Yayasan Terengganu

Bangunan Yayasan, Jalan Sultan Ismail, 20200 Kuala Terengganu, Terengganu Darul Iman
Tel: 09 6211800 Fax: 09-6232944 http://www.yt.gov.my
BORANG PERMOHONAN - PERMOHONAN KEMASUKAN TINGKATAN 1 IMTIAZ 2023 2023

Pilihan 1 : SM IMTIAZ YAYASAN TERENGGANU BESUT

Pilihan 2 : SM IMTIAZ YAYASAN TERENGGANU SETIU
Pilihan 3 : SM IMTIAZ YAYASAN TERENGGANU KUALA NERUS

A. MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pemohon : MUHAMMAD ARIQ HANNAN BIN Alamat Rumah: LOT 4929 TAMAN
AMRAN SAUJANA,KAMPUNG PADANG
LUAS, 22000
Warganegara : MALAYSIA Bandar: JERTIH
No MyKad : 100420030029 Negeri: TERENGGANU
No Surat Beranak : CF64235 Daerah (TERENGGANU): BESUT
Tempat Lahir : KELANTAN
Jantina : LELAKI Bangsa/Agama : MELAYU / ISLAM
Tel Bimbit : 0145339449 Tel Rumah :
Email : amyus2012@gmail.com

Maklumat Sejarah Kesihatan Maklumat Tambahan

Lelah Adakah Bapa/Penjaga merupakan HULU BESUT

Jantung pengundi berdaftar di negeri

Terengganu ?
Kulit
Adakah Ibu merupakan pengundi BUKAN
Alahan berdaftar di negeri Terengganu ? PENGUNDI
TERENGGANU
Cacat Anggota
Lain-lain TIADA

B. MAKLUMAT BAPA/PENJAGA C. MAKLUMAT IBU

B. MAKLUMAT BAPA/PENJAGA C. MAKLUMAT IBU

Nama : AMRAN BIN YUSUF Nama : FAZLINA BINTI MOHAMAD

NORDIN
No MyKad : 760110115485 No MyKad : 760628035068
Tempat Lahir : TERENGGANU Tempat Lahir : KELANTAN
Pekerjaan : GURU Pekerjaan : SURI RUMAH
Gaji (RM) : 6697 Gaji (RM) :
Majikan : GURU BESAR Majikan : TIADA
Alamat Pejabat : SK PELAGAT, 22000 JERTIH, Alamat Pejabat :
TERENGGANU.
Tel Pejabat : 096902296 Tel Pejabat :
Tel Rumah : Tel Rumah :
Tel Bimbit : 0145339449 Tel Bimbit : 0199855498
Email : amyus2012@gmail.com Email :

D. MAKLUMAT KELUARGA

Bil Nama Penuh Sekolah / IPT / Pekerjaan Tahun Lahir

1 MUHAMMAD ARIQ HAIQAL B AMRAN UNIVERSITI TUN HUSSIN ONN MALAYSIA 2001

2 EISYATUN RAJWA BT AMRAN POLITEKNIK MUAZZAM SHAH 2002

3 EISYATUN RIFDAH BT AMRAN SMK PELAGAT 2005

4 MUHAMMAD ARIQ HARRAZ TADIKA 2017

Muka surat 1 dari 4
Muka surat 2 dari 4
E. MAKLUMAT AKADEMIK

2. Peperiksaan Lain (Jika ada, Contoh : KAFA)

Nama Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PELAGAT

Nama Peperiksaan : UPKK Tahun Peperiksaan : 2021

Bil Nama Mata Pelajaran Keputusan/Gred

1 AL-QURAN A

2 SIRAH A

3 ADAB A

4 ULUM SYARIAT A

5 JAWI DAN KHAT A

6 LUGHAH AL-QURAN A

7 PENGHAYATAN CARA HIDUP ISLAM A

3. Maklumat Kokurikulum

Tiada maklumat

4. Penguasaan Al-Quran

Kelancaran Membaca Al-Quran Baik

Kemahiran Membaca Jawi Baik
Kemahiran Menulis Jawi Baik
Telah Khatam Al-Quran Ya
Pernah Hafaz Al-Quran Ya, Sehingga juzuk ke 1

5. PJASK 6. PSIKOMETRIK

F. MAKLUMAT HUBUNGAN JIKA KECEMASAN

Nama Penuh : SITI YUHANA BINTI YUSUF Hubungan : IBU SAUDARA

Tel Bimbit : 0139507248 Tel Pejabat :
Tel Rumah : No Faks :
Email :

Muka surat 3 dari 4

G. PERAKUAN PEMOHON

*Saya mengakui keterangan di atas adalah betul dan benar. Sekiranya Yayasan Terengganu mendapati maklumat yang saya kemukakan adalah palsu,
permohonan dengan sendirinya terbatal. Segala keputusan adalah muktamad.

Tarikh :____________________ Tandatangan :_______________________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan Lengkap Permohonan Tidak Lengkap.

Diuruskan oleh : __________________________

Tarikh : _________________________ Tandatangan : _________________________

Muka surat 4 dari 4