‫التطورات يف تكنولوجيا‬

‫الرعاية الصحية‬
‫ت�شكيل م�ستقبل الرعاية الطبية‬
‫اللجنة العلمية لسلسلة التقنيات االسرتاتيجية واملتقدمة‬
‫د‪ .‬حممد مرايايت‬
‫د‪ .‬منصور الغامدي‬
‫د‪ .‬حسن الرشيف‬
‫د‪ .‬حاتم النجدي‬
 ‫المنظمة العربية للترجمة‬

‫غرهارد �سبيكويو�س وتوما�س فندلر‬

‫التطورات يف تكنولوجيا الرعاية ال�صحية‬

‫ت�شكيل م�ستقبل الرعاية الطبية‬

‫ترمجة‬
‫حاتم النجدي‬

‫مراجعة‬
‫د‪ .‬هيثم الناهي‬ ‫د‪ .‬حسن الرشيف‬
‫الـفـهـــرسة أثـنـــاء الـنــــشر ‪ -‬إعـــداد المـــنظمة الـعـــربية لـلـتـرجمـــة‬
‫سبيكويوس‪ ،‬غرهارد‬
‫التطورات في تكنولوجيا الرعاية الصحية‪ :‬تشكيل مستقبل الرعاية الطبية‪/‬غرهارد‬
‫سبيكويوس وتوماس فندلر؛ ترجـمة حاتم النجدي؛ مراجعة حسن الشريف وهيثم‬
‫الناهي‪.‬‬
‫‪ 720‬ص‪( - .‬تقنيات استراتيجية ومتقدمة ‪ -‬الطب والصحة؛ ‪)3‬‬
‫يشتمل عىل فهرس‪.‬‬
‫‪ISBN 978-614-434-065-3‬‬
‫‪ .1‬الطب‪ .2 .‬التكنولوجيا الطبية‪ .‬أ‪ .‬العــــنــوان‪ .‬ب‪ .‬فندلر‪ ،‬توماس (المؤلف)‬
‫ج‪ .‬النجدي‪ ،‬حاتم (المترجم)‪ .‬د‪ .‬الشريف‪ ،‬حسن (المراجع)‪ .‬هـ‪ .‬الناهي‪ ،‬هيثم‬
‫(المراجع)‪ .‬و‪ .‬السلسلة‪.‬‬
‫‪610‬‬
‫«اآلراء الواردة في هذا الكتاب ال تع ّبر بالضرورة‬
‫عن اتجاهات تتبناها المنظمة العربية للترجمة»‬
‫‪Spekowius, Gerhard and Thomas Wendler‬‬
‫‪Advances in Healthcare Technology: Shaping the Future of Medical Care‬‬
‫‪Translation from English language edition: Advances in Healthcare‬‬
‫‪Technology by Gerhard Spekowius and Thomas Wendler‬‬
‫‪Copyright © 2006 Springer Netherlands‬‬
‫‪Springer Netherlands is a part of Springer Science+Business Media‬‬
‫‪All Rights Reserved.‬‬
‫©مجيع حقوق الرتمجة العربية والنرش حمفوظة حرص ًا لـ‪:‬‬
‫املنظمة العربية للرتجمة‬
‫بناية «بيت النهضة»‪ ،‬شارع البرصة‪ ،‬ص‪ .‬ب‪5996-113 :‬‬
‫احلمراء ‪ -‬بريوت ‪ -2090 1103‬لبنان‬
‫هاتف‪ 753031 - 753024 (9611) / :‬فاكس‪753032 (9611) :‬‬
‫‪e-mail: info@aot.org.lb - Web Site: http://www.aot.org.lb‬‬
‫توزيع‪ :‬مركز دراسات الوحدة العربية‬
‫بناية «بيت النهضة»‪ ،‬شارع البرصة‪ ،‬ص‪ .‬ب‪6001 - 113 :‬‬
‫احلمراء ‪ -‬بريوت ‪ - 2407 2034‬لبنان‬
‫تلفون‪750084 - 750085 - 750086 (9611) :‬‬
‫برقي ًا‪« :‬مرعربي» ‪ -‬بيروت ‪ /‬فاكس‪750088 (9611) :‬‬
‫‪e-mail: info@caus.org.lb - Web Site: http://www.caus.org.lb‬‬
‫الطبعة األوىل‪ :‬بريوت‪ ،‬آذار (مارس) ‪2015‬‬
 ‫المحتويات‬

‫‪11‬‬ ‫‪...................................................................................................‬‬ ‫مقدمة الترجمة‬

‫‪13‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫المؤلفون المساهمون‬
‫‪25‬‬ ‫‪..................................................................................................................‬‬ ‫مقدمة‬
‫‪31‬‬ ‫‪...........................................................................................................‬‬ ‫كلمة شكر‬
‫‪33‬‬ ‫‪......................................................................................................‬‬ ‫المختصرات‬
‫الجزء ‪I‬‬
‫التوجهات في الرعاية الصحية‬
‫الفصل األول‪ :‬التطورات والتوجهات في تكنولوجيا الرعاية الصحية‬
‫‪41‬‬ ‫‪...................................................................................‬‬ ‫درء األمراض قبل بدئها‬
‫الجزء ‪II‬‬
‫التصوير التشخيصي‬
‫‪59‬‬ ‫‪.........‬‬ ‫الفصل الثاني‪ :‬التصوير التشخيصي الوضع الراهن وآخر التطورات‬
‫الفصل الثالث‪ :‬تكنولوجيات منظومات إعادة تركيب الصور الطبية‬
‫‪85‬‬ ‫‪........‬‬ ‫التطورات في خوارزميات وعتاديات التصوير المقطعي المحوسب‬
‫الفصل الرابع‪ :‬كاشفات للتصوير باألشعة السينية والتصوير المقطعي‬
‫‪101‬‬ ‫‪.........................................‬‬ ‫المحوسب التطورات والتكنولوجيات األساسية‬
‫الفصل الخامس‪ :‬التصوير الدوراني الثالثي األبعاد باألشعة السينية‬

‫‪5‬‬
‫‪121‬‬ ‫‪..........................................‬‬ ‫التطورات في التصوير التدخلي الثالثي األبعاد‬
‫الفصل السادس‪ :‬تصوير األوعية التاجية بالرنين المغناطيسي سمات‬
‫‪141‬‬ ‫‪.........................................................................................................‬‬ ‫المنهجيات‬
‫الفصل السابع‪ :‬التصوير الرباعي األبعاد بالموجات فوق الصوتية‬
‫‪163‬‬ ‫‪...................................................‬‬ ‫التطورات التكنولوجية والتطبيقات الطبية‬
‫الفصل الثامن‪ :‬التصوير العيادي الطبي الهجين‪:‬‬
‫مطابقة إحداثيات الصور المركبة وتشكيلة تجهيزات للتصوير باإلصدار‬
‫البوزيتروني‪/‬التصوير المقطعي المحوسب والتصوير المقطعي‬
‫‪185‬‬ ‫المحوسب بإصدار الفوتون المفرد‪ /‬التصوير المقطعي المحوسب ‪........‬‬

‫الجزء ‪III‬‬
‫إدماج التصوير التشخيصي والمعالجة‬
‫الفصل التاسع‪ :‬تكنولوجيا جديدة للمعالجة الموجهة بالصورة توجهات‬
‫‪215‬‬ ‫وابتكارات ‪.........................................................................................................‬‬

‫الفصل العاشر‪ :‬المعالجة الموجهة بالصورة‪ :‬تصوير مقطعي محوسب‬

‫‪225‬‬ ‫‪................................................‬‬ ‫‪ IGT‬وتكنولوجيات تصوير هجينة جديدة‬
‫الفصل الحادي عشر‪ :‬التطورات في المداخالت القلبية تحسين الصورة‬
‫‪251‬‬ ‫‪...............................................................‬‬ ‫وتركيبها‪ ،‬والتوجيه والمالحقة بها‬
‫الفصل الثاني عشر‪ :‬التصوير بالموجات فوق الصوتية المبأرة الموجهة‬
‫‪269‬‬ ‫‪......‬‬ ‫بالتصوير بالرنين المغناطيسي جهاز لمعالجة مبتكرة لسرطان الثدي‬
‫‪291‬‬ ‫الفصل الثالث عشر‪ :‬التطورات في المعالجة الشعاعية بالحزمة الخارجية‬
‫الفصل الرابع عشر‪ :‬المعالجة الشعاعية الموجهة بالصورة الجزيئية‬
‫‪311‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫عوامل مقاومة التصوير واالستجابة للمعالجة‬
‫الجزء ‪IV‬‬
‫الطب الجزيئي‬
‫‪333‬‬ ‫‪..............‬‬ ‫الفصل الخامس عشر‪ :‬الطب الجزيئي ثورة في الرعاية الصحية‬

‫‪6‬‬
 ‫الفصل السادس عشر‪ :‬منظومات التصوير الجزيئي نحو كشف شديد‬
‫‪347‬‬ ‫الحساسية من أجل عمليات جزيئية للتشخيص والمعالجة المبكرين‬
‫الفصل السابع عشر‪ :‬الواسمات الحيوية في تشخيص األمراض ومعالجتها‬
‫‪375‬‬ ‫‪...............................‬‬ ‫إدماج الواسمات الحيوية لتحسين رعاية المريض‬
‫الفصل الثامن عشر‪ :‬مواد جزيئية مستهدفة للتصوير والمعالجة‬
‫‪399‬‬ ‫‪..................................................‬‬ ‫توجهات ومفاهيم في تطوير مواد التباين‬
‫الفصل التاسع عشر‪ :‬جسيمات نانوية مستهدفة للتصوير والمعالجة‬
‫‪423‬‬ ‫‪...............................‬‬ ‫الجزيئيين نهج متعدد األنماط لتصوير الطب الجزيئي‬
‫الفصل العشرون‪ :‬التصوير الجزيئي باألنكسين ‪ A5‬األساس الجزيئي‬
‫‪447‬‬ ‫لنجاح األنكسين ‪ A 5‬مسبر ًا للتصوير الجزيئي ‪............................................‬‬

‫الفصل الحادي والعشرون‪:‬علم البروتيوم في تطبيقات التشخيص‬

‫‪465‬‬ ‫‪....................................................‬‬ ‫تالقي التكنولوجيات والتحديات الناتجة‬
‫الجزء ‪V‬‬
‫المعلوماتية الطبية‬
‫الفصل الثاني والعشرون‪ :‬تكنولوجيا المعلومات الطبية التطورات‬
‫‪481‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫األخيرة وتوجهات البحث‬
‫الفصل الثالث والعشرون‪ :‬التطورات في تكنولوجيا المعلومات الطبية‬
‫فرص إدماج بين السجالت الصحية اإللكترونية ومنظومات االتصاالت‬
‫‪505‬‬ ‫‪..................................................................‬‬ ‫وأرشفة الصور والتطبيقات الطبية‬
‫الفصل الرابع والعشرون‪ :‬الكشف والتحديد الكمي بمساعدة الحاسوب‬
‫مفاهيم ونتائج تخص ال ُع َق ْيدات الرئوية في بيانات صور مقطعية محوسبة‬
‫‪527‬‬ ‫‪..........................................................................................................‬‬ ‫عالية الميز‬
‫الخامس والعشرون‬
‫‪547‬‬ ‫‪....................................‬‬ ‫منظومات دعم اتخاذ القرار الطبي إمكانات كثيرة‬
‫الفصل السادس والعشرون‪ :‬المعلوماتية الحيوية نظرة إجمالية وفرص‬
‫‪567‬‬ ‫‪.................................................................................................................‬‬ ‫البحث‬

‫‪7‬‬
 ‫الجزء ‪VI‬‬
‫العناية الصحية الشخصية‬
‫الفصل السابع والعشرون‪ :‬آفاق العناية الصحية الشخصية نحو رعاية‬
‫‪593‬‬ ‫متمحورة حول المريض‬
‫‪...................................................................................‬‬
‫ِ‬
‫الفصل الثامن والعشرون‪ُ :‬مح َّسات محمولة على الجسم للعناية الصحية‬
‫‪623‬‬ ‫‪............‬‬ ‫الشخصية أمثلة إدماج ‪ ،‬وتحديات تطبيقية‪ ،‬وتكنولوجيات بازغة‬
‫الفصل التاسع والعشرون‪ :‬مزيالت رجفان خارجية مؤتمتة الستعمالها‬
‫من قبل أشخاص عاديين تكنولوجيا سوف تغير أصول معالجة توقف‬
‫‪655‬‬ ‫‪...................................................................................................‬‬ ‫لقلب المفاجئ‬
‫الفصل الثالثون‪ :‬حلول لمراقبة المريض عن بعد‬
‫‪673‬‬ ‫‪..................................................................‬‬ ‫نحو إدارة شؤون المريض عن بعد‬
‫الفصل الحادي والثالثون‪ :‬رعاية مرضى داء السكري‬
‫‪687‬‬ ‫‪.........................................‬‬ ‫تحسن جودة حياة السكريين‬
‫التكنولوجيا سوف ِّ‬
‫‪707‬‬ ‫‪...................................................................................................‬‬ ‫الثبت التعريفي‬
‫‪713‬‬ ‫‪.............................................................................................‬‬ ‫ثبت المصطلحات‬
‫‪717‬‬ ‫‪...............................................................................................................‬‬ ‫الفهرس‬

‫‪8‬‬
 ‫تقديم‬
‫�سل�سلة كتب التقنيات اال�ستراتيجية والمتقدمة‬

‫�ضمن مبادرة الملك عبد اهلل للمحتوى العربي‬

‫يطيب لي أن أقدم لهذه السلسلة التي انتُقيت في مجاالت تقنية ذات أولوية للقارئ‬
‫العربي في عصر أصبحت فيه المعرفة محرك ًا أساسي ًا للنمو االقتصادي واالجتماعي‬
‫والتقني‪ .‬ويأتي نشر هذه السلسلة بالتعاون بين مدينة الملك عبد العزيز للعلوم والتقنية‬
‫والمنظمة العربية للترجمة تلبية للسياسات والتوصيات التي تعنى باللغة العربية والعلوم‬
‫ومنها‪:‬‬
‫أوالً‪ :‬البيان الختامي لمؤتمر القمة العربي المنعقد في الرياض ‪1428‬هـ (‪2007‬م)‬
‫الذي يؤكد ضرورة االهتمام باللغة العربية‪ ،‬وأن تكون هي لغة البحث العلمي‬
‫نص على اآلتي‪« :‬تعزيز حضور اللغة العربية في جميع الميادين بما‬‫والمعامالت حيث ّ‬
‫في ذلك وسائل االتصال واإلعالم واإلنترنت‪ ،‬وفي مجالي العلوم والتقنية»‪.‬‬
‫ثاني ًا‪« :‬السياسة الوطنية للعلوم والتقنية» في المملكة العربية السعودية التي انبثق عنها‬
‫اعتماد خمس عشرة تقنية استراتيجية هي‪ :‬المياه‪ ،‬والبترول‪ ،‬والغاز‪ ،‬والبتروكيميائيات‪،‬‬
‫والتقنيات المتناهية الصغر (النانو)‪ ،‬والتقنية الحيوية‪ ،‬وتقنية المعلومات‪ ،‬واإللكترونيات‬
‫واالتصاالت والضوئيات‪ ،‬والفضاء‪ ،‬والطيران‪ ،‬والطاقة‪ ،‬والمواد المتقدمة‪ ،‬والبيئة‪،‬‬
‫والرياضيات‪ ،‬والفيزياء‪ ،‬والطبية‪ ،‬والصحية‪ ،‬والزراعية‪ ،‬والبناء‪ ،‬والتشييد‪.‬‬
‫ثالث ًا‪ :‬مبادرة الملك عبد الله للمحتوى العربي التي تُف ّعل أيض ًا ما جاء في البند‬
‫أوالً عن حضور اللغة العربية على اإلنترنت‪ ،‬حيث تهدف إلى إثراء المحتوى العربي‬
‫عبر عدد من المشاريع التي تنفذها مدينة الملك عبد العزيز للعلوم والتقنية بالتعاون مع‬

‫‪9‬‬
‫جهات عديدة داخل المملكة وخارجها‪ .‬ومن هذه المشاريع ما يتعلق برقمنة المحتوى‬
‫العربي القائم على شكل ورقي وإتاحته على شبكة اإلنترنت‪ ،‬ومنها ما يتعلق بترجمة‬
‫الكتب المهمة‪ ،‬خاصة العلمية منها‪ ،‬مما يساعد على إثراء المحتوى العلمي بالترجمة‬
‫من اللغات األخرى إلى اللغة العربية بهدف تزويد القارئ العربي بعلم نافع ُيعمل به‪.‬‬
‫تشتمل السلسلة التي بين أيدينا على ثالثة كتب في كل من التقنيات المعتمدة‬
‫ضمن «السياسة الوطنية للعلوم والتقنية» وقد اختيرت بحيث يكون األول مرجع ًا‬
‫عالمي ًا معروف ًا في تلك التقنية‪ ،‬ويكون الثاني كتاب ًا جامعي ًا‪ ،‬والثالث كتاب ًا عام ًا موجه ًا‬
‫إلى عامة المهتمين‪ ،‬وقد يغطي ذلك كتاب واحد أو أكثر‪ .‬وقد تم بفضل الله االنتهاء من‬
‫المجموعة األولى من السلسلة وعددها ثالثة وثالثون كتاب ًا شملت التقنيات اإلحدى‬
‫عشرة األولى إضافة إلى كتاب إضافي منفرد للمصطلحات العلمية والتقنية المعتمدة‬
‫في هذه السلسلة‪ .‬وها نحن ندشن المجموعة الثانية التي تغطي بقية التقنيات الخمس‬
‫عشرة‪.‬‬
‫ولقد جرى انتقاء الكتب وفق معايير‪ ،‬منها أن يكون الكتاب من أمهات الكتب‬
‫في تلك التقنية‪ ،‬ولمؤلفين يشهد لهم عالمي ًا‪ ،‬وأنه قد صدر بعد عام ‪2000‬م‪ ،‬وأال يكون‬
‫ض ِّيق االختصاص بحيث يخاطب فئة محدودة‪ ،‬وأن تكون النسخة التي سيترجم عنها‬
‫مكتوبة باللغة التي أ ّلف بها الكتاب وليست مترجمة عن لغة أخرى‪ ،‬وأخير ًا أن يكون‬
‫يصب في جهود نقل التقنية واالبتكار‪ ،‬ويساهم‬
‫ّ‬ ‫موضوع الكتاب ونهجه عملي ًا تطبيقي ًا‬
‫في عملية التنمية االقتصادية من خالل زيادة المحتوى المعرفي العربي‪.‬‬
‫إن مدينة الملك عبد العزيز للعلوم والتقنية سعيدة بصدور المجموعة الثانية من‬
‫هذه السلسلة‪ ،‬وأود أن أشكر المنظمة العربية للترجمة على الجهود التي بذلتها لتحقيق‬
‫الجودة العالية في الترجمة والمراجعة والتحرير واإلخراج‪ ،‬وعلى حسن انتقائها‬
‫للمترجمين المتخصصين‪ ،‬وعلى سرعة اإلنجاز‪ .‬كما أشكر اللجنة العلمية للسلسلة‬
‫التي أنيط بها اإلشراف على إنجازها في المنظمة وكذلك زمالئي في مدينة الملك عبد‬
‫العزيز للعلوم والتقنية الذين يتابعون تنفيذ مبادرة الملك عبد الله للمحتوى العربي‪.‬‬

‫الرياض ‪ 1434 /3 /10‬هـ‬

‫رئيس مدينة الملك عبد العزيز للعلوم والتقنية‬
‫د‪ .‬محمد بن إبراهيم السويل‬

‫‪10‬‬
 ‫مقدمة الترجمة‬

‫يف منتصف ستينيات القرن العرشين‪ ،‬تن َّبأ غوردون مور )‪ (Gordon Moore‬بأن‬
‫عدد الرتانزستورات يف الدارة املتكاملة سوف يتضاعف كل ثامنية عرش شهر ًا‪ .‬وغدت‬
‫يعب عن تضاعف قدرة احلاسوب كل‬ ‫هذه النبوءة فيام بعد ما ُس ِّمي بقانون مور الذي ِّ‬
‫ثامنية عرش شهر ًا‪ .‬وعىل غرار مجيع التجهيزات اإللكرتونية األخرى‪ ،‬خضعت املنظومات‬
‫التكنولوجية الطبية أيض ًا هلذا القانون‪ ،‬خاصة مع التوافر اهلائل للشبكات العالية الرسعة‪،‬‬
‫ووسائط خزن املعلومات ذات السعات الفائقة‪ ،‬وخوارزميات معاجلة اإلشارة والصورة‬
‫الذكية‪ ،‬والفهم املتزايد للمعلومات الطبية‪ .‬وانطوت تلك التطورات اجلديدة عىل‬
‫حتسينات يف الوقاية من األمراض‪ ،‬والتشخيص املبكر هلا‪ ،‬وزيادة راحة املرىض وتقليل‬
‫معاناهتم‪ .‬وهذا الكتاب‪ ،‬يسلط الضوء عىل منعكسات قانون مور عىل التكنولوجيات‬
‫الطبية اجلديدة وعىل التغريات التكنولوجية التي سوف تشكِّل مستقبل الرعاية الصحية‬
‫وسياساهتا‪.‬‬
‫لكن مواكبة التطورات التكنولوجية اجلديدة تنطوي عىل حتديات جسيمة‪ ،‬خاصة‬
‫مع ظهور ذلك العدد الكبري من مقاالت البحث شهري ًا يف املجالت الطبية العلمية‬
‫والطبية‪ .‬لذا‪ ،‬ووفق ًا لقول حمرري هذا الكتاب‪ ،‬كانت ثمة حاجة إىل نظرة إمجالية إىل‬
‫التطورات احلديثة التي ختص مستقبل الرعاية الصحية بغية املساعدة عىل استيعاب‬
‫التوجهات اجلارية يف العامل يف ح ِّيز بحوث التكنولوجيا الطبية‪.‬‬
‫يتألف هذا الكتاب من جمموعة من املقاالت العلمية التي متثل األنشطة البحثية‬

‫‪11‬‬
 ‫والتكنولوجيات البازغة حديث ًا يف ح ِّيز البحث الطبي‪ .‬وهو َّ‬
‫موجه إىل الباحثني واألطباء‬
‫املهتمني بتطوير الطب احلديث ومستقبله‪ ،‬وعىل وجه اخلصوص إىل طالب الدراسات‬
‫العليا يف اجلامعات املنغمسني يف تطوير املنظومات الطبية احلديثة‪.‬‬

‫‪12‬‬
 ‫الم�ؤلفون الم�ساهمون‬

‫خافيري أوبرت‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Xavier-Louis Aubert‬‬

‫علمي رئييس‪ ،‬معاجلة اإلشارة الطبية‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬آخن‪ ،‬أملانيا‬
‫غولو فون باسوم‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Golo von Basum‬‬

‫علمي رئييس‪ ،‬تطبيقات الرعاية والصحة‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬آيندهوفن‪،‬‬
‫هولندا‬
‫كريستوافر باور (‪)Christopher Bauer‬‬
‫مهندس تصميم ميكانيكي‪ ،‬قسم علم طب التصوير املقطعي املحوسب‪ ،‬رشكة‬
‫منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬كليفالند‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫فلوريان باير‪ ،‬دكتور يف الطب (‪(MD) )Florian Beyer‬‬

‫خمتص يف الطب الشعاعي‪ ،‬معهد الطب الشعاعي‪ ،‬املستشفى اجلامعي‪ ،‬مونسرت‪،‬‬

‫أملانيا‬
‫توماس بالفرت‪ ،‬دكتوراه فلسفة (‪(PhD) )Thomas Blaffert‬‬

‫علمي رئييس‪ ،‬تصوير رقمي‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬
‫بيرت بورنرت‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Peter Börnert‬‬

‫‪13‬‬
‫العلمي الرئييس‪ ،‬منظومات التصوير املقطعي‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪،‬‬
‫هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬
‫يورن بورغرت‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Jörn Borgert‬‬

‫علمي رئييس‪ ،‬منظومات التصوير املقطعي‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪،‬‬

‫هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬
‫أندرياس براورس‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Andreas Brauers‬‬

‫باحث علمي‪ ،‬معاجلة اإلشارة الطبية‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬آخن‪ ،‬أملانيا‬
‫توماس بولو‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Thomas Bülow‬‬

‫باحث علمي‪ ،‬تصوير رقمي‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬
‫فالكو بوسيه‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Falko Busse‬‬

‫نائب رئيس رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬مدير منظومات التصوير الطبي‪ ،‬رشكة بحوث‬
‫فيليبس أوروبا‪ ،‬هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬
‫إينغوير كارلسن‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (lngwer C. Carlsen‬‬

‫العلمي الرئييس‪ ،‬تصوير رقمي‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬
‫شلتون د‪ .‬كاروثر‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Shelton D. Caruthers‬‬

‫علمي رئييس طبي‪ ،‬رشكة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬ومدير مشارك ملختربات‬
‫الرنني املغناطييس لألوعية القلبية‪ ،‬مدرسة الطب يف جامعة واشنطن‪ ،‬سانت لويس‪،‬‬
‫ميزوري‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫نيكوالس شبات‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Nicolas W. Chbat‬‬

‫عضو رئييس يف جمموعة البحث‪ ،‬قسم منظومات الرعاية الصحية وتكنولوجيا‬

‫املعلومات‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس شامل أمريكا‪ ،‬بريركليف‪ ،‬نيويورك‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫إريك كوهن ‪ -‬سوالل‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Eric Cohen-Solal‬‬

‫عضو رئييس يف جمموعة البحث‪ ،‬قسم منظومات الرعاية الصحية وتكنولوجيا‬

‫املعلومات‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس شامل أمريكا‪ ،‬بريركليف‪ ،‬نيويورك‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫إكتا دهارايا )‪(Ekta Dharaiya‬‬

‫‪14‬‬
‫باحث موظف‪ ،‬علم طب التصوير املقطعي املحوسب‪ ،‬رشكة منظومات فيليبس‬
‫الطبية‪ ،‬كليفالند‪ ،‬أوهايو‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫نيفينكا ديميرتوفا‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Nevenka Dimitrova‬‬

‫زميل بحث‪ ،‬منظومات الرعاية الصحية وتكنولوجيا املعلومات‪ ،‬رشكة بحوث‬

‫فيليبس شامل أمريكا‪ ،‬بريركليف َمينور‪ ،‬نيويورك‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫دريسن )‪(Rufus Driessen‬‬
‫روفوس ِّ‬
‫العلمي الرئييس‪ ،‬تطبيقات الرعاية والصحة‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪،‬‬
‫آيندهوفن‪ ،‬هولندا‬
‫تادايش إيغامي (‪)Tadashi Egami‬‬
‫مدير إنتاج منصة موتيفا‪ ،‬نيو فنترش‪ ،‬رشكة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬ميلبيتاس‪،‬‬
‫كاليفورنيا‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫إيغر‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Matthias Egger‬‬ ‫ماتياس ِ‬

‫مدير مبيعات وتسويق منظومات التصوير باإلشعاع البوزيرتوين‪ ،‬رشكة منظومات‬

‫فيليبس الطبية‪ ،‬غالند‪ ،‬سويرسا‬
‫أمهت إيكني‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Ahmet Ekin‬‬

‫علمي رئييس‪ ،‬معاجلة إشارة الفيديو‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬آيندهوفن‪،‬‬
‫هولندا‬
‫مارتن إليكسامن‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Martin Elixmann‬‬

‫رئيس قسم‪ ،‬منظومات التوصيل‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬آخن‪ ،‬أملانيا‬
‫توماس فالك )‪(Thomas Falck‬‬

‫علمي رئييس‪ ،‬منظومات التوصيل‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬آخن‪ ،‬أملانيا‬
‫كالوس فيدلر‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Klaus Fiedler‬‬

‫علمي رئييس‪ ،‬منظومات التصوير اجلزيئي‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬آخن‪،‬‬
‫أملانيا‬

‫‪15‬‬
 ‫راؤول فلورنت )‪(Raoul Florent‬‬

‫العلمي الرئييس‪ ،‬رشكة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬باريس‪ ،‬فرنسا‬

‫غوسنك‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Robert G. Gossink‬‬ ‫روبرت ج‪ِ .‬‬

‫املدير اإلداري السابق لرشكة بحوث فيليبس أملانيا ومدير برنامج منظومات الرعاية‬
‫الصحية سابق ًا‪ ،‬وحالي ًا مستشار لرشكة بحوث فيليبس‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪،‬‬
‫آخن‪ ،‬أملانيا‬
‫مايكل غراس‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Michael Grass‬‬

‫علمي رئييس‪ ،‬منظومات التصوير املقطعي‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪،‬‬

‫هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬
‫ّ‬
‫غرول‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Holger Grüll‬‬ ‫هولغر‬
‫علمي رئييس‪ ،‬اهلندسة اجلزيئية احليوية‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬آيندهوفن‪،‬‬
‫هولندا‬
‫يورك هيميش‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (York Hämisch‬‬

‫مدير إنتاج منظومات التصوير ما قبل الطبية‪ ،‬قسم التصوير اجلزيئي‪ ،‬رشكة‬
‫منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬بوبلينغن‪ ،‬أملانيا‬
‫كريستوافر س‪ .‬هول‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Christopher S. Hall‬‬

‫العضو الرئييس يف جمموع البحث‪ ،‬منظومة الرعاية الصحية وتكنولوجيا املعلومات‪،‬‬

‫رشكة بحوث فيليبس شامل أمريكا‪ ،‬بريركليف َمينور‪ ،‬نيويورك‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫أوري هاي )‪(Ori Hay‬‬

‫باحث‪ ،‬موظف تطبيقات التصوير املقطعي املحوسب الطبية‪ ،‬رشكة منظومات‬

‫فيليبس الطبي‪ ،‬حيفا‬
‫آيك هاين‪ ،‬دكتور يف الطب )‪(MD) (Eike Hein‬‬

‫خمتص بالطب الشعاعي‪ ،‬معهد الطب الشعاعي‪ ،‬مستشفى شاريتّي‪ ،‬جامعة‬

‫مهبولدت‪ ،‬برلني‪ ،‬أملانيا‬

‫‪16‬‬
 ‫هوراس هاينس‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Horace Hines‬‬

‫رئيس املوظفني التقنيني‪ ،‬الطب النووي‪ ،‬رشكة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬ميلبيتاس‪،‬‬
‫كاليفورنيا‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫رالف هوفامن‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Ralf Hoffmann‬‬

‫العلمي الرئييس‪ ،‬هندسة جزيئية حيوية‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬آيندهوفن‪،‬‬
‫هولندا‬
‫هانس هوفشرتات‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Hans Hofstraat‬‬

‫نائب رئيس رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬مدير الطب اجلزيئي‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس‬
‫أوروبا‪ ،‬آيندهوفن‪ ،‬هولندا‬
‫ليونارد هوفشرتا‪ ،‬دكتور يف الطب‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(MD) (Leonard Hofstra‬‬
‫)‪(PhD‬‬

‫أستاذ مشارك لطب القلب‪ ،‬قسم طب القلب‪ ،‬معهد ماسرتخيت لبحوث األوعية‬
‫القلبية‪ ،‬جامعة ماسرتخيت‪ ،‬هولندا‬
‫كلوديا إيغني‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Claudia Hannelore Igney‬‬

‫باحث علمي‪ ،‬معاجلة إشارة طبية‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬آخن‪ ،‬أملانيا‬
‫داي جنسن‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Dye Jensen‬‬

‫رئيس قسم‪ ،‬منظومات التصوير املقطعي‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬هامبورغ‪،‬‬
‫أملانيا‬
‫ويندي ب‪ .‬كاتسامن )‪(Wendy B. Katzman‬‬

‫مدير‪ ،‬رشكة استشارات اختاد القرار )‪ ،(Decision Point Consulting‬سياتل‪،‬‬

‫واشنطن‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫مايكل كاوس‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Michael R. Kaus‬‬

‫علمي رئييس‪ ،‬تصوير رقمي‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬
‫كينّيث أ‪ .‬كرون‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Kenneth A. Krohn‬‬

‫‪17‬‬
‫أستاذ علم األشعة وعلم األورام الشعاعي‪ ،‬أستاذ مساعد يف الكيمياء‪ ،‬جامعة‬
‫واشنطن‪ ،‬سياتل‪ ،‬واشنطن‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫يوشني كروكِر‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Jochen Krücker‬‬

‫العضو الرئييس يف جمموعة موظفي البحث‪ ،‬بحوث مواقع العيادات الطبية‪ ،‬رشكة‬
‫بحوث فيليبس شامل أمريكا‪ ،‬بريركليف‪ ،‬نيويورك‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫كروغر‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Sascha Krüger‬‬ ‫ِ‬ ‫ساشا‬
‫باحث علمي‪ ،‬منظومات التصوير املقطعي‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪،‬‬
‫هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬
‫مايكل كون‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Michael Kuhn‬‬

‫نائب رئيس اسرتاتيجية التكنولوجيا‪ ،‬رشكة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬هامبورغ‪،‬‬

‫أملانيا‬
‫تشارلز الغور‪ ،‬دكتور يف الطب‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Charles Lagor MD‬‬

‫العضو الرئييس يف جمموعة موظفي البحث‪ ،‬منظومات الرعاية الصحية وتكنولوجيا‬

‫املعلومات‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس شامل أمريكا‪ ،‬بريركليف َمينور‪ ،‬نيويورك‪ ،‬الواليات‬
‫املتحدة‬
‫غريغوري م‪ .‬النزا‪ ،‬دكتور يف الطب‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(Gregory M. Lanza‬‬
‫)‪(MD) (PhD‬‬

‫أستاذ مشارك يف الطب واهلندسة احليوية‪ ،‬قسم األوعية القلبية‪ ،‬مدرسة الطب يف‬
‫جامعة واشنطن‪ ،‬سانت لويس‪ ،‬ميزوري‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫تشاك ليتل )‪(Chuck Little‬‬

‫مدير عام‪ ،‬رشكة فيليبس ملزيل الرجفان اخلارجي املؤمتت‪ ،‬احللول القلبية‪ ،‬رشكة‬
‫منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬سياتل‪ ،‬واشنطن‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫كور لوف )‪(Cor Loef‬‬

‫مدير برنامج التشغيل البيني‪ ،‬جمموعة أعامل تكنولوجيا معلومات الرعاية الصحية‪،‬‬
‫رشكة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬بست‪ ،‬هولندا‬

‫‪18‬‬
 ‫وليام ب‪ .‬لورد )‪(William P. Lord‬‬

‫العضو الرئييس يف جمموعة موظفي البحث‪ ،‬منظومات الرعاية الصحية وتكنولوجيا‬

‫املعلومات‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس شامل أمريكا‪ ،‬بريركليف َمينور‪ ،‬نيويرك‪ ،‬الواليات‬
‫املتحدة‬
‫َت‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Todd R. McNutt‬‬
‫تود ر‪ .‬ماكن ّ‬
‫أستاذ مساعد‪ ،‬قسم طب األورام الشعاعي‪ ،‬مدرسة جونز هوبكينز الطبية‪ ،‬بلتيمور‪،‬‬
‫ماريالند‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫رشيف مكرم عبيد‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Sherif Makram-Ebeid‬‬

‫زميل بحث‪ ،‬رشكة بحوث منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬باريس‪ ،‬فرنسا‬

‫روبرت ماكنزي‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Robert Manzke‬‬

‫العضو الرئييس يف جمموعة موظفي البحث‪ ،‬بحوث املواقع الطبية‪ ،‬رشكة بحوث‬
‫فيليبس شامل أمريكا‪ ،‬بريركليف‪ ،‬نيويرك‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫كريت ت‪ .‬و‪ .‬مونني‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Chrit T. W. Moonen‬‬

‫مدير بحوث‪ ،‬خمرب التصوير اجلزيئي والوظيفي‪ ،‬املركز الوطني للبحث العلمي ‪،‬‬
‫جامعة فيكتور سيغالن بوردو‪ ،‬بوردو‪ ،‬فرنسا‬
‫فرانشيسكو موراليز‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Francisco Morales‬‬

‫رئيس قسم‪ ،‬تطبيقات الرعاية والصحة‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬آيندهوفن‪،‬‬
‫هولندا‬
‫تشارلز موغينوت )‪(Charles Mougenot‬‬

‫طالب دكتوراه‪ ،‬خمترب التصوير اجلزيئي والوظيفي‪ ،‬املركز الوطني للبحث العلمي ‪،‬‬
‫جامعة فيكتور سيغالن بوردو‪ ،‬بوردو‪ ،‬فرنسا‬
‫باباك موفاساغي‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Babak Movassaghi‬‬

‫عضو رئييس يف جمموعة موظفي البحث‪ ،‬بحوث املواقع الطبية‪ ،‬رشكة بحوث‬
‫فيليبس شامل أمريكا‪ ،‬بريركليف‪ ،‬نيويرك‪ ،‬الواليات املتحدة‬

‫‪19‬‬
 ‫يينز مولشتف‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Jens Mühlsteff‬‬

‫باحث‪ ،‬معاجلة اإلشارة الطبية‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬آخن‪ ،‬أملانيا‬
‫كاي نريكيه‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Kay Nehrke‬‬

‫علمي رئييس‪ ،‬منظومات التصوير املقطعي‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪،‬‬

‫هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬
‫روالند أوبفر‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Roland Opfer‬‬

‫باحث علمي ‪ ،‬تصوير رقمي‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬
‫بيغونيا أوتال )‪(Begonya Otal‬‬

‫باحث علمي‪ ،‬معاجلة اإلشارة الطبية‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬آخن‪ ،‬أملانيا‬
‫مايكل أوفرديك‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Michael Overdick‬‬

‫رئيس قسم‪ ،‬منظومات التصوير باألشعة السينية‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪،‬‬
‫آخن‪ ،‬أملانيا‬
‫بريي )‪(Jeff Perry‬‬
‫جيف ِّ‬
‫مدير برنامج املنصة موتيفا‪ ،‬مدير إنتاج منصة موتيفا‪ ،‬نيو فنترش‪ ،‬رشكة منظومات‬
‫فيليبس الطبية‪ ،‬ميلبيتاس‪ ،‬كاليفورنيا‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫يوست بيرتز‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Joost Peters‬‬

‫باحث موظف‪ ،‬التطوير املتقدم‪ ،‬تكنولوجيا املعلومات الطبية‪ ،‬رشكة منظومات‬

‫فيليبس الطبية‪ ،‬بست‪ ،‬هولندا‬
‫جون برتوزي ّلو‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (John Petruzzello‬‬

‫عضو رئييس يف جمموعة موظفي البحث‪ ،‬منظومات الرعاية الصحية وتكنولوجيا‬

‫املعلومات‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس شامل أمريكا‪ ،‬بريركليف َمينور‪ ،‬الواليات املتحدة‪.‬‬
‫روبرت بينرت‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Robert Pinter‬‬

‫باحث علمي‪ ،‬معاجلة اإلشارة الطبية‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬آخن‪ ،‬أملانيا‬
‫رونالد بروكسا )‪(Roland Proksa‬‬

‫‪20‬‬
‫زميل بحث‪ ،‬منظومات التصوير املقطعي‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬هامبورغ‪،‬‬
‫أملانيا‬
‫باالسوندار راجو‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Balasundar Raju‬‬

‫عضو رئييس يف جمموعة موظفي البحث‪ ،‬منظومات الرعاية الصحية وتكنولوجيا‬

‫املعلومات‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس شامل أمريكا‪ ،‬بريركليف َمينور‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫فولكِر راشيه‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Volker Rasche‬‬

‫أستاذ التصوير بالرنني املغناطييس لألوعية القلبية‪ ،‬جامعة أومل‪ ،‬أومل‪ ،‬أملانيا‬
‫هارالد رايرت )‪(Harald Reiter‬‬

‫علمي رئييس‪ ،‬معاجلة اإلشارة الطبية‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬آخن‪ ،‬أملانيا‬
‫كريس رويتيلينغشربغر‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Chris Reutelingsperger‬‬

‫أستذ مشارك للكيمياء احليوية‪ ،‬قسم الكيمياء احليوية‪ ،‬معهد ماسرتخيت لبحوث‬
‫األوعية القلبية‪ ،‬جامعة ماسرتخيت‪ ،‬هولندا‬
‫ستيفن رينيش‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Steffen Renisch‬‬

‫علمي رئييس‪ ،‬تصوير رقمي‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬
‫مارك س‪ .‬روبيالرد‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Marc S. Robillard‬‬

‫علمي رئييس‪ ،‬هندسة جزيئية وجزيئية حيوية‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪،‬‬
‫آيندهوفن‪ ،‬هولندا‬
‫ّ‬
‫روغال‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(MD) (Patrik Rogalla‬‬ ‫باتريك‬
‫خمتص رئييس بالطب الشعاعي‪ ،‬معهد الطب الشعاعي‪ ،‬مستشفى شاريتّي‪ ،‬جامعة‬
‫مهبولدت‪ ،‬برلني‪ ،‬أملانيا‬
‫فاالنتينا رومانو‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(MD) (Valentina Romano‬‬

‫خمتص بالطب الشعاعي‪ ،‬معهد الطب الشعاعي‪ ،‬مستشفى شاريتّي‪ ،‬جامعة‬

‫مهبولدت‪ ،‬برلني‪ ،‬أملانيا‬
‫هيلني روث‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Helen Routh‬‬

‫‪21‬‬
‫رئيس قسم البحث‪ ،‬منظومات الرعاية الصحية وتكنولوجيا املعلومات‪ ،‬رشكة‬
‫بحوث فيليبس شامل أمريكا‪ ،‬بريركليف َمينور‪ ،‬نيويورك‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫يورغ سابسينسكي‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Jörg Sabczynski‬‬

‫علمي رئييس‪ ،‬قسم التصوير الرقمي‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬هامبورغ‪،‬‬
‫أملانيا‬
‫ج‪ .‬ديفيد شافر‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (J. David Schaffer‬‬

‫زميل بحث‪ ،‬منظومات الرعاية الصحية وتكنولوجيا املعلومات‪ ،‬رشكة بجوث‬

‫فيليبس شامل أمريكا‪ ،‬بريركليف َمينور‪ ،‬نيويورك‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫توبياس شيفرت‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Tobias Schaeffter‬‬

‫العلمي الرئييس‪ ،‬منظومات التصوير املقطعي‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪،‬‬

‫هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬
‫كريستني شميدت‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Kristiane Schmidt‬‬

‫علمي رئييس‪ ،‬تطبيقات الرعاية والصحة‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪،‬‬

‫آيندهوفن‪ ،‬هولندا‬
‫ديفيد ب‪ .‬ل‪ .‬سايمونز‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (David P.L. Simons‬‬

‫خمتص رئيس بتصميم هندسة الربجميات‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬آيندهوفن‪،‬‬
‫هولندا‬
‫كيز سميديام )‪(Kees Smedema‬‬

‫مدير رئييس لتطوير األعامل‪ ،‬جمموعة أعامل تكنولوجيا معلومات الرعاية الصحية‪،‬‬
‫رشكة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬بست‪ ،‬هولندا‬
‫جاك سوكيه‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Jacques Souquet‬‬

‫رئيس الرشكة‪ ،‬رشكة التصوير فوق صويت‪ ،‬إكسون بروفنس‪ ،‬سيدكس‪ ،‬فرنسا‬
‫غريهارد سبيكويس‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Gerhard Spekowius‬‬

‫مدير تطوير األعامل‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬آخن‪ ،‬أملانيا‬

‫‪22‬‬
 ‫لو َثر سبايس‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Lothar Spies‬‬

‫رئيس قسم‪ ،‬تصوير رقمي‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬
‫أوالًف زوخ‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Olaf Such‬‬

‫علمي رئييس‪ ،‬معاجلة اإلشارة الطبية‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬آخن‪ ،‬أملانيا‬
‫إريك ثيلني )‪(Eric Thelen‬‬

‫رئيس قسم‪ ،‬معاجلة اإلشارة الطبية‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬آخن‪ ،‬أملانيا‬
‫يريون أ‪ .‬ج‪ .‬ثييس )‪(Jeroen A.J. Thijs‬‬

‫علمي‪ ،‬معاجلة اإلشارة الطبية‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬آخن‪ ،‬أملانيا‬
‫هولغر تيمينغر‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Holger Timinger‬‬

‫علمي‪ ،‬منظومات التصوير الطبية‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬
‫رويل تروين )‪(Roel Truyen‬‬

‫علمي رئييس‪ ،‬تطوير متقدم‪ ،‬تكنولوجيا املعلومات الطبية‪ ،‬رشكة منظومات‬

‫فيليبس الطبية‪ ،‬بست‪ ،‬هولندا‬
‫بريت فريدونك )‪(Bert Verdonck‬‬

‫مدير تسويق تكنولوجيا معلومات الطب الشعاعي‪ ،‬تكنولوجيا معلومات جمموعة‬

‫أعامل الرعاية الصحية‪ ،‬رشكة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬بست‪ ،‬هولندا‬
‫توماس فندلر‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Thomas Wendler‬‬

‫زميل بحث‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬

‫غوردون ر‪ .‬وايتيل‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Gordon R. Whiteley‬‬

‫مدير‪ ،‬خمترب مرجعيات الربوتيوميات الطبية‪ ،‬رشكة فردريك الدولية للتطبيقات‬

‫العلمية ‪َ ،SAIC‬غيثربورغ‪ ،‬ماريالند‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫صاموئيل أ‪ .‬ويكالين‪ ،‬دكتور يف الطب )‪(MD) (Samuel A. Wickline‬‬

‫أستاذ الطب‪ ،‬هندسة حيوية طبية وفيزياء وفيزيولوجيا خلوية‪ ،‬مدرسة الطب يف‬
‫جامعة واشنطن‪ ،‬سانت لويس‪ ،‬ميزوري‪ ،‬الواليات املتحدة‬

‫‪23‬‬
 ‫رافاييل فيمكر‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Rafael Wiemker‬‬

‫علمي رئييس‪ ،‬تصوير رقمي‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس أوروبا‪ ،‬هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬
‫دايل س‪ .‬ويغينز )‪(Dale C. Wiggins‬‬

‫خمتص رئييس هليكلة الربجميات‪ ،‬مراقبة املرىض‪ ،‬رشكة منظومات فيليبس الطبية‪،‬‬
‫أندوفر‪ ،‬ماساسوشتس‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫داغ وورمانز‪ ،‬دكتور يف الطب )‪(MD) (Dag Wormanns‬‬

‫موظف خمتص بالطب الشعاعي‪ ،‬قسم التصوير الطبي الشعاعي‪ ،‬املستشفى‬

‫اجلامعي‪ ،‬مونسرت‪ ،‬أملانيا‬
‫جيفري يانوف‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Jeffrey Yanof‬‬

‫موظف علمي رئييس ومدير املعاجلة املوجهة بالتصوير‪ ،‬قسم العلوم الطبية‪ ،‬رشكة‬
‫منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬كليفالند‪ ،‬أوهايو‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫توماس زينغل‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Thomas Zaengel‬‬

‫نائب رئيس رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬مدير املراقبة واملعاجلة‪ ،‬رشكة بحوث فيليبس‬
‫أوروبا‪ ،‬آخن‪ ،‬أملانيا‬
‫مايكل زانغ‪ ،‬دكتوراه فلسفة )‪(PhD) (Michael Q. Zhang‬‬

‫أستاذ‪ ،‬خمترب علم األحياء املحوسب واملعلوماتية الطبية‪ ،‬خمرب كولد سربينغ هاربر‪،‬‬
‫كولد سربينغ هاربر‪ ،‬نيويورك‪ ،‬الواليات املتحدة‬

‫‪24‬‬
 ‫مقدمة‬

‫ُيعترب احلفاظ عىل الصحة واحلصول عىل الرعاية الصحية املناسبة من أهم القضايا‬
‫يف جمتمعنا بالتأكيد‪ .‬ويف إطار اجلهود الدائمة لتحقيق ذلك‪ ،‬حصلت استثامرات هائلة‬
‫لتحسني أداء منظومة الرعاية الصحية‪ .‬ومن بني الن ُُّهج الكثرية الستمثال الرعاية‬
‫الطبية‪ ،‬تؤدي التكنولوجيا الدور املهيمن‪ .‬فهي ال تساعد عىل زيادة جودة اإلجراءات‬
‫ذات الصلة بالصحة وكفاءهتا ومردودها فحسب‪ ،‬بل غالب ًا ما حت ِّفز ومتكِّن من طرائق‬
‫جديدة ملامرسة الطب أيض ًا‪ .‬وعىل ما يبدو‪ ،‬فإن نجاح الطب الغريب يستند إىل حد بعيد‬
‫إىل االبتكارات القائمة عىل التكنولوجيا‪ .‬فقد شهدنا يف القرن املايض حتسينات جوهرية‬
‫متزايدة يف الطب استحثتها ودعمتها تكنولوجيات جديدة من دوهنا مل يكن التفكري‬
‫يف تلك التحسينات ممكن ًا‪ ،‬وهذا ما أدى إىل طرائق أفضل‪ ،‬وأكثر ثورية غالب ًا‪ ،‬لكشف‬
‫املشاكل الصحية ومعاجلتها‪ .‬فالتطورات يف تكنولوجيا التصوير‪ ،‬بعد اخرتاع التصوير‬
‫املقطعي املحوسب ))‪ (Computed Tomography (CT‬أو التصوير بالرنني املغناطييس‬
‫()‪ )Magnetic Resonance Imaging (MRI‬قبل نحو ثالثني سنة عىل سبيل املثال‪،‬‬
‫تغي ًا جذري ًا بالتأكيد يف كثري من إجراءات التشخيص واملعاجلة‪.‬‬
‫مثلت ُّ‬

‫ويف بداية األلفية اجلديدة‪ ،‬جيب أن نتوقع أن دور التكنولوجيا يف ح ِّيز االبتكارات‬
‫الطبية سوف يزداد متناسب ًا مع املقدار اهلائل من جهود البحث والتطوير يف خمتلف أنحاء‬
‫العامل‪ .‬ويتضح التأثري املبارش للبحث العلمي يف احلقل الطبي من حقيقة أن ‪ 90%‬من مجيع‬
‫الباحثني يف العامل‪ ،‬منذ بداية البرشية‪ ،‬هم أحياء اليوم‪ .‬ويمكن لنتائج البحث التي تؤثر‬
‫يف الطب‪ ،‬عىل نحو مبارش أو غري مبارش‪ ،‬أن تزداد بسهولة بنحو عرشة أضعاف خالل‬
‫العقود القادمة‪.‬‬

‫‪25‬‬
‫وتتصف االبتكارات التكنولوجية الطبية بأهنا عملية معقدة تعمل فيها الصناعة‬
‫واهليئات األكاديمية والطبية والترشيعية مع ًا عىل نحو وثيق‪ .‬وقد ُح ِّرر هذا الكتاب من‬
‫منظور البحث الصناعي‪ ،‬وهو يركِّز االهتامم يف أن البحث والتطوير يف الصناعة ُيسهامن‬
‫إسهام ًا كبري ًا يف كثري من االبتكارات واالخرتاقات ذات الصلة بالصحة‪ .‬وقد نُرشت‬
‫املادة املعروضة هنا بوصفها جزء ًا من سلسلة كتب رشكة بحوث فيليبس ‪(Philips‬‬
‫)‪ .Research‬فلدى رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬وهي واحدة من كبار اهليئات املنغمسة يف‬
‫هذا احل ِّيز‪ ،‬برنامج بحث مستمر قوي ناجح وموجه إىل الرعاية الصحية‪ .‬ويتعامل هذا‬
‫الربنامج مع مواضيع أساسية سوف تساعد عىل تشكيل مستقبل الرعاية الطبية‪ .‬وهو‬
‫عىل صلة أيض ًا بكثري من أنشطة البحث األكاديمية‪ ،‬وأعامل البحث والتح ُّقق الطبية التي‬
‫حيصل يف مستشفيات ذات سمعة دولية‪.‬‬
‫إن الغرض الرئييس من هذا الكتاب هو عرض جمموعة من االبتكارات‬
‫واإلسهامات الق ِّيمة يف تكنولوجيا الرعاية الصحية‪ .‬وقد انتُقيت الفصول بحيث تغطي‬
‫ح ِّيزات التطبيقات املختلفة من املستشفى حتى املنزل‪ ،‬وتساعد عىل تكوين رؤى خمتلفة‬
‫للكيفية التي تؤثر هبا التكنولوجيا يف اجلوانب الطبية لرعاية املرىض‪ .‬واهلدف هو جتميع‬
‫خربات عالية اجلودة كل منها هيتم بجوانب خمتلفة من التكنولوجيا والتطبيقات‪ ،‬لتكوين‬
‫مزيج من آخر ما ت ُُو ِّصل إليه من الرؤى والتوقعات املستقبلية‪ ،‬ومناقشة التوجهات‬
‫وتقديم نتائج البحث يف ح ِّيزات منتقاة يف معظم الفصول‪ .‬وقد جرت اإلشارة أيض ًا إىل‬
‫التطورات الثورية املتوقعة (التي ستغري املعتقدات) خالل العقود القادمة‪.‬‬
‫وعىل وجه اخلصوص‪ ،‬فإن الغرض من هذا الكتاب هو تقديم نظرة إمجالية إىل نتائج‬
‫تكملها إسهامات من‬ ‫البحث األخرية يف برنامج رشكة بحوث فيليبس للرعاية الصحية‪ِّ ،‬‬
‫رشكة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬إضافة إىل فصول وفرهتا جامعات ومراكز عيادية طبية‬
‫متميزة‪ .‬وتُعرض التحسينات يف الرعاية الطبية بوصفها نتيجة للتعاون بني الصناعة‬
‫والعيادات الطبية واهليئات األكاديمية‪ .‬ويغطي مضمون الكتاب جمموعة من ح ِّيزات‬
‫البحث الصناعية الراسخة (ومنها تكنولوجيا التصوير)‪ ،‬وحقوالً جديد ًة رسيعة التطور‬
‫(من مثل الطب اجلزيئي)‪ ،‬وتكنولوجيات متكني هامة (مثل تكنولوجيا املعلومات الطبية)‪،‬‬
‫وابتكارات تفتح طرائق جديدة للنظر إىل الرعاية الصحية يف هذا العامل املتغري (من مثل‬
‫الرعاية الصحية املنزلية‪ ،‬وجوانب الرعاية الصحية املوجهة إىل املستفيد)‪ .‬وتعطي فصول‬
‫النظرة اإلمجالية فكرة عامة عن ح ِّيزات البحث املطروحة‪ ،‬وتناقش أيض ًا التوجهات التي‬
‫سوف تؤثر يف تكنولوجيا الرعاية الصحية يف املستقبل وتشكِّلها‪.‬‬

‫‪26‬‬
‫وفيام خيص ترتيب الكتاب‪ ،‬فقد أعددنا املادة لتغطي عدد ًا من املواضيع املحددة‬
‫ذات الصلة بالرعاية الصحية‪ ،‬وقد انعكس ذلك يف ستة أجزاء مستقلة يتألف منها هذا‬
‫الكتاب‪:‬‬

‫يمهد جزء توجهات الرعاية الصحية الطريق لكل ما يليه‪ ،‬واصف ًا بعض الدوافع‬
‫حلصول التغريات احلديثة واملستقبلية يف الرعاية الصحية‪ .‬ال يمكن فهم تلك الدوافع من‬
‫دون التطورات االقتصادية االجتامعية يف املجتمع‪ ،‬وخاصة جمتمع املعمرين وما يقرتن به‬
‫من زيادة يف األمراض املزمنة‪ ،‬وسياسات الرعاية الصحية التي تستحثها تلك التطورات‪.‬‬
‫وفام خيص التطورات يف التكنولوجيا‪ ،‬فقد جرى انتقاء بعض التوجهات الرئيسية‪ ،‬مثل‬
‫تأثري قانون مور )‪ (Moor’s Law‬يف التصوير الطبي‪ ،‬والتغريات الثورية املتوقعة من خالل‬
‫الطب اجلزيئي‪ ،‬والقطاعات اجلديدة والنامية املتوقعة‪ ،‬ومنها الرعاية الصحية اإللكرتونية‬
‫(عرب اإلنرتنت) والشخصية‪.‬‬

‫و ُيعترب التصوير التشخييص )‪ (Diagnostic Imaging‬ح ِّيز ًا ابتكاري ًا راسخ ًا‬

‫وناجح ًا جد ًا‪ ،‬وحجر زاوية متين ًا لتحسني التشخيص واملعاجلة‪ ،‬يمتد أثره بعيد ًا يف‬
‫املستقبل مع ظهور تقنيات معينة من مثل التصوير اجلزيئي‪ .‬لقد شهدت العقود السابقة‬
‫تقدم ًا ال سابق له يف استمثال وسائل التصوير بغية حتقيق أداء أفضل من حيث الرسعة‬
‫والدقة‪ ،‬ويف تطبيقات جديدة مكَّنت منها الطاقة احلاسوبية اجلديدة ومبادئ التصوير‬
‫ووسائله احلديثة‪ .‬وشهدت حماولة تكميل املعلومات الترشحيية باملعلومات الوظيفية‬
‫تطورات نجمت عن توحيد قوى تقنيات التصوير املختلفة‪ .‬وتقدم فصول التصوير يف‬
‫اجلزء الثاين نظرة إمجالية إىل آخر ما ت ُُو ِّصل إليه من اإلنجازات يف ح ِّيز تقنيات التصوير‪.‬‬
‫وفيام خيص التصوير املقطعي املحوسب‪ ،‬فقد نوقشت تكنولوجيات متكني من مثل‬
‫الكاشفات وتقنيات إعادة تركيب الصور‪ .‬وفيام خيص تقنيات التصوير الثالثي األبعاد‬
‫القائمة عىل األشعة السينية‪ ،‬جرى تقديم املبادئ والتطبيقات الطبية العيادية للتصوير‬
‫الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة السينية يف منظومات الذراع ‪ C‬الشائعة‪ .‬وجرى تقديم‬
‫ووصف للمشكالت األخرية‬ ‫ٍ‬ ‫أمثلة عن التطورات الكثرية يف التصوير بالرنني املغناطييس‪،‬‬
‫وحلوهلا املنهجية يف تصوير األوعية الدموية التاجية بالرنني املغناطييس ‪(Coronary‬‬
‫))‪ .Magnetic Resonance Angiography (CMRA‬وتشتمل التحسينات يف التصوير‬
‫باملوجات فوق الصوتية )‪ (Ultrasound Imaging‬التصوير الرباعي األبعاد الذي ُيري‬
‫ال يف الزمن احلقيقي لبنى اجلسم املتحركة مع تطبيقات جديدة يف‬ ‫عىل نحو الفت متثي ً‬

‫‪27‬‬
‫القسطرة القلبية والتصوير الشعاعي‪ .‬ويف السنوات العرش األخرية‪ ،‬حققت منظومات‬
‫التصوير اهلجينة‪ ،‬التي من مثل التصوير املقطعي باإلصدار البوزيرتوين ‪(Positron‬‬
‫))‪ Emission Tomography (PET‬والتصوير املقطعي املحوسب ‪ ،PET/CT‬والتصوير‬
‫املقطعي املحوسب بإشعاع الفوتون املفرد (‪Single Photon Emission Computed‬‬
‫‪ (SPECT) )Tomography‬والتصوير املقطعي املحوسب ‪ SPECT/CT‬نجاح ًا‬
‫علمي ًا وجتاري ًا كبري ًا‪ ،‬ألهنا تلبي متطلبات طبية عيادية كثيفة ملطابقة املعلومات الوظيفية‬
‫والترشحيية‪ .‬وثمة بحث مستمر جار لتحسني واستمثال طرائق التصوير وتقنياته من أجل‬
‫دمج الصور ومطابقة إحداثياهتا‪.‬‬

‫و ُيعترب ضم التصوير التشخييص إىل املعاجلة توجه ًا هام ًا يف متهيد الطريق ملراكز‬
‫العالج املستقبلية‪ .‬ففي املعاجلة القائمة عىل التصوير ‪(Image-guided Therapy‬‬
‫))‪ُ (IGT‬يستعمل التصوير لتخطيط وتنفيذ ومتابعة املعاجلة‪ ،‬ولتحسني دقة املعاجلة من‬
‫خالل التخطيط األفضل والتحديد األدق هلدف املعاجلة‪ .‬وثمة مراجعة للتوجهات‬
‫واالبتكارات يف هذا احلقل يف اجلزء ‪ .3‬وثمة مناقشة لالستئصال اجللدي املوجه بتقنيات‬
‫تصوير متعددة والقائم عىل بيانات التصوير املقطعي املحوسب وعىل منظومات روبوتية‬
‫متكاملة مع التصوير املقطعي املحوسب‪ .‬وثمة وصف للتقنيات الناجحة يف القسطرة‬
‫القلبية التي دخلت مؤخر ًا يف االستعامل الطبي العيادي‪ .‬وثمة عرض حل ِّيز املوجات فوق‬
‫الصوتية املركَّزة العالية الشدة ))‪،(High Intensity Focused Ultrasound (HIFU‬‬
‫وهي تكنولوجيا لتوليد حرارة عالجية حملية مرتفعة داخل اجلسم باستعامل التوجيه‬
‫بالرنني املغناطييس للتمكني من التحديد املوضعي املستمثل للهدف ولألنسجة املجاورة‬
‫له التي جيب احلفاظ عليها‪ .‬وأحد التطبيقات األخرى املعروضة هو العالج الشعاعي‬
‫املتكيف املوجه بالصورة ملراقبة مسار املعاجلة‪ .‬وأخري ًا ثمة مثال للمعاجلة الشعاعية‬
‫املوجهة بالتصوير اجلزيئي جيري فيه استقصاء لتقييم واسامت الورم من منظور استمثال‬
‫العالج الشعاعي املستقبيل‪.‬‬

‫مغي للرعاية الطبية‪ .‬ففهم الظواهر ا َملرضية‬

‫و ُيتو َّقع أن يصبح الطب اجلزيئي أكرب ِّ‬
‫يف املستوى اجلزيئي‪ ،‬واشتقاق الطرائق املالئمة للتشخيص واملعاجلة‪ ،‬سوف يمثالن‬
‫تغيري ًا ثوري ًا حقيقي ًا يف احل ِّيز الطبي‪ .‬ومن الناحية التطبيقية‪ ،‬ينطوي الطب اجلزيئي عىل‬
‫إمكان االنتقال من التشخيص واملعاجلة القائمني عىل األعراض إىل طب مستقبيل يركِّز‬
‫االهتامم يف التن ُّبؤ باملرض والوقاية منه وفهم آلياته‪ ،‬ويف املعاجلة املشخصنة جد ًا لألمراض‬

‫‪28‬‬
‫واإلشفاء منها‪ .‬ومن الناحية التكنولوجية‪ ،‬يمثل الطب اجلزيئي انتقاالً من ختصصات‬
‫البحث التقليدية‪ ،‬التي من مثل امليكانيك واإللكرتونيات والفيزياء‪ ،‬إىل التخصصات‬
‫التكنولوجية احليوية اجلزيئية واجلينية‪ .‬والتكنولوجيات الرئيسية التي جتعل هذا احلقل‬
‫ممكن ًا هي حتديد موضع املرض يف اجلسم احلي من خالل أدوات حمددة جد ًا (تصوير‬
‫جزيئي)‪ ،‬والكشف من خارج اجلسم احلي لواسامت حيوية (تشخيص جزيئي)‪ .‬يتضمن‬
‫اجلزء ‪ 4‬مراجعة شاملة ملنظومات التصوير اجلزيئي وخواصها (حساسيتها‪ ،‬مثالً)‪ ،‬تليها‬
‫فصول متنوعة عن الواسامت احليوية وأدوات التشخيص واملعاجلة‪ ،‬إضافة إىل تطبيقاهتا‬
‫الطبية‪.‬‬

‫وتُعترب تكنولوجيا املعلومات الطبية ماد ًة هام ًة لتحسني جودة وكفاءة العناية‬
‫باملريض‪ ،‬وختفيض التكلفة‪ ،‬والتمكني من طرائق وتطبيقات جديدة‪ .‬لقد غدا الدعم‬
‫بتكنولوجيا املعلومات جوهري ًا للطب احلديث‪ .‬ويبتدئ هذا اجلزء من الكتاب بنظرة‬
‫شاملة إىل حقل البحث يف تكنولوجيا املعلومات‪ ،‬مسلـِّـط ًا الضوء عىل التكنولوجيا‬
‫املوجهة إىل األطباء واملرىض والباحثني‪ .‬وثمة عرض للصعوبات التي تعرتض تكوين‬
‫سجالت طبية إلكرتونية ))‪ ،(Electronic Medical Record (EMR‬ومنظومات‬
‫تكنولوجيا معلومات إدارية‪ ،‬وحلول لسري العمل‪ .‬وأحد احلقول النامية يف بحوث‬
‫تكنولوجيا املعلومات الطبية هو تطبيقاهتا يف الكشف بمساعدة احلاسوب ‪(Computer‬‬
‫))‪ Aided Detection (CAD‬والتشخيص بمساعدة احلاسوب ‪(Computer Aided‬‬
‫))‪ .Diagnosis (CADx‬وقد جرى تقديم أمثلة ناجحة من هذا احلقل ختص كشف‬
‫ال ُعقيدات الرئوية‪ .‬وثمة تغطية حلقل حيوي آخر من خالل بحث يف منظومات دعم اختاذ‬
‫القرار الطبي ))‪ .(Decision Support Systems (DSS‬وتُري بحوث املعلوماتية احليوية‬
‫أن بعض احل ِّيزات يف علم األحياء والطب تعتمد كثري ًا عىل تكنولوجيا املعلومات التي‬
‫تو ِّلد اهتامم ًا بتطبيقات طبية جديدة ممكنة‪ ،‬من مثل استقصاء الرتكيب اجليني والتشخيص‬
‫املبكر ونامذج التن ُّبؤ باألمراض والطب املشخصن ومراقبة احلالة الصحية‪.‬‬

‫أخري ًا‪ ،‬يشري حقل العناية الصحية الشخصية إىل تغريات هامة يف منظومة الرعاية‬
‫الصحية نامجة عن حدوث تغريات يف املجتمع‪ ،‬من مثل زيادة متوسط األعامر‪،‬‬
‫وضغوطات إعادة النظر يف متويل الرعاية الصحية‪ ،‬ويف متطلبات املستفيدين منه املتغرية‪.‬‬
‫إن ثمة قطاعات عناية صحية جديدة رسيعة التطور تبتعد عن الدورة املألوفة للتشخيص‬
‫والعالج واملتابعة يف املستشفى‪ :‬عناية ذاتية‪ ،‬وعناية منزلية‪ ،‬وأجهزة مراقبة عن ُبعد‪،‬‬

‫‪29‬‬
‫وخدمات واعدة بشخصنة الرعاية وتقليص تكلفتها‪ .‬وقد أصبحت الربامج الصحية‬
‫وإجراءات الوقاية مغرية عىل نحو متزايد يف دعم احلالة الصحية اجليدة لتقليل احلاجة‬
‫إىل الرعاية املعهودة يف املستشفيات‪ ،‬وغريها من التجهيزات واخلدمات األخرى‪ .‬ومن‬
‫املحسات اجلديدة‪ ،‬وجتهيزات التشخيص واملعاجلة واملراقبة‬
‫َّ‬ ‫الناحية التكنولوجية‪ ،‬متثل‬
‫السهلة االستعامل‪ ،‬وإلكرتونيات املنزل واالستعامل العام‪ ،‬السبيل إىل جوانب العناية‬
‫الصحية الشخصية التي جرى تقديمها يف اجلزء األخري من الكتاب‪.‬‬

‫غرهارد سبيكويوس وتوماس فندلر‪ ،‬سبتمرب (أيلول) ‪.2005‬‬

‫‪30‬‬
 ‫كلمة �شكر‬

‫نشكر‪ ،‬نحن املحرران‪ ،‬مجيع املؤلفني عىل فصوهلم املمتازة والرائعة‪ .‬وعىل وجه‬
‫اخلصوص‪ ،‬نُقدِّ ر اإلسهامات املتميزة املقدمة من قبل الباحثني األكاديميني والطبيني‬
‫العياديني‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أننا نقدِّ ر اإلسهام الثمني من زمالئنا لدى رشكة منظومات‬
‫فيليبس الطبية )‪.(Philips Medical Systems‬‬
‫ٍ‬
‫حترير‪ ،‬أعضاؤه من العاملني لدى رشكة‬ ‫لقد ُدعم تأليف هذا الكتاب من قبل جملس‬
‫بحوث فيليبس‪ .‬ونحن نود التوجه بالشكر إىل مجيع أعضاء املجلس عىل املساعدة التي‬
‫قدموها لتنظيم وحتسني أجزاء الكتاب‪:‬‬
‫هيلني روث )‪ (Helen Routh‬من أجل جزء املعلوماتية الطبية‬
‫فالكو بوسيه )‪ (Falko Busse‬من أجل جزء التصوير التشخييص واملعاجلة‬
‫هانس هوفشرتات )‪ (Hans Hofstraat‬من أجل جزء الطب اجلزيئي‬
‫توماس زينغل )‪ (Thomas Zaengle‬من أجل جزء العناية الصحية الشخصية‪.‬‬
‫ونود أيض ًا شكر روبرت ِ‬
‫غوسنك عىل األفكار األولية بخصوص إعداد الكتاب‪،‬‬
‫وعىل أخذه عىل عاتقه مسؤولية جزء التوجهات يف الرعاية الصحية‪.‬‬

‫‪31‬‬
 ‫المخت�صرات‬

3D Three-Dimensional ‫ثالثي األبعاد‬

4D Four-Dimensional ‫رباعي األبعاد‬
AD Alzheimer's Disease ‫مرض ألزهايمر‬
ADC Analog-to-Digital Converter ‫مبدل متاثيل رقمي‬
ADT Admission Discharge and ‫قبول وختريج ونقل‬
Transfer
AED Automated External ‫مزيل رجفان خارجي مؤمتت‬
Defibrillator
AES Advanced Event Surveillance ‫املنظومة املتقدمة ملراقبة األحداث‬
AF Atrial Fibrillation ‫رجفان أذيني‬
AFA Atrial Fibrillation Ablation ‫إزالة الرجفان األذيني جراحي ًا‬
ART Algebraic Reconstruction ‫تقنية تركيب الصور جربي ًا‬
Technique
ART Adaptive Radiation Therapy ‫معاجلة شعاعية متكيفة‬
BP Blood Pressure ‫ضغط الدم‬
BTV Biological Target Volume ‫حجم اهلدف احليوي‬
CA Contrast Agent ‫أداة تباين‬
CAD Computer Aided Detection ‫كشف بمساعدة احلاسوب‬

33
CADx Computer Aided Diagnosis ‫تشخيص بمساعدة احلاسوب‬
CDSS Clinical Decision Support ‫منظومات دعم القرار العيادي‬
Systems
CHF Congestive Heart Failure ‫فشل القلب االحتقاين‬
CMRA Coronary Magnetic Resonance ‫تصوير األوعية التاجية بالرنني‬
Angiography
‫املغناطييس‬
CNR Contrast To Noise Ratio ‫نسبة التباين إىل الضجيج‬
CPOE Computerized Physician Order ‫إدخال تعليامت الطبيب حاسوبي ًا‬
Entry
CRP Cardiopulmonary Resuscitation ‫إنعاش قلبي رئوي‬
CRT Cardiac Resynchronization ‫معاجلة بإعادة التزامن القلبي‬
Therapy
CSA Charge Sensitive Amplifier ‫مضخم حساس للشحنة‬
CT Computed Tomography ‫تصوير مقطعي حموسب‬
CTA Computed Tomography ‫تصوير أوعية مقطعي حموسب‬
Angiography
CTF CT Fluoroscopy ‫تصوير مقطعي تألقي حموسب‬
CVD Cardiovascular Diseases ‫أمراض قلبية وعائية‬
CZT Cadmium Zinc Telluride ‫كادميوم زنك تيلورايد‬
DICOM Standard for Digital Imaging ‫معيار التصوير الرقمي‬
and Communications in
Medicine ‫واالتصاالت يف الطب‬
DM Disease Management ‫إدارة املرض‬
DSP Digital Signal Processor ‫معالج إشارة رقمية‬
DWI Diffusion-Weighted MR ‫تصوير توزع االنتشار بالرنني‬
Imaging
‫املغناطييس‬
EHR Electronic Health Record ‫سجل صحي إلكرتوين‬
ELISA Enzyme Linked ‫حتليل املمتز املناعي القائم عىل‬
iImmunosorbent Assay
‫اإلنزيم‬
EMR Electronic Medical Record ‫سجل طبي إلكرتوين‬

34
EMT Electromagnetic Tracking ‫مالحقة كهرومغناطيسة‬
EP Electrophysiology ‫فيزيولوجيا كهربائية‬
EPR Electronic Patient Record ‫سجل املريض اإللكرتوين‬
FDA Food and Drug Administration ‫إدارة الغذاء والدواء األمريكية‬
FDG Fluor-deoxyglykose (18F-fluoro- ‫فلور ثنائي الغليكوز‬
2-deoxy-D-glucose)
FLT Fluorothymidine (18F- ‫فلور الثيميدين‬
Fluoro-3’Deoxy-3’-L-
Fluorothymidine)
FMISO 18
F-Fluoromisonidazole ‫فلور امليزونيدازول‬
GPS Global Positioning System ‫منظومة حتديد املوقع‬
HIFU High Intensity Focused ‫موجات فوق الصوتية املركَّزة‬
Ultrasound
‫العالية الشدة‬
HIM Health Information ‫إدارة املعلومات الصحية‬
Management
HIS Hospital Information sSystems ‫منظومة معلومات املستشفى‬
HIT Healthcare IT ‫تكنولوجيا معلومات الرعاية‬
‫الصحية‬
HR Heart Rate ‫معدل نبض القلب‬
HU Hounsfield Unit ‫وحدة هاونسفيلد‬
ICD Implantable Cardioverter ‫مزيل رجفان منظم نبض قابل‬
Defibrillator
‫للزرع‬
IGRT Image-Guided Radiation ‫معاجلة شعاعية موجهة بالصورة‬
Therapy
IGT Image-Guided Therapy ‫معاجلة موجهة بالصورة‬
IGT Impaired Glucose Tolerance ‫خلل يف حتمل السكر‬
II-TV Image Intensifier Television ‫منظومة تلفزيون تكثيف الصورة‬
System
IMRT Intensity Modulated Radiation ‫معاجلة إشعاعية معدلة الشدة‬
Therapy

35
IR Infrared )‫حتت محراء (أشعة‬
IT Information Technology ‫تكنولوجيا املعلومات‬
IVUS Intra-Vascular Ultrasound ‫موجات فوق صوتية داخل‬
‫األوعية‬
KDD knowledge Discovery From ‫اكتشاف املعرفة من البيانات‬
Data
LAN Local Area Network ‫شبكة حملية‬
LED Light Emitting Diode ‫ثنائي مشع للضوء‬
LOF Line of Response ‫خط االستجابة‬
MAG Motion Adapted Gating ‫مزامنة متكيفة مع احلركة‬
MALDI Matrix Enhanced Surface ‫املحسن‬
َّ ‫تأ ُّين النز السطحي‬
Desorption Ionization
‫باملصفوفة‬
MCI Mild Cognitive Impairment ‫اختالل إدراكي بسيط‬
MDx Molecular Diagnostics ‫تشخيص جزيئي‬
MI Molecular Imaging ‫تصوير جزيئي‬
MIP Maximum Intensity Projection ‫إسقاط الشدة العظمى‬
ML Maximum Likelihood ‫األرجحية العظمى‬
MLC Multi-Leave Collimator ‫مشع حزمة متوازية متعدد‬
‫املستويات‬
MPI Magnetic Particle Imaging ‫تصوير جسيامت مغناطيسة‬
MPR Multi-Planar Reconstruction ‫تركيب صورة متعدد املستويات‬
MR Magnetic Resonance ‫رنني مغناطييس‬
MRI Magnetic Resonance Imaging ‫تصوير بالرنني املغناطييس‬
MRS Magnetic Resonance ‫قياس طيفي بالرنني املغناطييس‬
Spectroscopy
MRT Magnetic Resonance ‫تصوير مقطعي بالرنني املغناطييس‬
Tomography
MTF Modulation Transfer Function ‫تابع نقل التضمني‬

36
NCE New Chemical Entities ‫كينونات كيميائية جديدة‬
NCHS National Center For Health ‫املركز الوطني لإلحصاء الصحي‬
Statistics
NCI National Cancer Institute ‫معهد الرسطان الوطني‬
NEC Noise Equivalent Count Rate ‫معدل عد مكافئ للضجيج‬
NIH National Institute of Health ‫املعهد الوطني للصحة‬
NIR Near Infrared ‫قريب من حتت األمحر‬
NLP Natural Language Processing ‫معاجلة اللغات الطبيعية‬
NM Nuclear Medicine ‫طب نووي‬
OPMS Optical Position Measurement ‫منظومة قياس موقع ضوئية‬
System
PACS Picture Archiving and ‫منظومة أرشفة الصور واتصاالهتا‬
Communication Systems
PCD Programmed Cell Death ‫موت خلية مربمج‬
PET Positron Emission Tomography ‫تصوير مقطعي باإلصدار‬
‫البوزيرتوين‬
PFC Perfluorocarbon ‫برفلوروكربون‬
PHC Personal Healthcare ‫عناية صحية شخصية‬
PHR Personal Health Record ‫سجل صحي شخيص‬
PMS Philips Medical Systems ‫منظومات فيليبس الطبية‬
PMT Photo Multiplier Tube ‫أنبوب تضخيم الصورة‬
PSA Prostate Specific Antigen ‫مستضد الربوستات املحدد‬
PTCA Percutaneous Transluminal ‫تصوير األوعية التاجية اجلويف عرب‬
Coronary Angiography
‫ثقب اجللد‬
RA Rotational Angiography ‫تصوير وعائي دوراين‬
RF Radio Frequency ‫تردد راديوي‬
RFA Radio Frequency Ablation ‫استئصال بالرتددات الراديوية‬

37
RIS Radiology Information Systems ‫منظومات معلومات الطب‬
‫الشعاعي‬
RSNA Radiological Society of North ‫مجعية الطبي الشعاعي يف أمريكا‬
America
‫الشاملية‬
RT Radiation Therapy ‫معاجلة شعاعية‬
RTP Radiation Therapy Treatment ‫ختطيط املعاجلة الشعاعية‬
Planning
SCA Sudden Cardiac Arrest ‫توقف القلب املفاجئ‬
SELDI Surface Enhanced Laser ‫حمسن السطح‬
َّ ‫تأ ُّين نز ليزري‬
Desorption Ionization
SENSE Sensitivity Encoding ‫ترميز احلساسية‬
SMASH Simultaneous Acquisition of ‫حتصيل متزامن للتوافقيات املكانية‬
Spatial Harmonics
SNP Single Nucleotide ‫تعددية أشكال النيوكليوتيدات‬
Polymorphism
‫املنفردة‬
SNR Signal to Noise Ratio ‫نسبة اإلشارة إىل الضجيج‬
SPECT Single Photon Emission ‫تصوير مقطعي حموسب بإصدار‬
Computed Tomography
‫الفوتون املفرد‬
TEE Trans-Esophageal ‫ختطيط صدى القلب عرب املريء‬
Echocardiography
TFT Thin Film Transistor ‫ترانزستور الغشاء الرقيق‬
TOF Time of Flight ‫مدة التحليق‬
US Ultrasound ‫فوق صويت‬
XDS Cross Enterprise Ddocument ‫تشارك يف الوثيقة عرب املرشوع‬
Sharing

38
 ‫الجزء ‪I‬‬
‫التوجهات في الرعاية ال�صحية‬
 ‫الف�صل الأول‬
‫التطورات والتوجهات في تكنولوجيا الرعاية ال�صحية‬
‫درء الأمرا�ض قبل بدئها‬

‫روبرت ِ‬
‫غوسنك‪ 1‬وجاك سوكيه‬
‫‪2‬‬

‫‪1‬بحوث فيليبس‪ ،‬آخن‪ ،‬أملانيا‬

‫‪2‬رشكة التصوير فوق صويت‪ ،‬إكسون بروفنس‪ ،‬سيدكس‪ ،‬فرنسا‬

‫‪Robert Gossink1, Jacques Souquet2‬‬

‫‪1‬‬
‫;‪Phitips Research, Aachen, Germany‬‬
‫‪SuperSonic Imagine SA, Aix-en-Provence, Cedex, France‬‬
‫‪2‬‬

‫ملخص‬

‫يصف هذا الفصل التمهيدي دوافع التطورات األخرية واملستقبلية يف الرعاية‬

‫املعمرين‬
‫ِّ‬ ‫الصحية‪ )1( :‬التطورات االقتصادية االجتامعية يف املجتمع (خاصة جمتمع‬
‫وذوي األمراض املزمنة املتزايدة)‪ ،‬و (‪ )2‬سياسات الرعاية الصحية التي تستحثها‬
‫تلك التطورات‪ ،‬و (‪ )3‬التطورات يف تكنولوجيا الرعاية الصحية‪ .‬وقد تم حتديد ثالثة‬
‫توجهات رئيسية يف تكنولوجيا الرعاية الصحية‪ :‬تأثري قانون مور يف التصوير الطبي‪،‬‬
‫والطب اجلزيئي‪ ،‬والصحة اإللكرتونية (عرب اإلنرتنت) والعناية الصحية الشخصية‪.‬‬

‫‪41‬‬
 ‫‪1.1‬تقديم‬

‫يتطور املجتمع اليوم برسعة كبرية من دون وجود أية إشارة إىل توقف ذلك التطور‪،‬‬
‫أو حتى إىل تباطئه‪ .‬والوقت والرسعة مها املادتان األساسيتان اللتان حتددان مسارنا‪ .‬فمن‬
‫حقبة املكرو ثانية‪ ،‬انتقلنا إىل عامل النانو ثانية حيث يسري كل يشء برسعة خاطفة إىل درجة‬
‫جتميد التعبري عنه وعدم إمكان التقاطه بالعني البرشية‪ .‬لقد كتب الروائي التشيكي ميالن‬
‫كوندرا )‪« :(Milan Kundera‬الرسعة هي النشوة اجلديدة التي أضفتها التكنولوجيا عىل‬
‫البرش»‪ .‬وعنى بالنشوة حالة آنية من السجن واحلرية مع ًا‪ .‬فاإلنسان مأسور ضمن شذرة‬
‫منقطع كلي ًا عن ماضيه ومستقبله‪ .‬واليوم‪ ،‬غالب ًا ما ُيشار إىل "الزمن احلقيقي"‪،‬‬
‫ٌ‬ ‫من الزمن‬
‫فهل هذا يعني أن الزمن كان غري حقيقي؟ لقد ظهر مفهوم الزمن احلقيقي أول مرة يف‬
‫منتصف مخسينيات القرن العرشين مع ظهور احلاسوب‪ .‬لكن احلواسيب مل تتعامل قط‬
‫مع الزمن احلقيقي‪ ،‬بل مع زمن ُماكى ضمن واقع ُماكى‪ .‬ويف اآلونة األخرية فقط‪ ،‬مع‬
‫الزيادة املتسارعة يف الطاقة احلاسوبية‪ ،‬أصبح بإمكاننا التفكري بتطبيقات احلوسبة يف الزمن‬
‫احلقيقي‪.‬‬

‫تتغي الرعاية الصحية أيض ًا بوترية عالية‪ ،‬متأثرة بكل‬

‫التغي‪َّ ،‬‬
‫ويف هذا العامل الرسيع ُّ‬
‫من العوامل السكانية والتطورات التكنولوجية‪ ،‬وخاصة يف اإللكرتونيات وعلم األحياء‬
‫اجلزيئي‪.‬‬

‫ويف هذا الفصل التمهيدي‪ ،‬سوف ننظر يف العوامل االجتامعية االقتصادية‬

‫والسياسية والتكنولوجية الرئيسية التي تؤثر يف الرعاية الصحية‪ .‬بعدئذ‪ ،‬سوف نصف‬
‫ثالثة حقول من التكنولوجيا نرى أهنا متثل احلقول الرئيسية يف الرعاية الصحية‪.‬‬

‫‪2.2‬الدوافع املؤثرة يف نمو التكنولوجيات الطبية‬

‫‪ 1.2‬العوامل االجتامعية االقتصادية‬

‫ُيتو َّقع أن يزداد عدد املعمرين الذين تزيد أعامرهم عىل ‪ 65‬سنة يف الواليات املتحدة‬
‫من ‪ 35‬مليون يف عام ‪ 2000‬إىل ‪ 70‬مليون يف عام ‪( 2030‬الشكل ‪ .)1-1‬وبحلول ذلك‬
‫الوقت‪ ،‬سوف يصبح واحد من كل مخسة أمريكيني فوق اخلامسة والستني(‪ .)1‬وسوف‬
‫تضيق الفجوة بني العمر الوسطي لكل من الذكور واإلناث‪ .‬وعندما يبلغ املرء اخلامسة‬

‫‪42‬‬
‫والستني‪ ،‬سوف تكون مدة احلياة املتبقية املتوقعة للذكور يف الواليات املتحدة ‪ 16.3‬سنة‪،‬‬
‫ولإلناث ‪ 19.2‬سنة‪.‬‬

‫الشــكل ‪ :1-1‬نســبة عــدد الســكان الذيــن جتــاوزوا الســتني مــن العمــر يف املناطــق التــي هــي أكثــر‬
‫تطــورا وتلــك التــي هــي أقــل تطــورا‪( .‬املصــدر‪ :‬منظمــة الصحــة العامليــة)‬

‫ويعود هذا التوجه نحو ازدياد العمر إىل تراجع وفيات أمراض القلب والسكتة‬
‫حتسن التكنولوجيا الطبية وعن نمط احلياة‬
‫الدماغية يف املقام األول‪ .‬وينجم هذا الرتاجع عن ُّ‬
‫األفضل صحة‪ .‬إال أن أمراض ًا مزمنة‪ ،‬من مثل السكري وارتفاع ضغط الدم‪ ،‬أصبحت‬
‫أكثر انتشار ًا بني كبار السن‪ .‬وتعاين نسبة كبرية من املسنني األمريكيني (نحو ‪ )20%‬من‬
‫وت ِكن مالحظة توجهات مشاهبة يف مجيع الدول املتقدمة(‪.)3()2‬‬‫اضطرابات عقلية أيض ًا‪ُ .‬‬

‫وتضع النسبة املتزايدة للمسنني‪ ،‬واملتقاعدين منهم غالب ًا‪ ،‬إىل الناس األصغر سن ًا‬
‫الذين يعملون عادة‪ ،‬والنامجة عن طول العمر وانخفاض عدد الوالدات يف املجتمع‪،‬‬
‫ضغوطا كبرية عىل املجتمع‪ .‬فوفق ًا لدراسة أخرية‪ 60% ،‬من تكاليف الرعاية الصحية‬
‫تُنفق عىل أناس تزيد أعامرهم عىل ‪ 65‬سنة(‪ .)3‬وتضع هذه التطورات ضغوطا عىل رضيبة‬
‫الدخل والتكاليف االجتامعية األخرى‪ ،‬وعىل مستوى خطط التقاعد وابتدائها‪ ،‬وعىل‬
‫تكاليف الرعاية الصحية يف املجتمع‪ ،‬التي متثل مجيعا موضوع هذا الفصل‪.‬‬

‫تُبدي تكاليف الرعاية الصحية توجه ًا عام ًا نحو التزايد (تبلغ يف الواليات حالي ًا‬
‫أكثر من ‪ 1.7‬تريليون دوالر سنوي ًا أو أكثر من ‪ 15%‬من الناتج القومي اإلمجايل‪ ،‬الشكل‬

‫‪43‬‬
‫‪ .)1-2‬ومنذ منتصف تسعينات القرن العرشين‪ ،‬ازدادت تكاليف الرعاية الصحية يف‬
‫الواليات املتحدة بمقدار ‪ 9%‬يف السنة ‪ 4‬وسطي ًا‪ ،‬والسبب هو املجتمع ِّ‬
‫املعمر وما يقرتن‬ ‫( )‬

‫به من طول عمر األفراد غري املصابني بأمراض مميتة‪ ،‬إضافة إىل التطورات املستمرة يف‬
‫طرائق التشخيص واملعاجلة‪ .‬ووفق ًا لتقديرات املستقبلية ديفيد كاتلر(‪،(David Cutler) )3‬‬
‫سوف تزداد تكاليف الرعاية الصحية بمقدار ‪ 6%‬أخرى من الناتج القومي اإلمجايل‬
‫خالل الثالثني سنة القادمة‪ ،‬وذلك بالتساوي نتيجة لزيادة األعامر والستعامل تكنولوجيا‬
‫طبية جديدة‪.‬‬

‫الشكل ‪ :2-1‬اإلنفاق عىل الرعاية الصحية يف الواليات املتحدة مقدَّ را كنسبة من الناتج القومي‬
‫اإلمجايل‪ .‬املصدر‪ ،Espicom Medistat :‬منظمة الصحة العاملية‪.‬‬

‫‪ 2.2‬سياسات الرعاية الصحية‬

‫برغم أنه يمكن النظر إىل زيادة اإلنفاق عىل الرعاية الصحية عىل أنه فرصة للنمو‬
‫االقتصادي (وظائف أكثر يف منظومة الرعاية‪ ،‬وفرص جديدة لرشكات التكنولوجيا‬
‫واخلدمات الصحية)(‪ ،)5‬فإن احلكومات تنظر إليه بوصفه مهدد ًا‪ .‬وهذا يقود إىل اختاذ‬
‫إجراءات لزيادة كفاءة ومردود منظومة الرعاية الصحية‪ ،‬مع حماولة احلفاظ عىل وصول‬
‫مجيع السكان إليها (يف معظم البلدان)‪ .‬وهو يقود أيض ًا إىل ازدياد االنتباه إىل الكفاءة واملردود‬
‫يف منظومة الرعاية نفسها‪ ،‬ومن ثم إىل مفاهيم من مثل الرعاية حسنة اإلدارة التي حتد من‬
‫التكاليف‪ .‬ويؤدي احلافز إىل زيادة املردود أيض ًا إىل امليل إىل تكوين تكتالت كبرية ملقدمي‬
‫الرعاية الصحية‪ ،‬إضافة إىل امليل إىل االهتامم بالوظائف األساسية ملراكز الرعاية (التشخيص‬
‫واملعاجلة) والتلزيم اخلارجي للمهام األخرى (مثل املطاعم والفنادق)‪ .‬وينتج عن ذلك كله‬
‫األرسة يف املستشفيات‪ ،‬وحتويل املستشفيات إىل هيئات تعمل من أجل الربح(‪.)6‬‬ ‫َّ‬ ‫عدد أقل من‬

‫‪44‬‬
‫وثمة توجه آخر‪ ،‬مناقض أحيان ًا‪ ،‬هو ما يتعلق باملريض املثقف الواثق من نفسه‪.‬‬
‫فاملرىض الذين ينتمون إىل الطبقة الغنية من املجتمع (ومنهم مسنون كثـريون)‪ ،‬يكونون‬
‫مستعدين الستعامل مواردهم اخلاصة حينام تريد احلكومة احلد من استعامل طرائق تشخيص‬
‫ومعاجلة معينة‪ .‬وهذا رضوري يف دول مثل الصني بغية احلصول عىل رعاية صحية متطورة‪.‬‬
‫ويذكِّرنا هذا بقصة اللص الذي يوجه مسدس ًا نحو صدر ضحيته قائالً‪« :‬نقودك أو‬
‫حياتك»‪ .‬واالختيار سهل عادة‪ .‬فهي تفرس ظواهر من مثل «السياحة الصحية » و «التصوير‬
‫املقطعي املحوسب )‪ (CT‬يف مركز تسوق »‪ .‬إهنا حتفز النزعة إىل اخلصخصة يف سوق الرعاية‬
‫الصحية‪.‬‬
‫إن املعلومات عن الصحة واألمراض متاحة بوفرة‪ ،‬وخاصة من خالل اإلنرتنت‪.‬‬
‫وبذلك توجد فرصة للمرىض لتثقيف أنفسهم عىل نحو أفضل‪ ،‬وكثري منهم يفعل ذلك‪،‬‬
‫ويأيت إىل الطبيب بأفكار ومتطلبات خاصة به عن تشخيص ومعاجلة مشكالته‪.‬‬
‫وتأخذ احلكومات‪ ،‬واألفراد أيض ًا‪ ،‬الوقاية عىل حممل اجلد‪ ،‬وحياولون حتقيق حياة‬
‫أفضل صحة من خالل تطوير مزيد من األنشطة الرياضياتية‪ ،‬ومنع العادات غري الصحية‪،‬‬
‫مثل التدخني والبدانة‪.‬‬

‫وتؤدي التطورات يف الطب والتكنولوجيا الطبية دور ًا مزدوج ًا يف زيادة أو تقليص‬

‫تكاليف الرعاية الصحية‪ :‬فهي تسمح بتشخيص ومعاجلة أفضل‪ ،‬وهذا يؤدي إىل ازدياد‬
‫طول العمر‪ ،‬وإىل توفري حياة أفضل‪ ،‬حتى للناس الذين يعانون من مرض مزمن واحد أو‬
‫أكثر‪ .‬ومن أمثلة ذلك داء السكري‪ ،‬حيث يمكن للتحليل واملعاجلة الذاتيني إطالة أعامر‬
‫املرىض الذين كانوا يموتون باكر ًا يف األزمنة القديمة‪ ،‬أو يف البلدان غري املتطورة‪.‬‬

‫ووفق ًا ملا سوف نراه الحق ًا‪ ،‬تساعد هذه التطورات أيض ًا عىل الكشف املبكر عن‬
‫األمراض‪ ،‬أو حتى عىل منعها‪ ،‬وبذلك تساعد عىل جتنب تكاليف املعاجلة الباهظة‪ .‬وهي‬
‫توافر أيض ًا إجراءات أعىل كفاءة‪ ،‬ومن أمثلة ذلك املعاجلة املتعدية األصغرية ‪(Minimally‬‬
‫)‪( Invasive‬التي جتعل اإلقامة يف املستشفى أقرص أيض ًا)‪ ،‬والتشخيص األرسع واألكثر‬
‫وثوقية من خالل الكشف بمساعدة احلاسوب‪ .‬وهي ُتكِّن أيض ًا من مراقبة املرىض يف‬
‫املنزل بدالً من العيادة (كام يف حالة مرىض السكري؛ ويف املستقبل سوف ينطبق هذا أيض ًا‬
‫عىل مرىض القلب الذين تصبح مراقبتهم وهم يف املنزل أو الطريق ممكنة‪ ،‬مع بقائهم عىل‬
‫صلة مع أطبائهم)‪.‬‬

‫‪45‬‬
‫وحسنت تكنولوجيا املعلومات واالتصاالت أيض ًا كفاءة منظومة الرعاية الصحية‪،‬‬ ‫َّ‬
‫ً‬
‫حتسنها يف املستقبل أيضا‪ .‬فهي توافر إجراءات إدارية أشد فعالية يف املستشفى‪،‬‬‫وسوف ِّ‬
‫ويف منظومة الرعاية الصحية بأرسها‪ ،‬وتسمح بوصول أرسع إىل البيانات الطبية وإىل‬
‫الً‪ ،‬خالل السنوات القادمة‪،‬‬‫تفسريها‪ ،‬وتساعد عىل جتنب األخطاء الطبية‪ .‬ففي أملانيا مث ً‬
‫سوف تُستعمل بطاقة ذكية جلميع املرىض يف املستشفيات وعيادات األطباء العامني‬
‫والصيدليات يف مجيع أنحاء البالد‪ ،‬وهذا يمكِّن من إدماج أفضل لألعامل اجلارية يف‬
‫منظومة الرعاية الصحية‪.‬‬

‫لك ْن ثمة افتقار إىل الدراسات الكمية لتأثري التكنولوجيا الطبية اجلديدة النهائي يف‬
‫تكاليف الرعاية الصحية‪ .‬فحقيقة أن مفعوهلا األويل هو إنفاق مزيد من املال‪ ،‬يمكن أن‬
‫ال عن حد احلكومة من االستثامر يف جتهيزات‬ ‫إىل تؤدي إىل استمثال رديء هلا ينجم مث ً‬
‫التشخيص املتقدمة‪ ،‬وهذا ما يسبب تكاليف أخرى إضافة إىل إزعاجات تنجم عن انتظار‬
‫املرىض وضياع أنشطة ونفقات اقتصادية يف التعقيدات الطبية النامجة عن التشخيص‬
‫املتأخر وغري األمثيل‪ .‬و ُيقدَّ ر‪ ،‬يف املستشفيات األملانية وحدها‪ ،‬أن ثمة «رتل انتظار استثامر»‬
‫يف جتهيزات التصوير يساوي نحو ‪ 15‬مليون يورو‪ .‬فإذا ُأخذت يف احلسبان عوامل‪ ،‬مثل‬
‫ربح ساعات عمل من خالل العمر األطول‪ ،‬والقيمة الكامنة يف زيادة العمر املتوقعة‪ ،‬فإن‬
‫من الواضح أن مفعول التكنولوجيا الطبية اجلديدة سوف يكون إجيابي ًا‪ ،‬وفق ًا حلسابات‬
‫كتلر ومكْكلالّن(‪ (McClellan) )7‬لعدد من فئات األمراض‪ ،‬مثل مرض القلب‪« :‬نحو‬
‫‪ 70%‬من درء الوفاة بالسكتة القلبية نامجة عن التغريات التكنولوجية»‪ .‬وقد َّبي التاريخ أن‬
‫ال ال يمكن أن توقف‪ ،‬بل ت َّ‬
‫ُؤخر فقط‪.‬‬ ‫التطورات التي تساعد عىل حتسني صحة الناس فع ً‬

‫‪ 3.2‬تكنولوجيا الرعاية الطبية‬

‫سوف نلخص يف املقاطع اآلتية بعض التوجهات الرئيسية يف تكنولوجيا الرعاية‬
‫الصحية‪ .‬ثمة حافزان تكنولوجيان رئيسيان هلذه التوجهات‪ :‬اإللكرتونيات الواسعة‬
‫االنتشار‪ ،‬وعلم اجلينات‪/‬علم الربوتيوم )‪:(Genomics/Proteomics‬‬
‫اإللكرتونيات الواسعة االنتشار‪ :‬حصل االنتشار الواسع لإللكرتونيات نتيجة‬
‫للتطورات يف تكنولوجيا أنصاف النواقل بالدرجة األوىل‪ ،‬وذلك وفق ًا لقانون مور‪.‬‬
‫وقد شهدنا‪ ،‬عىل مدى سنوات كثرية‪ ،‬تقدم ًا رسيع ًا يف تصغري ورقمنة اإللكرتونيات‪،‬‬
‫واإللكرتونيات املنخفضة االستطاعة‪ ،‬واحلوسبة الرسيعة باستعامل حواسيب أصغر‬

‫‪46‬‬
‫فأصغر‪ ،‬وخزن البيانات (عىل أقراص صلبة‪ ،‬وأقراص ضوئية‪ ،‬ويف ذواكر من أنصاف‬
‫النواقل)‪ ،‬وشاشات مسطحة أكرب‪ ،‬وتكنولوجيات الالسلكي‪ ،‬مثل اهلاتف اجلوال‬
‫املحسات‪ ،‬والبطاريات القابلة للشحن‪.‬‬ ‫َّ‬ ‫والشبكات املحلية الالسلكية‪ ،‬وتكنولوجيا‬
‫وهذا التقدم مستمر باطراد‪ .‬وقد ح َّققت تلك التطورات يف اإللكرتونيات تقدم ًا يف‬
‫حقل واسع من التكنولوجيات الطبية‪ ،‬منها التصوير الثالثي األبعاد يف الزمن احلقيقي‪،‬‬
‫ومعاجلة الصورة‪ ،‬والكشف بمساعدة احلاسوب عن بيانات ذات أمهية طبية‪ ،‬والتجهيزات‬
‫املحسات التي توضع يف اجلسم وعليه‪ ،‬وكثري غريها‪.‬‬ ‫َّ‬ ‫القابلة للزرع‪ ،‬ومنظومات‬
‫علم اجلينات‪ /‬علم الربوتيوم‪ :‬شهد العقد املايض انفجار ًا يف املعرفة يف ح ِّيز بنية‬
‫ووظائف اجلسم البرشي يف املستويني اخللوي واجلزيئي‪ .‬ومن اإلنجازات الرئيسية يف ذلك‬
‫احلقل كشف اجلينوم البرشي‪ .‬ومعرفتنا بكيفية ترمجة بنى الدنا )‪ (DNA‬إىل بروتينات‪،‬‬
‫وكيفية عمل تلك الربوتينات يف اجلسم‪ ،‬تنمو يومي ًا‪ .‬إن عالقة عملية الرتمجة تلك بتطور‬
‫ومعاجلة األمراض شديدة التعقيد‪ ،‬وما زال أمامنا الكثري مما جيب أن نفهمه عنها‪ .‬ومع‬
‫ذلك‪ ،‬فإن أوىل النجاحات التي حتققت يف استعامل مواد التباين يف تصوير األمراض يف‬
‫مرحلة مبكرة (الطب اجلزيئي) ت َِعد بكشف املرض ومعاجلته من قبل األشخاص أنفسهم‪.‬‬
‫ويمكن أن تسمح بقياس قابلية اإلصابة بأمراض معينة‪ ،‬وكشف املرض يف مرحلة مبكرة‬
‫جد ًا‪ ،‬واملعاجلة الذاتية عىل نحو أعىل كفاءة مما هو يف النهج الشائع املتبع اليوم‪ .‬وأكثر من‬
‫ذلك أن الطب اجلزيئي يمكن أن يساعد عىل تطوير مستحرضات صيدالنية جديدة بطريقة‬
‫أكثر فعالية‪.‬‬
‫‪ 4.2‬الرعاية الطبية يف املستقبل‬
‫كيف سوف تبدو الرعاية الطبية بعد بضعة عقود من اآلن؟ إن الطبيب واملستشفى‬
‫يركِّزان اهتاممهام كثري ًا يف الوقاية والعناية الالحقة بدالً من االهتامم بالطور العابر املتمثل‬
‫بالعناية الطبية (أي إدارة املرض)‪.‬‬
‫وتتحدد درجة خطورة إصابة املريض بمرض حاد عابر أو مرض مزمن اعتامد ًا عىل‬
‫وتزن كل تلك البيانات‬ ‫نمط حياته وتاريخ أرسته الصحي واستعداده اجليني للمرض‪ُ .‬‬
‫يف سجل املريض اإللكرتوين (الذي يستطيع املريض الوصول إليه عرب اإلنرتنت)‪.‬‬
‫وحيمل املريض معه اجلزء األسايس من هذا السجل يف بطاقة ذكية ذات ذاكرة كبرية‪.‬‬
‫وبنا ًء عىل درجة خطورة املرض‪ ،‬جيري فحص املريض دوري ًا من أجل كشف احتامل‬
‫إصابته بمرض حاد عابر‪ ،‬أو معاجلة األمراض املزمنة‪ .‬ويمكن للمريض أن ُيري جزء ًا‬

‫‪47‬‬
‫من هذا الفحص يف املنزل إذا أمكن له أن يتصل مع الطبيب بواسطة وصلة بيانات آمنة‬
‫حتمي بياناته‪.‬‬
‫وإذا اكتُشفت اإلصابة باملرض من خالل التشخيص اجلزيئي‪ ،‬فإن موضع املرض‬
‫وشدته ُتدَّ د بالتصوير اجلزيئي باستعامل أداة تباين )‪ (Contrast Agent‬خمصص للمرض‬
‫حتديد ًا‪.‬‬
‫وإذا كانت ثمة حاجة إىل جراحة‪ ،‬جترى باللجوء إىل عملية متعدية أصغرية موجهة‬
‫بالصورة‪.‬‬
‫وتُك َّيف املعاجلة الدوائية مع احتياجات املرىض إفرادي ًا‪ ،‬من حيث أنواع األدوية‬
‫وحتديد اجلرعات‪ ،‬مع األخذ يف احلسبان حلساسية املريض للدواء‪ .‬وتعتمد اجلرعة التي‬
‫تُعطى إىل املريض عىل منظومة تغذية ارجتاعية تقوم عىل قياس مستمر لرتكيز الدواء يف‬
‫املوقع املستهدف من جسم املريض‪ ،‬وعىل تأثريه فيه‪ .‬وإذا اقتىض األمر‪ُ ،‬يعطى العالج‬
‫موضعي ًا حيث تكون ثمة حاجة إليه‪ ،‬ومثال ذلك املوجات فوق الصوتية املوجهة‪.‬‬
‫يزود املريض بتجهيزة قابلة للزرع تؤدي وظيفة اجلسم املتأذية‬
‫وإذا اقتضت احلاجة‪َّ ،‬‬
‫جزئي ًا أو كلي ًا‪ .‬وتتصف تلك التجهيزات بالذكاء وصغر احلجم‪ ،‬وهي تعمل ببطاريات‬
‫ذات عمر الهنائي تقريب ًا‪ ،‬نتيجة الستهالكها املنخفض للطاقة‪ .‬وإىل جانب من ِّظامت النبض‬
‫القلبية الذكية املوجودة حالي ًا ومزيالت الرجفان‪ ،‬هناك مضخات قابلة للزرع لدعم وظائف‬
‫القلب‪ ،‬إضافة إىل اجليل األول من أعضاء صنعية كاملة من مثل البنكرياس والكبد‪ ،‬وحتى‬
‫القلب‪ .‬وجتري السيطرة عىل األمراض العصبية‪ ،‬مثل مرض ألزهايمر ومرض باركنسون‪،‬‬
‫وتزود بإشارات كهربائية ذكية‪.‬‬
‫باستعامل أقطاب كهربائية تثبت يف مواضع مالئمة َّ‬
‫وقد تقدم الطب املجدِّ د (‪ )Regenerative Medicine‬واملعاجلة اخللوية إىل درجة أن‬
‫من املمكن إعادة إحياء أجزاء القلب املتأذية نتيجة الخرتاق العضلة القلبية‪.‬‬
‫وتسمح منظومة العناية الصحية الشخصية لكبار السن‪ ،‬املصابني بأمراض مزمنة‪،‬‬
‫بالبقاء يف املنزل عوض ًا عن زيارة مراكز الرعاية بانتظام واإلقامة فيها‪ .‬ويمكن ألطبائهم‬
‫مراقبة حالتهم الصحية باستمرار وإرسال مساعدة فورية هلم يف حالة الطوارئ‪ .‬ويمكن‬
‫استعامل منظومات مشاهبة لتحديد حالة األشخاص الصحية‪ ،‬كبار ًا وصغار ًا‪ ،‬ملساعدهتم‬
‫عىل احلفاظ عىل صحتهم‪.‬‬
‫سوف جيري عرض لكثري من أمثلة التوجهات اجلديدة يف تكنولوجيا الرعاية الصحية‬

‫‪48‬‬
‫يف فصول هذا الكتاب‪ .‬إال أننا نود هنا هتيئة الساحة من خالل ثالث تكنولوجيات نرى أهنا‬
‫التكنولوجيات الرئيسية التي متثل الدوافع املذكورة آنف ًا‪.‬‬
‫‪ .3‬تأثري قانون مور يف التصوير الطبي‬
‫كان لـ «تضا ُعف الطاقة احلاسوبية للمعاجلات الصغرية كل ‪ 18‬شهر ًا»‪ ،‬الذي نص‬
‫عليه قانون غوردون مور يف أوائل السبعينات من القرن العرشين‪ ،‬مفعول جوهري يف‬
‫تطور مجيع التجهيزات اإللكرتونية‪ ،‬ومل تكن التجهيزات الطبية استثناء من ذلك‪ .‬فإضافة‬ ‫ُّ‬
‫إىل زيادة طاقة املعاجلة بواسطة الدارات املتكاملة‪ ،‬ثمة وفرة يف عرض احليز الرتددي الكبري‬
‫يف شبكات االتصاالت‪ ،‬وإمكانات خزن متزايدة (غري حمدودة تقريب ًا) للبيانات بتكلفة‬
‫متناقصة باطراد‪ ،‬وخوارزميات متطورة أكثر ذكاء تزيد من رسعة املعاجلة وتوافر فه ًام أفضل‬
‫وأيرس للمعلومات الطبية‪ .‬وهدف هذه التكنولوجيا اجلديدة هو حتسني جودة حياة الناس‪.‬‬
‫إذ ليس علينا محاية أرواحهم فقط‪ ،‬بل تقليص متاعب املرىض منهم وتصغري عدد األخطاء‬
‫الطبية التي يمكن جتنبها أيض ًا‪ .‬وتقدِّ ر دراسة أجراها معهد الطب األمريكي ‪(Institute of‬‬
‫)‪ Medicine‬عدد الوفيات يف الواليات املتحدة النامجة عن أخطاء طبية يمكن جتنبها بنحو‬
‫‪ 100‬ألف وفاة يف السنة (انظر الشكل ‪.)1-3‬‬

‫الشكل ‪ :3-1‬تطور معدالت الوفاة يف الواليات املتحدة خالل الفرتة من عام ‪ 1975‬حتى عام ‪2000‬‬
‫(املصدر‪ :‬بيانات منشورة من قبل املركز القومي لإلحصاءات الصحية ‪.)NCHS‬‬

‫كبري يف ختفيض‬ ‫ٌ‬

‫مفعول ًٌ‬ ‫وسوف يكون للتحسينات يف الوقاية والتشخيص املبكر‬

‫‪49‬‬
‫التكلفة ويف عدد األرواح التي يتم إنقاذها‪ .‬وسوف تؤدي التكنولوجيات اجلديدة‬
‫املتوافقة مع قانون مور‪ ،‬والتي توافر طاقة حاسوبية متزايدة‪ ،‬دور ًا هام ًا‪.‬‬

‫الشكل ‪ :4-1‬صورة ثالثية األبعاد للقلب يف الزمن احلقيقي باألمواج فوق الصوتية‪ .‬املصدر ‪Philips‬‬
‫‪.Medical Systems‬‬

‫فالتكنولوجيات‪ ،‬التي من مثل التصوير الثالثي األبعاد‪ ،‬متكِّن من فهم أيرس وأفضل‬
‫للتفاصيل الترشحيية‪ .‬عىل سبيل املثال‪ ،‬يمكِّن التصوير الثالثي األبعاد باملوجات فوق‬
‫الصوتية يف الزمن احلقيقي‪ ،‬املبني يف الشكل ‪ ،1-4‬من الكشف املبكر عن االضطرابات‬
‫القلبية‪ ،‬وهذه التكنولوجيا الرخيصة نسبي ًا متوافرة لعدد كبري من الناس‪.‬‬

‫وعىل نحو مشابه‪ ،‬فإن الثورة القائمة يف التصوير املقطعي املحوسب ‪ CT‬باألشعة‬
‫السينية‪ ،‬مع حتصيل البيانات األرسع واملزيد من صفوف الكاشفات (‪ 64‬رشحية)‪ ،‬سوف‬
‫متكِّن من تشخيص أرسع‪ ،‬حيث يمكن مسح البطن بالكامل يف أقل من نصف دقيقة‪.‬‬
‫لكن إحدى العواقب الرئيسية هلذا التشخيص‪ ،‬التي هتم الطبيب مبارشة وتتعلق برسعة‬
‫التحصيل واملعاجلة‪ ،‬هي الزيادة الكبرية يف مقدار البيانات واملعلومات التي عليه التعامل‬
‫معها‪ .‬فخالل أقل من ‪ 20‬ثانية‪ ،‬حيصل فحص رئوي كامل بأحدث منظومات الـ ‪.CT‬‬
‫وخالل تلك املدة جيري حتصيل أكثر من ‪ 2000‬صورة عىل الطبيب حتليلها‪ .‬وهذا يمثل‬
‫زيادة تساوي ‪ 10‬أضعاف يف حجم البيانات مقارنة بام كان موجود ًا قبل بضع سنني‪.‬‬

‫‪50‬‬
‫ولذا يواجه الطبيب مفارقة جديدة‪ :‬يقيض املريض وقت ًا أقل أثناء حتصيل البيانات‪،‬‬
‫وعىل الطبيب أن يرصف وقت ًا أطول عىل حتليل البيانات املتزايدة احلجم من أجل حتقيق‬
‫تشخيص أدق‪.‬‬

‫وهنا أيض ًا جيد قانون مور له مكان ًا‪ .‬فبتوافر مزيد من الطاقة احلاسوبية‪ ،‬يتوافر جيل‬
‫جديد من املنظومات الداعمة لألطباء‪ ،‬من خالل الكشف بمساعدة احلاسوب)‪(CAD‬‬
‫ومنظومات دعم القرار احلاسوبية ‪(Computer Decision Support Systems‬‬
‫))‪.(CDSS‬‬
‫املستعمل يف البحث ضمن جمموعة بيانات هائلة‬‫ِ‬ ‫تساعد هذه األدوات اجلديدة‬
‫وتعطي الطبيب تلقائي ًا فكر ًة عام جيب أن يركِّز اهتاممه فيه‪ .‬وتسمح التقنيات الثورية للرؤية‬
‫الثالثية األبعاد بالفحص العميل احلاسويب لألعضاء‪ ،‬وفق ًا ملا هو مبني يف الشكل ‪.1-5‬‬
‫وحتسن التقنيات اجلديدة‪ ،‬مثل التنظري االفرتايض‪ ،‬كثري ًا من راحة املريض وخت ِّفض‬ ‫ِّ‬
‫عتبة رسطان القولون‪.‬‬
‫ونتيجة للقدرات احلاسوبية الرسيعة‪ ،‬يمكن ملنظومات التصوير الطبية أن توافر ميز ًا‬
‫مكاني ًا وتبايني ًا أفضل يف الزمن احلقيقي بواسطة تقنيات تكبري اإلشارة ومعاجلة الصورة‪.‬‬
‫وقد أصبح الكشف اآليل لسامت الصورة املفتاحية حقيقة واقعة اليوم‪ .‬ويؤدي دمج البيانات‬
‫الواردة من مصادر حتصيل خمتلفة دور ًا هام ًا يف حتسني كفاءة التشخيص لدى الطبيب‪.‬‬
‫وتتجىل إحدى عواقب قانون مور األخرى يف تصغري حجوم التجهيزات‪ .‬فمع‬
‫اإلبقاء عىل مستوى األداء نفسه‪ ،‬يمكن اليوم تقليص حجوم العتاديات اإللكرتونية‬
‫تقليص ًا كبري ًا‪ .‬وثمة اليوم يف العامل نحو ملياري هاتف خلوي‪ ،‬كل منها يتصف بمقدرة‬
‫حاسوبية تساوي مقدرة احلاسوب الشخيص يف منتصف تسعينات القرن العرشين‪ ،‬مع‬
‫استهالك للطاقة أقل بمئة مرة‪ .‬وعىل نحو مشابه‪ ،‬ثمة منظومات التصوير باملوجات‬
‫فوق الصوتية املحمولة باليد التي تتصف بقدرة معاجلة تكافئ قدرة نظرياهتا املتقدمة يف‬
‫منتصف تسعينات القرن املايض‪ .‬وهذا يفتح سوق ًا جديد ًة ملنظومات التصوير‪ ،‬ويزيد من‬
‫انتشار استعامهلا يف البيئات الطبية‪ ،‬ويو ِّلد تطبيقات جديدة تفتح أسواق ًا جديدةً‪ .‬ويمكن‬
‫النظر إىل ذلك عىل أنه تكنولوجيا ثورية تفرض تغري ًا يف احلقائق اآلتية‪:‬‬
‫‪ ‬فكرة عالقة السعر واألداء‪ :‬ليست املنظومات املتطورة جد ًا ذات األداء األفضل‬
‫مالئمة بالرضورة جلميع أنواع الفحص‪.‬‬

‫‪51‬‬
‫‪ ‬أفكار حول التطبيق‪ :‬استعامل منظومات التصوير عىل نطاق واسع يف البيئات‬
‫الطبية العيادية‪.‬‬
‫‪ ‬تفكري املستعمل‪ :‬استعامل هذه األدوات اجلديدة من قبل أفراد أقل مهارة‪.‬‬

‫الشكل ‪ :5-1‬صورة مقطعية ثالثية األبعاد‪ .‬املصدر ‪.Philips Medical Systems‬‬

‫‪4.4‬الطب اجلزيئي‬
‫م َّثل فك شيفرة اجلينوم البرشي وظهور أجيال جديدة من عوامل وواسامت‬
‫التباين الذكية )‪ (Smart Contrast Agent‬نقطة انطالق حلقل الطب اجلزيئي اجلديد‬
‫)‪ .(Molecular Medicine‬ويشتمل هذا احلقل عىل ثالثة ختصصات فرعية مرتابطة هي‪:‬‬
‫‪ ‬التصوير اجلزيئي )‪ :(Molecular Imaging‬استعامل متزايد ألدوات تباين معينة‬
‫مصممة الستهداف واسامت حيوية حمددة من أجل كشف موقع ومدى املرض عند بدئه‪،‬‬
‫ومصريه أثناء املعاجلة وبعدها‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص اجلزيئي )‪ :(Molecular Diagnostics‬وهو اختبار خارج اجلسم‬
‫احلي لواسامت حيوية (بروتني مثالً)‪ ،‬تظهر يف سائل اجلسم أو نسيجه‪ ،‬و ُيستعمل‬
‫لتشخيص املرض حتى قبل ظهور األعراض الرسيرية‪.‬‬
‫‪ ‬املعاجلة اجلزيئية )‪ :(Molecular Therapy‬معاجلات قائمة عىل اجلينات تشتمل‬
‫عىل تزويد بالدواء املوجه إىل اهلدف وعىل أدوية تستهدف الرسطان‪.‬‬

‫‪52‬‬
‫ال (أدوية تصحح عيوب ًا جينية حمددة تُعترب‬ ‫وقد ُأقر استعامل أدوية للرسطان فع ً‬
‫السبب احليوي للرسطان)‪ ،‬وهي متوافرة حالي ًا يف األسواق‪ .‬ونظر ًا إىل ضغط املرىض‬
‫الشديد‪ ،‬مل متنع تكلفة الدواء العالية‪ ،‬وأحيان ًا انعدام فعاليته‪ ،‬إدارة األغذية والدواء‬
‫األمريكية من إقراره‪.‬‬

‫وقد اختذ املعهد الوطني األمريكي للصحة حينام حلل مفعول الطب اجلزيئي‬
‫املوقف التايل‪ :‬حتسني صحة األمة‪ .‬ويتحقق ذلك عىل النحو اآليت‪:‬‬
‫‪ ‬تشخيص مبكر ووقاية مبكرة‪ :‬خاصة ألمراض األوعية القلبية والرسطان‬
‫والسكتة الدماغية‪.‬‬
‫‪ ‬فهم أفضل آلليات املرض‪ :‬من أمثلة ذلك فهم كتلة جزيرة خاليا بيتا لدى‬
‫مرىض السكري ‪ ،‬وكشف العوامل الرئوية املمرضة املستنشقة‪ ،‬واالضطرابات النفسية‬
‫العصبية‪...‬‬
‫‪ ‬التأثري يف املعاجلات اجلديدة‪ :‬مثل املعاجلة الدوائية‪/‬اجلينية يف املوضع املستهدف‪،‬‬
‫وتصوير اخلاليا اجلذعية واملعاجلة هبا‪ ،‬وزرع األعضاء والن ُُّسج‪.‬‬
‫أما حتديات الوصول إىل اهلدف فهي متعددة‪ .‬وأوهلا هو ترسيع عملية ترمجة ما‬
‫جرى حتقيقه يف احليوانات إىل البرش‪ .‬وهذا هدف حمدد وضعه املعهد الوطني للرسطان يف‬
‫ح ِّيزات متنوعة‪ ،‬منها توالد األوعية الدموية )‪ (Angiogenesis‬ومضادات توالد األوعية‬
‫الدموية وموت اخلاليا املربمج (االستامتة) )‪ (Apoptosis‬الطبيعي وتصلب الرشايني‬
‫العصيدي وتطبيقات اخلاليا اجلذعية‪ .‬والتحدي الثاين هو فهم أن هذه املساعي تفرض‬
‫مكملة‪ :‬أدوات تباين‪ ،‬مستحرضات صيدالنية‪،‬‬ ‫رشاكة مع رشكاء يف ح ِّيزات خربات ِّ‬
‫تزويد اجلسم بالدواء‪ ...‬إلخ‪ .‬ويمكن هلؤالء الرشكاء أن يكونوا مراكز طبية أكاديمية أو‬
‫رشكاء صناعيني آخرين‪.‬‬
‫ويدفعنا الطب اجلزيئي باجتاه الطب التن ُّبئي‪ .‬ففي املستقبل سوف يصبح من املمكن‬
‫تقدير االستعداد اجليني لدى األفراد ملرض معني‪ .‬وحينئذ حيل التن ُّبؤ حمل الوقاية‪ُ .‬يضاف‬
‫إىل ذلك أنه يف أثناء املعاجلة سوف يصبح التشخيص اجلزيئي قادر ًا عىل التقدير الرسيع‬
‫جد ًا لفعالية العالج‪ .‬وقد توافرت اليوم أدوات تباين موجهة ُص ِّممت الستهداف‬
‫(مثال) املسؤول عن إنتاج التخثرات يف األوعية الدموية‪ ،‬وحتسني‬ ‫الفيربين )‪ً (Fibrin‬‬
‫تباين التصوير وتسهيل رؤية مواضع التخثرات واتساعها‪.‬‬

‫‪53‬‬
‫ويمكن تصميم هذه املواد املوجهة بحيث تكون حوامل للدواء لنقله إىل موضع‬
‫املعاجلة‪ .‬وبذلك تصبح منظومة تزويد بالدواء موجهة‪ُ .‬‬
‫وترى حالي ًا جتارب عىل نامذج‬
‫حيوانية إلثبات سالمة التقنية‪ .‬لقد غدا حتقيق حلم «احللول السحرية» غري بعيد‪.‬‬
‫‪5.5‬الصحة اإللكرتونية والعناية الصحية الشخصية‬
‫إن التفاعل التقليدي مع املرىض يف ح ِّيز الرعاية الصحية يتطلب منهم أن‬
‫حيرضوا إىل املستشفى أو إىل العيادة‪ .‬إال أنه مع تزايد املقدرة يف ح ِّيزات أنصاف النواقل‬
‫وإلكرتونيات املستهلك أصبح من املمكن متام ًا نقل تكنولوجيات املراقبة واملعاجلة إىل‬
‫املنزل‪ .‬ويف الواقع‪ُ ،‬يعترب تصغري اإللكرتونيات‪ ،‬الذي أتينا عىل ذكره آنف ًا‪ ،‬مفتاح ًا هلذا‬
‫النهج‪ :‬تنتقل التكنولوجيا إىل حيث يوجد املريض‪ ،‬بدالً من ذهاب املريض إىل حيث‬
‫توجد التكنولوجيا‪.‬‬

‫ال يف هذا احل ِّيز‪ .‬وإحدى املبادرات الرئيسية هي‬‫وقد بدأت مبادرات خمتلفة فع ً‬
‫مراقبة فشل القلب االحتقاين ‪ Congestive Heart Failure‬يف املنزل بواسطة جتهيزات‬
‫بسيطة وسهلة االستعامل‪ .‬توصل األجهزة عرب اإلنرتنت أو اهلاتف مع خمدِّ م مركزي يف‬
‫ممرضات أو موظفو إسعاف مدربون يستجيبون لبياناته حني‬ ‫ٌ‬ ‫املستشفى‪ ،‬و ُيراقب املخدِّ م‬
‫احلاجة باالتصال باملريض من أجل تعديل طريقة مداواته‪ ،‬أو يطلبون إىل طبيب خمتص‬
‫التحدث إىل املريض‪ ،‬أو يرسلون يف احلاالت السيئة سيارة إسعاف جللب املريض إىل‬
‫تبي اآليت‪:‬‬
‫املستشفى‪ .‬ومن خالل استعراض تقارير من تطبيقات خمتلفة هلذه املنظومة‪َّ ،‬‬
‫• •مل َّ‬
‫تتدن جودة الرعاية‪.‬‬
‫• •يشعر املريض بمسؤولية أكرب عن صحته‪.‬‬
‫• •انخفضت التكاليف كثري ًا مقارنة بتكاليف ذهاب املريض إىل الطبيب‪.‬‬
‫ولكي تكون هذه املنظومة ناجحة‪ ،‬جيب أن يكون ثمة تعاون تام ضمن سلسلة‬
‫الرعاية الصحية بأرسها‪ :‬املمرضات واملستشفيات واألطباء وخدمات الطوارئ‬
‫واإلسعاف‪.‬‬
‫ويف توسعة هلذا النهج‪ ،‬جتري مراقبة مستمرة للمرىض الذين هم يف حالة سيئة‬
‫بواسطة ُ ِم َّسات غري متعدية )‪ (Non-invasive‬أو مزروعة‪ .‬ويف حالة ا ُمل ِح َّسات غري‬
‫املتعدية‪ ،‬فإن إحدى الطرائق املبدئية هي تصميم مالبس داخلية ذكية حتمل ُ ِم َّسات‬
‫تستشعر الفعالية اجلسدية‪ ،‬وإلكرتونيات السلكية بسيطة حتسب نتيجة القياسات‬
‫وترسلها إىل مركز املراقبة‪ .‬وأحد أمثلة ذلك مبني يف الشكل ‪.1-6‬‬

‫‪54‬‬
 ‫بمحسات (‪)Philips Research‬‬
‫َّ‬ ‫الشكل ‪ :6-1‬مالبس داخلية مزودة‬

‫ومن التطبيقات اجللية هلذه التكنولوجيا مراقبة املرىض املعرضني لتوقف القلب‬
‫املفاجئ )‪ .(Sudden Cardiac Arrest‬ويمكن لإللكرتونيات الالسلكية املصغرة التي‬
‫تقوم باملراقبة أن حتتوي أيض ًا عىل جتهيزة حتديد املوقع )‪ (GPS‬للمساعدة عىل حتديد موقع‬
‫املريض‪ ،‬وعىل منظومة إنذار أيض ًا الستدعاء اإلسعاف‪.‬‬
‫ويف املستق َبل‪ ،‬يمكن تو ُّقع زرع َّ‬
‫حمسات يف اجلسم تراقب مجيع أنواع الفعاليات فيه‪.‬‬
‫للمحسات أن ترتاسل نتائج قياساهتا فيام بينها‪ ،‬وأن ترسلها إىل وحدة مركزية‬
‫َّ‬ ‫ويمكن‬
‫خارجية‪ .‬وبذلك جيري تكوين شبكة اتصاالت جسم حملية‪.‬‬
‫وإضافة إىل أجهزة مراقبة ضغط الدم املنزلية‪ ،‬فإن أول جتهيزة معاجلة طبية فعلية‬
‫تدخل املنازل يف الواليات املتحدة هي مزيل الرجفان اخلارجي املؤمتت ‪(Automated‬‬
‫))‪.External Defibrillator (AED‬‬
‫وقد ُأقر استعامل التجهيزات مثل هذه والرضورية إلنقاذ املرىض الذين يعانون‬
‫من توقف قلبي مفاجئ يف الواليات املتحدة يف عام ‪ .2005‬ومن املتوقع رؤية مزيد من‬
‫التجهيزات التي كانت تُستعمل يف بيئات املستشفيات فقط تدخل املنازل يف املستقبل‪.‬‬

‫‪ .6‬اخلالصة‬
‫لقد حاولنا يف هذا الفصل جمرد املالمسة لبعض التوجهات اجلديدة اهلامة يف‬
‫تكنولوجيا الرعاية الصحية‪ .‬لكن سوف يسلط الضوء عىل مزيد من األمثلة يف بقية‬
‫الكتاب‪ ،‬ومنها اإلجراءات املتعدية األصغرية‪ ،‬واستبدال األعضاء‪ ،‬وهندسة الن ُُّسج‪،‬‬
‫والطب التجديدي‪ ،‬وختطيط املعاجلة‪ ...‬إلخ‪ .‬وقد ُط ِّورت تلك التكنولوجيات اجلديدة‬
‫لزيادة راحة املرىض وحتسني كفاءة التشخيص واملعاجلة وتقليص تكاليفهام‪ .‬وقد كان‬

‫‪55‬‬
.‫ وسوف يستمر يف ذلك‬،‫للتصوير تأثري كبري يف الرعاية الصحية خالل العقود السابقة‬
‫إنه ملن الرضوري تعزيز تطوير التكنولوجيا املستمر لتحقيق تشخيص أدق وأرسع مع‬
.‫ واملستقبل بانتظار ظهور الطب اجلزيئي‬.‫ختفيض التكلفة‬

‫ نجد أن من‬،‫وبالعودة إىل املالحظات الواردة يف التقديم عن الزمن والرسعة‬

،‫ أما بالنسبة إلينا يف احل ِّيز الصحي‬.‫املعقول إن نقول إن الزمن بالنسبة إىل البعض هو املال‬
.‫فالزمن يعني احلياة‬

‫املراجع‬
1. The State of Aging and Health in America, Merck Institute of Aging
& Health and The Gerontological Society of America, (2005); www.
agingsociety.org.
2. G. Steingart, Deutschland, der Abstieg eines Superstars, (Piper, 2004).
3. B. Alemayehu and K. E.Warner, The Lifetime Distribution of Health
Care Costs, Health Services Review (2004).
4. D. M. Cutler, An International Look at the Medical Care Financing
Problem, Harvard University, (July 2003); http://post.economics.
harvard.edu/faculty/dcutler/papers/, Cutler Japan paper 7-03.
5. Medtronic, www.medtronic.com
6. Studie zur Situation der Medizintechnik in Deutschland im
internationalern Vergleich, Bundesministerium für Bildung und
Forschung, Berlin, (2005).
7. R. Mullner and K. Chung, Major Trends in Chicago Hospitals
1980-2004, Conference on Chicago Research and Public Policy
"The Changing Face of Metropolitan Chicago",(2004); www.about.
chapinhall.org/uuc/presentations/MullnerChungPaper.
8. D. M. Cutler and M. McClellan, Is technological change in medicine
worth it? Health Affairs 10, (Sept./Oct. 2001).
9. W. A. Herman, D. E. Marlowe and H. Rudolph, Future Trends in
Medical Device Technology: Results of an Expert Survey, (1998);
www.fda.gov/cdrh/ost/trends/toc.html.

56
 ‫الجزء ‪II‬‬
‫الت�صوير الت�شخي�صي‬
 ‫الف�صل الثاني‬
‫الت�صوير الت�شخي�صي‬
‫الو�ضع الراهن و�آخر التطورات‬

‫فالكو بوسيه‬
‫رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬
‫‪Falko Busse‬‬
‫‪Philips Research, Hamburg, Germany‬‬

‫ملخص‬

‫يقع التصوير الطبي يف صميم كثري من إجراءات التشخيص واملعاجلة‪ .‬فبدء ًا‬
‫اختع كثري من طرائق التصوير‪ ،‬وجرى‬ ‫من اكتشاف األشعة السينية يف عام ‪ُ ،1895‬‬
‫ترسيخها فيام بعد يف املامرسة الطبية‪ .‬يف البداية كانت طرائق التصوير تلك (عدا التصوير‬
‫املقطعي باإلصدار البوزيرتوين )‪ (PET‬والتصوير املقطعي املحوسب بإشعاع الفوتون‬
‫املفرد )‪ (SPECT‬املوجهتني للعمليات االستقالبية) موجهة إىل رؤية تفاصيل ترشحيية‬
‫حتسن مواد التصوير والطاقة احلاسوبية وتكنولوجيا‬ ‫غري متعدية ضمن اجلسم‪ .‬ومع ُّ‬
‫التصوير‪ ،‬أصبح من املمكن عىل نحو متزايد حتصيل معلومات عن وظائف األعضاء‪،‬‬
‫وحتى االستقالب‪ ،‬واستعامهلا يف اختاذ القرار التشخييص العيادي‪ .‬إال أن ثمة نقاط قوة‬
‫ونقاط ضعف يف مجيع طرائق التصوير القائمة‪ .‬لذا ثمة توجه ًا نحو ضم معلومات ِّ‬
‫مكملة‬

‫‪59‬‬
‫لبعضها من طرائق تصوير خمتلفة‪ ،‬إما من خالل إدماج املنظومات‪ ،‬أو بدمج برجمياهتا مع ًا‪.‬‬
‫و ُيعترب الـ )‪ (PET‬جتلي ًا الفت ًا هلذا التوجه‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن العمل مستمر يف استقصاء‬
‫تقنيات تصوير جديدة هتدف إىل تطوير طرائق متكني جديدة يمكن أن تساعد عىل سد‬
‫الفجوة التشخيصية العيادية‪.‬‬

‫‪1.1‬تقديم‬
‫بدأ علم األشعة كتخصص طبي فرعي يف العقد األول من القرن العرشين بعد‬
‫اكتشاف األشعة السينية‪ .‬وتطور هذا العلم بوترية متوسطة حتى احلرب العاملية الثانية‪.‬‬
‫وتضافر االستعامل املكثف للتصوير باألشعة السينية يف احلرب العاملية الثانية‪ ،‬ومع ظهور‬
‫احلاسوب الرقمي وطرائق التصوير اجلديدة ‪ -‬مثل التصوير باملوجات فوق الصوتية‬
‫والتصوير املقطعي املحوسب )‪ (CT‬والتصوير بالرنني املغناطييس والتصوير النووي‬
‫)‪ -(Nuclear Imaging‬ودمج كل هذه التقنيات أدى إىل إحداث انفجار يف تقنيات‬
‫التصوير التشخييص خالل اخلمسة وعرشين عام ًا املاضية‪ .‬وحيتوي اجلدول ‪ 2-1‬عىل‬
‫ملخص للمعامل الرئيسية لتطور تكنولوجيا التصوير الطبي‪.‬‬

‫اجلدول ‪ 2-1‬املعامل الرئيسية للتصوير التشخييص الطبي‪.‬‬

‫االخرتاع‬ ‫التاريخ‬
‫اكتشف فيلهلم كونراد روينتغن )‪ (Wilhelm Conrad Roentgen‬األشعة السينية‪.‬‬ ‫‪1895‬‬
‫وأنتج أول صورة باألشعة السينية للجسم البرشي (راحة يد زوجته)‪.‬‬
‫صنع جون جوليان وايلد )‪ (1)(John Julian Wild‬وجون ريد )‪ (John Reid‬أول‬ ‫‪1953‬‬
‫جهاز تصوير باملوجات فوق الصوتية يف الزمن احلقيقي‪.‬‬
‫صنع ديفيد كول )‪ (David Kuhl‬وروي إدواردس )‪ (Roy Edwards)(2‬جهاز‬ ‫‪1963‬‬
‫تصوير ‪.SPECT‬‬
‫‪(Allan‬‬ ‫اخرتع غودفري هاونسفيلد )‪ (Godfrey Hounsfield‬وأالن كورماك‬ ‫‪1972‬‬
‫)‪ Cormack‬ماسح الـ ‪.CT‬‬
‫جرى تطوير تصوير الـ ‪ PTE‬يف جامعة واشنطن(‪.)4‬‬ ‫‪1974‬‬

‫طور التصوير بالرنني املغناطييس بول‬

‫أول صورة بالرنني املغناطييس لدماغ مريض‪َّ .‬‬ ‫‪1980‬‬
‫الوتربار )‪ (Paul Lauterbur‬و بيرت مانسفيلد )‪.(5)(6) (Peter Mansfield‬‬

‫ُعري كل‬
‫واليوم‪ ،‬تكشف منظومات التصوير الطبية كل عضو من األعضاء وت ِّ‬

‫‪60‬‬
‫عوامل املرض‪ .‬وهي ترينا صور ًا ملونة ثالثية األبعاد للقلب وهو ينبض‪ ،‬ورشائح‬
‫مقطعية عرضانية للبطن‪ .‬ونحن نستطيع رؤية الدم وهو يتدفق عرب الرشايني‪ ،‬واملاء‬
‫املتحرك عىل طول األلياف العصبية‪ ،‬وموت اخلاليا يف األورام‪ ،‬ومضادات األجسام‬
‫وهي تكافح العدوى‪ ،‬وأغرب من كل ذلك‪ ،‬املشاعر‪ ،‬مثل اخلوف واحلب التي حتصل يف‬
‫الدماغ‪ .‬حتى إن آالت التصوير تلك حتلل الصور التي تُنتِجها‪ .‬فهي حتدد األورام اخلبيثة‬
‫وتعد اللوحيات املرتسبة يف الرشايني‪ ،‬وتقيس هشاشة العظام‪ ،‬وحتسب مقدرة القلب عىل‬
‫ضخ الدم‪ .‬وتساعد اجلراحني أيض ًا عىل تعقب مواقع أجهزهتم ضمن اجلسم يف الزمن‬
‫احلقيقي ومتكِّنهم من معرفة ماذا سوف تقطع مباضعهم‪.‬‬

‫ﺍﻟﻨﻤﻮﺫﺝ ﺍﻟﺨﺎﻣﺲ‬
‫ﻋﻤﻠﻴﺔ ﺣﺴﺎﺑﻴﺔ ﻓﻲ ﺍﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻟﻜﻞ ﺃﻟﻒ ﺩﻭﻻﺭ‬

‫ﻛﻬﺮﺑﺎﺋﻲ‬ ‫ﺻﻤﺎﻡ‬ ‫ﺩﺍﺭﺓ‬

‫ﺣﺎﻛﻤﺔ‬
‫ﻣﻴﻜﺎﻧﻴﻜﻲ‬ ‫ﺗﺮﺍﻧﺰﺳﺘﻮﺭ ﻣﺨﻠﻰ‬ ‫ﻣﺘﻜﺎﻣﻠﺔ‬

‫الشكل ‪ :2-1‬قانون مور باستعامل معاجلات رشكة إنتل مثاال (اقتبس الشكل بموافقة رشكة إنتل)‪.‬‬

‫أما األمهية املتزايدة للتصوير الطبي يف التشخيص واملعاجلة فتتجىل يف حقيقة أن‬
‫تكنولوجيتي تصوير قد حازتا عىل جائزة نوبل‪ ،‬وذلك إضافة إىل التصوير باألشعة‬

‫‪61‬‬
‫السينية (أشعة روينتغن)‪ .‬فقد حصل أالن كورماك وغودفري هاونسفيلد عىل اجلائزة‬
‫«بسبب تطوير التصوير املقطعي بمساعدة احلاسوب ‪ »CT‬يف عام ‪ ،1979‬وحصل بول‬
‫الوتربار وبيرت مانسفيلد عىل اجلائزة «الكتشافهام املتعلق بالتصوير بالرنني املغناطييس» يف‬
‫عام ‪.2003‬‬
‫‪2.2‬توجهات التكنولوجيا‬
‫تطور حقل التصوير الطبي ضمن بضعة توجهات رئيسية‪ ،‬خاصة منذ منتصف سبعينات‬
‫القرن العرشين‪ .‬ويمكن تلخيص تلك التوجهات العالية املستوى فياآليت‪:‬‬
‫• •نحو كاشفات من أنصاف النواقل تامة التكامل‪.‬‬
‫• •نحو مصفوفة الصورة الثالثية األبعاد‪.‬‬
‫• •ترسيع التوجه نحو حتصيل الصورة الرباعية األبعاد (ثالثة أبعاد مكانية ‪+‬‬
‫الزمن)‪.‬‬
‫• •االنتقال من التصوير الترشحيي إىل التصوير الوظيفي ثم إىل التصوير اجلزيئي‪.‬‬
‫األس يف أداء جتهيزات‬
‫والدافع الرئييس الذي يقف وراء هذا التطوير هو التنامي ِّ‬
‫السليكون‪ ،‬يف كل من املنطق الرقمي ووحدات املعاجلة‪ .‬ويمكن مشاهدة هذا النمو‬
‫بوضوح يف قانون مور(‪ )7‬مث ً‬
‫ال املبني يف الشكل‪. 2-1‬‬
‫وحتفز التوجهات العامة يف تكنولوجيا التصوير‪ ،‬وفق ًا للمذكور آنف ًا‪ ،‬تطوير طرائق‬
‫التصوير الراسخة‪ .‬وبرغم أن بدء ورسعة هذه التطورات ختتلف من تكنولوجيا تصوير إىل‬
‫أخرى‪ ،‬فإنه يمكن رؤية التوجهات عموم ًا من خالل الطرائق ذاهتا‪ .‬ويف املقطع التايل سوف‬
‫نناقش توجهات التحسينات التكنولوجية‪.‬‬
‫‪ 1.2‬األشعة السينية‬
‫بدأ استعامل األشعة السينية يف التصوير التشخييص بعد مدة قصرية من اكتشاف‬
‫روينتغن هلا يف عام ‪ .1895‬فنظر ًا إىل أن األشعة السينية خترتق األجسام الصلبة مع ختميد‬
‫بسيط هلا‪ ،‬فإن الصورة الناجتة عن التعرض لألشعة السينية تكشف البنية الداخلية للجسم‬
‫البرشي‪ .‬وقد استُعمل التصوير باألشعة السينية‪ ،‬وما زال ُيستعمل‪ ،‬يف حقلني من التطبيقات‪:‬‬
‫التصوير الشعاعي )‪ (Radiography‬والتصوير التألقي )‪.(Fluoroscopy‬‬
‫وتطورت تكنولوجيا التصوير الشعاعي من تشكيالت من أفالم أشعة سينية مسطحة‪،‬‬
‫وأفالم شاشة‪ ،‬حتى تكوين أفالم معلبة بعلب بالستيكية للتصوير الشعاعي املحوسب‬
‫الذي طورته رشكة فوجي(‪ Fugi )8‬يف عام ‪ .1983‬ومكَّنت تكنولوجيا التصوير باألشعة‬

‫‪62‬‬
‫السينية هذه من دخول احل ِّيز الرقمي‪ .‬إال أن التحويل من أشعة سينية إىل إشارة رقمية ال‬
‫ين َّفذ مبارشة‪ ،‬بل يتطلب خزن ًا وسيط ًا (عىل شكل متاثيل) يف فوسفور حساس للضوء(‪.)9‬‬
‫ومؤخر ًا فقط‪ ،‬نزلت إىل السوق تكنولوجيا جديدة قائمة عىل ألواح سليكون غري متبلور‬
‫حتول األشعة السينية الواردة إليها مبارشة إىل إشارة رقمية‪ ،‬إما عرب طبقة‬
‫كبرية املساحة ِّ‬
‫ناقلة ضوئي ًا(‪ )11()10‬أو عرب تركيب من مادة وميضية وثنائي ضوئي(‪(Scintillator/ )13()12‬‬
‫)‪ .Photodiode‬وهذه التكنولوجيا مرشوحة بالتفصيل يف الفصل ‪.4‬‬
‫واعتمد التصوير التألقي يف البداية عىل شاشات الفلوريسنت‪ .‬ونظر ًا إىل أنه كان عىل‬
‫األطباء حينئذ التحديق مبارشة يف حزمة األشعة السينية‪ ،‬استُعيض عن تلك الشاشات‬
‫رسيعا بمكثفات الصورة )‪ (Image Intensifier‬وكامريا تلفزيونية بعد عام ‪ ،1954‬وتلك‬
‫هي السنة التي اعتُمدت فيها هذه التكنولوجيا‪ .‬و ُيري الشكل ‪ 2-2‬واحدة من أوىل منظومات‬
‫مكثفات الصورة التجارية التي ظهرت يف عام ‪.1954‬‬
‫وبعد ظهور كاشفات التصوير الشعاعي القائمة عىل تكنولوجيا السليكون غري‬
‫املتبلور يف هناية تسعينات القرن العرشين‪ ،‬مل يمض وقت طويل قبل ظهور الكاشفات‬
‫التألقية املنطوية عىل حتد أكرب يف نفس التكنولوجيا(‪ .)15()14‬ونظر ًا إىل مزايا الكاشفات‬
‫األخرية من حيث كوهنا أصغر حج ًام بكثري وتعطي صور ًا خالي ًة من التشويه بميز تباين‬
‫أفضل‪ ،‬غدت هي التكنولوجيا السائدة يف التصوير باألشعة السينية‪.‬‬
‫أما التغيري التكنولوجي التايل فهو يف األفق فعال‪ .‬فقد أصبحت الكاشفات القائمة‬
‫عىل تكنولوجيا السيموس (‪ )CMOS‬الكبرية املساحة متوافرة عىل شكل نامذج أولية‬
‫الستعامهلا يف إثبات املفهوم(‪ .)16‬أما مزاياها املتوقعة فهي ميز مكاين أفضل‪ ،‬ورسعة أكرب‬
‫يف قراءة خرج التصوير الوظيفي الثالثي األبعاد بتكلفة يمكن أن تكون أقل‪.‬‬
‫وفيام خيص ح ِّيز تطبيقات التصوير التألقي باألشعة السينية‪ ،‬فهو يشتمل عىل التصوير‬
‫الشعاعي املألوف‪ ،‬والتصوير الشعاعي التداخيل )‪،(Interventional Radiology‬‬
‫وتصوير املداخالت اجلراحية لألوعية القلبية‪ .‬وظهر التصوير الدوراين الثالثي األبعاد‬
‫باألشعة السينية الناجح جد ًا يف تسعينات القرن العرشين(‪ ،)17‬موسع ًا ح ِّيز التطبيقات إىل‬
‫التصوير الترشحيي والوظيفي الثالثي األبعاد (انظر الفصل ‪ .)5‬وثمة جهود بحثية هامة تُبذل‬
‫لالستعاضة عن اإلجراءات التشخيصية التداخلية التي ُترى بالتصوير باألشعة السينية‪،‬‬
‫بأخرى ُترى بالرنني املغناطييس والتصوير املقطعي املحوسب بسبب طبيعتهام غري املتعدية‪.‬‬

‫‪63‬‬
 ‫الشكل ‪ :2-2‬أول منظومة مكثف صورة جراحية جتارية (‪ )BV 20‬من فيليبس‪.‬‬

‫ومع ذلك يبقى التصوير باألشعة السينية‪ ،‬من ناحية النتائج العملية‪ ،‬هو التكنولوجيا‬
‫الذهبية‪ .‬ويف نفس الوقت‪ ،‬تزداد إمكانات األشعة السينية يف الزمن احلقيقي‪ ،‬ويزداد‬
‫ميزها املكاين العايل‪ ،‬لتشتمل عىل تطبيقات عالجية جديدة وأكثر تعقيد ًا من مثل املالحة‬
‫املتكاملة (ثمة مزيد من التفاصيل يف الفصل ‪ )11‬ومعاجلة الرسطان (انظر الفصل ‪.)10‬‬
‫‪ 2.2‬التصوير املقطعي املحوسب ‪CT‬‬

‫ُي ِّصل الـ ‪ CT‬عدد ًا كبري ًا من صورة األشعة السينية ا ُملس َقطة من املريض من زوايا‬
‫خمتلفة‪ ،‬وذلك بتدوير منبع أشعة سينية مع كاشف حول املريض‪ .‬ثم تُرتجم جمموعة‬
‫الصور ا ُملس َقطة إىل جمموعة ثالثية األبعاد من معامالت التخميد اخلطية (تُعطى عادة‬
‫منسوبة إىل ختميد املاء)‪ .‬لقد استغرق مسح رشحية واحدة فقط من دماغ شخص تسع‬
‫ساعات باستعامل أول منظومة ‪ CT‬جتارية‪ ،‬تبعتها عملية إعادة تركيب للصورة استغرقت‬
‫‪ 2.5‬ساعة‪ .‬واحتوت رشحية الصورة الناجتة عىل مصفوفة مكونة من ‪ 80×80‬بكسل‪ ،‬وكان‬
‫ميز التباين فيها ‪ 8‬بتات‪ .‬و ُيري الشكل ‪ 2-3‬صورة لواحدة من أوىل منظومات الـ ‪.CT‬‬

‫‪64‬‬
‫الشــكل ‪ :3-2‬املاســح األصــي للتصويــر املقطعــي املحوســب للــرأس مــن الرشكــة ‪( EMI‬موجــود‬
‫يف عيــادة مايــو ‪ Mayo‬بروشســر يف مينيســوتا)‪ .‬الصــورة مقتبســة بعــد موافقــة مجعيــة التصويــر‬
‫الشــعاعي يف أمريــكا الشــالية ‪.RSNA‬‬

‫فتحصل وتركِّب مصفوفات صور بـ ‪1024×1024‬‬

‫ِّ‬ ‫أما منظومات الـ ‪ CT‬احلديثة‬
‫بكسل‪ ،‬وبمعدل ‪ 40‬رشحية يف الثانية (ملصفوفات‪ 512×512‬بكسل)‪ .‬ويساوي ميز‬
‫التباين يف هذه الصور ‪ 18‬بتا‪ .‬ويمكن لعملية تركيب الصور أن تتزا َمن مع احلركة التنفسية‬
‫أو القلبية من أجل التعويض عن تشوهات احلركة‪.‬‬
‫وقد حت َّقق هذا الربح الكبري يف رسعة التحصيل بالدوران األرسع لقنطرة املاسح‬
‫(تستغرق الدورة حالي ًا ‪ 0.4‬ثانية)‪ ،‬وبإضافة عدد كبري من مساطر الكاشفات ‪(Line‬‬
‫)‪ Detector‬بغية التحصيل املتوازي للصورة‪ .‬و ُيستعمل يف آخر ما ت ُُو ِّصل إليه يف‬
‫املنظومات احلالية ‪ 64‬مسطرة كاشفات‪ .‬وبغية درء تضخم تكاليف هذه املنظومات‪،‬‬
‫جرى السعي إىل نوع جديد من تكنولوجيا الكاشفات الواردة يف الفصل ‪.4‬‬
‫وتؤدي زيادة مساحة الكشف أيض ًا إىل حتديات للتكنولوجيا يف مجيع جوانب‬
‫املنظومة األخرى‪ .‬فعرض احليز الرتددي حللقة االنزالق التي متر البيانات عربها من‬
‫الكاشف الدوار إىل القسم الثابت من القنطرة جيب أن يتضاعف بام يتوافق مع عدد مساطر‬

‫‪65‬‬
‫الكاشفات‪ .‬وتتغري مسألة إعادة تركيب الصورة جذري ًا‪ ،‬من هندسة حزمة مروحية إىل‬
‫هندسة حزمة خمروطية مل ُيعثر عىل طريقة رياضياتية دقيقة حلل هلا إال مؤخر ًا(‪ .)18‬وثمة‬
‫يف الفصل ‪ 3‬مناقشة تفصيلية آلخر ما ت ُُو ِّصل إليه يف تكنولوجيا إعادة تركيب الصورة‪.‬‬

‫‪ 3.2‬التصوير املقطعي باإلصدار البوزيرتوين ‪PET‬‬

‫التوزع الثالثي األبعاد‬

‫ُّ‬ ‫جيري يف الـ ‪ ،PET‬أو التصوير البوزيرتوين‪ ،‬تصوير‬
‫ملتعقب (‪ُ )Tracer‬يقن يف جسم اإلنسان (أو احليوان)‪ .‬و ُيوسم املتعقب بنظري مشع‬
‫للبوزيرتونات‪ .‬وعندما حيصل إصدار لبوزيرتون‪ ،‬ينتقل مسافة قصرية (تساوي ‪0.2‬‬
‫ميليمرت للنظري املشع ‪ ،18F‬و ‪ 0.3‬ميليمرت لـ ‪ ،11C‬و ‪ 0.4‬ميليمرت لـ ‪ ،15O‬و‪ 0.8‬لـ ‪،82Rb‬‬
‫ومجيعها بعرض كامل عند نصف القيمة العظمى ‪ )FWHM‬قبل أن يتفانى مع إلكرتون‬
‫ليعطيا فوتونني طاقتهام تساوي ‪ 511‬كيلو إلكرتون فولط‪ ،‬وينطلقان باجتاهني متعاكسني‬
‫متام ًا تقريب ًا‪ .‬ثم ُيكشف هذان الفوتونان يف عملية كشف التالقي املتزامن ‪(Coincidence‬‬
‫)‪.Detection‬‬
‫تتغي لبنات البناء األساسية للـ ‪ PET‬خالل الثالثني سنة األوىل من ظهور تلك‬
‫ومل َّ‬
‫التكنولوجيا‪ .‬يتألف الكاشف البوزيرتوين من طبقة حلقية الشكل من كريستاالت وميضية‬
‫ملصوقة مع دليل ضوئي‪ ،‬وطبقة من أنابيب املضاعفات الضوئية (‪)Photomultiplier‬‬
‫املثبتة عىل اجلانب اخلارجي من الدليل الضوئي‪ .‬ومتتص الكريستاالت الوميضية أشعة‬
‫غاما الواردة إليها التي تساوي طاقتها ‪ 511‬كيلو إلكرتون فولط وحتوهلا إىل إشارات‬
‫ضوئية‪ .‬وينرش الدليل الضوئي بعدئذ الفوتونات عىل عدة أنابيب مضاعفات ضوئية‬
‫متكِّن من تركيب دقيق للكريستاالت (أي البكسالت) التي ُأصيبت‪ .‬ويتضمن الفصل‬
‫‪ 8‬وصف ًا أكثر تفصي ً‬
‫ال لتكنولوجيا التصوير البوزيرتوين‪.‬‬
‫حتسن ملحوظ يف منظومات التصوير البوزيرتوين مع مرور‬ ‫ومع ذلك فقد كان ثمة ُّ‬
‫الزمن‪ .‬ويعود ذلك إىل التحسينات يف مكونات مفتاحية‪ ،‬مثل املواد الوميضية‪ .‬فخصائص‬
‫املادة الوميضية حتدد عىل نحو جوهري أداء هذا النوع من التصوير‪ .‬أما موسطات تلك املواد‬
‫اهلامة فهي كفاءة الكشف وميز الطاقة (‪ )Energy Resolution‬وميز الزمن وطول موجة‬
‫الضوء املشع‪ ،‬إضافة إىل اخلواص امليكانيكية واملائية (الرطوبة)‪ .‬ويتضمن اجلدول ‪2-2‬‬
‫نظرة إمجالية إىل املواد الوميضية املستعملة يف التصوير البوزيرتوين (حمدَّ ث من املرجع)(‪.)19‬‬

‫‪66‬‬
 ‫اجلدول ‪ 2-2‬اخلواص الفيزيائية للمواد الوميضية املستعملة يف التصوير البوزيرتوين‪.‬‬

‫طول‬
‫طول مسافة‬ ‫اخلرج‬ ‫موجة‬
‫املادة‬ ‫مدة التحلل‬
‫التخامد‬ ‫الضوئي ‪(ph/‬‬ ‫اإلشعاع‬ ‫الرطوبة‬
‫الوميضية‬ ‫(نانو ثانية)‬
‫(مم)‬ ‫*‬
‫)‪MeV‬‬ ‫(نانو‬
‫مرت)‬
‫‪BGO‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫‪9000‬‬ ‫‪300‬‬ ‫‪480‬‬ ‫ال يوجد‬
‫‪LSO‬‬ ‫‪11.4‬‬ ‫‪30000‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪420‬‬ ‫ال يوجد‬
‫‪NaI:T1‬‬ ‫‪29.1‬‬ ‫‪41000‬‬ ‫‪230‬‬ ‫‪410‬‬ ‫يوجد‬
‫‪CsI:T1‬‬ ‫‪22.9‬‬ ‫‪66000‬‬ ‫‪900‬‬ ‫‪550‬‬ ‫قليل‬
‫‪GSO‬‬ ‫‪14.1‬‬ ‫‪8000‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪440‬‬ ‫ال يوجد‬
‫‪LuAP‬‬ ‫‪10.5‬‬ ‫‪12000‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪365‬‬ ‫ال يوجد‬
‫‪LaBr3‬‬ ‫‪21.3‬‬ ‫‪61000‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪358‬‬ ‫ال يوجد‬

‫‪LYSO‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪32000‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪420‬‬

‫ال يوجد‬
‫ال يوجد‬
‫‪LuAG‬‬ ‫‪13.4‬‬ ‫‪5606‬‬ ‫‪510‬‬

‫* ‪ :ph/Mev‬فوتون‪ /‬ميغا إلكرتون فولط‬

‫وبغية حتقيق فعالية ذاتية )‪ (Intrinsic Efficiency‬عالية‪ ،‬جيب أن تتصف املواد‬

‫الوميضية بعدد ذري فعال )‪ (Effective Atomic Number Zeff‬عال وكثافة عالية‪.‬‬
‫ويقرتن ميز الطاقة (وامليز املكاين) بإنتاجية الضوء من املادة الوميضية ألن مقدار إنتاجية‬
‫الضوء التألقي سوف تُنقص االنتشار اإلحصائي بالتناسب مع مقلوب جذر عدد‬
‫الفوتونات‪ ،‬أي مع ½‪.(nph)-‬‬

‫ويف حني أن ماسحات الـ ‪ PET‬اعتمدت عىل املادتني الوميضيتني يوديد الصوديوم‬
‫‪ NaI:T1‬وفلوريد السيزيوم(‪ ،)20-22‬فإن املنظومات احلديثة تقوم عىل الكريستاالت‬
‫‪ )23(BGO‬و ‪ )24(GSO‬و‪ .)25( LSO‬أما التطويرات الفعلية يف هذا احلقل من تكنولوجيات‬
‫الكشف اجلديدة فهي موجهة نحو استعامل كريستاالت مشوبة بالسرييوم‪ ،‬والكريستاالت‬

‫‪67‬‬
‫الطبقية وغريها من طرائق حتديد عمق التفاعل ))‪ ،(Depth-of-interaction (DOI‬وثمة‬
‫اهتامم جديد بتكنولوجيات قديمة‪ ،‬مثل التصوير البوزيرتوين القائم عىل مدة التحليق‬
‫(‪)26‬‬

‫)‪ (Time of Flight PET‬الذي يستفيد من ميز التزامن املمتاز يف املواد الوميضية‬
‫اجلديدة(‪ .)27‬ويبدو أن أورثوسليكات اللوتيتيوم )‪ (Lutetium Orthosilicate‬املشوبة‬
‫بالسرييوم )‪ ،((LSO:Ce) Cerium‬وأورثوسلياكات إيترييوم لوتيتيوم )‪،(LYSO:Ce‬‬
‫وبروميد الالنثانوم املشوب بالسرييوم )‪ (LaBr3:Ce‬هي أكثر املواد املرشحة لالستعامل‬
‫وعد ًا(‪.)28‬‬

‫وجيب أن متكِّن التطورات األخرية يف الكاشفات الضوئية اخلاصة بالتطبيقات الطبية‬

‫من جتميع كفوء للضوء الصادر عن الكريستاالت الوميضية(‪ .)30()29‬لكن تصميم جتهيزات‬
‫التصوير العالية امليز يفرض بعض القيود اإلضافية من حيث احلاجة إىل مصفوفات‬
‫استحث ذلك عىل تطوير واستعامل أنابيب‬ ‫ّ‬ ‫كاشفات ضوئية صغرية احلجم‪ .‬ويف املقابل‪،‬‬
‫املضاعفات الضوئية احلساسة للموضع املتعددة القنوات ‪(Multichannel Position-‬‬
‫))‪ ،Sensitive Photomultiplier Tubes (PS-PMT’s‬والثنائيات الضوئية السليكونية‬
‫(‪)32()31‬‬
‫الواسعة الفجوة ))‪ (Silicon p-i-n photodiodes (PDs‬وثنائيات االهنيار الضوئية‬
‫))‪ .(Avalanche Photodiodes (APDs‬لكن الثنائيات الضوئية نصف الناقلة تتصف‬
‫بمزايا تفوق مزايا أنابيب املضاعفات الضوئية‪ .‬فهي صغرية نسبي ًا وتعمل عند جهود كهربائية‬
‫أخفض كثري ًا‪ ،‬وأهم من ذلك أهنا تتصف فعالية كمومية )‪ (Quantum Efficiency‬أعىل‪.‬‬
‫ُيضاف إىل ذلك أن الثنائيات الضوئية غري حساسة للحقول املغناطيسية القوية الطوالنية‬
‫والعرضانية‪ ،‬ولذا يمكن تشغيلها ضمن منظومات التصوير بالرنني املغناطييس‪ .‬باستعامل‬
‫هذه التكنولوجيا‪ ،‬يمكن قراءة املنطقة احلساسة من الكاشف بكفاءة أعىل‪.‬‬
‫‪ 4.2‬التصوير املقطعي بإصدار الفوتون املفرد ‪SPECT‬‬

‫عىل غرار الـ ‪ُ ،PET‬يستعمل يف التصوير املقطعي بإصدار الفوتون املفرد ‪(Single‬‬
‫))‪ ،Photon Emission Tomography (SPECT‬متعقبات موسومة بنظائر مشعة‪ .‬إال‬
‫أن الواسامت يف هذا النوع من التصوير هي باعثات غاما التي تُشع طاقة يف احل ِّيز من ‪69‬‬
‫كيلو إلكرتون فولط )‪ (201T1‬حتى ‪ 365‬كيلو إلكرتون فولط )‪ .(131I‬والواسامت التي هي‬
‫عنرص أكثر استعامالً هي ‪ 99m Tc‬بسبب إشعاعها املعتدل الذي يساوي ‪ 140‬كيلو إلكرتون‬
‫فولط‪ ،‬ومدة حتللها املالئمة (‪ 6‬ساعات) وتوافرها يف مولدات‪.‬‬

‫‪68‬‬
‫بعد مدة قصرية من تطوير هال أنغر(‪ (Hal Anger) )33‬ملفهوم الكاشف القائم عىل‬
‫بلورة إيودين الصوديوم ‪ NaI‬واحدة ومصفوفة أنابيب املضاعفات الضوئية‪ُ ،‬أنتِجت أوىل‬
‫الصور املقطعية(‪ .)2‬وما زال مفهم الكشف الذي يشتمل أيض ًا عىل مشع حزمة متوازية‬
‫ال عىل نطاق‬ ‫)‪ (Collimator‬يف مقدمة الكريستالة الوميضية الختيار املسقط‪ ،‬مستعم ً‬
‫واسع يف املنظومات التجارية احلالية‪.‬‬
‫لذا فقد حصلت االبتكارات الرئيسية يف الـ ‪ SPECT‬يف ح ِّيز حتصيل البيانات وإعادة‬
‫تركيب(‪ )34‬الصورة وحتليلها‪.‬‬
‫ومع ذلك ما زالت ثمة حماوالت لتجاوز مثالب كامرية أنغر‪ ،‬وبالتحديد انخفاض‬
‫حساسيتها وميزها املكاين بسبب مشع احلزمة املتوازية‪ ،‬وذلك من خالل استعامل تكنولوجيا‬
‫تصوير جديدة‪ .‬والتكنولوجيا القريبة من النزول إىل األسواق هي الكاشف نصف الناقل‬
‫القائم عىل مادة التحويل املبارش كادميوم زنك تيلورايد ‪(Cadmium Zinc Telluride‬‬
‫))‪( (CZT‬انظر الفصل الرابع ملزيد من املعلومات)‪ .‬تتصف الكاشفات نصف الناقلة بميز‬
‫طاقة متأصل أفضل يمكن أن يؤدي إىل خلفية تناثر أقل‪ .‬ونتيجة لذلك يمكن أن يكون‬
‫حيسن كثري ًا سري العمل يف‬ ‫التصوير اآلين بنظري مشع مزدوج قاب ً‬
‫ال للتحقيق‪ ،‬وهذا يمكن أن ِّ‬
‫بعض اإلجراءات يف العيادات مثل تصوير قياسات اإلرواء )‪ (Perfusion‬القلبية املتضمن‬
‫اسرتاحات للمريض‪.‬‬
‫ويمكن لكامريات الـ )‪ (SPECT‬القائمة عىل تلوريد زنك والكاديوم (‪ )CZT‬أن‬
‫تنطوي عىل ميز مكاين أفضل‪ ،‬لكنها ال حتل املشكلة املتأصلة املتمثلة باحلساسية املنخفضة‪.‬‬
‫ويقوم أحد سبل إلغاء املحاذاة بإشعاع احلزمة املتوازية‪ ،‬عن ُبعد واحد عىل األقل‪ ،‬عىل‬
‫كاشفات رشحيية ذات شقوق ضيقة(‪ .)35‬وحينئذ يدور الكاشف مع مشع احلزمة املتوازية‬
‫لتحقيق بعض املوازاة يف ال ُب ْعد الثاين‪ .‬وثمة منظومات من هذا النوع يف مرحلة النموذج‬
‫ُسوق جتاري ًا بعد‪.‬‬
‫األويل‪ ،‬وهي مل ت َّ‬
‫اقتح مفهوم كمرة كومبتون )‪ (Compton‬يف عام ‪ 1977‬أص ً‬
‫ال(‪ ،)36‬يف حماولة‬ ‫لقد ُ‬
‫لالستعاضة عن عملية املحاذاة امليكانيكية بمشع احلزمة املتوازية بأخرى إلكرتونية‪ ،‬ومن‬
‫ثم زيادة حساسية الكاشف‪ .‬إال أن هذا املفهوم ما زال يواجه بعض التحديات التقنية اهلامة‬
‫التي جيب جتاوزها‪ ،‬ومنها حتقيق مواصفات الكاشف املطلوبة بتكلفة معقولة‪ ،‬وحل مشكلة‬
‫تركيب الصورة‪.‬‬

‫‪69‬‬
 ‫‪ 5.2‬التصوير بالرنني املغناطييس‬
‫التصوير بالرنني املغناطييس هو أكثر طرائق التصوير الطبي شيوع ًا‪ .‬وإىل جانب‬
‫نموه الكبري خالل العقدين السابقني‪ ،‬فإن تطويراته التقنية والتطبيقية ما زالت مستمرة‪.‬‬

‫يتضمن اجلدول ‪ 2-3‬ملخص ًا للتطورات التارخيية لطرائق حتصيل الصورة بالرنني‬

‫املغناطييس‪ ،‬حيث ُج ِّزأت فرتات التطور إىل فواصل زمنية تساوي ‪ 5-10‬سنوات تقريب ًا‪.‬‬

‫اجلدول ‪ 3-2‬تطور طرائق حتصيل الصورة بالرنني املغناطييس‬

‫طريقة التحصيل‬ ‫الفرتة‬

‫منتصف ثامنينيات مستوى مغناطة متامثل لكل تراميز الطور‪.‬‬
‫استعامل سالسل نبضات متامثلة لكل تراميز الطور (مث ً‬
‫ال‬ ‫القرن العرشين‬
‫‪.)FLASH‬‬
‫أواخر ثامنينيات استعامل كفوء للمغناطة العرضانية املتخامدة (مث ً‬
‫الً‪RARE, :‬‬
‫‪)FSE, TSE‬‬ ‫القرن العرشين‬
‫السامح بمستويات مغناطة خمتلفة لرتاميز طور خمتلفة‪.‬‬
‫مسارات فضاء ‪ k‬غري خطية‪.‬‬
‫أواخر تسعينات السامح بسالسل نبضات خمتلفة لرتاميز طور خمتلفة‪.‬‬
‫تركيب الرتاميز الالزمة ملجموعة عينات مقاسة ُأخذت منفصلة‬ ‫القرن العرشين‬
‫(مثالً‪.)SENSE, SMASH :‬‬
‫(‪)37‬‬
‫وقد جرى تطوير تقنيتني السرتجاع بيانات القيم "الضائعة" مها ترميز احلساسية‬
‫(‪)38‬‬
‫))‪ (Sensitivity Encoding (SENSE‬والتحصيل املتواقت للتوافقيات املكانية‬
‫))‪ .(Simultaneous Acquisition of Spatial Harmonics (SMASH‬والطريقتان‬
‫متامثلتان من حيث إهنام تستعمالن مصفوفة وشائع للمستقبل بدالً من وشيعة واحدة‪.‬‬
‫ُيضاف إىل ذلك أن التقنيتني تستعمالن استجابتني خمتلفتني لعنارص الوشيعة الواحدة‬
‫عرب حقل الرؤية بوصفها قاعدة لتوليد تراميز الطور املفقودة‪ .‬وقد جرى مؤخر ًا تبيان‬
‫أنه يمكن تكييف مفهوم ترميز احلساسية لإلرسال املتوازي لنبضات ترددات راديوية‬
‫متعددة األبعاد(‪.)39‬‬

‫وأحد حوافز تطوير التصوير بالرنني املغناطييس هو احلاجة إىل تلبية متطلبات‬
‫إعادة تشكيل بناء الصورة املتزايدة‪ .‬واحلافز الثاين هو ظهور طرائق بحثية معينة ُط ِّورت‬

‫‪70‬‬
‫قبل عدة سنوات والرغبة يف جعلها أكثر عملية‪ .‬وأحد أمثلة ذلك هو التصوير العصبي‬
‫الوظيفي بالرنني املغناطييس ))‪ .(Functional Neuro (MRI‬يف هذه الطريقة‪ُ ،‬ت َّصل‬
‫سلسلة من صور الدماغ رسيع ًا يف غضون دقيقة أو دقيقتني بينام يقوم الشخص بمهمة‬
‫عضلية أو ذهنية‪ .‬وثمة حافز ثالث هو استعامله يف تطبيقات معينة يكون فيها التصوير‬
‫التفاعيل مع التحكم فيه يف الزمن احلقيقي رضوري ًا‪ .‬وأحد أمثلة ذلك هو استعامل أصداء‬
‫املالح يف الزمن احلقيقي لتوجيه عملية حتصيل البيانات التي يمكن أن تكون عرضة لتدين‬
‫املواصفات نتيجة للحركة (احلركة النامجة عن التنفس يف أثناء التصوير القلبي مث ً‬
‫الً)‪.‬‬
‫وثمة مثال آخر ُيعترب التصوير التفاعيل فيه رضوري ًا وهو تعقب القسطرة وأسالك التوجيه‬
‫يف أثناء العملية‪.‬‬

‫ومن أمثلة اإلجراءات التي شقت طريقها من أداة بحث إىل تطبيقات طبية تصوير‬
‫توزع االنتشار بالرنني املغناطييس )‪ .(Diffusion-weighted MR Imaging‬ولعل‬
‫أول تطبيق طبي من هذا النوع من التصوير كان يف عام ‪ ،1996‬وقد ظهرت فيه مناطق‬
‫نقص انتشار السوائل يف حالة السكتة الدماغية(‪ .)40‬و ُط ِّور هذا النوع من التصوير أيض ًا‬
‫ليعطي تصوير املسالك العصبية بالرنني املغناطييس )‪ (MR Tractography‬الذي يصل‬
‫بني البكسالت تبع ًا لعدم تناحي توزع االنتشار‪ .‬ومن املمكن استعامل هذه التقنية لتقدير‬
‫مواضع املادة البيضاء )‪ (White Matter‬يف عملية التخطيط للجراحة العصبية‪.‬‬

‫‪3.3‬طرائق التصوير اهلجينة تارخيي ًا‪ ،‬ويف كل فئة أمراض رئيسية‪ ،‬جرى تطوير طريقة‬
‫تصوير طبية بوصفها طريقة معيارية ذهبية‪ .‬وبدافع من القبول املتزايد لطرائق التصوير‬
‫الوظيفي واالستقاليب‪ ،‬التي من مثل الـ ‪ ،PET‬اجتهت التطويرات نحو حتسني احلساسية‬
‫)‪ (Sensitivity‬والتحديدية )‪ (Specificity‬للتصوير التشخييص‪ ،‬وضم معلومات من‬
‫طريقتي تصوير (أو أكثر)‪.‬‬

‫ويمكن حتقيق منظومات هجينة بدرجات خمتلفة من اإلدماج‪ .‬ويمكن لبنيان هذه‬
‫املنظومات أن خيتلف من مكونات أساسية مدجمة فقط (مع تبادل بيانات عايل الرسعة‬
‫وعمليات دمج للصور)‪ ،‬مرور ًا بمنظومات تشارك يف مكونات ميكانيكية من مثل طاولة‬
‫املريض‪ ،‬وانتهاء بمنظومات تامة الدمج املتكامل‪ .‬ويتحدد اختيار البنيان يف املقام األول‬
‫بالقيمة العيادية الطبية التي توافرها املنظومة اهلجينة‪ ،‬وبالظروف التقنية عىل األطراف‪.‬‬

‫وعىل وجه العموم‪ ،‬تقلص الدرجة العالية من اإلدماج أخطاء مطابقة اإلحداثيات‪،‬‬

‫‪71‬‬
‫وحتسن سري العمل يف تطبيقات معينة‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أهنا متكِّن من التصوير اآلين بكل‬
‫ِّ‬
‫من الطريقتني املستعملتني‪ ،‬وهذا يمكِّن من تطبيقات تشخيص معينة‪ .‬من ناحية أخرى‪،‬‬
‫يمكن للدرجة العالية من اإلدماج أن تؤدي إىل تقليص املرونة وإطالة مدة انتظار املرىض‪.‬‬

‫ويف حماولة توصيف ح ِّيز طرائق التصوير اهلجينة‪ ،‬نجد أن احلافز الرئييس‬
‫للمنظومات اهلجينة املستعملة ألغراض التصوير التشخييص كان حتسني املقدرة عىل‬
‫التشخيص من دمج معلومات وظيفية واستقالبية وترشحيية مع ًا‪ .‬وسوف يؤدي التصوير‬
‫يف ح ِّيز املعاجلة اجلزيئية أيض ًا إىل نشوء طلب شديد للمنظومات اهلجينة يف ح ِّيز تقدير‬
‫االستجابة للعالج‪ .‬وقد حصل استعامل منظومات التصوير اهلجينة يف املعاجلة املوجهة‬
‫بالصورة يف التجارب العيادية الطبية مدة أطول كثري ًا من استعامل التصوير التشخييص‪.‬‬
‫ومن أمثلة املنظومات اهلجينة إدماج منظومة األشعة السينية ذات الذراع ‪( C‬وهي أيض ًا‬
‫تركيب هجني من الـ ‪ CT‬والـ ‪ )MRI‬مع جتهيزات معاجلة داخل األوعية الدموية‪ ،‬وإدماج‬
‫الـ ‪ MRI‬مع التصوير باملوجات فوق الصوتية املركَّزة العالية الشدة )‪ ،(HIFU‬واإلدماج‬
‫املتزايد للتصوير الثالثي األبعاد باملوجات فوق الصوتية يف الزمن احلقيقي مع املعاجلة‬
‫اجلراحية )‪.(Interventional Treatment‬‬

‫‪ 1.3‬التصوير التشخييص اهلجني‬

‫نظر ًا حلساسية الـ ‪ PET‬العالية‪ ،‬وبرغم ميزه املكاين املنخفض‪ ،‬فإن وجود صورة‬
‫ترشحيية مرجعية يمكن أن يرفع كثري ًا من قيمته يف ختطيط التشخيص واملعاجلة يف‬
‫تطبيقات دراسات األورام‪ .‬فبعد بعض اجلدل األويل عن إمكان دمج صور من تقنيات‬
‫خمتلفة بواسطة خوارزميات مالئمة ملعاجلة الصورة‪ ،‬كان ثمة قبول يف السوق لتشكيلة‬
‫متكاملة من الـ ‪ PET‬والـ ‪ .CT‬وظهرت أوىل تلك املنظومات يف عام ‪ ،2001‬واختفت‬
‫منظومات الـ ‪ PET‬املستقلة اليوم عملي ًا من األسواق‪ .‬ومع أن جزء الـ ‪ CT‬من املنظومة‬
‫اهلجينة يبقى بال عمل ‪ 90%‬من الوقت يف أثناء الفحص اهلجني‪ ،‬فإن السوق مستمرة‬
‫باالستعاضة عن أجهزة الـ ‪ CT‬بمنظومات هجينة من الـ ‪ PET‬والـ ‪.CT‬‬
‫ومع أنه ما زال ‪ 90%‬من فحوص الـ ‪ُ PET‬يرى اليوم باستعامل مادة فلور ثنائي‬
‫الغليكوز ‪ ،18F- FDG‬فإنه ما زالت ثمة جهود بحث كبرية تُبذل يف كل من اهليئات‬
‫األكاديمية والصناعية لتطوير وتسويق مواد تصوير جديدة للـ ‪( PET‬انظر الفصل ‪.)18‬‬
‫وسوف تستهدف هذه املواد عىل األرجح العمليات االستقالبية‪ ،‬أو إىل املستقبالت‬
‫اخلاصة جد ًا بأمراض معينة‪ .‬ونتيجة لذلك‪ ،‬فإن مستوى املعلومات الترشحيية يف صور‬

‫‪72‬‬
‫الـ ‪ PET‬سوف يشهد مزيد ًا من االنخفاض‪ ،‬وهذا ما يزيد من احلاجة إىل مرجع ترشحيي‬
‫من طريقة ثانية‪.‬‬

‫ومن ناحية عوامل التباين‪ ،‬فقد حصل مزيد من التطور يف الـ ‪ .SPECT‬فقد ُأقر عدد‬
‫من املواد اجلديدة لكل من األورام والتطبيقات القلبية‪ ،‬وثمة الكثري منها قيد االختبارات‬
‫العيادية الطبية‪ .‬ويستهدف بعض تلك املواد عمليات استقالبية معينة‪ ،‬ولذا ُس ِّميت فع ً‬
‫ال‬
‫بأدوات التباين اجلزيئية‪ .‬وكانت خطوة طبيعية أن يظهر التصوير اهلجني بالـ ‪SPECT‬‬
‫والـ ‪ CT‬يف السوق يف عام ‪ 2004‬بوصفه األداة اهلجينة الثانية‪ .‬أما التطبيقات العيادية‬
‫الطبية هلذه املنظومات فسوف تكون يف كل من التطبيقات القلبية (تشخيص أمراض‬
‫تصلب الرشيان التاجي واختاذ القرار بشأهنا) ويف دراسات األورام (تشخيص وحتديد‬
‫املراحل ومتابعة)‪.‬‬

‫ومن الفرص املستقبلية املمكنة لطرائق التشخيص اهلجينة‪ ،‬تشكيالت من الـ ‪MRI‬‬
‫والـ ‪ PET‬أو الـ ‪ .SPECT‬وهذه التشكيالت موجودة حالي ًا يف طور البحث من الناحية‬
‫التكنولوجية‪ ،‬ومن ناحية التطبيقات العيادية الطبية‪ .‬أما التحدي التكنولوجي الرئييس‬
‫أمام املنظومة املدجمة فهو حساسية أنبوب املضاعف الضوئي‪ ،‬الذي يمثل مكون ًا هام ًا يف‬
‫كاشفات الـ ‪ PET‬والـ ‪ SPECT‬اليوم‪ ،‬للحقل املغناطييس يف الـ ‪ .MRI‬ويمكن للنجاحات‬
‫األخرية يف االستعاضة عن أنابيب املضاعفات الضوئية بثنائيات االهنيار ‪(Avalanche‬‬
‫)‪ Diode‬الضوئية أن تفتح الباب أمام حتقيقها تقني ًا‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬تشري اخلربة الناجتة من‬
‫تطوير منظومة الـ ‪ PET‬والـ ‪ CT‬إىل أن كال الطريقتني يف املنظومات اهلجينة جيب أن تتصفا‬
‫بأحدث ما ت ُُو ِّصل إليه من األداء‪ .‬وما زالت ثمة رضورة الستعراض ذلك األداء يف حالة‬
‫ثنائيات االهنيار الضوئية‪ ،‬خاصة إذا انتقلت تكنولوجيا الـ ‪ PET‬إىل تقنية مدة التحليق‪.‬‬

‫‪ 2.3‬التصوير اهلجني يف املعاجلة املوجهة بالصورة‬

‫ُعوجلت تطبيقات التصوير اهلجني يف املعاجلة املوجهة بالصورة يف التجارب العيادية‬
‫الطبية قبل تطبيقاته يف التشخيص بمدة طويلة‪ .‬إال أهنا بقيت يف مرحلة التجارب عموم ًا‬
‫واستهدفت إجراءات عالجية خاصة جد ًا‪ .‬وهي أيض ًا أقل معيارية‪ ،‬ولذا مل تصل إىل‬
‫النجاح املرموق يف السوق حتى اآلن‪ .‬ومن أمثلتها منظومة األشعة السينية ذات الذراع‬
‫‪ ،C‬املستعملة يف الـ ‪ CT‬والـ ‪( MRI‬انظر الفصلني ‪ 9‬و‪ ،)10‬أو تشكيالت من التصوير‬
‫الضوئي (املجهري أو التنظريي) والـ ‪ MRI‬أو التصوير باملوجات فوق الصوتية‪ .‬ويف‬

‫‪73‬‬
‫التطبيقات القلبية‪ ،‬ح َّفز االهتامم املتزايد بكشف اللوحيات يف الرشيان التاجي‪ ،‬ومعاجلة‬
‫عدم انتظام النبض مناقشة جديدة لتشكيلة من تصوير داخل األوعية (فوق صويت أو‬
‫ضوئي بشكل عموم ًا) مع منظومة تألقية كمنظومة األشعة السينية (انظر الفصل ‪.)11‬‬
‫وجيري النظر عىل نحو متزايد يف استعامل الـ ‪ CT‬والـ ‪ MRI‬يف الفيزيولوجيا الكهربائية‬
‫حتسن اإلمكانات التألقية الرباعية األبعاد هلاتني الطريقتني‪ .‬ويمكن أن ينبثق دور‬ ‫مع ُّ‬
‫هام للتصوير الثالثي األبعاد باملوجات فوق الصوتية يف الزمن احلقيقي بوصفه أرسع‬
‫وأرخص طريقة للتصوير الرباعي األبعاد التي ُينظر يف استعامهلا يف التوجيه اجلراحي يف‬
‫عدد من احل ِّيزات التطبيقية (انظر الفصل ‪ 7‬ملزيد من القراءة)‪.‬‬

‫‪ 3.3‬التصوير اهلجني لتقييم االستجابة للعالج‬

‫إضافة إىل احل ِّيزات املذكورة آنف ًا‪ ،‬ثمة جهود بحثية متزايدة يف ح ِّيز املنظومات‬
‫اهلجينة‪ ،‬وذلك بغية ختطيط وتقديم العالج غري املتعدي‪ ،‬وتوفري حلول مغلقة احللقة‬
‫تُستعمل فيها املعلومات املشتقة بالتصوير‪ ،‬عن اإلجراءات العالجية‪ ،‬يف التحكُّم يف‬
‫جتهيزات تقديم العالج‪ .‬ومن أمثلة ذلك املعاجلة الشعاعية لألورام باستعامل املرسعات‬
‫املزودة بمنظومات تصوير باألشعة السينية ملالحقة حركة العضو‪ ،‬وما يقتضيه ذلك‬ ‫اخلطية َّ‬
‫من التحكم يف عملية املحاذاة باحلزمة املتوازية (انظر التفاصيل يف الفصل ‪ .)13‬وتقوم‬
‫إحدى إجراءات معاجلة األورام األخرى عىل استعامل جتهيزات منظومات املوجات فوق‬
‫الصوتية املوجهة العالية الطاقة غري املتعدية التي تدمج مع منظومات الرنني املغناطييس‪.‬‬
‫يف هذه التشكيلة‪ ،‬تُستعمل منظومة الرنني املغناطييس للتحكم يف توجيه املوجات فوق‬
‫الصوتية وملراقبة التوزع الثالثي األبعاد الناتج لدرجة احلرارة‪ .‬وثمة نظرة تفصيلية إىل‬
‫هذه التقنية يف الفصل ‪.12‬‬

‫‪4.4‬تكنولوجيات تصوير جديدة‬

‫إضافة إىل طرائق التصوير التي ترسخت فع ً‬
‫ال يف املامرسة العيادية الطبية‪ ،‬ثمة عدد‬
‫من مبادئ التصوير قيد البحث حالي ًا‪ ،‬هبدف تطويرها لصنع أدوات عيادية طبية مفيدة‬
‫للتصوير البرشي‪.‬‬

‫فمنذ أكثر من عرش سنوات‪ ،‬كان ثمة اهتامم كبري بالتصوير الضوئي‪ُ .‬يستعمل‬
‫التصوير الضوئي اليوم عىل نحو متكرر لتصوير احليوانات الصغرية ما قبل الفحص‬
‫العيادي لألغراض البحثية فقط‪ .‬أما تقنيات التصوير الضوئية املتقدمة للبرش فت َِعد‬

‫‪74‬‬
‫بحساسية عالية من دون استعامل اإلشعاع املؤ ِّين‪ .‬إال أن ثمة حتديات تقنية هامة ال بد من‬
‫وتتص بشدة يف النسيج البرشي‪.‬‬ ‫جتاوزها ألن الفوتونات الضوئية تتناثر ُ‬

‫ويمكن تقليص الصعوبات التقنية التي تواجه التصوير الضوئي إىل حد ما باستعامل‬
‫تقنية تسمى التصوير املقطعي الضوئي الصويت‪ .‬يف هذا املفهوم‪ ،‬تُستعمل الفوتونات‬
‫ُصور زيادة احلرارة الناجتة‬
‫الضوئية فقط لضخ طاقة يف موضع مادة التصوير‪ ،‬ثم ت َّ‬
‫باملوجات فوق الصوتية‪.‬‬

‫أخري ًا‪ ،‬ثمة طريقة أخرى لكشف الرتاكيز املنخفضة ملواد التباين‪ ،‬وهي استعامل‬
‫اقتحت مؤخر ًا تقنية من هذا النوع تسمى تصوير‬ ‫اخلواص املغناطيسية لتلك املواد‪ .‬وقد ُ‬
‫اجلس ْيم املغناطييس )‪.(Magnetic Particle Imaging‬‬
‫َ‬

‫‪ 1.4‬التصوير الضوئي‬
‫يوفر الضوء املرئي واألشعة حتت احلمراء فرصة لتصوير الن ُُّسج احلية‪ ،‬والعملية‬
‫املهيمنة فيهام هي التناثر واالمتصاص‪ .‬إذ يمكن إجراء تصوير مقطعي ضوئي يف نافذة‬
‫امتصاص املاء الضعيف لألشعة حتت احلمراء‪ .‬لكن نظر ًا إىل تناثر الفوتونات وامتصاصها‬
‫الشديدين‪ ،‬ثمة حدود ملقاسات أقطار أجزاء اجلسم التي يمكن تصويرها‪ ،‬وذلك عند‬
‫قطر يساوي نحو ‪ 10‬سنتيمرت‪.‬‬

‫ويف اآلونة األخرية‪ ،‬انتقل اهتامم بحوث التصوير بالضوء املوزع ‪(Diffuse‬‬
‫تبي أن التصوير‬
‫)‪ Optical Imaging‬من امليز املكاين العايل إىل التصوير الوظيفي‪ .‬فقد َّ‬
‫بالضوء املوزع ال يمكن أبد ًا أن ينافس من حيث امليز املكاين تقنيات التصوير الترشحيي‪،‬‬
‫إال أنه يوفر مزايا من ناحية احلساسية للتغريات الوظيفية واألمان والتكلفة واالستعامل‬
‫بجانب الرسير‪.‬‬

‫ويمكن متييز ثالث تكنولوجيات خمتلفة للتصوير بالضوء املوزع‪ :‬باملوجة املستمرة‪،‬‬
‫ويف النطاق الزمني‪ ،‬ويف النطاق الرتددي‪ .‬وقد احتلت رشكة بحوث فيليبس موقع الريادة‬
‫يف طريقة املوجة املستمرة من خالل تطوير منظومة مسح الثدي(‪( )41‬النموذج األويل مبني‬
‫يف الشكل ‪ .)2-4‬وقد نُرشت مقارنة شاملة للطرائق املختلفة مع وصف آلخر ما ت ُُو ِّصل‬
‫إليه يف هذه التكنولوجيا وتطبيقاهتا العيادية الطبية‪ ،‬وذلك يف املرجع)‪.(42‬‬

‫‪75‬‬
 ‫الشكل ‪ :4-2‬نموذج أويل ملنظومة تصوير مقطعي بالضوء املوزع لتصوير الثدي‪The Philips :‬‬
‫‪.’‘Mammoscope‬‬

‫‪ 4.2‬التصوير املقطعي الضوئي الصويت‬

‫التصوير الصويت الضوئي احليوي الطبي هو تقنية تصوير تقوم عىل توليد موجات‬
‫تسخن نبضات ليزر قصرية مواد متتص حرارة داخل‬‫صوتية بنبضات ضوئية(‪ .)44()43‬عندما ِّ‬
‫النسيج (مواد مصممة خصيصا هلذا الغرض) ترتفع درجة حرارهتا بام يتناسب مع الطاقة‬
‫املرتسبة‪ .‬ونتيجة لذلك يتولد ضغط حراري مرن عابر يعتمد مطاله عىل مقدار الضوء‬
‫املمتص‪ ،‬الذي يتحدد بتدفق الطاقة املحيل وبمعامل االمتصاص الضوئي للهدف‪ .‬ومن‬
‫املدة التي حتتاج إليها موجة الضغط للوصول إىل سطح النسيج (حيث يوجد الكاشف)‪،‬‬
‫يمكن حساب موقع املنبع الضوئي الصويت عندما تكون رسعة الصوت يف النسيج معروفة‪.‬‬
‫يتجاوز التصوير املقطعي الضوئي الصويت مثالب امليز يف التصوير الضوئي البحت‪،‬‬
‫ومثالب التباين والتب ُّقع يف التصوير باملوجات فوق الصوتية البحت‪ .‬فأصبغة اإلندوسيانني‪،‬‬
‫وهي مواد تصوير تتصف بامتصاص قوي يف منطقة األشعة حتت احلمراء من الطيف‪ ،‬ذات‬
‫فائدة كبرية بسبب االمتصاص الضعيف لألشعة القريبة من حتت احلمراء يف النسيج البرشي‪.‬‬
‫عىل سبيل املثال‪ ،‬تُستعمل صبغة اإلندوسيانني اخلرضاء ))‪،(Indocyanine Green (ICG‬‬
‫التي أقرت استعامهلا إدارة الغذاء والدواء األمريكية‪ ،‬مع تقنيات األشعة القريبة من حتت‬
‫احلمراء عىل نطاق واسع يف التطبيقات العيادية الطبية‪ ،‬مثل مراقبة اخلرج القلبي ‪(Cardiac‬‬
‫)‪ ،Output‬ودراسة الوظيفة الكبدية‪ ،‬وتصوير أوعية العني الدموية‪ ،‬وكشف األورام‪.‬‬
‫وتقترص البحوث احلالية التي ُترى عىل هذه التقنية عىل التجارب احليوانية‪ .‬وتشري‬

‫‪76‬‬
‫النتائج املنشورة إىل أن التصوير املقطعي الضوئي الصويت يمكن أن يكون وسيلة غري‬
‫متعدية لتحديد مواضع ومقادير استجابات الدماغ املحلية الدموية املتغرية لألنشطة‬
‫العصبية‪ ،‬وذلك حني إجرائه عرب اجللد واجلمجمة بتباين ضوئي شديد وميز موجات‬
‫فوق صوتية عال ضمن اجلسم احلي(‪( )45‬انظر املثال املبني يف الشكل‪ .)2-5‬وباستعامل‬
‫أطوال موجات متعددة‪ ،‬يمكن أن يكون التصوير املقطعي الضوئي الصويت قادر ًا عىل‬
‫تكون األورام يف الدماغ وانتقاهلا إليه من أعضاء بعيدة‪ .‬فربغم أن تصوير دماغ‬ ‫إظهار ُّ‬
‫اإلنسان يمكن أن يكون صعب ًا جد ًا‪ ،‬لكنه قد يصبح ممكن ًا‪.‬‬

‫ﺃﺻﻐﺮﻱ‬ ‫ﺍﻻﻣﺘﺼﺎﺹ ﺍﻟﻀﻮﺋﻲ‪ ،‬ﺃ‬ ‫ﺃﻋﻈﻤﻲ‬

‫الشكل ‪ :5-2‬صورة مقطعية ضوئية صوتية غري متعدية لرضر سطحي (مساحته ‪ 1‬مم×‪4‬‬
‫مم) يف دماغ جرذ‪ ،‬جرى حتصيلها مع احلفاظ عىل اجللد واجلمجمة سليمتني (مقتبسة من املرجع ‪45‬‬
‫بموافقة ‪.)Nature Publishing Group‬‬
‫باجلس ْيم املغناطييس‬
‫َ‬ ‫‪ 3.4‬التصوير‬
‫إن استعامل جسيامت مغناطيسية )‪ ،(Magnetic Particles‬مثل جسيامت أكسيد‬
‫احلديد ذات املطاوعة املغناطيسية الفائقة يف الـ ‪ MRI‬راسخ جد ًا يف املامرسات العيادية‪.‬‬
‫فتلك اجلسيامت تعدِّ ل زمن َْي االسرتخاء )‪ T1 (Relaxation Time‬و‪ . T2‬إال أن قياس‬
‫تركيز مادة التصوير حمدود من حيث احلساسية‪ ،‬ألن التغريات يف زمن َْي االسرتخاء فقط‬
‫هي التي تُكشف بوجود إشارة خلفية كبرية‪.‬‬

‫‪77‬‬
‫الشــكل ‪ :6-2‬اســتجابة اجلســيامت املغنطيســية حلقــل مغنطيــي خارجــي‪ )a .‬يطبــق حقــل‬
‫مغنطيــي مهتــز عــى مــادة مغنطيســية‪ .‬ونظــرا إىل أن منحنــي املغنطــة (املنحنــي الســميك) ليــس‬
‫خطيــا‪ ،‬تُبــدي املغنطــة الناجتــة املعتمــدة عــى الزمــن توافقيــات كبــرة‪ُ )b .‬يضــاف حقــل مغنطيــي‬
‫مســتقل عــن الزمــن إىل حقــل التعديــل‪ .‬وال يغــر احلقــل املهتــز مغنطــة املــادة كثــرا ألهنــا دائــا يف‬
‫حالــة تشــبع (الصــورة مقتبســة بموافقــة ‪.)Nature Publishing Group‬‬

‫ُيستعمل يف التصوير باجلسيامت املغناطيسية(‪ )46‬هنج خمتلف كلي ًا‪ .‬فهذه التقنية‬
‫تستفيد من منحني املغناطة الالخطي للجسيامت املغناطيسية‪ ،‬ومن حقيقة أن منحني‬
‫املغناطة يتشبع عند شدة حقل مغناطييس معينة‪ .‬ويبني الشكل ‪ 2-6‬ترمجة ذلك إىل طريقة‬
‫للتصوير‪.‬‬

‫يضمن‬
‫ّ‬ ‫إذا ُط ِّبق حقل مغناطييس مهتز عىل جمموعة من اجلسيامت املغناطيسية‪،‬‬

‫‪78‬‬
‫مغناطتها ‪ .M‬وحيتوي تضمني املغناطة عىل تردد االهتزاز‪ ،‬وعىل عدد من التوافقيات‬
‫العالية التي يمكن أن تُفصل بسهولة من تردد االهتزاز‪.‬‬

‫ويكون هذا املفعول أوضح ما يمكن بغياب أي حقل آخر عدا حقل التضمني‪ .‬إال‬
‫أنه إذا ُع ِّرضت اجلسميات املغناطيسية إىل حقل مغناطييس ثابت مع الزمن ذي شدة كبرية‬
‫(وفق املبني باجلزء ‪ b‬من الشكل ‪ ،)2-6‬تش َّبعت وكُبِت توليد التوافقيات‪.‬‬

‫يمكن اآلن استعامل كبت التوافقيات لتحقيق ترميز مكاين‪ ،‬وهو متطلب أسايس‬
‫ملنظومة التصوير‪ .‬وإضافة إىل حقل التضمني‪ُ ،‬يط َّبق أيض ًا حقل مستقل عن الزمن يتالشى‬
‫يف نقطة من جتهيزة التصوير‪ .‬وإذا كانت ثمة أي مادة مغناطيسية يف موقع النقطة اخلالية‬
‫من احلقل‪ ،‬فإهنا سوف تو ِّلد إشارة حتتوي عىل توافقيات عالية‪ .‬وتبقى كل املادة األخرى‪،‬‬
‫املوجودة خارج النقطة اخلالية من احلقل‪ ،‬متشبعة‪ .‬وبتحريك النقطة اخلالية من احلقل عرب‬
‫احليز موضوع االهتامم‪ ،‬يمكن توليد صورة مقطعية‪.‬‬

‫املراجع‬

‫‪1. J. J. Wild, J. M. Reid, Echographic visualization of lesions of the‬‬

‫‪living intact human breast, Cancer Res 14, 277-283 (1954).‬‬
‫‪2. D. E. Kuhl, R. Q. Edwards, Image separation radioisotope‬‬
‫‪scanning, Radiology 80, 653-662 (1963).‬‬
‫‪3. G. N. Hounsfield, Computerized transverse axial scanning‬‬
‫‪(tomography). Part I: Description of system, Br J Radiol 46, 1016-1022‬‬
‫‪(1974).‬‬
‫‪4. M. M. Ter-Pogossian, M. E. Phelps, E. J. Hoffman, N. A. Mullani,‬‬
‫‪A positron-emission transaxial tomograph for nuclear imaging, Radiology‬‬
‫‪114, 89-98 (1975).‬‬
‫‪5. P. C. Lauterbur, Image formation by induced local interactions:‬‬
‫‪Examples employing nuclear magnetic resonance, Nature 242, 190-191‬‬
‫‪(1973).‬‬
‫‪6. A. N. Garroway, P. K. Grannell, P. Mansfield, Image formation‬‬
‫‪in NMR by a selective irradiative process, J Phys, C: Solid State Phys 7,‬‬
‫‪457-462 (1974).‬‬

‫‪79‬‬
 7. G. E. Moore, Cramming more components onto integrated circuits,
38, 114-117 (1965).
8. M. Sonoda, M. Takano, J. Miyahara, H. Kato, Computed
radiography utilizing scanning laser stimulated luminescence, Radiology
148, 833-838 (1983).
9. J. A. Rowlands, The physics of computed radiography, Phys Med
Biol 47, Rl23-Rl66 (2002).
10. W. Zhao, I. Blevis, S. Germann, J. A. Rowlands, D. Waechter,
Z. Huang, A flat panel detector for digital radiology using active matrix
readout of amorphous selenium, The Physics of Medical Imaging, Proc
SPIE 2708, 523-531 (1996).
11. A. Brauers, N. Conrads, G. Frings, U. Schiebel, M. J. Powell,
C. Glasse, X-ray sensing properties of a lead oxide photoconductor
combined with an amorphous silicon TFT array, Mat Res Soc Symp Proc
507, 321-326 (1998).
12. L. E. Antonuk, J. Yorkston, W. Huang, J. Boudry, E. J. Morton,
R. A. Street, Large area, flat-panel aSi:H arrays for x-ray imaging, The
Physics of Medical Imaging, Proc SPIE 1896, 18-29 (1993).
13. U. Schiebel, N. Conrads, N. Jung, M. Weibrecht, H. Wieczorek,
T. Zaengel, M. J. Powell, I. D. French, C. Glasse, Fluoroscopic x-ray
imaging with amorphous silicon thinflim arrays, The Physics of Medical
Imaging, Proc. SPIE 2163, 129-140 (1994).
14. P. R. Granfors, D. Albagli, J. E. Tkaczyk, R. Aufrichtig, H. Netel,
G. Brunst, J. M. Boudry, D. Luo, Performance of a flat-panel cardiac
detector, The Physics of Medical Imaging, Proc. SPIE 4320, 77-86 (2001).
15. F. Busse, W. Ruetten, B. Sandkamp, P. L. Alving, R. J. Bastiaens,
T. Ducourant, Design and performance of a high-quality cardiac flat
detector, The Physics of Medical Imaging, Proc SPIE 4682, 819-827
(2002).
16. T. Graeve, G. P. Weckler, High-resolution CMOS imaging
detector, The Physics of Medical Imaging, Proc SPIE 4320, 68-76 (2001).
17. M. Schumacher, K. Kutluk, D. Ott, Digital rotational radiography
in neuroradiology, AJNR Am J Neuroradiol 10(3), 644-649 (1989).
18. A. Katsevich, A general scheme for constructing inversion

80
algorithms for cone beam CT, Int J Math Sci 21, 1305-1321 (2003).
19. H. Zaidi, M.-L. Montandon, The new challenges of brain PET
imaging technology, Curr Med Imag Rev 2, Bentham Science Publishers,
in press (2006).
20. E. J. Hoffman, M. E. Phelps, N. Mullani, C. S. Higgins, B. E.
Sobel, M. M. Ter-Pogossian, Design and performance characteristics of a
whole-body transaxial tomograph, J Nucl Med 17, 493-502 (1976).
21. C. J. Thompson, Y. L. Yamamoto, E. Meyer, Positome II: A high
efficiency positron imaging device for dynamic brain studies, IEEE Trans
Nucl Sci 26, 583-589 (1979).
22. M. M. Ter-Pogossian, D. C. Ficke, J. T. Hood, M. Yamamoto, N.
A. Mullani, PETT VI: A positron emission tomograph utilizing cesium
fluoride scintillation detectors, J Comput Assist Tomogr 6, 125-133
(1982).
23. T. R. deGrado, T. G. Turkington, J. J. Williams, C. W. Stearns,
J. M. Hoffman, R. E. Coleman, Performance characteristics of a whole
body PET scanner, J Nucl Med 35, 1398-1406 (1994).
24. G. Muehllehner, J. S. Karp, S. Surti, Design considerations for
PET scanners, J Nucl Med 46, 16-23 (2002).
25. C. L. Melcher, Scintillation crystals for PET, J Nucl Med 41,
1051-1055 (2000).
26. M. M. Ter-Pogossian, N. A. Mullani, D. C: Ficke, J. Markham, D.
L. Snyder, Photon time-of-flight-assisted positron emission tomography,
J Comput Assist Tomogr 5, 227-239 (1981).
27. S. Surti, J. S. Karp, G. Muehllehner, Image quality assessment
of LaBr3-based wholebody 3D PET scanners: A Monte Carlo evaluation,
Phys Med Bio 49, 4593-4610 (2004).
28. P. Dorenbos, Light output and energy resolution of Ce3+-doped
scintillators, Nucl Instr Meth A 486, 208-213 (2002).
29. A. Del Guerra, M. G. Bisogni, C. Damiani, G. Di Domenico,
R. Marchesini, G. Zavattini, New developments in photodetection for
medicine, Nucl Instr Meth A 442, 18-25 (2000).
30. J. L. Humm, A. Rosenfeld, A. Del Guerra, From PET detectors
to PET scanners, Eur J Nucl Med 30, 1574-1597 (2003).

81
 31. D. Renker, Properties of avalanche photodiodes for applications
in high energy physics, astrophysics and medical imaging, Nucl Instr
Meth A 486, 164-169 (2002).
32. Y. Shao, R. W. Silverman, R. Farrell, I Cirignano, R. Grazioso, K.
S. Shah, G. Visser, M. Clajus, T. O. Turner, S. R. Cherry, Design studies
of a high resolution PET detector using APD arrays, IEEE Trans Nucl Sci
47, 1051-1057 (2000).
33. H. O. Anger, A new instrument for mapping gamma-ray emitters,
Biology and Medicine Quarterly Report UCRL 3653, 38 (1957).
34. H. M. Hudson, R. S. Larkin, Accelerated image reconstruction
unsing ordered subsets of projection data, IEEE Trans Med Imag 13, 601-
609 (1994).
35. G. L. Zeng, D. Gagnon, CdZnTe strip detector SPECT imaging
with a slit collimator, Phys Med Biol 49, 2257-2271 (2004).
36. D. B. Everett, J. S. Fleming, R. W. Todd, J. M. Nightingale,
Gamma-radiation imaging system based on the Compton effect, Proc Inst
Electr Eng. 124, 995-1000 (1977).
37. K. P. Pruessmann, M. Weiger, M. B. Scheidegger, P. Boesiger,
SENSE: Sensitivity encoding for fast MRI, Magn Reson Med 42, 952-
962 (1999).
38. D. K. Sodickson, W. J. Manning, Simultaneous acquisition of
spatial harmonics (SMASH): Fast imaging with radiofrequency coil
arrays, Magn Reson Med 38, 591-603 (1998).
39. U. Katscher, P. Boernert, C. Leussler, J. S. van den Brink,
Transmit SENSE, Magn Reson Med 49, 144-150 (2003).
40. A. G. Sorenson, F. S. Buonanno, R. G. Gonzalez, L. H. Schwamm,
M. H. Lev, Hyperactue stroke: Evaluation with combined multisection
diffusion-weighted and hemodynamically weighted echo-planar MR
imaging, Radiology 199, 391-401 (1996).
41. S. B. Colak, M. B. van der Mark, G. W. Hooft, J. H. Hoogenraad,
E. S. van der Linden, F. A. Kuijpers, Clinical optical tomography and
NIR spectroscopy for breast cancer detection, IEEE J Quantum Electron
5, 1143-1158 (1999).
42. A. P. Gibson, J. C. Hebden, S. R. Arridge, Recent advances in

82
diffuse optical imaging, Phys Med Bio 50, Rl-R43 (2005).
43. C. G. A. Hoelen, F. F. M. de Mul, R. Pongers, A. Dekker, Three-
dimensional photoacoustic imaging of blood vessels in tissue, Opt Lett
23, 648-650 (1998).
44. K. P. Kostli, D. Frauchiger, J. J. Niederhauser, G. Paltauf, H.
P. Weber, M. Frenz, Optoacoustic imaging using a three-dimensional
reconstruction algorithm, IEEE J Sel Top Quant 7, 918-923 (2001).
45. X. Wang, Y. Pang, G. Ku, X. Xie, G. Stoica, L. V. Wang,
Noninvasive laser-induced photoacoustic tomography for structural and
functional in vivo imaging of the brain, Nat Biotechnol 21, 803-806
(2003).
46. B. Gleich, J. Weizenecker, Tomographic imaging using nonlinear
response of magnetic particles, Nature 435, 1214-1217 (2005).

83
 ‫الف�صل الثالث‬
‫تكنولوجي��ات منظومات �إعادة تركيب ال�صور الطبية‬
‫التطورات في خوارزميات وعتاديات‬
‫الت�صوير المقطعي المحو�سب‬

‫روالند بروكسا‬
‫بحوث فيليبس‪ ،‬هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬
‫‪Roland Proksa‬‬
‫‪Philips Research, Hamburg, Germany‬‬

‫ملخص‬
‫شهد التصوير الطبي تقدم ًا هائ ً‬
‫ال يف السنوات األخرية‪ .‬وإضافة إىل الطرائق اجلديدة‪،‬‬
‫حصلت يف تقنيات ومنظومات التصوير التقليدية تطورات رسيعة‪ .‬وأحد األمثلة اجليدة‬
‫عىل ذلك هو حتسني التصوير املقطعي املحوسب ‪(Computerized Tomography‬‬
‫))‪ (CT‬باستعامل مصفوفات كاشفات كبرية‪ .‬لكن أحد التحديات التكنولوجية اهلامة‬
‫التي تواجه املصور الطبي هو تكنولوجيا إعادة تركيب الصورة التي جيب أن تتعامل مع‬
‫تقنيات تصوير معقدة‪ ،‬ومتطلبات متزايدة باستمرار‪ .‬ويقدم هذا الفصل نظرة خمترصة إىل‬
‫هذا احلقل ويناقش بعض اجلوانب التكنولوجية إلعادة تركيب صورة الـ ‪.CT‬‬

‫‪85‬‬
 ‫‪1.1‬تقديم‬

‫تُستعمل يف معظم آالت التصوير الطبي تفاعالت فيزيائية لتوليد خمططات مفصلة‬
‫املحسات لقياس تأثري‬‫َّ‬ ‫مكاني ًا للخصائص الساكنة أو للمعلومات الوظيفية‪ .‬وتُستعمل‬
‫تلك التفاعالت الفيزيائية‪ .‬ويف بضع حاالت فقط‪ ،‬متثل اإلشارات امللتقطة الصورة‬
‫الً)‪ .‬لكن يف معظم حاالت التصوير الطبي‪ ،‬ال‬ ‫النهائية مبارشة (صورة أشعة سينية‪ ،‬مث ً‬
‫تكون البيانات امللتقطة بحد ذاهتا مفيدة للتشخيص الطبي‪ ،‬ولذا ُيعاد حتويلها عادة إىل‬
‫أشكال فيزيائية مفصلة مكاني ًا تبع ًا للجسم الذي ُح ِّصلت منه‪ .‬وتسمى السلسلة الوظيفية‬
‫املكونة من التفاعالت الفيزيائية التي حتصل يف اجلسم‪ ،‬حتى اإلشارة امللتقطة باملسألة‬
‫األمامية‪ ،‬وتكون تلك السلسلة عادة مفهومة متام ًا‪ .‬لكن املسألة األمامية يمكن أن تصبح‬
‫شديدة التعقيد‪ ،‬ويمكن أن تشتمل عىل عدد من اآلثار املزعجة‪ ،‬مثل اإلشعاع املتناثر‪،‬‬
‫والضجيج والتشوهات النامجة عن آلة التصوير الطبي‪ .‬أما إعادة تركيب الصورة فهو‬
‫املحصلة‬
‫َّ‬ ‫معكوس املسألة األمامية‪ .‬وفيها جيري تقدير التفاعل الفيزيائي من البيانات‬
‫بافرتاض وجود نموذج قياسات للمسألة األمامية‪.‬‬
‫حمسات توضع خارج جسم املريض‬ ‫تُستعمل يف معظم تقنيات التصوير الطبي َّ‬
‫وتكشف بيانات ختص نقطة معينة من اجلسم فقط‪ ،‬وإنام ملناطق كبرية منه‪ .‬ومثال ذلك‬
‫حزمة األشعة السينية التي تتعرض لالمتصاص أثناء عبورها جلسم املريض‪ .‬وتشتمل‬
‫النامذج الرياضياتية األمامية ذات الصلة عادة عىل عملية تكامل ضمن نطاق اجلسم‪.‬‬
‫ويمثل هذا التكامل عادة املسألة املفتاحية إلعادة تركيب الصورة‪ ،‬ويتطلب تقنيات‬
‫حتويالت تكاملية‪ .‬ويمكن توضيح ذلك بنامذج منظومات مبسطة لبعض طرائق التصوير‪.‬‬

‫يو ِّلد الـ ‪ CT‬صور ًا لعامل امتصاص األشعة السينية )‪ μ(x‬يف املوضع ‪ x‬من اجلسم‪،‬‬
‫وذلك باستعامل قياسات لشدة األشعة السينية املتبقية ‪ I‬من احلزمة ذات الشدة األصلية‬
‫‪ I0‬عىل طول خط ‪ . S‬حينئذ تتخذ املسألة املبارشة الشكل اآليت‪:‬‬

‫ويو ِّلد التصوير املقطعي البسيط الثنائي األبعاد بالرنني املغناطييس )‪(2D MRI‬‬
‫صور ًا لالستجابة املغناطيسية ‪ ،m‬التي تُر َّمز طوري ًا ُّ‬
‫بتدرج ‪ gp‬يف االجتاه ‪ُ y‬يط َّبق مدة‬
‫بتدرج يف اخلرج ‪ gr‬يف االجتاه ‪ .x‬وبافرتاض أن ‪ γ‬هو ثابت‬ ‫تساوي ‪ ،T‬وتُر َّمز ترددي ًا ُّ‬
‫املحصلة يف املسألة األمامية بالعالقة اآلتية‪:‬‬
‫َّ‬ ‫الدوران املغناطييس‪ ،‬تعطى اإلشارة‬

‫‪86‬‬
‫ويقيس الكاشف يف الطب النووي اإلشعاع املتكامل خلط عرب اجلسم ناجم عن‬
‫التحلل املحيل لنظري مشع‪ .‬بإمهال االمتصاص واملفاعيل األخرى نحصل عىل‪:‬‬

‫نعطي يف هذا الفصل فكرة خمترصة عن تكنولوجيات إعادة تركيب الصورة يف‬
‫التصوير املقطعي املحوسب ‪.CT‬‬

‫‪2.2‬إعادة تركيب الصورة باحلزمة املخروطية يف التصوير املقطعي املحوسب‬

‫شهدت ماسحات الـ ‪ CT‬يف السنوات األخرية ابتكارات تكنولوجية هائلة‪.‬‬
‫ومن أهم التحسينات التي حصلت االستعاضة التدرجيية عن منظومة الكشف الوحيد‬
‫البعد بعدد من خطوط الكاشفات املتعددة الثنائية األبعاد الكبرية املساحة‪ .‬وجتمع تلك‬
‫عال‪ .‬وأعطت التحسينات‬ ‫املنظومات التحصيل الرسيع جد ًا للبيانات مع ميز مكاين ٍ‬
‫العيادية الطبية ا ُملدخلة يف الـ ‪ CT‬دفعة له بوصفه طريقة هامة للتصوير‪ ،‬وغدت تطبيقات‬
‫عيادية طبية هامة جديدة‪ ،‬مثل دراسات اإلرواء الدموي والتصوير القلبي‪ ،‬ضمن نطاقه‪.‬‬
‫ومن وجهة نظر إعادة تركيب الصورة‪ ،‬توصف تلك املنظومات بأهنا منظومات‬
‫تعب عن شكل حزمة األشعة السينية‬ ‫حزمة خمروطية )‪ ،(Cone-Beam‬وهذه تسمية ِّ‬
‫اهلنديس الذي يمثل حتدي ًا حقيقي ًا يف تكنولوجيات إعادة تركيب الصورة‪ .‬فاملشكالت‬
‫أوال‪ ،‬جيب تطوير طرائق وخوارزميات إعادة تركيب تعطي‬ ‫ذات الصلة به ثنائية األوجه‪ً .‬‬
‫صور ًا جيدة خالية من تشوهات احلزمة املخروطية‪ .‬وثاني ًا‪ ،‬ثمة مقدار هائل من املعاجلة‬
‫التي تتطلبها طرائق إعادة الرتكيب املعقدة‪ .‬ومتثل هذه املشكلة العملية جد ًا عبئ ًا ثقي ً‬
‫ال‬
‫عىل استعامل الـ ‪ ،CT‬ألن طبيعة العمل فيه تقتيض عدم وجود مدد إعادة تركيب طويلة‪،‬‬
‫واستعامل حواسيب فائقة الرسعة‪ ،‬من تلك غري املتوافرة جتاري ًا‪ ،‬لتجاوز املشكلة باهظ‬
‫التكلفة‪.‬‬
‫‪3.3‬من إعادة الرتكيب الثنائي األبعاد إىل الرتكيب الثالثي األبعاد باحلزمة‬
‫املخروطية‬

‫ُيعترب إعادة تركيب صور الـ ‪ CT‬التي تعطيها ماسحات ثنائية األبعاد مسألة‬

‫‪87‬‬
‫معرفة متام ًا‪ .‬فبعد بعض التحضري للبيانات املقاسة‪ ،‬يمكن تبسيط املسألة‬ ‫رياضياتية َّ‬
‫بتحويلها إىل تكوين تابع ثنائي األبعاد من تكامالت خطية لتابع ثنائي األبعاد‪ .‬ويمكن‬
‫اعتبار املسألة عىل أهنا مسألة رياضياتية ذات توابع مستمرة‪ ،‬وذلك بعد إمهال الطبيعة‬
‫املتقطعة للكميات املقاسة يف ماسحات الـ ‪ CT‬احلقيقية‪ ،‬ومنها عينات أو بكسالت‬
‫الصورة‪ .‬وأكثر احللول استعامالً يف هذه احلالة هو ما يسمى باإلسقاط إىل الوراء َّ‬
‫املرشح‬
‫(‪ )Filtered Back-Projection‬الذي ُيكتب بالصيغة اآلتية‪:‬‬

‫التوزع‪:‬‬
‫مساقط متوازية‪ .‬ويسمى ُّ‬ ‫حيث يمثل‬

‫ٍ‬
‫تالف‬ ‫مرشح االنحدار )‪ (Ramp Filter‬غالب ًا يمثل التكامل الداخيل عملية‬
‫)‪ (Convolution‬للبيانات املقاسة مع استجابة مرشح االنحدار‪ .‬ويسمى التكامل‬
‫اخلارجي إسقاط ًا خلفي ًا )‪ (Back Projection‬ألنه ُيعيد إسقاط البيانات املرشحة إىل‬
‫الوراء إىل نطاق الصورة‪.‬‬

‫للمرشح الثنائي األبعاد ح ً‬

‫ال للمسألة املستمرة‬ ‫َّ‬ ‫متثل عالقة اإلسقاط إىل الوراء‬
‫العكسية‪ ،‬ويمكن إثباهتا رياضياتي ًا‪ .‬ويمكن أيض ًا إجياد بنية عامة خلوارزمية ِّ‬
‫ترشح بيانات‬
‫اإلسقاط واإلسقاط إىل الوراء إىل نطاق الصورة ملسائل إعادة تركيب مشاهبة‪ ،‬مثل إعادة‬
‫الرتكيب باحلزمة املخروطية‪.‬‬

‫وعىل غرار طرائق إعادة الرتكيب التحليلية األخرى‪ ،‬التي حتل مسألة إعادة الرتكيب‬
‫بواسطة صيغة إعادة تركيب حتليلية‪ ،‬جيب تقطيع هذا احلل إىل جمموعة حمدودة من زوايا‬
‫اإلسقاط املقطعة‪ ،‬وعينات الكاشفات ونقاط الصورة‪ .‬وحني التمثيل املق َّطع للبيانات‬
‫وعملية إعادة الرتكيب‪ ،‬جيب االنتباه إىل استعامل إجراءات مالئمة ألخذ العينات للحد‬
‫من تأثري عرض احلزمة الرتددية للتوابع املستمرة‪.‬‬

‫وتفرتض صيغة إعادة الرتكيب الثنائي األبعاد السابقة أشعة متوازية‪ .‬لكن‬
‫ماسحات الـ ‪ CT‬اليوم‪ ،‬املسامة بامسحات اجليل الثالث‪ ،‬حتتوي عىل منظومة تصوير تدور‬
‫مروحي‬
‫حول املريض‪ .‬وفيها يطلق مصدر نقطي بؤري حزمة أشعة سينية ذات شكل َ‬

‫‪88‬‬
‫أو خمروطي تُكشف بمصفوفة كاشفات وحيدة البعد أو ثنائية األبعاد يف اجلانب املقابل‪.‬‬
‫ويمكن حل مشكلة الشكل اهلنديس للحزمة (املتباعدة إىل متوازية) بنسخة معدلة من‬
‫خوارزمية إعادة الرتكيب أو بتحويل بيانات احلزمة املروحية إىل بيانات حزمة متوازية‪.‬‬

‫وثمة عدد من أوجه التشابه بني مسألة إعادة تركيب الصورة من مساقط ثالثية‬
‫األبعاد خمروطية احلزمة‪ ،‬ومسألة إعادة الرتكيب الثنائية األبعاد‪ ،‬وتوجد هلا أيض ًا صيغة‬
‫حل بسيطة إلعادة الرتكيب‪ .‬إال أن تلك الصيغة تتطلب حزم ًا متوازية كتلك املوجودة يف‬
‫احلالة الثنائية األبعاد‪ .‬وباستثناء احلالة الثنائية األبعاد‪ ،‬ليس ثمة من طريقة بسيطة إلعادة‬
‫صياغة اخلوارزمية أو لتحويل البيانات من مروحية إىل متوازية‪ .‬وقد م َّثل ذلك حتدي ًا‬
‫حقيقي ًا‪ ،‬ومىض بعض الوقت إىل أن ظهرت طرائق إعادة تركيب مالئمة‪.‬‬

‫وقد اشتق رادون(‪ (Radon) )20‬إطار عمل نظري ًا جيد ًا لقلب التحويالت التكاملية‪.‬‬
‫ويمكن استعامل إطار العمل هذا مبارشة إلعادة الرتكيب الثنائي األبعاد باستعامل‬
‫حتويل رادون (‪ )Radon transform‬املكافئ للمسألة األمامية أو حتويل رادون العكيس‬
‫)‪ (Radon Transform Inverse‬الذي يمثل إعادة الرتكيب‪ .‬ومت ِّثل البيانات املقاسة‪ ،‬أي‬
‫التكامالت اخلطية‪ ،‬ما يسمى بنطاق رادون )‪ .(Radon Domain‬ويمكن أيض ًا تطبيق‬
‫إطار العمل عىل التوابع الثالثية األبعاد‪ .‬ويصف نطاق رادون للتوابع الثالثية األبعاد‬
‫تكامالت للتابع يف املستوي‪ .‬وإحدى املشكالت األساسية لتطبيق إطار العمل هذا عىل‬
‫إعادة الرتكيب املخروطي احلزمة هي أن ماسح احلزمة املخروطية يقيس جمموعة من‬
‫التكامالت اخلطية‪ ،‬ال تكامالت يف املستوي‪ .‬ومع ذلك يمكن استعامل إطار عمل رادون‬
‫لدراسة بعض اخلواص النظرية لطرائق الرتكيب‪ ،‬وقد كان أساس ًا لفئة من طرائق إعادة‬
‫الرتكيب الدقيقة يف حالة احلزمة املخروطية‪.‬‬
‫‪ 1.3‬تقنيات إعادة تركيب تقريبية‬
‫لقد أدى عدم وجود تقنيات إعادة تركيب مناسبة‪ ،‬والعبء التكنولوجي الناجم‬
‫فيام بعد عن استعامل تقنيات إعادة الرتكيب الثالثية األبعاد يف حالة احلزمة املخروطية‪ ،‬إىل‬
‫جمموعة من تقنيات إعادة الرتكيب التي ُترى فيها بعض التحويالت أو التقريبات لبيانات‬
‫املحصلة عىل نحو يمكن أن ُترى فيه إعادة الرتكيب النهائي بتقنيات‬ ‫َّ‬ ‫احلزمة املخروطية‬
‫ثنائية األبعاد‪ .‬وتعمل هذه احللول البسيطة بنجاح إذا كان عدد صفوف الكاشفات وزوايا‬
‫خماريطها صغري ًا‪ .‬أما يف حالة مصفوفات الكاشفات الكبرية وزوايا املخروط الكبرية‪،‬‬

‫‪89‬‬
‫فتتأثر جودة الصورة الناجتة من التقريب إىل بعدين‪ ،‬وتظهر فيها تشوهات احلزمة‬
‫املخروطية‪ .‬ومن أمثلة تلك احللول «خوارزمية ترنح الرشحية(‪(Nutating Slice )17‬‬
‫حتول هذه اخلوارزمية املستويات الثنائية إىل شكل لولبي‪،‬‬ ‫)‪ »Algorithm‬و مشتقاهتا(‪ِّ .)10‬‬
‫وتستخلص بيانات املسقط التي هي أقرب إىل ذلك املستوي من احلزمة املخروطية‪ ،‬و ُيعاد‬
‫تركيب صورة منها بالتقنيات الثنائية األبعاد‪ .‬ونظر ًا إىل أن اجتاه الرشائح الثنائية االجتاه‬
‫متزاوج مع لولب مسار املصدر‪ ،‬جيري تغيريمها بالنسبة إىل بعضهام‪.‬‬

‫ُعمم فئة أخرى من اخلوارزميات التقريبية الطرائق الثنائية األبعاد األساسية‬ ‫وت ِّ‬
‫‪ .‬وتلك الطرائق‬ ‫)‪(4)(19)(28‬‬
‫وحتوهلا إىل ثالثية األبعاد‪ ،‬وثمة أمثلة جيدة عىل ذلك يف املراجع‬
‫للمرشح‪ .‬وتقوم قواعد الرتشيح فيها عىل فرضيات جتريبية‬ ‫َّ‬ ‫هي من نوع إسقاط إىل الوراء‬
‫واعتبارات هندسية‪ .‬إال أنه ليس ثمة من برهان عىل دقتها‪ .‬واإلسقاط إىل الوراء فيها‬
‫ثالثي األبعاد فعالً‪ .‬ومن السامت املفتاحية يف هذه اخلوارزميات استعامل البيانات املقاسة‪.‬‬
‫ويمكِّن إطار عمل رادون من فحص البيانات من حيث كامهلا وتكرارها‪ ،‬حتى لو كانت‬
‫تقنيات رادون للتحويل العكيس ليست قابلة للتطبيق‪ .‬ويف حالة زوايا املخروط املحدودة‪،‬‬
‫تعمل هذه اخلوارزميات جيد ًا‪ ،‬وهي يف قيد االستعامل يف بعض املاسحات العيادية‬
‫الطبية‪ .‬وتؤدي خوارزمية ِودج )‪ ،(Wedge‬عىل وجه اخلصوص‪ ،‬إىل تصغري تشوهات‬
‫احلزمة املخروطية مع كفاءة استعامل جيدة وعدم حساسية للتشوهات النامجة عن احلركة‪.‬‬
‫وتقيس جرعة االستعامل جودة تعرض املريض لألشعة السينية من حيث تكوين صور‬
‫تدن يف جودة الصورة‬ ‫ذات نسبة إشارة إىل ضجيج جيدة‪ .‬أما تشوهات احلركة فتؤدي إىل ٍّ‬
‫ينجم عن بيانات إسقاط غري متناسقة تسببها حركة املريض أثناء حتصيل البيانات‪.‬‬

‫ومع ازدياد حجم الكاشف يف ماسحات الـ ‪ ،CT‬تصبح احلاجة إىل تقنيات‬
‫التحصيل اللولبي أقل أمهية‪ .‬ففي بعض التطبيقات‪ ،‬تغطي احلزمة املخروطية كامل‬
‫املنطقة موضوع االهتامم (‪ 40‬ميليمرت بواسطة آخر ما ت ُُو ِّصل إليه من املاسحات)‪ .‬ويمكِّن‬
‫ذلك من استعامل دوران وحيد املحور للامسح لتصوير كامل املنطقة املعنية‪ .‬لكن طريقة‬
‫املسح املغرية هذه تنطوي عىل مثالب بليغة‪ .‬فحتى اآلن‪ ،‬ليس ثمة سوى طريقة إعادة‬
‫تركيب أساسية واحدة متاحة هلذه الطريقة من البيانات(‪ .)9‬لكن تلك الطريقة ومشتقاهتا‬
‫تو ِّلد تشوهات شديدة من الصعب قبوهلا‪ ،‬خاصة يف التطبيقات املنخفضة التباين‪ .‬وما هو‬
‫حمسنة‪.‬‬
‫أسوأ من ذلك أنه ليس ثمة من أمل لتجاوز هذه املشكلة بتقنيات إعادة تركيب َّ‬
‫فمسار املسح املحوري يعاين مما يسمى بمشكلة البيانات املفقودة‪ .‬ويمكن‪ ،‬باستعامل إطار‬

‫‪90‬‬
‫عمل رادون أو ضمن ظروف مواتية أخرى(‪ ،)27()24‬بيان أنه ال يمكن حتصيل كل البيانات‬
‫الالزمة إلعادة الرتكيب الدقيق‪ .‬و ُيفرتض أنه ال يمكن جتاوز هذه املشكلة اجلوهرية إال‬
‫باستعامل إجراءات مسح أخرى لتحصيل مجيع البيانات‪ ،‬أو عىل األقل ما يكفي منها‪،‬‬
‫إلعادة الرتكيب الدقيق‪.‬‬

‫‪ 2.3‬تقنيات إعادة الرتكيب الدقيقة‬

‫(‪)27()16()8()5‬‬
‫تطلبت أول خوارزمية إلعادة الرتكيب الدقيق يف حالة احلزمة املخروطية‬
‫واملحصلة‬
‫َّ‬ ‫بيانات إسقاط غري مبتورة‪ ،‬ومل تكن قابلة للتطبيق عىل البيانات املبتورة حموري ًا‬
‫يف الـ ‪ CT‬اللولبي ذي احلزمة املخروطية‪ .‬ويعني عدم البرت أن كامل اجلسم جيب أن يكون‬
‫ضمن احلزمة املخروطية‪ .‬وقد ُح َّلت تلك املشكلة بنافذة تام دانيالسون(‪(Tam- )25()3‬‬
‫ال للكاشف ذا سامت فريدة‪ ،‬تصبح أمهها مرئية‬ ‫ُعرف هذه النافذة شك ً‬ ‫)‪ .Danielsson‬ت ِّ‬
‫إذا ُأ ِخذ مقطع عرضاين اعتباطي ًا عرب اجلسم املمسوح‪ .‬وبفحص مستوي املقطع العرضاين‬
‫جلميع املخاريط التي تقع بؤرهتا يف هذا املستوي‪ ،‬يمكن للمرء أن يرى أن املستوي‬
‫جمزأ إىل مثلثات تغطيه برمته من دون أي تراكب‪ .‬ويمكن نسب املقاطع العرضانية إىل‬ ‫َّ‬
‫مستويات رادون‪ .‬فكل مستوي رادون ُيغطى بمجموعة من املثلثات التي تُعترب جزء ًا‬
‫من حزمة القياس املخروطية‪ .‬وبواسطة العالقة اهلامة لتكامالت املستوي والتكامالت‬
‫اخلطية املتباعدة(‪ ،)8‬كان من املمكن حساب مشتقات مستويات رادون من مساقط احلزمة‬
‫املخروطية‪ .‬ويف اخلوارزمية األوىل القائمة عىل هذه النتائج‪ ،‬بقيت ثمة حاجة إىل اإلبقاء‬
‫عىل تدعيم اجلسم يف االجتاه املحوري حمدود ًا‪ .‬وقد ُح َّلت مشكلة اجلسم الطويل تلك فيام‬
‫بعد(‪ .)26()22()21‬ومن مثالبها يف التطبيقات الطبية العيادية االقتصار عىل خطوة ثابتة‪ ،‬وهي‬
‫مقدار تقدم الطاولة مع كل دورة للقنطرة عند مقاس معني للكاشف‪ .‬وقد ُح َّلت(‪ )19‬هذه‬
‫املشكلة بطريقة الـ ‪ nPI‬التي تسمح بمجموعة من اخلطوات املقطعة‪.‬‬

‫وحتقق نجاح كبري من خالل عمل كاتسيفيتش(‪ .(Katsevich) )13()12()11‬وقد‬

‫ُع ِّممت إنجازات كاتسيفيتش األساسية فيام بعد و ُط ِّبقت عىل مشكالت إعادة تركيب‬
‫صور أخرى‪ ،‬منها حتصيل(‪ ،3PI )14()1‬أو حتصيل ‪ nPI‬العام(‪ .)2‬وتلك الطرائق هي طرائق‬
‫إسقاط إىل الوراء َّ‬
‫مرشح جيب أن ُيتار فيها اجتاه الرتشيح عىل نحو ُيغطى فيه نطاق رادون‬
‫كلي ًا من دون تراكب‪ .‬إن إطار العمل هذا عام جد ًا ويمكن تطبيقه عىل مشكالت إعادة‬
‫تركيب الصورة إذا أمكن العثور عىل جمموعة مناسبة من اجتاهات الرتشيح‪.‬‬

‫‪91‬‬
‫وابتكر سيدكي(‪ )Sidky( )23‬مؤخر ًا تقنية إعادة تركيب دقيقة أخرى من خالل‬
‫تغيري ترتيب اإلدماج‪ُ .‬ين َّفذ اإلسقاط إىل الوراء يف تقنية إعادة الرتكيب اجلديدة هذه قبل‬
‫الرتشيح الذي حيصل اآلن يف نطاق الصورة‪ .‬وقد أضاف باك(‪ (Pack) )18‬خاصية جديدة‬
‫إىل تلك التقنية تسمح باستعامل مقدار اعتباطي من البيانات املتكررة‪.‬‬

‫ال تُستعمل طرائق إعادة الرتكيب الدقيقة حالي ًا يف آالت الـ ‪ CT‬التجارية برغم أن‬
‫تشوهات احلزمة املخروطية أصبحت أكثر أمهية يف مصفوفات الكشف الكبرية‪ .‬فالعيب‬
‫األسايس يف هذه الطرائق هو مشكلة التعامل مع البيانات املتكررة بأسلوب صحيح‪.‬‬
‫ُت َّصل البيانات املتكررة إذا كان الكاشف أكرب مما تقتضيه نافذة تام دانيلسون أو اعتبارات‬
‫ملء نطاق رادون كلي ًا‪ .‬إن من الرضوري استعامل هذه البيانات املتكررة عىل نحو مالئم‬
‫لتحقيق جرعة استعامل عالية لألشعة السينية‪ .‬وما هو أهم من ذلك أن تلك البيانات‬
‫رضورية لتقليل تشوهات احلركة‪ .‬ونتائج األبحاث(‪ )15‬التي هتدف إىل جتاوز هذا العيب‪،‬‬
‫وجتمع ما بني انعدام تشوهات احلزمة املخروطية يف الطرائق الدقيقة وانعدام احلساسية‬
‫نسبي ًا لتشوهات احلركة يف الطرائق التقريبية‪ ،‬تبدو واعدة‪ .‬أما طرائق إعادة الرتكيب‬
‫الدقيقة‪ ،‬فام زال عليها أن تُري قوهتا وقابليتها للتطبيق العميل‪.‬‬

‫‪ 3.3‬تقنيات إعادة الرتكيب التكرارية‬

‫ثمة فئة خمتلفة جد ًا من تقنيات إعادة تركيب الصورة تسمى بالطرائق التكرارية‬
‫)‪ .(Iterative‬فبدالً من البحث عن حل حتلييل ملسألة متواصلة‪ ،‬يقوم النهج األسايس هلذه‬
‫التقنيات عىل نمذجة عملية التصوير عىل شكل منظومة مقطعة‪ .‬تُربط جمموعة مقطعة من‬
‫نقاط الصورة ‪ μ‬مع القياسات ‪ p‬بواسطة مصفوفة املنظومة ‪ A‬يف نموذج خطي بسيط‪:‬‬
‫‪p = Aμ‬‬

‫حيث تصف املصفوفة ‪ A‬الشكل اهلنديس للمنظومة وتُنمذج مقدار تأثري نقطة من‬
‫الصورة يف عينة مقاسة‪ ،‬ويمكن هلا أن تصبح أكثر تعقيد ًا وأن تأخذ يف احلسبان جوانب‬
‫أخرى من املسألة األمامية للمنظومة‪ .‬وضمن هذا النموذج‪ ،‬تصبح عملية إعادة تركيب‬
‫الصورة مسألة تقدير لـ ‪ μ‬من القياسات ‪ . p‬وثمة طرائق عددية عدة حلل هذه املشكلة‪،‬‬
‫وهي خوارزميات تكرارية عادة‪ .‬ومن وجهة النظر الرياضياتية ‪ ،‬تكون مجلة معادالت‬
‫املنظومة عادة فائضة بسبب وجود عدد من عينات اإلسقاط أكرب من عدد نقاط الصورة‪،‬‬
‫وتكون البيانات غري متناسقة بسبب وجود الضجيج‪.‬‬

‫‪92‬‬
‫ثمة طريقة قوية حلل هذه املسألة هي تقنية إعادة تركيب الصور جربي ًا(‪(Algebraic )7‬‬
‫)‪ .Reconstruction Technique‬تأخذ هذه الطريقة صورة وسيطة ‪ μn‬وتط ِّبق مصفوفة‬
‫األمامية للحصول عىل جزء من بيانات اإلسقاط ‪ .pn‬واجلزء املالئم يمكن أن يكون‬
‫ُقارن هذه املساقط املحسوبة مع املساقط ‪p‬‬
‫جمموعة من األشعة املتوازية عرب الصورة‪ .‬وت َ‬
‫و ُيستعمل الفرق لتحديث الصورة الوسيطة‪ .‬وفيام ييل نسخة مبسطة من الطريقة‪:‬‬

‫ُكرر هذه العملية باستعامل أجزاء إسقاط أخرى حتى حتقيق معيار تو ُّقف معني‪.‬‬
‫وت َّ‬
‫و ُيستعمل املوسط ‪ λ‬للتحكم برسعة التقارب‪.‬‬
‫وتأخذ تقنية أقوى أخرى الضجيج املوجود يف البيانات املقاسة يف احلسبان‪.‬‬
‫والطريقة الشائعة جد ًا لذلك هي طريقة األرجحية العظمى ‪((ML) Maximum‬‬
‫ُنمذج كل قيمة إسقاط بمتغري عشوائي بحيث تكون القيمة املقاسة هي‬ ‫)‪ .Likelihood‬ت َ‬
‫التوزع االحتاميل للضجيج معروف‪ .‬ويفرتض‬ ‫ُّ‬ ‫القيمة الوسطى (املتوقعة)‪ ،‬بافرتاض أن‬
‫توزع ًا إحصائي ًا بواسواني ًا للبيانات املقاسة‪ .‬وبافرتاض صورة‬
‫نموذج الضجيج البسيط ُّ‬
‫التوزع االحتاميل لكل قيمة‬
‫ُّ‬ ‫وسيطة ‪ ،μ‬نستطيع حساب املساقط ‪ p‬اخلاصة هبا‪ .‬وبمعرفة‬
‫إسقاط‪ ،‬يمكننا حساب احتامل الصورة الوسيطة من أجل قيمة إسقاط واحدة‪ ،‬واالحتامل‬
‫الكيل الذي يساوي جداء االحتامالت الفردية‪ .‬بكلامت أخرى يمكننا حساب االحتامل‬
‫)‪ L(μ‬للصورة‪ ،‬بوجود جمموعة من اإلسقاطات مع نموذج للضجيج‪ .‬وباستعامل طريقة‬
‫عددية تكرارية‪ ،‬يمكننا البحث عن الصورة ذات األرجحية العظمى‪ .‬إن إعادة تركيب‬
‫الصورة اإلحصائي علم قائم بذاته‪ ،‬وهو ليس من اهتاممات هذا الكتاب‪ .‬إال أن هذا‬
‫التقديم البسيط يمكن أن يعطي فكرة عن خصائص تقنية إعادة الرتكيب تلك‪.‬‬

‫وتتصف طرائق األرجحية العظمى إلعادة تركيب الصور بنسبة إشارة إىل ضجيج‬
‫أفضل كثري ًا من تلك التي تتصف هبا الطرائق التحليلية‪ .‬ويعود ذلك إىل استعامل نموذج‬
‫ضجيج مالئم‪ .‬وتُستعمل تقنيات األرجحية العظمى يف الطب النووي حيث تكون‬
‫معدالت العد منخفضة عادة‪ ،‬وتكون ميزة نسبة اإلشارة إىل الضجيج العالية رضورية‪.‬‬
‫وقد َّبي فسلر(‪ (Fessler) )6‬أنه يمكن حتقيق هذه امليزة أيض ًا يف ماسحات النفاذ اإللكرتوين‪،‬‬

‫‪93‬‬
‫مثل آالت الـ ‪ .CT‬وقد نُرشت معلومات(‪ )29‬عن حتقيق حتسينات يف نسبة اإلشارة إىل‬
‫الضجيج فيها بني ‪1.4‬و‪ . 2‬ويمكن استعامل هذه امليزة لتقليص جرعة األشعة السينية‬
‫بعامل يساوي من ‪ 2‬حتى ‪ 4‬مع االستمرار بتوفري نفس نسبة اإلشارة إىل الضجيج التي‬
‫حتققها طرائق إعادة الرتكيب الشائعة‪ .‬وبينت الدراسات القائمة عىل بيانات عيادية طبية‬
‫املعتمدة‪ ،‬أو تكافئها‪.‬‬
‫َ‬ ‫أن جودة الصورة فيها أفضل مما تعطيه طرائق إعادة تركيب الصورة‬
‫لكن برغم أن هذه املزايا معروفة‪ ،‬ال تُستعمل طرائق إعادة الرتكيب التكرارية يف ماسحات‬
‫الـ ‪ CT‬التجارية بسبب املقدار اهلائل من الطاقة احلوسبية الالزم لعملية إعادة الرتكيب‪.‬‬
‫أما يف الطب النووي‪ ،‬فإن مدة املعاجلة يف طرائق الرتكيب اإلحصائية مقبولة لسببني مها‪:‬‬

‫• •تعتمد مدة املعاجلة عىل عدد نقاط الصورة وعىل عدد قنوات الكشف‪ .‬وهذان‬
‫العددان صغريان عادة يف الطب النووي مقارنة بالـ ‪( CT‬يساوي عدد النقط‬
‫املعتاد يف الطب النووي ‪ ،64×64‬أما يف الـ ‪ CT‬فيساوي ‪.)512×512‬‬
‫• •تدوم عملية التحصيل الواحدة يف الطب النووي من ‪ 15‬حتى ‪ 30‬دقيقة‪ .‬فإذا‬
‫استغرقت عملية إعادة الرتكيب نفس املدة التي تستغرقها عملية التحصيل‪ ،‬فإن‬
‫سري العمل لن يتأثر كثري ًا‪.‬‬
‫وهذه حالة خمتلفة جد ًا بالنسبة إىل الـ ‪ .CT‬إذ جتب زيادة عدد نقاط الصورة مقارنة‬
‫بتقنية إعادة الرتكيب التحليلية‪ .‬ولتحقيق نتائج جيدة‪ ،‬جيب إعادة تركيب منطقة التصوير‬
‫بأرسها عىل شبكة ناعمة‪ .‬وذلك ألن التقطيع يف نطاق الصورة حيصل فع ً‬
‫ال يف نموذج‬
‫املنظومة ويؤ ِّثر يف سلوك اخلوارزمية‪ .‬أما مدة املعاجلة الناجتة يف حالة املوسطات املعهودة‪،‬‬
‫وباستعامل عتاديات حاسوبية جتارية‪ ،‬فتختلف من ساعات حتى أسابيع‪ ،‬وهذا غري‬
‫مقبول يف التطبيقات الطبية العيادية‪.‬‬

‫التحسن‪ ،‬وخاصة أداء بعض‬

‫ُّ‬ ‫إال أن من املتوقع ألداء العتاديات احلاسوبية املطرد‬
‫املنظومات احلاسوبية املكرسة هلذا العمل‪ ،‬أن يتجاوز هذه املعضلة عاج ً‬
‫ال أو آجالً‪،‬‬
‫وجيعل من تقليص اجلرعة وغريه من مزايا طرائق إعادة الرتكيب اإلحصائي متاح ًا‬
‫لالستعامل الطبي العيادي‪.‬‬

‫ووفق ًا ملا ُذكر آنف ًا‪ ،‬تسمح التقنيات التكرارية بإدماج مزيد من خصائص منظومات‬
‫التصوير باعتبارها هندسة وفيزياء أساسية فقط‪.‬‬

‫‪94‬‬
 ‫‪4.4‬ترسيع العتاد‬
‫تشتمل عملية إعادة تركيب الصورة يف منظومة الـ ‪ CT‬عىل أربعة أجزاء رئيسية‪:‬‬
‫• •تصحيح البيانات اخلام‪.‬‬
‫• •تعديل البيانات من بيانات حزمة مروحية إىل بيانات حزمة متوازية‪.‬‬
‫• •ترشيح البيانات‪.‬‬
‫• •إسقاط إىل الوراء‪.‬‬
‫ثمة حاجة إىل تصحيح البيانات اخلام من أجل التعويض عن عدد من التأثريات يف‬
‫البيانات املقاسة‪ .‬وخوارزميات التصحيح ال تتطلب حسابات كثرية عادة ويمكن حتقيقها‬
‫بعتاد حاسويب جتاري‪.‬‬

‫ويرى الرتشيح واإلسقاط إىل الوراء النهائي أحيان ًا ضمن هندسة ختتلف عن‬ ‫ُ‬
‫هندسة منظومة الـ ‪ CT‬نفسها‪ .‬ومن أمثلة ذلك عملية حتويل البيانات من الشكل‬
‫املروحي للحزمة إىل الشكل املتوازي‪ .‬وتشتمل املعاجلة عىل بعض خطوات االستيفاء‬
‫)‪ (Interpolation‬من دون متطلبات كبرية من الطاقة احلوسبية‪.‬‬

‫ويف اخلطوة الثالثة‪ُ ،‬يرى الرتشيح عادة باستعامل حتويل فورييه الرسيع‪ ،‬والرضب‬
‫بمعامالت الرتشيح‪ ،‬ثم إجراء حتويل فورييه الرسيع العكيس‪ .‬ويبني حتليل متطلبات‬
‫احلوسبة أهنا تكافئ ما يوفره حاسوب شخيص حديث‪ .‬أما العبء احلسايب الرئييس فيأيت‬
‫من حتويل فورييه‪ .‬وألسباب ذات صلة بالتكلفة‪ ،‬يمكن اللجوء إىل ترسيع احلسابات‬
‫باستعامل معالج إشارة رقمي جتاري أو منظومة قائمة عىل مصفوفة البوابات القابلة‬
‫للربجمة حقلي ًا )‪.(FPGA‬‬

‫أما اإلسقاط إىل الوراء فهو أكثر تطلب ًا بكثري من خطوات املعاجلة السابقة وحيتاج‬
‫إىل عناية أكرب‪ .‬وفيام ييل نقدم تقديرات للطاقة احلاسوبية الالزمة له‪ .‬لكن هذه التقديرات‬
‫ليست دقيقة متام ًا‪ ،‬ألهنا تعتمد عىل عدد من التفاصيل‪ .‬فرسعة طرائق التنفيذ املختلفة‬
‫يمكن أن ختتلف بعامل يساوي ‪ 2‬أو أكثر‪ .‬إال أنه يمكن استعامل تلك التقديرات لتكوين‬
‫فكرة عن حجم املشكلة‪.‬‬

‫ُيعترب اإلسقاط إىل الوراء عملية بسيطة جيب إجراؤها عىل نحو متكرر جد ًا‪ .‬والعملية‬
‫وتري استيفاء‬ ‫األساسية هي أن تأخذ نقطة الصورة وحتسب مسقطها عىل أحد املحاور ُ‬

‫‪95‬‬
‫للمساقط وجتمع النتيجة إىل نقطة الصورة‪ .‬ويف احلالة الثنائية األبعاد البسيطة‪ ،‬تتطلب‬
‫هذه العملية تنفيذ نحو ‪ 20‬تعليمة معالج عادي‪ .‬وجيب تكرار هذه العملية‪ 2.5×108‬مرة‬
‫من أجل إسقاط إىل الوراء لرشحية صورة تتألف من ‪ 512×512‬نقطة من ‪ 1024‬إسقاط ًا‪.‬‬
‫للمعالات الشائعة اليوم (يف عام ‪ )2005‬أن تُنجز هذه العملية بمعدل صورتني‬ ‫ِ‬ ‫ويمكن‬
‫يف الثانية‪ .‬وقد كان ذلك حتدي ًا حقيقي ًا يف تسعينات القرن العرشين مع أوىل املاسحات‬
‫اللولبية للـ ‪ CT‬التي كانت تقوم بمسح رشحية واحدة يف الثانية‪ .‬وكانت طاقة املعاجلة‬
‫احلاسوبية املتوافرة حينئذ أقل بعدة مئات من املرات من املطلوب‪ .‬يف ذلك الوقت‪،‬‬
‫مكرس هلذا الغرض‬ ‫ح َّلت رشكة منظومات فيليبس الطبية هذه املشكلة باستعامل معالج َّ‬
‫وجرى استمثاله خصيص ًا هلذه العملية‪ .‬وقد مكَّن خياران بنيويان رئيسيان من حتقيق‬
‫رسعة حساب أكرب بنحو ‪ 400‬مرة من رسعة حمطات العمل احلاسوبية التجارية‪ .‬أوهلام‬
‫هو جعل العملية متوازية التنفيذ‪ .‬فعوض ًا عن تنفيذ ‪ 20‬تعليمة عىل التتايل‪ ،‬استطاع معالج‬
‫مكرس تنفيذ عملية إسقاط إىل الوراء كاملة خالل زمن تعليمة واحدة‪ .‬واخليار الثاين‬ ‫َّ‬
‫هو بناء منظومة من ‪ 14‬معالج تعمل مع ًا بالتوازي يف آن واحد‪ .‬وقد مكَّن التخصص‬
‫الشديد هلذه املنظومة من زيادة وترية العملية‪ .‬وباختاذ هذه اإلجراءات مع ًا‪ ،‬متكنت رشكة‬
‫فيليبس الطبية من بناء وحدة ترسيع حسابات كفوءة وصلت رسعتها إىل العمل يف الزمن‬
‫احلقيقي‪ ،‬ومكَّنت من تركيب صورتني يف الثانية‪ .‬وكان ثمن وحدة الرتكيب املغرية تلك‬
‫استثامر ًا يف تصميم بنيان املعالج‪.‬‬
‫وأتى التحدي الثاين مع ظهور منظومات الـ ‪ CT‬ذات احلزمة املخروطية‪ .‬ففي بداية‬
‫األلفية الثانية‪ ،‬تطلبت منظومة الـ ‪ CT‬اآليت‪:‬‬

‫•خوارزمية تركيب حزمة خمروطية من دون تشوهات احلزمة‬ ‫•‬

‫املخروطية‪.‬‬
‫•مصفوفات كاشفات ذات ‪ 16‬صف ًا‪.‬‬ ‫•‬
‫•مدة دوران أقل (‪ 0.5‬ثانية)‪.‬‬ ‫•‬
‫وازدادت رسعة التحصيل الفعلية بنحو ‪ 30‬مرة‪ .‬ومثل ذلك حتدي ًا فعلي ًا‪ ،‬وقرر بعض‬
‫مصنِّعي ماسحات الـ ‪ CT‬البقاء مع تقنيات إعادة الرتكيب الثنائية األبعاد‪ .‬فخوارزمية‬
‫إعادة تركيب احلزمة املخروطية الثالثية األبعاد تطلبت لعملية إسقاط إىل الوراء واحدة‬
‫مدة تساوي ‪ 20-30‬ضعف ًا من الطاقة احلاسوبية الالزمة للحالة املكافئة الثنائية األبعاد‪.‬‬
‫وثمة مشكلة أخرى هي أن منظومة عتاد الترسيع الثنائية األبعاد مل تكن قادرة عىل إجراء‬

‫‪96‬‬
‫هذه العمليات الثالثية األبعاد التي هي أكثر تعقيد ًا‪ .‬وتصدت رشكة فيليبس الطبية مرة‬
‫مكرس ًا للحزمة املخروطية الثالثية األبعاد باستعامل‬
‫أخرى هلذا التحدي وصممت معاجل ًا َّ‬
‫أحدث ما أنتجته تكنولوجيا أنصاف النواقل حينئذ‪ .‬وكانت النتيجة نفسها تقريب ًا‪ .‬فقد‬
‫كان من املمكن زيادة رسعة املعاجلة بعامل يرتاوح بني بضع مئات وألف باستعامل معالج‬
‫مكرس‪ ،‬وذلك مقارنة بحالة استعامل حاسوب متعدد األغراض‪.‬‬ ‫َّ‬

‫الشكل ‪َّ :1-3‬‬

‫مرسع تركيب الصورة الثنائية األبعاد يف التصوير املقطعي املحوسب‪.‬‬

‫الشكل ‪ :2-3‬اجليل الثاين من معالج حزمة خمروطية ثالثية األبعاد‪.‬‬

‫‪97‬‬
‫وما زالت التحديات الفعلية التي تواجه إعادة تركيب الصورة املقطعية يف تزايد مع‬
،‫ فدوافعها هي رسعة أكرب لدوران القنطرة‬.CT ‫التحسينات التكنولوجية ملاسحات الـ‬
‫ واحلاجة إىل استعامل خوارزميات‬،)‫ صفا أو أكثر؟‬64( ‫ومصفوفات كاشفات أكرب‬
.‫ أو األمل يف استعامل طرائق الرتكيب اإلحصائية‬،‫تركيب تامة الدقة‬

‫املراجع‬
1. C. Bontus, T. Köhler, R. Proksa, A quasiexact Reconstruction
Algorithm for helical CT using a 3n Acquisition, Med Phys 30, 2492-
2502 (2003).
2. C. Bontus, T. Köhler, R. Proksa, EnPiT, A Reconstruction
Algorithm for helical CT, IEEE Trans Medica Imaging 8, 977-986
(2005).

3. P. E. Danielsson, P. Edholm, J. Eriksson, M. Magnusson-

Seger, Towards exact 3D-Reconstruction for helical Cone-Beam
scanning of long Objects, Proc 3D’97 Conference, Nemacolin,
Pennsylvania, USA, 141-144 (1997).

4. P. E. Danielsson, P. Edholm, J. Eriksson, M. Magnusson-

Seger, H. Turbell, The original PI-method for helical Cone-Beam
CT, Proc 3D’99 Conference, Egmond aan Zee, The Netherlands,
3-6 (1999).
5. M. Defrise, R. Clack, A Cone-Beam Reconstruction Algorithm
using shift-variant Filtering and Cone-Beam Back-Projection, IEEE
Trans Med Imag 13, 186-195 (1994).

6. J. A. Fessler, Statistical Image Reconstruction Methods for

Transmission Tomography, Handbook of Medica Imaging, M. Sonka,
J. M. Fitzpatrick (eds.), vol. 3, 1-70 (SPIE Press, Bellingham, W A
2000).
7. R. Gordon, A Tutorial on ART (Algebraic Reconstruction
Techniques), IEEE Trans Nucl Sci 21, 1-23 (1970).
8. P. Grangeat, Mathematical Framework of Cone-Beam 3D
Reconstruction via the First Derivative of the Radon Transformation,
Mathematical Methods in Tomography, 66-97, (Springer, Berlin
1991).

98
9. L. A. Feldkamp, L. C. Davis, J. W. Kress, Practical Cone-Beam
Algorithm, J Opt Soc Am, A 1, 612-619 (1984).
10. M. Kachelrieß, S. Schaller, W. A. Kalender, 2000, Advanced
Single-Slice Rebinning in Cone-Beam Spiral CT, Med Phys 27, 754-
772 (2000).
11. A. Katsevich, Theoretically exact FBP-type inversion
Algorithm for Spiral CT, Proc 3D’2001 Conference, Asilomar,
USA, 6-9 (2001).
12. A. Katsevich, Analysis of an Exact Inversion Algorithm for
Spiral Cone-Beam CT, Phys Med Biol 47, 2583-2597 (2002).
13. A. Katsevich, Theoretically exact FBP-type inversion Algorithm
for Spiral CT, SIAM J Appl Math 62, 2012-2026 (2002).
14. A. Katsevich, On two Versions of a 3n Algorithm for Spiral
CT, Phys Med Biol 49, 2129-2143 (2004).
15. T. Köhler, C. Bontus, P. Koken, A new Approach to handle
redundant Data in helical Cone-Beam CT, Proc 3D’2005 Conference,
Salt Lake City, Utah, 19-22 (2005).
16. H. Kudo, T. Saito, Derivation and Implementation of a Cone-
Beam Reconstruction Algorithm for non-planar Orbits, IEEE Trans
Med Imag 13, 196-211 (1994).
17. G. Larson, C. C. Ruth, C. R. Crawford, Nutating Slice CT
Image Reconstruction Apparatus Method, US Patent 5,802,134
(1998).
18. J. D. Pack, F. Noo, R. Clackdoyle, Cone-Beam Reconstruction
using the Backprojection of locally Filtered Projections, IEEE Trans
Med Imag 24, 70-85 (2005).
19. R. Proksa, T. Köhler, M. Grass, J. Timmer, The n-PI-method for
helical Cone-Beam CT, IEEE Trans Med Imag 19, 848-863 (2000).
20. J. Radon J., Über die Bestimmung von Funktionen durch
ihre Integralwerte längs gewisser Mannigfaltigkeiten, Berichte
Sächsische Akademie der Wissenschaft, Math Phys 69, 262-267
(1917).
21. F. Sauer, S. Samarasekera, K. C. Tam, Practical Cone-Beam
Image Reconstruction using local Region-of-Interest, US Patent
6009142 (1999).

99
22. S. Schaller, F. Noo F. Sauer K. C. Tam, G. Lauritsch, T. Flohr,
Exact Radon Rebinning Algorithm for the long Object Problem
in Helical Cone-Beam CT, IEEE Trans Med Imag 19, 361-375
(2000). @@@
23. E. Y. Sidky, Y. Zou, X. Pan, Minimum Data Image Reconstruction
Algorithms with shift-invariant Filtering for helical, Cone-Beam CT,
Phys Biol 50, 1643-1657 (2005).
24. D. Smith, Cone-beam convolution formula, Comput Bio Med 13,
81-87 (1983).
25. K.C. Tam, Three-dimensional Computerized Tomography
Scanning Method and System for large Objects with smaller Area
Detectors, US Patent 5,390,112 (1995).
26. K.C. Tam, Exact local Region-of-interest Reconstruction in
Spiral Cone-Beam filtered Backprojection CT: Theory, Proc SPIE
Medical Imaging, SPIE 3959, 606-519 (2000).
27. H.K. Tuy, An inversion formula for Cone-Beam reconstruction,
SIAM J Appl Math 43, 546-552 (1983).
28. H.K. Tuy, 3D Image Reconstruction for helical partial Cone
Beam Scanners, Proc 3D ‘99 Conference, Egmond aan Zee, The
Netherlands, 7-10 (1999)
29. A. Ziegler, D. Heuscher, T. Köhler, T. Nielsen, R. Proksa,
Systematic Investigation of the Reconstruction of Images from
Transmission Tomography using a Filtered Back-Projection and
an iterative OSML Reconstruction Algorithm, Proc IEEE Medical
Imaging Conference, Rome, on CD, M02-181 (2004).

100
 ‫الف�صل الرابع‬
‫كا�شفات للت�صوير بالأ�شعة ال�سينية والت�صوير المقطعي المحو�سب‬
‫التطورات والتكنولوجيات الأ�سا�سية‬

‫مايكل أوفرديك‬
‫رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬آخن‪ ،‬أملانيا‬
‫‪Michael Overdick‬‬
‫‪Philips Research, Aachen, Germany‬‬

‫ملخص‬

‫يعتمد التصوير باألشعة السينية والتصوير املقطعي املحوسب كثري ًا عىل أداء‬
‫كاشفات التصوير املستعملة يف منظومة التصوير‪ .‬ويلقي هذا الفصل نظرة إمجالية عىل‬
‫التكنولوجيات األساسية املستعملة يف بناء كاشفات التصوير تلك‪ .‬وإىل جانبها بوصفها‬
‫كاشفات لألشعة السينية‪ ،‬ثمة الثنائيات الضوئية واإللكرتونيات املقرتنة هبا التي متثل‬
‫ال تكنولوجي ًا عىل درجة من األمهية‪ .‬وفيام ييل مراجعة للتطورات التكنولوجية يف كل‬ ‫حق ً‬
‫من التصوير باألشعة السينية والتصوير املقطعي املحوسب خالل العقد السابق‪ ،‬ووصف‬
‫ألحدث ما ت ُُو ِّصل إليه‪ ،‬مع تركيز االهتامم يف بعض التطورات الراهنة واملنظورة‪.‬‬

‫‪101‬‬
 ‫‪1.1‬تقديم‬

‫تُعترب كاشفات اإلشارة عنرص ًا أساسي ًا يف مجيع منظومات التصوير الطبي‪ .‬ويف‬
‫وسائل التصوير باألشعة السينية والـ ‪ CT‬والـ ‪ SPECT‬والـ ‪ُ PET‬تمل املعلومات عىل‬
‫كمت غاما‪ .‬وتتألف كاشفات التصوير‬ ‫إشعاع مؤ ِّين‪ ،‬هو بالتحديد إما أشعة سينية أو َّ‬
‫من عدد من قنوات الكشف يصل عددها يف كاشفات األشعة السينية احلديثة إىل عدة‬
‫ماليني من عنارص الصورة (البكسالت)‪ .‬ويف هذا الفصل‪ ،‬سوف يكون اهتاممنا الرئييس‬
‫ُعرج باختصار عىل الـ ‪SPECT‬‬ ‫بكاشفات األشعة السينية وكاشفات الـ ‪ .CT‬وسوف ن ِّ‬
‫والـ ‪ PET‬يف قسم التوجهات املستقبلية‪.‬‬

‫تتألف كاشفات األشعة السينية وكاشفات الـ ‪ CT‬عموم ًا من مرحلة لتحويل َّ‬
‫كمت‬
‫األشعة السينية إىل إشارات كهربائية‪ .‬وبعد مرحلة التحويل تأيت إلكرتونيات البكسالت‪،‬‬
‫أي الدارات اإللكرتونية التي ختص حرص ًا قناة كشف واحدة‪ .‬وتوصل اإللكرتونيات‬
‫ويبي الشكل‬
‫بعدئذ مع دارات أخرى يتشارك فيها كثري من قنوات الكشف أو كلها‪ِّ .‬‬
‫‪ 4-1a‬املخطط العام لذلك‪.‬‬

‫ويف غالبية كاشفات التصوير باألشعة السينية الديناميكية والـ ‪ CT‬احلالية‪ ،‬يكون‬
‫التحويل غري مبارش‪ ،‬أي إن األشعة السينية ُت َّول أوالً إىل ضوء مرئي ُي َّول بعدئذ إىل‬
‫إشارة كهربائية بواسطة أداة حساسة للضوء‪ ،‬هي عادة ثنائي ضوئي يف حالة األشعة‬
‫السينية والـ ‪ .CT‬ومع أن الثنائيات الضوئية هي جزء من مرحلة التحويل الكلية‪ ،‬فإهنا‬
‫سوف تُناقش يف مقطع مستقل من هذا الفصل‪.‬‬

‫) (‬ ‫) (‬

‫الشكل ‪ )a :1-4‬متثيل عام لكاشف أشعة سنية أو كاشف تصوير مقطعي‪ )b ،‬مع حتويل غري مبارش‪.‬‬

‫‪102‬‬
‫ثمة كثري من موسطات تصميم وأداء كاشفات التصوير‪ .‬إال أن أكثرها أمهية(‪ )1‬هي‬
‫كفاءة الكشف‪ ،‬وامليز املكاين‪ ،‬ونسبة اإلشارة إىل الضجيج‪ ،‬وح ِّيز تغريات اإلشارة‪ ،‬وامليز‬
‫الزمني‪ .‬ونظر ًا إىل أن هذا الفصل ال يتسع لتغطية مجيع هذه املوسطات لكل التكنولوجيات‬
‫الرئيسية بالتفصيل‪ ،‬سوف نقدم هنا بعض العالقات الرئيسية فقط‪.‬‬

‫‪2.2‬مواد التحويل‬
‫كمت األشعة السينية الواردة إليها بكفاءة‬
‫جيب أن تكشف مواد التحويل (أو متتص) َّ‬
‫ِّ‬
‫وحتولا إىل ضوء (يف حالة املواد الوميضية) أو مبارشة إىل إشارات ضوئية (يف حالة مواد‬
‫التحويل املبارش)‪ .‬لذا فإن التأثري الشديد جد ًا ملرحلة التحويل يف أداء منظومة التصوير‬
‫ال من املواد الوميضية ومواد التحويل املبارش عنارص تكنولوجية مفتاحية‬ ‫بأرسها جيعل ك ً‬
‫يف كاشفات التصوير‪ .‬أما اخلصائص الرئيسية ملواد التحويل فهي‪:‬‬
‫• •فعالية الكشف‪.‬‬
‫• •احلساسية‪ ،‬أي مردود الضوء من املواد الوميضية‪ ،‬ومردود الشحنة يف مواد‬
‫الكشف املبارش‪.‬‬
‫عب عنه غالب ًا بتابع نقل التضمني ‪(Modulation Transfer‬‬
‫• •امليز املكاين الذي ُي َّ‬
‫)‪.)MTF( Function‬‬
‫• •امليز الزمني‪.‬‬
‫إنه ملن الرضوري االنتباه إىل الفرق بني فعالية الكشف واحلساسية‪ .‬ونظر ًا إىل أن‬
‫كمت األشعة السينية‪ ،‬فإنه‬ ‫التصوير باألشعة السينية والـ ‪ CT‬حمكومان بضجيج تدفق َّ‬
‫الكمت الواردة‬‫جيب أن يكون فعالية الكشف أعىل ما يمكن‪ ،‬أي جيب كشف ‪ 80%‬من َّ‬
‫أو أكثر‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن من غري املمكن التعويض عن فعالية الكشف املنخفض بزيادة‬
‫حساسية الكاشف‪.‬‬

‫‪ 1.2‬املواد الوميضية‬
‫ثمة كثري من املواد التي تشع ضوء ًا مرئي ًا حني امتصاصها طاقة من مثل األشعة‬
‫السنية أو اجلسيامت املشحونة بالطاقة‪ .‬وتوصف هذه املواد بأهنا وميضية (‪.)Scintillator‬‬
‫ومن أجل الكشف الكفوء لألشعة السينية‪ ،‬تُستعمل عادة مركَّبات غري عضوية حتتوي‬
‫عىل بعض العنارص الثقيلة‪ .‬أيوديد الصوديوم (‪ )NaI‬وتنغستات الكادميوم (‪)CdWO4‬‬

‫‪103‬‬
 ‫مثاالن معروفان لتلك املواد‪ .‬وقد قدم إيك(‪ Eijk )2‬عرض ًا شام ً‬
‫ال هلا‪ .‬ولتحقيق فعالية‬
‫كشف عالية عند طاقات كمومية تساوي ‪ 60‬كيلو إلكرتون فولط أو أكثر‪ ،‬يمكن لسامكة‬
‫املادة الوميضية أن ختتلف من ‪ 0.3‬حتى ‪ 2.5‬ميليمرت‪ ،‬للتصوير باألشعة السينية والـ ‪.CT‬‬

‫ويتطلب التصوير باألشعة السينية ميز ًا مكاني ًا دقيق ًا من رتبة ‪ 100‬مكرون عند‬
‫الكاشف‪ .‬و ُيستعمل أيوديد السيزيوم غالب ًا هلذا التطبيق ألنه يمكن تنميته ببنية عمودية‬
‫وفق املبني يف الشكل ‪ .4-2‬فهذه البنية حتد من االنتشار اجلانبي لضوء الوميض‪ ،‬وبذلك‬
‫تساعد كثري ًا عىل حتقيق ميز مكاين مقبول‪ .‬ومن أجل االستعامل مع الثنائيات الضوئية‬
‫السليكونية غري املتبلورة (انظر الفقرة ‪ُ ،)1.3‬يشاب الـ ‪ CsI‬بمقدار ضئيل من الثاليوم الذي‬
‫يعمل كمف ِّعل يزيح قمة طيف اإلشعاع الضوئي إىل منطقة الضوء األخرض(‪ .)3‬ويساوي‬
‫(‪)1‬‬
‫مردود الـ ‪ CsI:T1‬للضوء نحو ‪ 60‬فوتون لكل كيلو إلكرتون فولط من الطاقة املمتصة‬
‫(‪ .)2‬و ُيبدي الـ ‪ CsI:T1‬توهج ًا ملحوظ ًا يساوي نحو ‪ 1%‬بعد ‪ 10‬مييل ثانية(‪ ،)4()2‬وهذه‬
‫قيمة مقبولة للتصوير باألشعة السينية‪ .‬وبعد إضاءة قوية باألشعة السينية‪ ،‬يزداد مردود‬
‫هذه املادة من الضوء قليالً‪ ،‬و ُيعرف هذا املفعول باالحرتاق الساطع(‪.)Bright Burn( )4‬‬

‫الشكل ‪ :2-4‬بنية عمودية للامدة الوميضية ‪.CsI:T1‬‬

‫وفيام خيص التصوير املقطعي املحوسب‪ ،‬فإن امليز املكاين الالزم هو من رتبة ميليمرت‬
‫واحد فقط عند الكاشف‪ ،‬يف حني أن القنطرة الدوارة برسعة وعدد املساقط الكبري‬
‫يتطلبان مدد ًا صغري ًة إلدماج لإلشارة من رتبة الـ ‪ 100‬مكرو ثانية‪ ،‬ومن ثم استجابة جيدة‬

‫‪104‬‬
‫زمني ًا جيد ًا من املادة الوميضية‪ .‬لذا غالب ًا ما ُتتار(‪ )5‬تنغستات الكادميوم (‪ )CdWO4‬أو‬
‫أوكسيسولفيد الغادولينيوم (‪ .)Gd2O2S, GOS‬تتصف مادة الـ ‪ CdWO4‬بمردود ضوئي‬
‫تساوي ‪ 20‬فوتون للكيلو إلكرتون فولط‪ ،‬يف حني أن مردود الـ ‪ GOS‬يصل إىل ‪35-60‬‬
‫فوتون للكيلو إلكرتون فولط(‪ ،)2‬وذلك تبع ًا ملقدار اإلشابة‪ .‬وتُصنع كريستاالت املادة‬
‫الوميضية عادة عىل شكل قطع صغرية بحجم يساوي نحو ‪2-5‬ميليمرت مكعب‪ ،‬وتُث َّبت‬
‫تلك القطع بعض ًا إىل جانب بعض مع مادة عاكسة بينها لدرء ترسب ضوء الوميض فيام‬
‫بني الكريستاالت (الشكل ‪.)4-3‬‬

‫الشكل ‪ :3-4‬مصفوفة كريستاالت ‪ CdWO4‬للتصوير املقطعي املحوسب‪.‬‬

‫‪ 2.2‬مواد التحويل املبارش‬

‫لكمت‬ ‫تو ِّلد مواد التحويل املبارش إشارة شحنة قابلة للقياس حني امتصاصها َّ‬
‫األشعة السينية‪ .‬وتتصف هذه املواد عادة بمقاومة كهربائية نوعية عالية (‪ 1010-1016‬أوم‬
‫سنتيمرت)‪ ،‬وهي تعمل عادة بحقل كهربائي قوي نسبي ًا (بني ‪0.1‬و ‪ 20‬فولط للمكرو‬
‫مرت)‪ .‬وقد ُدرست عدة مواد عادية ناقلة للضوء(‪ )6‬الستعامهلا يف تطبيقات التصوير‬
‫باألشعة السينية‪ ،‬ومنها السيلينيوم غري املتبلور(‪ ، )a-Se( )7-9‬واملواد املتعددة التبلور‪:‬‬
‫(‪)16()15()11‬‬
‫أيوديد الرصاص(‪ ،PbI2 )11()10‬وأكسيد الرصاص(‪ ،PbO )14()12‬وأيوديد الزئبق‬
‫‪ .HgI2‬ويتضمن اجلدول ‪ 4-1‬بعض خصائص هذه املواد‪ .‬تكمن املزية الرئيسية ملواد‬
‫التحويل املبارش يف ميزها املكاين املمتاز املتأصل فيها‪ .‬حتى بالنسبة إىل أقطاب البكسالت‬
‫ذات الفواصل الدقيقة بينها (خطوة تساوي ‪ 100‬مكرون أو أقل)‪ ،‬تبقى إشارة الشحنة‬
‫كمة األشعة السينية‪ .‬ويعود هذا إىل احلقول‬ ‫عادة ضمن منطقة البكسل التي امتُصت فيها َّ‬
‫واملعرفة متام ًا يف املادة‪ ،‬وإىل االنتشار اجلانبي الصغري نسبي ًا‬
‫َّ‬ ‫الكهربائية الشديدة نسبي ًا‬

‫‪105‬‬
‫مكون‬
‫حلوامل الشحنة‪ .‬و ُيري الشكل ‪ 4-4‬صورة أشعة سينية ُح ِّصلت بواسطة كاشف َّ‬
‫من طبقة من أكسيد الرصاص(‪ .)13‬وحتى اآلن‪ ،‬ال ُيستعمل سوى السيلينيوم غري املتبلور‬
‫يف كاشفات األشعة السينية التجارية(‪ ،)9()7‬يف حني أن املواد األخرى مازالت يف طور‬
‫البحث‪.‬‬
‫اجلدول ‪ 1-4‬خصائص منتقاة لبعض مواد التحويل املبارش‪.‬‬
‫بلورة ‪CZT‬‬ ‫‪HgI2‬‬ ‫‪PbO‬‬ ‫‪a-Se‬‬

‫‪0.1 V/µm‬‬ ‫‪1-2V/µm‬‬ ‫‪5V/µm‬‬ ‫‪10-20 V/‬‬ ‫احلقل الكهربائي‬

‫‪3×1010 Ωcm‬‬ ‫‪1012-1013‬‬ ‫‪1012-1013‬‬ ‫‪µm‬‬ ‫املقاومة النوعية‬
‫‪200 e-/KeV‬‬ ‫‪Ωcm‬‬ ‫‪Ωcm‬‬ ‫‪10 -1016‬‬
‫‪14‬‬
‫إنتاجية الشحنة‬
‫‪100 e-/KeV‬‬ ‫‪60 e-/KeV‬‬ ‫‪Ωcm‬‬
‫‪20-30 e-/‬‬
‫‪KeV‬‬

‫الشكل ‪ :4-4‬صورة أشعة سينية ُم َّصلة بطبقة كاشفة من أكسيد الرصاص ‪.PbO‬‬

‫وثمة مشكلة مشرتكة بني مواد التحويل املبارش غري املتبلورة واملتعددة التبلور‪ ،‬هي‬
‫سلوكها الزمني‪ .‬فبعض املواد تُو ِّلد إشارات متبقية قوية‪ ،‬أي تيار ظالم )‪(Dark Current‬‬
‫فائض ًا متخامد ًا بعد اإلضاءة باألشعة السينية‪ ،‬ويمكن هلذا التيار أن يدوم بضعة أجزاء‬

‫‪106‬‬
‫من الثانية حتى ثانية واحدة بعد زوال األشعة السينية‪ .‬و ُيبدي السيلينيوم غري املتبلور‬
‫حساسية منخفضة (مردود شحنة منخفض) بعد اإلضاءة باألشعة السينية‪ .‬ويتخامد هذا‬
‫املفعول الشبحي(‪ ،(Ghosting Effect) )8‬أو الظل‪ ،‬ببطء شديد‪ ،‬ويمكن أن يدوم عدة‬
‫دقائق‪ .‬وال تستطيع آلية التقاط الشحنة التعويض عن مجيع املفاعيل الزمنية الناجتة يف مواد‬
‫التحويل املبارش‪ .‬ويمكن أيض ًا حلقن الشحنة الناجم عن طبقات تراكم الشحنة أن يكون‬
‫غالب ًا ذا تأثري(‪.)14‬‬

‫وثمة أيض ًا مواد حتويل مبارش متبلورة‪ .‬ومن أمثلتها املألوفة السليكون واجلرمانيوم‪،‬‬
‫لكنهام ليسا ثقيلني جد ًا‪ ،‬وجيب تربيد كاشفات اجلرمانيوم عادة أثناء العمل‪ .‬أما مادة‬
‫الكشف التي تعمل عند درجة حرارة الغرفة والتي تلقى كثري ًا من االهتامم يف البحث‬
‫فهي كادميوم زنك تيلورايد(‪ (ZCT) )17‬تقريب ًا )‪ .(Cd0.9Zn0.1Te‬وبعض خواصها مدرجة‬
‫أيض ًا يف اجلدول ‪ .4-1‬تتصف هذه املادة بمردود شحنة عايل يساوي نحو ‪ 200‬إلكرتون‬
‫لكل كيلو إلكرتون فولط من الطاقة املمتصة‪ ،‬وسلوكها الزمني أفضل كثري ًا من سلوك‬
‫املواد الالمتبلورة أو املتعددة التبلور‪ .‬لذا ُينظر يف استعامهلا يف كاشفات التصوير باألشعة‬
‫السينية والـ ‪ CT‬والـ ‪ .SPECT‬إال أن هذه املادة ما زالت غالية الثمن إىل حد ما وال‬
‫يمكن إنتاجها بأي مقاس‪ .‬ويمكن أيض ًا استعامل هذه املادة يف نمط العد الذي يمكِّن من‬
‫كمت األشعة السينية أو أشعة غام ًا إفرادي ًا‪ ،‬وسوف نناقش ذلك فيام بعد يف فقرة‬ ‫كشف َّ‬
‫التوجهات املستقبلية‪.‬‬

‫‪3.3‬الثنائيات الضوئية وإلكرتونيات البكسالت‬

‫‪ 1.1.3‬أحدث ما ت ُُو ِّصل إليه‬
‫خضع حقل كاشفات التصوير احلركي باألشعة السينية إىل تغريات تكنولوجية‬
‫معتمدة منذ سبعينات‬
‫َ‬ ‫هامة خالل السنوات اخلمس املاضية‪ .‬فالتكنولوجيا التي كانت‬
‫القرن العرشين هي منظومات تكثيف الصورة )‪ (II-TV‬القائمة عىل صاممات مفرغة‬
‫ضخمة حتتوي عىل برصيات إلكرتونية وشاشات فوسفورية وكامريات برصية‪ .‬وبعد‬
‫عام ‪ 2000‬تقريب ًا‪ ،‬ظهرت كاشفات أشعة سينية مسطحة متحركة(‪ )18-21‬تُستعمل فيها‬
‫تكنولوجيا السليكون غري املتبلور‪ ،‬وذلك للتصوير القلبي والعصبي والوعائي وغري‬
‫ذلك من التطبيقات‪ .‬وتُستعمل تلك التكنولوجيا اآلن أيض ًا يف منظومات التصوير الثابت‬
‫باألشعة السينية احلديثة غالب ًا‪.‬‬

‫‪107‬‬
‫وتقوم غالبية كاشفات األشعة السينية املسطحة عىل التحويل غري املبارش باستعامل الـ‬
‫‪ CsI:T1‬ماد ًة وميضي ًة‪ ،‬وفق ًا ملا نوقش يف الفقرة ‪ُ .1.2‬يكشف الضوء املرئي بواسطة ثنائيات‬
‫ضوئية من السليكون غري املتبلور )‪ (a-Si‬يف لوحة اإللكرتونيات الكبرية املساحة(‪.)22-24‬‬
‫وتتصف تلك الثنائيات الضوئية بتيار ترسب صغري وبحساسية عظمى يف ح ِّيز الضوء‬
‫األخرض حيث يعطي الـ ‪ CsI:T1‬أشد إشعاع ضوئي‪ .‬و ُيري الشكل )‪ (4-5a‬خمطط دارة‬
‫كاشف بكسل مسطح للتحويل غري املبارش‪ ،‬حيث يوجد لكل بكسل ترانزستور مكون‬
‫من طبقة رقيقة من السليكون غري املتبلور ))‪(A-Si Thin Film Transistor (TFT‬‬
‫عنرص فصل ووصل‪ ،‬ويمكِّن من قراءة مصفوفة البكسالت صف ًا تلو‬ ‫َ‬ ‫ويعمل بوصفه‬
‫ُفرغ شحنة الثنائي اخلاص بالبكسل وشحنة املكثفة املقرتنة به بواسطة الضوء‬ ‫آخر‪ .‬وت َّ‬
‫الوارد من املادة الوميضية أثناء اإلضاءة باألشعة السينية‪ .‬وأثناء القراءة‪ُ ،‬يعيد مضخم‬
‫خارجي حساس للشحنة‪ ،‬موصول مع عمود القراءة‪ ،‬شحن ثنائي البكسل حتى جهد‬
‫انحياز كهربائي عكيس حمدد خيتلف عادة من ‪ 5‬حتى ‪ 10‬فولط‪ .‬ويف تشكيلة قراءة الشحنة‬
‫هذه‪ ،‬يتكون الضجيج املهيمن من ضجيج تصفري الثنائيات (يسمى أيض ًا ضجيج ‪KTC‬‬
‫ألنه يعطى بـ ‪ ،KTCpix‬حيث ‪ Cpix‬هي سعة البكسل‪ ،‬و ‪ K‬هو ثابت بولتسامن‪ ،‬و ‪ T‬درجة‬
‫احلرارة) وضجيج املضخم احلساس للشحنة‪ .‬أما إسهامات الضجيج النبيض الناجم عن‬
‫تيار الترسب يف الثنائيات وما شاهبه فهي صغرية‪.‬‬

‫وإضافة إىل املفاعيل الزمنية للامدة الوميضية‪ُ ،‬يبدي الثنائي الضوئي والرتانزستور‬
‫املصنوعان من السليكون غري املتبلور يف البكسل أيض ًا مفاعيل زمنية(‪ ،)25-28‬وتلك‬
‫املفاعيل هي حتديد ًا إشارات متبقية‪ ،‬ومفعول ربح الثنائي الضوئي (مشابه للمفعول‬
‫الشبحي)‪ ،‬وعدم التفريغ الكامل للشحنة‪ .‬و ُيعزى املفعوالن األول والثاين إىل حاالت‬
‫احتباس الشحنة يف السليكون غري املتبلور‪ ،‬ويمكن تقليصهام بإضاءة الثنائيات الضوئية‬
‫املصنوعة من السليكون غري املتبلور بضوء إضايف (ضوء إنعاش)(‪.)28‬‬

‫لقد كان إدخال كاشفات األشعة السينية املسطحة القائمة عىل تكنولوجيا‬
‫السليكون غري املتبلور إىل السوق الطبية ناجح ًا جد ًا‪ .‬فمقارنة بمنظومات تكثيف الصورة‬
‫السابقة (‪ ،)II-TV‬تتصف الكاشفات املسطحة بصغر احلجم‪ ،‬وهي تعطي صورة خالية‬
‫من التشويه‪ ،‬وتكبت كلي ًا تقريب ًا مفعول الغشاوة الطويل األجل املعروف بحذف الرتدد‬
‫املنخفض‪ .‬وهذا يفتح حيز ًا أوسع لتغريات اإلشارة قاب ً‬
‫ال لالستعامل يف تطبيقات كثرية‪.‬‬

‫‪108‬‬
 ‫الشكل ‪ :5-4‬دارة بكسل سليكون غري متبلور (‪ )a‬لتحويل غري مبارش و (‪ )b‬حتويل مبارش‪.‬‬

‫وتُستعمل يف الكاشفات املسطحة القائمة عىل مواد التحويل املبارش (انظر الفقرة‬
‫‪ )2.2‬تكنولوجيا السليكون غري املتبلور أيض ًا يف الركائز الكبرية املساحة(‪ .)13()9‬ودارة‬
‫البكسل فيها مشاهبة جد ًا للدارة السابقة‪ ،‬وهي مبينة يف الشكل‪ . 4-5b‬لكن حيل حمل‬
‫الثنائي الضوئي املصنوع من السليكون غري املتبلور مكثفة وقطب التقاط تُكا َمل فيهام‬
‫إشارات الشحنة أثناء اإلضاءة باألشعة السينية‪ .‬وحتصل القراءة بطريقة مشاهبة لتلك‬
‫التي يف دارة التحويل املبارش‪.‬‬

‫‪ 2.1.3‬كاشفات مسطحة متقدمة من السليكون غري املتبلور‬

‫بعد التحول التكنولوجي اجلذري من منظومات مكثفات الصورة إىل كاشفات‬

‫األشعة السينية املسطحة‪ ،‬ينصب اهتامم البحث والتطوير يف هذا احل ِّيز حالي ًا عىل حتسني‬
‫الكاشفات القائمة عىل السليكون غري املتبلور‪ .‬ومواضيع التحسني هي نسبة اإلشارة إىل‬
‫الضجيج عند جرعات األشعة السينية املنخفضة‪ ،‬وح ِّيز تغريات اإلشارة‪ ،‬وامليز املكاين‪.‬‬
‫و ُيعترب ختفيض تكاليف اإلنتاج وتنفيذ وظائف إضافية ضمن تكنولوجيا السليكون غري‬
‫املتبلور أيض ًا توجهني بحثيني طبيعيني‪.‬‬

‫وإحدى طرائق حتسني نسبة اإلشارة إىل الضجيج هي حتسني مادة ملء البكسل‬
‫(‪ ،)Pixel Fill Factor‬أي جزء مساحة البكسل احلساس للضوء‪ .‬ولتحقيق ذلك‪ ،‬جرى‬
‫تطوير عدة طرائق لزيادة مقاس الثنائي الضوئي يف البكسل‪ ،‬منها تكنولوجيات وضع‬

‫‪109‬‬
‫الثنائي يف األعىل(‪ )31()29‬وطبقات الثنائي الضوئي الالهنائية(‪(Infinite Photodiode )30‬‬
‫)‪[ Layers‬سامكة الطبقة كبرية جد ًا مقارنة بمقاسات حوامل الشحنة‪ ،‬ولذا تُعترب الهنائية‬
‫يف املعادلة الرياضياتية التي تعطي املردود الكمومي الداخيل للثنائي الضوئي]‪ .‬ويمكِّن‬
‫مادة امللء األكرب أيض ًا من بناء مصفوفات كاشفات ذات بكسالت أصغر‪ ،‬ولذا يتحسن‬
‫امليز املكاين‪.‬‬

‫وثمة طريقة أخرى لزيادة نسبة اإلشارة إىل الضجيج هي تكبري اإلشارة املوجودة يف‬
‫اقتحت دارات عدة ملضخامت ضمن البكسل(‪ .)34()32‬لكن كثري ًا منها يعاين‬‫البكسل‪ .‬وقد ُ‬
‫من بعض اخلواص الكهربائية السيئة لرتانزستورات الطبقة الرقيقة من السليكون غري‬
‫املتبلور‪ ،‬وخاصة احلركية املنخفضة حلوامل الشحنة فيها وانزياح جهد العتبة الكهربائي‬
‫مع الزمن‪ .‬ويف الدارات التي هي أكثر تعقيد ًا‪ ،‬جيب األخذ يف احلسبان أيض ًا مصادر‬
‫الضجيج األخرى‪ .‬ويبني الشكل ‪ 6-4‬مثاال لدارة بكسل مع تضخيم لإلشارة‪.‬‬

‫الشكل ‪ :6-4‬دارة بكسل مع تكبري لإلشارة (تابع منبعي)‬

‫ومن مفاهيم دارات البكسل املتقدمة األخرى إدماج مراحل أخذ العينات‬
‫واالحتفاظ هبا مع الدارة أو كبت ضجيج تصفري البكسل بواسطة األخذ املضاعف‬
‫للعينات املرتابطة‪ .‬ويمكن حتقيق وظائف أخرى أيض ًا من مثل ِحم ٍّس للجرعة مدمج مع‬

‫‪110‬‬
‫الدارة بغية التحكم بتجهيزات توليد األشعة السينية أثناء إطالق نبضة األشعة‪ .‬و ُيري‬
‫الشكل ‪ِ ُ 7-4‬م َّس جرعة(‪ )35‬مدمج مع الدارة ال يتطلب عنارص فعالة إضافية يف البكسل‪.‬‬
‫حتسس معلومات اجلرعة بطريقة ال تؤ ِّثر يف قيمتها وذلك بواسطة مكثفات ‪Ctap‬‬ ‫جيري ُّ‬
‫موصولة مع كل عقدة بكسل‪ .‬وباستعامل إلكرتونيات خارجية مالئمة‪ ،‬يعطي ذلك‬
‫صور ًا خشنة بمعدل عال جد ًا (‪ 10‬كيلو هرتز) يمكن اشتقاق معلومات التحكم يف‬
‫اجلرعة منها‪.‬‬

‫الشكل ‪ :7-4‬خمطط يبني ُّ‬

‫حتسس اجلرعة املتكامل‪.‬‬

‫وإضافة إىل تكنولوجيا السليكون غري املتبلور البحتة‪ ،‬جرى أيض ًا استقصاء‬
‫تكنولوجيات متقدمة أخرى من مثل تكنولوجيات اإللكرتونيات الواسعة املساحة‪ .‬ومن‬
‫أمثلتها إلكرتونيات السليكون املتعدد(‪ ،)34‬أو اإللكرتونيات املرنة التي تُنتَج عىل شكل‬
‫لفائف‪ ،‬ومنها طرائق الطباعة بنفث احلرب واإللكرتونيات القائمة عىل البوليمرات(‪.)36‬‬
‫واقتحت أيض ًا مصفوفات كاشفات السيموس التي يمكن أن توافر أدا ًء ممتاز ًا(‪.)37‬‬ ‫ُ‬
‫ٍ‬
‫إال أن حتقيق كاشفات واسعة املساحة جد ًا بمردود كاف يمكن أن يم ِّثل مشكلة هلذه‬
‫التكنولوجيا‪.‬‬

‫‪111‬‬
 ‫‪ 2.3‬كاشفات للتصوير املقطعي املحوسب املتعدد الرشائح‬
‫‪ 1.2.3‬آخر ما ت ُُو ِّصل إليه‬
‫هيمن عىل العقد املايض توجهان يف الـ ‪ ،CT‬مها دوران أرسع للقنطرة وعدد أكرب‬
‫من رشائح الكشف يف االجتاه املحوري من املريض (تصوير مقطعي حموسب متعدد‬
‫قص مدة مسح‬ ‫الرشائح) ‪ . 38‬وأدى كال التوجهني إىل تقليص هائل ملدة املسح‪ ،‬وهذا ما َّ‬
‫( )‬

‫الً‪ ،‬إىل نحو نصف دقيقة فقط‪ .‬ويف نفس الوقت‪،‬‬ ‫اجلسم بكامله‪ ،‬من نحو ‪ 20‬دقيقة‪ ،‬مث ً‬
‫جرى حتسني امليز املكاين‪ ،‬وأدى ذلك إىل صور ذات تفاصيل أدق للجسم البرشي ومجيع‬
‫األعضاء موضوع االهتامم‪.‬‬
‫لكن البنيان األسايس لكاشفات الـ ‪ CT‬بقي تقريب ًا نفسه‪ .‬فقد ُص َّفت عنارص‬
‫الكاشف عىل قوس من دائرة طوله يساوي مرت ًا واحد ًا تقريب ًا ويسمى أحيان ًا موزة‬
‫الكاشف‪ .‬ويتألف كل كاشف بكسل من مادة متبلورة وميضية مع ثنائي ضوئي‪ .‬ويوصل‬
‫الثنائي الضوئي مع قناة اإللكرتونيات التي تتألف عادة من مضخم ومبدل إشارة متاثلية‬
‫إىل رقمية مستمثل للـ ‪.CT‬‬
‫واستُعيض عن الثنائيات الضوئية اإلفرادية بتشكيلة من مصفوفات ثنائيات ضوئية‬
‫ثنائية األبعاد‪ .‬وتُصنع كل الثنائيات الضوئية تلك من السليكون املتبلور الذي يتصف‬
‫بخطية واستجابة زمنية ممتازتني‪ .‬وحتصل اإلضاءة من مقدمة الثنائي الضوئي‪ ،‬وتُوصل‬
‫متاسات دارة البكسل عىل نفس اجلانب إىل حافة واحدة أو حافتني من مصفوفة الثنائيات‬
‫الضوئية‪.‬‬
‫ونظر ًا إىل أن عدد الرشائح املحورية يتجاوز ‪ 32‬رشحية يف الـ ‪ُ ،CT‬يصبح مترير‬
‫توصيالت دارة البكسل الكثرية إىل احلواف أشد صعوبة‪ .‬وجيري حل هذه املشكلة حالي ًا‬
‫باستعامل ثنائيات ضوئية تُضاء من اخللف‪ ،‬حيث ال تبقى ثمة حاجة إىل متاسات لدارة‬
‫البكسل(‪ُ .)40()39‬‬
‫وت َّرر التوصيالت من الدارة مبارشة إىل الركيزة باستعامل تكنولوجيا‬
‫توصيالت بينية حديثة‪.‬‬
‫وفيام خيص اإللكرتونيات‪ ،‬أدى العدد املتزايد من رشائح الكشف إىل توجه قوي‬
‫نحو تصغري وإدماج إلكرتونيات القناة‪ ،‬وهذا ما يؤدي أيض ًا إىل ختفيض التكلفة واستهالك‬
‫الطاقة‪ ،‬وإىل تقليل الضجيج بجعل املسافات بني الثنائيات الضوئية واإللكرتونيات أقرص‪.‬‬
‫ويف كاشفات الـ ‪ CT‬احلالية‪ ،‬يمكن حرش قنوات إلكرتونيات الـ ‪ 32‬بكسل ضمن دارة‬

‫‪112‬‬
‫متكاملة تعطي يف خرجها بيانات رقمية‪ .‬ويف هذا السياق أيض ًا‪ ،‬أصبحت تكنولوجيات‬
‫التوصيالت البينية العالية الكثافة‪ ،‬مثل اللصق الناتئ )‪ (Bump Bonding‬عالية األمهية‬
‫يف ح ِّيز كاشفات اإلشعاع الواسعة املساحة‪.‬‬
‫‪ 2.2.3‬تكنولوجيا متقدمة للتصوير املقطعي املحوسب‬
‫برغم أن كاشفات الـ ‪ CT‬احلالية تتصف بأداء ممتاز‪ ،‬تُستقىص أيض ًا بعض‬
‫التكنولوجيات للكاشفات املستقبلية‪ .‬وينطوي أحد املفاهيم عىل مرحلة إدماج إضافية‬
‫للكاشف بدمج الثنائيات الضوئية ومضخم القناة ضمن دارة سيموس واحدة(‪.)42()41‬‬
‫ولتحقيق احليز الالزم لتغريات اإلشارة الذي يساوي ‪ 17‬بتا‪ُ ،‬يبنى املضخم عىل شكل‬
‫مكامل مع مفتاح ربح آيل ينتقي واحدة من قيمتني للحساسية‪ .‬وتوضع إلكرتونيات‬
‫البكسل يف مناطق موجودة يف ظل شبكة الكاشف املضادة للتناثر‪ .‬وهبذه الطريقة‪ ،‬ال‬
‫وتجب عن األشعة الكثيفة بحيث إن إلكرتونيات‬ ‫هتدر اإللكرتونيات مادة ملء ثمني‪ُ ،‬‬
‫سيموس البكسل ال تتأذى باألشعة السينية‪ .‬و ُيري الشكل ‪ 8-4‬وحدة كاشف ذات‬
‫‪ 20×20‬بكسل مع بقعة مكربة من منطقة البكسل‪.‬‬

‫الشكل ‪ :8-4‬وحدة كاشف تصوير مقطعي حموسب قائم عىل ثنائيات سيموس ضوئية مدجمة‬
‫وإلكرتونيات البكسل‪ .‬و ُيوضع عىل هذه الوحدة مصفوفة واحدة أو اثنتني من املادة الوميضية‪.‬‬

‫وتستقيص دراسات أخرى استعامل مواد التحويل املبارش أيض ًا للـ ‪ .CT‬لكن ال‬
‫يمكن استعامل مواد التحويل املبارش غري املتبلورة واملتعددة الب ْل َورة املعروفة هلذا الغرض‬
‫بسبب احلاجة إىل استجابة زمنية ممتازة (انظر الفقرة ‪ .)1.2‬أما مواد التحويل املبارش‬

‫‪113‬‬
‫املتبلورة فهي فقط املواد الرسيعة بقدر كاف‪ .‬لذا فإن مواد من مثل كادميوم زنك تيلورايد‬
‫)‪( (CZT‬انظر الفقرة ‪ )2.2‬تُعترب مرشحة ممكنة لالستعامل يف كاشفات الـ ‪ .CT‬إال أن‬
‫بعض الدراسات التي حتلل سلوك هذه املادة حتت أشعة سينية شديدة تشري إىل بعض‬
‫املشكالت فيها(‪.)44()43‬‬
‫‪4.4‬توجهات مستقبلية‬
‫سوف يستمر التوجه نحو حتقيق أداء أفضل وتكلفة أقل لكاشفات األشعة السينية‬
‫والـ ‪ CT‬يف املستقبل‪ .‬وعىل املدى البعيد‪ ،‬يمكن أن يكون التحويل املبارش واملزيد من‬
‫إدماج اإللكرتونيات مها االجتاهني األعىل أرجحية‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أنه ُيتو َّقع حصول‬
‫تغريات نوعية يف وظائف الكاشفات أيض ًا‪ ،‬ومن أمثلة ذلك االنتقال من كاشفات نمط‬
‫اإلدماج إىل كاشفات نمط العد‪ .‬فكل من كاشفات األشعة السينية والـ ‪ CT‬تعمل حتى‬
‫اآلن يف نمط اإلدماج‪ ،‬أي إهنام جتمعان شدات األشعة السينية املقاسة يف أثناء عملية إدماج‬
‫كمت األشعة السينية فرادى‪ ،‬وذاك نمط ُيعرف‬ ‫اإلشارة‪ .‬وثمة هنج بديل هو كشف وعدُّ َّ‬
‫بعملية العد‪ .‬ونظر ًا إىل شدات األشعة القوية التي يمكن أن حتصل يف كل من التصوير‬
‫كمة يف الثانية للميليمرت املربع عند الكاشف)‪،‬‬ ‫باألشعة السينية والـ ‪( CT‬من رتبة ‪َّ 109‬‬
‫اعتُرب العد غري عميل حتى اآلن‪ .‬إال أن التطورات يف كاشفات العد املبكسلة(‪ )46()45‬يمكن‬
‫أن حت ِّفز االستقصاءات يف هذا االجتاه‪.‬‬

‫ومن املمكن أيض ًا اجلمع بني العدِّ واإلدماج وفق ًا للمبني يف الشكل ‪ .4-9‬فهذا‬
‫يمكن أن يو ِّلد معلومات إضافية ألن قنوات العد تسجل عدد َّ‬
‫الكمت املكشوفة‪ ،‬يف حني‬
‫لكمة‬
‫الكمت‪ .‬بذلك يمكن حساب الطاقة الوسطية َّ‬ ‫أن قناة اإلدماج جتمع طاقات تلك َّ‬
‫األشعة السينية لكل كاشف بتقسيم اإلشارة اإلدماج عىل إشارة العد‪ .‬والطاقة الوسطية‬
‫هي معيار تقوية احلزمة )‪ (Beam Hardening‬يف جسم املريض ويمكن أن تعطي بعض‬
‫املعلومات عن تركيب املادة عىل طول حزمة األشعة السينية يف جسم املريض‪ .‬وباستعامل‬
‫إلكرتونيات أكثر تعقيد ًا‪ ،‬قد يصبح أيض ًا من العميل قياس طيف األشعة املكشوفة يف كل‬
‫بكسل(‪ .)47‬و ُيسمى هذا املفهوم عادة بالتصوير باألشعة السينية الطيفية أو الـ ‪ CT‬الطيفي‪.‬‬

‫ومن املفيد هنا مقارنة تكنولوجيا الكاشف يف التصوير باألشعة السينية والـ ‪CT‬‬
‫بطرائق استُعملت يف الطب النووي‪ ،‬أي يف الـ ‪ SPECT‬والـ ‪ .PET‬يف هذين النوعني‬
‫كمت غاما إفرادي ًا بغية كبت حدوث التناثر‪ ،‬ولذا فإن‬
‫من التصوير‪ ،‬جيب قياس طاقات َّ‬
‫ال يف الطب النووي‪ .‬إال أن شدات حزم األشعة أقل كثري ًا‬ ‫معتمد فع ً‬
‫َ‬ ‫التصوير الطيفي‬

‫‪114‬‬
‫كمة يف الثانية‬
‫كمة يف الثانية للميليمرت املربع يف حالة الـ ‪ ،SPECT‬ونحو ‪َّ 100‬‬
‫(‪َّ 1-100‬‬
‫للميليمرت املربع يف حالة الـ ‪ ،)PET‬وهذا يسهل تصميم الكاشف الطيفي‪ .‬أما البنيان الذي‬
‫ما زال شائع ًا يف الطب النووي فيتألف من بلورات وميضية موصولة ضوئي ًا مع مصفوفة‬
‫الكمة املكشوفة بجمع إشارات عدة مضخامت‬ ‫وتسب طاقة َّ‬ ‫من املضخامت الضوئية‪ُ .‬‬
‫ضوء متجاورة‪ ،‬يف حني أن املعلومات املكانية ُتسب بحساب مركز الثقل‪ .‬ويسمى هذا‬
‫بطريقة أنغر املوجودة يف االستعامل منذ ستينيات القرن العرشين يف التصوير الومييض‬
‫)‪ .(Scintigraphy‬وثمة توقع يف تكنولوجيا الطب النووي حلصول انتقال إىل كاشفات‬
‫من أنصاف النواقل بتحويل مبارش أو غري مبارش‪ ،‬لكن معظم املنظومات التجارية ما زالت‬
‫تعتمد عىل تكنولوجيا مضاعفات الضوء واإللكرتونيات املنفصلة‪ .‬ويمكن االطالع عىل‬
‫مزيد عن املعلومات عن طرائق التصوير يف الطب النووي يف الفصل ‪.8‬‬

‫الشكل ‪ :9-4‬بكسل كاشف يضم العد واملكاملة‪.‬‬

‫‪5.5‬اخلالصة‬

‫تؤدي الكاشفات يف التصوير باألشعة السينية والتصوير املقطعي املحوسب دور ًا‬
‫هام ًا يف أداء املنظومة برمتها‪ .‬وتتألف تكنولوجيات الكشف الرئيسية من‪:‬‬

‫• •حتويل األشعة السينية (باستعامل مواد وميضية أو مواد حتويل مبارش)‪.‬‬

‫• •ثنائيات ضوئية (مع مواد وميضية)‪.‬‬

‫‪115‬‬
 ‫• •إلكرتونيات البكسالت‪.‬‬
‫• •تكنولوجيا التوصيالت البينية الداخلية‪.‬‬
‫لقد شهدت كاشفات التصوير باألشعة السينية والـ ‪ CT‬تطورات هائلة يف‬
‫التكنولوجيات الرئيسية خالل العقد املنرصم‪ .‬ويف التصوير باألشعة السينية‪ ،‬حصل‬
‫خالل السنوات األخرية انتقال رسيع من مكثفات الصورة إىل كاشفات األشعة السينية‬
‫املسطحة القائمة عىل إلكرتونيات السليكون غري املتبلور الواسعة املساحة‪ .‬وجيري حتسني‬
‫هذه التكنولوجيا بغية حتقيق مزيد من أداء الكاشفات وختفيض تكاليف اإلنتاج‪.‬‬
‫وفيام خيص كاشفات الـ ‪ ،CT‬فقد ازداد عدد الرشائح املحورية كثري ًا‪ ،‬وأصبحت‬
‫القنطرة األرسع دوران ًا حتتاج إىل مدد إدماج لإلشارة أقرص كثري ًا‪ .‬ومن الناحية التقنية‪،‬‬
‫ووجهت هذه التحديات باستعامل ثنائيات ضوئية تُضاء من اخللف ودارات‬ ‫ِ‬ ‫فقد‬
‫إلكرتونية عالية اإلدماج‪ .‬وتؤدي تكنولوجيا التوصيالت البينية الداخلية هنا أيض ًا دور ًا‬
‫متزايد األمهية‪.‬‬
‫وعىل املدى البعيد‪ ،‬فإن التوجه هو استعامل مواد التحويل املبارش‪ ،‬وحتى‬
‫اإللكرتونيات التي هي أعىل إدماج ًا‪ ،‬لكل من منظومتي التصوير‪ .‬وحتى يمكن‬
‫ِ‬
‫املكاملة إىل كاشفات العد‬ ‫للمستقبل أن يأيت بتغيري نوعي يؤدي إىل االنتقال من كاشفات‬
‫يف كل منهام‪.‬‬
‫املراجع‬
‫‪1. J. Beutel, H. L. Kundel, R. L. van Metter (eds.), Handbook of‬‬
‫‪Medical Imaging, Vol. 1, (SPIE, Bellingham, 2000).‬‬
‫‪2. C.W.E. van Eijk, Inorganic scintillators in medical imaging, Phys‬‬
‫‪Med Biol 47, R85-Rl06 (2002).‬‬
‫‪3. H. Wieczorek et al., CsI:TI for solid state X-ray detectors, Proc Int‬‬
‫‪Conf on Inorganic Scintillators and their Applications (Delft University‬‬
‫‪of Technology), 547-554 (1996).‬‬
‫‪4. H. Wieczorek and M. Overdick, Afterglow and hysteresis in CsI:Tl,‬‬
‫‪Proc. 5th Int Conf on Inorganic Scintillators and their Applications, M. L.‬‬
‫‪Lomonosov Moscow State University, 385-390 (2000).‬‬
‫‪5. B. C. Grabmeier, Luminescent materials for medical applications,‬‬
‫‪J Luminescence 60&61, 967-970 (1994).‬‬

‫‪116‬‬
 6. S. O. Kasap and J. A. Rowlands, Direct-conversion flat-panel
X-ray image sensors for digital radiography, Proc IEEE 90(4), 591-604
(2002).
7. O. Tousignant et al., Spatial and temporal characteristics of a real-
time large area a-Se X-ray detector, Phys of Med Imaging, Proc SPIE
5745, 207-215 (2005).
8. W. Zhao, G. DeCrescenzo, S. O. Kasap, and J. A. Rowlands,
Ghosting caused by bulk charge trapping in direct conversion flat-panel
detectors using amorphous selenium, Med Phys 32 (2), 488-500 (2005).
9. D. C. Hunt, O. Tousignant, J. A. Rowlands, Evaluation of the
imaging properties of an a-Se-based flat panel detector for digital
fluoroscopy, Med Phys 31(5), 1166-1175 (2004).
10. G. Zentai et al., Improved properties of Pbi2 X-ray imagers with
tighter process control and using positive bias voltage, Phys of Med
Imaging, Proc SPIE 5368, 668-676 (2004).
11. R. A. Street et al., Comparative study of Pbi2 and Hgl2 for direct
detection active matrix X-ray image sensors, J Appl Phys 91(5), 3345-
3355 (2002).
12. A. Brauers et al., X-ray sensing properties for a lead oxide
photoconductor combined with an amorphous silicon TFT array, Mat Res
Soc Proc 507, 321 (1998).
13. M. Simon et al., PbO as direct conversion X-ray detector material,
Phys of Med Imaging, Proc. SPIE 5368, 188-199 (2004).
14. M. Simon et al., Analysis of lead oxide (PbO) layers for direct
conversion X-ray detectors, accepted for IEEE Trans Nucl Sc 52(5),
2035-2040 (2005).
15. G. Zentai et al., Mercuric iodide medical imagers for low
exposure radiography and fluoroscopy, Phys of Med Imaging, Proc SPIE
5368, 200-210 (2004).
16. L. E. Antonuk et al., Systematic development of input-quantum-
limited fluoroscopic imagers based on active matrix flat-panel technology,
Phys of Med Imaging, Proc SPIE 5368, 127-138 (2004).
17. C. Scheiber and G. C. Giakos, Medical applications of CdTe and
CdZnTe detectors, Nucl Instr Meth A 458, 12-25 (2001).
18. N. Jung et al., Dynamic X-ray imaging based on an amorphous

117
silicon thin-film array, Phys of Med Imaging, Proc SPIE 3336, 396-407
(1998).
19. P. R. Granfors, Performance characteristics of an amorphous
silicon flat panel X-ray imaging detector, Phys of Med Imaging, Proc
SPIE 3659, 480-490 (1999).
20. T. Ducourant et al., Optimization of key building blocks for a
large area radiographic and fluoroscopic dynamic digital X-ray detector
based on a-Si:H/CsI:TI flat panel technology, Phys of Med Imaging, Proc
SPIE 3977, 14-25 (2000).
21. F. Busse et al., Design and performance of a high-quality cardiac
flat detector, Phys of Med Imaging, Proc SPIE 4682, 819-827 (2002).
22. M. J. Powell et al., Amorphous silicon image sensor arrays, Mat.
Res. Soc. Symp. Proc. 258, 1127-1137(1992).
23. R. A. Street et a l., Large area 2-dimensional a-Si:H imaging
arrays, Mat Res Soc Symp Proc 258, 1145-1150 (1992).
24. L. E. Antonuk et al., Large area, flat-panel a-Si:H arrays for
X-ray imaging, Phys of Med Imaging, Proc SPIE 1896, 18-29 (1993).
25. H. Wieczorek, Effects of trapping in a-Si:H diodes, Solid State
Phen 44-46, 957-972 (1995).
26. J. H. Siewerdsen and D. A. Jaffray, A ghost story: Spatio-temporal
response characteristics of an indirect-detection flat-panel imager, Med
Phys 26, 1624-1641 (1999).
27. S. Pourjavid and P. R. Granfors, Compensation for image
retention in an amorphous silicon detector, Phys of Med Imaging, Proc
SPIE 3659, 501-509 (1999).
28. M. Overdick, T. Solf, H.-A. Wischmann, Temporal artefacts in
flat dynamic X-ray detectors, Phys of Med Imaging, Proc SPIE 4320, 47-
58 (2001).
29. M. J. Powell et al., Amorphous silicon photodiode thin-film
transistor technology with diode on top structure, Mat Res Soc Symp Proc
467, 863-868 (1997).
30. J. T. Rahn et al., High-resolution high fill factor a-Si:H sensor
arrays for medical imaging, Phys of Med Imaging, Proc SPIE 3659, 510-
517 (1999).

118
 31. R. L. Weisfield et al., Performance analysis of a 127-micron
pixel large-area TFT/ photodiode array with boosted fill factor, Phys of
Med Imaging, Proc SPIE 5368, 338-348 (2004).
32. N. Matsuura, W. Zhao, Z. Huang, J. A. Rowlands, Digital radiology
using active matrix readout: Amplified pixel array for fluoroscopy, Med
Phys 26 (5), 672-681 (1999).
33. K. S. Karim, S. Yin, A. Nathan, J. A. Rowlands, High dynamic
range architectures for diagnostic medical imaging, Phys of Med Imaging,
Proc SPIE 5368, 657-667 (2004).
34. L. E. Antonuk et al., Investigation of strategies to achieve
optimal DQE performance from indirect detection, active matrix flat-
panel imagers (AMFPis) through novel pixel amplification architectures,
Phys of Med Imaging, Proc SPIE 5745, 18-31 (2005).
35. M. Overdick et al., Flat detector with integrated dose sensing,
Phys of Med Imaging, Proc SPIE 5030, 246-255 (2003).
36. R. A. Street et al., Printed active-matrix TFT arrays for X-ray
imaging, Phys of Med Imaging, Proc SPIE 5745, 7-17 (2005).
37. T. Graeve and G. P. Weckler, High-resolution CMOS imaging
detector, Phys of Med Imaging, Proc SPIE 4320, 68-76 (2001).
38. J. Hsieh, Computed Tomography: Principles, Design, Artifacts
and Recent Advances, (SPIE, Bellingham, 2003).
39. R. Luhta et al., Back illuminated photodiodes for multislice CT,
Phys of Med Imaging, Proc SPIE 5030, 235-245 (2003).
40. A. Ikhlef et al., Volume CT (VCT) enabled by a novel diode
technology, Phys of Med Imaging, Proc SPIE 5745, 1161-1169 (2005).
41. L. Spies et al., Performance of prototype modules of a novel
multislice CT detector based on CMOS photosensors, Phys of Med
Imaging, Proc SPIE 5030, 490-503 (2003).
42. R. Steadman et al., A CMOS photodiode array with in-pixel data
acquisition system for computed tomography, IEEE J Solid-State Circ 39
(7), 1034-1043 (2004).
43. A. Jahnke and R. Matz, Signal formation and decay in CdTe
X-ray detectors under intense irradiation, Med Phys 26 (1), 38-48 (1999).

119
 44. Y. Du et al., Temporal response of CZT detectors under intense
irradiation, IEEE Trans Nucl Sc 50 (4), 1031-1035 (2003).
45. P. Fischer et al., A counting CdTe pixel detector for hard X-ray
and y-ray imaging, IEEE Trans Nucl Sc 48 (6), 2401-2404 (2001).
46. X. Llopart and M. Campbell, First test measurements of a 64k
pixel readout chip working in single photon counting mode, Nucl Inst
Meth A 509, 157-163 (2003).
47. M. Lindner et al., Medical X-ray imaging with energy windowing,
Nucl Instr Meth A 465, 229-234 (2001).

120
 ‫الف�صل الخام�س‬
‫الت�صوير الدوراني الثالثي الأبعاد بالأ�شعة ال�سينية‬
‫التطورات في الت�صوير التدخلي الثالثي الأبعاد‬

‫‪3‬‬ ‫ِ‬
‫فولكر راشيه‪ ،1‬مايكل غراس‪ ،2‬روبرت مانزكي‬
‫‪1‬املستشفى اجلامعي يف أومل بأملانيا‬
‫‪2‬بحوث فيليبس‪ ،‬هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬
‫‪3‬بحوث فيليبس‪ ،‬برياركليف َمينور‪ ،‬نيويورك‪ ،‬الواليات املتحدة‬

‫‪Volker Rasche1, Michael Grass2, Robert Manzke3‬‬

‫‪1‬‬
‫‪University Hospital Ulm, Ulm, Germany‬‬
‫‪2‬‬
‫‪Philips Research, Hamburg, Germany‬‬
‫‪3‬‬
‫‪Philips Research, Briarcliff Manor, NY, USA‬‬

‫ملخص‬
‫ُيعترب التصوير الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة السينية تقنية تصوير حجمي‬
‫جديدة تستعمل منظومة األشعة السينية ذات الذراع ‪ .C‬ويغطي هذا الفصل أساسيات‬

‫‪121‬‬
‫الرياضيات التي يقوم عليها التصوير الثالثي األبعاد باألشعة السينية‪ ،‬ومنهجيات‬
‫حتصيل البيانات‪ ،‬وتقنيات املعايرة وإعادة تركيب الصورة‪ .‬ويتضمن أيض ًا نظرة إمجالية‬
‫إىل التطبيقات الطبية العيادية الراهنة للتصوير الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة السينية‪.‬‬

‫‪1.1‬تقديم‬

‫التصوير الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة السينية هو طريقة تصوير جديدة تقوم‬
‫عىل تقنية التصوير الدوراين لألوعية التي ظهرت يف أوائل تسعينات القرن العرشين‪.‬‬
‫ُدور فيه قنطرة منظومة األشعة‬ ‫والتصوير الدوراين هو تطوير لتصوير األوعية املألوف ت َّ‬
‫السينية حول املريض أثناء حتصيل البيانات وحقن املريض املستمر بامدة تباين‪ .‬ويف البداية‪،‬‬
‫كان التطبيق الرئييس للتصوير الدوراين يف حقل التصوير الشعاعي العصبي التدخيل(‪.)2()1‬‬
‫املحسنة للبنيان الترشحيي لألوعية الدموية‬
‫َّ‬ ‫ومقارنة بتصوير األوعية العادي‪ ،‬فإن الرؤية‬
‫من زوايا نظر متعددة يف عملية التحصيل الدوراين تعطي معلومات أفضل عن بنية‬
‫حسنت هذه املعلومات الترشحيية اإلضافية كثري ًا من‬ ‫األوعية املعقدة الثالثية األبعاد‪ .‬وقد َّ‬
‫تقييم أم الدم (االنتفاخ الرشياين) )‪ ،(Aneurysms‬عىل سبيل املثال‪ ،‬وهذا ما جعلها مادة‬
‫مساعدة ممتازة يف استقصاء نزف حتت غشاء الدماغ )‪.(Subarachnoid Hemorrhage‬‬
‫ويف السنوات الالحقة‪ُ ،‬أدخل تصوير األوعية الدوراين يف حقول خمتلفة أخرى منها تقييم‬
‫الرشيان َْي الكلو َّيني(‪ )4()3‬ورؤية شجرة الرشيان التاجي حيث أمكن حتقيق تقليص كبري يف‬
‫جرعة األشعة السينية الكلية وجرعة مادة التباين(‪.)5‬‬

‫واعتامد ًا عىل منهجيات تصوير األوعية الدوراين‪ ،‬استُعملت بيانات اإلسقاط‬

‫املحصلة أثناء عملية التصوير يف إعادة تركيب الصورة احلجمية (الثالثية األبعاد)‪،‬‬
‫ونتجت عن ذلك تقنية تصوير األوعية الدوراين الثالثي األبعاد‪ .‬ومنذئذ‪ ،‬اعتُمدت إعادة‬
‫تركيب الصورة احلجمية عىل نحو متزايد يف التصوير العصبي الشعاعي التدخيل من أجل‬
‫تقييم أفضل لشكل وحجم االنتفاخ الرشياين(‪ ،)6‬وختطيط املعاجلة الشعاعية للتشوهات‬
‫الرشيانية والوريدية(‪ ،)7‬أو ملجرد أخذ فكرة إضافية عن البنية الوعائية(‪ .)8‬ومع تزايد توافر‬
‫هذه التقنية‪ ،‬توسعت إىل تطبيقات أخرى من مثل تصوير الرشايني الكلوية(‪ )9‬وتصوير‬
‫األوعية الطرفية(‪.)10‬‬

‫وقد اقترص التصوير الدوراين الثالثي األبعاد حتى اآلن عىل األشياء الشديدة‬
‫التباين‪ ،‬من مثل الشجرات الوعائية املعززة انتقائي ًا‪ .‬ومع اخرتاع منظومات أشعة سينية‬

‫‪122‬‬
‫جديدة ذات خصائص أفضل إلعادة تركيب الصورة احلجمية‪ ،‬غدا تطبيق التصوير‬
‫الدوراين الثالثي األبعاد عىل التصوير احلجمي باألشعة السينية األكثر عمومية أقرب‬
‫للتحقيق‪.‬‬

‫ُيغطي هذا الفصل أساسيات رياضيات التصوير الثالثي األبعاد باألشعة السينية‪،‬‬
‫وأسس حتصيل الصور بمنظومات األشعة السينية الراهنة‪ ،‬ومعايرهتا وإعادة تركيبها‪،‬‬
‫ويعطي أيض ًا فكرة عامة عن التطبيقات العيادية الطبية لذلك النوع من التصوير‪.‬‬

‫‪ 1.1‬الوصف الريايض إلعادة تركيب الصورة ثالثية األبعاد من إسقاطات‬

‫أشعة سينية‬
‫‪ 1.1.1‬حتويالت رادون‬

‫عرف حتويل رادون ‪ R‬لتابع يصف جس ًام ثالثي األبعاد‬ ‫ُي َّ‬
‫بأنه جمموعة التكامالت الكلية عىل املسطحات ‪ E‬املارة عرب اجلسم‪ .‬بوضع‪:‬‬

‫‪ ،‬عند مسافة معينة ‪ρ‬‬ ‫يمكن حساب حتويل رادون‬

‫من مركز اإلحداثيات باالجتاه من العالقة (الشكل ‪:)1-5‬‬

‫)‪(1‬‬

‫التي ُت ِكن إعادة كتابتها بالشكل‪:‬‬

‫)‪(2‬‬

‫حتدد اجتاه وموقع املسطح‪ ،‬و ‪ s‬و ‪ t‬متغريان عىل طول حمورين متعامدين‬ ‫حيث‬
‫مع املسطح‪.‬‬

‫حساب مجيع قيم رادون‬ ‫ويتطلب حتويل رادون الكامل لتابع جسم‬

‫‪123‬‬
 ‫‪.‬‬ ‫و‬ ‫‪،‬و‬ ‫بحيث‬

‫الشكل ‪ُ :1-5‬تسب قيمة رادون واحدة بمكاملة تابع اجلسم عىل مسطح معني ُي َّ‬
‫عرف تبعا ملوضعه‬
‫واجتاهه يف الفضاء‪.‬‬

‫‪ 2.1.1‬إسقاط األشعة السينية‬

‫يف جتربة التصوير املثالية األساسية باألشعة السينية الشكل )‪ُ ،(2-5‬يضاء اجلسم‬
‫موضوع الدراسة )‪ ƒ (x, y, z‬بحزمة أشعة سينية عىل طول اخلط ‪ L‬الذي تُشع أشع ٌة‬
‫عىل طوله شدهتا ‪ I0‬من أنبوب أشعة سينية نحو عنرص كاشف‪ .‬وعندما متر األشعة السينية‬
‫عرب اجلسم‪ ،‬تتخامد شدهتا تبع ًا لعامل التخميد )‪ ƒ (x, y, z‬اخلاص بنسيج اجلسم‪ .‬ويف‬
‫النهاية‪ ،‬تُقاس شدة حزمة األشعة السينية املخمدة ‪ Iout‬بواسطة كاشف األشعة السينية‪.‬‬
‫ولتبسيط الوصف الريايض التايل‪ُ ،‬يفرتض أن عوامل التخميد مستقلة عن طاقة فوتونات‬
‫األشعة السينية‪ ،‬وال تُؤخذ يف احلسبان أي مفاعيل إضافية من قبيل التناثر‪.‬‬

‫وفق ًا لقانون المربت ‪ -‬بري ‪ ،Lambert-Beer‬يمكن حساب شدة حزمة األشعة‬

‫السينية املخمدة ‪ Iout‬من العالقة اآلتية‪:‬‬

‫‪124‬‬
 ‫)‪(3‬‬

‫ُ‬
‫وتكن إعادة صياغة املعادلة )‪ (3‬بسهولة بام يسمى قيمة التكامل اخلطي املستقلة‬
‫عن الشدة األولية ‪ ،‬والتي ال تعتمد إال عىل خواص ختميد النسيج‪.‬‬

‫)‪(4‬‬

‫الشكل ‪ :2-5‬جتربة األشعة السينية األساسية‪.‬‬

‫ووفق ًا ملا هو مبني يف الشكل ‪ ،5-3‬وبافرتاض أن هو موقع البؤرة‪ ،‬فإن كل خط‬

‫وت ِكن إعادة كتابة قيمة‬
‫عرب اجلسم‪ُ ،‬‬ ‫عىل الكاشف ينتمي إىل مسطح معني‬
‫حيث هي الزاوية بني احلزمة املركزية‬ ‫بالشكل‬ ‫اإلسقاط‬
‫وحزمة األشعة السينية عىل طول االجتاه ‪ .‬وبافرتاض أن هي املسافة عىل طول حزمة‬
‫وفق ًا لـ‪:‬‬ ‫األشعة‪ ،‬يمكن حساب‬

‫)‪(5‬‬

‫‪125‬‬
 ‫الشكل ‪ :3-5‬العالقة بني قيمة إسقاط واحدة ومسطح رادون املوافق هلا‪.‬‬

‫‪ 3.1.1‬العالقة بني إسقاط األشعة السينية وحتويل رادون‬

‫عىل طول اخلط‬ ‫إدماج‬ ‫يتضمن حساب تكامل مسطح معني‬

‫عىل الكاشف‪ ،‬وهذا يعطي‪:‬‬

‫)‪(6‬‬

‫ويعطي حتويل العالقة ‪ 2‬إىل منظومة إحداثيات األشعة السينية‪:‬‬

‫)‪(7‬‬

‫التي ختتلف عن املعادلة )‪ (6‬بعامل التناسب ‪ ،r‬ولذا فإن قيم حتويل رادون ال‬
‫يمكن أن ُتسب مبارشة باإلدماج عىل طول اخلطوط عىل الكاشف‪ .‬يف عام ‪ ،1991‬قدم‬
‫غرانغيت(‪ (Grangeat) )11‬إطار عمل ريايض يربط قيم األشعة السينية مع املشتق األول‬
‫لتحويل رادون‪:‬‬

‫)‪(8‬‬

‫‪ SO‬هي املسافة بني املنبع والكاشف‪ ،‬و ‪ SA‬هي املسافة بني املنبع وعنرص الكشف‬

‫‪126‬‬
‫)‪ (s,t‬ذي الصلة‪ ،‬و ‪ β‬هي الزاوية بني احلزمة املركزية وقيمة ‪ t‬اخلاصة بالكاشف‪ .‬ويمكِّن‬
‫إطار العمل الريايض هذا من حساب قيم حتويل رادون من بيانات إسقاط األشعة‬
‫السينية‪.‬‬

‫‪ 4.1.1‬عبارة حتويل رادون العكيس‬

‫قدم ناتِّرر)‪ Natterer (12‬يف عام ‪ 1986‬العالقة التالية إلعادة بناء تابع اجلسم من‬
‫بيانات حتويل رادون‪:‬‬

‫)‪(9‬‬

‫مت ِّثل هذه العالقة أساس مجيع خوارزميات إعادة الرتكيب الدقيقة القائمة عىل‬
‫حتويل رادون العكيس‪.‬‬
‫‪ 5.1.1‬معيار كفاية البيانات‬
‫يف أثناء عملية التصوير الفعلية‪ُ ،‬ت َّصل البيانات بتحريك أنبوب األشعة السينية‬
‫والكاشف حول املريض‪ .‬ولضامن ملء كامل لفضاء رادون لكل مسطح ذي ناظم ‪ ،‬جيب‬
‫أن يتوافر موقع منبع واحد ينتمي إىل ذلك املسطح عىل األقل‪ .‬وقد صاغ تاي(‪(Tuy) )13‬‬
‫وسميث(‪ (Smith) )14‬ما يسمى برشط كفاية البيانات )‪ (Sufficiency Condition‬عىل‬
‫النحو التايل‪:‬‬
‫منبع نقطي واحد عىل األقل‬
‫إذا ُوجد يف كل مسطح يتقاطع مع اجلسم ٌ‬
‫حلزمة خمروطية‪ ،‬أمكن إعادة تركيب صورة اجلسم‪.‬‬

‫‪ 2.1‬التصوير الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة السينية‬

‫تقوم طريقة التصوير الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة السينية مبارشة عىل منهجية‬
‫حتصيل بيانات تصوير األوعية الدوراين الثالثي األبعاد(‪ُ .)14‬‬
‫وت َّصل بيانات اإلسقاط‬
‫األساسية باستعامل منظومة ذات ذراع ‪ C‬عادية‪ .‬ويف أثناء حتصيل بيانات اإلسقاط‬
‫املتواصل‪ ،‬تدور قنطرة الذراع ‪ C‬حول اجلسم الذي جيري تصويره بمقدار ‪ 180‬درجة عىل‬
‫األقل‪ .‬وللحصول عىل املعلومات الثالثية األبعاد النهائية‪ ،‬جتب معايرة بيانات اإلسقاط‬
‫قبل إعادة تركيب الصورة‪.‬‬

‫‪127‬‬
 ‫وثمة رشح للخطوات املختلفة يف هذه العملية يف الفقرات التالية‪.‬‬
‫‪ 1.2.1‬حتصيل البيانات‬
‫ُيري الشكل ‪ 5-4‬خمطط ًا توضيحي ًا إلجراءات حتصيل بيانات اإلسقاط يف مثال‬
‫لتصوير األوعية‪ُ .‬ت َّصل بيانات اإلسقاط عادة عىل طول مسار يف مسطح بتدوير قنطرة‬
‫الذراع ‪ C‬حول املريض إما بوضعية رأسية أو جانبية‪ .‬وتبع ًا لنوع العضو الترشحيي‪ُ ،‬تال‬
‫القنطرة نحو الذيل أو الرأس بام يصل إىل ‪ 30‬درجة أثناء حتصيل البيانات‪ .‬وتوضع‬
‫املنطقة املستهدفة يف مركز الدوران (مركز التناحي ‪ .)Isocenter‬وتبع ًا للتطبيق‪ ،‬تُؤخذ‬
‫صور اإلسقاط بمعدل أطر يساوي ما بني ‪ 12.5‬و ‪ 60‬إطارا يف الثانية‪ ،‬وبرسعة دوران‬
‫ويدَّ د املركب الصالح بني وترية األطر ورسعة‬‫للمنظومة تصل حتى ‪ 55‬درجة يف الثانية‪ُ .‬‬
‫الدوران بعدد اإلسقاطات الالزمة للتطبيق موضوع االهتامم‪ ،‬وبمدة التحصيل العظمى‬
‫املقبولة طبيا‪ .‬ويف تطبيقات التباين العايل‪ ،‬التي مثل تصوير األوعية الدوراين الثالثي‬
‫األبعاد املعهود‪ ،‬والذي يعاد فيه تركيب صورة لشجرة األوعية معززة بامدة تباين‪ ،‬تُؤخذ‬
‫مئة صورة إسقاط عادة خالل ‪4‬ثوان عىل حيز زاوي يساوي ‪ 220‬درجة‪ .‬ويف تطبيقات‬
‫األنسجة الرخوة التي هي أكثر تباينا‪ ،‬ومنها تصوير الدماغ لكشف النزف الداخيل‪ُ ،‬يؤخذ‬
‫ما يصل إىل ‪ 750‬صورة خالل ‪ 25‬ثانية‪.‬‬

‫الشكل ‪ :4-5‬مثال لتحصيل بيانات يف تصوير أوعية دوراين ثالثي األبعاد باألشعة السينية‪.‬‬

‫‪ 2.2.1‬املعايرة‬
‫نظر ًا إىل الطبيعة املفتوحة لتصميم منظومات التصوير باألشعة السينية ذات الذراع‬
‫‪ ،C‬أثناء دوران القنطرة‪ ،‬يتغري موضع أنبوب األشعة السينية بالنسبة إىل الكاشف بسبب‬

‫‪128‬‬
‫االنحناء الطفيف لنهاية القنطرة واهتزازها‪ ،‬ويف حالة املنظومات القائمة عىل مكثفات‬
‫الصورة‪ ،‬حتصل تشوهيات يف اإلسقاطات نتيجة للتداخل مع احلقل املغناطييس األريض‬
‫وحدوث الظالل‪ .‬وفيام خيص إعادة تركيب الصورة الثالثية األبعاد‪ ،‬تُعترب معرفة املوضع‬
‫التشوه رضورية بغية درء‬
‫ُّ‬ ‫الدقيق ألنبوب األشعة والكاشف‪ ،‬واإلسقاطات اخلالية من‬
‫تدن جودة الصورة‪ .‬لذا ُيعترب حتديد الشكل اهلنديس احلقيقي لإلسقاط‪ ،‬مع تشوهات‬ ‫ِّ‬
‫الصورة ا ُملسقطة‪ ،‬من أهم اخلطوات يف التصوير الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة السينية‪.‬‬
‫ثمة طرائق خمتلفة للمعايرة(‪ ،)16-19‬منها استعامل نامذج مرجعية [ومهية] مكرسة هلذا‬
‫الغرض عليها عالمات معروفة‪ ،‬وهي طريقة راسخة لتحقيق نتائج معايرة عالية الدقة‪.‬‬
‫فلكل من األبعاد املستعملة‪ ،‬تُقاس موسطات املعايرة واإلسقاط يف كل مرة جيري فيها‬
‫إعادة تركيب املنظومة‪ ،‬وتبقى تلك القياسات ثابتة عادة طوال عدة أشهر‪ ،‬ويعود ذلك‬
‫إىل استقرار املنظومة املمتاز‪.‬‬
‫وتُقسم إجراءات املعايرة إىل خطوتني‪ :‬حتصيل بيانات ختص إسقاط نموذجني‬
‫مرجعيني وتُستعمل لقياس تشوهات الصورة وموضع نقطة البؤرة‪ ،‬وحتديد الشكل‬
‫اهلنديس لإلسقاط‪.‬‬
‫ويتألف النموذج املرجعي األول من شبكيتني مستويتني متوازيتني (الشكل ‪)5-5‬‬
‫تشوه التوازي‪ ،‬وهي تتألف‬‫مصنوعتني من ألياف زجاجية‪ .‬وتُستعمل الشبكة ‪ 1‬لقياس ُّ‬
‫من نقاط شبكية متساوية الفواصل فيام بينها (مث ً‬
‫الً‪ ،‬خرزات برونزية تساوي أقطار فتحاهتا‬
‫‪1.5‬ميليمرت‪ ،‬وتساوي مسافة الشبكة ‪ 15‬ميليمرت)‪ .‬وتُستعمل الشبكة ‪ 2‬لقياس نقطة‬
‫البؤرة‪ ،‬وهي تتألف من نقاط شبكية (خرزات برونزية أقطاره فتحاهتا تساوي ‪ 2‬ميليمرت)‬
‫موزعة بالتساوي عىل حميط دائرة بزوايا فاصلة تساوي ‪ 7.5‬درجة‪ .‬وتثبت الشبكتان مع ًا‬
‫بواسطة قضبان وتوضعان أمام حجرة الكاشف‪.‬‬
‫ويتألف النموذج الثاين (الشكل ‪ )5-5‬املستعمل يف قياس اجتاه اإلسقاط من ‪20‬‬
‫خرزة متوضعة عىل زوايا متعدد سطوح‪ .‬وتوضع ثالث عالّمات إضافية عىل املحور ‪z‬‬
‫من نموذج املعايرة‪.‬‬

‫‪129‬‬
 ‫الشكل ‪ :5-5‬مبدأ طريقة املعايرة ذات اخلطوتني‪.‬‬

‫تشوه الصورة‬
‫‪ 1.2.2.1‬قياس ُّ‬
‫ُتدَّ د مساقط خرزات الشبكة آلي ًا يف كل صورة ُمسقطة‪ُ ،‬‬
‫وتدَّ د العالقة الوظيفية بني‬
‫التشوه عىل َ ْ‬
‫طول املحورين ‪ x‬و ‪y‬‬ ‫ُّ‬ ‫نقاط الشبكة املصورة ونقاط الشبكة احلقيقة بنمذجة‬
‫بواسطة كثريات حدود ذات متغريين(‪ ،)20‬كل عىل حدة لكل صورة مسقطة‪ .‬وبعد معرفة‬
‫معامالت التشويه‪ُ ،‬تضع الصورة إىل عملية استكامل ثنائية األبعاد قبل تركيبها‪.‬‬
‫‪ 2.2.2.1‬حتديد بقعة البؤرة‬
‫تُطا َبق نقاط الشبكة ‪ 2‬املحددة آلي ًا مع دائرة بطريقة اخلطأ الرتبيعي األصغري‪ .‬ومن‬
‫قطر الدائرة املحددة وموقعها بالنسبة إىل الكاشف‪ُ ،‬يقدَّ ر موضع بقعة البؤرة لكل مشهد‬
‫معتمدة ملوقع البقعة البؤرية ملسقط نصف‬
‫َ‬ ‫عىل حدة‪ .‬و ُيري الشكل ‪ 6-5‬عملية قياس‬
‫دائري‪ .‬ويساوي اخلطأ الوسطي يف موقع البقعة البؤرية املحسوب نحو ‪0.1‬ميليمرت‪.‬‬

‫الشكل ‪ :6-5‬قيم شائعة ملوقع األنبوب (اليسار)‪ ،‬واجتاه اإلسقاط (الوسط)‪ ،‬وقياسات مركز‬
‫التناحي (اليمني) ملسار دوران بمقدار ‪ 180‬درجة‪.‬‬

‫‪130‬‬
 ‫‪ 3.2.2.1‬حتديد موسط اإلسقاط اهلنديس‬

‫بعد االستخراج اآليل للخرزات ا ُملسقطة‪ُ ،‬يقارن موقع اإلسقاط األمامي خلرزات‬
‫نموذج ذات اجتاه إسقاط معروف‪ ،‬باملسقط احلقيقي للنموذج‪ ،‬وتُستعمل نتيجة املقارنة‬
‫كاف‪ ،‬تُؤخذ مجيع‬‫يف حتديد اجتاه اإلسقاط‪ .‬ولتحقيق مطابقة ذات خطأ تربيعي أصغري ٍ‬
‫خرزات اجلسم الثالث والعرشين يف احلسبان أثناء عملية االستمثال‪ .‬و ُيري الشكل ‪6-5‬‬
‫مثاالً لنتيجة قياس هندسة اإلسقاط‪.‬‬

‫‪ 3.2.1‬إعادة تركيب الصورة‬

‫بعد تصحيح التشويه‪ ،‬تُستعمل معلومات هندسة اإلسقاط الدقيقة لتحقيق إعادة‬
‫تركيب حزمة خمروطية ثالثية األبعاد من بيانات اإلسقاط‪ .‬ويمكن إثبات أن حتويل‬
‫رادون العكيس يعطي إسقاط ًا إىل الوراء بسيط ًا ثالثي األبعاد يف حالة حتصيل بيانات‬
‫اإلسقاط بحركة دورانية‪ .‬وقد طور هذه التقنية املسامة بتقنية فيلدكامب )‪(Feldkamp‬‬
‫يف عام ‪ 1984‬فيلدكامب وديفيس )‪ (Davis‬وكريس(‪ .)Kress( )21‬وتعطى خوارزمية‬
‫فيلدكامب األصلية بـ‪:‬‬

‫)‪(10‬‬

‫املحصلة بزاوية ‪ ø‬للحركة الدورانية‪،‬‬

‫َّ‬ ‫تصف )‪ (s, t, ø‬هنا عنرص الكاشف عند )‪(s, t‬‬
‫و ‪ γ‬هي الزاوية بني الشعاع من املنبع إىل مركز الكاشف والشعاع من املنبع إىل عنرص‬
‫الكشف )‪ ،(s, t‬و )‪ h(s‬هي نواة التالف‪ ،‬و ‪ D‬هي املسافة من مركز اإلحداثيات إىل‬
‫موقع املنبع‪ ،‬و ‪ d‬هو طول الشعاع من املنبع إىل الفوكسل (عنرص حجم ‪ )voxel‬موضوع‬
‫وتتار )‪ h(s‬بوصفها مرشح انحدار حمض مماس‬ ‫االهتامم ا ُملسقط عىل احلزمة املركزية‪ُ .‬‬
‫للمسار بني املنبع والكاشف عىل النحو التايل‪:‬‬

‫)‪(11‬‬

‫افتض يف العالقة )‪ (10‬مسار دائري مثايل مع فواصل زاوية متساوية ملواقع املنبع‬
‫لقد ُ‬
‫عىل طول املسار‪ .‬لكن هذه املواصفات غري حم َّققة يف حتصيل البيانات يف التصوير الدوراين‬
‫الثالثي األبعاد باألشعة السينية‪ .‬وللتعويض عن االنحرافات عن هذا املسار املثايل‪ ،‬جيب‬
‫تطبيق ثالثة تعديالت عىل خوارزمية فيلدكامب(‪:)22‬‬

‫‪131‬‬
‫• •األخذ يف احلسبان ملوض َع ْي الكاشف واملنبع الفعليني املقاسني يف عملية املعايرة‪.‬‬
‫ونظر ًا إىل أن االنحراف عن املسار الدائري املسطح يكون صغري ًا عادة‪ ،‬ال حاجة إىل تعديل‬
‫مرشح االجتاه‪ ،‬بل ُيبقى موازي ًا إلسقاط مسار املنبع عىل الكاشف‪.‬‬
‫• •التعويض عن كثافة أخذ العينات غري املتجانسة عىل طول املسار الدائري النامجة‬
‫عن تسارع وتباطؤ القنطرة أثناء التحصيل الدوراين‪ .‬ويتحقق ذلك بحساب مسافة عينة‬
‫اإلسقاط عىل طول مسار املنبع‪ .‬ومتثل كل قيمة إسقاط جزء ًا معين ًا من مسار التحصيل‪،‬‬
‫وتعطي عالقتها بطول املسار الكامل الثقل املوافق‪.‬‬
‫• •أخري ًا‪ ،‬وفيام خيص مسار التحصيل الذي يتخذ شكل قوس من أكثر من نصف‬
‫دائرة إضافة إىل زاوية املروحة‪ُ ،‬يط َّبق تثقيل باركر )‪ (Parker‬بغية التعويض عن تكرار قياس‬
‫األشعة(‪.)23‬‬
‫‪ 4.2.1‬أداء املنظومة‬
‫بسبب بعض حمدوديات املنظومة‪ ،‬مثل امللء غري السليم لفضاء رادون والناجم عن‬
‫املسار الدائري‪ ،‬واحليز املحدود لتغريات اإلشارة‪ ،‬واالتساع املكاين ورسعة الكاشفات‬
‫احلالية‪ ،‬والكبت املحدود للتناثر‪ ،‬فإن أداء التصوير الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة السينية‬
‫ال حي ِّقق معايري التصوير املقطعي املحوسب ‪ .CT‬إال أن حتليل أداء التصوير ُيري(‪ )25()24‬أن‬
‫حجم البكسل الصغري يف كاشف األشعة السينية الذي يساوي ‪ 165 × 165‬مكرون مربع‬
‫يمكِّن من تصوير حجمي بميز مكاين متناح فريد يصل إىل ‪ 310‬بكسل يف السنتيمرت يف مجيع‬
‫االجتاهات املكانية‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أنه باستعامل حيز تغريات واسع لإلشارة يصل إىل ‪14‬‬
‫بتا يف حالة لوحات الكاشفات املسطحة اجلديدة‪ ،‬يمكن حتقيق ميز تباين أفضل كثري ًا ويقل‬
‫عن ‪ 30‬وحدة هاونسفيلد(‪( (Hounsfield Unit) )25‬الشكل ‪.)7-5‬‬

‫‪ 3.1‬توجهات مستقبلية‬

‫هتدف التوجهات املستقبلية يف التصوير الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة السينية‬

‫إىل توفري جودة تصوير متاثل جودة التصوير املقطعي املحوسب ‪ CT‬باستعامل املنظومات‬
‫(‪)26‬‬
‫التدخلية ذات الذراع ‪ .C‬واألهداف الرئيسية هي تعويض أفضل عن برت اإلسقاطات‬
‫وامللء الكامل لفضاء رادون باستعامل مسارات مكرسة حتقق دورانات حول أكثر من‬
‫حمور واحد(‪ .)27‬وثمة عمل آخر يركِّز االهتامم يف تقليص مفعول التناثر(‪.)28‬‬

‫‪132‬‬
‫الشكل ‪ :7-5‬تابع حتويل التعديل (اليسار) وميز التباين (اليمني) للتصوير الدوراين الثالثي األبعاد‬
‫باألشعة السينية بواسطة منظومة فيليبس ‪ُ .Philips Allura FDl0‬يري املنحني يف اجلانب األيرس‬
‫القيمة الوسطية لتابع حتويل التضمني جلميع األبعاد املكانية‪ .‬و ُيري اجلانب األيمن صورة مقطع من‬
‫نسيج رخو (‪CTP515 of the Catphan 500, The Phantom Laboratory, Cambridge,‬‬
‫‪ .)USA‬اقتُبس الشكل بموافقة د‪ .‬جورج روز ‪ Dr. Georg Rose‬من رشكة بحوث فيليبس يف آخن‬
‫بأملانيا‪.‬‬

‫من ناحية اخرى‪ ،‬ما بني األنظمة البحتية )‪ (Hybrid Systems‬جتمع ما بني عنارص‬
‫التصوير املقطعي املحسوب ‪ ،CT‬مثل مفهوم اجلسدية املغلقة )‪ (Gantry Concepts‬مع‬
‫عنارص أشعة )‪ X (X-Ray‬التي هي مثل أجهزة الكشف احلقيقية الثنائية األبعاد املدخلة‬
‫حالي ًا يف التقييم الرسيري(‪.)29‬‬

‫‪2.2‬أمثلة عيادية طبية عملية‬

‫نقدم فيام ييل بعض األمثلة عىل استعامل التصوير الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة‬
‫السينية يف البيئات الرسيرية العملية‪ .‬يمكن تصنيف التطبيقات احلالية إىل تطبيقات شديدة‬
‫التباين يكون فيها التباين بني اجلسم واخللفية من رتبة عدة مئات وحدات هاونسفيلد‬
‫‪ ،HU‬وتطبيقات تباين النسيج املتوسط حتى الرخو التي يمكن فيها لفرق التباين أن‬
‫ينخفض إىل ما يقارب ‪ 20‬هاونسفيلد‪ .‬ويف مجيع التطبيقات‪ ،‬تُستعمل حالي ًا مسارات‬
‫دائرية تغطي حيز ًا زاوي ًا يساوي نحو ‪ 220‬درجة‪ .‬وثمة اختالفات رئيسية تنجم عن عدد‬
‫اإلسقاطات املستعملة وإعدادات التعريض لألشعة‪ .‬ويف حالة األجسام الشديدة التباين‪،‬‬
‫تُستعمل عادة إسقاطات أقل وطاقات أعىل‪.‬‬

‫‪133‬‬
 ‫‪ 1.2‬تطبيقات التباين الشديد‬

‫ما زال استعامل التصوير الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة السينية أكثر التطبيقات‬
‫أمهية لتوفري صور عالية اجلودة لألوعية الدموية‪ .‬وتُستعمل فيها منهجية عادية شديدة‬
‫التباين ألن البنى الوعائية تتعزز انتقائي ًا باحلقن املبارش ملادة التباين يف البنية الوعائية‬
‫موضوع االستقصاء‪ .‬وحتصل معظم التطبيقات يف حقل التصوير الشعاعي العصبي‬
‫التدخيل من أجل تقييم أفضل للبنى الوعائية الثالثية األبعاد‪ ،‬والتقدير الكمي للخصائص‬
‫الوعائية‪ ،‬والتصوير القثطري‪ .‬ونتيجة للتباين الشديد املتأصل يف الكالسيوم‪ ،‬يمكن‬
‫تعزيز معلومات التصوير القثطري برتاكب البنى املك َّلسة‪ .‬وباالنتشار الواسع هلذه التقنية‬
‫يف احل ِّيز العيادي‪ ،‬غدت التطبيقات يف حقول من مثل انتفاخ األهبر البطني وغريه من‬
‫البنى الرشيانية البطنية والطرفية أكثر شيوع ًا‪ .‬و ُيري الشكل ‪ 8-5‬بعض األمثلة الشائعة‬
‫الستعامل التصوير الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة السينية يف حقل األوعية الدموية‪.‬‬

‫وإىل جانب تطبيقات تصوير األوعية‪ ،‬يلقى استعامل التصوير الدوراين الثالثي‬
‫األبعاد باألشعة السينية يف حقل جراحة العظام مزيد ًا من االهتامم‪ُ .‬ت َّصل بيانات التصوير‬
‫هنا عادة بواسطة منظومات نقالة ذات ذراع ‪ ،C‬مع تدوير للقنطرة بواسطة حمرك(‪.)31()30‬‬
‫أما األهداف الترشحيية الرئيسية هلذا التصوير فهي الرأس والعمود الفقري واملفاصل‬
‫واألطراف‪ .‬و ُيري الشكالن ‪ 9-5‬و ‪ 10-5‬استعامل التصوير الدوراين الثالثي األبعاد‬
‫باألشعة السينية يف منظومة جراحية لتوفري معلومات ترشحيية قبل جراحة األنف واألذن‬
‫واحلنجرة‪ ،‬ولتوجيه عملية زراعة قوقعة األذن‪.‬‬

‫‪ 2.2‬تطبيقات تباين األنسجة املتوسطة حتى الرخوة‬

‫بعد ظهور لوحات الكاشفات املسطحة اجلديدة التي توافر حيز تغريات لإلشارة‬
‫يصل حتى ‪ 14‬بتا‪ ،‬بدأت مقاربة استعامل التصوير الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة السينية‬
‫يف تطبيقات ميز تباين األنسجة املتوسطة حتى الرخوة‪ .‬وقد أثبتت دراسات أخرية قابلية‬
‫الً‪ ،‬وفق املبني يف الشكل ‪.11-5‬‬‫استعامل هذه التقنية لتقدير النزف الدماغي الداخيل‪ ،‬مث ً‬

‫‪134‬‬
‫الشــكل ‪ :8-5‬أمثلــة لتطبيقــات وعائيــة شــائعة يف التصويــر الــدوراين الثالثــي األبعــاد باألشــعة‬
‫ـوه رشيــاين وريــدي (أعــى اليســار)‪ ،‬وشــبكة ســتنت داخــل‬ ‫الســينية‪ُ .‬تــري األمثلــة صــور لتشـ ُّ‬
‫اجلمجمــة (أعــى الوســط)‪ ،‬وتض ُّيــق ســبايت مــع لوحيــة متكلســة (أعــى اليمــن)‪ ،‬وانتفــاخ األهبــر‬
‫البطنــي مــع لوحيــة متكلســة (أســفل اليســار)‪ ،‬وشــبكة ســتنت يف األهبــر البطنــي املنتفــخ (أســفل‬
‫الوســط)‪ ،‬وإظهــار لشــبكة ســتنت بعــد إدخاهلــا (أســفل اليمــن)‪.‬‬

‫الشــكل ‪ :9-5‬مقارنــة صــورة مأخــوذة بالتصويــر املقطعــي املحوســب العــادي لــرأس بعــد الوفــاة‬
‫بأخــرى مأخــوذة بالتصويــر الــدوراين الثالثــي األبعــاد باألشــعة الســينية بواســطة منظومــة‬
‫جراحــة نقالــة‪ .‬مــن اليســار إىل اليمــن‪ :‬صــورة مقطعيــة عاديــة‪ ،‬صــورة دوران ثالثــي األبعــاد‬
‫عاليــة اجلــودة (‪ 375‬إســقاط) وأخــرى عاديــة اجلــودة (‪ 151‬إســقاط)‪ .‬اقتُبســت البيانــات بعــد‬
‫موافقــة د‪ .‬بيــت هامــر ‪، Beat Hammer‬عيــادة هريســاندن‪ ،‬آراو‪ ،‬ســويرسا‪.‬‬

‫‪3.3‬مناقشة‬

‫اخلالصة هي أن التصوير الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة السينية قد تطور كثري ًا‬
‫خالل السنوات األخرية‪ .‬ودخل استعامله يف علم األشعة العصبية التدخلية حيز التطبيق‬

‫‪135‬‬
‫العيادي‪ .‬وثمة تطبيقات جديدة له يف األفق‪ ،‬خاصة يف حقل اجلراحة العظمية حيث‬
‫أظهرت التقييامت األولية له نتائج واعدة‪ .‬وجيري توسيع استعامله إىل حقول أخرى‬
‫تتطلب تباين األنسجة املتوسطة حتى الرخوة‪ ،‬ومن املرجح أن يتسارع ذلك مع ظهور‬
‫منظومات األشعة السينية اجلديدة‪.‬‬

‫الشــكل ‪ :10-5‬مثــال الســتعامل التصويــر اجلراحــي الــدوراين الثالثــي األبعــاد باألشــعة الســينية‬
‫يف أثنــاء زرع قوقعــة أذن‪ .‬اقتُبســت الصــورة بعــد موافقــة د‪ .‬كارلســن (‪ ،)B. Carelsen‬املركــز‬
‫الطبــي األكاديمــي‪ ،‬أمســردام‪ ،‬هوالنــدا‪.‬‬

‫الشــكل ‪ :11-5‬مقارنــة بــن صــور دورانيــة ثالثيــة األبعــاد (اليســار) وأخــرى مأخــوذة بالتصويــر‬
‫املقطعــي املحوســب (اليمــن) لنــزف دماغــي داخــي‪ .‬اقتُبســت الصورتــان بعــد موافقــة األســتاذ‬
‫موريــه ‪ ،Moret‬مؤسســة تايــل لطــب العيــون يف باريــس‪ ،‬فرنســا‪.‬‬

‫ومن املنظور احلايل‪ ،‬سوف يبقى التصوير الدوراين الثالثية األبعاد يف عامل التصوير‬
‫التدخيل مصدرا للمعلومات الثالثية األبعاد أثناء اإلجراءات التدخلية من دون جتهيزات‬
‫تصوير إضافية من مثل الرنني املغناطييس والتصوير املقطعي املحوسب‪.‬‬

‫وتنجم امليزة الرئيسية للتصوير الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة السينية عن‬

‫‪136‬‬
‫الكاشفات الثنائية األبعاد الضخمة التي متكِّن من تغطية كاملة للعضو املصور أثناء كل‬
‫إن كان ذلك سوف ُي ِّفز استعامله يف‬ ٍ ‫دورة بميز مكاين‬
ْ ‫ وهنا ُيطرح السؤال عن‬.‫عال جد ًا‬
‫ خاصة ألن عدد الكاشفات املطرد االزدياد يف منظومات التصوير‬،‫التصوير التشخييص‬
.‫املقطعي املحوسب سوف يصبح قريب ًا كعدد كاشفات األشعة السينية‬

‫املراجع‬
1. M. Schumacher, K. Kutluk, D. Ott, Digital rotational radiography
in neuroradiology, AJNR Am J Neuroradiol 10 (3), 644-649 (1989).
2. D. J. Hoff, M. C. Wallace, K. G. ter Brugge, F. Gentili, Rotational
angiography assessment of cerebral aneurysms, AJNR Am J Neuroradiol
15 (10), 1945-1948 (1994).
3. H. M. Klein, D. Vorwerk, J. Neuerburg, R. W. Gunther, Rotational
angiography of the renal arteries, Rofo 162 (3), 249-251(1995).
4. H. R. Seymour, M. B. Matson, A. M. Belli, R. Morgan, J. Kyriou,
U. Patel, Rotational digital subtraction angiography of the renal arteries:
technique and evaluation in the study of native and transplant renal
arteries, Br J Radio 74 (878), 134-141 (2001).
5. J. T. Maddux, O. Wink, J. C. Messenger, B. M. Groves, R. Liao, J.
Strzelczyk, S. Y. Chen, J. D. Carroll., Randomized study of the safety and
clinical utility of rotational angiography versus standard angiography in
the diagnosis of coronary artery disease, Catheter Cardiovasc Interv 62
(2), 167-174 (2004).
6. T. Hirai, Y. Korogi, K. Suginohara, K. Ono, T. Nishi, S. Uemura,
M. Yamura, Y. Yamashita, Clinical usefulness of unsubtracted 3D
digital angiography compared with rotational digital angiography in
the pretreatment evaluation of intracranial aneurysms, AJNR Am J
Neuroradiol 24 (6), 1067-1074 (2003).
7. F. Colombo, C. Cavedon, P. Francescon, L. Casentini, U. Fomezza,
L. Castellan, F. Causin, S. Perini. Three-dimensional angiography for
radiosurgical treatment planning for arteriovenous malformations, J
Neurosurg 98 (3), 536-543 (2003).
8. R. Anxionnat, S. Bracard, J. Macho, E. Da Costa, R. Vaillant,
L. Launay, Y. Trousset, R. Romeas, L. Picard, 3D angiography. Clinical
interest. First applications in interventional neuroradiology, J Neuroradiol
25 (4), 251-262 (1998).

137
 9. G. Hagen, J. Wadstrom, L. G. Eriksson, P. Magnusson, M.
Magnusson, A. Magnusson, 3D rotational angiography of transplanted
renal arteries: influence of an extended angle of rotation on beam-
hardening artifacts, Acta Radiol 46 (2), 170-176 (2005).
10. J. C. van den Berg, F. L. Moll, Three-dimensional rotational
angiography in peripheral endovascular interventions, J Endovasc Ther
10 (3), 595-600 (2003).
11. P. Grangeat, Mathematical framework of Cone-Beam 3D
reconstruction via the first derivative of the radon transform In: G.T.
Herman, A. K. Louis, F. Natterer (eds.), Mathematical Methods in
Tomography, Lecture Notes in Mathematics, 66-97 (Springer, Berlin,
1991).
12. F. Natterer, The Mathematics of Computerized Tomography,
ISBN 0-471-90959-9 (John Wiley and Sons, New York 1986).
13. H. K. Tuy, An Inversion Formula for Cone-Beam Reconstruction,
SIAM J Appl Math 43 (3), 546-552 (1983).
14. B. D. Smith, Image reconstruction from Cone-Beam projections.
IEEE Trans Med Img 4 (1), 14-25 (1985).
15. R. Kemkers, J. Op de Beek, H. Aerts, R. Koppe, E. Klotz, M.
Grass, J. Moret, 3D Rotational Angiography: First Clinical application
with use of a standard Philips C-arm system, Proc Computer Assisted
Radiology, 13th International Congress and Exhibition, Tokyo, 182-187
(1998).
16. A. Rougee, C. Picard, C. Ponchut, Y. Trousset, Geometrical
calibration for 3D X-ray imaging, Proc SPIE Medical Imaging, Image
Capture, Formatting, and Display Vo1.1897, 161-169 (1993).
17. R. Koppe, E. Klotz, J. Op de Beek, H. Aerts, 3D vessel
reconstruction based on Rotational Angiography, Proc Computer Assisted
Radiology, 9th International Congress and Exhibition, Berlin, 101-107
(1995).
18. R. Koppe, E. Klotz, J. Op de Beek, H. Aerts, Digital stereotaxy/
stereotactic procedures with C-arm based Rotation-Angiography, Proc
Computer Assisted Radiology, 10th International Congress and Exhibition,
Paris, 17-22 (1996).
19. R. Fahrig, M. Moreau, D. W. Holdsworth, Three-dimensional
computed tomography reconstruction using a C-arm mounted XRII:

138
Correction of image intensifier distortion, Med Phys 24 (7), 1097-1106
(1997).
20. P. Haaker, E. Klotz, R. Koppe, R. Linde, Real-time distortion
correction of digital X-ray II/TV-systems, Int Journal of Card Imaging 6,
39-45 (1990/91).
21. L. A. Feldkamp, L. C. Davis, J. W. Kress, Practical Cone-Beam
Algorithms, J Opt Soc Am 6, 612-619 (1984).
22. M. Grass, R. Koppe, E. Klotz, R. Proksa, M. H. Kuhn, H. Aerts,
J. Op de Beek, R. Kemkers, Three-dimensional reconstruction of high
contrast objects using C-arm image intensifier projection data, Camp
Med Imag Graph 23, 311-321 (1999).
23. D. L. Parker, Optimal short scan convolution reconstruction for
fanbeam CT, Medical Physics 9(2), 254- 257 (1982).
24. V. Rasche, C. Graeff, M. Grass, T. Istel, E. Klotz, R. Koppe,
G. Rose, H. Schomberg, B. Schreiber, Performance of image intensifier
equipped X-Ray systems in three dimensional imaging, Proc Computer
Assisted Radiology, 10th International Congress and Exhibition, London,
187-192 (2003).
25. V. Rasche, B. Schreiber, J. N. Noordhoek, P. van de Haar, D.
Schaefer, J. Wiegert, Comparison of Flat Panel Detectors and Image
Intensifiers for Volume Imaging on Interventional C-Are Systems, RSNA,
83rd Scientific Session (2003).
26. H. Schomberg, Image Reconstruction from Truncated Cone-
Beam Projections, Proc 2004 IEEE International Symposium on
Biomedical Imaging: From Macro to Nano, 575-578 (2004).
27. H. Schomberg, Complete Source Trajectories for C-Arm Systems
and a Method for Coping with Truncated Cone-Beam Projections, Proc
6th International Meeting on Fully 3D Image Reconstruction in Radiology
and Nuclear Medicine, 221-224 (2001).
28. J. Wiegert, M. Bertram, D. Schaefer, N. Conrads, J. Timmer, T.
Aach, G. Rose, Performance of standard fluoroscopy antiscatter grids in
flat-detector-based Cone-Beam CT, Proc SPJE Medical imaging, Physics
of Medical imaging, Vol. 5368, 67-78 (2004).
29. J. Lisauskas, M. Ferencik, F. Moselewski, S. Houser, R. Gupta,
R. Chan, Morphologic Measurements of ex-Vivo Coronary Arteries from
High-Resolution Volume CT, RSNA (2004).

139
 30. T. van Walsum, E. B. van de Kraats, B. Carelsen, S. N. Boon,
N. J. Noordhoek, W. J. Niessen, Accuracy of Navigation on 3DRX Data
Acquired with a Mobile Propeller C-Arm, Proc 4th Annual Meeting of
Computer Assisted Orthopedic Surgery, 22-23 (2004).
31. B. Carelsen, N. H. Bakker, S. N. Boon, W. J. Fokkens, N. J. M.
Freeling, N. J. Noordhoek, Mobile 3D rotational X-ray: comparison with
CT in sinus surgery, Medica Mundi 48 (3), 4-10 (2004).

140
 ‫الف�صل ال�ساد�س‬
‫ت�صوير الأوعية التاجية بالرنين المغناطي�سي‬
‫�سمات المنهجيات‬

‫بيرت بورنرت‪ ،‬كاي نريكيه‪ ،‬داي جنسن‬

‫رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬
‫‪Peter Börnert, Kay Nehrke, Dye Jensen‬‬
‫‪Philips Research, Hamburg, Germany‬‬

‫ملخص‬

‫يقدم هذا الفصل نظرة إمجالية خمترصة إىل التطورات األخرية يف تصوير األوعية‬
‫التاجية بالرنني املغناطييس‪ .‬وملواكبة املشكلة الكربى للحركة القلبية والتنفسية‪ ،‬نناقش‬
‫تقنيات تصحيح أثر احلركة وطرائق مالئمة ألخذ عينات البيانات تقوم عىل تكنولوجيا‬
‫عتاديات متقدمة‪ ،‬ونقدم أمثلة عن بيانات هذه التقنية‪.‬‬

‫‪1.1‬تقديم‬

‫تقول منظمة الصحة العاملية إن مرض الرشيان التاجي هو املرض الرئييس يف‬
‫احلضارة الغربية‪ ،‬برغم التحسينات األخرية التي طرأت عىل تكنولوجيا التشخيص‬
‫واملساعي اهلائلة املبذولة عىل الوقاية منه‪ .‬وأكثر التقنيات وثوقية لتشخيص هذا املرض‬

‫‪141‬‬
‫هو تصوير األوعية التاجية باألشعة السينية الذي يتضمن إجراء قسطرة للمريض مع‬
‫احلقن بامدة تباين ُم َّيودة‪ .‬ويف كل سنة ُيرى ما يصل إىل مليون إجراء تشخييص قائم عىل‬
‫األشعة السينية يف أوروبا والواليات املتحدة‪ ،‬إال أن ‪ 40%‬فقط ممن ُيفحصون يعانون‬
‫ال من مرض حقيقي(‪ .)1‬ونظر ًا إىل خماطر اإلجراءات املتعدية وما يقرتن هبا من تكاليف‬ ‫فع ً‬
‫عالية‪ ،‬يمكن لطرائق التشخيص البديلة أن تكون مفضلة عىل الدخول إىل خمرب القسطرة‪،‬‬
‫ٍ‬
‫متابعة آمنة للتحكُّم باإلجراءات املالئمة إلعادة ترميم األوعية‪.‬‬ ‫أو بوصفها تقني َة‬

‫وقد أصبح التصوير بالرنني املغناطييس طريقة تصوير تشخييص راسخة تتصف‬
‫بتباين ن ُُسج رخوة ممتاز‪ ،‬وهلا تطبيقات هامة يف تشخيص األوعية القلبية(‪ .)2‬وهي خصبة‬
‫جد ًا من حيث توفريها لبيانات تباين كثرية ومتكينها من رؤية شكل القلب وتقييم الوظيفة‬
‫القلبية وإرواء عضلة القلب وموت اخلاليا املحيل‪ ،‬وتقدير تصلب الرشايني‪.‬‬

‫وقد ُبذلت مساع كبرية عىل تطوير تصوير األوعية التاجية بالرنني املغناطييس الذي‬
‫يمثل متطلب ًا أساسي ًا لتشخيص األوعية القلبية القائم عىل الرنني املغناطييس(‪ .)3‬وخالف ًا‬
‫يعرض املريض وطبيب‬ ‫لتصوير األوعية التاجية باألشعة السينية‪ ،‬فإن الـ ‪ CMRA‬ال ِّ‬
‫القلب لألشعة املؤينة‪ ،‬وال يتضمن استعامل مواد تباين ميودة‪ .‬إال أن الـ ‪ CMR‬يبقى‬
‫منطوي ًا عىل حتد تقني برغم التطورات الكثرية التي حصلت خالل العقد املايض‪ .‬فتقنية‬
‫الرنني املغناطييس تتطلب مدة تصوير طويلة مقارنة باألشعة السينية‪ ،‬وهذا ما جيعل الـ‬
‫‪ CMRA‬عرضة لكل أنواع تشوهات احلركة‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن امليز املكاين‪ ،‬الذي‬
‫وصل إىل حيز ما دون امليليمرت‪ ،‬ليس عالي ًا كميز األشعة السينية‪.‬‬

‫لذا ثمة حاجة إىل كثري من البحث لتجاوز املثالب التقنية وتوفري بيانات ثالثية‬
‫األبعاد ذات ميز أعىل لشجرة الرشيان التاجي‪.‬‬

‫ُيعترب التعويض عن احلركة القلبية والتنفسية عنرص ًا جوهري ًا يف الـ ‪ ،CMRA‬ولذا‬

‫سوف نناقش يف هذا الفصل التطورات املنهجية ملعاجلة مشكلة احلركة تلك‪ .‬إن التحكم‬
‫بواسطة إشارة كهرباء القلب واملزامنة املتطورة باحلركة التنفسية يمكِّنان من جتميد احلركة‬
‫إىل حد بعيد عىل حساب إطالة مدة املسح‪ .‬وبغية زيادة جودة الصورة و‪/‬أو تقصري مدة‬
‫املسح‪ ،‬ابتُكرت تقنيات تعويض عن احلركة قائمة عىل نامذج حركة موجهة بواسطة‬
‫مستكشف [مبحر] )‪ (Navigator‬يف الزمن احلقيقي‪.‬‬

‫‪142‬‬
‫وتتصف سلسلة التصوير بالرنني املغناطييس نفسها أيض ًا بإمكانية جيدة ملزيد من‬
‫تقليص احلساسية للحركة‪ .‬وعىل وجه اخلصوص‪ ،‬ثمة طرائق معينة ألخذ العينات يف‬
‫فضاء العينات املؤقت ‪ k‬مالئمة لتوفري تلك السمة‪.‬‬

‫لقد استُعملت يف البداية تقنيات تصوير ثالثية األبعاد ورقيقة الرشحية ومضا َعفة‬
‫امليل لرؤية اجلزء القريب حتى املتوسط من شجرة الرشيان التاجي‪ ،‬أما اآلن فيكتسب الـ‬
‫‪ CMRA‬الكامل الثالثي األبعاد مزيد ًا من االهتامم‪ .‬وسوف تكون مزايا هذا النوع من‬
‫التصوير ومثالبه املوضوع الثالث يف هذا الفصل‪.‬‬

‫‪2.2‬احلركة‬

‫يتطلب الـ ‪ CMRA‬ميز ًا مكاني ًا وزمني ًا عاليني‪ .‬وتتطلب شدة اإلشارة املغناطيسية‬
‫يف الرنني املغناطييس مقايضة بني مدة القياس ونسبة اإلشارة إىل الضجيج وامليز املكاين‪.‬‬
‫وتتجاوز مدة القياس عادة عدة دقائق‪ ،‬وهذا ما جيعل املسح عرضة إىل مجيع أنواع حركة‬
‫املريض الوظيفية واجلسدية‪ .‬والتداعيات السيئة للحركة يف الـ ‪ MRI‬مشاهبة لتلك التي‬
‫حتصل يف التصوير الفوتوغرايف‪ ،‬حيث حيصل غشاوة سيئة يف الصورة إذا حترك اجلسم‬
‫الذي جيري تصويره أثناء التقاط الصورة‪.‬‬

‫إن احلركة الرئيسية التي سوف ننظر فيها هنا هي تلك الناجتة عن تراكب احلركة‬
‫القلبية واحلركة التنفسية‪ .‬وكالمها مت ِّثالن حركة ثالثية األبعاد عىل الـ ‪ CMRA‬أن يتعامل‬
‫معها‪ .‬ويف املقاطع التالية‪ ،‬سوف نناقش تقنيات تصحيح آثارمها والتعويض عنها‪.‬‬

‫وحمسات احلركة‬
‫‪ 1.2‬احلركة القلبية َّ‬

‫أثناء نبض القلب‪ ،‬تتحرك الشجرة التاجية املتوضعة فوق النخاب (جلدة القلب)‬
‫مع توسع وتقلص عضلة القلب‪ .‬بإمهال حركة التنفس‪ ،‬تتجاوز مركبة احلركة هذه‬
‫بسهولة مقاس الوعاء الدموي جاعلة املزامنة أو التعويض عن احلركة أمر ًا إلزامي ًا‪.‬‬

‫لقد استُعمل تصوير القلب بالرنني املغناطييس(‪ )6()5()4‬وتصوير األوعية التاجية‬

‫باألشعة السينية بغية دراسة حركة األوعية التاجية أثناء نبض القلب وحتديد فرتات‬
‫احلركة األصغرية‪ .‬وتتصف انزياحات الرشايني التاجية املختلفة بأهنا متغرية‪ ،‬لكن عىل‬
‫وجه العموم ثمة نافذتني ممكنتني ألخذ العينات‪ :‬واحدة يف منتصف االنقباض (أثناء‬

‫‪143‬‬
‫االرختاء املتناحي حجمي ًا)‪ ،‬والثانية يف منتصف االنبساط (أثناء فرتة اسرتخاء القلب)‪.‬‬
‫وتوقيت هاتني النافذتني تابع للمريض ولوترية نبض قلبه‪ .‬لذا فإن أكثر الطرائق مالءمة‬
‫لتحديد هاتني اللحظتني اهلادئتني هي إجراء مسح متعدد لنبض القلب بعد توقف املريض‬
‫عن التنفس مرة واحدة ولفرتة قصرية‪ .6‬وباستعامل معاجلة الصورة‪ ،‬يمكن استخراج‬
‫أنامط احلركة القلبية‪ ،‬ويمكن احلصول عىل اللحظات املطلوبة آلي ًا(‪ .)7‬وهذه الطريقة مبينة‬
‫يف الشكل ‪.1-6‬‬

‫الشــكل ‪ :1-6‬حركــة القلــب ونوافــذ أخــذ العينــات القلبيــة‪ .‬أثنــاء النبــض‪ ،‬يتحــرك القلــب‬
‫باســتمرار‪ .‬وإلجيــاد نافــذة أخــذ العينــات األمثليــة آليــا‪ُ ،‬يــدَّ د الرتابــط يف بيانــات رشحيــة رنــن‬
‫مغنطيــي واحــدة ُت َّصــل أثنــاء توقــف قصــر عــن التنفــس‪ .‬متثــل قيــم املنحنــي العظمــى فــرات‬
‫احلركــة القليلــة‪ ،‬وتُســتعمل كنافــذة لتحصيــل بيانــات القلــب‪ .‬تعــود البيانــات املبينــة هنــا إىل‬
‫ثالثــة متطوعــن‪ .‬ومتثــل كل نقطـ ٍ‬
‫ـة صــور ًة ُأخــذت أثنــاء املســح‪ .‬وتتطابــق النوافــذ املحــددة آليــا‬
‫مــع تلــك املنتقــاة يدويــا (الدوائــر) بالفحــص البــري لصــور املاســح‪.‬‬

‫يمكن استعامل كال نافذيت التحصيل القلبي املمثلتني يف ذرى املنحنيات يف الشكل‬
‫‪ 1-6‬لتحصيل البيانات يف املامرسة العيادية الفعلية‪ ،‬ويويص بعض الباحثني استعامل‬
‫النافذتني يف نفس الوقت(‪ )8‬بغية زيادة كفاءة املسح‪ .‬لك ْن ويف معظم فحوصات املرىض‪،‬‬
‫فضل التحصيل يف نافذة االنبساط‪ .‬أما يف حالة املرىض ذوي وتائر نبض القلب العالية‪،‬‬
‫ُي َّ‬
‫أو الذين يعانون من اضطرابات شديدة يف وترية نبض القلب‪ ،‬فيمكن لنافذة يف منتصف‬
‫االنقباض أن تعطي صورة أفضل جودة‪.‬‬
‫جيب االنتباه أيض ًا إىل أن طول مدة نافذة التحصيل القلبي حمدود باحلركة القلبية‬

‫‪144‬‬
‫(انظر الشكل ‪ .)1-6‬وقد ُوجد عملي ًا يف املرىض أن املدة التي تساوي ‪ 80-90‬مييل ثانية‬
‫تُعترب تسوية مقبولة(‪ .)9‬أما النوافذ التي هي أطول فيمكن أن تؤدي إىل غشاوة يف الصورة‪.‬‬
‫وملزامنة حتصيل بيانات الرنني املغناطييس مع حركة القلب‪ُ ،‬يستعمل القدح بإشارة‬
‫كهرباء القلب‪ ،‬وهذا يعتمد من حيث املبدأ عىل كشف جمموعة اإلشارات ‪ .QRS‬لكن‬
‫التدرج املغناطييس‪ ،‬ونبضات‬
‫مفعول التغريات املغناطيسية املائية‪ ،‬وفصل ووصل وشائع ُّ‬
‫خترب اجلهود الكهربائية املقاسة‪ .‬لذا فإن عينات‬
‫الرتدد الراديوي املستعملة يف الـ ‪ِّ MRI‬‬
‫إشارة كهرباء القلب التي ُت َّصل يف ماسح الرنني املغناطييس ليست ذات قيمة تشخيصية‪.‬‬
‫فخوارزميات التقييم البسيطة املستعملة لكشف جمموعة الـ ‪ QRS‬غالب ًا ما ختفق‪ ،‬وهذا‬
‫ما جيعل قدح اإلشارات القلبية صعب ًا‪ .‬إال أنه بعد ظهور ختطيط كهرباء القلب الشعاعي‬
‫املتعدد األبعاد(‪ ،)10‬غد ًا كشف املوجة ‪ R‬عايل الوثوقية (قريب من ‪ )100%‬حتى عند‬
‫شدات احلقل الكبرية جد ًا‪.‬‬
‫تُستعمل املوجة ‪ R‬امللتقطة نقط ًة مرجعي ًة ضمن الدورة القلبية الراهنة‪ .‬فبافرتاض‬
‫وترية نبض ثابتة‪ُ ،‬ينتقى الطور القلبي املوافق من خالل تأخري مالئم‪ ،‬و ُيسمح بتحصيل‬
‫وت َّصل البيانات عادة يف منتصف‪ /‬هناية‬‫بيانات الرنني املغناطييس (انظر الشكل ‪ُ .)2-6‬‬
‫االنبساط البعيدين جد ًا عن قمة املوجة ‪ .R‬وهذا جيعل التصوير بالرنني املغناطييس‬
‫عرضة لالضطرابات الطفيفة التي حتصل يف نبض القلب والتي تؤدي إىل تراكب نبضات‬
‫القلب املتتالية‪ ،‬ومن ثم إىل نشوء غشاوة يف الصورة‪ .‬لذا تُستعمل(‪ )11‬خوارزميات ترشيح‬
‫اضطرابات النبض املتقدمة(‪ )12‬أو الضبط يف الزمن احلقيقي يف هذه احلالة‪.‬‬

‫الشكل ‪ :2-6‬متثيل بياين لتسلسل عملية الـ ‪ .CMRA‬يبدأ حتصيل البيانات بالقدح بإشارة كهرباء‬
‫القلب بعد تأخري ‪ Td‬تابع لوترية نبض القلب‪ .‬وقبل حتصيل البيانات‪ُ ،‬ت َّض مغنطة طوالنية بغية‬

‫‪145‬‬
‫تعظيم تباين الصورة‪ .‬ويوضع مستكشف ‪ N‬لتحسس احلركة التنفسية‪ ،‬وتصحيح أثر احلركة املطلوب‪.‬‬

‫واعتامد ًا عىل املزامنة القلبية إلجراءات أخذ عينات البيانات‪ ،‬يمكن رسم لبنات‬
‫البناء األساسية لتسلسل عملية الـ ‪ CMRA‬وفق املبني يف الشكل ‪ .2-6‬إال أن هذا ال‬
‫يمكن من أخذ عينات إال ملجموعة جزئية من البيانات الالزمة إلعادة تركيب صورة‬
‫رنني مغناطييس كاملة‪ .‬لذا جيب تكرار هذا السلسلة عدة مرات‪ ،‬وهذا ما جعل حتصيل‬
‫البيانات عرضة لتأثريات التنفس‪.‬‬

‫وحمسات احلركة‬
‫‪ 2.2‬احلركة التنفسية َّ‬

‫ُيعترب التنفس عملية معقدة إىل حد ما‪ ،‬فهو يتضمن عدد ًا كبري ًا من جمموعات‬
‫العضالت املختلفة(‪ .)13‬وأثناء التنفس‪ ،‬يصل توسع احلجاب احلاجز إىل نحو ‪ 30‬سنتيمرت‪.‬‬
‫وتؤدي هذه احلركة إىل حدوث غشاوة وظالل يف الصورة إذا مل ُي َر تصحيح هلا‪ .‬ولتجاوز‬
‫هذه املشكلة‪ ،‬ابتُكرت تقنيات إليقاف التنفس(‪ .)14‬أما مشكلة تلك التقنيات الرئيسية فهي‬
‫ُفضل تقنيات التنفس غري املق َّيد التي تقلل من إقالق راحة‬
‫راحة املريض واستقراره‪ .‬لذا ت َّ‬
‫املريض‪ ،‬ومن احلاجة إىل تعاون فعال من قبله‪.‬‬

‫الشــكل ‪ :3-6‬حزمــة استكشــاف قلميــة الشــكل وتطبيقاهتــا‪ :‬سلســلة نبضــات استكشــاف‬

‫باســتعامل نبضــة تــردد راديــوي لإلثــارة االنتقائيــة الثنائيــة األبعــاد للمغنطــة عــى طــول حيــز‬
‫لــه شــكل احلزمــة‪ ،‬وتُقــرأ باســتعامل الصــدى املتــدرج عــى طــول اجتــاه احلزمــة‪ .‬بذلــك تتوفــر‬
‫معلومــات جزئيــة وحيــدة البعــد ملراقبــة ســطوح األنســجة املشــركة‪ .‬وقــد ُوضعــت املستكشــفات‬
‫ورســمت األشــكال املستكشــفة املقاســة‬ ‫عــى نصــف احلجــاب احلاجــز األيمــن وعــى القلــب‪ُ ،‬‬
‫كتوابــع للزمــن (أعــى وأســفل اليمــن)‪ .‬و ُيــري املستكشــف القلبــي (الرســم اليمينــي العلــوي)‬
‫بوضــوح تراكــب احلركتــن القلبيــة والتنفســية‪ .‬وتشــر النقــاط احلمــراء إىل انزياحــات اش ـتُقت‬
‫بواســطة خوارزميــة ختمــن واســتُعملت لتوجيــه عمليــة حتصيــل بيانــات الرنــن املغنطيــي‪.‬‬
‫ومت ِّثــل ‪ Gx‬و ‪ Gy‬و ‪ Gz‬تدرجــات احلقــل‪ ،‬وتشــر ‪ RF‬إىل تــردد اإلثــارة الراديــوي‪ .‬وتعنــي القــراءة‬
‫حتصيــل بيانــات الرنــن املغنطيــي‪.‬‬

‫‪146‬‬
‫بغية مراقبة احلركة التنفسية‪ ،‬كانت تُستعمل يف السابق أحزمة أو وسائد ضغط‪ ،‬إال‬
‫أنه استُعيض عنها بمستكشفات أكثر وثوقية(‪ )16()15‬تسمح بقياس حركة العضو موضوع‬
‫االهتامم‪ .‬ومستكشفات الرنني املغناطييس هي أدوات قياس ثانوية وحيدة البعد تعمل‬
‫بالرنني املغناطييس وتستطيع استشعار موضع عضو ما بميز مكاين ٍ‬
‫عال(‪ .)13‬و ُيري الشكل‬
‫‪ 3-6‬مبدأها األسايس‪.‬‬
‫ويف معظم التطبيقات‪ُ ،‬يراقب موضع نصف احلجاب احلاجز األيمن عند سطح‬
‫التقاء الرئة مع الكبد‪ .‬وأثناء املسح‪ُ ،‬يدَّ د االنزياح بالنسبة إىل موضع مرجعي خمزن سلف ًا‪.‬‬
‫ويمكن استعامل هذه املعلومات الختاذ قرار رفض أو قبول البيانات املحصلة يف الزمن‬
‫احلقيقي(‪ .)17‬وتُستعمل يف إجراءات مزامنة احلركة تلك عادة نافذة قبول مقاسها عدة‬
‫ميليمرتات‪ .‬وهذا يمكِّن من جتميد حتصيل البيانات حتى هناية خروج اهلواء من الرئة‪،‬‬
‫وهي أكثر احلاالت قابلية للتكرار يف احلركة التنفسية‪ .‬وجيب أن يكون تطبيق سلسلة‬
‫االستكشاف املبينة يف الشكل ‪ 3-6‬قريب ًا زمني ًا من حتصيل بيانات الرنني املغناطييس‪،‬‬
‫وذلك لتعظيم دقة معلومات احلركة املستعملة يف قرار قبول البيانات(‪ .)18‬ويمكن حتقيق‬
‫مزامنة احلركة أيض ًا إما ارجتاعي ًا(‪ )19‬أثناء إعادة تركيب الصورة‪ ،‬أو استباقي ًا(‪ ،)20‬وهذا ما‬
‫يمكِّن من تصحيح وضعية الرشحية أثناء املسح‪.‬‬
‫وإىل جانب خوارزمية القبول والرفض البسيطة‪ ،‬جرى تطوير خوارزميات مزامنة‬
‫استباقية للحركة أكثر تعقيد ًا‪ ،‬وذلك لتجميد احلركة التنفسية يف البيانات النهائية‪ .‬ومنها‬
‫خوارزمية تاليش التباين(‪ (Diminishing Variance Algorithm (DVA)) )21‬التي تقوم‬
‫(‪)22‬‬
‫بتبئري ذايت آيل أثناء طور حتصيل البيانات‪ ،‬وطريقة مزامنة احلركة املتكيفة مع احلركة‬
‫)‪ (MAG) (Motion Adapted Gating Approach‬التي تستعمل تابع ًا ملزامنة احلركة‬
‫ا‬

‫يعتمد عىل فضاء العينات املؤقت ‪ k‬بغية حتسني كفاءة املسح‪ ،‬وخوارزمية لرتتيب الطور‬
‫مع انتقاء متكيف للنافذة(‪(Phase Ordering With Adapted Window Selection )23‬‬
‫))‪ Algorithm (PAWS‬تقوم بمزامنة احلركة بنوافذ مزامنة متعددة عندما يعاد تركيب‬
‫الصورة من بيانات نافذة املزامنة التي يكون أخذ عيناهتا قد انتهى أوالً‪.‬‬
‫تعمل كل تلك اخلوارزميات آلي ًا‪ ،‬وهي تتسم ببعض إمكانات التعايش مع مشكلة‬
‫انزياح احلجاب احلاجز(‪ ،)25()24‬وهي مشكلة حقيقية يف عمليات املسح ا ُملزا َمنة مع احلركة‬
‫تستمر مدة طويلة‪ ،‬حيث جيب حتديد نافذة قبول يف بداية املسح يمكن أن تكون خاطئة يف‬
‫النهاية‪ ،‬وهذا ما يؤدي إىل انخفاض كبري يف كفاءة املسح‪.‬‬

‫‪147‬‬
‫وعموم ًا‪ ،‬تعتمد كفاءة املسح الكلية عىل حجم نافذة مزامنة احلركة‪ .‬يف حالة النوافذ‬
‫الشائعة التي تساوي ‪ 3-5‬ميليمرت‪ ،‬تتغري كفاءة مزامنة احلركة الناجتة بني )‪.30-50%(3‬‬

‫‪ 1.2.2‬التعويض االستباقي عن احلركة التنفسية‬

‫ُت ِّلف تقنيات مزامنة احلركة املذكورة آنف ًا حركة متبقية ملحوظة يف البيانات املقاسة‪.‬‬
‫عىل سبيل املثال‪ ،‬يف حالة نافذة مزامنة عرضها ‪ 5‬ميليمرت‪ ،‬يكون التغري املكاين املتبقي‬
‫أكرب من قطر الرشيان التاجي‪ .‬لذا ثمة حاجة إىل إجراءات إضافية لتحسني البيانات‬
‫وتصحيحها‪ .‬ومرة أخرى‪ ،‬يمكن استعامل معلومات االستكشاف هلذا التصحيح‪،‬‬
‫ويمكن استعامل نموذج حركة جسم جاسئ وحيد البعد هلذا الغرض‪ .‬وفيه تُفرتض‬
‫عالقة خطية ثابتة مستقلة عن املريض بني موضعي احلجاب احلاجز والقلب بالنسبة إىل‬
‫الرأس والقدمني(‪ .)26‬وهذا يسمح بتع ُّقب استباقي للرشحية ويضمن إثارة نفس اجلزء‬
‫من اجلسم وقياسه يف كل جتربة جزئية(‪ .)27‬لذا‪ ،‬واعتامد ًا عىل نموذج حركة جسم جاسئ‬
‫بسيط من هذا النوع‪ ،‬من املمكن تصحيح مكوين احلركة يف املسطح وعرب املسطح استباقي ًا‬
‫مبي يف الشكل ‪ .4-6‬وتُعدَّ ل ترددات اإلرسال واالستقبال‬ ‫يف الزمن احلقيقي ‪ . 28‬وهذا َّ‬
‫( )‬

‫املوافقة وأطوار عنارص السلسلة الالحقة فور ًا بغية تكييف عملية حتصيل البيانات‪ .‬ومع‬
‫أن هذه الطريقة حتتاج إىل عتاد متخصص‪ ،‬إال أهنا تتسم بمزايا كبرية مقارنة بطريقة‬
‫تصحيح احلركة ارجتاعي ًا‪.‬‬

‫الشــكل ‪ :4-6‬تصحيــح اســتباقي حلركــة اجلســم اجلاســئ (إزاحــة)‪ُ .‬ي َّلــل انزيــاح احلجــاب‬
‫احلاجــز (∆) املقــاس باســتعامل املستكشــف إىل مكــون يف املســطح وآخــر عــره‪ .‬و ُيعــوض عــن‬
‫ـوض عــن مكونــات‬ ‫املكــون العابــر للمســطح بانزيــاح تــرددي مالئــم أثنــاء إشــارة اإلثــارة‪ .‬و ُيعـ َّ‬
‫املســطح أثنــاء اســتقبال اإلشــارة بتغيــر تــردد عكــس التضمــن وطــوره‪ .‬ومت ِّثــل الـــ ‪ Gi‬التدرجات‬
‫املوافقــة لسلســة التصويــر بالرنــن املغنطيــي‪.‬‬

‫إن املحددات الرئيسية لطريقة تع ُّقب الرشحية القائمة عىل مستكشفات احلجاب‬

‫‪148‬‬
‫احلاجز هي االقتصار عىل االنزياح الوحيد البعد‪ ،‬والرتابط املحدود بني حركة احلجاب‬
‫احلاجز وحركة القلب‪ ،‬وعدم األخذ يف احلسبان خلصوصية املريض‪ .‬إال أنه ابتُكرت‬
‫أخري ًا نامذج ترابطية معقدة‪ ،‬تُعا َير وفق ًا للمريض وتقوم عىل مستكشفات متعددة من أجل‬
‫التصحيح االستباقي للحركة(‪ .)29‬ويأخذ نموذج احلركة الرتابطية يف احلسبان حركات‬
‫أكثر تعقيد ًا‪ ،‬مثل اإلزاحة الثالثية األبعاد والدوران والقص واالمتطاط(‪.Stretching )30‬‬
‫والستيعاب درجات حرية كافية يوفرها النموذج الرتابطي‪ُ ،‬ترى عملية معايرة خمتصة‬
‫عىل املريض(‪ .)31‬وجوهر هذا التصحيح االستباقي هو نموذج احلركة املبني يف الشكل‬
‫‪ .5-6‬و ُيقاد النموذج بواسطة عدة مستكشفات للسامح بتحديث أرسع ملوسطات‬
‫النموذج‪ .‬وتوضع املستكشفات يف مواضع ترشحيية خمتلفة (احلجاب احلاجز‪ ،‬الصدر‪،‬‬
‫اجلدار البطني‪ ،‬القلب) بغية حتسني الرتابط بني قياسات املستكشفات واحلركة التنفسية‬
‫الفعلية‪.‬‬

‫الشكل ‪ :5-6‬خمطط لطريقة تصحيح استباقي للحركة خاص باملريض‪ .‬تقود عدة مستكشفات يف‬
‫ويرى‬‫الزمن احلقيقي نمذجة احلركة الرتابطية التي ُك ِّيفت تبعا للمريض يف عملية معايرة سابقة‪ُ .‬‬
‫التصحيح االستباقي ملوسطات اجلسم يف الرنني املغنطييس بتحويل خطي ملنظومة إحداثيات التدرج‬
‫تضمني وعكس تضمني إشارة الرتدد الراديوي املرسلة واملستقبلة‪ .‬وهذا يمكِّن من التعويض عن‬
‫احلركات الرتابطية‪ ،‬ومنها اإلزاحة والدوران والقص واالمتصاص يف الفضاء الثالثي األبعاد‪.‬‬

‫وتسمح هذه التحسينات بتوسيع نافذة مزامنة احلركة‪ ،‬ومن ثم بزيادة كفاءة املسح‬
‫مع احلفاظ عىل جودة الصورة(‪ .)32‬وبذلك يمكن تقليص مدة التصوير الكلية يف هذا‬
‫النوع من املسح بغية زيادة راحة املريض‪ .‬و ُيري الشكل ‪ 6-6‬نتائج املسح‪.‬‬

‫‪149‬‬
‫الشــكل ‪ :6-6‬تصويــر أوعيــة تاجيــة مــع تنفــس حــر‪ .‬صــور معــادة الصياغــة للرشيــان التاجــي‬
‫األيمــن ملتقطــة بالتصويــر الثالثــي األبعــاد الديــكاريت (األوىل والثانيــة مــن اليســار) والقطــري‬
‫(الثالثــة والرابعــة) لشــخصني متطوعــن‪ .‬اس ـتُعملت طريقتــان خمتلفتــان للتعويــض عــن احلركــة‬
‫يف املجموعتــن‪ :‬نافــذة مزامنــة للحركــة عرضهــا ‪ 20‬ميليمــر مــع تصحيــح اســتباقي قائــم عــى‬
‫نمــوذج حركــة ترابطيــة معايــر (األوىل والثالثــة)‪ ،‬ونافــذة مزامنــة للحركــة عرضهــا ‪ 5‬ميليمــر مــع‬
‫تع ُّقــب للرشحيــة (الثانيــة والرابعــة)‪ .‬وباســتعامل طريقــة تصحيــح ترابطيــة ذات نافــذة عرضهــا‬
‫يســاوي ‪ 20‬ميليمــر‪ ،‬جــرى تقليــص مــدد املســح إىل دقيقتــن‪.‬‬

‫وخالف ًا لتصحيح احلركة االستباقي‪ ،‬تُستعمل تقنيات(‪ )33‬التصحيح االرجتاعي‬

‫بعد حتصيل البيانات(‪ ،)34()33‬وهذا ما حيد من استعامهلا كثري ًا‪ .‬فالعيب الرئييس فيها هو‬
‫عدم إمكان تع ُّقب الرشحية‪ .‬وهذا ما يزيد من احتامل عدم إثارة البنى الترشحيية موضوع‬
‫االهتامم‪ ،‬وما ينجم عن ذلك من تشويه شديد للصورة‪.‬‬
‫‪3.3‬سلسلة التصوير بالرنني املغناطييس‬
‫تشتمل سلسلة الـ ‪ ،MRI‬التي تُزامن مع إشارة كهرباء القلب وختضع إىل التصحيح‪،‬‬
‫عىل جزء لتحضري املغناطة وجزء ألخذ العينات (انظر الشكل ‪ .)2-6‬أما مدة أخذ العينات‬
‫فليست حمدودة باحلركة القلبية فقط‪ ،‬بل بعمر التباين الذي تو ِّلده عملية حتضري املغناطة‬
‫أيض ًا‪.‬‬
‫‪ 1.3‬معاجلة التباين‬

‫نتيجة ملديت االسرتخاء ‪ T1‬و ‪ T2‬املعتمدتني عىل نوع النسيج‪ ،‬وللرتكيب الكيميائي‬
‫(خاصة الدهن) واملوسطات األخرى ذات الصلة بالرنني املغناطييس (ومن أمثلتها كثافة‬
‫الربوتونات وانتشارها وتدفقها‪..‬إلخ)‪ُ ،‬ت ِكن معاجلة تباين صورة الرنني املغناطييس بتنوع‬
‫ومرونة كبريين ملصلحة التشخيص‪ .‬وأكثر الطرائق شيوع ًا لذلك هي حتضري املغناطة‬
‫الطوالنية قبل أخذ العينات بوقت قصري‪.‬‬

‫‪150‬‬
‫وأحد التحضريات األساسية هو كبت إشارة الدهون‪ ،‬ألن الرشايني التاجية حمتضنة‬
‫ضمن دهن نخايب(‪ .)14‬وبكبت إشارة الدهن‪ ،‬يمكن تعزيز التباين بني جتميعة الدم التاجي‬
‫)‪ (Coronary Blood Pool‬والنسيج املحيط هبا(‪ .)37()36‬ويتحقق كبت إشارة الدهن إما‬
‫بتصفري مغناطة الدهن الطوالنية أثناء أخذ عينات بيانات الفضاء املكاين املؤقت ‪ k‬يف لبنة‬
‫البيانات املحصلة فيام بعد‪ ،‬أو بتطبيق نبضة إثارة راديوية مكانية(‪ .)38‬إال أن احلل األخري‬
‫مقترص عىل سالسل رنني مغناطييس خمتارة(‪.)39‬‬

‫ولتعزيز التباين بني عضلة القلب والدم الرشياين يف األوعية التاجية‪ ،‬تُط َّبق‬
‫سلسلة(‪ )41()40‬نبضات أولية حمرضة يف الفرتة ‪ .T2‬ونظر ًا لتغريات ‪ ،T2‬تتغري نسبة املغناطة‬
‫الطوالنية للدم الرشياين وعضلة القلب‪ .‬و ُيقلص هذا التحضري أيض ًا شدة إشارة الدم‬
‫الوريدي املنزوع األكسجني املوجود يف األوردة التاجية‪ ،‬وهذا يسهل حتديد الوعاء‬
‫الدموي يف الصور النهائية‪.‬‬

‫ويمكن أيض ًا إجراء تش ُّبع أويل حميل لإلشارة باستعامل إثارة انتقائية رشائحية‪ ،‬ويتبع‬
‫ذلك إزاحة طورية لإلشارة قائمة عىل التدرج‪ ،‬بغية كبت مكونات اإلشارة القوية من‬
‫جدار الصدر األمامي‪ .‬لذا يمكن تصغري تشوهات احلركة التنفسية املتكونة يف جدار‬
‫الصدر األمامي‪ ،‬ويمكن تقليص اإلشارة غري املرغوب فيها املرتدة من خارج حقل الرؤية‪.‬‬

‫ُكرس معاجلة التباين التي نوقشت آنف ًا بمعظمها لـ ‪ CMRA‬الدم الفاتح الذي‬ ‫وت َّ‬
‫أبدى إمكانات كبرية للتقدير غري املتعدي ألمراض أجواف الرشايني التاجية(‪ .)42‬إال أن‬
‫غالبية األعراض التاجية اخلطرة حتصل يف مواقع التضيقات املعيقة للتدفق(‪ .)43‬وقد جرى‬
‫مؤخر ًا تطوير تقنيات(‪ )44‬تصوير للدم الغامق بغية تصوير جدران ولوحيات األوعية‬
‫التاجية بالرنني املغناطييس(‪ .)46()45()44‬وهلذا الغرض عُدِّ ل حتضري املغناطة املبينة يف الشكل‬
‫‪ 2-6‬باستعامل طرائق استعادة شاملة لعكس املغناطة مع إعادة عكس حملية بغية تصفري‬
‫مغناطة التجويف الدموي وترك اإلشارة يف اجلدار التاجي دون أي تأثري فيها تقريب ًا‪.‬‬
‫وهذه التحضريات‪ ،‬مقرتنة بأخذ عينات مالئم‪ ،‬تسمح بتقييم مبارش لسامكة اجلدار ورؤية‬
‫لوحيات العصيدة الدموية املحلية‪.‬‬

‫ُيضاف إىل ذلك أن تسلسل التصوير نفسه ينطوي أيض ًا عىل إمكانية كبرية الستمثال‬
‫تباين الصورة ونسبة اإلشارة إىل الضجيج‪ .‬فمن ضمن التثقيل املعتاد بـ ‪ T1‬و ‪ ،T2‬الذي‬
‫يتحقق بسالسل صدى تدويم املغناطة أو صدى التدرج‪ ،‬القت سالسل احلالة املستقرة‬

‫‪151‬‬
‫كثري ًا من االهتامم مؤخر ًا(‪ .)47‬ويمثل(‪ )48‬صدى احلقل الرسيع املتوازن (‪ )BFFE‬والتصوير‬
‫الرسيع ذو احلالة املستمرة املتقدمة )‪ (FISP‬أهم التقنيات املرشحة للـ ‪ .CMRA‬فهذه‬
‫السلسلة ذات الكفاءة العالية زمني ًا تو ِّلد تباين ‪ T2/T1‬ذا نسبة إشارة إىل ضجيج عالية جد ًا‬
‫للدم اجلويف الذي سوف جيري تصويره‪.‬‬
‫‪ 2.3‬طرائق أخذ عينات يف الفضاء املؤقت ‪k‬‬

‫واجلزء الثاين واهلام جد ًا من السلسلة هو دور أخذ العينات الفعيل‪ .‬فإىل جانب‬
‫اإلجراءات املختلفة للتعويض عن احلركة املذكورة آنف ًا‪ ،‬يؤثر أخذ عينات الرنني‬
‫وترى‬‫املغناطييس‪ ،‬املستعمل لتحصيل البيانات‪ ،‬يف احلساسية‪ ،‬ومن ثم يف جودة الصورة‪ُ .‬‬
‫عملية أخذ عينات الرنني املغناطييس ضمن ما يسمى بفضاء العينات املؤقت الذي تصف‬
‫طريقة أخذ العينات فيه كيفية االنتقال عرب فضاء البيانات املقاسة‪.‬‬

‫إن طرائق املسح الديكارتية هي أكثر الطرائق شيوع ًا يف التصوير بالرنني املغناطييس‬
‫بسبب متطلباهتا القليلة من ناحية املنظومة وتركيب الصورة‪ .‬وهي عموم ًا بسيطة جد ًا‪،‬‬
‫وقوية إىل حد ما‪ .‬ووفق ًا للمبني يف الشكل ‪ ،7-6‬تُؤخذ عينات بيانات الفضاء املؤقت‬
‫بطريقة متجانسة تالئم حتى أنامط أخذ العينات الثالثية األبعاد‪ .‬ويمكن إعادة تركيب‬
‫الصورة من بيانات الفضاء املؤقت املقاسة بكفاءة عالية‪.‬‬

‫الشــكل ‪ :7-6‬متثيــل بيــاين لطرائــق أخــذ العينــات الديكارتيــة واحللزونيــة والقطريــة يف الفضــاء‬
‫املؤقــت ‪ُ .k‬يــري الصــف العلــوي طرائــق ثنائيــة األبعــاد‪ ،‬و ُيــري الصــف الســفيل أشــكاال منتقــاة‬
‫ثالثيــة األبعــاد (ديكارتيــة‪ ،‬وكدســة مــن حلزونيــات ‪ ،‬وقطريــات ثالثيــة األبعــاد)‪.‬‬

‫ويف املقابل‪ ،‬توافر الطرائق غري الديكارتية يف الفضاء املؤقت بعض املزايا بسبب‬
‫السامت اخلاصة التي تتصف هبا‪ .‬عىل سبيل املثال‪ ،‬تأخذ الطريقة احللزونية العينات يف‬

‫‪152‬‬
‫الفضاء املؤقت بكفاءة زمنية عالية جد ًا‪ ،‬وهي منيعة عىل تأثريات اجلريان واحلركة(‪.)49‬‬
‫وهي تسمح بفرتات صدى فعالة قصرية جد ًا وتعطي نسبة إشارة إىل ضجيج عالية يف‬
‫واحدة الزمن(‪ .)50‬إال أن الطريقة احللزونية تعاين من حساسية جتاه انزياح تردد الرنني‬
‫الذي يمكن أن ينتُج عن عدم جتانس حميل يف احلقل الرئييس‪ ،‬أو بسبب انزياح كيميائي‪.‬‬
‫ولتحقيق ميز مكاين يف األبعاد الثالثة‪ ،‬تُفضل طريقة كدسة احللزونيات(‪ )51‬التي‬
‫ُيستعمل فيها ترميز الطور العادي للرتميز املكاين يف اجتاه اختيار الرشحية‪.‬‬

‫و ُيعترب التصوير القطري طريقة مرشحة أخرى ألخذ عينات اإلشارة (الشكل‬
‫‪ .)6-7‬وتشتهر هذه الطريقة بانخفاض حساسيتها للحركة(‪ ،)52‬ولذا تُغري بمراكبتها مع‬
‫السالسل التي من نوع صدى احلقل الرسيع املتوازن )‪(Balanced Fast Field Echo‬‬
‫)‪ .(BFFE‬وتعطي سالسل احلالة املستقرة احلديثة واملنيعة تلك نسبة إشارة إىل ضجيج‬
‫عالية(‪ .)53‬ويمكن توسيع أخذ العينات القطري إىل األبعاد الثالثة باستعامل نفس األفكار‬
‫املذكورة يف حالة أخذ العينات حلزوني ًا‪ ،‬أي باستعامل كدسة نجمية‪ .‬ويمكِّن أخذ العينات‬
‫القطري الثالثي األبعاد املبني يف الشكل ‪ 7-6‬من أخذ عينات للقلب برمته أو جلزء منه‬
‫الً) بسهولة‪ .‬وتتصف هذه الطريقة بمناعة عالية إزاء احلركة‪ ،‬إال أهنا تؤدي‬ ‫(البطني مث ً‬
‫إىل انخفاض طفيف يف نسبة اإلشارة إىل الضجيج مقارنة بالطريقة الديكارتية ذات مدة‬
‫القياس الكلية نفسها(‪.)54‬‬

‫الشكل ‪ :8-6‬صور أوعية تاجية بالرنني املغنطييس بشكلها النهائي ألشخاص خمتلفني باستعامل‬
‫تقنيات تنفس حر ثالثية األبعاد‪ .‬إن منتصف الرشيان التاجي األيمن ‪ ،RCA‬والرشيان التاجي األيمن‬
‫القريب والرئييس األيرس ‪ ،LM‬والنازل األمامي األيرس ‪ ،LAD‬واألجزاء املنحنية ‪ LCX‬من الرشيان‬
‫مرئية بوضوح‪ .‬وجرت اإلشارة إىل بعض البنى الترشحيية أيضا‪ :RV( .‬البطني األيمن‪ :LV ،‬البطني‬
‫األيرس‪ :Ao ،‬األهبر‪ :PA ،‬الرشيان الرئوي)‪ .‬ومتثل الصورتان اليساريتان جمموعة بيانات ُح ِّصلت‬
‫جمزأ‪ .‬وتُري الصورتان‬‫باستعامل طريقة الصدى املتدرج الديكارتية الثالثية األبعاد يف فضاء مؤقت َّ‬
‫اليمينيتان بيانات ُح ِّصلت بطريقة تصوير حلزوين ثالثية األبعاد وحيدة الصفيحة البينية‪.‬‬

‫‪153‬‬
‫و ُيري الشكل ‪ 8-6‬بعض األمثلة املنتقاة لتصوير أوعية تاجية بالرنني املغناطييس‬
‫بالطريقتني الديكارتية واحللزونية ملتطوعني أصحاء‪.‬‬
‫وتوافر تقنيات املسح الديكارتية‪ ،‬التي هي أكثر حساسية للحركة بقليل‪ ،‬عدد ًا من‬
‫(‪)55‬‬
‫السامت الالفتة أيض ًا‪ .‬فهي يمكن أن تُضم بسهولة إىل تقنيات حتويل فورييه النصفي‬
‫(‪ )Half Fourier‬والتصوير املتوازي التي متكِّن من تقليص كبري يف مدة املسح من دون‬
‫احلاجة إىل إعادة تركيب معقد للصورة‪.‬‬
‫‪ 3.3‬التصوير املتوازي لترسيع املسح‬
‫القى التصوير املتوازي اهتامم ًا كبري ًا يف السنوات القليلة املاضية‪ ،‬وسوف يكون له‬
‫تأثري هام يف طريقة املسح يف املستقبل‪ .‬وهو يقوم عىل فكرة أن احلساسيات املتغرية مكاني ًا‬
‫لعنارص الوشيعة اإلفرادية التي تتألف منها مصفوفة الوشائع املستقبِلة يمكن أن تُستعمل‬
‫آني ًا لرتميز املعلومات املكانية أثناء استقبال اإلشارة(‪ .)57()56‬ويمكِّن ترميز اإلشارة هذا‬
‫املتأصل يف الطريقة من تقليص عدد خطوات ترميز الطور الالزمة عادة للتصوير بالرنني‬
‫املغناطييس‪ .‬بذلك حيافظ ترسيع املسح مع زيادة امليز املكاين عىل مدة املسح الكلية ثابتة‪.‬‬
‫(‪)58‬‬
‫يقوم التصوير املتوازي عىل تكنولوجيا مصفوفات الوشائع املستقلة طوري ًا‬
‫التي تساعد عىل حتسني نسبة اإلشارة إىل الضجيج‪ ،‬ولذا ُط ِّبقت عىل الـ ‪ CMRA‬باكر ًا‬
‫جد ًا(‪ .)56‬متكِّن وشائع استقبال مستقلة متعددة‪ ،‬كل منها موصول مع مستقبل مستقل‪ ،‬من‬
‫تقليل الضجيج إىل حده األدنى يف اإلشارة املستقبلة التي هييمن عليها اجلسم نفسه‪ ،‬والتي‬
‫ال يقيدها إال احليز احلساس من الوشيعة‪ .‬وقد ُط ِّورت خوارزميات خمتلفة لدمج بيانات‬
‫الوشائع املستقلة مع ًا والتعويض عن عدم التجانس املتبقي يف االستقبال(‪.)58‬‬
‫ويمكِّن هذا املفهوم األسايس من حتقيق مزيد من ترسيع املسح بأخذ عينات من‬
‫جمموعة عينات أكرب يف فضاء العينات املؤقت من دون التأثري يف جودة الصورة‪ .‬ومع‬
‫تطورات العتاديات األخرية‪ ،‬غدا التصوير املتوازي الكثيف عملي ًا‪ ،‬فهو تقنية واعدة جد ًا‬
‫ملستقبل الـ ‪.CMRA‬‬
‫‪ 4.3‬القلب الكامل‬
‫إحدى املزايا الرئيسية للتصوير بالرنني املغناطييس‪ ،‬مقارنة بطرائق التصوير‬
‫األخرى‪ ،‬إمكان قياس رشائح منفردة (ثنائية األبعاد) أو حجوم ثالثية األبعاد رقيقة‬
‫الطبقات باجتاهات اعتباطية مضاعفة امليل‪ .‬ومعظم الدراسات األخرية تستعمل تقنيات‬

‫‪154‬‬
‫تصوير ثالثية األبعاد مضاعفة امليل رقيقة الطبقة موجهة حجمي ًا(‪ )59‬لرؤية أجزاء من‬
‫شجرة الرشيان التاجي‪.‬‬

‫إال أن تقنيات الـ ‪ CMRA‬القائمة عىل القلب برمته عادت إىل الساحة مؤخر ًا‪ ،‬وهي‬
‫متكِّن من تصوير كامل شجرة الرشيان التاجي بعملية أخذ عينات واحدة(‪.)60‬‬

‫الشكل ‪ :9-6‬صور أوعية تاجية ثالثية األبعاد للقلب بالكامل بالرنني املغنطييس مع تنفس‬
‫حر لثالثة متطوعني (يسار الصف العلوي‪ :‬الرشيان التاجي الرئييس األيرس ‪ ، LM‬والنازل الداخيل‬
‫األيرس ‪ ، LAD‬واألجزاء املنحنية من الرشيان‪ .‬الصف السفيل‪ :‬الرشيان التاجي األيمن ‪،RCA‬‬
‫األجزاء املنحنية من الرشيان‪ .‬و ُيري إعادة تركيب للصورة معا َلج السطح‪ ،‬من جمموعة البيانات‬
‫تلك‪ ،‬فرع الرشيان التاجي الرئييس األيرس والنازل الداخيل األيرس‪ .‬وقد ُأجريت القياسات باستعامل‬
‫منظومة رنني مغنطييس ذات ‪ 32‬قناة وترسيع كيل للمسح بمقدار ست مرات‪ ،‬وهذا ما أعطى مدة‬
‫مسح كلية تساوي ‪ 4‬دقائق يف أثناء تنفس حر‪.‬‬

‫وتوافر هذه الطرائق اجلديدة مزايا عديدة مقارنة بطرائق احلجوم املستهدفة املعتادة‬
‫(‪)37‬‬

‫وحتسن مساعي التخطيط‬ ‫‪ . 59‬فالتغطية الثالثية األبعاد متكِّن من إعادة تركيب مناظر اعتباطية‪ِّ ،‬‬
‫( )‬

‫املق َّلصة من سهولة استعامل الـ ‪ .CMRA‬من ناحية أخرى‪ ،‬تؤدي مدة املسح الطويلة للقلب‬
‫بكامله(‪( )60‬التي تصل حتى ‪ 20‬دقيقة) إىل اعتامد متزايد عىل احلركة بسبب تغري وترية نبض‬
‫القلب واضطرابات التنفس‪ .‬لكن مع ظهور اجليل اجلديد من ماسحات الرنني املغناطييس التي‬
‫توافر عدد ًا كبري ًا من قنوات االستقبال‪ ،‬وما يقرتن هبا من وشائع استقبال‪ ،‬من املمكن زيادة‬
‫نسبة اإلشارة إىل الضجيج‪ ،‬وترسيع إجراءات التصوير إىل حد كبري عملي ًا‪ .‬لذا يمكن لتصوير‬
‫األوعية التاجية بالرنني املغناطييس للقلب بالكامل أن يصبح عملي ًا خالل توقف واحد عن‬
‫التنفس(‪ .)61‬ومع ذلك‪ ،‬ما زالت مدة التوقف عن النفس املطلوب طويلة إىل حد ما‪ ،‬وليست‬
‫ممكنة مع غالبية املرىض‪ ،‬إضافة إىل أن امليز املكاين حمدود فيها‪.‬‬
‫وتُستعمل يف طرائق أخرى أقوى موجهة إىل قسم كبري من املرىض تكنولوجيا‬

‫‪155‬‬
‫ ومتكِّن هذه الطرائق‬.‫متقدمة متعددة القنوات لتقنيات تنفس حر قائمة عىل املستكشفات‬
،‫من تصوير القلب بالكامل بميز ونسبة إشارة إىل ضجيج كافيني يف غضون بضع دقائق‬
.)6-9 ‫وهذا مقبول جد ًا من حيث سري العمل العيادي الطبي وراحة املريض (انظر الشكل‬

‫اخلالصة‬4.4
‫ والتطورات يف تكنولوجيا جتهيزات‬،‫تسمح التحسينات األخرية لتصحيح احلركة‬
،‫ بتصوير األوعية التاجية بالرنني املغناطييس خالل مدة قياس كلية قصرية نسبي ًا‬،‫املسح‬
‫ و ُيتو َّقع مزيد من التطورات‬.‫ وقيمة تشخيصية عالية جد ًا‬،‫مع راحة قصوى للمريض‬
.‫التقنية والطبية التي تقوي دور التصوير بالرنني املغناطييس يف ح ِّيز القلب‬
‫املراجع‬
1. M. J. Budoff, D. Georgiou, A. Brody, A. S. Agatston, J. Kennedy,
C. Wolfkiel, W. Stanford, P. Shields, R. J. Lewis, W. R. Janowitz, S.
Rich, B. H. Brundage, Ultrafast computed tomography as a diagnostic
modality in the detection of coronary artery disease: a multicenter study,
Circulation 93, 898-904 (1996).
2. W. J. Manning, D. J. Pennel, Cardiovascular Magnetic Resonance,
(Churchill Livingstone, New York 2002).
3. W. Y. Kim, P. G. Danias, M. Stuber, S. D. Flamm, S. Plein, E.
Nagel, S.E. Langerak, O. M. Weber, E. M. Pedersen, M. Schmidt, R.M.
Botnar, W. J. Manning, Coronary magnetic resonance angiography for
the detection of coronary stenoses, N Engl J Med 27 (345), 1863-1869
(2001).
4. D. K. Sodickson, M. L. Chuang, V. C. Khassgiwala,W. J. Manning,
In-plane motion of the left and right coronary artery during the cardiac
cycle. Proceedings of the 5th Annual Meeting of ISMRM, Vancouver,
Canada, 910 (1997).
5. M. B. Hofman, S. A. Wickline, C. H. Lorenz, Quantification
of in-plane motion of the coronary arteries during the cardiac cycle:
implications for acquisition window duration for MR flow quantification,
J Magn Reson Imaging 8, 568-576 (1998).
6. W. Y. Kim, M. Stuber, K. V. Kissinger, N. T. Andersen, W. J.
Manning, R. M. Botnar, Impact of bulk cardiac motion on right coronary
MR angiography and vessel wall imaging, J Magn Reson Imaging 14,
383-390 (2001).
7. C. Jahnke, I. Paetsch, K. Nehrke, B. Schnackenburg, R. Gebker, E.

156
Fleck, E. Nagel, Rapid and complete coronary arterial tree visualization
with magnetic resonance imaging: feasibility and diagnostic performance,
Eur Heart J, (Jun 29, 2005).
8. D. Manke, P. Börnert, K. Nehrke, E. Nagel, O. Dossel, Accelerated
coronary MRA by simultaneous acquisition of multiple 3D stacks, J
Magn Reson Imaging 14, 478-483 (2001).
9. R. M. Botnar, M. Stuber , P. G. Danias, K. V. Kissinger, W. J.
Manning, Improved coronary artery definition with T2-weighted, free-
breathing, three-dimensional coronary MRA, Circulation 99, 3139-3148
(1999).
10. S. E. Fischer, S. A. Wickline, C. H. Lorenz, Novel real-time
R-wave detection based on the vectorcardiogram for accurate gated
magnetic resonance acquisitions, Magn Reson Med 42, 361-370 (1999).
11. R. M. Botnar, T. Leiner, K.V. Kissinger, G. van Yperen, W. J.
Manning, Improved motion compensation in coronary MRA, Proceedings
of the 14th Annual Meeting of ISMRM, Kyoto, Japan, 2555 (2004).
12. M. Buehrer, S. Kozerke, P. Boesiger, Trigger delay adaptation
during coronary MRA by prediction of heart rate variations, in:
Proceedings of the 13th Annual Meeting of ISMRM, Miami, USA, 2240
(2005).
13. K. Nehrke, D. Manke, P. Börnert, Free-breathing cardiac MR
imaging: study of implications of respiratory motion-initial results,
Radiology 220, 810-815 (2001).
14. R. R. Edelman, W. J. Manning, D. Burstein, S. Paulin, Coronary
arteries: breath-hold MR angiography, Radiology 181, 641-643 (1991).
15. J. Pauly, D. Nishimura, A. Macovski, A k-space analysis of
small-tip-angle excitation, J Magn Reson 81, 43-56 (1989).
16. K. Nehrke, P. Börnert, J. Groen, J. Smink, J. C. Bock, On the
performance and accuracy of 2D navigator pulses, Magn Reson Imaging
17, 1173-1181 (1999).
17. T. S. Sachs, C. H. Meyer, B. S. Hu, J. Kohli, D. G. Nishimura,
A. Macovski, Real-time motion detection in spiral MRI using navigators,
Magn Res on Med 32, 639-645 (1994).
18. E. Spuentrup, M. Stuber, R. M. Botnar, W. J. Manning, The
impact of navigator timing parameters and navigator spatial resolution on
3D coronary magnetic resonance angiography, J Mag Reso Imaging 14,
311-318 (2001).

157
 19. F. S. Prato, R. L. Nicholson, M. King, R. L. Knill, L. Reese, K.
Wilkins, Abolition of respiration movement markedly improved NMR
images of the thorax and upper abdomen, Magn Reson Med 1, 227-229
(1984).
20. V. M. Runge, J. A. Clanton, C. L. Partain, A. E. James Jr.,
Respiratory gating in magnetic resonance imaging at 0.5 Tesla, Radiology
15, 521-523 (1984).
21. T. S. Sachs, C. H. Meyer, P. lrarrazabal, B. S. Hu, D. G. Nishimura,
A. Macovski, The diminishing variance algorithm for real-time reduction
of motion artifacts in MRI, Magn Reson Med 34, 412-422, (1995).
22. M. Weiger, P. Börnert, R. Proksa, T. Schäffter, A. Haase, Motion-
adapted gating based on k-space weighting for reduction of respiratory
motion artefacts, Magn Reson Med 38, 322-333 (1997).
23. P. Jhooti, P. D. Gatehouse, J. Keegan, N. H. Bunce, A. M. Taylor,
D. N. Firmin, Phase ordering with automatic window selection (PAWS):
a novel motion-resistant technique for 3D coronary imaging, Magn Reson
Med 43, 470-480 (2000).
24. M. Taylor, P. Jhooti, F. Wiesmann, J. Keegan, D. N. Firmin,
D. J. Pennell, MR navigator-echo monitoring of temporal changes in
diaphragm position: implications for MR coronary angiography, J Magn
Reson Imaging 7, 629-636 (1997).
25. R. Sinkus, P. Bomert, Motion pattern adapted real-time respiratory
gating, Magn Reson Med 41, 148-155 (1999).
26. Y. Wang, S. J. Riederer, R. L. Ehman, Respiratory motion of
the heart: kinematics and the implications for the spatial resolution in
coronary imaging, Magn Reson Med 33, 713-719 (1995).
27. M.V. McConnell, V. C. Khasgiwala, B. J. Savord, M. H. Chen,
M. L. Chuang, R. R. Edelman, W. J. Manning, Prospective adaptive
navigator correction for breath-hold MR coronary angiography, Magn
Reson Med 37, 148-152 (1997).
28. Y. Wang, R. C. Grimm, J. P. Felmlee, S. J. Riederer, R. L. Ehman,
Algorithms for extracting motion information from navigator echoes,
Magn Reson Med 36, 117-123 (1996).
29. D. Manke, K. Nehrke, P. Bomert, Novel prospective respiratory
motion correction approach for free-breathing coronary MR angiography
using a patient-adapted affine motion model, Magn Reson Med 50, 122-
131 (2003).
30. D. Manke, K. Nehrke, P. Börnert, P. Rösch, O. Dössel, Respiratory

158
motion in coronary MR angiography - a comparison of different motion
models, J Magn Res on Imaging 15, 661-671 (2002).
31. D. Manke, P. Rösch, K. Nehrke, P. Börnert, O. Dössel, Model
evaluation and calibration for prospective motion correction in coronary
MR angiography based on 3D image registration, IEEE Trans Med Imag
21, 1132-1141 (2002).
32. C. Jahnke, I. Paetsch, K. Nehrke, B. Schnackenburg, R. Gebker,
E. Fleck, E. Nagel, Rapid and complete coronary arterial tree visualization
with magnetic resonance imaging: feasibility and diagnostic performance,
Eur Heart J 26, 2313-2319 (2005).
33. M. Hedley, H. Yan, Motion artifact suppression: a review of
post-processing techniques, Magn Reson Imaging 10, 627-635 (1992).
34. D. Atkinson, D. L. Hill, P. N. Stoyle, P. E. Summers, S. F. Keevil,
Automatic correction of motion artifacts in magnetic resonance images
using an entropy focus criterion, IEEE Trans Med Imaging 16, 903-910
(1997).
35. A. Manduca, K. P. McGee, E. B. Welch, J. P. Felmlee, R. C.
Grimm, R. L. Ehman, Autocorrection in MR imaging: adaptive motion
correction without navigator echoes, Radiology 215, 904-909 (2000).
36. D. Li, C.B. Paschal, E. M. Haacke, L. P. Adler, Coronary arteries:
three-dimensional MR imaging with fat saturation and magnetization
transfer contrast, Radiology 187, 401-406 (1993).
37. M. Stuber, R. M. Botnar, P. G. Danias, D. K. Sodickson, K. V.
Kissinger, M. Van Cauteren, J. DeBecker, W. J. Manning, Double-oblique
free-breathing high resolution three-dimensional coronary magnetic
resonance angiography, J Am Call Cardial 34, 524-531 (1999).
38. C. H. Meyer, J. M. Pauly, A. Macovski, D. G. Nishimura,
Simultaneous spatial and spectral selective excitation, Mag Reson Med
15, 287-304 (1990).
39. P. Börnert, M. Stuber, R. M. Botnar, K. V. Kissinger, W. J.
Manning, Comparison of fat suppression strategies in 3D spiral coronary
magnetic resonance angiography, J Magn Reson Imaging 15, 462-466
(2002).
40. J. H. Brittain, B. S. Hu, G. A. Wright, C. H. Meyer, A. Macovski,
D. G. Nishimura, Coronary angiography with magnetization-prepared T2
contrast, Magn Reson Med 33, 689-696 ( 1995).

159
 41. R. M. Botnar, M. Stuber, P. G. Danias, K. V. Kissinger, W. J.
Manning, Improved coronary artery definition with T2-weighted, free-
breathing, three-dimensional coronary MRA, Circulation 99, 3139-3148
(1999).
42. W. J. Manning, W. Li, R. R. Edelman, A preliminary report
comparing magnetic resonance coronary angiography with conventional
angiography, N Engl J Med 328, 828-832 (1993).
43. W. C. Little, M. Constantinescu, R. J. Applegate, M. A. Kutcher,
M. T. Burrows, F. R. Kahl, W. P. Santamore, Can coronary angiography
predict the site of a subsequent myocardial infarction in patients with
mild-to-moderate coronary artery disease?, Circulation 78, 1157-1166
(1988).
44. Z. A. Fayad, V. Fuster, J. T. Fallon, T. Jayasundera, S. G. Worthley,
G. Helft, J. G. Aguinaldo, J. J. Badimon, S. K. Sharma, Noninvasive in
vivo human coronary artery lumen and wall imaging using black-blood
magnetic resonance imaging, Circulation 102, 506-510 (2000).
45. R. M. Botnar, M. Stuber, K. V. Kissinger, W. Y. Kim, E. Spuentrup,
W. J. Manning, Noninvasive coronary vessel wall and plaque imaging
with magnetic resonance imaging, Circulation 102, 2582-2587 (2000).
46. R. M. Botnar, W. Y. Kim, P. Boernert, M. Stuber, E. Spuentrup, W.
J. Manning, 3D coronary vessel wall imaging utilizing a local inversion
technique with spiral image acquisition, Magn Reson Med 46, 848-854
(2001).
47. M. T. Vlaardingerbroek, J. A. den Boer, Magnetic Resonance
Imaging theory and practice, (Springer, Berlin, 1997).
48. A. Oppelt, B. Graumann, H. Barfuss, H. Fischer, W. Hartl, W.
Schajor, FISP-a new fast MRI sequence, Electomedica 54, 15-18 (1986).
49. H. Meyer, B. S. Hu, D. G. Nishimura, A. Macovski, Fast spiral
coronary artery imaging, Magn Reson Med 28, 202-213 (1992).
50. P. Börnert, M. Stuber, R. M. Botnar, K. V. Kissinger, P. Koken, E.
Spuentrup, W. J. Manning, Direct comparison of 3D spiral vs. Cartesian
gradient-echo coronary magnetic resonance angiography, Magn Reson
Med 46, 789-94 (2001).
51. P. Irarrazabal, D. G. Nishimura, Fast three dimensional magnetic
resonance imaging, Magn Reson Med 33, 656-662 (1995).
52. G. H. Glover, J. M. Pauly, Projection reconstruction techniques

160
for reduction of motion effects in MRI, Magn Res on Med 28, 275-289
(1992).
53. C. Larson, O. P. Simonetti, D. Li, Coronary MRA with 3D
undersampled projection reconstruction TrueFISP, Magn Reson Med 48,
594-601 (2002).
54. C. Stehning, P. Börnert, K. Nehrke, H. Eggers, O. Doessel, Fast
isotropic volumetric coronary MR angiography using free-breathing 3D
radial balanced FFE acquisition, Magn Res on Med 52, 197-203
55. D. A. Feinberg, J. D. Hale, J. C. Watts, L. Kaufman, A. Mark,
Having MR imaging time by conjugation: demonstration at 3.5 kG,
Radiology 161, 527-531 (1986).
56. K. Sodickson, W. J. Manning, Simultaneous acquisition of spatial
harmonics (SMASH): fast imaging with radiofrequency coil arrays, Magn
Reson Med 38, 591-603 (1997).
57. K. P. Pruessmann, M. Weiger, M. B. Scheidegger, P. Boesiger,
SENSE: Sensitivity encoding for fast MRI, Magn Reson Med 42, 952-
962 (1999).
58. P. B. Roemer, W. A. Edelstein, C. E. Hayes, S. P. Souza, O. M.
Mueller, The NMR phased array, Magn Reson Med 16, 192-225 (1990).
59. P. Börnert, D. Jensen, Coronary artery imaging at 0.5 Tusing
segmented 3D echo planar imaging, Magn Res on Med 34, 779-785
(1995).
60. O. M. Weber, A. J. Martin, C. B. Higgins, Whole-heart steady-
state free precession coronary artery magnetic resonance angiography,
Magn Reson Med 50, 1223-1228 (2003).
61. T. Niendorf, C. J. Hardy, H. Cline, R. O. Giaquinto, A. K. Grant,
N.M. Rofsky, D.K. Sodickson, Highly accelerated single breath-hold
coronary MRA with whole heart coverage using a cardiac optimized
32-element coil array, Proceedings of the 13th Annual Meeting of ISMRM,
Miami, USA, 702 (2005).

161
 ‫الف�صل ال�سابع‬
‫الت�صوير الرباعي الأبعاد بالموجات فوق ال�صوتية‬
‫التطورات التكنولوجية والتطبيقات الطبية‬

‫كريستوافر س‪ّ .‬‬

‫هول‬
‫رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬برايكليف َمينور‪ ،‬نيويورك‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫‪Christopher S. Hall‬‬
‫‪Philips Research, Briarcliff Manor, NY, USA‬‬

‫ملخص‬
‫ُيعترب التصوير الرباعي األبعاد باملوجات فوق الصوتية ‪(Four-Dimensional‬‬
‫)‪ (4D-USI) Ultrasound Imaging‬وافد ًا جديد ًا إىل سوق التصوير التشخييص‪.‬‬
‫وبظهور تقنيات الرسم احلاسوبية لألعضاء الترشحيية املتحركة يف الزمن احلقيقي‪ ،‬ت َِعد‬
‫و‬

‫تقنية الـ ‪ 4D-USI‬بالتمكني من كثري من التطبيقات اجلديدة يف ح ِّيز طب القلب التنظريي‬

‫املتعدي والتصوير الشعاعي‪ ،‬إضافة إىل حتسني تطبيقات معينة ثنائية األبعاد قائمة‬
‫حالي ًا‪ .‬ويف هذا الفصل‪ ،‬سوف نراجع بعض التطورات التقنية التي مكَّنت من حتقيق‬
‫الـ ‪ ،4D-USI‬ومنها التجهيزات وأدوات القياس‪ ،‬إضافة إىل التحديات التقنية املتبقية‪،‬‬
‫والتطبيقات العيادية الطبية املحتملة‪ ،‬وح ِّيزات الطب اجلديدة التي يمكن استعامل هذه‬
‫التكنولوجيا فيها‪.‬‬

‫‪163‬‬
 ‫‪1.1‬تقديم‬
‫سوف ننظر يف هذا الفصل يف الدور املتزايد األمهية للـ ‪ 4D-USI‬يف تطبيقات عيادية‬
‫طبية معينة‪ ،‬ونناقش التطورات التكنولوجية األساسية التي مكَّنت من بناء منظومات‬
‫ذلك النوع من التصوير‪ .‬تُستعمل عبارة التصوير الرباعي األبعاد باملوجات فوق الصوتية‬
‫غالب ًا بوصفها عبارة تسويق مفتاحية‪ ،‬ويمكن أن يكون هلا معنى خمتلف لكل قارئ‪ .‬أما‬
‫يف سياق هذا الفصل‪ ،‬فسوف نعني هبا أي وسيلة تعطي صور ًا ثالثية األبعاد متغرية مع‬
‫الزمن‪ .‬وسوف تشتمل هذه التسمية عىل كل من تقنيات الزمن احلقيقي وغري احلقيقي‬
‫لتحصيل البيانات الثالثية األبعاد‪ .‬وغالب ًا ما يوصف هذا النوع من التصوير بأنه ذو‬
‫ثالثة أبعاد إضافة إىل الزمن ‪ (3D+T)،‬أو ثالثي األبعاد يف الزمن احلقيقي‪ ،‬وذلك بغية‬
‫متييز املكون الزمني فيه من املكونات املكانية‪ .‬ويمكن للقارئ االستئناس بأعامل متميزة‬
‫أخرى عن آخر ما ت ُُو ِّصل إليه يف التصوير الطبي الرباعي األبعاد يف املراجع(‪.)3()1‬‬

‫ملاذا أربعة أبعاد؟ لقد تطور تاريخ التصوير الطبي باملوجات فوق الصوتية منذ‬
‫األيام األوىل لتصوير اخلط الوحيد البعد‪ ،‬إىل نمط تصوير اخلطوط املتعددة‪ ،‬أو املسطح‪،‬‬
‫بوصفه تقنية تصوير ثنائية األبعاد‪ ،‬إىل النمط الثالثي األبعاد املكون من مسطحات‬
‫متعددة بوصفها حج ًام‪ .‬وكان احلافز إىل هذا التطور دافع ًا تكنولوجيا يف جزء منه‪ ،‬إضافة‬
‫إىل اجلذب العيادي‪ .‬ويصف الدافع التكنولوجي التطورات التقنية التي تسمح باستعامل‬
‫أنواع جديدة من التصوير بطريقة قابلة للتكرار يمكن حتمل تكاليفها‪ .‬وسوف نناقش هذا‬
‫املفهوم بتفصيل أكرب يف مقطع التطورات التكنولوجية التايل‪ .‬من ناحية أخرى‪ ،‬ومن دون‬
‫وجود حاجات عيادية طبية فعلية (أي جاذب عيادي) هلذه التكنولوجيا‪ ،‬فإنه ليس ثمة‬
‫من طلب كبري ملزيد من تطوير هلذا النوع من التصوير‪ .‬يصف مقطع التطبيقات العيادية‬
‫الطبية كثري ًا من تطبيقات الـ ‪ .4D-USI‬ويف مجيع تلك احلاالت‪ ،‬املطلوب هو تقنية‬
‫تصوير تستطيع التقاط صور ثالثية األبعاد ألجسام تتغري رسيع ًا مع الزمن‪ .‬وفيام خيص‬
‫الفيزيولوجيا البرشية‪ ،‬فجميع العمليات تتغري مع الزمن‪ ،‬إال أن مفهوم التصوير العيادي‬
‫الطبي هو أن التغري حيصل يف نطاق زمني ذي صلة بصحة املريض‪.‬‬

‫ويمكِّن الـ ‪ 4D-USI‬من وصف غني للمرض غالب ًا ما يضيع يف التصوير الثنائي‬
‫األبعاد )‪ (2D+T‬املعهود‪ .‬ويمكِّن التصوير الثالثي األبعاد الكامل املتغري مع الزمن‬
‫من تقليص االختالفات الداخلية والبينية‪ ،‬وبذلك يزيد من إمكان االستعامل العيادي‬

‫‪164‬‬
‫الطبي للتصوير باملوجات فوق الصوتية‪ .‬وتسمح أدوات التحديد الكمي‪ ،‬أو القياس‪،‬‬
‫أثناء التصوير وبعده‪ ،‬بحساب رسيع موثوق قابل للتكرار للخصائص العيادية الصحية‬
‫املحصلة جتريبي ًا‪.‬‬
‫َّ‬

‫‪ .2‬التطورات التكنولوجية‬

‫أصبح اخرتاع الـ ‪ 4D-USI‬ممكن ًا نتيجة للتطورات املفتاحية يف تصنيع َّ‬

‫حمسات‬
‫اإلشارات فوق الصوتية‪ ،‬والتوصيالت الداخلية والبينية يف الدارات اإللكرتونية‪ ،‬وكبال‬
‫التوصيالت اخلارجية‪ ،‬واملعاجلات الصغرية ومكاملتها وتصغريها‪ ،‬وتشكيل احلزمة‬
‫الصوتية يف الزمن احلقيقي‪ ،‬الذي يشتمل أيض ًا عىل تشكيل احلزمة املكروية‪ ،‬وازدياد طاقة‬
‫املعاجلة يف احلواسيب الشخصية‪ ،‬ووسائل الرسم احلاسويب ومعاجلة البيانيات‪ ،‬وأدوات‬
‫إظهار البيانات املعقدة‪ ،‬وكثري من تكنولوجيات التمكني األخرى‪ .‬وسوف نقدم يف هذا‬
‫املقطع نظرة إمجالية إىل تلك احل ِّيزات املفتاحية ونناقش بعض التحديات املتبقية‪.‬‬

‫‪ 1.2‬طرائق التصوير الرباعي األبعاد احلالية‬

‫يمكن تقسيم الطرائق احلالية للـ ‪ 4D-USI‬إىل فئتني‪ :‬تصوير يف الزمن غري احلقيقي‪،‬‬
‫وتصوير يف الزمن احلقيقي‪ .‬وتبع ًا للتطبيق العيادي‪ ،‬تفرض نسبة االستفادة إىل التكلفة يف‬
‫كل طريقة اعتامد تلك الطريقة‪.‬‬

‫ُيشار أحيان ًا إىل التصوير الرباعي األبعاد يف الزمن غري احلقيقي عىل أنه «حتصيل‬
‫ُمزا َمن» ‪.‬و ُيستعمل يف هذه الطرائق عادة حتصيل سطوح أو حجوم متعددة‪ ،‬استباقي ًا أو‬
‫ارجتاعي ًا‪ ،‬وتُقدَ ح عملية التحصيل بإشارة فيزيولوجية [إشارة املزامنة]‪ .‬وغالب ًا ما تكون‬
‫تلك اإلشارة إشارة كهرباء القلب‪ ،‬وأحيان ًا تُؤخذ من احلركة التنفسية املستح ّثة بتمدد‬
‫الرئتني وحركة احلجاب احلاجز‪ .‬و ُيفرتض أن حركة احليز موضوع االهتامم دورية متام ًا‬
‫بالنسبة إىل إشارة املزامنة الفيزيولوجية‪ ،‬وهذا ما يسمح بتحصيل صور ثنائية أو ثالثية‬
‫األبعاد خمتلفة يف كل دور من أدوار إشارة املزا َمنة‪ ،‬ثم ُيرى دمج بسيط هندسي ًا لتلك‬
‫الصور‪ ،‬أو دمج أكثر تعقيد ًا‪.‬‬

‫وتشتمل فئة التصوير الرباعي األبعاد يف الزمن غري احلقيقي عىل عدة تقنيات‬
‫لتحصيل صور متعددة ثنائية أو ثالثية األبعاد‪ .‬ومن تلك التقنيات احلركة امليكانيكية‬

‫‪165‬‬
‫تكون صور ًا ثنائية األبعاد )‪ (2D+T‬بتتال رسيع‪ .‬وقد استُعملت هذه الطريقة‬‫ملسابر خطية ِّ‬
‫يف ختطيط صدى القلب عرب املريء من خالل حتريك مصفوفة مسابر قطاعية بحركة‬
‫شبه مروحية‪ .‬وتُستعمل أيض ًا طرائق مسح ميكانيكية خمتلفة لتصوير احلنجرة والبطن‪.‬‬
‫وتُستعمل يف تقنيات أخرى طريقة حيرك فيه املش ِّغل املسرب الثنائي األبعاد يف حركة حمددة‬
‫سلف ًا‪ ،‬هي عادة حركة خطية برسعة ثابتة تسمح بربط صور ثنائية األبعاد خمتلفة مع ًا عىل‬
‫شكل حجم ثالثي األبعاد‪ .‬وقد استُعملت هذه التقنية نفسها يف تطبيقات داخل األوعية‬
‫حيث تُدفع القسطرة أو تُسحب بوترية حمددة متكِّن من التقاط صور ثالثية األبعاد‪.‬‬

‫وثمة تقنية أخرى تتضمن استعامل منظومات لتحديد للموقع‪ ،‬وذلك لتحصيل‬
‫صور ثالثية األبعاد يمكن إعادة تركيبها بعد انتهاء املسح عىل شكل صور رباعية األبعاد‬
‫باستعامل التحصيل ا ُملزا َمن‪ .‬تسمح هذه املنظومات بتحديد موقع مسرب املوجات فوق‬
‫الصوتية يف الفضاء الثالثي األبعاد منسوب ًا إىل صور ثنائية أو ثالثية األبعاد سبق حتصيلها‪.‬‬
‫والفرضية هنا هي أن التحصيالت املتعددة ُترى يف مسطح مرجعي ثابت بالنسبة إىل‬
‫املريض‪ ،‬أي إن املريض ال يتحرك كثري ًا أثناء عملية التصوير‪ .‬ويمكن ملنظومات حتديد‬
‫املوقع أن تشتمل عىل تقنيات‪ ،‬من مثل ذراع حتديد املوقع‪ ،‬وعالّمات موقع باألشعة حتت‬
‫احلمراء‪ ،‬ومنظومات تع ُّقب بالرتددات الراديوية‪ .‬وبتوافر املعلومات الثالثية األبعاد‬
‫عن موقع املسرب بالنسبة إىل املريض‪ ،‬من املمكن حتقيق ُمزامنة ارجتاعية للصور الثالثية‬
‫األبعاد امللتقطة ودجمها مع ًا لتكوين جمموعة بيانات كاملة‪ .‬إال أن هذه الطرائق مقيدة بعدة‬
‫ظروفعيادية عملية هامة منها صعوبة احلفاظ عىل إطار مرجعي بني املسرب واملريض (أي‬
‫إن كان قد جرى‬ ‫منع املريض من احلركة(‪ ،‬وتعقيد عملية إعالم املشغل يف الزمن احلقيقي ْ‬
‫جتميع بيانات كافية إلعادة تركيب صورة كاملة ثالثية األبعاد‪.‬‬

‫والفئة الثانية من الـ ‪ 4D-USI‬هي فئة التصوير يف الزمن احلقيقي‪ُ .‬يقصد بالتصوير‬
‫يف الزمن احلقيقي التصوير الذي ُيري صور املوجات فوق الصوتية ضمن إطار زمني‬
‫يمكن قرنه بتكنولوجيات مراقبة عيادية أخرى (مثل خمططات كهرباء القلب)‪ .‬إن من‬
‫املفيد غالب ًا تذكُّر أنه يمكن أن تكون ثمة معان خمتلفة للزمن احلقيقي تبع ًا لسياق التطبيق‪.‬‬
‫ال يعني التصوير يف الزمن احلقيقي‪ ،‬يف أي حال من األحوال‪ ،‬حصوله يف نفس اللحظة‬
‫التي حيصل فيها التغري الفيزيولوجي‪ .‬يف التصوير باملوجات فوق الصوتية‪ ،‬تضع قيود‬
‫رسعة انتشار الصوت حد ًا جوهري ًا عىل الوقت الالزم ملشاهدة بنية اجلسم أثناء حركته‬
‫الفعلية‪ .‬ويف حالة الـ ‪ ،4D-USI‬من املفيد مالحظة أن الزمن احلقيقي يعني الوترية التي‬

‫‪166‬‬
‫يستطيع به املصور املاهر مالحظة التغريات يف البنية أو يف تدفق الدم إذا كان يراقب بعينه‬
‫املجردة‪ .‬وعملي ًا‪ ،‬يتوافق مفهوم الزمن احلقيقي مع وترية أطر تقديم البيانات‪ ،‬وهو مماثل‬
‫يف معظم احلاالت لوترية األطر الالزمة لكل الصور املتحركة (التلفزيونية‪ ،‬والصور‬
‫املتحركة‪ ...‬إلخ) برسعة بني ‪ 10‬و‪ 75‬صورة يف الثانية‪.‬‬

‫يتصف التصوير يف الزمن احلقيقي بمزايا عديدة‪ ،‬وهو ينطوي أيض ًا عىل حتديات‬
‫تقنية عديدة‪ .‬فالتصوير يف الزمن احلقيقي يتجنب استعامل تقنيات املزامنة االستباقية أو‬
‫الرجعية‪ ،‬ألن كامل حيز التصوير يمكن أن ُيلتقط يف متريرة واحدة‪ .‬وهذا يعني عدم‬
‫احلاجة إىل فرضية احلركة الدورية للبنية‪ ،‬ويمكن تصوير حركة النسيج أو الدم حينام‬
‫حتصل‪ .‬وتوافر هذه اخلاصية للمصور سهولة أكرب يف التقاط الصور الرباعية األبعاد ألن‬
‫حركة املسرب تنعكس مبارشة يف الصورة الثالثية األبعاد التي جيري حتصيلها‪ُ .‬يضاف إىل‬
‫ذلك أنه يمكن التقاط البيانات برسعة ووثوقية أكرب‪ .‬إال أن املتطلبات التقنية لتنفيذ طريقة‬
‫التصوير هذه كثرية جد ًا‪ ،‬وحتتاج إىل تطويرات يف عدة ح ِّيزات سوف نفصلها يف فقرة‬
‫تكنولوجيات التمكني الحق ًا‪.‬‬

‫‪ 2.2‬التحديات التقنية‬

‫إن التحديات القائمة يف وجه الـ ‪ 4D-USI‬متعددة األوجه من وجهة النظر التقنية‪.‬‬
‫ويف املقطع التايل‪ ،‬سوف نفصل كثري ًا من احللول ملعاجلة تلك التحديات‪ .‬أما يف هذا‬
‫املقطع‪ ،‬فسوف نسعى إىل تفصيل املتطلبات العيادية الطبية‪ ،‬ومن ثم املتطلبات التقنية‬
‫التي جيب حتقيقها‪.‬‬

‫املتطلب العيادي األسايس هو تصوير البنيان الترشحيي البرشي الثالثي األبعاد‬

‫باملوجات فوق الصوتية عىل نحو جيعل التشخيص العيادي الطبي فعاالً وموثوق ًا وقاب ً‬
‫ال‬
‫للتكرار ‪.‬والنتيجة الطبيعية لتلك املتطلبات‪ ،‬التي ال تُذكر غالب ًا‪ ،‬هي التكلفة املقبولة‬
‫للتشخيص‪.‬‬

‫ال ختتلف التحديات التقنية كثري ًا فيام بني التصوير يف الزمن احلقيقي والتصوير يف‬
‫الزمن غري احلقيقي‪ .‬ففي احلالتني جيب مسح ‪ 30‬صورة ثالثية األبعاد يف الثانية‪ .‬ويف‬
‫حالة التصوير يف الزمن احلقيقي‪ ،‬هذا يعني أنه من أجل كثافة مسح خطية تساوي ‪64‬‬
‫خط ًا للمسطح‪ ،‬جيب إطالق ‪ 642‬نبضة صوتية تقريب ًا‪ .‬فإذا كان عىل املوجات أن تنترش‬

‫‪167‬‬
‫بعمق ‪ 20‬سنتيمرتا يف اجلسم‪ ،‬فإن مدة دخوهلا إىل ذلك العمق وعودة أصدائها منه تساوي‬
‫‪ 266‬مكرو ثانية (‪20 × 2‬سم ÷ ‪ 0.15‬سم‪ /‬مكرو ثانية [رسعة املوجات فوق الصوتية‬
‫يف أنسجة اجلسم احلي تساوي ‪ 1500‬مرت يف الثانية تقريب ًا])‪ ،‬ولذا فإن املدة الالزمة ملسح‬
‫حيز كامل تساوي ‪ 64×64×266‬مكرو ثانية‪ ،‬أي ‪ 1.1‬ثانية تقريب ًا‪ .‬ومن الواضح أن هذه‬
‫الطريقة املبارشة ال تسمح بتصوير إال حجم واحد يف الثانية‪.‬‬

‫ُيضاف إىل ذلك أن مسار معاجلة اإلشارة جيب أن يكون قادر ًا عىل التعامل مع‬
‫مقدار هائل من البيانات الناجتة‪ .‬فاخلط املمسوح العادي سوف ُيرقمن بدقة ‪ 12-16‬بتا‪،‬‬
‫وبوترية تساوي تقريب ًا ‪ 40‬ميغا عينة يف الثانية من أجل ‪ 30‬حيز ًا يف الثانية بكثافة خطية‬
‫تساوي ‪ 128‬خط ًا لكل مسطح مسح‪ .‬وهذا يتطلب خرج ًا مقداره يساوي‪ 10‬جيغا بايت‬
‫يف الثانية (‪ 266‬مكرو ثانية × ‪ 40‬عينة‪/‬مكرو ثانية × ‪ 2‬بايت ‪ /‬للعينة × ‪ 30‬حيز ًا ‪ /‬يف الثانية‬
‫× (‪ )128×128‬خط ًا ‪ /‬للحيز)‪.‬‬

‫ثم ُت َّول تلك البيانات وتقدم إىل املستعمل بصيغ خمتلفة (وفق ًا ملا هو مفصل يف‬
‫مقطع التقديم إىل الطبيب يف العيادة)‪ .‬أما املقدرة عىل تركيب صيغة إظهار تأخذ يف‬
‫احلسبان التوضيع والتظليل والشفافية واإلضاءة فيجب أن تُنجز بمعدل ‪ 30‬حج ًام يف‬
‫الثانية‪.‬‬

‫‪ 3.2‬التكنولوجيات التمكينية‬

‫بغية جعل الـ ‪ 4D-USI‬حقيقة عيادية طبية‪ ،‬جيب حتقيق تطورات تكنولوجية‬
‫مفتاحية‪ .‬لذا سوف نناقش هنا عدد ًا من التطورات اهلامة يف ح ِّيزات تصميم املحواالت‬
‫)‪ (Transducers‬الصوتية‪ ،‬واإللكرتونيات الصغرية‪ ،‬وتشكيل حزمة املوجات فوق‬
‫الصوتية‪ ،‬والطاقة احلاسوبية‪ .‬وسوف نركِّز االهتامم يف تنفيذ الـ ‪ 4D-USI‬يف الزمن‬
‫احلقيقي‪.‬‬

‫ُتدُّ الرسعة التي يمكن أن تتحرك هبا مسابر املسح امليكانيكي غالب ًا بعوامل‬
‫خمتلفة منها املدة الالزمة النتشار الصوت لتكوين صورة واحدة ثنائية األبعاد‪ ،‬واهتزاز‬
‫املسرب‪ ،‬واملدة الالزمة إلعادة املسرب إىل أول مسطح تصوير‪ ،‬وصعوبة حتقيق مناطق تبئري‬
‫متعددة‪ ،‬واحلركة املستمرة الرضورية للمسرب غالب ًا‪ .‬لذا فإن الطريقة املفضلة لرتكيب‬
‫صور موجات فوق صوتية رباعية األبعاد هي استعامل مصفوفات عنارص موجات فوق‬

‫‪168‬‬
‫صوتية موجهة إلكرتوني ًا (انظر الشكل ‪ .)7-1‬وبغية حتقيق هذه الطريقة‪ ،‬من الرضوري‬
‫اقتناء تكنولوجيا حمواالت صوتية ثنائية األبعاد مرقمنة كلي ًا‪ .‬حتتوي مصفوفة عنارص‬
‫املوجات فوق الصوتية الوحيدة البعد العادية‪ ،‬عادة‪ ،‬عىل نحو ‪128‬عنرص ًا يف االجتاه‬
‫الواحد‪ .‬لذا‪ ،‬وإلضافة بعد آخر من أجل تركيب صور ثالثية األبعاد‪ ،‬ثمة حاجة إىل نحو‬
‫‪ 128‬عنرص ًا(‪ .)2‬أما التنفيذات احلالية ملصفوفات العنارص فتوافر عادة نحو ‪ 2000‬حتى‬
‫‪ 3000‬عنرص‪ .‬وقد ُبنيت أوىل املصفوفات الثنائية األبعاد من قبل فان رام (‪)Van Ramm‬‬
‫وسميث يف أواخر ثامنينيات وأوائل تسعينات القرن العرشين(‪ .)4‬ثم اعتُمد تصميمهام من‬
‫قبل الرشكة املتفرعة (‪.)Volumetrics Imaging Systems, Inc‬‬

‫الشكل ‪ :1-7‬مصفوفة ثنائية األبعاد (طراز ‪ )X3-l Philips‬للتصوير القلبي الرباعي األبعاد يف الزمن‬
‫احلقيقي‪.‬‬

‫ينطوي تصنيع مصفوفات املحواالت الصوتية عىل حتديات ألسباب عدة‪ ،‬أوهلا هي‬
‫صعوبة بناء حموال مكون من عدة آالف عنرص‪ .‬فهذه متثل مشكلة تصنيع كبرية من حيث‬
‫حجم اإلنتاج وإمكان حتقيق درجة عالية من الوثوقية‪ .‬ويتمثل التحدي الثاين بالوصل‬
‫اإلفرادي لكل عنرص مع قناة معاجلة مستقلة خمتلفة (مشكلة التوصيالت البينية)‪ .‬ويكمن‬
‫التحدي الثالث يف الطرائق الرضورية للتعامل مع كل عنرص حموال عىل حدة يف نمطي‬
‫اإلرسال واالستقبال (مشكلة عدد القنوات)‪.‬‬

‫لقد استُقصيت حلول الفتة هلذه التحديات‪ .‬فيام خيص مسألة التوصيالت البينية‪،‬‬
‫فإنه يمكن تلخيصها باآليت‪ :‬كيف نقوم بتوصيل عدد حمدود من القنوات والكبال مع‬
‫عنارص متعددة ضمن حيز حمدود متوافر عىل سطح املحوال؟ حلل هذه املشكلة يمكن‬
‫استعامل تكنولوجيا الدارات املطبوعة املرنة لتوزيع التوصيالت عىل مساحة أوسع ضمن‬
‫حيز أصغر (رضورية ملسابر القلب أو األطفال)‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أنه يمكن استعامل‬
‫تكنولوجيا الدارات املتكاملة ذات التجميع املسطح‪ ،‬وهي دارات يمكن أن تُلحم عىل‬
‫أقطاب املحوال مبارشة‪ ،‬وهذا ما يسمح بالتعامل مع عدد هائل من التوصيالت البينية‪.‬‬

‫‪169‬‬
‫وتتمثل مشكلة عدد القنوات باحلاجة إىل عدة آالف من القنوات املستقلة مع جعل‬
‫عدد الكبال الواصلة بني مولد املوجات فوق الصوتية واملحوال أصغريا‪ .‬وتنجم هذه‬
‫املشكلة عن جتربة املصور يف العيادة يف عدم وجود كوابل كبرية وثقيلة موصولة مع‬
‫املحوال‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن زيادة عدد القنوات يمكن أن تزيد كثري ًا من تكلفة منظومة‬
‫املسح باملوجات فوق الصوتية‪ .‬فمن الناحية املثالية‪ ،‬جيب أن يكون التصوير الرباعي‬
‫األبعاد متاح ًا بنفس تكلفة تقنيات التصوير الثنائي األبعاد )‪ (2D+T‬املألوفة‪ .‬يمكن‬
‫استعامل التقسيم والتنضيد الزمني لإلشارات حلل هذه املشكلة‪ ،‬إال أنه غري عميل بسبب‬
‫عدد العنارص الكبري جد ًا‪ .‬أما الطريقة األخرى حلل املسألة فهي استعامل تكنولوجيا‬
‫تشكيل احلزمة املكروية (‪.)Micro-Beam Forming‬‬

‫تشكيل احلزمة املكروية هو تقنية لتجميع عنارص املوجات فوق الصوتية مع ًا تبع ًا‬
‫لقاعدة التشكيل النسبي للحزمة الثابتة‪ .‬يف طريقة تشكيل احلزمة العادية بالتأخري واجلمع‪،‬‬
‫ُؤخر اإلشارة الكهربائية املرسلة إىل كل عنرص عن إشارات العنارص املجاورة بغية تبئري‬ ‫ت َّ‬
‫اإلشارة فوق الصوتية املرسلة أو املستقبلة هندسي ًا‪ .‬لكن بوجود عدة آالف عنرص‪،‬‬
‫مساو لعدد القنوات بغية حتقيق التأخري املطلوب‪.‬‬ ‫ٍ‬ ‫يقتيض ذلك وجود عدد من العنارص‬
‫وترى‬ ‫فتجمع العنارص القريبة من بعضها يف جمموعات مع ًا‪ُ ،‬‬
‫َّ‬ ‫أما يف حل احلزمة املكروية‪،‬‬
‫إزاحات ثابتة حمسوبة سلف ًا لعنارص املجموعة بالنسبة إىل العنارص األخرى‪ .‬وهذا يقرص‬
‫احلاجة عىل قناة واحدة للمجموعة‪ ،‬ولذا يقلص عدد القنوات الكيل الالزم للمنظومة‪.‬‬
‫‪ 4.2‬إظهار النتيجة للطبيب يف العيادة‬
‫إن صور املوجات فوق الصوتية الرباعية األبعاد غنية باملعلومات‪ ،‬إال أن إيصال‬
‫املعلومات اهلامة إىل الطبيب إلجراء التشخيص يمكن أن ينطوي عىل يشء من التحدي‪.‬‬
‫وقد ُط ِّور كثري من التقنيات ملعاجلة مسألة إظهار البيانات الثالثية األبعاد املعقدة عىل‬
‫نحو مبسط‪ .‬وغالب ًا ما يفرض التطبيق الذي التُقطت الصورة من أجله‪ ،‬أو منهجية‬
‫العمل الطبي العيادي املرغوب فيها‪ ،‬طريقة اإلظهار‪ .‬وقد تكون قراءة الصور الطبية‬
‫العيادية الثالثية األبعاد يف الزمن احلقيقي والعمل بموجبها رضورية لتوفري معلومات‬
‫فورية للمصور أثناء حتصيل الصور‪ ،‬أو للطبيب بغية تعديل إجراءات املعاجلة بناء عىل‬
‫معلومات الصورة‪ .‬أما يف حالة القراءة يف الزمن غري احلقيقي أو بعد انتهاء التصوير‪،‬‬
‫فيمكن أن تتطلب رؤية الصور مزيد ًا من التنظيم والرتتيب للتمكني من قراءهتا برسعة‬
‫بطرائق الصور الثنائية األبعاد )‪(2D+T‬الشائعة من دون تغيريها أو إضافة يشء إليها‪.‬‬

‫‪170‬‬
‫وحيتاج حتقيق اإلظهار إىل عدة خطوات‪ .‬وتتضمن اخلطوة األوىل حتويل مسوحات‬
‫املعلومات املحصلة باملوجات فوق الصوتية إىل صور ثالثية األبعاد‪ .‬وقد جعل تطور‬
‫القدرة احلاسوبية للحواسيب العادية هذه اخلطوة ممكنة‪ ،‬وذلك باستعامل حاسوب حتكم‬
‫بدالً من العتاديات املكرسة هلذا الغرض‪ .‬وتتضمن اخلطوة الثانية اختيار شاشة اإلظهار‬
‫املناسبة‪ .‬عملي ًا ثمة إمكانية الختيار إظهار ثالثي األبعاد أو إظهار ملقاطع عرضانية‬
‫ثنائية األبعاد (أي إعادة تركيب صورة متعددة املستويات‪ .‬انظر الشكل ‪ 7-2‬لالطالع‬
‫عىل حل وسط)‪ .‬ويمكن لإلظهار الثالثي األبعاد أن يكون مبارش ًا بواسطة منبع إضاءة‬
‫وجهاز إسقاط وشاشة مناسبة‪ .‬ويمكن أن يكون إسقاط الشدة العظمى ‪(Maximum‬‬
‫))‪ Intensity Projection (MIP‬حيث جيري إظهار البكسالت ذات السطوع األعظمي‬
‫عىل طول خط النظر من جمموعة البيانات إىل شاشة اإلظهار‪ .‬ومن الطرائق األخرى انتقاء‬
‫درجة حمددة من تعتيم النسيج العلوي للسامح بإظهار شفاف إىل حد ما للنسيج األعمق‪.‬‬
‫ويمكن جلميع هذه الطرائق أن تُستعمل مع جمموعات البيانات املبتورة التي ُتذف منها‬
‫البيانات اخلارجية املغطية للصورة من أجل الكشف عن البنية املخفية‪.‬‬

‫الشكل ‪ :2-7‬صيغة عرض جتمع بني تركيب متعدد املستويات وشاشة ثالثية األبعاد ذات إطار‬
‫سلكي‪.‬‬

‫‪171‬‬
‫وغالب ًا ما يستعمل الطبيب يف العيادة مشاهد متعددة ثنائية األبعاد إلظهار مستويات‬
‫ذات اجتاهات هندسية معينة فيام بينها‪ .‬ففي التطبيقات القلبية‪ ،‬يمكن للطبيب مث ً‬
‫ال أن‬
‫خيتار النظر إىل مشاهد املحور القصري‪ ،‬واملحور الطويل ذي احلجرتني‪ ،‬واملحور الطويل‬
‫ذي األربع حجرات يف نفس الوقت‪ .‬وهذا النهج مفيد جد ًا ألن املشاهد الثنائية األبعاد هي‬
‫الطريقة التي تدرب عليها كثري من األطباء يف العيادات لقراءة صور املوجات فوق الصوتية‪.‬‬
‫‪ 5.2‬أدوات التحليل والقياس‬
‫من األهداف الرئيسية الستعامل الـ ‪ 4D-USI‬متكني الطبيب من إجراء تشخيص‬
‫أكثر وثوقية وقابلية للتكرار مع تقليص مدة فحص املريض‪ .‬أما جمموعات البيانات‬
‫الثالثية األبعاد فغالب ًا ما تكون صعبة التفسري وتتطلب بذل جهد كبري لرؤية املعامل‬
‫الترشحيية يف الصورة‪ .‬وعندما تكون ثمة حاجة إىل قياسات متعددة كام يف حالة احلجوم‬
‫املتغرية مع الزمن‪ ،‬من املفيد غالب ًا وجود وسائل مؤمتتة كلي ًا أو جزئيا للقياس‪ .‬وأدوات‬
‫التحليل تلك مفتاحية العتامد الـ ‪.4D-USI‬‬
‫ويمكن ألدوات التحليل أن ختتلف من االختيار اآليل ملشاهد ُبنى ترشحيية ثنائية‬
‫األبعاد من احلجوم الثالثية األبعاد‪ ،‬حتى الوسائل املؤمتتة لقياس احلجم واملساحة‬
‫والطول والزمن‪ .‬وفيام خيص كشف احلجوم‪ ،‬ثمة حاجة إىل خوارزميات لكشف حدود‬
‫اجلزء الترشحيي موضوع االهتامم (جدار شغاف القلب‪ ،‬حواف الورم‪ ...‬إلخ) (الشكل‬
‫‪ .)7-3‬ويمكن استعامل خوارزميات جتزئة من حقول أخرى إضافة إىل طرائق جديدة‬
‫لتحديد احلدود الترشحيية‪.‬‬

‫الشكل ‪ :3-7‬كشف نصف آيل حلدود الشغاف يمكِّن من توصيف شكل البطني األيرس يف هناية‬
‫االنقباض وهناية االنبساط‪.‬‬

‫‪172‬‬
‫ويف حالة ختطيط صدى القلب‪ ،‬متكِّن أمتتة كشف سطح شغاف القلب من حساب‬
‫حجم ْي االنبساط واالنقباض النهائيني‪ ،‬ونسبة القذف‪ .‬ويمكن لتع ُّقب وريقات الصامم‬ ‫َ‬
‫إن كانت ثمة فجوة حني الرجوع إىل اخللف‪.‬‬ ‫إن كانت تُغلق متام ًا أو ْ‬
‫التاجي أن حيدِّ د ْ‬
‫ويف طب التوليد‪ ،‬من املرغوب فيه أحيان ًا احلصول عىل صفات اجلنني يف الرحم بغية‬
‫تشخيص الفلح احلنكي اجلنيني وغريه من احلاالت الشاذة‪ .‬وتساعد طرائق التجزئة كثري ًا‬
‫عىل كشف وجه اجلنني ورسمه بالنسبة إىل األنسجة املحيطة األخرى‪ ،‬مثل جدار الرحم‪.‬‬
‫وتساعد أمتتة كشف وقياس طول عظم الفخذ وحجم الرأس وغريمها من اخلصائص‬
‫اهلامة عىل القراءة الرسيعة الدقيقة لتلك اخلصائص‪.‬‬

‫ويف ح ِّيز أدوات حتليل صور املوجات فوق الصوتية الطبية العيادية الرباعية األبعاد‪،‬‬
‫ثمة بضعة منتجات متنافسة‪ .‬فرشكة (‪ )TomTec Imaging Systems, Inc‬توافر عدة‬
‫منتجات متوافقة مع منظومات املسح الرباعية األبعاد ‪(Volumetrics, Inc. and Philips‬‬
‫)‪ Sonos 7500, IU22, and IE33 platforms‬املوجهة لقراءة صور املوجات فوق‬
‫الصوتية الطبية الرباعية األبعاد بعد انتهاء التصوير‪ .‬وتوافر الرشكة ‪Philips Medical‬‬
‫ال متكامالً‪ ،‬هو ‪ ،®Qlab‬ملنظومة تصوير‪ ،‬وهو متوافر أيض ًا يف نمط القراءة فيام‬
‫‪ Systems‬ح ً‬
‫بعد التصوير لتحليل بعض اخلصائص بغية حتقيق احتياجات التخصصات الطبية الفرعية‪.‬‬

‫‪ 6.2‬تكنولوجيات املستقبل‬
‫برغم استعراض قوة الـ ‪ 4D-USI‬يف عدة تطبيقات طبية مفتاحية (انظر املقطع ‪،)3‬‬
‫فإن ثمة عدة تطويرات رضورية إلطالق إمكانات هذا النوع من التصوير يف حتقيق بعض‬
‫االحتياجات الطبية العيادية القائمة‪ .‬ففي ختطيط صدى القلب مث ً‬
‫الً‪ ،‬من املرغوب فيه ‪)1‬‬
‫تصوير حجم القلب برمته يف الزمن احلقيقي‪ ،‬وليس البطني األيرس فقط‪ ،‬و ‪ )2‬تصوير‬
‫حيز كبري منه مع كشف انزياح دوبلر يف نفس الوقت‪ ،‬و ‪ )3‬كشف حركة القلب لقياس‬
‫انقباضه‪ ،‬و ‪ )4‬تع ُّقب نسيج العضلة القلبية لتحديد حركة اجلدار‪ ،‬و ‪ )5‬ورسم إرواء‬
‫العضلة القلبية يف األبعاد األربعة‪ ،‬وكثري غري ذلك‪.‬‬

‫ومن التحديات التكنولوجية األساسية التي جتب مواجهتها ملعاجلة تلك املسائل‬
‫تصاميم حمواالت جديدة‪ ،‬ونقل بيانات متعددة اخلطوط مع حقل رؤية أوسع واحلفاظ‬
‫عىل معدل األطر‪ ،‬وزيادة عدد القنوات والعنارص‪ ،‬واستعامل تقنيات حتليل مؤمتتة جديدة‪،‬‬
‫وتصميم إعدادات خمصصة للتباين‪.‬‬

‫‪173‬‬
‫ويف ح ِّيز تصميم حمواالت جديدة‪ ،‬ثمة عدة احتياجات تتطلبها سوق التصوير‬
‫باملوجات فوق الصوتية‪ ،‬العادية وغري العادية‪ .‬ففي ختطيط صدى القلب‪ ،‬سوف تقتيض‬
‫احلاجة إىل صور ‪ 4D-USI‬يف ختطيط صدى القلب عرب املريء ‪(Trans-Esophageal‬‬
‫))‪ ،Echocardiography (TEE‬وتطبيقات األطفال‪ ،‬وتطبيقات التصوير عرب احلنجرة‬
‫ذي املساحة الصغرية‪ ،‬إىل شكل وتصميم جديدين للمسرب‪ .‬ويف ح ِّيز التصوير العام‪،‬‬
‫سوف ُي ِّفز حقل اإلظهار األوسع تصميم حمواالت ذات فتحة أكرب وما يقرتن به من‬
‫زيادة يف عدد العنارص‪ .‬ويمكن لتطبيقات جديدة‪ ،‬من مثل حتريك مسرب املوجات فوق‬
‫الصوتية يف العمليات التدخلية يف ح ِّيز طب القلب واألورام‪ ،‬أن تتطلب تصميم حمواالت‬
‫وتدمج كلي ًا ضمن حيز العمل التدخيل املزدحم أص ً‬
‫الً‪.‬‬
‫وت ِّفز زيادة حقل اإلظهار أيض ًا ظهور احلاجة إىل طرائق جديدة لتشكيل حزمة‬ ‫ُ‬
‫املوجات فوق الصوتية‪ .‬ووفق ًا ملا نوقش يف مقاطع سابقة‪ ،‬فإن املحدودية املتأصلة يف‬
‫رسعة الصوت ضمن اجلسم يمكن أن تقلص وترية أطر التصوير عند كثافات خطوط‬
‫مرغوب فيها‪ .‬وتصبح هذه املحدودية أشد تأثري ًا حني تصوير حجوم أكرب‪ ،‬خاصة إذا‬
‫ترافق ذلك مع تصوير متعدد اإلرساالت يف الزمن احلقيقي‪ ،‬مثل ما حيصل يف التصوير‬
‫الدوبلري‪ .‬وعىل نحو مشابه‪ ،‬فإن توافر إمكانية برجمة إعدادات التباين يمكن أيض ًا أن‬
‫حي ِّفز احلاجة إىل طرائق إرسال ذكية‪ ،‬ألن معظم أنامط العمل بتباين معني تستعمل خطوط‬
‫مسح متعددة (مثل عكس النبض‪ ،‬وتضمني الطاقة‪ ...‬إلخ)‪.‬‬
‫ويمكن لعدد القنوات الكبري الالزم لتشغيل مسابر ذات فتحات كبرية أن يو ِّلد‬
‫متطلبات هائلة من منظومة املوجات فوق الصوتية بسبب التكلفة اإلضافية لكل قناة‬
‫إرسال واستقبال‪ .‬إن الطرائق اجلديدة لتوفري التوصيالت بني العدد الكبري من العنارص‪،‬‬
‫واإلنتاجية العالية للمحواالت املتعددة العنارص‪ ،‬والسبل اجلديدة لتوصيل القنوات‬
‫مع العنارص بحيث تسمح بإعادة استعامل قوالب التصميم‪ ،‬مت ِّثل مجيعا تكنولوجيات‬
‫رضورية للحفاظ عىل اجلدوى االقتصادية للتصوير باملوجات فوق الصوتية‪.‬‬
‫صحيح أن من الرضوري تطوير مجيع التكنولوجيات املذكورة آنف ًا تطوير ًا كام ً‬
‫ال يف‬
‫املستقبل بغية توسيع االستعامل العيادي الطبي للـ ‪ ،4D-USI‬إال أنه ليست ثمة حاجة إىل‬
‫تكنولوجيات مستقبلية لدى األطباء أكثر من حاجتهم إىل وسائل عرض الصور العيادية‬
‫الطبية وحتليلها‪ .‬إن التطويرات يف ح ِّيز إدماج جمموعات أدوات التحليل‪ ،‬وما يقرتن هبا‬
‫من آليات إظهار وإعالم‪ ،‬رضورية لضامن تبني تكنولوجيا الـ ‪ 4D-USI‬واالستفادة منها‬

‫‪174‬‬
‫يف العمل الطبي يف العيادة‪ .‬وعىل أدوات التحليل تلك أن تُؤمتت كثري ًا من العمليات‪ ،‬مثل‬
‫قياسات احلجم والطول والتوقيت‪ ،‬بغية تقليص اجلهد الذي عىل قارئ الصور املختص‬
‫بذله‪ .‬وجيب عرض النتائج حينئذ عىل الطبيب عىل نحو يمكِّنه من التشخيص دون‬
‫تكاليف عالية‪ .‬ويف هذا اإلطار‪ ،‬فإن إظهار موسطات معينة‪ ،‬مثل حركة اجلدار وتوقيت‬
‫االنقباض وحركية مادة التباين وغريها من املوسطات ذات الصلة التي يمكن توضيعها‬
‫عىل الصورة الترشحيية الثالثية األبعاد‪ ،‬سوف يكون كبري الفائدة‪.‬‬

‫‪3.3‬التطبيقات الطبية العيادية‬

‫مل تتوافر منظومات الـ ‪ 4D-USI‬الطبية العيادية جتاري ًا إال يف السنوات العرش‬
‫األخرية (يف عام ‪ 1994‬أطلقت الرشكة )‪ (Volumetrics, Inc.‬أوىل منظومتها املاسحة‬
‫يف الزمن احلقيقي‪ ،‬ويف عام ‪ 2002‬أطلقت فيليبس أول منظومة مسح للتصوير الثالثي‬
‫األبعاد يف الزمن احلقيقي)‪ .‬ومنذ انطالق تلك التجهيزات‪ ،‬كان اعتامدها طبي ًا يف العيادة‬
‫مدفوع ًا جزئي ًا بتوافر إعدادات معينة وجتهيزات مفصلة لتخصص طبي فرعي عيادي‬
‫معني‪ .‬و ُأدخلت مصفوفة املاسح ‪ X4‬يف منظومة فيليبس ‪ Sonos 7500‬التي نزلت إىل‬
‫سوق التجهيزات الطبية القلبية يف عام ‪ ،2002‬يف حني أن املسرب ‪ُ C6v2‬أدخل يف منظومة‬
‫فيليبس ‪ IU22‬التي نزلت يف بداية عام ‪ 2004‬إىل سوق طب التوليد‪ .‬فقد كانت احلاجة‬
‫الطبية إىل تلك التجهيزات أكثر جالء‪ ،‬ولذا مكَّنت احلاجة الطبية يف العيادة إىل تلك‬
‫التكنولوجيا من تقييمها واستعامهلا‪ .‬وتتضمن املقاطع التالية وصف ًا ألعامل ُأجريت يف‬
‫كثري من التخصصات الفرعية الطبية لتقييم مالءمة الـ ‪ 4D-USI‬هلا‪.‬‬

‫‪ 1.3‬طب التوليد والطب النسائي‬

‫لقد كان طب التوليد من أوائل احل ِّيزات الطبية التي استعملت الـ ‪( 3D-USI‬الشكل‬
‫‪ .)7-4‬يف البداية‪ ،‬كان استعامل التصوير الثالثي األبعاد من أجل توفري معلومات مفيدة‬
‫عن تشوهات معينة أثناء نمو اجلنني من مثل الشذوذات الوجهية والشفة املشقوقة وتشوه‬
‫ُكون عادة بدمج عدة صور ثنائية‬ ‫العمود الفقري(‪ .)5‬وكانت الصور الثالثية األبعاد ت َّ‬
‫األبعاد مع ًا‪ ،‬أو باستعامل مسرب ُي َّرك ميكانيكيا‪ .‬وكانت تلك الطرائق حمدودة الفعالية‬
‫بسبب حركة املريض أو اجلنني أو التغريات يف الضغط املطبق عىل املسرب املحمول يدوي ًا‪.‬‬
‫لكن اخرتاع التصوير الثالثي األبعاد يف الزمن احلقيقي سمح بتقليص مفعول احلركة‪،‬‬
‫وسع إمكان استعامل املوجات فوق الصوتية يف التشخيص الطبي‪ .‬وتتمثل‬ ‫ومن ثم ِّ‬

‫‪175‬‬
‫التطبيقات احلالية للـ ‪ 4D-USI‬يف طب التوليد بمراقبة قلب اجلنني يف الرحم‪ .‬فكثري‬
‫من األمراض ذات الصلة بنمو اجلنني تظهر من خالل التشوهات القلبية‪ ،‬مثل التوضع‬
‫غري السليم للرشيان‪ ،‬والبطني الواحد‪ ،‬وعيوب احلاجز‪ ،‬وشذوذ إبشتاين وغريها من‬
‫األمراض اخللقية‪.‬‬

‫الشكل ‪ :4-7‬منظر ثالثي األبعاد جلنني داخل الرحم‪.‬‬

‫‪ 2.3‬طب القلب‬
‫‪ 1.2.3‬حجم احلجرة القلبية وكتلة القلب‬

‫لعل أكثر القياسات انتشار ًا يف تطبيقات طب القلب للموجات فوق الصوتية هو‬
‫التغي يف حجم حجرات القلب أثناء الدورة القلبية‪ .‬وتتصف نسبة القذف‪ ،‬أو‬ ‫ُّ‬ ‫قياس‬
‫النسبة املئوية حلجم دم حجرة القلب الذي ُيقذف يف أثناء االنقباض‪ ،‬بمزية كربى من‬
‫حيث داللتها عىل فشل القلب‪ .‬وكي حيوز الـ ‪ 4D-USI‬عىل القبول‪ ،‬من الرضوري‬
‫تبيان أنه يتفوق عىل نحو ما عىل طرائق التصوير الشائعة األخرى‪ .‬وقد أعطت قياسات‬
‫ُأجريت خارج اجلسم احلي عىل نموذج بطني أيمن لإلنسان واخلنزير قيام دقيقة حلجم‬
‫البطني األيمن وحجم الدفقة املقذوفة من دون االفرتاضات اهلندسية املستعملة يف قاعدة‬
‫سيمبسون )‪ (Simpson‬حلساب احلجم من صور املسح(‪ .B )6‬وبينت دراسات أخرى أن‬

‫‪176‬‬
‫التصوير الثالثي األبعاد يف الزمن احلقيقي يقلص االختالفات ضمن‪ ،‬وفيام بني‪ ،‬املشاهد‬
‫املعتمد‬
‫َ‬ ‫مقارنة بالطرائق الثنائية األبعاد التي كانت شائعة‪ ،‬وذلك حني مقارنتها باملعيار‬
‫املتمثل بتقدير حجم القلب بالرنني املغناطييس(‪.)7-9‬‬

‫طبع ًا كانت ثمة دراسات كثرية‪ ،‬إضافة إىل دراسة خرج القلب‪ ،‬عن مزايا‬
‫ومالءمة التصوير الثالثي األبعاد باملوجات فوق الصوتية يف ح ِّيز طب القلب‪.‬‬
‫فحركة جدران القلب يمكن أن تكشف أمراض ًا خفية يف تزويد عضلة القلب بالدم‪.‬‬
‫تعذر حركة البطني األيرس أو خلل احلركة‬ ‫وقد َّبي كو وزمالؤه )‪ (Kuo et al‬أن ُّ‬
‫يف نموذج كلبي )‪ (Canine‬كانت قابلة للكشف بتع ُّقب حركة اجلدار باستعامل الـ‬
‫‪ .)10(3D-USI‬وقدم توستسوي وزمالؤه )‪ (Tustsui et al‬دراسة حالة الستعامل‬
‫ختطيط صدى القلب الثالثي األبعاد يف تشخيص انتفاخ الرشيان التاجي املنحني‬
‫الكبري األيرس(‪ .)11‬واستعمل شنغ وزمالؤه )‪ (Cheng et al‬الـ )‪ (3D-USI‬يف الزمن‬
‫احلقيقي ليجد أن التقدير الثالثي األبعاد ألقطار عيوب احلاجز البطيني كان أفضل‬
‫كثري ًا من التقدير الثنائي األبعاد حني مقارنتهام باالكتشافات اجلراحية يف ‪ 38‬مريض ًا(‪.)12‬‬
‫‪ 2.2.3‬األمراض الصاممية‬
‫وثمة ح ِّيز هام آخر كان فيه للـ ‪ 4D-USI‬دور بارز هو تشخيص أمراض صاممية‬
‫معينة‪ ،‬مثل التض ُّيق والتديل التاجي والقلس املرافق(‪ .)13‬وعىل غرار حالة اعتامد تطبيقات‬
‫اخلرج القلبي‪ ،‬من الرضوري تبيان أن الـ ‪ 4D-USI‬يوفر مزايا إضافية إىل اإلجراءات‬
‫املعتمدة‪ .‬وقد َّبي ك ِْس وزمالؤه ‪ Xie et al‬أن الـ ‪ 4D-USI‬أبدى يف حالة مرىض التضيق‬
‫َ‬
‫التاجي ترابط ًا جيد ًا ملساحة الصامم التاجي مع طرائق املوجات فوق الصوتية الثنائية‬
‫األبعاد‪ ،‬لكنه سمح بمدد أقرص للفحص‪ ،‬وباختيار املسطح األمثيل ألصغر فتحة صامم‬
‫تاجي(‪ .)14‬وب َّينت دراسات أخرى أن ختطيط صدى القلب الثالثي األبعاد كان أفضل من‬
‫التصوير املتعدد املسطحات عرب املريء يف ‪ 75‬مريض ًا خيضعون إلصالح الصامم التاجي‬
‫لتحديد نقاط التالقي(‪.)15‬‬
‫‪ 3.3‬التصوير العام وعلم األورام‬
‫ال يبدو أن ثمة تطبيقات عامة يف األفق للـ ‪ .4D-USI‬ويعود ذلك بالدرجة األوىل‬
‫إىل عدم وجود منظومة ‪ 4D-USI‬مالئمة هلذا القطاع الطبي العيادي‪ .‬لكن كانت ثمة‬
‫عدة دراسات عن استعامل التصوير الثالثي األبعاد باملوجات فوق الصوتية يف الزمن‬

‫‪177‬‬
‫احلقيقي للثدي(‪( )17()16‬جرى تفصيلها الحقا يف مقطع علم األشعة التدخيل والتطبيقات‬
‫األخرى)‪ ،‬والدماغ(‪ ،)18‬واالنفصال الدرقي(‪ .)19‬وقد ُأجريت مسوحات دوبلرية ملونة‬
‫ورسمت خمططات إرواء دماغي بحقن‬ ‫ثالثية األبعاد باملوجات فوق الصوتية للقحف‪ُ ،‬‬
‫جرعة من مادة التباين يف الرشيان السبايت الداخيل(‪ .)18‬وباستعامل مادة تباين يف دراسة‬
‫أخرى‪َّ ،‬بي كيتاوكا )‪ (Kitaoka‬أنه يمكن حتقيق إظهار ثالثي األبعاد لألوعية الكبرية‬
‫املوجودة ضمن الدماغ بالتصوير باملوجات فوق الصوتية(‪.)19‬‬
‫‪ 4.3‬االستعامالت التدخلية‬
‫أحد احل ِّيزات الواعدة جد ًا يف ح ِّيز الـ ‪ 4D-USI‬هو االستعامل التدخيل‪ .‬يف هذا‬
‫التطبيق الطبي‪ُ ،‬يستعمل التصوير باملوجات فوق الصوتية لعدة أسباب‪ ،‬أحدها هو‬
‫إظهار أمراض األنسجة الرخوة‪ ،‬وهذا غري متوافر حالي ًا‪ ،‬أي باألشعة السينية الدوارة أو‬
‫التنظري التألقي‪ .‬والسبب الضاغط الثاين هو التمكني من توجيه أداة التدخل (إبرة اخلزع‬
‫أو القسطرة أو إبرة الفصل بالرتددات الراديوية أو غريها) إىل موقع العامل املمرض‪.‬‬
‫ويف املقطعني التاليني‪ ،‬سوف نستقيص ح ِّيزين الفتني‪ :‬االستعامل التدخيل الفيزيولوجي‬
‫الكهربائي واالستعامل التدخيل يف األشعة‪.‬‬
‫‪ 1.4.3‬طب القلب التدخيل‬
‫ثمة طريقتان لالستعامل الفيزيولوجي الكهربائي اكتسبتا شعبية يف السنوات‬
‫القليلة املاضية‪ :‬معاجلة إعادة املزامنة القلبية ‪(Cardio-Resynchronization Therapy‬‬
‫))‪(CRT‬وإزالة الرجفان األذيني جراحيا )‪ .(Atrial Fibrillation Ablation‬والغرض‬
‫من إعادة املزامنة القلبية هو معاجلة احلالة التي ال ينبض فيها قلب املريض عىل النحو‬
‫األعىل كفاءة‪ .‬ويمكن هلذا أن ينجم عن التضخم الذي يغري مسارات التوصيل الكهربائي‬
‫وجيعل أجزاء من القلب تنقبض يف أوقات خمتلفة‪ .‬وإحدى طرائق حل هذه املشكلة هي‬
‫وترى مثل‬‫وضع منابع كهربائية إضافية يف القلب كي تعيد تزامن أجزاء القلب املختلفة‪ُ .‬‬
‫هذه العملية عادة باستعامل التوجيه بالتنظري التألقي والصورة الذهنية التي لدى الطبيب‬
‫لبنية القلب الترشحيية‪ .‬لكن باستعامل الـ ‪ ،4D-USI‬من املمكن رؤية نسيج القلب مبارشة‬
‫أثناء العملية‪ ،‬إضافة إىل مشاهدة استجابة القلب للمح ِّفز الكهربائي (انظر الشكل ‪.)7-5‬‬
‫‪ 2.4.2‬االستعامل التدخيل يف األشعة والتطبيقات األخرى‬
‫ُيستعمل التصوير الـ ‪ 4D-USI‬يف تطبيقات األشعة التدخلية الطبية يف العيادة‬
‫لتوجيه إبرة اخلزعة‪ ،‬واستئصال أورام الكبد بالرتددات الراديوية‪ ،‬وحتى يف حاالت‬

‫‪178‬‬
‫جراحة الرحم‪ .‬وقد كان خمترب نلسون )‪ (Nelson Laboratory‬رائد ًا لكثري من العمل يف‬
‫ح ِّيز االستعامل التدخيل‪ .‬ويف إحدى الدراسات التي من هذا النوع جرى استقصاء دور‬
‫التصوير الثالثي األبعاد باملوجات فوق الصوتية يف العمل املختربي التدخيل مع تركيز‬
‫االهتامم يف شاشات اإلظهار املالئمة لتوفري الصور للطبيب املتدخل(‪ .)20‬وب َّينت الدراسة‬
‫أن إظهار الصور الثالثية األبعاد مل يوفر رؤية جيدة لنفس املشهد كالتي يوفرها الرتكيب‬
‫املتعدد املسطحات‪ .‬وقد استُعملت شاشات الرتكيب املتعدد املسطحات (واإلظهار‬
‫الثالثي األبعاد) من قبل وان وزمالئه )‪ (Won et al‬لتوجيه إبرة خزعة الكتلة الكبدية‬
‫يف ‪ 12‬مريض ًا‪ ،‬حيث ب َّينوا أهنا تستمثل موضع اإلبرة يف ‪ 67%‬من املرىض ضمن نفس‬
‫مدة الفحص التي تُستعمل يف تقنيات املوجات فوق الصوتية الثنائية األبعاد(‪ .)21‬وقد‬
‫ُصنعت جتهيزات خزعة ثديية موجهة باملوجات فوق الصوتية الثالثية األبعاد واختُربت‬
‫عىل نامذج من خزعة من نسيج حي بدقة ‪ 0.43-1.71‬ميليمرت(‪ ،)17‬ونسبة نجاح تساوي‬
‫‪ 94.5%‬إلصابات تساوي أقطارها ‪ 3.2‬ميليمرت(‪.)16‬‬

‫الشكل ‪ :5-7‬تُري الصورتان العلويتان جدران الشغاف امللتقطة واحلركة املقرتنة هبام يف كل من‬
‫اخلمسة عرش مقطع ًا‪ .‬وتُري الصورتان السفليتان نفس حركة اجلدار بعد تطبيق مزامنة بطينية مزدوجة‪.‬‬

‫‪179‬‬
 ‫‪ 5.3‬تطبيقات مستقبلية‬
‫صحيح أن قائمة التطبيقات املستقبلية املمكنة للـ ‪ 4D-USI‬يمكن أن تكون طويلة‬ ‫ٌ‬
‫جد ًا‪ ،‬إال أن هذا املقطع سوف يركِّز االهتامم يف عدة ح ِّيزات تنطوي عىل أمهية طبية عيادية‬
‫كبرية‪.‬‬
‫لقد ساعد استعامل مواد تباين املوجات فوق الصوتية عىل رسم حدود احلجرات‬
‫القلبية الداخلية وحتديد مقدار إرواء العضلة القلبية واألنسجة األخرى باستعامل التصوير‬
‫الثنائي األبعاد باملوجات فوق الصوتية‪ .‬لكن ضم مواد التباين إىل الـ ‪ 4D-USI‬يمكن أن‬
‫يعطي واحدة من أقوى طرائق التصوير‪.‬‬

‫الشكل ‪ :6-7‬صورتان ثالثيتا األبعاد جلزأين خمتلفني من دورة القلب تُريان اإلرواء املستمر للرشايني‬
‫التاجية‪.‬‬

‫‪180‬‬
‫ففي كثري من احلاالت‪ ،‬من الصعب كشف حدود الشغاف‪ ،‬لكن باستعامل مواد‬
‫التباين‪ ،‬يستطيع الطبيب أن يساعد عىل ضامن دقة تقدير حركة جدار القلب وتدفق الدم‬
‫واإلرواء‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن مواد التباين يمكن أن تساعد عىل رؤية بنى مل تكن مرئية من‬
‫قبل يف فحوصات املوجات فوق الصوتية الثنائية األبعاد‪ .‬و ُيري الشكل ‪ 7-6‬حالة من‬
‫هذا النوع حيث ُأظهرت البنية الثالثية األبعاد جلزء من الشجرة التاجية بواسطة التصوير‬
‫الثالثي األبعاد يف الزمن احلقيقي مع وجود مادة التباين‪.‬‬

‫وأحد احل ِّيزات التي سوف يؤدي فيها الـ ‪ 4D-USI‬دور ًا هام ًا هو تقييم الوظيفية‬
‫املستحث جسدي ًا أو‬
‫ّ‬ ‫القلبية بعد تطبيق اختبار اجلهد‪ .‬حيصل اختبار اجلهد حالي ًا باإلجهاد‬
‫دوائي ًا‪ .‬واملدة التي يستغرقها ختطيط صدى القلب يمكن غالب ًا أن تع ِّقد القراءة الدقيقة‪،‬‬
‫ألن املريض يمكن يكون يف حاالت خمتلفة من التعايف من اجلهد حني جتميع املشاهد‬
‫الثنائية األبعاد‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أنه غالب ًا ما يكون من الصعب احلصول عىل املشاهد‬
‫الدقيقة نفسها للقلب قبل اإلجهاد وبعده‪ ،‬وهذا يمكن أن يمنع القراءة الصحيحة‪.‬‬
‫والنتيجة هي أن كثري ًا من التشخيص يكون شخصاني ًا وعرضة لالختالف باختالف قارئ‬
‫النتائج‪ .‬لكن بظهور التصوير الثالثي األبعاد يف الزمن احلقيقي‪ ،‬يمكن التقاط كل صور‬
‫البطني األيرس يف غضون بضعة نبضات قلبية‪ .‬ويمكن هلذه الطريقة أن تسمح بتشخيص‬
‫موضوعي قابل للتكرار‪ .‬وقد ب َّينت دراسات أولية ُأجريت عىل مرىض ومتطوعني إمكان‬
‫املطابقة املكانية الصحيحة لصور القلب قبل وبعد اإلجهاد مع احلفاظ عىل التغريات‬
‫املستح ّثة باجلهد(‪.)22‬‬
‫‪4.4‬اخلالصة‬
‫برغم أن الـ ‪ 4D-USI‬مل يتوافر إال يف األربع عرشة سنة املاضية‪ ،‬ومل يتوافر منه سوى‬
‫منت ََجني جتاريني‪ ،‬وذلك يف عام ‪( 1994‬من ‪ )Volumetrics‬وعام ‪( 2002‬من فيليبس)‪،‬‬
‫فقد استُعمل يف تطبيقات طبية عيادية خمتلفة‪ ،‬من ختطيط صدى القلب حتى طب األطفال‬
‫واالستعامل التدخيل‪ .‬وينطوي تقليص االختالفات فيام بني األفراد‪ ،‬ولدى الفرد نفسه‪،‬‬
‫يف قراءة الصور الناجتة عىل وعد بمزيد من قابلية االستعامل هلذا النوع من التصوير‬
‫بوصفه طريقة تشخيصية‪ .‬وتضمن التطويرات املستقبلية يف حقل اإلظهار ومعدل األطر‬
‫وبرجميات القياس املؤمتت مزايا طبية عيادية الفتة كثرية للموجات فوق الصوتية‪.‬‬

‫‪181‬‬
 ‫كلمة شكر‬5.5
(Ivan‫) وإيفان سالغو‬Sham Sokka( ‫يود مؤلف هذا الفصل شكر شام سوكا‬
.‫) عىل مساعداهتم وإسهاماهتم يف هذا الفصل‬Jean Pergrale( ‫ وجني برغرال‬Salgo)
‫) عىل تقديمهم‬Leigh White( ‫) والي وايت‬Brad Robie( ‫ويشكر أيض ًا براد رويب‬
.‫بعض الصور‬
‫املراجع‬
1. J. C. Somer, The history of real time ultrasound, International
Congress Series 1274, 3-13 (2004).
2. R. C. Houck, J. Cooke, E. A. Gill, Three-Dimensional Echo:
Transition from Theory to Real-Time, A Technology Now Ready for
Prime Time, Current Problems in Diagnostic Radiology 34 (3), 85-105
(2005).
3. I. S. Salgo, Three-dimensional echocardiography, Journal of
Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 11(4), 506-516 (1997).
4. S. W. Smith, G. E. Trahey, O. T. von Ramm, Two-dimensional
arrays for medical ultrasound, Proc IEEE Ultrasonics Symposium, 625-
628 (1991).
5. F. Forsberg, Ultrasonic biomedical technology; marketing versus
clinical reality, Ultrasonics 42 (1-9), 17-27 (2004).
6. S. T. Schindera, et al., Accuracy of Real-time Three-dimensional
Echocardiography for Quantifying Right Ventricular Volume: Static and
Pulsatile Flow Studies in an Anatomic, In Vitro Model, J Ultrasound Med
21 (10), 1069-1075 (2002).
7. C. Jenkins, Reproducibility and accuracy of echocardiographic
measurements of left ventricular parameters using real-time three-
dimensional echocardiography, J Am Call Cardio l44 (4), 878-86 (2004).
8. R. S. Von Bardeleben, et al., 914 Contrast enhanced live 3D echo
in acute myocardial infarction determines accurate left ventricular wall
motion and volumes compared to cardiac MR imaging, European Journal
of Echocardiography 4 (Supplement 1), S 119 (2003).
9. H. P. Kuhl, et al., High-resolution transthoracic real-time three-
dimensional echo-cardiography: Quantitation of cardiac volumes and

182
function using semi-automatic border detection and comparison with
cardiac magnetic resonance imaging, Journal of the American College of
Cardiology 43(11), 2083-2090 (2004).
10. J. Kuo, et al., Left ventricular wall motion analysis using real-
time three-dimensional ultrasound, Ultrasound in Medicine & Biology
31(2), 203-211 (2005).
11. J. M. Tsutsui, et al., Noninvasive evaluation of left circumflex
coronary aneurysm by real-time three-dimensional echocardiography,
European Journal of Echocardiography, in press (2005).
12. T. O. Cheng, et al., Real-time 3-dimensional echocardiography
in assessing atrial and ventricular septal defects: An echocardiographic-
surgical correlative study, American Heart Journal 148 (6), 1091-1095
(2004).
13. G. Valocik, O. Kamp, C. A. Visser, Three-dimensional
echocardiography in mitral valve disease, European Journal of
Echocardiography, in press (2005).
14. M. X. Xie, et al., Comparison of Accuracy of Mitral Valve Area
in Mitral Stenosis by Real-Time, Three-Dimensional Echocardiography
Versus Two-Dimensional Echocardiography Versus Doppler Pressure
Half-Time, The American Journal of Cardiology 95 (12), 1496-1499
(2005).
15. A. Macnab, et al., Three-dimensional echocardiography is superior
to multiplane transoesophageal echo in the assessment of regurgitant
mitral valve morphology, European Journal of Echocardiography 5 (3),
212-222 (2004).
16. K. J. M. Surry, et al., The development and evaluation of a three-
dimensional ultrasound-guided breast biopsy apparatus, Medical Image
Analysis 6(3), 301-312 (2002).
17. W. L. Smith, et al., Three-dimensional ultrasound-guided core
needle breast biopsy, Ultrasound in Medicine & Biology 27(8), 1025-
1034 (2001).
18. S. W. Smith, et al., Feasibility study: Real-time 3-D ultrasound
imaging of the brain, Ultrasound in Medicine & Biology 30 (10), 1365-
1371 (2004).

183
 19. M. Kitaoka, Clinical application of three-dimensional contrast
imaging on parathyroid percutaneous ethanol injection therapy (PElT),
Ultrasound in Medicine & Biology 29 (5) Supplement 1, S94 (2003).
20. S. C. Rose, T. R. Nelson, R. Deutsch, Display of 3-Dimensional
Ultrasonographic Images for Interventional Procedures: Volume-
Rendered Versus Multiplanar Display, J Ultrasound Med 23 (11), 1465-
1473 (2004).
21. H. J. Won, et al., Value of Four-dimensional Ultrasonography in
Ultrasonographically Guided Biopsy of Hepatic Masses, J Ultrasound
Med 22 (2), 215-220 (2003).
22. R. Shekhar, V. Zagrodsky, V. Walimbe, 3D Stress
echocardiography: development of novel visualization, registration and
segmentation algorithms, International Congress Series 1268, 1072-
1077 (2004).

184
 ‫الف�صل الثامن‬
‫الت�صوير العيادي الطبي الهجين‪:‬‬
‫مطابقة �إحداثيات ال�صور المركبة وت�شكيلة تجهيزات للت�صوير‬
‫بالإ�صدار البوزيتروني‪/‬الت�صوير المقطعي المحو�سب والت�صوير‬
‫المقطعي المحو�سب ب�إ�صدار الفوتون المفرد‪ /‬الت�صوير‬
‫المقطعي المحو�سب‬
‫دمج املعلومات الكيميائية احليوية والتشكلية لتحقيق تشخيص ومعاجلة أفضل‬

‫‪4‬‬
‫إ‪َ .‬هيميش‪ ،1‬م‪ .‬إغريل‪ ،1‬ه‪ .‬هاينس‪ ،2‬ك‪ .‬فيدلر‪ ،3‬إ‪ .‬كارلسن‬
‫‪ 1‬رشكة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬بوبلينغن‪ ،‬أملانيا‪،‬‬
‫‪ 2‬رشكة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬ميلبيتاس‪ ،‬كاليفورنيا‪ ،‬الواليات املتحدة‪،‬‬
‫‪ 3‬رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬آخن‪ ،‬أملانيا‪،‬‬
‫‪ 4‬رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬هامبورغ‪ ،‬أملانيا‪.‬‬

‫‪Y. Hämisch1, M. Egger1, H. Hines2, K. Fiedler3, I. Carlsen4‬‬

‫‪1‬‬
‫;‪Philips Medical Systems, Boblingen, Germany‬‬
‫‪2‬‬
‫;‪Philips Medical Systems, Milpitas, CA, USA‬‬
‫‪3‬‬
‫;‪Philips Research, Aachen, Germany‬‬
‫‪4‬‬
‫‪Philips Research, Hamburg, Germany.‬‬

‫‪185‬‬
 ‫ملخص‬
‫شهدت منظومات التصوير اهلجينة انتشار ًا واسع ًا يف ح ِّيز التصوير الطبي برسعة‬
‫وعمق أكرب مما شهدته تكنولوجيات التصوير األخرى من قبل‪ ،‬ملبية متطلبات طبية‬
‫وإدارية كثرية للعاملني يف العيادات والباحثني يف هذا احل ِّيز‪ .‬وبرغم اجلهود عىل دمج‬
‫الصور فقط‪ ،‬إضافة إىل التعقيد التقني الكبري والتكاليف العالية للمنظومات املدجمة‪ ،‬فإن‬
‫التحسينات يف دقة التشخيص وسهولة التعامل مع املريض كانت مقنعة جد ًا لتبني تلك‬
‫املنظومات‪ .‬لقد حصل التطور الرسيع يف التجهيزات اهلجينة يف السنوات العرش السابقة‬
‫فقط‪ ،‬وما زال مستمر ًا‪ ،‬وما زالت التطورات التكنولوجية حتصل بوترية سنوية‪.‬‬

‫‪1.1‬احلاجة إىل التصوير املدمج‬

‫غدا التصوير املقطعي الشكل املفضل والواسع القبول للتصوير التشخييص العيادي‬
‫الطبي‪ ،‬منذ اخرتاع أول آلة تصوير مقطعي قائمة عىل األشعة السينية من قبل هاونسفيلد‬
‫وكورماك يف عام(‪ .1973 )2()1‬وقد أصبحت ماسحات التصوير املقطعي املحوسب ‪،CT‬‬
‫وفيام بعد ماسحات التصوير املقطعي بالرنني املغناطييس(‪(Magnetic Resonance )3‬‬
‫مكونات أساسية من معظم أقسام التصوير الشعاعي يف العامل‪.‬‬
‫))‪ِّ Tomography (MRT‬‬

‫ويف موازاة ذلك‪ ،‬تطور التصوير القائم عىل النظائر املشعة يف الطب النووي أيض ًا‬
‫من التصوير الومييض املسطح إىل طريقة مقطعية تسمى التصوير املقطعي بإصدار الفوتون‬
‫ترسخ يف أقسام الطب النووي يف شتى أنحاء العامل(‪ .)4‬ويف أواخر‬ ‫املفرد )‪ (SPECT‬الذي َّ‬
‫ثامنينيات القرن العرشين‪ ،‬بعد سنني طويلة من البحث ‪ ،‬دخلت طريقة تصوير أخرى‬
‫(‪)5‬‬

‫قائمة عىل النظائر املشعة‪ ،‬هي طريقة التصوير املقطعي باإلصدار البوزيرتوين(‪)PET( )6‬‬
‫ُعتمد طبي ًا يف العيادات عىل نطاق واسع حتى بداية‬ ‫حيز املامرسة الطبية‪ ،‬إال أهنا مل ت َ‬
‫تسعينات القرن العرشين بسبب تعقدهيا وتكلفتها العالية وصعوبة التعامل مع قائفتها‬
‫‪ Tracer‬النامجة عن النصف عمر القصري للنظائر املشعة للبوزيرتونات(‪ .)7‬إال أنه تم جتاوز‬
‫تلك الصعوبات يف كثري من البلدان‪ ،‬و ُيعترب الـ ‪ PET‬اليوم الطريقة الرئيسية يف التصوير‬
‫املدمج‪ ،‬بسبب حساسيته ودقته التشخيصية الفائقتني(‪.)9()8‬‬

‫وبغية فهم احلاجة إىل التصوير املركب من الرضوري معرفة أن طرائق التصوير‬
‫القائمة عىل النظائر املشعة‪ ،‬مثل الـ ‪ SPECT‬والـ ‪ ،PET‬توافر معلومات خمتلفة جوهري ًا‬
‫عام توافره طرائق التصوير التشكيل مثل الـ ‪ CT‬والـ ‪ ،MRT‬وتكملها‪ .‬ويف معظم احلاالت‪،‬‬

‫‪186‬‬
‫يوفر الـ ‪ SPECT‬والـ ‪ PET‬فكرة عن العمليات احليوية الكيميائية‪ ،‬مثل االستقالب أو‬
‫تكاثر اخلاليا‪ ،‬بميز مكاين سيئ إىل حد ما يساوي ‪ 3-10‬ميليمرت‪ ،‬لكن بحساسية عالية‪ ،‬يف‬
‫حني أن الـ ‪ CT‬والـ ‪ MRT‬يعطيان صور ًا ذات ميز ٍ‬
‫عال (بأجزاء امليليمرت) للبنى الترشحيية‬
‫والوظائف الفيزيولوجية‪ ،‬مثل جريان الدم‪ .‬وحيصل يف الـ ‪ SPECT‬والـ ‪ PET‬وسم‬
‫(تعليم) جزيئات حيوية بنظائر مشعة ثم إظهار تراكمها وتوزعها يف اخلاليا واألعضاء‬
‫بواسطة كامريا أو جهاز تصوير مقطعي(‪ .)10‬ويقوم الـ ‪ CT‬عىل ختميد األشعة السينية التي‬
‫تُط َّبق من اخلارج عىل النسيج احليوي(‪ ،)11‬ويقوم الـ ‪ MRT‬عىل قياس اخلواص املغناطيسية‬
‫للامء املوجود يف األنسجة(‪.)12‬‬

‫ُيري الشكل ‪ 8-1‬طبيعة املعلومات املختلفة لطريقتي التصوير ‪ CT‬و ‪ PET‬وتأثريها‬

‫يف قرارات معاجلة األورام‪ .‬ثمة يف الشكل صور مقاطع عرضانية عىل حمور صدر مريض‬
‫مصاب برسطان صغري اخلاليا قبل بدء العالج الكيميائي (العمود األيرس) وبعد بدء‬
‫العالج بأسبوع (العمود األيمن)‪ .‬ويمثل الصف العلوي مقاطع عرضانية من ‪CT‬‬
‫باألشعة السينية‪ ،‬حيث ال يوجد فرق مرئي يف مدى انتشار الورم بني اليسار واليمني‪.‬‬
‫(العلم) ‪ ،F-18-FDG‬وهي أكثر العالّمات‬ ‫ّ‬ ‫و ُيري الصف األوسط صوريت ‪ PET‬بالقائفة‬
‫استعامالً يف تشخيص األورام ومراقبة معاجلتها‪ ،‬ويظهر فيهام زيادة استهالك للغليكوز يف‬
‫اخلاليا اخلبيثة بسبب الرتاكيز العالية حلوامل الغليكوز عىل أغشية تلك اخلاليا‪ .‬ويرتاكم‬
‫العالّم ‪ F-18-FDG‬يف اخلاليا اخلبيثة وال ُيستقلب كالغليكوز العادي‪ .‬ويمكن أن نرى‬
‫هنا اختالف ًا بني الصورة اليرسى (قبل املعاجلة) والصورة اليمنى (بعد أسبوع من بدء‬
‫(املعب عنها باأللوان‪ :‬األسود‬
‫َّ‬ ‫العالج) يتمثل باحلجم املتقلص والكثافة االستقالبية‬
‫واألمحر يدالن عىل استقالب قوي‪ ،‬ويدل األزرق عىل استقالب ضعيف)‪ .‬ويمثل ذلك‬
‫إشارة أوىل إىل فعالية العالج‪ .‬حتى إن هذه اإلشارة تكون أقوى يف صور الـ ‪ PET‬مع‬
‫القائفة ‪ .F-18-FLT‬وقد أعلن شيلدز وغريسون(‪ (Shields & Griesson) )13‬عن‬
‫استعامل القائفة ‪ F-18-FLT‬يف البرش أول مرة لتصوير انتشار الورم ومضاعفة الدنا يف‬
‫عام ‪ .1998‬ويف الصورة اليمنى‪ ،‬يبدو أن الورم قد اختفى هنائي ًا‪ ،‬لكن ما حصل يف الواقع‬
‫هو أن انتشاره (أي تضاعف الدنا) فقط هو الذي توقف بالعالج‪ .‬وعىل سبيل السيطرة‪،‬‬
‫أبقيت أنشطة االنتشار الطبيعية مرئية يف نقي عظم العمود الفقري يف الصورتني اليمنى‬
‫واليرسى‪ .‬من اجليل أن إضافة املعلومات الفيزيولوجية احليوية مفيدة يف إدارة شؤون‬
‫املريض‪ ،‬سواء من حيث النتائج والتخمني‪ ،‬أم من جهة تكاليف الرعاية الكلية‪.‬‬

‫‪187‬‬
 ‫ﻗﺒﻞ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﻜﻴﻤﻴﺎﺋﻲ‬ ‫ﺑﻌﺪ ﺑﺪء ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﻜﻴﻤﻴﺎﺋﻲ ﺑﺄﺳﺒﻮﻉ‬

‫ﺗﺼﻮﻳﺮ ‪CT‬‬

‫ﺗﺼﻮﻳﺮ‪PET :‬‬
‫)‪(FDG‬‬

‫ﺗﺼﻮﻳﺮ‪PET :‬‬
‫)‪(FLT‬‬

‫‪(FDG: Fluor-deoxyglykose (18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose‬‬

‫‪(FLT: Fluorothymidine (18F- fluoro-3'deoxy-3'-L-fluorothymidine‬‬

‫الشكل ‪ :8-1‬مقاطع عرضانية عىل حمور صدر مريض مصاب برسطان رئة صغري اخلاليا مأخوذة قبل‬
‫العالج الكيميائي (العمود األيرس) وبعد بدئه بأسبوع (العمود األيمن)‪ .‬يمثل الصف العلوي تصوير ًا‬
‫مقطعي ًا حموسب ًا‪ ،‬ويمثل األوسط تصوير ًا بوزيرتوني ًا بالنظري املشع ‪ ،F-18FDG‬ويمثل الصف األسفل‬
‫تصوير ًا بوزيرتوني ًا بالنظري املشع ‪( .F-18FLT‬اقتُبست الصور بعد موافقة ك‪ .‬كرون )‪،(K.Krohn‬‬
‫جامعة واشنطن‪ ،‬سياتل)‪.‬‬

‫وثمة حافز قوي آخر عىل االستعامل املتزايد للتصوير املركب هو تطوير ما يسمى‬
‫مواد التصوير اجلزيئية التي تتصف بتحديدية متخصصة شديدة جد ًا‪ ،‬وباالنعدام التام‬
‫تقريب ًا للمعلومات املحيطية الترشحيية(‪ .)15()14‬و ُيعترب العالّم ‪ ،F-18-FLT‬املذكور آنف ًا‬
‫واملستعمل يف الـ ‪ ،PET‬من تلك الفئة‪ .‬و ُيري الشكل ‪ 8-2‬مثاالً ملادة تصوير جزيئية‬
‫مستعملة يف الـ ‪ SPECT‬اجلزيئي‪ ،‬ويظهر فيه مقطع ًا عرضاني ًا عىل املحور العمودي‬
‫الطويل لقلب مريض مصاب باحتشاء عضلة قلبية حاد‪ .‬وتظهر يف اجلانب األيرس دراسة‬
‫اإلرواء باستعامل قائفة إرواء شائعة يف الـ ‪ SPECT‬تسمى ‪ ،99mTc‬ويظهر عىل اجلانب‬
‫حمصال بعالّم موت اخلاليا املربمج اجلديد أنِّكسني‪V-‬‬ ‫األيمن نفس املقطع العرضاين َّ‬
‫(‪( )Annexon-V‬املسمى أ ُّبو َم ْيت ‪ ،)Apomate‬وهو بروتني برشي موسوم بـ ‪. Tc‬‬
‫‪99m‬‬

‫وموت اخلاليا املربمج هو عملية موت مربمج للخلية‪ ،‬وهو جزء من دورة حياة اخللية‬

‫‪188‬‬
‫الطبيعية (ومثاهلا خاليا اجللد)‪ ،‬ويظهر أيض ًا يف اخلاليا أثناء احتشاء العضلة القلبية‪.‬‬
‫وتُصدر اخلاليا امليتة باملوت املربمج الفوسفوليبيد فوسباتيديلرسين ‪(Ahospholipid‬‬
‫)‪ Phospatidylserine‬الذي يرتبط به األنِّكسني‪ ،V-‬ولذا يرتاكم‪ .‬وهذا يمكِّن من حتديد‬
‫مدى وشدة االحتشاء وفق املبني يف الشكل ‪ ،8-2‬واألهم من ذلك أنه جييب عن السؤال‬
‫صورت الشكل ‪،8-2‬‬
‫َْ‬ ‫اخلاص باحتامل إعادة إحياء نسيج العضلة القلبية(‪ .)16‬وبمقارنة‬
‫نجد أن نقصان املعلومات الترشحيية كبري‪ ،‬حني االنتقال من قائفة التدفق (اليسار) حيث‬
‫ما زال من املمكن رسم البطني األيرس عىل األقل‪ ،‬إىل عالّم موت اخلاليا املربمج (اليمني)‬
‫حيث جرى وضع عالمة عىل اخلاليا امليتة موت ًا مربجم ًا فقط‪ .‬ومن أجل اختاذ أي قرار‬
‫عالجي‪ ،‬عىل هذه املعلومات أن تكون مرتابطة مع املعلومات الترشحيية‪.‬‬

‫ﺩﺭﺍﺳﺔ ﺍﻹﺭﻭﺍﺀ‬ ‫ﺩﺭﺍﺳﺔ ﺍﻷﺑﻮ ﹶﻣ ﹾﻴﺖ‬

‫الشكل ‪ :2-8‬مقطع عرضاين عىل املحور العمودي الطويل عرب قلب مريض مصاب باحتشاء عضلة‬
‫قلبية حاد‪ :‬دراسة اإلرواء (اليسار) ودراسة موت اخلاليا املربمج (اليمني‪ ،‬باستعامل األنِّكسني‪V-‬‬
‫املوسوم بـ ‪( Tc-99m‬األبو َم ْيت))‪( .‬الصورتان مقتبستان بعد موافقة مركز القلب الطبي‪ ،‬أويغن‪،‬‬
‫أوريغون‪ ،‬الواليات املتحدة)‪.‬‬

‫ولعل أقوى حوافز التصوير املركب حالي ًا هي تطبيقاته يف ختطيط ومراقبة معاجلة‬
‫األورام‪ ،‬وخاصة املعاجلة الشعاعية(‪ .)17-19‬وعىل وجه اخلصوص‪ ،‬أصبحت مراكبة‬
‫الـ ‪ PET‬مع العالَّم ‪ FDG‬والـ ‪ CT‬أداة ثمينة لتحسني دقة وكفاءة املعاجلة اإلشعاعية‬
‫باستعامل معلومات استقالبية من الـ ‪ PET‬بالعالَّم ‪ FDG‬لتنقيح خطة املعاجلة يف املعاجلة‬
‫اإلشعاعية املضمنة الشدة(‪(Intensity Modulated Radiation Treatment )20-23‬‬
‫))‪ .(IMRT‬و ُيري الشكل ‪ 8-3‬مثاالً هلذا التطبيق‪.‬‬

‫يبي املثال السابق الرضورة الطبية للتصوير املركب ومزاياه‪ .‬ويف حالة دراسات‬
‫ِّ‬

‫‪189‬‬
‫الدماغ‪ ،‬يمثل حتقيق ذلك املركب باملراكبة الربجمية لصور من جتهيزات خمتلفة عىل أساس‬
‫أن اجلمجمة متثل إطار ًا ترشحيي ًا صلب ًا‪ .‬وفيام خيص أجزاء اجلسم األخرى‪ ،‬فإن هذه‬
‫الطريقة تنطوي عىل يشء من التحدي (وفق ًا ملا ُذكر يف املقطع ‪ 2‬من هذا الفصل)‪ ،‬وذلك‬
‫املصور وحشوة الوسادة‪ ...‬إلخ(‪.)9‬‬ ‫َّ‬ ‫توضع املريض والعضو‬
‫بسبب فوارق ُّ‬

‫الشكل ‪ :3-8‬مثال ملعاجلة شعاعية مضمنة الشدة ملريض مصاب برسطانة حرشفية اخلاليا‪ .‬تقوم‬
‫املعاجلة عىل معلومات ُح ِّصلت بمركب من الـ ‪( PET‬السلم احلراري) والتصوير املقطعي املحوسب‬
‫(السلم الرمادي)‪ .‬ومتثل اخلطوط امللونة منحنيات ِكفافية للجرعة جرى حتديدها بمعلومات عن‬
‫البؤر اخلبيثة ودرجة خبثها من الـ ‪ .PET‬و ُأجريت تصحيحات وتنقيحات ترشحيية (محاية األعضاء‬
‫واألوعية اهلامة‪ ،‬مث ً‬
‫الً) بنا ًء عىل معلومات الـ ‪( .CT‬اقتُبست الصورة بعد موافقة مركز ماري بريد‬
‫بركينز ومركزليدي أوف ذي َل ْيك للتصوير املقطعي باإلشعاع البوزيرتوين‪ ،‬لوس أنجلس ‪Mary‬‬
‫‪Bird Perkins Cancer Center and The Lady of the Lake PET Imaging Center, Baton‬‬
‫‪Rouge, LA).‬‬

‫وإضافة إىل مزايا التشخيص‪ ،‬ثمة حوافز ودوافع قوية أخرى لتطوير جتهيزات تصوير‬
‫مركبة حلاالت مثل الوضع املؤقت ألعضاء املريض (وضعية العضو‪ ،‬امتالء األمعاء)‬
‫والوظائف اجلسدية (مستويات سكر الدم‪ ،‬معدل نبض القلب‪ ،‬ومعدل االستقالب‪..‬‬
‫إلخ)‪ .‬وهناك أيض ًا إدارة شؤون املريض (دراسة واحدة أم اثنتان‪ ،‬وقراءة صورة واحدة‬

‫‪190‬‬
‫أم اثنتني‪ ،‬وتقرير واحد أو أكثر) واملستشفى (توافر بيانات التصوير‪ ،‬وعدم توافق صيغ‬
‫البيانات‪ ،‬واملطابقة اليدوية املستنزفة للوقت لصور الدراسات املختلفة‪ ،‬والتنسيق الالزم‬
‫بني العاملني من أقسام خمتلفة)‪.‬‬

‫ومع ظهور أول جتهيزات للتصوير املركب أصبح من الواضح أن تلك العوامل‬
‫"الالتشخيصية" عىل وجه اخلصوص‪ ،‬متثل قوة حمركة قوية جد ًا الستعامل املنظومات‬
‫املركبة‪ .‬وقد أسهمت املزايا اإلدارية لتلك التجهيزات كثري ًا يف القبول الرسيع جد ًا هلا من‬
‫قبل الوسط الطبي‪ .‬وفيام خيص رشكة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬تغريت نسبة التجهيزات‬
‫املركبة إىل التجهيزات املفردة يف ح ِّيز الـ ‪ PET‬من أقل من ‪ 10%‬إىل أكثر من ‪ 95%‬من‬
‫مجيع التجهيزات التي بيعت خالل ثالث سنوات‪ .24‬وقد بدأت تلك التجهيزات بتغيري‬
‫البنى يف املستشفيات وبفرض التعاون فيام بني األقسام واألشخاص الذين كانوا متفرقني‬
‫فيام سبق(‪ .)25‬لكن مع استعامل تلك التجهيزات وقبوهلا املتزايدين أصبح من الواضح‬
‫أيض ًا أن بعض املسائل اآلنف ذكرها ما زالت قائمة بسبب عدم تواقت الدراسات‪ ،‬وهذا‬
‫ما ُيعلل التطوير اجلاري لطرائق متقدمة ملطابقة إحداثيات الصور مع ًا وفق ًا للمذكور يف‬
‫املقطع التايل(‪.)26‬‬

‫‪ .2‬تكنولوجيات مطابقة إحداثيات الصور بوصفها متطلبا مسبق ًا للتصوير‬

‫املتعدد الطرائق‬

‫‪ 1.2‬دور مطابقة إحداثيات الصور يف التصوير الطبي‬

‫عموم ًا‪ ،‬يمكن أن تكون الصور الطبية التي سوف تُدمج مع ًا للتشخيص أو املعاجلة‬
‫قد ُح ِّصلت‪:‬‬
‫• •بنفس طريقة التصوير أو بطرائق خمتلفة‪ ،‬أي ‪ CT‬و ‪ PET‬و ‪ ،MRT‬و ‪...US‬‬
‫إلخ‪.‬‬
‫• •يف نفس الوقت‪ ،‬أو يف أوقات خمتلفة‪.‬‬
‫• •من نفس املريض‪ ،‬أو من مرىض خمتلفني‪.‬‬
‫املرجح أن تكون البنى‬ ‫وما مل تكن الصور قد ُح ِّصلت يف نفس الوقت‪ ،‬فإن من َّ‬
‫الترشحيية قد غريت وضعياهتا بني عمليات التحصيل بسبب حركة األعضاء‪ ،‬أو نمو الورم‬
‫أو انكامشه‪ ،‬أو التنفس‪ ،‬أو حركة القلب‪ ،‬أو امتالء املثانة واملستقيم‪ ...‬إلخ‪ .‬لذا فإن مطابقة‬
‫إحداثيات هذه الصور مع ًا تتطلب ضبط هندستها بحيث تتحاذى البنى الترشحيية املتامثلة‬

‫‪191‬‬
‫عىل نحو صحيح‪ ،‬وهذه هي عملية مطابقة إحداثيات الصور )‪.(Image Registration‬‬
‫وليست حماذاة الصور من أجل الفحص البرصي املركب (الشكل ‪ )8-4‬سوى واحدة‬
‫من كثري من تطبيقات مطابقة إحداثيات الصور الطبية‪ .‬وتُستعمل تقنيات املطابقة غالب ًا‬
‫لتصحيح تأثري احلركة أثناء حتصيل وتركيب الصور الطبية‪ ،‬وحني جتزئتها وتصنيفها أيض ًا‪.‬‬

‫الشكل ‪ :4-8‬صورة ‪ PET‬مرمزة لوني َا موضعة عىل صورة ‪ CT‬بعد مطابقة جاسئة (الصف العلوي)‬
‫ومطابقة مرنة (الصف السفيل)‪ُ .‬ح ِّصلت الصور كل عىل حدة‪ .‬الحظ خطوط اجلسم والرئة املختلفة‬
‫يف الصورتني العلويتني النامجة عن اختالف حالة التنفس لدى املريض‪ .‬إن املطابقة املرنة تصحح أثر‬
‫حركة التنفس‪ ،‬وهي ال حتاذي حيز الرئة فقط‪ ،‬بل حتاذي أيض ًا بقعة ساخنة يف صورة الـ ‪ PET‬مع آفة‬
‫يف صورة الـ ‪ CT‬تشري إىل ورم رسطاين خبيث (الصور مقتبسة بعد موافقة ك‪ .‬هان (‪ )K. Hahn‬لدى‬
‫جامعة لودفيغ ماكسيميليان بميونيخ‪ ،‬أملانيا ‪(K. Hahn, Ludwig Maximilians University,‬‬
‫‪Munich).‬‬

‫وبغية تصحيح تلك االنحرافات‪ ،‬تُستعمل املطابقة املرنة )‪.(Elastic Registration‬‬

‫معتمدة‬
‫َ‬ ‫وخالف ًا للمطابقة اجلاسئة أو الرتابطية‪ ،‬مل تصبح املطابقة املرنة تقنية معيارية‬
‫تُستعمل عىل نحو متكرر‪ ،‬وسبب ذلك أن حتقيقها أشد تعقيد ًا بكثري‪ ،‬وليس ثمة حتى‬
‫اآلن من حل هلا مقبول عموم ًا يف املامرسة العيادية الطبية‪.‬‬
‫واخلطوة األوىل يف مطابقة اإلحداثيات هي التعويض عن اإلزاحات والدورانات‬

‫‪192‬‬
‫بني الصور املدخلة التي جتري معاجلتها‪ .‬وهذا املطابقة اجلاسئة )‪،(Rigid Registration‬‬
‫ُعوض عن وضعيات املريض‬ ‫أي التي تتعامل مع جسم اإلنسان بوصفه جس ًام صلب ًا‪ ،‬ت ِّ‬
‫املختلفة‪ .‬ويتطلب ذلك غالب ًا توسعتها إىل املطابقة الرتابطية )‪،(Affine Registration‬‬
‫وذلك بإخضاع الصورة أيض ًا إىل تكبري أو تصغري وتدوير حول حماور اجلسم ملحاذاة‬
‫معتمدة‬
‫وضعيات التحصيل وأخذ العينات املختلفة‪ .‬وقد غدا كال نوعي املطابقة تقنيات َ‬
‫تتوافر عىل شكل عمليات مؤمتتة أو نصف مؤمتتة عىل األقل وتُن َّفذ بواسطة حمطات عمل‬
‫من مجيع الطرازات الرئيسية يف احل ِّيز الطبي‪ .‬إال أن جسم اإلنسان ليس جاسئ ًا‪ ،‬ولذا تبقى‬
‫ثمة انحرافات ملحوظة بعد املطابقة الرتابطية‪.‬‬
‫‪ 2.2‬ما سبب صعوبة مطابقة اإلحداثيات املرنة؟‬

‫من املمكن صياغة التحويالت اجلاسئة والرتابطية بسهولة بعبارات رياضياتية‬

‫بسيطة‪ ،‬وهي ال حتتاج إال إىل بضعة موسطات من أجل مالءمتها لالستعامل يف مطابقة‬
‫اإلحداثيات‪ ،‬وهي حتديد ًا يف األبعاد الثالثية ‪ 3‬إزاحات‪ ،‬و ‪ 3‬دورانات‪ ،‬و ‪ 3‬عوامل تكبري‬
‫و ‪ 3‬عوامل تصحيح انحراف‪ ،‬ويف األبعاد الثنائية إزاحتان‪ ،‬ودوران واحد وعامل تكبري‬
‫وعامل تصحيح انحراف واحد‪.‬‬

‫وتصبح احلالة خمتلفة متام ًا حني االنتقال إىل املطابقة املرنة ألهنا تتضمن حتويالت غري‬
‫خطية ذات صيغ رياضياتية ممكنة كثرية‪،‬مثل كثريات احلدود والتوابع الدورانية‪ ،‬أو أحد‬
‫املصور‪.‬‬ ‫نمذج بعضها خواص مرونة النسيج‬ ‫األنواع الكثرية من التوابع الرشحيية التي ي ِ‬
‫َّ‬ ‫ُ‬
‫إن اختيار الصيغة املالئمة حاسم لنجاح املطابقة املرنة‪ ،‬وهو يعتمد عىل املنطقة الترشحيية‪،‬‬
‫وعىل التطبيقات العيادية الطبية املطلوبة‪ .‬عىل سبيل املثال‪ ،‬ختتلف األنامط العامة للحركة‬
‫املنتظمة يف منطقة احلنجرة النامجة عن التنفس كثري ًا عن أنامط احلركة غري املنتظمة يف‬
‫منطقة البطن بسبب احلركة التمعجية‪ .‬وختتلف هذه احلركة متام ًا عن أنامط احلركة املحلية‬
‫يف املنطقة القلبية التي ختتلف كثري ًا عن التشوه املحيل الناجم عن نمو ورم أو استئصاله‪.‬‬
‫بكلامت أخرى‪ ،‬من غري املرجح أن يالئم خيار واحد كل يشء‪ ،‬فاألمر يعتمد عىل ما‬
‫تبحث عنه وعىل الغرض منه‪ .‬وعندما ُتتار فئة التحويالت الرياضياتية املناسبة‪ ،‬يتبقى‬
‫حتديد التحويل الذي حياذي الصور حماذاة أمثلية‪ .‬وهذا يتطلب عادة استمثال مئات أو‬
‫ألوف من موسطات التحكم‪ ،‬وتلك عملية تتطلب حسابات هائلة جد ًا قد ال تؤدي‬
‫إىل حل وحيد‪ ،‬ولذا قد تستدعي فرض قيود إضافية تعتمد عىل التطبيق بغية استكامل‬
‫استمثال احلل يف غضون مدة معقولة‪ ،‬وجعله يقرتب من حل ذي مغزى طبي يف العيادة‪.‬‬

‫‪193‬‬
‫يف ضوء هذه التحديات‪ ،‬ليس من املستغرب أال يكون حالي ًا ثمة حل مقبول عموم ًا‬
‫للمطابقة املرنة خيدم مجيع األغراض الطبية‪.‬‬

‫‪ 3.2‬تصنيف خوارزميات مطابقة اإلحداثيات‬

‫يمكن اتباع طريقتني خمتلفتني جوهري ًا للمطابقة‪ :‬مطابقة قائمة عىل السامت‪،‬‬
‫ومطابقة قائمة عىل احلجم‪.‬‬

‫تستعمل املطابقة القائمة عىل السامت سامت‪ ،‬مثل املعامل الترشحيية النقطية وسطوح‬
‫األعضاء وغريها مما ُيستخرج تفاعلي ًا أو آلي ًا (أو شبه آيل) من الصور التي جتري مطابقتها‪.‬‬
‫وتدَّ د التحويالت اهلندسية التي ُتاذي عىل نحو أمثيل مواقع املعامل بني صور الدخل‪ ،‬ثم‬ ‫ُ‬
‫ُتضع الصورة إىل هذا التحويل‪ .‬لكن املشكلة الرئيسية يف هذه الطريقة هي تلك التي‬
‫تشتمل عىل خطوة جتزئة الستخالص املعامل من بيانات الصورة الرئيسية‪ ،‬وعىل خطوة‬
‫مطابقة األشكال لتحديد املعامل املوافقة‪ .‬وكلتامها مهمتان صعبتان‪ ،‬وما زالتا عىل وجه‬
‫العموم مسألتني غري حملولتني‪ ،‬إال إذا جرى احلل يف إطار حتكم تفاعيل‪ .‬واخلطأ الذي‬
‫ُيرتكب أثناء التجزئة األولية صعب التصحيح فيام بعد‪ .‬إال أن امليزة الكربى هلذه الطريقة‬
‫هي أنه بعد حتديد السامت‪ُ ،‬تل بقية مسألة املطابقة برسعة نسبي ًا‪ ،‬ألنه جتب معاجلة جمموعة‬
‫جزئية صغرية فقط من البيانات األصلية ‪ ،‬وهي حتديد ًا جمموعة السامت َّ‬
‫املجزأة‪.‬‬

‫أما املطابقة القائمة عىل احلجم فتتجاوز استخالص السامت ومطابقتها وتعمل‬
‫عىل املحاذاة املبارشة لقيم شدة نصوع الصورة‪ .‬وهذا يتجنب التجزئة وخطوات مطابقة‬
‫األشكال املنطوية عىل اخلطأ عىل حساب مدد حوسبة أطول‪ ،‬بسبب كميات البيانات‬
‫الكبرية املستعملة‪ .‬إال أن هذه الطريقة غالب ًا ما تكون أكثر قوة وأقل اختصاص ًا بالتطبيق‬
‫من املطابقة القائمة عىل السامت‪.‬‬

‫ثمة طرائق موثوقة عدة لكل من الفئتني تعمل بوصفها أساس ًا منهجي ًا عام ًا لتصنيف‬
‫خوارزميات املطابقة املكرسة التي حتتاج إىل متطلبات معينة من التطبيق املستهدف‪.‬‬

‫‪ 4.2‬التح ُّقق من خوارزميات مطابقة اإلحداثيات والتوجهات املستقبلية‬

‫وجيب التح ُّقق أيض ًا من أن خوارزميات املطابقة قد ُف ِّصلت لتطبيقات مستهدفة معينة‪،‬‬
‫وتبع ًا ملتطلبات تلك التطبيقات‪ .‬فأي نقص يظهر فيها يؤدي إىل رضورة إعادة تشكيلها‪،‬‬

‫‪194‬‬
‫ومن ثم إىل التح ُّقق منها يف دورة لتنقيح اخلوارزمية تستمر حتى تلبية متطلبات التطبيق‪.‬‬

‫معتمد ًا يمكن‬
‫ويتطلب التح ُّقق من خوارزميات مطابقة اإلحداثيات مرجع ًا معياري ًا َ‬
‫بواسطته حتديد نتيجة املطابقة‪ .‬ويف حالة املطابقة اجلاسئة والرتابطية‪ ،‬ونظر ًا إىل السلوك‬
‫املتضمنة يف عملية املطابقة(‪ ،)28()27‬يمكن‬
‫َّ‬ ‫اخلطي للتحويل الرتابطي وقلة عدد املوسطات‬
‫تكوين ذلك املرجع من معامل خارجية تعمل عالّمات يف مجيع الصور التي سوف جتري‬
‫مطابقتها‪ .‬لكن هذه الطريقة تفشل يف حالة املطابقة املرنة بسبب العدد اهلائل من املعامل‬
‫اخلارجية الالزمة لفحص العدد الكبري من املوسطات املستعملة‪ ،‬وأهم من ذلك‪ ،‬بسبب‬
‫السلوك الالخطي ضمن الفضاء فيام بني تلك املعامل‪ .‬ويمكن لصور نامذج‪ ،‬أو لصور‬
‫مشوهة عىل نحو معقول‪ ،‬أن توافر مرجع ًا للتح ُّقق التقني بغية تقدير قوة وانسجام ودقة‬
‫خوارزمية املطابقة وحتسني تشكيلتها‪ .‬ومع ذلك تكون اخلوارزمية الناجتة ناضجة باملعنى‬
‫التقني فقط‪ ،‬لكنها متثل مرشح ًا أفضل لتح ُّقق طبي عيادي الحق حيث ُيق َّيم أداؤها بناء‬
‫عىل بيانات طبية عيادية من قبل خمتصني طبيني عياديني‪.‬‬

‫وسوف تتطور املطابقة املرنة باجتاهني رئيسيني‪ .‬أوالً‪ ،‬سوف يتمخض التمييز بني‬
‫املطابقة القائمة عىل السامت واملطابقة القائمة عىل احلجم عن طرائق إدماج التجزئة مع‬
‫تكنولوجيا املطابقة‪ .‬وسوف تساعد هذه الطرائق عىل مطابقة تقنيات شديدة التفاوت‬
‫تعطي بنى صور غري كافية لكل من املطابقة القائمة عىل السامت واملطابقة القائمة عىل‬
‫احلجم‪ .‬ثاني ًا‪ ،‬سوف تضاف معلومات خمتصة بالتطبيق نفسه استباقي ًا وحرصي ًا إىل كل‬
‫خطوة إجرائية رئيسية لترسيع البحث عن حماذاة أمثلية للصورة وإزالة اللبس منها‪.‬‬
‫ويمكن لنامذج ترشحيية وحركية أن تعطي البنية الترشحيية املتوقعة‪ ،‬وتشوهات أشكاهلا‬
‫وخصائص مرونتها لتوجيه البحث نحو النامذج اجلسدية الوظيفية املثالية الشاملة التي‬
‫تستطيع وصف آليات توليد التباين الداعمة لتجزئة وحتسني مطابقة السامت‪ ...‬إلخ‪.‬‬

‫إال أن ثمة حد ًا جوهري ًا للمطابقة القائمة عىل الربجميات يظهر عندما ال تُبدي‬
‫الصور أي بنى واضحة املعامل يمكن مطابقتها دون ُلبس‪ .‬ويظهر ذلك احلد‪ ،‬مث ً‬
‫الً‪ ،‬حني‬
‫مطابقة الصور امللتقطة بالتصوير اجلزيئي باستعامل مواد تباين خاصة جد ًا‪ .‬فكلام كانت‬
‫القائفة أشد خصوصية أبدى النسيج العام امتصاص ًا هلا أقل ترابط ًا مع الشكل الترشحيي‪.‬‬
‫وال ُت ِكن معاجلة مشكلة ضياع السياق الترشحيي تلك إال بأساليب حتصيل خاصة تسهل‬
‫املطابقة‪ ،‬أو بتجهيزات عتادية مركبة وفق ًا ملا هو مذكور يف املقطع التايل‪.‬‬

‫‪195‬‬
 ‫‪ .3‬تكنولوجيا جتهيزات التصوير املركب‬
‫‪ 1.3‬تطور التصوير املركب‬
‫يمكن حتفيز االبتكار يف تكنولوجيا الرعاية الصحية بطريقتني جوهريتني‪ :‬متطلبات‬
‫طبية‪/‬تشخيصية حتتاج إىل حل تقني جديد‪ ،‬أو أفكار جديدة لدى العلامء واملهندسني تفتح‬
‫ح ِّيزات تطبيقات جديدة ومتكِّن من مستويات جديدة من الدقة التشخيصية والعالجية‪.‬‬
‫ويف حالة التصوير الوظيفي‪ /‬التشكيل املركب جرى العمل يف كل من االجتاهني‪ .‬ويف‬
‫ضوء مزايا التصوير املركب‪ ،‬قد يتعجب املرء من أن تلك التجهيزات املركبة التي من مثل‬
‫جتهيزات الـ ‪ PET/CT‬أو الـ ‪ SPECT/CT‬مل تدخل احل ِّيز الطبي قبل عام ‪.2000/2001‬‬
‫ويمكن للمرء أن يرتاب عدة أسباب كامنة وراء ذلك‪ .‬ويف السياق الراهن‪،‬‬
‫جيب تسليط الضوء عىل اجلوانب التقنية‪ .‬وباختصار‪ ،‬فإن التحدي يكمن يف رضورة‬
‫مجع تصوير رسيع عايل امل ْيز )‪ (CT‬مع تصوير بطيء منخفض امليز (‪.)PET ،SPECT‬‬
‫ولتوضيح الفرق‪ ،‬يمكن ملدد حتصيل بيانات جسم كامل طوله ‪ 90‬سنتيمرت أن تكون‬
‫مؤرش ًا‪ :‬يف منتصف تسعينات القرن العرشين‪ ،‬استغرقت دراسة بالـ ‪ PET‬مدة ‪60-‬‬
‫‪ 90‬دقيقة‪ ،‬واستغرقت دراسة بالـ ‪ CT‬نحو ‪ 1-2‬دقيقة‪ .‬واليوم‪ ،‬يستغرق الـ ‪ PET‬نحو‬
‫‪ 12-15‬دقيقة‪ ،‬ويستغرق الـ ‪ CT‬أقل من دقيقة واحدة‪ .‬وتشري هذه األرقام إىل أن تلك‬
‫التكنولوجيات آخذة بالتقارب من حيث مدد التصوير‪ ،‬وهذا ما جيعلها أكثر مالءمة‬
‫«للتزاوج» ضمن جهاز واحد ‪ .‬وهذه العملية مستمرة مدفوعة بمزيد من االبتكار‪،‬‬
‫خصوصا يف الـ ‪.)25(PET‬‬
‫وتارخيي ًا‪ ،‬فإن أكثر القائفات استعامالً يف الـ ‪ ،PET‬أي ‪ ،F-18-FDG‬التي ترتاكم يف كثري‬
‫من أعضاء وعضالت وبنى اجلسم وتوافر خلفية تباين ترشحيية مرئية كافية للقارئ غالب ًا‪،‬‬
‫كانت ختفض الضغط عىل استعامل التجهيزات املركبة يف املايض‪ .‬ومل يكن أيض ًا يقرأ صور‬
‫الـ ‪ PET‬سوى املختصني بالطب النووي اخلرباء بقراءة الصور القائمة عىل النظائر املشعة‪.‬‬
‫لذا‪ ،‬ونظر ًا إىل أن قائفات الـ ‪ SPECT‬تعطي خلفية ترشحيية أضعف وميز ًا مكانيا‬
‫ًأقل (مقارنة بالـ ‪ ،)PET‬فإنه ليس من املفاجئ أن يكون أول جهاز مركب ينزل إىل السوق‬
‫هو جهاز ‪ .)29(CT/SPECT‬وبرغم أن هذا اجليل األول من األجهزة املركبة القى صعوبة‬
‫يف القبول الطبي يف العيادة بسبب صعوبات تنفيذية (ميز منخفض وتصوير مقطعي‬
‫حموسب غري تشخييص)‪ ،‬فقد بدأت مزاياها الطبية العيادية بالظهور(‪.)30‬‬

‫‪196‬‬
‫ومع االستعامل الطبي املتزايد للتصوير البوزيرتوين وقبوله عيادي ًا طبي ًا وإداري ًا يف‬
‫منظومة الرعاية الصحية‪ ،‬خاصة يف الواليات املتحدة‪ ،‬ازداد عدد مرىض الـ ‪ PET‬الطبي‬
‫العيادي زيادة كبرية‪ .‬لكن مسألتني رئيسيتني بدأتا بالطفو عىل السطح‪ ،‬مانعتني املزيد‬
‫من عدد مرىض الـ ‪ ،PET‬ومؤثرتني يف دقة التشخيص وقبوله‪ )1 :‬تصحيح التخامد يف‬
‫صور الـ ‪ PET‬الذي ُيرى بوسائل خارجية‪ ،‬ويزيد مدة الدراسة بام يصل إىل ‪،50%‬‬
‫ويزيد من ضجيج الصورة‪ .‬ولذا ُقرأ كثري من الدراسات عيادية الطبية باستعامل صور‬
‫من دون تصحيح للتخامد‪ )2 .‬بدأ األطباء املختصون عىل نحو متزايد باختاذ قراراهتم‬
‫العيادية الطبية عىل أساس معلومات وفرها الـ ‪ ،PET‬إال أهنم وجدوا صعوبة يف الربط‬
‫بني املعلومات الوظيفية نتيجة لالفتقار إىل املعلومات الترشحيية‪.‬‬

‫وقد ُأدركت احلاجة إىل املعلومات الترشحيية اإلضافية يف تشخيص األورام(‪،)8‬‬

‫إال أن اخلوارزميات احلاسوبية (املذكورة يف املقطع ‪ )2‬مل تعمل جيد ًا إال يف حالة‬
‫الدماغ(‪ .)31‬وقد كانت ثمة حماوالت لتوسيع تطبيق تلك اخلوارزميات إىل أجزاء أخرى‬
‫ُّ‬
‫وتدخل من قبل املشغل أثناء‬ ‫من اجلسم(‪ ،)9‬وذلك باستعامل وسائل خارجية أيض ًا‬
‫املحاذاة اليدوية‪ .‬ويبدو أن احلل اجليل هلذه املشكلة هو حتصيل بيانات وظيفية بالـ ‪PET‬‬
‫وأخرى ترشحيية بالـ ‪ CT‬تباع ًا بواسطة ماسح واحد من دون احلاجة إىل نقل املريض‬
‫من ماسح إىل آخر‪.‬‬

‫وبدأ أول تطوير جلهاز مركب ‪ CT/PET‬لدى الرشكة تاونسإند أند باير‬
‫(‪ )Townsend & Beyer‬يف أواخر تسعينات القرن العرشين‪ ،‬وجرى أول استعامل له‬
‫يف جامعة بيتسربغ‪ .‬واستُعملت يف هذا اجلهاز منظومة ‪ PET‬دوارة ذات حلقة جزئية‬
‫مع منظومة ‪ CT‬حلزونية مفردة الرشحية‪ ،‬باتباع هنج منخفض التكلفة(‪ .)32‬وكانت‬
‫التجارب العيادية الطبية األوىل مقنعة(‪ )33‬إىل درجة أنه جرى تصميم منظومة من اجليل‬
‫الثاين مبارشة(‪ .)34‬وحينئذ وضعت صناعة التجهيزات الطبية يدها عىل التطوير‪ ،‬وبدأت‬
‫الرشكات الكربى ‪(GE Healthcare, Siemens Medical Solutions, Philips‬‬
‫)‪ Medical Systems‬بتقديم منظومات مركبة للـ ‪ .CT/PET‬وكام ذكرنا آنف ًا‪ ،‬حلت‬
‫هذه املنظومات اليوم كلي ًا حمل منظومات الـ ‪ PET‬املستقلة يف السوق تقريب ًا‪ ،‬وتوسعت‬
‫كثري ًا يف نفس الوقت(‪ .)35‬وهذه هي قمة القبول العيادي الطبي الرسيع لتكنولوجيا‬
‫جديدة‪ ،‬وهي متثل احلاجة الطبية واإلدارية القوية هلذه التجهيزات‪ ،‬وسوف تبقى كذلك‪.‬‬

‫‪197‬‬
‫وأنعش النجاح والقبول الرسيعان للتصوير املركب من الـ ‪ PET‬والـ ‪CT‬‬
‫االهتامم أيض ًا بالـ ‪ ،CT/SPECT‬وقد نزلت عدة منظومات من هذا النوع إىل السوق‬
‫فعالً‪ .‬وسوف نَصف تكنولوجيا تلك املنظومات بتفصيل أكرب يف املقاطع التالية‪.‬‬
‫‪ 2.3‬التصوير املقطعي باإلصدار البوزيرتوين‪/‬التصوير املقطعي املحوسب‬
‫‪ 1.2.3‬مقدمة إىل تكنولوجيا التصوير باإلشعاع البوزيرتوين‬
‫نظر ًا إىل أنه قد جرى وصف تكنولوجيا الـ ‪ CT‬بالتفصيل يف الفصل الرابع من‬
‫هذا الكتاب‪ ،‬فإننا سوف نركِّز االهتامم هنا يف وصف عنارص منظومة التصوير باإلشعاع‬
‫البوزيرتوين ويف سامهتا األساسية‪.‬‬

‫مت ِّثل البلورة الوميضية )‪ (Scintillating Crystal‬أول عنرص من سلسلة الكشف‬

‫يف منظومة الـ ‪ .PET‬و ُيقرأ الضوء الذي تُنتجه بواسطة جمموعة من التجهيزات احلساسة‬
‫للضوء‪ .‬ومع أن من املرجح أن تُستعمل الثنائيات الضوئية يف التصاميم املستقبلية‪ ،‬إال‬
‫أن مجيع ماسحات الـ ‪ PET‬الصناعية تستعمل اليوم أنابيب تضخيم الصورة ‪(Photo‬‬
‫)‪ Multiplier‬بأشكال ومقاسات متنوعة‪ .‬ونظر ًا إىل أن ميز الطاقة اجليد هو مفتاح‬
‫لتحصيل البيانات العايل اجلودة يف الـ ‪ PET‬الثالثي األبعاد‪ ،‬ابتُكرت مؤخر ًا تصاميم‬
‫كشف جديدة ذات استجابة مكانية شديدة التجانس بغية احلفاظ عىل ميز طاقة البلورة‬
‫األصيل عىل أفضل وجه خالل مرحلة جتميع الضوء‪ ،‬مع توفري وتائر عدٍّ عالية(‪.)36‬‬
‫وقد أدخلت رشكة فيليبس تكنولوجيا لوحات بكسالر )™‪ (Pixelar‬يف منظومتها‬
‫)™‪ (Allegro‬للتصوير ‪ PET‬يف عام ‪ :2001‬عنارص بلورات سليكات الغادولينيوم‬
‫))‪ (Gadolinium Silicate (GSO‬صغرية تُربط مع املوجه الضوئي )‪(Lightguide‬‬
‫مستمر (الشكل ‪ .)8-5‬ويتحكم هذا املوجه الضوئي يف انتشار الضوء‪ ،‬وهو ُيبدي‬
‫وترش‬ ‫خواص متامثلة بقطع النظر عن موضعه عىل حميط أو حمور الكاشف األسطواين‪ُ .‬‬
‫مضاعفات ضوء دائرية بكثافة يف مصفوفة سداسية خلف املوجه الضوئي‪ .‬وعندما‬
‫تكشف قنوات القدح امتصاص فوتونني يف نفس الوقت‪ُ ،‬تصص جمموعة من سبعة‬
‫مضاعفات ضوء لقراءة موضع وطاقة كل من الفوتونني‪ .‬وال تؤثر احلواف والزوايا‬
‫واحلدود بني املجموعات عىل جتانس مجع الضوء‪.‬‬

‫وتُعترب معاجلة اإلشارة‪ ،‬وعملية التصحيح وإعادة تركيب الصورة عىل نفس‬
‫الدرجة من األمهية يف السعي إىل احلصول عىل أفضل صورة ممكنة‪ .‬وتزيد العنارص‬

‫‪198‬‬
‫اإللكرتونية الصغرية والرسيعة من عرض حزام املعاجلة الرتددي‪ ،‬وتوافر حتصيل‬
‫وت َّصل صور بوزيرتونية غنية باإلحصائيات لتصحيح‬‫بيانات ذات وترية عد عالية‪ُ .‬‬
‫التخامد املقاس اخلاص ببيانات اإلشعاع‪ .‬فقد ابتكرت رشكة ‪Karp & Muehllehner‬‬
‫طريقة نقل قائمة عىل سيزيوم وحيد الفوتون (‪ )137Cs‬يف عام ‪ 1995‬جعلت من تصحيح‬
‫ال عيادي ًا طبي ًا عادي ًا(‪ .)37‬وتُستعمل اليوم يف ماسحات الـ ‪ CT/PET‬صور‬
‫التخامد عم ً‬
‫‪ CT‬لتكون صور ًا بوزيرتونية رسيعة التحصيل جد ًا وعديمة الضجيج عملي ًا من أجل‬
‫تصحيح التخامد(‪.)38‬‬

‫الشكل ‪ :5-8‬يف اليسار‪ :‬مقطع عرضاين لكاشف لوحة بكسالر يتألف من بلورات سليكات‬
‫الغادولينيوم مربوطة مع موجه ضوئي مستمر ضوئي ًا (الرمادي) وتُقرأ بواسطة مصفوفة مرصوصة‬
‫بكثافة من مضاعفات الضوء‪ .‬اليمني‪ :‬ثامن وعرشون وحدة من تلك الوحدات جمموعة مع ًا لتكوين‬
‫كاشف أسطواين‪ .‬ويضمن الربط الضوئي االستمرارية عرب احلدود امليكانيكية (الصورتان من رشكة‬
‫منظومات فيليبس الطبية)‪.‬‬

‫وقد استفادت إعادة تركيب صور الـ ‪ PET‬من عدد من التحسينات يف السنوات‬
‫األخرية‪ .‬فقد استُعملت توابع أساس موسعة متناظرة كروي ًا لتحل حمل الفوكسالت (عنارص‬
‫احلجم) يف وصف الصورة(‪ ،)39‬وألغى أول تنفيذ صناعي يف عام ‪ 1999‬خلوارزمية إعادة‬
‫تركيب صورة تكرارية ثالثية األبعاد قائمة عىل األرجحية العظمى عدد ًا من التقريبات‪،‬‬
‫وحسن جودة الصورة حتسين ًا كبري ًا(‪ .)40‬ومؤخر ًا‪ ،‬حصل مزيد من حتسني خوارزميات إعادة‬
‫َّ‬
‫تركيب الصورة لتعكس هندسة التحصيل عىل نحو أدق‪ ،‬وتأخذ يف احلسبان أخذ العينات‬
‫غري املنتظم باخلطوط التي بني أزواج الكاشفات (إعادة تركيب خط االستجابة)(‪.)41‬‬
‫‪ 2.2.3‬تطوير منظومة هجينة ‪CT/PET‬‬

‫مثالي ًا‪ ،‬يمكن للمنظومة اهلجينة ‪ CT/PET‬أن تستعمل كاشف ًا واحد ًا قادر ًا عىل عد‬
‫فوتونات إفرادية طاقتها ‪ 511‬كيلو إلكرتون فولط‪ ،‬وإدماج دفقات فوتونات كثيفة عند‬

‫‪199‬‬
‫ن وفق ًا ملا ورد يف الفقرات السابقة‪ ،‬تعتمد كاشفات الـ ‪PET‬‬
‫طاقات األشعة السينية‪ .‬لك ْ‬
‫وكاشفات الـ ‪ CT‬عىل تكنولوجيات خمتلفة‪ :‬مجيع تصاميم الـ ‪ CT/PET‬تضم اليوم‬
‫ماسحني خمتلفني حتت غطاء واحد مع رسير مريض عادي‪ ،‬وتسمح بالـ ‪ CT‬والـ ‪PET‬‬
‫بالتعاقب من دون نقل املريض أو تغيري وضعيته عىل الرسير‪.‬‬
‫وإحدى السامت البارزة يف تطوير فيليبس ملنظومة الـ ‪ CT/PET‬هي تركيز التصميم‬
‫عىل املريض‪ .‬فثمة فجوة مقاسها يساوي نحو ‪ 30‬سنتيمرت تفصل جزء الـ ‪ CT‬عن جزء الـ‬
‫‪ PET‬يف اآللة (الشكل ‪ )8-6‬جتعل املريض يشعر باالنفتاح والضوء والراحة مقارنة بالنفق‬
‫الطويل املغلق‪ .‬فالتواصل واالحتكاك املبارش مع العاملني أو األهل مطمئن‪ ،‬وخاصة إذا‬
‫ال أو خياف من األماكن املغلقة‪ .‬ولراحة املريض تأثري مبارش يف جودة‬ ‫كان املريض طف ً‬
‫الصورة‪ ،‬فهي تقلل حركته النامجة عن القلق‪ ،‬وبذلك يزداد امتصاص عضالته لقائفة‬
‫الـ ‪ .FDG‬وب َّينت التجربة أيض ًا أن املرىض الذين يعانون من اخلوف من األماكن املغلقة‬
‫يتحملون عملية التصوير جيد ًا عىل املاسح املفتوح القنطرة ويفضلون إجراءها عليه‪.‬‬

‫الشكل ‪ُ :6-8‬ص ِّممت القنطرة املفتوحة يف منظومة التصوير البوزيرتوين‪ /‬التصوير املقطعي املحوسب‬
‫‪ GeminiTM‬لتعظيم راحة املريض‪.‬‬
‫ويذهب تصميم ‪ GeminiTM‬املفتوح القنطرة خطوة إىل األمام أيض ًا‪ :‬يمكن إرجاع‬
‫جزء الـ ‪ PET‬إىل الوراء لزيادة الفجوة لتصبح نحو مرت واحد‪ ،‬وهذا يتيح وصوالً أفضل‬
‫إىل املريض‪ .‬وتُستعمل هذه الوضعية بانتظام لتصوير املرىض املخدرين الذين حيتاجون إىل‬
‫مراقبة مبارشة من قبل طبيب التخدير (الشكل ‪ .)8-7‬ومن التطبيقات األخرى العمل‬
‫التدخيل يف الـ ‪ ،CT‬والتوضيع املبارش للدماغ والقلب يف الـ ‪ ،PET‬أو فحص الدماغ بالـ‬
‫‪ PET‬الذي يتطلب جتهيزات توضع أمام نظر املريض‪.‬‬
‫ويميض استعامل صور الـ ‪ CT‬إىل أبعد من تفسريها بوصفها دراسة أشعة عادية‪.‬‬
‫فمطابقة اإلصابات والتحديد املوثوق ملواضع الشذوذات الوظيفية‪ ،‬املقدمني من قبل الـ‬

‫‪200‬‬
‫‪ ،PET‬واملدعومني بالتمثيل الترشحيي الدقيق الذي يوفره الـ ‪ ،CT‬يمثالن املزية الكربى‬
‫للمنظومة اهلجينة‪.‬‬

‫الشكل ‪ :7-8‬مريض خمدر جيري تصويره بمنظومة ‪ :GeminiTM CT/PET‬القنطرة مفتوحة للسامح‬
‫بدخول طبيب التخدير وجتهيزاته (الصورة مقتبسة بعد موافقة أ‪ .‬كاسرتاب‪ ،‬مشفى هرليف‪،‬‬
‫كوبنهاجن )‪.)(I. Kastrup, Herlev Hospital, Copenhagen‬‬

‫ويميض استعامل صور الـ ‪ CT‬إىل أبعد من تفسريها بوصفها دراسة أشعة عادية‪.‬‬
‫فمطابقة اإلصابات والتحديد املوثوق ملواضع الشذوذات الوظيفية‪ ،‬املقدمني من قبل‬
‫الـ ‪ ،PET‬واملدعومني بالتمثيل الترشحيي الدقيق الذي يوفره الـ ‪ ،CT‬يمثالن املزية‬
‫الكربى للمنظومة اهلجينة‪ .‬ويمثل تصحيح ختميد الـ ‪ PET‬مزية مبارشة أخرى أيض ًا‪:‬‬
‫فثمة حاجة إىل خمطط ملعامالت التخميد عند ‪ 511‬كيلو إلكرتون فولط لتصحيح التخميد‬
‫(امتصاص‪ ،‬تناثر) الناجم عن فناء الفوتونات يف اجلسم‪ .‬وتُستعمل صور بوزيرتونية‬
‫قائمة عىل نظائر مشعة يف الـ ‪ PET‬املستقل‪ ،‬وهي تتطلب مدد حتصيل تصل حتى عدة‬
‫دقائق لتحقيق دراسة للجسم بكامله‪ .‬لكن بعد رضب قيم الـ ‪ CT‬بمعامالت التخامد‬
‫اخلطية عند ‪ 511‬كيلو إلكرتون فولط‪ ،‬تعطي صورة الـ ‪ CT‬خمططات ختميد ‪ PET‬عديمة‬
‫الضجيج عملي ًا خالل جزء من تلك املدة‪.‬‬
‫وثمة اختالفات بني تقنيات التحصيل يف كل من منظومتي الـ ‪ PET‬والـ ‪CT‬‬
‫املستقلتني‪ ،‬وجيب حل تلك االختالفات إما بتوفيق منهجيات التحصيل‪ ،‬أو بتطوير‬
‫تقنيات جديدة‪.‬‬

‫‪201‬‬
‫التحسن‪،‬‬
‫ُّ‬ ‫ويف حني أن أجهزة الـ ‪ CT/PET‬وطرائق معاجلة البيانات مستمرة يف‬
‫وأن عدد املرىض الذين جيري تصويرهم هبا‪ ،‬واملساوي ‪ 25‬مريض ًا يف اليوم‪ ،‬أصبح عادي ًا‪،‬‬
‫وأن مقدار بيانات الصور املو َّلدة لكل مريض يف تزايد‪ ،‬فقد أصبح استعامل وأداء أدوات‬
‫دراسة الصور مادتان هامتان يف سري العمل يف مراكز التصوير‪ .‬فالطبيب الذي يقرأ الصور‬
‫حيتاج إىل البحث ضمن كميات كبرية من الصور‪ ،‬والتنقل بني املشاهد املختلفة‪ ،‬أكانت‬
‫مدموجة مع ًا أم ال‪ ،‬واستخراج معلومات كمية‪ ،‬وتوزيع وخزن الصور والتقارير بطريقة‬
‫إلكرتونية‪ ،‬عىل منظومات معلومات املستشفى الواسعة‪ .‬لذا اختار معظم املصنعني إدماج‬
‫وسائل املراجعة وإعداد التقارير مع منصات قراءة الصور الشعاعية عىل غرار ما فعلت‬
‫رشكة فيليبس يف حمطتها املوسعة )™‪ .(Extended Brilliance Workspace‬إن هذه‬
‫املنظومة احلديثة القابلة للتوسيع تلبي متطلبات أكثر أقسام التصوير الشعاعي انشغاالً‪،‬‬
‫وتوافر قاعدة مالئمة لتنفيذ تطبيقات مستقبلية متقدمة للـ ‪.CT/PET‬‬
‫‪ 3.2.3‬تكنولوجيات املستقبل‪ :‬الـ ‪ PET‬القائم عىل مدة التحليق‬
‫أحد األهداف الرئيسية لتصميم ماسحات الـ ‪ PET‬هو تعظيم وترية العد املكافئ‬
‫للضجيج ))‪ ،(Noise Equivalent Count Rate (NEC‬و ُيرتجم ذلك إىل تقليص‬
‫يف مدد املسح وزيادة يف نسبة اإلشارة إىل الضجيج يف الصورة النهائية‪ .‬ويف تصاميم‬
‫ماسحات الـ ‪ PET‬الثالثية األبعاد احلالية‪ ،‬تتحدد وترية العد املكافئ للضجيج بشكل‬
‫رئييس بموسطات الكاشف‪ ،‬ومنها هندسة الوماضات وقوة اإليقاف (حتسني احلساسية)‬
‫وميز الطاقة (كبت التناثر) وميز تواقت التصادف (تقليل األحداث العشوائية)‪.‬‬
‫ثمة طريقة واعدة وفعالة جد ًا لزيادة وترية العد املكافئ للضجيج زيادة كبرية هي‬
‫تضمني معلومات مدة التحليق ))‪ (Time-of-Flight (TOF‬يف عملية إعادة تركيب‬
‫الصورة‪ .‬وفق ًا للمبني يف الشكل ‪ ،8-8‬يتألف حدث الـ ‪ PET‬من خط استجابة بني َّ‬
‫كمتي‬
‫غاما متالقيتني‪ .‬ونظر ًا إىل أن احلدث الواحد يشري إىل فناء بوزيرتون فقط يف مكان ما عىل‬
‫ذلك اخلط‪ُ ،‬يسقط ذلك اخلط إىل الوراء عىل مصفوفة الصورة (انظر الشكل ‪.)8-8a‬‬
‫بافرتاض ميز تواقت تصادف كاف ‪ dt‬لكاشف الـ ‪ ،PET‬من املمكن تضييق املوضع عىل‬
‫كمتي غاما االثنتني (انظر الشكل ‪.)8-8b‬‬ ‫قياس َّ‬
‫طول خط االستجابة بقياس املدة بني َ ْ‬
‫ويعطى عدم التيقن يف املوقع بـ ‪ .dx=dt.c/2‬ومن أجل نموذج تصوير أسطواين قطره‬
‫يساوي ‪ ،D‬يمكن تقريب الربح يف وترية العد املكافئ للضجيج بـ‪.D/dx 42‬‬
‫وفيام خيص ماسحات الـ ‪ PET‬التي تصور أجسام ًا كاملة ملرىض عاديني (أقطارهم‬
‫أكرب من ‪ 20‬سنتيمرت ًا)‪ ،‬جيب حتقيق ميز تواقت تصادف يقل عن ‪ 1‬نانو ثانية‪ ،‬وذلك‬
‫لتحقيق حتسني كبري يف مدة املسح وجودة الصورة‪ .‬وهذا يفرض متطلبات إضافية عىل كل‬

‫‪202‬‬
‫من خواص املواد الوميضية (اخلرج الضوئي‪ ،‬مدة الصعود‪ ،‬مدة التخامد) وسلسلة كشف‬
‫الضوء (أنابيب املضاعفات الضوئية‪ ،‬اإللكرتونيات التامثلية‪ ،‬الرقمنة) يف املنظومة(‪.)43‬‬

‫الشكل ‪ :8-8‬توضيح خط االستجابة يف ماسح الـ ‪ )a .PET‬من دون تضمني معلومات مدة التحليق‪،‬‬
‫و ‪ )b‬مع تضمني معلومات مدة التحليق‪.‬‬
‫ومع أن التنفيذات األوىل ملدة التحليق توافقت مع متطلبات التواقت‪ ،‬فإن‬
‫(‪)44‬‬

‫املواد الوميضية املستعملة‪ ،‬مثل فلوريد الباريوم ‪ BaF2‬وفلوريد السيزيوم ‪ ،CsF‬مل توافر‬
‫امليز الطاقي واملكاين الالزمني ملاسحات الـ ‪ PET‬الثالثي األبعاد‪ .‬إال أن التقدم األخري‬
‫يف تطوير مواد وميضية العضوية‪ ،‬مثل ‪ )Lu1.8Y0.2SiO5(Ce)( LYSO‬و ‪ ،LaBr3‬فتح‬
‫إمكانية ضم قوة إيقاف كبرية إىل أوقات حدوث بدقة أجزاء من النانو ثانية وميز طاقي‬
‫جيد‪ .‬وباستعامل هندسة املواد الوميضية الشائعة‪ ،‬يمكن حتقيق ميز تواقت تصادف‬
‫يقل عن ‪ 600‬بيكو ثانية عند ميز طاقي يساوي نحو ‪ 12%‬بالـ ‪ .LYSO‬أما فيام خيص‬
‫كريستاالت الـ ‪ ،LaBr3‬التي تتصف بقوة إيقاف أقل قليالً‪ ،‬فقد قيست قيم تقل عن ‪300‬‬
‫بيكو ثانية عند ميز طاقي يساوي(‪.4.5% )44‬‬

‫الشكل ‪ :9-8‬فائدة معلومات مدة التحليق يف تقليص مدة املسح عند جودة صورة ثابتة‪ .‬تقوم الصور‬
‫عىل حماكاة استعامل نموذج تصوير أسطواين قطره يساوي ‪ 27‬سنتيمرت مع نسبة امتصاص تساوي ‪1:4‬‬
‫ضمن الكرات الساخنة(‪.)46‬‬

‫‪203‬‬
‫الشكل ‪ :10-8‬فائدة معلومات مدة التحليق يف حتسن جودة الصورة عند مدة مسح ثابتة (‪ 0.5‬دقيقة)‪.‬‬
‫تقوم الصور عىل حماكاة استعامل نموذج تصوير أسطواين قطره يساوي ‪ 27‬سنتيمرت مع نسبة امتصاص‬
‫(‪)46‬‬
‫تساوي ‪ 1:4‬ضمن الكرات الساخنة ‪.‬‬

‫ويمثل تأثري معلومات مدة التحليق يف جودة صورة الـ ‪ PET‬موضوع أنشطة بحثية‬
‫جارية(‪ .)45‬ولتوضيح االنخفاض املمكن يف مدة املسح‪ُ ،‬يري الشكل ‪ 8-9‬حماكاة لنموذج‬
‫تصوير أسطواين قطره يساوي ‪ 27‬سنتيمرت يف ماسح ‪ PET‬ثالثي األبعاد‪ .‬وتبع ًا مليز‬
‫تواقت التصادف‪ ،‬يمكن حتقيق تقليص يف مدة املسح يصل إىل ست مرات من دون تغيري‬
‫استعادة التباين وضجيج الصورة‪ .‬وعىل غرار ذلك‪ ،‬فإن جودة الصورة املرئية تتحسن‬
‫كثري ًا بوجود ميز توقيت أفضل حني استعامل عدد ثابت من األحداث (انظر الشكل‬
‫‪8-10‬؛ وحيتوي املرجع ‪ 46‬عىل حتليل كمي)‪ .‬وكام هو متوقع‪ ،‬ينخفض ضجيج الصورة‬
‫بالتناسب مع ‪ √dx/D‬حني تضمني معلومات مدة التحليق يف عملية تركيب الصورة‪.‬‬

‫وبناء عىل التقدم احلايل يف تطوير مواد الـ ‪ PET‬الوميضية‪ ،‬يمثل الـ ‪ PET‬مع مدة‬
‫التحليق طريقة واعدة ملزيد من تقليص مدة املسح وحتسني جودة الصورة يف مساحات‬
‫الـ ‪ PET‬املستقبلية‪.‬‬

‫‪CT/SPECT 3.3‬‬

‫وفق ًا ملا ُذكر آنف ًا‪ ،‬تضم منظومة الـ ‪ CT/SPECT‬معلومات ترشحيية مفصلة من الـ‬
‫‪ CT‬إىل إمكانات التصوير اجلزيئي واالستقاليب يف الـ ‪ .SPECT‬ومتكِّن اخللفية الترشحيية‬
‫التي يوفرها الـ ‪ CT‬الطبيب من الوصول إىل عدد كبري من القائفات اخلاصة جد ًا بالـ‬
‫‪ SPECT‬التي تستطيع تصوير عمليات فيزيولوجية‪.‬‬

‫‪204‬‬
‫الشكل ‪ :11-8‬مثال ملنظومة متطورة للـ ‪ .)™Philips Precedence( CT/SPECT‬حتمل قنطرة‬
‫التصوير املقطعي املحوسب (يف اخللف) ذراعني مرنني مع كاشفات الـ ‪ SPECT‬التي تتحرك قريب ًا‬
‫حول املريض أثناء التصوير‪ .‬وفيام خيص الـ ‪ُ ،CT‬يقدَّ م املريض عىل الرسير عرب فتحة القنطرة من دون‬
‫تغيري وضعيته‪( .‬الصورة من ‪.)Philips Medical Systems‬‬

‫ويوفر التصوير املشرتك )‪ (CT/SPECT‬مزية حتسني الكفاءة لكل من املريض‬

‫والطبيب املفرس للصورة‪ .‬فخالل نفس جلسة الرعاية‪ ،‬يمكن حتصيل كل بيانات تصوير‬
‫املريض من دون حتريكه من رسير املنظومة‪ .‬وتتوافر صور الطريقتني آني ًا‪ .‬وتسمح الصور‬
‫الوظيفية والترشحيية املنسقة مع ًا بتشخيص وعرض أكثر دقة من خالل توفري حتديد أدق‬
‫ملوضع اإلصابة‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن وجود معلومات الـ ‪ CT‬الترشحيية يمكن أن يساعد‬
‫الطبيب عىل وضع بيانات الـ ‪ SPECT‬الوظيفية يف سياقاهتا وكسب ثقة إضافية رضورية‬
‫لفعالية املعاجلات الالحقة‪.‬‬
‫عىل سبيل املثال‪ ،‬يتصف تصوير العظام بالـ ‪ SPECT‬بأنه معيار حساس جد ًا‪ ،‬إال‬
‫أنه ال حيدد موضع املرض يف العظام بدقة‪ .‬وتُري الصور املدموجة للـ ‪ SPECT‬والـ ‪CT‬‬
‫يف الشكل ‪ 8-12‬أن موضع اإلصابة ليس يف خلف عظم الكاحل وفق ًا ملا اشتُبه به من قبل‪.‬‬

‫‪205‬‬
‫الشكل ‪ :12-8‬صورتان لكاحل مريض لديه إصابة عظمية اشتُبه بوجودها يف عظم ما وراء الكاحل‬
‫من خالل بيانات صورة الـ ‪ .SPECT‬لكن الصورة املركبة مع صورة ‪( CT‬اليسار) تُري موضعها‬
‫الدقيق يف العظم‪ .‬إن اإلصابة ليست مرئية يف صورة الـ ‪ CT‬وحدها (اليمني)‪.‬‬

‫املعتمد لتصوير إرواء العضلة القلبية(‪.)47‬‬

‫َ‬ ‫ويف طب القلب‪ُ ،‬يعترب الـ ‪ SPECT‬املعيار‬
‫حيسن املعلومات العيادية الطبية من خالل حتسني جودة‬ ‫ويمكن إلضافة مكون الـ ‪ CT‬إليه أن ِّ‬
‫صورة الـ ‪ ،SPECT‬أو بتوفري بيانات مكملة‪ .‬فتشوهات التخميد املصطنعة‪ ،‬وهي مصدر‬
‫هام للتشخيص اإلجيايب اخلاطئ يف التصوير القلبي بالـ ‪ ،SPECT‬تنجم عن وجود نسيج‬
‫كثيف بني القلب والكاشف حني انتقال الكامريا من ميل أمامي أيمن إىل ميل خلفي أيرس‪.‬‬

‫ﻭﺭﻡ ﺍﻟﻐﺪﺓ ﺷﺒﻪ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ‬

‫ﺧﻠﻔﻴﺔ‬
‫ﻳﻤﻜﻦ ﻟﺘﺤﺪﻳﺪ ﺍﻟﻤﻮﺿﻊ ﻗﺒﻞ ﺍﻟﺠﺮﺍﺣﺔ ﺃﻥ‬
‫ﻳﻘﻠﺺ ﻣﺪﺗﻬﺎ ﺑﻤﻘﺪﺍﺭ ‪50%‬‬

‫ﺗﺼﻮﻳﺮ ﻣﺴﺒﱠﻖ ﺑﺎﻟـ ‪CT/SPECT‬‬

‫ﺿﻢ ﺍﻟﺒﻴﺎﻧﺎﺕ ﺍﻟﻮﻅﻴﻔﻴﺔ ﺇﻟﻰ ﺍﻟﺘﺸﺮﻳﺤﻴﺔ ﺑﻐﻴﺔ‬
‫ﺗﺤﺪﻳﺪ ﻣﻮﺿﻊ ﺃﺩﻕ ﻣﻦ ﺃﻱ ﺷﻲء ﺳﺒﻖ‪.‬‬

‫الشكل ‪ :13-8‬تُري صور الـ ‪ CT/SPECT‬هذه موضع الغدة شبه الدرقية عىل يسار املريء‪ .‬ويمكن‬
‫للجراح أن يستعمل هذه املعلومات يف التخطيط لسري العملية‪ ،‬وهذا ما يمكن أن يقلص مدة البقاء‬
‫يف غرفة العمليات وأذية املريض‪( .‬اقتُبست الصور من س‪ .‬شارف (‪ ،)S. Schrf‬مشفى لينوكس ِه ّل‪،‬‬
‫نيويورك ‪.)S. Scharf, Lenox Hill Hospital, New York‬‬

‫‪206‬‬
‫ويف الـ ‪ُ CT/SPECT‬يرى تصحيح للتخميد قائم عىل األشعة السينية إلزالة هذا‬
‫النوع من التشوهات املصطنعة الشائعة لدى النساء ذوات األثداء الكبرية أو لدى املرىض‬
‫ذوي احلجاب احلاجز العايل‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن الـ ‪ CT‬يمكن أن يوفر بيانات مكملة‬
‫إىل معلومات اإلرواء عىل شكل صور كالسيوم قلبية‪ .‬وهذه الصور‪ ،‬مع تاريخ املريض‬
‫وصور إرواء العضلة القلبية يمكن أن تكون أداة قوية لتشخيص درجة اخلطورة(‪.)48‬‬

‫ويمكن لضم بيانات اإلرواء الناجتة من الـ ‪ SPECT‬إىل تصوير األوعية التاجية بالـ‬
‫‪ CT‬أن يوفر لطبيب القلب بيانات لتوجيه املعاجلة‪ .‬فبيانات الـ ‪ SPECT‬تُستعمل لتقييم‬
‫شدة شذوذات اإلرواء‪ ،‬وحتدد بيانات تصوير األوعية التاجية بالـ ‪ CT‬الوعاء املحتوي‬
‫عىل اإلصابة وشدة تلك اإلصابة‪ .‬ويمكن هلذه البيانات أن توافر إدارة أفضل لشؤون‬
‫املريض بتحديد إن كان سوف ُيعالج بالعقاقري‪ ،‬أم أنه حيتاج إىل شبكة ستنت أو إىل جراحة‬
‫لوضع جمرى جانبي للرشيان التاجي (جمازة تاجية)‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن هذه البيانات‬
‫يمكن أن تكون مفيدة يف ختطيط إجراء القسطرة العالجية‪.‬‬

‫ويف طب األورام‪ُ ،‬يعترب الـ ‪ CT/SPECT‬وسيلة مثالية للمساعدة عىل ختطيط‬

‫معاجلة املريض‪ .‬ففي التخطيط السابق للجراحة‪ ،‬يمكن استعامل الـ ‪ SPECT‬لرؤية‬
‫الورم‪ ،‬واستعامل الـ ‪ CT‬لتحديد موضعه بدقة‪ .‬ووفق ًا ملا هو مبني يف الشكل ‪ ،13-8‬يمكن‬
‫حتديد الدريقة (الغدة املجاورة للغدة الدرقية) بدقة‪ ،‬ويمكن استعامل الـ ‪ CT‬لتخطيط‬
‫اجلراحة‪ .‬ويف املستقبل‪ ،‬يمكن أن تتحسن جودة الـ ‪ SPECT‬من خالل إعادة تركيب‬
‫للصورة أكثر دقة باستعامل بيانات الـ ‪ CT‬يف عملية إعادة تركيب الصورة‪ .‬وأحد أهداف‬
‫ذلك هو جعل صور الـ ‪ SPECT‬كمية‪ .‬وبغية فعل ذلك‪ ،‬جيب أن تتضمن عملية إعادة‬
‫الرتكيب تصحيحات للتناثر والتخميد وتأثريات ميز مشع احلزمة املتوازية وتأثريات‬
‫احلجم املجتزأ‪ .‬ويمكن للـ ‪ CT‬أن يوفر خمططات ختميد وتناثر عالية اجلودة إضافة إىل‬
‫حجوم بنى لتصحيحات احلجوم املجتزأة‪ .‬ويمكن للـ ‪ SPECT‬الكمي أن يكون مفيد ًا‬
‫بوصفه مؤرش ًا حتذيري ًا يف تقدير استجابة املريض إىل العالج ويف متابعة تطور املرض‪ .‬ومع‬
‫ُعزز من التح ُّقق من عقاقري التصوير‬
‫اتساع انتشار منظومات الـ ‪ ،CT/SPECT‬يمكن أن ت ِّ‬
‫الشعاعي اجلزيئية‪ ،‬ومن قبوهلا‪ .‬ونظر ًا إىل أن مواد التصوير اجلزيئية أكثر خصوصية وذات‬
‫امتصاص عال من قبل اإلصابة‪ ،‬وامتصاص أقل من قبل النسيج غري املستهدف‪ ،‬فإن من‬
‫املحتمل أن حتصل عىل مزايا هامة من صور الـ ‪ CT‬الترشحيية املنسقة‪ .‬وأحد أمثلة ذلك‬
‫(‪)49‬‬
‫موجود يف الطور الثاين من التجارب لدى هيئة الغذاء والدواء األمريكية‪ ،‬وهو املركب‬

‫‪207‬‬
SPECT ‫الذي قد جيعل تصوير األورام بالـ‬ Tc-ethylene-dicystine-glucose
99m

.FDG ‫ مع القائفة‬PET ‫مشاهب ًا للـ‬

‫املراجع‬
1. G. N. Hounsfield, Computerized transverse axial scanning
(tomography). Part 1: Description of system, Part II: Clinical applications,
British Journal of Radiology 46, 1016-1022 (1973).
2. A. M. Cormack, Reconstruction of densities from their projections,
with applications in radiological physics, Physics in Medicine and Biology
18, 195-207 (1973).
3. P. C. Lauterbur, NMR zeugmatographic imaging in medicine, J
Med Syst 6 (6), 591-597 (1982).
4. S. Webb, From the Watching of Shadows, (Adam Hilger, Bristol
and New York 1990).
5. M. Reivic, D. Kuhl, A. Wolf, J. Greenberg, M. Phelp, T. Ido,
V. Casella, J. Fowler, E. Hoffmann, A. Alavi, P. Som, and L. Sokoloff,
The [18F-FDG] fluorodeoxyglucose method for the measurement of
local cerebral glucose utilization in man, Circular Research 44, 127-137
(1979).
6. G. L. Brownel, J. A. Correi, and R. G. Zamenho, Positron
Instrumentation, in Recent Advances in Nuclear Medicine, J. H. Lawrence,
T. F. Budinger (eds.), Grune & Stratton, New York, 1-49 (1978).
7. L. G. Straus, P. S. Cont, The application of PET in clinical
oncology, J Nucl Med 32, 623-648 (1991).
8. W. B. Eubank, D. A. Mankof, U. P. Schmied, et al., Imaging of
oncologic patients: benefit of combined CT and FDG PET in the diagnosis
of malignancy, AJR 171, 1101-1110 (1998).
9. R. L. Wahl, L. E. Quint, R. D. Cieslak, et al., Anatometabolic
tumor imaging: fusion of FDG PET with CT or MRT, J Nucl Med 34,
1190 (1993).
10. M. N. Wernic, J. N. Aarsvold, Emission Tomography: The
fundamentals of PET and SPECT, Academic Press, ISBN-0127444823
(2004).
11. W. R. Webb, W. Brant, N. Major, Fundamentals of Body CT,
Elsevier/Saunders, ISBN-1416000305 (2005).
12. E. M. Haacke, R. Brown, M. R. Thompson, R. Venkatesan,
Magnetic Resonance Imaging: Physical Principles and Sequence Design,
Wiley-Liss, ISBN-0471351288 (1999).
13. A. F. Shields, J. R. Grierson, B. M. Dohmen et al., Imaging

208
proliferation in vivo with [F-18-FLT] and positron emission tomography,
Nature Medicine 4, 1334-1336 (1998).
14. R. Weissleder, Molecular Imaging: Exploring the next frontier,
Radiology 212, 609-614 (1999).
15. F. Jaffer, R. Weissleder, Molecular Imaging in the Clinical Arena,
JAMA 293 (7), 855-862 (2005).
16. F. G. Blankenberg, et al., Imaging of Apoptosis (Programmed
Cell Death) with 99m-TC Annexin V, J Nuc Med 40, 184-191 (1999).
17. I. F. Ciernik, E. Dizendorf, B. G. Baumert, et al., Radiation
Treatment Planning with an Integrated Positron Emission and Computer
Tomography (PET/CT): a feasibility study, Int J Radial Oncol Bioi Phys
57, 853-863 (2003).
18. J. D. Bradley, C. A. Perez, F. Dehdashti, B. A. Siegel, Implementing
biologic target volumes in radiation treatment planning for non-small cell
lung cancer, J Nucl Med 45 (suppll), 96S-101S (2004).
19. A. L. Grosu, M. Piert, W. A. Weber, et al., Positron Emission
Tomography for Radiation Treatment Planning, Strahlenther Onkol 181
(8), 482-499 (2005).
20. A. C. Paulino, M. Koshy, R. Howell, D. Schuster, L. W. Davis,
Comparison of CT- and FDG-PET -defined gross tumor volume in
intensity-modulated radiation therapy for head-and-neck cancer, Int J
Radiat Oncol Biol Phys 61(5), 1385-92 (2005).
21. C. L. Holloway, D. Robinson, B. Murray, et al., Results of a
phase I study to dose escalate using intensity modulated radiotherapy
guided by combined PET/CT imaging with induction chemotherapy for
patients with non-small cell lung cancer, Radiother Oncol 73(3), 285-287
(2004).
22. J. Esthappan, S. Mutic, R. S. Malyapa, et al., Treatment planning
guidelines regarding the use of CT/PET-guided IMRT for cervical
carcinoma with positive paraaortic lymph nodes, Int J Radiat Oncol Biol
Phys 58 (4), 1289-97 (2004).
23. J. T. Yap, J. P. Karney, N. C. Hall, D. W. Townsend, Image guided
cancer therapy using PET/CT, Cancer J 10 (4), 221-233 (2004).
24. Philips Medical Systems, BL Nuclear medicine, Internal Market
Data 2001-2004
25. D. W. Townsend, J. P. Karney, J. T. Yap, N. C. Hall, PET/CT
today and tomorrow, J Nucl Med 45, 45-145 (2004).
26. P. J. Slomka, Software approach to merging molecular with
anatomic information, J Nucl Med 45 (suppl.), 36S-45S (2004).
27. J. V. Hajnal, D. L. G. Hill, D. J. Hawkes (eds.), Medical Image

209
Registration, (CRC Press, Boca Raton 2001).
28. J. Modersitzky, Numerical Methods for Image Registration,
(Oxford University Press, 2004).
29. B. H. Hasegawa, H. R. Tang, A. J. Da Silva, K.Iwata, M.C.Wu,
K. H. Wong, Implementation and applications of a combined CT/SPECT
system, Conference Record of the 1999 IEEE Nuclear Science Symposium
and Medical Imaging Conference, Seattle, WA (1999).
30. O. Israel, Z. Keidar, G. Iosilevsky et al., The fusion of anatomic
and physiologic imaging in the management of patients with cancer,
Semin Nucl Med 31 (3), 191-205 (2001).
31. R. P. Woods, S. R. Cherry, J. C. Maziotta, Paoid automated
algorithm for aligning and reslicing PET images, J Comput Assist Tomogr
16, 620-633 (1992).
32. T. Beyer, D. W. Townsend, T. Brun, P. E. Kinahan, etal., A
Combined PET/CT Scanner for Clinical Oncology, J Nucl Med 41, 1369-
1379 (2000).
33. M. Charon, T. Beyer, N. M. Bohnen, et al., Image analysis in
patients with cancer studied with a combined PET and CT scanner, Clin
Nucl Med 25, 905-910 (2000).
34. D. W. Townsend, T. Beyer, A combined PET/CT scanner: The
path to true image fusion, Brit J Radiol 75 (supplement), 24-30 (2002).
35. T. Beyer, Kombinierte Positronen-Emissions-Tomographie/
Computertomographie (PET/CT) für die klinische Onkologie: Technische
Grundlagen und Akquisitions-protokolle, Der Nuklearmediziner 27, 236-
245 (2004).
36. S. Surti, J. S. Karp, R. Freifelder, F. Liu, Optimizing the
performance of a PET detector using discrete GSO crystals on a continuous
lightguide, IEEE Trans Nucl Sci 47 (3), 1030-1036 (2000).
37. J. S. Karp, G. Muellehner, H. Qu, X. H. Yan, Singles transmission
in volume imaging PET with a 137Cs source, Phys Med Biol 40, 929-944
(1995).
38. P. E. Kinahan, D. W. Townsend, T. Beyer, D. Sashin, Attenuation
correction for a combined 3D PET/CT scanner, Med Phys 25, 2046-2053
(1998).
39. R. M. Lewitt RMAltematives to voxels for image representation
in iterative reconstruction algorithms, Phys Med Biol 37, 705-716 (1992).
40. M. E. Daube-Witherspoon, S. Matej, J. S. Karp, R. M. Lewitt,
Application of the row action maximum likelihood algorithm with
spherical basis functions to clinical PET imaging, IEEE Trans Nucl Sci
48 (1), 24-30 (2001).

210
 41. D. Kadrmas, LOR-OSEM: statistical PET reconstruction from
raw line-of-response histograms, Phys Med Biol 49, 4731-4744 (2004).
42. S. Surti, et al., Investigation of lanthanum scintilla tors for 3-D
PET, IEEE Trans Nucl Sci 50 (3), 348-354 (2003).
43. A. Thon, et al., Exact modeling of analog pulses for PET detector
modules, IEEE NSS-MIC Conference Recor (2003).
44. T. F. Budinger, Time-of-flight positron emission tomography:
Status relative to conventional PET, J Nucl Med 24, 73-78 (1983).
45. A. Kuhn, et al., Design of a lanthanum bromide detector for TOF
PET, IEEE Trans Nucl Sci 51 (5), 2550-2557 (2004).
46. S. Surti, et al., Image quality improvement in TOP-capable
fully 3D PET scanners, presented at the annual meeting of the Society of
Nuclear Medicine, Toronto, Canada (2005).
47. R. Hachamovitch, D. S. Berman, The use of nuclear cardiology
in clinical decision making, Semin Nucl Med 35 (1), 62-72 (2005).
48. P. Raggi, D. S. Berman, Computed tomography coronary calcium
screening and myocardial perfusion imaging, J Nucl Cardiol 12 (l), 96-
103 (2005).
49. D. J. Yang, C. G. Kim, N. R. Schechter, A. Azhdarinia, et al.,
Imaging with 99mTc CDG targeted at the multifunctional glucose
transport system: feasibility study with rodents, Radiology 226 (2), 465-
473 (2003).

211
 ‫الجزء ‪III‬‬
‫�إدماج الت�صوير الت�شخي�صي والمعالجة‬
 ‫الف�صل التا�سع‬
‫تكنولوجيا جديدة للمعالجة الموجهة بال�صورة‬
‫توجهات وابتكارات‬

‫جيفري يانوف‪ ،1‬مايكل كون‬

‫‪2‬‬

‫‪1‬رشكة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬كليفالند‪ ،‬أوهايو‪ ،‬الواليات املتحدة‬

‫‪2‬رشكة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬
‫‪Jeffrey Yanof1, Michael Kuhn2‬‬
‫‪1‬‬
‫;‪Philips Medical Systems, Cleveland, OH, USA‬‬
‫‪2‬‬
‫‪Philips Medical Systems, Hamburg, Germany‬‬

‫ملخص‬

‫ُيستعمل التصوير يف املعاجلة املوجهة بالصورة لتخطيط وتنفيذ ومتابعة املعاجلة‪.‬‬

‫ومن أغراضه الشائعة ختطيط املعاجلة املشخصنة‪ ،‬واستهداف اإلصابات بدقة‪ ،‬وحتسني‬
‫كفاءة العالج‪ ،‬وتقليص مدد اإلجراءات‪ ،‬وجعل التأثريات اجلانبية أصغرية‪ ،‬واملتابعة‬
‫الفورية‪ .‬ويشتمل كثري من تكنولوجيات املعاجلة املوجهة بالصورة عىل مراحل إجرائية‬
‫ما قبل وأثناء وما بعد‪ .‬وتشتمل العمليات أثناء املعاجلة عىل االستهداف واملراقبة‬
‫والتحكم(‪ .)1‬وسوف نراجع هنا التوجهات واالبتكارات يف ح ِّيز االستئصال عرب اجللد‬
‫املوجه بالتصوير املتعدد األنامط‪ ،‬واالستئصال بالقسطرة للمناطق التي تسبب اضطراب‬

‫‪215‬‬
‫نبض القلب‪ ،‬واملعاجلة باملوجات فوق الصوتية املوجهة بالرنني املغناطييس‪ ،‬واملعاجلة‬
‫الشعاعية املتقدمة‪ .‬إن هلذه التكنولوجيات دورها يف مراكز املعاجلة يف املستقبل‪ ،‬وسوف‬
‫تُقاس فعاليتها يف النهاية بدالًلة نتائج املرىض الناجحة‪.‬‬

‫‪1.1‬أهداف املعاجلة املوجهة بالصورة‬

‫كان الرتايكوردر )‪ ،(Tricoder‬الذي استعمله الدكتور بونس مككوي‬
‫)'‪ (McCoy'Bones‬يف مسلسل(‪ )3()2‬اخليال العلمي رحلة النجوم )‪ ،(Star Trek‬جهاز ًا‬
‫حمموالً باليد تام التكامل لالستشعار واإلشفاء‪ .‬وبتحويم ذلك اجلهاز بالقرب من املنطقة‬
‫املصابة‪ ،‬يمكنه استشعار العلل وإشفائها (يف عرص الفضاء) يف غضون ثوان‪.‬‬
‫إن إمكانات ترايكوردر املثالية متثل حتديات طبية وتقنية جسيمة اليوم‪ ،‬خاصة‬
‫عندما تنطوي عىل نتائج إشفائية لألمراض املزمنة الرئيسية‪،‬مثل الرسطان وأمراض‬
‫القلب والسكري‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬فقد حت َّققت جوانب من الرتايكوردر يف آخر ما ت ِّ‬
‫ُوصل إليه‬
‫من التكنولوجيا وتطوراهتا‪.‬‬
‫لكن بدالً من إمكانات االستشعار واإلشفاء يف الرتايكوردر‪ ،‬فإن كثري ًا من‬
‫التكنولوجيات املتقدمة املستعملة يف املعاجلة املوجهة بالصورة ‪(Image-Guided‬‬
‫))‪ Therapy (IGT‬تسعى إىل تسهيل األهداف التالية (بعضها يمكن أن يكون بمعنى‬
‫ختييل من اخلصائص املتأصلة يف الرتايكوردر)‪:‬‬
‫واكشف بدقة‪ ،‬وحدِّ د موضع النسيج املستهدف بالعالج‪،‬‬
‫ْ‬ ‫صو ْر‪،‬‬
‫ِّ‬
‫ضع برسعة خطة خاصة باملريض ملعاجلة النسيج املستهدف (خالل أقل من دقيقتني‪،‬‬ ‫ْ‬
‫مث ً‬
‫الً) مع تقليص اخلطورة عىل البنى املجاورة وتقليل التأثريات اجلانية إىل حدها األدنى‪،‬‬
‫ن ِّف ْذ اخلطة برسعة وسهولة باالستهداف الدقيق لإلصابة أثناء العملية وبأقل جمازفة‬
‫وتأثريات جانبية وإشعاعية أيونية يف النسيج السليم‪،‬‬
‫راقب مبارشة فعالية املعاجلة يف الزمن احلقيقي‪ ،‬واستعمل هذه املعلومات لضبط‬
‫ْ‬
‫خطة االستهداف والعالج‪،‬‬
‫ق ِّي ْم بدقة استجابة املريض للعالج بعد العملية‪،‬‬
‫املجزأة صاحلة‪،‬‬
‫َّ‬ ‫إذا مل تكن املعاجلة كاملة‪ ،‬أو إذا مل تعد اخلطة األصلية للمعاجلة‬
‫فحدِّ ثها بإعادة التصوير يف بعض احلاالت‪.‬‬

‫‪216‬‬
 ‫‪2.2‬مراحل اإلجراءات العيادية يف املعاجلة املوجهة بالصورة‬
‫ثمة مناقشة للنامذج األولية واملفاهيم واالستقصاءات اهلادفة إىل حتقيق أهداف الـ‬
‫‪ IGT‬يف املقاطع والفصول التالية‪ .‬وكل منها يشتمل عىل مراحل ما قبل وأثناء وما بعد‬
‫(الشكل ‪ ،)9-1‬وتشتمل املرحلة أثناء عادة عىل إجراءات استهداف وحتكم ومراقبة‪.‬‬

‫الشكل ‪ :1-9‬سري عمل «الرؤية واملعاجلة » يف كثري من إجراءات املعاجلة املوجهة بالصورة‪.‬‬

‫لكن هذه املراحل واإلجراءات ليست ذات حدود واضحة املعامل دائ ًام‪ .‬فهي يمكن‬
‫املحصلة‬
‫َّ‬ ‫أن ترتاكب‪ ،‬ويمكن أن تكون تكرارية‪ .‬فعىل سبيل املثال‪ ،‬يمكن إظهار املعلومات‬
‫أثناء العملية عىل صور خطة ما قبل وحتديثها هبا‪ .‬واملثال اآلخر هو أنه يمكن استعامل‬
‫ختطيط واستهداف آنيني حني إعادة توضيع التجهيزات وتبئريها اعتامد ًا عىل املعلومات‬
‫االرجتاعية من التصوير‪.‬‬

‫‪3.3‬التوجهات والتطورات يف املعاجلة املوجهة بالصورة‬

‫‪ 1.3‬عدم تعد متناقص باستمرار‬
‫مكَّنت التطورات املتسارعة يف التصوير الطبي من حتقيق أهداف الـ ‪ IGT‬املذكورة‬
‫آنف ًا بتعد مطرد التناقص‪ .‬فاجلراحة التنظريية عرب ثقوب يف البطن حتل غالب ًا حمل عمليات‬
‫اجلراحة املفتوحة‪ .‬وحتل عمليات التزويد بالدواء اخلارجي عرب مسامات اجللد حمل‬

‫‪217‬‬
‫التزويد عرب ثقوب يف اجللد‪ .‬والعمليات القليلة ال َب ْضع‪ ،‬والعديمة ال َب ْضع‪ ،‬حتتاج كلها‬
‫بطبيعتها إىل تصوير مقطعي أو إسقاطي أو قطاعي بغية زيادة رؤية حقل املداخلة وحتديد‬
‫مكان املعاجلة‪.‬‬
‫وحتتاج العمليات التي ُترى خارج اجلسم‪ ،‬أي غري املتعدية‪ ،‬مثل املعاجلة الشعاعية‬
‫واملعاجلة وتفتيت احلىص باملوجات فوق الصوتية‪ ،‬إىل التصوير بغرض التخطيط هلا‬
‫ومراقبة املعاجلة أثناء العملية يف بعض احلاالت‪ .‬وتُستعمل حماكاة املعاجلة الشعاعية‬
‫احلاسوبية اليوم مع ماسحات التصوير املقطعي املحوسب (‪ )CT‬الكبرية الفتحة املتعددة‬
‫الكاشفات‪ .‬ويمكن حتديد اإلحداثيات الثالثية األبعاد لألورام الصلبة أثناء التصوير‬
‫بواسطة صور شعاعية مركبة رقمي ًا‪ ،‬مبارشة بعد حتصيل بيانات الـ ‪ CT‬املتعدد األطوار‪.‬‬
‫وترسل تلك اإلحداثيات إىل ليزرات مدجمة مع ماسح الـ ‪ CT‬لوسم اجللد من أجل‬ ‫َ‬
‫التوضيع الالحق عىل مرسع جسيامت خطي (‪ .)LINAC‬وثمة طرائق قيد االستقصاء‬
‫لتقليص عدم الدقة يف املعاجلة الشعاعية الناجم عن احلركة التنفسية وحركة العضو‬
‫املصور نفسه (انظر الفصل ‪ .)13‬ويمكن استعامل ماسح ‪ CT‬مزا َمن مع احلركة التنفسية‬
‫يف مرحلة ختطيط املعاجلة‪ .‬وجيري أيض ًا استقصاء خوارزميات حمسنة لتجزئة اجلسم‬
‫لقائمة عىل النامذج بغية حتقيق مزيد من األمتتة يف عمليات التخطيط واملساعدة عىل‬
‫التقدير الدقيق جلرعات البنى املستهدفة واحلساسة‪.‬‬
‫ويف املعاجلة باملوجات فوق الصوتية‪ ،‬أي املوجات فوق الصوتية املركَّزة العالية‬
‫الشدة )‪( (HIFU‬الفصل ‪ )12‬املوجهة بالرنني املغناطييس‪ ،‬يوفر ماسح الرنني املغناطييس‬
‫خمطط ًا ثالثي األبعاد وقياسات حرارية بغية مراقبة درجة احلرارة والتحكم فيها‪ .‬وقد‬
‫وافقت إدارة الغذاء والدواء األمريكية مؤخر ًا عىل معاجلة تل ُّيف الرحم باملوجات‬
‫فوق الصوتية املركَّزة العالية الشدة املوجهة بالرنني املغناطييس‪ .‬وجيري أيض ًا استقصاء‬
‫االستعامل التشخييص يف االستهداف واملراقبة يف املعاجلة بالـ ‪ HIFU‬مع بيانات مسح‬
‫مقطعي حموسب ثالثية األبعاد (الفصل ‪.)10‬‬

‫‪ 2.3‬التنظري الداخيل حيل غالب ًا حمل اجلراحة املفتوحة‬

‫من غري املمكن حالي ًا إدارة كثري من عمليات الـ ‪ IGT‬من خارج اجلسم‪ .‬لذا جيري‬
‫استقصاء استعامل الـ ‪ HIFU‬املستمرة والنبضية يف عمليات االستئصال الكبدية‪ ،‬وتزويد‬
‫الكبد بالدواء حملي ًا‪ .‬إال أن هذه التقنيات قد ال تكون قابلة للتطبيق عندما ال تكون طاقة‬

‫‪218‬‬
‫الرتددات الصوتية العالية قادرة عىل اخرتاق نسيج اهلدف أو عندما تكون ثمة حاجة إىل‬
‫التعامل مع النسيج مبارشة‪.‬‬
‫لقد استعملت اجلراحة التنظريية أول مرة يف سبعينات القرن العرشين‪ ،‬وكانت‬
‫ثمة حاجة إىل قدر كبري من التدريب ألطباء النساء والتوليد عليها‪ .‬وبعد أن اعتُمدت‬
‫الستئصال املرارة يف ثامنينيات القرن العرشين‪ُ ،‬و ِّسع استعامهلا إىل الزائدة والطحال‬
‫والقولون واملعدة والكليتني والكبد يف تسعينات القرن العرشين‪ .‬وظهرت املساعدات‬
‫الروبوتية للتعامل مع التنظري الداخيل عن ُب ْعد يف نفس الوقت‪ ،‬إال أن اعتامدها كان بطيئ ًا‪،‬‬
‫ربام بسبب تكلفتها العالية وفائدهتا اهلامشية للجراحني املهرة‪.‬‬
‫واليوم ُيعترب الفحص بالتنظري الداخيل للقولون‪ ،‬مع استئصال الزوائد اللحمية‬
‫(السالئل) أثناء الفحص‪ ،‬واحد ًا من أكثر األمثلة الناجحة لنهج متكامل غري متعد‬
‫للمسح والتشخيص املجتمعني مع املعاجلة غري املتعدية‪.‬‬
‫وجيري حالي ًا استقصاء التصوير املتعدد األنامط لتحسني إجراءات التنظري الداخيل‬
‫البطني‪ .‬يوضع ُ ِمس كهرومغناطييس صغري يف رأس مسرب تنظري فوق صويت (الفصل‬
‫‪ ،)10‬وتُضم بياناته إىل بيانات ‪ CT‬ثالثية األبعاد‪ .‬فدمج صور يف الزمن احلقيقي‪ ،‬مثل‬
‫صور املوجات فوق الصوتية وصور األوعية الدموية والرنني املغناطييس والـ ‪،CT‬إىل‬
‫جمموعات بيانات سابقة ثالثية األبعاد هو مفهوم بازغ يف التوجيه بالصور املتعددة األنامط‬
‫(انظر ما ييل‪ ،‬والفصل ‪.)10‬‬
‫وثمة ابتكار حديث آخر يف ح ِّيز التنظري الداخيل هو إدماج التصوير واملعاجلة غري‬
‫املتعدية باستعامل كبسوالت تنظري بحجم كبسولة الدواء كانت قد ظهرت يف عام ‪.2001‬‬
‫وتساوي مقاسات النامذج احلالية ‪ 1‬سم × ‪ 2‬سم‪ ،‬ويمكنها التقاط صور فيديوية ذات‬
‫‪ 0.4‬ميغا بكسل للصورة بمعدل ‪ 30‬صورة يف الثانية‪ ،‬ترسلها السلكي ًا‪ .‬ويمكن لتلك‬
‫ُزود بتوجيه للكامريا عن ُب ْعد‪ ،‬وأن تأخذ عينات صور للنسيج‪ ،‬وأن تنقل‬
‫الكبسوالت أن ت َّ‬
‫الدواء عىل غرار نموذج بروتيوس لنقل بيانات القياسات يف غواصة أزيموف ‪ "3‬ميكرا"‬
‫يف مسلسل(‪.Fantastic Voyage )4‬‬
‫‪ 3.3‬إجراءات جديدة ملخرب القسطرة القلبية‬
‫أدى استعامل التصوير التألقي أثناء املداخلة‪ ،‬لتعقب التدخل البضعي األصغري‪،‬‬
‫إىل نمو ختصص طب األشعة التدخيل‪ ،‬وإىل الزيادة األسية يف إجراءات القسطرة التي‬

‫‪219‬‬
‫حلت مع شبكات ستنت املتطورة املعقدة تدرجيي ًا حمل اجلراحة املفتوحة يف القلب والبطن‬
‫والدماغ وغريها من احل ِّيزات اهلامة األخرى‪ .‬لقد تطور خمترب القسطرة إىل هنج متكامل‬
‫حق ًا للتصوير التشخييص واملعاجلة‪.‬‬

‫واليوم تُستعمل إجراءات معقدة يف خمترب الفيزيولوجيا الكهربائية (انظر الفصل ‪)11‬‬
‫لقطع النقل العصبي املسبب لعدم انتظام نبض القلب باالستئصال العايل الدقة بالقسطرة‬
‫مع مراقبة إشارات كهرباء القلب‪ .‬حيمل رأس القسطرة وشائع كهرومغناطيسية صغرية‬
‫من أجل التحديد الدقيق ملوضع اإلصابة‪ .‬وجيري استقصاء بيانات ‪ CT‬ذي حزمة خمروطية‬
‫للمساعدة عىل ختطيط املعاجلة الفيزيولوجية الكهربائية الثالثية األبعاد‪ ،‬وللتنسيق خالل‬
‫العملية بتصوير األوعية يف الزمن احلقيقي‪ .‬وختضع إجراءات الفيزيولوجيا الكهربائية‬
‫املوجهة بالرنني املغناطييس أيض ًا لالستقصاء‪.‬‬

‫‪ 4.3‬التوجيه املتعدد األنامط والتصوير اجلزيئي‬

‫عىل غرار دمج صور يف الزمن احلقيقي مع جمموعات بيانات سابقة‪ ،‬ثمة توجه‬
‫متزايد عموم ًا نحو التنسيق ضمن وفيام بني الطرائق املختلفة لكل من التصوير التشخييص‬
‫والعالجي‪ .‬ومن األمثلة اهلامة للتصوير التشخييص إدماج الـ ‪ PET‬والـ ‪ SPECT‬اللذين‬
‫يتشاركان اآلن يف رسير واحد مع الـ ‪ .CT‬وأكثر من ذلك أنه جرى تكميل الـ ‪ CT‬والـ‬
‫‪ MRI‬الترشحييني بالـ ‪ MRI‬الوظيفي (أنشطة الدماغ‪ ،‬واالستقالب يف صور الرنني‬
‫املغناطييس الطيفية‪ ،‬تصوير االنتشار)‪ .‬ومتكِّن هذه الصور اهلجينة ومثيالهتا من مطابقة‬
‫الصور الشكلية الثالثية األبعاد مع الصور الوظيفية للعمليات اجلزيئية واخلصائص‬
‫احلركية الدوائية املتغرية ملواد التباين اجلديدة‪ .‬ومن أمثلة ذلك تصوير االستقالب وموت‬
‫اخلاليا املربمج والتهاهبا‪ ،‬وتوالد األوعية الدموية‪ ،‬ومضادات توالد األوعية‪ ،‬والعمليات‬
‫املناعية‪ .‬ويف ختصص التصوير اجلزيئي اجلديد‪ ،‬تُستعمل طرائق التصوير هذه (والتصوير‬
‫بالضوء املرئي واملوجات فوق الصوتية أيض ًا) مع مواد التباين اجلزيئية(‪ )5‬التي توجه إىل‬
‫بروتينات ومستقبالت متخصصة باملرض‪ ،‬وبذلك تتوافر إشارات لصور أفضل منه‪.‬‬
‫إن مطابقة ودمج جمموعات بيانات طرائق التصوير املتعددة من أجل ختطيط‬
‫املعاجلة واجلراحة الشعاعية متوافرة حالي ًا‪ .‬ويف ح ِّيز األورام‪ ،‬يمكِّن استعامل التصوير‬
‫املتعدد األنامط من التحديد الدقيق لألورام املختلفة املنشأ بغرض استئصاهلا بالتوجيه‬
‫بالصورة عرب اجللد (املقطع ‪ ،)5.3‬أو إظهار اإلرواء أثناء التزويد بالدواء بالـ ‪،HIFU‬‬

‫‪220‬‬
‫أو االستهداف األكثر دقة لألورام بالـ ‪ IGT‬الشعاعية (الفصل ‪ ،)13‬أو املعاجلة بحزمة‬
‫اجلزيئات‪ .‬وجيمع كثري من الطرائق اجلديدة األدوية املوجهة مع مواد تباين بحيث يمكن‬
‫توزع ومتوضع حوامل‬ ‫استعامل تقنية تصوير ثالثية األبعاد يف الزمن احلقيقي ملراقبة ُّ‬
‫العالج أثناء تفريغ محولتها‪ .‬وجيري أيض ًا استقصاء طرائق التصوير اجلزيئي املتعدد‬
‫األنامط الستعامهلا يف مراقبة االستجابة للمعاجلة الشعاعية (الفصل ‪.)14‬‬

‫‪ 5.3‬طب األورام التدخيل واالستئصال عرب ثقب اجللد‬

‫ُأعلن إجراء أول خزعة موجهة بالـ ‪ CT‬يف عام ‪ 1976‬من قبل الدكتور جون هاغا‬
‫(‪)6‬‬

‫)‪ .(John Haaga‬ومنذئذ غدا املختصون باألشعة ماهرين نسبي ًا يف استعامل إبر مع توجيه‬
‫بالـ ‪ CT‬أو الـ ‪ USI‬إلجراء اخلزع عرب ثقب يف اجللد وترصيف السوائل‪ .‬إال أن بعض‬
‫العمليات القائمة عىل اإلبر‪ ،‬التي تتضمن زوايا مزدوجة‪ ،‬أو أهداف ًا عميقة أو قريبة من‬
‫بنى حساسة أو من احلجاب احلاجز‪ ،‬يمكن أن متثل حتديات إضافية‪ .‬فهي قد تتطلب‬
‫مزيد ًا من استعامل التصوير يف الزمن احلقيقي‪ ،‬وتقنيات يمكن أن تكرر النتيجة حني‬
‫إيقاف للتنفس‪.‬‬

‫واقتح االنتقال من اإلبر إىل األقطاب الكهربائية ذات الرتددات الراديوية‬ ‫ُ‬
‫الستئصال األورام الكبدية عرب ثقب اجللد أول مرة يف عام(‪ .1990 )8()7‬ومنذئذ‪ ،‬توسع‬
‫استعامل تلك التقنية برسعة إىل املعاجلة يف ح ِّيزات أخرى كالكلية والرئة وأورام العظام‪،‬‬
‫وتطورت إىل حقل طبي جديد هو طب األورام التدخيل‪.‬‬

‫أما التطبيق الرئييس لالستئصال باملوجات الراديوية فهو معاجلة أورام الكبد‬
‫الصلبة‪ ،‬خاصة عندما تكون غري قابلة للقطع‪ .‬وحالي ًا‪ ،‬قد يكون من الصعب معاجلة‬
‫أورام أكرب من ‪ 3‬سنتيمرت من دون املجازفة بعودة هامشية هلا‪ ،‬وذلك بسبب صعوبة وضع‬
‫عدة أقطاب كهربائية تغطي الورم بكامله‪ .‬ومن االستقصاءات التي ُترى البتكارات‬
‫جديدة ملواجهة ذلك مثل ختطيط وحماكاة املعاجلة بالتسديد واإلطالق حاسوبي ًا باستخدام‬
‫أقطاب كهربائية افرتاضية‪ ،‬واالستهداف بروبوتات مدجمة مع منظومة ‪ ،CT‬واستعامل‬
‫األقطاب الكهربائية املوجهة كهرومغناطيسي ًا‪ ،‬ومطابقة صور املوجات فوق الصوتية‬
‫واملقطعية املحوسبة (الفصل ‪ .)10‬ويمثل التزويد بالدواء املفعل باحلرارة أثناء االستئصال‬
‫بالرتددات الراديوية طريقة جديدة أخرى قيد االستقصاء لدرء العودة اهلامشية لألورام‪.‬‬

‫‪221‬‬
‫املشخصن‪ ،‬يف حقبة ما بعد اجلينوم‪ ،‬إىل استعامل التحليل‬
‫َ‬ ‫وهيدف أحد أمثلة الطب‬
‫الربوتيومي واجلينومي لعينات خزعات النسيج لتقييم فعالية الدواء واستقصاء جينات‬
‫الورم‪ .‬وهذا يتطلب خزعة من الورم املغاير للنسيج من نفس املوقع متام ًا‪ ،‬قبل وبعد‬
‫العالج‪ .‬ويمكن لتجهيزات‪ ،‬مثل الروبوت املدمج مع منظومة ‪ ،CT‬مع ختطيط قائم‬
‫عىل التصوير املتعدد األنامط وفق ًا للمذكور يف الفصل ‪ ،10‬أن تسهل تكرار أخذ عينات‬
‫اخلزعات املتتايل بنفس املواصفات‪ .‬وأخري ًا‪ ،‬يمكن للتصوير اجلزيئي أن يق ِّلص احلاجة إىل‬
‫اخلزع يف الطب املشخصن‪.‬‬

‫‪ 6.3‬التصوير يف الزمن احلقيقي واملالحقة احلاسوبية‬

‫يف منتصف تسعينات القرن العرشين‪ ،‬جرى تطوير طرائق جراحة موجهة بالصورة‬
‫لغرفة العمليات باستعامل منظومات مالحقة ضوئية (خط نظر) (الفصل ‪ .)10‬فبعد‬
‫تنسيق أداة اجلراحة ومنطقة العمل وإحداثيات فضاء التصوير‪ ،‬متكِّن الكامريا البرصية‬
‫من تع ُّقب أداة اجلراحة بواسطة بيانات ‪ CT‬أو ‪ MRI‬جمهزة قبل بدء العملية‪.‬‬
‫ثمة متطلب جوهري مسبق لتحقيق دقة كافية يف تلك الطرائق هو التصحيح‬
‫اجليد للتشوهات اهلندسية املتأصلة يف الـ ‪( MRI‬تبع ًا ملنهجية حتصيل البيانات واملنطقة‬
‫الترشحيية) وإىل حد ما يف بيانات الـ ‪ .CT‬أما املالحقة بواسطة بيانات الـ ‪ CT‬أو الـ ‪،MRI‬‬
‫بشكلها احلاسويب‪ ،‬فلم تُظهر تغريات شكلية يف النسيج خالل العملية‪ .‬ولذا فإن استعامل‬
‫تقنيات اجلراحة املوجهة بالصورة يف مناطق‪،‬مثل الرئة والبطن‪ ،‬يمكن أن يواجه صعوبات‬
‫بسبب احلركة التنفسية وانزياح وتشوه العضو‪ .‬إال أنه يمكن التخفيف من وطأة ذلك‬
‫باستعامل التصوير يف الزمن احلقيقي مع توجيه األدوات حاسوبي ًا بواسطة بيانات تصوير‬
‫حمصلة قبل العملية (الفصل ‪.)10‬‬
‫ونظر ًا ملخاطر جرعة األشعة السينية عىل كل من املريض واملختص أثناء التصوير‬
‫باألشعة‪ ،‬ثمة اهتامم متزايد بطرائق تصوير تألقي بديلة‪،‬مثل التصوير الثالثي األبعاد‬
‫باملوجات فوق الصوتية والرنني املغناطييس‪ .‬ويف هذا السياق‪ ،‬مهدت التطورات األخرية‬
‫يف حتديد مواضع وشائع الرنني املغناطييس املكروية يف الزمن احلقيقي الطريق أمام إدماج‬
‫القسطرة أو أداة حتديد املوقع مع حتصيل بيانات الرنني املغناطييس‪.‬‬
‫وجيري أيض ًا استقصاء طرائق إظهار للـ ‪ CT‬التألقي الثالثي األبعاد واسرتاتيجيات‬
‫لتخفيف وطأة جرعته (الفصل ‪ .)10‬إذ جيري استقصاء استعامل روبوتات مدجمة مع‬

‫‪222‬‬
‫منظومة الـ ‪ CT‬لتوجيه أدوات التدخل من بعد أثناء الـ ‪ CT‬التألقي الثالثي األبعاد يف‬
‫الزمن احلقيقي‪.‬‬
‫‪4.4‬اخلالصة‬
‫يف الفصول التالية ثمة مراجعة لتكنولوجيات جديدة لعمليات موجهة بالصورة‬
‫ُترى عرب مسامات اجللد وثقوب يف اجللد وبالتنظري الداخيل‪ .‬ويف املستقبل‪ ،‬سوف‬
‫متكِّن منهجية املعاجلة اجلديدة من ختطيط وتوجيه ومراقبة فعالية املعاجلة والتحكم فيها‬
‫باستعامل التصوير املتعدد األنامط ضمن منصة متكاملة خالية من الفواصل بني مكوناهتا‬
‫من تقنيات التصوير‪ .‬ويمكن الوصول إىل أدوات التصوير وجتهيزات املعاجلة فيها بسهولة‬
‫قبل العملية وأثناءها بغية تبسيط سري العمل ضمن كل مرحلة‪ ،‬وفيام بني املراحل‪ ،‬بغية‬
‫حتقيق األغراض العالجية‪.‬‬
‫وغالب ًا ما تكون ثمة مقايضات بني الطرائق املختلفة وما يقرتن هبا من أدوات‬
‫وبدائل تعتمد عىل التطبيق وموقعه‪ .‬عىل سبيل املثال‪ ،‬يمكن للتصوير يف الزمن احلقيقي‬
‫أن يزيد من دقة استهداف موضع اإلصابة وأن يقلص من مدة العملية‪ .‬إال أن استعامل‬
‫األشعة املؤينة يمكن أن يتطلب اسرتاتيجيات لتقليص جرعات األشعة السينية لكل من‬
‫الطبيب واملريض‪ .‬ويمكن للتنسيق بني أدوات املداخلة ومالحقتها يف الزمن احلقيقي‬
‫ضمن إطار جمموعة بيانات ثابتة ثالثية األبعاد‪ ،‬أن يوفر معلومات فورية ارجتاعية إلبحار‬
‫بديال كافي ًا عن التصوير التألقي املتكرر‬
‫دائام ً‬
‫يف فضاء واقع افرتايض‪ ،‬لكنه قد ال يكون ً‬
‫والتجهيزات اجلراحية يف العمل التدخيل‪.‬‬
‫ويف بعض تطبيقات التوجيه بالصورة‪ ،‬ختضع املنهجيات العيادية والطرائق التقنية‬
‫إىل استقصاءات عيادية متنوعة‪ .‬ويمكن أن تكون ثمة طرائق متعددة لتحقيق نفس‬
‫األهداف العالجية‪ ،‬ويمكن أن توجد بينها مقايضات معقدة‪ .‬ويمكن للمنهجيات‬
‫العيادية والتطبيقات التكنولوجية أن ختتلف من هيئة إىل أخرى‪ ،‬وحتى ضمن اهلئية‬
‫نفسها‪ ،‬وهي تعتمد دائ ًام عىل حالة كل مريض‪ .‬عىل سبيل املثال‪ ،‬توجد اآلن سبعة أنواع من‬
‫الطاقات الكيميائية واحلرارية املستعملة للقضاء عىل األورام‪ ،‬منها االستئصال بالرتددات‬
‫الراديوية والليزر والتربيد‪ ...‬إلخ‪ .‬وتُستعمل تلك الطرائق غالب ًا مقرتنة بعالجات أخرى‪،‬‬
‫وهي موضوع العديد من الدراسات الدولية(‪.)9‬‬
‫ولكي تُقبل األدوات وطرائق التصوير واإلجراءات اجلديدة أو ُتتضن من قبل‬
‫املجتمع الطبي العيادي‪ ،‬جيب أن تنطوي عىل مزايا هامة من دون أن ترتتب عليها نفقات‬

‫‪223‬‬
‫ وفيام‬.‫للتدرب عليها‬
ُّ ‫ أو أن تكون ثمة حاجة إىل قدر كبري‬،‫ أو إطالة ملدة العملية‬،‫إضافية‬
‫ مثل‬،‫ يمكن هلا أن حتصل أوالً يف املناطق التي هي أقل صعوبة‬،‫خيص بعض اإلجراءات‬
‫ مثل الباحثني‬،‫ وعىل فرق عمل متعددة التخصصات‬.‫تلك السهلة االستهداف واملراقبة‬
‫ أن تعمل متضافرة‬،‫واجلراحني وأطباء األورام وخمتيص األشعة التدخلية وأطباء القلب‬
.‫بغية فهم املتطلبات املقرتنة بالتجهيزات اجلديدة وإعادة النظر فيها‬
،‫ بل يف هناية املطاف‬.‫إن ترايكوردر رحلة النجوم ليس بعيد ًا عنا بسنوات ضوئية‬
‫ سوف تقاس قيمة املعاجلة املوجهة بالصورة دائ ًام بدالًلة النتائج التي‬،‫وهنا عىل األرض‬
.‫هي أفضل للمريض‬
‫املراجع‬
1. S. N. Goldberg, et al., Image Guided Turnor Ablation:
Standardization of Terminology and Reporting Criteria, Radiology
Online 10, 1148 (2005).
2. M. Okuda, D. Okuda, D. Mirek, Encyclopedia of Star Trek, Star
Trek, (Updated edition December 1997).
3. I. Bitter, The Star Trek Tricorder for Diagnosis and Treatment,
Graphics and Virtual Informatics Lab Workshop, U. Maryland College
Park (2003); http://www.cs.umd.edu /gvil/seminar/2003.shtml
4. I. Asimov, Fantastic Voyage, (Houghton, Mifflin, 1966).
5. S. Johnston, M. W. Lee, M. F. Hawthorne, Development of cell-
surface protein targeted CT and MR contrast agents, Applied Radiology
Online 32 (6) (June 2003).
6. J. Haaga, R. Afidi, et al., Precise Biospy Localization By Computed
Tomography, Radiology 118, 603-607 (March 1976).
7. J. P. McGahan, P. D. Browning, J. M. Brock, H. Teslik, Hepatic
ablation using radiofrequency electrocautery, Invest Radiol 25, 267-270
(1990).
8. S. Rossi, F. Fornari, C. Pathies, L. Buscarini, Thermal lesions
induced by 480 KHz localized current field in guinea pig and pig liver,
Tumori 76, 54-57 (1990).
9. G. D. Dodd, M. C. Soulen, R. A. Kane, T. Livraghi, W. Lees, Y.
Yamashita, A. R. Gillams, O. I. Karahan, H. Rhim, Minimally Invasive
Treatment of Malignant Hepatic Tumors: At the Threshold of a Major
Breakthrough, Radiographies 20, 9-27 (2000).

224
 ‫الف�صل العا�شر‬
‫المعالجة الموجهة بال�صورة‪ :‬ت�صوير مقطعي محو�سب ‪IGT‬‬
‫وتكنولوجيات ت�صوير هجينة جديدة‬

‫تجهيزات لجناح التصوير الشعاعي التدخلي ‪ IR‬وغرفة العمليات‬

‫ِ‬
‫كروكر ‪ ،3‬يورغ‬ ‫جيفري يانوف ‪ ،1‬كريستوافر باور ‪ ،1‬ستيفن رينيش ‪ ،2‬يوشين‬
‫‪2‬‬
‫سابنسكي‬

‫‪1‬شركة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬كليفالند‪ ،‬أوهايو‪ ،‬الواليات المتحدة‬

‫‪2‬شركة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬هامبورغ‪ ،‬ألمانيا‬

‫‪3‬شركة بحوث فيليبس‪ ،‬بريانكليف‪ ،‬نيويورك‪ ،‬الواليات المتحدة‬

‫‪Jeffrey Yanof1, Christopher Bauer1, Steffen Renisch2, Jochen‬‬
‫‪Krücker3, Jörg Sabczynski2‬‬
‫‪1‬‬
‫;‪Philips Medical Systems, Cleveland, OH, USA‬‬
‫‪2‬‬
‫‪Philips Medical Systems, Hamburg, Germany‬‬
‫‪3‬‬
‫‪Philips Research, Briarcliff Manor, NY, USA.‬‬

‫ملخص‬
‫نقدم في هذا الفصل وصفا لنماذج أولية للمعالجة الموجهة بالصورة ‪،IGT‬‬
‫بواسطة تقنيات تصوير متعددة متكاملة‪ ،‬لكل من مختبر التصوير الشعاعي التدخلي‬
‫‪ IR‬وغرفة العمليات ‪ OR‬المستقبل َّي ْين‪ ،‬إضافة إلى إجراءات موجهة بالتصوير‬

‫‪225‬‬
‫المقطعي المحوسب ‪ CT‬وتجهيزات التصوير الهجين‪ .‬ونقدم االستئصال‬
‫بالترددات الراديوية ‪ RFA‬بوصفه مثاالً تطبيقي ًا يمكن اعتماد نماذجه األولية في‬
‫إجراءات أخرى‪ .‬وبغية استقصاء التخطيط القبلي(‪ ،)1‬يمكِّن نموذج أولي برمجي‬
‫منه من محاكاة توضيع األقطاب الكهربائية‪ .‬وخالل العملية‪ ،‬يحاذي روبوت‬
‫مدمج مع منظومة تصوير مقطعي محوسب ليزره مع المسارات المخططة لها‪.‬‬
‫وتُضبط إحداثيات أدوات المداخلة وتجهيزات التصوير الصغيرة مع إحداثيات‬
‫منظومات التصوير ومجموعات البيانات الثالثية األبعاد على شكل أيد روبوتية‪،‬‬
‫أو يجري تع ُّقبها بواسطة منظومات كهرومغناطيسية أو بصرية‪ .‬وتُراقب استجابة‬
‫النسيج بمنظومة جديدة للتصوير الثالثي األبعاد في الزمن الحقيقي‪ .‬فالهدف‬
‫النهائي هو تبسيط المعالجة وتحقيق الراحة للمريض‪.‬‬
‫‪ .1‬تقد يم‬
‫ثمة وصف‪ ،‬في هذا الفصل‪ ،‬لنماذج أولية وتجهيزات لعمليات داخلية عبر‬
‫ثقوب في الجلد‪ ،‬وتنظيرية وخارجية‪ ،‬في مراحل العملية المسبقة والالحقة‪،‬‬
‫وذلك بالدرجة الرئيسية للـ ‪ CT‬ومنظومات األشعة السينية ذات الذراع ‪C‬‬
‫وتجهيزات التصوير األخرى‪ .‬وتمكِّن منظومات التصوير تلك من إدماج أنواع‬
‫عديدة من التجهيزات والوصول إليها‪ ،‬ومنها تجهيزات مالحقة من مثل الروبوتات‬
‫وتجهيزات مالحقة األدوات وغيرها من تجهيزات الـ ‪ PET‬والـ ‪ SPECT‬والـ‬
‫‪ USI‬وغيرها‪.‬‬

‫إن التطبيق الرئيسي للـ ‪ IGT‬في حقل طب األورام التدخلي هو معالجة األورام‬
‫الصلبة باالستئصال بالترددات الراديوية عبر ثقوب في الجلد‪ .‬لذا استُعرض كثير‬
‫من أدوات االستقصاء في هذا الفصل من خالل االستئصال بالترددات الراديوية‬
‫عبر ثقوب الجلد‪ .‬إال أنه يمكن تكييفها لح ِّيزات بحثية أخرى من مثل التزويد‬
‫بالدواء وبحوث العدوى الجينية التعديلية )‪ (Transfection‬والزرع الحيوي‬
‫وغيرها‪ .‬وثمة أيض ًا كثير من التقنيات المستعملة لمعالجة األورام محلي ًا مباشرة‬
‫بالتبريد والنظائر المشعة( ‪ )2‬والموجات المكروية‪ ،‬إال أنه ليس معروف ًا حالي ًا أ ُّيها‬
‫ينطوي على مزايا أفضل من األخريات‪.‬‬
‫وتشتمل أهداف االستئصال بالترددات الراديوية على أغراض الـ ‪ IGT‬العامة‬
‫التي نوقشت في الفصل ‪ ،9‬وعلى أهداف خاصة‪ ،‬مثل التوضيع الدقيق لألقطاب‬

‫‪226‬‬
‫الكهربائية لتغطية كامل منطقة المعالجة من دون تسخين بنى حساسة مثل القلب‪.‬‬

‫الشكل ‪ :1-10‬مفاهيم استقصائية وجتهيزات النسياب العمل يف االستئصال بالرتددات الراديوية‪.‬‬

‫ترسل اخلطة‬
‫أعىل اليسار‪ :‬لوحة ختطيط املعاجلة لتحديد األقطاب الكهربائية االفرتاضية‪ .‬أعىل اليمني‪َ :‬‬
‫إىل روبوت مدمج مع منظومة ‪ CT‬ومنظومة مالحقة كهرمغنطيسية تُستعمل لالستهداف (أسفل‬
‫(‪)4‬‬
‫اليمني) مع تصوير يف الزمن احلقيقي‪ .‬أسفل اليسار‪ :‬إشارات درجة احلرارة(‪ )3‬وقائفات جزيئية‬
‫يمكن أن تُستعمل ملراقبة موضع النسيج املستهدف يف إحداثيات مشرتكة ثالثية األبعاد‪.‬‬

‫‪ .2‬التخطيط المسبق للعمليات‬

‫في كثير من اإلجراءات الموجهة بالصورة‪ ،‬مثل الخزع باإلبرة‪ ،‬يمكن لشبكات‬
‫التوضيع التي تُستعمل مرة واحدة والزوايا التقديرية أن تكون كافية للتخطيط‪ .‬إال أن‬
‫ثمة تطبيقات ‪ IGT‬يمكن فيها للتخطيط الحاسوبي للمعالجة أن يكون مفيد ًا‪ .‬ومن‬
‫أمثلة ذلك حاالت تشتمل على أورام كبيرة (أكبر من ‪ 3‬سنتيمتر)‪ ،‬وأورام بالقرب من‬
‫األعضاء الحساسة‪ ،‬وأورام متعددة‪ ،‬ومعالجات متعددة‪.‬‬
‫و ُيجرى تخطيط المعالجة الفوري على حاسوب الماسح بعد تصوير المريض‬
‫مباشرة‪ .‬وت ِ‬
‫ُمكن مطابقة مجموعات بيانات الصورة العاد تركيبها آلي ًا مع حقل المداخلة‬
‫على أن يبقى المريض ساكن ًا مع استعمال وسائل لضبط حركته التنفسية(‪ .)6‬لك ْن إذا‬
‫تطلب التخطيط أكثر من عدة دقائق‪ ،‬فإنه يمكن نقل بيانات الصورة إلى حاسوب آخر‬

‫‪227‬‬
‫على غرار ما يحصل في تخطيط المعالجة الشعاعية‪ .‬وحينئذ قد تكون ثمة حاجة إلى‬
‫خطوات مطابقة إضافية وتوضيع للمريض من أجل تنفيذ الخطة‪.‬‬
‫‪ 1.2‬تخطيط المعالجة باالستئصال بالترددات الراديوية باستعمال بيانات التصوير‬
‫المقطعي المحوسب‬
‫ُيري الشكل ‪ 2-10‬نموذج ًا أولي ًا لتخطيط االستئصال الفوري بالترددات الراديوية‬
‫عبر شاشة تفاعلية‪ ،‬جرى تطويره بالتعاون مع الدكتور الطبيب برادفورد وود ‪(Bradford‬‬
‫ُحمل‬
‫)‪ ،Wood‬من مركز العيادي لدى معهد الصحة القومي‪ .‬بعد تصوير المريض‪ ،‬ت َّ‬
‫بيانات الـ ‪ CT‬الثالثية األبعاد وتوضع أقطاب كهربائية افتراضية )‪(Virtual Electrodes‬‬
‫تفاعلي ًا على صور ‪ CT‬ثنائية المقاطع بصيغة متعددة المسطحات‪ .‬ويحتوي كل قطب‬
‫كهربائي على نقطة دخول بيانية عبر الجلد‪ ،‬وهدف‪ ،‬ومنطقة استئصال كروية الشكل‪.‬‬
‫ويستطيع الطبيب أن يضبط آني ًا المشاهد المتعددة المستويات ومواضع األقطاب‬
‫الكهربائية االفتراضية‪ ،‬وتُحدَّ ث خطة االستئصال الثالثية األبعاد آلي ًا‪ .‬وتم ِّثل مجموعة‬
‫األقطاب الكهربائية االفتراضية خطة استئصال ثالثية األبعاد قائمة على الكرات‬
‫المتراكبة‪ .‬وتُحسب منحنيات تَساوي درجة الحرارة الكفافية )‪(Isothermal Contours‬‬
‫ُظهر على شكل دوائر متراكبة ناتجة من تقاطعات كرة المشاهد المتعددة المسطحات‬ ‫وت َ‬
‫ال للخطة على‬‫ال سطحي ًا مظل ً‬ ‫ظهر أيض ًا تمثي ً‬
‫(منحنيات التساوي الخارجية فقط)‪ .‬و ُي َ‬
‫شكل مشهد ثالثي األبعاد‪.‬‬

‫وبغية مراجعة وتنقيح خطة المعالجة‪ ،‬يمكن للطبيب أن يدخل من خالل األقطاب‬
‫الكهربائية االفتراضية ويرى منحنيات درجة الحرارة ‪ 50oC‬المقترنة بالمجموعة‪.‬‬
‫ويمكن تحريك الصور المحورية من نافذة منفصلة للتيقن من أن المنحنيات الكفافية‬
‫تغطي الورم المصور مع هامش معين‪ .‬وتُخزن أيض ًا مجموعة األقطاب الكهربائية‬
‫االفتراضية في قاعدة بيانات خاصة بالمريض الستعمالها مرجع ًا لعمليات التصوير‬
‫الالحقة‪.‬‬

‫وتُحسب المسافة المخططة من نقطة الدخول عبر الجلد حتى رأس القطب‬
‫الكهربائي وتُظهر آلي ًا‪ .‬ويمكن أيض ًا قياس المسافة من الورم المصور حتى أوعية الدم‬
‫المجاورة الماصة للحرارة‪.‬‬

‫واستُعملت الهندسة الكروية لنمذجة القطب الكهربائي طراز ‪ ،Rita XLi‬إال أنه‬

‫‪228‬‬
‫يمكن تمثيل أشكال معالجة أخرى على شكل نواة رز بيضوية قرصية للموجات فوق‬
‫الصوتية المركَّزة العالية الشدة ‪( HIFU‬انظر المقطع ‪ ،)4.4‬ومناطق لها شكل كرة الثلج‬
‫(االستئصال بالتبريد)‪.‬‬

‫الشكل ‪ :2-10‬شاشة فورية لما قبل تخطيط االستئصال بالترددات الراديوية تستعمل بيانات ‪CT‬‬
‫لتحديد مسارات ومواضع األقطاب الكهربائية االفتراضية مع منحنيات كفافية متراكبة لدرجة‬
‫الحرارة موافقة للورم‪ ،‬ونقطة دخول عبر الجلد(‪.)5‬‬

‫ويوفر هذا النموذج األولي أيض ًا إطار عمل الستقصاء مفاهيم جديدة لتخطيط‬
‫االستئصال بالترددات الراديوية‪ ،‬منها‪ )1 :‬استمثال توضيع القطب الكهربائي اعتماد ًا‬
‫على نتائج التجزئة‪ )2 ،‬معالجات استئصالية موجهة بصورة متعددة التقنيات وفق ًا لما‬
‫هو مناقش في المقطع التالي‪ )3 ،‬محاكاة وإظهار خطوط حرارة كفافية متعددة تشير إلى‬

‫‪229‬‬
‫تأثيرات المعالجة وتدفق الدم‪ )4 ،‬وسائل تُستعمل خالل العملية لدمج مراقبة المعالجة‬
‫مع الخطة من أجل إعادة التخطيط‪.‬‬

‫‪ 2.2‬التخطيط متعدد أنماط التصوير‬

‫يمكن لمطابقة إحداثيات صور ضمن النمط الواحد أو بين األنماط المتعددة‬
‫أن يوفر معلومات متضافرة لكل من التشخيص والمعالجة(‪( )7‬انظر الفصل ‪.)9‬‬
‫ويجري حالي ًا استقصاء التخطيط المسبق اعتماد ًا على مجموعات بيانات صور‬
‫متعددة األنماط من أجل االستئصال بالترددات الراديوية وأخذ الخزعات‪ .‬ويمكن‬
‫توسيع نموذج تخطيط المعالجة عبر الشاشة التفاعلية المبين في الشكل ‪ 2-10‬من‬
‫أجل استعمال مجموعات بيانات متعددة األنماط‪ .‬و ُيري الشكل ‪ (8)3-10‬شاشة‬
‫تخطيط مسبق قائمة على بيانات ‪ CT/PET‬من الماسح ‪ Philips Gemini‬سبقت‬
‫مطابقتها إحداثياتها‪ .‬وعند توضيع األقطاب الكهربائية االفتراضية تفاعلي ًا‪ ،‬ت َ‬
‫ُظهر‬
‫مجموعة البيانات الثنائية التقنية وتُحدَّ ث بمشاهد محورية مدمجة ومشاهد مركبة‬
‫متعددة المستويات‪.‬‬

‫الشكل ‪ :3-10‬اليسار‪ :‬جمموعة بيانات ‪ PET/CT‬بالقائفة ‪ F18DG‬استُعملت مع واجهة مستعمل بيانية‬

‫لتخطيط موجه بصور ‪ CT‬ملسارات الروبوت‪ .‬اليمني‪ :‬د‪ .‬وود يستعمل توجيها ليزري ًا لتوضيع قطب‬
‫كهربائي ثالثي طراز ‪ Radionics‬ضمن النموذج البطني ‪ CIRS Model 57‬لالستئصال بالرتددات‬
‫الراديوية (‪.)CIRS Norfolk, VA‬‬

‫وي ِ‬
‫مكن إدماج منظومات مالحقة روبوتية أو عادية مع شاشة التخطيط‬ ‫ُ‬

‫‪230‬‬
‫ومنظومة ‪ CT/PET‬من توفير مساعدة أثناء العملية وفق ًا لما هو وارد في المقطع‬
‫التالي‪.‬‬

‫‪ .3‬خالل مرحلة العملية‬

‫تُن َّفذ خطة المعالجة أثناء العملية (الشكل ‪ )10-1‬بمساعدة تجهيزات االستهداف‬
‫(أي اإلبحار) والمراقبة‪ .‬واإلبحار غير اآللي هو عملية بحث تفاعلية ثالثية األبعاد‬
‫لتنضيد جهاز المادي في مواقعه (اإلبرة أو القطب الكهربائي)‪ ،‬وفي بعض الحاالت‬
‫وضعه على مسار مخطط سلف ًا‪ ،‬وذلك بتع ُّقب أداة افتراضية ممثلة لها ضمن مجموعة‬
‫المطا َبقة‪ .‬ويمكن لمنظومة تحديد الموضع‬
‫واحدة أو أكثر من البيانات المقطعية الثابتة ُ‬
‫غير اآللية أن تقوم على مجموعة من مولد ومحس كهرومغناطيسي (المقطع ‪،2.1.3‬‬
‫ووسط الشكل ‪ ،)4-10‬أو على كاميرا ضوئية مع ثنائيات مشعة للضوء ‪( LED‬المقطع‬
‫‪ ،)3.1.3‬أو على ذراع متفصلة تستشعر الموضع (المقطع ‪ ،3.4‬ويسار الشكل ‪.)4-10‬‬
‫ولكل من هذه األنماط ميزاتها ومقايضاتها كما هو موضح فيما يلي‪ .‬أما اإلبحار النشط‬
‫فيستعمل روبوتا للمحاذاة واالستهداف اآلليين ضمن أو خارج فتحة منظومة الـ ‪،CT‬‬
‫اعتماد ًا على تعليمات تأتي من شاشة تخطيط (مبينة في الشكل ‪ )2-10‬أو من جهاز بعيد‬
‫(المقطع ‪.)1.1.3‬‬
‫وعلى غرار ما يحصل في مرحلة ما قبل التخطيط‪ ،‬يمكن استعمال بيانات تصوير‬
‫متعدد األنماط في هذه المرحلة‪ .‬وللمساعدة على تعقب حركة العضو والهدف‪ ،‬مث ً‬
‫الً‪،‬‬
‫يمكن ألحد األنماط أن يكون منظومة تصوير تعمل في الزمن الحقيقي‪ ،‬ويمكن لخط‬
‫آخر أن يكون مرتكز ًا على بيانات محصلة حديث ًا من أنماط متعددة (ذات تباين أفضل‬
‫الً)‪ .‬ولدمج معلومات من األنماط المختلفة‪ ،‬يمكن استعمال إحدى مجموعات‬ ‫مث ً‬
‫البيانات لتخطيط تحصيل مجموعات البيانات من نمط آخر‪.‬‬
‫وأثناء العملية‪ ،‬يمكن أن تكون ثمة انحرافات عن الخطة األصلية‪ ،‬ويمكن‬
‫أن تكون ثمة حاالت تحتاج إلى تحديث‪ .‬ويمكن أن يعود ذلك إلى اختالفات في‬
‫وضعيات القطب الكهربائي‪ ،‬أو انزياح العضو‪ ،‬أو تغير وضعية المريض‪ .‬ومن‬
‫الحاالت التي تتطلب إعادة تخطيط أيض ًا تلك التي تحصل عندما تشير إجراءات‬
‫المراقبة إلى مناطق لم تُعالج على نحو كامل‪.‬‬

‫‪231‬‬
‫الشكل ‪ :4-10‬ثالث أدوات إبحار مدجمة مع منظومة الـ ‪ CT‬طراز ‪ Brilliance 16‬يف املركز العيادي‬
‫للمعهد الصحي القومي‪ .‬اليسار‪ :‬ذراع غري آلية الستشعار املوضع تتعقب جمموعة الـ ‪.HIFU‬‬
‫الوسط‪ :‬مولد كهرومغنطييس لتعقب رأس االستئصال‪ .‬اليمني‪ :‬روبوت سدايس املحاور مع مفعل‬
‫ليزري طريف‪ .‬و ُيطابِق إطار قنطرة الـ ‪ ،CT‬القابل للسحب واملتعدد الوضعيات‪ ،‬جتهيزات التشخيص‬
‫واملعاجلة مع منظومة إحداثيات منظومة التصوير ويسهل حتريكها‪.‬‬

‫‪ 1.1.3‬الروبوت مدمجة مع منظومة التصوير القطعي المحوسب‬

‫خالف ًا لإلبحار غير اآللية‪ ،‬ال يتضمن اإلبحار اآللي عمليات بحث يدوية ثالثية‬
‫األبعاد للتوضيع على مسارات مسبقة التخطيط (‪ .)9-10‬فالروبوت يمكن أن يحاذي‬
‫يده أو مف ِّعله الطرفي‪ ،‬مثل ليزر التوجيه‪ ،‬آلي ًا‪ .‬ويستطيع الروبوت ذو المف ِّعالت‬
‫الطرفية الجديدة أن يساعد على غرز اإلبرة عبر الجلد والتحكم فيها داخل فتحة الـ‬
‫‪ ،CT‬بواسطة تغذية ارتجاعية لقوة تحريكه أثناء التصوير التألقي(‪ .)11‬وقد كان سواق‬
‫الك ْلية عبر الجلد )‪ ،(Percutaneous Kidney Access‬المزود بمركز‬ ‫إبرة الدخول إلى ِ‬
‫حركة دوارني وذراع يدوية داعمة‪ ،‬من بين النماذج األولية المصممة خصيص ًا من أجل‬
‫غرز اإلبرة التي سوف تُخت َبر عيادي ًا(‪.)12‬‬
‫ويقوم د‪ .‬وود باستقصاء منظومة روبوتية مدمجة مع منظومة ‪ .CT‬فقد ث َّبت‬
‫روبوتا سداسي المحاور طراز ‪( Kawasaki FS-2‬يمين الشكل ‪ )10-3‬على نحو‬
‫جاسئ عند قاعدته على قنطرة منظومة التصوير )‪ ،(Philips Brilliance 16‬وجرت‬
‫مطابقة إحداثياته مسبق ًا مع إحداثيات منظومة التصوير الثالثية األبعاد أثناء التركيب‪.‬‬

‫‪232‬‬
‫وحدِّ دت أيض ًا إحداثيات المف ِّعالت الطرفية سلف ًا‪ ،‬ومعها زوايا الليزر‪ .‬ونظر ًا إلى‬
‫ُ‬
‫أن المريض يبقى على سرير التصوير أثناء العملية‪ ،‬وإلى أن برمجيات الروبوت‬
‫تتعقب حركة السرير ضمن أو خارج فتحة منظومة التصوير‪ ،‬فإن إحداثيات الروبوت‬
‫والمريض ومجموعة بيانات التخطيط تُطابق رياضياتي ًا عند انتهاء كل عملية تصوير من‬
‫دون الحاجة إلى خطوات مطا َبقة أثناء العملية‪.‬‬
‫وبعد استعمال شاشة التخطيط المسبق المبينة في الشكل ‪ 10-2‬لتوضيع‬
‫ترسل اإلحداثيات الثالثية األبعاد الخاصة بكل قطب‬
‫القطب الكهربائي االفتراضي ‪َ ،‬‬
‫كهربائي‪ ،‬وخاصة المتعلقة بالهدف ونقاط الدخول من الجلد‪ ،‬من حاسوب الـ ‪CT‬‬
‫إلى المتحكِّم في الروبوت ‪ C70‬عبر الخط التسلسلي ‪ .RS232‬فيحرك المتحكِّم‬
‫حينئذ الروبوت على ٍ‬
‫نحو شبه تلقائي وآلي ليحاذي ليزره الذي من الفئة ‪ II‬مع مسار‬
‫القطب الكهربائي المخطط للمساعدة على توضيع القطب‪ .‬ويحرك حامل المريض‬
‫في منظومة التصوير آلي ًا حقل المداخلة إلى حيز عمل يستطيع الروبوت الوصول إليه‪.‬‬
‫وفيما يخص مف ِّعل الليزر الطرفي‪ ،‬فقد ُز ِّود الروبوت والمتحكِّم بآليات أمان‬
‫مكررة للحفاظ على مسافة صغرى تساوي ‪ 15‬سنتيمتر بينه وبين المريض بغية تحقيق‬
‫عمل عديم التماس‪ .‬وثمة خاصية أمان أخرى هي أن الطبيب يجب أن يضغط باستمرار‬
‫زر ًا لجعل الروبوت يتحرك بين مكان تبييته ومواضع محاذاة الهدف‪.‬‬
‫ثم يحاذي الطبيب قطب االستئصال بالترددات الراديوية المادي بواسطة الحزمة‬
‫الليزرية دافع ًا إياه إلى األمام‪ ،‬و ُيجري مسوحات ‪ CT‬حتى العمق المقاس مسبق ًا‪،‬‬
‫ُحمل‬ ‫من أجل التح ُّقق من الجاهزية‪ .‬ولمقارنة موضعي القطب المحدد والفعلي‪ ،‬ت َّ‬
‫مجموعة بيانات صورة التح ُّقق في برمجيات التخطيط المسبق‪ .‬ويمكن انتقاء كل‬
‫المصور‬
‫َّ‬ ‫قطب كهربائي افتراضي مخزن سابق ًا ومقارنة موضعه ومحاذاته مع القطب‬
‫ُمكن إعادة توضيع القطب المادي‬ ‫النظير له‪ ،‬وهذا يحدِّ ث خطة االستئصال حينئذ‪ .‬ثم ت ِ‬
‫أو األقطاب االفتراضية المتبقية في الخطة بغية تقليص احتمال بقاء نسيج لم تكتمل‬
‫معالجته‪.‬‬
‫ويمكن أيض ًا تعليق تجهيزات تصوير ومعالجة خارجية صغيرة (محمولة باليد)‬
‫على يد الروبوت الذي يطابق إحداثياتها آلي ًا مع إحداثيات منظومة التصوير الثالثية‬
‫األبعاد (انظر يسار الشكل ‪ 10-4‬ويسار ويمين الشكل ‪ ،)10-11‬إما داخل أو خارج‬
‫فتحة الـ ‪.CT‬‬

‫‪233‬‬
 ‫‪ 2.1.3‬المالحقة الكهرومغناطيسية‬
‫محسات تعقب بتجهيزات التدخل والجراحة والتصوير بغية توفير‬ ‫يمكن إلحاق َّ‬
‫معلومات ثالثية األبعاد في الزمن الحقيقي عن مواضع تلك التجهيزات‪ .‬ويمكن‬
‫استعمال معلومات الموقع إلظهار مواضع التجهيزات الفعلية على صور ُح ِّصلت‬
‫ُحصل حالي ًا بعد أن تكون التحويالت بين إحداثيات فضاء المالحقة‬ ‫سابق ًا أو ت َّ‬
‫وإحداثيات الصورة قد ُأجريت‪ .‬ويمكن تحديد تحويالت المطابقة تلك يدوي ًا أو آلي ًا‪.‬‬
‫وفي حالة المنظومات التي ال تعتمد على خط النظر(‪ ،)13‬ومنها منظومة المالحقة‬
‫المالحقة أن تكون في أي مكان ضمن حيز عمل‬ ‫َ‬ ‫الكهرومغناطيسية‪ ،‬يمكن لتجهيزة‬
‫المنظومة من دون أي متطلبات للرؤية‪ ،‬وهذا يفتح إمكانية استعمال تجهيزات مالحقة‬
‫ضمن جسم المريض أثناء إجراءات المداخلة والتعدي األصغري‪.‬‬
‫إال أن دقة منظومة المالحقة الكهرومغناطيسية يمكن أن تتأثر بالحقول‬
‫الكهرومغناطيسية الثانوية الدخيلة كتلك التي تولدها تيارات إ ِّدي‪ ،‬مث ً‬
‫الً‪ ،‬في الصفائح‬
‫المعدنية الناقلة‪ .‬إال أن حجم المحس الصغير‪ ،‬إضافة إلى المقدرة على المالحقة من‬
‫دون وجود خط نظر‪ ،‬يمكن أن يعوض ًا عن بعض تلك المحدوديات‪.‬‬
‫وحين تعقب منظار بطن(‪ ،)14‬وعلى سبيل المثال‪ ،‬يجب تثبيت محس مالحقة‬
‫بصري بالقرب من المقبض‪ .‬وحينئذ‪ ،‬يتضخم أي خطأ صغير في توجيه المنظار‬
‫المالحق ليصبح خطأ موضعي ًا أكبر عند رأس المنظار‪ .‬وحين استعمال المالحقة‬ ‫َ‬
‫الكهرومغناطيسية‪ ،‬يمكن وضع المحس قريب ًا جد ًا من الرأس‪ ،‬وهذا ما يوفر معلومات‬
‫مكانية دقيقة عن الجزء المقصود من المنظار من دون الحاجة إلى استقراء للموضع‪.‬‬
‫ويجري حالي ًا استقصاء جدوى استعمال المالحقة الكهرومغناطيسية لتوجيه‬
‫محصلة سابق ًا‪،‬‬
‫َّ‬ ‫عملية الخزع واالستئصال بالترددات الراديوية‪ ،‬إلى جانب صور ‪CT‬‬
‫وذلك بالتعاون مع د‪ .‬وود‪ .‬وتُستعمل في هذه الدراسة إبر مع وشائع محسات‬
‫كهرومغناطيسية صغيرة مدمجة معها (الشكل ‪ .)10-5‬ويوضع مولد الحقل‬
‫الكهرومغناطيسي (من الشركة ‪ )Northern Digital Imaging, Waterloo, CA‬على‬
‫ماسح الـ ‪( CT‬طراز ‪ )Philips Brilliance 16‬باستعمال ذراع متمفصلة‪ ،‬وتُضبط‬
‫وضعيته يدوي ًا و ُيثبت فوق المريض بالقرب من نقطة الدخول عبر الجلد (الشكل‬
‫‪ .)10-6‬ويجري تحصيل صورة الـ ‪ CT‬قبل العملية بعد وضع ست عالّمات مرجعية‬
‫على الجلد في نطاق عمل منظومة المالحقة‪ .‬وتُنقل بيانات الصورة آلي ًا إلى محطة‬

‫‪234‬‬
‫العمل التي تُن ِّفذ برمجيات المالحقة المصممة لهذا الغرض‪ .‬وبغية مطابقة إحداثيات‬
‫منظومة المالحقة الكهرومغناطيسية مع إحداثيات الصورة‪ ،‬تُحدَّ د العالّمات المرجعية‬
‫المالحقة‪.‬‬
‫َ‬ ‫يدوي ًا في صورة ما قبل العملية‪ ،‬و ُيجرى تماس لها لفترة قصيرة مع اإلبرة‬
‫وبعد تحقيق المطابقة‪ ،‬تظهر صورة افتراضية لإلبرة منسوبة إلى صور الـ ‪ CT‬المركبة‬
‫المتعددة المستويات الثالثية األبعاد في موضع اإلبرة‪ .‬وبعد تحديد موضع الهدف‬
‫باستعمال نقرة فأرة واحدة على الصورة المحصلة سابق ًا‪ ،‬تُري شاشة هدف أخرى‬
‫موضع الهدف منسوب ًا إلى رأس اإلبرة‪ ،‬موفرة بذلك معلومات مرئية عن المسافة‬
‫بين رأس اإلبرة والهدف‪ ،‬وعن االنحراف الزاوي بين اتجاه اإلبرة الحالي واتجاهها‬
‫محسات مالحقة أخرى مثبتة على الجلد‬ ‫َّ‬ ‫المطلوب (الشكل ‪ .)10-7‬وتُستعمل‬
‫لمراقبة الحركة التنفسية وحركة المريض‪.‬‬

‫مالحقة لالستئصال‬
‫َ‬ ‫الشكل (‪ )a( :)5-10‬مسرب أخذ عينات رفيع مع غمده‪ )b( .‬أداة توجيه إبرة‬
‫املالحق من‬
‫َ‬ ‫الرفيع‬ ‫املسرب‬ ‫بالرتددات الراديوية (‪ .).Traxtal Inc‬من أجل إجراء اخلزع‪ُ ،‬يرج‬
‫غمده وتوضع حمله إبرة اخلزع الفعلية‪ .‬ويف حالة االستئصال بالرتددات الراديوية‪ ،‬يمكن غرز إبرة‬
‫االستئصال مع ما يصل حتى ثالثة خماريط عرب ثقوب حمورية ضمن جتهيزة التوجيه‪.‬‬

‫‪ 3.1.3‬المالحقة البصرية في غرفة العمليات‬

‫صحيح أن منظومات اإلبحار الكهرومغناطيسية تستطيع تعقب التجهيزات داخل‬ ‫ٌ‬
‫الجسم‪ ،‬إال أن المالحقة البصرية تنطوي على مزايا تفوقها في غرفة العمليات الكاملة‬
‫التجهيز‪ .‬فدقة المالحقة الكهرومغناطيسية في غرف العمليات يمكن أن تكون عرضة‬
‫للتداخل مع التجهيزات المعدنية مثل صواني األدوات الجراحية وعربات التخدير‬
‫وغيرها‪ .‬ويمكن أيض ًا لحيز المنظومات البصرية األطول أن يكون مفيد ًا في غرفة العمليات‪.‬‬

‫‪235‬‬
‫الشكل ‪ُ )a( :6-10‬يث َّبت مولد احلقل الكهرومغنطييس (السهم األسود) عىل ماسح التصوير املقطعي‬
‫املحوسب باستعامل ذراع متمفصلة‪ ،‬وذلك بالقرب من نقطة غرز اإلبرة أثناء املداخلة‪ )b( .‬جزء‬
‫مكب من املنطقة املعقمة ُيري املولد الكهرومغنطييس ‪ ،G‬وعالّمات اجللد املرجعية املستعملة ملطابقة‬
‫َّ‬
‫اإلحداثيات (السهم األبيض)‪ ،‬وست عالّمات مرجعية لعمق احلقل تُستعمل لدراسات التعويض‬
‫عن احلركة (األسهم السوداء)‪.‬‬

‫وتمكِّن منظومة قياس الموضع البصرية التي ظهرت في أوائل تسعينات القرن‬
‫العشرين (الشكل ‪ ،)10-8‬والتي تسمى أيض ًا بمنظومة التوجيه الجراحي بالصورة‬
‫الثالثية األبعاد‪ ،‬من تعقب أدوات جراحية معينة في الزمن الحقيقي وإظهارها متطابقة‬
‫ُزود‬‫اإلحداثيات ضمن مجموعة بيانات ‪ CT‬أو ‪ MR‬محصلة مسبق ًا‪ .‬فهذه األدوات ت َّ‬
‫ُمكن رؤيتها بكاميرات منظومة قياس الموضع‬ ‫بثنائيات مشعة لألشعة تحت الحمراء ت ِ‬
‫البصرية‪ ،‬ومن ثم يمكن تثليث موضعها في الفضاء الثالثي األبعاد‪ .‬وعلى غرار ما يحصل‬
‫في منظومات المالحقة األخرى‪ ،‬تُجرى المطابقة بحساب تحويالت اإلحداثيات‬
‫من منظومة إحداثيات الصورة المحصلة قبل العملية إلى منظومة إحداثيات منظومة‬
‫قياس الموضع أثناء العملية‪ .‬وأثناء العملية الجراحية‪ ،‬تقيس منظومة تحديد الموضع‬
‫باستمرار موضع واتجاه األدوات الجراحية (مالحقة)‪ ،‬ويظهر موضع األدوات مرئي ًا‬
‫على الصورة المحصلة قبل العملية‪ ،‬على شكل «واقع افتراضي»‪ .‬وهذا يمكِّن الجراح‬
‫من التجوال ضمن تلك الصورة بدقة من دون تماس بصري مباشر مع البنى موضوع‬
‫االهتمام‪ ،‬ويساعده على أداء مهام يدوية معقدة‪.‬‬

‫‪236‬‬
‫ُظهر اإلبرة املالح َقة منسوبة إىل صور ‪ CT‬حمصلة قبل العملية‪ ،‬وذلك باستعامل ثالثة‬
‫الشكل (‪ :)7-10‬ت َّ‬
‫مسطحات متعامدة عند رأسها‪ .‬وتشري النقطة الصفراء إىل موضع هدف اختري يدوي ًا‪ .‬وتوافر شاشة‬
‫اهلدف يف أسفل اليمني معلومات مرئية وعددية عن املسافة احلالية من اهلدف وعن حتاذي اإلبرة معه‪.‬‬

‫وبعد دخول منظومات اإلبحار البصرية حيز االستعمال العيادي بوقت قصير‪،‬‬
‫ُطرحت أسئلة عن دقتها مقارنة بأدوات ذات أداء مثبت من مثل أطر التوجيه بالصور‬
‫الثالثية األبعاد‪ .‬فإحدى القضايا األساسية في القبول العيادي لمنظومات اإلبحار‬
‫الجراحية تتمثل بخطأ تحديد الموضع الكلي‪ ،‬وهو الخطأ الذي يحصل بين موضع‬
‫الهدف في الصورة المحصلة قبل العملية والموضع الفعلي في جسم المريض أثناء‬
‫العملية‪ .‬وقد ب َّينت المحاكاة(‪ )15‬أن خطأ تحديد الموضع يعتمد كثير ًا على المنهجية‬
‫العيادية المتبعة (خاصة فيما يتعلق بطريقة مطابقة اإلحداثيات)‪ ،‬وعلى موضع واتجاه‬
‫أداة الجراحة‪ ،‬وعلى ميز الصور المستعملة‪ .‬وعادة‪ ،‬تقارن دقة منظومات اإلبحار بدقة‬
‫منظومات أطر التوجيه الجراحي بالصورة الثالثية األبعاد(‪.)16‬‬
‫‪ .4‬المراقبة والتحكم‬
‫أثناء اإلجراءات الموجهة بالصورة في جناح التصوير الشعاعي التدخلي أو في‬
‫غرفة العمليات‪ ،‬يراقب الطبيب ويقيس ويشاهد مفعول المعالجة‪ .‬ويستعمل المعلومات‬
‫التي يحصل عليها إلدخال تعديالت في المعالجة بغية تقليص احتمال المعالجة غير‬

‫‪237‬‬
‫المكتملة للنسيج‪ .‬و ُيتوقع أن تنمو تقنيات المراقبة الموجهة بالصورة بسرعة بوصفها ح ِّيز‬
‫بحث نشط‪ .‬وسوف تشتمل المراقبة أثناء العملية في المستقبل على مواد تباين مستهدفة‬
‫وأنواع كثيرة أخرى من مواد التصوير الجزيئي في الزمن الحقيقي‪ ،‬مثل مضادات األجسام‬
‫الالجنسية التناسخ الموسومة بالقائفات‪ ،‬أو الليبوزومات مع أحمال عالجية‪.‬‬

‫الشكل ‪ :8-10‬تصوير ‪ CT‬أثناء العملية (باملاسح ‪ )Philips Brilliance 16‬يف مستشفى ‪Celebration‬‬
‫‪ Health‬بفلوريدا بالتعاون مع د‪ .‬غاري أونيك (‪ )Gary Onik‬وجوزيف ريدان (‪.)Joseph Redan‬‬
‫اليمني‪ :‬املنظومة ‪ ،Philips EasyGuide‬وهي من أوىل منظومات اإلبحار اجلراحية‪ ،‬وتتألف من‬
‫حاسوب وشاشة ومنظومة قياس موضع برصية وأدوات جراحية خاصة‪.‬‬

‫وتتضمن بعض أوائل تجهيزات القياس والمراقبة في تطبيقات االستئصال‬

‫بالترددات الراديوية‪ ،‬على سبيل المثال‪ ،‬تغذية ارتجاعية عن درجة الحرارة أو ممانعة‬
‫لتحسن تباين الـ ‪ ،CT‬وصور ًا ثالثية األبعاد بالموجات فوق الصوتية‬
‫ُّ‬ ‫التيار‪ ،‬ورؤية فورية‬
‫في الزمن الحقيقي متطابقة اإلحداثيات مع ماسح الـ ‪.CT‬‬
‫‪ 1.4‬مراقبة درجة الحرارة‬
‫من الواضح أن قياس درجة حرارة الجسم الداخلية على درجة من األهمية أثناء‬
‫مضمنة في‬
‫َّ‬ ‫االستئصال الحراري‪ .‬ويمكن تحقيق القياس بواسطة مزدوجات حرارية‬
‫رأس شوكة القطب الكهربائي )‪ ،(XLi, Rita Medical, Fremont, CA‬وتُستعمل القيم‬
‫المقاسة في مولد الترددات الراديوية )‪ (Rita Medical‬لضبط االستطاعة المقدمة إلى‬
‫القطب الكهربائي‪.‬‬

‫‪238‬‬
 ‫ويمكن إظهار قيم درجة الحرارة المقاسة على صور التخطيط األصلية‪ ،‬وت ِ‬
‫ُمكن‬
‫مقارنتها بمقيم محاكاة ومنحنيات الحرارة الكفافية الناتجة‪ .‬وقد ترسخت مراقبة درجة‬
‫الحرارة للرنين المغناطيسي‪ ،‬وهي قيد استقصاء الجدوى للـ ‪ .CT‬ويمكن للطبيب‬
‫الً‪ ،‬حيث تكون ثمة‬ ‫استعمال بيانات الصورة لضبط وضعية األقطاب الكهربائية‪ ،‬مث ً‬
‫حاجة إلى مزيد من التسخين للورم بالقرب من األوعية الدموية الكبيرة‪ .‬ونظر ًا إلى أن‬
‫ضبط وضعية القطب الكهربائي هو نوع من االستهداف‪ ،‬وإلى أن االستهداف يتطلب‬
‫بعض التخطيط‪ ،‬فإن مراحل المعالجة الموجهة بالصورة يمكن أن تتراكب‪.‬‬
‫‪ 2.4‬التصوير التألقي المقطعي المحوسب الثالثي األبعاد‬
‫حسن التغذية االرتجاعية أثناء اإلجراءات‬‫يمكن للـ ‪ CT‬التألقي الثالثي األبعاد أن ُي ِّ‬
‫الموجهة بالصورة‪ .‬وتمكِّن زيادة عدد صفوف الكاشفات التصوير التألقي من توسيع‬
‫اإلظهار الثنائي األبعاد إلى اإلظهار الثالثي األبعاد عند وتيرة أطر أكبر‪ .‬وتُجرى حالي ًا‬
‫محاكاة استقصائية لطرائق اإلظهار الثالثة األبعاد التي كانت مقتصرة سابق ًا على المراجعة‬
‫على محطة العمل فيما بعد‪ ،‬وذلك الستعمالها في التصوير التألقي الثالثي األبعاد(‪.)17‬‬
‫و ُيري الشكل ‪ 9-10‬استعمال الـ ‪ CT‬التألقي الثالثي األبعاد في االستئصال بالترددات‬
‫الراديوية‪ ،‬حيث تظهر سلسلة صور لمقطع عرضاني محوري )‪ ،(Axial‬ومقطع طوالني‬
‫تاجي )‪ ،(Coronal‬ومقطع طوالني سهمي )‪ ،(Sagittal‬وذلك لنموذج بطني‪ ،‬مع محاكاة‬
‫وض ِّمن النموذج كيس ًا ممتلئ ًا بالدم لمحاكاة ورم قطره يساوي ‪5‬‬ ‫للحركة التنفسية‪ُ .‬‬
‫سنتيمتر‪.‬‬
‫ويمكن أيض ًا استعمال الـ ‪ CT‬التألقي الثالثي األبعاد لتصوير اإلرواء المؤتمت‬
‫(‪)16‬‬

‫للورم‪ ،‬وذلك بغية مراقبة مفاعيل المعالجة‪ ،‬مثل موت النسيج التخثري‪ .‬ومن تطبيقات‬
‫الـ ‪ CT‬التألقي الثالثي األبعاد غرز إبرة جلدية منحنية في مسار مضاعف الزاوية باتجاه‬
‫هدف مقاسه ‪ 5‬ميليمتر‪ ،‬ودفع قسطرة عبر شجرة وعائية‪.‬‬
‫ويمكن استعمال طرائق لتخفيف وطأة جرعة األشعة السينية في التصوير التألقي‪،‬‬
‫منها التصوير المتقطع‪ ،‬والتيار الضعيف في أنبوب األشعة السينية‪ ،‬والشبكات المانعة‬
‫للتناثر‪ ،‬وحوامل اإلبرة‪.‬‬
‫‪ 3.4‬تصوير بالموجات فوق الصوتية في الزمن الحقيقي مع مجموعة بيانات تصوير‬
‫مقطعي محوسب‬
‫إحدى تقنيات التصوير المتعدد البازغة هي مطابقة إحداثيات التصوير في الزمن‬

‫‪239‬‬
‫الحقيقي (المساقط‪ ،‬المقاطع‪ ،‬القطاعات) مع اإلحداثيات في مجموعة بيانات صورة‬
‫سابقة ثالثية األبعاد‪ .‬ويمكن تحقيق ذلك بواسطة منظومة مالحقة ثالثية األبعاد‬
‫(كهرومغناطيسية‪ ،‬أو بصرية‪ ،‬أو بذراع استشعار الموضع)‪.‬‬

‫الشكل ‪ :9-10‬حماكاة ‪ CT‬تألقي ثالثي األبعاد (ثالثة أطر خمتارة)‪ .‬يظهر يف اليسار مقطع طوالين تاجي‪،‬‬
‫ويف الوسط مقطع طوالين سهمي‪ ،‬ويف اليمني مقطع عرضاين حموري‪ .‬وقد استُعمل إسقاط الشدة‬
‫العظمى الثالثي األبعاد لرؤية شوكات القطب الكهربائي يف نموذج البطن مع كيس من دم متثل الورم‪.‬‬

‫لذا يجري تع ُّقب موضع واتجاه محوال الموجات فوق الصوتية في إحداثيات الـ ‪CT‬‬
‫الثالثي األبعاد و ُيستعمالن لالختيار اآللي لمسطحات التصوير المتعددة‪ ،‬وهي مسطحات‬
‫مشتركة ومتطابقة اإلحداثيات مع صور الموجات فوق الصوتية‪ .‬وتستفيد عملية مطابقة‬
‫إحداثيات الـ ‪ USI‬والـ ‪ CT‬ودمجهما من الميز الزمني لصور الـ ‪ USI) 30‬إطار ًا في الثانية)‪،‬‬
‫والميز المكاني لصور الـ (‪ CT 21‬خط ًا مزدوج ًا في السنتيمتر)‪ .‬ويمكن لهذه التقنية‪ ،‬التي‬
‫جرت توسعتها إلى الموجات فوق الصوتية الثالثية األبعاد‪ ،‬أن تكون مفيدة جد ًا في عملية‬
‫االستهداف عندما تحجب ظالل العظام أو الغاز الناجم عن الحرق رؤية حقل المداخلة‪.‬‬
‫ويمكن أيض ًا لمواد التباين في الموجات فوق الصوتية‪ ،‬الموجودة أيض ًا في التصوير المقطعي‬
‫المحوسب‪ ،‬أن تكون ذات دور هام في المستقبل (الشكل ‪.)10-10‬‬

‫‪240‬‬
‫الشكل ‪ :10-10‬مالحقة حموال أمواج فوق صوتية ضمن بيانات ‪ CT‬حموسب ثالثي األبعاد‪ .‬تُري‬
‫ههذه الشاشة املشرتكة مطابقة اإلحداثيات بثالث عالّمات(‪( .)18‬عمل ُأجري برعاية من �‪SIR Founda‬‬
‫‪ .)tion‬الصورة يف أسفل اليمني هي صورة أمواج فوق صوتية يف الزمن احلقيقي متطابقة اإلحداثيات‬
‫جمزأة(‪.)19‬‬
‫مع صورة مقطعية حموسبة َّ‬

‫‪ 4.4‬موجات فوق الصوتية المركَّزة العالية الشدة ‪ HIFU‬موجهة بتصوير‬

‫مقطعي محوسب وموجات تشخيص فوق صوتية‬
‫يمكن توسيع المعالجة الموجهة بالصورة المحصلة أثناء العملية لتشتمل‬
‫على ثالث تقنيات تصوير ( ‪ ،CT، USI‬تصوير شعاعي نووي)‪ ،‬وكل من هذه‬
‫التقنيات‪ ،‬إضافة إلى تجهيزات المعالجة‪ ،‬يمكن أن تكون ذات منظومة إحداثيات‬
‫مشتركة (الشكل ‪ .)10-11‬وقد ُصنع مسبر ثالثي المحاور للتوجيه بصورة( ‪ )20‬الـ‬
‫)‪ .HIFU (Focus Surgery, Indianapolis, IN‬فقد ُض ِّمن محوال موجات فوق‬
‫صوتية تشخيصية محوري ًا في محوال موجات فوق صوتية عالجية ترددها يساوي‬
‫ال طرفي ًا‬
‫‪ 1‬ميغا هرتز‪ .‬وتث َّبت كتلة الموجات فوق الصوتية المزدوجة بوصفها مف ِّع ً‬
‫تتحسس الموضع ويمكن قفلها‪ .‬وتُطابِق الذراع إحداثيات‬ ‫َّ‬ ‫على ذراع متمفصلة‬
‫مسبر الموجات فوق الصوتية التشخيصية مع إحداثيات ماسح الـ ‪ CT‬الثالثي‬
‫األبعاد بغية إعادة صياغة الصور التي تشترك في المسطح مع صور الموجات فوق‬
‫الصوتية الثالثية في الزمن الحقيقي‪.‬‬

‫‪241‬‬
‫الشكل ‪ :11-10‬معاجلة موجهة بصورة ثالثية التقنيات‪ :‬يمكن تثبيت جتهيزات تصوير ومعاجلة‬
‫لالستهداف واملراقبة عىل شكل أيد لتجهيزات مالحقة تُطا َبق إحداثياهتا مع منظومة إحداثيات‬
‫التصوير املقطعي الثالثي األبعاد‪ .‬تُث َّبت كامريا أشعة غاما صغرية عىل الذراع الروبوتية (اليمني)‪،‬‬
‫وت ِكن‬
‫و ُيث َّبت حموال فوق صويت مزدوج (عالجي وتشخييص) عىل ذراع حتسس املوضع (اليمني)‪ُ .‬‬
‫مالحقة وحماذاة وقفل كليهام فوق موضع النسيج اهلدف (معرض ‪.RSNA’04 infoRad Exhibit‬‬
‫التقط الصورة أ‪ .‬فيسفاناثان (‪ ،)A. Viswanathan‬الباحث لدى املعهد الصحي القومي)‪.‬‬
‫‪ 5.4‬التصوير باألشعة السينية في غرفة العمليات‬
‫يمكن أن ينطوي استعمال بيانات الصور الساكنة المحصلة قبل العملية على‬
‫محدوديات‪ .‬فقد اكتُشفت في الجراحة العصبية ظاهرة تغ ُّير الدماغ‪ .‬فبعد فتح غشاء‬
‫الدماغ الخارجي الصلب من أجل استئصال ورم‪ ،‬يتغير شكل الدماغ وال تعكس‬
‫صورته المحصلة قبل العملية شكله أثناء العملية‪ .‬ويصبح ذلك أشد وضوح ًا بعد‬
‫استئصال الورم‪ .‬وبغية تجاوز مشكالت تغ ُّير شكل النسيج تلك‪ ،‬ومشكالت حركة‬
‫المريض‪ُ ،‬يستعمل التصوير أثناء العملية‪ .‬وفي الواقع‪ ،‬فإن معظم أنماط التصوير‬
‫التي تُستعمل ألغراض التشخيص‪ ،‬يمكن أن تُستعمل في غرفة العمليات أيض ًا‪ .‬وقد‬
‫دخل التصوير باألشعة السينية والموجات فوق الصوتية حيز االستعمال أثناء العملية‬
‫منذ مدة‪ .‬أما استعمال التصوير المقطعي المحوسب ‪( CT‬الشكل ‪ )10-8‬والتصوير‬
‫بالرنين المغناطيسي‪ ،‬أثناء العملية فهو إما قائم أو في قيد االستقصاء‪.‬‬
‫ويمكِّن التصوير أثناء العملية أيض ًا من مزيد من أتمتة اإلجراءات‪ .‬وفي حين‬

‫‪242‬‬
‫أن منظومات اإلبحار غير المدمجة تتطلب عمليات مطابقة إحداثيات يدوية‪ ،‬فإن‬
‫التصوير أثناء العملية مع تجهيزات مالحقة مدمجة يمكن أن تتجاوز مرحلة مطابقة‬
‫اإلحداثيات‪ .‬وإذا كانت خواص التصوير الهندسية لمنظومة التصوير معروفة أثناء‬
‫ال بواسطة منظومة‬‫التصوير‪ ،‬وكان موضعها بالنسبة إلى المريض محدد ًا‪ ،‬وذلك مث ً‬
‫قياس للموضع‪ ،‬أمكن حساب تحويل اإلحداثيات آلي ًا‪.‬‬
‫وبغية تحديد الخواص الهندسية لمنظومة التصوير‪ ،‬تجب معايرتها‪ ،‬إما حين‬
‫صور نموذج معايرة ذو خواص أو عالّمات‬ ‫تركيبها‪ ،‬أو قبل العملية‪ .‬ولهذا الغرض‪ُ ،‬ي َّ‬
‫هندسية معروفة‪ .‬ويجب أن يكون نموذج المعايرة مرئي ًا من قبل منظومة قياس الموضع‬
‫أيض ًا للتمكين من مطابقة إحداثيات صورة المعايرة مع منظومة اإلحداثيات الخارجية‪.‬‬
‫و ُيستعمل التصوير بمنظومة األشعة السينية ذات الذراع ‪ C‬أثناء العملية في كثير‬
‫من حاالت التصوير الشعاعي والتخصصات الجراحية التدخلية على نحو منتظم‪.‬‬
‫وتختلف التطبيقات من جراحة العظام حتى استئصال األورام والعمليات القلبية‪.‬‬
‫وتوافر منظومات اإلبحار التي تستعمل صور األشعة السينية المحصلة أثناء العملية‬
‫عدة مزايا مقارنة بالطرائق العادية‪ .‬فنظر ًا إلى أن اإلبحار تعتمد على قياسات الموضع‬
‫لتوليد مخطط توضع التجهيزات واألدوات على الصورة‪ ،‬يمكن تخفيض جرعة‬
‫اإلشعاع لكل من المريض والعاملين إلى حد كبير مقارنة بالتصوير في الزمن الحقيقي‪.‬‬
‫‪ 1.5.4‬اإلبحار لألدوات بالتصوير التألقي بالذراع ‪C‬‬

‫من أجل اإلبحار باستعمال صور األشعة السينية أثناء العملية‪ ،‬يمكن استعمال الذراع‬
‫‪ C‬الجراحية‪ .‬وعلى غرار مالحقة مسبر الموجات فوقال صوتية أو كاميرا غاما صغيرة في‬
‫إحداثيات صور الـ ‪ ،CT‬يمكن تزويد الذراع ‪ C‬بمنظومة قياس موضع بغية تع ُّقب موضعه‬
‫وإحداثياته(‪ .)21)(22‬ومن أجل تحميل مواضع األدوات على صور األشعة السينية‪ ،‬يجب أن‬
‫تكون خواص منظومة األشعة السينية التصويرية معروفة‪ .‬وتشتمل الخواص التصويرية‬
‫ُمكن نمذجته بنموذج‬‫للذراع ‪ C‬الجراحية على جزء توليد وكشف األشعة السينية الذي ت ِ‬
‫كاميرا نقطية‪ ،‬مع مكثف صورة‪ .‬ويمكن وصف تشويه الصورة الناجم عن مكثف‬
‫الصورة بتشويه وسادة الدبابيس الناجم عن الشكل المحني لنافذة دخول األشعة السينية‪،‬‬
‫وبانزياح الصورة‪ ،‬وتشوه الصورة‪ ،‬والتشويه ذي الشكل ‪ S‬الناجم عن الحقل المغناطيسي‬
‫الخارجي(‪ .)23)(24‬ويمكن تصحيح هذه التشوهات بدقة كافية بطريقة كثير الحدود من‬
‫الدرجة الثالثة (‪.)21‬‬

‫‪243‬‬
‫قبل العملية األولى‪ُ ،‬يث َّبت نموذج المعايرة (انظر الشكل ‪ )10-12‬على مكثف‬
‫الصورة‪ ،‬وهذا ما يمكِّن من تحصيل بيانات من أجل تصحيح تشويه مكثف الصورة‬
‫وتحديد موضع نقطة محرق أنبوب األشعة السينية‪ .‬ثم ُيبعد النموذج قبل بدء العملية‪.‬‬
‫ويتأثر تشويه مكثف الصورة بالحقول المغناطيسية الخارجية‪ ،‬مثل الحقل‬
‫المغناطيسي األرضي‪ .‬لذا تعتمد موسطات النموذج التي تصف هندسة الذراع ‪C‬‬
‫التصويرية على الموضع واالتجاه‪ .‬وهذا ما يتطلب تكرار خطوة المعايرة من أجل‬
‫وضعيات معروفة للذراع ‪.C‬‬

‫الشكل ‪ :12 -10‬نموذج معايرة (في اليسار) لتصحيح تشويه مكثف الصورة وموضع نقطة‬
‫بؤرة أنبوب األشعة السينية‪ .‬وتظهر صورة األشعة السينية لنموذج المعايرة في اليمين‪( .‬من‬
‫المرجع ‪.)22‬‬
‫وقد استُعملت منظومة اإلبحار الجراحية المذكورة آنف ًا في جراحة عظمية‬
‫الستبدال رباط الركبة المتصالب األمامي(‪ .)21‬إن تمزق الرباط المتصالب‬
‫األمامي شائع في الرياضة‪ ،‬وطريقة العالج المتبعة هي الوتر الذاتي المنشأ‪،‬‬
‫وهو عادة الثلث المجاور لمنصف وتر ما فوق الرضفة‪ .‬وهذه مهمة صعبة من‬
‫الناحية الحيوية الميكانيكية‪ .‬فالتوضيع الصحيح للرقعة‪ ،‬وخاصة تناحي نقاط‬
‫الحشر القصبية والفخذية‪ ،‬ضروري لنجاح العملية واستقرار الركبة‪ .‬وأثناء تنظير‬
‫المفصل العادي‪ ،‬يتصف تخطيط نقاط الحشر والتنفيذ الدقيق للخطة بالصعوبة‬
‫بسبب الرؤية المحدود للركبة‪.‬‬
‫‪ .5‬االستجابة للمعالجة بعد العملية‬
‫يتطلب كثير من العمليات تصويرا بعد العملية لمتابعة العالج‪ ،‬سواء ُأجريت‬
‫في غرفة العمليات أو في جناح التصوير الشعاعي‪ .‬ومثالي ًا‪ ،‬في بعض معالجات‬

‫‪244‬‬
‫األورام التدخلية‪ ،‬يمكن أالّ تكون ثمة حاجة إلى تصوير بعد العملية إذا ُجمعت‬
‫معلومات كافية ومقنعة أثناء العملية من حيث كون المعالجة المحلية كاملة أم ال‪.‬‬
‫لكن هذه الحالة المثالية لم تتحقق بعد‪ ،‬وقد تتحقق مع تقدم التصوير الجزيئي‪.‬‬

‫الشكل ‪ :13-10‬اليسار‪ :‬تصوير أثناء ثقب القناة الفخذية‪ .‬الحظ أن عظم الفخذ والقصبة ودليل‬
‫الثقب مزودة بمتعقبات منظومة قياس املوضع‪ .‬اليمني‪ :‬صورة عىل الشاشة أثناء حفر ثقب يف عظم‬
‫الفخذ‪ُ .‬يري اخلط األمحر دليل الثقب يف كل من صوريت الذراع ‪ C‬اجلانبية و ‪ .a-p‬واخلطان األخرض‬
‫واألزرق مها القناتان القصبية والفخذية املخططتان‪ .‬ويف أسفل اليمني‪ ،‬توافر أداة حتديد املوضع‬
‫معلومات هندسية إضافية‪( .‬من املرجع ‪.)22‬‬

‫وبعد جلسة المعالجة باالستئصال بالترددات الراديوية‪ُ ،‬يستعمل التصوير‬

‫إن كان جزء من الورم لم ُيعالج ويستدعي مزيد ًا من المعالجة‪ .‬وفي حالة‬‫لتحديد ْ‬
‫االستئصال بالترددات الراديوية‪ ،‬يحصل عادة ذلك عادة بتصوير مقطعي محوسب‬
‫خالل ‪ 1-7‬أيام من المعالجة‪.‬‬

‫ولفحص حصول عودة هامشية للورم‪ ،‬يمكن تع ُّقب حجمه على مدى‬
‫فترات أطول‪ ،‬وذلك بإجراء مسوحات ‪ CT‬متتالية اعتماد ًا على معيار معين‬
‫لقياس الحجم‪ ،‬مثل معيار تقييم استجابة األورام الصلبة ‪ RECIST‬أو معايير‬
‫منظمة الصحة العالمية‪ .‬وفي اآلونة األخيرة‪ ،‬استُعمل التصوير الهجين ‪CT/‬‬
‫‪ PET‬أو ‪ CT/SPECT‬أو الـ ‪ MRI‬في الزمن الحقيقي لتع ُّقب استجابة الورم‬
‫للمعالجة بسبب دقتها العالية مقارنة بالـ ‪ .CT‬ويمكن لهذا أن ُيساعد على التمييز‬
‫بين األورام غير المتماثلة وأن يشير إلى الحاجة إلى إعادة المعالجة بناء على‬
‫معلومات وظيفية أو جزيئية‪.‬‬

‫‪245‬‬
 ‫‪ .6‬الخالصة‬
‫راجعنا تكنولوجيات جديدة للمعالجة الموجهة بالصورة الستعمالها في جناح‬
‫التصوير الشعاعي التدخلي أو غرفة العمليات المستقبل َّي ْين‪ .‬ومن تلك التكنولوجيات‬
‫طرائق جديدة للتصوير المتعدد األنماط‪ ،‬وتخطيط المعالجة عبر شاشة تفاعلية‪،‬‬
‫وتحديد الموضع بالصورة الهجينة المتعددة األنماط مع أدوات إبحار آلية ويدوية‪،‬‬
‫والمراقبة بالتصوير الثالثي األبعاد في الزمن الحقيقي‪ ،‬والمتابعة فيما بعد العملية‪.‬‬
‫ينطوي بعض التجهيزات‪ ،‬مثل منظومات اإلبحار البصرية والكهرومغناطيسية‬
‫وذات الذراع المتمفصلة على مزايا ومقايضات‪ .‬ففي بعض الحاالت‪ ،‬ثمة حاجة‬
‫إلى مزيد من االستقصاء من أجل مزيد من األتمتة والتح ُّقق واإلقرار‪ ،‬وبغية تحديد‬
‫الطرائق واألدوات التي هي أفضل لتطبيق معين‪ .‬وثمة حالي ًا بعض النماذج األولية‬
‫والمشاريع في طور االستكشاف األولي‪ ،‬وثمة أخرى في قيد االستعمال العيادي‬
‫الفعلي‪.‬‬
‫وفي نهاية المطاف‪ ،‬سوف تصبح أعمال تخطيط المعالجة وتحديد الموضع‬
‫والمراقبة في الزمن الحقيقي اعتماد ًا على تقنيات التصوير المتعددة المدمجة بال‬
‫فواصل بينها وتامة األتمتة‪ ،‬وسهلة االستعمال والوصول إليها أثناء العملية‪ .‬وسوف‬
‫يصبح إدماج كثير من التجهيزات ومنظومات التصوير واستعمالها مع ًا ممكن ًا مع‬
‫اشتراكها في منظومة إحداثية وبيانات صورة واحدة‪.‬‬

‫وسوف يؤدي المزيد من دمج التصوير الجزيئي والمعالجة الموجهة‬

‫بالصورة إلى زيادة إمكانيات اإلظهار قبل وخالل العملية‪ .‬وسوف يؤدي إدماج‬
‫تجهيزات التوجيه بالصورة مع إمكانيات اإلظهار اإلضافية تلك إلى مزايا هامة‬
‫للمريض‪ ،‬وسوف تسهل في النهاية‪ ،‬في بعض الحاالت األقل‪ ،‬الحاجة إلى جلسة‬
‫عناية واحدة فقط موجهة بالصورة‪.‬‬

‫المراجع‬
‫‪1. S. N. Goldberg, et al., Image Guided Tumor Ablation: Standardization‬‬
‫‪of Terminology and Reporting Criteria, Radiology Online 10, 1148 (2005).‬‬
‫‪2. J. M. Hevezi, M. Blough, D. Hoffmeyer and J. H. Yanof,‬‬
‫‪Brachytherapy using CT PinPoint, Medica Mundi 46 (3), 22-27 (2002).‬‬

‫‪246‬‬
 3. B. J. Wood, D. Uecker; J. H. Yanof, P. Klahr, C. Bauer, Integration
of Pre-Procedural Treatment Planning and Intra-Procedural Temperature
Visualization for CT-guided, Robot-assisted RF Ablation (RFA) of Liver
Tumors, RSNA, 755 (2003).
4. B. J. Wood, J. H. Yanof, C. Bauer, A. M. Gharib, V. Frenkel, K. C.
Li, Molecular Imaging System for Treatment Planning and Robot-assisted
Intervention: Utilization of New Nuclear Medicine (NM) Tracers as the
Ultimate MS-CT Contrast Agent, RSNA, 830 (2004).
5. S. Renisch, J. Yanof, C. Bauer, L. Achint, P. Klahr, B. Wood, CT-
integrated treatment planning for robot-assisted thermal ablation and laser
guided sphere packing, Proc Computer Assisted Radiology and Surgery,
1361 (2004).
6. E. A. Kelley, J. H. Yanof, J. P. Lipuma, CT-Integrated Breath
Monitor for Intervention: Evaluation of Pre- and Intra-Operative Breath-
Hold Congruency, Society Interventional Radiology, Supplement to JVIR
13, s104 (2002).
7. W. F. Bennett, J. H. Yanof, Image Fusion of Octreotide SPECT and
CT, RSNA, 478 (1994).
8. B. Wood, J. Yanof, M. McAuliffe, S. Renisch, J. Hvizda, K. Cleary,
PET-CT treatment Planning Interface for Robot-assisted Biopsy and Tumor
Ablation, Abstract, RSNA, 789 (2003).
9. J. H. Haaga, J. H. Yanof, D. Nakamoto, L. Kelley, D. Kwartowitz,
U. Shreter, Computer-radiologist Interface with Tactile Feedback for
Robot-assisted CT -guided Interventional Procedures, RSNA, 726 (2002).
10. B. Wood, F. Banovac, M. Friedman, Z. Varro, K. Cleary, J. Yanof,
et al., CT-Integrated Programmable Robot for Image-Guided Procedures:
Comparison of Free-Hand and Robot-Assisted Techniques, Society
Interventional Radiology, Supplement to JVIR 14, s62 (2003).
11. J. Yanof, C. Bauer, B. Wood, Tactile feedback and display system to
assist CT guided robotic percutaneous procedure, Proc Computer Assisted
Radiology and Surgery, 521-526 (2004).
12. S. Solomon, B. Patriciu A, Bohlman, M. E. Kavoussi, L.
Stoianovici, Robotically Driven Interventions: A Method of Using CT
Fluoroscopy without Radiation Exposure to the Physician, Radiology 225,
277-282 (2002).

247
 13. B. J. Wood, H. Zhang, A. Durrani, N. Glossop, S. Ranjan, D.
Lindisch, E. Levy, F. Banovac, J. Borgert, S. Krueger, J. Kruecker, A.
Viswanathan K. Cleary, Navigation with Electromagnetic Tracking for
Interventional Radiology Procedures: A Feasibility Study, Journal of
Vascular and Interventional Radiology 16, 493-505 (2005).
14. J. Krücker, A. Viswanathan, J. Borgert, N. Glossop, Y. Yang, B. J.
Wood, An electro-magnetically tracked laparoscopic ultrasound for multi-
modality minimally invasive surgery, Proc Computer Assisted Radiology
and Surgery, 746-751 (2005).
15. M. Fuchs, H.-A. Wischmann, A. Neumann, J. Weese, W. Zylka,
J. Sabczynski, M. H. Kuhn, Th. M. Buzug, G. Schmitz, P. M. C. Gieles,
Accuracy analysis for image-guided neurosurgery using fiducial skin
markers, 3D CT imaging, and an optical localizer system, Proc Computer
Assisted Radiology and Surgery, 770-775 (1996).
16. W. Zylka, J. Sabczynski, G. Schmitz, A Gaussian approach for the
calculation of the accuracy of stereotactic frame systems, Med Phys 26 (3),
381-391 (1999).
17. J. H. Yanof, K. Read, T. R. Fleiter, A. Viswanathan, J. Locklin,
B. Wood, Volume Visualization Methods Using Multidetector CT Volume
Fluoroscopy during Image-guided Interventions, accepted RSNA (2005).
18. Wood, J. Hvizda, J. Kruecker, Z. Neeman, J. H. Yanof, Registration
and Fusion of Multi-Slice CT (MS-CT) AND Real-Time 3-D Ultrasound
(3D-US) for RF Ablation (RFA) of Liver Tumors, RSNA, 789 (2004).
19. J. Berg, J. Kruecker, H. Schulz, K. MEETZ, and J. Sabczynski, A
hybrid method for registration of interventional CT and ultrasound images,
Proc computer Assisted Radiology and Surgery, 492-497 (2004).
20. B. J. Wood, R. Seip, N. Sanghvi, J. H. Yanof, P. Klahr, K. C.
Li, Dual-modality Navigation and Display System for Targeting High-
intensty Focused Ultrasound (HIFU) Therapy for Drug Delivery or
Thermal Ablation: Utilization of Mutltislice-CT (MS-CT) and Real-Time
Ultrasound (US), RSNA, 830 (2004).
21. J. Sabczynski, E. Hille, S. Dries, W. Zylka, L. Tafler, P. Haaker,
T. Istel, Computer assisted arthroscopic anterior cruciate ligament
reconstruction, Proc Computer Assisted Radiology and Surgery, 263-268
(2002).

248
 22. J. Sabczynski, S. P. M. Dries, W. Zylka, E. Hille, Image-guided
reconstruction of the anterior cruciate Ligament, Int J Medical Robotics
and Computer Assisted Surgery 1 (1), 125-132 (2004).
23. M. Grass, R. Koppe, E. Klotz, R. Proksa, M. H. Kuhn, H. Aerts,
J. op de Beek, R. Kemkers, Three-dimensional reconstruction of high
contrast objects using C-arm image intensifier projection data, Comput
Med Imaging Graph 23( 6), 311-321 ( 1999).
24. R. Koppe, E. Klotz, J. op de Beek, H. Aerts, 3D vessel reconstruction
based on rotational angiography, Proc Computer Assisted Radiology and
Surgery, 101-107 (1995).

249
 ‫الف�صل الحادي ع�شر‬
‫التطورات في المداخالت القلبية‬
‫تح�سين ال�صورة وتركيبها‪ ،‬والتوجيه والمالحقة بها‬

‫ِ‬
‫كروغر‪ ،1‬رشيف مكرم عبيد‪ ،2‬باراك‬ ‫جورن بورغرت‪ ،1‬راؤول فلورين‪ ،2‬ساشا‬
‫‪4‬‬ ‫ِ‬
‫فولكر راشيه‬ ‫موفاساغي‪ ،3‬هولغر تيمينغر‪،1‬‬
‫‪1‬رشكة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬
‫‪2‬رشكة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬باريس‪ ،‬فرنسا‬
‫‪3‬رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬برياركليف‪ ،‬نيويورك‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫‪4‬مستشفى أومل الطبي‪ ،‬أومل‪ ،‬أملانيا‬

‫‪Jörn Borgert1, Raoul FlorenT2, Sascha Krueger1, Sherif Makram-‬‬

‫‪Ebeid2, Babak Movassaghi3, Holger Timinger1, Volker Rasche4‬‬
‫‪1‬‬
‫‪Philips Medical Systems, Hamburg, Germany‬‬
‫‪2‬‬
‫‪Philips Medical Systems, Paris, France‬‬
‫‪3‬‬
‫‪Philips Research, Briarcliff Manor, NY, USA‬‬
‫‪4‬‬
‫‪University Hospital Ulm, Ulm, Germany‬‬

‫ملخص‬

‫لقد تطورت تكنولوجيا التصوير باألشعة السينية خالل العقود السابقة يف خمترب‬
‫القسطرة تطور ًا جذري ًا‪ .‬فالوظائف اجلديدة‪ ،‬مثل التصوير املنخفض اجلرعة‪ ،‬وتكنولوجيا‬

‫‪251‬‬
‫التصوير الثالثي األبعاد واإلبحار املحسن اهلادف إىل مزيد من التحسني يف اإلجراءات‬
‫التدخلية القائمة‪ ،‬إضافة إىل اإلجراءات التمكينية املستقبلية‪ ،‬أصبحت مجيع ًا وشيكة‬
‫يف آخر جتهيزات األشعة السينية‪ .‬ويقدم هذا الفصل نظرة إمجالية خمترصة إىل بعض‬
‫التكنولوجيات اجلديدة التي دخلت املامرسة العيادية حديث ًا‪ ،‬إضافة إىل بعض األمثلة عن‬
‫أنشطة البحث القائمة يف هذا احل ِّيز‪.‬‬

‫‪1.1‬تقديم‬

‫لقد كان التوجيه يف اإلجراءات القلبية التدخلية‪ ،‬مثل التصوير اجلوف لألوعية‬
‫التاجية عرب ثقب اجللد )‪(Percutaneous Transluminal Coronary Angiography‬‬
‫)‪ (PTCA‬وإدخال شبكة ستنت (‪ )Stent‬إىل الرشيان‪ ،‬ح ِّيز استعامل التصوير التألقي‬
‫حسن ظهور التكنولوجيات اجلديدة كثري ًا‬‫باألشعة السينية خالل العقود السابقة‪ .‬وقد َّ‬
‫من أداء جتهيزات التصوير باألشعة السينية‪ .‬فعىل سبيل املثال‪ ،‬أدى التوافر التجاري‬
‫األخري ملنظومات التصوير باألشعة السينية ذات الكاشفات املسطحة إىل حتسني جذري‬
‫يف جودة الصورة‪ ،‬مع مزيد من ختفيض جرعة اإلشعاع‪ .‬وتوافر هندسات منظومات‬
‫األشعة السينية األخرية عادة ملختربات القسطرة القلبية درجات حرية متعددة متكِّن من‬
‫حتصيل مساقط أشعة سينية من زوايا متعددة من دون حتريك املريض‪ ،‬مع احلفاظ عىل‬
‫وصول كاف إليه (الشكل ‪.)11-1‬‬

‫الشكل ‪ :1-11‬منظومة أشعة سينية حديثة ثنائية املستويات لتصوير األوعية القلبية‪.‬‬

‫من ناحية أخرى‪ ،‬وبعد نحو ‪ 50‬سنة من حتصيل ماسون سونز (‪)Mason Sones‬‬

‫‪252‬‬
‫(‪ )1919-1985‬أول صورة للرشيان التاجي‪ ،‬مل يتغري املبدأ األسايس لتصوير األوعية‬
‫انتقائي ًا مع ظهور منظومات األشعة السينية احلديثة‪ .‬ونظر ًا إىل طبيعة املساقط الثنائية‬
‫األبعاد لتصوير األوعية العادي‪ ،‬فإن بعض املحدوديات‪ ،‬مثل تراكب البنى الوعائية ِ‬
‫وق َص‬
‫األوعية‪ ،‬أصبحت بدهيية‪ .‬وال يمكن بدقة استخالص قياسات كمية خلواص األوعية‪ ،‬من‬
‫مثل الطول ومساحة املقطع العرضاين واالجتاه‪ ،‬من مساقط ثنائية األبعاد‪ ،‬ودائ ًام ثمة خماطر‬
‫من رؤية اإلصابة موضوع االهتامم مما هي أو مرتاكبة مع بنى أخرى‪ .‬يضاف إىل ذلك أن‬
‫إجراءات معقدة جديدة‪ ،‬من مثل املعاجلة التدخلية املتعددة األوعية للمرض‪ ،‬وعمليات‬
‫إغالق عيوب احلاجز األذيني(‪ ،)1‬وإصالح واستبدال صاممات القلب بالقسطرة(‪ ،)2‬وحقن‬
‫مادة حيوية يف جدار العضلة القلبية(‪ ،)3‬هي مجيع ًا عمليات وشيكة التطبيق‪.‬‬

‫وتركِّز تطويرات تقنية أخرية لتحسني التوجيه التدخيل االهتامم يف مزيد من تقليص‬
‫جرعة األشعة السينية‪ ،‬وتوفري معلومات ثالثية األبعاد‪ ،‬وإدماج تكنولوجيات إبحار‬
‫متقدمة‪.‬‬

‫وسوف هنتم يف هذا الفصل ببعض التطورات األخرية ذات الصلة بتخفيض جرعة‬
‫األشعة من خالل معاجلة الصورة‪ ،‬وإعادة تركيب الصورة الثالثية األبعاد من بيانات‬
‫املصحح للحركة‪.‬‬
‫ِّ‬ ‫اإلسقاط‪ ،‬وحتسني رؤية شبكة ستنت‪ ،‬واإلبحار‬

‫‪2.2‬تقليص ضجيج الصورة‬

‫ما زالت اإلجراءات الوعائية القلبية التدخلية تشتمل عىل قدر كبري من جرعة‬
‫األشعة السينية لكل من املريض والعاملني يف التصوير‪ ،‬حيث متثل تراكامت تلك اجلرعة‬
‫قلق ًا كبري ًا‪ .‬ومن املرجح أن يؤدي تزايد حجم العمل وتعقيداته إىل مزيد من خماطر‬
‫مستويات جرعة األشعة السينية‪ ،‬وهذا ما جيعل تقليص اجلرعة موضوع ًا هام ًا يف ح ِّيز‬
‫املداخالت املوجهة باألشعة السينية‪.‬‬

‫لقد اتُّبعت سبل خمتلفة إىل ختفيض جرعة األشعة السينية‪ ،‬منها استعامل أنابيب أشعة‬
‫سينية عالية االستطاعة مع ترشيح قوي حلزمة األشعة السينية‪ .‬ومع أن تلك التقنيات‬
‫يمكن أن تقلص جرعة األشعة السينية‪ ،‬إال أن التخفيض األعظمي املمكن يبقى حمدود ًا‬
‫بضجيج الصورة‪.‬‬

‫ومؤخر ًا‪ ،‬ظهرت مرشحات خمصصة هلذا الغرض يمكنها ختفيض ضجيج صورة‬

‫‪253‬‬
 ‫األشعة السينية إىل حد بعيد مع احلفاظ عىل خصائص الصورة اهلامة‪ ،‬احلواف مث ً‬
‫الً‪ .‬أما‬
‫مرشح حتسني الصور القلبية املقرتح فقد ُط ِّور يف البداية للتصوير العادي باملوجات فوق‬
‫الصوتية(‪ ،)5()4‬ثم عُدِّ ل فيام بعد لالستعامل خصيص ًا للتصوير باألشعة السينية‪ .‬ووفق ًا‬
‫للمبني يف الشكل ‪ُ ،11-2‬يستعمل يف املرشح التحليل اهلرمي الالباليس املتعدد امليز‬
‫عرفه بورت‬ ‫(‪ )Multi-resolution Laplacian Pyramid Decomposition‬الذي َّ‬
‫وأديلسون (‪ )Burt and Adelson‬يف مقالتهام(‪ )6‬يف عام ‪.1983‬‬

‫الشكل ‪ :2-11‬خمطط صندوقي ُيري ترشيح ضجيج األشعة السينية‪.‬‬

‫ُت َّلل كل رشحية صورة يف هذا املرشح إىل متتالية من النطاقات اجلزئية التي متثل‬
‫جتزأ البكسالت‬ ‫مستويات خمتلفة من امليز‪ ،‬من اخلشن إىل الناعم‪ .‬وضمن كل نطاق جزئي‪َّ ،‬‬
‫إىل مناطق ذات تباين شديد (احلواف واملتون)‪ ،‬ومناطق ضعيفة النسيج‪ .‬و ُيط َّبق ترشيح‬
‫شديد الالتناحي عىل املناطق ذات التباين العايل باستعامل نوى تنعيم متكيفة جيري‬
‫تطويلها عند احلواف واملتون‪ ،‬ويمكن أن توافر اختياري ًا بعض التحسني باالجتاه العمودي‬
‫عىل املتون واحلواف‪ .‬وهبذه الطريقة ال حتصل غشاوة عند احلواف واملتون‪ ،‬بل يمكن‬
‫أن تتحسن قليالً‪ .‬ويف املناطق الضعيفة النسيج‪ُ ،‬يط َّبق ترشيح خفيف التناحي لتقليص‬
‫الضجيج العشوائي العايل الرتدد من دون تغيري النسيج عىل نحو ملحوظ‪ .‬وتُط َّبق هذه‬
‫العمليات عىل كل من النطاقات اجلزئية قبل إعادة تركيب اهلرم‪ .‬ووفق ًا ملا هو مبني يف‬
‫ال ُي َّزأ فيه كل نطاق جزئي إىل مناطق‬‫الشكل‪ ،‬تتضمن املعاجلة عند كل ميز طور ًا حتلي ً‬
‫عالية التباين وأخرى ضعيفة النسيج‪ .‬ويف طور التحليل‪ُ ،‬تسب اجتاهات احلواف واملتون‬

‫‪254‬‬
‫بغية حتديد مقاس نواة املرشح الالزم والتناحيه‪ .‬ويف طور الرتشيح التايل‪ُ ،‬يرى ترشيح‬
‫بكسالت متكيف‪.‬‬

‫ُتكِّن تقنية الرتشيح املتعددة امليز املذكورة من حتقيق حتسني ملحوظ يف نسبة اإلشارة‬
‫إىل الضجيج ونسبة التباين إىل الضجيج‪ ،‬ومن استعامل جرعات أشعة سينية خمفضة (انظر‬
‫الشكل ‪ ،)11-3‬مع احلفاظ عىل القيمة العيادية للصورة‪.‬‬

‫الشكل ‪ :3-11‬صورتان بأشعة سينية منخفضة اجلرعة قبل الرتشيح (اليسار) وبعده (اليمني) بواسطة‬
‫مرشح حتسني صور قلبية خمصص هلذه الغاية‪.‬‬

‫‪3.3‬إعادة تركيب صور ثالثية األبعاد من بيانات مساقط أشعة سينية‬

‫ُيعترب تركيب شبكة ستنت أفضل مداخلة وعائية ملعاجلة التض ُّيق التاجي‪ ،‬وهذا ما‬
‫جيعل تصوير األوعية التاجية ورأهبا أكثر اإلجراءات التدخلية والتشخيصية انتشار ًا يف‬
‫وترى تلك اإلجراءات حالي ًا اعتامد ًا عىل معلومات توافرها صور أوعية ثنائية‬ ‫العامل‪ُ .‬‬
‫األبعاد باألشعة السينية للرشيانني التاجيني‪ .‬إال أن الطبيعة اإلسقاطية للصور املحصلة‬
‫تؤدي إىل تقصري صور األوعية وتراكبها‪ ،‬ويمثل ذلك العقبة الرئيسية أمام إجراءات‬
‫التصوير التألقي املوجه باألشعة السينية‪ .‬وثمة حاجة شديدة إىل إضافة بيانات شكلية‬
‫ووظيفية ثالثية األبعاد إىل الصورة لتحسني تقدير درجة وأمهية بعض التضيقات‪ ،‬أو حتى‬
‫التمكني من التقدير الكمي خلواص األوعية‪ .‬ومنظومات األشعة السينية احلديثة تو ِّفر‬

‫‪255‬‬
‫إمكان حتصيل البيانات يف أثناء حتريك القنطرة برسعة كبرية حول املريض‪ ،‬وتُستعمل‬
‫هذه الوظيفة املسامة بالتصوير الوعائي الدوراين (‪ )Rotational Angiography‬لتوفري‬
‫معلومات أكثر تفصي ً‬
‫ال عن أشكال األوعية أثناء املداخلة‪.‬‬

‫‪ 1.3‬التصوير الوعائي الدوراين‬

‫ُت َّصل بيانات اإلسقاط يف التصوير الوعائي الدوراين عىل مسار مسطح بتدوير‬
‫وتوضع املنطقة الترشحيية‬
‫َّ‬ ‫قنطرة ذراع ‪ C‬حول املريض بوضعية رأسية أو جانبية‪.‬‬
‫املستهدفة يف مركز الدوران‪ .‬وأثناء الدوران‪ُ ،‬تقن مادة تباين (يود‪ 300 ،‬ميليغرام‪/‬‬
‫ميليليرت‪ 1.5-3 ،‬ميليليرت‪/‬ثانية) انتقائي ًا يف جذر الرشيان التاجي موضوع الدراسة‪.‬‬
‫وتُلتقط صور الرشيانني التاجيني عادة بالدوران من اجلانب األيمن املائل بـ ‪ 55‬درجة إىل‬
‫اجلانب األيرس املائل بـ ‪ 55‬درجة‪ ،‬وهذا ما يوفر معلومات إسقاط عن الرشيانني التاجيني‬
‫ضمن زاوية كبرية من بيانات التصوير باستعامل حقنة واحدة فقط من مادة التباين‪ .‬وقد‬
‫و َّثقت دراسات عدة(‪ )8()7‬األمان والفائدة العيادية هلذا النهج باستعامل منظومات أشعة‬
‫سينية من طرازات خمتلفة‪ .‬وب َّينت إحدى تلك الدراسات أنه يمكن تقليص املقدار الكيل‬
‫جلرعة األشعة السينية ومادة التباين يف االستعامل الطبي لتصوير األوعية الدوراين إىل حد‬
‫كبري مقارنة بالتقنية العادية غري الدورانية‪ .‬و ُيري الشكل ‪ 4-11‬عدة صور جرى حتصيلها‬
‫بعملية تصوير دوراين واحدة‪.‬‬

‫‪ 2.3‬نمذجة الرشيانني التاجيني‬

‫بغية حتقيق املزيد من حتسني قيمة التصوير باألشعة السينية أثناء املداخالت الوعائية‬
‫القلبية‪ُ ،‬أجري كثري من العمل يف السنوات األخرية لتوسيع تقنية التصوير الثنائية األبعاد‬
‫احلالية إىل ثالثية األبعاد‪ ،‬وذلك باستعامل عدد من مساقط األشعة السينية الثنائية األبعاد‬
‫التي ُت َّصل يف عملية حتصيل بيانات واحدة بتصوير األوعية الدوراين‪ .‬إن الطرائق‬
‫ال ثالثي األبعاد للرشيانني التاجيني بواسطة ما يسمى تقنيات‬ ‫احلالية(‪ )9-11‬تو ِّلد متثي ً‬
‫النمذجة التاجية )‪ .(Coronary Modeling‬ويف النمذجة الثالثية األبعاد‪ ،‬تُستخرج‬
‫خطوط حدود ومركز الشجرة الوعائية املسقطة يف البعدين من مسقطني عىل األقل‪.‬‬
‫وباملعرفة الدقيقة هلندسة اإلسقاط‪ ،‬يمكن استعامل تلك املعلومات املستخرجة لتوليد‬
‫متثيل ثالثي األبعاد للشجرة الوعائية التاجية (انظر الشكل ‪ .)11-5‬ويمكِّن ذلك التمثيل‬
‫من التقدير الدقيق للبنية الثالثية األبعاد للشجرة‪ ،‬ويمكن استعامله لتحديد مواضع‬

‫‪256‬‬
‫اإلصابات‪ .‬وإضافة إىل التحليل الكمي الثالثي األبعاد لدرجة التض ُّيق‪ ،‬يمكِّن التمثيل‬
‫الثالثي األبعاد من التوليد اآليل ملخططات أمثلية الستخالص اجتاهات تلك املساقط‬
‫التي جتعل ِق َص وتراكب األوعية أصغريني يف مقطع معني من الشجرة الوعائية‪.‬‬

‫الشكل ‪ :4-11‬مثال لتصوير دوراين لألوعية التاجية‪ .‬تُري الصور ‪ a‬و ‪ b‬و ‪ c‬ثالثة مشاهد خمتلفة‬
‫للرشيان التاجي األيرس أثناء عملية تصوير دوراين واحدة‪ ،‬وتُري الصورة ‪ d‬مسقط ًا وحيد ًا للرشيان‬
‫التاجي األيمن اختريت لضامن تقصري أصغري للمقطع األوسط‪.‬‬
‫‪ 3.3‬إعادة الرتكيب الثالثي األبعاد‬
‫من منظور املستعمل‪ ،‬تتمثل املحدودية الرئيسية للنمذجة الثالثية األبعاد يف التفاعل‬
‫املطلوب منه لتوجيه جتزئة املركز وخطوط احلدود يف املساقط الثنائية األبعاد‪ .‬لذا فإن‬
‫التقليص الكبري لذلك التفاعل‪ ،‬أو األمتتة التامة للصورة التاجية الثالثية األبعاد املركبة‪،‬‬
‫يمكن أن يكونا مفيدين يف تسهيل تكوين صور ثالثية األبعاد لألغراض التشخيصية‬
‫والعالجية‪ .‬لكن تطبيق طرائق التحصيل والرتكيب تلك عىل الرشيانني التاجيني يتطلب‬
‫إجراءات تصحيح إضافية للحركة القلبية والتنفسية‪ .‬وقد ُأجريت دراسات أولية ُض َّمت‬
‫فيها تقنيات حتصيل بيانات(‪ )13‬أثناء إيقاف التنفس إىل تقنيات لتصحيح احلركة ومزامنة‬
‫مع إشارة كهرباء القلب(‪.)15()14‬‬

‫‪257‬‬
‫الشكل ‪ :5-11‬نموذج ثالثي األبعاد لشجرة الرشيان التاجي األيرس (اليسار) واملخطط األمثيل املوافق‬
‫هلا (اليمني)‪ ،‬وقد جرى حتصيله من أجل الفرع الوعائي األصفر اللون‪ .‬و ُيشري اللون األخرض إىل ِق َص‬
‫وتراكب للوعاء قليلني‪ ،‬يف حني أن اللون األمحر يدل عىل ِق َص وتراكب شديدين للوعاء‪ ،‬وذلك تبع ًا‬
‫لزاوية (املحور ‪ )y‬ودوران (املحور ‪ )x‬قنطرة األشعة السينية‪.‬‬

‫املحصلة يف‬
‫َّ‬ ‫وتُستعمل يف تقنيات املزا َمنة مع إشارة كهرباء القلب بيانات اإلسقاط‬
‫نفس الطور القلبي إلجراء إعادة تركيب تام ثالثي األبعاد‪ .‬وللحصول عىل مساقط كافية‬
‫من عملية دورانية واحدة لتحصيل البيانات وضامن تغطية زاوية كافية إعادة الرتكيب‪،‬‬
‫عُدِّ لت منهجية التحصيل بحيث تغطي حيز ًا زاوي ًا يساوي نحو ‪ 220‬درجة خالل ‪8‬‬
‫التحمل من قبل‬
‫ُّ‬ ‫ثوان‪ .‬وقد اختُربت منهجية التحصيل عىل ثامنية خنازير‪ ،‬وكانت جيدة‬
‫حتسن وريدي كبري ‪ ،‬وال تغري واضح ناجم عن نقص‬ ‫الحظ ُّ‬ ‫تلك احليوانات‪ ،‬ومل ُي َ‬
‫جعت املساقط تبع ًا‬‫التأكسج يف أنامط انقباض القلب أو يف وترية نبضه‪ .‬وبعد التحصيل‪ِّ ُ ،‬‬
‫للتأخريات بالنسبة إىل الذرى ‪ R‬يف إشارة كهرباء القلب‪ .‬و ُأجري إسقاط خلفي باستعامل‬
‫ال مع األخذ يف احلسبان‬ ‫خوارزمية فيلدكامب(‪ )Feldkamp Algorithm( )16‬معدلة قلي ً‬
‫هلندسة اإلسقاط الفعلية والتعويض عن أخذ العينات الزاوي الالمتساوي الفواصل‪.‬‬
‫و ُأجريت إعادة الرتكيب املبني يف الشكل ‪ 6-11‬باستعامل ميز بني ‪ 0.133‬ميليمرت مكعب‬
‫و ‪ 0.433‬ميليمرت مكعب‪.‬‬

‫‪ .4‬تقنية التصوير التألقي ستنت بوست‬

‫يف العملية املعتادة لرتكيب شبكة ستنت يف الرشيان التاجي‪ُ ،‬يعترب تقييم حالة‬
‫الشبكة رضوري ًا لضامن سالمتها‪ .‬لكن استعامل التصوير التألقي باألشعة السينية العادية‬
‫حمدود بالتباين بني الشبكة وحميطها‪ .‬والتصوير التألقي ستنت بوست (‪)Stent Boost‬‬

‫‪258‬‬
‫مصحح احلركة من عدة مساقط أشعة سينية تألقية‬ ‫َّ‬ ‫جمموع‬
‫ٌ‬ ‫كون فيها‬
‫هي تقنية جديدة ُي َّ‬
‫متتالية من أجل حتسني رؤية شبكة ستنت يف الصورة النهائية‪.‬‬

‫الشكل ‪ :6-11‬تركيب ثالثي األبعاد مزا َمن مع إشارة كهرباء القلب للرشيان التاجي األمامي األيرس‬
‫النازل (اليسار) والرشيان التاجي األيمن (اليمني)‪( .‬اقتُبست الصور بعد موافقة د‪ .‬أ‪ .‬بويكر ‪(Dr. A.‬‬
‫)‪ ،BueckerK‬من جامعة ‪ RWTH‬يف آخن‪ ،‬أملانيا)‪.‬‬

‫ويقوم تصحيح تأثري احلركة عىل تع ُّقب تام األمتتة ملواضع العالّمات املوجودة عىل‬
‫املالحقة لتوليد حقل‬
‫َ‬ ‫بالون القسطرة املستعملة يف إدخال الشبكة‪ .‬وتُستعمل املواضع‬
‫شعاع حركة يصف حركة العالّمات مع مرور الزمن‪ .‬وبافرتاض أن شبكة ستنت تتحرك‬
‫مصحح احلركة‬
‫َّ‬ ‫مثل حركة عالّمات البالون‪ُ ،‬يستعمل حقل شعاع احلركة لتكوين جمموع‬
‫املصحح احلركة‪ ،‬تتحسن كل البنى التي تتحرك‬‫َّ‬ ‫ملساقط متتالية زمني ًا‪ .‬وبواسطة املجموع‬
‫متزامنة مع عالّمات البالون‪ ،‬وتصبح ضبابية البنى األخرى‪ ،‬وبذلك تتحسن رؤية‬
‫الشبكة (انظر الشكل ‪ .)11-7‬فاملجموع ُينتج صورة حمسنة جد ًا للشبكة املتوضعة يف‬
‫الرشيان التاجي والقسطرة ما زالت فيه‪ .‬إن صورة ستنت بوست تساعد الطبيب عىل‬
‫فحص مفصل لتوسع الشبكة‪ ،‬وعىل رؤية موضعها بالنسبة إىل أجسام أخرى‪ ،‬مثل‬
‫الشبكات األخرى‪ ،‬من دون استعامل مادة تباين إضافية أو اللجوء إىل تصوير إضايف‬
‫لداخل األوعية أثناء العملية‪.‬‬

‫وقد ب َّينت مقارنة التصوير الكمي لألوعية التاجية‪ ،‬والتصوير الداخيل لألوعية‬
‫باملوجات فوق الصوتية‪ ،‬والستنتبوست ‪17‬لتحديد سالمة متدد الشبكة‪ ،‬أن ستنتبوست‬
‫وفرت ترابطا أفضل كثري ًا لقياسات قطر الشبكة )‪ (n=47 ،r=0.77 ،p<0.001‬مما وفره‬
‫وبي حتليل بالند ‪ -‬آلتامن‬
‫التصوير الكمي لألوعية التاجية (‪َّ .)n=47 ،r=0.69 ،p<0.001‬‬

‫‪259‬‬
‫)‪ (Bland-Altman‬فرق ًا وسطي ًا يساوي ‪ -0.99‬ميليمرت (‪)95%CI-0.19 to +0.01mm‬‬
‫من أجل ستنتبوست‪ ،‬يف حني أن فرق ًا وسطي ًا للتصوير الكمي لألوعية التاجية يساوي‬
‫‪ 0.21‬ميليمرت (‪ )95%CI-0.12 to +0.31mm‬نتج عندما قورن مع التصوير الداخيل‬
‫لألوعية باملوجات فوق الصوتية (انظر الشكل ‪ 11-8‬والشكل ‪.)11-9‬‬

‫الشكل ‪ :7-11‬صورتا أشعة سينية تألقية خام (اليسار) وصورتا ستنت بوست موافقتان هلام (اليمني)‪.‬‬

‫الشكل ‪ :8-11‬صورة أشعة سينية تألقية خام (اليسار)‪ ،‬والصورة املوافقة هلا بستنت بوست (الوسط)‪،‬‬
‫وصورة لداخل األوعية باألمواج فوق الصوتية (اليمني)‪( .‬اقتُبست الصور بعد موافقة األستاذ أ‪.‬د‪.‬‬
‫مايكلس (‪ ،)A.D. Michaels‬جامعة كاليفورنيا بسان فرانسيسكو‪ ،‬الواليات املتحدة)‪.‬‬

‫‪260‬‬
‫الشكل ‪ :9-11‬مقارنة قياسات قطر شبكة ستنت بني التصوير الكمي لألوعية التاجية والتصوير‬
‫الداخيل باألمواج فوق الصوتية (اليسار) وستنت بوست والتصوير الداخيل باألمواج فوق الصوتية‬
‫(اليمني)‪.‬‬

‫املصحح احلركة للتطبيقات الوعائية القلبية‬

‫َّ‬ ‫‪ .5‬اإلبحار‬

‫املصحح احلركة‪ ،‬باستعامل خمطط افرتايض وتكنولوجيا‬ ‫َّ‬ ‫إن اهلدف العام لإلبحار‬
‫حتديد املوضع من دون خط نظر‪ ،‬يف عمليات اإلبحار والتوجيه يف اإلجراءات التدخلية‪،‬‬
‫هو تقليص مقدار مادة التباين‪ ،‬وجرعة األشعة لكل من املريض والطبيب‪ ،‬مع احلفاظ‬
‫وتري منظومات املالحقة التي تُستعمل يف‬ ‫يف نفس الوقت عىل دقة التوجيه أو حتسينها‪ُ .‬‬
‫حتديد املوضع من دون خط نظر قياسات للموضع واالجتاه‪ ،‬لك ْن من أجل الرتابط بني‬
‫معلومات املوضع واالجتاه مع خمطط افرتايض ثابت‪ ،‬جيب تصحيح أخطاء القياسات النامجة‬
‫ويرى حتديد‬ ‫عن حركة العضو الداخلية النامجة عن نبضات القلب واحلركة التنفسية‪ُ .‬‬
‫املوضع من دون خط نظر عادة باستعامل منظومات املالحقة املغناطيسية‪ ،‬وهي تكنولوجيا‬
‫متكِّن من قياس مواضع التجهيزات الطبية يف الزمن احلقيقي من دون قيود خط النظر‪ .‬لذا‬
‫استُعملت لتع ُّقب األدوات التدخلية‪ ،‬مثل القثطرات واإلبر واملناظري‪ ،‬داخل اجلسم(‪.)18-23‬‬
‫وأحد التحديات اجللية الستعامل منظومات املالحقة املغناطيسية لتع ُّقب التجهيزات‬
‫الطبية هو وجود مقدار كبري من املواد املوصلة أو احلديدية التي تسبب تشوهيا للحقل‬
‫املغناطييس‪ .‬أما يف احلاالت التي يبقى فيها املحيط املغناطييس ثابت ًا‪ ،‬فيمكن حتقيق مطابقة‬
‫اإلحداثيات بني منظومة التصوير ومنظومة التعقب بال خط نظر‪ .‬ويف حالة جتهيزات املداخلة‬
‫العادية التي تتضمن منظومة أشعة سينية‪ ،‬تكون مطابقة اإلحداثيات صحيحة لتوجيه‬

‫‪261‬‬
‫واحد فقط للقنطرة‪ .‬ويف كل مرة تتحرك فيها القنطرة‪ ،‬تُصبح املطابقة غري صحيحة نتيجة‬
‫لتغري املحيط املغناطييس‪ .‬ولتجنب تغريات احلقل املغناطييس النامجة عن حركة القنطرة‪،‬‬
‫يمكن تثبيت منظومة املالحقة املغناطيسية عىل القنطرة(‪ )21‬لضامن وضعية ثابتة بينهام‪.‬‬
‫لقد استُقصيت حركة األعضاء عىل نطاق واسع يف حقل إعادة تركيب الصورة‬
‫املصحح احلركة‪ .‬ومن طرائق تصحيح األخطاء النامجة عن احلركة منهجيات التحصيل‬ ‫َّ‬
‫حتسس احلركة‬ ‫املزا َمن أو استعامل نامذج للحركة تقودها إشارة كهرباء القلب أو إشارة ُّ‬
‫التنفسية‪ ،‬عىل غرار ما حيصل يف تصحيح احلركة يف التصوير بالرنني املغناطييس‪ ،‬حيث‬
‫تُستعمل نامذج حركة جاسئة أو ترابطية متحكَّم فيها عادة(‪ .)25()24‬وتتح َّقق قيادة النامذج‬
‫بواسطة إشارة من حمس حركة تُشتق من مالحقة حركة احلجاب احلاجز باستعامل حزمة‬
‫رنني مغناطييس ضيقة‪ .‬وقد استُعملت أفكار مشاهبة لتعقب حركة احلجاب احلاجز‬
‫لتصحيح احلركة يف صور أشعة سينية ثنائية األبعاد(‪ .)26‬ويمكن استعمل هذه التقنيات‬
‫املصححة احلركة‪.‬‬
‫َّ‬ ‫أيض ًا يف تصحيح املالحقة التدخلية‬
‫ويمكن النظر إىل نموذج احلركة عىل أنه حقل تشويه متحكَّم فيه ُي ِّصص شعاع‬
‫الً‪ ،‬يف طور تنفيس وقلبي معروف‪ ،‬بغية تصحيح‬ ‫تصحيح ملوضع القسطرة املقاس‪ ،‬مث ً‬
‫اخلطأ الناجم عن احلركة‪ .‬ويمكن حتديد حقل التشويه هذا باستعامل نموذج حلركة‬
‫الرشيانني التاجيني ال يعتمد عىل املريض‪ ،‬أو يمكن حتصيله مبارشة بالقياس باستعامل‬
‫منظومة مالحقة مغناطييس‪ .‬ويكمن مجال معرفة احلركة من قياسات هذه املنظومة يف أنه‬
‫ليس ثمة حاجة لتحصيل صور إضافية‪ ،‬وأنه يمكن حتديث نموذج احلركة وتنقيحه أثناء‬
‫املداخلة نفسها‪ .‬وبذلك يمكن تنقيحه ثم تصحيح أخطاء احلركة حملي ًا وآني ًا‪ ،‬وحتسينه‬
‫بإضافة نقاط عينات جديدة أو تبديل نقاط قديمة أثناء املداخلة يف الزمن احلقيقي‪ .‬وهذه‬
‫سمة هامة جد ًا عند االقرتاب من بنى معقدة حيث تكون الدقة العالية رضورية أو حيث‬
‫تتغري أنامط احلركة يف حلظة معينة‪ ،‬وهذا ما جيعل النموذج السابق غري دقيق جزئي ًا‪.‬‬
‫ويف الدراسات القائمة عىل النامذج‪ُ ،‬يقاد نموذج احلركة املرن بإشارة حتاكي إشارة‬
‫كهرباء القلب وإشارة حمس التنفس التي تُشتق من مالحقة احلجاب احلاجز باملوجات‬
‫فوق الصوتية وفق املبني يف الشكل ‪ .10-11‬ويف تلك احلالة‪َّ ،‬‬
‫توضع نافذة بحار صغرية يف‬
‫صورة النمط ‪ B‬من املوجات فوق الصوتية‪ .‬ثم ُيدَّ د موضع احلجاب احلاجز باستعامل‬
‫تقنيات معاجلة الصورة‪.‬‬

‫‪262‬‬
‫الشكل ‪ :10-11‬مثال حتسس احلركة التنفسية بمراقبة موضع احلجاب احلاجز يف صورة باألمواج‬
‫فوق الصوتية‪ .‬الصورة التي يف اليسار هي صورة عادية باألمواج فوق الصوتية ُوضع عليها إطار‬
‫البحار بغية استخالص وضعية احلجاب احلاجز‪ .‬وتُري الصورة اليمنى خطوات استخراج وضعية‬
‫احلجاب احلاجز من إطار إشارة ُمالحق األمواج فوق الصوتية‪.‬‬

‫و ُيري الشكل ‪ 11-11‬نتائج دراسات ُأجريت عىل نامذج باستعامل إشارة كهرباء‬
‫القلب مع كشف جمموعة اإلشارات (‪ )QRS‬وتع ُّقب باملوجات فوق الصوتية حلركة‬
‫احلجاب احلاجز‪ ،‬ونموذج حركة مرن قابل للتنقيح جرى حتديده بمنظومة مالحقة‬
‫مغناطيسية‪ .‬يتألف النموذج(‪ )28‬من نموذج قلب يتحرك باهلواء املضغوط يمكن أن‬
‫حياكي حركة البطني األيرس والرشيان التاجي األيرس النامجتني عن نبض القلب والتنفس‪.‬‬
‫ويتضمن إمكان اختيار وتائر نبض ودورات تنفس خمتلفة‪ .‬وقد ُح ِّصلت خارطة الرشيان‬
‫التاجي بالتصوير الثالثي األبعاد املزا َمن لألوعية التاجية‪.‬‬

‫موضعة‬
‫مصححة احلركة ألداة اإلبحار (الدائرة احلمراء) َّ‬
‫َّ‬ ‫الشكل ‪ :11-11‬صورة ثالثية‪/‬ثنائية األبعاد‬
‫عىل خمطط ثالثي األبعاد وصور أشعة سينية تألقية عند زوايا خمتلفة للقنطرة‪.‬‬
‫تبي أن‬
‫ويمكن حتسني دقة اإلبحار عىل نحو ملحوظ يف دراسات النامذج ‪ . 29‬وقد َّ‬
‫( )‬

‫‪263‬‬
‫أخطاء احلركة املتبقية هي من رتبة ‪ 1‬ميليمرت‪ ،‬وهذا يمكِّن من التحديد الدقيق للوعاء‬
‫موضوع االستقصاء‪.‬‬

‫‪ .6‬اخلالصة‬
‫كان اهلدف الرئييس ملخترب القسطرة القلبية عىل مدى عقود تشخيص ومعاجلة‬
‫مرض الرشيان التاجي‪ .‬وكانت طريقة التصوير الرئيسية التي استُعملت للتوجيه‪ ،‬وما‬
‫زالت تُستعمل‪ ،‬التصوير التألقي باألشعة السينية‪ .‬وبرغم أن هذه الطريقة عالية الكفاءة‪،‬‬
‫فإن ثمة عيوب ًا كبري ًة فيها تنشأ من اإلشعاع املؤين الصادر عنها‪ ،‬وخاصة من الطبيعة‬
‫اإلسقاطية الثنائية األبعاد لألشعة السينية التي يمكن أن تسبب تقصري ًا وتراكب ًا لألوعية‬
‫يف الصورة‪ .‬لذا فإن الطرائق احلالية إلجراء قسطرة أكثر تعقيد ًا ملعاجلة األمراض املتعددة‬
‫األوعية يف خمترب القسطرة‪ ،‬وظهور إجراءات جديدة معقدة‪ ،‬مثل إغالق عيوب احلاجز‬
‫األذيني وإصالح الصامم القلبي واستبداله‪ ،‬تتطلب مبادئ توجيه حمسنة يفضل أن تكون‬
‫عند مستويات جرعة منخفضة‪.‬‬
‫وسوف تصبح جرعة األشعة السينية املنخفضة ممكنة من خالل تطبيق املنهجيات‬
‫ِ‬
‫املعتمدة عىل التطبيق اخلاصة باجلرعة املنخفضة‪ ،‬مع تقنيات معاجلة صورة خمصصة هلذا‬
‫الغرض تقلل الضجيج مع احلفاظ عىل بنى األعضاء يف صورة األشعة السينية‪ ،‬أو متكِّن‬
‫من حتسني البنى بواسطة تصحيح األخطاء النامجة عن احلركة‪.‬‬
‫وسوف تصبح اإلجراءات التي هي أكثر تعقيد ًا ممكنة بتعزيز التصوير التألقي‬
‫باألشعة السينية من خالل التصوير الشكيل والوظيفي الثالثي األبعاد مع تقنيات‬
‫متقدمة ملالحقة القسطرة وحتديد موضعها‪ ،‬وباستعامل صور متوافرة للتوجيه القائم عىل‬
‫املخططات مث ً‬
‫الً‪ .‬وثمة أدوات تدخلية جديدة توافر تصويرا قلبيا وعائيا داخليني‪ ،‬ويمكن‬
‫حتديد مواضعها بتقنيات حتديد املوضع من دون خط نظر‪ ،‬سوف تدخل حيز االستعامل‬
‫يف التصوير والتوجيه التدخليني وحتسنهام‪.‬‬

‫ويف ضوء التطورات احلالية يف التصوير الطبي‪ ،‬ونظر ًا إىل احلاجة إىل ميز مكاين يف‬
‫الزمن احلقيقي يف التوجيه التدخيل‪ ،‬فإن التصوير التألقي باألشعة السينية سوف يؤدي‬
‫دور ًا رئيسي ًا يف املستقبل املنظور‪ .‬وسوف تظهر فيه وظائف جديدة تزيد من كفاءة وفعالية‬
‫اإلجراءات‪ .‬فإىل جانب استرياد بيانات ثالثية األبعاد حمصلة قبل املداخلة‪ ،‬من املرجح‬
‫أن تُستعمل مرونة منظومة األشعة السينية األخرية لتوفري معلومات شكلية دقيقة هندسي ًا‬

‫‪264‬‬
‫ وهذه‬.‫عن جوف األوعية يف األبعاد الثالثة مع ميز مكاين شديد التناحي أثناء املداخلة‬
‫حتسن التقدير الكمي ألبعاد اإلصابة ومتكِّن من التن ُّبؤ بزوايا اإلسقاط‬
ِّ ‫املعلومات سوف‬
‫ وسوف‬.‫األمثلية التي حت ِّقق تقصري ًا وتراكب ًا أصغريني لألوعية يف صور إصابات معينة‬
‫ سواء لتخفيض اجلرعة أم لتحسني دقة وفعالية‬،‫تدخل التقنيات القائمة عىل املخططات‬
‫ حيز التطبيق عىل األرجح يف مرحلة الحقة حينام ترتسخ عيادي ًا اإلجراءات‬،‫اإلجراءات‬
‫ وعندما تتوافر تقنيات أكثر وثوقية ملطابقة اإلحداثيات وتصحيح‬،‫التي هي أكثر تعقيد ًا‬
.‫أخطاء احلركة‬

‫املراجع‬
1. R. Schrader, Indications and techniques of transcatheter closure of
patent foramen ovale, J Interv Cardiol 16(6), 543-51 (2003).
2. J. A. Condado, M. Velez-Gimon, Catheter-based approach to
mitral regurgitation, J Interv Cardiol 16 (6), 523-34 (2003).
3. J. M. Jones, W. J. Koch, Gene therapy approaches to cardiovascular
disease, Methods Mol Med 112, 49-57 (2005).
4. J. Jago, A. Collet-Billon, C. Chenal, J. M. Jong, S. Makram-Ebeid,
XRES- Adaptive enhancement of ultrasound images, Medica Mundi 46
(3), 36-41 (2002).
5. J. Y. Meuwly, J. Thiran, F. Gudinchet, Application of Adaptive
Image Processing Technique to Real-Time Spatial Compound Ultrasound
Imaging Improves Image Quality, Investigative Radiology 38(5), 257-
262 (2003).
6. P. J. Burt, E. H. Adelson, The Laplacian Pyramid as a Compact
Image Code, IEEE Trans Commun 31, 532-540 (1983).
7. J. T. Maddux, O. Wink, J. C. Messenger, B. M. Groves, R. Liao, J.
Strzelczyk, S. Y. Chen, J. D. Carroll, Randomized study of the safety and
clinical utility of rotational angiography versus standard angiography in
the diagnosis of coronary artery disease. Catheter Cardiovasc Interv 62
(2), 167-74 (2004).
8. E. Kuon, P. N. Niederst, J. B. Dahm, Usefulness of rotational spin
for coronary angiography in patients with advanced renal insufficiency,
Am J Cardial 90 (4), 369-373 (2002).
9. B. Movassaghi, V. Rasche, M. Grass, M. Viergever, W. Niessen, A

265
quantitative nalysis of 3D coronary modeling from two or more projection
images. IEEE Trans Med Imag 12 (23), 1517-1531 (2004).
10. S. Y. J. Chen, J. D. Carroll, 3-D Reconstruction of Coronary
Arterial Tree to Optimize Angiographic Visualization, IEEE Trans Med
Imag 19 (4), 318-336 (2000).
11. J. C. Messenger, S. Y. Chen, J. D. Carroll, J. E. Burchenal, K.
Kioussopoulos, B. M. Groves, 3D coronary reconstruction from routine
single-plane coronary angiograms: clinical validation and quantitative
analysis of the right coronary artery in 100 patients, Int J Card Imaging
16 (6), 413-427 (2000).
12. G. Shechter, C. Ozturk, J. R. Resar, E. R. McVeigh, Respiratory
motion of the heart from free breathing coronary angiograms. IEEE Trans
Med Imaging 23 (8), 1046-1056 (2004).
13. V. Rasche, A. Buecker, M. Grass, R. Koppe, J. Op de Beek,
R. Bertrams, R. Suurrnond, H. Kuehl, R. W. Guenther, ECG-gated
3D-Rotational Coronary Angiography (3DRCA), Proc CARS 2002, 827-
831 (2002).
14. C. Blondel, R. Vaillant, G. Malandain, N. Ayache, 3-D
tomographic reconstruction of coronary arteries using a precomputed
4-D motion field, Physics in Medicine and Biology 49 (11), 2197-2208
(2004).
15. B. Movassaghi, V. Rasche, R. Florent, M. A. Viergever, W.
Niessen, 3D reconstruction from calibrated motion-compensated 2D
projections, Proc CARS 2003, London, 1079-1084 (2003).
16. M. Grass, R. Koppe, E. Klotz, P. Proksa, M. H. Kuhn, H. Aerts,
J. Op de Beek, R. Kemkers, 3D Reconstruction of High Contrast Objects
using C-Arm Image Intensifer Projection Data, Computer Med Imaging
Graphics 23 (6), 311-321 (1999).
17. K. T. Vakharia, J. M. Mishell, T. A. Ports, Y. Yeghiazarians, A. D.
Michaels, Determination of Adequate Stent Expansion: A Comparison of
Quantitative Coronary Angiography, Intravascular Ultrasound, and Stent
Boost Fluoroscopic Imaging, SCAI C-45, in press (2005).
18. F. Banovac, N. Glossop, D. Lindisch, D. Tanaka, E. Levy, S.
Xu, K. Cleary, Liver Tumor Biopsy in a Respiring Phantom with the
Assistance of a Novel Electromagnetic Navigation Device, MICCAI
2002, LNCS 2488, 200-207 (2002).

266
 19. S. A. Ben-Haim, D. Osadchy, I. Schuster, L. Gepstein, G. Hayam,
M. E. Josephson, Non-fluoroscopic, in-vivo navigation and mapping
technology, Nat Med 12, 1393-1395 (1996).
20. S. B. Solomon, P. White, D. E. Acker, J. Strandberg, A. C. Venbrux,
Real-time bronchoscope tip localization enables three-dimensional CT
-image guidance for transbronchial needle aspiration in swine, Chest 114,
1405-1410 (1998).
21. S. Krüger, H. Timinger, R. Grewer, J. Borgert, Modality-
integrated magnetic catheter tracking for x-ray vascular interventions,
Phys Med Biol 50, 581-597 (2005).
22. J. Krüger, A. Viswanathan, J. Borgert, N. Glossop, Y. Yang, B.
J. Wood, An electro-magnetically tracked laparoscopic ultrasound for
multi-modality minimally invasive surgery, Proc CARS 2005, Berlin,
746-751 (2005).
23. J. Borgert, S. Krüger, H. Timinger, J. Krücker, N. Glossop, A.
Durrani, B. J. Wood, Respiratory Motion Compensation with Tracked
Internal and External Sensors during CT Guided Procedures, Proc CARS
2005, Berlin, 577-582 (2005).
24. R. L. Ehman, J. P. Felmlee, Adaptive technique for high-definition
MR imaging of moving structures, Radiology 173, 225-63 (1989).
25. D. Manke, P. Rösch, K. Nehrke, P. Börnert, O. Dössel, Model
evaluation and calibration for prospective respiratory motion correction
in coronary MR angiography based on 3-D image registration, IEEE
Trans Med Imag 21, 1132-41 (2002).
26. G. Shechter, C. Ozturk, J. R. Resar, E. R. Mc Veigh, Respiratory
motion of the heart from free breathing coronary angiograms, IEEE Trans
Med Imag 23, 1046-56 (2004).
27. B. U. Koehler, C. Hennig, R. Orglmeister, The principles of
software QRS detection IEEE Eng Med Biol 21, 42-57 (2002).
28. W. Sediono, O. Dössel, Heart Phantom: A Simple Elastomechanical
Model of Ventricle, Proc CARS 2002, 1112 (2002).
29. H. Timinger, S. Krueger, J. Borgert, R. Grewer, Motion
compensation for interventional navigation on 3D static roadmaps based
on an affine model and gating Phys Med Biol 49, 719-732 (2004).

267
 ‫الف�صل الثاني ع�شر‬
‫الت�صوير بالموجات فوق ال�صوتية المب�أرة الموجهة بالت�صوير‬
‫بالرنين المغناطي�سي‬
‫جهاز لمعالجة مبتكرة ل�سرطان الثدي‬

‫كريت ت‪ .‬و‪ .‬مونني‪ ،‬تشارلز موغينوت‬

‫جامعة فيكتور سيغالن بوردو‪ ،‬بوردو‪ ،‬فرنسا‬

‫‪Chrit T. W. Moonen, Charles Mougenot‬‬

‫‪Université ‘Victor Segalen Bordeaux 2’, Bordeaux, France‬‬

‫ملخص‬
‫التصوير باملوجات فوق الصوتية املركَّزة العالية الشدة )‪ (HIFU‬هو التكنولوجيا‬
‫املعروفة الوحيدة التي يمكن استعامهلا لتوليد تسخني حميل الفائق يف عمق اجلسم البرشي‬
‫بطريقة غري متعدية‪ .‬إال أنه من الصعب التن ُّبؤ بتوصيل احلرارة وامتصاص طاقة املوجات‬
‫فوق الصوتية يف النسيج احلي خاصة يف األورام‪ ،‬بسبب التغريات يف تدفق الدم وتركيب‬
‫النسيج‪ .‬أما توجيه العمليات بالتصوير بالرنني املغناطييس فيمكِّن من حتديد اهلدف يف‬
‫مكان التصوير‪ ،‬ومن تعريف النسيج السليم املجاور الذي جتب محايته‪ .‬ويمكن استعامله‬
‫لتوفري ختطيط دقيق ومستمر لدرجة احلرارة أثناء التصوير بالـ ‪ HIFU‬من أجل التحكم‬
‫املكاين والزمني بعملية التسخني اعتامد ًا عىل تغذية ارجتاعية آلي ًا إىل جهاز املوجات فوق‬

‫‪269‬‬
‫الصوتية‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن التصوير بالرنني املغناطييس يمكِّن من تقييم مبكر لفعالية‬
‫املعاجلة يف مكاهنا‪ .‬ويف هذا الفصل‪ ،‬سوف نراجع مبادئ التصوير بالرنني املغناطييس‬
‫واملوجات فوق الصوتية املبأرة‪ ،‬ونلقي نظرة شاملة عىل منصة مبتكرة ملعاجلة رسطان‬
‫اجللد‪.‬‬

‫‪1.1‬تقديم‬

‫يتطلب التسخني املحيل يف عمق جسم اإلنسان استعامل حزمة موجات‬

‫كهرومغناطيسية أو موجات فوق صوتية باملواصفات اآلتية‪ )1 :‬اخرتاق عميق‪)2 ،‬‬
‫حتويل الطاقة التي يمتصها النسيج إىل حرارة‪ )3 ،‬عدم إرضار احلزمة بالنسيج الذي‬
‫تعربه‪ )4 ،‬إمكان تبئري احلزمة ضمن بقعة صغرية‪ .‬ومن كامل طيف املوجات الصوتية‬
‫والكهرومغناطيسية‪ ،‬املوجات فوق الصوتية والرتددات الراديوية هي وحدها القادرة‬
‫عىل مراكمة طاقة يف عمق اجلسم البرشي من دون تعد ومن دون إيذاء النسيج الذي متر‬
‫حزمة املوجات عربه‪ .‬ونظر ًا إىل ِق َص أطوال املوجات فوق الصوتية‪ ،‬يمكن تبئريها يف‬
‫بقعة صغرية حمددة‪ ،‬وذلك خالف ًا للرتددات الراديوية‪ .‬لذا فإن املوجات فوق الصوتية هي‬
‫التكنولوجيا الوحيدة التي يمكن استعامهلا لتوليد تسخني فائق حملي ًا داخل اجلسم من دون‬
‫تعد‪ .‬ويمكن الرتفاع درجة احلرارة املحلية أن خيدم تنوع ًا واسع ًا من املداخالت الطبية من‬
‫مثل استئصال أورام األنسجة(‪ )1‬أو األنسجة القلبية يف معاجلة اضطرابات نبض القلب(‪.)2‬‬
‫اقتح استعامل التسخني الفائق للتزويد املحيل بالدواء بواسطة حوامل‬ ‫ُيضاف إىل ذلك أنه ُ‬
‫مكروية(‪ )3‬حساسة للحرارة‪ ،‬وضبط املعاجلة اجلينية باستعامل معزازات(‪)Promoters( )4‬‬
‫حساسة للحرارة‪ ،‬واملعاجلة الكيميائية املف َّعلة حراري ًا(‪ .)5‬وقد ُعرفت إمكانات احلرارة‬
‫الفائقة يف حقل اجلراحة العصبية واستئصال النسيج بالبضع األصغري منذ عام (‪.6)1942‬‬
‫وأدت التطورات التكنولوجية(‪ )7-9‬إىل بحث جتريبي ناجح(‪ )11()10‬وإىل جتارب عيادية يف‬
‫طب األورام(‪ .)12‬حتصل اآللية األساسية ملوجات الـ ‪ HIFU‬من خالل ارتفاع درجة‬
‫(تكون فقاعات‬‫ُّ‬ ‫التكهف (‪)Cavitation Effect‬‬ ‫ُّ‬ ‫احلرارة‪ ،‬ويمكن استعامل مفعول‬
‫مكروية عند املوجات فوق الصوتية العالية الضغط) أيض ًا لتدمري األنسجة(‪ )13‬ولزيادة‬
‫النفاذية البِطانية للعوامل اجلزيئية الكبرية(‪ .)15()14‬وتكتسب املوجات فوق الصوتية املبأرة‬
‫عرب املستقيم قبوالً واسع ًا بوصفها تطبيق ًا عيادي ًا ملعاجلة رسطان الربوستات(‪ .)16()12‬لكن‬
‫برغم نتائجها الواعدة يف األنسجة األخرى‪ ،‬فإن استعامهلا ما زال حمدود ًا إىل حد ما‪ .‬إال أن‬
‫موافقة إدارة الغذاء والدواء األمريكية عىل استعامل املوجات فوق الصوتية املبأرة املوجهة‬

‫‪270‬‬
‫رسعت من االهتامم هبذه التكنولوجيا‬
‫بالتصوير بالرنني املغناطييس ملعاجلة تل ُّيف الرحم َّ‬
‫ملعاجلة الرسطان‪.‬‬

‫ونظر ًا إىل أن املفعول األسايس لتلك املوجات هو مفعول حراري‪ ،‬فإن من‬
‫الرضوري ضبط زيادة درجة احلرارة أثناء املعاجلة‪ .‬وزيادة درجة احلرارة هي تابع ملراكمة‬
‫السخونة وانتشارها‪ .‬ويمكن هلذين املوسطني أن يكونا المتناحيني مكاني ًا‪ ،‬وأن يتأ َّثرا‬
‫بازدياد درجة احلرارة‪ .‬وتعتمد مراكمة السخونة بالـ ‪ HIFU‬عىل االمتصاص املحيل لتلك‬
‫املوجات‪ .‬إن الدم ضعيف االمتصاص لطاقة املوجات فوق الصوتية‪ .‬ويعتمد امتصاص‬
‫النسيج الرخو هلا عىل طول املوجة‪ .‬لذا فإن التحديد الكمي الدقيق لرتاكم طاقة موجات‬
‫الـ ‪ HIFU‬وامتصاصها يف النسيج الرخو صعب التن ُّبؤ به‪ .‬ويعتمد توصيل احلرارة أيض ًا‬
‫عىل تركيب النسيج‪ .‬ويمكن لعمليات انتشار الدم واإلرواء أن تتغري حملي ًا تبع ًا لبنيان‬
‫النسيج وتركيبه‪ .‬ويمكن أن يكون ثمة دور ألحداث فيزيولوجية‪ ،‬من مثل اإلرواء الذي‬
‫يعتمد عىل احلرارة(‪ .)17‬ويف إجراءات االستئصال‪ ،‬يمكن للتخثر يف النسيج أن يغري كثري ًا‬
‫من توصيل احلرارة ومن امتصاص الطاقة‪ .‬ونتيجة لذلك يكون من الصعب التن ُّبؤ بالفقد‬
‫يتحسن أداء التسخني‬ ‫َّ‬ ‫احلراري وامتصاص الطاقة سلف ًا قبل بدء العملية‪ .‬لذا ُيتو َّقع أن‬
‫توزع احلرارة يف الزمن احلقيقي‪،‬‬ ‫العالجي بالـ ‪ HIFU‬بقدر ملحوظ من خالل تقدير ُّ‬
‫للتحسن أن يكون أكرب باستعامل خوارزميات التحكُّم ذات التغذية‬ ‫ُّ‬ ‫وحتى إنه من املمكن‬
‫االرجتاعية التي تضمن تسخين ًا مالئ ًام عرب املنطقة موضوع االهتامم‪.‬‬

‫ومن بني أنامط التصوير املختلفة‪ ،‬يبدو التصوير بالرنني املغناطييس )‪ (MRI‬األداة‬
‫املثالية لتوجيه املعاجلة غري املتعدية بالتسخني الفائق‪ .‬ومن املزايا اخلاصة بالـ ‪ MRI‬أنه‬
‫يمكِّن من رسم درجات احلرارة(‪ )18‬إضافة إىل تعريف اهلدف‪ ،‬وحتى إنه يمكن أن يوفر‬
‫(‪)19‬‬
‫تقيي ًام مبكر ًا لفعالية العالج‪ .‬وبناء عىل هذه االعتبارات‪ ،‬أدرك كالين (‪ )Cline‬وزمالؤه‬
‫باكر ًا أن ضم الـ ‪ MRI‬إىل الـ ‪ HIFU‬يمكن أن يوفر أداة واعدة جد ًا‪ .‬لذا حصل مزيد من‬
‫التطوير هلذه التكنولوجيا بناء عىل نموذج أويل ملنظومة ‪ MRI‬و ‪ HIFU‬لكامل اجلسم‬
‫يف بوسطن(‪ .)21()20‬ويقدم هذا الفصل نظرة شاملة إىل آخر ما ت ُُو ِّصل إليه من تطورات‬
‫هامة حصلت منذ بداية هذه التكنولوجيا قبل أكثر من ‪ 10‬سنوات‪ .‬ونظر ًا إىل الصعوبات‬
‫التقنية الشديدة املقرتنة بدمج منهجيات الـ ‪ MRI‬والـ ‪ HIFU‬مع ًا‪ ،‬فإن عدد املختربات‬
‫التي تبنت هذا النهج ما زال حمدود ًا عىل األرجح‪ ،‬والدراسات العيادية التي ختصه ما‬
‫زالت يف بداية ظهورها يف املنشورات(‪ .)27()22‬وقد ركَّزت الدراسات العيادية السابقة‬

‫‪271‬‬
‫اهتاممها يف معاجلة تل ُّيف الرحم(‪ُ .)23()22‬يضاف إىل ذلك أن دراسات أولية عن رسطان‬
‫الثدي قد نُرشت مؤخر ًا(‪ ،)24-27‬فاإلمكانات اهلائلة التي تنطوي عليها تلك التكنولوجيا‬
‫يمكن أن تؤدي إىل نمو رسيع هلا‪ .‬وسوف نراجع هنا باختصار اجلوانب التقنية للـ‬
‫‪ ،HIFU‬مع تكريس بقية الفصل لوصف منصة مبتكرة ملعاجلة رسطان الثدي بالــ ‪MRI‬‬
‫والـ ‪ HIFU‬جرى تطويرها يف جامعة بوردو‪.‬‬

‫‪2.2‬املوجات فوق الصوتية املبأرة‬

‫املوجات فوق الصوتية هي صيغة من الطاقة امليكانيكية تنترش عىل شكل موجة‬
‫اهتزازية للجسيامت ضمن وسط االنتشار‪ ،‬برتدد بني ‪ 20‬كيلو هرتز و ‪ 10‬ميغا هرتز‪.‬‬
‫وتقرتن اإلزاحة االهتزازية للجسيامت بموجة ضغط‪ .‬ويمكن وصف سلوك املوجات‬
‫فوق الصوتية يف وسط االنتشار بطريقة مشاهبة النتشار الضوء‪ .‬فعند السطوح التواصل‬
‫بني األنسجة‪ ،‬حيصل انعكاس للموجة وفق ًا لقانون ْسنِ ّل (‪ )Snell‬تبع ًا لرسعة انتشار‬
‫املوجة وزاوية ورودها إىل السطح الفاصل‪ .‬وتساوي رسعة انتشار املوجات فوق الصوتية‬
‫‪ 1550‬مرت يف الثانية يف النسيج الرخو‪ ،‬بقطع النظر عن الرتدد‪ .‬ويف النسيج الدهني‪ ،‬تكون‬
‫ال (‪ 1480‬مرت ًا يف الثانية)‪ ،‬يف حني أهنا تساوي يف اهلواء ‪ 600‬مرت‬
‫رسعة االنتشار أقل قلي ً‬
‫يف الثانية‪ .‬ويف العظام‪ ،‬تكون الرسعة أعىل كثري ًا (بني ‪ 1800‬و ‪ 3700‬مرت يف الثانية)(‪.)28‬‬
‫وتو َّلد املوجات فوق الصوتية عادة كهربائي ًا باستعامل صفائح سرياميكية كهروضغطية‬
‫‪ piezoceramic‬خارج اجلسم‪ ،‬وهي تنترش إىل داخل اجلسم إما طوالني ًا (كام يف احلاالت‬
‫التي تتطلب تسخينا فائق ًا) أو عرضاني ًا (وتسمى حينئذ بموجات قص)‪ .‬ويمكن حتقيق‬
‫تبئري املوجات الطوالنية باستعامل انحناءة كروية للصفائح‪ ،‬مع منظومة عدسة صوتية‬
‫مصممة عىل نحو مالئم‪ ،‬أو بمحوال متعدد العنارص مع حتكُّم مستقل يف أطوار كل منها‬
‫(حموال ذي مصفوفة طورية ‪ ،Phased-Array Transducer‬انظر ما ييل)‪ .‬ويؤدي تداخل‬
‫املوجات املتعددة إىل أنامط تداخلية‪ .‬ويف وسط االنتشار املتجانس‪ ،‬تكون أطوار مجيع‬
‫املوجات متامثلة يف البؤرة‪ ،‬يف حني تكون ثمة فروق يف الطور تؤدي إىل تداخل هدام‪،‬‬
‫ومن ثم إىل ختميد موجة الضغط‪ .‬ويعطى القطر األصغري للبؤرة حينئذ بطول املوجة ‪λ‬‬
‫الذي يساوي رسعة انتشار املوجة مقسوم ًا عىل ترددها‪ .‬عىل سبيل املثال‪ ،‬حني استعامل‬
‫موجة فوق صوتية ترددها يساوي ‪ 1.5‬ميغا هرتز‪ ،‬يكون طول املوجة ‪ 1‬ميليمرت تقريب ًا يف‬
‫النسيج الرخو‪ .‬ومن أجل حموال كروي عادي‪ ،‬تكون بقعة البؤرة إهليليجية بأبعاد تقريبية‬
‫تساوي(‪:)29‬‬

‫‪272‬‬
 ‫(‪)1‬‬

‫(‪)2‬‬

‫حيث ‪ dt‬هو عرض البؤرة يف املسطح املوازي للمحوال‪ ،‬و ‪ dx‬هو طوهلا يف نفس‬
‫املسطح‪ .‬و ‪ R‬هو نصف قطر االنحناءة‪ ،‬و ‪ 2a‬هو قطر املحوال‪ .‬ويتطلب تبئري املوجات‬
‫فوق الصوتية نافذة صوتية عريضة غري حمجوبة باهلواء أو العظم للوصول إىل القيم‬
‫النظرية السابقة‪.‬‬

‫وتتخامد املوجات فوق الصوتية يف النسيج بسبب االمتصاص والتناثر‪ .‬ويف حني‬
‫أن االمتصاص متناسب مع مربع الرتدد يف السوائل الصافية‪ ،‬فإنه متناسب خطي ًا مع‬
‫الرتدد يف النسيج‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن امتصاص املوجات فوق الصوتية يف النسيج أعىل‬
‫كفاءة بكثري منه يف السوائل الصافية أو يف الدم‪ .‬وثمة مراجعة آللية امتصاص املوجات‬
‫فوق الصوتية يف النسيج يف املرجع ‪ .30‬ويمكن أن ُيعزى امتصاص الطاقة اجليد يف‬
‫النسيج الرخو إىل االحتكاك بني البنى ذات األبعاد التي من رتبة طول املوجة املستعملة‪.‬‬
‫ويف املحصلة‪ ،‬يمكن وصف ختميد املوجة املسطحة بواسطة تابع ختامد أيس‪ .‬أي تعطى‬
‫شدة املوجة ‪ Ix‬عند العمق ‪ x‬مقارنة بتلك املوجودة يف نقطة األصل ‪ I0‬بالعالقة اآلتية‪:‬‬

‫(‪)3‬‬

‫حيث ‪ μ‬متثل مادة ختميد مطال املوجة لوحدة طول املسار‪ .‬ومن أجل موجة فوق‬
‫صوتية ترددها يساوي ‪ 1.5‬ميغا هرتز‪ ،‬تنخفض الشدة يف النسيج الرخو بمقدار ‪50%‬‬
‫عند عمق اخرتاق يساوي ‪ 50‬ميليمرت‪.‬‬

‫أما يف الوسط غري املتجانس‪ ،‬فيجعل انعكاس املوجات فوق الصوتية املتعددة‬
‫تبئريها صعب ًا يف البقعة موضوع االهتامم‪ ،‬ألن طور املوجة وختميدها خيتلفان باختالف‬
‫مسارها من املحوال إىل اهلدف‪ .‬وحني استعامل حموال متعدد العنارص‪ ،‬من املمكن تعديل‬
‫مطاالت وأطوار املوجات إفرادي ًا لكل عنرص عىل حدة‪ .‬لكن تبقى ثمة مشكلة العثور عىل‬
‫خوارزمية لضبط عنارص املحوال وحتقيق التبئري‪ .‬وقد وصف فينك )‪ (Fink‬وزمالؤه حال‬
‫ممكن ًا للمسألة يقوم عىل ما أسموه مبدأ ارتداد املوجات الزمني(‪(Temporal Return )31‬‬

‫‪273‬‬
‫)‪ .of Waves‬وتعتمد هذه التقنية عىل استعامل رشقة قصرية أوالً من املوجات فوق‬
‫الصوتية من املنطقة موضوع االهتامم (باستعامل مرسل صغري أو جسيم معيد للصدى)‬
‫وقياس املوجات املنعكسة يف عدة مواضع خارج اجلسم‪ .‬ويؤدي االرتداد الزمني لنمط‬
‫املوجة املستقبلة‪ ،‬بعد تصحيح مفاعيل التخميد فيه‪ ،‬إىل تبئري دقيق يف البقعة موضوع‬
‫االهتامم‪ .‬وقد حصلوا عىل نتائج واعدة‪ .‬إال أن احلاجة إىل استعامل مرسل يف البداية يف‬
‫البقعة موضوع االهتامم يمكن أن حتد من استعامل الطريقة عملي ًا‪ .‬ومؤخر ًا‪ ،‬استُعملت‬
‫تكنولوجيا حموال املصفوفة الطورية لتبئري املوجات فوق الصوتية عرب اجلمجمة يف‬
‫نسيج الدماغ(‪ .)33()32‬لذا تبدو التطبيقات العصبية للموجات فوق الصوتية املبأرة ممكنة‬
‫تكنولوجيا برغم رضورة إجراء مزيد من التطويرات لتحقيق التبئري بطريقة غري متعدية‬
‫ودرء أي إمكان للتسخني يف اجلمجمة أو بالقرب منها‪.‬‬

‫ويمكن العثور عىل مراجعة تفصيلية لتكنولوجيا املوجات فوق الصوتية املبأرة يف‬
‫مراجع أخرى(‪.)34‬‬

‫‪3.3‬التصوير بالرنني املغناطييس لتوجيه املعاجلة احلرارية باملوجات فوق‬

‫الصوتية املبأرة‬
‫مثالي ًا‪ ،‬تُسبق املعاجلة احلرارية بتحديد دقيق ثالثي األبعاد للهدف‪ ،‬وملوضع النسيج‬
‫املجاور له الذي جتب محايته‪ .‬ثم وببقاء موضع النسيج دون تغيري‪ ،‬جيب إجراء املعاجلة‬
‫احلرارية مع مراقبة مستمرة لدرجة حرارة النسيج املستهدف والنسيج املجاور له الذي‬
‫جتب محايته‪ .‬وتستمر املعاجلة إىل أن ترتاكم اجلرعة احلرارية املناسبة(‪ )35‬يف كامل حجم‬
‫اهلدف‪ .‬وبعدئذ جيب القيام بتقييم لفعالية املعاجلة ولتعقيداهتا املحتملة‪.‬‬

‫ويوفر الـ ‪ MRI‬مزية حمددة لكل جزء من هذه العملية‪ .‬فمن املعروف جيد ًا أن‬
‫الـ ‪ MRI‬يوفر تباين ًا ممتاز ًا للنسيج الرخو‪ ،‬سواء بوجود مواد تباين للرنني املغناطييس أم‬
‫عدمه‪ .‬ويمكن حتديد حدود النسيج بدقة عالية‪ .‬ولذا يمكن استعامل اإلحداثيات املعروفة‬
‫مبارشة يف إجراءات املعاجلة املوجهة بالصورة‪.‬‬

‫وأثناء اإلجراء احلراري‪ ،‬يمكن القيام بتصوير مستمر لدرجة احلرارة بالـ ‪،MRI‬‬
‫وذلك باستعامل سالسل نبضات ومعاجلة بيانات‪ .‬فرسم خمططات ثالثية األبعاد لتغريات‬
‫درجة احلرارة ممكن بالرنني املغناطييس‪ ،‬وذلك اعتامد ًا عىل مدة االسرتخاء(‪ ،T1 )18‬أو‬

‫‪274‬‬
‫عىل معامل االنتشار(‪ ،D )36‬أو عىل تردد رنني الربوتون(‪(Proton PRF Resonance )37‬‬
‫)‪ Frequency‬يف ماء النسيج‪ .‬ويمكن الستعامل مواد تباين حساسة للحرارة أن توافر‬
‫قياسات درجة حرارة مطلقة(‪ .)38‬وثمة مراجعة حديثة ملبادئ وأداء هذه الطرائق يف‬
‫املرجعني ‪ .40 ،39‬لكن اخلطية املمتازة‪ ،‬وشبه االستقالل عن نوع النسيج(‪ ،)41‬مع‬
‫احلساسية اجليدة لدرجة احلرارة‪ ،‬جتعل قياس درجة احلرارة بالرنني املغناطييس القائم عىل‬
‫تردد رنني الربوتون اخليار املفضل لكثري من التطبيقات عند شدات احلقل املتوسطة حتى‬
‫العالية (التي تزيد عىل ‪ 1‬تسال)‪ .‬وتُستعمل يف طرائق تردد رنني الربوتون طرائق التصوير‬
‫ذي الصدى املتدرج املحذوف بالرتددات الراديوية(‪(RF-Spoiled Gradient Echo )42‬‬
‫)‪ ،Imaging‬حيث ُيعترب التشتت املعياري الذي يقل عن درجة مئوية واحدة‪ ،‬من أجل‬
‫ميز زمني يقل عن ‪ 1‬ثانية وميز مكاين يساوي نحو ‪ 2‬ميليمرت‪ ،‬مقبولني لرشحية واحدة من‬
‫النسيج غري املتحرك‪ .‬لكن جيب إجراء تصحيحات ملفاعيل احلساسية النامجة عن احلرارة‬
‫يف طرائق تردد رنني الربوتون(‪ .)43‬وإذا كانت طرائق صدى التدويم (‪)Spin Echo‬‬
‫الً‪ ،‬يمكن لطريقتي ‪ D‬و ‪ T1‬أن تعطي نتائج‬ ‫مفضلة‪ ،‬عندما يكون جتانس احلقل سيئ ًا مث ً‬
‫أفضل‪ .‬وتُعترب حساسية الطريقة ‪ D‬أعىل من حساسية طرائق ‪ T1‬إذا أمكن جتنب تشوهات‬
‫احلركة وجرى تقدير ألثر ‪( D‬الحظ أن ‪ D‬هو تينسور (‪ .))Tensor‬ومن الرضوري كبت‬
‫تأثري الدهون يف معظم الن ُُّسج حني استعامل الطريقتني ‪ D‬أو ‪ T1‬أو تردد رنني الربوتون(‪.)44‬‬
‫وتتطلب الطرائق الثالثة األخرية مطابقة إحداثيات جيدة بغية تصحيح االنزياحات بني‬
‫الصور‪ ،‬ألن التغريات بالنسبة إىل املرجع تظهر فيها‪ .‬وتشوهات احلركة يمكن أن تؤدي‬
‫تدن كبري يف دقة خمططات درجات احلرارة املحصلة بالرنني املغناطييس‪ ،‬ولذا جيب‬ ‫إىل ٍّ‬
‫تصحيحها بعناية(‪.)40‬‬

‫ويمكن أيض ًا استعامل الـ ‪ MRI‬لتقييم فعالية املعاجلة والتعقيدات املحتملة النامجة‬
‫عنها‪ .‬عىل سبيل املثال‪ ،‬من املمكن معرفة حصول نزف اعتامد ًا عىل تغريات *‪ .T2‬ويمكن‬
‫تكون الوذمة الوعائية تبع ًا لتغريات ‪ .T2‬ويمكن أيض ًا حتديد تغريات االنتشار‬ ‫وصف ُّ‬
‫واإلرواء بطرائق رنني مغناطييس معينة ‪ .‬لذا يمكن للـ ‪ MRI‬أن يؤدي دور ًا كبري ًا يف‬
‫)‬‫‪45‬‬ ‫(‬

‫تقدير تغريات النسيج حملي ًا‪ .‬لك ْن الحظ أيض ًا أن كثري ًا من عمليات موت اخلاليا املربمج‬
‫يمكن أن تستغرق ما يصل إىل ‪ 24‬ساعة لتصبح قابلة للكشف بوضوح‪ .‬لذا فإن تقييم‬
‫الفعالية مبارشة بعد املعاجلة ما زال حمدود االستعامل إىل حد ما‪.‬‬

‫وبغية التوجيه بالـ ‪ ،MRI‬يوضع املحوال عىل رسير املريض أو داخله‪ .‬ونظر ًا إىل‬

‫‪275‬‬
‫كون شدة احلقل املغناطييس عالية جد ًا‪ ،‬فإن استعامل املواد الالمغناطيسية أمر إلزامي‪.‬‬
‫لكن احليز املكاين الضيق املوجود ضمن فتحة املغناطيس جيعل من الصعب تصميم‬
‫منظومة توافر الراحة للمريض مع مسار غري منقطع للموجات فوق الصوتية من املحوال‬
‫إىل اهلدف‪.‬‬

‫‪4.4‬حلقة تغذية ارجتاعية آلية بني التسخني باملوجات فوق الصوتية املركَّزة‬
‫العالية الشدة وبني عملية رسم خرائط درجة احلرارة بالرنني املغناطييس‬

‫يتطلب التحكُّم األمثيل يف املعاجلة القائمة عىل التسخني تنظيم درجة احلرارة‪.‬‬
‫وقد ب َّينت التطورات األخرية أن الـ ‪ MRI‬الرسيع املتبوع بمعاجلة بيانات فورية وتغذية‬
‫ارجتاعية يف الزمن احلقيقي خلرج املوجات فوق الصوتية املبأرة(‪ ،)46‬مع خوارزميات‬
‫جديدة لتنظيم درجة احلرارة‪ ،‬يمكن أن يو ِّفر التحكُّم املطلوب‪ .‬لقد جرى وصف تنظيم‬
‫درجة احلرارة يف البؤرة اعتامد ًا عىل خرائط درجة احلرارة‪ ،‬وعىل نموذج فيزيائي ملراكمة‬
‫الطاقة املحلية وتوصيل احلرارة‪ .‬وأحد العنارص اهلامة يف استقرار عملية التنظيم هو تقدير‬
‫تدرج درجة احلرارة يف الزمن احلقيقي بالقرب من البؤرة‪ .‬وقد حت َّقق ذلك بحساب فوري‬
‫للعامل الالباليس )‪ (Laplacian‬من خرائط درجة احلرارة(‪ .)47‬وقد استُعملت العبارة‬
‫اآلتية للتعديل اآليل الستطاعة خرج املوجات فوق الصوتية )‪ P(t‬بغية حتقيق تقدير زمني‬
‫حمدد سلف ًا لدرجة احلرارة )‪:θ(t‬‬

‫(‪)4‬‬

‫حيث ‪ α1‬هي عامل انتشار احلرارة يف النسيج‪ ،‬و ‪ α2‬هي عامل امتصاص النسيج‬
‫للموجات فوق الصوتية املركَّزة العالية الشدة‪ .‬و هي درجة احلرارة العظمى‪ ،‬و‪ ∇2‬هي‬
‫عامل البالس‪ .‬تشابه املعادلة )‪ (4‬عامل التحكم يف درجة احلرارة املعهود (القائم عىل‬
‫التناسب والتكامل واملشتق) الذي يمثل فيه احلد )‪ θ(t) - Tmax(t‬الفرق بني درجة احلرارة‬
‫املقاسة ودرجة حرارة النسيج املخططة يف اللحظة ‪ ،t‬و (‪ Δ)t‬هو تكامل الفرق بني التغري‬
‫الزمني لدرجة احلرارة املقاس واملخطط‪ .47‬ويتناسب املوسط ‪ α‬مع مدة االستجابة املميزة‬
‫‪ tr‬حللقة التنظيم ‪ . α = 2/tr‬واهلدف هو أن درجة احلرارة يف البؤرة جيب أن تصل برسعة إىل‬

‫‪276‬‬
‫القيمة املطلوبة من دون زيادة أو اهتزاز‪ ،‬وأن تبقى بعدئذ ثابتة مدة حيددها املستعمل‪ .‬وقد‬
‫ُأثبت أن منظومة التنظيم غري حساسة ألخطاء تقدير امتصاص املوجات فوق الصوتية‬
‫وانتشار احلرارة ما دامت نسبة املوسطني ضمن حيز كبري نسبي ًا‪ .‬لذا يمكن تنظيم تغريات‬
‫درجة حرارة البؤرة آلي ًا بدقة قريبة من دقة قياسات درجة احلرارة يف تلك النقطة‪.‬‬

‫‪5.5‬معاجلة منطقة كاملة مع حتكُّم يف إجراءات املوجات فوق الصوتية املركَّزة‬

‫العالية الشدة بتغذية ارجتاعية من الرنني املغناطييس‬

‫إن التحكُّم يف تغري درجة احلرارة أثناء التسخني الفائق بالـ ‪ HIFU‬رضوري لضامن‬
‫اجلرعة احلرارية املطلوبة يف احلجم موضوع االهتامم‪ .‬لقد كانت معاجلة احلجوم الكبرية‬
‫باستعامل حموال ذي بؤرة ثابتة تعتمد عىل التوجيه بالرنني املغناطييس يف البداية من‬
‫أجل املعاجلة احلرارية الكاملة لنقطة واحدة‪ ،‬تليها إزاحة لبؤرة املوجات فوق الصوتية‬
‫وتكرار اإلجراءات إىل أن تُعالج احلجم املستهدف بكامله(‪ .)48‬لذا تتطلب هذه العملية‬
‫َ‬
‫املعالة‪ .‬وقد اقرتح موغينوت‬ ‫مدة معاجلة طويلة‪ ،‬ويمكن أن ترتك فجوات بني املواضع‬
‫وزمالؤه(‪ )49‬مؤخر ًا طريقة ُح ِّركت فيها البؤرة عىل مسار لولبي من الداخل إىل اخلارج‬
‫يغطي منطقة اهلدف بموجات ‪ HIFU‬باستطاعة عظمى وخالل مدة أصغرية‪ .‬وقد وفر‬
‫حتكم تناسبي تكاميل اشتقاقي )‪ (Proportional-Integral-Derivative Control‬يف‬
‫املستوي اللولبي استقرار ًا وجتانس ًا يف درجة احلرارة ضمن منطقة اهلدف‪ ،‬التي تطابقت‬
‫بدقة مع نتائج تن ُّبؤات ُأجريت باملحاكاة‪ .‬ومن الواضح أن هذه الطرائق يمكن أن تكون‬
‫أكثر فائدة حني ضمها إىل حمواالت مصفوفة طورية تسمح بحركة (إلكرتونية) رسيعة‬
‫جد ًا للبؤرة‪ .‬لذا‪ ،‬حني التغطية املتعددة ملنطقة اهلدف‪ ،‬يمكن تصحيح التأثريات الالخطية‬
‫عىل نحو أفضل‪ .‬لكن جيب االنتباه إىل أن املعاجلة اآلنية ملنطقة كبرية يمكن أن تؤدي إىل‬
‫تسخني فائق يف اجلوار‪ ،‬وإىل تراكم غري مرغوب فيه للجرعة احلرارية يف املناطق األمامية‬
‫واخللفية بالنسبة إىل منطقة اهلدف‪ .‬وسوف تؤدي أي حركة يف املحوال أيض ًا إىل تغريات‬
‫صغرية يف احلقل املغناطييس حتى يف حالة املواد غري املغناطيسية‪ ،‬ولذا جيب تصحيحها‪،‬‬
‫خاصة حني استعامل طريقة تردد رنني الربوتون لرسم خمطط درجة احلرارة‪.‬‬

‫وتعتمد حلقة التغذية املؤمتة االرجتاعية من الـ ‪ MRI‬إىل التسخني بالـ ‪ HIFU‬عىل‬
‫تصوير درجة احلرارة برسعة عالية وبنسبة إشارة إىل ضجيج كبرية‪ .‬وقد ُأثبت أن احلركة‬
‫يمكن تيسء جد ًا إىل رسم درجة احلرارة بالرنني املغناطييس‪ .‬لذا فإن تصحيح التشوهات‬

‫‪277‬‬
‫النامجة عن احلركة‪ ،‬وترسيع رسم درجة احلرارة ُيعتربان عىل درجة عالية من األمهية يف‬
‫اقتحت مؤخر ًا طرائق ختتلف‬ ‫التطويرات الالحقة للـ ‪ HIFU‬املوجهة بالـ ‪ .MRI‬وقد ُ‬
‫من استعامل تقنيات القدح التنفسية القلبية(‪ ،)51()50‬إىل استعامل أصداء البحار وطرائق‬
‫املعاجلة الالحقة املتقدمة‪.‬‬

‫‪6.6‬منصة مبتكرة ملعاجلة رسطان الثدي باملوجات فوق الصوتية املركَّزة‬

‫العالية الشدة املوجهة بالرنني املغناطييس‬

‫استُعملت املنصة التي ُط ِّورت ملعاجلة تل ُّيف الرحم أيض ًا يف دراسات أولية لرسطان‬
‫الثدي(‪ .)24-27‬إال أن مدة الدراسة الطويلة‪ ،‬واستطالة بقعة البؤرة‪ ،‬واالفتقار إىل حتكُّم يف‬
‫الزمن احلقيقي‪ ،‬كل ذلك يمكن أن حيد من استعامل املنصة يف املامرسة العيادية‪ .‬فيام ييل‪،‬‬
‫سوف نصف منصة مبتكرة ملعاجلة رسطان الثدي بالـ ‪ HIFU‬املوجهة بالـ ‪ MRI‬تتصف‬
‫بالسامت اجلديدة اآلتية‪:‬‬

‫• •أمان أفضل بإطالق املوجات غالب ًا يف مسطح التاجي )‪(Coronal Plane‬‬

‫لتجنب مراكمة احلرارة يف بقية اجلسم‪.‬‬
‫• •أمان أفضل بتوفري حتكم آيل يف إجراءات التسخني يف الزمن احلقيقي‪.‬‬
‫• •فعالية أفضل من خالل ضامن جرعة حرارية مناسبة ضمن كامل املنطقة موضوع‬
‫االهتامم‪.‬‬
‫• •مدة معاجلة قصرية جد ًا نتيجة للتحكُّم احلجمي يف درجة احلرارة‪ ،‬ومن ثم‬
‫بسبب تسخني حجم كبري يف نفس الوقت‪.‬‬
‫وفيام ييل سوف نصف املنظومة بتفصيل أكرب‪ُ .‬يري الشكل ‪ 1-12‬خمطط ًا ملكونات‬
‫املنظومة وتوضعها‪ .‬من تلك املكونات منظومة ‪( 1.5T MRI‬وهي منظومة ‪Intera‬‬
‫غري معدلة)‪ ،‬ومنظومة توضيع للمريض موضوعة فوق الرسير سوف نصفها الحق ًا‪.‬‬
‫ومصفوفة املحوال الطورية املكونة من ‪ 256‬عنرص ًا موضوعة داخل منظومة التوضيع‪.‬‬
‫واملحوال موصول عرب صندوق توافق ممانعة لـ ‪ 256‬قناة‪ ،‬وموضوع مع املولد‪ /‬املضخم‬
‫الرئييس ضمن قفص فاراداي‪ ،‬وهو يتصل مع حاسوب املوجات فوق الصوتية بواسطة‬
‫جمزأ إىل ‪ 256‬قناة مستقلة يوفر كل منها خرج ًا كهربائي ًا‬
‫ليف ضوئي‪ .‬واملولد‪ /‬املضخم َّ‬
‫استطاعته تساوي ‪ 3‬واط برتدد يساوي ‪ 1.5‬ميغا هرتز‪ ،‬مع حتكم مستقل يف الطور واملطال‪.‬‬
‫ويتحقق تعديل مطاالت وأطوار العنارص خالل أقل من ‪ 100‬مييل ثانية‪ .‬وجيب االهتامم‬

‫‪278‬‬
‫بدرء التداخل مع تردد كشف الرنني املغناطييس املساوي ‪ 64‬ميغا هرتز‪ .‬ويتحقق رسم‬
‫خرائط درجة احلرارة أثناء إصدار الـ ‪ HIFU‬من دون حدوث ٍّ‬
‫تدن يف جودة اخلرائط‪.‬‬
‫ترسل عىل‬‫وتُركَّب صور الرنني املغناطييس باستعامل معيد الرتكيب ‪ Intera‬املعياري‪ ،‬ثم َ‬
‫شكل جمموعة بيانات معقدة يف الزمن احلقيقي إىل حاسوب التحكم يف املوجات فوق‬
‫الصوتية‪ .‬وبعدئذ تؤدي معاجلة رسيعة للصورة إىل توليد خرائط درجة احلرارة‪ ،‬وييل‬
‫ذلك حساب املجموعة التالية من املطاالت واألطوار لعنارص املوجات فوق الصوتية الـ‬
‫‪ ،256‬إضافة إىل إظهار آخر خرائط درجة احلرارة وخرائط اجلرعة احلرارية‪.‬‬

‫تنبطح املريضة عىل الرسير وتُدخل ثدهيا يف فجوة فيه‪ .‬وحتت الرسير‪ ،‬يمكن للمحوال‬
‫أن يدور حول الثدي يف املسطح املوازي للجسم‪ .‬و ُيري الشكل ‪ 2-12‬وضعية الثدي‬
‫بالنسبة إىل حموال املوجات فوق الصوتية‪ ،‬حيث جرى تعليم حزمة املوجات لتوضيح‬
‫خاصية األمان املتمثلة بتجنب إطالق املوجات باجتاه اجلسم ومن ثم درء التسخني غري‬
‫املقصود لألنسجة األخرى‪ .‬و ُيري الشكل ‪ 12-3‬الرتكيب اهلنديس املحوال‪ .‬فشكله العام‬
‫بيضاوي‪ ،‬وهو يتألف من ‪ 256‬عنرص ‪ ،HIFU‬وتلك العنارص متوضعة عىل نحو مستمثل‬
‫غري متناظر جلعل تراكم احلرارة أصغري ًا يف اجلوانب الثانوية حينام ُت َّرك البؤرة إلكرتوني ًا‬
‫بعيد ًا عن موضعها الطبيعي‪.‬‬

‫الشكل ‪ :1-12‬جتهيزات املعاجلة باألمواج فوق الصوتية املوجهة بالرنني املغنطييس‪.‬‬

‫‪279‬‬
‫الشكل ‪ :2-12‬أمان ُم َّسن بجعل التبئري غالبا يف املسطح املوازي للجسم‪ ،‬وهذا ما يدرأ إطالق‬
‫األمواج فوق الصوتية باجتاه اجلسم‪ ،‬والتسخني غري املقصود لألعضاء األخرى‪.‬‬

‫و ُيري الشكل ‪ 4-12‬خمطط ًا ملنظومة توضيع املريضة فوق رسير الرنني املغناطييس‬
‫ويبي الشكل ‪ 5-12‬احلركات األربع احلرة التي‬
‫مع التحكم امليكانيكي يف املوضع السفيل‪ِّ .‬‬
‫يتحكم فيها املش ِّغل بواسطة املقابض الثالثة وبسحب الرسير برمته عىل طول حمور فتحة‬
‫املغناطيس‪ .‬وتتحكَّم املقابض الثالثة يف اإلزاحة بني اليمني واليسار‪ ،‬الدوران الكامل‬
‫للمحوال حول الثدي‪ ،‬وإمالة املحوال التي متكِّن من انحراف صغري عن املسطح املوازي‬
‫للجسم‪ .‬وقد ُف ِّضلت تلك اإلمالة عىل اإلزاحة إىل األعىل واألسفل لتجنب ضياع احليز‬
‫املكاين املتوافر ضمن فتحة املغناطيس‪.‬‬

‫الشكل ‪ :3-12‬هندسة حموال ذي ‪ 256‬عنرص ًا يف ًّ‬

‫توضع مستمثل غري متناظر‪.‬‬

‫و ُيري الشكل ‪ 6-12‬صورة لداخل طاولة توضيع املريضة مع حموال املوجات فوق‬

‫‪280‬‬
‫الصوتية البيضاوي الشكل مثبتا عىل األداة الدوارة ومرئي ًا من األسفل (اليسار)‪ ،‬وداخل‬
‫فجوة الثدي حيث املحوال مرئي مبارشة حتت الفجوة حني النظر من األعىل (اليمني)‪.‬‬
‫و ُيري الشكل ‪ 12-7‬صورة للمحوال مع خزان املاء الذي يعمل كتواصل بني الثدي‬
‫ربد خزان املاء باستمرار بضخ ماء بارد فيه عرب أربعة أنابيب‬ ‫واملحوال (اليسار)‪ .‬و ُي َّ‬
‫دخل وأربعة أنابيب خرج‪ ،‬وهي مب َّينة يف الصورة الفوتوغرافية (اليسار) وصورة الرنني‬
‫املغناطييس املوافقة هلا (اليمني)‪.‬‬

‫الشكل ‪ :4-12‬منظر عام للمرنان املغنطييس مع منصة معاجلة الثدي‪ .‬وظائف املقابض مرشوحة يف‬
‫الشكل ‪.5-12‬‬

‫الشكل ‪ :5-12‬منصة ميكانيكية ملنظومة معاجلة الثدي تتضمن دورانني وإزاحتني‪ .‬وجيري التحكم يف‬
‫احلركات األربع احلرة‪ ،‬ويف السحب األفقي لكامل املنصة بواسطة ثالثة مقابض يف األسفل‪.‬‬

‫الشكل ‪ :6-12‬منظران‪ ،‬سفيل وعلوي‪ ،‬ملحوال مصفوفة طورية داخل منصة معاجلة الثدي امليكانيكية‪.‬‬
‫يمكن للمحوال أن يدور بحرية بمقدار ‪ 360‬درجة يف املسطح املوازي ملسطح اجلسم‪.‬‬

‫‪281‬‬
‫الشكل ‪ :7-12‬حموال مصفوفة طورية مع خزان ماء ومنظومة تربيد مائية (اليسار) ذات أربعة أنابيب‬
‫دخل وأربعة أنابيب خرج‪ ،‬وتلك األنابيب مرئية يف صورة الرنني املغنطييس أيضا (اليمني)‪.‬‬

‫وجيب أن تُرتجم إحداثيات منظومة املوجات فوق الصوتية إىل إحداثيات املرنان‬
‫املغناطييس بسهولة‪ .‬و ُيري الشكل ‪ 8-12‬طريقة مالئمة لتحقيق ذلك باستعامل جمموعة‬
‫من العالّمات املرجعية التي توضع عىل حموال املوجات فوق الصوتية‪ .‬وتدل أربعة أنابيب‬
‫مقارنة عىل املستوي ‪ ،ZY‬حيث تقع البؤرة يف الوسط بني العالّمني األيمن واأليرس‪ .‬ويدل‬
‫أنبوب خامس عىل ميل املحوال‪ .‬و ُيري الشكل ‪ 9-12‬طريقة سهلة للتي ُّقن من أن فاصل‬
‫التواصل املائي يغطي كامل فتحة مسرب املوجات فوق الصوتية‪.‬‬

‫الشكل ‪ :8-12‬ضبط وضعية املحوال بواسطة أنابيب من سلفات النحاس‪ ،‬وهذا يمكِّن من التحديد‬
‫السهل لبؤرة املنظومة اعتامد ًا عىل عالّمات الرنني املغنطييس املرجعية‪.‬‬

‫‪282‬‬
 ‫الشكل ‪ :9-12‬التي ُّقن من متاس الغشاء لضامن تغطيس مائي كامل لألمواج فوق الصوتية املبأرة‬
‫العالية الشدة بالنسبة إىل زاوية الفتحة‪.‬‬

‫و ُيري الشكل ‪ 10-12‬فتحة املحوال الكبرية جد ًا (اليسار) وارتفاعها الصغري نسبي ًا‬
‫(‪ 6‬سنتيمرت)‪ .‬وتشري حماكاة احلقل الصويت املبينة يف الشكل ‪ 11-12‬إىل بؤرة صغرية جد ًا‬
‫أبعادها تساوي ‪ 1.60‬مم × ‪ 0.48‬مم × ‪ 1.28‬مم‪ .‬وقد جرى حتقيق التحديد املكاين املمتاز‬
‫للبؤرة الصغرية املبينة يف خمطط احلرارة يف الشكل ‪ 11-12‬وخمطط جرعة التسخني يف‬
‫الشكل ‪ 12-12‬باستعامل نموذج تصوير من اهلالم (اجلل)‪.‬‬

‫‪Y‬‬ ‫‪Y‬‬

‫‪Z‬‬ ‫‪X‬‬

‫الشكل ‪ :10-12‬تو ِّلد زاوية الفتحة الكبرية بؤرة صغرية احلجم‪.‬‬

‫‪283‬‬
‫الشكل ‪ :11-12‬حماكاة احلقل الصويت‪ :‬ترتاكم كل الطاقة الصوتية يف رشحية عرضها ‪ 4‬ميليمرت يف‬
‫املسطح املوازي ملسطح اجلسم‪ .‬ويساوي مقاس البؤرة ‪ 0.48‬مم×‪ 1.28‬مم×‪1.6‬مم‪.‬‬

‫الشكل ‪ :12-12‬يف اليسار‪ ،‬شكل البؤرة كتابع لدرجة احلرارة جرى حتصيله بعد ‪ 5‬ثوان و ‪ 15‬ثانية‬
‫من إجراءات التسخني بـ ‪ 100‬واط (كهربائي ًا) هلالم حيتوي عىل ‪ 2%‬آغار و ‪ 1%‬مسحوق السيليسيوم‪.‬‬
‫ويف اليمني‪ ،‬اجلرعة احلرارية بعد التسخني‪ .‬تساوي مساحة املنطقة التي جتاوزت عتبة اجلرعة القاتلة ‪2‬‬
‫مم×‪ 2‬مم ضمن رشحية واحدة عرضها ‪ 5‬مم‪.‬‬

‫‪7.7‬اخلالصة‬
‫مت ِّثل املوجات فوق الصوتية املركَّزة العالية الشدة املوجهة بالرنني املغناطييس‬
‫طريقة غري متعدية للمعاجلة احلرارية املحلية‪ .‬والقيمة املضافة للرنني املغناطييس يف‬
‫إجراءات التسخني واضحة‪ .‬فبعد حتديد مكان اهلدف والنسيج السليم املجاور له الذي‬
‫جتب محايته‪ ،‬وذلك باستعامل الرنني املغناطييس‪ُ ،‬ترى عملية مستمرة دقيقة لرسم‬

‫‪284‬‬
‫خريطة لدرجة احلرارة متكِّن من التحكم املكاين والزمني يف إجراءات التسخني اعتامد ًا‬
‫عىل تغذية آلية ارجتاعية إىل جهاز املوجات فوق الصوتية‪ .‬ويمكن إجراء تقييم أويل‬
‫لفعالية املداخلة والتعقيدات املحتملة مبارشة بعد املعاجلة (برغم كون ذلك حمدودا‬
‫بمفاعيل موت اخلاليا املربمج والوذمة الوعائية)‪.‬‬

‫لقد أصبحت املبادئ العامة هلذه التكنولوجيا ناضجة اآلن‪ ،‬وجرى استعراض‬
‫جدواها يف نسيج احليوان ويف جتارب طبية ملعاجلة تل ُّيف الرحم‪ ،‬إضافة إىل منهجيات‬
‫أولية ملعاجلة رسطان الثدي‪ .‬و ُيتو َّقع لتكنولوجيا املوجات فوق الصوتية ذات املصفوفة‬
‫الطورية‪ ،‬مع زيادة رسعة تصوير احلرارة‪ ،‬أن تساعد عىل مزيد من تطورها‪ .‬ويتوقع أن‬
‫تساعد املنظومة املختربية التي ُو ِصفت آنف ًا عىل استمثال خطة معاجلة رسطان الثدي‪.‬‬

‫لك ْن ما زالت ثمة حتديات تكنولوجية يف وجه استعامالهتا عىل نطاق واسع مع‬
‫أعضاء أخرى‪ .‬ففي األهداف املتحركة‪ ،‬ما زال تصوير احلرارة يواجه مشكالت برغم‬
‫التطورات األخرية‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن البؤرة جيب أن تتع َّقب اهلدف املتحرك بدقة‪.‬‬
‫وفيام خيص الدماغ‪ ،‬فإن املشكلة الرئيسية تكمن يف ختميد املوجات فوق الصوتية‬
‫باجلمجمة‪ ،‬إضافة إىل صعوبة تبئري املوجات فوق الصوتية يف موضع حمدد دقيق من‬
‫الدماغ‪ .‬إال أن التقدم األخري َّبي إمكان استعامهلا‪ .‬فاملوجات فوق الصوتية املوجهة‬
‫بالرنني املغناطييس ممكنة بالتكنولوجيا الراهنة يف األنسجة التي يمكن الوصول إليها‬
‫بنافذة صوتية كبرية والتي يمكن جتميد حركتها‪ ،‬ومن أمثلتها الثدي والربوستات‬
‫والعضالت‪ .‬وبناء عىل مقدار البحث األسايس الكبري واملنشورات الكثرية عن طرائق‬
‫املعاجلة األخرى املتحكَّم فيها باحلرارة (التزويد املحيل بالدواء‪ ،‬واملعاجلة اجلينية‬
‫وغريمها)‪ ،‬يمكن تو ُّقع أن تدخل تلك البدائل حيز االختبار العيادي الطبي قريب ًا بعد‬
‫أن يصبح التحكم الدقيق غري املتعدي يف فرط التسخني الفائق موثوق ًا‪ ،‬مكاني ًا وزمني ًا‪.‬‬

‫املراجع‬
‫‪1. F. J. Fry, L. K. Johnson, Tumor irradiation with intense ultrasound,‬‬
‫‪Ultrasound Med Biol 4, 337-341 (1978).‬‬
‫‪2. S. Levy, Biophysical basis and cardiac lesions caused by different‬‬
‫‪techniques of cardiac arrhythmia ablation, Arch Mal Coeur Vaiss 88,‬‬
‫‪1465-1469 (1995).‬‬

‫‪285‬‬
 3. J. N. Weinstein, R. L. Magin, M. B. Yatvin, et al., Liposomes and
local hyperthermia, selective delivery of methotrexate to heated tumors,
Science 204, 188-191 (1979).

4. C. Rome, F. Couillaud, C. T. Moonen, Spatial and temporal control

of expression of therapeutic genes using heat shock protein promoters,
Methods 35 (2), 188-98 (2005).
5. M. Urano, M. Kuroda, Y. Nishimura, For the clinical application
of thermochemo-therapy given at mild temperatures, Int J Hyperthermia
15, 79-107 (1999).

6. J. G. Lynn, R. L. Zwemer, A. J. Chick, et al., A new method for the

generation and use of focused ultrasound in experimental biology, J Gen
Physiol 26, 179-193 (1942).
7. J. Y. Chapelon, D. Cathignol, C. Cain, et al., New piezoelectric
transducers for therapeutic ultrasound, Ultrasound Med Biol 26, 153-159
(2000).

8. E. S. Ebbini, C. A. Cain, A spherical-section ultrasound phased

array applicator for deep localized hyperthermia, IEEE Trans Biomed
Eng 38, 634-643 (1991).
9. F. J. Fry, Precision high intensity focusing ultrasonic machines for
surgery, Am J Phys Med 37, 152-156 (1958).
10. J. Y. Chapelon, J. Margonari, F. Vernier, et al., In vivo effects of
high-intensity ultrasound on prostatic adenocarcinoma Dunning R3327,
Cancer Res 52, 6353-6357 (1992).

11. R. S. Foster, R. Bihrle, N. T. Sanghvi, et al, High-intensity

focused ultrasound in the treatment of prostatic disease, Eur Urol 23,
29-33 (1993).

12. A. Gelet A, J. Y. Chapelon, R. Bouvier, et al, Transrectal high-

intensity focused ultrasound, minimally invasive therapy of localized
prostate cancer, J Endourol 14, 519-528 (2000).

13. F. Chavrier, J. Y. Chapelon, A. Gelet, et al, Modeling of high-

intensity focused ultrasound-induced lesions in the presence of cavitation
bubbles, J Acoust Soc Am 108, 432-440 (2000).

286
 14. M. D. Bednarski, J. W. Lee, M. R. Callstrom, et al, In vivo target-
specific delivery of macromolecular agents with MR-guided focused
ultrasound, Radiology 204, 263-268 (1997).

15. K. Hynynen, N. McDannold, N. A. Sheikov, F. A. Jolesz, N.

Vykhodtseva, Local and reversible blood-brain barrier disruption by
noninvasive focused ultrasound at frequencies suitable for trans-skull
sonications, Neuroimage 24, 12-20 (2005).
16. C. G. Chaussy, S. Thuroff, High-intensive focused ultrasound in
localized prostate cancer, J Endourol 14, 293-299 (2000).
17. J. A. de Zwart, F. C. Vimeux, J. Palussiere, et al., On-line correction
and visualization of motion during MRI-controlled hyperthermia, Magn
Reson Med, in press (2005).
18. T. E. Dudar, R. K. Jain, Differential response of normal and
tumor microcirculation to hyperthermia, Cancer Res 44, 605-612 (1984).
19. D. L. Parker, V. Smith, P. Sheldon, et al., Temperature distribution
measurements in two-dimensional NMR imaging, Med Phys 10, 321-325
(1983).
20. H. E. Cline, J. F. Schenck, K. Hynynen, et al., MR-guided
focused ultrasound surgery, J Comput Assist Tomogr 16, 956-965 (1992).
21. H. E. Cline, K. Hynynen, R. D. Watkins, et al, Focused US system
for MR imaging-guided tumor ablation, Radiology 194, 731-737 (1995).
22. K. Hynynen, N. I. Vykhodtseva, A. H. Chung, et al., Thermal
effects of focused ultrasound on the brain, determination with MR
imaging, Radiology 204, 247-253 (1997).
23. C. M. Tempany, E. A. Stewart, N. McDannold, B. J. Quade, F. A.
Jolesz, K. Hynynen, MR imaging-guided focused ultrasound surgery of
uterine leiomyomas, a feasibility study, Radiology 226, 897-905 (2003).
24. J. Hindley, W. M. Gedroyc, L. Regan, et al, MRI guidance of
focused ultrasound therapy of uterine fibroids, early results, AJR Am J
Roentgenol 183, 1713-1719 (2004).
25. D. Gianfelice, A. Khiat, M. Amara, A. Belblidia, Y. Boulanger,
MR imaging-guided focused ultrasound surgery of breast cancer,
correlation of dynamic contrast-enhanced MRI with histopathologic
findings, Breast Cancer Res Treat 82, 93-101 (2003).

287
 26. D. Gianfelice, A. Khiat, Y. Boulanger, M. Amara, A. Belblidia,
Feasibility of magnetic resonance imaging-guided focused ultrasound
surgery as an adjunct to tamoxifen therapy in high-risk surgical patients
with breast carcinoma, J Vasc Interv Radial 14, 1275-82 (2003).
27. D. F. Kacher, F. A. Jolesz, MR imaging-guided breast ablative
therapy, Radial Clin North Am 42, 947-962 (2004).
28. D. B. Zippel, M. Z. Papa, The use of MR imaging guided focused
ultrasound in breast cancer patients; a preliminary phase one study and
review, Breast Cancer 12, 32-38 (2005).
29. S. A. Goss, R. L. Johnston, F. Dunn, Comprehensive compilation
of empirical ultrasonic properties of mammalian tissues, J Acoust Soc Am
64, 423-57 (1978).
30. J. W. Hunt, Principles of ultrasound used for hyperthermia,
NATO ASI Series E 127, (Martinus NijhoffPublishers, Boston, 1987).
31. F. Dunn, Ultrasonic attenuation, absorption, and velocity in
tissues and organs, Vol. 453, (NBS Spec Publ, Washington, 1976).
32. J. L. Thomas, F. Wu, M. Fink, Time reversal focusing applied to
lithotripsy, Ultrason Imaging 18, 106-121 (1996).
33. G.T. Clement, J. White, K. Hynynen, Investigation of a large-
area phased array for focused ultrasound surgery through the skull, Phys
Med Biol 45, 1071-1083 (2000).
34. K. Hynynen, G. T. Clement, N. McDannold, N. Vykhodtseva, R.
King, P. J. White, S. Vitek, F. A. Jolesz, 500-element ultrasound phased
array system for noninvasive focal surgery of the brain, a preliminary
rabbit study with ex vivo human skulls, Magn Reson Med 52, 100-107
(2004).
35. A. L. Malcolm, G. R. ter Haar, Ablation of tissue volumes using
high intensity focused ultrasound, Ultrasound Med Biol 22, 659-69
(1996).
36. S. A. Sapareto, W. C. Dewey, Thermal dose determination in
cancer therapy, Int J Radiat Oncol Biol Phys 10, 787-800 (1984).
37. N. McDannold, K. Hynynen, D. Wolf, et al, MRI evaluation
of thermal ablation of tumors with focused ultrasound, J Magn Reson
Imaging 8, 91-100 (1998).
38. D. Le Bihan, J. Delannoy, R. L. Levin, Temperature mapping

288
with MR imaging of molecular diffusion, application to hyperthermia,
Radiology 171, 853-857 (1989).
39. Y. Ishihara, A. Calderon, H. Watanabe, et al., A precise and fast
temperature mapping method using water proton chemical shift, Proc
SMRM, Berlin, 4803 (1992).
40. S. Fossheim, K. Il'yasov, U. Wiggen, et al, Paramagnetic
Liposomes as Thermo-sensitive Probes for MRI In Vitro Feasibility
Studies, Proc ISMRM, Philadelphia, 725 (1999).
41. B. Quesson, J. A. de Zwart, C. T. Moonen, Magnetic resonance
temperature imaging for guidance of thermotherapy, J Magn Reson
Imaging 12, 525-533 (2000)
42. B. Denis de Senneville, B. Quesson, C. T. Moonen, Magnetic
Resonance Temperature lmaging, lnt J Hyperthermia, in press (2005).
43. R. D. Peters, R. S. Rinks, R. M. Henkelman, Ex vivo tissue-
type independence in proton-resonance frequency shift MR thermometry,
Magn Reson Med 40, 454-459 ( 1998).
44. J. De Poorter, C. De Wagter, Y. De Deene, et al, Noninvasive
MRI thermometry with the proton resonance frequency (PRF) method, in
vivo results in human muscle, Magn Reson Med 33, 74-81 (1995).
45. R. D. Peters, R. S. Rinks, R. M. Henkelman, Heat-source
orientation and geometry dependence in proton-resonance frequency
shift magnetic resonance thermometry, Magn Reson Med 41, 909-918
(1999).
46. J. A. de Zwart, F. C. Vimeux, C. Delalande, et al, Fast lipid-
suppressed MR temperature mapping with echo-shifted gradient- echo
imaging and spectral-spatial excitation, Magn Reson Med 42, 53-59
(1999).
47. C. T. Moonen, P. C. van Zijl, J. A. Frank, et al, Functional
magnetic resonance imaging in medicine and physiology, Science 250,
53-61 (1990).
48. F. C. Vimeux, J. A. De Zwart, J. Palussiere, R. Fawaz, C.
Delalande, Canioni P, N. Grenier, C. T. Moonen, Real-time control of
focused ultrasound heating based on rapid MR thermometry, Invest
Radiol 34, 190-193 (1999).
49. R. Salomir, F. C. Vimeux, J. A. de Zwart, et al, Hyperthermia

289
by MR-guided focused ultrasound, accurate temperature control based
on fast MRI and a physical model of local energy deposition and heat
conduction, Magn Reson Med 43, 342-347 (2000).
50. N. J. McDannold, F. A. Jolesz, K. H. Hynynen, Determination of
the optimal delay between sonications during focused ultrasound surgery
in rabbits by using MR imaging to monitor thermal buildup in vivo,
Radiology 211, 419-426 (1999).
51. C. Mougenot, R. Salomir, J. Palussiere, N. Grenier, C. T.
Moonen, Automatic spatial and 7 temporal temperature control for MR-
guided focused ultrasound using fast 3D MR thermometry and multispiral
trajectory of the focal point, Magn Reson Med 52, 1005-1015 (2004).
52. C. Weidensteiner, B. Quesson, B. Caire-Gana, N. Kerioui, A.
Rullier, H. Trillaud, C. T. Moonen, Real-time MR temperature mapping
of rabbit liver in vivo during thermal ablation, Magn Res on Med 50, 322-
330 (2003).
53. C. Weidensteiner, N. Kerioui, B. Quesson, B. D. de Senneville,
H. Trillaud, C. T. Moonen, Stability of real-time MR temperature mapping
in healthy and diseased human liver, J Magn Reson Imaging 19, 438-46
(2004).
54. N. Vykhodtseva, V. Sorrentino, F. A. Jolesz, et al., MRl detection
of the thermal effects of focused ultrasound on the brain, Ultrasound Med
Biol 26, 871-880 (2000).

290
 ‫الف�صل الثالث ع�شر‬
‫التطورات في المعالجة ال�شعاعية بالحزمة الخارجية‬

‫نحو معاجلة شعاعية متكيفة موجهة بالصورة باستعامل التصوير املتعدد األنامط‬
‫‪2‬‬
‫تود ماكن َّت ‪ ،1‬مايكل كاوس‪ ،2‬لو َثر سبايس‬
‫‪1‬جامعة جون هوبكينز‪ ،‬بالتيمور‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫‪2‬رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬

‫‪Todd McNutt1, Michael R. Kaus2, Lothar Spies2‬‬

‫‪1‬‬
‫‪Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA‬‬
‫‪2‬‬
‫‪Philips Research, Hamburg, Germany‬‬

‫ملخص‬

‫غذته التطورات اجلديدة يف التزويد‬‫شهدت املعاجلة الشعاعية تقدم ًا يف العقد املايض َّ‬
‫باجلرعة (املتطابق )‪ (Conformal‬ثالثي األبعاد‪ ،‬واملعاجلة الشعاعية املعدلة الشدة)‬
‫واملعاجلة احلاسوبية والتصوير الطبي‪ .‬وقد أصبحت تقنيات معاجلة الصورة‪ ،‬مثل جتزئة‬
‫الصورة القائمة عىل النموذج ومطابقة اإلحداثيات القابلة للتشوه‪ ،‬عىل درجة من الكفاءة‬
‫كافية لالستعامالت العيادية‪ .‬إال أن ثمة حاجة إىل النمذجة احليوية القائمة عىل التصوير‬
‫الطبي النووي لتوفري فهم كمي لعلم األورام احليوي والتمكني من حتديد مناطق الورم‬
‫املقاومة لإلشعاع التي تسوغ مستوى عال من اجلرعة‪ .‬وت َِعد تقنيات التصوير واملعاجلة‬

‫‪291‬‬
‫تلك بدفع التصوير الشعاعي إىل األمام مع إمكان مراقبة إجراءات املعاجلة من خالل‬
‫متكني املعاجلة الشعاعية املوجهة بالصورة واملعاجلة الشعاعية املتكيفة‪.‬‬
‫‪1.1‬تقديم‬
‫ُيعدُّ الرسطان السبب الرئييس الثاين للوفاة يف البلدان الصناعية‪ ،‬واملرض الرئييس‬
‫الوحيد الذي يتزايد معدل الوفيات بسببه‪ .‬وسوف تتزايد احلاجة إىل رعاية مرىض‬
‫الرسطان خالل العقد التايل‪ ،‬ألن تقدم مواليد ما بعد احلرب العاملية يف السن يسبب زيادة‬
‫كبرية يف حدوث كثري من الرسطانات‪.‬‬
‫و ُيعا َلج نحو ‪ 60%‬من مرىض الرسطان باملعاجلة الشعاعية باحلزمة اخلارجية‬
‫))‪ (External Beam Radiotherapy (RT‬يف مرحلة معينة من إدارة املرض‪ .‬والغرض‬
‫الرئييس من املعاجلة الشعاعية هو تعظيم اجلرعة املقدمة إىل الورم مع احلد من اجلرعة التي‬
‫تصل إىل األعضاء السليمة املجاورة (األعضاء املعرضة للخطر) بغية حتسني احلد من نمو‬
‫الورم واحلد من اآلثار اجلانبية‪.‬‬
‫تُستعمل املعاجلة الشعاعية ملعاجلة الرسطان بالدرجة األوىل‪ ،‬وذلك بتوجيه األشعة‬
‫مرسعات خطية طبية‪ .‬وتُث َّبت تلك‬ ‫مبارشة إىل النسيج املريض بعد توليدها بواسطة ِّ‬
‫التجهيزات عىل قنطرة مع مقعد دوار للتمكني من تبئري جمموعة من احلزم املوجهة إىل‬
‫احلجم اهلدف‪ .‬وتتحقق محاية النسيج الطبيعي بطريقتني جوهريتني‪ :‬أوالً بتجنبه هندسي ًا‬
‫من خالل توجيه حزم متعددة إىل اهلدف‪ ،‬وبذلك تُقدَّ م جرعة كبرية حيث تتقاطع احلزم‬
‫عند اهلدف‪ ،‬وجرعة منخفضة نسبي ًا خارج التقاطع‪ .‬وثاني ًا‪ ،‬تتحقق احلامية احليوية للنسيج‬
‫عرض املريض إىل جرعات يومية عىل مدى عدة‬ ‫الطبيعي من خالل جتزئة املعاجلة‪ ،‬حيث ُي َّ‬
‫أسابيع‪ .‬ونظر ًا إىل إن نسيج الورم يفتقر إىل آلية إصالح أرضار الدنا النامجة عن التعرض‬
‫إىل األشعة‪ ،‬يف حني أن النسيج الطبيعي يستطيع إصالح األرضار الصغرية‪ ،‬فإن جتزئة‬
‫املعاجلة تو َّفر وقت ًا للنسيج العادي للتعايف‪ ،‬وبذلك حيا َفظ عليه حيوي ًا‪.‬‬
‫يف هناية ثامنينيات ويف تسعينات القرن العرشين‪ ،‬غدا ختطيط املعاجلة القائمة عىل‬
‫التصوير املقطعي املحوسب ‪ CT‬متوافر ًا نتيجة ألداء احلواسيب املتزايد‪ .‬فقد وفرت‬
‫إمكانات التصوير واملقدرة عىل حساب توزع جرعة اإلشعاع بواسطة الـ ‪ CT‬إطار عمل‬
‫ملنظومة ختطيط املعاجلة الشعاعية الثالثية األبعاد احلديثة‪ .‬فتلك املنظومات توافر لألطباء‬
‫يف العيادات املقدرة عىل الرؤية الفعلية وختطيط املعاجلة مع األخذ يف احلسبان لطبيعة‬
‫املسألة الثالثية األبعاد‪.‬‬

‫‪292‬‬
‫واليوم يبدأ تسلسل العمل بالنسبة إىل املريض بمحاكاة بالـ ‪ ،CT‬حيث يمنع املريض‬
‫وت َّصل صورة ‪ CT‬للمريض‪ ،‬وتوضع‬ ‫من احلركة بواسطة قوالب للجسم وأقنعة للرأس‪ُ .‬‬
‫عالّمات عىل جسمه بغية إجراء عمليات حماذاة متكررة بواسطة ليزرات حتديد املوضع‬
‫يف غرفة املعاجلة‪ .‬ثم ُيرى ختطيط املعاجلة باستعامل صورة ‪ ،CT‬حيث ُتدَّ د أشكال احلزم‬
‫توزع اجلرعة الناجتة‪ .‬ثم ُترى املعاجلة يومي ًا عىل‬
‫ويسب ُّ‬ ‫اهلندسية وطاقاهتا وتوازياهتا‪ُ ،‬‬
‫مدى عدة أسابيع‪ .‬وأثناء فرتة املعاجلة‪ ،‬تُستعمل تقنيات تصوير خمتلفة ملراقبة الوضعية‬
‫اهلندسية للمريض للتح ُّقق من ثباهتا‪.‬‬
‫لقد حصل كثري من التطورات يف التقنيات املستعملة إلجراء املعاجلة‪ .‬فقد مكَّنت‬
‫املعاجلة الشعاعية املضمنة الشدة )‪(IMRT) (Intensity Modulated Radiotherapy‬‬
‫من تضمني كل حزمة عىل حدة‪ ،‬وهذا ما جيعل اجلرعة املوزعة تنحت احلجم املستهدف‬
‫وترتك النسيج العادي ضمن نطاق امليليمرت‪ .‬وقد ظهرت عدة تقنيات وطرائق لتحقيق‬
‫ذلك‪ ،‬وهي يف االستعامل حالي ًا‪.‬‬
‫ُيركِّز البحث الوارد يف هذا الفصل االهتامم يف التن ُّبؤ الدقيق باجلرعة وحتقيق إشعاع‬
‫جيعل حزمتها مطابقة لشكل وحجم اهلدف‪ ،‬وذلك باستعامل الـ ‪ ،IMRT‬ويف حتسني‬
‫تعريف اهلدف والبنى اهلامة من خالل استعامل التصوير املتعدد األنامط‪ ،‬ويف األدوات‬
‫التي متكِّن من مراقبة إجراءات املعاجلة الشعاعية املوجهة بالصورة ‪(Image Guided‬‬
‫)‪ Radiotherapy) (IGRT‬التي توافر حماذاة يومية ملناطق النسيج الرخو املستهدفة لدى‬
‫املريض‪ ،‬ويف املعاجلة الشعاعية املتكيفة )‪ (Adaptive Radiotherapy) (ART‬التي توافر‬
‫مراقبة املعاجلة من خالل التصوير املتكرر ودعم قرار تعديل خطة املعاجلة‪.‬‬

‫‪2.2‬املعاجلة الشعاعية املضمنة الشدة‬

‫توزع اجلرعة‬
‫الـ ‪ IMRT‬هي طريقة لتحديد هيئة الشدة املثىل لكل حزمة بغية حتقيق ُّ‬
‫املحدد بأهداف وقيود املعاجلة‪ .‬وباستعامل هذا النوع من املعاجلة‪ ،‬تتغري أسس املعاجلة‬
‫الشعاعية من جمرد حتديد اجتاهات احلزم وأقطارها‪ ،‬إىل حتديد اجلرعة أو أغراض املعاجلة‬
‫القائمة عىل أسس حيوية‪ ،‬ثم يقوم احلاسوب باستمثال شدات احلزم املضمنة لتحقيق‬
‫املعاجلة عىل أفضل وجه(‪.)1‬‬

‫وأحد األنامط الشائعة الستهداف نقاط الورم هو تقديم جرعة متجانسة مؤلفة من‬

‫‪293‬‬
‫‪ 60‬جراي ‪ (Gy) grey‬موزعة عىل ‪ 30‬جزء ًا‪ ،‬وأحد األنامط الشائعة الستهداف البنى‬
‫احلساسة هو إبقاء اجلرعة حتت ‪ 25‬جراي يف أكثر من ‪ 70%‬من حجم البنية‪ .‬و ُيري الشكل‬
‫‪ 13-1‬مثاالً شائع ًا للـ ‪.IMRT‬‬

‫الشكل ‪ :1-13‬خطة ‪ IMRT‬ذات ‪ 9‬حقول مصممة لتقديم ‪ 60‬جراي إىل حجم الورم املستهدف‬
‫(البنفسجي)‪ ،‬ولتوفري جرعة للغدة النكفية (األمحر) والنخاع الشوكي وجذع الدماغ (األخرض)‪.‬‬
‫واحلزم موزعة بزوايا متساوية حول املريض‪.‬‬

‫تُستعمل يف الـ ‪ IMRT‬طريقة للتخطيط العكيس تُستمثل فيها عىل نحو تكراري‬
‫نمط شدة كل حزمة بغية حتقيق توزع اجلرعة املطلوب املحدد بواسطة توابع شكل اهلدف‪.‬‬
‫ويم َّثل نمط شدة احلزمة بمصفوفة ُحز ْيامت يم ِّثل كل منها موسط معاجلة‪ .‬وتبدأ عملية‬
‫االستمثال باستبداء خريطة الشدة (احلزيامت) لكل حزمة سوف تُسقط عىل اهلدف‪ .‬ثم‬
‫ويدد‬ ‫َ‬
‫املعالة‪ُ ،‬‬ ‫ويرى تقييم هليئة شدة حزمة‬ ‫ُتسب اجلرعة التي حتقق جمموعة احلزم‪ُ .‬‬
‫مشتق كل نقطة من اهلدف بالنسبة إىل كل ُحز ْيمة‪ .‬وحتدَّ د خريطة شدة جديدة لكل حزمة‬
‫التحسن يف‬
‫ُّ‬ ‫ُكرر هذه العملية إىل أن يصبح‬
‫بعملية االستمثال‪ ،‬ثم ُيعاد حساب اجلرعة‪ .‬وت َّ‬
‫شكل احلزمة من دورة إىل أخرى صغري ًا بقدر يشري إىل االقرتاب من احلل املثايل لتعديل‬
‫الشدة‪.‬‬
‫إن احلساب الدقيق جلرعة املعاجلة الشعاعية مستنزف للوقت ويمثل حتدي ًا كبري ًا يف‬
‫وجه التخطيط الكفوء للمعاجلة الشعاعية املضمنة الشدة‪ .‬فربنامج حساب اجلرعة بالتالف‬
‫والرتاكب )‪ (Convolution and Superposition) (C/S‬يف منظومة بيناكل(‪(Pinnacle) )3‬‬

‫‪294‬‬
‫لتخطيط املعاجلة يتطلب ‪ 20‬ثانية لكل حزمة عىل حمطة العمل )‪ .(SunBlade 2000‬وهذا‬
‫الربنامج دقيق جد ًا(‪ ،)2-9‬إال أنه يفتقر إىل الرسعة الالزمة أثناء استمثال الـ ‪ .IMRT‬ومن أجل‬
‫احلفاظ عىل دقة طريقة التالف والرتاكب‪ ،‬واحلصول عىل الرسعة الالزمة‪ُ ،‬ط ِّورت الطريقة دلتا‬
‫بكسل بيم )‪ (Delta Pixel Beam‬حلساب اجلرعة(‪ ،)10‬وتُستعمل فيها طريقة حساب جرعة‬
‫احلزمة القلمية (‪ )Pencil Beam‬العالية الرسعة لالقرتاب من احلل املنشود يف بضع الدورات‬
‫األوىل من العملية التكرارية الستمثال الـ ‪ .IMRT‬ثم تُستعمل طريقة التالف والرتاكب‬
‫حلساب اجلرعة للحل املؤقت‪ .‬بعدئذ‪ ،‬تُستعمل طريقة احلزمة القلمية لتعديل اجلرعة بناء عىل‬
‫التغري يف شدة احلزمة‪ ،‬مع اإلبقاء عىل معظم اجلرعة املحسوبة بطريقة التالف والرتاكب التي‬
‫هي أكثر دقة‪.‬‬
‫وبعد حتديد نمط شدة كل حزمة‪ُ ،‬ت َّول إىل شكل قابل لإلسقاط بواسط تلسكوب‬
‫تسديد متعدد الوريقات )‪ .(MLC) (Multi-leaf Collimator‬ثم ُتدَّ د كل حزمة عىل شكل‬
‫ُزود به‬
‫املعرفة بمقاطع من تلسكوب التسديد املتعدد الوريقات الذي ت َّ‬ ‫سلسلة من الفتحات َّ‬
‫املرسعات اخلطية العيادية الطبية بغية تكوين جمموعة أشكال احلزم آلي ًا‪.‬‬
‫ِّ‬
‫وتشتمل الطرائق اجلديدة للـ ‪ IMRT‬املنفذة يف منظومة ختطيط(‪ )3‬بيناكل عىل إمكان‬
‫استمثال موضع كل وريقة من تلسكوب التسديد لكل مقطع مبارشة‪ ،‬بدالً من استمثال‬
‫توزع الشدة لكل حزمة‪ ،‬ثم حتويلها فيام بعد إىل جمموعة من مقاطع تلسكوب التسديد‪.‬‬
‫وباستمثال مواقع الوريقات مبارشة‪ ،‬يتقلص الضياع يف هدف املعاجلة املرغوب فيها يف‬
‫العملية‪.‬‬
‫وتوافر الـ ‪ IMRT‬تقنية ملطابقة توزع اجلرعة بإحكام مع شكل الورم‪ ،‬مع احلفاظ عىل‬
‫النسيج الطبيعي‪ .‬وهبذه املقدرة‪ ،‬انتقل عدم التيقن يف املعاجلة الشعاعية إىل مقدرتنا عىل حتديد‬
‫حجم الورم والتغريات التي حتصل فيه ويف البنى احلساسة املستهدفة خالل مدة املعاجلة‬
‫الشعاعية‪.‬‬
‫‪3.3‬أدوات ملعاجلة الصورة املتعددة األنامط من أجل حتديد اهلدف وبنيته‬
‫إن فهم استعامل املعلومات القائمة عىل الصور املتعددة األنامط لتصميم املعاجلة‬
‫موضوع بحث مكثف يف خمتلف أنحاء العامل‪ .‬و ُيعترب حتديد اخلطوط الكفافية (‪)Contours‬‬
‫لألعضاء املعرضة للخطر ومساحة املنطقة املصابة بالورم يف الصور الطبية خطوة ختطيط‬
‫جوهرية يف استمثال موسطات املعاجلة‪ .‬إن تلك اخلطوط تُرسم يدوي ًا (بالفأرة) حالي ًا عىل‬

‫‪295‬‬
‫كل رشحية صورة‪ ،‬وتلك مهمة مستنزفة جد ًا للوقت واجلهد‪ ،‬ويمكن أن تستغرق عدة‬
‫ساعات‪ ،‬ويف حالة الرأس والرقبة عىل وجه اخلصوص‪ .‬وال يمكن استغالل مزايا الـ‬
‫‪ IMRT‬إال إذا أمكن حتقيق هذا النوع من التجزئة‪ .‬ويؤدي إدماج املعلومات اإلضافية التي‬
‫ُت َّصل أسبوعي ًا‪ ،‬أو حتى يومي ًا‪ ،‬مع عملية ختطيط املعاجلة الشعاعية إىل زيادة إضافية هائلة يف‬
‫البيانات وحجم العمل تقدر بعرش مرات أو أكثر‪ .‬لذا تُعترب تكنولوجيا أمتتة جتزئة الصورة‬
‫املحسنة‬
‫َّ‬ ‫خطوة رضورية لتأطري األعضاء املعرضة للمخاطر والورم من أجل جعل املعاجلة‬
‫ممكنة عيادي ًا‪.‬‬
‫وحتديد الورم اعتامد ًا عىل مظهره البنيوي يف صورة الـ ‪ CT‬حمدود الدقة من حيث‬
‫االتساع احلقيقي للورم‪ ،‬وال يمكِّن من تقدير التغريات الشكلية واحليوية يف االستجابة إىل‬
‫املجزأة‪ .‬أما الـ ‪ CT/PET‬املشرتك‪ ،‬عىل سبيل املثال‪ ،‬ف َي ِعد بتحسني جممل الناتج‬ ‫املعاجلة َّ‬
‫والدقة يف ختطيط املعاجلة الشعاعية للرأس والرقبة‪ ،‬وذلك بتقليص عدم التيقن يف رسم‬
‫اخلطوط الكفافية من خالل حتديد املناطق النشطة استقالبي ًا يف الـ ‪ ،PET‬ويو ِّفر الـ ‪ CT‬امليز‬
‫العايل والوضوح الترشحيي لالمتصاص غري اخلاص بالورم يف الـ ‪ .PET‬وقد استعملت‬
‫دراسات حديثة الـ ‪ CT‬وحده بدالً من مشاركته مع الـ ‪ MRI‬أو الـ ‪ ،PET‬مع مطابقة بنيوية‬
‫لإلحداثيات‪ ،‬فاملامرسات العيادية احلالية هي رسم اخلطوط الكفافية عىل صورة من نمط‬
‫واحد ثم نقلها يدوي ًا إىل صور الـ ‪ CT‬اخلاصة بالتخطيط‪ .‬أما التقنية األمثلية لدمج البيانات‬
‫للتعويض عن الفوارق بني اخلطوط الكفافية ملجموعات البيانات املختلفة فام زالت خالفية‬
‫وموضع جدل‪ .‬لذا ثمة حاجة إىل طرائق موثوقة النتائج لدمج نتائج رسم اخلطوط الكفافية‬
‫عىل الصور املتعددة األنامط وحتديد الظروف التي تتجاوز املقدرة عىل التجزئة املؤمتة‪.‬‬
‫وقد أصبحت مواد التصوير اجلديدة‪ ،‬مثل الفلوروميزونيدازول ‪(18F‬‬
‫)‪ fluoromisonidazole‬وغريها متوافرة عىل نطاق واسع‪ ،‬وهي تكتسب مزيد ًا من األمهية‬
‫العيادية يف تطبيقات املعاجلة الشعاعية(‪ .)11‬وهذه القائفات اجلديدة تسرب عميق ًا اخلصائص‬
‫احليوية واجلزيئية للرسطان‪ .‬والقائفة ‪ 18F‬عىل سبيل املثال هي قائفة ‪ PET‬تلتصق انتقائي ًا‬
‫باخلاليا التي تعاين من نقص يف اإلمداد باألكسجني‪ .‬وتنبع أمهيتها بالنسبة إىل ختطيط‬
‫املعاجلة الشعاعية من حقيقة أن ما تُسمى باخلاليا الفقرية باألكسجني يمكن أن تنجو من‬
‫جرعة اإلشعاع القاتل للخاليا ذات اإلمداد الطبيعي باألكسجني‪ .‬وهلذا عواقب عيادية‬
‫تعزز استهداف الرسطانات املوجه بالتصوير اجلزيئي يف‬ ‫طبية ذات مفاعيل هامة يمكن أن ِّ‬
‫مستوى الورم اجلزئي‪.‬‬

‫‪296‬‬
‫يف هذا املقطع‪ ،‬سوف نستقيص التكنولوجيات املفتاحية الالزمة لتحقيق هذا‬
‫االسرتاتيجية والتي تشتمل عىل التجزئة ومطابقة اإلحداثيات القابلة للتشوه والنمذجة‬
‫احليوية‪.‬‬
‫‪ 1.3‬طرائق التجزئة ومطابقة اإلحداثيات القابلة للتشوه‬
‫إن جتزئة الصورة‪ ،‬يف أي مستوى من األمتتة أو من تفاعل الشخص املدرب‪ ،‬صعبة‬
‫بسبب تباين األنسجة غري الكايف‪ ،‬وتشوهات آليات التصوير‪ ،‬واالختالفات الكبرية يف‬
‫أشكال ومظاهر ُبنى اجلسم البرشي فيام بني األشخاص وضمن جسم الشخص نفسه‪.‬‬
‫وقد أدت أعامل البحث يف حتليل الصورة ومعاجلتها إىل رأي راسخ يقول إنه من غري‬
‫املمكن يف احلاالت الصعبة جتزئة الصورة باستعامل حمتوى الصورة وحده‪ ،‬وأن ثمة حاجة‬
‫إىل بعض املعلومات اإلضافية(‪.)13()12‬‬

‫وإحدى طرائق توفري معلومات إضافية خلوارزمية التجزئة هي استعامل معرفة‬

‫مسبقة عن شكل البنية(‪ .)14‬ويف حتليل الصور الطبية‪ ،‬تتم َّثل املعرفة املسبقة بنموذج‬
‫الً‪ ،‬يتضمن معلومات عن كل من شكله وجمموعة من املوسطات اخلاصة‬ ‫للعضو‪ ،‬مث ً‬
‫تعرف حيز الشدة وقيمة التدرج واالجتاه وغريها‪ .‬وحني أخذ العالقات املكانية بني‬ ‫به ِّ‬
‫األعضاء املختلفة يف احلسبان‪ ،‬يمكن هلذا التمثيل أن يتوسع ليشتمل عىل جمموعات‬
‫أعضاء مرتابطة‪ ،‬وحتى عىل مناطق ترشحيية كاملة تغطي مجيع البنى موضوع االهتامم يف‬
‫جزء معني من اجلسم‪ ،‬يمكن تكييفها آلي ًا مع البنية الترشحيية للمرىض إفرادي ًا‪.‬‬

‫لك ْن مل تثبت حتى اآلن دقة وقوة إال بضع طرائق يف ح ِّيز جتزئة األعضاء املؤمتتة‪،‬‬
‫وتوافر ربح ًا يف كفاءة التخطيط للمعاجلة الشعاعية‪ .‬ويمكن التمييز بني ثالث‬
‫اسرتاتيجيات أساسية يف مقاربة هذه املشكلة الصعبة‪ :‬أمتتة رسم اخلطوط الكفافية الثنائية‬
‫األبعاد التي هتدف إىل الكشف اجليد حلدود األعضاء يف رشائح ثنائية األبعاد(‪ ،)15‬وطرائق‬
‫ثالثية األبعاد تقوم عىل تكييف نموذج أعضاء قابل لتشويه الشكل(‪ ،)17()16‬وطرائق‬
‫تقوم عىل تكييف خمططات مشوهة (صور مع عالّمات ترشحيية) لبيانات صورة خاصة‬
‫باملريض(‪.)18‬‬

‫ال يتطلب التحديد الثنائي األبعاد املؤمتت تغيريات جذرية يف سري العمل مقارنة‬
‫برسم اخلطوط الكفافية يدوي ًا التي اعتاد عليها األطباء‪ .‬من ناحية أخرى‪ ،‬ال ُيستعمل‬

‫‪297‬‬
‫مفهوم الشكل الثالثي األبعاد البتة يف هذه الطرائق‪ ،‬وهذا يمكن أن يؤثر سلب ًا يف قوهتا‪.‬‬
‫ويف املقابل‪ ،‬تتصف أدوات التحديد الثالثية األبعاد بأهنا أكثر إنتاجية‪ ،‬ألهنا تعمل يف نفس‬
‫الوقت عىل عدة رشائح‪ .‬والطرائق التي تقوم عىل تكييف املخططات املشوهة الثالثية‬
‫األبعاد يمكن أن تكون عظيمة الفائدة يف حتديد البنى «غري املرئية» يف منطقة الرأس‬
‫الً‪ .‬إال أن نتائج التحديد تعتمد عىل قوة نمط التصوير وخوارزمية مطابقة‬ ‫أو الرقبة مث ً‬
‫إحداثيات الصورة املستعملني‪ ،‬وعىل صحة نموذج تشوه الشكل‪.‬‬

‫لقد ُد ِرست مطابقة إحداثيات الصور املشوهة منذ أوائل ثامنينيات القرن‬
‫العرشين(‪ ،)19‬وكانت جراحة الدماغ وطب األعصاب املحفز الرئييس لتطوير عدد‬
‫كبري من التقنيات(‪ )20‬لسنوات كثرية‪ .‬وبرغم التطور اهلام الذي حتقق‪ ،‬ما زالت مطابقة‬
‫اإلحداثيات املشوهة غري مقبولة عيادي ًا‪ ،‬ومتثل مشكلة صعبة‪.‬‬

‫تصنَّف خوارزميات مطابقة اإلحداثيات إىل طرائق موسطاتية وأخرى‬

‫الموسطاتية(‪ .)21‬ويف احلالة الالموسطاتية‪ُ ،‬يسب شعاع اإلزاحة لكل فوكسل (‪)voxel‬‬
‫(عنرص حجم)‪ .‬أما الطرائق املوسطاتية‪ ،‬فيؤدي تعقيدها املنخفض إىل تقليص مدد‬
‫احلوسبة‪ ،‬لكن عىل حساب األمانة يف وصف التشوهات‪ .‬واملثال الشائع عىل ذلك هو‬
‫مطابقة إحداثيات العالّمات(‪ ،)22‬حيث جيري استيفاء املوضع اجلديد لكل فوكسل‪ ،‬أو‬
‫تقريبه‪ ،‬من جمموعة معطاة من النقاط املوزعة عىل نحو غري منتظم‪.‬‬

‫وثمة خيار هام آخر هو نموذج التشوه الذي يمكن أن يكون هندسي ًا بحت ًا أو قائ ًام‬
‫عىل الفيزياء‪ .‬فإذا كان التشوه نامج ًا عن عمليات فيزيائية داخل جسم املريض‪ ،‬أمكن‬
‫الستعامل نامذج تشوه تقوم عىل الفيزياء‪ ،‬وهتدف إىل وصف تشوهات حقيقية‪ ،‬أن تكون‬
‫أفضل من التحويالت اهلندسية املجردة‪ .‬وتعتمد النامذج القائمة عىل الفيزياء عادة عىل‬
‫حلول عددية أو حتليلية ملعادالت امليكانيك املتواصل املعنية‪.‬‬

‫وثمة تصنيف آخر لتقنيات املطابقة هو تقسيمها إىل مناهج قائمة عىل العالّمات‪،‬‬
‫وتقنيات قائمة عىل السطح‪ ،‬وتقنيات قائمة عىل الفوكسل‪ .‬وتوافر الفئتان األوىل والثانية‬
‫تطابق ًا للصور بني كيانات هندسية معينة‪ ،‬مثل نقاط العالّم أو السطوح‪ .‬وتع ِّظم جمموعة‬
‫الطرائق الثالثة تشابه الصور القائم عىل الفوكسالت‪ ،‬أي إن معلومات من صور كاملة‬
‫تُسهم يف النتيجة‪.‬‬

‫‪298‬‬
‫ويف التصوير اخلاص باملعاجلة الشعاعية‪ ،‬تبدو طرائق مطابقة اإلحداثيات القائمة‬
‫عىل السطوح أفضل من تلك القائمة عىل الفوكسالت‪ .‬فسطوح البنى الترشحيية موضوع‬
‫االهتامم متوافرة يف خرج عملية رسم اخلطوط الكفافية للعضو‪ .‬وبناء عىل هذه املعلومات‪،‬‬
‫تُنسب خصائص النسيج املرن إىل مناطق الصورة املوافقة(‪ )26‬هلا‪ .‬أما مطابقة اإلحداثيات‬
‫القائمة عىل الفوكسالت فتكون صعبة إذا كان املظهر الرمادي التدرج للبنى الترشحيية‬
‫املوافقة ليس مشاهبا وفق ًا لتعريف معايري التشابه‪ .‬وقد ال ينطبق ذلك عىل صور الـ ‪CT‬‬
‫الرباعية األبعاد للصدر(‪ ،)27‬وهذا يسء جد ًا يف التصوير الطوالين‪ ،‬كام يف حالة املستقيم‬
‫الً‪ ،‬حيث يتغري املشهد الرمادي التدرج باستمرار بسبب التقلصات املعوية‪.‬‬‫مث ً‬

‫‪ 2.3‬النمذجة احليوية‬
‫املحصلة بالـ ‪ PET‬أو الـ ‪،SPECT‬‬
‫َّ‬ ‫بعد مطابقة إحداثيات الصور الوظيفية واجلزيئية‬
‫والصور الترشحيية عىل نحو سليم‪ ،‬جيب استخراج املوسطات احليوية ذات الصلة بتحديد‬
‫املعاجلة التي من مثل مقاومة اإلشعاع عرب الورم‪ .‬وليس يف ذلك من مشكلة يف حالة‬
‫استقالب الغلوكوز املقاس بالـ ‪ PET‬باستعامل القائفة ‪ .FDG‬فالـ ‪ ،FDG‬يرتاكم‬
‫كالغلوكوز يف معظم األورام بكميات أكرب كثري ًا من تراكمه يف النسيج العادي‪ ،‬ألن نسيج‬
‫الورم ينمو برسعة أكرب ولذا يمتص سكر ًا أكثر‪.‬‬
‫و ُيعترب حتديد مقدار استقالب الغلوكوز كمي ًا بحساب ما يسمى قيمة االمتصاص‬
‫املعيارية )‪ (SUV) (Standard Uptake Value‬من املامرسة العيادية اجليدة‪ .‬والـ ‪SUV‬‬
‫هي إشارة الـ ‪ FDG-PET‬يف بكسل معني أو منطقة معينة مقسومة عىل مقدار القائفة‬
‫املحقونة ووزن املريض‪ .‬إن عملية االستنظام )‪ (Normalization‬تلك (أي النسب إىل‬
‫وزن املريض) تلغي تأثري حجم املريض ووزنه يف اإلشارة املكشوفة‪ .‬وهي توافر معيار ًا‬
‫شبه كمي لتحقيق متييز أفضل ملرض معني‪ .‬ومتكِّن أيض ًا من مقارنة درجات املرض بني‬
‫خمتلف املرىض‪.‬‬
‫لكن بالنسبة إىل القائفات التي تُظهر أنامط تفاعل أكثر تعقيد ًا‪ ،‬مثل تصوير نقص‬
‫األكسجني بقائفة بالفلوروميزونيدازول‪ ،‬والتي تدخل عميق ًا عرب املسارات اجلزيئية‬
‫للنسيج‪ ،‬فإن االستنظام البسيط ال يوفر دائ ًام معلومات حمددة كافية‪ .‬ويف مثل هذه‬
‫احلاالت‪ ،‬ثمة حاجة إىل نمذجة أكثر تطور ًا‪ .‬وعندئذ جيب النظر يف معدالت االمتصاص‬
‫ومعدالت التفاعل ومدد البقاء ومعدالت الغسيل التي ال يمكن الوصول إليها مبارشة‬
‫من الصور‪.‬‬

‫‪299‬‬
‫ويمكن لتحليل احلراك الدوائي املطبق عىل سلسلة من الصور الوظيفية املتعاقبة‬
‫زمني ًا أن يساعد عىل التحديد الكمي لتلك املوسطات(‪ .)28‬تستعمل هذه التقنية نامذج‬
‫رياضياتية تصف التفاعالت بني جزيء القائفة والنسيج مع الزمن‪ ،‬حيث ُي َّزأ النسيج‬
‫إىل حجرات تتصف تعريف ًا بسلوك متشابه ملدة تركيز القائفة‪ .‬و ُي َ‬
‫نمذج انتقال القائفة من‬
‫حجرة إىل أخرى بمعدالت التبادل‪.‬‬
‫الً‪ ،‬ترتابط وترية َأ ْس‬
‫ومت ِّثل وتائر التبادل تلك‪ ،‬غالب ًا‪ ،‬معلومات حركية هامة‪ .‬فمث ً‬
‫الفلوروميزونيدازول املستقلب مع نسبة األكسجني التي تُقدَّ ر يف عملية استمثال متتالية‬
‫من خالل موافقة منحنيات األنشطة الزمنية املقاسة مع النموذج‪ .‬وبتنفيذ تلك العملية‬
‫عىل أساس الفوكسالت‪ ،‬تَنتُج ما تُسمى خرائط املوسطاتية‪ .‬و ُيري الشكل ‪ 2-13‬خريطة‬
‫موضع فوق صورة ‪FDG-PET‬‬ ‫موسطاتية تعطي مقدار نقص األكسجني يف رسطان رئة َّ‬
‫لكامل منطقة الصدر جرى حتصيلها بعد ساعتني من حقن القائفة‪ .‬وقد جرت إدماج‬
‫برنامج النموذج مع منظومة نموذج بحث أويل (‪ )BioGuide‬من بيناكل(‪(Philips )3‬‬
‫)‪.Medical Systems, Milpitas, Ca‬‬

‫الشكل ‪ BioGuide :2-13‬هو برنامج بحث يعمل يف حمطة العمل ‪ .Pinnacle3‬يقوم الربنامج بنمذجة‬
‫احلراك الدوائي والنمذجة الشعاعية احليوية بغية حتسني حتديد اهلدف يف مرض معني‪ .‬النافذة اليرسى‪:‬‬
‫صورة متأخرة بالـ ‪ ، FDG-PET‬ويظهر فيها خط الكفاف باللون األخرض‪ .‬النافذة اليمنى‪ :‬نفس‬
‫صورة الـ ‪ FDG-PET‬مع خريطة املوسطاتية اخلاصة هبا (مرمز باأللوان) التي يمثل نقص األكسجني‬
‫يف منطقة الورم‪.‬‬
‫وعندما تصبح اخلرائط املوسطاتية اخلاصة باملوسط ذي الصلة جاهزة‪ ،‬جيب‬
‫االنتقال إىل اجلرعة‪ .‬يمكن للنامذج الشعاعية احليوية أن حتدد وصفة اجلرعة وأن توافر‬
‫وسيلة الستمثاهلا بحيث تقتل خاليا الورم مع تقليص أذية اخلاليا األخرى(‪ .)29‬ويف‬
‫اآلونة األخرية‪ُ ،‬قدِّ م إطار عمل نظري لتضمني البيانات احليوية املكانية مثل اخلرائط‬

‫‪300‬‬
‫املوسطاتية كميا يف التخطيط العكيس للمعاجلة الشعاعية املضمنة الشدة(‪ .)30‬ويمكن‬
‫استعامل إطار العمل هذا‪ ،‬أو ما يشاهبه‪ ،‬مع اخلرائط املوسطاتية لتوجيه مقدار زيادة‬
‫اجلرعة ملناطق الورم مع احلفاظ عىل جرعة البنى احلساسة عند قيمتها الدنيا‪ .‬ويمكن‬
‫هلذا أن يكون خطوة إضافية نحو معاجلة شعاعية أكثر أمان ًا وفعالية‪.‬‬

‫‪4.4‬املعاجلة الشعاعية املتكيفة واملوجهة بالصورة‬

‫يف ختطيط املعاجلة الشعاعية العادي‪ُ ،‬تدَّ د األعضاء املعرضة للخطر ومناطق الورم‬
‫املحصلة عند‬
‫َّ‬ ‫اعتامد ًا عىل معلومات مقترصة حالي ًا عىل جمموعة بيانات الـ ‪ CT‬الترشحيية‬
‫بدء تصميم املعاجلة‪ .‬وتؤدي هذه الطريقة إىل عدم تيقن كبري يف املعاجلة‪ ،‬مع تسليط‬
‫(‪)31‬‬
‫اإلشعاع عىل األعضاء املعرضة للخطر‪ ،‬وتقليص لتغطية الورم‪ .‬انظر ماغرياس‬
‫)‪ (Mageras‬وتشن(‪ (Chen) )32‬لالطالع عىل مراجعة للموضوع‪.‬‬

‫وتؤدي العمليات الطبيعية التي حتصل يف اجلسم‪ ،‬واستجابة النسيج الطبيعي‬

‫واملصاب املستهدف للمعاجلة‪ ،‬إىل تغيريات هندسية كبرية أثناء اجللسة الشعاعية‪ ،‬وفيام‬
‫بني اجللسات‪ .‬وحتصل التغريات اهلندسية ضمن اجللسة‪ ،‬أي أثناء التعريض لإلشعاع‪،‬‬
‫بسبب حركة التنفس واحلركة القلبية‪ ،‬وتقلصات املستقيم وامتالء املثانة‪ .‬وحتصل‬
‫التغريات اهلندسية فيام بني جلسات الشعاعية (عىل مدى ‪ 4-6‬أسابيع) بسبب العمليات‬
‫اهلضمية‪ ،‬واالختالف يف وضعيات املريض‪ ،‬واالستجابة للمعاجلة التي تتجىل عىل شكل‬
‫انكامش أو نمو للورم أو لألعضاء املجاورة املعرضة للخطر (والنكفيات يف معاجلة الرأس‬
‫والرقبة)‪ .‬وال تؤخذ هذه التغريات يف احلسبان إال يف هوامش « عدم التيقن» القائم عىل‬
‫إحصاءات عامة للبرش ملا حول منطقة الورم‪ ،‬التي غالب ًا ما تكون مفرطة وتطبق عىل بنى‬
‫جرى تعريفها قبل بدء املعاجلة‪.‬‬

‫وتوافر مفاهيم املعاجلة الشعاعية املتكيفة )‪ ،(ART‬واملعاجلة الشعاعية املوجهة‬

‫بالصورة ‪ ،IGRT‬طرائق ملراقبة وضبط املعاجلة لتتالءم مع املريض املتغري‪ .‬والـ ‪ART‬‬
‫هي طريقة غري فورية ترا َقب فيها التغريات الترشحيية واحليوية طوال مدة املعاجلة‪ ،‬وتعدَّ ل‬
‫املعاجلة حني ظهور تغريات ملحوظة‪ .‬أما الـ ‪ IGRT‬فهي عادة مفهوم فوري مرتبط‬
‫ُغي خطة املعاجلة يف كل مرة‪ .‬وكال املفهومني يتطلبان أدوات‬ ‫باحلاسوب تُعدَّ ل فيه أو ت َّ‬
‫معاجلة متقدمة للصورة لكي تكونا ناجحتني عملي ًا‪.‬‬

‫‪301‬‬
‫و ُيعترب التصوير اإلضايف أثناء أسابيع املعاجلة مفتاحي ًا لفهم ونمذجة عدم التيقن عىل‬
‫نحو أفضل‪ .‬ويمكن للـ ‪ ،CT‬أو للـ ‪ CT‬ذي احلزمة املخروطية يف حيز الكيلو فولط ‪(KV‬‬
‫ال كمي ًا قائ ًام عىل الصورة‪،‬‬‫)‪ Cone-Beam CT‬املدجمني مع وحدة املعاجلة‪ ،‬أن يوفرا بدي ً‬
‫املجزأة‪ .‬ويمكن الستعامل‬ ‫َّ‬ ‫خاص ًا باملريض‪ ،‬للتغريات اهلندسية يف بداية جلسة املعاجلة‬
‫القوة املتممة للتصوير املتعدد األنامط مثل الـ ‪ MRI‬الذي يوفر تباين ًا ممتاز ًا للنسيج الرخو‪،‬‬
‫والـ ‪ PET‬والـ ‪ ،SPECT‬والـ ‪ MRI‬مع القياس الطيفي بالرنني املغناطييس‪ ،‬أن يؤدي إىل‬
‫حتديد أفضل للهدف‪ ،‬وإىل فهم أفضل للتغريات احليوية ضمن الورم التي يمكن أن تؤثر‬
‫يف االستجابة للعالج‪ .‬أخري ًا‪ ،‬يمكِّن التصوير اإلضايف املتعدد األنامط من مراقبة تغريات‬
‫الورم خالل مدة املعاجلة‪.‬‬

‫ويو ِّفر إدماج عدة عمليات حتصيل للصورة خالل فرتة املعاجلة بدائل للتعويض‬
‫عن تغري األعضاء املعرضة للخطر ومناطق الورم‪ .‬لك ْن إىل جانب اعتبارات الكفاءة ذات‬
‫الصلة برسم اخلطوط الكفافية‪ ،‬فإن حتليل الصورة املتعددة األنامط يتطلب تقدير تطابق‬
‫تقدير التطابق خوارزميات مكرسة‬
‫ُ‬ ‫كل فوكسالت صور التخطيط املتعددة‪ .‬ويتطلب‬
‫ملطابقة إحداثيات الصور املشوهة‪.‬‬

‫‪ 1.4‬مفهوم للتجزئة املؤمتتة ومطابقة اإلحداثيات املشوهة لصور املعاجلة الشعاعية‬

‫املتكيفة املضمنة الشدة‬

‫بغية التعامل مع سلسلة صور لنفس املريض‪ ،‬ثمة مفهوم متكامل ألمتتة جتزئة‬
‫الصور‪ ،‬ومطابقة إحداثيات الصور املشوهة‪ ،‬تتوافر فيه للمشغل خوارزميات فعالة‬
‫ُتري احلسابات يف غضون ثوان‪ ،‬وجمموعة من األدوات التفاعلية للتقييم الرسيع لنتائج‬
‫التجزئة واملطابقة‪ ،‬وتصحيح املواضع اإلشكالية إذا اقتىض األمر‪.‬‬

‫إن مفهوم جتزئة العضو املؤمتتة املقرتح هو صيغة خاصة من النامذج املتكيفة للسطوح‬
‫يعب‬
‫املشوهة ‪ . 33‬تُك َّيف السطوح املرنة مع حدود اجلسم من خالل استمثال معيار معني ِّ‬
‫( )‬

‫عن جودة التالؤم مع بيانات الصورة‪ ،‬إضافة إىل قيود معينة تتحكَّم يف اخلواص اهلندسية‬
‫للسطح‪.‬‬

‫ولتقليل احلاجة إىل استبداء دقيق‪ ،‬وتقليص مشكلة االنجذاب نحو حدود زائفة‪،‬‬
‫ُط ِّور إطار عمل لتكييف نموذج مقيد الشكل وقابل للتشويه ‪ ، 34‬حيث ت َّ‬
‫ُضمن معرفة‬ ‫( )‬

‫‪302‬‬
‫حمصلة بعملية تع ُّلم(‪ )35‬يف شبكة مثلثية قابلة للتشويه بمرونة‪ ،‬وذلك للتعويض عن‬
‫مسبقة َّ‬
‫عدم وجود حمتوى صورة موثوق‪.‬‬

‫ويف إطار النامذج املقيدة الشكل القابلة للتشويه‪ ،‬ثمة نموذج شكيل عام لكل‬
‫بنية ترشحيية‪ ،‬ومن أمثلة ذلك نموذج املثانة‪ ،‬ونموذج الرئة‪ ...‬إلخ‪ .‬ونظر ًا إىل أن البنى‬
‫املختلفة تتألف من أنواع نسيج خمتلفة (عظم‪ ،‬نسيج رخو‪ )..‬مع خواص تصوير خمتلفة‬
‫(تدرج رمادي‪ ،‬تباين‪ ،)..‬تُستعمل سامت صور خاصة بالعضو لدرء احتامل انحراف‬
‫النموذج إىل بنى صور زائفة(‪.)16‬‬

‫ويف دراسة حت ُّقق جتريبية ُأجريت عىل جمموعات بيانات ألربعني مريض ًا‪َّ ،‬بي بيكار‬
‫)‪ (Pekar‬وزمالؤه(‪ )16‬أن الطريقة مالئمة لالستعامل العيادي لألعضاء املعرضة للخطر‬
‫يف منطقة الربوستات‪ ،‬أي املثانة واملستقيم واألغامد الفخذية‪ ،‬وتقلص كثري ًا املدة الالزمة‬
‫لرسم العضو مقارنة بالتجزئة اليدوية‪ ،‬مع دقة جتزئة ذات خطأ وسطي من رتبة ‪1-1.7‬‬
‫ميليمرت‪ .‬و ُيري الشكل ‪ 3-13‬مثاالً للدراسة‪.‬‬

‫الشكل ‪ :3-13‬جتزئة قائمة عىل نموذج ثالثي األبعاد لصورة ‪ CT‬للورم واألعضاء املعرضة للخطر‪.‬‬
‫تُري الصور ثالثة مقاطع عرضانية متعامدة‪ ،‬واخلطوط الكفافية حيث تتقاطع شبكات السطوح مع‬
‫املقاطع العرضانية (غمدان فخذيان‪ ،‬مثانة‪ ،‬بروستات)‪ ،‬وأشكال لنامذج سطح ثالثية األبعاد‪.‬‬

‫وقد ق َّيم كاوس وزمالؤه(‪ )36‬املقدرة عىل استعامل نامذج قابلة للتشوه لتجزئة سلسلة‬

‫‪303‬‬
‫زمنية لصور الـ ‪ CT‬لتخطيط معاجلة الربوستات‪ .‬وبغية زيادة درجة األمتتة وتقليص‬
‫مقدار التفاعل مع كل حيز ثالثي األبعاد يف سلسلة الصور‪ ،‬جرى تطوير اسرتاتيجية‬
‫توضيع أويل مؤمتتة اعتامد ًا عىل انتشار شبكات سطوح متكيفة من جمموعة بيانات صور‬
‫ثالثية األبعاد إىل األخرى‪ .‬وقد اختُربت جدوى هذه الطريقة الرباعية األبعاد باستعامل‬
‫سلسلة زمنية لصور الـ ‪ CT‬املتعاقبة التي التقطت ألحد املرىض‪ ،‬والتي حتتوي عىل ‪16‬‬
‫وبي التحليل الكمي‬ ‫جمموعة بيانات صور ثالثية األبعاد يف أيام خمتلفة قبل وبعد املعاجلة‪َّ .‬‬
‫نتائج تضاهي تلك التي تعطيها طريقة تفاعلية ثالثية األبعاد لعظم الفخذ واملثانة‪.‬‬

‫ويف دراسة أخرى‪ُ ،‬ط ِّبقت األدوات عىل مشكلة جتزئة األعضاء املعرضة للخطر يف‬
‫الـ ‪ CT‬الرباعي األبعاد لتخطيط معاجلة ورم الرئة(‪ .)37‬و ُأقيم التقييم عىل ‪ 8‬أطوار تنفسية‬
‫يف جمموعة بيانات صور رباعية األبعاد للمريض‪ .‬وجرى تكوين نامذج خاصة باملريض‬
‫للرئتني والقلب والنخاع الشوكي واملري‪ ،‬وذلك من قبل خمتص بالعمل العيادي‬
‫باستعامل النموذج البحثي األويل بيناكل(‪ )3‬املوضوع يف املستشفى‪ ،‬وبرسم اخلطوط‬
‫الكفافية والتثليث يدوي ًا للطور األول‪ .‬ثم ُن ِّفذت خوارزمية تكييف الشبكة عىل األطوار‬
‫السبعة املتبقية من دون تفاعل آخر‪ .‬و ُأعلنت نتائج دقيقة لكل البنى عدا املريء املحاط‬
‫بنسيج رخو ذي مظهر له نفس التدرج الرمادي‪.‬‬

‫حني تطبيق التجزئة القائمة عىل السطح يف جمموعات البيانات الرئيسية والثانوية‪،‬‬
‫ُترى مطابقة احلدود بني سطوح األعضاء آلي ًا من خالل مطابقة رؤوس الشبكة‪ .‬ويمكن‬
‫استعامل هذه املعلومات ملطابقة إحداثيات الصور املشوهة(‪ .)38‬ومن حيث اجلوهر‪،‬‬
‫تُستعمل طريقة مطابقة قائمة عىل النقاط حيث تعمل رؤوس الشبكات املثلثية كنقاط‬
‫مرجعية‪ .‬ويقوم تابع رشحيي )‪ (Spline Function‬بنقل كل نقطة مرجعية يف الصورة‬
‫إىل النقطة املرجعية املقابلة يف الصورة األخرى‪ ،‬مع استيفاء املطابقة رياضياتي ًا يف مجيع‬
‫املواضع الوسيطة يف الصورة‪.‬‬

‫ونظر ًا إىل أن مدة احلوسبة تزداد خطي ًا مع عدد النقاط املرجعية‪ ،‬فإن جمموعة جزئية‬
‫فقط من رؤوس الشبكة املوزعة بتجانس عىل كامل السطح تُستعمل للتشويه‪ .‬ويؤدي‬
‫الً) إىل تقليص يف مدة احلوسبة من ساعات‬ ‫تقليص عدد الرؤوس (من ‪ 4000‬إىل ‪ ،80‬مث ً‬
‫إىل ثوان عىل حاسوب شخيص عادي‪ ،‬مع بقاء دقة املطابقة السطحية عىل نفسها تقريب ًا‪.‬‬

‫ومن أجل أن تكون أدوات األمتتة مقبولة عيادي ًا‪ ،‬جيب أن ُتوسب النتائج يف غضون‬

‫‪304‬‬
‫ثوان‪ .‬من ناحية أخرى‪ ،‬توافر تلك األدوات حترير ًا كتابي ًا جيد ًا‪ ،‬وبذلك تسمح للمشغل‬
‫زود املستعمل بإمكانية‬ ‫بالوصول إىل املناطق اإلشكالية وتصحيحها حني اللزوم‪ .‬و ُي َّ‬
‫التفاعل مع النموذج من حيث جتزئة البنية ومطابقة التشوهات يف الصورة الثانوية‪ .‬ومن‬
‫ذلك‪ ،‬عىل سبيل املثال‪ ،‬تكييف الشبكة املؤمتت‪ ،‬والتشويه اليدوي للشبكة بالتناسب مع‬
‫حركة مؤرش الفأرة‪ ،‬وإعادة أخذ عينات الصورة الثانوية تبع ًا لتحويل تشويه حمدَّ ث‪.‬‬

‫وخالف ًا للتحديد اليدوي من رشحية إىل أخرى‪ ،‬من املمكن إجراء جتزئة كاملة‬
‫للعضو خالل بضع دقائق‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن البنى املحددة مت َّثل بأشكال ناعمة ثالثية‬
‫األبعاد‪ ،‬ال بكدسة من الرشائح الثنائية األبعاد‪ ،‬وهذا يدرأ حصول شكل الشجرة ذات‬
‫احلواف الناتئة‪ ،‬وذلك من خالل توفري سطوح ناعمة‪.‬‬

‫وخالف ًا ملعظم طرائق مطابقة اإلحداثيات املشوهة القائمة عىل الفوكسل‪ ،‬تتصف‬
‫مطابقة اإلحداثيات القائمة عىل السطح بمدة حوسبة مقبولة‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أنه نظر ًا‬
‫إىل أن التشويه حمكوم بالسطوح التي يمكن للمشغل حتريرها‪ ،‬فإنه من املمكن التفاعل مع‬
‫خوارزمية التشويه اهلامة يف سياق القبول العيادي خلوارزمية مطابقة التشوهات‪.‬‬

‫توسع‬
‫واملزية اهلامة األخرى للطريقة املقرتحة هي عموميتها‪ .‬فقاعدة بيانات العضو َّ‬
‫حالي ًا إىل مناطق معاجلة أخرى مثل الثدي والكبد والرئة والرأس والرقبة‪ .‬ويمكن تطبيق‬
‫الطريقة عىل أنامط تصوير أخرى باستعامل مبدأ سامت الصورة اخلاصة بالعضو(‪.)39‬‬

‫‪ 2.4‬مفاهيم التح ُّقق من املعاجلة الشعاعية املتكيفة‬

‫ُيعترب الـ ‪ CT‬ذا احلزمة املخروطية يف غرفة املعاجلة يف حيز الكيلو فولط تكنولوجيا‬
‫بازغة مل تصل بعد إىل جودة صورة الـ ‪ CT‬العادية من حيث امليز املكاين وكشف النسيج‬
‫الرخو(‪ .)40‬لذا فإن تقنيات معاجلة الصورة التي توافر مطابقة إحداثيات وجتزئة جيدتني‬
‫لسلسلة صور الـ ‪ CT‬املتعاقبة زمني ًا قد ال تنطبق مبارشة عىل املعاجلة الشعاعية املضمنة‬
‫الشدة القائمة عىل التصوير الثالثي األبعاد ذي احلزمة املخروطية‪.‬‬

‫لقد ُص ِّممت جمموعة اختبار ملحاكاة املفعول الكمي جلودة الـ ‪ CT‬باحلزمة‬
‫املخروطية يف أداء تقنيات مطابقة إحداثيات وجتزئة الصورة املستعملة لربط صور املعاجلة‬
‫حتسن املخططات البيانية اخلاصة‬‫الزمنية مع صور التخطيط ‪ . 41‬وتقاس النتيجة بمقدار ُّ‬
‫( )‬

‫واملكونات الرئيسية ملجموعة االختبار هي‪:‬‬

‫ِّ‬ ‫بمقدار اجلرعة احلجمية‪.‬‬

‫‪305‬‬
‫• •برنامج حماكاة لتحويل التدرج الرمادي يف صور الـ ‪ CT‬العادية بحيث تتوافق‬
‫عىل نحو أفضل مع خصائص الـ ‪ CT‬باحلزمة املخروطية‪ ،‬ومنها مفاعيل من مثل جودة‬
‫احلزمة‪ ،‬والتناثر املتبقي‪ ،‬وتقوية احلزمة املتبقية‪ ،‬وحماكاة بكسالت العيوب‪ ،‬وتدوير‬
‫القيم‪ ،‬وضجيج الكاشف ذي اللوحة املسطحة‪.‬‬
‫• •خوارزميات جتزئة ومطابقة إحداثيات كتلك املذكورة آنف ًا‪.‬‬
‫• •حمرك ختطيط جرعة عكيس لوضع خطط معاجلة وما يقرتن هبا من توزعات‬
‫للجرعة قائمة عىل اهلدف واألعضاء املعرضة للخطر‪.‬‬
‫• •أداة لتقييم اخلطة ترسم خمططات بيانية ملقدار اجلرعة‪.‬‬
‫وقد أوحت النتائج األولية بأن مطابقة اإلحداثيات اجلاسئة تعمل جيد ًا مع ‪CT‬‬
‫احلزمة املخروطية حتى يف ظروف اجلرعة املنخفضة‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن تكييف اخلطة‬
‫اعتامد ًا عىل الرتابط اجلاسئ ِّ‬
‫حيسن املخطط البياين ملقدار اجلرعة فعالً‪.‬‬
‫‪5.5‬اخلالصة‬
‫شهدت املعاجلة الشعاعية تطورات عديدة يف العقد املايض‪ .‬فكثري من التحسينات‬
‫غذى كثري ًا من التطورات‪ .‬وأمكن حتقيق‬ ‫يف احلواسيب والتصوير ومعاجلة الصورة َّ‬
‫حوسبات جرعة معقدة وإظهار ثالثي األبعاد وعمليات ختطيط بمنظومات برجمية من‬
‫مثل بيناكل‪ .3‬وكانت املعاجلة الشعاعية املضمنة الشدة اخلطوة التالية التي وفرت لألطباء‬
‫توزعات ملعاجلة األورام مع احلفاظ البنى الطبيعية‪.‬‬
‫يف العيادات املقدرة عىل تشكيل ُّ‬

‫وتتضمن اجلولة التالية من تطوير املعاجلة الشعاعية املعاجلة الشعاعية‪ ،‬املتكيفة‬

‫واملعاجلة الشعاعية املوجهة بالصورة حيث سوف متكِّن مراقبة املريض ومعاجلته القائمتني‬
‫عىل الصورة من تصحيح املعاجلة أثناء وجود املريض عىل الطاولة‪ ،‬أو من مراقبة التغريات‬
‫الترشحيية أو احليوية يف املريض التي تتطلب إعادة ختطيط للمعاجلة حني الرضورة‪.‬‬

‫وتتطلب هذه التقنيات اجلديدة تطورات هائلة يف معاجلة الصورة يف ح ِّيزات جتزئة‬
‫الصورة القائمة عىل النموذج‪ ،‬ومطابقة إحداثيات الصورة املشوهة‪ ،‬والنمذجة احليوية‪.‬‬
‫وسوف متكِّن هذه األدوات من تقييم تغريات املريض الترشحيية واحليوية وتراكم‬
‫اجلرعات املقدمة فع ً‬
‫ال إىل األنسجة اخلاضعة للتشوه أثناء املعاجلة الشعاعية‪.‬‬

‫ويمكِّن املزيد من تقييم اخلواص احليوية والترشحيية لألنسجة يف املعاجلة الشعاعية‬

‫‪306‬‬
‫ ويو ِّفر معرفة أفضل بتأثريات املعاجلة الشعاعية يف الوظيفة‬،‫من حتديد أفضل حلجم الورم‬
‫ وتنطوي تقنيات التصوير اجلزيئية عىل إمكان حتديد مناطق النسيج الفقرية‬.‫احليوية‬
‫ وهذا ما يمكِّن الطبيب من أخذ ذلك‬،‫باألكسجني املعروفة بمقاومتها للمعاجلة الشعاعية‬
‫ وسوف توافر معلومات التصوير اجلزيئي مع املعاجلة‬.‫يف احلسبان حني حتديد اجلرعات‬
‫توزع اجلرعة عىل منطقة الورم‬ُّ ‫الشعاعية املضمنة الشدة للطبيب يف العيادة إمكان تفصيل‬
‫ إضافة إىل زيادة اجلرعة للمناطق التي تُعترب مقاومة لإلشعاع أو املعروفة بأهنا‬،‫الترشحيية‬
.‫حتتوي عىل مقدار كبري من نسيج الورم‬

‫ سوف حتتاج أقسام املعاجلة الشعاعية إىل إدارة البيانات‬،‫ومع تقدم هذه التقنيات‬
‫ وسوف تستمر احلواسيب بتأدية دور كبري يف‬.‫املعتمدة عىل الصور بوتائر مطردة التزايد‬
.‫تطور ممارسة املعاجلة الشعاعية ويف ح ِّيزات الطب األخرى‬

‫املراجع‬
1. J. Löf, H. Rehbinder, T. McNutt, and S. Johnson, P31MRT Inverse
planning optimization, White Paper Publication, ADAC Laboratories
(Philips), (Milpitas, CA 2002).
2. R. Mohan, C. Chui, and L. Lidofsky, Energy and angular
distributions of photons from medical linear accelerators, Med Phys 12,
592-597 (1985).
3. T. R. Mackie, J. W. Scrimger, and J. J. Battista, A convolution
method of calculating dose for 15-MV Xrays, Med Phys 12, 188-196
(1985).
4. T. R. Mackie, A. F. Bielajew, D.W.O. Rogers, et al., Generation of
photon energy deposition kernels using the EGS Monte Carlo code, Phys
Med Biol 33, 1-20 (1988).
5. T. R. Mackie, P. J. Reckwerdt, T. R. McNutt, et al., Photon dose
computations, Proc AAPM Summer School, AAPM-College Park, MD
(1996).
6. A. Ahnesjo, P. Andreo, and A. Brahme, Calculation and application
of point spread functions for treatment planning with high energy photon
beams, Acta Oncol 26, 49-56 (1987).
7. N. Papanikolaou, T. R. Mackie, C. Meger-Wells, et al., Investigation
of the convolution method for polyenergetic spectra, Med Phys 20, 1327-
1336 (1993).

307
 8. M. B. Sharpe and J. J. Battista, Dose calculations using convolution
and superposition principles. The orientation of the dose spread kernels in
divergent Xray beams, Med Phys 20, 1685-1694 (1993).
9. T. R. McNutt, T. R. Mackie, P. Reckwerdt, et al., Calculation of
portal dose images using the convolution/superposition method, Med
Phys 23 (4), 527-535 (1996).
10. T. R. McNutt, Dose calculations Collapsed cone convolution
and delta pixel beam, White Paper Publication, ADAC Laboratories
(Philips), Milpitas, CA (1999).
11. J. D. Chapman, J. D. Bradley, J. F. Eary, et al., Molecular
(functional) imaging for radiotherapy applications an RTOG symposium,
Int J Rad Onc Biol Phys 55 (2), 291-301 (2003).
12. M. Kass, A and Witkin, D. Terzopoulos, Snakes active contour
models, Int J of Computer Vision 1 (4), 321-331 (1988).
13. D. L. Collins, T. M. Peters, W. Dai, et al., Model-based
segmentation of individual brain structures from MRI data, Proc Vis
Biomed Camp, 10-23 (1992).
14. T. F. Cootes, A. Hill, C. J. Taylor, et al, The use of active shape
models for locating structures in medical images, Imag Vis Camp 12 (6),
355-366 (1994).
15. L. S. Hibbard, Region segmentation using information divergence
measures, Proc MICCAI, 554-561 (2003).
16. V. Pekar, T. R. McNutt, and M. R. Kaus, Automated model-based
organ delineation for radiation therapy planning in the prostate region, Int
J Rad One Biol Phys 60(3 ), 973-980 (2004).
17. S. Pizer, P. Fletcher, S. Joshi, et al., Deformable M-reps for
medical image registration, Int J Camp Vis 55 (2), 85-106 (2003).
18. P. F. D'Haese, V. Duay, R. Li, et al., Automatic segmentation
of brain structures for radiation therapy planning, Proc SPIE Medical
Imaging, 517-526 (2003).
19. R. Bajcsy and S. Kovacic, Multiresolution elastic matching,
Comp Vis Graph Imag Process 46, 1-12 (1982).
20. A. Toga (ed.), Brain Warping, (Academic Press, 1999).
21. J. Modersitzki, Numerical methods for image registration,
(Oxford University Press, 2004).
22. F. Bookstein, Principal warps thin-plate splines and the
decomposition of deformations, IEEE PAMI 11, 567-585 (1989).

308
 23. G. Christensen, R. Rabbitt, and M. Miller, Deformable templates
using large deformation kinematics, IEEE Trans Imag Process 5, 1435-
1447 (1997).
24. M. Davis, A. Khotanzad, D. Flaming, et al., A physics-based
coordinate transformation for 3D image matching, IEEE Trans Med Imag
16 (3), 317-328 (1997).
25. J. Kohlrausch, K. Rohr, and S. Stiehl, A new class of elastic body
splines for nonrigid registration of medical images, Proc BVM, 164-168
(2001).
26. K. Brock, M. Sharpe, L. Dawson, et al., Accuracy of finite
element model-based multi-organ deformable image registration, Med
Phys 32(6), 1647-1659 (2005).
27. T. Guerrero, G. Zhang, T. Huang, et al., Intrathoracic tumour
motion estimation from CT imaging using the 3D optical flow method,
Phys Med Biol 49 (2204), 4147-4161 (2004).
28. S. Huang, and M. E. Phelps, Principles of tracer kinetic modeling
in positron emission tomography and audiography -principles and
applications for the brain and heart, Raven Press, New York, 287-346
(1986).
29. G. G. Steel (ed), Basic clinical radiobiology (Oxford University
Press, 2002).
30. Y. Yang, and L. Xing, Towards biologically conformal radiation
therapy (BCRT) Selective IMRT dose escalation under guidance of spatial
biology distribution, Med Phys 32 (6), 1473-1483 (2005).
31. G. Mageras (ed.), Management of target localization uncertainties
in external beam therapy, Seminars in Radiation Oncology 15 (3) (2005).
32. G. Chen, T. Bortfeld (eds.), High-Precision therapy of moving
targets, Seminars in Radiation Oncology 14(1) (2004).
33. T. Mcinerney and D. Terzopoulos, Deformable models in medical
image segmentation, Med Imag Anal 1 (2), 91-108 (1996).
34. J. Weese, M. Kaus, C. Lorenz, et al., Shape constrained deformable
models for 3D medical image segmentation, Proc IPMI, 380-387 (2001).
35. M. Kaus, V. Pekar, C. Lorenz, et al., Automated 3D PDM
construction from segmented images using deformable models, IEEE
Trans Med Imag 22 (8), 1005-1013 (2003).
36. M. R. Kaus, T. R. McNutt, and V. Pekar, Automated 3D and 4D

309
organ delineation for radiation therapy planning in the pelvic area, Proc
SPIE Medical Imaging, 346-356 (2004).
37. D. Ragan, G. Starkschall, T. McNutt, et al., Semiautomated
four-dimensional computed tomography segmentation using deformable
models, Med Phys 32 (7), 2254-2261 (2005).
38. M. R. Kaus, V. Pekar, T. R. McNutt, et al., An efficient algorithm
for image-based dose deformation and accumulation, Med Phys 32 (6),
1900 (2005).
39. M. R. Kaus, J. von Berg, J. Weese, et al., Automated segmentation
of the left ventricle in cardiac MRI, Med Imag Anal 8, 245-254 (2004).
40. D. Jaffray, Emergent technologies for 3-dimensional image-
guided radiation delivery, Seminars in Radiation Oncology 15, 15208-
216 (2005).
41. M. Bal, L. Spies, and T. McNutt, Adapting treatment plan to
organ motions and deformations using x-ray volumetric imaging, Proc
ESTRO, abstract (2003).

310
 ‫الف�صل الرابع ع�شر‬
‫المعالجة ال�شعاعية الموجهة بال�صورة الجزيئية‬
‫عوامل مقاومة الت�صوير واال�ستجابة للمعالجة‬

‫كينّيث أ‪ .‬كرون‪ ،1‬ولو َثر سبايس‬

‫‪2‬‬

‫‪1‬جامعة واشنطن‪ ،‬سياتل‪ ،‬واشنطن‪ ،‬الواليات املتحدة‬

‫‪2‬رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬

‫‪Kenneth A. Krohn1, and Lothar Spies2‬‬

‫‪1‬‬
‫‪University of Washington, Seattle, WA, USA‬‬
‫‪2‬‬
‫‪Philips Research, Hamburg, Germany‬‬

‫ملخص‬

‫علمات حتديد حساسية الورم واستجابته‬ ‫علمات الورم‪ ،‬ومنها ّ‬ ‫يؤدي تقييم ّ‬
‫لإلشعاع‪ ،‬دور ًا هام ًا يف التعريف املستقبيل للمعاجلات الشعاعية‪ .‬ونستقيص يف هذا الفصل‬
‫خاصيتني مفتاحيتني مها عوز األكسجني وتوالد اخلاليا‪ ،‬بوصفهام مثالني للتصوير احلركي‬
‫باستعامل الـ ‪ PET‬بوجود ماديت التباين الفلوروميزونيدازول ‪(FluoromisonidAzole‬‬
‫)‪ (FMISO‬والـفلور الثيميدين ‪ .Fluorothymidine) (FLT) FLT‬وثمة عرض‬
‫للمسارات التطويرية باجتاه اإلمكانات املتوافرة الستخالص معلومات ذات داللة‬
‫كمية أكرب من تلك الصور‪ .‬ونقرتح أيض ًا كيفية تضمني تلك املعلومات يف ختطيط املعاجلة‬
‫الشعاعية‪.‬‬

‫‪311‬‬
 ‫‪1.1‬تقديم‬
‫تُستعمل حالي ًا عدة خصائص للورم بغية حتديد مرحلة ودرجة الرسطان‪ ،‬والتن ُّبؤ‬
‫باستجابته الشاملة للمعاجلة‪ ،‬ومن تلك اخلصائص حساسية الورم لإلشعاع املؤ ِّين‪،‬‬
‫العلمات احليوية املوجودة يف النسيج‬‫وحجمه ومكان نموه وحالته النسيجية‪ ،‬إضافة إىل ّ‬
‫أو عينات البالزما‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن مؤرشات الصحة العامة التي من مثل العمر‬
‫وموسطات أداء املريض‪ ،‬هي عوامل هامة أيض ًا تساعد عىل حتديد املعاجلة املالئمة‪ ،‬وعىل‬
‫التن ُّبؤ باالستجابة إىل عالج معني‪ .‬لكن‪ ،‬حتى بعد أكثر املعاجلات الشعاعية شدة‪ ،‬يمكن‬
‫لالستجابة من مريض إىل آخر أن تكون خمتلفة‪ ،‬ولإلخفاقات من منطقة إىل أخرى أن‬
‫تكون كثرية‪ ،‬وملعدل البقاء عىل قيد احلياة مدة مخس سنوات )‪(Five-year Survival‬‬
‫‪ Rate‬أن يكون متغري ًا‪ .‬إن اآللية التي تقف وراء عدم استجابة املرىض املصابني بنفس‬
‫الورم لنفس العالج ليست مفهومة متام ًا‪.‬‬
‫لقد شهد التصوير اجلزيئي خالل السنوات السابقة تقدم ًا كبري ًا يف التوصيف‬
‫الوظيفي يف مستوى ما دون العضو باستعامل حتاليل ضمن اجلسم احلي‪ .‬وقد ح َّفزت‬
‫بعلمات‬ ‫هذا التقدم إىل حد ما جزيئات جديدة موسومة بن َُويدات (‪ )Nuclide‬مشعة أو ّ‬
‫أخرى يمكنها سرب جوانب من خواص الطرائق اجلزيئية ألمراض معينة وحتديدها كمي ًا‪.‬‬
‫وأكثر تقنيات التصوير أمهية التي استُعملت للتصوير اجلزيئي العيادي هي الـ ‪ PET‬والـ‬
‫‪ .SPECT‬وقد استُعملت القائفة )‪ (FDG) (Fluor-Beoxyglykose‬طوال أكثر من‬
‫عقدين لرؤية استقالب الغلوكوز بالـ ‪ ،PET‬فهذا النوع من التصوير مع القائفة ‪FDG‬‬
‫عىل درجة عالية من األمهية يف تشخيص األورام‪ ،‬وذلك بسبب حساسيته لطيف واسع‬
‫منها(‪ .)2()1‬وتُستعمل صور مسح لكامل اجلسم بحث ًا عن مرض منترش من مكان آخر من‬
‫ويسهل الـ ‪ PET‬مع الـ ‪ FDG‬كثري ًا من حتديد مرحلة املرض‪ ،‬وفق ًا ملا جرى توثيقه‬
‫ِّ‬ ‫اجلسم‪.‬‬
‫يف عدة حاالت للمرض ‪ ،‬وهو ُيستعمل عىل نحو متزايد ملراقبة االستجابة للعالج ‪.‬‬
‫(‪)5()4‬‬ ‫(‪)3‬‬

‫وثمة تطورات حديثة يف املعاجلة الشعاعية ذات صلة بتطوير املعاجلة الشعاعية‬
‫املضمنة الشدة ‪ IMRT‬التي تستعمل تكنولوجيات التخطيط العكيس ‪(Inverse‬‬
‫)‪ Planning‬مع جتهيزات إسقاط أشعة متقدمة‪ ،‬مثل تلسكوبات التسديد املتعددة‬
‫الوريقات(‪ )6‬املتحكَّم فيها حاسوبي ًا‪ .‬وقد أصبحت هذه املنهجية املبتكرة متاحة عىل‬
‫نطاق واسع وجزء ًا من املامرسة العيادية اليومية‪ .‬وتو ِّفر الـ ‪ IMRT‬دقة غري مسبوقة يف‬
‫تقديم اجلرعة الثالثية األبعاد‪ ،‬ممكِّنة من زيادة اجلرعة واحلفاظ عىل العضو ضمن حدود‬

‫‪312‬‬
‫امليليمرت‪ .‬وتقوم املعاجلة اإلشعاعية عىل معلومات ‪ CT‬متثل احلالة الترشحيية للمنطقة التي‬
‫سوف تُعا َلج‪ .‬وتلك املعلومات مفتاحية ألهنا ترتابط مع كثافة اإللكرتونات يف النسيج‬
‫الالزمة حلساب اجلرعة التي جيب تقديمها بواسطة حزمة األشعة السينية التي من رتبة‬
‫امليغا الفولط‪ .‬وتكمل صور الـ ‪ MRI‬صور الـ ‪ CT‬يف احلاالت التي ال توافر فيها األخرية‬
‫تباين ًا ترشحيي ًا كافي ًا كام يف حاالت الربوستات أو الثدي أو الدماغ‪ .‬وخالف ًا لدور التصوير‬
‫اجلزيئي يف تشخيص وتوصيف األورام‪ ،‬فإن دوره يف حتديد العالج ما زال يف بداياته‪.‬‬
‫وقد اقرتح لينغ (‪ )Ling‬والعاملون معه(‪ )7‬يف عام ‪ 2000‬مفهوم حجم اهلدف‬
‫احليوي )‪ .(BTV) (Biological Target Volume‬فقد افرتضوا أنه يمكن اشتقاق ذلك‬
‫احلجم من صور حيوية متثل بيانات استقالبية ووظيفية وفيزيولوجية وجينية وشكلية‬
‫ظاهرية بغية حتسني حتديد اهلدف وتقديم اجلرعة الشعاعية‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أهنم الحظوا‬
‫إمكان استعامل الـ ‪ IMRT‬لتعديل اجلرعة داخلي ًا فيام بني أجزاء الورم‪ ،‬وذلك بزيادهتا يف‬
‫مناطق معينة من مثل تلك التي تُبدي مقاومة عالية لألشعة‪ .‬ويمكن فعل ذلك مع تقليص‬
‫اجلرعة يف املناطق احلساسة لألشعة‪ ،‬وبذلك يمكن احلفاظ عىل اجلرعة الكلية املقدمة إىل‬
‫حيز الورم ثابتة‪ .‬وافرتضوا أيض ًا أن التصوير احليوي غري املتعدي يمكن أن يوفر معلومات‬
‫التوزع األمثيل للجرعة‪ .‬ومنذ أن ظهرت تلك املقالة املميزة‪ ،‬ظهرت‬ ‫عن املريض لتفصيل ُّ‬
‫بضعة منشورات عن تطوير خطة لينغ‪ .‬ويمكن تصنيف تلك املنشورات يف فئتني‪ :‬فئة‬
‫استقصت كيفية استعامل املعلومات الوظيفية لتحسني حتديد اهلدف‪ ،‬يف احلاالت التي‬
‫ال(‪ .)8‬وفئة استقصت كيفية استعامل‬ ‫تعطي فيها الصور الترشحيية نتائج غري حاسمة مث ً‬
‫التصوير اجلزيئي لتعديل جزء من اجلرعة الكلية عىل نحو أفضل بغية تكييفها بدقة مع‬
‫الرتكيب احليوي الداخيل للورم‪ ،‬أي مع احلساسية غري املتجانسة لألشعة‪ ،‬عىل سبيل املثال‪.‬‬
‫وتبني أمثلة حديثة كيفية استعامل املعلومات الوظيفية التي يوفرها الـ ‪ PET‬والـ ‪SPECT‬‬
‫لتحقيق ذلك التكييف(‪ )9-11‬الذي يتطلب حتديد ًا مسبق ًا كمي ًا دقيق ًا للبنية احليوية الداخلية‬
‫للورم‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أنه ال بد من الفهم الكمي لالستجابة املقاسة بالـ ‪ PET‬أو بالـ‬
‫ُغي يف مرحلة مبكرة‪.‬‬ ‫‪ SPECT‬إذا كانت موسطات املعاجلة‪ ،‬أو حتى طريقة املعاجلة‪ ،‬سوف ت َّ‬
‫لقد ُرتِّب هذا الفصل عىل النحو اآليت‪ .‬أوالً‪ ،‬ثمة مناقشة لتحليل الصور بحث ًا‬
‫عن عوز األكسجني وتوالد اخلاليا بوصفهام أهم وسائل تقييم مقاومة الورم لألشعة‬
‫واستجابته للمعاجلة‪ .‬وثمة اهتامم خاص بالـ ‪ PET‬بوجود الـ ‪ FDG‬والـ ‪ ،FLT‬مع‬
‫استقصاء للتقنيات الالزمة الستخالص معلومات كمية منه‪ .‬ونُنهي الفصل بمقرتح عن‬
‫كيفية تضمني معلومات كمية عن املرض يف حتديد املعاجلة‪.‬‬

‫‪313‬‬
 ‫‪ّ 2.2‬‬
‫علمات تصوير الورم‬
‫يقترص تعريف التصوير اجلزيئي أحيان ًا عىل مسارات تصوير جزيئية معينة‪ ،‬من‬
‫مثل التنظيم اخللوي واإلشارات اخللوية‪ ،‬عىل سبيل املثال‪ .‬لكن يمكن توسيع التعريف‬
‫ليصبح أكثر عمومية‪ ،‬ويشتمل عىل مجيع اخلصائص اجلزيئية لعملية املرض التي تؤثر يف‬
‫ُضمن التصوير اجلزيئي حماوالت للتحديد‬‫ختطيط املعاجلة املالئمة واالستجابة هلا‪ .‬لذا ن ِّ‬
‫الكمي بالتصوير للتوسع والتنوع املكانيني لعوامل عديدة تؤثر يف مقاومة العالج‪ ،‬ومنها‬
‫عوز األكسجني‪ ،‬وظهور نواقل مقاومة العقاقري املتعددة‪ ،‬وانخفاض كمية املستقبالت‬
‫اهلرمونية‪ ،‬ونشاط ناقل ميثيل األلكيل‪ ،‬عىل سبيل املثال‪ .‬ويف هذا الفصل‪ ،‬نناقش عوز‬
‫األكسجني بوصفه واحد ًا من أكثر العوامل املقاومة للعالج التي جيري تصويرها‪.‬‬
‫وبغية تصوير االستجابة للمعاجلة‪ ،‬من املفيد جد ًا حتديد مواصفات مظهر الورم‬
‫كميا‪ .‬وقد وصف هاناهان (‪ )Hanahan‬وواينربغ (‪ )Wwinberg‬يف مقالة(‪ )12‬مميزة هلام‬
‫ستة معامل يف خلية الرسطان‪ :‬ثالثة منها عىل صلة وثيقة باالكتفاء الذايت يف إشارات النمو‪،‬‬
‫وبعدم احلساسية إلشارات عدم النمو‪ ،‬وباملقدرة غري املحدودة عىل التكاثر‪ ،‬والثالثة‬
‫األخر هي الغزو والنمو الثانوي‪ ،‬وجتنب املوت اخللوي املربمج‪ ،‬وتوليد األوعية املستمر‪.‬‬
‫ومع أنه جيري تطوير اسرتاتيجيات تصوير جزيئي لكل من خصائص مظهر الورم تلك‪،‬‬
‫فإن اخلاصية العامة للتوالد اخللوي ربام كانت أهم طريقة لتحديد االستجابة إىل معاجلة‬
‫الرسطان(‪ .)13‬فموت خلية الرسطان غالب ًا ما يؤدي إىل انخفاض يف امتصاص الـ ‪،FDG‬‬
‫لكن يمكن أن تكون يف إشارة التصوير زيادة عابرة بسبب العمليات العالية االستهالك‬
‫ُوقف املعاجلة التكاثر اخللوي‪ ،‬حيث‬ ‫للطاقة التي تتصدى هلجوم املعاجلة‪ .‬ويف املقابل‪ ،‬ت ِ‬
‫تتوقف آلية الرتكيب اجلزيئي للدنا‪ .‬لذا ُيعدُّ تصوير االنتشار طريقة غري ملتبسة للتيقن من‬
‫االستجابة إىل املعاجلة السامة للخاليا أو املانعة لنموها وانقسامها(‪.)14‬‬
‫‪ 1.2‬نقص أكسجني الورم‬
‫تؤثر البيئة املكروية الفيزيولوجية للورم يف استجابته للمعاجلة‪ .‬عىل سبيل املثال‪،‬‬
‫تقلل مستويات األكسجني املنخفضة‪ ،‬نتيجة‪ ،‬ربام‪ ،‬لرتوية الورم الضعيفة‪ ،‬فعالية األشعة‬
‫املؤينة القاتلة للخاليا بنحو ثالث مرات‪ .‬وقد تنبه العاملون يف ح ِّيز معاجلة األورام‬
‫الشعاعية هلذا منذ مخسني عام ًا(‪ ،)15‬لكن حماوالت جتاوز تأثريات نقص األكسجني التي‬
‫حتد من الشفاء مل تالق سوى نجاح حمدود(‪ .)16‬لذا تُعترب اسرتاتيجيات استهداف نقص‬
‫تأكسج الورم‪ ،‬وهو ظاهرة غري متجانسة من حيث اجلوهر‪ ،‬مفتاحية لتجاوز مقاومة‬

‫‪314‬‬
‫املعاجلة الشعاعية‪ .‬إن حرص مناطق نقص األكسجني يف الورم يمكن أن يساعد عىل‬
‫حتديد املعاجلة التي حتقق شفا ًء أفضل يتجىل بعودة حملية أقل خلاليا الورم‪ .‬وأحد السبل‬
‫الواعدة هلذا اهلدف هو زيادة اجلرعة يف أجزاء الورم التي ينقصها األكسجني‪ ،‬وذلك وفق ًا‬
‫حتسن‬ ‫ملا اقرتحه لينغ وزمالؤه ‪ . 7‬والفرضية األساسية هنا هي أن هذه الطريقة يمكن أن ِّ‬
‫( )‬

‫السيطرة عىل الورم وتقلل من التأثريات اجلانبية غري املرغوبة‪.‬‬

‫لقد ُط ِّور واختُرب كثري من القائفات من أجل كشف نقص األكسجني(‪ .)17‬واستُعمل‬
‫بعضها يف جتارب عيادية ُط ِّبقت عىل عدد كبري من املرىض‪ .‬وأكثر القائفات استعامالً‬
‫املحسسات‬‫ِّ‬ ‫هو الـ ‪ ،18F-FMISO‬أو الفلوروميزونيدازول‪ ،‬وهو مشتق من واحد من‬
‫(‪ )Sensitizer‬الشعاعية األوىل التي استُعملت يف معاجلة األورام الشعاعية العيادية‪،‬‬
‫وهي األزوميسني )‪ (Azomycin‬املسمى ميزونيدازول (‪ .)Misonidazole‬ويتف َّعل‬
‫هذا العقار باالختزال احليوي بنقل اإللكرتون‪ ،‬إال أن تفاعل اختزال اإللكرتون الواحد‬
‫لتكوين أيون جذر نرتوجيني سالب يتصف بأنه عكوس بوجود األكسجني يف النسيج‪.‬‬
‫وتو ِّلد إضافة إلكرتون آخر مادة اختزال قلوي حيوي‪ ،‬وهو تفاعل غري عكوس يرتبط‬
‫فيه الـ ‪ FMISO‬دون متييز مع جزيئات كبرية ضمن اخللية (الشكل ‪ .)1-14‬والنتيجة هي‬
‫صورة إجيابية للـ ‪ FMISO‬عند مستويات منخفضة من األكسجني داخل اخلاليا‪ .‬ونظر ًا‬
‫لوجود تدرج مستمر يف توتر األكسجني يف األنسجة‪ ،‬يكون التباين يف صور الـ ‪FMISO‬‬
‫ال نسبي ًا‪ ،‬لكن حمتواها من املعلومات بدالًلة هذة املادة اهلامة يف مقاومة األشعة املؤينة‬
‫قلي ً‬
‫كبري‪ ،‬وقد ُأدرك ذلك أخري ًا عىل نطاق واسع‪.‬‬

‫الشكل ‪ :1-14‬مسارات تفاعل الـ ‪ FMISO‬يف اخللية‪.‬‬

‫‪315‬‬
 ‫‪ 2.2‬تكاثر اخلاليا‬
‫أدى قياس تكاثر اخلاليا يف األورام دور ًا رئيسي ًا يف بحوث الرسطان طوال عقود‬
‫عديدة‪ .‬وبقي دليل التصنيف بالثيميدين (‪ ،)Thymidine Labeling Index‬باستعامل‬
‫الثيميدين املعاير كيميائي ًا‪ ،‬وهو النيوكليوزيد (‪ )Nucleoside‬الوحيد ا ُمل َّ‬
‫ضمن حرصي ًا‬
‫املعتمد لقياس التغريات يف النمو اخللوي استجابة لعالج‬ ‫َ‬ ‫يف الدنا‪ ،‬مدة طويلة املعيار‬
‫الرسطان(‪ .)18‬و ُيعدُّ انخفاض توالد اخلاليا واحد ًا من أوائل مظاهر االستجابة لعالج‬
‫الرسطان‪ .‬وبرغم استعامل الثيميدين املوسوم بالرتيتيوم لتحليل عينات اخلزعات‪ ،‬فإن‬
‫ظهور الثيميدين املوسوم بـ ‪ 11C‬فتح(‪ )19‬الباب أمام التصوير غري املتعدي هلذا القياس اهلام‬
‫لالستجابة للعالج‪.‬‬
‫ويتصف تصوير التكاثر اخللوي بعدد من املزايا مقارنة بالتصوير االستقاليب‬
‫باستعامل الـ ‪ .FDG-PET‬فالتكاثر اخللوي الزائد وغري املنضبط خاصية مميزة فريدة‬
‫لألورام‪ .‬ويف املقابل‪ ،‬فإن استقالب الطاقة الزائد املقاس بالـ ‪ FDG‬يقرتن بعمليات خمتلفة‬
‫أخرى‪ ،‬منها االلتهاب وموت اخلاليا املربمج ووظيفة نقل مقاومة العقاقري املتعددة‪ .‬ويتغري‬
‫تكاثر اخلاليا يف وقت مبكر‪ ،‬وهو مؤرش حاسم إىل االستجابة الناجحة للمعاجلة(‪.)20‬‬
‫وأثبتت دراسات التصوير بالثيميدين املوسوم بـ ‪ 11C‬فائدهتا يف اإلجابة عن أسئلة‬
‫هامة يف البحوث العيادية(‪ ،)22()21‬إال أن اإلجراءات معقدة بسبب وفرة املستقلبات وعمر‬
‫نصف التحلل القصري‪ .‬لذا جرى تقييم سلسلة من شبيهات الثيميدين غري املستقلب(‪،)23‬‬
‫واختري الـ ‪ (3’-deoxy-3’-[18F]-fluorothymidine) FLT‬بوصفها مادة مثيلة مفيدة‬
‫لتصوير تكاثر اخلاليا‪ .‬يتفاعل الـ ‪ FLT‬مع كيناز ثيميدين ‪ ،1‬وهو إنزيم العصارة اخللوية‬
‫الذي ُينتِج النيوكليتيد الوحيد الفسفرة يف الـ ‪ ،FLT‬لكن هذا اجلزيء ال يتابع طريقه‬
‫نحو تركيب الدنا‪ ،‬ألن بديل الفلور عند املوضع ‪ُ 3′‬ينهي سلسلة البلمرة‪ .‬إن اخلطوة‬
‫املحدِّ دة للوترية يف الـ ‪ FLT‬هي نشاط كيناز الثيميدين‪ .‬وبالنسبة إىل الثيميدين‪ ،‬فإن‬
‫الوترية حمدودة بنشاط بوليمرياز الدنا‪ .‬ونظر ًا إىل أن شبيهات النيوكلوزيد تلك ليست‬
‫مكونات طبيعية من الدنا‪ ،‬فإن امتصاصها قد ال يعكس بدقة وترية تركيب الدنا‪ .‬إن‬
‫الـ ‪ FLT‬واملستحرضات الصيدالنية الشعاعية ذات الصلة ما زالت حتتاج إىل مزيد من‬
‫دراسات التحقق التفصيلية‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬نرش شيلدز وزمالؤه أول صورة برشية بالـ‬
‫‪ ،)24(FLT‬واعتُربت صورة كلب بالـ ‪ FLT‬صورة السنة لدى مجعية الطب النووي(‪ )25‬يف‬
‫عام ‪ .1997‬ومنذئذ‪ ،‬تكاثرت املنشورات عن التصوير بالـ ‪ FLT‬مع حماوالت ملزيد من‬
‫التث ُّبت من تفسريات صوره(‪.)14‬‬

‫‪316‬‬
 ‫‪3.3‬القياس الكمي‬
‫الغرض من قياس البيانات كمي ًا يف التصوير اجلزيئي هو االنتقال من الصور إىل‬
‫موسطات وتائر مربرة إحصائي ًا هلا تفسري حيوي حمدد‪ .‬ومزية إشارة اإلشعاع البوزيرتوين‬
‫هي أهنا كمية‪ ،‬وبمعرفة النشاط النوعي للامدة املحقونة‪ ،‬يمكن أن ُت َّول مبارشة من صورة‬
‫لتعداد الفوكسالت إىل بيكو موالت حجمية‪ .‬لكن هذه اإلشارة مركبة من مقدار القائفة‬
‫املحقونة يف احلجم املصور‪ ،‬واملقدار املتبقي‪ ،‬واملقدار املغسول أو ا ُملستقلب‪ .‬ونظر ًا إىل أن‬
‫اإلسهام النسبي هلذه املكونات يتغري من مريض إىل آخر‪ ،‬ومن يوم إىل آخر‪ُ ،‬يعترب حتليل‬
‫البيانات املتغرية أداة مفيدة لتحويل سلسلة من الصور املتغرية إىل خمطط حلركة اجلزيئات‬
‫بدالًلة النقل‪ ،‬عىل سبيل املثال(‪ .)14‬وتتصف االختالفات بني نتائج االختبار واالختبار‬
‫املعاد بأهنا أفضل يف الصور املنمذجة من صور قيمة االمتصاص املعيارية ‪ SUV‬أو من‬
‫صور الطريقة البسيطة لتخطيط اجلرعة عىل أساس الفوكسل‪.‬‬

‫وشكلت صور كثافات اإللكرتون الدقيقة التي يوفرها ‪ CT‬األشعة السينية أساس‬
‫حساب اجلرعة الدقيق الذي ُيعترب متطلب ًا لتخطيط املعاجلة‪ .‬لكن تشوهات صور الـ ‪CT‬‬
‫تدخل يف موسطات املعاجلة دون األمثلية التي تيسء حينئذ إىل جودة املعاجلة‪ .‬وجيب‬
‫تو ُّقع شيئ ًا مشاهب ًا يف معلومات الصور اجلزيئية املستعملة لتحديد اجلرعة‪ .‬أما املوسطات‬
‫اجلزيئية الكمية الدقيقة فتنطوي عىل إمكانية أفضل لتحسني جودة الرعاية يف التطبيقات‬
‫املستقبلية‪ .‬والتكنولوجيا اجلديدة التي جتمع بني املعلومات احليوية التي يعطيها الـ ‪PET‬‬
‫دخالت هامة‬‫واملعلومات الترشحيية التي يعطيها الـ ‪ CT‬يف نفس اجلهاز سوف تكون ُم َ‬
‫خلطط املعاجلة الشعاعية يف العقد القادم‪.‬‬

‫‪ 1.3‬نقص أكسجني الورم‬

‫حتتوي صورة الـ ‪ FMISO‬عىل معلومتني متكاملتني‪ :‬أجزاء الورم التي ينقصها‬
‫األكسجني‪ ،‬ومقدار ذلك النقص‪ .‬ويف الوقت الراهن‪ ،‬نحن ال نعرف ْ‬
‫إن كان مقدار‬
‫النقص أو مقدار السوء هو املحدد األكثر أمهية يف النتيجة‪ .‬ومن أجل حتديد احلجم‬
‫الذي ينقصه األكسجني من صور الـ ‪ُ ،FMISO-PET‬و ِضع معيار بسيط يتمثل بحساب‬
‫نسبة النسيج إىل الدم )‪ ،)Tissue-to-Blood Ratio( (T:B‬لكل فوكسل‪ .‬ويتصف الـ‬
‫‪ FMISO‬بمعامل نسبة للامدتني قريب من الواحد‪ ،‬ولذا جيب أن تكون نسبة النسيج‬
‫إىل الدم مساوية للواحد يف النسيج اجليد األكسجني‪ .‬وتؤخذ تلك القيم عادة من صور‬

‫‪317‬‬
‫ملتقطة عىل نحو متأخر‪ ،‬أي بعد ‪ 90-120‬دقيقة من حقن القائفة‪ ،‬وتُنسب إىل حالة عينة‬
‫دم وريدي تُؤخذ يف وقت التصوير‪ .‬وقد قيست نسبة النسيج إىل العضل يف عمل سابق‪،‬‬
‫واعتُربت القيمة ‪1.4‬مالئمة للتمييز بني نسيج هييمن عليه نقص األكسجني ونسيج ذي‬
‫أكسجني طبيعي(‪ .)26‬ويف اآلونة األخرية‪ ،‬اعتُمدت القيمة ‪ 1.2‬لنسبة النسيج إىل الدم‬
‫وو ِجد أهنا ممثلة ألن أكثر من ‪ 99%‬من النسيج العادي ال ُيبدي‬
‫بوصفها مادة مميزة(‪ُ ،)27‬‬
‫امتصاص ًا أكرب من ‪( 1.2‬الشكل ‪.)1-14‬‬

‫الشكل ‪ :2-14‬منحني بياين لبكسالت الـ ‪ .FMISO‬نسبة الدماغ إىل الدم (املنحني املستمر) ونسبة‬
‫الورم إىل الدم (املنحني املتقطع)‪.‬‬

‫يبي أن حجم البكسالت ذا نسبة النسيج إىل الدم التي‬ ‫ويمكن لتحليل بسيط أن ِّ‬
‫هي أكرب من ‪ (T:B>1.2) 1.2‬فقري باألكسجني‪ ،‬وتُري الصورة اخلام عدم التجانس‬
‫املكاين لنقص األكسجني يف منطقة الورم‪ .‬وحينئذ تكون النسبة العظمى ‪(T:B)max‬‬
‫مقياس ًا ملستوى نقص األكسجني ويمكن استعامهلا ملقارنة مستوى نقص األكسجني يف‬
‫صور مرىض ملتقطة بالـ ‪ FMISO‬قبل املعاجلة الشعاعية وأثناءها وبعدها‪ .‬عىل سبيل‬
‫املثال‪ ،‬استعمل كوه (‪ )Koh‬وزمالؤه(‪ )26‬سلسلة صور ‪ FMISO‬ملرىض برسطان الرئة‬
‫يعالون بالفوتونات‪ ،‬وذلك بغية رصد وترية واتساع إعادة األكسجة خالل فرتة‬‫كانوا َ‬
‫املعاجلة‪.‬‬

‫وجيري تصميم مواد أخرى لتصوير نقص األكسجني أرسع طرح ًا مع البول‪ .‬ومع أن‬

‫‪318‬‬
‫التغي يف النتائج الدوائية الشعاعية يؤدي إىل صور أشد تباين ًا‪ ،‬فإنه ُيدخل جزء ًا من تدفق‬
‫هذا ُّ‬
‫الدم يف حتليل البيانات‪ .‬ومل َي ُعد صحيح ًا أن نتوقع نسبة ثابتة جلميع األنسجة ذات األكسجني‬
‫الطبيعي يف وقت متأخر بعد التصوير‪ ،‬ولذا ثمة حاجة إىل حتليل أكثر تعقيد ًا لتمييز تأثريات‬
‫التزويد (من خالل تدفق الدم) من تلك النامجة عن األرس املحيل (نقص األكسجني)‪.‬‬

‫نتيجة للنسبة الكبرية لالرتباط غري النوعي للـ ‪ FMISO‬يف النسيج‪ ،‬الذي يدل خطأ‬
‫عىل نقص األكسجني‪ ،‬جرت حماوالت مبكرة الستخالص موسطات حركية من جمموعة‬
‫متعاقبة زمني ًا من صور الـ ‪ .PET‬فقد كان االعتقاد السائد هو أن االرتباط النوعي يمكن‬
‫أن حيجب مكون االرتباط النوعي املسؤول عن تراكم القائفة‪ ،‬ولذا ترتابط مبارشة مع‬
‫املحتوى من األكسجني‪ .‬وكانت الفرضية أن نموذج احلجرة يمكن أن يوفر مزايا لتمييز‬
‫االرتباط النوعي من االرتباط غري النوعي(‪ .)28‬وقد اشتُق نموذج احلجرة(‪ )29‬من صورة‬
‫فيزيولوجية نمذجت املسارات احليوية املختلفة للقائفة يف النسيج‪ ،‬ومنها االمتصاص‬
‫واالحتباس والغسيل‪ ،‬وطرائق جزيئات القائفة املعدلة كيميائيا يف النسيج (الشكل‬
‫‪ .)3-14‬و ُع ِّرف موسط‪ ،‬يسمى ‪ ،KA‬حيدِّ د وترية أرس الـ ‪ FMISO‬املستق َلب‪ .‬ويمكن هلذا‬
‫املوسط أن يتناسب مبارشة مع تركيز األكسجني يف النسيج‪ .‬وبعد إنجاز التحليل كامال‪،‬‬
‫نتج عن العمل أن نسب النسيج إىل الدم ترتابط جيد ًا مع ‪ .KA‬وكان ذلك مثاال ملريض‬
‫برشي مصاب برسطان حرشفية اخلاليا يف قاعدة اللسان حتقق لديه الرتابط اآليت‪T: B :‬‬
‫)‪ ، = 3.73 + 1.07 .log10 (KA‬وهذا يوحي بأنه يمكن استعامل النسبة ‪ T:B‬للداللة عىل‬
‫تركيز األكسجني يف النسيج‪ .‬ونقدم يف الشكل ‪ 14-4‬نتائج مقارنة نسب ‪ T:B‬والـ ‪KA‬‬
‫يف بيانات حديثة من مرىض برسطان رئة غري صغري اخلاليا عىل أساس الفوكسل(‪.)30‬‬
‫وقد استُعملت أداة نمذجة احلراك الدوائي (‪ )VOXULUS‬التي طورهتا رشكة بحوث‬
‫فيليبس من أجل االسرتجاع (‪ )Regression‬الالخطي باستعامل خوارزمية ليفنربغ ‪-‬‬
‫ماركوارت (‪ )Levenberg-Marquardt‬مع أوزان خطية لتقدير موسطات النموذج‬
‫احلرة لنموذج كاسياري (‪( )Casciari‬الشكل ‪.)3-14‬‬

‫لقد مكَّن تنفيذ احللول التحليلية للمعادالت التفاضلية املقرتنة بنموذج كاسياري‬
‫من معاجلة أكثر من ‪ 50‬فوكسل يف الثانية عىل حاسوب شخيص عادي‪ .‬ويوحي خمطط‬
‫النقاط املتناثرة بأن العالقة السابقة قد ال تكون دائ ًام متثيال دقيق ًا لوترية األرس‪ ،‬ومن ثم‬
‫لنقص األكسجني‪ .‬وبالتصميم‪ ،‬يستطيع النموذج احلركي التمييز بني االرتباط النوعي‬
‫وغري النوعي‪ ،‬وقد يكون ذلك متطلبا أساسيا للتحديد الكمي الدقيق لنقص األكسجني‬

‫‪319‬‬
 ‫ألن زوال القائفة يكون بطيئا نسبي ًا‪ ،‬ويمكن للقائفة احلرة َ‬
‫املوازنة بالدم الوعائي أن تكون‬
‫دائ ًام موجودة يف النسيج مدة تصل حتى أربع ساعات بعد احلقن‪.‬‬

‫الشكل ‪ :3-14‬نموذج حجرة لوترييت نقل وتفاعل الـ ‪ FMISO‬يف النسيج‪ F .‬هو وترية تدفق القائفة‬
‫يف الدم‪ ،‬و ‪ CP‬وترية تدفقها يف النسيج وفيام بني األنسجة‪ .‬وحيدد ‪ F‬أيضا إعادة الـ ‪ FMISO‬املستق َلب‬
‫إىل الدم‪ .‬ويشري اإلطار املقطع إىل احلجرة التي تنتمي إىل اخللية‪ .‬و ‪ α‬هي نسبة التفريع بني مستقلبات‬
‫الـ ‪ FMISO‬املأسورة واملغسولة‪ .‬و ‪ α. KA‬هو وترية القائفة املأسورة يف النسيج‪.‬‬

‫‪ 2.3‬تكاثر اخلاليا‬
‫ضمن‬
‫ثمة تاريخ غني لنمذجة حركية النيوكليوزيد التي تدل عىل تركيب الدنا‪ُ .‬ي َّ‬
‫الثيميدين يف الدنا بمسار إنقاذ (‪ ،)Salvage Pathway‬ال بطريقة االبتداء من الصفر‪،‬‬
‫ويزداد تركيب الدنا من الثيميدين كثري ًا أثناء طور الرتكيب املبكر ‪ .14 S‬وتقوم طريقة‬
‫نمذجة استقالب ثيمدين الكربون‪ 11‬عىل العمل الرائد لكليفر(‪ .)Cleaver( )31‬يمتزج‬
‫نيوكليوديز الثيميدين من كل من املصادر الداخلية واخلارجية بحرية ضمن حوض‬
‫أسالف الدنا املوجودة داخل اخلاليا‪ ،‬ولذا يمكن التن ُّبؤ باستعامله النسبي اعتامد ًا عىل‬
‫تركيز الثيميدين خارج اخلاليا(‪ .)32‬وإذا مل يكن ثمة نقص يف األسالف‪ ،‬فإن معدل تركيب‬
‫الدنا يعتمد عىل احلالة التكاثرية للنسيج‪ ،‬وليس عىل تركيز األسالف‪ .‬ويمثل تدفق‬
‫النيوكليوتيدات عرب حوض األسالف وإىل الدنا معدل الرتكيب‪.‬‬

‫ويتفكك الثيميدين يف اجلسم برسعة بواسطة فوسفوريالز ( ‪)Phosphorylase‬‬

‫الثيميدين إىل محض البريميدين ( ‪ )Pyrimidine‬النووي والثيمني والديأوكسرييبوز‬

‫‪320‬‬
‫( ‪ .)Deoxyribose‬لذا‪ ،‬وبرغم أن نسبة االمتصاص البسيطة ‪ SUV‬سهلة احلساب‬
‫للصور املشتقة من ثيميدين الكربون‪ ،11‬فإهنا تؤدي إىل انحياز كبري يف تقدير التدفق‬
‫يف الدنا ألهنا ُتفق يف احتساب املستوى اهلائل من املسق َلبات املوجودة يف البالزما‬
‫املحصلة من عينات الدم‪ ،‬يمكن‬ ‫َّ‬ ‫والنسيج‪ .‬وباستعامل منحنيات األنشطة والزمن‬
‫تقدير املوسطات احلركية باستمثال التوافق بني النموذج وأنشطة امتصاص النسيج‬
‫( ‪)33‬‬
‫الزمنية املقاسة بالـ ‪ PET‬احلركي وحتليل عينات الدم من أجل املستق َلبات املشعة‬
‫(‪ .)35‬ونظر ًا إىل أن صور الـ ‪ PET‬تكامل النشاط اإلشعاعي برمته يف منطقة معينة‪،‬‬
‫فإن املسقلبات املوسومة تؤثر يف التفسري الكمي لصور الثيميدين املوسوم الذي‬
‫يتقوض برسعة داخل اجلسم احلي‪ .‬ويف تصوير األورام‪ ،‬ال ينجح طرح خلفية‬
‫املسقلبات املقدرة من نسيج مرجعي‪ ،‬ألنه ال يوجد نسيج ذو خواص مشاهبة بقدر‬
‫كاف‪ .‬ولتجاوز ذلك‪ ،‬جرى تطوير نموذج مفصل(‪ )34()33‬يأخذ يف احلسبان كال‬
‫من الثيميدين واملستقلبات باستعامل بيانات حمصلة من حتليل الدم‪ .‬واستُعملت‬
‫دراسات عىل احليوانات للتح ُّقق من مقدرة هذا النموذج عىل التن ُّبؤ بالسلوك الزمني‬
‫لتضمني ثيميدين الكربون‪ 11‬يف الدنا‪ .‬وقد بينت املحاكاة ودراسات احليوانات أن‬
‫هذا التحليل يوفر قي ًام موثوقة لثابت شبه الوترية )‪ (Pseudo-Rate Constant‬لتدفق‬
‫الدنا(‪ .)36‬وقد ب َّينت نتائج أولية الستعامل حقنة ‪ [11C]-CO2‬منفصلة إلجراء قياس‬
‫صحح خلفية املستقلبات‬ ‫مستقل حلركيات املستقلبات املنترشة تلك أن حتليل احلجرة َّ‬
‫يف الدماغ وعزل تأثريات النقل واألرس يف تركيب الدنا يف الورم ‪.‬‬
‫( ‪)21‬‬

‫وحتتوي صور الـ ‪ PET‬للتكاثر اخللوي معلومات فريدة ومفيدة عيادي ًا‪ .‬عىل‬
‫قارن إيري(‪ Eary )21‬بني الـ ‪ PET‬مع ثيميدين الكربون ‪ 11‬والـ ‪،FDG‬‬ ‫سبيل املثال‪َ ،‬‬
‫والـ ‪ MRI‬ووجد أن الثيميدين أبدى امتصاص ًا خمتلف ًا يف نصف املرىض تقريب ًا‪ ،‬وهذا‬
‫ما يشري إىل احلصول عىل معلومات خمتلفة‪ .‬وب َّينت صور ورم الدماغ بالثيميدين‬
‫نتائج واعدة ومقدرة عىل متييز الورم النشط من مفاعيل إعاقة كانت أفضل من‬
‫نتائج الـ ‪ .FDG‬واستُعمل الثيميدين أيض ًا لتصوير األورام اللحمية ورسطان الرئة‬
‫الصغري اخللية‪ ،‬وملراقبة االستجابة للعالج الشعاعي(‪ .)20‬وبعد املعاجلة الناجحة‪،‬‬
‫كان التناقص النسبي يف الثيميدين أكرب منه يف الـ ‪ ،FDG‬وهذا يوحي بأن الثيميدين‬
‫يمكن أن يكون مفيد ًا يف قياس االستجابة املبكرة‪.‬‬

‫واستُعمل الثيميدين ‪- 2 -‬كربون ‪ 11‬أيض ًا لتقييم االستجابة لعوامل جديدة‬

‫‪321‬‬
‫مضادة للرسطان وإلثبات آليات عملها‪ .‬عىل سبيل املثال‪ ،‬استُعمل التصوير يف‬
‫دراسة قصرية ملرىض يتناولون مثبطات جتريبية من سينتاز الثيميديالت ‪ ،TS‬وهو‬
‫اإلنزيم الذي يو ِّفر نيوكليوتيدات الثيميدين عرب مسار جديد ‪ .‬وهذه العقاقري‪ ،‬املمثلة‬
‫بالفلوروراسيل ‪ ،-5‬تسد املسار اجلديد وتزيد من احلاجة إىل االستعامل من قبل مسار‬
‫اإلنقاذ‪ .‬وجيب أن تزيد الصور من احتباس الثيميدين يف األورام بعد حقن مثبطات‬
‫جتريبية مقارنة بدراسة قبل العقار(‪ .)22‬ويمكن للثيميدين أن يكون مفيد ًا عىل وجه‬
‫اخلصوص يف تقييم االستجابة للعالج املناعي التجريبي حيث يمكن للحاجة الكبرية‬
‫إىل الطاقة أثناء االستجابة املناعية أن تؤدي إىل إرباك صور الـ ‪.FDG‬‬

‫أما املنشورات عن التحليل الكمي لصور الـ ‪ FLT‬فهي أقل تقدم ًا‪ .‬وقد‬
‫ركَّزت الدراسات األوىل التي ُأجريت عىل البرش االهتامم يف بيانات الـ ‪ SUV‬من الـ‬
‫‪ ،FLT-PET‬والرتابطات مع الدليل(‪ .Ki-67 )37‬لكن نظر ًا إىل مزايا نمذجة احلجرة‬
‫الكاملة التي ُو ِّثقت للثيميدين ‪ -‬كربون ‪ ،11‬ثمة حاجة ماسة إىل حتليل أكثر تفصي ً‬
‫ال‬
‫طور موزي ‪ Muzi‬وزمالؤه(‪ )38‬وقيموا‬ ‫التوزع احليوي للـ ‪ .FLT‬وقد َّ‬ ‫ُّ‬ ‫حلركيات‬
‫طريقة تقوم عىل التشابه بني الكيمياء احليوية للـ ‪ FLT‬والثيميدين‪ .‬يقيس النموذج‬
‫احتباس مونوفوسفات الـ ‪ FLT‬الذي تولده فسفتة ( ‪ )Phoshorylation‬الـ ‪FLT‬‬
‫بكيناز الثيميدين ‪ ،1‬وهو اإلنزيم األويل يف مسار اإلنقاذ‪ .‬ويفرتض هذا النموذج‬
‫تركيب ًا حيوي ًا مستقر ًا وتضمين ًا للنيوكليتيدات يف الدنا ألن نيوكليتيدات الـ ‪FLT‬‬
‫ُضمن يف بوليمر الدنا‪ ،‬وذلك خالف ًا للثيميدين األصيل‪ .‬ويفرض هذا التحليل‬ ‫ال ت َّ‬
‫أيض ًا التوازن بني مستويات النيوكيوزيد يف النسيج والبالزما‪ ،‬وأن الوتائر النسبية‬
‫ُقرب بتحليل مبارش يف عينات خارج اجلسم‬ ‫لفسفتة الـ ‪ FLT‬والثيميدين يمكن أن ت َّ‬
‫احلي‪ .‬ويتطابق النموذج الناتج ذو املكونني بيانات التصوير الديناميكي املحصلة‬
‫عىل مدى ‪ 120‬دقيقة ومنحني الدم املصحح باملستقلبات‪ .‬وقد استطاع هذا النموذج‬
‫متييز تدفق الـ ‪ FLT‬من انتقال الـ ‪ .FLT‬ووصفت مقالة مقارنة أداء النموذج لبيانات‬
‫وحدِّ دت يف هذه املقالة ثوابت التدفق لفسفتة الـ ‪FLT‬‬ ‫مرىض برسطان الرئة(‪ُ .)39‬‬
‫يف الورم ونقي العظام (تدفق شديد) والعضالت (تدفق ضعيف) يف جمموعة من‬
‫‪ 17‬مريض ًا ‪18‬و ورم ًا‪ ،‬وقورنت بتحليل للتكاثر خارج اجلسم احلي‪ ،‬وهو دليل الـ‬
‫‪ .Ki-67‬وقورنت نتائج نموذج احلجرة أيض ًا بقياسات بسيطة مستقلة عن النموذج‬
‫المتصاص الـ ‪ .FLT‬ويؤدي هذا التحليل إىل تقديرات موثوقة لثابت تدفق الـ ‪FLT‬‬
‫الذي ترابط مع قياسات خارج اجلسم احلي لتكاثر الورم ونقي العظام والعضالت‪.‬‬

‫‪322‬‬
‫وكان الرتابط مع الـ ‪ SUV‬أضعف كثري ًا‪ ،‬مؤكدا مفهوم أن املوسطات الكيميائية‬
‫ال وأكثر فائدة‪ .‬لكن ثمة حاجة إىل‬ ‫احليوية الناجتة عن التصوير التي هي أكثر تفصي ً‬
‫مزيد من املقارنات املبارشة لتحديد صحة استعامل تدفق الـ ‪ FLT‬يف مكان تدفق‬
‫املعتمد لتصوير التكاثر اخللوي‪ .‬إن هذا العمل حيتاج إىل‬ ‫َ‬ ‫الثيميدين‪ ،‬وهو املعيار‬
‫دراسات تصوير متعددة باستعامل ثيميدين الكربون ‪ 11‬والـ ‪ ،[ F]-FLT‬وجيب أن‬
‫‪18‬‬

‫تشتمل عىل أورام يف جمموعة من األنسجة‪ ،‬وأن تق ِّيم األورام التي تتم معاجلتها‪.‬‬

‫‪4.4‬حتديد املعاجلة‬
‫لعلمات الورم ذات الصلة باملعاجلة‪ ،‬جتب ترمجتها إىل‬ ‫بعد التحديد الكمي ّ‬
‫وصفة جلرعة أمثلية‪ .‬إال أن تلك الرتمجة تقرتن بمشكلتني رئيسيتني‪ .‬أوالً‪ ،‬تتصف‬
‫الصور املوسطاتية بأهنا عالية الضجيج إىل حد ما‪ .‬وهذا يعود إىل أهنا مقدَّ رة من‬
‫عال من الضجيج‪ .‬وليس من‬ ‫جمموعة من صور الـ ‪ PET‬التي حتتوي عىل مستوى ٍ‬
‫املفاجئ أن حتتوي املخططات املوسطاتية املوافقة هلا عىل مستويات من الضجيج‬
‫تساوي ‪ .10-20%‬لذا فإن الرتمجة املبارشة لتلك املوسطات إىل جرعة سوف تعطي‬
‫مستويات من الضجيج مماثلة أو أكرب يف اجلرعة املوصوفة‪ .‬وهذا الضجيج اإلضايف‬
‫ال ُيطيل عملية التخطيط العكيس فقط‪ ،‬بل يمكن أن يعطي موسطات معاجلة دون‬
‫أمثلية‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن املوسطات الفيزيولوجية واجلزيئية ليست متناسبة مبارشة‬
‫مع جرعة املعاجلة‪ ،‬وهذا يع ِّظم قتل اخلاليا‪ .‬وقد اقرتح يانغ ( ‪ )Yang‬وكسينغ ( ‪)Xing‬‬
‫مؤخر ًا إطار عمل نظري(‪ )40‬يربط بني املوسطات الشعاعية احليوية‪ ،‬مثل كثافة‬
‫الكلونوجني ( ‪ ،)Clonogen‬واحلساسية لألشعة ووترية تكاثر اخلاليا‪ ،‬وبني اجلرعة‪.‬‬
‫وعرفا احتامل التحكُّم يف الورم ( ‪ (TCP) )Tumor Control Probability‬باستعامل‬ ‫َّ‬
‫النموذج الرتبيعي اخلطي ( ‪ )Linear-Quadratic Model‬لتمثيل بقاء كلونوجني‬
‫( ‪)41‬‬

‫الورم‪ .‬ثم تُشتق اجلرعة من تعظيم االحتامل ضمن قيد إبقاء اجلرعة املتكاملة‬
‫وت ِكن العودة إىل مقالتهام لالطالع عىل مزيد من التفاصيل‪.‬‬‫املقدمة إىل الورم ثابتة‪ُ .‬‬

‫وإحدى الوسائل املالئمة لتقليص الضجيج هي التجميع يف فئات‪ ،‬مث ً‬

‫ال‬
‫استعامل مصنِّف ذي ‪ k‬فئة(‪ .)42‬تو ِّفر النمذجة عادة مستويات ثقة للجرعة إضافة‬
‫إىل مستويات الضجيج‪ .‬ويتكيف عدد الفئات مثالي ًا مع املحتوى من الضجيج‬
‫وحيز اجلرعة يف اهلدف‪ .‬ويمكن عموم ًا متييز مستويني أو فئتني للجرعة يف البيئة‬
‫عالية الضجيج إذا كان فرق ممثالت الفئات ‪ Δs‬أكرب بخمس مرات عىل األقل من‬

‫‪323‬‬
‫الضجيج املمثل بالتشتت املعياري ‪ .σs‬وتقوم هذه الفرضية عىل نموذج كشف‬
‫الصورة الذي ينص عىل معيار مشابه للكشف املوثوق جلسم متجانس ضمن خلفية‬
‫عالية الضجيج‪ ،‬وحتديد أن نسبة فرق اإلشارة والضجيج جيب أن تكون أكرب من ‪،5‬‬
‫‪ .‬حينئذ يمكن حتديد عدد فئات اجلرعة باآليت‪:‬‬ ‫أي‬

‫الشكل ‪ :4-14‬خمطط اخلوارزمية االنسيايب‪ .‬تشري األرقام إىل خطوات العملية املوصوفة يف النص‪.‬‬

‫‪324‬‬
‫حيث ‪ D max, min‬مها اجلرعة العظمى والصغرى ملنطقة الورم‪ ،‬و ‪ σD‬هو مستوى‬
‫الثقة أو التشتت املعياري للجرعة‪ ،‬و ‪ δ‬هو ثابت قيمته تساوي ‪ 5‬أو أكثر تبع ًا ملعايري‬
‫التصوير املذكور آنف ًا‪.‬‬

‫لتقييم هذه الطريقة‪ُ ،‬ن ِّفذت اخلوارزمية املبينة يف الشكل ‪ 5-14‬بوصفها برناجم ًا‬
‫ال إضافي ًا ( ’‪ )‘BioGuide‬يف منصة ختطيط املعاجلة بيناكل ‪(Philips Medical 3‬‬ ‫مستق ً‬
‫)‪ .Systems, Milpitas, CA, USA‬وهي تتألف من اخلطوات الرئيسية اآلتية‪:‬‬
‫‪1)1‬مطابقة جمموعات بيانات الصور الترشحيية والوظيفية‪.‬‬
‫‪2)2‬نمذجة حركية ملوسطات املرض أو املوسطات اجلزيئية اعتامد ًا عىل املعلومات‬
‫الوظيفية املقدمة لتكوين خرائط موسطاتية ثالثية األبعاد‪.‬‬
‫توزع جرعة قائم عىل‬
‫‪3)3‬ترمجة موسطات املرض أو املوسطات اجلزيئية إىل ُّ‬
‫الفوكسالت ملنطقة الورم‪ ،‬وجرعة خفيفة لألعضاء املعرضة للخطر‪.‬‬
‫‪4)4‬تصنيف توزعات اجلرعة إىل مناطق ورم جزئية معقولة‪ .‬ال مفر هنا من تفاعل‬
‫شخص خمتص ملراجعة وتصحيح اجلرعات املولدة آلي ًا للورم واألعضاء املعرضة للخطر‪.‬‬

‫الشــكل ‪ )A( :5-14‬النســبة ‪ T:B‬بعــد ‪ 240‬دقيقــة مــن حقــن القائفــة‪ )B( .‬خمطــط موســطايت لثابــت‬
‫ـرح يف النمــوذج(‪.)28‬‬ ‫وتــرة ‪ KA‬لنفــس املنطقــة‪ .‬و ُأبقــي املوســط ‪ α‬ثابتا عنــد القيمــة ‪ 0.36‬وفقا ملا اقـ ُ‬
‫(‪ )C‬خمطــط البعثــرة لـــ ‪ T:B‬مقابــل ‪ KA‬لبيانــات رسطــان رئــة (النقــاط الســوداء) والرتابــط اللذيــن‬
‫افرتضهــا كاســياري(‪( )28‬اخلــط األمحــر املتقطــع)‪( .‬اقتُبســت البيانــات بعــد موافقــة الدكتور إشــان‬
‫‪ ،S. M. Eshmann‬جامعــة توبينغني)‪.‬‬

‫‪325‬‬
‫وبعد حتديد مناطق الورم اجلزئية واألعضاء املعرضة للخطر وختصيص‬
‫مستويات اجلرعات املناسبة‪ ،‬يمكن تنفيذ التخطيط العكيس (اخلطوة ‪ )5‬لتوليد‬
‫موسطات املعاجلة‪ .‬لقد ُأجريت دراسة جدوى لورم بروستات يتصف بمقاومة غري‬
‫متجانسة لألشعة هبدف اختبار الطريقة‪ .‬وأعطت اخلوارزمية منطقتني متاميزتني‪:‬‬
‫ُوصفت جرعة أعىل بـ ‪ 20%‬للمنطقة ذات مقاومة األشعة العالية من تلك التي‬
‫معتمدة بدراسة متكيفة‬‫َ‬ ‫وصفت لبقية منطقة الورم‪ .‬وقارنت الدراسة خطة معاجلة‬
‫مع مقاومة األشعة يف مناطق جزئية من الورم‪ .‬و ُيري الشكل ‪ 6-14‬نتيجة املقارنة‪.‬‬

‫الشكل ‪ :6-14‬خطة بروستات معيارية من دون زيادة اجلرعة (اليسار) ومع زيادهتا (اليمني) يف منطقة‬
‫جزئية من الورم مقاومة لألشعة‪ .‬وقد ُحدِّ د حجم الورم باللون األمحر‪ .‬و ُل ِّونت منطقة الورم اجلزئية‬
‫(رسمت اخلطوط الكفافية يف اليسار واليمني)‪.‬‬ ‫املقاومة لألشعة باللون األخرض ُ‬

‫اخلالصة‬
‫ُيعدُّ نقص األكسجني يف الورم وتكاثر خالياه موسطني هامني يمكن أن يسمحا‬
‫بتوصيف مقاومة الورم لألشعة واستجابته للمعاجلة الشعاعية‪ .‬والقياس الدقيق‬
‫هلذين املوسطني رضوري من أجل استعامل هذه املعلومات اجلديدة عىل نحو أمثيل يف‬
‫حتديد املعاجلة‪ .‬وتنطوي النمذجة احلركية عىل إمكان توفري مستوى الدقة املطلوبة‪.‬‬
‫وقد جرت آنف ًا مناقشة لكيفية استخالص بديل ملحتوى األكسجني يف األورام‬
‫الفقرية باألكسجني‪ ،‬ولتكاثر اخلاليا من جمموعة من صور ‪ PET‬متعاقبة باستعامل‬
‫ماديت ‪ FMISO‬و ‪ FLT.‬وجرى أيض ًا تقديم طريقة لكيفية استعامل هذه املعلومات‬
‫لتحسني حتديد املعاجلة والتمكني من تفصيل توزيع اجلرعة عىل منطقة الورم‪.‬‬

‫‪326‬‬
‫العلمات اجلزيئية دور ًا جوهري ًا يف ختطيط‬ ّ ‫وسوف يؤدي تصوير وقياس‬
‫ وثمة تكنولوجيات بازغة سوف متكِّن من معاجلة‬.‫املعاجلة الشعاعية يف املستقبل‬
‫وتسهل االستعامل‬
ِّ ،‫الصور اجلزيئية الكمية والتعامل معها يف جناح املعاجلة الشعاعية‬
‫ ثمة حاجة إىل مزيد من املامرسة العيادية‬،‫ وبالتأكيد‬.‫العيادي لتلك التكنولوجيات‬
.‫قبل اعتبار املعاجلة الشعاعية املوجهة بالتصوير اجلزيئي واقع ًا طبي ًا‬

‫كلمة شكر‬
‫ يف جامعة واشنطن بكرم باملنحة‬PET ‫جرى دعم برنامج تصوير الرسطان بالـ‬
.)S10 RR17229 ( ‫ واملنحة‬،‫) من معهد الرسطان القومي‬P01 CA42045 (

‫املراجع‬
1. G. J. Kelloff, J. M. Hoffman, B. Johnson et al., Progress and
promise of FDG-PET imaging for cancer management and oncologic
drug development, Clin Cancer Res 11 (8), 2785-808 (2005).
2. H. Van Tinteren, O. F. Hoekstra, F. F. Smit et al., Effectiveness
of positron emission tomography in the preoperative assessment of
patients with suspected non-small-cell lung cancer: the PLUS multicentre
randomised trial, Lancet 359 (9315), 1388-93 (2002).
3. S. S. Gambhir, J. Czernin, J. Schwimmer, et al., A tabulated
summary of the FDG PET literature, J Nucl Med. 43 (5 Suppl), 1S-93S
(2001).
4. N. E. Avril, W. A. Weber, Monitoring response to treatment in
patients utilizing PET, Radiol Clin N Am 43, 189-204 (2005).
5. J. D. Schwarz, M. Bader, L. Jenicke et al., Early prediction of
response to chemotherapy in metastatic breast cancer using sequential
18
F-FDG PET, J Nucl Med 46 (7), 1144-1150 (2005).
6. S. Webb, Contemporary JMRT-Developing physics and clinical
implementation, (IOP Publishing Ltd, Bristol, 2005).
7. C. C. Ling, J. Humm, S. Larson et al., Towards multidimensional
radiotherapy (MD-CRT): biological imaging and biological conformality,
lnt J Radiation Oncology Biol Phys 47 (3), 551-560 (2000).

327
 8. K. S. Tralins, J. G. Douglas, K. J. Stelzer et al., Volumetric analysis
of F-FDG PET in glioblastoma multiforme: Prognostic information and
18

possible role in definition of target volunmes in radiation dose escalation,

J Nucl Med 43 (12), 1667-1673 (2002).
9. Y. Seppenwoolde, M. Engelsman, K. De Jaeger, et al., Optimizing
radiation treatment plans for lung cancer using lung perfusion information,
Radiotherapy and Oncology 63, 165-177 (2002).
10. M. Alber, F. Paulsen, S. M. Eschmann et al., On biologically
conformal boost dose optimization, Phys Med Biol 48, N31-N35 (2003).
11. S. K. Das, M. M. Mifton, S. Zhou et al., Feasibility of optimizing
the dose distribution in lung tumors using fluorine-18-fluorodeoxyglucose
positron emission tomography and single photon emission computed
tomography guided dose prescriptions, Med Phys 31 (6), 1452-1461
(2004).
12. D. Hanahan, R. A. Weinberg, The hallmarks of cancer, Cell 100,
57-70 (2000).
13. C. Van de Wiele, C. Lahorte, W. Oyen et al., Nuclear medicine
imaging to predict response to radiotherapy: A review, lnt J Radiation
Oncology Biol Phys 55 (1), 5-15 (2003).
14. D. A. Mankoff, A. F. Shields, K. A. Krohn, PET imaging of
cellular proliferation, Radiol Clin N Amer 43, 153-167 (2005).
15. R. H. Thomlinson, and L. H. Gray, The histological structure of
some human lung cancers and the possible implications for radiotherapy,
Brit J Cancer 9, 537-549 (1955).
16. R. M. Sutherland, G. F. Whitmore, K. A. Krohn, in: Prediction
of Tumor Treatment Response, edited by J. D. Chapman et al., 307-316
(Pergamon Press, New York, 1989).
17. J. G. Rajendran, and K. A. Krohn, Imaging hypoxia and
angiogenesis in tumors, Radiol Clin N Amer 43, 169-187 (2005).
18. R. B. Livingston, and J. S. Hart, The clinical applications of cell
kinetics in cancer therapy, Ann Rev Toxicol 17, 529-543 (1997).
19. D. Christman, E. J. Crawford, M. Friedkin et al., Detection of
DNA synthesis in intact organisms with positron-emitting methyl-[C-11]-
thymidine, Proc Natl Acad Sci USA 69, 988-992 (1972).
20. A. F. Shields, D. A. Mankoff, J. M. Link et al., Carbon-11-

328
thymidine and FDG to measure therapy response, J Nucl Med 39, 1757-
1762 (1998).
21. J. F. Eary, D. A. Mankoff, A. M. Spence et al., 2-[11C]thymidine
positron emission tomography of malignant brain tumors, Cancer Res 59,
615-621 (1999).
22. P. Wells, E. Aboagye, R. N. Gunn et al., 2-[11C]thymidine positron
emission tomography as an indicator of thymidylate synthase inhibition
in patients treated with AG337, J Natl Cancer Inst 95, 675-682 (2003).
23. A. F. Shields, J. R. Grierson, S. M. Kozawa et al., Development
of labeled thymidine analogs for imaging tumor proliferation, Nucl Med
Biol 23, 17-22 (1996).
24. A. F. Shields, J. R. Grierson, B. M. Dohmen et al., Imaging
proliferation in vivo with [18F]FLT and positron emission tomography,
Nature Med 4, 1334-1336 (1998).
25. R. N. Wagner, Jr., Molecular nuclear medicine: The best kept
secret in medicine, J Nucl Med Newsline 38, 15N-47N (1997).
26. W. J. Koh, J. S. Rasey, M. L. Evans et al., Imaging of hypoxia
in human tumors with [18F]FMISO, Int J Radiation Oncology Biol Phys
22(1), 199-212 (1992).
27. J. G. Rajendran, D. C. Wilson, E. U. Conrad et al., [18F]FMISO
and [18F]FDG-PET imaging in soft tissue sarcomas: correlation of hypoxia,
metabolism and VEGF expression, Eur J Nucl Med Mol Imaging 30, 695-
704 (2003).
28. J. J. Casciari, M. M. Graham, J. S. Rasey et al., A modeling
approach for quantifying tumor hypoxia with [18F]fluoromisonidazole
PET time-activity data, Med Phys 22 (7), 1127-1139 (1995).
29. S. Huang, M. E. Phelps, in: Positron emission tomography and
autoradiography - Principles and applications for the brain and heart,
edited by M. E. Phelps, J. C. Mazziotta, and H. R. Schelbert, 287-346
(Raven Press, New York, 1986).
30. S. M. Eschmann, F. Paulsen, M. Reimold et al., Prognostic
impact of hypoxia-imaging with 18F-Misonidazole-PET in non-small cell
lung cancer and head-and-neck cancer prior to radiotherapy, J Nucl Med
46, 253-260 (2005).
31. J. E. Cleaver, Thymidine metabolism and cell kinetics, Frontiers
Biol 6, 43-100 (1967).

329
 32. A. F. Shields, D. V. Coonrod, R. C. Quackenbush et al., Cellular
sources of thymidine nucleotides: Studies for PET, J Nucl Med 28, 1435-
1440 (1987).
33. D. A. Mankoff, A. F. Shields, M. M. Graham et al., Kinetic
analysis of 2-[carbon-11]-thymidine PET imaging studies: compartmental
model and mathematical analysis, J Nucl Med 39, 1043-1055 (1998).
34. J. M. Wells, D. A. Mankoff, M. Muzi et al., Kinetic analysis
of [2-11C]thymidine PET imaging studies of malignant brain tumors:
compartmental model investigation and mathematical analysis, Molec
Imaging 1, 151-159 (2002).
35. P. Wells, R. N. Gunn, M. Alison et al., Assessment of proliferation
in vivo using [2-11C]thymidine positron emission tomography in advanced
intra-abdominal malignancies, Cancer Res 62, 5298-5702 (2002).
36. D. A. Mankoff, A. F. Shields, J. M. Link et al., Kinetic analysis
of [2-11C]thymidine PET imaging studies: Validation studies, J Nucl Med
40, 614-624 (1999).
37. H. Vesselle, J. Grierson, M. Muzi et al., In vivo validation of
3’-deoxy-3’-[18F]fluoro-thymidine ([18F]FL T) as a proliferation imaging
tracer in humans: correlation of [18F]FLT uptake by positron emission
tomography with Ki-67 immunohistochemsitry and flow cytometry in
human lung tumors, Clin Cancer Res 8, 3315-3323 (2002).
38. M. Muzi, D. A. Mankoff, J. R. Grierson et al., Kinetic modeling of
3’-deoxy-3’-fluoro-thymidine in somatic tumors: mathematical studies, J
Nucl Med 46, 371-380 (2005).
39. M. Muzi, H. Vesselle, J. R. Grierson et al., Kinetic analysis of
3’-deoxy-3’-fluoro-thymidine PET studies: validation in patients with
lung cancer, J Nucl Med 46, 274-282 (2005).
40. Y. Yang, L. Xing, Towards biologically conformal radiation
therapy (BCRT): Selective IMRT dose escalation under guidance of
spatial biology distribution, Med Phys 32 (6), 1473-1483 (2005).
41. M. C. Joiner, S. M. Bentzen, in: Basic clinical radiobiology, G.
G. Steel (ed.), 120-134, (Oxford University Press, New York, 2002).
42. R. O. Duda, P. E. Hart, Pattern classification and scene analysis
(Wiley and Sons, New York, 1973).

330
 ‫الجزء ‪IV‬‬
‫الطب الجزيئي‬
 ‫الف�صل الخام�س ع�شر‬
‫الطب الجزيئي‬
‫ثورة في الرعاية ال�صحية‬

‫هانس هوفشرتات‬
‫رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬آيندهوفن‪ ،‬هولندا‬

‫‪Hans Hofstraat‬‬
‫‪Philips Research, Eindhoven, The Netherlands‬‬

‫ملخص‬
‫سوف يكون للطب اجلزيئي القائم عىل خصائص املرض اجلزيئية‪ ،‬املستخلصة‬
‫من التقدم األخري يف فهم اجلينوم البرشي ووظائفه‪ ،‬مفعول ثوري يف الرعاية الصحية‪.‬‬
‫وسوف حتتل الرعاية الصحية الوقائية واملشخصنة موقعا متزايد األمهية يف املامرسة الطبية‬
‫احلالية التي ما زال هييمن عليها التشخيص واملعاجلة القائمني عىل األعراض‪ .‬أما عنارص‬
‫التغري اجلوهري الطبيعي يف الرعاية الصحية اجلزيئية فهي معاجلة املرض املبكرة الفعالة‬
‫والناجعة مع أعراض جانبية أصغرية‪ ،‬ومتابعة أعىل كفاءة فيام بعد املعاجلة‪ .‬وينطوي الطب‬
‫اجلزيئي عىل مكون تكنولوجي شديد األمهية‪ .‬فالتكنولوجيتان الرئيسيتان الفاعلتان فيه‬
‫مها التصوير اجلزيئي الذي هيتم بتحديد موضع املرض واتساعه داخل اجلسم احلي‬
‫للمريض‪ ،‬والتشخيص اجلزيئي القائم عىل كشف واسامت حيوية )‪(Biomarker‬‬
‫خارج اجلسم احلي يف عينات تُؤخذ من املريض‪ ،‬وهي دم عادة‪ .‬وسوف نستقيص كال‬
‫التكنولوجيتني وتطبيقاهتام املتكاملة يف "دورة رعاية" )‪ (Care Cycle‬املرض‪.‬‬

‫‪333‬‬
 ‫‪1.1‬تقديم‬
‫تفتح التطورات احلديثة يف بحوث اجلينوم البرشي الباب أمام أسس جديدة يف‬
‫ممارسة الطب ت َِعد بتغيري الرعاية الصحية‪ .‬فالطب «اجلزيئي» املشخصن‪ ،‬واستعامل‬
‫التشخيص بمساعدة الواسامت القائم عىل االختبارات خارج اجلسم احلي‪ ،‬والتصوير‬
‫اهلادف للجسم احلي‪ ،‬وختطيط املعاجلة‪ ،‬واملعاجلة اهلادفة املتكيفة مع خصائص الفرد‬
‫اجلزيئية سوف تؤثر مجيعها يف طريقة تطوير العقاقري وممارسة الطب(‪ُ .)2()1‬يضاف إىل‬
‫ذلك أن رعاية املريض سوف تتطور من خالل استعامل طرائق مبتكرة‪ ،‬مثل حتديد‬
‫القابلية اجلزيئية لإلصابة باملرض‪ ،‬وفحص األفراد األكثر عرضة للخطر‪ ،‬وذلك‬
‫باستغالل الواسامت احليوية التشخيصية والتنبئية والدوائية والوراثية والرقابية‪ .‬ومع‬
‫أن ثمة حتديات عديدة جيب التصدي هلا جلعل الطب املشخصن حقيقة‪ ،‬فإن هذا النهج‬
‫سوف يستعيض عن طب التجربة واخلطأ الشائع بطب قائم عىل الدليل (انظر الشكل‬
‫‪ .)1-15‬أما خصائص الطب اجلزيئي فهي‪ :‬تشخيص رسيع مبكر‪ ،‬وتن ُّبؤ أفضل‪ ،‬وعالج‬
‫مفصل ذو كفاءة أعىل وأعراض جانبية أقل مقارنة بآخر ما ت ُُو ِّصل إليه‪ .‬وأساس هذه‬
‫الثورة هو النمو االنفجاري يف معرفة بنية اجلينوم البرشي‪ ،‬وترمجته إىل عنارص وظيفية‪،‬‬
‫هي الربوتينات‪ .‬ومفتاح استعامل الطب القائم عىل الدليل هو توافر التجهيزات الطبية‬
‫املتطورة‪ ،‬خاصة من أجل التشخيص داخل وخارج اجلسم احلي‪ ،‬ولدعم املعاجلة‪،‬‬
‫وتكنولوجيا املعلومات املتقدمة بغية إدماج سيل البيانات املتعددة املعقدة املو َّلدة‪،‬‬
‫وذلك دعام الختاذ القرار الطبي‪.‬‬

‫ﺍﻟﻄﺐ ﺍﳉﺰﻳﺌﻲ‪:‬‬
‫ﺇﺷﻔﺎﺀ ﺍﳌﺮﺽ ﻗﺒﻞ ﻇﻬﻮﺭ ﺍﻷﻋﺮﺍﺽ‬
‫ﺍﻷﻋﺮﺍﺽ‬

‫ﺃﻋﺮﺍﺽ ﺍﳌﺮﺽ‬

‫ﺗﺸﺨﻴﺺ‬

‫ﺍﻻﺳﺘﻌﺪﺍﺩ ﻟﻺﺻﺎﺑﺔ‬ ‫ﻓﺤﺺ ﻣﺮﻛ ﱠﺰ‬ ‫ﻣﻌﺎﳉﺔ‬ ‫ﻣﺘﺎﺑﻌﺔ‬

‫"ﺭﻗﺎﻗﺔ" ﺟﻴﻨﻴﺔ‬ ‫ﻣﺤﺲ ﺣﻴﻮﻱ‬ ‫ﺗﺼﻮﻳﺮ ﻣﻘﻄﻌﻲ‪/‬ﺑﻮﺯﻳﺘﺮﻭﻧﻲ‬

‫ﺗﺸﺨﻴﺺ ﺟﺰﻳﺌﻲ‬

‫الشكل ‪ :1-15‬بالتشخيص والتصوير اجلزيئيني واملعاجلة سوف تتغري املامرسة الراهنة للرعاية الصحية‪.‬‬

‫‪334‬‬
 ‫‪ 2.2‬البيولوجيا النظمية وواسامهتا احليوية‬
‫ما زالت اخلطوة التالية‪ ،‬املتمثلة بتحديد الصلة بني معرفة دورة الرتمجة اجلزيئية‪،‬‬
‫وبدء معاجلة املرض وتطويرها‪ ،‬شديدة التعقيد‪ .‬فهي تقوم عىل رؤية الرتكيب اجليني‬
‫واملتضمن يف الدنا‪ ،‬وا ُملصاغ بالرنا عىل شكل‬
‫َّ‬ ‫للفرد املحدد بعوامل وراثية يف املقام األول‪،‬‬
‫بروتينات‪ ،‬وهي اجلزيئات الفعالة يف مجيع العمليات احليوية الرئيسية التي حتصل يف اخلاليا‬
‫واألنسجة واألعضاء البرشية‪ .‬وقد أدت التطورات التكنولوجية إىل توضيح البنية اجلينية‬
‫لكثري من األجناس‪ ،‬ومنها البرش‪ ،‬وذلك من خالل مرشوع اجلينوم البرشي الطموح‪.‬‬
‫ومن ناحية أخرى‪ ،‬تستمر اجلهود لتحديد أنامط للرنا (سجل جيني )‪،)(Transcriptome‬‬
‫وتكوين فكرة عن ح ِّيز الربوتينات املوجودة (سجل بروتيني أو بروتيوم (‪،))Proteome‬‬
‫وهذه مهمة ما زالت شديدة الصعوبة‪ .‬لكن معرفة اجلينوم والربوتيوم ليست كافية بحد‬
‫ذاهتا‪ .‬فمعرفة وظائف تأشري الربوتني ومفعوهلا يف تكاثر اخلاليا وتفاعالهتا وحتوالهتا‬
‫مت ِّثل الصعوبة الرئيسية يف "البيولوجيا النظمية"‪ .‬ففي البيولوجيا النظمية‪ ،‬أو البيولوجيا‬
‫التكاملية ‪،‬حياول املرء إدماج مجيع املعلومات املتوافرة من اجلينوم والربوتيوم والعمليات‬
‫االستقالبية يف خاليانا وأعضائنا (السجل االستقاليب) يف مسعى لفهم العمليات العويصة‬
‫التي حتكم اجلسم البرشي‪ ،‬وتوفري األساس لفهم أصول األمراض‪ .‬ولتحقيق الربط مع‬
‫املرض‪ ،‬ليس كافي ًا أن حيصل حتديد البنى اجلينية الرئيسية‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أنه علينا معرفة‬
‫مفاعيل العوامل البيئية‪ ،‬مثل تأثري التغذية ونمط املعيشة واملحيط والضغط‪ ...‬إلخ‪.‬‬
‫ال تعديل‬‫ويمكن أن يكون هلذه العوامل اخلارجية تأثريات جوهرية يف بنية اجلينوم (مث ً‬
‫الدنا بامليثلة‪ ،‬أو بالتعديل الالجيني (‪ ،))Epigenetic‬وهي سوف تُرتجم إىل الربوتيوم‪.‬‬
‫ال عىل أصول معظم‬ ‫وفهم هذه العوامل رضوري عىل وجه اخلصوص لوضع اليد فع ً‬
‫األمراض‪ ،‬والتمكُّن من وصف العالج الشايف هلا‪.‬‬

‫ويف مسعى للوصول إىل هذا اهلدف‪ ،‬من املمكن ربط ثروة املعلومات املتوافرة‬
‫من عينات املرىض (معلومات من أنسجة سليمة ومريضة تتألف عموم ًا من دنوات‬
‫ورنوات وبروتينات ومستقلبات)‪ ،‬واملعلومات الطبية‪ ،‬بغية حتديد الواسامت احليوية‬
‫املميزة ملرض معني‪ ،‬والتي يمكن استعامهلا للتشخيص املبكر‪ .‬ويمكن اكتشاف الواسامت‬
‫احليوية تلك يف سوائل اجلسم‪ ،‬مثل الدم أو املصل‪ ،‬وحتديدها بطرائق تشخيص خارج‬
‫اجلسم احلي‪ ،‬ويف األنسجة واألعضاء‪ ،‬لتوفري حوامل ملواد التباين املستهدفة التي يمكن‬
‫أن تُرى يف اجلسم احلي باستعامل جتهيزات التصوير املتطورة‪ .‬ويمكن استعامل واسامت‬

‫‪335‬‬
‫حيوية معينة للتشخيص املبكر ومراقبة األمراض‪ ،‬ولترسيع عملية اكتشاف الدواء‬
‫وتطويره أيض ًا‪ :‬باستعامل الواسامت احليوية مؤرشات أداء يف التجارب الطبية يمكن‬
‫(وس ِّميته وغري ذلك من التأثريات اجلانبية) عىل نحو أبكر كثري ًا مما‬
‫كشف فعالية الدواء ُ‬
‫يمكن حتقيقه يف املامرسة العيادية الشائعة‪ ،‬وذلك اعتامد ًا عىل معدل البقاء عىل قيد احلياة‬
‫)‪ .(Survival Rate‬ويكمن مفتاح تفسري البيانات هذا والتصدي لصعوبات التحليل يف‬
‫ربط املعلومات اجلزيئية الغنية مع بيانات املريض الشحيحة نسبي ًا واملعقدة بسبب تنوعها‬
‫احليوي املتأصل‪ .‬وهنا‪ ،‬تؤدي املعلوماتية احليوية دور ًا مركزي ًا‪ُ .‬يري الشكل ‪ 2-15‬خمطط ًا‬
‫صندوقي ًا هلذه العملية املعقدة‪ .‬إن اهلدف الرئييس للعملية هو حتديد واسامت حيوية مميزة‬
‫لألمراض ومقرة عيادي ًا‪ ،‬ومعرفة تأثريات العوامل اخلارجية‪ ،‬مثل الغذاء واألدوية يف‬
‫احلالة الصحية لألفراد‪ ،‬وحتديد ح ِّيزات التفاعالت الغذائية اجلينية والتفاعالت الدوائية‬
‫اجلينية‪ ،‬والتنفيذ الكفوء للطب املشخصن‪ .‬ويصف الفصل ‪ 17‬الوضع الراهن الستعامل‬
‫الواسامت احليوية يف تطبيقات تشخيص ومعاجلة األمراض‪.‬‬

‫املقــرة هــي مفتــاح االســتعامل الناجــح للطــب اجلزيئــي‪.‬‬

‫َّ‬ ‫الشــكل ‪ :2-15‬الواســات احليويــة‬
‫ويتطلــب حتديدهــا تفســر جمموعــات بيانــات كبــرة ومعقــدة بمســاعدة أدوات املعلوماتيــة‬
‫احليويــة‪.‬‬

‫‪3.3‬فرص الطب اجلزيئي‬

‫إن فهم األصل اجلزيئي لألمراض يف تزايد‪ ،‬وقد أصبح من الواضح أن معظم‬
‫األمراض املهدِّ دة للحياة ذات منشأ جيني‪ ،‬أو عىل األقل تتأثر باملفاعيل اجلينية‪ .‬وتتحدد‬
‫احلساسية جلميع األمراض‪ ،‬التي تُعترب السبب الرئييس للوفاة‪ ،‬ومنها أمراض القلب‬
‫والرسطان والسكري واألمراض ا ُمل ْعدية (السل‪ ،‬املالريا‪ ،‬اإليدز‪ ،).‬جينيا إىل حد ما‪.‬‬

‫‪336‬‬
‫وينطبق اليشء نفسه عىل األمراض املنهكة التي تؤثر بشدة يف جودة احلياة‪ :‬أمراض التنكُّس‬
‫(مثال مرض ألزهايمر وباركنسون) وأمراض املناعة‬ ‫العصبية (‪ً )Neuro-Degenerative‬‬
‫حيسن‬
‫الذاتية (مثل التهاب املفاصل الروماتزمي)‪ .‬والكشف املبكر عن هذه األمراض ِّ‬
‫كثري ًا من فرص نجاح املعاجلة‪ ،‬ويؤدي إىل إطالة مدة حياة الشخص الصحية السليمة‬
‫واملنتجة‪ ،‬وإىل تأثريات جانبية قليلة أثناء املعاجلة‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أنه يؤدي إىل تقليص‬
‫التكاليف الصحية أيض ًا‪ .‬وعىل وجه اخلصوص‪ ،‬يؤدي تأخري بدء األمراض املنهكة إىل‬
‫ختفيض كبري يف التكاليف الشخصية العالية جد ًا الالزمة لرعاية املريض الدائمة‪.‬‬

‫الشكل ‪ :3-15‬التشخيص اجلزيئي والتصوير اجلزيئي مها تكنولوجيتان مفتاحيتان لتحقيق الطب‬
‫مقرة‪.‬‬
‫اجلزيئي‪ .‬ويف كليهام ثمة حاجة إىل واسامت حيوية مميزة َّ‬

‫ويمكن للطب اجلزيئي أن يغري كلي ًا من صناعة الرعاية الطبية‪ .‬فاملامرسة الطبية‬
‫الشائعة‪ ،‬القائمة عىل التجربة واخلطأ‪ ،‬تؤدي إىل نقص أو إىل إفراط يف املعاجلة‪ ،‬وإىل زيارات‬
‫متعددة إىل العيادات الطبية‪ ،‬وإىل احلاجة إىل مراقبة تناول الدواء‪ ،‬وإىل تغيريات متكررة يف‬
‫النظام الغذائي‪ .‬و ُيعزى أكثر من ‪ 100‬ألف وفاة سنوي ًا (يف الواليات املتحدة وحدها) إىل‬
‫تفاعالت دوائية سيئة(‪ .)1‬أما يف الطب اجلزيئي‪ ،‬فسوف يصبح النهج املشخصن للرعاية‬
‫املعتمد‪ .‬ويمكن للعقاقري املوجهة التي تعيق املستقبالت‬
‫َ‬ ‫املفصلة لكل فرد عىل حدة هو‬
‫يف غشاء خاليا الرسطان‪ ،‬عىل سبيل املثال‪ ،‬أن تؤدي إىل تبطيء تكاثرها‪ ،‬أو حتى إىل‬
‫إبادهتا‪ .‬وإضافة إىل املعاجلة اجلزيئية التي هي أعىل كفاءة‪ ،‬يمكن احتواء بعض الرسطانات‬
‫كلي ًا‪ ،‬وحتويلها يف املحصلة إىل مرض «مزمن» قابل للعناية به‪ .‬وقد ظهرت أوىل العقاقري‬
‫املوجهة الناجحة فعالً‪ ،‬ومن أمثلتها العقار إيامتينيب (‪( )Imatinib‬غليفك )‪(Gleevec‬‬

‫‪337‬‬
 ‫من رشكة نوفارتيس)‪ ،‬الذي ُط ِّور بعد اكتشاف ترمجة الكروموزومات التي ِّ‬
‫تكون بنية‬
‫جينية جديدة‪ ،‬وهي جينة (‪ ،)Abl-bcr‬يف مرض االبيضاض النخاعي املزمن ‪(Myeloid‬‬
‫)‪ .Leukemia‬ويرتبط الغليفك نوعيا مع الربوتني (‪ ،)Abl-bcr‬ويمكنه ختفيف وطأة‬
‫ابيضاض الدم (اللوكيميا) لدى املرىض الذين فشلت معهم العالجات األخرى(‪.)3‬‬
‫ومن أمثلة العقاقري املوجهة األخرى هرسبتني (من (‪ ،)Genentech/Roche‬ويوصف‬
‫لرسطان الثدي االنتشاري)‪ ،‬واألدوية الليمفومية غري اهلودجكينية ‪(Non-Hodgkin’s‬‬
‫)‪ Lymphoma‬بكسار (‪( )Bexxar‬من ‪ ،)GlaxoSmithKline‬وزفالني (‪( )Zevalin‬من‬
‫‪ .)Biogenldec‬إن مجيع هذه األدوية تقوم عىل مضادات أجسام أحادية التكاثر ترتبط‬
‫تزود بمواد سامة لتحسني فعاليتها (مث ً‬
‫الً‪ ،‬يوجد النظري‬ ‫انتقائيا بخاليا الورم‪ ،‬ويمكن أن َّ‬
‫املشع ‪ 131I‬يف بكسار إلحداث معاجلة مناعية شعاعية)‪ .‬لكن العقاقري املوجهة‪ ،‬أو الذكية‪،‬‬
‫غالية جد ًا‪ .‬فعىل سبيل املثال‪ ،‬تكلف مداواة املريض الواحد بالزفالني أو البكسار ‪25-30‬‬
‫ألف دوالر‪ .‬لذا‪ ،‬وألسباب مالية أيض ًا‪ ،‬من الرضوري جد ًا حتديد أولئك املرىض الذين‬
‫يستجيبون جيد ًا للدواء قبل املعاجلة‪.‬‬
‫‪4.4‬التكنولوجيا هي املفتاح‬
‫يتحقق الطب اجلزيئي بالتكنولوجيات الطبية‪ ،‬وخاصة بالتشخيص اجلزيئي الذي‬
‫ُيستعمل لكشف املرض ومراقبته‪ ،‬وبالتصوير اجلزيئي الذي يعتمد عىل االستعامل‬
‫املشرتك لتجهيزات تصوير متقدمة ومواد تباين وظيفية أو موجهة (انظر الشكل ‪.)3-15‬‬
‫ويوفر التصوير اجلزيئي فرص ًا فريدة للمشاركة مع املعاجلة (املوجهة) التي يمكن أن خت َّطط‬
‫وتراقب عىل نحو أفضل كثري ًا بمساعدة جتهيزات متقدمة‪ ،‬وخاصة األدوات الربجمية‬
‫املتطورة التي متكِّن من نمذجة التأثري الدوائي‪ .‬و ُيط َّبق التشخيص اجلزيئي والتصوير‬
‫اجلزيئي عاد ًة يف نفس الوقت هبدف توفري حلول مفصلة لطيف واسع من األمراض‪.‬‬
‫وثمة فرصة ثانوية أيض ًا تكمن يف استعامل تقنيات التصوير لدفع وتبسيط اكتشاف‬
‫األدوية وتطويرها‪ ،‬وذلك بالتعاون بني الرشكات الصيدالنية ورشكات التكنولوجيا‬
‫احليوية من ناحية‪ ،‬ورشكات التكنولوجيا الطبية من الناحية األخرى‪ .‬إن الدور املتزايد‬
‫األمهية للتكنولوجيات الطبية يف الطب اجلزيئي يوفر فرص ًا ملسامهني ُجدد يف هذا احل ِّيز‪،‬‬
‫وخاصة الرشكات التكنولوجية الغنية‪.‬‬

‫وفيام ييل‪ ،‬سوف نناقش باختصار هذين احل ِّيزين الرئيسيني من التكنولوجيا‪.‬‬

‫‪338‬‬
 ‫واملحسات احليوية‬
‫َّ‬ ‫‪ 1.4‬التشخيص اجلزيئي‬
‫سوف يصبح ال مفر من طرائق التشخيص خارج اجلسم احلي للتشخيص املبكر‪،‬‬
‫وانتقاء املعاجلة املشخصنة‪ ،‬واملتابعة الفعالة بعد اكتامل املعاجلة‪ ،‬واحلفاظ عىل استقرار‬
‫األمراض املزمنة‪ .‬وجيب التمييز هنا بني التقنيات التي تُستعمل لتحديد البصامت اجلينية‬
‫لألمراض‪ ،‬والطرائق املالئمة لتحديد واسامت حيوية معينة‪.‬‬
‫لقد استُعملت البصامت اجلينية حتى اآلن غالب ًا لتحديد العوامل ْ‬
‫املمرضة‪ ،‬وثمة‬
‫ال لفريوس الورم احل َل ْيمي البرشي (الثآليل الزهرية)‪،‬‬ ‫اختبارات متوافرة جتاري ًا مث ً‬
‫ولألشكال املختلفة من فريوس نقص املناعة البرشي‪ ،‬وملرض التهاب الكبد الفريويس‬
‫‪ B‬و ‪ .C‬وهتيمن منتجات تشخيص األمراض االلتهابية عىل السوق حالي ًا‪ ،‬وفيها يقوم‬
‫الكشف بالدرجة األوىل عىل تضخيم سلسلة النيوكليتيدات املميزة باستعامل تفاعل‬
‫سلسلة البوليمرياز )‪ ،(PCR) (Polymerase Chain Reaction‬ويليه حتليل اختبار‬
‫التهجني (‪.)Hybridization Assay‬‬
‫وتُستعمل البصامت اجلينية عىل نحو متزايد لتحليل الرتكيب اجلزيئي للمضيف‪ ،‬بدالً‬
‫من العامل املمرض‪ ،‬وهي تط َّبق عىل النمط الشكيل الظاهري للشخص لتحديد استعداده‬
‫لإلصابة بأمراض معينة‪ ،‬أو لتفصيل مداخالت عالجية فردية (مثل اختيار اجلرعة الدوائية‬
‫املالئمة عىل أساس خصائص استقالبية)‪ .‬وتعتمد البصامت الدوائية اجلينية املحصلة هبذه‬
‫الطريقة عىل استعامل املصفوفات العالية الكثافة (مثل الـ ‪ GeneChips‬التي تُنتِجها الرشكة‬
‫األمريكية (‪ ،)Affymetrix‬أو الـ )‪ (DNA Microarrays‬التي تبيعها الرشكة )‪(Agilant‬‬
‫املتمركزة يف الواليات املتحدة)‪ .‬حتتوي هذه املصفوفات العالية الكثافة عادة عىل عدة‬
‫ألوف من رشائط قليلة النيوكليوتيدات تتوضع يف مواضع معروفة خمتلفة‪ .‬ويمكن كشف‬
‫وجود قليالت النيوكليوتيدات املتممة يف العينة برصي ًا من خالل الكشف احلساس‬
‫لعالّمات تألقية‪ .‬وحتى إنه يمكن حتديد عدم التطابقات املنفردة‪ ،‬والتي تسمى تعدد‬
‫أشكال النيوكليوتيد املنفرد‪ .‬وبتنفيذ إجراءات القياس بعناية‪ ،‬يمكن جعل هيئات التجيل‬
‫اجليني التي تشري إىل زيادة أو نقصان أجزاء معينة من الدنا أو الرنا مرئية أيض ًا‪ .‬ويمكن‬
‫استعامل السامت املرصودة لتصنيف التشخيص واختيار املعاجلة وتقييم التن ُّبؤات(‪ .)4‬و ُيري‬
‫الشكل ‪ 3-15‬صورة جلزء من قطعة من الدنا‪ .‬ومن التكنولوجيات األخرى التي تكتسب‬
‫قبوال خاصة يف تشخيص الرسطان التهجني املحيل والتهجني املحيل التألقي‪.‬‬
‫ويمكن أيض ًا تركيز القياسات يف حتديد جمموعة (صغرية عموم ًا) من الواسامت‬
‫احليوية‪ .‬والواسامت احليوية هي بروتينات تنقدح بوجود مرض‪ ،‬ومنها بروتينات الغشاء‬

‫‪339‬‬
‫التي تُركَّب استجابة ملرض (مثل الربوتينات التي تدل عىل املوت اخللوي املربمج‪ ،‬أو‬
‫اإلنزيامت التي تنطلق عقب سكتة دماغية أو احتشاء العضلة القلبية)‪ .‬وعىل وجه العموم‪،‬‬
‫تُستعمل تقنيات مناعية راسخة‪ ،‬مثل حتليل املمتز املناعي القائم عىل اإلنزيم ‪(Enzyme-‬‬
‫)‪ Linked Immunosorbent Assay) (ELISA‬الواسع االنتشار‪ ،‬يف التشخيصات‬
‫الربوتينية التي تقوم مجيع ًا عىل استعامل مضادات أجسام نوعية جد ًا‪ .‬ومن الرضوري لكثري‬
‫من األمراض حتديد مقدار كبري من الربوتينات‪ ،‬وأحيان ًا من الواسامت احليوية اإلضافية‪،‬‬
‫التي حتتاج إىل تطوير منهجيات جديدة (انظر الفصل ‪ .)17‬ويمكن استعامل حتليل اإلنتاج‬
‫العايل للربوتينات لكشف أهداف دوائية جديدة وواسامت تشخيص‪ ،‬والستقصاء أحداث‬
‫حيوية(‪ .)5‬وثمة إمكانية لدراسة الربوتينات لتصبح أداة قوية جد ًا يف الطب احلديث‪ ،‬إال‬
‫أهنا ما زالت يف قيد التطوير احلثيث‪.‬‬
‫وثمة نوع آخر من الواسامت احليوية هو وجود نوع معني من العامل املمرض الذي‬
‫يمكن كشفه باتباع املنهجية املذكورة آنف ًا‪ ،‬وبذلك يمكن حتديد سبب العدوى والعالج‬
‫األمثيل للمرض فور ًا‪.‬‬
‫ومن األشياء الرضورية لالستعامل الواسع للتشخيص اجلزيئي توا ُّفر تكنولوجيات‬
‫رخيصة وسهلة التعامل معها‪ .‬ومن أجل التطبيقات التي تكون االستجابة الزمنية الرسيعة‬
‫فيها هامة‪ ،‬وخاصة يف حاالت العناية املشددة (مثل تشخيص مشكلة قلبية يف سيارة‬
‫إسعاف)‪ ،‬ثمة حاجة إىل طرائق رسيعة وبسيطة للتشخيص قائمة بذاهتا‪ .‬ويمكن ألدوات‬
‫مدجمة صغرية احلجم‪ ،‬مثل «خمرب الرقاقة ‪ ،»Lab-on-a-chip‬القائمة عىل حلول السوائل‬
‫املكروية‪ ،‬والتي أصبحت ممكنة بفضل التقدم يف التكنولوجيا املكروية والنانوية‪ ،‬أن ختدم‬
‫هذا الغرض‪ .‬و ُيري الشكل ‪1-15‬صورة لرقاقة حمس حيوي مغناطييس عايل احلساسية من‬
‫رشكة فيليبس‪ ،‬وهو منتَج فعيل من منتجات تكنولوجيا املنظومات املكروية املتقدمة(‪.)6‬‬
‫ويف الفصل ‪ ،21‬ثمة مناقشة أكثر تفصي ً‬
‫ال للتطورات يف استعامل الربوتينات وتطبيقاهتا‬
‫يف الرعاية الصحية‪ ،‬خاصة يف ح ِّيز املطيافية الكتلية (‪ )Mass Spectrometry‬بوصفها‬
‫تقنية لتشخيص األمراض بالقياس اآلين لربوتينات متعددة‪ ،‬ومن ذلك البصمة الربوتينية‪.‬‬
‫‪ 2.4‬التصوير واملعاجلة اجلزيئيان‬
‫واإلمكانات التي يوفرها التصوير اجلزيئي رائعة أيض ًا‪ .‬فالتطورات يف منظومات‬
‫التصوير الطبي‪ ،‬التي يتزايد فيها إدماج أجهزة القياس املتقدمة العالية امليز مع املعاجلة‬
‫املعقدة للبيانات والصورة‪ ،‬واهلادفة إىل توفري معلومات عالية اجلودة للوسط الطبي‪ ،‬متيض‬

‫‪340‬‬
‫جنب ًا إىل جنب مع تطوير مواد تباين معقدة وموجهة(‪ .)8()7‬وعىل وجه اخلصوص‪ ،‬فإن‬
‫التطورات يف تكنولوجيات التصوير النووي‪ ،‬ومن أمثلتها الـ ‪ SPECT‬والـ ‪ ،PET‬مكنت‬
‫من قياس وحتديد مواضع األهداف ذات الرتكيز الشديدة االنخفاض‪ .‬ويمكن استعامل‬
‫هذه التقنيات لرؤية الرتاكيز املولية النانوية والبيكوية للجزيئات (املشعة)‪ .‬ويمكن استعامهلا‬
‫لكشف مواد التباين املوجهة‪ ،‬وللمراقبة الوظيفية أيض ًا (قياس وتائر االستقالب الزائدة‬
‫ذات الصلة بنمو الورم‪ ،‬عىل سبيل املثال)‪ .‬وضم تقنيات التصوير النووي احلساسة‪ ،‬لكن‬
‫ذات امليز غري العايل‪ ،‬إىل تقنيات تصوير أخرى يوفر بيانات شكلية عالية امليز‪ ،‬مثل الـ ‪،CT‬‬
‫أدوات تصوير جزيئي قوية جد ًا‪ .‬ويف الـ ‪ ،MRI‬حتققت حتسينات كبرية يف احلساسية أيض ًا‪.‬‬
‫وباستعامل اجلسيامت النانوية املوجهة‪ ،‬يمكن قياس تراكيز مولية دون مكروية ملواد تباين‬
‫مناسبة‪ .‬وتوافر اجلسيامت النانوية عموم ًا فرص ًا متزايدة بوصفها منصات متعددة الوظائف‬
‫يمكن استعامهلا لنقل مواد التباين واألدوية يف املعاجلة املوجهة(‪.)9‬‬
‫ومن الفرص املثرية يف الـ ‪ MRI‬استعامل جهاز التصوير مبارشة من دون مواد تباين‪،‬‬
‫ومن أمثلة ذلك قياس أنشطة الدماغ‪ .‬ومتتاز هذه التقنية املسامة بالتصوير الوظيفي بالرنني‬
‫املغناطييس بأنه يمكن إجراء توصيف حقيقي غري ٍ‬
‫متعد بواسطتها‪.‬‬
‫ويتطلب دخول طرائق التصوير اجلزيئي املامرسة الطبية تطورات يف األدوات ويف‬
‫الكيمياء احليوية‪ .‬لذا يستقيص الفصل ‪ 16‬اخلاص بمنظومات التصوير اجلزيئي املوضوع‬
‫األول‪ .‬ويغطي الفصل ‪ ،18‬باملعنى العام‪ ،‬مواد التصوير‪ .‬وهيتم الفصل ‪ 19‬بوجه خاص‬
‫بتطبيقات اجلسيامت النانوية املوجهة‪ .‬ويقدم الفصل ‪ ،20‬الذي يدور حول التصوير‬
‫ال إلمكانات التصوير الطبي يف‬‫اجلزيئي مع األنكسني ‪ )Annexin A5( A5‬وصف ًا مفص ً‬
‫اجلسم احلي يف الرعاية الصحية املستقبلية‪ ،‬متمثلة باستعامل مواد التباين املوجهة للتحديد‬
‫املبكر ملؤرشات األمراض القلبية والوعائية‪.‬‬
‫‪5.5‬التنفيذ‪ :‬دورة الرعاية‬
‫ُيعدُّ الدخول الناضج الكامل للطب اجلزيئي إىل املامرسة الطبية أساس النهج املتكامل‬
‫إىل الرعاية الصحية املستقبلية ذات اخلصائص اآلتية‪:‬‬
‫• •الكشف املبكر للمرض بالفحص الدقيق لألشخاص املعرضني ملخاطر كبرية‬
‫ذات صلة باإلرث اجليني أو بنمط احلياة‪ ،‬وذلك باستعامل واسامت حيوية معينة‪.‬‬
‫• •تشخيص أفضل من أجل معاجلة أفضل قائمة عىل الكيمياء احليوية اخلاصة‬
‫باملريض نفسه‪.‬‬

‫‪341‬‬
 ‫• •معاجلة موجهة وأصغرية التعدي بكفاءة أعىل وتأثريات جانبية أقل‪.‬‬
‫• •تقوم هذه الصورة املستقبلية عىل التطورات التكنولوجية‪ ،‬لكنها تعتمد أيض ًا عىل‬
‫تطورات هامة وصعبة يف العلوم الطبية احليوية وتكنولوجيا املعلومات أيض ًا‪.‬‬

‫الشكل ‪ :4-15‬تقوم دورة الرعاية املستقبلية يف الطب اجلزيئي عىل التطبيق املشرتك للتشخيص‬
‫والتصوير اجلزيئيني لتحقيق املعاجلة املوجهة يف الوقت املناسب‪.‬‬

‫إن طموح رشكة فيليبس هو طرح الرعاية الصحية عىل نحو متكامل من مجيع‬
‫جوانب دورة الرعاية وفق ًا ملا هو مبني ختطيطي ًا يف الشكل ‪ 4-15‬يبتدئ هنج دورة الرعاية‬
‫بتحديد استعداد الشخص للمرض بغية معرفة املخاطر املورثة جيني ًا أو ذات الصلة‬
‫بنمط احلياة‪ ،‬وذلك باستعامل التشخيص اجلزيئي‪ .‬ثم ينتقل إىل فحص مركَّز لألشخاص‬
‫أوال‪ ،‬والتصوير اجلزيئي‬‫املعرضني للخطر‪ ،‬باستعامل تكنولوجيات التشخيص اجلزيئي ً‬
‫لتأكيد التشخيص وحتديد موضع اإلصابة وقياسها كمي ًا هبدف الكشف املبكر عن املرض‬
‫يف بدايته‪ .‬وبعدئذ‪ ،‬وإذا اقتىض األمر‪ ،‬تبدأ املعاجلة املشخصنة املوجهة وفق ًا خلطة‪ ،‬ومراقبة‬
‫نتائج املعاجلة بمساعدة التصوير (اجلزيئي)‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أنه يمكن اللجوء إىل تقنيات‬
‫التصوير اخلاصة باملعاجلة األصغرية التعدي والتي حتقق جراحة ومعاجلة أكثر توجيها‪.‬‬
‫أخري ًا‪ ،‬ويمكن استعامل التشخيص والتصوير اجلزيئيني بعد املعاجلة ملراقبة عودة املرض‬
‫أو احتوائه‪ .‬والطرائق املقرتحة‪ ،‬التي جيب أن تُضم إىل إجراءات طبية راسخة‪ ،‬تؤدي إىل‬
‫زيادة انفجارية يف البيانات‪ ،‬كام ونوعا (لتحقيق طب أكثر موضوعية قائم عىل الدليل)‪،‬‬
‫جتعل من اختاذ القرار الصحيح أشد تعقيدا‪ .‬لذا جيب احلرص عىل اشتقاق املعلومات من‬

‫‪342‬‬
‫جمموعات بيانات غنية‪ ،‬ومساعدة الطبيب عىل حتقيق التشخيص واملعاجلة الصحيحني‪.‬‬
‫وقد أخذت فيليبس عىل عاتقها التصدي هلذا التحدي‪ ،‬وهي تقوم بتطوير «منظومات دعم‬
‫القرار الطبي ‪ CDSS‬لتلبية هذه احلاجة‪.‬‬
‫لقد دخلت عنارص الطب اجلزيئي األوىل املامرسة الطبية فعالً‪ .‬ومن أمثلة ذلك‬
‫فحص االستعداد لرسطان الثدي الذي توافره الرشكة (‪ .)Myriad Genetics‬فالفحص‬
‫املركَّز للنساء املعرضات خلطر اإلصابة يمكن أن يؤدي إىل كشف رسطان الثدي يف‬
‫مرحلة مبكرة حينام يكون متموضع ًا حملي ًا‪ ،‬وذلك باحتامل يقرتب من ‪ 100%‬لنجاح‬
‫املعاجلة‪ .‬وطورت الرشكة اهلولندية اجلديدة‪ (Agendia) ،‬اعتامد ًا عىل عمل الورا فان‬
‫ت‘فري )‪ (Laura van’t Veer‬وزمالئها الرائد‪ ،‬أداة لتصنيف املرىض تبع ًا لـ ‪ 70‬واسمة‬
‫جينية تسمح بتقديم أفضل معاجلة للمريض(‪ .)10‬وتوافر منظومات فيليبس ملعاجلة‬
‫األورام شعاعي ًا (‪ (PROS) )Philips Radiation Oncology Systems‬حلوالً مبتكر ًة‬
‫إلدارة شؤون املريض تشتمل عىل التصوير وحتديد موضع الورم وحماكاة وختطيط‬
‫عمليات موجهة بالصورة أصغرية التعدي ‪ ،‬وختطيط احلزم اخلارجية املتكيفة لتحقيق‬
‫معاجلة شعاعية أكثر فعالية‪ .‬أخري ًا‪ ،‬طورت رشكة (‪ )Genentecch‬عقار ًا موجه ًا قائ ًام عىل‬
‫املضادات يمكن استعامله ملعاجلة نسوة مصابات برسطان ثدي منترش‪ ،‬عىل أن ُيبدين تعبري ًا‬
‫مفرط ًا عن مستقبل الغشاء(‪ .(Her2/Neu) )11‬وطورت الرشكة (‪ )Vysis‬اختبار تشخيص‬
‫جزيئي ًا لكشف هذا املستقبل وحتديد املرىض الذين يمكن أن يستفيدوا من املعاجلة(‪.)12‬‬
‫لكن برغم توافر تلك االختبارات املتفرقة‪ ،‬سوف يميض وقت قبل دخول الطب‬
‫اجلزيئي دورة الرعاية‪ .‬فليس ثمة من فكرة شاملة عن أصول كثري من األمراض‪ ،‬ومل‬
‫ُتدَّ د حتى اآلن واسامت حيوية غري ملتبسة‪ .‬وملواجهة هذا التحدي‪ ،‬ثمة حاجة إىل جهود‬
‫جبارة تشتمل عىل بحث أكاديمي متقدم‪ ،‬إضافة إىل إسهامات من الرشكات الصيدالنية‬
‫ورشكات التكنولوجيا احليوية التي جيب أن تُضافر جهودها لتحقيق فتح طبي علمي يف‬
‫ذلك احل ِّيز‪ .‬ويف نفس الوقت‪ ،‬من الرضوري الربط بني الفهم املتزايد لكيمياء املرض‬
‫احليوية واملالحظات الطبية‪ .‬وعىل وجه اخلصوص يمكن للتصوير اجلزيئي أن يؤدي‬
‫دور ًا حاس ًام يف مواجهة هذا التحدي االنتقايل‪ .‬أخري ًا‪ ،‬تتصف حرفة الطب بأهنا حمافظة‬
‫(وهذا أمر جيد)‪ .‬لذا جيب توفري دليل مقنع عىل فعالية طرائق الطب اجلزيئي قبل قبوهلا‪.‬‬
‫وقد أدرك مدير املعهد الصحي القومي األمريكي زرهوين (‪ )Zerhouni‬تلك التحديات‪،‬‬
‫وحدَّ د يف وصفه خلارطة طريق املعهد أكثر الفرص إغراء يف ثالثة ح ِّيزات‪ :‬طرائق جديدة‬

‫‪343‬‬
‫ وإعادة هندسة ملشاريع‬،‫ وفرق بحث (متعددة التخصصات) للمستقبل‬،‫لالكتشاف‬
.)13(‫البحوث الطبية‬

‫وما أتوقعه هو أنه خالل العقود القادمة سوف يظهر عدد كبري من طرائق التشخيص‬
.‫والتصوير اجلزيئيني التي يمكن أن توافر دورات رعاية طبية لكثري من األمراض اهلامة‬

‫املراجع‬
l. G .S. Ginsburg, and J. J. McCarthy, Personalized medicine:
revolutionizing drug discovery and patient care, Trends Biotechnol 19,
491-496 (2001).
2. R. I. Pettigrew, C. A. Fee, K. C. Li, Changes in the world of
biomedical research are moving the field of ‘personalized medicine’ from
concept to reality, Nucl Med 45, 1427 (2004).
3. B. J. Druker, Imatinib alone and in combination for chronic
myeloid leukemia, Semin Hematol 40, 50-58 (2003).
4. R. Simon, Using DNA microarrays for diagnostic and prognostic
prediction, Expert Rev Mol Diagn 3, 587-595 (2003).
5. M. Fountoulakis, Proteomics in drug discovery: potential and
limitations, Biomed Health Res 55, 279-293 (2002).
6. M. Megens, M. W. J. Prins, Magnetic biochips: a new option for
sensitive diagnostics, J Magn Magn Mat 293, 702-708 (2005).
7. R. Weissleder, U. Mahmood, Molecular imaging, Radiology 219,
316-333 (2001).
8. F. A. Jaffer, R. Weissleder, Molecular imaging in the clinical
arena, JAMA 293, 855-862 (2005).
9. S. A. Wickline, G. Lanza, Nanotechnology for molecular imaging
and targeted therapy, Circulation 107, 1092-1095 (2003).
10. L. van ‘t Veer, H. Dai, M. van de Vijver, Y. D. He, A. A. M. Hart,
M. Mao, H. L. Petersar, K. van der Kooy, M. J. Marton, A. T. Witteveen,
G. J. Schreiber, R. M. Kerkhoven, C. Roberts, P. S. Linsley, R. Bernards,
S. H. Friend, Gene expression and profiling predicts clinical outcome of
breast cancer, Nature 415, 530-536 (2002).

344
 11. ‘Herceptin’, or Trastuzumab humanized antibody in combination
with paclitaxel; for therapeutic details and mode of action see www.gene.
com.
12. PathVysion HER-2 DNA probe kit; www.vysis.com.
13. E. Zerhouni, Medicine. The NIH Roadmap, Science 302, 63-64,
72 (2003).

345
 ‫الف�صل ال�ساد�س ع�شر‬
‫منظومات الت�صوير الجزيئي‬
‫نحو ك�شف �شديد الح�سا�سية من �أجل عمليات‬
‫جزيئية للت�شخي�ص والمعالجة المبكرين‬

‫توبياس شيفرت‬
‫رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬
‫‪Tobias Schaeffter‬‬

‫‪Philips Research, Hamburg, Germany‬‬

‫ملخص‬
‫التصوير اجلزيئي هو ختصص جديد يف الطب َي ِعد بتغيري أسايس يف الرعاية الصحية‪:‬‬
‫من تشخيص ومعاجلة األعراض املتأخرة‪ ،‬حتى الوقاية من األمراض وإشفائها‪ .‬ويف هذا‬
‫الفصل‪ ،‬ن َِصف املبادئ األساسية للتصوير اجلزيئي‪ ،‬ونُري أنه يتطلب منظومات تصوير‬
‫شديدة احلساسية‪ .‬وثمة وصف للمبادئ األساسية ألنامط التصوير املختلفة مع تركيز‬
‫االهتامم يف العوامل الرئيسية التي تؤثر يف احلساسية‪ .‬ونظر ًا إىل أنه يمكن اعتبار أنامط‬
‫التصوير املختلفة منظومات يكمل بعضها بعض ًا‪ ،‬فإن تطوير املنظومات املتعددة األنامط‬
‫عىل صلة وثيقة بالتصوير اجلزيئي‪.‬‬

‫‪347‬‬
 ‫‪1.1‬تقديم‬
‫أدت التطورات يف علم األحياء اجلزيئي والعلم اجليني‪ ،‬يف العقد األخري‪ ،‬إىل فهم أفضل‬
‫للعمليات األساسية التي حتصل يف األمراض‪ .‬ويمكن هلذا الفهم املتعمق اجلديد أن يؤدي‬
‫ُصمم اسرتاتيجيات تشخيص ومعاجلة جديدة‬ ‫إىل إعادة تعريف لألمراض‪ .‬وباملثل‪ ،‬سوف ت َّ‬
‫يوقف كثري من‬‫خمصصة الستهداف مسارات جزيئية غري معتادة‪ .‬وعىل وجه اخلصوص‪ِ ،‬‬
‫العقاقري احلديثة العمليات اجلزيئية أو يعدهلا‪ ،‬يف حني أن تقييم املفاعيل العالجية النامجة عن‬
‫تلك العقاقري ما زال يستند إىل تشخيص أعراض متأخرة‪ ،‬من مثل حجم الورم‪ .‬أما تطوير‬
‫التشخيص القائم عىل اجلزيئات فيمكن أن يساعد عىل كشف األمراض يف مراحل مبكرة‪،‬‬
‫وعىل تقييم مفاعيل املعاجلة عىل نحو أرسع‪ .‬يضاف إىل ذلك أن توافر تقنيات التشخيص‬
‫اجلزيئي يمكن أيض ًا أن تدعم تطوير طرائق معاجلة جزيئية جديدة وتساعد عىل إقرارها‪.‬‬
‫وعىل املدى الطويل‪ ،‬يمكن لتطوير الطب اجلزيئي (أي التشخيص واملعاجلة اجلزيئيني) أن‬
‫ُي ِدث انتقاالً جوهري ًا من تشخيص ومعاجلة األعراض املتأخرة إىل الوقاية من األمراض أو‬
‫إشفائها‪.‬‬
‫ومن التطورات اهلامة يف الطب اجلزيئي تقدم التصوير اجلزيئي يف تقييم املعلومات‬
‫اجلزيئية اخلاصة بمرض معني‪ .‬وهيدف هذا احلقل الرسيع التطور من "التصوير اجلزيئي" إىل‬
‫الكشف املبكر للعمليات ا ُمل ْمرضة بغية تشخيص املرض ومراقبة املعاجلة عىل نحو أفضل‪.‬‬
‫لكن التصوير اجلزيئي ال حيلل بنية اجلزيء باستعامل ميز مكاين ٍ‬
‫عال جد ًا‪ ،‬بل هيدف‬
‫إىل استغالل جزيئات معينة بوصفها مصدر ًا لتباين الصورة(‪ .)1‬ومن حيث املبدأ‪ ،‬يمكن‬
‫استغالل مجيع تقنيات التصوير التشخييص الرئيسية‪ ،‬مثل التصوير النووي‪ ،‬والتصوير‬
‫بالرنني املغناطييس‪ ،‬والتصوير باملوجات فوق الصوتية‪ ،‬والتصوير باألشعة السينية والضوء‬
‫املرئي‪ ،‬يف التصوير اجلزيئي‪ .‬وفيام ييل‪ ،‬سوف نقدم مبدأ التصوير اجلزيئي‪ ،‬ون َِصف أنامط‬
‫التصوير املختلفة الستعامهلا فيه‪.‬‬
‫‪2.2‬مبادئ التصوير اجلزيئي‬
‫يف مرحلة مبكرة من املرض‪ ،‬يمكن للخاليا أن تُبدي يف الواقع عدد ًا من املظاهر‬
‫ا َمل َرضية‪ :‬فيمكن أن تكون ثمة طفرات معينة يف جينة واحدة أو أكثر من دنا اخللية‪ ،‬أو‬
‫يمكن للخاليا أن تُظهر أنشطة خمتلفة من التجيل (التعبري) اجليني‪ ،‬وهذا ما يؤدي إىل‬
‫زيادة أو نقصان يف جزيئات معينة داخل اخللية أو خارجها‪ .‬وهيدف التصوير اجلزيئي إىل‬
‫كشف وحتديد مقادير تلك اجلزيئات‪ .‬ونظر ًا إىل أن اجلزيئات نفسها صغرية جد ًا لتصويرها‬

‫‪348‬‬
‫مبارشة باستعامل تقنيات تصوير غري متعدية‪ ،‬هلذا تُستعمل عوامل تباين مستهدفة‪ .‬وعىل‬
‫وجه العموم‪ ،‬تتألف عوامل التباين املستهدفة تلك من عدد من املكونات (انظر الشكل‬
‫‪ :)a1-16‬ربيطة (‪ ،)Ligand‬وواصلة (‪ ،)Linker‬وحامل (‪ ،)Carrier‬وعالمة (‪)Label‬‬
‫واحدة أو أكثر‪ .‬وترتبط الربيطة انتقائي ًا باهلدف الذي يمكن أن يكون ببتايد )‪ ،(Peptide‬أو‬
‫أبتامر (‪ ،)Aptamer‬أو مضادا أو جزيئ ًا صغري ًا آخر‪ .‬وتربط الواصل ُة الربيط َة مع احلامل‪.‬‬
‫ومواد احلوامل هي عادة دندريمرات(‪ ،)Dendrimers( )2‬أو بوليمرات(‪،)Polymers( )3‬‬
‫أو ليبوسومات(‪ ،)Liposomes( )4‬أو جزيئات برفلوركربون نانوية(‪(Perfluorcarbon )5‬‬
‫)‪ ،Nanoparticles‬أو ُف ِّلرينات(‪ .)Fullerenes( )6‬وحيتوي احلامل عىل عدد من العالمات‬
‫التي تؤثر يف تباين الصورة‪ .‬ويعتمد تركيب العالمة عىل نمط التصوير‪ .‬عىل سبيل املثال‪،‬‬
‫يمكن للمكون العالمة املستهدف أن يكون نظري ًا مشع ًا للتصوير النووي(‪ ،)7‬أو جزيئ ًا‬
‫متألق ًا للتصوير الضوئي(‪ ،)8‬أو أيونات مادة مؤقتة املغناطة للتصوير بالرنني املغناطييس(‪،)9‬‬
‫أو فقاعات مكروية(‪ )10‬أو‪ /‬وجسيامت نانوية‪ 5‬للتصوير باملوجات فوق الصوتية‪ .‬وعموم ًا‬
‫ثمة تفاعالن خمتلفان يف عوامل التباين املستعملة لكشف األهداف اجلزيئية (انظر الشكل‬
‫‪ .)b1-16‬أوالً‪ ،‬يمكن ملادة تباين مستهدف أن ترتبط انتقائي ًا باهلدف اجلزيئي (أي مستقبل‬
‫عىل سطح اخللية)‪ .‬وبعد إزالة مواد التباين غري املرتبطة‪ ،‬تكون ثمة عالقة واحد لواحد بني‬
‫ٍ‬
‫عندئذ‬ ‫مادة التباين واملستقبل‪ .‬لذا حتدد كثافة املستقبالت عدد املواد املستهدفة التي يمكن‬
‫تصويرها‪ .‬ثاني ًا‪ ،‬يمكن ملادة التباين املستهدف أن يتفاعل مع جزيئات (من مثل اإلنزيامت)‬
‫أس مادة التباين داخل اخللية‪ .‬ومزية هذه الطريقة هي أن إنزي ًام يمكن‬‫داخل اخلاليا مؤدي ًا إىل ْ‬
‫أن يأرس عدد ًا من جزيئات مادة التباين املستهدف‪ .‬لذا‪ ،‬ومع مرور الوقت‪ ،‬ترتاكم مادة‬
‫التباين يف اخلاليا التي حتتوي عىل جزيء هدف‪ .‬أي إن هذه اآللية تقود إىل تضخيم جيد‬
‫لإلشارة‪ .‬وثمة فئة أخرى من مواد التباين املستعملة يف التصوير قابلة للتفعيل أو توصف‬
‫بأهنا ذكية‪ .‬وتلك مواد يمكن آللية التباين فيها أن تُف َّعل أو توقف عندما تصدم مادة التباين‬
‫اهلدف اجلزيئي(‪.)12()11‬‬
‫وإحدى اخلطوات اهلامة يف استعامل التصوير اجلزيئي هي حتديد أهداف مالئمة‬
‫للتصوير مع الربيطات املوافقة هلا‪ .‬ويعتمد حتديد أهداف التصوير عىل الفهم العلمي‬
‫املتوافر للمرض‪ .‬ففي بعض احلاالت‪ ،‬يمكن أن تكون األهداف والربيطات املالئمة‬
‫هلا حمددة يف املنشورات العلمية‪ .‬ومن ناحية أخرى‪ ،‬تُستعمل تقنيات الفحص العالية‬
‫اخلرج‪ ،‬التي تتضمن بيانات من فحوصات جينية وبروتومية‪ ،‬عىل نحو متزايد للبحث‬
‫عن جزيئات تتجىل بمستويات عالية أو منخفضة عىل نحو غري مألوف يف أمراض معينة‪.‬‬

‫‪349‬‬
‫الشكل ‪ )a :1-16‬مكونات مادة التباين املوجهة‪ )b .‬تفاعل مادة التباين املوجهة‪ :‬ربط انتقائي وأرس‪.‬‬

‫ويتضمن كثري من أمراض البرش عدد ًا من اجلينات والربوتينات‪ ،‬وينجم فرط أو‬
‫نقص جتيل اجلزيئات من آليات التنافس املعقدة املتأثرة بالعوامل اجلينية والبيئية واملنظومة‬
‫املناعية‪ .‬لذا غالب ًا ما يكون من الصعب التمييز بني اجلزيئات املقرتنة باملرض واجلزيئات‬
‫ذات الصلة باالستجابة املناعية‪ُ .‬يضاف إىل ذلك‪ ،‬أن زيادة أو نقصان اجلزيئات تتصفان‬
‫بأهنام عمليتني ذات طابع متغري‪ ،‬أي إن األمراض متر عرب مراحل خمتلفة‪ ،‬ومن ثم حيصل‬
‫جتل ألنواع ومستويات خمتلفة من اجلزيئات‪ .‬لذا فإن حتديد األهداف املالئمة هو مفتاح‬
‫وتوجه العقاقري املتوافرة حالي ًا إىل نحو ‪500‬‬
‫َّ‬ ‫تطوير مواد التصوير املستهدفة والعقاقري‪.‬‬
‫هدف جزيئي (‪ 45%‬منها هي مستقبالت‪ ،‬و ‪ 30%‬إنزيامت‪ ،‬و ‪ 25%‬أهداف أخرى)‪،‬‬
‫و ُيقدَّ ر أن األهداف الدوائية املمكنة يف املستقبل سوف تزيد عىل(‪.5000-10000 )13‬‬
‫ويمكن العثور عىل مزيد من الوصف املفصل لألهداف اجلزيئية املمكنة يف الفصل ‪.17‬‬
‫ويف كثري من احلاالت‪ ،‬يعتمد تراكم مواد تباين التصوير املستهدفة عىل االنتقاء‬
‫املناسب لرتاكيب األهداف والربيطات‪ ،‬وعىل اخلواص الكيميائية الفيزيولوجية ملركب‬
‫التباين‪ .‬وبعد احلقن‪ ،‬تنترش مادة التباين يف اجلسم وتنطرح‪ ،‬ويوصف ذلك باحلراك الدوائي‬
‫ملادة التباين‪ .‬ويمكن خلصائص‪ ،‬مثل الوزن اجلزيئي والنفور من املاء والشحنة‪ ،‬أن جتعل‬
‫مادة التباين ترتاكم تفضيلي ًا يف خاليا أو أنسجة معينة‪ .‬و ُيستعمل هذا االستهداف غري‬

‫‪350‬‬
‫املبارش‪ ،‬عىل سبيل املثال يف تصوير األورام‪ ،‬ألن نفاذية الورم الوعائية تسمح للجزيئات‬
‫املكروية بأن تترسب من األوعية وأن ترتاكم بكثرة يف نسيج الورم(‪ .)14‬لكن استعامل مادة‬
‫التباين املستهدفة جيب أالّ ُينسينا االستهداف غري املبارش‪ .‬فامدة التباين املستهدف حتتاج‬
‫أيض ًا إىل التمتع بخواص متكِّنها من الوصول إىل هدفها‪ .‬وحيتوي الفصل ‪ 18‬عىل وصف‬
‫مفصل ملواد تباين التصوير اجلزيئية‪.‬‬
‫‪3.3‬منظومات التصوير اجلزيئية‬
‫ُطور مواد التباين املستهدفة ألنامط التصوير املختلفة‪ .‬ويعتمد مقدار تباين الصورة‬
‫ت َّ‬
‫الناجم عن مادة التباين عىل املبدأ الفيزيائي الذي يستند إليه نمط التصوير‪ .‬أي إنه يعتمد‬
‫عىل نوع الطاقة املشعة وتفاعلها مع النسيج‪ .‬وتستعمل طرائق التصوير إما أشعة مؤينة أو‬
‫غري مؤينة تتفاعل مع النسيج يف املستوى اجلزيئي أو الذري‪ ،‬وتشتمل عىل تنوع من آليات‬
‫التفاعل‪ ،‬مثل االمتصاص واالنعكاس والتناثر واالنتشار‪ .‬وإضافة إىل تباين الصورة‪،‬‬
‫حيدِّ د نوع الطاقة مع آليات تفاعلها امليز املكاين واحلساسية‪ .‬وتعتمد هذه اخلواص الثالث‬
‫عادة عىل بعضها‪ :‬فحتى لو كانت الصورة ذات نسبة إشارة إىل ضجيج عالية جد ًا‪ ،‬فإهنا‬
‫ال تكون مفيدة إال إذا كانت نسبة التباين إىل الضجيج عالية بقدر كاف للتمييز بني تراكم‬
‫مادة التباين واملحيط‪ .‬وتعتمد نسبة التباين إىل الضجيج أيض ًا عىل امليز املكاين للصورة‪.‬‬
‫وإذا كان امليز املكاين (بالتحديد كامل عرض نصف القيمة العظمى ‪(Full-width-half-‬‬
‫)‪ Maximum‬لتابع انتشار النقطة (‪ ))Point Spread Function‬من رتبة مقاسات‬
‫أشكال الصورة‪ ،‬أي مادة التباين املرتاكمة‪ ،‬فإن غشاوة الصورة تقلص التباين كثري ًا‪ .‬وفيام‬
‫ييل‪ ،‬وصف املبادئ الفيزيائية األساسية ألنامط التصوير املختلفة‪ ،‬والعوامل الرئيسية التي‬
‫تؤثر يف حساسية التصوير‪.‬‬
‫‪ 1.3‬التصوير النووي‬
‫يستند التصوير النووي إىل كشف أشعة غاما التي تُصدرها نويدات مشعة‬
‫(‪ُ .)Radionuclides‬تقن مقادير صغرية (من رتبة النانو غرام عادة) من نويدات مشعة‬
‫(من مثل ‪ 99mTc‬أو ‪ 111In‬أو ‪ 123I‬أو ‪ 201Tl‬أو ‪ 11C‬أو ‪ 13N‬أو ‪ 15O‬أو ‪ )18F‬يف العضو‪.‬‬
‫وخالفا ألنامط التصوير األخرى‪ ،‬مثل التصوير بالرنني املغناطييس أو األشعة السينية أو‬
‫للتوزع‬
‫ُّ‬ ‫املوجات فوق الصوتية‪ ،‬ال يوفر التصوير النووي معلومات عن الشكل‪ ،‬بل صور ًا‬
‫املكاين للنويدات املشعة يف العضو‪ .‬ويعتمد هذا التوزع كثري ًا عىل السلوك احليوي للدواء‬
‫املشع‪ .‬لذا فإن تطوير وتركيب األدوية املشعة مفتاحيان يف التصوير النووي من أجل‬

‫‪351‬‬
‫احلصول عىل معلومات فيزيولوجية واستقالبية‪ ،‬وجزيئية عىل وجه اخلصوص‪ .‬ويمكن‬
‫متييز تقنيتني رئيسيتني للتصوير النووي تبع ًا الستعامل أنواع خمتلفة من النويدات‪ :‬انحالل‬
‫إصدار الفوتون املفرد (‪ )Single Photon Emitters Decay‬أثناء إشعاع أشعة غاما‬
‫بطاقات بني ‪ 100‬و ‪ 360‬كيلو إلكرتون فولط‪ .‬وانحالل إصدار البوزيرتون ‪(Positron‬‬
‫)‪ Emitters Decay‬أثناء إشعاع بوزيرتون يعطي زوج ًا من أشعة غاما العالية الطاقة‬
‫(‪ 511‬كيلو إلكرتون فولط) بعد تفانيه مع إلكرتون‪ .‬وتسمى التقنية األوىل بالتصوير‬
‫املقطعي املحوسب بإشعاع الفوتون املفرد )‪ ،(SPECT‬وتسمى الثانية التصوير املقطعي‬
‫بإشعاع البوزيرتون )‪.(PET‬‬
‫‪ 1.1.3‬التصوير املقطعي املحوسب بإشعاع الفوتون املفرد‬
‫يف الـ ‪ ،SPECT‬يرتاكم الدواء املشع يف منطقة مشبوهة من اجلسم‪ .‬وأثناء حتلل‬
‫النويدات املشعة‪ ،‬تنطلق أشعة غاما يف مجيع االجتاهات‪ .‬ويتخامد جزء من تلك األشعة‬
‫تدور كامرية أشعة غاما حول اجلسم‪.‬‬
‫ويتناثر يف اجلسم‪ .‬وبغية كشف أشعة غاما الصادرة‪َّ ،‬‬
‫وقد وصف هال أنغر(‪ )15‬يف عام ‪ 1953‬التصميم األسايس لكامرية أشعة غاما تتألف من‬
‫ِ‬
‫مضاعفات الضوء‪.‬‬ ‫ثالثة أجزاء رئيسية‪ :‬تلكسوب تسديد‪ ،‬وبلورة وميضية وعدد من‬
‫ويمرر تلسكوب التسديد أشعة غاما ذات املنحى املعامد ملستوى الكاشف ويمنع‬ ‫ِّ‬
‫ً‬
‫بقية األشعة من املرور‪ .‬ويتألف تلسكوب التسديد عموما من بنية من الرصاص فيها‬
‫مصفوفة ثقوب عىل غرار قرص العسل (خلية النحل)‪ .‬وقد ُص ِّممت اجلدران الرصاصية‬
‫(احلواجز) ملنع نفاذ أشعة غاما من ثقب إىل آخر‪ .‬وتلسكوب التسديد املتوازي الثقوب هو‬
‫األكثر شيوع ًا‪ ،‬إال أنه يمكن استعامل أنواع أخرى‪ ،‬لتكبري مقاسات األشياء يف الصورة‪.‬‬
‫وتلسكوب التسديد ذو الثقب الدقيق هو شكل خاص جد ًا من تلسكوب التسديد‬
‫التقاريب‪ ،‬وهو يمكِّن من تكبري األشياء الصغرية القريبة جد ًا من الثقب الدقيق(‪ .)16‬أما‬
‫عيب تلسكوبات التسديد فهو الكفاءة املنخفضة يف استعامل أشعة غاما ألهنا متتص معظم‬
‫أشعة غاما الصادرة‪.‬‬
‫ُ‬
‫وت َّول أشعة غاما التي متر عرب تلسكوب التسديد إىل إشارة قابلة للكشف‪ .‬وعادة‪،‬‬
‫تُستعمل للكشف بلورة مفردة من يود الصوديوم املشوب بالثاليوم‪ .‬وعندما تصطدم‬
‫أشعة غاما تلك البلورة الوميضية‪ ،‬تفقد طاقة من خالل التفاعالت الكهروضوئية‪ ،‬ولذا‬
‫تُشع ضوء ًا‪ .‬وباملحصلة‪َّ ،‬‬
‫يتحول نحو ‪ 15%‬من الطاقة املمتصة إىل ضوء مرئي‪ .‬ومن أجل‬
‫حتويل اإلشارة الضوئية إىل إشارة كهربائية‪ ،‬تُربط مضاعفات ضوء بالبلورة الوميضية‪.‬‬

‫‪352‬‬
‫ويتحدد موضع نقطة الوميض يف خمارج اإلشارة النسبية يف املضاعفات الضوئية باستعامل‬
‫شبكة موضع أنغر (‪ُ .)Anger Position Network‬يضاف إىل ذلك أن جمموع اإلشارات‬
‫يتناسب مع طاقة أشعة غاما املمتصة‪ ،‬ولذا يمكن استعامله للتمييز بني أشعة غاما املتناثرة‬
‫وغري املتناثرة‪ .‬ويمكن استعامل نوافذ طاقة أيض ًا للتصوير اآلين لقائفات متنوعة‪.‬‬
‫ُدور كامرية أشعة غاما واحدة أو أكثر حول املريض‪ُ .‬‬
‫وت ِّصل‬ ‫ويف الـ ‪ ،SPECT‬ت َّ‬
‫الكامرية عدد ًا من الصور الثنائية األبعاد من زوايا رؤية خمتلفة يف نمط التوقف واحلركة‬
‫وي َّصل عادة ‪ 32-128‬مشهد ًا من أجل تركيب صورة ثالثية األبعاد‬ ‫(‪ُ .)Stop-And-Go‬‬
‫للجسم باستعامل خوارزمية إسقاط خلفي مرشح (‪ .)Filtered Backprojection‬عادة‬
‫يعاد تركيب صور بميز رقمي يساوي ‪ 64×64‬أو ‪ 128×128‬وبغية حتسني جودة الصورة‪،‬‬
‫جيب تصحيح التخميد الناجم عن األنسجة‪.‬‬
‫ويعتمد امليز الرقمي يف الـ ‪ SPECT‬عىل عدد من العوامل‪ .‬ومع أن امليز املتأصل يف‬
‫تركيبة البلورة الوميضية ومضاعفات الضوء من رتبة ‪ 3‬ميليمرت‪ ،‬فإن امليز الفعيل يف كامريات‬
‫غاما أقل من ذلك‪ ،‬وهو حمدود عموم ًا بتلسكوب التسديد‪ .‬ويقع امليز املكاين الكيل يف الـ‬
‫‪ SPECT‬عادة بني أقل من ‪ 1‬سنتيمرت ونحو ‪ 2‬سنتيمرت‪ ،‬تبع ًا لنوع تلسكوب التسديد‬
‫و ُبعده عن مصدر أشعة غاما‪ .‬ويف املنظومات املخصصة للحيوانات‪ ،‬تُستعمل تلسكوبات‬
‫تسديد خاصة‪ ،‬مثل تلسكوبات الثقب الدقيق التي يمكن مليزها أن يقل عن ‪ 3‬ميليمرت‪.‬‬
‫إن معظم تطبيقات الـ ‪ SPECT‬هي تقييم الوظائف القلبية‪ ،‬وقياسات اإلرواء‬
‫الدموي يف األعضاء املختلفة (أي القلب والدماغ والرئتني) وكشف األورام وقياس‬
‫الوظيفة الكلوية‪ .‬وقد استُعمل بنجاح يف طب األورام لتصوير مستقبالت السوماتوستاتني‬
‫(‪ )Somatostatin‬التي حيصل ٍّ‬
‫جتل مفرط هلا يف كثري من األورام(‪.)17‬‬
‫‪ 2.1.3‬التصوير املقطعي باإلشعاع البوزيرتوين‬
‫ثمة تقنية تصوير نووي خمتلفة أكثر تطور ًا هي الـ ‪ .PET‬يتحلل الدواء املشع يف‬
‫هذه التقنية أثناء إشعاع البوزيرتونات‪ .‬وتعتمد الطاقة احلركية للبوزيرتونات املشعة عىل‬
‫املشع مسافة قصرية (‪ 0.3-2‬ميليمرت) ضمن النسيج‬ ‫النويدة املشعة‪ .‬وينتقل البوزيرتون َ‬
‫إىل أن يلتقي بإلكرتون‪ .‬فيتفانى اجلسيامن وتتحول كتلتامها إىل طاقة عىل شكل شعا َع ْي‬
‫غاما بطاقة تساوي ‪ 511‬كيلو إلكرتون فولط‪ .‬ويمكن كشف أشعة غاما تلك بمنظومة‬
‫كشف حتيط باجلسم‪ .‬ويشابه تصميم جتهيزات الـ ‪ PET‬تصميم جتهيزات الـ ‪،SPECT‬‬
‫مع فارق رئييس هو أن الـ ‪ PET‬حيتاج إىل كشف طاقات أعىل كثري ًا‪ ،‬وإىل االستعاضة‬

‫‪353‬‬
‫عن التسديد اهلنديس بالتسديد اإللكرتوين الذي يتطلب تصميم دارة كشف التصادف‬
‫(‪.)Coincidence‬‬
‫ويقع امليز املكاين املمكن حتقيقه نظري ًا يف املشعات البوزيرتونية يف نطاق امليليمرت‬
‫الواحد‪ ،‬تبع ًا لطاقة البوزيرتونات‪ .‬إال أن امليز املكاين الفعيل يف منظومات الـ ‪ PET‬أقل‬
‫من ذلك‪ ،‬وهو يعتمد بالدرجة األوىل عىل مقاسات عنارص الكاشف‪ ،‬وهو من رتبة‬
‫‪ 4-8‬ميليمرت يف املنظومات العيادية‪ ،‬و ‪ 2-4‬ميليمرت يف املنظومات احليوانية ذات الثقب‬
‫الصغري (الشكل ‪.)2-16‬‬
‫والتطبيق الرئييس للـ ‪ PET‬هو تصوير األورام‪ ،‬ألن اخلاليا اخلبيثة تتصف بمعدل‬
‫عال من استقالب السكر‪ ،‬وهذا يؤدي إىل امتصاص زائد للسكر املوسوم باملادة املشعة‬ ‫ٍ‬
‫ِّ‬
‫التجل اجليني باستعامل‬ ‫‪ .FDG‬ويف اآلونة األخرية‪ ،‬أصبح الـ ‪ PET‬قادر ًا عىل تصوير‬
‫مسابر جينات ِ‬
‫مراسلة (‪ )Reporter Probe‬جديدة يف احليوانات الصغرية(‪ ،)19()18‬ومراقبة‬
‫املعاجلة اجلينية للمرىض(‪.)20‬‬

‫الشــكل ‪ :2-16‬صــورة بوزيرتونيــة جلــرذ ُح ِّصلــت بمنظومــة ‪ PET‬ذات تلســكوب ثقــب دقيــق‬
‫خمصصــة هلــذا الغــرض (‪.)Mosaic, Philips Medical Systems‬‬

‫‪354‬‬
 ‫‪ 2.3‬حساسية التصوير النووي‬
‫تعتمد حساسية التصوير النووي عىل مادتني مستقلتني‪ :‬خواص مادة التباين‬
‫وحساسية منظومة الكشف‪ .‬وعىل وجه اخلصوص‪ُ ،‬ت ِّسن جرعة الدواء املشع نسبة‬
‫اإلشارة إىل الضجيج‪ ،‬يف حني أن فعالية الدواء املشع‪ ،‬أي درجة االمتصاص النوعي‬
‫حتسن نسبة التباين إىل الضجيج‪ .‬وحتدِّ د حساسية منظومة‬
‫يف املوضع مقارنة باخللفية‪ِّ ،‬‬
‫الكشف مقدار أشعة غاما القابلة للكشف‪ .‬وثمة حاجة إىل كفاءة عالية للكشف بغية‬
‫احلصول عىل املعلومات األعظمية بمقدار أصغري من النشاط اإلشعاعي‪ .‬وفيام ييل‪،‬‬
‫سوف ن َِصف العوامل الرئيسية التي تؤثر يف حساسية التجهيزات‪ ،‬وتوجهات حتسينها‪.‬‬
‫‪ 1.2.3‬حساسية كامريات غاما‬
‫تعتمد حساسية منظومة الـ ‪ SPECT‬عىل مادتني رئيسييتني‪ :‬كفاءة الكاشف‬
‫وكفاءة تلسكوب التسديد‪ .‬و ُيقصد بكفاءة الكشف وترية حتويل الكاشف لإلشعاع‬
‫إىل إشارة مفيدة‪ .‬وتتأثر هذه اخلاصية بعدد من العوامل(‪ .)21‬فأوالً ثمة الكفاءة اهلندسية‬
‫التي يعرتض هبا الكاشف اإلشعاع الصادر عن املنبع‪ .‬وثاني ًا‪ ،‬ثمة مادة االمتصاص‬
‫املتأصلة يف الكاشف التي متثل مقدار اإلشعاع املحول إىل إشارات خرج‪ .‬وثالث ًا‪ ،‬نسبة‬
‫ُسجل بواسطة منظومة العد االنتقائية الطاقة التي متكِّن من‬ ‫إشارات اخلرج التي ت َّ‬
‫التمييز بني اإلشعاع املتناثر واإلشعاع غري املتناثر‪ .‬وتساوي الكفاءة الكلية للكاشف‬
‫جداء تلك العوامل مع ًا‪.‬‬
‫ويمثل أداء تلسكوب التسديد مادة رئيسية أخرى تؤثر يف حساسية الـ ‪SPECT‬‬
‫التي تتأثر بنوع وهندسة تلسكوب التسديد‪َ .‬ي ِصف كفاءة التلسكوب نسبة أشعة غاما‬
‫(‪)22‬‬
‫التي متر عرب التلسكوب إىل أشعة غاما الكلية التي تنطلق من املنبع‪ ،‬وختتلف قيمها عادة‬
‫بني ‪ 10-4‬و ‪ .5×4-10‬ووفق ًا ملا ورد آنف ًا‪ ،‬حيدِّ د تلسكوب التسديد امليز املكاين أيض ًا‪ ،‬وال‬
‫يمكن حتسني امليز إال عىل حساب ختفيض كفاءة التلسكوب‪ ،‬والعكس صحيح‪ .‬وتساوي‬
‫حساسية الـ ‪ ،SPECT‬مع تلسكوب التسديد املتوازي الثقوب واملتعدد األغراض‪ ،‬يف‬
‫حالة منبع صغري احلجم نحو ‪ 4-10‬عَدَّ ة يف الثانية للبيكويريل ‪(Count Per Second/‬‬
‫ال واحد ًا يف الثانية]‪ ،‬أي إن معدل كشف‬ ‫)‪[ Becquerel) (Cps/Bq‬يساوي البيكرييل حتل ً‬
‫منظومة الـ ‪ SPECT‬يساوي نحو ‪ .0.01%‬وعادةً‪ ،‬يمكن لعوامل تباين تراكيزها تقع يف‬
‫ح ِّيز النانو مول حتى البيكو مول أن تُكشف هبذه املنظومة‪.‬‬

‫‪355‬‬
‫وبغية حتسني احلساسية‪ ،‬يشتمل تصميم منظومات الـ ‪ SPECT‬اجلديدة عىل‬
‫الً‪ ،‬هيدف تطوير بلورات الكشف اجلديدة إىل كفاءة امتصاص‬ ‫العوامل املذكورة آنف ًا‪ .‬فمث ً‬
‫عالية‪ .‬تتصف البلورة املثالية بكثافة عالية وعدد ذري كبري‪ ،‬وهذا يؤدي إىل كفاءة عالية يف‬
‫كشف أشعة غاما‪ .‬لكنها جيب أن تعطي خرج ًا ضوئي ًا كبري ًا وشفافية برصية عالية لضامن‬
‫نقل كفوء للضوء‪ .‬وهيدف أحد التوجهات األخرى إىل تطوير كاشفات من أنصاف‬
‫نواقل من مثل كادميوم زنك تيلورايد )‪ (CZT‬الذي يسمح بتحويل مبارش ألشعة غاما‬
‫إىل إشارة كهربائية‪ .‬ويوفر هذا الكشف بأنصاف النواقل ميز طاقة جيد يضمن إلغاء تناثر‬
‫مصور أنصاف النواقل‬ ‫ِّ‬ ‫كومبتون )‪ .(Compton-scatter‬وأحد التصميامت الالفتة هو‬
‫مع إلكرتونيات مرتاصة(‪(SOLid STate Imager with Compact Electronics’) )23‬‬
‫)‪ .(SOLSTICE‬جتمع هذه املنظومة بني التحويل املبارش ألشعة غاما بواسطة كاشفات‬
‫من أنصاف النواقل‪ ،‬وتلسكوبات التسديد الدوارة(‪ )24‬ذات الرشائح التي تتصف بكفاءة‬
‫عالية‪ .‬وخالفا ملنظومات الـ ‪ SPECT‬املعهودة‪ ،‬تقاس يف هذا التصميم تكامالت يف‬
‫املسطح بسبب استعامل تلسكوبات التسديد ذات الرشائح‪.‬‬
‫‪ 2.2.3‬حساسية التصوير باإلصدار البوزيرتوين‬
‫تتحدَّ د حساسية الـ ‪ PET‬بمردود الكشف واملردود اهلنديس يف املقام األول‪.‬‬
‫والفرق الرئييس بني الـ ‪ PET‬والـ ‪ SPECT‬هو استعامل عنرصي كشف يف كشف‬
‫التالقي املتزامن‪ ،‬وأنه ال حاجة فيه إىل تلسكوب تسديد‪ .‬لذا تتناسب حساسية الـ ‪PET‬‬
‫مع مربع كفاءة الكاشف األصلية‪ ،‬أي إن مادة الكاشف متثل عنرص ًا هام ًا يف هذا النوع‬
‫من التصوير‪ .‬ويتصف الـ ‪ PET‬عادة بكفاءة هندسية أعىل كثري ًا من كفاءة الـ ‪SPECT‬‬
‫ألن احللقات الوحيدة الكاشف واملتعددة الكاشفات تغطي نسبة كبرية من الزاوية‬
‫الكلية‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أنه بسبب طاقة أشعة غاما العالية الـ ‪ 511( PET‬كيلو إلكرتون‬
‫فولط)‪ ،‬فإن امتصاص النسيج يكون أقل أمهية‪ ،‬ما يسمح بكشف املزيد من أشعة غاما‪.‬‬
‫تساوي احلساسية الكلية ملنظومة الـ ‪ PET‬يف حالة املنبع الصغري احلجم نحو‬
‫‪ 0.005‬عَدَّ ة يف الثانية للبيكرييل (أي ُيكشف ‪ 0.5%‬من أحداث اإلصدار) يف املنظومة‬
‫الوحيدة احللقة‪ ،‬وتصل إىل ‪ 0.1‬عدة يف الثانية للبيكرييل (أي ُيكشف ‪ 10%‬من أحداث‬
‫اإلصدار) يف املنظومة املتعددة احللقات والتحصيل الثالثي األبعاد‪ .‬أي إن حساسية‬
‫الـ ‪ PET‬يمكن أن تكون أكرب بألف مرة من حساسية الـ ‪ ، SPECT‬وهذا يعني أنه‬

‫‪356‬‬
‫يمكن كشف مواد تباين تركيزها يقل عن ‪ 1‬بيكو مول‪ .‬أما العنرص احلرج يف صور الـ‬
‫‪ PET‬فهو البلورة الوميضية‪ .‬ومع أنه يمكن كشف أشعة غاما الصادرة يف الـ ‪PET‬‬
‫ببلورات يود الصوديوم املشوب بالثاليوم )‪ ،NaI(Tl‬فإن حساسية تلك البلورات تقل‬
‫بنحو عرش مرات عن حساسية البلورات األخرى‪ .‬عىل سبيل املثال‪ ،‬تتصف جرمانات‬
‫البيزموث ‪ BGO‬أو سليكات الغادولينيوم املشوبة بالسرييوم (‪ )GSO‬أو سليكات‬
‫الليثيوم املشوب بالسرييوم (‪ )LSO‬بكفاءة كشف أعىل‪ .‬وجيري حالي ًا اختبار مواد‬
‫كشف جديدة‪ ،‬تُستعمل يف فيزياء اجلسيامت‪ ،‬وذلك الستعامهلا يف الـ ‪ PET‬احليوي‬
‫الطبي(‪ .)25‬وثمة طريقة أخرى لتحسني نسبة اإلشارة إىل الضجيج هي قياس الفوارق‬
‫بني أوقات وصول أشعة غاما واستغالهلا‪ .‬ومتكِّن تقنية مدة التحليق تلك يف الـ‬
‫‪ PET‬من حتديد موقع حدث اإلصدار ضمن حدود ‪ 4-10‬سنتيمرت‪ .‬وبتضمني تلك‬
‫املعلومات يف عملية الكشف يمكن تقليص عدم التيقن اإلحصائي يف الصورة املعاد‬
‫تركيبها‪ ،‬ومن ثم زيادة نسبة اإلشارة إىل الضجيج التي يمكن أن تكون أعىل بعرش‬
‫مرات منها يف الـ ‪ PET‬العادي‪.‬‬
‫‪ 3.3‬التصوير الضوئي‬
‫يشتمل التصوير الضوئي عىل جمموعة كبرية من تكنولوجيات التصوير التي‬
‫ُيستعمل فيها ضوء من منطقة األشعة فوق البنفسجية حتى منطقة األشعة حتت احلمراء‬
‫لتصوير خصائص النسيج‪ .‬وتعتمد هذه التقنيات عىل آليات التباين املختلفة‪ ،‬مثل االنتقال‬
‫واالمتصاص واالنعكاس والتناثر والتألق والوميض‪ .‬وتوافر تلك اآلليات معلومات‬
‫عن بنية النسيج ووظائفه الفيزيولوجية والكيميائية احليوية واجلزيئية‪ .‬طبع ًا‪ ،‬تقترص‬
‫هذه التقنيات حالي ًا عىل التصوير السطحي أو التصوير التجريبي للحيوانات‪ ،‬ألن عمق‬
‫اخرتاق الضوء حمدود جد ًا‪ .‬لكن الضوء املوجود ضمن نافذة طيفية صغرية من املنطقة‬
‫حتت احلمراء القريبة (‪ 600-900‬نانو مرت) يمكن أن خيرتق النسيج حتى مسافة أكرب من‬
‫‪ 10‬سنتيمرت بسبب معدالت االمتصاص املنخفضة عند أطوال املوجات تلك(‪ .)26‬أما ميز‬
‫التصوير الضوئي فهو حمدود بتناثر الضوء‪ :‬تتوزع فوتونات الضوء املنترشة عرب النسيج‬
‫متبعة مسارات عشوائية‪ .‬واالمتصاص والتناثر مها موسط ًا تباين متأصالن يف النسيج‬
‫يمكن تقديرمها بالتصوير الضوئي‪ .‬وقد طور كاتلر يف عام ‪ 1929‬تقنية تسمى اإلضاءة‬
‫العابرة(‪ُ :(Transillumination) )27‬أيضء جانب من الثدي و ُف ِحص سلوك االمتصاص‬
‫يف اجلانب اآلخر‪ .‬وهذا مشابه للتصوير بإسقاط األشعة السينية‪ .‬لكن مقارنة بالتصوير‬
‫باألشعة السينية‪ ،‬يكون امليز املكاين منخفض ًا جد ًا بسبب تناثر فوتونات الضوء‪ .‬ونظر ًا‬

‫‪357‬‬
‫إىل أن امتصاص اهليموغلوبني يعتمد عىل حالة أكسجته‪ ،‬يمكن كشف املناطق ذات‬
‫األوعية الكثرية هبذه التقنية‪ .‬وأثناء العقد املايض‪ ،‬جرى تطوير التصوير املقطعي بالضوء‬
‫املوزع(‪ ،(DOT) )Diffuse Optical Tomography( )28‬وفيه يسلط الضوء من زوايا‬
‫خمتلفة و ُيكشف الضوء املتناثر من مجيع االجتاهات‪ .‬وخالف ًا للـ ‪ CT‬باألشعة السينية‪،‬‬
‫تُعترب النمذجة الصحيحة لعملية التناثر يف التصوير املقطعي الضوئي جوهرية‪ .‬و ُيستعمل‬
‫عادة حل رقمي ملعادلة االنتشار لوصف انتشار فوتونات الضوء يف وسط االنتشار وللتن ُّبؤ‬
‫بنتائج قياسات الرتتيبات التجريبية‪.‬‬
‫وعىل غرار التصوير النووي‪ ،‬يتصف التصوير الضوئي بأنه نمط حساس يمكن‬
‫أن يكشف تراكيز منخفضة جد ًا من األصبغة الضوئية‪ .‬وخالف ًا للـ ‪ PET‬والـ ‪،SPECT‬‬
‫ال يتضمن التصوير الضوئي إشعاعات مؤينة‪ ،‬واملسابر الضوئية مستقرة عموم ًا‪،‬‬
‫والتكنولوجيا أقل تكلفة‪ .‬ويشهد التصوير الضوئي اجلزيئي تطور ًا رسيع ًا يف بحوث‬
‫وتطوير األدوية ومواد التباين يف ح ِّيز تصوير احليوانات الصغرية‪ ،‬حيث ال يمثل ختميد‬
‫األنسجة الشديد للضوء مشكلة كبرية يف الفئران‪ .‬ويمكن التمييز بني مبدأين لتوليد‬
‫الضوء‪ :‬التألق واإلضاءة احليوية‪ .‬يف التصوير التألقي ُيف َّعل مسرب متألق (صبغة ضوئية)‬
‫بمنبع ضوء خارجي‪ ،‬وت َُشع إشارة بطول موجة خمتلف‪ .‬ويف التصوير باإلضاءة احليوية‪،‬‬
‫ُيستعمل تفاعل إنزيمي منبع ًا داخلي ًا لإلشارة‪ .‬واللوسيفرازات (‪ )Luciferases‬هي فئة‬
‫من اإلنزيامت (األكسيجنازات ‪ )Oxgenases‬التي تشع ضوء ًا (إضاءة حيوية) ذا طيف‬
‫واسع بوجود األكسجني‪ .‬وهذا التفاعل هو املسؤول عن مفعول اإلضاءة أمام خلفية‬
‫معتمة‪ .‬فخالف ًا لتقنيات التألق‪ ،‬ليس ثمة من إشارة موجودة يف اخللفية يف التصوير‬
‫باإلضاءة احليوية‪ ،‬ويؤدي ذلك إىل نسبة إشارة إىل خلفية عالية‪ ،‬ومن ثم إىل حساسية‬
‫ممتازة‪ .‬لكن تصوير اإلضاءة احليوية يتضمن هندسة جينية للنسيج موضوع االهتامم‪ ،‬ولذا‬
‫مل تُستعمل هذه التقنية إال لتصوير احليوانات الصغرية حتى اآلن(‪.)29‬‬
‫ليس امليز املكاين للتصوير املقطعي الضوئي جيد ًا‪ ،‬وهو من رتبة ‪ 5-10‬ميليمرت‪،‬‬
‫وذلك بسبب وجود تناثر شديد‪ ،‬وما زالت مشكلة إعادة تركيب الصورة قائمة‪.‬‬
‫وباملقارنة باإلضاءة احليوية‪ ،‬يمكِّن التصوير املقطعي بالضوء املوزع من حتديد كمي‬
‫أفضل لالمتصاص والتناثر والتألق يف األبعاد الثالثة‪ .‬وقد استُعمل التصوير املقطعي‬
‫بالضوء املوزع يف املرحلة قبل العيادة (تصوير الفئران) والتطبيقات العيادية (تصوير‬
‫الصدر‪ ،‬الشكل ‪.)3-16‬‬

‫‪358‬‬
 ‫‪ 1.3.3‬حساسية التصوير الضوئي‬
‫تعتمد حساسية التصوير املقطعي الضوئي عىل عدة عوامل‪ ،‬مثل منبع الضوء‬
‫(مصباح زئبقي أم ليزر)‪ ،‬والكاشف وتقنية إعادة تركيب الصورة‪ .‬وتُستعمل يف هذا النوع‬
‫من التصوير أنواع خمتلفة من الليزرات‪ :‬ليزر موجة متواصلة أو ليزرات موجة مضمنة أو‬
‫نبضات قصرية‪ُ .‬يشع ليزر املوجة املتواصلة حزمة ثابتة من الضوء‪ ،‬وهذا يعطي حساسية‬
‫عالية‪ .‬و ُيستعمل يف طريقة أخرى ضوء ليزري مضمن بغية التعويض عن االختالفات يف‬
‫التخميد‪ .‬و ُيشع الليزر النبيض ضوء ًا ليزري ًا متقطع ًا‪ .‬ويمكِّن استعامل هذه الليزرات من‬
‫انتقاء فوتونات قذفية‪ ،‬أي فوتونات ليست متناثرة‪ ،‬أو ذات تناثر قليل ‪ ،‬تصل أوالً إىل‬
‫اجلانب اآلخر‪ .‬ويوفر شكل هذا التوزع معلومات عن موسطات النسيج الضوئية ويمكِّن‬
‫من حتسني امليز املكاين(‪ .)30‬وتعتمد حساسية التصوير الضوئي عىل منبع الضوء‪ ،‬وخاصة‬
‫عىل الكاشف‪ .‬ويمكن للكاشف أن يكون ثنائي اهنيار ضوئي ‪(Avalanche Photo-‬‬
‫)‪ Diode‬أو كامرية قرن بالشحنة ‪ CCD‬عادية‪ .‬ويقلل تربيد كامريات قرن الشحنة تيار‬
‫حيسن احلساسية‪ .‬وجرت حتسينات أيض ًا لتكنولوجيا القرن‬ ‫الظالم ثناء التصوير‪ ،‬ولذا ِّ‬
‫بالشحنة خاصة باستعامل جتهيزات القرن بالشحنة الرقيقة اخللفية ‪(Back-thinned‬‬
‫)‪ CCD‬والطالءات املانعة لالنعكاس(‪ُ .)31‬يضاف إىل ذلك أنه يمكن استمثال احلساسية‬
‫أيض ًا من خالل الربط الضوئي األفضل‪.‬‬

‫الشكل ‪ :3-16‬مقاطع عرضانية للثدي األيمن ملريضة التُقطت بالتصوير املقطعي الضوئي (بحوث‬
‫فيليبس‪ ،‬آيندهوفن)‪ .‬يشري التخميد الشديد (اللون األمحر) إىل الورم‪.‬‬

‫‪359‬‬
‫وثمة مادة رئيسية أخرى تؤ ِّثر يف حساسية التصوير املقطعي الضوئي هي خوارزمية‬
‫إعادة تركيب الصورة‪ ،‬ألن نسبة التباين إىل الضجيج يف هذا التصوير تتأثر غالب ًا بالتشوهات‬
‫السطحية أكثر من تأثرها بالضجيج‪ .‬و ُيستعمل إلعادة تركيب الصورة عادة حل رقمي‬
‫ملعادلة االنتشار لوصف انتشار فوتونات الضوء يف وسط االنتشار وللتنبؤ بنتائج قياسات‬
‫الرتتيبات التجريبية (املسألة األمامية)‪ .‬بعدئذ جيري حتسني موسطات النموذج باستعامل‬
‫التحليل االسرتجاعي (‪ )Regression Analysis‬الذي يقارن البيانات التجريبية بتنبؤات‬
‫التقريب املبارش لتكوين الصور‪ .‬ويمكن حتسني جودة الصورة باستعامل تقنيات إعادة‬
‫تركيب متقدمة تُط َّبق فيها القيود الطيفية حلوامل اللون (‪ )Chromophore‬وطيف التناثر(‪.)32‬‬
‫يتصف التصوير املقطعي الضوئي بحساسية مشاهبة حلساسية التصوير النووي‪.‬‬
‫وعىل وجه اخلصوص‪ ،‬يمكن كشف نامذج التصوير التجريبية التألقية عند تراكيز‬
‫تساوي ‪ 100‬فِمتو مول (‪ 1‬فمتو=‪ )15-10‬يف ماسح التصوير املقطعي الضوئي املستعمل‬
‫للحيوانات الصغرية(‪ .)33‬وبينت اعتبارات نظرية أن ‪ 100‬نانو مول من مادة التباين جيب‬
‫أن تكون قابلة للكشف باملاسحات العيادية‪.‬‬
‫‪ 4.3‬التصوير بالرنني املغناطييس (املرنان)‬
‫التصوير باملرنان )‪ (MRI‬هو تقنية غري مؤينة تتصف بتباين أنسجة وميز مكاين‬
‫ممتازين وميز زمني جيد‪ .‬ويستطيع هذا النوع من التصوير قياس طيف واسع من آليات‬
‫التباين الداخلية‪ ،‬منها كثافة الربوتونات ومدة اسرتخاء شبكة السبني ‪(Spin-lattice‬‬
‫)‪ Relaxation Time) (Tl‬ومدة اسرتخاء سبني السبني ‪(Spin-spin Relaxation‬‬
‫)‪ Time) (T2‬واالنزياح الكيميائي (‪ )Chemical Shift‬ودرجة احلرارة وأنواع احلركة‬
‫املختلفة‪ ،‬مثل تدفق الدم واإلرواء واالنتشار‪ .‬وقد أصبح املرنان النمط املفضل يف كثري‬
‫من التطبيقات العيادية وقبل العيادية (جتارب عىل احليوانات) ألنه يوفر معلومات بنيوية‬
‫ووظيفية‪.‬‬
‫يستند املرنان إىل مفعول الرنني املغناطييس النووي الذي اكتشفه بلوخ (‪)Bloch‬‬
‫وبورسل (‪ )Purcell‬يف عام ‪ .1946‬جيب أن تتحقق ثالثة متطلبات لقياس إشارة الرنني‬
‫املغناطييس‪ .‬أوالً جيب أن تتصف النوى موضوع االهتامم بعزم مغناطييس ‪(Magnetic‬‬
‫ال اهلدروجني (‪ )1-H‬والفوسفور (‪)31P‬‬ ‫)‪ Moment‬غري معدوم‪ .‬ومن النوى الشائعة مث ً‬
‫والكربون (‪ )13C‬والصوديوم (‪ )23Na‬والفلور (‪ .)19F‬واملتطلب الثاين هو وجود حقل‬
‫مغناطييس خارجي ساكن ‪ .B0‬وتساوي شدة احلقل الشائعة يف املرانني الطبية ما بني‬

‫‪360‬‬
‫‪ 0.23‬و ‪ 3‬تسال‪ ،‬يف حني أهنا يمكن أن تكون أكرب كثري ًا يف املنظومات قبل العيادية (‪4.7‬‬
‫تسال‪ 7 ،‬تسال‪ ،‬وحتى أكرب من ‪ 10‬تسال)‪ .‬ونتيجة ملفعول زيامن )‪ ،(Zeeman‬تصطف‬
‫العزوم املغناطيسية بزوايا معينة موازية أو معاكسة للحقل املغناطييس اخلارجي‪ ،‬فتكتسب‬
‫حركة استباقية ‪ .Precessional‬ويعطى تردد احلركة االستباقية‪ ،‬الذي يسمى أيض ًا تردد‬
‫الرمر ‪ ،Larmor‬بالعالقة ‪ ، ƒ0 = γ B0‬حيث ‪ γ‬هي النسبة اهلندسية‪ ،‬وهي ثابتة من أجل‬
‫نواة معينة‪ .‬ونظر ًا إىل أن االصطفاف بموازاة احلقل هو حالة الطاقة الدنيا‪ ،‬يكون هو‬
‫ال من النوى املعاكسة له‪ .‬ونتيجة لذلك‪،‬‬ ‫املفضل‪ ،‬وتصطف نوى موازية للحقل أكثر قلي ً‬
‫سوف ُيبدي النسيج مغناطة صافية موازية للحقل املغناطييس اخلارجي تسمى املغناطة‬
‫الطوالنية‪ .‬ويعتمد مقدار املغناطة الصافية عىل شدة احلقل وعىل الزيادات يف احلقول‬
‫املغناطيسية التي هي أعىل‪ .‬واملتطلب الثالث هو حقل مغناطييس ‪ B1‬متغري مع الزمن ُيط َّبق‬
‫ويدور املغناطة الطوالنية بزاوية اعتباطية (تسمى أيض ًا‬
‫ِّ‬ ‫عمودي ًا عىل احلقل الساكن ‪B0‬‬
‫زاوية الفتل) يف املستوي العرضاين‪ .‬وهذه املغناطة االستباقية تستحث جهد ًا كهربائي ًا يف‬
‫وشيعة استقبال للرتددات الراديوية‪.‬‬
‫وال تدوم املغناطة العرضانية التي تُكشف إىل األبد‪ ،‬بسبب حصول عمليتي‬
‫اسرتخاء مستقلتني‪ .‬األوىل هي اسرتخاء شبكة السبني الذي حيدد الرسعة التي تعود هبا‬
‫املغناطة الطوالنية بعد تطبيق نبضة ‪ .B1‬وتتحدد وترية عملية العودة بمدة االسرتخاء ‪.T1‬‬
‫والثانية هي اسرتخاء سبني السبني الذي حيدد رسعة فقدان املغناطة العرضانية لتامسكها‪،‬‬
‫ومن ثم تالشيها‪ .‬وتتحدد وترية زواهلا بمدة االسرتخاء ‪ .T2‬وإضافة إىل تفاعالت السبني‬
‫مع السبني‪ ،‬يمكن أن حيصل تالش لفرق الطور بني العزمني املغناطيسيني االستباقيني‬
‫املرتابطني بسبب تفاوتات احلقل ‪ .B0‬ونتيجة لذلك تصبح عملية االسرتخاء التي هي‬
‫أقوى ظاهري ًا مرئية‪ ،‬وتسمى االسرتخاء *‪ .T2‬وتتغري مدتا االسرتخاء ‪ T1‬و ‪ T2‬تبع ًا لنوع‬
‫تقص مديت‬ ‫النسيج‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أنه يمكن استعامل عوامل تباين للرنني املغناطييس ِّ‬
‫االسرتخاء‪ .‬وعىل وجه اخلصوص‪ ،‬تتناسب وترية االسرتخاء (مقلوب مدة االسرتخاء)‬
‫مع مدى اسرتخاء مادة التباين ومع تركيزها‪.‬‬
‫وبغية متييز اإلشارات الواردة من مواضع خمتلفة‪ ،‬تُستعمل تدرجات احلقل املغناطييس‪.‬‬
‫لذا يقرتن بشدة احلقل املتغرية مكاني ًا تردد استباق متغري مكاني ًا‪ .‬وتقع القيم الشائعة للميز‬
‫املكاين يف املاسحات العيادية بني ‪ 0.5‬و ‪ 1‬ميليمرت‪ .‬ويمكن احلصول عىل ميز أفضل باستعامل‬
‫شدات حقل أكرب تعطي نسب إشارة إىل ضجيج أعىل (الشكل ‪ .)4a-16‬ومن املمكن إجراء‬

‫‪361‬‬
‫تصوير عايل امليز حليوانات صغرية بواسطة مرانني عيادية‪ ،‬وذلك باستعامل وشائع ترددات‬
‫راديوية خمصصة لزيادة احلساسية‪ .‬وبواسطة هذه الوشائع يمكن حتقيق ميز مكاين يساوي‬
‫نحو ‪ 100‬مكرون (الشكل ‪ .)4b -16‬ويمكن حتقيق ميز مكاين أفضل من ‪ 100‬مكرون يف‬
‫املرانني املخصصة للحيوانات التي تعمل بشدات حقل عالية (‪ 7‬تسال مث ً‬
‫الً) والتي تستعمل‬
‫تدرجات أقوى‪.‬‬
‫‪ 1.4.3‬حساسية املرنان‬
‫ُصور‪ ،‬وعىل جوانب تقنية‬
‫تعتمد حساسية املرنان عىل خواص النوى التي سوف ت َّ‬
‫األجهزة املستخدمة‪ ،‬وطريقة إجراء القياسات‪ .‬ووفق ًا ملا ُذكر آنف ًا‪ ،‬تتصف النوى املختلفة‬
‫بنسب مغناطيسية دورانية خمتلفة تعطي حساسيات خمتلفة‪ .‬عىل سبيل املثال‪ ،‬يتصف‬
‫اهلدروجني بأكرب مغناطيسية دورانية بني مجيع النوى‪ .‬ومن الواضح أن اهلدروجني وفري‬
‫جد ًا يف األنسجة احلية‪ .‬والفلور‪ 19-‬هو أحد أكثر نوى تصوير الرنني املغناطييس النووي‬
‫حساسية (نحو ‪ 80%‬من نسبة املغناطيسية الدورانية للهدروجني‪ .)1-‬إال أنه ليس ثمة‬
‫من مركبات داخلية تعطي إشارات فلور‪ 19-‬قابلة للكشف يف اجلسم احلي‪ .‬لذا جيب‬
‫استعامل مركبات خارجية حتتوي عليه‪ .‬عىل سبيل املثال‪ ،‬استعمل مرنان فلور‪ 19-‬لتحديد‬
‫املرىض الذين يستجيبون للمعاجلة الكيميائية بالفلورويوراسيل(‪.)Fluorouracil( )34‬‬
‫وجرى مؤخر ًا تصوير بمرنان فلور‪ 19-‬لدراسة(‪ )35‬جسيامت نانوية من الربفلوروكربون‬
‫(‪ )Perfluorocarbon‬املوجه إىل الفيربين‪ .‬والكربون‪ 13-‬ليس وفري ًا يف الطبيعة‪،‬‬
‫وحساسيته الطبيعية أقل من حساسية اهلدروجني‪ 1-‬للرنني املغناطييس‪ .‬لذا‪ ،‬ويف حالة‬
‫اقتحت‬ ‫عدم وجود إغناء بنظري مشع‪ ،‬تكون إشارات الكربون‪ 13-‬ضعيفة جد ًا‪ .‬وقد ُ‬
‫(‪)36‬‬
‫تقنية جديدة مؤخر ًا لزيادة حساسية مرنان الكربون‪ 13-‬باستعامل االستقطاب الفائق‬
‫(‪.)Hyper-polarization‬‬
‫وتعتمد حساسية املرنان بشدة عىل جهاز الرنني املغناطييس املستعمل‪ .‬عىل سبيل‬
‫املثال‪ ،‬تعطي قيمة ‪ B0‬التي هي أعىل إشارة أقوى‪ .‬وتعتمد حساسية املرنان كثري ًا أيض ًا‬
‫عىل وشيعة الرتددات الراديوية املستعملة للكشف‪ .‬وبوجه خاص‪ ،‬جيب أن يغطي شكل‬
‫الوشيعة املنطقة موضوع االهتامم مع اإلبقاء عىل احلجم صغري ًا جلعل الضجيج الناجم‬
‫عن املريض أصغري ًا‪.‬‬
‫وتعتمد حساسية كشف مادة التباين بشدة عىل نسبة التباين إىل الضجيج‪ .‬ويتأثر‬
‫تباين الصورة بالدرجة األوىل بالفوارق بني مدد االسرتخاء وكثافة الربوتونات ونوع‬

‫‪362‬‬
‫وموسطات سلسلة قياسات الرنني املغناطييس‪ .‬ويمكن تقريب قيمة عتبة كشف مادة‬
‫التباين من قيم وتائر االسرتخاء الشائعة يف النسيج ومدى اسرتخاء مادة تباين الرنني‬
‫املغناطييس‪.‬‬

‫الشــكل ‪ )a :4-16‬صــورة دمــاغ بميــز يســاوي ‪ 0.25‬مــم التُقطــت بمرنــان عيــادي شــدة احلقــل‬
‫فيــه تســاوي ‪ 7‬تســا (منظومــات فيليبــس الطبيــة)‪ )b .‬صــورة جــرذ بميــز يســاوي ‪ 100‬مكــرون‬
‫التُقطــت بمرنــان عيــادي شــدة احلقــل فيــه تســاوي ‪ 3‬تســا (اقتُبســت بعــد موافقــة ج‪ .‬آدم ‪G.‬‬
‫‪ Adam‬مــن ‪ UKE‬هبامبــورغ) باســتعامل وشــيعة تــرددات راديويــة خمصصــة هلــذا الغــرض (مــن‬
‫رشكــة بحــوث فيليبــس يف هامبــورغ)‪.‬‬

‫الً‪ ،‬معدالت االسرتخاء يف النسيج هي من رتبة ‪ ،1/s‬يف حني أن قيمة مدى‬ ‫فمث ً‬
‫االسرتخاء الشائعة للعوامل (‪ )Gd-DTPA‬هي من رتبة )‪ .4(mM s‬وبافرتاض أن تغريا‬
‫‪-1‬‬

‫ال للكشف‪،‬‬ ‫بمقدار ‪ 10%‬يف وتائر االسرتخاء (‪ُ )∆R1=0.1/s‬ينتِج تباينا يف الصورة قاب ً‬
‫اقتح مؤخر ًا‬‫يكون تركيز املادة القابلة للكشف (لـ ‪ )Gd-DPTA‬من رتبة ‪ .25 µM‬وقد ُ‬
‫مستحلب جسيامت نانوية مشوب بنحو ‪ 100.000‬من جزيئات الـ ‪ ،Gd-DTPA‬وأدى‬
‫إىل اسرتخاء بلغ نحو ‪ .106 (mM s)-1‬وقد ُأثبت أن مواد تباين من هذا النوع متكِّن من‬
‫كشف إيبيتوبات (‪ )Epitope‬تراكيزها من رتبة البيكو مول(‪ .)37‬ويمكن تطبيق نفس‬
‫االعتبارات عىل العوامل املوسطاتية الفائقة التي تؤثر يف قيم ‪ R2‬و *‪ .R2‬وتتصف تلك‬
‫العوامل باسرتخاء يساوي نحو‪ .100 (mMs)-1‬ويمكن حتديد تركيز مادة التباين املحلية‬
‫بقياس التوزع املكاين (عىل شكل خمطط) لوتائر االسرتخاء‪ .‬ووفق ًا ملا ُذكر آنف ًا‪ ،‬تتأثر هذه‬
‫القيمة كثري ًا بعدم جتانس ‪ .B0‬وقد ُط ِّورت طريقة يف اآلونة األخرية متكِّن من تصحيح‬
‫وحتسن دقة خمطط وترية االسرتخاء(‪ .)38‬و ُأثبت‬ ‫ِّ‬ ‫عدم التجانس ذاك من بيانات الصورة‬
‫أيض ًا أنه يمكن حتديد تراكيز مواد أكسيد احلديد املقرة بـ ‪ 40‬ميكرو مول تقريب ًا‪ .‬ومن‬
‫املمكن حتقيق حساسية أعىل بواسطة حوامل تزيد من اسرتخاء مادة التباين‪.‬‬

‫‪363‬‬
 ‫‪ 5.3‬التصوير باملوجات فوق الصوتية‬
‫التصوير باملوجات فوق الصوتية هو تقنية غري متعدية حممولة ورخيصة نسبي ًا‪،‬‬
‫يرسل حموال فوق صويت (يسمى أيض ًا رأس املسح) نبضات‬ ‫وتُستعمل كثري ًا يف العيادات‪ِ .‬‬
‫قصرية من املوجات الصوتية العالية الرتدد (‪ 1-10‬ميغا هرتز) عرب اجلسم‪ .‬وعند سطوح‬
‫التواصل بني نوعني من األنسجة‪ ،‬تنكرس املوجة ويرتد جزء منها وفق ًا لقانون ْسنِ ّل‪.‬‬
‫ويعتمد املقدار املنعكس عىل كثافتي النسيجني‪ ،‬ومن ثم عىل رسعة موجات الصوت‬
‫ضمن األنسجة املختلفة‪ .‬ويتناثر جزء من املوجات الصوتية أيض ًا منعكس ًا عن بنى‬
‫صغرية عند حدود النسيج أو ضمن النسيج نفسه‪ .‬ويقوم املحوال‪ ،‬الذي يرسل املوجات‬
‫إىل اجلسم‪ ،‬باستقبال اجلزء املنعكس أو املتناثر من املوجة أيض ًا الذي يسمى بالصدى‪.‬‬
‫وتتألف صورة الصدى من عدد من اخلطوط التي يمكن حتصيل كل منها يف غضون‬
‫أقل من ‪ 100‬ميكرو ثانية‪ .‬لذا‪ ،‬يمكن حتصيل الصورة التي تتألف من ‪ 100‬خط يف أقل من‬
‫‪ 10‬مييل ثانية‪ ،‬وهذا يعني أنه يمكن إجراء التصوير يف الزمن احلقيقي‪ .‬وإضافة إىل إعطاء‬
‫الصورة للشكل‪ ،‬فإن تصوير الصدى يستطيع قياس رسعة تدفق الدم اجلاري باستعامل‬
‫مفعول دوبلر‪ .‬لكن تباين الصدى يف العديد من احلاالت ليس جيد ًا بقدر ٍ‬
‫كاف‪ .‬ويف‬
‫تلك التطبيقات‪ ،‬يمكن لفقاعات مكروية مملوءة بالغاز أن حتسن تباين الصدى من‬
‫خالل آليتني خمتلفتني‪ .‬األوىل هي الرنني املغناطييس يف الفقاعات املكروية التي تتمدد‬
‫وتتقلص يف احلقل فوق الصويت‪ .‬وعند تردد الرنني‪ ،‬تتولد إشارات قوية ذات ترددات‬
‫املرسل‪ ،‬تسمى بالتوافقيات‪ .‬وتستند اآللية الثانية إىل الفروق يف‬ ‫من مضاعفات الرتدد َ‬
‫املقاومة الصوتية التي تزيد من التناثر إىل الوراء(‪.)39‬‬
‫ويعتمد امليز املكاين ملنظومة تصوير الصدى عىل تقنية املسح والرتدد املستعملني‪ .‬ويف‬
‫املنظومات العيادية يكون امليز (املحوري) من رتبة ‪ 1-2‬ميليمرت عند ‪ 1‬ميغا هرتز‪ ،‬و ‪0.3‬‬
‫ميليمرت عند ‪ 5‬ميغا هرتز‪ .‬وباستعامل رؤوس املسح واملنظومات املخصصة للحيوانات‬
‫التي تعمل عند ترددات عالية جد ًا (تصل حتى ‪ 50‬ميغا هرتز)‪ ،‬يمكن احلصول عىل ميز‬
‫أفضل كثري ًا (أقل من ‪ 100‬مكرون) (الشكل ‪.)5-16‬‬
‫‪ 1.5.3‬حساسية التصوير باملوجات فوق الصوتية‬
‫تعتمد حساسية التصوير باملوجات فوق الصوتية (‪ )USI‬عىل شدة وتردد‬
‫نبضة املوجات املرسلة‪ .‬فكلام كانت النبضة أقوى‪ ،‬كان مطال اإلشارة املكشوفة‬
‫أكرب‪ .‬إال أن ثمة حدود أمان لشدة املوجات فوق الصوتية‪ ،‬ألن تراكم الطاقة يو ِّلد‬

‫‪364‬‬
‫حرارة يف النسيج‪ .‬ويمكن حتسني حساسية الـ ‪ USI‬أيض ًا باستعامل مادة تباين‪.‬‬
‫فعىل سبيل املثال‪ ،‬يمكن كشف الفقاعات املكروية باستعامل الـ ‪ USI‬التوافقي‬
‫ذي النبضة املتناوبة القطبية(‪.(Pulse Inversion Ultrasound Imaging) )40‬‬

‫الشكل ‪ :5-16‬نوفر مادة تباين من فقاعات مكروية تباينا جيدا بني الدم (أبيض) والعضلة القلبية‬
‫(اقتُبست الصورة بعد موافقة ك‪ .‬تيامن (‪ ،)K. Tiemann‬جامعة بون‪ ،‬أملانيا)‪.‬‬

‫ُيضاف إىل ذلك أنه يمكن كشف اجلسيامت املكروية املستهدفة أيض ًا نتيجة‬
‫املحسن ‪ .‬فانعكاسية اجلسيامت املنخفضة املتأصلة فيها عندما تكون معلقة هي‬ ‫َّ‬ ‫للتناثر‬
‫سمة متكِّن من التمييز بني اجلسيامت النانوية املقيدة املستهدفة وتلك التي تتجول حرة‬
‫يف اجلسم(‪ .)39‬وتقوم إحدى تقنيات الكشف احلساسة للفقاعات املكروية عىل مفعول‬
‫اإلصدار الصويت املستحث )‪ (SAE) (Effect Stimulated Acoustic Emission‬الذي‬
‫حيصل بعد تدمري الفقاعات املكروية أثناء الـ ‪ USI‬الدوبلري‪ .‬ويمكِّن القياس الصويت‬
‫اجلس ْيمي احلساس هذا من قياس التعداد القائم عىل إشارات مفعول اإلصدار الصويت‬ ‫َ‬
‫ُ‬
‫املستحث بدقة عالية ‪ .‬وقد أثبت أن هذه التقنية قادرة عىل كشف فقاعة مكروية‬
‫(‪)41‬‬

‫واحدة فقط(‪ .)41‬وقد استُعملت هذه التقنية لتحديد مفاعيل معاجلة التهاب الدماغ‬
‫والنخاع الناجم عن املناعة الذاتية باستعامل فقاعة مكروية هدف ًا يف نموذج حيواين(‪.)42‬‬
‫‪ 6.3‬التصوير باألشعة السينية‬
‫التصوير باألشعة السينية هو تقنية قائمة عىل إرسال األشعة الصادرة عن منبع أشعة‬
‫سينية عرب جسم املريض وكشفها يف اجلانب اآلخر منه‪ .‬وينشأ التباين يف الصورة عن‬

‫‪365‬‬
‫التخميد املتفاوت لألشعة السينية يف األنسجة املختلفة‪ ،‬ويعتمد مقدار امتصاصها عىل‬
‫تركيب النسيج‪ .‬عىل سبيل املثال‪ ،‬متتص مادة العظم الكثيفة أشعة سينية أكثر من تلك التي‬
‫يمتصها النسيج الرخو‪ ،‬مثل العضالت والدهون‪ .‬ويف التصوير الثنائي األبعاد باألشعة‬
‫السينية‪ُ ،‬يقاس التكامل اخلطي للتخميد التابع للموضع‪ ،‬وتُظهر الشدة الناجتة يف صورة‬
‫ثنائية األبعاد‪ .‬إال أنه من الصعب تفسري طبقات النسيج والبنى العظمية املرتاكبة يف صورة‬
‫إسقاط من هذا النوع‪ .‬وبغية حتليل تلك البنى الثالثية األبعاد‪ُ ،‬يستعمل الـ ‪ CT‬الذي يولد‬
‫دور أنبوب أشعة سينية مع كاشف‬ ‫صور ًا ثنائية األبعاد ملقاطع عرضانية من اجلسم‪ .‬لذا ُي َّ‬
‫برسعة بمقدار ‪ 360‬درجة حول اجلسم خالل ‪ 0.3‬حتى ‪ 1‬ثانية‪ .‬و ُيستعمل يف ماسحات‬
‫الـ ‪ CT‬احلديثة عدد من صفوف الكاشفات (‪ )64-16‬التي متكِّن من االلتقاط الفوري‬
‫لرشائح متعددة‪.‬‬
‫ويعتمد امليز املكاين يف ‪ CT‬األشعة السينية عىل حجم نقطة بؤرة أنبوب األشعة‬
‫السينية وعىل مقاسات عنارص الكاشف‪ .‬ويقل امليز املكاين ملاسح الـ ‪ CT‬العيادي عن‬
‫نصف ميليمرت يف مركز املاسح‪ .‬أما امليز املكاين يف املاسحات املخصصة للحيوانات‬
‫الصغرية فهي أفضل كثري ًا(‪ ،)43‬ومن رتبة الـ ‪ 20‬مكرون ًا‪ .‬وامليزة الرئيسية لـ ‪ CT‬األشعة‬
‫السينية هي سهولة استعامله (تكنولوجيا كبسة زر واحدة) لتحصيل جمموعات بيانات‬
‫كبرية ثالثية األبعاد مع معلومات بنيوية بميز مكاين ٍ‬
‫عال جد ًا‪ .‬أما عيبه فهو استعامل‬
‫إشعاع مؤين يمكن أن يؤدي إىل موت اخلاليا أو إىل اإلصابة بالرسطان نتيجة لطفرات‬
‫جينية‪.‬‬
‫‪ 1.6.3‬حساسية التصوير باألشعة السينية‬
‫تعتمد حساسية التصوير باألشعة السينية عىل خواص اجلسم الذي جيري تصويره‪،‬‬
‫وعىل مكونات نظام التصوير الرئيسية‪ .‬وحيدِّ د حجم اجلسم عدد األشعة السينية التي‬
‫ال يمكن كشفها بسبب التخميد وتناثر كومبتون‪ .‬وحيدِّ د تيار أنبوب األشعة السينية‬
‫عدد الفوتونات املشعة الذي يتناسب عكسيا مع ضجيج الصورة‪ .‬وحيدِّ د جهد ترسيع‬
‫اإللكرتونات يف أنبوب األشعة السينية طاقة تلك األشعة‪ .‬وخترتق األشعة السينية العالية‬
‫الطاقة اجلسم إىل عمق أكرب‪ ،‬ولذا يزداد مقدار اإلشارة التي تصل إىل الكاشف‪ .‬إال أن‬
‫طاقة األشعة السينية حتدِّ د تباين الصورة أيض ًا‪ .‬وإذا استُعملت أشعة سينية عالية الطاقة‪،‬‬
‫كان تناثر كومبتون هو التفاعل املهيمن‪ ،‬وهو مستقل عن العدد الذري‪ .‬لذا ينخفض‬
‫التباين كثري ًا‪.‬‬

‫‪366‬‬
‫وتقع احلساسية الكلية لـ ‪ CT‬األشعة السينية الذي ُيستعمل لكشف مواد التباين يف‬
‫ح ِّيز املييل مول‪ .‬وعىل وجه اخلصوص‪ ،‬فقد ُأثبت أنه يمكن مراقبة إرسال مادة التباين‬
‫القائمة عىل اليود (من مثل األيوهكسول (‪ ))Iohexol‬كمي ًا‪ .‬وأعطى استمثال موسطات‬
‫التحصيل يف الـ ‪ CT‬حساسية تساوي نحو ‪ 0.4‬مييل مول ملادة التباين هذه (‪ .)44‬ويمكن‬
‫حتقيق كشف أفضل حساسية (بام يصل إىل عرش مرات) ملواد التباين باستعامل تصوير‬
‫احلافة(‪.k )45‬‬
‫‪4.4‬اخلالصة‬
‫ختتلف أنامط التصوير احليوي الطبي من حيث حمتوى الصورة واحلساسية‬
‫وامليز املكاين وامليز الزمني (انظر اجلدول ‪ .)1-16‬ومن الواضح أن التصوير القائم‬
‫عىل األشعة السينية يمكن أن يوفر ميز ًا مكاني ًا جيد ًا‪ ،‬لكنه يفتقر إىل احلساسية‪ .‬ويف‬
‫حني أن التصوير النووي والتصوير الضوئي يتصفان بحساسية عالية‪ ،‬فإهنام يعطيان‬
‫ميز ًا مكاني ًا سيئ ًا‪ .‬ويتصف التصوير باملرنان واملوجات فوق الصوتية بحساسية وميز‬
‫مكاين متوسطني‪ .‬وتوافر األنامط املختلفة عموم ًا معلومات خمتلفة‪ ،‬ومن ثم يمكن‬
‫اعتبارها مكملة لبعضها‪ ،‬بدالً من أن تكون متنافسة‪ .‬لذا يكون من املفيد جد ًا ضم‬
‫األنامط مع ًا‪ ،‬ويمكن هلذا أن حيصل بمطابقة إحداثيات الصور أو باستعامل منظومات‬
‫مدجمة‪ .‬ويف هذه األيام‪ ،‬ثمة منظومات عيادية مركبة من ماسحات الـ ‪ PET‬والـ ‪CT‬‬
‫وماسحات الـ ‪ SPECT‬والـ ‪ CT‬متوافرة جتاري ًا (الشكل ‪ ،)6-16‬وما زالت تشكيالت‬
‫(‪)47‬‬
‫أخرى من مثل الـ ‪ PET‬والـ ‪ )46(MRI‬والتصوير املقطعي بالضوء املوزع والـ ‪MRI‬‬
‫(‪ )48‬يف قيد البحث والتطوير‪ .‬وإضافة إىل إدماج أنامط خمتلفة ضمن منظومة واحدة‪،‬‬
‫يمكن استعامل رسير مشرتك لتبديل املريض أو احليوان برسعة وعىل نحو يعطي‬
‫نفس دقة النتائج‪ .‬وقد أبدت أنامط التصوير املنفردة أو تلك املكونة من أكثر من نمط‬
‫واحد قابليتها لالستعامل يف تطبيقات التصوير اجلزيئي‪ .‬لكن برغم ما ينطوي عليه‬
‫التصوير اجلزيئي من إمكانات هائلة للرعاية الصحية‪ ،‬فإنه ما زال يف مهده‪ .‬ومفتاحه‬
‫هو تطوير وإقرار مواد التباين املستهدفة‪ .‬وتتطلب خواص هذه املواد اجلديدة تطوير‬
‫تقنيات كشف شديدة احلساسية وقياسات عالية الدقة‪ .‬ونظر ًا إىل أن هذا احلقل متعدد‬
‫التخصصات‪ ،‬فثمة حاجة إىل تعاون وثيق بني الرشكات الصيدالنية ومطوري مواد‬
‫التباين والرشكات املصنعة لتجهيزات التصوير‪ .‬وسوف تبني السنوات القادمة الرسعة‬
‫التي سوف تشق هبا منظومات التصوير اجلزيئي طريقها هبا إىل املامرسة العيادية‪.‬‬

‫‪367‬‬
 ‫اجلدول ‪ 1-16‬خصائص تقنيات التصوير املختلفة‪.‬‬
‫مدة التحصيل‬ ‫امليز‬ ‫احلساسية‬ ‫التقنية‬

‫< ثواين‬ ‫< ‪ 500‬مكرون‬ ‫≈ ‪ 4-10‬مول‬ ‫تصوير ‪CT‬‬

‫< ‪ 50‬مكرون‬ ‫للحيوانات‬
‫< ساعات‬ ‫‪ 5-20‬مم‬ ‫≈ ‪ 10-10‬مول‬ ‫تصوير ‪SPECT‬‬
‫‪ 1-3‬مم‬ ‫للحيوانات‬
‫< ساعات‬ ‫‪ 4-10‬مم‬ ‫≈ ‪ 12-10‬مول‬ ‫تصوير ‪PET‬‬
‫‪ 2-4‬مم‬ ‫للحيوانات‬
‫< ثواين‬ ‫‪ 100‬مكرون‪ 1-‬مم‬ ‫فقاعة واحدة‬ ‫تصوير ‪US‬‬
‫‪ 40‬مكرون‬ ‫للحيوانات‬
‫≥ دقائق‬ ‫‪ 250‬مكرون‪ 1-‬مم‬ ‫‪12-‬‬
‫≈ ‪- 6-10‬‬ ‫تصوير ‪MR‬‬
‫‪ <100‬مكرون‬ ‫‪ 10‬مول‬ ‫للحيوانات‬

‫ثوان‬ ‫‪ 100‬مكرون‪ 10 -‬مم‬ ‫≈ ‪ 10-10‬مول‬ ‫تصوير ضوئي‬

‫الشكل ‪ :16-6‬اليسار‪ :‬تصوير انتشار الورم يف كامل اجلسم باستعامل ماسح مركب للـ ‪ PET‬و الـ‬
‫‪ .)Gemini, Philips Medical Systems( CT‬اليمني‪ :‬كشف عقدة ليمفاوية بامسح ‪CT/SPECT‬‬
‫(‪.)Precedence, Philips Medical Systems‬‬

‫‪368‬‬
 ‫املراجع‬
1. R. Weissleder, Molecular imaging: exploring the next frontier,
Radiology 212 (3), 609-614 (1999).
2. E. C. Wiener, M. W. Brechbiel, H. Brothers, R. L. Magin, O. A.
Gansow, D. A. Tomalia, P. C. Lauterbur, Dendrimer-based metal chelates:
a new class of magnetic resonance imaging contrast agents, Magn Reson
Med 31, 1-8 (1994).
3. G. Schuhmann-Giampieri, H. Schmitt-Willich, T. Frenzel, W.
R. Press, H. J. Weinmann, In vivo and in vitro evaluation of Gd-DTPA-
polylysine as a macromolecular contrast agent for magnetic resonance
imaging, Invest Radiol 26, 969-974 (1991).
4. E. Unger, D. K. Shen, G. L. Wu, T. Fritz, Liposomes as MR contrast
agents: pros and cons, Magn Reson Med 22, 304-308 (1991).
5. G. M. Lanza, K. D Wallace, M. J Scott, W. P Cacheris, D. R
Abendschein, D. H Christy, A. M Sharkey, J. G Miller, P. J Gaffney, S.
A Wickline, A novel site-targeted ultrasonic contrast agent with broad
biomedical application, Circulation 95, 3334-3340 (1996).
6. M. Mikawa, H. Kato, M. Okumura, M. Narazaki, Y. Kanazawa,
N. Miwa, H. Shinohara, Paramagnetic water-soluble metallofullerenes
having the highest relaxivity for MRI contrast agents, Bioconjug Chem
12, 510-514 (2001).
7. V. Sharma, G. Luker, D. Piwnica-Worms, Molecular imaging of
gene expression and protein function in vivo with PET and SPECT, J
Magn Reson Imaging 16, 336-351 (2002).
8. W. C. W. Chan, D. J. Maxwell, X. H. Gao, R. E. Bailey, M. Y. Han,
S. Nie, Luminescent quantum dots for multiplexed biological detection
and imaging, Curr Opin Biotechnol 13, 40-46 (2002).
9. S. Aime, C. Cabella, S. Colombatto, S. G. Crich, E. Gianolio, F.
Maggioni, Insights into the use of paramagnetic Gd (III) complexes in
MR-molecular imaging investigations, J Magn Reson Imaging 16, 394-
406 (2002).
10. J. R. Lindner, Molecular imaging with contrast ultrasound and
targeted microbubbles, Nucl Cardiol 11, 215-221 (2004).

369
 11. C. Bremer, C. H. Tung, R. Weissleder, In vivo molecular target
assessment of matrix metalloproteinase inhibition, Nat Med 7, 743-748
(2001 ).
12. A. Y. Louie, M. M. Huber, E. T. Ahrens, U. Rothbacher, R. Moats,
R. E. Jacobs, S. E. Fraser, T. J. Meade, Nat Biotechnol 18, 321-325 (2000).
13. R. Weissleder, U. Mahmood, Molecular imaging, Radiology, 219,
316-333 (2001).
14. Y. Matsumura, H. Maeda, A new concept for macromolecular
therapeutics in cancer chemotherapy: mechanism of tumoritropic
accumulation of proteins and the antitumor agent smancs, Cancer Res 46,
6387-6392 (1986).
15. H. O. Anger, Radioisotope cameras, in: Instrumentation in
nuclear medicin, edited by G. J. Hine, Vol. 1, 485-552 (Academic Press,
New York, 1967).
16. F. J. Beekman, D. P. McElroy, F. Berger, S. S. Gambhir, E. J.
Hoffman, S. R. Cherry. Towards in vivo nuclear microscopy: iodine-125
imaging in mice using micro-pinholes. Eur J Nucl Med Mol Imaging 29,
933-938 (2002).
17. Y. Menda, D. Kahn, Somatostatin receptor imaging of non-small
cell lung cancer with 99mTc depreotide, Semin Nucl Med 32, 92-96,
(2002).
18. J. G. Tjuvajev, G. Stockhammer, R. Desai, H. Uehara, K.
Watanabe, B. Gansbacher, R. G. Blasberg. Imaging the expression of
transfected genes in vivo, Cancer Res 55, 6126-6132 (1995).
19. S. S. Gambhir, J. R. Barrio, L. Wu, M. Iyer, M. Namavari, N.
Satyamurthy, E. Bauer, C. Parrish, D. C. MacLaren, A. R. Borghei, L.
A. Green, S. Sharfstein, A. J. Berk, S. R. Cherry, M. E. Phelps, H. R.
Herschman. Imaging of adenoviral-directed herpes simplex virus type
1 thymidine kinase reporter gene expression in mice with radiolabeled
ganciclovir, J Nucl Med 39, 2003-2011 (1998).
20. A. Jacobs, J. Voges, R. Reszka, M. Lercher, A. Gossmann, L.
Kracht, C. Kaestle, R. Wagner, K. Wienhard, W. D. Heiss, Positron-
emission tomography of vector-mediated gene expression in gene therapy
for gliomas, Lancet 358, 727-729 (2001).

370
 21. S. R. Cherry, J. Sorenson, M. Phelps, Physics in Nuclear Medicine,
Chapter 11, 3rd Edition Saunders (2003).
22. J. A. Sorenson, Quantitative measurement of radioactivity in vivo
by whole body counting, Instrumentation of Nuclear Medicine, edited by G.
J. Hine, J. A Sorenson, Vol 2, 311-348 (New York, Academic Press, 1974).
23. D. Gagnon, G. L. Zeng, J. M. Links, J. J. Griesmer, F. C. Valentino,
Design considerations for a new solid-state gamma-camera: Soltice, IEEE
Nuclear Science Symposium, Vol 2, 1156-1160 (2001).
24. S. Webb, M. A. Flower, R. J. Ott, Geometric Efficiency of a
Rotating Slat-Collimator for Improved Planar Gamma-Camera Imaging,
Phys Med Biol 38, 627-638 (1993).
25. P. Lecoq, New Scintillating materials for PET scanners, Proc
Calorimetry in Particle Physics, 262-273 (2002).
26. W. F. Cheong, S. A. Prahl, A. J. Welch, A review of the optical
properties of biological tissues, IEEE J Quantum Electronics 26, 2166-
2185 (1990).
27. M. Cutler, Transillumination as an aid in the diagnosis of breast
lesions, Surg Gynecol Obstet 48, 721-729 (1929).
28. S. R. Arridge. Optical tomography in medical imaging, Inverse
Problems 15, 41-93 (1999).
29. P. R. Contag, LN. Olomu, D. K. Stevenson, C. H. Contag,
Bioluminescent indicators in living mammals, Nat Med 4, 245-247 (1998).
30. D. Grosenick, H. Wabnitz, H. H. Rinneberg, K. T. Moesta, P. M.
Schlag, Development of a time-domain optical mammograph and first in
vivo applications, Applied Optics 48, 2927-2943, (1999).
31. C. H. Contag, M. H. Bachmann, Advances in in vivo
bioluminescence imaging of gene expression, Ann Rev Biomed Eng 4,
235-260 (2002).
32. S. Srinivasan, B. W. Pogue, S. Jiang, H. Dehghani, K. D.
Paulsen, Spectrally constrained chromophore and scattering near-infrared
tomography provides quantitative and robust reconstruction, Applied
Optics 44, 1858-1869 (2005).

371
 33. V. Ntziachristos, R. Weissleder, Charge-coupled-device based
scanner for tomography of fluorescent near-infrared probes in turbid
media, Med Phys 29, 803-809 (2002).
34. C. A. Presant, W. Wolf, M. J. Albright, K. L. Servis, R. Ring, D.
Atkinson, R. L. Ong, C. Wiseman, M. King, D. Blayney, Human tumor
fluorouracil trapping: clinical correlations of in vivo 19F nuclear magnetic
resonance spectroscopy pharmacokinetics, Clin Oncol 8, 1868-73 (1990).
35. A. M. Morawski, P. M. Winter, X. Yu, R. W. Fuhrhop, M. J. Scott,
F. Hockett, J. D. Robertson, P. J. Gaffuey, G. M. Lanza, S. A. Wickline,
Quantitative ‘magnetic resonance immunohistochemistry’ with ligand-
targeted (19)F nanoparticles, Magn Reson Med 52, 1255-1262 (2004).
36. K. Golman, J. H. Ardenkjaer-Larsen, J. S. Petersson, S. Mansson,
I. Leunbach. Molecular imaging with endogenous substances, Proc Natl
Acad Sci USA 100, 10435-10439 (2003).
37. A. M. Morawski, P. M. Winter, K. C. Crowder, S. D. Caruthers, R.
W. Fuhrhop, M. J. Scott, J. D. Robertson, D. R. Abendschein, G. M. Lanza,
S. A. Wickline Targeted nanoparticles for quantitative imaging of sparse
molecular epitopes with MRI, Magn Reson Med 51, 480-486 (2004).
38. H. Dahnke, T. Schaeffter, Limits of detection of SPIO at 3.0 T
using T2 relaxometry, Magn Reson Med, 53, 1202-1206 (2005).
39. M. S. Hughes, J. N. Marsh, C. S. Hall, R. W. Fuhrhop, E. K.
Lacy, G. M. Lanza, S. A. Wickline, Acoustic characterization in whole
blood and plasma of site-targeted nanoparticle ultrasound contrast agent
for molecular imaging, J Acoust Soc Am 117, 964-972 (2005).
40. M. Averkiou, J. Powers, D. Skyba, M. Bruce, S. Jensen, Ultrasound
contrast imaging research, Ultrasound Q 19(1), 27-37 (2003).
41. M. Reinhardt, P. Hauff, A. Briel, V. Uhlendorf, R. A. Linker, M.
Maurer, M. Schimer, Sensitive particle acoustic quantification (SP AQ):
a new ultrasound-based approach for the quantification of ultrasound
contrast media in high concentrations, Invest Radiol 40, 2-7 (2005).
42. M. Reinhardt, P. Hauff, R. A. Linker, A. Briel, R. Gold, P.
Rieckmann, G. Becker, K. V. Toyka, M. Maurer, M. Schimer, Ultrasound
derived imaging and quantification of cell adhesion molecules in

372
experimental autoimmune encephalomyelitis (EAE) by Sensitive Particle
Acoustic Quantification (SPAQ), Neuroimage 16, 267-278 (2005).
43. E. L. Ritman, Micro-computed tomography-current status and
developments, Annu Rev Biomed Eng 6, 185-208 (2004).
44. A. Szymanski-Exner, N. T. Stowe, K. Salem, R. Lazebnik, J.
R. Haaga, D. L. Wilson, J. Gao, Noninvasive monitoring of local drug
release using X-ray computed tomography: optimization and in vitro/in
vivo validation, J Pharm Sci 92, 289-296 (2003).
45. H Elleaume, A. M. Charvet, S. Corde, F. Est’ eve, J. F. Le Bas,
Performance of computed tomography for contrast agent concentration
measurements with monochromatic x-ray beams: comparison of K-edge
versus temporal subtraction, Phys Med Biol 47, 3369-3385 (2003).
46. P. K. Marsden, D. Strul, S. F. Keevil, S. C. Williams, D. Cash,
Simultaneous PET and NMR, Br J Radiol 75, 53-59 (2002).
47. V. Ntziachristos, A. G. Yodh, M. Schnall, B. Chance, Concurrent
MRI and diffuse optical tomography of breast after indocyanine green
enhancement, Proc Natl Acad Sci USA 97, 2767-2772 (2000).
48. H. Xu, R. Springett, H. Dehghani, B. W. Pogue, K. D. Paulsen,
J. F. Dunn, Magneticresonance-imaging-coupled broadband near-infrared
tomography system for small animal brain studies, Applied Optics 44,
2177-2188 (2005).

373
 ‫الف�صل ال�سابع ع�شر‬
‫الوا�سمات الحيوية في ت�شخي�ص الأمرا�ض ومعالجتها‬
‫�إدماج الوا�سمات الحيوية لتح�سين رعاية المري�ض‬

‫رالف هوفامن‬
‫رشكة بحوث فيليبس‪،‬آيندهوفن‪ ،‬هولندا‬
‫‪Ralf Hoffmann‬‬
‫‪Philips Research, Eindhoven, The Netherlands‬‬

‫ملخص‬

‫أصبحت الواسامت احليوية أكثر أمهية يف تشخيص األمراض والتنبؤ بتطورها‪ ،‬ويف‬
‫تطوير العقاقري الصيدالنية أيض ًا‪ .‬أما دور هذه الواسامت احليوية فهو حتسني التشخيص‬
‫املبكر الضطرابات اإلنسان وتوفري تقدير للحالة الراهنة للمرض املشخص وتطورها‪،‬‬
‫والتنبؤ بفعالية املعاجلة ومراقبتها‪ .‬وفيام خيص تطوير املركبات الدوائية الطبية‪ ،‬فإن دور‬
‫الواسامت يكمن يف التنبؤ بالتأثريات السيئة واملفاعيل السامة لتلك األدوية‪ ،‬وحتديد‬
‫الفعالية العيادية للمركبات الكيميائية اجلديدة يف جسم اإلنسان‪.‬‬

‫‪375‬‬
 ‫‪1.1‬عالقة الواسامت احليوية‬

‫يف عام ‪ ،2001‬قدمت رابطة اجلينوم البرشي (‪)Human Genome Consortium‬‬

‫أول تقرير هلا عن سلسلة اجلينوم البرشي‪ ،‬وقدمت حتديث ًا هنائي ًا له بعد ثالث سنوات(‪.)2()1‬‬
‫وبرغم أمهية التقرير العيادية الكبرية‪ ،‬تبني أن فوائده يف معاجلة اضطرابات اإلنسان سوف‬
‫تبقى حمدودة إىل أن نفهم عىل نحو أفضل الكيفية التي ُيرتجم هبا اجلينوم إىل ظاهرة نمطية‪،‬‬
‫وماهية التغريات التي تؤدي يف املستوى اجلزيئي إىل نشوء املرض بشكله املحسوس‪.‬‬

‫ترسع حتديد اجلينات التي تقرتن وظيفتها‬‫لكن معرفة سلسلة اجلينوم البرشي سوف ِّ‬
‫باألمراض البرشية‪ .‬ويمكن لعدة طرائق أن تؤدي إىل اكتشاف جينات أمراض برشية‬
‫جديدة‪ ،‬ومن أمثلتها حتليل االقرتان اجليني(‪ ،)Genetic Linkage Analysis( )3‬أو قياس‬
‫التجيل اجليني (‪ )Gene Expression Profiling‬لألنسجة أو املنتجات الربوتينية املوافقة‬
‫هلا يف إطار الظروف املرضية(‪.)5()4‬‬

‫ومع أننا شهدنا زيادة كبرية يف معرفة األساس اجلزيئي للحياة‪ ،‬فإننا ما زلنا ال‬
‫نعرف جيد ًا كيفية ترمجة تلك الوفرة يف املعلومات إىل تطبيقات عيادية‪ .‬فعىل سبيل املثال‪،‬‬
‫اقتح استعامل كثري من الواسامت احليوية املفرتضة يف تطبيقات طبية خمتلفة‪ ،‬منها معاجلة‬ ‫ُ‬
‫(‪)19‬‬
‫األورام املختلفة(‪ ،)6-14‬واألمراض العصبية(‪ )15-17‬واالستقالبية(‪ )18‬والوعائية القلبية‬
‫(‪ .)20‬لكن معظم تلك الواسامت مل يكن مقبوالً لدى األطباء باستثناء عدد قليل نسبي ًا من‬
‫اجلزيئات املعروفة منذ مدة طويلة‪ ،‬مثل مستضد الربوستات النوعي ‪(Prostate Specific‬‬
‫)‪ .Antigen‬وهذا منسجم مع مالحظة مفادها أن عدد حتاليل التشخيص املطورة حديث ًا‬
‫والقائمة عىل واسامت جديدة‪ ،‬قد تناقص خالل العقد السابق(‪ )21‬برغم العدد املتزايد‬
‫من الواسامت الذي ُت ِكن رؤيته يف منظومة حتليل املنشورات الطبية يف اإلنرتنت مدالين‬
‫(‪ )Medline‬يف ح ِّيز الواسامت احليوية ومفاهيمها‪.‬‬

‫وأعطى استقصاء أخري يف مدالين أثناء البحث عن منشورات حتتوي عىل العبارة‬
‫*‪( Biomarker‬يف العناوين وامللخصات) خالل الفرتة من عام ‪ 1995‬حتى عام ‪،2005‬‬
‫نحو ‪ 6000‬نتيجة تقريب ًا (اختريت يف البحث بنود هلا ملخصات باإلنجليزية وأعامل ختص‬
‫البرش فقط)‪.‬‬

‫وبي االستقصاء التفصييل لتلك النتائج (الشكل ‪ )1-17‬أن مصطلح الواسمة‪ ،‬أو‬
‫َّ‬

‫‪376‬‬
‫الواسامت‪ ،‬احليوية «)‪ »Biomarker(s‬قد استُعمل يف عام ‪ 1995‬يف أقل من ‪ 100‬مقالة‬
‫فقط‪ ،‬يف حني أننا وجدنا نحو ‪ 1250‬بند ًا حيتوي عىل ذلك املصطلح يف عام ‪ ،2004‬ويبدو‬
‫أن ذلك العدد قد ازداد يف عام ‪( 2005‬البيانات غري معروضة)‪ .‬وحني إمعان النظر يف‬
‫ح ِّيزات استعامل مفهوم الواسمة احليوية‪ ،‬وجدنا أن عدد ًا كبري ًا نسبي ًا من النتائج كان يف‬
‫ح ِّيز التشخيص واملعاجلة‪ ،‬يف حني أن عدد االستشهادات يف ح ِّيز التصوير مل يبدأ بالتزايد‬
‫إال حتى عامي ‪ .2001/2002‬ويشري هذا التحليل املخترص عىل األقل إىل أن االهتامم‬
‫بمفهوم الواسامت احليوية ومصطلحاته يف سياق تشخيص األمراض ومعاجلتها قد تزايد‬
‫كثري ًا خالل العقد املايض (برغم أن مصطلحات أخرى قد تكون قد استُعملت يف بحوث‬
‫مشاهبة قبل عام ‪.)1995‬‬

‫الشـ�ك ل ‪ :1-17‬مقــاالت مداليــن بــن عامــي ‪ 1995‬و ‪ 2005‬التــي حتتــوي عــى العبــارة «�‪bio‬‬
‫‪ »*marker‬يف العنــوان أو امللخــص (انظــر النــص)‪ .‬الحــظ أن التحليــل املقــدم ال يغطــي مجيــع‬
‫املنشــورات عــن الواســات احليويــة‪ ،‬والقصــد منــه هــو إعطــاء فكــرة عــن اســتعامل مفهــوم‬
‫الواســات احليويــة خــال العقــد املــايض‬

‫‪2.2‬مفهوم الواسمة احليوية‪ :‬تعاريف‬

‫مع نمو االهتامم بمفهوم الواسامت احليوية لتشخيص ومعاجلة األمراض خالل‬
‫السنوات السابقة‪ ،‬استُعمل عدد من التعاريف ألنواع وتطبيقات الواسامت احليوية‪ .‬وثمة‬
‫كثري من املصطلحات ذات املعاين املتداخلة يف املنشورات‪ ،‬ومنها الواسامت اجلزيئية‪،‬‬
‫والواسامت احليوية‪ ،‬والواسامت التشخيصية‪ ،‬والواسامت الوكيلة وغريها‪.‬‬

‫‪377‬‬
‫وبغية حتسني املناقشة وحتقيق إمجاع عىل أنواع الواسامت احليوية واستعامهلا يف‬
‫تشخيص ومعاجلة األمراض‪ ،‬اقرتحت وحدة تعريف الواسامت احليوية التابعة للهيئة‬
‫القومية األمريكية للصحة )‪(NIH Biomarker Definitions Working Group‬‬
‫استعامل التعريف اآليت(‪" :)22‬الواسمة احليوية هي خاصية تُقاس وتُق َّيم موضوعي ًا‬
‫بوصفها مؤرش ًا إىل عمليات حيوية طبيعية‪ ،‬أو عمليات مرضية‪ ،‬أو استجابات دوائية‬
‫ملداخلة عالجية"‪.‬‬
‫ويشري هذا التعريف الفضفاض إىل أن طبيعة الواسمة احليوية يمكن أن تكون‬
‫ال نسخ ًا جينية معينة أو ببتايدات أو بروتينات جرى‬ ‫متنوعة إىل حد ما‪ْ ،‬‬
‫كأن تكون مث ً‬
‫حتررها أثناء االنتقال إىل حالة مرضية‪ ،‬ويمكن أن تكون طفرة جينية أو‬‫حتديدها حني ُّ‬
‫عملية فيزيولوجية أيض ًا‪.‬‬
‫ومن األمثلة املعروفة للواسامت احليوية الربوتينية الواسمة ‪( CA125‬رسطان املبيض)‪،‬‬
‫و ‪ CA15-3‬و ‪( CA27-29‬رسطان الثدي)‪ ،‬و ‪( CEA‬رسطانات املبيض والرئة والثدي‬
‫والبنكرياس واملعدة واألمعاء)‪ ،‬و ‪( PSA‬رسطان الربوستات)‪ ،‬و ‪Aβ42 (Phosphor)-‬‬
‫‪( Tau‬مرض ألزهايمر)‪ ،‬و ‪( CRP‬التهاب)‪ .‬ومن األمثلة األخرى واسامت ضغط الدم‬
‫والكوليسرتول ‪ LDL‬واإليدز‪ ،‬والواسمة ‪ FDG‬يف التصوير باإلصدار البوزيرتوين ‪PET‬‬
‫ملرض ألزهايمر‪ ،‬وانكامش الورم اخلبيث‪ ،‬واخلامئر اجلرثومية والفريوسية والفطرية‪ ،‬واحلساسية‬
‫(األمراض ا ُمل ْعدية) والغلوكوز واهليموغلوبني (لدى السكريني)‪ ،‬وضغط العني الداخيل‬
‫(الزرق)‪.‬‬
‫وما هو عىل نفس القدر من األمهية كمفهوم الواسمة احليوية‪ ،‬هو التعريف‬
‫املتعلق باملصطلحني نقطة النهاية العيادية )‪ (Clinical Endpoint‬ونقطة النهاية البديلة‬
‫)‪ .(Surrogate Endpoint‬ووفق ًا لتعريف وحدة تعاريف الواسامت احليوية التابعة للهيئة‬
‫عرف هذان املصطلحان بـ(‪:)22‬‬‫القومية األمريكية للصحة‪ُ ،‬ي َّ‬
‫تعب عن الكيفية التي يشعر هبا املريض ويتحرك‬ ‫نقطة النهاية العيادية هي خاصية ِّ‬
‫ويعيش‪ .‬ونقاط النهاية العيادية هي قياسات أو حتاليل مميزة للمرض ُترى أثناء دراسة أو‬
‫جتربة عيادية ملفعول املداخلة العالجية‪ .‬وتُعترب نقاط النهاية العيادية أكثر اخلواص وثوقية‬
‫(مثال شفاء‪ ،‬احتشاء عضلة قلبية‪ ،‬سكتة دماغية‪ ،‬عودة انتشار ورم‪ ...‬إلخ)‪ ،‬وتُستعمل يف‬ ‫ً‬
‫ال استعامل الدواء أو اجلراحة أو التجهيزات‪...‬‬‫تقييم مزايا وخماطر املداخلة العالجية (مث ً‬
‫إلخ) يف جتارب عيادية عشوائية‪.‬‬

‫‪378‬‬
‫نقطة النهاية البديلة هي خاصية ُيقصد هبا أن حتل حمل نقطة النهاية‪ .‬ويتوقع أن‬
‫تتن َّبأ بالفوائد العيادية (أو األذية أو انعدام الفائدة) بناء عىل دليل وبائي أو عالجي أو‬
‫فيزيولوجي مريض أو علمي آخر‪ .‬وتنطبق عبارة نقطة النهاية البديلة يف املقاوم األول عىل‬
‫نقاط النهاية يف إجراءات املداخالت العالجية‪.‬‬
‫ووفق ًا هلذين التعريفني‪ ،‬يمكن متييز عدة أنواع من الواسامت احليوية تبع ًا الستعامهلا يف‬
‫تشخيص األمراض أو معاجلتها‪ ،‬أو يف تطوير األدوية (الشكل ‪:)23()2-17‬‬
‫واسامت حيوية تشخيصية‪ :‬تدل عىل وجود املرض (ومرحلته)‬
‫واسامت حيوية داللية‪ :‬تدل عىل سلوك املرض يف املستقبل‬
‫واسامتحيويةتنبئية‪:‬تدلعىلاالستجابةالنسبيةللمعاجلة‬
‫واسامتبديلة‪:‬بديلةلنقطةالنهايةالعيادية‪.‬‬
‫واسامت حيوية ميكانيكية‪ :‬تدل عىل التأثري يف مسار هدف مرغوب فيه‪.‬‬
‫واسامت حيوية للسمية‪ :‬تدل عىل احتامل وجود تأثري سام أو يسء‪.‬‬
‫واسامت حيوية للحركية الدوائية‪ :‬تدل عىل جرعة الدواء الفعالة‪.‬‬

‫‪3.3‬الواسامت احليوية يف التشخيص‬

‫برغم أن طبيعة الواسامت احليوية يمكن أن تكون شديدة التنوع وأن تتخذ أشكاالً‬
‫خمتلفة من مثل سالسل الرنا والدنا‪ ،‬والطفرات اجلينية‪ ،‬واملستلقبات‪ ،‬وواسامت القياسات‬
‫الترشحيية والفيزيولوجية‪ ،‬وصور التشخيص‪ ،‬فإن الواسامت احليوية الربوتينية تنتمي إىل‬
‫أكثر الواسامت احليوية الكيميائية أمهية يف املامرسات العيادية اليوم‪.‬‬

‫حالي ًا ثمة اهتامم بالغ يف حتديد وإقرار واسامت حيوية بروتينية جديدة للتشخيص‬
‫املبكر جلميع أنواع األورام واالضطرابات العصبية واألمراض القلبية الوعائية وغريها‪.‬‬
‫وعىل وجه اخلصوص‪ ،‬أدى ظهور ما ُيسمى «الربوتيوميات العيادية (‪Clinical‬‬
‫‪ »)Proteomics‬إىل زيادة كبرية يف دراسات املواد العيادية‪ ،‬مثل سوائل اجلسم املختلفة‬
‫(املصل‪ ،‬البالزما‪ ،‬البول‪ ،‬اللعاب‪ ).‬بحث ًا عن بروتنيات جديدة تعطي مؤرشات نوعية‬
‫دقيقة إىل حصول حالة مرضية يف املايض‪.‬‬

‫‪379‬‬
‫الشكل ‪ :2-17‬نظرة شاملة إىل أنواع واستعامل الواسامت احليوية يف تشخيص ومعاجلة األمراض وتطوير‬
‫الدواء‪ .‬والواسامت احليوية املستعملة لكشف األمراض هي تشخيصية وداللية غالبا‪ ،‬يف حني أهنا‬
‫تُستعمل يف جمال املعاجلة وتطوير الدواء للتنبؤ وحتديد البدائل وامليكانيكية (مع السمية) واحلراك الدوائي‪.‬‬

‫وحتى آونة أخرية‪ ،‬كانت الواسمة احليوية قياس ًا حلدث مفرد‪ .‬فمث ً‬
‫ال كان الوجود‬
‫املفرتض ملرض يقوم عىل كشف وحتديد بروتني معني‪ ،‬مثل حتليل اجلسم املضاد النوعي‬
‫للربوستات ()‪ )Prostate-specific Antigen (PSA‬يف تشخيص رسطان الربوستات‪.‬‬

‫ومع أنه كان لالستعامل العيادي للـ ‪ ،PSA‬بوصفه واسمة جزيئية‪ ،‬أثر كبري يف‬

‫‪380‬‬
‫تشخيص رسطان الربوستات(‪ ،)24‬فإنه ما زال ثمة قلق كبري من حيث التحديدية والتمييز‬
‫بني الورم اخلبيث والورم احلميد يف الربوستات‪ .‬وقد تبني يف الكثري من الدراسات‬
‫العيادية أن حتديدية (أي احتامل أن يعطي اختبار تشخييص نتيجة سلبية حني عدم وجود‬
‫املرض) اختبار الـ ‪ PSA‬سيئة نسبي ًا (فهي من رتبة ‪ 20-50%‬تبع ًا لتفاصيل الدراسة)‬
‫(‪ .)25-27‬وجتيل الـ ‪ PSA‬ليس حدث ًا مقترص ًا عىل الورم‪ ،‬ومستواه يمكن أن يزداد كثري ًا‬
‫التنسج وااللتهاب‪ .‬ومن الواضح أن‬‫أيض ًا يف أورام بروستات محيدة خمتلفة من مثل فرط ُّ‬
‫قدرة جزيء الواسمة احليوية هذا عىل التمييز بني األورام احلميدة واخلبيثة يف الربوستات‬
‫ضعيفة جد ًا‪ ،‬ولذا حيصل الكثري من النتائج اإلجيابية الزائفة يف قياسات الـ ‪ PSA‬وحده‬
‫يف عينة من مصل املريض‪.‬‬

‫ووفق ًا حلسابات أخرية(‪ ،)28‬توجد لدى ‪ 8%‬من الذكور يف الواليات املتحدة حالي ًا‬
‫مستويات عالية من الـ ‪ PSA‬تزيد عىل ‪ 4‬نانو غرام للميليلرت‪ ،‬وهذا مؤرش إىل رضورة‬
‫فحص خزعة من نسيج الربوستات‪ .‬وكان ذلك سوف يؤدي يف عام ‪ 2004‬إىل كشف‬
‫‪ 760‬ألف حالة ورم خبيث من نحو ‪ 2.3‬مليون حالة خزع غري رضورية بسبب التحديدية‬
‫املنخفضة الختبار الـ ‪( PSA‬من ‪ 3‬ماليني رجل تقريب ًا تقع أعامرهم بني ‪ 45‬و ‪ 74‬سنة)‪.‬‬

‫وثمة مشكلة حقيقية أخرى يف الـ ‪ PSA‬ختص وجود مستويات منه لدى الرجال‬
‫تقل عن ‪ 4‬نانو غرام للميليليرت‪ ،‬وقد اعتُربت تلك املستويات دلي ً‬
‫ال عىل احتامل منخفض‬
‫تبي أن نحو ‪15%‬من هذه املجموعة توجد لدهيا‬ ‫لوجود رسطان الربوستات ‪ . 29‬وقد َّ‬
‫( )‬

‫أورام خبيثة يف الربوستات فعالً‪ ،‬ومن بني هؤالء كان ثمة ‪ 15%‬لدهيم املرض يف مراحل‬
‫متقدمة‪ .‬ويبدو أن ثمة احتامالً كبري ًا لوجود ورم يف الربوستات حتى لو كان مستوى‬
‫الربوتني املقاس يف املصل أقل من احلد األدنى املعترب حد ًا لألمان والذي يساوي ‪ 4‬نانو‬
‫غرام للميليليرت من الـ ‪.PSA‬‬

‫لذا ثمة اهتامم بالغ جد ًا يف البحث عن بروتينات ذات مقدرة تشخيصية أقوى‬
‫للتمييز بني احلاالت السليمة احلميدة وحاالت األورام اخلبيثة يف الربوستات لدى‬
‫الذكور‪ .‬وبرغم وجود طيف واسع من الربوتينات املقرتحة الستعامهلا واسامت حيوية يف‬
‫تشخيص رسطان الربوستات(‪ ،)30()9‬إال أنه مل ُيقدَّ م أي منها حتى اآلن للمامرسة العيادية‪.‬‬

‫وقد ُأدخلت يف اآلونة األخرية تكنولوجيات جديدة يف بحوث اكتشاف الواسامت‬

‫احليوية‪ ،‬وهذا ما أدى ليس إىل زيادة إمكانات حتديد بروتينات منفردة لتكون مؤرشات‬

‫‪381‬‬
‫ممكنة فحسب‪ ،‬بل أيض ًا إىل البحث ضمن املوسطات املقاسة عن تركيب من اجلزيئات‬
‫حيدِّ د بصامت أو أنامط ًا تشخيصية(‪ .)31‬والفكرة اجلوهرية من ذلك هي أن الربوتينات‬
‫املفردة التي تر ِّمز تلك البصامت ليست بالرضورة مميزات هامة للحاالت السليمة من‬
‫احلاالت املرضية‪ ،‬يف حني أن تراكيب منها يمكن أن تؤدي يف النهاية إىل فحص عيادي‬
‫دقيق‪ .‬إن استعامل تراكيب من عدة واسامت حيوية يمكن أن يساعد عىل جعل الفحص‬
‫التشخييص أدق من الفحوص التشخيصية املتنوعة املعتادة التي تط َّبق عىل مرىض غري‬
‫متجانسني عموم ًا‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن النتائج املفردة غالب ًا ما تنطوي عىل أخطاء تقنية‪،‬‬
‫منها ما ينجم عن تغري العينات لدى مجعها وحتضريها‪ ،‬ومنها ما ينتج عن عمليات وأجهزة‬
‫القياس وغريها‪.‬‬

‫وقد استُعملت طرائق خمتلفة مالئمة لتحديد واسامت حيوية أو بصامت واسامت‬
‫حيوية جديدة‪ ،‬وذلك يف حتليل سوائل أجسام املرىض (من مثل البول واملصل‬
‫والبالزما والسائل الربوستايت) بغية إجياد أجوبة أفضل لتشخيص رسطان الربوستات‬
‫(وأمراض كثرية أخرى)‪ ،‬وخاصة لتحسني التمييز بني احلاالت احلميدة واإلصابات‬
‫اخلبيثة‪ .‬وتشتمل تلك التكنولوجيات عىل اهلجرة الكهربائية بتقنية اهلالم الثنائية‬
‫األبعاد(‪ ،(2-Dimensional Gel Electrophoresis) )32-34‬والتأيني االمتزازي الليزري‬
‫املحسن السطح(‪)Surface Enhanced Laser Desorption Ionization( )35-37‬‬
‫(‪)38‬‬
‫)‪ ،(SELDI‬والكروموتوغرافيا السائلة الثنائية األبعاد املقرتنة بقياس الكتلة الطيفي‬
‫)‪.(2-Dimensional Liquid Chromatography coupled to Mass Spectrometry‬‬

‫املحصلة بطريقة الـ ‪ SELDI‬لتحديد أشكال واسامت‬

‫َّ‬ ‫وتشري بعض النتائج األولية‬
‫حيوية لتشخيص رسطان الربوستات إىل أنه قد يكون من املجدي حتسني حساسية‬
‫وحتديدية التشخيص باستعامل تكنولوجيا الواسامت املتعددة‪ .‬وأوردت عدة دراسات‬
‫قي ًام للحساسية تصل حتى ‪ ،95%‬وقي ًام للتحديدية تصل إىل ‪.)39-41(97%‬‬

‫إال أنه جتدر اإلشارة‪ ،‬وفق ًا لدراسة حديثة(‪ ،)42‬إىل أن النتائج املستقلة لدراسات‬
‫خمتلفة لشكل رسطان الربوستات ُأجريت باستعامل الـ ‪ ،SELDI‬قادت إىل قرارات‬
‫متباينة من حيث التمييز بني األنواع املختلفة للعينات التي جرى حتليلها (طبيعية أو محيدة‬
‫الً)‪ .‬لذا تُعترب القيمة التشخيصية للبصامت املعروضة غري واضحة‪ ،‬وجيب‬ ‫أو خبيثة مث ً‬
‫انتظار إجراء مزيد من التحقيق يف دراسات أوسع متعددة االهتاممات‪.‬‬

‫‪382‬‬
 ‫‪4.4‬الواسامت احليوية يف املعاجلة‬
‫ال بسبب االنخفاض الكبري يف عدد األدوية‬ ‫تواجه الصناعة الدوائية حالي ًا حتدي ًا هائ ً‬
‫الكيميائية املقرة من قبل إدارة الغذاء والدواء األمريكية عىل مدى اخلمس عرشة سنة‬
‫السابقة(‪ .)43‬وسبب ذلك ليس مفهوم ًا متام ًا‪ .‬وأكثر التفسريات شيوع ًا هو أن عىل الرشكات‬
‫أن تتعامل مع أمراض شديدة التعقيد‪ ،‬ومع عدد متزايد من األهداف اجلديدة‪ ،‬أو مع‬
‫أهداف ليست مستقصاة متام ًا حتى اآلن‪ ،‬وما يقرتن بذلك من احتامل كبري لإلخفاق‪.‬‬
‫وتُضاف إىل ذلك حمدودية عدد األدوات التنبئية املستعملة يف اختاذ القرار باكر ًا يف عملية‬
‫التطوير‪ .‬وأخري ًا هناك التعامل مع سلطات ترشيعية كثرية املتطلبات‪.‬‬

‫ومن الالفت أن صناعة الوسائل التشخيصية تبدو يف حالة مشاهبة متام ًا من حيث‬
‫أن العدد املعلن لالختبارات التشخيصية‪ ،‬القائمة عىل بروتني البالزما أو املصل‪ ،‬واملطورة‬
‫واملقرة حديث ًا آخذ ًا بالتناقص بطريقة مماثلة لتناقص عدد البنود الكيميائية اجلديدة يف‬
‫الصناعة الدوائية خالل اخلمس عرشة سنة السابقة(‪ .)21‬ويف ح ِّيز التشخيص أيض ًا‪ُ ،‬يعتقد‬
‫أن تعقيد الفيزيولوجيا البرشية يقلل من فرص النجاح يف التشخيص الدقيق للمرض‬
‫باستعامل مقدار بروتني (واحد) يف سائل اجلسم‪.‬‬

‫وحني النظر إىل األسباب املختلفة التي تقف وراء تناقص أو نجاح معدالت التطوير‬
‫الدوائي‪ ،‬تظهر ثالثة توجهات عامة(‪:)43‬‬
‫• •األسباب الرئيسية إلخفاق املركَّب حالي ًا هي أمور ذات صلة باألمان العيادي‬
‫والسمية (وترية تناقص تساوي ‪ %10‬تقريب ًا يف األمان‪ ،‬و ‪ %15‬يف السمية)‪ ،‬وانعدام‬
‫الفعالية العيادية (وترية تناقص تساوي ‪ %30‬تقريب ًا)‪.‬‬
‫• •انخفضت وترية التناقص الناجم عن احلركية الدوائية أو التوافر احليوي‬
‫انخفاض ًا كبري ًا خالل اخلمس عرشة سنة السابقة من نحو ‪ %40‬إىل ‪ %10‬حالي ًا‪.‬‬
‫• •ويف حني أن معدل النجاح الوسطي للقيام بالتسجيل القانوين يف الطور العيادي‬
‫األول يف اجتاهات االستقصاء املختلفة يساوي نحو ‪ ،%11‬فإن ثمة فوارق كبرية بني وتائر‬
‫النجاح يف ح ِّيزات عالجية معينة‪ ،‬مثل معاجلة األورام ورسطان منظومة األعصاب‬
‫املركزية (‪ )%5-7‬واألمراض القلبية الوعائية وآالم والتهاب املفاصل (‪15-20%).‬‬

‫وفيام خيص األمراض التي يمكن للنامذج احليوانية من أجلها أن متثل السلوك‬
‫الفيزيولوجي املريض البرشي عىل نحو جيد‪ ،‬يبدو أن احتامل نجاح تطوير دواء ما ٍ‬
‫عال‬

‫‪383‬‬
‫مقارنة بحالة األمراض التي ال توجد هلا نامذج حيوانية تنبئية صحيحة (األورام ورسطان‬
‫املنظومة العصبية املركزية مث ً‬
‫الً)‪ .‬لذا فإن تلك احل ِّيزات أكثر عرضة لتناقص تطوير‬
‫املركبات الدوائية‪.‬‬

‫ويف حني أن التنبؤ بخواص مركبات كيميائية‪ ،‬مثل احلركية الدوائية والتوافر احليوي‬
‫يف اجلسم احلي(‪ ،)44‬اللذين يمكن أن ُترى حماكاة هلام خارج اجلسم احلي عىل نحو جيد‬
‫نسبي ًا‪ ،‬قد حتسن عىل نحو واضح خالل العقد املايض‪ ،‬فإن ذلك مل يتحقق للتنبؤ بفعالية‬
‫الدواء يف البرش اعتامد ًا عىل منظومات تنمية اخلاليا أو عىل النامذج احليوانية‪ .‬وتنطبق نفس‬
‫احلالة عىل األمان والسمية الطبيني للمركبات التي سوف يستعملها البرش‪.‬‬

‫يشري ذلك إىل أن صعوبة التنبؤ بالسلوك املعقد للفيزيولوجيا البرشية‪ ،‬وخاصة‬
‫من ناحية التأثريات اإلجيابية أو السلبية ملركب مطور‪ ،‬متثل حالي ًا العائق الرئييس يف وجه‬
‫حتسني عملية تطوير الدواء‪.‬‬

‫ال مغري ًا لتجاوز تلك العوائق‪،‬‬

‫ونظر ًا إىل أن تطوير الواسامت احليوية التنبئية يبدو ح ً‬
‫جتب اإلشارة إىل أن بضعة واسامت حيوية فقط هي املقبولة حتى اآلن بوصفها بديلة‬
‫مفيدة لنقاط النهاية يف التجارب العيادية‪ .‬ويعود ذلك ثانية بمعظمه إىل حقيقة أن الواسمة‬
‫احليوية املفردة ال متثل مجيع التأثريات املمكنة للمداخلة العالجية يف منظومة شديدة‬
‫التعقيد كجسم اإلنسان‪.‬‬

‫لذا يبدو أن اخليار الواضح هو التوجه نحو اسرتاتيجيات الواسامت احليوية املتعددة‬
‫للتنبؤ بفعالية العقاقري العيادية وأماهنا وسميتها‪ .‬وقد ظهرت بعض األمثلة األولية‬
‫الناجحة خالل السنوات القليلة املاضية فعالً‪ .‬فمث ً‬
‫الً‪ ،‬ب َّينت دراسة أخرية أنه بناء عىل‬
‫جمموعة من قيم التجيل لعدد من اجلينات‪ ،‬كان من املمكن القيام بتصنيف صحيح ألكثر‬
‫ال يف ثالثة ح ِّيزات عالجية خمتلفة لرسطان منظومة األعصاب‬ ‫من ثالثني عقار ًا مستعم ً‬
‫املركزية‪ ،‬وهي بالتحديد مضادات االكتئاب ومضادات الذهان واألدوية األفيونية‪.‬‬
‫و ُأجري التحليل باستعامل تنمية خاليا عصبية برشية رئيسية‪ .‬وقد كان من املمكن التنبؤ‬
‫بفئة الدواء الصحيحة من تلك املركبات التي استُبعدت من جمموعة التدريب األصلية‬
‫بدقة الـ ‪ 80%‬العليا(‪ .)45‬وما جيدر ذكره هو أن عقاقري املنظومة العصبية املركزية هي شديدة‬
‫االرتباط غالب ًا من حيث البنية الكيميائية والدوائية‪ ،‬وينطبق ذلك حتى عىل العقاقري‬
‫املستعملة يف ح ِّيزات عالجية أخرى (مثل مضادات االكتئاب ومضادات الذهان)‪.‬‬

‫‪384‬‬
‫ويف ح ِّيز التنبؤ بتسمم الكبد‪ ،‬ثمة أيض ًا عدد من املقاالت احلديثة التي استطاعت‬
‫تأكيد أمهية التكنولوجيات اجلينية والربوتينية يف حتديد أشكال وأنامط الواسامت التي‬
‫تستطيع التنبؤ بسمية مسمامت معروفة يف خاليا كبدية برشية مزروعة خمتربي ًا(‪.)46-50‬‬

‫ومن اجلوانب الشديدة األمهية التي جيب النظر فيها يف هذا السياق‪ ،‬أن قوة التنبؤ‬
‫بالتأثريات املرغوب وغري املرغوب فيها يف العقاقري بواسطة تكنولوجيات التصنيف‬
‫والدراسة خارج اجلسم احلي‪ ،‬تعتمد كثري ًا عىل مقدار التأثريات ا ُملم َّثلة يف جمموعة‬
‫تدريب خوارزمية التن ُّبؤ‪ :‬فتلك التأثريات (املرغوب وغري املرغوب فيها) فقط‪ ،‬التي‬
‫تولدها كيامويات جمموعة العقاقري املستعملة النتقاء أنامط الواسمة احليوية التنبئية‪ ،‬هي‬
‫التي يمكن التن ُّبؤ هبا الحق ًا ملركب اختباري‪ .‬وهذا صحيح عىل وجه اخلصوص للتنبؤ‬
‫باملفاعيل العالجية ألهنا تتعلق عادة بآلية جزيئية حمددة جد ًا‪ .‬عىل سبيل املثال‪ ،‬العقاقري‬
‫العديدة املستعملة اليوم يف عالج االضطرابات النفسية موجهة غالب ًا إىل مستقبل الدوبامني‬
‫‪ .D2‬وقد ُأثبت يف مقاالت خمتلفة أن هذه العقاقري تُبدي ترابط ًا جيد ًا بني ائتالفها النوعي‬
‫ملستقبل الدوبامني ‪ D2‬وإمكاناهتا كمضادات للذهان(‪ .)52()51‬ويف حالة املعاجلة بمضادات‬
‫االكتئاب‪ ،‬فإن اهلدف اجلزيئي لكثري من التطويرات يف هذا احل ِّيز يرتكز يف منظومة املرسالت‬
‫العصبية ذات هنايات األعصاب التي تطلق السريوتونني وتتأثر به (مثبطات االسرتداد‬
‫االنتقائي للسريوتونني (‪ ،)Selective Serotonine Reuptake Inhibitors‬مث ً‬
‫الً)‪.‬‬

‫و ُأثبت أيض ًا أن تفعيل هدف جزيئي معني يؤدي إىل ظهور تأثريات مميزة فيام بعد‪.‬‬
‫ومن ثم فإن اخلوارزميات املستعملة للتنبؤ بالفعالية العيادية لعقار معني يمكن أن تصنِّف‬
‫فقط املركبات التي تستحث أحداثا سابقة والحقة للتفعيل مقارنة بالكيميائيات املعروفة‬
‫ال يف ح ِّيز املعاجلة ذي الصلة‪ .‬أما العقاقري ذات آلية العمل اجلديدة كلي ًا فال تُرى عىل‬
‫فع ً‬
‫أهنا تنتمي إىل فئة من املركبات العالجية ضمن جمموعة تدريب خوارزمية التن ُّبؤ‪ .‬وهذا‬
‫يضع قيود ًا جلية عىل إمكانات طريقة شكل الواسمة احليوية الكيميائية يف التنبؤ بفعاليتها‬
‫العيادية يف البرش‪.‬‬
‫ويف حالة الواسامت احليوية الكيميائية‪ ،‬القادرة عىل التنبؤ بالتأثريات السامة للكبد‬
‫الً‪ ،‬قد تكون تلك حالة خمتلفة قليالً‪ .‬لقد جرى توصيف حاالت السمية لكثري من‬ ‫مث ً‬
‫املركبات النشطة دوائي ًا يف املايض‪ .‬لذا ُيتوقع أن تكون ثمة فرصة جيدة ألن تكون السمية‬
‫ال (جزئي ًا عىل األقل) ضمن‬ ‫املستحثة ألي عقار كيميائي جيد جيري اختباره ممثلة فع ً‬
‫الفضاء الكيميائي للعقاقري الدوائية املوجودة‪ .‬ومن ثم قد يكفي فحص عدد كبري من‬

‫‪385‬‬
‫املركبات ذات السمية املعروفة لتحضري أدوات تدريب خوارزميات التصنيف املستعملة‬
‫بحيث تستطيع متييز مجيع التأثريات اجلانبية السامة ذات الصلة بانتقاء اهليئة اجلينية أو‬
‫الربوتينية املناسبة‪.‬‬
‫‪5.5‬طريقة الواسامت احليوية املدجمة‬
‫نظر ًا إىل أن الظواهر املرضية األساسية التي تسبب نشوء وتطور كثري من‬
‫االضطرابات لدى اإلنسان هي عمليات متغرية وشديدة التعقيد‪ ،‬وتنطوي عىل كثري من‬
‫املوسطات املتغرية زمني ًا ومكاني ًا تبع ًا ملرحلة املرض‪ ،‬فإن مفهوم إدماج عدة واسامت‬
‫حيوية من أنواع خمتلفة‪ ،‬بغية إجراء تشخيص ومعاجلة أدق لألمراض البرشية‪ ،‬سوف‬
‫يصبح أكثر أمهية للرعاية الصحية والتعامل مع تلك األمراض‪.‬‬

‫الشــكل ‪ :3-17‬خيــارات معاجلــة مــرض ألزهايمــر التــي هــي قيــد التطويــر حالي ـ ًا لــدى صناعــة‬
‫الــدواء (املركبــات املبينــة هــي تلــك التــي يف الطــور العيــادي ‪ 1‬عــى األقــل)‪.‬‬

‫واحلافز الرئييس هلذا التوجه هو أنه من غري املمكن أن نتوقع أن توافر واسمة حيوية‬
‫(أو نمط لواسمة حيوية) واحدة تشخيص ًا دقيق ًا أو تكهن ًا بمآل املرض ونتائجه‪ ،‬وتنبؤ ًا‬
‫بفعالية طريقة معاجلته يف نفس الوقت‪.‬‬

‫وأكثر من ذلك إن عدد خيارات املعاجلة املمكنة املختلفة ملرض معني جتعل من‬
‫غري املرجح لواسمة حيوية بمفردها أن تكون قادرة عىل متثيل مجيع التأثريات الالحقة‬
‫املمكنة يف املستويني الفيزيولوجي واجلزيئي‪ .‬ففي حالة مرض ألزهايمر عىل سبيل املثال‪،‬‬
‫تستهدف مفاهيم املعاجلة الرئيسية‪ ،‬التي يف قيد التطوير حالي ًا يف الصناعة الدوائية‪،‬‬
‫منظومة املرسالت العصبية الكولينرية )‪ (Cholinergic‬من ناحية‪ ،‬وترسب اللوحيات‬
‫النشوية (‪ )Amyloid Plaque Cascade‬من الناحية األخرى(‪( )53‬الشكل ‪.)3-17‬‬

‫‪386‬‬
‫إال أن املنظومة املستهدفة األكثر جال ًء هي املرسالت العصبية األسيتيلكوالنية‬
‫(‪ )Acetylcholine‬يف املنظومة العصبية املركزية‪ ،‬ليس من حيث عدد املركبات التي‬
‫هي قيد التطوير فحسب‪ ،‬بل أيض ًا من حيث ما خيص مرحلة التطوير املتقدمة جد ًا مقارنة‬
‫بتطويرات أخرى (غري مبينة يف الشكل)‪ .‬فعدد املركبات يف تزايد كبري منذ بضع سنوات‬
‫لدرء توليد ترسبات لوحيات بيتا النشوية يف بعض مواضع الدماغ‪ .‬وبرغم أن بضعة‬
‫أهداف أخرى موجودة قيد التطوير لعالج مرض ألزهايمر‪ ،‬فإن التوجهات الكولينرجية‬
‫والنشوية تسهم بنحو ثلثي مجيع املركبات التي يف االستعامل العيادي (الشكل ‪.)3-17‬‬

‫لكن نظر ًا إىل أن الرتسبات الكولينرجية والنشوية تتضمن أهداف ًا جزيئ من خاليا‬
‫عصبية خمتلفة كلي ًا‪ ،‬إضافة إىل مستقبالت وإنزيامت خمتلفة‪ ،‬فإن من السهل خت ُّيل أن‬
‫واسامت حيوية خمتلفة يمكن أن تكون رضورية إلثبات فعالية عالج معني ملرض معني‪.‬‬
‫يف احلالة األوىل‪ ،‬يمكن لتصوير عصبونات الدماغ األمامي الكولينرجيية باستهداف‬
‫مستقبالت األسيتيلكولينية النيكوتينية (‪ ،)Nicotinic Acetylcholine‬أو املراقبة غري‬
‫املتعدية لنشاط األسيتيلكوالينسرتايز (‪ ،)Acetylcholinesterase‬أن يكونا طريقة ملتابعة‬
‫فعالية املعاجلة(‪ .)54-58‬ويف احلالة األخرية‪ ،‬يمكن للتصوير املبارش للوحيات الشيخوخية‬
‫املوجودة خارج اخلاليا بمركبات الربط النشوية أن توافر واسمة حيوية هامة ملراقبة‬
‫املعاجلة(‪.)59-63‬‬

‫ويف حالة التشخيص املبكر ملرض ألزهايمر‪ ،‬فإن احلاجة إىل واسمة حيوية مفيدة‬
‫خمتلفة أيض ًا‪ .‬يتصف مرض ألزهايمر بنقصان العصبونات يف الفصني اجلبهي والصدغي‪،‬‬
‫وبحصول ترسبات خمتلفة خارج وداخل اخلاليا‪ ،‬وخاصة لوحيات بيتا أميلويد‬
‫(‪)64‬‬
‫الشيخوخية (‪ )Beta-amyloid (Senile) Plaques‬والتشابكات الليفية العصبية‬
‫)‪ .(Neurofibrillary Tangles‬إال أن التشخيص القاطع ملرض ألزهايمر ليس ممكن ًا حالي ًا‬
‫ويرى بالفحص املريض اخلزعي ما بعد الوفاة اعتامد ًا عىل معيار‬‫يف األشخاص األحياء‪ُ ،‬‬
‫وضعه املعهد القومي للشيخوخة (‪ )National Institute on Aging‬ومجعية تكوين‬
‫سجل ملرض ألزهايمر ‪(Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s‬‬
‫)‪ُ .Disease) (CERAD‬يضاف إىل ذلك أن أمراض التنكس العصبي تتصف بأن املرىض‬
‫يبقون حاملني للمرض دون ظهور أعراضه عليهم سنوات كثرية بعد اإلصابة الفعلية به‪.‬‬

‫وقد ُدرست جمموعة متنوعة من الواسامت احليوية الكيميائية وواسامت التصوير‬

‫‪387‬‬
‫احليوية خالل السنوات السابقة هبدف حتسني قيمتها التنبئية اإلجيابية يف التشخيص‬
‫املبكر ملرض ألزهايمر‪ ،‬والتشخيص التفاضيل (‪ )Differential Diagnosis‬الذي يميز‬
‫اخلرف‪ .‬ومن ناحية التصوير‪ ،‬يتضمن ذلك قياسات من مثل التصوير الثالثي األبعاد‬
‫(‪)67-69‬‬
‫باملرنان لكامل الدماغ ومناطق معينة منه مثل احلصني(‪ ،)66()65‬ومطيافية املرنان‬
‫)‪ ،(Spectroscopy‬والتصوير املقطعي باإلصدار البوزيرتوين ‪ PET‬للوحيات األميلويدية‬
‫(النشوية) أو العمليات االلتهابية(‪ .)71()70‬ويف اآلونة األخرية‪ ،‬أقرت مراكز خدمات‬
‫الرعاية واملساعدة الطبية)‪)Centers for Medicare and Medicaid Services( (CMS‬‬
‫استعامل الـ ‪ FDG‬مع الـ ‪ PET‬للتشخيص التفاضيل ملرض ألزهايمر من أجل تعويضات‬
‫التأمني الصحي يف الواليات املتحدة(‪.)72‬‬

‫اقتح طيف كامل من الواسامت احليوية املفرتضة‬ ‫ويف مسار الكيميائية احليوية‪ُ ،‬‬
‫املختلفة يف املايض(‪ .)74()73()15-17‬ومع أن بعضها من مثل بيتا أميلويد أو بروتينات تاو‬
‫تبدو منغمسة يف العمليات املرضية التي تؤدي إىل مرض ألزهايمر‪ ،‬فإنه ليس من بني‬
‫املكونات املناقشة حالي ًا ما هو قادر عىل الوصف الكامل ملراحل املرض املختلفة أو التنبؤ‬
‫اقتح مؤخر ًا جد ًا أن طريقة واسمة حيوية تقوم عىل بصمة تتألف من عدد‬ ‫بتطوره‪ .‬وقد ُ‬
‫من بروتينات املصل‪ ،‬تنطوي عىل قيمة تشخيصية ملرض ألزهايمر ‪.‬‬
‫(‪)75‬‬

‫وثمة مشكلة عيادية هامة جد ًا يف تشخيص مرض ألزهايمر مل تلق سوى قليل من‬
‫االهتامم يف ح ِّيز الواسامت احليوية املتوافرة حالي ًا‪ ،‬وهي التشخيص التفاضيل بني مرض‬
‫ألزهايمر وأشكال اخلرف األخرى‪ .‬وهذا هام جد ًا نظر ًا إىل أن نحو ثلث حاالت اخلرف‬
‫الكلية لدى املسنني تُنسب إىل ظروف ختتلف عن مرض ألزهايمر‪ .‬ومن األمراض اهلامة‬
‫ال اخلرف الناجم عن نقص تروية الدماغ‪،‬‬ ‫جد ًا التي جيب متييزها من مرض ألزهايمر مث ً‬
‫واخلرف الصدغي اجلبهي‪ ،‬وخرف أجسام ُلوي (‪ ،)Lewy Body Dementia‬واخلرف‬
‫الناجم عن االكتئاب وغريها‪ .‬فربغم أن األعراض متشاهبة‪ ،‬فإن عواملها املرضية‬
‫اجلزيئية خمتلفة متام ًا عن تلك اخلاصة بمرض ألزهايمر‪ ،‬وهذا ما ينطوي عىل مضامني‬
‫هامة بخصوص اختاذ القرار العالجي‪.‬‬

‫وثمة دليل متزايد من دراسات حديثة عىل أن املرحلة الكامنة ملرض ألزهايمر (قبل‬
‫ظهور األعراض) التي يمكن أن تتطور ببطء شديد وتبقى بعيدة عن األنظار عدة عقود‪،‬‬
‫تتقدم إىل اختالل إدراكي بسيط (‪ )Mild Cognitive Impairmen‬أوالً قبل االنتقال إىل‬

‫‪388‬‬
‫مرحلة أكثر تقدم ًا من مرض ألزهايمر اخلفيف(‪ .)77()76‬ويتميز االختالل اإلدراكي البسيط‬
‫مقارنة بمرض ألزهايمر بأن املريض ُيبدي عجز ًا إدراكي ًا أقل جتلي ًا‪ .‬وما زال ثمة جدل‬
‫إزاء التعريف الدقيق لالختالل اإلدراكي البسيط‪ ،‬وخاصة كيفية تقدم املرىض إىل مرض‬
‫ألزهايمر‪ ،‬أو إن كان من املمكن لالختالل اإلدراكي البسيط أن يبقى مستقر ًا لدى بعض‬
‫املرىض‪ .‬وثمة اعتقاد بأنه يمكن أن يكون لدى مجيع مرىض االختالل اإلدراكي البسيط يف‬
‫النهاية سامت مرضية من مرض ألزهايمر‪ ،‬يف حني أن آخرين أكثر اعتقاد ًا بأن نسبة معينة‬
‫(‪)78‬‬
‫فقط من مرىض االختالل اإلدراكي البسيط سوف تتقدم يف النهاية إىل مرض ألزهايمر‬
‫(‪ .)79‬وإحدى الدراسات احلديثة املؤيدة للنظرة األخرية تابعت عدد ًا من مرىض االختالل‬
‫اإلدراكي البسيط واستطاعت أن تُري أن نحو ‪ 10%‬من املرىض قد انتقلوا سنوي ًا إىل‬
‫أعراض مميزة ملرض ألزهايمر(‪ .)80‬إال أنه من املستحيل عملي ًا التنبؤ باملريض الذي سوف‬
‫ينتقل من االختالل اإلدراكي البسيط إىل مرض ألزهايمر‪ ،‬وبمرىض االختالل اإلدراكي‬
‫البسيط الذين سوف يبقون مستقرين عىل أحواهلم اإلدراكية‪ .‬ومن الواضح أن هذه‬
‫معلومات هامة ألنه ُيعتقد عموم ًا بأن املعاجلة املبكرة بالعالجات املتوافرة اليوم (وهي‬
‫مثبطات األسيتيلكوالينيسرتاز (‪ )Acetylcholinesterase‬يف املقام األول) يمكن أن‬
‫تب ِّطئ تقدم مرض ألزهايمر عىل نحو أعىل كفاءة مقارنة ببدء العالج املعتاد (الذي غالب ًا ما‬
‫يكون متأخر ًا)‪ .‬وهذا يو ِّلد حاجة ماسة إىل تطوير واسامت حيوية قادرة عىل التنبؤ بتقدم‬
‫مرض ألزهايمر من مراحل مبكرة أو سابقة‪.‬‬

‫ُيري الشكل ‪ 4-17‬خمطط ًا بياني ًا لإلدماج املمكن ألنواع الواسامت احليوية املختلفة‬
‫يف ح ِّيز الرعاية الطبية ملرىض ألزهايمر‪ .‬أثناء األطوار الكامنة املتأخرة للمرض‪ ،‬أو أثناء‬
‫طور االختالل اإلدراكي البسيط‪ ،‬أي عندما تكون التبدالت املرضية قد أصبحت جلية‬
‫فعالً‪ ،‬لكن ال يمكن تشخيص أعراض مرضية أو مزيد منها‪ ،‬فإن من املرجح جد ًا أال‬
‫يكون من املمكن إال لرتاكيب من عدة واسامت حيوية يف املستويات الفيزيولوجية‬
‫واحليوية الكيميائية والتصوير العصبي أن توافر تشخيص ًا دقيق ًا لعملية التنكس العصبي‪،‬‬
‫وتشخيص ًا تفاضلي ًا ملرض ألزهايمر وأمراض أخرى ذات صلة‪ ،‬إضافة إىل التنبؤ بتقدم‬
‫االختالل اإلدراكي البسيط إىل مرض ألزهايمر‪ ،‬أو إىل شكل آخر من اخلرف‪.‬‬

‫ومن الواضح أن فائدة الواسمة احليوية يف مراقبة فعالية العالج تعتمد عىل تشخيص‬
‫ال من ألزهايمر إىل أشكال أخرى من اخلرف)‪ ،‬إضافة إىل اختيار‬‫املرض والتنبؤ بتقدمه (مث ً‬
‫العالج املناسب (كولينرجيي أو أميلودي مث ً‬
‫الً)‪.‬‬

‫‪389‬‬
‫الشكل ‪ :4-17‬مكاملة الواسامت احليوية من أجل رعاية مرىض ألزهايمر (معدلة وفق ًا للمرجعني ‪76‬‬
‫و ‪ .)77‬انظر النص لالطالع عىل التفاصيل‪.‬‬

‫‪6.6‬اخلالصة‬
‫لقد أصبح مفهوم الواسامت احليوية يف دعم تشخيص األمراض وتطوير العقاقري‬
‫العالجية أكثر جال ًء مع ازدياد معرفتنا باآلليات اجلزيئية األساسية لألمراض‪.‬‬
‫ويمكن لطبيعة الواسامت احليوية أن تكون شديدة التنوع‪ ،‬من الواسامت الكيميائية‬
‫احليوية (دنا‪ ،‬رنا‪ ،‬بروتني‪ ،‬مستقلب مث ً‬
‫الً) إىل قياسات فيزيولوجية مثل قياس ضغط الدم‪.‬‬
‫وقد ظهر التصوير غري املتعدي يف اجلسم احلي بقوة بوصفه صيغة هامة من الواسامت‬
‫احليوية‪.‬‬
‫وتوجد أنواع خمتلفة من الواسامت احليوية تبع ًا لدورها يف تشخيص األمراض‬
‫أو تطوير العقاقري الدوائية (التشخيصية والتنبئية والبديلة وامليكانيكية‪..‬إلخ عىل سبيل‬
‫املثال)‪.‬‬
‫لكن نظر ًا إىل تعقيد كثري من األمراض‪ ،‬فإن إدماج أنواع خمتلفة من الواسامت‬
‫احليوية هو وحده الذي يمكن أن يؤدي إىل معاجلة جيدة للمريض عىل أساس مشخصن‪.‬‬

‫‪390‬‬
 ‫املراجع‬
1. E. S. Lander et al., Initial Sequencing and Analysis of the Human
Genome. Nature 409, 860-921 (2001).
2. International Human Genome Sequencing Consortium, Finishing
the euchromatic sequence of the human genome, Nature 431, 931-945
(2004).
3. M. Eriksson et al., Recurrent de novo point mutations in lamin
A cause Hutchinson-Gilford progeria syndrome, Nature 423, 293-298
(2003).
4. T. J. Aitman et al., Identification of Cd36 (Fat) as an insulin-
resistance gene causing defective fatty acid and glucose metabolism in
hypertensive rats, Nat Genet 21(1), 76-83 (1999).
5. K. Mirnics et al., Analysis of complex brain disorders with gene
expression microarrays: schizophrenia as a disease of the synapse, Trends
Neurosci 24, 479-486 (2001).
6. W. J., Gradishar, The future of breast cancer: the role of prognostic
factors, Breast Cancer Res Treat 89 (Suppll), 817-26 (2005).
7. L. Van’t Veer, et al., Gene Expression Profiling of Breast Cancer:
A New Tumor Marker, J Clin Oncal 23, 1631-1635 (2005).
8. S. Braun et al., Circulating and disseminated tumor cells, J Clin
Oncal 23, 1623-1626 (2005).
9. J. V. Tricoli et al., Detection of Prostate Cancer and Predicting
Progression: Current and Future Diagnostic Markers, Clin Cancer Res 10
(12), 3943-3953 (2004).
10. R. M. Huber et al., Molecular Oncology - Perspectives in Lung
Cancer, Lung Cancer 45 (Suppl2), S209-213 (2004).
11. C. Muller-Tidow et al., Genome-wide screening for prognosis-
predicting genes in early-stage non-small-cell lung cancer, Lung Cancer
45 (Suppl2), Sl45-150 (2004).
12. R. J. Fischer et al., Validation of molecular and immunological
factors with predictive importance in lungs cancer, Lung Cancer 45
(Suppl2), S 151-161 (2004).

391
 13. J. Agrawal et al., Colon cancer screening strategies, Curr Opin
Gastroenterol 21, 59-63 (2005).
14. N. P. Crawford et al., Tumor Markers and Colorectal Cancer:
Utility in Management, J Surg Onco 84, 239-248 (2003).
15. H. Hampel et al., Core biological marker candidates of Alzheimer’s
disease -perspectives for diagnosis, prediction of outcome and reflection
of biological activity, J Neural Transm 111, 247-272 (2004).
16. R. A. Frank et al., Biological markers for therapeutic trials in
Alzheimer’s disease Proceedings of the biological markers working group;
NIA initiative on neuroimaging in Alzheimer’s disease, Neurobiology of
Aging 24, 521-536 (2003).
17. M. C. Irizarry, et al., Biomarkers of Alzheimer’s Disease in
Plasma, NeuroRx 1, 226-234 (2004).
18. I. Schulte et al., Peptides in body fluids and tissues as markers of
disease, Expert Rev Mol Diagn 5, 145-157 (2005).
19. L. W. Dobrucki et al., Cardiovascular Molecular Imaging, Semin
Nucl Med 35, 73-81 (2005).
20. E. M. Tuzcu et al., Atherosclerosis imaging: Intravascular
ultrasound, Drugs 64 (Suppl2), Sl-7 (2004).
21. N. L. Anderson et al., The Human Plasma Proteome, Molecular
& Cellular Proteomics 1, 845-867, (2002).
22. Biomarkers Definitions Working Group. Biomarkers and
surrogate endpoints: preferred definitions and conceptual framework.
Clin Pharmacal Ther 6 (3), 89-95 (2001 ).
23. M. Baker, In Biomarkers we trust?, Nat Biotechnol 23(3), 297-
304 (2005).
24. R. J. Ablin., Prostate-specific antigen: chronology of its
identification, Oncology 12 (7), 1016 (1998).
25. A. F. Prestigiacomo et al., A comparison of the free fraction
of serum prostate specific antigen in men with benign and cancerous
prostates: the best case scenario, J Urol 156(2), 350-354 (1996).
26. W. J. Catalona et al., Prostate cancer detection in men with serum

392
PSA concentrations of 2.6 to 4.0 ng/mL and benign prostate examination.
Enhancement of specificity with free PSA measurements, JAMA 277
(18), 1452-1455 (1997).
27. W. J. Catalona et al., Use of the percentage of free prostate-
specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign
prostatic disease: a prospective multicenter clinical trial, JAMA 279 (19),
1542-1547 (1998).
28. W. E. Grizzle et al., The Early Detection Research Network
surface-enhanced laser desorption and ionization prostate cancer detection
study: a study in biomarker validation in genitourinary oncology, Urologic
Oncology: Seminars and Original Investigations 22, 337-343 (2004).
29. I. M. Thompson et al., The influence of finasteride on the
development of prostate cancer, New Eng J Med 349(3), 215-224 (2003).
30. C. Kumar-Sinha et al., Prostate cancer biomarkers: a current
perspective, Expert Rev Mol Diagn 3 (4), 459-470 (2003).
31. V. E. Bichsel et al., Cancer proteomics: from biomarker discovery
to signal pathway profiling, Cancer J 7 (1), 69-78 (200 I).
32. P. K. Grover et al., Analysis of prostatic fluid: evidence for the
presence of a prospective marker for prostatic cancer, Prostate 269 (1),
12-18 (1995).
33. P. K. Grover et al., High resolution two-dimensional
electrophoretic analysis of urinary proteins of patients with prostatic
cancer, Electrophoresis 18 (5), 814-818 (1997).
34. A.W. Partin et al., Nuclear matrix protein patterns in human
benign prostatic hyperplasia and prostate cancer, Cancer Res 53 (4), 744-
746 (1993).
35. L. H. Cazares, et al., Normal, benign, preneoplastic, and
malignant prostate cells have distinct protein expression profiles resolved
by surface enhanced laser desorption/ionization mass spectrometry, Clin
Cancer Res 8 (8), 2541-2552 (2002).
36. L. L. Banez, et al., Diagnostic potential of serum proteomic
patterns in prostate cancer, J Urol 170 (2), 442-446 (2003).
37. S. Lehrer et al., Putative protein markers in the sera of men with
prostatic neoplasms, B J U lnt 92 (3), 223-225 (2003).

393
 38. M. E. Wright et al., Mass spectrometry-based expression profiling
of clinical prostate cancer, Molec Cell Proteomics 4 (4), 545-554 (2005).
39. E. F. Petricoin et al., Serum proteomic patterns for detection of
prostate cancer, J Natl Cancer Inst 94 (20), 1576-1578 (2002).
40. B. L. Adam et al., Serum Protein Fingerprinting Coupled with a
Pattern-matching Algorithm Distinguishes Prostate Cancer from Bening
Prostate Hyperplasia and Healthy Men, Cancer Res 62, 3609-3614 (200).
41. Y. Qu et al., Boosted decision tree analysis of surface-enhanced
laser desorption ionization mass spectral serum profiles discriminates
prostate cancer from noncancer patients, Clin Chem 48 (10), 1835-1843
(2002).
42. E. P. Diamandis, Mass Spectrometry as a Diagnostic and Cancer
Biomarker Discovery Tool, Mol Cell Proteomics 3, 367-78 (2004).
43. I. Kola, Can the pharmaceutical industry reduce attrition rates?,
Nat Rev Drug Discovery 3 (8), 711-715 (2004).
44. D. D. Breimer et al., Relevance of the application of
pharmacokinetic-pharmacodynamic modelling concepts in drug
development, Clin Pharmacokinet 32 (4), 259-267 (1997).
45. E. C. Gunther at al., Prediction of clinical drug efficacy by
classification of drug-induced genomic expression profiles in vitro, Proc
Natl Acad Sci 100 (16), 9608-9613 (2003).
46. A. J. Harris et al., Comparison of basal gene expression profiles
and effects of hepatocarcinogens on gene expression in cultured primary
human hepatocytes and HepG2 cells, Mutat Res 549 (1-2), 79-99 (2004).
47. Q. Huang et al., Gene expression profiling reveals multiple
toxicity endpoints induced by hepatotoxicants, Mutat Res 549 (1-2), 147-
167 (2004).
48. A. N. Heinloth et al., Gene expression profiling of rat livers
reveals indicators of potential adverse effects, Toxico Sci 80 (1), 193-202
(2004).
49. G. Steiner et al., Discriminating different classes of toxicants by
transcript profiling, Environ Health Perspect 112 (12), 1236-1248 (2004).
50. R. G. Ulrich et al., Overview of an interlaboratory collaboration

394
on evaluating the effects of model hepatotoxicants on hepatic gene
expression, Environ Health Perspect 112 (4), 423-427 (2004).
51. P. Seeman et al., Dopamine receptor sequences. Therapeutic
levels of neuroleptics occupy D2 receptors, clozapine occupies D4,
Neuropsychopharmacology 7 (4), 261-284 (1992).
52. P. Seeman et al., Brain receptors for antipsychotic drugs and
dopamine: direct binding assays, Proc Nat Acad Sci 72 (11), 4376-4380
(1975).
53. Thomson Scientific, Investigational Drugs Databases; http://
www.iddb.com.
54. W. Sihver et al., Ligands for in vivo imaging of nicotinic receptor
subtypes in Alzheimer brain, Acta Neurol Scand 176 (Suppl), S27-33
(2000).
55. A. Nordberg, Functional studies of cholinergic activity in normal
and Alzheimer disease states by imaging technique, Prog Brain Res 145,
301-310 (2004).
56. W. Sihver et al., Development of ligands for in vivo imaging of
cerebral nicotinic receptors, Behav Brain Res 113 (1-2), 143-157 (2000).
57. V. L. Villemagne et al., Imaging nicotinic acetylcholine receptors
with fluorine-18-FPH, an epibatidine an, J Nucl Med 38 (11), 1737-1741
(1997).
58. A. Horti et al., Fluorine-18-FPH for PET imaging of nicotinic
acetylcholine receptors, J Nucl Med 38 (8), 1260-1265 (1997).
59. A. Nordberg, PET imaging of amyloid in Alzheimer’s disease,
Lancet Neurol 3 (9), 519-257 (2004).
60. Y. Wang et al., Development of a PET/SPECT agent for amyloid
imaging in Alzheimer’s disease, J Mo Neurosci 24 (1), 55-62 (2004).
61. E. D. Agdeppa, et al., In vitro detection of (S)-naproxen and
ibuprofen binding to plaques in the Alzheimer’s brain using the positron
emission tomography molecular imaging probe, Neuroscience 117 (3),
723-730 (2003).
62. M. P. Kung et al., Binding of two potential imaging agents
targeting amyloid plaques in postmortem brain tissues of patients with

395
Alzheimer’s disease, Brain Res 1025 (1-2), 98-105 (2004).
63. W. E. Klunk et al., Imaging brain amyloid in Alzheimer’s disease
with Pittsburgh Compound-B, Ann Neuro 55 (3), 306-319 (2004).
64. L. I. Binder et al., Tau, tangles, and Alzheimer’s disease, Biochim
Biophys Acta 1739 (2-3), 216-23 (2005).
65. C. R. Jack et al., MRI as a biomarker of disease progression in a
therapeutic trial of milameline for AD, Neurology 60 (2), 253-260 (2003).
66. N. C. Fox et al., Presymptomatic hippocampal atrophy in
Alzheimer’s disease. A longitudinal MRI study, Brain 119 (6), 2001-2007
(1996).
67. A. Lin et al., Efficacy of proton magnetic resonance spectroscopy
in neurological diagnosis and neurotherapeutic decision making, NeuroRx
2 (2), 197-214 (2005).
68. A. Falini et al., A whole brain MR spectroscopy study from
patients with Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment,
Neuroimage 26 (4), 1159-1163 (2005).
69. P. J. Modrego et al., Conversion from mild cognitive impairment
to probable Alzheimer’s disease predicted by brain magnetic resonance
spectroscopy, Am J Psychiatry 162 (4), 667-67 5 (2005).
70. A. Cagnin et al., In vivo detection of microglial activation in
frontotemporal dementia, Ann Neurol 56 (6), 894-897 (2004).
71. M. R. Turner et al., Evidence of widespread cerebral microglial
activation in amyotrophic lateral sclerosis: an [IIC](R)-PKlll95 positron
emission tomography study, Neurobiol Dis 15 (3), 601-609 (2004).
72. http://www.cms.hhs.goc/mcd/viewdecicionmemo.asp?id=104.
73. T. Sunderland et al., Evidence of widespread cerebral microglial
activation in amyotrophic lateral sclerosis: an [IIC](R)-PKIII95 positron
emission tomography study, JAM A 289 (16), 2094-2103 (2003).
74. S. Brettschneider et al., Decreased Serum Amyloid PI-42
Autoantibody Levels in Alzheimer’s Disease, Determined by a Newly
Developed Immuno-Precipitation Assay with Radiolabeled Amyloid β1-
42 Peptide, Biol Psychiatry 57, 813-816 (2005).
75. O. Carrette et al., A panel of cerebrospinal fluid potential

396
biomarkers for the diagnosis of Alzheimer’s Disease, Proteomics 3,
1486-1494 (2003).
76. P. J. Nestor at al., Advances in the early detection of Alzheimer’s
Disease, Nat Rev Neurosci 5 (Suppl), S31-S41 (2004).
77. S. T. DeKosky et al., Looking Backward to Move Forward:
Early Detection of Neuro-degenerative Disorders, Science 302, 830-834
(2003).
78. J. C. Morris et al., Cerebral amyloid deposition and diffuse
plaques in “normal” aging: Evidence for presymptomatic and very mild
Alzheimer’s disease, Neurology 46 (3), 707-719 (1996).
79. J. C. Morris et al., Pathologic correlates of nondemented aging,
mild cognitive impairment, and early-stage Alzheimer’s disease, J Mo
Neurosci 17, 101-118 (2001).
80. R. C. Petersen, Mild cognitive impairment: transition between
aging and Alzheimer’s disease, Neurologia 15 (3), 93-101 (2000).

397
 ‫الف�صل الثامن ع�شر‬
‫مواد جزيئية م�ستهدفة للت�صوير والمعالجة‬
‫توجهات ومفاهيم في تطوير مواد التباين‬

‫ّ‬
‫غرول ومارك س‪ .‬روبيالرد‬ ‫هولغر‬
‫رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬آيندهوفن‪ ،‬هولندا‬
‫‪Holger Grüll and Marc S. Robillard‬‬
‫‪Philips Research, Eindhoven, The Netherlands‬‬

‫ملخص‬

‫ُيمكِّن التصوير اجلزيئي من رؤية العمليات احليوية يف اجلسم احلي موفر ًا فرص ًا‬
‫جديدة للرعاية الطبية من حيث التشخيص املبكر واملعاجلة املحسنة‪ .‬وقد تعزز حقل‬
‫التصوير اجلزيئي اجلديد بمنظومات التصوير التي هي أكثر حساسية‪ ،‬وبظهور مواد‬
‫التصوير املستهدفة التي توجه إىل اجلزيئات موضوع االهتامم‪ .‬ويصف هذا الفصل مبادئ‬
‫التصوير اجلزيئي واالسرتاتيجيات املختلفة لتصميم املواد املستهدفة‪ ،‬حيث توافر كل‬
‫تقنية تصوير مزايا معينة‪ ،‬وتنطوي أيض ًا عىل مثالب تؤثر يف تصميم عوامل التصوير‬
‫املوجهة ويف ح ِّيزات تطبيقها املحتملة املختلفة‪.‬‬

‫‪399‬‬
 ‫‪1.1‬تقديم‬
‫يقوم تشخيص األمراض اليوم إىل حد بعيد عىل تصوير عام غري خمتص للتغريات‬
‫الشكلية يف جسم املريض‪ ،‬باستعامل التصوير املقطعي املحوسب ‪ CT‬والرنني املغناطييس‬
‫‪ MRI‬واملوجات فوق الصوتية ‪ .USI‬وتوافر تقنيات التصوير تلك معلومات ترشحيية‬
‫ووظيفية عن اجلسم البرشي حيث ينتُج تباين الصورة عن الفروق يف خواص األنسجة‬
‫االمتصاصية أو الصوتية أو املغناطيسية‪ .‬ويمكن استعامل األنامط الثالثة أيض ًا مع مواد‬
‫تباين لتحسني التباين بني أنسجة األعضاء السليمة واإلصابات املرضية‪ .‬ويعتمد نمطي‬
‫التصوير النووي‪ ،‬أي التصوير املقطعي باإلصدار البوزيرتوين ‪ PET‬والتصوير املقطعي‬
‫املحوسب بإشعاع الفوتون املفرد ‪ ،SPECT‬دائ ًام عىل مستحرضات صيدالنية موسومة‬
‫التوزع غري الطبيعي للمستحرض‬ ‫ُّ‬ ‫إشعاعيا لتوليد الصور‪ .‬ويف التصوير النووي‪ ،‬يدل‬
‫الصيدالين املشع‪ ،‬بدالً من املعلومات الشكلية‪ ،‬عىل وجود املرض‪.‬‬

‫عرف‬‫التصوير التشخييص خطوة إضافية إىل األمام‪ُ :‬ي َّ‬

‫َ‬ ‫التصوير اجلزيئي‬
‫ُ‬ ‫ويأخذ‬
‫التصوير اجلزيئي عموم ًا بأنه تصوير داخل اجلسم احلي للعمليات احليوية عىل‬
‫مستوى اجلزيئي الذي يتحقق بمساعدة مواد تباين مستهدفة إىل جزيئات حيوية معينة‬
‫يف اجلسم)‪ .(1‬ومن حيث املبدأ‪ ،‬يمكن اعتبار مجيع لبنات بناء اخللية أهدافا للتصوير‬
‫اجلزيئي)‪ ،(2‬ومن أمثلتها الرنا املرسال‪ ،‬واإلنزيامت‪ ،‬والربوتينات‪ ،‬والربوتينات السكرية‬
‫(‪ ،)Glycoprotein‬املوجودة عىل غشاء اخللية وفق ًا للمبني يف الشكل ‪ .15-3‬والفكرة‬
‫األساسية ليست جديدة‪ :‬فقد استُعملت يف بحوث علم األحياء مواد تصوير مشعة‬
‫وضوئية معينة طوال ‪ 100‬سنة لدراسة العمليات احليوية عىل أساس جزيئي‪ .‬إال أن‬
‫مصطلح التصوير اجلزيئي مل ُيستعمل إال بعد تطبيقه عىل كل من احليوانات والبرش‪.‬‬
‫و ُيستعمل الـ ‪ MRI‬والـ ‪ ،USI‬والنمطان النوويتان ‪ PET‬و ‪ SPECT‬عموم ًا للتصوير‬
‫اجلزيئي حيث يوفر كل منها مزايا ومقايضات معينة من حيث امليزين املكاين والزمني‬
‫واحلساسية)‪ .(3‬ومل ُيستعمل التصوير املقطعي املحوسب ‪ CT‬حتى اآلن للتصوير اجلزيئي‬
‫بسبب حساسيته املحدودة واإلشعاع الذي يتعرض له املريض‪.‬‬

‫‪2.2‬تطوير مواد التباين‬

‫تتألف عملية تطوير مواد التباين املستهدفة من عدة خطوات‪ .‬أوالً‪ ،‬جيب حتديد‬
‫واسامت مالئمة مقرتنة باملرض (انظر الفصل ‪ .)17‬ويف حاالت نادرة يكون املرض‬
‫مقرتن ًا بجينة أو إنزيم أو بروتني واحد‪ ،‬مفقود أو متغري‪ .‬فمعظم األمراض تنشأ من‬

‫‪400‬‬
‫شذوذ معقد يف التجيل [التعبري] اجليني واملسارات اخللوية‪ ،‬أو من تغيري يف الربوتيوم‪.‬‬
‫واألهداف املفيدة للتصوير اجلزيئي هي إما جزيئات مفرطة التجيل يمكن استهدافها‬
‫مبارشة بامدة تباين‪ ،‬أو أنشطة زائدة يمكن استغالهلا ملراكمة مادة تباين يف اخللية‬
‫املريضة‪ .‬واخلطوة التالية هي تطوير ربيطة استهداف ترتبط نوعي ًا وانتقائي ًا مع الواسمة‬
‫ارتباط ًا أمثلي ًا‪ .‬ومن ربيطات االستهداف الشائعة مضادات أجسام أو أجزاء منها‪ ،‬أو‬
‫بيبتايدات (‪ )Peptides‬أو أبتامرات (‪ ،)Aptamers‬أو جزيئات عضوية صغرية‪ .‬ويف‬
‫النهاية‪ ،‬يرتبط كل جزء استهداف بامدة تباين أو وحدة توفري إشارة‪ ،‬من مثل احلديد‬
‫املؤقت املغناطيسية يف حالة الـ ‪ ،MRI‬أو نظري مشع يف حالة الـ ‪ PET‬أو الـ ‪SPECT‬‬
‫(الشكل ‪ .)1-18‬إال أن تعديل ربيطة االستهداف جيب أال يغري أو ُيدخل اضطراب ًا يف‬
‫انجذاهبا للهدف‪ .‬ومعظم املواد تُعطى باحلقن عرب اجللد‪ ،‬وعليها أن حتقق متطلبني‪ :‬أن‬
‫تكون غري سامة ومستقرة ضمن ظروف اجلسم احلي‪ ،‬وأن يكون امتصاصها جيد ًا يف‬
‫موضع اإلصابة مع تنظيف رسيع منهجي هلا من الدم والنسيج غري املستهدف‪ .‬وحتدِّ د‬
‫نسبتا االمتصاص والتنظيف نسب َة التباين إىل الضجيج بني املنطقة املريضة واملنطقة‬
‫السليمة املحيطة هبا‪ .‬ويمكن حتقيق االمتصاص القوي عندما تكون مادة التباين جزء ًا‬
‫من طبيعة اخلاليا اخلبيثة‪ .‬ويف حالة املواد املوسومة شعاعي ًا‪ ،‬جيب أن يكون نصف العمر‬
‫النظري املشع متوافق ًا مع التغريات الزمنية للعملية احليوية املستهدفة‪ .‬ويتلخص مصري‬
‫مادة التباين ضمن املنظومة احلية بموسطات االمتزاز والتوزع واالستقالب والطرح‬
‫)‪ .(Adsorption, Distribution, Metabolism, and Excretion) (ADME‬وتوافر‬
‫الكيمياء الدوائية طرائق للتعامل مع تلك املوسطات الستمثال أداء مادة التباين عىل‬
‫غرار استمثال مركبات الرصاص يف تطوير األدوية‪ .‬وبرغم أنه يمكن اختبار بعض‬
‫خواص مواد التباين خارج اجلسم احلي باستعامل حتاليل خلوية قبل االنتقال إىل‬
‫الدراسة يف احليوان‪ ،‬فإن التنبؤ بموسطات الـ ‪ ADME‬صعب‪ ،‬وهذا ما جيعل جتارب‬
‫احليوانات الختبار مواد التباين واستمثاهلا حتمي ًا‪.‬‬

‫اوتتكون مواد التباين املستهدفة دائ ًام من ثالثة عنارص أساسية‪ :‬الربيطة أو اجلزء‬
‫ِ‬
‫املستهدف‪ ،‬ومادة التباين أو اجلزء املعطي لإلشارة‪ ،‬ورابط بينهام‪ .‬وأكثر األمثلة وضوح ًا‬
‫ٍ‬
‫استهداف غالب ًا بنظري مشع‬ ‫عىل ذلك موجودة يف التصوير النووي حيث توسم ربيطة‬
‫(الشكل ‪.)1a-18‬‬

‫‪401‬‬
‫لشكل ‪ )a( :1-18‬وسم مبارش لربيطة استهداف‪ )b( .‬منصة حاملة لربيطات استهداف ومادة تباين‬
‫وأدوية‪.‬‬

‫‪18‬‬
‫ويمكن حتقيق ذلك إما مبارشة من خالل رباط تكافؤ تشاركي مع ذرات من مثل ‪F‬‬
‫( يف الـ ‪ ،FDG‬الشكل ‪ ،)18-2‬أو من خالل جمموعة خملبية متعددة التكافؤ من مثل محض‬
‫الـ )‪( Diethylene Triamine Pentaacetic Acid (DTPA‬األوكرتيوتيد ‪Octreotide‬‬
‫الً‪ ،‬الشكل ‪ ،)18-3‬أو محض الـ ‪1,4,7,10-tetraazacyclododecane-1,4,7,10-‬‬ ‫مث ً‬
‫‪111‬‬
‫)‪ tetraacetic acid (DOTA‬الذي يستطيع اإلمساك بنظائر مشعة معدنية من مثل ‪In‬‬
‫و ‪( 68Ga‬الشكل ‪ .)1a-18‬وثمة طريقة أخرى لتصميم مواد التباين وهي استعامل منصة‬
‫يمكن حتميلها بربيطات استهداف متعددة وكثري من جمموعات توفري مادة التباين لزيادة‬
‫احلساسية‪ ،‬وأدوية للمعاجلة يف نفس الوقت أيض ًا (الشكل ‪ .)1b-18‬واحلوامل الشائعة‬
‫هي دندريمرات وميسالت (‪ )Micelles‬وليبوزومات وجسيامت نانوية وبوليمرات‪.‬‬
‫فصل للتطبيقات‬ ‫وبرغم أن تلك املنصات تسمح بنهج «صندوق العدة» الذي يمكن أن ُي َّ‬
‫املختلفة يف الطب اجلزيئي‪ ،‬فإن املقايضة حتصل بثالثة مقاسات متزايدة وتوزيع حيوي‬
‫أكثر تعقيد ًا لتلك البنى‪.‬‬

‫الشكل ‪ :2-18‬بنى الـ ‪ FDG‬و ‪ FLT‬و ‪ 99mTc-Sestamibi‬و ‪.18F-FMISO‬‬

‫‪402‬‬
 ‫‪3.3‬التصوير النووي‬
‫تُستعمل يف الـ ‪ SPECT‬مستحرضات دوائية حتتوي عىل نظري مشع يتحلل بإصدار‬
‫أشعة غاما‪ .‬والنمط األحدث واألوسع انتشار ًا‪ ،‬أي الـ ‪ ،PET‬تستعمل مستحرضات‬
‫دوائية تُصدر بوزيرتونات‪ .‬وعموم ًا‪ ،‬يمكِّن الـ ‪ SPECT‬من تصوير عمليات حيوية‬
‫ذات تغريات بطيئة (من رتبة الساعات أو األيام)‪ ،‬ومن أمثلة ذلك التصوير القائم عىل‬
‫املضادات (‪ )Antibody‬بسبب نصف العمر الطويل نسبي ًا للنويدات (‪)Nuclides‬‬
‫املشعة‪ .‬إن معظم النويدات ال حتتاج إىل أن تُنتَج بواسطة السايكلرتون (‪،)Cyclotron‬‬
‫ولذا كانت أسهل توافر ًا وأقل تكلفة‪ .‬وأكثر النويدات املشعة استعامالً يف الـ (‪)SPECT‬‬
‫املشع يف املستشفيات‪.‬‬ ‫بتحضري مريح وغري مركزي للمستحرض ِ‬ ‫ٍ‬ ‫هي ‪ 99mTc‬التي تسمح‬
‫وثمة مزية أخرى للـ ‪ SPECT‬هي أنه يمكن القيام بإجراءات متعددة النظائر املشعة يف‬
‫نفس الوقت باستعامل قائفات تصدر أشعة غاما بطاقات خمتلفة‪ .‬ويف املقابل‪ ،‬تف ِّعل مجيع‬
‫نويدات الـ ‪ PET‬نفس إشعاع غاما الوحيد الطاقة (‪ 511‬كيلو إلكرتون فولط) حينام‬
‫حيصل تفاين البوزيرتون‪ ،‬ولذا ال يمكن متييزها عند الكاشف)‪ .(4)(5‬أما معظم نويدات الـ‬
‫‪ SPECT‬فهي أيونات معدنية يمكن مزاوجتها الستهداف جزيئات باستعامل وظائفية‬
‫خلب املعدن‪ .‬إن كيمياء الوسم املخلبي الالحقة بالنويدة املعدنية بسيطة وسهلة التنفيذ‬
‫عادة يف املستشفى‪ ،‬وذلك بمجرد هز عبوة وحقن املادة‪.‬‬

‫لكن الـ ‪ PET‬يتصف بحساسية أعىل بمرتبتني حتى ثالث مراتب كرب من حساسية‬
‫الـ )‪ .SPECT(4)(6‬ويتصف الـ ‪ PET‬أيض ًا بميز زمني أفضل‪ ،‬وبميز مكاين أفضل ملعظم‬
‫التطبيقات العيادية اليوم عىل األقل‪ ،‬ويوفر إمكان القياسات احلركية الكمية‪ .‬وتتصف‬
‫نويدات الـ ‪ PET‬بنصف عمر أقرص من نصف عمر نويدات الـ ‪ ،SPECT‬ومعظمها‬
‫‪82‬‬
‫جيب أن يولد بالسايكلرتون‪ .‬إال أن ثمة اهتامم ًا متزايد ًا بـ ‪ )t½=68 min( 68Ga‬و ‪Rb‬‬
‫(‪ )t½=1.3 min‬اللذين يمكن أن ُينتَجا بواسطة مولد)‪ .(5‬وأكثر نويدات الـ ‪ PET‬شيوع ًا‬
‫هي الذرات العضوية الصغرية ‪ 18F‬و ‪ 11C‬التي يمكن أن حتل بسهولة حمل الذرات الطبيعية‬
‫من دون أن ُت ِدث اضطراب ًا يف السلوك الكيميائي احليوي للجزيء األب املوسوم شعاعي ًا‪.‬‬
‫وختضع هاتان القائفتان إىل نفس طريقة احلراك الدوائي للجزيء األب الذي اشتُقتا منه‪،‬‬
‫وتوافران معلومات كمية عن تلك الطريقة وعن املوسطات ‪ .ADME‬ونظر ًا إىل صغر‬
‫حجم نويدات الـ ‪ PET‬العضوية وحساسيتها العالية‪ ،‬تُعترب اخليار املفضل يف القائفات‬
‫التي عليها عبور غشاء اخللية أو حاجز دم الدماغ‪ .‬لكن نصف العمر األكرب ينطوي‬

‫‪403‬‬
‫عىل متطلبات تركيب أكثر تعقيد ًا من ناحية كيمياء الوسم‪ :‬تفاعالت رسيعة‪ ،‬ومردود‬
‫ٍ‬
‫عال‪ ،‬وتنقية قليلة أو معدومة‪ .‬أما املزية الرئيسية للتصوير النووي مقارنة بأنامط التصوير‬
‫األخرى فهي احلساسية العالية)‪ .(4)(7‬لذا تكون الرتاكيز الشديدة االنخفاض كافية لتحديد‬
‫اإلصابة بناء عىل خصائصها احليوية مع درء مجيع اآلثار الدوائية السيئة‪.‬‬

‫ونظر ًا النعدام اإلشعاع يف البيئة اخللفية تقريب ًا‪ ،‬فإن التصوير النووي يتصف طبيعي ًا‬
‫بنسبة إشارة إىل ضجيج عالية‪ .‬ونظر ًا إىل حجم الواسمة الصغري‪ ،‬وإىل توافر نويدات مشعة‬
‫لعنارص هامة حيوي ًا (‪ ،)11C‬وإىل احلساسية العالية‪ُ ،‬يعترب التصوير النووي النمط الوحيد‬
‫الذي يمكن استعامله مع مجيع أنواع مواد االستهداف (ركائز استقالبية‪ ،‬جزيئات عضوية‬
‫صغرية‪ ،‬ببتايدات‪ ،‬جزيئات كبرية‪ ،‬مضادات‪ ،‬جسيامت نانوية‪ ،‬ليبوزومات‪ ،‬بوليمرات‪،‬‬
‫رنا) لتصوير مجيع األهداف (جينات‪ ،‬عمليات داخل اخلاليا‪ ،‬تعبري الربوتني واملستقبل)‪.‬‬

‫أما مثالب التصوير النووي فهي استعامل إشعاع مؤين‪ ،‬وختامد النشاط اإلشعاعي‪.‬‬
‫واخلاصية األخرية تعني أنه جيب التقاط الصورة يف غضون بضعة أمثال من نصف العمر‬
‫اخلاص بالنويدة‪ ،‬مع وجود إشارة غري حمددة يف البيئة اخللفية يف الصورة بسبب ترابط‬
‫غري حمدد للقائفات الشعاعية‪ ،‬والقائفات الشعاعية املتبقية املوجودة يف دوائر ومسارات‬
‫الطرح)‪.(3‬‬

‫‪ 1.3‬التصوير واملعاجلة النوويان‬

‫يوفر استعامل جهاز تصوير واحد مع نظائر مشعة خمتلفة اجلمع بني التصوير واملعاجلة‪.‬‬
‫‪90‬‬
‫ومن أجل املعاجلة الشعاعية املستهدفة‪ُ ،‬درست مرسالت بيتا سامة للخاليا من مثل ‪Y‬‬
‫و ‪ 188Re‬بالتفصيل‪ .‬يساوي طول مسار جسيامت بيتا عدة ميليمرتات (أي ‪ 10-100‬مرة‬
‫من قطر اخللية)‪ ،‬وهذا يسمح بإطالقها من أكثر من موقع إىل خاليا صعبة الوصول إليها‪،‬‬
‫أو إىل خاليا مستضدة سالبة‪ .‬ويمتلك ‪ 90Y‬طاقة عالية جتعله مالئ ًام لتعريض أورام كبرية‬
‫توزعه احليوي يف اجلسم احلي‪.‬‬ ‫لإلشعاع‪ .‬لكن عدم إصداره ألشعة غاما يستبعد تصوير ُّ‬
‫ال لتعقب‬‫وهنا يمكن استعامل إما مشع غاما ‪ 111In‬أو الشبيه املشع للبوزيرتونات ‪ 86Y‬بدي ً‬
‫‪99m‬‬
‫التوزع احليوي)‪ .(5)(8)(9‬واعتامد ًا عىل تشابه اخلواص الكيميائية‪ ،‬يمكن استعامل ‪Tc‬‬
‫بوصفه نظري ًا مشع ًا متوافق ًا مع ‪ ،188Re‬حيث تُستعمل عوامل موسومة بـ ‪ 99mTc‬قائفات‬
‫لتأكيد استهداف الورم وللتنبؤ بمقادير اجلرعات للمعاجلة املوسومة بـ ‪.188Re‬‬

‫‪404‬‬
 ‫‪ 2.3‬مواد التصوير النووي‬
‫ختتلف مواد تباين التصوير النووي من جزيئات صغرية‪ ،‬من مثل املركبات املعدنية‬
‫البسيطة وربيطات املستقبالت أو الركائز اإلنزيمية‪ ،‬حتى بنى كبرية من مثل املضادات‬
‫الوحيدة النسيلة والربوتينات والبوليمرات)‪ .(10‬ونظر ًا إىل أن التصوير النووي يعتمد‬
‫كثري ًا عىل خواص جهاز االستهداف‪ ،‬فقد صنفنا يف هذه املراجعة عدة أمثلة لعوامل تباين‬
‫التصوير عىل أساس جزيئي‪.‬‬

‫لبِنات البناء العامة للخلية‪ُ :‬ص ِّمم طيف واسع من القائفات التي تستهدف عمليات‬
‫خلوية عامة تزداد أثناء األمراض‪ ،‬مثل الرسطان‪ .‬وتشتمل تلك العمليات عىل استقالب‬
‫الغلوكوز وتركيب الدنا وتركيب الربوتني وتركيب الغشاء‪ .‬والطرائق املوافقة هلا تقوم عىل‬
‫الغلوكوز والنيوكلوزيدات واحلموض األمينية والكولني)‪ .(4)(5‬وفيام ييل مثاالن عىل ذلك‪.‬‬

‫أكثر قائفات الـ ‪ PET‬نجاح ًا يف السوق هو الـ ‪([18F]-fluoro- FDG‬‬

‫)‪ ،deoxyglucose‬الشكل ‪ ،18-2‬وهو شبيه بالغلوكوز‪ .‬وعىل غرار األخري‪ُ ،‬ين َقل الـ‬
‫وي َّول برسعة إىل ‪ .FDG-6-phosphate‬لكن نظر ًا إىل‬ ‫‪ FDG‬إىل اخللية بناقل غلوكوز ُ‬
‫أن الـ ‪ FDG‬يفتقر إىل جمموعة اهلدروكسيل يف املوضع ‪ ،2‬ال يمكن أن خيضع إىل املزيد من‬
‫الفسفتة ‪ ،Phosphorylatin‬ولذا ُيؤرس ضمن اخللية‪ .‬وتتصف خاليا األورام بامتصاص‬
‫عال للغلوكوز مقارنة باخلاليا العادية‪ ،‬ولذا يرتفع مستوى الـ ‪ FDG‬فيها ويمكِّن من‬‫ٍ‬
‫رؤية اإلصابات اخلبيثة فوق خلفية االمتصاص الطبيعي يف النسيج السيلم‪.‬‬
‫وينطبق نفس اليشء عىل الـ ‪،3-Deoxy-3-[18F] Tuorothymidine( FLT‬‬
‫الشكل ‪ )2-19‬الذي ما زال قيد االستقصاء‪ .‬وهذه القائفة هي الشبيه املوسوم لثيميدين‬
‫النيوكليوزيد (‪ .)Nucleoside Thymidine‬يزداد انتشار اخلاليا يف الرسطان‪ ،‬وهذا‬
‫يؤدي إىل زيادة تضاعف الدنا‪ ،‬ومن ثم إىل زيادة احلاجة إىل النيوكليتيدات‪.‬‬
‫مركبات العضوية صغرية‪ :‬الـ ‪( 99mTc-Sestamibi‬الشكل ‪ )2-18‬هو مادة تباين‬
‫للـ ‪ SPECT‬لتصوير إرواء العضلة القلبية‪ .‬وهو أيون سالب وحيد التكافؤ أليف للدهون‬
‫يدخل اخللية بالتغلغل‪ ،‬ربام بواسطة جهود كهربائية تنشأ عىل جانبي غشائها الثنائي‬
‫الطبقات‪ .‬واملنطقة من العضلة القلبية ذات تدفق الدم الضعيف (أي النسيج الضعيف‬
‫الرتوية) متتص كميات أقل من مادة التباين هذه)‪.(10‬‬
‫مركبات عضوية صغرية‪ :‬تشتمل املركبات العضوية الصغرية عىل ربيطات‬

‫‪405‬‬
‫مستقبالت (أي اإلسرتوجني وشبيهات الربوجستريون (‪ ،))Progesterone‬وركائز‬
‫إنزيمية وكثري ًا من العقاقري‪ .‬ويف اخلاليا ذات املحتوى املنخفض من األكسجني‪ ،‬يمكن‬
‫لتكون‬
‫للنيرتوإيميدازوالت (‪ )Nitroimidazoles‬أن ختضع إىل اختزال كيميائي حيوي ِّ‬
‫روابط تكافؤية تشاركية مع ثيوالت الربوتني داخل اخللية‪ .‬ويف اخلاليا ذات املحتوي‬
‫الطبيعي من األكسجني‪ ،‬تستطيع هذه املركبات أن تدخل اخللية وخترج منها بحرية‪.‬‬
‫ونظر ًا إىل أرس املركب ‪ ،18F-Labeled Fluoromisonidazole( FMISO‬الشكل ‪)2-18‬‬
‫انتقائي ًا يف اخلاليا الناقصة األكسجني‪ ،‬فقد استُعمل لتمييز النسيج الطبيعي من النسيج‬
‫الفقري باألكسجني يف العضلة القلبية ويف األورام)‪ (7‬أيض ًا‪ .‬واحلالة األخرية هامة لتخطيط‬
‫معاجلة الورم باألشعة‪ ،‬ولتقييم العقاقري املضادة لإلصابات الوعائية املنشأ‪.‬‬
‫البيبتايدات‪ :‬استُعملت الببتايدات بالدرجة األوىل الستهداف مستقبالت سطح‬
‫اخللية)‪ .(11‬وتتصف الببتايدات بخواص حركية دوائية مفيدة‪ ،‬منها االمتصاص الرسيع‬
‫يف النسيج اهلدف واخلروج الرسيع من الدم‪ .‬إال أن نصف العمر القصري للبالزما احليوية‬
‫التي حتتوي عليها يواجه مشكلة‪ ،‬ألن الببتايدات يمكن أن تتحلل قبل وصوهلا إىل اهلدف‪.‬‬
‫وهذا هو سبب أن كل القائفات القائمة عىل الببتايدات تقريب ًا هي حلقية و‪ /‬أو حتتوي‬
‫عىل محض أميني‪-‬د ‪ D-amino Acid‬أو أكثر‪ .‬والسوماتوستاتني هو ببتايد خطي طوله ‪14‬‬
‫محضا أمينيا‪ ،‬ويدخل يف حترير وتنظيم عدة هرمونات)‪ .(10‬ومستقبالت السوماتوستاتني‬
‫موجودة عىل سطح اخللية يف كثري من أنواع األنسجة‪ ،‬إال أهنا مفرطة التجيل (خاصة‬
‫النوع اجلزئي ‪ )SSTR2‬يف أنواع الرسطان املختلفة‪ ،‬ومنها أورام العصب الصاموي‪،‬‬
‫وهذا ما جيعلها هدف ًا لتشخيص الرسطان ومعاجلته‪ .‬ونظر ًا إىل أن ببتايد السوماتوستاتني‬
‫نفسه يتصف بنصف عمر حيوي يساوي ‪ 2-3‬دقيقة يف الدم‪ ،‬فقد جرى تطوير شبيهات‬
‫له حلقية الشكل وأكثر استقرار ًا مثل األوكرتيوتيد (نصف عمر يساوي‪ 90-120‬دقيقة‬
‫يف الدم) يمكن استعامهلا يف املعاجلة‪ .‬وقد ُو ِسم األوكرتيوتيد وشبيهاته أيض ًا بنويدات‬
‫مشعة لتصوير أورام رئيسية واستقالبية موجبة السوماتوستاتني (‪ .)SSTR2‬وأحد‬
‫األمثلة التي ُدرست بالتفصيل هو األوكرتيوتيد (‪،111In-D-Phe-DTPA-octreotide‬‬
‫الشكل ‪ .)3-18‬وهذه قائفة مفيدة ليس يف كشف الرسطان فحسب‪ ،‬بل يف مراقبة معاجلته‬
‫واالستجابة للعالج أيض ًا‪ .‬ويمكن إجراء املعاجلة الشعاعية بالنظري املشع ألشعة بيتا‬
‫‪.90Y-DOTA-Tyr(3)-Octreotide‬‬

‫‪406‬‬
‫الشك ل ‪ :3-18‬مثال ملادة قائمة عىل األوكرتيوتايد‪( 111In-DTPA-Octreotide :‬أوكرتيوسكان �‪Oc‬‬
‫‪.)treoscan‬‬

‫و ُط ِّورت شبيهات باألوكرتيوتايد ‪ 99mTc‬أيض ًا‪ ،‬وأصبح أحدها‪ ،‬وهو الدبريوتايد‬

‫‪ 99mTc‬متوافر ًا جتاري ًا‪ .‬ومن املرجح أن ُيستعاض عن قائفات الـ ‪ SPECT‬بالشبيه اخلاص‬
‫بال ‪ ،PET‬وهو الـ ‪ 68Ga‬الذي يمكِّن من كشف إصابات أصغر أو إصابات ذات جتل‬
‫مستقبالت أقل)‪ .(14‬ويكتسب اللوتيتيوم ‪ ،177Lu‬الشبيه بمشع بيتا‪ ،‬أيض ًا شعبية بسبب‬
‫طاقة بيتا اجليدة التي يتصف هبا للمعاجلة الشعاعية لألورام الصغرية‪ ،‬وحقيقة أنه ُيصدر‬
‫أشعة غاما أيض ًا‪ ،‬وهذا ما يمكِّن من التصوير واملعاجلة بنفس املركب)‪ . (12)( 13‬وثمة منحى‬
‫الفت آخر هو استعامل أوكرتيوتايد ‪ 86Y‬يف دراسات حتديد جرعات الـ ‪ PET‬قبل االنتقال‬
‫إىل املعاجلة بشبيه الـ)‪.90Y (14‬‬
‫أضداد األجسام (‪ :)Antibodies‬أدت مقدرة أضداد األجسام الوحيدة النسيلة‬
‫(‪ )Monoclonal Antibody‬عىل متييز األهداف اجلزيئية اخلاصة بمرض معني أيض ًا إىل‬
‫تطبيقات يف التصوير النووي‪ .‬وتوسم أضداد األجسام التي تُستعمل ألغراض التصوير‬
‫عادة بنيودات مشعة تُصدر أشعة غاما‪ .‬ويتألف الـ ‪ CEA-Scan‬من ضد وحيد النسيلة‬
‫موسوم بـ ‪ 99mTc‬ويرى مستضد الرسطان املضغي مفرط التجيل يف رسطان القولون‬
‫االنتشاري)‪.(15‬‬
‫ومن أجل تأكيد استهداف الورم بواسطة الضد الوحيد النسيلة العالجي املوسوم‬
‫شعاعي ًا (مثل الزيفالني املوسوم بـ ‪ 90Y‬ملعاجلة الليمفومة الالهودجكينية)‪ ،‬ولتقدير جرعة‬
‫األشعة للورم واألنسجة الطبيعية قبل تطبيق املعاجلة الشعاعية‪ ،‬يمكن القيام بإجراءات‬
‫‪111‬‬
‫استكشافية بواسطة جسم تشخييص وحيد النسيلة موسوم شعاعي ًا (مثل ‪In-labeled‬‬
‫‪.(16)(17))Zevalin‬‬

‫‪407‬‬
 ‫‪4.4‬التصوير بالرنني املغناطييس‬

‫تُستعمل مواد التباين اليوم يف ‪ 40%‬تقريب ًا من مجيع الفحوص بالـ ‪ .MRI‬وخالف ًا‬
‫تصور‪ ،‬بل مفعوهلا يف مديت اسرتخاء‬‫للتصوير النووي‪ ،‬ليست مادة التباين نفسها هي التي َّ‬
‫)‪ (Relaxation‬املاء ‪ T2 T1‬واملحيط به مبارشة‪ .‬ويؤدي هذا املفعول إما إىل زيادة اإلشارة‬
‫(مواد ‪ )T1‬أو إىل انعدامها (مواد ‪ )T2‬يف صورة الـ ‪ .(18)MRI‬وتقوم مواد ‪ T1‬ذات املغناطة‬
‫املؤقتة عادة عىل الغادولينيوم‪ ،‬يف حني أنه توجد يف مواد ‪ T2‬نواة من أكسيد احلديد الفائق‬
‫املغناطة املؤقتة‪ .‬وال يكون تصوير مواد التباين املبارش بالـ ‪ MRI‬مفيد ًا إال إذا احتوت‬
‫املواد عىل ذرة ذات تردد رنني خيتلف كلي ًا عن تردد رنني بروتون املاء‪ ،‬ومن أمثلتها )‪.F(19‬‬
‫وحتى اآلن‪ ،‬مل ُيقر استعامل سوى مواد ‪ T1‬و ‪ T2‬غري املستهدفة لالستعامل العيادي‪.‬‬

‫‪ 1.4‬التصوير املستهدف بمواد مغناطيسية مؤقتة‬

‫حتمل مواد التباين ذات املغناطيسية املؤقتة ذرة ذات إلكرتون غري متزاوج أو أكثر‪،‬‬
‫ويؤدي ذلك إىل نشوء عزم مغناطييس‪ .‬ويتفاعل هذا العزم املغناطييس مع العزم املغناطييس‬
‫لنوى املاء الربوتينية املستقطبة ويغري مديت اسرتخائها ‪ T1‬و ‪ .T2‬وأكثر األيونات شعبية هنا‬
‫هي ‪ Gd3+‬التي تُبدي عزم ًا مغناطيسي ًا قوي ًا بفضل وجود ‪ 7‬إلكرتونات غري متزاوجة‪.‬‬
‫ونظر ًا إىل أن أيون ‪ Gd3+‬احلر سام‪ ،‬فإنه ُيركَّب مع جزيء خملبي من مثل الـ ‪DTPA‬‬
‫أو الـ ‪ DOTA‬جلعله آمن ًا لالستعامل العيادي (انظر الشكل ‪ .)4-18‬إن معظم مواد ‪T1‬‬
‫املؤقتة املغناطيسية املقرة من قبل إدارة الغذاء والدواء األمريكية تقوم عىل مشتقات الـ‬
‫‪ DOTA‬أو الـ ‪ DTPA‬املحتوية عىل الـ ‪ .Gd‬وحتتل املخلبيات ‪ 8‬مواقع تنسيق من أيون‬
‫الغادولينيوم تارك ًة موقع ًا واحد ًا فقط متاح ًا لدخول املاء‪.‬‬

‫الشكل ‪ :4-18‬اليسار‪( Gd-DTPA :‬من الرشكة ‪ .)Magnevist‬اليمني‪( Gd-DOTA :‬من الرشكة‬

‫‪.)Dotarem‬‬

‫‪408‬‬
‫عب عن كفاءة مواد تباين الرنني املغناطييس يف تقصري مديت اسرتخاء املاء ‪ T1‬و ‪T2‬‬
‫و ُي َّ‬
‫باالسرتخائيتني ‪ r1‬و ‪ r2‬اللتني تعطيان بالوحدة ‪ .(mmol/1.s)-1‬وعادة‪ ،‬تتصف خملبيات‬
‫الغادولينيوم الصغرية الوحيدة اجلزيء‪ ،‬مثل ‪ ،Gd-DTPA‬و ‪ Gd-DOTA‬باسرتخائية‬
‫‪ r1=4 (mmol/l.s)-1‬عند شدة حقل مغناطييس تساوي ‪ 1.5‬تسال)‪ .(18‬وتتألف كل واحدة‬
‫من مديت االسرتخاء ‪ T1,obs‬و ‪ ،T2,obs‬املرصودتني يف نسيج حيتوي عىل مادة تباين‪ ،‬من‬
‫مكونني‪ ،‬حيث ‪ 1/T1,d‬خيص معدل اسرتخاء املغناطيسية العمودية بغياب املادة املؤقتة‬ ‫ِّ‬
‫ومكون آخر يزداد مع ازدياد تركيز مادة التباين ‪:‬‬
‫)‪(19‬‬
‫ِّ‬ ‫املغناطة‪،‬‬

‫((‪(1‬‬

‫وت ِكن رؤية الفروق بني مدد االسرتخاء وكثافة الربوتونات يف األنسجة املختلفة‬ ‫ُ‬
‫باستعامل الرنني املغناطييس‪ .‬عادة‪ ،‬تكون قيمة ‪ T1‬يف معظم األنسجة من رتبة ‪ 1‬ثانية‪ ،‬يف‬
‫حني أن قيمة ‪ T2‬تساوي نحو ‪ 0.1‬ثانية‪ .‬ويعتمد تباين الصورة عىل الفروق بني قيمتي ‪T1‬‬
‫و ‪ T2‬يف األنسجة وعىل موسطات سلسلة نبضات الرنني املغناطييس‪ ،‬ومنها دور التكرار‬
‫ومدة الصدى وزاوية االنقالب (‪ .)Flip Angle‬فوجود مادة التباين يف أحد األنسجة‬
‫يقص املدتني ‪ T1‬و ‪ ،T2‬ومن ثم يزيد من تباين الصورة‪ .‬ويتطلب التباين كي يكون مرئي ًا‬ ‫ِّ‬
‫فرق ًا يف ‪ T1‬و ‪ T2‬يساوي نحو ‪10%‬بني نسيجني‪ .‬وباستعامل املعادلة )‪ ،(1‬يمكن تقدير‬
‫حد كشف ‪ Gd-DTPA‬أو ‪ Gd-DOTA‬بنحو ‪ 25‬ميكرو مول لليرت يف الثانية)‪(25 (21)(20‬‬
‫)‪.µmol/l.s‬‬
‫وتنطوي احلسابات السابقة أيض ًا عىل أنه يمكن تقليص حد الكشف إما بزيادة‬
‫اسرتخائية املادة األيونية أو بزيادة تركيز الغادولينيوم يف النسيج‪ .‬وقد أوحت الطريقة‬
‫األوىل ببحوث كيميائية كثيفة يف عوامل ذات اسرتخائية عالية‪.‬‬
‫وت ِكن نمذجة نظرية االسرتخائية )‪ (Relaxivity Theory‬باستعامل معادالت‬ ‫ُ‬
‫سولومون ‪ -‬بلومربغن ‪ -‬مورغان)‪.)Solomon-Bloembergen-Morgan( (19)(18‬‬
‫يتأثر بعض املوسطات بشدة باالسرتخائية‪ ،‬ومنها عدد مواقع التفاعل ‪ q‬بني الغادولينيوم‬
‫واملاء‪ ،‬ووترية دوران أو إعادة توجه مركب الغادولينيوم ‪ ،τr‬ووترية مبادلة املاء ‪ τm‬وشدة‬
‫احلقل املغناطييس نفسها‪.‬‬
‫وتعود االسرتخائية املنخفضة نسبي ًا يف خملبيات الغادولينيوم الصغرية األحادية‬
‫اجلزيء‪ ،‬مثل (‪ )Gd-DTAP‬و )‪ ،(Gd-DOTA‬يف املقام األول إىل ترنحها الدوراين‬
‫الرسيع الذي يؤدي إىل اسرتخائية أخفض بنحو ‪ 20‬مرة من االسرتخائية املمكنة نظري ًا‪.‬‬

‫‪409‬‬
‫ويمكن لتبطيء الرتنح الدوراين بتعليق خملبية الغادولينيوم مؤقت ًا‪ ،‬إما التكافؤي ًا من خالل‬
‫االمتزاز‪ ،‬أو تكافؤي ًا‪ ،‬مع حامل كبري أن يزيد إىل حد كبري من االسرتخائية األيونية‪ .‬وقد‬
‫أصبحت اليوم بعض مواد التباين اجلديدة التي تقوم عىل تلك االسرتاتيجية وشيكة‬
‫اإلقرار‪ .‬ومتتز مادة تباين تكتل الدم ‪ MS 325‬عىل نحو التكافؤي عىل ألبومني مصل‬
‫اإلنسان‪ ،‬ويؤدي ذلك إىل زيادة كبرية يف االسرتخائية بسبب الرتنح األبطأ)‪ .(22‬والغادومر‬
‫(‪ )Gadomer-17‬هو مادة حتتوي عىل ‪ 24‬جزيء ‪ Gd-DOTA‬مرتبطة بدندريمر قائم عىل‬
‫البوليليسني‪ ،‬وهذا يؤدي إىل زيادة كبرية يف االسرتخائية)‪.(23‬‬
‫إن زيادة االسرتخائية وحدها غري كافية للتصوير اجلزيئي‪ .‬فبتذكُّر أن تركيز الواسمة‬
‫(مستقبالت سطح اخللية مثالً) هو من رتبة البيكو حتى النانو مول لليرت‪ ،‬فإن حتى إشباع‬
‫مجيع مواقع الربط بربيطات حتمل خملبية غادولينيوم واحدة أو بضعة منها‪ ،‬ليس كافيا‬
‫عادة لتوفري إشارة للتصوير)‪ .(24‬وإحدى طرائق تضخيم اإلشارة هي استعامل منظومة‬
‫حامل مستهدف مزود بعدد كبري من مواد التباين الغادولينيومية (انظر الشكل ‪.)5-18‬‬
‫واحلوامل الشائعة هي دندريمرات)‪ (25)(26‬وليبوزومات)‪ (27)(28‬ومستحلبات‬
‫جسيامت نانوية)‪ .(29‬ونظر ًا إىل العدد الكبري ملخلبيات الغادولينيوم املعلقة باحلامل‪ ،‬تزداد‬
‫اسرتخائية احلامل الواحد كثري ًا‪ .‬و ُيري الشكل ‪ 5-18‬حساب ًا لنسبة التباين إىل الضجيج‬
‫بني نسيجني أحدمها حيتوي عىل مقدار خمتلف من جسيامت احلوامل املحملة بعدد كبري‬
‫من عوامل التباين الغادولينيومية‪ .‬عىل سبيل املثال‪ ،‬حيمل دندريمر من اجليل ‪( 5‬أي ‪)G5‬‬
‫‪ 64‬خملبية غادولينيوم)‪ ،(26‬يف حني أن ليبوزوم الـ ‪ 500‬نانو مرت يمكن أن يستوعب ما‬
‫يصل إىل ‪ 3‬ماليني خملبية غادولينيوم‪ .‬أي إن عدد املخلبيات التي يمكن أن تُستوعب عىل‬
‫حامل يزداد بازدياد حجمه‪ .‬و ُيري الشكل أن دندريمرات من اجليل اخلامس عىل األقل‬
‫رضورية للتصوير املستهدف‪ .‬وما هو أكثر وعدا للتصوير اجلزيئي هي الليبوزومات‬
‫املستهدفة أو املستحلبات املكروية من اجلسيامت النانوية‪ ،‬حيث يؤدي حدث ارتباط‬
‫واحد إىل زيادة تركيز خملبيات الغادولينيوم الصافية بام يصل إىل ‪ 6‬مراتب كرب‪ .‬ويقع حد‬
‫كشف هذه املواد يف احليز املمتد من البيكو حتى النانو مول لليرت‪ .‬لكن مثلبة هذه الطريقة‬
‫هي املقايضة بني زيادة احلساسية وزيادة حجم املادة‪ ،‬ما يعيق الترسب‪ .‬وهذا حيد من‬
‫التطبيقات الطبية املحتملة ألنه ال يمكن استهداف سوى الواسامت التي يمكن الوصول‬
‫وتكون األوعية‬ ‫ُّ‬ ‫إليها من خالل املنظومة الوعائية فقط (اخلثار واللوحيات غري املستقرة‬
‫مثالً)‪ .‬أما استهداف واسامت سطح خلية الورم الصلب‪ ،‬الذي يتطلب ترسب ًا فعاالً عرب‬
‫النسيج‪ ،‬فهو أكثر وعد ًا يف ح ِّيز مواد التصوير اجلزيئي‪.‬‬

‫‪410‬‬
‫الشكل ‪ :5-18‬نسبة التباين إىل الضجيج املحسوبة ملنظومات حاملة خمتلفة حتمل عدد ًا متزايد ًا من‬
‫وحسبت شدة إشارة الرنني املغنطييس باستعامل سلسلة صدى السبني‪spin 21‬‬ ‫خملبيات الغادولينيوم‪ُ .‬‬
‫‪ .echo‬وتزداد النسبة مع ازدياد تركيز احلامل‪ ،‬ثم متر عرب قيمة عظمى وتتناقص بسبب ازدياد قرص ‪.T2‬‬
‫اقتُبست املوسطات من املراجع ‪ 21‬و ‪ 26‬و ‪.28‬‬

‫تكون‬ ‫لقد ُط ِّبقت املفاهيم السابقة أخري ًا عىل تصوير ُّ‬

‫تكون اخلثرات الدقيقة‪ُ .‬يعترب ُّ‬
‫اخلثرات الدقيقة عىل سطوح لوحيات الباطن الرشياين إنذار ًا مبكر ًا من متزق لوحيي‬
‫شديد‪ .‬ويمكن لتصوير اخلثرات الدقيقة لدى املرىض املعرضني هلا أن يوافر فرصة‬
‫للتدخل يف الوقت املناسب ملنع حصول سكتة دماغية أو توقف مؤقت لتدفق الدم إىل‬
‫عال ووفرة يف اخلثرات الدقيقة‪ .‬واستهداف الفيربين‬ ‫الدماغ‪ .‬ويوجد الفيربين برتكيز ٍ‬
‫هو واحد من األمثلة النادرة التي يكون فيه ربط جزء استهداف صغري مرتبط ببضع‬
‫خملبيات غادولينيوم كافي ًا جلعل خثرة الفيربين مرئية يف صورة الرنني املغناطييس)‪. (30‬‬
‫وجزء االستهداف هو ببتايد شديد االنجذاب إىل الفيربين الذي يرتبط بأربع خملبيات‬
‫غادولينيوم‪ .‬وقد َّبي حتليل اخلثرة خارج اجلسم احلي أن تركيز الغادولينيوم فيها يساوي‬
‫‪ 74‬ميكرو مول لليرت تقريب ًا‪ .‬وثمة طريقة أخرى لتصوير الفيربين هي استعامل مستحلب‬
‫جسيامت قائمة عىل الربفلوروكربون مستهدفة للفيربين وتستطيع محل ما يصل إىل‬
‫‪ 50000‬خملبية غادولينيوم (انظر الفصل ‪ .)19‬ويمكن كشف جسيامت املستحلب عند‬

‫‪411‬‬
‫تراكيز عالية من البيكو موالت لليرت بفضل االسرتخائية اهلائلة للجسيم الواحد)‪ .(31‬وقد‬
‫استُعمل نفس نوع مستحلب اجلسيامت بنجاح الستهداف املستقبلة ‪ ανβ3‬ذات التجيل‬
‫تتكون أثناء تو ُّلد األوعية)‪.(32‬‬
‫املفرط عىل اخلاليا البطانية لألوعية الدقيقة التي َّ‬
‫‪ 2.4‬التصوير املوجه بعوامل مغناطيسية مؤقتة فائقة‬
‫تقوم عوامل املغناطيسية املؤقتة الفائقة عىل جسيامت أكسيد حديد صغرية أو أحادية‬
‫البلورة أقطارها من رتبة ‪ 4-10‬نانو مرت وتتألف عادة من املاغنتايت (‪)Magnetite‬‬
‫)‪ (Fe3O4‬أو املاغاميت )‪ .(Maghemite) (γ-Fe2O3‬ويمكن تقدير حد كشف ماديت ‪T2‬‬
‫هاتني باتباع نفس الطريقة املذكورة آنف ًا ملاديت ‪ .T1‬ويساوي الرتكيز األيوين األصغري‬
‫القابل للكشف للحديد يف فوكسل تصوير واحد نحو ‪ 25‬مكرو مول لليرت‪ ،‬وهذه قيمة‬
‫تقارب عتبة كشف الغادولينيوم)‪ .(33)(34‬ويساوي حد الكشف ذاك ‪ 3‬نانو مول لليرت تقريب ًا‬
‫من جسيامت أكسيد احلديد‪ ،‬بافرتاض نوى ماغنتايت ذات مقاسات متجانسة تساوي ‪7‬‬
‫ويعل جسيم النواة مستقر ًا بطبقة بوليمر تُستعمل هلا غالب ًا البوليسكرايدات‪.‬‬
‫نانو مرت‪ُ .‬‬
‫وخيتلف قطرها السوائيل الذي يتضمن الغالف بني ‪ 20‬و ‪ 200‬نانو مرت‪.‬‬
‫ويمكن تعليق ربيطات استهداف عىل غالف جسيامت أكسيد احلديد بغية التصوير‬
‫املستهدف للمستقبالت‪ .‬وقد َّبي أرتيموف (‪ )Artemov‬وزمالؤه)‪ (35‬استهداف‬
‫املستقبلة ‪ HER-2/neu‬ذات التجيل املفرط عىل سطح خاليا رسطان الثدي‪ ،‬باستعامل‬
‫جسيامت أكسيد حديد مغلفة بالسرتبتافيدين (‪ ،)Streptavidin‬مع ضد اجلسم هرسبتني‬
‫املبي يف طريقة استهداف مسبق‪ .‬و ُأجري أيض ًا تصوير عدة مستقبالت‬
‫(‪َّ )Herceptin‬‬
‫أخرى مثل ‪ ανβ3‬وجزيئات التصاق وعائي بنجاح باستعامل عوامل موجهة قائمة عىل‬
‫أكسيد احلديد)‪.(36‬‬
‫عزز االهتامم املتزايد خالل السنوات السابقة باملعاجلة باخلاليا اجلذعية‬
‫لقد َّ‬
‫استعامل مواد أكسيد احلديد يف التعقب غري املتعدي للخاليا‪ .‬قبل التنفيذ‪ ،‬يمكن حتميل‬
‫كاف من أكسيد احلديد من أجل التصوير بالرنني‬ ‫عال ٍ‬
‫اخلاليا خارج اجلسم احلي برتكيز ٍ‬
‫املغناطييس‪ .‬ومن املهم هنا أن يكون حجم فوكسل التصوير صغري ًا بقدر ٍ‬
‫كاف لضامن أن‬
‫يكون تركيز احلديد يف حيز الفوكسل فوق حد الكشف)‪.(36)(34)(33‬‬
‫‪ 3.4‬التوجهات يف مواد تباين التصوير بالرنني املغناطييس‬
‫ظهرت يف اآلونة األخرية فئة جديدة من مواد التباين «الذكية»‪ .‬تستجيب هذه املواد‬
‫بزيادة اسرتخائيتها لألنشطة االستقالبية املحلية وظروفها (أو لتغرياهتا)‪ ،‬ومنها اإلنزيامت‬

‫‪412‬‬
‫ودرجة احلموضة ‪ pH‬وتراكيز األيونات)‪ .(37‬وترتكز هذه املواد دائ ًام عىل خملبيات‬
‫الغادولينيوم مع اسرتخائية أولية منخفضة بسبب انسداد موقع التنسيق التاسع (‪،)q=0‬‬
‫والدوران الرسيع‪ ،‬أو مدة املبادلة املائية ‪ τm‬احلرجة‪ .‬واآللية األساسية هلا هي حصول‬
‫تغيري يف ‪ q‬أو ‪ τr‬أو ‪ τm‬حني التنشيط باهلدف‪ ،‬وهذا يؤدي إىل زيادة يف االسرتخائية)‪.(37‬‬
‫و ُيعترب تصوير أنشطة اإلنزيامت التطبيق األكثر وعدا ألنه يمكن لإلنزيم الواحد أن‬
‫ينشط عدد ًا كبري ًا من جزيئات مادة التباين‪ .‬إال أن تركيز املادة املنشطة جيب أن يتجاوز‬
‫حد الكشف األصغري املطلوب يف املعادلة )‪ ،(1‬وهذا يمثل حتدي ًا لتصوير اإلنزيامت‬
‫ضمن اخللية أو ضمن حاضنة اخلاليا‪ .‬وتعتمد فئة أخرى من املواد الواعدة جد ًا عىل‬
‫مفعول نقل تشبع املبادلة الكيميائية )‪(Chemical Exchange Saturation Transfer‬‬
‫)‪ .(CEST‬تُستعمل هنا نبضة ترددات راديوية خارجية لتفعيل التباين وإيقافه‪ ،‬وتضمني‬
‫كثافة بروتونات املاء بجوار مادة الـ ‪ .CEST‬ويمكن للصور التفاضلية امللتقطة يف حالة‬
‫تفعيل التباين وإيقافه أن تلغي إشارة اخللفية‪ ،‬وهذا يمكِّن من حتديد أفضل ملوضع مادة‬
‫التباين‪ .‬ويمكن أيض ًا هندسة مواد ‪ CEST‬لتستجيب ملوسطات من مثل الـ ‪ pH‬الذي‬
‫يسمح بتقييم نقص األكسجني الذي حيصل يف بعض األورام أو بعد نوبة نقص يف تدفق‬
‫الدم‪ ،‬وهو موسط هام لتخطيط املعاجلة الالحقة)‪.(37)(38‬‬

‫ويمكن أيض ًا استعامل مستحلب جسيامت نانوية املستهدفة (تساوي القيمة الوسطية‬
‫ألقطارها ‪ 250‬نانو مرت) مملوءة بربوميد الربفلوروأوكتيل (‪)Perfluorooctyl Bromide‬‬
‫)‪(39‬‬
‫للتصوير بالرنني املغناطييس بالقائفة ‪ .19F‬وقد َّبي ماروسكي )‪ (Marowski‬وزمالؤه‬
‫أنه باستعامل جسيامت نانوية تستهدف الفيربين خارج اجلسم احلي يمكن لتصوير الرنني‬
‫املغناطييس بوجود القائفة ‪ 19F‬أن حيقق حساسية وعتبة كشف يضاهيان حساسية وعتبة‬
‫كشف الطريقة القائمة عىل مواد ‪ .T‬أما فائدة الفلور فهي أنه ٍ‬
‫خال من إشارة اخللفية ألنه‬ ‫‪1‬‬

‫ليس ثمة من فلور داخيل موجود يف النسيج الرخو من جسم اإلنسان‪ .‬فرتاكُم مواد ‪T1‬‬
‫يف اإلصابة يوفر بقعة ساخنة‪ ،‬وتراكُم مادة ‪ T2‬يوفر فراغ ًا‪ ،‬يف صورة الرنني املغناطييس‪.‬‬
‫ويمكن هلاتني اإلشارتني أن تضيعا ببساطة ضمن تفاوتات التباين الطبيعي يف النسيج‬
‫املحيط‪ .‬من هذه الناحية‪ ،‬يضاهي تصوير الرنني املغناطييس مع القائفة ‪ 19F‬التصوير‬
‫النووي‪ ،‬وجيب حينئذ اعتبار جسيامت الربفلوروكربون قائفة أو مادة تصوير‪ ،‬ال مادة تباين‪.‬‬
‫‪5.5‬التصوير باملوجات فوق الصوتية‬
‫معظم مواد تباين تصوير الصدى هي فقاعات مكروية من حيث املبدأ‪ ،‬وهي تتألف‬
‫من طور غازي داخيل حمفوظ ضمن قوقعة مناسبة)‪ .(40‬وتقع مقاساهتا عادة يف حيز من ‪1‬‬

‫‪413‬‬
‫حتى ‪ 5‬مكرون‪ ،‬وهذا ما يسمح بمرورها عرب رسير الشعريات الرئوية‪ .‬وتتصف تلك‬
‫الفقاعات املكروية بكوهنا مولدات فعالة للصدى بسبب عدم توافق ممانعتها الصوتية‬
‫الشديد مع املحيط‪ .‬وتعتمد استجابة مادة تباين الصدى حلقل صويت عىل املؤرش امليكانيكي‬
‫(‪ )Mechanical Index‬املطبق الذي يتناسب مع الضغط األقىص ملوجة الصوت مقسوما‬
‫عىل اجلذر الرتبيعي لرتددها‪ .‬وعند قيم املؤرش امليكانيكي املنخفضة (‪ ،)MI<0.1‬تُبدي‬
‫اجلسيامت تناثر راييل )‪ (Rayleigh Scattaring‬للموجة الصادمة‪ ،‬ويزداد التناثر مع القوة‬
‫السادسة لنصف قطر اجلسيم‪ ،‬وتتخامد مع ازدياد جساءة القوقعة وكثافة غاز الطور‬
‫الداخيل‪ .‬وعند قيم متوسطة للمؤرش امليكانيكي (‪ ،)0.1<MI<0.5‬تبدأ الفقاعات املكروية‬
‫بالرنني بشدة يف احلقل الصويت‪ ،‬مع توليد توافقيات أعىل أيض ًا يمكن أن تُستغل باستعامل‬
‫تصوير التوافقيات العليا‪ .‬ويمكن للمزيد من زيادة املؤرش امليكانيكي (‪ )0.5<MI‬أن يؤدي‬
‫إىل متزيق حمفظة مادة التباين وانطالق الغاز الداخيل)‪ .(41‬وهذا يعطي إشارة مميزة قوية‪،‬‬
‫ويمكن استعامله أيض ًا يف تطبيقات عالجية مثل توصيل الدواء)‪.(42‬‬
‫تُث َّبت الفقاعات املكروية باستعامل مشتقات السكر أو طبقات الدهون الفوسفورية‬
‫أو قواقع بوليمرية‪ .‬وتتصف األخرية باستقرار ممتاز عند قيم املؤرش امليكانيكي العالية‪.‬‬
‫وحيسن استعامل غاز نفور من املاء‪ ،‬مثل ‪ SF6‬أو الربفلوروكربون‪ ،‬كثري ًا من االستقرار ألنه‬
‫ِّ‬
‫يمنع بكفاءة ذوبان الغاز يف الدم‪ .‬وقد مكَّن النجاح يف حتضري فقاعات مكروية شديدة‬
‫االستقرار يف النهاية من التصوير املستهدف باملوجات فوق الصوتية‪ ،‬ألن عىل مواد التباين‬
‫أن تدور مدة كافية يف الدم من أجل حصول تراكم كاف يف موقع اهلدف‪ُ .‬يضاف إىل ذلك‬
‫أن االرتباط باهلدف جيب أن يكون قوي ًا بقدر كاف ملقاومة قوة القص يف الوعاء الدموي)‪.(43‬‬
‫وتقوم فئة أخرى من مواد تباين التصوير باملوجات فوق الصوتية عىل مستحلب‬
‫الربفلوروكربون)‪ .(44‬وهذه اجلسيامت‪ ،‬التي يساوي قطرها الوسطي ‪ 250‬نانو مرت‪ ،‬أصغر‬
‫كثري ًا من الفقاعات املكروية‪ ،‬وهذا ما يسمح هلا بالترسب إىل عمق معني‪ .‬وجيعلها مقاسها‬
‫الصغري أيض ًا أشد مقاومة للضغط واإلجهادات امليكانيكية‪ .‬ونظر ًا إىل قابليتها املنخفضة‬
‫املتأصلة لتوليد الصدى‪ ،‬فإهنا ال تزيد من توليد الدم للصدى‪ ،‬لكنها تصبح مرئية فقط‬
‫نتيجة للرتاكم يف موقع اإلصابة)‪.(45‬‬
‫‪ 1.5‬تطبيقات مواد تباين التصوير باملوجات فوق الصوتية‬
‫التطبيق األسايس ملواد تباين التصوير باملوجات فوق الصوتية هو حتسني إشارة‬
‫جتميعة الدم (‪ )Blood Pool‬بغية قياس إرواء القلب واألعضاء األخرى بالدم‪ .‬وتُبدي‬
‫بعض املواد توزع ًا حيوي ًا تفضيلي ًا يؤدي إىل استهداف سلبي لبعض األعضاء‪ ،‬ومنها‬

‫‪414‬‬
‫الكبد‪ .‬ويسمح هذا االستهداف السلبي بتشخيص أفضل النتشار ومراحل الرسطانات‬
‫الكبدية‪ .‬وإضافة إىل األعضاء‪ ،‬يمكن ملواد تباين املوجات فوق الصوتية أيض ًا أن تتعلق‬
‫سلبي ًا بخاليا مثل الكريات البيضاء والكرات البيضاء الليمفاوية التي تستوعب الفقاعات‬
‫املكروية من خالل البلعمة‪ .‬وعندما تنتقل الكريات البيضاء إىل مواضع االلتهاب‪ ،‬يمكن‬
‫استغالل ذلك لتصوير االلتهاب)‪.(46)(47‬‬

‫لقد ُأجري االستهداف النشط للفقاعات املكروية دائ ًام من أجل واسامت مفرطة‬
‫التجيل عىل بطانة األوعية‪ ،‬وسهلة الوصول إليها من خالل املنظومة الوعائية‪ ،‬ومن‬
‫أمثلتها االلتهاب واخلثرات وتو ُّلد األوعية‪.‬‬

‫وتستحث عمليات االلتهاب املقرتنة بالتصلب العصيدي فرط ٍّ‬

‫جتل يف جزيئات‬
‫لصق اخلاليا‪ ،‬مثل السليكتني (‪ )Selectin P‬و (‪ ،)ICAM-1‬التي تتوسط التصاق‬
‫الكريات البيضاء بالبطانة‪ ،‬ويتبع ذلك انتقاهلا إىل موضع االلتهاب ضمن التجاويف‪.‬‬
‫وقد استُقيص كال اجلزيئني بفقاعات مكروية موجهة الستعامهلام واسامت التهاب بديلة‪.‬‬
‫واستعرض فيالّنيوفا (‪ )Villanueva‬وزمالؤه)‪ (48‬ارتباط ًا انتقائي ًا لفقاعات مكروية‬
‫مستهدفة بجسم ضد لـ ‪ ICAM-1‬خارج اجلسم احلي‪ .‬وعرض وي ِّلر (‪ )Weller‬وزمالؤه‬
‫)‪ (49‬نتائج مشاهبة خارج اجلسم احلي خلاليا جرذ إضافة إىل كشف باملوجات فوق الصوتية‬
‫لرفض شديد لطعم قلبي‪.‬‬

‫وأحد األمثلة املبكرة للمواد املستهدفة باملوجات فوق الصوتية هو ما أعلنه النزا‬
‫وزمالؤه)‪ (44‬باستعامل املستحلبات املذكورة آنف ًا القائمة عىل الربفلوروكربون الستهداف‬
‫الفيربين‪ ،‬وذلك مع طريقة االستهداف األويل باألفيدين‪ /‬بيوتني‪ .‬واستعمل أنغر‬
‫(‪ )Unger‬وزمالؤه)‪ (50‬فقاعات مكروية مستهدفة ذات قواقع دهنية لرؤية اخلثرات‪.‬‬
‫وب َّينت جتارب اجلسم احلي يف نامذج كلبية زيادة يف تباين صورة اجللطات باملوجات فوق‬
‫الصوتية حني االرتباط بامدة التباين‪ ،‬مع إمكانية تذويب اجللطة أيض ًا بمساعدة حت‬
‫الفقاعة املستحث باملوجات فوق الصوتية‪.‬‬
‫وتو ُّلد األوعية‪ ،‬أي تشكُّل أوعية مكروية جديدة‪ ،‬هو استجابة لنقص الرتوية‬
‫املقرتن بكثري من األمراض‪ .‬وختتلف اخلاليا البطانية لوعاء الدم املتولد عن اخلاليا‬
‫البطانية الناضجة‪ ،‬من خالل تنوع اجلزيئات املفرطة التجيل عىل سطح اخللية‪ .‬وعىل‬
‫وجه اخلصوص‪ُ ،‬درست مستقبلة اإلنتغرين (‪ )ανβ3 Integrin‬جيد ًا يف سياق التصوير‬

‫‪415‬‬
‫املستهدف لتو ُّلد األوعية بواسطة مواد تباين للموجات فوق الصوتية)‪ .(51)(52‬وبينت‬
‫دراسات خارج اجلسم احلي أنه يمكن تضمني محض ببتايد األسبارتيك ‪ -‬غليسني ‪-‬‬
‫أرغينني احللقي )‪ (Cyclic Peptide Arginine-glycine-aspartic Acid) (cRGD‬يف‬
‫فقاعات مكروية من أجل االستهداف الناجح لـ ‪ ανβ3‬بالفقاعات املكروية)‪.(53‬‬
‫‪ 2.5‬استعامل الفقاعات املكروية يف املعاجلة‬
‫ترسخ دور املوجات فوق الصوتية جيد ًا يف التصوير التشخييص‪ .‬وخالل العام‬‫لقد َّ‬
‫الفائت‪ ،‬ظهرت تطبيقات عالجية جديدة كثرية للموجات فوق الصوتية مع الفقاعات‬
‫املكروية‪ .‬وعىل وجه اخلصوص‪ ،‬ثمة استقصاء كثيف الستعامل املوجات فوق الصوتية‬
‫لتذويب خثرات أعىل كفاءة‪ .‬إن من املعروف أن املوجات الصوتية وحدها مفيدة فع ً‬
‫ال يف‬
‫حل اخلثرات‪ ،‬وقد ب َّينت دراسات برينباوم )‪ (Birnbaum‬وزمالؤه)‪ (54‬التي أجروها عىل‬
‫الكالب أن حت الفقاعات املكروية بجوار اجللطة يساعد عىل حلها‪.‬‬
‫ويمكن حلت الفقاعات املكروية املستحث باملوجات فوق الصوتية أن حيسن نفاذية‬
‫غشاء اخللية)‪ ،(55‬وأن يؤدي إىل متزيق األوعية الدقيقة)‪ (56‬وإىل حتقيق حتسني كبري يف ترسب‬
‫اجلسيامت النانوية)‪ .(57‬ومجيع تلك املفاعيل يمكن أن حتسن من امتصاص الدواء أو أن‬
‫تعزز توصيل اجلينات)‪ (58‬عندما ُيقن الدواء أو اجلينات سوية مع الفقاعات املكروية‪،‬‬ ‫ِّ‬
‫أو ُيمل كشحنة بواسطتها)‪ .(42‬ويمكن توصيل احلمل إىل املوقع املعني به حني حصول‬
‫احلت باملوجات فوق الصوتية يف ذلك املوقع‪ ،‬أو يمكن ضم عملية التوصيل إىل عملية‬
‫االستهداف‪.‬‬

‫‪6.6‬اخلالصة‬
‫ال جديد ًا مثري ًا سوف يكون له تأثري كبري يف الرعاية‬ ‫يمثل التصوير اجلزيئي حق ً‬
‫الصحية يف املستقبل‪ .‬ومتتد تطبيقاته من تشخيص األمراض باكر ًا إىل حتديد أفضل‬
‫املحسنتني‪ .‬لكن ما هو مهم‬
‫َّ‬ ‫للمراحل‪ ،‬ومن التخطيط الدقيق للمعاجلة إىل العناية واملتابعة‬
‫للنجاح هي مواد تصوير وتباين جيدة التصميم وتسمح بالرؤية االنتقائية املتخصصة‬
‫لألمراض‪ .‬وسوف يميض تطوير مواد التصوير إىل جانب تطوير املعاجلة املوجهة‪ .‬وتُري‬
‫بعض األمثلة قيد البحث تشكيلة من كليهام تُستعمل فيها نفس منظومة احلامل‪ .‬إال أن‬
‫االنتقال من مرحلة التجارب عىل احليوانات إىل التطبيقات العيادية عىل البرش ما زال‬
‫بانتظار التحقيق‪.‬‬

‫‪416‬‬
 ‫املراجع‬
1. H. R. Herschmann, Molecular Imaging: Looking at Problems,
Seeing Solutions, Science 302, 605 (2003).
2. T. F. Massoud, S. S. Gambhir, Molecular imaging in living
subjects: seeing fundamental biological processes in a new light,
Genes Dev 17, 545-580 (2003).
3. S. R. Cherry, In vivo molecular and genomic imaging: new
challenges for imaging physics, Phys Med Biol 49, R13-R48 (2004).
4. M. G. Pomper, D. A. Hammoud, Positron emission tomography
in molecular imaging, IEEE Engin Med Biol 23, 28-37 (2004).
5. Handbook of Nuclear Chemistry, Vol. 4, edited by A. Vértes,
S. Nagy, Z. Klecsár (Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, 2003).
6. S. S. Gambhir, Molecular imaging of cancer with positron
emission tomography, Nature Rev Cancer 2, 683-693 (2002).
7. F. G. Blankenberg, Molecular imaging with single photon
emission computed tomography, IEEE Engin Med Biol 23, 51-57
(2004).
8. J. A. Carrasquillo, J. D. White, C. H. Paik, A. Raubitschek,
N. Le, M. Rotman, M. W. Brechbiel, O. A. Gansow, L. E. Top, P.
Perentesis, J. C. Reynolds, D. L. Nelson, T. A. Waldmann, Similarities
and differences in In-111- and Y-90-labeled 1B4M-DTPA antiTac
monoclonal antibody distribution, J Nucl Med 40, 268-276 (1999).
9. A. Lövqvist, J. L. Humm, A. Sheikh, R. D. Finn, J. Koziorowski,
S. Ruan, K. S. Pentlow, A. Jungbluth, S. Welt, F. T. Lee, M. W.
Brechbiel, S. M. Larson, PET imaging of Y-86-labeled anti-Lewis Y
monoclonal antibodies in a nude mouse model: Comparison between
Y-86 and In-Ill radiolabels, J Nucl Med 42, 1281-1287 (2001).
10. Handbook of Radiopharmaceuticals- Radiochemistry
and Applications, edited by M. J. Welch, C. S. Redvanly (Wiley,
Chichester, 2003).
11. S. Liu, D. S. Edwards, Fundamentals of receptor-based
diagnostic metalloradiopharma-ceuticals, Top Curr Chem 222, 259-
278 (2002).

417
 12. M. de Jong, D. Kwekkeboom, R. Valkema, E. P. Krenning,
Radiolabelled peptides for tumor therapy: current status and future
directions, Eur J Nucl Med 30, 463-469 (2003).
13. M. de Jong, W. A. P. Breeman, R. Valkema, B. F. Bernard,
E. P. Krenning, Combination radionuclide therapy using Lu-177- and
Y-90-Labeled somatostatin analogs, J Nucl Med 46, 13S-17S (2005).
14. W. P. Li, L. A. Meyer, C. J. Anderson, Radiopharmaceuticals
for positron emission tomography imaging of somatostatin receptor
positive tumors, Top Curr Chem 252, 179-192 (2005).
15. L. S. Zuckier, G. L. DeNardo, Trials and tribulations:
Oncological antibody imaging comes to the fore, Semin Nucl Med
27, 10-29 (1997).
16. T. E. Witzig, L. I. Gordon, F. Cabanillas, M.S. Czuczman,
C. Emmanouilides, R. Joyce, B. L. Pohlman, N. L. Bartlett, G. A.
Wiseman, N. Padre, A. J. Grillo-López, P. Multani, C. A. White,
Randomized controlled trial of yttrium-90-labeled ibritumomab
tiuxetan radioimmuno-therapy versus rituximab immunotherapy
for patients with relapsed or refractory low-grade, follicular, or
transformed B-cell non-Hodgkin’s lymphoma, J Clin Onco 20, 2453-
2463 (2002).
17. G. L. DeNardo, M. E. Juweid, C. A. White, G. A. Wiseman,
S. J. DeNardo, Role of radiation dosimetry in radioimmunotherapy
planning and treatment dosing, Crit Rev Oncol Hemato 39, 203-218
(2001).
18. A. E. Merbach, E. Tóth, The Chemistry of Contrast Agents
(Wiley & Sons, 2001).
19. P. Caravan, J. J. Ellison, T. J. McMurry, R. B. Lauffer,
Gadolinium chelates as MRI contrast agents: structure, dynamics,
and applications, Chem Rev 99, 2293-2352 (1999).
20. E. T. Ahrens, U. Rothbächer, R. E. Jacobs, S. E. Fraser, A
model for MRI contrast enhancement using T1 agents, Proc Natl
Acad Sci 95, 8443-8448 (1998).
21. A. M. Morawski, P. M. Winter, K. C. Crowder, S. D. Caruthers,
R. W. Fuhrhop, M. J. Scott, J. D. Robertson, D. R. Abendschein, G.
M. Lanza, SA. Wickline, Targeted nanoparticles for quantitative

418
imaging of sparse molecular epitopes with MRI, Magn Reson Med
51, 480-486 (2004).
22. P. Caravan, N. J. Cloutier, M.T. Greenfield, S. A. McDermid,
S. U. Dunham, J. W. M. Bulte, J. C. Amedio, R. J. Looby, R. M.
Supkowski, W. DeW. Horrocks, T. J. McMurry, R. B. Lauffer, The
interaction of MS-325 with human serum albumin and its effect on
proton relaxation rates, J Am Chern Soc 124, 3152-3162 (2002).
23. G. M. Nicolle, E. Tóth, H. Schmitt-Willich, B. Radüchel,
and A. E. Merbach, The impact of rigidity and water exchange on the
relaxivity of dendritic MRI contrast agents, Chem Eur J 8, 1040-1048
(2002).
24. A. D. Nunn, KE. Linder, MF. Tweedle, Can receptors be
imaged with MRI agents?, Q J Nucl Med 41, 155-162 (1997).
25. H. Kobayashi, M. W. Brechbiel, Dendrimer-based
macromolecular MRI contrast agents: characteristics and application,
Molecular Imaging 2, 1-10 (2003).
26. S. Langereis, Q. G. de Lussanet, M. H. P. van Genderen, W. H.
Backes, E. W. Meijer, Multivalent contrast agents based on Gadolinium-
diethylenetriaminepentaacetic acidterminated Poly (propyleneimine)
dendrirners for magnetic resonance imaging, Macromolecules 37, 3084-
3091 (2004).
27. R. W. Storrs, F. D. Tropper, H.Y. Li, C. K. Song, D. A. Sipkins,
J. K. Kuniyoshi, M.D. Bednarski, H.W. Strauss, K.C. Li, Paramagnetic
polymerized liposomes as new recirculating MR contrast agents, J Magn
Reson Imaging 5, 719-724 (1995).
28. W. J Mulder, G. J. Strijkers, A.W. Griffioen, L. van Bloois, G.
Molema, G. Storm, G. A. Koning, K. Nicolay, A liposomal system for
contrast-enhanced magnetic resonance imaging of molecular targets,
Bioconjug Chem 15, 799-806 (2004).
29. G. M. Lanza, P. Winter, S. Caruthers, A. Schmeider, K. Crowder,
A. Morawski, H. Zhang, M. J. Scott, S. A. Wickline, Novel paramagnetic
contrast agents for molecular imaging and targeted drug delivery, Curr
Pharm Biotechnol 5, 495-507 (2004).
30. E. Spuentrup, B. Fausten, S. Kinzel, A. J. Wiethoff, R. M. Botnar,
P. B. Graham, S. Haller, M. Katoh, E. C. Parsons, W. J. Manning, T.

419
Busch, R. W. Günther, A. Buecker, Molecular MRI of atrial clots in a
swine model, Circulation 112, 396-399 (2005).
31. S. Flacke, S. Fischer, M. J. Scott, R. J. Fuhrhop, J. S. Allen,
M. McLean; P. Winter, G.A. Sicard, P. J. Gaffney, S. A. Wickline, G.
M. Lanza, Novel MRI contrast agent for molecular imaging of fibrin,
Circulation 104, 1280-1285 (2001).
32. A. H. Schmieder, P. M. Winter, S. D. Caruthers, T. D. Harris, T.
A. Williams, J. S. Allen, E. K. Lacy, H. Zhang, M. J. Scott, G. Hu, .JD.
Robertson, S. A. Wickline G. M. Lanza, Mol. MR imaging of melanoma
angiogenesis with alphanubeta3-targeted paramagnetic nanoparticles,
Magn Reson Med 53, 621-627 (2005) and references therein.
32. A. H. Schmieder, P. M. Winter, S. D. Caruthers, T. D. Harris, T.
A. Williams, J. S. Allen, E. K. Lacy, H. Zhang, M. J. Scott, G. Hu, .JD.
Robertson, S. A. Wickline G. M. Lanza, Mol. MR imaging of melanoma
angiogenesis with alphanubeta3-targeted paramagnetic nanoparticles,
Magn Reson Med 53, 621-627 (2005) and references therein.
33. H. Dahnke T. Schaeffter, Limits of Detection of SPIO at 3.0 T
Using T2* Relaxometry, Magn Reson Med 53, 1202-1206 (2005).
34. C. Heyn, C. V. Bowen, BX. Rutt, P. J. Foster, Detection treshold
of single SPIO-labeled cells with FIESTA, Magn Reson Med 53, 312-320
(2005).
35. D. Artemov, N. Mori, B. Okollie, and Z. M. Bhujwalla, MR
molecular imaging of the Her-2/neu receptor in breast cancer cells using
targeted iron oxide nanoparticles, Magn Reson Med 49, 403-408 (2003).
36. J. W. M. Butte, DL. Kraitchman, Iron oxide MR contrast agents
for molecular and cellular imaging, NMR Biomed 17, 484-499 (2004).
37. T. J. Meade, A. K. Taylory, S. R Bull, New magnetic resonance
contrast agents as biochemical reporters, Curr Op Neurobiol 13, 597-602
(2003 ).
38. S. Aime, A. Barge, D. Delli Castelli, F. Fedeli, A. Mortillaro, F.U.
Nielsen, and E. Terreno, Paramagnetic lanthanide(III) complexes as pH-
sensitive chemical exchange saturation transfer (CEST) contrast agents for
MRI applications, Magn Reson Med 47, 639-648 (2002).
39. A. M. Morawski, P. M. Winter, X. Yu, R.W. Fuhrhop, M. J. Scott,
F. Hockett, J.D. Robertson, P. J. Gaffuey, G. M. Lanza, SA. Wickline,
Quantitative “magnetic resonance immunohistochemistry” with ligand-
targeted (l9)F nanoparticles, Magn Reson Med 52, 1255-1262 (2004).

420
 40. A. L. Klibanov, Ultrasound contrast agents: development of the
field and current status, Top Cur Chem 222(II), 73-106 (2002).
41. N. de Jong, A. Bouakaz, and F. J. Ten Cate, Contrast harmonic
imaging, Ultrasonics 40, 567-573 (2002).
42. P.A. Dijkmans, L.J.M. Juffermans, RJP. Musters, A. van Wamel,
F.J. Ten Cate, W. van Gilst, C.A. Visser, N. de Jong, 0. Kamp, Microbubbles
and ultrasound: from diagnosis to therapy, Eur J Echocardiography 5, 245-
256 (2004).
43. A. L. Klibanov, Targeted delivery of gas-filled microspheres,
contrast agents for ultrasound imaging, Adv Drug Del Rev 37, 139-157
(1999).
44. G.M. Lanza, K. D. Wallace, M.J. Scott, W. P. Cacheris, D. R.
Abendschein, D. H. Christy, A.M. Sharkey, J.G. Miller, P.J. Gaffney,
S.A. Wickline, A novel site-targeted ultrasonic contrast agent with broad
biomedical application, Circulation 94, 3334-3340 (1996).
45. M.S. Hughes, J. N. Marsh, C. S. Hall, R.W. Fuhrtop, E. K. Lacy,
G. M. Lanza, S.A. Wickline, Acoustic characterization in whole blood and
plasma of site-targeted nanoparticle ultrasound contrast agent for molecular
imaging, J Acoust Soc Am 117, 964-972 (2005).
46. J.R. Lindner, P. A. Dayton, M. P. Coggins, K. Ley, J. Song, K.
Ferrara, S. Kaul, Noninvasive imaging of inflammation by ultrasound
detection of phagocytosed microbubbles, Circulation 102,531-538 (2000).
47. J. R. Lindner, P. A. Dayton, M. P. Coggins, K. Ley, J. Song, K.
Ferrara, S. Kaul, Noninvasive ultrasound imaging of inflammation using
microbubbles targeted to activated leukocytes, Circulation 102, 2745-2750
(2000).
48. F. S. Villanueva, R.J. Jankowski, S. Klibanov, M. Pina, S. M.
Alber, S. C. Watkins, G. H. Brandenburger, W. R. Wagner, Microbubbles
targeted to intercellular adhesion molecule 1 bind to activated coronary
artery endothelial cells, Circulation 98, 1-5 (1998).
49. G.E.R. Weller, E. Lu, M.M. Csikari, A. L. Klibanov, D. Fischer,
W. R. Wagner, and F.S. Villanueva, Ultrasound imaging of acute cardiac
transplant rejection with microbubbles targeted to intercellular adhesion
molecule- 1, Circulation 108, 218-224 (2003).
50. E. C. Unger, T. O. Matsunaga, T. McCreery, P. Schumann, R.
Sweitzer, R. Quigley, Therapeutic applications of microbubbles, Eur J
Radiol 42, 160-168 (2002).

421
 51. D.B. Ellegala, H. Leong-Poi, J. E. Carpenter, A. L. Klibanov, S.
Kaul, M. E. Shaffrey, J. Sklenar, J. R. Lindner, Imaging tumor angiogenesis
with contrast ultrasound and microbubbles targeted to αvβ3, Circulation
108, 336-341 (2003).
52. P. A. Dayton, D. Pearson, J. Clark, S. Simon, P. A. Schumann, R.
Zutshi, T. O. Matsunaga, K.W. Ferrara, Ultrasonic analysis of peptide- and
antibody-targeted microbubble contrast agents for molecular imaging of
alphavbeta3-expressing cells, Molecular Imaging 3, 125-134 (2004).
53. H. Leong-Poi, J. Christiansen, P. Heppner P, C. Lewis, A.
Klibanov, S. Kaul, J. R. Lindner, Assessment of endogenous and therapeutic
arteriogenesis by contrast ultra-sound molecular imaging of integrin
expression, Circulation 111, 3248-3254 (2005).
54. Y. Birnbaum, H. Luo, T. Nagai, M.C. Fishbein, T. M. Peterson, S. Li,
D. Kricsfeld, T. R. Porter, R. J. Siegel, Noninvasive in vivo clot dissolution
without a thrombolytic drug: recanalization of thrombosed iliofemoral
arteries by transcutaneous ultrasound combined with intravenous infusion
of microbubbles, Circulation 20, 130-134 (1998).
55. A. van Warnel, A. Bouakaz, M. Versluis, N. de Jong,
Micromanipulation of endothelial cells: ultrasound-microbubble-cell
interaction, Ultrasound Med Biol 30, 1255-1258 (2004).
56. R.J. Price, D. M. Skyba, S. Kaul, TC. Skalak, Direct in vivo
visualization of intravascular destruction of microbubbles by ultrasound
and its local effects on tissue, Circulation 98, 290-293 (1998).
57. R. J. Price, D. M. Skyba, S. Kaul, T.C. Skalak, Delivery of colloidal
particles and red blood cells to tissue through microvessel ruptures created
by targeted microbubble destruction with ultrasound, Circulation 98, 1264-
1267 (1998).
58. H. Koike, N. Tomita, H. Azurna, Y. Taniyama, K. Yamasaki, Y.
Kunugiza, K. Tachibana, T. Ogihara, and R. Morishita, An efficient gene
transfer method mediated by ultrasound and microbubbles into the kidney,
J Gene Med 7, 108- 116 (2005).

422
 ‫الف�صل التا�سع ع�شر‬
‫ج�سيمات نانوية م�ستهدفة للت�صوير والمعالجة الجزيئيين‬
‫نهج متعدد الأنماط لت�صوير الطب الجزيئي‬

‫)‪(1‬‬
‫شلتون د‪ .‬كاروثرز)‪ ،(1)(2‬صاموئيل أ‪ .‬ويكالين)‪ ،(1‬غريغوري م‪ .‬النزا‬
‫)‪(1‬جامعة واشنطن‪ ،‬سانت لويس‪ ،‬ميزوري‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫)‪(2‬رشكة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬كليفالند‪ ،‬أوهايو‪ ،‬الواليات املتحدة‬

‫‪Shelton D. Caruthers, Samuel A. Wickline, Gregory M. Lanza‬‬

‫‪Washington University, St. Louis, MO, USA‬‬

‫‪Philips Medical Systems, Cleveland, OH, USA‬‬

‫ملخص‬
‫توافر حقبة الطب املشخصن اجلديدة إمكان التشخيص املبكر‪ ،‬ومن ثم البدء‬
‫بمعاجلة املرض فور ًا بعد بدئه‪ .‬وسوف يسمح التصوير اجلزيئي بالتوصيف غري املتعدي‪،‬‬
‫من حيث الشكل الظاهري‪ ،‬للعوامل املرضية‪ ،‬وهذا يؤدي إىل جتزئة املرىض من أجل‬
‫معاجلة مفصلة لكل منهم عىل حدة‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أنه سوف ُترى مراقبة تطبيق‬
‫ونجاعة هذه املعاجلة املستهدفة غري املتعدية من خالل التصوير اجلزيئي‪ .‬وتُستقىص‬
‫عوامل اجلسيامت النانوية كمواد تباين بكثافة‪ ،‬بصفتها منصات لتحقيق تطبيقات عيادية‬

‫‪423‬‬
‫مستهدفة خمتلفة‪ .‬وعىل غرار جسيامت الربفلوروكربون النانوية‪ ،‬فإن هذه املواد اجلديدة‪،‬‬
‫مع االبتكارات املتسارعة يف جتهيزات التصوير وبرجمياته‪ ،‬سوف تسمح بظهور طرائق‬
‫جديدة للتشخيص واملعاجلة‪.‬‬
‫‪1.1‬تقديم‬
‫أدت التطورات األخرية‪ ،‬يف احل ِّيزات املتداخلة للدراسات اجلينومية والربوتيومية‬
‫والتصوير اجلزيئي وتوصيل الدواء املستهدف‪ ،‬إىل تغري جوهري يف التشخيص واملعاجلة‬
‫الطبيني من اسرتاتيجية «املقاس الواحد الذي يناسب اجلميع» إىل طريقة مفصلة عىل‬
‫مقاس كل فرد عىل حدة)‪ .(1)(2‬ونظر ًا إىل احلاجة إىل مواد تباين جديدة‪ ،‬فإن اهلدف العام‬
‫للتصوير اجلزيئي هو فهم وتوصيف املرض مبكر ًا من األعراض األولية‪ ،‬وإال فإنه سوف‬
‫يكون من الصعب أو املستحيل كشفه بطرائق التصوير الشائعة‪ .‬ومن حيث اجلوهر‪ ،‬فإن‬
‫متعد للمرض عىل‬‫الغاية من مواد تباين التصوير الكيميائية احليوية هي حتقيق تقييم غري ٍ‬
‫غرار ما حيصل يف الكيمياء النسيجية املناعية‪ .‬إال أن هذا التوصيف شديد التعقيد‪ ،‬ألنه‬
‫يتطلب كشف ًا وحتديد ًا كمي ًا متزامنني إلبيتوبات متعددة‪ ،‬ولذا اقترصت مواد التصوير‬
‫اجلزيئي حتى اآلن عىل كشف واسامت حيوية مفردة بشكل رئييس باعتبارها بصمة‬
‫جينومية للمرض‪ .‬وبرغم ذلك‪ ،‬فقد جرى تطوير تقنيات للتصوير اخللوي واجلزيئي‪،‬‬
‫)‪(4)(6‬‬
‫وهي يف قيد التحسني املستمر لكل أنامط التصوير عملي ًا‪ :‬النووي)‪ (4)(3‬والضوئي‬
‫واملقطعي املحوسب)‪ (7)(8‬وفوق الصويت)‪ (9‬واملغناطييس)‪.(10)(11‬‬
‫ومن خالل أمثلة حمددة من التطبيقات احلالية والوشيكة‪ ،‬سوف نستقيص يف هذا‬
‫الفصل التصوير اجلزيئي باستعامل منصة سائلة من جسيامت الربفلوروكربون النانوية‬
‫يمكن كشفها وقياسها بأنامط تصوير خمتلفة‪ ،‬وتوافر من خالل االستهداف النوعي‬
‫إمكانات للتشخيص واملعاجلة واملراقبة‪.‬‬
‫‪2.2‬منصة معممة للتصوير اجلزيئي املستهدف‬
‫يتطلب النجاح يف التصوير اجلزيئي باستعامل مواد التباين وصوهلا إىل أهداف معينة‬
‫وارتباطها هبا‪ ،‬إضافة إىل إمكان كشفها بعد ارتباطها)‪ .(12‬ويف حني أن التقنيتني الضوئية‬
‫)‪(13‬‬

‫)‪ (14‬والنووية)‪ (15)(16‬حساستان عىل نحو رائع ملوادها‪ ،‬فإن التصوير بالرنني املغناطييس‬
‫ال ليس حساس ًا بذلك القدر‪ .‬فيام خيص مواد التصوير اجلزيئي بالرنني املغناطييس‬ ‫‪ MRI‬مث ً‬
‫(انظر الشكل ‪ ،)1-19‬فإن الطريقة الشائعة هي توصيل «محل» كبري من املعدن املؤقت‬
‫املغناطة إىل إبيتوبات حيوية كيميائية هامة‪ ،‬لكن شحيحة‪ ،‬وذلك بغية جتاوز تلك الندرة‪.‬‬

‫‪424‬‬
‫وأحد أمثلة ذلك أن الدندريمرات تستطيع محل عدد هائل من ذرات املعدن إىل موقع‬
‫اهلدف)‪ ،(17)(18‬لكن حتى اآلن‪ ،‬مل يتحقق سوى استعامل حمدود ملواد مستهدفة يف اجلسم‬
‫احلي‪ .‬وقد ُأثبت أن اجلسيامت النانوية‪ ،‬بفضل مساحة سطحها الكبرية بطبيعتها‪ ،‬هي‬
‫)‪(22‬‬
‫منصة أكثر نجاعة‪ ،‬وتوجد منها فئتان رئيسيتان مها الليبوزومات)‪ (19)(21‬واملستحلبات‬
‫)‪.(23‬‬
‫‪ 1.2‬الليبوزومات املؤقتة املغناطة‬
‫الليبوزومات املؤقتة املغناطة‪ ،‬التي ظهرت أوالً كأدوات لتجاوز مشكلة ختفيف‬
‫الرتكيز احلجمي اجلزئي‪ ،‬هي حويصالت ذات غشاء شحمي ثنائي الطبقات يغلف مح ً‬
‫ال‬
‫كبري ًا من الغادولينيوم ضمن حجم مائي‪ .‬لكن يف تطبيقات التصوير بالرنني املغناطييس‪،‬‬
‫فإن نفاذية املاء املحدودة عرب غشاء الليبوزوم تقلص جد ًا كفاءة املخلبيات املؤقتة‬
‫املغناطيسية املوجودة ضمنها)‪ .(25)(24‬لذا جرى تضمني خملبيات أليفورة (‪)Amphipathic‬‬
‫حيسن‬
‫(أليفة‪-‬نفورة) للامء مؤقتة املغناطة مبارشة ضمن األغشية الشحمية)‪ ،(26)(27‬وهذا ما ِّ‬
‫التأثري املتبادل بني مادة االسرتخاء واملاء املحيط هبا‪ ،‬ومن ثم يزيد من االسرتخائية ‪.r1‬‬

‫الشكل ‪ :1-19‬نموذج عام ملواد التباين املستهدفة النانوية اجلسيامت‪ .‬توفر النواة هيكال يمكن‬
‫أن توضع عليه أمحال من منظومة االستهداف مع«محل» التصوير‪ ،‬وحتى مواد عالجية‪ .‬وجتعل‬
‫(‪)28‬‬
‫اسرتاتيجيات التضخيم هذه التصوير اجلزيئي عمليا يف استهداف اإلبيتوبات‪( .‬مقتبسة بعد موافقة‬
‫‪.)Medicamundi‬‬

‫وقد كان سيبكينس (‪ )Sipkins‬وزمالؤه)‪ (29‬أول من اقرتح يف عام ‪ 1998‬ليبوزوما‬

‫مبلمرا مؤقت املغناطيسية موجها إىل ‪ ανβ3‬بغية كشف تو ُّلد األوعية يف نموذج لورم‬
‫رسطاين‪ .‬وقد وفرت منظومة الليبوزوم ا ُمل َب ْيتن (‪ ،)Biotinylated‬التي ُح ِّولت بواسطة‬

‫‪425‬‬
‫األفيدين (‪ )Avidin‬إىل جسم ضد مبيتن موجه‪ ،‬أمثل ًة مبكرة من اجلسم احلي عن كشف‬
‫واسامت حيوية مرضية شحيحة بالتصوير اجلزيئي بالرنني املغناطييس باستعامل جسيامت‬
‫«فائقة املغناطيسية املؤقتة»‪ .‬وفيام بعد‪ ،‬أعلن هود ‪ Hood‬وزمالؤه)‪ (30‬استعامل تطبيق‬
‫عالجي يف نموذج لرسطان جلد الفئران باستعامل تركيب مشابه موجه إىل إنتيغرينات‬
‫‪ ανβ3‬ألوعية دموية‪ ،‬وذلك بغية توصيل جينة راف )‪ (raf‬طافرة لتحريض تققهقر الورم‪.‬‬
‫‪ 2.2‬مستحلبات الربفلوروكربون املؤقتة املغناطيسية‬
‫أما الفئة الرئيسية الثانية من اجلسيامت النانوية املؤقتة املغناطيسية فهي مستحلبات‪،‬‬
‫أمهها هي تلك القائمة عىل الربفلوروكربون )‪ (PFC‬السائل املستهدف إىل واسامت‬
‫متعددة‪ ،‬وعائية قلبية وورمية)‪.(21)(31-36‬‬
‫وخالف ًا للفقاعات والليبوزومات‪ ،‬تتألف جسيامت الـ ‪ PFC‬من نواة برفلوروكربونية‬
‫مغلفة بطبقة وحيدة من الشحوم الفوسفورية ويمكن توظيفها يف التصوير اجلزيئي‬
‫املستهدف بتعليق ربيطات تبييت عىل تلك الطبقة الوحيدة)‪ .(31)(35-37‬وباألقطار االسمية‬
‫الشائعة التي تقع بني ‪ 200‬و ‪ 300‬نانو مرت‪ ،‬تتصف جسيامت الـ ‪ PFC‬النانوية بمساحة‬
‫سطح هائلة لنقل أمحال‪ ،‬مثل املعادن املشعة واملؤقتة املغناطيسية‪ ،‬إىل مواقع واسامت‬
‫حيوية وعائية هامة وتركيزها فيها‪ .‬و ُيرتجم هذا يف حالة املواد املؤقتة املغناطيسية‪ ،‬مث ً‬
‫الً‪،‬‬
‫إىل ما يساوي نحو ‪ 100‬ألف ذرة غادولينيوم للجسيم النانوي الواحد‪ ،‬واسرتخائية‬
‫جسيمية ‪ r1‬أكرب من مليوين ‪ (mM.s)-1‬عند ‪ 1.5‬تسال)‪.(38‬‬
‫وإضافة إىل أن مساحة الـ ‪ PFC‬السطحية الكبرية املتوافرة لالستعامل متثل خاصية‬
‫ثمينة‪ ،‬فإن النواة مفتاحية أيض ًا‪ .‬فبفضل خواص نواة الـ ‪ ،PFC‬فإن جسيامته النانوية‪،‬‬
‫الفريدة مقارنة باملستحلبات األخرى القائمة عىل الزيت‪ ،‬تُبدي استقرار ًا قوي ًا يف‬
‫مواجهة التداول والضغط واحلرارة والقص‪ .‬ويمكن للنواة السائلة‪ ،‬التي متثل ‪98%‬‬
‫من حجم اجلسيم النانوي‪ ،‬أن تكون أي واحدة من عدد من نوى الـ ‪( PFCs‬مث ً‬
‫ال‬
‫بروميد الربفلوروأوكتيل )‪ ،(Perfluorooctyl Bromide) (PFOB‬أو الربفلورو‪-15-‬‬
‫كراون‪-‬إثِر (‪ ،(EC) )Perfluoro-15-crown-5 ether‬أو أوكتان ثنائي كلور الربفلورو‬
‫(‪ ،)Perfluorodichlorooctane‬حيث الـ ‪ PFOB‬هو األكثر استعامالً‪ .‬ويوجد ضمن‬
‫نواة كل جسيم ‪ PFOB‬نانوي تركيز لنحو ‪ 100‬مليون ‪.19F‬‬
‫وليس الرابط بني الكربون والفلور مستقر ًا كيميائي ًا وحراري ًا فحسب‪ ،‬بل هو خامل‬
‫حيوي ًا أيض ًا من حيث اجلوهر‪ .‬ونظر ًا إىل استعامل الفلوروكربونات يف هتوية السوائل‬

‫‪426‬‬
‫وتوصيل األكسجني والتصوير‪ ،‬فقد ُو ِّثق التوافق احليوي ملعظمها جيد ًا‪ ،‬واعتُرب غري ضار‬
‫وغري فعال فيزيولوجيا)‪ (39)(40‬حتى يف حالة اجلرعات الكبرية‪ .‬وفيام خيص الفلوروكربونات‬
‫النقية ضمن حيز الوزن اجلزيئي ‪ 460-520‬دالتون‪ ،‬مل تكن ثمة تقارير عن مفاعيل سمية‬
‫أو مرسطنة أو مانعة للنمو‪ .‬لكن ثمة تقارير عن زيادة عكوسة يف حجوم اهلواء املتبقي‬
‫يف الرئة بعد الزفري حني تناول جرعات كبرية جد ًا من مستحلبات الـ ‪( PFC‬أي حني‬
‫تغيري الدم برمته) من قبل قرود املكاك األسيوية واخلنازير واألرانب‪ .‬لكن تلك الزيادة‬
‫ُشاهد يف الفئران والكالب والبرش)‪ .(41)(43‬وتتوافق بيانات توزع وطرح جسيامت الـ‬ ‫مل ت َ‬
‫أيس ثنائي القوة ذي نصف عمر دوران يزيد عىل ساعة‬ ‫‪ PFC‬النانوية جيد ًا مع تابع ّ‬
‫واحدة (‪ 300‬دقيقة ‪ 110 ±‬دقيقة‪ ،‬استنادا إىل معلومات النزا وزمالئه‪ ،‬غري املنشورة)‪.‬‬
‫وخيتلف نصف عمر البقاء يف النسيج من أربعة أيام للـ ‪ PFOB‬حتى ما يصل إىل ‪65‬‬
‫يوم ًا للربفلوروترايربوبيالمني (‪ .)Perfluorotripropylamine‬ومصري الـ ‪ PFC‬ليس‬
‫االستقالب‪ ،‬بل الدخول التدرجيي يف الدورة الدموية بواسطة احلوامل الشحمية‪ ،‬بصيغة‬
‫ذائبة لتتحرر يف النهاية يف الرئتني وتُطرح بالتنفس)‪.(39‬‬
‫‪3.3‬جسيامت الربفلوروكربون النانوية السائلة ملواد التصوير املستهدفة‬
‫‪ 1.3‬اجلسيامت النانوية املستهدفة للفيربين‬
‫حصل أول استعراض يف اجلسم احلي‪ ،‬لتكييف جسيامت الـ ‪ PFC‬النانوية‬
‫الستعامهلا يف التصوير اجلزيئي املستهدف إىل املوقع‪ ،‬يف منتصف تسعينات القرن املايض‪،‬‬
‫عندما جرى توجيه اجلسيامت النانوية باجتاه الفيربين من خالل جسم أحادي النسيلة‬
‫مضاد للفيربين‪ ،‬وتقنية أفيدين ‪ -‬بيوتني (‪ )Avidin-Biotin‬ثالثية اخلطوات)‪( (22‬انظر‬
‫الشكل ‪ .)19-2‬وقد اكتُشفت مادة التباين املرتبطة بخثرات داخل األوعية لدى الكالب‬
‫بالتصوير باملوجات فوق الصوتية اعتامد ًا عىل اخلواص الصوتية الطبيعية جلسيامت الـ‬
‫‪ PFC‬النانوية السائلة)‪.(44-46‬‬
‫و ُأجريتعديلإضايفعىلمادةالتباينالصويتفيامبعدمنأجل التصوير اجلزيئيبالرنني‬
‫املغناطييس‪ ،‬وذلك بإضافة خملبيات غادولينيوم عىل السطح اخلارجي)‪ . (47‬واستُعملت املادة‬
‫املعدلة يف كشف اخلثرات بشكل غري متعد يف اجلسم احلي يف الكالب (الشكل ‪ ،)3-19‬وخارج‬
‫اجلسم احلي أيض ًا لكشف ترسب اخلثرات الدقيقة يف عينات من باطن الرشيان البرشي)‪.(37‬‬

‫‪427‬‬
‫الشكل ‪ :2-19‬صورتان باألمواج فوق الصوتية خلثرات الرشيان الفخذي قبل التعريض جلسيامت‬
‫الـ ‪ PFC‬النانوية (‪ )a‬وبعده (‪ .)b‬تُرى اخلثرات الدقيقة عىل نحو يسء باستعامل حموال موجه مكون‬
‫من مصفوفة خطية ويعمل برتدد يساوي ‪ 7.5‬ميغا هرتس‪ )a( .‬يظهر القطب (القطب املوجب) عىل‬
‫اجلدار مع حدود جدار الرشيان الفخذي حمددة بوضوح‪ )b( .‬بعد التعريض للمستحلب املوجه‪،‬‬
‫أصبحت اخلثرات مرئية بسهولة‪( .‬اقتُبست بعد موافقة(‪.)Circulation )22‬‬

‫ومع أن خثرات الفيربين توافر كثري ًا من مواقع الربط التي تؤدي إىل كشف سهل‬
‫نسبي ًا يف صور الرنني املغناطييس املثقلة بـ ‪ ،T1‬فقد ُص ِّممت هذه اجلسيامت النانوية «الفائقة‬
‫املغناطيسية املؤقتة» ألمحال كبرية (‪ 50-100‬ألف جزيء خملبية غادولينيوم للجسيم‬
‫النانوي))‪ (38‬بحيث ُت ِكن رؤية تراكيز ضئيلة (بالبيكومول) من املادة املستهدفة)‪.(48‬‬

‫الشكل ‪ :3-19‬صور مكروية حمصلة بمكروسكوب املسح اإللكرتوين‪ )a( .‬فيربينات متشعبة يف‬
‫خثرة‪ .‬وتزين جسيامت نانوية بكثافة الفيربينات (‪ )b‬حيث جلبت أكثر من ‪ 50‬ألف خملبية غادولينيوم‬
‫لكل موقع ارتباط‪ .‬و ُيعترب هذا املفعول‪ ،‬يف النموذج الكلبي (‪ ،)c‬حتسين ًا جلي ًا (السهم) مقارنة باحلد‬
‫من اخلثرات يف الوريد اجلانبي املقابل‪( .‬اقتُبست بعد موافقة(‪.)Circulation )37‬‬

‫‪428‬‬
‫ويف اآلونة األخرية‪ ،‬جرى تصوير جسيامت نانوية مستهدفة للفيربينات بتقنية‬
‫التصوير املقطعي املحوسب ‪ .CT‬ونظر ًا إىل أن الـ ‪ PFOB‬غري شفاف لألشعة بسبب‬
‫الربومني يف املقام األول‪ ،‬فقد ُص ِّممت مستحلبات أخرى أيض ًا بحيث تكون أكثر وضوح ًا‬
‫يف صور الـ ‪ .CT‬وقد ُعرضت أول نتائج مادة التصوير اجلزيئي املكونة من جسيامت نانوية‬
‫مستهدفة للفيربينات يف عام)‪ ،2003 (49)(50‬حيث وفرت مادة التباين زيادة مقدارها أربعة‬
‫أضعاف يف نسبة التباين إىل الضجيج بني خثرات الفيربين املستهدفة وغري املستهدفة خارج‬
‫اجلسم احلي‪ .‬وتُري صور ‪ CT‬يف الشكل‪ (50)19-4‬خلثرات فيربين أقطارها تساوي نحو ‪3‬‬
‫امليودة املستهدفة للفيربينات‪.‬‬
‫ميليمرت تدرج التخامد مع تغيري مقدار اجلسيامت النانوية َّ‬

‫الشكل ‪ :4-19‬صور ‪ CT‬خلثرات بالزما برشية معاجلة إما بزيت َّ‬

‫ميود أو بجسيامت ‪ PFOB‬نانوية‬
‫مستهدفة للفيربينات‪ُ .‬م ِزجت اجلسيامت غري الشفافة لألشعة مع جسيامت نانوية من زيت العصفر‬
‫بغية حتقيق تدرج ملفاعيل التباين املستهدف‪( .‬اقتُبست بعد موافقة(‪.).Acad. Radiol )50‬‬

‫وبقطع النظر عن النمط‪ ،‬فإن املقدرة غري املتعدية عىل كشف الفيربين املقرتن‬
‫بلوحيات التصلب العصيدي املتشققة واملعرض ملواد التباين وحتديد موضعه‪ ،‬ذات قيمة‬
‫كبرية يف إظهار الفرق بني اللوحيات التي تض ِّيق التجاويف الوعائية‪ ،‬لكنها مستقرة‪ ،‬وتلك‬
‫التي تنطوي عىل خطر التمزيق الكارثي للوعاء)‪ .(51)(53‬إن املعايري الراهنة تتطلب إجراء‬
‫مداخلة عالجية حينام يتجاوز التض ُّيق الوعائي ‪ ،50%‬لكن املفارقة هي أن اللوحيات التي‬
‫اعتداال هي التي تتمزق غالب ًا وتؤدي إىل سكتة دماغية أو نوبة قلبية ‪(Heart‬‬ ‫ً‬ ‫هي أكثر‬
‫)‪ ،Attack‬وأحيان ًا إىل املوت املفاجئ)‪ُ .(55)(57‬يضاف إىل ذلك أنه برغم أن كشف الفيربينات‬
‫الوعائية يمكن أن يكون مفيد ًا من حيث إهنا حالة رضورية للوحيات غري املستقرة‪ ،‬فقد‬
‫أثبت آخرون)‪ (55)(57‬أن تو ُّلد األوعية ضمن أوعية األوعية هو أيض ًا متطلب لنمو وتطور‬
‫اللوحيات العصيدية‪ ،‬لكن يف مرحلة متزق أبكر كثري ًا‪ .‬والتصوير اجلزيئي لتو ُّلد األوعية‬
‫ال إىل مشاهدة التصلب العصيدي باكر ًا‪ ،‬إضافة إىل أمراض هامة أخرى‪.‬‬ ‫يوفر مدخ ً‬

‫‪429‬‬
 ‫‪ 2.3‬التصوير اجلزيئي لتو ُّلد األوعية‬
‫عىل غرار األطباء والعلميني املهتمني باألمراض الوعائية القلبية الذين يسعون إىل‬
‫كشف تو ُّلد األوعية اجلديدة والتحكُّم فيه‪ ،‬يسعى كثريون آخرون يف حقول مثل طب‬
‫األورام واملفاصل إىل فعل اليشء نفسه‪ .‬يتصف تو ُّلد األوعية بأنه عملية معقدة تنطوي عىل‬
‫كثري من الواسامت احليوية‪ ،‬إال أن بصمة جزيئية واحدة‪ ،‬هي اإلنتغرين ‪،Integrin ανβ3‬‬
‫حظيت باهتامم كبري بصفتها هدف ًا)‪ .(58-63‬يظهر اإلنتغرين )‪ ،(αβ3‬الذي يؤدي دور ًا هام ًا أثناء‬
‫تكوين أوعية دموية جديدة)‪ ،(64‬عىل خاليا بطانية نشطة‪ ،‬وال يظهر عىل خاليا ناضجة هادئة‬
‫يف األوعية النامية)‪ .(58‬لذا حاز عىل قبول واسع يف التطبيقات التي تستهدف تو ُّلد األوعية‪.‬‬
‫وقد تأكَّد استعامل جسيامت الـ ‪ PFC‬النانوية املؤقتة املغناطيسية لتصوير جتيل ‪αν3‬‬
‫)‪(58-61)(63)(65)(66‬‬
‫عىل األوعية الدموية املقرتن بالتصلب العصيدي املبكر وباألورام الناشئة‬
‫يف اجلسم احلي)‪.(28)(34-36)(67‬‬
‫عىل سبيل املثال‪ ،‬حصل لدى أرانب مصابة بالتصلب العصيدي‪ُ ،‬أطعمت طعام ًا غني ًا‬
‫بالكوليسرتول مدة ‪ 80‬يوم ًا‪ُّ ،‬‬
‫توسع مبكر يف أوعية األوعية الدموية يف الطبقة اخلارجية من‬
‫الرشايني التاجية واألهبر‪ ،‬التي تستمر يف تغذية تطور اللوحيات مع جتاوز حدود التوسع‬
‫اجلوف الرشياين‪ .‬وعندما ُحقنت تلك األرانب بعدئذ عرب الوريد بجسيامت نانوية مؤقتة‬
‫حتسن كبري يف إشارة الرنني املغناطييس (غري‬
‫املغناطيسية موجهة إىل ‪ ،αν3‬أمكن كشف ُّ‬
‫حتسن اإلشارة كان‬ ‫متجانس التوزع) عىل طول األهبر (انظر الشكل ‪ ،)6-19‬يف حني أن ُّ‬
‫ال يف أهبر حيوانات عاشت عىل محية حمددة)‪ .(36‬وقد تأكدت هذه االكتشافات بواسطة‬ ‫قلي ً‬
‫علم األنسجة‪.‬‬
‫جتدر اإلشارة إىل أنه جرى التح ُّقق من حتديدية ارتباط اجلسيم النانوي‪ ،‬وذلك من‬
‫خالل جتارب احتجاز تنافيس‪ُ ،‬ح ِقنت فيها أرانب مصابة بفرط كولسرتول الدم بجسيامت‬
‫نانوية غري مغناطيسية (أي غري مرئية يف الـ ‪ )MRI‬وشديدة الرتابط ومستهدفة ﻠ ‪،ανβ3‬‬
‫بإفراط بغية إشباع مواقع الربط‪ .‬وعندما ُحقنت جسيامت نانوية مؤقتة املغناطيسية‬
‫حتسن ملموس)‪( (36‬انظر الشكل ‪ ،)5-19‬وهذا‬ ‫مستهدفة ﻠ ‪ ανβ3‬فيام بعد‪ ،‬مل ُيكتشف ُّ‬
‫حتسن إشارة الـ ‪ MRI‬املثقل بـ ‪ T1‬يعود إىل االرتباط النوعي للجسيامت النانوية‬
‫يؤكد أن ُّ‬
‫املؤقتة املمغنطة بواسمة ‪ ανβ3‬يف تو ُّلد األوعية الناتج يف املراحل األوىل ملرض التصلب‬
‫العصيدي‪.‬‬

‫‪430‬‬
‫حتسن إشارة الرنني املغنطييس‬ ‫الشكل ‪ :5-19‬حتليل لتو ُّلد األوعية من بيانات الشكل ‪ُ 6-19‬يري ُّ‬
‫من األهبر برمته (اليسار) وعضالت هيكيلة (اليمني) بعد معاجلة إما بجسيامت نانوية مؤقتة املغنطة‬
‫مستهدفة ﻠ ‪( ανβ3‬املربعات واملعينات) أو غري مستهدفة (الدوائر) يف جمموعات أرانب ُغ ِّذيت‬
‫التحسن بعد‬
‫ُّ‬ ‫بالكوليسرتول أو بحمية حمددة‪ .‬أما يف األرانب املصابة بالتصلب العصيدي‪ ،‬فقد كان‬
‫ساعتني أفضل كثري ًا (‪ )p<0.05‬مما كان يف املجموعات األخرى التي بقيت عملي ًا دون تغيري‪ .‬أما إذا‬
‫حتسن اإلشارة (املثلثات)‪( .‬اقتُبست‬‫ُأشبع اإلنرتوجني ‪ ανβ3‬بجسيامت نانوية غري مغنطيسية‪ ،‬توقف ُّ‬
‫بعد موافقة(‪.)Circulation )36‬‬
‫ﺍﻟﺸﺮﻳﺤﺔ‬

‫ﺍﻟﺸﺮﻳﺎﻥ ﺍﻟﻜﻠﻮﻱ‬ ‫ﺍﳊﺠﺎﺏ ﺍﳊﺎﺟﺰ‬

‫ﻗﺒﻞ‬ ‫ﺑﻌﺪ‬ ‫ﲡﺰﺋﺔ‬ ‫ﲢﺴﻦ‬

‫ﱡ‬
‫الشكل ‪ :6-19‬صور رنني مغنطييس ألهبر أرنب مصاب بارتفاع كبري يف شحوم الدم‪ .‬يف األعىل‪:‬‬
‫من الرشيان الكلوي حتى احلجاب احلاجز‪ ،‬يتحسن جدار الوعاء عىل نحو غري متجانس نتيجة‬
‫للجسيامت النانوية املستهدفة ﻠ ‪ .ανβ3‬يف األسفل‪ :‬صور ‪ CT‬قبل وبعد احلقن باجلسيامت النانوية‪،‬‬
‫التحسن املئوية النامجة من‬
‫ُّ‬ ‫وبعد جتزئة جدار الوعاء‪ .‬أما آخر صورة فهي حمسنة مع ترميز لوين لنسبة‬
‫عامل التباين املرتبط بواسمة التو ُّلد الوعائي يف هذا النموذج للتصلب العصيدي املبكر‪( .‬اقتُبست بعد‬
‫موافقة‪.)Circulation 36‬‬
‫وإضافة إىل التصلب العصيدي‪ُ ،‬يعترب الرسطان مرض ًا هام ًا يؤدي فيه تو ُّلد األوعية‬
‫دور ًا جوهري ًا‪ ،‬وجيري استهدافه بالتصوير اجلزيئي عىل نطاق واسع‪ .‬فقد ُزرعت أورام ‪Vx-‬‬

‫‪431‬‬
‫‪ ،2‬بوصفها نموذج ًا لرسطان الثدي‪ ،‬يف القوائم اخللفية ألرانب نيوزيالندا البيضاء‪ ،‬وجرى‬
‫تصوير األوعية اجلديدة املستحثة بعد ‪ 12‬يوم ًا‪ ،‬وذلك باستعامل الرنني املغناطييس وجسيامت‬
‫نانوية مؤقتة املغناطيسية مستهدفة ﻠ ‪ ανβ3‬باحلقن الوريدي)‪ .(35‬وباستعامل الـ ‪1.5T MRI‬‬
‫العيادي مع وشائع استقبال سطحية متخصصة‪ ،‬التُقطت صور ثالثية األبعاد مثقلة بـ‪ T1‬وعالية‬
‫امليز عىل نحو متواصل بغية تعقب تراكم اجلسيامت النانوية ضمن الورم ومقارنته برتاكمها يف‬
‫حتسن‬
‫منظومة العضالت‪ .‬وأثناء ساعتي التصوير‪ ،‬ازدادت شدة اإلشارة مع الزمن‪ ،‬وازداد ُّ‬
‫التباين النهائي املستهدف لألوعية اجلديدة بمقدار ‪126%‬مقارنة باملستوى األسايس‪ ،‬وهذا‬
‫يساوي ضعف التغري يف إشارة الرنني املغناطييس الناجم عن الترسب التلقائي من األوعية‬
‫حتسن اإلشارة املتعلق باألوعية اجلديدة غري متجانس ومرتكزا عىل نحو غري‬ ‫وحده‪ .‬وكان ُّ‬
‫متناظر حول كتلة الورم‪ ،‬وعند سطوح التالقي بني الورم والعضلة‪ ،‬ويف األوعية املجاورة‬
‫(انظر الشكل ‪ .)7-19‬ومرة أخرى‪ ،‬ب َّينت جتارب ربط تنافسية يف اجلسم احلي‪ُ ،‬أشبعت فيها‬
‫إنرتوجينات ‪ ανβ3‬بجسيامت نانوية مستهدفة غري مغناطيسية ثم ُأتبعت بجسيامت نانوية مؤقتة‬
‫املغناطيسية مستهدفة لـ‪ ،ανβ3‬حتديدية االستقبال يف مادة التباين املستهدف‪.‬‬

‫ﺃﻭﻋﻴﺔ ﻣﺘﻮﻟﺪﺓ‬

‫ﻭﺭﻡ‬
‫‪α3 β3‬‬
‫ﺣﻔﺮﺓ ﺍﳌﺄﺑﺾ‬ ‫ﺇﻧﺘﺮﻭﺟﲔ‬

‫الشكل ‪ :7-19‬يف هذا النموذج للورم ‪ ،Vx-2‬و ِ‬

‫ضعت حتسينات إشارة الرنني املغنطييس املثقلة بـ ‪T1‬‬ ‫ُ‬
‫والنامجة عن جسيامت نانوية مؤقتة املغنطيسية مستهدفة ﻠ ‪ ανβ3‬فوق الصورة األساسية (اليسار)‪.‬‬
‫وجتىل اإلنرتوجني عىل نحو غري متجانس حول كتلة الورم التي يساوي مقاسها ‪ 3‬ميليلمرت‪ ،‬وحول‬
‫املناطق األخرى املجاورة التي حيصل فيها تو ُّلد األوعية‪ .‬ويؤكد علم األنسجة التوزع غري املتجانس‬
‫‪.)Medicamundi‬‬ ‫(‪)28‬‬
‫لإلنرتوجني ‪( ανβ3‬البقعة الغامقة)‪( .‬اقتُبست بعد موافقة‬

‫وتوافر دراسات أخرى مزيد ًا من الربهان عىل هذه الكشوفات من خالل نتائج‬
‫مكافئة وتأكيدات من علم األنسجة‪ ،‬وذلك يف نموذج لورم اجللد البرشي (‪)C-32‬‬
‫مزروع يف فئران أثيمية)‪ .)Athymic( (34‬و ُأعيدت جتربة النموذج ‪ VX‑2‬أيض ًا باستعامل‬

‫‪432‬‬
‫جسيامت نانوية مستهدفة لإلنرتوجني ‪ ανβ3‬ومك َّيفة للتصوير النووي‪ ،‬مع زيادة متغرية‬
‫يف حساسية الكشف‪ .‬وباستعامل التصوير النووي الثنائي األبعاد ذي الثقب الواحد‪ُ ،‬يري‬
‫الشكل ‪ 19-8‬صورة ورم ‪ VX-2‬بعد حقن بجسيامت نانوية ‪ 99mTc‬مستهدفة ﻠ ‪.ανβ3‬‬
‫حتسن التباين اجليل يف الورم‪ ،‬وتباين اخلصيتني والرؤوس ا ُملشاشية للعظام الطويلة‬
‫الحظ ُّ‬
‫يف الساق‪ .‬إن تو ُّلد األوعية يف هذه األرانب الصغرية هو سمة جلية طبيعية للرببخ الناضج‬
‫(وهو كثري األوعية) ولوحيات نمو العظام الطويلة‪ .‬وتُستهدف مجيع املواقع نوعي ًا ُ‬
‫وتدَّ د‬
‫بظهور اإلنرتوجني ‪ αν3‬الذي ال ُيرى يف أوعية العضالت الناضجة والنسيج املحيط هبا‬
‫وكانت اجلسيامت النانوية ‪ 111In‬املستهدفة لإلنرتوجني ‪ ανβ3‬واعدة جد ًا أيض ًا بكشوفات‬
‫مشاهبة يف اجلسم احلي‪.‬‬

‫الشكل ‪ :8-19‬صورة نووية ثنائية األبعاد لورم ‪ Vx-2‬يف قائمة أرنب خلفية بعد حقنها بجسيامت‬
‫نانوية ‪ 99mTc‬مستهدفة ﻠ ‪ .ανβ3‬الحظ التحسن اجليل يف تباين الورم ويف املناطق األخرى لتو ُّلد األوعية‬
‫الطبيعية يف هذا األرنب الفتي الناضج‪.‬‬

‫‪4.4‬جسيامت الربفلوروكربون العالجية‬

‫وفق ًا ملا ورد آنف ًا‪ ،‬فإن املقدرة عىل استهداف وتصوير واسامت حيوية جزيئية معينة‬
‫بجسيامت الـ ‪ PFC‬النانوية توافر فرصة فريدة لـ )‪ 1‬تصنيف املرىض عىل أساس وجود‬
‫املرض وشدته‪ ،‬و )‪ 2‬توصيل العالج الفعال املشخصن مبارشة إىل موضع املرض‪ ،‬و )‪3‬‬
‫مراقبة االستجابة للعالج من خالل التصوير غري املتعدي)‪.(33)(68‬‬

‫‪433‬‬
 ‫الشكل ‪ :9-19‬متثيل بياين لتوصيل الدواء َّ‬
‫امليس بالتامس‪ .‬تتبادل الشحوم الفوسفورية‪ ،‬والدواء ضمن‬
‫خافض التوتر السطحي املكون من جسيامت برفلوروكربون نانوية‪ ،‬مع شحوم غشاء اهلدف‪ ،‬وذلك‬
‫من خالل عملية محل بدال من االنتشار وفقا ملا هو شائع يف منظومات االستهداف األخرى‪ .‬ومن‬
‫دون التامس املستقر مع الغشاء‪ ،‬املفعل باالرتباط النوعي‪ ،‬ال يتحرر الدواء من اجلسيم‪( .‬اقتُبست بعد‬
‫موافقة(‪.)J Nucl Cardioz )70‬‬

‫وقد استُعرض هذا النمط البازغ من الطب املشخصن يف عدة نامذج حيوانية باستعامل‬
‫جسيامت عالجية مستهدفة)‪ُ (33)(69‬تزج مع مواد العالج إما بتذويب عقاقري أليفة للشحوم‬
‫يف الطبقة األحادية الشحمية الفوسفورية أو بتثيبت عقاقري نفورة من الشحوم عىل السطح‬
‫اخلارجي بواسطة مربط أليف للشحوم‪ .‬ثم تُنقل العقاقري إىل اخلاليا املستهدفة من خالل‬
‫امليس بالتامس» حيث حيصل نقل الشحوم وما يقرتن هبا من عقاقري بني‬ ‫«توصيل الدواء َّ‬
‫)‪(10)(33)(70‬‬
‫طبقة اجلسيامت النانوية األحادية وغشاء اخللية بواسطة الربط املوجه بالربيطة‬
‫(انظر الشكل ‪ .)9-19‬أما اجلسيامت النانوية التي ال ترتبط (أي غري املستهدفة) فتحتفظ‬
‫بأكثر من ‪ %99‬من العقار املخصص هلا‪ .‬وقد أوضح النزا وزمالؤه )‪ (33‬هذا املفهوم‬
‫خارج اجلسم احلي أوالً مستعرضني أنه كان للجسيامت النانوية العالجية املستهدفة (التي‬
‫تقوم بتوصيل الباكليتاكسل ‪ Paclitaxel‬مثالً) مفعول كبري يف تكاثر خاليا العضالت‬
‫امللساء‪ ،‬يف حني أنه مل يكن ثمة أي تأثري للجسيامت النانوية غري املستهدفة‪.‬‬
‫وأحد أمثلة توصيل دواء باجلسيامت النانوية املستهدفة يف اجلسم احلي هو ما فعله‬
‫توسع‬‫وينرت (‪ )Winter‬وزمالؤه)‪ (69‬يف أرانب مصابة بالتصلب العصيدي ظهر لدهيا ُّ‬
‫تكون‬
‫مبكر يف أوعية األوعية اجلديدة حني تغذيتها بحمية كوليسرتول‪ ،‬وأدى ذلك إىل ُّ‬
‫اللوحيات)‪ .(71)(72‬وق َّلمت اجلسيامت النانوية املؤقتة املغناطيسية‪ ،‬املستهدفة ‪ ،νβ3‬واملحقونة‬

‫‪434‬‬
‫عرب الوريد واملحملة بالفوماجيلني (‪ ،)Fumagillin‬وهو دواء قوي مضاد ألوعية األورام‬
‫وتبي ذلك‬
‫و ُيعرف بصيغته املائية)‪ ،TNP‑470 (73‬عىل نحو جيد أوعية األوعية البازغة‪َّ ،‬‬
‫حني قياسها بعد أسبوع (باستعامل جسيامت نانوية مؤقتة املغناطيسية مستهدفة ﻠ ‪ανβ3‬‬
‫وغري حمملة بالدواء وفق ًا ملا ُذكر يف املقطع السابق) (انظر الشكل ‪ .)10-19‬ومل ُي َ‬
‫الحظ‬
‫تغي لدى األرانب املصابة بفرط الشحوم التي ُأعطيت جسيامت نانوية بغرض الدراسة‬ ‫ُّ‬
‫(أي جسيامت نانوية مؤقتة املغناطيسية مستهدفة ﻠ ‪ ανβ3‬وغري حمملة بالدواء) يف كثافة‬
‫األوعية املتو ِّلدة‪ ،‬مقارنة بالقيمة األساسية حني تصويرها بعد أسبوع من املعاجلة‪ .‬وأكثر‬
‫من ذلك‪ ،‬إنه مل يكن ثمة تأثري جلسيامت الفوماجيلني النانوية غري املستهدفة يف األوعية‬
‫امليس بالتامس‪ ،‬فإن قلي ً‬
‫ال‬ ‫اجلديدة‪ ،‬وهذا ُيثبت مرة أخرى أنه من دون توصيل الدواء َّ‬
‫من الدواء يتحرر من اجلسيامت النانوية ليذهب إىل الدورة الدموية‪ .‬وعىل سبيل التأكيد‪،‬‬
‫ب َّينت تقييامت علم األنسجة أن مستوى تو ُّلد األوعية يف احليوانات التي تعطى جسيامت‬
‫نانوية مستهدفة حاملة للدواء كان أقل كثري ًا مقارنة بتوسع أوعية األوعية الذي شوهد يف‬
‫األرانب التي تعطى جسيامت نانوية حتمل الدواء‪ ،‬أكانت مستهدفة أم غري مستهدفة‪ .‬ومن‬
‫الالفت أيض ًا أن جرعة الدواء املحقونة الكلية من الفوماجيلني املقرتنة بتلك اجلسيامت‬
‫النانوية العالجية املستهدفة ﻠ ‪ ،ανβ3‬كانت أقل بنحو ‪ 50‬ألف مرة من اجلرعة الكلية‬
‫املرتاكمة املعطاة عن طريق الفم يف دراسات سابقة)‪ (73‬توصلت إىل نفس النتائج‪ .‬إن هذه‬
‫اآللية لرتكيز الدواء حملي ًا من خالل التوصيل إىل املوقع‪ ،‬إضافة إىل االنعدام الفعيل لتحرير‬
‫الدواء إذا مل يكن مرتبط ًا باجلسيامت‪ ،‬توافر جسيامت نانوية عالجية ذات إمكانات هائلة‬
‫لتحقيق نتائج جيدة مع تقليص لآلثار اجلانبية‪.‬‬
‫‪5.5‬التحديد الكمي جلسيامت الربفلوروكربون النانوية‬
‫ب َّينت األمثلة السابقة أنه ُتكن رؤية واسامت حيوية خمتصة بوضوح من خالل‬
‫استعامل جسيامت نانوية مستهدفة‪ ،‬وأهنا يمكن أيض ًا أن تكون املستقبالت الوحيدة‬
‫لشحنة من عقار مكثف حملي ًا‪ .‬وجرى أيض ًا تقديم أمثلة ملراقبة ومتابعة نجاعة العالج‪ .‬إال‬
‫أنه يف هذا النوع اجلديد من توصيل العقار احل َب ْيبي‪ ،‬حيث يكون مستويات مصل الدواء‬
‫غري ذات أمهية‪ ،‬سوف تكون ثمة حاجة إىل نامذج جديدة لقياس مفاعيل العالج والتنبؤ‬
‫هبا)‪.(75)(10‬‬

‫‪435‬‬
‫الشكل ‪ :10-19‬يمكِّن استعامل اجلسيامت النانوية املؤقتة املغناطيسية املستهدفة ﻠ ‪ ανβ3‬من كشف تو ُّلد‬
‫األوعية وتوصيل العالج املضاد لتو ُّلد األوعية‪ .‬عند بداية املعاجلة يكون مستوى تو ُّلد األوعية نفسه‬
‫يف جمموعتي األرانب املصابة بالتصلب العصيدي واملغذاة بالكوليسرتول‪ .‬وبعد أسبوع من معاجلة‬
‫واحدة‪ ،‬يصبح مفعول العقار واضحا‪ ،‬وال تُبدي احليوانات التي ُتقن بجسيامت نانوية خالية من‬
‫العقار أي أثر للمعاجلة‪( .‬اقتُبست بعد موافقة مؤلفي املرجع(‪.))74‬‬

‫ولعل أفضل طريقة لذلك هي التحديد غري املتعدي ملقدار الدواء ا ُملراكم يف موقع‬
‫الربط‪ .‬لذا فإن املقدرة الفريدة عىل التصوير الكمي لتلك اجلسيامت النانوية العالجية‬
‫سوف تكون ذات فوائد مجة لتحديد تراكيز الدواء املحلية وتطوير نامذج دوائية حركية‬
‫النتقال الدواء واالستجابة املشخصنة‪ .‬وأكثر من ذلك‪ ،‬ويف ضوء تعقيد األمراض‪ ،‬فإن‬
‫يسهل كثري ًا حتديد‬
‫املقدرة عىل التعامل مع واسامت حيوية متعددة‪ ،‬كل عىل حدة‪ ،‬يمكن أن ِّ‬
‫شكل املرض الظاهري ويمكِّن من تنبؤ ومراقبة أفضل لالستجابات الفردية للعالج‪.‬‬
‫وتبع ًا لتقنية التصوير‪ ،‬يمكن جلسيامت الـ ‪ PFC‬النانوية أن تقدَّ ر كميا بطرائق خمتلفة‪.‬‬
‫وتتصف بعض التقنيات بأهنا كمية بطبيعتها‪ .‬فعىل سبيل املثال‪ ،‬يعطي كشف‬
‫اجلسيامت النانوية املوسومة بنظائر مشعة عدد ًا صحيح ًا من ال َعدَّ ات يف الدقيقة‪ .‬أما التصوير‬
‫بالرنني املغناطييس فيعطي صور ًا ذات شدة إشارة نسبية مثقلة يف نفس الوقت بعدد من‬
‫)‪(69‬‬
‫العوامل‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬استطاع وينرت وزمالؤه يف دراستهم لألرنب املصاب بفرط الشحوم‬

‫‪436‬‬
‫مالحظة العالقة بني التحسن األويل يف اإلشارة املثقلة بـ ‪ T1‬يف وقت املعاجلة بجسيامت‬
‫نانوية عالجية مستهدفة مؤقتة املغناطيسية‪ ،‬وبني االنخفاض الناجم يف تو ُّلد األوعية‪.‬‬
‫إال أن التقنيات التي هي أكثر دقة هي تلك املعهودة املتجذرة يف التصوير بالرنني‬
‫املغناطييس‪ ،‬ومنها رسم خمططات)‪ T1 (76‬وغريها‪ .‬يف التصوير بالرنني املغناطييس املعتاد‪،‬‬
‫تتفاعل مواد التباين مع جوارها املبارش مؤدية إىل تغريات يف كل من ظاهريت اسرتخاء ‪T1‬‬
‫و *‪ T2‬يف نواة اهلدروجني‪ .‬ويف املنظومة اجليدة األداء‪ُ ،‬تكن نمذجة هذه املفاعيل للتنبؤ بشدة‬
‫)‪(48‬‬
‫اإلشارة بدالًلة تركيز مواد التباين‪ .‬وقد وصف موراوسكي (‪ )Morawsky‬وزمالؤه‬
‫هذه التقنية من أجل التنبؤ بالرتكيز األصغري جلسيامت نانوية مؤقتة املغناطيسية ذات‬
‫اسرتخائيات معروفة‪ ،‬لكن جيب أن تكون حمصورة ضمن فوكسل التصوير لتحقيق حتسني‬
‫واضح‪ .‬وجتدر اإلشارة إىل أن هذه املجموعة استعملت أيض ًا تقنيات لقياس ‪ T1‬مع تلك‬
‫النامذج بغية حساب عدد اجلسيامت النانوية املستهدفة وفق ًا لعامل النسيج واملرتبطة بخاليا‬
‫العضالت امللساء النامية‪ .‬ومع أن هذه اخلوارزمية أعىل دقة من التحديد الكمي بواسطة‬
‫شدة اإلشارة وحدها‪ ،‬إال أهنا تبقى حمدودة بافرتاضات عن االسرتخائيات ومعدالت‬
‫مبادلة املاء واهلندسات اجلزيئية واملفاعيل املربكة األخرى‪.‬‬
‫وثمة طريقة أخرى بديلة لنمذجة أو قياس تغري اإلشارة بدالًلة تركيز مادة التباين‪،‬‬
‫هي قياس املادة مبارشة‪ ،‬أي كشف إشارة فريدة ال تكون موجودة يف غياب املادة‪ .‬ويف‬
‫حالة جسيامت الـ ‪ PFC‬النانوية‪ ،‬تتحقق تلك الطريقة البديلة بواسطة ‪ .19F‬ويف الواقع‪ُ ،‬يعترب‬
‫الفلور مرشح ًا قوي ًا للتصوير والقياس الطيفي بالرنني املغناطييس ألن ‪ ،19F‬مع نوى دوراهنا‬
‫½ وتوافر طبيعي يساوي ‪ 100%،‬يتصف بنسبة مغناطيسية دوارة قريبة من تلك التي‬
‫‪19‬‬
‫يتصف هبا ‪ 1H‬وبحساسية نسبية تساوي ‪ 83%‬من حساسية ‪ .1H‬ونظر ًا إىل عدم وجود ‪F‬‬
‫يف جسم اإلنسان عملي ًا‪ ،‬ليس ثمة من إشارة حميطية‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أنه بفضل إلكرتونات‬
‫‪ 19F‬التسعة‪ ،‬فإنه يتصف‪ ،‬بحيز وحساسية جتاه البيئة املحيطة‪ ،‬من خالل االنزياح الكيميائي‬
‫لرتدد الرنني‪ ،‬أوسع من ذاك الذي للهدروجني‪ .‬وهذا هو أهم أسباب أن التصوير بالرنني‬
‫املغناطييس باستعامل ‪ 19F‬قد استُعمل يف تطبيقات خمتلفة كثرية من مثل دراسة استقالب‬
‫األورام)‪ ،(77-79‬ورسم خرائط ضغط األكسجني اجلزئي (‪ )pO2‬الفيزيولوجية)‪،(80-82‬‬
‫وتوصيف هتوية السوائل )‪.(83)(84‬‬
‫وبعد استقصاء حدود الكشف الدنيا جلسيامت الـ ‪ PFC‬النانوية بالقياس الطيفي)‪ (48‬لـ‬
‫‪ ،19F‬قام موراوسكي وزمالؤه باستعامل مطيافية ‪ 19F‬والتصوير عند ‪ 4.7‬تسال لقياس املقادير‬
‫املختلفة جلسيامت الـ ‪ PFC‬النانوية املوجودة يف خثرات خارج اجلسم احلي ويف عينات من‬

‫‪437‬‬
‫بطانة رشيانية برشية‪ .‬ويف أول مرة ُيدخل فيها هذا التطبيق يف املنظومة العيادية‪ ،‬وباستعامل‬
‫تقنيات تصوير رسيعة يف احلالة الساكنة)‪ ،(86‬جرى استعراض التحديد الكمي القائم عىل‬
‫‪ 19F‬جلسيامت نانوية مرتبطة بالفيربين‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن جمموعة البحث هذه استعرضت‬
‫كشف وتصوير أجناس فريدة متعددة من جسيامت الـ ‪ PFC‬النانوية يف نفس الوقت‪ ،‬وكل‬
‫عىل حدة‪ ،‬بحجوم خمتلفة (انظر الشكل ‪.)11-19‬‬

‫الشكل ‪ :19-11‬تصوير وقياس طيفي بالرنني املغنطييس مع ‪ 19F‬جلسيامت ‪ PFC‬نانوية سائلة ضمن‬
‫خثرة فيبريين‪ .‬تُري أطياف الـ ‪ 19F‬األربعة (يف اليسار)‪ ،‬امللتقطة من أربع خثرات (يف اليمني) الرتاكيز‬
‫املتغرية لنوعي اجلسيامت النانوية املستعملة‪ .‬ومتثل صور ‪ 19F‬الثالث (اليمني)‪ ،‬التي ال حتتوي عىل‬
‫خلفية بروتونية‪ ،‬ثالثة «أوزان» لنفس اخلثرات األربع‪ .‬ومن دون انتقائية (‪ ،)NS‬أعطت مجيع اخلثرات‬
‫إشارة كبرية‪ .‬ويسمح استعامل حتريض انتقائي للنوع برؤية جلسيامت الـ ‪ CE‬والـ ‪ PFOB‬كل عىل حدة‪.‬‬
‫‪6.6‬اخلالصة‬
‫ينطوي تضافر توصيل الدواء املوجه مع التصوير اجلزيئي عىل إمكانات ثورية‪.‬‬
‫فجسيامت الـ ‪ PFC‬النانوية‪ ،‬املستهدفة لواسامت حيوية حمددة‪ ،‬توافر أدوات غري متعدية‬
‫لتوصيف األمراض يف املستوى اجلزيئي‪ .‬وعىل أمل توسيع هذه التقنية إىل مشهد متعدد‬
‫األطياف‪ ،‬فإهنا توافر إمكان التوصيف الشكيل الظاهري للطبيعة الكيميائية احليوية‬
‫أو احلساسية العالجية لألمراض‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن التح ُّقق والقياس‪ ،‬القائمني عىل‬

‫‪438‬‬
‫ لتوصيل الدواء إىل املواقع املحددة واملراقبة املستمرة الستجابة الواسامت‬،‫التصوير‬
‫ لقد أدى ضم التطورات الرسيعة يف‬.‫ يمكِّنان من املعاجلة املفصلة للمرض‬،‫احليوية‬
‫ إىل‬،‫ وعلم اجلينات وعلم الربوتينات وعلم األحياء اجلزيئية‬،‫الكنولوجيا النانوية‬
‫ وبذلك فإنه‬،‫ إىل ترسيع حقل التصوير اجلزيئي املتعدد التخصصات‬،‫منظومات التصوير‬
.‫يساعد عىل ابتداء حقبة الطب املشخصن‬

‫املراجع‬

1. R. I. Pettigrew, C. A. Fee, K. C. Li, Changes in the world of

biomedical research are moving the field of “personalized medicine”
from concept to reality, J Nucl Med 45(9), 1427 (2004).
2. R. Weissleder, U. Mahmood, Molecular imaging, Radiology
219(2), 316-333 (2001).
3. S. H. Britz-Cunningham, S. J. Adelstein, Molecular targeting with
radionuclides: state of the science, J Nucl Med 44(12), 945-1961 (2003).
4. H. R. Herschman, Molecular imaging: looking at problems, seeing
solutions, Science 302(5645), 605-608 (2003).
5. R. Y. Tsien, Imagining imaging’s future, Nat Rev Mol Cell Biol
(Suppl), S16-21 (2003).
6. C. Bremer, V. Ntziachristos, R. Weissleder, Optical-based
molecular imaging: contrast agents and potential medical applications,
Eur Radiol 13(2), 231-243 (2003).
7. P. M. Winter, H. P. Shukla, S. D. Caruthers et al., Molecular
imaging of human thrombus with computed tomography, Journal of the
American College of Cardiolog 43 (5, Supplement 1), A10 (2004).
8. A. Bergman, Hepatocyte-specific contrast media for CT. An
experimental investigation, Acta Radiologica 411 (Suppl), 1-27 (1997).
9. G. M. Lanza, S. A. Wickline, Targeted ultrasonic contrast agents
for molecular imaging and therapy, Curr Probl Cardiol 28(12), 625-653
(2003).
10. S. A. Wickline, G. M. Lanza, Molecular imaging, targeted
therapeutics, and nanoscience, J Cell Biochem 39(Suppl), 90-97 (2002).
11. S. A. Wickline, G. M. Lanza, Nanotechnology for molecular
imaging and targeted therapy, Circulation 107(8), 1092-1095 (2003).

439
 12. R. Weissleder, Molecular imaging: exploring the next frontier,
Radiology 212(3), 609-614 (1999).
13. G. Choy, P. Choyke, S. K. Libutti, Current advances in molecular
imaging: noninvasive in vivo bioluminescent and fluorescent optical
imaging in cancer research, Molecular Imaging: Official Journal of the
Society for Molecular Imaging 2(4), 303-312 (2003).
14. S. Achilefu, Lighting up tumors with receptor-specific optical
molecular probes, Technol Cancer Res Treat 3(4), 393-409 (2004).
15. S. R. Cherry, In vivo molecular and genomic imaging: new
challenges for imaging physics, Phys Med Biol 49(3), Rl3-48 (2004).
16. V. Sharma, G. D. Luker, D. Piwnica-Worms, Molecular imaging
of gene expression and protein function in vivo with PET and SPECT.
Journal of Magnetic Resonance Imaging 16(4), 336-351 (2002).
17. H. Kobayashi, M.W. Brechbiel, Dendrimer-based nanosized
MRI contrast agents, Curr Pharm Biotechnol 5(6), 539-549 (2004).
18. A. Quintana, E. Raczka et al., Design and function of a dendrimer-
based therapeutic nanodevice targeted to tumor cells through the folate
receptor, Pharmaceutical Research 19(9), 1310-1316 (2002).
19. K. C. Li, M. D. Bednarski, Vascular-targeted molecular
imaging using functionalized polymerized vesicles, Journal of Magnetic
Resonance Imaging 16 (4), 388-393 (2002).
20. G. Navon, R. Panigel, G. Valensin, Liposomes containing
paramagnetic macromolecules as MRI contrast agents, Magnetic
Resonance in Medicine 3(6), 876-880 (1986).
21. E. C. Unger, T. Porter, W. Culp, R. Labell, T. Matsunaga, R.
Zutshi, Therapeutic applications of lipid-coated microbubbles, Advanced
Drug Delivery Reviews 56(9), 1291-1314 (2004).
22. G. Lanza, K. Wallace, M. Scott et al., A novel site-targeted
ultrasonic contrast agent with broad biomedical application, Circulation
94, 3334-3340 (1996).
23. B. A. Moffat, G.R. Reddy, P. McConvilee et al., A novel
polyacrylamide magnetic nanoparticle contrast agent for molecular
imaging using MRI, Molecular Imaging: Official Journal of the Society
for Molecular Imaging 2(4), 324-332 (2003).
24. S.L. Fossheim, A. K. Fahlvik, J. Klaveness, R. N. Muller,
Paramagnetic liposomes as MRI contrast agents: influence of liposomal

440
physicochemical properties on the in vitro relaxivity, Magnetic Resonance
Imaging 17(1), 83-89 (1999).
25. S. H. Koenig, Q. F. Ahkong, R. D. Brown 3rd et al., Permeability
of liposomal membranes to water: results from the magnetic field
dependence of Tl of solvent protons in suspensions of vesicles with
entrapped paramagnetic ions, Magnetic Resonance in Medicine 23(2),
275-286 (1992).
26. C. W. Grant, S. Karlik, E. Florio, A liposomal MRI contrast agent:
phosphatidylethanolamine-DTPA, Magnetic Resonance in Medicine
11(2), 236-243 (1989).
27. G.W. Kabalka, M.A. Davis, E. Holmberg, K. Maruyama, L.
Huang, Gadolinium-labeled liposomes containing amphiphilic Gd-DTPA
derivatives of varying chain length: targeted MRI contrast enhancement
agents for the liver, Magnetic Resonance Imaging 9(3), 373-377 (1991).
28. G. M. Lanza, R. Lamerichs, S. Caruthers, S. A. Wickline,
Molecular imaging in MR with targeted paramagnetic nanoparticles,
Medicamundi 47(1), 34-39, (2003).
29. D. A. Sipkins, D.A. Cheresh, M. R. Kazemi, L. M. Nevin LM,
M. D. Bednarski, K. C. Li, Detection of tumor angiogenesis in vivo by
alpha Vbeta3-targeted magnetic resonance imaging, Nat Med 4, 623-626
(1998).
30. J. D. Hood, M. Bednarski, M. Frausto et al., Tumor regression
by targeted gene delivery to the neovasculature.[see comment], Science
296(5577), 2404-2407 (2002).
31. G. Lanza, C. Lorenz, S. Fischer et al., Enhanced detection of
thrombi with a novel fibrin-targeted magnetic resonance imaging agent,
Acad Radiol 5(suppl I), S l73-S 176, (1998).
32. G. M. Lanza, D. R. Abendschein, C. S. Hall et al., Molecular
imaging of stretch-induced tissue factor expression in carotid arteries
with intravascular ultrasound, Investigative Radiology 35(4), 227-234
(2000).
33. G. M. Lanza, X. Yu, P. M. Winter et al., Targeted antiproliferative
drug delivery to vascular smooth muscle cells with a magnetic resonance
imaging nanoparticle contrast agent: implications for rational therapy of
restenosis, Circulation 106(22), 2842-2847 (2002).
34. A. H. Schmieder, P. M. Winter, S. D. Caruthers et al., Molecular

441
MR imaging of melanoma angiogenesis with alphanubeta3-targeted
paramagnetic nanoparticles, Magn Reson Med 53(3), 621-627 (2005).
35. P. M. Winter, S. D. Caruthers, A. Kessner et al., Molecular
imaging of angiogenesis in nascent Vx-2 rabbit tumors using a novel
alpha(nu)beta3-targeted nanoparticle and 1.5 tesla magnetic resonance
imaging, Cancer Res 63(18), 5838-5843 (2003).
36. P. M. Winter, A.M. Morawski, S. D. Caruthers et al., Molecular
imaging of angiogenesis in early-stage atherosclerosis with alpha(v)
beta3-integrin-targeted nanoparticles, Circulation 108(18), 2270-2274
(2003).
37. S. Flacke, S. Fischer, M. Scott et al., A novel MRI contrast agent
for molecular imaging of fibrin: implications for detecting vulnerable
plaques, Circulation 104, 1280 -1285 (2001).
38. P. M. Winter, S. D. Caruthers, X. Yu et al., Improved molecular
imaging contrast agent for detection of human thrombus, Magn Reson
Med 50(2), 411-416 (2003).
39. S. F. Flaim, Pharmacokinetics and side effects of
perfluorocarbon-based blood substitutes, Artif Cells Blood Substit
Immobil Biotechnol 22(4), 1043-1054 (1994).
40. A. J. McGoron, R. Pratt, J. Zhang, Y. Shiferaw, S. Thomas, R.
Millard, Perfluorocarbon distribution to liver, lung and spleen of emulsions
of perfluorotributylamine (FTBA) in pigs and rats and perfluorooctyl
bromide (PFOB) in rats and dogs by 19F NMR spectroscopy, Artif Cells
Blood Substit Immobil Biotechnol 22(4), 1243-1250 (1994).
41. M. Krafft, Fluorocarbons and fluorinated amphiphiles in drug
delivery and biomedical research, Adv Drug Del Rev 47, 209-228 (2001).
42. L.C. Clark Jr., R. E. Hoffmann, S. L. Davis, Response of the
rabbit lung as a criterion of safety for fluorocarbon breathing and blood
substitutes, Biomater Artif Cells Immobilization Biotechnol 20(2-4),
1085-1099 (1992).
43. A. M. Police, K. Waxman, G. Tominaga, Pulmonary complications
after Fluosol administration to patients with life-threatening blood loss,
Crit Care Med 13(2), 96-98 (1985).
44. C. S. Hall, J. N. Marsh, M. J. Scott, P. J. Gaffney, S. A. Wickline,
G. M. Lanza, Temperature dependence of ultrasonic enhancement with
a site-targeted contrast agent, J Acoust Soc Am 110(3 Pt 1), 1677-1684

442
(2001).
45. M. S. Hughes, J. N. Marsh, C. S. Hall et al., Acoustic
characterization in whole blood and plasma of site-targeted nanoparticle
ultrasound contrast agent for molecular imaging, J Acoust Soc Am 117(2),
964-972 (2005).
46. J. N. Marsh, C. S. Hall, S. A. Wickline, G. M. Lanza, Temperature
dependence of acoustic impedance for specific fluorocarbon liquids, J
Acoust Soc Am 112(6), 2858-2862 (2002).
47. X. Yu, S. K. Song, J. Chen et al., High-resolution MRI
characterization of human thrombus using a novel fibrin-targeted
paramagnetic nanoparticle contrast agent, Magn Reson Med 44(6), 867-
872, (2000).
48. A. M. Morawski, P. M. Winter, K. C. Crowder et al., Targeted
nanoparticles for quantitative imaging of sparse molecular epitopes with
MRI, Magn Reson Med 51(3), 480-486 (2004).
49. H. P. Shukla, P. M. Winter, M. J. Scott et al., Thrombus-Targeted
Nanoparticulate Molecular Imaging Agent for Computed Tomography,
Mol Imaging 2(3), 280 (2003).
50. P. M. Winter, H. P. Shukla, S. D. Caruthers et al., Molecular
Imaging of Human Thrombus with Computed Tomography, Academic
Radiology 12(5, Suppl 1), 9-13 (2005).
51. M. J. Davies, A. C. Thomas, Plaque fissuring-the cause of acute
myocardial infarction, sudden ischaemic death, and crescendo angina, Br
Heart J 53(4), 363-373 (1985).
52. C. Lendon, G.V. Born, M. J. Davies, P. D. Richardson, Plaque
fissure: the link between atherosclerosis and thrombosis, Nouv Rev Fr
Hematol 34(1), 27-29 (1992).
53. M. Naghavi, P. Libby, E. Falk et al., From vulnerable plaque
to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment
strategies: Part 1, Circulation 108(14), 1664-1672 (2003).
54. J. A. Ambrose, M. A. Tannenbaum, D. Alexopoulos et al.,
Angiographic progression of coronary artery disease and the development
of myocardial infarction, J Am Coll Cardiol 12(1), 56-62 (1988).
55. S. Ojio, H. Takatsu, T. Tanaka, et al., Considerable time from the
onset of plaque rupture and/ or thrombi until the onset of acute myocardial
infarction in humans: coronary angiographic findings within 1 week

443
before the onset of infarction, Circulation 102(17), 2063-2069 (2000).
56. K. Yokoya, H. Takatsu, T. Suzuki et al., Process of progression
of coronary artery lesions from mild or moderate stenosis to moderate or
severe stenosis: A study based on four serial coronary arteriograms per
year, Circulation 100(9), 903-909 (1999).
57. K. S. Moulton, K. Vakili, D. Zurakowski et al., Inhibition of
plaque neovascularization reduces macrophage accumulation and
progression of advanced atherosclerosis, Proc Nat/ Acad Sci US A 100(8),
4736-4741 (2003).
58. P. C. Brooks, S. Stromblad, R. Klemke, D. Visscher, F. H. Sarkar,
D. A. Cheresh, Antiintegrin alpha v beta 3 blocks human breast cancer
growth and angiogenesis in human skin, J Clin Invest 96(4), 1815-1822
(1995).
59. R. Falcioni, L. Cimino, M. P. Gentileschi et al., Expression of
beta 1, beta 3, beta 4, and beta 5 integrins by human lung carcinoma cells
of different histotypes, Exp Cell Res 210(1), 113-122 (1994).
60. B. Felding-Habermann, B. M. Mueller, C. A. Romerdahl, D.
A. Cheresh, Involvement of integrin alpha V gene expression in human
melanoma tumorigenicity, J Clin Invest 89(6), 2018-2022 (1992).
61. C. L. Gladson, D. A. Cheresh, Glioblastoma expression of
vitronectin and the alpha v beta 3 integrin, Adhesion mechanism for
transformed glial cells, J Clin Invest 88(6), 1924-1932 (1991).
62. J. S. Kerr, S. A. Mousa, A. M. Slee, Alpha (v)beta(3) integrin in
angiogenesis and restenosis, Drug News Perspect 14(3), 143-150 (2001).
63. P.G. Natali, C. V. Hamby, B. Felding-Habermann et al., Clinical
significance of alpha(v)beta3 integrin and intercellular adhesion molecule
-1 expression in cutaneous malignant melanoma lesions, Cancer Res
57(8), 1554-1560 (1997).
64. M. H. Corjay, S. M. Diamond, K. L. Schlingmann, S. K.
Gibbs, J. K. Stoltenborg, A. L. Racanelli, alphavbeta3, alphavbeta5, and
osteopontin are coordinately upregulated at early time points in a rabbit
model of neointima formation, J Cell Biochem 75(3), 492-504 (1999).
65. B. P. Eliceiri, D. A. Cheresh, Role of alpha v integrins during
angiogenesis, Cancer J 6(Suppl3), S245-249 (2000).
66. A. N. Tenaglia, K. G. Peters, M. H. Sketch Jr., B. H. Annex,
Neovascularization in atherectomy specimens from patients with unstable

444
angina: implications for pathogenesis of unstable angina, Am Heart J
135( 1 ), 10-14 (1998).
67. S. A. Anderson, R. K. Rader, W. F. Westlin et al., Magnetic
resonance contrast enhancement ofneovasculature with alpha(v)beta(3)-
targeted nanoparticles, Magn Reson Med 44(3), 433-439 (2000).
68. T. L. Chenevert, C.R. Meyer, B.A. Moffat et al., Diffusion MRI:
a new strategy for assessment of cancer therapeutic efficacy, Mol Imaging
1(4), 336-343 (2002).
69. P. M. Winter, S. D. Caruthers, S. A. Wickiine, G. M. Lanza,
Molecular Imaging and Targeted Drug Delivery in Cardiovascular
Disease with Paramagnetic Nanoparticles, Mol Imaging 3(3), 188 (2004).
70. G. M. Lanza, P. M. Winter, S. D. Caruthers et al., Magnetic
resonance molecular imaging with nanoparticles, J Nucl Cardiol 11(6),
733-743 (2004).
71. K. S. Moulton, Plaque angiogenesis: its functions and regulation,
Cold Spring Harb Symp Quant Biol 67, 471-482 (2002).
72. Y. Zhang, W. J. Cliff, G. I. Schoefl, G. Higgins,
Immunohistochemical study of intimal microvessels in coronary
atherosclerosis, Am J Pathol 143(l ), 164-172 (1993).
73. K. S. Moulton, E. Heller, M. A. Konerding, E. Flynn, W.
Palinski, J. Folkman, Angiogenesis inhibitors endostatin or TNP-470
reduce intimal neovascularization and plaque growth in apolipoprotein
E-deficient mice, Circulation 99(13), 1726-1732 (1999).
74. S. D. Caruthers, P. M. Winter, S. A. Wickline, G. M. Lanza,
Targeted Magnetic Resonance Imaging Contrast Agents, in: Magnetic
Resonance Imaging: Methods and Biologic Applications Vol. 124, edited
by P. V. Prasad, 387-399 (Humana Press, Totowa, 2005).
75. H. Harashima, S Iida, Y. Urakami, M. Tsuchihashi, H. Kiwada,
Optimization of antitumor effect of liposomally encapsulated doxorubicin
based on simulations by pharmacokinetic/ pharmacodynamic modeling,
J Control Release 61( l-2), 93-106 ( 1999).
76. D. C. Look, D.R. Locker, Time saving in measurement of NMR
and EPR relaxation times, Rev Sci Instrum 41(2), 621-627 (1970).
77. H. Ikehira, F. Girard, T. Obata et al., A preliminary study for
clinical pharmacokinetics of oral fluorine anticancer medicines using the
commercial MRI system 19F-MRS, Br J Radiol 72, 584-589 (1999).

445
 78. H. Schlemmer, M. Becker, P. Bachert et al., Alterations of
intratumoral pharacokinetics of 5-fluorouracil in head and neck carcinoma
during simultaneous radiochemotherapy, Cancer Res 59, 2363-2369
(1999).
79. W. Wolf, C. Presant, V. Waluch, 19F-MRS studies of fluorinated
drugs in humans, Adv Drug Deliv Rev 41, 55-74 (2000).
80. U. Noth, P. Grohn, A. Jork, U. Zimmermann, A. Haase, J.
Lutz, 19F-MRI in vivo determination of the partial oxygen pressure in
perfluorocarbon-loaded alginate capsules implanted into the peritoneal
cavity and different tissues, Magn Reson Med 42, 1039-1047 (1999).
81. S. Hunjan, D. Zhao, A. Canstandtinescu, E. Hahan, P. Antich,
R. Mason, Tumor oximetry: demonstration of an enhanced dynamic
mapping procedure using fluorine-19 echo planar magnetic resonance
imaging the Dunning prostate R3327-Atl rat tumor, Int J Radiat Oneal
Biol Phys 49, 1097-1108 (2001).
82. X. Fan, J. River, M. Zamora, H. Al-Hallaq, G. Karczmar, Effect
of carbogen on tumor oxygenation: combined fluorine-19 and proton
MRI measurements, Int J Radiat Oncol Biol Phys 54, 1202-1209 (2002).
83. M. Huang, Q. Ye, D. Williams, C. Ho, MRI of lungs using partial
liquid ventilation with water-in-perfluorocarbon emulsions, Magn Reson
Med 48, 487-492 (2002).
84. S. Laukemper-Ostendorf, A. Scholz, K. Burger et al., l9F-MRI of
perflubron for measurement of oxygen partial pressure in porcine lungs
during partial liquid ventilation, Magn Reson Med 47, 82-89 (2002).
85. A. M. Morawski, P. M. Winter, X. Yu et al., Quantitative
“magnetic resonance immunohistochemistry” with ligand-targeted (19)F
nanoparticles, Magn Reson Med 52(6), 1255-1262 (2004).
86. S. D. Caruthers, A. M. Neubauer, F. D. Hockett et al., In vitro
demonstration using l9F magnetic resonance to augment molecular
imaging with paramagnetic perfluorocarbon nanoparticles at 1.5T, Invest
Radiol 41, in press (2006).

446
 ‫الف�صل الع�شرون‬
‫الت�صوير الجزيئي بالأنك�سين ‪A5‬‬
‫الأ�سا�س الجزيئي لنجاح الأنك�سين ‪ A5‬م�سبراً للت�صوير الجزيئي‬

‫كريس رويتيلينغشربغر وليونارد هوفشرتا‬

‫جامعة ماسرتخيت‪ ،‬ماسرتخيت‪ ،‬هولندا‬

‫‪Chris Reutelingsperger and Leonard Hofstra‬‬

‫‪University Maastricht, Maastricht, The Netherlands‬‬

‫ملخص‬

‫يسعى التصوير اجلزيئي إىل رؤية عمليات يف اجلسم احلي عىل املستويني اجلزيئي‬
‫يعزز تشخيص وتقييم نجاعة املعاجلة عىل أساس فردي‪،‬‬ ‫واخللوي‪ .‬ففهم هذه العمليات ِّ‬
‫وبذلك جيعل الطب املشخصن ممكن ًا‪ .‬وقد ظهر موت اخللية املربمج يف العقد املايض‬
‫باعتباره هدف ًا هام ًا للتصوير اجلزيئي‪ ،‬ليس بسبب انغامسه يف عدد من األمراض فحسب‪،‬‬
‫بل بسبب توافر املسرب أنكسني ‪ Annexin A5 A5‬أيض ًا‪ .‬ويسلط هذا الفصل الضوء‬
‫عىل جوانب موت اخللية املربمج و ُيراجع تطورات وأمهية األنكسني ‪ A5‬بوصفه مسرب ًا‬
‫للتصوير اجلزيئي يف املراحل ما قبل العيادية والعيادية‪.‬‬

‫‪447‬‬
 ‫‪1.1‬تقديم‬
‫التصوير اجلزيئي )‪ (MI‬ختصص رسيع التطور من أهدافه الرئيسية حتقيق تشخيص‬
‫مبكر لألمراض وتوجيه املعاجلة وإدارة شؤون املريض)‪ .(1‬وهو هيدف أيض ًا إىل رؤية‬
‫عمليات يف املستويني اجلزيئي واخللوي يف اجلسم احلي باستعامل مسابر نوعية ذكية‪.‬‬
‫وخالف ًا لتقنيات التصوير الشائعة‪ ،‬التي من مثل التصوير املقطعي املحوسب ‪CT‬‬
‫والتصوير باملرنان ‪ MRI‬اللذين هيدفان إىل رؤية العواقب الترشحيية والوظيفية للمرض‪،‬‬
‫يركِّز الـ ‪ MI‬االهتامم يف رؤية البصامت اجلزيئية واخللوية ملرض موجود أو وشيك الظهور‪.‬‬
‫ويعتمد الـ ‪ MI‬عىل معرفة عن أهداف خاصة باملرض من ناحية‪ ،‬ومن ناحية أخرى عىل‬
‫مسابر موسومة تتصف بحساسية وختصصية كافيتني لتلك األهداف يف اجلسم احلي‪.‬‬

‫و ُيعترب موت اخللية املربمج )‪ )Programmed cell death( (PCD‬صيغة منظمة‬

‫النتحار اخللية تؤدي دور ًا جوهري ًا يف الفيزيولوجيا ويف أمراض الكائنات احلية املتعددة‬
‫اخلاليا)‪ .(2‬فاحتشاء العضلة القلبية احلاد وفشل القلب ولوحيات التصلب العصيدي غري‬
‫املستقرة‪ ،‬عىل سبيل املثال‪ ،‬مجيعها تتميز بازدياد يف معدل الـ )‪ .PCD(3-5‬ويمكن لنمو الورم‬
‫الرسطاين أن حيصل ألن التوازن بني تكاثر اخلاليا وموهتا يضطرب ملصلحة التكاثر‪ .‬وتبدو‬
‫العالجات املضادة للرسطان‪ ،‬مثل األشعة أو املعاجلة الكيميائية‪ ،‬ناجعة إذا استحثت الـ‬
‫)‪ .PCD(6‬وهذه اجلوانب جمتمعة جتعل الـ ‪ PCD‬عملية خلوية مغرية لقياسها بالـ ‪.MI‬‬

‫استُقيص الـ ‪ PCD‬بالتفصيل يف املستويني اجلزيئي واخللوي خالل العقدين الفائتني‪،‬‬

‫وكشفت تلك االستقصاءات جمموعة كبرية من اجلزيئات وآلياهتا الكيميائية احليوية‬
‫التي يقوم عليها‪ .‬وبدا جتيل فوسفاتيديلسريين الشحوم الفوسفورية ‪(Phospholipid‬‬
‫ال مهيمن ًا شائع ًا لصيغ الـ ‪PCD‬‬
‫)‪ Phosphatidylserine) (PS‬عىل سطح اخللية شك ً‬
‫املختلفة ملعظم أنواع اخلاليا والقادحات املستحثة ملوت اخللية)‪ .(7‬ويرتبط األنكسني‬
‫وحولت هذه السمة‪ ،‬مع اخلواص‬ ‫‪ A5‬بألفة كبرية مع الـ ‪ PS‬املتجيل عىل سطح اخللية‪َّ .‬‬
‫الوظيفية الكيميائية األنكسني ‪ A5‬إىل مسرب ‪ MR‬واسع االستعامل لرؤية الـ ‪ PCD‬يف‬
‫اجلسم احلي وخارجه يف النامذج احليوانية واملرىض باستعامل أنامط تصوير متنوعة‪.‬‬

‫ُيعالج هذا الفصل جوانب الـ ‪ PCD‬واألنكسني ‪ A5‬وتطوراته وخواصه بوصفه‬

‫مسرب ًا للـ ‪ MRI‬للتطبيقات قبل العيادية والعيادية‪.‬‬

‫‪448‬‬
 ‫‪2.2‬موت اخلاليا املربمج‬
‫‪ 1.2‬الصيغ املختلفة ملوت اخلاليا املربمج‬

‫عندما اكتُشفت االستامتة)‪ ،(2‬ظهر نموذج معمم ملوت اخللية ذو صيغتني متميزتني‪.‬‬
‫فقد اعتُرب النخر (‪ )Necrosis‬عىل أنه موت اخللية الشائع الذي ينجم عن أذية تصيبها‬
‫ويتصف بانتفاخها ومتزق غشائها ومن ثم خروج املكونات اخللوية إىل البيئة املحيطة‬
‫إلحداث التهابات فيها غري مرغوب فيها‪ .‬أما نظريه‪ ،‬أي االستامتة‪ ،‬فقد اعتُرب أنه ينطوي‬
‫عىل نمط شديد االنتظام من انتحار اخللية تُن ِّفذه جمموعة من الربوتيزات (‪)Proteases‬‬
‫تسمى الكاسبازات (‪ )Caspases‬التي متثل أنشطتها أساس السامت احليوية والشكلية‬
‫لالستامتة)‪ .(8‬وأكثرها جالء هو انكامش البالزما اخللوية وتكاثف الكروماتني‬
‫(‪ )Chromatin‬وتفكك الدنا وتب ُّثر الغشاء‪ ،‬ومن ثم ُّ‬
‫تكون أجسام اخلاليا امليتة‪ ،‬من دون‬
‫استجابة التهابية‪ .‬وقد ب َّينت استقصاءات مفصلة خالل العقد املايض أن هذا النموذج‬
‫كان أبسط من أن حيا َفظ عليه‪.‬‬

‫ال كبري ًا بني النخر واالستامتة‪ .‬عىل سبيل املثال‪ ،‬تبدو اخلاليا‬
‫وقد َّبي البحث تداخ ً‬
‫اخلاضعة لالستامتة (وهي عملية مستهلكة للطاقة) أهنا يمكن أن تنتقل إىل النخر حني‬
‫نضوب الطاقة)‪ ،(9)(10‬يف حني أن االستامتة يمكن أن حتصل أيض ًا حني زوال مستحث‬
‫النخر قبل النهاية‪ .‬وإذا كانت األذية كافية الستمرار عملية النخر‪ ،‬أمكن للخلية أن‬
‫تنجو يف البداية لتهلك فيام بعد باالستامتة بسبب أذيتها)‪ .(11‬ومن الالفت أنه قد ُأثبت‬
‫أن اإلشارات الواردة من خارج اخللية التي تقدح املوت املربمج يمكن أن تؤدي إىل كل‬
‫من الشكلني الظاهريني‪ ،‬النخري واالستاميت‪ ،‬ملوت اخللية‪ ،‬وذلك تبع ًا لنوع اخللية أو‬
‫حمتواها)‪ .(12‬وهذا ينطوي ليس عىل أن النمطني متداخالن كثري ًا فقط‪ ،‬بل عىل أن النخر‬
‫يمكن أن ينتُج أيض ًا من ابتداء منتظم ملوت اخللية‪ ،‬وذلك خالف ًا للفكرة السائدة عن أن‬
‫النخر هو عملية تلقائية تيل أذية‪.‬‬

‫وقد أشار اليست (‪ )Leist‬وياتييل (‪ )Jaättelä‬يف عام ‪ 2001‬إىل أن الكاسبازات‪،‬‬

‫وهي املن ِّفذات الرئيسيات لالستامتة‪ ،‬ليست منغمسة دائ ًام يف الـ )‪ .PCD(13‬ففي الواقع‪،‬‬
‫تُبدي األجناس التي تفتقر إىل الكاسبازات موت ًا خلوي ًا مشاهبا لالستامتة أيض ًا‪ .‬وبإضافة‬
‫ذلك إىل اكتشاف بروتيزات أخرى قادرة عىل توسط موت اخللية‪ ،‬فإن ذلك جعلهام‬
‫يقرتحان نموذج ًا أقل صالبة ُيعترب فيه موت اخللية حدث ًا هجين ًا بني حدثني متطرفني‪ ،‬أي‬

‫‪449‬‬
‫االستامتة والنخر)‪ .(13‬ويتحدد النمط الدقيق ملوت اخللية بنوعها الناتج‪ ،‬وبتحريض آليات‬
‫الـ ‪ PCD‬املختلفة والتنافس فيام بينها‪ .‬ويوفر هذا النموذج أساس ًا جديد ًا لدراسة موت‬
‫مكون ًا حتديا للتصوير اجلزيئي‪.‬‬
‫اخللية ونمط ظهوره‪ِّ ،‬‬
‫‪ 2.2‬الفوسفاتيديلسريين ‪ ،PS‬راية موت اخللية املربمج الشائعة‬
‫كشفت أعامل سابقة أن غشاء كرية الدم احلمراء يتصف بعدم تناظر من حيث‬
‫الشحوم الفوسفورية عىل ُوريقتي الطبقة املزدوجة‪ .‬ويوجد الـ ‪ ،PS‬وهو شحم‬
‫فوسفوري أميني سالب الشحنة‪ ،‬غالب ًا يف الوريقة الداخلية التي تقابل العصارة اخللوية‪.‬‬
‫أما الوريقة اخلارجية املتامسة مع املحيط‪ ،‬فتحتوي بمعظمها عىل الفوسفاتيديلكولني‬
‫(‪ )Phosphatidylcholine‬والسفينغوميلني (‪ )Sphingomeylin‬مع غياب تام‬
‫للـ ‪ PS‬تقريب ًا‪ .‬وينجم عدم تناظر الـ ‪ PS‬من عمل ترانسلوكاز (‪)Translocase‬‬
‫الشحوم الفوسفورية األمينية املعتمد عىل ثالثي فوسفات األدينوسني ‪(Adenosine‬‬
‫)‪ Triphosphate) (ATP‬الذي ينقل الـ ‪ PS‬من الوريقة اخلارجية إىل الوريقة الداخلية)‪.(14‬‬
‫املنواة‬
‫وقد ب َّينت جمموعة ديفو (‪ ،)Devaux‬باستيحاء من هذا العمل السابق‪ ،‬أن اخلاليا َّ‬
‫[ذات النوى] تتصف أيض ًا بعدم تناظر الـ ‪ ،PS‬وبآليات لتوليد عدم التناظر ذاك واحلفاظ‬
‫عليه تشابه تلك العاملة يف كريات الدم احلمراء)‪.(15‬‬
‫وأعلن فالريي فادوك (‪ )Valerie Fadok‬والعاملون معه يف عام ‪ 1992‬أن الـ ‪PS‬‬
‫يصبح مكشوف ًا عىل سطح اخللية الليمفاوية املستميتة حيث يعمل منبها للخاليا البلعمية‬
‫(‪ )Phagocyte‬التي تستجيب إىل إشاراته بابتالع اخلاليا امليتة)‪ .(16)(17‬وباستعامل مواد‬
‫متألقة شبيهة بالـ ‪ ،PS‬جرى استعراض أن تفعيل االسامتة يرتافق مع تثبيط ترانسلوكاز‬
‫شحوم الفوسفور األمينية وتفعيل السكرامبالز (‪ .)Scramblase‬ويؤدي الفعل املشرتك‬
‫إىل التجيل السطحي للـ ‪ PS‬مع بقاء غشاء البالزما سلي ًام)‪.(18‬‬
‫وركَّزت أوىل التجارب التي أتت بعد مقالة فادوك وزمالئه الشهرية االهتامم يف‬
‫االستامتة يف املقام األول‪ ،‬وبينت أن جتيل الـ ‪ PS‬عميم من حيث إن اخللية‪ ،‬بقطع النظر عن‬
‫نوعها ومستحث موهتا‪ ،‬تُظهر الـ ‪ PS‬عىل سطحها خارج اجلسم احلي)‪ (7‬وداخله)‪ُ .(19‬يضاف‬
‫إىل ذلك أن جتيل الـ ‪ PS‬أثناء االستامتة يبدو حمفوظ ًا من حيث العالقات التطورية)‪ .(20‬وهو‬
‫حيصل يف الثدييات والنباتات والذباب والديدان أيض ًا‪ ،‬وهذا يدل عىل أن بصمة الـ ‪PS‬‬
‫يف اخللية امليتة ذات أمهية بالغة للتنظيم املتعدد اخلاليا‪.‬‬
‫وتُعترب االستامتة الصيغة الرئيسية ملوت اخلاليا‪ ،‬إال أنه ليس الطريقة الوحيدة‬

‫‪450‬‬
‫للموت يف الكائنات املتعددة اخلاليا (انظر املقطع ‪ .)1.2‬فإضافة إىل االستامتة العادية‪،‬‬
‫يمكن للخاليا أن متوت أيض ًا من النخر وكوارث التفكك أثناء االنقسام اخللوي والتهام‬
‫الذات)‪ .(6)(21‬لذا‪ ،‬وتبع ًا لنوع اخللية والسياق البيئي‪ ،‬يمكن ملوت اخللية املربمج أن يظهر‬
‫بصيغ خمتلفة كثرية‪ ،‬قد تتصف بسامت مميزة وشكلية متداخلة وكيميائية حيوية‪ .‬وضمن‬
‫البيئة املعقدة للنسيج بكامله‪ ،‬يمكن ملوت اخللية املبكر أن يبدأ بصيغة معينة وأن ينتقل إىل‬
‫أخرى‪ .‬وقد بينت بحوث أخرية أن مجيع صيغ املوت املبكر املعروفة حتى اآلن تتشارك‬
‫يف التجيل السطحي للـ ‪ PS‬بوصفه قاس ًام مشرتك ًا‪ .‬وتتميز االستامتة والنخر واملوت أثناء‬
‫االنقسام والتهام الذات مجيع ًا بالتجيل السطحي للـ)‪ .PS (22)(25‬وجتعل هذه الصفة الـ ‪PS‬‬
‫هدف ًا مغري ًا للتصوير اجلزيئي للموت املبكر بغية فهم آليات األمراض ودعم تشخيصها‬
‫وتقييم نجاعة معاجلتها‪ .‬وقد اكتشفت جمموعة رويتيلينغشربغر يف عام ‪ 1994‬أنه يمكن‬
‫استعامل الربوتني أنكسني ‪ A5‬مسرب ًا للتصوير اجلزيئي لرؤية الـ ‪ PCD‬خارج اجلسم احلي‬
‫وداخله‪.‬‬
‫‪3.3‬األنكسني ‪5A‬‬
‫‪ 1.3‬األنكسني ‪ A5‬بوصفه عضو ربط فوسفاتيديلسريين لطائفة األنكسني‬
‫السي بوصفه بروتين ًا مضاد ًا قوي ًا‬ ‫اكتُشف األنكسني ‪ A5‬أص ً‬
‫ال يف رشايني احلبل ُّ‬
‫للتخ ُّثر‪ .‬وبدا أنه ُي ِّقق مفعوله املضاد للتخ ُّثر من خالل االرتباط الشديد االنجذاب إىل‬
‫ُرسع تفاعالت معينة معززة للتخ ُّثر)‪ .(26‬وكشفت‬ ‫األغشية التي يتجىل الـ ‪ PS‬عليها والتي ت ِّ‬
‫االستقصاءات الكيميائية الوظيفية أن األنكسني ‪ A5‬ينتمي إىل طائفة كبرية من الربوتينات‬
‫تسمى األنكسينات وتتشارك يف سامت بنيوية ووظيفية)‪.(27‬‬

‫واألنكسني ‪ A5‬هو بروتني وحيد السلسلة وغري مرتبط بالغليكوزيل وال حيتوي‬
‫عىل جسور ثنائي السلفيد ضمن اجلزيئات‪ .‬ويرتبط بوجود أيونات الكالسيوم بأغشية‬
‫حتتوي عىل الـ ‪ PS‬وتقل فيها نسبة الـ ‪ Kd‬عن ‪ 9-10‬مول)‪ .(28)(29‬ويقل انجذابه للشحوم‬
‫الفوسفورية‪ ،‬مثل الفوسفاتسديلكولني والسفينغوميلني (‪ ،)Sphingomyeline‬بمرتبتي‬
‫الك َب= ‪ 10‬مرات]‪ .‬ويقع مقدار الكالسيوم الذي حيتاج إليه األنكسني ‪A5‬‬ ‫ِكب [مرتبة ِ‬
‫َ‬
‫لالرتباط بالـ ‪ PS‬ضمن احليز ‪ 0.1-2‬ميليمول‪ ،‬وهذا هو مستوى الكالسيوم املؤ َّين يف‬
‫مكونات حجرات ما بني اخلاليا يف الثدييات‪.‬‬
‫وقد ُحدِّ دت بنية األنكسني ‪ A5‬الثالثية األبعاد‪ ،‬إضافة إىل مواقع ارتباط الكالسيوم‬
‫وجانب ارتباط الشحم الفوسفوري)‪ .(30‬فاألنكسني ‪ A5‬هو مونومر يف املحلول‪ ،‬لكن‬

‫‪451‬‬
‫يكون هوموتريمرات (‪ )Homotrimer‬من خالل تفاعالت‬ ‫حينام يرتبط مع الـ ‪ِّ PS‬‬
‫الربوتني مع الربوتني‪ .‬ومن ثم تنتظم الرتيمرات عىل شكل سجادة تريمرات متبادلة‬
‫التأثري فيام بينها وتغطي سطح الغشاء احلامل للـ)‪ .PS (31‬وجتعل هذه اخلواص احليوية‬
‫والكيميائية الوظيفية األنكسني ‪ A5‬مسرب ًا مثالي ًا للتصوير اجلزيئي ملوت اخللية املربمج‪.‬‬

‫‪ 2.3‬األنكسني ‪ ،A5‬مسرب مثايل للتصوير اجلزيئي ملوت اخللية املربمج‬

‫نُرش حتليل انجذاب األنكسني ‪ A5‬أول مرة يف عام)‪ ،1994 (32‬عندما ُأجري بغية‬
‫قياس موت اخلاليا الليمفاوية ‪ B‬املربمج خارج اجلسم احلي من خالل عدِّ اخلاليا‬
‫التدفقي (‪ )Flow Cytometry‬والتصوير املكروسكويب التألقي ‪(Fluorescence‬‬
‫)‪ .Microscopy‬وكان التحليل رسيع ًا وبسيط ًا‪ .‬فقد احتُضنت اخلاليا باألنكسني ‪A5‬‬
‫املوسوم بامدة متألقة بوجود أيونات الكالسيوم مدة ‪ 5-10‬دقائق‪ .‬ومل يرتبط األنكسني ‪A5‬‬
‫مع خاليا حية بل مع خاليا كانت يف أطوار خمتلفة من االستامتة (الشكل ‪.)1-20‬‬

‫رتك البؤرة خلاليا يوركات (‪ )Jurkat‬استحثت عىل‬ ‫الشكل ‪ :1-20‬تصوير مكروسكويب ليزري مش َ‬
‫تنفيذ االستامتة بواسطة اجلسم املضاد للـ ‪ .Fas‬احتُضنت اخلاليا باألنكسني ‪ A5-FITC‬واستُعمل يود‬
‫الربوبيديوم مسرب ًا عرب نفاذية الغشاء‪ .‬وباستعامل منهجية التصوير هذه يمكن متييز أطوار االستامتة‬
‫املختلفة‪.‬‬

‫يبدو أن األنكسني ‪ A5‬يم ِّيز اخلاليا امليتة موت ًا مربجم ًا بقطع النظر عن نوع اخللية‬

‫‪452‬‬
‫ومستحث موهتا)‪ .(7)(33-36‬أما اخلطوة اهلامة التالية من تطور األنكسني ‪ A5‬بوصفه مسرب ًا‬
‫للتصوير اجلزيئي فقد حصلت عىل أيدي جمموعة فرميج ‪ -‬كريس (‪)Vermeij-Keers‬‬
‫التي ب َّينت بذكاء أن األنكسني ‪ A5‬ا ُمل َب ْيتن حني حقنه يف تيار دم جنني فأر حي خارج‬
‫السي داخله يف عملية قيرصية‪ ،‬كان مرتبط ًا باخلاليا امليتة موت ًا‬ ‫الرحم مع بقاء احلبل ُّ‬
‫‪ .‬وبينت تلك الدراسات مقدرة األنكسني ‪ A5‬عىل‬ ‫)‪(20)(36‬‬
‫مربجم ًا فقط‪ ،‬وليس بخاليا حية‬
‫متييز اخلاليا احلية من امليتة يف بيئة النسيج الكيل املعقدة عند تركيز الكالسيوم السائد‪.‬‬
‫ورسخ هذا الفهم بقوة كون األنكسني ‪ A5‬مسرب تصوير جزيئي لقياس موت اخلاليا‬ ‫َّ‬
‫املربمج يف اجلسم احلي‪.‬‬
‫وقد ُوسم األنكسني ‪ A5‬بمستقبالت خمتلفة للتمكني من رؤية الـ ‪ PCD‬يف اجلسم‬
‫احلي باستعامل أنامط تصوير خمتلفة‪ ،‬مثل التصوير الضوئي)‪ (37)(38‬والنووي)‪ ،(39‬والتصوير‬
‫باملوجات فوق الصوتية (يوهان فريانز (‪ ،)Johan Verdhns‬تواصل شخيص) والتصوير‬
‫بالرنني املغناطييس)‪.(40‬‬
‫كونت مجيع الدراسات‪ ،‬يف اجلسم احلي وخارجه‪ ،‬قناعات بأن منهجية‬ ‫وقد َّ‬
‫التصوير باألنكسني ‪ A5‬يمكن أن تكون أول طريقة تصوير جزيئي يمكن تطبيقها عىل‬
‫االحتياجات الطبية التي مل تتحقق يف احل ِّيز العيادي حتى اآلن‪.‬‬
‫‪4.4‬التصوير اجلزيئي ملوت اخلاليا املربمج باألنكسني ‪ 5A‬يف احل ِّيز العيادي‬
‫‪ 1.4‬أمراض األوعية القلبية‬
‫أحد أهم االحتياجات العيادية التي مل تتحقق يف طب األوعية القلبية حتى اآلن هو‬
‫معرفة كيفية حصول فشل القلب‪ .‬يعاين من فشل القلب ماليني املرىض يف العامل الغريب‪،‬‬
‫وهو مقرتن بمستوى حياة منخفض واحتامل وفاة عال‪ .‬والسبب الرئييس الذي يؤدي‬
‫إىل فشل القلب هو حصول احتشاء عضلة قلبية حاد‪ .‬وقد أظهرت النامذج التجريبية أن‬
‫نقص خاليا العضلة القلبية الذي ييل احتشاء العضلة القلبية حيصل بسبب تفعيل املوت‬
‫املربمج لتلك اخلاليا‪ .‬لذا يمكن لقياس الـ ‪ PCD‬يف القلب أن يوفر فهام للعمليات التي‬
‫تؤدي إىل حدوث فشل القلب‪ ،‬وفرصة للتحديد املبكر للمرىض املؤهلني لذلك‪.‬‬
‫وقد ب َّينت استقصاءات ما قبل املرحلة العيادية أنه يمكن استعامل طريقة التصوير‬
‫باألنكسني ‪ A5‬لقياس ‪ PCD‬خاليا العضلة القلبية يف نموذج فأر أصيب باحتشاء عضلة‬
‫قلبية حاد)‪( (37‬الشكل ‪.)2-20‬‬

‫‪453‬‬
 ‫‪a‬‬ ‫‪b‬‬

‫‪c‬‬ ‫‪d‬‬

‫‪e‬‬ ‫‪f‬‬

‫الشكل ‪ :2-20‬تُري هذه الصور التسلسل الزمني الرتباط األنكسني ‪ A5‬املوسوم بصبغة أوريغون‬
‫اخلرضاء بعد نقص تروية وإعادة إرواء لقلب فأر‪ ،‬وفقا باستعامل التحليل بالتصوير الضوئي‪ُ .‬يستحث‬
‫نقص الرتوية بربط الرشيان التاجي النازل األمامي األيرس (‪(left anterior descending )LAD‬‬
‫)‪ . artery‬والستعادة التدفق (إعادة اإلرواء)‪ ،‬تُفك الربطة من حول الرشيان‪ُ .‬ياكي هذا النموذج كثريا‬
‫اإلعداد العيادي للمرىض املصابني باحتشاء عضلة قلبية حاد والذين يعاجلون بإعادة اإلرواء‪ .‬أثناء‬
‫نقص الرتوية (‪ a‬و ‪ ،)b‬يكون التناول الضئيل لألنكسني ‪ A5‬املوسوم بالصبغة اخلرضاء مرئي ًا يف املنطقة‬
‫املصابة من القلب‪ .‬لكن بعد بدء إعادة اإلرواء (‪ ،c‬بعد دقيقتني من إعادة اإلرواء)‪ ،‬يزداد ترابط األنكسني‬
‫‪ A5‬باملنطقة املصابة برسعة (بعد ‪ 8‬دقائق من إعادة اإلرواء‪ ،d :‬وبعد ‪ 20‬دقيقة من إعادة اإلرواء‪.)e :‬‬
‫ومل ُيشاهد مزيد من ارتباط األنكسني ‪ A5‬بعد ‪ 20‬دقيقة من إعادة اإلرواء (‪ 45‬دقيقة بعد اإلرواء‪.)f :‬‬
‫وتشري هذه املعلومات إىل أن إعادة اإلرواء هي قادح قوي الستحثاث موت اخلاليا املربمج يف القلب‪.‬‬

‫كان أول إثبات للتصوير اجلزيئي العيادي للـ ‪ PCD‬لدى مرىض أصيبوا باحتشاء‬
‫عضلة قلبية حاد باستعامل األنكسني ‪ A5‬املوسوم بالتكنتيوم )‪ (Technetium‬والتصوير‬
‫بتقنية الـ )‪ .(SPECT)(41‬وب َّينت تلك الدراسة ارتباط ًا وثيق ًا لألنكسني ‪ A5‬املوسوم‬
‫بالتكنتيوم يف املنطقة املصابة يف البطني األيرس يف اليوم األول (الشكل ‪ .)3-20‬وتوحي‬
‫تلك البيانات أن جزء ًا من خاليا القلب عىل األقل يف منطقة االحتشاء خضع للـ ‪،PCD‬‬
‫وهذا يدل عىل أنه يمكن درء موت هذه اخلاليا بمركبات تثبيط موت اخللية‪ .‬وقد ترابطت‬

‫‪454‬‬
‫منطقة امتصاص األنكسني ‪ A5‬جيد ًا مع العطب الذي شوهد يف صورة نقص تروية‬
‫القلب يف اليوم الثالث بعد االحتشاء احلاد‪ ،‬وهذا يوحي بأن امتصاص األنكسني ‪A5‬‬
‫الذي شوهد يف اليوم األول يدل فع ً‬
‫ال عىل نقص يف اخلاليا‪ ،‬وعىل االحتشاء‪.‬‬

‫ِ‬
‫الشكل ‪ :3-20‬صورتان بالـ ‪ SPECT‬ملريض أصيب باحتشاء عضلة قلبية حاد ُ‬
‫وحقن باألنكسني ‪A5‬‬
‫املوسوم بالتكنتيوم يف اليوم األول مبارشة بعد بدء إعادة اإلرواء (الصورة اليرسى) وبالسستاميبي‬
‫(‪ )Sestamibi‬املوسوم بالتكنتيوم‪ ،‬وهو مادة تصوير إرواء‪ ،‬يف اليوم الثالث (الصورة اليمنى)‪ .‬و ُيرى‬
‫املحسن لألنكسني ‪ A5‬املوسوم بالتكنتيوم يف اجلدار األمامي للقلب (السهم)‪ ،‬وهذا يدل‬ ‫َّ‬ ‫االمتصاص‬
‫عىل املوت املربمج خلاليا القلب يف هذه املنطقة‪ .‬و ُيري تصوير إرواء هذا املريض يف اليوم ‪ 3‬عيب ًا يف‬
‫نفس املوضع متاما‪ .‬ويدل احلرف ‪ L‬عىل الكبد‪.‬‬

‫ومتثل املادة التي تؤدي إىل احتشاء العضلة القلبية ‪ 90%‬من حاالت متزق لوحيات‬
‫التصلب العصيدي غري املستقرة يف الرشيان التاجي‪ .‬وحتى اآلن‪ ،‬مل ينجح املجتمع‬
‫الطبي يف تطوير أدوات تشخيص لتحديد األشخاص املعرضني حلوادث وعائية حادة‪،‬‬
‫مثل احتشاء العضلة القلبية احلاد‪ .‬ويمثل متزق لوحيات التصلب العصيدي أيض ًا اآللية‬
‫الرئيسية التي تؤدي إىل السكتة الدماغية لدى املرىض لدهيم إصابات الرشيان السبايت‪.‬‬
‫وقد بينت البحوث التفصيلية خالل العقدين السابقني أن اللوحيات غري املستقرة تقرتن‬
‫بمحتوى عال من اخلاليا االلتهابية‪ ،‬ومن أمثلتها اخلاليا البلعمية واخلاليا امليتة موت ًا‬
‫مربجم ًا‪ .‬لذا حيقق التصوير اجلزيئي للـ ‪ PCD‬هدف ًا مغري ًا لتحديد إصابات التصلب‬
‫العصيدي غري املستقرة‪.‬‬
‫وأثبتت جمموعة ناروال )‪ (Narula‬إمكان كشف عدم استقرار اللوحيات يف نموذج‬
‫أرنب للتصلب العصيدي باستعامل األنكسني ‪ A5‬املوسوم بالتكنتيوم)‪ .(42‬وتكشف تلك‬
‫البيانات أن مقدار امتصاص األنكسني ‪ A5‬يف إصابات التصلب العصيدي يف األهبر لدى‬

‫‪455‬‬
‫األرانب املعاجلة بدهون كثرية يرتابط جيد ًا مع تعقيد اإلصابات ومقدار خاليا االلتهاب‬
‫واملوت املربمج (الشكل ‪.)5-20‬‬
‫وتوحي بيانات املرحلة ما قبل العيادية أن استهداف خاليا املوت املربمج يف‬
‫إصابة التصلب العصيدي يمكن أن يكون طريقة لتحديد األشخاص املعرضني ملخاطر‬
‫وعائية حادة‪ .‬وقد ُأثبت يف دراسة عيادية أولية أن منهجية التصوير باستعامل األنكسني‬
‫‪ A5‬يمكن أن تسمح أيض ًا بتحديد عدم استقرار اللوحيات لدى املرىض)‪ .(43‬فقد جرى‬
‫استقصاء جمموعتني خمتلفتني من املرىض املصابني بتض ُّيق الرشيان السبايت يف دراسة‬
‫لتصوير التصلب العصيدي‪ .‬واستُقيص مرىض مصابني بنوبة نقص تروية عابرة يف إحدى‬
‫املجموعتني‪ ،‬وتلك داللة عىل عدم استقرار اللوحيات عيادي ًا‪ .‬وتضمنت املجموعة الثانية‬
‫ماض قديم من نوبة نقص الرتوية العابرة‪ .‬فيام خيص املرىض املصابني بنوبة‬ ‫ٍ‬ ‫مرىض ذوي‬
‫نقص تروية عابرة حديث ًا‪ ،‬لوحظ امتصاص حمسن لألنكسني ‪ A5‬املوسوم بالتكنتيوم يف‬
‫موقع إصابة الرشيان السبايت املصحوبة باألعراض‪ ،‬وقد تأكَّد ذلك بالتحليل النسيجي‬
‫إلصابة التضيق املستأصلة جراحيا (الشكل ‪ُ .)4-20‬يضاف إىل ذلك أن مريض ًا مصاب ًا‬
‫بد‬ ‫بتضيق الرشيان السبايت‪ ،‬ومل يصب بنقص الرتوية العابر يف األشهر الثالثة املاضية‪ ،‬مل ي ِ‬
‫ُ‬ ‫ُ‬
‫امتصاص ًا حمسن ًا لألنكسني ‪.A5‬‬
‫‪A‬‬ ‫ﻋﺮﺿﺎﻧﻲ‬ ‫‪B‬‬

‫ﺍﻟﻤﺮﻳﺾ ‪1‬‬
‫ﺗﺎﺟﻲ‬

‫‪C‬‬ ‫‪D‬‬
‫ﻋﺮﺿﺎﻧﻲ‬
‫ﺍﻟﻤﺮﻳﺾ ‪3‬‬
‫ﺗﺎﺟﻲ‬

‫الشكل ‪ :4-20‬تُري اللوحتان ‪ A‬و‪ C‬صورتني بالـ ‪ SPECT‬لألنكسني ‪ A5‬املوسوم بالتكنتيوم‬

‫للمريض ‪ 1‬املصاب بنوبة نقص تروية عابرة مؤخرا (‪ ،)A‬وللمريض ‪ 3‬الذي مل ُيصب بنوبة نقص‬
‫الرتوية العابرة خالل ‪ 3‬أشهر قبل التصوير (‪ .)C‬و ُيبدي املريض ‪ 1‬امتصاص ًا حمسن ًا عند جانب الرشيان‬
‫التاجي املصحوب بأعراض (السهامن)‪ ،‬يف حني أن املريض ‪ 3‬ال ُيبدي امتصاص ًا حمسن ًا‪ .‬وتُري اللوحة‬
‫ال نسيجي ًا للوحيات الرشيان التاجي غري املستقرة لدى املريض ‪ ،1‬وهي مميزة بترسب خاليا‬ ‫‪ B‬حتلي ً‬
‫وتلون لألنكسني ‪( A5‬اللون البني)‪ .‬وتُري الصورة ‪ D‬التحليل النسيجي للوحيات الرشيان‬ ‫بلعمية ُّ‬
‫التاجي لدى املريض ‪ ،3‬ويظهر فيها شكل ظاهري مستقر وانعدام األنكسني ‪.A5‬‬

‫‪456‬‬
‫توحي تلك البيانات بقوة بأن التحديد العيادي للمرىض املعرضني للسكتة الدماغية‬
‫ونوبة نقص الرتوية العابرة بالتصوير اجلزيئي الذي ُيستعمل فيه األنكسني ‪ A5‬املوسوم‬
‫بالتكنتيوم قد يكون ممكن ًا‪.‬‬

‫الشكل ‪ :5-20‬تصوير نووي لالستامتة يف أرنب جتارب مصاب بالتصلب العصيدي‪ ،‬وذلك باستعامل‬
‫األنكسني ‪ A5‬املوسوم بالتكنتيوم‪ .‬التُقطت الصورة ‪ A‬يف وقت حقن األنكسني‪ ،‬وتتضح يف الصورة‬
‫بعض أنشطة جتميعية للدم‪ .‬والتُقطت الصورة ‪ B‬بعد ساعتني من احلقن‪ ،‬وفيها ُت ِكن رؤية امتصاص‬
‫حمسن يف منطقة األهبر‪ .‬والصورة ‪ C‬هي صورة خارج اجلسم احلي ألهبر مع تصلب عصيدي‪ ،‬وفيها‬ ‫َّ‬
‫يظهر بوضوح امتصاص مركَّز لألنكسني ‪ .A5‬وأكَّد التحليل النسيجي ارتباط األنكسني ‪ A5‬باخلاليا‬
‫البلعمية امليتة موتا مربجما يف إصابة التصلب العصيدي‪ .‬أما الصور ‪ D-F‬فتخص حيوانات املقارنة‪.‬‬
‫ال يوجد حتسن مرئي المتصاص األنكسني ‪ A5‬يف وقت احلقن (‪ ،)D‬وبعد ساعتني من احلقن (‪)E‬‬
‫وخارج اجلسم احلي (‪ .)F‬وتدل الصورتان ‪ K‬و ‪ L‬عىل الكلية والكبد‪.‬‬

‫‪ 2.4‬أمراض األورام‬

‫يمكن أن تكون ثمة مزيتان للتصوير اجلزيئي للـ ‪ PCD‬يف علم األورام‪ .‬أوالً‪،‬‬
‫يمكن هلذا التصوير أن يساعد عىل تشخيص خبث األورام غري املؤهلة إلجراء خزعة هلا‪،‬‬
‫إما بسبب عدم إمكان الوصول إليها‪ ،‬أو بسبب تعريض املريض ملخاطر غري مقبولة حني‬

‫‪457‬‬
‫نزع اخلزعة‪ .‬وأورام القلب الداخلية هي أمثلة هلذا النوع من األورام‪ .‬وقد ب َّينت دراسة‬
‫عيادية أولية إمكان التصوير اجلزيئي لألورام القلبية باستعامل األنكسني ‪ A5‬املوسوم‬
‫بالتكنتيوم)‪ .(44‬وتشري تلك الدراسة أيض ًا إىل أن منهجية التصوير باألنكسني ‪ A5‬يمكن‬
‫أن مت ِّيز بني األورام اخلبيثة واحلميدة‪ .‬وسوف توسع دراسة عيادية أكرب هذه الفرضية‬
‫وتؤكِّدها‪.‬‬

‫ثاني ًا‪ ،‬يمكن للتصوير اجلزيئي للـ ‪ PCD‬أن يساعد عىل تقييم نجاعة معاجلة الرسطان‬
‫بعد مدة قصرية من بدئها‪ .‬تتألف اإلجراءات الشائعة حالي ًا من تقييم نجاعة املعاجلة بعد‬
‫اكتامهلا‪ .‬لذا يواجه املرىض إمكان املعاناة من معاجلة غري ناجعة مدة زمنية طويل ًة نسبي ًا‪.‬‬
‫ونظر ًا إىل أن املعاجلة الشعاعية والكيميائية تسببان نوع ًا ما من الـ ‪ PCD‬يف الورم بعد بدء‬
‫املعاجلة بمدة قصرية‪ ،‬فإن التصوير اجلزيئي للـ ‪ PCD‬باستعامل األنكسني ‪ A5‬قد يمكِّن‬
‫من تقييم نجاعة العالج عىل نحو مبكر جد ًا من إجراءات املعاجلة‪ .‬بذلك يمكن إيقاف‬
‫العالج غري الناجع باكر ًا واالستعاضة عنه فور ًا بعالجات أخرى تنطوي عىل فرصة أن‬
‫تكون ناجعة‪ .‬وقد أظهر أول تقييم ملعاجلة للرسطان قائمة عىل تناول املرىض لألنكسني‬
‫‪ A5‬نتائج واعدة)‪ ،(45-48‬إال أنه ما زالت ثمة حاجة إىل بحوث عيادية كثرية أخرى يف‬
‫هذا احل ِّيز‪ .‬وتشتمل املكاسب املحتملة من هذه التقنية جوانب تتعلق بالزمن والتكلفة‬
‫وتقليص اآلثار اجلانبية‪.‬‬

‫‪5.5‬رؤى مستقبلية‬
‫لقد أحدث التصوير اجلزيئي للـ ‪ PCD‬باستعامل األنكسني ‪ A5‬نقلة ناجحة من‬
‫ترتيبات املرحلة ما قبل العيادية خارج اجلسم احلي إىل املرحلة العيادية‪ .‬ويف احلالة‬
‫األخرية‪ ،‬يمثل الـ )‪ (SPECT‬باستعامل األنكسني ‪ A5‬املوسوم بالتكنتيوم التقنية الوحيدة‬
‫املستعملة حالي ًا‪ .‬ويشري العمل املستمر يف ح ِّيز التصوير اجلزيئي ملوت اخلاليا املبكر إىل‬
‫توافر أنامط تصوير أخرى يف املستقبل للتطبيقات العيادية‪ .‬وتُري االكتشافات األخرية‬
‫أن من املمكن وسم األنكسني ‪ A5‬بمسابر الـ )‪ ،PET(49-51‬وبذلك متكِّن من تصوير الـ‬
‫‪ PCD‬بالـ ‪ .CT/PED‬وهذا سوف يعطي صور ًا عالية امليز‪ ،‬ويضم معلومات حيوية إىل‬
‫البنى الترشحيية‪ ،‬وهو أمر ينطوي عىل أمهية بالغة لتقييم لوحيات التصلب العصيدي التي‬
‫تتوضع يف الرشايني التاجية‪.‬‬
‫ويمكن ملشتقات أنكسني ‪ A5‬أخرى أن جتد تطبيقات عيادية هلا لتصوير الـ ‪PCD‬‬

‫‪458‬‬
 ‫بأنامط تصوير غري نووية مثل التصوير باملوجات فوق الصوتية أو بالرنني املغناطييس‪.‬‬
‫ويف حالة التصوير باملوجات فوق الصوتية من املمكن إضافة وظيفة توصيل الدواء‬
‫املستهدف إىل عملية التصوير بتضمني الدواء يف فقاعات الصدى املرافقة لألنكسني ‪.A5‬‬
‫حتى إن مفهوم توصيل الدواء املستهدف باستعامل األنكسني ‪ A5‬أصبح أكثر إغراء‪،‬‬
‫ليس من حيث أن األنكسني ‪ A5‬قد أصبح مسرب تصوير جزيئي فحسب‪ ،‬بل من حيث‬
‫أن االكتشافات األخرية قد بينت أيض ًا أن األنكسني ‪ A5‬يفتح بوابة جديدة للدخول إىل‬
‫ادخل‪ ،‬افعل» لألنكسني ‪A5‬‬ ‫اخللية)‪ .(52‬إن هذه األفكار اجلديدة ختلق صيغة «ابحث‪ُ ،‬‬
‫الذي يمكن للفعل فيه أن يكون إنقاذ ًا للخاليا يف احتشاء العضلة القلبية أو فشل القلب‪،‬‬
‫ال للخاليا يف حالة الرسطان‪ .‬ويمكن تنقيح الفعل من خالل اختيار‬ ‫عىل سبيل املثال‪ ،‬أو قت ً‬
‫العقاقري التي يمكن أن تُلحق باألنكسني ‪.A5‬‬
‫إن مفهوم هتديف الدواء بواسطة األنكسني ‪ A5‬هو امتداد منطقي للتصوير‬
‫اجلزيئي‪ ،‬وينطوي عىل إمكانات طبية عظيمة لتشخيص ومعاجلة األمراض الوعائية‬
‫القلبية وأمراض األورام‪.‬‬

‫املراجع‬
‫‪1. R. Weissleder, U. Mahmood, Molecular imaging, Radiology 219,‬‬
‫‪316-333 (2001).‬‬
‫‪2. J. F. Kerr, A.H. Wyllie et al., Apoptosis: a basic biological‬‬
‫‪phenomenon with wide-ranging implications in tissue kinetics, Br J‬‬
‫‪Cancer 26, 239-257 (1972).‬‬
‫‪3. S. Garg, L. Hofstra et al., Apoptosis as a therapeutic target in‬‬
‫‪acutely ischemic myocardium, Curr Opin Cardiol 18, 372-377 (2003).‬‬
‫‪4. S. Garg, J. Narula et al., Apoptosis and heart failure: clinical‬‬
‫‪relevance and therapeutic target, J Mol Cell Cardiol 38, 73-79 (2005).‬‬
‫‪5. V. E. Stoneman, M. R. Bennett, Role of apoptosis in atherosclerosis‬‬
‫‪and its therapeutic implications, Clin Sci 107, 343-354 (2004).‬‬
‫‪6. J. M. Brown, L. D. Attardi, The role of apoptosis in cancer‬‬
‫‪development and treatment response Nat Rev Cancer 5, 231-237 (2005).‬‬
‫‪7. S. J. Martin, C. P. Reutelingsperger et al., Early redistribution of‬‬
‫‪plasma membrane phosphatidylserine is a general feature of apoptosis‬‬

‫‪459‬‬
regardless of the initiating stimulus: inhibition by overexpression of Bcl-
2 and Abl, J Exp Med 182, 1545-1556 (1995).
8. M. O. Hengartner, The biochemistry of apoptosis, Nature 407,
770-776 (2000).
9. M. Leist et al., Intracellular adenosine triphosphate (ATP)
concentration: a switch in the decision between apoptosis and necrosis, J
Exp Med 185, 1481-1486 (1997).
l 0. Y. Eguchi, S. Shimizu, Y. Tsujimoto, Intracellular ATP levels
determine cell death fate by apoptosis or necrosis, Cancer Res 57, 1835-
1840 (1997).
11. R. A. Gottlieb et al., Reperfusion injury induces apoptosis in
rabbit cardiomyocytes, J Clin Invest 94, 1621-1628 (1994).
12. T. Vanden Berghe et al., Differential signaling to apoptotic and
necrotic cell death by Fas-associated death domain protein FADD, J Biol
Chem 279, 792579-33 (2004).
13. M. Leist, M. Jaattela, Four deaths and a funeral: from caspases to
alternative mechanisms, Nat Rev Mol Cell Biol 2, 589-598 (2001).
14. R. F. Zwaal, A. J. Schroit, Pathophysiologic implications of
membrane phospholipid asymmetry in blood cells, Blood 89, 1121-1132
(1997).
15. A. Zachowski, A. Herrmann et al., Phospholipid outside-inside
translocation in lymphocyte plasma membranes is a protein-mediated
phenomenon, Biochim Biophys Acta 897, 197-200 (1987).
16. V. A. Fadok, D. R. Voelker et al., Exposure of phosphatidylserine
on the surface of apoptotic lymphocytes triggers specific recognition and
removal by macrophages, J Immunol 148, 2207-2216 (1992).
17. R. A. Schlegel, P. Williamson, Phosphatidylserine, a death knell,
Cell Death Differ 8, 551-563 (2001).
18. B. Verhoven, R. A. Schlegel et al., Mechanisms of
phosphatidylserine exposure, a phagocyte recognition signal, on apoptotic
T lymphocytes, J Exp Med 182, 1597-1601 (1995).
19. S. Van den Eijnde, L. Boshart et al., Phosphatidylserine plasma
membrane asymmetry in vivo: a pancellular phenomenon which alters

460
during apoptosis, Cell Death Differ 4, 311-316 (1997).
20. S. M. van den Eijnde, L. Boshart et al., Cell surface exposure
of phosphatidylserine during apoptosis is phylogenetically conserved,
Apoptosis 3, 9-16 (1998).
21. H. Okada and T. W. Mak, Pathways of apoptotic and non-
apoptotic death in tumour cells, Nat Rev Cancer 4, 592-603 (2004).
22. G. Brouckaert, M. Kalai et al., Phagocytosis of necrotic cells
by macrophages is phosphatidylserine dependent and does not induce
inflammatory cytokine production, Mol Biol Cell 5(3), 1089-1100 (2004).
23. C. W. Wang, D. J. Klionsky, The molecular mechanism of
autophagy, Mol Med 9(3-4), 65-76 (2003).
24. Y. W. Eom, M. A. Kim et al., Two distinct modes of cell death
induced by doxorubicin: apoptosis and cell death through mitotic
catastrophe accompanied by senescence-like phenotype, Oncogene
24(30), 4765-4777 (2005).
25. D. Amoult et al., On the evolutionary conservation of the cell
death pathway: mitochondrial release of an apoptosis-inducing factor
during Dictyostelium discoideum cell death, Mol Biol Cell 12, 3016-3030
(2001).
26. C. P. Reutelingsperger, G. Hornstra et al., Isolation and partial
purification of a novel anticoagulant from arteries of human umbilical
cord, Eur J Biochem 151, 625-629 (1985).
27. S.E. Moss, R.O. Morgan, The annexins, Genome Biol 5, 219
(2004).
28. H. A. Andree, C. P. Reutelingsperger et al., Binding of vascular
anticoagulant alpha (VAC alpha) to planar phospholipid bilayers, J Biol
Chem 265, 4923-4928 (1990).
29. J. F. Tait, D. Gibson et al., Phospholipid binding properties of
human placental anticoagulant protein-I, a member of the lipocortin
family, J Biol Chem 264, 7944-7949 (1989).
30. R. Huber, J. Romisch et al., The crystal and molecular structure
of human annexin V, an anticoagulant protein that binds to calcium and
membranes, Embo J 9(12), 3867-3874 (1990).

461
 31. F. Oling, W. Bergsma-Schutter et al., Trimers, dimers of trimers,
and trimers of trimers are common building blocks of annexin a5 two-
dimensional crystals, J Struct Biol 133, 55-63 (2001).
32. G. Koopman, C. P. Reutelingsperger et al., Annexin V for
flow cytometric detection of phosphatidylserine expression on B cells
undergoing apoptosis, Blood 84, 1415-1420 (1994).
33. C. H. Homburg, M. de Haas et al., Human neutrophils lose
their surface Fe gamma RIII and acquire Annexin V binding sites during
apoptosis in vitro, Blood 85, 532-540 (1995).
34. I. Vermes, C. Haanen et al., A novel assay for apoptosis. Flow
cytometric detection of phosphatidylserine expression on early apoptotic
cells using fluorescein labelled Annexin V, J Immunol Methods 184, 39-
51 (1995).
35. M. van Engeland, L.J. Nieland et al., Annexin V-affinity assay:
a review on an apoptosis detection system based on phosphatidylserine
exposure, Cytometry 31, 1-9 (1998).
36. S. M. van den Eijnde, J. Lips et al., Spatiotemporal distribution
of dying neurons during early mouse development, Eur J Neurosci 11,
712-724 (1999).
37. E. A. Dumont, C. P. Reutelingsperger et al., Real-time imaging
of apoptotic cell-membrane changes at the single-cell level in the beating
murine heart, Nat Med 7(12), 1352-1355 (2001).
38. V. Ntziachristos, E. A. Schellenberger et al., Visualization of
antitumor treatment by means of fluorescence molecular tomography
with an annexin V -Cy5.5 conjugate, Proc Natl Acad Sci USA 101, 12294-
12299 (2004).
39. F. G. Blankenberg, P. D. Katsikis et al., In vivo detection and
imaging of phosphatidylserine expression during programmed cell death,
Proc Natl Acad Sci US A 95(11), 6349-6354 (1998).
40. D. E. Sosnovik, E.A. Schellenberger et al., Magnetic resonance
imaging of cardiomyocyte apoptosis with a novel magneto-optical
nanoparticle, Magn Reson Med 54, 718-724 (2005).

462
 41. L. Hofstra, I. H. Liem et al., Visualisation of cell death in vivo
in patients with acute myocardial infarction, Lancet 356(9225), 209-212
(2000).
42. F. D. Kolodgie, A. Petrov et al., Targeting of apoptotic
macrophages and experimental atheroma with radiolabeled annexin V:
a technique with potential for noninvasive imaging of vulnerable plaque,
Circulation 108(25), 3134-3139 (2003).
43. B. L. Kietselaer, C. P. Reutelingsperger et al., Noninvasive
detection of plaque instability with use of radiolabeled annexin A5 in
patients with carotid-artery atherosclerosis, N Engl J Med 350, 1472-
1473 (2004).
44. L. Hofstra, E. A. Dumont et al., In vivo detection of apoptosis in
an intracardiac tumor, JAMA 285(14), 1841-1842 (2001).
45. T. Belhocine et al., Increased uptake of the apoptosis-imaging
agent (99m) Tc recombinant human Annexin V in human tumors after
one course of chemotherapy as a predictor of tumor response and patient
prognosis, Clin Cancer Res 8, 2766-2774 (2002).
46. R. L. Haas et al., In vivo imaging of radiation-induced apoptosis
in follicular lymphoma patients, Int J Radiat Oncol Biol Phys 59, 782-
787 (2004).
47. H. Vermeersch, D. Loose et al., 99mTc-HYNIC Annexin-V
imaging of primary head and neck carcinoma, Nucl Med Commun 25(3),
259-263 (2004).
48. M. Kartachova, R. L. Haas et al., In vivo imaging of apoptosis by
99mTc-Annexin V scintigraphy: visual analysis in relation to treatment
response, Radiother Oncol 72(3), 333-339 (2004).
49. H. G. Keen, B. A. Dekker et al., Imaging apoptosis in vivo using
124I-annexin V and PET, Nucl Med Biol 32, 395-402 (2005).
50. K. J. Yagle, J.F. Eary et al., Evaluation of 18F-annexin Vas a PET
imaging agent in an animal model of apoptosis, J Nucl Med 46, 658-666
(2005).
51. S. Zijlstra, J. Gunawan et al., Synthesis and evaluation of a

463
18F-labelled recombinant annexin-V derivative, for identification and
quantification of apoptotic cells with PET, Appl Radiat Isot 58, 201-207
(2003).
52. H. Kenis, H. van Genderen et al., Cell surface-expressed
phosphatidylserine and annexin AS open a novel portal of cell entry, J
Biol Chem 279(50), 52623-52629 (2004).

464
 ‫الف�صل الحادي والع�شرون‬
‫علم البروتيوم في تطبيقات الت�شخي�ص‬
‫تالقي التكنولوجيات والتحديات الناتجة‬

‫غوردون ر‪ .‬وايتيل‬
‫معهد الرسطان القومي‪ ،‬فردريك‪ ،‬غريسربغ‪ ،‬ماريالند‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫‪Gordon R. Whiteley‬‬
‫‪National Cancer Institute - Frederick, Gaithersburg, MD, USA‬‬

‫ملخص‬

‫أدى ظهور علم الربوتيوم يف حقبة ما بعد علم اجلينوم إىل انبثاق دراسة الربوتينات‬
‫واستعامهلا يف تشخيص األمراض‪ .‬ومع أن عدد الواسامت الربوتينية اجلديدة قد تناقص‬
‫خالل اخلمس سنوات السابقة‪ ،‬فإن استعامل األدوات اجلديدة واملوجودة‪ ،‬التي من مثل‬
‫ّ‬
‫استحث البحث عن واسامت‪،‬‬ ‫قياس الكتلة الطيفي وتقنيات الفصل واملعلوماتية احليوية‪ ،‬قد‬
‫وعن طرائق للتشخيص هبا‪ ،‬واعد ًة جد ًا‪ .‬ويمثل تعقيد التحقق من صحة تلك الواسامت‬
‫وجمموعات الواسامت حتدي ًا كبري ًا‪ ،‬مع أن ثمة إمكانية يف املخترب لتشخيص أمراض ال توجد‬
‫هلا حالي ًا فحوص خمتربية‪ .‬وسوف تستمر هذه احلقبة اجلديدة من التشخيص الربوتيومي يف‬
‫إحداث ثورة يف أدواتنا التشخيصية وحتسني نتائج معاجلة املرىض‪.‬‬

‫‪465‬‬
 ‫‪1.1‬تقديم‬
‫استُعملت الربوتينات لتشخيص األمراض طوال عقود كثرية‪ .‬وأثناء النصف‬
‫األخري من القرن املايض‪ ،‬اكتُشفت يف الدم واسامت جديدة عديدة لألمراض‪ .‬ويف األصل‪،‬‬
‫اكتُشفت تلك الواسامت بتقنيات مناعية من مثل االنتشار املناعي )‪(Immunodiffusion‬‬
‫والتحليل املناعي الشعاعي )‪ (Radioimmunoassay) (RIA‬والرتاص الدموي‬
‫)‪ (Hemagglutination‬والرتسيب )‪ (Precipitation‬وحتليل املمتز املناعي القائم عىل‬
‫اإلنزيم )‪ .(ELISA‬وحصلت عدة اكتشافات هامة دفعت هبذا احلقل إىل األمام‪ .‬وأضفى‬
‫اكتشاف كولر (‪ )Kohler‬وميلشتاين)‪ )Milatein( (1‬للجسم املضاد الوحيد النسيلة‬
‫التخصص يف التحليل املناعي التشخييص الذي كان جمرد حلم فيام قبل‪ .‬وأحدثت تقنيات‬
‫مبتكرة‪ ،‬مثل الركائز التألقية والتوهج الكيميائي الكهربائي‪ ،‬مزيد ًا من التحسني يف حساسية‬
‫ووسع اكتشاف بروتينات جديدة الئحة مواد التحليل (‪ )Analytes‬املقر‬ ‫التحليل املناعي‪َّ .‬‬
‫استعامهلا يف خمتربات التشخيص‪ .‬وقوبل بعض مواد التحليل تلك‪ ،‬من أمثال املستضد‬
‫الرسطاين اجلنيني )‪ ،(Carcinoembryonic Antigen) (CEA‬يف البداية بالرتحيب نظر ًا‬
‫إىل إمكاناهتا التشخيصية‪ ،‬إال أنه ثبت أهنا أقل ختصص ًا مما كان ُيؤمل أصالً‪ ،‬ولذا جرى احلد‬
‫من استعامهلا‪ .‬وثمة مواد حتليل أخرى‪ ،‬من مثل الرتوبونني (‪ ،)Troponin‬ثبت أهنا أدوات‬
‫تشخيص فعالة جد ًا‪.‬‬

‫وخالل بضع السنوات املاضية‪ ،‬تناقض اكتشاف وإقرار الواسامت احليوية اجلديدة‬
‫جذري ًا‪ .‬حتى باستعامل تقنيات الكشف احلساسة‪ ،‬فإن إقرار مواد تشخيص تشخيص‬
‫جديدة من قبل إدارة الغذاء والدواء األمريكية قد تناقص)‪ (2‬وفق ًا للمبني يف الشكل ‪.1-21‬‬

‫ويمكن عزو هذا االنخفاض إىل عدة عوامل‪ :‬ربام اكتمل اكتشاف واسامت‬
‫األمراض الكثرية جد ًا تقريب ًا‪ ،‬أو أن األمراض التي هي قيد البحث حالي ًا أكثر تعقيد ًا‬
‫وحتتاج إىل جمموعة من الواسامت للتشخيص‪ ،‬أو أننا نبحث يف املكان غري الصحيح يف‬
‫املصل عن وجود تلك الواسامت‪ .‬ويمكن للسبب أن يكون جمموعة من تلك العوامل‪.‬‬

‫ويف السنوات القليلة املاضية‪ ،‬حصل تقدم كبري يف كثري من احل ِّيزات العلمية مؤدي ًا‬
‫إىل علم الربوتيوم اجلديد‪ .‬وقد تضافرت تلك التطورات يف علم احلاسوب والطاقة‬
‫احلاسوبية‪ ،‬وقواعد البيانات املحوسبة‪ ،‬وإدارة قواعد البيانات‪ ،‬وتكنولوجيات الفصل‪،‬‬

‫‪466‬‬
‫وعلم األحياء‪ ،‬وقياس الكتلة الطيفي‪ ،‬وغريها لتوافر أدوات تقود إىل موجة جديدة من‬
‫إدارة وتشخيص األمراض‪ .‬وكان تالقي تلك احل ِّيزات التقنية هو الذي َّبي اإلمكانات‬
‫التي يمكن هلذه التكنولوجيا أن توافرها لتشخيص األمراض من خالل حتديد وفهم‬
‫مصدر ووظيفة واسامت ألمراض جديدة حصل جتاهلها سابق ًا بسبب افتقارها إىل‬
‫احلساسية أو التخصص أو النسبة الكافية يف املصل أو النسيج‪.‬‬

‫الشكل ‪ :1-21‬انخفاض وترية إقرار اختبارات مواد حتليل الربوتني اجلديدة من قبل إدارة الغذاء‬
‫والدواء األمريكية (من‪.)N.L. Anderson, N.G Anderson, MCP 1(11), 845-67, 2002 :‬‬

‫وأدى تقدم مرشوع اجلينوم البرشي)‪ ،(3‬الذي دام ‪ 13‬سنة‪ ،‬تلقائي ًا إىل دراسة منتجات‬
‫اجلينات‪ :‬أي الربوتينات‪ .‬وبرغم أن بعض التقنيات املستعملة يف دراسة الربوتيوم قد جرى‬
‫تطويرها قبل سنوات عديدة‪ ،‬وأن مصطلح «علم الربوتيوم )‪ »(Proteomics‬كان قد‬
‫)‪(4‬‬
‫ُو ِضع يف عام ‪ ،1994‬فإن هذا املصطلح مل ُيصبح شائع االستعامل يف املنشورات العلمية‬
‫حتى عام ‪ .1999‬وقد ُع ِّرف علم الربوتيوم بأنه «دراسة الربوتيوم باستعامل تكنولوجيات‬
‫فصل وتعريف الربوتينات عىل نطاق واسع»‪ .‬ويف منتصف سبيعينات القرن العرشين‪،‬‬
‫ُأعلنت إحدى تقنيات الفصل التي أصبحت شائعة‪ ،‬وتلك هي تقنية اهلالم الثنائية‬
‫األبعاد)‪ .)Gel Electrophoresis( )2D gels( (5‬ومكَّن استعامل اهلالم الثنائي األبعاد يف‬

‫‪467‬‬
‫فصل الربوتينات‪ ،‬املتبوع هبضم الربوتينات وسحقها إىل شظايا ثم حتليل الشظايا بقياس‬
‫الكتلة الطيفي‪ ،‬من تصنيف الربوتينات من خالل أخذ البصمة الكتلية للبيبتايدات‪ .‬ويف‬
‫نفس الوقت‪ ،‬ثمة حديث أيض ًا عن وضع فهرس كامل للربوتينات‪ ،‬عىل غرار فهرس‬
‫جينات مرشوع اجلينوم البرشي‪ .‬إال أن الصعوبة تكمن يف تعريف الربوتينات التي تتجىل‬
‫يف أمراض‪ ،‬وليس يف أناس مل يتأثروا هبا‪.‬‬

‫ويف منتصف تسعينات القرن العرشين‪ُ ،‬طرحت تقنية الترشيح املكروي بمساعدة‬
‫الليزر )‪ .(6)(Laser Capture Microdissection‬ومكَّنت هذه التقنية من الفصل بني‬
‫اخلاليا املريضة واخلاليا السليمة املجاورة ومقارنة هاتني املجموعتني من اخلاليا من أجل‬
‫إن كانت نسبة الربوتني فيهام قد تغريت‪ ،‬وإن كانت عمليات معينة قد استحثت‬ ‫حتديد ْ‬
‫مرض ًا‪ .‬و ُأجري الفصل باستعامل غشاء مطيل بالصق ُيف َّعل بالليزر ُوضع عىل مقطع من‬
‫النسيج‪ .‬وقام بفحص اخلاليا خمتص بعلم األمراض‪ ،‬وحدَّ د اخلاليا املريضة منها‪ .‬ثم‬
‫ُأطلقت أشعة ليزر ف َّعلت خصائص الصق الغشاء املطيل ُ‬
‫ورفعت اخلاليا مادي ًا عن الرشحية‪.‬‬
‫وك ُِّررت العملية عىل قطعة أخرى من الغشاء الالصق اللتقاط خاليا سليمة للمقارنة‬
‫متاثل اخلاليا املريضة من كل اجلوانب ما عدا أنه قد جرى تفعيل حمتواها من الربوتني‪.‬‬

‫وحصل تطور مفتاحي آخر يف نفس الوقت تقريب ًا هو التسويق التجاري لتكنولوجيا‬
‫تأيني النز السطحي بمساعدة الليزر ‪(Surface Enhanced Laser Desorption‬‬
‫)‪ Ionization) (SELDI‬من قبل الرشكة سيفرجن ‪(Ciphergen) (www.ciphergen.‬‬
‫)‪ .com‬تقوم هذه التكنولوجيا عىل جتزئة املصل عىل نفس السطح املستعمل هدف ًا لتأ ُّين النز‬
‫املحسن باملصفوفة )‪(Matrix Enhanced Surface Desorption Ionization‬‬ ‫َّ‬ ‫السطحي‬
‫)‪ .(MALDI‬وتتألف مصفوفات الربوتني من سطح معدين مطيل بمجموعات ربط‬
‫نشطة‪ .‬وتسمح املجموعات املختلفة (جمموعة مبادلة أيونية‪ ،‬جمموعة مبادلة أيونات‬
‫سالبة‪ ،‬جمموعة سطوح ربط معدنية) بربط أجزاء خمتلفة من املصل‪ ،‬وتُزال األجزاء غري‬
‫املرتبطة بالغسيل‪ .‬ثم تُضاف مصفوفة ماصة للطاقة إىل هذا السطح ل ُيستعمل بعدئذ هدف ًا‬
‫ليزري ًا يف مقياس كتلة طيفي ُط ِّور خصيص ًا للتعامل مع هذه املصفوفات‪ .‬وتُرتَّب السطوح‬
‫عىل شكل مصفوفات حيتوي كل منها عىل ‪ 8‬نقاط‪ ،‬وحيمل معالج حيوي ‪ 12‬مصفوفة‬
‫لتكوين لوحة معايرة مكروية ذات ‪ 96‬ثقب ًا‪ .‬وهذه اللوحة مألوفة لعلامء األحياء‪ ،‬وتوجد‬
‫ُدخل املصفوفات إىل مقياس‬ ‫عدة أدوات روبوتية وغري روبوتية من أجل معاجلة عيناهتا‪ .‬ت َ‬
‫كتلة طيفي منخفض امليز وعايل احلساسية‪ ،‬وهذا املقياس سهل التشغيل وتوجد له‬

‫‪468‬‬
‫برجميات جتعل التفسري مألوف ًا ليس من حيث املشهد الطيفي فقط‪ ،‬بل أيض ًا بوصفه مشهد‬
‫«هالم» ُيظهر بيانات بطريقة مألوفة لعلامء األحياء‪ .‬وبذلك تتضمن األدوات املتوافرة هلم‬
‫اآلن قياس الكتلة الطيفي‪.‬‬

‫‪2.2‬اكتشاف تطبيقات جديدة‬

‫وأتى مع هذه التطورات انفجار يف مواد حتليل االختبارات التشخيصية املمكنة‪،‬‬
‫ويف إجراءات ومبادئ االختبار‪ .‬ووصفت إحدى املقاالت املبكرة تشكيلة للترشيح‬
‫املكروي بمساعدة الليزر والـ ‪ SELDI‬الستعراض الفوارق بني خاليا الرسطان واخلاليا‬
‫الطبيعية املجاورة هلا يف مقاطع النسيج)‪ .(7‬ووفق ًا لتلك املقالة‪ ،‬جرى تلوين مقاطع النسيج‬
‫وترشحيها مكروي ًا يف حملول دارئ لتمزيق اخللية‪ .‬واستُعملت رشحية حيوية من طور‬
‫معكوس من ‪ SELDI‬اللتقاط بروتينات من خاليا الرسطان املذوبة أو خاليا املقارنة‬
‫وجعت أطياف قياس الكتلة‬ ‫الطبيعية املذوبة‪ .‬ثم جرت بلورة الربوتينات باملصفوفة‪ُ ،‬‬
‫الطيفي‪ .‬وب َّينت مقارنة أطياف خاليا الورم بأطياف اخلاليا الطبيعية بوضوح الفرق عىل‬
‫شكل زيادة ونقصان يف بروتينات عدة‪ .‬وقد شوهد ذلك يف عدة حاالت منها رسطان‬
‫القولون ورسطان الكبد ورسطان الربوستات‪ ،‬وقد شوهدت الفروقات حني مقارنة‬
‫اخلاليا الطبيعية وخاليا األورام الظهارية الربوستاتية ‪(Prostatic Intraepithelial‬‬
‫واقتح هنا أن أخذ‬ ‫ُ‬ ‫)‪ ،Neoplasia‬وخاليا األورام واخلاليا السدوية (‪.)Stromal‬‬
‫البصامت الربوتينية لألمراض باكر ًا ممكن اعتامد ًا عىل الفروقات املرئية يف املشاهد الطيفية‬
‫واهلالمية لتلك اخلاليا‪.‬‬

‫وكانت اخلطوة التالية يف تلك العملية توسيع هذا االكتشاف إىل البحث عن تلك‬
‫الفروقات يف املصل‪ .‬ويف عام ‪ ،2002‬نُرشت أول مقالة)‪ (8‬تقول إن املصل قد حيمل فع ً‬
‫ال‬
‫تلك الفروقات التي يمكن أن تُرى بقياس الكتلة الطيفي‪ .‬وتضمنت تلك املقالة أنه جرى‬
‫فحص جمموعة من األمصال‪ ،‬من مريضات برسطان املبيض ومن نسوة غري مريضات‬
‫بالرسطان‪ ،‬وذلك بالـ ‪ ،SELDI‬واستُعملت األطياف الناجتة لتدريب خوارزمية حاسوبية‬
‫عىل متييز الفروقات بني املجموعتني‪ .‬واستُعملت تلك األنامط بعدئذ لتصنيف عينات‬
‫من ‪ 116‬مريضة‪ 50 ،‬منهن مصابات بالرسطان و ‪ 66‬ومريضة غري مصابة بالرسطان من‬
‫بينهن عدة نسوة مصابات بأورام محيدة من مثل الكيسات املبيضية‪ .‬وكانت نتائج هذه‬
‫الدراسة الفتة‪ ،‬حيث أعطت حساسية مقدارها ‪ 100%‬لـ ‪ 18‬مريضة يف املرحلة ‪ I‬من‬
‫املرض وبتخصص مقداره ‪ .95%‬وتىل هذه الدراسة اكتشاف مشابه يف طيف واسع من‬

‫‪469‬‬
‫األمراض منها رسطان الربوستات)‪ (9‬ورسطان الثدي)‪ (10‬ورسطان الكلية)‪ (11‬ورسطان‬
‫البنكرياس)‪ (12‬ورسطان املبيض)‪ .(13‬وكانت ثمة أعامل أيض ًا لكشف أمراض أخرى‪ ،‬مثل‬
‫مرض القلب‪ ،‬باستعامل هذه التقنية)‪.(14‬‬

‫إال أنه كان ثمة كثري من االنتقاد هلذه التقنية من ناحية املعلوماتية احليوية)‪ (15‬ومن‬
‫الناحية احليوية)‪ . (16‬فطرائق املعلوماتية احليوية التي كانت عشوائية‪ ،‬ومنها اخلوارزميات‬
‫اجلينية‪ ،‬مل ِ‬
‫تعط دائ ًام احتامالت مطلقة ألنامط األمراض‪ ،‬ولذا مثلت أساس ًا لبعض االنتقاد‪.‬‬
‫واعتُرب الطيف اخلام بدائي ًا وأنه حيتاج إىل مزيد من التنقيح (أي املعاجلة)‪ .‬ومن الناحية‬
‫احليوية‪ ،‬كان ثمة شعور أيض ًا بأن مصدر تلك الببتايدات‪ ،‬التي تكونت منها األنامط كان‬
‫ال باملرض موضوع الدراسة‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن‬ ‫رضوري ًا بغية تأكيد أهنا كانت مقرتنة فع ً‬
‫تكرارية نتائج قياس الكتلة الطيفي نفسها كانت موضع شك‪ ،‬ولذا وجبت اإلجابة عن‬
‫إن كانت منيعة بقدر كاف لتكون أداة للتشخيص‪ .‬لكن من غري املمكن اإلجابة عن هذا‬ ‫ْ‬
‫السؤال إال من خالل التحقق التفصييل من الطريقة‪.‬‬

‫ويف جزء من عملية االستقصاء‪ ،‬ومع اكتساب علامء األحياء مزيد ًا من اخلربة‬
‫والثقة باستعامل قياس الكتلة الطيفي‪ ،‬جرى تقييم مقياس جديد عايل امليز‪ .‬ومع‬
‫أنه ما زال ُيستعمل يف هذا اجلهاز مبدأ مدة التحليق ‪ TOF‬يف الـ ‪ SELDI‬مع مصدر‬
‫صنعته الرشكة سيفرجن‪ ،‬فإن جهاز قياس مدة التحليق املستعمل هنا هو جهاز رباعي‬
‫األقطاب من الطراز ‪ .ABI Q-star‬وهو قادر عىل فصل الذرى املرئية بواسطة جهاز الـ‬
‫‪ SELDI‬إىل عدة ذرى إفرادية‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن ميز هذا اجلهاز العايل مل يكن عرضة‬
‫لالنحراف املوجود يف جهاز سيفرجني لقياس الكتلة الطيفي‪ .‬وقد ُأجري تقييم متكرر‬
‫لعينات رسطان مبيض يف دراسة نُرشت سابق ًا باستعامل هذه املنظومة‪ ،‬وتضمنت النتائج‬
‫حساسية وختصص مقدارمها ‪ 100%‬يف جمموعة العينات املختربة)‪ .(17‬وقد استُعملت يف‬
‫تلك الدراسة خوارزمية جينية ذات خمطط ذايت التنظيم‪ ،‬وجرى توليد عدة أنامط أعطت‬
‫أربعة منها تلك النتيجة املمتازة‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن تراكب عدة أيونات يف تلك األنامط‬
‫دل عىل أمهيتها يف اختبار التشخيص‪ .‬فالزيادة يف التخصص يمكن أن تكون هامة يف‬
‫استعامالت أخرى للتقنية بسبب انخفاض اإلصابة برسطان املبيض بني العموم‪ .‬ويف حني‬
‫أن ترابط ًا مقداره ‪ 100%‬يمكن أن يكون مثالي ًا‪ ،‬فقد ُوجد أن ذلك كان يف عدد حمدود‬
‫من العينات‪ ،‬وأنه حيتاج إىل مزيد من التطوير والتح ُّقق يف دراسة أوسع من أجل اعتباره‬
‫أساس ًا ملنظومة تشخيصية‪.‬‬

‫‪470‬‬
‫والقى حتليل املعلوماتية احليوية للبيانات اهتامم ًا كبري ًا أيض ًا‪ .‬إنه ملن املعروف أن‬
‫برتيكو ْين‬
‫ُ‬ ‫ثمة أكثر من ‪ 300‬جمموعة قد حصلت عرب اإلنرتنت عىل بيانات من دراسة‬
‫)‪ (Petricoin‬األصلية للمبيض يف عام ‪ 2002‬وحللتها بالتفصيل من عدة نواح‪ .‬ومتكَّن‬
‫كثري من تلك املجموعات من إعادة توليد النتائج األصلية‪ ،‬يف حني أن بعض املجموعات‬
‫اعتقد أن التحليل األصيل كان خاطئ ًا‪ .‬و ُقدِّ مت)‪ (18‬عدة اقرتاحات ختص املعاجلة األولية‬
‫للبيانات وحتليلها‪ ،‬إضافة إىل إعادة إرساهلا بصيغتها اخلام لتسمح بتقييم عدة طرائق‬
‫معاجلة أولية عىل نحو مالئم‪ .‬إال أنه ُأشري إىل أن التواصل بني أولئك الذين حيللون‬
‫البيانات وأولئك الذين أنتجوها أمر رضوري بسبب إمكان حصول تفسري خاطئ‬
‫للنتائج بناء عىل سوء فهم ألغراض التجربة)‪ .(19‬وتوجد اليوم حتليالت وأدوات تصنيف‬
‫متعددة للبيانات يف قيد االستعامل والتطوير لكل من األغراض التجارية واألكاديمية‪.‬‬

‫وإضافة إىل حلول املعلوماتية احليوية التي تتضمن خوارزميات حاسوبية‪ ،‬جرى‬
‫وجيري تطوير أدوات إظهار للبيانات للسامح بالتعامل مع جمموعات كبرية منها عىل‬
‫نحو يمكن من حتليلها بالعني املجردة‪ .‬ويمكن هلذه األدوات أن تساعد عىل اختصار‬
‫جمموعات البيانات لتسهيل معاجلتها حاسوبي ًا أو يمكن استعامهلا يف عملية تكرارية‬
‫مع أدوات معلوماتية حيوية لتأكيد النتائج وفق ًا للمبني يف الشكل)‪ .21-2 (27‬يف هذا‬
‫وتذف كل األطياف التي يتبني أهنا ذات تيار‬ ‫املثال‪ ،‬تُفحص جودة البيانات األولية‪ُ ،‬‬
‫ُرسل جمموعة البيانات برمتها‪ ،‬التي تتألف‬‫أيونات كيل منخفض‪ ،‬عىل سبيل املثال‪ .‬ثم ت َ‬
‫من مجيع األطياف من مجيع املرىض‪ ،‬إىل أداة إظهار وجيري تلوينها تبع ًا ملجموعات‬
‫األمراض‪ .‬وباستعامل أداة اإلظهار‪ُ ،‬ينتقى بعض املناطق التي تُبدي خصائص مميزة‬
‫من خالل الفحص البرصي للبيانات يف األبعاد الثالثة‪ :‬الشدة وقيمة نسبة الكتلة إىل‬
‫وتتار تلك املناطق بعدئذ وتُدخل يف خوارزميات حاسوبية‬ ‫الشحنة وجمموعة املرض‪ُ .‬‬
‫النتقاء القيم املميزة اإلفرادية‪ .‬وتُؤكَّد تلك القيم بعدئذ بفحص األطياف اإلفرادية من‬
‫كل من املجموعتني املريضة والطبيعية‪ .‬وتضمن هذه العملية وجود نمط مميز‪ ،‬ال تشويه‬
‫مصطنع‪ ،‬وقد كانت ذات قيمة كبرية يف دراسات من الصعب فيها العثور عىل األنامط‬
‫املميزة باستعامل أدوات املعلوماتية احليوية أو حيث يمكن أن حيصل وصف لألخطاء‬
‫والضجيج بدالً من األنامط نفسها‪.‬‬

‫وكان التطور التايل يف دراسة الربوتيوم بصفته أداة تشخيص هو حتديد مبدأ االختبار‪.‬‬
‫وكجزء من هذا العمل‪ ،‬تطلب مصدر بيبتايدات التشخيص إعادة النظر فيه‪ .‬فقد ُأثريت‬

‫‪471‬‬
‫تساؤالت أساسية‪ :‬ملاذا يمكن ملصدر صغري هبذا القدر سابق للورم يف مرحلته األوىل أن‬
‫يو ِّفر كمية كافية يف الدم لقياس الكتلة الطيفي‪ ،‬وملاذا ال تُطرح البيبتايدات الصغرية يف‬
‫البول برسعة كرسعة تراكمها؟ يكمن اجلواب يف اكتشاف أن شظايا الربوتني التشخييص‬
‫والبيبتايدات تبدو مقرتنة بربوتينات حاملة كبرية ووفرية من مثل األلبومني)‪ . (20‬ويف‬
‫هذه املقالة‪ ،‬حيصل املؤلفون عىل األلبومني من املصل ويغسلونه‪ ،‬ثم جيعلون البيبتايدات‬
‫تنفصل عن األلبومني باستعامل ‪ 50%‬من نرتيل األسيتون (‪ .)Acetonitrile‬وبعد فصل‬
‫استبع ًاد حجمي عىل أساس ‪ 30‬كتلة وزنية وسطية )‪ُ ،(30 Mw‬فحصت البيبتايدات‬
‫بمقياس الكتلة الطيفي‪ .‬وما ُو ِجد هو عدد كبري من البيبتايدات املنخفضة الوزن‬
‫وبي حتديد بعض تلك البيبتايدات أهنا عىل صلة‬ ‫اجلزيئي التي كانت مقرتنة باأللبومني‪َّ .‬‬
‫واقتح أن طول نصف العمر لأللبومني (‪19‬‬ ‫برسطانات من مثل ‪ P53‬و ‪ُ .BRCA1&2‬‬
‫يوم ًا) عمل بصفته جزيئ ًا مركِّز ًا وواقي ًا حيمل البيبتايدات ويمنع طرحها عرب الكليتني ‪.‬‬
‫)‪(21‬‬

‫ﺃﺩﻭﺍﺕ ﺇﻅﻬﺎﺭ‬ ‫ﺷﺠﺮﺓ ﺍﺗﺨﺎﺫ‬

‫ﻗﺎﻋﺪﺓ ﺑﻴﺎﻧﺎﺕ‬ ‫ﻣﺮﺍﻗﺒﺔ ﻭﺿﻤﺎﻥ‬
‫ﺑﻴﺎﻧﺎﺕ‬ ‫ﺍﻟﻘﺮﺍﺭ‬
‫ﺟﻮﺩﺓ &‬
‫ﻁﺒﻴﺔ ﻟﻤﻨﻈﻮﻣﺔ‬ ‫ﻁﺮﺍﺋﻖ ﺗﺤﻠﻴﻠﻴﺔ‬
‫ﺇﺩﺍﺭﺓ ﺑﺮﻭﺗﻴﻮﻡ‬ ‫ﺇﻅﻬﺎﺭ ﺍﻷﻁﻴﺎﻑ‬
‫ﺍﻟﺨﺎﻡ‬
‫ﻣﺨﻄﻄﺎﺕ ﻣﻌﻴﺎﺭﻳﺔ‬
‫ﺗﺤﻠﻴﻞ ﺇﺣﺼﺎﺋﻲ‬

‫الشــكل ‪ :2-21‬إظهــار البيانــات بوصفــه مســاعدا عــى حتليلهــا (مــن‪D. Johann et al., Ann NY :‬‬
‫‪.)Acad Sci 1022, 299, 2004‬‬
‫وأدى هذا االكتشاف إىل إغناء لأللبومني يف دراسة الربوتيوم‪ ،‬وهذا مناقض ملا كان‬
‫سابق ًا‪ .‬فقد قامت الرشكة بركينزإملر )‪ (PerkinElmer‬بالتعاون مع الرشكة فيفاساينسس‬
‫)‪ )www.perkinelmer.com( (Viva Sciences‬مؤخر ًا بالتسويق التجاري لطريقة‬
‫إغناء واسامت حيوية باستعامل مبدأ التقاط األلبومني‪ .‬وقد استُمثلت تلك الطريقة‬

‫‪472‬‬
‫باعتبارها أداة اكتشاف يف صيغة ‪ 96‬ثقب ًا تشتمل عىل التقاط األلبومني‪ ،‬وشطف وتفكيك‬
‫البيبتايدات من األلبومني‪ ،‬والتقاط وتركيز عىل طبق من النوع ‪ ،C18 Zip‬وترسيب‬
‫مبارش عىل أطباق من الرشكة بركينإملوز تُستعمل مرة واحدة بغية قراءهتا بواسطة جهاز‬
‫‪ .MALDI‬وقد نُرشت مقالة)‪ (25‬عن تقييم استعامل الطريقة يف اكتشاف أنامط مميزة ختص‬
‫مرض ألزهايمر‪ ،‬وأنامط لتشخيص رسطان املبيض)‪ .(26‬ويتصف اجلهاز بميز عال إضافة‬
‫إىل املقدرة عىل توسيع االكتشاف‪ .‬وتلك اخلواص جيب أن متكِّن من إجراء دراسات حت ُّق ٍق‬
‫واسعة سوف تكون رضورية إلقرار أنامط تشخيص املرض‪ .‬و ُيتو َّقع أن يكون مدى تلك‬
‫الدراسات واسع ًا‪ ،‬ليس إلقناع املتشككني بسالمة األنامط فحسب‪ ،‬بل إلقناع اهليئات‬
‫الترشيعية أن تلك األنامط املميزة فعالة وجيب إقرارها بوصفها اختبارات تشخيصية‪.‬‬
‫ويف حني أن استعامل األنامط الربوتيومية ُذكر عىل نطاق واسع‪ ،‬فإن ثمة شك ً‬
‫ال‬
‫آخر الستعامل الربوتيوم يف التشخيص‪ ،‬هو اكتشاف الواسامت احليوية‪ .‬فقد اقرتح‬
‫البعض أن حتديد الصلة بني واسمة التشخيص ووظيفتها يف املرض هو خطوة رضورية‬
‫إلقرار استعامل الواسمة احليوية يف تشخيص املرض‪ .‬ويف هذه احلالة‪ ،‬قد ال تؤدي‬
‫طريقة الربوتيوم إىل االختبار نفسه بالرضورة‪ ،‬إال أنه يمكن استعامهلا منصة الكتشاف‬
‫واسامت حيوية أو جمموعة من الواسامت احليوية التي يمكن أن تُستعمل لكشف ومراقبة‬
‫املرض‪ .‬ومن أمثلة هذه الطريقة عمل زانغ وزمالؤه)‪ (22‬حيث اكتُشفت واسامت حيوية‬
‫لرسطان املبيض باستعامل منصة سيفرجن الربوتيومية يف استقصاء ملرىض من عدة مراكز‪.‬‬
‫والواسامت احليوية الثالث التي ُحدِّ دت هي بروتني أبوليبو ‪،(Apolipoprotein A1) A1‬‬
‫وصيغة مبتورة من الرتانسثريتني (‪ ،)Transthyretin‬وشدفة مقصوصة من سلسلة تثبيط‬
‫وحسنت إضافة جمموعة هذه الواسامت احليوية الثالث إىل‬‫َّ‬ ‫الرتيبسني ألفا الثقيلة ‪.H4‬‬
‫الربوتني ‪ CA125‬حساسيته وختصصه يف كشف املرض‪ .‬وقد استُعملت طريقة جمموعة‬
‫الواسامت احليوية ألمراض من مثل املرض الدرقي طوال سنوات كثرية‪ ،‬إال أن استعامهلا‬
‫ألمراض متعددة األسباب من مثل الرسطان ما زال قيد االستقصاء حالي ًا‪ ،‬وهو يستند‬
‫نظري ًا إىل أساس علمي‪.‬‬
‫وإضافة إىل التشخيص‪ ،‬مثلت إمكانية مراقبة معاجلة وتقدم املرض استعامالً مغري ًا‬
‫للتكنولوجيا الربوتيومية‪ .‬فحقل الطب املشخصن يمثل ح ِّيز ًا للتنبؤ باستجابة املريض‬
‫الطبيب الذي يقوم باملعاجلة نحو إجراء املناسب بدالً من االنتظار‬
‫َ‬ ‫يوجه‬
‫للعالج‪ ،‬وبذلك ِّ‬
‫وتكن أيض ًا مراقبة تقدم املرض بتحليل التغريات‬ ‫ِ‬ ‫لرؤية استجابة املريض للعالج)‪ُ .(21‬‬
‫يف أنامط الشخص الربوتيومية مع مرور الزمن والبحث عن تغريات يف نقاط معينة يف‬

‫‪473‬‬
‫األطياف‪ ،‬أو بعزل بروتينات الشخص وحتديدها وقياسها يف عينات متتالية‪ .‬وهذا ما‬
‫حيصل حالي ًا يف طريقة بدائية لقياس األجسام املضادة يف األمراض املعدية خالل فرتة من‬
‫الزمن‪ ،‬أو واسامت األورام التي من مثل الـ ‪ ،CEA‬يف رسطانات خمتارة‪ ،‬حيث يعطي‬
‫التشخيص األويل مستوى مرتفع ًا ُيرا َقب أثناء املعاجلة بواسطة عينات متتالية‪ .‬و ُيعترب‬
‫قياس الكتلة الطيفي هام ًا عىل وجه اخلصوص يف متييز تعديالت ما بعد الرتمجة التي‬
‫حتصل أثناء املرض‪ ،‬وهذا صعب عموم ًا يف التحليل املناعي‪ .‬وقد استُقصيت)‪ (23‬تركيبة‬
‫وتبي أهنا توافر مزايا التنقية بتفاعل رابط يتبعه متييز الفروق الدقيقة يف‬‫من التقنيتني َّ‬
‫الكينونات الرابطة بواسطة قياس الكتلة الطيفي‪.‬‬
‫اجلدول ‪ 1-21‬إجراءات مقرتحة للتطبيقات العيادية لتحديد األنامط املميزة بواسطة‬
‫قياس الكتلة الطيفي يف طريقة مدة التحليق يف الـ ‪( MALDI‬اقتُبست من املرجع ‪.)24‬‬
‫‪1.1‬فيام قبل التحليل‬
‫•ق ِّيم حتضريات املريض األمثلية‪.‬‬ ‫•‬
‫•حدِّ د اإلجراءات األمثلية جلمع العينات ومعاجلته‪.‬‬ ‫•‬
‫•ح ِّلل استقرار العينات‪.‬‬ ‫•‬
‫•ضع معيار ًا لقبول العينات‪.‬‬ ‫•‬

‫‪2.2‬أثناء التحليل‬
‫معايرات للكتلة وامليز وحساسية الكاشف‪.‬‬ ‫حض ِ‬ ‫• • ِّ‬
‫ِ‬
‫• •استعمل املقايس الداخلية‪.‬‬
‫• •أمتت حتضري العينات‪.‬‬
‫• •استمثل الطرائق بحيث تعطي أكرب إشارات ممكنة للذرى موضوع االهتامم‪.‬‬
‫• •حدِّ د سالسل الذرى موضوع االهتامم‪.‬‬
‫جهز مواد معايرة للمكونات موضوع االهتامم‪.‬‬ ‫• • ِّ‬
‫حض‪/‬حدِّ د تركيزين عىل األقل ملادة املقارنة‪.‬‬ ‫• •مراقبة اجلودة‪ِّ :‬‬
‫• •ق ِّيم التكرارية (الدقة)‪.‬‬
‫• •ق ِّيم حدود الكشف وخطيته‪.‬‬
‫• •ق ِّيم الفواصل املرجعية‪.‬‬
‫• •ق ِّيم التداخالت التي من مثل انحالل الدم وفرط شحوم الدم والفشل الكلوي‬
‫واالستجابات االلتهابية احلادة‪.‬‬
‫جهز مواد أو برامج من أجل املقارنة اخلارجية واختبارات اجلودة ألدوات التحليل‪.‬‬ ‫• • ِّ‬

‫‪474‬‬
 ‫‪3.3‬ما بعد التحليل‬
‫•ح ِّلل كل طيف لتحديد الذرى قبل تطبيق خوارزميات التشخيص‪.‬‬ ‫•‬
‫•ضع معايري لقبول كل طيف بناء عىل خصائص الذروة‪.‬‬ ‫•‬
‫•استعمل بيانات الذرى بدالً من البيانات اخلام أساس ًا للتحليل التشخييص‪.‬‬ ‫•‬
‫•التزم احلذر يف تفسري الذرى ذات نسبة الكتلة إىل الشحنة التي هي أصغر من‬ ‫•‬
‫‪.1200‬‬
‫•اخرت الذرى ذات الشدات العالية والعينات املستقرة للتشخيص‪.‬‬ ‫•‬
‫•اخرت أعداد ًا متساوي ًة تقريب ًا من الذرى التي تزداد شداهتا وتنقص بوصفها مميزات‬ ‫•‬
‫تشخيصية‪.‬‬
‫ً‬
‫•حني حتضري جمموعة تدريب للتشخيص‪ ،‬جيب تصنيف املرىض عياديا بحذر‪.‬‬ ‫•‬
‫•تعتمد صحة النتائج العيادية عىل عدم انتقاء املرىض وفق ًا لقيود معينة‪.‬‬ ‫•‬
‫•جيب أن يكون عدد عينات التدريب أكرب بعرش مرات عىل األقل من عدد القيم‬ ‫•‬
‫املقاسة‪.‬‬
‫•يف أي تطبيق عيادي‪ ،‬جيب استعامل جمموعة تدريب وخوارزمية ثابتتني للتحليل‪.‬‬ ‫•‬
‫•جيب أن توافر التحليالت قي ًام عددية‪.‬‬ ‫•‬
‫•جيب تقييم األداء التشخييص بواسطة منحنيات روك ‪ ROC Curves‬النتقاء‬ ‫•‬
‫احلدود‪.‬‬
‫•جيب إجراء حتليل حساسية للميز الالزم لألداء التشخييص الدقيق‪.‬‬ ‫•‬
‫•جيب أن تكون ثمة إجراءات مراقبة للجودة من أجل التحقق اليومي من أداء‬ ‫•‬
‫الربجميات‪.‬‬

‫‪ .3‬حتقيق الوعد‬
‫لقد فتحت تلك التكنولوجيات اجلديدة إمكانات الختبارات تشخيص أفضل‬
‫لطيف واسع من األمراض‪ .‬إال أن حتديات التح ُّقق واإلقرار كثرية جد ًا‪ .‬فالتح ُّقق من‬
‫أنامط قياس الكتلة الطيفي التشخيصية يتطلب إدماج منظومات وتكنولوجيات متنوعة‬
‫كتنوع الربوتيوم نفسه‪ ،‬والتح ُّقق منها‪ :‬مواد الكشف والكيمياء التي تقف وراءها‪،‬‬
‫واملعاجلات الروبوتية‪ ،‬ومعايري الكتلة الطيفية‪ ،‬والربجميات التشغيلية والتشخيصية‪،‬‬
‫إضافة إىل اإلجراءات العيادية التي تشتمل عىل تداول العينات ونقلها واستقرارها وكثري‬
‫من العوامل األخرى)‪.(24‬‬

‫وسوف تدفع قوة وإمكانات هذه التكنولوجيات االبتكار املستمر يف ح ِّيز الربوتيوم‬

‫‪475‬‬
‫ وسوف يوفر وصول هذه التقنيات إىل املختربات‬.‫والتحقق منه والتسويق النهائي له‬
.‫العيادية أدوات لتحقيق نتائج جيدة للمرىض‬

‫إقرار‬
،‫ موظفي برنامج الربوتيوم العيادي السابق واحلايل‬NCI/FDA ‫يشكر املؤلف‬
.‫وكذلك موظفي خمترب بروتيوم لدعمهم وسعة أفقهم‬
‫إن مضمون هذه الورقة ال يعكس بالرضورة آراء دائرة الصحة واخلدمات اإلنسانية‬
‫ وال يعني تزكيتها من قبل احلكومة‬،‫كام أن ذكر أية أسامء رشكات جتارية أو منظامت‬
‫ وقد تم متويل هذا املرشوع جزئي ًا أو كلي ًا باألموال الفدرالية عرب املعهد الوطني‬.‫األمريكية‬
.‫للرسطان ومعاهد الصحة الوطنية‬
‫املراجع‬
1. G. Kohler, C. Milstein, Continuous cultures of fused cells secreting
antibody of predefined specificity, Nature 256, 495 (1975).
2. N. L. Anderson and N. G. Anderson, The Human Plasma Proteome,
MCP 1(11), 845-67, (2002).
3. E. S. Lander, L. M. Linton et al, International Human Genome
Sequencing Consortium. Initial sequencing and analysis of the Human
Genome, Nature 409(6822), 860-921, (2001).
4. Abbott, Proteomics, transcriptomics: what’s in a name? Nature
202, 715-716, (1999).
5. L. Anderson, N. G. Anderson, High resolution two-dimensional
electrophoresis of human plasma proteins, Proc Natl Acad Sci USA 74,
5421-5425 (1977).
6. M. R. Emmert-Buck, R. F. Bonner, P. D. Smith, R. F. Chauqui,
Z. Zhuang, S. R. Goldstein, R. A. Weiss, L. A., Liotta, Laser capture
microdissection, Science 274, 998-1001 (1996).
7. C. P. Paweletz, J. W. Gillespie, D. K. Ornstein, N. L Simmone, M.
R. Brown, K. A. Cole, Q. H. Wang, J. Huang, N. Hu, T.T Yipe, W. E. Rich,
E. C. Kohn, W. M. Linehan, T. Weber, P. Taylor, M. R. Emmert-Buck,
L. A. Liotta, E. F. Petricoin, Rapid Protein Display Profiling of Cancer
Progression Directly from Human Tissue Using a Protein Biochip, Drug
Dev Research 49, 34-42 (2000).
8. E. F. Petricoin, A. M. Ardekani, B. A. Hitt, P. J. Levine, V. A. Fusaro,
S. M. Steinberg, G. B. Mills, C. Simone, D. A. Fishman, E. C. Kohn, L.

476
A. Liotta, Use of Proteomic Patterns in Serum to identify Ovarian Cancer,
Lancet 359, 572-577 (2002).
9. E. F. Petricoin, D. K. Ornstein, C. P. Paweletz, A. Ardekani, P.
S. Hackett, B. A. Hitt, A. Velassco, C. Trucco, L. Weigand, K. Wood,
C. B. Simone, P. J. Levine, W. M. Linehan, M. R. Emmert-Buck, S. M.
Steinberg, E. C. Kohn, Serum Proteomic Patterns for Detection of Prostate
Cancer, JNCI94, 1576-1578 (2002).
10. J. Li, Z. Zhang, J. Rosenzweig, Y .Y. Wang, D.W. Chan, Proteomics
and bioinformatics approaches for identification of serum biomarkers to
detect breast cancer Clin Chem 48, 1296-1304 (2002).
11. Y. Won, J. J. Song, T. W. Kang, J. J. Kim, B. D. Han, S. W. Lee,
Pattern analysis of serum proteome distinguishes renal cell carcinoma
from other urologic diseases and healthy persons, Proteomics 3, 2310-
2316 (2003).
12. S. Bhattacharyya, E. R. Siegel, G.M- Petersen, S.T. Chari, L. J.
Suva, R. S. Haun, Diagnosis of Pancreatic Cancer Using Serum Proteomic
Profiling, Neoplasia 6, 674-686 (2004).
13. K. R. Kozak, W. A. Malaika, S. M. Pusey, F. Su, M.N. Luong, S.
A. Luong, S. T. Reddy, R. Farias-Eisner, Identification of biomarkers for
ovarian cancer using strong anion-exchange ProteinChips: Potential use in
diagnosis and prognosis, PNAS 100, 12343-12348 (2003).
14. J. Marshall, P. Kupchak, W. Zhu, J. Yantha, T. Vrees, S. Furesz,
K. Jacks, C. Smith, I. Kireeva, R. Zhang, M. Takahashi, E. Stanton, G.
Jackowski, Processing of Serum Proteins Underlies the Mass Spectral
Fingerprinting of Myocardial Infarction, J Proteome Res 2, 361-372
(2003).
15. K. A. Baggerly, J. S. Morris, K. R. Coombes, Reproducibility of
SELDI-TOF protein patterns in serum: comparing datasets from different
experiments, Bioinformatics 20, 777-785 (2004).
16. E. P. Diamandis, Analysis of Serum Proteomic Patterns for Early
Cancer Diagnosis: Drawing Attention to Potential Problems, JNCI 96,
353-356 (2004).
17. T. P. Conrads, V. A. Fusaro, S. Ross, D. Johann, V. Rajapakse,
B.A. Hitt, S.M. Steinberg, E.C. Kohn, D. A. Fishman, G. Whiteley, J.
C. Barrett, L. A. Liotta, E. F. Petricoin, T. D. Veenstra, High-resolution
serum proteomic features for ovarian cancer detection, Endocrine Related
Cancer 11, 163-178 (2004).
18. K. A. Baggerly, J. S. Morris, J. Wang, D, Gold, L. C. Xiao, K. R.

477
Coombes, A comprehensive approach to the analysis of matrix-assisted
laser desorption/ ionization-time of flight proteomics spectra from serum
samples, Proteomics 3, 1667-1672 (2003)
19. L. A. Liotta, M. Lowenthal, A. Mehta, T. P. Conrads, T. D.
Veenstra, D. A. Fishman, E. F. Petricoin, Importance of Communication
Between Producers and Consumers of Publicly Available Experimental
Data, JNCI 97, 310-314 (2005).
20. A. Mehta, S. Ross, M. S. Lowenthal, V. Fusaro, D. A. Fishman,
E. F. Petricoin, L. A. Liotta, Biomarker amplification by serum carrier
protein binding, Disease Markers 19, 1-10 (2003,2004).
21. L. A. Liotta, M. Ferrari, E. Petricoin, Written in Blood, Nature
425(6961), 905 (2003).
22. Z. Zhang, R. C. Base, Y. Yu, J. Li, L. J. Sokol, A. J. Rai, J. M.
Rosenzweig, B. Cameron, Y. Y. Want, X. Y. Meng, A. Berchuck, C.
Haaften-Day, N. F. Hacker, H. W. A. Bruijn, A.G.J. Zee, I. J. Jacobs, E.
R. Fung, D. W. Chan, Three Biomarkers Identified from Serum Proteomic
Analysis for the Detection of Early Stage Ovarian Cancer, Cancer Res 64,
5882-5890 (2004).
23. D. Nedelkov, R. W. Nelson, Surface plasmon resonance mass
spectrometry: recent progress and outlooks, Trends in Biotech 21, 301-
305 (2003).
24. G. L. Hortin, Can Mass Spectrometric Protein Profiling Meet
Desired Standards of Clinical Laboratory Practice? Clin Chem 51, 3-5
(2005).
25. M. F. Lopez, A. Mikulsdis, S. Kuxzdzal, A. Bennet. et al, High
Resolution Serum Proteomic Profiling of Alzheimer Disease Samples
Reveals Disease-Specific, Carrier-Protein-Bound Mass Signatures, Clin
Chem 51(1 0), in press (2005).
26. M. S. Lowenthal, A. I. Mehta, K. Frogale, R. W. Bandle et al.,
Analysis of Albumin-Associated Peptides and Proteins from Ovarian
Cancer Patients, Clin Chem 51(10), in press (2005).
27. D. J. Johann, M. D. McGuigan, A. R. Patel, S. Tomav, S. Ross, T.
P. Conrads, T. D. Veenstra, D. A. Fishman, G. R. Whiteley, E. F. Petricoin,
L. A. Liotta, Clinical Proteomics and Biomarker Discovery, Ann NY Acad
Sci 1022, 295-305 (2004).

478
 ‫الجزء ‪V‬‬
‫المعلوماتية الطبية‬
 ‫الف�صل الثاني والع�شرون‬
‫تكنولوجيا المعلومات الطبية‬
‫التطورات الأخيرة وتوجهات البحث‬

‫تشارلز الغر)‪ ،(1‬وليام ب‪ .‬لورد)‪ ،(1‬نيكوالس شبات)‪ ،(1‬ج‪ .‬ديفيد شافر)‪ ، (1‬توماس‬
‫)‪(2‬‬
‫فندلر‬
‫رشكة بحوث فيليبس)‪ ،(1‬برايركليف َمينور‪ ،‬نيويورك‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫رشكة بحوث فيليبس)‪ ،(2‬هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬

‫‪Charles Lagor, William P. Lord, Nicolas W. Chbat, J. David Schaffer,‬‬

‫‪Thomas Wendler‬‬
‫;‪Philips Research, Briarcliff Manor, NY, USA‬‬
‫‪Philips Research, Hamburg, Germany‬‬

‫ملخص‬

‫استُعملت تكنولوجيا املعلومات يف خمتلف التطبيقات الطبية خالل األربعني سنة‬

‫املاضية‪ .‬وبرغم أن كثري ًا من تطبيقات تكنولوجيا املعلومات ناضجة تقني ًا بقدر كاف‬
‫الستعامهلا‪ ،‬فإهنا ال تزال غائبة عن املستشفيات‪ .‬ويف هذا الفصل‪ ،‬سوف نقدم نظرة شاملة‬

‫‪481‬‬
‫إىل الوضع احلايل لتكنولوجيا املعلومات يف الطب‪ ،‬إضافة إىل التوجهات املستقبلية التي‬
‫نرى أن تكنولوجيا املعلومات سوف تتخذها‪ .‬ومنهجيتنا يف كتابة هذا الفصل هي النظر إىل‬
‫تكنولوجيا املعلومات من وجهة نظر ثالث جمموعات من املستعملني‪ :‬األطباء والباحثني‬
‫واملرىض‪ .‬ونظر ًا إىل أن الرعاية الصحية متأخرة عن الصناعات األخرى من حيث اعتامد‬
‫تكنولوجيا املعلومات‪ ،‬فإننا سوف نناقش أيض ًا الصعوبات التي جيب جتاوزها‪.‬‬

‫‪1.1‬تقديم‬
‫استُعملت تكنولوجيا املعلومات يف الرعاية الصحية أول مرة قبل ‪ 40‬عام ًا تقريب ًا‪.‬‬
‫وكانت الفكرة حينئذ استعامل تلك التكنولوجيا لتحسني نتائج املرىض‪ .‬ومل تتغري النظرة‬
‫منذئذ‪ .‬ويف النهاية‪ ،‬فإن أي حماولة تشتمل عىل تكنولوجيا املعلومات‪ ،‬سواء أكانت تطوير‬
‫برنامج ملساعدة األطباء عىل اختيار أفضل مضاد حيوي للمريض‪ ،‬أم تصميم صفحة ِوب‬
‫ملعلومات الرعاية الصحية‪ ،‬سوف تكون موجهة نحو تلك الرؤية‪.‬‬
‫ال سه ً‬
‫ال البتة‪.‬‬ ‫لكن تطبيق تكنولوجيا املعلومات يف البيئات العيادية مل يكن عم ً‬
‫فإلثبات مزايا تكنولوجيا املعلومات جيب مجع كتلة حرجة من بيانات املرىض أوالً‪ .‬ومعظم‬
‫املستشفيات مل تقبل القيام باستثامر يف منظومة معلومات بدا مردوده غري مؤكَّد‪ .‬وقاوم األطباء‬
‫دخول تكنولوجيا املعلومات إىل األجنحة‪ ،‬ألهنم مل يروا قيمة فيها‪ ،‬وألهنم شعروا أهنا يمكن‬
‫أن تعيق عملهم‪ .‬ومن الناحية التقنية‪ ،‬كان من الصعب نمذجة املعلومات واملعارف الطبية‬
‫بغية تفسريها بحيث تفهمها احلواسيب‪ .‬فاملعلومات الطبية تكون غامضة وملتبسة أحيان ًا‪،‬‬
‫واملعارف الطبية ليست كاملة من ناحية‪ ،‬وهي تتوسع عىل نحو هائل من الناحية األخرى‪.‬‬
‫ختصص‬ ‫وبرغم الصعوبات التي واجهتها تكنولوجيا املعلومات يف الطب‪ ،‬انبثق ُّ‬
‫التخصص‬ ‫ُّ‬ ‫جديد بحلول سبعينات القرن العرشين‪ ،‬هو املعلوماتية الطبية‪ .‬و ُدرس يف هذا‬
‫خزن بيانات املرىض واستعادهتا ومعاجلتها ملصلحة حل املسائل العيادية واختاذ القرار‬
‫إزاءها‪ .‬وكان بطبيعته متعدد االختصاصات‪ ،‬ويستعمل مبادئ من حقول أخرى من مثل‬
‫علم احلاسوب وعلم االجتامع والعلوم العيادية‪ .‬واستمرت املعلوماتية العيادية بالتوسع‬
‫الرسيع‪ .‬ويف السنوات األخرية‪ ،‬ظهر مصطلح «معلوماتية الرعاية الصحية» ليشتمل‬
‫عىل ختصصات مثل معلوماتية طب األسنان واملعلوماتية الدوائية ومعلوماتية التمريض‬
‫ومعلوماتية الصحة العامة‪ .‬وحتى إنه ُأدخل عليه مزيد من التعديل فأصبح «معلوماتية‬
‫الرعاية الصحية احليوية» ومن ثم املعلوماتية احليوية (انظر الفصل ‪.)26‬‬

‫‪482‬‬
‫ومن خالل جهود الباحثني املستمرة يف هذا احل ِّيز‪ ،‬ثمة إدراك متزايد اليوم ألمهية‬
‫تكنولوجيا املعلومات يف حل بعض مشكالت الرعاية الصحية الرئيسية الراهنة‪ .‬فكثري من‬
‫ال يمكن أن تُدرأ بمساعدة احلواسيب)‪.(1‬‬ ‫األحداث السيئة التي حتصل يف املستشفيات مث ً‬
‫واحلواسيب يمكن أن تساعد عىل احلفاظ عىل املستوى العايل للرعاية الصحية بتكاليف‬
‫منخفضة‪ .‬وهذا هام عىل وجه اخلصوص يف جمتمع متزايد الشيخوخة سوف يضع أعباء‬
‫إضافية عىل املوارد الصحية احلالية‪ .‬و ُأدركت أمهية تكنولوجيا املعلومات الطبية يف املستوى‬
‫السيايس أيض ًا‪ .‬فقد أحدثت حكومة الواليات املتحدة منصب ًا جديد ًا يف عام ‪ 2004‬هو املنسق‬
‫القومي للمعلومات الصحية)‪.(National Health Information Coordinator) (2‬‬
‫والطموح هو توفري سجالت صحية إلكرتونية ملعظم األمريكيني خالل العقد القادم‪.‬‬
‫وضمن نفس اإلطار الزمني‪ ،‬تأمل اخلدمة الصحية الوطنية يف بريطانيا بتوفري تكنولوجيا‬
‫املعلومات عىل املستوى الوطني ألكثر من ‪ 30‬ألف طبيب عام ‪ 300‬ومستشفى)‪.(3‬‬

‫ويف هذا الفصل‪ ،‬سوف نقدم نظرة شاملة واسعة إىل تكنولوجيا املعلومات الطبية‪.‬‬
‫وسوف نصف التطورات والتوجهات األخرية يف ح ِّيزات معينة ونضعها يف سياقها‬
‫التارخيي‪ .‬وغرضنا هو تبيان التنوع الكبري لتكنولوجيا املعلومات الطبية واإلمكانات‬
‫اهلائلة التي تنطوي عليها‪.‬‬

‫‪2.2‬ح ِّيزات البحث‬

‫نناقش يف هذا املقطع احل ِّيزات املختلفة للبحث والتطوير يف املعلوماتية الطبية‪ .‬وقد‬
‫صنَّفنا تلك احل ِّيزات تبع ًا للمستعمل الرئييس لكل منها‪َّ .‬‬
‫وعرفنا ثالثة مستعملني‪ :‬األطباء‬
‫والباحثني واملرىض‪ ،‬مع علمنا بأن ثمة مستعملني آخرين‪ ،‬مثل اإلداريني والقائمني عىل‬
‫املكتبات‪ُ .‬يضافإىلذلكأننانُدركأنهيمكنأنيكونثمةعدةمستعملنيضمناحل ِّيزالواحد‪.‬‬
‫عىل سبيل املثال‪ ،‬ليس سجل املريض اإللكرتوين هام ًا للطبيب فقط‪ ،‬بل هو هام للمرىض‬
‫واإلداريني أيض ًا‪ .‬لكن نظر ًا إىل اتساع احلقل‪ ،‬فقد حاولنا تقديم تصنيف أكثر عمومية‪.‬‬

‫‪ 1.2‬احل ِّيزات املوجهة إىل األطباء يف العيادات‬

‫‪ 1.1.2‬سجل املريض اإللكرتوين‬
‫يعتمد التنفيذ الناجح لكثري من حلول تكنولوجيا املعلومات يف الطب عىل بنيتها‬
‫التحتية املوجودة‪ ،‬ومن ذلك منظومة املعلومات اإلدارية‪ ،‬وحتى أفضل من ذلك‬

‫‪483‬‬
‫سجل املريض إلكرتوين )‪ .(EPR) (Electronic Patient Record‬إن الـ ‪ EPR‬هو‬
‫مستودع لبيانات خمزونة إلكرتوني ًا ختص احلالة الصحية للمريض ورعايته الصحية)‪.(4‬‬
‫ومن مرادفات هذه التسمية «السجل الطبي اإللكرتوين» ‪ ،EMR‬و «السجل الصحي‬
‫اإللكرتوين (‪ ،EHR »)Electronic Health Record‬و «سجل املريض احلاسويب‬
‫‪ .»Computer-based Patient Record‬ويمكن ملنظومة سجل املريض اإللكرتوين‬
‫أن توافر وظائف لتحسني جودة وكفاءة تقديم الرعاية الصحية‪ .‬ومن أمثلة ذلك القيام‬
‫بالتذكريات والتنبيهات‪ ،‬أو توفري الوصول إىل عدد من األطباء العيادات يف نفس الوقت‪،‬‬
‫أو الربط بني مصادر املعرفة وبيانات املرىض‪ .‬إن السجالت الطبية القائمة عىل الورق‬
‫تفتقر إىل هذه الوظائف‪.‬‬

‫وبرغم أن بضعة مراكز طبية طليعية أثبتت كيف يمكن للحواسيب أن تدعم‬
‫الرعاية الصحية‪ ،‬فإن معظم املستشفيات متحفظة يف اعتامد الـ ‪ EPR‬يف بيئاهتا العيادية‬
‫الطبية)‪ .(5‬وقد ثبت أن البيئة العيادية الطبية هي مكان شديد الصعوبة يف تنفيذ حلول‬
‫تكنولوجيا املعلومات‪ .‬فاألطباء يف العيادات يقاومون تكنولوجيا املعلومات ألهنم‬
‫تشوش أنامط عملهم وال تفيدهم فيه‪ .‬وتستبعد جمالس اإلدارة‬ ‫يشعرون أن احلواسيب ِّ‬
‫حلول تكنولوجيا املعلومات الطبية العيادية ألهنا ال تستطيع أن ترى أي مردود من‬
‫االستثامر فيها‪ .‬ونظر ًا إىل الصعوبات يف تنفيذ تكنولوجيا املعلومات يف الصناعة الصحية‪،‬‬
‫فإنه ليس من املفاجئ أن يكون أقل من ‪ 20%‬من مستشفيات الواليات املتحدة قد أنشأ‬
‫منظومات ‪ ،EPR‬و‪ 9.6%‬منها فقط أنشأ منظومة إلدخال تعليامت األطباء حاسوبي ًا‬
‫)‪.(CPOE) (Computerized Physician Order Entry) (6‬‬

‫ومع ذلك ثمة سبب جيد لالعتقاد بأن عدد املستشفيات التي تقتني سجالت‬
‫إلكرتونية للمرىض سوف يزداد خالل العقد القادم‪ .‬فاملستشفيات تواجه حتديات كربى‪،‬‬
‫مثل تقليص األحداث الطبية السيئة التي يمكن درؤها‪ ،‬وحتقيق مستوى ٍ‬
‫عال من الرعاية‬
‫الصحية بتكلفة منخفضة‪ ،‬وإدارة املقادير املتزايدة من بيانات املرىض‪ .‬إنه ملن الصعب‬
‫خت ُّيل إمكان جتاوز هذه املشكالت من دون سجالت املرىض اإللكرتونية‪ .‬وإضافة إىل‬
‫الدوافع الداخلية العتامد تكنولوجيا املعلومات‪ ،‬ثمة أيض ًا حوافز خارج املستشفى‪ .‬ففي‬
‫الً‪ ،‬تطلب اهليئات التي توافر للعاملني فيها تأمين ًا صحي ًا ‪ -‬ومنها‬
‫الواليات املتحدة مث ً‬
‫جمموعة ليبفروغ )‪( (Leapfrog Group‬وهي ائتالف اخلمسمئة رشكة التي تصنفها‬
‫جملة فورتشن )‪ (Fortune‬يف املقدمة‪ ،‬وغريها من الرشكات التي تقدم للعاملني لدهيا‬

‫‪484‬‬
‫تكاليف املعاجلة الطبية) أو اللجنة املشرتكة للرتخيص ملؤسسات الرعاية الطبية ‪(Joint‬‬
‫)‪( Commission on Accreditation of Healthcare Organizations‬وهي مؤسسة‬
‫املقايس التي تقيس جودة الرعاية الصحية) ‪ -‬من املستشفيات اعتامد‬ ‫ِ‬ ‫الربحية تضع‬
‫تكنولوجيا املعلومات‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن حكومة الواليات املتحدة ملتزمة بقوة ببناء‬
‫بنية حتتية وطنية للمعلومات الصحية)‪. (2‬‬

‫‪ 2.1.2‬دعم اختاذ القرار الطبي‬

‫إن أحد ح ِّيزات االهتامم الرئيسية لبحوث املعلوماتية الطبية هو دعم اختاذ القرار‬
‫الطبي‪ .‬إال أن خزن البيانات العيادية بصيغة إلكرتونية بدالً من الصيغة الورقية وحده ال‬
‫يسوغ حوسبة السجل الطبي‪ .‬فإحدى القيم الكربى للبيانات املخزونة إلكرتوني ًا تأيت أهنا‬
‫ّ‬
‫متكن الطبيب يف العيادة من دعم اختاذ القرار الطبي‪ ،‬أي مساعدة األطباء يف العيادة عىل‬
‫اختاذ االختيارات الصائبة وجتنب األخطاء‪ .‬وثمة مناقشة تفصيلية ملنظومات دعم اختاذ‬
‫القرار الطبي يف الفصل ‪.25‬‬

‫‪ 3.1.2‬إدارة العمل‬
‫تستدعي التغريات الرسيعة يف منظومة الرعاية الصحية‪ ،‬مثل تقليص النفقات‬
‫وازدياد متطلبات رفع مستوى جودة اخلدمات‪ ،‬حلوالً تساعد عىل تداول البيانات‬
‫وحتسن تنظيم العمل‪ .‬وأصبح استمثال وأمتتة العمليات‪ ،‬واالستعامل األمثيل جلميع‬ ‫ِّ‬
‫أنواع املوارد‪ ،‬رضوريني لتحقيق األهداف الطبية والتجارية ملؤسسات الرعاية الصحي‪.‬‬
‫وتكنولوجيا منظومات املعلومات هي إحدى السبل لتنظيم اخلدمة عىل نحو أعىل‬
‫كفاءة وجعلها أفضل جودة‪ .‬فأحد األهداف املعتادة يف قسم األشعة مث ً‬
‫ال هو االستعامل‬
‫األكفأ لتجهيزات التصوير (حتقيق ناتج أعىل)‪ ،‬ويف نفس الوقت حتسني مؤرشات األداء‬
‫األساسية‪ ،‬مثل مدة إعداد التقرير وإرساله إىل الطبيب صاحب اإلحالة‪.‬‬

‫وإدارة سري العمل هي تكنولوجيا)‪ (7‬متكِّن اهليئات الصحية‪ ،‬مثل املستشفيات‪ ،‬من‬
‫أمتتة أجزاء من األعامل الطبية اليومية املتكررة اعتامد ًا عىل نامذج للمؤسسات والعمليات‬
‫التي تقوم عليها‪ .‬وتوضع تلك النامذج املبارشة‪ ،‬املصممة تبع ًا الحتياجات وسياسات‬
‫املؤسسة‪ ،‬يف قواعد بيانات إدارية منفصلة‪ .‬وتُستدعى و ُيعمل هبا يف وقت تنفيذ برنامج‬
‫إدارة سري العمل‪ .‬وهذا الربنامج جيب أن يكون مضمن ًا يف البنية التحتية ملنظومة‬
‫املعلومات)‪.(8‬‬

‫‪485‬‬
 ‫إن ثمة عدد ًا من التحديات البحثية يف إدارة سري العمل‪ .‬فثمة حاجة مث ً‬
‫ال إىل مزيد‬
‫من االستقصاء لكيفية إدماج برامج إدارة سري العمل ضمن بيئة بنية تكنولوجيا املعلومات‬
‫التحتية للرعاية الصحية القائمة عىل البيانات‪ .‬ومن الناحية املنهجية‪ ،‬علينا أن نفهم كيفية‬
‫تصميم مبادئ إدارة سري العمل التي ختدم عمليات منظمة جيدة التعريف (ومثاهلا هو‬
‫فحص باألشعة السينية مطلوب سابق ًا)‪ ،‬إضافة إىل املعاجلة املرنة للحاالت الطارئة (مثل‬
‫حاالت اإلسعاف)‪ .‬إن برامج إدارة سري العمل‪ ،‬بوصفها تكنولوجيا أساسية ونوى‬
‫حللول إدارة سري العمل‪ ،‬متوافرة جتاري ًا من عدد من البائعني‪.‬‬

‫‪ 4.1.2‬معاجلة اللغة الطبيعية‬

‫وفق ًا ملا أرشنا إليه يف املقطع ‪ ،2.1.2‬تكمن القيمة الكربى للبيانات اإللكرتونية يف‬
‫أهنا متكن من دعم اختاذ القرار العيادي الطبي‪ .‬ولكي تقدم احلواسيب دع ًام الختاذ للقرار‪،‬‬
‫جيب أن تكون قادرة عىل «فهم» البيانات العيادية الطبية‪ .‬وال متثل البيانات العددية‪ ،‬مثل‬
‫نتائج الفحوص املختربية‪ ،‬مشكلة للحواسيب‪ ،‬ألهنا تنطوي عىل معنى مبارش حمدد‪.‬‬
‫الً‪ ،‬يمكن القول أن دخ ً‬
‫ال قيمته أكرب من ‪ 5.2‬يشري إىل مستوى بوتاسيوم أعىل من احل ِّيز‬ ‫فمث ً‬
‫الطبيعي‪ .‬أما البيانات النصية‪ ،‬فتمثل حتدي ًا للحواسيب‪ ،‬ألنه ال يكون للكلمة معنى حمدد‬
‫ال يف معنى الكلمة «باردة» يف اجلملتني‬ ‫إال ضمن سياق الكلامت األخرى فقط‪ .‬انظر مث ً‬
‫اآلتيتني‪:‬‬

‫«مشاعر املريض باردة»‪ .‬و«يد املريض باردة»‪.‬‬

‫من الواضح أن معنى الكلمة «باردة» يف اجلملتني خمتلف بالنسبة إىل البرش‪ .‬ومع أن‬
‫فهم تلك الكلمة يبدو بسيط ًا لنا‪ ،‬فإنه شديد الصعوبة لربنامج يف حاسوب‪.‬‬

‫ختصص علمي هو‬ ‫ونظر ًا إىل تعقيد برجمة احلواسيب جلعلها تفهم لغة البرش‪ ،‬انبثق ُّ‬
‫اللسانيات احلاسوبية الذي تُستقىص فيه اللغات الطبيعية من املنظور احلاسويب‪ .‬وأحد‬
‫التخصصات الفرعية يف حقل اللسانيات احلاسوبية هو معاجلة اللغات الطبيعية‪ ،‬وهو‬
‫ختصص يتعامل مع معاجلة وتداول اللغة الطبيعية‪ .‬ويف هذا الفصل‪ ،‬سوف نستعمل‬
‫عبارة معاجلة اللغات الطبيعية يف سياق فهم اللغة الطبيعية‪ ،‬برغم أن معاجلة اللغة الطبيعية‬
‫تنطوي عىل مواضيع أخرى أيض ًا من مثل توليد اللغة الطبيعية‪.‬‬

‫‪486‬‬
‫نُرشت أوىل املقاالت املحكَّمة عن تطبيقات معاجلة اللغة الطبيعية يف الطب يف أواخر‬
‫سبعينات القرن العرشين‪ .‬وكان الغرض الرئييس من معاجلة اللغة الطبيعية يف الطب (وما‬
‫زال) استخالص مفاهيم طبية من تقارير نصية خمزونة إلكرتوني ًا‪ .‬يف البداية‪ ،‬تركَّزت‬
‫بحوث معاجلة اللغة الطبيعية يف الطب الشعاعي)‪ ،(9)(10‬ألن تقارير هذا التخصص كانت‬
‫معرفة متام ًا‪ .‬ويف نفس الوقت‪ ،‬كان الطب الشعاعي معقد ًا‬ ‫مهيكلة واحتوت عىل مفردات َّ‬
‫بقدر يعطي قيمة لدعم اختاذ القرار الطبي وبحوثه‪ .‬وب َّينت تلك البحوث أن تطبيقات‬
‫معاجلة اللغة الطبيعية كانت دقيقة كاألطباء يف استخالص مفاهيم طبية)‪ .(11‬ويف السنوات‬
‫األخرية‪ ،‬توسعت معاجلة اللغة الطبيعية لتغطي مشكالت عيادية طبية أخرى‪ .‬عىل سبيل‬
‫املثال‪ ،‬ويف ح ِّيز االستطالع احليوي‪ُ ،‬ط ِّبقت معاجلة اللغة الطبيعية أثناء األلعاب األوملبية‬
‫الشتوية يف عام ‪ 2002‬يف مدينة سولت ليك يف يوتا [يف الواليات املتحدة] ملراقبة ظهور‬
‫أمراض معينة نتيجة هلجوم إرهايب حمتمل بأسلحة جرثومية)‪ .(12‬ومن التطبيقات األخرى‬
‫أيض ًا استعامل معاجلة اللغة الطبيعية يف كشف عواقب وصفات الدواء اخلاطئة)‪ ،(13‬خاصة‬
‫يف تقارير إخراج املرىض من املستشفى وانتهاء املعاجلة)‪.(14‬‬
‫واستُغلت إمكانات معاجلة اللغة الطبيعية يف الصناعة أيض ًا‪ .‬ونحن نتوقع أن ازدياد‬
‫يرسع توافر منتجات تكنولوجيا‬ ‫منتجات معاجلة اللغة الطبيعية املتوافرة جتاري ًا سوف ِّ‬
‫املعلومات الطبية األخرى‪ ،‬خاصة تطبيقات دعم اختاذ القرار الطبي‪.‬‬
‫‪ 5.1.2‬استعامل تكنولوجيا املعلومات يف التصوير‬
‫تُعترب تكنولوجيا املعلومات جزء ًا ال يتجزأ من أنامط التصوير املقطعي املحوسبة‪.‬‬
‫لكننا سوف هنتم يف هذا املقطع باستعامل تكنولوجيا املعلومات ملساعدة األطباء عىل‬
‫تفسري الصور املختلفة‪ .‬يف السنوات العرشين املاضية‪ ،‬جرى تطوير كشف اآلثار املشتبه‬
‫فيها يف الصور بمساعدة احلاسوب وذلك لتحسني احلساسية (املعدل اإلجيايب احلقيقي)‬
‫واالختصاص (املعدل السلبي احلقيقي) لدى األطباء‪ .‬وانترش الكشف بمساعدة‬
‫احلاسوب يف ح ِّيزات خمتلفة‪ ،‬من مثل كشف ال ُعقيدات الرئوية يف الصور الشعاعية‪،‬‬
‫أو كشف أم الدم داخل القحف يف صور األوعية بالرنني املغناطييس‪ .‬لك ْن ما زال من‬
‫الرضوري إثبات مزايا الكشف بمساعدة احلاسوب‪ ،‬مثل حتديد الرسطانات يف مراحلها‬
‫املبكرة أو تقليل عدد اخلزعات‪ .‬إن التحسني املستمر لدقة الكشف بمساعدة احلاسوب‬
‫سوف يمكِّن من تشخيص اإلصابات الظاهرة يف الصور‪ .‬ويغطي الفصل ‪ 24‬الكشف‬
‫والتشخيص بمساعدة احلاسوب يف ح ِّيز كشف العقيدات الرئوية‪.‬‬

‫‪487‬‬
 ‫‪ 2.2‬ح ِّيزات موجهة للباحثني‬
‫‪ 1.2.2‬التنقيب يف البيانات‬

‫تنتُج عن املامرسات الطبية املحوسبة احلديثة كميات كبرية من البيانات‪ ،‬يف الدول‬
‫املتقدمة عىل األقل‪ ،‬لكننا سوف نستبعد هنا املقادير املتزايدة من البيانات احليوية اجلزيئية‬
‫التي متثل موضع املعلوماتية احليوية (انظر الفصل ‪ .)26‬و ُيعتقد أن تلك البيانات حتتوي‬
‫حتسن تقديم الرعاية الصحية إذا أمكن كشفها‪.‬‬ ‫(أو ختفي ضمنها) أنامط ًا ثمينة يمكن أن ِّ‬
‫ال يف البيانات) إىل ظهور حقل‬‫وقد أدى ذلك (وغريه من احل ِّيزات التي تشهد انفجار ًا مماث ً‬
‫اكتشاف املعرفة من البيانات )‪ (KDD) (Knowledge Discovery From Data‬منذ‬
‫بدايات تسعينات القرن العرشين)‪.(15‬‬

‫تتضمن خطوات التنقيب يف البيانات الطبية عادة اآليت‪ )1 :‬حتديد املشكلة (السؤال)‬
‫وجمموعة البيانات التي سوف تُدرس‪ )2 .‬استخالص البيانات وتنظيفها‪ )3 .‬حتليالت‬
‫استقصائية‪ )4 .‬اكتشاف األنامط واملعرفة‪ .‬ويمكن اعتبار ذلك توليدا لفرضية‪ .‬وإذا ُوجد‬
‫أن املكتشفات جديدة وهامة‪ ،‬وجب حينئذ النظر يف ‪ )5‬إجراء اختبار حت ُّقق من املكتشفات‬
‫أو اختبار الفرضية‪.‬‬

‫يناقش سيوز ومور )‪ (Cios and Moore‬بإسهاب الطبيعة الفريدة للبيانات الطبية‬
‫واملسائل التي تظهر حني حماولة التنقيب فيها)‪ .(16‬فالبيانات الطبية كبرية احلجم وغري‬
‫متجانسة‪ ،‬وهي تتضمن قيام عددية‪ ،‬من مثل نتائج الفحوص املختربية؛ وقيام تصنيفية‪،‬‬
‫من مثل التشخيصات‪ ،‬وإشارات ختطيط كهرباء القلب‪ ،‬مثالً؛ والصور والبنى؛ وربام‬
‫عىل األرجح نصوص ًا غري مهيكلة كمالحظات األطباء‪ .‬لذا جيب عدم االستهانة بأمهية‬
‫وصعوبة خطوة جتميع البيانات وتنظيفها‪ .‬وتنطوي الصور عىل حتديات ختصها‪ ،‬وهي‬
‫موضوع بحث مكثف يف الكشف والتشخيص بمساعدة احلاسوب (انظر الفصل ‪.)24‬‬
‫ومن التحديات األخرى يف التنقيب يف البيانات الطبية أن معظم تلك البيانات ُت َّمع‬
‫بغرض رعاية املريض‪ ،‬ال للتنقيب فيها حرص ًا‪ .‬وتنجم عن ذلك قضايا كربى‪ ،‬من مثل‬
‫ضياع البيانات‪ ،‬إال أن ما هو أشد صعوبة هو االستنتاج اإلحصائي‪ :‬ما هي جمموعة‬
‫املرىض أو املواقع الطبية التي متثلها العينة؟‬

‫ويتضمن التحليل االستقصائي عادة إحصائيات‪ ،‬مثل املتوسطات والتغريات‬

‫وحيز املتغريات املختلفة‪ ،‬عىل األقل‪ .‬وتتضمن حتليالت أخرى حتليل العوامل أو‬

‫‪488‬‬
‫املكونات الرئيسية التي يمكن أن تقلص عدد املتغريات موضوع االهتامم‪ .‬و ُيستعمل‬
‫التجميع يف جمموعات أيض ًا لتكوين فكرة عن كيفية ُّ‬
‫توزع العينات‪ .‬و ُيستعمل اإلظهار‬
‫البياين الستغالل املقدرة التمييزية للعني البرشية التي جتعل األنامط قابلة للفهم‪.‬‬

‫تعرف أشكال متقدمة من اإلحصاء‪ ،‬وخوارزميات‬ ‫واستُعملت أيض ًا خوارزميات ُّ‬

‫تع ُّلم اآللة بكثافة‪ .‬ومن أبسط االختبارات التي استُعملت للجمع [بني البيانات] جداول‬
‫االحتامالت واختبار مربع كاي‪ .‬وتُستعمل يف التع ُّلم حتت اإلرشاف جمموعة معينة من‬
‫األمثلة ذات التصنيف الصحيح بغية اشتقاق نامذج تنبئية‪ .‬ومن التقنيات الشائعة يف‬
‫ذلك الشبكات العصبونية الصنعية (‪ ،)Artificial Neural Networks‬وشجرات‬
‫القرار (‪ ،)Decision Trees‬والربجمة اجلينية (‪ ،)Genetic Programming‬واملصنِّفات‬
‫البايزيانية (‪ ،)Bayesian Classifiers‬ومصنِّفات اجلار األقرب ‪(Narest Neighbor‬‬
‫)‪ ،Classifiers‬والزمر الضبابية واخلشنة )‪ ،(Fuzzy and Rough Sets‬وخوارزميات‬
‫االستقراء القواعدي (‪ .)Rule-induction Algorithms‬واخلطوة التالية التي تأيت بعد‬
‫مهمة التصنيف هي مهمة االسرتجاع التي ال تكون فيها النتيجة التي سوف ُيتنبأ هبا‬
‫عضو ًا يف املجموعة‪ ،‬بل قيمة عددية‪ .‬وثمة طريقة أخرى تسعى إىل اشتقاق نموذج سببي‪،‬‬
‫عادة عىل شكل شبكة بايزيانية‪ .‬وتُط َّبق هذه النامذج غالب ًا عىل مهمة التنبؤ بنتيجة مداخلة‬
‫معينة‪ .‬وثمة تطبيقات واضحة هلذه النامذج يف منظومات دعم اختاذ القرار العيادي الطبي‬
‫(انظر الفصل ‪.)25‬‬
‫ويتضمن حت ُّقق صحة أنامط أو نامذج مكتشفة غالب ًا استعامل جمموعة بيانات مستقلة‬
‫ُيفرتض أهنا متثل نفس العينة اإلحصائية كبيانات التع ُّلم األصلية‪ .‬حتى إن ثمة طريقة أكثر‬
‫وثوقية (لكنها أغىل كثري ًا) تتضمن جتربة عيادية طبية متوقعة‪.‬‬
‫وسوف يستمر استعامل التنقيب يف البيانات الطبية عىل نحو كثيف مع ازدياد مقادير‬
‫ونوعيات البيانات الطبية اإللكرتونية‪ .‬ونحن متفائلون بأن مسائل األمن واخلصوصية‬
‫سوف تكون موضوع بحث‪ ،‬مع أن األوضاع الراهنة توحي بالعكس‪ .‬وسوف تساعد‬
‫املصطلحات واملعايري تلك املساعي كثري ًا‪.‬‬
‫‪ 2.2.2‬املعلوماتية احليوية‬
‫من املعروف عىل نطاق واسع أن السنوات العرشين السابقة قد أدت إىل حقبة جديدة‬
‫من علم األحياء اجلزيئية‪ .‬وكان رسم خمطط اجلينوم البرشي خطوة أوىل فقط‪ .‬فقد حتققت‬

‫‪489‬‬
‫تكنولوجيات قياس جديدة‪ ،‬من مثل مصفوفات اجلينات املكروية وقياس الكتلة الطيفي‪،‬‬
‫و ُط ِّبقت عىل الربوتينات‪ ،‬وذلك بواسطة خوارزميات جديدة بغية فهم كل جوانب هذه‬
‫البيانات اجلديدة‪ .‬وثمة تفاؤل كبري بأن هذه الطرائق سوف تُط َّبق قريب ًا يف الطب العيادي‬
‫لتعطينا أداة جديدة يف مواجهة معظم أمراضنا‪ ،‬مثل الرسطان واالضطرابات املناعية‬
‫والتنكسية العصبية‪ .‬ونظر ًا إىل أمهية املعلوماتية احليوية ضمن اآلفاق اجلديدة لتكنولوجيا‬
‫الرعاية الصحية‪ ،‬ثمة مناقشة هلا يف فصل مستقل (انظر الفصل ‪.)26‬‬

‫‪ 3.2.2‬تكنولوجيا الشبكات احلاسوبية‬

‫الشبكة هي نوع من منظومة احلواسيب املوزعة‪ .‬وهي متكِّن من التشارك يف موارد‬
‫حاسوبية مستقلة موزعة جغرافي ًا‪ ،‬ومن انتقائها وجتميعها بحسب احلاجة إليها‪ ،‬وتبع ًا‬
‫لتوافراها ومقدراهتا وأدائها وتكاليفها ومتطلبات املستعمل من جودة للخدمة‪.‬‬

‫وقد كانت شبكات احلواسيب موضع االهتامم األول لدى الباحثني من حيث‬
‫اكتشاف الطاقة احلاسوبية غري املستغلة‪ ،‬وتوزيع محل املعاجلة عىل كثري من احلواسيب‪،‬‬
‫لتمكني العلميني من التصدي للمسائل الكبرية عىل نحو أرسع‪ .‬وقد تركَّز االهتامم‬
‫الرئييس يف إمكان جتزئة املسائل الكبرية إىل مسائل ذات حجوم مالئمة للحل ثم توزيعها‬
‫عىل نحو موثوق عىل عدد من حواسيب الشبكة‪ ،‬وتعقبها وإعادة جتميع احللول يف النهاية‪.‬‬

‫ويسمى نوع آخر من الشبكات بشبكات البيانات (أو شبكات املعلومات)‪ .‬وهي‬
‫تعتمد عىل نفس تكنولوجيات شبكات احلواسيب‪ ،‬لكنها تتطلب معايري إضافية للتعامل‬
‫مع وسائط خزن بيانات متغرية أو موزعة عىل نطاق واسع‪.‬‬

‫ونظر ًا إىل أن التطبيقات هي التي حتدد استعامل وتشكيل بنية الشبكة املالئمة‪ ،‬ليس‬
‫ثمة يف الواقع بنيان شبكي وحيد‪ ،‬بل ثمة أدوات وسيطة إلدارة املوارد املشرتكة‪ .‬وتبحث‬
‫طبقة الربجميات الوسيطة عن املوارد وتسجلها ثم توازن بني طلب املوارد املختلفة عرب‬
‫الشبكة يف حماولة لتلبية االحتياجات املتزامنة لكثري من املستعملني‪ .‬وقد انبثقت يف هذا‬
‫اإلطار معايري وبرجميات وخدمات جتارية وأدوات برجميات مفتوحة املصدر‪ ،‬جعلت‬
‫تطبيقات شبكات احلواسيب والبيانات عملية‪.‬‬

‫ومن أمثلة التطبيقات الطبية القائمة عىل تكنولوجيا شبكات احلواسيب التصوير‬
‫الوظيفي للدماغ‪ ،‬والتعقب التصويري للامدة الليفية البيضاء‪ ،‬وذلك بتصوير مناطق‬

‫‪490‬‬
‫الدماغ التي تكون نشطة أثناء مهام معينة وإظهار املسارات الواصلة بني تلك البنى‬
‫الدماغية‪ ،‬وبيان العوامل ا ُمل ْمرضة)‪ .(17‬وتعقب الليف األبيض هو تقنية تصوير طبية‬
‫غري مبارشة تقوم عىل تصوير موزون باالنتشار الذي يمكِّن من استخالص املسارات‬
‫الواصلة بني بنى الدماغ‪ .‬ويمكن للمدة الالزمة لتنفيذ هذا العمل أن تساوي ساعات‬
‫كثرية من دون تكنولوجيا الشبكة‪ .‬لذا‪ ،‬وبغية إدخال هذا التطبيق يف العمل العيادي‬
‫الطبي الروتيني‪ ،‬ثمة حاجة إىل زيادة كمية الناتج من دون تقليص جودة احلل‪ .‬ويمكن‬
‫حتقيق ذلك بالشبكة احلاسوبية واحلواسيب املتوازية املتعددة‪.‬‬

‫ثمة مرشوع يسمى معلوماتية الرسطان الطبية احليوية ‪(Cancer Biomedical‬‬

‫)‪ ،Informatics) (caBIG‬وهو مثال جيد الستعامل شبكة البيانات بوصفها أداة بحث طبية‬
‫قوية)‪ .(18‬واهلدف النهائي هلذا املرشوع هو تكوين منصة تصل فيام بني كل جمموعات بحوث‬
‫الرسطان‪ ،‬وتوافر أدوات الكتشاف املعرفة (التنقيب يف البيانات) والتشارك يف املعلومات‪.‬‬
‫وتسعى ُع َقد املرشوع إىل فهم أصول األمراض وحتسني تشخيص الرسطان ومعاجلته‪.‬‬
‫وسوف تكون هذه املنصة مشرتكة وقابلة للتوسيع وإلدماج أنواع البيانات املختلفة ودعم‬
‫أدوات التحليل التي تعمل مع ًا أو بالتبادل‪ .‬وسوف متكِّن جمموعات البحث من الدخول‬
‫إىل املخزونات الغنية من بيانات بحوث الرسطان وتدعم االستقصاءات اخلاصة هبا‪.‬‬

‫وثمة العرشات من البحوث اهلامة والتطبيقات الطبية التجارية يف ح ِّيز شبكات‬

‫احلواسيب والبيانات‪ .‬ومع ازدياد استعامل تكنولوجيا الشبكات‪ ،‬من املرجح أن نرى‬
‫أيض ًا انتقاالً إىل مقدِّ م خدمة التطبيقات )‪(ASP) (Application Service Provider‬‬
‫القائم عىل نموذج األعامل‪ .‬وسوف متكِّن هذه التجميعات التكنولوجية الصناعة الطبية‬
‫التي تفتقر إىل املال من القيام بواجبها‪ ،‬وهو تقديم الرعاية الطبية‪ ،‬وليس تكنولوجيا‬
‫املعلومات نفسها‪.‬‬

‫‪ 4.2.2‬النمذجة واملحاكاة‬
‫تُعدُّ النمذجة واملحاكاة عنرصين هامني يف تكنولوجيا املعلومات الطبية ألهنام‬
‫وحتسنان يف النهاية النتائج العيادية‪.‬‬
‫متكِّنان من تعميق فهمنا للفيزيولوجيا‪ِّ ،‬‬
‫وثمة فئات خمتلفة من النمذجة‪ .‬تتضمن النامذج «امليكانيكية» نامذج فيزيولوجية‬
‫وت َّثل‬
‫تُعرف أيض ًا بالنامذج الطبية أو النامذج احليوية الطبية‪ ،‬وذلك تبع ًا لسياق استعامهلا‪ُ .‬‬
‫اآلليات (الفيزيائية احليوية‪ ،‬والكيميائية احليوية‪ ،‬والفيزيولوجية)‪ ،‬التي تقوم عليها‬

‫‪491‬‬
‫املنظومات الفيزيولوجية والظروف الصحية‪ ،‬يف النامذج رياضياتي ًا‪ .‬وثمة فئات أخرى‬
‫من النامذج‪ ،‬منها نموذج «الصندوق األسود» الذي يستعمل بيانات دخل وخرج فقط‬
‫من دون معلومات عن آلية العمل‪ ،‬و «الصندوق الرمادي»‪ ،‬والسببي‪ ،‬والعشوائي‪،‬‬
‫واملاركويف (‪ ،)Markov‬ونموذج العنارص الصغرية احلجم وغريها‪ .‬وغالب ًا ما يكون‬
‫النموذج مركبا من أنواع خمتلفة من فئات النامذج‪.‬‬
‫وتسعى فئات النمذجة املذكورة إىل وصف نقل أو تنظيم أو وظيفة واحدة أو‬
‫أكثر من خصائص املنظومة الفيزيولوجية اآلتية‪ :‬الكيميائية وامليكانيكية والكهربائية‬
‫واالنتشارية واحلرارية والسوائلية واملائية وغريها‪ .‬لذا يمكن هلذه النامذج أن تتخذ صفات‬
‫خمتلفة‪ :‬حركة دوائية‪ ،‬استقالبية‪ ،‬حركة دموية‪ ...‬إلخ‪ ،‬تبع ًا للخاصية التي جتري نمذجتها‪.‬‬
‫وهي تغطي مجيع احل ِّيزات الطبية تقريب ًا‪ ،‬ومنها األمراض الفريوسية‪ ،‬واألمراض املعدية‪،‬‬
‫واألوبئة‪ ،‬واألمراض القلبية الرئوية‪ ،‬واجلراحة العظمية‪ ،‬واألمراض العصبية‪ ،‬وأمراض‬
‫الغدد الصامء‪ ،‬وأمراض العني‪ ،‬وكثري غريها‪.‬‬
‫وتغطي تطبيقات النمذجة الفيزيولوجية احل ِّيزات اآلتية‪:‬‬
‫• •البحوث‪ :‬وفيها تُصاغ ُ‬
‫وتترب فرضيات لتعميق املعرفة بالفيزيولوجيا‬
‫والظروف الصحية البرشية‪.‬‬
‫• •التعليم والتدريب‪ :‬حيث يدرس وخيترب القائمون عىل الرعاية الصحية‬
‫واملتدربون وطالب الطب السيناريوهات الطبية وسيناريوهات الطوارئ‬
‫املختلفة‪ ،‬ويقومون بإجراء حماكاة هلا‪.‬‬
‫• •التشخيص والتنبؤ الطبيان‪ :‬حيث جيري التنبؤ بالظروف الفيزيولوجية‬
‫املرضية بحيث يمكن اختاذ اإلجراءات الرضورية إزاءها‪ ،‬أو جيري توليد دعم‬
‫الختاذ القرار يعطى إىل الطبيب يف العيادة ملساعدته عىل التشخيص‪ .‬وح ِّيز التطبيق‬
‫هذا نشط ويتضمن منظومات مراقبة طبية ذكية متطورة‪.‬‬
‫• •الصناعة الطبية‪ :‬لقد أصبحت النمذجة الفيزيولوجية خطوة أساسية‬
‫عىل نحو متزايد يف عملية التصميم اهلنديس لألدوية‪ ،‬ويف صناعة التجهيزات‬
‫واملنظومات الطبية أيض ًا‪.‬‬
‫وأحد التطبيقات الالفتة الذي يكتسب زمخ ًا هو حقل املحاكيات اجلسدية البرشية‬

‫‪492‬‬
‫(التامثيل أو املانيكانات)‪ ،‬وهي نامذج شاملة ألجزاء من الفيزيولوجيا البرشية وما يتصل‬
‫هبا من الظروف الصحية‪ .‬وهي تُستعمل يف التعليم والتدريب والبحث يف ح ِّيزات‬
‫اإلنعاش القلبي الرئوي‪ ،‬وخدر األطراف‪ ،‬وإدارة األزمات‪ ،‬وتوجد إما عىل شكل‬
‫برجميات أو مضمنة يف نموذج جمسم ذي حركات حمدودة‪ .‬ومن املنتجات املعروفة يف هذا‬
‫احلقل‪ :‬حماكي اخلدر االستشاري )‪،(ASC) (Anesthesia Simulator-Consultant‬‬
‫والبيئة الشاملة ملحاكاة خدر األطراف ‪(Comprehensive Anesthesia Simulation‬‬
‫)‪ ،(CASE) Environment‬وحماكي اإلنعاش القلبي الرئوي ‪(Cardiopulmonary‬‬
‫)‪ ،(CPR) Resuscitation‬وغريها‪.‬‬

‫ويرتكَّز أحد األعامل األخرية يف النمذجة التكاملية التي تدمج فيها نامذج خمتلفة‪.‬‬
‫ويمكن هلذه النامذج أن تكون متكاملة أفقي ًا‪ ،‬أي إهنا تتضمن أكثر من منظومة فيزيولوجية‬
‫واحدة (منظومة قلبية وعائية مع املنظومة التنفسية مثالً)‪ ،‬أو متكاملة عمودي ًا‪ ،‬أي إهنا‬
‫تتضمن العضو نفسه يف املستويني النسيجي واجلزيئي‪ .‬وقد بدأت هذه النامذج مؤخر ًا‬
‫باالستفادة من حقول يف اهلندسة والرياضيات التطبيقية التي استمرت يف النضج منذ‬
‫أربعينات القرن العرشين‪ ،‬ومنها نظرية التحكم املغلقة احللقة املتعددة املتغريات‪ ،‬ومعاجلة‬
‫اإلشارة‪ ،‬واملنظومات الالخطية‪ .‬والتعقيد الريايض الذي حتقق يف هذه احلقول مالئم‬
‫للنمذجة املتعددة املنظومات التي يمكن أن تتعامل مع الالخطية ومع موسطات متغرية‬
‫مع الزمن (ذات صلة بالعمر والظروف الصحية‪ ،‬عىل سبيل املثال)‪ .‬وتوافر هذه األدوات‬
‫الرياضياتية اجلديدة صيغ ًا يمكن تطبيقها يف مستويات خمتلفة من الفيزيولوجيا‪ ،‬ولذا تكون‬
‫سهلة االستعامل يف اإلدماج العمودية‪ .‬وهذا حقل بحث جديد واعد جد ًا يف دفع النمذجة‬
‫الفيزيولوجية إىل مستويات جديدة‪ .‬وثمة عدة جمموعات بحث تعمل يف هذا احل ِّيز)‪.(19-21‬‬
‫وثمة أيض ًا مسعى دويل لوصف الكائن البرشي كمي ًا هو املرشوع فيزيوم)‪.(Physiome) (22‬‬
‫ُيضاف إىل ذلك تشكيلة هجينة من األدوات املذكورة آنف ًا مع أدوات استمثال واحلوسبة‬
‫املرنة للمسائل الصعبة‪ ،‬وذلك من أجل دفع النمذجة الفيزيولوجية إىل األمام‪.‬‬

‫‪ 3.2‬احل ِّيزات املوجهة إىل املرىض‬

‫‪ 1.3.2‬معلومات املستهلك الصحية‬
‫تُعترب احل ِّيزات املوجهة إىل املرىض األحدث زمني ًا بني احل ِّيزات الرئيسية الثالثة‬
‫املناقشة يف هذا الفصل‪ .‬وهذا ليس مفاجئ ًا‪ ،‬ألن دور املرىض كان عادة حمايد ًا يف رعايتهم‬

‫‪493‬‬
‫الصحية الذاتية‪ .‬فقد اعتُربت املعرفة الطبية عصية جد ًا عىل الفهم‪ ،‬ولذا كانت سلطة‬
‫الطبيب مطلقة‪ .‬لك ْن يف العقود املاضية‪ ،‬غدا املجتمع أكثر وعي ًا لألمور الصحية‪ ،‬وأصبح‬
‫املرىض يسعون بجد إىل أجوبة عن مشكالهتم الصحية‪ .‬ونتيجة لذلك‪ ،‬أخذوا باستعامل‬
‫اخلدمات الصحية اإللكرتونية عىل نحو متزايد‪.‬‬
‫وأكثر أمثلة اخلدمات الصحية اإللكرتونية جالء هي خدمة املعلومات الصحية‬
‫املتاحة عرب اإلنرتنت‪ .‬والناس يستعملون اإلنرتنت ليس للحصول عىل معلومات صحية‬
‫ختصهم فقط‪ ،‬بل ختص أصدقاءهم وأفراد أرسهم أيض ًا)‪ .(23‬ويف البداية‪ ،‬كان ثمة قلق من‬
‫أن اإلنرتنت يمكن أن تكون منصة ملعلومات يمكن أن تكون مضللة أو ضارة)‪ ،(24‬إال أن‬
‫ذلك القلق كان عىل األرجح يف غري حمله‪ .‬فثمة مواقع وب كثرية‪ ،‬مثل املوقع ‪(www.‬‬
‫)‪ healthfinder.gov‬أو املوقع ‪ ،www.Netwellness.org‬اللذين يمكن للمرىض‬
‫االعتامد عىل جودة معلوماهتام)‪ .(25‬حتى إن املكتبة الوطنية للطب قامت بتطوير موقع‬
‫يسمى بيت اجلينيات املرجعي )‪ (26)(Genetics Home Reference‬ملساعدة الناس عىل‬
‫فهم األمور اجلينية‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن املرىض ال جيدون حرج ًا يف االستعالم من مواقع‬
‫من مثل موقع الطب العام ‪ www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi‬املوجه‬
‫إىل املحرتفني والباحثني يف الرعاية الصحية‪.‬‬
‫لكن برغم االستعامل املتزايد ملصادر املعلومات الصحية عرب اإلنرتنت‪ ،‬فإن أولئك‬
‫األرجح استفادة من خدمات من هذا النوع هم األقل مقدرة عىل الوصول إليها)‪.(27-29‬‬
‫فعوامل مثل التكلفة واملوقع اجلغرايف ورسعة نقل املعلومات عىل خط االتصال والثقافة‬
‫واألولويات الثقافية واخلربة باستعامل احلواسيب تُسهم يف هذه املشكلة‪ .‬وربام تفرس هذه‬
‫العوامل سبب وجود االنقسام الرقمي القائم عىل العرق والثقافة واحلالة االجتامعية‬
‫االقتصادية بني املستفيدين من الرعاية الصحية اإللكرتونية‪ .‬لذا ثمة استقصاء إلمكانيات‬
‫خمتلفة لردم اهلوة النامجة عن ذلك االنقسام الرقمي‪ .‬وأحد أمثلة تلك التي تعالج فهم‬
‫وتعزيز الثقافة الصحية)‪.(30‬‬

‫ومن الواضح أن اهلدف املستقبيل هو جعل مصادر املعلومات الصحية متاحة‬

‫ألكرب عدد ممكن من الناس‪ .‬ومع ازدياد رسعة نقل املعلومات عىل خطوط اتصاالت‬
‫حتسن صفحات الوب الصحية احلالية بمحتوى‬ ‫اإلنرتنت‪ ،‬يمكن ملخدمات الفيديو أن ِّ‬
‫يتعرف املرىض عىل نحو أفضل عىل أمراضهم‪ ،‬وربام‬
‫غني بالصوت والصورة‪ .‬وسوف َّ‬
‫سوف يكونون أكثر انغامس ًا يف معاجلة أنفسهم‪ .‬وسوف تكون هلم عالقات عملية أفضل‬

‫‪494‬‬
‫مع أطبائهم‪ .‬ونتيجة لذلك‪ ،‬سوف ينخفض عدد الفحوصات الطبية غري الرضورية‪،‬‬
‫وعدد األحداث الطبية املؤسفة‪.‬‬

‫‪ 2.3.2‬متكني املرىض‬

‫ثمة طرائق خمتلفة يمكن للتكنولوجيا أن تعطي هبا املرىض سيطرة أكرب عىل صحتهم‪.‬‬
‫وقد ناقشنا يف املقطع السابق كيف أن معلومات الرعاية الصحية يمكن أن تساعد املرىض‬
‫عىل أن يكونوا أكثر انغامس ًا يف معاجلة أنفسهم‪ .‬وسف نناقش يف هذا املقطع إمكانات‬
‫أخرى لتمكني املرىض‪.‬‬
‫أحد أمثلة أنواع التكنولوجيا املتمحورة حول املريض هو توفري معلومات يف كشك‬
‫الربو يف مستشفى األطفال يف بوسطون)‪ .(31‬فقد ُص ِّمم هذا احلاسوب‪ ،‬ذو شاشة اللمس‬
‫ووسائط الصوت والصورة‪ ،‬ملساعدة األبوين عىل تقديم معلومات صحية عن أطفاهلم‬
‫تقييم للمنظومة أن املعلومات التي يقدمها األهل مل تكن‬
‫ٌ‬ ‫الذين يعانون من الربو‪ .‬وقد َّبي‬
‫دقيقة فقط‪ ،‬بل أكثر اكتامالً من املعلومات التي يقدمها األطباء)‪ .(32‬ويف األقسام املزدمحة‪،‬‬
‫مثل أقسام الطوارئ واإلسعاف عىل وجه اخلصوص‪ ،‬فإن تلك األكشاك ذات قيمة‬
‫كبرية‪ ،‬ألنه غالب ًا ما ال يكون لدى األطباء وقت كاف إلجراء مقابلة مفصلة مع األهل‪،‬‬
‫وينجم عن ذلك ضياع للمعلومات‪ .‬لذا فإن األكشاك التي توافر إدخاالً لبيانات املرىض‬
‫إىل احلاسوب دون مساعدة يمكن أن تصبح مشهد ًا شائع ًا يف املستقبل‪.‬‬
‫وثمة ح ِّيز آخر يمكن أن تكون فيه للمرىض سيطرة أكرب عىل بياناهتم هو السجل‬
‫الصحي الشخيص )‪ .(PHR) (Personal Health Record‬والسجل الصحي الشخيص‬
‫هو تطبيق يف الوب يمكن للمرىض إدخال معلومات فيه عن تشخيصهم حلاالهتم‪،‬‬
‫واستطباباهتم‪ ،‬وفحوصهم املختربية‪ ،‬وغري ذلك من البيانات العيادية الطبية‪ .‬وتوافر‬
‫ال صحي ًا شخصي ًا يف املوقع ‪www.‬‬ ‫اجلمعية األمريكية إلدارة املعلومات الصحية سج ً‬
‫‪ .myphr.com‬وثمة أيض ًا مواقع جتارية‪ ،‬من مثل ‪ ،www.webmd.com‬توافر سج ً‬
‫ال‬
‫صحي ًا شخصي ًا مع أدوات إضافية ملساعدة املرىض عىل إدارة شؤوهنم الصحية‪ .‬إال أن‬
‫تقيي ًام لسجالت صحية شخصية خمتلفة ُأجري يف عام ‪ 2002‬يشري إىل أن تلك السجالت‬
‫ما زالت حمدودة األداء )‪ .(33‬وثمة هنج آخر يمكن أن يوفر للمرىض وصوالً مبارش ًا عرب‬
‫اإلنرتنت إىل سجالهتم الصحية الشخصية اإللكرتونية‪ .‬إال أن الدراسات عن الكيفية‬
‫التي يرى هبا املرىض فائدة الوصول عرب اإلنرتنت إىل سجالهتم الصحية الشخصية‬

‫‪495‬‬
‫اإللكرتونية تعطي أدلة متناقضة)‪ .(35)(34‬ومع ذلك‪ ،‬يبدو أن ثمة إمجاع ًا عىل رضورة تقديم‬
‫البيانات العيادية الطبية بطريقة متكِّن املرىض من معرفة أحواهلم الصحية‪.‬‬

‫‪ 3.3.2‬التواصل عن ُب ْعد‬

‫واحل ِّيز الثالث املوجه إىل العموم الذي نرغب يف مناقشته هو التواصل عن ُب ْعد‪.‬‬
‫إننا نستعمل هذا املصطلح الواسع للتعبري عن الوسائل اإللكرتونية التي يمكن للمرىض‬
‫هبا تبادل معلومات عن أمور ذات صلة بصحتهم مع اآلخرين‪ .‬فمن مزايا التواصل‬
‫اإللكرتوين بخصوص األمور الصحية عدم احلاجة إىل مغادرة املنزل (وهي صعبة عىل‬
‫املعاقني خاصة)‪ ،‬واالستفسار عن مسائل حساسة رس ًا‪ ،‬واحلصول عىل إجابات من أفراد‬
‫ال مريض ًا يعاين من طنني جمهول املنشأ‪ .‬بعد استبع ًاد‬
‫ليس من املمكن االلتقاء هبم‪ُ .‬خ ْذ مث ً‬
‫مجيع األسباب املمكنة‪ ،‬قد يصل الطبيب إىل احلدود القصوى للمعرفة الطبية‪ .‬وحينئذ‪ ،‬يف‬
‫مواجهة طنني األذن املضني الذي يمكن أن يدوم مدى احلياة‪ ،‬ينضم املريض إىل جمموعة‬
‫إخبار أعضاؤها يعانون من نفس املشكلة‪ .‬و ُيدرك أنه ليس الوحيد الذي يعاين من هذه‬
‫املشكلة ويتعلم الكيفية التي تعايش هبا اآلخرون معها‪.‬‬

‫ويمكن للعالقة بني املريض والطبيب أن تتعزز بتكنولوجيا التواصل اإللكرتوين‪.‬‬

‫فغالب ًا ما يكون األطباء مشغولني إىل درجة أنه ال يكون لدهيم متسع من الوقت للتواصل‬
‫الكايف مع مرضاهم وجها لوجه‪ .‬ونتيجة لذلك يشعر املرىض بأهنم مهملون‪ .‬لذا فإن نمط ًا‬
‫حيسن كثري ًا من التواصل بني‬ ‫من التواصل غري املبارش من مثل الربيد اإللكرتوين يمكن أن ِّ‬
‫املرىض واألطباء)‪ .(36)(37‬ويمكن لألطباء اإلجابة عىل الربيد اإللكرتوين يف وقت هادئ‬
‫من اليوم‪ .‬إال أن ثمة عدد ًا من جوانب القلق التي حتتاج إىل معاجلة ألن الربيد اإللكرتوين‬
‫أصبح طريقة شعبية جد ًا للتواصل‪ .‬فاألطباء يتحملون أيض ًا عبئ ًا كبري ًا باإلجابة عن الربيد‬
‫اإللكرتوين‪ .‬لك ْن من املمكن هلم معاجلة هذه املشكلة بتوفري خدمة الربيد اإللكرتوين عرب‬
‫صفحة وب حتد من عدد الرسائل‪ .‬ففي حالة الرسائل الطويلة‪ ،‬يمكن للصفحة أن تنصح‬
‫املرىض بالقيام باالستشارة عرب قنوات اتصال عادية من مثل اهلاتف‪ .‬وحينئذ‪ ،‬ال بد من‬
‫معاجلة مسألة التكاليف‪ .‬فمن ناحية أوىل‪ ،‬يرصف األطباء وقت ًا عىل اإلجابة عىل الرسائل‬
‫اإللكرتونية‪ .‬ومن ناحية أخرى‪ ،‬يمكن لالتصاالت اإللكرتونية أن تقلص عدد الزيارات‬
‫إىل العيادة‪ .‬وأخري ًا‪ ،‬ثمة تساؤالت ذات صلة بخصوصية املرىض واحلفاظ عىل رسية‬
‫معلوماهتم العيادية الصحية‪ ،‬وباجلوانب الطبية القانونية‪.‬‬

‫‪496‬‬
‫وتشتمل طرائق التواصل عن بعد‪ ،‬التي تشابه زيارة الطبيب‪ ،‬عىل وسائط مسموعة‬
‫ومرئية‪ .‬وثمة طرائق خمتلفة الستعامل هذه الوسائط‪ .‬وقد طور قسم الطب يف مركز بوسطن‬
‫الطبي منظومة اتصاالت قائمة عىل احلاسوب وتوافر استشارات مؤمتتة عرب اهلاتف)‪.(38‬‬
‫وقد استُعملت املنظومة بنجاح ملراقبة املرىض املصابني بأمراض مزمنة‪ ،‬ولتشجيع تغيري‬
‫السلوك الصحي‪ .‬ويف جامعة كولومبيا بنيويورك‪ ،‬أنشئت منظومة نموذجية لالستطباب‬
‫عن بعد لتدريب مرىض السكري)‪ .(39‬وتوافر تلك املنظومة إمكانات لعقد مؤمترات فيديوية‬
‫وإرسال بيانات ُت َّصل شخصي ًا من قبل املريض عن مستوى السكر يف الدم وضغط الدم‬
‫لديه‪ .‬وبرغم أن مفعول املنظومة من حيث رعاية السكريني ما زال قيد التقييم‪ ،‬فقد ُمدِّ د‬
‫التمويل األويل الذي دام أربع سنوات مدة أربع سنوات أخرى‪ .‬ومن الطرائق األخرى‬
‫لنرش االستطباب عن ُبعد استعامل جهاز التلفزيون بدالً من احلاسوب للمشاركة يف‬
‫املؤمتر الفيديوي‪ .‬وتتبع رشكة فيليبس هذا النهج يف منظومة موتيفا (‪ )Motiva‬التي‬
‫ُص ِّممت ملساعدة مرىض فشل القلب االحتقاين لتعديل سلوكهم الصحي‪ .‬إذ يستعمل‬
‫املرىض أجهزة التلفزيون لدهيم الستقبال خمططات بيانية شخصية وفيديوهات تدريبية‬
‫مفصلة تبع ًا الحتياجاهتم‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أهنم هيتمون بشأهنم الصحي من خالل متابعة‬
‫مؤرشات هامة‪ ،‬من مثل الوزن ومعدل نبض القلب وضغط الدم‪ ،‬بواسطة جتهيزات‬
‫السلكية‪ .‬وقد ب َّينت دراسة جتريبية ُط ِّبقت عىل ‪ 30‬مريض ًا أهنم شعروا بأنه كان للمنظومة‬
‫موتيفا تأثري إجيايب يف سلوكهم الصحي‪ .‬وثمة حالي ًا خطة إلجراء دراسة عىل ‪ 620‬مريض ًا‬
‫بفشل القلب املزمن يف أوروبا‪.‬‬

‫‪3.3‬التحديات‬
‫ثمة كثري من تطبيقات تكنولوجيا املعلومات املتقدمة بقدر ٍ‬
‫كاف لتنفيذها‪ .‬ومع‬
‫ذلك ما زالت بعيدة عن أن تكون جزء ًا ال يتجزأ من العيادي الروتيني‪ .‬ويمكن تلخيص‬
‫السبب الرئييس لعدم وجود تطبيقات عملية متكاملة لتكنولوجيا املعلومات يف ح ِّيز‬
‫الرعاية الصحية بكلمة واحدة‪ :‬اإلدماج‪ُ .‬خذ عىل سبيل املثال تطبيق ًا حاسوبي ًا حيسب‬
‫احتامل نزف املريض حني مداواته بدواء مانع للتخثر‪ .‬عندما يكون هذا التطبيق مستق ً‬
‫ال‬
‫لوحده‪ ،‬ويكون عىل الطبيب أوالً إدخال معلومات إىل احلاسوب من قائمة طويلة من‬
‫املوسطات التي ختص املريض‪ ،‬مثل السن وتاريخ النزف السابق واالستطبابات السابقة‪،‬‬
‫فإنه سوف يكون ذا قيمة حمدودة‪ .‬فعىل األرجح أن الطبيب لن يكون متحمس ًا لتكريس‬
‫جزء من وقته إلدخال بيانات إىل احلاسوب من أجل اإلجابة عن سؤال واحد فقط‪ .‬وحتى‬

‫‪497‬‬
‫لو كان متحمس ًا لذلك‪ ،‬فإن من املمكن أن ينسى استعامل املنظومة ملعظم املرىض الذين‬
‫يتناولون مضادات التخثر‪ .‬لكن بإدماج الربنامج ضمن عملية إدخال تعليامت األطباء‬
‫يف سجل املريض اإللكرتوين‪ ،‬يمكن أن تكون للربنامج قيمة كبرية‪ .‬حينئذ‪ ،‬سوف تكون‬
‫املوسطات الالزمة للحساب موجودة سلف ًا يف سجل املريض اإللكرتوين‪ ،‬وال حاجة إىل‬
‫إدخاهلا من جديد‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أنه لن يكون عىل الطبيب أن يتذكر استعامل ذلك‬
‫التطبيق‪ ،‬ألن الربنامج سوف جيعل نفسه مرئي ًا بمجرد أن يطلب الطبيب مضاد ختثر‬
‫ملريض معرض للنزف‪.‬‬

‫يوضح املثال السابق أنه من أجل إدماج تطبيق ضمن العمل العيادي الروتيني‪ ،‬جيب‬
‫أن يدمج أوالً ضمن منظومة املعلومات (منظومة معلومات القسم‪ ،‬واألفضل منظومة‬
‫معلومات املستشفى)‪ .‬ومنظومة املعلومات نفسها جيب أن تكون مدجمة بنجاح مع العمل‬
‫العيادي الروتيني‪ .‬لك ْن وفق ًا ملا ذكرناه يف مقدمة الفصل ويف الفقرة ‪ ،1.1.2‬ال يقتني كثري‬
‫من املستشفيات منظومات معلومات متكاملة جيدة‪ .‬والتحدي الرئييس هنا اجتامعي‬
‫اقتصادي يف املقام األول‪ ،‬ألن مالكي األسهم يف تلك املستشفيات يركِّزون اهتاممهم يف‬
‫املثالب املحسوسة (عائدات استثامر منخفضة‪ ،‬عدم وجود دعم عيادي) أكثر مما يفعلون إزاء‬
‫املزايا (تقليص احلوادث السيئة‪ ،‬استمثال الرعاية الصحية)‪ .‬وكي يغريوا من اهتامماهتم‪،‬‬
‫جيب تقليص املثالب واستعراض املزايا بوضوح‪ .‬ومع أن هذا أسهل قوالً منه فعالً‪ ،‬نود‬
‫تقديم بعض األمثلة ملحفزات يمكن أن تساعد عىل جتاوز بعض صعوبات اإلدماج‪.‬‬

‫أوالً جيب أن يكون الدخول إىل منظومة املعلومات متاح ًا يف نقطة املعاينة نفسها‪.‬‬
‫فإذا كان عىل األطباء يف العيادة الذهاب إىل موقع املمرضات بغية إدخال البيانات‪ ،‬فإهنم‬
‫سوف يرون يف ذلك مقاطعة لسري عملهم‪ .‬لذا لن يستعملوا املنظومة أو إهنم ُيدخلون‬
‫البيانات بعد انتهاء املهام العيادية الطبية (وبحلول ذلك الوقت قد يكونون قد نسوا بعض‬
‫املعلومات التي يريدون إدخاهلا)‪ .‬أما حل هذه املشكلة فيكمن يف توفري حاسوب بجانب‬
‫كل رسير مريض كام هي احلال يف مستشفى ‪ LDS‬يف سولت ليك سيتي بأوتا‪ .‬ومن‬
‫عوائق سري العمل األخرى أيض ًا وجوب تسجيل الدخول كل مرة يتفاعل فيها الشخص‬
‫مع منظومة املعلومات [إدخال اسم املستعمل وكلمة املرور]‪ .‬وهنا أيض ًا‪ ،‬إما أن يعزف‬
‫املستعمل عن استعامل املنظومة أو (إذا كان لزام ًا عليه استعامهلا) فإنه سوف جيد طريقة‬
‫لاللتفاف عىل املشكلة‪ .‬عىل سبيل املثال‪ ،‬يمكن أن يسجل طبيب الدخول إىل احلاسوب‬
‫ثم يستمر أعضاء الفريق اآلخرين باستعامل املنظومة حتت اسمه‪ .‬ومن الواضح أن هذا‬

‫‪498‬‬
‫يقلل من أمهية وجود اسم وكلمة مرور املستعمل‪ .‬واملخرج من ذلك هو وضع ماسح‬
‫سامت حيوية‪ ،‬مثل البصمة بجانب كل حاسوب‪ .‬أما مثال العوائق الثالث أمام سري‬
‫العمل فهو واجهة التواصل غري اجليدة بني احلاسوب واملستعمل‪ .‬تبع ًا للرتتيبات العيادية‬
‫أو األولويات يف العيادات املختلفة‪ ،‬ليست الفأرة ولوحة املفاتيح الوسيلتني املفضلتني‬
‫للتعامل مع احلاسوب‪ .‬وبديل الطباعة عىل لوحة املفاتيح هو التحدث إىل احلاسوب‪.‬‬
‫لتعرف الكالم )‪ ،(SpeechMagicTM‬استطاعت مستشفى‬ ‫باستعامل تكنولوجيا فيليبس ُّ‬
‫أمرية ويلز ديانا يف غريمسبي بربيطانيا حتقيق تقليص من ‪ 17.66‬يوم‪ ،‬إىل ‪ 4.56‬يوم‪ ،‬يف‬
‫املدة الوسطية الفاصلة بني الفحص وتصديق تقرير املعاينة‪.‬‬

‫ومن املتطلبات املسبقة إلدماج تطبيق حاسويب (أو جهاز يو ِّلد بيانات عيادية‬
‫إلكرتونية) ضمن منظومة معلومات قائمة تبادل البيانات غري املنقطع بينهام‪ .‬ومنظومة‬
‫معلومات املستشفى التي ال تستطيع احلصول عىل بيانات من جهاز حتليل خمتربي أو‬
‫ماسح تصوير مقطعي حموسب تكون حمدودة القيمة ألهنا ال تستطيع جتميع كل بيانات‬
‫املريض‪ .‬ويف عرص تكون فيه الشبكات احلاسوبية عميمة يف كل مكان‪ ،‬يمكن أن يكون‬
‫من الصعب فهم سبب عدم إمكان مترير بيانات من حاسوب إىل آخر‪ .‬ليست املشكلة يف‬
‫نقل البيانات‪ ،‬بل يف ضامن نقلها وخزهنا عىل نحو صحيح‪ .‬بكلامت أخرى‪ ،‬حتى لو خزن‬
‫حاسوب بيانات عيادية حصل عليها من حاسوب آخر‪ ،‬فإن ذلك ال يعني بالرضورة أنه‬
‫خيزهنا يف املكان الصحيح‪ .‬عىل سبيل املثال‪ ،‬تصبح نتائج فحص البوتاسيوم يف املخترب‬
‫عديمة الفائدة إذا ُخزنت يف املكان املخصص ملستويات سكر الدم‪.‬‬

‫إن مفتاح حل مشكلة دمج البيانات العيادية الواردة من مصادر موزعة إىل سجل‬
‫بيانات املريض اإللكرتوين يكمن يف معايري تبادل البيانات)‪ .(40‬ولعل أشهر مثال للمعايرة‬
‫هو معيار املستوى الصحي‪ (Health Level 7) (HL 7) 7-‬الذي ينظم تبادل وإدارة‬
‫وإدماج البيانات الصحية‪ .‬وثمة مثال آخر هو معيار التصوير الرقمي واالتصاالت يف الطب‬
‫)‪ .(DICOM) (Digital Imaging and Communications in Medicine‬فبوجود‬
‫هذين املعيارين‪ ،‬هل يعمل منتجان من مصنِّعني خمتلفني تلقائي ًا مع ًا بمجرد إرسائهام يف‬
‫املنظومة؟ مثالي ًا‪ ،‬هذا ما جيب أن حيصل‪ ،‬أما عملي ًا فاجلواب هو ال‪ .‬فاملعايري املوجودة ما‬
‫زالت غري كاملة‪ ،‬ولذا يفرس املصنعون بعض أجزاء املعيار كل عىل طريقته‪ .‬إن الفجوات‬
‫فيام بني املعايري القائمة جيب أن تُردم يف املستقبل لتحقيق العمل املشرتك الكامل فيام بينها‪.‬‬

‫‪499‬‬
 ‫اخلالصة‬4.4
‫قدمنا يف هذا الفصل نظرة إمجالية للتطورات والتوجهات األخرية يف تكنولوجيا‬
‫ وبالنظر إىل التطورات احلاصلة يف املعلوماتية الطبية خالل العقود‬.‫املعلومات الطبية‬
‫ ومل ت ُعد مواضيع املعلوماتية‬.‫ نرى أن هذا احلقل قد نضج إىل حد بعيد‬،‫السابقة حتى اآلن‬
‫ بل إن القادة السياسيني والصناعيني يرون اإلمكانات‬،‫الطبية مقترصة عىل الباحثني فقط‬
‫ وسوف تشهد العقود القادمة كثري ًا من التحديات‬.‫اهلائلة لتكنولوجيا املعلومات يف الطب‬
‫ أو احلفاظ عىل‬،‫ مثل معاجلة األمراض املزمنة يف جمتمعات تتزايد فيها الشيخوخة‬،‫الطبية‬
‫ لن نستطيع‬،‫ لك ْن من دون حواسيب‬.‫مستوى عال من الرعاية الصحية بتكلفة منخفضة‬
.‫حل مشكالت الغد‬

‫املراجع‬
1. L. L. Leape, Error in medicine, JAMA 272(23), 1851-1857 (1994).
2. Harnessing information technology to improve health care, (July
2005); http://www.hhs.gov /news/press/2004pres/20040427a.html.
3. National Program for IT in the NHS, (July 2005); www.
connectingforhealth.nhs.uk/.
4. P. C. Tang, C. J. McDonald, Computer-Based Patient-Record
Systems, in E. H. Shortliffe, L. E. Perreault (eds.), Medical Informatics:
Computer Applications in Health Care and Biomedicine, 327-358
(Springer, New York, 2001).
5. M. Freudenheim, Many Hospitals Resist Computerized Patient
Care, The New York Times, Issue C:l (2004).
6. J. S. Ash, P. N. Gorman, V. Seshadri, W. R. Hersh, Computerized
physician order entry in U.S. hospitals: results of a 2002 survey, J Am
Med Inform Assoc 11(2), 95-99 (2004).
7. P. Lawrence, Workflow handbook 1997, (John Wiley & Sons, New
York, 1997).
8. B.A. Levine, T. Wendler, PACS Systems Integration, in Handbook
of Medical Imaging Vol 3 Display and PACS edited by Y. Kim, S. Horiii
(SPIE Press 2000).
9. M. Fiszman, W. W. Chapman, D. Aronsky, R. S. Evans, P. J. Haug,

500
Automatic detection of acute bacterial pneumonia from chest X-ray
reports, J Am Med Inform Assoc 7(6), 593-604 (2000).
10. C. Friedman, P. O. Alderson, J. H. Austin, J. J. Cimino, S. B.
Johnson, A general natural-language text processor for clinical radiology,
J Am Med Inform Assoc 1(2), 161-174 (1994).
11. G. Hripcsak, C. Friedman, P. O. Alderson, W. DuMouchel, S. B.
Johnson, P. D. Clayton, Unlocking clinical data from narrative reports: a
study of natural language processing, Ann Intern Med 122(9), 681-688
(1995).
12. F. C. Tsui, J. U. Espino, V. M. Dato, P. H. Gesteland, J. Rutman,
M. M. Wagner, Technical description of RODS: a real-time public health
surveillance system, J Am Med Inform Assoc 10(5), 399-408 (2003).
13. D. W. Bates, R. S. Evans, H. Murff, P.D. Stetson, L. Pizziferri, G.
Hripcsak, Detecting adverse events using information technology, J Am
Med Inform Assoc 10(2), 115-128 (2003).
14. G. B. Melton, G. Hripcsak, Automated detection of adverse
events using natural language processing of discharge summaries, J Am
Med Inform Assoc 12(4), 448-457 (2005).
15. J.C. Prather, D. F. Lobach, L. K. Goodwin, J. W. Hales, M. L.
Rage, W.E. Hammond, Medical data mining: knowledge discovery in a
clinical data warehouse, Proc AMIA Annu Fall Symp, 101-105 (1997).
16. K. J. Cios, G. W. Moore, Uniqueness of medical data mining,
Artif Intell Med 26(1-2), l-24 (2002).
17. A. Steed, D. Alexander, P. Cook, C. Parker, Visualizing diffusion-
weighted MRI data using collaborative virtual environment and grid
technologies. Paper presented at: Theory and Practice of Computer
Graphics, Binningham (2003).
18. caBIG™ web site (July 2005); https://cabig.nci.nih.gov/caBIG/.
19. A. Beuter, L. Glass, M.C. Mackey, M.S. Titcombe, Nonlinear
Dynamics in Physiology and Medicine, (Springer, New York, 2003).
20. M. C. K. Khoo, Physiological Control Systems - Analysis,
Simulation, and Estimation, (IEEE Press, New York, 2000).
21. M. Ursino, C.A. Brebbia, G. Pontrelli, E. Magosso, Proc of the

501
Sixth International Conference on Modelling in Medicine and Biology,
Bologna, (WIT Press 2005).
22. The physiome project, (July 27, 2005); http://www.physiome.
org/.
23. T. Ferguson, G. Frydman, The first generation of e-patients, Bmj
328(7449), 1148-1149 (2004).
24. G. Eysenbach, T. L. Diepgen, Towards quality management of
medical information on the internet: evaluation, labelling, and filtering of
information, Bmj 317(7171), 1496-1500 (1998).
25. T. A. Morris, J. R. Guard, S.A. Marine, et al., Approaching equity
in consumer health information delivery: NetWellness, J Am Med Inform
Assoc 4(1), 6-13 (1997).
26. J. A. Mitchell, J. Fun, A. T. McCray, Design of Genetics Home
Reference: a new NLM consumer health resource, J Am Med Inform
Assoc 11(6), 439-447 (2004).
27. S. Dickerson, A.M. Reinhart, T. H. Feeley, et al., Patient Internet
use for health information at three urban primary care clinics, J Am Med
Inform Assoc 11(6), 499-504 (2004).
28. T. R. Eng, A. Maxfield, K. Patrick, M. J. Deering, S. C. Ratzan,
D. H. Gustafson, Access to health information and support: a public
highway or a private road? JAMA 280(15), 1371-1375 (1998).
29. J. Hsu, T. Huang, J. Kinsman, et al., Use of e-Health services
between 1999 and 2002: growing digital divide, J Am Med Inform Assoc
12(2), 164-171 (2005).
30. A. T. McCray, Promoting health literacy, J Am Med Inform Assoc
12(2), 152-163 (2005).
31. S. C. Porter, Z. Cai, W. Gribbons, D.A. Goldmann, I. S. Kohane,
The asthma kiosk: a patient-centered technology for collaborative
decision support in the department, J Am Med Inform Assoc 11(6), 458-
467 (2004).
32. S.C. Porter, I. S. Kohane, D.A. Goldmann, Parents as partners
in obtaining medication history, J Am Med Inform Assoc 12(3), 299-305
(2005).

502
 33. M. I. Kim, K. B. Johnson, Personal health records: evaluation of
functionality and utility, J Am Med Inform Assoc 9(2), 171-180 (2002).
34. A. Hassol, J. M. Walker, D. Kidder, et al., Patient experiences
and attitudes about access to a patient electronic health care record and
linked web messaging, J Am Med Inform Assoc 11(6), 505-513 (2004).
35. W. J. Winkelman, K. J. Leonard, P. G. Rossos, Patient-perceived
usefulness of online electronic medical records: employing grounded
theory in the development of information and communication technologies
for use by patients living with chronic illness, J Am Med Inform Assoc
12(3), 306-314 (2005).
36. T. Ferguson, Digital doctoring-opportunities and challenges in
electronic patient-physician communication, JAMA 280(15), 1361-1362
(1998).
37. K. D. Mandl, I.S. Kohane, A.M. Brandt, Electronic patient-
physician communication: problems and promise, Ann Intern Med
129(6), 495-500 (1998).
38. R. H. Friedman, J. E. Stollerman, D. M. Mahoney, L. Rozenblyum,
The virtual visit: using telecommunications technology to take care of
patients, J Am Med Inform Assoc 4(6), 413-425 (1997).
39. S. Shea, J. Starren, R. S. Weinstock, et al., Columbia University’s
Informatics for Diabetes Education and Telemedicine (IDEATel) Project:
rationale and design, J Am Med Inform Assoc 9 (I), 49-62 (2002).
40. C. J. McDonald, The barriers to electronic medical record
systems and how to overcome them, J Am Med Inform Assoc 4(3), 213-
221 (1997).

503
 ‫الف�صل الثالث والع�شرون‬
‫التطورات في تكنولوجيا المعلومات الطبية‬
‫فر�ص �إدماج بين ال�سجالت ال�صحية الإلكترونية ومنظومات‬
‫االت�صاالت و�أر�شفة ال�صور والتطبيقات الطبية‬

‫كيز سميديام‪ ،‬كور لوف‪ ،‬بريت فريدونك‬

‫رشكة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬بست‪ ،‬هولندا‬
‫‪Kees Smedema, Cor Loef, Bert Verdonck‬‬
‫‪Philips Medical Systems, Best, The Netherlands‬‬

‫ملخص‬

‫بعد تقديم ملخص لدور تكنولوجيا املعلومات يف الرعاية الصحية‪ ،‬سوف نلقي‬
‫الضوء عىل ثالثة ح ِّيزات حصلت فيها تطورات هامة‪ (1 :‬السجل الصحي اإللكرتوين‬
‫)‪ (EHR‬بوصفه مكون ًا مفتاحي ًا يف أي منظومة صحية‪ ،‬و ‪ (2‬منظومات االتصاالت وأرشفة‬
‫الصور ‪ (PACS) Picture Archiving and Communication Systems‬التي تواجه‬
‫بتحديات جديدة من حيث إدماجها مع منظومات املستشفيات األخرى لتحسني كفاءة‬
‫سري العمل والنتائج‪ ،‬و‪ (3‬تطبيقات التصوير الطبي التي متثل فيها املتطلبات اجلديدة‪،‬‬
‫ذات صلة بدعم اختاذ القرار واإلظهار الثالثي األبعاد‪ ،‬فرص ًا جديدةً‪.‬‬

‫‪1.1‬تقديم‬
‫ينطوي إدخال تكنولوجيا املعلومات يف الرعاية الطبية عىل فرص كثرية يف ح ِّيزات‬

‫‪505‬‬
‫خمتلفة من مثل حتسني نتائج التشخيص واملعاجلة والتمكني من تطبيقات عيادية طبية‬
‫جديدة ودرء األخطاء‪ .‬وهي توافر أيض ًا كفاء ًة وإنتاجي ًة متزايدتني يف أعامل الرعاية الطبية‬
‫يف املستشفيات ومواقع العيادات اخلارجية‪ ،‬ومتكِّن من حتقيق الرعاية الصحية املنزلية‪،‬‬
‫ولذا تُسهم يف مزيد من عمليات الرعاية املوجهة إىل املرىض‪.‬‬

‫يوجد يف املستشفى العادي ما بني ‪ 20‬و ‪ 100‬تطبيق لتكنولوجيا معلومات الرعاية‬

‫الصحية‪ .‬لك ْن ليس ثمة من بنية أو مصطلحات عليها إمجاع للتمييز بني املنظومات‬
‫املختلفة‪ ،‬بل يقدم البائعون املختلفون «تشكيالت» خمتلفة ضمن تطبيقاهتم‪ُ .‬خذ مث ً‬
‫ال‬
‫منظومة مرشوع إكستينيتي من رشكة منظومات فيليبس ‪(Philips Xtenity Enterprise‬‬
‫ال صحي ًا إلكرتوني ًا حيتوي عىل بيانات إدارية وعيادية ختص‬
‫)‪ .System‬فهي تتضمن سج ً‬
‫تاريخ رعاية املريض الصحية‪ .‬وتتألف املنظومة من املنظومات اجلزئية اآلتية (انظر‬
‫الشكل ‪:)1-23‬‬

‫النواة‪ :‬خمزن البيانات املركزي‪ ،‬مؤرش املريض الرئييس‪ ،‬منظومة إعداد التقارير‪.‬‬
‫ال دعم‬‫املرشوع العيادي‪ :‬دعم األعامل العيادية عىل امتداد املؤسسة‪ ،‬ويتضمن مث ً‬
‫اختاذ القرار العيادي (مداواة‪ ،‬إدارة املرض‪ ،‬البدائل العيادية واملالية)‪ ،‬فهرس ًا حموسب ًا‬
‫لتعليامت األطباء‪ ،‬إدارة املعلومات الصحية‪ ،‬الصحة املنزلية‪.‬‬
‫األقسام العيادية‪ :‬أقسام ختصصات عيادية متنوعة‪ ،‬من مثل الصيدلية واملخترب‬
‫واألشعة والقلبية واألورام واإلسعاف والطوارئ وغرفة العمليات‪.‬‬
‫الدخول‪ :‬مهام إدارية أساسية‪ ،‬من مثل قبول املرىض وإخراجهم ونقلهم‪،‬‬
‫وتسجيلهم وجدولة معايناهتم‪.‬‬
‫إدارة دائرة العائدات‪ :‬إصدار فواتري تكاليف األطباء واملستشفى‪.‬‬
‫العمل البيني والصحة اإللكرتونية‪ :‬واجهات التواصل بني املنظومات اخلارجية‪،‬‬
‫التي من مثل جتهيزات مراقبة املرىض وتقنيات التصوير‪ .‬إضافة إىل بوابة للمرىض (نتائج‬
‫خمتربية‪ ،‬أدوية‪ ،‬معلومات صحية)‪ ،‬والدخول اآلمن إىل الـ ‪ EHR‬ملقدمي اخلدمات‬
‫واملشرتكني آخرين‪.‬‬
‫ويف هذا الفصل‪ ،‬سوف نركِّز االهتامم يف بعض املهام الطبية التي تدعمها تكنولوجيا‬
‫املعلومات التي شهدت تطورات رسيعة يف السنوات األخرية‪:‬‬

‫‪506‬‬
‫الـ ‪ :EHR‬مكون أسايس يمكن تبادل املعلومات الصحية من خالله‪ .‬إال أن تعريفه‬
‫ما زال مبه ًام‪ ،‬ووضعه يف اخلدمة واستعامله ما زاال يواجهان بعض التحديات‪.‬‬

‫منظومة إدارة وتوزيع الصور ‪ :PACS‬كانت دائ ًام يف مقدمة تطويرات تكنولوجيا‬
‫املعلومات يف ح ِّيز الرعاية الصحية‪ ،‬وهي تواجه حتديات جديدة باستمرار‪.‬‬

‫تطبيقات التصوير‪ :‬توافر فرص ًا جديدة يف دعم قرار الكشف بمساعدة احلاسوب‬
‫واإلظهار الثالثي األبعاد‪ ،‬وهي يف حالة انتقالية من حمطات العمل املستقلة إىل تطبيقات‬
‫متكاملة ضمن أعامل الـ ‪.PACS‬‬

‫الشكل ‪ :1-23‬املنظومات اجلزئية يف منظومة معلومات املستشفى‪.‬‬

‫‪2.2‬التطورات يف ح ِّيز السجل الصحي اإللكرتوين‬

‫ثمة اعتقاد عام‪ ،‬ودليل متزايد عىل النطاق العاملي‪ ،‬عىل أن تطوير سجل صحي‬
‫إلكرتوين ‪ EHR‬وإقامة بنية حتتية لتكنولوجيا املعلومات يف ح ِّيز الرعاية الصحية ينطويان‬
‫عىل إمكانات هائلة لتحسني أمان وجودة وكفاءة الرعاية الصحية)‪.(1‬‬

‫ويمكن للوصول املبارش إىل املعلومات العيادية املخزونة حاسوبي ًا‪ ،‬التي من مثل‬
‫وحيسن من جودة‬
‫ِّ‬ ‫نتائج املخترب واألشعة‪ ،‬أن يق ِّلص من تكرار إجراءات التشخيص‬

‫‪507‬‬
‫عمليات اختاذ القرار‪ .‬ويمكن لتوافر معلومات املريض الكاملة يف نقطة الرعاية الصحية‪،‬‬
‫مع منظومات دعم اختاذ القرار العيادي‪ ،‬التي من مثل تلك اخلاصة باالستطباب‬
‫والدخول‪ ،‬أن يدرأ كثري ًا من حدوث األخطاء واألرضار النامجة عن اإلدارة الطبية‪ ،‬ال‬
‫عن مرض أو ظروف خاصة باملريض‪ .‬ومن خالل بنية تكنولوجيا معلومات آمنة للرعاية‬
‫الصحية‪ ،‬يمكن التشارك يف معلومات املرىض فيام بني املشاركني يف تقديم خدمات‬
‫الرعاية الصحية‪ .‬وتنطوي البنية التحتية الوطنية لتكنولوجيا املعلومات اخلاصة بالرعاية‬
‫الصحية أيض ًا عىل إمكانات كبرية ألغراض ذات أمهية وطنية من مثل اخلدمات الصحية‬
‫املحسنة القائمة عىل املعرفة‪ .‬وتُعترب بنية املعلومات الصحية التحتية‪ ،‬التي هي‬
‫َّ‬ ‫العمومية‬
‫أكثر تطور ًا‪ ،‬عىل درجة من األمهية أيض ًا لألنواع املختلفة من بحوث املنظومات الصحية‬
‫والطبية احليوية‪ ،‬إضافة إىل تثقيف املرىض والعاملني غري الرسميني يف الرعاية الصحية‬
‫واملواطنني‪.‬‬

‫‪ 1.2‬مفهوم السجل الصحي اإللكرتوين‬

‫ثمة رؤى خمتلفة كثرية ملا تتألف منه منظومة الـ ‪ .EHR‬تتضمن بعض منظومات‬
‫الـ ‪ EHR‬عملي ًا كل بيانات املريض‪ ،‬يف حني أن بعضها اآلخر يقترص عىل أنواع معينة من‬
‫ُسهل بعض منظومات الـ ‪ EHR‬دعم اختاذ القرار‪ ،‬ومن أمثلة ذلك إشعارات‬ ‫البيانات‪ .‬وت ِّ‬
‫خدمة الرعاية الوقائية‪ ،‬واإلخطارات ذات الصلة بالتداخالت الدوائية املحتملة‪ ،‬ورسائل‬
‫التوجيهات الطبية‪ .‬وال تفعل منظومات أخرى ذلك‪ .‬ويتصف معظم منظومات الـ ‪EHR‬‬
‫احلالية بأهنا خمصصة ملرشوع حمدد للرعاية الصحية‪ ،‬وقلة منها فقط هي التي تقدم دع ًام‬
‫قوي ًا للتواصل والعمل املشرتك فيام بني مقدمي خدمة الرعاية الصحية يف املجتمع‪ .‬وجيب‬
‫أن يكون األداء الوظيفي للـ ‪ EHR‬فعاالً يف كثري من مواقع الرعاية املختلفة‪ :‬املستشفى‪،‬‬
‫ومواقع الرعاية اخلارجية‪ ،‬والصيدليات‪ ،‬والعيادات وطب األسنان‪ ،‬عىل سبيل املثال‪.‬‬

‫أما االستعامل الرئييس ملنظومات الـ ‪ EHR‬فهو توفري خدمات الرعاية الصحية‬
‫الشخصية من حيث تقديمها وإدارهتا ودعمها‪.‬‬

‫وثمة أيض ًا استعامالت ثانوية هامة له أخرى‪ ،‬تشتمل عىل التثقيف والتنظيم وبحوث‬
‫اخلدمات الصحية والعيادية والصحة العامة واألمن القومي ودعم السياسات الصحية‪.‬‬
‫أما مستعملو منظومات الـ ‪ EHR‬فهم أفراد وهيئات‪ .‬وحني النظر يف الوظائف األساسية‬
‫ملنظومة الـ ‪ ،EHR‬من الرضوري االنتباه إىل االستعامالت املمكنة الكثرية اآلتية‪:‬‬

‫‪508‬‬
‫إدارة املعلومات الصحية‪ .‬يتطلب مقدمو الرعاية الصحية معلومات الختاذ قرارات‬
‫عيادية صحيحة‪ ،‬ومن تلك املعلومات التشخيصات الطبية والتمريضية‪ ،‬ولوائح األدوية‪،‬‬
‫واحلساسية والتحسس من األدوية‪ ،‬ونتائج الفحوص املختربية‪ ،‬وتقارير األشعة‪ .‬ويمكن‬
‫للكثري من تلك البيانات واملعلومات أن تُربك املستعملني‪ ،‬ولذا جيب أن حتتوي منظومات‬
‫الـ ‪ EHR‬عىل واجهات تواصل معهم جيدة التصميم‪ ،‬ومتكِّنهم من انتقاء الرضوري من‬
‫تلك البيانات‪.‬‬
‫إدخال التعليامت وإدارهتا‪ .‬يدعم الـ ‪ EHR‬تسلسل العمل العيادي من خالل‬
‫منظومة فهرس حموسب لتعليامت الطبيب )‪ (CPOE‬تشتمل عىل تعليامت املداواة‬
‫والفحوص املختربية والفحوص احليوية املكروية واألشعة والتمريض وطلبات اإلمداد‬
‫باألدوية واالحتياجات الطبية‪ ،‬إضافة إىل اخلدمات املساعدة واالستشارات‪.‬‬
‫دعم اختاذ القرار‪ .‬تساعد منظومات دعم اختاذ القرار عىل وصف األدوية وتدقيق‬
‫تداخالهتا‪ ،‬وتشخيص األمراض وإدارة معاجلتها‪ ،‬وكشف األحداث السيئة وظهور‬
‫األمراض‪ ،‬إضافة إىل إصدار إشعارات وإخطارات حاسوبية لألغراض الوقائية‪.‬‬
‫التواصل اإللكرتوين‪ُ .‬يعترب توفري اتصاالت فعالة بني أعضاء فريق الرعاية الصحية‬
‫وغريهم من املشاركني يف الرعاية عىل درجة من األمهية لتحقيق رعاية صحية جيدة‪،‬‬
‫خاصة ألولئك املصابني بأمراض مزمنة الذين يتلقون رعاية من جهات متعددة يف أماكن‬
‫خمتلفة عليها تنسيق خطة الرعاية فيام بينها‪.‬‬
‫دعم املرىض‪ .‬من هذه املهام تثقيف املرىض بغية حتسني سيطرهتم عىل األمراض املزمنة‬
‫يف مستوى الرعاية العامة‪ ،‬وإجراء االختبارات ذاتي ًا يف املنزل أثناء اإلرشاف عن ُب ْعد‪.‬‬
‫أعامل إدارية‪ .‬إعداد الفواتري وإدارة املطالبات املالية‪ ،‬وتوفري أدوات إعداد تقارير‬
‫اسرتجاع العقاقري من األسواق‪ ،‬واملساعدة عىل حتديد املرشحني لربامج إدارة األمراض‬
‫املزمنة‪.‬‬
‫تقارير وإدارة الصحة العامة للجمهور‪ .‬تساعد هذه املهام عىل تلبية متطلبات‬
‫القطاعني العام واخلاص من حيث سالمة املرىض وجودة اخلدمة والنتائج‪ ،‬إضافة إىل‬
‫العناية بالصحة العامة‪.‬‬
‫‪ 2.2‬دور مبادرة إدماج مرشوع الرعاية الصحية مع السجل الصحي اإللكرتوين‬
‫ليس ثمة من معيار عاملي للـ ‪ ،EHR‬برغم املساعي الكثرية التي ُبذلت طوال سنني‬

‫‪509‬‬
‫عديدة لوضع معيار‪ ،‬أو عىل األقل جمموعة من املعايري املتوافقة مع ًا‪ ،‬خاصة يف إطار‬
‫معيار الصحة ‪ ،HL7‬أو املنظمة الدولية للمعايرة ‪(International Organization for‬‬
‫)‪ ،(ISO) Standardization‬أو اللجنة األوروبية للمعايري ‪(European Committee‬‬
‫)‪ .(CEN) for Standardization‬وترتكَّز جهود املعايرة اجلارية حالي ًا يف إطار الـ ‪HL7‬‬
‫يف تعريف نموذج وظيفي للـ ‪.EHR‬‬

‫لك ْن بدالً من انتظار معيار شامل للسجل الصحي اإللكرتوين‪ ،‬اختذت مبادرة‬
‫)‪(2‬‬

‫برنامج إدماج مؤسسة الرعاية الصحية )‪(Integrating the Healthcare Enterprise‬‬

‫)‪ ،(IHE‬يف إطار البنية التحتية لتكنولوجيا املعلومات‪ ،‬هنجا عملي ًا جد ًا للتشارك يف‬
‫املعلومات الصحية من قبل املشاركني يف املؤسسة‪ .‬فباستعامل تشكيالت مكا َملة لتحقيق‬
‫تلك املتطلبات‪ ،‬كانت جتربة ‪ IHE‬يف موضع اجليد للمبادرة لتبني شبكات صحية إقليمية‬
‫حوهلا تصل فيام بني منظومات الـ ‪ EHR‬العاملة مع ًا‪.‬‬

‫واهلدف من ذلك هو توفري حل متامسك ناجح قائم عىل معايري ملنظومات الـ ‪.EHR‬‬
‫ويقوم أساس هذا احلل عىل توصيف التشارك يف الوثيقة عرب املرشوع ‪(Cross-Enterprise‬‬
‫)‪ .Document Sharing (XDS) Profile‬ويعمل الـ ‪ ،XDS‬مع صيغ إدماج ‪ IHE‬أخرى‬
‫معرف املريض )‪ ،(Patient Identifier‬عرب نطاقات تعريف مستقلة‪ ،‬وبإجراءات‬ ‫إلدارة ِّ‬
‫أمن وخصوصية توافر االستيقان والرقابة وتسجيل الدخول‪ .‬ويسمح الـ ‪ XDS‬بتبادل‬
‫املعلومات بني السجالت الصحية اإللكرتونية يف مواقع الرعاية التي تشكِّل مع ًا حينئذ‬
‫ال صحي ًا إلكرتوني ًا موحد ًا موزع ًا طويل األجل‪ .‬لكنه ال يقوم عىل أي نموذج معلومات‬
‫سج ً‬
‫شامل للـ ‪( EHR‬ألنه ليس ثمة من نموذج من هذا النوع بعد)‪ ،‬بل يتبع ُعرف الوثيقة من‬
‫معتمدة يف سجل الوثائق‪ .‬وقد جرى‬ ‫َ‬ ‫خالل تسجيل الوثائق العيادية باستعامل معايري‬
‫معرف‬
‫تعريف جمموعة صغرى من عنارص بيانات توصيف البيانات ذات الصلة‪ ،‬منها ِّ‬
‫املريض‪ ،‬بغية حتديد وثائق التسجيل يف السجل واستعادهتا فيام بعد من خمزن الوثائق‪.‬‬

‫تعرف جمموعة الرعاية الطبية حمتوى الوثيقة التي يمكن التشارك فيها‬ ‫جيب أن ِّ‬
‫واملعايري التي تقوم عليها‪ .‬ففي حيز األشعة‪ ،‬عىل سبيل املثال‪ُ ،‬أ ِ‬
‫حدث تشارك يف الوثيقة‬ ‫ِّ‬
‫عرب املرشوع خيص معلومات التصوير ويمكِّن من تبادل الصور الطبية التي ختضع إىل‬
‫معيار التصوير الرقمي واالتصاالت يف الطب (‪ )DICOM‬وتقارير التشخيص‪ .‬وثمة‬
‫مثال آخر هو تنسيق رعاية املريض (‪ )Patient Care Coordination‬الذي ُوضع له‬

‫‪510‬‬
‫توصيف ملحتوى ملخص اإلخراج الطبي باستعامل بنيان الوثيقة العيادية ‪(Clinical‬‬
‫)‪ (CDA) Document Architecture‬يف املعيار ‪ .HL7‬وبالبدء ببنية حتتية آمنة للتشارك‬
‫يف الوثيقة‪ ،‬أصبحت لدى شبكات املعلومات الصحية اإلقليمية منصة متاحة تسمح‬
‫بمزيد من التوسع باملحتوى العيادي باستعامل مصطلحات مرمزة أكثر ختصص ًا‪.‬‬

‫‪ 3.2‬التحديات يف وجه نرش السجل الصحي اإللكرتوين‬

‫إضافة إىل التحديات التقنية‪ ،‬ثمة كثري من التحديات السياسية واملالية والتنظيمية‬
‫التي جيب التصدي هلا لتسهيل اعتامد ونرش منظومات الـ ‪.EHR‬‬
‫حتدي‪ :‬احلاجة إىل رؤية وهنج عىل املستوى الوطني‪ .‬يتطلب اعتامد الـ ‪ EHR‬ووضعه‬
‫يف حيز التطبيق رؤية واضحة حم ِّفزة متبادلة عىل نطاق واسع واسرتاتيجية تب ٍّن عملية‪.‬‬
‫و ُيعترب قبول العموم‪ ،‬له بوصفهم مستفيدين من الرعاية الصحية‪ ،‬ومنهم املرىض وأفراد‬
‫العائلة‪ ،‬جوهري ًا لنجاحه‪.‬‬
‫إن كثري ًا من دول العامل اليوم منغمس يف خطط لتكنولوجيا املعلومات الصحية والـ‬
‫‪ .EHR‬فقد ُأنشئ يف الواليات املتحدة منصب املنسق الوطني لتكنولوجيا املعلومات‬
‫الصحية‪ ،‬وهو مسؤول عن وضع وتطوير وصيانة وإدارة خطة العتامد تكنولوجيا‬
‫املعلومات الصحية عىل املستوى الوطني‪.‬‬
‫وحيض االحتاد األورويب أيض ًا العتامد الـ ‪ EHR‬من خالل برنامج الصحة‬ ‫ِّ‬
‫اإللكرتونية‪ ،‬وكثري من دوله‪ ،‬من مثل إنجلرتا وهولندا والدنامرك وإيطاليا ابتدأ باعتامد‬
‫برامج تكنولوجيا معلومات صحية وسجل صحي إلكرتوين‪.‬‬
‫حتدي‪ :‬احلاجة إىل االستثامرات‪ .‬ثمة حاجة إىل استثامرات كبرية يف العتاديات‬
‫والربجميات والشبكات ذات الرسعة العالية لنقل املعلومات بغية حتقيق الـ ‪ EHR‬للفوائد‬
‫املنتظرة منه‪.‬‬
‫حتدي‪ :‬توفري التحفيز املايل‪ .‬من العوامل الرئيسية التي تعقد اعتامد الـ ‪ EHR‬يف‬
‫الرعاية الصحية أن املحفزات جيب أن تكون موزعة عىل أصحاب املصلحة مجيع ًا كي‬
‫حيتضنوه‪ .‬فثمة كثري من أصحاب املصلحة‪ ،‬وجيب لتكاليف االستثامر أن تقع عىل عاتق‬
‫واحد منهم‪ ،‬يف حني أن عائدات االستثامر تفيد آخرين‪ .‬لذا‪ ،‬ولتحقيق انتشار واسع‬
‫للربنامج‪ ،‬ثمة حاجة إىل برامج حتفيز أو متويل خارجية‪.‬‬

‫‪511‬‬
‫حتدي‪ :‬اعتامد املعايري‪ .‬يقوم معظم السجالت الصحية تقريب ًا حالي ًا عىل نامذج‬
‫معلومات خاصة ضمن منظومات الـ ‪ ،EHR‬مع عمل بيني حمدود أو معدوم فيام بني‬
‫تلك املنظومات‪ ،‬ومقدرة حمدودة أو معدومة عىل التشارك يف معلومات السجالت‬
‫الصحية اإللكرتونية خارج حدود مؤسسة الرعاية الصحية الواحدة‪ .‬واملطلوب هو‬
‫عمل مشرتك مفهوم الداللة بني املنظومات‪ ،‬أي مقدرة عىل فهم املعلومات املتبادلة‬
‫معرفة رسمي ًا بحيث ُت ِكن معاجلة املعلومات حاسوبي ًا يف املنظومة‬
‫عند مستوى مفاهيم َّ‬
‫املستقبلة هلا‪.‬‬
‫إن تبادل املعلومات ذات الدالالت املفهومة رضوري للمعاجلة احلاسوبية اآللية‬
‫تعزز التطبيقات العيادية احلقيقية ذات القيمة املضافة للـ ‪ ،EHR‬ومن ذلك الدعم‬
‫التي ِّ‬
‫الذكي الختاذ القرار وختطيط الرعاية‪ .‬وبغية حتقيق ذلك‪ ،‬ثمة حاجة إىل تعريف جمموعة‬
‫موحدة املعيار من القوالب العيادية املتخصصة باستعامل مصطلحات معيارية‪ ،‬يف‬
‫إطار مساع تعاونية بني العاملني يف الرعاية الصحية والصناعة وهيئات وضع املعايري‪.‬‬
‫واالنخراط النشط للعاملني يف الرعاية الصحية يف هذه العملية هام جد ًا‪ .‬و الـ ‪IHE‬‬
‫مثال جيد هلذا املسعى التعاوين الذي جيب أن تدعمه احلكومة‪ .‬إن عىل احلكومة أن‬
‫تدعم اعتامد معايري تكنولوجيا معلومات صحية مبنية عىل أسس متينة‪.‬‬
‫حتدي‪ :‬انسياب العمل وسهولة استعامل الـ ‪ .EHR‬الغرض الرئييس من الـ‬
‫‪ EHR‬هو تسهيل تقديم اخلدمة تعاوني ًا من قبل هيئات ومقدِّ مي الرعاية الصحية‪.‬‬
‫وينجح تقديم اخلدمة تعاوني ًا فقط إذا كانت املعلومات متوافرة بسهولة بصيغة‬
‫مالئمة للمهام املعنية‪ .‬وحتى عندما تكون معلومات الـ ‪ EHR‬متوافرة‪ ،‬فإن‬
‫ال وبدهيي ًا‪ ،‬وأن تكون مالئمة متام ًا‬‫استعامهلا يقتيض أن يكون الوصول إليها سه ً‬
‫للمهام املعنية ضمن سياق العمل‪ .‬ونظر ًا إىل أن سري العمل العيادي خيتلف قليال‬
‫من هيئة رعاية صحية إىل أخرى‪ ،‬فإن ثمة حاجة إىل مساعدة تلك اهليئات عىل‬
‫إعادة برجمة أعامهلا باستعامل تكنولوجيا املعلومات الصحية‪ .‬وجيب أن تكون‬
‫منتجات تكنولوجيا املعلومات الصحية قابلة للتكييف مع أنامط العمل املختلفة‪.‬‬
‫حتدي‪ :‬جهود إضافية إلدخال املعلومات‪ُ .‬يعترب إدخال املعلومات عبئ ًا إضافي ًا‬
‫عىل عاتق الطبيب‪ ،‬وال تتح َّقق فائدهتا إال إذا كانت معلومات املرىض اآلخرين متوافرة‬
‫أيض ًا‪ ،‬وكانت ذات صلة باحلالة العيادية‪ .‬لذا جيب إدخال كل املعلومات من قبل أحد‬
‫العاملني يف مكان آخر‪ .‬طبع ًا‪ ،‬ال تتحقق تلك الفائدة عىل نحو شامل إذا كان مستوى‬
‫املشاركة يف املنظومة منخفض ًا‪.‬‬

‫‪512‬‬
‫‪3.3‬التطورات يف منظومة االتصاالت وأرشفة الصور‪ ،‬ومكاملتها ضمن‬
‫مرشوع الرعاية الصحية‬

‫يواجه بائعو منظومات االتصاالت وأرشفة الصور واملستشفيات التي تستعمل‬

‫تلك املنظومات‪ ،‬اليوم حتديات ختتلف عن حتديات املايض‪ .‬لكن املستشفيات القادرة‬
‫عىل االبتكار (التي اعتمدت املنظومة باكر ًا) استطاعت التأقلم مع احلاالت غري املتوقعة‬
‫أثناء إدخال املنظومة لدهيا‪ .‬وقد اكتشفت حتديات إدماج انسياب العمل بني أنامط‬
‫التصوير ومنظومة معلومات املستشفى ومنظومة معلومات األشعة ومنظومة أرشفة‬
‫الصور واالتصاالت ‪ ،PACS‬وعملت مع البائعني عىل حل مشاكل العمل املشرتك‬
‫لتلك املنظومات عىل نحو خاص هبا‪ .‬وبالتعاون مع البائعني‪ ،‬جرت بلورة برنامج إدماج‬
‫الرعاية الصحية)‪ .(IHE) (2‬أما املستشفيات التي تقرر اآلن استعامل الـ ‪ ،PACS‬فلدهيا‬
‫تطلعات خمتلفة‪ ،‬وترغب يف رؤية فوائد فورية من حيث الكفاءة وجودة اخلدمة‪ .‬وثمة‬
‫كثري من التطويرات يف مؤسسات الرعاية الصحية متثل حتديات جديدة لبائعي الـ ‪PACS‬‬
‫وللمستشفيات التي تريد استعامهلا‪.‬‬

‫يتضمن اجلدول ‪ 1-23‬الئحة ببعض األمور الرئيسية اخلاصة باعتامد الـ ‪ ،PACS‬يف‬
‫املايض وحالي ًا‪ .‬إن حجم هذه الالئحة ال يتناقص مع الزمن بسبب ظهور مسائل جديدة‬
‫باستمرار‪ .‬الحظ أن كثري ًا من املسائل األساسية قد ُح َّل يف سياقات معينة وعادت للظهور‬
‫ثانية‪ ،‬ومن أمثلتها رسعة نقل الصورة نتيجة لظهور ماسحات جديدة للتصوير املقطعي‬
‫املحوسب املتعدد الرشائح‪.‬‬

‫اجلدول ‪ 1-23‬قضايا أساسية ختص اعتامد منظومات االتصاالت وأرشفة الصور‪.‬‬

‫القضية‬ ‫الفرتة‬

‫تساؤالت عن التكلفة والفائدة‬ ‫قبل ‪ 6‬سنوات‬

‫التكنولوجيا ليست متوافرة متام ًا (رسعة نقل املعلومات‪ ،‬رسعة‬

‫الوصول إىل الصورة‪ ،‬سعة التخزين‪ ،‬ميز اإلظهار‪ ،‬رسعة‬
‫املعالج)‪.‬‬

‫‪513‬‬
 ‫إدماج انسياب العمل (مع أنامط التصوير‪ ،‬ومنظومة معلومات‬ ‫قبل ‪ 3‬سنوات‬
‫املستشفى‪ ،‬ومنظومة معلومات األشعة)‪.‬‬
‫التعرف عىل الكالم‪.‬‬
‫إدماج مع منظومات ُّ‬
‫التخلص من العتاديات املتقادمة وحتديثها‪.‬‬

‫توزيع الصور خارج قسم األشعة‪.‬‬

‫نامذج أعامل أخرى‪ :‬مقدم خدمة التطبيقات‪ ،‬الدفع مقابل‬

‫الفحص‪.‬‬
‫قضايا جديدة يف إدماج انسياب العمل‪ :‬مؤرش املريض الرئييس‪،‬‬ ‫اآلن‬
‫تطبيقات التصوير‪ ،‬اندماج املستشفيات إداري ًا وتنظيمي ًا‪.‬‬
‫إدارة مجيع أنواع الصور‪ ،‬ومنها الصور الضوئية والصور القلبية‪.‬‬

‫مفاهيم جديدة إلعداد التقارير وتوزيعها‪.‬‬

‫األمن واخلصوصية‪ ،‬وتسجيل الدخول اإلفرادي‪.‬‬

‫تطورات جديدة يف أنامط التصوير‪ :‬انفجار البيانات (التصوير‬

‫املقطعي املحوسب‪ ،‬الرنني املغناطييس)‪ ،‬ليس من حيث‬
‫الصور فقط‪ ،‬بل البيانات األخرى (قياسات‪ ،‬كشف بمساعدة‬
‫احلاسوب)‪ ،‬تقارير‪.‬‬
‫إدماج املعلومات‪ :‬الـ ‪ ،EHR‬النفاذ إىل معلومات عيادية أخرى‪.‬‬

‫‪ 1.3‬التحديات يف إدماج انسياب العمل‬

‫عرف برنامج الـ ‪ IHE‬جيد ًا إدماج انسياب العمل فيام بني‬ ‫يف معظم احلاالت‪ُ ،‬ي ِّ‬
‫أنامط التصوير ومنظومة معلومات املستشفى ومنظومة معلومات األشعة والـ ‪.PACS‬‬
‫)‪(2‬‬

‫عرفها برنامج الرعاية الصحية ما يسمى صيغة انسياب‬ ‫ومن أوائل الصيغ األوىل التي َّ‬
‫العمل املجدولة يف قسم األشعة‪ .‬وهي تقوم عىل املعيارين املوجودين‪ :‬معيار التصوير‬
‫الرقمي واالتصاالت يف الطب )‪ ،(DICOM‬ومعيار املستوى الصحي ‪ ،(HL7) 7‬وتقرص‬
‫خيارات تنفيذ هذين املعيارين عىل جمرد إرساء برجميات تبادل املعلومات بني املنظومات‬

‫‪514‬‬
‫املختلفة وتشغيلها‪ .‬وتأخذ صيغة انسياب العمل املربجمة أيض ًا يف احلسبان مرىض اإلسعاف‬
‫والطوارئ‪ ،‬لكنها ال تُعالج مجيع احلاالت املختلفة التي يمكن أن تظهر‪.‬‬
‫متطلبات انسياب العمل يف قسم األشعة‪ .‬ليست صيغة انسياب العمل املجدولة يف‬
‫الـ ‪ IHE‬كافية (حتى اآلن) النسياب العمل يف حاالت معينة‪ .‬فالتصوير النووي أنشأ صيغة‬
‫خاصة لصوره‪ .‬وثمة متطلبات جديدة النسياب العمل يف تصوير الثدي الشعاعي‪ ،‬وتصوير‬
‫األورام الشعاعي‪ ،‬واجلراحة وغرف العمليات‪ ،‬وقد ابتدأت مبادرة الـ ‪ IHE‬بأنشطة‬
‫يف تلك احل ِّيزات‪ .‬الحظ أنه برغم أن الـ ‪ IHE‬قد بدأت يف طب األشعة‪ ،‬إال أهنا امتدت‬
‫إىل ختصصات أخرى أيض ًا‪ .‬وهذا يمكِّن من ربط أعامل التصوير باألعامل ذات الصلة‬
‫بمعلومات التشخيص األخرى‪ ،‬مثل املعلومات القلبية املوجودة يف الصور وخمططات‬
‫كهرباء القلب والتقارير والقياسات والبيانات الكهربائية الفيزيولوجية‪.‬‬
‫صور أخرى من خالل املعاجلة الالحقة‪ .‬لقد دخل املزيد من التطبيقات العيادية حمطات‬
‫عمل الـ ‪ ،PACS‬بدالً من حمطات عمل أنامط التصوير األخرى‪ ،‬أو إضافة إليها‪ .‬وتُنتج‬
‫تطبيقات املعاجلة الالحقة تلك غالب ًا صور ًا جديد ًة بعد انتهاء الفحص يف نمط التصوير‬
‫املعني‪ ،‬وجتب أرشفة تلك الصور اجلديدة يف الـ ‪ .PACS‬إال أن تلك الصور مل تُط َلب البتة‬
‫من خالل منظومة معلومات األشعة‪ .‬ونظر ًا إىل أنه جيب أن يكون من املمكن احلصول عىل‬
‫مجيع الصور من خالل طلبها من منظومة معلومات األشعة‪ ،‬جيب اختاذ إجراءات خاصة‬
‫جلعل الـ ‪ PACS‬ومنظومة معلومات األشعة متوافقتني‪.‬‬
‫بروتوكوالت اإلظهار الشخصية‪ .‬توافر بروتوكوالت اإلظهار الشخصية إمكان‬
‫الً‪ ،‬يمكن ختطيط‬‫تنظيم شاشات اإلظهار تبع ًا لرغبات العاملني يف التصوير الشعاعي‪ .‬فمث ً‬
‫الشاشة لعرض الصور السابقة واجلديدة بصيغة مكدسة أو مرصوفة‪ .‬وهذه خاصية إنتاجية‬
‫هامة‪ .‬ولتنفيذ ذلك يف الـ ‪ PACS‬ثمة حاجة إىل معلومات ترويسة معيار التصوير الرقمي‬
‫واالتصاالت يف الطب ‪ ،DICOM‬ومنها نوع الفحص وجزء اجلسم املصور‪ ...‬إلخ‪ ،‬بغية‬
‫تشغيل بروتوكول اإلظهار‪ .‬لك ْن إذا كان نمط التصوير ال يوفر كل معلومات الـ ‪،DICOM‬‬
‫فإن ذلك يتطلب جهدا كبري ًا لتنفيذ بروتوكوالت اإلظهار املالئمة حني إرسائها‪.‬‬
‫وقد تعتمد «املدة املنقضية حتى إظهار أول صورة» يف حمطة إظهار الـ ‪ PACS‬عىل‬
‫بروتوكول اإلظهار الشخيص‪ ،‬إذا كان يفرض ترتيب ًا معين ًا للصور خيتلف عن الرتتيب‬
‫ترسل به الصور من نمط التصوير‪ .‬إن الـ ‪ PACS‬قادرة عادة عىل إعادة ترتيب‬ ‫الذي َ‬
‫الصور‪ ،‬إال أن ذلك قد يزيد من املدة املنقضية حتى إظهار أول صورة‪ .‬لذا فإن من‬

‫‪515‬‬
‫األفضل كثري ًا أن يكون نمط التصوير قادر عىل تفصيل ترتيب اإلرسال تبع ًا للحاجة‬
‫ترسل به الصور من نمط‬ ‫وذلك لتحقيق رسعة عرض أمثلية‪ .‬الحظ أن الرتتيب الذي َ‬
‫معرفا يف أي معيار‪.‬‬
‫التصوير ليس َّ‬

‫تعقيدات انسياب العمل األخرى‪ .‬إن كثري ًا من قضايا انسياب العمل تلك (التي‬
‫مل نذكرها مجيع ًا) معقد نسبي ًا‪ .‬وقد كانت لدى املتبنني األوائل للـ ‪ PACS‬معرفة كافية‬
‫إلدراك ذلك التعقيد وفهم أن احللول كانت مفصلة للمستشفيات‪ ،‬كل عىل حدة‪ .‬لك ْن إذا‬
‫اعتُربت الـ ‪ PACS‬سلعة يمكن إدخاهلا بدعم أصغري يف أي مستشفى‪ ،‬فإن التعقيدات‬
‫لن تكون مفهومة ولن يكون الزبون راضي ًا‪ .‬لذا من اجلوهري أن تكون لدى العاملني يف‬
‫املستشفيات معرفة مبدئية يف هذا احل ِّيز‪ .‬وتساعد هذه املعرفة املستشفيات أيض ًا عىل القيام‬
‫بالرشاء املالئم يف املستقبل بغية درء استمرار حتملها أعباء إجياد حلول خاصة هبا ودعمها‪.‬‬

‫‪ 2.3‬حتديات إدارة مجيع الصور‬

‫جيب أن توافر الـ ‪ PACS‬إدارة جلميع الصور‪ ،‬ال الصور الشعاعية فقط‪ .‬وهذا سهل‬
‫القول‪ ،‬ال التحقيق‪ .‬وأرشفة الصور فقط ليست كافية‪ ،‬بل جيب دعم انسياب العمل يف‬
‫املستشفى أيض ًا‪ .‬وهذا مفهوم متام ًا يف قسم األشعة‪ ،‬حيث حددت مبادرة الـ ‪ IHE‬الصيغ‬
‫املالئمة‪ .‬وهذا مفهوم جيد ًا أيض ًا يف قسم القلبية حيث وافقت مبادرة الـ ‪ IHE‬عىل صيغ‬
‫انسياب عمل تتداول صور املوجات فوق الصوتية والقسطرة وخمططات كهرباء القلب‪.‬‬

‫إال أنه ليس لدينا يف احل ِّيزات األخرى بنية حتتية من «املعايري» متوافرة للرتتيب‬
‫واجلدولة وإعداد التقارير (أمراض داخلية‪ ،‬تنظري‪ ،‬أسنان‪ ،‬معاجلة شعاعية‪ ،‬عينية‪...‬‬
‫إلخ)‪ .‬وإذا أردنا منظومة إلدارة مجيع الصور علينا ضامن أن قاعدة بيانات الـ ‪PACS‬‬
‫قادرة عىل إدارة مجيع تلك الصور برغم أن بيانات توصيف بياناهتا (املريض‪ ،‬معلومات‬
‫الدراسة والفحص) تُنتَج يف منظومات معلومات خمتلفة‪ .‬وهذا يتطلب حالي ًا حلوالً‬
‫خاصة إىل أن جيري تطوير صيغ مالئمة جلميع احلاالت من قبل مبادرة الـ ‪.IHE‬‬

‫‪ 3.3‬حتديات إعداد التقارير‬

‫تُلتقط الصور الطبية بغرض اإلجابة عن أسئلة عيادية وإعداد تقرير يتضمن تلك‬
‫اإلجابة‪ .‬و ُيستعمل التقرير مبارشة يف العمل العيادي‪ ،‬يف حني أن الصور تُؤرشف يف‬
‫معظم احلاالت الستعامهلا مرجع ًا يف وقت الحق‪ .‬ويمكن للتقرير أن حيتوي عىل طيف‬

‫‪516‬‬
‫واسع من املعلومات)‪ :(4)(3‬نص غري منتظم (غالب ًا فيام خيص األشعة)‪ ،‬وقياسات‪ ،‬ورموز‬
‫تشخيصية‪ ،‬ونتائج كشف بمساعدة احلاسوب‪ ...‬إلخ‪ .‬وما زال إعداد التقارير يمثل حتدي ًا‬
‫كبري ًا يف إدماج الـ ‪ PACS‬ضمن مرشوع الرعاية الصحية)‪.(5‬‬

‫منظومات خمتلفة إلعداد التقارير‪ .‬جيري إعداد التقرير غالب ًا ضمن منظومات أقسام‬
‫خمتلفة‪ .‬ويف قسم األشعة‪ ،‬منظومة معلومات األشعة هي التي حتتفظ بالتقارير‪ .‬وثمة توجه‬
‫لدمج منظومة معلومات األشعة مع الـ ‪ PACS‬ضمن منظومة معلومات واحدة‪ .‬وتوجد‬
‫لدى التخصصات العيادية األخرى غالب ًا منظومات متكاملة خاصة هبا (أي منظومة ختدم‬
‫ختصصا عيادي ًا واحد ًا فقط) إلدارة التقارير والبيانات الرقمية والصور‪ .‬فمث ً‬
‫الً‪ ،‬لن تُدير‬
‫منظومة إدارة صور القلب باملوجات فوق الصوتية دراسات قلبية من أنامط تصوير خمتلفة‬
‫فقط‪ ،‬بل سوف تُدير نتائج وقياسات تشخيصية أيض ًا‪ .‬لذا فإن توسيع منظومة الـ ‪PACS‬‬
‫اخلاصة باألشعة تسمح بأرشفة الصور غري الشعاعية ليس مطروح ًا‪ ،‬ألن التخصصات‬
‫العيادية األخرى لدهيا طرائقها اخلاصة هبا للتعامل مع الصور والبيانات األخرى ضمن‬
‫منظومة متكاملة واحدة إلدارة التقارير والصور‪ .‬لك ْن ما مل هتتم الـ ‪ PACS‬أيض ًا بإعداد‬
‫التقارير والقياسات‪ ،‬فإن اإلدارة املتكاملة جلميع أنواع الصور لن تكون ممكنة‪.‬‬

‫املعيار ‪ HL7‬أم املعيار ‪DICOM‬؟ تُدير منظومة املعلومات الصحية إعداد التقارير‬
‫العيادية يف معظم املستشفيات‪ .‬و ُيستعمل معيار املستوى الطبي ‪ 7‬للوصول إىل تلك التقارير‬
‫ال دائ ًام عادة يف أرشفة التقارير يف منظومة معلومات‬
‫وإرساهلا‪ .‬وقد كان قسم األشعة منفص ً‬
‫األشعة‪ ،‬وذلك ألسباب وجيهة عديدة‪ .‬و ُيستعمل معيار املستوى الصحي ‪ 7‬أيض ًا للنفاذ‬
‫عرف‬‫إىل تقارير منظومة معلومات األشعة‪ .‬وبغية االهتامم بنتائج األشعة غري الصورية‪َّ ،‬‬
‫الـ ‪ DICOM‬أغراض التقرير املهيكلة (‪ .(SR) )Structured Report‬ونحن نواجه اآلن‬
‫فوارق «ثقافية» بني التقارير املألوفة يف منظومة املعلومات الصحية ومنظومة معلومات‬
‫األشعة التي تستعمل معيار املستوى الصحي ‪ 7‬بروتوكوالً لالتصاالت‪ ،‬والتقارير‬
‫املعرفة بالـ ‪ DICOM‬واملخصصة للبيانات املقرتنة بالصور‪ .‬وربام ُيستعمل تقرير‬‫املهيكلة َّ‬
‫ٍ‬ ‫َ‬
‫بروتوكول اتصاالت حيثام تُنقل املعلومات غري الصورية مبارشة من‬ ‫الـ ‪ DICOM‬املهيكل‬
‫ماسح التصوير أومن حمطة العمل اخلاصة به‪ ،‬ألن ماسحات التصوير ال توافر عادة املعيار‬
‫‪ .HL7‬أما بقاء تلك املعلومات بصيغة تقرير ‪ DICOM‬املهيكل يف منظومات املعلومات‬
‫عرف املعيار ‪ HL7‬أيض ًا طريقة لتحديد بنية املعلومات‬ ‫األخرى‪ ،‬فهو موضوع بحث‪ .‬وقد َّ‬
‫املكون )‪.(CDA) (Component Document Architecture‬‬ ‫من خالل بنيان وثيقة ِّ‬

‫‪517‬‬
 ‫‪ 4.3‬حتديات األمن واخلصوصية‬
‫جتب تلبية متطلبات األمن واخلصوصية عىل مستوى املؤسسة‪ ،‬وال يمكن عزل الـ‬
‫‪ PACS‬عن بقية مؤسسة الرعاية الصحية‪.‬‬

‫هذا يعني أن الـ ‪ PACS‬جيب أن تكون قادرة عىل تنفيذ مجيع قواعد املرشوع اخلاصة‬
‫باألمن واخلصوصية‪ .‬وقد حددت مبادرة الـ ‪ IHE‬ما يسمى تع ُّقب الدخول واستيقان‬
‫العقدة )‪ (ATNA) (Audit Trail and Node Authentication‬هلذا الغرض‪ُ .‬يضاف‬
‫إىل ذلك أن عىل الـ ‪ PACS‬تسجيل مجيع الدخوالت إىل قاعدة بياناهتا عىل نحو يمكِّن دائ ًام‬
‫من تعقب نوع املعلومات ومن دخل إليها‪ .‬وثمة املزيد من املتطلبات ملا يسمى تسجيل‬
‫الدخول الواحد‪ .‬وهذا يعني أنه من خالل إجراءات تسجيل دخول واحدة يستطيع‬
‫املستعمل النفاذ إىل عدة منظومات‪ ،‬من مثل الـ ‪ PACS‬ومنظومة معلومات األشعة‪ ،‬حتى‬
‫لو أتت املنظومات من بائعني خمتلفني‪ .‬وبنا ًء عىل تطويرات جمموعة عمل أغراض السياق‬
‫العيادي)‪ ،(CCOW) (Clinical Context Object Workgroup) (7‬التي ُض َّمت إىل‬
‫معيار املستوى الصحي ‪ ،7‬وضعت مبادرة الـ ‪ IHE‬صيغة خاصة هلذا الغرض‪ :‬تطبيقات‬
‫املريض املتزامنة )‪ (Patient Synchronized Applications‬التي تسمح بعملية تسجيل‬
‫دخول واحدة إىل أي عدد من التطبيقات‪.‬‬

‫‪ 5.3‬التطورات اجلديدة يف أنامط التصوير‬

‫كان للتطورات اجلديدة يف أنامط التصوير تأثري يف منظومة الـ ‪ PACS‬ويف أين وكيف‬
‫تُستعمل تطبيقات التصوير يف مؤسسة الرعاية الصحية‪.‬‬
‫وفتحت الرسعة املطردة املتزايد يف حتصيل الصورة يف نمط معني جدالً عام يمكن‬
‫فعله بكل تلك املعلومات‪ .‬ففي التصوير باملوجات فوق الصوتية‪ ،‬نحن معتادون عىل‬
‫حالة خزن لقطات فقط‪ ،‬ألن خزن كل يشء يعني كثري ًا من البيانات التي ال ختدم أي‬
‫غرض عيادي‪ .‬ويف أنامط التصوير األخرى‪ ،‬وبسبب تقنيات التحصيل اجلديدة‪ ،‬سوف‬
‫نقرتب من نفس احلالة‪ .‬ويف مجيع احلاالت سوف يؤدي انفجار البيانات إىل تطوير طرائق‬
‫جديدة للتشخيص وإعداد التقارير)‪.(3‬‬
‫وكانت أنامط التصوير ال تُنتِج سوى الصور‪ ،‬أما اآلن فتعطي بيانات أخرى‪:‬‬
‫قياسات (يف التصوير باملوجات فوق الصوتية مثالً)‪ ،‬وبيانات قياسات طيفية (يف الرنني‬
‫املغناطييس)‪ ،‬وبيانات كمية نتيجة لتحليل الصور (يف الكشف بمساعدة احلاسوب)‪.‬‬

‫‪518‬‬
‫وقد سبق أن ذكرنا أن هذا يفتح الباب أمام حتديات جديدة بخصوص كيفية التعامل‬
‫مع املعلومات غري الصورية‪ :‬منها ما هو جزء من الصورة (مث ً‬
‫ال القياسات الطيفية يف‬
‫املحسن يف الـ ‪ ،)DICOM‬وتقرير الـ ‪ DICOM‬املهيكل (مث ً‬
‫ال‬ ‫َّ‬ ‫صورة الرنني املغناطييس‬
‫يف تقارير قياسات املوجات فوق الصوتية وتصوير الثدي الشعاعي)‪ ،‬ورسائل معيار‬
‫املستوى الصحي ‪( 7‬ال توجد أمثلة حتى اآلن)‪.‬‬
‫ويقوم التشخيص غالب ًا عىل صور من أنامط تصوير خمتلفة مندجمة مع ًا يف غرفة‬
‫غي ذلك تسلسل‬ ‫األشعة‪ ،‬ومن أمثلة ذلك الـ ‪ CT/PET‬والـ ‪ .PET/SPECT‬وقد َّ‬
‫العمل يف قسم األشعة‪ ،‬وبعد بعض الوقت‪ ،‬عندما تستقر اإلجراءات اجلديدة‪ ،‬جيب‬
‫تطوير صيغة ‪ IHE‬جديدة هلذه احلاالت‪ ،‬وعىل منظومات الـ ‪ PACS‬أن تن ِّفذها‪.‬‬

‫وثمة إدماج متزايد بني إجراءات التشخيص وعمليات املعاجلة يف أنامط التصوير‪،‬‬
‫من خالل السامح مث ً‬
‫ال باملداخالت اجلراحية بالقرب من جتهيزات التصوير‪ .‬وهلذا تأثري يف‬
‫طريقة استعامل الصور‪ ،‬وعىل الـ ‪ PACS‬حينئذ دعم تلك التطورات يف املستقبل‪.‬‬

‫‪ 6.3‬إدماج الصور ضمن السجل الصحي اإللكرتوين‬

‫ثمة طريقتان لتعامل الـ ‪ PACS‬مع الـ ‪ ،EHR‬من حيث كونه مقدِّ م ًا ومستعمالً‪:‬‬
‫فبوصفه مقدِّ م ًا‪ ،‬تكون الصورة ومعلومات التقرير جزء ًا من الـ ‪ .EHR‬هذا يعني‬
‫أن النفاذ إىل الصورة ومعلومات التقرير جيب أن يكون ممكن ًا من خالل أي منظومة ‪EHR‬‬
‫برغم أنه ليس جزء ًا منها‪ .‬وهذا يتطلب إمكان الدخول إىل الـ ‪ PACS‬أو إىل منظومة‬
‫معلومات األشعة من خالل مؤرش املريض الرئييس بغية حتديد املريض عىل نحو‬
‫وعرفت صيغة لواجهة التواصل ملؤرش‬ ‫وحيد‪ .‬وقد أدركت مبادرة الـ ‪ IHE‬ذلك أيض ًا َّ‬
‫املريض الرئييس تسمى املرجع املتقاطع لتحديد املريض ‪(Patient Identifier Cross‬‬
‫)‪.(PIX) Referencing‬‬

‫وبوصفه مستعمالً‪ ،‬جيب أن يكون قادر ًا عىل النفاذ من خالل حمطة عمل الـ ‪PACS‬‬
‫ليس إىل صور وتقارير قسم األشعة فقط‪ ،‬بل إىل مجيع معلومات املريض األخرى‪ ،‬مثل‬
‫احلساسية والنتائج املختربية واألدوية التي يتناوهلا حالي ًا‪ .‬ونظر ًا إىل عدم وجود سجل‬
‫صحي إلكرتوين معياري‪ ،‬فإن ذلك ليس باملهمة السهلة‪ ،‬ولذا ثمة حاجة إىل حلول هلا‬
‫حالي ًا خمصصة للمستشفيات وملالكي هذه املعلومات‪.‬‬

‫‪519‬‬
 ‫‪4.4‬إدماج تطبيقات معاجلة الصور ضمن الـ ‪SCAP‬‬
‫تتضمن جتهيزات حتصيل الصورة عادة برجميات معاجلة الحقة لتحسني الصور‬
‫ومتثيل املشكلة العيادية موضوع االهتامم عىل أفضل وجه‪ .‬وقد جرى تطوير حمطات عمل‬
‫متخصصة باملعاجلة إلعفاء طاولة جهاز حتصيل الصورة من مهام حتليل الصور املستنزفة‬
‫للوقت‪ ،‬وتكوين نقطة عمل ملختص األشعة إلعداد التقارير‪ .‬لك ْن نظر ًا إىل أن حمطات‬
‫عمل الـ ‪ PACS‬توافر نفاذ ًا أيض ًا إىل صور وبيانات سابقة من أنامط تصوير أخرى‪ ،‬فإهنا‬
‫يمكن أن تكون نقطة العمل النهائية إلعداد التقارير‪.‬‬
‫ونظر ًا إىل االعتامد الرسيع للتطورات التكنولوجية يف منظومات حتصيل الصور‪،‬‬
‫وإىل الزيادة كبرية يف ذاكرة احلاسوب ورسعة عمله‪ ،‬أصبحت الربجميات املتقدمة لتحليل‬
‫الصورة متوافرة اآلن بانتظام يف حمطات عمل الـ ‪ .PACS‬ويمكن هلذا أن يزيد كثري ًا من‬
‫وينِّب املستعملني القفز من منظومة أخرى يف نفس القسم‬ ‫مرونة نقاط عمل الـ ‪ُ ،PACS‬‬
‫لتنفيذ مهمة معينة‪ .‬إال أن هذا التوجه مق َّيد بعدد من القيود‪.‬‬
‫‪ 1.4‬إظهار ومعاجلة صورة متطوران يف الـ ‪PACS‬‬
‫‪ 1.1.4‬تطور حمطة عمل الـ ‪ PACS‬من ثنائية إىل ثالثية األبعاد‬
‫ُص ِّممت حمطة عمل الـ ‪ PACS‬األصلية إلظهار صور األشعة السينية باللون‬
‫الرمادي املتدرج عىل شاشات متطورة متخصصة عالية امليز‪ .‬واستُمثلت تلك املنظومات‬
‫لعرض الصور الثنائية األبعاد بعدد كبري من البكسالت للصورة‪ ،‬لكنها تعرض بضعة‬
‫صور للمريض من فحص واحد‪.‬‬
‫وجيري حالي ًا حتويل حمطة عمل الـ ‪ PACS‬املعتادة إىل نقطة عمل أكثر مرونة تتألف‬
‫من عتاديات متوافرة جتاري ًا ذات شاشات إظهار ملونة متوسطة امليز‪ .‬وقد ُأضيفت إليها‬
‫تسهيالت عرض لصور األنامط األخرى‪ ،‬التي من مثل التصوير املقطعي املحوسب‬
‫والتصوير بالرنني املغناطييس وفوق الصويت والنووي‪ ،‬وذلك عىل شكل كدس من‬
‫الصور الثنائية األبعاد بعدد صغري من البكسالت للصورة‪ ،‬لكن بعدد كبري من الصور‬
‫للمريض من فحص واحد‪ .‬وقد أصبح من املمكن أخري ًا تنفيذ تطبيقات متقدمة ملعاجلة‬
‫الصورة وحتليلها عىل نفس املنظومة‪.‬‬
‫ال عىل الشاشة عىل غرار توضيعها عىل األفالم‪ .‬إال أن‬ ‫ُنضد أص ً‬
‫وكانت الصور ت َّ‬
‫تصفح كدسة الصور باستعامل أدوات سينامئية‪ ،‬آلي ًا أو بتحكُّم من قبل املستعمل‪ ،‬يمثل‬
‫امليزة الوحيدة للعرض عىل احلاسوب مقارنة بالفيلم‪.‬‬

‫‪520‬‬
‫ونظر ًا إىل الزيادة اهلائلة يف الصور املولدة بالتصوير املقطعي املحوسب املتعدد‬
‫الرشائح والتصوير املتوازي بالرنني املغناطييس‪ ،‬ظهرت احلاجة إىل أدوات إظهار جديدة‬
‫منضد مع إمكانية جتاوز الرشائح‪ ،‬ودمج رشائح متتالية بسامكات عظمى‬ ‫تسمح بعرض َّ‬
‫أو متوسطة‪ ،‬وإىل أدوات إعادة تركيب صور متعددة املستويات للسامح بالتحكُّم املبارش‬
‫يف اإلظهار املقطعي الطوالين‪.‬‬

‫وحني حتويل كدس الصور الثنائية األبعاد إىل بيانات حجمية أو ثالثية األبعاد‪،‬‬
‫يصبح اإلظهار باإلسقاط املبارش ممكن ًا‪ .‬إن التقنيات‪ ،‬التي من مثل إسقاط الشدة‬
‫العظمى‪ ،‬والتمثيل الثنائي أو الثالثي األبعاد‪ ،‬الذي ُيبتَدأ من إعدادات حمرضة سلف ًا‪،‬‬
‫مع تغيري تفاعيل إلعدادات العرض‪ ،‬تو ِّفر إظهار ًا مبارش ًا للطبيعة الثالثية األبعاد هلذه‬
‫املعلومات الطبية‪.‬‬

‫ويمكن استعامل الصورة الثالثية األبعاد مرجع ًا أو خارطة طريق لتوفري نظرة‬
‫بسيطة إىل اجلزء الترشحيي موضوع االهتامم‪ ،‬أو للمساعدة عىل حل مشكلة بتوفريها‬
‫مشهد ًا جيد ًا ضمن بنى معقدة ثالثية األبعاد‪ .‬وهي حتتاج دائ ًام إىل الربط مع البيانات‬
‫الرشائحية األصلية قبل الوصول إىل تشخيصات هنائية‪ .‬و ُيري الشكالن ‪ 2-23‬و ‪3-23‬‬
‫أمثلة عىل ذلك‪.‬‬

‫وبرغم أن املفعول الدقيق للعرض الثالثي األبعاد وقيمته يف عملية العرض‬

‫التشخييص ما زاال حيتاجان إىل حتديد‪ ،‬فقد بدأ التوجه نحو استعامل مزيد من اإلظهار‬
‫الثالثي األبعاد املبارش‪.‬‬

‫الشكل ‪ :2-23‬صورة رنني مغنطييس جلميع أوعية اجلسم الدموية‪ .‬صيغة إظهار غنية عىل ‪ 3‬شاشات‬
‫إظهار‪ ،‬مع نافذة معلومات يف اليسار‪ .‬ويف اليمني‪ ،‬صور إسقاط شدة عظمى مرتبة آلي ًا‪.‬‬

‫‪521‬‬
‫الشكل ‪ :3-23‬صورة أوعية دموية بالتصوير املقطعي املحوسب تُري تض ُّيقا كلويا‪ .‬مشهد مدموج من‬
‫إسقاط الشدة العظمى وتشكيل ثالثي األبعاد‪.‬‬

‫‪ 2.1.4‬تطبيقات عيادية ومتقدمة‬

‫تُضم تشكيالت أدوات معاجلة الصورة الثنائية والثالثية األبعاد وإظهارها غالب ًا‬
‫حتت راية «التطبيقات املتقدمة»‪ .‬وثمة حاجة إىل جمموعة األدوات الغنية تلك‪ ،‬وإىل‬
‫استمثاهلا‪ ،‬يف مجيع أنامط التصوير‪.‬‬
‫ُصمم‬
‫وجيري تطوير تطبيقات معاجلة صورة متخصصة ألغراض عيادية حمددة‪ .‬وت َّ‬
‫تلك «التطبيقات العيادية» بدمج وظائف إظهار معينة مع ًا‪ ،‬وتوليف جمموعات أدوات‬
‫متقدمة‪ ،‬وإضافة خوارزميات معاجلة صورة معينة وأدوات إعداد تقارير متخصصة‪.‬‬

‫لقد ُط ِّورت تلك التطبيقات العيادية واملتقدمة عىل حمطات عمل منفصلة متقدمة‬
‫ملعاجلة الصورة‪ .‬إال أن توفري هذه التطبيقات عىل حمطات عمل الـ ‪ PACS‬يفتح إمكانات‬
‫جديدة بسبب توافر صور وتقارير سابقة‪ ،‬والتكامل مع منظومات تكنولوجيا معلومات‬
‫أخرى‪ ،‬من مثل منظومات معلومات قسم األشعة أو املستشفى‪ ،‬أو السجالت الصحية‬
‫اإللكرتونية‪.‬‬
‫‪ 3.1.4‬زيادة الكفاءة‬
‫إن الـ ‪ PACS‬مصممة لتحقيق الكفاءة‪ :‬تقليص مدد انتظار املرىض‪ ،‬وحتسني‬

‫‪522‬‬
‫جودة وجممل نتاج التصوير والطب الشعاعيني‪ ،‬وتقليص التكاليف الكلية‪ .‬وحينئذ‬
‫فقط يعطي االستثامر يف تلك املنظومات مردوده من حيث إرضاء املريض وحتقيق أرباح‬
‫ال مفتاحي ًا للوصول إىل‬
‫للمستشفيات‪ .‬لذا فإن أداء حمطات العمل وعملها يمثالن عام ً‬
‫تلك الدرجة من الكفاءة‪ .‬وجلب األدوات املالئمة للناس الذين حيتاجون إليها يف الوقت‬
‫املناسب وإىل املكان املناسب‪ ،‬أمر رضوري لضامن انسياب العمل األمثيل يف قسم األشعة‬
‫وخارجه‪ .‬وجلب التطبيقات العيادية واملتقدمة للناس حني حاجتهم إليها يف بيئة العمل‬
‫املعتادين عليها‪ ،‬جينِّبهم القفز من منظومة إىل أخرى وإزعاج العديد من األشخاص بغية‬
‫إكامل مهمة معينة‪ .‬لذا نرى أن إدماج جمموعة كاملة من التطبيقات املتقدمة والعيادية يف‬
‫نفس حمطة العمل هي متطلب ال مفر منه للـ ‪ PACS‬احلالية‪.‬‬
‫‪ 2.4‬القيود‬
‫‪ 1.2.4‬العتاد احلاسويب‬
‫تتطلب الربجميات املتقدمة‪ ،‬التي تعالج مقادير كبرية من بيانات الصور‪ ،‬تشكيالت‬
‫عتادية ذات أداء عال عادة‪ .‬لذا جيب تفصيل عتاديات احلواسيب والشبكات لتحقيق‬
‫نقل مقادير كبرية من بيانات الصورة‪ ،‬واستمثال التطبيقات الربجمية لتحقيق رسعة عمل‬
‫عالية‪ ،‬خاصة أن بعض التطبيقات قد حيتاج إىل ألوان بغية اإلظهار الطبيعي لصور دوبلر‬
‫امللونة يف التصوير باملوجات فوق الصوتية‪ ،‬أو إلظهار الصور امللونة الثالثية األبعاد‪.‬‬
‫‪ 2.2.4‬تصميم التطبيقات‬
‫وتتطلب التطبيقات الربجمية العيادية تدريب ًا معين ًا للمستعمل لضامن التفسري‬
‫الصحيح للنتائج‪ ،‬ولتجنُّب إساءة االستعامل التي يمكن أن تكون خطرة‪ .‬وحينام تُنرش‬
‫تلك التطبيقات يف قسم األشعة أو خارجه‪ ،‬قد يكون من الرضوري قرص استعامهلا عىل‬
‫املستعملني املدربني واملخصصة هلم‪.‬‬
‫ومن ناحية أخرى‪ ،‬قد يكون من املفيد جد ًا توفري تطبيقات معينة ملزيد من‬
‫املستعملني‪ ،‬مث ً‬
‫ال السامح ملختص اجلراحة العظمية من رؤية املشاهد الثالثية األبعاد لكرس‬
‫عظمي مركب‪ .‬إال أن هذا قد ينطوي عىل رضورة تكييف واستمثال تلك التطبيقات‪،‬‬
‫ُطور عادة لطبيب أشعة خمتص‪ ،‬ملستعملني آخرين‪.‬‬‫التي ت َّ‬
‫ُصمم حمطات عمل الـ ‪ PACS‬لتوفري الدعم األمثيل النسياب عمل قسم األشعة‪.‬‬ ‫وت َّ‬
‫فهي تتعقب لوائح العمل وسري العمليات باستمرار وتكيفها لضامن تدفق جيد للمرىض‬
‫والصور والتقارير عرب القسم واملستشفى‪ .‬وهنا جيب أن تُضاف إىل انسياب األعامل‬

‫‪523‬‬
 ‫خطوات مبارشة ملعاجلة الصورة والتحليل بغية درء اختناقات وإرباكات املنظومة‪.‬‬
‫أخري ًا‪ ،‬جيب أن يكون تصميم واجهة التواصل املستعمل مع التطبيق متوافق ًا متام ًا‬
‫مع واجهة تواصله مع حمطة عمل الـ ‪ PACS‬املحلية‪ ،‬خاصة عندما تكون تلك التطبيقات‬
‫مصنوعة من قبل بائعي برجميات خمتلفني‪ .‬وإذا مل يتحقق ذلك‪ ،‬قد تؤدي أنامط واجهات‬
‫التواصل غري املتوافقة إىل إرباك املستعمل وجعل املنظومة غري قابلة لالستعامل‪ .‬وهذا‬
‫هام خصوص ًا من حيث استعامل الفأرة وتوضيع الصور عىل الشاشة وأيقونات األزرار‬
‫واملصطلحات‪.‬‬
‫ويمكن للمعايري الفعلية املفروضة من رشكة مايكروسوفت)‪ ،(6‬مث ً‬
‫الً‪ ،‬أن توافر خربة‬
‫عامة موحدة ملستعميل التطبيقات احلديثة‪ .‬ويمكن ملعايري املصطلحات الطبية أن تساعد‬
‫أيض ًا عىل درء اإلرباك‪ .‬لكن ليس ثمة حتى اآلن من معايري خمصصة ملعاجلة الصورة‬
‫الطبية‪ ،‬وال لواجهة تواصل املستعمل اخلاصة بمعاجلتها‪.‬‬

‫‪ 3.2.4‬العمل املتبادل بسهولة‬

‫برغم التعاون الكبري بني بائعي أنامط تقنيات التصوير والـ ‪ ،PACS‬فإن جتميع‬
‫جمموعة كاملة من التطبيقات من بائع برجميات وحيد أمر غري ممكن‪.‬‬

‫وال يكون جلب تطبيقات طرف ثالث إىل الـ ‪ PACS‬ممكن ًا إال عندما يتفق ذلك‬
‫الطرف مع مزودي الـ ‪ PACS‬عىل تكييف تطبيقاهتم الربجمية ومكاملتها مع املنظومة‪،‬‬
‫أو عندما يستعمل ذلك الطرف واجهة تواصل برجمية مفتوحة ومنشورة من قبل مصنِّع‬
‫الـ ‪ .PACS‬وثمة صعوبات أيض ًا يف استمثال أداء احلاسوب واستعامل ذاكرته من قبل‬
‫التطبيقات الواردة من بائعني خمتلفني‪ .‬فمعايري الصناعة اخلاصة هبذه املهمة ما زالت غري‬
‫عرف نامذج‬‫ناضجة برغم أن معيار التصوير الرقمي واالتصاالت يف الطب ‪ُ DICOM‬ي ِّ‬
‫معلومات صورة خصبة ملعظم أنامط التصوير حالي ًا‪ ،‬وأن الـ ‪ CCOW‬تضع معايري طرائق‬
‫لإلدماج املرئي لتطبيقات الرعاية الصحية)‪.(7‬‬
‫وحتتاج التطبيقات العيادية عادة واصفات صورة أكثر قدرة عىل الوصف مما يتطلبه‬
‫عرض الصور البسيط‪ .‬وبرغم أن معيار الـ ‪ DICOM‬ناضج جد ًا حالي ًا‪ ،‬ومستعمل عىل‬
‫نطاق واسع‪ ،‬ما زالت ثمة بعض مشكالت يف سهولة العمل املتبادل حني معاجلة بيانات‬
‫من منظومة ما بواسطة منظومة أخرى‪.‬‬

‫‪524‬‬
‫وجيب أن تكون نتائج تقارير التطبيقات العيادية قابلة للعرض واخلزن يف الـ‬
‫‪ ،PACS‬ولذا جتب إدماج التطبيق مع تسلسل سري التقرير العادي فيها‪.‬‬
‫‪5.5‬اخلالصة‬
‫ثمة اندفاعة يف كثري من البلدان نحو إنشاء سجل صحي إلكرتوين وطني أو إقليمي‪.‬‬
‫وتدعم مبادرة إدماج برنامج الرعاية الصحية اسرتاتيجيات تبني ذلك السجل‪ ،‬مع وضع‬
‫عدد كبري من صيغ اإلدماج املحددة بوضوح لألقسام ضمن الربنامج‪ ،‬ولشبكات‬
‫املعلومات الصحية اإلقليمية اخلاصة به‪ .‬ومع ذلك فإن ثمة كثري ًا من التحديات التي‬
‫جيب التصدي هلا‪ :‬اعتامد معايري تقنية ومعايري ترميز املعرفة الطبية‪ ،‬وجتاوز االختالفات‬
‫يف منهجيات العمل‪ ،‬والتعاون فيام بني التخصصات العيادية‪ ،‬وتنظيم احلوافز املالية‬
‫والقضايا القانونية وخصوصية املرىض‪.‬‬

‫وقد تطورت منظومة االتصاالت وأرشفة الصور (‪ )PACS‬لتكوين بيئة كفوءة‬

‫ألقسام األشعة‪ .‬إال أنه ما زال البائعون واملستشفيات يواجهون حتديات تكييف منظومات‬
‫الـ ‪ PACS‬اخلاصة هبم مع البيئة املتغرية يف مرشوع الرعاية الصحية لتحقيق انسياب ًا للعمل‬
‫أكثر كفاءة‪ ،‬وتشخيص أفضل جودة‪ ،‬وإدماج أفضل ضمن املنظومات القائمة الـ ‪EHR‬‬
‫يف املستقبل القريب‪.‬‬

‫وقد أصبحت حمطات عمل الـ ‪ PACS‬قادرة عىل تنفيذ تطبيقات برجمية عيادية‬
‫ومتقدمة‪ .‬وهذا ما يمكن أن يزيد عىل نحو كبري من مرونة أماكن عمل الـ ‪ ،PACS‬وأن‬
‫جينِّب املستعملني القفز من منظومة إىل أخرى يف القسم إلنجاز مهمته‪ .‬إال أن ثمة قائمة‬
‫طويلة من القيود العملية بحاجة إىل املعاجلة جلعل الكفاءة حقيقة واقعة‪.‬‬

‫املراجع‬
‫‪1. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st‬‬
‫‪Century, (National Academy Press, Washington, D.C., 2001).‬‬
‫‪2. Integrating the Healthcare Enterprise, IHE; www.ihe.net/index.‬‬
‫‪cfm.‬‬
‫‪3. D. L. Weiss, SCAR University 2004 Course Syllabus, 49-53,‬‬
‫‪(SCAR University Publications, Vancouver, 2004).‬‬
‫‪4. C. Loef, R. Truyen, Evidence and Diagnostic Reporting in the‬‬

‫‪525‬‬
IHE Context, Academic Radiology 12(5), 620-625 (2005).
5. K. Smedema, Opportunities and Challenges in PACS, Medicamundi
46(2), 2-7, (2002).
6. Microsoft Windows User Experience: Official Guidelines for User
Interface Developers and Designers, ISBN 0-7356-0566-1, (Microsoft
Press, 2004).
7. CCOW; www.hl7 .org/special/Committees/ccow _ sigvi.htm and
www.ccow-info.com.

526
 ‫الف�صل الرابع والع�شرون‬
‫الك�شف والتحديد الكمي بم�ساعدة الحا�سوب‬
‫مفاهيم ونتائج تخ�ص ال ُع َقيْدات الرئوية في بيانات �صور‬
‫مقطعية محو�سبة عالية الميز‬

‫روغال)‪ ،(2‬داغ وورمانز)‪ ،(3‬توماس بولو)‪ ،(1‬رونالد‬ ‫ّ‬ ‫رافاييل فيمكر)‪ ،(1‬باتريك‬
‫أوبفر)‪ ،(1‬أمهت إيكني)‪ ،(1‬توماس بالفرت)‪ ،(1‬أوري هاي)‪ ،(4‬إكتا دهارايا)‪ ، (5‬رويل‬
‫)‪(3‬‬
‫ترويني)‪ ،(6‬يوست بيرتز)‪ ،(6‬آيك هاين)‪ ،(2‬فاالنتينا رومانو)‪ ،(2‬فلوريان باير‬
‫)‪ (1‬رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬هامبورغ‪ ،‬أملانيا‬
‫)‪ (2‬مستشفى شاريتّي‪ ،‬جامعة هامبولدت‪ ،‬برلني‪ ،‬أملانيا‬
‫)‪ (3‬مستشفى مونسرت اجلامعي‪ ،‬أملانيا‬
‫)‪ (4‬رشكة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬حيفا‬
‫)‪ (5‬رشكة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬كليفالند‪ ،‬أوهايو‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫)‪ (6‬رشكة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬بست‪ ،‬هولندا‬
‫‪Rafael Wiemker, Patrik Rogalla, Dag Wormanns, Thomas Bülow, Roland‬‬
‫‪Opfer, Ahmet Ekin, Thomas Blaffert, Ori Hay, Ekta Dharaiya, Roel‬‬
‫‪Truyen, Joost Peters, Eike Hein, Valentina Romano, Florian Beyer‬‬
‫‪1‬‬
‫;‪Philips Research, Hamburg, Germany‬‬
‫‪2‬‬
‫;‪Charite Hospital, Humboldt University, Berlin, Germany‬‬
‫‪3‬‬
‫;‪University Hospital Munster, Germany‬‬

‫‪527‬‬
‫‪4‬‬
‫;‪Philips Medical Systems, Haifa, Israel‬‬
‫‪5‬‬
‫;‪Philips Medical Systems, Cleveland, OH, USA‬‬
‫‪6‬‬
‫‪Philips Medical Systems Medical, Best, The Netherlands‬‬

‫ملخص‬

‫بتوا ُّفر امليز املكاين املمتاز يف ماسحات التصوير املقطعي املحوسب ‪ CT‬احلديثة‪،‬‬
‫إيقاف واحد للتنفس‪ ،‬وصلت‬ ‫ٍ‬ ‫ومقدرهتا عىل إكامل عملية مسح صدري عالية امليز خالل‬
‫خوارزميات الكشف بمساعدة احلاسوب لل ُع َق ْيدات الرئوية اآلن إىل مستويات عالية‬
‫من احلساسية بمعدالت إجيابية زائفة معتدلة‪ .‬وتشري دراسات أولية إىل أن برجميات‬
‫الكشف بمساعدة احلاسوب ‪ CAD‬يمكن أن تعمل بوصفها أدوات قوية لضامن جودة‬
‫التشخيص‪ .‬وعىل نفس القدر من األمهية أيض ًا هي أدوات قياس ال ُع َق ْيدات املكشوفة‬
‫الثالثي األبعاد اآللية الدقيقة‪ .‬وتساعد أدوات التشخيص بمساعدة احلاسوب ‪،CADx‬‬
‫ومنها أدوات القياس الكمي املؤمتت الثالثي األبعاد لتحسني التباين يف الـ ‪ CT‬احلركي‪،‬‬
‫عىل استبع ًاد ال ُع َق ْيدات احلميدة وتقليص إجراءات اخلزع‪.‬‬

‫‪1.1‬تقديم‬
‫يم ِّثل الكشف بمساعدة احلاسوب لإلصابات والشذوذات يف بيانات الصور الطبية‪،‬‬
‫وتعليمها آلي ًا‪ ،‬تكنولوجيا برجمية القت اهتامم ًا متصاعد ًا يف السنوات السابقة‪ .‬ومن حيث‬
‫املبدأ‪ ،‬يمكن تطبيقها عىل مجيع أنواع الصور الطبية (الثنائية والثالثية األبعاد‪ ،‬وذات عدد‬
‫األبعاد األكرب) واإلشارات (الوحيدة البعد) من مجيع أنواع املاسحات (‪،USI ،MRI ،CT‬‬
‫‪ )ECG ،PSPECT ،PET‬ومن مجيع األعضاء (الرئة‪ ،‬القولون‪ ،‬الكليتان‪ ،‬الكبد‪ ،‬الدماغ‪،‬‬
‫األوعية الدموية‪ ...‬إلخ)‪ .‬ويف هذا الفصل‪ ،‬سوف هنتم بمفاهيم ذات صلة بال ُع َق ْيدات‬
‫الرئوية وجتلياهتا يف صور الـ ‪ ،CT‬وذلك ألن رسطان الرئة من الناحية الطبية هو أكثر أنواع‬
‫الرسطان تسبيب ًا للوفاة‪ ،‬ومن الناحية التقنية‪ُ ،‬ينظر إىل الـ ‪ CT‬حالي ًا عىل أنه التقنية التالية‬
‫بعد تصوير الصدر باألشعة السينية من حيث إمكان استعامل برجميات الكشف بمساعدة‬
‫احلاسوب فيها‪.‬‬
‫يمكن متييز ح ِّيزين خمتلفني لالستفادة من مساعدة احلاسوب‪ .‬الكشف بمساعدة‬
‫احلاسوب )‪ (CAD‬لل ُع َق ْيدات الرئوية‪ ،‬أكانت خبيثة أم محيدة‪ ،‬وأكانت متكلسة أم صلبة‬
‫أم شبه صلبة‪ .‬أما نتائج الـ ‪ CAD‬فهي عالّمات تدل عىل مواضع الشذوذات املشبوهة‬

‫‪528‬‬
‫(الشكل ‪ .)24-1‬واحل ِّيز الثاين‪ ،‬هو التحديد الكمي بمساعدة احلاسوب ‪(Computer‬‬
‫)‪ ،(CAQ) Aided Quantification‬أو ما هو أكثر طموحا‪ ،‬أي التشخيص بمساعدة‬
‫احلاسوب )‪ (CADx‬لل ُع َق ْيدة املكشوفة‪ ،‬وهو هيدف إىل التشخيص التفريقي بني ال ُع َق ْيدات‬
‫احلميدة وال ُع َق ْيدات اخلبيثة‪ .‬إن نسبة صغرية فقط من ال ُع َق ْيدات الرئوية هي ُع َق ْيدات خبيثة‬
‫رسطانية من الرئة نفسها‪ ،‬أو آتية من رسطانات يف أعضاء أخرى‪ .‬ومن املعروف أن نسبة‬
‫ال تتناقص كلام كانت ال ُع َق ْيدات املأخوذة يف احلسبان أصغر)‪ ،(1)(2‬والتي‬
‫ال ُع َق ْيدات اخلبيثة فع ً‬
‫تصبح أكثر قابلية للكشف بامليز املتزايد ملاسحات الـ ‪ CT‬املتعددة الرشائح)‪.(3‬‬

‫الشكل ‪ :1-24‬عالّمات ‪ CAD‬ل ُع َق ْيدات رئوية (اليسار)‪ ،‬وإظهار ل ُع َق ْيدات معلقة عىل جدار الرئة‬
‫(الوسط) وعىل األوعية الرئوية (الوسط واليمني)‪.‬‬

‫هيدف الكشف والتشخيص بمساعدة احلاسوب إىل حتقيق ثالثة أغراض رئيسية‪:‬‬
‫• •ضامن جودة التشخيص‪ :‬بكشف وتعليم اإلصابات املشبوهة‪ ،‬يمكن للـ‬
‫‪ CAD‬أن ُيساعد عىل درء السهو عن ُع َق ْيدات حمتملة من قبل طبيب األشعة‪.‬‬
‫• •زيادة نجاح املعاجلة بالكشف املبكر عن الرسطان‪ :‬بالكشف عن الرسطان‬
‫من خالل تشخيصه يف مراحله املبكرة‪ُ ،‬يؤمل بزيادة معدالت الشفاء‪.‬‬
‫• •تقليل اخلزع‪ :‬بحساب معدالت نمو ومدد تضا ُعف اإلصابة فيام بني‬
‫فحوصات املتابعة‪ ،‬واتباع التشخيص التفريقي غري املتعدي‪ ،‬يمكن جتنُّب املخاطر‬
‫املقرتنة بالعمليات املتعدية‪ ،‬مثل اخلزع باإلبرة أو اجلراحة االستئصالية اجلزئية‪.‬‬
‫وضمن سياق الـ ‪ CAD‬والـ ‪ CADx‬لل ُع َق ْيدات الرئوية‪ ،‬يمكن لعدد من املهام‬
‫التقنية املستقلة أن تساعد طبيب األشعة الذي يقرأ الصور‪ .‬ويف هذا الفصل‪ ،‬سوف‬

‫‪529‬‬
 ‫نستقيص مفاهيم عدة ونناقش املبادئ األساسية واملشكالت والنتائج األولية لـ‪:‬‬

‫املحسن بغية الكشف البرصي لل ُع َق ْيدات الرئوية‪.‬‬

‫َّ‬ ‫•العرض‬ ‫•‬
‫•الكشف اآليل لل ُع َق ْيدات‪.‬‬ ‫•‬
‫•القياس احلجمي الثالثي األبعاد املؤمتت ومتابعة مطابقة ال ُع َق ْيدات بغية‬ ‫•‬
‫حساب معدل النمو‪.‬‬
‫•قياس امتصاص عوامل التباين بالـ ‪ CT‬احلركي لتمييز ال ُع َق ْيدات الرئوية‬ ‫•‬
‫اخلبيثة من احلميدة‪.‬‬
‫‪ 1.1‬رسطان الرئة‬

‫ُيعدُّ رسطان الرئة والقصبة ثاين أكثر أنواع الرسطان شيوع ًا‪ .‬ونظر ًا إىل رضاوته‪،‬‬
‫ُيعترب املسبب األول للوفاة من بني مجيع أنواع الرسطان‪ ،‬فهو يؤدي إىل ‪ 150‬ألف حالة‬
‫وفاة سنوي ًا يف الواليات املتحدة)‪.(4‬‬

‫وال ُع َق ْيدات الرئوية هي من بني أكثر اإلصابات الرئوية املركَّزة شيوع ًا‪ .‬و ُيعترب وجود‬
‫أو غياب ال ُع َق ْيدات الرئوية عىل درجة عالية من األمهية يف التشخيص التفريقي ألمراض‬
‫الرئة)‪ .(5)(6‬لذا فإن كشفها وتشخيصها ضمن جمموعات بيانات الـ ‪ CT‬الصدرية هو إجراء‬
‫معتمد يف الطب الشعاعي‪ .‬وغالب ًا ما تكون ال ُع َق ْيدات الرئوية محيدة‪ ،‬أو قد تكون آتية من‬ ‫َ‬
‫أنواع رسطانية خمتلفة‪ ،‬إال أهنا يمكن أن تكون أيض ًا مؤرش ًا إىل رسطان رئة رئييس‪.‬‬

‫والكشف املبكر ل ُع َق ْيدات الرئة هام يف كل من املعاينة املبارشة واخلزع‪ ،‬وذلك بغية‬
‫التمييز بني ال ُع َق ْيدات احلميدة واخلبيثة والرشوع باملعاجلة يف الوقت املالئم‪ .‬ومن بني‬
‫الطرائق التي هي أكثر شيوع ًا لكشف ال ُع َق ْيدات الرئوية تصوير الصدر باألشعة السينية‬
‫والـ ‪ .CT‬و ُيستعمل تنظري القصبات باأللياف الضوئية أيض ًا‪ ،‬إال أنه حمدود الفائدة يف‬
‫كشف ال ُع َق ْيدات غري تلك التي تكون متعلقة مبارشة باملجاري اهلوائية الكبرية‪ .‬ويو ِّفر الـ‬
‫‪ CT‬تباين ًا أفضل مما توافره صور الصدر باألشعة السينية بني ال ُع َق ْيدات واخللفية من دون‬
‫تراكب لبنى أخرى معها‪ .‬وأظهرت عدة دراسات أن الـ ‪ CT‬يمكن أن يكشف ُع َق ْيدات‬
‫صغرية يف مراحلها األوىل بحساسية أعىل من تلك التي توافرها األشعة السينية)‪.(7‬‬

‫وقد شهدت تكنولوجيا الـ ‪ CT‬يف السنوات األخرية تطور ًا كبري ًا بظهور تكنولوجيا‬

‫‪530‬‬
‫الرشائح املتعددة‪ .‬فبالـ ‪ CT‬املتعدد الرشائح‪ ،‬يمكن إجراء مسح ذي رشحية رقيقة (أرق‬
‫من ‪ 1‬مم) واحدة للرئة الكاملة خالل إيقاف واحد للتنفس‪ .‬ومن املأمول أن ُتكِّن بيانات‬
‫الـ ‪ CD‬ذات امليز العايل الناجتة من ماسحات الـ ‪ CD‬املتعددة الرشائح من متييز ال ُع َق ْيدات‬
‫الرسطانية وهي ما زالت صغرية ويف وقت مبكر من اإلصابة برسطان الرئة‪ .‬ويفرتض كثري‬
‫حيسن يف النهاية من‬ ‫من الباحثني أن التشخيص املبكر بالكشف املبكر لرسطان الرئة سوف ِّ‬
‫معدالت الشفاء)‪.(1)(2‬‬
‫ُيضاف إىل ذلك أنه ُيؤمل يف أن يزيد تصوير األشخاص املؤهلني لإلصابة برسطان‬
‫ُشخص قبل استفحال املرض‪ .‬وسوف تُستقىص هذه‬ ‫الرئة كثري ًا من معدل احلاالت التي ت َّ‬
‫االفرتاضات يف التجربة العشوائية الواسعة النطاق التي سوف تدوم ‪ 9‬سنوات والتي‬
‫ُيرهيا معهد الرسطان القومي األمريكي‪ ،‬وهي التجربة الوطنية لفحص الرئة)‪(The (8‬‬
‫)‪ (NLST) National Lung Screening Trial‬التي تشتمل عىل نحو ‪ 50‬ألف مدخن‬
‫ا‬

‫حايل وسابق يف نحو ‪ 30‬موقع ًا عيادي ًا يف الواليات املتحدة‪ .‬وثمة جتارب مماثلة ُترى يف‬
‫هولندا (‪ 24 ،NELSON‬ألف شخص) وبريطانيا (‪ 40 ،LUCAS‬ألف شخص) وفرنسا‬
‫(‪ 21 ،DEPISCAN‬ألف شخص))‪.(9‬‬
‫‪ 2.1‬التشخيص التفريقي لل ُع َق ْيدات الرئوية‬
‫بعد كشف ُع َق ْيدة رئوية واحدة أو أكثر لدى املريض‪ ،‬جيب حتديد احتامل كوهنا خبيثة‪.‬‬
‫وثمة عدة طرائق طبية خمتلفة هتدف إىل التشخيص التفريقي أو التمييزي‪ ،‬منها اخلزع‪،‬‬
‫ورصد نمو ال ُع َق ْيدات بالفحوصات املتتابعة)‪ ،(10‬وتقييم السامت الشكلية (التي من مثل‬
‫حتسن التباين يف سلسلة صور الـ ‪ CT‬احلركي)‪،(11‬‬ ‫احلواف الشوكية أو الناعمة)‪ ،‬وقياس ُّ‬
‫واستعامل أنامط تصوير أخرى من مثل الـ ‪ ...PET‬إلخ‪ .‬ويمكن استعامل برجميات للـ‬
‫‪ CAQ‬لكل تلك الطرائق العيادية‪ ،‬ليس لترسيع العمل فقط‪ ،‬بل أيض ًا جلعل القياسات‬
‫نفسها أكثر دقة‪ ،‬وأقل خطأ‪ ،‬وأكثر قابلية لتكرار نتائجها‪ .‬وبالذهاب إىل ما هو أكثر من‬
‫جمرد التحديد الكمي‪ ،‬يمكن لربجميات الـ ‪ CADx‬أن تقدِّ ر احتامل كون ال ُع َق ْيدات خبيثة‬
‫أو محيدة‪.‬‬
‫ومن بني االحتياجات املختلفة للتحديد الكمي ل ُع َق ْيدات الرئة يف الـ ‪ُ ،CT‬يعترب‬
‫القياس احلجمي لل ُع َق ْيدات املكشوفة شديد اإلحلاح (من أجل إعداد التقرير) وعايل‬
‫األمهية (لكشف النمو املحتمل أثناء فحوصات املتابعة)‪.‬‬

‫‪531‬‬
 ‫املحسن حاسوبي ًا من أجل الكشف البرصي األمثيل‬
‫َّ‬ ‫‪2.2‬اإلظهار‬
‫يمكن كشف ُع َق ْيدات الرئة بالـ ‪ CT‬جيد ًا ألهنا تُبدي تباين ًا جيد ًا مع نسيج الرئة‪.‬‬
‫وخالف ًا ملا حيصل يف صور األشعة السينية‪ ،‬ال يمكن اختفاؤها بواسطة ضلوع الصدر‬
‫أو البنى األساسية األخرى‪ .‬لكن برغم كون ال ُع َق ْيدات الصغرية قابلة للكشف بالـ ‪CT‬‬
‫من حيث املبدأ‪ ،‬فإنه يمكن لطبيب األشعة أن يغفل عن نسبة ليست قليلة منها‪ ،‬خاصة‬
‫إذا كانت متوضعة مركزي ًا وخمتفية ضمن متاهة من األوعية ذات املقاس املشابه ملقاسها‬
‫(الشكل ‪ .)2-24‬وحتى إن ذلك يمكن أن يمثل مشكلة‪ ،‬ألن املاسحات املتعددة الرشائح‬
‫احلديثة يمكن أن تُنتِج ما يصل إىل ‪ 800‬رشحية لفحص صدري بالـ ‪ ،CT‬سامكة الواحدة‬
‫منها تقل عن ‪ 1‬مم‪ ،‬وجيب فحص مجيع األوعية الصغرية بحث ًا عن توصيليتها الثالثية‬
‫األبعاد بغية استبع ًاد وجود ُع َق ْيدات حمتملة‪.‬‬

‫الشكل ‪ :2-24‬يف اليسار‪ :‬إسقاط شدة عظمى لرئة جمتزأ من جمموعة بيانات ‪ CT‬عالية امليز‪ .‬يف اليمني‪:‬‬
‫أمثلة لعقد متنوعة املقاسات (أقطارها تساوي ‪ 20-2‬مم)‪ ،‬خمتفية ضمن متاهة األوعية الدموية‪.‬‬

‫وبالنسبة إىل املعاينة البرصية اإلنسانية‪ ،‬ثمة صعوبة كبرية يف الكشف البرصي‬
‫ل ُع َق ْيدات الرئة ألنه يمكن اخللط بسهولة بينها وبني املقاطع العرضانية لألوعية الرئوية‪.‬‬
‫وإظهار إسقاط الشدة العظمى ملنطقة الرئة حمدود الفائدة ألن ال ُع َق ْيدات يمكن أن تكون‬
‫حمجوبة ضمن متاهة األوعية الرئوية بسبب تشابه قيم وحدة هاونسفيلد اخلاصة هبا ‪.HU‬‬
‫لذا نقرتح هنا تقنية إظهار)‪ (12‬تُزيل بنى األوعية املزعجة من إسقاط الشدة العظمى‪،‬‬
‫وبذلك تتحقق رؤية واضحة ل ُع َق ْيدات الرئة‪ .‬والبنى التي حتجب الرؤية هي مجيع البنى‬
‫املوجودة خارج الرئتني (جدار الصدر والعظام والقلب‪ ...‬إلخ) من ناحية‪ ،‬واألوعية‬

‫‪532‬‬
‫الدموية الرئوية من ناحية أخرى‪ .‬لذا ُترى جتزئة آلية للرئتني بغية استبع ًاد مجيع البنى‬
‫اخلارجية من املشهد املعروض‪ .‬ثاني ًا‪ ،‬تُستخلص شجرة األوعية الرئوية آلي ًا وتُكبت‪.‬‬
‫لكن التحدي التقني الرئييس هنا يكمن يف التجزئة احلذرة لشجرة األوعية بحيث ال‬
‫تُكبت ال ُع َق ْيدات املعلقة بشجرة األوعية خطأ‪.‬‬
‫ُيري الشكل ‪ 3-24‬الطريقة التي ُط ِّبقت عىل جمموعات بيانات الـ ‪ CT‬املحصلة‬
‫باملاسح (‪ )Philips Brilliance‬ذي الـ ‪ 40‬رشحية (يساوي امليز ضمن املستوي‪0.7‬‬
‫مم‪ ،‬وتساوي املسافة بني الرشائح ‪ 0.45‬مم‪ ،‬وتساوي سامكة الرشحية ‪0.9‬مم)‪ .‬ويف‬
‫إسقاط الشدة العظمى للرئة املستخلصة بعد كبت شجرة األوعية املستخلصة‪ ،‬أصبحت‬
‫ُع َق ْيدات الرئة‪ ،‬التي انخفضت قيمة امتصاصها إىل ‪ ،-600 HU‬مرئية بوضوح‪ ،‬ويكون‬
‫هذا املفعول أكثر جالء يف النمط التفاعيل حيث يستطيع املستعمل تغيري اجتاه الرؤية‪.‬‬
‫ومن املمكن أيض ًا مالحظة أن بعض أجزاء األوعية قد اختفت بعملية االستخالص‪ ،‬وأن‬
‫بعض ن ُُسج جدار الصدر ما زالت مرئية أيض ًا‪ .‬إال أن معظم النسيج التحتي قد استُبعد من‬
‫إسقاط الشدة العظمى وأصبحت ُع َق ْيدات الرئة مرئية بوضوح من أول نظرة‪.‬‬

‫الشكل ‪ :3-24‬أعىل اليسار‪ :‬إسقاط شدة عظمى ملقطع أمامي للرئة مع كبت لشجرة األوعية (قارن‬
‫بالشكل ‪ .)2-24‬وتؤدي نقرة فأرة عىل إحدى ال ُع َق ْيدات الناتئة يف املشهد إىل االنتقال إىل الرشحية‬
‫املحورية املوافقة هلا‪.‬‬

‫‪533‬‬
‫املحسن املقرتحة هنا واعدة من حيث تقليص عدد ال ُع َق ْيدات‬
‫َّ‬ ‫وتبدو طريقة اإلظهار‬
‫املوجودة غري الظاهرة يف عملية الكشف‪.‬‬

‫‪3.3‬الكشف بمساعدة احلاسوب‬

‫خالف ًا لإلظهار األمثيل املذكور يف املقطع السابق‪ ،‬يعني مفهوم الكشف بمساعدة‬
‫احلاسوب )‪ (CAD‬رسم عالمة‪ ،‬مثل السهم أو الدائرة‪ ،‬فوق مواضع مميزة من الصورة‬
‫املعروضة بغية لفت انتباه الطبيب الذي يقرأ الصورة إىل شذوذات حمتملة‪.‬‬

‫وتُعترب املساعدة احلاسوبية عىل كشف ال ُع َق ْيدات الرئوية املوجودة يف بيانات الـ ‪CT‬‬
‫اقتح واستُقيص منذ عام)‪ .1989 (13)(14)(15‬والفكرة األساسية هي‬ ‫مفهوم ًا بسيط ًا كان قد ُ‬
‫أن خوارزمية حاسوبية تعمل عىل مساعدة طبيب األشعة باإلشارة إىل مواضع األشياء‬
‫املشبوهة‪ ،‬بحيث تزيد من احلساسية الكلية (وترية الكشف)‪ .‬وهذا هام خاصة يف حاالت‬
‫حمصلة بالـ ‪ CT‬بغية كشف ال ُع َق ْيدات اإلفرادية التي مل تُكتشف بعد‪.‬‬
‫مراجعة بيانات كثرية َّ‬
‫وهو أيض ًا حتسني كبري النسياب العمل يف حاالت متابعة معاجلة األورام‪ ،‬حيث جيرب‬
‫تقييم عدد من ال ُع َق ْيدات التي سبق كشفها بغية مراقبة مدى نجاح املعاجلة‪.‬‬

‫أما املشكلة الرئيسية يف الـ ‪ CAD‬فهي أن عالّمات زائفة أكيدة (تشري إىل بنى ليست‬
‫ُع َق ْيدات‪ ،‬أو غري مهمة طبي ًا) تظهر مع العالّمات الصحيحة‪ .‬واهلدف حينئذ هو تطوير‬
‫خوارزميات برجمية جتعل وترية العالّمات الزائفة يف جمموعة بيانات املريض أقل ما يمكن‬
‫مع االحتفاظ بحساسية (وترية كشف) عالية)‪.(16‬‬
‫تعمل خوارزمية الـ ‪ CAD‬املقرتحة)‪ (17‬عىل أساس تعليل هنديس بحت‪ .‬فهي تفرتض‬
‫أن أي بنية صلبة هلا شكل الفقاعة (التي يمكن أن تكون أيض ًا معلقة من جانب واحد عىل‬
‫بنية شبه مسطحة‪ ،‬مثل جدار الرئة) يمكن أن تكون مرشحة لتكون ُع َق ْيدة رئوية إذا كانت‬
‫أقطار مجيع األوعية الدموية أصغر كثري ًا من البنية الشبيهة بالفقاعة‪.‬‬
‫لقد ُأجريت دراسة خمتربية بواسطة منظومة ‪ CAD‬لل ُع َق ْيدات الرئوية باستعامل صور‬
‫من قسم األشعة يف مستشفى شاريتّي اجلامعي بربلني‪ .‬وجرى حتصيل الصور يف عامي‬
‫‪ 2000‬و ‪ 2001‬بمسح رباعي الرشائح للصدر بكامله بسامكة رشحية تساوي ‪ 1‬مم‪ ،‬عند‬
‫‪ 120‬كيلو فولط و ‪ 100‬مييل أمبري‪.‬‬
‫وأبدى الكشف املؤمتت حساسية تساو ‪( 84%‬وترية كشف ل ُع َق ْيدات من مجيع‬

‫‪534‬‬
‫املقاسات)‪ .‬وإذا ُجعل مقاس ال ُع َق ْيدة األصغري القابل للكشف ‪2‬مم‪ ،‬أصبحت احلساسية‬
‫‪ 95%‬مع ‪ُ 4.4‬ع َق ْيدة زائفة للمريض الواحد‪ .‬وإذا ُجعل املقاس األصغري ‪ 4‬مم‪ ،‬بلغة‬
‫احلساسية ‪ 96%‬مع ‪ُ 0.5‬ع َق ْيدة زائفة للمريض الواحد‪.‬‬
‫إال أننا ال نتوقع وترية كشف ٍ‬
‫عال من هذا القبيل بالرضورة‪ ،‬مع وترية إجيابية زائفة‬
‫منخفضة يف مجيع الرتتيبات العيادية‪ .‬إذ يمكن للفحوصات أن ُترى بجرعة تصوير‬
‫منخفضة أو منخفضة جد ًا‪ ،‬ويمكن للمرىض أال يلتزموا إيقاف التنفس وعدم احلركة‬
‫وتوزعات ال ُع َق ْيدات موضوع االهتامم أن ختتلف كثري ًا‪.‬‬
‫متام ًا‪ .‬ويمكن أيض ًا ملواضع ُّ‬
‫‪ 1.3‬مقارنة أداء الكشف بمساعدة احلاسوب‬
‫يعني مصطلح اإلجيايب احلقيقي )‪ ،(True Positive‬يف السياق الطبي‪ ،‬غالب ًا عقدة‬
‫تبي أهنا خبيثة فعالً‪ .‬ويف سياق الـ ‪ُ ،CAD‬يعترب العالّم إجيابي ًا حقيقي ًا حتى لو أشار‬
‫مكشوفة َّ‬
‫إىل ُع َق ْيدة محيدة أو متكلسة‪ .‬وحينئذ تكون العالّمات اإلجيابية الزائفة تلك التي ال تشري‬
‫إىل ُع َق ْيدات البتة (بل إىل ندبات وغالظة يف جدار القصبات وتشوهات نامجة عن احلركة‬
‫وتشعبات األوعية)‪ .‬وال تكون نتيجة الـ ‪ CAD‬قرار نعم‪/‬ال لصورة معينة‪ ،‬بل عالّمات‬
‫معرف ًا‪ ،‬وال‬
‫يف مواضع معينة‪ .‬لذا ال يكون مصطلح السالب احلقيقي )‪َّ (True Negative‬‬
‫يمكن إعطاء حتديدية معيارية‪ .‬بدالً من ذلك‪ ،‬يعطى أداء الـ ‪ CAD‬عادة باحلساسية‬
‫(وترية الكشف) والوترية اإلجيابية الزائفة (عالّمات إجيابية زائفة لكل دراسة ‪.)CT‬‬
‫وقد ب َّينت خربة الدراسات العيادية أن وتائر الكشف املقاسة التي حتققت بمنظومات‬
‫الـ ‪ ،CAD‬ومن ِق َبل أطباء األشعة أنفسهم‪ ،‬تعتمد كلي ًا عىل عدد أطباء األشعة الذين‬
‫يشاركون يف قراءة الصور‪ :‬كلام كان عدد املشاركني يف القراءة أكرب‪ ،‬كان عدد اإلصابات‬
‫املشتبه هبا التي تُكتشف أكرب‪ ،‬ولذا تنخفض حساسية الطبيب املشارك الواحد‪ ،‬وحساسية‬
‫منظومة الـ ‪ .CAD‬لكن برغم أن قيم احلساسية املطلقة جيب أن تُؤخذ بحذر‪ ،‬فقد أمجعت‬
‫كل الدراسات العيادية عىل أن عدد ًا كبري ًا من العقد قد اكتُشف بواسطة برجميات الـ‬
‫‪ CAD‬اإلضافية وحدها‪ ،‬يف حني أن مجيع أطباء األشعة املشاركني يف القراءة قد سهوا‬
‫عنها)‪ . (18‬لذا يمكن اعتبار الـ ‪ CAD‬أداة ضامن جودة قوية‪.‬‬
‫من الصعب اآلن مقارنة أداء خوارزميات الـ ‪ CAD‬املختلفة‪ ،‬ألهنا اختُربت يف‬
‫مواقع خمتلفة باستعامل بيانات مرىض خمتلفني جرى حتصيلها بامسحات خمتلفة وطرائق‬
‫تصوير خمتلفة‪.‬‬

‫‪535‬‬
‫وبغية التمكن من مقارنة أكثر موضوعية ألداء الـ ‪ ،CAD‬شكَّل معهد الرسطان‬
‫القومي األمريكي ائتالف ًا لتكوين قاعدة بيانات صور رئوية مع اكتشافات قائمة عىل‬
‫اإلمجاع يمكن استعامهلا بعدئذ للتح ُّقق من برجميات الـ ‪ CAD‬وحتسينها)‪.(19‬‬

‫‪ 2.3‬أداء الـ ‪ CAD‬مع صور ‪ CT‬ذات جرعة منخفضة جد ًا‬

‫لتصوير املرىض العديمي األعراض املتعلقة برسطان الرئة‪ ،‬يمكن اللجوء إىل‬
‫التصوير بالـ ‪ CT‬ذي اجلرعة املنخفضة أو املنخفضة جد ًا‪ .‬لذا اختربنا خوارزميات ‪CAD‬‬
‫باستعامل صور ذات جرعة منخفضة جد ًا التُقطت يف مستشفى شاريتّي اجلامعي بربلني‬
‫وس ِّجلت عند تيار أنبوب أشعة سينية منخفض جد ًا ُيساوي ‪ 5-9‬مييل أمبري‪ .‬وكان من‬ ‫ُ‬
‫املمكن إجراء مقارنة مبارشة ألداء الـ ‪ CAD‬مع صور جرعة معيارية كانت قد التُقطت‬
‫لكل مريض يف نفس جلسة الفحص‪ .‬وكانت املعاينة املضاعفة بالـ ‪ CT‬للمريض‬
‫ممكنة ألن بيانات اجلرعة املنخفضة جد ًا ُركِّبت من البيانات اخلام املأخوذة من الصورة‬
‫يتعرض املريض إىل أشعة سينية‬
‫االستكشافية (التي التُقطت بقنطرة ماسح ‪ ،)CT‬ولذا مل َّ‬
‫أكثر من املعتاد‪.‬‬

‫و ُأجريت دراسة أولية عىل بيانات ‪ 18‬مريض ًا توافرت فيها صور معيارية وذات‬
‫جرعة منخفضة جد ًا‪ .‬وكشفت قراءة من قبل طبيبني متمرسني خمتصني باألشعة الصدرية‬
‫عن وجود ‪ُ 44‬ع َق ْيدة رئوية‪.‬‬

‫من أجل أي خوارزمية ‪ ،CAD‬تقود املقايضة بني اإلجيابيات الزائفة ووترية‬

‫الكشف إىل حيز من نقاط العمل املمكنة‪ .‬ويمكن إجراء مقارنة أداء مستقلة عن نقطة‬
‫)‪(16‬‬
‫معينة اعتامد ًا عىل منحني فروك ‪( FROC‬خصائص عمل املستقبل احلر االستجابة‬
‫)‪ُ .)(Free Response Receiver Operating Characteristic‬يري الشكل ‪ 4-24‬أداء‬
‫خوارزمية الـ ‪ CAD‬اخلاصة بنا من أجل ُع َق ْيدات تزيد أقطارها عىل ‪ 2.5‬مم‪ .‬لقد ُط ِّبقت‬
‫اخلوارزمية من دون أي تغيري يف صوريت اجلرعة املعيارية واجلرعة املنخفضة جد ًا‪ .‬وعند‬
‫نقطة عمل معينة يف صور اجلرعة املعيارية‪ ،‬حت َّققت حساسية تساوي ‪ 90%‬عند معدل ‪10‬‬
‫إجيابيات زائفة وسطي ًا للمريض‪ ،‬و ‪ 80%‬عند معدل ‪ 5‬إجيابيات زائفة للمريض‪ .‬ويف حالة‬
‫بيانات اجلرعة املنخفضة جد ًا‪ ،‬ح َّققت برجميات الـ ‪ CAD‬حساسية تساوي ‪ 83%‬عند ‪10‬‬
‫إجيابيات زائفة وسطي ًا للمريض‪ ،‬و ‪ 76%‬عند ‪ 5‬إجيابيات زائفة للمريض‪.‬‬

‫‪536‬‬
‫الشكل ‪ :4-24‬اليسار‪ :‬منحنيات فروك تصف مقايضة األداء بني وترية الكشف ووترية اإلجيابيات‬
‫الزائفة لصور ‪ CT‬ذات جرعة معيارية وجرعة منخفضة جد ًا (املنحني السفيل)‪ ،‬وذلك ل ُع َق ْيدات‬
‫أقطارها أكرب من ‪ 2.5‬مم‪ .‬اليمني‪ :‬الرتابط بني قطر ُع َق ْيدة مكافئ باحلجم ُمقاس باحلاسوب يف صوريت‬
‫‪ ،CT‬إحدامها منخفضة اجلرعة‪ ،‬والثانية ذات جرعة منخفضة جدا (الرتابط يساوي ‪.)0.92‬‬

‫ويشري تقييم منحنيي فورك إىل أن الـ ‪ُ CAD‬يبدي انخفاض ًا طفيف ًا يف األداء يف حالة‬
‫اجلرعة املنخفضة جد ًا‪ ،‬إال أنه يبدو مقبوالً عموم ًا‪ .‬وهذا هام عىل وجه اخلصوص لتصوير‬
‫رسطان الرئة لدى املرىض العديمي األعراض‪.‬‬

‫‪4.4‬القياس احلجمي بمساعدة احلاسوب لل ُع َق ْيدات الرئوية‬

‫إن قياس حجوم ال ُع َق ْيدات رضوري لكشف نموها فيام بني فحوصات املتابعة‬
‫وحسابات وتائر النمو (مدد تضاعف احلجم) لل ُع َق ْيدات الوسيطة الصغرية بغية تقييم‬
‫احتامل خبثها‪ .‬ومن الرضوري جد ًا يف طب األورام مراقبة نجاح معاجلة الرسطان‪ .‬حتى‬
‫إن متابعة ال ُع َق ْيدات الرئوية الصغرية تصبح أكثر أمهية مع تزايد عددها املكتشف يف‬
‫بيانات رشائح الـ ‪ CT‬الرقيقة‪.‬‬
‫ينطوي القياس الثالثي األبعاد بمساعدة احلاسوب بحساسية أفضل من حساسية‬
‫قياس القطر يدوي ًا يف رشحية صورة واحدة‪ ،‬ألن التضاعف الفعيل حلجم ال ُع َق ْيدة يعني‬
‫زيادة قطرها بعامل يساوي ‪ ،‬أو زيادة مقدارها ‪ ،26%‬وتلك قيمة قد يصعب كشفها‬
‫ضمن ح ِّيز خطأ القياس‪.‬‬
‫أما التحدي التقني الرئييس يف وجه التجزئة اآللية الثالثية األبعاد لل ُع َق ْيدة فهي‬
‫أن خوارزمية معاجلة الصورة جيب أن تكون قادرة عىل فصل ال ُع َق ْيدة عن جدار الرئة‬
‫أو األوعية بطريقة جيدة‪ .‬وجيب أن تعطي التجزئة اآللية أيض ًا نتائج جيدة حينام تكون‬
‫)‪(20)(21‬‬
‫رشائح صور ال ُع َق ْيدات بالـ ‪ CT‬ذات سامكات خمتلفة‪.‬‬

‫‪537‬‬
‫وبغية التح ُّقق من نتائج القياس احلجمي اآليل‪ ،‬أجرينا مقارنة بني قياسات يدوية‬
‫أجراها طبيبا أشعة‪ .‬وأجرينا أيض ًا مقارنة لتجزئة حجم يدوي ًا وآلي ًا‪ .‬وكان الرتابط بني‬
‫قياسات الطبيبني اليدوية ‪ .0.987‬وكان أيض ًا ثمة ترابط قوي بني التجزئتني اليدوية‬
‫واآللية‪ ،‬بعامل ترابط يساوي ‪ 0.972‬للطبيب األول‪ ،‬و ‪ 0.986‬للطبيب الثاين‪.‬‬

‫وبذلك يدل االتفاق بني القياس احلجمي اليدوي والقياس احلجمي بمساعدة‬
‫احلاسوب عىل أهنام جيدان بنفس القدر كالقارئني البرشيني‪ .‬لكن القياسات املؤمتتة تطلبت‬
‫ال برشي ًا أصغري ًا ومدة قياس حلجم ال ُع َق ْيدة الواحدة تساوي نحو ثانية واحدة‪ .‬أما‬
‫تدخ ً‬
‫القياس اليدوي عىل أساس الرشائح فقد استغرق مخس دقائق لل ُع َق ْيدة وسطيا ‪.‬‬
‫ً )‪(22‬‬

‫‪ 1.4‬القياس احلجمي لل ُع َق ْيدات باستعامل ‪ CT‬ذي جرعة منخفضة جد ًا‬

‫من اجلدير طرح السؤال عن إمكان قياس حجوم ال ُع َق ْيدات بمساعدة احلاسوب‬
‫أيض ًا يف بيانات ‪ CT‬ذات جرعة منخفضة جد ًا‪ ،‬برغم ضجيج الصورة الشديد‪ .‬لذا قارنا‬
‫نتائج قياس حجوم ال ُع َق ْيدات ملرىض جرى تصويرهم بالـ ‪ CT‬مرتني‪ ،‬بجرعة معيارية‬
‫(ح ِّصلت البيانات وفق ًا ملا ُذكر يف املقطع ‪ .)2.3‬وأبدت األقطار‬‫وجرعة منخفضة جد ًا ُ‬
‫املكافئة للحجوم التي ُقدِّ رت حاسوبي ًا ترابط ًا جيد ًا بني حالتي اجلرعة املعيارية واجلرعة‬
‫املنخفضة جد ًا (انظر الشكل ‪ ،24-4‬عامل الرتابط يساوي ‪ .)0.92‬لذا يمكن استعامل كال‬
‫الطريقتني للمراقبة يف املتابعة‪.‬‬
‫‪ 2.4‬مطابقة إحداثيات صور املتابعة ومطابقة ال ُع َق ْيدات‬
‫يم ِّثل تقييم نمو أو انكامش ال ُع َق ْيدات الرئوية بني فحص ‪ CT‬سابق وفحص متابعة‬
‫الحق مهمة متكررة يف طب األشعة‪ ،‬ليس بغية تشخيص ال ُع َق ْيدات املكتشفة فقط‪ ،‬بل‬
‫بغية مراقبة عالج املرض أيض ًا‪ .‬وعملية مطابقة الصور اليدوية املعتادة مستنزفة للوقت‪.‬‬
‫إذ عىل الطبيب البحث ضمن كدس من رشائح الفحصني‪ ،‬السابق والالحق‪ ،‬وحتديد‬
‫موقع كل ُع َق ْيدة يف احلالتني وإجراء قياس حجمي هلا ونسخ النتائج‪ .‬أما املطابقة بمساعدة‬
‫احلاسوب فتشري إىل موقع ال ُع َق ْيدة يف إحدى جمموعتي البيانات عندما ينقر املستعمل عىل‬
‫ال ُع َق ْيدة يف املجموعة األخرى (انظر الشكل ‪ُ .)24-5‬يضاف إىل ذلك أن قائمة بأزواج‬
‫العقد املتطابقة تتو َّلد آلي ًا جلميع ال ُع َق ْيدات يف املجموعتني (املكشوفة يدوي ًا أو بمساعدة‬
‫احلاسوب)‪.‬‬

‫‪538‬‬
‫الشكل ‪ :5-24‬مطابقة آلية ل ُع َق ْيدة يف صوريت متابعة جرى تركيبهام بموسطي تصوير (حقيل رؤية)‬
‫خمتلفني‪.‬‬

‫إن إجراء حتليل نمو إحصائي من هذا النوع بالقياس واملطابقة يدوي ًا‪ ،‬ممكن طبع ًا‪،‬‬
‫لكنه ال ُيتبع طبع ًا يف مجيع حاالت املامرسة العيادية التي يكون فيها ضغط العمل شديد ًا‪.‬‬
‫لذا تُعترب املطابقة بمساعدة احلاسوب يف عمليات املتابعة أكثر من جمرد أداة تسهيل للعمل‪،‬‬
‫ألهنا تُسهم يف ضامن جودة التشخيص أيض ًا‪.‬‬

‫تبدأ طريقة مطابقة ال ُع َق ْيدات اآللية التي طرحها بالفرت)‪ (23‬بفصل بيانات الرئتني‬
‫وترى مطابقة صوريت الرئة‬ ‫عن بيانات ‪ CT‬الصدر يف الفحصني السابق والالحق‪ُ .‬‬
‫الثالثيتي األبعاد هندسي ًا (أي حماذاهتام) باستعامل حتويل اإلحداثيات املحافظ عىل اخلطية‬
‫حتى احلصول عىل ترابط أعظمي بينهام‪ .‬وباستعامل طرائق معاجلة للصورة مستمثلة جد ًا‪،‬‬
‫يمكن الوصول إىل حماذاة أمثلية للصورتني يف غضون ‪ 5‬ثوان عادة‪.‬‬

‫لكن ليس من املتوقع عموم ًا أن يكون حتويل اإلحداثيات املحافظ كافي ًا دائ ًام ملحاذاة‬
‫نفس الرئة يف صوريت ‪ ،CT‬سابقة والحقة‪ ،‬ألن حالة املريض التنفسية ووضعيته عىل‬
‫طاولة الـ ‪ CT‬قد تتطلب استعامل مطابقة إحداثيات مرنة‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن أحدث‬
‫خوارزميات مطابقة الصور املرنة مازالت مستنزفة جد ًا للوقت‪ .‬إال أنه ُيتو َّقع أن تصل‬
‫قريب ًا إىل الرسعة الالزمة للتطبيقات العيادية يف الزمن احلقيقي‪.‬‬

‫‪539‬‬
 ‫‪5.5‬قياس امتصاص مادة التباين للتشخيص التفريقي‬
‫يمثل التشخيص التفريقي لل ُع َق ْيدات الرئوية املكتشفة مصادفة مشكلة عيادية شائعة‬
‫جد ًا‪ .‬وقد أدى االستعامل الواسع النطاق ملاسحات الـ ‪ CT‬املتعددة الرشائح إىل زيادة يف عدد‬
‫ال ُع َق ْيدات الصغرية املكتشفة مصادفة‪ .‬ومن الطرائق املمكنة لتمييز ال ُع َق ْيدات احلميدة من‬
‫اخلبيثة‪ :‬املتابعة مع تقدير النمو‪ ،‬واخلزع‪ ،‬واالستئصال اجلراحي‪ ،‬وحتليل أشكال ال ُع َق ْيدات‬
‫املحسن التباين‪ ،‬والفحوص بالـ‬ ‫َّ‬ ‫يف صور الـ ‪ CT‬العالية امليز‪ ،‬واستعامل الـ ‪ CT‬احلركي‬
‫‪ .PET/CT‬إال أن خزع ال ُع َق ْيدات الصغرية املوجه بالـ ‪ CT‬أو بتنظري القصبات صعب‬
‫التحقيق‪ ،‬يف حني أن االستئصال اجلراحي ُيعترب إجراء مؤذي ًا (نظر ًا إىل االحتامل العايل‬
‫لكون ال ُع َق ْيدات الصغرية محيدة)‪ .‬لذا تُعترب االختبارات غري املتعدية للتفريق املوثوق بني‬
‫ال ُع َق ْيدات احلميدة واخلبيثة إجراء مرغوب ًا فيه جد ًا‪ .‬ومن املعروف حالي ًا أن حتليل شكل‬
‫ال ُع َق ْيدة وحده ليس موثوق ًا بقدر كاف‪ ،‬ويفتقر الـ ‪ PET/CT‬إىل احلساسية الكافية لكشف‬
‫الطبيعة اخلبيثة لل ُع َق ْيدات الصغرية)‪.(24‬‬
‫سفنسن )‪ (Swensen‬وزمالؤه)‪ (11‬أن كل ُع َق ْيدة رئوية خبيثة مرئية بالـ ‪CT‬‬ ‫ِ‬ ‫لقد اقرتح‬
‫حتسنا يف رؤيتها بعد حقن مادة تباين يف الوريد‪ ،‬وذلك نتيجة لتو ُّلد األوعية‪.‬‬ ‫جيب أن تُبدي ُّ‬
‫التحسن جيب أن يستبعد الطبيعة اخلبيثة عملي ًا‪ .‬إن حساسية الـ‬ ‫ُّ‬ ‫وبالعكس‪ ،‬فإن عدم ظهور‬
‫املحسن التباين هذا عالية (أكرب من ‪ ،)90%‬ومن املعروف أن ختصص الـ ‪CT‬‬ ‫َّ‬ ‫‪ CT‬الكمي‬
‫احلركي متوسط (حتت ‪ .)50%‬ومع ذلك يعمل الـ ‪ CT‬احلركي يف املحصلة عىل تقليص‬
‫املحسنة للصورة ال حتتاج إىل تشخيص‪.‬‬ ‫ِّ‬ ‫عدد اخلزعات الرضورية‪ ،‬ألن مجيع ال ُع َق ْيدات غري‬
‫املحسن التباين قياس كثافة دقيق لل ُع َق ْيدات الرئوية من أجل‬
‫َّ‬ ‫ويتطلب الـ ‪ CT‬الكمي‬
‫الكشف املوثوق للتحسني‪ ،‬وهذا مشكوك فيه يف حالة اخلباثة‪ .‬تقاس قيمة هاونسفيلد‬
‫الوسطية لل ُع َق ْيدة موضوع االهتامم بالتصوير العادي‪ ،‬أي بالتقاط ‪ 4‬صور ‪ CT‬متتالية‬
‫ال بعد دقيقة ودقيقتني وثالث دقائق وأربع دقائق من إعطاء املريض مادة التباين‪ .‬إال‬ ‫مث ً‬
‫أن قياس قيمة هاونسفيلد الوسطية ال خيلو من املشاكل‪ .‬فتلك القيمة التقديرية يمكن‬
‫أن تتغري بسهولة ضمن احل ِّيز ‪( ±100 HU‬تبع ًا للحيز املختار موضوع االهتامم أو لتجزئة‬
‫ال ُع َق ْيدة)‪ ،‬وتلك قيمة أكرب بعرش مرات من التحسني املتوقع الذي نرغب يف قياسه‪ .‬وهنا‬
‫يمكن للتحديد الكمي بمساعدة احلاسوب أن يكون أداة مفيدة لضامن جودة التشخيص‪.‬‬
‫وبدالً من قيمة التحسني الوسطية املقدرة للحيز موضوع االهتامم‪ ،‬نقرتح منحني‬
‫حتسني حمسوب قطري ًا)‪ (25‬يمكن أن يوفر معلومات أكثر تفصيالً‪ ،‬ومقارنة أكثر وثوقية بني‬

‫‪540‬‬
‫صور ما قبل إعطاء مادة التباين وما بعده‪ ،‬ومن أمثلة ذلك التحسني اجلزئي الذي حيصل يف‬
‫احلواف‪ .‬إن طريقة القياس واإلظهار هذه يمكن أن تكون أداة ق ِّيمة للتشخيص التفريقي‬
‫بني اإلصابات اخلبيثة واحلميدة‪.‬‬
‫و ُيري الشكل ‪ 6-24‬إصابة خبيثة (رسطانة) جرت جتزئتها آلي ًا يف األبعاد الثالثة‪،‬‬
‫املجزأة‬
‫واستُبعد منها جدار الرئة واألوعية املعلقة به‪ .‬و ُع ِّرفت أحياز كبرية من مركز املنطقة َّ‬
‫باجتاه اخلارج‪ .‬وجرى توسيط قيم هاونسفيلد ضمن كل من األحياز موضع االهتامم‬
‫املتزايدة احلجم لتكوين قيمة هاونسفيلد وسطية‪ .‬ثم ُق ِّلصت املسافة إىل احلدود تدرجيي ًا‪،‬‬
‫و ُأضيف املزيد من الفوكسالت تدرجيي ًا إىل احليز موضوع االهتامم‪ ،‬وهذا ما أدى إىل‬
‫املجزأة كلي ًا‪ .‬ومن أجل كل حيز‬ ‫َّ‬ ‫تضخم احليز باجتاه حدود التجزئة إىل أن مأل ال ُع َق ْيدة‬
‫موضع اهتامم‪ُ ،‬حسبت قيمة هاونسفيلد وسطية تراكمية من مجيع الفوكسالت املتجمعة‬
‫منحن مستمر لقيم هاونسفيلد (الشكل ‪ )7-24‬أمكن رسمه بدالًلة القطر‬ ‫ٍ‬ ‫حتَّائذ‪ ،‬فنتج‬
‫املكافئ للحجم‪.‬‬
‫إن كان ثمة حتسني ملحوظ‪،‬‬‫تو ِّفر املنحنيات الناجتة معلومات للطبيب القارئ عن ْ‬
‫وإن كان موجود ًا عند مركز ال ُع َق ْيدة أو باجتاه حوافها‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن جمموعة منحنيات‬
‫ْ‬
‫قيمة هاونسفيلد الوسطية تعطي مؤرش ًا جيد ًا إىل استقرار القياسات أو عدمه (توازي‬
‫املنحنيات) أو إىل عدم وثوقية القياسات بسبب مشكالت التجزئة‪ ،‬ومطابقة اإلحداثيات‬
‫غري الصحيحة‪ ،‬والتشوهات النامجة عن احلركة القلبية أو التنفسية يف صور الـ ‪ CT‬احلركي‬
‫املتعاقبة‪.‬‬

‫الشكل ‪ :6-24‬قياس ثالثي األبعاد بمساعدة احلاسوب لقيم هاونسفيلد من مركز ال ُع َق ْيدة حتى‬
‫املحيط‪ ،‬ويظهر فيه االعتامد الوظيفي لقيمة هاونسفيلد الوسطية املقدَّ رة عىل احلجم املقدَّ ر لل ُع َق ْيدة‪.‬‬

‫‪541‬‬
 ‫الشكل ‪ :7-24‬مثال ملنحنيات حمسوبة قطريا لقيم هاونسفيلد الوسطية وامتصاص عامل التباين‬
‫ل ُع َق ْيدة خبيثة‪ ،‬وفيها يظهر حتسني للحواف‪.‬‬

‫‪6.6‬ح ِّيزات االستقصاء األخرى‬

‫عالوة عىل كشف وقياس ال ُع َق ْيدات الرئوية‪ ،‬يمكن لربجميات التشخيص بمساعدة‬
‫احلاسوب أن تقدِّ ر احتامل كون ال ُع َق ْيدات خبيثة أم محيدة‪ ،‬وذلك بمقارنة القيم املقاسة يف‬
‫فضاء سامت متعدد األبعاد ألمثلة من عينات محيدة وخبيثة)‪ .(26‬وقد تكون تلك الربجميات‬

‫‪542‬‬
‫مفيدة أيض ًا يف االستعادة اآللية للحاالت املتشاهبة ذات التشخيص املعروف من قاعدة‬
‫بيانات وإظهارها مع نتائجها لطبيب األشعة)‪.(27‬‬

‫أما تطبيقات الكشف بمساعدة احلاسوب األخرى اخلاصة بتصوير الصدر بالـ ‪CT‬‬
‫الصاممات الرئوية)‪ (28‬واالنتفاخات وأمراض املجاري التنفسية)‪،(29‬‬
‫فهي كشف وقياس ِّ‬
‫واالرتشاحات املتنية‪ .‬ويمكن تطبيق معظم املهام املذكورة يف هذا الفصل بطريقة مشاهبة‬
‫عىل سليالت القولون التي يمكن أن تتحول إىل رسطان القولون)‪.(30‬‬

‫‪7.7‬اخلالصة‬
‫بظهور ماسحات الـ ‪ CT‬املتعددة الرشائح‪ ،‬مع إمكان حتصيل بيانات رشائح‬
‫سامكتها تقل عن ‪ 1‬ميليمرت لكامل الصدر خالل إيقاف واحد للتنفس‪ ،‬بدأت خوارزميات‬
‫الكشف والقياس بمساعدة احلاسوب بالوصول إىل مستويات من احلساسية والتحديدية‬
‫يمكن أن تُسهم إسهام ًا كبري ًا يف ضامن جودة التشخيص‪ ،‬ويمكن أن توافر ألقسام األشعة‬
‫أمان ًا متزايد ًا يتمثل «بقارئ ثان» منخفض التكلفة‪.‬‬

‫وفيام خيص الـ ‪ ،CT‬فإن أكثر تطبيقات الكشف بمساعدة احلاسوب العيادية تطور ًا‬
‫هي تلك اخلاصة برسطان الرئة والقولون‪ .‬وتوافر تطبيقات الـ ‪ CAD‬كشف ًا مؤمتت ًا ذا‬
‫نتائج قابلة للتكرار‪ ،‬وقياسات ثالثية األبعاد لإلصابات‪ .‬وهي رضورية لضامن جودة‬
‫التشخيص‪ ،‬وترسيع انسياب العمل العيادي‪ ،‬وتقليص عمليات اخلزع‪.‬‬

‫التحسن املطرد للميز املكاين والزمني واحلركي يف ماسحات التصوير الطبي‪،‬‬

‫ُّ‬ ‫ومع‬
‫ينبثق اليوم مزيد من تطبيقات الكشف والقياس بمساعدة احلاسوب‪.‬‬

‫املراجع‬
‫‪1. C. I. Henschke, D. I. McCauley, D. F. Yankelevitz, D. P. Naidich,‬‬
‫‪G. McGuinness, O .S. Miettinen, D. M. Libby, M. W. Pasmantier, J.‬‬
‫‪Koizumi, N. K. Altorki, J. P. Smith, Early Lung Cancer Action Project:‬‬
‫‪overall design and findings from baseline screening, Lancet 354(9173),‬‬
‫‪99-105 (1999).‬‬
‫‪2. S. Diederich, D. Wormanns, M. Semik, M. Thomas, H. Lenzen,‬‬
‫‪N. Roos, W. Heindel, Screening for early lung cancer with low-dose‬‬
‫‪spiral CT: prevalence in 81 7 asymptomatic smokers, Radiology 222(3),‬‬

‫‪543‬‬
773-781 (2002).
3. F. Fischbach, F. Knollmann, V. Griesshaber, T. Freund, E. Akkol,
R. Felix, Detection of pulmonary nodules by multislice computed
tomography: improved detection rate with reduced slice thickness,
European Radiology 13(10), 2378-2383 (2003).
4. United States National Cancer Institute; http://www.cancer.gov/
statistics.
5. M. Prokop, M. Galanski, Spiral and Multislice Computed
Tomography of the Body, (Thieme Medical Publishers, Stuttgart, 2003).
6. W. R. Webb, N. L. Muller, D. P. Naidich, High Resolution CT
of the Lung, second edition, (Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia,
1996).
7. P. B. Bach, M. J. Kelley, R. C. Tate, D.C. McCrory, Screening
for Lung Cancer: A Review of the Current Literatur, Chest 123, 72S-82S
(2003).
8. National Lung Cancer Screening Trial, United States National
Cancer Institute; http://www.cancer .gov/nlst.
9. S. Diederich, D. Wormanns, W. Heindel, Lung Cancer Screening
with Low-Dose CT, European Journal of Radiology 45(1), 2-7 (2003).
10. D. Wormanns, S. Diederich, Characterization of small pulmonary
nodules by CT, European Radiology 14(8), 1380-1391 (2004).
11. S. J. Swensen, R. W. Viggiano, D.E. Midthun, N. L. Muller,
A. Sherrick, K. Yamashita, D.P. Naidich, E.F. Patz, T. E. Hartman, J. R.
Muhm, A. L. Weaver, Lung nodule enhancement at CT: a multicenter
study, Radiology 214, 73-80 (2000).
12. T. Bülow, R. Wiemker, C. Lorenz, S. Renisch, T. Blaffert, A
Method for Lung Nodule Visualization from Multi-slice CT data, Proc
Computer Assisted Radiology and Surgery CARS 2005, 1127-1131
(2005).
13. F. Preteux, N. Merlet, P. Grenier, M. Mouellhi, Algorithms for
automated evaluation of pulmonary lesions by high resolution CT via
image analysis, RSNA, 416 (1989).
14. F. Preteux, A Non-Stationary Markovian Modeling for the Lung
Nodule Detection in CT, Proc Computer Assisted Radiology CARS 91,
199-204 (1991).
15. M. Giger, K. Bae, H. MacMahon, Computerized Detection of

544
Pulmonary Nodules in Computed Tomography Images, Investigative
Radiology 29(4), 459-465 (1994).
16. P. C. Bunch, J. F. Hamilton, G. K. Sanderson, A. H. Simmons,
A free response approach to the measurement and characterization
of radiographic observer performance, Proc SPIE 1977, 127, 124-135
(1977).
17. R. Wiemker, P. Rogalla, A. Zwartkruis, T. Blaffert, Computer
Aided Lung Nodule Detection on High Resolution CT Data, Proc SPIE
Medical Imaging 2002, 4684, 677-688 (2002).
18. C. L. Novak, J. Qian, L. Fan, D. Naidich, J. P. Ko, A. N.
Rubinowitz, Inter-observer variations on interpretation of multislice CT
lung-cancer screening studies and the implications for computer-aided
diagnosis, Proc SPIE Medical Imaging Conference 2002,4680, 68-79
(2002).
19. S. G. Armato, G. McLennan, M. F. McNitt-Gray, C. R. Meyer,
D. Yankelevitz, D. R. Aberle, C. I. Henschke, E. A. Hoffman, E. A.
Kazerooni, H. MacMahon, A. P. Reeves, B.Y. Croft, L. P. Clarke, Lung
image database consortium: developing a resource for the medical
imaging research community, Radiology 232(3), 739-748 (2004).
20. R. Wiemker, P. Rogalla, T. Blaffert, D. Sifri, 0. Hay, E. Shah, R.
Truyen, T. Fleiter, Aspects of computer-aided detection and volumetry of
pulmonary nodules using multislice CT, British Journal of Radiology 78,
S46-S56 (2005).
21. R. Wiemker, P. Rogalla, E. Rein, T. Blaffert, P. Rosch, Computer
Aided Segmentation of Pulmonary Nodules: Automated Vasculature
Cutoff in Thick- and Thinslice CT, Proc Computer Assisted Radiology
and Surgery CARS 2003, 965-790 (2003).
22. O. Hay, D. Sifri, Y. Srinivas, R. Wiemker, Evaluation of
Automatic Volumetric Segmentation of Lung Nodules in Standard and
Low Dose CT Scans, RSNA (2003).
23. T. Blaffert, R. Wiemker, Comparison of different follow-up lung
registration methods with and without segmentation, Proc SPIE Medical
Imaging 2004, 5370, 1701-1708 (2004).
24. M. K. Gould, C. C. Maclean, W. G. Kuschner, C. E. Rydzak, D.
K. Owens, Accuracy of Positron Emission Tomography for Diagnosis of
Pulmonary Nodules and Mass Lesions, Journal of the American Medical
Society 285(7), 914-924 (2001).

545
 25. R. Wiemker, D. Wormanns, F. Beyer, T. Blaffert, T. Biilow,
Improved sensitivity of dynamic CT with a new visualization method
for radial distribution of lung nodule enhancement, Proc SPIE Medical
Imaging Conference 2005, 5746,486-497 (2005).
26. F. Li, M. Aoyama, J. Shiraishi, H. Abe, Q. Li, K. Suzuki, R.
Engelmann, S. Sone, H. Macmahon, K. Doi, Radiologists’ performance
for differentiating benign from malignant lung nodules on high-resolution
CT using computer-estimated likelihood of malignancy, American
Journal of Roentgenology 183( 5), 1209-1215 (2004).
27. A. M. Aisen, L. S. Broderick, H. Winer-Muram, C. E. Brodley,
A. C. Kak, C. Pavlopoulou, J. Dy, C. R. Shyu, A. Marchiori, Automated
Automated Storage and Retrieval of Thin-Section CT Images to Assist
Diagnosis: System Description and Preliminary Assessment, Radiology
228, 265-270 (2003).
28. M. J. Quist, H. Bouma, C. van Kuijk, O.M. van Delden, F. A.
Gerritsen, Computer-Aided Detection of Pulmonary Embolism on Multi-
Detector CT, RSNA (2004).
29. R. Wiemker, T. Blaffert, T. Biilow, S. Renisch, C. Lorenz,
Automated assessment of bronchial lumen, wall thickness and
bronchoarterial diameter ratio of the tracheobronchial tree using high-
resolution CT, Proc Computer Assisted Radiology and Surgery CARS
2004, 967-972 (2004).
30. F. M. Vos, R. E. van Gelder, I. W. O. Serlie, J. Florie, C. Y.
Nio, A. S. Glas, F. H. Post, R. Truyen, F. A. Gerritsen, J. Stoker, Three-
dimensional display modes for CT colonography: conventional 3D virtual
colonoscopy versus unfolded cube projection, Radiology 228, 878-885
(2003).
 ‫الخام�س والع�شرون‬
‫منظومات دعم اتخاذ القرار الطبي‬
‫�إمكانات كثيرة‬

‫)‪(2‬‬
‫وليام ب‪ .‬لورد)‪ (1‬ودايل س‪ .‬ويغينز‬
‫)‪(1‬رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬برايركليف مانور‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫ماساشوستس‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫)‪(2‬رشكة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬أندوفر‪َّ ،‬‬
‫‪William P. Lord, and Dale C. Wiggins‬‬
‫;‪Philips Research, Briarcliff Manor, NY, USA‬‬
‫‪Philips Medical Systems, Andover, MA, USA‬‬

‫ملخص‬
‫اجتمعت احلاجة واخلربة مع ًا البتداء حقبة جدية من منظومات دعم القرار الطبي‪.‬‬
‫ومن بني االحتياجات املتضاربة التي نستقصيها تقليل األخطاء الطبية مع تقليص‬
‫التكاليف‪ ،‬واكتشاف معرفة طبية جديدة مع تقليص عبء املعلومات الزائد‪ .‬وتشتمل‬
‫منظومات دعم القرار عىل بيئة الرعاية الصحية املنزلية‪ ،‬ومنظومات املؤسسات واملشاريع‬
‫وخمتربات البحوث الطبية‪ .‬ومن أمثلة العوائق التي جيب جتاوزها االستعامل املحدود‬
‫لسجالت املرىض اإللكرتونية‪ ،‬واملعايري غري املكتملة‪ ،‬والصعوبات يف ترميز مجيع سامت‬
‫مقابلة املرىض‪ .‬وعىل املدى القصري‪ ،‬سوف نرى مزيد ًا من اإلنذارات الذكية واملؤرشات‬
‫املبكرة إىل الظروف احلرجة التي تُكتشف أثناء التنقيب ضمن البيانات‪ ،‬واإلظهار عىل‬

‫‪547‬‬
‫الشاشات الواعية للسياق‪ .‬وعىل املدى البعيد‪ ،‬نأمل برؤية سلسلة عالية التكامل من‬
‫الرعاية‪ ،‬متتد من شخص هيتم بشأن املريض‪ ،‬حتى تطبيقات التدريب التي تساعدنا‪ ،‬ليس‬
‫حينام نكون مرىض فقط‪ ،‬بل ونحن أصحاء أيض ًا‪.‬‬
‫‪1.1‬تقديم‬
‫قد جتعلنا قصص اخليال العلمي نعتقد أن حتقيق منظومات دعم القرار الطبي تتطلب‬
‫روبوتات مستقلة أو هولوغرامات يمكن أن حتل كلي ًا حمل البرش‪ .‬إال أن منظومات دعم‬
‫القرار الطبي ذات وجود حقيقي أكثر بكثري من أن تكون خياالً علمي ًا‪ ،‬وقد ُو ِجدت منذ‬
‫عقود‪ ،‬وهي حالي ًا شائعة االستعامل حتمي أرواح الناس‪ .‬وتكنولوجيات اليوم‪ ،‬مقرتنة‬
‫بالقوى املحركة املتمثلة بمساعي املعايرة ‪ ،‬وما يقرتن بذلك من تأييد املستهلكني والرشكات‪،‬‬
‫ومبادرات احلكومات‪ ،‬والتغريات املجتمعية يف قبول استعامل احلواسيب يف الطب‪ ،‬تعمل‬
‫مع ًا عىل تصعيد استعامل مزيد من منظومات دعم القرار املتقدمة‪ .‬إن تلك املنظومات سوف‬
‫تساعد تلبية الطلب عىل تقليص األخطاء وختفيض التكاليف يف احل ِّيز الطبي‪ ،‬وعىل كشف‬
‫األمراض باكر ًا‪ ،‬وحتقيق الطب الوقائي‪.‬‬
‫لكن ما هي املنظومات املوجودة‪ ،‬وما سوف تكون عليه بعد ‪ 5‬سنوات‪ ،‬وبعد ‪10‬‬
‫سنوات؟ يف هذا الفصل‪ ،‬سوف نقدِّ م عرض ًا شام ً‬
‫ال لتطبيقات دعم القرار الطبي والدوافع‬
‫التي تقف وراءها‪ .‬وسوف نعرض رؤيتنا للمستقبل وللعوائق التي تواجهنا‪ ،‬والتكنولوجيات‬
‫التي سوف توصلنا إىل هناك‪.‬‬
‫عىل وجه العموم‪ ،‬منظومات دعم القرار هي أية منظومات تساعد يف عملية اختاذ‬
‫القرار‪ .‬والكلمة املفتاحية يف هذا التعريف هي تساعد‪ .‬فتلك املنظومات ال تتخذ قرارات‬
‫بالرضورة‪ ،‬بل غالب ًا ما تساعد فقط عملية اختاذ القرار‪ .‬ويمكن حتقيق ذلك بطرائق عديدة‬
‫سوف نستعرضها من خالل أمثلة يف املقاطع التالية‪ .‬وعىل نحو مشابه‪ ،‬الكلمة املفقودة‬
‫يف التعريف السابق هي اإللكرتوين‪ ،‬أو احلاسوب‪ .‬فثمة كثري من منظومات دعم القرار‬
‫غري احلاسوبية (الكتب املرجعية مثل مرجع الطبيب املكتبي)‪(Physicians’ Desk (1‬‬
‫)‪ ،Reference‬واللجوء إىل الزمالء لالستئناس بآرائهم مثالً)‪ .‬إال أننا سوف نقرص مناقشتنا‬
‫يف هذا الفصل عىل منظومات دعم القرار احلاسوبية‪.‬‬
‫سوف نركِّز اهتاممنا يف هذا الفصل يف منظومات دعم القرار الطبي خارج ح ِّيز‬
‫التصوير الطبي واملعلوماتية احليوية‪ ،‬ألنه ُخ ِّصصت هلام فصول مستقلة‪ .‬ويف صميم هذا‬
‫الفصل‪ ،‬سوف تكون منظومات دعم القرار العيادي )‪ ،(CDSS‬والتطبيقات املستعملة يف‬

‫‪548‬‬
‫الرتتيبات العيادية من قبل حمرتفني طبيني ملساعدهتم عىل اختاذ القرار‪ .‬إال أن منظومات‬
‫ُضمن الفصل أيض ًا‬
‫دعم القرار العيادي وحدها قد ال تكون شاملة بقدر كاف‪ ،‬ولذا ن ِّ‬
‫تطبيقات لغري املحرتفني‪ ،‬ومنظومات تُستعمل خارج البيئة العيادية الرسمية‪ ،‬ومنظومات‬
‫لتحسني بحوث الرعاية الصحية‪.‬‬
‫‪2.2‬الدوافع‬
‫ثمة دوافع كثرية مسؤولة عىل نحو غري مبارش عن االنتشار املتزايد ملنظومات دعم‬
‫كتاب معهد الطب األمريكي‪ :‬أن نخطىء‬ ‫القرار والدفع باجتاهها‪ ،‬ولعل أمهها قد أتى من َ ْ‬
‫هو عمل إنساين )‪ ،)To Err is Human( (2‬وعبور فجوة اجلودة )‪(Crossing the (3‬‬
‫)‪ .Quality Chasm‬وقد أدى هذان الكتاب وحدمها تقريب ًا إىل زيادة إدراك عدد األرواح‬
‫التي ُزهقت سنوي ًا بسبب األخطاء الطبية‪ 96 :‬ألف وفاة سنوي ًا يف الواليات املتحدة‬
‫وحدها‪ .‬وتأ َّذى أكثر من ذلك بكثري‪ ،‬أو عانى من مشاكل سيئة بسبب أخطاء طبية‪ .‬وأصبح‬
‫تقليص عدد األخطاء الطبية مصدر االهتامم األول يف الرعاية الصحية‪ .‬أما الدافع الثاين‬
‫فيأيت بعده مبارشة‪ ،‬ويبدو متعارض ًا معه‪ :‬ختفيض التكاليف الطبية‪ .‬وثمة دوافع أخرى‬
‫تساعد مبارشة عىل رضورة استعامل منظومات دعم القرار لتحسني جودة احلياة‪ ،‬ودفع‬
‫العلوم الطبية إىل األمام‪ ،‬ومعاجلة النقص يف أعداد األطباء واملمرضني‪ ،‬وجعل استعامل‬
‫املعرفة والتكنولوجيا الطبيتني أكثر انتشار ًا يف األوقات التي تلزمان فيها‪ .‬وكلام تعمقنا‬
‫يف استقصاء تلك الدوافع‪ ،‬نرى مبارشة العوامل املؤثرة يف تزايد االهتامم بدعم القرار‪.‬‬
‫‪ 1.2‬تضخم البيانات‬
‫ُتكِّننا التكنولوجيات الطبية املتقدمة من الوصول إىل بيانات عن املرىض أكثر من‬
‫ذي قبل‪ .‬وعىل غرار ما حيصل يف التصوير‪ ،‬حيث نُنتِج من الصور ما يفوق ما يستطيع‬
‫األطباء معاينته‪ ،‬تقدم جتهيزات مراقبة املرىض بيانات فيزيولوجية هائلة يف الزمن‬
‫احلقيقي‪ ،‬ألنه أصبح من املمكن مراقبة مزيد من املوسطات‪ ،‬وألن االختبارات املطورة‬
‫حديث ًا تعني مزيد ًا من البيانات املختربية التي جيب التفتيش فيها‪ .‬وكل ذلك يف عامل تسمح‬
‫فيه تكنولوجيا املعلومات لنا بخزن مقادير غري حمدودة من البيانات باستمرار‪ُ .‬يضاف إىل‬
‫ذلك أن ثمة حاجة حقيقية أو متوقعة إلجراء مزيد من االختبارات خشية من الدعاوى‬
‫القضائية‪ .‬لكن توافر البيانات ال يؤدي بالرضورة إىل نتائج أفضل‪ ،‬خاصة عندما يقرتن‬
‫باحلاجة إىل تقليص التكاليف الذي يمكن أن يعني نقصا يف العاملني ويف تدريبهم‪ ،‬أو يف‬
‫املدة التي يمكن ختصيصها للمريض‪.‬‬

‫‪549‬‬
‫وجيب حتويل البيانات إىل معلومات‪ .‬فالبيانات ال تُعترب معلومات إال إذا كانت‬
‫رضورية الختاذ القرار الطبي احلايل‪ ،‬وكانت مفهومة يف الوقت الذي تكون يف متوافرة‬
‫الختاذ القرار‪ .‬ويمكن ملنظومات دعم القرار أن تساعد من خالل عرض البيانات‪ .‬وهذا‬
‫يعني يف التصوير حماكاة جمموعات بيانات رباعية األبعاد أو وضع عالمات عىل مناطق‬
‫مشبوهة فيها‪ .‬وفيام خيص مراقبة البيانات‪ ،‬يمكن هلذا أن يعني إظهار التوجهات بدالً من‬
‫البيانات اخلام‪ ،‬ووضع عالمات عىل القيم اخلارجة عن النتائج املتوقعة‪.‬‬
‫‪ 2.2‬التعقيد الشديد‬
‫يمكن أن تكون التجهيزات صعبة التشغيل بسبب تعقيدها‪ ،‬ويمكن لإلجراءات‬
‫أن تكون صعبة املتابعة بسبب تعقيدها أيض ًا‪ ،‬هذا عالوة عىل التعقيد الذي وصل إليه‬
‫التشخيص وختطيط املعاجلة مع كل تلك املعرفة الطبية وخيارات املعاجلة‪ .‬وتقرتن بالتعقيد‬
‫احلاجة إىل تدريب أكثر وأفضل للمستعملني‪ .‬ومع الدفع باجتاه تقليص التكلفة‪ ،‬سوف‬
‫يكون ثمة سعي كبري إىل املنظومات التي تسمح للمستعملني األقل تدريب ًا بالقيام بمهامهم‬
‫حتى مستوى األفراد ذوي التدريب اجليد‪ .‬وأحد احللول التي تساعد عىل تقليص مدة‬
‫رتكة املظهر واالنطباع‬ ‫التدريب هو أن يكون لدى البائعني واجهات تواصل ملنتجاهتم مش َ‬
‫ِ‬
‫والوظائفية واألداء‪ ،‬عىل غرار ما فعلت الرشكة فيليبس مع جمموعة منتجاهتا الطبية فكوين‬
‫(‪ .)Vequion‬ويمكن لتكنولوجيات دعم القرار أيض ًا أن تؤدي دور ًا يف أمتتة انسياب‬
‫التحرك ع عرب شجرات قرار التشخيص واملعاجلة‪.‬‬ ‫ُّ‬ ‫األعامل املعقدة‪ ،‬وأن تساعد عىل‬
‫‪ 3.2‬توفري الرعاية الصحية عىل نطاق واسع‬
‫يمكن أن يكون للمكان الذي يعيش املرء ويعمل ويقيض عطلته فيه تأثري مبارش‬
‫يف جودة الرعاية الصحية التي يتلقاها‪ .‬وغالب ًا ما تفتقر املجتمعات الريفية واملجتمعات‬
‫املعتمدة عاملي ًا‪ .‬لذا يوفر االستطباب عن ُبعد ح ً‬
‫ال‬ ‫َ‬ ‫الفقرية إىل مرافق طبية من الدرجة‬
‫جزئي ًا لذلك‪ ،‬إال أنه يمكن أن يزيد من عدد العاملني الطبيني الالزمني لكل حالة مرضية‪،‬‬
‫بسبب احلاجة إىل عاملني حمليني وبعيدين‪ .‬أما منظومات دعم القرار التي تساعد عىل‬
‫جلب اخلربة مبارشة إىل املواقع التي تفتقر إىل اخلرباء يف مناطق معينة‪ ،‬فيمكن أن تفعل‬
‫ذلك من دون أن تضع أعباء كبرية غري رضورية عىل كاهل اخلرباء‪ .‬ويمكن توفري تلك‬
‫املنظومات لتوفري خدمات للناس يف كافة حلقات سلسلة الرعاية الصحية‪ ،‬ومنها خدمات‬
‫خمتيص األشعة الذين يعملون خارج اختصاصهم الفرعي‪ ،‬وأطباء الرعاية األولية الذين‬
‫يتعاملون مع احلاالت النادرة‪ ،‬والتقنيون الذين ُيرون فحوصات تصوير غري معيارية‪،‬‬

‫‪550‬‬
‫وحتى بعض املرىض الذين يرون أهنم حيتاجون إىل رؤية أحد العاملني يف الرعاية الصحة‪.‬‬
‫‪3.3‬تعريف باستعامل أمثلة‬
‫ترتكَّز األهداف الرئيسية ملنظومات دعم القرار العيادي يف املساعدة عىل تشخيص‬
‫األمراض وسالمة املرىض‪ .‬ويف حالة التشخيص‪ ،‬تُستعمل املعلومات العيادية لتحسني‬
‫القرار‪ .‬وختتلف منظومات دعم القرار العيادي كثري ًا يف تعقيدها ووظائفها وتطبيقاهتا‪.‬‬
‫ويف األصل‪ ،‬اختلفت تلك املنظومات عن قواعد املامرسة العيادية ومساراهتا احلرجة من‬
‫حيث إهنا احتاجت إىل إدخال متغريات عيادية خاصة باملريض‪ ،‬ونتيجة لذلك كانت‬
‫تقدم توصيات خاصة باملريض‪ .‬وعىل النقيض من ذلك‪ ،‬توافر القواعد واملسارات‬
‫الورقية مقرتحات أكثر عمومية للرعاية واملعاجلة‪ .‬لذا فإن القواعد العيادية اإللكرتونية‬
‫واملسارات احلرجة اإللكرتونية‪ ،‬التي متثل جزء ًا من منظومة دعم القرار العيادية‪ ،‬فيجب‬
‫أن تشتمل عىل املقرتحات العامة واملعلومات العيادية التي ختص املريض وفق ًا ملا سوف‬
‫ُي َّبي باألمثلة اآلتية‪.‬‬
‫‪ 1.3‬املساعدة عىل اختاذ قرارات صعبة‬
‫الشقي (الشلل‬‫استقبلت للتو مريض ًا يف قسم الطوارئ تبدو عليه عالمات اخلزل ِّ‬
‫َ‬
‫النصفي) وعدم املقدرة عىل الكالم وفهمه‪ .‬فتشتبه بجلطة دماغية‪ .‬فإذا كان هذا املريض قد‬
‫عانى من جلطة إقفارية (عدم تروية)‪ ،‬وكانت األعراض قد بدأت خالل الثالث ساعات‬
‫السابقة‪ ،‬يمكن لعقاقري انحالل اخلثرة أن تؤدي إىل حتسني احلالة‪ ،‬وحتى إىل شفاء تام‪ .‬لكن‬
‫إذا كان املريض قد عانى من جلطة نزفية‪ ،‬فقد يؤدي نفس العالج إىل املوت‪ .‬فامذا تفعل؟‬
‫برغم بساطة هذا التعبري عن احلالة‪ ،‬فإن القرار ليس حرج ًا فقط‪ ،‬بل صعب ًا أيض ًا‬
‫بسبب عدد العوامل التي جيب النظر فيها‪ .‬ثمة معرفة متوافرة الختاذ أفضل قرار للمريض‪،‬‬
‫إال أنه ثمة‪ ،‬يف الواليات املتحدة‪ ،‬ندرة يف املستشفيات التي متتلك هذه املعرفة)‪ .(4‬لذا فإن‬
‫منظومات دعم القرار التي تقود العاملني يف أقسام الطوارئ عرب جمموعة من األسئلة‬
‫والفحوصات املوىص هبا يمكن أن جتعل النتائج اإلجيابية املحصلة يف مراكز اجللطة‬
‫املرخصة فيها أو املخصصة أكثر انتشار ًا)‪.(5‬‬
‫َّ‬
‫‪ 2.3‬املساعدة عىل اختاذ قرارات بسيطة لكن متكررة‬
‫إن إجراء احلسابات الرياضياتية البسيطة والبحث عن قيم يف اجلداول هي مهارات‬
‫يمتلكها األطباء واملمرضون بالتأكيد‪ ،‬لكن مع مرور الوقت يرتكبون أخطاء‪ .‬أما‬
‫احلواسيب‪ ،‬فتُجري نفس احلسابات يف كل األوقات‪ .‬وبوصفك مريض ًا‪ ،‬هل تقبل بقيام‬

‫‪551‬‬
‫ممرضة مسؤولة عن ‪ 10‬مرىض بحساب جرعة دواء لك بناء عىل وزنك بالكيلو غرام بعد‬
‫حصوهلا عىل وزنك بالباوندات؟ ما رأيك بقيام ممرضة مقيمة يف سنتها األوىل بذلك بعد‬
‫إيقاظها يف الساعة الثانية والنصف بعد منتصف الليل؟‬
‫من بني أكثر أشكال منظومات دعم القرار شيوع ًا حاسبات جرعات الدواء‪.‬‬
‫إن هذه الربامج احلاسوبية حتسب جرعات الدواء املناسبة بعد أن ي ِ‬
‫دخل الطبيب فيها‬ ‫ُ‬
‫البيانات الرضورية‪.‬‬
‫وتُقدَّ م حسابات فيزيولوجية أيض ًا بواسطة شاشات ومنظومات معلومات توضع‬
‫بجانب رسير املريض‪ .‬وتُستعمل يف تلك احلسابات معلومات متوافرة وعبارات‬
‫رياضياتية م ْث َبتة إللغاء أخطاء الطبيب العيادي ودرء هدر وقته‪.‬‬
‫وثمة إمكانية ملزيد من األمتتة املتقدمة من خالل منظومات ذات حلقة مغلقة‪،‬‬
‫وأخرى ذات حلقة مغلقة موجهة من قبل الطبيب العيادي‪ .‬تراقب تلك املنظومات‬
‫اختالف حالة املريض عن احلالة املستهدفة‪ ،‬وتن ِّفذ أو تطلب معاجلة إلعادة املريض‬
‫إىل تلك احلالة‪ .‬ويمكن ملستوى سكر الدم أن يكون هدف ًا ملنظومات من ذلك النوع‪،‬‬
‫عىل سبيل املثال‪ .‬وقد ُط ِّبقت أمثلة للمعاجلة املغلقة احللقة فع ً‬
‫ال يف الواقع العميل‪ .‬عىل‬
‫سبيل املثال‪ ،‬بنى كوخوكوس وشيبارد)‪ (Kouchoukos and Sheppard) (6‬منظومة‬
‫حاسوبية يف عام ‪ 1967‬استُعملت ملراقبة ومعاجلة مرىض خيضعون إلجراءات جراحية‬
‫حتكام آلي ًا يف ترسيب عوامل توسيع األوعية الدموية يف الدم‬‫قلبية‪ .‬وأجرت املنظومة ً‬
‫وذلك من خالل تقنيات حتكم ذات تغذية ارجتاعية‪ .‬وقد اكتُشف ضياع مفرط للدم‬
‫من خالل تقييم كل ساعة ألنامط الترصيف عرب أنبوب صدري بعد عملية جراحية‪.‬‬
‫وحسبت وترية ترسيب املواد الدوائية وفق ًا جلرعة حمددة‪ .‬ووفق ًا للمنشورات‪ ،‬فقد‬ ‫ُ‬
‫أسهم استعامل املنظومة يف تقليص املدة التي يقضيها معظم املرىض يف وحدة املعاجلة‬
‫إىل ‪ 24‬ساعة أو أقل‪.‬‬
‫‪ 3.3‬املساعدة عىل تقليص مدة وأخطاء وتغريات العمل‬
‫حيض املساعدون الطبيون مكان العمل ألطباء األشعة لقراءة األفالم‪.‬‬ ‫منذ سنني‪ِّ ،‬‬
‫و ُيؤتى مسبق ًا باألفالم احلالية والسابقة وتُرتَّب عىل صناديق ضوئية دوارة بغية ترسيع‬
‫عملية قراءة األفالم‪ .‬وكل ما حيتاج إليه طبيب األشعة الختاذ قرار بشأن الفلم موجود بني‬
‫يديه‪ ،‬وبالرتتيب الذي يريده‪ .‬من ناحية أخرى‪ ،‬يتطلب اختاذ القرارات العيادية من قبل‬
‫األطباء يف خمتلف وحدات العناية الطبية املركَّزة البحث يف كثري من صفحات السجالت‬

‫‪552‬‬
‫الطبية الورقية‪ ،‬أو شاشات السجالت الطبية اإللكرتونية‪ .‬فلامذا ال تكون خربة أطباء‬
‫األشعة معممة عىل نطاق واسع؟‬
‫مت ِّثل القواعد العيادية واملسارات احلرجة وإجراءات الرعاية واملامرسات واألوامر‬
‫الدائمة وغريها من التوصيات مجيعا مصادر معرفة ملا جيب فعله يف احلاالت املختلفة)‪.(7‬‬
‫وإذا أمكن ملنظومة حاسوبية استعامل تلك املعرفة بالطريقة التي يستعمل هبا املساعدون‬
‫الطبيون خربة طبيب األشعة‪ ،‬وبافرتاض أن عىل العامل يف وحدة الرعاية املركَّزة اختاذ‬
‫قرار بشأن املريض‪ ،‬فإنه جيب أن تكون املنظومة احلاسوبية قادرة عىل التنبؤ باملعلومات‬
‫الالزمة الختاذ القرار‪ .‬وإذا كان األمر كذلك‪ ،‬أمكن للمنظومة حينئذ استحضار وترتيب‬
‫املعلومات بطريقة تساعد عىل ترسيع عملية اختاذ القرار‪ .‬ونظر ًا إىل أن مدة التوصل إىل‬
‫القرار تؤ ِّثر يف التكلفة‪ ،‬فإنه يمكن اقتصاد املال‪.‬‬
‫ُيضاف إىل ذلك أنه نظر ًا إىل أن مجيع املعلومات املوىص هبا والالزمة الختاذ قرار‬
‫تُستحرض وتُعرض بطريقة سهلة الرؤية من قبل املنظومة‪ ،‬فإن األخطاء النامجة عن إغفال‬
‫تلك املعلومات سوف تتقلص‪ .‬وعىل غرار ذلك‪ ،‬يمكن إعداد املنظومة بحيث يتمكن‬
‫كل العاملني الذين يستعملوهنا من اختاذ قراراهتم انطالق ًا من نفس املعلومات‪ ،‬وهذا ما‬
‫يق ِّلص اختالفات القرارات التي يتخذوهنا‪.‬‬
‫‪ 4.3‬املساعدة عىل اجلمع بني معلومات التصوير وغريها ألغراض التشخيص‬
‫أجرت مديرة تسويق عمرها ‪ 53‬سنة مؤخر ًا صورة للصدر بأحدث ما ت ِّ‬
‫ُوصل إليه‬
‫من تقنيات الـ ‪ .CT‬وكانت كثرية التدخني طوال ‪ 20‬سنة‪ ،‬لكنها تركته قبل ‪ 8‬سنوات‪.‬‬
‫مزودة بمنظومة كشف بمساعدة احلاسوب‬ ‫ويعاين طبيب األشعة الصورة عىل حمطة عمل َّ‬
‫‪ CAD‬كي تُساعده عىل حتديد اإلصابات املشتبه فيها‪ .‬وكانت ثمة عدة عق ْيدات رئوية‬
‫إن كانت ال ُع َق ْيدات خبيثة أم‬
‫أقطارها تساوي ‪ 1‬مم‪ .‬فهل يستطيع طبيب األشعة حتديد ْ‬
‫محيدة من دون طلب خزعة أو تكرار الـ ‪ CT‬خالل نصف سنة؟‬
‫ُيعدُّ التشخيص من أصعب املهام التي يواجهها األطباء يف العيادات يومي ًا‪ ،‬وهو‬
‫ينطوي عىل كثري من املضامني اهلامة‪ ،‬مثل مآل املرض وخيارات املعاجلة‪ ،‬وغالب ًا ما يتعلق‬
‫القرار باحلياة أو املوت‪ .‬و ُيعترب تشخيص الرسطان يف مراحله املبكرة لدى املرىض اخلالني‬
‫من األعراض من املهام الصعبة حتى بالنسبة إىل األطباء املتمرسني‪ .‬و ُيتو َّقع تشخيص نحو‬
‫‪ 1.4‬مليون حالة رسطان جديدة يف الواليات املتحدة وحدها يف عام ‪( 2005‬باستثناء رسطان‬
‫خاليا اجللد احلرشفية)‪ .‬والرسطان هو ثاين أكرب مسبب للوفاة يف الواليات املتحدة)‪.(8‬‬

‫‪553‬‬
‫يسمح كشف اإلصابات املشتبه هبا وتشخيصها باكر ًا باملداخلة املبكرة التي تؤدي‬
‫إىل مآالت أفضل للمريض‪ .‬ويف حني أن التطورات األخرية يف أنامط التصوير (ماسحات‬
‫‪ CT‬ذات ‪ 128‬رشحية مثالً)‪ ،‬والتصوير اجلزيئي والدراسات اجلينية متكِّن من تشخيص‬
‫الرسطان يف مرحلة أبكر كثري ًا من مما كان ممكن ًا يف املايض‪ ،‬فإهنا تو ِّلد مقادير هائلة من‬
‫البيانات (صور‪ ،‬تقارير خمتربية‪ ،‬نتائج) جيب تفسريها من قبل أطباء األشعة واألورام‪.‬‬
‫سهل التشخيص الرسيع والدقيق‬ ‫ويمكن للتشخيص بمساعدة احلاسوب ‪ CADx‬أن ُي ِّ‬
‫رسع من وترية العمل)‪ .(9‬إال أنه من املهم تأكيد أن تلك املنظومات ال توافر سوى‬ ‫وأن ُي ِّ‬
‫رأي داعم لرأي الطبيب يف العيادة يستطيع استعامله ملساعدته عىل القيام بالتشخيص أو‬
‫حتسني الثقة به‪.‬‬
‫ويف حني أن بعض منظومات الـ ‪ ،CAD‬التي تساعد عىل حتديد مواضع الشذوذات‬
‫ال عىل موافقة إدارة الغذاء والدواء األمريكية‪ ،‬وأصبح‬ ‫(أي األورام)‪ ،‬قد حصلت فع ً‬
‫تضمينها يف جتهيزات التصوير إلزامي ًا (‪ CAD‬لرسطان الثدي مثالً)‪ ،‬فإن منظومات الـ‬
‫‪ CADx‬ما زالت بمعظمها يف مراحل البحث والتطوير‪ .‬فتلك املنظومات حتتاج كي تعمل‬
‫جيد ًا إىل ماسحات ‪ CT‬رقيقة الرشائح من آخر ما ت ِّ‬
‫ُوصل إليه‪ ،‬أكثر مما حتتاج إليه منظومات‬
‫الـ ‪ .CAD‬وبواسطة تلك املنظومات تُشتق التوصيفات املتعددة الثالثية األبعاد من صور‬
‫الـ ‪ CT‬املتعددة الرشائح‪ .‬ويمكن للمعلومات املشتقة تلك‪ ،‬إضافة إىل معلومات املريض‬
‫الشخصية (السن‪ ،‬اجلنس‪ ،‬تاريخ العائلة‪ ،‬تاريخ الرسطان‪ ...‬إلخ)‪ ،‬ونتائج التصوير‬
‫والتشخيص اجلزيئيني مجيع ًا أن تُستعمل لبناء منظومات ‪ CADx‬يمكن لألطباء استعامهلا‬
‫وهم يثقون هبا‪ .‬ومن ُمرجات منظومات الـ ‪ CADx‬املرغوب فيها تقدير احتامل كون‬
‫اإلصابة خبيثة‪ ،‬أو مؤرشات إىل حاالت مشاهبة ذات تشخيصات معروفة)‪.(10‬‬
‫‪ 5.3‬املساعدة عىل البقاء متنبهني إىل التغريات احلرجة‬
‫انطلق إنذار جهاز مراقبة إشارات كهرباء قلب املريض املوجود يف الغرفة رقم ‪ 3‬من‬
‫وحدة العناية املركَّزة لتوه للمرة السادسة يف غضون ساعتني فقط أثناء مناوبتك‪ .‬لقد كان‬
‫السيد َجيمس مضطرب ًا جد ًا اليوم‪ ،‬وانطلق اإلنذار يف املرات اخلمس السابقة ألسباب‬
‫مصطنعة نامجة عن حركته املفرطة‪ .‬وعندما انطلق اإلنذار يف املرة السادسة‪ ،‬تصادف ْ‬
‫أن‬
‫كنت تتكلم هاتفي ًا مع طبيب قلبية آخر بقيت طوال الـ ‪ 45‬دقيقة السابقة حتاول االتصال‬‫َ‬
‫به‪ .‬فهل تُكمل مكاملتك معه أم تذهب لرتى سبب اإلنذار؟‬
‫تُري الدراسات أن ما يصل حتى ‪ 96%‬من إنذارات أجهزة مراقبة املرىض ليس‬

‫‪554‬‬
‫ذات أمهية)‪ .(11‬وب َّينت دراسات أخرية أن استعامل إشارات متعددة عن حركية الدم يمكن‬
‫أن تكون طريقة فعالة لرتشيح كثري من تلك اإلنذارات الزائفة)‪ .(12‬ويمكن أن يكون هلذه‬
‫اإلنذارات التي توصف بالذكية مفعول إجيايب يف سالمة املريض‪ ،‬وأن ُت ِّسن من انسياب‬
‫العمل العيادي عموم ًا‪.‬‬
‫ومن أمثلة منظومات اإلنذار املتقدمة‪ ،‬املنظومة املتقدمة ملراقبة األحداث‬
‫)‪(13‬‬

‫)‪ .(Advanced Event Surveillance‬ويو ِّفر هذا التطبيق طريقة لألطباء العياديني للربط‬
‫سهل تفسري التغريات يف حالة املريض‪ ،‬وهو يسمح‬ ‫بني معلومات املوسطات عىل نحو ُي ِّ‬
‫للتغي مع مدد التأخري‪ .‬عىل‬
‫ُّ‬ ‫لألطباء أن جيمعوا بني اختيارهم للموسطات وحتديد عتبة‬
‫تغي معدل نبض القلب بمقدار ‪ 10%‬خالل ‪ 60‬ثانية أو بمقدار ‪ 6‬نبضات يف‬ ‫سبيل املثال‪ُّ :‬‬
‫الدقيقة خالل ‪ 60‬ثانية‪ .‬ويمكن انتقاء طريقة اإلعالم عن النتيجة تبع ًا خلطورة الظروف‪.‬‬
‫يمكن استعامل منظومة مراقبة األحداث املتقدمة يف املامرسة الطبية من قبل األطباء‬
‫العياديني إلدخال متطلبات املشاهدات األولية‪ .‬ومن أمثلة ذلك مراقبة اإلنتان‪ .‬فجميع‬
‫املوسطات الفيزيولوجية األربعة (معدل نبض القلب‪ ،‬ضغط الدم‪ ،‬درجة احلرارة‪ ،‬معدل‬
‫التنفس) املوىص هبا يف قواعد املامرسة الطبية احلالية متوافرة دائ ًام يف العناية املركَّزة‪ .‬ويمكن‬
‫أيض ًا قياس املوسطات املختربية اخلاصة بالـ ‪ CO2‬وكريات الدم البيضاء والكتات املصل‪،‬‬
‫التي متثل جزء ًا من التحديد املبكر لإلنتان‪ ،‬بسهولة ورسعة وبتكلفة منخفضة‪ .‬وحني‬
‫استعامل تلك املعلومات مع ًا‪ ،‬يمكن أن تؤدي إىل حتديد اإلنتان باكر ًا‪.‬‬
‫‪ 6.3‬املساعدة عىل تقليص التأهيل واخلربة الالزمة‬
‫عندما دخلت إمييل ماديسون‪ ،‬البالغة من العمر اثنني وسبعني عام ًا‪ ،‬إىل غرفة املعيشة‬
‫[اجللسة يف منزهلا] قبل مخس دقائق إلخبار زوجها أندرو‪ ،‬البالغ من العمر ستة وسبعني‬
‫عام ًا‪ ،‬أن طعام العشاء أصبح جاهز ًا‪ ،‬كان كل ما سمعته أنني خمنوق‪ .‬فافرتضت أن ذلك‬
‫ناجم عن خسارة أحبائه فريق اليانكيز ثانية‪ ،‬فصاحت به‪« :‬سجل املباراة وتعال إىل‬
‫الطعام»‪ .‬لك ْن عندما دخلت وجدته ملقى عىل الكريس دون حراك‪ .‬فامذا يمكن أن تفعل؟‬
‫لعل املثال احلي عىل كيف أن مفهوم دعم القرار يمكن أن يضع إمكانات متطورة‬
‫بني أيدي أناس غري مؤهلني‪ ،‬أو ضعيفي التأهيل‪ ،‬هو مزيل الرجفان اخلارجي املؤمتت‬
‫)‪ (AED‬الذي مثل مزيل الرجفان املنزيل )‪ (HeartStart‬من الرشكة فيليبس)‪ .(14‬إن‬
‫مزيالت الرجفان اخلارجية املؤمتتة متوافرة حالي ًا لالستعامل املنزيل يف الواليات املتحدة‪،‬‬
‫وذلك يف املتاجر وعرب اإلنرتنت من دون وصفة طبية‪ .‬وبرغم أن من املفضل أن يتلقى‬

‫‪555‬‬
‫املستعمل بعض التدريب‪ ،‬فإن معظم الناس يستطيعون تشغيل )‪ (HeartStart‬املنزيل‬
‫من دون تدريب‪ .‬فمن حلظة فتح اجلهاز‪ ،‬تقود صور وتعليامت بسيطة جد ًا املستعمل‬
‫عرب خطوات استعامله‪ .‬والقرارات التي كان اختاذها يتطلب قبل مخسة عرش عام ًا أطباء‬
‫وممرضني ومساعدين ذوي تأهيل عال‪ ،‬أصبحت ُتتَّخذ اليوم بواسطة مزيل الرجفان‬
‫اخلارجي املؤمتت‪ .‬وليس عىل املستعمل اليوم التفريق بني رجفان ُأ َذيني أو ُب َطيني‬
‫ترسع قلب ب َطيني وتو ُّقف انقباض‪ ،‬أو حتى أن يعرف‬‫(‪ ،)Ventricular Fibrillation‬أو ُّ‬
‫معنى ‪ 200‬واط يف الثانية‪ .‬فكل تلك املعرفة مبنية ضمن مزيل الرجفان اخلارجي املؤمتت‪.‬‬
‫‪ 7.3‬املساعدة عىل اكتشاف املعرفة‬
‫ُجعت ألوف من احلاالت املرضية من وحدات العناية املركَّزة التابعة للعديد من‬
‫املستشفيات يف قاعدة بيانات واحدة‪ .‬وتضمنت قاعدة البيانات تلك كل أسباب القبول‬
‫يف املستشفى‪ ،‬والبيانات الصحية (إشارات كهرباء القلب‪ ،‬تشبع الشعريات املحيطية‬
‫باألوكسجني‪ ،‬ضغط الدم الرشياين‪ ...‬إلخ)‪ ،‬واألدوية املوصوفة‪ ،‬والنتائج املختربية‪،‬‬
‫ومالحظات املمرضات‪ ،‬والنتائج النهائية‪ ،‬وغريها‪ .‬فهل ثمة من معرفة جديدة يمكن‬
‫اكتشافها يف خضم هذه البيانات؟‬
‫يساعد التنقيب ضمن البيانات وحتليلها عىل اكتشاف معرفة جديدة يمكن أن‬
‫تُستعمل يف اختاذ قرارات عيادية الحق ًا‪ .‬ومثال ذلك عمل تقوم به رشكة بحوث فيليبس‬
‫ُيستعمل فيه التنقيب ضمن بيانات وحدات العناية املركَّزة ووحدات العناية احلرجة‬
‫للمساعدة عىل حتديد املوسطات الصحيحة لوضعها ضمن فهرس تن ُّبؤ بعدم استقرار‬
‫املريض)‪ .(15‬و ُيري الشكل ‪ 1-25‬جمموعة جزئية من أنواع البيانات التي ُيؤمل باستخالص‬
‫معرفة جديدة منها‪ .‬وثمة طرائق حالي ًا للتن ُّبؤ بالوفاة حني القبول يف املستشفى‪ ،‬إال أهنا‬
‫ليست مالئمة للتنبؤ بتدهور حالة املريض أثناء إقامته فيها‪.‬‬
‫ثمة حالتان شائعتان لتدهور صحة املريض يف وحدة العناية املركَّزة‪ ،‬مها فشل‬
‫منظومة ذات عضو واحد وفشل منظومة متعددة األعضاء‪ .‬وثمة مسببات متعددة‬
‫للنوعني‪ ،‬إال أهنا مجيع ًا تشري غالب ًا إىل أن حالة املريض يف تراجع‪ ،‬مؤدية إىل نتائج سيئة‬
‫عادة‪ .‬لك ْن يمكن للتحديد املبكر هلذا الفشل أو ذاك‪ ،‬من خالل حتديد اإلشارات األولية‬
‫لتدهور صحة املريض‪ ،‬أن يؤدي إىل مداخلة مبكرة‪ ،‬ومن ثم إىل نتائج أفضل‪ .‬فام هي تلك‬
‫اإلشارات؟ هنا يأيت دور التنقيب ضمن البيانات‪.‬‬

‫‪556‬‬
 ‫الشكل ‪ :1-25‬عينة من بعض موسطات وحدة العناية املركَّزة للتنقيب فيها عن معرفة جديدة‪.‬‬

‫استعامل قاعدة بيانات كبرية حلاالت مرضية من وحدات العناية املركَّزة ووحدات‬
‫العناية احلرجة يف جمموعة من مستشفيات وجامعات ورشكات منطقة بوسطن‪ ،‬أجرى‬
‫الباحثون لدى رشكة بحوث فيليبس تنقيب ًا ضمن البيانات بغية اكتشاف تشاهبات بني‬
‫حاالت املرىض الذين انتهوا إما إىل فشل عضو واحد أو إىل فشل متعدد األعضاء‪ .‬ومفتاح‬
‫هذه العملية برمتها هو أن نتائج املرىض كانت معروفة‪ .‬وبعد إجراء التح ُّقق‪ ،‬يمكن إعداد‬
‫املؤرشات الناجتة املبكرة لتكون جزء ًا من منظومة قائمة ملراقبة املريض يف الزمن احلقيقي‪.‬‬
‫‪4.4‬التكنولوجيات‬
‫يتطلب تنفيذ اإلمكانات املذكورة يف السيناريوهات السابقة تكنولوجيات متعددة‬
‫يمكن تصنيفها يف فئتني رئيسيتني‪ :‬اكتشاف املعرفة‪ ،‬ومتثيل املعرفة وتفسريها‪ .‬وثمة‬
‫كثري من التكنولوجيات التي ال يمكن التطرق إليها يف هذا الفصل‪ ،‬إال أننا سوف نقدم‬
‫األهداف املسوغة الستعامل صنف معني من تكنولوجيات دعم القرار‪ ،‬إضافة إىل وصف‬
‫خمترص للخوارزميات نفسها‪.‬‬
‫‪ 1.4‬اكتشاف املعرفة املوجودة يف البيانات ‪KDD‬‬

‫ُيقصد باكتشاف املعرفة املوجودة يف البيانات‪ ،‬أو بالتنقيب ضمن البيانات‪ ،‬العثور‬
‫عىل عالقات يمكن أن تكون مفيدة ضمن تلك البيانات‪ ،‬من منطلق أن املعرفة املكتشفة‬
‫يمكن أن تُستعمل للمساعدة عىل التن ُّبؤ ببعض األحداث الطبية‪ .‬وقد تكون العالقات‬

‫‪557‬‬
‫املكتشفة سهلة الفهم‪ ،‬وقد ال تكون‪ .‬وقد يكون قبول املعرفة اجلديدة‪ ،‬املكتشفة ببعض‬
‫الطرائق املختلفة املذكورة فيام بعد‪ ،‬رسيع ًا وواسع النطاق إذا كانت العالقة السببية بني‬
‫اإلشارات املكتشفة والنتائج املشاهدة سهلة التفسري‪ .‬بكلامت أخرى‪ ،‬جيب أن يكون‬
‫ثمة تطابق قابل للتفسري بني األعراض البادية عىل املرىض ونتائج تشخيص حاالهتم‪.‬‬
‫وتشتمل تكنولوجيات اكتشاف املعرفة بالتنقيب ضمن البيانات عىل تشكيلة من قواعد‬
‫البيانات والتحليل اإلحصائي وتقنيات النمذجة وتع ُّلم اآللة‪ .‬ويمكن تصنيف التنقيب‬
‫ضمن البيانات تبع ًا ألنواع اخلوارزميات وفق ًا للمبني يف الشكل ‪ .2-25‬وأكثر أنواع‬
‫اخلوارزميات انتشار ًا هي األنواع اآلتية‪:‬‬
‫خوارزميات التصنيف واالسرتجاع )‪:(Classification and Regression‬‬
‫معرفة سابق ًا‪،‬‬
‫التصنيف هو عملية تضع بند ًا من البيانات ضمن واحدة من عدة فئات َّ‬
‫ومثال ذلك ربط اإلشارات واألعراض البادية عىل املريض بمرض معني‪ .‬واالسرتجاع‬
‫هو عملية ربط بند البيانات بمتغري تن ُّبئي له قيمة حقيقية‪ ،‬ومن أمثلة ذلك ربط القيمة‬
‫التن ُّبئية جلسم مضاد يف فحص للدم (مثل حتليل اجلسم املضاد النوعي للربوستات )‪(PSA‬‬
‫باحتامل اإلصابة باملرض (رسطان الربوستات مثالً)‪.‬‬
‫خوارزميات التجميع (‪ :)Clustering‬التجميع هو جتزئة كتلة من سجالت البيانات‬
‫إىل جمموعات ذات حمتويات متشاهبة عىل نحو تكن فيه املجموعات خمتلفة عن بعضها ما‬
‫أمكن‪ .‬إن التجميع مفيد عندما ال يعرف املستعمل طبيعة أو بنية البيانات‪ ،‬وهو حياول‬
‫توزعها‪ .‬وهو ُيستعمل غالب ًا بوصفه خطوة معاجلة أولية خلوارزميات‬
‫تكوين فكرة عن ُّ‬
‫التصنيف‪.‬‬
‫خوارزميات نمذجة التبعية )‪ :(Dependency Modeling‬حتاول نمذجة التبعية‬
‫العثور عىل تبعيات معينة فيام بني املتغريات‪ .‬واملثال البسيط عىل ذلك هو أنه إذا كانت‬
‫نتيجة فحص معني لدم املريض عالية القيمة يف ‪ 82%‬من احلاالت‪ ،‬كانت نتيجة فحص‬
‫معني للبول منخفضة‪ .‬واهلدف هو إجياد ارتباطات أكثر تعقيد ًا من هذا املثال‪ ،‬من قبيل‬
‫أدلة حدة املرض‪.‬‬
‫‪ 2.4‬متثيل املعرفة وتفسريها‬
‫املقصود بتمثيل املعرفة طريقة ترميزها يف منظومة املعلومات عىل نحو يمكِّن‬
‫من استعامهلا فيام بعد يف تطبيقات دعم القرار‪ .‬وهذا ينطوي عىل أشياء كثرية غري خزن‬
‫املعلومات يف قاعدة البيانات‪ ،‬أو بنية البيانات واسرتجاعها‪ ،‬وذلك من حيث احلاجة‬

‫‪558‬‬
‫إىل خوارزميات لتفسري املعلومات‪ .‬فاملعلومات جيب أن تكون مفهومة لكل من البرش‬
‫واآلالت‪.‬‬

‫الشكل ‪ :2-25‬تكنولوجيات التنقيب ضمن البيانات املختلفة وبعض خوارزمياهتا‪.‬‬

‫وإضافة إىل السؤال املتعلق بكيفية متثيل املعرفة عىل أفضل وجه‪ ،‬ثمة سؤال عن‬
‫ماهية املعرفة التي تريد متثيلها‪ ،‬وما الذي تريد أن تفعله هبا‪ .‬إن ثمة أربعة ح ِّيزات من مثل‬
‫تلك التي ُأشري إليها يف املقطع ‪ ،3‬وهي‪:‬‬
‫التشخيص التفريقي‪ .‬التشخيص التفريقي هو عملية حتديد املرض الذي يعاين‬
‫منه املريض من بني عدة أمراض ذات دالالت وأعراض متشاهبة‪ ،‬و ُيستعان عليه‬
‫باخلوارزميات‪ .‬ويعتمد نوع اخلوارزمية التي جيب استعامهلا عىل املعرفة املتوافرة عن‬
‫املريض وعن أمراضه املحتملة‪ .‬وإذا كان املنطق السببي لالنتقال من الدالالت واألعراض‬
‫إىل التشخيص التفصييل جيد ًا وعىل شكل جمموعة من القواعد‪ ،‬كانت منظومة التعليل‬
‫القائم عىل احلالة هي أفضل السبل إىل ذلك‪ .‬وعندما تكون حساسيات وحتديديات‬
‫(‪ )Specificities‬االختبارات املختلفة املستعملة للتشخيص معروفة متام ًا‪ ،‬فإن الشبكة‬
‫البايزيانية يمكن أن توافر أفضل النتائج‪ .‬وعندما يكون كثري من احلاالت السابقة ذات‬
‫نتائج معروفة متوافرة للتع ُّلم منها‪ ،‬يمكن للشبكة العصبونية أن توافر أفضل النتائج‪.‬‬
‫إن معظم األعامل اجلارية يف ح ِّيز التشخيص بمساعدة احلاسوب تت ِّبع نفس منهجية‬
‫درب‬ ‫التع ُّلم حتت اإلرشاف‪ :‬تكون البداية من جمموعة بيانات عن حقائق أساسية‪ ،‬و ُي َّ‬
‫مصنِّف باستعامل جمموعة سامت يف تلك البيانات (حموسبة من صور تشخيص مثالً) ُيعت َقد‬
‫بأهنا تنطوي عىل ما يكفي من القوة التمييزية للتفريق بني اإلصابات احلميدة واخلبيثة‪،‬‬

‫‪559‬‬
‫الً‪ .‬ومن التحديات هنا استخراج السامت التي يمكن أن مت ِّيز بني الفئات‪ ،‬والعثور عىل‬ ‫مث ً‬
‫أكثر السامت ذات الصلة من خمزن سامت‪ ،‬ومجع املعلومات املتباينة مع ًا (سامت قائمة عىل‬
‫الصور وبيانات املريض مثالً)‪ ،‬وإجياد معايري التشابه للطرائق القائمة عىل األدلة‪.‬‬
‫القواعد العيادية‪ .‬تويص القواعد العيادية واملسارات احلرجة بخطوات تنفيذية‬
‫وخيارات للخطوات التالية اعتامد ًا عىل حالة املريض‪ .‬و ُينظر إىل التزام هذه القواعد‬
‫واملسارات عموم ًا عىل أنه طريقة لتحقيق معاجلة أفضل للمرىض من قبل األطباء‬
‫املامرسني‪ ،‬ولتقليص األخطاء الطبية‪ .‬وتسعى القواعد العيادية التنفيذية إىل اتباع منحى‬
‫لرعاية املرىض جيعلها قادرة عىل تنبيه املستعمل إىل فعل هيم بالقيام به خالف ًا ملا هو موىص‬
‫به‪ ،‬واقرتاح اخلطوة التالية‪ ،‬والتن ُّبؤ باحتياجات مقدم الرعاية من املعلومات وجمموعات‬
‫الطلبات واملوارد الالزمة للتشخيص‪.‬‬
‫انسياب العمل‪ .‬إن أمتتة انسياب العمل عىل صلة وثيقة بالقواعد العيادية التنفيذية‪.‬‬
‫ويف حني أن القواعد العيادية تركِّز االهتامم يف احتياجات املريض العيادية‪ ،‬فإن انسياب‬
‫العمل هيتم بالتفاعل املتبادل بني مقدمي الرعاية واإلدارة واملرىض‪ .‬ومتكِّن منظومات‬
‫أمتتة انسياب العمل املصممني واملستعملني من حتديد اإلجراءات التي جيب أن حتصل آلي ًا‬
‫حني اكتامل املهام املختلفة‪ .‬عىل سبيل املثال‪ ،‬إذا نظرنا إىل مريض أتى للتو من أجل إجراء‬
‫قسطرة قلبية تشخيصية يف عيادة خارجية‪ ،‬فإنه سوف يذهب أوالً إىل مكتب االستقبال‪.‬‬
‫يرسل إشعار عن وصول‬ ‫وبعد أن ُيكمل موظف االستقبال مهمة التسجيل‪ ،‬جيب أن َ‬
‫املريض آلي ًا إىل املمرضة املسؤولة عنه‪ .‬ويمكن أن تُقدَّ م إىل املمرضة آلي ًا الئحة مهام حتدد‬
‫اخلطوات التي جيب اختاذها مع املريض‪ ،‬ومن أمثلتها جعله يو ِّقع استامرة القبول‪ ،‬وسحب‬
‫عينة من دمه‪ ،‬وقياس ضغطه ومعدل نبض قلبه‪ ...‬إلخ‪ .‬ويمكن لكل من هذه األعامل أو‬
‫جلميعها مع ًا أن تُطلق إشعار ًا إىل األشخاص اآلخرين الذين سوف يشاركون يف العناية‬
‫باملريض كي يبدؤوا بتنفيذ مهام معينة‪.‬‬
‫النمذجة‪ .‬يمكن استعامل النمذجة بطرائق خمتلفة‪ .‬وإحدى الطرائق التي مل ت ُْذكر‬
‫آنف ًا هي املساعدة عىل التشخيص التفريقي‪ .‬فباستعامل نموذج للمنظومة الفيزيولوجية‪،‬‬
‫يمكن إدخال موسطات املريض إىل النموذج لكي يساعد عىل حتديد السبب اجلوهري‬
‫لشذوذ موسطات معينة من مثل انخفاض اخلرج القلبي أو ضغط الدم‪ .‬ومن االستعامالت‬
‫األخرى للنموذج الفيزيولوجي سيناريو السؤال التايل‪« :‬ماذا لو»‪ .‬وهنا أيض ًا ت َ‬
‫ُدخل‬
‫موسطات املريض إىل النموذج مع طرح السؤال التايل‪« :‬ماذا حيصل هلذا املريض إذا‬

‫‪560‬‬
‫ُأعطي موسع أوعية؟» أو «ماذا حيصل هلذا املريض إذا خفضنا نسبة األكسجني يف منفسته‬
‫إىل ‪28%‬؟»‪.‬‬
‫‪5.5‬العوائق‬
‫ظهرت منظومات دعم القرار الطبي هنا وهناك منذ ستينيات القرن العرشين‪ ،‬لكن‬
‫رؤية الستينيات ملا يمكن لتلك املنظومات أن تفعله اآلن يف القرن احلادي والعرشين مل‬
‫تتحقق‪ .)(16‬فام سبب ذلك؟ نقدم يف الفقرات اآلتية بعض األسباب الرئيسية لذلك‪.‬‬
‫‪ 1.5‬سجل املريض الصحي‬
‫إن الوصول إىل البيانات العيادية بصيغة إلكرتونية أمر جوهري إلقامة منظومة‬
‫)‪(17‬‬
‫حاسوبية لدعم القرار‪ .‬إال أن هذا ليس قائ ًام‪ .‬فنسبة املستشفيات الرقمية كلي ًا تقل عن‬
‫‪ .20%‬ومع أن هذه احلالة متثل اآلن عائق ًا كبري ًا أمام منظومات دعم القرار التي تتطلب‬
‫إدماج بيانات من كل جوانب رعاية املريض‪ ،‬فإنه ما زالت ثمة فرص كثرية ملنظومات‬
‫دعم القرار التي تعمل بوصفها منظومات مستقلة قائمة بذاهتا‪ ،‬أو التي ُت ِكن مكاملتها‬
‫باحلد األدنى‪ ،‬عىل غرار منظومات معلومات األقسام واملختربات‪ ،‬وحمطات إظهار‬
‫الصور‪ ،‬ومنظومات ختطيط املعاجلة‪ ،‬ومنظومات إدخال التعليامت‪ ،‬ومنظومات املراقبة‪.‬‬
‫‪ 2.5‬املعايري‬
‫شهدت املعايري‪ ،‬مثل معيار التصوير الرقمي واالتصاالت يف الطب ‪DICOM‬‬
‫ومعيار املستوى الصحي ‪ HL7 7‬تقدُّ م ًا كبري ًا من حيث توفريها معايرة لكثري من جوانب‬
‫حتصيل البيانات وخزهنا وتبادهلا)‪ .(18)(19‬وثمة معايري أخرى للح ِّيزات التخصصية‪ .‬لكن‬
‫حتى لو ُوجدت معايري لكل أوجه الرعاية الطبية‪ ،‬تبقى ثمة عوائق من مثل اآليت‪:‬‬
‫• •قد ال توافر املنظومات احلاسوبية املوروثة دع ًام للمعايري أو للنسخ احلالية منها‪.‬‬
‫• •ال يقدم مجيع البائعني حلوالً تدعم املعايري‪.‬‬
‫• •ثمة معايري متعددة‪ ،‬متداخلة أحيان ًا‪.‬‬
‫• • تتطور املعايري باستمرار جاعلة أحدث منظومات اليوم منظومات قديمة غد ًا‪.‬‬
‫• •غالب ًا ما تكون البيانات التي تدعمها املعايري أخشن من أن تفي بمتطلبات‬
‫منظومات دعم القرار‪ .‬وهذه املشكلة عىل صلة وثيقة برتميز البيانات‪.‬‬
‫‪ 3.5‬الرتميز‬
‫الرتميز هو ترمجة وتصنيف البيانات من صيغة مفهومة للبرش إىل صيغة يمكن‬

‫‪561‬‬
‫للحاسوب فهمها ومعاجلتها‪ .‬وثمة طرائق ترميز كثرية‪ ،‬وكثري منها متداخل بعضه مع‬
‫حتول من طريقة للرتميز إىل أخرى‪ .‬لكن منظومات‬ ‫بعض‪ ،‬وحتى إن ثمة منظومات ِّ‬
‫الرتميز تعاين من عوائق املعايرة‪ ،‬وعوائق أخرى‪ .‬أول وهلة‪ ،‬قد يبدو أن منظومات‬
‫الرتميز متفوقة يف ترميز البيانات الرقمية‪ ،‬مثل معدل نبض القلب وضغط الدم ونسبة‬
‫دفع القلب للدم حني انقباضه وغري ذلك‪ ،‬لكن بعد التمحيص يتبني أنه ما زالت ثمة‬
‫صعوبات‪ .‬بأخذ نسبة دفع القلب للدم مثاالً‪ ،‬نجد أن ترميز األعداد سهل‪ ،‬لكن قد‬
‫نحتاج إىل معرفة الطريقة التي جرى هبا حتديد تلك النسبة (موجات فوق صوتية‪ ،‬رنني‬
‫مغناطييس‪ ،‬حتليل خمتربي حلركية الدم)‪ ،‬ومن قام بالتجزئة؟ وقد ال تكون هذه املعلومات‬
‫هامة يف حاالت معينة‪ .‬وبقطع النظر عن مقدرة منظومة الرتميز نفسها‪ ،‬ثمة صعوبات‬
‫يف أمتتة عملية الرتميز‪ ،‬ولعل أصعب تلك املهام هو ترميز النص بصيغته العامة‪ .‬فمن‬
‫دون إمكانات متقدمة جد ًا ملعاجلة اللغة الطبيعية‪ ،‬سوف ُتفق أية منظومة ترميز مؤمتتة يف‬
‫التفريق بني املغزى العيادي لشكو َي ْي املرىض الرئيسيتني التاليتني‪« :‬أشعر بأمل يف الصدر‬
‫عندما أذهب مع كلبي لنتمشى» و «أشعر أحيان ًا بأمل يف الصدر عندما أشاهد التلفزيون»‪.‬‬
‫‪ 4.5‬التفاعل بني البرش واحلاسوب‬
‫عىل غرار معظم التطبيقات احلاسوبية‪ ،‬يمكن للتفاعل بني البرش واحلاسوب أن‬
‫ُينجز أو ُيفشل عمل منظومة دعم القرار‪ .‬وقد أخفق كثري من منظومات دعم القرار األوىل‬
‫بسبب واجهة التواصل بني احلاسوب واملستعمل‪ ،‬برغم إعطائها نتائج عيادية صحيحة‬
‫وذات مغزى‪ .‬ويعمل بعض أكثر املنظومات نجاح ًا اليوم خلف الستار كلي ًا تقريب ًا‪ ،‬وال‬
‫تكون مرئية إال يف حاالت اإلنذار فقط‪ .‬ومن بعض القضايا األساسية يف تصميم التفاعل‬
‫بني احلاسوب والبرش يف منظومات دعم القرار اآليت‪:‬‬
‫• •جيب أن تكون احلاجة إىل التدريب عىل استعامل املنظومة قليلة أو معدومة‪ .‬وعىل‬
‫املصممني أن يعلموا أنه لن يكون ثمة وقت لدى كثري من املستعملني املحتملني للمنظومة‬
‫للتدرب عىل منظومتهم‪ .‬فكثري من املستعملني يعملون مياومني‪ ،‬أو يكونون «طيارين»‬ ‫ُّ‬
‫يعملون حيث ثمة حاجة إليهم‪ .‬وقد يضطرون إىل العمل يف أقسام خمتلفة كل يوم أو‬
‫الدوارون وأطباء االستدعاء واألطباء‬
‫كل أسبوع‪ .‬وعىل الشاكلة نفسها‪ ،‬يواجه األطباء َّ‬
‫املخولون العمل يف عدة مستشفيات حاالت مشاهبة‪.‬‬
‫• •جيب أن حتقق املنظومة التوازن الصحيح بني أن تكون مفيدة أو مزعجة‪ .‬وأحد‬
‫األمثلة عىل ذلك من عامل احلاسوب هو قبول الكثريين باستعامل مد ِّقق اإلمالء اآليل‬

‫‪562‬‬
‫مع خطوطه احلمراء حتت الكلامت اخلاطئة وهم مشمئزون يف املقابل من أيقونة «ملقط‬
‫األوراق» التي تظهر عىل الشاشة أيض ًا‪.‬‬
‫حتسنه ما أمكن‪ .‬واملنظومة‬
‫• •جيب أن تتوافق املنظومة مع انسياب العمل الطبيعي أو ِّ‬
‫ال إضافي ًا أو مدة أطول الستعامهلا‪ ،‬سوف تُر َفض عىل األرجح حتى لو‬‫التي تتطلب عم ً‬
‫حتسن النتائج الطبية‪.‬‬
‫كانت ِّ‬
‫‪ 5.5‬القبول االجتامعي‬
‫إضافة إىل قبول واجهة التواصل بني احلاسوب والبرش الذي نوقش آنف ًا‪ ،‬ثمة قضايا‬
‫قبول أخرى‪ ،‬وأمهها هي الثقة‪ .‬فالعاملون يف الرعاية الصحية لن يستعملوا منظومات‬
‫دعم قرار ال يثقون هبا‪ .‬ويمكن للثقة أن تأيت من عدد من املصادر أيض ًا‪:‬‬
‫ال معرفة القواعد التي تعتمد عليها‪ ،‬واملوافقة‬ ‫• •معرفة كيفية عمل املنظومة‪ .‬مث ً‬
‫عليها‪( .‬الحظ أن حلول الشبكات العصبونية ال حت ِّقق هذا املتطلب‪ ،‬ولذا واجهت تردد ًا‬
‫يف قبوهلا)‪.‬‬
‫• •برهان من جتارب عيادية‪.‬‬
‫• •خربة إجيابية من استعامل املنظومة (تبدو املنظومة أهنا تتصف بحساسية وحتديدية‬
‫عاليتني)‪.‬‬
‫• •توصيات من الزمالء واهليئات املتخصصة‪.‬‬
‫‪ 6.5‬التكاليف‬
‫عىل غرار مجيع املشرتيات األخرى يف مرافق الرعاية الصحية املتخصصة‪ ،‬جيب أن‬
‫تكون ثمة عائدات ربحية لالستثامر‪ .‬وفيام خيص منظومات دعم القرار تكون عائدات‬
‫االستثامر عادة غري مبارشة‪ .‬ومن غري املرجح أن تكون ثمة منظومات دعم قرار يمكن‬
‫استيفاء رسوم مبارشة عن استعامهلا‪ .‬لكن االستثناء اجليل هلذا هو أن استعامل منظومات‬
‫‪ CAD‬معينة لقراءة الصور قراءة ثانية يستوجب دفع رسوم عنه مبارشة‪ .‬أما العائدات‬
‫فتأيت حينام ُيرتجم تقليص مدد العمل وتقليل األخطاء وتسهيل متطلبات التدريب‬
‫وختفيض عدد العاملني‪ ،‬إىل مال‪.‬‬
‫‪6.6‬نظرة إىل املستقبل‬
‫تقرتن رؤيتنا ملستقبل منظومات دعم القرار بشدة برؤيتنا ملستقبل سجالت‬

‫‪563‬‬
‫املرىض اإللكرتونية‪ .‬ونحن نرى اليوم الذي سوف يصبح فيها ما يسمى سجل املريض‬
‫اإللكرتوين «من املهد إىل اللحد» حقيقة واقعة‪ .‬فتلك السجالت لن ختزن بيانات عن‬
‫حياة الشخص برمتها فحسب‪ ،‬بل يمكن أن تشتمل عىل جوانب من حياته التي تسهم‬
‫يف حالته الصحية اجليدة التي متثل استمرارية فعلية للرعاية‪.‬‬
‫ومتكِّن سجالت املرىض اإللكرتونية تلك من إمكانات ال حتىص الختاذ القرار‪.‬‬
‫فبالوصول املالئم إىل جمموعات كبرية من سجالت املرىض اإللكرتونية من قبل‬
‫العاملني يف البحث الطبي‪ ،‬يمكن الكتشاف املعرفة من خالل التنقيب يف املعلومات‬
‫أن ُيو ِّلد معرفة جديدة بمعدل ال سابق له‪ .‬ومن بني أنواع املعرفة التي سوف تُكتشف‬
‫مؤرشات مبكرة إىل األمراض وأعراضها‪ .‬وإذا كانت البيانات اجلينية جزء ًا من سجل‬
‫املريض اإللكرتوين‪ ،‬أصبح الطب املشخصن هو اليشء الطبيعي‪.‬‬
‫ال مطوالً‪ ،‬يمكن لربجميات «املالك‬ ‫وإذا كان سجل املريض اإللكرتوين سج ً‬
‫احلارس» أن تبحث يف السجل عن مؤرشات سابقة‪ ،‬أكانت أحداث منفردة‪ ،‬أم جمموعة‬
‫قيم‪ ،‬أم توجهات مع مرور الوقت‪ .‬وجيب أالّ يقترص سجل املريض اإللكرتوين عىل‬
‫املضمنة يف مالبسنا‬
‫َّ‬ ‫املحسات اجلديدة‬
‫َّ‬ ‫كونه جمرد حافظ للمعلومات الطبية‪ .‬فمع‬
‫اليومية ومالبس العمل‪ ،‬يمكنه أيض ًا احلصول عىل بيانات عن الصحة واحلالة اجليدة‪،‬‬
‫وعىل بيانات عن اللياقة‪ .‬وهذا يمكِّن أيض ًا من تطبيقات تؤدي دور مرشد احلمية أو‬
‫مراقب اللياقة‪.‬‬
‫وعىل وجه العموم‪ ،‬نرى أن دعم القرار يمثل إضافة إىل املقدار اهلائل من املعرفة‬
‫تسهل املامرسة الطبية‪ .‬إهنا تقتصد الوقت واملال‪ ،‬وحتمي‬‫الطبية املوجودة حالي ًا والتي ِّ‬
‫األرواح‪ ،‬وتنطوي عىل املغزى والبساطة‪.‬‬
‫كلمة شكر‬
‫يشكر املؤلفان لي ّ‬
‫ال بوروجسكي (‪ )Lilla Boroczky‬والري إشلامن ‪(Larry‬‬
‫)‪ Eshelman‬عىل إسهاماهتام يف مقاطع خمتلفة من هذا الفصل‪ .‬ويشكران أيض ًا كو ّلني إنِّت‬
‫(‪ )Colleen Ennett‬وكزينكسني زهو (‪ )Xinxin Zhu‬والري إشامن عىل مراجعتهم‬
‫للمخطوطة األوىل من هذا الفصل‪.‬‬

‫‪564‬‬
 ‫املراجع‬
1. Physicians’ Desk Reference, 59th Edition, (Thomson PDR, 2005).
2. J. Corrigan, L. Kohn, et al., To Err is Human: Building a Safer Health
System, (National Academy Press, Washington DC, 2000).
3. Institute of Medicine, Crossing the Quality Chasm: A New Health
System for the 21st Century, (National Academy Press, Washington DC, 2001).
4. Stroke Center Designation and Its Impact on the Practice of Emergency
Medicine (2005); http://www.feme.org/Lectures/aaem _lajolla _ 0205/bunney
_strokecenter _ aaem _ lajolla _ 0205.htm.
5. M. Alberts, et al., Recommendations for the Establishment of Primary
Stroke Centers, JAMA 283 (23), 3102-3109 (2000).
6. L. Sheppard, N. Kouchoukos, M. Kurtis, et al., Automated treatment
of critically ill patients following operation, Ann Surg 168, 596-604 (1968).
7. M. Peleg, et al., Comparing Computer-interpretable Guideline Models:
A Case-study Approach, JAMIA 10 (1), 52-68 (2003).
8. Cancer Facts and Figures 2005, (American Cancer Society, Atlanta,
2005).
9. K. Doi, Current status and future potential of computer-aided diagnosis
in medical imaging, The British Journal of Radiology 78, S3-S19 (2005).
10. J. Roehrig, The Manufacturer’s perspective, The British Journal of
Radiology 78, S42-S45 (2005).
11. R. Schoenberg, D. Sands, C. Safran, Making ICU Alarms Meaningful:
a comparison of traditional vs. trend-based algorithms, Proc AMIA Symp, 379-
83 (1999).
12. W. Ali, L. Eshelman, M. Saeed, Identifying Artifacts in Arterial
Blood Pressure Using Morphogram Variability, Computers in Cardiology
conference, 697-700 (2004).
13. Philips Medical Systems, Patient Monitoring - IntelliVue MP40
and MP50 (2005); http://www.medical.philips.com/main/products/patient_
monitoring/products.
14. Philips Medical Systems, HeartStart (2005); http://www.
heartstarthome.com/content/.

565
 15. G. Moody, R. Mark, A Database to Support Development and
Evaluation of Intelligent Intensive Care Monitoring, Computers in Cardiology
23, 657-660 (1996).
16. M. Musen, Y. Shahar, E. Shortliffe, Medical Informatics: Computer
Applications in Health Care and Biomedicine, edited by E. Shortliffe, et al.,
573-609, (Springer, New York, 2001).
17. D. Brailer, E. Terasawa, Use and Adoption of Computer-
based Patient Records (2003); http://www.chcf.org/documents/ihealth/
UseAdoptionComputerizedPatientRecords.pdf.
18. DICOM- Digital Imaging and Communications in Medicine (2005);
http://medical.nema. org/NEMi\.
19. Health Level Seven, Inc., Health Level 7 (2005); http://www.hl7.org/.

566
 ‫الف�صل ال�ساد�س والع�شرون‬
‫المعلوماتية الحيوية‬
‫نظرة �إجمالية وفر�ص البحث‬

‫)‪(3‬‬
‫ج‪ .‬ديفيد شافر )‪ (1‬ونيفينكا ديميرتوفا)‪ (2‬ومايكل زانغ‬
‫)‪(1‬رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬برايركليف َمينور‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫)‪(2‬خمتربات كولد سربنغ هابر‪ ،‬كولد سربنغ هاربر‪ ،‬نيويورك‪ ،‬الواليات املتحدة‬

‫‪J. David Schaffer, Nevenka Dimitrova, Michael Q. Zhang‬‬

‫;‪Philips Research, Briarcliff Manor, NY, USA‬‬
‫‪Cold Spring Harbor Laboratory, Cold Spring Harbor, NY, USA‬‬

‫ملخص‬
‫نقدم يف هذا الفصل عرض ًا للمعلوماتية احليوية مع تركيز االهتامم أوالً يف تطبيقات‬
‫البحث الرئيسية حيث حت َّقق كثري من التقدم يف العقدين السابقني أو نحومها‪ .‬ثم نستقيص‬
‫التطبيقات العيادية املفعمة باإلثارة‪ ،‬ومنها االستقصاء اجليني والتشخيص املبكر ونامذج‬
‫التن ُّبؤ باألمراض والطب املشخصن ومراقبة احلالة الصحية‪ .‬ويعكس انتقاء املواضيع عىل‬
‫نحو كبري تفاؤلنا بأن تلك اإلمكانات سوف تبدأ بالتحقق يف املستقبل القريب‪.‬‬
‫‪1.1‬تقديم‬
‫إحدى التكنولوجيات التمكينية املسامهة يف ثورة الطب اجلينومي هي املعلوماتية‬
‫احليوية‪ ،‬أو تطوير خوارزميات قوية متكِّننا من التعامل مع طوفان املعلومات اجلزيئية‬

‫‪567‬‬
‫اجلديدة من املنظومات احلية‪ .‬وقد اعتُرب تطوير اخلوارزمية الرسيعة ملطابقة السلسلة‪،‬‬
‫واملعروفة باسم أداة بحث أساسية للتنضيد املحيل ‪(Basic Local Alignment Search‬‬
‫)‪ ،(BLAST) Tool‬من قبل ألتشول )‪ (Altschul‬وزمالئه)‪ (23‬يف عام ‪ ،1990‬إسهام ًا‬
‫أساسي ًا يف التقدم الرسيع يف علم األحياء اجلزيئي‪ ،‬وربام كانت اليوم أكثر خوارزميات‬
‫املعلوماتية احليوية استعامالً يف العامل‪ .‬لكن مفاعيل تلك اخلوارزمية املثرية اقترصت حتى‬
‫اآلن عىل العلم النظري األسايس يف املقام األول‪ ،‬أي ما قيل املرحلة العيادية التطبيقية‪.‬‬
‫ومع ذلك ما زال ثمة تفاؤل كبري بأن مفاعيل الطب اجلزيئي العيادية سوف تظهر قريب ًا‪،‬‬
‫وأن تطورات املعلوماتية احليوية سوف تستمر بأداء دور بالغ األمهية‪ .‬إن طيف بحوث‬
‫وتطبيقات املعلوماتية احليوية واسع جد ًا‪ ،‬ولذا قررنا تركيز اهتاممنا هنا يف بضعة مواضيع‬
‫ذات مفاعيل عيادية حمتملة‪.‬‬
‫‪2.2‬مواضيع منتقاة من املعلوماتية احليوية ما قبل املرحلة العيادية‬
‫‪ 1.2‬مجع البيانات ونرشها‬
‫تتعامل املعلوماتية احليوية مع السيل اجلارف من البيانات اجلينومية‪ .‬وأفضل‬
‫مصادر حمدَّ ثة يف اإلنرتنت لتلك البيانات مها عددان خاصان ينرشمها سنوي ًا موقع بحوث‬
‫احلموض النووية )‪ ،(Nucleic Acids Research‬ومها عدد يناير (كانون الثاين) الذي‬
‫هيتم بقواعد البيانات‪ ،‬وعدد يوليو (متوز) الذي هيتم بمخدمات الوب اخلاصة بأدوات‬
‫التحليل يف اإلنرتنت‪ .‬و ُيعدُّ دليل وصالت املعلوماتية احليوية)‪(Bioinformatics (1)(38‬‬
‫)‪ Links Directory‬نقطة دخول جيدة إىل وصالت منتقاة مع معظم تلك املوارد‬
‫املس ْل َسلة يف‬
‫األس للدنوات ‪َ DNAs‬‬ ‫واألدوات وقواعد البيانات اجلزيئية‪ .‬ويمثل النمو ِّ‬
‫بنك اجلينات (‪( )GenBank‬الشكل ‪ )*()1-26‬يف قاعدة بيانات النيوكليتيدات يف موقع‬
‫)‪(1‬‬

‫املركز القومي ملعلومات التكنولوجيا احليوية)‪(National Center for Biotechnology (2‬‬

‫)‪ (NCBI) Information‬أفضل شاهد عىل التطور اجلينومي اجلاري‪ .‬وتُعترب قاعدة‬
‫البيانات هذه‪ ،‬مع قاعدة بيانات املعهد األورويب للمعلوماتية احليوية)‪(The European (3‬‬
‫)‪ (EBI) Bioinformatics Institute‬وبنك اليابان لبيانات الدنا)‪DNA Data Bank (4‬‬
‫‪ ،(DDBJ) of Japan‬قواعد بيانات املعلومات احليوية الرئيسية الثالث يف العامل‪ ،‬وهي‬

‫(*) ُيغطي الشكل ‪ 1-26‬األصيل‪ ،‬الوارد يف نسخة هذا الكتاب اإلنجليزية‪ ،‬املدة ‪ .2004-1982‬ونظر ًا إىل أنه‬
‫كاف لوضعه يف النسخة العربية‪ ،‬فقد ُأدرج شكل أكثر وضوح ًا بدالً منه مستورد من موقع‬ ‫غري واضح بقدر ٍ‬
‫‪ GenBank‬يغطي املدة ‪( 2008-1982‬املرتجم)‪.‬‬

‫‪568‬‬
‫لسلة فيام بينها يومي ًا لضامن أن معلومات السلسلة األساسية املخزونة‬ ‫الس َ‬
‫تتبادل بيانات َ‬
‫يف «قواعد البيانات الرئيسية» متكافئة‪ .‬وبنك بيانات الربوتينات ‪Protein Data Bank‬‬
‫)‪(5‬‬

‫)‪ (PDB‬هو أكرب خمزن لبيانات البنية الثالثية األبعاد للجزيئات احليوية الكبرية‪.‬‬

‫ﻧﻤﻮ ﺍﻟـ ‪GenBank‬‬

‫‪1982-2008‬‬

‫ﺃﺯﻭﺍﺝ ﻗﺎﻋﺪﻳﺔ ﻟﻠﺪﻧﺎ )ﻣﻠﻴﺎﺭ(‬

‫ﺳﻼﺳﻞ )ﻣﻠﻴﻮﻥ(‬

‫ﺃﺯﻭﺍﺝ ﻗﺎﻋﺪﻳﺔ‬
‫ﺳﻼﺳﻞ‬

‫الشكل ‪ :1-26‬نمو الـ ‪GenBank‬‬

‫الوب للمصطلحات اجلينية‬ ‫لسلة األساسية‪ ،‬ثمة مواقع يف ِ‬

‫الس َ‬
‫وإضافة إىل معلومات َ‬
‫املستمرة التغري‪ :‬قاعدة بيانات هوغو لرموز اجلينات)‪(Gene Symbol Database) (6‬‬
‫)‪ ،(HUGO‬وقاعدة بيانات توصيف اجلينات)‪ ،(GO) (Gene Ontology) (10‬وقاعدة‬
‫)‪(7‬‬
‫بيانات اجلينات البرشية)‪ ،(GeneCards) (11‬وموسوعة كيوتو للجينات واجلينوم‬
‫)‪ (KEGG) (Kyoto Encyclopedia of Genes and Genomes‬ملعلومات الشبكة‬
‫االستقالبية‪ ،‬وقاعدة بيانات معززات حقيقيات النوى)‪(Eukaryotic Promoter (8‬‬
‫)‪ ،(EPD) Database‬وقاعدة بيانات عوامل النسخ اجليني)‪(TRANScription (9‬‬
‫)‪.(TRANSFAC) FACtor Database‬‬
‫‪ 2.2‬حتليالت السلسلة‬
‫ثمة كثري من اخلوارزميات لتحليل السلسلة‪ ،‬ويمكن تصنيفها يف فئات لتحليالت‬
‫الدنا‪ ،‬والرنا‪ ،‬والربوتني‪ ،‬أو حتليالت لسلسلة مفردة أو مزدوجة أو متعددة‪ .‬ونعطي هنا‬
‫بعض األمثلة الشائعة واهلامة فقط من كل فئة‪.‬‬

‫‪569‬‬
 ‫‪ 1.2.2‬مقارنة السالسل‬
‫مقارنة األزواج والبحث عن التشاهبات‪ :‬بالبدء بسلسلة جزيئية‪ ،‬فإن أحد أوائل‬
‫األسئلة التي تُطرح هو‪ :‬هل هي مشاهبة لسلسلة معروفة أو ذات صلة هبا؟ واألداة‬
‫مكونات‪ :‬مقياس‬ ‫األساسية لذلك هي مقارنة التشابه‪ /‬واملحاذاة‪ .‬وهي تتألف من ثالثة ِّ‬
‫تَشا ُبه (أو مسافة) يعطي عالمة لسلسلتني متحاذيتني‪ ،‬وتابع موضوعي جيب استمثاله‪،‬‬
‫وخوارزمية لتحقيق املحاذاة األمثلية‪ .‬وتوافر مصفوفة العالمات قيمة عددية (غرامة)‬
‫تعطى لكل طفرة )‪ ،(Mutation‬أكانت حذف ًا أم إضافة أو تبديالً‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن‬
‫اختالفات سلسلة الربوتني جيب أن متثل التشاهبات والفوارق لكل زوج محض أميني‬
‫ممكن (مصفوفة الطفرة النقطية املقبولة )‪(PAM) (Point Accepted Mutation‬‬
‫ومصفوفة استبدال اللبنات )‪.(BLOCSUM) )BLocks Substitution Matrix‬‬
‫وتُعترب خوارزمية نيدملان‪-‬فونش)‪ )Needleman-Wunsch( (54‬للمحاذاة الشاملة (التي‬
‫تبحث عن أفضل حماذاة لسلسلتني كاملتني من البداية حتى النهاية)‪ ،‬وخوارزمية سميث‬
‫‪ -‬ووترمان)‪ (Smith-Waterman) (67‬للمحاذاة املحلية (التي تبحث عن أفضل حماذاة‬
‫لسلسلتني جزئيتني) أفضل اخلوارزميات الدقيقة (ذات احلساسية الفضىل) املعروفة التي‬
‫تقوم عىل برجمة ديناميكية (‪ .)Dynamic Programming‬ونظر ًا إىل أن البحث الدقيق‬
‫عايل التكلفة‪ ،‬تُستعمل خوارزميات تقريبية أرسع يف أغلب األحيان (مثل )‪،FASTA(58‬‬
‫)‪.)BLAT(47) ،BLAST(23‬‬
‫حماذاة سالسل متعددة وشجرات متعددة اجلينات‪ :‬تُعترب حماذاة السالسل املتعددة‬
‫عىل درجة من األمهية بغية استقصاء أكثر احلموض النووية أو السالسل الربوتينية‬
‫انحفاظا بالتطور‪ ،‬وهذا يوحي بوظائف حرجة ويمكن أن ُيستعمل الستنتاج املسافات‬
‫التطورية بني األجناس‪ .‬وقد ال حتتوي املحاذاة األمثلية ملجموعة من السالسل عىل‬
‫التحاذيات الثنائية األمثلية‪ .‬والربنامج)‪ (ClustalW) (73‬هو أكثر الربامج استعامالً‬
‫لذلك‪ .‬وهو يستعمل طريقة متدرجة (جتميع هرمي بمحاذاة األزواج) و ُيث ِّقل كل سلسلة‬
‫بغية حذف احلشو‪ .‬والربنامج)‪ )Tcoffee( (61‬املطور أخري ًا يشابه (‪ ،)ClustalW‬لكنه‬
‫يقارن مقاطع ضمن كامل جمموعة السلسلة‪ .‬ويمكنه مجع سالسل وبنى مع ًا‪ ،‬وأن ُيق ِّيم‬
‫املحاذاة أو يكامل عدة حتاذيات خمتلفة‪ .‬وبرغم أنه يمكن استعامل (‪ )ClustalW‬لبناء‬
‫شجرات متعددة اجلينات‪ ،‬فإن الربناجمني)‪ Phylip (71)(36‬و ‪ PAUP‬أكثر دقة وأقوى منه‪،‬‬
‫وهلام استعامالت أكثر تنوع ًا‪.‬‬

‫‪570‬‬
 ‫‪ 2.2.2‬حتليل سالسل الدنا‬
‫البحث عن جينات ترميز الربوتني‪ :‬يف الدنا اجلرثومي‪ُ ،‬ير َّمز كل بروتني بشدفة‬
‫جماورة تسمى بإطار القراءة املفتوح (‪ ORF‬يبتدئ برمز ابتداء‪ ،‬وينتهي برمز توقف)‪ .‬ويف‬
‫حقيقيات النوى‪ ،‬وخاصة لدى الفقاريات‪ ،‬تنقسم منطقة الرتميز إىل عدة شدف تسمى‬
‫اإلكسونات (‪ ،)exon‬وتسمى الشدف فيام بينها إنرتونات (‪ .)Intron‬و ُيعترب إجياد جينات‬
‫ترميز بروتني من حقيقيات النوى من حيث اجلوهر تنبؤ ًا ببنية اإلكسون ‪ -‬إنرتون‪ .‬وقد‬
‫تعرف األشكال اإلحصائية وخوارزميات تع ُّلم اآللة املمكنة‬
‫استُعملت مجيع خوارزميات ُّ‬
‫تقريب ًا حلل هذه املسألة الصعبة (انظر مقالة زانغ)‪ (79‬لالطالع عىل مراجعة للموضوع)‪.‬‬
‫حتديد بادئات النسخ‪ ،‬وحمفزات موقع ربط عامل النسخ ‪(Identification of‬‬
‫)‪:Promoters and Transcription Factor Binding Site (TFBS) Motifs‬‬
‫بغية دراسة تنظيم اجلينات واحلصول عىل تفسري أفضل لبيانات جتيل املصفوفة‬
‫املكروية‪ ،‬يصبح التنبؤ ببادئات النسخ واكتشاف الـ ‪ TFBSs‬هام ًا وقد استُعمل عدد من‬
‫طرائق تع ُّلم اآللة التي تبحث عن اختالفات بني جمموعات من سالسل بادئة وسالسل‬
‫ال التحليل التمييزي الرتبيعي )‪ )FirstEF((31‬والشبكات‬ ‫غري بادئة معروفة‪ ،‬منها مث ً‬
‫العصبونية الصنعية )‪ ،DPF)(25‬آلة نقل األمهية ‪ )Relevance Vector Machine‬وطريقة‬
‫مونتي كارلو ألخذ العينات )‪ .(Eponine)(34‬ونظر ًا النعدام بصامت ترميز الربوتني‪ ،‬فإن‬
‫التنبؤات احلالية ببادئات النسخ أقل وثوقية من التنبؤات بمناطق ترميز الربوتني باستثناء‬
‫جينات جزيرة (‪( )CpG‬انظر مقالة باجيك (‪ )Bajic‬وزمالئه)‪ (26‬لالطالع عىل مراجعة‬
‫حديثة)‪.‬‬
‫وبعد احلصول عىل مناطق تنظيمية من مثل بادئات النسخ‪ ،‬يمكن أن يبدأ البحث‬
‫عن حم ِّفزات الـ ‪ MTBS‬ضمن تلك املناطق‪ ،‬إما بالتعداد أو باملحاذاة بغية العثور عىل‬
‫حم ِّفزات غنية (انظر مقالة تومبا (‪ )Tompa‬وزمالئه)‪ (74‬لالطالع عىل تقييم حديث)‪.‬‬
‫‪ 3.2‬حتليل املصفوفة املكروية‬
‫حتتوي املصفوفات املكروية عادة عىل آالف «البقع» التي حيمل كل منها نسخ ًا كثري ًة‬
‫من جزيئات سرب خمتلفة (انظر الشكل ‪ .)2-26‬توسم اجلزيئات املأخوذة من عينة ثمة‬
‫اهتامم هبا (خاليا ورم مثالً)‪ ،‬والقابلة للتهجني مع جزيئات السرب (دنا متمم أو رنا)‪،‬‬
‫بواسمة تألقية وتُنرش فوق املصفوفة املكروية‪ .‬وبذلك يمكن استنتاج وفرهتا النسبية يف‬

‫‪571‬‬
‫العينة من تألق البقعة‪ .‬ونظر ًا إىل أن التوافر نسبي‪ ،‬تُستعمل عينة مقارنة من مادة تباين‬
‫متألقة دائ ًام‪ .‬وباختيار جمموعة املسابر‪ ،‬يمكن جتميع مصفوفة مكروية لقياس أنامط‬
‫جينية متنوعة‪ .‬وقد توسعت استعامالت املصفوفات املكروية من توصيف التجيل اجليني‬
‫(حتديد اجلينات ذات التجيل املفرط أو املنخفض يف العينة بالنسبة إىل عينة املقارنة)‪ ،‬وهي‬
‫مثال)‪ ،‬وحتديد نسخ الرنا‬‫تشتمل حالي ًا عىل مقارنة جينومات برمتها (طبيعية أو ورمية ً‬
‫البديلة‪ ،‬وحتديد مواقع اجلينات التي حصلت ميثلة هلا ( ُأسكتت بإحلاق جمموعة ميثيل‬
‫هبا)‪ ،‬وكشف تعديالت الربوتني وتفاعالهتا البينية‪ ،‬وكثري من صيغ حتديد الرتكيب‬
‫اجليني‪ .‬وما زالت تظهر أنواع جديدة من املصفوفات املكروية‪.‬‬

‫الشكل ‪ :26-2‬مصفوفة مكروية‪.‬‬

‫‪ 1.3.2‬حتليل مصفوفات التجيل املكروية‬
‫تُستعمل مصفوفات التجيل املكروية لقياس وفرة الرنا املرسال )‪ (mRNA‬لعدد كبري‬
‫من اجلينات‪ .‬وهتدف املهام احلاسوبية التي من املستوى األدنى)‪ ،(27‬ومن أمثلتها التصميم‬
‫التجريبي واملعاجلة األولية (حتليل الصورة واستنظامها)‪ ،‬إىل تقليص تفاوتات العينات غري‬
‫املسيطر عليها التي يمكن أن تعتمد عىل أنواع معينة من املصفوفات املكروية‪ .‬ويمكن احلصول‬
‫عىل كثري من رزم حتليل البيانات من خمزن الربجميات املفتوحة املصدر)‪.)Bioconductor( (40‬‬
‫االستنظام (‪ :)Normalization‬يمثل االستنظام خطوة هامة من معاجلة البيانات‬
‫األولية‪ ،‬فهو يزيل التفاوتات غري املرغوب فيها من البيانات بن َْسبها إىل بيانات معروفة‬
‫المتغرية أو مفرتضة)‪ . (49‬ومن الطرائق الشائعة لذلك ‪ )1‬نسب البيانات إىل وسطي مجيع‬
‫اجلينات أو اجلينات التأسيسية منها‪ ،‬أو إىل رنوات معايرة للمقارنة‪ )2 ،‬والتحويل املبارش‬
‫الوحيد املوسط (لوغاريتم مثالً) أو الثنائي املوسطات (معكوس اجليب القطعي (‪)Asinh‬‬
‫مثالً)‪ )3 ،‬تنعيم باالسرتجاع املحيل‪ )4 ،‬استنظام القدة (‪.)Quantile Normalization‬‬
‫التحليل االستقصائي (‪ :)Exploratory Analysis‬نظر ًا إىل أن عدد (قياسات)‬
‫اجلينات يتجاوز كثري ًا عادة عدد األرصاد (احلاالت)‪ُ ،‬يرى تقليص هائل للمتغريات‬
‫التغي مثالً) عادة قبل تطبيق أي تع ُّلم آللة أو خلوارزمية‬
‫ُّ‬ ‫(ترشيح اجلينات القليلة‬
‫إحصائية‪ .‬وهيدف التحليل االستقصائي إىل العثور عىل أنامط يف البيانات‪ ،‬ومن الطرائق‬

‫‪572‬‬
‫املكونات الرئيسية‬
‫الشائعة لذلك التجميع (جتميع اجلينات أو احلاالت أو كليهام)‪ ،‬وحتليل ِّ‬
‫(‪ ،(PCA) )Component Analysis Principal‬والن َّْسب املتعدد األبعاد ‪(Multi-‬‬
‫)‪ .(MDS) Dimensional Scaling‬واستُعملت أيض ًا الشبكات البايزيانية لوصف‬
‫التأثريات املتبادلة فيام بني اجلينات)‪.(39‬‬
‫حتديد اجلينات املتجلية تفاضلي ًا ‪(Identifying Differentially Expressed‬‬
‫)‪ :(DEGs) Genes‬أكثر دراسات املصفوفات املكروية شيوع ًا هي حتديد اجلينات‬
‫املن َّظمة تفاضلي ًا ضمن فئات خمتلفة من العينات‪ .‬ومن أمثلة ذلك العثور عىل جينة متأ ِّثرة‬
‫باملعاجلة‪ ،‬أو جينات واسمة مت ِّيز اخلاليا الرسطانية من الطبيعية‪ .‬وتشتمل االختبارات‬
‫اإلحصائية عىل االختبار ‪ ،)t-test( t‬واختبار التباديل (‪ )Permutation Test‬ملجموعتني‪،‬‬
‫واختبار أنوفا‪/‬ف (‪ )ANOV A/F-test‬للمجموعات املتعددة‪ .‬ولتصحيح االختبار‬
‫املتعدد‪ ،‬تُستعمل غالب ًا القيمة)‪ q (70‬لتحديد أصغر معدل إجيايب زائف بدالً من القيمة‬
‫‪ p‬املعتادة‪ .‬وثمة أيض ًا عدة طرائق الموسطاتية جديدة من مثل طرائق بايز التجريبية‬
‫)‪ ،(Empirical Bayes‬وحتليل أمهية املصفوفات املكروية (‪،)Significance Analysis‬‬
‫وطريقة نموذج املزج (‪ ،)Mixture Model Method‬التي تبدو مجيع ًا أقوى من سابقاهتا‬
‫ال مقالة بان)‪ Pan (57‬لالطالع عىل مقارنة األداء)‪ .‬وهذا ح ِّيز بحث نشط‪ ،‬حيث‬ ‫(انظر مث ً‬
‫ُيستعمل عدد كبري من الطرائق الراسخة واجلديدة‪ ،‬لكن ما زال اإلمجاع عىل أفضلها‬
‫بانتظار الظهور‪.‬‬
‫‪ 2.3.2‬التحليل اجلينومي للمصفوفات املكروية‬
‫جتل للربوتينات‪ ،‬لذا فإن‬‫إن معظم اجلينوم البرشي (‪ 98%‬تقريب ًا) ال يتضمن ٍّ‬
‫مصفوفات التجيل اجليني املكروية املذكورة يف املقطع السابق تسرب بالرضورة نسبة صغرية‬
‫منه‪ ،‬ومن ثم كان االهتامم بطرائق قادرة عىل توفري رؤية عىل مستوى اجلينوم‪ .‬إن التطبيق‬
‫الرئييس للمصفوفات املكروية اجلينومية هو حتديد مواقع الربوتينات الرابطة للدنا‪ ،‬أو‬
‫كشف تغريات عدد نسخ الدنا‪ ،‬برغم أن املصفوفات اجلينومية املنضدة قد استُعملت أيض ًا‬
‫لكشف نسخ رنا جديدة)‪. (28‬‬
‫حتديد مواقع ربط الربوتني يف دنا الكروماتني‪ :‬الطريقة (‪ )CHIP-chip‬هي أكثر‬
‫الطرائق شيوع ًا لتحديد الربوتينات الرابطة لدنا الكروماتني يف اجلسم احلي)‪ .(63)(43‬وقد‬
‫أصبح ضم بيانات املصفوفة املكروية (إما بيانات التجيل أو بيانات حتديد املوقع) إىل‬
‫بادئات النسخ لتحديد حم ِّفزات الـ ‪ TFBS‬امتداد ًا قوي ًا للطرائق املذكورة آنف ًا يف الفقرة‬

‫‪573‬‬
‫‪ .2.1.2‬فإذا كانت جمموعات اجلينات املوجبة والسالبة املستخلصة من بيانات املصفوفة‬
‫املكروية متوافرة‪ ،‬حتول اكتشاف املح ِّفزات إىل مسألة تصنيف‪ :‬حدِّ د املح ِّفزات التي متيز‬
‫عىل أفضل وجه بني املجموعتني‪ .‬وإذا كانت العالمات املستمرة متوافرة‪ ،‬حتولت املسألة‬
‫إىل مسألة اسرتجاع‪ :‬حدِّ د املح ِّفزات التي ترتابط عىل أفضل وجه مع تلك العالمات‪ .‬إن‬
‫هذه التحاليل مفيدة جد ًا يف دراسات)‪ (68)(44‬شبكة التنظيم اجليني )‪(Gene Regulatory‬‬
‫‪ Network‬ونسيقات تنظيم سيس (‪.)Cis Regulatory Modules‬‬
‫حتديد التضخم واحلذف يف اجلينوم البرشي‪ :‬أحد التطبيقات اهلامة للمصفوفات‬
‫اجلينومية يف الرسطان هو كشف التضخم (مواقع حمتملة جلينة مرسطنة) واحلذف‬
‫(مواقع حمتملة جلينة كابتة للورم)‪ .‬والتهجني اجلينومي النسبي)‪(Comparative (62‬‬
‫)‪(51‬‬
‫)‪ (ArrayCGH) Genomic Hybridization‬وحتليل املصفوفة املكروية التمثييل‬
‫و‬

‫األوليغونيوكليوتيدي )‪(Representational Oligonucleotide Microarray Analysis‬‬

‫)‪ (ROMA‬مها تكنولوجيتان بازغتان قادرتان عىل تكوين صورة عىل مستوى اجلينوم لعدد‬ ‫ه‬

‫نسخ الدنا‪ .‬وتشتمل احتياجات املعلوماتية احليوية عىل طرائق لتقليص الضجيج وأخرى‬
‫إلظهار املقادير اهلائلة من املعلومات‪ ،‬وتركيز االهتامم فيام ينطوي عىل أمهية حيوية‪.‬‬

‫وثمة أنواع أخرى من املصفوفات قيد االستعامل أيض ًا‪ ،‬منها مصفوفات التضفري‬
‫البديل (‪ ،)Alternative Splicing Arrays‬ومصفوفات ربط الربوتني املكروية‬
‫(‪ ،)Binding Microarray Protein‬ومصفوفات الربوتني املكروية ‪(Protein‬‬
‫)‪ ،Microarray‬ومصفوفة خلية النسيج (‪ ،)Tissue/cell Array‬ومصفوفة الرنا املكروي‬
‫(‪ )Array MicroRNA‬وغريها‪ .‬وتثمل ترمجة النتائج القائمة عىل املصفوفات املكروية‬
‫إىل تطبيقات عيادية حتديات للتكنولوجيا يف كافة مستوياهتا‪ .‬وهي تشتمل عىل تصميم‬
‫مسرب منيع‪ ،‬وحتضري عينات متجانسة‪ ،‬إضافة إىل أدوات حتليل بيانات متقدمة (انظر مث ً‬
‫ال‬
‫ُرسع‬ ‫مقالة سيغال (‪ )Segal‬وزمالئه لالطالع عىل التحديات احلاسوبية اجلديدة)‪ .‬وت ِّ‬
‫)‪(65‬‬

‫التطورات األخرية يف العلوم اجلينومية وتكنولوجيات املصفوفات ترمجة املصفوفات‬

‫املكروية إىل تطبيقات عيادية‪ ،‬وسوف توافر إمكانات هائلة لرعاية صحية أفضل يف ح ِّيز‬
‫الرسطان واألمراض البرشية األخرى‪.‬‬

‫‪ 4.2‬علم أحياء املنظومات‬

‫فس علامء األحياء مجيع السالسل اجلينية لعدة كائنات حية نموذجية‪ ،‬وقدَّ موا فه ًام‬‫َّ‬
‫عام ًا لآللية اجلزيئية املنغمسة يف التجيل اجليني‪ .‬واخلطوة املنطقية التالية هي فهم التأثري‬

‫‪574‬‬
‫املتبادل فيام بني مجيع املكونات بغية نمذجة املنظومات احليوية املعقدة‪ .‬و ُيعت َقد أنه هبذه‬
‫نحسن دقة حماوالتنا التشخيصية والعالجية‪.‬‬
‫«الرؤية النظمية» فقط سوف ِّ‬
‫انبثق علم أحياء املنظومات يف بداية هذا القرن‪ ،‬وهو هيدف إىل دمج معرفتنا تدرجيي ًا‬
‫ضمن نامذج عامة للتغريات الشاملة لتلك املنظومات‪ .‬والتحدي الكامن يف ذلك ُمْبِط‪.‬‬
‫يف استقصائهام اإلمكانات الكامنة يف بروتيوم املصل‬ ‫كتب وستون (‪ )Weston‬وهود‬
‫)‪(77‬‬

‫حمذرين‪:‬‬
‫«إضافة إىل املخزون اهلائل من الربوتينات املوجودة‪ ،‬فإن حيز اختالفات تلك‬
‫الربوتينات هو من رتبة الـ ‪ ،109‬من بينها ألبومني املصل هو األكثر وفرة (‪ 30-50‬مغ‪/‬‬
‫مل)‪ ...‬لكن حتديد الربوتينات عند كل هناية من هذا الطيف يف جتربة واحدة ليس ممكن ًا‬
‫بالتكنولوجيات احلالية»‪.‬‬
‫«وما يزيد من تعقيد دراسة بروتيوم بالزما البرش هي التغريات الزمانية واملكانية‪.‬‬
‫وحتصل تغريات بعض الربوتينات برسعة تساوي عدة أضعاف رسعة تغري أخريات‪،‬‬
‫ويمكن ملحتوى الرشايني من الربوتني أن خيتلف كثري ًا عن ذاك الذي يف األوردة‪ ،‬أو‬
‫يمكن لربوتيوم الشعريات الدموية أن يكون مرتبط ًا بمواقعها‪ ...‬إلخ»‪.‬‬
‫جتمع‬
‫إن هدف بحوث شبكات اجلينات والربوتينات هو الفهم الكمي لكيفية ُّ‬
‫اجلينات املختلفة والربوتينات املنظمة هلا مع ًا يف دارات جينية‪ ،‬وكيفية تأثري التفاوتات‬
‫العشوائية يف التجيل اجليني يف تلك املنظومات املعقدة‪ .‬عىل سبيل املثال‪ ،‬ركَّز ثتَّاي‬
‫(‪ )Thattai‬وفان أودناردن)‪ )Oudenaarden( (72‬اهتاممهام يف أمهية الضجيج يف التعبري‬
‫اجليني باستعامل طرائق جتريبية ونظرية‪ .‬فقد استقصيا االستقرار املتناوب (املزدوج)‬
‫(‪ )Bistability‬الذي ينجم عن حلقة تغذية ارجتاعية موجبة يف شبكة استعامل الالكتوز‬
‫يف اإلرششيا كوالي‪ .‬ومن املمكن نمذجة الشبكة‪ ،‬بأبسط أشكاهلا‪ ،‬بحلقة تغذية ارجتاعية‬
‫موجبة واحدة‪ُ :‬يستحث امتصاص الالكتوز تركيب إنزيم برمياز الالكتوز الذي يستحث‬
‫من جهته مزيد ًا من امتصاص الالكتوز‪ .‬وبسبب هذا االستقرار املتناوب‪ ،‬فإن استجابة‬
‫اخللية املفردة ملستحث خارجي تعتمد عىل كون احلث قد حصل هلا مؤخر ًا أم مل حيصل‪،‬‬
‫وتلك ظاهرة تدعى بالتباطؤ (‪ .)Hysteresis‬والسؤال هو‪ :‬كيف يساعد بنيان شبكة‬
‫اجلينات اخلاليا عىل تذكُّر تارخيها الذي يمتد عىل أكثر من ‪ 100‬جيل خلوي‪.‬‬
‫ما زال هذا احلقل جديد ًا‪ ،‬ويمكن للقارئ أن جيد دروس ًا خصوصية عنه ومؤرشات‬

‫‪575‬‬
‫الوب اخلاصة بثالث هيئات رئيسية لعلم أحياء املنظومات‬ ‫إىل مساع لنمذجته يف مواقع ِ‬
‫يف أوروبا)‪ (12‬والواليات املتحدة)‪ (13‬واليابان)‪ .(14‬وثمة أيض ًا عدة مشاريع قائمة اليوم لبناء‬
‫نامذج جلزء من اخللية احلية عىل األقل‪ :‬اخللية السليكونية)‪ ،)The Silicon Cell( (15‬واخللية‬
‫االفرتاضية)‪ ،)The Virtual Cell( (16‬واخللية‪ ،E-Cell (17) E-‬ولتوفري أدوات مفتوحة‬
‫املصدر هلذه املساعي)‪.(18‬‬
‫‪3.3‬مواضيع خمتارة من املعلوماتية احليوية العيادية‬
‫‪ 1.3‬حتديد الرتكيب اجليني العيادي‬
‫ثمة حلم دام طويالً‪ ،‬وهو إمكان التن ُّبؤ باالستعداد للمرض واالستجابة للعالج‬
‫من جينوم الشخص‪ .‬والعالقة املعروفة بني الطفرات يف اجلينات ‪ BRCA1/2‬واالستعداد‬
‫لإلصابة برسطان الثدي)‪ ،(48‬والعالقة املكتشفة مؤخر ًا بني طفرات اجلينة (‪)EGFR‬‬
‫إيريسا)‪ ،)Iressa( (56‬مها جمرد مثالني للنتائج التي شجعت عىل‬ ‫َّ‬ ‫واالستجابة إىل العقار‬
‫لسل فيها جينات من جمموعة‬ ‫التفاؤل‪ .‬والطريقة املقرتحة هي «دراسة االقرتان» التي ت َُس َ‬
‫أشخاص معروف أهنم ينتمون إىل جمموعة متشاهبة اخلصائص الظاهرية (كوهنا عرضة‬
‫لألمراض وتستجيب للعالج مثالً)‪ ،‬ومن آخرين ال ينتمون إليها‪ .‬وتُقاس شدة االقرتان‬
‫بني األنامط اجلينية املقرتحة والسامت الظاهرية بإحصائيات بسيطة من نوع كاي مربع‬
‫(‪ .)Chi Squared‬وتشتمل األسئلة العملية التي جيب استقصاؤها لدفع هذا التخصص‬
‫إىل األمام عىل اآليت‪ :‬كيف تقاس سالسل اجلينات‪ ،‬وكيف ُتتار األنامط اجلينية املرشحة‬
‫لالختبار‪ ،‬وما هي احلاميات اإلحصائية الالزمة جلعل النتائج اإلجيابية والسلبية الزائفة‬
‫أقل ما يمكن‪ ،‬وكيفية إجراء التح ُّقق احليوي منها‪.‬‬

‫لسلة جينوم برمته باهظة التكلفة)‪ (66‬وغري رضورية إىل حد بعيد‪ .‬وذلك ألن‬ ‫إن َس َ‬
‫رتك بيننا مجيع ًا‪ .‬لذا تركَّز االهتامم يف تعددية أشكال‬ ‫‪ 99.9%‬من اجلينوم البرشي مش َ‬
‫النيوكليوتيدات املنفردة (‪ ،(SNPs) )Single Nucleotide Polymorphisms‬أي‬
‫اختالفات نيوكليوتيد واحد يف موضع معني‪ .‬ويمكن احلصول عىل معرفة مرتاكمة عن‬
‫)‪(19‬‬
‫الـ (‪ )SNPs‬من قاعدة بيانات املركز القومي ملعلومات التكنولوجيا احليوية ‪NCBI‬‬
‫(‪ )dbSNP‬التي حتتوي حالي ًا عىل أكثر من عرشة ماليني ‪ SNPs‬مرجعي ُأ َّقر نصفها‬
‫تقريب ًا‪ .‬ويمكن تقدير مستوى االهتامم بمالحظة أن دراسة أخرية)‪ (45‬قد ذكرت ‪ 30‬رشكة‬
‫توافر عروض ًا لتكنولوجيا الـ ‪ .SNP‬أي إنه يبدو أن ثمة كثري ًا من األنواع اجلينية املمكنة‬
‫التي جتعل دراسات االقرتان عىل مستوى اجلينوم بأرسه ممكنة عملي ًا‪ .‬ومن طرائق تقليص‬

‫‪576‬‬
‫العدد املرشح‪ ،‬تركيز االهتامم يف الـ ‪ SNP‬يف مناطق ترميز الربوتني فقط والـ ‪« SNPs‬غري‬
‫تغي احلمض األميني)‪ .‬وتعتمد تلك الطرائق عىل فرضية‬ ‫املرتادفة» (أي الـ ‪ SNPs‬التي ِّ‬
‫املسببات الشائعة لألمراض الشائعة (‪)common-variant /common-disease‬‬
‫)‪ .(CVCD‬ويمكن ملساعدة إضافية هلذا احلقل أن تأيت من معرفة الـ ‪ SNPs‬غري املرتادفة‬
‫املرجحة لتوليد تغريات بروتينية ضارة‪ ،‬وثمة خوارزميات تستغل هذه املعرفة قيد‬
‫التطوير‪ .‬و ُيسمى هذا بالطريقة املبارشة)‪ (30‬التي ُيتو َّقع أن تعطي نتائج ختص االضطرابات‬
‫اجلينية املفردة‪.‬‬

‫رتكة األصل(‪.)Haplotypes‬‬ ‫وتشتمل طريقة «غري مبارشة» عىل تعريف جينات مش َ‬

‫وتلك هي جمموعات ‪ SNPs‬يف مواقع خمتلفة متوضعة بالقرب من نفس الكروموزم‪،‬‬
‫تورث بصفتها وحدة واحدة‪ .‬أي إهنا تُبدي «اختالل توازن االقرتان (‪)Linkage‬‬ ‫وهي َ‬
‫‪ .»Disequilibrium‬لذا فإن اجلينات املشرتكة األصل‪ ،‬ال الـ ‪ SNPs‬املنفردة‪ ،‬هي املقرتحة‬
‫لتكون الوحدة العملية لتوصيف تركيبنا اجليني التي تق ِّلص كثري ًا من عدد الرتاكيب‪.‬‬
‫لكن تعريف اجلينات املشرتكة األصل يواجه حتديات جتريبية‪ ،‬وأخرى ختص املعلوماتية‬
‫احليوية‪ .‬ويقرتح البعض إجراء دراسات أرسية بوصفها طريقة لتحديد أمراض ذات‬
‫صلة باجلينات املشرتكة األصل واختالل توازن اقرتاهنا‪ ،‬حيث ُترى دراسة عىل األبوين‬
‫وذريتهام بعناية يف األرس التي يشيع بني أفرادها مرض معني‪ .‬ويف املقابل‪ ،‬تتضمن‬
‫دراسات شاملة مجع تراكيب جينية من عينة مالئمة من جمموعات عرقية خمتلفة واستعامل‬
‫)‪(20‬‬
‫خوارزميات كشف لألنامط لتحديد مواضع جينات مشرتكة األصل‪ .‬واملرشوع‬
‫(‪ )HapMap‬هو مرشوع تعاوين دويل جلمع بيانات عن ‪ 270‬شخص ًا من مخس جمموعات‬
‫برشية‪ ،‬ومعلومات عن نحو ‪ 60‬ألف ‪ SNP‬وإتاحتها للعموم‪ .‬ومن خوارزميات التع ُّلم‬
‫بال إرشاف الستخالص اجلينات املشرتكة األصل خوارزمية كالرك)‪ )Clark( (29‬التي‬
‫تبدأ بفرد واحد ذي جينات متامثلة الصيغة (‪ )Homozygous‬أو أكثر (أو جينات متامثلة‬
‫الصيغة يف موقع واحد عىل األقل‪ ،‬وتلك مشكلة تواجه بعض جمموعات البيانات)‪ ،‬وتبني‬
‫جمموعتها األولية من اجلينات املشرتكة األصل‪ .‬ثم تُضيف األفراد ذوي اجلينات املتامثلة‬
‫وتوسع املجموعة بالقدر الالزم لتغطيتها فقط (معيار التقتري)‪ .‬ويمكن لبعض‬ ‫ِّ‬ ‫الصيغ‬
‫الرتاكيب اجلينية أن تُرتك دون أن ُت َّصص للجينات املشرتكة األصل يف بعض جمموعات‬
‫البيانات‪ .‬وتقوم خوارزميات تصغري التوقعات (‪( )Expectation Minimization‬ومن‬
‫أمثلتها خوارزمية إسكوفري (‪ )Escoffier‬وزمالئه))‪ (35‬بتخمني أويل لتواتر اجلينات‬
‫املشرتكة األصل وتتقارب تدرجيي ًا بطريقة تكرارية (واحتامل معقول) بحيث ُت َّصص‬

‫‪577‬‬
‫كل الرتاكيب اجلينية‪ .‬إال أن خوارزميات تصغري التوقعات يمكن أن تواجه صعوبات‬
‫حاسوبية مع جمموعات البيانات الكبرية‪ .‬وقد كانت ثمة تقارير عن أن الطرائق البايزيانية‬
‫تتصف بأداء أفضل من أداء الفئتني السابقتني)‪ ،(69‬إال أن مجيع هذه الطرائق يمكن أن ُيفق‬
‫يف استغالل بعض التغريات اجلينية‪.‬‬

‫وثمة صعوبتان إضافيتان يف املعلوماتية احليوية ختصان اجلينات املشرتكة األصل‪،‬‬

‫مها البحث عن لبنات من اجلينات املشرتكة األصل (مناطق ‪ SNP‬كبرية ال تزال حتقق‬
‫معيار اختالل توازن االقرتان))‪ (80‬ومواضع املجموعات األصغرية من الـ ‪ SNPs‬التي‬
‫يمكن أن حتدِّ د الرتاكيب اجلينية املختلفة (تسمى ‪ .)tagSNPs‬ويمكن للبنات اجلينات‬
‫املشرتكة األصل اجليدة أن تق ِّلص الرتاكيب اجلينية املرشحة التي جيب استقصاؤها‪،‬‬
‫ويمكن للـ(‪ )tagSNPs‬أن تق ِّلص مقدار الدنا الالزم لتحديد الرتاكيب اجلينية ألفراد‬
‫ُجدُ د‪ .‬انظر مقالة كراوفورد (‪ )Crawford‬ونيكرسن)‪ )Nickerson( (30‬لالطالع عىل‬
‫مناقشة خلوارزميات حتديد الـ (‪ )tagSNPs‬والقضايا املتعلقة هبا‪.‬‬

‫من الواضح أن اكتشاف عالقة املرض بالرتكيب اجليني يواجه كثري ًا من‬
‫الصعوبات‪ ،‬فقد تكون ثمة حاجة إىل كمية هائلة من العينات املختلفة ومطابقة دقيقة‬
‫مع عينات املقارنة‪ ،‬ألن اجلينات املشرتكة األصل املكتشفة يف عينات منضدة غالب ًا ما‬
‫تُبدي اختالفات هائلة‪ ،‬ولذا فإن الرتاكيب اجلينية العملية وذات املغزى سوف تتطلب‬
‫لسلة الدنا عالية التكاليف‪ .‬لك ْن يبدو أن ثمة‬ ‫ال لتحديدها‪ .‬وما زالت قياسات َس َ‬ ‫عم ً‬
‫املحسنة‪ .‬فعىل سبيل املثال‪ ،‬يمكن لألمراض املعقدة أن تقاوم‬ ‫َّ‬ ‫فرص ًا هامة للخوارزميات‬
‫الطرائق احلالية التي تستدعي طرائق اكتشاف أنامط أكثر تعقيد ًا‪ .‬وقد تكون خوارزميات‬
‫اكتشاف األنامط السكونية املناقشة يف املقطع التايل مفيدة‪ .‬أما اخلوارزميات اجلينية فنادر ًا‬
‫ما استُعملت يف هذا احل ِّيز حتى اآلن)‪.(24‬‬

‫‪ 2.3‬التشخيص املبكر‬

‫بعد ظهور أدوات جديدة لقياس احلموض النووية (املصفوفات املكروية مثالً)‬
‫الً‪ .‬انظر الشكل ‪ ،)3-26‬جرت حماوالت كثرية‬ ‫والربوتينات (قياس الكتلة الطيفي مث ً‬
‫الكتشاف اختبارات تشخيص جديدة قادرة عىل كشف املرض يف وقت مبكر جد ًا مقارنة‬
‫بام كان ممكن ًا من قبل)‪ .(59)(76‬أما الطريقة املعتادة فتتضمن حتصيل جمموعة من القياسات‬
‫من عدد من املرىض املعروف أهنم يف واحدة من حالتني عياديتني (أو أكثر أحيان ًا)‪ ،‬من‬

‫‪578‬‬
‫مثل اإلصابة بالرسطان أو عدمها‪ .‬والتحدي الذي يواجه املعلوماتية احليوية هو اكتشاف‬
‫«بصمة» املرض‪ ،‬أي شكل الواسامت احليوية الذي يمكن أن ُيستعمل للتشخيص‪ .‬دعنا‬
‫تعرف األشكال السكونية (‪ )Static Pattern Recognition‬ألن‬ ‫نسمي ذلك بمهمة ُّ‬
‫البيانات تتألف من لقطة واحدة ُأخذت يف حلظة معينة‪ .‬من الواضح أن طرائق حتديد‬
‫اجلينات املتجلية تفاضلي ًا ‪ DEGs‬تصلح لالستعامل هنا (انظر الفقرة ‪.)1.3.2‬‬

‫الشــكل ‪ :3-26‬إقحــام رقاقــة تأيــن امتــزاز ليــزري َّ‬

‫حمســن الســطح ‪(surface enhanced laser‬‬
‫)‪ desorption ionization SELDI‬يف مقيــاس كتلــة طيفــي‪.‬‬

‫وبرغم كون هذا التوجه واعد ًا‪ ،‬فإنه كثري املشاكل‪ ،‬ومل يرتدد نقاده يف اإلشارة إليها‪:‬‬
‫تكرار القياسات‪ ،‬واستنظام البيانات‪ ،‬وعدم فائدة العينات العيادية الصغرية (التي ال‬
‫حتتوي عىل اختالفات كافية)‪ ،‬وكثرة القياسات (خماطر هيمنة الضجيج)‪ ،‬والتح ُّقق املتبادل‬
‫الضعيف (تنبؤات مفرطة التفاؤل))‪ .(53)(32‬ونحن نتخذ املوقف املتفائل بأنه جيب أن نتو َّقع‬
‫تلك الصعوبات مع كل تكنولوجيا جديدة بازغة‪ ،‬وأن نركِّز اهتاممنا يف بعض املساعي‬
‫املوجهة إىل التصدي إىل تلك الصعوبات كل عىل حدة‪.‬‬
‫ولعل أقوى التحديات هي زيادة دقة القياسات نفسها‪ .‬ويف حني أن هذا املسعى‬

‫‪579‬‬
‫خيص اجلوانب الفيزيائية واحليوية للتجهيزات وتعليامت حتضري العينات يف املقام األول‬
‫(انظر مقالة ساول (‪ )Saul‬وزمالئه)‪ (64‬مثالً)‪ ،‬فإن ثمة دور ًا هنا أيض ًا للمعلوماتية احليوية‬
‫اقتحت‬ ‫من حيث استنظام البيانات‪ .‬وفيام خيص املصفوفات املكروية للدنا املتمم ‪ُ ،cDNA‬‬
‫أخري ًا طرائق للتعامل مع االنحيازات املكانية)‪ .(78‬وفيام خيص قياس الكتلة الطيفي‪ ،‬يتضمن‬
‫االستنظام عىل األقل استنظام تيار األيونات الكيل بغية تصحيح اختالفات كثافة الطيف‬
‫الكلية‪ .‬وما هو أكثر عرضة للجدل‪ ،‬االستنظام ضمن الطيف)‪ (60‬حيث ُت َّول القياسات‬
‫املختارة إىل [‪ ]1 ،0‬بغية احلفاظ عىل وفرات الربوتني النسبية فقط‪ .‬وثمة قضية أخرى يف‬
‫بيانات قياس الكتلة الطيفي هي اختيار إجراء حتديد القيم العظمى (الذي يتطلب حتديد‬
‫حدود الضجيج) أو دمج الشدات املتجاورة لتعكس دقة اآللة‪.‬‬
‫وإحدى القضايا الرئيسية يف املعلوماتية احليوية يف هذا احلقل الناشئ هي كيفية التعامل‬
‫مع جمموعات البيانات تلك الغنية بالقياسات القليلة املغزى‪ .‬وإحدى الطرائق الشائعة لفعل‬
‫ذلك تقليص عدد القياسات (انظر الفقرة ‪ )3.1.2‬إما برتشيح تلك التي ال حت ِّقق معيار ًا معين ًا‬
‫«لإلشارة» (استعامل حد لنسبة اإلشارة للضجيج أو الحتامل كون وسائل القياس ختتلف‬
‫من جمموعة إىل أخرى‪ ،‬مثالً)‪ ،‬أو باستعامل حتليل املكونات الرئيسية‪ .‬لكن إحدى صعوبات‬
‫حتليل املكونات الرئيسية هي أنه يمكن أن يكون تفسري النتائج صعبا من الناحية احليوية‪.‬‬
‫وثمة طريقة بديلة أخرى تسمى أحيان ًا طريقة الـ «اإلزار (‪ ،»)Wrapper‬وفيها جيري البحث‬
‫ضمن فضاء جمموعات القياسات اجلزئية املمكن‪ ،‬باستعامل نوع ما من اهلبوط املتدرج‪ ،‬أو‬
‫خوارزمية بحث تطورية‪ ،‬حيث تق َّيم أمهية أي جمموعة جزئية مقرتحة باستحثاث مصنِّف‬
‫واختبار دقة تصنيفها‪ .‬واملشكلة يف الطريقة األوىل هي إمكان ضياع أنامط تشتمل عىل‬
‫قياسات ليست مم ِّيزة بقوة وحدها‪ .‬أما مشكلة طريقة اإلزار فهي إمكان اكتشاف أنامط‬
‫تُفرط يف استغالل التغريات العشوائية يف العينات الصغرية (هيمنة الضجيج)‪ .‬وإحدى‬
‫الطرائق املوىص هبا بقوة لتجنب هيمنة الضجيج هي التح ُّقق املتبادل‪ .‬لكن نجاح التح ُّقق‬
‫املتبادل عرضة إلعاقات شديدة بمقاسات العينة الصغرية‪ .‬وقد أثبت مايكلز )‪(Michaels‬‬
‫وزمالؤه)‪ (53‬مدى حساسية األنامط املكتشفة يف املجموعة املحددة حلاالت التع ُّلم املستعملة‪.‬‬
‫واملشكلة األخرى تتعلق بوجوب استعامل قياسات مرتابطة يف املصنِّف أو عدمه‪ .‬فاحلجج‬
‫القائمة عىل طريقة فابنيك (‪ )Vapnik‬اخلاصة بتصغري املخاطر املنهجية)‪ (75‬تفرض استعامل‬
‫أصغر جمموعات القياس التي تؤدي املهمة‪ .‬وثمة طريقة معلوماتية أخرى لتحقيق ذلك هي‬
‫طريقة «املجموعة (‪ ،(33)»)Ensemble‬وفيها تُشتق عدة مصنِّفات ويأيت القرار النهائي من‬
‫صيغة ما لنظام اقرتاع (املجموع املث َّقل مثالً) فيام بينها‪ .‬وثمة قرار مفتاحي رضوري لطريقة‬

‫‪580‬‬
‫اإلزار هو اختيار املصنِّف‪ .‬لكن احلجج اآلتية من تصغري املخاطر الستعامل أبسط مصنِّف‬
‫فعال تستدعي افرتاضات عن جتانس فئات املرض التي يتضح أن الطريقة ال تدعمها يف‬
‫بعض احلاالت‪.‬‬
‫ويف النهاية‪ ،‬ماذا عىل الباحثني أن يفعلوا؟ نحن نرى أنه لن يثبت أن أ ًّيا من الدراسات‬
‫األوىل‪ ،‬التي فعلت الكثري إلبراز اإلمكانات املحتملة املثرية‪ ،‬قد وضعت اليد عىل أفضل‬
‫التشخيصات‪ .‬ونعتقد أن سبيل التقدم إىل األمام سوف يتح َّقق بجهود مجاعية تشتمل‬
‫عىل حتسينات تراكمية يف وسائل القياس واملعلوماتية احليوية التي تؤدي إىل افرتاضات‬
‫جديدة عن آليات األمراض‪ ،‬وإىل دراسات أوسع تتضمن مزيد ًا من اختالفات األمراض‬
‫املتأصلة (واختالفاهتا الطبيعية فيام بني األشخاص)‪ ،‬وتشتمل عىل اختبارات أفضل‬
‫لتقليص االختالفات التي يمكن احلد منها‪.‬‬
‫‪ 3.3‬نامذج التن ُّبؤ باألمراض‬
‫يتميز استعامل النمذجة يف الطب بتاريخ طويل‪ .‬فقد ُط ِّورت النامذج التنبئية من‬
‫«سجالت مرضية» سابقة وضعها يف البداية خرباء حاولوا التن ُّبؤ بنتائج األمراض‪ .‬وفيام‬
‫بعد‪ ،‬استُعملت يف تلك النامذج طرائق اسرتجاعية تطلبت مقادير متزايدة من البيانات‪.‬‬
‫وتُعترب تلك النامذج «سكونية»‪ .‬أما النامذج املتغرية فقد استُعملت يف طب األوبئة مدة‬
‫طويلة ويف نمذجة منظومات فيزيولوجية)‪ (52‬من مثل األوعية الدموية القلبية)‪ .(42‬إال أن‬
‫ثمة فرصة جديدة بازغة يف هذا احل ِّيز من الطب اجلزيئي‪ :‬بناء نامذج لعلم أحياء املنظومات‬
‫(انظر الفقرة ‪ )4.2‬تأخذ تغريات املرض يف املستوى اجلزيئي اخللوي‪ ،‬وتستعملها يف‬
‫«تعرف األشكال السكونية» املذكورة‬ ‫التشخيص والتن ُّبؤ الطبيني‪ .‬وللتمييز عن مسألة ُّ‬
‫«تعرف أشكال متغرية»‪ .‬ولذا حيتاج إىل‬ ‫آنف ًا (انظر الفقرة ‪ُ ،)2.2.2‬يعترب هذا النهج مهمة ُّ‬
‫سلسلة من جمموعات القياسات املأخوذة عىل مدى فرتة املرض‪.‬‬
‫ومن دون السهو عن الصعوبات املذكورة آنف ًا (انظر الفقرة ‪ ،)4.2‬يرى وستون‬
‫وهود)‪ (77‬أيض ًا أن ثمة يف الشبكات نقط ًا عقدية مفتاحية حيث يمكن تركيز املعاجلة‬
‫واملداخلة فيها عىل نحو فعال‪ .‬ومع أنه ليس ثمة من تطبيقات عيادية واضحة هلا حتى‬
‫اآلن‪ ،‬فإن إجيابياهتا واضحة‪.‬‬
‫‪ 4.3‬الطب املشخصن‬
‫هيدف الطب املشخصن إىل إجياد العالج الصحيح للمرىض كل عىل حدة اعتامد ًا‬

‫‪581‬‬
‫عىل تركيبهم اجليني وعىل بيئة وطريقة عيش كل منهم‪ .‬وأحد أمثلة ذلك الالفتة هو‬
‫إيرسا)‪ . (56‬فهو ينجح بإعجاز مع ‪ 10%‬من مرىض رسطان خاليا‬ ‫قصة عالج الرسطان َّ‬
‫الرئة غري الصغرية املتقدم‪ ،‬أولئك املصابني بطفرة جينة مستقبل عامل النمو اجللدي‪.‬‬
‫ومن الواضح أن حتقيق هذا احللم يعتمد عىل نضج كثري مما ُذكر آنف ًا‪ .‬ويتضمن ذلك‬
‫عموم ًا تطوير طب مشخصن قائم عىل اجلينوم‪ ،‬واختبار االستعداد للمرض (انظر الفقرة‬
‫‪ ،)1.2.2‬وطب ًا وقائي ًا‪ ،‬وتراكيب من التشخيصات (انظر الفقرة ‪ )2.2.2‬والعالجات‪،‬‬
‫نأت عىل ذكره هو منظومات‬ ‫ومراقبة املعاجلة‪ .‬إال أن ثمة حتدي ًا من املعلوماتية احليوية مل ِ‬
‫لدعم القرار العيادي قادرة عىل حتويل البيانات املعقدة اهلائلة احلجم إىل توصيات عيادية‬
‫عملية‪ ،‬أكانت وقائية أم تشخيصية أم عالجية)‪ .(41‬وتشتمل تلك املنظومات عىل ربط‬
‫نوعني من املعلومات‪ :‬معلومات خاصة باملريض ومعلومات قائمة عىل املعرفة)‪.(37‬‬
‫وتوجد املعلومات الشخصية ذات الصلة بتاريخ املريض موثقة يف سجالت املرىض‪.‬‬
‫ال بدرجات متفاوتة يف البلدان‬‫وتتضمن بعض الوثائق الشخصية الطبية‪ ،‬املستعملة فع ً‬
‫املختلفة‪ ،‬بطاقة الطوارئ الشخصية‪ ،‬وسجل األم والطفل‪ ،‬وشهادة التلقيح‪ .‬ومن‬
‫املصادر الواعدة للمعلومات الطبية الشخصية البيانات املخزونة يف سجل املريض‬
‫اإللكرتوين‪ ،‬واملعلومات اجلينومية املشتقة من حتديد الرتكيب اجليني ومن اختبارات‬
‫جزيئية تشخيصية معينة‪ .‬ويمكِّن التصوير اجلزيئي إظهار العمليات اخللوية واجلزيئية التي‬
‫يمكن أن تُستعمل الستخالص معلومات عن الصفات اجلينومية والربوتيومية‪ .‬وبذلك‬
‫يمكن أن تكون التحليالت املعلوماتية احليوية للصفات اجلينومية والربوتيومية مفيدة‬
‫يف املساعدة عىل تفسري الصور باستعامل املسابر اجلزيئية‪ .‬ويمكن للتشخيص والتصوير‬
‫اجلزيئيني أن يقدما وجهي املرض‪ :‬يمكن للتشخيص اجلزيئي أن يقدم معلومات عن‬
‫الطفرة الدقيقة جلينة معينة وحتديد النوع الدقيق للرسطان‪ ،‬يف حني أن التصوير اجلزيئي‬
‫يمكن أن يستهدف نفس النوع من اخلاليا ذات الطفرة بغية توفري معلومات تشخيصية‬
‫وحتديد مرحلة املرض‪.‬‬
‫‪ 5.3‬مراقبة احلالة الصحية والعافية‬
‫استُعملت طرائق املعلوماتية احليوية احلالية للتأثري املبارش يف األمراض املوجودة‬
‫عىل رأس قائمة األمراض القاتلة‪ :‬أمراض القلب والرسطان‪ .‬إال أن تلك التكنولوجيات‬
‫قد متكِّن من استعامل أدلة أولية غري متعدية رخيصة عىل أن شخص ًا عادي ًا قد مرض‪.‬‬
‫ويدرس علم جينات التغذية تأثريات املغذيات‪ ،‬عىل نطاق اجلينوم‪ ،‬ذات اإلمكانات‬
‫الكبرية يف درء األمراض املتعلقة بالتغذية‪ .‬إن الغذاء ليس كالدواء أو السم اللذين يؤثران‬

‫‪582‬‬
‫يف مستقبل‪ /‬هدف واحد‪ ،‬حيث تستحث التأثريات املرضية النامجة عن جرعة الدواء مع‬
‫مفاعيل قوية يف التغريات عىل مستوى نسخ الرنا بكل أنواعه‪ .‬إن غذاءنا اليومي يتألف من‬
‫مزيج معقد من كثري من املركبات الكيميائية النشطة حيوي ًا التي نتناوهلا بإدمان برتاكيب‬
‫خمتلفة‪ ،‬والتي تنطوي عىل العديد من التفاعالت احليوية القائمة عىل تركيبنا اجليني‪.‬‬
‫إن دور املعلوماتية اجلينية يف علم جينات التغذية متعدد األوجه‪ :‬تكوين قاعدة‬
‫بيانات تغذية جينومية‪ ،‬ووضع أسس خاصة لتوصيف استعامل املوارد املتاحة‪ ،‬وحتديد‬
‫وتعرف أشكال‪ ،‬وتصنيف‪ ،‬وتنقيب ضمن‬ ‫عينات خمتربية الختبارها ومتابعة نتائجها‪ُّ ،‬‬
‫البيانات‪ ،‬وحماكاة للتأثريات املتبادلة بني اجلينومات والتغذية وتبدالت األحوال‬
‫الصحية)‪.(21‬‬
‫ومن األهداف املفتاحية تطوير أدوات لتحديد واسامت حيوية حساسة انتقائية‬
‫متعددة املوسطات (املدعومة باإلجراءات) للوقاية من األمراض (عىل أساس األنامط‬
‫أو البصامت االستقالبية وعمليات نسخ الرنا بمختلف أنواعه) تقوم عىل زعزعة‬
‫االستقرار)‪.(22‬‬
‫وسوف يكون لبحوث التغذية اجلينومية تأثري عميق يف فهمنا للعالقة بني الرتكيب‬
‫املحسن‬
‫َّ‬ ‫اجليني والبيئة‪ .‬وسوف تستمر صناعات التغذية التكميلية والوظيفية والغذاء‬
‫بالنمو القوي استجابة لبحوث التغذية اجلينومية وتطبيقاهتا)‪.(46)(55‬‬
‫‪4.4‬اخلالصة‬
‫نحن اآلن يف وسط الثورة الطبية اجلينومية‪ .‬وقد اشتعلت هذه الثورة برشارة كنز‬
‫من تكنولوجيات جديدة لقياس وحتليل وفهم وتداول األحداث املرضية عىل مستوى‬
‫اجلزيئات احليوية يف كل من اجلسم احلي وخارجه‪ .‬وقد سلطنا الضوء يف هذا الفصل عىل‬
‫طرائق املعلوماتية احليوية التي تقع يف صميم الطب اجلينومي‪.‬‬
‫ومن بني املزايا املتوقعة هلذه احلقبة اجلديدة الطب املشخصن الذي يمكِّن من تفصيل‬
‫العالج للحالة املرضية اخلاصة باملريض نفسه‪ ،‬وذلك بأخذ معلوماته اجلينية يف احلسبان‪.‬‬
‫وترى مطابقة النمط الظاهري‬ ‫ويبدأ ذلك بسيناريو حتديد الرتكيب اجليني عند الوالدة‪ُ .‬‬
‫مع الرتكيب اجليني بغية اقرتاح أفضل محية ونمط معيشة لتحقيق صحة أمثلية‪ُ .‬يضاف‬
‫إىل ذلك أن الطب املشخصن سوف يوفر تشخيصات جديدة قادرة عىل كشف املرض‬
‫بمجرد بدأ األحداث اجلزيئية وقبل ظهور األعراض بمدة طويلة‪ ،‬وعالجات قادرة عىل‬

‫‪583‬‬
 ً ‫تصحيح اخللل احليوي األسايس الذي يمثل املرض باستبدال اجلينات الطافرة مث‬
‫ أو‬،ً‫ال‬
.‫تعوض عن عمليات إصدار إشارات اخلاليا املضطربة‬ ِّ ‫بإقحام جزيئات ملطفة يمكن أن‬
‫املراجع‬
1. http:/ /bioinformatics.ubc.ca/resources/links _directory/.
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/.
3. http://www.ebi.ac.uk/.
4. http://www.ddbj.nig.ac.jp/.
5. http://www.rcsb.org/pdb/.
6. http://www.gene.ucl.ac. uk/nomenclature/.
7. http://www.genome.ad.jp/kegg/.
8. http://www.epd.isb-sib.ch/.
9. http://www.gene-regulation.de/.
10. http://www.geneontology.org/.
11. http:/ /bioinfol.weizmann.ac.il/genecards/index.shtml.
12. http://www.systembiology.net/.
13. http://www.systemsbiology.org/.
14. http://www.systems-biology.org/.
15. http:/ /www.siliconcell.net/.
16. http://www.nrcam.uchc.edu/.
17. http://www.e-cell.org/.
18. https:/ /biospice.org/index.php.
19. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/SNP/.
20. http://www.hapmap.org/.
21. http://nutrigenomics.ucdavis.edu/bioinformatics.htm.
22. http://www.nugo.org/wp7.

584
 23. S. F. Altschul, W. Gish, W. Miller, E. W. Myers, D. J. Lipman,
Basic local alignment search tool, J Mol Biol 215(3), 403-10 (1990).
24. O. Braaten, O.K. Rodningen, I. Nordal, T. P. Leren, The genetic
algorithm applied to haplotype data at the LDL receptor locus, Comput
Methods Programs Biomed 6 (1), 1-9 (2000).
25. V. B. Bajic, S. H. Seah, A. Chong, G. Zhang, J. L. Koh, V. Brusic,
Dragon Promoter Finder: recognition of vertebrate RNA polymerase II
promoters, Bioinformatics 18 (1), 198-199 (2002).
26. V. B. Bajic, S. L. Tan, Y. Suzuki, S. Sugano, Promoter prediction
analysis on the whole human genome. Nat Biotechnol 22(ll), 1467-1473
(2004).
27. B. M. Bolstad, F. Collin, K.M. Simpson, R. A. Irizarry, T. P.
Speed, Experimental design and low-level analysis of microarray data,
Int Rev Neurobiol 60, 25-58 (2004).
28. J. Cheng, P. Kapranov, J. Drenkow, S. Dike, S. Brubaker, S. Patel,
J. Long, D. Stern, H. Tammana, G. Helt, V. Sementchenko, A. Piccolboni,
S. Bekiranov, D. K. Bailey, M. Ganesh, S. Ghosh, I. Bell, D. S. Gerhard,
T. R. Gingeras, Transcriptional maps of 10 human chromosomes at
5-nucleotide resolution, Science 308 (5725), 1149-1154 (2005).
29. A. G. Clark, Inference of haplotypes from PCR-amplified samples
of diploid populations, Molecular Biology Evol 7, 111-122 (1990).
30. D. C. Crawford, D.A. Nickerson, Defmition and Clinical
Importance of Haplotypes, Annual Reviews in Medicine 56, 303-320
(2005).
31. R.V. Davuluri, M. Q. Zhang, Computational identification of
promoters and first exons in the human genome, Nat Genet 29(4), 412-
417 (2001).
32. E. Diamandis, Proteomic patterns in biological fluids: do they
represent the future of cancer diagnostics? Clin Chem 49, 1272-1275
(2003).

585
 33. T.G. Dietterich, Ensemble Methods in machine learning, Lecture
Notes in Computer Science 1857, 1-15 (Springer, New York, 2000).
34. T. A. Down, T. J. Hubbard, Computational detection and location
of transcription start sites in mammalian genomic DNA, Genome Res
12(3), 458-461 (2002).
35. L. Excoffier, G. Laval, D. Balding, Gametic phase estimation
over large genomicregions using an adaptive window approach, Human
Genomics 1, 7-19 (2003).
36. J. Felsenstein, Evolutionary trees from DNA sequences: a
maximum likelihood approach, J Mol Evol 17(6), 368-376 (1981).
37. W. Fierz, Challenge of personalized health care: to what extent is
medicine already individualized and what are the future trends? Med Sci
Monit 10(5), RAlll-1123 (2004).
38. J. A. Fox, S. L. Butland, S. McMillan, G. Campbell, B. F. Ouellette,
The Bioinformatics Links Directory: a compilation of molecular biology
web servers, Nucleic Acids Res 1(33)(Web Server issue), W3-24 (2005).
39. N. Friedman, M. Linial, I. Nachman, D. Pe’er, Using Bayesian
networks to analyze expression data, J Comput Biol 7(3-4), 601-620 (2000).
40. R. C. Gentleman, V. J. Carey, D. M. Bates, B. Bolstad, M.
Dettling, S. Dudoit, B. Ellis, L. Gautier, Y. Ge, J. Gentry, K. Hornik, T.
Hotborn, W. Huber, S. Iacus, R. Irizarry, F. Leisch, C. Li, M. Maechler,
A. J. Rossini, G. Sawitzki, C. Smith, G. Smyth, L. Tierney, J. Y. Yang,
J. Zhang, Bioconductor: open software development for computational
biology and bioinformatics, Genome Biol 5(10), R80 (2004).
41. A. G. Guttrnacher, F. S. Collins, Genomic Medicine- A Primer,
New England Journal of Medicine 19, 1512-1520 (2002).
42. T. Heldt, Computational Models of Cardiovascular response to
Orthostatic Stress, PhD. Thesis, MIT (2004).
43. C. E. Horak, M. Snyder, ChiP-chip: a genomic approach for

586
identifying transcription factor binding sites, Methods Enzymol 350, 469-
483 (2002).
44. S. Istrail, E.H. Davidson, Logic functions of the genomic cis-
regulatory code, Proc Natl Acad Sci USA 102(14), 4954-4959 (2005).
45. K. K. Jain, Personalized Medicine: Scientific & Commercial
Aspects (Jain Pharma Biotech, Basel, 2005).
46. Nutritional Genomics: Discovering the Path to Personalized
Nutrition, edited by J. Kaput, R.L. Rodriguez, ISBN: 0-471-68319-1
(Wiley, 2000).
47. W. J. Kent, BLAT -the BLAST -like alignment tool, Genome Res
12 (4), 656-664 (2002).
48. M. C. King, J. H. Marks, J. B. Mandell, Breast and ovarian
cancer risks due to inherited mutations in BRCAl and BRCA2, Science
302 (5645), 643-646 (2003).
49. D. P. Kreil, R. R. Russell, There is no silver bullet-a guide to
low-level data transforms and normalisation methods for microarray
data, Brief Bioinform 6(1), 86-97 (2005).
50. C.E. Lawrence, S. F. Altschul, M. S. Boguski, J.S. Liu, A. F.
Neuwald, J. C. Wootton, Detecting subtle sequence signals: a Gibbs
sampling strategy for multiple alignment. Science 262(5131), 208-214
(1993).
51. R. Lucito, J. Healy, J. Alexander, A. Reiner, D. Esposito, M.
Chi, L. Rodgers, A. Brady, J. Sebat, J. Troge, J. A. West, S. Rostan, K.C.
Nguyen, S. Powers, K. Q. Ye, A. Olshen, E. Venkatraman, L. Norton,
M. Wigler, Representational oligonucleotide microarray analysis: a high-
resolution method to detect genome copy number variation, Genome Res
13(10), 2291-2305 (2003).
52. V. Z. Marmarelis, Nonlinear Dynamic Modeling of Physiological
Systems (Wiley IEEE Press Series, 2004).

587
 53. S. Michiels, S. Koscielny, C. Hill, Prediction of cancer outcome
with microarrays: a multiple random validation strategy, The Lancet 365,
488-492 (2005).
54. S. B. Needleman, C. D. Wunsch, A general method applicable to
the search for similarities in the amino acid sequence of two proteins, J
Mol Biol 48(3), 443-453 (1970).
55. J. M. Ordovas, L. Parnell, Nutrigenetics and Nutrigenomics,
ISBN: 0-471-68421-X (Josey Bass Publishers, 2005).
56. J. G. Paez, P. A. Janne, J. C. Lee, S. Tracy, H. Greulich, S.
Gabriel, P. Herman, F. J. Kaye, N. Lindeman, T. J. Boggon, K. Naoki, H.
Sasaki, Y. Fujii, M. J. Eck, W. R. Sellers, B. E. Johnson, M. Meyerson,
EGFR Mutations in Lung Cancer: Correlation with Clinical Response to
Gefitinib Therapy, Science 304(5676), 1497-1500 (2004).
57. W. Pan, On the use of permutation in and the performance of a
class of nonparametric methods to detect differential gene expression,
Bioinformatics 19(11), 1333-1340 (2003).
58. W. R. Pearson, D. J. Lipman, Improved tools for biological
sequence comparison, Proc Natl Acad Sci USA 85(8), 2444-2448 (1988).
59. E. F. Petricoin, A. M. Ardekani, B. A. Hitt, P. J. Levine, V. A.
Fusaro, S. M. Steinberg, G. B. Mills, C. Simone, D. A. Fishman, E. C.
Kohn, L. A. Liotta, Use of proteomic patterns in serum to identify ovarian
cancer, The Lancet 359, 572-577 (2002).
60. E. F. Petricoin, L. Liotta, SELDI-TOF-based serum proteomic
pattern diagnostics for early detection of cancer, Current Opinion in
Biotechnology 15, 24-30 (2004).
61. O. Poirot, E. O’Toole, C. Notredame, Tcoffee@igs: A web server
for computing, evaluating and combining multiple sequence alignments,
Nucleic Acids Res 31(13), 3503-3506 (2003).
62. D. Pinkel, R. Segraves, D. Sudar, S. Clark, I. Poole, D. Kowbel,

588
C. Collins, W. L. Kuo, C. Chen, Y. Zhai, S. H. Dairkee, B. M. Ljung, J.
W. Gray, D. G. Albertson, High resolution analysis of DNA copy number
variation using comparative genomic hybridization to microarrays, Nat
Genet 20(2), 207-211 (1998).
63. B. Ren, B. D. Dynlacht, Use of chromatin immunoprecipitation
assays in genome-wide location analysis of mammalian transcription
factors, Methods Enzymol 376, 304-315 (2004).
64. R. Saul, P. Russo, S. Seminara, N. Shea, L. Harvey, G. Whiteley,
Development of an Automated, Mass Spec-based Clinical Diagnostic
System for the Detection of Ovarian Cancer, ALAM, San Jose (2005).
65. E. Segal, N. Friedman, N. Kaminski, A. Regev, D. Koller, From
signatures to models: understanding cancer using microarrays, Nat Genet
37(Suppl.), S38-S45 (June 2005).
66. J. Shendure, R.D. Mitra, C. Vanna, G. M. Church, Advanced
Sequencing Technologies: Methods and Goals, Nature Genetics 5, 335-
344 (2004).
67. T. F. Smith, M. S. Waterman, Identification of common molecular
subsequences, J Mol Biol 147(1), 195-197 (1981).
68. B. van Steensel, Mapping of genetic and epigenetic regulatory
networks using microarrays, Nat Genet 37(Suppl.), Sl8-S24 (2005).
69. M. Stephens, N. J. Smith, P. Donnelly, A new statistical method
for haplotype reconstruction from population data, Am J Human Genetics
68, 978-989 (2001).
70. J. D. Storey, R. Tibshirani, Statistical significance for genomewide
studies, Proc Natl Acad Sci USA 100(16), 9440-9445 (2003).
71. D. L. Swofford, PAUP*. Phylogenetic Analysis Using Parsimony
(*and Other Methods) (Sinauer Associates, Sunderland, MA, Version
4.0bl0a, 1998).
72. M. Thattai, A. van Oudenaarden, Attenuation of noise in
ultrasensitive signaling cascades, Biophysical Journal 82, 2943 (2002).

589
 73. J. D. Thompson, D. G. Higgins, T. J. Gibson, CLUSTAL W:
improving the sensitivity of progressive multiple sequence alignment
through sequence weighting, position-specific gap penalties and weight
matrix choice, Nucleic Acids Res 22(22), 4673-4680 (1994).
74. M. Tompa, N. Li, T. L. Bailey, G. M. Church, B. De Moor, E.
Eskin, A.V. Favorov, M. C. Frith, Y. Fu, W.J. Kent, V. J. Makeev, A. A.
Mironov, W. S. Noble, G. Pavesi, G. Pesole, M. Regnier, N. Simonis, S.
Sinha, G. Thijs, J. van Helden, M. Vandenbogaert, Z. Weng, C. Workman,
C. Ye, Z. Zhu, Assessing computational tools for the discovery of
transcription factor binding sites, Nat Biotechnol 23(1), 137-144 (2005).
75. V. N. Vapnik, The nature of statistical learning theory (Springer,
New York, 1995).
76. L. J. van’t Veer, H. Dai, M. J. van de Vijver, Y. D. He, A. A.
M. Hart, M. Mao, H. L. Peterse, K. van der Kooy, M. J. Marton, A. T.
Witteveen, G. J. Schreiber, R. M. Kerkhoven, C. Roberts, P. S. Linsley,
R. Bernards, S. H Friend, Gene expression profiling predicts clinical
outcome of breast cancer, Nature 415, 530-536 (2002).
77. A. D. Weston, L. Hood, Systems biology, proteomics, and the
future of health care: toward predictive, preventative, and personalized
medicine, J Proteome Res 3(2), 179-196 (2004).
78. Y. H. Yang, S. Dudoit, P. Luu, D. M. Lin, V. Peng, J. Ngai, T.
P. Speed, Normalization for cDNA microarray data: A robust composite
method addressing single and multiple slide systematic variation, Nucleic
Acid Research 30(4), e15 (2002).
79. M. Q. Zhang, Computational prediction of eukaryotic protein-
coding genes, Nat Rev Genet 3(9), 698-709 (2002).
80. X. Zhu, S. Zhang, D. Kan, R. Cooper, Haplotype Block definition
and its application, Pacific Symposium on Biocomputing 9, 152-163
(2004).

590
 ‫الجزء ‪VI‬‬
‫العناية ال�صحية ال�شخ�صية‬
 ‫الف�صل ال�سابع والع�شرون‬
‫�آفاق العناية ال�صحية ال�شخ�صية‬
‫نحو رعاية متمحورة حول المري�ض‬

‫توماس زينغل وإريك ثيلني ويريون ثييس‬

‫رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬آخن‪ ،‬أملانيا‬
‫‪Thomas Zaengel, Eric Thelen, Jeroen Thijs‬‬
‫‪Philips Research, Aachen, Germany‬‬

‫ملخص‬
‫سوف تتوسع سيناريوهات الرعاية الصحية يف املستقبل عىل نحو متزايد من رعاية‬
‫مربجمة إىل وقاية‪ ،‬ومن نقطة رعاية مؤسساتية إىل بيئات شخصية‪ .‬وسوف يأخذ األفراد‬
‫عىل عاتقهم مسؤوليات متزايدة إلدارة شؤوهنم الصحية‪ .‬وسوف نقدم هنا ونحلل‬
‫توجهات العناية الصحية الشخصية‪ ،‬ون َِصف الطرائق الراهنة والرؤى املستقبلية للرعاية‬
‫الصحية يف القرن احلادي والعرشين‪.‬‬
‫مالحظة إىل األستاذ املراجع‪ :‬استعملت يف هذا الفصل عبارة العناية الشخصية‬
‫بدالً من عبارة الرعاية الشخصية من منطلق أن الشخص يعتني بنفسه‪ ،‬لكنه ال يرعاها‪.‬‬
‫‪1.1‬رؤية‬
‫سوف تتضمن سيناريوهات الرعاية الصحية مزيد ًا من عنارص املراقبة واملعاجلة‬

‫‪593‬‬
‫خارج مراكز الرعاية املؤسساتية‪ ،‬أي إن الرعاية الصحية سوف تستمر بالتوسع إىل البيئة‬
‫الشخصية واخلاصة‪ ،‬بغية إدارة عوامل املخاطر (وقاية أولية) وحاالت األمراض املزمنة‬
‫(وقاية ثانوية)‪ .‬وحتصل العناية الصحية الشخصية يف بيت املريض‪ ،‬وتبقى مرافقة له‬
‫بواسطة الوسائل النقالة حني تنقله‪.‬‬
‫وبعد أن أصبحت الوقاية جزء ًا من اسرتاتيجية الرعاية الصحية الشاملة عىل نحو‬
‫متزايد‪ ،‬سوف يصبح اجلميع منغمسني فيها بانتظام‪ ،‬بوصفهم «مستفيدين»‪ ،‬قبل أن‬
‫يصبحوا «مرىض»‪ .‬وسوف تستمر مسؤولية الفرد عن حالته الصحية بالتزايد‪.‬‬
‫وتدعم هذه الرؤية عد ُة توجهات رئيسية عىل مستوى العامل‪:‬‬
‫• •تنجم الزيادة يف متوسط األعامر املتوقع عن التقدم املستمر يف الرعاية الصحية‪.‬‬
‫ومن املرجح أن ننجو اليوم من أمراض كثرية كانت هتدِّ د احلياة فيام مىض‪ .‬وهذا ال يعني‬
‫أننا سوف نعيش مدة أطول فقط‪ ،‬بل أننا سوف نصاب بمزيد من األمراض (املزمنة‬
‫والتنكسية )‪ (Degenerative‬غالب ًا) مع مرور الوقت أيض ًا‪ ،‬ويف ذلك ما يزيد من العبء‬
‫امللقى عىل عاتق منظومات الرعاية الصحية لدينا‪ ،‬ويتطلب طرائق جديدة إلدارة كفوءة‬
‫لألمراض عىل املدى البعيد‪.‬‬
‫• •ثمة ثمن لتوافر خيارات الرعاية الصحية املتقدمة‪ .‬وتكاليف الرعاية الصحية‬
‫األمثلية يف تزايد‪ ،‬مع ما ينطوي عليه ذلك من أن عىل منظومات الرعاية الصحية أن تسعى‬
‫إىل حلول أكثر جدوى من حيث التكلفة‪ ،‬من دون التضحية بجودة الرعاية‪ .‬ومن سبل‬
‫ذلك وجوب انغامس األفراد يف إدارة شؤوهنم الصحية عىل نحو متزايد‪.‬‬
‫• •ثمة معلومات أكثر مما كان يف أي وقت مىض عىل صلة بالشؤون الصحية (عوامل‬
‫املخاطر‪ ،‬أعراض‪ ،‬خيارات معاجلة‪ ،‬توقعات عن تقدم املرض عىل سبيل املثال) أصبحت‬
‫متوافرة من خالل وسائل اإلعالم احلديثة‪ ،‬ومنها اإلنرتنت‪ .‬وأصبح الشخص العادي‬
‫اليوم يعرف الكثري عن القضايا الصحية‪ ،‬وهذا ما يؤدي إىل سلوك فعال من قبله‪ ،‬وإىل‬
‫تطوير أسواق رعاية صحية موجهة للمستفيدين منها‪.‬‬
‫• •تتطلب الوقاية الفعالة ومعاجلة الكثري من املشكالت الصحية احلالية تغيري ًا‬
‫يف نمط احلياة‪ ،‬وهذا جيب أن حيصل يف بيئة الفرد الشخصية يف البيت وخارجه‪ ،‬وذلك‬
‫بالتبني الواعي لسلوك املستهلك املدعوم بالتكنولوجيات املالئمة‪.‬‬
‫وتشتمل العناية الصحية الشخصية عىل طيف واسع من الفرص والتطبيقات‪ .‬وبعد‬

‫‪594‬‬
‫النظر يف بعض التوجهات واإلحصائيات ذات الصلة بمزيد من التفصيل‪ ،‬سوف نقدم‬
‫يف املقطع األخري من هذا الفصل نظرة أولية إىل طيف تلك الفرص‪ .‬ثم جتري يف الفصول‬
‫الالحقة معاجلة جمموعة من الفرص والتكنولوجيات بمزيد من التفصيل‪.‬‬
‫‪2.2‬توجهات وإحصائيات‬
‫نقدم يف هذا املقطع عدد ًا من التوجهات يف ح ِّيز العناية الصحية الشخصية مع‬
‫عينات من البيانات التوضيحية‪.‬‬
‫‪ 1.2‬شيخوخة أفراد املجتمع‬
‫إن متوسط أعامر أفراد املجتمع يف تزايد مستمر‪ ،‬وذلك ليس مقترص ًا عىل البلدان‬
‫املتقدمة فقط‪ .‬و ُيري الشكل ‪ 1-27‬النسبة املئوية لسكان العامل الذين تساوي أعامرهم ‪60‬‬
‫سنة أو أكثر‪.‬‬

‫الشكل ‪ :1-27‬النسب املئوية للسكان الذين تساوي أعامرهم ‪ 60‬عاما أو أكثر فيام بني العامني ‪1950‬‬
‫(‪)1‬‬
‫و ‪.2050‬‬

‫وأكثر أسباب ذلك التطور جالء هي‪:‬‬

‫• •ظروف عمل أفضل‪.‬‬
‫• •تغذية أفضل‪.‬‬
‫• •رعاية صحية أفضل لطيف واسع من السكان‪.‬‬

‫‪595‬‬
 ‫• •تغريات سلوكية يف نمط احلياة (انحسار التدخني مثالً)‪.‬‬
‫وإضافة إىل زيادة متوسط األعامر‪ ،‬فإن انخفاض معدل الوالدات‪ ،‬خاصة يف أوروبا‬
‫واليابان‪ ،‬زاد من نسبة املتقاعدين إىل العاملني‪ .‬و ُيتو َّقع أن تشهد هذه النسبة زيادة إضافية‬
‫يف الصني بسبب اعتامد سياسة الطفل الواحد يف عام ‪.1979‬‬
‫ومتثل احلقائق التالية عن شيخوخة املجتمع حتدي ًا كبري ًا ملنظومات الرعاية الصحية‬
‫يف العامل‪:‬‬
‫• •ال سابق لشيخوخة املجتمع هذه يف التاريخ‪ .‬وسوف يشهد القرن احلادي‬
‫والعرشون شيخوخة أكثر تسارع ًا مما كان يف القرن السابق‪.‬‬
‫• •تتصف شيخوخة املجتمع بأهنا دائمة‪ .‬فلن نعود أبد ًا إىل املجتمع الشاب الذي‬
‫عرفه أسالفنا‪.‬‬
‫• •تتصف شيخوخة املجتمع بأهنا واسعة االنتشار‪ ،‬وتلك مشكلة يف مجيع بلدان‬
‫العامل‪ ،‬املتطورة منها وغري املتطورة‪.‬‬
‫• • ُيتو َّقع أن تزداد نسبة املسنني إىل أكثر من الضعف يف خمتلف أنحاء العامل خالل‬
‫نصف القرن القادم‪.‬‬
‫• •يف عام ‪ ،2050‬سوف يكون ما يصل إىل ‪ 33%‬من السكان فوق الستني من العمر‬
‫يف البلدان املتقدمة‪.‬‬
‫ُبي خريطة العامل يف الشكل ‪ 2-27‬تطور نسبة السكان الذين تساوي أعامرهم ‪60‬‬
‫وت ِّ‬
‫سنة أو أكثر لكل دولة حتى عام ‪.2050‬‬
‫‪ 2.2‬ازدياد األمراض املزمنة‬
‫نتيجة لشيخوخة السكان‪ ،‬وحمدودية الشفاء التام من األمراض التنكسية (وحتويلها‬
‫بدالً من ذلك إىل ظروف متحكَّم فيها)‪ ،‬سوف يشهد العامل زيادة يف األمراض املزمنة غري‬
‫ا ُمل ْعدية يف العقود القادمة‪ .‬وتُعدُّ األمراض املزمنة املسؤولة الرئيسية عن تكاليف منظومة‬
‫الرعاية الصحية احلالية‪ .‬ولذا سوف يزداد اإلنفاق عىل الرعاية الصحية‪ ،‬وتزداد تكاليفها‬
‫زيادة هائلة يف املستقبل‪.‬‬

‫‪596‬‬
 ‫الشكل ‪ :2-27‬النسبة املئوية للسكان الذين تساوي أعامرهم ‪ 60‬سنة أو أكثر(‪.)2‬‬

‫ُعرف احلالة املزمنة بأهنا مشكلة صحية تدوم سنة أو أكثر‪ ،‬وحتد مما يستطيع املرء‬
‫ت َّ‬
‫)‪(3‬‬
‫فعله‪ ،‬ويمكن أن تتطلب رعاية مستمرة‪ .‬ووفق ًا لربنامج الرشاكة من أجل احللول‬
‫)‪ ،(Partnership for Solutions‬وهو برنامج بحث متمركز يف جامعة جون هوبكينز‬
‫يف الواليات املتحدة‪ ،‬ثمة ما يزيد عىل ‪ 125‬مليون أمريكي مصاب بمرض مزمن واحد‬
‫عىل األقل‪ ،‬و ‪ 60‬مليون شخص مصاب بعدة أمراض مزمنة‪ .‬وبدالًلة القوى العاملة‬

‫‪597‬‬
‫األمريكية‪ُ ،‬يرتجم ذلك إىل أن ‪ 40%‬من العاملني يعانون من مرض مزمن واحد عىل‬
‫األقل‪ .‬وأكثر من ذلك أنه ُيتو َّقع أن ‪ 25%‬من سكان الواليات املتحدة سوف يكونون‬
‫مصابني بعدة أمراض مزمنة بحلول عام ‪ ،2020‬وتقدَّ ر تكاليف معاجلة تلك األمراض بام‬
‫يصل إىل ‪ 1.07‬تريليون دوالر‪ .‬و ُيتو َّقع أن يزداد عدد املصابني بأمراض مزمنة بأكثر من‬
‫‪ 1%‬سنوي ًا حتى عام ‪ ،2030‬وفق ًا للمبني يف الشكل ‪.3-27‬‬

‫الشكل ‪ :3-27‬تقديرات أعداد األشخاص املصابني بأمراض مزمنة يف الواليات املتحدة(‪.)3‬‬

‫وبحلول عام ‪ ،2020‬سوف تكون األمراض غري املعدية‪ ،‬واالضطرابات العقلية‪،‬‬

‫والعاهات النامجة عن احلوادث سبب أكثر من ‪ 70%‬من األعباء املرضية يف البلدان النامية‬
‫واحلديثة التصنيع‪ .‬و ُيري الشكل ‪ 4-27‬أن أكثر األمراض املزمنة انتشار ًا هو ضغط الدم‬
‫العايل‪ ،‬يليه التهاب املفاصل‪ ،‬ثم األمراض التنفسية وأمراض القلب‪.‬‬
‫‪ 3.2‬نمط احلياة غري السليم‬
‫كان للتطورات التكنولوجية الكبرية التي حصلت يف القرن العرشين تأثري أكيد يف‬
‫أسلوب معيشة الناس‪ ،‬خاصة يف البلدان التي هي أكثر تقدم ًا‪.‬‬
‫فقد ق َّلص توا ُّفر وسائل املواصالت حاجتنا إىل التنقل اعتامد ًا عىل قدراتنا الذاتية‪،‬‬

‫‪598‬‬
‫وغي التوا ُّفر‬
‫وح َّفزت االتصاالت وتكنولوجيات اإلعالم احلديثة نمط حياة أكثر كسالً‪َّ .‬‬
‫الكبري للغذاء‪ ،‬إضافة إىل أنواعه اجلديدة الكثرية‪ ،‬عاداتنا الغذائية‪ .‬وأدت وترية حياتنا‬
‫العملية املطردة التسارع إىل مزيد من االنتباه إىل ظاهرة اإلجهاد‪ .‬وتلك جمرد أمثلة‪.‬‬

‫الشكل ‪ :4-27‬أكثر األمراض املزمنة انتشارا يف الواليات املتحدة(‪.)3‬‬

‫لكن تطور فيزيولوجيا أجسادنا مل يكن قادر ًا عىل مواكبة هذه التطورات بنفس‬
‫الوترية‪ .‬ونتيجة لذلك‪ ،‬نعاين من زيادة يف «أمراض نمط املعيشة»‪ .‬وال يمكن عكس هذا‬
‫التوجه كلي ًا من خالل التحكُّم يف األمراض الناجتة‪ ،‬ولذا يكون التفكري بإعادة النظر يف‬
‫أنامط معيشتنا رضوري وعىل درجة من األمهية‪ .‬ويمكن لتكنولوجيات العناية الصحية‬
‫الشخصية أن تساعد عىل حتقيق هذا املهمة‪.‬‬
‫‪ 1.3.2‬انعدام احلركة اجلسدية‬
‫حتدُّ طبيعة احلياة يف جمتمعنا احلايل من احلركة اجلسدية يف حياتنا اليومية‪ .‬لك ْن بغية‬
‫احلفاظ عىل حالتنا الصحية اجليدة‪ ،‬تتطلب أجسادنا أن نستعمل قدراتنا من أجل احلركة‪.‬‬

‫‪599‬‬
‫وهذا يعني أنه من الرضوري إجياد فرص أخرى للحركة‪ ،‬من مثل ممارسة الرياضة‪ .‬ويف‬
‫اإلحصائيات العامة‪ ،‬تُستعمل عبارة «انعدام احلركة اجلسدية» لوصف الناس الذين ال‬
‫يقومون بأنشطة رياضياتية يف أوقات فراغهم‪ .‬ويويص تقرير أخري ملنظمة الصحة العاملية‬
‫بـ ‪ 30‬دقيقة عىل األقل من األنشطة الرياضياتية املنتظمة املعتدلة يف معظم األيام‪.‬‬
‫وقد ُقدِّ رت التكاليف السنوية لألمراض املقرتنة بانعدام احلركة اجلسدية يف‬
‫الواليات املتحدة يف عام ‪ 2000‬بـ ‪ 76‬مليار دوالر)‪( (4‬انظر اجلدول ‪.)1-27‬‬

‫اجلدول ‪ 1-27‬نسب انعدام األنشطة الرياضياتية يف الواليات املتحدة)‪.(4‬‬

‫نسبة اإلناث‬ ‫نسبة الذكور‬ ‫النسبة العامة‬
‫الكلية‬ ‫الكلية‬ ‫الكلية‬
‫األنشطة‬ ‫انعدام‬
‫‪41.0%‬‬ ‫‪35.8%‬‬ ‫‪38.6%‬‬
‫الرياضياتية‬
‫ليست ثمة بيانات كافية عن انعدام األنشطة الرياضياتية يف أوروبا‪ .‬وعىل وجه‬
‫العموم‪ ،‬تقل األنشطة الرياضياتية يف بلدان جنوب أوروبا عن تلك التي يف البلدان الشاملية‪.‬‬
‫ويف عام ‪ ،2002‬قال أكثر من ‪ 40%‬من البالغني يف أوروبا)‪ (5‬أهنم مل يامرسوا متارين‬
‫رياضياتية معتدلة يف األسبوع السابق‪ .‬وقال ‪ 15%‬فقط أهنم مارسوا متارين رياضياتية‬
‫معتدلة يومي ًا‪ ،‬وتلك هي التامرين التي تقول منظمة الصحة العاملية أهنا رضورية لتقليص‬
‫خماطر األمراض الوعائية القلبية‪.‬‬
‫‪ 2.3.2‬التغذية‬
‫تؤ ِّثر عادات التغذية السيئة تأثري ًا مبارش ًا وكبري ًا يف حصول البدانة واألمراض اهلامة‬
‫األخرى التي تزيد من خماطر األمراض الوعائية والقلبية‪ .‬و ُيعترب املستوى العايل من‬
‫الكوليسرتول عىل نطاق واسع أنه يمثل عامل خماطرة إضايف لتلك األمراض‪.‬‬
‫ُيعترب الكوليسرتول عاليا إذا كان مستوى الكوليسرتول الكيل أعىل من ‪ 200‬ميلغرام‬
‫للديسيليرت‪ ،‬وتُعترب املستويات بني ‪ 200‬و ‪ 240‬ميلغرام للديسيليرت احلد الفاصل‪ .‬ويم َّيز‬
‫كوليسرتول الربوتني الدهني العايل الكثافة (اجليد) )‪(High Density Lipoprotein‬‬
‫)‪ (HDL‬عن كوليسرتول الربوتني الدهني املنخفض الكثافة (السيئ) ‪(Low Density‬‬
‫)‪ .Lipoprotein) (LDL‬وكلام كان الـ ‪ HDL‬أعىل كان احلال أفضل‪ ،‬و ُيعترب املستوى الذي‬
‫يقل عن ‪ 40‬ميلغرام للديسيليرت خطِر ًا‪ .‬وفيام خيص الـ ‪ ،LDL‬تُعترب املستويات من ‪130‬‬

‫‪600‬‬
‫حتى ‪ 159‬ميلغرام للديسيليرت حد ًا فاصالً‪ ،‬وتُعترب املستويات التي تزيد عىل ‪ 160‬ميلغرام‬
‫للديسيليرت عالية‪.‬‬
‫وت َّول مستويات الكليسرتول يف أوروبا إىل وحدة املييل مول لليرت‪ .‬وحينئذ تكون‬ ‫ُ‬
‫عتبة الكوليسرتول العايل ‪ 6.5‬مييل مول لليرت‪.‬‬
‫ويعاين نصف عدد سكان الواليات املتحدة من مستويات كوليسرتول مرتفعة (انظر‬
‫اجلدول ‪ ،)2-27‬وذلك بسبب عادات التغذية السيئة يف املقام األول‪.‬‬
‫اجلدول ‪ :2-27‬ارتفاع الكوليسرتول يف الواليات املتحدة)‪.(4‬‬
‫عدد املواطنني ذوي‬ ‫عدد املواطنني‬ ‫عدد املواطنني‬
‫‪ HDL‬أقل من ‪40‬‬ ‫ذوي ‪ LDL‬أعىل‬ ‫الكيل ذوي‬
‫‪mg/dl‬‬ ‫من ‪130 mg/dl‬‬ ‫الكوليسرتول‬
‫العايل‬
‫‪54,700,000‬‬ ‫‪95,000,00‬‬ ‫‪106,900,000‬‬ ‫العدد‬
‫‪26.4%‬‬ ‫‪45.8%‬‬ ‫‪50.7%‬‬ ‫النسبة املئوية من‬
‫عدد السكان‬

‫أما يف أوروبا فال توجد إحصائيات متجانسة ملستويات الـ ‪ HDL‬والـ ‪.LDL‬‬
‫فاملستويات ختتلف كثري ًا من دولة إىل أخرى للرجال والنساء‪ .‬ويتضمن اجلدول ‪3-27‬‬
‫بعض األمثلة‪ .‬وعىل وجه العموم‪ ،‬يقل عدد املصابني بمستوى عال من الكوليسرتول يف‬
‫دول البحر املتوسط األوروبية (إسبانيا‪ ،‬إيطاليا‪ ،‬اليونان) عن العدد يف بقية دول أوروبا‪.‬‬
‫اجلدول ‪ :3-27‬نسبة السكان من ذوي الكوليسرتول العايل يف أوروبا)‪.(5‬‬
‫نسبة ذوات املستوى ‪ 6.5 mmol/l‬أو أكثر‬ ‫نسبة ذوي املستوى‬
‫من النساء‬ ‫‪ 6.5 mmol/l‬أو‬
‫أكثر من الرجال‬
‫‪%37‬‬ ‫‪%36‬‬ ‫أملانيا‬
‫‪%35‬‬ ‫‪%45‬‬ ‫شامل السويد‬
‫‪%36‬‬ ‫‪%35‬‬ ‫سكوتلندا‬
‫‪%26‬‬ ‫‪%28‬‬ ‫إيطاليا‬

‫‪601‬‬
 ‫‪ 3.3.2‬اإلجهاد‬
‫تصف االستجابة لإلجهاد احلالة النامجة عن ردة فعل الشخص جتاه العوامل‬
‫الفيزيائية والكيميائية والعاطفية والبيئية‪ .‬ويمكن أن يكون املقصود باإلجهاد التعب‬
‫اجلسدي أو التوتر الذهني‪ .‬وال توجد طرائق دقيقة لقياس مستويات اإلجهاد العاطفي أو‬
‫النفيس‪ .‬ويشعر معظم الناس باإلجهاد‪ ،‬إال أهنم يشعرون به بدرجات متفاوتة‪ ،‬وينفعلون‬
‫به بطرائق خمتلفة‪.‬‬

‫وثمة أدلة متزايدة عىل وجود عالقة بني خماطر اإلصابة باألمراض الوعائية‬
‫القلبية‪ ،‬والعوامل البيئة والنفسية‪ .‬ومن هذه العوامل إجهاد العمل‪ ،‬والعزلة االجتامعية‪،‬‬
‫واخلصائص الشخصية‪ .‬أما كيفية إسهام اإلجهاد يف خماطر اإلصابة بأمراض القلب‪ ،‬فهي‬
‫موضع مزيد من البحث يف الوقت الراهن‪.‬‬

‫وال توجد إحصائيات كافية عن اإلجهاد الستعامهلا معيار ًا موضوعي ًا لتشخيصه‪ ،‬إال‬
‫)‪(6‬‬
‫أنه ُأجري عدد من االستطالعات‪ .‬و ُي ِّبي استطالع أجرته رشكة روبر ستارش العاملية‬
‫)‪ (Roper Starch Worldwide‬أن ‪ 23%‬من النساء املديرات والعامالت‪ ،‬و‪ 19%‬من‬
‫نظر ًائهم الرجال‪ ،‬يف العامل يشكون من «اإلجهاد املفرط»‪.‬‬

‫ووفق ًا للمعهد القومي األمريكي للصحة والسالمة املهنية‪ُ ،‬ين َفق ‪ 300‬مليار دوالر‪،‬‬
‫أو ‪ 7500‬دوالر للعامل الواحد‪ ،‬سنوي ًا يف الواليات املتحدة‪ ،‬نتيجة لدعاوى تعويض‬
‫تتعلق باإلجهاد‪ ،‬وللتغ ُّيب املتكرر عن العمل دون سبب‪ ،‬إضافة إىل تكاليف الضامن‬
‫الصحي‪ ،‬وتكاليف الطبابة املبارشة (وهي أعىل بـ ‪ 50%‬للذين يشكون من اإلجهاد)‪،‬‬
‫والتكاليف املرتتبة عىل ترك العاملني لوظائفهم)‪.(7‬‬

‫‪ 4.3.2‬التدخني‬

‫عرف التدخني عادة بأنه تناول السجائر خالل الشهر املنرصم‪ .‬ويشمل هذا‬ ‫ُي َّ‬
‫العرضيني حتى املدمنني عىل التدخني‪.‬‬ ‫ِّ‬
‫املدخنني َ‬ ‫التعريف كامل طيف املدخنني‪ ،‬من‬
‫و ُيعترب التدخني عامل خماطرة رئييس لإلصابة باألمراض الوعائية القلبية والرسطان‪.‬‬
‫ويف الواليات املتحدة‪ ،‬أكثر من ‪ 20%‬من السكان (أي نحو ‪ 50‬مليون شخص) هم من‬
‫املدخنني)‪ .(4‬و ُيري اجلدول ‪ 4-27‬نسب املدخنني‪.‬‬

‫‪602‬‬
 ‫اجلدول ‪ :4-27‬نسب املدخنني يف الواليات املتحدة)‪.(4‬‬
‫إناث‬ ‫ذكور‬ ‫الكلية‬
‫‪21,200,000‬‬ ‫‪26,300,000‬‬ ‫‪48,500,000‬‬ ‫العدد الكيل‬
‫‪%20.0‬‬ ‫‪%25.2‬‬ ‫‪%22.5‬‬ ‫النسبة من العدد الكيل‬

‫عرف التدخني غالب ًا بأنه التدخني اليومي املنتظم‪.‬‬

‫ووفق ًا إلحصائيات أوروبا‪ُ ،‬ي َّ‬
‫وتساوي نسبة املدخنني الكلية يف أوروبا)‪ .30% (5‬وأعىل النسب موجودة يف يوغسالفيا‬
‫السابقة (‪ ،)48%‬وألبانيا (‪ ،)39%‬واليونان (‪ ،)38%‬وأملانيا (‪ .)37%‬وتوجد نسب أقل‬
‫يف السويد (‪ ،)18%‬والربتغال (‪ ،)21%‬ورومانيا (‪ ،)21%‬وآيسلندا (‪ .)22%‬وتعود‬
‫تلك النسب إىل األعوام من ‪ 1999‬حتى ‪.2002‬‬
‫‪ 4.2‬األمراض املعنية بالعناية الشخصية‬
‫نناقش يف هذا املقطع أنواع األمراض الرئيسية التي تأيت يف إطار العناية الصحية‬
‫الشخصية‪.‬‬
‫‪ 1.4.2‬البدانة‬
‫ُعرف البدانة بدليل كتلة اجلسم )()‪ Body Mass Index (BMI‬الذي ُيسب وفق ًا‬
‫ت َّ‬
‫الآليت‪:‬‬

‫حني تعريف البدانة‪ ،‬جيب التمييز بينها وبني الوزن الزائد‪ .‬فاألشخاص الذين يقع‬
‫دليل كتلة اجلسم لدهيم بني ‪ 25‬و ‪ُ ،30‬يعتربون زائدي الوزن‪ ،‬أما الذين يزيد ذلك الدليل‬
‫عندهم عن ‪ ،30‬ف ُيعتربون بدينني‪.‬‬
‫[ما هي الوحدات املستعملة للوزن والطول؟ أعتقد األونصة والقدم؟ وال بد من‬
‫التوضيح]‬
‫ويتضمن اجلدول ‪ 5-27‬تصنيف املعهد القومي للصحة يف الواليات املتحدة للبدانة‪،‬‬
‫مع حميط اخلرص‪ ،‬واملخاطر املقرتنة هبام لإلصابة بالنوع الثاين من داء السكري‪ ،‬وارتفاع‬
‫ضغط الدم‪ ،‬واألمراض الوعائية والقلبية‪.‬‬

‫‪603‬‬
 ‫اجلدول ‪ :5-27‬عوامل خطورة البدانة)‪.(4‬‬
‫خماطر اإلصابة‬ ‫خماطر اإلصابة‬ ‫فئة البدانة‬ ‫تصنيف دليل كتلة‬
‫باملرض‬ ‫باملرض‬ ‫اجلسم والبدانة‬
‫حميط اخلرص أكرب من‬ ‫حميط اخلرص أصغر‬
‫‪ 102‬سم للرجال‪،‬‬ ‫من ‪ 102‬سم‬
‫وأكرب من ‪ 88‬سم‬ ‫للرجال‪ ،‬وأصغر من‬
‫للنساء‬ ‫‪ 88‬سم للنساء‬
‫وزن منخفض ‪< 18.5‬‬
‫عادي‪18.5-24.9 :‬‬
‫ٍ‬
‫عال‬ ‫زائد‬ ‫وزن زائد‪25.0- :‬‬
‫ٍ‬
‫عال جد ًا‬ ‫ٍ‬
‫عال‬ ‫‪I‬‬ ‫‪29.9‬‬
‫عال جد ًا‬‫ٍ‬ ‫ٍ‬
‫عال جد ًا‬ ‫‪II‬‬ ‫بدانة‪30.0-34.9 :‬‬
‫عال جد ًا جد ًا‬‫ٍ‬ ‫ٍ‬
‫عال جد ًا جد ًا‬ ‫‪III‬‬ ‫بدانة‪35.0-39.9 :‬‬
‫بدانة مفرطة‪> 40:‬‬

‫وحيتوي اجلدول ‪ 6-27‬نسب البدانة والوزن الزائد يف الواليات املتحدة‪ .‬و ُيري‬
‫الشكل ‪ 27-5‬النسب املئوية لألشخاص البدينني وزائدي الوزن فيها أيض ًا‪.‬‬
‫اجلدول ‪ :6-27‬نسب البدينني وذوي األوزان الزائدة يف الواليات املتحدة (بيانات‬
‫عام ‪.(4))2004‬‬

‫البدانة لدى البالغني‬ ‫الوزن الزائد والبدانة لدى‬

‫)‪(BMI>30‬‬ ‫البالغني )‪(BMI>25‬‬

‫العدد‬
‫‪63,120,000‬‬ ‫‪134,750,000‬‬
‫النسبة إىل عدد‬
‫‪30%‬‬ ‫‪65.1%‬‬
‫السكان الكيل‬

‫‪604‬‬
 ‫ﺍﻟﻮﺯﻥ ﺍﻟﺰﺍﺋﺪ ﻭﺍﻟﺒﺪﺍﻧﺔ ﻓﻲ ﺍﻟﻮﻻﻳﺎﺕ ﺍﻟﻤﺘﺤﺪﺓ‬

‫‪35%‬‬ ‫‪35%‬‬
‫ﻣﻦ ﺩﻭﻥ‬ ‫ﻭﺯﻥ ﺯﺍﺋﺪ‬
‫ﻭﺯﻥ ﺯﺍﺋﺪ‬

‫‪ 30%‬ﺑﺪﺍﻧﺔ‬

‫الشكل ‪ :27-5‬نسبتا البدانة والوزن الزائد يف الواليات املتحدة(‪.)4‬‬

‫وتعود آخر اإلحصائيات األوروبية إىل بداية تسعينات القرن العرشين)‪ ،(5‬وهي‬
‫تُري أن نسبة ذوي معدالت الوزن الزائد يف أوروبا تساوي نحو ‪ 50%‬من عدد السكان‬
‫الكيل‪ .‬أما نسبة البدينني فتساوي ‪ 15-20%‬من عدد السكان الكيل‪.‬‬
‫‪ 2.4.2‬داء السكري‬
‫مرض السكري هو مرض مزمن ينجم عن عجز موروث أو مكتسب يف إنتاج‬
‫اإلنسولني من قبل البنكرياس‪ ،‬أو عن عدم فعالية اإلنسولني املنتَج‪ .‬ويؤدي ذلك‬
‫العجز إىل ازدياد تركيز الغلوكوز يف الدم‪ ،‬وهذا يؤدي إىل إيذاء كثري من منظومات‬
‫اجلسم‪ ،‬وخاصة األوعية الدموية واألعصاب‪ .‬وإذا كان داء السكري نامج ًا عن البدانة‬
‫أو عادة التغذية السيئة‪ ،‬وقع ضمن فئة «أمراض نمط املعيشة» وفق ًا ملا ُذكر سابق ًا‪.‬‬
‫ثمة أكثر من ‪ 194‬مليون مصاب بداء السكري يف العامل‪ ،8‬ويمكن هلذا العدد أن‬
‫يتضاعف بحلول عام ‪ ،2025‬وسوف حتصل غالبية الزيادة يف الدول املتقدمة‪ .‬والنسب‬
‫اآلتية (اجلدول ‪ )7-27‬لداء السكري معروفة أهنا موجودة يف الواليات املتحدة‪:‬‬

‫‪605‬‬
 ‫اجلدول ‪ :7-27‬نسب داء السكري يف الواليات املتحدة)‪.(4‬‬
‫َّ‬
‫مشخص‬ ‫داء سكري غري‬ ‫َّ‬
‫مشخص‬ ‫داء سكري‬
‫‪5,900,000‬‬ ‫‪13,900,000‬‬ ‫العدد‬
‫‪2.8%‬‬ ‫‪6,7%‬‬ ‫النسبة إىل عدد‬
‫السكان‬

‫َّ‬
‫(املشخص‬ ‫ويتضمن اجلدول ‪ 8-27‬النسبة الكلية التقديرية للمصابني بداء السكري‬
‫َّ‬
‫املشخص) يف أوروبا‪.‬‬ ‫وغري‬
‫اجلدول ‪ :8-27‬نسبة املصابني بداء السكري يف أوروبا)‪.(5‬‬
‫َّ‬
‫مشخص‬ ‫َّ‬
‫مشخص وغري‬ ‫داء سكري‬

‫‪48,378,000‬‬ ‫العدد‬
‫‪7.8%‬‬ ‫النسبة إىل عدد السكان الكيل‬

‫وقد بلغت تكاليف داء السكري املبارشة وغري املبارشة يف عام ‪ 2002‬يف الواليات‬
‫املتحدة ‪ 132‬مليار دوالر)‪ .(4‬ويتصف داء السكري بطيف واسع َّ‬
‫جمزأ إىل عدد من األنواع‬
‫تبع ًا للتعقيدات التي يمكن أن تنجم عنه‪ .‬و ُيري حتليل الحتياجات مرىض السكري أن‬
‫أكثر ثالثة احتياجات مل تتح َّقق حتى اآلن هي مراقبة السكر من دون أمل‪ ،‬ودعم القرار‪،‬‬
‫ودعم نمط احلياة‪ .‬وتنطوي حلول تكنولوجية جديدة يف تلك احل ِّيزات عىل إمكان حتقيق‬
‫تلك االحتياجات‪ ،‬وسوف يسهم ذلك إسهام ًا جيد ًا يف تقليص األعباء اليومية للمرض‪،‬‬
‫وحيسن عموم ًا من جودة حياة املصابني بالسكري‪.‬‬ ‫ِّ‬ ‫ويق ِّلص تعقيداته البعيدة املدى‪،‬‬
‫ويناقش الفصل ‪ 31‬داء السكري وإدارته بمزيد من التفصيل‪.‬‬
‫‪ 3.4.2‬ارتفاع ضغط الدم‬
‫ُعرف مجعية القلب األمريكية )‪ (AHA) (American Heart Association‬ضغط‬ ‫ت ِّ‬
‫الدم املرتفع بأنه ضغط الدم االنقبايض الذي يساوي ‪ 140‬مم زئبقي أو أكثر‪ ،‬أو ضغط‬
‫الدم االنبساطي الذي يساوي ‪ 90‬مم زئبقي أو أكثر‪ .‬وثمة تعريف لضغط الدم املرتفع‬
‫األويل )‪ (Prehypertension‬هو الضغط االنقبايض الذي يقع يف احل ِّيز ‪ 120-139‬مم‬
‫زئبقي أو الضغط االنبساطي الذي يساوي يف احل ِّيز ‪ 80-89‬مم زئبقي‪.‬‬

‫‪606‬‬
‫وب َّينت دراسات أخرية أنه بالنسبة إىل البالغني الذين تقع أعامرهم بني ‪ 40‬و ‪69‬‬
‫عام ًا‪ ،‬فإن كل زيادة مقدارها ‪ 20‬مم زئبقي يف ضغط الدم االنقبايض‪ ،‬أو ‪ 10‬مم زئبقي يف‬
‫ضغط الدم االنبساطي ت ِ‬
‫ُضاعف خماطر الوفاة بمرض قلب تاجي‪.‬‬
‫ويعاين ‪ 1‬من كل ‪ 3‬بالغني من ارتفاع ضغط الدم يف الواليات املتحدة (انظر اجلدول‬
‫‪ .)9-27‬وهو أكثر انتشار ًا بني الرجال منه بني النساء‪ .‬أما التكاليف املبارشة وغري املبارشة‬
‫الرتفاع ضغط الدم يف الواليات املتحدة فقد ُقدِّ رت بـ ‪ 59.7‬مليار دوالر يف عام ‪.2005‬‬
‫اجلدول ‪ :9-27‬نسب املصابني بارتفاع ضغط الدم يف الواليات املتحدة)‪.(4‬‬

‫إناث‬ ‫ذكور‬ ‫الكيل‬

‫‪35,600,000‬‬ ‫‪29,400,000‬‬ ‫‪65,000,000‬‬ ‫العدد‬

‫‪32.8%‬‬ ‫‪31.5%‬‬ ‫‪32.3%‬‬ ‫النسبة من‬
‫عدد السكان‬
‫الكيل‬

‫أما يف أوروبا‪ ،‬فقد كانت البيانات املوثوقة الوحيدة عن نسب املصابني بارتفاع‬
‫ضغط الدم قد ُجعت خالل دراسات ُأجريت فيام بني العامني ‪ 1989‬و ‪ .1997‬وقد ُع ِّرف‬
‫ضغط الدم املرتفع يف تلك الدراسات بأنه الضغط االنقبايض الذي يزيد عىل ‪ 160‬مم‬
‫زئبقي‪ .‬وهو خيتلف كثري ًا من ‪ 2%‬يف جنوب فرنسا وإسبانيا حتى ‪ 17%‬يف رشق أملانيا‬
‫و‪ 21%‬يف شامل فنلندا‪ .‬ونظر ًا إىل استعامل تعاريف خمتلفة لضغط الدم املرتفع‪ ،‬فإن تلك‬
‫البيانات ليست قابلة للمقارنة ببيانات الواليات املتحدة‪.‬‬
‫و ُيري الشكل ‪ 6-27‬نتائج دراسة ُأجريت يف ‪ 6‬بلدان أوروبية والواليات املتحدة‬
‫)‪ (9‬يف عام ‪ 2003‬عن نسب املصابني بارتفاع ضغط الدم يف الدول األوروبية الرئيسية‬
‫والواليات املتحدة‪.‬‬

‫‪607‬‬
‫الشكل ‪ :6-27‬نسب املصابني بارتفاع ضغط الدم من البالغني الذين تقع أعامرهم بني ‪ 35‬و ‪ 69‬سنة‬
‫يف أوروبا والواليات املتحدة(‪.)9‬‬

‫وقد استُعملت يف هذه الدراسة عتبة ‪ ،140/90‬ولذا ُت ِكن مقارنة نتائجها بتلك‬
‫اخلاصة بالواليات املتحدة‪ .‬ووفق ًا هلذه الدراسة‪ ،‬يكون ضغط الدم املرتفع أعىل عموم ًا يف‬
‫البلدان األوروبية مقارنة بالواليات املتحدة‪.‬‬
‫‪ 4.4.2‬الربو‬
‫يعاين ما بني ‪ 150‬و ‪ 300‬مليون شخص يف العامل من الربو)‪ ،(10‬وهذه األعداد يف‬
‫ارتفاع‪ .‬وتضاعف العدد يف أوروبا الغربية خالل العرش سنوات السابقة‪ .‬وال تفرس‬
‫املعرفة احلالية خللفيات املرض الفيزيائية األنامط الدولية لنسبه‪ .‬ومتثل البحوث اخلاصة‬
‫بتلك اخللفيات‪ ،‬وبفعالية اسرتاتيجيات املداخلة الرئيسية والثانوية يف املرض‪ ،‬ح ِّيزات‬
‫ذات أولوية رئيسية يف حقل بحوث الربو‪ .‬وتزداد معدالت الربو مع تبني املجتمعات‬
‫أسلوب احلياة الغريب ومتدهنا‪ .‬ومع الزيادة املتوقعة لنسبة عدد سكان العامل الذين يعيشون‬
‫املرجح أن تكون ثمة زيادة ملحوظة يف‬ ‫يف املدن من ‪ 45%‬إىل ‪ 59%‬يف عام ‪ ،2005‬من َّ‬
‫عدد املصابني بالربو يف شتى أنحاء العامل خالل العقدين التايل‪ .‬و ُيتو َّقع أن تكون ثمة‬
‫زيادة إضافية بـ ‪ 100‬مليون مصاب بالربو بحلول عام ‪ .2025‬وتُري خريطة العامل املبينة‬
‫يف الشكل ‪ 7-27‬نسب املصابني بالربو يف العامل‪.‬‬

‫‪608‬‬
 ‫ﺍﻟﻨﺴﺒﺔ ﺍﳌﺌﻮﻳﺔ ﻟﻠﺴﻜﺎﻥ‬
‫‪≥10.1‬‬ ‫‪2.5-5.0‬‬
‫‪7.6-10.0‬‬ ‫‪0-2.5‬‬
‫‪5.1-7.5‬‬ ‫ﻻ ﺗﺘﻮﻓﺮ ﺑﻴﺎﻧﺎﺕ ﻣﻌﺘ َﻤﺪﺓ‬

‫الشكل ‪ :7-27‬نسب املصابني بالربو يف العامل(‪.)10‬‬

‫إن التكلفة االقتصادية للربو عالية من حيث التكاليف الطبية املبارشة (تكاليف‬
‫دخول املستشفيات واألدوية)‪ ،‬والتكاليف غري املبارشة (وقت العمل الضائع‪ ،‬والوفاة‬
‫املبكرة)‪ .‬وقد بلغت التكلفة االقتصادية للربو يف الواليات املتحدة ‪ 14‬مليار دوالر يف‬
‫عام ‪.2002‬‬
‫و ُيقدَّ ر أن الربو يسبب وفاة واحدة من بني كل ‪ 250‬وفاة يف شتى أنحاء العامل‪.‬‬
‫وغالبية تلك الوفيات يمكن درؤها‪ ،‬ألهنا غالب ًا ما تكون نتيجة لرعاية طبية متدنية طويلة‬
‫األجل‪ ،‬وللتأخري يف توفري املساعدة يف أثناء اهلجمة املؤدية للوفاة‪ .‬وحتصل ‪ 180‬ألف وفاة‬
‫سنوي ًا نتيجة هلذه الظروف‪.‬‬
‫إن االفتقار إىل طرائق قائمة عىل األعراض‪ ،‬بدالً من تلك القائمة عىل املرض‪،‬‬
‫بغية التعامل مع األمراض التنفسية‪ ،‬ومنها الربو‪ ،‬هو واحد من العوائق الرئيسية يف وجه‬
‫تقليص وطأته‪ .‬لذا كان من الرضوري تطوير وتعزيز طرائق جمدية التكلفة إلدارته من‬
‫الثابت أهنا تق ِّلص من انتشاره ومن الوفيات بسببه‪ ،‬وتضمن أن توافر املعاجلة املثىل ألكرب‬
‫عدد ممكن ملرىض الربو يف العامل‪.‬‬

‫‪609‬‬
 ‫‪ 5.4.2‬اضطرابات النوم‬
‫عرف اضطراب النوم بأنه أي صعوبة ذات صلة بالنوم‪ ،‬ومن تلك الصعوبات‪:‬‬ ‫ُي َّ‬
‫• •صعوبة االستغراق يف النوم أو البقاء فيه‪.‬‬
‫• •النوم يف أوقات غري مالئمة‪.‬‬
‫• •مدة نوم مفرطة‪ ،‬أو ترصفات شاذة ذات صلة بالنوم‪.‬‬
‫و ُيصنِّف األطباء واملختصون بالنوم اضطرابات النوم عادة ضمن أربع فئات رئيسية‬
‫نص عليها التصنيف الدويل الضطرابات النوم)‪(International Classification (11‬‬
‫)‪[ of Sleep Disorders‬الذي وضعته األكاديمية األمريكية لطب النوم ‪(American‬‬
‫)‪ ،]Academy of Sleep Medicine‬وهي‪:‬‬
‫• •صعوبة النوم )‪ :(Dyssomnia‬اضطرابات يف مدة وتوقيت وعمق النوم تؤدي‬
‫إىل نوم مفرط يف النهار أو إىل األرق يف الليل‪.‬‬
‫• •خطل النوم )‪ :(Parasomnia‬وهو اضطرابات تتضمن يقظة جزئية أو تداخال‬
‫ًمع حاالت النوم االنتقالية‪ ،‬ومن أمثلتها أحداث شاذة حتصل أثناء النوم‪.‬‬
‫• •اضطرابات نامجة عن املرض واضطرابات نفسية‪.‬‬
‫• •اضطرابات نوم مقرتحة‪ ،‬وتتضمن مشكالت نوم ال توجد معلومات كافية‬
‫لتوصيفها متام ًا عىل شكل اضطرابات مميزة‪.‬‬
‫ويمتد طيف اضطرابات النوم من اضطرابات مزعجة حتى اضطرابات خطرة‪.‬‬
‫ويصيب األرق (مشكلة عدم النوم أو عدم البقاء فيه) ‪ 15%‬من الناس‪ .‬ويعاين ‪30%‬‬
‫من الناس من األرق القصري األمد يف وقت ما من حياهتم‪ .‬وفيام ييل مناقشة ألكثر أنواع‬
‫اضطرابات النوم شيوع ًا‪.‬‬
‫هبر النوم )‪ :(Sleep Apnea‬وهو مشكلة توقف التنفس أثناء النوم الذي يؤدي‬
‫إىل اضطراب النوم‪ .‬وثمة ثالثة أنواع من هبر النوم هي هبر النوم االنسدادي‪ ،‬وهبر النوم‬
‫املركزي‪ ،‬وهبر النوم املختلط‪ .‬ويف هبر النوم االنسدادي يكون ثمة عائق يف املجاري التنفسية‪.‬‬
‫ويف هبر النوم املركزي‪ ،‬تتأخر اإلشارة الدماغية التي تأمر اجلسم بالتنفس‪ .‬أما يف هبر النوم‬
‫املختلط‪ ،‬فتوجد احلالتان‪ .‬وهبر النوم والشخري مها اضطرابان شائعان عىل صلة ببعضهام‬
‫ويمكن أن يؤديا إىل مشكالت صحية خطرة من مثل ارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب‬
‫ال هتديد ًا كبري ًا للحياة إذا مل ُيعاجلا‪ .‬ويمكن للشخري أن‬
‫والسكتة الدماغية‪ ،‬ويمكن أن يمث ً‬

‫‪610‬‬
‫يكون مزعج ًا‪ ،‬إال أنه يمكن أيض ًا أن يكون من عالمات هبر النوم الذي هو أكثر خطورة‪.‬‬
‫ويصيب هبر النوم ‪ 20%‬من الرجال املتوسطي األعامر‪ ،‬و ‪ 10%‬من مجيع فئات األعامر‪.‬‬
‫متالزمة متلمل الساقني )‪ (Restless Legs Syndrome‬وحركات األطراف‬
‫املتكررة أثناء النوم‪ :‬اضطراب عصبي يتميز بإحساس واخز أو خدري من عدم الراحة يف‬
‫حتركهام باستمرار دون سيطرة عليهام‪ .‬وهذا اضطراب شائع جد ًا يصيب‬
‫الساقني يدفع إىل ُّ‬
‫ما بني ‪ 15%‬و ‪ 50%‬من الناس‪ ،‬ويزداد مع التقدم يف السن‪ ،‬ويمكن أن يؤدي إىل صعوبة‬
‫يف بدء النوم أو إىل نعاس بسبب تقطع النوم‪.‬‬
‫التغفيق )‪ :(Narcolepsy‬اضطراب عصبي مزمن ُيضعف مقدرة املنظومة العصبية‬
‫عىل تنظيم النوم‪ ،‬ويؤدي إىل هجامت نوم غري مسيطر عليها‪ .‬ويمكن أن حيصل أثناء قيادة‬
‫السيارة ويف العمل أو أثناء األنشطة اليومية‪ .‬ويبدأ عادة يف سن املراهقة ومرحلة البلوغ املبكرة‪.‬‬
‫خطل النوم )‪ :(Parasomnia‬تسمى الترصفات الشاذة أثناء النوم بخطل النوم‪.‬‬
‫ومن أمثلته الشائعة امليش أثناء النوم واألحالم السيئة‪ .‬وثمة أنواع من خطل نوم أقل شيوع ًا‬
‫منها نوبات الرصع الليلية واضطرابات حركات العينني الرسيعة‪ .‬و ُينظر يف شأن خطل‬
‫النوم حني االشتباه بحالة صحية مسببة له أو إذا كانت األنشطة التي يؤدي إليها مؤذية‬
‫للشخص أو لآلخرين‪.‬‬
‫‪ 6.4.2‬الرسطان‬
‫الرسطان هو جمموعة من األمراض التي تتميز بنمو وانتشار خلاليا شاذة غري‬
‫مسيطر عليهام‪ .‬وإذا مل ُيدُّ من انتشارها‪ ،‬فإهنا يمكن أن تؤدي إىل الوفاة‪ .‬ويمكن أن ينجم‬
‫الرسطان عن عوامل خارجية (تبغ‪ ،‬مواد كيميائية‪ ،‬أشعة‪ ،‬كائنات حية معدية‪ ...‬إلخ)‪ ،‬أو‬
‫عن عوامل داخلية (طفرات جينية‪ ،‬هرمونات‪ ...‬إلخ)‪ .‬ويمكن هلذه املسببات أن تعمل‬
‫جمتمعة أو عىل التتايل عىل ابتداء وتعزيز الترسطن‪ .‬و ُيعا َلج الرسطان باجلراحة واألشعة‬
‫والكيمياء واهلرمونات وبالطرائق املناعية‪.‬‬
‫وثمة تقديرات لوجود ‪ 9.8‬مليون أمريكي لديه تاريخ رسطاين)‪ .)2001( (12‬وتظهر‬
‫‪ 11‬مليون حالة رسطان جديدة يف العامل سنوي ًا‪ ،‬منها نحو ‪ 1.4‬مليون حالة يف الواليات‬
‫املتحدة‪ ،‬ونحو ‪ 2.7‬مليون حالة يف أوروبا‪ .‬و ُيتضمن اجلدول ‪ 10-27‬مواضع اجلسم‬
‫الرئيسية التي تظهر فيها حاالت املرض اجلديدة يف الواليات املتحدة‪.‬‬

‫‪611‬‬
‫اجلدول ‪ :10-27‬مواضع اجلسم الرئيسية التي تظهر فيها حاالت الرسطان اجلديدة‬
‫يف الواليات املتحدة‪.12‬‬
‫نساء‬ ‫رجال‬
‫ثدي‪32% :‬‬ ‫بروستات‪33% :‬‬
‫رئة وقصبات‪13% :‬‬ ‫رئة وقصبات‪13% :‬‬
‫قولون ومستقيم‪11% :‬‬ ‫قولون ومستقيم‪10% :‬‬

‫و ُيعدُّ رسطان الرئة والقصبات املسبب األول للوفيات النامجة عن الرسطانات‪.‬‬

‫ويموت نحو ‪ 7‬ماليني شخص يف العامل سنوي ًا بسبب الرسطان‪ .‬ويف عام ‪ ،2005‬كان‬
‫متوقع ًا أن يموت ‪ 570‬ألف شخص يف الواليات املتحدة بسبب الرسطان‪ ،‬أي أكثر من‬
‫‪ 1500‬شخص يومي ًا‪ .‬وهذا جيعل منه السبب الرئييس الثاين للوفاة يف الواليات املتحدة‬
‫بعد مرض القلب‪ .‬و ُقدِّ رت التكاليف الكلية للرسطان يف عام ‪ 2004‬يف الواليات املتحدة‬
‫بـ ‪ 189.8‬مليار دوالر‪.‬‬
‫‪ 7.4.2‬األمراض الوعائية القلبية‬
‫يعاين أكثر من ‪ 70‬مليون شخص يف الواليات املتحدة من نوع واحد أو أكثر من‬
‫األمراض الوعائية القلبية)‪ .(4‬وهذا يوازي شخص ًا من بني كل ثالثة أشخاص‪ .‬و ُيقدَّ ر أن‬
‫أعامر نصف هذا العدد تساوي ‪ 65‬عام ًا أو أكثر‪ .‬وأكثر األمراض إسهام ًا يف هذا العدد‬
‫هي‪:‬‬
‫• •مرض القلب التاجي (ويشتمل عىل احتشاء العضلة القلبية‬
‫‪18%‬‬
‫والذبحة الصدرية)‪:‬‬
‫‪7%‬‬ ‫• •فشل القلب االحتقاين‪:‬‬
‫‪7%‬‬ ‫• •السكتة‪:‬‬

‫ويرتفع املعدل السنوي الوسطي لإلصابات القلبية الوعائية الرئيسية من ‪ 7‬من بني‬
‫كل ‪ 1000‬رجل عمره بني ‪ 35‬و ‪ 44‬سنة‪ ،‬إىل ‪ 68‬من بني كل ألف رجل عمره بني ‪ 85‬و ‪94‬‬
‫سنة‪ .‬واملعدالت بني النساء مشاهبة تقريب ًا لك ْن مع تأخري يساوي ‪ 10‬سنوات‪.‬‬
‫و ُيقدَّ ر عدد الوفيات السنوية بسبب األمراض الوعائية القلبية بـ ‪ 17‬مليون وفاة‬

‫‪612‬‬
‫يف العامل‪ .‬وكانت األمراض الوعائية القلبية مسؤولة عن وفاة من بني كل ‪ 2.6‬وفاة يف‬
‫الواليات املتحدة يف عام ‪ .2002‬وكانت األمراض الوعائية القلبية القاتل األول يف‬
‫الواليات املتحدة وأوروبا منذ عام ‪ .1900‬ويموت يف الواليات املتحدة ‪ 1.4‬مليون‬
‫شخص بسبب األمراض الوعائية القلبية سنوي ًا (وفاة واحدة كل ‪ 4‬ثوان)‪ .‬و ُقدِّ رت‬
‫التكاليف املبارشة وغري املبارشة لتلك األمراض يف الواليات املتحدة بـ ‪ 393.5‬مليار‬
‫دوالر يف عام ‪.2005‬‬
‫‪ 8.4.2‬االكتئاب‬
‫االكتئاب هو اضطراب نفيس شائع يأيت مع مزاج سيئ‪ ،‬وانعدام االهتامم‬
‫والبهجة‪ ،‬والشعور بالذنب أو قلة الثقة بالنفس‪ ،‬واضطراب يف النوم والشهية‪،‬‬
‫وضعف يف النشاط والرتكيز‪ .‬ويمكن هلذه املشكالت أن تصبح مزمنة أو تكرارية‪ ،‬وأن‬
‫تؤدي إىل ٍّ‬
‫تدن كبري يف مقدرة املرء عىل االهتامم بواجباته اليومية‪.‬‬
‫ويصيب االكتئاب نحو ‪ 121‬مليون شخص يف العامل)‪ .(13‬وحيصل أقل من ‪25%‬‬
‫من املصابني باالكتئاب عىل عالج فعال‪ .‬ويمكن تشخيص االكتئاب عىل نحو جيد يف‬
‫مراكز الرعاية األولية‪ .‬وتعمل مضادات االكتئاب وجلسات املعاجلة النفسية املخترصة‬
‫املنتظمة بكفاءة يف ‪ 60-80%‬من احلاالت‪ ،‬ويمكن تقديمها يف مراكز الرعاية األولية‪.‬‬
‫إال أن أقل من ‪ 25%‬من املصابني باالكتئاب يتلقون عالج ًا من هذا القبيل (أقل من‬
‫‪ 19%‬يف بعض البلدان)‪ .‬ومن عوائق العناية الفعالة به نقص املوارد‪ ،‬وقلة مقدِّ مي‬
‫الرعاية املدربني‪ ،‬واخلشية من السمعة السيئة اجتامعي ًا املقرتنة باالضطرابات النفسية‪،‬‬
‫ومنها االكتئاب‪.‬‬
‫‪ 5.2‬التحديات التي تواجه منظومات الرعاية الصحية‬
‫متثل األمراض املذكورة آنف ًا حتديات كبرية ملنظومات الرعاية الصحية يف شتى أنحاء‬
‫العامل‪ .‬وعىل وجه العموم‪ ،‬من املعروف أن منظومة الرعاية الصحية احلكومية متثل جزء ًا‬
‫هام ًا من منظومة الرفاه االجتامعي ألي دولة‪ .‬لكن مع التطورات اجللية الراهنة‪ ،‬لن يدوم‬
‫نموذج التأمني الصحي يف النهاية طويالً‪ .‬فمع تقدم نسبة كبرية من األفراد يف السن‪ ،‬ومع‬
‫حتول أمراض رئيسية من قاتلة إىل مزمنة‪ ،‬يصبح من الرضوري إدخال تعديالت يف منظومة‬ ‫ُّ‬
‫الرعاية الصحية‪ .‬ومن األمثلة اجللية عىل ذلك يف بعض البلدان‪ ،‬ويف بعض ح ِّيزات الرعاية‬
‫الصحية‪ ،‬منظومات التحفيز عىل اتباع أسلوب حياة صحي وزيادة مسؤولية الفرد من حيث‬
‫اإلنفاق الشخيص عىل خيارات الرعاية الصحية‪.‬‬

‫‪613‬‬
‫ويف هذا اإلطار‪ُ ،‬يطلب إىل مقدِّ مي التكنولوجيا غالب ًا إجراء ختفيضات يف‬
‫التكلفة‪ .‬ويف حني أن ذلك قد يكون ممكن ًا يف مناطق معينة‪ ،‬حيث يمكن حتقيق مزيد‬
‫من استمثال تقديم الرعاية الصحية‪ ،‬فإن األرجح‪ ،‬من منطلق تارخيي‪ ،‬هو أن خيارات‬
‫الرعاية الصحية اجلديدة سوف تزيد من تكاليف الرعاية الطبية املستمثلة بدالً من حل‬
‫مشكلة التمويل‪.‬‬
‫‪ 1.5.2‬نسب التكاليف العاملية‬
‫إن اإلنفاق عىل الرعاية الصحية مستمر باالزدياد بأرسع وترية شهدها التاريخ‪.‬‬
‫فخالل عام ‪ ،2002‬ازداد اإلنفاق عىل الرعاية الصحية بـ ‪ ،7.7%‬أي بأربعة أمثال‬
‫التضخم يف عام ‪.2003‬‬
‫ففي عام ‪ ،2003‬بلغ اإلنفاق الكيل عىل الرعاية الصحية يف الواليات املتحدة ‪1.7‬‬
‫تريليون دوالر)‪ .(14‬ويمثل ذلك نحو ‪ 15%‬من الناتج املحيل اإلمجايل‪ .‬ويف عام ‪،2015‬‬
‫سوف ينفق أكثر من ‪ 18%‬من الناتج املحيل اإلمجايل عىل الرعاية الصحية‪ .‬واإلنفاق‬
‫الشخيص يف الواليات املتحدة يف تزايد أيض ًا‪ ،‬وقد بلغ اإلنفاق الشخيص الكيل يف‬
‫عام ‪ 2003‬يف الواليات املتحدة ‪ 230‬مليار دوالر‪ ،‬أي أكثر من ‪ 750‬دوالر للشخص‬
‫وسطي ًَا‪ .‬و ُيري اجلدول ‪ 11-27‬اإلنفاق عىل الرعاية الصحية يف أوروبا‪.‬‬
‫اجلدول ‪ :11-27‬اإلنفاق عىل الرعاية الصحية يف أوروبا)‪ (15‬يف عام ‪.2003‬‬
‫اإلنفاق‪ % ،‬من الناتج القومي اإلمجايل‬
‫‪10.9%‬‬ ‫سويرسا‬
‫‪10.7%‬‬ ‫أملانيا‬
‫‪9.5%‬‬ ‫فرنسا‬

‫و ُيري الشكل ‪ 8-27‬أوجه التكلفة الرئيسية للرعاية الصحية يف الواليات املتحدة‪،‬‬

‫حيث وجه التكلفة الرئييس هو ذاك اخلاص بالرعاية يف املستشفيات وخدمات األطباء‪.‬‬
‫ووفق ًا ملا يتبني من األرقام‪ ،‬تنخفض حصة املستشفيات من التكلفة باستمرار حتى تبلغ‬
‫يف النهاية ‪ 27.9%‬يف عام ‪ .2010‬ويف نفس الوقت‪ ،‬تزداد حصة وصفات األدوية من‬
‫التكلفة‪.‬‬

‫‪614‬‬
 ‫الشكل ‪ :8-27‬أوجه تكاليف الرعاية الصحية يف الواليات املتحدة(‪.)16‬‬

‫ُتيمن عىل تكاليف الرعاية الصحية تكاليف األمراض املزمنة يف املقام األول‪،3‬‬
‫ويذهب ‪ 83%‬من إنفاق الرعاية الصحية يف الواليات املتحدة إىل تلك األمراض‪ .‬و ُيري‬
‫الشكل ‪ 9-27‬احلصة التي يستفيد منها أصحاب األمراض املزمنة من اخلدمات املقدمة‪.‬‬
‫إن املصابني بأمراض مزمنة هم أكثر املرىض استفادة من الرعاية الصحية‪ ،‬والتكاليف‬
‫الرئيسية تذهب إىل خدمات أولئك املرىض‪.‬‬

‫‪3.3‬سيناريوهات العناية الصحية الشخصية‬

‫نناقش يف هذا املقطع سيناريوهات العناية الصحية الشخصية الشائعة‪ .‬وسوف نرى‬
‫أن مفاهيم الرعاية الصحية يمكن أن تُط َّبق يف مجيع أطوار دورة الرعاية (من الوقاية حتى‬
‫التأهيل)‪ ،‬ويف مجيع الظروف الطبية‪.‬‬
‫وأحد أوجه حلول العناية الصحية الشخصية هو أهنا حتقق عادة «حلقة تغذية‬

‫‪615‬‬
‫ارجتاعية مغلقة» بني حتصيل البيانات عن احلالة الصحية الشخصية واإلجراء املوىص به‬
‫الذي جيب اختاذه‪ .‬ويمكن متييز األطوار الثالثة التالية يف هذا السياق‪.‬‬

‫الشكل ‪ :9-27‬النسب املئوية خلدمات الرعاية الصحية املقدمة للمصابني بأمراض مزمنة يف الواليات‬
‫املتحدة(‪.)3‬‬

‫حتصيل البيانات ومعاجلتها املسبقة‪ :‬جيب قياس املوسطات الفيزيولوجية ذات‬

‫الصلة بدقة‪ .‬وجيب أن تكون طرائق القياس حمتشمة ومرحية (حلول حممولة عىل اجلسم‬
‫مثالً)‪ .‬ويف بعض التطبيقات‪ ،‬يكون توا ُّفر القراءات املستمرة مفيد ًا‪ .‬ونظر ًا إىل طبيعة‬
‫القياسات اخلاصة‪ ،‬لن تكون البيانات املحصلة قابلة للمقارنة املبارشة ببيانات حمصلة يف‬
‫املراكز الطبية‪ .‬ويف حني أنه جيب درء سوء التداول من قبل املستعمل بوسائل ذات تصميم‬
‫تفاعيل مالئم‪ ،‬فإنه جيب التعامل مع التشوهات النامجة عن احلركة وغريها من صعوبات‬
‫احللول النقالة عىل مستوى معاجلة اإلشارة أو عىل املستوى اخلوارزمي‪.‬‬
‫تفسري البيانات‪ :‬جيب تفسري البيانات املحصلة مسبق ًا آلي ًا بغرض توليد معلومات‬
‫الً‪ ،‬جيب استخالص موسطات‬ ‫املستوى األعىل‪ .‬ففي حالة ختطيط كهرباء القلب مث ً‬
‫متنوعة من اإلشارة للتمكني من التحليل السليم لوظائف القلب‪.‬‬
‫االستجابة واملعاجلة (التوصيات)‪ :‬بناء عىل نتائج خطوة التفسري‪ ،‬وربام بعد أخذ‬
‫معلومات إضافية ذات مستوى أعىل من مصادر أخرى يف احلسبان‪ ،‬تبدأ االستجابة‬
‫واملعاجلة‪:‬‬
‫• •إما ضمن حلقة تغذية ارجتاعية مغلقة توافر توصيات ومعاجلة مبارشة للمريض‬
‫(بواسطة جتهيزات منزلية‪ /‬نقالة‪ /‬قابلة لالرتداء‪ /‬مزروعة يف اجلسم)‪.‬‬
‫• •أو باللجوء إىل تفاعل احرتايف يف حلقة خارجية ُيلجأ إليها أيض ًا بغية إدارة شؤون‬

‫‪616‬‬
‫املريض عن ُب ْعد‪ ،‬أو الستطالعها البعيد املدى‪ .‬و ُيعترب التفاعل املتبادل بني هاتني احللقتني‬
‫أهم موسطات تصميم حل العناية الصحية الشخصية‪.‬‬
‫وتُغ َلق «حلقة التغذية الراجعة للعناية الصحية الشخصية» (انظر الشكل ‪)10-27‬‬
‫الكرة‬
‫بمراقبة نجاح اإلجراءات التي تقدحها استجابة املنظومة‪ ،‬والتي تنطوي عىل إعادة َّ‬
‫ثانية بخطوة حتصيل البيانات‪.‬‬

‫الشكل ‪ :10-27‬حلقة التغذية االرجتاعية للعناية الصحية الشخصية‪.‬‬

‫‪ 1.3‬الوقاية األولية‬
‫يؤدي نمط حياة الفرد أهم دور يف درء األمراض‪ .‬وقد وضع املجتمع الطبي فع ً‬
‫ال‬
‫توصيات لكيفية درء األمراض بكفاءة‪ ،‬يف ح ِّيز األمراض الوعائية القلبية‪ ،‬عىل سبيل‬
‫املثال‪ .‬وضمن دورة الرعاية الصحية‪ ،‬يستمر امليل نحو مزيد من االستثامر يف أسلوب‬
‫احلياة الواقي من األمراض‪ .‬لك ْن برغم أنه من املعروف أن الوقاية متثل هنج ًا فعاالً جد ًا‬
‫ملكافحة األمراض‪ ،‬فإهنا مل تُط َّبق عىل نحو متناسق وناجح حتى اآلن‪ .‬أما املقصود بالوقاية‬
‫األولية فهو اختاذ اإلجراءات الوقائية قبل ظهور أول عارض حاد فعيل للمرض‪.‬‬
‫تعزز الوقاية األولية‪:‬‬
‫إن سيناريوهات العناية الصحية الشخصية التالية ِّ‬
‫• •الرياضة واللياقة‪ :‬التشجيع عىل أسلوب حياة أكثر نشاط ًا‪ ،‬والتحفيز‬
‫عىل القيام بتامرين رياضياتية عىل نحو متكرر وأكثر انتظام ًا‪.‬‬

‫‪617‬‬
‫•العناية بالوزن‪ :‬توفري إدارة فعالة للوزن وجتنب الوزن الزائد والبدانة‪.‬‬ ‫•‬
‫• •مراقبة احلالة الصحية‪ :‬القيام بمراقبة منتظمة للحالة الصحية الفعلية‬
‫واختاذ إجراءات مبكرة حني ظهور شذوذات فيها‪.‬‬
‫• •رعاية املسنني‪ :‬تقديم املساعدة لكبار السن يف أنشطتهم اليومية بغية‬
‫جتنيبهم العواقب السلبية للمشاكل ذات الصلة بالشيخوخة (الوقوع مثالً)‪.‬‬
‫‪ 2.3‬توفري إجراءات الطوارئ‬
‫غالب ًا ما متثل املقدرة عىل اختاذ إجراءات رسيعة فعالة احلد الفاصل بني احلياة واملوت‬
‫يف حاالت الطوارئ اخلطرة‪ .‬ويمكن لتكنولوجيا العناية الصحية الشخصية أن تساعد‬
‫عىل متكني الناس يف بيئة الضحية من اختاذ اإلجراءات املالئمة‪ .‬وأكثر أمثلة ذلك جالء‬
‫مزيل الرجفان املنزيل طراز )‪ (HeartStart‬الذي يمكن أن ُينقذ املريض يف حالة توقف‬
‫القلب فجأة‪ .‬وقد ُص ِّمم هذا اجلهاز الستعامله من قبل أي شخص‪ ،‬وهو يقود مستعمله‬
‫للقيام بالالزم بواسطة تعليامت صوتية خطوة تلو خطوة‪ .‬ويناقش الفصل ‪ 29‬إزالة‬
‫الرجفان يف املنزل بواسطة اجلهاز )‪ (HeartStart‬بمزيد من التفصيل‪.‬‬
‫‪ 3.3‬اإلخراج املبكر من املستشفى‬
‫من طموحات العناية الصحية الشخصية املتعلقة بتقليص نفقات املنظومة الطبية‬
‫تقليل عدد األيام التي عىل املريض قضاؤها يف املستشفى‪ ،‬وذلك بالتمكني من مستوى‬
‫كاف من العناية الصحية الشخصية يف بيئة املنزل أيض ًا‪ .‬وتوضح األمثلة التالية كيف‬
‫أن سيناريوهات العناية الصحية الشخصية يمكن أن تؤ ِّثر يف قرار إخراج املرىض من‬
‫املستشفى باكر ًا‪.‬‬
‫معايرة جرعة الدواء‪ :‬مراقبة مستمرة للموسطات الصحية ذات الصلة باملعاجلة‬
‫الدوائية (أو ببدئها)‪ ،‬وتعديل اجلرعة املنتظمة حتى املستوى املالئم للمريض (غالب ًا ما‬
‫ُيستبقى املرىض يف املستشفى حالي ًا أثناء هذا الطور من معايرة جرعة الدواء)‪.‬‬
‫كشف االنتكاس‪ :‬التمكني من كشف مبكر وفعال لالنتكاسات بدقة كانت تتطلب‬
‫سابق ًا املراقبة يف املستشفى‪.‬‬
‫معاجلة االكتئاب‪ :‬التمكني من اإلرشاف احلثيث عىل حالة املريض املكتئب بحيث‬
‫يمكن كشف حاالت االكتئاب احلاد باكر ًا بقدر ٍ‬
‫كاف بغية اختاذ اإلجراءات املالئمة‪،‬‬
‫حتى لو مل يكن املريض يف املستشفى‪.‬‬

‫‪618‬‬
 ‫‪ 4.3‬التأهيل واسرتداد املقدرة‬
‫التأهيل هو عملية التخلص من املرض أو أي حدث آخر خطوة خطوة من خالل‬
‫استعادة القوة السابقة‪ ،‬أو ربام تع ُّلم مهارات أخرى‪ .‬ويعني اسرتداد املقدرة ترميم أو‬
‫حتسني املقدرة من خالل املداخلة أو بمساعدة التكنولوجيا‪.‬‬
‫وت ِكن إقامة برامج تأهيل واسرتداد ل َط ْيف واسع من املشكالت الصحية‪ ،‬من مثل‬ ‫ُ‬
‫تلك املتعلقة بالدماغ والقلب والعينني واألذنني واجللد والعضالت والعظام‪ .‬وأثناء برامج‬
‫التأهيل‪ ،‬يعاين كثري من املرىض من انخفاض شديد يف أدائهم بعد إخراجهم وذهاهبم إىل‬
‫بيئاهتم املنزلية‪ .‬وحيصل هذا غالب ًا بسبب انعدام التوجيه وعدم انتباه املريض والتزامه‬
‫التعليامت‪ .‬ومع أن معظم الربامج ما زالت تتطلب مقدار ًا كبري ًا من التفاعل االحرتايف‬
‫املتبادل‪ ،‬فإن من املمكن النظر يف السيناريوهات التي تعتمد عىل البيئة الشخصية‪.‬‬
‫• •التأهيل بعد اجللطة‪ :‬االستفادة من مرونة الدماغ البرشي بغية إعادة تدريبه عىل‬
‫قدرات معينة (من مثل القدرات احلركية واللغوية مثالً) بعد جلطة قد تكون قد سببت له‬
‫عجز ًا عصبي ًا‪ ،‬وتوسيع متارين إعادة التأهيل‪ ،‬من مركز التأهيل إىل بيئة املنزل‪ ،‬من دون ٍّ‬
‫تدن‬
‫يف جودهتا‪.‬‬
‫• •تأهيل القلب‪ :‬اتباع برنامج خمصص لزيادة قوة العضلة القلبية ومراقبتها‪ ،‬وذلك‬
‫بعد اإلصابة بحدث قلبي حاد‪.‬‬
‫• •العناية بالعني‪ :‬توفري نوع جيد من النظارات‪ ،‬أو اإلزالة املبارشة ملسببات قصور‬
‫الرؤية بواسطة اجلراحة الليزرية‪.‬‬
‫• •العناية باألذن‪ :‬توفري مساعدات سمع مستمثلة بغية التعويض عن نقص املقدرة‬
‫عىل السمع‪ ،‬وذلك بمساعدة تكنولوجيا مصغرة ملعاجلة اإلشارة الصوتية‪.‬‬
‫• •العناية باجللد‪ :‬معاجلة مشكالت اجللد املختلفة التي متتد من حاالت طبية حادة‬
‫(احلروق مثالً) حتى اجلوانب ذات الصلة بالتجميل (درء حصول التجعدات أو إزالتها‬
‫مثالً)‪.‬‬
‫‪ 5.3‬الوقاية الثانوية‬
‫بعد أول حدث ذي صلة بالصحة (نوبة قلبية أو جلطة دماغية مثالً)‪ ،‬جيب اختاذ‬
‫إجراءات خاصة‪ ،‬إضافة إىل مكافحة األسباب األساسية‪ ،‬وذلك بغية درء حصول املشكلة‬
‫ثانية‪.‬‬
‫ويمكن هلذه الوقاية الثانوية أن تعتمد عىل دوافع ومعدالت التزام من مستوى أعىل‪،‬‬

‫‪619‬‬
 ‫ألن املريض ُيدرك املشكلة اآلن متام ًا‪ ،‬و ُيدرك أن اخلطر ليس تافه ًا‪.‬‬
‫تعزز الوقاية الثانوية بطرائق‬
‫ويمكن لسيناريوهات العناية الصحية الشخصية أن ِّ‬
‫خمتلفة‪:‬‬
‫• •املراقبة املستمرة‪ :‬التي تو ِّفر الثقة بأن األمور جيدة وحتت السيطرة دائ ًام‪ ،‬وأن أي‬
‫مشكلة صحية كبرية سوف تُكتشف فور حصوهلا‪ .‬وتق ِّلص املراقبة املستمرة إجهاد املريض‬
‫الناجم عن القلق واخلوف املستمرين‪.‬‬
‫• •تكييف نمط احلياة‪ :‬توفري إرشادات (تفاعلية) بعد نوبة قلبية وعائية كبرية مث ً‬
‫الً‪،‬‬
‫وتشجيع املريض عىل ممارسة متارين رياضياتية مالئمة‪ ،‬وإجراء مراقبة مستمرة له‪.‬‬
‫• •برامج تثقيفية‪ :‬تقليص اخلوف من حصول املشكلة ثانية‪ ،‬وذلك من خالل‬
‫االستمرار يف تقديم معلومات للمريض عن املرض‪ ،‬ورفع درجة التي ُّقظ لألعراض املبكرة‪.‬‬
‫‪ 6.3‬إدارة املرض‬
‫ثمة هدفان رئيسيان يصبحان عنرص ًا من حياة املريض اليومية بعد تشخيص املرض‬
‫املزمن املصاب به‪ ،‬مها‪ :‬منع املرض من االستفحال‪ ،‬والعيش مع عواقبه الراهنة‪ .‬وتصبح‬
‫إدارة املرض حينئذ رضورية‪.‬‬
‫والشخص الذي جيب أن يكون منغمسا مبارشة يف أي مسعى طويل األجل إلدارة‬
‫املرض هو املريض نفسه‪ .‬فالعناية الشخصية التي تقوم من الناحية املثالية عىل إرشادات‬
‫حمددة متام ًا وقائمة عىل الدليل ومدعومة بأدوات سهلة االستعامل‪ ،‬هي عنرص هام دائ ًام‬
‫يتعزز بالتفاعل املتبادل ين املريض ومقدمي الرعاية املحرتفني‪.‬‬
‫َّ‬
‫وهذا يعني أن إدارة املرض هي ح ِّيز تطبيقي هام آخر من العناية الصحية الشخصية‪:‬‬
‫• •إدارة فشل القلب‪ :‬درء الظروف احلرجة بالكشف املبكر الهنيار‬
‫املعاوضة ‪( Decompensation‬تراكم املاء يف الرئة بسبب انخفاض أنشطة‬
‫القلب)‪.‬‬
‫• •إدارة داء السكري‪ :‬درء تدهور حالة املريض باملراقبة املنتظمة ملستوى‬
‫سكر الدم والعمل عىل ضبطه عند قيمة مقبولة (ثمة مناقشة مفصلة لرعاية‬
‫السكريني يف الفصل ‪.)31‬‬
‫• •إدارة الربو‪ :‬ضبط جرعات الدواء تبع ًا للحاجة الراهنة‪ ،‬ودرء نوبات‬
‫الربو احلادة من خالل اإلنذار املبكر‪.‬‬

‫‪620‬‬
‫ توفري مسكنات فعالة ورسيعة يف حاالت األمل الشديد‬:‫• •إدارة األمل‬
.)ً‫املتكرر ( مثل الشقيقة مثال‬
.‫طورت رشكة فيليبس منصة استطباب عن ُبعد لتطبيقات إدارة األمراض‬ َّ ‫وقد‬
.‫ تلك املنظومة (املسامة موتيفا) بالتفصيل‬30 ‫ويناقش الفصل‬
‫املراجع‬
1. United Nations, Report on world population aging 1950-2050,
ch2, 11 (United Nations, New York, 2002).
2. United Nations Program on Ageing, World Population 2002
Wall Chart (September 15, 2005); http:/ /www.un.org/esa/population/
publications/ageing/Graph.pdf.
3. Johns Hopkins University, Partnership for solutions, Web factbook:
Chronic conditions: Making the case for ongoing care, September 2004
Update (September 15, 2005); http://www.partnershipforsolutions.com/
DMS/files/chronicbook2004.pdf.
4. American Heart Association, Heart Disease and Stroke Statistics
– 2005 Update (American Heart Association, Dallas, 2004).
5. S. Petersen, V. Peto, M. Rayner, J. Leal, R. Luengo-Fernandez
and A. Gray, European cardiovascular disease statistics (British Heart
Foundation, London, 2005).
6. Roper Starch Reports Worldwide, Global Consumers 2000 study
(Roper-Starch, York, 2000).
7. Stress Directions Inc., Website on Stress Statistics (September 15,
2005); http://www.stressdirections.com/corporate/stress_ organizations/
stress_ statistics.html.
8. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas 2nd edition
(International Diabetes Federation, Brussels, 2003).
9. K. Wolf-Maier et al., Hypertension, Prevalence and Blood Pressure
Levels in 6 European Countries, Canada and the United States, JAMA,
289, 2363-2369 (2003).
10. M. Masoli et al., Global Initiative on Asthma GINA, Global
Burden of Asthma (September 15, 2005); http://www.ginasthma.com/
download.asp?intld=29.

621
 11. Diagnostic Classification Steering Committee, M. J. Thorpy,
Chairman, ICSD -International classification of sleep disorders:
Diagnostic and coding manual (American Sleep Disorders Association,
Rochester, 1990).
12. American Cancer Society, Cancer Facts and Figures 2005
(American Cancer Society, Atlanta, 2005).
13. World Health Organization, Fact sheet mental and neurological
disorders, 2001 (September 15, 2005); http://www.who.int/mediacentre/
factsheets/fs265/en/.
14. National Coalition on Health Care, Facts on the cost of healthcare
(September 15, 2005); http://www .nchc.org/facts/cost.shtml.
15. OECD, Organization for Economic Co-Operation and
Development, Health at a Glance OECD indicators 2003 (OECD, Paris,
2003).
16. Center for MediCare and MediAid Services, Office of the Actuary,
Fact sheets (September 15, 2005) http.//www.cms.hhs.gov/charts.
 ‫الف�صل الثامن والع�شرون‬
‫مُحِ �سَّ ات محمولة على الج�سم للعناية ال�صحية ال�شخ�صية‬
‫�أمثلة �إدماج ‪ ،‬وتحديات تطبيقية‪ ،‬وتكنولوجيات بازغة‬

‫أوالًف زوخ‪ ،1‬يينز مولشتف‪ ،1‬روبرت بينرت‪ ،1‬خافيري أوبرت‪ ،1‬توماس فالك‪،1‬‬
‫مارتن إليكسامن‪ ،1‬هارالد رايرت‪ ،1‬إريك كوهن ‪ -‬سوالل‪ ،2‬باالسوندار راجو‪ ،2‬جون‬
‫‪1‬‬
‫برتوزي ّلو‪ ،2‬أندرياس براورس‪ ،1‬يريون ثييس‪ ،1‬كلوديا إيغني‬

‫‪1‬رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬آخن‪ ،‬أملانيا‬

‫‪2‬رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬برايركليف‪ ،‬نيويورك‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫‪Olaf Such1, Jens Muehlsteff1, Robert Pinter1, Xavier Aubert1, Thom-‬‬
‫‪as Falck1, Martin Elixmann1, Harald Reiter1, Eric Cohen-Solal2, Balas-‬‬
‫‪undar Raju2, John Petruzzello2, Andreas Brauers1, Jeroen Thijs1, Claudia‬‬
‫‪Igney1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪Philips Research, Aachen, Germany‬‬
‫‪2‬‬
‫‪Philips Research, Briarcliff Manor, NY, USA‬‬

‫ملخص‬
‫نقدم يف هذا الفصل نظرة إمجالية إىل التكنولوجيات األساسية اهلامة لتنفيذ جتهيزات‬
‫مراقبة العناية الصحية الشخصية‪ ،‬مع تركيز االهتامم يف التطبيقات الوعائية القلبية يف‬

‫‪623‬‬
‫املقام األول‪ .‬وتشتمل املواضيع املطروحة عىل توصيف القطب الكهربائي )‪(Electrode‬‬
‫اجلاف اخلاص بتخطيط كهرباء القلب‪ ،‬وتصنيف األنشطة من بيانات احلركة اخلام‬
‫بوصفها معلومات سياق‪ ،‬والتحديات اخلوارزمية لتلك التطبيقات ومتطلبات الشبكات‬
‫ُكامل تلك العنارص ضمن منظومة ُ ِم َّسات ذكية‪ ،‬ونُقدِّ م مثاالً هلا‪ .‬ونقدِّ م‬
‫الالسلكية‪ .‬ون ِ‬
‫أيض ًا وصف ًا ملنظومة موجات فوق صوتية لكشف تدفق الدم يف تطبيقات اإلنعاش‪،‬‬
‫وتكنولوجيات بازغة لكشف معدل نبض القلب‪ ،‬مع منظومة خمفية لتخطيط زفن‬
‫وحمسات رادارية وجهاز لتخطيط القلب‬ ‫َّ‬ ‫(تراقص) القلب )‪،(Ballistocardiography‬‬
‫قائم عىل املامنعة املغناطيسية‪.‬‬
‫‪1.1‬تقديم‬
‫نقدم يف هذا املقطع نظرة إمجالية توضيحية إىل جمموعة خمتارة من التكنولوجيات‬
‫األساسية اهلامة لصنع جتهيزات مراقبة للعناية الصحية الشخصية‪ .‬ونظر ًا إىل الطبيعة‬
‫املتنوعة يف هذا احلقل‪ ،‬فإن األمثلة املعطاة ليست شاملة بحال من األحوال‪ ،‬والقصد‬
‫منها إعطاء فكرة عن هذا الختصاص اجلديد الناشئ‪.‬‬

‫ووفق ًا ملا ُأشري إليه يف الفصل ‪ ،27‬ال تتطلب العناية الصحية الشخصية‪ ،‬وفق ًا‬
‫لتصورنا‪ ،‬احتياجات طبية فحسب‪ ،‬بل قبوالً من املستعمل أيض ًا‪ ،‬وربام بنفس القدر‬
‫من كال الطرفني‪ ،‬أي مقدِّ م الرعاية املحرتف‪ ،‬واملستعمل النهائي‪ .‬ونحن نشري هنا‬
‫إىل املستعمل النهائي عىل أنه «مستفيد» أو «مستعمل»‪ ،‬وليس بوصفه مريض ًا‪ .‬وينبع‬
‫هذا من إيامننا بأنه بسبب التوجه نحو جعل الرعاية الصحية استهالكية‪ ،‬ونحو قاعدة‬
‫مستعملني أكثر ثقافة‪ ،‬فإن املستعمل النهائي سوف يؤ ِّثر‪ ،‬مبارشة أو عىل نحو غري‬
‫مبارش‪ ،‬يف معايري التشخيص واملعاجلة الطبيني عىل نحو متزايد‪ ،‬خاصة عندما يكون‬
‫التأثري املحتمل يف حياته اليومية كبري ًا‪.‬‬

‫وسوف يكون اهتاممنا الرئييس بالتطبيقات الوعائية القلبية‪ ،‬ومن ثم فإن معظم‬
‫املحسات موجه نحو ختطيط القلب‪ .‬ومفتاح قبول املستعمل هلا هو بساطة‬ ‫َّ‬ ‫عملنا يف‬
‫وسهولة استعامل جتهيزات املراقبة التي جيب أن تُرتدى‪ .‬ولذا فإن اجلزء األول من هذا‬
‫الفصل يدور حول تكنولوجيا األقطاب الكهربائية اجلافة‪ .‬ونظر ًا إىل البيئة غري املسيطر‬
‫عليها متام ًا يف مكان العناية الصحية الشخصية‪ ،‬فإن التشوهات الصنعية النامجة عن‬
‫احلركة متثل قضية مشرتكة يف تلك التطبيقات‪ .‬ونعالج تلك التشوهات بمراقبة أنشطة‬

‫‪624‬‬
‫اجلسم لتوفري معلومات عن حالته ولتحسني تفسري إشاراته‪ .‬ويمكن لبيانات احلركة‬
‫املصنفة وحدها أن تعطي أيض ًا فكرة جيدة عن أنامط أنشطة املستعمل التي تنطوي عىل‬
‫أمهية تشخيصية عالية بحد ذاهتا‪.‬‬

‫ومتثل معاجلة اإلشارة الرقمية‪ ،‬والتحديات اخلوارزمية يف العناية الصحية‬

‫الشخصية‪ ،‬مسألة هامة أخرى سوف نتصدى هلا يف هذا الفصل‪ .‬وإىل جانب رغبة‬
‫املستعمل يف أن يكون قادر ًا عىل التفاعل بسهولة مع أجهزته الشخصية‪ ،‬فإن منظومة‬
‫العناية الصحية الشخصية العادية تتطلب أيض ًا نوع ًا من تبادل البيانات مع مقدِّ مي‬
‫الرعاية الصحية املخولني‪ .‬لذا نقدم أيض ًا بحث ًا عن اتصال السلكي ذي دور جوهري‬
‫يف الصورة العامة للرعاية الصحية عرب الشبكة‪ .‬ثم نقدم يف األقسام الالحقة أمثلة عن‬
‫كيفية إدماج عدة تكنولوجيات ضمن حلول وجتهيزات ودودة للمستعمل‪ .‬وأحدها‬
‫يوضع عىل جسم املستعمل العادي‪ ،‬وهو حزام مراقبة القلب( (�‪My‬‬ ‫هو جهاز مراقبة َ‬
‫‪ .)Heart Cardio Belt‬وثمة مثال آخر خيص استعامل حمواالت فوق صوتية لكشف‬
‫تدفق الدم يف تطبيقات اإلنعاش‪ ،‬وهو مثال ممتاز ملفهوم «املحس الذكي»‪ .‬ويف اخلتام‪،‬‬
‫املحسات البازغة التي نراها واعدة بسبب مزاياها‬‫َّ‬ ‫نقدم وصف ًا لعدد من تكنولوجيات‬
‫اجليدة‪.‬‬

‫لتحسس إشارات كهرباء القلب‬

‫ُّ‬ ‫‪2.2‬أقطاب كهربائية جافة‬
‫لكي تلتقط إشارات كهربائية من جسم شخص‪ ،‬أو لتطبيق تيارات كهربائية عليه‪،‬‬
‫فإن املكون اجلوهري هو حتقيق متاس مالئم بني اجللد واألقطاب الكهربائية‪ .‬وهذا‬
‫يقتيض أن يتصف متاس القطب‪ ،‬الذي يتألف بصورة رئيسية من مادة ناقلة توضع عىل‬
‫اجللد العاري‪ ،‬بخواص كهربائية مالئمة‪ ،‬وأالّ يؤدي إىل هتييج اجللد أثناء االستعامل‬
‫تفضل‬
‫الطويل األجل‪ .‬وذلك أمر جوهري يف تطبيقات العناية الصحية الشخصية‪ .‬لذا َّ‬
‫منظومات األقطاب اجلافة يف كثري من سيناريوهات املراقبة الطويلة األجل‪ ،‬فهي‬
‫تتصف بخصائص متيزها عن التصاميم الشائعة التي ُيستعمل فيها هالم مائي خاص‪.‬‬

‫يم َّثل متاس القطب الكهربائي مع اجللد بدارة كهربائية مكافئة مبسطة وفق ًا للمبني‬
‫يف الشكل ‪ .1-28‬يف هذه الدارة‪ ،‬تُسهم طبقة اجللد املتقرنة (‪ )Stratum Corneum‬يف‬
‫املامنعة الكلية(‪ ،)Rs, Cs( )1‬وهي طبقة اجللد العليا‪ ،‬وتتألف من خاليا ميتة مع غدد‬
‫التعرق ضمنها عىل نوع‬‫ُّ‬ ‫توزع غدد‬‫التعرق‪ .‬وتبلغ سامكتها ‪ 10-15‬مكرون ًا‪ ،‬ويعتمد ُّ‬‫ُّ‬

‫‪625‬‬
‫اجللد وعىل املوضع الذي توضع األقطاب فيه عىل اجلسم‪ .‬ويتحقق جرس ناقل بني‬
‫اجللد والقطب بواسطة كهرليت إضايف‪ ،‬وبالعرق الذي تُنتجه الغدد‪ .‬وحيصل حتويل‬
‫َ‬
‫املنمذج بالدارة التفرعية املكونة من‬ ‫التيار األيوين إىل تيار كهربائي عند سطح القطب‬
‫السعة ‪ CE‬واملقاومة ‪.RE‬‬

‫الشكل ‪ :1-28‬دارة مكافئة تُنمذج السلوك الكهربائي للتامس بني اجللد واملرسى‪.‬‬

‫وثمة منبعان اثنان للجهد الكهربائي عند اجللد والقطب‪ُ ،‬جِعا مع ًا يف ‪ .UEP‬وثمة‬
‫خلواص القطب الكهربائية تأثري قوي يف أداء املنظومة‪ ،‬وجيب تقييمها بغية التحقق‬
‫من سالمة املنظومة(‪ .)2‬ونظر ًا إىل أن األقطاب تؤ ِّثر يف اجللد وتتأ َّثر به‪ ،‬فإن املوسطات‬
‫ذات األمهية للمراقبة هي‪ :‬مدد التسخني‪ ،‬وتغريات املامنعة(‪ ،)3‬وممانعات االستقرار‪،‬‬
‫والضجيج(‪ ،)4‬وتأثريات احلركة يف خمتلف األجسام‪.‬‬

‫وتُستعمل اليوم يف التطبيقات العيادية عادة أقطاب الفضة وكلور الفضة ‪(Ag-Ag-‬‬
‫)‪ Cl‬الطبية التي تتصف بخواص كهربائية جيدة جد ًا بسبب جهود استقطاهبا الكهربائية‬
‫املنخفضة‪ .‬لكن نظر ًا إىل لصقها عىل اجللد بواسطة معجونة القطب عادة‪ ،‬فإن ثمة حمدودية‬
‫الستعامهلا يف العناية الصحية الشخصية‪ ،‬وخاصة الطويلة األجل‪.‬‬

‫لذا‪ ،‬ووفق ًا ملا ُذكر‪ ،‬تُعترب األقطاب اجلافة خطوة باجتاه حتقيق متطلبات العناية‬
‫الصحية الشخصية‪ .‬فهي تعتمد عىل العرق الذي تولده غدد اجللد فقط لتحقيق جرس‬
‫ناقل بني اجللد والقطب‪ .‬وليس ثمة من حاجة إىل لصق القطب عىل اجللد‪ ،‬بل يمكن‬
‫إدماجه بسهولة ضمن غالف قاميش يتصف بمتانة ميكانيكية وحيوية وكيميائية جيدتني‪.‬‬
‫و ُيري الشكل ‪ 2-28‬مثالني خمتلفني لتكنولوجيات أقطاب مدجمة مع مالبس حقيقية‬
‫الستعامهلا يف مراقبة إشارات كهرباء القلب‪.‬‬

‫‪626‬‬
 ‫الشكل ‪ :2-28‬قطب جاف مصنوع من مطاط ناقل ومدمج مع غالف قاميش وكبل َّ‬
‫حمجب (اليسار)‪،‬‬
‫وأقطاب قامشية ضمن قميص لالستشعار غري املرئي إلشارات كهرباء القلب (اليمني)‪ .‬وقد جرى‬
‫تطوير هذه األقطاب ضمن املرشوع ‪.)European project IST-2002-507816( MyHeart‬‬

‫وسوف نناقش يف الفقرة التالية األقطاب اجلافة القائمة عىل املطاط الناقل(‪ ،)5‬مع‬
‫خواصها الكهربائية األساسية‪ُ .‬يري الشكل ‪ 3-28‬معلومات تفصيلية عن السلوك الزمني‬
‫هلذه األقطاب اجلافة‪ ،‬حيث تظهر اختالفات يف القيم املطلقة ملامنعة اجللد والقطب ألربعة‬
‫أشخاص بعد توضيع األقطاب عىل أجسامهم من دون أي حتضري للجلد‪ .‬ومن الواضح‬
‫أن املامنعة تتناقص باستمرار مع الوقت حتى تصل إىل قيمة مستقرة‪ .‬وبعد ‪ 5‬دقائق‪ ،‬تكون‬
‫ممانعات األشخاص ‪ 1‬و ‪ 3‬و ‪ 4‬خمتلفة متام ًا‪ .‬وأبدى اجلميع فعالية من مرحلتني (مبينة يف‬
‫الشكل ‪ )3-28‬يمكن تفسريها بتغري رطوبة اجللد أثناء تكوين جرس العرق‪.‬‬

‫فيام خيص الشخص ‪ ،1‬مىض نحو ‪ 25‬دقيقة حتى الوصول إىل قيمة االستقرار التي‬
‫تساوي ‪ 100±20‬كيلو أوم‪ ،‬يف حني أن االستقرار لدى الشخص ‪ 4‬حصل بعد ‪ 60‬دقيقة‬
‫بقيمة تساوي ‪ 200±30‬كيلو أوم‪ .‬وعادة‪ ،‬كانت املدد املالحظة للهبوط إىل ما دون ‪ 1‬ميغا‬
‫أوم لعرشة أشخاص بني ‪ 3‬و ‪ 15‬دقيقة‪ .‬ولوحظ أن قيم ممانعات االستقرار كانت ضمن‬
‫احل ِّيز ‪ 50-350‬كيلو أوم‪ ،‬وربام كان ذلك نامج ًا عن الفوارق يف خواص اجللد‪ ،‬التي من مثل‬
‫السامكة وتركيب العرق‪ .‬وتُبدي إشارة الشخص ‪ 2‬تأثري الشعر الذي يتصف بقيمة ممانعة‬
‫عالية مع تأثري سعوي كبري(‪.)7()6‬‬

‫‪627‬‬
‫الشكل ‪ :3-28‬السلوك الزمني للامنعة املطلقة للجلد والقطب الكهربائي ألربعة أشخاص‪ ،‬مقاسة‬
‫عند ‪ 1‬هرتس و ‪ 500‬نانو أمبري ونفس ضغوط التامس‪.5‬‬

‫و ُيري الشكل(‪ 4-28 )8‬خمططات لكهرباء القلب (يف األعىل) جرى حتصيلها بواسطة‬
‫هذه األقطاب‪ ،‬إضافة إىل إشارات تسارع ثنائية األبعاد (يف األسفل) جرى قياسها يف‬
‫نفس الوقت أثناء يوم من أنشطة الشخص العادية‪ .‬وكانت األقطاب متوضعة عىل الورك‪.‬‬
‫خالل املدة من ‪ 0‬حتى ‪ 26‬ثانية‪ ،‬كان املريض مستند ًا إىل جدار‪ .‬وهذا واضح يف إشاريت‬
‫التسارع الذي يساوي ‪ 1g‬خالل تلك املدة [املحور العمودي إلشارة التسارع اجلانبي‬
‫ذات اللون الفاتح غري مبني يف الشكل]‪ .‬وكان معدل النبض نحو ‪ 73‬نبضة يف الدقيقة‪.‬‬

‫الشكل ‪ :4-28‬خمطط كهرباء القلب (يف األعىل) وإشاريت تسارع جانبي (لون فاتح) وعمودي (لون‬
‫غامق) ملريض يرتدي األقطاب عىل خرصه‪ .‬إن تأثري احلركة يف إشارة كهرباء القلب واضح‪.‬‬

‫‪628‬‬
‫يف احلالة الثانية كان املريض واقف ًا مع حركات طفيفة (قيمة التسارع تساوي ‪ 1g‬متام ًا‬
‫عىل أحد املحورين)‪ .‬وأدى هذا إىل اضطراب يف إشارة كهرباء القلب يف بعض احلاالت‬
‫(مرئية يف الشكل ‪ .)4-28‬وأثناء احلالة الثالثة‪ ،‬قام املريض بمشية رسيعة يف الغرفة‪ ،‬وأدت‬
‫هذه احلركة إىل اضطراب كبري يف إشارة كهرباء القلب‪ ،‬وهذا ما جيعل حساب معدل نبض‬
‫القلب غري ممكن أثناء هذه الفرتة‪ .‬ويف الطور األخري‪ ،‬وقف املريض مرة أخرى وبقي‬
‫ساكنا‪ ،‬وأصبح معدل النبض نحو ‪ 112‬نبضة يف الدقيقة‪.‬‬

‫من الواضح أن األقطاب تؤدي إىل ظهور اضطرابات يف إشارة كهرباء القلب نتيجة‬
‫حلركة املريض‪ .‬لذا يكون األداء العام هلذه املنظومة حمدود ًا‪ ،‬وجيب تقييمه لكل استعامل‬
‫حمدد عىل حدة‪ .‬إال أن هذه األقطاب توافر فرصة لتحقيق مراقبة ملوسطات هامة بواسطة‬
‫ُ ِم َّسات توضع يف قامش يمثل «جلد ًا ثاني ًا» بطريقة مرحية جد ًا تالقي قبوالً حسن ًا من املرىض‪.‬‬

‫‪3.3‬مراقبة احلركة‬
‫املحسات القلبية الذكي )‪،(Smart Sensor Cardio-Belt‬‬ ‫َّ‬ ‫بناء عىل تصميم حزام‬
‫الذي جرى أثناءه اختبار األقطاب املذكورة آنف ًا‪ ،‬ن َّفذنا منظومة مراقبة توضع عىل اجلسم‬
‫ألغراض العناية الصحية الشخصية‪ .‬ووفق ًا ملا ُذكر‪ ،‬تتضمن هذه املنظومة ُم َّس تسارع‬
‫يلتقط تغري احلركة يف املحورين األفقي (‪ )gx‬والعمودي (‪ .)gy‬وإضافة إىل استعامل‬
‫هاتني اإلشارتني بوصفهام مؤرش ًا إىل اختالل إشارة كهرباء القلب‪ ،‬جرى تقييم إمكان‬
‫حتليل هذه البيانات الستعامهلا يف تصنيف األنشطة‪ .‬وقد ُو ِضع ُ ِمس احلركة يف مركز ثقل‬
‫الشخص الذي ارتدى املنظومة‪ ،‬بالقرب من العمود الفقري عند مستوى اخلرص‪ .‬وجرى‬
‫تسجيل بيانات احلركة لعدة أشخاص خضعوا الختبار إجهاد تألف من مستويات وأنواع‬
‫خمتلفة من احلركة‪.‬‬

‫كان ا ُمل ِحس مقياس تسارع مدمج عىل شكل منظومة إلكرتوميكانيكية مكروية‬
‫)‪( )Micro Electromechanical Systems( (MEMS‬طراز ‪(ADXL202, Analog‬‬
‫)‪ )Devices‬ذا حمورين‪ ،‬أفقي ‪ x‬وعمودي ‪ ،y‬وح ِّيز قياس يساوي ‪ ،±2g‬وجهد خرج متاثيل‬
‫حس بتواتر يساوي ‪ 204.8‬هرتز وبميز يساوي ‪12‬‬ ‫مستقل لكل حمور‪ .‬و ُأخذت عينات ا ُمل ِ‬
‫وخزنت البيانات اخلام يف ذاكرة فالش سعتها ‪ 64‬ميغا بايت موضوعة عىل اجلسم‪.‬‬ ‫بت‪ُ .‬‬
‫وبعد اكتامل التمرين‪ ،‬نُقلت مجيع البيانات إىل حاسوب ملعاجلتها‪.‬‬

‫‪629‬‬
‫بغية تسجيل بيانات احلركة وتقييمها‪ ،‬جرى تصميم اختبار جهد يتألف من ‪11‬‬
‫حركة ُت َارس عادة يف احلياة اليومية(‪:)9‬‬
‫ميش (بطيء‪ ،‬عادي‪ ،‬رسيع)‬ ‫)‪(1. 2. 3‬‬
‫جري (بطيء‪ ،‬رسيع)‬ ‫ ‬ ‫)‪(4. 5‬‬
‫صعود درج (بطيء‪ ،‬عادي‪ ،‬رسيع)‬ ‫ ‬
‫)‪(6. 7. 8‬‬
‫نزول درج (بطيء‪ ،‬عادي‪ ،‬رسيع)‬ ‫)‪(9. 10. 11‬‬

‫وس ِّجلت بيانات احلركة لعرشة أشخاص‪ ،‬أجرى أربعة منهم اختبار اجلهد مخس‬ ‫ُ‬
‫مرات لتحسني جودة قاعدة البيانات واختبار تكرارية نتائج القياسات‪ .‬واستندت طريقة‬
‫احلساب إىل ترتيب كل عينة تسارع ثنائية األبعاد يف خمطط بياين نقطي ثنائي األبعاد كانت‬
‫‪ ،‬ثم حساب عدد مرات ظهور‬ ‫تقسيامت املحورين فيه حمددة ومتساوية‬
‫عينة تسارع معينة يف نقطة معينة من املخطط‪.‬‬

‫ُيري الشكل ‪ 5-28‬مثاالً ملخطط بياين نقطي لقيم التسارع لشخص يميش برسعة‪.‬‬
‫بتوسيع البيانات بإضافة أصفار إىل أطرافها [لتسهيل حسابات حتويل فورييه]‪ ،‬وترشيحها‬
‫وتوسيط عدد النقاط لكل أنواع احلركات املذكورة آنف ًا‪ ،‬جرى تكوين قاعدة بيانات حتتوي‬
‫عىل قوالب تسارع مستوفاة داخلي ًا‪ .‬وبغية تصنيف أنامط احلركة تبع ًا لتلك القوالب‪ ،‬جرى‬
‫حساب مصنِّف ألقرب ‪ k‬جار باستعامل البيانات املحصلة والتح ُّقق املتبادل‪.‬‬

‫الشكل ‪ :5-28‬خمططان بيانيان نقطيان (نقاط منفصلة يف اليسار‪ ،‬ونقاطة مستوفاة داخليا يف اليمني)‬
‫حلركات متسارعة لشخص يميش برسعة‪ .‬يمثل املحوران ‪ gx‬و ‪ gy‬التسارعني اجلانبي والعمودي‬
‫مقدرين بـ ‪ .g‬ويدل السطوع عىل عدد مرات ظهور قيمة التسارع يف النقط املعنية (العدد مستنظم)‪.‬‬
‫واستُعمل قالب احلركة هذا لتصنيف أنواع احلركة‪.‬‬

‫وكانت أفضل نتائج التصنيف (أي النسبة املئوية ألنامط احلركة التي ُصنِّفت عىل‬

‫‪630‬‬
‫نحو صحيح) التي ُحسبت باستعامل بيانات مجيع األشخاص ‪ ،53%‬يف حني أن تصنيف‬
‫أنامط حركة شخص منفرد أعطى ما يصل إىل ‪79.09%‬من التصنيف الصحيح‪ .‬وكان‬
‫حتسن ذلك كثري ًا‪،‬‬
‫األداء لـ ‪ 1‬من ‪ 11‬نوع من احلركة أكثر من ‪ 60%‬عادة‪ ،‬لك ْن بالتجميع َّ‬
‫ألن احلركات الوثيقة الصلة فقط هي التي سببت التصنيف اخلاطئ‪ .‬وإذا كان االختيار‬
‫مقترصا عىل أربع فئات من احلركة فقط‪ ،‬تزداد نتيجة التصنيف الكلية إىل ‪( 91%‬انظر‬
‫اجلدول ‪.](85+100+87+92)÷4=91[ )28-1‬‬

‫اجلدول ‪ :28-1‬النسبة املئوية للتصنيف الصحيح ألربعة أنامط من احلركة بعد‬

‫جتميعها‪.‬‬

‫تصنيف صحيح‪%‬‬ ‫نمط احلركة‬

‫‪10‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪85‬‬ ‫ميش‬

‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪0‬‬ ‫جري‬
‫‪6‬‬ ‫‪87‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪5‬‬ ‫صعود درج‬
‫‪92‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫نزول درج‬
‫نزول درج‬ ‫صعود درج‬ ‫جري‬ ‫ميش‬ ‫التصنيف‪:‬‬

‫بعدئذ يمكن استعامل هذه النتائج إلجراء حتليل سياق‪ ،‬وحتى إهنا متكِّن من حساب‬
‫الطاقة املبذولة بناء عىل نفس بيانات الدخل من حيث اجلوهر(‪ ،)10‬وهذا يعطي جمموعة‬
‫بيانات تشخيص ذات مغزى أكرب من جمرد االعتامد عىل سلوك الشخص غري املو َّثق وغري‬
‫املتحكَّم فيه الذي ُيعترب املسألة اجلوهرية يف معظم مفاهيم املراقبة يف العناية الصحية‬
‫الشخصية الطويلة األجل‪.‬‬

‫‪4.4‬التحديات اخلوارزمية يف تطبيقات العناية الصحية الشخصية‬

‫يتطلب استعامل ا ُمل ِح َّسات وفق ًا ملا تقدم خوارزميات مالئمة الستخالص معلومات‬
‫ذات مغزى من إشارة خرج ا ُمل ِحس اخلام املشوهة‪ .‬وبتوافر موارد حاسوبية مطردة‬
‫التنامي‪ ،‬ثمة توجه أيض ًا يف عامل الطب نحو االستفادة من تقنيات معاجلة اإلشارة التي‬
‫هي أشد تعقيد ًا(‪ .)11‬إن الدور الرئييس لتلك التقنيات هو تزويد اخلرباء بمعلومات أكثر‬
‫ال تفتح الباب إىل تشخيصات مبكرة ومعاجلات أكثر أمان ًا‪ .‬والتوجه مشابه أيض ًا فيام‬
‫تفصي ً‬
‫خيص العناية الصحية الشخصية‪ ،‬مع أن املتطلبات والتوقعات خمتلفة‪.‬‬

‫‪631‬‬
‫أوالً‪ ،‬ووفق ًا ملا ُذكر آنف ًا‪ ،‬ونظر ًا إىل أن التسجيل حيصل يف ظروف احلياة اليومية‪،‬‬
‫وإىل القيود القليلة التي يمكن فرضها عىل املستعمل‪ ،‬فإن اإلشارات الطبية احليوية التي‬
‫تُلتقط يف البيئة املنزلية عرضة إىل تشوهات خمتلفة األنواع‪ .‬فمن الشائع جد ًا أن جتد يف‬
‫تطبيق معني عينات بيانات ختتلف من كوهنا نظيفة ومستقرة‪ ،‬حتى كوهنا عالية الضجيج‬
‫لك ْن قابلة للتفسري‪ ،‬وصوالً إىل ضياع تام ألي حمتوى مفيد فيها‪ .‬ومتثل التشوهات الشائعة‬
‫النامجة عن حركة اجلسم وامليش حتدي ًا فعلي ًا لالستعامل الفعال ملعظم ُ ِم َّسات اجلسم يف‬
‫حاالت التنقل‪.‬‬

‫ثاني ًا‪ ،‬ثمة مصادر اختالفات إضافية غالب ًا ما تظهر يف بيئة العناية املنزلية‪ ،‬وذلك‬
‫الً‪ ،‬يكون حيز تغريات‬ ‫خالفا للظروف املسيطر عليها الشائعة يف البيئات العيادية‪ .‬فمث ً‬
‫معدل نبض القلب وضغط الدم أثناء أنشطة احلياة اليومية أكرب كثري ًا منه يف حالة السكون‪،‬‬
‫وهذا يزيد من أمهية موضوع مناعة اخلوارزميات إزاء تلك التغريات‪.‬‬
‫ثالث ًا‪ ،‬يف ممارسة الرعاية الصحية‪ ،‬من الرضوري غالب ًا معاجلة اإلشارات امللتقطة‬
‫حتى مرحلة احلصول عىل موسطات ذات مغزى طبي ُت ِكن ترمجتها بسهولة من قبل‬
‫املستعمل نفسه‪ .‬وهذا يستدعي تطبيق قيود موثوقية قاسية لضامن الدقة املطلوبة‪ .‬وإىل‬
‫حد ما‪ ،‬فإن من املتوقع من اخلوارزميات أن تقدِّ ر سالمة نتائجها قبل إرساهلا‪.‬‬
‫ويتعلق عامل أخري بمقدار املوارد احلاسوبية التي يمكن أن تُستعمل عىل نحو‬
‫مقبول يف تطبيقات الرعاية الصحية‪ .‬وهنا أيض ًا ثمة ح ِّيز كبري حلاالت ممكنة من املتطلبات‬
‫الشديدة االختالف‪ ،‬تبع ًا لنموذج االستعامل‪ .‬ويف مجيع األحوال‪ ،‬وبغية إبقاء التكنولوجيا‬
‫مقبولة التكلفة‪ ،‬فإن احللول الربجمية التي تتطلب ذاكرة صغرية وعمليات حاسوبية قليلة‬
‫سوف تكون مفضلة بالتأكيد‪ .‬وثمة دوافع قوية أيض ًا لتصغري العتاديات احلاسوبية وإنشاء‬
‫واجهات تواصل ذكية‪ ،‬إضافة إىل الوصالت الالسلكية‪.‬‬
‫باختصار‪ ،‬عىل خوارزميات العناية الصحية أن حتقق بنجاح عدد ًا من املتطلبات‬
‫املحددة التي تبدو أربعة منها أكثر أمهية‪ ،‬وهي‪:‬‬
‫‪1)1‬املقدرة عىل التالؤم مع التشوهات (النامجة عن احلركة)‪.‬‬
‫‪ 2)2‬الصالبة جتاه املصادر املتعددة للتغريات النامجة عن املستعمل نفسه يف‬
‫ظروف احلياة اليومية‪.‬‬
‫‪3)3‬الوثوقية من حيث االستقرار والدقة‪ ،‬وقد يستدعي ذلك الشخصنة‪.‬‬

‫‪632‬‬
 ‫‪4)4‬استعامل موارد حاسوبية حمدودة‪.‬‬
‫وجيب أن نتذكر أيض ًا أن اإلشارات الطبية احليوية ختتلف بطبيعتها من شخص‬
‫إىل آخر‪ ،‬وأن بيئة العناية الصحية الشخصية تنطوي عىل حتديات خاصة بسبب مصادر‬
‫االختالفات اإلضافية النامجة عن ا ُمل ِح َّسات نفسها‪ ،‬وعن ظروف تسجيل اإلشارات غري‬
‫املسيطر عليها‪.‬‬
‫‪ 1.4‬مثال‪ :‬قياس معدل نبض القلب بواسطة كريس مزود بم ِ‬
‫حس كهرضغطي‬ ‫ُ‬
‫بتضمني صفيحة كهرضغطية )‪ (Piezofoil‬يف مقعد كريس عادي‪ ،‬من املمكن‬
‫قياس حركات تو ِّلدها االنقباضات القلبية‪ .‬وبذلك يمكن تقدير معدل نبض قلب‬
‫الشخص اجلالس عىل الكريس بطريقة كتوم جد ًا‪ .‬إال أنه جيب أن يكون واضح ًا أن‬
‫إشارة املحوال‪ ،‬املتمثل بتلك الصفيحة‪ ،‬تُبدي تنوع ًا كبري ًا من األنامط‪ ،‬إضافة إىل أهنا‬
‫تتخرب أحيان ًا بتشوهات نامجة عن احلركة‪ ،‬جاعلة من ذلك حتدي ًا خلوارزميات العناية‬
‫الصحية الشخصية‪ .‬ومقارنة بكشف الذروة ‪ R‬يف خمطط كهرباء القلب املعهود‪ ،‬تتطلب‬
‫ال ثبتت‬‫هذه املهمة تصمي ًام جيد اإلحكام‪ .‬ويف هذا املقطع‪ ،‬سوف نعرض باختصار ح ً‬
‫فعاليته‪ .‬ختضع اإلشارة اخلام الواردة إىل معاجلة أولية بتقنيات الرتشيح املعروفة‪ ،‬وذلك‬
‫بغية حتسني مكوناهتا الغنية باملعلومات والتي تقع يف احليز الرتددي بني ‪ 1‬و ‪ 30‬هرتز‪.‬‬
‫ونظر ًا إىل وفرة البيانات النسبية‪ ،‬يقوم احلل الراهن عىل جتزئة مسبقة لإلشارة لتحديد‬
‫الفرتات التي تتصف هبيكلية دورية واضحة وإمهال أجزاء اإلشارة األخرى‪ ،‬وفق ًا للمبني‬
‫يف الشكل ‪.6-28‬‬

‫َ‬
‫معالة ذات تشوهات نامجة عن احلركة يف احليز من ‪ 10‬حتى‬ ‫الشكل ‪ :6-28‬مثال إلشارة كهرضغطية‬
‫‪ 15‬ثانية‪ .‬وتتضح فيها التجزئة اآللية والنبضات املكتشفة املعلمة بـ ‪.+‬‬

‫‪633‬‬
 ‫تعمل اخلوارزمية وفق ًا لثالث خطوات‪:‬‬
‫‪1)1‬جتزئة لتحديد الفرتات اخلالية من التشوهات‪.‬‬
‫‪2)2‬كشف الدورية يف املقاطع املختارة‪.‬‬
‫‪3)3‬تقدير الدور املحيل (الفوري) لنبض القلب‪.‬‬
‫ُ‬
‫وترى التجزئة بواسطة مصنِّف مل َّقم بخواص اإلشارة املحلية التي من مثل مطال‬
‫الغالف وشدة التدرج وتائر التقاطع مع الصفر‪ .‬وتو َّلف عتبات القرار عىل عدد صغري‬
‫من العينات املختارة من إشارات ضجيجية «قابلة لالستعامل» أو «عالية الضجيج»‪.‬‬

‫خمربة بتشوهات احلركة‪ .‬و ُيبحث عن األنامط‬

‫وتمل أجزاء اإلشارة املوسومة بأهنا َّ‬ ‫ُ‬
‫الدورية يف األجزاء اخلالية من التشوهات بواسطة كاشف نبضات معدلة بعد حتديد‬
‫مواضعها تقريبي ًا‪ ،‬وتقدَّ ر الفواصل ‪ RR‬بني كل نبضتني متتاليتني باستعامل إجراءات‬
‫املطابقة باإلزاحة(‪.)12‬‬

‫وتُظهر قيم معدل نبض القلب فور ًا بعد تنعيمها عىل عدد أصغري من تقديرات‬
‫‪ RR‬متتالية‪ ،‬وإخضاعها ملعيار التشتت‪ .‬وتعمل اخلوارزمية يف النطاق الزمني كلي ًا تقريب ًا‪،‬‬
‫وهذا يضمن دقة تقدير دور النبض وكفاءة احلوسبة التي تقوم عىل جمموعة صغرية من‬
‫التعليامت احلوسبية‪.‬‬

‫ترسل اإلشارة‬ ‫وقد جرى بناء منظومة الستعراض الفكرة مع وصلة السلكية ِ‬
‫املرقمنة إىل حاسوب معياري ين ِّفذ اخلوارزمية بكاملها يف الزمن احلقيقي‪ .‬وقد ب َّينت‬
‫االختبارات األولية أنه عندما خيضع الشخص اجلالس عىل الكريس ملراقبة إلشارات‬
‫كهرباء القلب يف نفس الوقت‪ ،‬تعطي الطريقتان قي ًام ملعدل نبض القلب متامثلة تقريب ًا‪،‬‬
‫وذلك بعيد ًا عن الفرتات املخربة بتشوهات احلركة‪.‬‬

‫‪5.5‬وصلة السلكية للعناية الصحية الشخصية‬

‫املحسات‪ ،‬والتشغيل ذا استهالك الطاقة املنخفض‪ ،‬أمران‬

‫َّ‬ ‫إن انعدام األسالك بني‬
‫هامان طبع ًا لقبول املنظومة يف العناية الصحية الشخصية‪ .‬فعىل سبيل املثال‪ ،‬يمكِّن‬
‫ذلك من إخفاء ا ُمل ِح َّسات الطبية ضمن املالبس أو األثاث املنزيل‪ .‬وتضمن التكنولوجيا‬
‫الالسلكية املتقدمة ذات االستهالك املنخفض للطاقة‪ ،‬مع منظومات إدارة الطاقة‬
‫ٍ‬
‫سنوات بتغذية من بطاريات ضئيلة‪.‬‬ ‫املحسات شهور ًا أو‬ ‫الذكية‪ ،‬عمل‬
‫َّ‬

‫‪634‬‬
‫حمسات اجلسم لتطبيقات‬ ‫وتشارك رشكة بحوث فيليبس يف مرشوع منظومة َّ‬
‫الوسائط املتعددة املوزعة(‪(Body Area System for Ubiquitous Multimedia )13‬‬
‫)‪ Applications) (BASUMA‬الذي متوله وزارة االقتصاد والعمل االحتادية األملانية‪.‬‬
‫حمسات جسمية ملراقبة املرىض‬ ‫وسوف يكون الناتج التقني هلذا التعاون منصة شبكة َّ‬
‫يف املنازل حتقق املتطلبني األساسيني ألي حل للرعاية الصحية املنزلية‪ :‬سهولة وراحة‬
‫االستعامل والوثوقية‪ .‬و ُيرتجم هذا مبارشة إىل احلاجة إىل حل سهل اإلعداد وخال من‬
‫التداخل ومنخفض متطلبات الصيانة‪ ،‬أي حل منخفض استهالك الطاقة مع جودة خدمة‬
‫وتراقب تلك الشبكات‪ ،‬التي حتتوي عىل أي عدد من ِ‬
‫املح َّسات املتصلة فيام‬ ‫ِ‬ ‫مضمونة‪.‬‬
‫بينها‪ ،‬وظائف اجلسم احليوية‪ ،‬مثل معدل نبض القلب واحلركة والتنفس وغريها‪ ،‬وتتخذ‬
‫وترسل معلومات عن ذلك إىل املريض أو إىل‬ ‫ِ‬ ‫قرارات ذكية عن حالة املريض الصحية‪،‬‬
‫أفراد الرعاية الصحية وفق ًا لقواعد الرعاية املنزلية املحددة من قبل املختصني الطبيني‪.‬‬

‫حمسات اجلسم هي طريقة جديدة للمراقبة‪ ،‬فإهنا بحاجة إىل‬ ‫ونظر ًا إىل أن شبكات َّ‬
‫معايري للصناعة لضامن املتانة التكنولوجية والعمل البيني السلس‪ .‬وجيب أن تسمح‬
‫املنصة التي تقوم عليها بإقامة شبكات ألغراض حمددة عىل مسافات قصرية بحيث‬
‫تتمكَّن مكونات الشبكة من التواصل مع ًا برسعة من دون إحداث خلل يف تدفق‬
‫البيانات‪ .‬وبرغم أن املعايري املتاحة توافر أساس ًا تكنولوجي ًا صلب ًا‪ ،‬فإنه ال يوجد اليوم‬
‫حل شامل يلبي املتطلبات الصارمة للتطبيقات الطبية‪ .‬ويتضمن اجلدول ‪ 2-28‬نظرة‬
‫إمجالية إىل املعايري الطبية املرشحة التي ُينظر فيها‪ .‬ويتضح من اجلدول أن الشبكة املحلية‬
‫املعرفة باملعيار ‪ IEEE 802.11b‬عالية استهالك الطاقة إىل درجة أن عىل‬ ‫الالسلكية َّ‬
‫املستعمل تغيري البطاريات كل بضع ساعات من التشغيل‪ .‬ومن هذه الناحية‪ ،‬يكون‬
‫املعياران الالسلكيان الشخصيان بلوتوث )‪ (Bluetooth‬و ‪ IEEE 802.15.4‬أكثر‬
‫م َّسات اجلسم التي تتغذى من بطارية‪ .‬لكن املعيار ‪IEEE 802.15.4‬‬ ‫مالءمة لشبكات ُ ِ‬
‫يتفوق عىل البلوتوث من حيث الرسعة والبنية الشبكية القابلة للتوسيع برسعة ومرونة‬
‫أكرب‪ ،‬مع القليل من استهالك املوارد للطاقة املعاجلة والذاكرة‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن‬
‫‪ IEEE 802.15.4‬يمهد الطريق أمام الزيغبي )‪ ،(ZigBee‬وذلك بإضافة تشبيك متعدد‬
‫حمسات متناثرة يف‬
‫القفزات وطبقة دعم للتطبيقات متكِّن من التواصل الالسلكي بني َّ‬
‫املحيط يف مجيع أنحاء املنزل‪ .‬لذا ُيعترب املعيار ‪ IEEE 802.15.4‬اليوم املعيار الالسلكي‬
‫املالئم لشبكات ِحم َّسات اجلسم‪.‬‬

‫‪635‬‬
‫اجلدول ‪ :2-28‬مقارنة بني تكنولوجيات السلكية مالئمة للرعاية الصحية‬
‫الالسلكية املنزلية‪.‬‬
‫‪IEEE 802.15.4‬‬ ‫‪802.15.1 IEEE‬‬ ‫‪IEEE 802.‬‬
‫‪Bluetooth‬‬ ‫‪llbWiFi‬‬
‫‪ 250‬كيلو بت‪/‬ث‬ ‫‪ 1‬ميغا بت ‪/‬ثا‬ ‫‪ 11‬ميغا بت‪/‬ثا‬ ‫وترية البيانات‬
‫عند ‪ 2.4‬جيغا‬ ‫‪ 100‬م‬ ‫‪ 100‬م‬ ‫احليز‬
‫هرتز‬ ‫‪8‬‬ ‫‪32‬‬ ‫حجم الشبكة‬
‫‪ 10-30‬م‬ ‫‪ < 10‬ثا‬ ‫‪ < 3‬ثا‬ ‫مدة االنضامم‬
‫‪65535‬‬ ‫ال يوجد‬ ‫ال يوجد‬ ‫الدعم يف الزمن‬
‫‪ < 1‬ثا‬ ‫عال‬ ‫متوسط‬ ‫احلقيقي‬
‫نوافذ زمنية‬
‫حمجوزة‬

‫بسيط‬ ‫‪ 256‬كيلو بايت‬ ‫‪ 100‬كيلو بايت‬ ‫تعقيد الربوتوكول‬

‫‪ 5‬كيلو بايت‬ ‫‪ 200‬مييل واط‬ ‫‪ 400-700‬مييل‬ ‫حجم الذاكرة‬
‫(زيغبي ‪ 48‬كيلو‬ ‫واط‬ ‫املؤقتة‬
‫بايت)‬ ‫استهالك الطاقة‬
‫‪ 40‬مييل واط‬

‫وتكِّن نسخة أوىل من منصة السلكية ُمل ِحس جسم‪ ،‬تسمى )‪( (AquisGrain‬انظر‬ ‫ُ‬
‫الشكل ‪ ،)7-28‬طورهتا رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬من مراقبة عدة مؤرشات حيوية هامة‬
‫لدى املريض السلكي ًا‪ .‬وتقوم هذه املنصة عىل معياري الراديو واالتصاالت ‪IEEE‬‬
‫عتمدان قريب ًا عىل نطاق واسع من قبل الصناعة‬ ‫)‪ 802.15.4 14‬وزيغبي ‪ 15‬اللذين سوف ُي َ‬
‫( )‬ ‫(‬

‫ملراقبة املرىض من داخل وخارج املرافق العيادية(‪ .)16‬وإضافة إىل عتاد الراديو واملعاجلة‪،‬‬
‫حتتوي املنصة )‪ (AquisGrain‬عىل بروتوكوالت شبكة السلكية وبرجميات وسيطة الزمة‬
‫لضامن اتصاالت من الدرجة املوثوقة طبي ًا خمصصة ملتطلبات حمددة‪ ،‬من مثل التخفيف‬
‫من وطأة التداخل واإلدارة الدائمة للشبكة‪ .‬ويمكن استغالل مفهوم منصة التشبيك‬
‫حمسات من مجيع األنواع وبأي عدد أن تعمل مع ًا ضمن شبكة واحدة‬ ‫الربوتوكويل جلعل َّ‬
‫ملحسات اجلسم‪.‬‬
‫َّ‬
‫‪636‬‬
 ‫الشكل ‪ :7-28‬منصة املحسات الالسلكية (‪ )AquisGrain‬املتوافقة مع املعيارين ‪IEEE 802.15.4‬‬
‫و ‪.ZigBee‬‬

‫ويف أحد النامذج األولية‪ ،‬جرت إدماج املنظومة (‪ )AquisGrain‬املنخفضة استهالك‬

‫الطاقة أيض ًا مع هاتف خلوي لتحقيق مراقبة نقالة مستمرة‪ .‬جيمع اهلاتف بيانات إشارات‬
‫املحسات‪ ،‬ويرسلها إىل منظومة خاصة‪ ،‬لدى مقدِّ م الرعاية‪ ،‬عرب أي‬ ‫َّ‬ ‫حيوية متنوعة من‬
‫شبكة بيانات متوافرة‪ ،‬مثل شبكة اخلدمة الرزم الراديوية العام ة �‪(General Packet Ra‬‬
‫)‪ dio Service) (GPRS‬أو البلوتوث أو نقطة نفاذ إىل شبكة البيانات الرقمية الواسعة‪.‬‬

‫وتعمل رشكة بحوث فيليبس مع هيئات بحث حكومية عىل تطوير اجليل القادم‬
‫من )‪ (AquisGrain‬التي سوف تتألف من رقاقة وحيدة تقوم عىل املعيار الراديوي ‪IEEE‬‬
‫‪ 802.15.3‬العريض احلزمة واملنخفض وترية البيانات(‪ ،)17‬وذلك لتوفري عرض حزمة تردد‬
‫أكرب يؤدي إىل اقتصاد يف الطاقة ويطيل عمر البطارية‪ ،‬من خالل إرسال البيانات بنمط‬
‫املحسات واملرىض‪.‬‬
‫َّ‬ ‫الرشقات‪ ،‬ويوفر تشبيك ًا السلكي ًا أكثر مناعة وحتديد ًا دقيق ًا ملواقع‬

‫‪6.6‬مثال إلدماج ُ ِمس ذكي‬

‫للتمكُّن من اختبار فرضيات عن تفاعل املستعمل والتح ُّقق من االفرتاضات الطبية‪،‬‬
‫من الرضوري وجود منصة متكِّن من حتقيق مراقبة خمفية سهلة االستعامل‪ِ ُ :‬‬
‫«م ٌّس ذكي»‪.‬‬

‫‪637‬‬
‫توسع خواص ا ُمل ِحس بتوفري قدرة معاجلة‬
‫ونعرف ذلك بأنه منصة إلكرتونية صغرية ِّ‬ ‫ِّ‬
‫حمسات‬ ‫ِ‬ ‫ُ‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬
‫خوارزمية واتصاال مبارشا ضمن نفس العلبة‪ .‬وحتديدا‪ ،‬يضم املحس الذكي َّ‬
‫إلشارات اجلسم احليوية‪ ،‬مع حتصيل ومعاجلة لتلك اإلشارات (إزالة ضجيج وترشيح)‪،‬‬
‫والقدرة احلاسوبية لتحليل إشارات املحس وحساب النتائج املوافقة هلا‪ .‬ويوفر هذا‬
‫املحس الذكي أيض ًا وصلة اتصال السلكية لالتصال مع العامل اخلارجي والتفاعل معه‪.‬‬
‫أي إن ا ُمل ِحس الذكي يتألف من مجيع املكونات التي نوقشت آنف ًا‪ :‬حمواالت متعددة‪،‬‬
‫وعتاديات وخوارزميات معاجلة‪ ،‬إضافة إىل نوع ما من االتصاالت‪.‬‬

‫واملثال اجليد عىل ذلك هو ا ُمل ِحس الذكي لتخطيط كهرباء القلب الذي ُيرتدى عىل‬
‫اجلسم (الشكل‪ ،)8-28‬ومن هنا يأيت املصطلح «إلكرتونيات عىل اجلسم»‪ .‬وهو ُيستعمل‬
‫ملراقبة وتشخيص وتقديم توصيات العالج عىل نحو مبكر ألمراض القلب واألوعية‬
‫والوقاية منها يف احلياة اليومية‪ .‬وجيري تطوير هذه املنظومة حالي ًا يف إطار املرشوع األورويب‬
‫)‪ (MyHeart) (IST-2002-507816‬الذي تقوم رشكة بحوث فيليبس بتنسيق أعامله‪.‬‬

‫الشكل ‪ :8-28‬مثال لتجهيزة ُ ِمس ذكي لالستعامل يف احلياة اليومية‪ .‬تتألف علبة التجهيزة من مادة‬
‫ناعمة مرنة تسمح بحرشها براحة ضمن املالبس‪ ،‬وهذا يمكِّن من مراقبة سهلة طويلة األجل يف إطار‬
‫الرعاية املنزلية‪ .‬ومتكِّن طريقة النسائق من جتميع الوحدة مع وحدات معاجلة متاثلية أخرى أو وحدات‬
‫اتصاالت لتلبية املتطلبات املختلفة بسهولة‪.‬‬

‫تقيس املنظومة إشارات كهرباء القلب واحلركة باستمرار (الشكل‪ .)9-28‬وتُعا َلج‬
‫املحسات وحت َّلل تسمح بتشخيص اضطراب نبض القلب بطريقة خفية ومرحية‬ ‫َّ‬ ‫بيانات‬
‫خارج املستشفيات‪ .‬وثمة ‪ 128‬ميغا بايت من ذاكرة الفالش متوافرة خلزن بيانات‬

‫‪638‬‬
 ‫املحسات املحصلة والنتائج املحسوبة وفق احلاجة‪ .‬وأحد معايري التصميم اهلامة هلذا‬ ‫َّ‬
‫ً‬
‫املحسات الذكية هو استهالك الطاقة املنخفض جدا الذي يمكن حتقيقه‬ ‫َّ‬ ‫النوع من جتهيزات‬
‫باستمثال بنيان املنظومة وبرجميات التحكُّم فيها وتصميم عتادياهتا‪ .‬إن بنيان هذه املنظومة‪،‬‬
‫الذي يسمح بنقل أصغري للبيانات عرب وصلة السلكية‪ ،‬وذلك بإرسال النتائج فقط بدالً‬
‫من البيانات اخلام‪ ،‬ويوفر بروتوكوالت بسيطة لتبادل البيانات‪ ،‬ويبدِّ ل وضعية املنظومة‬
‫آلي ًا بني حاالت النوم واالنتظار والعمل عايل األداء برسعة كبرية‪ ،‬يق ِّلص استهالك الطاقة‬
‫إىل حد كبري‪ .‬وقد أصبح استهالك املنظومة الوسطي من الطاقة يف النهاية ‪ 300‬مكرو‬
‫أمبري عند جهد تغذية يساوي ‪ 3‬فولط‪ ،‬أي إن استهالكها الكيل يقل عن ‪ 1‬مييل واط‪.‬‬

‫الشكل ‪ :9-28‬بيانات إشارة كهرباء القلب والتسارع جرى حتصيلها بواسطة منظومة املحس الذكي‬
‫أثناء اختبار جهد احلركة(‪ .)8‬من الواضح أن احلركة أثناء الوقوف تشوه إشارة كهرباء القلب‪ ،‬وهذا‬
‫جيعل التشخيص املؤمتت باستعامل هذه اإلشارة صعبا‪ .‬لكن برصد احلركة عىل نحو متزامن مع إشارة‬
‫كهرباء القلب وتصنيفها‪ ،‬يمكن تاليف املشكلة باستعامل طريقة ا ُمل ِحس الذكي‪.‬‬

‫ومقارنة بإشارة كهرباء القلب العيادية املحصلة بأقطاب اهلالم‪ ،‬فإن مزايا استعامل‬
‫تصميم القطب اجلاف هذا تُوازن العيوب املوجودة يف بياناته‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أنه جيب‬
‫إن كان من املمكن تنظيف البيانات من كثري من التشوهات‬ ‫القيام بمزيد من البحث لتقييم ْ‬
‫الصنعية‪ ،‬وذلك بالتحديد املتزامن هلا بواسطة كاشفات احلركة‪.‬‬
‫ويف دراسة أقدم(‪ ،)8()5‬قامت منظومة املراقبة بتحليل إشارة كهرباء القلب فقط عىل‬
‫مدى ‪ 16.8‬ساعة وسطي ًا خالل يوم كامل‪ ،‬أي ما يعادل ‪ 70%‬من األربع وعرشين ساعة‪.‬‬
‫ومل تكن ثمة فروق ذات مغزى بني أداء كاشفات خمتلفة ملعدل نبض القلب‪ .‬وجرى حتسني‬
‫تلك القيمة بعدئذ من خالل إعادة تصميم عتاد املنظومة وشكلها ومقاسها لتتجاوز الـ‬
‫‪ ،80%‬ووصلت غالب ًا حتى ‪.90%‬‬

‫‪639‬‬
‫ويأيت أحد اإلسهامات الرئيسية األخرى يف فقدان اإلشارة من حركات الشخص‬
‫القصرية أثناء اليوم (الوقوف واجللوس وامليش القصري‪ ...‬إلخ) التي تؤدي إىل ضياع نحو‬
‫‪ 5-10‬ثوان من إشارة كهرباء القلب كل مرة‪ .‬وعموم ًا‪ ،‬ثمة ‪ 10-40‬حركة يف الساعة‪،‬‬
‫وتؤدي تلك احلركات إىل ضياع اإلشارة مدة تساوي ‪ 1-8‬دقيقة كل ساعة‪ .‬وهذا يعني أنه‬
‫أثناء ‪ 16‬ساعة من يوم مفعم بالنشاط ثمة نحو ‪ 10%‬من اإلشارة السيئة (ساعتان إمجاالً)‬
‫بسبب احلركات القصرية التي يمكن حجبها بطريقة بسيطة‪ .‬ومن ثم يمكن حتقيق تغطية‬
‫تساوي نحو ‪ 100%‬وسطي ًا لكشف معدل نبض القلب‪.‬‬

‫وتسمح الطبيعة النسائقية للمنصة املوصوفة بتوسيع وظائفيتها بسهولة لتضم‬

‫املحسات‪ ،‬أو‬
‫َّ‬ ‫قنوات إضافية وأجهزة متعددة املوسطات من خالل إضافة وتبديل نسائق‬
‫بوصل عدة منظومات مع ًا بواسطة شبكة السلكية وفق ًا ملا ُذكر آنف ًا يف هذا الفصل‪ .‬وهذه‬
‫املنظومات يف قيد االستعامل حالي ًا يف عدة دراسات ُترى عىل مرىض يف إطار مرشوع‬
‫)‪ ،(MyHeart‬وقد ثبتت فعاليتها‪ ،‬و َقبِل املستفيدون استعامهلا عىل أساس يومي‪.‬‬

‫‪7.7‬منظومة جديدة مؤمتتة لكشف التدفق النبيض تقوم عىل املوجات فوق‬
‫الصوتية ألغراض اإلنعاش‬
‫ُيعترب توقف القلب املفاجئ السبب الرئييس للوفاة يف البلدان املتقدمة‪ .‬وفيام خيص‬
‫ترسع بطيني‪ ،‬فإن إزالة الرجفان‬
‫مرىض توقف القلب املفاجئ املصابني برجفان بطيني أو ُّ‬
‫باكر ًا يف غضون بضع دقائق من توقف القلب هو الطريقة الوحيدة لإلسعاف الناجح‪،‬‬
‫وفق ًا ملا ُذكر يف فصول أخرى من هذا الكتاب‪ .‬ونظر ًا إىل أن معظم حوادث توقف القلب‬
‫املفاجئ حتصل خارج بيئات املستشفيات‪ ،‬فإن استعامل مزيل الرجفان اخلارجي املؤمتت‬
‫)‪ (AED‬يف األماكن العامة من قبل مسعفني غري مؤهلني يكتسب أمهية بالغة(‪.)18‬‬

‫ال تقوم مزيالت الرجفان احلالية بتقدير معدل نبض وتدفق دم املريض‪ ،‬وعىل‬
‫املسعف أن يقيس معدل النبض يدوي ًا‪ ،‬وتلك عملية من املعروف أهنا بعيدة جد ًا عن‬
‫(‪)19‬‬
‫الدقة‪ .‬وقد شكك العديد من الدراسات بجدوى قياس املسعفني اليدوي ملعدل النبض‬
‫(‪ .)20‬لذا فإن القياس غري املتعدي املؤمتت املوثوق لتدفق الدم والنبض يمكن أن يكون ذا‬
‫فائدة عظيمة يف توفري اإلسعاف ملرىض توقف القلب املفاجئ قبل إزالة الرجفان وبعده‪.‬‬

‫وقد ق َّيمت رشكة بحوث فيليبس طريقة تقوم عىل ظاهرة دوبلر يف املوجات فوق‬

‫‪640‬‬
‫الصوتية لتحديد وجود أو انعدام التدفق النبيض للدم يف إطار عملية اإلسعاف(‪ .)21‬ويف‬
‫التطبيقات التي من هذا النوع‪ ،‬يكون اهلدف هو صنع منظومة تامة األمتتة لتقدير معدل‬
‫النبض‪ ،‬من التحصيل حتى القرار‪ .‬ولتحقيق هذا اهلدف‪ ،‬جرى بناء نموذج ُ ِمس أويل‪،‬‬
‫و ُع ِّرف مؤرش جديد ُس ِّمي املؤرش النبيض )‪ (Pulsation Index‬اعتامد ًا عىل التحليل‬
‫الطيفي إلشارة دوبلر‪ ،‬وذلك من أجل تقدير معدل النبض املؤمتت‪.‬‬
‫تُستعمل يف طريقة دوبلر موجة جيبية مستمرة فوق صوتية لتقدير معدل نبض‬
‫املريض‪ ،‬وذلك من خالل حتديد وجود أو انعدام تدفق الدم يف الرشيان السبايت‪ ،‬ألن‬
‫نبض الرشيان هو نتيجة مبارشة للتدفق النبيض للدم فيه‪ .‬واختريت طريقة دوبلر املوجة‬
‫اجليبية املستمرة بسبب إلكرتونياهتا ومعاجلتها البسيطة املالئمة حلالة عمق الرشيان السبايت‬
‫املجهول‪ .‬و ُيري الشكل ‪ 10-28‬خمطط املنظومة التي ُص ِّممت و ُن ِّفذت هبدف التجربة‪.‬‬

‫الشكل ‪ :10-28‬خمطط لنموذج خمتربي ملنظومة دوبلرية باستعامل موجة جيبية مستمرة‪ .‬يوضع‬
‫املحواالن عىل موضع الرشيان السبايت يف الرقبة‪.‬‬

‫و ُأجريت جتارب إلثبات صحة الطريقة املقرتحة واستعراضها‪ .‬واستُعملت‬

‫حيوانات (خنازير أليفة) يف هذه الدراسة‪ ،‬وذلك ألن نامذج النسيج الصنعية التي حتاكي‬
‫تدفق الدم ال حتاكي السلوك املعقد للقلب بعد اإلسعاف‪ .‬و ُيري الشكل ‪ 11-28‬جمموعة‬
‫من البيانات التي تعطيها املنظومة‪ :‬معدل نبض طبيعي يف بداية التجربة‪ ،‬ثم استحثاث‬
‫إليقاف القلب عن النبض‪ .‬وبعد نحو ‪ 15‬ثانية من توقف القلب‪ُ ،‬ط ِّبقت صدمة إيقاف‬
‫للرجفان‪ .‬فعاد القلب بعدئذ إىل إيقاعه الطبيعي‪ .‬وقد ُوضع حمواال املوجات فوق الصوتية‬

‫‪641‬‬
‫فوق الرشيان السبايت‪ .‬وجرت مراقبة إشارات كهرباء القلب وضغط الدم الرشياين‬
‫باستمرار أيض ًا الستعامهلا مرجع ًا ألنشطة القلب الكهربائية وامليكانيكية‪.‬‬
‫املحصلة مفيدة جد ًا يف تطوير قياس جديد‪ ،‬هو املؤرش النبيض‪.‬‬
‫َّ‬ ‫لقد كانت البيانات‬
‫والفكرة هي أن تأخذ حزام تردد دوبلري معني وحت ِّلل التغريات الزمنية الستطاعة دوبلر‬
‫ضمن ذلك احلزام‪ .‬وعندما يكون ثمة تدفق نبيض‪ ،‬تُري الكمية سلوك ًا دوري ًا يامثل‬
‫تغريات االنقباض واالنبساط ضمن الدورة القلبية‪.‬‬
‫وبناء عىل هذه املعلومة‪ ،‬من املمكن حساب قياس للمؤرش النبيض يمثل السلوك‬
‫النبيض للتدفق‪ُ .‬تسب استطاعة دوبلر يف عدة أحزمة ترددية بدالًلة الزمن‪ ،‬ثم ُتوسب‬
‫وتدِّ د خوارزمية بحث عن الذرى بعدئذ الرتدد‬ ‫الرتابطات الذاتية وطيف االستطاعة‪ُ .‬‬
‫املتضمنة يف‬
‫َّ‬ ‫وتدَّ د نسبة االستطاعة الكلية‬‫الذي تكون عنده طاقة الطيف أعظمية‪ُ .‬‬
‫احلزام الضيق عىل جانبي هذا الرتدد‪ .‬ويف حالة التدفق النبيض الطبيعي‪ُ ،‬يتو َّقع أن يكون‬
‫جزء كبري من االستطاعة الكلية موجود ًا يف هذا احلزام الضيق‪ ،‬يف حني أنه ال يكون‬
‫كذلك يف حالة انعدام التدفق النبيض‪.‬‬

‫الشكل ‪ :11-28‬جمموعة بيانات تُري توقف القلب واإلسعاف‪ .‬وتُري أيضا املؤرش النبيض املقرتح‬
‫الذي يعكس بشكل غري متعد ما حيصل‪ ،‬و ُيوفر تقديرا حلالة النبض‪ .‬ويشري تظليل اجلزء السفيل إىل‬
‫احلزام الرتددي الذي كان عنده تردد دوبلر أعىل ما يمكن‪ .‬واملؤرش النبيض هو نفسه من حيث اجلوهر‬
‫أثناء فرتيت الرجفان البطيني والنشاط الكهربائي العديم النبض‪.21‬‬

‫‪642‬‬
‫لذا يمكن استعامل مؤرش نبيض يستند إىل هذه النسبة للتفريق بني وجود وغياب‬
‫النبضة‪ .‬ونحن نقرتح نسبة االستطاعة يف احلزام الضيق حول تردد الذروة إىل االستطاعة‬
‫الكلية بعد استبع ًاد التوافقية الثانية لتكون املؤرش النبيض‪ .‬وهذه القيمة تكون قريبة من‬
‫الصفر يف حالة انعدام التدفق (أي الترسع البطيني) وقريبة من الواحد حينام يكون ثمة‬
‫تدفق نبيض دوري‪ .‬ووفق ًا للمبني يف الشكل ‪ ،11-28‬فإن هذا القياس اجلديد يتبع ما‬
‫حيصل متام ًا أثناء توقف القلب واإلسعاف‪.‬‬
‫ومن البيانات املحصلة‪ ،‬جرى أيض ًا تبيان أنه يف حالة حمددة تسمى بالنشاط‬
‫الكهربائي العديم احلركة كان املؤرش النبيض منخفض ًا‪ ،‬مؤرش ًا بذلك إىل غياب النبضة‬
‫حتى عندما تكون إشارة كهرباء القلب طبيعية‪ .‬ومن ثم فإن هذا املؤرش ينطوي عىل‬
‫إمكان الداللة عىل حالة النبض عىل نحو موثوق‪ .‬و ُيري الشكل ‪ 12-28‬مثاالً عىل ذلك‪،‬‬
‫حيث تتضح فيه عودة إىل كهرباء القلب الطبيعية دون أن تليها عودة فورية لدوران‬
‫الدم‪ ،‬أي إىل قلب نابض‪ .‬ويوضح هذا العمل مقدرة تقنية املوجات فوق الصوتية عىل‬
‫توفري معلومات مفيدة وهامة لتطبيقات موجهة إىل مستعملني قلييل التدريب‪ .‬لكن تلك‬
‫املحسات أن يكون أكثر من جمرد منظومة حتصيل بيانات‪،‬‬ ‫َّ‬ ‫التطبيقات تتطلب من جهاز‬
‫وأن تو ِّفر جمموعة وظيفية أكثر اكتامالً لتكون ُ ِ‬
‫«م ًّسا ذكي ًا»‪.‬‬
‫‪8.8‬تكنولوجيات ا ُمل ِ‬
‫ح َّسات البازغة‬
‫إن التكنولوجيات التي جرت مناقشتها حتى اآلن مقبولة نسبي ًا يف عامل الطب‪،‬‬
‫ملحسات بازغة مل جتد لنفسها سوى تطبيقات قليلة‬ ‫لكننا سوف نستقيص أيض ًا حلوالً َّ‬
‫يف املامرسة العيادية حتى اآلن‪ .‬وثمة سببان أساسيان جلعلهام أكثر قبوال يف بيئة العناية‬
‫الصحية الشخصية‪ :‬أوالً‪ ،‬والعتبارات تتعلق بالراحة والسهولة‪ ،‬من الرضوري غالب ًا‬
‫إجراء حتصيل البيانات عن ُب ْعد من دون متاس مع اجلسم‪ ،‬أو إخفاء أدوات القياس يف‬
‫املالبس أو األثاث‪ .‬ثاني ًا‪ ،‬متكِّن بعض التكنولوجيات البازغة من قياسات مل تكن ممكنة‬
‫قبل اآلن‪ ،‬ولذا عىل العاملني يف احل ِّيز الطبي أن يتدربوا عىل قراءهتا‪ .‬ويمكن هلذا أن حيصل‬
‫املحسات‬‫َّ‬ ‫بنفس وترية التبني البطيء لقياس التأكسج النبيض‪ ،‬ويمكن ترسيعه بواسطة‬
‫الذكية املؤمتتة التي يمكن أن توافر التشخيص مبارشة‪ .‬ونحن نرى أن ثمة إمكانيات كبرية‬
‫كامنة عدد جيد من تلك التكنولوجيات البازغة‪ ،‬وفيام ييل بعض األمثلة عليها‪.‬‬

‫‪643‬‬
‫ترسع القلب البطيني واالنتقال إىل حالة النشاط الكهربائي العديم‬ ‫الشكل ‪ :12-28‬مؤرش نبيض حلالة ُّ‬
‫النبض‪ .‬عند حلظة الـ ‪ 308‬ثانية تقريبا‪ُ ،‬ط ِّبقت نبضة إزالة رجفان وعادت إشارة كهرباء القلب إىل‬
‫احلالة الطبيعية‪ ،‬لكن ضغط الدم الرشياين مل يعد إىل طبيعته‪.‬‬

‫بمحسات الرقائق الكهرضغطية‬

‫َّ‬ ‫‪ 1.8‬ختطيط زفن القلب‬
‫يوجد داخل اجلسم البرشي عدد من مصادر احلركة التي تؤدي إىل حركة ميكانيكية‪:‬‬
‫حركة قلبية (حركة مضخة القلب وصامماته)‪ ،‬وحركة تنفسية‪ ،‬وصوتية‪ ،‬وشخري‪،‬‬
‫وتدفقات وانسدادات‪ .‬وتؤدي هذه املصادر إىل انتشار موجات صوتية عرب اجلسم يمكن‬
‫كشفها عند السطح بشكل سلبي غري متعد‪.‬‬

‫الً‪ ،‬من املمكن كشف حركة القلب بام يسمى بتخطيط زفن [تراقص] القلب‬
‫(‪)22‬‬
‫فمث ً‬
‫(‪ .)23‬وهذه تقنية تقيس حركات اجلسم النامجة عن القوى القذفية (الصدمية واالرتدادية)‬
‫املقرتنة باالنقباض القلبي وقذف الدم‪ ،‬وبتباطؤ تدفق الدم عرب األوعية الدموية الكبرية‪.‬‬
‫وتُرتجم تلك احلركات الضئيلة بواسطة أجهزة التقاط (من مثل ا ُمل ِحس الكهرضغطي)‬
‫ُسجل عىل نحو مالئم‪.‬‬ ‫ثم ت َّ‬
‫ُضخم وت َّ‬

‫املح َّسات التي من هذا النوع من مواد تتصف بمفعول كهرضغطي‪،‬‬ ‫ويمكن صنع ِ‬
‫ومنها الـ ‪ ،BaTiO3‬والكوارتس وثنائي فلور الفينيل املتعدد(‪(Polyvenyldifluorid) )24‬‬

‫‪644‬‬
‫)‪ .(PVF2‬وبوجود ضغط خارجي‪ ،‬يتغري اإلجهاد داخل تلك املواد‪ ،‬فيتو َّلد فيها جهد‬
‫كهربائي ذو قيمة حمسوسة‪ .‬و ُيستعمل هذا املفعول لقياس تغريات الضغوط والقوى‪.‬‬
‫ويوضع ا ُمل ِحس عىل مصدر الضغط بطريقة مالئمة‪ ،‬لكن يف معظم احلاالت‪ ،‬خالفا ملسابر‬
‫لتحسس اإلشارات الصوتية‪.‬‬ ‫ُّ‬ ‫املوجات فوق الصوتية‪ ،‬ال حاجة هنا إىل هالم متاس‬

‫ُيري الشكل ‪ 13-28‬إشارة ُم ٍّس كهرضغطي (أبعاده تساوي ‪ 30‬سم × ‪ 60‬سم)‬

‫لذكر عمره ‪ 44‬سنة جيلس ساكن ًا عىل كريس‪ .‬وقد وضع ِ‬
‫املحس بني الشخص والكريس‪.‬‬ ‫ُ‬

‫الشكل ‪ :13-28‬إشارة كهرضغطية (يف األعىل) وإشارة كهرباء القلب متزامنة معها (يف األسفل) جرى‬
‫حتصيلهام عندما كان الشخص جالسا ساكنا عىل صفيحة كهرضغطية عىل غطاء املقعد‪ .‬متثل إشارة‬
‫الرتددات املنخفضة (التي رشحت منها الرتددات العالية‪ ،‬املحني السميك يف األعىل) الدورة التنفسية‪.‬‬

‫تكشف الرقاقة الكهرضغطية املوجودة يف الكريس نبض القلب واحلركة التنفسية‬

‫جيد ًا عندما يكون الشخص ساكن ًا‪ .‬ويمكن أن ُيرى التنفس عىل شكل تغريات ذات‬
‫ترددات تقل عن ‪ 0.5‬هرتز جرى استخالصها بواسطة مرشح مترير ترددات منخفضة‬
‫(الشكل ‪ .)13-28‬ويشري االهتزاز الذي يساوي نحو ثالثة أرباع دور إشارة كهرباء‬
‫القلب ‪ ،RR‬ويبدأ متزامنا مع قمة ‪ ،R‬إىل حركة القلب الزفنية‪ .‬ويعتمد شكل اإلشارة‬
‫وقوهتا كثري ًا عىل وضعية الشخص عىل الكريس‪ ،‬ألن االقرتان امليكانيكي مع املحس‬
‫يتغري‪ .‬وتؤدي حركات اجلسم الصغرية (حركات الساقني والذراعني والرأس) إىل ضياع‬
‫مؤقت لإلشارة‪ ،‬ألن التشويه الذي تولده احلركة أكرب من إشارة نبض القلب بعدة ألوف‬
‫من املرات‪ .‬لذا يتطلب االستغالل اآليل لتلك لقياسات جهود ًا كبري ًة لعزل اإلشارات‬
‫ومعاجلتها‪.‬‬

‫‪645‬‬
‫املحسات الكهرضغطية إمكانات كبرية للقياس اخلارجي لألصوات التي‬ ‫َّ‬ ‫وتو ِّفر‬
‫املحسات بالبساطة‪ ،‬وهي ذات‬ ‫َّ‬ ‫تولدها منابع اإلشارة داخل اجلسم‪ .‬وتتصف تلك‬
‫ِ‬
‫استهالك منخفض جد ًا للطاقة‪ ،‬ورخيصة الثمن‪ .‬وليست ثمة حاجة إال إىل حم ٍّس واحد‬
‫فقط‪ ،‬وذلك خالف ًا للتسجيل الكهربائي احليوي الذي حيتاج دائ ًام إىل عدة َّ‬
‫حمسات‪.‬‬
‫املحس ضمن األثاث(‪ ،)25()24‬وبذلك يسمح بمراقبة خمفية لوترية‬ ‫ومن املمكن وضع ِ‬
‫ال متنامي ًا وسوف يصبح‬‫التنفس ونبض القلب‪ .‬ويمثل تفسري بيانات الطيف الصويت حق ً‬
‫طريقة مستقبلية هامة الستخالص موسطات ذات قيمة طبية من دون تفاعل من قبل‬
‫األشخاص‪.‬‬

‫‪ 2.8‬قياسات املامنعة‬
‫من حيث املبدأ‪ ،‬يمكن أيض ًا كشف حركة النسيج والسوائل يف اجلسم بالطرائق‬
‫املعروفة بتكنولوجيات املامنعة احليوية )‪ .(Bio-impedance‬وثمة طريقتان أساسيتان‬
‫هنا من املمكن مناقشتهام‪ :‬املبدأ الكهربائي (التامس الغلفاين) ومبدأ الرتددات الراديوية‬
‫واملغناطيسية (من دون متاس)‪ .‬واملنظومات الكهربائية التي تعطي ما يسمى بإشارة ختطيط‬
‫ممانعة القلب هي أقدم تارخيي ًا وأكثر قبوالً يف املامرسة العيادية‪ ،‬لكنها مجيع ًا تتطلب قطبني‬
‫كهربائيني مع وصالت منخفضة املقاومة األومية لتمرير تيار اإلثارة عرب اجلسم‪ ،‬وهذا‬
‫ما جيعلها مقبولة جزئي ًا لالستعامل يف العناية الصحية الشخصية مقارنة بتكنولوجيات‬
‫األقطاب اجلافة والتكنولوجيات العديمة التامس التي حتقق راحة أكثر‪.‬‬

‫وما هو أشد إثارة هو استعامل استشعار نبض القلب عن ُب ْعد برادار ترددات راديوية‬
‫وقياسات املامنعة املغناطيسية‪ .‬تُزرع هذه ِ‬
‫املح َّسات بحيث تكون خمفية يف البيئة املحيطة‬
‫باملستعمل يف حياته اليومية‪ ،‬حيث ال توجد فيها أقطاب كهربائية جيب لصقها باجلسم‪ ،‬أو‬
‫حتى أي متاس مبارش مع اجلسم‪ .‬وفيام ييل‪ ،‬سوف نقدم مثالني ملنظومتني‪ :‬رادار دوبلري‬
‫املوجة الراديوية املستمرة )‪ (RF Continuous Wave Doppler Radar‬ومنظومة قياس‬
‫املامنعة املغناطيسية )‪ (Jvfagnetic Impedance Measurement‬التي تسمى أيض ًا‬
‫باملامنعة احلثية احليوية )‪.(Inductive Bio-impedance‬‬

‫املحس )‪ (HFMD24‬الذي يتكون من رادار دوبلري الستشعار احلركة‬ ‫نصف هنا ِ‬

‫ِ‬
‫باملوجات املكروية‪ ،‬وهو متوافر جتاريا (من الرشكة )‪(Micro Systems Engineering‬‬
‫‪ .)GmbH, Germany‬حيتوي هذا الرادار عىل مهتز يولد تردد ًا مقداره ‪ 2.45‬جيغا هرتز‪،‬‬

‫‪646‬‬
‫ومرسل ومستقبل‪ ،‬ومجيعها موضوعة يف نفس العلبة‪ .‬وثمة وصف لرتكيب املنظومة يف‬
‫مقاالت منشورة سابق ًا‪ .27،26‬و ُيري الشكل ‪ 14-28‬جمموعتني من القياسات يف موضعني‬
‫خمتلفني من الصدر‪ .‬ومن الواضح أن إشارة الرادار تعتمد كثري ًا عىل املوضع عىل الصدر‬
‫وفق ًا ملا هو متوقع نظري ًا(‪ .)27()26‬بعد مزامنة إشارة الرادار مع إشارة ختطيط ممانعة القلب‪،‬‬
‫ُت ِكن مقارنة األخرية بإشارة الرادار‪ ،‬حيث تُبدي إشارة الرادار الزمنية ترابط ًا جيد ًا مع‬
‫إشارة ختطيط ممانعة القلب (الشكل ‪ .)15-28‬وسوف يوفر املزيد من البحث فكرة عن‬
‫القيمة التشخيصية هلذه اخلصائص الشكلية‪.‬‬

‫الشكل ‪ :14-28‬إشارتا رادار دوبلريتان جرى قياسهام يف موضعني خمتلفني من الصدر‪ .‬ومن الواضح‬
‫أن شكيل اإلشارتني خمتلفان‪ ،‬وذلك بسبب االختالف يف عمق القياس وحركة حدود النسيج حتت‬
‫املحس‪ .‬ويمكن استخالص معدل نبض القلب بسهولة من هذه البيانات اخلالية من مركبات إشارة‬
‫التنفس‪.‬‬

‫الشكل ‪ :15-28‬النقاط املعيارية املميزة يف إشارة ختطيط ممانعة القلب‪ )O, Y, X, C, B, A( 26‬املتعلقة‬
‫بأطوار الدورة القلبية تظهر أيضا يف إشارة الرادار الدوبلرية‪.‬‬

‫‪647‬‬
‫ومن الواضح أن قياسات معدل نبض القلب وتغرياته من دون متاس ممكنة‬
‫املحس‪ .‬إال أن مواقع القياس املختلفة عىل الصدر تؤدي إىل اختالفات‬ ‫باستعامل هذا ِ‬
‫كبرية يف اإلشارة املستقبلة‪ ،‬وهذا ما يستدعي مزيد ًا من االستقصاء‪ .‬ونحن نرى أن بساطة‬
‫استعامل هذا ِ‬
‫املحس توافر مزايا هامة يف التقدير العميل ألنشطة القلب امليكانيكية‪ ،‬وذلك‬
‫مقارنة باالستعامل املزعج لتخطيط ممانعة القلب املتعدد األقطاب أو حتى أنامط التصوير‪.‬‬
‫ووفق ًا ملا ذكرناه آنف ًا‪ ،‬فإن رادار املوجة املستمرة الدوبلري عديم التامس‪ ،‬ويمكن استعامله‬
‫بوجود املالبس بسهولة‪.‬‬

‫واعتامد ًا عىل مبادئ تفاعل مشاهبة‪ ،‬لكن بأحزمة ترددية وتقنيات حمواالت خمتلفة‪،‬‬
‫ُيستعمل يف قياسات ممانعة احلث املغناطيسية مفهوم احلقل املغناطييس املتغري‪ .‬وفيه‬
‫تستحث تيارات إ ِّدي )‪ (Eddy Currents‬يف النسيج الناقل فتؤدي إىل اضطراب احلقل‬
‫ومن ثم إىل تغري يف ناقلية النسيج يمكن كشفها‪ .‬وتساوي شدة حقل احلث األولية نحو‬
‫‪ 100‬حتى ‪ 100‬ألف مرة من شدة احلقل الثانوية املستحثة يف النسيج‪ ،‬وهذا ما جيعل من‬
‫هذه املهمة صعبة جد ًا(‪ .)28‬وقد استقىص تارجان )‪ (Tarjan‬و َمكْفي )‪ (McFee‬ممانعة‬
‫التحريض املغناطيسية للقياسات احليوية أوالً يف عام(‪ .1968 )29‬ونظر ًا إىل التقدم يف‬
‫إلكرتونيات الرتددات العالية ذات الدقة العالية مع املركبات الرتددية الرقمية واملضخامت‬
‫املقيدة )‪ ،(Lock-in Amplifier‬أمكن حتسني جودة اإلشارة كثري ًا منذئذ(‪.)30()28‬‬

‫وترى هذه القياسات عادة يف حيز الرتددات من ‪ 100‬كيلو هرتز حتى ‪ 20‬ميغا‬ ‫ُ‬
‫هرتز‪ .‬أما يف القياسات املجراة هنا فقد استُعمل الرتدد ‪ 4‬ميغا هرتز‪.‬‬

‫تتألف املنظومة من وشيعة حث ووشيعة قياس ُوضعتا عىل لوحة إلكرتونية‬

‫وو ِّجه ناظم وشيعة القياس يف االجتاه ‪.X‬‬
‫وو ِّجه ناظم وشيعة احلث يف االجتاه ‪ُ .Z‬‬
‫مطبوعة‪ُ .‬‬
‫واستُعمل حاسوب للتحكُّم يف املضخم املقيد الذي يقع يف قلب هذه املنظومة‪ .‬واستُعمل‬
‫مكون افرتايض لكشف اإلشارات احليوية‪ .‬وللسامح باملقارنة‪ُ ،‬أدخلت قيم املضخم املقيد‬
‫ووضعت مصفوفة الوشيعتني حتت‬ ‫وإشارة كهرباء القلب املتزامنة معها إىل علبة القياس‪ُ .‬‬
‫رسير خشبي‪ ،‬واستلقى الشخص املخترب عىل بطنه‪ ،‬وتنفس عىل فرتات‪ .‬ويمكن احلصول‬
‫عىل وصف تفصييل للعملية يف مقالة إيغني وزمالئه(‪.)30‬‬

‫لقد كانت قيم إشارة التنفس أكرب بعرش مرات من إشارات نبض القلب‪ .‬و ُيري‬
‫الشكل ‪ 16-28‬قياسات عند ‪ 4‬ميغا هرتز مع تنفس ومن دونه‪ .‬و ُيري الشكل ‪ 17-28‬نفس‬

‫‪648‬‬
‫القياسات أثناء طور توقف التنفس‪ .‬وبالرتشيح املالئم‪ ،‬من املمكن اشتقاق إشارة نبض‬
‫القلب حتى أثناء التنفس‪ .‬وتُكشف إشارات التنفس بسهولة بسبب قيمها الكبرية مقارنة‬
‫بإشارة نبض القلب‪ .‬ويمكِّن الرتشيح من فصل اإلشارتني بسبب اختالف الرتددين‪.‬‬

‫الشكل ‪ :16-28‬إشارة حث مغناطييس مقاسة عند ‪ 4‬ميغا هرتس أثناء اختبار مع إيقاف التنفس‪.‬‬
‫واستُعملت إشارة كهرباء القلب لتوضيح التزامن بني حركة القلب وإشارة التحريض املغنطييس‪.‬‬

‫الشكل ‪ :17-28‬نفس اإلشارة التي يف الشكل السابق ملتقطة من الثانية ‪ 42‬حتى الثانية ‪ 55‬حني توقف‬
‫رشح التنفس بمرشح مترير‬‫الشخص املخترب عن التنفس‪ .‬ويمكن احلصول عىل إشارة مشاهبة عندما ُي َّ‬
‫ترددات عالية من نوع برتوورث ‪ Butterworth‬من الدرجة الرابعة مع تردد قطع يساوي ‪ 1‬هرتس‪.‬‬

‫‪649‬‬
‫تكمن املزية الرئيسية ملبدأي الرادار واملامنعة احلثية املغناطيسية يف حقيقة أنه نظر ًا‬
‫إىل خاصية عدم التامس‪ ،‬فإهنام سهلتا التضمني يف األلبسة وقطع األثاث‪ ،‬وهذا ما يمكِّن‬
‫من إخفائهام عملي ًا‪ ،‬وجيعلهام مناسبتني للتصوير الثنائي األبعاد(‪ .)31‬وخالف ًا لتخطيط‬
‫كهرباء القلب‪ ،‬فإهنام توافران معلومات وظيفية إضافية عن حركة الدم والتنفس ال‬
‫حمسات املوجات فوق الصوتية والضوئية‬ ‫يمكن احلصول عليها لوال ذلك إال بواسطة َّ‬
‫واملكروفونات التي حتتاج مجيع ًا إىل متاس مبارش مع اجللد‪ .‬لذا نرى أن هذين املبدأين‬
‫سوف يؤديان دور ًا هام ًا يف تطبيقات العناية الصحية الشخصية العملية يف املستقبل‪.‬‬

‫‪9.9‬اخلالصة‬
‫للمحسات الذكية التي تُرتدى عىل اجلسم أو تتوضع بالقرب منه تأثري‬
‫َّ‬ ‫سوف يكون‬
‫كبري يف حتقيق حلول ومنظومات العناية الصحية الشخصية‪ .‬فهي سوف متكِّن من حتصيل‬
‫إشارات اجلسم احليوية‪ ،‬ولذا تقع يف جوهر أي منظومة من هذا النوع‪ .‬وقد اختريت‬
‫املقاطع السابقة لتسليط الضوء انتقائي ًا عىل بعض اإلمكانات املتعددة األوجه التي‬
‫معتمدة وأفكار خالقة‬
‫خضعت للبحث يف السنوات األخرية‪ ،‬وهي تشتمل عىل طرائق َ‬
‫يف طور االستقصاء‪.‬‬
‫ومع أن اهلدف سوف يكون دائ ًام احلصول عىل أفضل جودة ممكنة لإلشارة‪ ،‬فإن‬
‫قابلية االستعامل وسهولته وقيود التكلفة تضع حدود ًا جيب عىل األعامل التطويرية‬
‫أن تتجاوزها‪ .‬إن جودة اإلشارة سوف تتدنى عىل نحو ما‪ ،‬خاصة يف حاالت التنقل‬
‫والتجوال‪ ،‬حيث تؤدي التشوهات النامجة عن احلركة دور ًا رئيسي ًا‪ .‬وهذا يقتيض تضمني‬
‫عنارص كشف وتصنيف للحركة يف املنظومة‪ ،‬والطريقة األمثلية لذلك هي إدماجها مع‬
‫اإللكرتونيات التي توضع عىل اجلسم‪ .‬وهذا يتيح استخالص ًا جيد ًا للمعلومات يف بيئات‬
‫تكون لوال ذلك غري مسيطر عليها‪ ،‬وتلك السيطرة متطلب هام من املتطلبات العيادية‪.‬‬
‫ومن السامت التي جيب أن تتصف هبا منظومات العناية الصحية الشخصية عادة أن‬
‫تكون مفهومة للمستعمل غري املحرتف‪ ،‬وذلك خالف ًا لألجهزة العيادية‪ .‬وهذا وحده‬
‫يتطلب ذكاء يف ا ُمل ِحس بغية جعل تفسري البيانات بدهيي ًا‪ ،‬مع اإلبقاء عىل الوثوقية عالية‪.‬‬
‫ويف نفس الوقت‪ُ ،‬يم ِّثل تنفيذ التفسري اآليل للبيانات من قبل ا ُمل ِحس طريقة فعالة جد ًا‬
‫لضغطها‪ ،‬وهذا ينطوي عىل مزايا كبرية من حيث تقليص متطلبات نقل البيانات عرب‬
‫املحسات‬
‫َّ‬ ‫الشبكة الالسلكية‪ .‬لذا‪ ،‬ثمة حاجة إىل خوارزميات ذكية ملعاجلة إشارات‬
‫املختلفة بغية حتقيق العمل املوثوق‪.‬‬

‫‪650‬‬
‫ ال يمكن تغطية هذا املوضوع بعمق من مجيع‬،‫ووفق ًا ملا ُذكر يف تقديم هذا الفصل‬
‫ لذا كان هذا الفصل جمرد نظرة إمجالية إلعطاء فكرة عام‬.‫جوانبه يف احليز املتاح هنا‬
‫ فمن اخلربة‬.‫املحسات الشخصية‬
َّ ‫سوف يكون ممكن ًا يف السنوات القادمة يف منظومات‬
‫ والطرائق املختلفة للحصول عىل معلومات عن نبض‬،‫املحسات واملحواالت‬ َّ ‫يف تصميم‬
‫ وقبول املستعمل‬،‫ واخلوارزميات املحكمة التصميم والتعليب اجليد‬،‫القلب وتدفق الدم‬
‫ من‬،‫ مع التصميم املناسب‬،‫حمسات جديدة سوف متكِّن‬ َّ ‫ تنبثق منظومات‬،‫ومعرفته‬
.‫تغي معايري العناية الصحية الشخصية‬
ِّ ‫فتوحات ابتكارية يمكن أن‬
‫املراجع‬
1. O. G. Martinsen, S. Grimnes, H. P. Schwan, Interface Phenomena
and Dielectric Properties of Biological Tissue, Encyclopedia of Surface
and Colloid Science, (New Decker Encyclopedias, 2002).
2. P. Zipp, H. Ahrens, A model of Bioelectrode Motion Artifact and
Reduction of Artifact by Amplifier Input Stage Design, J Biomed Engng
1, 273-276 (1979).
3. T. Yamamoto, Y. Yamamoto, Analysis for the change of skin im-
pedance, Med Biol Eng Comp 15, 219-227 (1977).
4. E. Huigen, A. Peper, C. A. Grimbergen, Investigation into the
origin of noise of surface electrodes, Med Biol Eng Camp 40, 332-338
(2002).
5. J. Muehlsteff, O. Such, Dry electrodes for monitoring of vital
signs in functional textiles, 26th IEEE EMBS 2004 26, 2212-1215 (2004).
6. G. E. Bergey, R. D. Squires, W. C. Sipple, Electrocardiogram Re-
cording with Pasteless Electrodes, IEEE Transactions on Biomedical En-
gineering 18 (3), 206-211 (1971).
7. R. M. David, W. M. Portnoy, Insulated Electrocardiogram Elec-
trodes, Med Bio Eng 10, 742-751 (1972).
8. J. Muehlsteff et al., Wearable Approach for continuous ECG- and
Activity Patient Monitoring, 26th IEEE EMBS 2004 26, 2184-2187 (2004).
9. A. Schnitzer, O. Such, G. Schmitz, Ein tragbares System für die
Bewegungsanalyse zur Unterstützung des kardiologischen Dauermoni-

651
toring, Proc DGBMT 2005: Biomedizin-ische Technik 49 (2), 252 (2005).
10. G. Plasqui, A.M.C.P. Joosen, A. D. Kester, A. H. C. Goris, K. R.
Westerterp, Measuring free-living energy expenditure and physical activ-
ity with tri-axial accelerometry, Obes Res, in press (2005).
11. Rangaraj M. Rangayyan, Biomedical Signal Analysis, IEEE
Press Series in Biomedical Engineering, edited by M. Akay (J. Wiley &
Sons, 2002).

12. F. Freitag, J. Corbalan, J. Labarta, A Dynamic Periodicity Detec-

tor: application to speed up computation, Proc 15th Int. Parallel & Dis-
tributed Processing Symposium (IPDPS-01), San Francisco, April 2001,
6 (2001).

13. BASUMA project; http://www.basuma.de.

14. IEEE 802.15.4-2003, Standard for Telecommunications and In-

formation Exchange Between Systems - LAN/MAN Specific Require-
ments - Part 15.4: Wireless Medium Access Control (MAC) and Physical
Layer (PRY); Specifications for Low-Rate Wireless Personal Area Net-
works (2003).

15. ZigBee Alliance, ZigBee Specification, Document 053474r06,

Version 1.0 (2004).

16. B. K. Schuerenberg, PANs Could Pipe Short-Range Data - New

wireless network standard could be used to monitor patients from both in-
side and outside a clinical facility, Mobile Health Data, July 2005 (2005).

17. IEEE P802.15.3, Draft Standard for Telecommunications and

Information Exchange Between Systems - LAN/MAN Specific Require-
ments - Part 15.3: Wireless Medium Access Control (MAC) and Physical
Layer (PRY) Specifications for High-Rate Wireless Personal Area Net-
works (HR-WPANs), Draft Version Dl7 (2003).

18. A. P. Hallstrom, J. P. Ornato et al., Public-access defibrillation

and survival after out-of-hospital cardiac arrest, New England Journal of
Medicine 351, 637-646 (2004).

652
 19. J. Bahr, H. Klingler, W. Panzer, et al., Skills of lay people in
checking the carotid pulse, Resuscitation 35 (1), 23-26 (1997).

20. B. Eberle, W. F. Dick, T. Schneider, et al., Checking the carotid

pulse check: diagnostic accuracy of first responders in patients with and
without a pulse, Resuscitation 33 (2), 107-116 (1996).

21. B. Raju, E. Cohen-Solal, S. Ayati, A novel Ultrasound based

automated pulsatile flow detection method for resuscitation, lASTED-
BioMED conference, Innsbruck, Feb. 2005 (2005).

22. Eblen-Zajjur A simple ballistocardiographic system for a medi-

cal cardiovascular physiology course, Adv Physiol Educ 27 (1-4), 224-
229 (2003).

23. G. Pagnacco, E. Oggero, P. F. O’Reilly, M. J. Warnecke, N.

Berme, Design and testing of a 6-component ballistocardiographic bed,
Biomed Sci Instrum 35, 57-62 (1999).

24. J. Lekkala, M. Paajanen, EMFi-New electret material for sensors

and actuators, IEEE ISE, Delphi, Greece, 1999, 743-746 (1999).

25. J. Morgenstern, H. Schettler, M. Wolf; P. Wolf; A contactless

cardiorespiratory monitoring system, J Perinat Med 19 (1), 164-169 (
1991 ).

26. J. A. J. Thijs, J. Mühlsteff, O. Such, R. Pinter, C. H. Igney, A

Comparison of Continuous Wave Doppler Radar to Impedance Cardiog-
raphy for Analysis of Mechanical Heart Activity, Proc IEEE EMBC 2005
(2005).

27. R. Elfring, Master Thesis, Institute of High Frequency Technol-

ogy, Aachen University of Technology (RWTH Aachen, 2003).

28. S. Watson, A. Morris, R. J. Williams, H. Griffiths, W. Gough, A

primary-field compensation scheme for planar array magnetic induction
tomography, Physiol Meas 25, 271-279 (2004).

653
 29. P. P. Tmjan and R. McFee, Electrodeless measurements of the
effective resistivity of the human torso and head by magnetic induction,
IEEE Trans Biomed Eng 15, 266-78 (1968).

30. C. H. Igney, R. Pinter, J. Mühlsteff, A. Brauers, O. Such, Planar

magnetic induction impedance measurement system with normal sen-
sor alignment for vital signs detection, Proc EIT Conference, London, in
press (2005).

31. H. Griffiths, Magnetic Induction Tomography, in: Electrical Im-

pedance Tomography Methods, History and Applications, edited by D.S.
Holder (Institute of Physics Publishing, Bristol and Philadelphia, 2005).

654
 ‫الف�صل التا�سع والع�شرون‬
‫مزيالت رجفان خارجية م�ؤتمتة ال�ستعمالها‬
‫من قبل �أ�شخا�ص عاديين‬
‫تكنولوجيا �سوف تغير �أ�صول معالجة توقف القلب الفجائي‬

‫تشاك ليتل ووندي ب‪ .‬كاتسامن‬

‫رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬سياتل‪ ،‬واشنطن‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫‪Chuck Little, Wendy B. Katzman‬‬

‫‪Philips Research, Seattle, WA, USA‬‬

‫ملخص‬
‫يمثل توقف القلب املفاجئ سبب ًا رئيسي ًا للوفاة يف العامل‪ .‬وخالف ًا لألمراض األخرى‬
‫ذات املفعول املشابه‪ ،‬يوجد عالج قاطع وثابت الفعالية لتوقف القلب املفاجئ الناجم‬
‫عن الرجفان البطيني‪ ،‬وهو مزيل الرجفان‪ .‬و ُيقدَّ ر أن أقل من ‪ 5%‬فقط من األشخاص‬
‫الذين يصابون بتوقف القلب املفاجئ ينجون إذا مل يصل مزيل الرجفان إليهم يف الوقت‬
‫املالئم‪ .‬وقد كانت مزيالت الرجفان تتطلب عادة تدريب ًا مكثف ًا عىل استعامهلا‪ ،‬وكانت‬
‫كبرية احلجم وثقيلة الوزن وحتتاج إىل صيانة كثرية‪ ،‬وغالية الثمن‪ ،‬وهذا ما حد من انتشار‬
‫استعامهلا‪ .‬واغتنمت رشكة فيليبس الفرصة وغدت رائدة لعدد من احللول التكنولوجية‬
‫التي غريت جوهري ًا طريقة معاجلة توقف القلب املفاجئ يف خمتلف أنحاء العامل‪.‬‬

‫‪655‬‬
 ‫‪1.1‬توقف القلب الفاجئ‬
‫يمثل مرض القلب سبب ًا رئيسي ًا للوفاة يف العامل‪ ،‬بقطع النظر عن اجلغرافيا واجلنس‬
‫واحلالة االجتامعية واالقتصادية‪ .‬وهو يؤدي إىل نحو ‪ 17‬مليون وفاة سنوي ًا(‪ .)1‬ويف‬
‫الواليات املتحدة وأوروبا وحدمها‪ ،‬حيصل مليون وفاة من تلك الوفيات تقريب ًا بسبب‬
‫ظروف قلبية معينة تسمى بتوقف القلب املفاجئ(‪ .39(SCA)()2‬ويف الواليات املتحدة‬
‫يؤدي توقف القلب املفاجئ سنوي ًا إىل وفيات يزيد عددها عىل عدد وفيات رسطان‬
‫(‪)4‬‬
‫الثدي(‪ )4‬ورسطان والربوستات(‪ )4‬واإليدز(‪ )4‬وحوادث املرور(‪ )4‬وجرائم القتل‬
‫واحلرائق املنزلية(‪ )5‬جمتمعة‪.‬‬
‫وخالفا للنوبة القلبية‪ ،‬التي تنجم عن انسداد الرشيان‪ ،‬فإن توقف القلب‬
‫املفاجئ هو خلل كهربائي حيصل يف القلب مقرتنا عادة بإيقاع قلبي شاذ ُيعرف‬
‫بالرجفان البطيني‪ .‬وحيصل توقف القلب املفاجئ عادة من دون إنذار‪ ،‬وال توجد‬
‫لدى معظم الناس أعراض ظهرت سابق ًا تدل عىل وجود مرض يف القلب(‪.)2‬‬
‫لكن خالف ًا لألمراض األخرى ذات األثر الذي من هذا النوع‪ ،‬ثمة عالج قاطع‬
‫ومثبت الفعالية للرجفان البطيني‪ .‬وذاك العالج هو إزالة الرجفان‪ ،‬أي إحداث صدمة‬
‫كهربائية للقلب عن طريق صدر املريض بواسطة مزيل للرجفان‪ .‬وتقيض إزالة الرجفان‬
‫عىل الرجفان البطيني وتعيد اإليقاع الكهربائي املنتظم وضخ الدم إىل وضعه‪ .‬ولتحقيق‬
‫أفضل فرصة للنجاة من توقف القلب املفاجئ الناجم عن الرجفان البطيني‪ ،‬جيب‬
‫استعامل مزيل الرجفان يف غضون مخس دقائق‪ .‬ويتناقص احتامل النجاة مع ميض كل‬
‫دقيقة من دون إزالة للرجفان بمقدار ‪ .7-10%‬وبعد بضع الدقائق األوىل‪ ،‬ينعدم احتامل‬
‫النجاة‪ .‬وتقدِّ ر مجعية القلب األمريكية أن أقل من ‪ 5%‬فقط ممن يصابون بتوقف القلب‬
‫املفاجئ ينجون إذا مل يصل مزيل الرجفان يف الوقت املناسب(‪.)6‬‬
‫يف عام ‪ ،1996‬وافقت إدارة الغذاء والدواء األمريكية عىل استعامل مزيل الرجفان‬
‫اخلارجي املؤمتت)‪ (AED‬طراز )‪ ،(Heartstream ForeRunner‬ففتح ذلك باب حقبة‬
‫ال للحمل وسهل االستعامل‬‫جديدة يف ح ِّيز إزالة الرجفان‪ .‬فقد كان اجلهاز صغري ًا وقاب ً‬
‫وأرخص من نظرياته التي تُستعمل يف أقسام الطوارئ‪ .‬و ُع ِّلب حينئذ بطريقة ثورية جعلت‬
‫وضعه بني أيدي املسعفني غري املؤهلني طبي ًا ممكن ًا عملي ًا بغية إيصاله برسعة إىل الضحية‪.‬‬
‫غي عدد من احللول التكنولوجية الرائدة جوهري ًا‬ ‫وابتداء بالـ )‪َّ ،(ForeRunner‬‬
‫طريقة معاجلة توقف القلب املفاجئ يف خمتلف أنحاء العامل‪.‬‬

‫‪656‬‬
‫ومزيل الرجفان اخلارجي‬ ‫‪Heartstream‬‬ ‫‪ .2‬نظرة تارخيية‪ :‬الرشكة‬
‫املؤمتت (‪)ForeRunner‬‬
‫أسس الرشكة∗)‪ Heartstream (1‬مخسة أشخاص يف عام ‪ ،1992‬هبدف حتسني‬
‫إمكانات النجاة من توقف القلب املفاجئ‪ .‬وكانت الغاية حتسني الوصول إىل مزيل‬
‫رجفان خارجي مؤمتت بتطوير أجهزة يمكن استعامهلا من قبل أي شخص عملي ًا بغية‬
‫املساعدة عىل إنقاذ املريض‪ .‬وأدرك اخلمسة من البداية أن نجاة املريض تعتمد عىل إزالة‬
‫الرجفان املبكرة‪ ،‬وأنه بغية حتقيق ذلك‪ ،‬فإن الوصول إىل مزيل الرجفان عىل نطاق واسع‬
‫أمر رضوري‪ .‬وكان اهلدف هو تطوير حل تكنولوجي يمكن أن يتجاوز حمدوديات‬
‫األجيال السابقة من مزيالت الرجفان‪ .‬وبالتحديد‪ ،‬جيب أن يكون اجلهاز سهل التشغيل‪،‬‬
‫وعديم احلاجة إىل الصيانة عملي ًا‪ ،‬وموثوق ًا ومتين ًا وصغري ًا وخفيف الوزن ورخيص ًا نسبي ًا‪.‬‬
‫ويف البداية‪ ،‬كانت هذه التكنولوجيا موجهة إىل مسعفي الطوارئ الطبيني الذين من‬
‫دربون غالب ًا عىل إزالة الرجفان‪ ،‬لكنهم ال‬
‫أمثال املمرضني وموظفي اإلسعاف الذين ُي َّ‬
‫حيملون معهم مزيالت رجفان كأجهزة معيارية‪ .‬ويف ذلك الوقت‪ ،‬مل يكن سوى ‪25%‬‬
‫من سيارات اإلسعاف‪ ،‬و ‪10-15%‬من رشكات اإلطفاء‪ ،‬التي من مهامها اإلسعافات‬
‫األولية‪ ،‬مزودة بمزيالت رجفان خارجية حممولة(‪ .)7‬ومن البداية‪ ،‬استرشف مؤسسو‬
‫الرشكة يوم ًا سوف يستعمل جهازهم فيه املاليني من املختصني باإلسعافات األولية‪،‬‬
‫واملسعفني من العامة يف املنازل أيض ًا‪.‬‬
‫وهبذه الرؤية‪ ،‬قرر فريق تطوير صغري االنطالق باجتاه إحداث ثورة يف معاجلة توقف‬
‫القلب الفجائي‪.‬‬
‫‪ 1.2‬املعاجلة بالنبضة الثنائية الطور‬
‫خالل الثالثني سنة األوىل من عمر مزيالت الرجفان اخلارجية املؤمتتة ‪AEDs‬‬
‫التجارية‪ ،‬استُعملت نبضات وحيدة الطور لتقديم «دواء كهربائي» ملعاجلة توقف القلب‬
‫املفاجئ‪ .‬وبتلك النبضات‪ ،‬يمر تيار أثناء النبضة باجتاه واحد عرب اجلسم من القطب‬
‫الكهربائي األول إىل القطب الثاين‪ .‬وإلجراء إزالة الرجفان هبذه التكنولوجيا‪ ،‬كان من‬

‫(*) ُأ ِّسست الرشكة ‪ Heartstream‬يف عام ‪ .1992‬ويف عام ‪ ،1998‬استحوذت رشكة هولت بكارد‬
‫أسست هولت بكارد رشكة اختبارات وقياسات‬ ‫)‪ (Hewlett-Packard‬عليها‪ .‬ويف عام ‪َّ ،1999‬‬
‫وس ِّميت الرشكة اجلديدة ‪ .Agilent Technologies‬ويف عام‬ ‫مستقلة اشتملت عىل تشغيل ‪ُ .Heartstream‬‬
‫‪ ،2001‬استحوذت رشكة منظومات فيليبس الطبية عىل األعامل الطبية اخلاصة بـ ‪.Agilent Technologies‬‬

‫‪657‬‬
‫املقبول عموم ًا حينئذ تقديم ما بني ‪ 200‬و ‪ 360‬جول من الطاقة‪ .‬ومع أن النبضة الوحيدة‬
‫الطور كانت تُعترب فعالة وسهلة التوليد نسبي ًا‪ ،‬فقد احتاجت إىل منبع كبري من الطاقة‪.‬‬
‫وكانت البطاريات الثقيلة القابلة للشحن التي استُعملت لتغذية مولد النبضة غالية‬
‫وتتطلب كثري ًا من الصيانة(‪.)8‬‬
‫ويف أواخر الثامنينيات من القرن العرشين‪ ،‬ابتُكرت النبضة الثنائية الطور الستعامهلا‬
‫يف مزيالت الرجفان ذات منظامت نبض القلب القابلة للزرع‪ ،‬وذلك بغية تقليص حجم‬
‫املنظم ووزنه ومتطلباته من البطاريات‪ .‬ويف غضون مدة قصرية‪ ،‬غدت النبضة الثنائية‬
‫معتمد ًا يف مجيع مزيالت الرجفان ذات منظامت نبض القلب تقريب ًا‪.‬‬ ‫َ‬ ‫الطور عالج ًا‬
‫فبالنبضة الثنائية الطور‪ُ ،‬يعكس اجتاه التيار املار بني القطبني املوضوعني عىل صدر املريض‬
‫يف منتصف النبضة‪ .‬واألمر اهلام يف ذلك هو أن الطاقة الالزمة لتحقيق إزالة رجفان فعالة‬
‫يف هذه احلالة أقل من تلك الالزمة يف حالة النبضة الوحيدة الطور‪ .‬وهذا يعني أن مزيل‬
‫الرجفان نفسه ومنبع طاقته يمكن أن يكونا أصغر وأخف(‪ .)8‬وقد أظهرت دراسات‬
‫مقارنة ُأجريت عىل مزيالت الرجفان ذات منظامت النبض القابلة للزرع يف البرش نتائج‬
‫(‪)9‬‬
‫يف حالة إزالة الرجفان الثنائية الطور أفضل من تلك يف حالة النبضة الوحيدة الطور‬
‫(‪ .)10‬وبناء عىل هذه النتائج‪ ،‬افرتض املختصون لدى رشكة )‪ (Heartstream‬أن استعامل‬
‫النبضة الثنائية الطور يف الـ ‪ AED‬يمكن أن يؤدي إىل أجهزة أصغر وأخف وأرخص‬
‫وأكثر مالءمة الستعامهلا من قبل األشخاص العاديني‪.‬‬
‫واختارت الرشكة تطوير نبضة ثنائية الطور طاقتها تساوي ‪ 150‬جول لتسهيل‬
‫تصميم مزيل رجفان خارجي مؤمتت حممول‪ .‬ورأى فريق العمل أن تلك النبضة يمكن‬
‫أن تساعد عىل تقليل سوء األداء املقرتن بالصدمات ذات الطاقة الكبرية‪ .‬وجرى تطوير‬
‫النبضة الثنائية الطور املنخفضة الطاقة ذات الـ ‪ 150‬جول والتح ُّقق منها أوالً يف جتارب‬
‫عىل احليوانات‪ ،‬وتبني من تلك التجارب أنه يمكن استعامل التقنيات الثنائية الطور لتحقيق‬
‫كفاءة عالية يف إزالة الرجفان(‪ .)11‬وأظهرت دراسات خمتربية ُأجريت عىل البرش أن الصدمة‬
‫الثنائية الطور املنخفضة الطاقة كانت فعالة كالصدمات الوحيدة الطور العالية الطاقة(‪.)12‬‬
‫وبعد االنتهاء من الدراسة املختربية األولية‪ ،‬أجرت الرشكة ‪ Heartstream‬أكرب‬
‫دراسة مقارنة لنبضات إزالة الرجفان ُترى حتى ذلك التاريخ(‪ .)13‬وأظهرت نتائج‬
‫الدراسة أن صدمات أولية بنبضات ثنائية الطور طاقتها تساوي ‪ 130‬جول أزالت رجفان ًا‬
‫بنفس فعالية صدمات النبضات األولية الوحيدة الطور ذات الـ ‪ 200‬جول التي كانت‬

‫‪658‬‬
‫معتمدة إلزالة الرجفان‪ .‬ويف نسبة صغرية من املرىض‪ ،‬مل تكن كفاءة الصدمات الثنائية‬
‫َ‬
‫ً‬
‫الطور التي تساوي طاقتها ‪ 115‬أو ‪ 130‬جول خمتلفة إحصائيا عن كفاءة الصدمات‬
‫الوحيدة الطور األولية التي تساوي طاقتها ‪ 360‬جول‪.‬‬
‫وعندما انطلقت أول شحنة جتارية ملزيل الرجفان )‪ (ForeRunner‬يف شهر ديسمرب‬
‫(كانون األول) عام ‪ ،1996‬كان الباحثون تواقني لرؤية أول أداء عميل ملا سمي بالنبضة‬
‫الثنائية الطور سامرت (‪ .)SMART Biphasic Waveform‬ونُرشت نتائج دراستني عن‬
‫ذلك بينت أن نبضة سامرت الثنائية الطور كانت قادرة عىل إهناء الرجفان البطيني املديد‬
‫بمعدالت أعىل من تلك التي نُرشت سابق ًا عن الصدمات الوحيدة الطور(‪.)15()14‬‬
‫ويف عام ‪ ،2006‬نُرشت(‪ )16‬نتائج التجربة العشوائية الوحيدة املتحكَّم فيها املتعددة‬
‫املراكز التي تقارن النبضة سامرت الثنائية الطور بنبضات خمتلفة وحيدة الطور‪ ،‬والتي‬
‫ُأجريت يف أماكن خارج املستشفيات‪ .‬وتوصلت تلك الدراسة إىل أن سامرت أزالت‬
‫الرجفان بمعدالت أعىل من املعدالت اخلاصة بالنبضات الوحيدة الطور‪.‬‬
‫وبعد نزول الـ ‪ ForeRunner‬إىل األسواق يف عام ‪ ،1996‬أصبح أول مزيل رجفان‬
‫خارجي مؤمتت جتاري يستعمل نبضة ثنائية الطور ومنخفضة الطاقة‪ .‬وخالل السنوات‬
‫التالية‪ ،‬دخلت صناعة الـ ‪« AED‬حروب الطاقة» عندما اقرتح عدد من املصنِّعني اإلبقاء عىل‬
‫النبضات الوحيدة الطور‪ .‬إال أن مجيع الـ ‪ AEDs‬املوجودة يف األسواق حالي ًا تستعمل صيغة‬
‫ما من النبضة الثنائية الطور‪ .‬وبقيادة فيليبس‪ ،‬غدت النبضة الثنائية الطور معيار ًا صناعي ًا‪.‬‬
‫‪ 2.2‬إزالة الرجفان بالتحكُّم يف املامنعة‬
‫يقدم مزيل الرجفان «دواء كهربائي ًا»‪ .‬ولكي تكون نبضة إزالة الرجفان فعالة يف‬
‫إيقاف الرجفان البطيني‪ ،‬جيب أن تصل إىل القلب «جرعة» كافية من التيار‪ .‬وباستعامل‬
‫الـ ‪ ،AEDs‬جيب أن متر الكهرباء إىل القلب عرب اجللد والعضالت والعظام واألعضاء‬
‫واألنسجة األخرى‪ .‬لذل جيب أن يأخذ تصميم مزيل الرجفان يف احلسبان أن مقاومة‬
‫الصدر الكهربائية‪ ،‬أو ممانعته‪ ،‬تتغري كثري ًا من شخص إىل آخر‪ .‬وتتأثر املامنعة بعدة عوامل‬
‫ترشحيية وفيزيولوجية‪ ،‬وال يمكن تقديرها من جمرد النظر إىل الشخص‪.‬‬
‫ولضامن أن إزالة الرجفان سوف تكون فعالة مع معظم املرىض‪ ،‬كانت مزيالت‬
‫الرجفان التقليدية تصمم عادة لتقدم جرعة كبرية من الطاقة بحيث يستقبل املرىض ذوو‬
‫ممانعات الصدر العالية تيار ًا كافي ًا إلزالة رجفان قلوهبم‪ .‬وعنى ذلك أن املرىض من ذوي‬

‫‪659‬‬
 ‫ممانعة الصدر الصغرية سوف يستقبلون مقادير من التيار أكرب كثري ًا مما هو رضوري‪.‬‬
‫ومتثل التحدي بتصميم مزيل رجفان يمكنه قياس ممانعة املريض والتعويض عنها‬
‫بغية تقديم اجلرعة الصحيحة من التيار (والطاقة) يف الصدمة األوىل‪ .‬فبدالً من تقديم‬
‫جرعة عالية من الطاقة لكل املرىض بقطع النظر عن حاجتهم‪ُ ،‬ص ِّمم ‪ ForeRunner‬بحيث‬
‫يقيس مبارشة ممانعة الصدر ويستمثل النبضة آلي ًا لكل مريض عىل حدة‪ .‬وهذه العملية‬
‫تعوض عن اختالفات املامنعة التي‬ ‫املبتكرة‪ ،‬املسامة بإزالة الرجفان املتحكَّم فيها باملامنعة‪ِّ ،‬‬
‫ختتلف كثري ًا من مريض إىل آخر‪ .‬فقد ُص ِّمم ‪ ForeRunner‬لقياس املامنعة وتغيري خصائص‬
‫النبضة تلقائي ًا تبع ًا للقيمة املقاسة عند كل صدمة‪ ،‬وهذا ما يلغي احلاجة إىل زيادة الطاقة يف‬
‫الصدمات املتتالية‪ .‬وتبدأ املعاجلة (أو اجلرعة) األمثلية انطالق ًا من الصدمة األوىل‪.‬‬
‫ال قوي ًا‬
‫وفيام خيص أكثر أنواع نبضات إزالة الرجفان اخلارجية دراسة‪ ،‬فإن ثمة دلي ً‬
‫اآلن عىل أن أداء النبضة الثنائية الطور ذات الطاقة املنخفضة البالغة ‪ 150‬جول يضاهي‪،‬‬
‫املعتمدة معيار ًا يف الصدمة‬
‫َ‬ ‫أو يفوق كثري ًا يف معظم الدراسات أداء النبضة األحادية الطور‬
‫األوىل من دون احلاجة إىل زيادة اجلرعة(‪.)17-19‬‬
‫‪ 3.2‬تشخيص ووقاية متطوران للمريض‬
‫إن مجيع الـ ‪ُ AEDs‬ت ِّلل معلومات إشارة كهرباء القلب لوضع توصيات‬
‫عالجية تقوم عىل عمليات حاسوبية خاصة تسمى باخلوارزميات عموم ًا‪ .‬ويق َّيم أداء‬
‫اخلوارزميات وفق ًا ملعيارين‪ :‬احلساسية‪ ،‬وهي مقدرة اخلوارزمية عىل الكشف الصحيح‬
‫الضطراب نبض القلب البطيني املهدد للحياة‪ ،‬والتحديدية‪ ،‬وهي مقدرة اخلوارزمية عىل‬
‫التمييز الصحيح للنبض الطبيعي أو النبض املضطرب الذي جيب أالّ ُيعالج بالصدمة‪.‬‬
‫واملفتاح هو حتديد احتامل معاجلة االضطراب الذي حيتاج إىل صدمة‪ ،‬مع تقليص إمكان‬
‫إجراء الصدمة مصادفة أو عىل نحو غري مالئم‪.‬‬
‫وقد طورت الرشكة ‪ Heartstream‬منظومة كشف متقدمة تعرف بتحليل سامرت‬
‫(‪ )SMART Analysis‬للسامح بتفسري مفصل ودقيق للنبض يتجاوز التحليل البسيط‬
‫القائم عىل املعدل‪ .‬واستُعملت يف املنظومة أربعة موسطات أساسية هي رسعة انتقال‬
‫اإلشارة‪ ،‬ومطال إشارة كهرباء القلب‪ ،‬ومعدل نبض القلب‪ ،‬واستقرار جمموعة إشارات‬
‫كهرباء القلب‪ .‬ومل يمكن ألي من موسطات اإلشارة وحده أن يؤدي إىل «توصية‬
‫بصدمة»‪ .‬وقد اختُربت املنظومة باستعامل قاعدة بيانات ألكثر من ‪ 3000‬إشارة كهرباء‬

‫‪660‬‬
‫قلب تتألف من تنوع كبري يف معدالت نبض املرىض وأماكنهم‪ .‬وجرت مراجعة كل‬
‫معدالت النبض وتصنيفها عىل أساس كوهنا حتتاج أو ال حتتاج إىل صدمة‪ ،‬وذلك من قبل‬
‫ثالثة خمتصني بأمراض القلب‪ ،‬كل عىل حدة‪ ،‬وبتخويل من جملس الطب االستشاري‪.‬‬
‫إن كانت‬ ‫وباستعامل هذه املنظومة‪ ،‬أمكن ملزيل الرجفان )‪ (ForeRunner‬أن حيدد آلي ًا ْ‬
‫الصدمة رضورية‪ ،‬ملغيا بذلك احلاجة إىل تدريب املستعمل عىل تفسري خمططات كهرباء‬
‫القلب‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن مزيل الرجفان )‪ (ForeRunner‬كان قد ُص ِّمم بحيث ُيف ِّعل زر‬
‫الصدمة فقط حينام تكون ثمة حاجة إىل صدمة‪ .‬وبعد الرتخيص يف استعامل اجلهاز‪ ،‬ب َّينت‬
‫ٍ‬
‫متتال له أن حتليل سامرت حدَّ د عىل نحو صحيح مجيع املرىض‬ ‫دراسة ألول ‪ 100‬استعامل‬
‫الذين احتاجوا إىل صدمة (حساسية تساوي ‪ )100%‬ومجيع املرىض الذين مل حيتاجوا إىل‬
‫صدمة (حتديدية تساوي ‪.)14()100%‬‬
‫كي يعمل حتليل سامرت عىل نحو فعال‪ ،‬فإنه حيتاج إىل إشارات كهرباء قلب من‬
‫املريض نظيفة نسبي ًا‪ .‬لكن ملس املريض‪ ،‬أو حماولة إجراء إسعاف له أثناء التحليل يمكن‬
‫أن تستحث تشوهات يف اإلشارة‪ ،‬وهي إشارة كهربائية مرفوضة تظهر ضمن بيانات‬
‫كهرباء القلب دون أن تكون ذات صلة بخصائص القلب‪ .‬ويمكن لتلك التشوهات أن‬
‫تؤدي إىل حتليل خاطئ‪ ،‬وربام إىل قرار غري سليم بخصوص إجراء الصدمة أو عدمه‪.‬‬
‫إال أن بعض أنواع التشوهات قابلة للسيطرة عليها‪ ،‬ومنها تلك النامجة عن ملس وسائد‬
‫األقطاب الكهربائية وحتريك املريض والتشويش الراديوي واالهتزازات األرضية النامجة‬
‫عن النقل‪ .‬وثمة أنواع أخرى غري قابلة للسيطرة عليها‪ ،‬ويمكن أن تنشأ عن التداخل‬
‫الكهربائي والنوبات التي حتصل للمريض‪ ،‬أو عن منظم نبض مزروع‪ .‬وقد جرت‬
‫هندسة عملية التحليل يف سامرت بحيث يستطيع أن «يرى عرب» أنواع كثرية من إشارات‬
‫وص ِّمم أيض ًا لكشف‬‫التشويه غري املسيطر عليها‪ ،‬و ُيقدِّ ر عىل نحو صحيح إشارة القلب‪ُ .‬‬
‫كثري من إشارات التشويه األخرى القابلة للسيطرة عليها‪ ،‬وإيقاف التحليل إذا كانت‬
‫إشارة كهرباء القلب مشوهة كثري ًا‪ ،‬وتوجيه املستعمل ليقوم بتشخيص املشكلة‪.‬‬
‫‪ 4.2‬سهولة الصيانة‬
‫لقد ُق ِّلصت حتديات خزن الطاقة وتوفريها ملزيل الرجفان كثري ًا باستعامل النبضة‬
‫الثنائية الطور املنخفضة الطاقة‪ .‬وبغية تغذية مزيل الرجفان )‪ ،(ForeRunner‬اختار فريق‬
‫التصميم لدى الرشكة (‪ )Heartstream‬منظومة بطاريات تقوم عىل الليثيوم‪ .‬وقد وفرت‬

‫‪661‬‬
‫تلك املنظومة بطاريات مديدة العمر وال حتتاج إىل صيانة من حيث املبدأ‪ ،‬وتتصف بالوثوقية‬
‫العالية‪ ،‬ويساوي حجمها ووزهنا نسبة صغرية من حجم ووزن البطارية القابلة للشحن‪.‬‬
‫ويف ذلك الوقت‪ ،‬كان استعامل بطاريات الليثيوم يف تزايد يف عدد من التطبيقات الطبية وغري‬
‫الطبية‪ .‬وأحد األمثلة الشهرية واملوثوقة ألماكن استعامهلا هو منظم نبض القلب‪ .‬واستُعملت‬
‫البطاريات القائمة عىل الليثيوم أيض ًا بكثرة يف صناعة الكامريات ألهنا وفرت منبعا غزيرا‬
‫من الطاقة للضوء الوميض ولتصوير األفالم املتطور ذي املحركات‪ .‬اإلنتاج الكمي‬
‫لتلك البطاريات‪ ،‬ملصلحة صناعة الكامريات‪ ،‬جعلها متوافرة بسهولة بتكلفة مقبولة(‪.)8‬‬
‫وجعلت بطاريات الليثيوم‪ ،‬مع االختبار الذايت املؤمتت‪ ،‬مزيل الرجفا ن �‪(Fore‬‬
‫)‪ Runner‬عديم الصيانة عملي ًا‪ .‬و ُألغيت احلاجة إىل إعادة شحن البطاريات‪ .‬وبعد وضع‬
‫البطارية فيه‪ُ ،‬يرى اختبار ذايت شامل تلقائي هلا ولداراته الداخلية‪ ،‬ويتكرر ذلك يومي ًا‪.‬‬
‫ويرى توليد نبضة داخلية فيه دوري ًا بغية التح ُّقق من معايرته‪ .‬وكانت كل علبة بطاريات‬
‫ُ‬
‫قادرة عىل إبقاء اجلهاز يف حالة جهوزية مدة تزيد عىل السنة (أكثر من ‪ 100‬صدمة)‪ .‬وعىل‬
‫غرار منظومة إطفاء احلريق‪ُ ،‬ز ِّود اجلهاز بمؤرش مرئي عن حالته يمكن تفحصه بنظرة‬
‫خاطفة لضامن جاهزيته لالستعامل(‪.)8‬‬
‫‪ 5.2‬سهولة التشغيل‬
‫يف املايض‪ ،‬كان عىل املسعفني الذين يعملون عىل إزالة الرجفان أن يتذكروا طريقة‬
‫فعل ذلك‪ ،‬ومن ضمنها عدد الصدمات التي جيب تطبيقها قبل إيقاف عملية اإلنعاش‬
‫القلبي الرئوي‪ ،‬ومستوى الطاقة الالزم لكل صدمة‪ .‬وكان اهلدف من املنظومة اجلديدة‬
‫هو أمتتة الطريقة بحيث يمكن لعدد كبري من املستعملني أن يستعملوا اجلهاز بعد يشء من‬
‫التدريب‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن واجهة التواصل مع املستعمل جيب أن تكون بسيطة وبدهيية‬
‫بحيث يستطيع املستعمل التنقل بسهولة بني خطوات العملية لكي يقدم الصدمة األوىل‬
‫يف حال اللزوم‪ .‬وبدت البساطة وكأهنا مفهوم واضح‪ ،‬إال أن فريق العمل اكتشف رسيع ًا‬
‫أن البساطة صعبة‪ .‬ومن البداية‪ ،‬أصبح مفهوم االختبار العميل مكون ًا أساسي ًا من عملية‬
‫التصميم الصناعي لدى الرشكة ‪.Heartstream‬‬
‫لقد طور فريق التصميم الصناعي عدة رموز‪ ،‬أو أيقونات‪ ،‬للتواصل بني اجلهاز‬
‫واملستعمل‪ ،‬اعتُربت ابتكارات أساسية بالنسبة إىل عوامل اجلسم البرش ي �‪Human fac‬‬
‫‪ .tors‬و ُط ِّورت تلك األيقونات و ُن ِّقحت من خالل عدة جوالت من التصميم واالختبار‬

‫‪662‬‬
‫يف عامل الواقع‪ .‬وأحد أمثلة ذلك هو األيقونة التي ُط ِّورت للمساعدة عىل وضع وسادة‬
‫القطب الكهربائي عىل نحو صحيح‪ ،‬وهي عملية تعترب أصعب مرحلة من مراحل استعامل‬
‫الـ ‪ .AED‬ففي حركة إبداعية‪ ،‬قرر فريق العمل وضع صور لعملية توضيع الوسائد عىل‬
‫وسائد القطب نفسها‪ .‬وبعد اختبار عدة نامذج من األيقونات‪ ،‬تم التوصل إىل التصميم‬
‫الذي ما زال مستعمال حتى اآلن‪ .‬فقد استند إىل فكرة مبدعة بوضع دائرة حول الوسادة‬
‫التي سوف جيري توضيعها ساعدت الناس عملي ًا عىل فهم فعل ذك‪.‬‬
‫و ُقدِّ ر اهتامم الفريق بالتصميم الصناعي عاليا وكوفئ بسخاء‪ .‬ففي عام ‪،1997‬‬
‫حصلت الرشكة )‪ (Heartstream‬عىل جائزتني متميزتني للتميز يف التصميم الصناعي‬
‫(‪ ،(IDEA) )Industrial Design Excellence Awards‬وذلك عن إنجازها الكبري‬
‫يف تصميم تكنولوجيا الـ ‪ .AEDs‬وحصل مزيل الرجفان )‪ (ForeRunner‬عىل اجلائزة‬
‫الذهبية التي تُعترب أعىل تقدير من ‪ IDEA‬يف فئة املنتجات الطبية والعلمية‪ ،‬وجائزة‬
‫فضية يف فئة استقصاء التصميم‪ .‬واعتربته جملة العلم الشعبي )‪(Popular Science‬‬
‫أفضل املنتجات اجلديدة يف عدد آخر السنة‪ ،‬وأنه واحد من أعظم ‪ 100‬إنجاز يف العلم‬
‫والتكنولوجيا‪ .‬وكان من بني املرشحني النهائيني جلوائز عامل احلاسوب السميثونيانية‬
‫)‪ ،(Computerworld Smithsonian Awards‬وحاز عىل جائزة النقطة احلمراء‬
‫األملانية للتميز يف التصمي م �‪(German Red Dot Award for High Design Excel‬‬
‫)‪ .lence‬واعترب بيرت س‪ .‬كوهن )‪ (Peter S. Cohen‬رشكة ‪ Heartstream‬يف كتابه قادة‬
‫التكنولوجيا‪ :‬كيف تبتكر أكثر رشكات التكنولوجيا األمريكية املتقدمة التي هي أكثر‬
‫ربح ًا طريقها إىل النجا ح �‪(Technology Leaders: How America’s Most Profit‬‬
‫)‪ able High-Tech Companies Innovate Their Way to Success‬واحدة من أكثر‬
‫قادة التكنولوجيا ابتكار ًا يف أمريكا‪.‬‬
‫وساعدت اجلوائز‪ ،‬مع دراسات االستعامل الناجح من قبل مسعفي الطوارئ غري‬
‫املؤهلني‪ ،‬مثل رجال أمن الطريان واملضيفني اجلويني‪ ،‬عىل استعراض سهولة استعامل‬
‫(‪)20‬‬

‫(‪ .)ForeRunner( )21‬وب َّينت إحدى الدراسات املنشورة بوضوح سهولة استعامله‪،‬‬
‫ولفتت انتباه الصحافة الشائعة إىل ذلك عندما ذكرت أن املمرضني املدربني عىل استعامل‬
‫اجلهاز مل يكونوا أرسع كثري ًا يف استعامله من متعلمني حتى الصف السادس يف سيناريو‬
‫حماكاة الستعامله من دون تدريب(‪.)22‬‬

‫‪663‬‬
 ‫‪ 6.2‬صغري ومتني وخفيف الوزن‬
‫وصل وزن مزيالت الرجفان اخلارجية املؤمتتة إىل نحو ‪ 10‬كيلو غرام‪ ،‬وكانت‬
‫ضخمة بحجم اآللة الكاتبة‪ .‬لكن استعامل تكنولوجيا ومواد مبتكرة أدى إىل منتَج متني‬
‫بحجم كتاب ذي غالف صلب ووزن يساوي ‪ 2‬كيلو غرام فقط‪ ،‬وبذلك كان أخف مزيل‬
‫خارجي مؤمتت للرجفان يف ذلك الوقت‪ .‬وبالنسبة إىل مسعفي الطوارئ املثقلني فع ً‬
‫ال‬
‫باألجهزة‪ ،‬مل ُي ِضف هذا اجلهاز‪ ،‬الذي يمكن وضعه يف حيز صغري من سيارة اإلسعاف‬
‫املزدمحة‪ ،‬كثري ًا إىل محولتها املنقولة إىل موقع الطوارئ‪ ،‬وهذا ما جعله أداة أكثر إغراء‪.‬‬
‫لقد ُص ِّمم ‪ ForeRunner‬بحيث يتحمل ظروف ًا قاسية شديدة التنوع تُصا َدف عادة يف‬
‫عامل الطوارئ الواقعي خارج املستشفيات‪ ،‬ومنها املاء والطني والغبار والصدمات الشديدة‪.‬‬
‫فقد ُوضعت املكونات اإللكرتونية يف علبة من الكربونات املتعددة التي تتحمل الصدمات‬
‫القوية‪ ،‬وجرى اختبارها عىل نحو مكثف‪ .‬حتى إن الفريق ذهب بعيد ًا إىل درجة املرور عليه‬
‫بواسطة عربة إطفاء‪ ،‬وبقي عامال‪.‬‬
‫‪ 7.2‬إطالق مزيل الرجفان اخلارجي املؤمتت ‪ForeRunner‬‬

‫يف ‪ 12‬سبتمرب (أيلول) عام ‪ ،1996‬أطلقت الرشكة ‪ Heartstream‬مزيل الرجفان‬

‫اخلارجي املؤمتت (‪( )ForeRunner‬الشكل ‪ .)1-29‬وخالل الـ ‪ 48‬ساعة التالية‪ ،‬التقطت مجيع‬
‫وسائل اإلعالم الرئيسية يف الواليات املتحدة تقريب ًا اخلرب الذي وصل إىل أكثر من ‪ 100‬مليون‬
‫أمريكي‪ .‬وبعدئذ بقليل‪ ،‬أعلنت اخلطوط اجلوية األمريكية (‪ )American Airlines‬قرارها‬
‫تزويد أسطوهلا اجلوي هبذا اجلهاز‪ .‬وو َّلد هذا القرار غري املسبوق تغطية إعالمية واسعة أيض ًا‪،‬‬
‫حتى إنه شق طريقه إىل برنامج ديفيد لِ َّتمان (‪ )David Letterman‬احلواري يف إحدى الليايل‬
‫املعروف بـ استعراض آخر الليل مع ديفيد ل ِ ِّتما ن �‪(The Late Show with David Let‬‬
‫)‪ .terman‬وأدت التغطية اإلعالمية إلطالق اجلهاز‪ ،‬واملبيعات الالحقة‪ ،‬وعمليات اإلنقاذ‬
‫الكثرية يف الواليات املتحدة‪ ،‬دور ًا كبري ًا يف لفت انتباه الناس إىل توقف القلب املفاجئ‪ ،‬وإىل‬
‫احلاجة إىل إزالة الرجفان يف أرسع وقت‪ .‬ومل يكن هذا املوضوع سابق ًا مغطى من قبل وسائل‬
‫اإلعالم‪ .‬وساعدت هذه اليقظة عىل اشتداد االندفاع نحو ستعامل الـ ‪.AED‬‬
‫‪ 8.2‬املعيار احلقيقي للنجاح‬
‫بمرور أكثر من ‪ 500‬ألف شخص عرب حمطة القطارات املركزية ‪(Grand Central‬‬
‫)‪Terminal‬بنيويورك كل يوم‪ ،‬شعر فريق الطوارئ التابع لسكة احلديد الشاملية أنه‪،‬‬

‫‪664‬‬
‫نظر ًا إىل انتقاله إىل مواقع الطوارئ يف املحطة بواسطة عربة كهربائية‪ ،‬فإن مزيل الرجفان‬
‫اخلارجي املؤمتت (‪ )ForeRunner‬اخلفيف الوزن واملتني يمكن أن يكون إضافة مرحب ًا هبا‬
‫إىل إجراءات اإلسعافات األولية لديه‪ .‬وعندما حصل الفريق عىل اجلهاز يف ‪ 2‬يوليو (متوز)‬
‫عام ‪ ،1997‬مل خيطر ببال أعضائه أهنم سوف يستعملونه قريب ًا جد ًا‪.‬‬

‫الشكل ‪ :1-29‬مزيل الرجفان اخلارجي املؤمتت (‪ )ForeRunner‬من الرشكة ‪.Heartstream‬‬

‫كان بوب آدمز )‪ ،(Bob Adams‬املحامي ذو الواحد وأربعني عام ًا‪ ،‬رياضي ًا معاىف‬
‫مل يعاين من أي من أمراض القلب‪ .‬ويف ‪ 3‬يوليو عام ‪ ،1997‬كان عىل وشك الصعود إىل‬
‫القطار يف املحطة املركزية يف طريقه إىل البيت عندما سقط عىل األرض‪ .‬ويف غضون أربع‬
‫دقائق من بدء اإلنعاش القلبي الرئوي واستعامل اجلهاز اجلديد‪ ،‬متكَّن املسعفون من إعادة‬
‫النبض الطبيعي إىل قلب بوب‪ ،‬الذي استعاد وعيه‪ .‬ونُقل بوب إىل املستشفى املحيل حيث‬
‫تعاىف كلي ًا‪.‬‬
‫وذهب بوب مع زوجته وأطفاله الثالثة إىل الرشكة )‪ (Heartstream‬يف شهر ديسمرب‬
‫(كانون األول) التايل حلضور حفلة عطلتها السنوية‪ .‬وقال بوب حينئذ لفريق العمل‪« :‬أنا‬
‫حي اليوم لسببني‪ ،‬مها التكنولوجيا والناس الذين أتوا ملساعديت»‪ .‬وكانت زيارة بوب بداية‬
‫ل ُعرف جديد ما زال مستمر ًا حتى اآلن لقدوم الناجني إىل الرشكة ملشاركتها يف حكاياهتا التي‬
‫ال تُصدَّ ق‪ .‬فكل حكاية تُلهم فريق العمل وتُأكِّد التزامه تطوير وتصميم مزيالت رجفان‬
‫وكأن حياة الناس الذين حيبوهنم تعتمد عليها‪.‬‬
‫‪3.3‬حلول تكنولوجية لصغار السن من املرىض‬
‫يف عام ‪ ،2001‬نُرشت دراسة أكدت احلاجة إىل معاجلة ُر َّضع وأطفال بمزيل رجفان‬

‫‪665‬‬
‫خارجي مؤتمتت(‪ .)23‬فسابق ًا كان قد ُأجيز استعامل مزيالت الرجفان ‪ ،‬ومنها �‪ForeRun‬‬
‫‪ ،ner‬لألشخاص الذين تزيد أعامرهم عىل ‪ 8‬سنوات‪ ،‬أو تزيد أوزاهنم عىل ‪ 25‬كيلو‬
‫غراما‪ .‬إال أن ثمة ما ُيقدَّ ر بـ ‪ 5-7‬آالف طفل يموتون سنوي ًا من توقف القلب املفاجئ من‬
‫دون ظهور أعراض مسبقة عليهم(‪.)24‬‬
‫الر َّضع واألطفال‪.‬‬
‫وواجه فريق العمل عدة صعوبات عندما قرر تطوير حل ملعاجلة ُّ‬
‫فقد كان عليه تأكيد أن خوارزمية التحليل يف ‪( FR2‬وهو اجليل التايل لـ �‪ForeRun‬‬
‫‪ ،ner‬وقد ظهر يف عام ‪ )2000‬تستطيع حتليل اضطرابات النبض لدى األطفال عىل نحو‬
‫صحيح‪ .‬وما وجب عليه فعله هو حتديد كيفية تقليص الطاقة املقدمة إىل أولئك املرىض‬
‫الصغار‪ .‬وأخري ًا‪ ،‬كان عليه أيض ًا ضامن أن حلول ُّ‬
‫الر َّضع واألطفال سهلة االستعامل وال‬
‫تُع ِّقد إزالة الرجفان لدى البالغني‪.‬‬
‫ويف شهر مايو (أيار) عام ‪ ،2001‬أضحت فيليبس أول مصنِّع حيصل عىل موافقة‬
‫للرضع‬
‫ُّ‬ ‫إدارة الغذاء والدواء األمريكية عىل استعامل مزيل رجفان خارجي مؤمتت‬
‫ووضعت براءة االخرتاع‪ ،‬التي منُحت‬ ‫واألطفال حتت سن الثامنة (الشكل ‪ُ .)2-29‬‬
‫عن عملية ختميد طاقة إزالة الرجفان إىل مستوى مالئم لألطفال‪ ،‬يف االستخدام العام‬
‫لتمكني مصنِّعني آخرين من تطوير حلول ملزيالت رجفان لألطفال‪ .‬وثمة حتى اآلن‬
‫أربعة مصنِّعني ملزيالت رجفان خارجية مؤمتتة يستعملون هذه التكنولوجيا لتطوير‬
‫بالر َّضع واألطفال ملزيالت الرجفان اخلاصة هبم‪.‬‬
‫وسائد خاصة ُّ‬

‫الشكل ‪ :2-29‬وسائد من فيليبس ُّ‬

‫للر َّضع واألطفال‪.‬‬

‫‪666‬‬
 ‫‪4.4‬جلب مزيالت الرجفان إىل املنزل‬
‫منذ تأسيس الرشكة ‪ ،Heartstream‬استرشف فريق العمل يوم ًا سوف تصبح فيه‬
‫مزيالت الرجفان شائعة كطفاية احلريق‪ .‬فقد أدرك منذ مدة طويلة أن معظم حاالت‬
‫توقف القلب املفاجئ حتصل يف املنزل‪ .‬ويضع كثري من التقديرات نسبة تلك احلاالت‬
‫بالقرب من)‪ .80% (25‬وبعد القبول املتزايد للـ ‪ AEDs‬عىل الطائرات ويف املطارات‬
‫وأماكن العمل وغريها‪ ،‬كان املنزل هو املوقع التايل‪.‬‬
‫لقد كان استعامل مزيالت الرجفان يف املنازل أكثر من جمرد فرصة تسويقية‪ .‬فمزيل‬
‫الرجفان املنزيل يمثل أول منت ٍَج يف تاريخ املنتجات الطبية ُيستعمل لإلنقاذ من املوت‪ .‬وقد‬
‫جرى تعليبه لالستعامل الواسع النطاق‪ .‬إن تطوير هذا النوع من املنتجات جيب أن ُيؤخذ‬
‫تعزز فع ً‬
‫ال االستعامل الواسع من قبل املستفيدين‪.‬‬ ‫بجدية ومسؤولية بغية تقديم أجهزة ِّ‬
‫وقد وفرت املنصة التكنولوجية التي استُعملت يف ‪ ForeRunner‬و ‪ ،FR2‬وثبتت‬
‫فعاليتها يف مليارات الساعات من اخلدمة احلقلية‪ ،‬البنيان األسايس ملزيالت الرجفان‬
‫املنزلية الذي اشتمل عىل منظومة نبضة سامرت الثنائية الطور املنخفضة الطاقة‪ ،‬ومنظومة‬
‫حتليل سامرت‪ ،‬ومنظومات كشف التشوهات املصطنعة‪ ،‬وتكنولوجيا البطاريات‪،‬‬
‫واالختبار الذايت املؤمتت‪ .‬فهذه التكنولوجيات تلبي متطلبات األمان والوثوقية‪ .‬وقد‬
‫ثبتت سهولة استعامل ‪ ForeRunner‬يف امليدان‪ ،‬إال أن مستعمليه كانوا يف املقام األول من‬
‫أفراد اإلسعاف األويل املدربني الذين تقع عىل عاتقهم مسؤولية اإلسعاف عادة‪ .‬وأدرك‬
‫فريق العمل أن مفتاح مزيل الرجفان املنزيل يكمن يف حمددات اجلسم البرشي‪ ،‬ألنه جيب‬
‫أن يكون من السهل ألي شخص استعامله عملي ًا يف حالة الطوارئ‪.‬‬
‫وقد ُصفت ألوف الساعات عىل دراسة الطريقة التي يستعمل هبا الناس الـ ‪،AEDs‬‬
‫وذلك بغية فهم خطوة التطوير التالية ملزيل رجفان مثايل ُيستعمل عىل نطاق واسع من‬
‫وجهة النظر ذات الصلة بعوامل اجلسم البرشي‪ .‬واتَّبع فريق التصميم الصناعي مرة‬
‫أخرى عملية تصميم تكرارية لتطوير مزيل الرجفان املنزيل (‪ )HeartStart‬الذي أنتجته‬
‫فيليبس‪ .‬واختُربت مراحل تطوير اجلهاز عملي ًا بواسطة مستعملني حمددين يف املكتبات‬
‫واألسواق التجارية ودور العجزة‪ ،‬وكان للنتائج تأثري كبري يف عملية التصميم‪.‬‬
‫‪ 1.4‬إطالق أول مزيل رجفان منزيل‬
‫يف شهر نوفمرب (ترشين الثاين) من عام ‪ُ ،2002‬أعلنت موافقة إدارة الغذاء والدواء‬

‫‪667‬‬
‫األمريكية عىل استعامل مزيل الرجفان املنزيل (‪ )HeartStart‬الذي أنتجته فيليبس (الشكل‬
‫صمم خصيصا للمنزل‪ .‬والقى ظهوره‬ ‫‪ .)3-29‬وكان أول مزيل رجفان من اجليل اجلديد ُي َّ‬
‫اهتامم ًا إعالميا واسع ًا‪ ،‬واستحوذ عىل ‪ 500‬مليون تقريظ من وسائل اإلعالم خالل بضعة‬
‫األسابيع األوىل بعد إطالقه‪ ،‬ومنها برامج تلفزيونية شهرية‪ .‬وكانت تلك التعليقات التي‬
‫ظهرت عىل املأل مؤرش ًا هام ًا إىل أن مزيل الرجفان قد اخرتق الثقافة األمريكية يف خطوة‬
‫مفتاحية نحو قبول هذه التكنولوجيا اجلديدة يف حياة الناس اليومية‪.‬‬
‫لقد ُقدِّ رت اإلنجازات التكنولوجية لفريق التصميم لدى ‪ Heartstream‬بجوائز‬
‫تصميم عديدة منها جائزة أفضل منتَج لعا م ‪ 2003‬من جملة �‪BusinessWeek/USA To‬‬
‫‪ ،day‬واجلائزة الذهبية للتميز يف التصميم الصناعي لعام ‪ 2003‬من ‪،BusinessWeek‬‬
‫وجائزة التميز يف التصميم الطبي لعام ‪ُ .2003‬يضاف إىل ذلك أن جملة العلم الشعبي‬
‫اعتربت مزيل الرجفان املنزيل (‪ )HeartStart‬أفضل املستجدات‪.‬‬

‫الشكل ‪ :3-29‬مزيل الرجفان املنزيل ‪ HeartStart‬من فيليبس‪.‬‬

‫‪ 2.4‬جعل توافر ‪ HeartStart‬عىل نطاق واسع حقيقة‬

‫ويف حني أن مزيل الرجفان املنزيل (‪ )HeartStart‬القى القليل من املعارضة العلنية‬
‫عتمد بسهولة‪ .‬فلكي يشرتي الشخص جهاز ًا‪ ،‬كان عليه‬ ‫من املجتمع الطبي‪ ،‬إال أنه مل ُي َ‬

‫‪668‬‬
 ‫احلصول عىل وصفة من طبيبه‪ .‬والوصفة نفسها وضعت األطباء يف وضع حمرج‪.‬‬
‫فمن املستحيل عملي ًا أن يتن َّبأ الطبيب بمن سوف يعاين من توقف قلب مفاجئ‪،‬‬
‫ومتى سوف حيصل ذلك‪ ،‬ومن سوف يكون موجود ًا لكي يستعمل مزيل الرجفان‪ .‬ملن‬
‫كان الطبيب يكتب الوصفة؟‬
‫ورشعت فيليبس بنقاشات مع إدارة الغذاء والدواء األمريكية بخصوص إلغاء‬
‫الوصفة يف عام ‪ .1999‬ويف البداية‪ ،‬جوهبت الفكرة باالرتياب‪ .‬لكن فيليبس اعتقدت‬
‫جازمة أنه من دون إلغاء الوصفة فإن انتشار مزيل الرجفان عىل نطاق واسع سوف يكون‬
‫حمدود ًا‪ .‬ويمكن لتلك القيود أن تستمر باحلد من اختيار األمريكيني أن يكونوا مستعدين‬
‫ملواجهة الطوارئ املتمثلة بتوقف القلب املفاجئ املهدد للحياة‪.‬‬
‫وعملت فيليبس مع إدارة الغذاء والدواء األمريكية طوال سنوات لفهم متطلبات‬
‫رشاء مزيل الرجفان من دون وصفة‪ .‬وبغية احلصول عىل املوافقة عىل البيع من دون‬
‫تبي أن للجهاز تاريخ راسخ من االستعامل اآلمن‪ ،‬وأنه‬ ‫وصفة‪ ،‬كان عىل فيليبس أن ِّ‬
‫يمكن أن ُيستعمل بأمان لألغراض املصمم هلا بناء عىل تعليامت استعامله فقط‪.‬‬
‫ففيام خيص إثبات تاريخ استعامل اجلهاز اآلمن‪ ،‬اعتمدت فيليبس عىل بيانات األداء‬
‫امليدانية اهلائلة التي ُجعت منذ إطالق الـ ‪ ForeRunner‬يف عام ‪ .1996‬فأثناء تلك املدة‪،‬‬
‫راكمت الـ ‪ AEDs‬سجل أداء مؤ ِّثر هائل‪ .‬وأجرت فيليبس أيض ًا دراستني الستعراض أنه‬
‫يمكن استعامل مزيل الرجفان املنزيل (‪ )HeartStart‬بأمان لألغراض املصمم هلا اعتامد ًا‬
‫عىل تعليامت استعامله فقط‪.‬‬
‫ويف سبتمرب عا م ‪ ،2004‬وافقت إدارة الغذاء والدواء األمريكية عىل اقتناء �‪Heart‬‬
‫‪ Start‬بوصفه مزيل الرجفان األول والوحيد املتوافر من دون وصفة‪ .‬وكانت حلظة تارخيية‬
‫يف حركة الـ ‪ .AEDs‬فقد ألغت هذه احلركة واحد ًا من أكرب العوائق يف وجه استعامل‬
‫‪ HeartStart‬الواسع النطاق‪ ،‬وكانت خطوة هامة يف املساعدة عىل جعله أسهل توافر ًا‬
‫لالستعامل املنزيل حيث حتصل معظم حوادث توقف القلب املفاجئ‪ .‬وو َّلد هذا اخلرب مرة‬
‫أخرى تغطية إعالمية واسعة‪ ،‬واعتربته جملة فورتشن أفضل منتجات العام‪.‬‬
‫وبإلغاء الوصفة‪ ،‬غدت فيليبس قادرة عىل السعي إىل توزيع ‪ HeartStart‬جتاري ًا‪.‬‬
‫املفرق من مثل ‪Amazon.‬‬ ‫وأصبح اجلهاز متوافر ًا لدى عدة موزعني رئيسيني لتجارة َّ‬
‫‪ ،com‬و ‪ Drugstore.com‬و ‪ Staples.com‬و ‪ ،CVS.com‬و ‪ .Sam’s Club‬وكانت‬

‫‪669‬‬
‫مسارات التوزيع اجلديدة تلك خطوة هامة عىل طريق إضفاء اجلدوى عىل كون اجلهاز‬
‫ال ملشكلة توقف القلب املفاجئ‪ ،‬وجعله أوسع انتشار ًا‪.‬‬
‫ح ً‬
‫‪5.5‬نظرة إىل املستقبل‬
‫أدى البحث الذي ُأجري لدى فيليبس دور ًا حاس ًام يف املساعدة عىل جعل إزالة‬
‫الرجفان عالج ًا فعاالً‪ .‬فقد قاد إىل تغيريات هامة يف طرائق إزالة الرجفان‪ ،‬وإىل اعتامد‬
‫شكل نبضات أكثر فعالية عند كل املصنعني‪ ،‬وحلول لصغار السن من املرىض‪ .‬والرشكة‬
‫ختطط للبقاء يف مقدمة بحوث اإلسعاف‪ ،‬واالستمرار يف تقديم إسهامات تدفع الصناعة‬
‫الطبية إىل األمام‪.‬‬
‫وختطط فيليبس أيض ًا للحفاظ عىل دورها القيادي يف تطوير حلول تكنولوجية‬
‫مبتكرة ملعاجلة توقف القلب املفاجئ‪ ،‬ألنه إىل أن يصبح اجلميع ضمن حدود بضعة دقائق‬
‫من مزيل الرجفان‪ ،‬سوف تبقى ثمة حاجة إىل تكنولوجيا تساعد عىل زيادة إمكان الوصول‬
‫إليه‪ .‬وسوف يشتمل هذا أيض ًا عىل تطوير حلول ملرىض ال جيدون من يسعفهم‪ ،‬أو حيصل‬
‫تأخري يف إزالة الرجفان لدهيم‪ ،‬أو تكون ثمة حاجة إىل تقديم إنعاش قلبي رئوي هلم‪.‬‬
‫ونحن نتطلع أيض ًا إىل ما هو أكثر من معاجلة توقف القلب املفاجئ‪ .‬فنتيجة‬
‫لشيخوخة جيل ما بعد احلرب العاملية الثانية‪ ،‬ثمة حاجة ملحة إىل تكنولوجيا تتوجه إىل‬
‫ح ِّيز واسع من األمراض القلبية‪ .‬وإحدى تلك التكنولوجيات التي يف قيد التطوير‪ ،‬تزيد‬
‫من خربتنا املشهورة عاملي ًا يف اإللكرتونيات القابلة لالرتداء‪ ،‬وفق ًا ملا ورد يف الفصل ‪.28‬‬
‫فالعلامء يطورون منظومة مراقبة السلكية قابلة لالرتداء حتذر املرىض الذين يعانون من‬
‫مشكالت صحية‪ ،‬وتساعد األطباء عىل تشخيص ومراقبة أحوال املرىض اخلطرة‪ ،‬وتنبه‬
‫خدمات اإلسعاف آلي ًا يف حالة األحداث املرضية احلادة‪ .‬وجيري تصميم هذه التكنولوجيا‬
‫بحيث تكون خمفية ضمن املحيط حيث يمكن أن تعمل دون انقطاع لتحسني جودة احلياة‬
‫والعناية الصحية الشخصية‪.‬‬
‫املراجع‬
‫‪1. World Health Organization, Cardiovascular disease: prevention‬‬
‫‪and control (May 31, 2005); http://www.who.int/dietphysicalactivity/‬‬
‫‪publications/facts/cvd/en/.‬‬
‫‪2. American Heart Association, Heart Disease and Stroke Statis-‬‬
‫‪tics-2005 Update (American Heart Association, Dallas, 2004).‬‬

‫‪670‬‬
 3. S. Sans et al., The burden of cardiovascular diseases mortality in
Europe. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardio-
vascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe, Eur Heart J 18,
1231-1248 (1997).
4. National Center for Health Statistics, National Vital Statistics Re-
port. Hyattsville, Maryland, Public Health Service 48 (11), (2000).
5. FEMA/United States Fire Administration, A Profile of Fire in the
United States l989-1998, 12th ed. (1999).
6. American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical
Update (American Heart Association, Dallas, 2001).
7. J. E. Brodey, So many die needlessly: Broken cardiac rescue
chain, p. 8 sec. B, New York Times, March 30 (1994).
8. C. Morgan, Advances in AED technology, JEMS 22 (1), 12-15
(1997).
9. R. A. Winkle et al., Improved low energy defibrillation efficacy in
man with the use of biphasic truncated exponential waveform, Am Heart
J 117 (1), 122-127 (1997).
10. G. H. Bardy et al., A prospective randomized evaluation of bi-
phasic versus monophasic waveform pulses on defibrillation efficacy in
humans, JACC 14 (3), 728-733 (1989).
11. B. Gliner et al., Transthoracic defibrillation of swine with mono-
phasic and biphasic waveforms, Circulation 92, 1634-1643 (1995).
12. G. H. Bardy et al., Truncated biphasic pulses for transthoracic
defibrillation, Circulation 91, 1768-1774 (1995).
13. G. H. Bardy et al., Multicenter comparison of truncated biphasic
shocks and standard damped sine wave monophasic shocks for transtho-
racic ventricular defibrillation, Circulation 94, 2507-2514 (1996).
14. J. Poole et al., Low-energy impedance-compensating biphasic
waveforms terminate ventricular fibrillation at high rates in victims of
out-of-hospital cardiac arrest, J Clin Electrophysiology 8, 1373-1385
(1997).
15. B. Gliner et al., Treatment of out-of-hospital cardiac arrest with

671
a low-energy impedance-compensating biphasic waveform automatic ex-
ternal defibrillator, Biomed Instrum Technol 32, 631-644 (1998).
16. T. Schneider et al., Multicenter, randomized, controlled trial of
150-J biphasic shocks compared with 200- to 360-J monophasic shocks
in the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victims, Circulation
102, 1780-1787 (2000).
17. R. D. White et al., Patient outcomes following defibrillation with
a low energy biphasic truncated exponential waveform in out-of-hospital
cardiac arrest, Resuscitation 49, 9-14 (2001).
18. Capucci et al., Tripling survival from sudden cardiac arrest via
early defibrillation without traditional education in cardiopulmonary re-
suscitation, Circulation 106, 1065-1070 (2002).
19. R. D. White, Early out-of-hospital experience with an imped-
ance-compensating low-energy biphasic waveform automatic external
defibrillator, Journal of Cardiovascular Electrophysiology 1, 203-208
(1997).
20. S. Caffrey et al., Public use of automated external defibrillators,
N Engl J Med 347, 1242-1247 (2002).
21. R. L. Page et al., Use of automated external defibrillators by a U.
S. airline, N Engl J Med 343, 1210-1216 (2000).
22. J. E. Gundry et al., Comparison of naive sixth grade children
with trained professionals in the use of an automated external defibrilla-
tor, Circulation 100, 1703-1707 (1999).
23. D. Atkins et al., Resuscitation science of pediatrics, Ann Emerg
Med 37, 41-48 (2001).
24. W. Tang et al., Pediatric fixed energy biphasic waveform defibril-
lation using a standard AED and special pediatric electrodes, Supplement
to Circulation 102 (18) II, 437 (2000).
25. P. E. Litwin et al., The location of collapse and its effect on sur-
vival from cardiac arrest, Ann Emerg Med 16,787-791 (1987).

672
 ‫الف�صل الثالثون‬
‫حلول لمراقبة المري�ض عن بعد‬
‫نحو �إدارة �ش�ؤون المري�ض عن بعد‬

‫‪2‬‬
‫بريي‬
‫ديفيد سايمونز ‪ ،‬تادايش إيغامي ‪ ،‬جيف ِّ‬
‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬

‫‪1‬رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬آيندهوفن‪ ،‬هولندا‬

‫‪2‬رشكة منظومات فيليبس الطبية‪ ،‬ميلبيتاس‪ ،‬كاليفورنيا‪ ،‬الواليات املتحدة‬
‫‪David Simons1, Tadashi Egami2, and Jeff Perry2‬‬
‫‪1‬‬
‫;‪Philips Research, Eindhoven, The Netherlands‬‬
‫‪2‬‬
‫‪Philips Medical Systems, Milpitas, CA, USA‬‬

‫ملخص‬
‫نناقش يف هذا الفصل مراقبة املريض عن بعد‪ ،‬من حيث النطاق والتطبيقات واملزايا‬
‫والعوائق واحللول املتوافرة‪ .‬وسوف نقدم أيض ًا إدارة شؤون املريض عن بعد بوصفها‬
‫وسيلة متكِّن من مزيد من التطوير لنامذج رعاية أفضل‪ ،‬إضافة إىل أمثلة عن أنشطة فيليبس‬
‫يف هذا احل ِّيز‪ ،‬يف احلارض واملستقبل‪.‬‬
‫‪1.1‬تقديم‬
‫اتسع تقديم الرعاية الصحية خالل العقد املايض تدرجيي ًا‪ ،‬من الرعاية الصارمة يف‬
‫املؤسسات الطبية‪ ،‬إىل الرعاية اخلارجية واملنزلية‪ .‬وتشتمل الرعاية اخلارجية التقليدية عىل‬
‫زيارة املرىض للمستشفيات والعيادات ومكاتب األطباء للتشخيص أو املعاجلة من دون‬

‫‪673‬‬
‫اإلقامة ليال فيها‪ .‬وتتضمن الرعاية املنزلية عادة زيارات منزلية دورية‪ ،‬من قبل ممرضة أو‬
‫مقدم رعاية صحية آخر‪ ،‬هبدف املراقبة واملعاجلة الرسيعة للمصابني بأمراض مزمنة‪ ،‬أو‬
‫ألولئك الذين أجروا عمليات جراحية‪ .‬وقد تتطلب خدمات الرعاية املنزلية من املرىض‬
‫االحتفاظ بسجل تفصييل عن حالتهم الصحية ومحيتهم لتسهيل إجراءات الرعاية‪.‬‬
‫وقد مكَّن التقدم يف االتصاالت وتكنولوجيا املعلومات من تقديم خدمات الرعاية‬
‫الصحية عن بعد يف أي مكان خارج العيادات‪ .‬وتشتمل تلك اخلدمات الصحية عن بعد‬
‫عىل اتصاالت مرئية ومسموعة يف الزمن احلقيقي‪ ،‬وعىل تبادل فوري للصور الرقمية‬
‫واملعلومات الطبية بني املرىض ومقدِّ مي الرعاية عن بعد‪ .‬ووفق ًا لتعريفنا‪ ،‬تتضمن‬
‫خدمات الرعاية الصحية عن بعد اخلدمات اجلزئية اآلتية‪ :‬االستطباب عن بعد‪ ،‬والرعاية‬
‫املنزلية عن بعد‪ ،‬ومراقبة املريض عن بعد‪.‬‬
‫و ُيستعمل االستطباب عن بعد لتوفري طبابة استشارية وتشخيصية للمرىض عن‬
‫بعد‪ ،‬بدالً من اللقاء املبارش وجه ًا لوجه‪ ،‬مث ً‬
‫ال عندما يكون املرىض بعيدين جد ًا‪ ،‬أو عندما‬
‫يكون ثمة طلب شديد خلدمات االختصاصيني‪.‬‬
‫والرعاية املنزلية عن بعد هي توفري الرعاية البعيدة للمسنني واألشخاص املعرضني‬
‫للمخاطر‪ ،‬وطمأنتهم لتمكينهم من البقاء مقيمني يف بيوهتم من خالل جمموعة من‬
‫البيانات ذات الصلة بأحواهلم‪ ،‬وباستعامل وسائل االتصاالت املرئية واملسموعة‪.‬‬
‫أما مراقبة املريض عن بعد‪ ،‬أو املراقبة املنزلية عن بعد‪ ،‬فتتضمن مجع بيانات‬
‫فيزيولوجية وأخرى عن أحوال املريض ضمن بيئته باستعامل جتهيزات طبية وبرجميات‬
‫وحمسات بيئة خمتارة‪ .‬وتُنقل تلك البيانات إىل مقدم الرعاية البعيد‪ ،‬إما يف الزمن احلقيقي‬
‫َّ‬
‫أو عىل نحو متقطع‪ ،‬بغية مراجعتها وإجراء املداخلة‪.‬‬
‫وتوسعاهتا املستقبلية لتشتمل عىل إدارة املريض‬
‫ُّ‬ ‫وحلول مراقبة املريض عن بعد‪،‬‬
‫عن بعد )‪ ، (RPM) (Remote Patient Management‬هي موضوع هذا الفصل‪.‬‬
‫‪2.2‬مراقبة املريض عن بعد‬
‫يقف وراء نرش مراقبة املريض عن بعد مصدران رئيسيان مثريان لالهتامم مها‪:‬‬
‫تقليص التكلفة الكلية لرعاية املرىض من ذوي الظروف التي تقتيض إدخاهلم إىل‬
‫املستشفى‪ ،‬وحتسني فعالية الرعاية مقارنة بنامذج االعتامد عىل ممرضات ينتقلن إىل أماكن‬
‫اإلقامة للعناية باملرىض‪.‬‬

‫‪674‬‬
‫لقد نُرشت مراقبة املريض عن بعد مبدئي ًا حتى اآلن يف إطار إدارة املرض‪(Dis‬‬
‫)‪ .ease Management‬وإدارة املرض هي عملية منهجية إلدارة رعاية املرىض املصابني‬
‫بأمراض معينة أو ضمن ظروف حمددة خاصة الظروف املزمنة‪ ،‬وذلك ضمن طيف من‬
‫اخلدمات اخلارجية والداخلية وامللحقة‪ .‬ومن مزايا إدارة املرض تقليص النوبات احلادة‪،‬‬
‫وتقليل احلاجة إىل دخول املستشفيات‪ ،‬وتقليص االختالفات يف الرعاية‪ ،‬وحتسني النتائج‬
‫الصحية‪ ،‬وختفيض التكاليف الكلية‪.‬‬
‫ويمكن إلدارة املرض أن تتضمن حتسني اجلودة املستمر أو إجراءات حتسني إدارية‬
‫أخرى‪ .‬ويمكن أن تشتمل أيض ًا عىل تدريب دوري عىل اتباع التعليامت العملية‪ ،‬وعىل‬
‫إجراء قياسات وتقديم النتائج إىل األطباء‪ ،‬ومراجعة اإلجراءات وفق ًا للحاجة‪.‬‬
‫وحيصل االستعامل الرئييس إلدارة املرض يف حالة األمراض املزمنة‪ .‬ويتضمن‬
‫اجلدول ‪ 1-30‬أعىل تسعة أمراض مكلفة يف الواليات املتحدة يف عام(‪ .2005 )1‬و ُيالحظ‬
‫فيه أن تكاليف األمراض املزمنة مت ِّثل جزء ًا هام ًا من التكاليف الكلية‪ ،‬وأن انتشارها يف‬
‫توسع‪ .‬و ُيالحظ أيض ًا أن البدانة متثل عامل خماطر لكثري من األمراض ذات التكلفة‬ ‫ُّ‬
‫العالية‪.‬‬
‫اجلدول ‪ :1-30‬أعىل تسعة أمراض مكلفة يف الواليات املتحدة‪.‬‬
‫عدد املرىض (مليون)‬ ‫التكلفة السنوية‬ ‫املرض‬ ‫املرتبة‬
‫(مليار دوالر)‬

‫‪20‬‬ ‫‪68‬‬ ‫∗‬

‫أمراض قلب‬ ‫‪#1‬‬
‫‪36‬‬ ‫‪56‬‬ ‫جروح وكسور‬ ‫‪#2‬‬
‫‪11‬‬ ‫‪48‬‬ ‫وكدمات‬ ‫‪#3‬‬
‫‪31‬‬ ‫‪48‬‬ ‫∗‬
‫رسطان‬ ‫‪#4‬‬
‫‪50‬‬ ‫‪45‬‬ ‫أمراض عقلية‬ ‫‪#5‬‬
‫‪37‬‬ ‫‪33‬‬ ‫∗‬
‫علل تنفسية‬ ‫‪#6‬‬
‫‪23‬‬ ‫‪32‬‬ ‫∗‬
‫ارتفاع ضغط الدم‬ ‫‪#7‬‬
‫‪14‬‬ ‫‪28‬‬ ‫التهاب واضطرابات‬ ‫‪#8‬‬
‫‪18‬‬ ‫‪23‬‬ ‫∗‬
‫مفاصل‬ ‫‪#9‬‬
‫∗‬
‫داء السكري‬
‫مشكالت الظهر‬

‫‪675‬‬
‫* متثل زيادة الوزن عامل خماطرة [هلذه األمراض] (ثمة مليار شخص يف العامل‬
‫بوزن زائد)‪.‬‬
‫وما يفاقم هذه املشكلة أن األمراض املزمنة تصيب املسنني خصوص ًا‪ .‬ويف السنوات‬
‫القادمة‪ ،‬فإن ما يسمى «موجة الشيخوخة» (الشكل ‪ )1-30‬سوف تضخم املشكلة إذا مل‬
‫ُيعثر عىل حلول لتقليص حصول األمراض أو تكاليفها‪.‬‬

‫‪2000‬‬ ‫الشكل ‪ :1-30‬نسب الذين تساوي أعامرهم ‪ 65‬سنة أو أكثر تبعا للمناطق يف عامي‬
‫و ‪( 2050‬توقعات)‪ .‬املصدر‪ :‬املكتب األمريكي لإلحصاء (‪.)2000‬‬

‫ومع أن من املحتمل أن يستفيد مجيع املصابني هبذه األمراض العالية التكلفة من‬
‫بعض الدعم اإلضايف يف املنزل‪ ،‬فإن حلول مراقبة املريض عن بعد ال تُط َّبق اآلن عىل‬
‫إدارة مجيع هذه األمراض‪ .‬ولكي تكون هذه التكنولوجيا فعالة‪ ،‬جيب تفصيلها خصيص ًا‬
‫لعملية العناية باملرض وجعلها مقبولة لدى جمموعة العناية باملريض‪ .‬وجيب تقديمها‬
‫أيض ًا بتكلفة متكِّن اهليئة املقدمة للرعاية من تسويغ االستثامر يف تلك التكنولوجيا‪ .‬واليوم‪،‬‬
‫تستعمل غالبية برامج إدارة املرض حلول الـ ‪ RPM‬بشكل رئييس يف إدارة أمراض القلب‬
‫(فشل القلب االحتقاين‪ ،‬مرض القلب التاجي)‪ ،‬ومرض السكري‪ ،‬وأمراض الرئة (داء‬
‫االنسداد الرئوي املزمن‪ ،‬الربو)‪ ،‬وذلك بدء ًا بأكثرها حرج ًا‪.‬‬
‫ويف اآلونة األخرية‪ ،‬ظهرت للـ ‪ RPM‬تطبيقات جديدة يف ح ِّيز التأهيل فيام بعد‬
‫احلدث (بعد جراحة قلبية مثالً)‪ ،‬واملراقبة التشخيصية (للحوادث القلبية)‪ ،‬وإدارة البدانة‬
‫وزيادة الوزن‪ ،‬والعناية باملسنني‪.‬‬

‫‪676‬‬
‫إن مزايا الـ ‪ RPM‬كثرية‪ ،‬ويمكن جتميعها عىل شكل مزايا اقتصادية للمسؤولني عن‬
‫الشؤون املالية‪ ،‬ومزايا تشغيلية ملقدِّ مي الرعاية‪ ،‬ومزايا جودة احلياة للمرىض‪ .‬وقد سبق‬
‫أن َّبي عدد من الدراسات حتقيق ختفيضات هائلة يف التكاليف األساسية لدى هيئات‬
‫الرعاية الصحية من خالل تكنولوجيا الـ ‪ ،RPM‬أدت إىل نتائج مالية إجيابية‪.‬‬
‫وعىل وجه اخلصوص‪ ،‬ب َّينت الدراسة(‪ ،TEN-HMS )2‬التي موهلا االحتاد األورويب‪،‬‬
‫حتقيق خفض مقداره ‪ 10%‬يف تكلفة املتابعة من قبل املمرضات‪ ،‬مع عائدات استثامر‬
‫تساوي ‪ 2.1‬حني مقارنة تقليصات التكلفة الرتاكمية للمريض برسوم الربنامج اإلضافية‪.‬‬
‫ويف تلك الدراسة اخلاصة بمرىض فشل القلب‪ ،‬كان التقليص النسبي‪ ،‬املساوي لـ ‪26%‬‬
‫من عدد أيام اإلقامة يف املستشفى للمريض الواحد‪ ،‬هو الدافع وراء التخفيضات املالية‬
‫والتحسينات يف مستوى املعيشة (الشكل ‪ .)2-30‬وأظهرت دراسات أخرى تقليص ًا يف‬
‫الدخول إىل غرفة الطوارئ املكلفة‪ ،‬ويف عدد زيارات املمرضات املنزلية الرضورية(‪.)3‬‬
‫وتوافر مراقبة اإلشارات احليوية من خالل حلول الـ ‪ RPM‬واملتابعة آليات إنذار مبكر‬
‫فعالة للعاملني يف الرعاية الصحية لالعتناء بحالة املريض املتغرية‪ ،‬ودرء دخوله املستشفى‬
‫العايل التكلفة‪ .‬وعىل سبيل املثال‪ ،‬بمتابعة تغريات وزن املريض مع الزمن‪ ،‬يكتشف‬
‫الطبيب حصول تراكم للسوائل يف جسم مريض فشل القلب‪ ،‬ويتابع حالته بغية القيام‬
‫بالتغيريات الرضورية إلجراءات العناية به‪.‬‬

‫الشكل ‪ :2-30‬نرش املراقبة املنزلية عن بعد ملرىض فشل القلب ق َّلص كال من عدد أيام اإلقامة يف‬
‫املستشفى (حتسني جودة احلياة) وتكلفة الرعاية الكلية (انظر كليالند (‪ )Cleland‬وزمالؤه(‪.))2‬‬

‫‪677‬‬
‫وتعالج مراقبة املريض عن بعد أيض ًا االحتياجات التشغيلية األساسية للعاملني يف‬
‫الرعاية الصحية‪ .‬فقد أشارت مقالة أخرية نرشها مركز جامعة ديوك الطبي إىل أنه ليس‬
‫كاف لألطباء يف اليوم يف الواليات املتحدة لتلبية متطلبات املعاجلة جلميع‬‫ثمة من وقت ٍ‬
‫مرضاهم املصابني بعلل مزمنة(‪ .)4‬إن مراقبة املريض عن بعد حت ِّقق إدارة األشخاص‬
‫بفعالية وكفاءة من خالل املراقبة املؤمتتة والتثقيف املستمر يف ح ِّيز القواعد القائمة عىل‬
‫الدليل إلدارة املرىض بغية درء دخوهلم املستشفى‪ .‬وال يقترص ذلك عىل وصول هيئة‬
‫إدارة املرض مع عدد معني من املوارد البرشية إىل عدد أكرب من األفراد‪ ،‬بل تتحسن‬
‫جودة الرعاية أيض ًا من خالل املعايرة‪ .‬وهذا هام عىل وجه اخلصوص بسبب النقص عىل‬
‫مستوى العامل يف أعداد املمرضات املؤهالت اللوايت كن عادة نقطة التامس الرئيسية مع‬
‫املريض لتقديم خدمة إدارة املرض‪.‬‬
‫أخري ًا‪ ،‬توافر الـ ‪ RPM‬مزايا كبرية للمريض من ناحية جودة احلياة‪ .‬فقد قال املرىض‬
‫أهنم يشعرون بطمأنينة أكرب مع هذا النوع من العناية (‪ 88%‬من مرىض املراقبة عن بعد‬
‫يف دراسة ‪ TEN-HMA‬قالوا أهنم يشعرون باألمان أو بأمان أكرب عندما خضعوا هلذا‬
‫الربنامج)‪ .‬و ُيقدِّ ر املرىض ومقدمي الرعاية توفري الدعم املستمر خارج املستشفى أو عيادة‬
‫الطبيب الذي جنبهم دخول املستشفيات وتفاقم أوضاعهم‪ .‬إن حلول الـ ‪ RPM‬ال تزيد‬
‫من وعي املريض وحتفيزه عىل السلوك الصحي فحسب‪ ،‬بل تزيد أيض ًا من ثقته بإدارة‬
‫شؤونه‪.‬‬
‫إال أن جمموعة من العوائق منعت النرش الواسع النطاق حللول الـ ‪ .RPM‬ويمكن‬
‫تقسيم تلك العوائق إىل ترشيعية ومالية وثقافية وتقنية‪.‬‬
‫فمن الناحية الترشيعية‪ ،‬يمكن لطيف واسع من اهليئات واملعايري أن حتكم نرش‬
‫تكنولوجيات الـ ‪ .RPM‬ومن تلك اهليئات يف الواليات املتحدة إدارة الدواء والغذاء‪،‬‬
‫وجلنة االتصاالت االحتادية‪ .‬ومن الترشيعات ذات الصلة قانون انتقال واحتساب‬
‫التأمني الصحي )‪(Healthcare Insurance Portability and Accountability Act,‬‬
‫عممته وزارة الصحة واخلدمات اإلنسانية‪ .‬وحيكم القانون املذكور متطلبات أمن‬
‫الذي َّ‬
‫وخصوصية معلومات املريض الصحية من قبل اهليئات التي تدير تلك املعلومات‪.‬‬
‫ويف أوروبا‪ ،‬ثمة ترشيعات وهيئات مماثلة عىل مستوى كل من االحتاد األورويب‬
‫(قانون األجهزة الطبية‪ ،‬مثالً) وعىل املستوى الوطني واملحيل (ترشيعات احل ِّيز الرتددي‬
‫الالسلكي‪ ،‬وترشيعات األمن واخلصوصية‪ ،‬عىل سبيل املثال)‪ .‬ونتيجة لذلك قد يكون‬

‫‪678‬‬
‫تطوير احللول التي يمكن نرشها عاملي ًا مهمة معقدة‪ ،‬وال يمكن حتقيقه عملي ًا إال من قبل‬
‫جمد اقتصادي ًا يف خضم هذه‬ ‫بضعة رشكات متتلك املوارد واملعرفة للغوص عىل نحو ٍ‬
‫الشبكة من املتطلبات والترشيعات‪.‬‬
‫وثمة عوائق مالية أمام نرش الـ ‪ RPM‬عىل نطاق واسع أيض ًا‪ .‬وأوهلا وأمهها هو‬
‫عدم وجود نامذج تعويضات مالية مقبولة عىل نطاق شامل لدعم رعاية املريض عن بعد‪.‬‬
‫يوفر نموذج التأمني الصحي املعهود تعويض ًا ملحرتيف العمل الصحي عن طيف واسع‬
‫من اخلدمات املتنوعة التي تقدمها املستشفيات والعيادات ومكاتب األطباء‪ .‬إال أن هذه‬
‫الطرائق توافر تعويضات مالية قليلة عن الرعاية املقدمة يف منزل املريض أو من خالل‬
‫التفاعل عن بعد أو حاسوبي ًا مع املريض‪.‬‬
‫والنتيجة هي أن الـ ‪ RPM‬تعاين غالب ًا من عقبتني ماليتني‪ .‬األوىل هي العقبة املبارشة‬
‫أمام التعويض عن اخلدمات املقدمة‪ .‬والثانية‪ ،‬التي هي أكثر خبث ًا‪ ،‬التمييز السلبي املايل‬
‫جتاه اإلدارة عن بعد‪ ،‬ألن الـ ‪ RPM‬تق ِّلص احلاجة إىل اخلدمات الصحية املبارشة وجها‬
‫لوجه‪ ،‬وتقلص معها عائدات تلك اخلدمات‪.‬‬
‫ويف املقابل‪ ،‬فإن هذا التمييز السلبي املايل يع ِّقد العائق الثقايف‪ ،‬الذي تنطوي عليه‬
‫منظومة الرعاية الصحية القائمة‪ ،‬يف وجه توفري رعاية مستمرة عن بعد‪ .‬لقد غدت‬
‫طورت‬‫منظومات الرعاية الصحية الغربية عالية الكفاءة يف توفري رعاية دقيقة وطارئة‪ .‬وقد َّ‬
‫اهليئات واملنظامت املحرتفة املعنية طرائق لتحسني نامذج املامرسة تلك‪ .‬لكن من ناحية‬
‫أخرى‪ ،‬يمكن لتلك اهليئات أن تقاوم أو تعيق تطور نامذج الرعاية املنافسة أو غري احلليفة‪.‬‬
‫أخري ًا‪ ،‬ثمة بعض العوائق التقنية يف وجه التطوير املجدي اقتصادي ًا والنرش الواسع‬
‫النطاق حللول الـ ‪ .RPM‬وثمة مقولة متداولة يف جمتمع املعلوماتية الطبية مفادها أن‬
‫اليشء الرائع يف املعايري هو أن ثمة الكثري منها‪ .‬ومع أن العاملني يف احل ِّيز الصحي ُيدركون‬
‫بوضوح قيمة معايرة واجهات التواصل‪ ،‬فإن االفتقار إىل هيئات قوية لصياغة مجيع‬
‫املعايري (أو االفتقار إىل معايري للصناعة واقعية) مكَّن من انتشار معايري متنافسة لنفس‬
‫الغرض‪ .‬والنتيجة هي أن تطوير أجهزة وخدمات متوافقة للعمل فيام بينها أصبح غري‬
‫ممكن يف الرعاية الصحية اليوم‪.‬‬
‫وتؤ ِّثر قضايا األمن أيض ًا يف تطوير تكنولوجيات الـ ‪ .RPM‬وما زال الذين يرسمون‬
‫السياسات األمنية مستمرون يف االجتهاد لتحديد اإلجراءات والترشيعات والعقوبات‬
‫املالئمة للحفاظ عىل معلومات الرعاية الصحية‪ .‬وقد أدت التطورات اهلائلة التي‬

‫‪679‬‬
‫حصلت يف هذا احل ِّيز خالل السنوات القليلة املاضية إىل تغريات جتعل معلومات الرعاية‬
‫الصحية أكثر أمن ًا من أي وقت مىض‪ .‬إال أنه قد َّ‬
‫تبي أن وترية التغري الرسيع‪ ،‬واستمرار‬
‫وجود تكنولوجيات موروثة غري قابلة للتحديث بآخر املستجدات التقنية‪ ،‬ينطويان عىل‬
‫صعوبات لكثري من بائعي تكنولوجيا الرعاية الصحية وزبائنها‪.‬‬
‫إال أننا مقتنعون بأن من املمكن إزالة العوائق من وجه الـ ‪ ،RPM‬وبأن مزاياها‬
‫سوف تبزغ مؤدية إىل انتشار واسع هلا‪.‬‬
‫‪3.3‬حلول مراقبة املريض عن بعد‬
‫توجد حلول كثرية للـ ‪ RPM‬اليوم يف األسواق‪ ،‬لكنها متفرقة جد ًا‪ .‬وثمة لدى‬
‫الكثري من الالعبني حلوهلم اخلاصة هبم وإمكاناهتم الفردية عىل امتداد سلسلة القيمة‬
‫(‪.)Value Chain‬‬
‫يتألف أحد احللول الشائعة للمراقبة عن بعد من املكونات التالية (الشكل ‪:)3-30‬‬

‫الشك ل ‪ :3-30‬حل للمراقبة املنزلية عن بعد من خدمات فيليبس للمراقبة عن بعد �‪Philips Tele‬‬
‫‪.monitoring Services‬‬

‫‪1.1‬أجهزة قياس طبية لقياس اإلشارات احليوية مثل الوزن وضغط الدم ومستوى‬
‫السكر يف الدم والنبض وإشارة كهرباء القلب‪ .‬ويمكن لتلك األجهزة أن تكون ثابتة‬
‫أو حممولة أو قابلة لالرتداء عىل اجلسم‪ ،‬ويمكن أن تكون مزودة باتصاالت سلكية أو‬

‫‪680‬‬
‫السلكية منخفضة االستطاعة إلرسال القياسات إىل حمطة الرعاية‪ .‬ويظهر اليوم املزيد من‬
‫األجهزة التي تستعمل راديو البلوتوث‪ ،‬ومن املمكن أن تنتقل مع مرور األيام إىل بدائل‬
‫راديوية أكثر مالءمة عندما تصبح متوافرة عىل نطاق واسع‪.‬‬
‫‪2.2‬حمطة رعاية واحدة أو أكثر‪ ،‬ثابتة (حاسوب شخيص أو جهاز متخصص مضمن‪،‬‬
‫عىل سبيل املثال) أو نقالة (هاتف خلوي أو مساعد شخيص رقمي مثالً) تعمل بوصفها‬
‫نقطة نفاذ إىل شبكة االتصاالت لإلرسال الفوري لبيانات القياسات احليوية‪ .‬ويف بعض‬
‫احلاالت‪ ،‬إذا كانت حمطة الرعاية تسمح بإدخال بيانات من قبل املستعمل‪ ،‬فإهنا تُستعمل‬
‫أيض ًا جلمع بيانات شخصية عن املريض من خالل مسح رسيع‪.‬‬
‫‪3.3‬خط اتصال بني منزل املريض وخمدم بيانات الرعاية الصحية‪ .‬وتعتمد حلول الـ‬
‫مزود بمودم لالتصال من وقت إىل آخر باملخدم‪ .‬وثمة‬‫‪ RPM‬الشائعة عىل خط هاتفي َّ‬
‫حلول أخرى يف األسواق تستعمل الشبكة اخللوية واإلنرتنت‪.‬‬
‫‪4.4‬ويف مركز الرعاية ُتمع بيانات مجيع املرىض يف مركز البيانات‪ ،‬وتقدم إىل‬
‫مديري الرعاية الصحية ملراجهتها‪ .‬ومن السامت املميزة حللول الـ ‪ RPM‬معاجلة البيانات‬
‫املتخصصة ودعم القرار الطبي املتوافر لزيادة كفاءة مديري الرعاية‪.‬‬
‫‪ِ 5.5‬يق ْيم مديرو الرعاية عادة يف مركز نداء هاتفي يمكنهم االتصال منه هاتفي ًا‬
‫باملرىض أو بأطبائهم عندما تكون النتائج خارج احليز املتوقع ‪.‬‬
‫ترسل بيانات املرىض املوضوعية والشخصانية إىل‬ ‫ويف حلول الـ ‪ RPM‬احلالية‪َ ،‬‬
‫مدير الرعاية بغية إعطاء املرىض املعرضني لدرجة عالية من املخاطر أولوية املتابعة‪ .‬وقد‬
‫أثبتت احللول جدواها عيادي ًا ومالي ًا‪ .2‬إال أن دور املرىض فيها يبقى أكثر حيادية من حالة‬
‫تزويدهم باألدوات واملعلومات التي تساعدهم عىل تغيري سلوكهم عىل نحو إجيايب (محية‬
‫أفضل‪ ،‬متارين رياضياتية‪ ،‬التزام الدواء املوصوف)‪ ،‬وإدارة شؤوهنم الصحية بأنفسهم‪.‬‬
‫وهنا يأيت دور توسيع الرعاية من مراقبة املريض عن بعد إىل إدارة املريض عن بعد‪.‬‬
‫‪4.4‬إدارة املريض عن بعد‪ :‬قواعد جديدة مشجعة يف الرعاية الصحية‬
‫ما زالت إدارة املصابني بأمراض مزمنة تعتمد إىل حد بعيد عىل الزيارات املبارشة‬
‫إىل املراكز الطبية‪ .‬ويعتمد معظم املسننني الذين تتجاوز أعامرهم اخلامسة والستني عىل‬
‫أطبائهم وعىل شبكات الرعاية الصحية لتوجيههم بشأن العالج اليومي‪ .‬لكن هيئات‬
‫الرعاية الصحية تركِّز اهتاممها عادة يف معاجلة الظروف الدقيقة واحلاالت املتفاقمة‪ ،‬ال يف‬

‫‪681‬‬
‫تقديم الدعم واإلدارة يومي ًا‪ .‬ونتيجة لذلك يف هذا النموذج الشائع‪ ،‬تُرك املرىض‪ ،‬إىل حد‬
‫بعيد‪ ،‬هيتمون بأنفسهم‪ ،‬مع ما ينجم عن ذلك من تدهور حتمي أحيان ًا يف حالتهم الصحية‬
‫إىل درجة جيب إدخاهلم عندها إىل املستشفى للمعاجلة (الشكل ‪.)4-30‬‬

‫الشكل ‪ :4-30‬نموذج الرعاية الشائع ونموذج املراقبة عن بعد‪.‬‬

‫والتحدي الذي يواجه العاملني يف الرعاية هو العمل بإبداع وكفاءة أعىل بغية جتاوز‬
‫تلك التعقيدات املكلفة وتفاقمها‪ .‬إن حلول الـ ‪ RPM‬توافر وسيلة للتخلص من عطالة‬
‫إدارة الرعاية التقليدية االنفعالية املعهودة‪ ،‬والكشف الفعال عن حالة املريض الصحية‬
‫حني تردهيا‪ ،‬ومتكني منظومة الرعاية الصحية من املداخلة لدرء العواقب العالية التكلفة‪.‬‬
‫وتقع مسؤولية دفع التكاليف املالية واملحاسبة عىل عاتق املستفيد عىل نحو متزايد‪.‬‬
‫فقد حتول االهتامم بحالة األفراد الصحية إىل صناعة ناشئة مع رغبتهم يف املزيد من‬
‫السيطرة عىل حالتهم الصحية وشؤون رعايتهم الصحية‪ .‬وما يفاقم هذه الظاهرة هو أن‬
‫توجه منظومات الرعاية الصحية إىل وضع املزيد من املسؤوليات املالية عىل عاتق املريض‬
‫ُّ‬
‫يدفعه ليكون زبون ًا أكثر وعي ًا للخدمات الصحية‪ .‬فالظهور األخري خلطط الرعاية الصحية‬
‫املوجهة من قبل املستفيدين أنفسهم يمكِّنهم من إدارة شؤوهنم الصحية وعوامل املخاطر‬
‫املحيقة هبم عىل نحو أكثر كفاءة‪ ،‬ومن تقليص التكاليف املبارشة املحتملة لرعايتهم‬
‫الصحية‪.‬‬
‫لقد غدت التكنولوجيا‪ ،‬بصيغة التجهيزات املخفية املنخفضة التكلفة‪ ،‬واالتصاالت‬
‫الواسعة االنتشار‪ ،‬والتطبيقات واخلدمات الذكية املشخصنة‪ ،‬جاهزة لتأدية دور هام يف‬

‫‪682‬‬
‫هذا التحول القادم‪ .‬وكثري من لبنات البناء التكنولوجية تلك يأيت من قطاع التجهيزات‬
‫االستهالكية وجتهيزات التسلية إىل قطاع الرعاية الصحية‪ .‬فعىل سبيل املثال‪ ،‬تتجه‬
‫"منتجات كوكب األرض املرتابط" )‪ (Connected Planet‬من فيليبس نحو عامل يمكن‬
‫فيه للزبائن االتصال بوسائل التسلية واملعلومات واخلدمات يف أي مكان وأي وقت‪.‬‬
‫وترى فيليبس أن الدوافع إىل تكنولوجيات الرعاية الصحية و"الكوكب املرتابط" هي‬
‫نفسها‪ :‬التالقي الرقمي مدعوم بالنفاذ املتزايد إىل ببنية اتصاالت حتتية عريضة احلزمة‬
‫وفتوحات يف التكنولوجيات الالسلكية‪.‬‬
‫‪5.5‬موتيفا‪ :‬االنتقال إىل املستقبل‬
‫بواسطة منصة موتيفا(‪ ،)5‬جتعل فيليبس هذه رؤية التالقي [التكنولوجي]‪ .‬متثل‬
‫موتيفا منصة مشخصنة قابلة للتوسيع ملساعدة منظومات الرعاية الصحية عىل إدارة‬
‫واحد من حتدياهتا الرئيسية‪ ،‬أي تقليص تكاليف الرعاية املقدمة إىل جمتمع يشيخ عىل نحو‬
‫متواصل‪ ،‬مع زيادة حلصول األمراض املزمنة فيه‪.‬‬
‫ُبنيت أسس موتيفا عىل نصف عقد من اخلربة التجارية يف تقديم حلول املراقبة عن‬
‫بعد‪ ،‬ومنها حل فيليبس خلدمات املراقبة عن بعد( (�‪Philips Telemonitoring Servic‬‬
‫‪( )es‬الشكل ‪ .)3-30‬تُركِّز حلول املراقبة عن بعد الشائعة اهتاممها يف مجع معلومات عن‬
‫حالة املريض من أجهزة خاصة بذلك إلظهارها ومراجعتها من قبل مديري الرعاية‪ .‬لكن‬
‫النرش الواسع النطاق هلذه احللول ُأعيق بتكلفة وتعقيد نرشها يف املنازل‪ .‬ونتيجة لذلك‪ ،‬مل‬
‫تُنرش حلول املراقبة تلك عموم ًا إال للمرىض املعرضني للمخاطر الشديدة‪ ،‬وذوي التكلفة‬
‫العالية‪ ،‬برغم أن الدراسات‪ ،‬مثل ‪ )2(TEN-HMS‬قد ب َّينت أن هذا النهج ُم ٍد اقتصادي ًا‪.‬‬
‫تُعالج منصة موتيفا تلك القضايا باستعامل تكنولوجيات تندمج جيد ًا مع احلياة‬
‫اليومية العادية‪ ،‬وتستفيد من التكلفة املنخفضة واالنتشار الواسع الشائعني يف ح ِّيز‬
‫اإللكرتونيات االستهالكية‪ .‬وفيام خيص منظومة الرعاية الصحية‪ ،‬متكِّن موتيفا مقدمي‬
‫الرعاية الصحية من مساعدة املرىض عىل إدارة شؤوهنم ذاتي ًا عىل نحو فعال‪ .‬فمن خالل‬
‫واجهة تواصل الفتة‪ ،‬بالصوت والصورة‪ ،‬تقدَّ م إىل املريض عرب جهاز التلفزيون بحسب‬
‫وجه املريض التباع سلوك صحي من دون احلاجة إىل عناية مكلفة من قبل ممرضة‪.‬‬
‫احلاجة‪ُ ،‬ي َّ‬
‫تعب عن فهم فيليبس ملتطلبات كل من املستفيد وهيئات الرعاية‬
‫إن موتيفا‪ ،‬التي ِّ‬
‫الصحية‪ ،‬تضم تكنولوجيات وعتاديات ونامذج ُط ِّورت إللكرتونيات املستهلك وتقوم‬
‫عىل بنيانات وإجراءات أمن وتطبيقات وخدمات ُص ِّممت لتلبية احتياجات منظومات‬

‫‪683‬‬
‫الرعاية الصحية‪ .‬والنتيجة هي منصة متكِّن من تغيري طرائق إدارة األمراض املزمنة‬
‫وغريها من الظروف املعقدة‪ ،‬من طرائق قائمة عىل ممرضة وهاتف‪ ،‬إىل طرائق تقوم عىل‬
‫تزويد املرىض بمعلومات ومهارات وأدوات حيتاجون إليها يف إدارة شؤوهنم الصحية‬
‫بأنفسهم (الشكل ‪.)5-30‬‬

‫الشكل ‪ :5-30‬موتيفا من فيليبس‪ :‬استعامل اإللكرتونيات االستهالكية واالتصاالت لتوفري خدمات‬

‫صحية آمنة وموثوقة للمرىض يف الوقت واملكان املناسبني هلم‪.‬‬

‫ثمة منظومة أولية مبينة عىل منصة موتيفا الستعامهلا يف دعم إدارة املرىض بفشل‬
‫القلب االحتقاين عن بعد‪ .‬وهي يتألف من قناة تفاعلية غنية بوسائط الصوت والصورة‬
‫يمكن النفاذ إليها من خالل تلفزيون املريض نفسه‪ .‬ويعمل وسط التفاعل هذا جيد ًا مع‬
‫مرىض فشل القلب االحتقاين الذين تزيد أعامر غالبيتهم عىل ‪ 55‬عام ًا‪ .‬ويمكن أن تتضمن‬
‫املنظومة أيض ًا جتهيزات ملراقبة وزن وضغط دم املريض (الشكل ‪.)6-30‬‬
‫يف هناية عام ‪ ،2004‬أشارت دراسة لقابلية منظومة موتيفا لالستعامل‪ ،‬أجرهتا رابطة‬
‫أطباء القلب يف وادي ديالوير(‪ )5‬يف نيوجرييس‪ ،‬إىل قبول واسع هلا من كل من املرىض‬
‫واألطباء يف العيادات‪ .‬وأشاد املرىض بكل من اإلرشادات والتفاعلية التي يوفرها حل‬
‫موتيفا‪ ،‬وتقبلوا بسهولة واجهة التواصل عرب جهاز التلفزيون‪.‬‬
‫«متام ًا وفق ًا ملا يوحي به االسم [ تنطوي الكلمة موتيفا عىل معنى احلافز]‪ ،‬ح َّفزتني‬
‫موتيفا عىل القيام باليشء الصحيح‪ ...‬فمن خالل خمططات شخصية وفيديوهات تعليمية‬
‫مريض عىل نحو‬ ‫أرسلتها ممرضتي إىل جهاز التلفزيون اخلاص يب‪ ،‬تعلمت كيف ُأدير َ‬
‫أفضل‪ .‬وزنت نفيس‪ ،‬وقست ضغط دمي‪ ،‬وأجبت عن أسئلة صحية يومية‪ ،‬وقامت‬
‫حتسني‪ .‬وباستعامل موتيفا‪ ،‬كان من السهل معرفة كيف أن حتسني‬ ‫موتيفا بتحديد مدى ُّ‬
‫‪684‬‬
‫أسلويب يف احلياة يمكن أن يساعدين عىل البقاء بصحة أفضل‪ .‬إنني بأشعر أنني أسيطر عىل‬
‫نفيس اآلن أكثر»‪.‬‬

‫الشكل ‪ :6-30‬مكونات منصة موتيفا إلدارة املريض ذاتيا‪.‬‬

‫ترصيح مريض يف دراسة رابطة أطباء وادي ديالوير ويف اجلانب اآلخر من عالقة‬
‫حتسنت فع ً‬
‫ال بواسطة منظومة موتيفا‪،‬‬ ‫الرعاية‪ ،‬شعر أطباء العيادات بأن صلتهم باملرىض َّ‬
‫وأهنم كانوا عىل دراية أكرب بأوضاع املرىض الصحية‪.‬‬
‫«من خالل التفاعل املتبادل مع املرىض عىل أساس يومي‪ ،‬يمكن أن أكون أكثر‬
‫فاعلية‪ .‬ويمكن كشف املشكالت أبكر مما لو كانت املنظومة غري موجودة‪ .‬وقد غدت‬
‫أمراض القلب املزمنة قابلة للسيطرة عليها‪ ،‬لكن التحدي الذي يواجهنا هو تزويد‬
‫املرىض باألدوات واملعرفة التي حيتاجون إليها للقيام بدور أكثر فاعلية‪ .‬إن املريض األكثر‬
‫معرفة أعىل أرجحية اللتزام تناول الدواء وإرشادات احلمية واللياقة‪ ،‬واالنغامس يف‬
‫العناية بنفسه عموم ًا»‪.‬‬
‫جيفري كرامر‬
‫زميل الكلية األمريكية لطب القلب‬
‫كبري الباحثني يف دراسة رابطة أطباء القلب يف وادي ديالوير)‪ (5‬يف نيوجرييس‪.‬‬
‫لقد ُص ِّممت منصة موتيفا بحيث يمكن توسيعها مستقبلي ًا لتستوعب تطبيقات‬

‫‪685‬‬
‫املحسات املخفية القابلة لالرتداء‬
َّ ‫ألمراض أخرى وجتهيزات قياس جديدة (من مثل‬
ِ ‫لقياس اإلشارات احليوية) وجتهيزات تفاعل متبادل أخرى (من مثل متصفحات‬
‫الوب‬
‫ ُيضاف إىل ذلك أن املنصة‬.)‫واهلواتف اخللوية وجتهيزات الصوت والصورة الرقمية‬
‫مصممة الستيعاب ماليني املستعملني والتجهيزات يف مستقبل تصبح فيه تكنولوجيا‬
.‫إدارة احلالة الصحية جزء ًا من السوق االستهالكية الرئيسية‬
‫املراجع‬
1. Forbes on-line article April 14, 2005, The Most Expensive Dis-
eases, based on data from Agency for Healthcare Research and Quality;
http://www.forbes.com/science/2005/04114/cx_mh_0414healthcosts.
html.
2. J. G. F. Cleland, A. Balk, U. Janssens et al., Noninvasive Home
Telemonitoring for Patients With Heart Failure at High Risk of Recurrent
Admission and Death (TEN-HMS study), JACC 45 (109), 1654-1664
(2005).
3. L. R. Goldberg, et al, Randomized Trial Of A Daily Electronic
Home Monitoring System In Patients With Advanced Heart Failure: The
Weight Monitoring in Heart Failure (WHARF) Trial, American Heart
Journal 146 (4), 705-712 (2003).
4. J. Stover, Chronic Disease Management Crippling Primary Care
System, DukeMed News, May 31, 2005; http://dukemednews.duke.edu/
news/article.php?id=8839.
5. Philips Medical Systems, Motiva; http://www.medical.philips.
com/main/products/telemonitoring/ products/motiva/.

686
 ‫الف�صل الحادي والثالثون‬
‫رعاية مر�ضى داء ال�سكري‬
‫التكنولوجيا �سوف تح�سِّ ن جودة حياة ال�سكريين‬

‫دريسن‪ ،1‬فرانشيسكو موراليس‪ ،1‬بيغونيا أوتال‪،2‬‬

‫ِّ‬ ‫غولو فون باسوم‪ ،1‬روفوس‬
‫‪1‬‬
‫كريستني شميدت‬
‫‪1‬رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬آيندهوفن‪ ،‬هولندا‬
‫‪2‬رشكة بحوث فيليبس‪ ،‬آخن‪ ،‬أملانيا‬
‫‪Golo von Basum1, Rufus Driessen1, Francisco Morales1, Begonya‬‬
‫‪Otal2 and Kristiane Schmidt1‬‬
‫‪1‬‬
‫;‪Philips Research, Eindhoven, The Netherlands‬‬
‫‪2‬‬
‫‪Philips Research, Aachen, Germany‬‬

‫ملخص‬
‫وفق ًا ملنظمة الصحة العاملية‪ُ ،‬يعترب داء السكري واحد ًا من أكثر األمراض نمو ًا اليوم‬
‫ٍ‬
‫مصاب بداء‬ ‫بني الناس(‪ .)1‬وتقول التقديرات أنه سوف يكون ثمة أكثر من ‪ 333‬مليون‬
‫السكري بحلول عام ‪ .2025‬وهذا ُيعلل اجلهود املبذولة عىل تطوير تكنولوجيات جديدة‬
‫ملساعدة املصابني هبذا املرض يف حياهتم اليومية‪ .‬ويف هذا الفصل سوف ن َِصف بإجياز بيئة‬
‫ونبي طرائق تصنيف املصابني به‪ ،‬ونوضح احتياجاهتم الرئيسية‪ .‬وسوف‬ ‫داء السكري‪ِّ ،‬‬

‫‪687‬‬
‫ُلب بعد‪ ،‬أي مراقبة‬‫نحدِّ د احتياجات مرىض السكري الثالث التي هي أكثر أمهية ومل ت َّ‬
‫مستوى السكر من دون أمل‪ ،‬ودعم القرار‪ ،‬ودعم أسلوب املعيشة‪ .‬ونحن نرى أن احللول‬
‫التكنولوجية اجلديدة تنطوي عىل إمكانات لتلبية تلك االحتياجات‪ ،‬وأهنا سوف توافر‬
‫إسهامات هامة يف تقليص العبء اليومي إلدارة داء السكري ومضاعفاته البعيدة املدى‪،‬‬
‫ويف حتسني جودة حياة املصابني باملرض عموم ًا‪.‬‬
‫‪1.1‬خلفية داء السكري‬
‫مرض السكري هو اضطراب استقاليب ُيفق فيه اجلسم البرشي يف إنتاج اإلنسولني‬
‫أو استعامله عىل نحو سليم‪ ،‬فاإلنسولني هو اهلرمون الذي ينظم استهالك ونقل السكر يف‬
‫اجلسم‪ .‬وحالي ًا‪ ،‬يصيب داء السكري أكثر من ‪ 194‬مليون شخص يف العامل(‪ .)2‬وعدد الذين‬
‫(‪)2‬‬
‫يعانون منه يتزايد برسعة‪ ،‬ويقدَّ ر أن يتجاوز ذلك العدد ‪ 333‬مليون شخص بحلول عام‬
‫‪ .2025‬وثمة ‪ 50%‬عىل األقل من املصابني بداء السكري ال يعرفون أهنم مصابون به‪.‬‬
‫وعىل املدى الطويل‪ ،‬يمكن لداء السكري أن يؤدي إىل مضاعفات خطرة متنوعة‬
‫مثل العمى وأمراض القلب واألوعية والفشل الكلوي وبرت األطراف السفىل‪ .‬ويف معظم‬
‫البلدان املتقدمة‪ُ ،‬يعترب داء السكري ومضاعفاته رابع سبب رئييس للوفاة(‪.)3‬‬
‫وعالوة عىل العبء اجلسدي والعاطفي اهلائل للمرض وملضاعفاته الذي يقع عىل‬
‫كاهل املريض‪ ،‬فإن له أيض ًا تأثري ًا كبري ًا يف البنية التحتية للرعاية الصحية ونفقاهتا‪ .‬وقد‬
‫قدَّ رت رابطة مرض السكري األمريكية )‪ (American Diabetes Association‬أن داء‬
‫السكري ك َّلف يف عام ‪ 2002‬منظومة الرعاية الصحية األمريكية واالقتصاد األمريكيني‬
‫نحو ‪ 132‬مليار دوالر(‪.)4‬‬
‫‪ 1.1‬أنواع مرض السكري‬
‫نحو ‪5-15%‬من السكريني مصابون بام ُيعرف بالنوع األول من مرض السكري(‪،)2‬‬
‫وهو مرض مناعي تُد ِّمر فيه منظومة اجلسم املناعية خاليا بيتا ‪ β‬املنتجة لإلنسولني يف‬
‫البنكرياس‪ ،‬ويؤدي ذلك إىل توقف إنتاج اإلنسولني‪ .‬ويصيب هذا النوع من املرض عادة‬
‫أولئك الذين تقل أعامرهم عن ‪ 20‬عام ًا‪.‬‬
‫أما معظم مرىض السكري فيعانون من النوع الثاين من املرض الذي يقرتن عادة‬
‫بمقاومة اإلنسولني‪ .‬يف هذا النوع من املرض‪ ،‬تكون خاليا البنكرياس قادرة عىل إنتاج‬
‫اإلنسولني‪ ،‬إال أن اإلنسولني ال يستطيع حتفيز امتصاص السكر يف خاليا العضالت‬

‫‪688‬‬
‫والشحم‪ .‬ويقرتن النوع الثاين من داء السكري غالب ًا‪ ،‬لكن ليس دائ ًام‪ ،‬بالبدانة التي‬
‫يمكن أن تسبب نفسها مقاومة لإلنسولني‪ .‬وتظهر أعراض النوع الثاين عادة بعد سن‬
‫األربعني‪ ،‬ويزداد ظهوره مع التقدم يف السن‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن عدد صغار السن‪،‬‬
‫وحتى األطفال‪ ،‬الذين يصابون بالنوع الثاين يف تزايد‪ ،‬خاصة بسبب البدانة وعدم ممارسة‬
‫األنشطة الرياضياتية‪.‬‬
‫ويأيت قبل النوع الثاين من مرض السكري‪ ،‬غالب ًا‪ ،‬مرض السكري الكام ن �‪(Pre-di‬‬
‫)‪ ،abetes‬وهو مرض عديم األعراض ترتفع فيه مستويات السكر يف الدم‪ .‬واألشخاص‬
‫املصابون بالسكري الكامن معرضون جد ًا لالنتقال إىل النوع الثاين من مرض السكري‪،‬‬
‫املرجح أن يعود أكثر من ‪ 30%‬من هؤالء إىل مستوى‬ ‫لكن هذا االنتقال ليس حتميا‪ .‬ومن َّ‬
‫السكر الطبيعي يف غضون عدة سنوات(‪ .)6‬ويف عام ‪ ،2003‬كان ثمة يف خمتلف أنحاء العامل‬
‫نح و ‪ 314‬مليون شخص يعاين من خلل يف حتمل السكر(‪(Impaired Glucose Toler� )2‬‬
‫)‪ .ance) (IGT‬وقد ب َّينت عدة دراسات عيادية أنه يمكن درء اإلصابة بالنوع الثاين من‬
‫مرض السكري‪ ،‬أو تأجيلها عىل األقل‪ ،‬من خالل تغيري أسلوب احلياة(‪.)7‬‬
‫حل ْميل (‪ )Gestational Diabetes‬بأنه خلل يف حتمل السكر‪،‬‬‫عرف داء السكري ا َ‬‫و ُي َّ‬
‫يظهر لدى النساء أثناء احلَ ْمل‪ .‬فنحو ‪7%‬من احلوامل عموم ًا يتأثرن بالسكري احلميل‪،‬‬
‫الذي يقرتن بشدة بمضاعفات أمومية وجنينية(‪.)8‬‬
‫‪ 2.1‬فيزيولوجيا السكري املرضية ومضاعفاته‬
‫إذا مل ُيعالج داء السكري أدى إىل زيادة فائقة للسكر يف الدم هيربغليسيميا( (�‪Hy‬‬
‫عال جد ًا من السكر يف الدم (أكثر من ‪ 10‬مييل مول‬ ‫‪ ،)perglycemia‬أي إىل مستوى ٍ‬
‫لليرت‪ ،‬أو من ‪ 180‬مييل غرام يف الدييس ليرت)‪ .‬حتى إن هيربغليسيميا اخلفيف يقرتن بشدة‬
‫بمضاعفات داء السكري البعيدة املدى(‪ .)9‬ويعاين املصابون بداء السكري أيض ًا غالب ًا من‬
‫نقص سكر الدم (‪ ،)Hyperglycemia‬أي من مستوى منخفض جد ًا من السكر (أقل من‬
‫‪ 3‬مييل مول لليرت‪ ،‬أو أقل من ‪ 54‬مييل غرام للدييس ليرت)‪ .‬وحيصل نقص السكر يف الدم‬
‫بسبب وجود كثري من اإلنسولني بالدرجة األوىل‪ ،‬أو بسبب قلة تناول الطعام‪ ،‬ويمكن‬
‫أن ُيعالج بسهولة بتناول كربوهيدرات‪ .‬إال أنه إذا مل يكن الشخص قادر ًا عىل الشعور‬
‫بانخفاض مستوى السكر‪ ،‬أو إذا حصلت نوبات انخفاض السكر ليالً‪ ،‬فقد يؤدي ذلك‬
‫إىل الوفاة‪.‬‬
‫حي ِّفز اإلنسولني امتصاص السكر يف نسيج العضالت والشحوم‪ .‬ويكبت أيض ًا‬

‫‪689‬‬
‫حترير السكر من الكبد واحلموض الدهنية من نسيج الشحوم(‪ .)10‬واحلالة األخرية تفرس‬
‫سبب ارتفاع نسب الشحوم لدى معظم املصابني باملرض‪ ،‬أي الكوليسرتول والشحوم‬
‫الثالثية‪ .‬ويستحث أيض ًا تركيب أكسيد النرتوجني ‪ NO‬يف بطانة األوعية‪ ،‬ولذا يزيد من‬
‫إرواء النسيج(‪.)11‬‬
‫يلخص اجلدول ‪ 1-31‬مضاعفات داء السكري البعيدة املدى‪ .‬تنجم مضاعفات‬ ‫ِّ‬
‫األوعية الدقيقة عن تعطل الشعريات الدموية واألوعية الدموية الصغرية‪ .‬والسبب‬
‫الرئييس هلذه املضاعفات هو زيادة فائقة لسكر الدم‪ .‬وتنجم مضاعفات األوعية الكبرية‬
‫عن التبدالت يف أوعية الدم الكبرية‪ ،‬ومن أمثلة ذلك التصلب الرشياين‪ .‬وإضافة إىل‬
‫الزيادة الفائقة للسكر يف الدم‪ ،‬فإن مستويات الشحوم الشاذة يف الدم‪ ،‬وارتفاع ضغط‬
‫الدم‪ ،‬تُسهم يف مضاعفات األوعية الكبرية(‪.)5‬‬
‫اجلدول ‪ :1-31‬مضاعفات مرض السكري البعيدة املدى‪.‬‬
‫الوصف‬ ‫املضاعفات‬
‫تأذي شعريات العني الدموية الذي يؤدي إىل العمى‪.‬‬ ‫اعتالل الشبكية‬

‫تأذي األعصاب‪ ،‬وخاصة يف األطراف السفىل‪.‬‬ ‫اعتالل األعصاب‬

‫انعدام اإلحساس واألمل (النخر) والنمل أو اخلدر‬
‫تقرحات يف القدمني تؤدي إىل برت األطراف السفلية‬

‫تأذي الوظيفة الكلوية‬ ‫اعتالل الكليتني‬ ‫أوعية دقيقة‬

‫السبب الوحيد الشائع للمرحلة النهائية من مرض‬
‫الكلية‬
‫قد يتطلب غسل كىل أو زرع كىل‬

‫نوبة قلبية‪ ،‬احتشاء العضلة القلبية‬ ‫مرض القلب التاجي‬

‫مضاعفات رئيسية لدى مرىض النوع الثاين‬

‫نقص إرواء األطراف السفىل‬ ‫مرض الرشايني املحيطية‬

‫أوعية كبرية‬

‫تقرحات يف القدمني تؤدي إىل برت األطراف السفلية‬

‫انسداد أوعية الدم يف الدماغ‬ ‫املرض الدماغي الوعائي‬

‫نوبة إقفارية عابرة‪ ،‬سكتة‬

‫‪690‬‬
 ‫‪ 3.1‬املعاجلة‬
‫شاف لداء السكري‪ ،‬إال أن املعاجلة املستمثلة يمكن‬‫ٍ‬ ‫ال يوجد حتى اآلن عالج‬
‫أن تق ِّلص كثري ًا من املضاعفات البعيدة املدى‪ .‬إن اهلدف الرئييس ملعاجلة مجيع أنواع‬
‫داء السكري هو التحكُّم يف مستوى السكر يف الدم وجعله قريب ًا من املستوى الطبيعي‬
‫ما أمكن‪ .‬وبالنسبة إىل مرىض النوع األول من داء السكري‪ ،‬فيجب أن يتعاجلوا بحقن‬
‫يومية متعددة من اإلنسولني اخلارجي‪ .‬ويعتمد مقدار اإلنسولني الالزم عىل مستوى‬
‫السكر الفعيل‪ ،‬وعىل مقدار ما يتناوله املريض من الكربوهيدرات (احلمية)‪ ،‬وعىل‬
‫استهالك اجلسم للسكر (أنشطة العضالت)‪ .‬لذا عىل املريض بالسكري أن يراقب‬
‫مستوى السكر لديه ثالث مرات يومي ًا‪.‬‬
‫وفيام خيص مرىض النوع الثاين‪ ،‬تعتمد املعاجلة عىل درجة فشل اخللية "بيتا"‪.‬‬
‫ونسبة صغرية من مرىض النوع الثاين حتتاج إىل معاجلة باإلنسولني‪ ،‬عىل غرار مرىض‬
‫النوع األول‪ ،‬وفق ًا ملا ُذكر آنف ًا‪ .‬أما معظم مرىض النوع الثاين فيستعملون أقراص ًا‬
‫فموية لتخفيض مستويات السكر لدهيم‪ .‬وهنا أيض ًا‪ ،‬عىل املصاب بداء السكري أن‬
‫يراقب فعالية العالج من خالل مراقبة مستوى السكر لديه ذاتي ًا‪ .‬وإضافة إىل الدواء‪،‬‬
‫يمكن ختفيض مستوى السكر أيض ًا باحلمية (ختفيض تناول الكربوهيدرات) وإنقاص‬
‫الوزن‪ ،‬وأهم من ذلك‪ ،‬بالتامرين الرياضياتية‪ .‬فأثناء التامرين الرياضياتية‪ ،‬حيصل حتفيز‬
‫المتصاص السكر واستقالبه عىل نحو مستقل عن اإلنسولني‪ .‬وثمة تقارير أيض ًا عن‬
‫أن الرياضة تزيد من حساسية اإلنسولني‪ .‬وفيام خيص معاجلة السكري الكامن‪ ،‬فقد‬
‫ب َّينت الدراسات أن تغيري نمط احلياة أكثر كفاءة من التداوي باألقراص الفموية(‪.)7‬‬
‫ال وعمق ًا ذات صلة بمعاجلة داء السكري يف‬ ‫ويمكن االطالع عىل معلومات أكثر تفصي ً‬
‫خالصة برجر(‪.)Berger( )12‬‬
‫‪2.2‬احتياجات مرىض السكري‬
‫‪ 1.2‬تصنيف املصابني بمرض السكري‬
‫ينقسم العدد الكبري من مرىض السكري إىل عدد من الفئات املختلفة‪ ،‬التي‬
‫يتصف كل منها بأسلوب حياة خمتلف‪ ،‬والتي تتعامل مع املرض بطريقة خاصة هبا‪.‬‬
‫وسوف نعرض سبعة معايري للتصنيف (انظر اجلدول ‪ )2-31‬ونعطي أمثلة الحتياجات‬
‫وتكنولوجيات الفئات املختلفة‪.‬‬

‫‪691‬‬
 ‫اجلدول ‪ :2-31‬يقوم تصنيف السكريني عىل ‪ 7‬جمموعات من معايري التصيف‪.‬‬
‫احليز‬ ‫املعيار‬

‫نوع ‪ ،1‬نوع ‪ ،2‬محيل‪ ،‬كامن‬ ‫‪11‬نوع داء السكري‬

‫املريض يعتمد أو ال يعتمد عىل اإلنسولني‬ ‫‪22‬اإلنسولني‬
‫شديد االلتزام‪ ....‬غري ملتزم‬ ‫‪33‬مستوى االلتزام‬
‫عناية ذاتية‪ ...‬رعاية من قبل آخرين‬ ‫‪44‬نوع إدارة السكر‬
‫أطفال‪ ،‬مراهقني‪ ،‬بالغني‪ ،‬مسنني‬ ‫‪55‬العمر‬
‫مشخص أو غري مشخص‬ ‫‪66‬التشخيص‬
‫اعتــال عصبــي‪ ،‬اعتــال كليــة‪ ،‬اعتــال‬ ‫‪77‬نــوع املضاعفــات‬
‫شــبكية‪ ،‬اعتــال أوعيــة كبــرة‬ ‫املزمنــة‬

‫نوع مرض السكري‪ :‬تقوم أوضح وأعم طريقة مستعملة لتصنيف املصابني بمرض‬
‫السكري عىل نوع املرض‪ :‬األول والثاين‪ ،‬واحلميل‪ ،‬والكامن‪ .‬ويمكن توسيع هذا‬
‫التصنيف ليشتمل عىل أولئك املعرضني لإلصابة به أيض ًا‪ .‬واملثال األول للتكنولوجيا‬
‫ذات الصلة هبذا املعيار هو الضبط الصارم للحمية السكرية التي تؤدي دور ًا هام ًا يف فئتي‬
‫تعزز الوعي باملرض‪.‬‬ ‫النوع األول والنوع احلميل‪ .‬واملثال اآلخر هو التكنولوجيا التي ِّ‬
‫وهلذا أمهيته بالنسبة إىل أولئك الذين ُش ِّخص املرض لدهيم حديث ًا‪ ،‬وهو ينطبق أيض ًا عىل‬
‫املصابني بالسكري الكامن‪ ،‬وعىل جزء من املصابني بالنوع الثاين‪ .‬ويمكن لتوسعة هذه‬
‫ال لدعم نمط احلياة الذي يمكن أن يؤدي دور ًا يف العدد الكيل‬ ‫التكنولوجيا أن تكون ح ً‬
‫للمصابني بالسكري‪.‬‬
‫اإلنسولني‪ :‬يمكن جتزئة املصابني بداء السكري إىل معتمدين عىل اإلنسولني وغري‬
‫معتمدين عليه‪ .‬ومجيع املصابني بالنوع األول من السكري يعتمدون عىل اإلنسولني‪،‬‬
‫إضافة إىل قسم من املصابني بالنوع الثاين‪ .‬فهم حيتاجون إىل املعاجلة باإلنسولني كي‬
‫يضبطوا مستويات السكر يف الدم لدهيم‪ .‬ومن التكنولوجيات املخصصة للذين يعتمدون‬
‫عىل اإلنسولني‪ ،‬دعم القرار بشأن حتديد املقدار الصحيح من جرعة اإلنسولني يف الوقت‬
‫املناسب‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن ثمة حاجة إىل تكنولوجيا حلقن اإلنسولني واألدوية األخرى‬
‫يف اجلسم‪ .‬واملثال األخري تكنولوجيا غري متعدية وشبه مستمرة ملراقبة مستوى السكر‬
‫تساعد عىل حتديد جرعات اإلنسولني عىل نحو مسيطر عليه‪.‬‬
‫مستوى االلتزام‪ .‬يم ِّثل مستوى التزام مراقبة قيم السكر يف الدم جانب ًا ثالث ًا مه ًام جيب‬

‫‪692‬‬
‫أخذه يف احلسبان‪ .‬ومع أن تواتر الفحص املوىص به يمكن أن خيتلف من ‪ 8‬مرات يف اليوم‬
‫حتى مرة واحدة يف األسبوع أو ربام أقل‪ ،‬فإن تواتر فحص عينة دم من اإلصبع يقل عن‬
‫ذلك عملي ًا عىل وجه العموم‪ ،‬بسبب وخز اإلصبع وما يرافقه من أمل‪ .‬والتكنولوجيا التي‬
‫يمكن أن حت ِّفز املريض عىل التزام املراقبة هي تلك التي بال أمل وبال دم‪ .‬يضاف إىل ذلك أن‬
‫اجلهل يقف وراء عدم االلتزام أيض ًا‪ .‬وهنا يمكن للتكنولوجيا أن تؤدي دور ًا يف التثقيف‬
‫الشخيص وتوفري بيانات مفيدة ترفع مع مستوى التزام املريض املراقبة‪.‬‬
‫نوع إدارة السكري‪ .‬من الطرائق األخرى للنظر إىل مرض السكري حتديد من‬
‫يقوم باإلرشاف اليومي عملي ًا عىل مستوى السكر يف دم املريض‪ .‬ويمكن أن يكون ذلك‬
‫الشخص هو املريض نفسه (إرشاف ذايت) أو شخص ًا آخر يقوم عىل مساعدته (عناية‬
‫باملساعدة)‪ .‬ويف حالة اإلرشاف الذايت‪ ،‬فإن املريض نفسه هو الذي يفحص مستوى‬
‫السكر‪ ،‬ويقوم بعملية التداوي يف احلياة اليومية‪ .‬لذا فإن قابلية تكنولوجيا املراقبة واملداواة‬
‫ألن تكون حممولة وسهلة االستعامل عىل درجة من األمهية‪.‬‬
‫السن‪ .‬ومن طرائق تصنيف مرىض السكري أيض ًا تقسيمهم وفق ًا ألعامرهم‪ :‬أطفال‪،‬‬
‫مراهقون‪ ،‬بالغون‪ ،‬مسنون‪ .‬ويمكن لكل فئة منهم أن حتتاج إىل حلول تكنولوجية خاصة‬
‫هبا‪ .‬ومن أمثلة ذلك أن املسنني قد حيتاجون إىل شاشات تواصل وأزرار كبرية يف أجهزهتم‪.‬‬
‫إن كان املرض قد‬ ‫التشخيص‪ .‬وثمة تصنيف آخر ملرىض السكري يعتمد عىل ْ‬
‫شخص املرض له يعاين كالذي يعرف أنه‬ ‫ُش ِّخص للمريض أم ال‪ .‬فالشخص الذي مل ُي َّ‬
‫مصاب‪ ،‬لكن دون أن يعرف‪ :‬فمستوى السكر يف دمه سوف يشهد انحرافات خارج‬
‫احليز الطبيعي‪ .‬إن قس ًام كبري ًا من مرىض النوع الثاين ال يكون املرض قد ُش ِّخص هلم‪،‬‬
‫والتكنولوجيا التي حتدد املصابني بالنوع الثاين أو بالنوع الكامن‪ ،‬يمكن أن تساعد عىل‬
‫ختفيف وطأة املرض‪.‬‬
‫نوع املضا َعفات املزمنة‪ .‬أخري ًا‪ ،‬متثل املضا َعفات املزمنة لداء السكري جمموعة‬
‫أخرى من معايري التصنيف‪ .‬وتقوم إحدى طرائق التصنيف البسيطة عىل أمراض‬
‫األوعية الكبرية‪ ،‬وعىل املضاعفات التي حتصل يف األوعية الدقيقة‪ .‬ويتطلب كل من تلك‬
‫األمراض تكنولوجيا خاصة به لدرئه وتقليص مضاعفاته ومعاجلته‪ .‬وأحد أمثلة ذلك‬
‫الكشف املبكر لتقرحات القدم ومعاجلتها‪.‬‬
‫يساعد هذا التصنيف ملرىض السكري عىل تفصيل حلول تكنولوجية خاصة بكل‬
‫فئة من خالل تسهيل حتديد االحتياجات املميزة لكل منها‪.‬‬

‫‪693‬‬
 ‫‪ 2.2‬حتليل احتياجات املصابني بالسكري‬
‫بالنسبة إىل الذين ال يعرفون أهنم مصابون بمرض السكري‪ ،‬فإن مضاعفات املرض‬
‫يمكن أحيان ًا أن تدل عىل وجوده‪ .‬وتلك املضاعفات ليست عواقب ال يمكن جتنبها‪.‬‬
‫فالعيش بطريقة صحية نشطة يمثل اسرتاتيجية جيب اتباعها طوال العمر‪ .‬لذا فإن عىل‬
‫كل مريض بالسكري أن خيضع عموم ًا إىل نفس املتطلبات األساسية التي ُيعترب فيها تغيري‬
‫نمط احلياة جوهري ًا‪.‬‬
‫ُيري الشكل ‪ 1-31‬تلك املتطلبات األساسية مصنفة يف أربع فئات رئيسية‪ .‬وتلك‬
‫املتطلبات األربعة التي عىل كل مريض بالسكري حتقيقها يومي ًا هي اآلتية عموم ًا‪:‬‬

‫الشكل ‪ :1-31‬املتطلبات األساسية التي تواجه مجيع املصابني بالسكري حتقيقها‪.‬‬

‫ضبط مستوى السكر‪ُ .‬يب ِّطئ ضبط السكر الصارم تفاقم مضاعفات داء السكري‪.‬‬
‫لذا فإن العناية اجليدة باملرض تبدأ يف املنزل بقياس مستوى السكر ذاتي ًا‪ ،‬وتناول العالج‬
‫تبع ًا له‪ .‬إن ضبط مستوى السكر يف الدم هو حجر الزاوية لدرء مضاعفات املرض‪.‬‬
‫التوجيهات الطبية‪ .‬يؤدي أفراد فريق الرعاية األولية دور ًا هام ًا يف إدارة مرض‬
‫السكري‪ .‬ومن الناحية املثالية‪ ،‬جيب أن يوفروا للمريض تثقيف ًا مفص ً‬
‫ال عن اإلدارة الذاتية‬
‫للمرض من ناحية‪ ،‬إضافة إىل توجيهات قائمة عىل حالته الصحية من ناحية أخرى‪.‬‬
‫وعليهم من حيث املبدأ االنتباه إىل التغريات السلوكية لدى املريض‪ ،‬التي من مثل رضورة‬
‫اإلقالع عن التدخني والتغذية الصحيحة وممارسة ما يكفي من الرياضة‪ ،‬وقبل كل يشء‪،‬‬
‫ضبط مستوى السكر عىل نحو صحيح‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن التشخيص املبكر للمرض‬
‫رضوري أيض ًا لتأخري أو حتى درء املضاعفات البعيدة املدى‪ .‬وأخري ًا جيب تذكري املصابني‬
‫بالسكري بالزيارات الشهرية والسنوية إىل العيادات حني اقرتاب مواعيدها‪ ،‬وذلك يف‬
‫إطار التحفيز عىل التزام قواعد السكري‪.‬‬

‫‪694‬‬
‫التامرين الرياضياتية‪ .‬يمكن للتامرين الرياضياتية أن ختفض من سكر وضغط الدم‬
‫والكوليسرتول‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن الرياضة املنتظمة تساعد اإلنسولني عىل العمل عىل‬
‫وحتسن الدورة الدموية‪ .‬ويويص معظم األطباء مرىض السكري باملشاركة يف‬ ‫نحو أفضل‪ِّ ،‬‬
‫التامرين الرياضياتية املنتظمة املستهلكة للطاقة‪ .‬وثمة حاجة ملحة إىل زيادة التحفيز عىل‬
‫االنخراط يف األنشطة الرياضياتية املنتظمة عموم ًا‪.‬‬
‫احلمية الصحية‪ .‬ثمة صلة وثيقة بني الغذاء ومستوى السكر يف الدم‪ .‬ومعرفة تركيب‬
‫الغذاء‪ ،‬أي احلريرات واهليدروكربونات والربوتينات والدهون التي حيتوي عليها‪ ،‬يمكن‬
‫أن تساعد عىل ضبط مستوى السكر يف الدم‪ .‬وعىل معظم املصابني بالسكري أن يغريوا‬
‫من بعض عاداهتم الغذائية‪ .‬لكن هذا ال يعني اتباعهم حلمية خاصة‪ ،‬بل إن احلمية املوىص‬
‫هبا ملرىض السكري هي محية صحية عامة‪.‬‬
‫‪ 3.2‬احتياجات أساسية ملرىض السكري مل تتح َّقق حتى اآلن‬
‫سوف نحدد فيام ييل االحتياجات األساسية ملرىض السكري التي متكِّنهم من حتسني‬
‫جودة حياهتم تبع ًا لظروفهم الشخصية ولنوع مرض السكري املصابني به‪ .‬فمن ضمن‬
‫املتطلبات األربعة املذكورة آنف ًا‪ ،‬فإن املتطلبات الرئيسية الثالثة التي مل تتح َّقق حتى اآلن‬
‫هي اآلتية‪:‬‬
‫مراقبة للسكر بال أمل وبال دم‪ .‬يستعمل مرىض السكري اليوم معايري سكر تعتمد عىل‬
‫وخز رأس اإلصبع لسحب قطرة من الدم‪ .‬وتسبب هذه العملية أمل ًا للمريض‪ ،‬وتنطوي‬
‫عىل خطر العدوى بأمراض أخرى‪ .‬وتؤدي أيض ًا إىل تعريض البيئة املحيطة باملريض إىل‬
‫مشهد الدم وتو ِّلد شعور ًا اجتامعي ًا غري مريح حياول املصابون بالسكري جتنبه بقوة‪ .‬ويمثل‬
‫اإلحساس باألمل الناجم عن وخز اإلصبع أثناء الفحص العائق الرئييس يف وجه تكرار‬
‫الفحص بانتظام‪ .‬لذا ُيعترب مقياس السكر الذي يمكِّن من فحص مستوى السكر بال‬
‫وخز ومن دون أمل أكثر األدوات املرغوب فيها‪ .‬وعالوة عىل هذه السمة الرئيسية‪ ،‬تُعترب‬
‫الدقة وقابلية احلمل من السامت اجلوهرية التي جيب أن تتوافر يف اجلهاز أيض ًا‪ .‬إن املرىض‬
‫يريدون قياسات موثوقة ملستوى سكر الدم‪ ،‬يف أي مكان‪ ،‬ويف أي وقت حيتاجون فيه إىل‬
‫ذلك‪ .‬وهذا رضوري جد ًا للمصابني بالنوعني األول والثاين من مرض السكري‪ ،‬ويف‬
‫حالة السكر احلميل أيض ًا‪ .‬إن مراقبة السكر عىل صلة بفئة االلتزام املذكورة آنف ًا‪.‬‬
‫دعم القرار‪ .‬يزيد الضبط الصارم ملستوى السكر من خماطر حوادث هبوطه(‪.)13‬‬
‫لذا فإن مرىض السكر يواجهون صعوبة احلفاظ عىل قيمة سكر الدم لدهيم ضمن ح ِّيز‬
‫حمدد متام ًا‪ .‬ويؤثر الغذاء املتناول يف قيم السكر لدهيم‪ ،‬وكذلك هي األنشطة الرياضياتية‬
‫وجرعات اإلنسولني‪ .‬وبأخذ ذلك يف احلسبان‪ ،‬فإن كل مريض بداء السكري سوف جيد‬

‫‪695‬‬
‫أن املفيد أن يقيس املستوى الراهن للسكر لديه‪ ،‬إضافة إىل أن يكون قادر ًا عىل التنبؤ‬
‫بقيمته سلف ًا ملدة ساعة أو ساعتني‪ .‬لذا ُيعترب التن ُّبؤ السهل وغري املستنزف للوقت بقيم‬
‫السكر واحد ًا من املتطلبات األساسية التي مل تتح َّقق بعد‪.‬‬
‫دعم أسلوب احلياة‪ .‬إن أساس إدارة مرض السكري اليوم هو تغيري نمط حياة‬
‫املريض لدرء املضاعفات البعيدة املدى‪ .‬فتلك املضاعفات هي املسؤولة عن تدين جودة‬
‫حياة املريض وقرص عمره املتوقع‪ .‬إن دعم نمط احلياة متطلب أسايس مل يتح َّقق بعد‪ ،‬وربام‬
‫كان أكثر املتطلبات التي ُيطمح إىل العمل عىل حتقيقها‪ ،‬خاصة أن احلوافز والثقافة تؤديان‬
‫دور ًا رئيسي ًا هنا‪ .‬إن كل مريض بالسكري بحاجة إىل تثقيف شخيص مستمر لكي يستطيع‬
‫إدارة مرضه‪ .‬لذا‪ ،‬ثمة حاجة إىل تسهيل العالقة بني املريض ومقدمي الرعاية الصحية من‬
‫ناحية‪ ،‬إىل تشجيعه عىل العناية الشخصية باملرض وحتمل املسؤولية عنه‪ ،‬من ناحية أخرى‪.‬‬
‫للمبي يف الشكل ‪ ،2-31‬يمكن ملفهوم دعم قرار نمط احلياة أن يستفيد من‬
‫َّ‬ ‫ووفق ًا‬
‫املتطلبات املذكورة آنف ًا‪ .‬ويف احلالة العامة‪ ،‬سوف يساعد حل دعم نمط احلياة املريض‬
‫عىل تأخري أو منع املضاعفات اخلطرة املقرتنة باملرض‪ ،‬وذلك من خالل توفري إرشادات‬
‫وتوصيات للمريض وكأن ثمة ممرضة ومهية موجودة إىل جانبه‪.‬‬
‫ويمثل حتقيق تلك املتطلبات الثالثة‪ ،‬غري املتح ِّققة حتى اآلن‪ ،‬خطوة هامة عىل طريق‬
‫إدارة مرض السكري التي تساعد مجيع املرىض عىل مواكبة القواعد الطبية املقرتحة‪ .‬وإذا‬
‫حتققت حلول هذه االحتياجات تكنولوجيا‪ ،‬فإهنا سوف تساعد املريض عىل اتباع نمط‬
‫جديدة للحياة‪ ،‬وتساعد الطبيب عىل إدارة املرض أيض ًا‪.‬‬

‫الشكل ‪ :2-31‬املتطلبات األساسية التي مل تتح َّقق ملرىض السكري بعد‪.‬‬

‫‪3.3‬التكنولوجيات والتطبيقات‬
‫ن َِصف يف هذا املقطع احللول املمكنة لالحتياجات الشديدة األمهية غري املتح ِّققة‬

‫‪696‬‬
 ‫اآلنفة الذكر‪ .‬ومن تلك احللول التكنولوجيات التالية وتطبيقاهتا‪:‬‬
‫•مراقبة ملستوى السكر بال أمل وبال دم‪.‬‬ ‫•‬
‫•دعم القرار‪.‬‬ ‫•‬
‫•دعم نمط احلياة‪.‬‬ ‫•‬

‫الشكل ‪ :3-31‬مثال لرتدد أخذ عينات منخفض(‪.)14‬‬

‫‪ 1.3‬مراقبة السكر بشكل غري متعد‬

‫عىل مجيع مرىض السكري بمختلف أنواعهم قياس سكر الدم عىل نحو متكرر‬
‫لضامن ضبط حمكم له‪ .‬ومن حتليل املتطلبات الرئيسية غري املتح ِّققة َب ْعد‪ ،‬اشتققنا‬
‫االحتياجات الرئيسية الثالثة التالية ذات العالقة بمراقبة سكر الدم‪ :‬تكنولوجيا بال أمل‪،‬‬
‫وسهلة االستعامل‪ ،‬ودقيقة بقدر كاف‪ .‬وسوف تؤدي التكنولوجيا التي من هذا النوع إىل‬
‫قبول والتزام أوسع من قبل املرىض‪ ،‬مقارنة بام توافره التكنولوجيات احلالية القائمة عىل‬
‫وخز اإلصبع‪ .‬وسوف يساعد ذلك عىل تشجيع تكرار فحص للدم‪ ،‬ومن ثم سوف يؤدي‬
‫إىل سيطرة أفضل عىل املرض‪.‬‬
‫يبني الشكل ‪ 3-31‬مثاالً لكيف أن القياس غري السليم لسكر الدم يمكن أن يؤدي‬
‫إىل مشكالت يف تع ُّقب القيم الصحيحة للسكر‪ُ .‬يري اخلط البياين املستمر قيم السكر‬
‫لشخص غري مريض بداء السكري جرى تسجيلها بفواصل بني العيانات يساوي كل‬
‫منها ‪ 5‬دقائق‪ .‬وهذه البيانات مقتبسة من مقالة منشورة(‪ .)14‬ووضعنا أيض ًا دوائر سوداء‬

‫‪697‬‬
‫إضافية عىل فواصل مدة كل منها ساعتني‪ .‬من الواضح أنه بسبب معدل أخذ العنيات‬
‫املنخفض يف احلالة األخرية‪ ،‬فإن مجيع قيم السكر الشاذة مفقودة تقريب ًا‪ .‬وقد وجد غوف‬
‫(‪ )Gough‬وزمالؤه أن تردد أخذ العينات األمثيل هو من رتبة عينة كل ‪ 10‬دقائق(‪.)15‬‬
‫يف حتليلنا التايل للحلول املمكنة‪ ،‬سوف نركِّز االهتامم يف التكنولوجيات غري‬
‫وتلوث مكان الوخز‪.‬‬ ‫املتعدية الفعلية لضامن املراقبة العديمة األمل ودرء خماطر العدوى ُّ‬
‫هذا يعني أن تلك التكنولوجيات جيب أال حتتاج إىل أي مادة كيميائية تُؤخذ من اجلسم‬
‫(من مثل الدم أو سائل األنسجة ما بني اخلاليا)‪ .‬لقد استُقصيت تلك التقنيات بكثافة‬
‫طوال سنني‪ .‬وقد أجرى خليل(‪ )Khalil( )16‬مراجعة ممتازة للتطورات األخرية يف ح ِّيز‬
‫تقنيات قياس سكر الدم غري املتعدية‪ .‬وأكثر الطرائق استقصاء هي التقنيات الضوئية التي‬
‫تعتمد عىل طيف االمتصاص الضوئي اخلاص بالسكر‪ .‬وختتلف أطوال موجات ذلك‬
‫الطيف من األشعة القريبة من حتت احلمراء (‪ 800-2000‬نانو مرت) حتى منتصف األشعة‬
‫حتت احلمراء (‪ 2000-10000‬نانو مرت)‪ .‬وتشتمل التقنيات الضوئية عىل القياس الطيفي‬
‫النعكاسات االنتشار اخللفية )‪ ،(Diffuse Back-reflectance Spectroscopy‬وقياس‬
‫املخمد �‪(Attenu‬‬
‫َّ‬ ‫طيف رامان( (‪ ،)Raman Spectroscopy‬وقياس االنعكاس الكيل‬
‫))‪ ،ated Total Reflectance Spectroscopy‬والتصوير املقطعي املرتابط ضوئي ًا �‪(Opti‬‬
‫)‪ ،cal Coherence Tomography‬والقياس الطيفي الصويت الضوئي (‪Photoacoustic‬‬
‫‪ .)Spectroscopy‬و ُيفرتض يف مجيع تلك التقنيات أهنا قادرة عىل القياس املبارش لتأثري‬
‫السكر يف الطيف‪ .‬وإضافة إىل تلك الطرائق‪ ،‬ثمة طرائق الضوئية أيض ًا جرى استقصاؤها‪،‬‬
‫ومن أمثلتها قياسات املامنعة الكهربائية يف اجلسم احلي‪.‬‬
‫إن التحدي املشرتك بني مجيع الطرائق غري املتعدية عىل صلة بحجم منطقة القياس‪،‬‬
‫حيث يكون السكر موجود ًا يف سائل األنسجة ما بني اخلاليا ودم الشعريات بشكل‬
‫رئييس‪ .‬وحني مقارنة قيم السكر تلك بقيم السكر املوجود يف الدم املأخوذ من الوريد‬
‫مبارشة‪ ،‬فإهنا غالب ًا ما تُبدي تأخري ًا بسبب االستقالب وتض ُّيق األوعية واإلرواء‪ .‬إال أن‬
‫البحث األخري ُيري نتائج واعدة ملعاجلة مسألة التأخري الزمني تلك(‪ .)17‬وتنشأ صعوبة‬
‫أخرى عن مواد موجودة يف اجللد البرشي يمكن أن تشوش عملية حتديد قيمة السكر‬
‫الفعلية‪ .‬وتُضاف إىل تلك العوامل صعوبة حتقيق دقة وحتديدية كافيتني‪.‬‬
‫برغم أنه ليس من بني التكنولوجيات غري املتعدية احلالية الواردة يف املنشورات ما‬
‫هو قادر عىل حل مجيع تلك املشكالت‪ ،‬فقد حت َّققت خطوات أولية باجتاه دقة وحتديدية‬
‫كافيتني(‪ُ .)16‬يضاف إىل ذلك أننا نرى أنه سوف جيري جتاوز املشكالت ذات الصلة‬
‫بقياسات السكر غري املتعدية احلقيقية يف املستقبل القريب‪.‬‬

‫‪698‬‬
 ‫‪ 2.3‬تكنولوجيا دعم القرار‬
‫واحلاجة الثانية التي مل تتح َّقق بعد عىل صلة بمسألة ضبط مستوى السكر عىل نحو‬
‫مالئم‪ .‬وهذا يتضمن التن ُّبؤ بقيم السكر املستقبلية‪ ،‬وتقديم نصائح بخصوص تناول الغذاء‬
‫املناسب‪ ،‬والتنبيه يف حالة هبوط السكر‪ ،‬وحتديد مقدار جرعة اإلنسولني‪ .‬وجيب أن تقدم‬
‫تكنولوجيا دعم القرار نصائح أو توصيات ملساعدة املريض عىل تنظيم قيم السكر عىل‬
‫املدى القصري (أي خالل ساعات)‪.‬‬
‫تطور خوارزميات‬ ‫ومن املهم ألي تكنولوجيا تتوجه نحو حتقيق هذه احلاجة أن ِّ‬
‫مالئمة تساعد عىل التن ُّبؤ بقيم السكر املستقبلية‪ .‬وفيام خيص قياس السكر غري املتعدي‬
‫العديم األمل‪ ،‬فقد قامت جمموعات أكاديمية خمتلفة بأعامل يف هذا احل ِّيز(‪ .)18-20()15‬و ُيري‬
‫الشكل ‪ 4-31‬املخطط األسايس خلوارزمية دعم للقرار‪.‬‬
‫إن أهم موسطات دخل نموذج التن ُّبؤ بقيم السكر املستقبلية هو تاريخ قيم السكر‬
‫املقاسة‪ .‬فمن الواضح أنه كلام كانت الفواصل الزمنية بني القياسات أقرص‪ ،‬كان أداء‬
‫اخلوارزمية أفضل‪ .‬لذا فإن أكثر الطرائق املدروسة مالءمة لتحقيق أداة للقرار جيب أن‬
‫تكون تكنولوجيا شبه مستمرة‪ .‬وإضافة إىل قياس قيم السكر‪ ،‬جيب أن يتصف جهاز‬
‫القياس ببساطة تسجيل تلك القيم‪ .‬فهذا يعطي مريض السكري فكرة عن مرضه‪،‬‬
‫ويساعد مقدم الرعاية عىل تقييم وإعداد العالج‪.‬‬

‫الشكل ‪ :4-31‬خمطط عام خلوارزمية دعم للقرار‪.‬‬

‫‪699‬‬
‫وقد ذكرنا آنف ًا أن اإلصابة بمرض السكري ترتبط جد ًا بالظروف املحيطة بالشخص‬
‫املصاب‪ ،‬وبالغذاء الذي يتناوله‪ ،‬وبأسلوب حياته العام‪ .‬ولكل ذلك طبع ًا عواقبه التي تؤثر‬
‫يف التغري القصري املدى لقيم السكر يف الدم‪ .‬وتساعد موسطات الدخل اإلضافية أيض ًا عىل‬
‫حتسني نموذج التن ُّبؤ إىل حد بعيد‪ .‬فأداة دعم القرار جيب أن تشتمل عىل إدخال نوع الطعام‬
‫املتناول‪ ،‬ومدد التامرين الرياضياتية ومستواها‪ ،‬ومدد الراحة والنوم‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن‬
‫حتسن من‬ ‫إشارات اجلسم احليوية‪ ،‬مثل معدل نبض القلب ودرجة حرارة اجلسم‪ ،‬سوف ِّ‬
‫جودة التن ُّبؤ‪ .‬والتحدي الرئييس يف وجه مجع هذه املعلومات هو تطوير ُ ِم َّسات خمفية‪.‬‬

‫وإحدى النقاط اهلامة التي جيب أال تغيب عن البال حني استقصاء خوارزميات دعم‬
‫القرار هي احلالة الشخصية الفريدة للمريض بداء السكري‪ .‬وهذا يتطلب أدوات متكيفة‬
‫ال باالستقالب لدى املريض وتارخيه الطبي وأسلوب حياته‪،‬‬ ‫شديدة الشخصنة هتتم مث ً‬
‫وحتى التغريات التي تطرأ عىل املرض مع مرور الوقت‪ .‬ولتحقيق تن ُّبؤات جيدة‪ ،‬جيب‬
‫ُدخل إىل اخلوارزمية ليس األحداث السابقة والراهنة فحسب‪ ،‬بل األحداث املتو َّقعة‬
‫أن ت َ‬
‫للمستقبل القريب أيض ًا‪ .‬وحينئذ يمكن أخذ تلك املعلومات يف احلسبان يف حساب مستوى‬
‫السكر واستقالب اإلنسولني‪.‬‬

‫ومن اجلوانب األخرى لدعم القرار‪ ،‬تقديم التوجيهات عن وقت تناول اإلنسولني‪ .‬لقد‬
‫زيس (‪ )Zisser‬وزمالؤه(‪ )21‬أن التحديث املتتايل لقيم السكر استجابة لتناول اإلنسولني‬
‫َّبي َّ‬
‫مبارشة يمكن أن ُيستعمل حلساب أفضل جرعة إنسولني للشخص قبل وجبة الطعام بناء‬
‫عىل تارخيه املسجل‪ .‬واحلل األمثل يمكن أن يكون خوارزمية ذكية ذاتية التع ُّلم تتك َّيف مع‬
‫احلالة الشخصية للمريض نفسه‪ .‬وعالوة عىل اإلجراءات الصارمة لتغيري مستويات السكر‪،‬‬
‫يمكن لألداة أيض ًا أن تقدم نصائح عن أكثر الفواصل الزمنية بني القياسات مالءمة‪ ،‬أو أن‬
‫تن ِّبه إىل وقت إجراء القياس التايل‪.‬‬

‫وجيب أن يكون هدف أي تكنولوجيا جديدة تو ِّفر دع ًام للقرار‪ ،‬سهولة وبساطة‬
‫االستعامل من جانب املرىض وحتريرهم من املخاطر وضغوط املخاوف‪ .‬وجيب أن تو ِّفر‬
‫إرشادات للمرىض مفيدة وقابلة للتنفيذ‪ .‬وهذا يساعد أيض ًا عىل حتسني جودة حياهتم بزيادة‬
‫ثقتهم باختاذ إجراءات ذات صلة بأحواهلم‪ .‬ويف الوقت الراهن ليس ثمة من أداة سهلة‬
‫االستعامل لدعم القرار يف األسواق‪ ،‬لكننا نرى أن من املمكن تطوير خوارزميات وتنفيذها‬
‫ضمن جتهيزات لالستعامل املنزيل‪.‬‬

‫‪700‬‬
 ‫‪ 3.3‬دعم أسلوب احلياة‬
‫تتغري حياة املرء جذري ًا من حلظة تشخيص مرض السكري لديه‪ .‬وتلك حلظة‬
‫حاسمة جد ًا يف حياة املرء ألنه سوف يواجه مشكلتني رئيسيتني‪:‬‬
‫يغي‬
‫• •لديه مرض مزمن غري قابل للشفاء سوف يرافقه طوال حياته‪ :‬وإذا مل ِّ‬
‫يتحسن‪ ،‬ويمكن أن يزداد سوء ًا‪.‬‬
‫َّ‬ ‫أسلوب حياته‪ ،‬فإنه لن‬
‫• •عليه تغيري أسلوب حياته كي يستمر يف احلياة ويتجنب املضاعفات املحتملة‪.‬‬
‫حتسن من صحة مريض‬ ‫نركِّز االهتامم هنا يف اخليارات التقنية التي يمكن أن ِّ‬
‫السكري أثناء التغريات التدرجيية يف أسلوب حياته التي جيب أن تتوافق مع التنظيم الذايت‬
‫وقوة اإلدارة اللذين ُيبعدان عنه أعباء املخاوف‪.‬‬
‫وعالوة عىل كون املرض مزمن ًا‪ ،‬ليس لدى املريض إال القليل من الدعم من حيث‬
‫يقرر إن كان سوف يقيس‬ ‫التعامل مع املرض‪ ،‬ألن كل يشء يقوم عىل املعاجلة الذاتية‪ .‬فهو ِّ‬
‫مستوى السكر‪ ،‬ومتى سوف يفعل ذلك‪ .‬ويعتمد حساب استهالك احلريرات عىل أفضل‬
‫ختميناته االفرتاضية‪ .‬وهو يقوم بنفسه بتحديد جرعات الدواء‪ ،‬ربام وفق ًا إلرشادات طبيبه‪.‬‬
‫وعليه أيض ًا تقدير مقدار الطاقة التي يرصفها أثناء التامرين الرياضياتية التي تق ِّلص احلاجة‬
‫إىل مقادير إضافية من الدواء‪ .‬باختصار‪ ،‬املرض موجود دائ ًام يف حياة مريض السكري‬
‫اليومية بسبب أعباء املسؤولية عنه‪.‬‬
‫إن التكنولوجيا والثقافة متكِّنان من إحداث تغيري يف إدارة املرض‪ .‬ومتكِّن التكنولوجيا‬
‫مرىض السكري أيض ًا من البدء بمامرسة حياة أكثر طبيعية وأقل خماوف‪ ،‬خم ِّفضة بذلك‬
‫ضغوط املسؤولية لدهيم‪ ،‬مع احلفاظ عىل إدراك واع للمرض‪ .‬إن ممارسة احلياة الطبيعية‬
‫تعطي الناس شعور ًا بالطمأنينة الذاتية‪ ،‬يف حني أن اإلدراك الواعي للمرض عىل درجة‬
‫من األمهية ألنه جيعل املرىض يتعلمون قبول املرض بدالً من رفضه‪ .‬وبناء عىل مستوى‬
‫تروض مرىض السكري مع‬ ‫ثقافة املريض وإدراكه ملرضه‪ ،‬يمكن للربامج املتخصصة أن ِّ‬
‫حتفيزهم عىل البدء بأطوار جديدة من املعاجلة‪ ،‬وأن يستمروا بالتعلم عن مرضهم‪ ،‬ومن ثم‬
‫حثهم عىل إجراء تغيريات أكثر إجيابية يف أنامط معيشتهم‪.‬‬
‫ونحن نرى أن حلول دعم نمط احلياة جيب أن تنطوي عىل هنج متكامل يمنح مرىض‬
‫السكري االستقالل واالعتامد عىل الذات‪ ،‬مع إبقائهم قادرين عىل احلركة وضامن املعاجلة‬
‫املالئمة هلم يف الوقت املناسب‪ .‬ويمكننا النظر إىل ذلك من زاويتني خمتلفتني‪ :‬من وجهة نظر‬

‫‪701‬‬
‫ال من وجهتي النظر هاتني‬ ‫املريض‪ ،‬ومن وجهة النظر التكنولوجية‪ُ .‬يضاف إىل ذلك أن ك ً‬
‫يمكن أن ُت َّزأ إىل فئات جزئية لكل منها حلوهلا‪ .‬ونحن نسترشف تلك الفئات اجلزئية وفق ًا‬
‫للمبني يف اجلدول ‪.3-31‬‬
‫اجلدول ‪ :3-31‬وجهة نظر املريض ووجهة النظر التكنولوجية وفئاهتام اجلزئية‪.‬‬

‫التعريف‬ ‫الفئات اجلزئية‬ ‫وجهة النظر‬

‫جمموعة حلول تدعم مريض السكري يف‬ ‫دعم متقدم وتدريب‬ ‫وجهة نظر مريض‬
‫حتقيق تغيري نمط حياته‪.‬‬ ‫السكري‬
‫أطباء عامون‪ ،‬خمتصون‪ ،‬ممرضات‪،‬‬ ‫منظومة رعاية صحية‬
‫مستشفيات‪ ،‬خمتربات حتليل‬
‫أجهزة حممولة يمكن للمريض محلها معه‬ ‫مرفقات مع املريض‬ ‫وجهة النظر‬
‫ملساعدته عىل إدارة شؤونه‪.‬‬ ‫التكنولوجية‬
‫جمموعة ثابتة من البنية التحتية يف‬ ‫رعاية صحية منزلية‬
‫بيت املريض متكِّنه من إرسال بيانات‬
‫وتشخيصات أخرى من املنزل‪.‬‬
‫بنية دعم حتتية تضمن خزن بيانات‬ ‫مداواة عن ُبعد‬
‫املريض وإرسال تقارير صحيحة عنه‬
‫إىل منظومة الرعاية يف الوقت املناسب‪.‬‬
‫ويمكن هلا أن تتضمن قناة اتصال‬
‫باالجتاهني مع مركز رعاية صحية‪ ،‬وجهاز‬
‫تلفزيون أيض ًا‪.‬‬
‫و ُيري اجلدول ‪ 4-31‬وجهتي النظر مع الفئات اجلزئية‪ ،‬إضافة إىل بعض األمثلة‬
‫حللول تكنولوجية‪ .‬إن هذه احللول التكنولوجية سوف تؤ ِّثر تأثري ًا إجيابي ًا يف أسلوب حياة‬
‫املريض‪ ،‬ومن ثم يف جودهتا‪ .‬ونحن نرى أن التكنولوجيا والتوجهات التكنولوجية سوف‬
‫جتعل تلك احللول ممكنة يف املستقبل املنظور‪ .‬والتكنولوجيات املفتاحية التي سوف تؤدي‬
‫دور ًا حاس ًام يف هذا املضامر هي‪:‬‬
‫• •تقنيات ضوئية للتشخيص والقياس واملعاجلة أيض ًا‪.‬‬
‫• •واجهات تواصل تَع ُّلم ذايت للمستعمل تتك َّيف مع احتياجاته ومستوى وعيه‬
‫للمرض‪.‬‬
‫• •تصغري اإللكرتونيات لصنع أجهزة قابلة لالرتداء وختفيض استهالك الطاقة‪.‬‬

‫‪702‬‬
 ‫• • ِحم َّسات خمفية لقياس إشارات اجلسم احليوية‪.‬‬
‫• • ِحم َّسات حيوية رخيصة لالستعامل املنزيل‪.‬‬
‫• •إدماج منظومات معقدة ضمن بنيانات مفيدة جلمع املكونات ضمن منظومات‬
‫متكاملة‪.‬‬
‫اجلدول ‪ :4-31‬حلول تكنولوجية‪.‬‬

‫وجهة نظر مريض السكري‬

‫منظومات رعاية صحية‬ ‫دعم وتدريب متقدمان‬

‫·إرسال بيانات إىل الطبيب‬ ‫·قياس سكر الدم دون وخز‬ ‫ملحقات‬

‫وجهة نظر التكنولوجيا‬

‫·تعقب تاريخ املريض‬ ‫بمريض‬
‫·توفري دعم القرار‬
‫السكري‬
‫·توفري وصول شامل إىل‬ ‫·تذكري برضورة القياس‬
‫املعلومات‬
‫·تذكري بالدواء‬
‫·متارين رياضياتية‬
‫·عد احلريرات املتناولة‬
‫·عد احلريرات املستهلكة‬
‫·إعالم مقدم الرعاية الصحية‬ ‫·توفري دعم للقرار‬ ‫مركز رعاية‬
‫يف حالة جتاوز بعض‬ ‫صحية‬
‫·توفري عناية بالقدمني (إرواء‪،‬‬
‫املؤرشات حلدودها‬ ‫ضغط‪ ...‬إلخ)‬
‫·إرسال معلومات إىل مقدم‬ ‫·كشف تقرحات القدمني‬
‫الرعاية الصحية‬ ‫وتقرحات االستلقاء‬
‫·قياسات دموية أخرى لضامن‬
‫التوافق‬
‫·قياس موسطات جسدية‬
‫أخرى‬

‫‪703‬‬
 ‫·يمكن للطبيب تغيري الدواء‬ ‫·تثقيف موجه لشخص‬ ‫استطباب‬
‫والعالج‬ ‫املريض‬ ‫عن ُبعد‬
‫·تعليم عىل الفحص املبكر‬ ‫·مساعدة عىل إعداد األدوات‬
‫·تدريب املصابني بالسكري‬
‫عىل أعامل حمددة‬
‫·حتفيز املرىض‬

‫أخري ًا‪ ،‬جتب إدماج هذه احللول التكنولوجية ضمن بيئة الرعاية الصحية الشاملة‬
‫لتكوين إدارة ملرض السكري‪.‬‬
‫‪4.4‬اخلالصة‬
‫ُيعدُّ مرض السكري واحد ًا من أكثر األمراض نمو ًا اليوم من حيث عدد املصابني‬
‫به‪ .‬فبإلقاء نظرة عىل التقديرات نجد أنه سوف يكون ثمة أكثر من ‪ 333‬مليون مصاب‬
‫باملرض يف عام ‪ .2025‬وهذا يعلل اجلهود املبذولة عىل تطوير تكنولوجيات جديدة‬
‫تساعد الناس عىل حتسني جودة ظروف حياهتم‪ .‬وقد قدمنا يف هذا الفصل تصنيف ًا‬
‫للمصابني باملرض يمكِّن من التعامل مع فئات املرىض املختلفة بحلول تتفق مع حاالهتم‬
‫الفردية‪ .‬وحددنا سبعة معايري منفصلة إلجراء ذلك التصنيف‪ .‬وفيام خيص احتياجات‬
‫مرىض السكري العامة العديدة‪ ،‬حددنا االحتياجات الثالثة التي هي أكثر أمهية‪ ،‬والتي‬
‫يمكن حتقيقها من خالل ابتكارات تكنولوجية‪ .‬وتشتمل تلك التكنولوجيات عىل مراقبة‬
‫السكر يف الدم من دون وخز‪ ،‬وأدوات دعم للقرار‪ ،‬ودعم ألسلوب احلياة‪ .‬ليس من‬
‫بني تلك التكنولوجيات ما هو متوافر اليوم يف األسواق‪ ،‬لكننا نرى أن من املمكن جتاوز‬
‫معظم العقبات التي تقف يف وجهها‪ .‬وهذا سوف يساعد معظم مرىض السكري عىل‬
‫تقليص أعباء املرض وحتسني حياهتم اليومية وتقليل املضاعفات البعيدة املدى املقرتنة‬
‫بارتفاع مستويات سكر الدم‪.‬‬

‫كلمة شكر‬
‫لوكاس ن )‪ (Gerald Lucassen‬ورايشال ثيلويند �‪(Rachel Thil‬‬
‫ِّ‬ ‫نشكر جريالد‬
‫)‪wind‬وماركوس الوبرش )‪ (Markus Laubscher‬وسيغليند نريكن ‪(Sieglinde‬‬
‫)‪ Neerken‬ودان بارتون )‪ (Dan Barton‬عىل مالحظاهتم املفيدة عىل املخطوطة األوىل‪.‬‬

‫‪704‬‬
 ‫املراجع‬

1. World Health Organization (September 16, 2005); http://www.

who.int/dietphysicalactivity/publications/facts/diabetes.
2. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas, Second Edition
(International Diabetes Federation, Brussels, 2003).
3. International Diabetes Federation, Diabetes and Cardiovascular
Disease: Time to Act (International Diabetes Federation, Brussels, 2001).
4. P. Hogan, T. Dall, P. Nikolov, Economic costs of diabetes in the
US in 2002, Diabetes Care 26 (3), 917-932 (2003).
5. S. A. Ross, E. A. Gulve, M. Wang, Chemistry and biochemistry of
type 2 diabetes, Chem Rev 104 (3), 1255-1282 (2004).
6. K. G. Alberti, The clinical implications of impaired glucose toler-
ance, Diabet Med 13 (11), 927-937 (1996).
7. M. Laakso, Prevention of type 2 diabetes, Curr Mol Med 5 (3),
365-374 (2005).
8. T. L. Setji, A. J. Brown, M. N. Feinglos, Gestational Diabetes
Mellitus, Clin Diabetes 23 (1), 17-24 (2005).
9. I. M. Stratton, A. I. Adler, H. A. Neil, D. R. Matthews, S. E. Man-
ley, C. A. Cull, D. Hadden, R. C. Turner, R. R. Holman, Association of
glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type
2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study, B M J 321
(7258), 405-412 (2000).
10. M. Stumvoll, B. J. Goldstein, T. W. van Haeften, Type 2 dia-
betes: principles of pathogenesis and therapy, Lancet 365 (9467), 1333-
1346 (2005).
11. K. Shinozaki, K. Ayajiki, A. Kashiwagi, M. Masada, and T. Oka-
mura, Malfunction of vascular control in lifestyle-related diseases: mech-
anisms underlying endothelial dysfunction in the insulin-resistant state, J
Pharmacal Sci 96 (4), 401-405 (2004).
12. M. Berger, Diabetes mellitus (Urban & Fischer, München, 2000).

705
 13. American Diabetes Association, Implications of the Diabetes
Control and Complications Trial, Diabetes Care 25 (Supplement 1), 25-
27 (2002).
14. Project for Glucose Monitoring and Control (September 16,
2005); http://www. glucosecontrol. ucsd.edu/data.html.
15. D. A. Gough, K. Kreutz-Delgado, T. M. Bremer, Frequency
characterization of blood glucose dynamics, Ann Biomed Eng 31 (1), 91-
97 (2003).
16. O. S. Khalil, Non-invasive glucose measurement technologies:
an update from 1999 to the dawn of the new millennium, Diabetes Tech-
nol Ther 6 (5), 660-697 (2004).
17. P. J. Stout, J. R. Racchini, M. E. Hilgers, A novel approach to
mitigating the physiological lag between blood and interstitial fluid glu-
cose measurements, Diabetes Technol Ther 6 (5), 635-644 (2004).
18. C. C. Palerm, J. P. Willis, J. Desemone, B. W. Bequette, Hy-
poglycemia prediction and detection using optimal estimation, Diabetes
Technol Ther 7 (1), 3-14 (2005).
19. E. J. Knobbe and B. Buckingham, The extended Kalman filter
for continuous glucose monitoring, Diabetes Technol Ther 7 (1), 15-27
(2005).
20. C. Cobelli, D. M. Bier, and E. Ferrannini, Modeling glucose me-
tabolism in man: theory and practice, Harm Metab Res Suppl 24, 1-10
(1990).
21. H. Zisser, L. Jovanovic, F. Doyle, III, P. Ospina, C. Owens, Run-
to-run control of meal-related insulin dosing, Diabetes Technol Ther 7
(1), 48-57 (2005).

706
 ‫الثبت التعريفي‬
‫إصابة بؤرية )‪ :(Focal Lesion‬التهاب أو ورم قرح يظهر يف موضع معني من النسيج‪.‬‬
‫أبتامر )‪ :(Aptamer‬محض نووي وحيد الرشيط الذي ينطوي ِّ‬
‫ليكون بنية ثالثية األبعاد معينة‪.‬‬
‫وهو أليف جد ًا مع هدفه اجلزيئي وشديد التحديدية له ويكبت مجيع وظائفه احليوية‪.‬‬
‫إبيتوب (حامتة) )‪ :(Epitope‬موقع ارتباط اجلسم املضاد عىل املستضد‪.‬‬
‫اختالل توازن االقرتان الرتابط )‪ :(Linkage Disequilibrium‬االقرتان الرتابط الالعشوائي‬
‫بني أليلتني أو أكثر بحيث حتصل تراكيب معينة عىل الكروموزوم أكثر من تراكيب أخرى‪.‬‬
‫إدارة املرض )‪ :(Disease Management‬منظومة هتدف إىل إدارة شؤون مصابني بمرض‬
‫مزمن خطر عايل التكاليف‪ ،‬بصفتهم جمموعة واحدة‪.‬‬
‫إرواء دموي )‪ :(Perfusion‬إيصال الدم إىل الشعريات الدموية يف النسيج احليوي‪.‬‬
‫اسرتخاء )‪ :(Relaxation‬استعادة االستقرار والتوازن بعد اضطراب‪.‬‬
‫اسرتخائية )‪ :(Relaxivity‬املدى الذي حيصل االسرتخاء به‪.‬‬
‫استعداد جيني للمرض )‪ :(Genetic Predisposition‬نمط جيني موروث جيعل الفرد عرضة‬
‫لإلصابة بمرض معني‪.‬‬
‫استامتة )‪ :(Apoptosis‬تدمري ذايت طبيعي حيصل يف خاليا معينة ويتحدَّ د باجلينات ويمكن أن‬
‫بمستحث أو بإزالة مادة كابت‪ .‬يسمى أيض ًا بموت اخللية املربمج‪.‬‬
‫ّ‬ ‫يبتدئ‬
‫استنظام القدة )‪ :(Quantile Normalization‬تقنية جلعل ُّ‬
‫توزعني إحصائيني متامثلني‬
‫بخواصهام اإلحصائية‪.‬‬

‫‪707‬‬
‫استيفاء )‪ :(Interpolation‬تقدير لقيمة من قيمتني من سلسلة من القيم املعروفة‪ ،‬ومن أمثلة‬
‫ذلك إعطائها متوسط تينك القيمتني‪.‬‬
‫إسقاط خلفي َّ‬
‫مرشح )‪ :(Filtered Back Projection‬تقنية رياضياتية مستعملة يف التصوير‬
‫بالرنني املغناطييس لتكوين صور من جمموعة من املساقط‪.‬‬
‫إسقاط الشدة العظمى )‪ :(Maximum Intensity Projection‬طريقة إلظهار سلسلة من‬
‫صور الرنني املغناطييس‪ ،‬وذلك بإظهار أكثر البكسالت سطوع ًا وكبت اخللفية يف مجيع الرشائح ويف‬
‫مجيع املواضع‪.‬‬
‫إكلييل )‪ :(Coronal‬مقطع طوالين يمر يف مستوي اخلط الواصل بني الكتفني‪ .‬انظر (سهمي‬
‫‪.)agittal‬‬
‫أليفور )‪ :(Amphipathic‬نحت من «أليف للامء» و«نفور من املاء»‪ .‬أي مكون من أجزاء أليفة‬
‫للامء وأخرى نفورة منه‪.‬‬
‫أليل )‪ :(Allele‬شكل من عدة أشكال للجينة تنشأ من خالل طفرة وتوجد يف نفس املكان من‬
‫الكروموزوم‪.‬‬
‫إنتغرين )‪ :(Integrin‬مستقبالت عرب الغشاء متثل جسور ًا للتأثريات املتبادلة فيام بني اخلاليا‪،‬‬
‫وفيام بني اخلاليا واحلاضنة التي يف خارجها‪.‬‬
‫انتشار مناعي )‪ :(Immunodiffusion‬تقنية لكشف أو قياس األضداد (األجسام املضادة)‬
‫برتسيبها حني تغلغلها عرب هالم أو وسط آخر‪.‬‬
‫انزياح ترددي كيميائي )‪ :(Chemical Shift‬يف التصوير بالرنني املغناطييس النووي‪ ،‬هو تردد‬
‫رنني نواة بالنسبة إىل تردد معياري‪.‬‬
‫بادئ النسخ )‪ :(Promoter Sequences‬سلسلة دنا حتدِّ د مكان بدء نسخ جينة بواسطة‬
‫بوليمرازا رنا‪.‬‬
‫بايوتني )‪ :(Biotin‬عضو من مركَّب فيتامني‪ ،‬وهو مادة مرافقة لكثري من اإلنزيامت‪ ،‬وله دور يف‬
‫استقالب احلموض الدهنية واألمينية‪.‬‬
‫برفلوروكربون )‪ٌّ :(Perfluorocarbon‬‬
‫أي من املشتقات اهلدروكربنية التي حتل فيها ذرات‬
‫فلور حمل مجيع ذرات اهلدروجني‪ ،‬وتشتمل عىل بدائل الدم املستعملة بصيغة مستحلبة‪.‬‬
‫برجمة ديناميكية )‪ :(Dynamic Programming‬طريقة استمثال ِّ‬
‫حتول املسألة املعقدة إىل‬
‫سلسلة من املسائل التي هي أبسط‪ .‬وخاصيتها األساسية هي إجرائية االستمثال املتعدد املراحل‪.‬‬
‫بروتيوم )‪ :(Proteome‬جمموعة الربوتينات الكاملة التي تُنتجها جينات الكائن احلي‪.‬‬

‫‪708‬‬
 ‫بورين )‪ :(Purine‬مركب متبلور عديم اللون َّ‬
‫يتكون البول منه حني تأكسده‪.‬‬
‫َب ْيتنة )‪ :(Biotinylation‬عملية ربط بروتني أو محض نووي أو أي جزيء آخر مع البايوتني‬
‫تكافؤيا‪.‬‬
‫تابع انتشار النقطة )‪ :(Point Spread Function‬تابع انتشار النقطة املثايل هو نمط االنتشار‬
‫الثالثي األبعاد للضوء املنبعث من منبع نقطي المتناه يف الصغر يف العينة واملرسل إىل مستوي الصورة‬
‫عرب فتحة شيئية رقمية‪.‬‬
‫معرف عىل فواصل و ُيستعمل لتقريب أي تابع‪،‬‬ ‫تابع رشحيي )‪ :(Spline Function‬تابع َّ‬
‫معرفة عىل مسافات جزئية وموصولة مع ًا عند هناياهتا مع درجة‬
‫ويتألف من أجزاء من توابع بسيطة َّ‬
‫مالئمة من النعومة‪.‬‬
‫جتزئة الصورة )‪ :(Image Segmentation‬جتزئة الصورة إىل جمموعات من البكسالت‪ ،‬بحيث‬
‫حتتوي املجموعة الواحدة عىل بكسالت ذات خواص متامثلة من قبيل اللون أو الكثافة‪ ،‬يف حني أن‬
‫املجموعات تكون خمتلفة فيام بينها‪ .‬واهلدف من التجزئة تبسيط عرض وحتليل الصورة‪.‬‬
‫جتيل (تعبري) جيني )‪ :(Gene Expression‬مشهد الشكل الظاهري خلاصة أو مفعول منسوب‬
‫جلينة معينة‪.‬‬
‫جتميعة دم )‪ :(Blood Pool‬تراكم أو ُّ‬
‫جتمع للدم يف مكان من اجلسم نتيجة لتأخري يف الدورة‬
‫الوريدية‪.‬‬
‫حتديدية )‪ :(Specificity‬مقدرة االختبار عىل استبع ًاد حالة معينة عىل نحو صحيح‪ ،‬وتساوي‬
‫رياضياتي ًا عدد النتائج السلبية احلقيقية ÷ جمموع عدد النتائج السلبية احلقيقية مع عدد النتائج اإلجيابية‬
‫الزائفة‪ .‬بعبارة أخرى‪ ،‬التحديدية هي احتامل ظهور نتيجة سلبية لالختبار عندما يكون الشخص‬
‫معاىف وغري مريض‪ .‬وكلام كانت التحديدية أكرب‪ ،‬كان االختبار أعىل وثوقية‪.‬‬
‫زامن )‪ :(Gated Acquisition‬حتصيل الصور بالتزامن مع إشارة معينة من مثل‬
‫حتصيل ُم َ‬
‫إشارة نبض القلب‪.‬‬
‫حتليل االقرتان الرتابط اجليني )‪ :(Linkage Analysis‬دراسة هتدف إىل حتديد الرتابط بني‬
‫اجلينات‪ .‬والرتابط اجليني هو ميل اجلينات إىل والواسامت اجلينية األخرى إىل التوريث مع ًا بسبب‬
‫توضعها بالقرب من بعضها عىل الكروموزوم‪.‬‬
‫حتويل حمافظ (عىل التسامت) )‪ :(Affine Transformation‬أي حتويل حيافظ عىل التسامت‬
‫(أي إن مجيع النقاط املوجودة عىل خط يف األصل تبقى عىل خط بعد التحويل) وعىل نسب املسافات‪.‬‬
‫ختطيط زفن (تراقص) القلب )‪ :(Ballistocardiography‬زفن القلب هو معيار لقوة القذف‬
‫القلبية‪ .‬وختطيط زفن القلب هو تقنية إلنتاج متثيل بياين حلركة للحركات التكرارية جلسم اإلنسان‬
‫النامجة عاة القذف الفجائي للدم إىل األوعية الكبرية مع كل نبضة قلب‪.‬‬

‫‪709‬‬
‫ختطيط عكيس )‪ :(Inverse Planning‬تقنية تُستعمل لتخطيط املعاجلة الشعاعية‪ُ .‬يدِّ د طبيب‬
‫ويدِّ د خمتص اجلرعات مقادير اجلرعات وأمهياهتا النسبية‪ .‬ثم ُيش َّغل‬
‫األشعة الورم واألعضاء اهلامة‪ُ ،‬‬
‫برنامج استمثال لتحديد خطة املعاجلة الفضىل التي تتوافق مع معيار املعاجلة املعطى‪ .‬وهذا املصطلح‬
‫يعب عن‬ ‫غري دقيق‪ ،‬وقد استُعمل يف مقابل مصطلح التخطيط املبارش )‪ (Forward Planning‬الذي ِّ‬
‫حتديد اجلرعات بطريقة التجربة واخلطأ‪ ،‬وكان من األفضل أن ُيسمى بالتخطيط املؤمتت‪.‬‬
‫ختطيط القلب بالصدى )‪ :(Echocardiography‬ختطيط القلب باملوجات فوق الصوتية‪.‬‬
‫ترابط جيني )‪ :(Genetic Linkage‬ميل أليالت متوضعة بعيد ًا عن بعضها عىل الكروموزوم‬
‫ُورث مع ًا أثناء انقسام اخلاليا‪.‬‬
‫لت َّ‬
‫تشخيص تفاضيل )‪ :(Differential Diagnosis‬عملية التفريق بني مرضني أو أكثر هلا عالمات‬
‫وأعراض متشاهبة‪.‬‬
‫تصميم مفتوح )‪ :(Open Design‬تطوير املنتجات واملنظومات ومت شاهبها باستعامل‬
‫معلومات تصميم مفتوحة للعموم‪.‬‬
‫تلسكوب تسديد )‪ :(Collimator‬جهاز لتوليد أشعة متوازية هبدف ضبط خط نظر التلسكوب‪.‬‬
‫توصيف التجيل (التعبري) اجليني )‪ :(Gene Expression Profiling‬قياس أنشطة (تعبري)‬
‫األلوف من اجلينات يف نفس الوقت لتكوين صورة شاملة للوظيفة اخللوية‪.‬‬
‫تيار العتمة )‪ :(Dark Current‬التيار املتولد يف خلية ضوئية حني تطبيق جهد كهربائي عليها‬
‫دون وجود ضوء ساقط عليها‪.‬‬
‫جينوم )‪ :(Genome‬كامل جمموعة اجلينات أو املادة اجلينية يف خلية الكائن احلي‪.‬‬
‫حركة استباقية )‪ :(Precessional Movement‬احلركة البطيئة ملحور اجلسم الدوار حول حمور‬
‫آخر نتيجة لعزم (من قبيل قوة اجلاذبية) يعمل عىل تغيري اجتاه املحور األول‪.‬‬
‫حساسية )‪ :(Sensitivity‬نسبة نتائج االختبار اإلجيابية الصحيحة (أي التي تنص عىل أن‬
‫الشخص مريض فع ً‬
‫ال وهو مريض)‪ .‬انظر حتديدية‪.‬‬
‫خلية سدوية )‪ :(Stromal‬خاليا نسيج واصل يف أي عضو من قبيل الربوستات ونقي العظم‬
‫واملبيض وبطانة الرحم‪.‬‬
‫ستنت )‪ :(Stent‬شبكة أنبوبية توضع ضمن الوعاء الدموي‪ ،‬أو أي جمرى آخر لتدعيمه‪ .‬وأتى‬
‫االسم ‪ Stent‬من اسم طبيب األسنان اإلنجليزي )‪ (Charles T. Stent) (1807–1885‬الذي اخرتعها‪.‬‬
‫سدوي )‪ :(Stromal‬خاليا نسيج واصل يف أي عضو من قبيل الربوستات ونقي العظم‬
‫واملبيض وبطانة الرحم‪ .‬انظر خلية سدوية‪.‬‬
‫سلسلة فورييه ذات نصف احل ِّيز )‪ :(Half Range Fourier Series‬إذا كان التابع الزمني‬

‫‪710‬‬
‫متناظر ًا تناظر ًا مبارش ًا‪ ،‬أي )‪ ،f(-x)=f(x‬أو عكسي ًا‪ ،‬أي )‪ ،f(-x)=-f(x‬أمكن حساب سلسلة فورية‬
‫اخلاصة به بحساب سلسلة فورييه ألحد نصفي التابع‪.‬‬
‫سهمي )‪ :(Sagittal‬مقطع طوالين يمر يف املستوي املتعامد مع اخلط الواصل بني الكتفني يف‬
‫منتصفه‪ .‬انظر (إكلييل ‪.)Coronal‬‬
‫شبكة ستنت‪ :‬انظر ستنت‬
‫ضغط دم مرتفع أويل )‪ :(Prehypertension‬ضغط الدم الواقع بني ‪ 120/80‬ميليمرت زئبقي‬
‫و‪ 139/89‬ميليمرت زئبقي‪.‬‬
‫طب مشخصن )‪ :(Personalized Medicine‬نوع جديد من الطب يعتمد عىل جينات‬
‫الشخص يف اختاذ قرارات محايته وتشخيص مرضه ومعاجلته‪.‬‬
‫عد خلوي)‪ :(Cytometry‬تقنية لكشف اخلاليا والواسامت والربوتينات وعدها وهندستها‬
‫من خالل تعليقها يف تيار من سائل ومتريرها عرب جهاز كشف إلكرتوين‪.‬‬
‫عرض كامل عند نصف القيمة العظمى )‪:)(Full Width at Half Maximum (FWHM‬‬
‫الفرق بني قيمتني طرفيتني ملتغري مستقل يكون عندها تابع هذا املتغري مساوي ًا لنصف القيمة العظمى‬
‫للتابع بني تينك القيمتني‪ .‬تسمى نقطة نصف القيمة العظمى يف معاجلة اإلشارة بنقطة الـ ‪ -3‬ديسيبل‪.‬‬
‫علم الربوتيوم )‪ :(Proteomics‬دراسة الربوتيوم ووظائفه‪ .‬انظر بروتيوم‪.‬‬
‫علم اجلينوم )‪ :(Genomics‬دراسة اجلينوم ووظائفه‪.‬‬
‫عوامل اجلسم البرشي )‪ :(Human Factors‬العوامل ذات الصلة بسلوك وخصائص اجلسم‬
‫البرشي من حيث البيئة واملنتجات واخلدمات‪ .‬من أمثلة ذلك مقاس ووضعية مقعد سائق آلية معينة‬
‫يف بيئة معينة‪ ،‬من قبل السيارة أو الطائرة أو اجلرار‪.‬‬
‫فأر أثيمي )‪ :(Athymic Mouse‬فأر خمتربي عديم الشعر والغدة التوتية‪ُ ،‬‬
‫وترى عليه بحوث‬
‫طبية خاصة يف ح ِّيز الرسطان‪.‬‬
‫الجيني )‪ :(Epigenetic‬صفة تنجم عن مفعول غري جيني يف التعبري اجليني‪.‬‬
‫مادة بيضاء )‪ :(White Matter‬املادة البيضاء يف الدماغ واجلهاز العصبي‪ ،‬وتتألف من ألياف‬
‫عصبية وأغامدها عموم ًا‪.‬‬
‫جمموعة ‪ QRS‬يف خمطط كهرباء القلب‪.‬‬
‫ُم ِّسس )‪ :(Sensitizer‬مادة تسبب هت ُّيج للجلد واجلهاز التنفيس‪.‬‬
‫مدة التحليق )‪ :(Time of Flight‬املدة التي يستغرقها جسم لعبور مسافة معينة‪ .‬وتُستعمل مدة‬
‫التحليق يف عملية فصل جسيامت عن بعضها تبع ًا ملدد حتليقها‪.‬‬
‫مضاعف ضوئي )‪ :(Photomultiplier‬نوع من الصاممات اإللكرتونية املخالة الشديدة‬

‫‪711‬‬
 ‫احلساسية للضوء فوق البنفسجي واملرئي وحتت األمحر‪.‬‬
‫مطابقة إحداثيات الصور )‪ :(Image Registration‬عملية حتويل منظومة إحداثيات إىل‬
‫أخرى بغية مطابقة إحداثيات صور من مصادر خمتلفة‪.‬‬
‫معدل البقاء عىل قيد احلياة )‪ :(Survival Rate‬نسبة الناس الذين يعيشون مدة معينة بعد‬
‫املعاجلة‪ُ ،‬‬
‫وتدَّ د تلك املدة غالب ًا بخمس سنوات‪.‬‬
‫مكثف الصورة )‪ :(Image Intensifier‬جهاز إلكرتوين ُينتج صورة تألقية من أشعة سينية‬
‫ضعيفة‪ ،‬حيث ُت َّول حزمة األشعة املارة عرب جسم املريض إىل تيار إلكرتونات يف صامم إلكرتوين َّ‬
‫خمل‬
‫جيري ترسيعها وتركيزها يف شاشة تألقية صغرية لتكوين صورة تُظهر عىل شاشة فيديوية‪.‬‬
‫مكروسكوب تألقي )‪ :(Fluorescence Microscope‬مكروسكوب تستعمل فيه التألق‬
‫الفوسفوري بدالً من‪ ،‬أو عوض ًا عن‪ ،‬االنعكاس واالمتصاص لدراسة خواص املواد العضوية‬
‫والالعضوية‪.‬‬
‫موت اخلاليا )‪ :(Necrosis‬موت معظم أو كل اخلاليا يف العضو نتيجة مرض أو جرح أو‬
‫انقطاع تغذيتها بالدم‪.‬‬
‫ميز الطاقة )‪ :(Energy Resolution‬نسبة العرض الكامل بني نقطتي قيمة نصف قيمة الطاقة‬
‫العظمى إىل القيمة العظمى‪.‬‬
‫نقيلة )‪ :(Metastases‬عقدة رسطانية نامية بعيد ًا عن موقع الورم األصيل‪.‬‬
‫نويدة )‪ :(Nuclide‬جنس ذري تتميز ذراته بمكونات حمددة من مثل عدد الربوتونات‬
‫والنرتونات وحالة الطاقة النووية‪.‬‬
‫هاونسفيلد ))‪ :(Hounsfield Unit (HU‬سلم هاونسفيلد هو سلم كمي لوصف كثافة‬
‫اإلشعاع‪ ،‬ومن ثم متثيل ملقدار املعلومات الرقمية املوجودة يف بكسل من صورة تصوير مقطعي‬
‫حموسب‪ ،‬وتدل عىل تركيب وطبيعة النسيج املصور وتُستعمل لتمثيل كثافة النسيج‪ .‬وسلم هاونسفيلد‬
‫هو حتويل خطي ملادة التخميد اخلطي األصيل إىل سلم تساوي فيه كثافة إشعاع املاء املقطر عند درجة‬
‫احلرارة والضغط النظاميني ‪ ،0 HU‬وتساوي كثافة اإلشعاع يف اهلواء ‪.-1000 HU‬‬
‫واسمة حيوية )‪ :(Biomarker‬مادة قابلة للقياس يف الكائن احلي يدل وجودها عىل ظاهرة‬
‫معينة من مثل املرض‪.‬‬

‫‪712‬‬
 ‫ثبت الم�صطلحات‬
Aptamer ‫أبتامر‬
Epitope )‫إبيتوب (حامتة‬
Intrafraction ‫أثناء اجللسة الشعاعية‬
Linkage Disequilibrium ‫اختالل توازن االترابط‬
Disease Management ‫إدارة املرض‬
Perfusion ‫إرواء دموي‬
Relaxation ‫اسرتخاء‬
Relaxivity ‫اسرتخائية‬
Genetic Predisposition ‫استعداد جيني للمرض‬
Apoptosis ‫استامتة اخللية‬
Quantile Normalization ‫استنظام القدة‬
Interpolation ‫استيفاء‬
Maximum Intensity Projection ‫إسقاط الشدة العظمى‬
Focal Lesion )‫إصابة بؤرية (موضعية‬
Coronal ‫إكلييل‬
Amphipathic ‫أليفور (نحت من «أليف للامء» و«نفور من‬
)»‫املاء‬
Allele ‫أليل‬
Integrin ‫إنتغرين‬
Abdominal Aortic Aneurysm ‫انتفاخ األهبر البطني‬
Aneurysms )‫انتفاخ رشياين (أم الدم‬
Chemical Shift ‫انزياح كيميائي‬
Heart Infarction ‫انسداد العضلة القلبية‬
Cardiopulmonary Resuscitation ‫إنعاش قلبي رئوي‬
Promoter Sequences ‫بادئ النسخ‬

713
Biotin ‫بايوتني‬
Perfluorocarbon ‫برفلوروكربون‬
Dynamic Programming ‫برجمة ديناميكية‬
Proteome ‫بروتيوم‬
Purine ‫بورين‬
Biotinylation ‫َب ْيتنة‬
Spline Function ‫تابع رشحيي‬
Image Segmentation ‫جتزئة الصورة‬
Gene Expression ‫جتيل (تعبري) جيني‬
Blood Pool ‫جتميعة دم‬
Specificity ‫حتديدية‬
Gated Acquisition ‫حتصيل ُمزا َمن‬
EKG Triggering ‫حتكم بواسطة إشارة كهرباء القلب‬
Linkage Analysis )‫حتليل الرتابط (اجليني‬
Affine Transformation ‫حتويل حمافظ عىل التسامت‬
Ballistocardiography ‫ختطيط زفن (تراقص) القلب‬
Echocardiography ‫ختطيط القلب بالصدى‬
Pulsatile Flow ‫تدفق نبيض‬
Genetic Linkage ‫ترابط جيني‬
Differential Diagnosis )‫تشخيص تفاضيل (متييزي‬
Arteriovenous Malformation ‫تشوه رشياين وريدي‬ ُّ
Atherosclerosis ‫تصلب رشايني عصيدي‬
Angiography ‫تصوير األوعية الدموية‬
Magnetic Resonance Imaging )‫تصوير بالرنني املغناطييس (املرنان‬
)(MRI
Interventional Imaging ‫تصوير تدخيل‬
Radiography ‫تصوير شعاعي‬
Interventional Radiology ‫تصوير شعاعي تداخيل‬
Tractography ‫تصوير املسالك العصبية‬
Positron Emission Tomography ‫تصوير مقطعي باإلصدار البوزيرتوين‬
)(PET
)Computed Tomography (CT ‫تصوير مقطعي حموسب‬
Single-Photon Emission Computed ‫تصوير مقطعي حموسب بإشعاع الفوتون‬
)Tomography (SPECT ‫املفرد‬
Collimator ‫تلسكوب تسديد‬
Fluoroscopy )‫تصوير تألقي (فلوريسنتي‬
Gene Expression Profiling ‫توصيف التجيل (التعبري) اجليني‬

714
‫‪Cardiac Arrest‬‬ ‫توقف القلب‬
‫‪Angiogenesi‬‬ ‫توليد األوعية الدموية‬
‫‪Dark Current‬‬ ‫تيار العتمة‬
‫‪Laparoscopic‬‬ ‫جراحة تنظريية‪ /‬جراحة باملنظار‬
‫‪Stereotactic‬‬ ‫جراحة موجهة بالصورة‬
‫‪Genome‬‬ ‫جينوم‬
‫‪Precessional Movement‬‬ ‫حركة استباقية‬
‫‪Affine Motion‬‬ ‫حركة ترابطية‬
‫‪Sensitivity‬‬ ‫حساسية‬
‫‪Phagocyte‬‬ ‫خلية بلعمية (بالعة)‬
‫‪Stromal Cell‬‬ ‫خلية سدوية‬
‫‪Stent‬‬ ‫ستنت‬
‫‪Stromal‬‬ ‫سدوي‬
‫‪Half Range Fourier Series‬‬ ‫سلسلة فورييه ذات نصف احل ِّيز‬
‫‪Sagittal‬‬ ‫سهمي‬
‫‪Stent‬‬ ‫شبكة ستنت‬
‫‪Prehypertension‬‬ ‫ضغط دم مرتفع أويل‬
‫‪Personalized Medicine‬‬ ‫طب مشخصن‬
‫‪Nodule‬‬ ‫ُع َقيدة‬
‫‪Histology‬‬ ‫علم األنسجة‬
‫‪Radiology‬‬ ‫علم األشعة‬
‫‪Proteomics‬‬ ‫علم الربوتيوم‬
‫‪Genomics‬‬ ‫علم اجلينوم‬
‫‪Human Factors‬‬ ‫عوامل اجلسم البرشي‬
‫‪Arachnoid‬‬ ‫غشاء الدماغ‬
‫‪Invasive‬‬ ‫غري متعد (غري جراحي)‬
‫‪Athymic Mouse‬‬ ‫فأر أثيمي (عديم الغدة التوتية)‬
‫‪Congestive Heart Failure‬‬ ‫فشل القلب االحتقاين‬
‫‪Voxel‬‬ ‫فوكسل‪ /‬عنرص حجم‬
‫‪Tracer‬‬ ‫قائفة‪ /‬مادة تعقب‬
‫‪Quantile‬‬ ‫ِقدَّ ة‬
‫‪Electrode‬‬ ‫قطب كهربائي‬
‫‪Standard Uptake Value‬‬ ‫قيمة االمتصاص املعيارية‬
‫‪Epigenetic‬‬ ‫الجيني‬
‫‪White Matter‬‬ ‫مادة بيضاء‬
‫‪QRS Complex‬‬ ‫جمموعة ‪ QRS‬يف خمطط كهرباء القلب‬
‫‪Sensitizer‬‬ ‫ُم ِّسس‬
‫‪Transducer‬‬ ‫حموال‬

‫‪715‬‬
Time of Flight ‫مدة التحليق‬
Defibrillator ‫مزيل رجفان‬
Prostate Specific Antigen ‫مستضد بروستات نوعي‬
Photomultiplier ‫مضاعف ضوئي‬
Image Registration ‫مطابقة إحداثيات الصور‬
Bioinformatics ‫معلوماتية حيوية‬
Image Intensifier ‫مكثف الصورة‬
Necrosis ‫موت اخلاليا‬
Apoptosis ‫ موت‬/‫ استامتة‬/‫موت اخلاليا الطبيعي‬
‫اخلاليا املربمج‬
Resolution ‫ميز‬
Epicardium ‫ جلدة الفؤاد‬/‫نخاب‬
Subarachnoid Hemorrhage ‫نزف حتت غشاء الدماغ‬
Metastases ‫نقيلة‬
Vascularisation ‫نمو األوعية‬
Affine Model ‫نموذج ترابطي‬
Calibration Phantom ‫نموذج معايرة‬
Nuclide ‫نويدة‬
Hounsfield Unit (HU) )‫هاونسفيلد (وحدة‬
Marker ‫واسمة‬
Biomarker ‫واسمة حيوية‬
Survival Rate ‫وترية البقاء عىل قيد احلياة‬
Scintillator ‫ مادة وميضية‬/‫و َّماض‬

716
 ‫الفهر�س‬
‫‪،437 ،435 ،430 ،413 ،406 ،405‬‬ ‫‪-‬أ‪-‬‬
‫‪،534 ،515 ،474 ،469 ،459 ،457‬‬ ‫‪،221‬‬ ‫أقطاب كهربائية افتراضية‪:‬‬
‫‪554 ،537‬‬ ‫‪228‬‬
‫األوعية الدموية‪،122 ،72 ،53 ،27 :‬‬ ‫االستماتة‪،452 ،450 ،449 ،53 :‬‬
‫‪،528 ،430 ،239 ،220 ،219 ،134‬‬ ‫‪457‬‬
‫‪،644 ،605 ،581 ،552 ،534 ،532‬‬
‫االقتران الجيني‪376 :‬‬
‫‪690‬‬
‫ألزهايمر‪،386 ،378 ،337 ،48 ،33 :‬‬
‫‪-‬ب‪-‬‬
‫‪473 ،390 ،389 ،388 ،387‬‬
‫باركنسون‪337 ،48 :‬‬
‫اإلنتغرين‪430 ،415 :‬‬
‫البرفلوروكربون‪،413 ،411 ،362 :‬‬
‫األنكسين‪،451 ،448 ،447 ،341 :‬‬
‫‪،433 ،427 ،426 ،424 ،415 ،414‬‬
‫‪459 ،457 ،455 ،454 ،453‬‬
‫‪435‬‬
‫األورام‪،74 ،73 ،72 ،61 ،19 ،18 :‬‬
‫بروجستيرون‪406 :‬‬
‫‪،207 ،197 ،189 ،187 ،177 ،76‬‬
‫بروميد‪426 ،413 ،68 :‬‬ ‫‪،226 ،224 ،223 ،221 ،220 ،208‬‬
‫البصمات الجينية‪339 :‬‬ ‫‪،299 ،291 ،270 ،269 ،245 ،243‬‬
‫البلورة الوميضية‪،353 ،352 ،198 :‬‬ ‫‪،316 ،315 ،314 ،313 ،312 ،306‬‬
‫‪357‬‬ ‫‪،353 ،351 ،343 ،326 ،323 ،322‬‬
‫‪،384 ،383 ،381 ،379 ،376 ،354‬‬

‫‪717‬‬
‫‪،427 ،426 ،425 ،424 ،423 ،416‬‬ ‫البيرميدين‪320 :‬‬
‫‪،455 ،453 ،448 ،447 ،438 ،430‬‬ ‫‪-‬ت‪-‬‬
‫‪582 ،458‬‬
‫تأيين‪579 ،468 ،382 :‬‬
‫التصوير الشعاعي‪،65 ،62 ،28 :‬‬
‫التجلي الجيني‪،572 ،376 ،339 :‬‬
‫‪،225 ،207 ،202 ،186 ،134 ،122‬‬
‫‪574 ،573‬‬
‫‪515 ،292 ،246 ،244 ،243 ،237‬‬
‫الترددات الراديوية‪،178 ،166 :‬‬
‫تصوير مقطعي ضوئي‪76 ،75 :‬‬
‫‪،230 ،229 ،228 ،226 ،223 ،221‬‬
‫تصوير مقطعي محوسب‪،38 ،34 :‬‬ ‫‪،245 ،239 ،238 ،235 ،234 ،233‬‬
‫‪،239 ،226 ،225 ،196 ،113 ،112‬‬ ‫‪646 ،362 ،275 ،270‬‬
‫‪499 ،245 ،241‬‬
‫‪،530 ،529‬‬ ‫التشخيص التفريقي‪:‬‬
‫التألقي‪:‬‬ ‫المكروسكوبي‬ ‫التصوير‬ ‫‪560 ،559 ،540 ،531‬‬
‫‪452‬‬
‫‪،21‬‬ ‫التصوير بالرنين المغناطيسي‪:‬‬
‫تقنية الهالم الثنائية األبعاد‪467 :‬‬ ‫‪،142‬‬ ‫‪،70 ،68 ،62 ،60 ،27 ،25‬‬
‫‪،343 ،338‬‬ ‫التكنولوجيا الحيوية‪:‬‬ ‫‪،156‬‬ ‫‪،154 ،152 ،150 ،145 ،143‬‬
‫‪576 ،568‬‬ ‫‪،271‬‬ ‫‪،270 ،269 ،262 ،242 ،177‬‬
‫‪-‬ث‪-‬‬ ‫‪،408‬‬ ‫‪،360 ،351 ،349 ،348 ،274‬‬
‫‪،437‬‬ ‫‪،436 ،425 ،424 ،413 ،412‬‬
‫الثيميدين‪،320 ،316 ،311 ،35 :‬‬
‫‪520 ،453‬‬
‫‪405 ،323 ،322 ،321‬‬
‫التصوير التألقي‪،223 ،219 ،63 :‬‬
‫‪-‬ج‪-‬‬
‫‪،258 ،255 ،252 ،243 ،239 ،232‬‬
‫الجينوم‪،334 ،333 ،222 ،52 ،47 :‬‬ ‫‪358 ،264‬‬
‫‪،573 ،489 ،467 ،465 ،376 ،335‬‬
‫التصوير الجزيئي‪،27 ،19 ،16 ،15 :‬‬
‫‪582 ،576 ،574‬‬
‫‪،221 ،220 ،204 ،62 ،52 ،48 ،29‬‬
‫‪-‬خ‪-‬‬ ‫‪،313 ،312 ،307 ،246 ،245 ،238‬‬
‫خوارزميات‪،87 ،85 ،72 ،49 ،11 :‬‬ ‫‪،337 ،334 ،333 ،327 ،317 ،314‬‬
‫‪،147 ،145 ،127 ،98 ،95 ،92 ،90‬‬ ‫‪،348 ،347 ،343 ،342 ،340 ،338‬‬
‫‪،410 ،400 ،399 ،367 ،351 ،349‬‬

‫‪718‬‬
‫سرطان الثدي‪،285 ،278 ،272 :‬‬ ‫‪،199‬‬ ‫‪،197 ،195 ،194 ،172 ،154‬‬
‫‪656 ،412 ،378 ،343‬‬ ‫‪،306‬‬ ‫‪،302 ،298 ،276 ،271 ،218‬‬
‫سرطان المبيض‪473 ،378 :‬‬ ‫‪،489‬‬ ‫‪،475 ،471 ،470 ،386 ،385‬‬
‫‪،536‬‬ ‫‪،535 ،534 ،528 ،522 ،490‬‬
‫السكتة الدماغية‪،378 ،340 ،71 :‬‬
‫‪،567‬‬ ‫‪،559 ،558 ،557 ،543 ،539‬‬
‫‪619 ،455 ،429 ،411‬‬
‫‪،631‬‬ ‫‪،577 ،571 ،570 ،569 ،568‬‬
‫سوائل الجسم‪379 ،335 :‬‬ ‫‪660 ،651 ،650 ،638 ،633 ،632‬‬
‫السوماتوستاتين‪406 ،353 :‬‬ ‫‪-‬د‪-‬‬
‫السيروتونين‪385 :‬‬ ‫الح ْملي‪689 :‬‬
‫داء السكري َ‬
‫‪-‬ش‪-‬‬ ‫الدنا‪،320 ،316 ،292 ،187 ،47 :‬‬
‫الشريان التاجي‪،122 ،74 ،73 :‬‬ ‫‪،405 ،379 ،339 ،335 ،322 ،321‬‬
‫‪،155 ،153 ،148 ،143 ،142 ،141‬‬ ‫‪،574 ،573 ،571 ،569 ،568 ،449‬‬
‫‪،264 ،263 ،259 ،258 ،256 ،177‬‬ ‫‪578‬‬
‫‪456 ،455 ،454‬‬ ‫‪-‬ر‪-‬‬
‫الشريان السباتي‪،456 ،455 ،178 :‬‬ ‫رجفان ُأ َذيني‪556 ،178 :‬‬
‫‪641‬‬
‫رجفان بطيني‪،642 ،640 ،556 :‬‬
‫الشريان الفخذي‪428 :‬‬ ‫‪659 ،656 ،655‬‬
‫‪-‬ط‪-‬‬ ‫الرجفان الخارجي‪،555 ،55 ،18 :‬‬
‫طب األورام التدخلي‪226 ،221 :‬‬ ‫‪665 ،664 ،657 ،656 ،640 ،556‬‬

‫‪-‬ع‪-‬‬ ‫الرجفان المنزلي‪،667 ،618 ،555 :‬‬

‫‪669 ،668‬‬
‫ال ُع َق ْيدات الرئوية‪،529 ،528 ،527 :‬‬
‫‪،538 ،537 ،535 ،534 ،531 ،530‬‬ ‫الرنا‪،569 ،400 ،379 ،339 ،335 :‬‬
‫‪542 ،540‬‬ ‫‪583 ،574 ،572‬‬

‫‪-‬ف‪-‬‬ ‫‪-‬س‪-‬‬

‫‪،299 ،296‬‬ ‫الفلوروميزونيدازول‪:‬‬ ‫الستربتافيدين‪412 :‬‬

‫‪315 ،311 ،300‬‬

‫‪719‬‬
‫الموت المبرمج‪،449 ،189 ،188 :‬‬ ‫فوسفوريالز‪320 :‬‬
‫‪456 ،455 ،453‬‬ ‫الفيبرين‪،413 ،411 ،362 ،53 :‬‬
‫الموجات فوق الصوتية‪،28 ،27 :‬‬ ‫‪429 ،428 ،427 ،415‬‬
‫‪،163 ،76 ،75 ،74 ،72 ،60 ،50 ،48‬‬ ‫‪-‬ق‪-‬‬
‫‪،169 ،168 ،167 ،166 ،165 ،164‬‬
‫القسطرة‪،178 ،166 ،142 ،71 ،28 :‬‬
‫‪،175 ،174 ،173 ،172 ،171 ،170‬‬
‫‪،251 ،239 ،222 ،219 ،215 ،207‬‬
‫‪،181 ،180 ،179 ،178 ،177 ،176‬‬
‫‪560 ،516 ،264 ،262 ،259 ،253‬‬
‫‪،222 ،221 ،220 ،219 ،218 ،216‬‬
‫‪،242 ،241 ،240 ،239 ،238 ،229‬‬ ‫‪-‬ك‪-‬‬
‫‪،270 ،269 ،262 ،260 ،259 ،254‬‬ ‫كهرضغطية‪645 ،633 :‬‬
‫‪،277 ،276 ،274 ،273 ،272 ،271‬‬
‫الكوليسترول‪690 ،601 ،600 :‬‬
‫‪،285 ،284 ،282 ،280 ،279 ،278‬‬
‫‪،400 ،367 ،364 ،351 ،349 ،348‬‬ ‫‪-‬م‪-‬‬
‫‪،453 ،427 ،416 ،415 ،414 ،413‬‬ ‫المعالجة القائمة على التصوير‪،28 :‬‬
‫‪،523 ،519 ،518 ،517 ،516 ،459‬‬ ‫‪292‬‬
‫‪650 ،645 ،643 ،641 ،640‬‬
‫المعلوماتية الحيوية‪،336 ،29 :‬‬
‫الموجات المكروية‪646 ،226 :‬‬ ‫‪،490 ،489 ،488 ،482 ،471 ،470‬‬
‫‪-‬ن‪-‬‬ ‫‪،578 ،577 ،576 ،574 ،568 ،567‬‬
‫‪583 ،582 ،580 ،579‬‬
‫النانوية المؤقتة المغناطيسية‪،426 :‬‬
‫‪436 ،434 ،430‬‬ ‫مقطع طوالني تاجي‪240 ،239 :‬‬

‫نوبة قلبية‪690 ،656 ،619 ،429 :‬‬ ‫مقطع عرضاني محوري‪240 ،239 :‬‬

‫النيوكليوزيد‪405 ،320 ،316 :‬‬ ‫منظومة التصوير‪،103 ،101 ،79 :‬‬

‫‪261 ،243 ،233 ،232 ،200 ،198‬‬
‫‪-‬هـ‪-‬‬
‫منظومة المالحقة الكهرومغناطيسية‪:‬‬
‫هوموتريمرات‪452 :‬‬
‫‪235 ،234‬‬

‫‪720‬‬