國立嘉義高中 110 學年度「免學費」暨「特殊身分」補助申請表

※請於○年○月○日(星期○)前將申請表上傳 google 表單
※每學年申請 1 次，若下學期申請情況有異動，請依公告期限內提出申請 申請日期: 110 年 7 月 20 日
班級座號： 3 年 1 班 1 號
連絡
學生姓名 陳嘉中 學號:810001
電話
0912-345678
身分證字號: Q123456789
是否為重讀、 □ 是(續填右列表格) 是否已請領政府 □是
家長姓名 陳大仁 (簽章)
復學或轉學生  否 相關就學補助 □否
(金額)

【一】免學費申請(請勾選其一) 減免額度 申請條件

 不申請 無(若家長為軍公教，可向
108 年家庭年所得超過新臺幣 148 萬元 或
家長所屬機關申請子女 教
※不予查調(免填以下資料) 已選擇其他學費補助、減免或其他原因。
育補助)

□ 申請 免學費補助 減免全部學費(不含雜費及 ※統一由教育部向財政部財稅資訊中心查調

※請續填【二】、【三】
、【四】之欄位 實習實驗費) 108 年家庭年所得在新臺幣 148 萬元以下

【二】特殊身分學雜費減免申請 ※不須申請者請勾選[1]一般生(無特殊身分)
□ 1.一般生(無特殊身分)
申請類別 減免標準 檢附證件及申請條件
□極重度／重度 減收全部學費、雜費、 學※
□ 2-1.身心障礙 實習實驗費 費 若 ※免繳特殊身分紙本證明文件
及 由教育部國教署向衛福部查驗
人士子女 減收十分之七學費、雜 表 符
□中度 費、實習實驗費
合
列免 ※統一由教育部向財政部財稅資訊中心查調
□ 2-2.身心障礙 □輕度／持鑑定 減收十分之四學費、雜 其 學 家庭年所得在新臺幣 220 萬元以下
學生 證明 費、實習實驗費
他費
費者
減收全部學費、雜費、 用 ，
□ 3.低收入戶子女 實習實驗費 。將
減收十分之六學費、雜 減 ※免繳特殊身分紙本證明文件
□ 4.中低收入戶子女 費、實習實驗費 收 由教育部國教署向衛福部查驗
減收十分之六學費、雜 全
□ 5.特殊境遇家庭子女 費、實習實驗費
部

□ 6.原住民學生( 族) ※免繳特殊身分紙本證明文件
國立學校：
由教育部連結電子查驗系統，依當事人戶籍資料
※新生檢附註記族別之戶籍謄本及存摺影本 補助助學金 11,000 元
作為審查依據。
□ 7.軍公教遺族 (已申請通過者免再申 符合資格者，依相關基準給予 1.卹亡給與令或撫恤令或傷殘撫恤影本 2.戶口
請) 全公費、半公費或減免學雜費 名簿影本 3.如家長為軍公教，另應檢附未請領
※檢附證明文件 之優待。 子女教育補助之證明。
【三】財稅查調資料欄(申請免學費、特殊身分學雜費減免者必填)
稱 身分證字號
姓 名 存/殁 是否為法定代理人 是否具身障手冊 ※因查調家
謂 (務必填寫正確)
庭年所得所
家戶 父 □是 □否 □是 □否 需，請填列
狀況 學生父母或
母 □是 □否 □是 □否 法定代理人
之基本資料
檢附 ※若僅填寫父或母或其他法定代理人，請提供新式戶口名簿影本(須有詳細記事欄）或 3 個月內戶籍謄
文件 本，以供查驗。
【四】切結書(申請免學費、特殊身分學雜費減免者必填)
經確認具領人(學生）本學期並無同時享有政府其他相關學費減免、補助，或與減免、補助學費
性質相當之給付，如有違者，願無條件將申請之補助款項，繳回教育部國民及學前教育署，絕無異議，
特此聲明。另經財政部財政資訊中心查調後，如未符合申請補助之資格，願無條件將應繳就學費用交
給學校，絕無異議，特此聲明。
具領人姓名(學生簽名)： 身分證字號：
立切結書(父、母或法定代理人親簽名)： 身分證字號：