Professional Documents
Culture Documents
التطورات الطبية
التطورات الطبية
الرعاية الصحية
ت�شكيل م�ستقبل الرعاية الطبية
اللجنة العلمية لسلسلة التقنيات االسرتاتيجية واملتقدمة
د .حممد مرايايت
د .منصور الغامدي
د .حسن الرشيف
د .حاتم النجدي
المنظمة العربية للترجمة
ترمجة
حاتم النجدي
مراجعة
د .هيثم الناهي د .حسن الرشيف
الـفـهـــرسة أثـنـــاء الـنــــشر -إعـــداد المـــنظمة الـعـــربية لـلـتـرجمـــة
سبيكويوس ،غرهارد
التطورات في تكنولوجيا الرعاية الصحية :تشكيل مستقبل الرعاية الطبية/غرهارد
سبيكويوس وتوماس فندلر؛ ترجـمة حاتم النجدي؛ مراجعة حسن الشريف وهيثم
الناهي.
720ص( - .تقنيات استراتيجية ومتقدمة -الطب والصحة؛ )3
يشتمل عىل فهرس.
ISBN 978-614-434-065-3
.1الطب .2 .التكنولوجيا الطبية .أ .العــــنــوان .ب .فندلر ،توماس (المؤلف)
ج .النجدي ،حاتم (المترجم) .د .الشريف ،حسن (المراجع) .هـ .الناهي ،هيثم
(المراجع) .و .السلسلة.
610
«اآلراء الواردة في هذا الكتاب ال تع ّبر بالضرورة
عن اتجاهات تتبناها المنظمة العربية للترجمة»
Spekowius, Gerhard and Thomas Wendler
Advances in Healthcare Technology: Shaping the Future of Medical Care
Translation from English language edition: Advances in Healthcare
Technology by Gerhard Spekowius and Thomas Wendler
Copyright © 2006 Springer Netherlands
Springer Netherlands is a part of Springer Science+Business Media
All Rights Reserved.
©مجيع حقوق الرتمجة العربية والنرش حمفوظة حرص ًا لـ:
املنظمة العربية للرتجمة
بناية «بيت النهضة» ،شارع البرصة ،ص .ب5996-113 :
احلمراء -بريوت -2090 1103لبنان
هاتف 753031 - 753024 (9611) / :فاكس753032 (9611) :
e-mail: info@aot.org.lb - Web Site: http://www.aot.org.lb
توزيع :مركز دراسات الوحدة العربية
بناية «بيت النهضة» ،شارع البرصة ،ص .ب6001 - 113 :
احلمراء -بريوت - 2407 2034لبنان
تلفون750084 - 750085 - 750086 (9611) :
برقي ًا« :مرعربي» -بيروت /فاكس750088 (9611) :
e-mail: info@caus.org.lb - Web Site: http://www.caus.org.lb
الطبعة األوىل :بريوت ،آذار (مارس) 2015
المحتويات
5
121 .......................................... التطورات في التصوير التدخلي الثالثي األبعاد
الفصل السادس :تصوير األوعية التاجية بالرنين المغناطيسي سمات
141 ......................................................................................................... المنهجيات
الفصل السابع :التصوير الرباعي األبعاد بالموجات فوق الصوتية
163 ................................................... التطورات التكنولوجية والتطبيقات الطبية
الفصل الثامن :التصوير العيادي الطبي الهجين:
مطابقة إحداثيات الصور المركبة وتشكيلة تجهيزات للتصوير باإلصدار
البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب والتصوير المقطعي
185 المحوسب بإصدار الفوتون المفرد /التصوير المقطعي المحوسب ........
الجزء III
إدماج التصوير التشخيصي والمعالجة
الفصل التاسع :تكنولوجيا جديدة للمعالجة الموجهة بالصورة توجهات
215 وابتكارات .........................................................................................................
6
الفصل السادس عشر :منظومات التصوير الجزيئي نحو كشف شديد
347 الحساسية من أجل عمليات جزيئية للتشخيص والمعالجة المبكرين
الفصل السابع عشر :الواسمات الحيوية في تشخيص األمراض ومعالجتها
375 ............................... إدماج الواسمات الحيوية لتحسين رعاية المريض
الفصل الثامن عشر :مواد جزيئية مستهدفة للتصوير والمعالجة
399 .................................................. توجهات ومفاهيم في تطوير مواد التباين
الفصل التاسع عشر :جسيمات نانوية مستهدفة للتصوير والمعالجة
423 ............................... الجزيئيين نهج متعدد األنماط لتصوير الطب الجزيئي
الفصل العشرون :التصوير الجزيئي باألنكسين A5األساس الجزيئي
447 لنجاح األنكسين A 5مسبر ًا للتصوير الجزيئي ............................................
7
الجزء VI
العناية الصحية الشخصية
الفصل السابع والعشرون :آفاق العناية الصحية الشخصية نحو رعاية
593 متمحورة حول المريض
...................................................................................
ِ
الفصل الثامن والعشرونُ :مح َّسات محمولة على الجسم للعناية الصحية
623 ............ الشخصية أمثلة إدماج ،وتحديات تطبيقية ،وتكنولوجيات بازغة
الفصل التاسع والعشرون :مزيالت رجفان خارجية مؤتمتة الستعمالها
من قبل أشخاص عاديين تكنولوجيا سوف تغير أصول معالجة توقف
655 ................................................................................................... لقلب المفاجئ
الفصل الثالثون :حلول لمراقبة المريض عن بعد
673 .................................................................. نحو إدارة شؤون المريض عن بعد
الفصل الحادي والثالثون :رعاية مرضى داء السكري
687 ......................................... تحسن جودة حياة السكريين
التكنولوجيا سوف ِّ
707 ................................................................................................... الثبت التعريفي
713 ............................................................................................. ثبت المصطلحات
717 ............................................................................................................... الفهرس
8
تقديم
�سل�سلة كتب التقنيات اال�ستراتيجية والمتقدمة
يطيب لي أن أقدم لهذه السلسلة التي انتُقيت في مجاالت تقنية ذات أولوية للقارئ
العربي في عصر أصبحت فيه المعرفة محرك ًا أساسي ًا للنمو االقتصادي واالجتماعي
والتقني .ويأتي نشر هذه السلسلة بالتعاون بين مدينة الملك عبد العزيز للعلوم والتقنية
والمنظمة العربية للترجمة تلبية للسياسات والتوصيات التي تعنى باللغة العربية والعلوم
ومنها:
أوالً :البيان الختامي لمؤتمر القمة العربي المنعقد في الرياض 1428هـ (2007م)
الذي يؤكد ضرورة االهتمام باللغة العربية ،وأن تكون هي لغة البحث العلمي
نص على اآلتي« :تعزيز حضور اللغة العربية في جميع الميادين بماوالمعامالت حيث ّ
في ذلك وسائل االتصال واإلعالم واإلنترنت ،وفي مجالي العلوم والتقنية».
ثاني ًا« :السياسة الوطنية للعلوم والتقنية» في المملكة العربية السعودية التي انبثق عنها
اعتماد خمس عشرة تقنية استراتيجية هي :المياه ،والبترول ،والغاز ،والبتروكيميائيات،
والتقنيات المتناهية الصغر (النانو) ،والتقنية الحيوية ،وتقنية المعلومات ،واإللكترونيات
واالتصاالت والضوئيات ،والفضاء ،والطيران ،والطاقة ،والمواد المتقدمة ،والبيئة،
والرياضيات ،والفيزياء ،والطبية ،والصحية ،والزراعية ،والبناء ،والتشييد.
ثالث ًا :مبادرة الملك عبد الله للمحتوى العربي التي تُف ّعل أيض ًا ما جاء في البند
أوالً عن حضور اللغة العربية على اإلنترنت ،حيث تهدف إلى إثراء المحتوى العربي
عبر عدد من المشاريع التي تنفذها مدينة الملك عبد العزيز للعلوم والتقنية بالتعاون مع
9
جهات عديدة داخل المملكة وخارجها .ومن هذه المشاريع ما يتعلق برقمنة المحتوى
العربي القائم على شكل ورقي وإتاحته على شبكة اإلنترنت ،ومنها ما يتعلق بترجمة
الكتب المهمة ،خاصة العلمية منها ،مما يساعد على إثراء المحتوى العلمي بالترجمة
من اللغات األخرى إلى اللغة العربية بهدف تزويد القارئ العربي بعلم نافع ُيعمل به.
تشتمل السلسلة التي بين أيدينا على ثالثة كتب في كل من التقنيات المعتمدة
ضمن «السياسة الوطنية للعلوم والتقنية» وقد اختيرت بحيث يكون األول مرجع ًا
عالمي ًا معروف ًا في تلك التقنية ،ويكون الثاني كتاب ًا جامعي ًا ،والثالث كتاب ًا عام ًا موجه ًا
إلى عامة المهتمين ،وقد يغطي ذلك كتاب واحد أو أكثر .وقد تم بفضل الله االنتهاء من
المجموعة األولى من السلسلة وعددها ثالثة وثالثون كتاب ًا شملت التقنيات اإلحدى
عشرة األولى إضافة إلى كتاب إضافي منفرد للمصطلحات العلمية والتقنية المعتمدة
في هذه السلسلة .وها نحن ندشن المجموعة الثانية التي تغطي بقية التقنيات الخمس
عشرة.
ولقد جرى انتقاء الكتب وفق معايير ،منها أن يكون الكتاب من أمهات الكتب
في تلك التقنية ،ولمؤلفين يشهد لهم عالمي ًا ،وأنه قد صدر بعد عام 2000م ،وأال يكون
ض ِّيق االختصاص بحيث يخاطب فئة محدودة ،وأن تكون النسخة التي سيترجم عنها
مكتوبة باللغة التي أ ّلف بها الكتاب وليست مترجمة عن لغة أخرى ،وأخير ًا أن يكون
يصب في جهود نقل التقنية واالبتكار ،ويساهم
ّ موضوع الكتاب ونهجه عملي ًا تطبيقي ًا
في عملية التنمية االقتصادية من خالل زيادة المحتوى المعرفي العربي.
إن مدينة الملك عبد العزيز للعلوم والتقنية سعيدة بصدور المجموعة الثانية من
هذه السلسلة ،وأود أن أشكر المنظمة العربية للترجمة على الجهود التي بذلتها لتحقيق
الجودة العالية في الترجمة والمراجعة والتحرير واإلخراج ،وعلى حسن انتقائها
للمترجمين المتخصصين ،وعلى سرعة اإلنجاز .كما أشكر اللجنة العلمية للسلسلة
التي أنيط بها اإلشراف على إنجازها في المنظمة وكذلك زمالئي في مدينة الملك عبد
العزيز للعلوم والتقنية الذين يتابعون تنفيذ مبادرة الملك عبد الله للمحتوى العربي.
10
مقدمة الترجمة
يف منتصف ستينيات القرن العرشين ،تن َّبأ غوردون مور ) (Gordon Mooreبأن
عدد الرتانزستورات يف الدارة املتكاملة سوف يتضاعف كل ثامنية عرش شهر ًا .وغدت
يعب عن تضاعف قدرة احلاسوب كل هذه النبوءة فيام بعد ما ُس ِّمي بقانون مور الذي ِّ
ثامنية عرش شهر ًا .وعىل غرار مجيع التجهيزات اإللكرتونية األخرى ،خضعت املنظومات
التكنولوجية الطبية أيض ًا هلذا القانون ،خاصة مع التوافر اهلائل للشبكات العالية الرسعة،
ووسائط خزن املعلومات ذات السعات الفائقة ،وخوارزميات معاجلة اإلشارة والصورة
الذكية ،والفهم املتزايد للمعلومات الطبية .وانطوت تلك التطورات اجلديدة عىل
حتسينات يف الوقاية من األمراض ،والتشخيص املبكر هلا ،وزيادة راحة املرىض وتقليل
معاناهتم .وهذا الكتاب ،يسلط الضوء عىل منعكسات قانون مور عىل التكنولوجيات
الطبية اجلديدة وعىل التغريات التكنولوجية التي سوف تشكِّل مستقبل الرعاية الصحية
وسياساهتا.
لكن مواكبة التطورات التكنولوجية اجلديدة تنطوي عىل حتديات جسيمة ،خاصة
مع ظهور ذلك العدد الكبري من مقاالت البحث شهري ًا يف املجالت الطبية العلمية
والطبية .لذا ،ووفق ًا لقول حمرري هذا الكتاب ،كانت ثمة حاجة إىل نظرة إمجالية إىل
التطورات احلديثة التي ختص مستقبل الرعاية الصحية بغية املساعدة عىل استيعاب
التوجهات اجلارية يف العامل يف ح ِّيز بحوث التكنولوجيا الطبية.
يتألف هذا الكتاب من جمموعة من املقاالت العلمية التي متثل األنشطة البحثية
11
والتكنولوجيات البازغة حديث ًا يف ح ِّيز البحث الطبي .وهو َّ
موجه إىل الباحثني واألطباء
املهتمني بتطوير الطب احلديث ومستقبله ،وعىل وجه اخلصوص إىل طالب الدراسات
العليا يف اجلامعات املنغمسني يف تطوير املنظومات الطبية احلديثة.
12
الم�ؤلفون الم�ساهمون
علمي رئييس ،معاجلة اإلشارة الطبية ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،آخن ،أملانيا
غولو فون باسوم ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Golo von Basum
علمي رئييس ،تطبيقات الرعاية والصحة ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،آيندهوفن،
هولندا
كريستوافر باور ()Christopher Bauer
مهندس تصميم ميكانيكي ،قسم علم طب التصوير املقطعي املحوسب ،رشكة
منظومات فيليبس الطبية ،كليفالند ،الواليات املتحدة
فلوريان باير ،دكتور يف الطب ((MD) )Florian Beyer
علمي رئييس ،تصوير رقمي ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،هامبورغ ،أملانيا
بيرت بورنرت ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Peter Börnert
13
العلمي الرئييس ،منظومات التصوير املقطعي ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا،
هامبورغ ،أملانيا
يورن بورغرت ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Jörn Borgert
باحث علمي ،معاجلة اإلشارة الطبية ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،آخن ،أملانيا
توماس بولو ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Thomas Bülow
باحث علمي ،تصوير رقمي ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،هامبورغ ،أملانيا
فالكو بوسيه ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Falko Busse
نائب رئيس رشكة بحوث فيليبس ،مدير منظومات التصوير الطبي ،رشكة بحوث
فيليبس أوروبا ،هامبورغ ،أملانيا
إينغوير كارلسن ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (lngwer C. Carlsen
العلمي الرئييس ،تصوير رقمي ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،هامبورغ ،أملانيا
شلتون د .كاروثر ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Shelton D. Caruthers
علمي رئييس طبي ،رشكة منظومات فيليبس الطبية ،ومدير مشارك ملختربات
الرنني املغناطييس لألوعية القلبية ،مدرسة الطب يف جامعة واشنطن ،سانت لويس،
ميزوري ،الواليات املتحدة
نيكوالس شبات ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Nicolas W. Chbat
14
باحث موظف ،علم طب التصوير املقطعي املحوسب ،رشكة منظومات فيليبس
الطبية ،كليفالند ،أوهايو ،الواليات املتحدة
نيفينكا ديميرتوفا ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Nevenka Dimitrova
علمي رئييس ،معاجلة إشارة الفيديو ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،آيندهوفن،
هولندا
مارتن إليكسامن ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Martin Elixmann
رئيس قسم ،منظومات التوصيل ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،آخن ،أملانيا
توماس فالك )(Thomas Falck
علمي رئييس ،منظومات التوصيل ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،آخن ،أملانيا
كالوس فيدلر ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Klaus Fiedler
علمي رئييس ،منظومات التصوير اجلزيئي ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،آخن،
أملانيا
15
راؤول فلورنت )(Raoul Florent
املدير اإلداري السابق لرشكة بحوث فيليبس أملانيا ومدير برنامج منظومات الرعاية
الصحية سابق ًا ،وحالي ًا مستشار لرشكة بحوث فيليبس ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا،
آخن ،أملانيا
مايكل غراس ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Michael Grass
مدير إنتاج منظومات التصوير ما قبل الطبية ،قسم التصوير اجلزيئي ،رشكة
منظومات فيليبس الطبية ،بوبلينغن ،أملانيا
كريستوافر س .هول ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Christopher S. Hall
16
هوراس هاينس ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Horace Hines
رئيس املوظفني التقنيني ،الطب النووي ،رشكة منظومات فيليبس الطبية ،ميلبيتاس،
كاليفورنيا ،الواليات املتحدة
رالف هوفامن ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Ralf Hoffmann
العلمي الرئييس ،هندسة جزيئية حيوية ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،آيندهوفن،
هولندا
هانس هوفشرتات ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Hans Hofstraat
نائب رئيس رشكة بحوث فيليبس ،مدير الطب اجلزيئي ،رشكة بحوث فيليبس
أوروبا ،آيندهوفن ،هولندا
ليونارد هوفشرتا ،دكتور يف الطب ،دكتوراه فلسفة )(MD) (Leonard Hofstra
)(PhD
أستاذ مشارك لطب القلب ،قسم طب القلب ،معهد ماسرتخيت لبحوث األوعية
القلبية ،جامعة ماسرتخيت ،هولندا
كلوديا إيغني ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Claudia Hannelore Igney
باحث علمي ،معاجلة إشارة طبية ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،آخن ،أملانيا
داي جنسن ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Dye Jensen
رئيس قسم ،منظومات التصوير املقطعي ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،هامبورغ،
أملانيا
ويندي ب .كاتسامن )(Wendy B. Katzman
علمي رئييس ،تصوير رقمي ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،هامبورغ ،أملانيا
كينّيث أ .كرون ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Kenneth A. Krohn
17
أستاذ علم األشعة وعلم األورام الشعاعي ،أستاذ مساعد يف الكيمياء ،جامعة
واشنطن ،سياتل ،واشنطن ،الواليات املتحدة
يوشني كروكِر ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Jochen Krücker
العضو الرئييس يف جمموعة موظفي البحث ،بحوث مواقع العيادات الطبية ،رشكة
بحوث فيليبس شامل أمريكا ،بريركليف ،نيويورك ،الواليات املتحدة
كروغر ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Sascha Krüger ِ ساشا
باحث علمي ،منظومات التصوير املقطعي ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا،
هامبورغ ،أملانيا
مايكل كون ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Michael Kuhn
أستاذ مشارك يف الطب واهلندسة احليوية ،قسم األوعية القلبية ،مدرسة الطب يف
جامعة واشنطن ،سانت لويس ،ميزوري ،الواليات املتحدة
تشاك ليتل )(Chuck Little
مدير عام ،رشكة فيليبس ملزيل الرجفان اخلارجي املؤمتت ،احللول القلبية ،رشكة
منظومات فيليبس الطبية ،سياتل ،واشنطن ،الواليات املتحدة
كور لوف )(Cor Loef
مدير برنامج التشغيل البيني ،جمموعة أعامل تكنولوجيا معلومات الرعاية الصحية،
رشكة منظومات فيليبس الطبية ،بست ،هولندا
18
وليام ب .لورد )(William P. Lord
العضو الرئييس يف جمموعة موظفي البحث ،بحوث املواقع الطبية ،رشكة بحوث
فيليبس شامل أمريكا ،بريركليف ،نيويرك ،الواليات املتحدة
كريت ت .و .مونني ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Chrit T. W. Moonen
مدير بحوث ،خمرب التصوير اجلزيئي والوظيفي ،املركز الوطني للبحث العلمي ،
جامعة فيكتور سيغالن بوردو ،بوردو ،فرنسا
فرانشيسكو موراليز ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Francisco Morales
رئيس قسم ،تطبيقات الرعاية والصحة ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،آيندهوفن،
هولندا
تشارلز موغينوت )(Charles Mougenot
طالب دكتوراه ،خمترب التصوير اجلزيئي والوظيفي ،املركز الوطني للبحث العلمي ،
جامعة فيكتور سيغالن بوردو ،بوردو ،فرنسا
باباك موفاساغي ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Babak Movassaghi
عضو رئييس يف جمموعة موظفي البحث ،بحوث املواقع الطبية ،رشكة بحوث
فيليبس شامل أمريكا ،بريركليف ،نيويرك ،الواليات املتحدة
19
يينز مولشتف ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Jens Mühlsteff
باحث ،معاجلة اإلشارة الطبية ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،آخن ،أملانيا
كاي نريكيه ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Kay Nehrke
باحث علمي ،تصوير رقمي ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،هامبورغ ،أملانيا
بيغونيا أوتال )(Begonya Otal
باحث علمي ،معاجلة اإلشارة الطبية ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،آخن ،أملانيا
مايكل أوفرديك ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Michael Overdick
رئيس قسم ،منظومات التصوير باألشعة السينية ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا،
آخن ،أملانيا
بريي )(Jeff Perry
جيف ِّ
مدير برنامج املنصة موتيفا ،مدير إنتاج منصة موتيفا ،نيو فنترش ،رشكة منظومات
فيليبس الطبية ،ميلبيتاس ،كاليفورنيا ،الواليات املتحدة
يوست بيرتز ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Joost Peters
باحث علمي ،معاجلة اإلشارة الطبية ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،آخن ،أملانيا
رونالد بروكسا )(Roland Proksa
20
زميل بحث ،منظومات التصوير املقطعي ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،هامبورغ،
أملانيا
باالسوندار راجو ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Balasundar Raju
أستاذ التصوير بالرنني املغناطييس لألوعية القلبية ،جامعة أومل ،أومل ،أملانيا
هارالد رايرت )(Harald Reiter
علمي رئييس ،معاجلة اإلشارة الطبية ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،آخن ،أملانيا
كريس رويتيلينغشربغر ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Chris Reutelingsperger
أستذ مشارك للكيمياء احليوية ،قسم الكيمياء احليوية ،معهد ماسرتخيت لبحوث
األوعية القلبية ،جامعة ماسرتخيت ،هولندا
ستيفن رينيش ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Steffen Renisch
علمي رئييس ،تصوير رقمي ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،هامبورغ ،أملانيا
مارك س .روبيالرد ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Marc S. Robillard
علمي رئييس ،هندسة جزيئية وجزيئية حيوية ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا،
آيندهوفن ،هولندا
ّ
روغال ،دكتوراه فلسفة )(MD) (Patrik Rogalla باتريك
خمتص رئييس بالطب الشعاعي ،معهد الطب الشعاعي ،مستشفى شاريتّي ،جامعة
مهبولدت ،برلني ،أملانيا
فاالنتينا رومانو ،دكتوراه فلسفة )(MD) (Valentina Romano
21
رئيس قسم البحث ،منظومات الرعاية الصحية وتكنولوجيا املعلومات ،رشكة
بحوث فيليبس شامل أمريكا ،بريركليف َمينور ،نيويورك ،الواليات املتحدة
يورغ سابسينسكي ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Jörg Sabczynski
علمي رئييس ،قسم التصوير الرقمي ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،هامبورغ،
أملانيا
ج .ديفيد شافر ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (J. David Schaffer
خمتص رئيس بتصميم هندسة الربجميات ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،آيندهوفن،
هولندا
كيز سميديام )(Kees Smedema
مدير رئييس لتطوير األعامل ،جمموعة أعامل تكنولوجيا معلومات الرعاية الصحية،
رشكة منظومات فيليبس الطبية ،بست ،هولندا
جاك سوكيه ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Jacques Souquet
رئيس الرشكة ،رشكة التصوير فوق صويت ،إكسون بروفنس ،سيدكس ،فرنسا
غريهارد سبيكويس ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Gerhard Spekowius
22
لو َثر سبايس ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Lothar Spies
رئيس قسم ،تصوير رقمي ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،هامبورغ ،أملانيا
أوالًف زوخ ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Olaf Such
علمي رئييس ،معاجلة اإلشارة الطبية ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،آخن ،أملانيا
إريك ثيلني )(Eric Thelen
رئيس قسم ،معاجلة اإلشارة الطبية ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،آخن ،أملانيا
يريون أ .ج .ثييس )(Jeroen A.J. Thijs
علمي ،معاجلة اإلشارة الطبية ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،آخن ،أملانيا
هولغر تيمينغر ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Holger Timinger
علمي ،منظومات التصوير الطبية ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،هامبورغ ،أملانيا
رويل تروين )(Roel Truyen
أستاذ الطب ،هندسة حيوية طبية وفيزياء وفيزيولوجيا خلوية ،مدرسة الطب يف
جامعة واشنطن ،سانت لويس ،ميزوري ،الواليات املتحدة
23
رافاييل فيمكر ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Rafael Wiemker
علمي رئييس ،تصوير رقمي ،رشكة بحوث فيليبس أوروبا ،هامبورغ ،أملانيا
دايل س .ويغينز )(Dale C. Wiggins
خمتص رئييس هليكلة الربجميات ،مراقبة املرىض ،رشكة منظومات فيليبس الطبية،
أندوفر ،ماساسوشتس ،الواليات املتحدة
داغ وورمانز ،دكتور يف الطب )(MD) (Dag Wormanns
موظف علمي رئييس ومدير املعاجلة املوجهة بالتصوير ،قسم العلوم الطبية ،رشكة
منظومات فيليبس الطبية ،كليفالند ،أوهايو ،الواليات املتحدة
توماس زينغل ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Thomas Zaengel
نائب رئيس رشكة بحوث فيليبس ،مدير املراقبة واملعاجلة ،رشكة بحوث فيليبس
أوروبا ،آخن ،أملانيا
مايكل زانغ ،دكتوراه فلسفة )(PhD) (Michael Q. Zhang
أستاذ ،خمترب علم األحياء املحوسب واملعلوماتية الطبية ،خمرب كولد سربينغ هاربر،
كولد سربينغ هاربر ،نيويورك ،الواليات املتحدة
24
مقدمة
ُيعترب احلفاظ عىل الصحة واحلصول عىل الرعاية الصحية املناسبة من أهم القضايا
يف جمتمعنا بالتأكيد .ويف إطار اجلهود الدائمة لتحقيق ذلك ،حصلت استثامرات هائلة
لتحسني أداء منظومة الرعاية الصحية .ومن بني الن ُُّهج الكثرية الستمثال الرعاية
الطبية ،تؤدي التكنولوجيا الدور املهيمن .فهي ال تساعد عىل زيادة جودة اإلجراءات
ذات الصلة بالصحة وكفاءهتا ومردودها فحسب ،بل غالب ًا ما حت ِّفز ومتكِّن من طرائق
جديدة ملامرسة الطب أيض ًا .وعىل ما يبدو ،فإن نجاح الطب الغريب يستند إىل حد بعيد
إىل االبتكارات القائمة عىل التكنولوجيا .فقد شهدنا يف القرن املايض حتسينات جوهرية
متزايدة يف الطب استحثتها ودعمتها تكنولوجيات جديدة من دوهنا مل يكن التفكري
يف تلك التحسينات ممكن ًا ،وهذا ما أدى إىل طرائق أفضل ،وأكثر ثورية غالب ًا ،لكشف
املشاكل الصحية ومعاجلتها .فالتطورات يف تكنولوجيا التصوير ،بعد اخرتاع التصوير
املقطعي املحوسب )) (Computed Tomography (CTأو التصوير بالرنني املغناطييس
() )Magnetic Resonance Imaging (MRIقبل نحو ثالثني سنة عىل سبيل املثال،
تغي ًا جذري ًا بالتأكيد يف كثري من إجراءات التشخيص واملعاجلة.
مثلت ُّ
ويف بداية األلفية اجلديدة ،جيب أن نتوقع أن دور التكنولوجيا يف ح ِّيز االبتكارات
الطبية سوف يزداد متناسب ًا مع املقدار اهلائل من جهود البحث والتطوير يف خمتلف أنحاء
العامل .ويتضح التأثري املبارش للبحث العلمي يف احلقل الطبي من حقيقة أن 90%من مجيع
الباحثني يف العامل ،منذ بداية البرشية ،هم أحياء اليوم .ويمكن لنتائج البحث التي تؤثر
يف الطب ،عىل نحو مبارش أو غري مبارش ،أن تزداد بسهولة بنحو عرشة أضعاف خالل
العقود القادمة.
25
وتتصف االبتكارات التكنولوجية الطبية بأهنا عملية معقدة تعمل فيها الصناعة
واهليئات األكاديمية والطبية والترشيعية مع ًا عىل نحو وثيق .وقد ُح ِّرر هذا الكتاب من
منظور البحث الصناعي ،وهو يركِّز االهتامم يف أن البحث والتطوير يف الصناعة ُيسهامن
إسهام ًا كبري ًا يف كثري من االبتكارات واالخرتاقات ذات الصلة بالصحة .وقد نُرشت
املادة املعروضة هنا بوصفها جزء ًا من سلسلة كتب رشكة بحوث فيليبس (Philips
) .Researchفلدى رشكة بحوث فيليبس ،وهي واحدة من كبار اهليئات املنغمسة يف
هذا احل ِّيز ،برنامج بحث مستمر قوي ناجح وموجه إىل الرعاية الصحية .ويتعامل هذا
الربنامج مع مواضيع أساسية سوف تساعد عىل تشكيل مستقبل الرعاية الطبية .وهو
عىل صلة أيض ًا بكثري من أنشطة البحث األكاديمية ،وأعامل البحث والتح ُّقق الطبية التي
حيصل يف مستشفيات ذات سمعة دولية.
إن الغرض الرئييس من هذا الكتاب هو عرض جمموعة من االبتكارات
واإلسهامات الق ِّيمة يف تكنولوجيا الرعاية الصحية .وقد انتُقيت الفصول بحيث تغطي
ح ِّيزات التطبيقات املختلفة من املستشفى حتى املنزل ،وتساعد عىل تكوين رؤى خمتلفة
للكيفية التي تؤثر هبا التكنولوجيا يف اجلوانب الطبية لرعاية املرىض .واهلدف هو جتميع
خربات عالية اجلودة كل منها هيتم بجوانب خمتلفة من التكنولوجيا والتطبيقات ،لتكوين
مزيج من آخر ما ت ُُو ِّصل إليه من الرؤى والتوقعات املستقبلية ،ومناقشة التوجهات
وتقديم نتائج البحث يف ح ِّيزات منتقاة يف معظم الفصول .وقد جرت اإلشارة أيض ًا إىل
التطورات الثورية املتوقعة (التي ستغري املعتقدات) خالل العقود القادمة.
وعىل وجه اخلصوص ،فإن الغرض من هذا الكتاب هو تقديم نظرة إمجالية إىل نتائج
تكملها إسهامات من البحث األخرية يف برنامج رشكة بحوث فيليبس للرعاية الصحيةِّ ،
رشكة منظومات فيليبس الطبية ،إضافة إىل فصول وفرهتا جامعات ومراكز عيادية طبية
متميزة .وتُعرض التحسينات يف الرعاية الطبية بوصفها نتيجة للتعاون بني الصناعة
والعيادات الطبية واهليئات األكاديمية .ويغطي مضمون الكتاب جمموعة من ح ِّيزات
البحث الصناعية الراسخة (ومنها تكنولوجيا التصوير) ،وحقوالً جديد ًة رسيعة التطور
(من مثل الطب اجلزيئي) ،وتكنولوجيات متكني هامة (مثل تكنولوجيا املعلومات الطبية)،
وابتكارات تفتح طرائق جديدة للنظر إىل الرعاية الصحية يف هذا العامل املتغري (من مثل
الرعاية الصحية املنزلية ،وجوانب الرعاية الصحية املوجهة إىل املستفيد) .وتعطي فصول
النظرة اإلمجالية فكرة عامة عن ح ِّيزات البحث املطروحة ،وتناقش أيض ًا التوجهات التي
سوف تؤثر يف تكنولوجيا الرعاية الصحية يف املستقبل وتشكِّلها.
26
وفيام خيص ترتيب الكتاب ،فقد أعددنا املادة لتغطي عدد ًا من املواضيع املحددة
ذات الصلة بالرعاية الصحية ،وقد انعكس ذلك يف ستة أجزاء مستقلة يتألف منها هذا
الكتاب:
يمهد جزء توجهات الرعاية الصحية الطريق لكل ما يليه ،واصف ًا بعض الدوافع
حلصول التغريات احلديثة واملستقبلية يف الرعاية الصحية .ال يمكن فهم تلك الدوافع من
دون التطورات االقتصادية االجتامعية يف املجتمع ،وخاصة جمتمع املعمرين وما يقرتن به
من زيادة يف األمراض املزمنة ،وسياسات الرعاية الصحية التي تستحثها تلك التطورات.
وفام خيص التطورات يف التكنولوجيا ،فقد جرى انتقاء بعض التوجهات الرئيسية ،مثل
تأثري قانون مور ) (Moor’s Lawيف التصوير الطبي ،والتغريات الثورية املتوقعة من خالل
الطب اجلزيئي ،والقطاعات اجلديدة والنامية املتوقعة ،ومنها الرعاية الصحية اإللكرتونية
(عرب اإلنرتنت) والشخصية.
27
القسطرة القلبية والتصوير الشعاعي .ويف السنوات العرش األخرية ،حققت منظومات
التصوير اهلجينة ،التي من مثل التصوير املقطعي باإلصدار البوزيرتوين (Positron
)) Emission Tomography (PETوالتصوير املقطعي املحوسب ،PET/CTوالتصوير
املقطعي املحوسب بإشعاع الفوتون املفرد (Single Photon Emission Computed
(SPECT) )Tomographyوالتصوير املقطعي املحوسب SPECT/CTنجاح ًا
علمي ًا وجتاري ًا كبري ًا ،ألهنا تلبي متطلبات طبية عيادية كثيفة ملطابقة املعلومات الوظيفية
والترشحيية .وثمة بحث مستمر جار لتحسني واستمثال طرائق التصوير وتقنياته من أجل
دمج الصور ومطابقة إحداثياهتا.
و ُيعترب ضم التصوير التشخييص إىل املعاجلة توجه ًا هام ًا يف متهيد الطريق ملراكز
العالج املستقبلية .ففي املعاجلة القائمة عىل التصوير (Image-guided Therapy
))ُ (IGTيستعمل التصوير لتخطيط وتنفيذ ومتابعة املعاجلة ،ولتحسني دقة املعاجلة من
خالل التخطيط األفضل والتحديد األدق هلدف املعاجلة .وثمة مراجعة للتوجهات
واالبتكارات يف هذا احلقل يف اجلزء .3وثمة مناقشة لالستئصال اجللدي املوجه بتقنيات
تصوير متعددة والقائم عىل بيانات التصوير املقطعي املحوسب وعىل منظومات روبوتية
متكاملة مع التصوير املقطعي املحوسب .وثمة وصف للتقنيات الناجحة يف القسطرة
القلبية التي دخلت مؤخر ًا يف االستعامل الطبي العيادي .وثمة عرض حل ِّيز املوجات فوق
الصوتية املركَّزة العالية الشدة ))،(High Intensity Focused Ultrasound (HIFU
وهي تكنولوجيا لتوليد حرارة عالجية حملية مرتفعة داخل اجلسم باستعامل التوجيه
بالرنني املغناطييس للتمكني من التحديد املوضعي املستمثل للهدف ولألنسجة املجاورة
له التي جيب احلفاظ عليها .وأحد التطبيقات األخرى املعروضة هو العالج الشعاعي
املتكيف املوجه بالصورة ملراقبة مسار املعاجلة .وأخري ًا ثمة مثال للمعاجلة الشعاعية
املوجهة بالتصوير اجلزيئي جيري فيه استقصاء لتقييم واسامت الورم من منظور استمثال
العالج الشعاعي املستقبيل.
28
واإلشفاء منها .ومن الناحية التكنولوجية ،يمثل الطب اجلزيئي انتقاالً من ختصصات
البحث التقليدية ،التي من مثل امليكانيك واإللكرتونيات والفيزياء ،إىل التخصصات
التكنولوجية احليوية اجلزيئية واجلينية .والتكنولوجيات الرئيسية التي جتعل هذا احلقل
ممكن ًا هي حتديد موضع املرض يف اجلسم احلي من خالل أدوات حمددة جد ًا (تصوير
جزيئي) ،والكشف من خارج اجلسم احلي لواسامت حيوية (تشخيص جزيئي) .يتضمن
اجلزء 4مراجعة شاملة ملنظومات التصوير اجلزيئي وخواصها (حساسيتها ،مثالً) ،تليها
فصول متنوعة عن الواسامت احليوية وأدوات التشخيص واملعاجلة ،إضافة إىل تطبيقاهتا
الطبية.
وتُعترب تكنولوجيا املعلومات الطبية ماد ًة هام ًة لتحسني جودة وكفاءة العناية
باملريض ،وختفيض التكلفة ،والتمكني من طرائق وتطبيقات جديدة .لقد غدا الدعم
بتكنولوجيا املعلومات جوهري ًا للطب احلديث .ويبتدئ هذا اجلزء من الكتاب بنظرة
شاملة إىل حقل البحث يف تكنولوجيا املعلومات ،مسلـِّـط ًا الضوء عىل التكنولوجيا
املوجهة إىل األطباء واملرىض والباحثني .وثمة عرض للصعوبات التي تعرتض تكوين
سجالت طبية إلكرتونية )) ،(Electronic Medical Record (EMRومنظومات
تكنولوجيا معلومات إدارية ،وحلول لسري العمل .وأحد احلقول النامية يف بحوث
تكنولوجيا املعلومات الطبية هو تطبيقاهتا يف الكشف بمساعدة احلاسوب (Computer
)) Aided Detection (CADوالتشخيص بمساعدة احلاسوب (Computer Aided
)) .Diagnosis (CADxوقد جرى تقديم أمثلة ناجحة من هذا احلقل ختص كشف
ال ُعقيدات الرئوية .وثمة تغطية حلقل حيوي آخر من خالل بحث يف منظومات دعم اختاذ
القرار الطبي )) .(Decision Support Systems (DSSوتُري بحوث املعلوماتية احليوية
أن بعض احل ِّيزات يف علم األحياء والطب تعتمد كثري ًا عىل تكنولوجيا املعلومات التي
تو ِّلد اهتامم ًا بتطبيقات طبية جديدة ممكنة ،من مثل استقصاء الرتكيب اجليني والتشخيص
املبكر ونامذج التن ُّبؤ باألمراض والطب املشخصن ومراقبة احلالة الصحية.
أخري ًا ،يشري حقل العناية الصحية الشخصية إىل تغريات هامة يف منظومة الرعاية
الصحية نامجة عن حدوث تغريات يف املجتمع ،من مثل زيادة متوسط األعامر،
وضغوطات إعادة النظر يف متويل الرعاية الصحية ،ويف متطلبات املستفيدين منه املتغرية.
إن ثمة قطاعات عناية صحية جديدة رسيعة التطور تبتعد عن الدورة املألوفة للتشخيص
والعالج واملتابعة يف املستشفى :عناية ذاتية ،وعناية منزلية ،وأجهزة مراقبة عن ُبعد،
29
وخدمات واعدة بشخصنة الرعاية وتقليص تكلفتها .وقد أصبحت الربامج الصحية
وإجراءات الوقاية مغرية عىل نحو متزايد يف دعم احلالة الصحية اجليدة لتقليل احلاجة
إىل الرعاية املعهودة يف املستشفيات ،وغريها من التجهيزات واخلدمات األخرى .ومن
املحسات اجلديدة ،وجتهيزات التشخيص واملعاجلة واملراقبة
َّ الناحية التكنولوجية ،متثل
السهلة االستعامل ،وإلكرتونيات املنزل واالستعامل العام ،السبيل إىل جوانب العناية
الصحية الشخصية التي جرى تقديمها يف اجلزء األخري من الكتاب.
30
كلمة �شكر
نشكر ،نحن املحرران ،مجيع املؤلفني عىل فصوهلم املمتازة والرائعة .وعىل وجه
اخلصوص ،نُقدِّ ر اإلسهامات املتميزة املقدمة من قبل الباحثني األكاديميني والطبيني
العيادينيُ .يضاف إىل ذلك أننا نقدِّ ر اإلسهام الثمني من زمالئنا لدى رشكة منظومات
فيليبس الطبية ).(Philips Medical Systems
ٍ
حترير ،أعضاؤه من العاملني لدى رشكة لقد ُدعم تأليف هذا الكتاب من قبل جملس
بحوث فيليبس .ونحن نود التوجه بالشكر إىل مجيع أعضاء املجلس عىل املساعدة التي
قدموها لتنظيم وحتسني أجزاء الكتاب:
هيلني روث ) (Helen Routhمن أجل جزء املعلوماتية الطبية
فالكو بوسيه ) (Falko Busseمن أجل جزء التصوير التشخييص واملعاجلة
هانس هوفشرتات ) (Hans Hofstraatمن أجل جزء الطب اجلزيئي
توماس زينغل ) (Thomas Zaengleمن أجل جزء العناية الصحية الشخصية.
ونود أيض ًا شكر روبرت ِ
غوسنك عىل األفكار األولية بخصوص إعداد الكتاب،
وعىل أخذه عىل عاتقه مسؤولية جزء التوجهات يف الرعاية الصحية.
31
المخت�صرات
33
CADx Computer Aided Diagnosis تشخيص بمساعدة احلاسوب
CDSS Clinical Decision Support منظومات دعم القرار العيادي
Systems
CHF Congestive Heart Failure فشل القلب االحتقاين
CMRA Coronary Magnetic Resonance تصوير األوعية التاجية بالرنني
Angiography
املغناطييس
CNR Contrast To Noise Ratio نسبة التباين إىل الضجيج
CPOE Computerized Physician Order إدخال تعليامت الطبيب حاسوبي ًا
Entry
CRP Cardiopulmonary Resuscitation إنعاش قلبي رئوي
CRT Cardiac Resynchronization معاجلة بإعادة التزامن القلبي
Therapy
CSA Charge Sensitive Amplifier مضخم حساس للشحنة
CT Computed Tomography تصوير مقطعي حموسب
CTA Computed Tomography تصوير أوعية مقطعي حموسب
Angiography
CTF CT Fluoroscopy تصوير مقطعي تألقي حموسب
CVD Cardiovascular Diseases أمراض قلبية وعائية
CZT Cadmium Zinc Telluride كادميوم زنك تيلورايد
DICOM Standard for Digital Imaging معيار التصوير الرقمي
and Communications in
Medicine واالتصاالت يف الطب
DM Disease Management إدارة املرض
DSP Digital Signal Processor معالج إشارة رقمية
DWI Diffusion-Weighted MR تصوير توزع االنتشار بالرنني
Imaging
املغناطييس
EHR Electronic Health Record سجل صحي إلكرتوين
ELISA Enzyme Linked حتليل املمتز املناعي القائم عىل
iImmunosorbent Assay
اإلنزيم
EMR Electronic Medical Record سجل طبي إلكرتوين
34
EMT Electromagnetic Tracking مالحقة كهرومغناطيسة
EP Electrophysiology فيزيولوجيا كهربائية
EPR Electronic Patient Record سجل املريض اإللكرتوين
FDA Food and Drug Administration إدارة الغذاء والدواء األمريكية
FDG Fluor-deoxyglykose (18F-fluoro- فلور ثنائي الغليكوز
2-deoxy-D-glucose)
FLT Fluorothymidine (18F- فلور الثيميدين
Fluoro-3’Deoxy-3’-L-
Fluorothymidine)
FMISO 18
F-Fluoromisonidazole فلور امليزونيدازول
GPS Global Positioning System منظومة حتديد املوقع
HIFU High Intensity Focused موجات فوق الصوتية املركَّزة
Ultrasound
العالية الشدة
HIM Health Information إدارة املعلومات الصحية
Management
HIS Hospital Information sSystems منظومة معلومات املستشفى
HIT Healthcare IT تكنولوجيا معلومات الرعاية
الصحية
HR Heart Rate معدل نبض القلب
HU Hounsfield Unit وحدة هاونسفيلد
ICD Implantable Cardioverter مزيل رجفان منظم نبض قابل
Defibrillator
للزرع
IGRT Image-Guided Radiation معاجلة شعاعية موجهة بالصورة
Therapy
IGT Image-Guided Therapy معاجلة موجهة بالصورة
IGT Impaired Glucose Tolerance خلل يف حتمل السكر
II-TV Image Intensifier Television منظومة تلفزيون تكثيف الصورة
System
IMRT Intensity Modulated Radiation معاجلة إشعاعية معدلة الشدة
Therapy
35
IR Infrared )حتت محراء (أشعة
IT Information Technology تكنولوجيا املعلومات
IVUS Intra-Vascular Ultrasound موجات فوق صوتية داخل
األوعية
KDD knowledge Discovery From اكتشاف املعرفة من البيانات
Data
LAN Local Area Network شبكة حملية
LED Light Emitting Diode ثنائي مشع للضوء
LOF Line of Response خط االستجابة
MAG Motion Adapted Gating مزامنة متكيفة مع احلركة
MALDI Matrix Enhanced Surface املحسن
َّ تأ ُّين النز السطحي
Desorption Ionization
باملصفوفة
MCI Mild Cognitive Impairment اختالل إدراكي بسيط
MDx Molecular Diagnostics تشخيص جزيئي
MI Molecular Imaging تصوير جزيئي
MIP Maximum Intensity Projection إسقاط الشدة العظمى
ML Maximum Likelihood األرجحية العظمى
MLC Multi-Leave Collimator مشع حزمة متوازية متعدد
املستويات
MPI Magnetic Particle Imaging تصوير جسيامت مغناطيسة
MPR Multi-Planar Reconstruction تركيب صورة متعدد املستويات
MR Magnetic Resonance رنني مغناطييس
MRI Magnetic Resonance Imaging تصوير بالرنني املغناطييس
MRS Magnetic Resonance قياس طيفي بالرنني املغناطييس
Spectroscopy
MRT Magnetic Resonance تصوير مقطعي بالرنني املغناطييس
Tomography
MTF Modulation Transfer Function تابع نقل التضمني
36
NCE New Chemical Entities كينونات كيميائية جديدة
NCHS National Center For Health املركز الوطني لإلحصاء الصحي
Statistics
NCI National Cancer Institute معهد الرسطان الوطني
NEC Noise Equivalent Count Rate معدل عد مكافئ للضجيج
NIH National Institute of Health املعهد الوطني للصحة
NIR Near Infrared قريب من حتت األمحر
NLP Natural Language Processing معاجلة اللغات الطبيعية
NM Nuclear Medicine طب نووي
OPMS Optical Position Measurement منظومة قياس موقع ضوئية
System
PACS Picture Archiving and منظومة أرشفة الصور واتصاالهتا
Communication Systems
PCD Programmed Cell Death موت خلية مربمج
PET Positron Emission Tomography تصوير مقطعي باإلصدار
البوزيرتوين
PFC Perfluorocarbon برفلوروكربون
PHC Personal Healthcare عناية صحية شخصية
PHR Personal Health Record سجل صحي شخيص
PMS Philips Medical Systems منظومات فيليبس الطبية
PMT Photo Multiplier Tube أنبوب تضخيم الصورة
PSA Prostate Specific Antigen مستضد الربوستات املحدد
PTCA Percutaneous Transluminal تصوير األوعية التاجية اجلويف عرب
Coronary Angiography
ثقب اجللد
RA Rotational Angiography تصوير وعائي دوراين
RF Radio Frequency تردد راديوي
RFA Radio Frequency Ablation استئصال بالرتددات الراديوية
37
RIS Radiology Information Systems منظومات معلومات الطب
الشعاعي
RSNA Radiological Society of North مجعية الطبي الشعاعي يف أمريكا
America
الشاملية
RT Radiation Therapy معاجلة شعاعية
RTP Radiation Therapy Treatment ختطيط املعاجلة الشعاعية
Planning
SCA Sudden Cardiac Arrest توقف القلب املفاجئ
SELDI Surface Enhanced Laser حمسن السطح
َّ تأ ُّين نز ليزري
Desorption Ionization
SENSE Sensitivity Encoding ترميز احلساسية
SMASH Simultaneous Acquisition of حتصيل متزامن للتوافقيات املكانية
Spatial Harmonics
SNP Single Nucleotide تعددية أشكال النيوكليوتيدات
Polymorphism
املنفردة
SNR Signal to Noise Ratio نسبة اإلشارة إىل الضجيج
SPECT Single Photon Emission تصوير مقطعي حموسب بإصدار
Computed Tomography
الفوتون املفرد
TEE Trans-Esophageal ختطيط صدى القلب عرب املريء
Echocardiography
TFT Thin Film Transistor ترانزستور الغشاء الرقيق
TOF Time of Flight مدة التحليق
US Ultrasound فوق صويت
XDS Cross Enterprise Ddocument تشارك يف الوثيقة عرب املرشوع
Sharing
38
الجزء I
التوجهات في الرعاية ال�صحية
الف�صل الأول
التطورات والتوجهات في تكنولوجيا الرعاية ال�صحية
درء الأمرا�ض قبل بدئها
روبرت ِ
غوسنك 1وجاك سوكيه
2
ملخص
41
1.1تقديم
يتطور املجتمع اليوم برسعة كبرية من دون وجود أية إشارة إىل توقف ذلك التطور،
أو حتى إىل تباطئه .والوقت والرسعة مها املادتان األساسيتان اللتان حتددان مسارنا .فمن
حقبة املكرو ثانية ،انتقلنا إىل عامل النانو ثانية حيث يسري كل يشء برسعة خاطفة إىل درجة
جتميد التعبري عنه وعدم إمكان التقاطه بالعني البرشية .لقد كتب الروائي التشيكي ميالن
كوندرا )« :(Milan Kunderaالرسعة هي النشوة اجلديدة التي أضفتها التكنولوجيا عىل
البرش» .وعنى بالنشوة حالة آنية من السجن واحلرية مع ًا .فاإلنسان مأسور ضمن شذرة
منقطع كلي ًا عن ماضيه ومستقبله .واليوم ،غالب ًا ما ُيشار إىل "الزمن احلقيقي"،
ٌ من الزمن
فهل هذا يعني أن الزمن كان غري حقيقي؟ لقد ظهر مفهوم الزمن احلقيقي أول مرة يف
منتصف مخسينيات القرن العرشين مع ظهور احلاسوب .لكن احلواسيب مل تتعامل قط
مع الزمن احلقيقي ،بل مع زمن ُماكى ضمن واقع ُماكى .ويف اآلونة األخرية فقط ،مع
الزيادة املتسارعة يف الطاقة احلاسوبية ،أصبح بإمكاننا التفكري بتطبيقات احلوسبة يف الزمن
احلقيقي.
ُيتو َّقع أن يزداد عدد املعمرين الذين تزيد أعامرهم عىل 65سنة يف الواليات املتحدة
من 35مليون يف عام 2000إىل 70مليون يف عام ( 2030الشكل .)1-1وبحلول ذلك
الوقت ،سوف يصبح واحد من كل مخسة أمريكيني فوق اخلامسة والستني( .)1وسوف
تضيق الفجوة بني العمر الوسطي لكل من الذكور واإلناث .وعندما يبلغ املرء اخلامسة
42
والستني ،سوف تكون مدة احلياة املتبقية املتوقعة للذكور يف الواليات املتحدة 16.3سنة،
ولإلناث 19.2سنة.
الشــكل :1-1نســبة عــدد الســكان الذيــن جتــاوزوا الســتني مــن العمــر يف املناطــق التــي هــي أكثــر
تطــورا وتلــك التــي هــي أقــل تطــورا( .املصــدر :منظمــة الصحــة العامليــة)
ويعود هذا التوجه نحو ازدياد العمر إىل تراجع وفيات أمراض القلب والسكتة
حتسن التكنولوجيا الطبية وعن نمط احلياة
الدماغية يف املقام األول .وينجم هذا الرتاجع عن ُّ
األفضل صحة .إال أن أمراض ًا مزمنة ،من مثل السكري وارتفاع ضغط الدم ،أصبحت
أكثر انتشار ًا بني كبار السن .وتعاين نسبة كبرية من املسنني األمريكيني (نحو )20%من
وت ِكن مالحظة توجهات مشاهبة يف مجيع الدول املتقدمة(.)3()2اضطرابات عقلية أيض ًاُ .
وتضع النسبة املتزايدة للمسنني ،واملتقاعدين منهم غالب ًا ،إىل الناس األصغر سن ًا
الذين يعملون عادة ،والنامجة عن طول العمر وانخفاض عدد الوالدات يف املجتمع،
ضغوطا كبرية عىل املجتمع .فوفق ًا لدراسة أخرية 60% ،من تكاليف الرعاية الصحية
تُنفق عىل أناس تزيد أعامرهم عىل 65سنة( .)3وتضع هذه التطورات ضغوطا عىل رضيبة
الدخل والتكاليف االجتامعية األخرى ،وعىل مستوى خطط التقاعد وابتدائها ،وعىل
تكاليف الرعاية الصحية يف املجتمع ،التي متثل مجيعا موضوع هذا الفصل.
تُبدي تكاليف الرعاية الصحية توجه ًا عام ًا نحو التزايد (تبلغ يف الواليات حالي ًا
أكثر من 1.7تريليون دوالر سنوي ًا أو أكثر من 15%من الناتج القومي اإلمجايل ،الشكل
43
.)1-2ومنذ منتصف تسعينات القرن العرشين ،ازدادت تكاليف الرعاية الصحية يف
الواليات املتحدة بمقدار 9%يف السنة 4وسطي ًا ،والسبب هو املجتمع ِّ
املعمر وما يقرتن ( )
به من طول عمر األفراد غري املصابني بأمراض مميتة ،إضافة إىل التطورات املستمرة يف
طرائق التشخيص واملعاجلة .ووفق ًا لتقديرات املستقبلية ديفيد كاتلر(،(David Cutler) )3
سوف تزداد تكاليف الرعاية الصحية بمقدار 6%أخرى من الناتج القومي اإلمجايل
خالل الثالثني سنة القادمة ،وذلك بالتساوي نتيجة لزيادة األعامر والستعامل تكنولوجيا
طبية جديدة.
الشكل :2-1اإلنفاق عىل الرعاية الصحية يف الواليات املتحدة مقدَّ را كنسبة من الناتج القومي
اإلمجايل .املصدر ،Espicom Medistat :منظمة الصحة العاملية.
44
وثمة توجه آخر ،مناقض أحيان ًا ،هو ما يتعلق باملريض املثقف الواثق من نفسه.
فاملرىض الذين ينتمون إىل الطبقة الغنية من املجتمع (ومنهم مسنون كثـريون) ،يكونون
مستعدين الستعامل مواردهم اخلاصة حينام تريد احلكومة احلد من استعامل طرائق تشخيص
ومعاجلة معينة .وهذا رضوري يف دول مثل الصني بغية احلصول عىل رعاية صحية متطورة.
ويذكِّرنا هذا بقصة اللص الذي يوجه مسدس ًا نحو صدر ضحيته قائالً« :نقودك أو
حياتك» .واالختيار سهل عادة .فهي تفرس ظواهر من مثل «السياحة الصحية » و «التصوير
املقطعي املحوسب ) (CTيف مركز تسوق » .إهنا حتفز النزعة إىل اخلصخصة يف سوق الرعاية
الصحية.
إن املعلومات عن الصحة واألمراض متاحة بوفرة ،وخاصة من خالل اإلنرتنت.
وبذلك توجد فرصة للمرىض لتثقيف أنفسهم عىل نحو أفضل ،وكثري منهم يفعل ذلك،
ويأيت إىل الطبيب بأفكار ومتطلبات خاصة به عن تشخيص ومعاجلة مشكالته.
وتأخذ احلكومات ،واألفراد أيض ًا ،الوقاية عىل حممل اجلد ،وحياولون حتقيق حياة
أفضل صحة من خالل تطوير مزيد من األنشطة الرياضياتية ،ومنع العادات غري الصحية،
مثل التدخني والبدانة.
ووفق ًا ملا سوف نراه الحق ًا ،تساعد هذه التطورات أيض ًا عىل الكشف املبكر عن
األمراض ،أو حتى عىل منعها ،وبذلك تساعد عىل جتنب تكاليف املعاجلة الباهظة .وهي
توافر أيض ًا إجراءات أعىل كفاءة ،ومن أمثلة ذلك املعاجلة املتعدية األصغرية (Minimally
)( Invasiveالتي جتعل اإلقامة يف املستشفى أقرص أيض ًا) ،والتشخيص األرسع واألكثر
وثوقية من خالل الكشف بمساعدة احلاسوب .وهي ُتكِّن أيض ًا من مراقبة املرىض يف
املنزل بدالً من العيادة (كام يف حالة مرىض السكري؛ ويف املستقبل سوف ينطبق هذا أيض ًا
عىل مرىض القلب الذين تصبح مراقبتهم وهم يف املنزل أو الطريق ممكنة ،مع بقائهم عىل
صلة مع أطبائهم).
45
وحسنت تكنولوجيا املعلومات واالتصاالت أيض ًا كفاءة منظومة الرعاية الصحية، َّ
ً
حتسنها يف املستقبل أيضا .فهي توافر إجراءات إدارية أشد فعالية يف املستشفى،وسوف ِّ
ويف منظومة الرعاية الصحية بأرسها ،وتسمح بوصول أرسع إىل البيانات الطبية وإىل
الً ،خالل السنوات القادمة،تفسريها ،وتساعد عىل جتنب األخطاء الطبية .ففي أملانيا مث ً
سوف تُستعمل بطاقة ذكية جلميع املرىض يف املستشفيات وعيادات األطباء العامني
والصيدليات يف مجيع أنحاء البالد ،وهذا يمكِّن من إدماج أفضل لألعامل اجلارية يف
منظومة الرعاية الصحية.
لك ْن ثمة افتقار إىل الدراسات الكمية لتأثري التكنولوجيا الطبية اجلديدة النهائي يف
تكاليف الرعاية الصحية .فحقيقة أن مفعوهلا األويل هو إنفاق مزيد من املال ،يمكن أن
ال عن حد احلكومة من االستثامر يف جتهيزات إىل تؤدي إىل استمثال رديء هلا ينجم مث ً
التشخيص املتقدمة ،وهذا ما يسبب تكاليف أخرى إضافة إىل إزعاجات تنجم عن انتظار
املرىض وضياع أنشطة ونفقات اقتصادية يف التعقيدات الطبية النامجة عن التشخيص
املتأخر وغري األمثيل .و ُيقدَّ ر ،يف املستشفيات األملانية وحدها ،أن ثمة «رتل انتظار استثامر»
يف جتهيزات التصوير يساوي نحو 15مليون يورو .فإذا ُأخذت يف احلسبان عوامل ،مثل
ربح ساعات عمل من خالل العمر األطول ،والقيمة الكامنة يف زيادة العمر املتوقعة ،فإن
من الواضح أن مفعول التكنولوجيا الطبية اجلديدة سوف يكون إجيابي ًا ،وفق ًا حلسابات
كتلر ومكْكلالّن( (McClellan) )7لعدد من فئات األمراض ،مثل مرض القلب« :نحو
70%من درء الوفاة بالسكتة القلبية نامجة عن التغريات التكنولوجية» .وقد َّبي التاريخ أن
ال ال يمكن أن توقف ،بل ت َّ
ُؤخر فقط. التطورات التي تساعد عىل حتسني صحة الناس فع ً
46
فأصغر ،وخزن البيانات (عىل أقراص صلبة ،وأقراص ضوئية ،ويف ذواكر من أنصاف
النواقل) ،وشاشات مسطحة أكرب ،وتكنولوجيات الالسلكي ،مثل اهلاتف اجلوال
املحسات ،والبطاريات القابلة للشحن. َّ والشبكات املحلية الالسلكية ،وتكنولوجيا
وهذا التقدم مستمر باطراد .وقد ح َّققت تلك التطورات يف اإللكرتونيات تقدم ًا يف
حقل واسع من التكنولوجيات الطبية ،منها التصوير الثالثي األبعاد يف الزمن احلقيقي،
ومعاجلة الصورة ،والكشف بمساعدة احلاسوب عن بيانات ذات أمهية طبية ،والتجهيزات
املحسات التي توضع يف اجلسم وعليه ،وكثري غريها. َّ القابلة للزرع ،ومنظومات
علم اجلينات /علم الربوتيوم :شهد العقد املايض انفجار ًا يف املعرفة يف ح ِّيز بنية
ووظائف اجلسم البرشي يف املستويني اخللوي واجلزيئي .ومن اإلنجازات الرئيسية يف ذلك
احلقل كشف اجلينوم البرشي .ومعرفتنا بكيفية ترمجة بنى الدنا ) (DNAإىل بروتينات،
وكيفية عمل تلك الربوتينات يف اجلسم ،تنمو يومي ًا .إن عالقة عملية الرتمجة تلك بتطور
ومعاجلة األمراض شديدة التعقيد ،وما زال أمامنا الكثري مما جيب أن نفهمه عنها .ومع
ذلك ،فإن أوىل النجاحات التي حتققت يف استعامل مواد التباين يف تصوير األمراض يف
مرحلة مبكرة (الطب اجلزيئي) ت َِعد بكشف املرض ومعاجلته من قبل األشخاص أنفسهم.
ويمكن أن تسمح بقياس قابلية اإلصابة بأمراض معينة ،وكشف املرض يف مرحلة مبكرة
جد ًا ،واملعاجلة الذاتية عىل نحو أعىل كفاءة مما هو يف النهج الشائع املتبع اليوم .وأكثر من
ذلك أن الطب اجلزيئي يمكن أن يساعد عىل تطوير مستحرضات صيدالنية جديدة بطريقة
أكثر فعالية.
4.2الرعاية الطبية يف املستقبل
كيف سوف تبدو الرعاية الطبية بعد بضعة عقود من اآلن؟ إن الطبيب واملستشفى
يركِّزان اهتاممهام كثري ًا يف الوقاية والعناية الالحقة بدالً من االهتامم بالطور العابر املتمثل
بالعناية الطبية (أي إدارة املرض).
وتتحدد درجة خطورة إصابة املريض بمرض حاد عابر أو مرض مزمن اعتامد ًا عىل
وتزن كل تلك البيانات نمط حياته وتاريخ أرسته الصحي واستعداده اجليني للمرضُ .
يف سجل املريض اإللكرتوين (الذي يستطيع املريض الوصول إليه عرب اإلنرتنت).
وحيمل املريض معه اجلزء األسايس من هذا السجل يف بطاقة ذكية ذات ذاكرة كبرية.
وبنا ًء عىل درجة خطورة املرض ،جيري فحص املريض دوري ًا من أجل كشف احتامل
إصابته بمرض حاد عابر ،أو معاجلة األمراض املزمنة .ويمكن للمريض أن ُيري جزء ًا
47
من هذا الفحص يف املنزل إذا أمكن له أن يتصل مع الطبيب بواسطة وصلة بيانات آمنة
حتمي بياناته.
وإذا اكتُشفت اإلصابة باملرض من خالل التشخيص اجلزيئي ،فإن موضع املرض
وشدته ُتدَّ د بالتصوير اجلزيئي باستعامل أداة تباين ) (Contrast Agentخمصص للمرض
حتديد ًا.
وإذا كانت ثمة حاجة إىل جراحة ،جترى باللجوء إىل عملية متعدية أصغرية موجهة
بالصورة.
وتُك َّيف املعاجلة الدوائية مع احتياجات املرىض إفرادي ًا ،من حيث أنواع األدوية
وحتديد اجلرعات ،مع األخذ يف احلسبان حلساسية املريض للدواء .وتعتمد اجلرعة التي
تُعطى إىل املريض عىل منظومة تغذية ارجتاعية تقوم عىل قياس مستمر لرتكيز الدواء يف
املوقع املستهدف من جسم املريض ،وعىل تأثريه فيه .وإذا اقتىض األمرُ ،يعطى العالج
موضعي ًا حيث تكون ثمة حاجة إليه ،ومثال ذلك املوجات فوق الصوتية املوجهة.
يزود املريض بتجهيزة قابلة للزرع تؤدي وظيفة اجلسم املتأذية
وإذا اقتضت احلاجةَّ ،
جزئي ًا أو كلي ًا .وتتصف تلك التجهيزات بالذكاء وصغر احلجم ،وهي تعمل ببطاريات
ذات عمر الهنائي تقريب ًا ،نتيجة الستهالكها املنخفض للطاقة .وإىل جانب من ِّظامت النبض
القلبية الذكية املوجودة حالي ًا ومزيالت الرجفان ،هناك مضخات قابلة للزرع لدعم وظائف
القلب ،إضافة إىل اجليل األول من أعضاء صنعية كاملة من مثل البنكرياس والكبد ،وحتى
القلب .وجتري السيطرة عىل األمراض العصبية ،مثل مرض ألزهايمر ومرض باركنسون،
وتزود بإشارات كهربائية ذكية.
باستعامل أقطاب كهربائية تثبت يف مواضع مالئمة َّ
وقد تقدم الطب املجدِّ د ( )Regenerative Medicineواملعاجلة اخللوية إىل درجة أن
من املمكن إعادة إحياء أجزاء القلب املتأذية نتيجة الخرتاق العضلة القلبية.
وتسمح منظومة العناية الصحية الشخصية لكبار السن ،املصابني بأمراض مزمنة،
بالبقاء يف املنزل عوض ًا عن زيارة مراكز الرعاية بانتظام واإلقامة فيها .ويمكن ألطبائهم
مراقبة حالتهم الصحية باستمرار وإرسال مساعدة فورية هلم يف حالة الطوارئ .ويمكن
استعامل منظومات مشاهبة لتحديد حالة األشخاص الصحية ،كبار ًا وصغار ًا ،ملساعدهتم
عىل احلفاظ عىل صحتهم.
سوف جيري عرض لكثري من أمثلة التوجهات اجلديدة يف تكنولوجيا الرعاية الصحية
48
يف فصول هذا الكتاب .إال أننا نود هنا هتيئة الساحة من خالل ثالث تكنولوجيات نرى أهنا
التكنولوجيات الرئيسية التي متثل الدوافع املذكورة آنف ًا.
.3تأثري قانون مور يف التصوير الطبي
كان لـ «تضا ُعف الطاقة احلاسوبية للمعاجلات الصغرية كل 18شهر ًا» ،الذي نص
عليه قانون غوردون مور يف أوائل السبعينات من القرن العرشين ،مفعول جوهري يف
تطور مجيع التجهيزات اإللكرتونية ،ومل تكن التجهيزات الطبية استثناء من ذلك .فإضافة ُّ
إىل زيادة طاقة املعاجلة بواسطة الدارات املتكاملة ،ثمة وفرة يف عرض احليز الرتددي الكبري
يف شبكات االتصاالت ،وإمكانات خزن متزايدة (غري حمدودة تقريب ًا) للبيانات بتكلفة
متناقصة باطراد ،وخوارزميات متطورة أكثر ذكاء تزيد من رسعة املعاجلة وتوافر فه ًام أفضل
وأيرس للمعلومات الطبية .وهدف هذه التكنولوجيا اجلديدة هو حتسني جودة حياة الناس.
إذ ليس علينا محاية أرواحهم فقط ،بل تقليص متاعب املرىض منهم وتصغري عدد األخطاء
الطبية التي يمكن جتنبها أيض ًا .وتقدِّ ر دراسة أجراها معهد الطب األمريكي (Institute of
) Medicineعدد الوفيات يف الواليات املتحدة النامجة عن أخطاء طبية يمكن جتنبها بنحو
100ألف وفاة يف السنة (انظر الشكل .)1-3
الشكل :3-1تطور معدالت الوفاة يف الواليات املتحدة خالل الفرتة من عام 1975حتى عام 2000
(املصدر :بيانات منشورة من قبل املركز القومي لإلحصاءات الصحية .)NCHS
49
التكلفة ويف عدد األرواح التي يتم إنقاذها .وسوف تؤدي التكنولوجيات اجلديدة
املتوافقة مع قانون مور ،والتي توافر طاقة حاسوبية متزايدة ،دور ًا هام ًا.
الشكل :4-1صورة ثالثية األبعاد للقلب يف الزمن احلقيقي باألمواج فوق الصوتية .املصدر Philips
.Medical Systems
فالتكنولوجيات ،التي من مثل التصوير الثالثي األبعاد ،متكِّن من فهم أيرس وأفضل
للتفاصيل الترشحيية .عىل سبيل املثال ،يمكِّن التصوير الثالثي األبعاد باملوجات فوق
الصوتية يف الزمن احلقيقي ،املبني يف الشكل ،1-4من الكشف املبكر عن االضطرابات
القلبية ،وهذه التكنولوجيا الرخيصة نسبي ًا متوافرة لعدد كبري من الناس.
وعىل نحو مشابه ،فإن الثورة القائمة يف التصوير املقطعي املحوسب CTباألشعة
السينية ،مع حتصيل البيانات األرسع واملزيد من صفوف الكاشفات ( 64رشحية) ،سوف
متكِّن من تشخيص أرسع ،حيث يمكن مسح البطن بالكامل يف أقل من نصف دقيقة.
لكن إحدى العواقب الرئيسية هلذا التشخيص ،التي هتم الطبيب مبارشة وتتعلق برسعة
التحصيل واملعاجلة ،هي الزيادة الكبرية يف مقدار البيانات واملعلومات التي عليه التعامل
معها .فخالل أقل من 20ثانية ،حيصل فحص رئوي كامل بأحدث منظومات الـ .CT
وخالل تلك املدة جيري حتصيل أكثر من 2000صورة عىل الطبيب حتليلها .وهذا يمثل
زيادة تساوي 10أضعاف يف حجم البيانات مقارنة بام كان موجود ًا قبل بضع سنني.
50
ولذا يواجه الطبيب مفارقة جديدة :يقيض املريض وقت ًا أقل أثناء حتصيل البيانات،
وعىل الطبيب أن يرصف وقت ًا أطول عىل حتليل البيانات املتزايدة احلجم من أجل حتقيق
تشخيص أدق.
وهنا أيض ًا جيد قانون مور له مكان ًا .فبتوافر مزيد من الطاقة احلاسوبية ،يتوافر جيل
جديد من املنظومات الداعمة لألطباء ،من خالل الكشف بمساعدة احلاسوب)(CAD
ومنظومات دعم القرار احلاسوبية (Computer Decision Support Systems
)).(CDSS
املستعمل يف البحث ضمن جمموعة بيانات هائلةِ تساعد هذه األدوات اجلديدة
وتعطي الطبيب تلقائي ًا فكر ًة عام جيب أن يركِّز اهتاممه فيه .وتسمح التقنيات الثورية للرؤية
الثالثية األبعاد بالفحص العميل احلاسويب لألعضاء ،وفق ًا ملا هو مبني يف الشكل .1-5
وحتسن التقنيات اجلديدة ،مثل التنظري االفرتايض ،كثري ًا من راحة املريض وخت ِّفض ِّ
عتبة رسطان القولون.
ونتيجة للقدرات احلاسوبية الرسيعة ،يمكن ملنظومات التصوير الطبية أن توافر ميز ًا
مكاني ًا وتبايني ًا أفضل يف الزمن احلقيقي بواسطة تقنيات تكبري اإلشارة ومعاجلة الصورة.
وقد أصبح الكشف اآليل لسامت الصورة املفتاحية حقيقة واقعة اليوم .ويؤدي دمج البيانات
الواردة من مصادر حتصيل خمتلفة دور ًا هام ًا يف حتسني كفاءة التشخيص لدى الطبيب.
وتتجىل إحدى عواقب قانون مور األخرى يف تصغري حجوم التجهيزات .فمع
اإلبقاء عىل مستوى األداء نفسه ،يمكن اليوم تقليص حجوم العتاديات اإللكرتونية
تقليص ًا كبري ًا .وثمة اليوم يف العامل نحو ملياري هاتف خلوي ،كل منها يتصف بمقدرة
حاسوبية تساوي مقدرة احلاسوب الشخيص يف منتصف تسعينات القرن العرشين ،مع
استهالك للطاقة أقل بمئة مرة .وعىل نحو مشابه ،ثمة منظومات التصوير باملوجات
فوق الصوتية املحمولة باليد التي تتصف بقدرة معاجلة تكافئ قدرة نظرياهتا املتقدمة يف
منتصف تسعينات القرن املايض .وهذا يفتح سوق ًا جديد ًة ملنظومات التصوير ،ويزيد من
انتشار استعامهلا يف البيئات الطبية ،ويو ِّلد تطبيقات جديدة تفتح أسواق ًا جديدةً .ويمكن
النظر إىل ذلك عىل أنه تكنولوجيا ثورية تفرض تغري ًا يف احلقائق اآلتية:
فكرة عالقة السعر واألداء :ليست املنظومات املتطورة جد ًا ذات األداء األفضل
مالئمة بالرضورة جلميع أنواع الفحص.
51
أفكار حول التطبيق :استعامل منظومات التصوير عىل نطاق واسع يف البيئات
الطبية العيادية.
تفكري املستعمل :استعامل هذه األدوات اجلديدة من قبل أفراد أقل مهارة.
4.4الطب اجلزيئي
م َّثل فك شيفرة اجلينوم البرشي وظهور أجيال جديدة من عوامل وواسامت
التباين الذكية ) (Smart Contrast Agentنقطة انطالق حلقل الطب اجلزيئي اجلديد
) .(Molecular Medicineويشتمل هذا احلقل عىل ثالثة ختصصات فرعية مرتابطة هي:
التصوير اجلزيئي ) :(Molecular Imagingاستعامل متزايد ألدوات تباين معينة
مصممة الستهداف واسامت حيوية حمددة من أجل كشف موقع ومدى املرض عند بدئه،
ومصريه أثناء املعاجلة وبعدها.
التشخيص اجلزيئي ) :(Molecular Diagnosticsوهو اختبار خارج اجلسم
احلي لواسامت حيوية (بروتني مثالً) ،تظهر يف سائل اجلسم أو نسيجه ،و ُيستعمل
لتشخيص املرض حتى قبل ظهور األعراض الرسيرية.
املعاجلة اجلزيئية ) :(Molecular Therapyمعاجلات قائمة عىل اجلينات تشتمل
عىل تزويد بالدواء املوجه إىل اهلدف وعىل أدوية تستهدف الرسطان.
52
ال (أدوية تصحح عيوب ًا جينية حمددة تُعترب وقد ُأقر استعامل أدوية للرسطان فع ً
السبب احليوي للرسطان) ،وهي متوافرة حالي ًا يف األسواق .ونظر ًا إىل ضغط املرىض
الشديد ،مل متنع تكلفة الدواء العالية ،وأحيان ًا انعدام فعاليته ،إدارة األغذية والدواء
األمريكية من إقراره.
وقد اختذ املعهد الوطني األمريكي للصحة حينام حلل مفعول الطب اجلزيئي
املوقف التايل :حتسني صحة األمة .ويتحقق ذلك عىل النحو اآليت:
تشخيص مبكر ووقاية مبكرة :خاصة ألمراض األوعية القلبية والرسطان
والسكتة الدماغية.
فهم أفضل آلليات املرض :من أمثلة ذلك فهم كتلة جزيرة خاليا بيتا لدى
مرىض السكري ،وكشف العوامل الرئوية املمرضة املستنشقة ،واالضطرابات النفسية
العصبية...
التأثري يف املعاجلات اجلديدة :مثل املعاجلة الدوائية/اجلينية يف املوضع املستهدف،
وتصوير اخلاليا اجلذعية واملعاجلة هبا ،وزرع األعضاء والن ُُّسج.
أما حتديات الوصول إىل اهلدف فهي متعددة .وأوهلا هو ترسيع عملية ترمجة ما
جرى حتقيقه يف احليوانات إىل البرش .وهذا هدف حمدد وضعه املعهد الوطني للرسطان يف
ح ِّيزات متنوعة ،منها توالد األوعية الدموية ) (Angiogenesisومضادات توالد األوعية
الدموية وموت اخلاليا املربمج (االستامتة) ) (Apoptosisالطبيعي وتصلب الرشايني
العصيدي وتطبيقات اخلاليا اجلذعية .والتحدي الثاين هو فهم أن هذه املساعي تفرض
مكملة :أدوات تباين ،مستحرضات صيدالنية، رشاكة مع رشكاء يف ح ِّيزات خربات ِّ
تزويد اجلسم بالدواء ...إلخ .ويمكن هلؤالء الرشكاء أن يكونوا مراكز طبية أكاديمية أو
رشكاء صناعيني آخرين.
ويدفعنا الطب اجلزيئي باجتاه الطب التن ُّبئي .ففي املستقبل سوف يصبح من املمكن
تقدير االستعداد اجليني لدى األفراد ملرض معني .وحينئذ حيل التن ُّبؤ حمل الوقايةُ .يضاف
إىل ذلك أنه يف أثناء املعاجلة سوف يصبح التشخيص اجلزيئي قادر ًا عىل التقدير الرسيع
جد ًا لفعالية العالج .وقد توافرت اليوم أدوات تباين موجهة ُص ِّممت الستهداف
(مثال) املسؤول عن إنتاج التخثرات يف األوعية الدموية ،وحتسني الفيربين )ً (Fibrin
تباين التصوير وتسهيل رؤية مواضع التخثرات واتساعها.
53
ويمكن تصميم هذه املواد املوجهة بحيث تكون حوامل للدواء لنقله إىل موضع
املعاجلة .وبذلك تصبح منظومة تزويد بالدواء موجهةُ .
وترى حالي ًا جتارب عىل نامذج
حيوانية إلثبات سالمة التقنية .لقد غدا حتقيق حلم «احللول السحرية» غري بعيد.
5.5الصحة اإللكرتونية والعناية الصحية الشخصية
إن التفاعل التقليدي مع املرىض يف ح ِّيز الرعاية الصحية يتطلب منهم أن
حيرضوا إىل املستشفى أو إىل العيادة .إال أنه مع تزايد املقدرة يف ح ِّيزات أنصاف النواقل
وإلكرتونيات املستهلك أصبح من املمكن متام ًا نقل تكنولوجيات املراقبة واملعاجلة إىل
املنزل .ويف الواقعُ ،يعترب تصغري اإللكرتونيات ،الذي أتينا عىل ذكره آنف ًا ،مفتاح ًا هلذا
النهج :تنتقل التكنولوجيا إىل حيث يوجد املريض ،بدالً من ذهاب املريض إىل حيث
توجد التكنولوجيا.
ال يف هذا احل ِّيز .وإحدى املبادرات الرئيسية هيوقد بدأت مبادرات خمتلفة فع ً
مراقبة فشل القلب االحتقاين Congestive Heart Failureيف املنزل بواسطة جتهيزات
بسيطة وسهلة االستعامل .توصل األجهزة عرب اإلنرتنت أو اهلاتف مع خمدِّ م مركزي يف
ممرضات أو موظفو إسعاف مدربون يستجيبون لبياناته حني ٌ املستشفى ،و ُيراقب املخدِّ م
احلاجة باالتصال باملريض من أجل تعديل طريقة مداواته ،أو يطلبون إىل طبيب خمتص
التحدث إىل املريض ،أو يرسلون يف احلاالت السيئة سيارة إسعاف جللب املريض إىل
تبي اآليت:
املستشفى .ومن خالل استعراض تقارير من تطبيقات خمتلفة هلذه املنظومةَّ ،
• •مل َّ
تتدن جودة الرعاية.
• •يشعر املريض بمسؤولية أكرب عن صحته.
• •انخفضت التكاليف كثري ًا مقارنة بتكاليف ذهاب املريض إىل الطبيب.
ولكي تكون هذه املنظومة ناجحة ،جيب أن يكون ثمة تعاون تام ضمن سلسلة
الرعاية الصحية بأرسها :املمرضات واملستشفيات واألطباء وخدمات الطوارئ
واإلسعاف.
ويف توسعة هلذا النهج ،جتري مراقبة مستمرة للمرىض الذين هم يف حالة سيئة
بواسطة ُ ِم َّسات غري متعدية ) (Non-invasiveأو مزروعة .ويف حالة ا ُمل ِح َّسات غري
املتعدية ،فإن إحدى الطرائق املبدئية هي تصميم مالبس داخلية ذكية حتمل ُ ِم َّسات
تستشعر الفعالية اجلسدية ،وإلكرتونيات السلكية بسيطة حتسب نتيجة القياسات
وترسلها إىل مركز املراقبة .وأحد أمثلة ذلك مبني يف الشكل .1-6
54
بمحسات ()Philips Research
َّ الشكل :6-1مالبس داخلية مزودة
ومن التطبيقات اجللية هلذه التكنولوجيا مراقبة املرىض املعرضني لتوقف القلب
املفاجئ ) .(Sudden Cardiac Arrestويمكن لإللكرتونيات الالسلكية املصغرة التي
تقوم باملراقبة أن حتتوي أيض ًا عىل جتهيزة حتديد املوقع ) (GPSللمساعدة عىل حتديد موقع
املريض ،وعىل منظومة إنذار أيض ًا الستدعاء اإلسعاف.
ويف املستق َبل ،يمكن تو ُّقع زرع َّ
حمسات يف اجلسم تراقب مجيع أنواع الفعاليات فيه.
للمحسات أن ترتاسل نتائج قياساهتا فيام بينها ،وأن ترسلها إىل وحدة مركزية
َّ ويمكن
خارجية .وبذلك جيري تكوين شبكة اتصاالت جسم حملية.
وإضافة إىل أجهزة مراقبة ضغط الدم املنزلية ،فإن أول جتهيزة معاجلة طبية فعلية
تدخل املنازل يف الواليات املتحدة هي مزيل الرجفان اخلارجي املؤمتت (Automated
)).External Defibrillator (AED
وقد ُأقر استعامل التجهيزات مثل هذه والرضورية إلنقاذ املرىض الذين يعانون
من توقف قلبي مفاجئ يف الواليات املتحدة يف عام .2005ومن املتوقع رؤية مزيد من
التجهيزات التي كانت تُستعمل يف بيئات املستشفيات فقط تدخل املنازل يف املستقبل.
.6اخلالصة
لقد حاولنا يف هذا الفصل جمرد املالمسة لبعض التوجهات اجلديدة اهلامة يف
تكنولوجيا الرعاية الصحية .لكن سوف يسلط الضوء عىل مزيد من األمثلة يف بقية
الكتاب ،ومنها اإلجراءات املتعدية األصغرية ،واستبدال األعضاء ،وهندسة الن ُُّسج،
والطب التجديدي ،وختطيط املعاجلة ...إلخ .وقد ُط ِّورت تلك التكنولوجيات اجلديدة
لزيادة راحة املرىض وحتسني كفاءة التشخيص واملعاجلة وتقليص تكاليفهام .وقد كان
55
. وسوف يستمر يف ذلك،للتصوير تأثري كبري يف الرعاية الصحية خالل العقود السابقة
إنه ملن الرضوري تعزيز تطوير التكنولوجيا املستمر لتحقيق تشخيص أدق وأرسع مع
. واملستقبل بانتظار ظهور الطب اجلزيئي.ختفيض التكلفة
املراجع
1. The State of Aging and Health in America, Merck Institute of Aging
& Health and The Gerontological Society of America, (2005); www.
agingsociety.org.
2. G. Steingart, Deutschland, der Abstieg eines Superstars, (Piper, 2004).
3. B. Alemayehu and K. E.Warner, The Lifetime Distribution of Health
Care Costs, Health Services Review (2004).
4. D. M. Cutler, An International Look at the Medical Care Financing
Problem, Harvard University, (July 2003); http://post.economics.
harvard.edu/faculty/dcutler/papers/, Cutler Japan paper 7-03.
5. Medtronic, www.medtronic.com
6. Studie zur Situation der Medizintechnik in Deutschland im
internationalern Vergleich, Bundesministerium für Bildung und
Forschung, Berlin, (2005).
7. R. Mullner and K. Chung, Major Trends in Chicago Hospitals
1980-2004, Conference on Chicago Research and Public Policy
"The Changing Face of Metropolitan Chicago",(2004); www.about.
chapinhall.org/uuc/presentations/MullnerChungPaper.
8. D. M. Cutler and M. McClellan, Is technological change in medicine
worth it? Health Affairs 10, (Sept./Oct. 2001).
9. W. A. Herman, D. E. Marlowe and H. Rudolph, Future Trends in
Medical Device Technology: Results of an Expert Survey, (1998);
www.fda.gov/cdrh/ost/trends/toc.html.
56
الجزء II
الت�صوير الت�شخي�صي
الف�صل الثاني
الت�صوير الت�شخي�صي
الو�ضع الراهن و�آخر التطورات
فالكو بوسيه
رشكة بحوث فيليبس ،هامبورغ ،أملانيا
Falko Busse
Philips Research, Hamburg, Germany
ملخص
يقع التصوير الطبي يف صميم كثري من إجراءات التشخيص واملعاجلة .فبدء ًا
اختع كثري من طرائق التصوير ،وجرى من اكتشاف األشعة السينية يف عام ُ ،1895
ترسيخها فيام بعد يف املامرسة الطبية .يف البداية كانت طرائق التصوير تلك (عدا التصوير
املقطعي باإلصدار البوزيرتوين ) (PETوالتصوير املقطعي املحوسب بإشعاع الفوتون
املفرد ) (SPECTاملوجهتني للعمليات االستقالبية) موجهة إىل رؤية تفاصيل ترشحيية
حتسن مواد التصوير والطاقة احلاسوبية وتكنولوجيا غري متعدية ضمن اجلسم .ومع ُّ
التصوير ،أصبح من املمكن عىل نحو متزايد حتصيل معلومات عن وظائف األعضاء،
وحتى االستقالب ،واستعامهلا يف اختاذ القرار التشخييص العيادي .إال أن ثمة نقاط قوة
ونقاط ضعف يف مجيع طرائق التصوير القائمة .لذا ثمة توجه ًا نحو ضم معلومات ِّ
مكملة
59
لبعضها من طرائق تصوير خمتلفة ،إما من خالل إدماج املنظومات ،أو بدمج برجمياهتا مع ًا.
و ُيعترب الـ ) (PETجتلي ًا الفت ًا هلذا التوجهُ .يضاف إىل ذلك أن العمل مستمر يف استقصاء
تقنيات تصوير جديدة هتدف إىل تطوير طرائق متكني جديدة يمكن أن تساعد عىل سد
الفجوة التشخيصية العيادية.
1.1تقديم
بدأ علم األشعة كتخصص طبي فرعي يف العقد األول من القرن العرشين بعد
اكتشاف األشعة السينية .وتطور هذا العلم بوترية متوسطة حتى احلرب العاملية الثانية.
وتضافر االستعامل املكثف للتصوير باألشعة السينية يف احلرب العاملية الثانية ،ومع ظهور
احلاسوب الرقمي وطرائق التصوير اجلديدة -مثل التصوير باملوجات فوق الصوتية
والتصوير املقطعي املحوسب ) (CTوالتصوير بالرنني املغناطييس والتصوير النووي
) -(Nuclear Imagingودمج كل هذه التقنيات أدى إىل إحداث انفجار يف تقنيات
التصوير التشخييص خالل اخلمسة وعرشين عام ًا املاضية .وحيتوي اجلدول 2-1عىل
ملخص للمعامل الرئيسية لتطور تكنولوجيا التصوير الطبي.
ُعري كل
واليوم ،تكشف منظومات التصوير الطبية كل عضو من األعضاء وت ِّ
60
عوامل املرض .وهي ترينا صور ًا ملونة ثالثية األبعاد للقلب وهو ينبض ،ورشائح
مقطعية عرضانية للبطن .ونحن نستطيع رؤية الدم وهو يتدفق عرب الرشايني ،واملاء
املتحرك عىل طول األلياف العصبية ،وموت اخلاليا يف األورام ،ومضادات األجسام
وهي تكافح العدوى ،وأغرب من كل ذلك ،املشاعر ،مثل اخلوف واحلب التي حتصل يف
الدماغ .حتى إن آالت التصوير تلك حتلل الصور التي تُنتِجها .فهي حتدد األورام اخلبيثة
وتعد اللوحيات املرتسبة يف الرشايني ،وتقيس هشاشة العظام ،وحتسب مقدرة القلب عىل
ضخ الدم .وتساعد اجلراحني أيض ًا عىل تعقب مواقع أجهزهتم ضمن اجلسم يف الزمن
احلقيقي ومتكِّنهم من معرفة ماذا سوف تقطع مباضعهم.
ﺍﻟﻨﻤﻮﺫﺝ ﺍﻟﺨﺎﻣﺲ
ﻋﻤﻠﻴﺔ ﺣﺴﺎﺑﻴﺔ ﻓﻲ ﺍﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻟﻜﻞ ﺃﻟﻒ ﺩﻭﻻﺭ
الشكل :2-1قانون مور باستعامل معاجلات رشكة إنتل مثاال (اقتبس الشكل بموافقة رشكة إنتل).
أما األمهية املتزايدة للتصوير الطبي يف التشخيص واملعاجلة فتتجىل يف حقيقة أن
تكنولوجيتي تصوير قد حازتا عىل جائزة نوبل ،وذلك إضافة إىل التصوير باألشعة
61
السينية (أشعة روينتغن) .فقد حصل أالن كورماك وغودفري هاونسفيلد عىل اجلائزة
«بسبب تطوير التصوير املقطعي بمساعدة احلاسوب »CTيف عام ،1979وحصل بول
الوتربار وبيرت مانسفيلد عىل اجلائزة «الكتشافهام املتعلق بالتصوير بالرنني املغناطييس» يف
عام .2003
2.2توجهات التكنولوجيا
تطور حقل التصوير الطبي ضمن بضعة توجهات رئيسية ،خاصة منذ منتصف سبعينات
القرن العرشين .ويمكن تلخيص تلك التوجهات العالية املستوى فياآليت:
• •نحو كاشفات من أنصاف النواقل تامة التكامل.
• •نحو مصفوفة الصورة الثالثية األبعاد.
• •ترسيع التوجه نحو حتصيل الصورة الرباعية األبعاد (ثالثة أبعاد مكانية +
الزمن).
• •االنتقال من التصوير الترشحيي إىل التصوير الوظيفي ثم إىل التصوير اجلزيئي.
األس يف أداء جتهيزات
والدافع الرئييس الذي يقف وراء هذا التطوير هو التنامي ِّ
السليكون ،يف كل من املنطق الرقمي ووحدات املعاجلة .ويمكن مشاهدة هذا النمو
بوضوح يف قانون مور( )7مث ً
ال املبني يف الشكل. 2-1
وحتفز التوجهات العامة يف تكنولوجيا التصوير ،وفق ًا للمذكور آنف ًا ،تطوير طرائق
التصوير الراسخة .وبرغم أن بدء ورسعة هذه التطورات ختتلف من تكنولوجيا تصوير إىل
أخرى ،فإنه يمكن رؤية التوجهات عموم ًا من خالل الطرائق ذاهتا .ويف املقطع التايل سوف
نناقش توجهات التحسينات التكنولوجية.
1.2األشعة السينية
بدأ استعامل األشعة السينية يف التصوير التشخييص بعد مدة قصرية من اكتشاف
روينتغن هلا يف عام .1895فنظر ًا إىل أن األشعة السينية خترتق األجسام الصلبة مع ختميد
بسيط هلا ،فإن الصورة الناجتة عن التعرض لألشعة السينية تكشف البنية الداخلية للجسم
البرشي .وقد استُعمل التصوير باألشعة السينية ،وما زال ُيستعمل ،يف حقلني من التطبيقات:
التصوير الشعاعي ) (Radiographyوالتصوير التألقي ).(Fluoroscopy
وتطورت تكنولوجيا التصوير الشعاعي من تشكيالت من أفالم أشعة سينية مسطحة،
وأفالم شاشة ،حتى تكوين أفالم معلبة بعلب بالستيكية للتصوير الشعاعي املحوسب
الذي طورته رشكة فوجي( Fugi )8يف عام .1983ومكَّنت تكنولوجيا التصوير باألشعة
62
السينية هذه من دخول احل ِّيز الرقمي .إال أن التحويل من أشعة سينية إىل إشارة رقمية ال
ين َّفذ مبارشة ،بل يتطلب خزن ًا وسيط ًا (عىل شكل متاثيل) يف فوسفور حساس للضوء(.)9
ومؤخر ًا فقط ،نزلت إىل السوق تكنولوجيا جديدة قائمة عىل ألواح سليكون غري متبلور
حتول األشعة السينية الواردة إليها مبارشة إىل إشارة رقمية ،إما عرب طبقة
كبرية املساحة ِّ
ناقلة ضوئي ًا( )11()10أو عرب تركيب من مادة وميضية وثنائي ضوئي((Scintillator/ )13()12
) .Photodiodeوهذه التكنولوجيا مرشوحة بالتفصيل يف الفصل .4
واعتمد التصوير التألقي يف البداية عىل شاشات الفلوريسنت .ونظر ًا إىل أنه كان عىل
األطباء حينئذ التحديق مبارشة يف حزمة األشعة السينية ،استُعيض عن تلك الشاشات
رسيعا بمكثفات الصورة ) (Image Intensifierوكامريا تلفزيونية بعد عام ،1954وتلك
هي السنة التي اعتُمدت فيها هذه التكنولوجيا .و ُيري الشكل 2-2واحدة من أوىل منظومات
مكثفات الصورة التجارية التي ظهرت يف عام .1954
وبعد ظهور كاشفات التصوير الشعاعي القائمة عىل تكنولوجيا السليكون غري
املتبلور يف هناية تسعينات القرن العرشين ،مل يمض وقت طويل قبل ظهور الكاشفات
التألقية املنطوية عىل حتد أكرب يف نفس التكنولوجيا( .)15()14ونظر ًا إىل مزايا الكاشفات
األخرية من حيث كوهنا أصغر حج ًام بكثري وتعطي صور ًا خالي ًة من التشويه بميز تباين
أفضل ،غدت هي التكنولوجيا السائدة يف التصوير باألشعة السينية.
أما التغيري التكنولوجي التايل فهو يف األفق فعال .فقد أصبحت الكاشفات القائمة
عىل تكنولوجيا السيموس ( )CMOSالكبرية املساحة متوافرة عىل شكل نامذج أولية
الستعامهلا يف إثبات املفهوم( .)16أما مزاياها املتوقعة فهي ميز مكاين أفضل ،ورسعة أكرب
يف قراءة خرج التصوير الوظيفي الثالثي األبعاد بتكلفة يمكن أن تكون أقل.
وفيام خيص ح ِّيز تطبيقات التصوير التألقي باألشعة السينية ،فهو يشتمل عىل التصوير
الشعاعي املألوف ،والتصوير الشعاعي التداخيل )،(Interventional Radiology
وتصوير املداخالت اجلراحية لألوعية القلبية .وظهر التصوير الدوراين الثالثي األبعاد
باألشعة السينية الناجح جد ًا يف تسعينات القرن العرشين( ،)17موسع ًا ح ِّيز التطبيقات إىل
التصوير الترشحيي والوظيفي الثالثي األبعاد (انظر الفصل .)5وثمة جهود بحثية هامة تُبذل
لالستعاضة عن اإلجراءات التشخيصية التداخلية التي ُترى بالتصوير باألشعة السينية،
بأخرى ُترى بالرنني املغناطييس والتصوير املقطعي املحوسب بسبب طبيعتهام غري املتعدية.
63
الشكل :2-2أول منظومة مكثف صورة جراحية جتارية ( )BV 20من فيليبس.
ومع ذلك يبقى التصوير باألشعة السينية ،من ناحية النتائج العملية ،هو التكنولوجيا
الذهبية .ويف نفس الوقت ،تزداد إمكانات األشعة السينية يف الزمن احلقيقي ،ويزداد
ميزها املكاين العايل ،لتشتمل عىل تطبيقات عالجية جديدة وأكثر تعقيد ًا من مثل املالحة
املتكاملة (ثمة مزيد من التفاصيل يف الفصل )11ومعاجلة الرسطان (انظر الفصل .)10
2.2التصوير املقطعي املحوسب CT
ُي ِّصل الـ CTعدد ًا كبري ًا من صورة األشعة السينية ا ُملس َقطة من املريض من زوايا
خمتلفة ،وذلك بتدوير منبع أشعة سينية مع كاشف حول املريض .ثم تُرتجم جمموعة
الصور ا ُملس َقطة إىل جمموعة ثالثية األبعاد من معامالت التخميد اخلطية (تُعطى عادة
منسوبة إىل ختميد املاء) .لقد استغرق مسح رشحية واحدة فقط من دماغ شخص تسع
ساعات باستعامل أول منظومة CTجتارية ،تبعتها عملية إعادة تركيب للصورة استغرقت
2.5ساعة .واحتوت رشحية الصورة الناجتة عىل مصفوفة مكونة من 80×80بكسل ،وكان
ميز التباين فيها 8بتات .و ُيري الشكل 2-3صورة لواحدة من أوىل منظومات الـ .CT
64
الشــكل :3-2املاســح األصــي للتصويــر املقطعــي املحوســب للــرأس مــن الرشكــة ( EMIموجــود
يف عيــادة مايــو Mayoبروشســر يف مينيســوتا) .الصــورة مقتبســة بعــد موافقــة مجعيــة التصويــر
الشــعاعي يف أمريــكا الشــالية .RSNA
65
الكاشفات .وتتغري مسألة إعادة تركيب الصورة جذري ًا ،من هندسة حزمة مروحية إىل
هندسة حزمة خمروطية مل ُيعثر عىل طريقة رياضياتية دقيقة حلل هلا إال مؤخر ًا( .)18وثمة
يف الفصل 3مناقشة تفصيلية آلخر ما ت ُُو ِّصل إليه يف تكنولوجيا إعادة تركيب الصورة.
66
اجلدول 2-2اخلواص الفيزيائية للمواد الوميضية املستعملة يف التصوير البوزيرتوين.
طول
طول مسافة اخلرج موجة
املادة مدة التحلل
التخامد الضوئي (ph/ اإلشعاع الرطوبة
الوميضية (نانو ثانية)
(مم) *
)MeV (نانو
مرت)
BGO 10.4 9000 300 480 ال يوجد
LSO 11.4 30000 40 420 ال يوجد
NaI:T1 29.1 41000 230 410 يوجد
CsI:T1 22.9 66000 900 550 قليل
GSO 14.1 8000 60 440 ال يوجد
LuAP 10.5 12000 18 365 ال يوجد
LaBr3 21.3 61000 35 358 ال يوجد
ويف حني أن ماسحات الـ PETاعتمدت عىل املادتني الوميضيتني يوديد الصوديوم
NaI:T1وفلوريد السيزيوم( ،)20-22فإن املنظومات احلديثة تقوم عىل الكريستاالت
)23(BGOو )24(GSOو .)25( LSOأما التطويرات الفعلية يف هذا احلقل من تكنولوجيات
الكشف اجلديدة فهي موجهة نحو استعامل كريستاالت مشوبة بالسرييوم ،والكريستاالت
67
الطبقية وغريها من طرائق حتديد عمق التفاعل )) ،(Depth-of-interaction (DOIوثمة
اهتامم جديد بتكنولوجيات قديمة ،مثل التصوير البوزيرتوين القائم عىل مدة التحليق
()26
) (Time of Flight PETالذي يستفيد من ميز التزامن املمتاز يف املواد الوميضية
اجلديدة( .)27ويبدو أن أورثوسليكات اللوتيتيوم ) (Lutetium Orthosilicateاملشوبة
بالسرييوم ) ،((LSO:Ce) Ceriumوأورثوسلياكات إيترييوم لوتيتيوم )،(LYSO:Ce
وبروميد الالنثانوم املشوب بالسرييوم ) (LaBr3:Ceهي أكثر املواد املرشحة لالستعامل
وعد ًا(.)28
عىل غرار الـ ُ ،PETيستعمل يف التصوير املقطعي بإصدار الفوتون املفرد (Single
)) ،Photon Emission Tomography (SPECTمتعقبات موسومة بنظائر مشعة .إال
أن الواسامت يف هذا النوع من التصوير هي باعثات غاما التي تُشع طاقة يف احل ِّيز من 69
كيلو إلكرتون فولط ) (201T1حتى 365كيلو إلكرتون فولط ) .(131Iوالواسامت التي هي
عنرص أكثر استعامالً هي 99m Tcبسبب إشعاعها املعتدل الذي يساوي 140كيلو إلكرتون
فولط ،ومدة حتللها املالئمة ( 6ساعات) وتوافرها يف مولدات.
68
بعد مدة قصرية من تطوير هال أنغر( (Hal Anger) )33ملفهوم الكاشف القائم عىل
بلورة إيودين الصوديوم NaIواحدة ومصفوفة أنابيب املضاعفات الضوئيةُ ،أنتِجت أوىل
الصور املقطعية( .)2وما زال مفهم الكشف الذي يشتمل أيض ًا عىل مشع حزمة متوازية
ال عىل نطاق ) (Collimatorيف مقدمة الكريستالة الوميضية الختيار املسقط ،مستعم ً
واسع يف املنظومات التجارية احلالية.
لذا فقد حصلت االبتكارات الرئيسية يف الـ SPECTيف ح ِّيز حتصيل البيانات وإعادة
تركيب( )34الصورة وحتليلها.
ومع ذلك ما زالت ثمة حماوالت لتجاوز مثالب كامرية أنغر ،وبالتحديد انخفاض
حساسيتها وميزها املكاين بسبب مشع احلزمة املتوازية ،وذلك من خالل استعامل تكنولوجيا
تصوير جديدة .والتكنولوجيا القريبة من النزول إىل األسواق هي الكاشف نصف الناقل
القائم عىل مادة التحويل املبارش كادميوم زنك تيلورايد (Cadmium Zinc Telluride
))( (CZTانظر الفصل الرابع ملزيد من املعلومات) .تتصف الكاشفات نصف الناقلة بميز
طاقة متأصل أفضل يمكن أن يؤدي إىل خلفية تناثر أقل .ونتيجة لذلك يمكن أن يكون
حيسن كثري ًا سري العمل يف التصوير اآلين بنظري مشع مزدوج قاب ً
ال للتحقيق ،وهذا يمكن أن ِّ
بعض اإلجراءات يف العيادات مثل تصوير قياسات اإلرواء ) (Perfusionالقلبية املتضمن
اسرتاحات للمريض.
ويمكن لكامريات الـ ) (SPECTالقائمة عىل تلوريد زنك والكاديوم ( )CZTأن
تنطوي عىل ميز مكاين أفضل ،لكنها ال حتل املشكلة املتأصلة املتمثلة باحلساسية املنخفضة.
ويقوم أحد سبل إلغاء املحاذاة بإشعاع احلزمة املتوازية ،عن ُبعد واحد عىل األقل ،عىل
كاشفات رشحيية ذات شقوق ضيقة( .)35وحينئذ يدور الكاشف مع مشع احلزمة املتوازية
لتحقيق بعض املوازاة يف ال ُب ْعد الثاين .وثمة منظومات من هذا النوع يف مرحلة النموذج
ُسوق جتاري ًا بعد.
األويل ،وهي مل ت َّ
اقتح مفهوم كمرة كومبتون ) (Comptonيف عام 1977أص ً
ال( ،)36يف حماولة لقد ُ
لالستعاضة عن عملية املحاذاة امليكانيكية بمشع احلزمة املتوازية بأخرى إلكرتونية ،ومن
ثم زيادة حساسية الكاشف .إال أن هذا املفهوم ما زال يواجه بعض التحديات التقنية اهلامة
التي جيب جتاوزها ،ومنها حتقيق مواصفات الكاشف املطلوبة بتكلفة معقولة ،وحل مشكلة
تركيب الصورة.
69
5.2التصوير بالرنني املغناطييس
التصوير بالرنني املغناطييس هو أكثر طرائق التصوير الطبي شيوع ًا .وإىل جانب
نموه الكبري خالل العقدين السابقني ،فإن تطويراته التقنية والتطبيقية ما زالت مستمرة.
وأحد حوافز تطوير التصوير بالرنني املغناطييس هو احلاجة إىل تلبية متطلبات
إعادة تشكيل بناء الصورة املتزايدة .واحلافز الثاين هو ظهور طرائق بحثية معينة ُط ِّورت
70
قبل عدة سنوات والرغبة يف جعلها أكثر عملية .وأحد أمثلة ذلك هو التصوير العصبي
الوظيفي بالرنني املغناطييس )) .(Functional Neuro (MRIيف هذه الطريقةُ ،ت َّصل
سلسلة من صور الدماغ رسيع ًا يف غضون دقيقة أو دقيقتني بينام يقوم الشخص بمهمة
عضلية أو ذهنية .وثمة حافز ثالث هو استعامله يف تطبيقات معينة يكون فيها التصوير
التفاعيل مع التحكم فيه يف الزمن احلقيقي رضوري ًا .وأحد أمثلة ذلك هو استعامل أصداء
املالح يف الزمن احلقيقي لتوجيه عملية حتصيل البيانات التي يمكن أن تكون عرضة لتدين
املواصفات نتيجة للحركة (احلركة النامجة عن التنفس يف أثناء التصوير القلبي مث ً
الً).
وثمة مثال آخر ُيعترب التصوير التفاعيل فيه رضوري ًا وهو تعقب القسطرة وأسالك التوجيه
يف أثناء العملية.
ومن أمثلة اإلجراءات التي شقت طريقها من أداة بحث إىل تطبيقات طبية تصوير
توزع االنتشار بالرنني املغناطييس ) .(Diffusion-weighted MR Imagingولعل
أول تطبيق طبي من هذا النوع من التصوير كان يف عام ،1996وقد ظهرت فيه مناطق
نقص انتشار السوائل يف حالة السكتة الدماغية( .)40و ُط ِّور هذا النوع من التصوير أيض ًا
ليعطي تصوير املسالك العصبية بالرنني املغناطييس ) (MR Tractographyالذي يصل
بني البكسالت تبع ًا لعدم تناحي توزع االنتشار .ومن املمكن استعامل هذه التقنية لتقدير
مواضع املادة البيضاء ) (White Matterيف عملية التخطيط للجراحة العصبية.
3.3طرائق التصوير اهلجينة تارخيي ًا ،ويف كل فئة أمراض رئيسية ،جرى تطوير طريقة
تصوير طبية بوصفها طريقة معيارية ذهبية .وبدافع من القبول املتزايد لطرائق التصوير
الوظيفي واالستقاليب ،التي من مثل الـ ،PETاجتهت التطويرات نحو حتسني احلساسية
) (Sensitivityوالتحديدية ) (Specificityللتصوير التشخييص ،وضم معلومات من
طريقتي تصوير (أو أكثر).
ويمكن حتقيق منظومات هجينة بدرجات خمتلفة من اإلدماج .ويمكن لبنيان هذه
املنظومات أن خيتلف من مكونات أساسية مدجمة فقط (مع تبادل بيانات عايل الرسعة
وعمليات دمج للصور) ،مرور ًا بمنظومات تشارك يف مكونات ميكانيكية من مثل طاولة
املريض ،وانتهاء بمنظومات تامة الدمج املتكامل .ويتحدد اختيار البنيان يف املقام األول
بالقيمة العيادية الطبية التي توافرها املنظومة اهلجينة ،وبالظروف التقنية عىل األطراف.
وعىل وجه العموم ،تقلص الدرجة العالية من اإلدماج أخطاء مطابقة اإلحداثيات،
71
وحتسن سري العمل يف تطبيقات معينةُ .يضاف إىل ذلك أهنا متكِّن من التصوير اآلين بكل
ِّ
من الطريقتني املستعملتني ،وهذا يمكِّن من تطبيقات تشخيص معينة .من ناحية أخرى،
يمكن للدرجة العالية من اإلدماج أن تؤدي إىل تقليص املرونة وإطالة مدة انتظار املرىض.
ويف حماولة توصيف ح ِّيز طرائق التصوير اهلجينة ،نجد أن احلافز الرئييس
للمنظومات اهلجينة املستعملة ألغراض التصوير التشخييص كان حتسني املقدرة عىل
التشخيص من دمج معلومات وظيفية واستقالبية وترشحيية مع ًا .وسوف يؤدي التصوير
يف ح ِّيز املعاجلة اجلزيئية أيض ًا إىل نشوء طلب شديد للمنظومات اهلجينة يف ح ِّيز تقدير
االستجابة للعالج .وقد حصل استعامل منظومات التصوير اهلجينة يف املعاجلة املوجهة
بالصورة يف التجارب العيادية الطبية مدة أطول كثري ًا من استعامل التصوير التشخييص.
ومن أمثلة املنظومات اهلجينة إدماج منظومة األشعة السينية ذات الذراع ( Cوهي أيض ًا
تركيب هجني من الـ CTوالـ )MRIمع جتهيزات معاجلة داخل األوعية الدموية ،وإدماج
الـ MRIمع التصوير باملوجات فوق الصوتية املركَّزة العالية الشدة ) ،(HIFUواإلدماج
املتزايد للتصوير الثالثي األبعاد باملوجات فوق الصوتية يف الزمن احلقيقي مع املعاجلة
اجلراحية ).(Interventional Treatment
72
الـ PETسوف يشهد مزيد ًا من االنخفاض ،وهذا ما يزيد من احلاجة إىل مرجع ترشحيي
من طريقة ثانية.
ومن ناحية عوامل التباين ،فقد حصل مزيد من التطور يف الـ .SPECTفقد ُأقر عدد
من املواد اجلديدة لكل من األورام والتطبيقات القلبية ،وثمة الكثري منها قيد االختبارات
العيادية الطبية .ويستهدف بعض تلك املواد عمليات استقالبية معينة ،ولذا ُس ِّميت فع ً
ال
بأدوات التباين اجلزيئية .وكانت خطوة طبيعية أن يظهر التصوير اهلجني بالـ SPECT
والـ CTيف السوق يف عام 2004بوصفه األداة اهلجينة الثانية .أما التطبيقات العيادية
الطبية هلذه املنظومات فسوف تكون يف كل من التطبيقات القلبية (تشخيص أمراض
تصلب الرشيان التاجي واختاذ القرار بشأهنا) ويف دراسات األورام (تشخيص وحتديد
املراحل ومتابعة).
ومن الفرص املستقبلية املمكنة لطرائق التشخيص اهلجينة ،تشكيالت من الـ MRI
والـ PETأو الـ .SPECTوهذه التشكيالت موجودة حالي ًا يف طور البحث من الناحية
التكنولوجية ،ومن ناحية التطبيقات العيادية الطبية .أما التحدي التكنولوجي الرئييس
أمام املنظومة املدجمة فهو حساسية أنبوب املضاعف الضوئي ،الذي يمثل مكون ًا هام ًا يف
كاشفات الـ PETوالـ SPECTاليوم ،للحقل املغناطييس يف الـ .MRIويمكن للنجاحات
األخرية يف االستعاضة عن أنابيب املضاعفات الضوئية بثنائيات االهنيار (Avalanche
) Diodeالضوئية أن تفتح الباب أمام حتقيقها تقني ًا .ومع ذلك ،تشري اخلربة الناجتة من
تطوير منظومة الـ PETوالـ CTإىل أن كال الطريقتني يف املنظومات اهلجينة جيب أن تتصفا
بأحدث ما ت ُُو ِّصل إليه من األداء .وما زالت ثمة رضورة الستعراض ذلك األداء يف حالة
ثنائيات االهنيار الضوئية ،خاصة إذا انتقلت تكنولوجيا الـ PETإىل تقنية مدة التحليق.
73
التطبيقات القلبية ،ح َّفز االهتامم املتزايد بكشف اللوحيات يف الرشيان التاجي ،ومعاجلة
عدم انتظام النبض مناقشة جديدة لتشكيلة من تصوير داخل األوعية (فوق صويت أو
ضوئي بشكل عموم ًا) مع منظومة تألقية كمنظومة األشعة السينية (انظر الفصل .)11
وجيري النظر عىل نحو متزايد يف استعامل الـ CTوالـ MRIيف الفيزيولوجيا الكهربائية
حتسن اإلمكانات التألقية الرباعية األبعاد هلاتني الطريقتني .ويمكن أن ينبثق دور مع ُّ
هام للتصوير الثالثي األبعاد باملوجات فوق الصوتية يف الزمن احلقيقي بوصفه أرسع
وأرخص طريقة للتصوير الرباعي األبعاد التي ُينظر يف استعامهلا يف التوجيه اجلراحي يف
عدد من احل ِّيزات التطبيقية (انظر الفصل 7ملزيد من القراءة).
فمنذ أكثر من عرش سنوات ،كان ثمة اهتامم كبري بالتصوير الضوئيُ .يستعمل
التصوير الضوئي اليوم عىل نحو متكرر لتصوير احليوانات الصغرية ما قبل الفحص
العيادي لألغراض البحثية فقط .أما تقنيات التصوير الضوئية املتقدمة للبرش فت َِعد
74
بحساسية عالية من دون استعامل اإلشعاع املؤ ِّين .إال أن ثمة حتديات تقنية هامة ال بد من
وتتص بشدة يف النسيج البرشي. جتاوزها ألن الفوتونات الضوئية تتناثر ُ
ويمكن تقليص الصعوبات التقنية التي تواجه التصوير الضوئي إىل حد ما باستعامل
تقنية تسمى التصوير املقطعي الضوئي الصويت .يف هذا املفهوم ،تُستعمل الفوتونات
ُصور زيادة احلرارة الناجتة
الضوئية فقط لضخ طاقة يف موضع مادة التصوير ،ثم ت َّ
باملوجات فوق الصوتية.
أخري ًا ،ثمة طريقة أخرى لكشف الرتاكيز املنخفضة ملواد التباين ،وهي استعامل
اقتحت مؤخر ًا تقنية من هذا النوع تسمى تصوير اخلواص املغناطيسية لتلك املواد .وقد ُ
اجلس ْيم املغناطييس ).(Magnetic Particle Imaging
َ
1.4التصوير الضوئي
يوفر الضوء املرئي واألشعة حتت احلمراء فرصة لتصوير الن ُُّسج احلية ،والعملية
املهيمنة فيهام هي التناثر واالمتصاص .إذ يمكن إجراء تصوير مقطعي ضوئي يف نافذة
امتصاص املاء الضعيف لألشعة حتت احلمراء .لكن نظر ًا إىل تناثر الفوتونات وامتصاصها
الشديدين ،ثمة حدود ملقاسات أقطار أجزاء اجلسم التي يمكن تصويرها ،وذلك عند
قطر يساوي نحو 10سنتيمرت.
ويف اآلونة األخرية ،انتقل اهتامم بحوث التصوير بالضوء املوزع (Diffuse
تبي أن التصوير
) Optical Imagingمن امليز املكاين العايل إىل التصوير الوظيفي .فقد َّ
بالضوء املوزع ال يمكن أبد ًا أن ينافس من حيث امليز املكاين تقنيات التصوير الترشحيي،
إال أنه يوفر مزايا من ناحية احلساسية للتغريات الوظيفية واألمان والتكلفة واالستعامل
بجانب الرسير.
ويمكن متييز ثالث تكنولوجيات خمتلفة للتصوير بالضوء املوزع :باملوجة املستمرة،
ويف النطاق الزمني ،ويف النطاق الرتددي .وقد احتلت رشكة بحوث فيليبس موقع الريادة
يف طريقة املوجة املستمرة من خالل تطوير منظومة مسح الثدي(( )41النموذج األويل مبني
يف الشكل .)2-4وقد نُرشت مقارنة شاملة للطرائق املختلفة مع وصف آلخر ما ت ُُو ِّصل
إليه يف هذه التكنولوجيا وتطبيقاهتا العيادية الطبية ،وذلك يف املرجع).(42
75
الشكل :4-2نموذج أويل ملنظومة تصوير مقطعي بالضوء املوزع لتصوير الثديThe Philips :
.’‘Mammoscope
76
النتائج املنشورة إىل أن التصوير املقطعي الضوئي الصويت يمكن أن يكون وسيلة غري
متعدية لتحديد مواضع ومقادير استجابات الدماغ املحلية الدموية املتغرية لألنشطة
العصبية ،وذلك حني إجرائه عرب اجللد واجلمجمة بتباين ضوئي شديد وميز موجات
فوق صوتية عال ضمن اجلسم احلي(( )45انظر املثال املبني يف الشكل .)2-5وباستعامل
أطوال موجات متعددة ،يمكن أن يكون التصوير املقطعي الضوئي الصويت قادر ًا عىل
تكون األورام يف الدماغ وانتقاهلا إليه من أعضاء بعيدة .فربغم أن تصوير دماغ إظهار ُّ
اإلنسان يمكن أن يكون صعب ًا جد ًا ،لكنه قد يصبح ممكن ًا.
الشكل :5-2صورة مقطعية ضوئية صوتية غري متعدية لرضر سطحي (مساحته 1مم×4
مم) يف دماغ جرذ ،جرى حتصيلها مع احلفاظ عىل اجللد واجلمجمة سليمتني (مقتبسة من املرجع 45
بموافقة .)Nature Publishing Group
باجلس ْيم املغناطييس
َ 3.4التصوير
إن استعامل جسيامت مغناطيسية ) ،(Magnetic Particlesمثل جسيامت أكسيد
احلديد ذات املطاوعة املغناطيسية الفائقة يف الـ MRIراسخ جد ًا يف املامرسات العيادية.
فتلك اجلسيامت تعدِّ ل زمن َْي االسرتخاء ) T1 (Relaxation Timeو . T2إال أن قياس
تركيز مادة التصوير حمدود من حيث احلساسية ،ألن التغريات يف زمن َْي االسرتخاء فقط
هي التي تُكشف بوجود إشارة خلفية كبرية.
77
الشــكل :6-2اســتجابة اجلســيامت املغنطيســية حلقــل مغنطيــي خارجــي )a .يطبــق حقــل
مغنطيــي مهتــز عــى مــادة مغنطيســية .ونظــرا إىل أن منحنــي املغنطــة (املنحنــي الســميك) ليــس
خطيــا ،تُبــدي املغنطــة الناجتــة املعتمــدة عــى الزمــن توافقيــات كبــرةُ )b .يضــاف حقــل مغنطيــي
مســتقل عــن الزمــن إىل حقــل التعديــل .وال يغــر احلقــل املهتــز مغنطــة املــادة كثــرا ألهنــا دائــا يف
حالــة تشــبع (الصــورة مقتبســة بموافقــة .)Nature Publishing Group
ُيستعمل يف التصوير باجلسيامت املغناطيسية( )46هنج خمتلف كلي ًا .فهذه التقنية
تستفيد من منحني املغناطة الالخطي للجسيامت املغناطيسية ،ومن حقيقة أن منحني
املغناطة يتشبع عند شدة حقل مغناطييس معينة .ويبني الشكل 2-6ترمجة ذلك إىل طريقة
للتصوير.
يضمن
ّ إذا ُط ِّبق حقل مغناطييس مهتز عىل جمموعة من اجلسيامت املغناطيسية،
78
مغناطتها .Mوحيتوي تضمني املغناطة عىل تردد االهتزاز ،وعىل عدد من التوافقيات
العالية التي يمكن أن تُفصل بسهولة من تردد االهتزاز.
ويكون هذا املفعول أوضح ما يمكن بغياب أي حقل آخر عدا حقل التضمني .إال
أنه إذا ُع ِّرضت اجلسميات املغناطيسية إىل حقل مغناطييس ثابت مع الزمن ذي شدة كبرية
(وفق املبني باجلزء bمن الشكل ،)2-6تش َّبعت وكُبِت توليد التوافقيات.
يمكن اآلن استعامل كبت التوافقيات لتحقيق ترميز مكاين ،وهو متطلب أسايس
ملنظومة التصوير .وإضافة إىل حقل التضمنيُ ،يط َّبق أيض ًا حقل مستقل عن الزمن يتالشى
يف نقطة من جتهيزة التصوير .وإذا كانت ثمة أي مادة مغناطيسية يف موقع النقطة اخلالية
من احلقل ،فإهنا سوف تو ِّلد إشارة حتتوي عىل توافقيات عالية .وتبقى كل املادة األخرى،
املوجودة خارج النقطة اخلالية من احلقل ،متشبعة .وبتحريك النقطة اخلالية من احلقل عرب
احليز موضوع االهتامم ،يمكن توليد صورة مقطعية.
املراجع
79
7. G. E. Moore, Cramming more components onto integrated circuits,
38, 114-117 (1965).
8. M. Sonoda, M. Takano, J. Miyahara, H. Kato, Computed
radiography utilizing scanning laser stimulated luminescence, Radiology
148, 833-838 (1983).
9. J. A. Rowlands, The physics of computed radiography, Phys Med
Biol 47, Rl23-Rl66 (2002).
10. W. Zhao, I. Blevis, S. Germann, J. A. Rowlands, D. Waechter,
Z. Huang, A flat panel detector for digital radiology using active matrix
readout of amorphous selenium, The Physics of Medical Imaging, Proc
SPIE 2708, 523-531 (1996).
11. A. Brauers, N. Conrads, G. Frings, U. Schiebel, M. J. Powell,
C. Glasse, X-ray sensing properties of a lead oxide photoconductor
combined with an amorphous silicon TFT array, Mat Res Soc Symp Proc
507, 321-326 (1998).
12. L. E. Antonuk, J. Yorkston, W. Huang, J. Boudry, E. J. Morton,
R. A. Street, Large area, flat-panel aSi:H arrays for x-ray imaging, The
Physics of Medical Imaging, Proc SPIE 1896, 18-29 (1993).
13. U. Schiebel, N. Conrads, N. Jung, M. Weibrecht, H. Wieczorek,
T. Zaengel, M. J. Powell, I. D. French, C. Glasse, Fluoroscopic x-ray
imaging with amorphous silicon thinflim arrays, The Physics of Medical
Imaging, Proc. SPIE 2163, 129-140 (1994).
14. P. R. Granfors, D. Albagli, J. E. Tkaczyk, R. Aufrichtig, H. Netel,
G. Brunst, J. M. Boudry, D. Luo, Performance of a flat-panel cardiac
detector, The Physics of Medical Imaging, Proc. SPIE 4320, 77-86 (2001).
15. F. Busse, W. Ruetten, B. Sandkamp, P. L. Alving, R. J. Bastiaens,
T. Ducourant, Design and performance of a high-quality cardiac flat
detector, The Physics of Medical Imaging, Proc SPIE 4682, 819-827
(2002).
16. T. Graeve, G. P. Weckler, High-resolution CMOS imaging
detector, The Physics of Medical Imaging, Proc SPIE 4320, 68-76 (2001).
17. M. Schumacher, K. Kutluk, D. Ott, Digital rotational radiography
in neuroradiology, AJNR Am J Neuroradiol 10(3), 644-649 (1989).
18. A. Katsevich, A general scheme for constructing inversion
80
algorithms for cone beam CT, Int J Math Sci 21, 1305-1321 (2003).
19. H. Zaidi, M.-L. Montandon, The new challenges of brain PET
imaging technology, Curr Med Imag Rev 2, Bentham Science Publishers,
in press (2006).
20. E. J. Hoffman, M. E. Phelps, N. Mullani, C. S. Higgins, B. E.
Sobel, M. M. Ter-Pogossian, Design and performance characteristics of a
whole-body transaxial tomograph, J Nucl Med 17, 493-502 (1976).
21. C. J. Thompson, Y. L. Yamamoto, E. Meyer, Positome II: A high
efficiency positron imaging device for dynamic brain studies, IEEE Trans
Nucl Sci 26, 583-589 (1979).
22. M. M. Ter-Pogossian, D. C. Ficke, J. T. Hood, M. Yamamoto, N.
A. Mullani, PETT VI: A positron emission tomograph utilizing cesium
fluoride scintillation detectors, J Comput Assist Tomogr 6, 125-133
(1982).
23. T. R. deGrado, T. G. Turkington, J. J. Williams, C. W. Stearns,
J. M. Hoffman, R. E. Coleman, Performance characteristics of a whole
body PET scanner, J Nucl Med 35, 1398-1406 (1994).
24. G. Muehllehner, J. S. Karp, S. Surti, Design considerations for
PET scanners, J Nucl Med 46, 16-23 (2002).
25. C. L. Melcher, Scintillation crystals for PET, J Nucl Med 41,
1051-1055 (2000).
26. M. M. Ter-Pogossian, N. A. Mullani, D. C: Ficke, J. Markham, D.
L. Snyder, Photon time-of-flight-assisted positron emission tomography,
J Comput Assist Tomogr 5, 227-239 (1981).
27. S. Surti, J. S. Karp, G. Muehllehner, Image quality assessment
of LaBr3-based wholebody 3D PET scanners: A Monte Carlo evaluation,
Phys Med Bio 49, 4593-4610 (2004).
28. P. Dorenbos, Light output and energy resolution of Ce3+-doped
scintillators, Nucl Instr Meth A 486, 208-213 (2002).
29. A. Del Guerra, M. G. Bisogni, C. Damiani, G. Di Domenico,
R. Marchesini, G. Zavattini, New developments in photodetection for
medicine, Nucl Instr Meth A 442, 18-25 (2000).
30. J. L. Humm, A. Rosenfeld, A. Del Guerra, From PET detectors
to PET scanners, Eur J Nucl Med 30, 1574-1597 (2003).
81
31. D. Renker, Properties of avalanche photodiodes for applications
in high energy physics, astrophysics and medical imaging, Nucl Instr
Meth A 486, 164-169 (2002).
32. Y. Shao, R. W. Silverman, R. Farrell, I Cirignano, R. Grazioso, K.
S. Shah, G. Visser, M. Clajus, T. O. Turner, S. R. Cherry, Design studies
of a high resolution PET detector using APD arrays, IEEE Trans Nucl Sci
47, 1051-1057 (2000).
33. H. O. Anger, A new instrument for mapping gamma-ray emitters,
Biology and Medicine Quarterly Report UCRL 3653, 38 (1957).
34. H. M. Hudson, R. S. Larkin, Accelerated image reconstruction
unsing ordered subsets of projection data, IEEE Trans Med Imag 13, 601-
609 (1994).
35. G. L. Zeng, D. Gagnon, CdZnTe strip detector SPECT imaging
with a slit collimator, Phys Med Biol 49, 2257-2271 (2004).
36. D. B. Everett, J. S. Fleming, R. W. Todd, J. M. Nightingale,
Gamma-radiation imaging system based on the Compton effect, Proc Inst
Electr Eng. 124, 995-1000 (1977).
37. K. P. Pruessmann, M. Weiger, M. B. Scheidegger, P. Boesiger,
SENSE: Sensitivity encoding for fast MRI, Magn Reson Med 42, 952-
962 (1999).
38. D. K. Sodickson, W. J. Manning, Simultaneous acquisition of
spatial harmonics (SMASH): Fast imaging with radiofrequency coil
arrays, Magn Reson Med 38, 591-603 (1998).
39. U. Katscher, P. Boernert, C. Leussler, J. S. van den Brink,
Transmit SENSE, Magn Reson Med 49, 144-150 (2003).
40. A. G. Sorenson, F. S. Buonanno, R. G. Gonzalez, L. H. Schwamm,
M. H. Lev, Hyperactue stroke: Evaluation with combined multisection
diffusion-weighted and hemodynamically weighted echo-planar MR
imaging, Radiology 199, 391-401 (1996).
41. S. B. Colak, M. B. van der Mark, G. W. Hooft, J. H. Hoogenraad,
E. S. van der Linden, F. A. Kuijpers, Clinical optical tomography and
NIR spectroscopy for breast cancer detection, IEEE J Quantum Electron
5, 1143-1158 (1999).
42. A. P. Gibson, J. C. Hebden, S. R. Arridge, Recent advances in
82
diffuse optical imaging, Phys Med Bio 50, Rl-R43 (2005).
43. C. G. A. Hoelen, F. F. M. de Mul, R. Pongers, A. Dekker, Three-
dimensional photoacoustic imaging of blood vessels in tissue, Opt Lett
23, 648-650 (1998).
44. K. P. Kostli, D. Frauchiger, J. J. Niederhauser, G. Paltauf, H.
P. Weber, M. Frenz, Optoacoustic imaging using a three-dimensional
reconstruction algorithm, IEEE J Sel Top Quant 7, 918-923 (2001).
45. X. Wang, Y. Pang, G. Ku, X. Xie, G. Stoica, L. V. Wang,
Noninvasive laser-induced photoacoustic tomography for structural and
functional in vivo imaging of the brain, Nat Biotechnol 21, 803-806
(2003).
46. B. Gleich, J. Weizenecker, Tomographic imaging using nonlinear
response of magnetic particles, Nature 435, 1214-1217 (2005).
83
الف�صل الثالث
تكنولوجي��ات منظومات �إعادة تركيب ال�صور الطبية
التطورات في خوارزميات وعتاديات
الت�صوير المقطعي المحو�سب
روالند بروكسا
بحوث فيليبس ،هامبورغ ،أملانيا
Roland Proksa
Philips Research, Hamburg, Germany
ملخص
شهد التصوير الطبي تقدم ًا هائ ً
ال يف السنوات األخرية .وإضافة إىل الطرائق اجلديدة،
حصلت يف تقنيات ومنظومات التصوير التقليدية تطورات رسيعة .وأحد األمثلة اجليدة
عىل ذلك هو حتسني التصوير املقطعي املحوسب (Computerized Tomography
)) (CTباستعامل مصفوفات كاشفات كبرية .لكن أحد التحديات التكنولوجية اهلامة
التي تواجه املصور الطبي هو تكنولوجيا إعادة تركيب الصورة التي جيب أن تتعامل مع
تقنيات تصوير معقدة ،ومتطلبات متزايدة باستمرار .ويقدم هذا الفصل نظرة خمترصة إىل
هذا احلقل ويناقش بعض اجلوانب التكنولوجية إلعادة تركيب صورة الـ .CT
85
1.1تقديم
تُستعمل يف معظم آالت التصوير الطبي تفاعالت فيزيائية لتوليد خمططات مفصلة
املحسات لقياس تأثريَّ مكاني ًا للخصائص الساكنة أو للمعلومات الوظيفية .وتُستعمل
تلك التفاعالت الفيزيائية .ويف بضع حاالت فقط ،متثل اإلشارات امللتقطة الصورة
الً) .لكن يف معظم حاالت التصوير الطبي ،ال النهائية مبارشة (صورة أشعة سينية ،مث ً
تكون البيانات امللتقطة بحد ذاهتا مفيدة للتشخيص الطبي ،ولذا ُيعاد حتويلها عادة إىل
أشكال فيزيائية مفصلة مكاني ًا تبع ًا للجسم الذي ُح ِّصلت منه .وتسمى السلسلة الوظيفية
املكونة من التفاعالت الفيزيائية التي حتصل يف اجلسم ،حتى اإلشارة امللتقطة باملسألة
األمامية ،وتكون تلك السلسلة عادة مفهومة متام ًا .لكن املسألة األمامية يمكن أن تصبح
شديدة التعقيد ،ويمكن أن تشتمل عىل عدد من اآلثار املزعجة ،مثل اإلشعاع املتناثر،
والضجيج والتشوهات النامجة عن آلة التصوير الطبي .أما إعادة تركيب الصورة فهو
املحصلة
َّ معكوس املسألة األمامية .وفيها جيري تقدير التفاعل الفيزيائي من البيانات
بافرتاض وجود نموذج قياسات للمسألة األمامية.
حمسات توضع خارج جسم املريض تُستعمل يف معظم تقنيات التصوير الطبي َّ
وتكشف بيانات ختص نقطة معينة من اجلسم فقط ،وإنام ملناطق كبرية منه .ومثال ذلك
حزمة األشعة السينية التي تتعرض لالمتصاص أثناء عبورها جلسم املريض .وتشتمل
النامذج الرياضياتية األمامية ذات الصلة عادة عىل عملية تكامل ضمن نطاق اجلسم.
ويمثل هذا التكامل عادة املسألة املفتاحية إلعادة تركيب الصورة ،ويتطلب تقنيات
حتويالت تكاملية .ويمكن توضيح ذلك بنامذج منظومات مبسطة لبعض طرائق التصوير.
يو ِّلد الـ CTصور ًا لعامل امتصاص األشعة السينية ) μ(xيف املوضع xمن اجلسم،
وذلك باستعامل قياسات لشدة األشعة السينية املتبقية Iمن احلزمة ذات الشدة األصلية
I0عىل طول خط . Sحينئذ تتخذ املسألة املبارشة الشكل اآليت:
ويو ِّلد التصوير املقطعي البسيط الثنائي األبعاد بالرنني املغناطييس )(2D MRI
صور ًا لالستجابة املغناطيسية ،mالتي تُر َّمز طوري ًا ُّ
بتدرج gpيف االجتاه ُ yيط َّبق مدة
بتدرج يف اخلرج grيف االجتاه .xوبافرتاض أن γهو ثابت تساوي ،Tوتُر َّمز ترددي ًا ُّ
املحصلة يف املسألة األمامية بالعالقة اآلتية:
َّ الدوران املغناطييس ،تعطى اإلشارة
86
ويقيس الكاشف يف الطب النووي اإلشعاع املتكامل خلط عرب اجلسم ناجم عن
التحلل املحيل لنظري مشع .بإمهال االمتصاص واملفاعيل األخرى نحصل عىل:
نعطي يف هذا الفصل فكرة خمترصة عن تكنولوجيات إعادة تركيب الصورة يف
التصوير املقطعي املحوسب .CT
ُيعترب إعادة تركيب صور الـ CTالتي تعطيها ماسحات ثنائية األبعاد مسألة
87
معرفة متام ًا .فبعد بعض التحضري للبيانات املقاسة ،يمكن تبسيط املسألة رياضياتية َّ
بتحويلها إىل تكوين تابع ثنائي األبعاد من تكامالت خطية لتابع ثنائي األبعاد .ويمكن
اعتبار املسألة عىل أهنا مسألة رياضياتية ذات توابع مستمرة ،وذلك بعد إمهال الطبيعة
املتقطعة للكميات املقاسة يف ماسحات الـ CTاحلقيقية ،ومنها عينات أو بكسالت
الصورة .وأكثر احللول استعامالً يف هذه احلالة هو ما يسمى باإلسقاط إىل الوراء َّ
املرشح
( )Filtered Back-Projectionالذي ُيكتب بالصيغة اآلتية:
التوزع:
مساقط متوازية .ويسمى ُّ حيث يمثل
ٍ
تالف مرشح االنحدار ) (Ramp Filterغالب ًا يمثل التكامل الداخيل عملية
) (Convolutionللبيانات املقاسة مع استجابة مرشح االنحدار .ويسمى التكامل
اخلارجي إسقاط ًا خلفي ًا ) (Back Projectionألنه ُيعيد إسقاط البيانات املرشحة إىل
الوراء إىل نطاق الصورة.
وعىل غرار طرائق إعادة الرتكيب التحليلية األخرى ،التي حتل مسألة إعادة الرتكيب
بواسطة صيغة إعادة تركيب حتليلية ،جيب تقطيع هذا احلل إىل جمموعة حمدودة من زوايا
اإلسقاط املقطعة ،وعينات الكاشفات ونقاط الصورة .وحني التمثيل املق َّطع للبيانات
وعملية إعادة الرتكيب ،جيب االنتباه إىل استعامل إجراءات مالئمة ألخذ العينات للحد
من تأثري عرض احلزمة الرتددية للتوابع املستمرة.
وتفرتض صيغة إعادة الرتكيب الثنائي األبعاد السابقة أشعة متوازية .لكن
ماسحات الـ CTاليوم ،املسامة بامسحات اجليل الثالث ،حتتوي عىل منظومة تصوير تدور
مروحي
حول املريض .وفيها يطلق مصدر نقطي بؤري حزمة أشعة سينية ذات شكل َ
88
أو خمروطي تُكشف بمصفوفة كاشفات وحيدة البعد أو ثنائية األبعاد يف اجلانب املقابل.
ويمكن حل مشكلة الشكل اهلنديس للحزمة (املتباعدة إىل متوازية) بنسخة معدلة من
خوارزمية إعادة الرتكيب أو بتحويل بيانات احلزمة املروحية إىل بيانات حزمة متوازية.
وثمة عدد من أوجه التشابه بني مسألة إعادة تركيب الصورة من مساقط ثالثية
األبعاد خمروطية احلزمة ،ومسألة إعادة الرتكيب الثنائية األبعاد ،وتوجد هلا أيض ًا صيغة
حل بسيطة إلعادة الرتكيب .إال أن تلك الصيغة تتطلب حزم ًا متوازية كتلك املوجودة يف
احلالة الثنائية األبعاد .وباستثناء احلالة الثنائية األبعاد ،ليس ثمة من طريقة بسيطة إلعادة
صياغة اخلوارزمية أو لتحويل البيانات من مروحية إىل متوازية .وقد م َّثل ذلك حتدي ًا
حقيقي ًا ،ومىض بعض الوقت إىل أن ظهرت طرائق إعادة تركيب مالئمة.
وقد اشتق رادون( (Radon) )20إطار عمل نظري ًا جيد ًا لقلب التحويالت التكاملية.
ويمكن استعامل إطار العمل هذا مبارشة إلعادة الرتكيب الثنائي األبعاد باستعامل
حتويل رادون ( )Radon transformاملكافئ للمسألة األمامية أو حتويل رادون العكيس
) (Radon Transform Inverseالذي يمثل إعادة الرتكيب .ومت ِّثل البيانات املقاسة ،أي
التكامالت اخلطية ،ما يسمى بنطاق رادون ) .(Radon Domainويمكن أيض ًا تطبيق
إطار العمل عىل التوابع الثالثية األبعاد .ويصف نطاق رادون للتوابع الثالثية األبعاد
تكامالت للتابع يف املستوي .وإحدى املشكالت األساسية لتطبيق إطار العمل هذا عىل
إعادة الرتكيب املخروطي احلزمة هي أن ماسح احلزمة املخروطية يقيس جمموعة من
التكامالت اخلطية ،ال تكامالت يف املستوي .ومع ذلك يمكن استعامل إطار عمل رادون
لدراسة بعض اخلواص النظرية لطرائق الرتكيب ،وقد كان أساس ًا لفئة من طرائق إعادة
الرتكيب الدقيقة يف حالة احلزمة املخروطية.
1.3تقنيات إعادة تركيب تقريبية
لقد أدى عدم وجود تقنيات إعادة تركيب مناسبة ،والعبء التكنولوجي الناجم
فيام بعد عن استعامل تقنيات إعادة الرتكيب الثالثية األبعاد يف حالة احلزمة املخروطية ،إىل
جمموعة من تقنيات إعادة الرتكيب التي ُترى فيها بعض التحويالت أو التقريبات لبيانات
املحصلة عىل نحو يمكن أن ُترى فيه إعادة الرتكيب النهائي بتقنيات َّ احلزمة املخروطية
ثنائية األبعاد .وتعمل هذه احللول البسيطة بنجاح إذا كان عدد صفوف الكاشفات وزوايا
خماريطها صغري ًا .أما يف حالة مصفوفات الكاشفات الكبرية وزوايا املخروط الكبرية،
89
فتتأثر جودة الصورة الناجتة من التقريب إىل بعدين ،وتظهر فيها تشوهات احلزمة
املخروطية .ومن أمثلة تلك احللول «خوارزمية ترنح الرشحية((Nutating Slice )17
حتول هذه اخلوارزمية املستويات الثنائية إىل شكل لولبي، ) »Algorithmو مشتقاهتا(ِّ .)10
وتستخلص بيانات املسقط التي هي أقرب إىل ذلك املستوي من احلزمة املخروطية ،و ُيعاد
تركيب صورة منها بالتقنيات الثنائية األبعاد .ونظر ًا إىل أن اجتاه الرشائح الثنائية االجتاه
متزاوج مع لولب مسار املصدر ،جيري تغيريمها بالنسبة إىل بعضهام.
ُعمم فئة أخرى من اخلوارزميات التقريبية الطرائق الثنائية األبعاد األساسية وت ِّ
.وتلك الطرائق )(4)(19)(28
وحتوهلا إىل ثالثية األبعاد ،وثمة أمثلة جيدة عىل ذلك يف املراجع
للمرشح .وتقوم قواعد الرتشيح فيها عىل فرضيات جتريبية َّ هي من نوع إسقاط إىل الوراء
واعتبارات هندسية .إال أنه ليس ثمة من برهان عىل دقتها .واإلسقاط إىل الوراء فيها
ثالثي األبعاد فعالً .ومن السامت املفتاحية يف هذه اخلوارزميات استعامل البيانات املقاسة.
ويمكِّن إطار عمل رادون من فحص البيانات من حيث كامهلا وتكرارها ،حتى لو كانت
تقنيات رادون للتحويل العكيس ليست قابلة للتطبيق .ويف حالة زوايا املخروط املحدودة،
تعمل هذه اخلوارزميات جيد ًا ،وهي يف قيد االستعامل يف بعض املاسحات العيادية
الطبية .وتؤدي خوارزمية ِودج ) ،(Wedgeعىل وجه اخلصوص ،إىل تصغري تشوهات
احلزمة املخروطية مع كفاءة استعامل جيدة وعدم حساسية للتشوهات النامجة عن احلركة.
وتقيس جرعة االستعامل جودة تعرض املريض لألشعة السينية من حيث تكوين صور
تدن يف جودة الصورة ذات نسبة إشارة إىل ضجيج جيدة .أما تشوهات احلركة فتؤدي إىل ٍّ
ينجم عن بيانات إسقاط غري متناسقة تسببها حركة املريض أثناء حتصيل البيانات.
ومع ازدياد حجم الكاشف يف ماسحات الـ ،CTتصبح احلاجة إىل تقنيات
التحصيل اللولبي أقل أمهية .ففي بعض التطبيقات ،تغطي احلزمة املخروطية كامل
املنطقة موضوع االهتامم ( 40ميليمرت بواسطة آخر ما ت ُُو ِّصل إليه من املاسحات) .ويمكِّن
ذلك من استعامل دوران وحيد املحور للامسح لتصوير كامل املنطقة املعنية .لكن طريقة
املسح املغرية هذه تنطوي عىل مثالب بليغة .فحتى اآلن ،ليس ثمة سوى طريقة إعادة
تركيب أساسية واحدة متاحة هلذه الطريقة من البيانات( .)9لكن تلك الطريقة ومشتقاهتا
تو ِّلد تشوهات شديدة من الصعب قبوهلا ،خاصة يف التطبيقات املنخفضة التباين .وما هو
حمسنة.
أسوأ من ذلك أنه ليس ثمة من أمل لتجاوز هذه املشكلة بتقنيات إعادة تركيب َّ
فمسار املسح املحوري يعاين مما يسمى بمشكلة البيانات املفقودة .ويمكن ،باستعامل إطار
90
عمل رادون أو ضمن ظروف مواتية أخرى( ،)27()24بيان أنه ال يمكن حتصيل كل البيانات
الالزمة إلعادة الرتكيب الدقيق .و ُيفرتض أنه ال يمكن جتاوز هذه املشكلة اجلوهرية إال
باستعامل إجراءات مسح أخرى لتحصيل مجيع البيانات ،أو عىل األقل ما يكفي منها،
إلعادة الرتكيب الدقيق.
91
وابتكر سيدكي( )Sidky( )23مؤخر ًا تقنية إعادة تركيب دقيقة أخرى من خالل
تغيري ترتيب اإلدماجُ .ين َّفذ اإلسقاط إىل الوراء يف تقنية إعادة الرتكيب اجلديدة هذه قبل
الرتشيح الذي حيصل اآلن يف نطاق الصورة .وقد أضاف باك( (Pack) )18خاصية جديدة
إىل تلك التقنية تسمح باستعامل مقدار اعتباطي من البيانات املتكررة.
ال تُستعمل طرائق إعادة الرتكيب الدقيقة حالي ًا يف آالت الـ CTالتجارية برغم أن
تشوهات احلزمة املخروطية أصبحت أكثر أمهية يف مصفوفات الكشف الكبرية .فالعيب
األسايس يف هذه الطرائق هو مشكلة التعامل مع البيانات املتكررة بأسلوب صحيح.
ُت َّصل البيانات املتكررة إذا كان الكاشف أكرب مما تقتضيه نافذة تام دانيلسون أو اعتبارات
ملء نطاق رادون كلي ًا .إن من الرضوري استعامل هذه البيانات املتكررة عىل نحو مالئم
لتحقيق جرعة استعامل عالية لألشعة السينية .وما هو أهم من ذلك أن تلك البيانات
رضورية لتقليل تشوهات احلركة .ونتائج األبحاث( )15التي هتدف إىل جتاوز هذا العيب،
وجتمع ما بني انعدام تشوهات احلزمة املخروطية يف الطرائق الدقيقة وانعدام احلساسية
نسبي ًا لتشوهات احلركة يف الطرائق التقريبية ،تبدو واعدة .أما طرائق إعادة الرتكيب
الدقيقة ،فام زال عليها أن تُري قوهتا وقابليتها للتطبيق العميل.
حيث تصف املصفوفة Aالشكل اهلنديس للمنظومة وتُنمذج مقدار تأثري نقطة من
الصورة يف عينة مقاسة ،ويمكن هلا أن تصبح أكثر تعقيد ًا وأن تأخذ يف احلسبان جوانب
أخرى من املسألة األمامية للمنظومة .وضمن هذا النموذج ،تصبح عملية إعادة تركيب
الصورة مسألة تقدير لـ μمن القياسات . pوثمة طرائق عددية عدة حلل هذه املشكلة،
وهي خوارزميات تكرارية عادة .ومن وجهة النظر الرياضياتية ،تكون مجلة معادالت
املنظومة عادة فائضة بسبب وجود عدد من عينات اإلسقاط أكرب من عدد نقاط الصورة،
وتكون البيانات غري متناسقة بسبب وجود الضجيج.
92
ثمة طريقة قوية حلل هذه املسألة هي تقنية إعادة تركيب الصور جربي ًا((Algebraic )7
) .Reconstruction Techniqueتأخذ هذه الطريقة صورة وسيطة μnوتط ِّبق مصفوفة
األمامية للحصول عىل جزء من بيانات اإلسقاط .pnواجلزء املالئم يمكن أن يكون
ُقارن هذه املساقط املحسوبة مع املساقط p
جمموعة من األشعة املتوازية عرب الصورة .وت َ
و ُيستعمل الفرق لتحديث الصورة الوسيطة .وفيام ييل نسخة مبسطة من الطريقة:
ُكرر هذه العملية باستعامل أجزاء إسقاط أخرى حتى حتقيق معيار تو ُّقف معني.
وت َّ
و ُيستعمل املوسط λللتحكم برسعة التقارب.
وتأخذ تقنية أقوى أخرى الضجيج املوجود يف البيانات املقاسة يف احلسبان.
والطريقة الشائعة جد ًا لذلك هي طريقة األرجحية العظمى ((ML) Maximum
ُنمذج كل قيمة إسقاط بمتغري عشوائي بحيث تكون القيمة املقاسة هي ) .Likelihoodت َ
التوزع االحتاميل للضجيج معروف .ويفرتض ُّ القيمة الوسطى (املتوقعة) ،بافرتاض أن
توزع ًا إحصائي ًا بواسواني ًا للبيانات املقاسة .وبافرتاض صورة
نموذج الضجيج البسيط ُّ
التوزع االحتاميل لكل قيمة
ُّ وسيطة ،μنستطيع حساب املساقط pاخلاصة هبا .وبمعرفة
إسقاط ،يمكننا حساب احتامل الصورة الوسيطة من أجل قيمة إسقاط واحدة ،واالحتامل
الكيل الذي يساوي جداء االحتامالت الفردية .بكلامت أخرى يمكننا حساب االحتامل
) L(μللصورة ،بوجود جمموعة من اإلسقاطات مع نموذج للضجيج .وباستعامل طريقة
عددية تكرارية ،يمكننا البحث عن الصورة ذات األرجحية العظمى .إن إعادة تركيب
الصورة اإلحصائي علم قائم بذاته ،وهو ليس من اهتاممات هذا الكتاب .إال أن هذا
التقديم البسيط يمكن أن يعطي فكرة عن خصائص تقنية إعادة الرتكيب تلك.
وتتصف طرائق األرجحية العظمى إلعادة تركيب الصور بنسبة إشارة إىل ضجيج
أفضل كثري ًا من تلك التي تتصف هبا الطرائق التحليلية .ويعود ذلك إىل استعامل نموذج
ضجيج مالئم .وتُستعمل تقنيات األرجحية العظمى يف الطب النووي حيث تكون
معدالت العد منخفضة عادة ،وتكون ميزة نسبة اإلشارة إىل الضجيج العالية رضورية.
وقد َّبي فسلر( (Fessler) )6أنه يمكن حتقيق هذه امليزة أيض ًا يف ماسحات النفاذ اإللكرتوين،
93
مثل آالت الـ .CTوقد نُرشت معلومات( )29عن حتقيق حتسينات يف نسبة اإلشارة إىل
الضجيج فيها بني 1.4و . 2ويمكن استعامل هذه امليزة لتقليص جرعة األشعة السينية
بعامل يساوي من 2حتى 4مع االستمرار بتوفري نفس نسبة اإلشارة إىل الضجيج التي
حتققها طرائق إعادة الرتكيب الشائعة .وبينت الدراسات القائمة عىل بيانات عيادية طبية
املعتمدة ،أو تكافئها.
َ أن جودة الصورة فيها أفضل مما تعطيه طرائق إعادة تركيب الصورة
لكن برغم أن هذه املزايا معروفة ،ال تُستعمل طرائق إعادة الرتكيب التكرارية يف ماسحات
الـ CTالتجارية بسبب املقدار اهلائل من الطاقة احلوسبية الالزم لعملية إعادة الرتكيب.
أما يف الطب النووي ،فإن مدة املعاجلة يف طرائق الرتكيب اإلحصائية مقبولة لسببني مها:
• •تعتمد مدة املعاجلة عىل عدد نقاط الصورة وعىل عدد قنوات الكشف .وهذان
العددان صغريان عادة يف الطب النووي مقارنة بالـ ( CTيساوي عدد النقط
املعتاد يف الطب النووي ،64×64أما يف الـ CTفيساوي .)512×512
• •تدوم عملية التحصيل الواحدة يف الطب النووي من 15حتى 30دقيقة .فإذا
استغرقت عملية إعادة الرتكيب نفس املدة التي تستغرقها عملية التحصيل ،فإن
سري العمل لن يتأثر كثري ًا.
وهذه حالة خمتلفة جد ًا بالنسبة إىل الـ .CTإذ جتب زيادة عدد نقاط الصورة مقارنة
بتقنية إعادة الرتكيب التحليلية .ولتحقيق نتائج جيدة ،جيب إعادة تركيب منطقة التصوير
بأرسها عىل شبكة ناعمة .وذلك ألن التقطيع يف نطاق الصورة حيصل فع ً
ال يف نموذج
املنظومة ويؤ ِّثر يف سلوك اخلوارزمية .أما مدة املعاجلة الناجتة يف حالة املوسطات املعهودة،
وباستعامل عتاديات حاسوبية جتارية ،فتختلف من ساعات حتى أسابيع ،وهذا غري
مقبول يف التطبيقات الطبية العيادية.
ووفق ًا ملا ُذكر آنف ًا ،تسمح التقنيات التكرارية بإدماج مزيد من خصائص منظومات
التصوير باعتبارها هندسة وفيزياء أساسية فقط.
94
4.4ترسيع العتاد
تشتمل عملية إعادة تركيب الصورة يف منظومة الـ CTعىل أربعة أجزاء رئيسية:
• •تصحيح البيانات اخلام.
• •تعديل البيانات من بيانات حزمة مروحية إىل بيانات حزمة متوازية.
• •ترشيح البيانات.
• •إسقاط إىل الوراء.
ثمة حاجة إىل تصحيح البيانات اخلام من أجل التعويض عن عدد من التأثريات يف
البيانات املقاسة .وخوارزميات التصحيح ال تتطلب حسابات كثرية عادة ويمكن حتقيقها
بعتاد حاسويب جتاري.
ويرى الرتشيح واإلسقاط إىل الوراء النهائي أحيان ًا ضمن هندسة ختتلف عن ُ
هندسة منظومة الـ CTنفسها .ومن أمثلة ذلك عملية حتويل البيانات من الشكل
املروحي للحزمة إىل الشكل املتوازي .وتشتمل املعاجلة عىل بعض خطوات االستيفاء
) (Interpolationمن دون متطلبات كبرية من الطاقة احلوسبية.
ويف اخلطوة الثالثةُ ،يرى الرتشيح عادة باستعامل حتويل فورييه الرسيع ،والرضب
بمعامالت الرتشيح ،ثم إجراء حتويل فورييه الرسيع العكيس .ويبني حتليل متطلبات
احلوسبة أهنا تكافئ ما يوفره حاسوب شخيص حديث .أما العبء احلسايب الرئييس فيأيت
من حتويل فورييه .وألسباب ذات صلة بالتكلفة ،يمكن اللجوء إىل ترسيع احلسابات
باستعامل معالج إشارة رقمي جتاري أو منظومة قائمة عىل مصفوفة البوابات القابلة
للربجمة حقلي ًا ).(FPGA
أما اإلسقاط إىل الوراء فهو أكثر تطلب ًا بكثري من خطوات املعاجلة السابقة وحيتاج
إىل عناية أكرب .وفيام ييل نقدم تقديرات للطاقة احلاسوبية الالزمة له .لكن هذه التقديرات
ليست دقيقة متام ًا ،ألهنا تعتمد عىل عدد من التفاصيل .فرسعة طرائق التنفيذ املختلفة
يمكن أن ختتلف بعامل يساوي 2أو أكثر .إال أنه يمكن استعامل تلك التقديرات لتكوين
فكرة عن حجم املشكلة.
ُيعترب اإلسقاط إىل الوراء عملية بسيطة جيب إجراؤها عىل نحو متكرر جد ًا .والعملية
وتري استيفاء األساسية هي أن تأخذ نقطة الصورة وحتسب مسقطها عىل أحد املحاور ُ
95
للمساقط وجتمع النتيجة إىل نقطة الصورة .ويف احلالة الثنائية األبعاد البسيطة ،تتطلب
هذه العملية تنفيذ نحو 20تعليمة معالج عادي .وجيب تكرار هذه العملية 2.5×108مرة
من أجل إسقاط إىل الوراء لرشحية صورة تتألف من 512×512نقطة من 1024إسقاط ًا.
للمعالات الشائعة اليوم (يف عام )2005أن تُنجز هذه العملية بمعدل صورتني ِ ويمكن
يف الثانية .وقد كان ذلك حتدي ًا حقيقي ًا يف تسعينات القرن العرشين مع أوىل املاسحات
اللولبية للـ CTالتي كانت تقوم بمسح رشحية واحدة يف الثانية .وكانت طاقة املعاجلة
احلاسوبية املتوافرة حينئذ أقل بعدة مئات من املرات من املطلوب .يف ذلك الوقت،
مكرس هلذا الغرض ح َّلت رشكة منظومات فيليبس الطبية هذه املشكلة باستعامل معالج َّ
وجرى استمثاله خصيص ًا هلذه العملية .وقد مكَّن خياران بنيويان رئيسيان من حتقيق
رسعة حساب أكرب بنحو 400مرة من رسعة حمطات العمل احلاسوبية التجارية .أوهلام
هو جعل العملية متوازية التنفيذ .فعوض ًا عن تنفيذ 20تعليمة عىل التتايل ،استطاع معالج
مكرس تنفيذ عملية إسقاط إىل الوراء كاملة خالل زمن تعليمة واحدة .واخليار الثاين َّ
هو بناء منظومة من 14معالج تعمل مع ًا بالتوازي يف آن واحد .وقد مكَّن التخصص
الشديد هلذه املنظومة من زيادة وترية العملية .وباختاذ هذه اإلجراءات مع ًا ،متكنت رشكة
فيليبس الطبية من بناء وحدة ترسيع حسابات كفوءة وصلت رسعتها إىل العمل يف الزمن
احلقيقي ،ومكَّنت من تركيب صورتني يف الثانية .وكان ثمن وحدة الرتكيب املغرية تلك
استثامر ًا يف تصميم بنيان املعالج.
وأتى التحدي الثاين مع ظهور منظومات الـ CTذات احلزمة املخروطية .ففي بداية
األلفية الثانية ،تطلبت منظومة الـ CTاآليت:
96
هذه العمليات الثالثية األبعاد التي هي أكثر تعقيد ًا .وتصدت رشكة فيليبس الطبية مرة
مكرس ًا للحزمة املخروطية الثالثية األبعاد باستعامل
أخرى هلذا التحدي وصممت معاجل ًا َّ
أحدث ما أنتجته تكنولوجيا أنصاف النواقل حينئذ .وكانت النتيجة نفسها تقريب ًا .فقد
كان من املمكن زيادة رسعة املعاجلة بعامل يرتاوح بني بضع مئات وألف باستعامل معالج
مكرس ،وذلك مقارنة بحالة استعامل حاسوب متعدد األغراض. َّ
97
وما زالت التحديات الفعلية التي تواجه إعادة تركيب الصورة املقطعية يف تزايد مع
، فدوافعها هي رسعة أكرب لدوران القنطرة.CT التحسينات التكنولوجية ملاسحات الـ
واحلاجة إىل استعامل خوارزميات،) صفا أو أكثر؟64( ومصفوفات كاشفات أكرب
. أو األمل يف استعامل طرائق الرتكيب اإلحصائية،تركيب تامة الدقة
املراجع
1. C. Bontus, T. Köhler, R. Proksa, A quasiexact Reconstruction
Algorithm for helical CT using a 3n Acquisition, Med Phys 30, 2492-
2502 (2003).
2. C. Bontus, T. Köhler, R. Proksa, EnPiT, A Reconstruction
Algorithm for helical CT, IEEE Trans Medica Imaging 8, 977-986
(2005).
98
9. L. A. Feldkamp, L. C. Davis, J. W. Kress, Practical Cone-Beam
Algorithm, J Opt Soc Am, A 1, 612-619 (1984).
10. M. Kachelrieß, S. Schaller, W. A. Kalender, 2000, Advanced
Single-Slice Rebinning in Cone-Beam Spiral CT, Med Phys 27, 754-
772 (2000).
11. A. Katsevich, Theoretically exact FBP-type inversion
Algorithm for Spiral CT, Proc 3D’2001 Conference, Asilomar,
USA, 6-9 (2001).
12. A. Katsevich, Analysis of an Exact Inversion Algorithm for
Spiral Cone-Beam CT, Phys Med Biol 47, 2583-2597 (2002).
13. A. Katsevich, Theoretically exact FBP-type inversion Algorithm
for Spiral CT, SIAM J Appl Math 62, 2012-2026 (2002).
14. A. Katsevich, On two Versions of a 3n Algorithm for Spiral
CT, Phys Med Biol 49, 2129-2143 (2004).
15. T. Köhler, C. Bontus, P. Koken, A new Approach to handle
redundant Data in helical Cone-Beam CT, Proc 3D’2005 Conference,
Salt Lake City, Utah, 19-22 (2005).
16. H. Kudo, T. Saito, Derivation and Implementation of a Cone-
Beam Reconstruction Algorithm for non-planar Orbits, IEEE Trans
Med Imag 13, 196-211 (1994).
17. G. Larson, C. C. Ruth, C. R. Crawford, Nutating Slice CT
Image Reconstruction Apparatus Method, US Patent 5,802,134
(1998).
18. J. D. Pack, F. Noo, R. Clackdoyle, Cone-Beam Reconstruction
using the Backprojection of locally Filtered Projections, IEEE Trans
Med Imag 24, 70-85 (2005).
19. R. Proksa, T. Köhler, M. Grass, J. Timmer, The n-PI-method for
helical Cone-Beam CT, IEEE Trans Med Imag 19, 848-863 (2000).
20. J. Radon J., Über die Bestimmung von Funktionen durch
ihre Integralwerte längs gewisser Mannigfaltigkeiten, Berichte
Sächsische Akademie der Wissenschaft, Math Phys 69, 262-267
(1917).
21. F. Sauer, S. Samarasekera, K. C. Tam, Practical Cone-Beam
Image Reconstruction using local Region-of-Interest, US Patent
6009142 (1999).
99
22. S. Schaller, F. Noo F. Sauer K. C. Tam, G. Lauritsch, T. Flohr,
Exact Radon Rebinning Algorithm for the long Object Problem
in Helical Cone-Beam CT, IEEE Trans Med Imag 19, 361-375
(2000). @@@
23. E. Y. Sidky, Y. Zou, X. Pan, Minimum Data Image Reconstruction
Algorithms with shift-invariant Filtering for helical, Cone-Beam CT,
Phys Biol 50, 1643-1657 (2005).
24. D. Smith, Cone-beam convolution formula, Comput Bio Med 13,
81-87 (1983).
25. K.C. Tam, Three-dimensional Computerized Tomography
Scanning Method and System for large Objects with smaller Area
Detectors, US Patent 5,390,112 (1995).
26. K.C. Tam, Exact local Region-of-interest Reconstruction in
Spiral Cone-Beam filtered Backprojection CT: Theory, Proc SPIE
Medical Imaging, SPIE 3959, 606-519 (2000).
27. H.K. Tuy, An inversion formula for Cone-Beam reconstruction,
SIAM J Appl Math 43, 546-552 (1983).
28. H.K. Tuy, 3D Image Reconstruction for helical partial Cone
Beam Scanners, Proc 3D ‘99 Conference, Egmond aan Zee, The
Netherlands, 7-10 (1999)
29. A. Ziegler, D. Heuscher, T. Köhler, T. Nielsen, R. Proksa,
Systematic Investigation of the Reconstruction of Images from
Transmission Tomography using a Filtered Back-Projection and
an iterative OSML Reconstruction Algorithm, Proc IEEE Medical
Imaging Conference, Rome, on CD, M02-181 (2004).
100
الف�صل الرابع
كا�شفات للت�صوير بالأ�شعة ال�سينية والت�صوير المقطعي المحو�سب
التطورات والتكنولوجيات الأ�سا�سية
مايكل أوفرديك
رشكة بحوث فيليبس ،آخن ،أملانيا
Michael Overdick
Philips Research, Aachen, Germany
ملخص
يعتمد التصوير باألشعة السينية والتصوير املقطعي املحوسب كثري ًا عىل أداء
كاشفات التصوير املستعملة يف منظومة التصوير .ويلقي هذا الفصل نظرة إمجالية عىل
التكنولوجيات األساسية املستعملة يف بناء كاشفات التصوير تلك .وإىل جانبها بوصفها
كاشفات لألشعة السينية ،ثمة الثنائيات الضوئية واإللكرتونيات املقرتنة هبا التي متثل
ال تكنولوجي ًا عىل درجة من األمهية .وفيام ييل مراجعة للتطورات التكنولوجية يف كل حق ً
من التصوير باألشعة السينية والتصوير املقطعي املحوسب خالل العقد السابق ،ووصف
ألحدث ما ت ُُو ِّصل إليه ،مع تركيز االهتامم يف بعض التطورات الراهنة واملنظورة.
101
1.1تقديم
تُعترب كاشفات اإلشارة عنرص ًا أساسي ًا يف مجيع منظومات التصوير الطبي .ويف
وسائل التصوير باألشعة السينية والـ CTوالـ SPECTوالـ ُ PETتمل املعلومات عىل
كمت غاما .وتتألف كاشفات التصوير إشعاع مؤ ِّين ،هو بالتحديد إما أشعة سينية أو َّ
من عدد من قنوات الكشف يصل عددها يف كاشفات األشعة السينية احلديثة إىل عدة
ماليني من عنارص الصورة (البكسالت) .ويف هذا الفصل ،سوف يكون اهتاممنا الرئييس
ُعرج باختصار عىل الـ SPECT بكاشفات األشعة السينية وكاشفات الـ .CTوسوف ن ِّ
والـ PETيف قسم التوجهات املستقبلية.
تتألف كاشفات األشعة السينية وكاشفات الـ CTعموم ًا من مرحلة لتحويل َّ
كمت
األشعة السينية إىل إشارات كهربائية .وبعد مرحلة التحويل تأيت إلكرتونيات البكسالت،
أي الدارات اإللكرتونية التي ختص حرص ًا قناة كشف واحدة .وتوصل اإللكرتونيات
ويبي الشكل
بعدئذ مع دارات أخرى يتشارك فيها كثري من قنوات الكشف أو كلهاِّ .
4-1aاملخطط العام لذلك.
ويف غالبية كاشفات التصوير باألشعة السينية الديناميكية والـ CTاحلالية ،يكون
التحويل غري مبارش ،أي إن األشعة السينية ُت َّول أوالً إىل ضوء مرئي ُي َّول بعدئذ إىل
إشارة كهربائية بواسطة أداة حساسة للضوء ،هي عادة ثنائي ضوئي يف حالة األشعة
السينية والـ .CTومع أن الثنائيات الضوئية هي جزء من مرحلة التحويل الكلية ،فإهنا
سوف تُناقش يف مقطع مستقل من هذا الفصل.
) ( ) (
الشكل )a :1-4متثيل عام لكاشف أشعة سنية أو كاشف تصوير مقطعي )b ،مع حتويل غري مبارش.
102
ثمة كثري من موسطات تصميم وأداء كاشفات التصوير .إال أن أكثرها أمهية( )1هي
كفاءة الكشف ،وامليز املكاين ،ونسبة اإلشارة إىل الضجيج ،وح ِّيز تغريات اإلشارة ،وامليز
الزمني .ونظر ًا إىل أن هذا الفصل ال يتسع لتغطية مجيع هذه املوسطات لكل التكنولوجيات
الرئيسية بالتفصيل ،سوف نقدم هنا بعض العالقات الرئيسية فقط.
2.2مواد التحويل
كمت األشعة السينية الواردة إليها بكفاءة
جيب أن تكشف مواد التحويل (أو متتص) َّ
ِّ
وحتولا إىل ضوء (يف حالة املواد الوميضية) أو مبارشة إىل إشارات ضوئية (يف حالة مواد
التحويل املبارش) .لذا فإن التأثري الشديد جد ًا ملرحلة التحويل يف أداء منظومة التصوير
ال من املواد الوميضية ومواد التحويل املبارش عنارص تكنولوجية مفتاحية بأرسها جيعل ك ً
يف كاشفات التصوير .أما اخلصائص الرئيسية ملواد التحويل فهي:
• •فعالية الكشف.
• •احلساسية ،أي مردود الضوء من املواد الوميضية ،ومردود الشحنة يف مواد
الكشف املبارش.
عب عنه غالب ًا بتابع نقل التضمني (Modulation Transfer
• •امليز املكاين الذي ُي َّ
).)MTF( Function
• •امليز الزمني.
إنه ملن الرضوري االنتباه إىل الفرق بني فعالية الكشف واحلساسية .ونظر ًا إىل أن
كمت األشعة السينية ،فإنه التصوير باألشعة السينية والـ CTحمكومان بضجيج تدفق َّ
الكمت الواردةجيب أن يكون فعالية الكشف أعىل ما يمكن ،أي جيب كشف 80%من َّ
أو أكثرُ .يضاف إىل ذلك أن من غري املمكن التعويض عن فعالية الكشف املنخفض بزيادة
حساسية الكاشف.
1.2املواد الوميضية
ثمة كثري من املواد التي تشع ضوء ًا مرئي ًا حني امتصاصها طاقة من مثل األشعة
السنية أو اجلسيامت املشحونة بالطاقة .وتوصف هذه املواد بأهنا وميضية (.)Scintillator
ومن أجل الكشف الكفوء لألشعة السينية ،تُستعمل عادة مركَّبات غري عضوية حتتوي
عىل بعض العنارص الثقيلة .أيوديد الصوديوم ( )NaIوتنغستات الكادميوم ()CdWO4
103
مثاالن معروفان لتلك املواد .وقد قدم إيك( Eijk )2عرض ًا شام ً
ال هلا .ولتحقيق فعالية
كشف عالية عند طاقات كمومية تساوي 60كيلو إلكرتون فولط أو أكثر ،يمكن لسامكة
املادة الوميضية أن ختتلف من 0.3حتى 2.5ميليمرت ،للتصوير باألشعة السينية والـ .CT
ويتطلب التصوير باألشعة السينية ميز ًا مكاني ًا دقيق ًا من رتبة 100مكرون عند
الكاشف .و ُيستعمل أيوديد السيزيوم غالب ًا هلذا التطبيق ألنه يمكن تنميته ببنية عمودية
وفق املبني يف الشكل .4-2فهذه البنية حتد من االنتشار اجلانبي لضوء الوميض ،وبذلك
تساعد كثري ًا عىل حتقيق ميز مكاين مقبول .ومن أجل االستعامل مع الثنائيات الضوئية
السليكونية غري املتبلورة (انظر الفقرة ُ ،)1.3يشاب الـ CsIبمقدار ضئيل من الثاليوم الذي
يعمل كمف ِّعل يزيح قمة طيف اإلشعاع الضوئي إىل منطقة الضوء األخرض( .)3ويساوي
()1
مردود الـ CsI:T1للضوء نحو 60فوتون لكل كيلو إلكرتون فولط من الطاقة املمتصة
( .)2و ُيبدي الـ CsI:T1توهج ًا ملحوظ ًا يساوي نحو 1%بعد 10مييل ثانية( ،)4()2وهذه
قيمة مقبولة للتصوير باألشعة السينية .وبعد إضاءة قوية باألشعة السينية ،يزداد مردود
هذه املادة من الضوء قليالً ،و ُيعرف هذا املفعول باالحرتاق الساطع(.)Bright Burn( )4
وفيام خيص التصوير املقطعي املحوسب ،فإن امليز املكاين الالزم هو من رتبة ميليمرت
واحد فقط عند الكاشف ،يف حني أن القنطرة الدوارة برسعة وعدد املساقط الكبري
يتطلبان مدد ًا صغري ًة إلدماج لإلشارة من رتبة الـ 100مكرو ثانية ،ومن ثم استجابة جيدة
104
زمني ًا جيد ًا من املادة الوميضية .لذا غالب ًا ما ُتتار( )5تنغستات الكادميوم ( )CdWO4أو
أوكسيسولفيد الغادولينيوم ( .)Gd2O2S, GOSتتصف مادة الـ CdWO4بمردود ضوئي
تساوي 20فوتون للكيلو إلكرتون فولط ،يف حني أن مردود الـ GOSيصل إىل 35-60
فوتون للكيلو إلكرتون فولط( ،)2وذلك تبع ًا ملقدار اإلشابة .وتُصنع كريستاالت املادة
الوميضية عادة عىل شكل قطع صغرية بحجم يساوي نحو 2-5ميليمرت مكعب ،وتُث َّبت
تلك القطع بعض ًا إىل جانب بعض مع مادة عاكسة بينها لدرء ترسب ضوء الوميض فيام
بني الكريستاالت (الشكل .)4-3
105
مكون
حلوامل الشحنة .و ُيري الشكل 4-4صورة أشعة سينية ُح ِّصلت بواسطة كاشف َّ
من طبقة من أكسيد الرصاص( .)13وحتى اآلن ،ال ُيستعمل سوى السيلينيوم غري املتبلور
يف كاشفات األشعة السينية التجارية( ،)9()7يف حني أن املواد األخرى مازالت يف طور
البحث.
اجلدول 1-4خصائص منتقاة لبعض مواد التحويل املبارش.
بلورة CZT HgI2 PbO a-Se
الشكل :4-4صورة أشعة سينية ُم َّصلة بطبقة كاشفة من أكسيد الرصاص .PbO
وثمة مشكلة مشرتكة بني مواد التحويل املبارش غري املتبلورة واملتعددة التبلور ،هي
سلوكها الزمني .فبعض املواد تُو ِّلد إشارات متبقية قوية ،أي تيار ظالم )(Dark Current
فائض ًا متخامد ًا بعد اإلضاءة باألشعة السينية ،ويمكن هلذا التيار أن يدوم بضعة أجزاء
106
من الثانية حتى ثانية واحدة بعد زوال األشعة السينية .و ُيبدي السيلينيوم غري املتبلور
حساسية منخفضة (مردود شحنة منخفض) بعد اإلضاءة باألشعة السينية .ويتخامد هذا
املفعول الشبحي( ،(Ghosting Effect) )8أو الظل ،ببطء شديد ،ويمكن أن يدوم عدة
دقائق .وال تستطيع آلية التقاط الشحنة التعويض عن مجيع املفاعيل الزمنية الناجتة يف مواد
التحويل املبارش .ويمكن أيض ًا حلقن الشحنة الناجم عن طبقات تراكم الشحنة أن يكون
غالب ًا ذا تأثري(.)14
وثمة أيض ًا مواد حتويل مبارش متبلورة .ومن أمثلتها املألوفة السليكون واجلرمانيوم،
لكنهام ليسا ثقيلني جد ًا ،وجيب تربيد كاشفات اجلرمانيوم عادة أثناء العمل .أما مادة
الكشف التي تعمل عند درجة حرارة الغرفة والتي تلقى كثري ًا من االهتامم يف البحث
فهي كادميوم زنك تيلورايد( (ZCT) )17تقريب ًا ) .(Cd0.9Zn0.1Teوبعض خواصها مدرجة
أيض ًا يف اجلدول .4-1تتصف هذه املادة بمردود شحنة عايل يساوي نحو 200إلكرتون
لكل كيلو إلكرتون فولط من الطاقة املمتصة ،وسلوكها الزمني أفضل كثري ًا من سلوك
املواد الالمتبلورة أو املتعددة التبلور .لذا ُينظر يف استعامهلا يف كاشفات التصوير باألشعة
السينية والـ CTوالـ .SPECTإال أن هذه املادة ما زالت غالية الثمن إىل حد ما وال
يمكن إنتاجها بأي مقاس .ويمكن أيض ًا استعامل هذه املادة يف نمط العد الذي يمكِّن من
كمت األشعة السينية أو أشعة غام ًا إفرادي ًا ،وسوف نناقش ذلك فيام بعد يف فقرة كشف َّ
التوجهات املستقبلية.
107
وتقوم غالبية كاشفات األشعة السينية املسطحة عىل التحويل غري املبارش باستعامل الـ
CsI:T1ماد ًة وميضي ًة ،وفق ًا ملا نوقش يف الفقرة ُ .1.2يكشف الضوء املرئي بواسطة ثنائيات
ضوئية من السليكون غري املتبلور ) (a-Siيف لوحة اإللكرتونيات الكبرية املساحة(.)22-24
وتتصف تلك الثنائيات الضوئية بتيار ترسب صغري وبحساسية عظمى يف ح ِّيز الضوء
األخرض حيث يعطي الـ CsI:T1أشد إشعاع ضوئي .و ُيري الشكل ) (4-5aخمطط دارة
كاشف بكسل مسطح للتحويل غري املبارش ،حيث يوجد لكل بكسل ترانزستور مكون
من طبقة رقيقة من السليكون غري املتبلور ))(A-Si Thin Film Transistor (TFT
عنرص فصل ووصل ،ويمكِّن من قراءة مصفوفة البكسالت صف ًا تلو َ ويعمل بوصفه
ُفرغ شحنة الثنائي اخلاص بالبكسل وشحنة املكثفة املقرتنة به بواسطة الضوء آخر .وت َّ
الوارد من املادة الوميضية أثناء اإلضاءة باألشعة السينية .وأثناء القراءةُ ،يعيد مضخم
خارجي حساس للشحنة ،موصول مع عمود القراءة ،شحن ثنائي البكسل حتى جهد
انحياز كهربائي عكيس حمدد خيتلف عادة من 5حتى 10فولط .ويف تشكيلة قراءة الشحنة
هذه ،يتكون الضجيج املهيمن من ضجيج تصفري الثنائيات (يسمى أيض ًا ضجيج KTC
ألنه يعطى بـ ،KTCpixحيث Cpixهي سعة البكسل ،و Kهو ثابت بولتسامن ،و Tدرجة
احلرارة) وضجيج املضخم احلساس للشحنة .أما إسهامات الضجيج النبيض الناجم عن
تيار الترسب يف الثنائيات وما شاهبه فهي صغرية.
وإضافة إىل املفاعيل الزمنية للامدة الوميضيةُ ،يبدي الثنائي الضوئي والرتانزستور
املصنوعان من السليكون غري املتبلور يف البكسل أيض ًا مفاعيل زمنية( ،)25-28وتلك
املفاعيل هي حتديد ًا إشارات متبقية ،ومفعول ربح الثنائي الضوئي (مشابه للمفعول
الشبحي) ،وعدم التفريغ الكامل للشحنة .و ُيعزى املفعوالن األول والثاين إىل حاالت
احتباس الشحنة يف السليكون غري املتبلور ،ويمكن تقليصهام بإضاءة الثنائيات الضوئية
املصنوعة من السليكون غري املتبلور بضوء إضايف (ضوء إنعاش)(.)28
لقد كان إدخال كاشفات األشعة السينية املسطحة القائمة عىل تكنولوجيا
السليكون غري املتبلور إىل السوق الطبية ناجح ًا جد ًا .فمقارنة بمنظومات تكثيف الصورة
السابقة ( ،)II-TVتتصف الكاشفات املسطحة بصغر احلجم ،وهي تعطي صورة خالية
من التشويه ،وتكبت كلي ًا تقريب ًا مفعول الغشاوة الطويل األجل املعروف بحذف الرتدد
املنخفض .وهذا يفتح حيز ًا أوسع لتغريات اإلشارة قاب ً
ال لالستعامل يف تطبيقات كثرية.
108
الشكل :5-4دارة بكسل سليكون غري متبلور ( )aلتحويل غري مبارش و ( )bحتويل مبارش.
وتُستعمل يف الكاشفات املسطحة القائمة عىل مواد التحويل املبارش (انظر الفقرة
)2.2تكنولوجيا السليكون غري املتبلور أيض ًا يف الركائز الكبرية املساحة( .)13()9ودارة
البكسل فيها مشاهبة جد ًا للدارة السابقة ،وهي مبينة يف الشكل . 4-5bلكن حيل حمل
الثنائي الضوئي املصنوع من السليكون غري املتبلور مكثفة وقطب التقاط تُكا َمل فيهام
إشارات الشحنة أثناء اإلضاءة باألشعة السينية .وحتصل القراءة بطريقة مشاهبة لتلك
التي يف دارة التحويل املبارش.
وإحدى طرائق حتسني نسبة اإلشارة إىل الضجيج هي حتسني مادة ملء البكسل
( ،)Pixel Fill Factorأي جزء مساحة البكسل احلساس للضوء .ولتحقيق ذلك ،جرى
تطوير عدة طرائق لزيادة مقاس الثنائي الضوئي يف البكسل ،منها تكنولوجيات وضع
109
الثنائي يف األعىل( )31()29وطبقات الثنائي الضوئي الالهنائية((Infinite Photodiode )30
)[ Layersسامكة الطبقة كبرية جد ًا مقارنة بمقاسات حوامل الشحنة ،ولذا تُعترب الهنائية
يف املعادلة الرياضياتية التي تعطي املردود الكمومي الداخيل للثنائي الضوئي] .ويمكِّن
مادة امللء األكرب أيض ًا من بناء مصفوفات كاشفات ذات بكسالت أصغر ،ولذا يتحسن
امليز املكاين.
وثمة طريقة أخرى لزيادة نسبة اإلشارة إىل الضجيج هي تكبري اإلشارة املوجودة يف
اقتحت دارات عدة ملضخامت ضمن البكسل( .)34()32لكن كثري ًا منها يعاينالبكسل .وقد ُ
من بعض اخلواص الكهربائية السيئة لرتانزستورات الطبقة الرقيقة من السليكون غري
املتبلور ،وخاصة احلركية املنخفضة حلوامل الشحنة فيها وانزياح جهد العتبة الكهربائي
مع الزمن .ويف الدارات التي هي أكثر تعقيد ًا ،جيب األخذ يف احلسبان أيض ًا مصادر
الضجيج األخرى .ويبني الشكل 6-4مثاال لدارة بكسل مع تضخيم لإلشارة.
ومن مفاهيم دارات البكسل املتقدمة األخرى إدماج مراحل أخذ العينات
واالحتفاظ هبا مع الدارة أو كبت ضجيج تصفري البكسل بواسطة األخذ املضاعف
للعينات املرتابطة .ويمكن حتقيق وظائف أخرى أيض ًا من مثل ِحم ٍّس للجرعة مدمج مع
110
الدارة بغية التحكم بتجهيزات توليد األشعة السينية أثناء إطالق نبضة األشعة .و ُيري
الشكل ِ ُ 7-4م َّس جرعة( )35مدمج مع الدارة ال يتطلب عنارص فعالة إضافية يف البكسل.
حتسس معلومات اجلرعة بطريقة ال تؤ ِّثر يف قيمتها وذلك بواسطة مكثفات Ctap جيري ُّ
موصولة مع كل عقدة بكسل .وباستعامل إلكرتونيات خارجية مالئمة ،يعطي ذلك
صور ًا خشنة بمعدل عال جد ًا ( 10كيلو هرتز) يمكن اشتقاق معلومات التحكم يف
اجلرعة منها.
وإضافة إىل تكنولوجيا السليكون غري املتبلور البحتة ،جرى أيض ًا استقصاء
تكنولوجيات متقدمة أخرى من مثل تكنولوجيات اإللكرتونيات الواسعة املساحة .ومن
أمثلتها إلكرتونيات السليكون املتعدد( ،)34أو اإللكرتونيات املرنة التي تُنتَج عىل شكل
لفائف ،ومنها طرائق الطباعة بنفث احلرب واإللكرتونيات القائمة عىل البوليمرات(.)36
واقتحت أيض ًا مصفوفات كاشفات السيموس التي يمكن أن توافر أدا ًء ممتاز ًا(.)37 ُ
ٍ
إال أن حتقيق كاشفات واسعة املساحة جد ًا بمردود كاف يمكن أن يم ِّثل مشكلة هلذه
التكنولوجيا.
111
2.3كاشفات للتصوير املقطعي املحوسب املتعدد الرشائح
1.2.3آخر ما ت ُُو ِّصل إليه
هيمن عىل العقد املايض توجهان يف الـ ،CTمها دوران أرسع للقنطرة وعدد أكرب
من رشائح الكشف يف االجتاه املحوري من املريض (تصوير مقطعي حموسب متعدد
قص مدة مسح الرشائح) . 38وأدى كال التوجهني إىل تقليص هائل ملدة املسح ،وهذا ما َّ
( )
الً ،إىل نحو نصف دقيقة فقط .ويف نفس الوقت، اجلسم بكامله ،من نحو 20دقيقة ،مث ً
جرى حتسني امليز املكاين ،وأدى ذلك إىل صور ذات تفاصيل أدق للجسم البرشي ومجيع
األعضاء موضوع االهتامم.
لكن البنيان األسايس لكاشفات الـ CTبقي تقريب ًا نفسه .فقد ُص َّفت عنارص
الكاشف عىل قوس من دائرة طوله يساوي مرت ًا واحد ًا تقريب ًا ويسمى أحيان ًا موزة
الكاشف .ويتألف كل كاشف بكسل من مادة متبلورة وميضية مع ثنائي ضوئي .ويوصل
الثنائي الضوئي مع قناة اإللكرتونيات التي تتألف عادة من مضخم ومبدل إشارة متاثلية
إىل رقمية مستمثل للـ .CT
واستُعيض عن الثنائيات الضوئية اإلفرادية بتشكيلة من مصفوفات ثنائيات ضوئية
ثنائية األبعاد .وتُصنع كل الثنائيات الضوئية تلك من السليكون املتبلور الذي يتصف
بخطية واستجابة زمنية ممتازتني .وحتصل اإلضاءة من مقدمة الثنائي الضوئي ،وتُوصل
متاسات دارة البكسل عىل نفس اجلانب إىل حافة واحدة أو حافتني من مصفوفة الثنائيات
الضوئية.
ونظر ًا إىل أن عدد الرشائح املحورية يتجاوز 32رشحية يف الـ ُ ،CTيصبح مترير
توصيالت دارة البكسل الكثرية إىل احلواف أشد صعوبة .وجيري حل هذه املشكلة حالي ًا
باستعامل ثنائيات ضوئية تُضاء من اخللف ،حيث ال تبقى ثمة حاجة إىل متاسات لدارة
البكسل(ُ .)40()39
وت َّرر التوصيالت من الدارة مبارشة إىل الركيزة باستعامل تكنولوجيا
توصيالت بينية حديثة.
وفيام خيص اإللكرتونيات ،أدى العدد املتزايد من رشائح الكشف إىل توجه قوي
نحو تصغري وإدماج إلكرتونيات القناة ،وهذا ما يؤدي أيض ًا إىل ختفيض التكلفة واستهالك
الطاقة ،وإىل تقليل الضجيج بجعل املسافات بني الثنائيات الضوئية واإللكرتونيات أقرص.
ويف كاشفات الـ CTاحلالية ،يمكن حرش قنوات إلكرتونيات الـ 32بكسل ضمن دارة
112
متكاملة تعطي يف خرجها بيانات رقمية .ويف هذا السياق أيض ًا ،أصبحت تكنولوجيات
التوصيالت البينية العالية الكثافة ،مثل اللصق الناتئ ) (Bump Bondingعالية األمهية
يف ح ِّيز كاشفات اإلشعاع الواسعة املساحة.
2.2.3تكنولوجيا متقدمة للتصوير املقطعي املحوسب
برغم أن كاشفات الـ CTاحلالية تتصف بأداء ممتاز ،تُستقىص أيض ًا بعض
التكنولوجيات للكاشفات املستقبلية .وينطوي أحد املفاهيم عىل مرحلة إدماج إضافية
للكاشف بدمج الثنائيات الضوئية ومضخم القناة ضمن دارة سيموس واحدة(.)42()41
ولتحقيق احليز الالزم لتغريات اإلشارة الذي يساوي 17بتاُ ،يبنى املضخم عىل شكل
مكامل مع مفتاح ربح آيل ينتقي واحدة من قيمتني للحساسية .وتوضع إلكرتونيات
البكسل يف مناطق موجودة يف ظل شبكة الكاشف املضادة للتناثر .وهبذه الطريقة ،ال
وتجب عن األشعة الكثيفة بحيث إن إلكرتونيات هتدر اإللكرتونيات مادة ملء ثمنيُ ،
سيموس البكسل ال تتأذى باألشعة السينية .و ُيري الشكل 8-4وحدة كاشف ذات
20×20بكسل مع بقعة مكربة من منطقة البكسل.
الشكل :8-4وحدة كاشف تصوير مقطعي حموسب قائم عىل ثنائيات سيموس ضوئية مدجمة
وإلكرتونيات البكسل .و ُيوضع عىل هذه الوحدة مصفوفة واحدة أو اثنتني من املادة الوميضية.
وتستقيص دراسات أخرى استعامل مواد التحويل املبارش أيض ًا للـ .CTلكن ال
يمكن استعامل مواد التحويل املبارش غري املتبلورة واملتعددة الب ْل َورة املعروفة هلذا الغرض
بسبب احلاجة إىل استجابة زمنية ممتازة (انظر الفقرة .)1.2أما مواد التحويل املبارش
113
املتبلورة فهي فقط املواد الرسيعة بقدر كاف .لذا فإن مواد من مثل كادميوم زنك تيلورايد
)( (CZTانظر الفقرة )2.2تُعترب مرشحة ممكنة لالستعامل يف كاشفات الـ .CTإال أن
بعض الدراسات التي حتلل سلوك هذه املادة حتت أشعة سينية شديدة تشري إىل بعض
املشكالت فيها(.)44()43
4.4توجهات مستقبلية
سوف يستمر التوجه نحو حتقيق أداء أفضل وتكلفة أقل لكاشفات األشعة السينية
والـ CTيف املستقبل .وعىل املدى البعيد ،يمكن أن يكون التحويل املبارش واملزيد من
إدماج اإللكرتونيات مها االجتاهني األعىل أرجحيةُ .يضاف إىل ذلك أنه ُيتو َّقع حصول
تغريات نوعية يف وظائف الكاشفات أيض ًا ،ومن أمثلة ذلك االنتقال من كاشفات نمط
اإلدماج إىل كاشفات نمط العد .فكل من كاشفات األشعة السينية والـ CTتعمل حتى
اآلن يف نمط اإلدماج ،أي إهنام جتمعان شدات األشعة السينية املقاسة يف أثناء عملية إدماج
كمت األشعة السينية فرادى ،وذاك نمط ُيعرف اإلشارة .وثمة هنج بديل هو كشف وعدُّ َّ
بعملية العد .ونظر ًا إىل شدات األشعة القوية التي يمكن أن حتصل يف كل من التصوير
كمة يف الثانية للميليمرت املربع عند الكاشف)، باألشعة السينية والـ ( CTمن رتبة َّ 109
اعتُرب العد غري عميل حتى اآلن .إال أن التطورات يف كاشفات العد املبكسلة( )46()45يمكن
أن حت ِّفز االستقصاءات يف هذا االجتاه.
ومن املمكن أيض ًا اجلمع بني العدِّ واإلدماج وفق ًا للمبني يف الشكل .4-9فهذا
يمكن أن يو ِّلد معلومات إضافية ألن قنوات العد تسجل عدد َّ
الكمت املكشوفة ،يف حني
لكمة
الكمت .بذلك يمكن حساب الطاقة الوسطية َّ أن قناة اإلدماج جتمع طاقات تلك َّ
األشعة السينية لكل كاشف بتقسيم اإلشارة اإلدماج عىل إشارة العد .والطاقة الوسطية
هي معيار تقوية احلزمة ) (Beam Hardeningيف جسم املريض ويمكن أن تعطي بعض
املعلومات عن تركيب املادة عىل طول حزمة األشعة السينية يف جسم املريض .وباستعامل
إلكرتونيات أكثر تعقيد ًا ،قد يصبح أيض ًا من العميل قياس طيف األشعة املكشوفة يف كل
بكسل( .)47و ُيسمى هذا املفهوم عادة بالتصوير باألشعة السينية الطيفية أو الـ CTالطيفي.
ومن املفيد هنا مقارنة تكنولوجيا الكاشف يف التصوير باألشعة السينية والـ CT
بطرائق استُعملت يف الطب النووي ،أي يف الـ SPECTوالـ .PETيف هذين النوعني
كمت غاما إفرادي ًا بغية كبت حدوث التناثر ،ولذا فإن
من التصوير ،جيب قياس طاقات َّ
ال يف الطب النووي .إال أن شدات حزم األشعة أقل كثري ًا معتمد فع ً
َ التصوير الطيفي
114
كمة يف الثانية
كمة يف الثانية للميليمرت املربع يف حالة الـ ،SPECTونحو َّ 100
(َّ 1-100
للميليمرت املربع يف حالة الـ ،)PETوهذا يسهل تصميم الكاشف الطيفي .أما البنيان الذي
ما زال شائع ًا يف الطب النووي فيتألف من بلورات وميضية موصولة ضوئي ًا مع مصفوفة
الكمة املكشوفة بجمع إشارات عدة مضخامت وتسب طاقة َّ من املضخامت الضوئيةُ .
ضوء متجاورة ،يف حني أن املعلومات املكانية ُتسب بحساب مركز الثقل .ويسمى هذا
بطريقة أنغر املوجودة يف االستعامل منذ ستينيات القرن العرشين يف التصوير الومييض
) .(Scintigraphyوثمة توقع يف تكنولوجيا الطب النووي حلصول انتقال إىل كاشفات
من أنصاف النواقل بتحويل مبارش أو غري مبارش ،لكن معظم املنظومات التجارية ما زالت
تعتمد عىل تكنولوجيا مضاعفات الضوء واإللكرتونيات املنفصلة .ويمكن االطالع عىل
مزيد عن املعلومات عن طرائق التصوير يف الطب النووي يف الفصل .8
5.5اخلالصة
تؤدي الكاشفات يف التصوير باألشعة السينية والتصوير املقطعي املحوسب دور ًا
هام ًا يف أداء املنظومة برمتها .وتتألف تكنولوجيات الكشف الرئيسية من:
115
• •إلكرتونيات البكسالت.
• •تكنولوجيا التوصيالت البينية الداخلية.
لقد شهدت كاشفات التصوير باألشعة السينية والـ CTتطورات هائلة يف
التكنولوجيات الرئيسية خالل العقد املنرصم .ويف التصوير باألشعة السينية ،حصل
خالل السنوات األخرية انتقال رسيع من مكثفات الصورة إىل كاشفات األشعة السينية
املسطحة القائمة عىل إلكرتونيات السليكون غري املتبلور الواسعة املساحة .وجيري حتسني
هذه التكنولوجيا بغية حتقيق مزيد من أداء الكاشفات وختفيض تكاليف اإلنتاج.
وفيام خيص كاشفات الـ ،CTفقد ازداد عدد الرشائح املحورية كثري ًا ،وأصبحت
القنطرة األرسع دوران ًا حتتاج إىل مدد إدماج لإلشارة أقرص كثري ًا .ومن الناحية التقنية،
ووجهت هذه التحديات باستعامل ثنائيات ضوئية تُضاء من اخللف ودارات ِ فقد
إلكرتونية عالية اإلدماج .وتؤدي تكنولوجيا التوصيالت البينية الداخلية هنا أيض ًا دور ًا
متزايد األمهية.
وعىل املدى البعيد ،فإن التوجه هو استعامل مواد التحويل املبارش ،وحتى
اإللكرتونيات التي هي أعىل إدماج ًا ،لكل من منظومتي التصوير .وحتى يمكن
ِ
املكاملة إىل كاشفات العد للمستقبل أن يأيت بتغيري نوعي يؤدي إىل االنتقال من كاشفات
يف كل منهام.
املراجع
1. J. Beutel, H. L. Kundel, R. L. van Metter (eds.), Handbook of
Medical Imaging, Vol. 1, (SPIE, Bellingham, 2000).
2. C.W.E. van Eijk, Inorganic scintillators in medical imaging, Phys
Med Biol 47, R85-Rl06 (2002).
3. H. Wieczorek et al., CsI:TI for solid state X-ray detectors, Proc Int
Conf on Inorganic Scintillators and their Applications (Delft University
of Technology), 547-554 (1996).
4. H. Wieczorek and M. Overdick, Afterglow and hysteresis in CsI:Tl,
Proc. 5th Int Conf on Inorganic Scintillators and their Applications, M. L.
Lomonosov Moscow State University, 385-390 (2000).
5. B. C. Grabmeier, Luminescent materials for medical applications,
J Luminescence 60&61, 967-970 (1994).
116
6. S. O. Kasap and J. A. Rowlands, Direct-conversion flat-panel
X-ray image sensors for digital radiography, Proc IEEE 90(4), 591-604
(2002).
7. O. Tousignant et al., Spatial and temporal characteristics of a real-
time large area a-Se X-ray detector, Phys of Med Imaging, Proc SPIE
5745, 207-215 (2005).
8. W. Zhao, G. DeCrescenzo, S. O. Kasap, and J. A. Rowlands,
Ghosting caused by bulk charge trapping in direct conversion flat-panel
detectors using amorphous selenium, Med Phys 32 (2), 488-500 (2005).
9. D. C. Hunt, O. Tousignant, J. A. Rowlands, Evaluation of the
imaging properties of an a-Se-based flat panel detector for digital
fluoroscopy, Med Phys 31(5), 1166-1175 (2004).
10. G. Zentai et al., Improved properties of Pbi2 X-ray imagers with
tighter process control and using positive bias voltage, Phys of Med
Imaging, Proc SPIE 5368, 668-676 (2004).
11. R. A. Street et al., Comparative study of Pbi2 and Hgl2 for direct
detection active matrix X-ray image sensors, J Appl Phys 91(5), 3345-
3355 (2002).
12. A. Brauers et al., X-ray sensing properties for a lead oxide
photoconductor combined with an amorphous silicon TFT array, Mat Res
Soc Proc 507, 321 (1998).
13. M. Simon et al., PbO as direct conversion X-ray detector material,
Phys of Med Imaging, Proc. SPIE 5368, 188-199 (2004).
14. M. Simon et al., Analysis of lead oxide (PbO) layers for direct
conversion X-ray detectors, accepted for IEEE Trans Nucl Sc 52(5),
2035-2040 (2005).
15. G. Zentai et al., Mercuric iodide medical imagers for low
exposure radiography and fluoroscopy, Phys of Med Imaging, Proc SPIE
5368, 200-210 (2004).
16. L. E. Antonuk et al., Systematic development of input-quantum-
limited fluoroscopic imagers based on active matrix flat-panel technology,
Phys of Med Imaging, Proc SPIE 5368, 127-138 (2004).
17. C. Scheiber and G. C. Giakos, Medical applications of CdTe and
CdZnTe detectors, Nucl Instr Meth A 458, 12-25 (2001).
18. N. Jung et al., Dynamic X-ray imaging based on an amorphous
117
silicon thin-film array, Phys of Med Imaging, Proc SPIE 3336, 396-407
(1998).
19. P. R. Granfors, Performance characteristics of an amorphous
silicon flat panel X-ray imaging detector, Phys of Med Imaging, Proc
SPIE 3659, 480-490 (1999).
20. T. Ducourant et al., Optimization of key building blocks for a
large area radiographic and fluoroscopic dynamic digital X-ray detector
based on a-Si:H/CsI:TI flat panel technology, Phys of Med Imaging, Proc
SPIE 3977, 14-25 (2000).
21. F. Busse et al., Design and performance of a high-quality cardiac
flat detector, Phys of Med Imaging, Proc SPIE 4682, 819-827 (2002).
22. M. J. Powell et al., Amorphous silicon image sensor arrays, Mat.
Res. Soc. Symp. Proc. 258, 1127-1137(1992).
23. R. A. Street et a l., Large area 2-dimensional a-Si:H imaging
arrays, Mat Res Soc Symp Proc 258, 1145-1150 (1992).
24. L. E. Antonuk et al., Large area, flat-panel a-Si:H arrays for
X-ray imaging, Phys of Med Imaging, Proc SPIE 1896, 18-29 (1993).
25. H. Wieczorek, Effects of trapping in a-Si:H diodes, Solid State
Phen 44-46, 957-972 (1995).
26. J. H. Siewerdsen and D. A. Jaffray, A ghost story: Spatio-temporal
response characteristics of an indirect-detection flat-panel imager, Med
Phys 26, 1624-1641 (1999).
27. S. Pourjavid and P. R. Granfors, Compensation for image
retention in an amorphous silicon detector, Phys of Med Imaging, Proc
SPIE 3659, 501-509 (1999).
28. M. Overdick, T. Solf, H.-A. Wischmann, Temporal artefacts in
flat dynamic X-ray detectors, Phys of Med Imaging, Proc SPIE 4320, 47-
58 (2001).
29. M. J. Powell et al., Amorphous silicon photodiode thin-film
transistor technology with diode on top structure, Mat Res Soc Symp Proc
467, 863-868 (1997).
30. J. T. Rahn et al., High-resolution high fill factor a-Si:H sensor
arrays for medical imaging, Phys of Med Imaging, Proc SPIE 3659, 510-
517 (1999).
118
31. R. L. Weisfield et al., Performance analysis of a 127-micron
pixel large-area TFT/ photodiode array with boosted fill factor, Phys of
Med Imaging, Proc SPIE 5368, 338-348 (2004).
32. N. Matsuura, W. Zhao, Z. Huang, J. A. Rowlands, Digital radiology
using active matrix readout: Amplified pixel array for fluoroscopy, Med
Phys 26 (5), 672-681 (1999).
33. K. S. Karim, S. Yin, A. Nathan, J. A. Rowlands, High dynamic
range architectures for diagnostic medical imaging, Phys of Med Imaging,
Proc SPIE 5368, 657-667 (2004).
34. L. E. Antonuk et al., Investigation of strategies to achieve
optimal DQE performance from indirect detection, active matrix flat-
panel imagers (AMFPis) through novel pixel amplification architectures,
Phys of Med Imaging, Proc SPIE 5745, 18-31 (2005).
35. M. Overdick et al., Flat detector with integrated dose sensing,
Phys of Med Imaging, Proc SPIE 5030, 246-255 (2003).
36. R. A. Street et al., Printed active-matrix TFT arrays for X-ray
imaging, Phys of Med Imaging, Proc SPIE 5745, 7-17 (2005).
37. T. Graeve and G. P. Weckler, High-resolution CMOS imaging
detector, Phys of Med Imaging, Proc SPIE 4320, 68-76 (2001).
38. J. Hsieh, Computed Tomography: Principles, Design, Artifacts
and Recent Advances, (SPIE, Bellingham, 2003).
39. R. Luhta et al., Back illuminated photodiodes for multislice CT,
Phys of Med Imaging, Proc SPIE 5030, 235-245 (2003).
40. A. Ikhlef et al., Volume CT (VCT) enabled by a novel diode
technology, Phys of Med Imaging, Proc SPIE 5745, 1161-1169 (2005).
41. L. Spies et al., Performance of prototype modules of a novel
multislice CT detector based on CMOS photosensors, Phys of Med
Imaging, Proc SPIE 5030, 490-503 (2003).
42. R. Steadman et al., A CMOS photodiode array with in-pixel data
acquisition system for computed tomography, IEEE J Solid-State Circ 39
(7), 1034-1043 (2004).
43. A. Jahnke and R. Matz, Signal formation and decay in CdTe
X-ray detectors under intense irradiation, Med Phys 26 (1), 38-48 (1999).
119
44. Y. Du et al., Temporal response of CZT detectors under intense
irradiation, IEEE Trans Nucl Sc 50 (4), 1031-1035 (2003).
45. P. Fischer et al., A counting CdTe pixel detector for hard X-ray
and y-ray imaging, IEEE Trans Nucl Sc 48 (6), 2401-2404 (2001).
46. X. Llopart and M. Campbell, First test measurements of a 64k
pixel readout chip working in single photon counting mode, Nucl Inst
Meth A 509, 157-163 (2003).
47. M. Lindner et al., Medical X-ray imaging with energy windowing,
Nucl Instr Meth A 465, 229-234 (2001).
120
الف�صل الخام�س
الت�صوير الدوراني الثالثي الأبعاد بالأ�شعة ال�سينية
التطورات في الت�صوير التدخلي الثالثي الأبعاد
3 ِ
فولكر راشيه ،1مايكل غراس ،2روبرت مانزكي
1املستشفى اجلامعي يف أومل بأملانيا
2بحوث فيليبس ،هامبورغ ،أملانيا
3بحوث فيليبس ،برياركليف َمينور ،نيويورك ،الواليات املتحدة
ملخص
ُيعترب التصوير الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة السينية تقنية تصوير حجمي
جديدة تستعمل منظومة األشعة السينية ذات الذراع .Cويغطي هذا الفصل أساسيات
121
الرياضيات التي يقوم عليها التصوير الثالثي األبعاد باألشعة السينية ،ومنهجيات
حتصيل البيانات ،وتقنيات املعايرة وإعادة تركيب الصورة .ويتضمن أيض ًا نظرة إمجالية
إىل التطبيقات الطبية العيادية الراهنة للتصوير الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة السينية.
1.1تقديم
التصوير الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة السينية هو طريقة تصوير جديدة تقوم
عىل تقنية التصوير الدوراين لألوعية التي ظهرت يف أوائل تسعينات القرن العرشين.
ُدور فيه قنطرة منظومة األشعة والتصوير الدوراين هو تطوير لتصوير األوعية املألوف ت َّ
السينية حول املريض أثناء حتصيل البيانات وحقن املريض املستمر بامدة تباين .ويف البداية،
كان التطبيق الرئييس للتصوير الدوراين يف حقل التصوير الشعاعي العصبي التدخيل(.)2()1
املحسنة للبنيان الترشحيي لألوعية الدموية
َّ ومقارنة بتصوير األوعية العادي ،فإن الرؤية
من زوايا نظر متعددة يف عملية التحصيل الدوراين تعطي معلومات أفضل عن بنية
حسنت هذه املعلومات الترشحيية اإلضافية كثري ًا من األوعية املعقدة الثالثية األبعاد .وقد َّ
تقييم أم الدم (االنتفاخ الرشياين) ) ،(Aneurysmsعىل سبيل املثال ،وهذا ما جعلها مادة
مساعدة ممتازة يف استقصاء نزف حتت غشاء الدماغ ).(Subarachnoid Hemorrhage
ويف السنوات الالحقةُ ،أدخل تصوير األوعية الدوراين يف حقول خمتلفة أخرى منها تقييم
الرشيان َْي الكلو َّيني( )4()3ورؤية شجرة الرشيان التاجي حيث أمكن حتقيق تقليص كبري يف
جرعة األشعة السينية الكلية وجرعة مادة التباين(.)5
وقد اقترص التصوير الدوراين الثالثي األبعاد حتى اآلن عىل األشياء الشديدة
التباين ،من مثل الشجرات الوعائية املعززة انتقائي ًا .ومع اخرتاع منظومات أشعة سينية
122
جديدة ذات خصائص أفضل إلعادة تركيب الصورة احلجمية ،غدا تطبيق التصوير
الدوراين الثالثي األبعاد عىل التصوير احلجمي باألشعة السينية األكثر عمومية أقرب
للتحقيق.
ُيغطي هذا الفصل أساسيات رياضيات التصوير الثالثي األبعاد باألشعة السينية،
وأسس حتصيل الصور بمنظومات األشعة السينية الراهنة ،ومعايرهتا وإعادة تركيبها،
ويعطي أيض ًا فكرة عامة عن التطبيقات العيادية الطبية لذلك النوع من التصوير.
عرف حتويل رادون Rلتابع يصف جس ًام ثالثي األبعاد ُي َّ
بأنه جمموعة التكامالت الكلية عىل املسطحات Eاملارة عرب اجلسم .بوضع:
)(1
)(2
حتدد اجتاه وموقع املسطح ،و sو tمتغريان عىل طول حمورين متعامدين حيث
مع املسطح.
حساب مجيع قيم رادون ويتطلب حتويل رادون الكامل لتابع جسم
123
. و ،و بحيث
الشكل ُ :1-5تسب قيمة رادون واحدة بمكاملة تابع اجلسم عىل مسطح معني ُي َّ
عرف تبعا ملوضعه
واجتاهه يف الفضاء.
يف جتربة التصوير املثالية األساسية باألشعة السينية الشكل )ُ ،(2-5يضاء اجلسم
موضوع الدراسة ) ƒ (x, y, zبحزمة أشعة سينية عىل طول اخلط Lالذي تُشع أشع ٌة
عىل طوله شدهتا I0من أنبوب أشعة سينية نحو عنرص كاشف .وعندما متر األشعة السينية
عرب اجلسم ،تتخامد شدهتا تبع ًا لعامل التخميد ) ƒ (x, y, zاخلاص بنسيج اجلسم .ويف
النهاية ،تُقاس شدة حزمة األشعة السينية املخمدة Ioutبواسطة كاشف األشعة السينية.
ولتبسيط الوصف الريايض التايلُ ،يفرتض أن عوامل التخميد مستقلة عن طاقة فوتونات
األشعة السينية ،وال تُؤخذ يف احلسبان أي مفاعيل إضافية من قبيل التناثر.
124
)(3
ُ
وتكن إعادة صياغة املعادلة ) (3بسهولة بام يسمى قيمة التكامل اخلطي املستقلة
عن الشدة األولية ،والتي ال تعتمد إال عىل خواص ختميد النسيج.
)(4
)(5
125
الشكل :3-5العالقة بني قيمة إسقاط واحدة ومسطح رادون املوافق هلا.
)(6
)(7
التي ختتلف عن املعادلة ) (6بعامل التناسب ،rولذا فإن قيم حتويل رادون ال
يمكن أن ُتسب مبارشة باإلدماج عىل طول اخلطوط عىل الكاشف .يف عام ،1991قدم
غرانغيت( (Grangeat) )11إطار عمل ريايض يربط قيم األشعة السينية مع املشتق األول
لتحويل رادون:
)(8
SOهي املسافة بني املنبع والكاشف ،و SAهي املسافة بني املنبع وعنرص الكشف
126
) (s,tذي الصلة ،و βهي الزاوية بني احلزمة املركزية وقيمة tاخلاصة بالكاشف .ويمكِّن
إطار العمل الريايض هذا من حساب قيم حتويل رادون من بيانات إسقاط األشعة
السينية.
قدم ناتِّرر) Natterer (12يف عام 1986العالقة التالية إلعادة بناء تابع اجلسم من
بيانات حتويل رادون:
)(9
مت ِّثل هذه العالقة أساس مجيع خوارزميات إعادة الرتكيب الدقيقة القائمة عىل
حتويل رادون العكيس.
5.1.1معيار كفاية البيانات
يف أثناء عملية التصوير الفعليةُ ،ت َّصل البيانات بتحريك أنبوب األشعة السينية
والكاشف حول املريض .ولضامن ملء كامل لفضاء رادون لكل مسطح ذي ناظم ،جيب
أن يتوافر موقع منبع واحد ينتمي إىل ذلك املسطح عىل األقل .وقد صاغ تاي((Tuy) )13
وسميث( (Smith) )14ما يسمى برشط كفاية البيانات ) (Sufficiency Conditionعىل
النحو التايل:
منبع نقطي واحد عىل األقل
إذا ُوجد يف كل مسطح يتقاطع مع اجلسم ٌ
حلزمة خمروطية ،أمكن إعادة تركيب صورة اجلسم.
127
وثمة رشح للخطوات املختلفة يف هذه العملية يف الفقرات التالية.
1.2.1حتصيل البيانات
ُيري الشكل 5-4خمطط ًا توضيحي ًا إلجراءات حتصيل بيانات اإلسقاط يف مثال
لتصوير األوعيةُ .ت َّصل بيانات اإلسقاط عادة عىل طول مسار يف مسطح بتدوير قنطرة
الذراع Cحول املريض إما بوضعية رأسية أو جانبية .وتبع ًا لنوع العضو الترشحييُ ،تال
القنطرة نحو الذيل أو الرأس بام يصل إىل 30درجة أثناء حتصيل البيانات .وتوضع
املنطقة املستهدفة يف مركز الدوران (مركز التناحي .)Isocenterوتبع ًا للتطبيق ،تُؤخذ
صور اإلسقاط بمعدل أطر يساوي ما بني 12.5و 60إطارا يف الثانية ،وبرسعة دوران
ويدَّ د املركب الصالح بني وترية األطر ورسعةللمنظومة تصل حتى 55درجة يف الثانيةُ .
الدوران بعدد اإلسقاطات الالزمة للتطبيق موضوع االهتامم ،وبمدة التحصيل العظمى
املقبولة طبيا .ويف تطبيقات التباين العايل ،التي مثل تصوير األوعية الدوراين الثالثي
األبعاد املعهود ،والذي يعاد فيه تركيب صورة لشجرة األوعية معززة بامدة تباين ،تُؤخذ
مئة صورة إسقاط عادة خالل 4ثوان عىل حيز زاوي يساوي 220درجة .ويف تطبيقات
األنسجة الرخوة التي هي أكثر تباينا ،ومنها تصوير الدماغ لكشف النزف الداخيلُ ،يؤخذ
ما يصل إىل 750صورة خالل 25ثانية.
الشكل :4-5مثال لتحصيل بيانات يف تصوير أوعية دوراين ثالثي األبعاد باألشعة السينية.
2.2.1املعايرة
نظر ًا إىل الطبيعة املفتوحة لتصميم منظومات التصوير باألشعة السينية ذات الذراع
،Cأثناء دوران القنطرة ،يتغري موضع أنبوب األشعة السينية بالنسبة إىل الكاشف بسبب
128
االنحناء الطفيف لنهاية القنطرة واهتزازها ،ويف حالة املنظومات القائمة عىل مكثفات
الصورة ،حتصل تشوهيات يف اإلسقاطات نتيجة للتداخل مع احلقل املغناطييس األريض
وحدوث الظالل .وفيام خيص إعادة تركيب الصورة الثالثية األبعاد ،تُعترب معرفة املوضع
التشوه رضورية بغية درء
ُّ الدقيق ألنبوب األشعة والكاشف ،واإلسقاطات اخلالية من
تدن جودة الصورة .لذا ُيعترب حتديد الشكل اهلنديس احلقيقي لإلسقاط ،مع تشوهات ِّ
الصورة ا ُملسقطة ،من أهم اخلطوات يف التصوير الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة السينية.
ثمة طرائق خمتلفة للمعايرة( ،)16-19منها استعامل نامذج مرجعية [ومهية] مكرسة هلذا
الغرض عليها عالمات معروفة ،وهي طريقة راسخة لتحقيق نتائج معايرة عالية الدقة.
فلكل من األبعاد املستعملة ،تُقاس موسطات املعايرة واإلسقاط يف كل مرة جيري فيها
إعادة تركيب املنظومة ،وتبقى تلك القياسات ثابتة عادة طوال عدة أشهر ،ويعود ذلك
إىل استقرار املنظومة املمتاز.
وتُقسم إجراءات املعايرة إىل خطوتني :حتصيل بيانات ختص إسقاط نموذجني
مرجعيني وتُستعمل لقياس تشوهات الصورة وموضع نقطة البؤرة ،وحتديد الشكل
اهلنديس لإلسقاط.
ويتألف النموذج املرجعي األول من شبكيتني مستويتني متوازيتني (الشكل )5-5
تشوه التوازي ،وهي تتألفمصنوعتني من ألياف زجاجية .وتُستعمل الشبكة 1لقياس ُّ
من نقاط شبكية متساوية الفواصل فيام بينها (مث ً
الً ،خرزات برونزية تساوي أقطار فتحاهتا
1.5ميليمرت ،وتساوي مسافة الشبكة 15ميليمرت) .وتُستعمل الشبكة 2لقياس نقطة
البؤرة ،وهي تتألف من نقاط شبكية (خرزات برونزية أقطاره فتحاهتا تساوي 2ميليمرت)
موزعة بالتساوي عىل حميط دائرة بزوايا فاصلة تساوي 7.5درجة .وتثبت الشبكتان مع ًا
بواسطة قضبان وتوضعان أمام حجرة الكاشف.
ويتألف النموذج الثاين (الشكل )5-5املستعمل يف قياس اجتاه اإلسقاط من 20
خرزة متوضعة عىل زوايا متعدد سطوح .وتوضع ثالث عالّمات إضافية عىل املحور z
من نموذج املعايرة.
129
الشكل :5-5مبدأ طريقة املعايرة ذات اخلطوتني.
تشوه الصورة
1.2.2.1قياس ُّ
ُتدَّ د مساقط خرزات الشبكة آلي ًا يف كل صورة ُمسقطةُ ،
وتدَّ د العالقة الوظيفية بني
التشوه عىل َ ْ
طول املحورين xو y ُّ نقاط الشبكة املصورة ونقاط الشبكة احلقيقة بنمذجة
بواسطة كثريات حدود ذات متغريين( ،)20كل عىل حدة لكل صورة مسقطة .وبعد معرفة
معامالت التشويهُ ،تضع الصورة إىل عملية استكامل ثنائية األبعاد قبل تركيبها.
2.2.2.1حتديد بقعة البؤرة
تُطا َبق نقاط الشبكة 2املحددة آلي ًا مع دائرة بطريقة اخلطأ الرتبيعي األصغري .ومن
قطر الدائرة املحددة وموقعها بالنسبة إىل الكاشفُ ،يقدَّ ر موضع بقعة البؤرة لكل مشهد
معتمدة ملوقع البقعة البؤرية ملسقط نصف
َ عىل حدة .و ُيري الشكل 6-5عملية قياس
دائري .ويساوي اخلطأ الوسطي يف موقع البقعة البؤرية املحسوب نحو 0.1ميليمرت.
الشكل :6-5قيم شائعة ملوقع األنبوب (اليسار) ،واجتاه اإلسقاط (الوسط) ،وقياسات مركز
التناحي (اليمني) ملسار دوران بمقدار 180درجة.
130
3.2.2.1حتديد موسط اإلسقاط اهلنديس
بعد االستخراج اآليل للخرزات ا ُملسقطةُ ،يقارن موقع اإلسقاط األمامي خلرزات
نموذج ذات اجتاه إسقاط معروف ،باملسقط احلقيقي للنموذج ،وتُستعمل نتيجة املقارنة
كاف ،تُؤخذ مجيعيف حتديد اجتاه اإلسقاط .ولتحقيق مطابقة ذات خطأ تربيعي أصغري ٍ
خرزات اجلسم الثالث والعرشين يف احلسبان أثناء عملية االستمثال .و ُيري الشكل 6-5
مثاالً لنتيجة قياس هندسة اإلسقاط.
بعد تصحيح التشويه ،تُستعمل معلومات هندسة اإلسقاط الدقيقة لتحقيق إعادة
تركيب حزمة خمروطية ثالثية األبعاد من بيانات اإلسقاط .ويمكن إثبات أن حتويل
رادون العكيس يعطي إسقاط ًا إىل الوراء بسيط ًا ثالثي األبعاد يف حالة حتصيل بيانات
اإلسقاط بحركة دورانية .وقد طور هذه التقنية املسامة بتقنية فيلدكامب )(Feldkamp
يف عام 1984فيلدكامب وديفيس ) (Davisوكريس( .)Kress( )21وتعطى خوارزمية
فيلدكامب األصلية بـ:
)(10
)(11
افتض يف العالقة ) (10مسار دائري مثايل مع فواصل زاوية متساوية ملواقع املنبع
لقد ُ
عىل طول املسار .لكن هذه املواصفات غري حم َّققة يف حتصيل البيانات يف التصوير الدوراين
الثالثي األبعاد باألشعة السينية .وللتعويض عن االنحرافات عن هذا املسار املثايل ،جيب
تطبيق ثالثة تعديالت عىل خوارزمية فيلدكامب(:)22
131
• •األخذ يف احلسبان ملوض َع ْي الكاشف واملنبع الفعليني املقاسني يف عملية املعايرة.
ونظر ًا إىل أن االنحراف عن املسار الدائري املسطح يكون صغري ًا عادة ،ال حاجة إىل تعديل
مرشح االجتاه ،بل ُيبقى موازي ًا إلسقاط مسار املنبع عىل الكاشف.
• •التعويض عن كثافة أخذ العينات غري املتجانسة عىل طول املسار الدائري النامجة
عن تسارع وتباطؤ القنطرة أثناء التحصيل الدوراين .ويتحقق ذلك بحساب مسافة عينة
اإلسقاط عىل طول مسار املنبع .ومتثل كل قيمة إسقاط جزء ًا معين ًا من مسار التحصيل،
وتعطي عالقتها بطول املسار الكامل الثقل املوافق.
• •أخري ًا ،وفيام خيص مسار التحصيل الذي يتخذ شكل قوس من أكثر من نصف
دائرة إضافة إىل زاوية املروحةُ ،يط َّبق تثقيل باركر ) (Parkerبغية التعويض عن تكرار قياس
األشعة(.)23
4.2.1أداء املنظومة
بسبب بعض حمدوديات املنظومة ،مثل امللء غري السليم لفضاء رادون والناجم عن
املسار الدائري ،واحليز املحدود لتغريات اإلشارة ،واالتساع املكاين ورسعة الكاشفات
احلالية ،والكبت املحدود للتناثر ،فإن أداء التصوير الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة السينية
ال حي ِّقق معايري التصوير املقطعي املحوسب .CTإال أن حتليل أداء التصوير ُيري( )25()24أن
حجم البكسل الصغري يف كاشف األشعة السينية الذي يساوي 165 × 165مكرون مربع
يمكِّن من تصوير حجمي بميز مكاين متناح فريد يصل إىل 310بكسل يف السنتيمرت يف مجيع
االجتاهات املكانيةُ .يضاف إىل ذلك أنه باستعامل حيز تغريات واسع لإلشارة يصل إىل 14
بتا يف حالة لوحات الكاشفات املسطحة اجلديدة ،يمكن حتقيق ميز تباين أفضل كثري ًا ويقل
عن 30وحدة هاونسفيلد(( (Hounsfield Unit) )25الشكل .)7-5
3.1توجهات مستقبلية
132
الشكل :7-5تابع حتويل التعديل (اليسار) وميز التباين (اليمني) للتصوير الدوراين الثالثي األبعاد
باألشعة السينية بواسطة منظومة فيليبس ُ .Philips Allura FDl0يري املنحني يف اجلانب األيرس
القيمة الوسطية لتابع حتويل التضمني جلميع األبعاد املكانية .و ُيري اجلانب األيمن صورة مقطع من
نسيج رخو (CTP515 of the Catphan 500, The Phantom Laboratory, Cambridge,
.)USAاقتُبس الشكل بموافقة د .جورج روز Dr. Georg Roseمن رشكة بحوث فيليبس يف آخن
بأملانيا.
من ناحية اخرى ،ما بني األنظمة البحتية ) (Hybrid Systemsجتمع ما بني عنارص
التصوير املقطعي املحسوب ،CTمثل مفهوم اجلسدية املغلقة ) (Gantry Conceptsمع
عنارص أشعة ) X (X-Rayالتي هي مثل أجهزة الكشف احلقيقية الثنائية األبعاد املدخلة
حالي ًا يف التقييم الرسيري(.)29
133
1.2تطبيقات التباين الشديد
ما زال استعامل التصوير الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة السينية أكثر التطبيقات
أمهية لتوفري صور عالية اجلودة لألوعية الدموية .وتُستعمل فيها منهجية عادية شديدة
التباين ألن البنى الوعائية تتعزز انتقائي ًا باحلقن املبارش ملادة التباين يف البنية الوعائية
موضوع االستقصاء .وحتصل معظم التطبيقات يف حقل التصوير الشعاعي العصبي
التدخيل من أجل تقييم أفضل للبنى الوعائية الثالثية األبعاد ،والتقدير الكمي للخصائص
الوعائية ،والتصوير القثطري .ونتيجة للتباين الشديد املتأصل يف الكالسيوم ،يمكن
تعزيز معلومات التصوير القثطري برتاكب البنى املك َّلسة .وباالنتشار الواسع هلذه التقنية
يف احل ِّيز العيادي ،غدت التطبيقات يف حقول من مثل انتفاخ األهبر البطني وغريه من
البنى الرشيانية البطنية والطرفية أكثر شيوع ًا .و ُيري الشكل 8-5بعض األمثلة الشائعة
الستعامل التصوير الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة السينية يف حقل األوعية الدموية.
وإىل جانب تطبيقات تصوير األوعية ،يلقى استعامل التصوير الدوراين الثالثي
األبعاد باألشعة السينية يف حقل جراحة العظام مزيد ًا من االهتاممُ .ت َّصل بيانات التصوير
هنا عادة بواسطة منظومات نقالة ذات ذراع ،Cمع تدوير للقنطرة بواسطة حمرك(.)31()30
أما األهداف الترشحيية الرئيسية هلذا التصوير فهي الرأس والعمود الفقري واملفاصل
واألطراف .و ُيري الشكالن 9-5و 10-5استعامل التصوير الدوراين الثالثي األبعاد
باألشعة السينية يف منظومة جراحية لتوفري معلومات ترشحيية قبل جراحة األنف واألذن
واحلنجرة ،ولتوجيه عملية زراعة قوقعة األذن.
بعد ظهور لوحات الكاشفات املسطحة اجلديدة التي توافر حيز تغريات لإلشارة
يصل حتى 14بتا ،بدأت مقاربة استعامل التصوير الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة السينية
يف تطبيقات ميز تباين األنسجة املتوسطة حتى الرخوة .وقد أثبتت دراسات أخرية قابلية
الً ،وفق املبني يف الشكل .11-5استعامل هذه التقنية لتقدير النزف الدماغي الداخيل ،مث ً
134
الشــكل :8-5أمثلــة لتطبيقــات وعائيــة شــائعة يف التصويــر الــدوراين الثالثــي األبعــاد باألشــعة
ـوه رشيــاين وريــدي (أعــى اليســار) ،وشــبكة ســتنت داخــل الســينيةُ .تــري األمثلــة صــور لتشـ ُّ
اجلمجمــة (أعــى الوســط) ،وتض ُّيــق ســبايت مــع لوحيــة متكلســة (أعــى اليمــن) ،وانتفــاخ األهبــر
البطنــي مــع لوحيــة متكلســة (أســفل اليســار) ،وشــبكة ســتنت يف األهبــر البطنــي املنتفــخ (أســفل
الوســط) ،وإظهــار لشــبكة ســتنت بعــد إدخاهلــا (أســفل اليمــن).
الشــكل :9-5مقارنــة صــورة مأخــوذة بالتصويــر املقطعــي املحوســب العــادي لــرأس بعــد الوفــاة
بأخــرى مأخــوذة بالتصويــر الــدوراين الثالثــي األبعــاد باألشــعة الســينية بواســطة منظومــة
جراحــة نقالــة .مــن اليســار إىل اليمــن :صــورة مقطعيــة عاديــة ،صــورة دوران ثالثــي األبعــاد
عاليــة اجلــودة ( 375إســقاط) وأخــرى عاديــة اجلــودة ( 151إســقاط) .اقتُبســت البيانــات بعــد
موافقــة د .بيــت هامــر ، Beat Hammerعيــادة هريســاندن ،آراو ،ســويرسا.
3.3مناقشة
اخلالصة هي أن التصوير الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة السينية قد تطور كثري ًا
خالل السنوات األخرية .ودخل استعامله يف علم األشعة العصبية التدخلية حيز التطبيق
135
العيادي .وثمة تطبيقات جديدة له يف األفق ،خاصة يف حقل اجلراحة العظمية حيث
أظهرت التقييامت األولية له نتائج واعدة .وجيري توسيع استعامله إىل حقول أخرى
تتطلب تباين األنسجة املتوسطة حتى الرخوة ،ومن املرجح أن يتسارع ذلك مع ظهور
منظومات األشعة السينية اجلديدة.
الشــكل :10-5مثــال الســتعامل التصويــر اجلراحــي الــدوراين الثالثــي األبعــاد باألشــعة الســينية
يف أثنــاء زرع قوقعــة أذن .اقتُبســت الصــورة بعــد موافقــة د .كارلســن ( ،)B. Carelsenاملركــز
الطبــي األكاديمــي ،أمســردام ،هوالنــدا.
الشــكل :11-5مقارنــة بــن صــور دورانيــة ثالثيــة األبعــاد (اليســار) وأخــرى مأخــوذة بالتصويــر
املقطعــي املحوســب (اليمــن) لنــزف دماغــي داخــي .اقتُبســت الصورتــان بعــد موافقــة األســتاذ
موريــه ،Moretمؤسســة تايــل لطــب العيــون يف باريــس ،فرنســا.
ومن املنظور احلايل ،سوف يبقى التصوير الدوراين الثالثية األبعاد يف عامل التصوير
التدخيل مصدرا للمعلومات الثالثية األبعاد أثناء اإلجراءات التدخلية من دون جتهيزات
تصوير إضافية من مثل الرنني املغناطييس والتصوير املقطعي املحوسب.
وتنجم امليزة الرئيسية للتصوير الدوراين الثالثي األبعاد باألشعة السينية عن
136
الكاشفات الثنائية األبعاد الضخمة التي متكِّن من تغطية كاملة للعضو املصور أثناء كل
إن كان ذلك سوف ُي ِّفز استعامله يف ٍ دورة بميز مكاين
ْ وهنا ُيطرح السؤال عن.عال جد ًا
خاصة ألن عدد الكاشفات املطرد االزدياد يف منظومات التصوير،التصوير التشخييص
.املقطعي املحوسب سوف يصبح قريب ًا كعدد كاشفات األشعة السينية
املراجع
1. M. Schumacher, K. Kutluk, D. Ott, Digital rotational radiography
in neuroradiology, AJNR Am J Neuroradiol 10 (3), 644-649 (1989).
2. D. J. Hoff, M. C. Wallace, K. G. ter Brugge, F. Gentili, Rotational
angiography assessment of cerebral aneurysms, AJNR Am J Neuroradiol
15 (10), 1945-1948 (1994).
3. H. M. Klein, D. Vorwerk, J. Neuerburg, R. W. Gunther, Rotational
angiography of the renal arteries, Rofo 162 (3), 249-251(1995).
4. H. R. Seymour, M. B. Matson, A. M. Belli, R. Morgan, J. Kyriou,
U. Patel, Rotational digital subtraction angiography of the renal arteries:
technique and evaluation in the study of native and transplant renal
arteries, Br J Radio 74 (878), 134-141 (2001).
5. J. T. Maddux, O. Wink, J. C. Messenger, B. M. Groves, R. Liao, J.
Strzelczyk, S. Y. Chen, J. D. Carroll., Randomized study of the safety and
clinical utility of rotational angiography versus standard angiography in
the diagnosis of coronary artery disease, Catheter Cardiovasc Interv 62
(2), 167-174 (2004).
6. T. Hirai, Y. Korogi, K. Suginohara, K. Ono, T. Nishi, S. Uemura,
M. Yamura, Y. Yamashita, Clinical usefulness of unsubtracted 3D
digital angiography compared with rotational digital angiography in
the pretreatment evaluation of intracranial aneurysms, AJNR Am J
Neuroradiol 24 (6), 1067-1074 (2003).
7. F. Colombo, C. Cavedon, P. Francescon, L. Casentini, U. Fomezza,
L. Castellan, F. Causin, S. Perini. Three-dimensional angiography for
radiosurgical treatment planning for arteriovenous malformations, J
Neurosurg 98 (3), 536-543 (2003).
8. R. Anxionnat, S. Bracard, J. Macho, E. Da Costa, R. Vaillant,
L. Launay, Y. Trousset, R. Romeas, L. Picard, 3D angiography. Clinical
interest. First applications in interventional neuroradiology, J Neuroradiol
25 (4), 251-262 (1998).
137
9. G. Hagen, J. Wadstrom, L. G. Eriksson, P. Magnusson, M.
Magnusson, A. Magnusson, 3D rotational angiography of transplanted
renal arteries: influence of an extended angle of rotation on beam-
hardening artifacts, Acta Radiol 46 (2), 170-176 (2005).
10. J. C. van den Berg, F. L. Moll, Three-dimensional rotational
angiography in peripheral endovascular interventions, J Endovasc Ther
10 (3), 595-600 (2003).
11. P. Grangeat, Mathematical framework of Cone-Beam 3D
reconstruction via the first derivative of the radon transform In: G.T.
Herman, A. K. Louis, F. Natterer (eds.), Mathematical Methods in
Tomography, Lecture Notes in Mathematics, 66-97 (Springer, Berlin,
1991).
12. F. Natterer, The Mathematics of Computerized Tomography,
ISBN 0-471-90959-9 (John Wiley and Sons, New York 1986).
13. H. K. Tuy, An Inversion Formula for Cone-Beam Reconstruction,
SIAM J Appl Math 43 (3), 546-552 (1983).
14. B. D. Smith, Image reconstruction from Cone-Beam projections.
IEEE Trans Med Img 4 (1), 14-25 (1985).
15. R. Kemkers, J. Op de Beek, H. Aerts, R. Koppe, E. Klotz, M.
Grass, J. Moret, 3D Rotational Angiography: First Clinical application
with use of a standard Philips C-arm system, Proc Computer Assisted
Radiology, 13th International Congress and Exhibition, Tokyo, 182-187
(1998).
16. A. Rougee, C. Picard, C. Ponchut, Y. Trousset, Geometrical
calibration for 3D X-ray imaging, Proc SPIE Medical Imaging, Image
Capture, Formatting, and Display Vo1.1897, 161-169 (1993).
17. R. Koppe, E. Klotz, J. Op de Beek, H. Aerts, 3D vessel
reconstruction based on Rotational Angiography, Proc Computer Assisted
Radiology, 9th International Congress and Exhibition, Berlin, 101-107
(1995).
18. R. Koppe, E. Klotz, J. Op de Beek, H. Aerts, Digital stereotaxy/
stereotactic procedures with C-arm based Rotation-Angiography, Proc
Computer Assisted Radiology, 10th International Congress and Exhibition,
Paris, 17-22 (1996).
19. R. Fahrig, M. Moreau, D. W. Holdsworth, Three-dimensional
computed tomography reconstruction using a C-arm mounted XRII:
138
Correction of image intensifier distortion, Med Phys 24 (7), 1097-1106
(1997).
20. P. Haaker, E. Klotz, R. Koppe, R. Linde, Real-time distortion
correction of digital X-ray II/TV-systems, Int Journal of Card Imaging 6,
39-45 (1990/91).
21. L. A. Feldkamp, L. C. Davis, J. W. Kress, Practical Cone-Beam
Algorithms, J Opt Soc Am 6, 612-619 (1984).
22. M. Grass, R. Koppe, E. Klotz, R. Proksa, M. H. Kuhn, H. Aerts,
J. Op de Beek, R. Kemkers, Three-dimensional reconstruction of high
contrast objects using C-arm image intensifier projection data, Camp
Med Imag Graph 23, 311-321 (1999).
23. D. L. Parker, Optimal short scan convolution reconstruction for
fanbeam CT, Medical Physics 9(2), 254- 257 (1982).
24. V. Rasche, C. Graeff, M. Grass, T. Istel, E. Klotz, R. Koppe,
G. Rose, H. Schomberg, B. Schreiber, Performance of image intensifier
equipped X-Ray systems in three dimensional imaging, Proc Computer
Assisted Radiology, 10th International Congress and Exhibition, London,
187-192 (2003).
25. V. Rasche, B. Schreiber, J. N. Noordhoek, P. van de Haar, D.
Schaefer, J. Wiegert, Comparison of Flat Panel Detectors and Image
Intensifiers for Volume Imaging on Interventional C-Are Systems, RSNA,
83rd Scientific Session (2003).
26. H. Schomberg, Image Reconstruction from Truncated Cone-
Beam Projections, Proc 2004 IEEE International Symposium on
Biomedical Imaging: From Macro to Nano, 575-578 (2004).
27. H. Schomberg, Complete Source Trajectories for C-Arm Systems
and a Method for Coping with Truncated Cone-Beam Projections, Proc
6th International Meeting on Fully 3D Image Reconstruction in Radiology
and Nuclear Medicine, 221-224 (2001).
28. J. Wiegert, M. Bertram, D. Schaefer, N. Conrads, J. Timmer, T.
Aach, G. Rose, Performance of standard fluoroscopy antiscatter grids in
flat-detector-based Cone-Beam CT, Proc SPJE Medical imaging, Physics
of Medical imaging, Vol. 5368, 67-78 (2004).
29. J. Lisauskas, M. Ferencik, F. Moselewski, S. Houser, R. Gupta,
R. Chan, Morphologic Measurements of ex-Vivo Coronary Arteries from
High-Resolution Volume CT, RSNA (2004).
139
30. T. van Walsum, E. B. van de Kraats, B. Carelsen, S. N. Boon,
N. J. Noordhoek, W. J. Niessen, Accuracy of Navigation on 3DRX Data
Acquired with a Mobile Propeller C-Arm, Proc 4th Annual Meeting of
Computer Assisted Orthopedic Surgery, 22-23 (2004).
31. B. Carelsen, N. H. Bakker, S. N. Boon, W. J. Fokkens, N. J. M.
Freeling, N. J. Noordhoek, Mobile 3D rotational X-ray: comparison with
CT in sinus surgery, Medica Mundi 48 (3), 4-10 (2004).
140
الف�صل ال�ساد�س
ت�صوير الأوعية التاجية بالرنين المغناطي�سي
�سمات المنهجيات
ملخص
يقدم هذا الفصل نظرة إمجالية خمترصة إىل التطورات األخرية يف تصوير األوعية
التاجية بالرنني املغناطييس .وملواكبة املشكلة الكربى للحركة القلبية والتنفسية ،نناقش
تقنيات تصحيح أثر احلركة وطرائق مالئمة ألخذ عينات البيانات تقوم عىل تكنولوجيا
عتاديات متقدمة ،ونقدم أمثلة عن بيانات هذه التقنية.
1.1تقديم
تقول منظمة الصحة العاملية إن مرض الرشيان التاجي هو املرض الرئييس يف
احلضارة الغربية ،برغم التحسينات األخرية التي طرأت عىل تكنولوجيا التشخيص
واملساعي اهلائلة املبذولة عىل الوقاية منه .وأكثر التقنيات وثوقية لتشخيص هذا املرض
141
هو تصوير األوعية التاجية باألشعة السينية الذي يتضمن إجراء قسطرة للمريض مع
احلقن بامدة تباين ُم َّيودة .ويف كل سنة ُيرى ما يصل إىل مليون إجراء تشخييص قائم عىل
األشعة السينية يف أوروبا والواليات املتحدة ،إال أن 40%فقط ممن ُيفحصون يعانون
ال من مرض حقيقي( .)1ونظر ًا إىل خماطر اإلجراءات املتعدية وما يقرتن هبا من تكاليف فع ً
عالية ،يمكن لطرائق التشخيص البديلة أن تكون مفضلة عىل الدخول إىل خمرب القسطرة،
ٍ
متابعة آمنة للتحكُّم باإلجراءات املالئمة إلعادة ترميم األوعية. أو بوصفها تقني َة
وقد أصبح التصوير بالرنني املغناطييس طريقة تصوير تشخييص راسخة تتصف
بتباين ن ُُسج رخوة ممتاز ،وهلا تطبيقات هامة يف تشخيص األوعية القلبية( .)2وهي خصبة
جد ًا من حيث توفريها لبيانات تباين كثرية ومتكينها من رؤية شكل القلب وتقييم الوظيفة
القلبية وإرواء عضلة القلب وموت اخلاليا املحيل ،وتقدير تصلب الرشايني.
وقد ُبذلت مساع كبرية عىل تطوير تصوير األوعية التاجية بالرنني املغناطييس الذي
يمثل متطلب ًا أساسي ًا لتشخيص األوعية القلبية القائم عىل الرنني املغناطييس( .)3وخالف ًا
يعرض املريض وطبيب لتصوير األوعية التاجية باألشعة السينية ،فإن الـ CMRAال ِّ
القلب لألشعة املؤينة ،وال يتضمن استعامل مواد تباين ميودة .إال أن الـ CMRيبقى
منطوي ًا عىل حتد تقني برغم التطورات الكثرية التي حصلت خالل العقد املايض .فتقنية
الرنني املغناطييس تتطلب مدة تصوير طويلة مقارنة باألشعة السينية ،وهذا ما جيعل الـ
CMRAعرضة لكل أنواع تشوهات احلركةُ .يضاف إىل ذلك أن امليز املكاين ،الذي
وصل إىل حيز ما دون امليليمرت ،ليس عالي ًا كميز األشعة السينية.
لذا ثمة حاجة إىل كثري من البحث لتجاوز املثالب التقنية وتوفري بيانات ثالثية
األبعاد ذات ميز أعىل لشجرة الرشيان التاجي.
142
وتتصف سلسلة التصوير بالرنني املغناطييس نفسها أيض ًا بإمكانية جيدة ملزيد من
تقليص احلساسية للحركة .وعىل وجه اخلصوص ،ثمة طرائق معينة ألخذ العينات يف
فضاء العينات املؤقت kمالئمة لتوفري تلك السمة.
لقد استُعملت يف البداية تقنيات تصوير ثالثية األبعاد ورقيقة الرشحية ومضا َعفة
امليل لرؤية اجلزء القريب حتى املتوسط من شجرة الرشيان التاجي ،أما اآلن فيكتسب الـ
CMRAالكامل الثالثي األبعاد مزيد ًا من االهتامم .وسوف تكون مزايا هذا النوع من
التصوير ومثالبه املوضوع الثالث يف هذا الفصل.
2.2احلركة
يتطلب الـ CMRAميز ًا مكاني ًا وزمني ًا عاليني .وتتطلب شدة اإلشارة املغناطيسية
يف الرنني املغناطييس مقايضة بني مدة القياس ونسبة اإلشارة إىل الضجيج وامليز املكاين.
وتتجاوز مدة القياس عادة عدة دقائق ،وهذا ما جيعل املسح عرضة إىل مجيع أنواع حركة
املريض الوظيفية واجلسدية .والتداعيات السيئة للحركة يف الـ MRIمشاهبة لتلك التي
حتصل يف التصوير الفوتوغرايف ،حيث حيصل غشاوة سيئة يف الصورة إذا حترك اجلسم
الذي جيري تصويره أثناء التقاط الصورة.
إن احلركة الرئيسية التي سوف ننظر فيها هنا هي تلك الناجتة عن تراكب احلركة
القلبية واحلركة التنفسية .وكالمها مت ِّثالن حركة ثالثية األبعاد عىل الـ CMRAأن يتعامل
معها .ويف املقاطع التالية ،سوف نناقش تقنيات تصحيح آثارمها والتعويض عنها.
وحمسات احلركة
1.2احلركة القلبية َّ
أثناء نبض القلب ،تتحرك الشجرة التاجية املتوضعة فوق النخاب (جلدة القلب)
مع توسع وتقلص عضلة القلب .بإمهال حركة التنفس ،تتجاوز مركبة احلركة هذه
بسهولة مقاس الوعاء الدموي جاعلة املزامنة أو التعويض عن احلركة أمر ًا إلزامي ًا.
143
االرختاء املتناحي حجمي ًا) ،والثانية يف منتصف االنبساط (أثناء فرتة اسرتخاء القلب).
وتوقيت هاتني النافذتني تابع للمريض ولوترية نبض قلبه .لذا فإن أكثر الطرائق مالءمة
لتحديد هاتني اللحظتني اهلادئتني هي إجراء مسح متعدد لنبض القلب بعد توقف املريض
عن التنفس مرة واحدة ولفرتة قصرية .6وباستعامل معاجلة الصورة ،يمكن استخراج
أنامط احلركة القلبية ،ويمكن احلصول عىل اللحظات املطلوبة آلي ًا( .)7وهذه الطريقة مبينة
يف الشكل .1-6
الشــكل :1-6حركــة القلــب ونوافــذ أخــذ العينــات القلبيــة .أثنــاء النبــض ،يتحــرك القلــب
باســتمرار .وإلجيــاد نافــذة أخــذ العينــات األمثليــة آليــاُ ،يــدَّ د الرتابــط يف بيانــات رشحيــة رنــن
مغنطيــي واحــدة ُت َّصــل أثنــاء توقــف قصــر عــن التنفــس .متثــل قيــم املنحنــي العظمــى فــرات
احلركــة القليلــة ،وتُســتعمل كنافــذة لتحصيــل بيانــات القلــب .تعــود البيانــات املبينــة هنــا إىل
ثالثــة متطوعــن .ومتثــل كل نقطـ ٍ
ـة صــور ًة ُأخــذت أثنــاء املســح .وتتطابــق النوافــذ املحــددة آليــا
مــع تلــك املنتقــاة يدويــا (الدوائــر) بالفحــص البــري لصــور املاســح.
يمكن استعامل كال نافذيت التحصيل القلبي املمثلتني يف ذرى املنحنيات يف الشكل
1-6لتحصيل البيانات يف املامرسة العيادية الفعلية ،ويويص بعض الباحثني استعامل
النافذتني يف نفس الوقت( )8بغية زيادة كفاءة املسح .لك ْن ويف معظم فحوصات املرىض،
فضل التحصيل يف نافذة االنبساط .أما يف حالة املرىض ذوي وتائر نبض القلب العالية،
ُي َّ
أو الذين يعانون من اضطرابات شديدة يف وترية نبض القلب ،فيمكن لنافذة يف منتصف
االنقباض أن تعطي صورة أفضل جودة.
جيب االنتباه أيض ًا إىل أن طول مدة نافذة التحصيل القلبي حمدود باحلركة القلبية
144
(انظر الشكل .)1-6وقد ُوجد عملي ًا يف املرىض أن املدة التي تساوي 80-90مييل ثانية
تُعترب تسوية مقبولة( .)9أما النوافذ التي هي أطول فيمكن أن تؤدي إىل غشاوة يف الصورة.
وملزامنة حتصيل بيانات الرنني املغناطييس مع حركة القلبُ ،يستعمل القدح بإشارة
كهرباء القلب ،وهذا يعتمد من حيث املبدأ عىل كشف جمموعة اإلشارات .QRSلكن
التدرج املغناطييس ،ونبضات
مفعول التغريات املغناطيسية املائية ،وفصل ووصل وشائع ُّ
خترب اجلهود الكهربائية املقاسة .لذا فإن عينات
الرتدد الراديوي املستعملة يف الـ ِّ MRI
إشارة كهرباء القلب التي ُت َّصل يف ماسح الرنني املغناطييس ليست ذات قيمة تشخيصية.
فخوارزميات التقييم البسيطة املستعملة لكشف جمموعة الـ QRSغالب ًا ما ختفق ،وهذا
ما جيعل قدح اإلشارات القلبية صعب ًا .إال أنه بعد ظهور ختطيط كهرباء القلب الشعاعي
املتعدد األبعاد( ،)10غد ًا كشف املوجة Rعايل الوثوقية (قريب من )100%حتى عند
شدات احلقل الكبرية جد ًا.
تُستعمل املوجة Rامللتقطة نقط ًة مرجعي ًة ضمن الدورة القلبية الراهنة .فبافرتاض
وترية نبض ثابتةُ ،ينتقى الطور القلبي املوافق من خالل تأخري مالئم ،و ُيسمح بتحصيل
وت َّصل البيانات عادة يف منتصف /هنايةبيانات الرنني املغناطييس (انظر الشكل ُ .)2-6
االنبساط البعيدين جد ًا عن قمة املوجة .Rوهذا جيعل التصوير بالرنني املغناطييس
عرضة لالضطرابات الطفيفة التي حتصل يف نبض القلب والتي تؤدي إىل تراكب نبضات
القلب املتتالية ،ومن ثم إىل نشوء غشاوة يف الصورة .لذا تُستعمل( )11خوارزميات ترشيح
اضطرابات النبض املتقدمة( )12أو الضبط يف الزمن احلقيقي يف هذه احلالة.
الشكل :2-6متثيل بياين لتسلسل عملية الـ .CMRAيبدأ حتصيل البيانات بالقدح بإشارة كهرباء
القلب بعد تأخري Tdتابع لوترية نبض القلب .وقبل حتصيل البياناتُ ،ت َّض مغنطة طوالنية بغية
145
تعظيم تباين الصورة .ويوضع مستكشف Nلتحسس احلركة التنفسية ،وتصحيح أثر احلركة املطلوب.
واعتامد ًا عىل املزامنة القلبية إلجراءات أخذ عينات البيانات ،يمكن رسم لبنات
البناء األساسية لتسلسل عملية الـ CMRAوفق املبني يف الشكل .2-6إال أن هذا ال
يمكن من أخذ عينات إال ملجموعة جزئية من البيانات الالزمة إلعادة تركيب صورة
رنني مغناطييس كاملة .لذا جيب تكرار هذا السلسلة عدة مرات ،وهذا ما جعل حتصيل
البيانات عرضة لتأثريات التنفس.
وحمسات احلركة
2.2احلركة التنفسية َّ
ُيعترب التنفس عملية معقدة إىل حد ما ،فهو يتضمن عدد ًا كبري ًا من جمموعات
العضالت املختلفة( .)13وأثناء التنفس ،يصل توسع احلجاب احلاجز إىل نحو 30سنتيمرت.
وتؤدي هذه احلركة إىل حدوث غشاوة وظالل يف الصورة إذا مل ُي َر تصحيح هلا .ولتجاوز
هذه املشكلة ،ابتُكرت تقنيات إليقاف التنفس( .)14أما مشكلة تلك التقنيات الرئيسية فهي
ُفضل تقنيات التنفس غري املق َّيد التي تقلل من إقالق راحة
راحة املريض واستقراره .لذا ت َّ
املريض ،ومن احلاجة إىل تعاون فعال من قبله.
146
بغية مراقبة احلركة التنفسية ،كانت تُستعمل يف السابق أحزمة أو وسائد ضغط ،إال
أنه استُعيض عنها بمستكشفات أكثر وثوقية( )16()15تسمح بقياس حركة العضو موضوع
االهتامم .ومستكشفات الرنني املغناطييس هي أدوات قياس ثانوية وحيدة البعد تعمل
بالرنني املغناطييس وتستطيع استشعار موضع عضو ما بميز مكاين ٍ
عال( .)13و ُيري الشكل
3-6مبدأها األسايس.
ويف معظم التطبيقاتُ ،يراقب موضع نصف احلجاب احلاجز األيمن عند سطح
التقاء الرئة مع الكبد .وأثناء املسحُ ،يدَّ د االنزياح بالنسبة إىل موضع مرجعي خمزن سلف ًا.
ويمكن استعامل هذه املعلومات الختاذ قرار رفض أو قبول البيانات املحصلة يف الزمن
احلقيقي( .)17وتُستعمل يف إجراءات مزامنة احلركة تلك عادة نافذة قبول مقاسها عدة
ميليمرتات .وهذا يمكِّن من جتميد حتصيل البيانات حتى هناية خروج اهلواء من الرئة،
وهي أكثر احلاالت قابلية للتكرار يف احلركة التنفسية .وجيب أن يكون تطبيق سلسلة
االستكشاف املبينة يف الشكل 3-6قريب ًا زمني ًا من حتصيل بيانات الرنني املغناطييس،
وذلك لتعظيم دقة معلومات احلركة املستعملة يف قرار قبول البيانات( .)18ويمكن حتقيق
مزامنة احلركة أيض ًا إما ارجتاعي ًا( )19أثناء إعادة تركيب الصورة ،أو استباقي ًا( ،)20وهذا ما
يمكِّن من تصحيح وضعية الرشحية أثناء املسح.
وإىل جانب خوارزمية القبول والرفض البسيطة ،جرى تطوير خوارزميات مزامنة
استباقية للحركة أكثر تعقيد ًا ،وذلك لتجميد احلركة التنفسية يف البيانات النهائية .ومنها
خوارزمية تاليش التباين( (Diminishing Variance Algorithm (DVA)) )21التي تقوم
()22
بتبئري ذايت آيل أثناء طور حتصيل البيانات ،وطريقة مزامنة احلركة املتكيفة مع احلركة
) (MAG) (Motion Adapted Gating Approachالتي تستعمل تابع ًا ملزامنة احلركة
ا
يعتمد عىل فضاء العينات املؤقت kبغية حتسني كفاءة املسح ،وخوارزمية لرتتيب الطور
مع انتقاء متكيف للنافذة((Phase Ordering With Adapted Window Selection )23
)) Algorithm (PAWSتقوم بمزامنة احلركة بنوافذ مزامنة متعددة عندما يعاد تركيب
الصورة من بيانات نافذة املزامنة التي يكون أخذ عيناهتا قد انتهى أوالً.
تعمل كل تلك اخلوارزميات آلي ًا ،وهي تتسم ببعض إمكانات التعايش مع مشكلة
انزياح احلجاب احلاجز( ،)25()24وهي مشكلة حقيقية يف عمليات املسح ا ُملزا َمنة مع احلركة
تستمر مدة طويلة ،حيث جيب حتديد نافذة قبول يف بداية املسح يمكن أن تكون خاطئة يف
النهاية ،وهذا ما يؤدي إىل انخفاض كبري يف كفاءة املسح.
147
وعموم ًا ،تعتمد كفاءة املسح الكلية عىل حجم نافذة مزامنة احلركة .يف حالة النوافذ
الشائعة التي تساوي 3-5ميليمرت ،تتغري كفاءة مزامنة احلركة الناجتة بني ).30-50%(3
املوافقة وأطوار عنارص السلسلة الالحقة فور ًا بغية تكييف عملية حتصيل البيانات .ومع
أن هذه الطريقة حتتاج إىل عتاد متخصص ،إال أهنا تتسم بمزايا كبرية مقارنة بطريقة
تصحيح احلركة ارجتاعي ًا.
الشــكل :4-6تصحيــح اســتباقي حلركــة اجلســم اجلاســئ (إزاحــة)ُ .ي َّلــل انزيــاح احلجــاب
احلاجــز (∆) املقــاس باســتعامل املستكشــف إىل مكــون يف املســطح وآخــر عــره .و ُيعــوض عــن
ـوض عــن مكونــات املكــون العابــر للمســطح بانزيــاح تــرددي مالئــم أثنــاء إشــارة اإلثــارة .و ُيعـ َّ
املســطح أثنــاء اســتقبال اإلشــارة بتغيــر تــردد عكــس التضمــن وطــوره .ومت ِّثــل الـــ Giالتدرجات
املوافقــة لسلســة التصويــر بالرنــن املغنطيــي.
إن املحددات الرئيسية لطريقة تع ُّقب الرشحية القائمة عىل مستكشفات احلجاب
148
احلاجز هي االقتصار عىل االنزياح الوحيد البعد ،والرتابط املحدود بني حركة احلجاب
احلاجز وحركة القلب ،وعدم األخذ يف احلسبان خلصوصية املريض .إال أنه ابتُكرت
أخري ًا نامذج ترابطية معقدة ،تُعا َير وفق ًا للمريض وتقوم عىل مستكشفات متعددة من أجل
التصحيح االستباقي للحركة( .)29ويأخذ نموذج احلركة الرتابطية يف احلسبان حركات
أكثر تعقيد ًا ،مثل اإلزاحة الثالثية األبعاد والدوران والقص واالمتطاط(.Stretching )30
والستيعاب درجات حرية كافية يوفرها النموذج الرتابطيُ ،ترى عملية معايرة خمتصة
عىل املريض( .)31وجوهر هذا التصحيح االستباقي هو نموذج احلركة املبني يف الشكل
.5-6و ُيقاد النموذج بواسطة عدة مستكشفات للسامح بتحديث أرسع ملوسطات
النموذج .وتوضع املستكشفات يف مواضع ترشحيية خمتلفة (احلجاب احلاجز ،الصدر،
اجلدار البطني ،القلب) بغية حتسني الرتابط بني قياسات املستكشفات واحلركة التنفسية
الفعلية.
الشكل :5-6خمطط لطريقة تصحيح استباقي للحركة خاص باملريض .تقود عدة مستكشفات يف
ويرىالزمن احلقيقي نمذجة احلركة الرتابطية التي ُك ِّيفت تبعا للمريض يف عملية معايرة سابقةُ .
التصحيح االستباقي ملوسطات اجلسم يف الرنني املغنطييس بتحويل خطي ملنظومة إحداثيات التدرج
تضمني وعكس تضمني إشارة الرتدد الراديوي املرسلة واملستقبلة .وهذا يمكِّن من التعويض عن
احلركات الرتابطية ،ومنها اإلزاحة والدوران والقص واالمتصاص يف الفضاء الثالثي األبعاد.
وتسمح هذه التحسينات بتوسيع نافذة مزامنة احلركة ،ومن ثم بزيادة كفاءة املسح
مع احلفاظ عىل جودة الصورة( .)32وبذلك يمكن تقليص مدة التصوير الكلية يف هذا
النوع من املسح بغية زيادة راحة املريض .و ُيري الشكل 6-6نتائج املسح.
149
الشــكل :6-6تصويــر أوعيــة تاجيــة مــع تنفــس حــر .صــور معــادة الصياغــة للرشيــان التاجــي
األيمــن ملتقطــة بالتصويــر الثالثــي األبعــاد الديــكاريت (األوىل والثانيــة مــن اليســار) والقطــري
(الثالثــة والرابعــة) لشــخصني متطوعــن .اس ـتُعملت طريقتــان خمتلفتــان للتعويــض عــن احلركــة
يف املجموعتــن :نافــذة مزامنــة للحركــة عرضهــا 20ميليمــر مــع تصحيــح اســتباقي قائــم عــى
نمــوذج حركــة ترابطيــة معايــر (األوىل والثالثــة) ،ونافــذة مزامنــة للحركــة عرضهــا 5ميليمــر مــع
تع ُّقــب للرشحيــة (الثانيــة والرابعــة) .وباســتعامل طريقــة تصحيــح ترابطيــة ذات نافــذة عرضهــا
يســاوي 20ميليمــر ،جــرى تقليــص مــدد املســح إىل دقيقتــن.
نتيجة ملديت االسرتخاء T1و T2املعتمدتني عىل نوع النسيج ،وللرتكيب الكيميائي
(خاصة الدهن) واملوسطات األخرى ذات الصلة بالرنني املغناطييس (ومن أمثلتها كثافة
الربوتونات وانتشارها وتدفقها..إلخ)ُ ،ت ِكن معاجلة تباين صورة الرنني املغناطييس بتنوع
ومرونة كبريين ملصلحة التشخيص .وأكثر الطرائق شيوع ًا لذلك هي حتضري املغناطة
الطوالنية قبل أخذ العينات بوقت قصري.
150
وأحد التحضريات األساسية هو كبت إشارة الدهون ،ألن الرشايني التاجية حمتضنة
ضمن دهن نخايب( .)14وبكبت إشارة الدهن ،يمكن تعزيز التباين بني جتميعة الدم التاجي
) (Coronary Blood Poolوالنسيج املحيط هبا( .)37()36ويتحقق كبت إشارة الدهن إما
بتصفري مغناطة الدهن الطوالنية أثناء أخذ عينات بيانات الفضاء املكاين املؤقت kيف لبنة
البيانات املحصلة فيام بعد ،أو بتطبيق نبضة إثارة راديوية مكانية( .)38إال أن احلل األخري
مقترص عىل سالسل رنني مغناطييس خمتارة(.)39
ولتعزيز التباين بني عضلة القلب والدم الرشياين يف األوعية التاجية ،تُط َّبق
سلسلة( )41()40نبضات أولية حمرضة يف الفرتة .T2ونظر ًا لتغريات ،T2تتغري نسبة املغناطة
الطوالنية للدم الرشياين وعضلة القلب .و ُيقلص هذا التحضري أيض ًا شدة إشارة الدم
الوريدي املنزوع األكسجني املوجود يف األوردة التاجية ،وهذا يسهل حتديد الوعاء
الدموي يف الصور النهائية.
ويمكن أيض ًا إجراء تش ُّبع أويل حميل لإلشارة باستعامل إثارة انتقائية رشائحية ،ويتبع
ذلك إزاحة طورية لإلشارة قائمة عىل التدرج ،بغية كبت مكونات اإلشارة القوية من
جدار الصدر األمامي .لذا يمكن تصغري تشوهات احلركة التنفسية املتكونة يف جدار
الصدر األمامي ،ويمكن تقليص اإلشارة غري املرغوب فيها املرتدة من خارج حقل الرؤية.
ُكرس معاجلة التباين التي نوقشت آنف ًا بمعظمها لـ CMRAالدم الفاتح الذي وت َّ
أبدى إمكانات كبرية للتقدير غري املتعدي ألمراض أجواف الرشايني التاجية( .)42إال أن
غالبية األعراض التاجية اخلطرة حتصل يف مواقع التضيقات املعيقة للتدفق( .)43وقد جرى
مؤخر ًا تطوير تقنيات( )44تصوير للدم الغامق بغية تصوير جدران ولوحيات األوعية
التاجية بالرنني املغناطييس( .)46()45()44وهلذا الغرض عُدِّ ل حتضري املغناطة املبينة يف الشكل
2-6باستعامل طرائق استعادة شاملة لعكس املغناطة مع إعادة عكس حملية بغية تصفري
مغناطة التجويف الدموي وترك اإلشارة يف اجلدار التاجي دون أي تأثري فيها تقريب ًا.
وهذه التحضريات ،مقرتنة بأخذ عينات مالئم ،تسمح بتقييم مبارش لسامكة اجلدار ورؤية
لوحيات العصيدة الدموية املحلية.
ُيضاف إىل ذلك أن تسلسل التصوير نفسه ينطوي أيض ًا عىل إمكانية كبرية الستمثال
تباين الصورة ونسبة اإلشارة إىل الضجيج .فمن ضمن التثقيل املعتاد بـ T1و ،T2الذي
يتحقق بسالسل صدى تدويم املغناطة أو صدى التدرج ،القت سالسل احلالة املستقرة
151
كثري ًا من االهتامم مؤخر ًا( .)47ويمثل( )48صدى احلقل الرسيع املتوازن ( )BFFEوالتصوير
الرسيع ذو احلالة املستمرة املتقدمة ) (FISPأهم التقنيات املرشحة للـ .CMRAفهذه
السلسلة ذات الكفاءة العالية زمني ًا تو ِّلد تباين T2/T1ذا نسبة إشارة إىل ضجيج عالية جد ًا
للدم اجلويف الذي سوف جيري تصويره.
2.3طرائق أخذ عينات يف الفضاء املؤقت k
واجلزء الثاين واهلام جد ًا من السلسلة هو دور أخذ العينات الفعيل .فإىل جانب
اإلجراءات املختلفة للتعويض عن احلركة املذكورة آنف ًا ،يؤثر أخذ عينات الرنني
وترىاملغناطييس ،املستعمل لتحصيل البيانات ،يف احلساسية ،ومن ثم يف جودة الصورةُ .
عملية أخذ عينات الرنني املغناطييس ضمن ما يسمى بفضاء العينات املؤقت الذي تصف
طريقة أخذ العينات فيه كيفية االنتقال عرب فضاء البيانات املقاسة.
إن طرائق املسح الديكارتية هي أكثر الطرائق شيوع ًا يف التصوير بالرنني املغناطييس
بسبب متطلباهتا القليلة من ناحية املنظومة وتركيب الصورة .وهي عموم ًا بسيطة جد ًا،
وقوية إىل حد ما .ووفق ًا للمبني يف الشكل ،7-6تُؤخذ عينات بيانات الفضاء املؤقت
بطريقة متجانسة تالئم حتى أنامط أخذ العينات الثالثية األبعاد .ويمكن إعادة تركيب
الصورة من بيانات الفضاء املؤقت املقاسة بكفاءة عالية.
الشــكل :7-6متثيــل بيــاين لطرائــق أخــذ العينــات الديكارتيــة واحللزونيــة والقطريــة يف الفضــاء
املؤقــت ُ .kيــري الصــف العلــوي طرائــق ثنائيــة األبعــاد ،و ُيــري الصــف الســفيل أشــكاال منتقــاة
ثالثيــة األبعــاد (ديكارتيــة ،وكدســة مــن حلزونيــات ،وقطريــات ثالثيــة األبعــاد).
ويف املقابل ،توافر الطرائق غري الديكارتية يف الفضاء املؤقت بعض املزايا بسبب
السامت اخلاصة التي تتصف هبا .عىل سبيل املثال ،تأخذ الطريقة احللزونية العينات يف
152
الفضاء املؤقت بكفاءة زمنية عالية جد ًا ،وهي منيعة عىل تأثريات اجلريان واحلركة(.)49
وهي تسمح بفرتات صدى فعالة قصرية جد ًا وتعطي نسبة إشارة إىل ضجيج عالية يف
واحدة الزمن( .)50إال أن الطريقة احللزونية تعاين من حساسية جتاه انزياح تردد الرنني
الذي يمكن أن ينتُج عن عدم جتانس حميل يف احلقل الرئييس ،أو بسبب انزياح كيميائي.
ولتحقيق ميز مكاين يف األبعاد الثالثة ،تُفضل طريقة كدسة احللزونيات( )51التي
ُيستعمل فيها ترميز الطور العادي للرتميز املكاين يف اجتاه اختيار الرشحية.
و ُيعترب التصوير القطري طريقة مرشحة أخرى ألخذ عينات اإلشارة (الشكل
.)6-7وتشتهر هذه الطريقة بانخفاض حساسيتها للحركة( ،)52ولذا تُغري بمراكبتها مع
السالسل التي من نوع صدى احلقل الرسيع املتوازن )(Balanced Fast Field Echo
) .(BFFEوتعطي سالسل احلالة املستقرة احلديثة واملنيعة تلك نسبة إشارة إىل ضجيج
عالية( .)53ويمكن توسيع أخذ العينات القطري إىل األبعاد الثالثة باستعامل نفس األفكار
املذكورة يف حالة أخذ العينات حلزوني ًا ،أي باستعامل كدسة نجمية .ويمكِّن أخذ العينات
القطري الثالثي األبعاد املبني يف الشكل 7-6من أخذ عينات للقلب برمته أو جلزء منه
الً) بسهولة .وتتصف هذه الطريقة بمناعة عالية إزاء احلركة ،إال أهنا تؤدي (البطني مث ً
إىل انخفاض طفيف يف نسبة اإلشارة إىل الضجيج مقارنة بالطريقة الديكارتية ذات مدة
القياس الكلية نفسها(.)54
الشكل :8-6صور أوعية تاجية بالرنني املغنطييس بشكلها النهائي ألشخاص خمتلفني باستعامل
تقنيات تنفس حر ثالثية األبعاد .إن منتصف الرشيان التاجي األيمن ،RCAوالرشيان التاجي األيمن
القريب والرئييس األيرس ،LMوالنازل األمامي األيرس ،LADواألجزاء املنحنية LCXمن الرشيان
مرئية بوضوح .وجرت اإلشارة إىل بعض البنى الترشحيية أيضا :RV( .البطني األيمن :LV ،البطني
األيرس :Ao ،األهبر :PA ،الرشيان الرئوي) .ومتثل الصورتان اليساريتان جمموعة بيانات ُح ِّصلت
جمزأ .وتُري الصورتانباستعامل طريقة الصدى املتدرج الديكارتية الثالثية األبعاد يف فضاء مؤقت َّ
اليمينيتان بيانات ُح ِّصلت بطريقة تصوير حلزوين ثالثية األبعاد وحيدة الصفيحة البينية.
153
و ُيري الشكل 8-6بعض األمثلة املنتقاة لتصوير أوعية تاجية بالرنني املغناطييس
بالطريقتني الديكارتية واحللزونية ملتطوعني أصحاء.
وتوافر تقنيات املسح الديكارتية ،التي هي أكثر حساسية للحركة بقليل ،عدد ًا من
()55
السامت الالفتة أيض ًا .فهي يمكن أن تُضم بسهولة إىل تقنيات حتويل فورييه النصفي
( )Half Fourierوالتصوير املتوازي التي متكِّن من تقليص كبري يف مدة املسح من دون
احلاجة إىل إعادة تركيب معقد للصورة.
3.3التصوير املتوازي لترسيع املسح
القى التصوير املتوازي اهتامم ًا كبري ًا يف السنوات القليلة املاضية ،وسوف يكون له
تأثري هام يف طريقة املسح يف املستقبل .وهو يقوم عىل فكرة أن احلساسيات املتغرية مكاني ًا
لعنارص الوشيعة اإلفرادية التي تتألف منها مصفوفة الوشائع املستقبِلة يمكن أن تُستعمل
آني ًا لرتميز املعلومات املكانية أثناء استقبال اإلشارة( .)57()56ويمكِّن ترميز اإلشارة هذا
املتأصل يف الطريقة من تقليص عدد خطوات ترميز الطور الالزمة عادة للتصوير بالرنني
املغناطييس .بذلك حيافظ ترسيع املسح مع زيادة امليز املكاين عىل مدة املسح الكلية ثابتة.
()58
يقوم التصوير املتوازي عىل تكنولوجيا مصفوفات الوشائع املستقلة طوري ًا
التي تساعد عىل حتسني نسبة اإلشارة إىل الضجيج ،ولذا ُط ِّبقت عىل الـ CMRAباكر ًا
جد ًا( .)56متكِّن وشائع استقبال مستقلة متعددة ،كل منها موصول مع مستقبل مستقل ،من
تقليل الضجيج إىل حده األدنى يف اإلشارة املستقبلة التي هييمن عليها اجلسم نفسه ،والتي
ال يقيدها إال احليز احلساس من الوشيعة .وقد ُط ِّورت خوارزميات خمتلفة لدمج بيانات
الوشائع املستقلة مع ًا والتعويض عن عدم التجانس املتبقي يف االستقبال(.)58
ويمكِّن هذا املفهوم األسايس من حتقيق مزيد من ترسيع املسح بأخذ عينات من
جمموعة عينات أكرب يف فضاء العينات املؤقت من دون التأثري يف جودة الصورة .ومع
تطورات العتاديات األخرية ،غدا التصوير املتوازي الكثيف عملي ًا ،فهو تقنية واعدة جد ًا
ملستقبل الـ .CMRA
4.3القلب الكامل
إحدى املزايا الرئيسية للتصوير بالرنني املغناطييس ،مقارنة بطرائق التصوير
األخرى ،إمكان قياس رشائح منفردة (ثنائية األبعاد) أو حجوم ثالثية األبعاد رقيقة
الطبقات باجتاهات اعتباطية مضاعفة امليل .ومعظم الدراسات األخرية تستعمل تقنيات
154
تصوير ثالثية األبعاد مضاعفة امليل رقيقة الطبقة موجهة حجمي ًا( )59لرؤية أجزاء من
شجرة الرشيان التاجي.
إال أن تقنيات الـ CMRAالقائمة عىل القلب برمته عادت إىل الساحة مؤخر ًا ،وهي
متكِّن من تصوير كامل شجرة الرشيان التاجي بعملية أخذ عينات واحدة(.)60
الشكل :9-6صور أوعية تاجية ثالثية األبعاد للقلب بالكامل بالرنني املغنطييس مع تنفس
حر لثالثة متطوعني (يسار الصف العلوي :الرشيان التاجي الرئييس األيرس ، LMوالنازل الداخيل
األيرس ، LADواألجزاء املنحنية من الرشيان .الصف السفيل :الرشيان التاجي األيمن ،RCA
األجزاء املنحنية من الرشيان .و ُيري إعادة تركيب للصورة معا َلج السطح ،من جمموعة البيانات
تلك ،فرع الرشيان التاجي الرئييس األيرس والنازل الداخيل األيرس .وقد ُأجريت القياسات باستعامل
منظومة رنني مغنطييس ذات 32قناة وترسيع كيل للمسح بمقدار ست مرات ،وهذا ما أعطى مدة
مسح كلية تساوي 4دقائق يف أثناء تنفس حر.
وتوافر هذه الطرائق اجلديدة مزايا عديدة مقارنة بطرائق احلجوم املستهدفة املعتادة
()37
وحتسن مساعي التخطيط . 59فالتغطية الثالثية األبعاد متكِّن من إعادة تركيب مناظر اعتباطيةِّ ،
( )
املق َّلصة من سهولة استعامل الـ .CMRAمن ناحية أخرى ،تؤدي مدة املسح الطويلة للقلب
بكامله(( )60التي تصل حتى 20دقيقة) إىل اعتامد متزايد عىل احلركة بسبب تغري وترية نبض
القلب واضطرابات التنفس .لكن مع ظهور اجليل اجلديد من ماسحات الرنني املغناطييس التي
توافر عدد ًا كبري ًا من قنوات االستقبال ،وما يقرتن هبا من وشائع استقبال ،من املمكن زيادة
نسبة اإلشارة إىل الضجيج ،وترسيع إجراءات التصوير إىل حد كبري عملي ًا .لذا يمكن لتصوير
األوعية التاجية بالرنني املغناطييس للقلب بالكامل أن يصبح عملي ًا خالل توقف واحد عن
التنفس( .)61ومع ذلك ،ما زالت مدة التوقف عن النفس املطلوب طويلة إىل حد ما ،وليست
ممكنة مع غالبية املرىض ،إضافة إىل أن امليز املكاين حمدود فيها.
وتُستعمل يف طرائق أخرى أقوى موجهة إىل قسم كبري من املرىض تكنولوجيا
155
ومتكِّن هذه الطرائق.متقدمة متعددة القنوات لتقنيات تنفس حر قائمة عىل املستكشفات
،من تصوير القلب بالكامل بميز ونسبة إشارة إىل ضجيج كافيني يف غضون بضع دقائق
.)6-9 وهذا مقبول جد ًا من حيث سري العمل العيادي الطبي وراحة املريض (انظر الشكل
اخلالصة4.4
والتطورات يف تكنولوجيا جتهيزات،تسمح التحسينات األخرية لتصحيح احلركة
، بتصوير األوعية التاجية بالرنني املغناطييس خالل مدة قياس كلية قصرية نسبي ًا،املسح
و ُيتو َّقع مزيد من التطورات. وقيمة تشخيصية عالية جد ًا،مع راحة قصوى للمريض
.التقنية والطبية التي تقوي دور التصوير بالرنني املغناطييس يف ح ِّيز القلب
املراجع
1. M. J. Budoff, D. Georgiou, A. Brody, A. S. Agatston, J. Kennedy,
C. Wolfkiel, W. Stanford, P. Shields, R. J. Lewis, W. R. Janowitz, S.
Rich, B. H. Brundage, Ultrafast computed tomography as a diagnostic
modality in the detection of coronary artery disease: a multicenter study,
Circulation 93, 898-904 (1996).
2. W. J. Manning, D. J. Pennel, Cardiovascular Magnetic Resonance,
(Churchill Livingstone, New York 2002).
3. W. Y. Kim, P. G. Danias, M. Stuber, S. D. Flamm, S. Plein, E.
Nagel, S.E. Langerak, O. M. Weber, E. M. Pedersen, M. Schmidt, R.M.
Botnar, W. J. Manning, Coronary magnetic resonance angiography for
the detection of coronary stenoses, N Engl J Med 27 (345), 1863-1869
(2001).
4. D. K. Sodickson, M. L. Chuang, V. C. Khassgiwala,W. J. Manning,
In-plane motion of the left and right coronary artery during the cardiac
cycle. Proceedings of the 5th Annual Meeting of ISMRM, Vancouver,
Canada, 910 (1997).
5. M. B. Hofman, S. A. Wickline, C. H. Lorenz, Quantification
of in-plane motion of the coronary arteries during the cardiac cycle:
implications for acquisition window duration for MR flow quantification,
J Magn Reson Imaging 8, 568-576 (1998).
6. W. Y. Kim, M. Stuber, K. V. Kissinger, N. T. Andersen, W. J.
Manning, R. M. Botnar, Impact of bulk cardiac motion on right coronary
MR angiography and vessel wall imaging, J Magn Reson Imaging 14,
383-390 (2001).
7. C. Jahnke, I. Paetsch, K. Nehrke, B. Schnackenburg, R. Gebker, E.
156
Fleck, E. Nagel, Rapid and complete coronary arterial tree visualization
with magnetic resonance imaging: feasibility and diagnostic performance,
Eur Heart J, (Jun 29, 2005).
8. D. Manke, P. Börnert, K. Nehrke, E. Nagel, O. Dossel, Accelerated
coronary MRA by simultaneous acquisition of multiple 3D stacks, J
Magn Reson Imaging 14, 478-483 (2001).
9. R. M. Botnar, M. Stuber , P. G. Danias, K. V. Kissinger, W. J.
Manning, Improved coronary artery definition with T2-weighted, free-
breathing, three-dimensional coronary MRA, Circulation 99, 3139-3148
(1999).
10. S. E. Fischer, S. A. Wickline, C. H. Lorenz, Novel real-time
R-wave detection based on the vectorcardiogram for accurate gated
magnetic resonance acquisitions, Magn Reson Med 42, 361-370 (1999).
11. R. M. Botnar, T. Leiner, K.V. Kissinger, G. van Yperen, W. J.
Manning, Improved motion compensation in coronary MRA, Proceedings
of the 14th Annual Meeting of ISMRM, Kyoto, Japan, 2555 (2004).
12. M. Buehrer, S. Kozerke, P. Boesiger, Trigger delay adaptation
during coronary MRA by prediction of heart rate variations, in:
Proceedings of the 13th Annual Meeting of ISMRM, Miami, USA, 2240
(2005).
13. K. Nehrke, D. Manke, P. Börnert, Free-breathing cardiac MR
imaging: study of implications of respiratory motion-initial results,
Radiology 220, 810-815 (2001).
14. R. R. Edelman, W. J. Manning, D. Burstein, S. Paulin, Coronary
arteries: breath-hold MR angiography, Radiology 181, 641-643 (1991).
15. J. Pauly, D. Nishimura, A. Macovski, A k-space analysis of
small-tip-angle excitation, J Magn Reson 81, 43-56 (1989).
16. K. Nehrke, P. Börnert, J. Groen, J. Smink, J. C. Bock, On the
performance and accuracy of 2D navigator pulses, Magn Reson Imaging
17, 1173-1181 (1999).
17. T. S. Sachs, C. H. Meyer, B. S. Hu, J. Kohli, D. G. Nishimura,
A. Macovski, Real-time motion detection in spiral MRI using navigators,
Magn Res on Med 32, 639-645 (1994).
18. E. Spuentrup, M. Stuber, R. M. Botnar, W. J. Manning, The
impact of navigator timing parameters and navigator spatial resolution on
3D coronary magnetic resonance angiography, J Mag Reso Imaging 14,
311-318 (2001).
157
19. F. S. Prato, R. L. Nicholson, M. King, R. L. Knill, L. Reese, K.
Wilkins, Abolition of respiration movement markedly improved NMR
images of the thorax and upper abdomen, Magn Reson Med 1, 227-229
(1984).
20. V. M. Runge, J. A. Clanton, C. L. Partain, A. E. James Jr.,
Respiratory gating in magnetic resonance imaging at 0.5 Tesla, Radiology
15, 521-523 (1984).
21. T. S. Sachs, C. H. Meyer, P. lrarrazabal, B. S. Hu, D. G. Nishimura,
A. Macovski, The diminishing variance algorithm for real-time reduction
of motion artifacts in MRI, Magn Reson Med 34, 412-422, (1995).
22. M. Weiger, P. Börnert, R. Proksa, T. Schäffter, A. Haase, Motion-
adapted gating based on k-space weighting for reduction of respiratory
motion artefacts, Magn Reson Med 38, 322-333 (1997).
23. P. Jhooti, P. D. Gatehouse, J. Keegan, N. H. Bunce, A. M. Taylor,
D. N. Firmin, Phase ordering with automatic window selection (PAWS):
a novel motion-resistant technique for 3D coronary imaging, Magn Reson
Med 43, 470-480 (2000).
24. M. Taylor, P. Jhooti, F. Wiesmann, J. Keegan, D. N. Firmin,
D. J. Pennell, MR navigator-echo monitoring of temporal changes in
diaphragm position: implications for MR coronary angiography, J Magn
Reson Imaging 7, 629-636 (1997).
25. R. Sinkus, P. Bomert, Motion pattern adapted real-time respiratory
gating, Magn Reson Med 41, 148-155 (1999).
26. Y. Wang, S. J. Riederer, R. L. Ehman, Respiratory motion of
the heart: kinematics and the implications for the spatial resolution in
coronary imaging, Magn Reson Med 33, 713-719 (1995).
27. M.V. McConnell, V. C. Khasgiwala, B. J. Savord, M. H. Chen,
M. L. Chuang, R. R. Edelman, W. J. Manning, Prospective adaptive
navigator correction for breath-hold MR coronary angiography, Magn
Reson Med 37, 148-152 (1997).
28. Y. Wang, R. C. Grimm, J. P. Felmlee, S. J. Riederer, R. L. Ehman,
Algorithms for extracting motion information from navigator echoes,
Magn Reson Med 36, 117-123 (1996).
29. D. Manke, K. Nehrke, P. Bomert, Novel prospective respiratory
motion correction approach for free-breathing coronary MR angiography
using a patient-adapted affine motion model, Magn Reson Med 50, 122-
131 (2003).
30. D. Manke, K. Nehrke, P. Börnert, P. Rösch, O. Dössel, Respiratory
158
motion in coronary MR angiography - a comparison of different motion
models, J Magn Res on Imaging 15, 661-671 (2002).
31. D. Manke, P. Rösch, K. Nehrke, P. Börnert, O. Dössel, Model
evaluation and calibration for prospective motion correction in coronary
MR angiography based on 3D image registration, IEEE Trans Med Imag
21, 1132-1141 (2002).
32. C. Jahnke, I. Paetsch, K. Nehrke, B. Schnackenburg, R. Gebker,
E. Fleck, E. Nagel, Rapid and complete coronary arterial tree visualization
with magnetic resonance imaging: feasibility and diagnostic performance,
Eur Heart J 26, 2313-2319 (2005).
33. M. Hedley, H. Yan, Motion artifact suppression: a review of
post-processing techniques, Magn Reson Imaging 10, 627-635 (1992).
34. D. Atkinson, D. L. Hill, P. N. Stoyle, P. E. Summers, S. F. Keevil,
Automatic correction of motion artifacts in magnetic resonance images
using an entropy focus criterion, IEEE Trans Med Imaging 16, 903-910
(1997).
35. A. Manduca, K. P. McGee, E. B. Welch, J. P. Felmlee, R. C.
Grimm, R. L. Ehman, Autocorrection in MR imaging: adaptive motion
correction without navigator echoes, Radiology 215, 904-909 (2000).
36. D. Li, C.B. Paschal, E. M. Haacke, L. P. Adler, Coronary arteries:
three-dimensional MR imaging with fat saturation and magnetization
transfer contrast, Radiology 187, 401-406 (1993).
37. M. Stuber, R. M. Botnar, P. G. Danias, D. K. Sodickson, K. V.
Kissinger, M. Van Cauteren, J. DeBecker, W. J. Manning, Double-oblique
free-breathing high resolution three-dimensional coronary magnetic
resonance angiography, J Am Call Cardial 34, 524-531 (1999).
38. C. H. Meyer, J. M. Pauly, A. Macovski, D. G. Nishimura,
Simultaneous spatial and spectral selective excitation, Mag Reson Med
15, 287-304 (1990).
39. P. Börnert, M. Stuber, R. M. Botnar, K. V. Kissinger, W. J.
Manning, Comparison of fat suppression strategies in 3D spiral coronary
magnetic resonance angiography, J Magn Reson Imaging 15, 462-466
(2002).
40. J. H. Brittain, B. S. Hu, G. A. Wright, C. H. Meyer, A. Macovski,
D. G. Nishimura, Coronary angiography with magnetization-prepared T2
contrast, Magn Reson Med 33, 689-696 ( 1995).
159
41. R. M. Botnar, M. Stuber, P. G. Danias, K. V. Kissinger, W. J.
Manning, Improved coronary artery definition with T2-weighted, free-
breathing, three-dimensional coronary MRA, Circulation 99, 3139-3148
(1999).
42. W. J. Manning, W. Li, R. R. Edelman, A preliminary report
comparing magnetic resonance coronary angiography with conventional
angiography, N Engl J Med 328, 828-832 (1993).
43. W. C. Little, M. Constantinescu, R. J. Applegate, M. A. Kutcher,
M. T. Burrows, F. R. Kahl, W. P. Santamore, Can coronary angiography
predict the site of a subsequent myocardial infarction in patients with
mild-to-moderate coronary artery disease?, Circulation 78, 1157-1166
(1988).
44. Z. A. Fayad, V. Fuster, J. T. Fallon, T. Jayasundera, S. G. Worthley,
G. Helft, J. G. Aguinaldo, J. J. Badimon, S. K. Sharma, Noninvasive in
vivo human coronary artery lumen and wall imaging using black-blood
magnetic resonance imaging, Circulation 102, 506-510 (2000).
45. R. M. Botnar, M. Stuber, K. V. Kissinger, W. Y. Kim, E. Spuentrup,
W. J. Manning, Noninvasive coronary vessel wall and plaque imaging
with magnetic resonance imaging, Circulation 102, 2582-2587 (2000).
46. R. M. Botnar, W. Y. Kim, P. Boernert, M. Stuber, E. Spuentrup, W.
J. Manning, 3D coronary vessel wall imaging utilizing a local inversion
technique with spiral image acquisition, Magn Reson Med 46, 848-854
(2001).
47. M. T. Vlaardingerbroek, J. A. den Boer, Magnetic Resonance
Imaging theory and practice, (Springer, Berlin, 1997).
48. A. Oppelt, B. Graumann, H. Barfuss, H. Fischer, W. Hartl, W.
Schajor, FISP-a new fast MRI sequence, Electomedica 54, 15-18 (1986).
49. H. Meyer, B. S. Hu, D. G. Nishimura, A. Macovski, Fast spiral
coronary artery imaging, Magn Reson Med 28, 202-213 (1992).
50. P. Börnert, M. Stuber, R. M. Botnar, K. V. Kissinger, P. Koken, E.
Spuentrup, W. J. Manning, Direct comparison of 3D spiral vs. Cartesian
gradient-echo coronary magnetic resonance angiography, Magn Reson
Med 46, 789-94 (2001).
51. P. Irarrazabal, D. G. Nishimura, Fast three dimensional magnetic
resonance imaging, Magn Reson Med 33, 656-662 (1995).
52. G. H. Glover, J. M. Pauly, Projection reconstruction techniques
160
for reduction of motion effects in MRI, Magn Res on Med 28, 275-289
(1992).
53. C. Larson, O. P. Simonetti, D. Li, Coronary MRA with 3D
undersampled projection reconstruction TrueFISP, Magn Reson Med 48,
594-601 (2002).
54. C. Stehning, P. Börnert, K. Nehrke, H. Eggers, O. Doessel, Fast
isotropic volumetric coronary MR angiography using free-breathing 3D
radial balanced FFE acquisition, Magn Res on Med 52, 197-203
55. D. A. Feinberg, J. D. Hale, J. C. Watts, L. Kaufman, A. Mark,
Having MR imaging time by conjugation: demonstration at 3.5 kG,
Radiology 161, 527-531 (1986).
56. K. Sodickson, W. J. Manning, Simultaneous acquisition of spatial
harmonics (SMASH): fast imaging with radiofrequency coil arrays, Magn
Reson Med 38, 591-603 (1997).
57. K. P. Pruessmann, M. Weiger, M. B. Scheidegger, P. Boesiger,
SENSE: Sensitivity encoding for fast MRI, Magn Reson Med 42, 952-
962 (1999).
58. P. B. Roemer, W. A. Edelstein, C. E. Hayes, S. P. Souza, O. M.
Mueller, The NMR phased array, Magn Reson Med 16, 192-225 (1990).
59. P. Börnert, D. Jensen, Coronary artery imaging at 0.5 Tusing
segmented 3D echo planar imaging, Magn Res on Med 34, 779-785
(1995).
60. O. M. Weber, A. J. Martin, C. B. Higgins, Whole-heart steady-
state free precession coronary artery magnetic resonance angiography,
Magn Reson Med 50, 1223-1228 (2003).
61. T. Niendorf, C. J. Hardy, H. Cline, R. O. Giaquinto, A. K. Grant,
N.M. Rofsky, D.K. Sodickson, Highly accelerated single breath-hold
coronary MRA with whole heart coverage using a cardiac optimized
32-element coil array, Proceedings of the 13th Annual Meeting of ISMRM,
Miami, USA, 702 (2005).
161
الف�صل ال�سابع
الت�صوير الرباعي الأبعاد بالموجات فوق ال�صوتية
التطورات التكنولوجية والتطبيقات الطبية
ملخص
ُيعترب التصوير الرباعي األبعاد باملوجات فوق الصوتية (Four-Dimensional
) (4D-USI) Ultrasound Imagingوافد ًا جديد ًا إىل سوق التصوير التشخييص.
وبظهور تقنيات الرسم احلاسوبية لألعضاء الترشحيية املتحركة يف الزمن احلقيقي ،ت َِعد
و
163
1.1تقديم
سوف ننظر يف هذا الفصل يف الدور املتزايد األمهية للـ 4D-USIيف تطبيقات عيادية
طبية معينة ،ونناقش التطورات التكنولوجية األساسية التي مكَّنت من بناء منظومات
ذلك النوع من التصوير .تُستعمل عبارة التصوير الرباعي األبعاد باملوجات فوق الصوتية
غالب ًا بوصفها عبارة تسويق مفتاحية ،ويمكن أن يكون هلا معنى خمتلف لكل قارئ .أما
يف سياق هذا الفصل ،فسوف نعني هبا أي وسيلة تعطي صور ًا ثالثية األبعاد متغرية مع
الزمن .وسوف تشتمل هذه التسمية عىل كل من تقنيات الزمن احلقيقي وغري احلقيقي
لتحصيل البيانات الثالثية األبعاد .وغالب ًا ما يوصف هذا النوع من التصوير بأنه ذو
ثالثة أبعاد إضافة إىل الزمن (3D+T)،أو ثالثي األبعاد يف الزمن احلقيقي ،وذلك بغية
متييز املكون الزمني فيه من املكونات املكانية .ويمكن للقارئ االستئناس بأعامل متميزة
أخرى عن آخر ما ت ُُو ِّصل إليه يف التصوير الطبي الرباعي األبعاد يف املراجع(.)3()1
ملاذا أربعة أبعاد؟ لقد تطور تاريخ التصوير الطبي باملوجات فوق الصوتية منذ
األيام األوىل لتصوير اخلط الوحيد البعد ،إىل نمط تصوير اخلطوط املتعددة ،أو املسطح،
بوصفه تقنية تصوير ثنائية األبعاد ،إىل النمط الثالثي األبعاد املكون من مسطحات
متعددة بوصفها حج ًام .وكان احلافز إىل هذا التطور دافع ًا تكنولوجيا يف جزء منه ،إضافة
إىل اجلذب العيادي .ويصف الدافع التكنولوجي التطورات التقنية التي تسمح باستعامل
أنواع جديدة من التصوير بطريقة قابلة للتكرار يمكن حتمل تكاليفها .وسوف نناقش هذا
املفهوم بتفصيل أكرب يف مقطع التطورات التكنولوجية التايل .من ناحية أخرى ،ومن دون
وجود حاجات عيادية طبية فعلية (أي جاذب عيادي) هلذه التكنولوجيا ،فإنه ليس ثمة
من طلب كبري ملزيد من تطوير هلذا النوع من التصوير .يصف مقطع التطبيقات العيادية
الطبية كثري ًا من تطبيقات الـ .4D-USIويف مجيع تلك احلاالت ،املطلوب هو تقنية
تصوير تستطيع التقاط صور ثالثية األبعاد ألجسام تتغري رسيع ًا مع الزمن .وفيام خيص
الفيزيولوجيا البرشية ،فجميع العمليات تتغري مع الزمن ،إال أن مفهوم التصوير العيادي
الطبي هو أن التغري حيصل يف نطاق زمني ذي صلة بصحة املريض.
ويمكِّن الـ 4D-USIمن وصف غني للمرض غالب ًا ما يضيع يف التصوير الثنائي
األبعاد ) (2D+Tاملعهود .ويمكِّن التصوير الثالثي األبعاد الكامل املتغري مع الزمن
من تقليص االختالفات الداخلية والبينية ،وبذلك يزيد من إمكان االستعامل العيادي
164
الطبي للتصوير باملوجات فوق الصوتية .وتسمح أدوات التحديد الكمي ،أو القياس،
أثناء التصوير وبعده ،بحساب رسيع موثوق قابل للتكرار للخصائص العيادية الصحية
املحصلة جتريبي ًا.
َّ
.2التطورات التكنولوجية
يمكن تقسيم الطرائق احلالية للـ 4D-USIإىل فئتني :تصوير يف الزمن غري احلقيقي،
وتصوير يف الزمن احلقيقي .وتبع ًا للتطبيق العيادي ،تفرض نسبة االستفادة إىل التكلفة يف
كل طريقة اعتامد تلك الطريقة.
ُيشار أحيان ًا إىل التصوير الرباعي األبعاد يف الزمن غري احلقيقي عىل أنه «حتصيل
ُمزا َمن» .و ُيستعمل يف هذه الطرائق عادة حتصيل سطوح أو حجوم متعددة ،استباقي ًا أو
ارجتاعي ًا ،وتُقدَ ح عملية التحصيل بإشارة فيزيولوجية [إشارة املزامنة] .وغالب ًا ما تكون
تلك اإلشارة إشارة كهرباء القلب ،وأحيان ًا تُؤخذ من احلركة التنفسية املستح ّثة بتمدد
الرئتني وحركة احلجاب احلاجز .و ُيفرتض أن حركة احليز موضوع االهتامم دورية متام ًا
بالنسبة إىل إشارة املزامنة الفيزيولوجية ،وهذا ما يسمح بتحصيل صور ثنائية أو ثالثية
األبعاد خمتلفة يف كل دور من أدوار إشارة املزا َمنة ،ثم ُيرى دمج بسيط هندسي ًا لتلك
الصور ،أو دمج أكثر تعقيد ًا.
وتشتمل فئة التصوير الرباعي األبعاد يف الزمن غري احلقيقي عىل عدة تقنيات
لتحصيل صور متعددة ثنائية أو ثالثية األبعاد .ومن تلك التقنيات احلركة امليكانيكية
165
تكون صور ًا ثنائية األبعاد ) (2D+Tبتتال رسيع .وقد استُعملت هذه الطريقةملسابر خطية ِّ
يف ختطيط صدى القلب عرب املريء من خالل حتريك مصفوفة مسابر قطاعية بحركة
شبه مروحية .وتُستعمل أيض ًا طرائق مسح ميكانيكية خمتلفة لتصوير احلنجرة والبطن.
وتُستعمل يف تقنيات أخرى طريقة حيرك فيه املش ِّغل املسرب الثنائي األبعاد يف حركة حمددة
سلف ًا ،هي عادة حركة خطية برسعة ثابتة تسمح بربط صور ثنائية األبعاد خمتلفة مع ًا عىل
شكل حجم ثالثي األبعاد .وقد استُعملت هذه التقنية نفسها يف تطبيقات داخل األوعية
حيث تُدفع القسطرة أو تُسحب بوترية حمددة متكِّن من التقاط صور ثالثية األبعاد.
وثمة تقنية أخرى تتضمن استعامل منظومات لتحديد للموقع ،وذلك لتحصيل
صور ثالثية األبعاد يمكن إعادة تركيبها بعد انتهاء املسح عىل شكل صور رباعية األبعاد
باستعامل التحصيل ا ُملزا َمن .تسمح هذه املنظومات بتحديد موقع مسرب املوجات فوق
الصوتية يف الفضاء الثالثي األبعاد منسوب ًا إىل صور ثنائية أو ثالثية األبعاد سبق حتصيلها.
والفرضية هنا هي أن التحصيالت املتعددة ُترى يف مسطح مرجعي ثابت بالنسبة إىل
املريض ،أي إن املريض ال يتحرك كثري ًا أثناء عملية التصوير .ويمكن ملنظومات حتديد
املوقع أن تشتمل عىل تقنيات ،من مثل ذراع حتديد املوقع ،وعالّمات موقع باألشعة حتت
احلمراء ،ومنظومات تع ُّقب بالرتددات الراديوية .وبتوافر املعلومات الثالثية األبعاد
عن موقع املسرب بالنسبة إىل املريض ،من املمكن حتقيق ُمزامنة ارجتاعية للصور الثالثية
األبعاد امللتقطة ودجمها مع ًا لتكوين جمموعة بيانات كاملة .إال أن هذه الطرائق مقيدة بعدة
ظروفعيادية عملية هامة منها صعوبة احلفاظ عىل إطار مرجعي بني املسرب واملريض (أي
إن كان قد جرى منع املريض من احلركة( ،وتعقيد عملية إعالم املشغل يف الزمن احلقيقي ْ
جتميع بيانات كافية إلعادة تركيب صورة كاملة ثالثية األبعاد.
والفئة الثانية من الـ 4D-USIهي فئة التصوير يف الزمن احلقيقيُ .يقصد بالتصوير
يف الزمن احلقيقي التصوير الذي ُيري صور املوجات فوق الصوتية ضمن إطار زمني
يمكن قرنه بتكنولوجيات مراقبة عيادية أخرى (مثل خمططات كهرباء القلب) .إن من
املفيد غالب ًا تذكُّر أنه يمكن أن تكون ثمة معان خمتلفة للزمن احلقيقي تبع ًا لسياق التطبيق.
ال يعني التصوير يف الزمن احلقيقي ،يف أي حال من األحوال ،حصوله يف نفس اللحظة
التي حيصل فيها التغري الفيزيولوجي .يف التصوير باملوجات فوق الصوتية ،تضع قيود
رسعة انتشار الصوت حد ًا جوهري ًا عىل الوقت الالزم ملشاهدة بنية اجلسم أثناء حركته
الفعلية .ويف حالة الـ ،4D-USIمن املفيد مالحظة أن الزمن احلقيقي يعني الوترية التي
166
يستطيع به املصور املاهر مالحظة التغريات يف البنية أو يف تدفق الدم إذا كان يراقب بعينه
املجردة .وعملي ًا ،يتوافق مفهوم الزمن احلقيقي مع وترية أطر تقديم البيانات ،وهو مماثل
يف معظم احلاالت لوترية األطر الالزمة لكل الصور املتحركة (التلفزيونية ،والصور
املتحركة ...إلخ) برسعة بني 10و 75صورة يف الثانية.
يتصف التصوير يف الزمن احلقيقي بمزايا عديدة ،وهو ينطوي أيض ًا عىل حتديات
تقنية عديدة .فالتصوير يف الزمن احلقيقي يتجنب استعامل تقنيات املزامنة االستباقية أو
الرجعية ،ألن كامل حيز التصوير يمكن أن ُيلتقط يف متريرة واحدة .وهذا يعني عدم
احلاجة إىل فرضية احلركة الدورية للبنية ،ويمكن تصوير حركة النسيج أو الدم حينام
حتصل .وتوافر هذه اخلاصية للمصور سهولة أكرب يف التقاط الصور الرباعية األبعاد ألن
حركة املسرب تنعكس مبارشة يف الصورة الثالثية األبعاد التي جيري حتصيلهاُ .يضاف إىل
ذلك أنه يمكن التقاط البيانات برسعة ووثوقية أكرب .إال أن املتطلبات التقنية لتنفيذ طريقة
التصوير هذه كثرية جد ًا ،وحتتاج إىل تطويرات يف عدة ح ِّيزات سوف نفصلها يف فقرة
تكنولوجيات التمكني الحق ًا.
2.2التحديات التقنية
إن التحديات القائمة يف وجه الـ 4D-USIمتعددة األوجه من وجهة النظر التقنية.
ويف املقطع التايل ،سوف نفصل كثري ًا من احللول ملعاجلة تلك التحديات .أما يف هذا
املقطع ،فسوف نسعى إىل تفصيل املتطلبات العيادية الطبية ،ومن ثم املتطلبات التقنية
التي جيب حتقيقها.
ال ختتلف التحديات التقنية كثري ًا فيام بني التصوير يف الزمن احلقيقي والتصوير يف
الزمن غري احلقيقي .ففي احلالتني جيب مسح 30صورة ثالثية األبعاد يف الثانية .ويف
حالة التصوير يف الزمن احلقيقي ،هذا يعني أنه من أجل كثافة مسح خطية تساوي 64
خط ًا للمسطح ،جيب إطالق 642نبضة صوتية تقريب ًا .فإذا كان عىل املوجات أن تنترش
167
بعمق 20سنتيمرتا يف اجلسم ،فإن مدة دخوهلا إىل ذلك العمق وعودة أصدائها منه تساوي
266مكرو ثانية (20 × 2سم ÷ 0.15سم /مكرو ثانية [رسعة املوجات فوق الصوتية
يف أنسجة اجلسم احلي تساوي 1500مرت يف الثانية تقريب ًا]) ،ولذا فإن املدة الالزمة ملسح
حيز كامل تساوي 64×64×266مكرو ثانية ،أي 1.1ثانية تقريب ًا .ومن الواضح أن هذه
الطريقة املبارشة ال تسمح بتصوير إال حجم واحد يف الثانية.
ُيضاف إىل ذلك أن مسار معاجلة اإلشارة جيب أن يكون قادر ًا عىل التعامل مع
مقدار هائل من البيانات الناجتة .فاخلط املمسوح العادي سوف ُيرقمن بدقة 12-16بتا،
وبوترية تساوي تقريب ًا 40ميغا عينة يف الثانية من أجل 30حيز ًا يف الثانية بكثافة خطية
تساوي 128خط ًا لكل مسطح مسح .وهذا يتطلب خرج ًا مقداره يساوي 10جيغا بايت
يف الثانية ( 266مكرو ثانية × 40عينة/مكرو ثانية × 2بايت /للعينة × 30حيز ًا /يف الثانية
× ( )128×128خط ًا /للحيز).
ثم ُت َّول تلك البيانات وتقدم إىل املستعمل بصيغ خمتلفة (وفق ًا ملا هو مفصل يف
مقطع التقديم إىل الطبيب يف العيادة) .أما املقدرة عىل تركيب صيغة إظهار تأخذ يف
احلسبان التوضيع والتظليل والشفافية واإلضاءة فيجب أن تُنجز بمعدل 30حج ًام يف
الثانية.
3.2التكنولوجيات التمكينية
بغية جعل الـ 4D-USIحقيقة عيادية طبية ،جيب حتقيق تطورات تكنولوجية
مفتاحية .لذا سوف نناقش هنا عدد ًا من التطورات اهلامة يف ح ِّيزات تصميم املحواالت
) (Transducersالصوتية ،واإللكرتونيات الصغرية ،وتشكيل حزمة املوجات فوق
الصوتية ،والطاقة احلاسوبية .وسوف نركِّز االهتامم يف تنفيذ الـ 4D-USIيف الزمن
احلقيقي.
ُتدُّ الرسعة التي يمكن أن تتحرك هبا مسابر املسح امليكانيكي غالب ًا بعوامل
خمتلفة منها املدة الالزمة النتشار الصوت لتكوين صورة واحدة ثنائية األبعاد ،واهتزاز
املسرب ،واملدة الالزمة إلعادة املسرب إىل أول مسطح تصوير ،وصعوبة حتقيق مناطق تبئري
متعددة ،واحلركة املستمرة الرضورية للمسرب غالب ًا .لذا فإن الطريقة املفضلة لرتكيب
صور موجات فوق صوتية رباعية األبعاد هي استعامل مصفوفات عنارص موجات فوق
168
صوتية موجهة إلكرتوني ًا (انظر الشكل .)7-1وبغية حتقيق هذه الطريقة ،من الرضوري
اقتناء تكنولوجيا حمواالت صوتية ثنائية األبعاد مرقمنة كلي ًا .حتتوي مصفوفة عنارص
املوجات فوق الصوتية الوحيدة البعد العادية ،عادة ،عىل نحو 128عنرص ًا يف االجتاه
الواحد .لذا ،وإلضافة بعد آخر من أجل تركيب صور ثالثية األبعاد ،ثمة حاجة إىل نحو
128عنرص ًا( .)2أما التنفيذات احلالية ملصفوفات العنارص فتوافر عادة نحو 2000حتى
3000عنرص .وقد ُبنيت أوىل املصفوفات الثنائية األبعاد من قبل فان رام ()Van Ramm
وسميث يف أواخر ثامنينيات وأوائل تسعينات القرن العرشين( .)4ثم اعتُمد تصميمهام من
قبل الرشكة املتفرعة (.)Volumetrics Imaging Systems, Inc
الشكل :1-7مصفوفة ثنائية األبعاد (طراز )X3-l Philipsللتصوير القلبي الرباعي األبعاد يف الزمن
احلقيقي.
ينطوي تصنيع مصفوفات املحواالت الصوتية عىل حتديات ألسباب عدة ،أوهلا هي
صعوبة بناء حموال مكون من عدة آالف عنرص .فهذه متثل مشكلة تصنيع كبرية من حيث
حجم اإلنتاج وإمكان حتقيق درجة عالية من الوثوقية .ويتمثل التحدي الثاين بالوصل
اإلفرادي لكل عنرص مع قناة معاجلة مستقلة خمتلفة (مشكلة التوصيالت البينية) .ويكمن
التحدي الثالث يف الطرائق الرضورية للتعامل مع كل عنرص حموال عىل حدة يف نمطي
اإلرسال واالستقبال (مشكلة عدد القنوات).
لقد استُقصيت حلول الفتة هلذه التحديات .فيام خيص مسألة التوصيالت البينية،
فإنه يمكن تلخيصها باآليت :كيف نقوم بتوصيل عدد حمدود من القنوات والكبال مع
عنارص متعددة ضمن حيز حمدود متوافر عىل سطح املحوال؟ حلل هذه املشكلة يمكن
استعامل تكنولوجيا الدارات املطبوعة املرنة لتوزيع التوصيالت عىل مساحة أوسع ضمن
حيز أصغر (رضورية ملسابر القلب أو األطفال)ُ .يضاف إىل ذلك أنه يمكن استعامل
تكنولوجيا الدارات املتكاملة ذات التجميع املسطح ،وهي دارات يمكن أن تُلحم عىل
أقطاب املحوال مبارشة ،وهذا ما يسمح بالتعامل مع عدد هائل من التوصيالت البينية.
169
وتتمثل مشكلة عدد القنوات باحلاجة إىل عدة آالف من القنوات املستقلة مع جعل
عدد الكبال الواصلة بني مولد املوجات فوق الصوتية واملحوال أصغريا .وتنجم هذه
املشكلة عن جتربة املصور يف العيادة يف عدم وجود كوابل كبرية وثقيلة موصولة مع
املحوالُ .يضاف إىل ذلك أن زيادة عدد القنوات يمكن أن تزيد كثري ًا من تكلفة منظومة
املسح باملوجات فوق الصوتية .فمن الناحية املثالية ،جيب أن يكون التصوير الرباعي
األبعاد متاح ًا بنفس تكلفة تقنيات التصوير الثنائي األبعاد ) (2D+Tاملألوفة .يمكن
استعامل التقسيم والتنضيد الزمني لإلشارات حلل هذه املشكلة ،إال أنه غري عميل بسبب
عدد العنارص الكبري جد ًا .أما الطريقة األخرى حلل املسألة فهي استعامل تكنولوجيا
تشكيل احلزمة املكروية (.)Micro-Beam Forming
تشكيل احلزمة املكروية هو تقنية لتجميع عنارص املوجات فوق الصوتية مع ًا تبع ًا
لقاعدة التشكيل النسبي للحزمة الثابتة .يف طريقة تشكيل احلزمة العادية بالتأخري واجلمع،
ُؤخر اإلشارة الكهربائية املرسلة إىل كل عنرص عن إشارات العنارص املجاورة بغية تبئري ت َّ
اإلشارة فوق الصوتية املرسلة أو املستقبلة هندسي ًا .لكن بوجود عدة آالف عنرص،
مساو لعدد القنوات بغية حتقيق التأخري املطلوب. ٍ يقتيض ذلك وجود عدد من العنارص
وترى فتجمع العنارص القريبة من بعضها يف جمموعات مع ًاُ ،
َّ أما يف حل احلزمة املكروية،
إزاحات ثابتة حمسوبة سلف ًا لعنارص املجموعة بالنسبة إىل العنارص األخرى .وهذا يقرص
احلاجة عىل قناة واحدة للمجموعة ،ولذا يقلص عدد القنوات الكيل الالزم للمنظومة.
4.2إظهار النتيجة للطبيب يف العيادة
إن صور املوجات فوق الصوتية الرباعية األبعاد غنية باملعلومات ،إال أن إيصال
املعلومات اهلامة إىل الطبيب إلجراء التشخيص يمكن أن ينطوي عىل يشء من التحدي.
وقد ُط ِّور كثري من التقنيات ملعاجلة مسألة إظهار البيانات الثالثية األبعاد املعقدة عىل
نحو مبسط .وغالب ًا ما يفرض التطبيق الذي التُقطت الصورة من أجله ،أو منهجية
العمل الطبي العيادي املرغوب فيها ،طريقة اإلظهار .وقد تكون قراءة الصور الطبية
العيادية الثالثية األبعاد يف الزمن احلقيقي والعمل بموجبها رضورية لتوفري معلومات
فورية للمصور أثناء حتصيل الصور ،أو للطبيب بغية تعديل إجراءات املعاجلة بناء عىل
معلومات الصورة .أما يف حالة القراءة يف الزمن غري احلقيقي أو بعد انتهاء التصوير،
فيمكن أن تتطلب رؤية الصور مزيد ًا من التنظيم والرتتيب للتمكني من قراءهتا برسعة
بطرائق الصور الثنائية األبعاد )(2D+Tالشائعة من دون تغيريها أو إضافة يشء إليها.
170
وحيتاج حتقيق اإلظهار إىل عدة خطوات .وتتضمن اخلطوة األوىل حتويل مسوحات
املعلومات املحصلة باملوجات فوق الصوتية إىل صور ثالثية األبعاد .وقد جعل تطور
القدرة احلاسوبية للحواسيب العادية هذه اخلطوة ممكنة ،وذلك باستعامل حاسوب حتكم
بدالً من العتاديات املكرسة هلذا الغرض .وتتضمن اخلطوة الثانية اختيار شاشة اإلظهار
املناسبة .عملي ًا ثمة إمكانية الختيار إظهار ثالثي األبعاد أو إظهار ملقاطع عرضانية
ثنائية األبعاد (أي إعادة تركيب صورة متعددة املستويات .انظر الشكل 7-2لالطالع
عىل حل وسط) .ويمكن لإلظهار الثالثي األبعاد أن يكون مبارش ًا بواسطة منبع إضاءة
وجهاز إسقاط وشاشة مناسبة .ويمكن أن يكون إسقاط الشدة العظمى (Maximum
)) Intensity Projection (MIPحيث جيري إظهار البكسالت ذات السطوع األعظمي
عىل طول خط النظر من جمموعة البيانات إىل شاشة اإلظهار .ومن الطرائق األخرى انتقاء
درجة حمددة من تعتيم النسيج العلوي للسامح بإظهار شفاف إىل حد ما للنسيج األعمق.
ويمكن جلميع هذه الطرائق أن تُستعمل مع جمموعات البيانات املبتورة التي ُتذف منها
البيانات اخلارجية املغطية للصورة من أجل الكشف عن البنية املخفية.
الشكل :2-7صيغة عرض جتمع بني تركيب متعدد املستويات وشاشة ثالثية األبعاد ذات إطار
سلكي.
171
وغالب ًا ما يستعمل الطبيب يف العيادة مشاهد متعددة ثنائية األبعاد إلظهار مستويات
ذات اجتاهات هندسية معينة فيام بينها .ففي التطبيقات القلبية ،يمكن للطبيب مث ً
ال أن
خيتار النظر إىل مشاهد املحور القصري ،واملحور الطويل ذي احلجرتني ،واملحور الطويل
ذي األربع حجرات يف نفس الوقت .وهذا النهج مفيد جد ًا ألن املشاهد الثنائية األبعاد هي
الطريقة التي تدرب عليها كثري من األطباء يف العيادات لقراءة صور املوجات فوق الصوتية.
5.2أدوات التحليل والقياس
من األهداف الرئيسية الستعامل الـ 4D-USIمتكني الطبيب من إجراء تشخيص
أكثر وثوقية وقابلية للتكرار مع تقليص مدة فحص املريض .أما جمموعات البيانات
الثالثية األبعاد فغالب ًا ما تكون صعبة التفسري وتتطلب بذل جهد كبري لرؤية املعامل
الترشحيية يف الصورة .وعندما تكون ثمة حاجة إىل قياسات متعددة كام يف حالة احلجوم
املتغرية مع الزمن ،من املفيد غالب ًا وجود وسائل مؤمتتة كلي ًا أو جزئيا للقياس .وأدوات
التحليل تلك مفتاحية العتامد الـ .4D-USI
ويمكن ألدوات التحليل أن ختتلف من االختيار اآليل ملشاهد ُبنى ترشحيية ثنائية
األبعاد من احلجوم الثالثية األبعاد ،حتى الوسائل املؤمتتة لقياس احلجم واملساحة
والطول والزمن .وفيام خيص كشف احلجوم ،ثمة حاجة إىل خوارزميات لكشف حدود
اجلزء الترشحيي موضوع االهتامم (جدار شغاف القلب ،حواف الورم ...إلخ) (الشكل
.)7-3ويمكن استعامل خوارزميات جتزئة من حقول أخرى إضافة إىل طرائق جديدة
لتحديد احلدود الترشحيية.
الشكل :3-7كشف نصف آيل حلدود الشغاف يمكِّن من توصيف شكل البطني األيرس يف هناية
االنقباض وهناية االنبساط.
172
ويف حالة ختطيط صدى القلب ،متكِّن أمتتة كشف سطح شغاف القلب من حساب
حجم ْي االنبساط واالنقباض النهائيني ،ونسبة القذف .ويمكن لتع ُّقب وريقات الصامم َ
إن كانت ثمة فجوة حني الرجوع إىل اخللف. إن كانت تُغلق متام ًا أو ْ
التاجي أن حيدِّ د ْ
ويف طب التوليد ،من املرغوب فيه أحيان ًا احلصول عىل صفات اجلنني يف الرحم بغية
تشخيص الفلح احلنكي اجلنيني وغريه من احلاالت الشاذة .وتساعد طرائق التجزئة كثري ًا
عىل كشف وجه اجلنني ورسمه بالنسبة إىل األنسجة املحيطة األخرى ،مثل جدار الرحم.
وتساعد أمتتة كشف وقياس طول عظم الفخذ وحجم الرأس وغريمها من اخلصائص
اهلامة عىل القراءة الرسيعة الدقيقة لتلك اخلصائص.
ويف ح ِّيز أدوات حتليل صور املوجات فوق الصوتية الطبية العيادية الرباعية األبعاد،
ثمة بضعة منتجات متنافسة .فرشكة ( )TomTec Imaging Systems, Incتوافر عدة
منتجات متوافقة مع منظومات املسح الرباعية األبعاد (Volumetrics, Inc. and Philips
) Sonos 7500, IU22, and IE33 platformsاملوجهة لقراءة صور املوجات فوق
الصوتية الطبية الرباعية األبعاد بعد انتهاء التصوير .وتوافر الرشكة Philips Medical
ال متكامالً ،هو ،®Qlabملنظومة تصوير ،وهو متوافر أيض ًا يف نمط القراءة فيام
Systemsح ً
بعد التصوير لتحليل بعض اخلصائص بغية حتقيق احتياجات التخصصات الطبية الفرعية.
6.2تكنولوجيات املستقبل
برغم استعراض قوة الـ 4D-USIيف عدة تطبيقات طبية مفتاحية (انظر املقطع ،)3
فإن ثمة عدة تطويرات رضورية إلطالق إمكانات هذا النوع من التصوير يف حتقيق بعض
االحتياجات الطبية العيادية القائمة .ففي ختطيط صدى القلب مث ً
الً ،من املرغوب فيه )1
تصوير حجم القلب برمته يف الزمن احلقيقي ،وليس البطني األيرس فقط ،و )2تصوير
حيز كبري منه مع كشف انزياح دوبلر يف نفس الوقت ،و )3كشف حركة القلب لقياس
انقباضه ،و )4تع ُّقب نسيج العضلة القلبية لتحديد حركة اجلدار ،و )5ورسم إرواء
العضلة القلبية يف األبعاد األربعة ،وكثري غري ذلك.
ومن التحديات التكنولوجية األساسية التي جتب مواجهتها ملعاجلة تلك املسائل
تصاميم حمواالت جديدة ،ونقل بيانات متعددة اخلطوط مع حقل رؤية أوسع واحلفاظ
عىل معدل األطر ،وزيادة عدد القنوات والعنارص ،واستعامل تقنيات حتليل مؤمتتة جديدة،
وتصميم إعدادات خمصصة للتباين.
173
ويف ح ِّيز تصميم حمواالت جديدة ،ثمة عدة احتياجات تتطلبها سوق التصوير
باملوجات فوق الصوتية ،العادية وغري العادية .ففي ختطيط صدى القلب ،سوف تقتيض
احلاجة إىل صور 4D-USIيف ختطيط صدى القلب عرب املريء (Trans-Esophageal
)) ،Echocardiography (TEEوتطبيقات األطفال ،وتطبيقات التصوير عرب احلنجرة
ذي املساحة الصغرية ،إىل شكل وتصميم جديدين للمسرب .ويف ح ِّيز التصوير العام،
سوف ُي ِّفز حقل اإلظهار األوسع تصميم حمواالت ذات فتحة أكرب وما يقرتن به من
زيادة يف عدد العنارص .ويمكن لتطبيقات جديدة ،من مثل حتريك مسرب املوجات فوق
الصوتية يف العمليات التدخلية يف ح ِّيز طب القلب واألورام ،أن تتطلب تصميم حمواالت
وتدمج كلي ًا ضمن حيز العمل التدخيل املزدحم أص ً
الً.
وت ِّفز زيادة حقل اإلظهار أيض ًا ظهور احلاجة إىل طرائق جديدة لتشكيل حزمة ُ
املوجات فوق الصوتية .ووفق ًا ملا نوقش يف مقاطع سابقة ،فإن املحدودية املتأصلة يف
رسعة الصوت ضمن اجلسم يمكن أن تقلص وترية أطر التصوير عند كثافات خطوط
مرغوب فيها .وتصبح هذه املحدودية أشد تأثري ًا حني تصوير حجوم أكرب ،خاصة إذا
ترافق ذلك مع تصوير متعدد اإلرساالت يف الزمن احلقيقي ،مثل ما حيصل يف التصوير
الدوبلري .وعىل نحو مشابه ،فإن توافر إمكانية برجمة إعدادات التباين يمكن أيض ًا أن
حي ِّفز احلاجة إىل طرائق إرسال ذكية ،ألن معظم أنامط العمل بتباين معني تستعمل خطوط
مسح متعددة (مثل عكس النبض ،وتضمني الطاقة ...إلخ).
ويمكن لعدد القنوات الكبري الالزم لتشغيل مسابر ذات فتحات كبرية أن يو ِّلد
متطلبات هائلة من منظومة املوجات فوق الصوتية بسبب التكلفة اإلضافية لكل قناة
إرسال واستقبال .إن الطرائق اجلديدة لتوفري التوصيالت بني العدد الكبري من العنارص،
واإلنتاجية العالية للمحواالت املتعددة العنارص ،والسبل اجلديدة لتوصيل القنوات
مع العنارص بحيث تسمح بإعادة استعامل قوالب التصميم ،مت ِّثل مجيعا تكنولوجيات
رضورية للحفاظ عىل اجلدوى االقتصادية للتصوير باملوجات فوق الصوتية.
صحيح أن من الرضوري تطوير مجيع التكنولوجيات املذكورة آنف ًا تطوير ًا كام ً
ال يف
املستقبل بغية توسيع االستعامل العيادي الطبي للـ ،4D-USIإال أنه ليست ثمة حاجة إىل
تكنولوجيات مستقبلية لدى األطباء أكثر من حاجتهم إىل وسائل عرض الصور العيادية
الطبية وحتليلها .إن التطويرات يف ح ِّيز إدماج جمموعات أدوات التحليل ،وما يقرتن هبا
من آليات إظهار وإعالم ،رضورية لضامن تبني تكنولوجيا الـ 4D-USIواالستفادة منها
174
يف العمل الطبي يف العيادة .وعىل أدوات التحليل تلك أن تُؤمتت كثري ًا من العمليات ،مثل
قياسات احلجم والطول والتوقيت ،بغية تقليص اجلهد الذي عىل قارئ الصور املختص
بذله .وجيب عرض النتائج حينئذ عىل الطبيب عىل نحو يمكِّنه من التشخيص دون
تكاليف عالية .ويف هذا اإلطار ،فإن إظهار موسطات معينة ،مثل حركة اجلدار وتوقيت
االنقباض وحركية مادة التباين وغريها من املوسطات ذات الصلة التي يمكن توضيعها
عىل الصورة الترشحيية الثالثية األبعاد ،سوف يكون كبري الفائدة.
175
التطبيقات احلالية للـ 4D-USIيف طب التوليد بمراقبة قلب اجلنني يف الرحم .فكثري
من األمراض ذات الصلة بنمو اجلنني تظهر من خالل التشوهات القلبية ،مثل التوضع
غري السليم للرشيان ،والبطني الواحد ،وعيوب احلاجز ،وشذوذ إبشتاين وغريها من
األمراض اخللقية.
2.3طب القلب
1.2.3حجم احلجرة القلبية وكتلة القلب
لعل أكثر القياسات انتشار ًا يف تطبيقات طب القلب للموجات فوق الصوتية هو
التغي يف حجم حجرات القلب أثناء الدورة القلبية .وتتصف نسبة القذف ،أو ُّ قياس
النسبة املئوية حلجم دم حجرة القلب الذي ُيقذف يف أثناء االنقباض ،بمزية كربى من
حيث داللتها عىل فشل القلب .وكي حيوز الـ 4D-USIعىل القبول ،من الرضوري
تبيان أنه يتفوق عىل نحو ما عىل طرائق التصوير الشائعة األخرى .وقد أعطت قياسات
ُأجريت خارج اجلسم احلي عىل نموذج بطني أيمن لإلنسان واخلنزير قيام دقيقة حلجم
البطني األيمن وحجم الدفقة املقذوفة من دون االفرتاضات اهلندسية املستعملة يف قاعدة
سيمبسون ) (Simpsonحلساب احلجم من صور املسح( .B )6وبينت دراسات أخرى أن
176
التصوير الثالثي األبعاد يف الزمن احلقيقي يقلص االختالفات ضمن ،وفيام بني ،املشاهد
املعتمد
َ مقارنة بالطرائق الثنائية األبعاد التي كانت شائعة ،وذلك حني مقارنتها باملعيار
املتمثل بتقدير حجم القلب بالرنني املغناطييس(.)7-9
طبع ًا كانت ثمة دراسات كثرية ،إضافة إىل دراسة خرج القلب ،عن مزايا
ومالءمة التصوير الثالثي األبعاد باملوجات فوق الصوتية يف ح ِّيز طب القلب.
فحركة جدران القلب يمكن أن تكشف أمراض ًا خفية يف تزويد عضلة القلب بالدم.
تعذر حركة البطني األيرس أو خلل احلركة وقد َّبي كو وزمالؤه ) (Kuo et alأن ُّ
يف نموذج كلبي ) (Canineكانت قابلة للكشف بتع ُّقب حركة اجلدار باستعامل الـ
.)10(3D-USIوقدم توستسوي وزمالؤه ) (Tustsui et alدراسة حالة الستعامل
ختطيط صدى القلب الثالثي األبعاد يف تشخيص انتفاخ الرشيان التاجي املنحني
الكبري األيرس( .)11واستعمل شنغ وزمالؤه ) (Cheng et alالـ ) (3D-USIيف الزمن
احلقيقي ليجد أن التقدير الثالثي األبعاد ألقطار عيوب احلاجز البطيني كان أفضل
كثري ًا من التقدير الثنائي األبعاد حني مقارنتهام باالكتشافات اجلراحية يف 38مريض ًا(.)12
2.2.3األمراض الصاممية
وثمة ح ِّيز هام آخر كان فيه للـ 4D-USIدور بارز هو تشخيص أمراض صاممية
معينة ،مثل التض ُّيق والتديل التاجي والقلس املرافق( .)13وعىل غرار حالة اعتامد تطبيقات
اخلرج القلبي ،من الرضوري تبيان أن الـ 4D-USIيوفر مزايا إضافية إىل اإلجراءات
املعتمدة .وقد َّبي ك ِْس وزمالؤه Xie et alأن الـ 4D-USIأبدى يف حالة مرىض التضيق
َ
التاجي ترابط ًا جيد ًا ملساحة الصامم التاجي مع طرائق املوجات فوق الصوتية الثنائية
األبعاد ،لكنه سمح بمدد أقرص للفحص ،وباختيار املسطح األمثيل ألصغر فتحة صامم
تاجي( .)14وب َّينت دراسات أخرى أن ختطيط صدى القلب الثالثي األبعاد كان أفضل من
التصوير املتعدد املسطحات عرب املريء يف 75مريض ًا خيضعون إلصالح الصامم التاجي
لتحديد نقاط التالقي(.)15
3.3التصوير العام وعلم األورام
ال يبدو أن ثمة تطبيقات عامة يف األفق للـ .4D-USIويعود ذلك بالدرجة األوىل
إىل عدم وجود منظومة 4D-USIمالئمة هلذا القطاع الطبي العيادي .لكن كانت ثمة
عدة دراسات عن استعامل التصوير الثالثي األبعاد باملوجات فوق الصوتية يف الزمن
177
احلقيقي للثدي(( )17()16جرى تفصيلها الحقا يف مقطع علم األشعة التدخيل والتطبيقات
األخرى) ،والدماغ( ،)18واالنفصال الدرقي( .)19وقد ُأجريت مسوحات دوبلرية ملونة
ورسمت خمططات إرواء دماغي بحقن ثالثية األبعاد باملوجات فوق الصوتية للقحفُ ،
جرعة من مادة التباين يف الرشيان السبايت الداخيل( .)18وباستعامل مادة تباين يف دراسة
أخرىَّ ،بي كيتاوكا ) (Kitaokaأنه يمكن حتقيق إظهار ثالثي األبعاد لألوعية الكبرية
املوجودة ضمن الدماغ بالتصوير باملوجات فوق الصوتية(.)19
4.3االستعامالت التدخلية
أحد احل ِّيزات الواعدة جد ًا يف ح ِّيز الـ 4D-USIهو االستعامل التدخيل .يف هذا
التطبيق الطبيُ ،يستعمل التصوير باملوجات فوق الصوتية لعدة أسباب ،أحدها هو
إظهار أمراض األنسجة الرخوة ،وهذا غري متوافر حالي ًا ،أي باألشعة السينية الدوارة أو
التنظري التألقي .والسبب الضاغط الثاين هو التمكني من توجيه أداة التدخل (إبرة اخلزع
أو القسطرة أو إبرة الفصل بالرتددات الراديوية أو غريها) إىل موقع العامل املمرض.
ويف املقطعني التاليني ،سوف نستقيص ح ِّيزين الفتني :االستعامل التدخيل الفيزيولوجي
الكهربائي واالستعامل التدخيل يف األشعة.
1.4.3طب القلب التدخيل
ثمة طريقتان لالستعامل الفيزيولوجي الكهربائي اكتسبتا شعبية يف السنوات
القليلة املاضية :معاجلة إعادة املزامنة القلبية (Cardio-Resynchronization Therapy
))(CRTوإزالة الرجفان األذيني جراحيا ) .(Atrial Fibrillation Ablationوالغرض
من إعادة املزامنة القلبية هو معاجلة احلالة التي ال ينبض فيها قلب املريض عىل النحو
األعىل كفاءة .ويمكن هلذا أن ينجم عن التضخم الذي يغري مسارات التوصيل الكهربائي
وجيعل أجزاء من القلب تنقبض يف أوقات خمتلفة .وإحدى طرائق حل هذه املشكلة هي
وترى مثلوضع منابع كهربائية إضافية يف القلب كي تعيد تزامن أجزاء القلب املختلفةُ .
هذه العملية عادة باستعامل التوجيه بالتنظري التألقي والصورة الذهنية التي لدى الطبيب
لبنية القلب الترشحيية .لكن باستعامل الـ ،4D-USIمن املمكن رؤية نسيج القلب مبارشة
أثناء العملية ،إضافة إىل مشاهدة استجابة القلب للمح ِّفز الكهربائي (انظر الشكل .)7-5
2.4.2االستعامل التدخيل يف األشعة والتطبيقات األخرى
ُيستعمل التصوير الـ 4D-USIيف تطبيقات األشعة التدخلية الطبية يف العيادة
لتوجيه إبرة اخلزعة ،واستئصال أورام الكبد بالرتددات الراديوية ،وحتى يف حاالت
178
جراحة الرحم .وقد كان خمترب نلسون ) (Nelson Laboratoryرائد ًا لكثري من العمل يف
ح ِّيز االستعامل التدخيل .ويف إحدى الدراسات التي من هذا النوع جرى استقصاء دور
التصوير الثالثي األبعاد باملوجات فوق الصوتية يف العمل املختربي التدخيل مع تركيز
االهتامم يف شاشات اإلظهار املالئمة لتوفري الصور للطبيب املتدخل( .)20وب َّينت الدراسة
أن إظهار الصور الثالثية األبعاد مل يوفر رؤية جيدة لنفس املشهد كالتي يوفرها الرتكيب
املتعدد املسطحات .وقد استُعملت شاشات الرتكيب املتعدد املسطحات (واإلظهار
الثالثي األبعاد) من قبل وان وزمالئه ) (Won et alلتوجيه إبرة خزعة الكتلة الكبدية
يف 12مريض ًا ،حيث ب َّينوا أهنا تستمثل موضع اإلبرة يف 67%من املرىض ضمن نفس
مدة الفحص التي تُستعمل يف تقنيات املوجات فوق الصوتية الثنائية األبعاد( .)21وقد
ُصنعت جتهيزات خزعة ثديية موجهة باملوجات فوق الصوتية الثالثية األبعاد واختُربت
عىل نامذج من خزعة من نسيج حي بدقة 0.43-1.71ميليمرت( ،)17ونسبة نجاح تساوي
94.5%إلصابات تساوي أقطارها 3.2ميليمرت(.)16
الشكل :5-7تُري الصورتان العلويتان جدران الشغاف امللتقطة واحلركة املقرتنة هبام يف كل من
اخلمسة عرش مقطع ًا .وتُري الصورتان السفليتان نفس حركة اجلدار بعد تطبيق مزامنة بطينية مزدوجة.
179
5.3تطبيقات مستقبلية
صحيح أن قائمة التطبيقات املستقبلية املمكنة للـ 4D-USIيمكن أن تكون طويلة ٌ
جد ًا ،إال أن هذا املقطع سوف يركِّز االهتامم يف عدة ح ِّيزات تنطوي عىل أمهية طبية عيادية
كبرية.
لقد ساعد استعامل مواد تباين املوجات فوق الصوتية عىل رسم حدود احلجرات
القلبية الداخلية وحتديد مقدار إرواء العضلة القلبية واألنسجة األخرى باستعامل التصوير
الثنائي األبعاد باملوجات فوق الصوتية .لكن ضم مواد التباين إىل الـ 4D-USIيمكن أن
يعطي واحدة من أقوى طرائق التصوير.
الشكل :6-7صورتان ثالثيتا األبعاد جلزأين خمتلفني من دورة القلب تُريان اإلرواء املستمر للرشايني
التاجية.
180
ففي كثري من احلاالت ،من الصعب كشف حدود الشغاف ،لكن باستعامل مواد
التباين ،يستطيع الطبيب أن يساعد عىل ضامن دقة تقدير حركة جدار القلب وتدفق الدم
واإلرواءُ .يضاف إىل ذلك أن مواد التباين يمكن أن تساعد عىل رؤية بنى مل تكن مرئية من
قبل يف فحوصات املوجات فوق الصوتية الثنائية األبعاد .و ُيري الشكل 7-6حالة من
هذا النوع حيث ُأظهرت البنية الثالثية األبعاد جلزء من الشجرة التاجية بواسطة التصوير
الثالثي األبعاد يف الزمن احلقيقي مع وجود مادة التباين.
وأحد احل ِّيزات التي سوف يؤدي فيها الـ 4D-USIدور ًا هام ًا هو تقييم الوظيفية
املستحث جسدي ًا أو
ّ القلبية بعد تطبيق اختبار اجلهد .حيصل اختبار اجلهد حالي ًا باإلجهاد
دوائي ًا .واملدة التي يستغرقها ختطيط صدى القلب يمكن غالب ًا أن تع ِّقد القراءة الدقيقة،
ألن املريض يمكن يكون يف حاالت خمتلفة من التعايف من اجلهد حني جتميع املشاهد
الثنائية األبعادُ .يضاف إىل ذلك أنه غالب ًا ما يكون من الصعب احلصول عىل املشاهد
الدقيقة نفسها للقلب قبل اإلجهاد وبعده ،وهذا يمكن أن يمنع القراءة الصحيحة.
والنتيجة هي أن كثري ًا من التشخيص يكون شخصاني ًا وعرضة لالختالف باختالف قارئ
النتائج .لكن بظهور التصوير الثالثي األبعاد يف الزمن احلقيقي ،يمكن التقاط كل صور
البطني األيرس يف غضون بضعة نبضات قلبية .ويمكن هلذه الطريقة أن تسمح بتشخيص
موضوعي قابل للتكرار .وقد ب َّينت دراسات أولية ُأجريت عىل مرىض ومتطوعني إمكان
املطابقة املكانية الصحيحة لصور القلب قبل وبعد اإلجهاد مع احلفاظ عىل التغريات
املستح ّثة باجلهد(.)22
4.4اخلالصة
برغم أن الـ 4D-USIمل يتوافر إال يف األربع عرشة سنة املاضية ،ومل يتوافر منه سوى
منت ََجني جتاريني ،وذلك يف عام ( 1994من )Volumetricsوعام ( 2002من فيليبس)،
فقد استُعمل يف تطبيقات طبية عيادية خمتلفة ،من ختطيط صدى القلب حتى طب األطفال
واالستعامل التدخيل .وينطوي تقليص االختالفات فيام بني األفراد ،ولدى الفرد نفسه،
يف قراءة الصور الناجتة عىل وعد بمزيد من قابلية االستعامل هلذا النوع من التصوير
بوصفه طريقة تشخيصية .وتضمن التطويرات املستقبلية يف حقل اإلظهار ومعدل األطر
وبرجميات القياس املؤمتت مزايا طبية عيادية الفتة كثرية للموجات فوق الصوتية.
181
كلمة شكر5.5
(Ivan) وإيفان سالغوSham Sokka( يود مؤلف هذا الفصل شكر شام سوكا
.) عىل مساعداهتم وإسهاماهتم يف هذا الفصلJean Pergrale( وجني برغرالSalgo)
) عىل تقديمهمLeigh White( ) والي وايتBrad Robie( ويشكر أيض ًا براد رويب
.بعض الصور
املراجع
1. J. C. Somer, The history of real time ultrasound, International
Congress Series 1274, 3-13 (2004).
2. R. C. Houck, J. Cooke, E. A. Gill, Three-Dimensional Echo:
Transition from Theory to Real-Time, A Technology Now Ready for
Prime Time, Current Problems in Diagnostic Radiology 34 (3), 85-105
(2005).
3. I. S. Salgo, Three-dimensional echocardiography, Journal of
Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 11(4), 506-516 (1997).
4. S. W. Smith, G. E. Trahey, O. T. von Ramm, Two-dimensional
arrays for medical ultrasound, Proc IEEE Ultrasonics Symposium, 625-
628 (1991).
5. F. Forsberg, Ultrasonic biomedical technology; marketing versus
clinical reality, Ultrasonics 42 (1-9), 17-27 (2004).
6. S. T. Schindera, et al., Accuracy of Real-time Three-dimensional
Echocardiography for Quantifying Right Ventricular Volume: Static and
Pulsatile Flow Studies in an Anatomic, In Vitro Model, J Ultrasound Med
21 (10), 1069-1075 (2002).
7. C. Jenkins, Reproducibility and accuracy of echocardiographic
measurements of left ventricular parameters using real-time three-
dimensional echocardiography, J Am Call Cardio l44 (4), 878-86 (2004).
8. R. S. Von Bardeleben, et al., 914 Contrast enhanced live 3D echo
in acute myocardial infarction determines accurate left ventricular wall
motion and volumes compared to cardiac MR imaging, European Journal
of Echocardiography 4 (Supplement 1), S 119 (2003).
9. H. P. Kuhl, et al., High-resolution transthoracic real-time three-
dimensional echo-cardiography: Quantitation of cardiac volumes and
182
function using semi-automatic border detection and comparison with
cardiac magnetic resonance imaging, Journal of the American College of
Cardiology 43(11), 2083-2090 (2004).
10. J. Kuo, et al., Left ventricular wall motion analysis using real-
time three-dimensional ultrasound, Ultrasound in Medicine & Biology
31(2), 203-211 (2005).
11. J. M. Tsutsui, et al., Noninvasive evaluation of left circumflex
coronary aneurysm by real-time three-dimensional echocardiography,
European Journal of Echocardiography, in press (2005).
12. T. O. Cheng, et al., Real-time 3-dimensional echocardiography
in assessing atrial and ventricular septal defects: An echocardiographic-
surgical correlative study, American Heart Journal 148 (6), 1091-1095
(2004).
13. G. Valocik, O. Kamp, C. A. Visser, Three-dimensional
echocardiography in mitral valve disease, European Journal of
Echocardiography, in press (2005).
14. M. X. Xie, et al., Comparison of Accuracy of Mitral Valve Area
in Mitral Stenosis by Real-Time, Three-Dimensional Echocardiography
Versus Two-Dimensional Echocardiography Versus Doppler Pressure
Half-Time, The American Journal of Cardiology 95 (12), 1496-1499
(2005).
15. A. Macnab, et al., Three-dimensional echocardiography is superior
to multiplane transoesophageal echo in the assessment of regurgitant
mitral valve morphology, European Journal of Echocardiography 5 (3),
212-222 (2004).
16. K. J. M. Surry, et al., The development and evaluation of a three-
dimensional ultrasound-guided breast biopsy apparatus, Medical Image
Analysis 6(3), 301-312 (2002).
17. W. L. Smith, et al., Three-dimensional ultrasound-guided core
needle breast biopsy, Ultrasound in Medicine & Biology 27(8), 1025-
1034 (2001).
18. S. W. Smith, et al., Feasibility study: Real-time 3-D ultrasound
imaging of the brain, Ultrasound in Medicine & Biology 30 (10), 1365-
1371 (2004).
183
19. M. Kitaoka, Clinical application of three-dimensional contrast
imaging on parathyroid percutaneous ethanol injection therapy (PElT),
Ultrasound in Medicine & Biology 29 (5) Supplement 1, S94 (2003).
20. S. C. Rose, T. R. Nelson, R. Deutsch, Display of 3-Dimensional
Ultrasonographic Images for Interventional Procedures: Volume-
Rendered Versus Multiplanar Display, J Ultrasound Med 23 (11), 1465-
1473 (2004).
21. H. J. Won, et al., Value of Four-dimensional Ultrasonography in
Ultrasonographically Guided Biopsy of Hepatic Masses, J Ultrasound
Med 22 (2), 215-220 (2003).
22. R. Shekhar, V. Zagrodsky, V. Walimbe, 3D Stress
echocardiography: development of novel visualization, registration and
segmentation algorithms, International Congress Series 1268, 1072-
1077 (2004).
184
الف�صل الثامن
الت�صوير العيادي الطبي الهجين:
مطابقة �إحداثيات ال�صور المركبة وت�شكيلة تجهيزات للت�صوير
بالإ�صدار البوزيتروني/الت�صوير المقطعي المحو�سب والت�صوير
المقطعي المحو�سب ب�إ�صدار الفوتون المفرد /الت�صوير
المقطعي المحو�سب
دمج املعلومات الكيميائية احليوية والتشكلية لتحقيق تشخيص ومعاجلة أفضل
4
إَ .هيميش ،1م .إغريل ،1ه .هاينس ،2ك .فيدلر ،3إ .كارلسن
1رشكة منظومات فيليبس الطبية ،بوبلينغن ،أملانيا،
2رشكة منظومات فيليبس الطبية ،ميلبيتاس ،كاليفورنيا ،الواليات املتحدة،
3رشكة بحوث فيليبس ،آخن ،أملانيا،
4رشكة بحوث فيليبس ،هامبورغ ،أملانيا.
185
ملخص
شهدت منظومات التصوير اهلجينة انتشار ًا واسع ًا يف ح ِّيز التصوير الطبي برسعة
وعمق أكرب مما شهدته تكنولوجيات التصوير األخرى من قبل ،ملبية متطلبات طبية
وإدارية كثرية للعاملني يف العيادات والباحثني يف هذا احل ِّيز .وبرغم اجلهود عىل دمج
الصور فقط ،إضافة إىل التعقيد التقني الكبري والتكاليف العالية للمنظومات املدجمة ،فإن
التحسينات يف دقة التشخيص وسهولة التعامل مع املريض كانت مقنعة جد ًا لتبني تلك
املنظومات .لقد حصل التطور الرسيع يف التجهيزات اهلجينة يف السنوات العرش السابقة
فقط ،وما زال مستمر ًا ،وما زالت التطورات التكنولوجية حتصل بوترية سنوية.
ويف موازاة ذلك ،تطور التصوير القائم عىل النظائر املشعة يف الطب النووي أيض ًا
من التصوير الومييض املسطح إىل طريقة مقطعية تسمى التصوير املقطعي بإصدار الفوتون
ترسخ يف أقسام الطب النووي يف شتى أنحاء العامل( .)4ويف أواخر املفرد ) (SPECTالذي َّ
ثامنينيات القرن العرشين ،بعد سنني طويلة من البحث ،دخلت طريقة تصوير أخرى
()5
قائمة عىل النظائر املشعة ،هي طريقة التصوير املقطعي باإلصدار البوزيرتوين()PET( )6
ُعتمد طبي ًا يف العيادات عىل نطاق واسع حتى بداية حيز املامرسة الطبية ،إال أهنا مل ت َ
تسعينات القرن العرشين بسبب تعقدهيا وتكلفتها العالية وصعوبة التعامل مع قائفتها
Tracerالنامجة عن النصف عمر القصري للنظائر املشعة للبوزيرتونات( .)7إال أنه تم جتاوز
تلك الصعوبات يف كثري من البلدان ،و ُيعترب الـ PETاليوم الطريقة الرئيسية يف التصوير
املدمج ،بسبب حساسيته ودقته التشخيصية الفائقتني(.)9()8
وبغية فهم احلاجة إىل التصوير املركب من الرضوري معرفة أن طرائق التصوير
القائمة عىل النظائر املشعة ،مثل الـ SPECTوالـ ،PETتوافر معلومات خمتلفة جوهري ًا
عام توافره طرائق التصوير التشكيل مثل الـ CTوالـ ،MRTوتكملها .ويف معظم احلاالت،
186
يوفر الـ SPECTوالـ PETفكرة عن العمليات احليوية الكيميائية ،مثل االستقالب أو
تكاثر اخلاليا ،بميز مكاين سيئ إىل حد ما يساوي 3-10ميليمرت ،لكن بحساسية عالية ،يف
حني أن الـ CTوالـ MRTيعطيان صور ًا ذات ميز ٍ
عال (بأجزاء امليليمرت) للبنى الترشحيية
والوظائف الفيزيولوجية ،مثل جريان الدم .وحيصل يف الـ SPECTوالـ PETوسم
(تعليم) جزيئات حيوية بنظائر مشعة ثم إظهار تراكمها وتوزعها يف اخلاليا واألعضاء
بواسطة كامريا أو جهاز تصوير مقطعي( .)10ويقوم الـ CTعىل ختميد األشعة السينية التي
تُط َّبق من اخلارج عىل النسيج احليوي( ،)11ويقوم الـ MRTعىل قياس اخلواص املغناطيسية
للامء املوجود يف األنسجة(.)12
187
ﻗﺒﻞ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﻜﻴﻤﻴﺎﺋﻲ ﺑﻌﺪ ﺑﺪء ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﻜﻴﻤﻴﺎﺋﻲ ﺑﺄﺳﺒﻮﻉ
ﺗﺼﻮﻳﺮ CT
ﺗﺼﻮﻳﺮPET :
)(FDG
ﺗﺼﻮﻳﺮPET :
)(FLT
الشكل :8-1مقاطع عرضانية عىل حمور صدر مريض مصاب برسطان رئة صغري اخلاليا مأخوذة قبل
العالج الكيميائي (العمود األيرس) وبعد بدئه بأسبوع (العمود األيمن) .يمثل الصف العلوي تصوير ًا
مقطعي ًا حموسب ًا ،ويمثل األوسط تصوير ًا بوزيرتوني ًا بالنظري املشع ،F-18FDGويمثل الصف األسفل
تصوير ًا بوزيرتوني ًا بالنظري املشع ( .F-18FLTاقتُبست الصور بعد موافقة ك .كرون )،(K.Krohn
جامعة واشنطن ،سياتل).
وثمة حافز قوي آخر عىل االستعامل املتزايد للتصوير املركب هو تطوير ما يسمى
مواد التصوير اجلزيئية التي تتصف بتحديدية متخصصة شديدة جد ًا ،وباالنعدام التام
تقريب ًا للمعلومات املحيطية الترشحيية( .)15()14و ُيعترب العالّم ،F-18-FLTاملذكور آنف ًا
واملستعمل يف الـ ،PETمن تلك الفئة .و ُيري الشكل 8-2مثاالً ملادة تصوير جزيئية
مستعملة يف الـ SPECTاجلزيئي ،ويظهر فيه مقطع ًا عرضاني ًا عىل املحور العمودي
الطويل لقلب مريض مصاب باحتشاء عضلة قلبية حاد .وتظهر يف اجلانب األيرس دراسة
اإلرواء باستعامل قائفة إرواء شائعة يف الـ SPECTتسمى ،99mTcويظهر عىل اجلانب
حمصال بعالّم موت اخلاليا املربمج اجلديد أنِّكسنيV- األيمن نفس املقطع العرضاين َّ
(( )Annexon-Vاملسمى أ ُّبو َم ْيت ،)Apomateوهو بروتني برشي موسوم بـ . Tc
99m
وموت اخلاليا املربمج هو عملية موت مربمج للخلية ،وهو جزء من دورة حياة اخللية
188
الطبيعية (ومثاهلا خاليا اجللد) ،ويظهر أيض ًا يف اخلاليا أثناء احتشاء العضلة القلبية.
وتُصدر اخلاليا امليتة باملوت املربمج الفوسفوليبيد فوسباتيديلرسين (Ahospholipid
) Phospatidylserineالذي يرتبط به األنِّكسني ،V-ولذا يرتاكم .وهذا يمكِّن من حتديد
مدى وشدة االحتشاء وفق املبني يف الشكل ،8-2واألهم من ذلك أنه جييب عن السؤال
صورت الشكل ،8-2
َْ اخلاص باحتامل إعادة إحياء نسيج العضلة القلبية( .)16وبمقارنة
نجد أن نقصان املعلومات الترشحيية كبري ،حني االنتقال من قائفة التدفق (اليسار) حيث
ما زال من املمكن رسم البطني األيرس عىل األقل ،إىل عالّم موت اخلاليا املربمج (اليمني)
حيث جرى وضع عالمة عىل اخلاليا امليتة موت ًا مربجم ًا فقط .ومن أجل اختاذ أي قرار
عالجي ،عىل هذه املعلومات أن تكون مرتابطة مع املعلومات الترشحيية.
الشكل :2-8مقطع عرضاين عىل املحور العمودي الطويل عرب قلب مريض مصاب باحتشاء عضلة
قلبية حاد :دراسة اإلرواء (اليسار) ودراسة موت اخلاليا املربمج (اليمني ،باستعامل األنِّكسنيV-
املوسوم بـ ( Tc-99mاألبو َم ْيت))( .الصورتان مقتبستان بعد موافقة مركز القلب الطبي ،أويغن،
أوريغون ،الواليات املتحدة).
ولعل أقوى حوافز التصوير املركب حالي ًا هي تطبيقاته يف ختطيط ومراقبة معاجلة
األورام ،وخاصة املعاجلة الشعاعية( .)17-19وعىل وجه اخلصوص ،أصبحت مراكبة
الـ PETمع العالَّم FDGوالـ CTأداة ثمينة لتحسني دقة وكفاءة املعاجلة اإلشعاعية
باستعامل معلومات استقالبية من الـ PETبالعالَّم FDGلتنقيح خطة املعاجلة يف املعاجلة
اإلشعاعية املضمنة الشدة((Intensity Modulated Radiation Treatment )20-23
)) .(IMRTو ُيري الشكل 8-3مثاالً هلذا التطبيق.
يبي املثال السابق الرضورة الطبية للتصوير املركب ومزاياه .ويف حالة دراسات
ِّ
189
الدماغ ،يمثل حتقيق ذلك املركب باملراكبة الربجمية لصور من جتهيزات خمتلفة عىل أساس
أن اجلمجمة متثل إطار ًا ترشحيي ًا صلب ًا .وفيام خيص أجزاء اجلسم األخرى ،فإن هذه
الطريقة تنطوي عىل يشء من التحدي (وفق ًا ملا ُذكر يف املقطع 2من هذا الفصل) ،وذلك
املصور وحشوة الوسادة ...إلخ(.)9 َّ توضع املريض والعضو
بسبب فوارق ُّ
الشكل :3-8مثال ملعاجلة شعاعية مضمنة الشدة ملريض مصاب برسطانة حرشفية اخلاليا .تقوم
املعاجلة عىل معلومات ُح ِّصلت بمركب من الـ ( PETالسلم احلراري) والتصوير املقطعي املحوسب
(السلم الرمادي) .ومتثل اخلطوط امللونة منحنيات ِكفافية للجرعة جرى حتديدها بمعلومات عن
البؤر اخلبيثة ودرجة خبثها من الـ .PETو ُأجريت تصحيحات وتنقيحات ترشحيية (محاية األعضاء
واألوعية اهلامة ،مث ً
الً) بنا ًء عىل معلومات الـ ( .CTاقتُبست الصورة بعد موافقة مركز ماري بريد
بركينز ومركزليدي أوف ذي َل ْيك للتصوير املقطعي باإلشعاع البوزيرتوين ،لوس أنجلس Mary
Bird Perkins Cancer Center and The Lady of the Lake PET Imaging Center, Baton
Rouge, LA).
وإضافة إىل مزايا التشخيص ،ثمة حوافز ودوافع قوية أخرى لتطوير جتهيزات تصوير
مركبة حلاالت مثل الوضع املؤقت ألعضاء املريض (وضعية العضو ،امتالء األمعاء)
والوظائف اجلسدية (مستويات سكر الدم ،معدل نبض القلب ،ومعدل االستقالب..
إلخ) .وهناك أيض ًا إدارة شؤون املريض (دراسة واحدة أم اثنتان ،وقراءة صورة واحدة
190
أم اثنتني ،وتقرير واحد أو أكثر) واملستشفى (توافر بيانات التصوير ،وعدم توافق صيغ
البيانات ،واملطابقة اليدوية املستنزفة للوقت لصور الدراسات املختلفة ،والتنسيق الالزم
بني العاملني من أقسام خمتلفة).
ومع ظهور أول جتهيزات للتصوير املركب أصبح من الواضح أن تلك العوامل
"الالتشخيصية" عىل وجه اخلصوص ،متثل قوة حمركة قوية جد ًا الستعامل املنظومات
املركبة .وقد أسهمت املزايا اإلدارية لتلك التجهيزات كثري ًا يف القبول الرسيع جد ًا هلا من
قبل الوسط الطبي .وفيام خيص رشكة منظومات فيليبس الطبية ،تغريت نسبة التجهيزات
املركبة إىل التجهيزات املفردة يف ح ِّيز الـ PETمن أقل من 10%إىل أكثر من 95%من
مجيع التجهيزات التي بيعت خالل ثالث سنوات .24وقد بدأت تلك التجهيزات بتغيري
البنى يف املستشفيات وبفرض التعاون فيام بني األقسام واألشخاص الذين كانوا متفرقني
فيام سبق( .)25لكن مع استعامل تلك التجهيزات وقبوهلا املتزايدين أصبح من الواضح
أيض ًا أن بعض املسائل اآلنف ذكرها ما زالت قائمة بسبب عدم تواقت الدراسات ،وهذا
ما ُيعلل التطوير اجلاري لطرائق متقدمة ملطابقة إحداثيات الصور مع ًا وفق ًا للمذكور يف
املقطع التايل(.)26
191
عىل نحو صحيح ،وهذه هي عملية مطابقة إحداثيات الصور ).(Image Registration
وليست حماذاة الصور من أجل الفحص البرصي املركب (الشكل )8-4سوى واحدة
من كثري من تطبيقات مطابقة إحداثيات الصور الطبية .وتُستعمل تقنيات املطابقة غالب ًا
لتصحيح تأثري احلركة أثناء حتصيل وتركيب الصور الطبية ،وحني جتزئتها وتصنيفها أيض ًا.
الشكل :4-8صورة PETمرمزة لوني َا موضعة عىل صورة CTبعد مطابقة جاسئة (الصف العلوي)
ومطابقة مرنة (الصف السفيل)ُ .ح ِّصلت الصور كل عىل حدة .الحظ خطوط اجلسم والرئة املختلفة
يف الصورتني العلويتني النامجة عن اختالف حالة التنفس لدى املريض .إن املطابقة املرنة تصحح أثر
حركة التنفس ،وهي ال حتاذي حيز الرئة فقط ،بل حتاذي أيض ًا بقعة ساخنة يف صورة الـ PETمع آفة
يف صورة الـ CTتشري إىل ورم رسطاين خبيث (الصور مقتبسة بعد موافقة ك .هان ( )K. Hahnلدى
جامعة لودفيغ ماكسيميليان بميونيخ ،أملانيا (K. Hahn, Ludwig Maximilians University,
Munich).
192
بني الصور املدخلة التي جتري معاجلتها .وهذا املطابقة اجلاسئة )،(Rigid Registration
ُعوض عن وضعيات املريض أي التي تتعامل مع جسم اإلنسان بوصفه جس ًام صلب ًا ،ت ِّ
املختلفة .ويتطلب ذلك غالب ًا توسعتها إىل املطابقة الرتابطية )،(Affine Registration
وذلك بإخضاع الصورة أيض ًا إىل تكبري أو تصغري وتدوير حول حماور اجلسم ملحاذاة
معتمدة
وضعيات التحصيل وأخذ العينات املختلفة .وقد غدا كال نوعي املطابقة تقنيات َ
تتوافر عىل شكل عمليات مؤمتتة أو نصف مؤمتتة عىل األقل وتُن َّفذ بواسطة حمطات عمل
من مجيع الطرازات الرئيسية يف احل ِّيز الطبي .إال أن جسم اإلنسان ليس جاسئ ًا ،ولذا تبقى
ثمة انحرافات ملحوظة بعد املطابقة الرتابطية.
2.2ما سبب صعوبة مطابقة اإلحداثيات املرنة؟
وتصبح احلالة خمتلفة متام ًا حني االنتقال إىل املطابقة املرنة ألهنا تتضمن حتويالت غري
خطية ذات صيغ رياضياتية ممكنة كثرية،مثل كثريات احلدود والتوابع الدورانية ،أو أحد
املصور. نمذج بعضها خواص مرونة النسيج األنواع الكثرية من التوابع الرشحيية التي ي ِ
َّ ُ
إن اختيار الصيغة املالئمة حاسم لنجاح املطابقة املرنة ،وهو يعتمد عىل املنطقة الترشحيية،
وعىل التطبيقات العيادية الطبية املطلوبة .عىل سبيل املثال ،ختتلف األنامط العامة للحركة
املنتظمة يف منطقة احلنجرة النامجة عن التنفس كثري ًا عن أنامط احلركة غري املنتظمة يف
منطقة البطن بسبب احلركة التمعجية .وختتلف هذه احلركة متام ًا عن أنامط احلركة املحلية
يف املنطقة القلبية التي ختتلف كثري ًا عن التشوه املحيل الناجم عن نمو ورم أو استئصاله.
بكلامت أخرى ،من غري املرجح أن يالئم خيار واحد كل يشء ،فاألمر يعتمد عىل ما
تبحث عنه وعىل الغرض منه .وعندما ُتتار فئة التحويالت الرياضياتية املناسبة ،يتبقى
حتديد التحويل الذي حياذي الصور حماذاة أمثلية .وهذا يتطلب عادة استمثال مئات أو
ألوف من موسطات التحكم ،وتلك عملية تتطلب حسابات هائلة جد ًا قد ال تؤدي
إىل حل وحيد ،ولذا قد تستدعي فرض قيود إضافية تعتمد عىل التطبيق بغية استكامل
استمثال احلل يف غضون مدة معقولة ،وجعله يقرتب من حل ذي مغزى طبي يف العيادة.
193
يف ضوء هذه التحديات ،ليس من املستغرب أال يكون حالي ًا ثمة حل مقبول عموم ًا
للمطابقة املرنة خيدم مجيع األغراض الطبية.
يمكن اتباع طريقتني خمتلفتني جوهري ًا للمطابقة :مطابقة قائمة عىل السامت،
ومطابقة قائمة عىل احلجم.
تستعمل املطابقة القائمة عىل السامت سامت ،مثل املعامل الترشحيية النقطية وسطوح
األعضاء وغريها مما ُيستخرج تفاعلي ًا أو آلي ًا (أو شبه آيل) من الصور التي جتري مطابقتها.
وتدَّ د التحويالت اهلندسية التي ُتاذي عىل نحو أمثيل مواقع املعامل بني صور الدخل ،ثم ُ
ُتضع الصورة إىل هذا التحويل .لكن املشكلة الرئيسية يف هذه الطريقة هي تلك التي
تشتمل عىل خطوة جتزئة الستخالص املعامل من بيانات الصورة الرئيسية ،وعىل خطوة
مطابقة األشكال لتحديد املعامل املوافقة .وكلتامها مهمتان صعبتان ،وما زالتا عىل وجه
العموم مسألتني غري حملولتني ،إال إذا جرى احلل يف إطار حتكم تفاعيل .واخلطأ الذي
ُيرتكب أثناء التجزئة األولية صعب التصحيح فيام بعد .إال أن امليزة الكربى هلذه الطريقة
هي أنه بعد حتديد السامتُ ،تل بقية مسألة املطابقة برسعة نسبي ًا ،ألنه جتب معاجلة جمموعة
جزئية صغرية فقط من البيانات األصلية ،وهي حتديد ًا جمموعة السامت َّ
املجزأة.
أما املطابقة القائمة عىل احلجم فتتجاوز استخالص السامت ومطابقتها وتعمل
عىل املحاذاة املبارشة لقيم شدة نصوع الصورة .وهذا يتجنب التجزئة وخطوات مطابقة
األشكال املنطوية عىل اخلطأ عىل حساب مدد حوسبة أطول ،بسبب كميات البيانات
الكبرية املستعملة .إال أن هذه الطريقة غالب ًا ما تكون أكثر قوة وأقل اختصاص ًا بالتطبيق
من املطابقة القائمة عىل السامت.
ثمة طرائق موثوقة عدة لكل من الفئتني تعمل بوصفها أساس ًا منهجي ًا عام ًا لتصنيف
خوارزميات املطابقة املكرسة التي حتتاج إىل متطلبات معينة من التطبيق املستهدف.
وجيب التح ُّقق أيض ًا من أن خوارزميات املطابقة قد ُف ِّصلت لتطبيقات مستهدفة معينة،
وتبع ًا ملتطلبات تلك التطبيقات .فأي نقص يظهر فيها يؤدي إىل رضورة إعادة تشكيلها،
194
ومن ثم إىل التح ُّقق منها يف دورة لتنقيح اخلوارزمية تستمر حتى تلبية متطلبات التطبيق.
معتمد ًا يمكن
ويتطلب التح ُّقق من خوارزميات مطابقة اإلحداثيات مرجع ًا معياري ًا َ
بواسطته حتديد نتيجة املطابقة .ويف حالة املطابقة اجلاسئة والرتابطية ،ونظر ًا إىل السلوك
املتضمنة يف عملية املطابقة( ،)28()27يمكن
َّ اخلطي للتحويل الرتابطي وقلة عدد املوسطات
تكوين ذلك املرجع من معامل خارجية تعمل عالّمات يف مجيع الصور التي سوف جتري
مطابقتها .لكن هذه الطريقة تفشل يف حالة املطابقة املرنة بسبب العدد اهلائل من املعامل
اخلارجية الالزمة لفحص العدد الكبري من املوسطات املستعملة ،وأهم من ذلك ،بسبب
السلوك الالخطي ضمن الفضاء فيام بني تلك املعامل .ويمكن لصور نامذج ،أو لصور
مشوهة عىل نحو معقول ،أن توافر مرجع ًا للتح ُّقق التقني بغية تقدير قوة وانسجام ودقة
خوارزمية املطابقة وحتسني تشكيلتها .ومع ذلك تكون اخلوارزمية الناجتة ناضجة باملعنى
التقني فقط ،لكنها متثل مرشح ًا أفضل لتح ُّقق طبي عيادي الحق حيث ُيق َّيم أداؤها بناء
عىل بيانات طبية عيادية من قبل خمتصني طبيني عياديني.
وسوف تتطور املطابقة املرنة باجتاهني رئيسيني .أوالً ،سوف يتمخض التمييز بني
املطابقة القائمة عىل السامت واملطابقة القائمة عىل احلجم عن طرائق إدماج التجزئة مع
تكنولوجيا املطابقة .وسوف تساعد هذه الطرائق عىل مطابقة تقنيات شديدة التفاوت
تعطي بنى صور غري كافية لكل من املطابقة القائمة عىل السامت واملطابقة القائمة عىل
احلجم .ثاني ًا ،سوف تضاف معلومات خمتصة بالتطبيق نفسه استباقي ًا وحرصي ًا إىل كل
خطوة إجرائية رئيسية لترسيع البحث عن حماذاة أمثلية للصورة وإزالة اللبس منها.
ويمكن لنامذج ترشحيية وحركية أن تعطي البنية الترشحيية املتوقعة ،وتشوهات أشكاهلا
وخصائص مرونتها لتوجيه البحث نحو النامذج اجلسدية الوظيفية املثالية الشاملة التي
تستطيع وصف آليات توليد التباين الداعمة لتجزئة وحتسني مطابقة السامت ...إلخ.
إال أن ثمة حد ًا جوهري ًا للمطابقة القائمة عىل الربجميات يظهر عندما ال تُبدي
الصور أي بنى واضحة املعامل يمكن مطابقتها دون ُلبس .ويظهر ذلك احلد ،مث ً
الً ،حني
مطابقة الصور امللتقطة بالتصوير اجلزيئي باستعامل مواد تباين خاصة جد ًا .فكلام كانت
القائفة أشد خصوصية أبدى النسيج العام امتصاص ًا هلا أقل ترابط ًا مع الشكل الترشحيي.
وال ُت ِكن معاجلة مشكلة ضياع السياق الترشحيي تلك إال بأساليب حتصيل خاصة تسهل
املطابقة ،أو بتجهيزات عتادية مركبة وفق ًا ملا هو مذكور يف املقطع التايل.
195
.3تكنولوجيا جتهيزات التصوير املركب
1.3تطور التصوير املركب
يمكن حتفيز االبتكار يف تكنولوجيا الرعاية الصحية بطريقتني جوهريتني :متطلبات
طبية/تشخيصية حتتاج إىل حل تقني جديد ،أو أفكار جديدة لدى العلامء واملهندسني تفتح
ح ِّيزات تطبيقات جديدة ومتكِّن من مستويات جديدة من الدقة التشخيصية والعالجية.
ويف حالة التصوير الوظيفي /التشكيل املركب جرى العمل يف كل من االجتاهني .ويف
ضوء مزايا التصوير املركب ،قد يتعجب املرء من أن تلك التجهيزات املركبة التي من مثل
جتهيزات الـ PET/CTأو الـ SPECT/CTمل تدخل احل ِّيز الطبي قبل عام .2000/2001
ويمكن للمرء أن يرتاب عدة أسباب كامنة وراء ذلك .ويف السياق الراهن،
جيب تسليط الضوء عىل اجلوانب التقنية .وباختصار ،فإن التحدي يكمن يف رضورة
مجع تصوير رسيع عايل امل ْيز ) (CTمع تصوير بطيء منخفض امليز (.)PET ،SPECT
ولتوضيح الفرق ،يمكن ملدد حتصيل بيانات جسم كامل طوله 90سنتيمرت أن تكون
مؤرش ًا :يف منتصف تسعينات القرن العرشين ،استغرقت دراسة بالـ PETمدة 60-
90دقيقة ،واستغرقت دراسة بالـ CTنحو 1-2دقيقة .واليوم ،يستغرق الـ PETنحو
12-15دقيقة ،ويستغرق الـ CTأقل من دقيقة واحدة .وتشري هذه األرقام إىل أن تلك
التكنولوجيات آخذة بالتقارب من حيث مدد التصوير ،وهذا ما جيعلها أكثر مالءمة
«للتزاوج» ضمن جهاز واحد .وهذه العملية مستمرة مدفوعة بمزيد من االبتكار،
خصوصا يف الـ .)25(PET
وتارخيي ًا ،فإن أكثر القائفات استعامالً يف الـ ،PETأي ،F-18-FDGالتي ترتاكم يف كثري
من أعضاء وعضالت وبنى اجلسم وتوافر خلفية تباين ترشحيية مرئية كافية للقارئ غالب ًا،
كانت ختفض الضغط عىل استعامل التجهيزات املركبة يف املايض .ومل يكن أيض ًا يقرأ صور
الـ PETسوى املختصني بالطب النووي اخلرباء بقراءة الصور القائمة عىل النظائر املشعة.
لذا ،ونظر ًا إىل أن قائفات الـ SPECTتعطي خلفية ترشحيية أضعف وميز ًا مكانيا
ًأقل (مقارنة بالـ ،)PETفإنه ليس من املفاجئ أن يكون أول جهاز مركب ينزل إىل السوق
هو جهاز .)29(CT/SPECTوبرغم أن هذا اجليل األول من األجهزة املركبة القى صعوبة
يف القبول الطبي يف العيادة بسبب صعوبات تنفيذية (ميز منخفض وتصوير مقطعي
حموسب غري تشخييص) ،فقد بدأت مزاياها الطبية العيادية بالظهور(.)30
196
ومع االستعامل الطبي املتزايد للتصوير البوزيرتوين وقبوله عيادي ًا طبي ًا وإداري ًا يف
منظومة الرعاية الصحية ،خاصة يف الواليات املتحدة ،ازداد عدد مرىض الـ PETالطبي
العيادي زيادة كبرية .لكن مسألتني رئيسيتني بدأتا بالطفو عىل السطح ،مانعتني املزيد
من عدد مرىض الـ ،PETومؤثرتني يف دقة التشخيص وقبوله )1 :تصحيح التخامد يف
صور الـ PETالذي ُيرى بوسائل خارجية ،ويزيد مدة الدراسة بام يصل إىل ،50%
ويزيد من ضجيج الصورة .ولذا ُقرأ كثري من الدراسات عيادية الطبية باستعامل صور
من دون تصحيح للتخامد )2 .بدأ األطباء املختصون عىل نحو متزايد باختاذ قراراهتم
العيادية الطبية عىل أساس معلومات وفرها الـ ،PETإال أهنم وجدوا صعوبة يف الربط
بني املعلومات الوظيفية نتيجة لالفتقار إىل املعلومات الترشحيية.
وبدأ أول تطوير جلهاز مركب CT/PETلدى الرشكة تاونسإند أند باير
( )Townsend & Beyerيف أواخر تسعينات القرن العرشين ،وجرى أول استعامل له
يف جامعة بيتسربغ .واستُعملت يف هذا اجلهاز منظومة PETدوارة ذات حلقة جزئية
مع منظومة CTحلزونية مفردة الرشحية ،باتباع هنج منخفض التكلفة( .)32وكانت
التجارب العيادية الطبية األوىل مقنعة( )33إىل درجة أنه جرى تصميم منظومة من اجليل
الثاين مبارشة( .)34وحينئذ وضعت صناعة التجهيزات الطبية يدها عىل التطوير ،وبدأت
الرشكات الكربى (GE Healthcare, Siemens Medical Solutions, Philips
) Medical Systemsبتقديم منظومات مركبة للـ .CT/PETوكام ذكرنا آنف ًا ،حلت
هذه املنظومات اليوم كلي ًا حمل منظومات الـ PETاملستقلة يف السوق تقريب ًا ،وتوسعت
كثري ًا يف نفس الوقت( .)35وهذه هي قمة القبول العيادي الطبي الرسيع لتكنولوجيا
جديدة ،وهي متثل احلاجة الطبية واإلدارية القوية هلذه التجهيزات ،وسوف تبقى كذلك.
197
وأنعش النجاح والقبول الرسيعان للتصوير املركب من الـ PETوالـ CT
االهتامم أيض ًا بالـ ،CT/SPECTوقد نزلت عدة منظومات من هذا النوع إىل السوق
فعالً .وسوف نَصف تكنولوجيا تلك املنظومات بتفصيل أكرب يف املقاطع التالية.
2.3التصوير املقطعي باإلصدار البوزيرتوين/التصوير املقطعي املحوسب
1.2.3مقدمة إىل تكنولوجيا التصوير باإلشعاع البوزيرتوين
نظر ًا إىل أنه قد جرى وصف تكنولوجيا الـ CTبالتفصيل يف الفصل الرابع من
هذا الكتاب ،فإننا سوف نركِّز االهتامم هنا يف وصف عنارص منظومة التصوير باإلشعاع
البوزيرتوين ويف سامهتا األساسية.
وتُعترب معاجلة اإلشارة ،وعملية التصحيح وإعادة تركيب الصورة عىل نفس
الدرجة من األمهية يف السعي إىل احلصول عىل أفضل صورة ممكنة .وتزيد العنارص
198
اإللكرتونية الصغرية والرسيعة من عرض حزام املعاجلة الرتددي ،وتوافر حتصيل
وت َّصل صور بوزيرتونية غنية باإلحصائيات لتصحيحبيانات ذات وترية عد عاليةُ .
التخامد املقاس اخلاص ببيانات اإلشعاع .فقد ابتكرت رشكة Karp & Muehllehner
طريقة نقل قائمة عىل سيزيوم وحيد الفوتون ( )137Csيف عام 1995جعلت من تصحيح
ال عيادي ًا طبي ًا عادي ًا( .)37وتُستعمل اليوم يف ماسحات الـ CT/PETصور
التخامد عم ً
CTلتكون صور ًا بوزيرتونية رسيعة التحصيل جد ًا وعديمة الضجيج عملي ًا من أجل
تصحيح التخامد(.)38
الشكل :5-8يف اليسار :مقطع عرضاين لكاشف لوحة بكسالر يتألف من بلورات سليكات
الغادولينيوم مربوطة مع موجه ضوئي مستمر ضوئي ًا (الرمادي) وتُقرأ بواسطة مصفوفة مرصوصة
بكثافة من مضاعفات الضوء .اليمني :ثامن وعرشون وحدة من تلك الوحدات جمموعة مع ًا لتكوين
كاشف أسطواين .ويضمن الربط الضوئي االستمرارية عرب احلدود امليكانيكية (الصورتان من رشكة
منظومات فيليبس الطبية).
وقد استفادت إعادة تركيب صور الـ PETمن عدد من التحسينات يف السنوات
األخرية .فقد استُعملت توابع أساس موسعة متناظرة كروي ًا لتحل حمل الفوكسالت (عنارص
احلجم) يف وصف الصورة( ،)39وألغى أول تنفيذ صناعي يف عام 1999خلوارزمية إعادة
تركيب صورة تكرارية ثالثية األبعاد قائمة عىل األرجحية العظمى عدد ًا من التقريبات،
وحسن جودة الصورة حتسين ًا كبري ًا( .)40ومؤخر ًا ،حصل مزيد من حتسني خوارزميات إعادة
َّ
تركيب الصورة لتعكس هندسة التحصيل عىل نحو أدق ،وتأخذ يف احلسبان أخذ العينات
غري املنتظم باخلطوط التي بني أزواج الكاشفات (إعادة تركيب خط االستجابة)(.)41
2.2.3تطوير منظومة هجينة CT/PET
مثالي ًا ،يمكن للمنظومة اهلجينة CT/PETأن تستعمل كاشف ًا واحد ًا قادر ًا عىل عد
فوتونات إفرادية طاقتها 511كيلو إلكرتون فولط ،وإدماج دفقات فوتونات كثيفة عند
199
ن وفق ًا ملا ورد يف الفقرات السابقة ،تعتمد كاشفات الـ PET
طاقات األشعة السينية .لك ْ
وكاشفات الـ CTعىل تكنولوجيات خمتلفة :مجيع تصاميم الـ CT/PETتضم اليوم
ماسحني خمتلفني حتت غطاء واحد مع رسير مريض عادي ،وتسمح بالـ CTوالـ PET
بالتعاقب من دون نقل املريض أو تغيري وضعيته عىل الرسير.
وإحدى السامت البارزة يف تطوير فيليبس ملنظومة الـ CT/PETهي تركيز التصميم
عىل املريض .فثمة فجوة مقاسها يساوي نحو 30سنتيمرت تفصل جزء الـ CTعن جزء الـ
PETيف اآللة (الشكل )8-6جتعل املريض يشعر باالنفتاح والضوء والراحة مقارنة بالنفق
الطويل املغلق .فالتواصل واالحتكاك املبارش مع العاملني أو األهل مطمئن ،وخاصة إذا
ال أو خياف من األماكن املغلقة .ولراحة املريض تأثري مبارش يف جودة كان املريض طف ً
الصورة ،فهي تقلل حركته النامجة عن القلق ،وبذلك يزداد امتصاص عضالته لقائفة
الـ .FDGوب َّينت التجربة أيض ًا أن املرىض الذين يعانون من اخلوف من األماكن املغلقة
يتحملون عملية التصوير جيد ًا عىل املاسح املفتوح القنطرة ويفضلون إجراءها عليه.
الشكل ُ :6-8ص ِّممت القنطرة املفتوحة يف منظومة التصوير البوزيرتوين /التصوير املقطعي املحوسب
GeminiTMلتعظيم راحة املريض.
ويذهب تصميم GeminiTMاملفتوح القنطرة خطوة إىل األمام أيض ًا :يمكن إرجاع
جزء الـ PETإىل الوراء لزيادة الفجوة لتصبح نحو مرت واحد ،وهذا يتيح وصوالً أفضل
إىل املريض .وتُستعمل هذه الوضعية بانتظام لتصوير املرىض املخدرين الذين حيتاجون إىل
مراقبة مبارشة من قبل طبيب التخدير (الشكل .)8-7ومن التطبيقات األخرى العمل
التدخيل يف الـ ،CTوالتوضيع املبارش للدماغ والقلب يف الـ ،PETأو فحص الدماغ بالـ
PETالذي يتطلب جتهيزات توضع أمام نظر املريض.
ويميض استعامل صور الـ CTإىل أبعد من تفسريها بوصفها دراسة أشعة عادية.
فمطابقة اإلصابات والتحديد املوثوق ملواضع الشذوذات الوظيفية ،املقدمني من قبل الـ
200
،PETواملدعومني بالتمثيل الترشحيي الدقيق الذي يوفره الـ ،CTيمثالن املزية الكربى
للمنظومة اهلجينة.
الشكل :7-8مريض خمدر جيري تصويره بمنظومة :GeminiTM CT/PETالقنطرة مفتوحة للسامح
بدخول طبيب التخدير وجتهيزاته (الصورة مقتبسة بعد موافقة أ .كاسرتاب ،مشفى هرليف،
كوبنهاجن ).)(I. Kastrup, Herlev Hospital, Copenhagen
ويميض استعامل صور الـ CTإىل أبعد من تفسريها بوصفها دراسة أشعة عادية.
فمطابقة اإلصابات والتحديد املوثوق ملواضع الشذوذات الوظيفية ،املقدمني من قبل
الـ ،PETواملدعومني بالتمثيل الترشحيي الدقيق الذي يوفره الـ ،CTيمثالن املزية
الكربى للمنظومة اهلجينة .ويمثل تصحيح ختميد الـ PETمزية مبارشة أخرى أيض ًا:
فثمة حاجة إىل خمطط ملعامالت التخميد عند 511كيلو إلكرتون فولط لتصحيح التخميد
(امتصاص ،تناثر) الناجم عن فناء الفوتونات يف اجلسم .وتُستعمل صور بوزيرتونية
قائمة عىل نظائر مشعة يف الـ PETاملستقل ،وهي تتطلب مدد حتصيل تصل حتى عدة
دقائق لتحقيق دراسة للجسم بكامله .لكن بعد رضب قيم الـ CTبمعامالت التخامد
اخلطية عند 511كيلو إلكرتون فولط ،تعطي صورة الـ CTخمططات ختميد PETعديمة
الضجيج عملي ًا خالل جزء من تلك املدة.
وثمة اختالفات بني تقنيات التحصيل يف كل من منظومتي الـ PETوالـ CT
املستقلتني ،وجيب حل تلك االختالفات إما بتوفيق منهجيات التحصيل ،أو بتطوير
تقنيات جديدة.
201
التحسن،
ُّ ويف حني أن أجهزة الـ CT/PETوطرائق معاجلة البيانات مستمرة يف
وأن عدد املرىض الذين جيري تصويرهم هبا ،واملساوي 25مريض ًا يف اليوم ،أصبح عادي ًا،
وأن مقدار بيانات الصور املو َّلدة لكل مريض يف تزايد ،فقد أصبح استعامل وأداء أدوات
دراسة الصور مادتان هامتان يف سري العمل يف مراكز التصوير .فالطبيب الذي يقرأ الصور
حيتاج إىل البحث ضمن كميات كبرية من الصور ،والتنقل بني املشاهد املختلفة ،أكانت
مدموجة مع ًا أم ال ،واستخراج معلومات كمية ،وتوزيع وخزن الصور والتقارير بطريقة
إلكرتونية ،عىل منظومات معلومات املستشفى الواسعة .لذا اختار معظم املصنعني إدماج
وسائل املراجعة وإعداد التقارير مع منصات قراءة الصور الشعاعية عىل غرار ما فعلت
رشكة فيليبس يف حمطتها املوسعة )™ .(Extended Brilliance Workspaceإن هذه
املنظومة احلديثة القابلة للتوسيع تلبي متطلبات أكثر أقسام التصوير الشعاعي انشغاالً،
وتوافر قاعدة مالئمة لتنفيذ تطبيقات مستقبلية متقدمة للـ .CT/PET
3.2.3تكنولوجيات املستقبل :الـ PETالقائم عىل مدة التحليق
أحد األهداف الرئيسية لتصميم ماسحات الـ PETهو تعظيم وترية العد املكافئ
للضجيج )) ،(Noise Equivalent Count Rate (NECو ُيرتجم ذلك إىل تقليص
يف مدد املسح وزيادة يف نسبة اإلشارة إىل الضجيج يف الصورة النهائية .ويف تصاميم
ماسحات الـ PETالثالثية األبعاد احلالية ،تتحدد وترية العد املكافئ للضجيج بشكل
رئييس بموسطات الكاشف ،ومنها هندسة الوماضات وقوة اإليقاف (حتسني احلساسية)
وميز الطاقة (كبت التناثر) وميز تواقت التصادف (تقليل األحداث العشوائية).
ثمة طريقة واعدة وفعالة جد ًا لزيادة وترية العد املكافئ للضجيج زيادة كبرية هي
تضمني معلومات مدة التحليق )) (Time-of-Flight (TOFيف عملية إعادة تركيب
الصورة .وفق ًا للمبني يف الشكل ،8-8يتألف حدث الـ PETمن خط استجابة بني َّ
كمتي
غاما متالقيتني .ونظر ًا إىل أن احلدث الواحد يشري إىل فناء بوزيرتون فقط يف مكان ما عىل
ذلك اخلطُ ،يسقط ذلك اخلط إىل الوراء عىل مصفوفة الصورة (انظر الشكل .)8-8a
بافرتاض ميز تواقت تصادف كاف dtلكاشف الـ ،PETمن املمكن تضييق املوضع عىل
كمتي غاما االثنتني (انظر الشكل .)8-8b قياس َّ
طول خط االستجابة بقياس املدة بني َ ْ
ويعطى عدم التيقن يف املوقع بـ .dx=dt.c/2ومن أجل نموذج تصوير أسطواين قطره
يساوي ،Dيمكن تقريب الربح يف وترية العد املكافئ للضجيج بـ.D/dx 42
وفيام خيص ماسحات الـ PETالتي تصور أجسام ًا كاملة ملرىض عاديني (أقطارهم
أكرب من 20سنتيمرت ًا) ،جيب حتقيق ميز تواقت تصادف يقل عن 1نانو ثانية ،وذلك
لتحقيق حتسني كبري يف مدة املسح وجودة الصورة .وهذا يفرض متطلبات إضافية عىل كل
202
من خواص املواد الوميضية (اخلرج الضوئي ،مدة الصعود ،مدة التخامد) وسلسلة كشف
الضوء (أنابيب املضاعفات الضوئية ،اإللكرتونيات التامثلية ،الرقمنة) يف املنظومة(.)43
الشكل :8-8توضيح خط االستجابة يف ماسح الـ )a .PETمن دون تضمني معلومات مدة التحليق،
و )bمع تضمني معلومات مدة التحليق.
ومع أن التنفيذات األوىل ملدة التحليق توافقت مع متطلبات التواقت ،فإن
()44
املواد الوميضية املستعملة ،مثل فلوريد الباريوم BaF2وفلوريد السيزيوم ،CsFمل توافر
امليز الطاقي واملكاين الالزمني ملاسحات الـ PETالثالثي األبعاد .إال أن التقدم األخري
يف تطوير مواد وميضية العضوية ،مثل )Lu1.8Y0.2SiO5(Ce)( LYSOو ،LaBr3فتح
إمكانية ضم قوة إيقاف كبرية إىل أوقات حدوث بدقة أجزاء من النانو ثانية وميز طاقي
جيد .وباستعامل هندسة املواد الوميضية الشائعة ،يمكن حتقيق ميز تواقت تصادف
يقل عن 600بيكو ثانية عند ميز طاقي يساوي نحو 12%بالـ .LYSOأما فيام خيص
كريستاالت الـ ،LaBr3التي تتصف بقوة إيقاف أقل قليالً ،فقد قيست قيم تقل عن 300
بيكو ثانية عند ميز طاقي يساوي(.4.5% )44
الشكل :9-8فائدة معلومات مدة التحليق يف تقليص مدة املسح عند جودة صورة ثابتة .تقوم الصور
عىل حماكاة استعامل نموذج تصوير أسطواين قطره يساوي 27سنتيمرت مع نسبة امتصاص تساوي 1:4
ضمن الكرات الساخنة(.)46
203
الشكل :10-8فائدة معلومات مدة التحليق يف حتسن جودة الصورة عند مدة مسح ثابتة ( 0.5دقيقة).
تقوم الصور عىل حماكاة استعامل نموذج تصوير أسطواين قطره يساوي 27سنتيمرت مع نسبة امتصاص
()46
تساوي 1:4ضمن الكرات الساخنة .
ويمثل تأثري معلومات مدة التحليق يف جودة صورة الـ PETموضوع أنشطة بحثية
جارية( .)45ولتوضيح االنخفاض املمكن يف مدة املسحُ ،يري الشكل 8-9حماكاة لنموذج
تصوير أسطواين قطره يساوي 27سنتيمرت يف ماسح PETثالثي األبعاد .وتبع ًا مليز
تواقت التصادف ،يمكن حتقيق تقليص يف مدة املسح يصل إىل ست مرات من دون تغيري
استعادة التباين وضجيج الصورة .وعىل غرار ذلك ،فإن جودة الصورة املرئية تتحسن
كثري ًا بوجود ميز توقيت أفضل حني استعامل عدد ثابت من األحداث (انظر الشكل
8-10؛ وحيتوي املرجع 46عىل حتليل كمي) .وكام هو متوقع ،ينخفض ضجيج الصورة
بالتناسب مع √dx/Dحني تضمني معلومات مدة التحليق يف عملية تركيب الصورة.
وبناء عىل التقدم احلايل يف تطوير مواد الـ PETالوميضية ،يمثل الـ PETمع مدة
التحليق طريقة واعدة ملزيد من تقليص مدة املسح وحتسني جودة الصورة يف مساحات
الـ PETاملستقبلية.
CT/SPECT 3.3
وفق ًا ملا ُذكر آنف ًا ،تضم منظومة الـ CT/SPECTمعلومات ترشحيية مفصلة من الـ
CTإىل إمكانات التصوير اجلزيئي واالستقاليب يف الـ .SPECTومتكِّن اخللفية الترشحيية
التي يوفرها الـ CTالطبيب من الوصول إىل عدد كبري من القائفات اخلاصة جد ًا بالـ
SPECTالتي تستطيع تصوير عمليات فيزيولوجية.
204
الشكل :11-8مثال ملنظومة متطورة للـ .)™Philips Precedence( CT/SPECTحتمل قنطرة
التصوير املقطعي املحوسب (يف اخللف) ذراعني مرنني مع كاشفات الـ SPECTالتي تتحرك قريب ًا
حول املريض أثناء التصوير .وفيام خيص الـ ُ ،CTيقدَّ م املريض عىل الرسير عرب فتحة القنطرة من دون
تغيري وضعيته( .الصورة من .)Philips Medical Systems
205
الشكل :12-8صورتان لكاحل مريض لديه إصابة عظمية اشتُبه بوجودها يف عظم ما وراء الكاحل
من خالل بيانات صورة الـ .SPECTلكن الصورة املركبة مع صورة ( CTاليسار) تُري موضعها
الدقيق يف العظم .إن اإلصابة ليست مرئية يف صورة الـ CTوحدها (اليمني).
الشكل :13-8تُري صور الـ CT/SPECTهذه موضع الغدة شبه الدرقية عىل يسار املريء .ويمكن
للجراح أن يستعمل هذه املعلومات يف التخطيط لسري العملية ،وهذا ما يمكن أن يقلص مدة البقاء
يف غرفة العمليات وأذية املريض( .اقتُبست الصور من س .شارف ( ،)S. Schrfمشفى لينوكس ِه ّل،
نيويورك .)S. Scharf, Lenox Hill Hospital, New York
206
ويف الـ ُ CT/SPECTيرى تصحيح للتخميد قائم عىل األشعة السينية إلزالة هذا
النوع من التشوهات املصطنعة الشائعة لدى النساء ذوات األثداء الكبرية أو لدى املرىض
ذوي احلجاب احلاجز العايلُ .يضاف إىل ذلك أن الـ CTيمكن أن يوفر بيانات مكملة
إىل معلومات اإلرواء عىل شكل صور كالسيوم قلبية .وهذه الصور ،مع تاريخ املريض
وصور إرواء العضلة القلبية يمكن أن تكون أداة قوية لتشخيص درجة اخلطورة(.)48
ويمكن لضم بيانات اإلرواء الناجتة من الـ SPECTإىل تصوير األوعية التاجية بالـ
CTأن يوفر لطبيب القلب بيانات لتوجيه املعاجلة .فبيانات الـ SPECTتُستعمل لتقييم
شدة شذوذات اإلرواء ،وحتدد بيانات تصوير األوعية التاجية بالـ CTالوعاء املحتوي
عىل اإلصابة وشدة تلك اإلصابة .ويمكن هلذه البيانات أن توافر إدارة أفضل لشؤون
املريض بتحديد إن كان سوف ُيعالج بالعقاقري ،أم أنه حيتاج إىل شبكة ستنت أو إىل جراحة
لوضع جمرى جانبي للرشيان التاجي (جمازة تاجية)ُ .يضاف إىل ذلك أن هذه البيانات
يمكن أن تكون مفيدة يف ختطيط إجراء القسطرة العالجية.
207
SPECT الذي قد جيعل تصوير األورام بالـ Tc-ethylene-dicystine-glucose
99m
املراجع
1. G. N. Hounsfield, Computerized transverse axial scanning
(tomography). Part 1: Description of system, Part II: Clinical applications,
British Journal of Radiology 46, 1016-1022 (1973).
2. A. M. Cormack, Reconstruction of densities from their projections,
with applications in radiological physics, Physics in Medicine and Biology
18, 195-207 (1973).
3. P. C. Lauterbur, NMR zeugmatographic imaging in medicine, J
Med Syst 6 (6), 591-597 (1982).
4. S. Webb, From the Watching of Shadows, (Adam Hilger, Bristol
and New York 1990).
5. M. Reivic, D. Kuhl, A. Wolf, J. Greenberg, M. Phelp, T. Ido,
V. Casella, J. Fowler, E. Hoffmann, A. Alavi, P. Som, and L. Sokoloff,
The [18F-FDG] fluorodeoxyglucose method for the measurement of
local cerebral glucose utilization in man, Circular Research 44, 127-137
(1979).
6. G. L. Brownel, J. A. Correi, and R. G. Zamenho, Positron
Instrumentation, in Recent Advances in Nuclear Medicine, J. H. Lawrence,
T. F. Budinger (eds.), Grune & Stratton, New York, 1-49 (1978).
7. L. G. Straus, P. S. Cont, The application of PET in clinical
oncology, J Nucl Med 32, 623-648 (1991).
8. W. B. Eubank, D. A. Mankof, U. P. Schmied, et al., Imaging of
oncologic patients: benefit of combined CT and FDG PET in the diagnosis
of malignancy, AJR 171, 1101-1110 (1998).
9. R. L. Wahl, L. E. Quint, R. D. Cieslak, et al., Anatometabolic
tumor imaging: fusion of FDG PET with CT or MRT, J Nucl Med 34,
1190 (1993).
10. M. N. Wernic, J. N. Aarsvold, Emission Tomography: The
fundamentals of PET and SPECT, Academic Press, ISBN-0127444823
(2004).
11. W. R. Webb, W. Brant, N. Major, Fundamentals of Body CT,
Elsevier/Saunders, ISBN-1416000305 (2005).
12. E. M. Haacke, R. Brown, M. R. Thompson, R. Venkatesan,
Magnetic Resonance Imaging: Physical Principles and Sequence Design,
Wiley-Liss, ISBN-0471351288 (1999).
13. A. F. Shields, J. R. Grierson, B. M. Dohmen et al., Imaging
208
proliferation in vivo with [F-18-FLT] and positron emission tomography,
Nature Medicine 4, 1334-1336 (1998).
14. R. Weissleder, Molecular Imaging: Exploring the next frontier,
Radiology 212, 609-614 (1999).
15. F. Jaffer, R. Weissleder, Molecular Imaging in the Clinical Arena,
JAMA 293 (7), 855-862 (2005).
16. F. G. Blankenberg, et al., Imaging of Apoptosis (Programmed
Cell Death) with 99m-TC Annexin V, J Nuc Med 40, 184-191 (1999).
17. I. F. Ciernik, E. Dizendorf, B. G. Baumert, et al., Radiation
Treatment Planning with an Integrated Positron Emission and Computer
Tomography (PET/CT): a feasibility study, Int J Radial Oncol Bioi Phys
57, 853-863 (2003).
18. J. D. Bradley, C. A. Perez, F. Dehdashti, B. A. Siegel, Implementing
biologic target volumes in radiation treatment planning for non-small cell
lung cancer, J Nucl Med 45 (suppll), 96S-101S (2004).
19. A. L. Grosu, M. Piert, W. A. Weber, et al., Positron Emission
Tomography for Radiation Treatment Planning, Strahlenther Onkol 181
(8), 482-499 (2005).
20. A. C. Paulino, M. Koshy, R. Howell, D. Schuster, L. W. Davis,
Comparison of CT- and FDG-PET -defined gross tumor volume in
intensity-modulated radiation therapy for head-and-neck cancer, Int J
Radiat Oncol Biol Phys 61(5), 1385-92 (2005).
21. C. L. Holloway, D. Robinson, B. Murray, et al., Results of a
phase I study to dose escalate using intensity modulated radiotherapy
guided by combined PET/CT imaging with induction chemotherapy for
patients with non-small cell lung cancer, Radiother Oncol 73(3), 285-287
(2004).
22. J. Esthappan, S. Mutic, R. S. Malyapa, et al., Treatment planning
guidelines regarding the use of CT/PET-guided IMRT for cervical
carcinoma with positive paraaortic lymph nodes, Int J Radiat Oncol Biol
Phys 58 (4), 1289-97 (2004).
23. J. T. Yap, J. P. Karney, N. C. Hall, D. W. Townsend, Image guided
cancer therapy using PET/CT, Cancer J 10 (4), 221-233 (2004).
24. Philips Medical Systems, BL Nuclear medicine, Internal Market
Data 2001-2004
25. D. W. Townsend, J. P. Karney, J. T. Yap, N. C. Hall, PET/CT
today and tomorrow, J Nucl Med 45, 45-145 (2004).
26. P. J. Slomka, Software approach to merging molecular with
anatomic information, J Nucl Med 45 (suppl.), 36S-45S (2004).
27. J. V. Hajnal, D. L. G. Hill, D. J. Hawkes (eds.), Medical Image
209
Registration, (CRC Press, Boca Raton 2001).
28. J. Modersitzky, Numerical Methods for Image Registration,
(Oxford University Press, 2004).
29. B. H. Hasegawa, H. R. Tang, A. J. Da Silva, K.Iwata, M.C.Wu,
K. H. Wong, Implementation and applications of a combined CT/SPECT
system, Conference Record of the 1999 IEEE Nuclear Science Symposium
and Medical Imaging Conference, Seattle, WA (1999).
30. O. Israel, Z. Keidar, G. Iosilevsky et al., The fusion of anatomic
and physiologic imaging in the management of patients with cancer,
Semin Nucl Med 31 (3), 191-205 (2001).
31. R. P. Woods, S. R. Cherry, J. C. Maziotta, Paoid automated
algorithm for aligning and reslicing PET images, J Comput Assist Tomogr
16, 620-633 (1992).
32. T. Beyer, D. W. Townsend, T. Brun, P. E. Kinahan, etal., A
Combined PET/CT Scanner for Clinical Oncology, J Nucl Med 41, 1369-
1379 (2000).
33. M. Charon, T. Beyer, N. M. Bohnen, et al., Image analysis in
patients with cancer studied with a combined PET and CT scanner, Clin
Nucl Med 25, 905-910 (2000).
34. D. W. Townsend, T. Beyer, A combined PET/CT scanner: The
path to true image fusion, Brit J Radiol 75 (supplement), 24-30 (2002).
35. T. Beyer, Kombinierte Positronen-Emissions-Tomographie/
Computertomographie (PET/CT) für die klinische Onkologie: Technische
Grundlagen und Akquisitions-protokolle, Der Nuklearmediziner 27, 236-
245 (2004).
36. S. Surti, J. S. Karp, R. Freifelder, F. Liu, Optimizing the
performance of a PET detector using discrete GSO crystals on a continuous
lightguide, IEEE Trans Nucl Sci 47 (3), 1030-1036 (2000).
37. J. S. Karp, G. Muellehner, H. Qu, X. H. Yan, Singles transmission
in volume imaging PET with a 137Cs source, Phys Med Biol 40, 929-944
(1995).
38. P. E. Kinahan, D. W. Townsend, T. Beyer, D. Sashin, Attenuation
correction for a combined 3D PET/CT scanner, Med Phys 25, 2046-2053
(1998).
39. R. M. Lewitt RMAltematives to voxels for image representation
in iterative reconstruction algorithms, Phys Med Biol 37, 705-716 (1992).
40. M. E. Daube-Witherspoon, S. Matej, J. S. Karp, R. M. Lewitt,
Application of the row action maximum likelihood algorithm with
spherical basis functions to clinical PET imaging, IEEE Trans Nucl Sci
48 (1), 24-30 (2001).
210
41. D. Kadrmas, LOR-OSEM: statistical PET reconstruction from
raw line-of-response histograms, Phys Med Biol 49, 4731-4744 (2004).
42. S. Surti, et al., Investigation of lanthanum scintilla tors for 3-D
PET, IEEE Trans Nucl Sci 50 (3), 348-354 (2003).
43. A. Thon, et al., Exact modeling of analog pulses for PET detector
modules, IEEE NSS-MIC Conference Recor (2003).
44. T. F. Budinger, Time-of-flight positron emission tomography:
Status relative to conventional PET, J Nucl Med 24, 73-78 (1983).
45. A. Kuhn, et al., Design of a lanthanum bromide detector for TOF
PET, IEEE Trans Nucl Sci 51 (5), 2550-2557 (2004).
46. S. Surti, et al., Image quality improvement in TOP-capable
fully 3D PET scanners, presented at the annual meeting of the Society of
Nuclear Medicine, Toronto, Canada (2005).
47. R. Hachamovitch, D. S. Berman, The use of nuclear cardiology
in clinical decision making, Semin Nucl Med 35 (1), 62-72 (2005).
48. P. Raggi, D. S. Berman, Computed tomography coronary calcium
screening and myocardial perfusion imaging, J Nucl Cardiol 12 (l), 96-
103 (2005).
49. D. J. Yang, C. G. Kim, N. R. Schechter, A. Azhdarinia, et al.,
Imaging with 99mTc CDG targeted at the multifunctional glucose
transport system: feasibility study with rodents, Radiology 226 (2), 465-
473 (2003).
211
الجزء III
�إدماج الت�صوير الت�شخي�صي والمعالجة
الف�صل التا�سع
تكنولوجيا جديدة للمعالجة الموجهة بال�صورة
توجهات وابتكارات
ملخص
215
نبض القلب ،واملعاجلة باملوجات فوق الصوتية املوجهة بالرنني املغناطييس ،واملعاجلة
الشعاعية املتقدمة .إن هلذه التكنولوجيات دورها يف مراكز املعاجلة يف املستقبل ،وسوف
تُقاس فعاليتها يف النهاية بدالًلة نتائج املرىض الناجحة.
216
2.2مراحل اإلجراءات العيادية يف املعاجلة املوجهة بالصورة
ثمة مناقشة للنامذج األولية واملفاهيم واالستقصاءات اهلادفة إىل حتقيق أهداف الـ
IGTيف املقاطع والفصول التالية .وكل منها يشتمل عىل مراحل ما قبل وأثناء وما بعد
(الشكل ،)9-1وتشتمل املرحلة أثناء عادة عىل إجراءات استهداف وحتكم ومراقبة.
الشكل :1-9سري عمل «الرؤية واملعاجلة » يف كثري من إجراءات املعاجلة املوجهة بالصورة.
لكن هذه املراحل واإلجراءات ليست ذات حدود واضحة املعامل دائ ًام .فهي يمكن
املحصلة
َّ أن ترتاكب ،ويمكن أن تكون تكرارية .فعىل سبيل املثال ،يمكن إظهار املعلومات
أثناء العملية عىل صور خطة ما قبل وحتديثها هبا .واملثال اآلخر هو أنه يمكن استعامل
ختطيط واستهداف آنيني حني إعادة توضيع التجهيزات وتبئريها اعتامد ًا عىل املعلومات
االرجتاعية من التصوير.
217
التزويد عرب ثقوب يف اجللد .والعمليات القليلة ال َب ْضع ،والعديمة ال َب ْضع ،حتتاج كلها
بطبيعتها إىل تصوير مقطعي أو إسقاطي أو قطاعي بغية زيادة رؤية حقل املداخلة وحتديد
مكان املعاجلة.
وحتتاج العمليات التي ُترى خارج اجلسم ،أي غري املتعدية ،مثل املعاجلة الشعاعية
واملعاجلة وتفتيت احلىص باملوجات فوق الصوتية ،إىل التصوير بغرض التخطيط هلا
ومراقبة املعاجلة أثناء العملية يف بعض احلاالت .وتُستعمل حماكاة املعاجلة الشعاعية
احلاسوبية اليوم مع ماسحات التصوير املقطعي املحوسب ( )CTالكبرية الفتحة املتعددة
الكاشفات .ويمكن حتديد اإلحداثيات الثالثية األبعاد لألورام الصلبة أثناء التصوير
بواسطة صور شعاعية مركبة رقمي ًا ،مبارشة بعد حتصيل بيانات الـ CTاملتعدد األطوار.
وترسل تلك اإلحداثيات إىل ليزرات مدجمة مع ماسح الـ CTلوسم اجللد من أجل َ
التوضيع الالحق عىل مرسع جسيامت خطي ( .)LINACوثمة طرائق قيد االستقصاء
لتقليص عدم الدقة يف املعاجلة الشعاعية الناجم عن احلركة التنفسية وحركة العضو
املصور نفسه (انظر الفصل .)13ويمكن استعامل ماسح CTمزا َمن مع احلركة التنفسية
يف مرحلة ختطيط املعاجلة .وجيري أيض ًا استقصاء خوارزميات حمسنة لتجزئة اجلسم
لقائمة عىل النامذج بغية حتقيق مزيد من األمتتة يف عمليات التخطيط واملساعدة عىل
التقدير الدقيق جلرعات البنى املستهدفة واحلساسة.
ويف املعاجلة باملوجات فوق الصوتية ،أي املوجات فوق الصوتية املركَّزة العالية
الشدة )( (HIFUالفصل )12املوجهة بالرنني املغناطييس ،يوفر ماسح الرنني املغناطييس
خمطط ًا ثالثي األبعاد وقياسات حرارية بغية مراقبة درجة احلرارة والتحكم فيها .وقد
وافقت إدارة الغذاء والدواء األمريكية مؤخر ًا عىل معاجلة تل ُّيف الرحم باملوجات
فوق الصوتية املركَّزة العالية الشدة املوجهة بالرنني املغناطييس .وجيري أيض ًا استقصاء
االستعامل التشخييص يف االستهداف واملراقبة يف املعاجلة بالـ HIFUمع بيانات مسح
مقطعي حموسب ثالثية األبعاد (الفصل .)10
218
الرتددات الصوتية العالية قادرة عىل اخرتاق نسيج اهلدف أو عندما تكون ثمة حاجة إىل
التعامل مع النسيج مبارشة.
لقد استعملت اجلراحة التنظريية أول مرة يف سبعينات القرن العرشين ،وكانت
ثمة حاجة إىل قدر كبري من التدريب ألطباء النساء والتوليد عليها .وبعد أن اعتُمدت
الستئصال املرارة يف ثامنينيات القرن العرشينُ ،و ِّسع استعامهلا إىل الزائدة والطحال
والقولون واملعدة والكليتني والكبد يف تسعينات القرن العرشين .وظهرت املساعدات
الروبوتية للتعامل مع التنظري الداخيل عن ُب ْعد يف نفس الوقت ،إال أن اعتامدها كان بطيئ ًا،
ربام بسبب تكلفتها العالية وفائدهتا اهلامشية للجراحني املهرة.
واليوم ُيعترب الفحص بالتنظري الداخيل للقولون ،مع استئصال الزوائد اللحمية
(السالئل) أثناء الفحص ،واحد ًا من أكثر األمثلة الناجحة لنهج متكامل غري متعد
للمسح والتشخيص املجتمعني مع املعاجلة غري املتعدية.
وجيري حالي ًا استقصاء التصوير املتعدد األنامط لتحسني إجراءات التنظري الداخيل
البطني .يوضع ُ ِمس كهرومغناطييس صغري يف رأس مسرب تنظري فوق صويت (الفصل
،)10وتُضم بياناته إىل بيانات CTثالثية األبعاد .فدمج صور يف الزمن احلقيقي ،مثل
صور املوجات فوق الصوتية وصور األوعية الدموية والرنني املغناطييس والـ ،CTإىل
جمموعات بيانات سابقة ثالثية األبعاد هو مفهوم بازغ يف التوجيه بالصور املتعددة األنامط
(انظر ما ييل ،والفصل .)10
وثمة ابتكار حديث آخر يف ح ِّيز التنظري الداخيل هو إدماج التصوير واملعاجلة غري
املتعدية باستعامل كبسوالت تنظري بحجم كبسولة الدواء كانت قد ظهرت يف عام .2001
وتساوي مقاسات النامذج احلالية 1سم × 2سم ،ويمكنها التقاط صور فيديوية ذات
0.4ميغا بكسل للصورة بمعدل 30صورة يف الثانية ،ترسلها السلكي ًا .ويمكن لتلك
ُزود بتوجيه للكامريا عن ُب ْعد ،وأن تأخذ عينات صور للنسيج ،وأن تنقل
الكبسوالت أن ت َّ
الدواء عىل غرار نموذج بروتيوس لنقل بيانات القياسات يف غواصة أزيموف "3ميكرا"
يف مسلسل(.Fantastic Voyage )4
3.3إجراءات جديدة ملخرب القسطرة القلبية
أدى استعامل التصوير التألقي أثناء املداخلة ،لتعقب التدخل البضعي األصغري،
إىل نمو ختصص طب األشعة التدخيل ،وإىل الزيادة األسية يف إجراءات القسطرة التي
219
حلت مع شبكات ستنت املتطورة املعقدة تدرجيي ًا حمل اجلراحة املفتوحة يف القلب والبطن
والدماغ وغريها من احل ِّيزات اهلامة األخرى .لقد تطور خمترب القسطرة إىل هنج متكامل
حق ًا للتصوير التشخييص واملعاجلة.
واليوم تُستعمل إجراءات معقدة يف خمترب الفيزيولوجيا الكهربائية (انظر الفصل )11
لقطع النقل العصبي املسبب لعدم انتظام نبض القلب باالستئصال العايل الدقة بالقسطرة
مع مراقبة إشارات كهرباء القلب .حيمل رأس القسطرة وشائع كهرومغناطيسية صغرية
من أجل التحديد الدقيق ملوضع اإلصابة .وجيري استقصاء بيانات CTذي حزمة خمروطية
للمساعدة عىل ختطيط املعاجلة الفيزيولوجية الكهربائية الثالثية األبعاد ،وللتنسيق خالل
العملية بتصوير األوعية يف الزمن احلقيقي .وختضع إجراءات الفيزيولوجيا الكهربائية
املوجهة بالرنني املغناطييس أيض ًا لالستقصاء.
220
أو االستهداف األكثر دقة لألورام بالـ IGTالشعاعية (الفصل ،)13أو املعاجلة بحزمة
اجلزيئات .وجيمع كثري من الطرائق اجلديدة األدوية املوجهة مع مواد تباين بحيث يمكن
توزع ومتوضع حوامل استعامل تقنية تصوير ثالثية األبعاد يف الزمن احلقيقي ملراقبة ُّ
العالج أثناء تفريغ محولتها .وجيري أيض ًا استقصاء طرائق التصوير اجلزيئي املتعدد
األنامط الستعامهلا يف مراقبة االستجابة للمعاجلة الشعاعية (الفصل .)14
) .(John Haagaومنذئذ غدا املختصون باألشعة ماهرين نسبي ًا يف استعامل إبر مع توجيه
بالـ CTأو الـ USIإلجراء اخلزع عرب ثقب يف اجللد وترصيف السوائل .إال أن بعض
العمليات القائمة عىل اإلبر ،التي تتضمن زوايا مزدوجة ،أو أهداف ًا عميقة أو قريبة من
بنى حساسة أو من احلجاب احلاجز ،يمكن أن متثل حتديات إضافية .فهي قد تتطلب
مزيد ًا من استعامل التصوير يف الزمن احلقيقي ،وتقنيات يمكن أن تكرر النتيجة حني
إيقاف للتنفس.
واقتح االنتقال من اإلبر إىل األقطاب الكهربائية ذات الرتددات الراديوية ُ
الستئصال األورام الكبدية عرب ثقب اجللد أول مرة يف عام( .1990 )8()7ومنذئذ ،توسع
استعامل تلك التقنية برسعة إىل املعاجلة يف ح ِّيزات أخرى كالكلية والرئة وأورام العظام،
وتطورت إىل حقل طبي جديد هو طب األورام التدخيل.
أما التطبيق الرئييس لالستئصال باملوجات الراديوية فهو معاجلة أورام الكبد
الصلبة ،خاصة عندما تكون غري قابلة للقطع .وحالي ًا ،قد يكون من الصعب معاجلة
أورام أكرب من 3سنتيمرت من دون املجازفة بعودة هامشية هلا ،وذلك بسبب صعوبة وضع
عدة أقطاب كهربائية تغطي الورم بكامله .ومن االستقصاءات التي ُترى البتكارات
جديدة ملواجهة ذلك مثل ختطيط وحماكاة املعاجلة بالتسديد واإلطالق حاسوبي ًا باستخدام
أقطاب كهربائية افرتاضية ،واالستهداف بروبوتات مدجمة مع منظومة ،CTواستعامل
األقطاب الكهربائية املوجهة كهرومغناطيسي ًا ،ومطابقة صور املوجات فوق الصوتية
واملقطعية املحوسبة (الفصل .)10ويمثل التزويد بالدواء املفعل باحلرارة أثناء االستئصال
بالرتددات الراديوية طريقة جديدة أخرى قيد االستقصاء لدرء العودة اهلامشية لألورام.
221
املشخصن ،يف حقبة ما بعد اجلينوم ،إىل استعامل التحليل
َ وهيدف أحد أمثلة الطب
الربوتيومي واجلينومي لعينات خزعات النسيج لتقييم فعالية الدواء واستقصاء جينات
الورم .وهذا يتطلب خزعة من الورم املغاير للنسيج من نفس املوقع متام ًا ،قبل وبعد
العالج .ويمكن لتجهيزات ،مثل الروبوت املدمج مع منظومة ،CTمع ختطيط قائم
عىل التصوير املتعدد األنامط وفق ًا للمذكور يف الفصل ،10أن تسهل تكرار أخذ عينات
اخلزعات املتتايل بنفس املواصفات .وأخري ًا ،يمكن للتصوير اجلزيئي أن يق ِّلص احلاجة إىل
اخلزع يف الطب املشخصن.
222
منظومة الـ CTلتوجيه أدوات التدخل من بعد أثناء الـ CTالتألقي الثالثي األبعاد يف
الزمن احلقيقي.
4.4اخلالصة
يف الفصول التالية ثمة مراجعة لتكنولوجيات جديدة لعمليات موجهة بالصورة
ُترى عرب مسامات اجللد وثقوب يف اجللد وبالتنظري الداخيل .ويف املستقبل ،سوف
متكِّن منهجية املعاجلة اجلديدة من ختطيط وتوجيه ومراقبة فعالية املعاجلة والتحكم فيها
باستعامل التصوير املتعدد األنامط ضمن منصة متكاملة خالية من الفواصل بني مكوناهتا
من تقنيات التصوير .ويمكن الوصول إىل أدوات التصوير وجتهيزات املعاجلة فيها بسهولة
قبل العملية وأثناءها بغية تبسيط سري العمل ضمن كل مرحلة ،وفيام بني املراحل ،بغية
حتقيق األغراض العالجية.
وغالب ًا ما تكون ثمة مقايضات بني الطرائق املختلفة وما يقرتن هبا من أدوات
وبدائل تعتمد عىل التطبيق وموقعه .عىل سبيل املثال ،يمكن للتصوير يف الزمن احلقيقي
أن يزيد من دقة استهداف موضع اإلصابة وأن يقلص من مدة العملية .إال أن استعامل
األشعة املؤينة يمكن أن يتطلب اسرتاتيجيات لتقليص جرعات األشعة السينية لكل من
الطبيب واملريض .ويمكن للتنسيق بني أدوات املداخلة ومالحقتها يف الزمن احلقيقي
ضمن إطار جمموعة بيانات ثابتة ثالثية األبعاد ،أن يوفر معلومات فورية ارجتاعية إلبحار
بديال كافي ًا عن التصوير التألقي املتكرر
دائام ً
يف فضاء واقع افرتايض ،لكنه قد ال يكون ً
والتجهيزات اجلراحية يف العمل التدخيل.
ويف بعض تطبيقات التوجيه بالصورة ،ختضع املنهجيات العيادية والطرائق التقنية
إىل استقصاءات عيادية متنوعة .ويمكن أن تكون ثمة طرائق متعددة لتحقيق نفس
األهداف العالجية ،ويمكن أن توجد بينها مقايضات معقدة .ويمكن للمنهجيات
العيادية والتطبيقات التكنولوجية أن ختتلف من هيئة إىل أخرى ،وحتى ضمن اهلئية
نفسها ،وهي تعتمد دائ ًام عىل حالة كل مريض .عىل سبيل املثال ،توجد اآلن سبعة أنواع من
الطاقات الكيميائية واحلرارية املستعملة للقضاء عىل األورام ،منها االستئصال بالرتددات
الراديوية والليزر والتربيد ...إلخ .وتُستعمل تلك الطرائق غالب ًا مقرتنة بعالجات أخرى،
وهي موضوع العديد من الدراسات الدولية(.)9
ولكي تُقبل األدوات وطرائق التصوير واإلجراءات اجلديدة أو ُتتضن من قبل
املجتمع الطبي العيادي ،جيب أن تنطوي عىل مزايا هامة من دون أن ترتتب عليها نفقات
223
وفيام.للتدرب عليها
ُّ أو أن تكون ثمة حاجة إىل قدر كبري، أو إطالة ملدة العملية،إضافية
مثل، يمكن هلا أن حتصل أوالً يف املناطق التي هي أقل صعوبة،خيص بعض اإلجراءات
مثل الباحثني، وعىل فرق عمل متعددة التخصصات.تلك السهلة االستهداف واملراقبة
أن تعمل متضافرة،واجلراحني وأطباء األورام وخمتيص األشعة التدخلية وأطباء القلب
.بغية فهم املتطلبات املقرتنة بالتجهيزات اجلديدة وإعادة النظر فيها
، بل يف هناية املطاف.إن ترايكوردر رحلة النجوم ليس بعيد ًا عنا بسنوات ضوئية
سوف تقاس قيمة املعاجلة املوجهة بالصورة دائ ًام بدالًلة النتائج التي،وهنا عىل األرض
.هي أفضل للمريض
املراجع
1. S. N. Goldberg, et al., Image Guided Turnor Ablation:
Standardization of Terminology and Reporting Criteria, Radiology
Online 10, 1148 (2005).
2. M. Okuda, D. Okuda, D. Mirek, Encyclopedia of Star Trek, Star
Trek, (Updated edition December 1997).
3. I. Bitter, The Star Trek Tricorder for Diagnosis and Treatment,
Graphics and Virtual Informatics Lab Workshop, U. Maryland College
Park (2003); http://www.cs.umd.edu /gvil/seminar/2003.shtml
4. I. Asimov, Fantastic Voyage, (Houghton, Mifflin, 1966).
5. S. Johnston, M. W. Lee, M. F. Hawthorne, Development of cell-
surface protein targeted CT and MR contrast agents, Applied Radiology
Online 32 (6) (June 2003).
6. J. Haaga, R. Afidi, et al., Precise Biospy Localization By Computed
Tomography, Radiology 118, 603-607 (March 1976).
7. J. P. McGahan, P. D. Browning, J. M. Brock, H. Teslik, Hepatic
ablation using radiofrequency electrocautery, Invest Radiol 25, 267-270
(1990).
8. S. Rossi, F. Fornari, C. Pathies, L. Buscarini, Thermal lesions
induced by 480 KHz localized current field in guinea pig and pig liver,
Tumori 76, 54-57 (1990).
9. G. D. Dodd, M. C. Soulen, R. A. Kane, T. Livraghi, W. Lees, Y.
Yamashita, A. R. Gillams, O. I. Karahan, H. Rhim, Minimally Invasive
Treatment of Malignant Hepatic Tumors: At the Threshold of a Major
Breakthrough, Radiographies 20, 9-27 (2000).
224
الف�صل العا�شر
المعالجة الموجهة بال�صورة :ت�صوير مقطعي محو�سب IGT
وتكنولوجيات ت�صوير هجينة جديدة
ملخص
نقدم في هذا الفصل وصفا لنماذج أولية للمعالجة الموجهة بالصورة ،IGT
بواسطة تقنيات تصوير متعددة متكاملة ،لكل من مختبر التصوير الشعاعي التدخلي
IRوغرفة العمليات ORالمستقبل َّي ْين ،إضافة إلى إجراءات موجهة بالتصوير
225
المقطعي المحوسب CTوتجهيزات التصوير الهجين .ونقدم االستئصال
بالترددات الراديوية RFAبوصفه مثاالً تطبيقي ًا يمكن اعتماد نماذجه األولية في
إجراءات أخرى .وبغية استقصاء التخطيط القبلي( ،)1يمكِّن نموذج أولي برمجي
منه من محاكاة توضيع األقطاب الكهربائية .وخالل العملية ،يحاذي روبوت
مدمج مع منظومة تصوير مقطعي محوسب ليزره مع المسارات المخططة لها.
وتُضبط إحداثيات أدوات المداخلة وتجهيزات التصوير الصغيرة مع إحداثيات
منظومات التصوير ومجموعات البيانات الثالثية األبعاد على شكل أيد روبوتية،
أو يجري تع ُّقبها بواسطة منظومات كهرومغناطيسية أو بصرية .وتُراقب استجابة
النسيج بمنظومة جديدة للتصوير الثالثي األبعاد في الزمن الحقيقي .فالهدف
النهائي هو تبسيط المعالجة وتحقيق الراحة للمريض.
.1تقد يم
ثمة وصف ،في هذا الفصل ،لنماذج أولية وتجهيزات لعمليات داخلية عبر
ثقوب في الجلد ،وتنظيرية وخارجية ،في مراحل العملية المسبقة والالحقة،
وذلك بالدرجة الرئيسية للـ CTومنظومات األشعة السينية ذات الذراع C
وتجهيزات التصوير األخرى .وتمكِّن منظومات التصوير تلك من إدماج أنواع
عديدة من التجهيزات والوصول إليها ،ومنها تجهيزات مالحقة من مثل الروبوتات
وتجهيزات مالحقة األدوات وغيرها من تجهيزات الـ PETوالـ SPECTوالـ
USIوغيرها.
إن التطبيق الرئيسي للـ IGTفي حقل طب األورام التدخلي هو معالجة األورام
الصلبة باالستئصال بالترددات الراديوية عبر ثقوب في الجلد .لذا استُعرض كثير
من أدوات االستقصاء في هذا الفصل من خالل االستئصال بالترددات الراديوية
عبر ثقوب الجلد .إال أنه يمكن تكييفها لح ِّيزات بحثية أخرى من مثل التزويد
بالدواء وبحوث العدوى الجينية التعديلية ) (Transfectionوالزرع الحيوي
وغيرها .وثمة أيض ًا كثير من التقنيات المستعملة لمعالجة األورام محلي ًا مباشرة
بالتبريد والنظائر المشعة( )2والموجات المكروية ،إال أنه ليس معروف ًا حالي ًا أ ُّيها
ينطوي على مزايا أفضل من األخريات.
وتشتمل أهداف االستئصال بالترددات الراديوية على أغراض الـ IGTالعامة
التي نوقشت في الفصل ،9وعلى أهداف خاصة ،مثل التوضيع الدقيق لألقطاب
226
الكهربائية لتغطية كامل منطقة المعالجة من دون تسخين بنى حساسة مثل القلب.
227
على غرار ما يحصل في تخطيط المعالجة الشعاعية .وحينئذ قد تكون ثمة حاجة إلى
خطوات مطابقة إضافية وتوضيع للمريض من أجل تنفيذ الخطة.
1.2تخطيط المعالجة باالستئصال بالترددات الراديوية باستعمال بيانات التصوير
المقطعي المحوسب
ُيري الشكل 2-10نموذج ًا أولي ًا لتخطيط االستئصال الفوري بالترددات الراديوية
عبر شاشة تفاعلية ،جرى تطويره بالتعاون مع الدكتور الطبيب برادفورد وود (Bradford
ُحمل
) ،Woodمن مركز العيادي لدى معهد الصحة القومي .بعد تصوير المريض ،ت َّ
بيانات الـ CTالثالثية األبعاد وتوضع أقطاب كهربائية افتراضية )(Virtual Electrodes
تفاعلي ًا على صور CTثنائية المقاطع بصيغة متعددة المسطحات .ويحتوي كل قطب
كهربائي على نقطة دخول بيانية عبر الجلد ،وهدف ،ومنطقة استئصال كروية الشكل.
ويستطيع الطبيب أن يضبط آني ًا المشاهد المتعددة المستويات ومواضع األقطاب
الكهربائية االفتراضية ،وتُحدَّ ث خطة االستئصال الثالثية األبعاد آلي ًا .وتم ِّثل مجموعة
األقطاب الكهربائية االفتراضية خطة استئصال ثالثية األبعاد قائمة على الكرات
المتراكبة .وتُحسب منحنيات تَساوي درجة الحرارة الكفافية )(Isothermal Contours
ُظهر على شكل دوائر متراكبة ناتجة من تقاطعات كرة المشاهد المتعددة المسطحات وت َ
ال للخطة علىال سطحي ًا مظل ً ظهر أيض ًا تمثي ً
(منحنيات التساوي الخارجية فقط) .و ُي َ
شكل مشهد ثالثي األبعاد.
وبغية مراجعة وتنقيح خطة المعالجة ،يمكن للطبيب أن يدخل من خالل األقطاب
الكهربائية االفتراضية ويرى منحنيات درجة الحرارة 50oCالمقترنة بالمجموعة.
ويمكن تحريك الصور المحورية من نافذة منفصلة للتيقن من أن المنحنيات الكفافية
تغطي الورم المصور مع هامش معين .وتُخزن أيض ًا مجموعة األقطاب الكهربائية
االفتراضية في قاعدة بيانات خاصة بالمريض الستعمالها مرجع ًا لعمليات التصوير
الالحقة.
وتُحسب المسافة المخططة من نقطة الدخول عبر الجلد حتى رأس القطب
الكهربائي وتُظهر آلي ًا .ويمكن أيض ًا قياس المسافة من الورم المصور حتى أوعية الدم
المجاورة الماصة للحرارة.
واستُعملت الهندسة الكروية لنمذجة القطب الكهربائي طراز ،Rita XLiإال أنه
228
يمكن تمثيل أشكال معالجة أخرى على شكل نواة رز بيضوية قرصية للموجات فوق
الصوتية المركَّزة العالية الشدة ( HIFUانظر المقطع ،)4.4ومناطق لها شكل كرة الثلج
(االستئصال بالتبريد).
الشكل :2-10شاشة فورية لما قبل تخطيط االستئصال بالترددات الراديوية تستعمل بيانات CT
لتحديد مسارات ومواضع األقطاب الكهربائية االفتراضية مع منحنيات كفافية متراكبة لدرجة
الحرارة موافقة للورم ،ونقطة دخول عبر الجلد(.)5
ويوفر هذا النموذج األولي أيض ًا إطار عمل الستقصاء مفاهيم جديدة لتخطيط
االستئصال بالترددات الراديوية ،منها )1 :استمثال توضيع القطب الكهربائي اعتماد ًا
على نتائج التجزئة )2 ،معالجات استئصالية موجهة بصورة متعددة التقنيات وفق ًا لما
هو مناقش في المقطع التالي )3 ،محاكاة وإظهار خطوط حرارة كفافية متعددة تشير إلى
229
تأثيرات المعالجة وتدفق الدم )4 ،وسائل تُستعمل خالل العملية لدمج مراقبة المعالجة
مع الخطة من أجل إعادة التخطيط.
يمكن لمطابقة إحداثيات صور ضمن النمط الواحد أو بين األنماط المتعددة
أن يوفر معلومات متضافرة لكل من التشخيص والمعالجة(( )7انظر الفصل .)9
ويجري حالي ًا استقصاء التخطيط المسبق اعتماد ًا على مجموعات بيانات صور
متعددة األنماط من أجل االستئصال بالترددات الراديوية وأخذ الخزعات .ويمكن
توسيع نموذج تخطيط المعالجة عبر الشاشة التفاعلية المبين في الشكل 2-10من
أجل استعمال مجموعات بيانات متعددة األنماط .و ُيري الشكل (8)3-10شاشة
تخطيط مسبق قائمة على بيانات CT/PETمن الماسح Philips Geminiسبقت
مطابقتها إحداثياتها .وعند توضيع األقطاب الكهربائية االفتراضية تفاعلي ًا ،ت َ
ُظهر
مجموعة البيانات الثنائية التقنية وتُحدَّ ث بمشاهد محورية مدمجة ومشاهد مركبة
متعددة المستويات.
وي ِ
مكن إدماج منظومات مالحقة روبوتية أو عادية مع شاشة التخطيط ُ
230
ومنظومة CT/PETمن توفير مساعدة أثناء العملية وفق ًا لما هو وارد في المقطع
التالي.
231
الشكل :4-10ثالث أدوات إبحار مدجمة مع منظومة الـ CTطراز Brilliance 16يف املركز العيادي
للمعهد الصحي القومي .اليسار :ذراع غري آلية الستشعار املوضع تتعقب جمموعة الـ .HIFU
الوسط :مولد كهرومغنطييس لتعقب رأس االستئصال .اليمني :روبوت سدايس املحاور مع مفعل
ليزري طريف .و ُيطابِق إطار قنطرة الـ ،CTالقابل للسحب واملتعدد الوضعيات ،جتهيزات التشخيص
واملعاجلة مع منظومة إحداثيات منظومة التصوير ويسهل حتريكها.
232
وحدِّ دت أيض ًا إحداثيات المف ِّعالت الطرفية سلف ًا ،ومعها زوايا الليزر .ونظر ًا إلى
ُ
أن المريض يبقى على سرير التصوير أثناء العملية ،وإلى أن برمجيات الروبوت
تتعقب حركة السرير ضمن أو خارج فتحة منظومة التصوير ،فإن إحداثيات الروبوت
والمريض ومجموعة بيانات التخطيط تُطابق رياضياتي ًا عند انتهاء كل عملية تصوير من
دون الحاجة إلى خطوات مطا َبقة أثناء العملية.
وبعد استعمال شاشة التخطيط المسبق المبينة في الشكل 10-2لتوضيع
ترسل اإلحداثيات الثالثية األبعاد الخاصة بكل قطب
القطب الكهربائي االفتراضي َ ،
كهربائي ،وخاصة المتعلقة بالهدف ونقاط الدخول من الجلد ،من حاسوب الـ CT
إلى المتحكِّم في الروبوت C70عبر الخط التسلسلي .RS232فيحرك المتحكِّم
حينئذ الروبوت على ٍ
نحو شبه تلقائي وآلي ليحاذي ليزره الذي من الفئة IIمع مسار
القطب الكهربائي المخطط للمساعدة على توضيع القطب .ويحرك حامل المريض
في منظومة التصوير آلي ًا حقل المداخلة إلى حيز عمل يستطيع الروبوت الوصول إليه.
وفيما يخص مف ِّعل الليزر الطرفي ،فقد ُز ِّود الروبوت والمتحكِّم بآليات أمان
مكررة للحفاظ على مسافة صغرى تساوي 15سنتيمتر بينه وبين المريض بغية تحقيق
عمل عديم التماس .وثمة خاصية أمان أخرى هي أن الطبيب يجب أن يضغط باستمرار
زر ًا لجعل الروبوت يتحرك بين مكان تبييته ومواضع محاذاة الهدف.
ثم يحاذي الطبيب قطب االستئصال بالترددات الراديوية المادي بواسطة الحزمة
الليزرية دافع ًا إياه إلى األمام ،و ُيجري مسوحات CTحتى العمق المقاس مسبق ًا،
ُحمل من أجل التح ُّقق من الجاهزية .ولمقارنة موضعي القطب المحدد والفعلي ،ت َّ
مجموعة بيانات صورة التح ُّقق في برمجيات التخطيط المسبق .ويمكن انتقاء كل
المصور
َّ قطب كهربائي افتراضي مخزن سابق ًا ومقارنة موضعه ومحاذاته مع القطب
ُمكن إعادة توضيع القطب المادي النظير له ،وهذا يحدِّ ث خطة االستئصال حينئذ .ثم ت ِ
أو األقطاب االفتراضية المتبقية في الخطة بغية تقليص احتمال بقاء نسيج لم تكتمل
معالجته.
ويمكن أيض ًا تعليق تجهيزات تصوير ومعالجة خارجية صغيرة (محمولة باليد)
على يد الروبوت الذي يطابق إحداثياتها آلي ًا مع إحداثيات منظومة التصوير الثالثية
األبعاد (انظر يسار الشكل 10-4ويسار ويمين الشكل ،)10-11إما داخل أو خارج
فتحة الـ .CT
233
2.1.3المالحقة الكهرومغناطيسية
محسات تعقب بتجهيزات التدخل والجراحة والتصوير بغية توفير يمكن إلحاق َّ
معلومات ثالثية األبعاد في الزمن الحقيقي عن مواضع تلك التجهيزات .ويمكن
استعمال معلومات الموقع إلظهار مواضع التجهيزات الفعلية على صور ُح ِّصلت
ُحصل حالي ًا بعد أن تكون التحويالت بين إحداثيات فضاء المالحقة سابق ًا أو ت َّ
وإحداثيات الصورة قد ُأجريت .ويمكن تحديد تحويالت المطابقة تلك يدوي ًا أو آلي ًا.
وفي حالة المنظومات التي ال تعتمد على خط النظر( ،)13ومنها منظومة المالحقة
المالحقة أن تكون في أي مكان ضمن حيز عمل َ الكهرومغناطيسية ،يمكن لتجهيزة
المنظومة من دون أي متطلبات للرؤية ،وهذا يفتح إمكانية استعمال تجهيزات مالحقة
ضمن جسم المريض أثناء إجراءات المداخلة والتعدي األصغري.
إال أن دقة منظومة المالحقة الكهرومغناطيسية يمكن أن تتأثر بالحقول
الكهرومغناطيسية الثانوية الدخيلة كتلك التي تولدها تيارات إ ِّدي ،مث ً
الً ،في الصفائح
المعدنية الناقلة .إال أن حجم المحس الصغير ،إضافة إلى المقدرة على المالحقة من
دون وجود خط نظر ،يمكن أن يعوض ًا عن بعض تلك المحدوديات.
وحين تعقب منظار بطن( ،)14وعلى سبيل المثال ،يجب تثبيت محس مالحقة
بصري بالقرب من المقبض .وحينئذ ،يتضخم أي خطأ صغير في توجيه المنظار
المالحق ليصبح خطأ موضعي ًا أكبر عند رأس المنظار .وحين استعمال المالحقة َ
الكهرومغناطيسية ،يمكن وضع المحس قريب ًا جد ًا من الرأس ،وهذا ما يوفر معلومات
مكانية دقيقة عن الجزء المقصود من المنظار من دون الحاجة إلى استقراء للموضع.
ويجري حالي ًا استقصاء جدوى استعمال المالحقة الكهرومغناطيسية لتوجيه
محصلة سابق ًا،
َّ عملية الخزع واالستئصال بالترددات الراديوية ،إلى جانب صور CT
وذلك بالتعاون مع د .وود .وتُستعمل في هذه الدراسة إبر مع وشائع محسات
كهرومغناطيسية صغيرة مدمجة معها (الشكل .)10-5ويوضع مولد الحقل
الكهرومغناطيسي (من الشركة )Northern Digital Imaging, Waterloo, CAعلى
ماسح الـ ( CTطراز )Philips Brilliance 16باستعمال ذراع متمفصلة ،وتُضبط
وضعيته يدوي ًا و ُيثبت فوق المريض بالقرب من نقطة الدخول عبر الجلد (الشكل
.)10-6ويجري تحصيل صورة الـ CTقبل العملية بعد وضع ست عالّمات مرجعية
على الجلد في نطاق عمل منظومة المالحقة .وتُنقل بيانات الصورة آلي ًا إلى محطة
234
العمل التي تُن ِّفذ برمجيات المالحقة المصممة لهذا الغرض .وبغية مطابقة إحداثيات
منظومة المالحقة الكهرومغناطيسية مع إحداثيات الصورة ،تُحدَّ د العالّمات المرجعية
المالحقة.
َ يدوي ًا في صورة ما قبل العملية ،و ُيجرى تماس لها لفترة قصيرة مع اإلبرة
وبعد تحقيق المطابقة ،تظهر صورة افتراضية لإلبرة منسوبة إلى صور الـ CTالمركبة
المتعددة المستويات الثالثية األبعاد في موضع اإلبرة .وبعد تحديد موضع الهدف
باستعمال نقرة فأرة واحدة على الصورة المحصلة سابق ًا ،تُري شاشة هدف أخرى
موضع الهدف منسوب ًا إلى رأس اإلبرة ،موفرة بذلك معلومات مرئية عن المسافة
بين رأس اإلبرة والهدف ،وعن االنحراف الزاوي بين اتجاه اإلبرة الحالي واتجاهها
محسات مالحقة أخرى مثبتة على الجلد َّ المطلوب (الشكل .)10-7وتُستعمل
لمراقبة الحركة التنفسية وحركة المريض.
مالحقة لالستئصال
َ الشكل ( )a( :)5-10مسرب أخذ عينات رفيع مع غمده )b( .أداة توجيه إبرة
املالحق من
َ الرفيع املسرب بالرتددات الراديوية ( .).Traxtal Incمن أجل إجراء اخلزعُ ،يرج
غمده وتوضع حمله إبرة اخلزع الفعلية .ويف حالة االستئصال بالرتددات الراديوية ،يمكن غرز إبرة
االستئصال مع ما يصل حتى ثالثة خماريط عرب ثقوب حمورية ضمن جتهيزة التوجيه.
235
الشكل ُ )a( :6-10يث َّبت مولد احلقل الكهرومغنطييس (السهم األسود) عىل ماسح التصوير املقطعي
املحوسب باستعامل ذراع متمفصلة ،وذلك بالقرب من نقطة غرز اإلبرة أثناء املداخلة )b( .جزء
مكب من املنطقة املعقمة ُيري املولد الكهرومغنطييس ،Gوعالّمات اجللد املرجعية املستعملة ملطابقة
َّ
اإلحداثيات (السهم األبيض) ،وست عالّمات مرجعية لعمق احلقل تُستعمل لدراسات التعويض
عن احلركة (األسهم السوداء).
وتمكِّن منظومة قياس الموضع البصرية التي ظهرت في أوائل تسعينات القرن
العشرين (الشكل ،)10-8والتي تسمى أيض ًا بمنظومة التوجيه الجراحي بالصورة
الثالثية األبعاد ،من تعقب أدوات جراحية معينة في الزمن الحقيقي وإظهارها متطابقة
ُزوداإلحداثيات ضمن مجموعة بيانات CTأو MRمحصلة مسبق ًا .فهذه األدوات ت َّ
ُمكن رؤيتها بكاميرات منظومة قياس الموضع بثنائيات مشعة لألشعة تحت الحمراء ت ِ
البصرية ،ومن ثم يمكن تثليث موضعها في الفضاء الثالثي األبعاد .وعلى غرار ما يحصل
في منظومات المالحقة األخرى ،تُجرى المطابقة بحساب تحويالت اإلحداثيات
من منظومة إحداثيات الصورة المحصلة قبل العملية إلى منظومة إحداثيات منظومة
قياس الموضع أثناء العملية .وأثناء العملية الجراحية ،تقيس منظومة تحديد الموضع
باستمرار موضع واتجاه األدوات الجراحية (مالحقة) ،ويظهر موضع األدوات مرئي ًا
على الصورة المحصلة قبل العملية ،على شكل «واقع افتراضي» .وهذا يمكِّن الجراح
من التجوال ضمن تلك الصورة بدقة من دون تماس بصري مباشر مع البنى موضوع
االهتمام ،ويساعده على أداء مهام يدوية معقدة.
236
ُظهر اإلبرة املالح َقة منسوبة إىل صور CTحمصلة قبل العملية ،وذلك باستعامل ثالثة
الشكل ( :)7-10ت َّ
مسطحات متعامدة عند رأسها .وتشري النقطة الصفراء إىل موضع هدف اختري يدوي ًا .وتوافر شاشة
اهلدف يف أسفل اليمني معلومات مرئية وعددية عن املسافة احلالية من اهلدف وعن حتاذي اإلبرة معه.
وبعد دخول منظومات اإلبحار البصرية حيز االستعمال العيادي بوقت قصير،
ُطرحت أسئلة عن دقتها مقارنة بأدوات ذات أداء مثبت من مثل أطر التوجيه بالصور
الثالثية األبعاد .فإحدى القضايا األساسية في القبول العيادي لمنظومات اإلبحار
الجراحية تتمثل بخطأ تحديد الموضع الكلي ،وهو الخطأ الذي يحصل بين موضع
الهدف في الصورة المحصلة قبل العملية والموضع الفعلي في جسم المريض أثناء
العملية .وقد ب َّينت المحاكاة( )15أن خطأ تحديد الموضع يعتمد كثير ًا على المنهجية
العيادية المتبعة (خاصة فيما يتعلق بطريقة مطابقة اإلحداثيات) ،وعلى موضع واتجاه
أداة الجراحة ،وعلى ميز الصور المستعملة .وعادة ،تقارن دقة منظومات اإلبحار بدقة
منظومات أطر التوجيه الجراحي بالصورة الثالثية األبعاد(.)16
.4المراقبة والتحكم
أثناء اإلجراءات الموجهة بالصورة في جناح التصوير الشعاعي التدخلي أو في
غرفة العمليات ،يراقب الطبيب ويقيس ويشاهد مفعول المعالجة .ويستعمل المعلومات
التي يحصل عليها إلدخال تعديالت في المعالجة بغية تقليص احتمال المعالجة غير
237
المكتملة للنسيج .و ُيتوقع أن تنمو تقنيات المراقبة الموجهة بالصورة بسرعة بوصفها ح ِّيز
بحث نشط .وسوف تشتمل المراقبة أثناء العملية في المستقبل على مواد تباين مستهدفة
وأنواع كثيرة أخرى من مواد التصوير الجزيئي في الزمن الحقيقي ،مثل مضادات األجسام
الالجنسية التناسخ الموسومة بالقائفات ،أو الليبوزومات مع أحمال عالجية.
الشكل :8-10تصوير CTأثناء العملية (باملاسح )Philips Brilliance 16يف مستشفى Celebration
Healthبفلوريدا بالتعاون مع د .غاري أونيك ( )Gary Onikوجوزيف ريدان (.)Joseph Redan
اليمني :املنظومة ،Philips EasyGuideوهي من أوىل منظومات اإلبحار اجلراحية ،وتتألف من
حاسوب وشاشة ومنظومة قياس موضع برصية وأدوات جراحية خاصة.
238
ويمكن إظهار قيم درجة الحرارة المقاسة على صور التخطيط األصلية ،وت ِ
ُمكن
مقارنتها بمقيم محاكاة ومنحنيات الحرارة الكفافية الناتجة .وقد ترسخت مراقبة درجة
الحرارة للرنين المغناطيسي ،وهي قيد استقصاء الجدوى للـ .CTويمكن للطبيب
الً ،حيث تكون ثمة استعمال بيانات الصورة لضبط وضعية األقطاب الكهربائية ،مث ً
حاجة إلى مزيد من التسخين للورم بالقرب من األوعية الدموية الكبيرة .ونظر ًا إلى أن
ضبط وضعية القطب الكهربائي هو نوع من االستهداف ،وإلى أن االستهداف يتطلب
بعض التخطيط ،فإن مراحل المعالجة الموجهة بالصورة يمكن أن تتراكب.
2.4التصوير التألقي المقطعي المحوسب الثالثي األبعاد
حسن التغذية االرتجاعية أثناء اإلجراءاتيمكن للـ CTالتألقي الثالثي األبعاد أن ُي ِّ
الموجهة بالصورة .وتمكِّن زيادة عدد صفوف الكاشفات التصوير التألقي من توسيع
اإلظهار الثنائي األبعاد إلى اإلظهار الثالثي األبعاد عند وتيرة أطر أكبر .وتُجرى حالي ًا
محاكاة استقصائية لطرائق اإلظهار الثالثة األبعاد التي كانت مقتصرة سابق ًا على المراجعة
على محطة العمل فيما بعد ،وذلك الستعمالها في التصوير التألقي الثالثي األبعاد(.)17
و ُيري الشكل 9-10استعمال الـ CTالتألقي الثالثي األبعاد في االستئصال بالترددات
الراديوية ،حيث تظهر سلسلة صور لمقطع عرضاني محوري ) ،(Axialومقطع طوالني
تاجي ) ،(Coronalومقطع طوالني سهمي ) ،(Sagittalوذلك لنموذج بطني ،مع محاكاة
وض ِّمن النموذج كيس ًا ممتلئ ًا بالدم لمحاكاة ورم قطره يساوي 5 للحركة التنفسيةُ .
سنتيمتر.
ويمكن أيض ًا استعمال الـ CTالتألقي الثالثي األبعاد لتصوير اإلرواء المؤتمت
()16
للورم ،وذلك بغية مراقبة مفاعيل المعالجة ،مثل موت النسيج التخثري .ومن تطبيقات
الـ CTالتألقي الثالثي األبعاد غرز إبرة جلدية منحنية في مسار مضاعف الزاوية باتجاه
هدف مقاسه 5ميليمتر ،ودفع قسطرة عبر شجرة وعائية.
ويمكن استعمال طرائق لتخفيف وطأة جرعة األشعة السينية في التصوير التألقي،
منها التصوير المتقطع ،والتيار الضعيف في أنبوب األشعة السينية ،والشبكات المانعة
للتناثر ،وحوامل اإلبرة.
3.4تصوير بالموجات فوق الصوتية في الزمن الحقيقي مع مجموعة بيانات تصوير
مقطعي محوسب
إحدى تقنيات التصوير المتعدد البازغة هي مطابقة إحداثيات التصوير في الزمن
239
الحقيقي (المساقط ،المقاطع ،القطاعات) مع اإلحداثيات في مجموعة بيانات صورة
سابقة ثالثية األبعاد .ويمكن تحقيق ذلك بواسطة منظومة مالحقة ثالثية األبعاد
(كهرومغناطيسية ،أو بصرية ،أو بذراع استشعار الموضع).
الشكل :9-10حماكاة CTتألقي ثالثي األبعاد (ثالثة أطر خمتارة) .يظهر يف اليسار مقطع طوالين تاجي،
ويف الوسط مقطع طوالين سهمي ،ويف اليمني مقطع عرضاين حموري .وقد استُعمل إسقاط الشدة
العظمى الثالثي األبعاد لرؤية شوكات القطب الكهربائي يف نموذج البطن مع كيس من دم متثل الورم.
لذا يجري تع ُّقب موضع واتجاه محوال الموجات فوق الصوتية في إحداثيات الـ CT
الثالثي األبعاد و ُيستعمالن لالختيار اآللي لمسطحات التصوير المتعددة ،وهي مسطحات
مشتركة ومتطابقة اإلحداثيات مع صور الموجات فوق الصوتية .وتستفيد عملية مطابقة
إحداثيات الـ USIوالـ CTودمجهما من الميز الزمني لصور الـ USI) 30إطار ًا في الثانية)،
والميز المكاني لصور الـ ( CT 21خط ًا مزدوج ًا في السنتيمتر) .ويمكن لهذه التقنية ،التي
جرت توسعتها إلى الموجات فوق الصوتية الثالثية األبعاد ،أن تكون مفيدة جد ًا في عملية
االستهداف عندما تحجب ظالل العظام أو الغاز الناجم عن الحرق رؤية حقل المداخلة.
ويمكن أيض ًا لمواد التباين في الموجات فوق الصوتية ،الموجودة أيض ًا في التصوير المقطعي
المحوسب ،أن تكون ذات دور هام في المستقبل (الشكل .)10-10
240
الشكل :10-10مالحقة حموال أمواج فوق صوتية ضمن بيانات CTحموسب ثالثي األبعاد .تُري
ههذه الشاشة املشرتكة مطابقة اإلحداثيات بثالث عالّمات(( .)18عمل ُأجري برعاية من �SIR Founda
.)tionالصورة يف أسفل اليمني هي صورة أمواج فوق صوتية يف الزمن احلقيقي متطابقة اإلحداثيات
جمزأة(.)19
مع صورة مقطعية حموسبة َّ
241
الشكل :11-10معاجلة موجهة بصورة ثالثية التقنيات :يمكن تثبيت جتهيزات تصوير ومعاجلة
لالستهداف واملراقبة عىل شكل أيد لتجهيزات مالحقة تُطا َبق إحداثياهتا مع منظومة إحداثيات
التصوير املقطعي الثالثي األبعاد .تُث َّبت كامريا أشعة غاما صغرية عىل الذراع الروبوتية (اليمني)،
وت ِكن
و ُيث َّبت حموال فوق صويت مزدوج (عالجي وتشخييص) عىل ذراع حتسس املوضع (اليمني)ُ .
مالحقة وحماذاة وقفل كليهام فوق موضع النسيج اهلدف (معرض .RSNA’04 infoRad Exhibit
التقط الصورة أ .فيسفاناثان ( ،)A. Viswanathanالباحث لدى املعهد الصحي القومي).
5.4التصوير باألشعة السينية في غرفة العمليات
يمكن أن ينطوي استعمال بيانات الصور الساكنة المحصلة قبل العملية على
محدوديات .فقد اكتُشفت في الجراحة العصبية ظاهرة تغ ُّير الدماغ .فبعد فتح غشاء
الدماغ الخارجي الصلب من أجل استئصال ورم ،يتغير شكل الدماغ وال تعكس
صورته المحصلة قبل العملية شكله أثناء العملية .ويصبح ذلك أشد وضوح ًا بعد
استئصال الورم .وبغية تجاوز مشكالت تغ ُّير شكل النسيج تلك ،ومشكالت حركة
المريضُ ،يستعمل التصوير أثناء العملية .وفي الواقع ،فإن معظم أنماط التصوير
التي تُستعمل ألغراض التشخيص ،يمكن أن تُستعمل في غرفة العمليات أيض ًا .وقد
دخل التصوير باألشعة السينية والموجات فوق الصوتية حيز االستعمال أثناء العملية
منذ مدة .أما استعمال التصوير المقطعي المحوسب ( CTالشكل )10-8والتصوير
بالرنين المغناطيسي ،أثناء العملية فهو إما قائم أو في قيد االستقصاء.
ويمكِّن التصوير أثناء العملية أيض ًا من مزيد من أتمتة اإلجراءات .وفي حين
242
أن منظومات اإلبحار غير المدمجة تتطلب عمليات مطابقة إحداثيات يدوية ،فإن
التصوير أثناء العملية مع تجهيزات مالحقة مدمجة يمكن أن تتجاوز مرحلة مطابقة
اإلحداثيات .وإذا كانت خواص التصوير الهندسية لمنظومة التصوير معروفة أثناء
ال بواسطة منظومةالتصوير ،وكان موضعها بالنسبة إلى المريض محدد ًا ،وذلك مث ً
قياس للموضع ،أمكن حساب تحويل اإلحداثيات آلي ًا.
وبغية تحديد الخواص الهندسية لمنظومة التصوير ،تجب معايرتها ،إما حين
صور نموذج معايرة ذو خواص أو عالّمات تركيبها ،أو قبل العملية .ولهذا الغرضُ ،ي َّ
هندسية معروفة .ويجب أن يكون نموذج المعايرة مرئي ًا من قبل منظومة قياس الموضع
أيض ًا للتمكين من مطابقة إحداثيات صورة المعايرة مع منظومة اإلحداثيات الخارجية.
و ُيستعمل التصوير بمنظومة األشعة السينية ذات الذراع Cأثناء العملية في كثير
من حاالت التصوير الشعاعي والتخصصات الجراحية التدخلية على نحو منتظم.
وتختلف التطبيقات من جراحة العظام حتى استئصال األورام والعمليات القلبية.
وتوافر منظومات اإلبحار التي تستعمل صور األشعة السينية المحصلة أثناء العملية
عدة مزايا مقارنة بالطرائق العادية .فنظر ًا إلى أن اإلبحار تعتمد على قياسات الموضع
لتوليد مخطط توضع التجهيزات واألدوات على الصورة ،يمكن تخفيض جرعة
اإلشعاع لكل من المريض والعاملين إلى حد كبير مقارنة بالتصوير في الزمن الحقيقي.
1.5.4اإلبحار لألدوات بالتصوير التألقي بالذراع C
من أجل اإلبحار باستعمال صور األشعة السينية أثناء العملية ،يمكن استعمال الذراع
Cالجراحية .وعلى غرار مالحقة مسبر الموجات فوقال صوتية أو كاميرا غاما صغيرة في
إحداثيات صور الـ ،CTيمكن تزويد الذراع Cبمنظومة قياس موضع بغية تع ُّقب موضعه
وإحداثياته( .)21)(22ومن أجل تحميل مواضع األدوات على صور األشعة السينية ،يجب أن
تكون خواص منظومة األشعة السينية التصويرية معروفة .وتشتمل الخواص التصويرية
ُمكن نمذجته بنموذجللذراع Cالجراحية على جزء توليد وكشف األشعة السينية الذي ت ِ
كاميرا نقطية ،مع مكثف صورة .ويمكن وصف تشويه الصورة الناجم عن مكثف
الصورة بتشويه وسادة الدبابيس الناجم عن الشكل المحني لنافذة دخول األشعة السينية،
وبانزياح الصورة ،وتشوه الصورة ،والتشويه ذي الشكل Sالناجم عن الحقل المغناطيسي
الخارجي( .)23)(24ويمكن تصحيح هذه التشوهات بدقة كافية بطريقة كثير الحدود من
الدرجة الثالثة (.)21
243
قبل العملية األولىُ ،يث َّبت نموذج المعايرة (انظر الشكل )10-12على مكثف
الصورة ،وهذا ما يمكِّن من تحصيل بيانات من أجل تصحيح تشويه مكثف الصورة
وتحديد موضع نقطة محرق أنبوب األشعة السينية .ثم ُيبعد النموذج قبل بدء العملية.
ويتأثر تشويه مكثف الصورة بالحقول المغناطيسية الخارجية ،مثل الحقل
المغناطيسي األرضي .لذا تعتمد موسطات النموذج التي تصف هندسة الذراع C
التصويرية على الموضع واالتجاه .وهذا ما يتطلب تكرار خطوة المعايرة من أجل
وضعيات معروفة للذراع .C
الشكل :12 -10نموذج معايرة (في اليسار) لتصحيح تشويه مكثف الصورة وموضع نقطة
بؤرة أنبوب األشعة السينية .وتظهر صورة األشعة السينية لنموذج المعايرة في اليمين( .من
المرجع .)22
وقد استُعملت منظومة اإلبحار الجراحية المذكورة آنف ًا في جراحة عظمية
الستبدال رباط الركبة المتصالب األمامي( .)21إن تمزق الرباط المتصالب
األمامي شائع في الرياضة ،وطريقة العالج المتبعة هي الوتر الذاتي المنشأ،
وهو عادة الثلث المجاور لمنصف وتر ما فوق الرضفة .وهذه مهمة صعبة من
الناحية الحيوية الميكانيكية .فالتوضيع الصحيح للرقعة ،وخاصة تناحي نقاط
الحشر القصبية والفخذية ،ضروري لنجاح العملية واستقرار الركبة .وأثناء تنظير
المفصل العادي ،يتصف تخطيط نقاط الحشر والتنفيذ الدقيق للخطة بالصعوبة
بسبب الرؤية المحدود للركبة.
.5االستجابة للمعالجة بعد العملية
يتطلب كثير من العمليات تصويرا بعد العملية لمتابعة العالج ،سواء ُأجريت
في غرفة العمليات أو في جناح التصوير الشعاعي .ومثالي ًا ،في بعض معالجات
244
األورام التدخلية ،يمكن أالّ تكون ثمة حاجة إلى تصوير بعد العملية إذا ُجمعت
معلومات كافية ومقنعة أثناء العملية من حيث كون المعالجة المحلية كاملة أم ال.
لكن هذه الحالة المثالية لم تتحقق بعد ،وقد تتحقق مع تقدم التصوير الجزيئي.
الشكل :13-10اليسار :تصوير أثناء ثقب القناة الفخذية .الحظ أن عظم الفخذ والقصبة ودليل
الثقب مزودة بمتعقبات منظومة قياس املوضع .اليمني :صورة عىل الشاشة أثناء حفر ثقب يف عظم
الفخذُ .يري اخلط األمحر دليل الثقب يف كل من صوريت الذراع Cاجلانبية و .a-pواخلطان األخرض
واألزرق مها القناتان القصبية والفخذية املخططتان .ويف أسفل اليمني ،توافر أداة حتديد املوضع
معلومات هندسية إضافية( .من املرجع .)22
ولفحص حصول عودة هامشية للورم ،يمكن تع ُّقب حجمه على مدى
فترات أطول ،وذلك بإجراء مسوحات CTمتتالية اعتماد ًا على معيار معين
لقياس الحجم ،مثل معيار تقييم استجابة األورام الصلبة RECISTأو معايير
منظمة الصحة العالمية .وفي اآلونة األخيرة ،استُعمل التصوير الهجين CT/
PETأو CT/SPECTأو الـ MRIفي الزمن الحقيقي لتع ُّقب استجابة الورم
للمعالجة بسبب دقتها العالية مقارنة بالـ .CTويمكن لهذا أن ُيساعد على التمييز
بين األورام غير المتماثلة وأن يشير إلى الحاجة إلى إعادة المعالجة بناء على
معلومات وظيفية أو جزيئية.
245
.6الخالصة
راجعنا تكنولوجيات جديدة للمعالجة الموجهة بالصورة الستعمالها في جناح
التصوير الشعاعي التدخلي أو غرفة العمليات المستقبل َّي ْين .ومن تلك التكنولوجيات
طرائق جديدة للتصوير المتعدد األنماط ،وتخطيط المعالجة عبر شاشة تفاعلية،
وتحديد الموضع بالصورة الهجينة المتعددة األنماط مع أدوات إبحار آلية ويدوية،
والمراقبة بالتصوير الثالثي األبعاد في الزمن الحقيقي ،والمتابعة فيما بعد العملية.
ينطوي بعض التجهيزات ،مثل منظومات اإلبحار البصرية والكهرومغناطيسية
وذات الذراع المتمفصلة على مزايا ومقايضات .ففي بعض الحاالت ،ثمة حاجة
إلى مزيد من االستقصاء من أجل مزيد من األتمتة والتح ُّقق واإلقرار ،وبغية تحديد
الطرائق واألدوات التي هي أفضل لتطبيق معين .وثمة حالي ًا بعض النماذج األولية
والمشاريع في طور االستكشاف األولي ،وثمة أخرى في قيد االستعمال العيادي
الفعلي.
وفي نهاية المطاف ،سوف تصبح أعمال تخطيط المعالجة وتحديد الموضع
والمراقبة في الزمن الحقيقي اعتماد ًا على تقنيات التصوير المتعددة المدمجة بال
فواصل بينها وتامة األتمتة ،وسهلة االستعمال والوصول إليها أثناء العملية .وسوف
يصبح إدماج كثير من التجهيزات ومنظومات التصوير واستعمالها مع ًا ممكن ًا مع
اشتراكها في منظومة إحداثية وبيانات صورة واحدة.
المراجع
1. S. N. Goldberg, et al., Image Guided Tumor Ablation: Standardization
of Terminology and Reporting Criteria, Radiology Online 10, 1148 (2005).
2. J. M. Hevezi, M. Blough, D. Hoffmeyer and J. H. Yanof,
Brachytherapy using CT PinPoint, Medica Mundi 46 (3), 22-27 (2002).
246
3. B. J. Wood, D. Uecker; J. H. Yanof, P. Klahr, C. Bauer, Integration
of Pre-Procedural Treatment Planning and Intra-Procedural Temperature
Visualization for CT-guided, Robot-assisted RF Ablation (RFA) of Liver
Tumors, RSNA, 755 (2003).
4. B. J. Wood, J. H. Yanof, C. Bauer, A. M. Gharib, V. Frenkel, K. C.
Li, Molecular Imaging System for Treatment Planning and Robot-assisted
Intervention: Utilization of New Nuclear Medicine (NM) Tracers as the
Ultimate MS-CT Contrast Agent, RSNA, 830 (2004).
5. S. Renisch, J. Yanof, C. Bauer, L. Achint, P. Klahr, B. Wood, CT-
integrated treatment planning for robot-assisted thermal ablation and laser
guided sphere packing, Proc Computer Assisted Radiology and Surgery,
1361 (2004).
6. E. A. Kelley, J. H. Yanof, J. P. Lipuma, CT-Integrated Breath
Monitor for Intervention: Evaluation of Pre- and Intra-Operative Breath-
Hold Congruency, Society Interventional Radiology, Supplement to JVIR
13, s104 (2002).
7. W. F. Bennett, J. H. Yanof, Image Fusion of Octreotide SPECT and
CT, RSNA, 478 (1994).
8. B. Wood, J. Yanof, M. McAuliffe, S. Renisch, J. Hvizda, K. Cleary,
PET-CT treatment Planning Interface for Robot-assisted Biopsy and Tumor
Ablation, Abstract, RSNA, 789 (2003).
9. J. H. Haaga, J. H. Yanof, D. Nakamoto, L. Kelley, D. Kwartowitz,
U. Shreter, Computer-radiologist Interface with Tactile Feedback for
Robot-assisted CT -guided Interventional Procedures, RSNA, 726 (2002).
10. B. Wood, F. Banovac, M. Friedman, Z. Varro, K. Cleary, J. Yanof,
et al., CT-Integrated Programmable Robot for Image-Guided Procedures:
Comparison of Free-Hand and Robot-Assisted Techniques, Society
Interventional Radiology, Supplement to JVIR 14, s62 (2003).
11. J. Yanof, C. Bauer, B. Wood, Tactile feedback and display system to
assist CT guided robotic percutaneous procedure, Proc Computer Assisted
Radiology and Surgery, 521-526 (2004).
12. S. Solomon, B. Patriciu A, Bohlman, M. E. Kavoussi, L.
Stoianovici, Robotically Driven Interventions: A Method of Using CT
Fluoroscopy without Radiation Exposure to the Physician, Radiology 225,
277-282 (2002).
247
13. B. J. Wood, H. Zhang, A. Durrani, N. Glossop, S. Ranjan, D.
Lindisch, E. Levy, F. Banovac, J. Borgert, S. Krueger, J. Kruecker, A.
Viswanathan K. Cleary, Navigation with Electromagnetic Tracking for
Interventional Radiology Procedures: A Feasibility Study, Journal of
Vascular and Interventional Radiology 16, 493-505 (2005).
14. J. Krücker, A. Viswanathan, J. Borgert, N. Glossop, Y. Yang, B. J.
Wood, An electro-magnetically tracked laparoscopic ultrasound for multi-
modality minimally invasive surgery, Proc Computer Assisted Radiology
and Surgery, 746-751 (2005).
15. M. Fuchs, H.-A. Wischmann, A. Neumann, J. Weese, W. Zylka,
J. Sabczynski, M. H. Kuhn, Th. M. Buzug, G. Schmitz, P. M. C. Gieles,
Accuracy analysis for image-guided neurosurgery using fiducial skin
markers, 3D CT imaging, and an optical localizer system, Proc Computer
Assisted Radiology and Surgery, 770-775 (1996).
16. W. Zylka, J. Sabczynski, G. Schmitz, A Gaussian approach for the
calculation of the accuracy of stereotactic frame systems, Med Phys 26 (3),
381-391 (1999).
17. J. H. Yanof, K. Read, T. R. Fleiter, A. Viswanathan, J. Locklin,
B. Wood, Volume Visualization Methods Using Multidetector CT Volume
Fluoroscopy during Image-guided Interventions, accepted RSNA (2005).
18. Wood, J. Hvizda, J. Kruecker, Z. Neeman, J. H. Yanof, Registration
and Fusion of Multi-Slice CT (MS-CT) AND Real-Time 3-D Ultrasound
(3D-US) for RF Ablation (RFA) of Liver Tumors, RSNA, 789 (2004).
19. J. Berg, J. Kruecker, H. Schulz, K. MEETZ, and J. Sabczynski, A
hybrid method for registration of interventional CT and ultrasound images,
Proc computer Assisted Radiology and Surgery, 492-497 (2004).
20. B. J. Wood, R. Seip, N. Sanghvi, J. H. Yanof, P. Klahr, K. C.
Li, Dual-modality Navigation and Display System for Targeting High-
intensty Focused Ultrasound (HIFU) Therapy for Drug Delivery or
Thermal Ablation: Utilization of Mutltislice-CT (MS-CT) and Real-Time
Ultrasound (US), RSNA, 830 (2004).
21. J. Sabczynski, E. Hille, S. Dries, W. Zylka, L. Tafler, P. Haaker,
T. Istel, Computer assisted arthroscopic anterior cruciate ligament
reconstruction, Proc Computer Assisted Radiology and Surgery, 263-268
(2002).
248
22. J. Sabczynski, S. P. M. Dries, W. Zylka, E. Hille, Image-guided
reconstruction of the anterior cruciate Ligament, Int J Medical Robotics
and Computer Assisted Surgery 1 (1), 125-132 (2004).
23. M. Grass, R. Koppe, E. Klotz, R. Proksa, M. H. Kuhn, H. Aerts,
J. op de Beek, R. Kemkers, Three-dimensional reconstruction of high
contrast objects using C-arm image intensifier projection data, Comput
Med Imaging Graph 23( 6), 311-321 ( 1999).
24. R. Koppe, E. Klotz, J. op de Beek, H. Aerts, 3D vessel reconstruction
based on rotational angiography, Proc Computer Assisted Radiology and
Surgery, 101-107 (1995).
249
الف�صل الحادي ع�شر
التطورات في المداخالت القلبية
تح�سين ال�صورة وتركيبها ،والتوجيه والمالحقة بها
ِ
كروغر ،1رشيف مكرم عبيد ،2باراك جورن بورغرت ،1راؤول فلورين ،2ساشا
4 ِ
فولكر راشيه موفاساغي ،3هولغر تيمينغر،1
1رشكة منظومات فيليبس الطبية ،هامبورغ ،أملانيا
2رشكة منظومات فيليبس الطبية ،باريس ،فرنسا
3رشكة بحوث فيليبس ،برياركليف ،نيويورك ،الواليات املتحدة
4مستشفى أومل الطبي ،أومل ،أملانيا
ملخص
لقد تطورت تكنولوجيا التصوير باألشعة السينية خالل العقود السابقة يف خمترب
القسطرة تطور ًا جذري ًا .فالوظائف اجلديدة ،مثل التصوير املنخفض اجلرعة ،وتكنولوجيا
251
التصوير الثالثي األبعاد واإلبحار املحسن اهلادف إىل مزيد من التحسني يف اإلجراءات
التدخلية القائمة ،إضافة إىل اإلجراءات التمكينية املستقبلية ،أصبحت مجيع ًا وشيكة
يف آخر جتهيزات األشعة السينية .ويقدم هذا الفصل نظرة إمجالية خمترصة إىل بعض
التكنولوجيات اجلديدة التي دخلت املامرسة العيادية حديث ًا ،إضافة إىل بعض األمثلة عن
أنشطة البحث القائمة يف هذا احل ِّيز.
1.1تقديم
لقد كان التوجيه يف اإلجراءات القلبية التدخلية ،مثل التصوير اجلوف لألوعية
التاجية عرب ثقب اجللد )(Percutaneous Transluminal Coronary Angiography
) (PTCAوإدخال شبكة ستنت ( )Stentإىل الرشيان ،ح ِّيز استعامل التصوير التألقي
حسن ظهور التكنولوجيات اجلديدة كثري ًاباألشعة السينية خالل العقود السابقة .وقد َّ
من أداء جتهيزات التصوير باألشعة السينية .فعىل سبيل املثال ،أدى التوافر التجاري
األخري ملنظومات التصوير باألشعة السينية ذات الكاشفات املسطحة إىل حتسني جذري
يف جودة الصورة ،مع مزيد من ختفيض جرعة اإلشعاع .وتوافر هندسات منظومات
األشعة السينية األخرية عادة ملختربات القسطرة القلبية درجات حرية متعددة متكِّن من
حتصيل مساقط أشعة سينية من زوايا متعددة من دون حتريك املريض ،مع احلفاظ عىل
وصول كاف إليه (الشكل .)11-1
الشكل :1-11منظومة أشعة سينية حديثة ثنائية املستويات لتصوير األوعية القلبية.
من ناحية أخرى ،وبعد نحو 50سنة من حتصيل ماسون سونز ()Mason Sones
252
( )1919-1985أول صورة للرشيان التاجي ،مل يتغري املبدأ األسايس لتصوير األوعية
انتقائي ًا مع ظهور منظومات األشعة السينية احلديثة .ونظر ًا إىل طبيعة املساقط الثنائية
األبعاد لتصوير األوعية العادي ،فإن بعض املحدوديات ،مثل تراكب البنى الوعائية ِ
وق َص
األوعية ،أصبحت بدهيية .وال يمكن بدقة استخالص قياسات كمية خلواص األوعية ،من
مثل الطول ومساحة املقطع العرضاين واالجتاه ،من مساقط ثنائية األبعاد ،ودائ ًام ثمة خماطر
من رؤية اإلصابة موضوع االهتامم مما هي أو مرتاكبة مع بنى أخرى .يضاف إىل ذلك أن
إجراءات معقدة جديدة ،من مثل املعاجلة التدخلية املتعددة األوعية للمرض ،وعمليات
إغالق عيوب احلاجز األذيني( ،)1وإصالح واستبدال صاممات القلب بالقسطرة( ،)2وحقن
مادة حيوية يف جدار العضلة القلبية( ،)3هي مجيع ًا عمليات وشيكة التطبيق.
وتركِّز تطويرات تقنية أخرية لتحسني التوجيه التدخيل االهتامم يف مزيد من تقليص
جرعة األشعة السينية ،وتوفري معلومات ثالثية األبعاد ،وإدماج تكنولوجيات إبحار
متقدمة.
وسوف هنتم يف هذا الفصل ببعض التطورات األخرية ذات الصلة بتخفيض جرعة
األشعة من خالل معاجلة الصورة ،وإعادة تركيب الصورة الثالثية األبعاد من بيانات
املصحح للحركة.
ِّ اإلسقاط ،وحتسني رؤية شبكة ستنت ،واإلبحار
لقد اتُّبعت سبل خمتلفة إىل ختفيض جرعة األشعة السينية ،منها استعامل أنابيب أشعة
سينية عالية االستطاعة مع ترشيح قوي حلزمة األشعة السينية .ومع أن تلك التقنيات
يمكن أن تقلص جرعة األشعة السينية ،إال أن التخفيض األعظمي املمكن يبقى حمدود ًا
بضجيج الصورة.
ومؤخر ًا ،ظهرت مرشحات خمصصة هلذا الغرض يمكنها ختفيض ضجيج صورة
253
األشعة السينية إىل حد بعيد مع احلفاظ عىل خصائص الصورة اهلامة ،احلواف مث ً
الً .أما
مرشح حتسني الصور القلبية املقرتح فقد ُط ِّور يف البداية للتصوير العادي باملوجات فوق
الصوتية( ،)5()4ثم عُدِّ ل فيام بعد لالستعامل خصيص ًا للتصوير باألشعة السينية .ووفق ًا
للمبني يف الشكل ُ ،11-2يستعمل يف املرشح التحليل اهلرمي الالباليس املتعدد امليز
عرفه بورت ( )Multi-resolution Laplacian Pyramid Decompositionالذي َّ
وأديلسون ( )Burt and Adelsonيف مقالتهام( )6يف عام .1983
ُت َّلل كل رشحية صورة يف هذا املرشح إىل متتالية من النطاقات اجلزئية التي متثل
جتزأ البكسالت مستويات خمتلفة من امليز ،من اخلشن إىل الناعم .وضمن كل نطاق جزئيَّ ،
إىل مناطق ذات تباين شديد (احلواف واملتون) ،ومناطق ضعيفة النسيج .و ُيط َّبق ترشيح
شديد الالتناحي عىل املناطق ذات التباين العايل باستعامل نوى تنعيم متكيفة جيري
تطويلها عند احلواف واملتون ،ويمكن أن توافر اختياري ًا بعض التحسني باالجتاه العمودي
عىل املتون واحلواف .وهبذه الطريقة ال حتصل غشاوة عند احلواف واملتون ،بل يمكن
أن تتحسن قليالً .ويف املناطق الضعيفة النسيجُ ،يط َّبق ترشيح خفيف التناحي لتقليص
الضجيج العشوائي العايل الرتدد من دون تغيري النسيج عىل نحو ملحوظ .وتُط َّبق هذه
العمليات عىل كل من النطاقات اجلزئية قبل إعادة تركيب اهلرم .ووفق ًا ملا هو مبني يف
ال ُي َّزأ فيه كل نطاق جزئي إىل مناطقالشكل ،تتضمن املعاجلة عند كل ميز طور ًا حتلي ً
عالية التباين وأخرى ضعيفة النسيج .ويف طور التحليلُ ،تسب اجتاهات احلواف واملتون
254
بغية حتديد مقاس نواة املرشح الالزم والتناحيه .ويف طور الرتشيح التايلُ ،يرى ترشيح
بكسالت متكيف.
ُتكِّن تقنية الرتشيح املتعددة امليز املذكورة من حتقيق حتسني ملحوظ يف نسبة اإلشارة
إىل الضجيج ونسبة التباين إىل الضجيج ،ومن استعامل جرعات أشعة سينية خمفضة (انظر
الشكل ،)11-3مع احلفاظ عىل القيمة العيادية للصورة.
الشكل :3-11صورتان بأشعة سينية منخفضة اجلرعة قبل الرتشيح (اليسار) وبعده (اليمني) بواسطة
مرشح حتسني صور قلبية خمصص هلذه الغاية.
ُيعترب تركيب شبكة ستنت أفضل مداخلة وعائية ملعاجلة التض ُّيق التاجي ،وهذا ما
جيعل تصوير األوعية التاجية ورأهبا أكثر اإلجراءات التدخلية والتشخيصية انتشار ًا يف
وترى تلك اإلجراءات حالي ًا اعتامد ًا عىل معلومات توافرها صور أوعية ثنائية العاملُ .
األبعاد باألشعة السينية للرشيانني التاجيني .إال أن الطبيعة اإلسقاطية للصور املحصلة
تؤدي إىل تقصري صور األوعية وتراكبها ،ويمثل ذلك العقبة الرئيسية أمام إجراءات
التصوير التألقي املوجه باألشعة السينية .وثمة حاجة شديدة إىل إضافة بيانات شكلية
ووظيفية ثالثية األبعاد إىل الصورة لتحسني تقدير درجة وأمهية بعض التضيقات ،أو حتى
التمكني من التقدير الكمي خلواص األوعية .ومنظومات األشعة السينية احلديثة تو ِّفر
255
إمكان حتصيل البيانات يف أثناء حتريك القنطرة برسعة كبرية حول املريض ،وتُستعمل
هذه الوظيفة املسامة بالتصوير الوعائي الدوراين ( )Rotational Angiographyلتوفري
معلومات أكثر تفصي ً
ال عن أشكال األوعية أثناء املداخلة.
ُت َّصل بيانات اإلسقاط يف التصوير الوعائي الدوراين عىل مسار مسطح بتدوير
وتوضع املنطقة الترشحيية
َّ قنطرة ذراع Cحول املريض بوضعية رأسية أو جانبية.
املستهدفة يف مركز الدوران .وأثناء الدورانُ ،تقن مادة تباين (يود 300 ،ميليغرام/
ميليليرت 1.5-3 ،ميليليرت/ثانية) انتقائي ًا يف جذر الرشيان التاجي موضوع الدراسة.
وتُلتقط صور الرشيانني التاجيني عادة بالدوران من اجلانب األيمن املائل بـ 55درجة إىل
اجلانب األيرس املائل بـ 55درجة ،وهذا ما يوفر معلومات إسقاط عن الرشيانني التاجيني
ضمن زاوية كبرية من بيانات التصوير باستعامل حقنة واحدة فقط من مادة التباين .وقد
و َّثقت دراسات عدة( )8()7األمان والفائدة العيادية هلذا النهج باستعامل منظومات أشعة
سينية من طرازات خمتلفة .وب َّينت إحدى تلك الدراسات أنه يمكن تقليص املقدار الكيل
جلرعة األشعة السينية ومادة التباين يف االستعامل الطبي لتصوير األوعية الدوراين إىل حد
كبري مقارنة بالتقنية العادية غري الدورانية .و ُيري الشكل 4-11عدة صور جرى حتصيلها
بعملية تصوير دوراين واحدة.
بغية حتقيق املزيد من حتسني قيمة التصوير باألشعة السينية أثناء املداخالت الوعائية
القلبيةُ ،أجري كثري من العمل يف السنوات األخرية لتوسيع تقنية التصوير الثنائية األبعاد
احلالية إىل ثالثية األبعاد ،وذلك باستعامل عدد من مساقط األشعة السينية الثنائية األبعاد
التي ُت َّصل يف عملية حتصيل بيانات واحدة بتصوير األوعية الدوراين .إن الطرائق
ال ثالثي األبعاد للرشيانني التاجيني بواسطة ما يسمى تقنيات احلالية( )9-11تو ِّلد متثي ً
النمذجة التاجية ) .(Coronary Modelingويف النمذجة الثالثية األبعاد ،تُستخرج
خطوط حدود ومركز الشجرة الوعائية املسقطة يف البعدين من مسقطني عىل األقل.
وباملعرفة الدقيقة هلندسة اإلسقاط ،يمكن استعامل تلك املعلومات املستخرجة لتوليد
متثيل ثالثي األبعاد للشجرة الوعائية التاجية (انظر الشكل .)11-5ويمكِّن ذلك التمثيل
من التقدير الدقيق للبنية الثالثية األبعاد للشجرة ،ويمكن استعامله لتحديد مواضع
256
اإلصابات .وإضافة إىل التحليل الكمي الثالثي األبعاد لدرجة التض ُّيق ،يمكِّن التمثيل
الثالثي األبعاد من التوليد اآليل ملخططات أمثلية الستخالص اجتاهات تلك املساقط
التي جتعل ِق َص وتراكب األوعية أصغريني يف مقطع معني من الشجرة الوعائية.
الشكل :4-11مثال لتصوير دوراين لألوعية التاجية .تُري الصور aو bو cثالثة مشاهد خمتلفة
للرشيان التاجي األيرس أثناء عملية تصوير دوراين واحدة ،وتُري الصورة dمسقط ًا وحيد ًا للرشيان
التاجي األيمن اختريت لضامن تقصري أصغري للمقطع األوسط.
3.3إعادة الرتكيب الثالثي األبعاد
من منظور املستعمل ،تتمثل املحدودية الرئيسية للنمذجة الثالثية األبعاد يف التفاعل
املطلوب منه لتوجيه جتزئة املركز وخطوط احلدود يف املساقط الثنائية األبعاد .لذا فإن
التقليص الكبري لذلك التفاعل ،أو األمتتة التامة للصورة التاجية الثالثية األبعاد املركبة،
يمكن أن يكونا مفيدين يف تسهيل تكوين صور ثالثية األبعاد لألغراض التشخيصية
والعالجية .لكن تطبيق طرائق التحصيل والرتكيب تلك عىل الرشيانني التاجيني يتطلب
إجراءات تصحيح إضافية للحركة القلبية والتنفسية .وقد ُأجريت دراسات أولية ُض َّمت
فيها تقنيات حتصيل بيانات( )13أثناء إيقاف التنفس إىل تقنيات لتصحيح احلركة ومزامنة
مع إشارة كهرباء القلب(.)15()14
257
الشكل :5-11نموذج ثالثي األبعاد لشجرة الرشيان التاجي األيرس (اليسار) واملخطط األمثيل املوافق
هلا (اليمني) ،وقد جرى حتصيله من أجل الفرع الوعائي األصفر اللون .و ُيشري اللون األخرض إىل ِق َص
وتراكب للوعاء قليلني ،يف حني أن اللون األمحر يدل عىل ِق َص وتراكب شديدين للوعاء ،وذلك تبع ًا
لزاوية (املحور )yودوران (املحور )xقنطرة األشعة السينية.
املحصلة يف
َّ وتُستعمل يف تقنيات املزا َمنة مع إشارة كهرباء القلب بيانات اإلسقاط
نفس الطور القلبي إلجراء إعادة تركيب تام ثالثي األبعاد .وللحصول عىل مساقط كافية
من عملية دورانية واحدة لتحصيل البيانات وضامن تغطية زاوية كافية إعادة الرتكيب،
عُدِّ لت منهجية التحصيل بحيث تغطي حيز ًا زاوي ًا يساوي نحو 220درجة خالل 8
التحمل من قبل
ُّ ثوان .وقد اختُربت منهجية التحصيل عىل ثامنية خنازير ،وكانت جيدة
حتسن وريدي كبري ،وال تغري واضح ناجم عن نقص الحظ ُّ تلك احليوانات ،ومل ُي َ
جعت املساقط تبع ًاالتأكسج يف أنامط انقباض القلب أو يف وترية نبضه .وبعد التحصيلِّ ُ ،
للتأخريات بالنسبة إىل الذرى Rيف إشارة كهرباء القلب .و ُأجري إسقاط خلفي باستعامل
ال مع األخذ يف احلسبان خوارزمية فيلدكامب( )Feldkamp Algorithm( )16معدلة قلي ً
هلندسة اإلسقاط الفعلية والتعويض عن أخذ العينات الزاوي الالمتساوي الفواصل.
و ُأجريت إعادة الرتكيب املبني يف الشكل 6-11باستعامل ميز بني 0.133ميليمرت مكعب
و 0.433ميليمرت مكعب.
258
مصحح احلركة من عدة مساقط أشعة سينية تألقية َّ جمموع
ٌ كون فيها
هي تقنية جديدة ُي َّ
متتالية من أجل حتسني رؤية شبكة ستنت يف الصورة النهائية.
الشكل :6-11تركيب ثالثي األبعاد مزا َمن مع إشارة كهرباء القلب للرشيان التاجي األمامي األيرس
النازل (اليسار) والرشيان التاجي األيمن (اليمني)( .اقتُبست الصور بعد موافقة د .أ .بويكر (Dr. A.
) ،BueckerKمن جامعة RWTHيف آخن ،أملانيا).
ويقوم تصحيح تأثري احلركة عىل تع ُّقب تام األمتتة ملواضع العالّمات املوجودة عىل
املالحقة لتوليد حقل
َ بالون القسطرة املستعملة يف إدخال الشبكة .وتُستعمل املواضع
شعاع حركة يصف حركة العالّمات مع مرور الزمن .وبافرتاض أن شبكة ستنت تتحرك
مصحح احلركة
َّ مثل حركة عالّمات البالونُ ،يستعمل حقل شعاع احلركة لتكوين جمموع
املصحح احلركة ،تتحسن كل البنى التي تتحركَّ ملساقط متتالية زمني ًا .وبواسطة املجموع
متزامنة مع عالّمات البالون ،وتصبح ضبابية البنى األخرى ،وبذلك تتحسن رؤية
الشبكة (انظر الشكل .)11-7فاملجموع ُينتج صورة حمسنة جد ًا للشبكة املتوضعة يف
الرشيان التاجي والقسطرة ما زالت فيه .إن صورة ستنت بوست تساعد الطبيب عىل
فحص مفصل لتوسع الشبكة ،وعىل رؤية موضعها بالنسبة إىل أجسام أخرى ،مثل
الشبكات األخرى ،من دون استعامل مادة تباين إضافية أو اللجوء إىل تصوير إضايف
لداخل األوعية أثناء العملية.
وقد ب َّينت مقارنة التصوير الكمي لألوعية التاجية ،والتصوير الداخيل لألوعية
باملوجات فوق الصوتية ،والستنتبوست 17لتحديد سالمة متدد الشبكة ،أن ستنتبوست
وفرت ترابطا أفضل كثري ًا لقياسات قطر الشبكة ) (n=47 ،r=0.77 ،p<0.001مما وفره
وبي حتليل بالند -آلتامن
التصوير الكمي لألوعية التاجية (َّ .)n=47 ،r=0.69 ،p<0.001
259
) (Bland-Altmanفرق ًا وسطي ًا يساوي -0.99ميليمرت ()95%CI-0.19 to +0.01mm
من أجل ستنتبوست ،يف حني أن فرق ًا وسطي ًا للتصوير الكمي لألوعية التاجية يساوي
0.21ميليمرت ( )95%CI-0.12 to +0.31mmنتج عندما قورن مع التصوير الداخيل
لألوعية باملوجات فوق الصوتية (انظر الشكل 11-8والشكل .)11-9
الشكل :7-11صورتا أشعة سينية تألقية خام (اليسار) وصورتا ستنت بوست موافقتان هلام (اليمني).
الشكل :8-11صورة أشعة سينية تألقية خام (اليسار) ،والصورة املوافقة هلا بستنت بوست (الوسط)،
وصورة لداخل األوعية باألمواج فوق الصوتية (اليمني)( .اقتُبست الصور بعد موافقة األستاذ أ.د.
مايكلس ( ،)A.D. Michaelsجامعة كاليفورنيا بسان فرانسيسكو ،الواليات املتحدة).
260
الشكل :9-11مقارنة قياسات قطر شبكة ستنت بني التصوير الكمي لألوعية التاجية والتصوير
الداخيل باألمواج فوق الصوتية (اليسار) وستنت بوست والتصوير الداخيل باألمواج فوق الصوتية
(اليمني).
املصحح احلركة ،باستعامل خمطط افرتايض وتكنولوجيا َّ إن اهلدف العام لإلبحار
حتديد املوضع من دون خط نظر ،يف عمليات اإلبحار والتوجيه يف اإلجراءات التدخلية،
هو تقليص مقدار مادة التباين ،وجرعة األشعة لكل من املريض والطبيب ،مع احلفاظ
وتري منظومات املالحقة التي تُستعمل يف يف نفس الوقت عىل دقة التوجيه أو حتسينهاُ .
حتديد املوضع من دون خط نظر قياسات للموضع واالجتاه ،لك ْن من أجل الرتابط بني
معلومات املوضع واالجتاه مع خمطط افرتايض ثابت ،جيب تصحيح أخطاء القياسات النامجة
ويرى حتديد عن حركة العضو الداخلية النامجة عن نبضات القلب واحلركة التنفسيةُ .
املوضع من دون خط نظر عادة باستعامل منظومات املالحقة املغناطيسية ،وهي تكنولوجيا
متكِّن من قياس مواضع التجهيزات الطبية يف الزمن احلقيقي من دون قيود خط النظر .لذا
استُعملت لتع ُّقب األدوات التدخلية ،مثل القثطرات واإلبر واملناظري ،داخل اجلسم(.)18-23
وأحد التحديات اجللية الستعامل منظومات املالحقة املغناطيسية لتع ُّقب التجهيزات
الطبية هو وجود مقدار كبري من املواد املوصلة أو احلديدية التي تسبب تشوهيا للحقل
املغناطييس .أما يف احلاالت التي يبقى فيها املحيط املغناطييس ثابت ًا ،فيمكن حتقيق مطابقة
اإلحداثيات بني منظومة التصوير ومنظومة التعقب بال خط نظر .ويف حالة جتهيزات املداخلة
العادية التي تتضمن منظومة أشعة سينية ،تكون مطابقة اإلحداثيات صحيحة لتوجيه
261
واحد فقط للقنطرة .ويف كل مرة تتحرك فيها القنطرة ،تُصبح املطابقة غري صحيحة نتيجة
لتغري املحيط املغناطييس .ولتجنب تغريات احلقل املغناطييس النامجة عن حركة القنطرة،
يمكن تثبيت منظومة املالحقة املغناطيسية عىل القنطرة( )21لضامن وضعية ثابتة بينهام.
لقد استُقصيت حركة األعضاء عىل نطاق واسع يف حقل إعادة تركيب الصورة
املصحح احلركة .ومن طرائق تصحيح األخطاء النامجة عن احلركة منهجيات التحصيل َّ
حتسس احلركة املزا َمن أو استعامل نامذج للحركة تقودها إشارة كهرباء القلب أو إشارة ُّ
التنفسية ،عىل غرار ما حيصل يف تصحيح احلركة يف التصوير بالرنني املغناطييس ،حيث
تُستعمل نامذج حركة جاسئة أو ترابطية متحكَّم فيها عادة( .)25()24وتتح َّقق قيادة النامذج
بواسطة إشارة من حمس حركة تُشتق من مالحقة حركة احلجاب احلاجز باستعامل حزمة
رنني مغناطييس ضيقة .وقد استُعملت أفكار مشاهبة لتعقب حركة احلجاب احلاجز
لتصحيح احلركة يف صور أشعة سينية ثنائية األبعاد( .)26ويمكن استعمل هذه التقنيات
املصححة احلركة.
َّ أيض ًا يف تصحيح املالحقة التدخلية
ويمكن النظر إىل نموذج احلركة عىل أنه حقل تشويه متحكَّم فيه ُي ِّصص شعاع
الً ،يف طور تنفيس وقلبي معروف ،بغية تصحيح تصحيح ملوضع القسطرة املقاس ،مث ً
اخلطأ الناجم عن احلركة .ويمكن حتديد حقل التشويه هذا باستعامل نموذج حلركة
الرشيانني التاجيني ال يعتمد عىل املريض ،أو يمكن حتصيله مبارشة بالقياس باستعامل
منظومة مالحقة مغناطييس .ويكمن مجال معرفة احلركة من قياسات هذه املنظومة يف أنه
ليس ثمة حاجة لتحصيل صور إضافية ،وأنه يمكن حتديث نموذج احلركة وتنقيحه أثناء
املداخلة نفسها .وبذلك يمكن تنقيحه ثم تصحيح أخطاء احلركة حملي ًا وآني ًا ،وحتسينه
بإضافة نقاط عينات جديدة أو تبديل نقاط قديمة أثناء املداخلة يف الزمن احلقيقي .وهذه
سمة هامة جد ًا عند االقرتاب من بنى معقدة حيث تكون الدقة العالية رضورية أو حيث
تتغري أنامط احلركة يف حلظة معينة ،وهذا ما جيعل النموذج السابق غري دقيق جزئي ًا.
ويف الدراسات القائمة عىل النامذجُ ،يقاد نموذج احلركة املرن بإشارة حتاكي إشارة
كهرباء القلب وإشارة حمس التنفس التي تُشتق من مالحقة احلجاب احلاجز باملوجات
فوق الصوتية وفق املبني يف الشكل .10-11ويف تلك احلالةَّ ،
توضع نافذة بحار صغرية يف
صورة النمط Bمن املوجات فوق الصوتية .ثم ُيدَّ د موضع احلجاب احلاجز باستعامل
تقنيات معاجلة الصورة.
262
الشكل :10-11مثال حتسس احلركة التنفسية بمراقبة موضع احلجاب احلاجز يف صورة باألمواج
فوق الصوتية .الصورة التي يف اليسار هي صورة عادية باألمواج فوق الصوتية ُوضع عليها إطار
البحار بغية استخالص وضعية احلجاب احلاجز .وتُري الصورة اليمنى خطوات استخراج وضعية
احلجاب احلاجز من إطار إشارة ُمالحق األمواج فوق الصوتية.
و ُيري الشكل 11-11نتائج دراسات ُأجريت عىل نامذج باستعامل إشارة كهرباء
القلب مع كشف جمموعة اإلشارات ( )QRSوتع ُّقب باملوجات فوق الصوتية حلركة
احلجاب احلاجز ،ونموذج حركة مرن قابل للتنقيح جرى حتديده بمنظومة مالحقة
مغناطيسية .يتألف النموذج( )28من نموذج قلب يتحرك باهلواء املضغوط يمكن أن
حياكي حركة البطني األيرس والرشيان التاجي األيرس النامجتني عن نبض القلب والتنفس.
ويتضمن إمكان اختيار وتائر نبض ودورات تنفس خمتلفة .وقد ُح ِّصلت خارطة الرشيان
التاجي بالتصوير الثالثي األبعاد املزا َمن لألوعية التاجية.
موضعة
مصححة احلركة ألداة اإلبحار (الدائرة احلمراء) َّ
َّ الشكل :11-11صورة ثالثية/ثنائية األبعاد
عىل خمطط ثالثي األبعاد وصور أشعة سينية تألقية عند زوايا خمتلفة للقنطرة.
تبي أن
ويمكن حتسني دقة اإلبحار عىل نحو ملحوظ يف دراسات النامذج . 29وقد َّ
( )
263
أخطاء احلركة املتبقية هي من رتبة 1ميليمرت ،وهذا يمكِّن من التحديد الدقيق للوعاء
موضوع االستقصاء.
.6اخلالصة
كان اهلدف الرئييس ملخترب القسطرة القلبية عىل مدى عقود تشخيص ومعاجلة
مرض الرشيان التاجي .وكانت طريقة التصوير الرئيسية التي استُعملت للتوجيه ،وما
زالت تُستعمل ،التصوير التألقي باألشعة السينية .وبرغم أن هذه الطريقة عالية الكفاءة،
فإن ثمة عيوب ًا كبري ًة فيها تنشأ من اإلشعاع املؤين الصادر عنها ،وخاصة من الطبيعة
اإلسقاطية الثنائية األبعاد لألشعة السينية التي يمكن أن تسبب تقصري ًا وتراكب ًا لألوعية
يف الصورة .لذا فإن الطرائق احلالية إلجراء قسطرة أكثر تعقيد ًا ملعاجلة األمراض املتعددة
األوعية يف خمترب القسطرة ،وظهور إجراءات جديدة معقدة ،مثل إغالق عيوب احلاجز
األذيني وإصالح الصامم القلبي واستبداله ،تتطلب مبادئ توجيه حمسنة يفضل أن تكون
عند مستويات جرعة منخفضة.
وسوف تصبح جرعة األشعة السينية املنخفضة ممكنة من خالل تطبيق املنهجيات
ِ
املعتمدة عىل التطبيق اخلاصة باجلرعة املنخفضة ،مع تقنيات معاجلة صورة خمصصة هلذا
الغرض تقلل الضجيج مع احلفاظ عىل بنى األعضاء يف صورة األشعة السينية ،أو متكِّن
من حتسني البنى بواسطة تصحيح األخطاء النامجة عن احلركة.
وسوف تصبح اإلجراءات التي هي أكثر تعقيد ًا ممكنة بتعزيز التصوير التألقي
باألشعة السينية من خالل التصوير الشكيل والوظيفي الثالثي األبعاد مع تقنيات
متقدمة ملالحقة القسطرة وحتديد موضعها ،وباستعامل صور متوافرة للتوجيه القائم عىل
املخططات مث ً
الً .وثمة أدوات تدخلية جديدة توافر تصويرا قلبيا وعائيا داخليني ،ويمكن
حتديد مواضعها بتقنيات حتديد املوضع من دون خط نظر ،سوف تدخل حيز االستعامل
يف التصوير والتوجيه التدخليني وحتسنهام.
ويف ضوء التطورات احلالية يف التصوير الطبي ،ونظر ًا إىل احلاجة إىل ميز مكاين يف
الزمن احلقيقي يف التوجيه التدخيل ،فإن التصوير التألقي باألشعة السينية سوف يؤدي
دور ًا رئيسي ًا يف املستقبل املنظور .وسوف تظهر فيه وظائف جديدة تزيد من كفاءة وفعالية
اإلجراءات .فإىل جانب استرياد بيانات ثالثية األبعاد حمصلة قبل املداخلة ،من املرجح
أن تُستعمل مرونة منظومة األشعة السينية األخرية لتوفري معلومات شكلية دقيقة هندسي ًا
264
وهذه.عن جوف األوعية يف األبعاد الثالثة مع ميز مكاين شديد التناحي أثناء املداخلة
حتسن التقدير الكمي ألبعاد اإلصابة ومتكِّن من التن ُّبؤ بزوايا اإلسقاط
ِّ املعلومات سوف
وسوف.األمثلية التي حت ِّقق تقصري ًا وتراكب ًا أصغريني لألوعية يف صور إصابات معينة
سواء لتخفيض اجلرعة أم لتحسني دقة وفعالية،تدخل التقنيات القائمة عىل املخططات
حيز التطبيق عىل األرجح يف مرحلة الحقة حينام ترتسخ عيادي ًا اإلجراءات،اإلجراءات
وعندما تتوافر تقنيات أكثر وثوقية ملطابقة اإلحداثيات وتصحيح،التي هي أكثر تعقيد ًا
.أخطاء احلركة
املراجع
1. R. Schrader, Indications and techniques of transcatheter closure of
patent foramen ovale, J Interv Cardiol 16(6), 543-51 (2003).
2. J. A. Condado, M. Velez-Gimon, Catheter-based approach to
mitral regurgitation, J Interv Cardiol 16 (6), 523-34 (2003).
3. J. M. Jones, W. J. Koch, Gene therapy approaches to cardiovascular
disease, Methods Mol Med 112, 49-57 (2005).
4. J. Jago, A. Collet-Billon, C. Chenal, J. M. Jong, S. Makram-Ebeid,
XRES- Adaptive enhancement of ultrasound images, Medica Mundi 46
(3), 36-41 (2002).
5. J. Y. Meuwly, J. Thiran, F. Gudinchet, Application of Adaptive
Image Processing Technique to Real-Time Spatial Compound Ultrasound
Imaging Improves Image Quality, Investigative Radiology 38(5), 257-
262 (2003).
6. P. J. Burt, E. H. Adelson, The Laplacian Pyramid as a Compact
Image Code, IEEE Trans Commun 31, 532-540 (1983).
7. J. T. Maddux, O. Wink, J. C. Messenger, B. M. Groves, R. Liao, J.
Strzelczyk, S. Y. Chen, J. D. Carroll, Randomized study of the safety and
clinical utility of rotational angiography versus standard angiography in
the diagnosis of coronary artery disease. Catheter Cardiovasc Interv 62
(2), 167-74 (2004).
8. E. Kuon, P. N. Niederst, J. B. Dahm, Usefulness of rotational spin
for coronary angiography in patients with advanced renal insufficiency,
Am J Cardial 90 (4), 369-373 (2002).
9. B. Movassaghi, V. Rasche, M. Grass, M. Viergever, W. Niessen, A
265
quantitative nalysis of 3D coronary modeling from two or more projection
images. IEEE Trans Med Imag 12 (23), 1517-1531 (2004).
10. S. Y. J. Chen, J. D. Carroll, 3-D Reconstruction of Coronary
Arterial Tree to Optimize Angiographic Visualization, IEEE Trans Med
Imag 19 (4), 318-336 (2000).
11. J. C. Messenger, S. Y. Chen, J. D. Carroll, J. E. Burchenal, K.
Kioussopoulos, B. M. Groves, 3D coronary reconstruction from routine
single-plane coronary angiograms: clinical validation and quantitative
analysis of the right coronary artery in 100 patients, Int J Card Imaging
16 (6), 413-427 (2000).
12. G. Shechter, C. Ozturk, J. R. Resar, E. R. McVeigh, Respiratory
motion of the heart from free breathing coronary angiograms. IEEE Trans
Med Imaging 23 (8), 1046-1056 (2004).
13. V. Rasche, A. Buecker, M. Grass, R. Koppe, J. Op de Beek,
R. Bertrams, R. Suurrnond, H. Kuehl, R. W. Guenther, ECG-gated
3D-Rotational Coronary Angiography (3DRCA), Proc CARS 2002, 827-
831 (2002).
14. C. Blondel, R. Vaillant, G. Malandain, N. Ayache, 3-D
tomographic reconstruction of coronary arteries using a precomputed
4-D motion field, Physics in Medicine and Biology 49 (11), 2197-2208
(2004).
15. B. Movassaghi, V. Rasche, R. Florent, M. A. Viergever, W.
Niessen, 3D reconstruction from calibrated motion-compensated 2D
projections, Proc CARS 2003, London, 1079-1084 (2003).
16. M. Grass, R. Koppe, E. Klotz, P. Proksa, M. H. Kuhn, H. Aerts,
J. Op de Beek, R. Kemkers, 3D Reconstruction of High Contrast Objects
using C-Arm Image Intensifer Projection Data, Computer Med Imaging
Graphics 23 (6), 311-321 (1999).
17. K. T. Vakharia, J. M. Mishell, T. A. Ports, Y. Yeghiazarians, A. D.
Michaels, Determination of Adequate Stent Expansion: A Comparison of
Quantitative Coronary Angiography, Intravascular Ultrasound, and Stent
Boost Fluoroscopic Imaging, SCAI C-45, in press (2005).
18. F. Banovac, N. Glossop, D. Lindisch, D. Tanaka, E. Levy, S.
Xu, K. Cleary, Liver Tumor Biopsy in a Respiring Phantom with the
Assistance of a Novel Electromagnetic Navigation Device, MICCAI
2002, LNCS 2488, 200-207 (2002).
266
19. S. A. Ben-Haim, D. Osadchy, I. Schuster, L. Gepstein, G. Hayam,
M. E. Josephson, Non-fluoroscopic, in-vivo navigation and mapping
technology, Nat Med 12, 1393-1395 (1996).
20. S. B. Solomon, P. White, D. E. Acker, J. Strandberg, A. C. Venbrux,
Real-time bronchoscope tip localization enables three-dimensional CT
-image guidance for transbronchial needle aspiration in swine, Chest 114,
1405-1410 (1998).
21. S. Krüger, H. Timinger, R. Grewer, J. Borgert, Modality-
integrated magnetic catheter tracking for x-ray vascular interventions,
Phys Med Biol 50, 581-597 (2005).
22. J. Krüger, A. Viswanathan, J. Borgert, N. Glossop, Y. Yang, B.
J. Wood, An electro-magnetically tracked laparoscopic ultrasound for
multi-modality minimally invasive surgery, Proc CARS 2005, Berlin,
746-751 (2005).
23. J. Borgert, S. Krüger, H. Timinger, J. Krücker, N. Glossop, A.
Durrani, B. J. Wood, Respiratory Motion Compensation with Tracked
Internal and External Sensors during CT Guided Procedures, Proc CARS
2005, Berlin, 577-582 (2005).
24. R. L. Ehman, J. P. Felmlee, Adaptive technique for high-definition
MR imaging of moving structures, Radiology 173, 225-63 (1989).
25. D. Manke, P. Rösch, K. Nehrke, P. Börnert, O. Dössel, Model
evaluation and calibration for prospective respiratory motion correction
in coronary MR angiography based on 3-D image registration, IEEE
Trans Med Imag 21, 1132-41 (2002).
26. G. Shechter, C. Ozturk, J. R. Resar, E. R. Mc Veigh, Respiratory
motion of the heart from free breathing coronary angiograms, IEEE Trans
Med Imag 23, 1046-56 (2004).
27. B. U. Koehler, C. Hennig, R. Orglmeister, The principles of
software QRS detection IEEE Eng Med Biol 21, 42-57 (2002).
28. W. Sediono, O. Dössel, Heart Phantom: A Simple Elastomechanical
Model of Ventricle, Proc CARS 2002, 1112 (2002).
29. H. Timinger, S. Krueger, J. Borgert, R. Grewer, Motion
compensation for interventional navigation on 3D static roadmaps based
on an affine model and gating Phys Med Biol 49, 719-732 (2004).
267
الف�صل الثاني ع�شر
الت�صوير بالموجات فوق ال�صوتية المب�أرة الموجهة بالت�صوير
بالرنين المغناطي�سي
جهاز لمعالجة مبتكرة ل�سرطان الثدي
ملخص
التصوير باملوجات فوق الصوتية املركَّزة العالية الشدة ) (HIFUهو التكنولوجيا
املعروفة الوحيدة التي يمكن استعامهلا لتوليد تسخني حميل الفائق يف عمق اجلسم البرشي
بطريقة غري متعدية .إال أنه من الصعب التن ُّبؤ بتوصيل احلرارة وامتصاص طاقة املوجات
فوق الصوتية يف النسيج احلي خاصة يف األورام ،بسبب التغريات يف تدفق الدم وتركيب
النسيج .أما توجيه العمليات بالتصوير بالرنني املغناطييس فيمكِّن من حتديد اهلدف يف
مكان التصوير ،ومن تعريف النسيج السليم املجاور الذي جتب محايته .ويمكن استعامله
لتوفري ختطيط دقيق ومستمر لدرجة احلرارة أثناء التصوير بالـ HIFUمن أجل التحكم
املكاين والزمني بعملية التسخني اعتامد ًا عىل تغذية ارجتاعية آلي ًا إىل جهاز املوجات فوق
269
الصوتيةُ .يضاف إىل ذلك أن التصوير بالرنني املغناطييس يمكِّن من تقييم مبكر لفعالية
املعاجلة يف مكاهنا .ويف هذا الفصل ،سوف نراجع مبادئ التصوير بالرنني املغناطييس
واملوجات فوق الصوتية املبأرة ،ونلقي نظرة شاملة عىل منصة مبتكرة ملعاجلة رسطان
اجللد.
1.1تقديم
270
رسعت من االهتامم هبذه التكنولوجيا
بالتصوير بالرنني املغناطييس ملعاجلة تل ُّيف الرحم َّ
ملعاجلة الرسطان.
ونظر ًا إىل أن املفعول األسايس لتلك املوجات هو مفعول حراري ،فإن من
الرضوري ضبط زيادة درجة احلرارة أثناء املعاجلة .وزيادة درجة احلرارة هي تابع ملراكمة
السخونة وانتشارها .ويمكن هلذين املوسطني أن يكونا المتناحيني مكاني ًا ،وأن يتأ َّثرا
بازدياد درجة احلرارة .وتعتمد مراكمة السخونة بالـ HIFUعىل االمتصاص املحيل لتلك
املوجات .إن الدم ضعيف االمتصاص لطاقة املوجات فوق الصوتية .ويعتمد امتصاص
النسيج الرخو هلا عىل طول املوجة .لذا فإن التحديد الكمي الدقيق لرتاكم طاقة موجات
الـ HIFUوامتصاصها يف النسيج الرخو صعب التن ُّبؤ به .ويعتمد توصيل احلرارة أيض ًا
عىل تركيب النسيج .ويمكن لعمليات انتشار الدم واإلرواء أن تتغري حملي ًا تبع ًا لبنيان
النسيج وتركيبه .ويمكن أن يكون ثمة دور ألحداث فيزيولوجية ،من مثل اإلرواء الذي
يعتمد عىل احلرارة( .)17ويف إجراءات االستئصال ،يمكن للتخثر يف النسيج أن يغري كثري ًا
من توصيل احلرارة ومن امتصاص الطاقة .ونتيجة لذلك يكون من الصعب التن ُّبؤ بالفقد
يتحسن أداء التسخني َّ احلراري وامتصاص الطاقة سلف ًا قبل بدء العملية .لذا ُيتو َّقع أن
توزع احلرارة يف الزمن احلقيقي، العالجي بالـ HIFUبقدر ملحوظ من خالل تقدير ُّ
للتحسن أن يكون أكرب باستعامل خوارزميات التحكُّم ذات التغذية ُّ وحتى إنه من املمكن
االرجتاعية التي تضمن تسخين ًا مالئ ًام عرب املنطقة موضوع االهتامم.
ومن بني أنامط التصوير املختلفة ،يبدو التصوير بالرنني املغناطييس ) (MRIاألداة
املثالية لتوجيه املعاجلة غري املتعدية بالتسخني الفائق .ومن املزايا اخلاصة بالـ MRIأنه
يمكِّن من رسم درجات احلرارة( )18إضافة إىل تعريف اهلدف ،وحتى إنه يمكن أن يوفر
()19
تقيي ًام مبكر ًا لفعالية العالج .وبناء عىل هذه االعتبارات ،أدرك كالين ( )Clineوزمالؤه
باكر ًا أن ضم الـ MRIإىل الـ HIFUيمكن أن يوفر أداة واعدة جد ًا .لذا حصل مزيد من
التطوير هلذه التكنولوجيا بناء عىل نموذج أويل ملنظومة MRIو HIFUلكامل اجلسم
يف بوسطن( .)21()20ويقدم هذا الفصل نظرة شاملة إىل آخر ما ت ُُو ِّصل إليه من تطورات
هامة حصلت منذ بداية هذه التكنولوجيا قبل أكثر من 10سنوات .ونظر ًا إىل الصعوبات
التقنية الشديدة املقرتنة بدمج منهجيات الـ MRIوالـ HIFUمع ًا ،فإن عدد املختربات
التي تبنت هذا النهج ما زال حمدود ًا عىل األرجح ،والدراسات العيادية التي ختصه ما
زالت يف بداية ظهورها يف املنشورات( .)27()22وقد ركَّزت الدراسات العيادية السابقة
271
اهتاممها يف معاجلة تل ُّيف الرحم(ُ .)23()22يضاف إىل ذلك أن دراسات أولية عن رسطان
الثدي قد نُرشت مؤخر ًا( ،)24-27فاإلمكانات اهلائلة التي تنطوي عليها تلك التكنولوجيا
يمكن أن تؤدي إىل نمو رسيع هلا .وسوف نراجع هنا باختصار اجلوانب التقنية للـ
،HIFUمع تكريس بقية الفصل لوصف منصة مبتكرة ملعاجلة رسطان الثدي بالــ MRI
والـ HIFUجرى تطويرها يف جامعة بوردو.
272
()1
()2
حيث dtهو عرض البؤرة يف املسطح املوازي للمحوال ،و dxهو طوهلا يف نفس
املسطح .و Rهو نصف قطر االنحناءة ،و 2aهو قطر املحوال .ويتطلب تبئري املوجات
فوق الصوتية نافذة صوتية عريضة غري حمجوبة باهلواء أو العظم للوصول إىل القيم
النظرية السابقة.
وتتخامد املوجات فوق الصوتية يف النسيج بسبب االمتصاص والتناثر .ويف حني
أن االمتصاص متناسب مع مربع الرتدد يف السوائل الصافية ،فإنه متناسب خطي ًا مع
الرتدد يف النسيجُ .يضاف إىل ذلك أن امتصاص املوجات فوق الصوتية يف النسيج أعىل
كفاءة بكثري منه يف السوائل الصافية أو يف الدم .وثمة مراجعة آللية امتصاص املوجات
فوق الصوتية يف النسيج يف املرجع .30ويمكن أن ُيعزى امتصاص الطاقة اجليد يف
النسيج الرخو إىل االحتكاك بني البنى ذات األبعاد التي من رتبة طول املوجة املستعملة.
ويف املحصلة ،يمكن وصف ختميد املوجة املسطحة بواسطة تابع ختامد أيس .أي تعطى
شدة املوجة Ixعند العمق xمقارنة بتلك املوجودة يف نقطة األصل I0بالعالقة اآلتية:
()3
حيث μمتثل مادة ختميد مطال املوجة لوحدة طول املسار .ومن أجل موجة فوق
صوتية ترددها يساوي 1.5ميغا هرتز ،تنخفض الشدة يف النسيج الرخو بمقدار 50%
عند عمق اخرتاق يساوي 50ميليمرت.
أما يف الوسط غري املتجانس ،فيجعل انعكاس املوجات فوق الصوتية املتعددة
تبئريها صعب ًا يف البقعة موضوع االهتامم ،ألن طور املوجة وختميدها خيتلفان باختالف
مسارها من املحوال إىل اهلدف .وحني استعامل حموال متعدد العنارص ،من املمكن تعديل
مطاالت وأطوار املوجات إفرادي ًا لكل عنرص عىل حدة .لكن تبقى ثمة مشكلة العثور عىل
خوارزمية لضبط عنارص املحوال وحتقيق التبئري .وقد وصف فينك ) (Finkوزمالؤه حال
ممكن ًا للمسألة يقوم عىل ما أسموه مبدأ ارتداد املوجات الزمني((Temporal Return )31
273
) .of Wavesوتعتمد هذه التقنية عىل استعامل رشقة قصرية أوالً من املوجات فوق
الصوتية من املنطقة موضوع االهتامم (باستعامل مرسل صغري أو جسيم معيد للصدى)
وقياس املوجات املنعكسة يف عدة مواضع خارج اجلسم .ويؤدي االرتداد الزمني لنمط
املوجة املستقبلة ،بعد تصحيح مفاعيل التخميد فيه ،إىل تبئري دقيق يف البقعة موضوع
االهتامم .وقد حصلوا عىل نتائج واعدة .إال أن احلاجة إىل استعامل مرسل يف البداية يف
البقعة موضوع االهتامم يمكن أن حتد من استعامل الطريقة عملي ًا .ومؤخر ًا ،استُعملت
تكنولوجيا حموال املصفوفة الطورية لتبئري املوجات فوق الصوتية عرب اجلمجمة يف
نسيج الدماغ( .)33()32لذا تبدو التطبيقات العصبية للموجات فوق الصوتية املبأرة ممكنة
تكنولوجيا برغم رضورة إجراء مزيد من التطويرات لتحقيق التبئري بطريقة غري متعدية
ودرء أي إمكان للتسخني يف اجلمجمة أو بالقرب منها.
ويمكن العثور عىل مراجعة تفصيلية لتكنولوجيا املوجات فوق الصوتية املبأرة يف
مراجع أخرى(.)34
ويوفر الـ MRIمزية حمددة لكل جزء من هذه العملية .فمن املعروف جيد ًا أن
الـ MRIيوفر تباين ًا ممتاز ًا للنسيج الرخو ،سواء بوجود مواد تباين للرنني املغناطييس أم
عدمه .ويمكن حتديد حدود النسيج بدقة عالية .ولذا يمكن استعامل اإلحداثيات املعروفة
مبارشة يف إجراءات املعاجلة املوجهة بالصورة.
وأثناء اإلجراء احلراري ،يمكن القيام بتصوير مستمر لدرجة احلرارة بالـ ،MRI
وذلك باستعامل سالسل نبضات ومعاجلة بيانات .فرسم خمططات ثالثية األبعاد لتغريات
درجة احلرارة ممكن بالرنني املغناطييس ،وذلك اعتامد ًا عىل مدة االسرتخاء( ،T1 )18أو
274
عىل معامل االنتشار( ،D )36أو عىل تردد رنني الربوتون((Proton PRF Resonance )37
) Frequencyيف ماء النسيج .ويمكن الستعامل مواد تباين حساسة للحرارة أن توافر
قياسات درجة حرارة مطلقة( .)38وثمة مراجعة حديثة ملبادئ وأداء هذه الطرائق يف
املرجعني .40 ،39لكن اخلطية املمتازة ،وشبه االستقالل عن نوع النسيج( ،)41مع
احلساسية اجليدة لدرجة احلرارة ،جتعل قياس درجة احلرارة بالرنني املغناطييس القائم عىل
تردد رنني الربوتون اخليار املفضل لكثري من التطبيقات عند شدات احلقل املتوسطة حتى
العالية (التي تزيد عىل 1تسال) .وتُستعمل يف طرائق تردد رنني الربوتون طرائق التصوير
ذي الصدى املتدرج املحذوف بالرتددات الراديوية((RF-Spoiled Gradient Echo )42
) ،Imagingحيث ُيعترب التشتت املعياري الذي يقل عن درجة مئوية واحدة ،من أجل
ميز زمني يقل عن 1ثانية وميز مكاين يساوي نحو 2ميليمرت ،مقبولني لرشحية واحدة من
النسيج غري املتحرك .لكن جيب إجراء تصحيحات ملفاعيل احلساسية النامجة عن احلرارة
يف طرائق تردد رنني الربوتون( .)43وإذا كانت طرائق صدى التدويم ()Spin Echo
الً ،يمكن لطريقتي Dو T1أن تعطي نتائج مفضلة ،عندما يكون جتانس احلقل سيئ ًا مث ً
أفضل .وتُعترب حساسية الطريقة Dأعىل من حساسية طرائق T1إذا أمكن جتنب تشوهات
احلركة وجرى تقدير ألثر ( Dالحظ أن Dهو تينسور ( .))Tensorومن الرضوري كبت
تأثري الدهون يف معظم الن ُُّسج حني استعامل الطريقتني Dأو T1أو تردد رنني الربوتون(.)44
وتتطلب الطرائق الثالثة األخرية مطابقة إحداثيات جيدة بغية تصحيح االنزياحات بني
الصور ،ألن التغريات بالنسبة إىل املرجع تظهر فيها .وتشوهات احلركة يمكن أن تؤدي
تدن كبري يف دقة خمططات درجات احلرارة املحصلة بالرنني املغناطييس ،ولذا جيب إىل ٍّ
تصحيحها بعناية(.)40
ويمكن أيض ًا استعامل الـ MRIلتقييم فعالية املعاجلة والتعقيدات املحتملة النامجة
عنها .عىل سبيل املثال ،من املمكن معرفة حصول نزف اعتامد ًا عىل تغريات * .T2ويمكن
تكون الوذمة الوعائية تبع ًا لتغريات .T2ويمكن أيض ًا حتديد تغريات االنتشار وصف ُّ
واإلرواء بطرائق رنني مغناطييس معينة .لذا يمكن للـ MRIأن يؤدي دور ًا كبري ًا يف
)45 (
تقدير تغريات النسيج حملي ًا .لك ْن الحظ أيض ًا أن كثري ًا من عمليات موت اخلاليا املربمج
يمكن أن تستغرق ما يصل إىل 24ساعة لتصبح قابلة للكشف بوضوح .لذا فإن تقييم
الفعالية مبارشة بعد املعاجلة ما زال حمدود االستعامل إىل حد ما.
وبغية التوجيه بالـ ،MRIيوضع املحوال عىل رسير املريض أو داخله .ونظر ًا إىل
275
كون شدة احلقل املغناطييس عالية جد ًا ،فإن استعامل املواد الالمغناطيسية أمر إلزامي.
لكن احليز املكاين الضيق املوجود ضمن فتحة املغناطيس جيعل من الصعب تصميم
منظومة توافر الراحة للمريض مع مسار غري منقطع للموجات فوق الصوتية من املحوال
إىل اهلدف.
4.4حلقة تغذية ارجتاعية آلية بني التسخني باملوجات فوق الصوتية املركَّزة
العالية الشدة وبني عملية رسم خرائط درجة احلرارة بالرنني املغناطييس
يتطلب التحكُّم األمثيل يف املعاجلة القائمة عىل التسخني تنظيم درجة احلرارة.
وقد ب َّينت التطورات األخرية أن الـ MRIالرسيع املتبوع بمعاجلة بيانات فورية وتغذية
ارجتاعية يف الزمن احلقيقي خلرج املوجات فوق الصوتية املبأرة( ،)46مع خوارزميات
جديدة لتنظيم درجة احلرارة ،يمكن أن يو ِّفر التحكُّم املطلوب .لقد جرى وصف تنظيم
درجة احلرارة يف البؤرة اعتامد ًا عىل خرائط درجة احلرارة ،وعىل نموذج فيزيائي ملراكمة
الطاقة املحلية وتوصيل احلرارة .وأحد العنارص اهلامة يف استقرار عملية التنظيم هو تقدير
تدرج درجة احلرارة يف الزمن احلقيقي بالقرب من البؤرة .وقد حت َّقق ذلك بحساب فوري
للعامل الالباليس ) (Laplacianمن خرائط درجة احلرارة( .)47وقد استُعملت العبارة
اآلتية للتعديل اآليل الستطاعة خرج املوجات فوق الصوتية ) P(tبغية حتقيق تقدير زمني
حمدد سلف ًا لدرجة احلرارة ):θ(t
()4
حيث α1هي عامل انتشار احلرارة يف النسيج ،و α2هي عامل امتصاص النسيج
للموجات فوق الصوتية املركَّزة العالية الشدة .و هي درجة احلرارة العظمى ،و ∇2هي
عامل البالس .تشابه املعادلة ) (4عامل التحكم يف درجة احلرارة املعهود (القائم عىل
التناسب والتكامل واملشتق) الذي يمثل فيه احلد ) θ(t) - Tmax(tالفرق بني درجة احلرارة
املقاسة ودرجة حرارة النسيج املخططة يف اللحظة ،tو ( Δ)tهو تكامل الفرق بني التغري
الزمني لدرجة احلرارة املقاس واملخطط .47ويتناسب املوسط αمع مدة االستجابة املميزة
trحللقة التنظيم . α = 2/trواهلدف هو أن درجة احلرارة يف البؤرة جيب أن تصل برسعة إىل
276
القيمة املطلوبة من دون زيادة أو اهتزاز ،وأن تبقى بعدئذ ثابتة مدة حيددها املستعمل .وقد
ُأثبت أن منظومة التنظيم غري حساسة ألخطاء تقدير امتصاص املوجات فوق الصوتية
وانتشار احلرارة ما دامت نسبة املوسطني ضمن حيز كبري نسبي ًا .لذا يمكن تنظيم تغريات
درجة حرارة البؤرة آلي ًا بدقة قريبة من دقة قياسات درجة احلرارة يف تلك النقطة.
إن التحكُّم يف تغري درجة احلرارة أثناء التسخني الفائق بالـ HIFUرضوري لضامن
اجلرعة احلرارية املطلوبة يف احلجم موضوع االهتامم .لقد كانت معاجلة احلجوم الكبرية
باستعامل حموال ذي بؤرة ثابتة تعتمد عىل التوجيه بالرنني املغناطييس يف البداية من
أجل املعاجلة احلرارية الكاملة لنقطة واحدة ،تليها إزاحة لبؤرة املوجات فوق الصوتية
وتكرار اإلجراءات إىل أن تُعالج احلجم املستهدف بكامله( .)48لذا تتطلب هذه العملية
َ
املعالة .وقد اقرتح موغينوت مدة معاجلة طويلة ،ويمكن أن ترتك فجوات بني املواضع
وزمالؤه( )49مؤخر ًا طريقة ُح ِّركت فيها البؤرة عىل مسار لولبي من الداخل إىل اخلارج
يغطي منطقة اهلدف بموجات HIFUباستطاعة عظمى وخالل مدة أصغرية .وقد وفر
حتكم تناسبي تكاميل اشتقاقي ) (Proportional-Integral-Derivative Controlيف
املستوي اللولبي استقرار ًا وجتانس ًا يف درجة احلرارة ضمن منطقة اهلدف ،التي تطابقت
بدقة مع نتائج تن ُّبؤات ُأجريت باملحاكاة .ومن الواضح أن هذه الطرائق يمكن أن تكون
أكثر فائدة حني ضمها إىل حمواالت مصفوفة طورية تسمح بحركة (إلكرتونية) رسيعة
جد ًا للبؤرة .لذا ،حني التغطية املتعددة ملنطقة اهلدف ،يمكن تصحيح التأثريات الالخطية
عىل نحو أفضل .لكن جيب االنتباه إىل أن املعاجلة اآلنية ملنطقة كبرية يمكن أن تؤدي إىل
تسخني فائق يف اجلوار ،وإىل تراكم غري مرغوب فيه للجرعة احلرارية يف املناطق األمامية
واخللفية بالنسبة إىل منطقة اهلدف .وسوف تؤدي أي حركة يف املحوال أيض ًا إىل تغريات
صغرية يف احلقل املغناطييس حتى يف حالة املواد غري املغناطيسية ،ولذا جيب تصحيحها،
خاصة حني استعامل طريقة تردد رنني الربوتون لرسم خمطط درجة احلرارة.
وتعتمد حلقة التغذية املؤمتة االرجتاعية من الـ MRIإىل التسخني بالـ HIFUعىل
تصوير درجة احلرارة برسعة عالية وبنسبة إشارة إىل ضجيج كبرية .وقد ُأثبت أن احلركة
يمكن تيسء جد ًا إىل رسم درجة احلرارة بالرنني املغناطييس .لذا فإن تصحيح التشوهات
277
النامجة عن احلركة ،وترسيع رسم درجة احلرارة ُيعتربان عىل درجة عالية من األمهية يف
اقتحت مؤخر ًا طرائق ختتلف التطويرات الالحقة للـ HIFUاملوجهة بالـ .MRIوقد ُ
من استعامل تقنيات القدح التنفسية القلبية( ،)51()50إىل استعامل أصداء البحار وطرائق
املعاجلة الالحقة املتقدمة.
استُعملت املنصة التي ُط ِّورت ملعاجلة تل ُّيف الرحم أيض ًا يف دراسات أولية لرسطان
الثدي( .)24-27إال أن مدة الدراسة الطويلة ،واستطالة بقعة البؤرة ،واالفتقار إىل حتكُّم يف
الزمن احلقيقي ،كل ذلك يمكن أن حيد من استعامل املنصة يف املامرسة العيادية .فيام ييل،
سوف نصف منصة مبتكرة ملعاجلة رسطان الثدي بالـ HIFUاملوجهة بالـ MRIتتصف
بالسامت اجلديدة اآلتية:
278
بدرء التداخل مع تردد كشف الرنني املغناطييس املساوي 64ميغا هرتز .ويتحقق رسم
خرائط درجة احلرارة أثناء إصدار الـ HIFUمن دون حدوث ٍّ
تدن يف جودة اخلرائط.
ترسل عىلوتُركَّب صور الرنني املغناطييس باستعامل معيد الرتكيب Interaاملعياري ،ثم َ
شكل جمموعة بيانات معقدة يف الزمن احلقيقي إىل حاسوب التحكم يف املوجات فوق
الصوتية .وبعدئذ تؤدي معاجلة رسيعة للصورة إىل توليد خرائط درجة احلرارة ،وييل
ذلك حساب املجموعة التالية من املطاالت واألطوار لعنارص املوجات فوق الصوتية الـ
،256إضافة إىل إظهار آخر خرائط درجة احلرارة وخرائط اجلرعة احلرارية.
تنبطح املريضة عىل الرسير وتُدخل ثدهيا يف فجوة فيه .وحتت الرسير ،يمكن للمحوال
أن يدور حول الثدي يف املسطح املوازي للجسم .و ُيري الشكل 2-12وضعية الثدي
بالنسبة إىل حموال املوجات فوق الصوتية ،حيث جرى تعليم حزمة املوجات لتوضيح
خاصية األمان املتمثلة بتجنب إطالق املوجات باجتاه اجلسم ومن ثم درء التسخني غري
املقصود لألنسجة األخرى .و ُيري الشكل 12-3الرتكيب اهلنديس املحوال .فشكله العام
بيضاوي ،وهو يتألف من 256عنرص ،HIFUوتلك العنارص متوضعة عىل نحو مستمثل
غري متناظر جلعل تراكم احلرارة أصغري ًا يف اجلوانب الثانوية حينام ُت َّرك البؤرة إلكرتوني ًا
بعيد ًا عن موضعها الطبيعي.
279
الشكل :2-12أمان ُم َّسن بجعل التبئري غالبا يف املسطح املوازي للجسم ،وهذا ما يدرأ إطالق
األمواج فوق الصوتية باجتاه اجلسم ،والتسخني غري املقصود لألعضاء األخرى.
و ُيري الشكل 4-12خمطط ًا ملنظومة توضيع املريضة فوق رسير الرنني املغناطييس
ويبي الشكل 5-12احلركات األربع احلرة التي
مع التحكم امليكانيكي يف املوضع السفيلِّ .
يتحكم فيها املش ِّغل بواسطة املقابض الثالثة وبسحب الرسير برمته عىل طول حمور فتحة
املغناطيس .وتتحكَّم املقابض الثالثة يف اإلزاحة بني اليمني واليسار ،الدوران الكامل
للمحوال حول الثدي ،وإمالة املحوال التي متكِّن من انحراف صغري عن املسطح املوازي
للجسم .وقد ُف ِّضلت تلك اإلمالة عىل اإلزاحة إىل األعىل واألسفل لتجنب ضياع احليز
املكاين املتوافر ضمن فتحة املغناطيس.
و ُيري الشكل 6-12صورة لداخل طاولة توضيع املريضة مع حموال املوجات فوق
280
الصوتية البيضاوي الشكل مثبتا عىل األداة الدوارة ومرئي ًا من األسفل (اليسار) ،وداخل
فجوة الثدي حيث املحوال مرئي مبارشة حتت الفجوة حني النظر من األعىل (اليمني).
و ُيري الشكل 12-7صورة للمحوال مع خزان املاء الذي يعمل كتواصل بني الثدي
ربد خزان املاء باستمرار بضخ ماء بارد فيه عرب أربعة أنابيب واملحوال (اليسار) .و ُي َّ
دخل وأربعة أنابيب خرج ،وهي مب َّينة يف الصورة الفوتوغرافية (اليسار) وصورة الرنني
املغناطييس املوافقة هلا (اليمني).
الشكل :4-12منظر عام للمرنان املغنطييس مع منصة معاجلة الثدي .وظائف املقابض مرشوحة يف
الشكل .5-12
الشكل :5-12منصة ميكانيكية ملنظومة معاجلة الثدي تتضمن دورانني وإزاحتني .وجيري التحكم يف
احلركات األربع احلرة ،ويف السحب األفقي لكامل املنصة بواسطة ثالثة مقابض يف األسفل.
الشكل :6-12منظران ،سفيل وعلوي ،ملحوال مصفوفة طورية داخل منصة معاجلة الثدي امليكانيكية.
يمكن للمحوال أن يدور بحرية بمقدار 360درجة يف املسطح املوازي ملسطح اجلسم.
281
الشكل :7-12حموال مصفوفة طورية مع خزان ماء ومنظومة تربيد مائية (اليسار) ذات أربعة أنابيب
دخل وأربعة أنابيب خرج ،وتلك األنابيب مرئية يف صورة الرنني املغنطييس أيضا (اليمني).
وجيب أن تُرتجم إحداثيات منظومة املوجات فوق الصوتية إىل إحداثيات املرنان
املغناطييس بسهولة .و ُيري الشكل 8-12طريقة مالئمة لتحقيق ذلك باستعامل جمموعة
من العالّمات املرجعية التي توضع عىل حموال املوجات فوق الصوتية .وتدل أربعة أنابيب
مقارنة عىل املستوي ،ZYحيث تقع البؤرة يف الوسط بني العالّمني األيمن واأليرس .ويدل
أنبوب خامس عىل ميل املحوال .و ُيري الشكل 9-12طريقة سهلة للتي ُّقن من أن فاصل
التواصل املائي يغطي كامل فتحة مسرب املوجات فوق الصوتية.
الشكل :8-12ضبط وضعية املحوال بواسطة أنابيب من سلفات النحاس ،وهذا يمكِّن من التحديد
السهل لبؤرة املنظومة اعتامد ًا عىل عالّمات الرنني املغنطييس املرجعية.
282
الشكل :9-12التي ُّقن من متاس الغشاء لضامن تغطيس مائي كامل لألمواج فوق الصوتية املبأرة
العالية الشدة بالنسبة إىل زاوية الفتحة.
و ُيري الشكل 10-12فتحة املحوال الكبرية جد ًا (اليسار) وارتفاعها الصغري نسبي ًا
( 6سنتيمرت) .وتشري حماكاة احلقل الصويت املبينة يف الشكل 11-12إىل بؤرة صغرية جد ًا
أبعادها تساوي 1.60مم × 0.48مم × 1.28مم .وقد جرى حتقيق التحديد املكاين املمتاز
للبؤرة الصغرية املبينة يف خمطط احلرارة يف الشكل 11-12وخمطط جرعة التسخني يف
الشكل 12-12باستعامل نموذج تصوير من اهلالم (اجلل).
Y Y
Z X
283
الشكل :11-12حماكاة احلقل الصويت :ترتاكم كل الطاقة الصوتية يف رشحية عرضها 4ميليمرت يف
املسطح املوازي ملسطح اجلسم .ويساوي مقاس البؤرة 0.48مم× 1.28مم×1.6مم.
الشكل :12-12يف اليسار ،شكل البؤرة كتابع لدرجة احلرارة جرى حتصيله بعد 5ثوان و 15ثانية
من إجراءات التسخني بـ 100واط (كهربائي ًا) هلالم حيتوي عىل 2%آغار و 1%مسحوق السيليسيوم.
ويف اليمني ،اجلرعة احلرارية بعد التسخني .تساوي مساحة املنطقة التي جتاوزت عتبة اجلرعة القاتلة 2
مم× 2مم ضمن رشحية واحدة عرضها 5مم.
7.7اخلالصة
مت ِّثل املوجات فوق الصوتية املركَّزة العالية الشدة املوجهة بالرنني املغناطييس
طريقة غري متعدية للمعاجلة احلرارية املحلية .والقيمة املضافة للرنني املغناطييس يف
إجراءات التسخني واضحة .فبعد حتديد مكان اهلدف والنسيج السليم املجاور له الذي
جتب محايته ،وذلك باستعامل الرنني املغناطييسُ ،ترى عملية مستمرة دقيقة لرسم
284
خريطة لدرجة احلرارة متكِّن من التحكم املكاين والزمني يف إجراءات التسخني اعتامد ًا
عىل تغذية آلية ارجتاعية إىل جهاز املوجات فوق الصوتية .ويمكن إجراء تقييم أويل
لفعالية املداخلة والتعقيدات املحتملة مبارشة بعد املعاجلة (برغم كون ذلك حمدودا
بمفاعيل موت اخلاليا املربمج والوذمة الوعائية).
لقد أصبحت املبادئ العامة هلذه التكنولوجيا ناضجة اآلن ،وجرى استعراض
جدواها يف نسيج احليوان ويف جتارب طبية ملعاجلة تل ُّيف الرحم ،إضافة إىل منهجيات
أولية ملعاجلة رسطان الثدي .و ُيتو َّقع لتكنولوجيا املوجات فوق الصوتية ذات املصفوفة
الطورية ،مع زيادة رسعة تصوير احلرارة ،أن تساعد عىل مزيد من تطورها .ويتوقع أن
تساعد املنظومة املختربية التي ُو ِصفت آنف ًا عىل استمثال خطة معاجلة رسطان الثدي.
لك ْن ما زالت ثمة حتديات تكنولوجية يف وجه استعامالهتا عىل نطاق واسع مع
أعضاء أخرى .ففي األهداف املتحركة ،ما زال تصوير احلرارة يواجه مشكالت برغم
التطورات األخريةُ .يضاف إىل ذلك أن البؤرة جيب أن تتع َّقب اهلدف املتحرك بدقة.
وفيام خيص الدماغ ،فإن املشكلة الرئيسية تكمن يف ختميد املوجات فوق الصوتية
باجلمجمة ،إضافة إىل صعوبة تبئري املوجات فوق الصوتية يف موضع حمدد دقيق من
الدماغ .إال أن التقدم األخري َّبي إمكان استعامهلا .فاملوجات فوق الصوتية املوجهة
بالرنني املغناطييس ممكنة بالتكنولوجيا الراهنة يف األنسجة التي يمكن الوصول إليها
بنافذة صوتية كبرية والتي يمكن جتميد حركتها ،ومن أمثلتها الثدي والربوستات
والعضالت .وبناء عىل مقدار البحث األسايس الكبري واملنشورات الكثرية عن طرائق
املعاجلة األخرى املتحكَّم فيها باحلرارة (التزويد املحيل بالدواء ،واملعاجلة اجلينية
وغريمها) ،يمكن تو ُّقع أن تدخل تلك البدائل حيز االختبار العيادي الطبي قريب ًا بعد
أن يصبح التحكم الدقيق غري املتعدي يف فرط التسخني الفائق موثوق ًا ،مكاني ًا وزمني ًا.
املراجع
1. F. J. Fry, L. K. Johnson, Tumor irradiation with intense ultrasound,
Ultrasound Med Biol 4, 337-341 (1978).
2. S. Levy, Biophysical basis and cardiac lesions caused by different
techniques of cardiac arrhythmia ablation, Arch Mal Coeur Vaiss 88,
1465-1469 (1995).
285
3. J. N. Weinstein, R. L. Magin, M. B. Yatvin, et al., Liposomes and
local hyperthermia, selective delivery of methotrexate to heated tumors,
Science 204, 188-191 (1979).
286
14. M. D. Bednarski, J. W. Lee, M. R. Callstrom, et al, In vivo target-
specific delivery of macromolecular agents with MR-guided focused
ultrasound, Radiology 204, 263-268 (1997).
287
26. D. Gianfelice, A. Khiat, Y. Boulanger, M. Amara, A. Belblidia,
Feasibility of magnetic resonance imaging-guided focused ultrasound
surgery as an adjunct to tamoxifen therapy in high-risk surgical patients
with breast carcinoma, J Vasc Interv Radial 14, 1275-82 (2003).
27. D. F. Kacher, F. A. Jolesz, MR imaging-guided breast ablative
therapy, Radial Clin North Am 42, 947-962 (2004).
28. D. B. Zippel, M. Z. Papa, The use of MR imaging guided focused
ultrasound in breast cancer patients; a preliminary phase one study and
review, Breast Cancer 12, 32-38 (2005).
29. S. A. Goss, R. L. Johnston, F. Dunn, Comprehensive compilation
of empirical ultrasonic properties of mammalian tissues, J Acoust Soc Am
64, 423-57 (1978).
30. J. W. Hunt, Principles of ultrasound used for hyperthermia,
NATO ASI Series E 127, (Martinus NijhoffPublishers, Boston, 1987).
31. F. Dunn, Ultrasonic attenuation, absorption, and velocity in
tissues and organs, Vol. 453, (NBS Spec Publ, Washington, 1976).
32. J. L. Thomas, F. Wu, M. Fink, Time reversal focusing applied to
lithotripsy, Ultrason Imaging 18, 106-121 (1996).
33. G.T. Clement, J. White, K. Hynynen, Investigation of a large-
area phased array for focused ultrasound surgery through the skull, Phys
Med Biol 45, 1071-1083 (2000).
34. K. Hynynen, G. T. Clement, N. McDannold, N. Vykhodtseva, R.
King, P. J. White, S. Vitek, F. A. Jolesz, 500-element ultrasound phased
array system for noninvasive focal surgery of the brain, a preliminary
rabbit study with ex vivo human skulls, Magn Reson Med 52, 100-107
(2004).
35. A. L. Malcolm, G. R. ter Haar, Ablation of tissue volumes using
high intensity focused ultrasound, Ultrasound Med Biol 22, 659-69
(1996).
36. S. A. Sapareto, W. C. Dewey, Thermal dose determination in
cancer therapy, Int J Radiat Oncol Biol Phys 10, 787-800 (1984).
37. N. McDannold, K. Hynynen, D. Wolf, et al, MRI evaluation
of thermal ablation of tumors with focused ultrasound, J Magn Reson
Imaging 8, 91-100 (1998).
38. D. Le Bihan, J. Delannoy, R. L. Levin, Temperature mapping
288
with MR imaging of molecular diffusion, application to hyperthermia,
Radiology 171, 853-857 (1989).
39. Y. Ishihara, A. Calderon, H. Watanabe, et al., A precise and fast
temperature mapping method using water proton chemical shift, Proc
SMRM, Berlin, 4803 (1992).
40. S. Fossheim, K. Il'yasov, U. Wiggen, et al, Paramagnetic
Liposomes as Thermo-sensitive Probes for MRI In Vitro Feasibility
Studies, Proc ISMRM, Philadelphia, 725 (1999).
41. B. Quesson, J. A. de Zwart, C. T. Moonen, Magnetic resonance
temperature imaging for guidance of thermotherapy, J Magn Reson
Imaging 12, 525-533 (2000)
42. B. Denis de Senneville, B. Quesson, C. T. Moonen, Magnetic
Resonance Temperature lmaging, lnt J Hyperthermia, in press (2005).
43. R. D. Peters, R. S. Rinks, R. M. Henkelman, Ex vivo tissue-
type independence in proton-resonance frequency shift MR thermometry,
Magn Reson Med 40, 454-459 ( 1998).
44. J. De Poorter, C. De Wagter, Y. De Deene, et al, Noninvasive
MRI thermometry with the proton resonance frequency (PRF) method, in
vivo results in human muscle, Magn Reson Med 33, 74-81 (1995).
45. R. D. Peters, R. S. Rinks, R. M. Henkelman, Heat-source
orientation and geometry dependence in proton-resonance frequency
shift magnetic resonance thermometry, Magn Reson Med 41, 909-918
(1999).
46. J. A. de Zwart, F. C. Vimeux, C. Delalande, et al, Fast lipid-
suppressed MR temperature mapping with echo-shifted gradient- echo
imaging and spectral-spatial excitation, Magn Reson Med 42, 53-59
(1999).
47. C. T. Moonen, P. C. van Zijl, J. A. Frank, et al, Functional
magnetic resonance imaging in medicine and physiology, Science 250,
53-61 (1990).
48. F. C. Vimeux, J. A. De Zwart, J. Palussiere, R. Fawaz, C.
Delalande, Canioni P, N. Grenier, C. T. Moonen, Real-time control of
focused ultrasound heating based on rapid MR thermometry, Invest
Radiol 34, 190-193 (1999).
49. R. Salomir, F. C. Vimeux, J. A. de Zwart, et al, Hyperthermia
289
by MR-guided focused ultrasound, accurate temperature control based
on fast MRI and a physical model of local energy deposition and heat
conduction, Magn Reson Med 43, 342-347 (2000).
50. N. J. McDannold, F. A. Jolesz, K. H. Hynynen, Determination of
the optimal delay between sonications during focused ultrasound surgery
in rabbits by using MR imaging to monitor thermal buildup in vivo,
Radiology 211, 419-426 (1999).
51. C. Mougenot, R. Salomir, J. Palussiere, N. Grenier, C. T.
Moonen, Automatic spatial and 7 temporal temperature control for MR-
guided focused ultrasound using fast 3D MR thermometry and multispiral
trajectory of the focal point, Magn Reson Med 52, 1005-1015 (2004).
52. C. Weidensteiner, B. Quesson, B. Caire-Gana, N. Kerioui, A.
Rullier, H. Trillaud, C. T. Moonen, Real-time MR temperature mapping
of rabbit liver in vivo during thermal ablation, Magn Res on Med 50, 322-
330 (2003).
53. C. Weidensteiner, N. Kerioui, B. Quesson, B. D. de Senneville,
H. Trillaud, C. T. Moonen, Stability of real-time MR temperature mapping
in healthy and diseased human liver, J Magn Reson Imaging 19, 438-46
(2004).
54. N. Vykhodtseva, V. Sorrentino, F. A. Jolesz, et al., MRl detection
of the thermal effects of focused ultrasound on the brain, Ultrasound Med
Biol 26, 871-880 (2000).
290
الف�صل الثالث ع�شر
التطورات في المعالجة ال�شعاعية بالحزمة الخارجية
نحو معاجلة شعاعية متكيفة موجهة بالصورة باستعامل التصوير املتعدد األنامط
2
تود ماكن َّت ،1مايكل كاوس ،2لو َثر سبايس
1جامعة جون هوبكينز ،بالتيمور ،الواليات املتحدة
2رشكة بحوث فيليبس ،هامبورغ ،أملانيا
ملخص
غذته التطورات اجلديدة يف التزويدشهدت املعاجلة الشعاعية تقدم ًا يف العقد املايض َّ
باجلرعة (املتطابق ) (Conformalثالثي األبعاد ،واملعاجلة الشعاعية املعدلة الشدة)
واملعاجلة احلاسوبية والتصوير الطبي .وقد أصبحت تقنيات معاجلة الصورة ،مثل جتزئة
الصورة القائمة عىل النموذج ومطابقة اإلحداثيات القابلة للتشوه ،عىل درجة من الكفاءة
كافية لالستعامالت العيادية .إال أن ثمة حاجة إىل النمذجة احليوية القائمة عىل التصوير
الطبي النووي لتوفري فهم كمي لعلم األورام احليوي والتمكني من حتديد مناطق الورم
املقاومة لإلشعاع التي تسوغ مستوى عال من اجلرعة .وت َِعد تقنيات التصوير واملعاجلة
291
تلك بدفع التصوير الشعاعي إىل األمام مع إمكان مراقبة إجراءات املعاجلة من خالل
متكني املعاجلة الشعاعية املوجهة بالصورة واملعاجلة الشعاعية املتكيفة.
1.1تقديم
ُيعدُّ الرسطان السبب الرئييس الثاين للوفاة يف البلدان الصناعية ،واملرض الرئييس
الوحيد الذي يتزايد معدل الوفيات بسببه .وسوف تتزايد احلاجة إىل رعاية مرىض
الرسطان خالل العقد التايل ،ألن تقدم مواليد ما بعد احلرب العاملية يف السن يسبب زيادة
كبرية يف حدوث كثري من الرسطانات.
و ُيعا َلج نحو 60%من مرىض الرسطان باملعاجلة الشعاعية باحلزمة اخلارجية
)) (External Beam Radiotherapy (RTيف مرحلة معينة من إدارة املرض .والغرض
الرئييس من املعاجلة الشعاعية هو تعظيم اجلرعة املقدمة إىل الورم مع احلد من اجلرعة التي
تصل إىل األعضاء السليمة املجاورة (األعضاء املعرضة للخطر) بغية حتسني احلد من نمو
الورم واحلد من اآلثار اجلانبية.
تُستعمل املعاجلة الشعاعية ملعاجلة الرسطان بالدرجة األوىل ،وذلك بتوجيه األشعة
مرسعات خطية طبية .وتُث َّبت تلك مبارشة إىل النسيج املريض بعد توليدها بواسطة ِّ
التجهيزات عىل قنطرة مع مقعد دوار للتمكني من تبئري جمموعة من احلزم املوجهة إىل
احلجم اهلدف .وتتحقق محاية النسيج الطبيعي بطريقتني جوهريتني :أوالً بتجنبه هندسي ًا
من خالل توجيه حزم متعددة إىل اهلدف ،وبذلك تُقدَّ م جرعة كبرية حيث تتقاطع احلزم
عند اهلدف ،وجرعة منخفضة نسبي ًا خارج التقاطع .وثاني ًا ،تتحقق احلامية احليوية للنسيج
عرض املريض إىل جرعات يومية عىل مدى عدة الطبيعي من خالل جتزئة املعاجلة ،حيث ُي َّ
أسابيع .ونظر ًا إىل إن نسيج الورم يفتقر إىل آلية إصالح أرضار الدنا النامجة عن التعرض
إىل األشعة ،يف حني أن النسيج الطبيعي يستطيع إصالح األرضار الصغرية ،فإن جتزئة
املعاجلة تو َّفر وقت ًا للنسيج العادي للتعايف ،وبذلك حيا َفظ عليه حيوي ًا.
يف هناية ثامنينيات ويف تسعينات القرن العرشين ،غدا ختطيط املعاجلة القائمة عىل
التصوير املقطعي املحوسب CTمتوافر ًا نتيجة ألداء احلواسيب املتزايد .فقد وفرت
إمكانات التصوير واملقدرة عىل حساب توزع جرعة اإلشعاع بواسطة الـ CTإطار عمل
ملنظومة ختطيط املعاجلة الشعاعية الثالثية األبعاد احلديثة .فتلك املنظومات توافر لألطباء
يف العيادات املقدرة عىل الرؤية الفعلية وختطيط املعاجلة مع األخذ يف احلسبان لطبيعة
املسألة الثالثية األبعاد.
292
واليوم يبدأ تسلسل العمل بالنسبة إىل املريض بمحاكاة بالـ ،CTحيث يمنع املريض
وت َّصل صورة CTللمريض ،وتوضع من احلركة بواسطة قوالب للجسم وأقنعة للرأسُ .
عالّمات عىل جسمه بغية إجراء عمليات حماذاة متكررة بواسطة ليزرات حتديد املوضع
يف غرفة املعاجلة .ثم ُيرى ختطيط املعاجلة باستعامل صورة ،CTحيث ُتدَّ د أشكال احلزم
توزع اجلرعة الناجتة .ثم ُترى املعاجلة يومي ًا عىل
ويسب ُّ اهلندسية وطاقاهتا وتوازياهتاُ ،
مدى عدة أسابيع .وأثناء فرتة املعاجلة ،تُستعمل تقنيات تصوير خمتلفة ملراقبة الوضعية
اهلندسية للمريض للتح ُّقق من ثباهتا.
لقد حصل كثري من التطورات يف التقنيات املستعملة إلجراء املعاجلة .فقد مكَّنت
املعاجلة الشعاعية املضمنة الشدة )(IMRT) (Intensity Modulated Radiotherapy
من تضمني كل حزمة عىل حدة ،وهذا ما جيعل اجلرعة املوزعة تنحت احلجم املستهدف
وترتك النسيج العادي ضمن نطاق امليليمرت .وقد ظهرت عدة تقنيات وطرائق لتحقيق
ذلك ،وهي يف االستعامل حالي ًا.
ُيركِّز البحث الوارد يف هذا الفصل االهتامم يف التن ُّبؤ الدقيق باجلرعة وحتقيق إشعاع
جيعل حزمتها مطابقة لشكل وحجم اهلدف ،وذلك باستعامل الـ ،IMRTويف حتسني
تعريف اهلدف والبنى اهلامة من خالل استعامل التصوير املتعدد األنامط ،ويف األدوات
التي متكِّن من مراقبة إجراءات املعاجلة الشعاعية املوجهة بالصورة (Image Guided
) Radiotherapy) (IGRTالتي توافر حماذاة يومية ملناطق النسيج الرخو املستهدفة لدى
املريض ،ويف املعاجلة الشعاعية املتكيفة ) (Adaptive Radiotherapy) (ARTالتي توافر
مراقبة املعاجلة من خالل التصوير املتكرر ودعم قرار تعديل خطة املعاجلة.
توزع اجلرعة
الـ IMRTهي طريقة لتحديد هيئة الشدة املثىل لكل حزمة بغية حتقيق ُّ
املحدد بأهداف وقيود املعاجلة .وباستعامل هذا النوع من املعاجلة ،تتغري أسس املعاجلة
الشعاعية من جمرد حتديد اجتاهات احلزم وأقطارها ،إىل حتديد اجلرعة أو أغراض املعاجلة
القائمة عىل أسس حيوية ،ثم يقوم احلاسوب باستمثال شدات احلزم املضمنة لتحقيق
املعاجلة عىل أفضل وجه(.)1
وأحد األنامط الشائعة الستهداف نقاط الورم هو تقديم جرعة متجانسة مؤلفة من
293
60جراي (Gy) greyموزعة عىل 30جزء ًا ،وأحد األنامط الشائعة الستهداف البنى
احلساسة هو إبقاء اجلرعة حتت 25جراي يف أكثر من 70%من حجم البنية .و ُيري الشكل
13-1مثاالً شائع ًا للـ .IMRT
الشكل :1-13خطة IMRTذات 9حقول مصممة لتقديم 60جراي إىل حجم الورم املستهدف
(البنفسجي) ،ولتوفري جرعة للغدة النكفية (األمحر) والنخاع الشوكي وجذع الدماغ (األخرض).
واحلزم موزعة بزوايا متساوية حول املريض.
تُستعمل يف الـ IMRTطريقة للتخطيط العكيس تُستمثل فيها عىل نحو تكراري
نمط شدة كل حزمة بغية حتقيق توزع اجلرعة املطلوب املحدد بواسطة توابع شكل اهلدف.
ويم َّثل نمط شدة احلزمة بمصفوفة ُحز ْيامت يم ِّثل كل منها موسط معاجلة .وتبدأ عملية
االستمثال باستبداء خريطة الشدة (احلزيامت) لكل حزمة سوف تُسقط عىل اهلدف .ثم
ويدد َ
املعالةُ ، ويرى تقييم هليئة شدة حزمة ُتسب اجلرعة التي حتقق جمموعة احلزمُ .
مشتق كل نقطة من اهلدف بالنسبة إىل كل ُحز ْيمة .وحتدَّ د خريطة شدة جديدة لكل حزمة
التحسن يف
ُّ ُكرر هذه العملية إىل أن يصبح
بعملية االستمثال ،ثم ُيعاد حساب اجلرعة .وت َّ
شكل احلزمة من دورة إىل أخرى صغري ًا بقدر يشري إىل االقرتاب من احلل املثايل لتعديل
الشدة.
إن احلساب الدقيق جلرعة املعاجلة الشعاعية مستنزف للوقت ويمثل حتدي ًا كبري ًا يف
وجه التخطيط الكفوء للمعاجلة الشعاعية املضمنة الشدة .فربنامج حساب اجلرعة بالتالف
والرتاكب ) (Convolution and Superposition) (C/Sيف منظومة بيناكل((Pinnacle) )3
294
لتخطيط املعاجلة يتطلب 20ثانية لكل حزمة عىل حمطة العمل ) .(SunBlade 2000وهذا
الربنامج دقيق جد ًا( ،)2-9إال أنه يفتقر إىل الرسعة الالزمة أثناء استمثال الـ .IMRTومن أجل
احلفاظ عىل دقة طريقة التالف والرتاكب ،واحلصول عىل الرسعة الالزمةُ ،ط ِّورت الطريقة دلتا
بكسل بيم ) (Delta Pixel Beamحلساب اجلرعة( ،)10وتُستعمل فيها طريقة حساب جرعة
احلزمة القلمية ( )Pencil Beamالعالية الرسعة لالقرتاب من احلل املنشود يف بضع الدورات
األوىل من العملية التكرارية الستمثال الـ .IMRTثم تُستعمل طريقة التالف والرتاكب
حلساب اجلرعة للحل املؤقت .بعدئذ ،تُستعمل طريقة احلزمة القلمية لتعديل اجلرعة بناء عىل
التغري يف شدة احلزمة ،مع اإلبقاء عىل معظم اجلرعة املحسوبة بطريقة التالف والرتاكب التي
هي أكثر دقة.
وبعد حتديد نمط شدة كل حزمةُ ،ت َّول إىل شكل قابل لإلسقاط بواسط تلسكوب
تسديد متعدد الوريقات ) .(MLC) (Multi-leaf Collimatorثم ُتدَّ د كل حزمة عىل شكل
ُزود به
املعرفة بمقاطع من تلسكوب التسديد املتعدد الوريقات الذي ت َّ سلسلة من الفتحات َّ
املرسعات اخلطية العيادية الطبية بغية تكوين جمموعة أشكال احلزم آلي ًا.
ِّ
وتشتمل الطرائق اجلديدة للـ IMRTاملنفذة يف منظومة ختطيط( )3بيناكل عىل إمكان
استمثال موضع كل وريقة من تلسكوب التسديد لكل مقطع مبارشة ،بدالً من استمثال
توزع الشدة لكل حزمة ،ثم حتويلها فيام بعد إىل جمموعة من مقاطع تلسكوب التسديد.
وباستمثال مواقع الوريقات مبارشة ،يتقلص الضياع يف هدف املعاجلة املرغوب فيها يف
العملية.
وتوافر الـ IMRTتقنية ملطابقة توزع اجلرعة بإحكام مع شكل الورم ،مع احلفاظ عىل
النسيج الطبيعي .وهبذه املقدرة ،انتقل عدم التيقن يف املعاجلة الشعاعية إىل مقدرتنا عىل حتديد
حجم الورم والتغريات التي حتصل فيه ويف البنى احلساسة املستهدفة خالل مدة املعاجلة
الشعاعية.
3.3أدوات ملعاجلة الصورة املتعددة األنامط من أجل حتديد اهلدف وبنيته
إن فهم استعامل املعلومات القائمة عىل الصور املتعددة األنامط لتصميم املعاجلة
موضوع بحث مكثف يف خمتلف أنحاء العامل .و ُيعترب حتديد اخلطوط الكفافية ()Contours
لألعضاء املعرضة للخطر ومساحة املنطقة املصابة بالورم يف الصور الطبية خطوة ختطيط
جوهرية يف استمثال موسطات املعاجلة .إن تلك اخلطوط تُرسم يدوي ًا (بالفأرة) حالي ًا عىل
295
كل رشحية صورة ،وتلك مهمة مستنزفة جد ًا للوقت واجلهد ،ويمكن أن تستغرق عدة
ساعات ،ويف حالة الرأس والرقبة عىل وجه اخلصوص .وال يمكن استغالل مزايا الـ
IMRTإال إذا أمكن حتقيق هذا النوع من التجزئة .ويؤدي إدماج املعلومات اإلضافية التي
ُت َّصل أسبوعي ًا ،أو حتى يومي ًا ،مع عملية ختطيط املعاجلة الشعاعية إىل زيادة إضافية هائلة يف
البيانات وحجم العمل تقدر بعرش مرات أو أكثر .لذا تُعترب تكنولوجيا أمتتة جتزئة الصورة
املحسنة
َّ خطوة رضورية لتأطري األعضاء املعرضة للمخاطر والورم من أجل جعل املعاجلة
ممكنة عيادي ًا.
وحتديد الورم اعتامد ًا عىل مظهره البنيوي يف صورة الـ CTحمدود الدقة من حيث
االتساع احلقيقي للورم ،وال يمكِّن من تقدير التغريات الشكلية واحليوية يف االستجابة إىل
املجزأة .أما الـ CT/PETاملشرتك ،عىل سبيل املثال ،ف َي ِعد بتحسني جممل الناتج املعاجلة َّ
والدقة يف ختطيط املعاجلة الشعاعية للرأس والرقبة ،وذلك بتقليص عدم التيقن يف رسم
اخلطوط الكفافية من خالل حتديد املناطق النشطة استقالبي ًا يف الـ ،PETويو ِّفر الـ CTامليز
العايل والوضوح الترشحيي لالمتصاص غري اخلاص بالورم يف الـ .PETوقد استعملت
دراسات حديثة الـ CTوحده بدالً من مشاركته مع الـ MRIأو الـ ،PETمع مطابقة بنيوية
لإلحداثيات ،فاملامرسات العيادية احلالية هي رسم اخلطوط الكفافية عىل صورة من نمط
واحد ثم نقلها يدوي ًا إىل صور الـ CTاخلاصة بالتخطيط .أما التقنية األمثلية لدمج البيانات
للتعويض عن الفوارق بني اخلطوط الكفافية ملجموعات البيانات املختلفة فام زالت خالفية
وموضع جدل .لذا ثمة حاجة إىل طرائق موثوقة النتائج لدمج نتائج رسم اخلطوط الكفافية
عىل الصور املتعددة األنامط وحتديد الظروف التي تتجاوز املقدرة عىل التجزئة املؤمتة.
وقد أصبحت مواد التصوير اجلديدة ،مثل الفلوروميزونيدازول (18F
) fluoromisonidazoleوغريها متوافرة عىل نطاق واسع ،وهي تكتسب مزيد ًا من األمهية
العيادية يف تطبيقات املعاجلة الشعاعية( .)11وهذه القائفات اجلديدة تسرب عميق ًا اخلصائص
احليوية واجلزيئية للرسطان .والقائفة 18Fعىل سبيل املثال هي قائفة PETتلتصق انتقائي ًا
باخلاليا التي تعاين من نقص يف اإلمداد باألكسجني .وتنبع أمهيتها بالنسبة إىل ختطيط
املعاجلة الشعاعية من حقيقة أن ما تُسمى باخلاليا الفقرية باألكسجني يمكن أن تنجو من
جرعة اإلشعاع القاتل للخاليا ذات اإلمداد الطبيعي باألكسجني .وهلذا عواقب عيادية
تعزز استهداف الرسطانات املوجه بالتصوير اجلزيئي يف طبية ذات مفاعيل هامة يمكن أن ِّ
مستوى الورم اجلزئي.
296
يف هذا املقطع ،سوف نستقيص التكنولوجيات املفتاحية الالزمة لتحقيق هذا
االسرتاتيجية والتي تشتمل عىل التجزئة ومطابقة اإلحداثيات القابلة للتشوه والنمذجة
احليوية.
1.3طرائق التجزئة ومطابقة اإلحداثيات القابلة للتشوه
إن جتزئة الصورة ،يف أي مستوى من األمتتة أو من تفاعل الشخص املدرب ،صعبة
بسبب تباين األنسجة غري الكايف ،وتشوهات آليات التصوير ،واالختالفات الكبرية يف
أشكال ومظاهر ُبنى اجلسم البرشي فيام بني األشخاص وضمن جسم الشخص نفسه.
وقد أدت أعامل البحث يف حتليل الصورة ومعاجلتها إىل رأي راسخ يقول إنه من غري
املمكن يف احلاالت الصعبة جتزئة الصورة باستعامل حمتوى الصورة وحده ،وأن ثمة حاجة
إىل بعض املعلومات اإلضافية(.)13()12
لك ْن مل تثبت حتى اآلن دقة وقوة إال بضع طرائق يف ح ِّيز جتزئة األعضاء املؤمتتة،
وتوافر ربح ًا يف كفاءة التخطيط للمعاجلة الشعاعية .ويمكن التمييز بني ثالث
اسرتاتيجيات أساسية يف مقاربة هذه املشكلة الصعبة :أمتتة رسم اخلطوط الكفافية الثنائية
األبعاد التي هتدف إىل الكشف اجليد حلدود األعضاء يف رشائح ثنائية األبعاد( ،)15وطرائق
ثالثية األبعاد تقوم عىل تكييف نموذج أعضاء قابل لتشويه الشكل( ،)17()16وطرائق
تقوم عىل تكييف خمططات مشوهة (صور مع عالّمات ترشحيية) لبيانات صورة خاصة
باملريض(.)18
ال يتطلب التحديد الثنائي األبعاد املؤمتت تغيريات جذرية يف سري العمل مقارنة
برسم اخلطوط الكفافية يدوي ًا التي اعتاد عليها األطباء .من ناحية أخرى ،ال ُيستعمل
297
مفهوم الشكل الثالثي األبعاد البتة يف هذه الطرائق ،وهذا يمكن أن يؤثر سلب ًا يف قوهتا.
ويف املقابل ،تتصف أدوات التحديد الثالثية األبعاد بأهنا أكثر إنتاجية ،ألهنا تعمل يف نفس
الوقت عىل عدة رشائح .والطرائق التي تقوم عىل تكييف املخططات املشوهة الثالثية
األبعاد يمكن أن تكون عظيمة الفائدة يف حتديد البنى «غري املرئية» يف منطقة الرأس
الً .إال أن نتائج التحديد تعتمد عىل قوة نمط التصوير وخوارزمية مطابقة أو الرقبة مث ً
إحداثيات الصورة املستعملني ،وعىل صحة نموذج تشوه الشكل.
لقد ُد ِرست مطابقة إحداثيات الصور املشوهة منذ أوائل ثامنينيات القرن
العرشين( ،)19وكانت جراحة الدماغ وطب األعصاب املحفز الرئييس لتطوير عدد
كبري من التقنيات( )20لسنوات كثرية .وبرغم التطور اهلام الذي حتقق ،ما زالت مطابقة
اإلحداثيات املشوهة غري مقبولة عيادي ًا ،ومتثل مشكلة صعبة.
وثمة خيار هام آخر هو نموذج التشوه الذي يمكن أن يكون هندسي ًا بحت ًا أو قائ ًام
عىل الفيزياء .فإذا كان التشوه نامج ًا عن عمليات فيزيائية داخل جسم املريض ،أمكن
الستعامل نامذج تشوه تقوم عىل الفيزياء ،وهتدف إىل وصف تشوهات حقيقية ،أن تكون
أفضل من التحويالت اهلندسية املجردة .وتعتمد النامذج القائمة عىل الفيزياء عادة عىل
حلول عددية أو حتليلية ملعادالت امليكانيك املتواصل املعنية.
وثمة تصنيف آخر لتقنيات املطابقة هو تقسيمها إىل مناهج قائمة عىل العالّمات،
وتقنيات قائمة عىل السطح ،وتقنيات قائمة عىل الفوكسل .وتوافر الفئتان األوىل والثانية
تطابق ًا للصور بني كيانات هندسية معينة ،مثل نقاط العالّم أو السطوح .وتع ِّظم جمموعة
الطرائق الثالثة تشابه الصور القائم عىل الفوكسالت ،أي إن معلومات من صور كاملة
تُسهم يف النتيجة.
298
ويف التصوير اخلاص باملعاجلة الشعاعية ،تبدو طرائق مطابقة اإلحداثيات القائمة
عىل السطوح أفضل من تلك القائمة عىل الفوكسالت .فسطوح البنى الترشحيية موضوع
االهتامم متوافرة يف خرج عملية رسم اخلطوط الكفافية للعضو .وبناء عىل هذه املعلومات،
تُنسب خصائص النسيج املرن إىل مناطق الصورة املوافقة( )26هلا .أما مطابقة اإلحداثيات
القائمة عىل الفوكسالت فتكون صعبة إذا كان املظهر الرمادي التدرج للبنى الترشحيية
املوافقة ليس مشاهبا وفق ًا لتعريف معايري التشابه .وقد ال ينطبق ذلك عىل صور الـ CT
الرباعية األبعاد للصدر( ،)27وهذا يسء جد ًا يف التصوير الطوالين ،كام يف حالة املستقيم
الً ،حيث يتغري املشهد الرمادي التدرج باستمرار بسبب التقلصات املعوية.مث ً
2.3النمذجة احليوية
املحصلة بالـ PETأو الـ ،SPECT
َّ بعد مطابقة إحداثيات الصور الوظيفية واجلزيئية
والصور الترشحيية عىل نحو سليم ،جيب استخراج املوسطات احليوية ذات الصلة بتحديد
املعاجلة التي من مثل مقاومة اإلشعاع عرب الورم .وليس يف ذلك من مشكلة يف حالة
استقالب الغلوكوز املقاس بالـ PETباستعامل القائفة .FDGفالـ ،FDGيرتاكم
كالغلوكوز يف معظم األورام بكميات أكرب كثري ًا من تراكمه يف النسيج العادي ،ألن نسيج
الورم ينمو برسعة أكرب ولذا يمتص سكر ًا أكثر.
و ُيعترب حتديد مقدار استقالب الغلوكوز كمي ًا بحساب ما يسمى قيمة االمتصاص
املعيارية ) (SUV) (Standard Uptake Valueمن املامرسة العيادية اجليدة .والـ SUV
هي إشارة الـ FDG-PETيف بكسل معني أو منطقة معينة مقسومة عىل مقدار القائفة
املحقونة ووزن املريض .إن عملية االستنظام ) (Normalizationتلك (أي النسب إىل
وزن املريض) تلغي تأثري حجم املريض ووزنه يف اإلشارة املكشوفة .وهي توافر معيار ًا
شبه كمي لتحقيق متييز أفضل ملرض معني .ومتكِّن أيض ًا من مقارنة درجات املرض بني
خمتلف املرىض.
لكن بالنسبة إىل القائفات التي تُظهر أنامط تفاعل أكثر تعقيد ًا ،مثل تصوير نقص
األكسجني بقائفة بالفلوروميزونيدازول ،والتي تدخل عميق ًا عرب املسارات اجلزيئية
للنسيج ،فإن االستنظام البسيط ال يوفر دائ ًام معلومات حمددة كافية .ويف مثل هذه
احلاالت ،ثمة حاجة إىل نمذجة أكثر تطور ًا .وعندئذ جيب النظر يف معدالت االمتصاص
ومعدالت التفاعل ومدد البقاء ومعدالت الغسيل التي ال يمكن الوصول إليها مبارشة
من الصور.
299
ويمكن لتحليل احلراك الدوائي املطبق عىل سلسلة من الصور الوظيفية املتعاقبة
زمني ًا أن يساعد عىل التحديد الكمي لتلك املوسطات( .)28تستعمل هذه التقنية نامذج
رياضياتية تصف التفاعالت بني جزيء القائفة والنسيج مع الزمن ،حيث ُي َّزأ النسيج
إىل حجرات تتصف تعريف ًا بسلوك متشابه ملدة تركيز القائفة .و ُي َ
نمذج انتقال القائفة من
حجرة إىل أخرى بمعدالت التبادل.
الً ،ترتابط وترية َأ ْس
ومت ِّثل وتائر التبادل تلك ،غالب ًا ،معلومات حركية هامة .فمث ً
الفلوروميزونيدازول املستقلب مع نسبة األكسجني التي تُقدَّ ر يف عملية استمثال متتالية
من خالل موافقة منحنيات األنشطة الزمنية املقاسة مع النموذج .وبتنفيذ تلك العملية
عىل أساس الفوكسالت ،تَنتُج ما تُسمى خرائط املوسطاتية .و ُيري الشكل 2-13خريطة
موضع فوق صورة FDG-PET موسطاتية تعطي مقدار نقص األكسجني يف رسطان رئة َّ
لكامل منطقة الصدر جرى حتصيلها بعد ساعتني من حقن القائفة .وقد جرت إدماج
برنامج النموذج مع منظومة نموذج بحث أويل ( )BioGuideمن بيناكل((Philips )3
).Medical Systems, Milpitas, Ca
الشكل BioGuide :2-13هو برنامج بحث يعمل يف حمطة العمل .Pinnacle3يقوم الربنامج بنمذجة
احلراك الدوائي والنمذجة الشعاعية احليوية بغية حتسني حتديد اهلدف يف مرض معني .النافذة اليرسى:
صورة متأخرة بالـ ، FDG-PETويظهر فيها خط الكفاف باللون األخرض .النافذة اليمنى :نفس
صورة الـ FDG-PETمع خريطة املوسطاتية اخلاصة هبا (مرمز باأللوان) التي يمثل نقص األكسجني
يف منطقة الورم.
وعندما تصبح اخلرائط املوسطاتية اخلاصة باملوسط ذي الصلة جاهزة ،جيب
االنتقال إىل اجلرعة .يمكن للنامذج الشعاعية احليوية أن حتدد وصفة اجلرعة وأن توافر
وسيلة الستمثاهلا بحيث تقتل خاليا الورم مع تقليص أذية اخلاليا األخرى( .)29ويف
اآلونة األخريةُ ،قدِّ م إطار عمل نظري لتضمني البيانات احليوية املكانية مثل اخلرائط
300
املوسطاتية كميا يف التخطيط العكيس للمعاجلة الشعاعية املضمنة الشدة( .)30ويمكن
استعامل إطار العمل هذا ،أو ما يشاهبه ،مع اخلرائط املوسطاتية لتوجيه مقدار زيادة
اجلرعة ملناطق الورم مع احلفاظ عىل جرعة البنى احلساسة عند قيمتها الدنيا .ويمكن
هلذا أن يكون خطوة إضافية نحو معاجلة شعاعية أكثر أمان ًا وفعالية.
301
و ُيعترب التصوير اإلضايف أثناء أسابيع املعاجلة مفتاحي ًا لفهم ونمذجة عدم التيقن عىل
نحو أفضل .ويمكن للـ ،CTأو للـ CTذي احلزمة املخروطية يف حيز الكيلو فولط (KV
ال كمي ًا قائ ًام عىل الصورة،) Cone-Beam CTاملدجمني مع وحدة املعاجلة ،أن يوفرا بدي ً
املجزأة .ويمكن الستعامل َّ خاص ًا باملريض ،للتغريات اهلندسية يف بداية جلسة املعاجلة
القوة املتممة للتصوير املتعدد األنامط مثل الـ MRIالذي يوفر تباين ًا ممتاز ًا للنسيج الرخو،
والـ PETوالـ ،SPECTوالـ MRIمع القياس الطيفي بالرنني املغناطييس ،أن يؤدي إىل
حتديد أفضل للهدف ،وإىل فهم أفضل للتغريات احليوية ضمن الورم التي يمكن أن تؤثر
يف االستجابة للعالج .أخري ًا ،يمكِّن التصوير اإلضايف املتعدد األنامط من مراقبة تغريات
الورم خالل مدة املعاجلة.
ويو ِّفر إدماج عدة عمليات حتصيل للصورة خالل فرتة املعاجلة بدائل للتعويض
عن تغري األعضاء املعرضة للخطر ومناطق الورم .لك ْن إىل جانب اعتبارات الكفاءة ذات
الصلة برسم اخلطوط الكفافية ،فإن حتليل الصورة املتعددة األنامط يتطلب تقدير تطابق
تقدير التطابق خوارزميات مكرسة
ُ كل فوكسالت صور التخطيط املتعددة .ويتطلب
ملطابقة إحداثيات الصور املشوهة.
بغية التعامل مع سلسلة صور لنفس املريض ،ثمة مفهوم متكامل ألمتتة جتزئة
الصور ،ومطابقة إحداثيات الصور املشوهة ،تتوافر فيه للمشغل خوارزميات فعالة
ُتري احلسابات يف غضون ثوان ،وجمموعة من األدوات التفاعلية للتقييم الرسيع لنتائج
التجزئة واملطابقة ،وتصحيح املواضع اإلشكالية إذا اقتىض األمر.
إن مفهوم جتزئة العضو املؤمتتة املقرتح هو صيغة خاصة من النامذج املتكيفة للسطوح
يعب
املشوهة . 33تُك َّيف السطوح املرنة مع حدود اجلسم من خالل استمثال معيار معني ِّ
( )
عن جودة التالؤم مع بيانات الصورة ،إضافة إىل قيود معينة تتحكَّم يف اخلواص اهلندسية
للسطح.
ولتقليل احلاجة إىل استبداء دقيق ،وتقليص مشكلة االنجذاب نحو حدود زائفة،
ُط ِّور إطار عمل لتكييف نموذج مقيد الشكل وقابل للتشويه ، 34حيث ت َّ
ُضمن معرفة ( )
302
حمصلة بعملية تع ُّلم( )35يف شبكة مثلثية قابلة للتشويه بمرونة ،وذلك للتعويض عن
مسبقة َّ
عدم وجود حمتوى صورة موثوق.
ويف إطار النامذج املقيدة الشكل القابلة للتشويه ،ثمة نموذج شكيل عام لكل
بنية ترشحيية ،ومن أمثلة ذلك نموذج املثانة ،ونموذج الرئة ...إلخ .ونظر ًا إىل أن البنى
املختلفة تتألف من أنواع نسيج خمتلفة (عظم ،نسيج رخو )..مع خواص تصوير خمتلفة
(تدرج رمادي ،تباين ،)..تُستعمل سامت صور خاصة بالعضو لدرء احتامل انحراف
النموذج إىل بنى صور زائفة(.)16
ويف دراسة حت ُّقق جتريبية ُأجريت عىل جمموعات بيانات ألربعني مريض ًاَّ ،بي بيكار
) (Pekarوزمالؤه( )16أن الطريقة مالئمة لالستعامل العيادي لألعضاء املعرضة للخطر
يف منطقة الربوستات ،أي املثانة واملستقيم واألغامد الفخذية ،وتقلص كثري ًا املدة الالزمة
لرسم العضو مقارنة بالتجزئة اليدوية ،مع دقة جتزئة ذات خطأ وسطي من رتبة 1-1.7
ميليمرت .و ُيري الشكل 3-13مثاالً للدراسة.
الشكل :3-13جتزئة قائمة عىل نموذج ثالثي األبعاد لصورة CTللورم واألعضاء املعرضة للخطر.
تُري الصور ثالثة مقاطع عرضانية متعامدة ،واخلطوط الكفافية حيث تتقاطع شبكات السطوح مع
املقاطع العرضانية (غمدان فخذيان ،مثانة ،بروستات) ،وأشكال لنامذج سطح ثالثية األبعاد.
وقد ق َّيم كاوس وزمالؤه( )36املقدرة عىل استعامل نامذج قابلة للتشوه لتجزئة سلسلة
303
زمنية لصور الـ CTلتخطيط معاجلة الربوستات .وبغية زيادة درجة األمتتة وتقليص
مقدار التفاعل مع كل حيز ثالثي األبعاد يف سلسلة الصور ،جرى تطوير اسرتاتيجية
توضيع أويل مؤمتتة اعتامد ًا عىل انتشار شبكات سطوح متكيفة من جمموعة بيانات صور
ثالثية األبعاد إىل األخرى .وقد اختُربت جدوى هذه الطريقة الرباعية األبعاد باستعامل
سلسلة زمنية لصور الـ CTاملتعاقبة التي التقطت ألحد املرىض ،والتي حتتوي عىل 16
وبي التحليل الكمي جمموعة بيانات صور ثالثية األبعاد يف أيام خمتلفة قبل وبعد املعاجلةَّ .
نتائج تضاهي تلك التي تعطيها طريقة تفاعلية ثالثية األبعاد لعظم الفخذ واملثانة.
ويف دراسة أخرىُ ،ط ِّبقت األدوات عىل مشكلة جتزئة األعضاء املعرضة للخطر يف
الـ CTالرباعي األبعاد لتخطيط معاجلة ورم الرئة( .)37و ُأقيم التقييم عىل 8أطوار تنفسية
يف جمموعة بيانات صور رباعية األبعاد للمريض .وجرى تكوين نامذج خاصة باملريض
للرئتني والقلب والنخاع الشوكي واملري ،وذلك من قبل خمتص بالعمل العيادي
باستعامل النموذج البحثي األويل بيناكل( )3املوضوع يف املستشفى ،وبرسم اخلطوط
الكفافية والتثليث يدوي ًا للطور األول .ثم ُن ِّفذت خوارزمية تكييف الشبكة عىل األطوار
السبعة املتبقية من دون تفاعل آخر .و ُأعلنت نتائج دقيقة لكل البنى عدا املريء املحاط
بنسيج رخو ذي مظهر له نفس التدرج الرمادي.
حني تطبيق التجزئة القائمة عىل السطح يف جمموعات البيانات الرئيسية والثانوية،
ُترى مطابقة احلدود بني سطوح األعضاء آلي ًا من خالل مطابقة رؤوس الشبكة .ويمكن
استعامل هذه املعلومات ملطابقة إحداثيات الصور املشوهة( .)38ومن حيث اجلوهر،
تُستعمل طريقة مطابقة قائمة عىل النقاط حيث تعمل رؤوس الشبكات املثلثية كنقاط
مرجعية .ويقوم تابع رشحيي ) (Spline Functionبنقل كل نقطة مرجعية يف الصورة
إىل النقطة املرجعية املقابلة يف الصورة األخرى ،مع استيفاء املطابقة رياضياتي ًا يف مجيع
املواضع الوسيطة يف الصورة.
ونظر ًا إىل أن مدة احلوسبة تزداد خطي ًا مع عدد النقاط املرجعية ،فإن جمموعة جزئية
فقط من رؤوس الشبكة املوزعة بتجانس عىل كامل السطح تُستعمل للتشويه .ويؤدي
الً) إىل تقليص يف مدة احلوسبة من ساعات تقليص عدد الرؤوس (من 4000إىل ،80مث ً
إىل ثوان عىل حاسوب شخيص عادي ،مع بقاء دقة املطابقة السطحية عىل نفسها تقريب ًا.
ومن أجل أن تكون أدوات األمتتة مقبولة عيادي ًا ،جيب أن ُتوسب النتائج يف غضون
304
ثوان .من ناحية أخرى ،توافر تلك األدوات حترير ًا كتابي ًا جيد ًا ،وبذلك تسمح للمشغل
زود املستعمل بإمكانية بالوصول إىل املناطق اإلشكالية وتصحيحها حني اللزوم .و ُي َّ
التفاعل مع النموذج من حيث جتزئة البنية ومطابقة التشوهات يف الصورة الثانوية .ومن
ذلك ،عىل سبيل املثال ،تكييف الشبكة املؤمتت ،والتشويه اليدوي للشبكة بالتناسب مع
حركة مؤرش الفأرة ،وإعادة أخذ عينات الصورة الثانوية تبع ًا لتحويل تشويه حمدَّ ث.
وخالف ًا للتحديد اليدوي من رشحية إىل أخرى ،من املمكن إجراء جتزئة كاملة
للعضو خالل بضع دقائقُ .يضاف إىل ذلك أن البنى املحددة مت َّثل بأشكال ناعمة ثالثية
األبعاد ،ال بكدسة من الرشائح الثنائية األبعاد ،وهذا يدرأ حصول شكل الشجرة ذات
احلواف الناتئة ،وذلك من خالل توفري سطوح ناعمة.
وخالف ًا ملعظم طرائق مطابقة اإلحداثيات املشوهة القائمة عىل الفوكسل ،تتصف
مطابقة اإلحداثيات القائمة عىل السطح بمدة حوسبة مقبولةُ .يضاف إىل ذلك أنه نظر ًا
إىل أن التشويه حمكوم بالسطوح التي يمكن للمشغل حتريرها ،فإنه من املمكن التفاعل مع
خوارزمية التشويه اهلامة يف سياق القبول العيادي خلوارزمية مطابقة التشوهات.
توسع
واملزية اهلامة األخرى للطريقة املقرتحة هي عموميتها .فقاعدة بيانات العضو َّ
حالي ًا إىل مناطق معاجلة أخرى مثل الثدي والكبد والرئة والرأس والرقبة .ويمكن تطبيق
الطريقة عىل أنامط تصوير أخرى باستعامل مبدأ سامت الصورة اخلاصة بالعضو(.)39
لقد ُص ِّممت جمموعة اختبار ملحاكاة املفعول الكمي جلودة الـ CTباحلزمة
املخروطية يف أداء تقنيات مطابقة إحداثيات وجتزئة الصورة املستعملة لربط صور املعاجلة
حتسن املخططات البيانية اخلاصةالزمنية مع صور التخطيط . 41وتقاس النتيجة بمقدار ُّ
( )
305
• •برنامج حماكاة لتحويل التدرج الرمادي يف صور الـ CTالعادية بحيث تتوافق
عىل نحو أفضل مع خصائص الـ CTباحلزمة املخروطية ،ومنها مفاعيل من مثل جودة
احلزمة ،والتناثر املتبقي ،وتقوية احلزمة املتبقية ،وحماكاة بكسالت العيوب ،وتدوير
القيم ،وضجيج الكاشف ذي اللوحة املسطحة.
• •خوارزميات جتزئة ومطابقة إحداثيات كتلك املذكورة آنف ًا.
• •حمرك ختطيط جرعة عكيس لوضع خطط معاجلة وما يقرتن هبا من توزعات
للجرعة قائمة عىل اهلدف واألعضاء املعرضة للخطر.
• •أداة لتقييم اخلطة ترسم خمططات بيانية ملقدار اجلرعة.
وقد أوحت النتائج األولية بأن مطابقة اإلحداثيات اجلاسئة تعمل جيد ًا مع CT
احلزمة املخروطية حتى يف ظروف اجلرعة املنخفضةُ .يضاف إىل ذلك أن تكييف اخلطة
اعتامد ًا عىل الرتابط اجلاسئ ِّ
حيسن املخطط البياين ملقدار اجلرعة فعالً.
5.5اخلالصة
شهدت املعاجلة الشعاعية تطورات عديدة يف العقد املايض .فكثري من التحسينات
غذى كثري ًا من التطورات .وأمكن حتقيق يف احلواسيب والتصوير ومعاجلة الصورة َّ
حوسبات جرعة معقدة وإظهار ثالثي األبعاد وعمليات ختطيط بمنظومات برجمية من
مثل بيناكل .3وكانت املعاجلة الشعاعية املضمنة الشدة اخلطوة التالية التي وفرت لألطباء
توزعات ملعاجلة األورام مع احلفاظ البنى الطبيعية.
يف العيادات املقدرة عىل تشكيل ُّ
وتتطلب هذه التقنيات اجلديدة تطورات هائلة يف معاجلة الصورة يف ح ِّيزات جتزئة
الصورة القائمة عىل النموذج ،ومطابقة إحداثيات الصورة املشوهة ،والنمذجة احليوية.
وسوف متكِّن هذه األدوات من تقييم تغريات املريض الترشحيية واحليوية وتراكم
اجلرعات املقدمة فع ً
ال إىل األنسجة اخلاضعة للتشوه أثناء املعاجلة الشعاعية.
306
ويو ِّفر معرفة أفضل بتأثريات املعاجلة الشعاعية يف الوظيفة،من حتديد أفضل حلجم الورم
وتنطوي تقنيات التصوير اجلزيئية عىل إمكان حتديد مناطق النسيج الفقرية.احليوية
وهذا ما يمكِّن الطبيب من أخذ ذلك،باألكسجني املعروفة بمقاومتها للمعاجلة الشعاعية
وسوف توافر معلومات التصوير اجلزيئي مع املعاجلة.يف احلسبان حني حتديد اجلرعات
توزع اجلرعة عىل منطقة الورمُّ الشعاعية املضمنة الشدة للطبيب يف العيادة إمكان تفصيل
إضافة إىل زيادة اجلرعة للمناطق التي تُعترب مقاومة لإلشعاع أو املعروفة بأهنا،الترشحيية
.حتتوي عىل مقدار كبري من نسيج الورم
سوف حتتاج أقسام املعاجلة الشعاعية إىل إدارة البيانات،ومع تقدم هذه التقنيات
وسوف تستمر احلواسيب بتأدية دور كبري يف.املعتمدة عىل الصور بوتائر مطردة التزايد
.تطور ممارسة املعاجلة الشعاعية ويف ح ِّيزات الطب األخرى
املراجع
1. J. Löf, H. Rehbinder, T. McNutt, and S. Johnson, P31MRT Inverse
planning optimization, White Paper Publication, ADAC Laboratories
(Philips), (Milpitas, CA 2002).
2. R. Mohan, C. Chui, and L. Lidofsky, Energy and angular
distributions of photons from medical linear accelerators, Med Phys 12,
592-597 (1985).
3. T. R. Mackie, J. W. Scrimger, and J. J. Battista, A convolution
method of calculating dose for 15-MV Xrays, Med Phys 12, 188-196
(1985).
4. T. R. Mackie, A. F. Bielajew, D.W.O. Rogers, et al., Generation of
photon energy deposition kernels using the EGS Monte Carlo code, Phys
Med Biol 33, 1-20 (1988).
5. T. R. Mackie, P. J. Reckwerdt, T. R. McNutt, et al., Photon dose
computations, Proc AAPM Summer School, AAPM-College Park, MD
(1996).
6. A. Ahnesjo, P. Andreo, and A. Brahme, Calculation and application
of point spread functions for treatment planning with high energy photon
beams, Acta Oncol 26, 49-56 (1987).
7. N. Papanikolaou, T. R. Mackie, C. Meger-Wells, et al., Investigation
of the convolution method for polyenergetic spectra, Med Phys 20, 1327-
1336 (1993).
307
8. M. B. Sharpe and J. J. Battista, Dose calculations using convolution
and superposition principles. The orientation of the dose spread kernels in
divergent Xray beams, Med Phys 20, 1685-1694 (1993).
9. T. R. McNutt, T. R. Mackie, P. Reckwerdt, et al., Calculation of
portal dose images using the convolution/superposition method, Med
Phys 23 (4), 527-535 (1996).
10. T. R. McNutt, Dose calculations Collapsed cone convolution
and delta pixel beam, White Paper Publication, ADAC Laboratories
(Philips), Milpitas, CA (1999).
11. J. D. Chapman, J. D. Bradley, J. F. Eary, et al., Molecular
(functional) imaging for radiotherapy applications an RTOG symposium,
Int J Rad Onc Biol Phys 55 (2), 291-301 (2003).
12. M. Kass, A and Witkin, D. Terzopoulos, Snakes active contour
models, Int J of Computer Vision 1 (4), 321-331 (1988).
13. D. L. Collins, T. M. Peters, W. Dai, et al., Model-based
segmentation of individual brain structures from MRI data, Proc Vis
Biomed Camp, 10-23 (1992).
14. T. F. Cootes, A. Hill, C. J. Taylor, et al, The use of active shape
models for locating structures in medical images, Imag Vis Camp 12 (6),
355-366 (1994).
15. L. S. Hibbard, Region segmentation using information divergence
measures, Proc MICCAI, 554-561 (2003).
16. V. Pekar, T. R. McNutt, and M. R. Kaus, Automated model-based
organ delineation for radiation therapy planning in the prostate region, Int
J Rad One Biol Phys 60(3 ), 973-980 (2004).
17. S. Pizer, P. Fletcher, S. Joshi, et al., Deformable M-reps for
medical image registration, Int J Camp Vis 55 (2), 85-106 (2003).
18. P. F. D'Haese, V. Duay, R. Li, et al., Automatic segmentation
of brain structures for radiation therapy planning, Proc SPIE Medical
Imaging, 517-526 (2003).
19. R. Bajcsy and S. Kovacic, Multiresolution elastic matching,
Comp Vis Graph Imag Process 46, 1-12 (1982).
20. A. Toga (ed.), Brain Warping, (Academic Press, 1999).
21. J. Modersitzki, Numerical methods for image registration,
(Oxford University Press, 2004).
22. F. Bookstein, Principal warps thin-plate splines and the
decomposition of deformations, IEEE PAMI 11, 567-585 (1989).
308
23. G. Christensen, R. Rabbitt, and M. Miller, Deformable templates
using large deformation kinematics, IEEE Trans Imag Process 5, 1435-
1447 (1997).
24. M. Davis, A. Khotanzad, D. Flaming, et al., A physics-based
coordinate transformation for 3D image matching, IEEE Trans Med Imag
16 (3), 317-328 (1997).
25. J. Kohlrausch, K. Rohr, and S. Stiehl, A new class of elastic body
splines for nonrigid registration of medical images, Proc BVM, 164-168
(2001).
26. K. Brock, M. Sharpe, L. Dawson, et al., Accuracy of finite
element model-based multi-organ deformable image registration, Med
Phys 32(6), 1647-1659 (2005).
27. T. Guerrero, G. Zhang, T. Huang, et al., Intrathoracic tumour
motion estimation from CT imaging using the 3D optical flow method,
Phys Med Biol 49 (2204), 4147-4161 (2004).
28. S. Huang, and M. E. Phelps, Principles of tracer kinetic modeling
in positron emission tomography and audiography -principles and
applications for the brain and heart, Raven Press, New York, 287-346
(1986).
29. G. G. Steel (ed), Basic clinical radiobiology (Oxford University
Press, 2002).
30. Y. Yang, and L. Xing, Towards biologically conformal radiation
therapy (BCRT) Selective IMRT dose escalation under guidance of spatial
biology distribution, Med Phys 32 (6), 1473-1483 (2005).
31. G. Mageras (ed.), Management of target localization uncertainties
in external beam therapy, Seminars in Radiation Oncology 15 (3) (2005).
32. G. Chen, T. Bortfeld (eds.), High-Precision therapy of moving
targets, Seminars in Radiation Oncology 14(1) (2004).
33. T. Mcinerney and D. Terzopoulos, Deformable models in medical
image segmentation, Med Imag Anal 1 (2), 91-108 (1996).
34. J. Weese, M. Kaus, C. Lorenz, et al., Shape constrained deformable
models for 3D medical image segmentation, Proc IPMI, 380-387 (2001).
35. M. Kaus, V. Pekar, C. Lorenz, et al., Automated 3D PDM
construction from segmented images using deformable models, IEEE
Trans Med Imag 22 (8), 1005-1013 (2003).
36. M. R. Kaus, T. R. McNutt, and V. Pekar, Automated 3D and 4D
309
organ delineation for radiation therapy planning in the pelvic area, Proc
SPIE Medical Imaging, 346-356 (2004).
37. D. Ragan, G. Starkschall, T. McNutt, et al., Semiautomated
four-dimensional computed tomography segmentation using deformable
models, Med Phys 32 (7), 2254-2261 (2005).
38. M. R. Kaus, V. Pekar, T. R. McNutt, et al., An efficient algorithm
for image-based dose deformation and accumulation, Med Phys 32 (6),
1900 (2005).
39. M. R. Kaus, J. von Berg, J. Weese, et al., Automated segmentation
of the left ventricle in cardiac MRI, Med Imag Anal 8, 245-254 (2004).
40. D. Jaffray, Emergent technologies for 3-dimensional image-
guided radiation delivery, Seminars in Radiation Oncology 15, 15208-
216 (2005).
41. M. Bal, L. Spies, and T. McNutt, Adapting treatment plan to
organ motions and deformations using x-ray volumetric imaging, Proc
ESTRO, abstract (2003).
310
الف�صل الرابع ع�شر
المعالجة ال�شعاعية الموجهة بال�صورة الجزيئية
عوامل مقاومة الت�صوير واال�ستجابة للمعالجة
ملخص
علمات حتديد حساسية الورم واستجابته علمات الورم ،ومنها ّ يؤدي تقييم ّ
لإلشعاع ،دور ًا هام ًا يف التعريف املستقبيل للمعاجلات الشعاعية .ونستقيص يف هذا الفصل
خاصيتني مفتاحيتني مها عوز األكسجني وتوالد اخلاليا ،بوصفهام مثالني للتصوير احلركي
باستعامل الـ PETبوجود ماديت التباين الفلوروميزونيدازول (FluoromisonidAzole
) (FMISOوالـفلور الثيميدين .Fluorothymidine) (FLT) FLTوثمة عرض
للمسارات التطويرية باجتاه اإلمكانات املتوافرة الستخالص معلومات ذات داللة
كمية أكرب من تلك الصور .ونقرتح أيض ًا كيفية تضمني تلك املعلومات يف ختطيط املعاجلة
الشعاعية.
311
1.1تقديم
تُستعمل حالي ًا عدة خصائص للورم بغية حتديد مرحلة ودرجة الرسطان ،والتن ُّبؤ
باستجابته الشاملة للمعاجلة ،ومن تلك اخلصائص حساسية الورم لإلشعاع املؤ ِّين،
العلمات احليوية املوجودة يف النسيجوحجمه ومكان نموه وحالته النسيجية ،إضافة إىل ّ
أو عينات البالزماُ .يضاف إىل ذلك أن مؤرشات الصحة العامة التي من مثل العمر
وموسطات أداء املريض ،هي عوامل هامة أيض ًا تساعد عىل حتديد املعاجلة املالئمة ،وعىل
التن ُّبؤ باالستجابة إىل عالج معني .لكن ،حتى بعد أكثر املعاجلات الشعاعية شدة ،يمكن
لالستجابة من مريض إىل آخر أن تكون خمتلفة ،ولإلخفاقات من منطقة إىل أخرى أن
تكون كثرية ،وملعدل البقاء عىل قيد احلياة مدة مخس سنوات )(Five-year Survival
Rateأن يكون متغري ًا .إن اآللية التي تقف وراء عدم استجابة املرىض املصابني بنفس
الورم لنفس العالج ليست مفهومة متام ًا.
لقد شهد التصوير اجلزيئي خالل السنوات السابقة تقدم ًا كبري ًا يف التوصيف
الوظيفي يف مستوى ما دون العضو باستعامل حتاليل ضمن اجلسم احلي .وقد ح َّفزت
بعلمات هذا التقدم إىل حد ما جزيئات جديدة موسومة بن َُويدات ( )Nuclideمشعة أو ّ
أخرى يمكنها سرب جوانب من خواص الطرائق اجلزيئية ألمراض معينة وحتديدها كمي ًا.
وأكثر تقنيات التصوير أمهية التي استُعملت للتصوير اجلزيئي العيادي هي الـ PETوالـ
.SPECTوقد استُعملت القائفة ) (FDG) (Fluor-Beoxyglykoseطوال أكثر من
عقدين لرؤية استقالب الغلوكوز بالـ ،PETفهذا النوع من التصوير مع القائفة FDG
عىل درجة عالية من األمهية يف تشخيص األورام ،وذلك بسبب حساسيته لطيف واسع
منها( .)2()1وتُستعمل صور مسح لكامل اجلسم بحث ًا عن مرض منترش من مكان آخر من
ويسهل الـ PETمع الـ FDGكثري ًا من حتديد مرحلة املرض ،وفق ًا ملا جرى توثيقه
ِّ اجلسم.
يف عدة حاالت للمرض ،وهو ُيستعمل عىل نحو متزايد ملراقبة االستجابة للعالج .
()5()4 ()3
وثمة تطورات حديثة يف املعاجلة الشعاعية ذات صلة بتطوير املعاجلة الشعاعية
املضمنة الشدة IMRTالتي تستعمل تكنولوجيات التخطيط العكيس (Inverse
) Planningمع جتهيزات إسقاط أشعة متقدمة ،مثل تلسكوبات التسديد املتعددة
الوريقات( )6املتحكَّم فيها حاسوبي ًا .وقد أصبحت هذه املنهجية املبتكرة متاحة عىل
نطاق واسع وجزء ًا من املامرسة العيادية اليومية .وتو ِّفر الـ IMRTدقة غري مسبوقة يف
تقديم اجلرعة الثالثية األبعاد ،ممكِّنة من زيادة اجلرعة واحلفاظ عىل العضو ضمن حدود
312
امليليمرت .وتقوم املعاجلة اإلشعاعية عىل معلومات CTمتثل احلالة الترشحيية للمنطقة التي
سوف تُعا َلج .وتلك املعلومات مفتاحية ألهنا ترتابط مع كثافة اإللكرتونات يف النسيج
الالزمة حلساب اجلرعة التي جيب تقديمها بواسطة حزمة األشعة السينية التي من رتبة
امليغا الفولط .وتكمل صور الـ MRIصور الـ CTيف احلاالت التي ال توافر فيها األخرية
تباين ًا ترشحيي ًا كافي ًا كام يف حاالت الربوستات أو الثدي أو الدماغ .وخالف ًا لدور التصوير
اجلزيئي يف تشخيص وتوصيف األورام ،فإن دوره يف حتديد العالج ما زال يف بداياته.
وقد اقرتح لينغ ( )Lingوالعاملون معه( )7يف عام 2000مفهوم حجم اهلدف
احليوي ) .(BTV) (Biological Target Volumeفقد افرتضوا أنه يمكن اشتقاق ذلك
احلجم من صور حيوية متثل بيانات استقالبية ووظيفية وفيزيولوجية وجينية وشكلية
ظاهرية بغية حتسني حتديد اهلدف وتقديم اجلرعة الشعاعيةُ .يضاف إىل ذلك أهنم الحظوا
إمكان استعامل الـ IMRTلتعديل اجلرعة داخلي ًا فيام بني أجزاء الورم ،وذلك بزيادهتا يف
مناطق معينة من مثل تلك التي تُبدي مقاومة عالية لألشعة .ويمكن فعل ذلك مع تقليص
اجلرعة يف املناطق احلساسة لألشعة ،وبذلك يمكن احلفاظ عىل اجلرعة الكلية املقدمة إىل
حيز الورم ثابتة .وافرتضوا أيض ًا أن التصوير احليوي غري املتعدي يمكن أن يوفر معلومات
التوزع األمثيل للجرعة .ومنذ أن ظهرت تلك املقالة املميزة ،ظهرت عن املريض لتفصيل ُّ
بضعة منشورات عن تطوير خطة لينغ .ويمكن تصنيف تلك املنشورات يف فئتني :فئة
استقصت كيفية استعامل املعلومات الوظيفية لتحسني حتديد اهلدف ،يف احلاالت التي
ال( .)8وفئة استقصت كيفية استعامل تعطي فيها الصور الترشحيية نتائج غري حاسمة مث ً
التصوير اجلزيئي لتعديل جزء من اجلرعة الكلية عىل نحو أفضل بغية تكييفها بدقة مع
الرتكيب احليوي الداخيل للورم ،أي مع احلساسية غري املتجانسة لألشعة ،عىل سبيل املثال.
وتبني أمثلة حديثة كيفية استعامل املعلومات الوظيفية التي يوفرها الـ PETوالـ SPECT
لتحقيق ذلك التكييف( )9-11الذي يتطلب حتديد ًا مسبق ًا كمي ًا دقيق ًا للبنية احليوية الداخلية
للورمُ .يضاف إىل ذلك أنه ال بد من الفهم الكمي لالستجابة املقاسة بالـ PETأو بالـ
ُغي يف مرحلة مبكرة. SPECTإذا كانت موسطات املعاجلة ،أو حتى طريقة املعاجلة ،سوف ت َّ
لقد ُرتِّب هذا الفصل عىل النحو اآليت .أوالً ،ثمة مناقشة لتحليل الصور بحث ًا
عن عوز األكسجني وتوالد اخلاليا بوصفهام أهم وسائل تقييم مقاومة الورم لألشعة
واستجابته للمعاجلة .وثمة اهتامم خاص بالـ PETبوجود الـ FDGوالـ ،FLTمع
استقصاء للتقنيات الالزمة الستخالص معلومات كمية منه .ونُنهي الفصل بمقرتح عن
كيفية تضمني معلومات كمية عن املرض يف حتديد املعاجلة.
313
ّ 2.2
علمات تصوير الورم
يقترص تعريف التصوير اجلزيئي أحيان ًا عىل مسارات تصوير جزيئية معينة ،من
مثل التنظيم اخللوي واإلشارات اخللوية ،عىل سبيل املثال .لكن يمكن توسيع التعريف
ليصبح أكثر عمومية ،ويشتمل عىل مجيع اخلصائص اجلزيئية لعملية املرض التي تؤثر يف
ُضمن التصوير اجلزيئي حماوالت للتحديدختطيط املعاجلة املالئمة واالستجابة هلا .لذا ن ِّ
الكمي بالتصوير للتوسع والتنوع املكانيني لعوامل عديدة تؤثر يف مقاومة العالج ،ومنها
عوز األكسجني ،وظهور نواقل مقاومة العقاقري املتعددة ،وانخفاض كمية املستقبالت
اهلرمونية ،ونشاط ناقل ميثيل األلكيل ،عىل سبيل املثال .ويف هذا الفصل ،نناقش عوز
األكسجني بوصفه واحد ًا من أكثر العوامل املقاومة للعالج التي جيري تصويرها.
وبغية تصوير االستجابة للمعاجلة ،من املفيد جد ًا حتديد مواصفات مظهر الورم
كميا .وقد وصف هاناهان ( )Hanahanوواينربغ ( )Wwinbergيف مقالة( )12مميزة هلام
ستة معامل يف خلية الرسطان :ثالثة منها عىل صلة وثيقة باالكتفاء الذايت يف إشارات النمو،
وبعدم احلساسية إلشارات عدم النمو ،وباملقدرة غري املحدودة عىل التكاثر ،والثالثة
األخر هي الغزو والنمو الثانوي ،وجتنب املوت اخللوي املربمج ،وتوليد األوعية املستمر.
ومع أنه جيري تطوير اسرتاتيجيات تصوير جزيئي لكل من خصائص مظهر الورم تلك،
فإن اخلاصية العامة للتوالد اخللوي ربام كانت أهم طريقة لتحديد االستجابة إىل معاجلة
الرسطان( .)13فموت خلية الرسطان غالب ًا ما يؤدي إىل انخفاض يف امتصاص الـ ،FDG
لكن يمكن أن تكون يف إشارة التصوير زيادة عابرة بسبب العمليات العالية االستهالك
ُوقف املعاجلة التكاثر اخللوي ،حيث للطاقة التي تتصدى هلجوم املعاجلة .ويف املقابل ،ت ِ
تتوقف آلية الرتكيب اجلزيئي للدنا .لذا ُيعدُّ تصوير االنتشار طريقة غري ملتبسة للتيقن من
االستجابة إىل املعاجلة السامة للخاليا أو املانعة لنموها وانقسامها(.)14
1.2نقص أكسجني الورم
تؤثر البيئة املكروية الفيزيولوجية للورم يف استجابته للمعاجلة .عىل سبيل املثال،
تقلل مستويات األكسجني املنخفضة ،نتيجة ،ربام ،لرتوية الورم الضعيفة ،فعالية األشعة
املؤينة القاتلة للخاليا بنحو ثالث مرات .وقد تنبه العاملون يف ح ِّيز معاجلة األورام
الشعاعية هلذا منذ مخسني عام ًا( ،)15لكن حماوالت جتاوز تأثريات نقص األكسجني التي
حتد من الشفاء مل تالق سوى نجاح حمدود( .)16لذا تُعترب اسرتاتيجيات استهداف نقص
تأكسج الورم ،وهو ظاهرة غري متجانسة من حيث اجلوهر ،مفتاحية لتجاوز مقاومة
314
املعاجلة الشعاعية .إن حرص مناطق نقص األكسجني يف الورم يمكن أن يساعد عىل
حتديد املعاجلة التي حتقق شفا ًء أفضل يتجىل بعودة حملية أقل خلاليا الورم .وأحد السبل
الواعدة هلذا اهلدف هو زيادة اجلرعة يف أجزاء الورم التي ينقصها األكسجني ،وذلك وفق ًا
حتسن ملا اقرتحه لينغ وزمالؤه . 7والفرضية األساسية هنا هي أن هذه الطريقة يمكن أن ِّ
( )
لقد ُط ِّور واختُرب كثري من القائفات من أجل كشف نقص األكسجني( .)17واستُعمل
بعضها يف جتارب عيادية ُط ِّبقت عىل عدد كبري من املرىض .وأكثر القائفات استعامالً
املحسساتِّ هو الـ ،18F-FMISOأو الفلوروميزونيدازول ،وهو مشتق من واحد من
( )Sensitizerالشعاعية األوىل التي استُعملت يف معاجلة األورام الشعاعية العيادية،
وهي األزوميسني ) (Azomycinاملسمى ميزونيدازول ( .)Misonidazoleويتف َّعل
هذا العقار باالختزال احليوي بنقل اإللكرتون ،إال أن تفاعل اختزال اإللكرتون الواحد
لتكوين أيون جذر نرتوجيني سالب يتصف بأنه عكوس بوجود األكسجني يف النسيج.
وتو ِّلد إضافة إلكرتون آخر مادة اختزال قلوي حيوي ،وهو تفاعل غري عكوس يرتبط
فيه الـ FMISOدون متييز مع جزيئات كبرية ضمن اخللية (الشكل .)1-14والنتيجة هي
صورة إجيابية للـ FMISOعند مستويات منخفضة من األكسجني داخل اخلاليا .ونظر ًا
لوجود تدرج مستمر يف توتر األكسجني يف األنسجة ،يكون التباين يف صور الـ FMISO
ال نسبي ًا ،لكن حمتواها من املعلومات بدالًلة هذة املادة اهلامة يف مقاومة األشعة املؤينة
قلي ً
كبري ،وقد ُأدرك ذلك أخري ًا عىل نطاق واسع.
315
2.2تكاثر اخلاليا
أدى قياس تكاثر اخلاليا يف األورام دور ًا رئيسي ًا يف بحوث الرسطان طوال عقود
عديدة .وبقي دليل التصنيف بالثيميدين ( ،)Thymidine Labeling Indexباستعامل
الثيميدين املعاير كيميائي ًا ،وهو النيوكليوزيد ( )Nucleosideالوحيد ا ُمل َّ
ضمن حرصي ًا
املعتمد لقياس التغريات يف النمو اخللوي استجابة لعالج َ يف الدنا ،مدة طويلة املعيار
الرسطان( .)18و ُيعدُّ انخفاض توالد اخلاليا واحد ًا من أوائل مظاهر االستجابة لعالج
الرسطان .وبرغم استعامل الثيميدين املوسوم بالرتيتيوم لتحليل عينات اخلزعات ،فإن
ظهور الثيميدين املوسوم بـ 11Cفتح( )19الباب أمام التصوير غري املتعدي هلذا القياس اهلام
لالستجابة للعالج.
ويتصف تصوير التكاثر اخللوي بعدد من املزايا مقارنة بالتصوير االستقاليب
باستعامل الـ .FDG-PETفالتكاثر اخللوي الزائد وغري املنضبط خاصية مميزة فريدة
لألورام .ويف املقابل ،فإن استقالب الطاقة الزائد املقاس بالـ FDGيقرتن بعمليات خمتلفة
أخرى ،منها االلتهاب وموت اخلاليا املربمج ووظيفة نقل مقاومة العقاقري املتعددة .ويتغري
تكاثر اخلاليا يف وقت مبكر ،وهو مؤرش حاسم إىل االستجابة الناجحة للمعاجلة(.)20
وأثبتت دراسات التصوير بالثيميدين املوسوم بـ 11Cفائدهتا يف اإلجابة عن أسئلة
هامة يف البحوث العيادية( ،)22()21إال أن اإلجراءات معقدة بسبب وفرة املستقلبات وعمر
نصف التحلل القصري .لذا جرى تقييم سلسلة من شبيهات الثيميدين غري املستقلب(،)23
واختري الـ (3’-deoxy-3’-[18F]-fluorothymidine) FLTبوصفها مادة مثيلة مفيدة
لتصوير تكاثر اخلاليا .يتفاعل الـ FLTمع كيناز ثيميدين ،1وهو إنزيم العصارة اخللوية
الذي ُينتِج النيوكليتيد الوحيد الفسفرة يف الـ ،FLTلكن هذا اجلزيء ال يتابع طريقه
نحو تركيب الدنا ،ألن بديل الفلور عند املوضع ُ 3′ينهي سلسلة البلمرة .إن اخلطوة
املحدِّ دة للوترية يف الـ FLTهي نشاط كيناز الثيميدين .وبالنسبة إىل الثيميدين ،فإن
الوترية حمدودة بنشاط بوليمرياز الدنا .ونظر ًا إىل أن شبيهات النيوكلوزيد تلك ليست
مكونات طبيعية من الدنا ،فإن امتصاصها قد ال يعكس بدقة وترية تركيب الدنا .إن
الـ FLTواملستحرضات الصيدالنية الشعاعية ذات الصلة ما زالت حتتاج إىل مزيد من
دراسات التحقق التفصيلية .ومع ذلك ،نرش شيلدز وزمالؤه أول صورة برشية بالـ
،)24(FLTواعتُربت صورة كلب بالـ FLTصورة السنة لدى مجعية الطب النووي( )25يف
عام .1997ومنذئذ ،تكاثرت املنشورات عن التصوير بالـ FLTمع حماوالت ملزيد من
التث ُّبت من تفسريات صوره(.)14
316
3.3القياس الكمي
الغرض من قياس البيانات كمي ًا يف التصوير اجلزيئي هو االنتقال من الصور إىل
موسطات وتائر مربرة إحصائي ًا هلا تفسري حيوي حمدد .ومزية إشارة اإلشعاع البوزيرتوين
هي أهنا كمية ،وبمعرفة النشاط النوعي للامدة املحقونة ،يمكن أن ُت َّول مبارشة من صورة
لتعداد الفوكسالت إىل بيكو موالت حجمية .لكن هذه اإلشارة مركبة من مقدار القائفة
املحقونة يف احلجم املصور ،واملقدار املتبقي ،واملقدار املغسول أو ا ُملستقلب .ونظر ًا إىل أن
اإلسهام النسبي هلذه املكونات يتغري من مريض إىل آخر ،ومن يوم إىل آخرُ ،يعترب حتليل
البيانات املتغرية أداة مفيدة لتحويل سلسلة من الصور املتغرية إىل خمطط حلركة اجلزيئات
بدالًلة النقل ،عىل سبيل املثال( .)14وتتصف االختالفات بني نتائج االختبار واالختبار
املعاد بأهنا أفضل يف الصور املنمذجة من صور قيمة االمتصاص املعيارية SUVأو من
صور الطريقة البسيطة لتخطيط اجلرعة عىل أساس الفوكسل.
وشكلت صور كثافات اإللكرتون الدقيقة التي يوفرها CTاألشعة السينية أساس
حساب اجلرعة الدقيق الذي ُيعترب متطلب ًا لتخطيط املعاجلة .لكن تشوهات صور الـ CT
تدخل يف موسطات املعاجلة دون األمثلية التي تيسء حينئذ إىل جودة املعاجلة .وجيب
تو ُّقع شيئ ًا مشاهب ًا يف معلومات الصور اجلزيئية املستعملة لتحديد اجلرعة .أما املوسطات
اجلزيئية الكمية الدقيقة فتنطوي عىل إمكانية أفضل لتحسني جودة الرعاية يف التطبيقات
املستقبلية .والتكنولوجيا اجلديدة التي جتمع بني املعلومات احليوية التي يعطيها الـ PET
دخالت هامةواملعلومات الترشحيية التي يعطيها الـ CTيف نفس اجلهاز سوف تكون ُم َ
خلطط املعاجلة الشعاعية يف العقد القادم.
317
ملتقطة عىل نحو متأخر ،أي بعد 90-120دقيقة من حقن القائفة ،وتُنسب إىل حالة عينة
دم وريدي تُؤخذ يف وقت التصوير .وقد قيست نسبة النسيج إىل العضل يف عمل سابق،
واعتُربت القيمة 1.4مالئمة للتمييز بني نسيج هييمن عليه نقص األكسجني ونسيج ذي
أكسجني طبيعي( .)26ويف اآلونة األخرية ،اعتُمدت القيمة 1.2لنسبة النسيج إىل الدم
وو ِجد أهنا ممثلة ألن أكثر من 99%من النسيج العادي ال ُيبدي
بوصفها مادة مميزة(ُ ،)27
امتصاص ًا أكرب من ( 1.2الشكل .)1-14
الشكل :2-14منحني بياين لبكسالت الـ .FMISOنسبة الدماغ إىل الدم (املنحني املستمر) ونسبة
الورم إىل الدم (املنحني املتقطع).
يبي أن حجم البكسالت ذا نسبة النسيج إىل الدم التي ويمكن لتحليل بسيط أن ِّ
هي أكرب من (T:B>1.2) 1.2فقري باألكسجني ،وتُري الصورة اخلام عدم التجانس
املكاين لنقص األكسجني يف منطقة الورم .وحينئذ تكون النسبة العظمى (T:B)max
مقياس ًا ملستوى نقص األكسجني ويمكن استعامهلا ملقارنة مستوى نقص األكسجني يف
صور مرىض ملتقطة بالـ FMISOقبل املعاجلة الشعاعية وأثناءها وبعدها .عىل سبيل
املثال ،استعمل كوه ( )Kohوزمالؤه( )26سلسلة صور FMISOملرىض برسطان الرئة
يعالون بالفوتونات ،وذلك بغية رصد وترية واتساع إعادة األكسجة خالل فرتةكانوا َ
املعاجلة.
وجيري تصميم مواد أخرى لتصوير نقص األكسجني أرسع طرح ًا مع البول .ومع أن
318
التغي يف النتائج الدوائية الشعاعية يؤدي إىل صور أشد تباين ًا ،فإنه ُيدخل جزء ًا من تدفق
هذا ُّ
الدم يف حتليل البيانات .ومل َي ُعد صحيح ًا أن نتوقع نسبة ثابتة جلميع األنسجة ذات األكسجني
الطبيعي يف وقت متأخر بعد التصوير ،ولذا ثمة حاجة إىل حتليل أكثر تعقيد ًا لتمييز تأثريات
التزويد (من خالل تدفق الدم) من تلك النامجة عن األرس املحيل (نقص األكسجني).
نتيجة للنسبة الكبرية لالرتباط غري النوعي للـ FMISOيف النسيج ،الذي يدل خطأ
عىل نقص األكسجني ،جرت حماوالت مبكرة الستخالص موسطات حركية من جمموعة
متعاقبة زمني ًا من صور الـ .PETفقد كان االعتقاد السائد هو أن االرتباط النوعي يمكن
أن حيجب مكون االرتباط النوعي املسؤول عن تراكم القائفة ،ولذا ترتابط مبارشة مع
املحتوى من األكسجني .وكانت الفرضية أن نموذج احلجرة يمكن أن يوفر مزايا لتمييز
االرتباط النوعي من االرتباط غري النوعي( .)28وقد اشتُق نموذج احلجرة( )29من صورة
فيزيولوجية نمذجت املسارات احليوية املختلفة للقائفة يف النسيج ،ومنها االمتصاص
واالحتباس والغسيل ،وطرائق جزيئات القائفة املعدلة كيميائيا يف النسيج (الشكل
.)3-14و ُع ِّرف موسط ،يسمى ،KAحيدِّ د وترية أرس الـ FMISOاملستق َلب .ويمكن هلذا
املوسط أن يتناسب مبارشة مع تركيز األكسجني يف النسيج .وبعد إنجاز التحليل كامال،
نتج عن العمل أن نسب النسيج إىل الدم ترتابط جيد ًا مع .KAوكان ذلك مثاال ملريض
برشي مصاب برسطان حرشفية اخلاليا يف قاعدة اللسان حتقق لديه الرتابط اآليتT: B :
) ، = 3.73 + 1.07 .log10 (KAوهذا يوحي بأنه يمكن استعامل النسبة T:Bللداللة عىل
تركيز األكسجني يف النسيج .ونقدم يف الشكل 14-4نتائج مقارنة نسب T:Bوالـ KA
يف بيانات حديثة من مرىض برسطان رئة غري صغري اخلاليا عىل أساس الفوكسل(.)30
وقد استُعملت أداة نمذجة احلراك الدوائي ( )VOXULUSالتي طورهتا رشكة بحوث
فيليبس من أجل االسرتجاع ( )Regressionالالخطي باستعامل خوارزمية ليفنربغ -
ماركوارت ( )Levenberg-Marquardtمع أوزان خطية لتقدير موسطات النموذج
احلرة لنموذج كاسياري (( )Casciariالشكل .)3-14
لقد مكَّن تنفيذ احللول التحليلية للمعادالت التفاضلية املقرتنة بنموذج كاسياري
من معاجلة أكثر من 50فوكسل يف الثانية عىل حاسوب شخيص عادي .ويوحي خمطط
النقاط املتناثرة بأن العالقة السابقة قد ال تكون دائ ًام متثيال دقيق ًا لوترية األرس ،ومن ثم
لنقص األكسجني .وبالتصميم ،يستطيع النموذج احلركي التمييز بني االرتباط النوعي
وغري النوعي ،وقد يكون ذلك متطلبا أساسيا للتحديد الكمي الدقيق لنقص األكسجني
319
ألن زوال القائفة يكون بطيئا نسبي ًا ،ويمكن للقائفة احلرة َ
املوازنة بالدم الوعائي أن تكون
دائ ًام موجودة يف النسيج مدة تصل حتى أربع ساعات بعد احلقن.
الشكل :3-14نموذج حجرة لوترييت نقل وتفاعل الـ FMISOيف النسيج F .هو وترية تدفق القائفة
يف الدم ،و CPوترية تدفقها يف النسيج وفيام بني األنسجة .وحيدد Fأيضا إعادة الـ FMISOاملستق َلب
إىل الدم .ويشري اإلطار املقطع إىل احلجرة التي تنتمي إىل اخللية .و αهي نسبة التفريع بني مستقلبات
الـ FMISOاملأسورة واملغسولة .و α. KAهو وترية القائفة املأسورة يف النسيج.
2.3تكاثر اخلاليا
ضمن
ثمة تاريخ غني لنمذجة حركية النيوكليوزيد التي تدل عىل تركيب الدناُ .ي َّ
الثيميدين يف الدنا بمسار إنقاذ ( ،)Salvage Pathwayال بطريقة االبتداء من الصفر،
ويزداد تركيب الدنا من الثيميدين كثري ًا أثناء طور الرتكيب املبكر .14 Sوتقوم طريقة
نمذجة استقالب ثيمدين الكربون 11عىل العمل الرائد لكليفر( .)Cleaver( )31يمتزج
نيوكليوديز الثيميدين من كل من املصادر الداخلية واخلارجية بحرية ضمن حوض
أسالف الدنا املوجودة داخل اخلاليا ،ولذا يمكن التن ُّبؤ باستعامله النسبي اعتامد ًا عىل
تركيز الثيميدين خارج اخلاليا( .)32وإذا مل يكن ثمة نقص يف األسالف ،فإن معدل تركيب
الدنا يعتمد عىل احلالة التكاثرية للنسيج ،وليس عىل تركيز األسالف .ويمثل تدفق
النيوكليوتيدات عرب حوض األسالف وإىل الدنا معدل الرتكيب.
320
( .)Deoxyriboseلذا ،وبرغم أن نسبة االمتصاص البسيطة SUVسهلة احلساب
للصور املشتقة من ثيميدين الكربون ،11فإهنا تؤدي إىل انحياز كبري يف تقدير التدفق
يف الدنا ألهنا ُتفق يف احتساب املستوى اهلائل من املسق َلبات املوجودة يف البالزما
املحصلة من عينات الدم ،يمكن َّ والنسيج .وباستعامل منحنيات األنشطة والزمن
تقدير املوسطات احلركية باستمثال التوافق بني النموذج وأنشطة امتصاص النسيج
( )33
الزمنية املقاسة بالـ PETاحلركي وحتليل عينات الدم من أجل املستق َلبات املشعة
( .)35ونظر ًا إىل أن صور الـ PETتكامل النشاط اإلشعاعي برمته يف منطقة معينة،
فإن املسقلبات املوسومة تؤثر يف التفسري الكمي لصور الثيميدين املوسوم الذي
يتقوض برسعة داخل اجلسم احلي .ويف تصوير األورام ،ال ينجح طرح خلفية
املسقلبات املقدرة من نسيج مرجعي ،ألنه ال يوجد نسيج ذو خواص مشاهبة بقدر
كاف .ولتجاوز ذلك ،جرى تطوير نموذج مفصل( )34()33يأخذ يف احلسبان كال
من الثيميدين واملستقلبات باستعامل بيانات حمصلة من حتليل الدم .واستُعملت
دراسات عىل احليوانات للتح ُّقق من مقدرة هذا النموذج عىل التن ُّبؤ بالسلوك الزمني
لتضمني ثيميدين الكربون 11يف الدنا .وقد بينت املحاكاة ودراسات احليوانات أن
هذا التحليل يوفر قي ًام موثوقة لثابت شبه الوترية ) (Pseudo-Rate Constantلتدفق
الدنا( .)36وقد ب َّينت نتائج أولية الستعامل حقنة [11C]-CO2منفصلة إلجراء قياس
صحح خلفية املستقلبات مستقل حلركيات املستقلبات املنترشة تلك أن حتليل احلجرة َّ
يف الدماغ وعزل تأثريات النقل واألرس يف تركيب الدنا يف الورم .
( )21
وحتتوي صور الـ PETللتكاثر اخللوي معلومات فريدة ومفيدة عيادي ًا .عىل
قارن إيري( Eary )21بني الـ PETمع ثيميدين الكربون 11والـ ،FDG سبيل املثالَ ،
والـ MRIووجد أن الثيميدين أبدى امتصاص ًا خمتلف ًا يف نصف املرىض تقريب ًا ،وهذا
ما يشري إىل احلصول عىل معلومات خمتلفة .وب َّينت صور ورم الدماغ بالثيميدين
نتائج واعدة ومقدرة عىل متييز الورم النشط من مفاعيل إعاقة كانت أفضل من
نتائج الـ .FDGواستُعمل الثيميدين أيض ًا لتصوير األورام اللحمية ورسطان الرئة
الصغري اخللية ،وملراقبة االستجابة للعالج الشعاعي( .)20وبعد املعاجلة الناجحة،
كان التناقص النسبي يف الثيميدين أكرب منه يف الـ ،FDGوهذا يوحي بأن الثيميدين
يمكن أن يكون مفيد ًا يف قياس االستجابة املبكرة.
321
مضادة للرسطان وإلثبات آليات عملها .عىل سبيل املثال ،استُعمل التصوير يف
دراسة قصرية ملرىض يتناولون مثبطات جتريبية من سينتاز الثيميديالت ،TSوهو
اإلنزيم الذي يو ِّفر نيوكليوتيدات الثيميدين عرب مسار جديد .وهذه العقاقري ،املمثلة
بالفلوروراسيل ،-5تسد املسار اجلديد وتزيد من احلاجة إىل االستعامل من قبل مسار
اإلنقاذ .وجيب أن تزيد الصور من احتباس الثيميدين يف األورام بعد حقن مثبطات
جتريبية مقارنة بدراسة قبل العقار( .)22ويمكن للثيميدين أن يكون مفيد ًا عىل وجه
اخلصوص يف تقييم االستجابة للعالج املناعي التجريبي حيث يمكن للحاجة الكبرية
إىل الطاقة أثناء االستجابة املناعية أن تؤدي إىل إرباك صور الـ .FDG
أما املنشورات عن التحليل الكمي لصور الـ FLTفهي أقل تقدم ًا .وقد
ركَّزت الدراسات األوىل التي ُأجريت عىل البرش االهتامم يف بيانات الـ SUVمن الـ
،FLT-PETوالرتابطات مع الدليل( .Ki-67 )37لكن نظر ًا إىل مزايا نمذجة احلجرة
الكاملة التي ُو ِّثقت للثيميدين -كربون ،11ثمة حاجة ماسة إىل حتليل أكثر تفصي ً
ال
طور موزي Muziوزمالؤه( )38وقيموا التوزع احليوي للـ .FLTوقد َّ ُّ حلركيات
طريقة تقوم عىل التشابه بني الكيمياء احليوية للـ FLTوالثيميدين .يقيس النموذج
احتباس مونوفوسفات الـ FLTالذي تولده فسفتة ( )Phoshorylationالـ FLT
بكيناز الثيميدين ،1وهو اإلنزيم األويل يف مسار اإلنقاذ .ويفرتض هذا النموذج
تركيب ًا حيوي ًا مستقر ًا وتضمين ًا للنيوكليتيدات يف الدنا ألن نيوكليتيدات الـ FLT
ُضمن يف بوليمر الدنا ،وذلك خالف ًا للثيميدين األصيل .ويفرض هذا التحليل ال ت َّ
أيض ًا التوازن بني مستويات النيوكيوزيد يف النسيج والبالزما ،وأن الوتائر النسبية
ُقرب بتحليل مبارش يف عينات خارج اجلسم لفسفتة الـ FLTوالثيميدين يمكن أن ت َّ
احلي .ويتطابق النموذج الناتج ذو املكونني بيانات التصوير الديناميكي املحصلة
عىل مدى 120دقيقة ومنحني الدم املصحح باملستقلبات .وقد استطاع هذا النموذج
متييز تدفق الـ FLTمن انتقال الـ .FLTووصفت مقالة مقارنة أداء النموذج لبيانات
وحدِّ دت يف هذه املقالة ثوابت التدفق لفسفتة الـ FLT مرىض برسطان الرئة(ُ .)39
يف الورم ونقي العظام (تدفق شديد) والعضالت (تدفق ضعيف) يف جمموعة من
17مريض ًا 18و ورم ًا ،وقورنت بتحليل للتكاثر خارج اجلسم احلي ،وهو دليل الـ
.Ki-67وقورنت نتائج نموذج احلجرة أيض ًا بقياسات بسيطة مستقلة عن النموذج
المتصاص الـ .FLTويؤدي هذا التحليل إىل تقديرات موثوقة لثابت تدفق الـ FLT
الذي ترابط مع قياسات خارج اجلسم احلي لتكاثر الورم ونقي العظام والعضالت.
322
وكان الرتابط مع الـ SUVأضعف كثري ًا ،مؤكدا مفهوم أن املوسطات الكيميائية
ال وأكثر فائدة .لكن ثمة حاجة إىل احليوية الناجتة عن التصوير التي هي أكثر تفصي ً
مزيد من املقارنات املبارشة لتحديد صحة استعامل تدفق الـ FLTيف مكان تدفق
املعتمد لتصوير التكاثر اخللوي .إن هذا العمل حيتاج إىل َ الثيميدين ،وهو املعيار
دراسات تصوير متعددة باستعامل ثيميدين الكربون 11والـ ،[ F]-FLTوجيب أن
18
تشتمل عىل أورام يف جمموعة من األنسجة ،وأن تق ِّيم األورام التي تتم معاجلتها.
4.4حتديد املعاجلة
لعلمات الورم ذات الصلة باملعاجلة ،جتب ترمجتها إىل بعد التحديد الكمي ّ
وصفة جلرعة أمثلية .إال أن تلك الرتمجة تقرتن بمشكلتني رئيسيتني .أوالً ،تتصف
الصور املوسطاتية بأهنا عالية الضجيج إىل حد ما .وهذا يعود إىل أهنا مقدَّ رة من
عال من الضجيج .وليس من جمموعة من صور الـ PETالتي حتتوي عىل مستوى ٍ
املفاجئ أن حتتوي املخططات املوسطاتية املوافقة هلا عىل مستويات من الضجيج
تساوي .10-20%لذا فإن الرتمجة املبارشة لتلك املوسطات إىل جرعة سوف تعطي
مستويات من الضجيج مماثلة أو أكرب يف اجلرعة املوصوفة .وهذا الضجيج اإلضايف
ال ُيطيل عملية التخطيط العكيس فقط ،بل يمكن أن يعطي موسطات معاجلة دون
أمثليةُ .يضاف إىل ذلك أن املوسطات الفيزيولوجية واجلزيئية ليست متناسبة مبارشة
مع جرعة املعاجلة ،وهذا يع ِّظم قتل اخلاليا .وقد اقرتح يانغ ( )Yangوكسينغ ( )Xing
مؤخر ًا إطار عمل نظري( )40يربط بني املوسطات الشعاعية احليوية ،مثل كثافة
الكلونوجني ( ،)Clonogenواحلساسية لألشعة ووترية تكاثر اخلاليا ،وبني اجلرعة.
وعرفا احتامل التحكُّم يف الورم ( (TCP) )Tumor Control Probabilityباستعامل َّ
النموذج الرتبيعي اخلطي ( )Linear-Quadratic Modelلتمثيل بقاء كلونوجني
( )41
الورم .ثم تُشتق اجلرعة من تعظيم االحتامل ضمن قيد إبقاء اجلرعة املتكاملة
وت ِكن العودة إىل مقالتهام لالطالع عىل مزيد من التفاصيل.املقدمة إىل الورم ثابتةُ .
323
الضجيج املمثل بالتشتت املعياري .σsوتقوم هذه الفرضية عىل نموذج كشف
الصورة الذي ينص عىل معيار مشابه للكشف املوثوق جلسم متجانس ضمن خلفية
عالية الضجيج ،وحتديد أن نسبة فرق اإلشارة والضجيج جيب أن تكون أكرب من ،5
.حينئذ يمكن حتديد عدد فئات اجلرعة باآليت: أي
الشكل :4-14خمطط اخلوارزمية االنسيايب .تشري األرقام إىل خطوات العملية املوصوفة يف النص.
324
حيث D max, minمها اجلرعة العظمى والصغرى ملنطقة الورم ،و σDهو مستوى
الثقة أو التشتت املعياري للجرعة ،و δهو ثابت قيمته تساوي 5أو أكثر تبع ًا ملعايري
التصوير املذكور آنف ًا.
لتقييم هذه الطريقةُ ،ن ِّفذت اخلوارزمية املبينة يف الشكل 5-14بوصفها برناجم ًا
ال إضافي ًا ( ’ )‘BioGuideيف منصة ختطيط املعاجلة بيناكل (Philips Medical 3 مستق ً
) .Systems, Milpitas, CA, USAوهي تتألف من اخلطوات الرئيسية اآلتية:
1)1مطابقة جمموعات بيانات الصور الترشحيية والوظيفية.
2)2نمذجة حركية ملوسطات املرض أو املوسطات اجلزيئية اعتامد ًا عىل املعلومات
الوظيفية املقدمة لتكوين خرائط موسطاتية ثالثية األبعاد.
توزع جرعة قائم عىل
3)3ترمجة موسطات املرض أو املوسطات اجلزيئية إىل ُّ
الفوكسالت ملنطقة الورم ،وجرعة خفيفة لألعضاء املعرضة للخطر.
4)4تصنيف توزعات اجلرعة إىل مناطق ورم جزئية معقولة .ال مفر هنا من تفاعل
شخص خمتص ملراجعة وتصحيح اجلرعات املولدة آلي ًا للورم واألعضاء املعرضة للخطر.
الشــكل )A( :5-14النســبة T:Bبعــد 240دقيقــة مــن حقــن القائفــة )B( .خمطــط موســطايت لثابــت
ـرح يف النمــوذج(.)28 وتــرة KAلنفــس املنطقــة .و ُأبقــي املوســط αثابتا عنــد القيمــة 0.36وفقا ملا اقـ ُ
( )Cخمطــط البعثــرة لـــ T:Bمقابــل KAلبيانــات رسطــان رئــة (النقــاط الســوداء) والرتابــط اللذيــن
افرتضهــا كاســياري(( )28اخلــط األمحــر املتقطــع)( .اقتُبســت البيانــات بعــد موافقــة الدكتور إشــان
،S. M. Eshmannجامعــة توبينغني).
325
وبعد حتديد مناطق الورم اجلزئية واألعضاء املعرضة للخطر وختصيص
مستويات اجلرعات املناسبة ،يمكن تنفيذ التخطيط العكيس (اخلطوة )5لتوليد
موسطات املعاجلة .لقد ُأجريت دراسة جدوى لورم بروستات يتصف بمقاومة غري
متجانسة لألشعة هبدف اختبار الطريقة .وأعطت اخلوارزمية منطقتني متاميزتني:
ُوصفت جرعة أعىل بـ 20%للمنطقة ذات مقاومة األشعة العالية من تلك التي
معتمدة بدراسة متكيفةَ وصفت لبقية منطقة الورم .وقارنت الدراسة خطة معاجلة
مع مقاومة األشعة يف مناطق جزئية من الورم .و ُيري الشكل 6-14نتيجة املقارنة.
الشكل :6-14خطة بروستات معيارية من دون زيادة اجلرعة (اليسار) ومع زيادهتا (اليمني) يف منطقة
جزئية من الورم مقاومة لألشعة .وقد ُحدِّ د حجم الورم باللون األمحر .و ُل ِّونت منطقة الورم اجلزئية
(رسمت اخلطوط الكفافية يف اليسار واليمني). املقاومة لألشعة باللون األخرض ُ
اخلالصة
ُيعدُّ نقص األكسجني يف الورم وتكاثر خالياه موسطني هامني يمكن أن يسمحا
بتوصيف مقاومة الورم لألشعة واستجابته للمعاجلة الشعاعية .والقياس الدقيق
هلذين املوسطني رضوري من أجل استعامل هذه املعلومات اجلديدة عىل نحو أمثيل يف
حتديد املعاجلة .وتنطوي النمذجة احلركية عىل إمكان توفري مستوى الدقة املطلوبة.
وقد جرت آنف ًا مناقشة لكيفية استخالص بديل ملحتوى األكسجني يف األورام
الفقرية باألكسجني ،ولتكاثر اخلاليا من جمموعة من صور PETمتعاقبة باستعامل
ماديت FMISOو FLT.وجرى أيض ًا تقديم طريقة لكيفية استعامل هذه املعلومات
لتحسني حتديد املعاجلة والتمكني من تفصيل توزيع اجلرعة عىل منطقة الورم.
326
العلمات اجلزيئية دور ًا جوهري ًا يف ختطيط ّ وسوف يؤدي تصوير وقياس
وثمة تكنولوجيات بازغة سوف متكِّن من معاجلة.املعاجلة الشعاعية يف املستقبل
وتسهل االستعامل
ِّ ،الصور اجلزيئية الكمية والتعامل معها يف جناح املعاجلة الشعاعية
ثمة حاجة إىل مزيد من املامرسة العيادية، وبالتأكيد.العيادي لتلك التكنولوجيات
.قبل اعتبار املعاجلة الشعاعية املوجهة بالتصوير اجلزيئي واقع ًا طبي ًا
كلمة شكر
يف جامعة واشنطن بكرم باملنحةPET جرى دعم برنامج تصوير الرسطان بالـ
.)S10 RR17229 ( واملنحة،) من معهد الرسطان القوميP01 CA42045 (
املراجع
1. G. J. Kelloff, J. M. Hoffman, B. Johnson et al., Progress and
promise of FDG-PET imaging for cancer management and oncologic
drug development, Clin Cancer Res 11 (8), 2785-808 (2005).
2. H. Van Tinteren, O. F. Hoekstra, F. F. Smit et al., Effectiveness
of positron emission tomography in the preoperative assessment of
patients with suspected non-small-cell lung cancer: the PLUS multicentre
randomised trial, Lancet 359 (9315), 1388-93 (2002).
3. S. S. Gambhir, J. Czernin, J. Schwimmer, et al., A tabulated
summary of the FDG PET literature, J Nucl Med. 43 (5 Suppl), 1S-93S
(2001).
4. N. E. Avril, W. A. Weber, Monitoring response to treatment in
patients utilizing PET, Radiol Clin N Am 43, 189-204 (2005).
5. J. D. Schwarz, M. Bader, L. Jenicke et al., Early prediction of
response to chemotherapy in metastatic breast cancer using sequential
18
F-FDG PET, J Nucl Med 46 (7), 1144-1150 (2005).
6. S. Webb, Contemporary JMRT-Developing physics and clinical
implementation, (IOP Publishing Ltd, Bristol, 2005).
7. C. C. Ling, J. Humm, S. Larson et al., Towards multidimensional
radiotherapy (MD-CRT): biological imaging and biological conformality,
lnt J Radiation Oncology Biol Phys 47 (3), 551-560 (2000).
327
8. K. S. Tralins, J. G. Douglas, K. J. Stelzer et al., Volumetric analysis
of F-FDG PET in glioblastoma multiforme: Prognostic information and
18
328
thymidine and FDG to measure therapy response, J Nucl Med 39, 1757-
1762 (1998).
21. J. F. Eary, D. A. Mankoff, A. M. Spence et al., 2-[11C]thymidine
positron emission tomography of malignant brain tumors, Cancer Res 59,
615-621 (1999).
22. P. Wells, E. Aboagye, R. N. Gunn et al., 2-[11C]thymidine positron
emission tomography as an indicator of thymidylate synthase inhibition
in patients treated with AG337, J Natl Cancer Inst 95, 675-682 (2003).
23. A. F. Shields, J. R. Grierson, S. M. Kozawa et al., Development
of labeled thymidine analogs for imaging tumor proliferation, Nucl Med
Biol 23, 17-22 (1996).
24. A. F. Shields, J. R. Grierson, B. M. Dohmen et al., Imaging
proliferation in vivo with [18F]FLT and positron emission tomography,
Nature Med 4, 1334-1336 (1998).
25. R. N. Wagner, Jr., Molecular nuclear medicine: The best kept
secret in medicine, J Nucl Med Newsline 38, 15N-47N (1997).
26. W. J. Koh, J. S. Rasey, M. L. Evans et al., Imaging of hypoxia
in human tumors with [18F]FMISO, Int J Radiation Oncology Biol Phys
22(1), 199-212 (1992).
27. J. G. Rajendran, D. C. Wilson, E. U. Conrad et al., [18F]FMISO
and [18F]FDG-PET imaging in soft tissue sarcomas: correlation of hypoxia,
metabolism and VEGF expression, Eur J Nucl Med Mol Imaging 30, 695-
704 (2003).
28. J. J. Casciari, M. M. Graham, J. S. Rasey et al., A modeling
approach for quantifying tumor hypoxia with [18F]fluoromisonidazole
PET time-activity data, Med Phys 22 (7), 1127-1139 (1995).
29. S. Huang, M. E. Phelps, in: Positron emission tomography and
autoradiography - Principles and applications for the brain and heart,
edited by M. E. Phelps, J. C. Mazziotta, and H. R. Schelbert, 287-346
(Raven Press, New York, 1986).
30. S. M. Eschmann, F. Paulsen, M. Reimold et al., Prognostic
impact of hypoxia-imaging with 18F-Misonidazole-PET in non-small cell
lung cancer and head-and-neck cancer prior to radiotherapy, J Nucl Med
46, 253-260 (2005).
31. J. E. Cleaver, Thymidine metabolism and cell kinetics, Frontiers
Biol 6, 43-100 (1967).
329
32. A. F. Shields, D. V. Coonrod, R. C. Quackenbush et al., Cellular
sources of thymidine nucleotides: Studies for PET, J Nucl Med 28, 1435-
1440 (1987).
33. D. A. Mankoff, A. F. Shields, M. M. Graham et al., Kinetic
analysis of 2-[carbon-11]-thymidine PET imaging studies: compartmental
model and mathematical analysis, J Nucl Med 39, 1043-1055 (1998).
34. J. M. Wells, D. A. Mankoff, M. Muzi et al., Kinetic analysis
of [2-11C]thymidine PET imaging studies of malignant brain tumors:
compartmental model investigation and mathematical analysis, Molec
Imaging 1, 151-159 (2002).
35. P. Wells, R. N. Gunn, M. Alison et al., Assessment of proliferation
in vivo using [2-11C]thymidine positron emission tomography in advanced
intra-abdominal malignancies, Cancer Res 62, 5298-5702 (2002).
36. D. A. Mankoff, A. F. Shields, J. M. Link et al., Kinetic analysis
of [2-11C]thymidine PET imaging studies: Validation studies, J Nucl Med
40, 614-624 (1999).
37. H. Vesselle, J. Grierson, M. Muzi et al., In vivo validation of
3’-deoxy-3’-[18F]fluoro-thymidine ([18F]FL T) as a proliferation imaging
tracer in humans: correlation of [18F]FLT uptake by positron emission
tomography with Ki-67 immunohistochemsitry and flow cytometry in
human lung tumors, Clin Cancer Res 8, 3315-3323 (2002).
38. M. Muzi, D. A. Mankoff, J. R. Grierson et al., Kinetic modeling of
3’-deoxy-3’-fluoro-thymidine in somatic tumors: mathematical studies, J
Nucl Med 46, 371-380 (2005).
39. M. Muzi, H. Vesselle, J. R. Grierson et al., Kinetic analysis of
3’-deoxy-3’-fluoro-thymidine PET studies: validation in patients with
lung cancer, J Nucl Med 46, 274-282 (2005).
40. Y. Yang, L. Xing, Towards biologically conformal radiation
therapy (BCRT): Selective IMRT dose escalation under guidance of
spatial biology distribution, Med Phys 32 (6), 1473-1483 (2005).
41. M. C. Joiner, S. M. Bentzen, in: Basic clinical radiobiology, G.
G. Steel (ed.), 120-134, (Oxford University Press, New York, 2002).
42. R. O. Duda, P. E. Hart, Pattern classification and scene analysis
(Wiley and Sons, New York, 1973).
330
الجزء IV
الطب الجزيئي
الف�صل الخام�س ع�شر
الطب الجزيئي
ثورة في الرعاية ال�صحية
هانس هوفشرتات
رشكة بحوث فيليبس ،آيندهوفن ،هولندا
Hans Hofstraat
Philips Research, Eindhoven, The Netherlands
ملخص
سوف يكون للطب اجلزيئي القائم عىل خصائص املرض اجلزيئية ،املستخلصة
من التقدم األخري يف فهم اجلينوم البرشي ووظائفه ،مفعول ثوري يف الرعاية الصحية.
وسوف حتتل الرعاية الصحية الوقائية واملشخصنة موقعا متزايد األمهية يف املامرسة الطبية
احلالية التي ما زال هييمن عليها التشخيص واملعاجلة القائمني عىل األعراض .أما عنارص
التغري اجلوهري الطبيعي يف الرعاية الصحية اجلزيئية فهي معاجلة املرض املبكرة الفعالة
والناجعة مع أعراض جانبية أصغرية ،ومتابعة أعىل كفاءة فيام بعد املعاجلة .وينطوي الطب
اجلزيئي عىل مكون تكنولوجي شديد األمهية .فالتكنولوجيتان الرئيسيتان الفاعلتان فيه
مها التصوير اجلزيئي الذي هيتم بتحديد موضع املرض واتساعه داخل اجلسم احلي
للمريض ،والتشخيص اجلزيئي القائم عىل كشف واسامت حيوية )(Biomarker
خارج اجلسم احلي يف عينات تُؤخذ من املريض ،وهي دم عادة .وسوف نستقيص كال
التكنولوجيتني وتطبيقاهتام املتكاملة يف "دورة رعاية" ) (Care Cycleاملرض.
333
1.1تقديم
تفتح التطورات احلديثة يف بحوث اجلينوم البرشي الباب أمام أسس جديدة يف
ممارسة الطب ت َِعد بتغيري الرعاية الصحية .فالطب «اجلزيئي» املشخصن ،واستعامل
التشخيص بمساعدة الواسامت القائم عىل االختبارات خارج اجلسم احلي ،والتصوير
اهلادف للجسم احلي ،وختطيط املعاجلة ،واملعاجلة اهلادفة املتكيفة مع خصائص الفرد
اجلزيئية سوف تؤثر مجيعها يف طريقة تطوير العقاقري وممارسة الطب(ُ .)2()1يضاف إىل
ذلك أن رعاية املريض سوف تتطور من خالل استعامل طرائق مبتكرة ،مثل حتديد
القابلية اجلزيئية لإلصابة باملرض ،وفحص األفراد األكثر عرضة للخطر ،وذلك
باستغالل الواسامت احليوية التشخيصية والتنبئية والدوائية والوراثية والرقابية .ومع
أن ثمة حتديات عديدة جيب التصدي هلا جلعل الطب املشخصن حقيقة ،فإن هذا النهج
سوف يستعيض عن طب التجربة واخلطأ الشائع بطب قائم عىل الدليل (انظر الشكل
.)1-15أما خصائص الطب اجلزيئي فهي :تشخيص رسيع مبكر ،وتن ُّبؤ أفضل ،وعالج
مفصل ذو كفاءة أعىل وأعراض جانبية أقل مقارنة بآخر ما ت ُُو ِّصل إليه .وأساس هذه
الثورة هو النمو االنفجاري يف معرفة بنية اجلينوم البرشي ،وترمجته إىل عنارص وظيفية،
هي الربوتينات .ومفتاح استعامل الطب القائم عىل الدليل هو توافر التجهيزات الطبية
املتطورة ،خاصة من أجل التشخيص داخل وخارج اجلسم احلي ،ولدعم املعاجلة،
وتكنولوجيا املعلومات املتقدمة بغية إدماج سيل البيانات املتعددة املعقدة املو َّلدة،
وذلك دعام الختاذ القرار الطبي.
ﺍﻟﻄﺐ ﺍﳉﺰﻳﺌﻲ:
ﺇﺷﻔﺎﺀ ﺍﳌﺮﺽ ﻗﺒﻞ ﻇﻬﻮﺭ ﺍﻷﻋﺮﺍﺽ
ﺍﻷﻋﺮﺍﺽ
ﺃﻋﺮﺍﺽ ﺍﳌﺮﺽ
ﺗﺸﺨﻴﺺ
الشكل :1-15بالتشخيص والتصوير اجلزيئيني واملعاجلة سوف تتغري املامرسة الراهنة للرعاية الصحية.
334
2.2البيولوجيا النظمية وواسامهتا احليوية
ما زالت اخلطوة التالية ،املتمثلة بتحديد الصلة بني معرفة دورة الرتمجة اجلزيئية،
وبدء معاجلة املرض وتطويرها ،شديدة التعقيد .فهي تقوم عىل رؤية الرتكيب اجليني
واملتضمن يف الدنا ،وا ُملصاغ بالرنا عىل شكل
َّ للفرد املحدد بعوامل وراثية يف املقام األول،
بروتينات ،وهي اجلزيئات الفعالة يف مجيع العمليات احليوية الرئيسية التي حتصل يف اخلاليا
واألنسجة واألعضاء البرشية .وقد أدت التطورات التكنولوجية إىل توضيح البنية اجلينية
لكثري من األجناس ،ومنها البرش ،وذلك من خالل مرشوع اجلينوم البرشي الطموح.
ومن ناحية أخرى ،تستمر اجلهود لتحديد أنامط للرنا (سجل جيني )،)(Transcriptome
وتكوين فكرة عن ح ِّيز الربوتينات املوجودة (سجل بروتيني أو بروتيوم (،))Proteome
وهذه مهمة ما زالت شديدة الصعوبة .لكن معرفة اجلينوم والربوتيوم ليست كافية بحد
ذاهتا .فمعرفة وظائف تأشري الربوتني ومفعوهلا يف تكاثر اخلاليا وتفاعالهتا وحتوالهتا
مت ِّثل الصعوبة الرئيسية يف "البيولوجيا النظمية" .ففي البيولوجيا النظمية ،أو البيولوجيا
التكاملية ،حياول املرء إدماج مجيع املعلومات املتوافرة من اجلينوم والربوتيوم والعمليات
االستقالبية يف خاليانا وأعضائنا (السجل االستقاليب) يف مسعى لفهم العمليات العويصة
التي حتكم اجلسم البرشي ،وتوفري األساس لفهم أصول األمراض .ولتحقيق الربط مع
املرض ،ليس كافي ًا أن حيصل حتديد البنى اجلينية الرئيسيةُ .يضاف إىل ذلك أنه علينا معرفة
مفاعيل العوامل البيئية ،مثل تأثري التغذية ونمط املعيشة واملحيط والضغط ...إلخ.
ال تعديلويمكن أن يكون هلذه العوامل اخلارجية تأثريات جوهرية يف بنية اجلينوم (مث ً
الدنا بامليثلة ،أو بالتعديل الالجيني ( ،))Epigeneticوهي سوف تُرتجم إىل الربوتيوم.
ال عىل أصول معظم وفهم هذه العوامل رضوري عىل وجه اخلصوص لوضع اليد فع ً
األمراض ،والتمكُّن من وصف العالج الشايف هلا.
ويف مسعى للوصول إىل هذا اهلدف ،من املمكن ربط ثروة املعلومات املتوافرة
من عينات املرىض (معلومات من أنسجة سليمة ومريضة تتألف عموم ًا من دنوات
ورنوات وبروتينات ومستقلبات) ،واملعلومات الطبية ،بغية حتديد الواسامت احليوية
املميزة ملرض معني ،والتي يمكن استعامهلا للتشخيص املبكر .ويمكن اكتشاف الواسامت
احليوية تلك يف سوائل اجلسم ،مثل الدم أو املصل ،وحتديدها بطرائق تشخيص خارج
اجلسم احلي ،ويف األنسجة واألعضاء ،لتوفري حوامل ملواد التباين املستهدفة التي يمكن
أن تُرى يف اجلسم احلي باستعامل جتهيزات التصوير املتطورة .ويمكن استعامل واسامت
335
حيوية معينة للتشخيص املبكر ومراقبة األمراض ،ولترسيع عملية اكتشاف الدواء
وتطويره أيض ًا :باستعامل الواسامت احليوية مؤرشات أداء يف التجارب الطبية يمكن
(وس ِّميته وغري ذلك من التأثريات اجلانبية) عىل نحو أبكر كثري ًا مما
كشف فعالية الدواء ُ
يمكن حتقيقه يف املامرسة العيادية الشائعة ،وذلك اعتامد ًا عىل معدل البقاء عىل قيد احلياة
) .(Survival Rateويكمن مفتاح تفسري البيانات هذا والتصدي لصعوبات التحليل يف
ربط املعلومات اجلزيئية الغنية مع بيانات املريض الشحيحة نسبي ًا واملعقدة بسبب تنوعها
احليوي املتأصل .وهنا ،تؤدي املعلوماتية احليوية دور ًا مركزي ًاُ .يري الشكل 2-15خمطط ًا
صندوقي ًا هلذه العملية املعقدة .إن اهلدف الرئييس للعملية هو حتديد واسامت حيوية مميزة
لألمراض ومقرة عيادي ًا ،ومعرفة تأثريات العوامل اخلارجية ،مثل الغذاء واألدوية يف
احلالة الصحية لألفراد ،وحتديد ح ِّيزات التفاعالت الغذائية اجلينية والتفاعالت الدوائية
اجلينية ،والتنفيذ الكفوء للطب املشخصن .ويصف الفصل 17الوضع الراهن الستعامل
الواسامت احليوية يف تطبيقات تشخيص ومعاجلة األمراض.
336
وينطبق اليشء نفسه عىل األمراض املنهكة التي تؤثر بشدة يف جودة احلياة :أمراض التنكُّس
(مثال مرض ألزهايمر وباركنسون) وأمراض املناعة العصبية (ً )Neuro-Degenerative
حيسن
الذاتية (مثل التهاب املفاصل الروماتزمي) .والكشف املبكر عن هذه األمراض ِّ
كثري ًا من فرص نجاح املعاجلة ،ويؤدي إىل إطالة مدة حياة الشخص الصحية السليمة
واملنتجة ،وإىل تأثريات جانبية قليلة أثناء املعاجلةُ .يضاف إىل ذلك أنه يؤدي إىل تقليص
التكاليف الصحية أيض ًا .وعىل وجه اخلصوص ،يؤدي تأخري بدء األمراض املنهكة إىل
ختفيض كبري يف التكاليف الشخصية العالية جد ًا الالزمة لرعاية املريض الدائمة.
الشكل :3-15التشخيص اجلزيئي والتصوير اجلزيئي مها تكنولوجيتان مفتاحيتان لتحقيق الطب
مقرة.
اجلزيئي .ويف كليهام ثمة حاجة إىل واسامت حيوية مميزة َّ
ويمكن للطب اجلزيئي أن يغري كلي ًا من صناعة الرعاية الطبية .فاملامرسة الطبية
الشائعة ،القائمة عىل التجربة واخلطأ ،تؤدي إىل نقص أو إىل إفراط يف املعاجلة ،وإىل زيارات
متعددة إىل العيادات الطبية ،وإىل احلاجة إىل مراقبة تناول الدواء ،وإىل تغيريات متكررة يف
النظام الغذائي .و ُيعزى أكثر من 100ألف وفاة سنوي ًا (يف الواليات املتحدة وحدها) إىل
تفاعالت دوائية سيئة( .)1أما يف الطب اجلزيئي ،فسوف يصبح النهج املشخصن للرعاية
املعتمد .ويمكن للعقاقري املوجهة التي تعيق املستقبالت
َ املفصلة لكل فرد عىل حدة هو
يف غشاء خاليا الرسطان ،عىل سبيل املثال ،أن تؤدي إىل تبطيء تكاثرها ،أو حتى إىل
إبادهتا .وإضافة إىل املعاجلة اجلزيئية التي هي أعىل كفاءة ،يمكن احتواء بعض الرسطانات
كلي ًا ،وحتويلها يف املحصلة إىل مرض «مزمن» قابل للعناية به .وقد ظهرت أوىل العقاقري
املوجهة الناجحة فعالً ،ومن أمثلتها العقار إيامتينيب (( )Imatinibغليفك )(Gleevec
337
من رشكة نوفارتيس) ،الذي ُط ِّور بعد اكتشاف ترمجة الكروموزومات التي ِّ
تكون بنية
جينية جديدة ،وهي جينة ( ،)Abl-bcrيف مرض االبيضاض النخاعي املزمن (Myeloid
) .Leukemiaويرتبط الغليفك نوعيا مع الربوتني ( ،)Abl-bcrويمكنه ختفيف وطأة
ابيضاض الدم (اللوكيميا) لدى املرىض الذين فشلت معهم العالجات األخرى(.)3
ومن أمثلة العقاقري املوجهة األخرى هرسبتني (من ( ،)Genentech/Rocheويوصف
لرسطان الثدي االنتشاري) ،واألدوية الليمفومية غري اهلودجكينية (Non-Hodgkin’s
) Lymphomaبكسار (( )Bexxarمن ،)GlaxoSmithKlineوزفالني (( )Zevalinمن
.)Biogenldecإن مجيع هذه األدوية تقوم عىل مضادات أجسام أحادية التكاثر ترتبط
تزود بمواد سامة لتحسني فعاليتها (مث ً
الً ،يوجد النظري انتقائيا بخاليا الورم ،ويمكن أن َّ
املشع 131Iيف بكسار إلحداث معاجلة مناعية شعاعية) .لكن العقاقري املوجهة ،أو الذكية،
غالية جد ًا .فعىل سبيل املثال ،تكلف مداواة املريض الواحد بالزفالني أو البكسار 25-30
ألف دوالر .لذا ،وألسباب مالية أيض ًا ،من الرضوري جد ًا حتديد أولئك املرىض الذين
يستجيبون جيد ًا للدواء قبل املعاجلة.
4.4التكنولوجيا هي املفتاح
يتحقق الطب اجلزيئي بالتكنولوجيات الطبية ،وخاصة بالتشخيص اجلزيئي الذي
ُيستعمل لكشف املرض ومراقبته ،وبالتصوير اجلزيئي الذي يعتمد عىل االستعامل
املشرتك لتجهيزات تصوير متقدمة ومواد تباين وظيفية أو موجهة (انظر الشكل .)3-15
ويوفر التصوير اجلزيئي فرص ًا فريدة للمشاركة مع املعاجلة (املوجهة) التي يمكن أن خت َّطط
وتراقب عىل نحو أفضل كثري ًا بمساعدة جتهيزات متقدمة ،وخاصة األدوات الربجمية
املتطورة التي متكِّن من نمذجة التأثري الدوائي .و ُيط َّبق التشخيص اجلزيئي والتصوير
اجلزيئي عاد ًة يف نفس الوقت هبدف توفري حلول مفصلة لطيف واسع من األمراض.
وثمة فرصة ثانوية أيض ًا تكمن يف استعامل تقنيات التصوير لدفع وتبسيط اكتشاف
األدوية وتطويرها ،وذلك بالتعاون بني الرشكات الصيدالنية ورشكات التكنولوجيا
احليوية من ناحية ،ورشكات التكنولوجيا الطبية من الناحية األخرى .إن الدور املتزايد
األمهية للتكنولوجيات الطبية يف الطب اجلزيئي يوفر فرص ًا ملسامهني ُجدد يف هذا احل ِّيز،
وخاصة الرشكات التكنولوجية الغنية.
وفيام ييل ،سوف نناقش باختصار هذين احل ِّيزين الرئيسيني من التكنولوجيا.
338
واملحسات احليوية
َّ 1.4التشخيص اجلزيئي
سوف يصبح ال مفر من طرائق التشخيص خارج اجلسم احلي للتشخيص املبكر،
وانتقاء املعاجلة املشخصنة ،واملتابعة الفعالة بعد اكتامل املعاجلة ،واحلفاظ عىل استقرار
األمراض املزمنة .وجيب التمييز هنا بني التقنيات التي تُستعمل لتحديد البصامت اجلينية
لألمراض ،والطرائق املالئمة لتحديد واسامت حيوية معينة.
لقد استُعملت البصامت اجلينية حتى اآلن غالب ًا لتحديد العوامل ْ
املمرضة ،وثمة
ال لفريوس الورم احل َل ْيمي البرشي (الثآليل الزهرية)، اختبارات متوافرة جتاري ًا مث ً
ولألشكال املختلفة من فريوس نقص املناعة البرشي ،وملرض التهاب الكبد الفريويس
Bو .Cوهتيمن منتجات تشخيص األمراض االلتهابية عىل السوق حالي ًا ،وفيها يقوم
الكشف بالدرجة األوىل عىل تضخيم سلسلة النيوكليتيدات املميزة باستعامل تفاعل
سلسلة البوليمرياز ) ،(PCR) (Polymerase Chain Reactionويليه حتليل اختبار
التهجني (.)Hybridization Assay
وتُستعمل البصامت اجلينية عىل نحو متزايد لتحليل الرتكيب اجلزيئي للمضيف ،بدالً
من العامل املمرض ،وهي تط َّبق عىل النمط الشكيل الظاهري للشخص لتحديد استعداده
لإلصابة بأمراض معينة ،أو لتفصيل مداخالت عالجية فردية (مثل اختيار اجلرعة الدوائية
املالئمة عىل أساس خصائص استقالبية) .وتعتمد البصامت الدوائية اجلينية املحصلة هبذه
الطريقة عىل استعامل املصفوفات العالية الكثافة (مثل الـ GeneChipsالتي تُنتِجها الرشكة
األمريكية ( ،)Affymetrixأو الـ ) (DNA Microarraysالتي تبيعها الرشكة )(Agilant
املتمركزة يف الواليات املتحدة) .حتتوي هذه املصفوفات العالية الكثافة عادة عىل عدة
ألوف من رشائط قليلة النيوكليوتيدات تتوضع يف مواضع معروفة خمتلفة .ويمكن كشف
وجود قليالت النيوكليوتيدات املتممة يف العينة برصي ًا من خالل الكشف احلساس
لعالّمات تألقية .وحتى إنه يمكن حتديد عدم التطابقات املنفردة ،والتي تسمى تعدد
أشكال النيوكليوتيد املنفرد .وبتنفيذ إجراءات القياس بعناية ،يمكن جعل هيئات التجيل
اجليني التي تشري إىل زيادة أو نقصان أجزاء معينة من الدنا أو الرنا مرئية أيض ًا .ويمكن
استعامل السامت املرصودة لتصنيف التشخيص واختيار املعاجلة وتقييم التن ُّبؤات( .)4و ُيري
الشكل 3-15صورة جلزء من قطعة من الدنا .ومن التكنولوجيات األخرى التي تكتسب
قبوال خاصة يف تشخيص الرسطان التهجني املحيل والتهجني املحيل التألقي.
ويمكن أيض ًا تركيز القياسات يف حتديد جمموعة (صغرية عموم ًا) من الواسامت
احليوية .والواسامت احليوية هي بروتينات تنقدح بوجود مرض ،ومنها بروتينات الغشاء
339
التي تُركَّب استجابة ملرض (مثل الربوتينات التي تدل عىل املوت اخللوي املربمج ،أو
اإلنزيامت التي تنطلق عقب سكتة دماغية أو احتشاء العضلة القلبية) .وعىل وجه العموم،
تُستعمل تقنيات مناعية راسخة ،مثل حتليل املمتز املناعي القائم عىل اإلنزيم (Enzyme-
) Linked Immunosorbent Assay) (ELISAالواسع االنتشار ،يف التشخيصات
الربوتينية التي تقوم مجيع ًا عىل استعامل مضادات أجسام نوعية جد ًا .ومن الرضوري لكثري
من األمراض حتديد مقدار كبري من الربوتينات ،وأحيان ًا من الواسامت احليوية اإلضافية،
التي حتتاج إىل تطوير منهجيات جديدة (انظر الفصل .)17ويمكن استعامل حتليل اإلنتاج
العايل للربوتينات لكشف أهداف دوائية جديدة وواسامت تشخيص ،والستقصاء أحداث
حيوية( .)5وثمة إمكانية لدراسة الربوتينات لتصبح أداة قوية جد ًا يف الطب احلديث ،إال
أهنا ما زالت يف قيد التطوير احلثيث.
وثمة نوع آخر من الواسامت احليوية هو وجود نوع معني من العامل املمرض الذي
يمكن كشفه باتباع املنهجية املذكورة آنف ًا ،وبذلك يمكن حتديد سبب العدوى والعالج
األمثيل للمرض فور ًا.
ومن األشياء الرضورية لالستعامل الواسع للتشخيص اجلزيئي توا ُّفر تكنولوجيات
رخيصة وسهلة التعامل معها .ومن أجل التطبيقات التي تكون االستجابة الزمنية الرسيعة
فيها هامة ،وخاصة يف حاالت العناية املشددة (مثل تشخيص مشكلة قلبية يف سيارة
إسعاف) ،ثمة حاجة إىل طرائق رسيعة وبسيطة للتشخيص قائمة بذاهتا .ويمكن ألدوات
مدجمة صغرية احلجم ،مثل «خمرب الرقاقة ،»Lab-on-a-chipالقائمة عىل حلول السوائل
املكروية ،والتي أصبحت ممكنة بفضل التقدم يف التكنولوجيا املكروية والنانوية ،أن ختدم
هذا الغرض .و ُيري الشكل 1-15صورة لرقاقة حمس حيوي مغناطييس عايل احلساسية من
رشكة فيليبس ،وهو منتَج فعيل من منتجات تكنولوجيا املنظومات املكروية املتقدمة(.)6
ويف الفصل ،21ثمة مناقشة أكثر تفصي ً
ال للتطورات يف استعامل الربوتينات وتطبيقاهتا
يف الرعاية الصحية ،خاصة يف ح ِّيز املطيافية الكتلية ( )Mass Spectrometryبوصفها
تقنية لتشخيص األمراض بالقياس اآلين لربوتينات متعددة ،ومن ذلك البصمة الربوتينية.
2.4التصوير واملعاجلة اجلزيئيان
واإلمكانات التي يوفرها التصوير اجلزيئي رائعة أيض ًا .فالتطورات يف منظومات
التصوير الطبي ،التي يتزايد فيها إدماج أجهزة القياس املتقدمة العالية امليز مع املعاجلة
املعقدة للبيانات والصورة ،واهلادفة إىل توفري معلومات عالية اجلودة للوسط الطبي ،متيض
340
جنب ًا إىل جنب مع تطوير مواد تباين معقدة وموجهة( .)8()7وعىل وجه اخلصوص ،فإن
التطورات يف تكنولوجيات التصوير النووي ،ومن أمثلتها الـ SPECTوالـ ،PETمكنت
من قياس وحتديد مواضع األهداف ذات الرتكيز الشديدة االنخفاض .ويمكن استعامل
هذه التقنيات لرؤية الرتاكيز املولية النانوية والبيكوية للجزيئات (املشعة) .ويمكن استعامهلا
لكشف مواد التباين املوجهة ،وللمراقبة الوظيفية أيض ًا (قياس وتائر االستقالب الزائدة
ذات الصلة بنمو الورم ،عىل سبيل املثال) .وضم تقنيات التصوير النووي احلساسة ،لكن
ذات امليز غري العايل ،إىل تقنيات تصوير أخرى يوفر بيانات شكلية عالية امليز ،مثل الـ ،CT
أدوات تصوير جزيئي قوية جد ًا .ويف الـ ،MRIحتققت حتسينات كبرية يف احلساسية أيض ًا.
وباستعامل اجلسيامت النانوية املوجهة ،يمكن قياس تراكيز مولية دون مكروية ملواد تباين
مناسبة .وتوافر اجلسيامت النانوية عموم ًا فرص ًا متزايدة بوصفها منصات متعددة الوظائف
يمكن استعامهلا لنقل مواد التباين واألدوية يف املعاجلة املوجهة(.)9
ومن الفرص املثرية يف الـ MRIاستعامل جهاز التصوير مبارشة من دون مواد تباين،
ومن أمثلة ذلك قياس أنشطة الدماغ .ومتتاز هذه التقنية املسامة بالتصوير الوظيفي بالرنني
املغناطييس بأنه يمكن إجراء توصيف حقيقي غري ٍ
متعد بواسطتها.
ويتطلب دخول طرائق التصوير اجلزيئي املامرسة الطبية تطورات يف األدوات ويف
الكيمياء احليوية .لذا يستقيص الفصل 16اخلاص بمنظومات التصوير اجلزيئي املوضوع
األول .ويغطي الفصل ،18باملعنى العام ،مواد التصوير .وهيتم الفصل 19بوجه خاص
بتطبيقات اجلسيامت النانوية املوجهة .ويقدم الفصل ،20الذي يدور حول التصوير
ال إلمكانات التصوير الطبي يفاجلزيئي مع األنكسني )Annexin A5( A5وصف ًا مفص ً
اجلسم احلي يف الرعاية الصحية املستقبلية ،متمثلة باستعامل مواد التباين املوجهة للتحديد
املبكر ملؤرشات األمراض القلبية والوعائية.
5.5التنفيذ :دورة الرعاية
ُيعدُّ الدخول الناضج الكامل للطب اجلزيئي إىل املامرسة الطبية أساس النهج املتكامل
إىل الرعاية الصحية املستقبلية ذات اخلصائص اآلتية:
• •الكشف املبكر للمرض بالفحص الدقيق لألشخاص املعرضني ملخاطر كبرية
ذات صلة باإلرث اجليني أو بنمط احلياة ،وذلك باستعامل واسامت حيوية معينة.
• •تشخيص أفضل من أجل معاجلة أفضل قائمة عىل الكيمياء احليوية اخلاصة
باملريض نفسه.
341
• •معاجلة موجهة وأصغرية التعدي بكفاءة أعىل وتأثريات جانبية أقل.
• •تقوم هذه الصورة املستقبلية عىل التطورات التكنولوجية ،لكنها تعتمد أيض ًا عىل
تطورات هامة وصعبة يف العلوم الطبية احليوية وتكنولوجيا املعلومات أيض ًا.
الشكل :4-15تقوم دورة الرعاية املستقبلية يف الطب اجلزيئي عىل التطبيق املشرتك للتشخيص
والتصوير اجلزيئيني لتحقيق املعاجلة املوجهة يف الوقت املناسب.
إن طموح رشكة فيليبس هو طرح الرعاية الصحية عىل نحو متكامل من مجيع
جوانب دورة الرعاية وفق ًا ملا هو مبني ختطيطي ًا يف الشكل 4-15يبتدئ هنج دورة الرعاية
بتحديد استعداد الشخص للمرض بغية معرفة املخاطر املورثة جيني ًا أو ذات الصلة
بنمط احلياة ،وذلك باستعامل التشخيص اجلزيئي .ثم ينتقل إىل فحص مركَّز لألشخاص
أوال ،والتصوير اجلزيئياملعرضني للخطر ،باستعامل تكنولوجيات التشخيص اجلزيئي ً
لتأكيد التشخيص وحتديد موضع اإلصابة وقياسها كمي ًا هبدف الكشف املبكر عن املرض
يف بدايته .وبعدئذ ،وإذا اقتىض األمر ،تبدأ املعاجلة املشخصنة املوجهة وفق ًا خلطة ،ومراقبة
نتائج املعاجلة بمساعدة التصوير (اجلزيئي)ُ .يضاف إىل ذلك أنه يمكن اللجوء إىل تقنيات
التصوير اخلاصة باملعاجلة األصغرية التعدي والتي حتقق جراحة ومعاجلة أكثر توجيها.
أخري ًا ،ويمكن استعامل التشخيص والتصوير اجلزيئيني بعد املعاجلة ملراقبة عودة املرض
أو احتوائه .والطرائق املقرتحة ،التي جيب أن تُضم إىل إجراءات طبية راسخة ،تؤدي إىل
زيادة انفجارية يف البيانات ،كام ونوعا (لتحقيق طب أكثر موضوعية قائم عىل الدليل)،
جتعل من اختاذ القرار الصحيح أشد تعقيدا .لذا جيب احلرص عىل اشتقاق املعلومات من
342
جمموعات بيانات غنية ،ومساعدة الطبيب عىل حتقيق التشخيص واملعاجلة الصحيحني.
وقد أخذت فيليبس عىل عاتقها التصدي هلذا التحدي ،وهي تقوم بتطوير «منظومات دعم
القرار الطبي CDSSلتلبية هذه احلاجة.
لقد دخلت عنارص الطب اجلزيئي األوىل املامرسة الطبية فعالً .ومن أمثلة ذلك
فحص االستعداد لرسطان الثدي الذي توافره الرشكة ( .)Myriad Geneticsفالفحص
املركَّز للنساء املعرضات خلطر اإلصابة يمكن أن يؤدي إىل كشف رسطان الثدي يف
مرحلة مبكرة حينام يكون متموضع ًا حملي ًا ،وذلك باحتامل يقرتب من 100%لنجاح
املعاجلة .وطورت الرشكة اهلولندية اجلديدة (Agendia) ،اعتامد ًا عىل عمل الورا فان
ت‘فري ) (Laura van’t Veerوزمالئها الرائد ،أداة لتصنيف املرىض تبع ًا لـ 70واسمة
جينية تسمح بتقديم أفضل معاجلة للمريض( .)10وتوافر منظومات فيليبس ملعاجلة
األورام شعاعي ًا ( (PROS) )Philips Radiation Oncology Systemsحلوالً مبتكر ًة
إلدارة شؤون املريض تشتمل عىل التصوير وحتديد موضع الورم وحماكاة وختطيط
عمليات موجهة بالصورة أصغرية التعدي ،وختطيط احلزم اخلارجية املتكيفة لتحقيق
معاجلة شعاعية أكثر فعالية .أخري ًا ،طورت رشكة ( )Genentecchعقار ًا موجه ًا قائ ًام عىل
املضادات يمكن استعامله ملعاجلة نسوة مصابات برسطان ثدي منترش ،عىل أن ُيبدين تعبري ًا
مفرط ًا عن مستقبل الغشاء( .(Her2/Neu) )11وطورت الرشكة ( )Vysisاختبار تشخيص
جزيئي ًا لكشف هذا املستقبل وحتديد املرىض الذين يمكن أن يستفيدوا من املعاجلة(.)12
لكن برغم توافر تلك االختبارات املتفرقة ،سوف يميض وقت قبل دخول الطب
اجلزيئي دورة الرعاية .فليس ثمة من فكرة شاملة عن أصول كثري من األمراض ،ومل
ُتدَّ د حتى اآلن واسامت حيوية غري ملتبسة .وملواجهة هذا التحدي ،ثمة حاجة إىل جهود
جبارة تشتمل عىل بحث أكاديمي متقدم ،إضافة إىل إسهامات من الرشكات الصيدالنية
ورشكات التكنولوجيا احليوية التي جيب أن تُضافر جهودها لتحقيق فتح طبي علمي يف
ذلك احل ِّيز .ويف نفس الوقت ،من الرضوري الربط بني الفهم املتزايد لكيمياء املرض
احليوية واملالحظات الطبية .وعىل وجه اخلصوص يمكن للتصوير اجلزيئي أن يؤدي
دور ًا حاس ًام يف مواجهة هذا التحدي االنتقايل .أخري ًا ،تتصف حرفة الطب بأهنا حمافظة
(وهذا أمر جيد) .لذا جيب توفري دليل مقنع عىل فعالية طرائق الطب اجلزيئي قبل قبوهلا.
وقد أدرك مدير املعهد الصحي القومي األمريكي زرهوين ( )Zerhouniتلك التحديات،
وحدَّ د يف وصفه خلارطة طريق املعهد أكثر الفرص إغراء يف ثالثة ح ِّيزات :طرائق جديدة
343
وإعادة هندسة ملشاريع، وفرق بحث (متعددة التخصصات) للمستقبل،لالكتشاف
.)13(البحوث الطبية
وما أتوقعه هو أنه خالل العقود القادمة سوف يظهر عدد كبري من طرائق التشخيص
.والتصوير اجلزيئيني التي يمكن أن توافر دورات رعاية طبية لكثري من األمراض اهلامة
املراجع
l. G .S. Ginsburg, and J. J. McCarthy, Personalized medicine:
revolutionizing drug discovery and patient care, Trends Biotechnol 19,
491-496 (2001).
2. R. I. Pettigrew, C. A. Fee, K. C. Li, Changes in the world of
biomedical research are moving the field of ‘personalized medicine’ from
concept to reality, Nucl Med 45, 1427 (2004).
3. B. J. Druker, Imatinib alone and in combination for chronic
myeloid leukemia, Semin Hematol 40, 50-58 (2003).
4. R. Simon, Using DNA microarrays for diagnostic and prognostic
prediction, Expert Rev Mol Diagn 3, 587-595 (2003).
5. M. Fountoulakis, Proteomics in drug discovery: potential and
limitations, Biomed Health Res 55, 279-293 (2002).
6. M. Megens, M. W. J. Prins, Magnetic biochips: a new option for
sensitive diagnostics, J Magn Magn Mat 293, 702-708 (2005).
7. R. Weissleder, U. Mahmood, Molecular imaging, Radiology 219,
316-333 (2001).
8. F. A. Jaffer, R. Weissleder, Molecular imaging in the clinical
arena, JAMA 293, 855-862 (2005).
9. S. A. Wickline, G. Lanza, Nanotechnology for molecular imaging
and targeted therapy, Circulation 107, 1092-1095 (2003).
10. L. van ‘t Veer, H. Dai, M. van de Vijver, Y. D. He, A. A. M. Hart,
M. Mao, H. L. Petersar, K. van der Kooy, M. J. Marton, A. T. Witteveen,
G. J. Schreiber, R. M. Kerkhoven, C. Roberts, P. S. Linsley, R. Bernards,
S. H. Friend, Gene expression and profiling predicts clinical outcome of
breast cancer, Nature 415, 530-536 (2002).
344
11. ‘Herceptin’, or Trastuzumab humanized antibody in combination
with paclitaxel; for therapeutic details and mode of action see www.gene.
com.
12. PathVysion HER-2 DNA probe kit; www.vysis.com.
13. E. Zerhouni, Medicine. The NIH Roadmap, Science 302, 63-64,
72 (2003).
345
الف�صل ال�ساد�س ع�شر
منظومات الت�صوير الجزيئي
نحو ك�شف �شديد الح�سا�سية من �أجل عمليات
جزيئية للت�شخي�ص والمعالجة المبكرين
توبياس شيفرت
رشكة بحوث فيليبس ،هامبورغ ،أملانيا
Tobias Schaeffter
ملخص
التصوير اجلزيئي هو ختصص جديد يف الطب َي ِعد بتغيري أسايس يف الرعاية الصحية:
من تشخيص ومعاجلة األعراض املتأخرة ،حتى الوقاية من األمراض وإشفائها .ويف هذا
الفصل ،ن َِصف املبادئ األساسية للتصوير اجلزيئي ،ونُري أنه يتطلب منظومات تصوير
شديدة احلساسية .وثمة وصف للمبادئ األساسية ألنامط التصوير املختلفة مع تركيز
االهتامم يف العوامل الرئيسية التي تؤثر يف احلساسية .ونظر ًا إىل أنه يمكن اعتبار أنامط
التصوير املختلفة منظومات يكمل بعضها بعض ًا ،فإن تطوير املنظومات املتعددة األنامط
عىل صلة وثيقة بالتصوير اجلزيئي.
347
1.1تقديم
أدت التطورات يف علم األحياء اجلزيئي والعلم اجليني ،يف العقد األخري ،إىل فهم أفضل
للعمليات األساسية التي حتصل يف األمراض .ويمكن هلذا الفهم املتعمق اجلديد أن يؤدي
ُصمم اسرتاتيجيات تشخيص ومعاجلة جديدة إىل إعادة تعريف لألمراض .وباملثل ،سوف ت َّ
يوقف كثري منخمصصة الستهداف مسارات جزيئية غري معتادة .وعىل وجه اخلصوصِ ،
العقاقري احلديثة العمليات اجلزيئية أو يعدهلا ،يف حني أن تقييم املفاعيل العالجية النامجة عن
تلك العقاقري ما زال يستند إىل تشخيص أعراض متأخرة ،من مثل حجم الورم .أما تطوير
التشخيص القائم عىل اجلزيئات فيمكن أن يساعد عىل كشف األمراض يف مراحل مبكرة،
وعىل تقييم مفاعيل املعاجلة عىل نحو أرسع .يضاف إىل ذلك أن توافر تقنيات التشخيص
اجلزيئي يمكن أيض ًا أن تدعم تطوير طرائق معاجلة جزيئية جديدة وتساعد عىل إقرارها.
وعىل املدى الطويل ،يمكن لتطوير الطب اجلزيئي (أي التشخيص واملعاجلة اجلزيئيني) أن
ُي ِدث انتقاالً جوهري ًا من تشخيص ومعاجلة األعراض املتأخرة إىل الوقاية من األمراض أو
إشفائها.
ومن التطورات اهلامة يف الطب اجلزيئي تقدم التصوير اجلزيئي يف تقييم املعلومات
اجلزيئية اخلاصة بمرض معني .وهيدف هذا احلقل الرسيع التطور من "التصوير اجلزيئي" إىل
الكشف املبكر للعمليات ا ُمل ْمرضة بغية تشخيص املرض ومراقبة املعاجلة عىل نحو أفضل.
لكن التصوير اجلزيئي ال حيلل بنية اجلزيء باستعامل ميز مكاين ٍ
عال جد ًا ،بل هيدف
إىل استغالل جزيئات معينة بوصفها مصدر ًا لتباين الصورة( .)1ومن حيث املبدأ ،يمكن
استغالل مجيع تقنيات التصوير التشخييص الرئيسية ،مثل التصوير النووي ،والتصوير
بالرنني املغناطييس ،والتصوير باملوجات فوق الصوتية ،والتصوير باألشعة السينية والضوء
املرئي ،يف التصوير اجلزيئي .وفيام ييل ،سوف نقدم مبدأ التصوير اجلزيئي ،ون َِصف أنامط
التصوير املختلفة الستعامهلا فيه.
2.2مبادئ التصوير اجلزيئي
يف مرحلة مبكرة من املرض ،يمكن للخاليا أن تُبدي يف الواقع عدد ًا من املظاهر
ا َمل َرضية :فيمكن أن تكون ثمة طفرات معينة يف جينة واحدة أو أكثر من دنا اخللية ،أو
يمكن للخاليا أن تُظهر أنشطة خمتلفة من التجيل (التعبري) اجليني ،وهذا ما يؤدي إىل
زيادة أو نقصان يف جزيئات معينة داخل اخللية أو خارجها .وهيدف التصوير اجلزيئي إىل
كشف وحتديد مقادير تلك اجلزيئات .ونظر ًا إىل أن اجلزيئات نفسها صغرية جد ًا لتصويرها
348
مبارشة باستعامل تقنيات تصوير غري متعدية ،هلذا تُستعمل عوامل تباين مستهدفة .وعىل
وجه العموم ،تتألف عوامل التباين املستهدفة تلك من عدد من املكونات (انظر الشكل
:)a1-16ربيطة ( ،)Ligandوواصلة ( ،)Linkerوحامل ( ،)Carrierوعالمة ()Label
واحدة أو أكثر .وترتبط الربيطة انتقائي ًا باهلدف الذي يمكن أن يكون ببتايد ) ،(Peptideأو
أبتامر ( ،)Aptamerأو مضادا أو جزيئ ًا صغري ًا آخر .وتربط الواصل ُة الربيط َة مع احلامل.
ومواد احلوامل هي عادة دندريمرات( ،)Dendrimers( )2أو بوليمرات(،)Polymers( )3
أو ليبوسومات( ،)Liposomes( )4أو جزيئات برفلوركربون نانوية((Perfluorcarbon )5
) ،Nanoparticlesأو ُف ِّلرينات( .)Fullerenes( )6وحيتوي احلامل عىل عدد من العالمات
التي تؤثر يف تباين الصورة .ويعتمد تركيب العالمة عىل نمط التصوير .عىل سبيل املثال،
يمكن للمكون العالمة املستهدف أن يكون نظري ًا مشع ًا للتصوير النووي( ،)7أو جزيئ ًا
متألق ًا للتصوير الضوئي( ،)8أو أيونات مادة مؤقتة املغناطة للتصوير بالرنني املغناطييس(،)9
أو فقاعات مكروية( )10أو /وجسيامت نانوية 5للتصوير باملوجات فوق الصوتية .وعموم ًا
ثمة تفاعالن خمتلفان يف عوامل التباين املستعملة لكشف األهداف اجلزيئية (انظر الشكل
.)b1-16أوالً ،يمكن ملادة تباين مستهدف أن ترتبط انتقائي ًا باهلدف اجلزيئي (أي مستقبل
عىل سطح اخللية) .وبعد إزالة مواد التباين غري املرتبطة ،تكون ثمة عالقة واحد لواحد بني
ٍ
عندئذ مادة التباين واملستقبل .لذا حتدد كثافة املستقبالت عدد املواد املستهدفة التي يمكن
تصويرها .ثاني ًا ،يمكن ملادة التباين املستهدف أن يتفاعل مع جزيئات (من مثل اإلنزيامت)
أس مادة التباين داخل اخللية .ومزية هذه الطريقة هي أن إنزي ًام يمكنداخل اخلاليا مؤدي ًا إىل ْ
أن يأرس عدد ًا من جزيئات مادة التباين املستهدف .لذا ،ومع مرور الوقت ،ترتاكم مادة
التباين يف اخلاليا التي حتتوي عىل جزيء هدف .أي إن هذه اآللية تقود إىل تضخيم جيد
لإلشارة .وثمة فئة أخرى من مواد التباين املستعملة يف التصوير قابلة للتفعيل أو توصف
بأهنا ذكية .وتلك مواد يمكن آللية التباين فيها أن تُف َّعل أو توقف عندما تصدم مادة التباين
اهلدف اجلزيئي(.)12()11
وإحدى اخلطوات اهلامة يف استعامل التصوير اجلزيئي هي حتديد أهداف مالئمة
للتصوير مع الربيطات املوافقة هلا .ويعتمد حتديد أهداف التصوير عىل الفهم العلمي
املتوافر للمرض .ففي بعض احلاالت ،يمكن أن تكون األهداف والربيطات املالئمة
هلا حمددة يف املنشورات العلمية .ومن ناحية أخرى ،تُستعمل تقنيات الفحص العالية
اخلرج ،التي تتضمن بيانات من فحوصات جينية وبروتومية ،عىل نحو متزايد للبحث
عن جزيئات تتجىل بمستويات عالية أو منخفضة عىل نحو غري مألوف يف أمراض معينة.
349
الشكل )a :1-16مكونات مادة التباين املوجهة )b .تفاعل مادة التباين املوجهة :ربط انتقائي وأرس.
ويتضمن كثري من أمراض البرش عدد ًا من اجلينات والربوتينات ،وينجم فرط أو
نقص جتيل اجلزيئات من آليات التنافس املعقدة املتأثرة بالعوامل اجلينية والبيئية واملنظومة
املناعية .لذا غالب ًا ما يكون من الصعب التمييز بني اجلزيئات املقرتنة باملرض واجلزيئات
ذات الصلة باالستجابة املناعيةُ .يضاف إىل ذلك ،أن زيادة أو نقصان اجلزيئات تتصفان
بأهنام عمليتني ذات طابع متغري ،أي إن األمراض متر عرب مراحل خمتلفة ،ومن ثم حيصل
جتل ألنواع ومستويات خمتلفة من اجلزيئات .لذا فإن حتديد األهداف املالئمة هو مفتاح
وتوجه العقاقري املتوافرة حالي ًا إىل نحو 500
َّ تطوير مواد التصوير املستهدفة والعقاقري.
هدف جزيئي ( 45%منها هي مستقبالت ،و 30%إنزيامت ،و 25%أهداف أخرى)،
و ُيقدَّ ر أن األهداف الدوائية املمكنة يف املستقبل سوف تزيد عىل(.5000-10000 )13
ويمكن العثور عىل مزيد من الوصف املفصل لألهداف اجلزيئية املمكنة يف الفصل .17
ويف كثري من احلاالت ،يعتمد تراكم مواد تباين التصوير املستهدفة عىل االنتقاء
املناسب لرتاكيب األهداف والربيطات ،وعىل اخلواص الكيميائية الفيزيولوجية ملركب
التباين .وبعد احلقن ،تنترش مادة التباين يف اجلسم وتنطرح ،ويوصف ذلك باحلراك الدوائي
ملادة التباين .ويمكن خلصائص ،مثل الوزن اجلزيئي والنفور من املاء والشحنة ،أن جتعل
مادة التباين ترتاكم تفضيلي ًا يف خاليا أو أنسجة معينة .و ُيستعمل هذا االستهداف غري
350
املبارش ،عىل سبيل املثال يف تصوير األورام ،ألن نفاذية الورم الوعائية تسمح للجزيئات
املكروية بأن تترسب من األوعية وأن ترتاكم بكثرة يف نسيج الورم( .)14لكن استعامل مادة
التباين املستهدفة جيب أالّ ُينسينا االستهداف غري املبارش .فامدة التباين املستهدف حتتاج
أيض ًا إىل التمتع بخواص متكِّنها من الوصول إىل هدفها .وحيتوي الفصل 18عىل وصف
مفصل ملواد تباين التصوير اجلزيئية.
3.3منظومات التصوير اجلزيئية
ُطور مواد التباين املستهدفة ألنامط التصوير املختلفة .ويعتمد مقدار تباين الصورة
ت َّ
الناجم عن مادة التباين عىل املبدأ الفيزيائي الذي يستند إليه نمط التصوير .أي إنه يعتمد
عىل نوع الطاقة املشعة وتفاعلها مع النسيج .وتستعمل طرائق التصوير إما أشعة مؤينة أو
غري مؤينة تتفاعل مع النسيج يف املستوى اجلزيئي أو الذري ،وتشتمل عىل تنوع من آليات
التفاعل ،مثل االمتصاص واالنعكاس والتناثر واالنتشار .وإضافة إىل تباين الصورة،
حيدِّ د نوع الطاقة مع آليات تفاعلها امليز املكاين واحلساسية .وتعتمد هذه اخلواص الثالث
عادة عىل بعضها :فحتى لو كانت الصورة ذات نسبة إشارة إىل ضجيج عالية جد ًا ،فإهنا
ال تكون مفيدة إال إذا كانت نسبة التباين إىل الضجيج عالية بقدر كاف للتمييز بني تراكم
مادة التباين واملحيط .وتعتمد نسبة التباين إىل الضجيج أيض ًا عىل امليز املكاين للصورة.
وإذا كان امليز املكاين (بالتحديد كامل عرض نصف القيمة العظمى (Full-width-half-
) Maximumلتابع انتشار النقطة ( ))Point Spread Functionمن رتبة مقاسات
أشكال الصورة ،أي مادة التباين املرتاكمة ،فإن غشاوة الصورة تقلص التباين كثري ًا .وفيام
ييل ،وصف املبادئ الفيزيائية األساسية ألنامط التصوير املختلفة ،والعوامل الرئيسية التي
تؤثر يف حساسية التصوير.
1.3التصوير النووي
يستند التصوير النووي إىل كشف أشعة غاما التي تُصدرها نويدات مشعة
(ُ .)Radionuclidesتقن مقادير صغرية (من رتبة النانو غرام عادة) من نويدات مشعة
(من مثل 99mTcأو 111Inأو 123Iأو 201Tlأو 11Cأو 13Nأو 15Oأو )18Fيف العضو.
وخالفا ألنامط التصوير األخرى ،مثل التصوير بالرنني املغناطييس أو األشعة السينية أو
للتوزع
ُّ املوجات فوق الصوتية ،ال يوفر التصوير النووي معلومات عن الشكل ،بل صور ًا
املكاين للنويدات املشعة يف العضو .ويعتمد هذا التوزع كثري ًا عىل السلوك احليوي للدواء
املشع .لذا فإن تطوير وتركيب األدوية املشعة مفتاحيان يف التصوير النووي من أجل
351
احلصول عىل معلومات فيزيولوجية واستقالبية ،وجزيئية عىل وجه اخلصوص .ويمكن
متييز تقنيتني رئيسيتني للتصوير النووي تبع ًا الستعامل أنواع خمتلفة من النويدات :انحالل
إصدار الفوتون املفرد ( )Single Photon Emitters Decayأثناء إشعاع أشعة غاما
بطاقات بني 100و 360كيلو إلكرتون فولط .وانحالل إصدار البوزيرتون (Positron
) Emitters Decayأثناء إشعاع بوزيرتون يعطي زوج ًا من أشعة غاما العالية الطاقة
( 511كيلو إلكرتون فولط) بعد تفانيه مع إلكرتون .وتسمى التقنية األوىل بالتصوير
املقطعي املحوسب بإشعاع الفوتون املفرد ) ،(SPECTوتسمى الثانية التصوير املقطعي
بإشعاع البوزيرتون ).(PET
1.1.3التصوير املقطعي املحوسب بإشعاع الفوتون املفرد
يف الـ ،SPECTيرتاكم الدواء املشع يف منطقة مشبوهة من اجلسم .وأثناء حتلل
النويدات املشعة ،تنطلق أشعة غاما يف مجيع االجتاهات .ويتخامد جزء من تلك األشعة
تدور كامرية أشعة غاما حول اجلسم.
ويتناثر يف اجلسم .وبغية كشف أشعة غاما الصادرةَّ ،
وقد وصف هال أنغر( )15يف عام 1953التصميم األسايس لكامرية أشعة غاما تتألف من
ِ
مضاعفات الضوء. ثالثة أجزاء رئيسية :تلكسوب تسديد ،وبلورة وميضية وعدد من
ويمرر تلسكوب التسديد أشعة غاما ذات املنحى املعامد ملستوى الكاشف ويمنع ِّ
ً
بقية األشعة من املرور .ويتألف تلسكوب التسديد عموما من بنية من الرصاص فيها
مصفوفة ثقوب عىل غرار قرص العسل (خلية النحل) .وقد ُص ِّممت اجلدران الرصاصية
(احلواجز) ملنع نفاذ أشعة غاما من ثقب إىل آخر .وتلسكوب التسديد املتوازي الثقوب هو
األكثر شيوع ًا ،إال أنه يمكن استعامل أنواع أخرى ،لتكبري مقاسات األشياء يف الصورة.
وتلسكوب التسديد ذو الثقب الدقيق هو شكل خاص جد ًا من تلسكوب التسديد
التقاريب ،وهو يمكِّن من تكبري األشياء الصغرية القريبة جد ًا من الثقب الدقيق( .)16أما
عيب تلسكوبات التسديد فهو الكفاءة املنخفضة يف استعامل أشعة غاما ألهنا متتص معظم
أشعة غاما الصادرة.
ُ
وت َّول أشعة غاما التي متر عرب تلسكوب التسديد إىل إشارة قابلة للكشف .وعادة،
تُستعمل للكشف بلورة مفردة من يود الصوديوم املشوب بالثاليوم .وعندما تصطدم
أشعة غاما تلك البلورة الوميضية ،تفقد طاقة من خالل التفاعالت الكهروضوئية ،ولذا
تُشع ضوء ًا .وباملحصلةَّ ،
يتحول نحو 15%من الطاقة املمتصة إىل ضوء مرئي .ومن أجل
حتويل اإلشارة الضوئية إىل إشارة كهربائية ،تُربط مضاعفات ضوء بالبلورة الوميضية.
352
ويتحدد موضع نقطة الوميض يف خمارج اإلشارة النسبية يف املضاعفات الضوئية باستعامل
شبكة موضع أنغر (ُ .)Anger Position Networkيضاف إىل ذلك أن جمموع اإلشارات
يتناسب مع طاقة أشعة غاما املمتصة ،ولذا يمكن استعامله للتمييز بني أشعة غاما املتناثرة
وغري املتناثرة .ويمكن استعامل نوافذ طاقة أيض ًا للتصوير اآلين لقائفات متنوعة.
ُدور كامرية أشعة غاما واحدة أو أكثر حول املريضُ .
وت ِّصل ويف الـ ،SPECTت َّ
الكامرية عدد ًا من الصور الثنائية األبعاد من زوايا رؤية خمتلفة يف نمط التوقف واحلركة
وي َّصل عادة 32-128مشهد ًا من أجل تركيب صورة ثالثية األبعاد (ُ .)Stop-And-Go
للجسم باستعامل خوارزمية إسقاط خلفي مرشح ( .)Filtered Backprojectionعادة
يعاد تركيب صور بميز رقمي يساوي 64×64أو 128×128وبغية حتسني جودة الصورة،
جيب تصحيح التخميد الناجم عن األنسجة.
ويعتمد امليز الرقمي يف الـ SPECTعىل عدد من العوامل .ومع أن امليز املتأصل يف
تركيبة البلورة الوميضية ومضاعفات الضوء من رتبة 3ميليمرت ،فإن امليز الفعيل يف كامريات
غاما أقل من ذلك ،وهو حمدود عموم ًا بتلسكوب التسديد .ويقع امليز املكاين الكيل يف الـ
SPECTعادة بني أقل من 1سنتيمرت ونحو 2سنتيمرت ،تبع ًا لنوع تلسكوب التسديد
و ُبعده عن مصدر أشعة غاما .ويف املنظومات املخصصة للحيوانات ،تُستعمل تلسكوبات
تسديد خاصة ،مثل تلسكوبات الثقب الدقيق التي يمكن مليزها أن يقل عن 3ميليمرت.
إن معظم تطبيقات الـ SPECTهي تقييم الوظائف القلبية ،وقياسات اإلرواء
الدموي يف األعضاء املختلفة (أي القلب والدماغ والرئتني) وكشف األورام وقياس
الوظيفة الكلوية .وقد استُعمل بنجاح يف طب األورام لتصوير مستقبالت السوماتوستاتني
( )Somatostatinالتي حيصل ٍّ
جتل مفرط هلا يف كثري من األورام(.)17
2.1.3التصوير املقطعي باإلشعاع البوزيرتوين
ثمة تقنية تصوير نووي خمتلفة أكثر تطور ًا هي الـ .PETيتحلل الدواء املشع يف
هذه التقنية أثناء إشعاع البوزيرتونات .وتعتمد الطاقة احلركية للبوزيرتونات املشعة عىل
املشع مسافة قصرية ( 0.3-2ميليمرت) ضمن النسيج النويدة املشعة .وينتقل البوزيرتون َ
إىل أن يلتقي بإلكرتون .فيتفانى اجلسيامن وتتحول كتلتامها إىل طاقة عىل شكل شعا َع ْي
غاما بطاقة تساوي 511كيلو إلكرتون فولط .ويمكن كشف أشعة غاما تلك بمنظومة
كشف حتيط باجلسم .ويشابه تصميم جتهيزات الـ PETتصميم جتهيزات الـ ،SPECT
مع فارق رئييس هو أن الـ PETحيتاج إىل كشف طاقات أعىل كثري ًا ،وإىل االستعاضة
353
عن التسديد اهلنديس بالتسديد اإللكرتوين الذي يتطلب تصميم دارة كشف التصادف
(.)Coincidence
ويقع امليز املكاين املمكن حتقيقه نظري ًا يف املشعات البوزيرتونية يف نطاق امليليمرت
الواحد ،تبع ًا لطاقة البوزيرتونات .إال أن امليز املكاين الفعيل يف منظومات الـ PETأقل
من ذلك ،وهو يعتمد بالدرجة األوىل عىل مقاسات عنارص الكاشف ،وهو من رتبة
4-8ميليمرت يف املنظومات العيادية ،و 2-4ميليمرت يف املنظومات احليوانية ذات الثقب
الصغري (الشكل .)2-16
والتطبيق الرئييس للـ PETهو تصوير األورام ،ألن اخلاليا اخلبيثة تتصف بمعدل
عال من استقالب السكر ،وهذا يؤدي إىل امتصاص زائد للسكر املوسوم باملادة املشعة ٍ
ِّ
التجل اجليني باستعامل .FDGويف اآلونة األخرية ،أصبح الـ PETقادر ًا عىل تصوير
مسابر جينات ِ
مراسلة ( )Reporter Probeجديدة يف احليوانات الصغرية( ،)19()18ومراقبة
املعاجلة اجلينية للمرىض(.)20
الشــكل :2-16صــورة بوزيرتونيــة جلــرذ ُح ِّصلــت بمنظومــة PETذات تلســكوب ثقــب دقيــق
خمصصــة هلــذا الغــرض (.)Mosaic, Philips Medical Systems
354
2.3حساسية التصوير النووي
تعتمد حساسية التصوير النووي عىل مادتني مستقلتني :خواص مادة التباين
وحساسية منظومة الكشف .وعىل وجه اخلصوصُ ،ت ِّسن جرعة الدواء املشع نسبة
اإلشارة إىل الضجيج ،يف حني أن فعالية الدواء املشع ،أي درجة االمتصاص النوعي
حتسن نسبة التباين إىل الضجيج .وحتدِّ د حساسية منظومة
يف املوضع مقارنة باخللفيةِّ ،
الكشف مقدار أشعة غاما القابلة للكشف .وثمة حاجة إىل كفاءة عالية للكشف بغية
احلصول عىل املعلومات األعظمية بمقدار أصغري من النشاط اإلشعاعي .وفيام ييل،
سوف ن َِصف العوامل الرئيسية التي تؤثر يف حساسية التجهيزات ،وتوجهات حتسينها.
1.2.3حساسية كامريات غاما
تعتمد حساسية منظومة الـ SPECTعىل مادتني رئيسييتني :كفاءة الكاشف
وكفاءة تلسكوب التسديد .و ُيقصد بكفاءة الكشف وترية حتويل الكاشف لإلشعاع
إىل إشارة مفيدة .وتتأثر هذه اخلاصية بعدد من العوامل( .)21فأوالً ثمة الكفاءة اهلندسية
التي يعرتض هبا الكاشف اإلشعاع الصادر عن املنبع .وثاني ًا ،ثمة مادة االمتصاص
املتأصلة يف الكاشف التي متثل مقدار اإلشعاع املحول إىل إشارات خرج .وثالث ًا ،نسبة
ُسجل بواسطة منظومة العد االنتقائية الطاقة التي متكِّن من إشارات اخلرج التي ت َّ
التمييز بني اإلشعاع املتناثر واإلشعاع غري املتناثر .وتساوي الكفاءة الكلية للكاشف
جداء تلك العوامل مع ًا.
ويمثل أداء تلسكوب التسديد مادة رئيسية أخرى تؤثر يف حساسية الـ SPECT
التي تتأثر بنوع وهندسة تلسكوب التسديدَ .ي ِصف كفاءة التلسكوب نسبة أشعة غاما
()22
التي متر عرب التلسكوب إىل أشعة غاما الكلية التي تنطلق من املنبع ،وختتلف قيمها عادة
بني 10-4و .5×4-10ووفق ًا ملا ورد آنف ًا ،حيدِّ د تلسكوب التسديد امليز املكاين أيض ًا ،وال
يمكن حتسني امليز إال عىل حساب ختفيض كفاءة التلسكوب ،والعكس صحيح .وتساوي
حساسية الـ ،SPECTمع تلسكوب التسديد املتوازي الثقوب واملتعدد األغراض ،يف
حالة منبع صغري احلجم نحو 4-10عَدَّ ة يف الثانية للبيكويريل (Count Per Second/
ال واحد ًا يف الثانية] ،أي إن معدل كشف )[ Becquerel) (Cps/Bqيساوي البيكرييل حتل ً
منظومة الـ SPECTيساوي نحو .0.01%وعادةً ،يمكن لعوامل تباين تراكيزها تقع يف
ح ِّيز النانو مول حتى البيكو مول أن تُكشف هبذه املنظومة.
355
وبغية حتسني احلساسية ،يشتمل تصميم منظومات الـ SPECTاجلديدة عىل
الً ،هيدف تطوير بلورات الكشف اجلديدة إىل كفاءة امتصاص العوامل املذكورة آنف ًا .فمث ً
عالية .تتصف البلورة املثالية بكثافة عالية وعدد ذري كبري ،وهذا يؤدي إىل كفاءة عالية يف
كشف أشعة غاما .لكنها جيب أن تعطي خرج ًا ضوئي ًا كبري ًا وشفافية برصية عالية لضامن
نقل كفوء للضوء .وهيدف أحد التوجهات األخرى إىل تطوير كاشفات من أنصاف
نواقل من مثل كادميوم زنك تيلورايد ) (CZTالذي يسمح بتحويل مبارش ألشعة غاما
إىل إشارة كهربائية .ويوفر هذا الكشف بأنصاف النواقل ميز طاقة جيد يضمن إلغاء تناثر
مصور أنصاف النواقل ِّ كومبتون ) .(Compton-scatterوأحد التصميامت الالفتة هو
مع إلكرتونيات مرتاصة((SOLid STate Imager with Compact Electronics’) )23
) .(SOLSTICEجتمع هذه املنظومة بني التحويل املبارش ألشعة غاما بواسطة كاشفات
من أنصاف النواقل ،وتلسكوبات التسديد الدوارة( )24ذات الرشائح التي تتصف بكفاءة
عالية .وخالفا ملنظومات الـ SPECTاملعهودة ،تقاس يف هذا التصميم تكامالت يف
املسطح بسبب استعامل تلسكوبات التسديد ذات الرشائح.
2.2.3حساسية التصوير باإلصدار البوزيرتوين
تتحدَّ د حساسية الـ PETبمردود الكشف واملردود اهلنديس يف املقام األول.
والفرق الرئييس بني الـ PETوالـ SPECTهو استعامل عنرصي كشف يف كشف
التالقي املتزامن ،وأنه ال حاجة فيه إىل تلسكوب تسديد .لذا تتناسب حساسية الـ PET
مع مربع كفاءة الكاشف األصلية ،أي إن مادة الكاشف متثل عنرص ًا هام ًا يف هذا النوع
من التصوير .ويتصف الـ PETعادة بكفاءة هندسية أعىل كثري ًا من كفاءة الـ SPECT
ألن احللقات الوحيدة الكاشف واملتعددة الكاشفات تغطي نسبة كبرية من الزاوية
الكليةُ .يضاف إىل ذلك أنه بسبب طاقة أشعة غاما العالية الـ 511( PETكيلو إلكرتون
فولط) ،فإن امتصاص النسيج يكون أقل أمهية ،ما يسمح بكشف املزيد من أشعة غاما.
تساوي احلساسية الكلية ملنظومة الـ PETيف حالة املنبع الصغري احلجم نحو
0.005عَدَّ ة يف الثانية للبيكرييل (أي ُيكشف 0.5%من أحداث اإلصدار) يف املنظومة
الوحيدة احللقة ،وتصل إىل 0.1عدة يف الثانية للبيكرييل (أي ُيكشف 10%من أحداث
اإلصدار) يف املنظومة املتعددة احللقات والتحصيل الثالثي األبعاد .أي إن حساسية
الـ PETيمكن أن تكون أكرب بألف مرة من حساسية الـ ، SPECTوهذا يعني أنه
356
يمكن كشف مواد تباين تركيزها يقل عن 1بيكو مول .أما العنرص احلرج يف صور الـ
PETفهو البلورة الوميضية .ومع أنه يمكن كشف أشعة غاما الصادرة يف الـ PET
ببلورات يود الصوديوم املشوب بالثاليوم ) ،NaI(Tlفإن حساسية تلك البلورات تقل
بنحو عرش مرات عن حساسية البلورات األخرى .عىل سبيل املثال ،تتصف جرمانات
البيزموث BGOأو سليكات الغادولينيوم املشوبة بالسرييوم ( )GSOأو سليكات
الليثيوم املشوب بالسرييوم ( )LSOبكفاءة كشف أعىل .وجيري حالي ًا اختبار مواد
كشف جديدة ،تُستعمل يف فيزياء اجلسيامت ،وذلك الستعامهلا يف الـ PETاحليوي
الطبي( .)25وثمة طريقة أخرى لتحسني نسبة اإلشارة إىل الضجيج هي قياس الفوارق
بني أوقات وصول أشعة غاما واستغالهلا .ومتكِّن تقنية مدة التحليق تلك يف الـ
PETمن حتديد موقع حدث اإلصدار ضمن حدود 4-10سنتيمرت .وبتضمني تلك
املعلومات يف عملية الكشف يمكن تقليص عدم التيقن اإلحصائي يف الصورة املعاد
تركيبها ،ومن ثم زيادة نسبة اإلشارة إىل الضجيج التي يمكن أن تكون أعىل بعرش
مرات منها يف الـ PETالعادي.
3.3التصوير الضوئي
يشتمل التصوير الضوئي عىل جمموعة كبرية من تكنولوجيات التصوير التي
ُيستعمل فيها ضوء من منطقة األشعة فوق البنفسجية حتى منطقة األشعة حتت احلمراء
لتصوير خصائص النسيج .وتعتمد هذه التقنيات عىل آليات التباين املختلفة ،مثل االنتقال
واالمتصاص واالنعكاس والتناثر والتألق والوميض .وتوافر تلك اآلليات معلومات
عن بنية النسيج ووظائفه الفيزيولوجية والكيميائية احليوية واجلزيئية .طبع ًا ،تقترص
هذه التقنيات حالي ًا عىل التصوير السطحي أو التصوير التجريبي للحيوانات ،ألن عمق
اخرتاق الضوء حمدود جد ًا .لكن الضوء املوجود ضمن نافذة طيفية صغرية من املنطقة
حتت احلمراء القريبة ( 600-900نانو مرت) يمكن أن خيرتق النسيج حتى مسافة أكرب من
10سنتيمرت بسبب معدالت االمتصاص املنخفضة عند أطوال املوجات تلك( .)26أما ميز
التصوير الضوئي فهو حمدود بتناثر الضوء :تتوزع فوتونات الضوء املنترشة عرب النسيج
متبعة مسارات عشوائية .واالمتصاص والتناثر مها موسط ًا تباين متأصالن يف النسيج
يمكن تقديرمها بالتصوير الضوئي .وقد طور كاتلر يف عام 1929تقنية تسمى اإلضاءة
العابرة(ُ :(Transillumination) )27أيضء جانب من الثدي و ُف ِحص سلوك االمتصاص
يف اجلانب اآلخر .وهذا مشابه للتصوير بإسقاط األشعة السينية .لكن مقارنة بالتصوير
باألشعة السينية ،يكون امليز املكاين منخفض ًا جد ًا بسبب تناثر فوتونات الضوء .ونظر ًا
357
إىل أن امتصاص اهليموغلوبني يعتمد عىل حالة أكسجته ،يمكن كشف املناطق ذات
األوعية الكثرية هبذه التقنية .وأثناء العقد املايض ،جرى تطوير التصوير املقطعي بالضوء
املوزع( ،(DOT) )Diffuse Optical Tomography( )28وفيه يسلط الضوء من زوايا
خمتلفة و ُيكشف الضوء املتناثر من مجيع االجتاهات .وخالف ًا للـ CTباألشعة السينية،
تُعترب النمذجة الصحيحة لعملية التناثر يف التصوير املقطعي الضوئي جوهرية .و ُيستعمل
عادة حل رقمي ملعادلة االنتشار لوصف انتشار فوتونات الضوء يف وسط االنتشار وللتن ُّبؤ
بنتائج قياسات الرتتيبات التجريبية.
وعىل غرار التصوير النووي ،يتصف التصوير الضوئي بأنه نمط حساس يمكن
أن يكشف تراكيز منخفضة جد ًا من األصبغة الضوئية .وخالف ًا للـ PETوالـ ،SPECT
ال يتضمن التصوير الضوئي إشعاعات مؤينة ،واملسابر الضوئية مستقرة عموم ًا،
والتكنولوجيا أقل تكلفة .ويشهد التصوير الضوئي اجلزيئي تطور ًا رسيع ًا يف بحوث
وتطوير األدوية ومواد التباين يف ح ِّيز تصوير احليوانات الصغرية ،حيث ال يمثل ختميد
األنسجة الشديد للضوء مشكلة كبرية يف الفئران .ويمكن التمييز بني مبدأين لتوليد
الضوء :التألق واإلضاءة احليوية .يف التصوير التألقي ُيف َّعل مسرب متألق (صبغة ضوئية)
بمنبع ضوء خارجي ،وت َُشع إشارة بطول موجة خمتلف .ويف التصوير باإلضاءة احليوية،
ُيستعمل تفاعل إنزيمي منبع ًا داخلي ًا لإلشارة .واللوسيفرازات ( )Luciferasesهي فئة
من اإلنزيامت (األكسيجنازات )Oxgenasesالتي تشع ضوء ًا (إضاءة حيوية) ذا طيف
واسع بوجود األكسجني .وهذا التفاعل هو املسؤول عن مفعول اإلضاءة أمام خلفية
معتمة .فخالف ًا لتقنيات التألق ،ليس ثمة من إشارة موجودة يف اخللفية يف التصوير
باإلضاءة احليوية ،ويؤدي ذلك إىل نسبة إشارة إىل خلفية عالية ،ومن ثم إىل حساسية
ممتازة .لكن تصوير اإلضاءة احليوية يتضمن هندسة جينية للنسيج موضوع االهتامم ،ولذا
مل تُستعمل هذه التقنية إال لتصوير احليوانات الصغرية حتى اآلن(.)29
ليس امليز املكاين للتصوير املقطعي الضوئي جيد ًا ،وهو من رتبة 5-10ميليمرت،
وذلك بسبب وجود تناثر شديد ،وما زالت مشكلة إعادة تركيب الصورة قائمة.
وباملقارنة باإلضاءة احليوية ،يمكِّن التصوير املقطعي بالضوء املوزع من حتديد كمي
أفضل لالمتصاص والتناثر والتألق يف األبعاد الثالثة .وقد استُعمل التصوير املقطعي
بالضوء املوزع يف املرحلة قبل العيادة (تصوير الفئران) والتطبيقات العيادية (تصوير
الصدر ،الشكل .)3-16
358
1.3.3حساسية التصوير الضوئي
تعتمد حساسية التصوير املقطعي الضوئي عىل عدة عوامل ،مثل منبع الضوء
(مصباح زئبقي أم ليزر) ،والكاشف وتقنية إعادة تركيب الصورة .وتُستعمل يف هذا النوع
من التصوير أنواع خمتلفة من الليزرات :ليزر موجة متواصلة أو ليزرات موجة مضمنة أو
نبضات قصريةُ .يشع ليزر املوجة املتواصلة حزمة ثابتة من الضوء ،وهذا يعطي حساسية
عالية .و ُيستعمل يف طريقة أخرى ضوء ليزري مضمن بغية التعويض عن االختالفات يف
التخميد .و ُيشع الليزر النبيض ضوء ًا ليزري ًا متقطع ًا .ويمكِّن استعامل هذه الليزرات من
انتقاء فوتونات قذفية ،أي فوتونات ليست متناثرة ،أو ذات تناثر قليل ،تصل أوالً إىل
اجلانب اآلخر .ويوفر شكل هذا التوزع معلومات عن موسطات النسيج الضوئية ويمكِّن
من حتسني امليز املكاين( .)30وتعتمد حساسية التصوير الضوئي عىل منبع الضوء ،وخاصة
عىل الكاشف .ويمكن للكاشف أن يكون ثنائي اهنيار ضوئي (Avalanche Photo-
) Diodeأو كامرية قرن بالشحنة CCDعادية .ويقلل تربيد كامريات قرن الشحنة تيار
حيسن احلساسية .وجرت حتسينات أيض ًا لتكنولوجيا القرن الظالم ثناء التصوير ،ولذا ِّ
بالشحنة خاصة باستعامل جتهيزات القرن بالشحنة الرقيقة اخللفية (Back-thinned
) CCDوالطالءات املانعة لالنعكاس(ُ .)31يضاف إىل ذلك أنه يمكن استمثال احلساسية
أيض ًا من خالل الربط الضوئي األفضل.
الشكل :3-16مقاطع عرضانية للثدي األيمن ملريضة التُقطت بالتصوير املقطعي الضوئي (بحوث
فيليبس ،آيندهوفن) .يشري التخميد الشديد (اللون األمحر) إىل الورم.
359
وثمة مادة رئيسية أخرى تؤ ِّثر يف حساسية التصوير املقطعي الضوئي هي خوارزمية
إعادة تركيب الصورة ،ألن نسبة التباين إىل الضجيج يف هذا التصوير تتأثر غالب ًا بالتشوهات
السطحية أكثر من تأثرها بالضجيج .و ُيستعمل إلعادة تركيب الصورة عادة حل رقمي
ملعادلة االنتشار لوصف انتشار فوتونات الضوء يف وسط االنتشار وللتنبؤ بنتائج قياسات
الرتتيبات التجريبية (املسألة األمامية) .بعدئذ جيري حتسني موسطات النموذج باستعامل
التحليل االسرتجاعي ( )Regression Analysisالذي يقارن البيانات التجريبية بتنبؤات
التقريب املبارش لتكوين الصور .ويمكن حتسني جودة الصورة باستعامل تقنيات إعادة
تركيب متقدمة تُط َّبق فيها القيود الطيفية حلوامل اللون ( )Chromophoreوطيف التناثر(.)32
يتصف التصوير املقطعي الضوئي بحساسية مشاهبة حلساسية التصوير النووي.
وعىل وجه اخلصوص ،يمكن كشف نامذج التصوير التجريبية التألقية عند تراكيز
تساوي 100فِمتو مول ( 1فمتو= )15-10يف ماسح التصوير املقطعي الضوئي املستعمل
للحيوانات الصغرية( .)33وبينت اعتبارات نظرية أن 100نانو مول من مادة التباين جيب
أن تكون قابلة للكشف باملاسحات العيادية.
4.3التصوير بالرنني املغناطييس (املرنان)
التصوير باملرنان ) (MRIهو تقنية غري مؤينة تتصف بتباين أنسجة وميز مكاين
ممتازين وميز زمني جيد .ويستطيع هذا النوع من التصوير قياس طيف واسع من آليات
التباين الداخلية ،منها كثافة الربوتونات ومدة اسرتخاء شبكة السبني (Spin-lattice
) Relaxation Time) (Tlومدة اسرتخاء سبني السبني (Spin-spin Relaxation
) Time) (T2واالنزياح الكيميائي ( )Chemical Shiftودرجة احلرارة وأنواع احلركة
املختلفة ،مثل تدفق الدم واإلرواء واالنتشار .وقد أصبح املرنان النمط املفضل يف كثري
من التطبيقات العيادية وقبل العيادية (جتارب عىل احليوانات) ألنه يوفر معلومات بنيوية
ووظيفية.
يستند املرنان إىل مفعول الرنني املغناطييس النووي الذي اكتشفه بلوخ ()Bloch
وبورسل ( )Purcellيف عام .1946جيب أن تتحقق ثالثة متطلبات لقياس إشارة الرنني
املغناطييس .أوالً جيب أن تتصف النوى موضوع االهتامم بعزم مغناطييس (Magnetic
ال اهلدروجني ( )1-Hوالفوسفور ()31P ) Momentغري معدوم .ومن النوى الشائعة مث ً
والكربون ( )13Cوالصوديوم ( )23Naوالفلور ( .)19Fواملتطلب الثاين هو وجود حقل
مغناطييس خارجي ساكن .B0وتساوي شدة احلقل الشائعة يف املرانني الطبية ما بني
360
0.23و 3تسال ،يف حني أهنا يمكن أن تكون أكرب كثري ًا يف املنظومات قبل العيادية (4.7
تسال 7 ،تسال ،وحتى أكرب من 10تسال) .ونتيجة ملفعول زيامن ) ،(Zeemanتصطف
العزوم املغناطيسية بزوايا معينة موازية أو معاكسة للحقل املغناطييس اخلارجي ،فتكتسب
حركة استباقية .Precessionalويعطى تردد احلركة االستباقية ،الذي يسمى أيض ًا تردد
الرمر ،Larmorبالعالقة ، ƒ0 = γ B0حيث γهي النسبة اهلندسية ،وهي ثابتة من أجل
نواة معينة .ونظر ًا إىل أن االصطفاف بموازاة احلقل هو حالة الطاقة الدنيا ،يكون هو
ال من النوى املعاكسة له .ونتيجة لذلك، املفضل ،وتصطف نوى موازية للحقل أكثر قلي ً
سوف ُيبدي النسيج مغناطة صافية موازية للحقل املغناطييس اخلارجي تسمى املغناطة
الطوالنية .ويعتمد مقدار املغناطة الصافية عىل شدة احلقل وعىل الزيادات يف احلقول
املغناطيسية التي هي أعىل .واملتطلب الثالث هو حقل مغناطييس B1متغري مع الزمن ُيط َّبق
ويدور املغناطة الطوالنية بزاوية اعتباطية (تسمى أيض ًا
ِّ عمودي ًا عىل احلقل الساكن B0
زاوية الفتل) يف املستوي العرضاين .وهذه املغناطة االستباقية تستحث جهد ًا كهربائي ًا يف
وشيعة استقبال للرتددات الراديوية.
وال تدوم املغناطة العرضانية التي تُكشف إىل األبد ،بسبب حصول عمليتي
اسرتخاء مستقلتني .األوىل هي اسرتخاء شبكة السبني الذي حيدد الرسعة التي تعود هبا
املغناطة الطوالنية بعد تطبيق نبضة .B1وتتحدد وترية عملية العودة بمدة االسرتخاء .T1
والثانية هي اسرتخاء سبني السبني الذي حيدد رسعة فقدان املغناطة العرضانية لتامسكها،
ومن ثم تالشيها .وتتحدد وترية زواهلا بمدة االسرتخاء .T2وإضافة إىل تفاعالت السبني
مع السبني ،يمكن أن حيصل تالش لفرق الطور بني العزمني املغناطيسيني االستباقيني
املرتابطني بسبب تفاوتات احلقل .B0ونتيجة لذلك تصبح عملية االسرتخاء التي هي
أقوى ظاهري ًا مرئية ،وتسمى االسرتخاء * .T2وتتغري مدتا االسرتخاء T1و T2تبع ًا لنوع
تقص مديت النسيجُ .يضاف إىل ذلك أنه يمكن استعامل عوامل تباين للرنني املغناطييس ِّ
االسرتخاء .وعىل وجه اخلصوص ،تتناسب وترية االسرتخاء (مقلوب مدة االسرتخاء)
مع مدى اسرتخاء مادة التباين ومع تركيزها.
وبغية متييز اإلشارات الواردة من مواضع خمتلفة ،تُستعمل تدرجات احلقل املغناطييس.
لذا يقرتن بشدة احلقل املتغرية مكاني ًا تردد استباق متغري مكاني ًا .وتقع القيم الشائعة للميز
املكاين يف املاسحات العيادية بني 0.5و 1ميليمرت .ويمكن احلصول عىل ميز أفضل باستعامل
شدات حقل أكرب تعطي نسب إشارة إىل ضجيج أعىل (الشكل .)4a-16ومن املمكن إجراء
361
تصوير عايل امليز حليوانات صغرية بواسطة مرانني عيادية ،وذلك باستعامل وشائع ترددات
راديوية خمصصة لزيادة احلساسية .وبواسطة هذه الوشائع يمكن حتقيق ميز مكاين يساوي
نحو 100مكرون (الشكل .)4b -16ويمكن حتقيق ميز مكاين أفضل من 100مكرون يف
املرانني املخصصة للحيوانات التي تعمل بشدات حقل عالية ( 7تسال مث ً
الً) والتي تستعمل
تدرجات أقوى.
1.4.3حساسية املرنان
ُصور ،وعىل جوانب تقنية
تعتمد حساسية املرنان عىل خواص النوى التي سوف ت َّ
األجهزة املستخدمة ،وطريقة إجراء القياسات .ووفق ًا ملا ُذكر آنف ًا ،تتصف النوى املختلفة
بنسب مغناطيسية دورانية خمتلفة تعطي حساسيات خمتلفة .عىل سبيل املثال ،يتصف
اهلدروجني بأكرب مغناطيسية دورانية بني مجيع النوى .ومن الواضح أن اهلدروجني وفري
جد ًا يف األنسجة احلية .والفلور 19-هو أحد أكثر نوى تصوير الرنني املغناطييس النووي
حساسية (نحو 80%من نسبة املغناطيسية الدورانية للهدروجني .)1-إال أنه ليس ثمة
من مركبات داخلية تعطي إشارات فلور 19-قابلة للكشف يف اجلسم احلي .لذا جيب
استعامل مركبات خارجية حتتوي عليه .عىل سبيل املثال ،استعمل مرنان فلور 19-لتحديد
املرىض الذين يستجيبون للمعاجلة الكيميائية بالفلورويوراسيل(.)Fluorouracil( )34
وجرى مؤخر ًا تصوير بمرنان فلور 19-لدراسة( )35جسيامت نانوية من الربفلوروكربون
( )Perfluorocarbonاملوجه إىل الفيربين .والكربون 13-ليس وفري ًا يف الطبيعة،
وحساسيته الطبيعية أقل من حساسية اهلدروجني 1-للرنني املغناطييس .لذا ،ويف حالة
اقتحت عدم وجود إغناء بنظري مشع ،تكون إشارات الكربون 13-ضعيفة جد ًا .وقد ُ
()36
تقنية جديدة مؤخر ًا لزيادة حساسية مرنان الكربون 13-باستعامل االستقطاب الفائق
(.)Hyper-polarization
وتعتمد حساسية املرنان بشدة عىل جهاز الرنني املغناطييس املستعمل .عىل سبيل
املثال ،تعطي قيمة B0التي هي أعىل إشارة أقوى .وتعتمد حساسية املرنان كثري ًا أيض ًا
عىل وشيعة الرتددات الراديوية املستعملة للكشف .وبوجه خاص ،جيب أن يغطي شكل
الوشيعة املنطقة موضوع االهتامم مع اإلبقاء عىل احلجم صغري ًا جلعل الضجيج الناجم
عن املريض أصغري ًا.
وتعتمد حساسية كشف مادة التباين بشدة عىل نسبة التباين إىل الضجيج .ويتأثر
تباين الصورة بالدرجة األوىل بالفوارق بني مدد االسرتخاء وكثافة الربوتونات ونوع
362
وموسطات سلسلة قياسات الرنني املغناطييس .ويمكن تقريب قيمة عتبة كشف مادة
التباين من قيم وتائر االسرتخاء الشائعة يف النسيج ومدى اسرتخاء مادة تباين الرنني
املغناطييس.
الشــكل )a :4-16صــورة دمــاغ بميــز يســاوي 0.25مــم التُقطــت بمرنــان عيــادي شــدة احلقــل
فيــه تســاوي 7تســا (منظومــات فيليبــس الطبيــة) )b .صــورة جــرذ بميــز يســاوي 100مكــرون
التُقطــت بمرنــان عيــادي شــدة احلقــل فيــه تســاوي 3تســا (اقتُبســت بعــد موافقــة ج .آدم G.
Adamمــن UKEهبامبــورغ) باســتعامل وشــيعة تــرددات راديويــة خمصصــة هلــذا الغــرض (مــن
رشكــة بحــوث فيليبــس يف هامبــورغ).
الً ،معدالت االسرتخاء يف النسيج هي من رتبة ،1/sيف حني أن قيمة مدى فمث ً
االسرتخاء الشائعة للعوامل ( )Gd-DTPAهي من رتبة ) .4(mM sوبافرتاض أن تغريا
-1
ال للكشف، بمقدار 10%يف وتائر االسرتخاء (ُ )∆R1=0.1/sينتِج تباينا يف الصورة قاب ً
اقتح مؤخر ًايكون تركيز املادة القابلة للكشف (لـ )Gd-DPTAمن رتبة .25 µMوقد ُ
مستحلب جسيامت نانوية مشوب بنحو 100.000من جزيئات الـ ،Gd-DTPAوأدى
إىل اسرتخاء بلغ نحو .106 (mM s)-1وقد ُأثبت أن مواد تباين من هذا النوع متكِّن من
كشف إيبيتوبات ( )Epitopeتراكيزها من رتبة البيكو مول( .)37ويمكن تطبيق نفس
االعتبارات عىل العوامل املوسطاتية الفائقة التي تؤثر يف قيم R2و * .R2وتتصف تلك
العوامل باسرتخاء يساوي نحو .100 (mMs)-1ويمكن حتديد تركيز مادة التباين املحلية
بقياس التوزع املكاين (عىل شكل خمطط) لوتائر االسرتخاء .ووفق ًا ملا ُذكر آنف ًا ،تتأثر هذه
القيمة كثري ًا بعدم جتانس .B0وقد ُط ِّورت طريقة يف اآلونة األخرية متكِّن من تصحيح
وحتسن دقة خمطط وترية االسرتخاء( .)38و ُأثبت ِّ عدم التجانس ذاك من بيانات الصورة
أيض ًا أنه يمكن حتديد تراكيز مواد أكسيد احلديد املقرة بـ 40ميكرو مول تقريب ًا .ومن
املمكن حتقيق حساسية أعىل بواسطة حوامل تزيد من اسرتخاء مادة التباين.
363
5.3التصوير باملوجات فوق الصوتية
التصوير باملوجات فوق الصوتية هو تقنية غري متعدية حممولة ورخيصة نسبي ًا،
يرسل حموال فوق صويت (يسمى أيض ًا رأس املسح) نبضات وتُستعمل كثري ًا يف العياداتِ .
قصرية من املوجات الصوتية العالية الرتدد ( 1-10ميغا هرتز) عرب اجلسم .وعند سطوح
التواصل بني نوعني من األنسجة ،تنكرس املوجة ويرتد جزء منها وفق ًا لقانون ْسنِ ّل.
ويعتمد املقدار املنعكس عىل كثافتي النسيجني ،ومن ثم عىل رسعة موجات الصوت
ضمن األنسجة املختلفة .ويتناثر جزء من املوجات الصوتية أيض ًا منعكس ًا عن بنى
صغرية عند حدود النسيج أو ضمن النسيج نفسه .ويقوم املحوال ،الذي يرسل املوجات
إىل اجلسم ،باستقبال اجلزء املنعكس أو املتناثر من املوجة أيض ًا الذي يسمى بالصدى.
وتتألف صورة الصدى من عدد من اخلطوط التي يمكن حتصيل كل منها يف غضون
أقل من 100ميكرو ثانية .لذا ،يمكن حتصيل الصورة التي تتألف من 100خط يف أقل من
10مييل ثانية ،وهذا يعني أنه يمكن إجراء التصوير يف الزمن احلقيقي .وإضافة إىل إعطاء
الصورة للشكل ،فإن تصوير الصدى يستطيع قياس رسعة تدفق الدم اجلاري باستعامل
مفعول دوبلر .لكن تباين الصدى يف العديد من احلاالت ليس جيد ًا بقدر ٍ
كاف .ويف
تلك التطبيقات ،يمكن لفقاعات مكروية مملوءة بالغاز أن حتسن تباين الصدى من
خالل آليتني خمتلفتني .األوىل هي الرنني املغناطييس يف الفقاعات املكروية التي تتمدد
وتتقلص يف احلقل فوق الصويت .وعند تردد الرنني ،تتولد إشارات قوية ذات ترددات
املرسل ،تسمى بالتوافقيات .وتستند اآللية الثانية إىل الفروق يف من مضاعفات الرتدد َ
املقاومة الصوتية التي تزيد من التناثر إىل الوراء(.)39
ويعتمد امليز املكاين ملنظومة تصوير الصدى عىل تقنية املسح والرتدد املستعملني .ويف
املنظومات العيادية يكون امليز (املحوري) من رتبة 1-2ميليمرت عند 1ميغا هرتز ،و 0.3
ميليمرت عند 5ميغا هرتز .وباستعامل رؤوس املسح واملنظومات املخصصة للحيوانات
التي تعمل عند ترددات عالية جد ًا (تصل حتى 50ميغا هرتز) ،يمكن احلصول عىل ميز
أفضل كثري ًا (أقل من 100مكرون) (الشكل .)5-16
1.5.3حساسية التصوير باملوجات فوق الصوتية
تعتمد حساسية التصوير باملوجات فوق الصوتية ( )USIعىل شدة وتردد
نبضة املوجات املرسلة .فكلام كانت النبضة أقوى ،كان مطال اإلشارة املكشوفة
أكرب .إال أن ثمة حدود أمان لشدة املوجات فوق الصوتية ،ألن تراكم الطاقة يو ِّلد
364
حرارة يف النسيج .ويمكن حتسني حساسية الـ USIأيض ًا باستعامل مادة تباين.
فعىل سبيل املثال ،يمكن كشف الفقاعات املكروية باستعامل الـ USIالتوافقي
ذي النبضة املتناوبة القطبية(.(Pulse Inversion Ultrasound Imaging) )40
الشكل :5-16نوفر مادة تباين من فقاعات مكروية تباينا جيدا بني الدم (أبيض) والعضلة القلبية
(اقتُبست الصورة بعد موافقة ك .تيامن ( ،)K. Tiemannجامعة بون ،أملانيا).
ُيضاف إىل ذلك أنه يمكن كشف اجلسيامت املكروية املستهدفة أيض ًا نتيجة
املحسن .فانعكاسية اجلسيامت املنخفضة املتأصلة فيها عندما تكون معلقة هي َّ للتناثر
سمة متكِّن من التمييز بني اجلسيامت النانوية املقيدة املستهدفة وتلك التي تتجول حرة
يف اجلسم( .)39وتقوم إحدى تقنيات الكشف احلساسة للفقاعات املكروية عىل مفعول
اإلصدار الصويت املستحث ) (SAE) (Effect Stimulated Acoustic Emissionالذي
حيصل بعد تدمري الفقاعات املكروية أثناء الـ USIالدوبلري .ويمكِّن القياس الصويت
اجلس ْيمي احلساس هذا من قياس التعداد القائم عىل إشارات مفعول اإلصدار الصويت َ
ُ
املستحث بدقة عالية .وقد أثبت أن هذه التقنية قادرة عىل كشف فقاعة مكروية
()41
واحدة فقط( .)41وقد استُعملت هذه التقنية لتحديد مفاعيل معاجلة التهاب الدماغ
والنخاع الناجم عن املناعة الذاتية باستعامل فقاعة مكروية هدف ًا يف نموذج حيواين(.)42
6.3التصوير باألشعة السينية
التصوير باألشعة السينية هو تقنية قائمة عىل إرسال األشعة الصادرة عن منبع أشعة
سينية عرب جسم املريض وكشفها يف اجلانب اآلخر منه .وينشأ التباين يف الصورة عن
365
التخميد املتفاوت لألشعة السينية يف األنسجة املختلفة ،ويعتمد مقدار امتصاصها عىل
تركيب النسيج .عىل سبيل املثال ،متتص مادة العظم الكثيفة أشعة سينية أكثر من تلك التي
يمتصها النسيج الرخو ،مثل العضالت والدهون .ويف التصوير الثنائي األبعاد باألشعة
السينيةُ ،يقاس التكامل اخلطي للتخميد التابع للموضع ،وتُظهر الشدة الناجتة يف صورة
ثنائية األبعاد .إال أنه من الصعب تفسري طبقات النسيج والبنى العظمية املرتاكبة يف صورة
إسقاط من هذا النوع .وبغية حتليل تلك البنى الثالثية األبعادُ ،يستعمل الـ CTالذي يولد
دور أنبوب أشعة سينية مع كاشف صور ًا ثنائية األبعاد ملقاطع عرضانية من اجلسم .لذا ُي َّ
برسعة بمقدار 360درجة حول اجلسم خالل 0.3حتى 1ثانية .و ُيستعمل يف ماسحات
الـ CTاحلديثة عدد من صفوف الكاشفات ( )64-16التي متكِّن من االلتقاط الفوري
لرشائح متعددة.
ويعتمد امليز املكاين يف CTاألشعة السينية عىل حجم نقطة بؤرة أنبوب األشعة
السينية وعىل مقاسات عنارص الكاشف .ويقل امليز املكاين ملاسح الـ CTالعيادي عن
نصف ميليمرت يف مركز املاسح .أما امليز املكاين يف املاسحات املخصصة للحيوانات
الصغرية فهي أفضل كثري ًا( ،)43ومن رتبة الـ 20مكرون ًا .وامليزة الرئيسية لـ CTاألشعة
السينية هي سهولة استعامله (تكنولوجيا كبسة زر واحدة) لتحصيل جمموعات بيانات
كبرية ثالثية األبعاد مع معلومات بنيوية بميز مكاين ٍ
عال جد ًا .أما عيبه فهو استعامل
إشعاع مؤين يمكن أن يؤدي إىل موت اخلاليا أو إىل اإلصابة بالرسطان نتيجة لطفرات
جينية.
1.6.3حساسية التصوير باألشعة السينية
تعتمد حساسية التصوير باألشعة السينية عىل خواص اجلسم الذي جيري تصويره،
وعىل مكونات نظام التصوير الرئيسية .وحيدِّ د حجم اجلسم عدد األشعة السينية التي
ال يمكن كشفها بسبب التخميد وتناثر كومبتون .وحيدِّ د تيار أنبوب األشعة السينية
عدد الفوتونات املشعة الذي يتناسب عكسيا مع ضجيج الصورة .وحيدِّ د جهد ترسيع
اإللكرتونات يف أنبوب األشعة السينية طاقة تلك األشعة .وخترتق األشعة السينية العالية
الطاقة اجلسم إىل عمق أكرب ،ولذا يزداد مقدار اإلشارة التي تصل إىل الكاشف .إال أن
طاقة األشعة السينية حتدِّ د تباين الصورة أيض ًا .وإذا استُعملت أشعة سينية عالية الطاقة،
كان تناثر كومبتون هو التفاعل املهيمن ،وهو مستقل عن العدد الذري .لذا ينخفض
التباين كثري ًا.
366
وتقع احلساسية الكلية لـ CTاألشعة السينية الذي ُيستعمل لكشف مواد التباين يف
ح ِّيز املييل مول .وعىل وجه اخلصوص ،فقد ُأثبت أنه يمكن مراقبة إرسال مادة التباين
القائمة عىل اليود (من مثل األيوهكسول ( ))Iohexolكمي ًا .وأعطى استمثال موسطات
التحصيل يف الـ CTحساسية تساوي نحو 0.4مييل مول ملادة التباين هذه ( .)44ويمكن
حتقيق كشف أفضل حساسية (بام يصل إىل عرش مرات) ملواد التباين باستعامل تصوير
احلافة(.k )45
4.4اخلالصة
ختتلف أنامط التصوير احليوي الطبي من حيث حمتوى الصورة واحلساسية
وامليز املكاين وامليز الزمني (انظر اجلدول .)1-16ومن الواضح أن التصوير القائم
عىل األشعة السينية يمكن أن يوفر ميز ًا مكاني ًا جيد ًا ،لكنه يفتقر إىل احلساسية .ويف
حني أن التصوير النووي والتصوير الضوئي يتصفان بحساسية عالية ،فإهنام يعطيان
ميز ًا مكاني ًا سيئ ًا .ويتصف التصوير باملرنان واملوجات فوق الصوتية بحساسية وميز
مكاين متوسطني .وتوافر األنامط املختلفة عموم ًا معلومات خمتلفة ،ومن ثم يمكن
اعتبارها مكملة لبعضها ،بدالً من أن تكون متنافسة .لذا يكون من املفيد جد ًا ضم
األنامط مع ًا ،ويمكن هلذا أن حيصل بمطابقة إحداثيات الصور أو باستعامل منظومات
مدجمة .ويف هذه األيام ،ثمة منظومات عيادية مركبة من ماسحات الـ PETوالـ CT
وماسحات الـ SPECTوالـ CTمتوافرة جتاري ًا (الشكل ،)6-16وما زالت تشكيالت
()47
أخرى من مثل الـ PETوالـ )46(MRIوالتصوير املقطعي بالضوء املوزع والـ MRI
( )48يف قيد البحث والتطوير .وإضافة إىل إدماج أنامط خمتلفة ضمن منظومة واحدة،
يمكن استعامل رسير مشرتك لتبديل املريض أو احليوان برسعة وعىل نحو يعطي
نفس دقة النتائج .وقد أبدت أنامط التصوير املنفردة أو تلك املكونة من أكثر من نمط
واحد قابليتها لالستعامل يف تطبيقات التصوير اجلزيئي .لكن برغم ما ينطوي عليه
التصوير اجلزيئي من إمكانات هائلة للرعاية الصحية ،فإنه ما زال يف مهده .ومفتاحه
هو تطوير وإقرار مواد التباين املستهدفة .وتتطلب خواص هذه املواد اجلديدة تطوير
تقنيات كشف شديدة احلساسية وقياسات عالية الدقة .ونظر ًا إىل أن هذا احلقل متعدد
التخصصات ،فثمة حاجة إىل تعاون وثيق بني الرشكات الصيدالنية ومطوري مواد
التباين والرشكات املصنعة لتجهيزات التصوير .وسوف تبني السنوات القادمة الرسعة
التي سوف تشق هبا منظومات التصوير اجلزيئي طريقها هبا إىل املامرسة العيادية.
367
اجلدول 1-16خصائص تقنيات التصوير املختلفة.
مدة التحصيل امليز احلساسية التقنية
الشكل :16-6اليسار :تصوير انتشار الورم يف كامل اجلسم باستعامل ماسح مركب للـ PETو الـ
.)Gemini, Philips Medical Systems( CTاليمني :كشف عقدة ليمفاوية بامسح CT/SPECT
(.)Precedence, Philips Medical Systems
368
املراجع
1. R. Weissleder, Molecular imaging: exploring the next frontier,
Radiology 212 (3), 609-614 (1999).
2. E. C. Wiener, M. W. Brechbiel, H. Brothers, R. L. Magin, O. A.
Gansow, D. A. Tomalia, P. C. Lauterbur, Dendrimer-based metal chelates:
a new class of magnetic resonance imaging contrast agents, Magn Reson
Med 31, 1-8 (1994).
3. G. Schuhmann-Giampieri, H. Schmitt-Willich, T. Frenzel, W.
R. Press, H. J. Weinmann, In vivo and in vitro evaluation of Gd-DTPA-
polylysine as a macromolecular contrast agent for magnetic resonance
imaging, Invest Radiol 26, 969-974 (1991).
4. E. Unger, D. K. Shen, G. L. Wu, T. Fritz, Liposomes as MR contrast
agents: pros and cons, Magn Reson Med 22, 304-308 (1991).
5. G. M. Lanza, K. D Wallace, M. J Scott, W. P Cacheris, D. R
Abendschein, D. H Christy, A. M Sharkey, J. G Miller, P. J Gaffney, S.
A Wickline, A novel site-targeted ultrasonic contrast agent with broad
biomedical application, Circulation 95, 3334-3340 (1996).
6. M. Mikawa, H. Kato, M. Okumura, M. Narazaki, Y. Kanazawa,
N. Miwa, H. Shinohara, Paramagnetic water-soluble metallofullerenes
having the highest relaxivity for MRI contrast agents, Bioconjug Chem
12, 510-514 (2001).
7. V. Sharma, G. Luker, D. Piwnica-Worms, Molecular imaging of
gene expression and protein function in vivo with PET and SPECT, J
Magn Reson Imaging 16, 336-351 (2002).
8. W. C. W. Chan, D. J. Maxwell, X. H. Gao, R. E. Bailey, M. Y. Han,
S. Nie, Luminescent quantum dots for multiplexed biological detection
and imaging, Curr Opin Biotechnol 13, 40-46 (2002).
9. S. Aime, C. Cabella, S. Colombatto, S. G. Crich, E. Gianolio, F.
Maggioni, Insights into the use of paramagnetic Gd (III) complexes in
MR-molecular imaging investigations, J Magn Reson Imaging 16, 394-
406 (2002).
10. J. R. Lindner, Molecular imaging with contrast ultrasound and
targeted microbubbles, Nucl Cardiol 11, 215-221 (2004).
369
11. C. Bremer, C. H. Tung, R. Weissleder, In vivo molecular target
assessment of matrix metalloproteinase inhibition, Nat Med 7, 743-748
(2001 ).
12. A. Y. Louie, M. M. Huber, E. T. Ahrens, U. Rothbacher, R. Moats,
R. E. Jacobs, S. E. Fraser, T. J. Meade, Nat Biotechnol 18, 321-325 (2000).
13. R. Weissleder, U. Mahmood, Molecular imaging, Radiology, 219,
316-333 (2001).
14. Y. Matsumura, H. Maeda, A new concept for macromolecular
therapeutics in cancer chemotherapy: mechanism of tumoritropic
accumulation of proteins and the antitumor agent smancs, Cancer Res 46,
6387-6392 (1986).
15. H. O. Anger, Radioisotope cameras, in: Instrumentation in
nuclear medicin, edited by G. J. Hine, Vol. 1, 485-552 (Academic Press,
New York, 1967).
16. F. J. Beekman, D. P. McElroy, F. Berger, S. S. Gambhir, E. J.
Hoffman, S. R. Cherry. Towards in vivo nuclear microscopy: iodine-125
imaging in mice using micro-pinholes. Eur J Nucl Med Mol Imaging 29,
933-938 (2002).
17. Y. Menda, D. Kahn, Somatostatin receptor imaging of non-small
cell lung cancer with 99mTc depreotide, Semin Nucl Med 32, 92-96,
(2002).
18. J. G. Tjuvajev, G. Stockhammer, R. Desai, H. Uehara, K.
Watanabe, B. Gansbacher, R. G. Blasberg. Imaging the expression of
transfected genes in vivo, Cancer Res 55, 6126-6132 (1995).
19. S. S. Gambhir, J. R. Barrio, L. Wu, M. Iyer, M. Namavari, N.
Satyamurthy, E. Bauer, C. Parrish, D. C. MacLaren, A. R. Borghei, L.
A. Green, S. Sharfstein, A. J. Berk, S. R. Cherry, M. E. Phelps, H. R.
Herschman. Imaging of adenoviral-directed herpes simplex virus type
1 thymidine kinase reporter gene expression in mice with radiolabeled
ganciclovir, J Nucl Med 39, 2003-2011 (1998).
20. A. Jacobs, J. Voges, R. Reszka, M. Lercher, A. Gossmann, L.
Kracht, C. Kaestle, R. Wagner, K. Wienhard, W. D. Heiss, Positron-
emission tomography of vector-mediated gene expression in gene therapy
for gliomas, Lancet 358, 727-729 (2001).
370
21. S. R. Cherry, J. Sorenson, M. Phelps, Physics in Nuclear Medicine,
Chapter 11, 3rd Edition Saunders (2003).
22. J. A. Sorenson, Quantitative measurement of radioactivity in vivo
by whole body counting, Instrumentation of Nuclear Medicine, edited by G.
J. Hine, J. A Sorenson, Vol 2, 311-348 (New York, Academic Press, 1974).
23. D. Gagnon, G. L. Zeng, J. M. Links, J. J. Griesmer, F. C. Valentino,
Design considerations for a new solid-state gamma-camera: Soltice, IEEE
Nuclear Science Symposium, Vol 2, 1156-1160 (2001).
24. S. Webb, M. A. Flower, R. J. Ott, Geometric Efficiency of a
Rotating Slat-Collimator for Improved Planar Gamma-Camera Imaging,
Phys Med Biol 38, 627-638 (1993).
25. P. Lecoq, New Scintillating materials for PET scanners, Proc
Calorimetry in Particle Physics, 262-273 (2002).
26. W. F. Cheong, S. A. Prahl, A. J. Welch, A review of the optical
properties of biological tissues, IEEE J Quantum Electronics 26, 2166-
2185 (1990).
27. M. Cutler, Transillumination as an aid in the diagnosis of breast
lesions, Surg Gynecol Obstet 48, 721-729 (1929).
28. S. R. Arridge. Optical tomography in medical imaging, Inverse
Problems 15, 41-93 (1999).
29. P. R. Contag, LN. Olomu, D. K. Stevenson, C. H. Contag,
Bioluminescent indicators in living mammals, Nat Med 4, 245-247 (1998).
30. D. Grosenick, H. Wabnitz, H. H. Rinneberg, K. T. Moesta, P. M.
Schlag, Development of a time-domain optical mammograph and first in
vivo applications, Applied Optics 48, 2927-2943, (1999).
31. C. H. Contag, M. H. Bachmann, Advances in in vivo
bioluminescence imaging of gene expression, Ann Rev Biomed Eng 4,
235-260 (2002).
32. S. Srinivasan, B. W. Pogue, S. Jiang, H. Dehghani, K. D.
Paulsen, Spectrally constrained chromophore and scattering near-infrared
tomography provides quantitative and robust reconstruction, Applied
Optics 44, 1858-1869 (2005).
371
33. V. Ntziachristos, R. Weissleder, Charge-coupled-device based
scanner for tomography of fluorescent near-infrared probes in turbid
media, Med Phys 29, 803-809 (2002).
34. C. A. Presant, W. Wolf, M. J. Albright, K. L. Servis, R. Ring, D.
Atkinson, R. L. Ong, C. Wiseman, M. King, D. Blayney, Human tumor
fluorouracil trapping: clinical correlations of in vivo 19F nuclear magnetic
resonance spectroscopy pharmacokinetics, Clin Oncol 8, 1868-73 (1990).
35. A. M. Morawski, P. M. Winter, X. Yu, R. W. Fuhrhop, M. J. Scott,
F. Hockett, J. D. Robertson, P. J. Gaffuey, G. M. Lanza, S. A. Wickline,
Quantitative ‘magnetic resonance immunohistochemistry’ with ligand-
targeted (19)F nanoparticles, Magn Reson Med 52, 1255-1262 (2004).
36. K. Golman, J. H. Ardenkjaer-Larsen, J. S. Petersson, S. Mansson,
I. Leunbach. Molecular imaging with endogenous substances, Proc Natl
Acad Sci USA 100, 10435-10439 (2003).
37. A. M. Morawski, P. M. Winter, K. C. Crowder, S. D. Caruthers, R.
W. Fuhrhop, M. J. Scott, J. D. Robertson, D. R. Abendschein, G. M. Lanza,
S. A. Wickline Targeted nanoparticles for quantitative imaging of sparse
molecular epitopes with MRI, Magn Reson Med 51, 480-486 (2004).
38. H. Dahnke, T. Schaeffter, Limits of detection of SPIO at 3.0 T
using T2 relaxometry, Magn Reson Med, 53, 1202-1206 (2005).
39. M. S. Hughes, J. N. Marsh, C. S. Hall, R. W. Fuhrhop, E. K.
Lacy, G. M. Lanza, S. A. Wickline, Acoustic characterization in whole
blood and plasma of site-targeted nanoparticle ultrasound contrast agent
for molecular imaging, J Acoust Soc Am 117, 964-972 (2005).
40. M. Averkiou, J. Powers, D. Skyba, M. Bruce, S. Jensen, Ultrasound
contrast imaging research, Ultrasound Q 19(1), 27-37 (2003).
41. M. Reinhardt, P. Hauff, A. Briel, V. Uhlendorf, R. A. Linker, M.
Maurer, M. Schimer, Sensitive particle acoustic quantification (SP AQ):
a new ultrasound-based approach for the quantification of ultrasound
contrast media in high concentrations, Invest Radiol 40, 2-7 (2005).
42. M. Reinhardt, P. Hauff, R. A. Linker, A. Briel, R. Gold, P.
Rieckmann, G. Becker, K. V. Toyka, M. Maurer, M. Schimer, Ultrasound
derived imaging and quantification of cell adhesion molecules in
372
experimental autoimmune encephalomyelitis (EAE) by Sensitive Particle
Acoustic Quantification (SPAQ), Neuroimage 16, 267-278 (2005).
43. E. L. Ritman, Micro-computed tomography-current status and
developments, Annu Rev Biomed Eng 6, 185-208 (2004).
44. A. Szymanski-Exner, N. T. Stowe, K. Salem, R. Lazebnik, J.
R. Haaga, D. L. Wilson, J. Gao, Noninvasive monitoring of local drug
release using X-ray computed tomography: optimization and in vitro/in
vivo validation, J Pharm Sci 92, 289-296 (2003).
45. H Elleaume, A. M. Charvet, S. Corde, F. Est’ eve, J. F. Le Bas,
Performance of computed tomography for contrast agent concentration
measurements with monochromatic x-ray beams: comparison of K-edge
versus temporal subtraction, Phys Med Biol 47, 3369-3385 (2003).
46. P. K. Marsden, D. Strul, S. F. Keevil, S. C. Williams, D. Cash,
Simultaneous PET and NMR, Br J Radiol 75, 53-59 (2002).
47. V. Ntziachristos, A. G. Yodh, M. Schnall, B. Chance, Concurrent
MRI and diffuse optical tomography of breast after indocyanine green
enhancement, Proc Natl Acad Sci USA 97, 2767-2772 (2000).
48. H. Xu, R. Springett, H. Dehghani, B. W. Pogue, K. D. Paulsen,
J. F. Dunn, Magneticresonance-imaging-coupled broadband near-infrared
tomography system for small animal brain studies, Applied Optics 44,
2177-2188 (2005).
373
الف�صل ال�سابع ع�شر
الوا�سمات الحيوية في ت�شخي�ص الأمرا�ض ومعالجتها
�إدماج الوا�سمات الحيوية لتح�سين رعاية المري�ض
رالف هوفامن
رشكة بحوث فيليبس،آيندهوفن ،هولندا
Ralf Hoffmann
Philips Research, Eindhoven, The Netherlands
ملخص
أصبحت الواسامت احليوية أكثر أمهية يف تشخيص األمراض والتنبؤ بتطورها ،ويف
تطوير العقاقري الصيدالنية أيض ًا .أما دور هذه الواسامت احليوية فهو حتسني التشخيص
املبكر الضطرابات اإلنسان وتوفري تقدير للحالة الراهنة للمرض املشخص وتطورها،
والتنبؤ بفعالية املعاجلة ومراقبتها .وفيام خيص تطوير املركبات الدوائية الطبية ،فإن دور
الواسامت يكمن يف التنبؤ بالتأثريات السيئة واملفاعيل السامة لتلك األدوية ،وحتديد
الفعالية العيادية للمركبات الكيميائية اجلديدة يف جسم اإلنسان.
375
1.1عالقة الواسامت احليوية
ترسع حتديد اجلينات التي تقرتن وظيفتهالكن معرفة سلسلة اجلينوم البرشي سوف ِّ
باألمراض البرشية .ويمكن لعدة طرائق أن تؤدي إىل اكتشاف جينات أمراض برشية
جديدة ،ومن أمثلتها حتليل االقرتان اجليني( ،)Genetic Linkage Analysis( )3أو قياس
التجيل اجليني ( )Gene Expression Profilingلألنسجة أو املنتجات الربوتينية املوافقة
هلا يف إطار الظروف املرضية(.)5()4
ومع أننا شهدنا زيادة كبرية يف معرفة األساس اجلزيئي للحياة ،فإننا ما زلنا ال
نعرف جيد ًا كيفية ترمجة تلك الوفرة يف املعلومات إىل تطبيقات عيادية .فعىل سبيل املثال،
اقتح استعامل كثري من الواسامت احليوية املفرتضة يف تطبيقات طبية خمتلفة ،منها معاجلة ُ
()19
األورام املختلفة( ،)6-14واألمراض العصبية( )15-17واالستقالبية( )18والوعائية القلبية
( .)20لكن معظم تلك الواسامت مل يكن مقبوالً لدى األطباء باستثناء عدد قليل نسبي ًا من
اجلزيئات املعروفة منذ مدة طويلة ،مثل مستضد الربوستات النوعي (Prostate Specific
) .Antigenوهذا منسجم مع مالحظة مفادها أن عدد حتاليل التشخيص املطورة حديث ًا
والقائمة عىل واسامت جديدة ،قد تناقص خالل العقد السابق( )21برغم العدد املتزايد
من الواسامت الذي ُت ِكن رؤيته يف منظومة حتليل املنشورات الطبية يف اإلنرتنت مدالين
( )Medlineيف ح ِّيز الواسامت احليوية ومفاهيمها.
وأعطى استقصاء أخري يف مدالين أثناء البحث عن منشورات حتتوي عىل العبارة
*( Biomarkerيف العناوين وامللخصات) خالل الفرتة من عام 1995حتى عام ،2005
نحو 6000نتيجة تقريب ًا (اختريت يف البحث بنود هلا ملخصات باإلنجليزية وأعامل ختص
البرش فقط).
وبي االستقصاء التفصييل لتلك النتائج (الشكل )1-17أن مصطلح الواسمة ،أو
َّ
376
الواسامت ،احليوية «) »Biomarker(sقد استُعمل يف عام 1995يف أقل من 100مقالة
فقط ،يف حني أننا وجدنا نحو 1250بند ًا حيتوي عىل ذلك املصطلح يف عام ،2004ويبدو
أن ذلك العدد قد ازداد يف عام ( 2005البيانات غري معروضة) .وحني إمعان النظر يف
ح ِّيزات استعامل مفهوم الواسمة احليوية ،وجدنا أن عدد ًا كبري ًا نسبي ًا من النتائج كان يف
ح ِّيز التشخيص واملعاجلة ،يف حني أن عدد االستشهادات يف ح ِّيز التصوير مل يبدأ بالتزايد
إال حتى عامي .2001/2002ويشري هذا التحليل املخترص عىل األقل إىل أن االهتامم
بمفهوم الواسامت احليوية ومصطلحاته يف سياق تشخيص األمراض ومعاجلتها قد تزايد
كثري ًا خالل العقد املايض (برغم أن مصطلحات أخرى قد تكون قد استُعملت يف بحوث
مشاهبة قبل عام .)1995
الشـ�ك ل :1-17مقــاالت مداليــن بــن عامــي 1995و 2005التــي حتتــوي عــى العبــارة «�bio
»*markerيف العنــوان أو امللخــص (انظــر النــص) .الحــظ أن التحليــل املقــدم ال يغطــي مجيــع
املنشــورات عــن الواســات احليويــة ،والقصــد منــه هــو إعطــاء فكــرة عــن اســتعامل مفهــوم
الواســات احليويــة خــال العقــد املــايض
377
وبغية حتسني املناقشة وحتقيق إمجاع عىل أنواع الواسامت احليوية واستعامهلا يف
تشخيص ومعاجلة األمراض ،اقرتحت وحدة تعريف الواسامت احليوية التابعة للهيئة
القومية األمريكية للصحة )(NIH Biomarker Definitions Working Group
استعامل التعريف اآليت(" :)22الواسمة احليوية هي خاصية تُقاس وتُق َّيم موضوعي ًا
بوصفها مؤرش ًا إىل عمليات حيوية طبيعية ،أو عمليات مرضية ،أو استجابات دوائية
ملداخلة عالجية".
ويشري هذا التعريف الفضفاض إىل أن طبيعة الواسمة احليوية يمكن أن تكون
ال نسخ ًا جينية معينة أو ببتايدات أو بروتينات جرى متنوعة إىل حد ماْ ،
كأن تكون مث ً
حتررها أثناء االنتقال إىل حالة مرضية ،ويمكن أن تكون طفرة جينية أوحتديدها حني ُّ
عملية فيزيولوجية أيض ًا.
ومن األمثلة املعروفة للواسامت احليوية الربوتينية الواسمة ( CA125رسطان املبيض)،
و CA15-3و ( CA27-29رسطان الثدي) ،و ( CEAرسطانات املبيض والرئة والثدي
والبنكرياس واملعدة واألمعاء) ،و ( PSAرسطان الربوستات) ،و Aβ42 (Phosphor)-
( Tauمرض ألزهايمر) ،و ( CRPالتهاب) .ومن األمثلة األخرى واسامت ضغط الدم
والكوليسرتول LDLواإليدز ،والواسمة FDGيف التصوير باإلصدار البوزيرتوين PET
ملرض ألزهايمر ،وانكامش الورم اخلبيث ،واخلامئر اجلرثومية والفريوسية والفطرية ،واحلساسية
(األمراض ا ُمل ْعدية) والغلوكوز واهليموغلوبني (لدى السكريني) ،وضغط العني الداخيل
(الزرق).
وما هو عىل نفس القدر من األمهية كمفهوم الواسمة احليوية ،هو التعريف
املتعلق باملصطلحني نقطة النهاية العيادية ) (Clinical Endpointونقطة النهاية البديلة
) .(Surrogate Endpointووفق ًا لتعريف وحدة تعاريف الواسامت احليوية التابعة للهيئة
عرف هذان املصطلحان بـ(:)22القومية األمريكية للصحةُ ،ي َّ
تعب عن الكيفية التي يشعر هبا املريض ويتحرك نقطة النهاية العيادية هي خاصية ِّ
ويعيش .ونقاط النهاية العيادية هي قياسات أو حتاليل مميزة للمرض ُترى أثناء دراسة أو
جتربة عيادية ملفعول املداخلة العالجية .وتُعترب نقاط النهاية العيادية أكثر اخلواص وثوقية
(مثال شفاء ،احتشاء عضلة قلبية ،سكتة دماغية ،عودة انتشار ورم ...إلخ) ،وتُستعمل يف ً
ال استعامل الدواء أو اجلراحة أو التجهيزات...تقييم مزايا وخماطر املداخلة العالجية (مث ً
إلخ) يف جتارب عيادية عشوائية.
378
نقطة النهاية البديلة هي خاصية ُيقصد هبا أن حتل حمل نقطة النهاية .ويتوقع أن
تتن َّبأ بالفوائد العيادية (أو األذية أو انعدام الفائدة) بناء عىل دليل وبائي أو عالجي أو
فيزيولوجي مريض أو علمي آخر .وتنطبق عبارة نقطة النهاية البديلة يف املقاوم األول عىل
نقاط النهاية يف إجراءات املداخالت العالجية.
ووفق ًا هلذين التعريفني ،يمكن متييز عدة أنواع من الواسامت احليوية تبع ًا الستعامهلا يف
تشخيص األمراض أو معاجلتها ،أو يف تطوير األدوية (الشكل :)23()2-17
واسامت حيوية تشخيصية :تدل عىل وجود املرض (ومرحلته)
واسامت حيوية داللية :تدل عىل سلوك املرض يف املستقبل
واسامتحيويةتنبئية:تدلعىلاالستجابةالنسبيةللمعاجلة
واسامتبديلة:بديلةلنقطةالنهايةالعيادية.
واسامت حيوية ميكانيكية :تدل عىل التأثري يف مسار هدف مرغوب فيه.
واسامت حيوية للسمية :تدل عىل احتامل وجود تأثري سام أو يسء.
واسامت حيوية للحركية الدوائية :تدل عىل جرعة الدواء الفعالة.
حالي ًا ثمة اهتامم بالغ يف حتديد وإقرار واسامت حيوية بروتينية جديدة للتشخيص
املبكر جلميع أنواع األورام واالضطرابات العصبية واألمراض القلبية الوعائية وغريها.
وعىل وجه اخلصوص ،أدى ظهور ما ُيسمى «الربوتيوميات العيادية (Clinical
»)Proteomicsإىل زيادة كبرية يف دراسات املواد العيادية ،مثل سوائل اجلسم املختلفة
(املصل ،البالزما ،البول ،اللعاب ).بحث ًا عن بروتنيات جديدة تعطي مؤرشات نوعية
دقيقة إىل حصول حالة مرضية يف املايض.
379
الشكل :2-17نظرة شاملة إىل أنواع واستعامل الواسامت احليوية يف تشخيص ومعاجلة األمراض وتطوير
الدواء .والواسامت احليوية املستعملة لكشف األمراض هي تشخيصية وداللية غالبا ،يف حني أهنا
تُستعمل يف جمال املعاجلة وتطوير الدواء للتنبؤ وحتديد البدائل وامليكانيكية (مع السمية) واحلراك الدوائي.
وحتى آونة أخرية ،كانت الواسمة احليوية قياس ًا حلدث مفرد .فمث ً
ال كان الوجود
املفرتض ملرض يقوم عىل كشف وحتديد بروتني معني ،مثل حتليل اجلسم املضاد النوعي
للربوستات () )Prostate-specific Antigen (PSAيف تشخيص رسطان الربوستات.
ومع أنه كان لالستعامل العيادي للـ ،PSAبوصفه واسمة جزيئية ،أثر كبري يف
380
تشخيص رسطان الربوستات( ،)24فإنه ما زال ثمة قلق كبري من حيث التحديدية والتمييز
بني الورم اخلبيث والورم احلميد يف الربوستات .وقد تبني يف الكثري من الدراسات
العيادية أن حتديدية (أي احتامل أن يعطي اختبار تشخييص نتيجة سلبية حني عدم وجود
املرض) اختبار الـ PSAسيئة نسبي ًا (فهي من رتبة 20-50%تبع ًا لتفاصيل الدراسة)
( .)25-27وجتيل الـ PSAليس حدث ًا مقترص ًا عىل الورم ،ومستواه يمكن أن يزداد كثري ًا
التنسج وااللتهاب .ومن الواضح أنأيض ًا يف أورام بروستات محيدة خمتلفة من مثل فرط ُّ
قدرة جزيء الواسمة احليوية هذا عىل التمييز بني األورام احلميدة واخلبيثة يف الربوستات
ضعيفة جد ًا ،ولذا حيصل الكثري من النتائج اإلجيابية الزائفة يف قياسات الـ PSAوحده
يف عينة من مصل املريض.
ووفق ًا حلسابات أخرية( ،)28توجد لدى 8%من الذكور يف الواليات املتحدة حالي ًا
مستويات عالية من الـ PSAتزيد عىل 4نانو غرام للميليلرت ،وهذا مؤرش إىل رضورة
فحص خزعة من نسيج الربوستات .وكان ذلك سوف يؤدي يف عام 2004إىل كشف
760ألف حالة ورم خبيث من نحو 2.3مليون حالة خزع غري رضورية بسبب التحديدية
املنخفضة الختبار الـ ( PSAمن 3ماليني رجل تقريب ًا تقع أعامرهم بني 45و 74سنة).
وثمة مشكلة حقيقية أخرى يف الـ PSAختص وجود مستويات منه لدى الرجال
تقل عن 4نانو غرام للميليليرت ،وقد اعتُربت تلك املستويات دلي ً
ال عىل احتامل منخفض
تبي أن نحو 15%من هذه املجموعة توجد لدهيا لوجود رسطان الربوستات . 29وقد َّ
( )
أورام خبيثة يف الربوستات فعالً ،ومن بني هؤالء كان ثمة 15%لدهيم املرض يف مراحل
متقدمة .ويبدو أن ثمة احتامالً كبري ًا لوجود ورم يف الربوستات حتى لو كان مستوى
الربوتني املقاس يف املصل أقل من احلد األدنى املعترب حد ًا لألمان والذي يساوي 4نانو
غرام للميليليرت من الـ .PSA
لذا ثمة اهتامم بالغ جد ًا يف البحث عن بروتينات ذات مقدرة تشخيصية أقوى
للتمييز بني احلاالت السليمة احلميدة وحاالت األورام اخلبيثة يف الربوستات لدى
الذكور .وبرغم وجود طيف واسع من الربوتينات املقرتحة الستعامهلا واسامت حيوية يف
تشخيص رسطان الربوستات( ،)30()9إال أنه مل ُيقدَّ م أي منها حتى اآلن للمامرسة العيادية.
381
ممكنة فحسب ،بل أيض ًا إىل البحث ضمن املوسطات املقاسة عن تركيب من اجلزيئات
حيدِّ د بصامت أو أنامط ًا تشخيصية( .)31والفكرة اجلوهرية من ذلك هي أن الربوتينات
املفردة التي تر ِّمز تلك البصامت ليست بالرضورة مميزات هامة للحاالت السليمة من
احلاالت املرضية ،يف حني أن تراكيب منها يمكن أن تؤدي يف النهاية إىل فحص عيادي
دقيق .إن استعامل تراكيب من عدة واسامت حيوية يمكن أن يساعد عىل جعل الفحص
التشخييص أدق من الفحوص التشخيصية املتنوعة املعتادة التي تط َّبق عىل مرىض غري
متجانسني عموم ًاُ .يضاف إىل ذلك أن النتائج املفردة غالب ًا ما تنطوي عىل أخطاء تقنية،
منها ما ينجم عن تغري العينات لدى مجعها وحتضريها ،ومنها ما ينتج عن عمليات وأجهزة
القياس وغريها.
وقد استُعملت طرائق خمتلفة مالئمة لتحديد واسامت حيوية أو بصامت واسامت
حيوية جديدة ،وذلك يف حتليل سوائل أجسام املرىض (من مثل البول واملصل
والبالزما والسائل الربوستايت) بغية إجياد أجوبة أفضل لتشخيص رسطان الربوستات
(وأمراض كثرية أخرى) ،وخاصة لتحسني التمييز بني احلاالت احلميدة واإلصابات
اخلبيثة .وتشتمل تلك التكنولوجيات عىل اهلجرة الكهربائية بتقنية اهلالم الثنائية
األبعاد( ،(2-Dimensional Gel Electrophoresis) )32-34والتأيني االمتزازي الليزري
املحسن السطح()Surface Enhanced Laser Desorption Ionization( )35-37
()38
) ،(SELDIوالكروموتوغرافيا السائلة الثنائية األبعاد املقرتنة بقياس الكتلة الطيفي
).(2-Dimensional Liquid Chromatography coupled to Mass Spectrometry
إال أنه جتدر اإلشارة ،وفق ًا لدراسة حديثة( ،)42إىل أن النتائج املستقلة لدراسات
خمتلفة لشكل رسطان الربوستات ُأجريت باستعامل الـ ،SELDIقادت إىل قرارات
متباينة من حيث التمييز بني األنواع املختلفة للعينات التي جرى حتليلها (طبيعية أو محيدة
الً) .لذا تُعترب القيمة التشخيصية للبصامت املعروضة غري واضحة ،وجيب أو خبيثة مث ً
انتظار إجراء مزيد من التحقيق يف دراسات أوسع متعددة االهتاممات.
382
4.4الواسامت احليوية يف املعاجلة
ال بسبب االنخفاض الكبري يف عدد األدوية تواجه الصناعة الدوائية حالي ًا حتدي ًا هائ ً
الكيميائية املقرة من قبل إدارة الغذاء والدواء األمريكية عىل مدى اخلمس عرشة سنة
السابقة( .)43وسبب ذلك ليس مفهوم ًا متام ًا .وأكثر التفسريات شيوع ًا هو أن عىل الرشكات
أن تتعامل مع أمراض شديدة التعقيد ،ومع عدد متزايد من األهداف اجلديدة ،أو مع
أهداف ليست مستقصاة متام ًا حتى اآلن ،وما يقرتن بذلك من احتامل كبري لإلخفاق.
وتُضاف إىل ذلك حمدودية عدد األدوات التنبئية املستعملة يف اختاذ القرار باكر ًا يف عملية
التطوير .وأخري ًا هناك التعامل مع سلطات ترشيعية كثرية املتطلبات.
ومن الالفت أن صناعة الوسائل التشخيصية تبدو يف حالة مشاهبة متام ًا من حيث
أن العدد املعلن لالختبارات التشخيصية ،القائمة عىل بروتني البالزما أو املصل ،واملطورة
واملقرة حديث ًا آخذ ًا بالتناقص بطريقة مماثلة لتناقص عدد البنود الكيميائية اجلديدة يف
الصناعة الدوائية خالل اخلمس عرشة سنة السابقة( .)21ويف ح ِّيز التشخيص أيض ًاُ ،يعتقد
أن تعقيد الفيزيولوجيا البرشية يقلل من فرص النجاح يف التشخيص الدقيق للمرض
باستعامل مقدار بروتني (واحد) يف سائل اجلسم.
وحني النظر إىل األسباب املختلفة التي تقف وراء تناقص أو نجاح معدالت التطوير
الدوائي ،تظهر ثالثة توجهات عامة(:)43
• •األسباب الرئيسية إلخفاق املركَّب حالي ًا هي أمور ذات صلة باألمان العيادي
والسمية (وترية تناقص تساوي %10تقريب ًا يف األمان ،و %15يف السمية) ،وانعدام
الفعالية العيادية (وترية تناقص تساوي %30تقريب ًا).
• •انخفضت وترية التناقص الناجم عن احلركية الدوائية أو التوافر احليوي
انخفاض ًا كبري ًا خالل اخلمس عرشة سنة السابقة من نحو %40إىل %10حالي ًا.
• •ويف حني أن معدل النجاح الوسطي للقيام بالتسجيل القانوين يف الطور العيادي
األول يف اجتاهات االستقصاء املختلفة يساوي نحو ،%11فإن ثمة فوارق كبرية بني وتائر
النجاح يف ح ِّيزات عالجية معينة ،مثل معاجلة األورام ورسطان منظومة األعصاب
املركزية ( )%5-7واألمراض القلبية الوعائية وآالم والتهاب املفاصل (15-20%).
وفيام خيص األمراض التي يمكن للنامذج احليوانية من أجلها أن متثل السلوك
الفيزيولوجي املريض البرشي عىل نحو جيد ،يبدو أن احتامل نجاح تطوير دواء ما ٍ
عال
383
مقارنة بحالة األمراض التي ال توجد هلا نامذج حيوانية تنبئية صحيحة (األورام ورسطان
املنظومة العصبية املركزية مث ً
الً) .لذا فإن تلك احل ِّيزات أكثر عرضة لتناقص تطوير
املركبات الدوائية.
ويف حني أن التنبؤ بخواص مركبات كيميائية ،مثل احلركية الدوائية والتوافر احليوي
يف اجلسم احلي( ،)44اللذين يمكن أن ُترى حماكاة هلام خارج اجلسم احلي عىل نحو جيد
نسبي ًا ،قد حتسن عىل نحو واضح خالل العقد املايض ،فإن ذلك مل يتحقق للتنبؤ بفعالية
الدواء يف البرش اعتامد ًا عىل منظومات تنمية اخلاليا أو عىل النامذج احليوانية .وتنطبق نفس
احلالة عىل األمان والسمية الطبيني للمركبات التي سوف يستعملها البرش.
يشري ذلك إىل أن صعوبة التنبؤ بالسلوك املعقد للفيزيولوجيا البرشية ،وخاصة
من ناحية التأثريات اإلجيابية أو السلبية ملركب مطور ،متثل حالي ًا العائق الرئييس يف وجه
حتسني عملية تطوير الدواء.
لذا يبدو أن اخليار الواضح هو التوجه نحو اسرتاتيجيات الواسامت احليوية املتعددة
للتنبؤ بفعالية العقاقري العيادية وأماهنا وسميتها .وقد ظهرت بعض األمثلة األولية
الناجحة خالل السنوات القليلة املاضية فعالً .فمث ً
الً ،ب َّينت دراسة أخرية أنه بناء عىل
جمموعة من قيم التجيل لعدد من اجلينات ،كان من املمكن القيام بتصنيف صحيح ألكثر
ال يف ثالثة ح ِّيزات عالجية خمتلفة لرسطان منظومة األعصاب من ثالثني عقار ًا مستعم ً
املركزية ،وهي بالتحديد مضادات االكتئاب ومضادات الذهان واألدوية األفيونية.
و ُأجري التحليل باستعامل تنمية خاليا عصبية برشية رئيسية .وقد كان من املمكن التنبؤ
بفئة الدواء الصحيحة من تلك املركبات التي استُبعدت من جمموعة التدريب األصلية
بدقة الـ 80%العليا( .)45وما جيدر ذكره هو أن عقاقري املنظومة العصبية املركزية هي شديدة
االرتباط غالب ًا من حيث البنية الكيميائية والدوائية ،وينطبق ذلك حتى عىل العقاقري
املستعملة يف ح ِّيزات عالجية أخرى (مثل مضادات االكتئاب ومضادات الذهان).
384
ويف ح ِّيز التنبؤ بتسمم الكبد ،ثمة أيض ًا عدد من املقاالت احلديثة التي استطاعت
تأكيد أمهية التكنولوجيات اجلينية والربوتينية يف حتديد أشكال وأنامط الواسامت التي
تستطيع التنبؤ بسمية مسمامت معروفة يف خاليا كبدية برشية مزروعة خمتربي ًا(.)46-50
ومن اجلوانب الشديدة األمهية التي جيب النظر فيها يف هذا السياق ،أن قوة التنبؤ
بالتأثريات املرغوب وغري املرغوب فيها يف العقاقري بواسطة تكنولوجيات التصنيف
والدراسة خارج اجلسم احلي ،تعتمد كثري ًا عىل مقدار التأثريات ا ُملم َّثلة يف جمموعة
تدريب خوارزمية التن ُّبؤ :فتلك التأثريات (املرغوب وغري املرغوب فيها) فقط ،التي
تولدها كيامويات جمموعة العقاقري املستعملة النتقاء أنامط الواسمة احليوية التنبئية ،هي
التي يمكن التن ُّبؤ هبا الحق ًا ملركب اختباري .وهذا صحيح عىل وجه اخلصوص للتنبؤ
باملفاعيل العالجية ألهنا تتعلق عادة بآلية جزيئية حمددة جد ًا .عىل سبيل املثال ،العقاقري
العديدة املستعملة اليوم يف عالج االضطرابات النفسية موجهة غالب ًا إىل مستقبل الدوبامني
.D2وقد ُأثبت يف مقاالت خمتلفة أن هذه العقاقري تُبدي ترابط ًا جيد ًا بني ائتالفها النوعي
ملستقبل الدوبامني D2وإمكاناهتا كمضادات للذهان( .)52()51ويف حالة املعاجلة بمضادات
االكتئاب ،فإن اهلدف اجلزيئي لكثري من التطويرات يف هذا احل ِّيز يرتكز يف منظومة املرسالت
العصبية ذات هنايات األعصاب التي تطلق السريوتونني وتتأثر به (مثبطات االسرتداد
االنتقائي للسريوتونني ( ،)Selective Serotonine Reuptake Inhibitorsمث ً
الً).
و ُأثبت أيض ًا أن تفعيل هدف جزيئي معني يؤدي إىل ظهور تأثريات مميزة فيام بعد.
ومن ثم فإن اخلوارزميات املستعملة للتنبؤ بالفعالية العيادية لعقار معني يمكن أن تصنِّف
فقط املركبات التي تستحث أحداثا سابقة والحقة للتفعيل مقارنة بالكيميائيات املعروفة
ال يف ح ِّيز املعاجلة ذي الصلة .أما العقاقري ذات آلية العمل اجلديدة كلي ًا فال تُرى عىل
فع ً
أهنا تنتمي إىل فئة من املركبات العالجية ضمن جمموعة تدريب خوارزمية التن ُّبؤ .وهذا
يضع قيود ًا جلية عىل إمكانات طريقة شكل الواسمة احليوية الكيميائية يف التنبؤ بفعاليتها
العيادية يف البرش.
ويف حالة الواسامت احليوية الكيميائية ،القادرة عىل التنبؤ بالتأثريات السامة للكبد
الً ،قد تكون تلك حالة خمتلفة قليالً .لقد جرى توصيف حاالت السمية لكثري من مث ً
املركبات النشطة دوائي ًا يف املايض .لذا ُيتوقع أن تكون ثمة فرصة جيدة ألن تكون السمية
ال (جزئي ًا عىل األقل) ضمن املستحثة ألي عقار كيميائي جيد جيري اختباره ممثلة فع ً
الفضاء الكيميائي للعقاقري الدوائية املوجودة .ومن ثم قد يكفي فحص عدد كبري من
385
املركبات ذات السمية املعروفة لتحضري أدوات تدريب خوارزميات التصنيف املستعملة
بحيث تستطيع متييز مجيع التأثريات اجلانبية السامة ذات الصلة بانتقاء اهليئة اجلينية أو
الربوتينية املناسبة.
5.5طريقة الواسامت احليوية املدجمة
نظر ًا إىل أن الظواهر املرضية األساسية التي تسبب نشوء وتطور كثري من
االضطرابات لدى اإلنسان هي عمليات متغرية وشديدة التعقيد ،وتنطوي عىل كثري من
املوسطات املتغرية زمني ًا ومكاني ًا تبع ًا ملرحلة املرض ،فإن مفهوم إدماج عدة واسامت
حيوية من أنواع خمتلفة ،بغية إجراء تشخيص ومعاجلة أدق لألمراض البرشية ،سوف
يصبح أكثر أمهية للرعاية الصحية والتعامل مع تلك األمراض.
الشــكل :3-17خيــارات معاجلــة مــرض ألزهايمــر التــي هــي قيــد التطويــر حالي ـ ًا لــدى صناعــة
الــدواء (املركبــات املبينــة هــي تلــك التــي يف الطــور العيــادي 1عــى األقــل).
واحلافز الرئييس هلذا التوجه هو أنه من غري املمكن أن نتوقع أن توافر واسمة حيوية
(أو نمط لواسمة حيوية) واحدة تشخيص ًا دقيق ًا أو تكهن ًا بمآل املرض ونتائجه ،وتنبؤ ًا
بفعالية طريقة معاجلته يف نفس الوقت.
وأكثر من ذلك إن عدد خيارات املعاجلة املمكنة املختلفة ملرض معني جتعل من
غري املرجح لواسمة حيوية بمفردها أن تكون قادرة عىل متثيل مجيع التأثريات الالحقة
املمكنة يف املستويني الفيزيولوجي واجلزيئي .ففي حالة مرض ألزهايمر عىل سبيل املثال،
تستهدف مفاهيم املعاجلة الرئيسية ،التي يف قيد التطوير حالي ًا يف الصناعة الدوائية،
منظومة املرسالت العصبية الكولينرية ) (Cholinergicمن ناحية ،وترسب اللوحيات
النشوية ( )Amyloid Plaque Cascadeمن الناحية األخرى(( )53الشكل .)3-17
386
إال أن املنظومة املستهدفة األكثر جال ًء هي املرسالت العصبية األسيتيلكوالنية
( )Acetylcholineيف املنظومة العصبية املركزية ،ليس من حيث عدد املركبات التي
هي قيد التطوير فحسب ،بل أيض ًا من حيث ما خيص مرحلة التطوير املتقدمة جد ًا مقارنة
بتطويرات أخرى (غري مبينة يف الشكل) .فعدد املركبات يف تزايد كبري منذ بضع سنوات
لدرء توليد ترسبات لوحيات بيتا النشوية يف بعض مواضع الدماغ .وبرغم أن بضعة
أهداف أخرى موجودة قيد التطوير لعالج مرض ألزهايمر ،فإن التوجهات الكولينرجية
والنشوية تسهم بنحو ثلثي مجيع املركبات التي يف االستعامل العيادي (الشكل .)3-17
لكن نظر ًا إىل أن الرتسبات الكولينرجية والنشوية تتضمن أهداف ًا جزيئ من خاليا
عصبية خمتلفة كلي ًا ،إضافة إىل مستقبالت وإنزيامت خمتلفة ،فإن من السهل خت ُّيل أن
واسامت حيوية خمتلفة يمكن أن تكون رضورية إلثبات فعالية عالج معني ملرض معني.
يف احلالة األوىل ،يمكن لتصوير عصبونات الدماغ األمامي الكولينرجيية باستهداف
مستقبالت األسيتيلكولينية النيكوتينية ( ،)Nicotinic Acetylcholineأو املراقبة غري
املتعدية لنشاط األسيتيلكوالينسرتايز ( ،)Acetylcholinesteraseأن يكونا طريقة ملتابعة
فعالية املعاجلة( .)54-58ويف احلالة األخرية ،يمكن للتصوير املبارش للوحيات الشيخوخية
املوجودة خارج اخلاليا بمركبات الربط النشوية أن توافر واسمة حيوية هامة ملراقبة
املعاجلة(.)59-63
ويف حالة التشخيص املبكر ملرض ألزهايمر ،فإن احلاجة إىل واسمة حيوية مفيدة
خمتلفة أيض ًا .يتصف مرض ألزهايمر بنقصان العصبونات يف الفصني اجلبهي والصدغي،
وبحصول ترسبات خمتلفة خارج وداخل اخلاليا ،وخاصة لوحيات بيتا أميلويد
()64
الشيخوخية ( )Beta-amyloid (Senile) Plaquesوالتشابكات الليفية العصبية
) .(Neurofibrillary Tanglesإال أن التشخيص القاطع ملرض ألزهايمر ليس ممكن ًا حالي ًا
ويرى بالفحص املريض اخلزعي ما بعد الوفاة اعتامد ًا عىل معياريف األشخاص األحياءُ ،
وضعه املعهد القومي للشيخوخة ( )National Institute on Agingومجعية تكوين
سجل ملرض ألزهايمر (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s
)ُ .Disease) (CERADيضاف إىل ذلك أن أمراض التنكس العصبي تتصف بأن املرىض
يبقون حاملني للمرض دون ظهور أعراضه عليهم سنوات كثرية بعد اإلصابة الفعلية به.
387
احليوية خالل السنوات السابقة هبدف حتسني قيمتها التنبئية اإلجيابية يف التشخيص
املبكر ملرض ألزهايمر ،والتشخيص التفاضيل ( )Differential Diagnosisالذي يميز
اخلرف .ومن ناحية التصوير ،يتضمن ذلك قياسات من مثل التصوير الثالثي األبعاد
()67-69
باملرنان لكامل الدماغ ومناطق معينة منه مثل احلصني( ،)66()65ومطيافية املرنان
) ،(Spectroscopyوالتصوير املقطعي باإلصدار البوزيرتوين PETللوحيات األميلويدية
(النشوية) أو العمليات االلتهابية( .)71()70ويف اآلونة األخرية ،أقرت مراكز خدمات
الرعاية واملساعدة الطبية))Centers for Medicare and Medicaid Services( (CMS
استعامل الـ FDGمع الـ PETللتشخيص التفاضيل ملرض ألزهايمر من أجل تعويضات
التأمني الصحي يف الواليات املتحدة(.)72
اقتح طيف كامل من الواسامت احليوية املفرتضة ويف مسار الكيميائية احليويةُ ،
املختلفة يف املايض( .)74()73()15-17ومع أن بعضها من مثل بيتا أميلويد أو بروتينات تاو
تبدو منغمسة يف العمليات املرضية التي تؤدي إىل مرض ألزهايمر ،فإنه ليس من بني
املكونات املناقشة حالي ًا ما هو قادر عىل الوصف الكامل ملراحل املرض املختلفة أو التنبؤ
اقتح مؤخر ًا جد ًا أن طريقة واسمة حيوية تقوم عىل بصمة تتألف من عدد بتطوره .وقد ُ
من بروتينات املصل ،تنطوي عىل قيمة تشخيصية ملرض ألزهايمر .
()75
وثمة مشكلة عيادية هامة جد ًا يف تشخيص مرض ألزهايمر مل تلق سوى قليل من
االهتامم يف ح ِّيز الواسامت احليوية املتوافرة حالي ًا ،وهي التشخيص التفاضيل بني مرض
ألزهايمر وأشكال اخلرف األخرى .وهذا هام جد ًا نظر ًا إىل أن نحو ثلث حاالت اخلرف
الكلية لدى املسنني تُنسب إىل ظروف ختتلف عن مرض ألزهايمر .ومن األمراض اهلامة
ال اخلرف الناجم عن نقص تروية الدماغ، جد ًا التي جيب متييزها من مرض ألزهايمر مث ً
واخلرف الصدغي اجلبهي ،وخرف أجسام ُلوي ( ،)Lewy Body Dementiaواخلرف
الناجم عن االكتئاب وغريها .فربغم أن األعراض متشاهبة ،فإن عواملها املرضية
اجلزيئية خمتلفة متام ًا عن تلك اخلاصة بمرض ألزهايمر ،وهذا ما ينطوي عىل مضامني
هامة بخصوص اختاذ القرار العالجي.
وثمة دليل متزايد من دراسات حديثة عىل أن املرحلة الكامنة ملرض ألزهايمر (قبل
ظهور األعراض) التي يمكن أن تتطور ببطء شديد وتبقى بعيدة عن األنظار عدة عقود،
تتقدم إىل اختالل إدراكي بسيط ( )Mild Cognitive Impairmenأوالً قبل االنتقال إىل
388
مرحلة أكثر تقدم ًا من مرض ألزهايمر اخلفيف( .)77()76ويتميز االختالل اإلدراكي البسيط
مقارنة بمرض ألزهايمر بأن املريض ُيبدي عجز ًا إدراكي ًا أقل جتلي ًا .وما زال ثمة جدل
إزاء التعريف الدقيق لالختالل اإلدراكي البسيط ،وخاصة كيفية تقدم املرىض إىل مرض
ألزهايمر ،أو إن كان من املمكن لالختالل اإلدراكي البسيط أن يبقى مستقر ًا لدى بعض
املرىض .وثمة اعتقاد بأنه يمكن أن يكون لدى مجيع مرىض االختالل اإلدراكي البسيط يف
النهاية سامت مرضية من مرض ألزهايمر ،يف حني أن آخرين أكثر اعتقاد ًا بأن نسبة معينة
()78
فقط من مرىض االختالل اإلدراكي البسيط سوف تتقدم يف النهاية إىل مرض ألزهايمر
( .)79وإحدى الدراسات احلديثة املؤيدة للنظرة األخرية تابعت عدد ًا من مرىض االختالل
اإلدراكي البسيط واستطاعت أن تُري أن نحو 10%من املرىض قد انتقلوا سنوي ًا إىل
أعراض مميزة ملرض ألزهايمر( .)80إال أنه من املستحيل عملي ًا التنبؤ باملريض الذي سوف
ينتقل من االختالل اإلدراكي البسيط إىل مرض ألزهايمر ،وبمرىض االختالل اإلدراكي
البسيط الذين سوف يبقون مستقرين عىل أحواهلم اإلدراكية .ومن الواضح أن هذه
معلومات هامة ألنه ُيعتقد عموم ًا بأن املعاجلة املبكرة بالعالجات املتوافرة اليوم (وهي
مثبطات األسيتيلكوالينيسرتاز ( )Acetylcholinesteraseيف املقام األول) يمكن أن
تب ِّطئ تقدم مرض ألزهايمر عىل نحو أعىل كفاءة مقارنة ببدء العالج املعتاد (الذي غالب ًا ما
يكون متأخر ًا) .وهذا يو ِّلد حاجة ماسة إىل تطوير واسامت حيوية قادرة عىل التنبؤ بتقدم
مرض ألزهايمر من مراحل مبكرة أو سابقة.
ُيري الشكل 4-17خمطط ًا بياني ًا لإلدماج املمكن ألنواع الواسامت احليوية املختلفة
يف ح ِّيز الرعاية الطبية ملرىض ألزهايمر .أثناء األطوار الكامنة املتأخرة للمرض ،أو أثناء
طور االختالل اإلدراكي البسيط ،أي عندما تكون التبدالت املرضية قد أصبحت جلية
فعالً ،لكن ال يمكن تشخيص أعراض مرضية أو مزيد منها ،فإن من املرجح جد ًا أال
يكون من املمكن إال لرتاكيب من عدة واسامت حيوية يف املستويات الفيزيولوجية
واحليوية الكيميائية والتصوير العصبي أن توافر تشخيص ًا دقيق ًا لعملية التنكس العصبي،
وتشخيص ًا تفاضلي ًا ملرض ألزهايمر وأمراض أخرى ذات صلة ،إضافة إىل التنبؤ بتقدم
االختالل اإلدراكي البسيط إىل مرض ألزهايمر ،أو إىل شكل آخر من اخلرف.
ومن الواضح أن فائدة الواسمة احليوية يف مراقبة فعالية العالج تعتمد عىل تشخيص
ال من ألزهايمر إىل أشكال أخرى من اخلرف) ،إضافة إىل اختياراملرض والتنبؤ بتقدمه (مث ً
العالج املناسب (كولينرجيي أو أميلودي مث ً
الً).
389
الشكل :4-17مكاملة الواسامت احليوية من أجل رعاية مرىض ألزهايمر (معدلة وفق ًا للمرجعني 76
و .)77انظر النص لالطالع عىل التفاصيل.
6.6اخلالصة
لقد أصبح مفهوم الواسامت احليوية يف دعم تشخيص األمراض وتطوير العقاقري
العالجية أكثر جال ًء مع ازدياد معرفتنا باآلليات اجلزيئية األساسية لألمراض.
ويمكن لطبيعة الواسامت احليوية أن تكون شديدة التنوع ،من الواسامت الكيميائية
احليوية (دنا ،رنا ،بروتني ،مستقلب مث ً
الً) إىل قياسات فيزيولوجية مثل قياس ضغط الدم.
وقد ظهر التصوير غري املتعدي يف اجلسم احلي بقوة بوصفه صيغة هامة من الواسامت
احليوية.
وتوجد أنواع خمتلفة من الواسامت احليوية تبع ًا لدورها يف تشخيص األمراض
أو تطوير العقاقري الدوائية (التشخيصية والتنبئية والبديلة وامليكانيكية..إلخ عىل سبيل
املثال).
لكن نظر ًا إىل تعقيد كثري من األمراض ،فإن إدماج أنواع خمتلفة من الواسامت
احليوية هو وحده الذي يمكن أن يؤدي إىل معاجلة جيدة للمريض عىل أساس مشخصن.
390
املراجع
1. E. S. Lander et al., Initial Sequencing and Analysis of the Human
Genome. Nature 409, 860-921 (2001).
2. International Human Genome Sequencing Consortium, Finishing
the euchromatic sequence of the human genome, Nature 431, 931-945
(2004).
3. M. Eriksson et al., Recurrent de novo point mutations in lamin
A cause Hutchinson-Gilford progeria syndrome, Nature 423, 293-298
(2003).
4. T. J. Aitman et al., Identification of Cd36 (Fat) as an insulin-
resistance gene causing defective fatty acid and glucose metabolism in
hypertensive rats, Nat Genet 21(1), 76-83 (1999).
5. K. Mirnics et al., Analysis of complex brain disorders with gene
expression microarrays: schizophrenia as a disease of the synapse, Trends
Neurosci 24, 479-486 (2001).
6. W. J., Gradishar, The future of breast cancer: the role of prognostic
factors, Breast Cancer Res Treat 89 (Suppll), 817-26 (2005).
7. L. Van’t Veer, et al., Gene Expression Profiling of Breast Cancer:
A New Tumor Marker, J Clin Oncal 23, 1631-1635 (2005).
8. S. Braun et al., Circulating and disseminated tumor cells, J Clin
Oncal 23, 1623-1626 (2005).
9. J. V. Tricoli et al., Detection of Prostate Cancer and Predicting
Progression: Current and Future Diagnostic Markers, Clin Cancer Res 10
(12), 3943-3953 (2004).
10. R. M. Huber et al., Molecular Oncology - Perspectives in Lung
Cancer, Lung Cancer 45 (Suppl2), S209-213 (2004).
11. C. Muller-Tidow et al., Genome-wide screening for prognosis-
predicting genes in early-stage non-small-cell lung cancer, Lung Cancer
45 (Suppl2), Sl45-150 (2004).
12. R. J. Fischer et al., Validation of molecular and immunological
factors with predictive importance in lungs cancer, Lung Cancer 45
(Suppl2), S 151-161 (2004).
391
13. J. Agrawal et al., Colon cancer screening strategies, Curr Opin
Gastroenterol 21, 59-63 (2005).
14. N. P. Crawford et al., Tumor Markers and Colorectal Cancer:
Utility in Management, J Surg Onco 84, 239-248 (2003).
15. H. Hampel et al., Core biological marker candidates of Alzheimer’s
disease -perspectives for diagnosis, prediction of outcome and reflection
of biological activity, J Neural Transm 111, 247-272 (2004).
16. R. A. Frank et al., Biological markers for therapeutic trials in
Alzheimer’s disease Proceedings of the biological markers working group;
NIA initiative on neuroimaging in Alzheimer’s disease, Neurobiology of
Aging 24, 521-536 (2003).
17. M. C. Irizarry, et al., Biomarkers of Alzheimer’s Disease in
Plasma, NeuroRx 1, 226-234 (2004).
18. I. Schulte et al., Peptides in body fluids and tissues as markers of
disease, Expert Rev Mol Diagn 5, 145-157 (2005).
19. L. W. Dobrucki et al., Cardiovascular Molecular Imaging, Semin
Nucl Med 35, 73-81 (2005).
20. E. M. Tuzcu et al., Atherosclerosis imaging: Intravascular
ultrasound, Drugs 64 (Suppl2), Sl-7 (2004).
21. N. L. Anderson et al., The Human Plasma Proteome, Molecular
& Cellular Proteomics 1, 845-867, (2002).
22. Biomarkers Definitions Working Group. Biomarkers and
surrogate endpoints: preferred definitions and conceptual framework.
Clin Pharmacal Ther 6 (3), 89-95 (2001 ).
23. M. Baker, In Biomarkers we trust?, Nat Biotechnol 23(3), 297-
304 (2005).
24. R. J. Ablin., Prostate-specific antigen: chronology of its
identification, Oncology 12 (7), 1016 (1998).
25. A. F. Prestigiacomo et al., A comparison of the free fraction
of serum prostate specific antigen in men with benign and cancerous
prostates: the best case scenario, J Urol 156(2), 350-354 (1996).
26. W. J. Catalona et al., Prostate cancer detection in men with serum
392
PSA concentrations of 2.6 to 4.0 ng/mL and benign prostate examination.
Enhancement of specificity with free PSA measurements, JAMA 277
(18), 1452-1455 (1997).
27. W. J. Catalona et al., Use of the percentage of free prostate-
specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign
prostatic disease: a prospective multicenter clinical trial, JAMA 279 (19),
1542-1547 (1998).
28. W. E. Grizzle et al., The Early Detection Research Network
surface-enhanced laser desorption and ionization prostate cancer detection
study: a study in biomarker validation in genitourinary oncology, Urologic
Oncology: Seminars and Original Investigations 22, 337-343 (2004).
29. I. M. Thompson et al., The influence of finasteride on the
development of prostate cancer, New Eng J Med 349(3), 215-224 (2003).
30. C. Kumar-Sinha et al., Prostate cancer biomarkers: a current
perspective, Expert Rev Mol Diagn 3 (4), 459-470 (2003).
31. V. E. Bichsel et al., Cancer proteomics: from biomarker discovery
to signal pathway profiling, Cancer J 7 (1), 69-78 (200 I).
32. P. K. Grover et al., Analysis of prostatic fluid: evidence for the
presence of a prospective marker for prostatic cancer, Prostate 269 (1),
12-18 (1995).
33. P. K. Grover et al., High resolution two-dimensional
electrophoretic analysis of urinary proteins of patients with prostatic
cancer, Electrophoresis 18 (5), 814-818 (1997).
34. A.W. Partin et al., Nuclear matrix protein patterns in human
benign prostatic hyperplasia and prostate cancer, Cancer Res 53 (4), 744-
746 (1993).
35. L. H. Cazares, et al., Normal, benign, preneoplastic, and
malignant prostate cells have distinct protein expression profiles resolved
by surface enhanced laser desorption/ionization mass spectrometry, Clin
Cancer Res 8 (8), 2541-2552 (2002).
36. L. L. Banez, et al., Diagnostic potential of serum proteomic
patterns in prostate cancer, J Urol 170 (2), 442-446 (2003).
37. S. Lehrer et al., Putative protein markers in the sera of men with
prostatic neoplasms, B J U lnt 92 (3), 223-225 (2003).
393
38. M. E. Wright et al., Mass spectrometry-based expression profiling
of clinical prostate cancer, Molec Cell Proteomics 4 (4), 545-554 (2005).
39. E. F. Petricoin et al., Serum proteomic patterns for detection of
prostate cancer, J Natl Cancer Inst 94 (20), 1576-1578 (2002).
40. B. L. Adam et al., Serum Protein Fingerprinting Coupled with a
Pattern-matching Algorithm Distinguishes Prostate Cancer from Bening
Prostate Hyperplasia and Healthy Men, Cancer Res 62, 3609-3614 (200).
41. Y. Qu et al., Boosted decision tree analysis of surface-enhanced
laser desorption ionization mass spectral serum profiles discriminates
prostate cancer from noncancer patients, Clin Chem 48 (10), 1835-1843
(2002).
42. E. P. Diamandis, Mass Spectrometry as a Diagnostic and Cancer
Biomarker Discovery Tool, Mol Cell Proteomics 3, 367-78 (2004).
43. I. Kola, Can the pharmaceutical industry reduce attrition rates?,
Nat Rev Drug Discovery 3 (8), 711-715 (2004).
44. D. D. Breimer et al., Relevance of the application of
pharmacokinetic-pharmacodynamic modelling concepts in drug
development, Clin Pharmacokinet 32 (4), 259-267 (1997).
45. E. C. Gunther at al., Prediction of clinical drug efficacy by
classification of drug-induced genomic expression profiles in vitro, Proc
Natl Acad Sci 100 (16), 9608-9613 (2003).
46. A. J. Harris et al., Comparison of basal gene expression profiles
and effects of hepatocarcinogens on gene expression in cultured primary
human hepatocytes and HepG2 cells, Mutat Res 549 (1-2), 79-99 (2004).
47. Q. Huang et al., Gene expression profiling reveals multiple
toxicity endpoints induced by hepatotoxicants, Mutat Res 549 (1-2), 147-
167 (2004).
48. A. N. Heinloth et al., Gene expression profiling of rat livers
reveals indicators of potential adverse effects, Toxico Sci 80 (1), 193-202
(2004).
49. G. Steiner et al., Discriminating different classes of toxicants by
transcript profiling, Environ Health Perspect 112 (12), 1236-1248 (2004).
50. R. G. Ulrich et al., Overview of an interlaboratory collaboration
394
on evaluating the effects of model hepatotoxicants on hepatic gene
expression, Environ Health Perspect 112 (4), 423-427 (2004).
51. P. Seeman et al., Dopamine receptor sequences. Therapeutic
levels of neuroleptics occupy D2 receptors, clozapine occupies D4,
Neuropsychopharmacology 7 (4), 261-284 (1992).
52. P. Seeman et al., Brain receptors for antipsychotic drugs and
dopamine: direct binding assays, Proc Nat Acad Sci 72 (11), 4376-4380
(1975).
53. Thomson Scientific, Investigational Drugs Databases; http://
www.iddb.com.
54. W. Sihver et al., Ligands for in vivo imaging of nicotinic receptor
subtypes in Alzheimer brain, Acta Neurol Scand 176 (Suppl), S27-33
(2000).
55. A. Nordberg, Functional studies of cholinergic activity in normal
and Alzheimer disease states by imaging technique, Prog Brain Res 145,
301-310 (2004).
56. W. Sihver et al., Development of ligands for in vivo imaging of
cerebral nicotinic receptors, Behav Brain Res 113 (1-2), 143-157 (2000).
57. V. L. Villemagne et al., Imaging nicotinic acetylcholine receptors
with fluorine-18-FPH, an epibatidine an, J Nucl Med 38 (11), 1737-1741
(1997).
58. A. Horti et al., Fluorine-18-FPH for PET imaging of nicotinic
acetylcholine receptors, J Nucl Med 38 (8), 1260-1265 (1997).
59. A. Nordberg, PET imaging of amyloid in Alzheimer’s disease,
Lancet Neurol 3 (9), 519-257 (2004).
60. Y. Wang et al., Development of a PET/SPECT agent for amyloid
imaging in Alzheimer’s disease, J Mo Neurosci 24 (1), 55-62 (2004).
61. E. D. Agdeppa, et al., In vitro detection of (S)-naproxen and
ibuprofen binding to plaques in the Alzheimer’s brain using the positron
emission tomography molecular imaging probe, Neuroscience 117 (3),
723-730 (2003).
62. M. P. Kung et al., Binding of two potential imaging agents
targeting amyloid plaques in postmortem brain tissues of patients with
395
Alzheimer’s disease, Brain Res 1025 (1-2), 98-105 (2004).
63. W. E. Klunk et al., Imaging brain amyloid in Alzheimer’s disease
with Pittsburgh Compound-B, Ann Neuro 55 (3), 306-319 (2004).
64. L. I. Binder et al., Tau, tangles, and Alzheimer’s disease, Biochim
Biophys Acta 1739 (2-3), 216-23 (2005).
65. C. R. Jack et al., MRI as a biomarker of disease progression in a
therapeutic trial of milameline for AD, Neurology 60 (2), 253-260 (2003).
66. N. C. Fox et al., Presymptomatic hippocampal atrophy in
Alzheimer’s disease. A longitudinal MRI study, Brain 119 (6), 2001-2007
(1996).
67. A. Lin et al., Efficacy of proton magnetic resonance spectroscopy
in neurological diagnosis and neurotherapeutic decision making, NeuroRx
2 (2), 197-214 (2005).
68. A. Falini et al., A whole brain MR spectroscopy study from
patients with Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment,
Neuroimage 26 (4), 1159-1163 (2005).
69. P. J. Modrego et al., Conversion from mild cognitive impairment
to probable Alzheimer’s disease predicted by brain magnetic resonance
spectroscopy, Am J Psychiatry 162 (4), 667-67 5 (2005).
70. A. Cagnin et al., In vivo detection of microglial activation in
frontotemporal dementia, Ann Neurol 56 (6), 894-897 (2004).
71. M. R. Turner et al., Evidence of widespread cerebral microglial
activation in amyotrophic lateral sclerosis: an [IIC](R)-PKlll95 positron
emission tomography study, Neurobiol Dis 15 (3), 601-609 (2004).
72. http://www.cms.hhs.goc/mcd/viewdecicionmemo.asp?id=104.
73. T. Sunderland et al., Evidence of widespread cerebral microglial
activation in amyotrophic lateral sclerosis: an [IIC](R)-PKIII95 positron
emission tomography study, JAM A 289 (16), 2094-2103 (2003).
74. S. Brettschneider et al., Decreased Serum Amyloid PI-42
Autoantibody Levels in Alzheimer’s Disease, Determined by a Newly
Developed Immuno-Precipitation Assay with Radiolabeled Amyloid β1-
42 Peptide, Biol Psychiatry 57, 813-816 (2005).
75. O. Carrette et al., A panel of cerebrospinal fluid potential
396
biomarkers for the diagnosis of Alzheimer’s Disease, Proteomics 3,
1486-1494 (2003).
76. P. J. Nestor at al., Advances in the early detection of Alzheimer’s
Disease, Nat Rev Neurosci 5 (Suppl), S31-S41 (2004).
77. S. T. DeKosky et al., Looking Backward to Move Forward:
Early Detection of Neuro-degenerative Disorders, Science 302, 830-834
(2003).
78. J. C. Morris et al., Cerebral amyloid deposition and diffuse
plaques in “normal” aging: Evidence for presymptomatic and very mild
Alzheimer’s disease, Neurology 46 (3), 707-719 (1996).
79. J. C. Morris et al., Pathologic correlates of nondemented aging,
mild cognitive impairment, and early-stage Alzheimer’s disease, J Mo
Neurosci 17, 101-118 (2001).
80. R. C. Petersen, Mild cognitive impairment: transition between
aging and Alzheimer’s disease, Neurologia 15 (3), 93-101 (2000).
397
الف�صل الثامن ع�شر
مواد جزيئية م�ستهدفة للت�صوير والمعالجة
توجهات ومفاهيم في تطوير مواد التباين
ّ
غرول ومارك س .روبيالرد هولغر
رشكة بحوث فيليبس ،آيندهوفن ،هولندا
Holger Grüll and Marc S. Robillard
Philips Research, Eindhoven, The Netherlands
ملخص
ُيمكِّن التصوير اجلزيئي من رؤية العمليات احليوية يف اجلسم احلي موفر ًا فرص ًا
جديدة للرعاية الطبية من حيث التشخيص املبكر واملعاجلة املحسنة .وقد تعزز حقل
التصوير اجلزيئي اجلديد بمنظومات التصوير التي هي أكثر حساسية ،وبظهور مواد
التصوير املستهدفة التي توجه إىل اجلزيئات موضوع االهتامم .ويصف هذا الفصل مبادئ
التصوير اجلزيئي واالسرتاتيجيات املختلفة لتصميم املواد املستهدفة ،حيث توافر كل
تقنية تصوير مزايا معينة ،وتنطوي أيض ًا عىل مثالب تؤثر يف تصميم عوامل التصوير
املوجهة ويف ح ِّيزات تطبيقها املحتملة املختلفة.
399
1.1تقديم
يقوم تشخيص األمراض اليوم إىل حد بعيد عىل تصوير عام غري خمتص للتغريات
الشكلية يف جسم املريض ،باستعامل التصوير املقطعي املحوسب CTوالرنني املغناطييس
MRIواملوجات فوق الصوتية .USIوتوافر تقنيات التصوير تلك معلومات ترشحيية
ووظيفية عن اجلسم البرشي حيث ينتُج تباين الصورة عن الفروق يف خواص األنسجة
االمتصاصية أو الصوتية أو املغناطيسية .ويمكن استعامل األنامط الثالثة أيض ًا مع مواد
تباين لتحسني التباين بني أنسجة األعضاء السليمة واإلصابات املرضية .ويعتمد نمطي
التصوير النووي ،أي التصوير املقطعي باإلصدار البوزيرتوين PETوالتصوير املقطعي
املحوسب بإشعاع الفوتون املفرد ،SPECTدائ ًام عىل مستحرضات صيدالنية موسومة
التوزع غري الطبيعي للمستحرض ُّ إشعاعيا لتوليد الصور .ويف التصوير النووي ،يدل
الصيدالين املشع ،بدالً من املعلومات الشكلية ،عىل وجود املرض.
400
شذوذ معقد يف التجيل [التعبري] اجليني واملسارات اخللوية ،أو من تغيري يف الربوتيوم.
واألهداف املفيدة للتصوير اجلزيئي هي إما جزيئات مفرطة التجيل يمكن استهدافها
مبارشة بامدة تباين ،أو أنشطة زائدة يمكن استغالهلا ملراكمة مادة تباين يف اخللية
املريضة .واخلطوة التالية هي تطوير ربيطة استهداف ترتبط نوعي ًا وانتقائي ًا مع الواسمة
ارتباط ًا أمثلي ًا .ومن ربيطات االستهداف الشائعة مضادات أجسام أو أجزاء منها ،أو
بيبتايدات ( )Peptidesأو أبتامرات ( ،)Aptamersأو جزيئات عضوية صغرية .ويف
النهاية ،يرتبط كل جزء استهداف بامدة تباين أو وحدة توفري إشارة ،من مثل احلديد
املؤقت املغناطيسية يف حالة الـ ،MRIأو نظري مشع يف حالة الـ PETأو الـ SPECT
(الشكل .)1-18إال أن تعديل ربيطة االستهداف جيب أال يغري أو ُيدخل اضطراب ًا يف
انجذاهبا للهدف .ومعظم املواد تُعطى باحلقن عرب اجللد ،وعليها أن حتقق متطلبني :أن
تكون غري سامة ومستقرة ضمن ظروف اجلسم احلي ،وأن يكون امتصاصها جيد ًا يف
موضع اإلصابة مع تنظيف رسيع منهجي هلا من الدم والنسيج غري املستهدف .وحتدِّ د
نسبتا االمتصاص والتنظيف نسب َة التباين إىل الضجيج بني املنطقة املريضة واملنطقة
السليمة املحيطة هبا .ويمكن حتقيق االمتصاص القوي عندما تكون مادة التباين جزء ًا
من طبيعة اخلاليا اخلبيثة .ويف حالة املواد املوسومة شعاعي ًا ،جيب أن يكون نصف العمر
النظري املشع متوافق ًا مع التغريات الزمنية للعملية احليوية املستهدفة .ويتلخص مصري
مادة التباين ضمن املنظومة احلية بموسطات االمتزاز والتوزع واالستقالب والطرح
) .(Adsorption, Distribution, Metabolism, and Excretion) (ADMEوتوافر
الكيمياء الدوائية طرائق للتعامل مع تلك املوسطات الستمثال أداء مادة التباين عىل
غرار استمثال مركبات الرصاص يف تطوير األدوية .وبرغم أنه يمكن اختبار بعض
خواص مواد التباين خارج اجلسم احلي باستعامل حتاليل خلوية قبل االنتقال إىل
الدراسة يف احليوان ،فإن التنبؤ بموسطات الـ ADMEصعب ،وهذا ما جيعل جتارب
احليوانات الختبار مواد التباين واستمثاهلا حتمي ًا.
اوتتكون مواد التباين املستهدفة دائ ًام من ثالثة عنارص أساسية :الربيطة أو اجلزء
ِ
املستهدف ،ومادة التباين أو اجلزء املعطي لإلشارة ،ورابط بينهام .وأكثر األمثلة وضوح ًا
ٍ
استهداف غالب ًا بنظري مشع عىل ذلك موجودة يف التصوير النووي حيث توسم ربيطة
(الشكل .)1a-18
401
لشكل )a( :1-18وسم مبارش لربيطة استهداف )b( .منصة حاملة لربيطات استهداف ومادة تباين
وأدوية.
18
ويمكن حتقيق ذلك إما مبارشة من خالل رباط تكافؤ تشاركي مع ذرات من مثل F
( يف الـ ،FDGالشكل ،)18-2أو من خالل جمموعة خملبية متعددة التكافؤ من مثل محض
الـ )( Diethylene Triamine Pentaacetic Acid (DTPAاألوكرتيوتيد Octreotide
الً ،الشكل ،)18-3أو محض الـ 1,4,7,10-tetraazacyclododecane-1,4,7,10- مث ً
111
) tetraacetic acid (DOTAالذي يستطيع اإلمساك بنظائر مشعة معدنية من مثل In
و ( 68Gaالشكل .)1a-18وثمة طريقة أخرى لتصميم مواد التباين وهي استعامل منصة
يمكن حتميلها بربيطات استهداف متعددة وكثري من جمموعات توفري مادة التباين لزيادة
احلساسية ،وأدوية للمعاجلة يف نفس الوقت أيض ًا (الشكل .)1b-18واحلوامل الشائعة
هي دندريمرات وميسالت ( )Micellesوليبوزومات وجسيامت نانوية وبوليمرات.
فصل للتطبيقات وبرغم أن تلك املنصات تسمح بنهج «صندوق العدة» الذي يمكن أن ُي َّ
املختلفة يف الطب اجلزيئي ،فإن املقايضة حتصل بثالثة مقاسات متزايدة وتوزيع حيوي
أكثر تعقيد ًا لتلك البنى.
402
3.3التصوير النووي
تُستعمل يف الـ SPECTمستحرضات دوائية حتتوي عىل نظري مشع يتحلل بإصدار
أشعة غاما .والنمط األحدث واألوسع انتشار ًا ،أي الـ ،PETتستعمل مستحرضات
دوائية تُصدر بوزيرتونات .وعموم ًا ،يمكِّن الـ SPECTمن تصوير عمليات حيوية
ذات تغريات بطيئة (من رتبة الساعات أو األيام) ،ومن أمثلة ذلك التصوير القائم عىل
املضادات ( )Antibodyبسبب نصف العمر الطويل نسبي ًا للنويدات ()Nuclides
املشعة .إن معظم النويدات ال حتتاج إىل أن تُنتَج بواسطة السايكلرتون (،)Cyclotron
ولذا كانت أسهل توافر ًا وأقل تكلفة .وأكثر النويدات املشعة استعامالً يف الـ ()SPECT
املشع يف املستشفيات. بتحضري مريح وغري مركزي للمستحرض ِ ٍ هي 99mTcالتي تسمح
وثمة مزية أخرى للـ SPECTهي أنه يمكن القيام بإجراءات متعددة النظائر املشعة يف
نفس الوقت باستعامل قائفات تصدر أشعة غاما بطاقات خمتلفة .ويف املقابل ،تف ِّعل مجيع
نويدات الـ PETنفس إشعاع غاما الوحيد الطاقة ( 511كيلو إلكرتون فولط) حينام
حيصل تفاين البوزيرتون ،ولذا ال يمكن متييزها عند الكاشف) .(4)(5أما معظم نويدات الـ
SPECTفهي أيونات معدنية يمكن مزاوجتها الستهداف جزيئات باستعامل وظائفية
خلب املعدن .إن كيمياء الوسم املخلبي الالحقة بالنويدة املعدنية بسيطة وسهلة التنفيذ
عادة يف املستشفى ،وذلك بمجرد هز عبوة وحقن املادة.
لكن الـ PETيتصف بحساسية أعىل بمرتبتني حتى ثالث مراتب كرب من حساسية
الـ ) .SPECT(4)(6ويتصف الـ PETأيض ًا بميز زمني أفضل ،وبميز مكاين أفضل ملعظم
التطبيقات العيادية اليوم عىل األقل ،ويوفر إمكان القياسات احلركية الكمية .وتتصف
نويدات الـ PETبنصف عمر أقرص من نصف عمر نويدات الـ ،SPECTومعظمها
82
جيب أن يولد بالسايكلرتون .إال أن ثمة اهتامم ًا متزايد ًا بـ )t½=68 min( 68Gaو Rb
( )t½=1.3 minاللذين يمكن أن ُينتَجا بواسطة مولد) .(5وأكثر نويدات الـ PETشيوع ًا
هي الذرات العضوية الصغرية 18Fو 11Cالتي يمكن أن حتل بسهولة حمل الذرات الطبيعية
من دون أن ُت ِدث اضطراب ًا يف السلوك الكيميائي احليوي للجزيء األب املوسوم شعاعي ًا.
وختضع هاتان القائفتان إىل نفس طريقة احلراك الدوائي للجزيء األب الذي اشتُقتا منه،
وتوافران معلومات كمية عن تلك الطريقة وعن املوسطات .ADMEونظر ًا إىل صغر
حجم نويدات الـ PETالعضوية وحساسيتها العالية ،تُعترب اخليار املفضل يف القائفات
التي عليها عبور غشاء اخللية أو حاجز دم الدماغ .لكن نصف العمر األكرب ينطوي
403
عىل متطلبات تركيب أكثر تعقيد ًا من ناحية كيمياء الوسم :تفاعالت رسيعة ،ومردود
ٍ
عال ،وتنقية قليلة أو معدومة .أما املزية الرئيسية للتصوير النووي مقارنة بأنامط التصوير
األخرى فهي احلساسية العالية) .(4)(7لذا تكون الرتاكيز الشديدة االنخفاض كافية لتحديد
اإلصابة بناء عىل خصائصها احليوية مع درء مجيع اآلثار الدوائية السيئة.
ونظر ًا النعدام اإلشعاع يف البيئة اخللفية تقريب ًا ،فإن التصوير النووي يتصف طبيعي ًا
بنسبة إشارة إىل ضجيج عالية .ونظر ًا إىل حجم الواسمة الصغري ،وإىل توافر نويدات مشعة
لعنارص هامة حيوي ًا ( ،)11Cوإىل احلساسية العاليةُ ،يعترب التصوير النووي النمط الوحيد
الذي يمكن استعامله مع مجيع أنواع مواد االستهداف (ركائز استقالبية ،جزيئات عضوية
صغرية ،ببتايدات ،جزيئات كبرية ،مضادات ،جسيامت نانوية ،ليبوزومات ،بوليمرات،
رنا) لتصوير مجيع األهداف (جينات ،عمليات داخل اخلاليا ،تعبري الربوتني واملستقبل).
أما مثالب التصوير النووي فهي استعامل إشعاع مؤين ،وختامد النشاط اإلشعاعي.
واخلاصية األخرية تعني أنه جيب التقاط الصورة يف غضون بضعة أمثال من نصف العمر
اخلاص بالنويدة ،مع وجود إشارة غري حمددة يف البيئة اخللفية يف الصورة بسبب ترابط
غري حمدد للقائفات الشعاعية ،والقائفات الشعاعية املتبقية املوجودة يف دوائر ومسارات
الطرح).(3
404
2.3مواد التصوير النووي
ختتلف مواد تباين التصوير النووي من جزيئات صغرية ،من مثل املركبات املعدنية
البسيطة وربيطات املستقبالت أو الركائز اإلنزيمية ،حتى بنى كبرية من مثل املضادات
الوحيدة النسيلة والربوتينات والبوليمرات) .(10ونظر ًا إىل أن التصوير النووي يعتمد
كثري ًا عىل خواص جهاز االستهداف ،فقد صنفنا يف هذه املراجعة عدة أمثلة لعوامل تباين
التصوير عىل أساس جزيئي.
لبِنات البناء العامة للخليةُ :ص ِّمم طيف واسع من القائفات التي تستهدف عمليات
خلوية عامة تزداد أثناء األمراض ،مثل الرسطان .وتشتمل تلك العمليات عىل استقالب
الغلوكوز وتركيب الدنا وتركيب الربوتني وتركيب الغشاء .والطرائق املوافقة هلا تقوم عىل
الغلوكوز والنيوكلوزيدات واحلموض األمينية والكولني) .(4)(5وفيام ييل مثاالن عىل ذلك.
405
مستقبالت (أي اإلسرتوجني وشبيهات الربوجستريون ( ،))Progesteroneوركائز
إنزيمية وكثري ًا من العقاقري .ويف اخلاليا ذات املحتوى املنخفض من األكسجني ،يمكن
لتكون
للنيرتوإيميدازوالت ( )Nitroimidazolesأن ختضع إىل اختزال كيميائي حيوي ِّ
روابط تكافؤية تشاركية مع ثيوالت الربوتني داخل اخللية .ويف اخلاليا ذات املحتوي
الطبيعي من األكسجني ،تستطيع هذه املركبات أن تدخل اخللية وخترج منها بحرية.
ونظر ًا إىل أرس املركب ،18F-Labeled Fluoromisonidazole( FMISOالشكل )2-18
انتقائي ًا يف اخلاليا الناقصة األكسجني ،فقد استُعمل لتمييز النسيج الطبيعي من النسيج
الفقري باألكسجني يف العضلة القلبية ويف األورام) (7أيض ًا .واحلالة األخرية هامة لتخطيط
معاجلة الورم باألشعة ،ولتقييم العقاقري املضادة لإلصابات الوعائية املنشأ.
البيبتايدات :استُعملت الببتايدات بالدرجة األوىل الستهداف مستقبالت سطح
اخللية) .(11وتتصف الببتايدات بخواص حركية دوائية مفيدة ،منها االمتصاص الرسيع
يف النسيج اهلدف واخلروج الرسيع من الدم .إال أن نصف العمر القصري للبالزما احليوية
التي حتتوي عليها يواجه مشكلة ،ألن الببتايدات يمكن أن تتحلل قبل وصوهلا إىل اهلدف.
وهذا هو سبب أن كل القائفات القائمة عىل الببتايدات تقريب ًا هي حلقية و /أو حتتوي
عىل محض أميني-د D-amino Acidأو أكثر .والسوماتوستاتني هو ببتايد خطي طوله 14
محضا أمينيا ،ويدخل يف حترير وتنظيم عدة هرمونات) .(10ومستقبالت السوماتوستاتني
موجودة عىل سطح اخللية يف كثري من أنواع األنسجة ،إال أهنا مفرطة التجيل (خاصة
النوع اجلزئي )SSTR2يف أنواع الرسطان املختلفة ،ومنها أورام العصب الصاموي،
وهذا ما جيعلها هدف ًا لتشخيص الرسطان ومعاجلته .ونظر ًا إىل أن ببتايد السوماتوستاتني
نفسه يتصف بنصف عمر حيوي يساوي 2-3دقيقة يف الدم ،فقد جرى تطوير شبيهات
له حلقية الشكل وأكثر استقرار ًا مثل األوكرتيوتيد (نصف عمر يساوي 90-120دقيقة
يف الدم) يمكن استعامهلا يف املعاجلة .وقد ُو ِسم األوكرتيوتيد وشبيهاته أيض ًا بنويدات
مشعة لتصوير أورام رئيسية واستقالبية موجبة السوماتوستاتني ( .)SSTR2وأحد
األمثلة التي ُدرست بالتفصيل هو األوكرتيوتيد (،111In-D-Phe-DTPA-octreotide
الشكل .)3-18وهذه قائفة مفيدة ليس يف كشف الرسطان فحسب ،بل يف مراقبة معاجلته
واالستجابة للعالج أيض ًا .ويمكن إجراء املعاجلة الشعاعية بالنظري املشع ألشعة بيتا
.90Y-DOTA-Tyr(3)-Octreotide
406
الشك ل :3-18مثال ملادة قائمة عىل األوكرتيوتايد( 111In-DTPA-Octreotide :أوكرتيوسكان �Oc
.)treoscan
407
4.4التصوير بالرنني املغناطييس
تُستعمل مواد التباين اليوم يف 40%تقريب ًا من مجيع الفحوص بالـ .MRIوخالف ًا
تصور ،بل مفعوهلا يف مديت اسرتخاءللتصوير النووي ،ليست مادة التباين نفسها هي التي َّ
) (Relaxationاملاء T2 T1واملحيط به مبارشة .ويؤدي هذا املفعول إما إىل زيادة اإلشارة
(مواد )T1أو إىل انعدامها (مواد )T2يف صورة الـ .(18)MRIوتقوم مواد T1ذات املغناطة
املؤقتة عادة عىل الغادولينيوم ،يف حني أنه توجد يف مواد T2نواة من أكسيد احلديد الفائق
املغناطة املؤقتة .وال يكون تصوير مواد التباين املبارش بالـ MRIمفيد ًا إال إذا احتوت
املواد عىل ذرة ذات تردد رنني خيتلف كلي ًا عن تردد رنني بروتون املاء ،ومن أمثلتها ).F(19
وحتى اآلن ،مل ُيقر استعامل سوى مواد T1و T2غري املستهدفة لالستعامل العيادي.
حتمل مواد التباين ذات املغناطيسية املؤقتة ذرة ذات إلكرتون غري متزاوج أو أكثر،
ويؤدي ذلك إىل نشوء عزم مغناطييس .ويتفاعل هذا العزم املغناطييس مع العزم املغناطييس
لنوى املاء الربوتينية املستقطبة ويغري مديت اسرتخائها T1و .T2وأكثر األيونات شعبية هنا
هي Gd3+التي تُبدي عزم ًا مغناطيسي ًا قوي ًا بفضل وجود 7إلكرتونات غري متزاوجة.
ونظر ًا إىل أن أيون Gd3+احلر سام ،فإنه ُيركَّب مع جزيء خملبي من مثل الـ DTPA
أو الـ DOTAجلعله آمن ًا لالستعامل العيادي (انظر الشكل .)4-18إن معظم مواد T1
املؤقتة املغناطيسية املقرة من قبل إدارة الغذاء والدواء األمريكية تقوم عىل مشتقات الـ
DOTAأو الـ DTPAاملحتوية عىل الـ .Gdوحتتل املخلبيات 8مواقع تنسيق من أيون
الغادولينيوم تارك ًة موقع ًا واحد ًا فقط متاح ًا لدخول املاء.
408
عب عن كفاءة مواد تباين الرنني املغناطييس يف تقصري مديت اسرتخاء املاء T1و T2
و ُي َّ
باالسرتخائيتني r1و r2اللتني تعطيان بالوحدة .(mmol/1.s)-1وعادة ،تتصف خملبيات
الغادولينيوم الصغرية الوحيدة اجلزيء ،مثل ،Gd-DTPAو Gd-DOTAباسرتخائية
r1=4 (mmol/l.s)-1عند شدة حقل مغناطييس تساوي 1.5تسال) .(18وتتألف كل واحدة
من مديت االسرتخاء T1,obsو ،T2,obsاملرصودتني يف نسيج حيتوي عىل مادة تباين ،من
مكونني ،حيث 1/T1,dخيص معدل اسرتخاء املغناطيسية العمودية بغياب املادة املؤقتة ِّ
ومكون آخر يزداد مع ازدياد تركيز مادة التباين :
)(19
ِّ املغناطة،
(((1
وت ِكن رؤية الفروق بني مدد االسرتخاء وكثافة الربوتونات يف األنسجة املختلفة ُ
باستعامل الرنني املغناطييس .عادة ،تكون قيمة T1يف معظم األنسجة من رتبة 1ثانية ،يف
حني أن قيمة T2تساوي نحو 0.1ثانية .ويعتمد تباين الصورة عىل الفروق بني قيمتي T1
و T2يف األنسجة وعىل موسطات سلسلة نبضات الرنني املغناطييس ،ومنها دور التكرار
ومدة الصدى وزاوية االنقالب ( .)Flip Angleفوجود مادة التباين يف أحد األنسجة
يقص املدتني T1و ،T2ومن ثم يزيد من تباين الصورة .ويتطلب التباين كي يكون مرئي ًا ِّ
فرق ًا يف T1و T2يساوي نحو 10%بني نسيجني .وباستعامل املعادلة ) ،(1يمكن تقدير
حد كشف Gd-DTPAأو Gd-DOTAبنحو 25ميكرو مول لليرت يف الثانية)(25 (21)(20
).µmol/l.s
وتنطوي احلسابات السابقة أيض ًا عىل أنه يمكن تقليص حد الكشف إما بزيادة
اسرتخائية املادة األيونية أو بزيادة تركيز الغادولينيوم يف النسيج .وقد أوحت الطريقة
األوىل ببحوث كيميائية كثيفة يف عوامل ذات اسرتخائية عالية.
وت ِكن نمذجة نظرية االسرتخائية ) (Relaxivity Theoryباستعامل معادالت ُ
سولومون -بلومربغن -مورغان).)Solomon-Bloembergen-Morgan( (19)(18
يتأثر بعض املوسطات بشدة باالسرتخائية ،ومنها عدد مواقع التفاعل qبني الغادولينيوم
واملاء ،ووترية دوران أو إعادة توجه مركب الغادولينيوم ،τrووترية مبادلة املاء τmوشدة
احلقل املغناطييس نفسها.
وتعود االسرتخائية املنخفضة نسبي ًا يف خملبيات الغادولينيوم الصغرية األحادية
اجلزيء ،مثل ( )Gd-DTAPو ) ،(Gd-DOTAيف املقام األول إىل ترنحها الدوراين
الرسيع الذي يؤدي إىل اسرتخائية أخفض بنحو 20مرة من االسرتخائية املمكنة نظري ًا.
409
ويمكن لتبطيء الرتنح الدوراين بتعليق خملبية الغادولينيوم مؤقت ًا ،إما التكافؤي ًا من خالل
االمتزاز ،أو تكافؤي ًا ،مع حامل كبري أن يزيد إىل حد كبري من االسرتخائية األيونية .وقد
أصبحت اليوم بعض مواد التباين اجلديدة التي تقوم عىل تلك االسرتاتيجية وشيكة
اإلقرار .ومتتز مادة تباين تكتل الدم MS 325عىل نحو التكافؤي عىل ألبومني مصل
اإلنسان ،ويؤدي ذلك إىل زيادة كبرية يف االسرتخائية بسبب الرتنح األبطأ) .(22والغادومر
( )Gadomer-17هو مادة حتتوي عىل 24جزيء Gd-DOTAمرتبطة بدندريمر قائم عىل
البوليليسني ،وهذا يؤدي إىل زيادة كبرية يف االسرتخائية).(23
إن زيادة االسرتخائية وحدها غري كافية للتصوير اجلزيئي .فبتذكُّر أن تركيز الواسمة
(مستقبالت سطح اخللية مثالً) هو من رتبة البيكو حتى النانو مول لليرت ،فإن حتى إشباع
مجيع مواقع الربط بربيطات حتمل خملبية غادولينيوم واحدة أو بضعة منها ،ليس كافيا
عادة لتوفري إشارة للتصوير) .(24وإحدى طرائق تضخيم اإلشارة هي استعامل منظومة
حامل مستهدف مزود بعدد كبري من مواد التباين الغادولينيومية (انظر الشكل .)5-18
واحلوامل الشائعة هي دندريمرات) (25)(26وليبوزومات) (27)(28ومستحلبات
جسيامت نانوية) .(29ونظر ًا إىل العدد الكبري ملخلبيات الغادولينيوم املعلقة باحلامل ،تزداد
اسرتخائية احلامل الواحد كثري ًا .و ُيري الشكل 5-18حساب ًا لنسبة التباين إىل الضجيج
بني نسيجني أحدمها حيتوي عىل مقدار خمتلف من جسيامت احلوامل املحملة بعدد كبري
من عوامل التباين الغادولينيومية .عىل سبيل املثال ،حيمل دندريمر من اجليل ( 5أي )G5
64خملبية غادولينيوم) ،(26يف حني أن ليبوزوم الـ 500نانو مرت يمكن أن يستوعب ما
يصل إىل 3ماليني خملبية غادولينيوم .أي إن عدد املخلبيات التي يمكن أن تُستوعب عىل
حامل يزداد بازدياد حجمه .و ُيري الشكل أن دندريمرات من اجليل اخلامس عىل األقل
رضورية للتصوير املستهدف .وما هو أكثر وعدا للتصوير اجلزيئي هي الليبوزومات
املستهدفة أو املستحلبات املكروية من اجلسيامت النانوية ،حيث يؤدي حدث ارتباط
واحد إىل زيادة تركيز خملبيات الغادولينيوم الصافية بام يصل إىل 6مراتب كرب .ويقع حد
كشف هذه املواد يف احليز املمتد من البيكو حتى النانو مول لليرت .لكن مثلبة هذه الطريقة
هي املقايضة بني زيادة احلساسية وزيادة حجم املادة ،ما يعيق الترسب .وهذا حيد من
التطبيقات الطبية املحتملة ألنه ال يمكن استهداف سوى الواسامت التي يمكن الوصول
وتكون األوعية ُّ إليها من خالل املنظومة الوعائية فقط (اخلثار واللوحيات غري املستقرة
مثالً) .أما استهداف واسامت سطح خلية الورم الصلب ،الذي يتطلب ترسب ًا فعاالً عرب
النسيج ،فهو أكثر وعد ًا يف ح ِّيز مواد التصوير اجلزيئي.
410
الشكل :5-18نسبة التباين إىل الضجيج املحسوبة ملنظومات حاملة خمتلفة حتمل عدد ًا متزايد ًا من
وحسبت شدة إشارة الرنني املغنطييس باستعامل سلسلة صدى السبنيspin 21 خملبيات الغادولينيومُ .
.echoوتزداد النسبة مع ازدياد تركيز احلامل ،ثم متر عرب قيمة عظمى وتتناقص بسبب ازدياد قرص .T2
اقتُبست املوسطات من املراجع 21و 26و .28
411
تراكيز عالية من البيكو موالت لليرت بفضل االسرتخائية اهلائلة للجسيم الواحد) .(31وقد
استُعمل نفس نوع مستحلب اجلسيامت بنجاح الستهداف املستقبلة ανβ3ذات التجيل
تتكون أثناء تو ُّلد األوعية).(32
املفرط عىل اخلاليا البطانية لألوعية الدقيقة التي َّ
2.4التصوير املوجه بعوامل مغناطيسية مؤقتة فائقة
تقوم عوامل املغناطيسية املؤقتة الفائقة عىل جسيامت أكسيد حديد صغرية أو أحادية
البلورة أقطارها من رتبة 4-10نانو مرت وتتألف عادة من املاغنتايت ()Magnetite
) (Fe3O4أو املاغاميت ) .(Maghemite) (γ-Fe2O3ويمكن تقدير حد كشف ماديت T2
هاتني باتباع نفس الطريقة املذكورة آنف ًا ملاديت .T1ويساوي الرتكيز األيوين األصغري
القابل للكشف للحديد يف فوكسل تصوير واحد نحو 25مكرو مول لليرت ،وهذه قيمة
تقارب عتبة كشف الغادولينيوم) .(33)(34ويساوي حد الكشف ذاك 3نانو مول لليرت تقريب ًا
من جسيامت أكسيد احلديد ،بافرتاض نوى ماغنتايت ذات مقاسات متجانسة تساوي 7
ويعل جسيم النواة مستقر ًا بطبقة بوليمر تُستعمل هلا غالب ًا البوليسكرايدات.
نانو مرتُ .
وخيتلف قطرها السوائيل الذي يتضمن الغالف بني 20و 200نانو مرت.
ويمكن تعليق ربيطات استهداف عىل غالف جسيامت أكسيد احلديد بغية التصوير
املستهدف للمستقبالت .وقد َّبي أرتيموف ( )Artemovوزمالؤه) (35استهداف
املستقبلة HER-2/neuذات التجيل املفرط عىل سطح خاليا رسطان الثدي ،باستعامل
جسيامت أكسيد حديد مغلفة بالسرتبتافيدين ( ،)Streptavidinمع ضد اجلسم هرسبتني
املبي يف طريقة استهداف مسبق .و ُأجري أيض ًا تصوير عدة مستقبالت
(َّ )Herceptin
أخرى مثل ανβ3وجزيئات التصاق وعائي بنجاح باستعامل عوامل موجهة قائمة عىل
أكسيد احلديد).(36
عزز االهتامم املتزايد خالل السنوات السابقة باملعاجلة باخلاليا اجلذعية
لقد َّ
استعامل مواد أكسيد احلديد يف التعقب غري املتعدي للخاليا .قبل التنفيذ ،يمكن حتميل
كاف من أكسيد احلديد من أجل التصوير بالرنني عال ٍ
اخلاليا خارج اجلسم احلي برتكيز ٍ
املغناطييس .ومن املهم هنا أن يكون حجم فوكسل التصوير صغري ًا بقدر ٍ
كاف لضامن أن
يكون تركيز احلديد يف حيز الفوكسل فوق حد الكشف).(36)(34)(33
3.4التوجهات يف مواد تباين التصوير بالرنني املغناطييس
ظهرت يف اآلونة األخرية فئة جديدة من مواد التباين «الذكية» .تستجيب هذه املواد
بزيادة اسرتخائيتها لألنشطة االستقالبية املحلية وظروفها (أو لتغرياهتا) ،ومنها اإلنزيامت
412
ودرجة احلموضة pHوتراكيز األيونات) .(37وترتكز هذه املواد دائ ًام عىل خملبيات
الغادولينيوم مع اسرتخائية أولية منخفضة بسبب انسداد موقع التنسيق التاسع (،)q=0
والدوران الرسيع ،أو مدة املبادلة املائية τmاحلرجة .واآللية األساسية هلا هي حصول
تغيري يف qأو τrأو τmحني التنشيط باهلدف ،وهذا يؤدي إىل زيادة يف االسرتخائية).(37
و ُيعترب تصوير أنشطة اإلنزيامت التطبيق األكثر وعدا ألنه يمكن لإلنزيم الواحد أن
ينشط عدد ًا كبري ًا من جزيئات مادة التباين .إال أن تركيز املادة املنشطة جيب أن يتجاوز
حد الكشف األصغري املطلوب يف املعادلة ) ،(1وهذا يمثل حتدي ًا لتصوير اإلنزيامت
ضمن اخللية أو ضمن حاضنة اخلاليا .وتعتمد فئة أخرى من املواد الواعدة جد ًا عىل
مفعول نقل تشبع املبادلة الكيميائية )(Chemical Exchange Saturation Transfer
) .(CESTتُستعمل هنا نبضة ترددات راديوية خارجية لتفعيل التباين وإيقافه ،وتضمني
كثافة بروتونات املاء بجوار مادة الـ .CESTويمكن للصور التفاضلية امللتقطة يف حالة
تفعيل التباين وإيقافه أن تلغي إشارة اخللفية ،وهذا يمكِّن من حتديد أفضل ملوضع مادة
التباين .ويمكن أيض ًا هندسة مواد CESTلتستجيب ملوسطات من مثل الـ pHالذي
يسمح بتقييم نقص األكسجني الذي حيصل يف بعض األورام أو بعد نوبة نقص يف تدفق
الدم ،وهو موسط هام لتخطيط املعاجلة الالحقة).(37)(38
ويمكن أيض ًا استعامل مستحلب جسيامت نانوية املستهدفة (تساوي القيمة الوسطية
ألقطارها 250نانو مرت) مملوءة بربوميد الربفلوروأوكتيل ()Perfluorooctyl Bromide
)(39
للتصوير بالرنني املغناطييس بالقائفة .19Fوقد َّبي ماروسكي ) (Marowskiوزمالؤه
أنه باستعامل جسيامت نانوية تستهدف الفيربين خارج اجلسم احلي يمكن لتصوير الرنني
املغناطييس بوجود القائفة 19Fأن حيقق حساسية وعتبة كشف يضاهيان حساسية وعتبة
كشف الطريقة القائمة عىل مواد .Tأما فائدة الفلور فهي أنه ٍ
خال من إشارة اخللفية ألنه 1
ليس ثمة من فلور داخيل موجود يف النسيج الرخو من جسم اإلنسان .فرتاكُم مواد T1
يف اإلصابة يوفر بقعة ساخنة ،وتراكُم مادة T2يوفر فراغ ًا ،يف صورة الرنني املغناطييس.
ويمكن هلاتني اإلشارتني أن تضيعا ببساطة ضمن تفاوتات التباين الطبيعي يف النسيج
املحيط .من هذه الناحية ،يضاهي تصوير الرنني املغناطييس مع القائفة 19Fالتصوير
النووي ،وجيب حينئذ اعتبار جسيامت الربفلوروكربون قائفة أو مادة تصوير ،ال مادة تباين.
5.5التصوير باملوجات فوق الصوتية
معظم مواد تباين تصوير الصدى هي فقاعات مكروية من حيث املبدأ ،وهي تتألف
من طور غازي داخيل حمفوظ ضمن قوقعة مناسبة) .(40وتقع مقاساهتا عادة يف حيز من 1
413
حتى 5مكرون ،وهذا ما يسمح بمرورها عرب رسير الشعريات الرئوية .وتتصف تلك
الفقاعات املكروية بكوهنا مولدات فعالة للصدى بسبب عدم توافق ممانعتها الصوتية
الشديد مع املحيط .وتعتمد استجابة مادة تباين الصدى حلقل صويت عىل املؤرش امليكانيكي
( )Mechanical Indexاملطبق الذي يتناسب مع الضغط األقىص ملوجة الصوت مقسوما
عىل اجلذر الرتبيعي لرتددها .وعند قيم املؤرش امليكانيكي املنخفضة ( ،)MI<0.1تُبدي
اجلسيامت تناثر راييل ) (Rayleigh Scattaringللموجة الصادمة ،ويزداد التناثر مع القوة
السادسة لنصف قطر اجلسيم ،وتتخامد مع ازدياد جساءة القوقعة وكثافة غاز الطور
الداخيل .وعند قيم متوسطة للمؤرش امليكانيكي ( ،)0.1<MI<0.5تبدأ الفقاعات املكروية
بالرنني بشدة يف احلقل الصويت ،مع توليد توافقيات أعىل أيض ًا يمكن أن تُستغل باستعامل
تصوير التوافقيات العليا .ويمكن للمزيد من زيادة املؤرش امليكانيكي ( )0.5<MIأن يؤدي
إىل متزيق حمفظة مادة التباين وانطالق الغاز الداخيل) .(41وهذا يعطي إشارة مميزة قوية،
ويمكن استعامله أيض ًا يف تطبيقات عالجية مثل توصيل الدواء).(42
تُث َّبت الفقاعات املكروية باستعامل مشتقات السكر أو طبقات الدهون الفوسفورية
أو قواقع بوليمرية .وتتصف األخرية باستقرار ممتاز عند قيم املؤرش امليكانيكي العالية.
وحيسن استعامل غاز نفور من املاء ،مثل SF6أو الربفلوروكربون ،كثري ًا من االستقرار ألنه
ِّ
يمنع بكفاءة ذوبان الغاز يف الدم .وقد مكَّن النجاح يف حتضري فقاعات مكروية شديدة
االستقرار يف النهاية من التصوير املستهدف باملوجات فوق الصوتية ،ألن عىل مواد التباين
أن تدور مدة كافية يف الدم من أجل حصول تراكم كاف يف موقع اهلدفُ .يضاف إىل ذلك
أن االرتباط باهلدف جيب أن يكون قوي ًا بقدر كاف ملقاومة قوة القص يف الوعاء الدموي).(43
وتقوم فئة أخرى من مواد تباين التصوير باملوجات فوق الصوتية عىل مستحلب
الربفلوروكربون) .(44وهذه اجلسيامت ،التي يساوي قطرها الوسطي 250نانو مرت ،أصغر
كثري ًا من الفقاعات املكروية ،وهذا ما يسمح هلا بالترسب إىل عمق معني .وجيعلها مقاسها
الصغري أيض ًا أشد مقاومة للضغط واإلجهادات امليكانيكية .ونظر ًا إىل قابليتها املنخفضة
املتأصلة لتوليد الصدى ،فإهنا ال تزيد من توليد الدم للصدى ،لكنها تصبح مرئية فقط
نتيجة للرتاكم يف موقع اإلصابة).(45
1.5تطبيقات مواد تباين التصوير باملوجات فوق الصوتية
التطبيق األسايس ملواد تباين التصوير باملوجات فوق الصوتية هو حتسني إشارة
جتميعة الدم ( )Blood Poolبغية قياس إرواء القلب واألعضاء األخرى بالدم .وتُبدي
بعض املواد توزع ًا حيوي ًا تفضيلي ًا يؤدي إىل استهداف سلبي لبعض األعضاء ،ومنها
414
الكبد .ويسمح هذا االستهداف السلبي بتشخيص أفضل النتشار ومراحل الرسطانات
الكبدية .وإضافة إىل األعضاء ،يمكن ملواد تباين املوجات فوق الصوتية أيض ًا أن تتعلق
سلبي ًا بخاليا مثل الكريات البيضاء والكرات البيضاء الليمفاوية التي تستوعب الفقاعات
املكروية من خالل البلعمة .وعندما تنتقل الكريات البيضاء إىل مواضع االلتهاب ،يمكن
استغالل ذلك لتصوير االلتهاب).(46)(47
لقد ُأجري االستهداف النشط للفقاعات املكروية دائ ًام من أجل واسامت مفرطة
التجيل عىل بطانة األوعية ،وسهلة الوصول إليها من خالل املنظومة الوعائية ،ومن
أمثلتها االلتهاب واخلثرات وتو ُّلد األوعية.
وأحد األمثلة املبكرة للمواد املستهدفة باملوجات فوق الصوتية هو ما أعلنه النزا
وزمالؤه) (44باستعامل املستحلبات املذكورة آنف ًا القائمة عىل الربفلوروكربون الستهداف
الفيربين ،وذلك مع طريقة االستهداف األويل باألفيدين /بيوتني .واستعمل أنغر
( )Ungerوزمالؤه) (50فقاعات مكروية مستهدفة ذات قواقع دهنية لرؤية اخلثرات.
وب َّينت جتارب اجلسم احلي يف نامذج كلبية زيادة يف تباين صورة اجللطات باملوجات فوق
الصوتية حني االرتباط بامدة التباين ،مع إمكانية تذويب اجللطة أيض ًا بمساعدة حت
الفقاعة املستحث باملوجات فوق الصوتية.
وتو ُّلد األوعية ،أي تشكُّل أوعية مكروية جديدة ،هو استجابة لنقص الرتوية
املقرتن بكثري من األمراض .وختتلف اخلاليا البطانية لوعاء الدم املتولد عن اخلاليا
البطانية الناضجة ،من خالل تنوع اجلزيئات املفرطة التجيل عىل سطح اخللية .وعىل
وجه اخلصوصُ ،درست مستقبلة اإلنتغرين ( )ανβ3 Integrinجيد ًا يف سياق التصوير
415
املستهدف لتو ُّلد األوعية بواسطة مواد تباين للموجات فوق الصوتية) .(51)(52وبينت
دراسات خارج اجلسم احلي أنه يمكن تضمني محض ببتايد األسبارتيك -غليسني -
أرغينني احللقي ) (Cyclic Peptide Arginine-glycine-aspartic Acid) (cRGDيف
فقاعات مكروية من أجل االستهداف الناجح لـ ανβ3بالفقاعات املكروية).(53
2.5استعامل الفقاعات املكروية يف املعاجلة
ترسخ دور املوجات فوق الصوتية جيد ًا يف التصوير التشخييص .وخالل العاملقد َّ
الفائت ،ظهرت تطبيقات عالجية جديدة كثرية للموجات فوق الصوتية مع الفقاعات
املكروية .وعىل وجه اخلصوص ،ثمة استقصاء كثيف الستعامل املوجات فوق الصوتية
لتذويب خثرات أعىل كفاءة .إن من املعروف أن املوجات الصوتية وحدها مفيدة فع ً
ال يف
حل اخلثرات ،وقد ب َّينت دراسات برينباوم ) (Birnbaumوزمالؤه) (54التي أجروها عىل
الكالب أن حت الفقاعات املكروية بجوار اجللطة يساعد عىل حلها.
ويمكن حلت الفقاعات املكروية املستحث باملوجات فوق الصوتية أن حيسن نفاذية
غشاء اخللية) ،(55وأن يؤدي إىل متزيق األوعية الدقيقة) (56وإىل حتقيق حتسني كبري يف ترسب
اجلسيامت النانوية) .(57ومجيع تلك املفاعيل يمكن أن حتسن من امتصاص الدواء أو أن
تعزز توصيل اجلينات) (58عندما ُيقن الدواء أو اجلينات سوية مع الفقاعات املكروية، ِّ
أو ُيمل كشحنة بواسطتها) .(42ويمكن توصيل احلمل إىل املوقع املعني به حني حصول
احلت باملوجات فوق الصوتية يف ذلك املوقع ،أو يمكن ضم عملية التوصيل إىل عملية
االستهداف.
6.6اخلالصة
ال جديد ًا مثري ًا سوف يكون له تأثري كبري يف الرعاية يمثل التصوير اجلزيئي حق ً
الصحية يف املستقبل .ومتتد تطبيقاته من تشخيص األمراض باكر ًا إىل حتديد أفضل
املحسنتني .لكن ما هو مهم
َّ للمراحل ،ومن التخطيط الدقيق للمعاجلة إىل العناية واملتابعة
للنجاح هي مواد تصوير وتباين جيدة التصميم وتسمح بالرؤية االنتقائية املتخصصة
لألمراض .وسوف يميض تطوير مواد التصوير إىل جانب تطوير املعاجلة املوجهة .وتُري
بعض األمثلة قيد البحث تشكيلة من كليهام تُستعمل فيها نفس منظومة احلامل .إال أن
االنتقال من مرحلة التجارب عىل احليوانات إىل التطبيقات العيادية عىل البرش ما زال
بانتظار التحقيق.
416
املراجع
1. H. R. Herschmann, Molecular Imaging: Looking at Problems,
Seeing Solutions, Science 302, 605 (2003).
2. T. F. Massoud, S. S. Gambhir, Molecular imaging in living
subjects: seeing fundamental biological processes in a new light,
Genes Dev 17, 545-580 (2003).
3. S. R. Cherry, In vivo molecular and genomic imaging: new
challenges for imaging physics, Phys Med Biol 49, R13-R48 (2004).
4. M. G. Pomper, D. A. Hammoud, Positron emission tomography
in molecular imaging, IEEE Engin Med Biol 23, 28-37 (2004).
5. Handbook of Nuclear Chemistry, Vol. 4, edited by A. Vértes,
S. Nagy, Z. Klecsár (Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, 2003).
6. S. S. Gambhir, Molecular imaging of cancer with positron
emission tomography, Nature Rev Cancer 2, 683-693 (2002).
7. F. G. Blankenberg, Molecular imaging with single photon
emission computed tomography, IEEE Engin Med Biol 23, 51-57
(2004).
8. J. A. Carrasquillo, J. D. White, C. H. Paik, A. Raubitschek,
N. Le, M. Rotman, M. W. Brechbiel, O. A. Gansow, L. E. Top, P.
Perentesis, J. C. Reynolds, D. L. Nelson, T. A. Waldmann, Similarities
and differences in In-111- and Y-90-labeled 1B4M-DTPA antiTac
monoclonal antibody distribution, J Nucl Med 40, 268-276 (1999).
9. A. Lövqvist, J. L. Humm, A. Sheikh, R. D. Finn, J. Koziorowski,
S. Ruan, K. S. Pentlow, A. Jungbluth, S. Welt, F. T. Lee, M. W.
Brechbiel, S. M. Larson, PET imaging of Y-86-labeled anti-Lewis Y
monoclonal antibodies in a nude mouse model: Comparison between
Y-86 and In-Ill radiolabels, J Nucl Med 42, 1281-1287 (2001).
10. Handbook of Radiopharmaceuticals- Radiochemistry
and Applications, edited by M. J. Welch, C. S. Redvanly (Wiley,
Chichester, 2003).
11. S. Liu, D. S. Edwards, Fundamentals of receptor-based
diagnostic metalloradiopharma-ceuticals, Top Curr Chem 222, 259-
278 (2002).
417
12. M. de Jong, D. Kwekkeboom, R. Valkema, E. P. Krenning,
Radiolabelled peptides for tumor therapy: current status and future
directions, Eur J Nucl Med 30, 463-469 (2003).
13. M. de Jong, W. A. P. Breeman, R. Valkema, B. F. Bernard,
E. P. Krenning, Combination radionuclide therapy using Lu-177- and
Y-90-Labeled somatostatin analogs, J Nucl Med 46, 13S-17S (2005).
14. W. P. Li, L. A. Meyer, C. J. Anderson, Radiopharmaceuticals
for positron emission tomography imaging of somatostatin receptor
positive tumors, Top Curr Chem 252, 179-192 (2005).
15. L. S. Zuckier, G. L. DeNardo, Trials and tribulations:
Oncological antibody imaging comes to the fore, Semin Nucl Med
27, 10-29 (1997).
16. T. E. Witzig, L. I. Gordon, F. Cabanillas, M.S. Czuczman,
C. Emmanouilides, R. Joyce, B. L. Pohlman, N. L. Bartlett, G. A.
Wiseman, N. Padre, A. J. Grillo-López, P. Multani, C. A. White,
Randomized controlled trial of yttrium-90-labeled ibritumomab
tiuxetan radioimmuno-therapy versus rituximab immunotherapy
for patients with relapsed or refractory low-grade, follicular, or
transformed B-cell non-Hodgkin’s lymphoma, J Clin Onco 20, 2453-
2463 (2002).
17. G. L. DeNardo, M. E. Juweid, C. A. White, G. A. Wiseman,
S. J. DeNardo, Role of radiation dosimetry in radioimmunotherapy
planning and treatment dosing, Crit Rev Oncol Hemato 39, 203-218
(2001).
18. A. E. Merbach, E. Tóth, The Chemistry of Contrast Agents
(Wiley & Sons, 2001).
19. P. Caravan, J. J. Ellison, T. J. McMurry, R. B. Lauffer,
Gadolinium chelates as MRI contrast agents: structure, dynamics,
and applications, Chem Rev 99, 2293-2352 (1999).
20. E. T. Ahrens, U. Rothbächer, R. E. Jacobs, S. E. Fraser, A
model for MRI contrast enhancement using T1 agents, Proc Natl
Acad Sci 95, 8443-8448 (1998).
21. A. M. Morawski, P. M. Winter, K. C. Crowder, S. D. Caruthers,
R. W. Fuhrhop, M. J. Scott, J. D. Robertson, D. R. Abendschein, G.
M. Lanza, SA. Wickline, Targeted nanoparticles for quantitative
418
imaging of sparse molecular epitopes with MRI, Magn Reson Med
51, 480-486 (2004).
22. P. Caravan, N. J. Cloutier, M.T. Greenfield, S. A. McDermid,
S. U. Dunham, J. W. M. Bulte, J. C. Amedio, R. J. Looby, R. M.
Supkowski, W. DeW. Horrocks, T. J. McMurry, R. B. Lauffer, The
interaction of MS-325 with human serum albumin and its effect on
proton relaxation rates, J Am Chern Soc 124, 3152-3162 (2002).
23. G. M. Nicolle, E. Tóth, H. Schmitt-Willich, B. Radüchel,
and A. E. Merbach, The impact of rigidity and water exchange on the
relaxivity of dendritic MRI contrast agents, Chem Eur J 8, 1040-1048
(2002).
24. A. D. Nunn, KE. Linder, MF. Tweedle, Can receptors be
imaged with MRI agents?, Q J Nucl Med 41, 155-162 (1997).
25. H. Kobayashi, M. W. Brechbiel, Dendrimer-based
macromolecular MRI contrast agents: characteristics and application,
Molecular Imaging 2, 1-10 (2003).
26. S. Langereis, Q. G. de Lussanet, M. H. P. van Genderen, W. H.
Backes, E. W. Meijer, Multivalent contrast agents based on Gadolinium-
diethylenetriaminepentaacetic acidterminated Poly (propyleneimine)
dendrirners for magnetic resonance imaging, Macromolecules 37, 3084-
3091 (2004).
27. R. W. Storrs, F. D. Tropper, H.Y. Li, C. K. Song, D. A. Sipkins,
J. K. Kuniyoshi, M.D. Bednarski, H.W. Strauss, K.C. Li, Paramagnetic
polymerized liposomes as new recirculating MR contrast agents, J Magn
Reson Imaging 5, 719-724 (1995).
28. W. J Mulder, G. J. Strijkers, A.W. Griffioen, L. van Bloois, G.
Molema, G. Storm, G. A. Koning, K. Nicolay, A liposomal system for
contrast-enhanced magnetic resonance imaging of molecular targets,
Bioconjug Chem 15, 799-806 (2004).
29. G. M. Lanza, P. Winter, S. Caruthers, A. Schmeider, K. Crowder,
A. Morawski, H. Zhang, M. J. Scott, S. A. Wickline, Novel paramagnetic
contrast agents for molecular imaging and targeted drug delivery, Curr
Pharm Biotechnol 5, 495-507 (2004).
30. E. Spuentrup, B. Fausten, S. Kinzel, A. J. Wiethoff, R. M. Botnar,
P. B. Graham, S. Haller, M. Katoh, E. C. Parsons, W. J. Manning, T.
419
Busch, R. W. Günther, A. Buecker, Molecular MRI of atrial clots in a
swine model, Circulation 112, 396-399 (2005).
31. S. Flacke, S. Fischer, M. J. Scott, R. J. Fuhrhop, J. S. Allen,
M. McLean; P. Winter, G.A. Sicard, P. J. Gaffney, S. A. Wickline, G.
M. Lanza, Novel MRI contrast agent for molecular imaging of fibrin,
Circulation 104, 1280-1285 (2001).
32. A. H. Schmieder, P. M. Winter, S. D. Caruthers, T. D. Harris, T.
A. Williams, J. S. Allen, E. K. Lacy, H. Zhang, M. J. Scott, G. Hu, .JD.
Robertson, S. A. Wickline G. M. Lanza, Mol. MR imaging of melanoma
angiogenesis with alphanubeta3-targeted paramagnetic nanoparticles,
Magn Reson Med 53, 621-627 (2005) and references therein.
32. A. H. Schmieder, P. M. Winter, S. D. Caruthers, T. D. Harris, T.
A. Williams, J. S. Allen, E. K. Lacy, H. Zhang, M. J. Scott, G. Hu, .JD.
Robertson, S. A. Wickline G. M. Lanza, Mol. MR imaging of melanoma
angiogenesis with alphanubeta3-targeted paramagnetic nanoparticles,
Magn Reson Med 53, 621-627 (2005) and references therein.
33. H. Dahnke T. Schaeffter, Limits of Detection of SPIO at 3.0 T
Using T2* Relaxometry, Magn Reson Med 53, 1202-1206 (2005).
34. C. Heyn, C. V. Bowen, BX. Rutt, P. J. Foster, Detection treshold
of single SPIO-labeled cells with FIESTA, Magn Reson Med 53, 312-320
(2005).
35. D. Artemov, N. Mori, B. Okollie, and Z. M. Bhujwalla, MR
molecular imaging of the Her-2/neu receptor in breast cancer cells using
targeted iron oxide nanoparticles, Magn Reson Med 49, 403-408 (2003).
36. J. W. M. Butte, DL. Kraitchman, Iron oxide MR contrast agents
for molecular and cellular imaging, NMR Biomed 17, 484-499 (2004).
37. T. J. Meade, A. K. Taylory, S. R Bull, New magnetic resonance
contrast agents as biochemical reporters, Curr Op Neurobiol 13, 597-602
(2003 ).
38. S. Aime, A. Barge, D. Delli Castelli, F. Fedeli, A. Mortillaro, F.U.
Nielsen, and E. Terreno, Paramagnetic lanthanide(III) complexes as pH-
sensitive chemical exchange saturation transfer (CEST) contrast agents for
MRI applications, Magn Reson Med 47, 639-648 (2002).
39. A. M. Morawski, P. M. Winter, X. Yu, R.W. Fuhrhop, M. J. Scott,
F. Hockett, J.D. Robertson, P. J. Gaffuey, G. M. Lanza, SA. Wickline,
Quantitative “magnetic resonance immunohistochemistry” with ligand-
targeted (l9)F nanoparticles, Magn Reson Med 52, 1255-1262 (2004).
420
40. A. L. Klibanov, Ultrasound contrast agents: development of the
field and current status, Top Cur Chem 222(II), 73-106 (2002).
41. N. de Jong, A. Bouakaz, and F. J. Ten Cate, Contrast harmonic
imaging, Ultrasonics 40, 567-573 (2002).
42. P.A. Dijkmans, L.J.M. Juffermans, RJP. Musters, A. van Wamel,
F.J. Ten Cate, W. van Gilst, C.A. Visser, N. de Jong, 0. Kamp, Microbubbles
and ultrasound: from diagnosis to therapy, Eur J Echocardiography 5, 245-
256 (2004).
43. A. L. Klibanov, Targeted delivery of gas-filled microspheres,
contrast agents for ultrasound imaging, Adv Drug Del Rev 37, 139-157
(1999).
44. G.M. Lanza, K. D. Wallace, M.J. Scott, W. P. Cacheris, D. R.
Abendschein, D. H. Christy, A.M. Sharkey, J.G. Miller, P.J. Gaffney,
S.A. Wickline, A novel site-targeted ultrasonic contrast agent with broad
biomedical application, Circulation 94, 3334-3340 (1996).
45. M.S. Hughes, J. N. Marsh, C. S. Hall, R.W. Fuhrtop, E. K. Lacy,
G. M. Lanza, S.A. Wickline, Acoustic characterization in whole blood and
plasma of site-targeted nanoparticle ultrasound contrast agent for molecular
imaging, J Acoust Soc Am 117, 964-972 (2005).
46. J.R. Lindner, P. A. Dayton, M. P. Coggins, K. Ley, J. Song, K.
Ferrara, S. Kaul, Noninvasive imaging of inflammation by ultrasound
detection of phagocytosed microbubbles, Circulation 102,531-538 (2000).
47. J. R. Lindner, P. A. Dayton, M. P. Coggins, K. Ley, J. Song, K.
Ferrara, S. Kaul, Noninvasive ultrasound imaging of inflammation using
microbubbles targeted to activated leukocytes, Circulation 102, 2745-2750
(2000).
48. F. S. Villanueva, R.J. Jankowski, S. Klibanov, M. Pina, S. M.
Alber, S. C. Watkins, G. H. Brandenburger, W. R. Wagner, Microbubbles
targeted to intercellular adhesion molecule 1 bind to activated coronary
artery endothelial cells, Circulation 98, 1-5 (1998).
49. G.E.R. Weller, E. Lu, M.M. Csikari, A. L. Klibanov, D. Fischer,
W. R. Wagner, and F.S. Villanueva, Ultrasound imaging of acute cardiac
transplant rejection with microbubbles targeted to intercellular adhesion
molecule- 1, Circulation 108, 218-224 (2003).
50. E. C. Unger, T. O. Matsunaga, T. McCreery, P. Schumann, R.
Sweitzer, R. Quigley, Therapeutic applications of microbubbles, Eur J
Radiol 42, 160-168 (2002).
421
51. D.B. Ellegala, H. Leong-Poi, J. E. Carpenter, A. L. Klibanov, S.
Kaul, M. E. Shaffrey, J. Sklenar, J. R. Lindner, Imaging tumor angiogenesis
with contrast ultrasound and microbubbles targeted to αvβ3, Circulation
108, 336-341 (2003).
52. P. A. Dayton, D. Pearson, J. Clark, S. Simon, P. A. Schumann, R.
Zutshi, T. O. Matsunaga, K.W. Ferrara, Ultrasonic analysis of peptide- and
antibody-targeted microbubble contrast agents for molecular imaging of
alphavbeta3-expressing cells, Molecular Imaging 3, 125-134 (2004).
53. H. Leong-Poi, J. Christiansen, P. Heppner P, C. Lewis, A.
Klibanov, S. Kaul, J. R. Lindner, Assessment of endogenous and therapeutic
arteriogenesis by contrast ultra-sound molecular imaging of integrin
expression, Circulation 111, 3248-3254 (2005).
54. Y. Birnbaum, H. Luo, T. Nagai, M.C. Fishbein, T. M. Peterson, S. Li,
D. Kricsfeld, T. R. Porter, R. J. Siegel, Noninvasive in vivo clot dissolution
without a thrombolytic drug: recanalization of thrombosed iliofemoral
arteries by transcutaneous ultrasound combined with intravenous infusion
of microbubbles, Circulation 20, 130-134 (1998).
55. A. van Warnel, A. Bouakaz, M. Versluis, N. de Jong,
Micromanipulation of endothelial cells: ultrasound-microbubble-cell
interaction, Ultrasound Med Biol 30, 1255-1258 (2004).
56. R.J. Price, D. M. Skyba, S. Kaul, TC. Skalak, Direct in vivo
visualization of intravascular destruction of microbubbles by ultrasound
and its local effects on tissue, Circulation 98, 290-293 (1998).
57. R. J. Price, D. M. Skyba, S. Kaul, T.C. Skalak, Delivery of colloidal
particles and red blood cells to tissue through microvessel ruptures created
by targeted microbubble destruction with ultrasound, Circulation 98, 1264-
1267 (1998).
58. H. Koike, N. Tomita, H. Azurna, Y. Taniyama, K. Yamasaki, Y.
Kunugiza, K. Tachibana, T. Ogihara, and R. Morishita, An efficient gene
transfer method mediated by ultrasound and microbubbles into the kidney,
J Gene Med 7, 108- 116 (2005).
422
الف�صل التا�سع ع�شر
ج�سيمات نانوية م�ستهدفة للت�صوير والمعالجة الجزيئيين
نهج متعدد الأنماط لت�صوير الطب الجزيئي
)(1
شلتون د .كاروثرز) ،(1)(2صاموئيل أ .ويكالين) ،(1غريغوري م .النزا
)(1جامعة واشنطن ،سانت لويس ،ميزوري ،الواليات املتحدة
)(2رشكة منظومات فيليبس الطبية ،كليفالند ،أوهايو ،الواليات املتحدة
423
مستهدفة خمتلفة .وعىل غرار جسيامت الربفلوروكربون النانوية ،فإن هذه املواد اجلديدة،
مع االبتكارات املتسارعة يف جتهيزات التصوير وبرجمياته ،سوف تسمح بظهور طرائق
جديدة للتشخيص واملعاجلة.
1.1تقديم
أدت التطورات األخرية ،يف احل ِّيزات املتداخلة للدراسات اجلينومية والربوتيومية
والتصوير اجلزيئي وتوصيل الدواء املستهدف ،إىل تغري جوهري يف التشخيص واملعاجلة
الطبيني من اسرتاتيجية «املقاس الواحد الذي يناسب اجلميع» إىل طريقة مفصلة عىل
مقاس كل فرد عىل حدة) .(1)(2ونظر ًا إىل احلاجة إىل مواد تباين جديدة ،فإن اهلدف العام
للتصوير اجلزيئي هو فهم وتوصيف املرض مبكر ًا من األعراض األولية ،وإال فإنه سوف
يكون من الصعب أو املستحيل كشفه بطرائق التصوير الشائعة .ومن حيث اجلوهر ،فإن
متعد للمرض عىلالغاية من مواد تباين التصوير الكيميائية احليوية هي حتقيق تقييم غري ٍ
غرار ما حيصل يف الكيمياء النسيجية املناعية .إال أن هذا التوصيف شديد التعقيد ،ألنه
يتطلب كشف ًا وحتديد ًا كمي ًا متزامنني إلبيتوبات متعددة ،ولذا اقترصت مواد التصوير
اجلزيئي حتى اآلن عىل كشف واسامت حيوية مفردة بشكل رئييس باعتبارها بصمة
جينومية للمرض .وبرغم ذلك ،فقد جرى تطوير تقنيات للتصوير اخللوي واجلزيئي،
)(4)(6
وهي يف قيد التحسني املستمر لكل أنامط التصوير عملي ًا :النووي) (4)(3والضوئي
واملقطعي املحوسب) (7)(8وفوق الصويت) (9واملغناطييس).(10)(11
ومن خالل أمثلة حمددة من التطبيقات احلالية والوشيكة ،سوف نستقيص يف هذا
الفصل التصوير اجلزيئي باستعامل منصة سائلة من جسيامت الربفلوروكربون النانوية
يمكن كشفها وقياسها بأنامط تصوير خمتلفة ،وتوافر من خالل االستهداف النوعي
إمكانات للتشخيص واملعاجلة واملراقبة.
2.2منصة معممة للتصوير اجلزيئي املستهدف
يتطلب النجاح يف التصوير اجلزيئي باستعامل مواد التباين وصوهلا إىل أهداف معينة
وارتباطها هبا ،إضافة إىل إمكان كشفها بعد ارتباطها) .(12ويف حني أن التقنيتني الضوئية
)(13
) (14والنووية) (15)(16حساستان عىل نحو رائع ملوادها ،فإن التصوير بالرنني املغناطييس
ال ليس حساس ًا بذلك القدر .فيام خيص مواد التصوير اجلزيئي بالرنني املغناطييس MRIمث ً
(انظر الشكل ،)1-19فإن الطريقة الشائعة هي توصيل «محل» كبري من املعدن املؤقت
املغناطة إىل إبيتوبات حيوية كيميائية هامة ،لكن شحيحة ،وذلك بغية جتاوز تلك الندرة.
424
وأحد أمثلة ذلك أن الدندريمرات تستطيع محل عدد هائل من ذرات املعدن إىل موقع
اهلدف) ،(17)(18لكن حتى اآلن ،مل يتحقق سوى استعامل حمدود ملواد مستهدفة يف اجلسم
احلي .وقد ُأثبت أن اجلسيامت النانوية ،بفضل مساحة سطحها الكبرية بطبيعتها ،هي
)(22
منصة أكثر نجاعة ،وتوجد منها فئتان رئيسيتان مها الليبوزومات) (19)(21واملستحلبات
).(23
1.2الليبوزومات املؤقتة املغناطة
الليبوزومات املؤقتة املغناطة ،التي ظهرت أوالً كأدوات لتجاوز مشكلة ختفيف
الرتكيز احلجمي اجلزئي ،هي حويصالت ذات غشاء شحمي ثنائي الطبقات يغلف مح ً
ال
كبري ًا من الغادولينيوم ضمن حجم مائي .لكن يف تطبيقات التصوير بالرنني املغناطييس،
فإن نفاذية املاء املحدودة عرب غشاء الليبوزوم تقلص جد ًا كفاءة املخلبيات املؤقتة
املغناطيسية املوجودة ضمنها) .(25)(24لذا جرى تضمني خملبيات أليفورة ()Amphipathic
حيسن
(أليفة-نفورة) للامء مؤقتة املغناطة مبارشة ضمن األغشية الشحمية) ،(26)(27وهذا ما ِّ
التأثري املتبادل بني مادة االسرتخاء واملاء املحيط هبا ،ومن ثم يزيد من االسرتخائية .r1
الشكل :1-19نموذج عام ملواد التباين املستهدفة النانوية اجلسيامت .توفر النواة هيكال يمكن
أن توضع عليه أمحال من منظومة االستهداف مع«محل» التصوير ،وحتى مواد عالجية .وجتعل
()28
اسرتاتيجيات التضخيم هذه التصوير اجلزيئي عمليا يف استهداف اإلبيتوبات( .مقتبسة بعد موافقة
.)Medicamundi
425
األفيدين ( )Avidinإىل جسم ضد مبيتن موجه ،أمثل ًة مبكرة من اجلسم احلي عن كشف
واسامت حيوية مرضية شحيحة بالتصوير اجلزيئي بالرنني املغناطييس باستعامل جسيامت
«فائقة املغناطيسية املؤقتة» .وفيام بعد ،أعلن هود Hoodوزمالؤه) (30استعامل تطبيق
عالجي يف نموذج لرسطان جلد الفئران باستعامل تركيب مشابه موجه إىل إنتيغرينات
ανβ3ألوعية دموية ،وذلك بغية توصيل جينة راف ) (rafطافرة لتحريض تققهقر الورم.
2.2مستحلبات الربفلوروكربون املؤقتة املغناطيسية
أما الفئة الرئيسية الثانية من اجلسيامت النانوية املؤقتة املغناطيسية فهي مستحلبات،
أمهها هي تلك القائمة عىل الربفلوروكربون ) (PFCالسائل املستهدف إىل واسامت
متعددة ،وعائية قلبية وورمية).(21)(31-36
وخالف ًا للفقاعات والليبوزومات ،تتألف جسيامت الـ PFCمن نواة برفلوروكربونية
مغلفة بطبقة وحيدة من الشحوم الفوسفورية ويمكن توظيفها يف التصوير اجلزيئي
املستهدف بتعليق ربيطات تبييت عىل تلك الطبقة الوحيدة) .(31)(35-37وباألقطار االسمية
الشائعة التي تقع بني 200و 300نانو مرت ،تتصف جسيامت الـ PFCالنانوية بمساحة
سطح هائلة لنقل أمحال ،مثل املعادن املشعة واملؤقتة املغناطيسية ،إىل مواقع واسامت
حيوية وعائية هامة وتركيزها فيها .و ُيرتجم هذا يف حالة املواد املؤقتة املغناطيسية ،مث ً
الً،
إىل ما يساوي نحو 100ألف ذرة غادولينيوم للجسيم النانوي الواحد ،واسرتخائية
جسيمية r1أكرب من مليوين (mM.s)-1عند 1.5تسال).(38
وإضافة إىل أن مساحة الـ PFCالسطحية الكبرية املتوافرة لالستعامل متثل خاصية
ثمينة ،فإن النواة مفتاحية أيض ًا .فبفضل خواص نواة الـ ،PFCفإن جسيامته النانوية،
الفريدة مقارنة باملستحلبات األخرى القائمة عىل الزيت ،تُبدي استقرار ًا قوي ًا يف
مواجهة التداول والضغط واحلرارة والقص .ويمكن للنواة السائلة ،التي متثل 98%
من حجم اجلسيم النانوي ،أن تكون أي واحدة من عدد من نوى الـ ( PFCsمث ً
ال
بروميد الربفلوروأوكتيل ) ،(Perfluorooctyl Bromide) (PFOBأو الربفلورو-15-
كراون-إثِر ( ،(EC) )Perfluoro-15-crown-5 etherأو أوكتان ثنائي كلور الربفلورو
( ،)Perfluorodichlorooctaneحيث الـ PFOBهو األكثر استعامالً .ويوجد ضمن
نواة كل جسيم PFOBنانوي تركيز لنحو 100مليون .19F
وليس الرابط بني الكربون والفلور مستقر ًا كيميائي ًا وحراري ًا فحسب ،بل هو خامل
حيوي ًا أيض ًا من حيث اجلوهر .ونظر ًا إىل استعامل الفلوروكربونات يف هتوية السوائل
426
وتوصيل األكسجني والتصوير ،فقد ُو ِّثق التوافق احليوي ملعظمها جيد ًا ،واعتُرب غري ضار
وغري فعال فيزيولوجيا) (39)(40حتى يف حالة اجلرعات الكبرية .وفيام خيص الفلوروكربونات
النقية ضمن حيز الوزن اجلزيئي 460-520دالتون ،مل تكن ثمة تقارير عن مفاعيل سمية
أو مرسطنة أو مانعة للنمو .لكن ثمة تقارير عن زيادة عكوسة يف حجوم اهلواء املتبقي
يف الرئة بعد الزفري حني تناول جرعات كبرية جد ًا من مستحلبات الـ ( PFCأي حني
تغيري الدم برمته) من قبل قرود املكاك األسيوية واخلنازير واألرانب .لكن تلك الزيادة
ُشاهد يف الفئران والكالب والبرش) .(41)(43وتتوافق بيانات توزع وطرح جسيامت الـ مل ت َ
أيس ثنائي القوة ذي نصف عمر دوران يزيد عىل ساعة PFCالنانوية جيد ًا مع تابع ّ
واحدة ( 300دقيقة 110 ±دقيقة ،استنادا إىل معلومات النزا وزمالئه ،غري املنشورة).
وخيتلف نصف عمر البقاء يف النسيج من أربعة أيام للـ PFOBحتى ما يصل إىل 65
يوم ًا للربفلوروترايربوبيالمني ( .)Perfluorotripropylamineومصري الـ PFCليس
االستقالب ،بل الدخول التدرجيي يف الدورة الدموية بواسطة احلوامل الشحمية ،بصيغة
ذائبة لتتحرر يف النهاية يف الرئتني وتُطرح بالتنفس).(39
3.3جسيامت الربفلوروكربون النانوية السائلة ملواد التصوير املستهدفة
1.3اجلسيامت النانوية املستهدفة للفيربين
حصل أول استعراض يف اجلسم احلي ،لتكييف جسيامت الـ PFCالنانوية
الستعامهلا يف التصوير اجلزيئي املستهدف إىل املوقع ،يف منتصف تسعينات القرن املايض،
عندما جرى توجيه اجلسيامت النانوية باجتاه الفيربين من خالل جسم أحادي النسيلة
مضاد للفيربين ،وتقنية أفيدين -بيوتني ( )Avidin-Biotinثالثية اخلطوات)( (22انظر
الشكل .)19-2وقد اكتُشفت مادة التباين املرتبطة بخثرات داخل األوعية لدى الكالب
بالتصوير باملوجات فوق الصوتية اعتامد ًا عىل اخلواص الصوتية الطبيعية جلسيامت الـ
PFCالنانوية السائلة).(44-46
و ُأجريتعديلإضايفعىلمادةالتباينالصويتفيامبعدمنأجل التصوير اجلزيئيبالرنني
املغناطييس ،وذلك بإضافة خملبيات غادولينيوم عىل السطح اخلارجي) . (47واستُعملت املادة
املعدلة يف كشف اخلثرات بشكل غري متعد يف اجلسم احلي يف الكالب (الشكل ،)3-19وخارج
اجلسم احلي أيض ًا لكشف ترسب اخلثرات الدقيقة يف عينات من باطن الرشيان البرشي).(37
427
الشكل :2-19صورتان باألمواج فوق الصوتية خلثرات الرشيان الفخذي قبل التعريض جلسيامت
الـ PFCالنانوية ( )aوبعده ( .)bتُرى اخلثرات الدقيقة عىل نحو يسء باستعامل حموال موجه مكون
من مصفوفة خطية ويعمل برتدد يساوي 7.5ميغا هرتس )a( .يظهر القطب (القطب املوجب) عىل
اجلدار مع حدود جدار الرشيان الفخذي حمددة بوضوح )b( .بعد التعريض للمستحلب املوجه،
أصبحت اخلثرات مرئية بسهولة( .اقتُبست بعد موافقة(.)Circulation )22
ومع أن خثرات الفيربين توافر كثري ًا من مواقع الربط التي تؤدي إىل كشف سهل
نسبي ًا يف صور الرنني املغناطييس املثقلة بـ ،T1فقد ُص ِّممت هذه اجلسيامت النانوية «الفائقة
املغناطيسية املؤقتة» ألمحال كبرية ( 50-100ألف جزيء خملبية غادولينيوم للجسيم
النانوي)) (38بحيث ُت ِكن رؤية تراكيز ضئيلة (بالبيكومول) من املادة املستهدفة).(48
الشكل :3-19صور مكروية حمصلة بمكروسكوب املسح اإللكرتوين )a( .فيربينات متشعبة يف
خثرة .وتزين جسيامت نانوية بكثافة الفيربينات ( )bحيث جلبت أكثر من 50ألف خملبية غادولينيوم
لكل موقع ارتباط .و ُيعترب هذا املفعول ،يف النموذج الكلبي ( ،)cحتسين ًا جلي ًا (السهم) مقارنة باحلد
من اخلثرات يف الوريد اجلانبي املقابل( .اقتُبست بعد موافقة(.)Circulation )37
428
ويف اآلونة األخرية ،جرى تصوير جسيامت نانوية مستهدفة للفيربينات بتقنية
التصوير املقطعي املحوسب .CTونظر ًا إىل أن الـ PFOBغري شفاف لألشعة بسبب
الربومني يف املقام األول ،فقد ُص ِّممت مستحلبات أخرى أيض ًا بحيث تكون أكثر وضوح ًا
يف صور الـ .CTوقد ُعرضت أول نتائج مادة التصوير اجلزيئي املكونة من جسيامت نانوية
مستهدفة للفيربينات يف عام) ،2003 (49)(50حيث وفرت مادة التباين زيادة مقدارها أربعة
أضعاف يف نسبة التباين إىل الضجيج بني خثرات الفيربين املستهدفة وغري املستهدفة خارج
اجلسم احلي .وتُري صور CTيف الشكل (50)19-4خلثرات فيربين أقطارها تساوي نحو 3
امليودة املستهدفة للفيربينات.
ميليمرت تدرج التخامد مع تغيري مقدار اجلسيامت النانوية َّ
وبقطع النظر عن النمط ،فإن املقدرة غري املتعدية عىل كشف الفيربين املقرتن
بلوحيات التصلب العصيدي املتشققة واملعرض ملواد التباين وحتديد موضعه ،ذات قيمة
كبرية يف إظهار الفرق بني اللوحيات التي تض ِّيق التجاويف الوعائية ،لكنها مستقرة ،وتلك
التي تنطوي عىل خطر التمزيق الكارثي للوعاء) .(51)(53إن املعايري الراهنة تتطلب إجراء
مداخلة عالجية حينام يتجاوز التض ُّيق الوعائي ،50%لكن املفارقة هي أن اللوحيات التي
اعتداال هي التي تتمزق غالب ًا وتؤدي إىل سكتة دماغية أو نوبة قلبية (Heart ً هي أكثر
) ،Attackوأحيان ًا إىل املوت املفاجئ)ُ .(55)(57يضاف إىل ذلك أنه برغم أن كشف الفيربينات
الوعائية يمكن أن يكون مفيد ًا من حيث إهنا حالة رضورية للوحيات غري املستقرة ،فقد
أثبت آخرون) (55)(57أن تو ُّلد األوعية ضمن أوعية األوعية هو أيض ًا متطلب لنمو وتطور
اللوحيات العصيدية ،لكن يف مرحلة متزق أبكر كثري ًا .والتصوير اجلزيئي لتو ُّلد األوعية
ال إىل مشاهدة التصلب العصيدي باكر ًا ،إضافة إىل أمراض هامة أخرى. يوفر مدخ ً
429
2.3التصوير اجلزيئي لتو ُّلد األوعية
عىل غرار األطباء والعلميني املهتمني باألمراض الوعائية القلبية الذين يسعون إىل
كشف تو ُّلد األوعية اجلديدة والتحكُّم فيه ،يسعى كثريون آخرون يف حقول مثل طب
األورام واملفاصل إىل فعل اليشء نفسه .يتصف تو ُّلد األوعية بأنه عملية معقدة تنطوي عىل
كثري من الواسامت احليوية ،إال أن بصمة جزيئية واحدة ،هي اإلنتغرين ،Integrin ανβ3
حظيت باهتامم كبري بصفتها هدف ًا) .(58-63يظهر اإلنتغرين ) ،(αβ3الذي يؤدي دور ًا هام ًا أثناء
تكوين أوعية دموية جديدة) ،(64عىل خاليا بطانية نشطة ،وال يظهر عىل خاليا ناضجة هادئة
يف األوعية النامية) .(58لذا حاز عىل قبول واسع يف التطبيقات التي تستهدف تو ُّلد األوعية.
وقد تأكَّد استعامل جسيامت الـ PFCالنانوية املؤقتة املغناطيسية لتصوير جتيل αν3
)(58-61)(63)(65)(66
عىل األوعية الدموية املقرتن بالتصلب العصيدي املبكر وباألورام الناشئة
يف اجلسم احلي).(28)(34-36)(67
عىل سبيل املثال ،حصل لدى أرانب مصابة بالتصلب العصيديُ ،أطعمت طعام ًا غني ًا
بالكوليسرتول مدة 80يوم ًاُّ ،
توسع مبكر يف أوعية األوعية الدموية يف الطبقة اخلارجية من
الرشايني التاجية واألهبر ،التي تستمر يف تغذية تطور اللوحيات مع جتاوز حدود التوسع
اجلوف الرشياين .وعندما ُحقنت تلك األرانب بعدئذ عرب الوريد بجسيامت نانوية مؤقتة
حتسن كبري يف إشارة الرنني املغناطييس (غري
املغناطيسية موجهة إىل ،αν3أمكن كشف ُّ
حتسن اإلشارة كان متجانس التوزع) عىل طول األهبر (انظر الشكل ،)6-19يف حني أن ُّ
ال يف أهبر حيوانات عاشت عىل محية حمددة) .(36وقد تأكدت هذه االكتشافات بواسطة قلي ً
علم األنسجة.
جتدر اإلشارة إىل أنه جرى التح ُّقق من حتديدية ارتباط اجلسيم النانوي ،وذلك من
خالل جتارب احتجاز تنافيسُ ،ح ِقنت فيها أرانب مصابة بفرط كولسرتول الدم بجسيامت
نانوية غري مغناطيسية (أي غري مرئية يف الـ )MRIوشديدة الرتابط ومستهدفة ﻠ ،ανβ3
بإفراط بغية إشباع مواقع الربط .وعندما ُحقنت جسيامت نانوية مؤقتة املغناطيسية
حتسن ملموس)( (36انظر الشكل ،)5-19وهذا مستهدفة ﻠ ανβ3فيام بعد ،مل ُيكتشف ُّ
حتسن إشارة الـ MRIاملثقل بـ T1يعود إىل االرتباط النوعي للجسيامت النانوية
يؤكد أن ُّ
املؤقتة املمغنطة بواسمة ανβ3يف تو ُّلد األوعية الناتج يف املراحل األوىل ملرض التصلب
العصيدي.
430
حتسن إشارة الرنني املغنطييس الشكل :5-19حتليل لتو ُّلد األوعية من بيانات الشكل ُ 6-19يري ُّ
من األهبر برمته (اليسار) وعضالت هيكيلة (اليمني) بعد معاجلة إما بجسيامت نانوية مؤقتة املغنطة
مستهدفة ﻠ ( ανβ3املربعات واملعينات) أو غري مستهدفة (الدوائر) يف جمموعات أرانب ُغ ِّذيت
التحسن بعد
ُّ بالكوليسرتول أو بحمية حمددة .أما يف األرانب املصابة بالتصلب العصيدي ،فقد كان
ساعتني أفضل كثري ًا ( )p<0.05مما كان يف املجموعات األخرى التي بقيت عملي ًا دون تغيري .أما إذا
حتسن اإلشارة (املثلثات)( .اقتُبستُأشبع اإلنرتوجني ανβ3بجسيامت نانوية غري مغنطيسية ،توقف ُّ
بعد موافقة(.)Circulation )36
ﺍﻟﺸﺮﻳﺤﺔ
431
،2بوصفها نموذج ًا لرسطان الثدي ،يف القوائم اخللفية ألرانب نيوزيالندا البيضاء ،وجرى
تصوير األوعية اجلديدة املستحثة بعد 12يوم ًا ،وذلك باستعامل الرنني املغناطييس وجسيامت
نانوية مؤقتة املغناطيسية مستهدفة ﻠ ανβ3باحلقن الوريدي) .(35وباستعامل الـ 1.5T MRI
العيادي مع وشائع استقبال سطحية متخصصة ،التُقطت صور ثالثية األبعاد مثقلة بـ T1وعالية
امليز عىل نحو متواصل بغية تعقب تراكم اجلسيامت النانوية ضمن الورم ومقارنته برتاكمها يف
حتسن
منظومة العضالت .وأثناء ساعتي التصوير ،ازدادت شدة اإلشارة مع الزمن ،وازداد ُّ
التباين النهائي املستهدف لألوعية اجلديدة بمقدار 126%مقارنة باملستوى األسايس ،وهذا
يساوي ضعف التغري يف إشارة الرنني املغناطييس الناجم عن الترسب التلقائي من األوعية
حتسن اإلشارة املتعلق باألوعية اجلديدة غري متجانس ومرتكزا عىل نحو غري وحده .وكان ُّ
متناظر حول كتلة الورم ،وعند سطوح التالقي بني الورم والعضلة ،ويف األوعية املجاورة
(انظر الشكل .)7-19ومرة أخرى ،ب َّينت جتارب ربط تنافسية يف اجلسم احليُ ،أشبعت فيها
إنرتوجينات ανβ3بجسيامت نانوية مستهدفة غري مغناطيسية ثم ُأتبعت بجسيامت نانوية مؤقتة
املغناطيسية مستهدفة لـ ،ανβ3حتديدية االستقبال يف مادة التباين املستهدف.
ﺃﻭﻋﻴﺔ ﻣﺘﻮﻟﺪﺓ
ﻭﺭﻡ
α3 β3
ﺣﻔﺮﺓ ﺍﳌﺄﺑﺾ ﺇﻧﺘﺮﻭﺟﲔ
وتوافر دراسات أخرى مزيد ًا من الربهان عىل هذه الكشوفات من خالل نتائج
مكافئة وتأكيدات من علم األنسجة ،وذلك يف نموذج لورم اجللد البرشي ()C-32
مزروع يف فئران أثيمية) .)Athymic( (34و ُأعيدت جتربة النموذج VX‑2أيض ًا باستعامل
432
جسيامت نانوية مستهدفة لإلنرتوجني ανβ3ومك َّيفة للتصوير النووي ،مع زيادة متغرية
يف حساسية الكشف .وباستعامل التصوير النووي الثنائي األبعاد ذي الثقب الواحدُ ،يري
الشكل 19-8صورة ورم VX-2بعد حقن بجسيامت نانوية 99mTcمستهدفة ﻠ .ανβ3
حتسن التباين اجليل يف الورم ،وتباين اخلصيتني والرؤوس ا ُملشاشية للعظام الطويلة
الحظ ُّ
يف الساق .إن تو ُّلد األوعية يف هذه األرانب الصغرية هو سمة جلية طبيعية للرببخ الناضج
(وهو كثري األوعية) ولوحيات نمو العظام الطويلة .وتُستهدف مجيع املواقع نوعي ًا ُ
وتدَّ د
بظهور اإلنرتوجني αν3الذي ال ُيرى يف أوعية العضالت الناضجة والنسيج املحيط هبا
وكانت اجلسيامت النانوية 111Inاملستهدفة لإلنرتوجني ανβ3واعدة جد ًا أيض ًا بكشوفات
مشاهبة يف اجلسم احلي.
الشكل :8-19صورة نووية ثنائية األبعاد لورم Vx-2يف قائمة أرنب خلفية بعد حقنها بجسيامت
نانوية 99mTcمستهدفة ﻠ .ανβ3الحظ التحسن اجليل يف تباين الورم ويف املناطق األخرى لتو ُّلد األوعية
الطبيعية يف هذا األرنب الفتي الناضج.
433
الشكل :9-19متثيل بياين لتوصيل الدواء َّ
امليس بالتامس .تتبادل الشحوم الفوسفورية ،والدواء ضمن
خافض التوتر السطحي املكون من جسيامت برفلوروكربون نانوية ،مع شحوم غشاء اهلدف ،وذلك
من خالل عملية محل بدال من االنتشار وفقا ملا هو شائع يف منظومات االستهداف األخرى .ومن
دون التامس املستقر مع الغشاء ،املفعل باالرتباط النوعي ،ال يتحرر الدواء من اجلسيم( .اقتُبست بعد
موافقة(.)J Nucl Cardioz )70
وقد استُعرض هذا النمط البازغ من الطب املشخصن يف عدة نامذج حيوانية باستعامل
جسيامت عالجية مستهدفة)ُ (33)(69تزج مع مواد العالج إما بتذويب عقاقري أليفة للشحوم
يف الطبقة األحادية الشحمية الفوسفورية أو بتثيبت عقاقري نفورة من الشحوم عىل السطح
اخلارجي بواسطة مربط أليف للشحوم .ثم تُنقل العقاقري إىل اخلاليا املستهدفة من خالل
امليس بالتامس» حيث حيصل نقل الشحوم وما يقرتن هبا من عقاقري بني «توصيل الدواء َّ
)(10)(33)(70
طبقة اجلسيامت النانوية األحادية وغشاء اخللية بواسطة الربط املوجه بالربيطة
(انظر الشكل .)9-19أما اجلسيامت النانوية التي ال ترتبط (أي غري املستهدفة) فتحتفظ
بأكثر من %99من العقار املخصص هلا .وقد أوضح النزا وزمالؤه ) (33هذا املفهوم
خارج اجلسم احلي أوالً مستعرضني أنه كان للجسيامت النانوية العالجية املستهدفة (التي
تقوم بتوصيل الباكليتاكسل Paclitaxelمثالً) مفعول كبري يف تكاثر خاليا العضالت
امللساء ،يف حني أنه مل يكن ثمة أي تأثري للجسيامت النانوية غري املستهدفة.
وأحد أمثلة توصيل دواء باجلسيامت النانوية املستهدفة يف اجلسم احلي هو ما فعله
توسعوينرت ( )Winterوزمالؤه) (69يف أرانب مصابة بالتصلب العصيدي ظهر لدهيا ُّ
تكون
مبكر يف أوعية األوعية اجلديدة حني تغذيتها بحمية كوليسرتول ،وأدى ذلك إىل ُّ
اللوحيات) .(71)(72وق َّلمت اجلسيامت النانوية املؤقتة املغناطيسية ،املستهدفة ،νβ3واملحقونة
434
عرب الوريد واملحملة بالفوماجيلني ( ،)Fumagillinوهو دواء قوي مضاد ألوعية األورام
وتبي ذلك
و ُيعرف بصيغته املائية) ،TNP‑470 (73عىل نحو جيد أوعية األوعية البازغةَّ ،
حني قياسها بعد أسبوع (باستعامل جسيامت نانوية مؤقتة املغناطيسية مستهدفة ﻠ ανβ3
وغري حمملة بالدواء وفق ًا ملا ُذكر يف املقطع السابق) (انظر الشكل .)10-19ومل ُي َ
الحظ
تغي لدى األرانب املصابة بفرط الشحوم التي ُأعطيت جسيامت نانوية بغرض الدراسة ُّ
(أي جسيامت نانوية مؤقتة املغناطيسية مستهدفة ﻠ ανβ3وغري حمملة بالدواء) يف كثافة
األوعية املتو ِّلدة ،مقارنة بالقيمة األساسية حني تصويرها بعد أسبوع من املعاجلة .وأكثر
من ذلك ،إنه مل يكن ثمة تأثري جلسيامت الفوماجيلني النانوية غري املستهدفة يف األوعية
امليس بالتامس ،فإن قلي ً
ال اجلديدة ،وهذا ُيثبت مرة أخرى أنه من دون توصيل الدواء َّ
من الدواء يتحرر من اجلسيامت النانوية ليذهب إىل الدورة الدموية .وعىل سبيل التأكيد،
ب َّينت تقييامت علم األنسجة أن مستوى تو ُّلد األوعية يف احليوانات التي تعطى جسيامت
نانوية مستهدفة حاملة للدواء كان أقل كثري ًا مقارنة بتوسع أوعية األوعية الذي شوهد يف
األرانب التي تعطى جسيامت نانوية حتمل الدواء ،أكانت مستهدفة أم غري مستهدفة .ومن
الالفت أيض ًا أن جرعة الدواء املحقونة الكلية من الفوماجيلني املقرتنة بتلك اجلسيامت
النانوية العالجية املستهدفة ﻠ ،ανβ3كانت أقل بنحو 50ألف مرة من اجلرعة الكلية
املرتاكمة املعطاة عن طريق الفم يف دراسات سابقة) (73توصلت إىل نفس النتائج .إن هذه
اآللية لرتكيز الدواء حملي ًا من خالل التوصيل إىل املوقع ،إضافة إىل االنعدام الفعيل لتحرير
الدواء إذا مل يكن مرتبط ًا باجلسيامت ،توافر جسيامت نانوية عالجية ذات إمكانات هائلة
لتحقيق نتائج جيدة مع تقليص لآلثار اجلانبية.
5.5التحديد الكمي جلسيامت الربفلوروكربون النانوية
ب َّينت األمثلة السابقة أنه ُتكن رؤية واسامت حيوية خمتصة بوضوح من خالل
استعامل جسيامت نانوية مستهدفة ،وأهنا يمكن أيض ًا أن تكون املستقبالت الوحيدة
لشحنة من عقار مكثف حملي ًا .وجرى أيض ًا تقديم أمثلة ملراقبة ومتابعة نجاعة العالج .إال
أنه يف هذا النوع اجلديد من توصيل العقار احل َب ْيبي ،حيث يكون مستويات مصل الدواء
غري ذات أمهية ،سوف تكون ثمة حاجة إىل نامذج جديدة لقياس مفاعيل العالج والتنبؤ
هبا).(75)(10
435
الشكل :10-19يمكِّن استعامل اجلسيامت النانوية املؤقتة املغناطيسية املستهدفة ﻠ ανβ3من كشف تو ُّلد
األوعية وتوصيل العالج املضاد لتو ُّلد األوعية .عند بداية املعاجلة يكون مستوى تو ُّلد األوعية نفسه
يف جمموعتي األرانب املصابة بالتصلب العصيدي واملغذاة بالكوليسرتول .وبعد أسبوع من معاجلة
واحدة ،يصبح مفعول العقار واضحا ،وال تُبدي احليوانات التي ُتقن بجسيامت نانوية خالية من
العقار أي أثر للمعاجلة( .اقتُبست بعد موافقة مؤلفي املرجع(.))74
ولعل أفضل طريقة لذلك هي التحديد غري املتعدي ملقدار الدواء ا ُملراكم يف موقع
الربط .لذا فإن املقدرة الفريدة عىل التصوير الكمي لتلك اجلسيامت النانوية العالجية
سوف تكون ذات فوائد مجة لتحديد تراكيز الدواء املحلية وتطوير نامذج دوائية حركية
النتقال الدواء واالستجابة املشخصنة .وأكثر من ذلك ،ويف ضوء تعقيد األمراض ،فإن
يسهل كثري ًا حتديد
املقدرة عىل التعامل مع واسامت حيوية متعددة ،كل عىل حدة ،يمكن أن ِّ
شكل املرض الظاهري ويمكِّن من تنبؤ ومراقبة أفضل لالستجابات الفردية للعالج.
وتبع ًا لتقنية التصوير ،يمكن جلسيامت الـ PFCالنانوية أن تقدَّ ر كميا بطرائق خمتلفة.
وتتصف بعض التقنيات بأهنا كمية بطبيعتها .فعىل سبيل املثال ،يعطي كشف
اجلسيامت النانوية املوسومة بنظائر مشعة عدد ًا صحيح ًا من ال َعدَّ ات يف الدقيقة .أما التصوير
بالرنني املغناطييس فيعطي صور ًا ذات شدة إشارة نسبية مثقلة يف نفس الوقت بعدد من
)(69
العوامل .ومع ذلك ،استطاع وينرت وزمالؤه يف دراستهم لألرنب املصاب بفرط الشحوم
436
مالحظة العالقة بني التحسن األويل يف اإلشارة املثقلة بـ T1يف وقت املعاجلة بجسيامت
نانوية عالجية مستهدفة مؤقتة املغناطيسية ،وبني االنخفاض الناجم يف تو ُّلد األوعية.
إال أن التقنيات التي هي أكثر دقة هي تلك املعهودة املتجذرة يف التصوير بالرنني
املغناطييس ،ومنها رسم خمططات) T1 (76وغريها .يف التصوير بالرنني املغناطييس املعتاد،
تتفاعل مواد التباين مع جوارها املبارش مؤدية إىل تغريات يف كل من ظاهريت اسرتخاء T1
و * T2يف نواة اهلدروجني .ويف املنظومة اجليدة األداءُ ،تكن نمذجة هذه املفاعيل للتنبؤ بشدة
)(48
اإلشارة بدالًلة تركيز مواد التباين .وقد وصف موراوسكي ( )Morawskyوزمالؤه
هذه التقنية من أجل التنبؤ بالرتكيز األصغري جلسيامت نانوية مؤقتة املغناطيسية ذات
اسرتخائيات معروفة ،لكن جيب أن تكون حمصورة ضمن فوكسل التصوير لتحقيق حتسني
واضح .وجتدر اإلشارة إىل أن هذه املجموعة استعملت أيض ًا تقنيات لقياس T1مع تلك
النامذج بغية حساب عدد اجلسيامت النانوية املستهدفة وفق ًا لعامل النسيج واملرتبطة بخاليا
العضالت امللساء النامية .ومع أن هذه اخلوارزمية أعىل دقة من التحديد الكمي بواسطة
شدة اإلشارة وحدها ،إال أهنا تبقى حمدودة بافرتاضات عن االسرتخائيات ومعدالت
مبادلة املاء واهلندسات اجلزيئية واملفاعيل املربكة األخرى.
وثمة طريقة أخرى بديلة لنمذجة أو قياس تغري اإلشارة بدالًلة تركيز مادة التباين،
هي قياس املادة مبارشة ،أي كشف إشارة فريدة ال تكون موجودة يف غياب املادة .ويف
حالة جسيامت الـ PFCالنانوية ،تتحقق تلك الطريقة البديلة بواسطة .19Fويف الواقعُ ،يعترب
الفلور مرشح ًا قوي ًا للتصوير والقياس الطيفي بالرنني املغناطييس ألن ،19Fمع نوى دوراهنا
½ وتوافر طبيعي يساوي 100%،يتصف بنسبة مغناطيسية دوارة قريبة من تلك التي
19
يتصف هبا 1Hوبحساسية نسبية تساوي 83%من حساسية .1Hونظر ًا إىل عدم وجود F
يف جسم اإلنسان عملي ًا ،ليس ثمة من إشارة حميطيةُ .يضاف إىل ذلك أنه بفضل إلكرتونات
19Fالتسعة ،فإنه يتصف ،بحيز وحساسية جتاه البيئة املحيطة ،من خالل االنزياح الكيميائي
لرتدد الرنني ،أوسع من ذاك الذي للهدروجني .وهذا هو أهم أسباب أن التصوير بالرنني
املغناطييس باستعامل 19Fقد استُعمل يف تطبيقات خمتلفة كثرية من مثل دراسة استقالب
األورام) ،(77-79ورسم خرائط ضغط األكسجني اجلزئي ( )pO2الفيزيولوجية)،(80-82
وتوصيف هتوية السوائل ).(83)(84
وبعد استقصاء حدود الكشف الدنيا جلسيامت الـ PFCالنانوية بالقياس الطيفي) (48لـ
،19Fقام موراوسكي وزمالؤه باستعامل مطيافية 19Fوالتصوير عند 4.7تسال لقياس املقادير
املختلفة جلسيامت الـ PFCالنانوية املوجودة يف خثرات خارج اجلسم احلي ويف عينات من
437
بطانة رشيانية برشية .ويف أول مرة ُيدخل فيها هذا التطبيق يف املنظومة العيادية ،وباستعامل
تقنيات تصوير رسيعة يف احلالة الساكنة) ،(86جرى استعراض التحديد الكمي القائم عىل
19Fجلسيامت نانوية مرتبطة بالفيربينُ .يضاف إىل ذلك أن جمموعة البحث هذه استعرضت
كشف وتصوير أجناس فريدة متعددة من جسيامت الـ PFCالنانوية يف نفس الوقت ،وكل
عىل حدة ،بحجوم خمتلفة (انظر الشكل .)11-19
الشكل :19-11تصوير وقياس طيفي بالرنني املغنطييس مع 19Fجلسيامت PFCنانوية سائلة ضمن
خثرة فيبريين .تُري أطياف الـ 19Fاألربعة (يف اليسار) ،امللتقطة من أربع خثرات (يف اليمني) الرتاكيز
املتغرية لنوعي اجلسيامت النانوية املستعملة .ومتثل صور 19Fالثالث (اليمني) ،التي ال حتتوي عىل
خلفية بروتونية ،ثالثة «أوزان» لنفس اخلثرات األربع .ومن دون انتقائية ( ،)NSأعطت مجيع اخلثرات
إشارة كبرية .ويسمح استعامل حتريض انتقائي للنوع برؤية جلسيامت الـ CEوالـ PFOBكل عىل حدة.
6.6اخلالصة
ينطوي تضافر توصيل الدواء املوجه مع التصوير اجلزيئي عىل إمكانات ثورية.
فجسيامت الـ PFCالنانوية ،املستهدفة لواسامت حيوية حمددة ،توافر أدوات غري متعدية
لتوصيف األمراض يف املستوى اجلزيئي .وعىل أمل توسيع هذه التقنية إىل مشهد متعدد
األطياف ،فإهنا توافر إمكان التوصيف الشكيل الظاهري للطبيعة الكيميائية احليوية
أو احلساسية العالجية لألمراضُ .يضاف إىل ذلك أن التح ُّقق والقياس ،القائمني عىل
438
لتوصيل الدواء إىل املواقع املحددة واملراقبة املستمرة الستجابة الواسامت،التصوير
لقد أدى ضم التطورات الرسيعة يف. يمكِّنان من املعاجلة املفصلة للمرض،احليوية
إىل، وعلم اجلينات وعلم الربوتينات وعلم األحياء اجلزيئية،الكنولوجيا النانوية
وبذلك فإنه، إىل ترسيع حقل التصوير اجلزيئي املتعدد التخصصات،منظومات التصوير
.يساعد عىل ابتداء حقبة الطب املشخصن
املراجع
439
12. R. Weissleder, Molecular imaging: exploring the next frontier,
Radiology 212(3), 609-614 (1999).
13. G. Choy, P. Choyke, S. K. Libutti, Current advances in molecular
imaging: noninvasive in vivo bioluminescent and fluorescent optical
imaging in cancer research, Molecular Imaging: Official Journal of the
Society for Molecular Imaging 2(4), 303-312 (2003).
14. S. Achilefu, Lighting up tumors with receptor-specific optical
molecular probes, Technol Cancer Res Treat 3(4), 393-409 (2004).
15. S. R. Cherry, In vivo molecular and genomic imaging: new
challenges for imaging physics, Phys Med Biol 49(3), Rl3-48 (2004).
16. V. Sharma, G. D. Luker, D. Piwnica-Worms, Molecular imaging
of gene expression and protein function in vivo with PET and SPECT.
Journal of Magnetic Resonance Imaging 16(4), 336-351 (2002).
17. H. Kobayashi, M.W. Brechbiel, Dendrimer-based nanosized
MRI contrast agents, Curr Pharm Biotechnol 5(6), 539-549 (2004).
18. A. Quintana, E. Raczka et al., Design and function of a dendrimer-
based therapeutic nanodevice targeted to tumor cells through the folate
receptor, Pharmaceutical Research 19(9), 1310-1316 (2002).
19. K. C. Li, M. D. Bednarski, Vascular-targeted molecular
imaging using functionalized polymerized vesicles, Journal of Magnetic
Resonance Imaging 16 (4), 388-393 (2002).
20. G. Navon, R. Panigel, G. Valensin, Liposomes containing
paramagnetic macromolecules as MRI contrast agents, Magnetic
Resonance in Medicine 3(6), 876-880 (1986).
21. E. C. Unger, T. Porter, W. Culp, R. Labell, T. Matsunaga, R.
Zutshi, Therapeutic applications of lipid-coated microbubbles, Advanced
Drug Delivery Reviews 56(9), 1291-1314 (2004).
22. G. Lanza, K. Wallace, M. Scott et al., A novel site-targeted
ultrasonic contrast agent with broad biomedical application, Circulation
94, 3334-3340 (1996).
23. B. A. Moffat, G.R. Reddy, P. McConvilee et al., A novel
polyacrylamide magnetic nanoparticle contrast agent for molecular
imaging using MRI, Molecular Imaging: Official Journal of the Society
for Molecular Imaging 2(4), 324-332 (2003).
24. S.L. Fossheim, A. K. Fahlvik, J. Klaveness, R. N. Muller,
Paramagnetic liposomes as MRI contrast agents: influence of liposomal
440
physicochemical properties on the in vitro relaxivity, Magnetic Resonance
Imaging 17(1), 83-89 (1999).
25. S. H. Koenig, Q. F. Ahkong, R. D. Brown 3rd et al., Permeability
of liposomal membranes to water: results from the magnetic field
dependence of Tl of solvent protons in suspensions of vesicles with
entrapped paramagnetic ions, Magnetic Resonance in Medicine 23(2),
275-286 (1992).
26. C. W. Grant, S. Karlik, E. Florio, A liposomal MRI contrast agent:
phosphatidylethanolamine-DTPA, Magnetic Resonance in Medicine
11(2), 236-243 (1989).
27. G.W. Kabalka, M.A. Davis, E. Holmberg, K. Maruyama, L.
Huang, Gadolinium-labeled liposomes containing amphiphilic Gd-DTPA
derivatives of varying chain length: targeted MRI contrast enhancement
agents for the liver, Magnetic Resonance Imaging 9(3), 373-377 (1991).
28. G. M. Lanza, R. Lamerichs, S. Caruthers, S. A. Wickline,
Molecular imaging in MR with targeted paramagnetic nanoparticles,
Medicamundi 47(1), 34-39, (2003).
29. D. A. Sipkins, D.A. Cheresh, M. R. Kazemi, L. M. Nevin LM,
M. D. Bednarski, K. C. Li, Detection of tumor angiogenesis in vivo by
alpha Vbeta3-targeted magnetic resonance imaging, Nat Med 4, 623-626
(1998).
30. J. D. Hood, M. Bednarski, M. Frausto et al., Tumor regression
by targeted gene delivery to the neovasculature.[see comment], Science
296(5577), 2404-2407 (2002).
31. G. Lanza, C. Lorenz, S. Fischer et al., Enhanced detection of
thrombi with a novel fibrin-targeted magnetic resonance imaging agent,
Acad Radiol 5(suppl I), S l73-S 176, (1998).
32. G. M. Lanza, D. R. Abendschein, C. S. Hall et al., Molecular
imaging of stretch-induced tissue factor expression in carotid arteries
with intravascular ultrasound, Investigative Radiology 35(4), 227-234
(2000).
33. G. M. Lanza, X. Yu, P. M. Winter et al., Targeted antiproliferative
drug delivery to vascular smooth muscle cells with a magnetic resonance
imaging nanoparticle contrast agent: implications for rational therapy of
restenosis, Circulation 106(22), 2842-2847 (2002).
34. A. H. Schmieder, P. M. Winter, S. D. Caruthers et al., Molecular
441
MR imaging of melanoma angiogenesis with alphanubeta3-targeted
paramagnetic nanoparticles, Magn Reson Med 53(3), 621-627 (2005).
35. P. M. Winter, S. D. Caruthers, A. Kessner et al., Molecular
imaging of angiogenesis in nascent Vx-2 rabbit tumors using a novel
alpha(nu)beta3-targeted nanoparticle and 1.5 tesla magnetic resonance
imaging, Cancer Res 63(18), 5838-5843 (2003).
36. P. M. Winter, A.M. Morawski, S. D. Caruthers et al., Molecular
imaging of angiogenesis in early-stage atherosclerosis with alpha(v)
beta3-integrin-targeted nanoparticles, Circulation 108(18), 2270-2274
(2003).
37. S. Flacke, S. Fischer, M. Scott et al., A novel MRI contrast agent
for molecular imaging of fibrin: implications for detecting vulnerable
plaques, Circulation 104, 1280 -1285 (2001).
38. P. M. Winter, S. D. Caruthers, X. Yu et al., Improved molecular
imaging contrast agent for detection of human thrombus, Magn Reson
Med 50(2), 411-416 (2003).
39. S. F. Flaim, Pharmacokinetics and side effects of
perfluorocarbon-based blood substitutes, Artif Cells Blood Substit
Immobil Biotechnol 22(4), 1043-1054 (1994).
40. A. J. McGoron, R. Pratt, J. Zhang, Y. Shiferaw, S. Thomas, R.
Millard, Perfluorocarbon distribution to liver, lung and spleen of emulsions
of perfluorotributylamine (FTBA) in pigs and rats and perfluorooctyl
bromide (PFOB) in rats and dogs by 19F NMR spectroscopy, Artif Cells
Blood Substit Immobil Biotechnol 22(4), 1243-1250 (1994).
41. M. Krafft, Fluorocarbons and fluorinated amphiphiles in drug
delivery and biomedical research, Adv Drug Del Rev 47, 209-228 (2001).
42. L.C. Clark Jr., R. E. Hoffmann, S. L. Davis, Response of the
rabbit lung as a criterion of safety for fluorocarbon breathing and blood
substitutes, Biomater Artif Cells Immobilization Biotechnol 20(2-4),
1085-1099 (1992).
43. A. M. Police, K. Waxman, G. Tominaga, Pulmonary complications
after Fluosol administration to patients with life-threatening blood loss,
Crit Care Med 13(2), 96-98 (1985).
44. C. S. Hall, J. N. Marsh, M. J. Scott, P. J. Gaffney, S. A. Wickline,
G. M. Lanza, Temperature dependence of ultrasonic enhancement with
a site-targeted contrast agent, J Acoust Soc Am 110(3 Pt 1), 1677-1684
442
(2001).
45. M. S. Hughes, J. N. Marsh, C. S. Hall et al., Acoustic
characterization in whole blood and plasma of site-targeted nanoparticle
ultrasound contrast agent for molecular imaging, J Acoust Soc Am 117(2),
964-972 (2005).
46. J. N. Marsh, C. S. Hall, S. A. Wickline, G. M. Lanza, Temperature
dependence of acoustic impedance for specific fluorocarbon liquids, J
Acoust Soc Am 112(6), 2858-2862 (2002).
47. X. Yu, S. K. Song, J. Chen et al., High-resolution MRI
characterization of human thrombus using a novel fibrin-targeted
paramagnetic nanoparticle contrast agent, Magn Reson Med 44(6), 867-
872, (2000).
48. A. M. Morawski, P. M. Winter, K. C. Crowder et al., Targeted
nanoparticles for quantitative imaging of sparse molecular epitopes with
MRI, Magn Reson Med 51(3), 480-486 (2004).
49. H. P. Shukla, P. M. Winter, M. J. Scott et al., Thrombus-Targeted
Nanoparticulate Molecular Imaging Agent for Computed Tomography,
Mol Imaging 2(3), 280 (2003).
50. P. M. Winter, H. P. Shukla, S. D. Caruthers et al., Molecular
Imaging of Human Thrombus with Computed Tomography, Academic
Radiology 12(5, Suppl 1), 9-13 (2005).
51. M. J. Davies, A. C. Thomas, Plaque fissuring-the cause of acute
myocardial infarction, sudden ischaemic death, and crescendo angina, Br
Heart J 53(4), 363-373 (1985).
52. C. Lendon, G.V. Born, M. J. Davies, P. D. Richardson, Plaque
fissure: the link between atherosclerosis and thrombosis, Nouv Rev Fr
Hematol 34(1), 27-29 (1992).
53. M. Naghavi, P. Libby, E. Falk et al., From vulnerable plaque
to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment
strategies: Part 1, Circulation 108(14), 1664-1672 (2003).
54. J. A. Ambrose, M. A. Tannenbaum, D. Alexopoulos et al.,
Angiographic progression of coronary artery disease and the development
of myocardial infarction, J Am Coll Cardiol 12(1), 56-62 (1988).
55. S. Ojio, H. Takatsu, T. Tanaka, et al., Considerable time from the
onset of plaque rupture and/ or thrombi until the onset of acute myocardial
infarction in humans: coronary angiographic findings within 1 week
443
before the onset of infarction, Circulation 102(17), 2063-2069 (2000).
56. K. Yokoya, H. Takatsu, T. Suzuki et al., Process of progression
of coronary artery lesions from mild or moderate stenosis to moderate or
severe stenosis: A study based on four serial coronary arteriograms per
year, Circulation 100(9), 903-909 (1999).
57. K. S. Moulton, K. Vakili, D. Zurakowski et al., Inhibition of
plaque neovascularization reduces macrophage accumulation and
progression of advanced atherosclerosis, Proc Nat/ Acad Sci US A 100(8),
4736-4741 (2003).
58. P. C. Brooks, S. Stromblad, R. Klemke, D. Visscher, F. H. Sarkar,
D. A. Cheresh, Antiintegrin alpha v beta 3 blocks human breast cancer
growth and angiogenesis in human skin, J Clin Invest 96(4), 1815-1822
(1995).
59. R. Falcioni, L. Cimino, M. P. Gentileschi et al., Expression of
beta 1, beta 3, beta 4, and beta 5 integrins by human lung carcinoma cells
of different histotypes, Exp Cell Res 210(1), 113-122 (1994).
60. B. Felding-Habermann, B. M. Mueller, C. A. Romerdahl, D.
A. Cheresh, Involvement of integrin alpha V gene expression in human
melanoma tumorigenicity, J Clin Invest 89(6), 2018-2022 (1992).
61. C. L. Gladson, D. A. Cheresh, Glioblastoma expression of
vitronectin and the alpha v beta 3 integrin, Adhesion mechanism for
transformed glial cells, J Clin Invest 88(6), 1924-1932 (1991).
62. J. S. Kerr, S. A. Mousa, A. M. Slee, Alpha (v)beta(3) integrin in
angiogenesis and restenosis, Drug News Perspect 14(3), 143-150 (2001).
63. P.G. Natali, C. V. Hamby, B. Felding-Habermann et al., Clinical
significance of alpha(v)beta3 integrin and intercellular adhesion molecule
-1 expression in cutaneous malignant melanoma lesions, Cancer Res
57(8), 1554-1560 (1997).
64. M. H. Corjay, S. M. Diamond, K. L. Schlingmann, S. K.
Gibbs, J. K. Stoltenborg, A. L. Racanelli, alphavbeta3, alphavbeta5, and
osteopontin are coordinately upregulated at early time points in a rabbit
model of neointima formation, J Cell Biochem 75(3), 492-504 (1999).
65. B. P. Eliceiri, D. A. Cheresh, Role of alpha v integrins during
angiogenesis, Cancer J 6(Suppl3), S245-249 (2000).
66. A. N. Tenaglia, K. G. Peters, M. H. Sketch Jr., B. H. Annex,
Neovascularization in atherectomy specimens from patients with unstable
444
angina: implications for pathogenesis of unstable angina, Am Heart J
135( 1 ), 10-14 (1998).
67. S. A. Anderson, R. K. Rader, W. F. Westlin et al., Magnetic
resonance contrast enhancement ofneovasculature with alpha(v)beta(3)-
targeted nanoparticles, Magn Reson Med 44(3), 433-439 (2000).
68. T. L. Chenevert, C.R. Meyer, B.A. Moffat et al., Diffusion MRI:
a new strategy for assessment of cancer therapeutic efficacy, Mol Imaging
1(4), 336-343 (2002).
69. P. M. Winter, S. D. Caruthers, S. A. Wickiine, G. M. Lanza,
Molecular Imaging and Targeted Drug Delivery in Cardiovascular
Disease with Paramagnetic Nanoparticles, Mol Imaging 3(3), 188 (2004).
70. G. M. Lanza, P. M. Winter, S. D. Caruthers et al., Magnetic
resonance molecular imaging with nanoparticles, J Nucl Cardiol 11(6),
733-743 (2004).
71. K. S. Moulton, Plaque angiogenesis: its functions and regulation,
Cold Spring Harb Symp Quant Biol 67, 471-482 (2002).
72. Y. Zhang, W. J. Cliff, G. I. Schoefl, G. Higgins,
Immunohistochemical study of intimal microvessels in coronary
atherosclerosis, Am J Pathol 143(l ), 164-172 (1993).
73. K. S. Moulton, E. Heller, M. A. Konerding, E. Flynn, W.
Palinski, J. Folkman, Angiogenesis inhibitors endostatin or TNP-470
reduce intimal neovascularization and plaque growth in apolipoprotein
E-deficient mice, Circulation 99(13), 1726-1732 (1999).
74. S. D. Caruthers, P. M. Winter, S. A. Wickline, G. M. Lanza,
Targeted Magnetic Resonance Imaging Contrast Agents, in: Magnetic
Resonance Imaging: Methods and Biologic Applications Vol. 124, edited
by P. V. Prasad, 387-399 (Humana Press, Totowa, 2005).
75. H. Harashima, S Iida, Y. Urakami, M. Tsuchihashi, H. Kiwada,
Optimization of antitumor effect of liposomally encapsulated doxorubicin
based on simulations by pharmacokinetic/ pharmacodynamic modeling,
J Control Release 61( l-2), 93-106 ( 1999).
76. D. C. Look, D.R. Locker, Time saving in measurement of NMR
and EPR relaxation times, Rev Sci Instrum 41(2), 621-627 (1970).
77. H. Ikehira, F. Girard, T. Obata et al., A preliminary study for
clinical pharmacokinetics of oral fluorine anticancer medicines using the
commercial MRI system 19F-MRS, Br J Radiol 72, 584-589 (1999).
445
78. H. Schlemmer, M. Becker, P. Bachert et al., Alterations of
intratumoral pharacokinetics of 5-fluorouracil in head and neck carcinoma
during simultaneous radiochemotherapy, Cancer Res 59, 2363-2369
(1999).
79. W. Wolf, C. Presant, V. Waluch, 19F-MRS studies of fluorinated
drugs in humans, Adv Drug Deliv Rev 41, 55-74 (2000).
80. U. Noth, P. Grohn, A. Jork, U. Zimmermann, A. Haase, J.
Lutz, 19F-MRI in vivo determination of the partial oxygen pressure in
perfluorocarbon-loaded alginate capsules implanted into the peritoneal
cavity and different tissues, Magn Reson Med 42, 1039-1047 (1999).
81. S. Hunjan, D. Zhao, A. Canstandtinescu, E. Hahan, P. Antich,
R. Mason, Tumor oximetry: demonstration of an enhanced dynamic
mapping procedure using fluorine-19 echo planar magnetic resonance
imaging the Dunning prostate R3327-Atl rat tumor, Int J Radiat Oneal
Biol Phys 49, 1097-1108 (2001).
82. X. Fan, J. River, M. Zamora, H. Al-Hallaq, G. Karczmar, Effect
of carbogen on tumor oxygenation: combined fluorine-19 and proton
MRI measurements, Int J Radiat Oncol Biol Phys 54, 1202-1209 (2002).
83. M. Huang, Q. Ye, D. Williams, C. Ho, MRI of lungs using partial
liquid ventilation with water-in-perfluorocarbon emulsions, Magn Reson
Med 48, 487-492 (2002).
84. S. Laukemper-Ostendorf, A. Scholz, K. Burger et al., l9F-MRI of
perflubron for measurement of oxygen partial pressure in porcine lungs
during partial liquid ventilation, Magn Reson Med 47, 82-89 (2002).
85. A. M. Morawski, P. M. Winter, X. Yu et al., Quantitative
“magnetic resonance immunohistochemistry” with ligand-targeted (19)F
nanoparticles, Magn Reson Med 52(6), 1255-1262 (2004).
86. S. D. Caruthers, A. M. Neubauer, F. D. Hockett et al., In vitro
demonstration using l9F magnetic resonance to augment molecular
imaging with paramagnetic perfluorocarbon nanoparticles at 1.5T, Invest
Radiol 41, in press (2006).
446
الف�صل الع�شرون
الت�صوير الجزيئي بالأنك�سين A5
الأ�سا�س الجزيئي لنجاح الأنك�سين A5م�سبراً للت�صوير الجزيئي
ملخص
يسعى التصوير اجلزيئي إىل رؤية عمليات يف اجلسم احلي عىل املستويني اجلزيئي
يعزز تشخيص وتقييم نجاعة املعاجلة عىل أساس فردي، واخللوي .ففهم هذه العمليات ِّ
وبذلك جيعل الطب املشخصن ممكن ًا .وقد ظهر موت اخللية املربمج يف العقد املايض
باعتباره هدف ًا هام ًا للتصوير اجلزيئي ،ليس بسبب انغامسه يف عدد من األمراض فحسب،
بل بسبب توافر املسرب أنكسني Annexin A5 A5أيض ًا .ويسلط هذا الفصل الضوء
عىل جوانب موت اخللية املربمج و ُيراجع تطورات وأمهية األنكسني A5بوصفه مسرب ًا
للتصوير اجلزيئي يف املراحل ما قبل العيادية والعيادية.
447
1.1تقديم
التصوير اجلزيئي ) (MIختصص رسيع التطور من أهدافه الرئيسية حتقيق تشخيص
مبكر لألمراض وتوجيه املعاجلة وإدارة شؤون املريض) .(1وهو هيدف أيض ًا إىل رؤية
عمليات يف املستويني اجلزيئي واخللوي يف اجلسم احلي باستعامل مسابر نوعية ذكية.
وخالف ًا لتقنيات التصوير الشائعة ،التي من مثل التصوير املقطعي املحوسب CT
والتصوير باملرنان MRIاللذين هيدفان إىل رؤية العواقب الترشحيية والوظيفية للمرض،
يركِّز الـ MIاالهتامم يف رؤية البصامت اجلزيئية واخللوية ملرض موجود أو وشيك الظهور.
ويعتمد الـ MIعىل معرفة عن أهداف خاصة باملرض من ناحية ،ومن ناحية أخرى عىل
مسابر موسومة تتصف بحساسية وختصصية كافيتني لتلك األهداف يف اجلسم احلي.
448
2.2موت اخلاليا املربمج
1.2الصيغ املختلفة ملوت اخلاليا املربمج
عندما اكتُشفت االستامتة) ،(2ظهر نموذج معمم ملوت اخللية ذو صيغتني متميزتني.
فقد اعتُرب النخر ( )Necrosisعىل أنه موت اخللية الشائع الذي ينجم عن أذية تصيبها
ويتصف بانتفاخها ومتزق غشائها ومن ثم خروج املكونات اخللوية إىل البيئة املحيطة
إلحداث التهابات فيها غري مرغوب فيها .أما نظريه ،أي االستامتة ،فقد اعتُرب أنه ينطوي
عىل نمط شديد االنتظام من انتحار اخللية تُن ِّفذه جمموعة من الربوتيزات ()Proteases
تسمى الكاسبازات ( )Caspasesالتي متثل أنشطتها أساس السامت احليوية والشكلية
لالستامتة) .(8وأكثرها جالء هو انكامش البالزما اخللوية وتكاثف الكروماتني
( )Chromatinوتفكك الدنا وتب ُّثر الغشاء ،ومن ثم ُّ
تكون أجسام اخلاليا امليتة ،من دون
استجابة التهابية .وقد ب َّينت استقصاءات مفصلة خالل العقد املايض أن هذا النموذج
كان أبسط من أن حيا َفظ عليه.
ال كبري ًا بني النخر واالستامتة .عىل سبيل املثال ،تبدو اخلاليا
وقد َّبي البحث تداخ ً
اخلاضعة لالستامتة (وهي عملية مستهلكة للطاقة) أهنا يمكن أن تنتقل إىل النخر حني
نضوب الطاقة) ،(9)(10يف حني أن االستامتة يمكن أن حتصل أيض ًا حني زوال مستحث
النخر قبل النهاية .وإذا كانت األذية كافية الستمرار عملية النخر ،أمكن للخلية أن
تنجو يف البداية لتهلك فيام بعد باالستامتة بسبب أذيتها) .(11ومن الالفت أنه قد ُأثبت
أن اإلشارات الواردة من خارج اخللية التي تقدح املوت املربمج يمكن أن تؤدي إىل كل
من الشكلني الظاهريني ،النخري واالستاميت ،ملوت اخللية ،وذلك تبع ًا لنوع اخللية أو
حمتواها) .(12وهذا ينطوي ليس عىل أن النمطني متداخالن كثري ًا فقط ،بل عىل أن النخر
يمكن أن ينتُج أيض ًا من ابتداء منتظم ملوت اخللية ،وذلك خالف ًا للفكرة السائدة عن أن
النخر هو عملية تلقائية تيل أذية.
449
االستامتة والنخر) .(13ويتحدد النمط الدقيق ملوت اخللية بنوعها الناتج ،وبتحريض آليات
الـ PCDاملختلفة والتنافس فيام بينها .ويوفر هذا النموذج أساس ًا جديد ًا لدراسة موت
مكون ًا حتديا للتصوير اجلزيئي.
اخللية ونمط ظهورهِّ ،
2.2الفوسفاتيديلسريين ،PSراية موت اخللية املربمج الشائعة
كشفت أعامل سابقة أن غشاء كرية الدم احلمراء يتصف بعدم تناظر من حيث
الشحوم الفوسفورية عىل ُوريقتي الطبقة املزدوجة .ويوجد الـ ،PSوهو شحم
فوسفوري أميني سالب الشحنة ،غالب ًا يف الوريقة الداخلية التي تقابل العصارة اخللوية.
أما الوريقة اخلارجية املتامسة مع املحيط ،فتحتوي بمعظمها عىل الفوسفاتيديلكولني
( )Phosphatidylcholineوالسفينغوميلني ( )Sphingomeylinمع غياب تام
للـ PSتقريب ًا .وينجم عدم تناظر الـ PSمن عمل ترانسلوكاز ()Translocase
الشحوم الفوسفورية األمينية املعتمد عىل ثالثي فوسفات األدينوسني (Adenosine
) Triphosphate) (ATPالذي ينقل الـ PSمن الوريقة اخلارجية إىل الوريقة الداخلية).(14
املنواة
وقد ب َّينت جمموعة ديفو ( ،)Devauxباستيحاء من هذا العمل السابق ،أن اخلاليا َّ
[ذات النوى] تتصف أيض ًا بعدم تناظر الـ ،PSوبآليات لتوليد عدم التناظر ذاك واحلفاظ
عليه تشابه تلك العاملة يف كريات الدم احلمراء).(15
وأعلن فالريي فادوك ( )Valerie Fadokوالعاملون معه يف عام 1992أن الـ PS
يصبح مكشوف ًا عىل سطح اخللية الليمفاوية املستميتة حيث يعمل منبها للخاليا البلعمية
( )Phagocyteالتي تستجيب إىل إشاراته بابتالع اخلاليا امليتة) .(16)(17وباستعامل مواد
متألقة شبيهة بالـ ،PSجرى استعراض أن تفعيل االسامتة يرتافق مع تثبيط ترانسلوكاز
شحوم الفوسفور األمينية وتفعيل السكرامبالز ( .)Scramblaseويؤدي الفعل املشرتك
إىل التجيل السطحي للـ PSمع بقاء غشاء البالزما سلي ًام).(18
وركَّزت أوىل التجارب التي أتت بعد مقالة فادوك وزمالئه الشهرية االهتامم يف
االستامتة يف املقام األول ،وبينت أن جتيل الـ PSعميم من حيث إن اخللية ،بقطع النظر عن
نوعها ومستحث موهتا ،تُظهر الـ PSعىل سطحها خارج اجلسم احلي) (7وداخله)ُ .(19يضاف
إىل ذلك أن جتيل الـ PSأثناء االستامتة يبدو حمفوظ ًا من حيث العالقات التطورية) .(20وهو
حيصل يف الثدييات والنباتات والذباب والديدان أيض ًا ،وهذا يدل عىل أن بصمة الـ PS
يف اخللية امليتة ذات أمهية بالغة للتنظيم املتعدد اخلاليا.
وتُعترب االستامتة الصيغة الرئيسية ملوت اخلاليا ،إال أنه ليس الطريقة الوحيدة
450
للموت يف الكائنات املتعددة اخلاليا (انظر املقطع .)1.2فإضافة إىل االستامتة العادية،
يمكن للخاليا أن متوت أيض ًا من النخر وكوارث التفكك أثناء االنقسام اخللوي والتهام
الذات) .(6)(21لذا ،وتبع ًا لنوع اخللية والسياق البيئي ،يمكن ملوت اخللية املربمج أن يظهر
بصيغ خمتلفة كثرية ،قد تتصف بسامت مميزة وشكلية متداخلة وكيميائية حيوية .وضمن
البيئة املعقدة للنسيج بكامله ،يمكن ملوت اخللية املبكر أن يبدأ بصيغة معينة وأن ينتقل إىل
أخرى .وقد بينت بحوث أخرية أن مجيع صيغ املوت املبكر املعروفة حتى اآلن تتشارك
يف التجيل السطحي للـ PSبوصفه قاس ًام مشرتك ًا .وتتميز االستامتة والنخر واملوت أثناء
االنقسام والتهام الذات مجيع ًا بالتجيل السطحي للـ) .PS (22)(25وجتعل هذه الصفة الـ PS
هدف ًا مغري ًا للتصوير اجلزيئي للموت املبكر بغية فهم آليات األمراض ودعم تشخيصها
وتقييم نجاعة معاجلتها .وقد اكتشفت جمموعة رويتيلينغشربغر يف عام 1994أنه يمكن
استعامل الربوتني أنكسني A5مسرب ًا للتصوير اجلزيئي لرؤية الـ PCDخارج اجلسم احلي
وداخله.
3.3األنكسني 5A
1.3األنكسني A5بوصفه عضو ربط فوسفاتيديلسريين لطائفة األنكسني
السي بوصفه بروتين ًا مضاد ًا قوي ًا اكتُشف األنكسني A5أص ً
ال يف رشايني احلبل ُّ
للتخ ُّثر .وبدا أنه ُي ِّقق مفعوله املضاد للتخ ُّثر من خالل االرتباط الشديد االنجذاب إىل
ُرسع تفاعالت معينة معززة للتخ ُّثر) .(26وكشفت األغشية التي يتجىل الـ PSعليها والتي ت ِّ
االستقصاءات الكيميائية الوظيفية أن األنكسني A5ينتمي إىل طائفة كبرية من الربوتينات
تسمى األنكسينات وتتشارك يف سامت بنيوية ووظيفية).(27
واألنكسني A5هو بروتني وحيد السلسلة وغري مرتبط بالغليكوزيل وال حيتوي
عىل جسور ثنائي السلفيد ضمن اجلزيئات .ويرتبط بوجود أيونات الكالسيوم بأغشية
حتتوي عىل الـ PSوتقل فيها نسبة الـ Kdعن 9-10مول) .(28)(29ويقل انجذابه للشحوم
الفوسفورية ،مثل الفوسفاتسديلكولني والسفينغوميلني ( ،)Sphingomyelineبمرتبتي
الك َب= 10مرات] .ويقع مقدار الكالسيوم الذي حيتاج إليه األنكسني A5 ِكب [مرتبة ِ
َ
لالرتباط بالـ PSضمن احليز 0.1-2ميليمول ،وهذا هو مستوى الكالسيوم املؤ َّين يف
مكونات حجرات ما بني اخلاليا يف الثدييات.
وقد ُحدِّ دت بنية األنكسني A5الثالثية األبعاد ،إضافة إىل مواقع ارتباط الكالسيوم
وجانب ارتباط الشحم الفوسفوري) .(30فاألنكسني A5هو مونومر يف املحلول ،لكن
451
يكون هوموتريمرات ( )Homotrimerمن خالل تفاعالت حينام يرتبط مع الـ ِّ PS
الربوتني مع الربوتني .ومن ثم تنتظم الرتيمرات عىل شكل سجادة تريمرات متبادلة
التأثري فيام بينها وتغطي سطح الغشاء احلامل للـ) .PS (31وجتعل هذه اخلواص احليوية
والكيميائية الوظيفية األنكسني A5مسرب ًا مثالي ًا للتصوير اجلزيئي ملوت اخللية املربمج.
رتك البؤرة خلاليا يوركات ( )Jurkatاستحثت عىل الشكل :1-20تصوير مكروسكويب ليزري مش َ
تنفيذ االستامتة بواسطة اجلسم املضاد للـ .Fasاحتُضنت اخلاليا باألنكسني A5-FITCواستُعمل يود
الربوبيديوم مسرب ًا عرب نفاذية الغشاء .وباستعامل منهجية التصوير هذه يمكن متييز أطوار االستامتة
املختلفة.
يبدو أن األنكسني A5يم ِّيز اخلاليا امليتة موت ًا مربجم ًا بقطع النظر عن نوع اخللية
452
ومستحث موهتا) .(7)(33-36أما اخلطوة اهلامة التالية من تطور األنكسني A5بوصفه مسرب ًا
للتصوير اجلزيئي فقد حصلت عىل أيدي جمموعة فرميج -كريس ()Vermeij-Keers
التي ب َّينت بذكاء أن األنكسني A5ا ُمل َب ْيتن حني حقنه يف تيار دم جنني فأر حي خارج
السي داخله يف عملية قيرصية ،كان مرتبط ًا باخلاليا امليتة موت ًا الرحم مع بقاء احلبل ُّ
.وبينت تلك الدراسات مقدرة األنكسني A5عىل )(20)(36
مربجم ًا فقط ،وليس بخاليا حية
متييز اخلاليا احلية من امليتة يف بيئة النسيج الكيل املعقدة عند تركيز الكالسيوم السائد.
ورسخ هذا الفهم بقوة كون األنكسني A5مسرب تصوير جزيئي لقياس موت اخلاليا َّ
املربمج يف اجلسم احلي.
وقد ُوسم األنكسني A5بمستقبالت خمتلفة للتمكني من رؤية الـ PCDيف اجلسم
احلي باستعامل أنامط تصوير خمتلفة ،مثل التصوير الضوئي) (37)(38والنووي) ،(39والتصوير
باملوجات فوق الصوتية (يوهان فريانز ( ،)Johan Verdhnsتواصل شخيص) والتصوير
بالرنني املغناطييس).(40
كونت مجيع الدراسات ،يف اجلسم احلي وخارجه ،قناعات بأن منهجية وقد َّ
التصوير باألنكسني A5يمكن أن تكون أول طريقة تصوير جزيئي يمكن تطبيقها عىل
االحتياجات الطبية التي مل تتحقق يف احل ِّيز العيادي حتى اآلن.
4.4التصوير اجلزيئي ملوت اخلاليا املربمج باألنكسني 5Aيف احل ِّيز العيادي
1.4أمراض األوعية القلبية
أحد أهم االحتياجات العيادية التي مل تتحقق يف طب األوعية القلبية حتى اآلن هو
معرفة كيفية حصول فشل القلب .يعاين من فشل القلب ماليني املرىض يف العامل الغريب،
وهو مقرتن بمستوى حياة منخفض واحتامل وفاة عال .والسبب الرئييس الذي يؤدي
إىل فشل القلب هو حصول احتشاء عضلة قلبية حاد .وقد أظهرت النامذج التجريبية أن
نقص خاليا العضلة القلبية الذي ييل احتشاء العضلة القلبية حيصل بسبب تفعيل املوت
املربمج لتلك اخلاليا .لذا يمكن لقياس الـ PCDيف القلب أن يوفر فهام للعمليات التي
تؤدي إىل حدوث فشل القلب ،وفرصة للتحديد املبكر للمرىض املؤهلني لذلك.
وقد ب َّينت استقصاءات ما قبل املرحلة العيادية أنه يمكن استعامل طريقة التصوير
باألنكسني A5لقياس PCDخاليا العضلة القلبية يف نموذج فأر أصيب باحتشاء عضلة
قلبية حاد)( (37الشكل .)2-20
453
a b
c d
e f
الشكل :2-20تُري هذه الصور التسلسل الزمني الرتباط األنكسني A5املوسوم بصبغة أوريغون
اخلرضاء بعد نقص تروية وإعادة إرواء لقلب فأر ،وفقا باستعامل التحليل بالتصوير الضوئيُ .يستحث
نقص الرتوية بربط الرشيان التاجي النازل األمامي األيرس ((left anterior descending )LAD
) . arteryوالستعادة التدفق (إعادة اإلرواء) ،تُفك الربطة من حول الرشيانُ .ياكي هذا النموذج كثريا
اإلعداد العيادي للمرىض املصابني باحتشاء عضلة قلبية حاد والذين يعاجلون بإعادة اإلرواء .أثناء
نقص الرتوية ( aو ،)bيكون التناول الضئيل لألنكسني A5املوسوم بالصبغة اخلرضاء مرئي ًا يف املنطقة
املصابة من القلب .لكن بعد بدء إعادة اإلرواء ( ،cبعد دقيقتني من إعادة اإلرواء) ،يزداد ترابط األنكسني
A5باملنطقة املصابة برسعة (بعد 8دقائق من إعادة اإلرواء ،d :وبعد 20دقيقة من إعادة اإلرواء.)e :
ومل ُيشاهد مزيد من ارتباط األنكسني A5بعد 20دقيقة من إعادة اإلرواء ( 45دقيقة بعد اإلرواء.)f :
وتشري هذه املعلومات إىل أن إعادة اإلرواء هي قادح قوي الستحثاث موت اخلاليا املربمج يف القلب.
كان أول إثبات للتصوير اجلزيئي العيادي للـ PCDلدى مرىض أصيبوا باحتشاء
عضلة قلبية حاد باستعامل األنكسني A5املوسوم بالتكنتيوم ) (Technetiumوالتصوير
بتقنية الـ ) .(SPECT)(41وب َّينت تلك الدراسة ارتباط ًا وثيق ًا لألنكسني A5املوسوم
بالتكنتيوم يف املنطقة املصابة يف البطني األيرس يف اليوم األول (الشكل .)3-20وتوحي
تلك البيانات أن جزء ًا من خاليا القلب عىل األقل يف منطقة االحتشاء خضع للـ ،PCD
وهذا يدل عىل أنه يمكن درء موت هذه اخلاليا بمركبات تثبيط موت اخللية .وقد ترابطت
454
منطقة امتصاص األنكسني A5جيد ًا مع العطب الذي شوهد يف صورة نقص تروية
القلب يف اليوم الثالث بعد االحتشاء احلاد ،وهذا يوحي بأن امتصاص األنكسني A5
الذي شوهد يف اليوم األول يدل فع ً
ال عىل نقص يف اخلاليا ،وعىل االحتشاء.
ِ
الشكل :3-20صورتان بالـ SPECTملريض أصيب باحتشاء عضلة قلبية حاد ُ
وحقن باألنكسني A5
املوسوم بالتكنتيوم يف اليوم األول مبارشة بعد بدء إعادة اإلرواء (الصورة اليرسى) وبالسستاميبي
( )Sestamibiاملوسوم بالتكنتيوم ،وهو مادة تصوير إرواء ،يف اليوم الثالث (الصورة اليمنى) .و ُيرى
املحسن لألنكسني A5املوسوم بالتكنتيوم يف اجلدار األمامي للقلب (السهم) ،وهذا يدل َّ االمتصاص
عىل املوت املربمج خلاليا القلب يف هذه املنطقة .و ُيري تصوير إرواء هذا املريض يف اليوم 3عيب ًا يف
نفس املوضع متاما .ويدل احلرف Lعىل الكبد.
ومتثل املادة التي تؤدي إىل احتشاء العضلة القلبية 90%من حاالت متزق لوحيات
التصلب العصيدي غري املستقرة يف الرشيان التاجي .وحتى اآلن ،مل ينجح املجتمع
الطبي يف تطوير أدوات تشخيص لتحديد األشخاص املعرضني حلوادث وعائية حادة،
مثل احتشاء العضلة القلبية احلاد .ويمثل متزق لوحيات التصلب العصيدي أيض ًا اآللية
الرئيسية التي تؤدي إىل السكتة الدماغية لدى املرىض لدهيم إصابات الرشيان السبايت.
وقد بينت البحوث التفصيلية خالل العقدين السابقني أن اللوحيات غري املستقرة تقرتن
بمحتوى عال من اخلاليا االلتهابية ،ومن أمثلتها اخلاليا البلعمية واخلاليا امليتة موت ًا
مربجم ًا .لذا حيقق التصوير اجلزيئي للـ PCDهدف ًا مغري ًا لتحديد إصابات التصلب
العصيدي غري املستقرة.
وأثبتت جمموعة ناروال ) (Narulaإمكان كشف عدم استقرار اللوحيات يف نموذج
أرنب للتصلب العصيدي باستعامل األنكسني A5املوسوم بالتكنتيوم) .(42وتكشف تلك
البيانات أن مقدار امتصاص األنكسني A5يف إصابات التصلب العصيدي يف األهبر لدى
455
األرانب املعاجلة بدهون كثرية يرتابط جيد ًا مع تعقيد اإلصابات ومقدار خاليا االلتهاب
واملوت املربمج (الشكل .)5-20
وتوحي بيانات املرحلة ما قبل العيادية أن استهداف خاليا املوت املربمج يف
إصابة التصلب العصيدي يمكن أن يكون طريقة لتحديد األشخاص املعرضني ملخاطر
وعائية حادة .وقد ُأثبت يف دراسة عيادية أولية أن منهجية التصوير باستعامل األنكسني
A5يمكن أن تسمح أيض ًا بتحديد عدم استقرار اللوحيات لدى املرىض) .(43فقد جرى
استقصاء جمموعتني خمتلفتني من املرىض املصابني بتض ُّيق الرشيان السبايت يف دراسة
لتصوير التصلب العصيدي .واستُقيص مرىض مصابني بنوبة نقص تروية عابرة يف إحدى
املجموعتني ،وتلك داللة عىل عدم استقرار اللوحيات عيادي ًا .وتضمنت املجموعة الثانية
ماض قديم من نوبة نقص الرتوية العابرة .فيام خيص املرىض املصابني بنوبة ٍ مرىض ذوي
نقص تروية عابرة حديث ًا ،لوحظ امتصاص حمسن لألنكسني A5املوسوم بالتكنتيوم يف
موقع إصابة الرشيان السبايت املصحوبة باألعراض ،وقد تأكَّد ذلك بالتحليل النسيجي
إلصابة التضيق املستأصلة جراحيا (الشكل ُ .)4-20يضاف إىل ذلك أن مريض ًا مصاب ًا
بد بتضيق الرشيان السبايت ،ومل يصب بنقص الرتوية العابر يف األشهر الثالثة املاضية ،مل ي ِ
ُ ُ
امتصاص ًا حمسن ًا لألنكسني .A5
A ﻋﺮﺿﺎﻧﻲ B
ﺍﻟﻤﺮﻳﺾ 1
ﺗﺎﺟﻲ
C D
ﻋﺮﺿﺎﻧﻲ
ﺍﻟﻤﺮﻳﺾ 3
ﺗﺎﺟﻲ
456
توحي تلك البيانات بقوة بأن التحديد العيادي للمرىض املعرضني للسكتة الدماغية
ونوبة نقص الرتوية العابرة بالتصوير اجلزيئي الذي ُيستعمل فيه األنكسني A5املوسوم
بالتكنتيوم قد يكون ممكن ًا.
الشكل :5-20تصوير نووي لالستامتة يف أرنب جتارب مصاب بالتصلب العصيدي ،وذلك باستعامل
األنكسني A5املوسوم بالتكنتيوم .التُقطت الصورة Aيف وقت حقن األنكسني ،وتتضح يف الصورة
بعض أنشطة جتميعية للدم .والتُقطت الصورة Bبعد ساعتني من احلقن ،وفيها ُت ِكن رؤية امتصاص
حمسن يف منطقة األهبر .والصورة Cهي صورة خارج اجلسم احلي ألهبر مع تصلب عصيدي ،وفيها َّ
يظهر بوضوح امتصاص مركَّز لألنكسني .A5وأكَّد التحليل النسيجي ارتباط األنكسني A5باخلاليا
البلعمية امليتة موتا مربجما يف إصابة التصلب العصيدي .أما الصور D-Fفتخص حيوانات املقارنة.
ال يوجد حتسن مرئي المتصاص األنكسني A5يف وقت احلقن ( ،)Dوبعد ساعتني من احلقن ()E
وخارج اجلسم احلي ( .)Fوتدل الصورتان Kو Lعىل الكلية والكبد.
2.4أمراض األورام
يمكن أن تكون ثمة مزيتان للتصوير اجلزيئي للـ PCDيف علم األورام .أوالً،
يمكن هلذا التصوير أن يساعد عىل تشخيص خبث األورام غري املؤهلة إلجراء خزعة هلا،
إما بسبب عدم إمكان الوصول إليها ،أو بسبب تعريض املريض ملخاطر غري مقبولة حني
457
نزع اخلزعة .وأورام القلب الداخلية هي أمثلة هلذا النوع من األورام .وقد ب َّينت دراسة
عيادية أولية إمكان التصوير اجلزيئي لألورام القلبية باستعامل األنكسني A5املوسوم
بالتكنتيوم) .(44وتشري تلك الدراسة أيض ًا إىل أن منهجية التصوير باألنكسني A5يمكن
أن مت ِّيز بني األورام اخلبيثة واحلميدة .وسوف توسع دراسة عيادية أكرب هذه الفرضية
وتؤكِّدها.
ثاني ًا ،يمكن للتصوير اجلزيئي للـ PCDأن يساعد عىل تقييم نجاعة معاجلة الرسطان
بعد مدة قصرية من بدئها .تتألف اإلجراءات الشائعة حالي ًا من تقييم نجاعة املعاجلة بعد
اكتامهلا .لذا يواجه املرىض إمكان املعاناة من معاجلة غري ناجعة مدة زمنية طويل ًة نسبي ًا.
ونظر ًا إىل أن املعاجلة الشعاعية والكيميائية تسببان نوع ًا ما من الـ PCDيف الورم بعد بدء
املعاجلة بمدة قصرية ،فإن التصوير اجلزيئي للـ PCDباستعامل األنكسني A5قد يمكِّن
من تقييم نجاعة العالج عىل نحو مبكر جد ًا من إجراءات املعاجلة .بذلك يمكن إيقاف
العالج غري الناجع باكر ًا واالستعاضة عنه فور ًا بعالجات أخرى تنطوي عىل فرصة أن
تكون ناجعة .وقد أظهر أول تقييم ملعاجلة للرسطان قائمة عىل تناول املرىض لألنكسني
A5نتائج واعدة) ،(45-48إال أنه ما زالت ثمة حاجة إىل بحوث عيادية كثرية أخرى يف
هذا احل ِّيز .وتشتمل املكاسب املحتملة من هذه التقنية جوانب تتعلق بالزمن والتكلفة
وتقليص اآلثار اجلانبية.
5.5رؤى مستقبلية
لقد أحدث التصوير اجلزيئي للـ PCDباستعامل األنكسني A5نقلة ناجحة من
ترتيبات املرحلة ما قبل العيادية خارج اجلسم احلي إىل املرحلة العيادية .ويف احلالة
األخرية ،يمثل الـ ) (SPECTباستعامل األنكسني A5املوسوم بالتكنتيوم التقنية الوحيدة
املستعملة حالي ًا .ويشري العمل املستمر يف ح ِّيز التصوير اجلزيئي ملوت اخلاليا املبكر إىل
توافر أنامط تصوير أخرى يف املستقبل للتطبيقات العيادية .وتُري االكتشافات األخرية
أن من املمكن وسم األنكسني A5بمسابر الـ ) ،PET(49-51وبذلك متكِّن من تصوير الـ
PCDبالـ .CT/PEDوهذا سوف يعطي صور ًا عالية امليز ،ويضم معلومات حيوية إىل
البنى الترشحيية ،وهو أمر ينطوي عىل أمهية بالغة لتقييم لوحيات التصلب العصيدي التي
تتوضع يف الرشايني التاجية.
ويمكن ملشتقات أنكسني A5أخرى أن جتد تطبيقات عيادية هلا لتصوير الـ PCD
458
بأنامط تصوير غري نووية مثل التصوير باملوجات فوق الصوتية أو بالرنني املغناطييس.
ويف حالة التصوير باملوجات فوق الصوتية من املمكن إضافة وظيفة توصيل الدواء
املستهدف إىل عملية التصوير بتضمني الدواء يف فقاعات الصدى املرافقة لألنكسني .A5
حتى إن مفهوم توصيل الدواء املستهدف باستعامل األنكسني A5أصبح أكثر إغراء،
ليس من حيث أن األنكسني A5قد أصبح مسرب تصوير جزيئي فحسب ،بل من حيث
أن االكتشافات األخرية قد بينت أيض ًا أن األنكسني A5يفتح بوابة جديدة للدخول إىل
ادخل ،افعل» لألنكسني A5 اخللية) .(52إن هذه األفكار اجلديدة ختلق صيغة «ابحثُ ،
الذي يمكن للفعل فيه أن يكون إنقاذ ًا للخاليا يف احتشاء العضلة القلبية أو فشل القلب،
ال للخاليا يف حالة الرسطان .ويمكن تنقيح الفعل من خالل اختيار عىل سبيل املثال ،أو قت ً
العقاقري التي يمكن أن تُلحق باألنكسني .A5
إن مفهوم هتديف الدواء بواسطة األنكسني A5هو امتداد منطقي للتصوير
اجلزيئي ،وينطوي عىل إمكانات طبية عظيمة لتشخيص ومعاجلة األمراض الوعائية
القلبية وأمراض األورام.
املراجع
1. R. Weissleder, U. Mahmood, Molecular imaging, Radiology 219,
316-333 (2001).
2. J. F. Kerr, A.H. Wyllie et al., Apoptosis: a basic biological
phenomenon with wide-ranging implications in tissue kinetics, Br J
Cancer 26, 239-257 (1972).
3. S. Garg, L. Hofstra et al., Apoptosis as a therapeutic target in
acutely ischemic myocardium, Curr Opin Cardiol 18, 372-377 (2003).
4. S. Garg, J. Narula et al., Apoptosis and heart failure: clinical
relevance and therapeutic target, J Mol Cell Cardiol 38, 73-79 (2005).
5. V. E. Stoneman, M. R. Bennett, Role of apoptosis in atherosclerosis
and its therapeutic implications, Clin Sci 107, 343-354 (2004).
6. J. M. Brown, L. D. Attardi, The role of apoptosis in cancer
development and treatment response Nat Rev Cancer 5, 231-237 (2005).
7. S. J. Martin, C. P. Reutelingsperger et al., Early redistribution of
plasma membrane phosphatidylserine is a general feature of apoptosis
459
regardless of the initiating stimulus: inhibition by overexpression of Bcl-
2 and Abl, J Exp Med 182, 1545-1556 (1995).
8. M. O. Hengartner, The biochemistry of apoptosis, Nature 407,
770-776 (2000).
9. M. Leist et al., Intracellular adenosine triphosphate (ATP)
concentration: a switch in the decision between apoptosis and necrosis, J
Exp Med 185, 1481-1486 (1997).
l 0. Y. Eguchi, S. Shimizu, Y. Tsujimoto, Intracellular ATP levels
determine cell death fate by apoptosis or necrosis, Cancer Res 57, 1835-
1840 (1997).
11. R. A. Gottlieb et al., Reperfusion injury induces apoptosis in
rabbit cardiomyocytes, J Clin Invest 94, 1621-1628 (1994).
12. T. Vanden Berghe et al., Differential signaling to apoptotic and
necrotic cell death by Fas-associated death domain protein FADD, J Biol
Chem 279, 792579-33 (2004).
13. M. Leist, M. Jaattela, Four deaths and a funeral: from caspases to
alternative mechanisms, Nat Rev Mol Cell Biol 2, 589-598 (2001).
14. R. F. Zwaal, A. J. Schroit, Pathophysiologic implications of
membrane phospholipid asymmetry in blood cells, Blood 89, 1121-1132
(1997).
15. A. Zachowski, A. Herrmann et al., Phospholipid outside-inside
translocation in lymphocyte plasma membranes is a protein-mediated
phenomenon, Biochim Biophys Acta 897, 197-200 (1987).
16. V. A. Fadok, D. R. Voelker et al., Exposure of phosphatidylserine
on the surface of apoptotic lymphocytes triggers specific recognition and
removal by macrophages, J Immunol 148, 2207-2216 (1992).
17. R. A. Schlegel, P. Williamson, Phosphatidylserine, a death knell,
Cell Death Differ 8, 551-563 (2001).
18. B. Verhoven, R. A. Schlegel et al., Mechanisms of
phosphatidylserine exposure, a phagocyte recognition signal, on apoptotic
T lymphocytes, J Exp Med 182, 1597-1601 (1995).
19. S. Van den Eijnde, L. Boshart et al., Phosphatidylserine plasma
membrane asymmetry in vivo: a pancellular phenomenon which alters
460
during apoptosis, Cell Death Differ 4, 311-316 (1997).
20. S. M. van den Eijnde, L. Boshart et al., Cell surface exposure
of phosphatidylserine during apoptosis is phylogenetically conserved,
Apoptosis 3, 9-16 (1998).
21. H. Okada and T. W. Mak, Pathways of apoptotic and non-
apoptotic death in tumour cells, Nat Rev Cancer 4, 592-603 (2004).
22. G. Brouckaert, M. Kalai et al., Phagocytosis of necrotic cells
by macrophages is phosphatidylserine dependent and does not induce
inflammatory cytokine production, Mol Biol Cell 5(3), 1089-1100 (2004).
23. C. W. Wang, D. J. Klionsky, The molecular mechanism of
autophagy, Mol Med 9(3-4), 65-76 (2003).
24. Y. W. Eom, M. A. Kim et al., Two distinct modes of cell death
induced by doxorubicin: apoptosis and cell death through mitotic
catastrophe accompanied by senescence-like phenotype, Oncogene
24(30), 4765-4777 (2005).
25. D. Amoult et al., On the evolutionary conservation of the cell
death pathway: mitochondrial release of an apoptosis-inducing factor
during Dictyostelium discoideum cell death, Mol Biol Cell 12, 3016-3030
(2001).
26. C. P. Reutelingsperger, G. Hornstra et al., Isolation and partial
purification of a novel anticoagulant from arteries of human umbilical
cord, Eur J Biochem 151, 625-629 (1985).
27. S.E. Moss, R.O. Morgan, The annexins, Genome Biol 5, 219
(2004).
28. H. A. Andree, C. P. Reutelingsperger et al., Binding of vascular
anticoagulant alpha (VAC alpha) to planar phospholipid bilayers, J Biol
Chem 265, 4923-4928 (1990).
29. J. F. Tait, D. Gibson et al., Phospholipid binding properties of
human placental anticoagulant protein-I, a member of the lipocortin
family, J Biol Chem 264, 7944-7949 (1989).
30. R. Huber, J. Romisch et al., The crystal and molecular structure
of human annexin V, an anticoagulant protein that binds to calcium and
membranes, Embo J 9(12), 3867-3874 (1990).
461
31. F. Oling, W. Bergsma-Schutter et al., Trimers, dimers of trimers,
and trimers of trimers are common building blocks of annexin a5 two-
dimensional crystals, J Struct Biol 133, 55-63 (2001).
32. G. Koopman, C. P. Reutelingsperger et al., Annexin V for
flow cytometric detection of phosphatidylserine expression on B cells
undergoing apoptosis, Blood 84, 1415-1420 (1994).
33. C. H. Homburg, M. de Haas et al., Human neutrophils lose
their surface Fe gamma RIII and acquire Annexin V binding sites during
apoptosis in vitro, Blood 85, 532-540 (1995).
34. I. Vermes, C. Haanen et al., A novel assay for apoptosis. Flow
cytometric detection of phosphatidylserine expression on early apoptotic
cells using fluorescein labelled Annexin V, J Immunol Methods 184, 39-
51 (1995).
35. M. van Engeland, L.J. Nieland et al., Annexin V-affinity assay:
a review on an apoptosis detection system based on phosphatidylserine
exposure, Cytometry 31, 1-9 (1998).
36. S. M. van den Eijnde, J. Lips et al., Spatiotemporal distribution
of dying neurons during early mouse development, Eur J Neurosci 11,
712-724 (1999).
37. E. A. Dumont, C. P. Reutelingsperger et al., Real-time imaging
of apoptotic cell-membrane changes at the single-cell level in the beating
murine heart, Nat Med 7(12), 1352-1355 (2001).
38. V. Ntziachristos, E. A. Schellenberger et al., Visualization of
antitumor treatment by means of fluorescence molecular tomography
with an annexin V -Cy5.5 conjugate, Proc Natl Acad Sci USA 101, 12294-
12299 (2004).
39. F. G. Blankenberg, P. D. Katsikis et al., In vivo detection and
imaging of phosphatidylserine expression during programmed cell death,
Proc Natl Acad Sci US A 95(11), 6349-6354 (1998).
40. D. E. Sosnovik, E.A. Schellenberger et al., Magnetic resonance
imaging of cardiomyocyte apoptosis with a novel magneto-optical
nanoparticle, Magn Reson Med 54, 718-724 (2005).
462
41. L. Hofstra, I. H. Liem et al., Visualisation of cell death in vivo
in patients with acute myocardial infarction, Lancet 356(9225), 209-212
(2000).
42. F. D. Kolodgie, A. Petrov et al., Targeting of apoptotic
macrophages and experimental atheroma with radiolabeled annexin V:
a technique with potential for noninvasive imaging of vulnerable plaque,
Circulation 108(25), 3134-3139 (2003).
43. B. L. Kietselaer, C. P. Reutelingsperger et al., Noninvasive
detection of plaque instability with use of radiolabeled annexin A5 in
patients with carotid-artery atherosclerosis, N Engl J Med 350, 1472-
1473 (2004).
44. L. Hofstra, E. A. Dumont et al., In vivo detection of apoptosis in
an intracardiac tumor, JAMA 285(14), 1841-1842 (2001).
45. T. Belhocine et al., Increased uptake of the apoptosis-imaging
agent (99m) Tc recombinant human Annexin V in human tumors after
one course of chemotherapy as a predictor of tumor response and patient
prognosis, Clin Cancer Res 8, 2766-2774 (2002).
46. R. L. Haas et al., In vivo imaging of radiation-induced apoptosis
in follicular lymphoma patients, Int J Radiat Oncol Biol Phys 59, 782-
787 (2004).
47. H. Vermeersch, D. Loose et al., 99mTc-HYNIC Annexin-V
imaging of primary head and neck carcinoma, Nucl Med Commun 25(3),
259-263 (2004).
48. M. Kartachova, R. L. Haas et al., In vivo imaging of apoptosis by
99mTc-Annexin V scintigraphy: visual analysis in relation to treatment
response, Radiother Oncol 72(3), 333-339 (2004).
49. H. G. Keen, B. A. Dekker et al., Imaging apoptosis in vivo using
124I-annexin V and PET, Nucl Med Biol 32, 395-402 (2005).
50. K. J. Yagle, J.F. Eary et al., Evaluation of 18F-annexin Vas a PET
imaging agent in an animal model of apoptosis, J Nucl Med 46, 658-666
(2005).
51. S. Zijlstra, J. Gunawan et al., Synthesis and evaluation of a
463
18F-labelled recombinant annexin-V derivative, for identification and
quantification of apoptotic cells with PET, Appl Radiat Isot 58, 201-207
(2003).
52. H. Kenis, H. van Genderen et al., Cell surface-expressed
phosphatidylserine and annexin AS open a novel portal of cell entry, J
Biol Chem 279(50), 52623-52629 (2004).
464
الف�صل الحادي والع�شرون
علم البروتيوم في تطبيقات الت�شخي�ص
تالقي التكنولوجيات والتحديات الناتجة
غوردون ر .وايتيل
معهد الرسطان القومي ،فردريك ،غريسربغ ،ماريالند ،الواليات املتحدة
Gordon R. Whiteley
National Cancer Institute - Frederick, Gaithersburg, MD, USA
ملخص
أدى ظهور علم الربوتيوم يف حقبة ما بعد علم اجلينوم إىل انبثاق دراسة الربوتينات
واستعامهلا يف تشخيص األمراض .ومع أن عدد الواسامت الربوتينية اجلديدة قد تناقص
خالل اخلمس سنوات السابقة ،فإن استعامل األدوات اجلديدة واملوجودة ،التي من مثل
ّ
استحث البحث عن واسامت، قياس الكتلة الطيفي وتقنيات الفصل واملعلوماتية احليوية ،قد
وعن طرائق للتشخيص هبا ،واعد ًة جد ًا .ويمثل تعقيد التحقق من صحة تلك الواسامت
وجمموعات الواسامت حتدي ًا كبري ًا ،مع أن ثمة إمكانية يف املخترب لتشخيص أمراض ال توجد
هلا حالي ًا فحوص خمتربية .وسوف تستمر هذه احلقبة اجلديدة من التشخيص الربوتيومي يف
إحداث ثورة يف أدواتنا التشخيصية وحتسني نتائج معاجلة املرىض.
465
1.1تقديم
استُعملت الربوتينات لتشخيص األمراض طوال عقود كثرية .وأثناء النصف
األخري من القرن املايض ،اكتُشفت يف الدم واسامت جديدة عديدة لألمراض .ويف األصل،
اكتُشفت تلك الواسامت بتقنيات مناعية من مثل االنتشار املناعي )(Immunodiffusion
والتحليل املناعي الشعاعي ) (Radioimmunoassay) (RIAوالرتاص الدموي
) (Hemagglutinationوالرتسيب ) (Precipitationوحتليل املمتز املناعي القائم عىل
اإلنزيم ) .(ELISAوحصلت عدة اكتشافات هامة دفعت هبذا احلقل إىل األمام .وأضفى
اكتشاف كولر ( )Kohlerوميلشتاين) )Milatein( (1للجسم املضاد الوحيد النسيلة
التخصص يف التحليل املناعي التشخييص الذي كان جمرد حلم فيام قبل .وأحدثت تقنيات
مبتكرة ،مثل الركائز التألقية والتوهج الكيميائي الكهربائي ،مزيد ًا من التحسني يف حساسية
ووسع اكتشاف بروتينات جديدة الئحة مواد التحليل ( )Analytesاملقر التحليل املناعيَّ .
استعامهلا يف خمتربات التشخيص .وقوبل بعض مواد التحليل تلك ،من أمثال املستضد
الرسطاين اجلنيني ) ،(Carcinoembryonic Antigen) (CEAيف البداية بالرتحيب نظر ًا
إىل إمكاناهتا التشخيصية ،إال أنه ثبت أهنا أقل ختصص ًا مما كان ُيؤمل أصالً ،ولذا جرى احلد
من استعامهلا .وثمة مواد حتليل أخرى ،من مثل الرتوبونني ( ،)Troponinثبت أهنا أدوات
تشخيص فعالة جد ًا.
وخالل بضع السنوات املاضية ،تناقض اكتشاف وإقرار الواسامت احليوية اجلديدة
جذري ًا .حتى باستعامل تقنيات الكشف احلساسة ،فإن إقرار مواد تشخيص تشخيص
جديدة من قبل إدارة الغذاء والدواء األمريكية قد تناقص) (2وفق ًا للمبني يف الشكل .1-21
ويمكن عزو هذا االنخفاض إىل عدة عوامل :ربام اكتمل اكتشاف واسامت
األمراض الكثرية جد ًا تقريب ًا ،أو أن األمراض التي هي قيد البحث حالي ًا أكثر تعقيد ًا
وحتتاج إىل جمموعة من الواسامت للتشخيص ،أو أننا نبحث يف املكان غري الصحيح يف
املصل عن وجود تلك الواسامت .ويمكن للسبب أن يكون جمموعة من تلك العوامل.
ويف السنوات القليلة املاضية ،حصل تقدم كبري يف كثري من احل ِّيزات العلمية مؤدي ًا
إىل علم الربوتيوم اجلديد .وقد تضافرت تلك التطورات يف علم احلاسوب والطاقة
احلاسوبية ،وقواعد البيانات املحوسبة ،وإدارة قواعد البيانات ،وتكنولوجيات الفصل،
466
وعلم األحياء ،وقياس الكتلة الطيفي ،وغريها لتوافر أدوات تقود إىل موجة جديدة من
إدارة وتشخيص األمراض .وكان تالقي تلك احل ِّيزات التقنية هو الذي َّبي اإلمكانات
التي يمكن هلذه التكنولوجيا أن توافرها لتشخيص األمراض من خالل حتديد وفهم
مصدر ووظيفة واسامت ألمراض جديدة حصل جتاهلها سابق ًا بسبب افتقارها إىل
احلساسية أو التخصص أو النسبة الكافية يف املصل أو النسيج.
الشكل :1-21انخفاض وترية إقرار اختبارات مواد حتليل الربوتني اجلديدة من قبل إدارة الغذاء
والدواء األمريكية (من.)N.L. Anderson, N.G Anderson, MCP 1(11), 845-67, 2002 :
وأدى تقدم مرشوع اجلينوم البرشي) ،(3الذي دام 13سنة ،تلقائي ًا إىل دراسة منتجات
اجلينات :أي الربوتينات .وبرغم أن بعض التقنيات املستعملة يف دراسة الربوتيوم قد جرى
تطويرها قبل سنوات عديدة ،وأن مصطلح «علم الربوتيوم ) »(Proteomicsكان قد
)(4
ُو ِضع يف عام ،1994فإن هذا املصطلح مل ُيصبح شائع االستعامل يف املنشورات العلمية
حتى عام .1999وقد ُع ِّرف علم الربوتيوم بأنه «دراسة الربوتيوم باستعامل تكنولوجيات
فصل وتعريف الربوتينات عىل نطاق واسع» .ويف منتصف سبيعينات القرن العرشين،
ُأعلنت إحدى تقنيات الفصل التي أصبحت شائعة ،وتلك هي تقنية اهلالم الثنائية
األبعاد) .)Gel Electrophoresis( )2D gels( (5ومكَّن استعامل اهلالم الثنائي األبعاد يف
467
فصل الربوتينات ،املتبوع هبضم الربوتينات وسحقها إىل شظايا ثم حتليل الشظايا بقياس
الكتلة الطيفي ،من تصنيف الربوتينات من خالل أخذ البصمة الكتلية للبيبتايدات .ويف
نفس الوقت ،ثمة حديث أيض ًا عن وضع فهرس كامل للربوتينات ،عىل غرار فهرس
جينات مرشوع اجلينوم البرشي .إال أن الصعوبة تكمن يف تعريف الربوتينات التي تتجىل
يف أمراض ،وليس يف أناس مل يتأثروا هبا.
ويف منتصف تسعينات القرن العرشينُ ،طرحت تقنية الترشيح املكروي بمساعدة
الليزر ) .(6)(Laser Capture Microdissectionومكَّنت هذه التقنية من الفصل بني
اخلاليا املريضة واخلاليا السليمة املجاورة ومقارنة هاتني املجموعتني من اخلاليا من أجل
إن كانت نسبة الربوتني فيهام قد تغريت ،وإن كانت عمليات معينة قد استحثت حتديد ْ
مرض ًا .و ُأجري الفصل باستعامل غشاء مطيل بالصق ُيف َّعل بالليزر ُوضع عىل مقطع من
النسيج .وقام بفحص اخلاليا خمتص بعلم األمراض ،وحدَّ د اخلاليا املريضة منها .ثم
ُأطلقت أشعة ليزر ف َّعلت خصائص الصق الغشاء املطيل ُ
ورفعت اخلاليا مادي ًا عن الرشحية.
وك ُِّررت العملية عىل قطعة أخرى من الغشاء الالصق اللتقاط خاليا سليمة للمقارنة
متاثل اخلاليا املريضة من كل اجلوانب ما عدا أنه قد جرى تفعيل حمتواها من الربوتني.
وحصل تطور مفتاحي آخر يف نفس الوقت تقريب ًا هو التسويق التجاري لتكنولوجيا
تأيني النز السطحي بمساعدة الليزر (Surface Enhanced Laser Desorption
) Ionization) (SELDIمن قبل الرشكة سيفرجن (Ciphergen) (www.ciphergen.
) .comتقوم هذه التكنولوجيا عىل جتزئة املصل عىل نفس السطح املستعمل هدف ًا لتأ ُّين النز
املحسن باملصفوفة )(Matrix Enhanced Surface Desorption Ionization َّ السطحي
) .(MALDIوتتألف مصفوفات الربوتني من سطح معدين مطيل بمجموعات ربط
نشطة .وتسمح املجموعات املختلفة (جمموعة مبادلة أيونية ،جمموعة مبادلة أيونات
سالبة ،جمموعة سطوح ربط معدنية) بربط أجزاء خمتلفة من املصل ،وتُزال األجزاء غري
املرتبطة بالغسيل .ثم تُضاف مصفوفة ماصة للطاقة إىل هذا السطح ل ُيستعمل بعدئذ هدف ًا
ليزري ًا يف مقياس كتلة طيفي ُط ِّور خصيص ًا للتعامل مع هذه املصفوفات .وتُرتَّب السطوح
عىل شكل مصفوفات حيتوي كل منها عىل 8نقاط ،وحيمل معالج حيوي 12مصفوفة
لتكوين لوحة معايرة مكروية ذات 96ثقب ًا .وهذه اللوحة مألوفة لعلامء األحياء ،وتوجد
ُدخل املصفوفات إىل مقياس عدة أدوات روبوتية وغري روبوتية من أجل معاجلة عيناهتا .ت َ
كتلة طيفي منخفض امليز وعايل احلساسية ،وهذا املقياس سهل التشغيل وتوجد له
468
برجميات جتعل التفسري مألوف ًا ليس من حيث املشهد الطيفي فقط ،بل أيض ًا بوصفه مشهد
«هالم» ُيظهر بيانات بطريقة مألوفة لعلامء األحياء .وبذلك تتضمن األدوات املتوافرة هلم
اآلن قياس الكتلة الطيفي.
وكانت اخلطوة التالية يف تلك العملية توسيع هذا االكتشاف إىل البحث عن تلك
الفروقات يف املصل .ويف عام ،2002نُرشت أول مقالة) (8تقول إن املصل قد حيمل فع ً
ال
تلك الفروقات التي يمكن أن تُرى بقياس الكتلة الطيفي .وتضمنت تلك املقالة أنه جرى
فحص جمموعة من األمصال ،من مريضات برسطان املبيض ومن نسوة غري مريضات
بالرسطان ،وذلك بالـ ،SELDIواستُعملت األطياف الناجتة لتدريب خوارزمية حاسوبية
عىل متييز الفروقات بني املجموعتني .واستُعملت تلك األنامط بعدئذ لتصنيف عينات
من 116مريضة 50 ،منهن مصابات بالرسطان و 66ومريضة غري مصابة بالرسطان من
بينهن عدة نسوة مصابات بأورام محيدة من مثل الكيسات املبيضية .وكانت نتائج هذه
الدراسة الفتة ،حيث أعطت حساسية مقدارها 100%لـ 18مريضة يف املرحلة Iمن
املرض وبتخصص مقداره .95%وتىل هذه الدراسة اكتشاف مشابه يف طيف واسع من
469
األمراض منها رسطان الربوستات) (9ورسطان الثدي) (10ورسطان الكلية) (11ورسطان
البنكرياس) (12ورسطان املبيض) .(13وكانت ثمة أعامل أيض ًا لكشف أمراض أخرى ،مثل
مرض القلب ،باستعامل هذه التقنية).(14
إال أنه كان ثمة كثري من االنتقاد هلذه التقنية من ناحية املعلوماتية احليوية) (15ومن
الناحية احليوية) . (16فطرائق املعلوماتية احليوية التي كانت عشوائية ،ومنها اخلوارزميات
اجلينية ،مل ِ
تعط دائ ًام احتامالت مطلقة ألنامط األمراض ،ولذا مثلت أساس ًا لبعض االنتقاد.
واعتُرب الطيف اخلام بدائي ًا وأنه حيتاج إىل مزيد من التنقيح (أي املعاجلة) .ومن الناحية
احليوية ،كان ثمة شعور أيض ًا بأن مصدر تلك الببتايدات ،التي تكونت منها األنامط كان
ال باملرض موضوع الدراسةُ .يضاف إىل ذلك أن رضوري ًا بغية تأكيد أهنا كانت مقرتنة فع ً
تكرارية نتائج قياس الكتلة الطيفي نفسها كانت موضع شك ،ولذا وجبت اإلجابة عن
إن كانت منيعة بقدر كاف لتكون أداة للتشخيص .لكن من غري املمكن اإلجابة عن هذا ْ
السؤال إال من خالل التحقق التفصييل من الطريقة.
ويف جزء من عملية االستقصاء ،ومع اكتساب علامء األحياء مزيد ًا من اخلربة
والثقة باستعامل قياس الكتلة الطيفي ،جرى تقييم مقياس جديد عايل امليز .ومع
أنه ما زال ُيستعمل يف هذا اجلهاز مبدأ مدة التحليق TOFيف الـ SELDIمع مصدر
صنعته الرشكة سيفرجن ،فإن جهاز قياس مدة التحليق املستعمل هنا هو جهاز رباعي
األقطاب من الطراز .ABI Q-starوهو قادر عىل فصل الذرى املرئية بواسطة جهاز الـ
SELDIإىل عدة ذرى إفراديةُ .يضاف إىل ذلك أن ميز هذا اجلهاز العايل مل يكن عرضة
لالنحراف املوجود يف جهاز سيفرجني لقياس الكتلة الطيفي .وقد ُأجري تقييم متكرر
لعينات رسطان مبيض يف دراسة نُرشت سابق ًا باستعامل هذه املنظومة ،وتضمنت النتائج
حساسية وختصص مقدارمها 100%يف جمموعة العينات املختربة) .(17وقد استُعملت يف
تلك الدراسة خوارزمية جينية ذات خمطط ذايت التنظيم ،وجرى توليد عدة أنامط أعطت
أربعة منها تلك النتيجة املمتازةُ .يضاف إىل ذلك أن تراكب عدة أيونات يف تلك األنامط
دل عىل أمهيتها يف اختبار التشخيص .فالزيادة يف التخصص يمكن أن تكون هامة يف
استعامالت أخرى للتقنية بسبب انخفاض اإلصابة برسطان املبيض بني العموم .ويف حني
أن ترابط ًا مقداره 100%يمكن أن يكون مثالي ًا ،فقد ُوجد أن ذلك كان يف عدد حمدود
من العينات ،وأنه حيتاج إىل مزيد من التطوير والتح ُّقق يف دراسة أوسع من أجل اعتباره
أساس ًا ملنظومة تشخيصية.
470
والقى حتليل املعلوماتية احليوية للبيانات اهتامم ًا كبري ًا أيض ًا .إنه ملن املعروف أن
برتيكو ْين
ُ ثمة أكثر من 300جمموعة قد حصلت عرب اإلنرتنت عىل بيانات من دراسة
) (Petricoinاألصلية للمبيض يف عام 2002وحللتها بالتفصيل من عدة نواح .ومتكَّن
كثري من تلك املجموعات من إعادة توليد النتائج األصلية ،يف حني أن بعض املجموعات
اعتقد أن التحليل األصيل كان خاطئ ًا .و ُقدِّ مت) (18عدة اقرتاحات ختص املعاجلة األولية
للبيانات وحتليلها ،إضافة إىل إعادة إرساهلا بصيغتها اخلام لتسمح بتقييم عدة طرائق
معاجلة أولية عىل نحو مالئم .إال أنه ُأشري إىل أن التواصل بني أولئك الذين حيللون
البيانات وأولئك الذين أنتجوها أمر رضوري بسبب إمكان حصول تفسري خاطئ
للنتائج بناء عىل سوء فهم ألغراض التجربة) .(19وتوجد اليوم حتليالت وأدوات تصنيف
متعددة للبيانات يف قيد االستعامل والتطوير لكل من األغراض التجارية واألكاديمية.
وإضافة إىل حلول املعلوماتية احليوية التي تتضمن خوارزميات حاسوبية ،جرى
وجيري تطوير أدوات إظهار للبيانات للسامح بالتعامل مع جمموعات كبرية منها عىل
نحو يمكن من حتليلها بالعني املجردة .ويمكن هلذه األدوات أن تساعد عىل اختصار
جمموعات البيانات لتسهيل معاجلتها حاسوبي ًا أو يمكن استعامهلا يف عملية تكرارية
مع أدوات معلوماتية حيوية لتأكيد النتائج وفق ًا للمبني يف الشكل) .21-2 (27يف هذا
وتذف كل األطياف التي يتبني أهنا ذات تيار املثال ،تُفحص جودة البيانات األوليةُ ،
ُرسل جمموعة البيانات برمتها ،التي تتألفأيونات كيل منخفض ،عىل سبيل املثال .ثم ت َ
من مجيع األطياف من مجيع املرىض ،إىل أداة إظهار وجيري تلوينها تبع ًا ملجموعات
األمراض .وباستعامل أداة اإلظهارُ ،ينتقى بعض املناطق التي تُبدي خصائص مميزة
من خالل الفحص البرصي للبيانات يف األبعاد الثالثة :الشدة وقيمة نسبة الكتلة إىل
وتتار تلك املناطق بعدئذ وتُدخل يف خوارزميات حاسوبية الشحنة وجمموعة املرضُ .
النتقاء القيم املميزة اإلفرادية .وتُؤكَّد تلك القيم بعدئذ بفحص األطياف اإلفرادية من
كل من املجموعتني املريضة والطبيعية .وتضمن هذه العملية وجود نمط مميز ،ال تشويه
مصطنع ،وقد كانت ذات قيمة كبرية يف دراسات من الصعب فيها العثور عىل األنامط
املميزة باستعامل أدوات املعلوماتية احليوية أو حيث يمكن أن حيصل وصف لألخطاء
والضجيج بدالً من األنامط نفسها.
وكان التطور التايل يف دراسة الربوتيوم بصفته أداة تشخيص هو حتديد مبدأ االختبار.
وكجزء من هذا العمل ،تطلب مصدر بيبتايدات التشخيص إعادة النظر فيه .فقد ُأثريت
471
تساؤالت أساسية :ملاذا يمكن ملصدر صغري هبذا القدر سابق للورم يف مرحلته األوىل أن
يو ِّفر كمية كافية يف الدم لقياس الكتلة الطيفي ،وملاذا ال تُطرح البيبتايدات الصغرية يف
البول برسعة كرسعة تراكمها؟ يكمن اجلواب يف اكتشاف أن شظايا الربوتني التشخييص
والبيبتايدات تبدو مقرتنة بربوتينات حاملة كبرية ووفرية من مثل األلبومني) . (20ويف
هذه املقالة ،حيصل املؤلفون عىل األلبومني من املصل ويغسلونه ،ثم جيعلون البيبتايدات
تنفصل عن األلبومني باستعامل 50%من نرتيل األسيتون ( .)Acetonitrileوبعد فصل
استبع ًاد حجمي عىل أساس 30كتلة وزنية وسطية )ُ ،(30 Mwفحصت البيبتايدات
بمقياس الكتلة الطيفي .وما ُو ِجد هو عدد كبري من البيبتايدات املنخفضة الوزن
وبي حتديد بعض تلك البيبتايدات أهنا عىل صلة اجلزيئي التي كانت مقرتنة باأللبومنيَّ .
واقتح أن طول نصف العمر لأللبومني (19 برسطانات من مثل P53و ُ .BRCA1&2
يوم ًا) عمل بصفته جزيئ ًا مركِّز ًا وواقي ًا حيمل البيبتايدات ويمنع طرحها عرب الكليتني .
)(21
الشــكل :2-21إظهــار البيانــات بوصفــه مســاعدا عــى حتليلهــا (مــنD. Johann et al., Ann NY :
.)Acad Sci 1022, 299, 2004
وأدى هذا االكتشاف إىل إغناء لأللبومني يف دراسة الربوتيوم ،وهذا مناقض ملا كان
سابق ًا .فقد قامت الرشكة بركينزإملر ) (PerkinElmerبالتعاون مع الرشكة فيفاساينسس
) )www.perkinelmer.com( (Viva Sciencesمؤخر ًا بالتسويق التجاري لطريقة
إغناء واسامت حيوية باستعامل مبدأ التقاط األلبومني .وقد استُمثلت تلك الطريقة
472
باعتبارها أداة اكتشاف يف صيغة 96ثقب ًا تشتمل عىل التقاط األلبومني ،وشطف وتفكيك
البيبتايدات من األلبومني ،والتقاط وتركيز عىل طبق من النوع ،C18 Zipوترسيب
مبارش عىل أطباق من الرشكة بركينإملوز تُستعمل مرة واحدة بغية قراءهتا بواسطة جهاز
.MALDIوقد نُرشت مقالة) (25عن تقييم استعامل الطريقة يف اكتشاف أنامط مميزة ختص
مرض ألزهايمر ،وأنامط لتشخيص رسطان املبيض) .(26ويتصف اجلهاز بميز عال إضافة
إىل املقدرة عىل توسيع االكتشاف .وتلك اخلواص جيب أن متكِّن من إجراء دراسات حت ُّق ٍق
واسعة سوف تكون رضورية إلقرار أنامط تشخيص املرض .و ُيتو َّقع أن يكون مدى تلك
الدراسات واسع ًا ،ليس إلقناع املتشككني بسالمة األنامط فحسب ،بل إلقناع اهليئات
الترشيعية أن تلك األنامط املميزة فعالة وجيب إقرارها بوصفها اختبارات تشخيصية.
ويف حني أن استعامل األنامط الربوتيومية ُذكر عىل نطاق واسع ،فإن ثمة شك ً
ال
آخر الستعامل الربوتيوم يف التشخيص ،هو اكتشاف الواسامت احليوية .فقد اقرتح
البعض أن حتديد الصلة بني واسمة التشخيص ووظيفتها يف املرض هو خطوة رضورية
إلقرار استعامل الواسمة احليوية يف تشخيص املرض .ويف هذه احلالة ،قد ال تؤدي
طريقة الربوتيوم إىل االختبار نفسه بالرضورة ،إال أنه يمكن استعامهلا منصة الكتشاف
واسامت حيوية أو جمموعة من الواسامت احليوية التي يمكن أن تُستعمل لكشف ومراقبة
املرض .ومن أمثلة هذه الطريقة عمل زانغ وزمالؤه) (22حيث اكتُشفت واسامت حيوية
لرسطان املبيض باستعامل منصة سيفرجن الربوتيومية يف استقصاء ملرىض من عدة مراكز.
والواسامت احليوية الثالث التي ُحدِّ دت هي بروتني أبوليبو ،(Apolipoprotein A1) A1
وصيغة مبتورة من الرتانسثريتني ( ،)Transthyretinوشدفة مقصوصة من سلسلة تثبيط
وحسنت إضافة جمموعة هذه الواسامت احليوية الثالث إىلَّ الرتيبسني ألفا الثقيلة .H4
الربوتني CA125حساسيته وختصصه يف كشف املرض .وقد استُعملت طريقة جمموعة
الواسامت احليوية ألمراض من مثل املرض الدرقي طوال سنوات كثرية ،إال أن استعامهلا
ألمراض متعددة األسباب من مثل الرسطان ما زال قيد االستقصاء حالي ًا ،وهو يستند
نظري ًا إىل أساس علمي.
وإضافة إىل التشخيص ،مثلت إمكانية مراقبة معاجلة وتقدم املرض استعامالً مغري ًا
للتكنولوجيا الربوتيومية .فحقل الطب املشخصن يمثل ح ِّيز ًا للتنبؤ باستجابة املريض
الطبيب الذي يقوم باملعاجلة نحو إجراء املناسب بدالً من االنتظار
َ يوجه
للعالج ،وبذلك ِّ
وتكن أيض ًا مراقبة تقدم املرض بتحليل التغريات ِ لرؤية استجابة املريض للعالج)ُ .(21
يف أنامط الشخص الربوتيومية مع مرور الزمن والبحث عن تغريات يف نقاط معينة يف
473
األطياف ،أو بعزل بروتينات الشخص وحتديدها وقياسها يف عينات متتالية .وهذا ما
حيصل حالي ًا يف طريقة بدائية لقياس األجسام املضادة يف األمراض املعدية خالل فرتة من
الزمن ،أو واسامت األورام التي من مثل الـ ،CEAيف رسطانات خمتارة ،حيث يعطي
التشخيص األويل مستوى مرتفع ًا ُيرا َقب أثناء املعاجلة بواسطة عينات متتالية .و ُيعترب
قياس الكتلة الطيفي هام ًا عىل وجه اخلصوص يف متييز تعديالت ما بعد الرتمجة التي
حتصل أثناء املرض ،وهذا صعب عموم ًا يف التحليل املناعي .وقد استُقصيت) (23تركيبة
وتبي أهنا توافر مزايا التنقية بتفاعل رابط يتبعه متييز الفروق الدقيقة يفمن التقنيتني َّ
الكينونات الرابطة بواسطة قياس الكتلة الطيفي.
اجلدول 1-21إجراءات مقرتحة للتطبيقات العيادية لتحديد األنامط املميزة بواسطة
قياس الكتلة الطيفي يف طريقة مدة التحليق يف الـ ( MALDIاقتُبست من املرجع .)24
1.1فيام قبل التحليل
•ق ِّيم حتضريات املريض األمثلية. •
•حدِّ د اإلجراءات األمثلية جلمع العينات ومعاجلته. •
•ح ِّلل استقرار العينات. •
•ضع معيار ًا لقبول العينات. •
2.2أثناء التحليل
معايرات للكتلة وامليز وحساسية الكاشف. حض ِ • • ِّ
ِ
• •استعمل املقايس الداخلية.
• •أمتت حتضري العينات.
• •استمثل الطرائق بحيث تعطي أكرب إشارات ممكنة للذرى موضوع االهتامم.
• •حدِّ د سالسل الذرى موضوع االهتامم.
جهز مواد معايرة للمكونات موضوع االهتامم. • • ِّ
حض/حدِّ د تركيزين عىل األقل ملادة املقارنة. • •مراقبة اجلودةِّ :
• •ق ِّيم التكرارية (الدقة).
• •ق ِّيم حدود الكشف وخطيته.
• •ق ِّيم الفواصل املرجعية.
• •ق ِّيم التداخالت التي من مثل انحالل الدم وفرط شحوم الدم والفشل الكلوي
واالستجابات االلتهابية احلادة.
جهز مواد أو برامج من أجل املقارنة اخلارجية واختبارات اجلودة ألدوات التحليل. • • ِّ
474
3.3ما بعد التحليل
•ح ِّلل كل طيف لتحديد الذرى قبل تطبيق خوارزميات التشخيص. •
•ضع معايري لقبول كل طيف بناء عىل خصائص الذروة. •
•استعمل بيانات الذرى بدالً من البيانات اخلام أساس ًا للتحليل التشخييص. •
•التزم احلذر يف تفسري الذرى ذات نسبة الكتلة إىل الشحنة التي هي أصغر من •
.1200
•اخرت الذرى ذات الشدات العالية والعينات املستقرة للتشخيص. •
•اخرت أعداد ًا متساوي ًة تقريب ًا من الذرى التي تزداد شداهتا وتنقص بوصفها مميزات •
تشخيصية.
ً
•حني حتضري جمموعة تدريب للتشخيص ،جيب تصنيف املرىض عياديا بحذر. •
•تعتمد صحة النتائج العيادية عىل عدم انتقاء املرىض وفق ًا لقيود معينة. •
•جيب أن يكون عدد عينات التدريب أكرب بعرش مرات عىل األقل من عدد القيم •
املقاسة.
•يف أي تطبيق عيادي ،جيب استعامل جمموعة تدريب وخوارزمية ثابتتني للتحليل. •
•جيب أن توافر التحليالت قي ًام عددية. •
•جيب تقييم األداء التشخييص بواسطة منحنيات روك ROC Curvesالنتقاء •
احلدود.
•جيب إجراء حتليل حساسية للميز الالزم لألداء التشخييص الدقيق. •
•جيب أن تكون ثمة إجراءات مراقبة للجودة من أجل التحقق اليومي من أداء •
الربجميات.
.3حتقيق الوعد
لقد فتحت تلك التكنولوجيات اجلديدة إمكانات الختبارات تشخيص أفضل
لطيف واسع من األمراض .إال أن حتديات التح ُّقق واإلقرار كثرية جد ًا .فالتح ُّقق من
أنامط قياس الكتلة الطيفي التشخيصية يتطلب إدماج منظومات وتكنولوجيات متنوعة
كتنوع الربوتيوم نفسه ،والتح ُّقق منها :مواد الكشف والكيمياء التي تقف وراءها،
واملعاجلات الروبوتية ،ومعايري الكتلة الطيفية ،والربجميات التشغيلية والتشخيصية،
إضافة إىل اإلجراءات العيادية التي تشتمل عىل تداول العينات ونقلها واستقرارها وكثري
من العوامل األخرى).(24
وسوف تدفع قوة وإمكانات هذه التكنولوجيات االبتكار املستمر يف ح ِّيز الربوتيوم
475
وسوف يوفر وصول هذه التقنيات إىل املختربات.والتحقق منه والتسويق النهائي له
.العيادية أدوات لتحقيق نتائج جيدة للمرىض
إقرار
، موظفي برنامج الربوتيوم العيادي السابق واحلايلNCI/FDA يشكر املؤلف
.وكذلك موظفي خمترب بروتيوم لدعمهم وسعة أفقهم
إن مضمون هذه الورقة ال يعكس بالرضورة آراء دائرة الصحة واخلدمات اإلنسانية
وال يعني تزكيتها من قبل احلكومة،كام أن ذكر أية أسامء رشكات جتارية أو منظامت
وقد تم متويل هذا املرشوع جزئي ًا أو كلي ًا باألموال الفدرالية عرب املعهد الوطني.األمريكية
.للرسطان ومعاهد الصحة الوطنية
املراجع
1. G. Kohler, C. Milstein, Continuous cultures of fused cells secreting
antibody of predefined specificity, Nature 256, 495 (1975).
2. N. L. Anderson and N. G. Anderson, The Human Plasma Proteome,
MCP 1(11), 845-67, (2002).
3. E. S. Lander, L. M. Linton et al, International Human Genome
Sequencing Consortium. Initial sequencing and analysis of the Human
Genome, Nature 409(6822), 860-921, (2001).
4. Abbott, Proteomics, transcriptomics: what’s in a name? Nature
202, 715-716, (1999).
5. L. Anderson, N. G. Anderson, High resolution two-dimensional
electrophoresis of human plasma proteins, Proc Natl Acad Sci USA 74,
5421-5425 (1977).
6. M. R. Emmert-Buck, R. F. Bonner, P. D. Smith, R. F. Chauqui,
Z. Zhuang, S. R. Goldstein, R. A. Weiss, L. A., Liotta, Laser capture
microdissection, Science 274, 998-1001 (1996).
7. C. P. Paweletz, J. W. Gillespie, D. K. Ornstein, N. L Simmone, M.
R. Brown, K. A. Cole, Q. H. Wang, J. Huang, N. Hu, T.T Yipe, W. E. Rich,
E. C. Kohn, W. M. Linehan, T. Weber, P. Taylor, M. R. Emmert-Buck,
L. A. Liotta, E. F. Petricoin, Rapid Protein Display Profiling of Cancer
Progression Directly from Human Tissue Using a Protein Biochip, Drug
Dev Research 49, 34-42 (2000).
8. E. F. Petricoin, A. M. Ardekani, B. A. Hitt, P. J. Levine, V. A. Fusaro,
S. M. Steinberg, G. B. Mills, C. Simone, D. A. Fishman, E. C. Kohn, L.
476
A. Liotta, Use of Proteomic Patterns in Serum to identify Ovarian Cancer,
Lancet 359, 572-577 (2002).
9. E. F. Petricoin, D. K. Ornstein, C. P. Paweletz, A. Ardekani, P.
S. Hackett, B. A. Hitt, A. Velassco, C. Trucco, L. Weigand, K. Wood,
C. B. Simone, P. J. Levine, W. M. Linehan, M. R. Emmert-Buck, S. M.
Steinberg, E. C. Kohn, Serum Proteomic Patterns for Detection of Prostate
Cancer, JNCI94, 1576-1578 (2002).
10. J. Li, Z. Zhang, J. Rosenzweig, Y .Y. Wang, D.W. Chan, Proteomics
and bioinformatics approaches for identification of serum biomarkers to
detect breast cancer Clin Chem 48, 1296-1304 (2002).
11. Y. Won, J. J. Song, T. W. Kang, J. J. Kim, B. D. Han, S. W. Lee,
Pattern analysis of serum proteome distinguishes renal cell carcinoma
from other urologic diseases and healthy persons, Proteomics 3, 2310-
2316 (2003).
12. S. Bhattacharyya, E. R. Siegel, G.M- Petersen, S.T. Chari, L. J.
Suva, R. S. Haun, Diagnosis of Pancreatic Cancer Using Serum Proteomic
Profiling, Neoplasia 6, 674-686 (2004).
13. K. R. Kozak, W. A. Malaika, S. M. Pusey, F. Su, M.N. Luong, S.
A. Luong, S. T. Reddy, R. Farias-Eisner, Identification of biomarkers for
ovarian cancer using strong anion-exchange ProteinChips: Potential use in
diagnosis and prognosis, PNAS 100, 12343-12348 (2003).
14. J. Marshall, P. Kupchak, W. Zhu, J. Yantha, T. Vrees, S. Furesz,
K. Jacks, C. Smith, I. Kireeva, R. Zhang, M. Takahashi, E. Stanton, G.
Jackowski, Processing of Serum Proteins Underlies the Mass Spectral
Fingerprinting of Myocardial Infarction, J Proteome Res 2, 361-372
(2003).
15. K. A. Baggerly, J. S. Morris, K. R. Coombes, Reproducibility of
SELDI-TOF protein patterns in serum: comparing datasets from different
experiments, Bioinformatics 20, 777-785 (2004).
16. E. P. Diamandis, Analysis of Serum Proteomic Patterns for Early
Cancer Diagnosis: Drawing Attention to Potential Problems, JNCI 96,
353-356 (2004).
17. T. P. Conrads, V. A. Fusaro, S. Ross, D. Johann, V. Rajapakse,
B.A. Hitt, S.M. Steinberg, E.C. Kohn, D. A. Fishman, G. Whiteley, J.
C. Barrett, L. A. Liotta, E. F. Petricoin, T. D. Veenstra, High-resolution
serum proteomic features for ovarian cancer detection, Endocrine Related
Cancer 11, 163-178 (2004).
18. K. A. Baggerly, J. S. Morris, J. Wang, D, Gold, L. C. Xiao, K. R.
477
Coombes, A comprehensive approach to the analysis of matrix-assisted
laser desorption/ ionization-time of flight proteomics spectra from serum
samples, Proteomics 3, 1667-1672 (2003)
19. L. A. Liotta, M. Lowenthal, A. Mehta, T. P. Conrads, T. D.
Veenstra, D. A. Fishman, E. F. Petricoin, Importance of Communication
Between Producers and Consumers of Publicly Available Experimental
Data, JNCI 97, 310-314 (2005).
20. A. Mehta, S. Ross, M. S. Lowenthal, V. Fusaro, D. A. Fishman,
E. F. Petricoin, L. A. Liotta, Biomarker amplification by serum carrier
protein binding, Disease Markers 19, 1-10 (2003,2004).
21. L. A. Liotta, M. Ferrari, E. Petricoin, Written in Blood, Nature
425(6961), 905 (2003).
22. Z. Zhang, R. C. Base, Y. Yu, J. Li, L. J. Sokol, A. J. Rai, J. M.
Rosenzweig, B. Cameron, Y. Y. Want, X. Y. Meng, A. Berchuck, C.
Haaften-Day, N. F. Hacker, H. W. A. Bruijn, A.G.J. Zee, I. J. Jacobs, E.
R. Fung, D. W. Chan, Three Biomarkers Identified from Serum Proteomic
Analysis for the Detection of Early Stage Ovarian Cancer, Cancer Res 64,
5882-5890 (2004).
23. D. Nedelkov, R. W. Nelson, Surface plasmon resonance mass
spectrometry: recent progress and outlooks, Trends in Biotech 21, 301-
305 (2003).
24. G. L. Hortin, Can Mass Spectrometric Protein Profiling Meet
Desired Standards of Clinical Laboratory Practice? Clin Chem 51, 3-5
(2005).
25. M. F. Lopez, A. Mikulsdis, S. Kuxzdzal, A. Bennet. et al, High
Resolution Serum Proteomic Profiling of Alzheimer Disease Samples
Reveals Disease-Specific, Carrier-Protein-Bound Mass Signatures, Clin
Chem 51(1 0), in press (2005).
26. M. S. Lowenthal, A. I. Mehta, K. Frogale, R. W. Bandle et al.,
Analysis of Albumin-Associated Peptides and Proteins from Ovarian
Cancer Patients, Clin Chem 51(10), in press (2005).
27. D. J. Johann, M. D. McGuigan, A. R. Patel, S. Tomav, S. Ross, T.
P. Conrads, T. D. Veenstra, D. A. Fishman, G. R. Whiteley, E. F. Petricoin,
L. A. Liotta, Clinical Proteomics and Biomarker Discovery, Ann NY Acad
Sci 1022, 295-305 (2004).
478
الجزء V
المعلوماتية الطبية
الف�صل الثاني والع�شرون
تكنولوجيا المعلومات الطبية
التطورات الأخيرة وتوجهات البحث
تشارلز الغر) ،(1وليام ب .لورد) ،(1نيكوالس شبات) ،(1ج .ديفيد شافر) ، (1توماس
)(2
فندلر
رشكة بحوث فيليبس) ،(1برايركليف َمينور ،نيويورك ،الواليات املتحدة
رشكة بحوث فيليبس) ،(2هامبورغ ،أملانيا
ملخص
481
إىل الوضع احلايل لتكنولوجيا املعلومات يف الطب ،إضافة إىل التوجهات املستقبلية التي
نرى أن تكنولوجيا املعلومات سوف تتخذها .ومنهجيتنا يف كتابة هذا الفصل هي النظر إىل
تكنولوجيا املعلومات من وجهة نظر ثالث جمموعات من املستعملني :األطباء والباحثني
واملرىض .ونظر ًا إىل أن الرعاية الصحية متأخرة عن الصناعات األخرى من حيث اعتامد
تكنولوجيا املعلومات ،فإننا سوف نناقش أيض ًا الصعوبات التي جيب جتاوزها.
1.1تقديم
استُعملت تكنولوجيا املعلومات يف الرعاية الصحية أول مرة قبل 40عام ًا تقريب ًا.
وكانت الفكرة حينئذ استعامل تلك التكنولوجيا لتحسني نتائج املرىض .ومل تتغري النظرة
منذئذ .ويف النهاية ،فإن أي حماولة تشتمل عىل تكنولوجيا املعلومات ،سواء أكانت تطوير
برنامج ملساعدة األطباء عىل اختيار أفضل مضاد حيوي للمريض ،أم تصميم صفحة ِوب
ملعلومات الرعاية الصحية ،سوف تكون موجهة نحو تلك الرؤية.
ال سه ً
ال البتة. لكن تطبيق تكنولوجيا املعلومات يف البيئات العيادية مل يكن عم ً
فإلثبات مزايا تكنولوجيا املعلومات جيب مجع كتلة حرجة من بيانات املرىض أوالً .ومعظم
املستشفيات مل تقبل القيام باستثامر يف منظومة معلومات بدا مردوده غري مؤكَّد .وقاوم األطباء
دخول تكنولوجيا املعلومات إىل األجنحة ،ألهنم مل يروا قيمة فيها ،وألهنم شعروا أهنا يمكن
أن تعيق عملهم .ومن الناحية التقنية ،كان من الصعب نمذجة املعلومات واملعارف الطبية
بغية تفسريها بحيث تفهمها احلواسيب .فاملعلومات الطبية تكون غامضة وملتبسة أحيان ًا،
واملعارف الطبية ليست كاملة من ناحية ،وهي تتوسع عىل نحو هائل من الناحية األخرى.
ختصص وبرغم الصعوبات التي واجهتها تكنولوجيا املعلومات يف الطب ،انبثق ُّ
التخصص ُّ جديد بحلول سبعينات القرن العرشين ،هو املعلوماتية الطبية .و ُدرس يف هذا
خزن بيانات املرىض واستعادهتا ومعاجلتها ملصلحة حل املسائل العيادية واختاذ القرار
إزاءها .وكان بطبيعته متعدد االختصاصات ،ويستعمل مبادئ من حقول أخرى من مثل
علم احلاسوب وعلم االجتامع والعلوم العيادية .واستمرت املعلوماتية العيادية بالتوسع
الرسيع .ويف السنوات األخرية ،ظهر مصطلح «معلوماتية الرعاية الصحية» ليشتمل
عىل ختصصات مثل معلوماتية طب األسنان واملعلوماتية الدوائية ومعلوماتية التمريض
ومعلوماتية الصحة العامة .وحتى إنه ُأدخل عليه مزيد من التعديل فأصبح «معلوماتية
الرعاية الصحية احليوية» ومن ثم املعلوماتية احليوية (انظر الفصل .)26
482
ومن خالل جهود الباحثني املستمرة يف هذا احل ِّيز ،ثمة إدراك متزايد اليوم ألمهية
تكنولوجيا املعلومات يف حل بعض مشكالت الرعاية الصحية الرئيسية الراهنة .فكثري من
ال يمكن أن تُدرأ بمساعدة احلواسيب).(1 األحداث السيئة التي حتصل يف املستشفيات مث ً
واحلواسيب يمكن أن تساعد عىل احلفاظ عىل املستوى العايل للرعاية الصحية بتكاليف
منخفضة .وهذا هام عىل وجه اخلصوص يف جمتمع متزايد الشيخوخة سوف يضع أعباء
إضافية عىل املوارد الصحية احلالية .و ُأدركت أمهية تكنولوجيا املعلومات الطبية يف املستوى
السيايس أيض ًا .فقد أحدثت حكومة الواليات املتحدة منصب ًا جديد ًا يف عام 2004هو املنسق
القومي للمعلومات الصحية).(National Health Information Coordinator) (2
والطموح هو توفري سجالت صحية إلكرتونية ملعظم األمريكيني خالل العقد القادم.
وضمن نفس اإلطار الزمني ،تأمل اخلدمة الصحية الوطنية يف بريطانيا بتوفري تكنولوجيا
املعلومات عىل املستوى الوطني ألكثر من 30ألف طبيب عام 300ومستشفى).(3
ويف هذا الفصل ،سوف نقدم نظرة شاملة واسعة إىل تكنولوجيا املعلومات الطبية.
وسوف نصف التطورات والتوجهات األخرية يف ح ِّيزات معينة ونضعها يف سياقها
التارخيي .وغرضنا هو تبيان التنوع الكبري لتكنولوجيا املعلومات الطبية واإلمكانات
اهلائلة التي تنطوي عليها.
483
سجل املريض إلكرتوين ) .(EPR) (Electronic Patient Recordإن الـ EPRهو
مستودع لبيانات خمزونة إلكرتوني ًا ختص احلالة الصحية للمريض ورعايته الصحية).(4
ومن مرادفات هذه التسمية «السجل الطبي اإللكرتوين» ،EMRو «السجل الصحي
اإللكرتوين ( ،EHR »)Electronic Health Recordو «سجل املريض احلاسويب
.»Computer-based Patient Recordويمكن ملنظومة سجل املريض اإللكرتوين
أن توافر وظائف لتحسني جودة وكفاءة تقديم الرعاية الصحية .ومن أمثلة ذلك القيام
بالتذكريات والتنبيهات ،أو توفري الوصول إىل عدد من األطباء العيادات يف نفس الوقت،
أو الربط بني مصادر املعرفة وبيانات املرىض .إن السجالت الطبية القائمة عىل الورق
تفتقر إىل هذه الوظائف.
وبرغم أن بضعة مراكز طبية طليعية أثبتت كيف يمكن للحواسيب أن تدعم
الرعاية الصحية ،فإن معظم املستشفيات متحفظة يف اعتامد الـ EPRيف بيئاهتا العيادية
الطبية) .(5وقد ثبت أن البيئة العيادية الطبية هي مكان شديد الصعوبة يف تنفيذ حلول
تكنولوجيا املعلومات .فاألطباء يف العيادات يقاومون تكنولوجيا املعلومات ألهنم
تشوش أنامط عملهم وال تفيدهم فيه .وتستبعد جمالس اإلدارة يشعرون أن احلواسيب ِّ
حلول تكنولوجيا املعلومات الطبية العيادية ألهنا ال تستطيع أن ترى أي مردود من
االستثامر فيها .ونظر ًا إىل الصعوبات يف تنفيذ تكنولوجيا املعلومات يف الصناعة الصحية،
فإنه ليس من املفاجئ أن يكون أقل من 20%من مستشفيات الواليات املتحدة قد أنشأ
منظومات ،EPRو 9.6%منها فقط أنشأ منظومة إلدخال تعليامت األطباء حاسوبي ًا
).(CPOE) (Computerized Physician Order Entry) (6
ومع ذلك ثمة سبب جيد لالعتقاد بأن عدد املستشفيات التي تقتني سجالت
إلكرتونية للمرىض سوف يزداد خالل العقد القادم .فاملستشفيات تواجه حتديات كربى،
مثل تقليص األحداث الطبية السيئة التي يمكن درؤها ،وحتقيق مستوى ٍ
عال من الرعاية
الصحية بتكلفة منخفضة ،وإدارة املقادير املتزايدة من بيانات املرىض .إنه ملن الصعب
خت ُّيل إمكان جتاوز هذه املشكالت من دون سجالت املرىض اإللكرتونية .وإضافة إىل
الدوافع الداخلية العتامد تكنولوجيا املعلومات ،ثمة أيض ًا حوافز خارج املستشفى .ففي
الً ،تطلب اهليئات التي توافر للعاملني فيها تأمين ًا صحي ًا -ومنها
الواليات املتحدة مث ً
جمموعة ليبفروغ )( (Leapfrog Groupوهي ائتالف اخلمسمئة رشكة التي تصنفها
جملة فورتشن ) (Fortuneيف املقدمة ،وغريها من الرشكات التي تقدم للعاملني لدهيا
484
تكاليف املعاجلة الطبية) أو اللجنة املشرتكة للرتخيص ملؤسسات الرعاية الطبية (Joint
)( Commission on Accreditation of Healthcare Organizationsوهي مؤسسة
املقايس التي تقيس جودة الرعاية الصحية) -من املستشفيات اعتامد ِ الربحية تضع
تكنولوجيا املعلوماتُ .يضاف إىل ذلك أن حكومة الواليات املتحدة ملتزمة بقوة ببناء
بنية حتتية وطنية للمعلومات الصحية). (2
3.1.2إدارة العمل
تستدعي التغريات الرسيعة يف منظومة الرعاية الصحية ،مثل تقليص النفقات
وازدياد متطلبات رفع مستوى جودة اخلدمات ،حلوالً تساعد عىل تداول البيانات
وحتسن تنظيم العمل .وأصبح استمثال وأمتتة العمليات ،واالستعامل األمثيل جلميع ِّ
أنواع املوارد ،رضوريني لتحقيق األهداف الطبية والتجارية ملؤسسات الرعاية الصحي.
وتكنولوجيا منظومات املعلومات هي إحدى السبل لتنظيم اخلدمة عىل نحو أعىل
كفاءة وجعلها أفضل جودة .فأحد األهداف املعتادة يف قسم األشعة مث ً
ال هو االستعامل
األكفأ لتجهيزات التصوير (حتقيق ناتج أعىل) ،ويف نفس الوقت حتسني مؤرشات األداء
األساسية ،مثل مدة إعداد التقرير وإرساله إىل الطبيب صاحب اإلحالة.
وإدارة سري العمل هي تكنولوجيا) (7متكِّن اهليئات الصحية ،مثل املستشفيات ،من
أمتتة أجزاء من األعامل الطبية اليومية املتكررة اعتامد ًا عىل نامذج للمؤسسات والعمليات
التي تقوم عليها .وتوضع تلك النامذج املبارشة ،املصممة تبع ًا الحتياجات وسياسات
املؤسسة ،يف قواعد بيانات إدارية منفصلة .وتُستدعى و ُيعمل هبا يف وقت تنفيذ برنامج
إدارة سري العمل .وهذا الربنامج جيب أن يكون مضمن ًا يف البنية التحتية ملنظومة
املعلومات).(8
485
إن ثمة عدد ًا من التحديات البحثية يف إدارة سري العمل .فثمة حاجة مث ً
ال إىل مزيد
من االستقصاء لكيفية إدماج برامج إدارة سري العمل ضمن بيئة بنية تكنولوجيا املعلومات
التحتية للرعاية الصحية القائمة عىل البيانات .ومن الناحية املنهجية ،علينا أن نفهم كيفية
تصميم مبادئ إدارة سري العمل التي ختدم عمليات منظمة جيدة التعريف (ومثاهلا هو
فحص باألشعة السينية مطلوب سابق ًا) ،إضافة إىل املعاجلة املرنة للحاالت الطارئة (مثل
حاالت اإلسعاف) .إن برامج إدارة سري العمل ،بوصفها تكنولوجيا أساسية ونوى
حللول إدارة سري العمل ،متوافرة جتاري ًا من عدد من البائعني.
وفق ًا ملا أرشنا إليه يف املقطع ،2.1.2تكمن القيمة الكربى للبيانات اإللكرتونية يف
أهنا متكن من دعم اختاذ القرار العيادي الطبي .ولكي تقدم احلواسيب دع ًام الختاذ للقرار،
جيب أن تكون قادرة عىل «فهم» البيانات العيادية الطبية .وال متثل البيانات العددية ،مثل
نتائج الفحوص املختربية ،مشكلة للحواسيب ،ألهنا تنطوي عىل معنى مبارش حمدد.
الً ،يمكن القول أن دخ ً
ال قيمته أكرب من 5.2يشري إىل مستوى بوتاسيوم أعىل من احل ِّيز فمث ً
الطبيعي .أما البيانات النصية ،فتمثل حتدي ًا للحواسيب ،ألنه ال يكون للكلمة معنى حمدد
ال يف معنى الكلمة «باردة» يف اجلملتني إال ضمن سياق الكلامت األخرى فقط .انظر مث ً
اآلتيتني:
من الواضح أن معنى الكلمة «باردة» يف اجلملتني خمتلف بالنسبة إىل البرش .ومع أن
فهم تلك الكلمة يبدو بسيط ًا لنا ،فإنه شديد الصعوبة لربنامج يف حاسوب.
ختصص علمي هو ونظر ًا إىل تعقيد برجمة احلواسيب جلعلها تفهم لغة البرش ،انبثق ُّ
اللسانيات احلاسوبية الذي تُستقىص فيه اللغات الطبيعية من املنظور احلاسويب .وأحد
التخصصات الفرعية يف حقل اللسانيات احلاسوبية هو معاجلة اللغات الطبيعية ،وهو
ختصص يتعامل مع معاجلة وتداول اللغة الطبيعية .ويف هذا الفصل ،سوف نستعمل
عبارة معاجلة اللغات الطبيعية يف سياق فهم اللغة الطبيعية ،برغم أن معاجلة اللغة الطبيعية
تنطوي عىل مواضيع أخرى أيض ًا من مثل توليد اللغة الطبيعية.
486
نُرشت أوىل املقاالت املحكَّمة عن تطبيقات معاجلة اللغة الطبيعية يف الطب يف أواخر
سبعينات القرن العرشين .وكان الغرض الرئييس من معاجلة اللغة الطبيعية يف الطب (وما
زال) استخالص مفاهيم طبية من تقارير نصية خمزونة إلكرتوني ًا .يف البداية ،تركَّزت
بحوث معاجلة اللغة الطبيعية يف الطب الشعاعي) ،(9)(10ألن تقارير هذا التخصص كانت
معرفة متام ًا .ويف نفس الوقت ،كان الطب الشعاعي معقد ًا مهيكلة واحتوت عىل مفردات َّ
بقدر يعطي قيمة لدعم اختاذ القرار الطبي وبحوثه .وب َّينت تلك البحوث أن تطبيقات
معاجلة اللغة الطبيعية كانت دقيقة كاألطباء يف استخالص مفاهيم طبية) .(11ويف السنوات
األخرية ،توسعت معاجلة اللغة الطبيعية لتغطي مشكالت عيادية طبية أخرى .عىل سبيل
املثال ،ويف ح ِّيز االستطالع احليويُ ،ط ِّبقت معاجلة اللغة الطبيعية أثناء األلعاب األوملبية
الشتوية يف عام 2002يف مدينة سولت ليك يف يوتا [يف الواليات املتحدة] ملراقبة ظهور
أمراض معينة نتيجة هلجوم إرهايب حمتمل بأسلحة جرثومية) .(12ومن التطبيقات األخرى
أيض ًا استعامل معاجلة اللغة الطبيعية يف كشف عواقب وصفات الدواء اخلاطئة) ،(13خاصة
يف تقارير إخراج املرىض من املستشفى وانتهاء املعاجلة).(14
واستُغلت إمكانات معاجلة اللغة الطبيعية يف الصناعة أيض ًا .ونحن نتوقع أن ازدياد
يرسع توافر منتجات تكنولوجيا منتجات معاجلة اللغة الطبيعية املتوافرة جتاري ًا سوف ِّ
املعلومات الطبية األخرى ،خاصة تطبيقات دعم اختاذ القرار الطبي.
5.1.2استعامل تكنولوجيا املعلومات يف التصوير
تُعترب تكنولوجيا املعلومات جزء ًا ال يتجزأ من أنامط التصوير املقطعي املحوسبة.
لكننا سوف هنتم يف هذا املقطع باستعامل تكنولوجيا املعلومات ملساعدة األطباء عىل
تفسري الصور املختلفة .يف السنوات العرشين املاضية ،جرى تطوير كشف اآلثار املشتبه
فيها يف الصور بمساعدة احلاسوب وذلك لتحسني احلساسية (املعدل اإلجيايب احلقيقي)
واالختصاص (املعدل السلبي احلقيقي) لدى األطباء .وانترش الكشف بمساعدة
احلاسوب يف ح ِّيزات خمتلفة ،من مثل كشف ال ُعقيدات الرئوية يف الصور الشعاعية،
أو كشف أم الدم داخل القحف يف صور األوعية بالرنني املغناطييس .لك ْن ما زال من
الرضوري إثبات مزايا الكشف بمساعدة احلاسوب ،مثل حتديد الرسطانات يف مراحلها
املبكرة أو تقليل عدد اخلزعات .إن التحسني املستمر لدقة الكشف بمساعدة احلاسوب
سوف يمكِّن من تشخيص اإلصابات الظاهرة يف الصور .ويغطي الفصل 24الكشف
والتشخيص بمساعدة احلاسوب يف ح ِّيز كشف العقيدات الرئوية.
487
2.2ح ِّيزات موجهة للباحثني
1.2.2التنقيب يف البيانات
تنتُج عن املامرسات الطبية املحوسبة احلديثة كميات كبرية من البيانات ،يف الدول
املتقدمة عىل األقل ،لكننا سوف نستبعد هنا املقادير املتزايدة من البيانات احليوية اجلزيئية
التي متثل موضع املعلوماتية احليوية (انظر الفصل .)26و ُيعتقد أن تلك البيانات حتتوي
حتسن تقديم الرعاية الصحية إذا أمكن كشفها. (أو ختفي ضمنها) أنامط ًا ثمينة يمكن أن ِّ
ال يف البيانات) إىل ظهور حقلوقد أدى ذلك (وغريه من احل ِّيزات التي تشهد انفجار ًا مماث ً
اكتشاف املعرفة من البيانات ) (KDD) (Knowledge Discovery From Dataمنذ
بدايات تسعينات القرن العرشين).(15
تتضمن خطوات التنقيب يف البيانات الطبية عادة اآليت )1 :حتديد املشكلة (السؤال)
وجمموعة البيانات التي سوف تُدرس )2 .استخالص البيانات وتنظيفها )3 .حتليالت
استقصائية )4 .اكتشاف األنامط واملعرفة .ويمكن اعتبار ذلك توليدا لفرضية .وإذا ُوجد
أن املكتشفات جديدة وهامة ،وجب حينئذ النظر يف )5إجراء اختبار حت ُّقق من املكتشفات
أو اختبار الفرضية.
يناقش سيوز ومور ) (Cios and Mooreبإسهاب الطبيعة الفريدة للبيانات الطبية
واملسائل التي تظهر حني حماولة التنقيب فيها) .(16فالبيانات الطبية كبرية احلجم وغري
متجانسة ،وهي تتضمن قيام عددية ،من مثل نتائج الفحوص املختربية؛ وقيام تصنيفية،
من مثل التشخيصات ،وإشارات ختطيط كهرباء القلب ،مثالً؛ والصور والبنى؛ وربام
عىل األرجح نصوص ًا غري مهيكلة كمالحظات األطباء .لذا جيب عدم االستهانة بأمهية
وصعوبة خطوة جتميع البيانات وتنظيفها .وتنطوي الصور عىل حتديات ختصها ،وهي
موضوع بحث مكثف يف الكشف والتشخيص بمساعدة احلاسوب (انظر الفصل .)24
ومن التحديات األخرى يف التنقيب يف البيانات الطبية أن معظم تلك البيانات ُت َّمع
بغرض رعاية املريض ،ال للتنقيب فيها حرص ًا .وتنجم عن ذلك قضايا كربى ،من مثل
ضياع البيانات ،إال أن ما هو أشد صعوبة هو االستنتاج اإلحصائي :ما هي جمموعة
املرىض أو املواقع الطبية التي متثلها العينة؟
488
املكونات الرئيسية التي يمكن أن تقلص عدد املتغريات موضوع االهتامم .و ُيستعمل
التجميع يف جمموعات أيض ًا لتكوين فكرة عن كيفية ُّ
توزع العينات .و ُيستعمل اإلظهار
البياين الستغالل املقدرة التمييزية للعني البرشية التي جتعل األنامط قابلة للفهم.
489
تكنولوجيات قياس جديدة ،من مثل مصفوفات اجلينات املكروية وقياس الكتلة الطيفي،
و ُط ِّبقت عىل الربوتينات ،وذلك بواسطة خوارزميات جديدة بغية فهم كل جوانب هذه
البيانات اجلديدة .وثمة تفاؤل كبري بأن هذه الطرائق سوف تُط َّبق قريب ًا يف الطب العيادي
لتعطينا أداة جديدة يف مواجهة معظم أمراضنا ،مثل الرسطان واالضطرابات املناعية
والتنكسية العصبية .ونظر ًا إىل أمهية املعلوماتية احليوية ضمن اآلفاق اجلديدة لتكنولوجيا
الرعاية الصحية ،ثمة مناقشة هلا يف فصل مستقل (انظر الفصل .)26
وقد كانت شبكات احلواسيب موضع االهتامم األول لدى الباحثني من حيث
اكتشاف الطاقة احلاسوبية غري املستغلة ،وتوزيع محل املعاجلة عىل كثري من احلواسيب،
لتمكني العلميني من التصدي للمسائل الكبرية عىل نحو أرسع .وقد تركَّز االهتامم
الرئييس يف إمكان جتزئة املسائل الكبرية إىل مسائل ذات حجوم مالئمة للحل ثم توزيعها
عىل نحو موثوق عىل عدد من حواسيب الشبكة ،وتعقبها وإعادة جتميع احللول يف النهاية.
ويسمى نوع آخر من الشبكات بشبكات البيانات (أو شبكات املعلومات) .وهي
تعتمد عىل نفس تكنولوجيات شبكات احلواسيب ،لكنها تتطلب معايري إضافية للتعامل
مع وسائط خزن بيانات متغرية أو موزعة عىل نطاق واسع.
ونظر ًا إىل أن التطبيقات هي التي حتدد استعامل وتشكيل بنية الشبكة املالئمة ،ليس
ثمة يف الواقع بنيان شبكي وحيد ،بل ثمة أدوات وسيطة إلدارة املوارد املشرتكة .وتبحث
طبقة الربجميات الوسيطة عن املوارد وتسجلها ثم توازن بني طلب املوارد املختلفة عرب
الشبكة يف حماولة لتلبية االحتياجات املتزامنة لكثري من املستعملني .وقد انبثقت يف هذا
اإلطار معايري وبرجميات وخدمات جتارية وأدوات برجميات مفتوحة املصدر ،جعلت
تطبيقات شبكات احلواسيب والبيانات عملية.
ومن أمثلة التطبيقات الطبية القائمة عىل تكنولوجيا شبكات احلواسيب التصوير
الوظيفي للدماغ ،والتعقب التصويري للامدة الليفية البيضاء ،وذلك بتصوير مناطق
490
الدماغ التي تكون نشطة أثناء مهام معينة وإظهار املسارات الواصلة بني تلك البنى
الدماغية ،وبيان العوامل ا ُمل ْمرضة) .(17وتعقب الليف األبيض هو تقنية تصوير طبية
غري مبارشة تقوم عىل تصوير موزون باالنتشار الذي يمكِّن من استخالص املسارات
الواصلة بني بنى الدماغ .ويمكن للمدة الالزمة لتنفيذ هذا العمل أن تساوي ساعات
كثرية من دون تكنولوجيا الشبكة .لذا ،وبغية إدخال هذا التطبيق يف العمل العيادي
الطبي الروتيني ،ثمة حاجة إىل زيادة كمية الناتج من دون تقليص جودة احلل .ويمكن
حتقيق ذلك بالشبكة احلاسوبية واحلواسيب املتوازية املتعددة.
4.2.2النمذجة واملحاكاة
تُعدُّ النمذجة واملحاكاة عنرصين هامني يف تكنولوجيا املعلومات الطبية ألهنام
وحتسنان يف النهاية النتائج العيادية.
متكِّنان من تعميق فهمنا للفيزيولوجياِّ ،
وثمة فئات خمتلفة من النمذجة .تتضمن النامذج «امليكانيكية» نامذج فيزيولوجية
وت َّثل
تُعرف أيض ًا بالنامذج الطبية أو النامذج احليوية الطبية ،وذلك تبع ًا لسياق استعامهلاُ .
اآلليات (الفيزيائية احليوية ،والكيميائية احليوية ،والفيزيولوجية) ،التي تقوم عليها
491
املنظومات الفيزيولوجية والظروف الصحية ،يف النامذج رياضياتي ًا .وثمة فئات أخرى
من النامذج ،منها نموذج «الصندوق األسود» الذي يستعمل بيانات دخل وخرج فقط
من دون معلومات عن آلية العمل ،و «الصندوق الرمادي» ،والسببي ،والعشوائي،
واملاركويف ( ،)Markovونموذج العنارص الصغرية احلجم وغريها .وغالب ًا ما يكون
النموذج مركبا من أنواع خمتلفة من فئات النامذج.
وتسعى فئات النمذجة املذكورة إىل وصف نقل أو تنظيم أو وظيفة واحدة أو
أكثر من خصائص املنظومة الفيزيولوجية اآلتية :الكيميائية وامليكانيكية والكهربائية
واالنتشارية واحلرارية والسوائلية واملائية وغريها .لذا يمكن هلذه النامذج أن تتخذ صفات
خمتلفة :حركة دوائية ،استقالبية ،حركة دموية ...إلخ ،تبع ًا للخاصية التي جتري نمذجتها.
وهي تغطي مجيع احل ِّيزات الطبية تقريب ًا ،ومنها األمراض الفريوسية ،واألمراض املعدية،
واألوبئة ،واألمراض القلبية الرئوية ،واجلراحة العظمية ،واألمراض العصبية ،وأمراض
الغدد الصامء ،وأمراض العني ،وكثري غريها.
وتغطي تطبيقات النمذجة الفيزيولوجية احل ِّيزات اآلتية:
• •البحوث :وفيها تُصاغ ُ
وتترب فرضيات لتعميق املعرفة بالفيزيولوجيا
والظروف الصحية البرشية.
• •التعليم والتدريب :حيث يدرس وخيترب القائمون عىل الرعاية الصحية
واملتدربون وطالب الطب السيناريوهات الطبية وسيناريوهات الطوارئ
املختلفة ،ويقومون بإجراء حماكاة هلا.
• •التشخيص والتنبؤ الطبيان :حيث جيري التنبؤ بالظروف الفيزيولوجية
املرضية بحيث يمكن اختاذ اإلجراءات الرضورية إزاءها ،أو جيري توليد دعم
الختاذ القرار يعطى إىل الطبيب يف العيادة ملساعدته عىل التشخيص .وح ِّيز التطبيق
هذا نشط ويتضمن منظومات مراقبة طبية ذكية متطورة.
• •الصناعة الطبية :لقد أصبحت النمذجة الفيزيولوجية خطوة أساسية
عىل نحو متزايد يف عملية التصميم اهلنديس لألدوية ،ويف صناعة التجهيزات
واملنظومات الطبية أيض ًا.
وأحد التطبيقات الالفتة الذي يكتسب زمخ ًا هو حقل املحاكيات اجلسدية البرشية
492
(التامثيل أو املانيكانات) ،وهي نامذج شاملة ألجزاء من الفيزيولوجيا البرشية وما يتصل
هبا من الظروف الصحية .وهي تُستعمل يف التعليم والتدريب والبحث يف ح ِّيزات
اإلنعاش القلبي الرئوي ،وخدر األطراف ،وإدارة األزمات ،وتوجد إما عىل شكل
برجميات أو مضمنة يف نموذج جمسم ذي حركات حمدودة .ومن املنتجات املعروفة يف هذا
احلقل :حماكي اخلدر االستشاري )،(ASC) (Anesthesia Simulator-Consultant
والبيئة الشاملة ملحاكاة خدر األطراف (Comprehensive Anesthesia Simulation
) ،(CASE) Environmentوحماكي اإلنعاش القلبي الرئوي (Cardiopulmonary
) ،(CPR) Resuscitationوغريها.
ويرتكَّز أحد األعامل األخرية يف النمذجة التكاملية التي تدمج فيها نامذج خمتلفة.
ويمكن هلذه النامذج أن تكون متكاملة أفقي ًا ،أي إهنا تتضمن أكثر من منظومة فيزيولوجية
واحدة (منظومة قلبية وعائية مع املنظومة التنفسية مثالً) ،أو متكاملة عمودي ًا ،أي إهنا
تتضمن العضو نفسه يف املستويني النسيجي واجلزيئي .وقد بدأت هذه النامذج مؤخر ًا
باالستفادة من حقول يف اهلندسة والرياضيات التطبيقية التي استمرت يف النضج منذ
أربعينات القرن العرشين ،ومنها نظرية التحكم املغلقة احللقة املتعددة املتغريات ،ومعاجلة
اإلشارة ،واملنظومات الالخطية .والتعقيد الريايض الذي حتقق يف هذه احلقول مالئم
للنمذجة املتعددة املنظومات التي يمكن أن تتعامل مع الالخطية ومع موسطات متغرية
مع الزمن (ذات صلة بالعمر والظروف الصحية ،عىل سبيل املثال) .وتوافر هذه األدوات
الرياضياتية اجلديدة صيغ ًا يمكن تطبيقها يف مستويات خمتلفة من الفيزيولوجيا ،ولذا تكون
سهلة االستعامل يف اإلدماج العمودية .وهذا حقل بحث جديد واعد جد ًا يف دفع النمذجة
الفيزيولوجية إىل مستويات جديدة .وثمة عدة جمموعات بحث تعمل يف هذا احل ِّيز).(19-21
وثمة أيض ًا مسعى دويل لوصف الكائن البرشي كمي ًا هو املرشوع فيزيوم).(Physiome) (22
ُيضاف إىل ذلك تشكيلة هجينة من األدوات املذكورة آنف ًا مع أدوات استمثال واحلوسبة
املرنة للمسائل الصعبة ،وذلك من أجل دفع النمذجة الفيزيولوجية إىل األمام.
493
الصحية الذاتية .فقد اعتُربت املعرفة الطبية عصية جد ًا عىل الفهم ،ولذا كانت سلطة
الطبيب مطلقة .لك ْن يف العقود املاضية ،غدا املجتمع أكثر وعي ًا لألمور الصحية ،وأصبح
املرىض يسعون بجد إىل أجوبة عن مشكالهتم الصحية .ونتيجة لذلك ،أخذوا باستعامل
اخلدمات الصحية اإللكرتونية عىل نحو متزايد.
وأكثر أمثلة اخلدمات الصحية اإللكرتونية جالء هي خدمة املعلومات الصحية
املتاحة عرب اإلنرتنت .والناس يستعملون اإلنرتنت ليس للحصول عىل معلومات صحية
ختصهم فقط ،بل ختص أصدقاءهم وأفراد أرسهم أيض ًا) .(23ويف البداية ،كان ثمة قلق من
أن اإلنرتنت يمكن أن تكون منصة ملعلومات يمكن أن تكون مضللة أو ضارة) ،(24إال أن
ذلك القلق كان عىل األرجح يف غري حمله .فثمة مواقع وب كثرية ،مثل املوقع (www.
) healthfinder.govأو املوقع ،www.Netwellness.orgاللذين يمكن للمرىض
االعتامد عىل جودة معلوماهتام) .(25حتى إن املكتبة الوطنية للطب قامت بتطوير موقع
يسمى بيت اجلينيات املرجعي ) (26)(Genetics Home Referenceملساعدة الناس عىل
فهم األمور اجلينيةُ .يضاف إىل ذلك أن املرىض ال جيدون حرج ًا يف االستعالم من مواقع
من مثل موقع الطب العام www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgiاملوجه
إىل املحرتفني والباحثني يف الرعاية الصحية.
لكن برغم االستعامل املتزايد ملصادر املعلومات الصحية عرب اإلنرتنت ،فإن أولئك
األرجح استفادة من خدمات من هذا النوع هم األقل مقدرة عىل الوصول إليها).(27-29
فعوامل مثل التكلفة واملوقع اجلغرايف ورسعة نقل املعلومات عىل خط االتصال والثقافة
واألولويات الثقافية واخلربة باستعامل احلواسيب تُسهم يف هذه املشكلة .وربام تفرس هذه
العوامل سبب وجود االنقسام الرقمي القائم عىل العرق والثقافة واحلالة االجتامعية
االقتصادية بني املستفيدين من الرعاية الصحية اإللكرتونية .لذا ثمة استقصاء إلمكانيات
خمتلفة لردم اهلوة النامجة عن ذلك االنقسام الرقمي .وأحد أمثلة تلك التي تعالج فهم
وتعزيز الثقافة الصحية).(30
494
مع أطبائهم .ونتيجة لذلك ،سوف ينخفض عدد الفحوصات الطبية غري الرضورية،
وعدد األحداث الطبية املؤسفة.
2.3.2متكني املرىض
ثمة طرائق خمتلفة يمكن للتكنولوجيا أن تعطي هبا املرىض سيطرة أكرب عىل صحتهم.
وقد ناقشنا يف املقطع السابق كيف أن معلومات الرعاية الصحية يمكن أن تساعد املرىض
عىل أن يكونوا أكثر انغامس ًا يف معاجلة أنفسهم .وسف نناقش يف هذا املقطع إمكانات
أخرى لتمكني املرىض.
أحد أمثلة أنواع التكنولوجيا املتمحورة حول املريض هو توفري معلومات يف كشك
الربو يف مستشفى األطفال يف بوسطون) .(31فقد ُص ِّمم هذا احلاسوب ،ذو شاشة اللمس
ووسائط الصوت والصورة ،ملساعدة األبوين عىل تقديم معلومات صحية عن أطفاهلم
تقييم للمنظومة أن املعلومات التي يقدمها األهل مل تكن
ٌ الذين يعانون من الربو .وقد َّبي
دقيقة فقط ،بل أكثر اكتامالً من املعلومات التي يقدمها األطباء) .(32ويف األقسام املزدمحة،
مثل أقسام الطوارئ واإلسعاف عىل وجه اخلصوص ،فإن تلك األكشاك ذات قيمة
كبرية ،ألنه غالب ًا ما ال يكون لدى األطباء وقت كاف إلجراء مقابلة مفصلة مع األهل،
وينجم عن ذلك ضياع للمعلومات .لذا فإن األكشاك التي توافر إدخاالً لبيانات املرىض
إىل احلاسوب دون مساعدة يمكن أن تصبح مشهد ًا شائع ًا يف املستقبل.
وثمة ح ِّيز آخر يمكن أن تكون فيه للمرىض سيطرة أكرب عىل بياناهتم هو السجل
الصحي الشخيص ) .(PHR) (Personal Health Recordوالسجل الصحي الشخيص
هو تطبيق يف الوب يمكن للمرىض إدخال معلومات فيه عن تشخيصهم حلاالهتم،
واستطباباهتم ،وفحوصهم املختربية ،وغري ذلك من البيانات العيادية الطبية .وتوافر
ال صحي ًا شخصي ًا يف املوقع www. اجلمعية األمريكية إلدارة املعلومات الصحية سج ً
.myphr.comوثمة أيض ًا مواقع جتارية ،من مثل ،www.webmd.comتوافر سج ً
ال
صحي ًا شخصي ًا مع أدوات إضافية ملساعدة املرىض عىل إدارة شؤوهنم الصحية .إال أن
تقيي ًام لسجالت صحية شخصية خمتلفة ُأجري يف عام 2002يشري إىل أن تلك السجالت
ما زالت حمدودة األداء ) .(33وثمة هنج آخر يمكن أن يوفر للمرىض وصوالً مبارش ًا عرب
اإلنرتنت إىل سجالهتم الصحية الشخصية اإللكرتونية .إال أن الدراسات عن الكيفية
التي يرى هبا املرىض فائدة الوصول عرب اإلنرتنت إىل سجالهتم الصحية الشخصية
495
اإللكرتونية تعطي أدلة متناقضة) .(35)(34ومع ذلك ،يبدو أن ثمة إمجاع ًا عىل رضورة تقديم
البيانات العيادية الطبية بطريقة متكِّن املرىض من معرفة أحواهلم الصحية.
3.3.2التواصل عن ُب ْعد
واحل ِّيز الثالث املوجه إىل العموم الذي نرغب يف مناقشته هو التواصل عن ُب ْعد.
إننا نستعمل هذا املصطلح الواسع للتعبري عن الوسائل اإللكرتونية التي يمكن للمرىض
هبا تبادل معلومات عن أمور ذات صلة بصحتهم مع اآلخرين .فمن مزايا التواصل
اإللكرتوين بخصوص األمور الصحية عدم احلاجة إىل مغادرة املنزل (وهي صعبة عىل
املعاقني خاصة) ،واالستفسار عن مسائل حساسة رس ًا ،واحلصول عىل إجابات من أفراد
ال مريض ًا يعاين من طنني جمهول املنشأ .بعد استبع ًاد
ليس من املمكن االلتقاء هبمُ .خ ْذ مث ً
مجيع األسباب املمكنة ،قد يصل الطبيب إىل احلدود القصوى للمعرفة الطبية .وحينئذ ،يف
مواجهة طنني األذن املضني الذي يمكن أن يدوم مدى احلياة ،ينضم املريض إىل جمموعة
إخبار أعضاؤها يعانون من نفس املشكلة .و ُيدرك أنه ليس الوحيد الذي يعاين من هذه
املشكلة ويتعلم الكيفية التي تعايش هبا اآلخرون معها.
496
وتشتمل طرائق التواصل عن بعد ،التي تشابه زيارة الطبيب ،عىل وسائط مسموعة
ومرئية .وثمة طرائق خمتلفة الستعامل هذه الوسائط .وقد طور قسم الطب يف مركز بوسطن
الطبي منظومة اتصاالت قائمة عىل احلاسوب وتوافر استشارات مؤمتتة عرب اهلاتف).(38
وقد استُعملت املنظومة بنجاح ملراقبة املرىض املصابني بأمراض مزمنة ،ولتشجيع تغيري
السلوك الصحي .ويف جامعة كولومبيا بنيويورك ،أنشئت منظومة نموذجية لالستطباب
عن بعد لتدريب مرىض السكري) .(39وتوافر تلك املنظومة إمكانات لعقد مؤمترات فيديوية
وإرسال بيانات ُت َّصل شخصي ًا من قبل املريض عن مستوى السكر يف الدم وضغط الدم
لديه .وبرغم أن مفعول املنظومة من حيث رعاية السكريني ما زال قيد التقييم ،فقد ُمدِّ د
التمويل األويل الذي دام أربع سنوات مدة أربع سنوات أخرى .ومن الطرائق األخرى
لنرش االستطباب عن ُبعد استعامل جهاز التلفزيون بدالً من احلاسوب للمشاركة يف
املؤمتر الفيديوي .وتتبع رشكة فيليبس هذا النهج يف منظومة موتيفا ( )Motivaالتي
ُص ِّممت ملساعدة مرىض فشل القلب االحتقاين لتعديل سلوكهم الصحي .إذ يستعمل
املرىض أجهزة التلفزيون لدهيم الستقبال خمططات بيانية شخصية وفيديوهات تدريبية
مفصلة تبع ًا الحتياجاهتمُ .يضاف إىل ذلك أهنم هيتمون بشأهنم الصحي من خالل متابعة
مؤرشات هامة ،من مثل الوزن ومعدل نبض القلب وضغط الدم ،بواسطة جتهيزات
السلكية .وقد ب َّينت دراسة جتريبية ُط ِّبقت عىل 30مريض ًا أهنم شعروا بأنه كان للمنظومة
موتيفا تأثري إجيايب يف سلوكهم الصحي .وثمة حالي ًا خطة إلجراء دراسة عىل 620مريض ًا
بفشل القلب املزمن يف أوروبا.
3.3التحديات
ثمة كثري من تطبيقات تكنولوجيا املعلومات املتقدمة بقدر ٍ
كاف لتنفيذها .ومع
ذلك ما زالت بعيدة عن أن تكون جزء ًا ال يتجزأ من العيادي الروتيني .ويمكن تلخيص
السبب الرئييس لعدم وجود تطبيقات عملية متكاملة لتكنولوجيا املعلومات يف ح ِّيز
الرعاية الصحية بكلمة واحدة :اإلدماجُ .خذ عىل سبيل املثال تطبيق ًا حاسوبي ًا حيسب
احتامل نزف املريض حني مداواته بدواء مانع للتخثر .عندما يكون هذا التطبيق مستق ً
ال
لوحده ،ويكون عىل الطبيب أوالً إدخال معلومات إىل احلاسوب من قائمة طويلة من
املوسطات التي ختص املريض ،مثل السن وتاريخ النزف السابق واالستطبابات السابقة،
فإنه سوف يكون ذا قيمة حمدودة .فعىل األرجح أن الطبيب لن يكون متحمس ًا لتكريس
جزء من وقته إلدخال بيانات إىل احلاسوب من أجل اإلجابة عن سؤال واحد فقط .وحتى
497
لو كان متحمس ًا لذلك ،فإن من املمكن أن ينسى استعامل املنظومة ملعظم املرىض الذين
يتناولون مضادات التخثر .لكن بإدماج الربنامج ضمن عملية إدخال تعليامت األطباء
يف سجل املريض اإللكرتوين ،يمكن أن تكون للربنامج قيمة كبرية .حينئذ ،سوف تكون
املوسطات الالزمة للحساب موجودة سلف ًا يف سجل املريض اإللكرتوين ،وال حاجة إىل
إدخاهلا من جديدُ .يضاف إىل ذلك أنه لن يكون عىل الطبيب أن يتذكر استعامل ذلك
التطبيق ،ألن الربنامج سوف جيعل نفسه مرئي ًا بمجرد أن يطلب الطبيب مضاد ختثر
ملريض معرض للنزف.
يوضح املثال السابق أنه من أجل إدماج تطبيق ضمن العمل العيادي الروتيني ،جيب
أن يدمج أوالً ضمن منظومة املعلومات (منظومة معلومات القسم ،واألفضل منظومة
معلومات املستشفى) .ومنظومة املعلومات نفسها جيب أن تكون مدجمة بنجاح مع العمل
العيادي الروتيني .لك ْن وفق ًا ملا ذكرناه يف مقدمة الفصل ويف الفقرة ،1.1.2ال يقتني كثري
من املستشفيات منظومات معلومات متكاملة جيدة .والتحدي الرئييس هنا اجتامعي
اقتصادي يف املقام األول ،ألن مالكي األسهم يف تلك املستشفيات يركِّزون اهتاممهم يف
املثالب املحسوسة (عائدات استثامر منخفضة ،عدم وجود دعم عيادي) أكثر مما يفعلون إزاء
املزايا (تقليص احلوادث السيئة ،استمثال الرعاية الصحية) .وكي يغريوا من اهتامماهتم،
جيب تقليص املثالب واستعراض املزايا بوضوح .ومع أن هذا أسهل قوالً منه فعالً ،نود
تقديم بعض األمثلة ملحفزات يمكن أن تساعد عىل جتاوز بعض صعوبات اإلدماج.
أوالً جيب أن يكون الدخول إىل منظومة املعلومات متاح ًا يف نقطة املعاينة نفسها.
فإذا كان عىل األطباء يف العيادة الذهاب إىل موقع املمرضات بغية إدخال البيانات ،فإهنم
سوف يرون يف ذلك مقاطعة لسري عملهم .لذا لن يستعملوا املنظومة أو إهنم ُيدخلون
البيانات بعد انتهاء املهام العيادية الطبية (وبحلول ذلك الوقت قد يكونون قد نسوا بعض
املعلومات التي يريدون إدخاهلا) .أما حل هذه املشكلة فيكمن يف توفري حاسوب بجانب
كل رسير مريض كام هي احلال يف مستشفى LDSيف سولت ليك سيتي بأوتا .ومن
عوائق سري العمل األخرى أيض ًا وجوب تسجيل الدخول كل مرة يتفاعل فيها الشخص
مع منظومة املعلومات [إدخال اسم املستعمل وكلمة املرور] .وهنا أيض ًا ،إما أن يعزف
املستعمل عن استعامل املنظومة أو (إذا كان لزام ًا عليه استعامهلا) فإنه سوف جيد طريقة
لاللتفاف عىل املشكلة .عىل سبيل املثال ،يمكن أن يسجل طبيب الدخول إىل احلاسوب
ثم يستمر أعضاء الفريق اآلخرين باستعامل املنظومة حتت اسمه .ومن الواضح أن هذا
498
يقلل من أمهية وجود اسم وكلمة مرور املستعمل .واملخرج من ذلك هو وضع ماسح
سامت حيوية ،مثل البصمة بجانب كل حاسوب .أما مثال العوائق الثالث أمام سري
العمل فهو واجهة التواصل غري اجليدة بني احلاسوب واملستعمل .تبع ًا للرتتيبات العيادية
أو األولويات يف العيادات املختلفة ،ليست الفأرة ولوحة املفاتيح الوسيلتني املفضلتني
للتعامل مع احلاسوب .وبديل الطباعة عىل لوحة املفاتيح هو التحدث إىل احلاسوب.
لتعرف الكالم ) ،(SpeechMagicTMاستطاعت مستشفى باستعامل تكنولوجيا فيليبس ُّ
أمرية ويلز ديانا يف غريمسبي بربيطانيا حتقيق تقليص من 17.66يوم ،إىل 4.56يوم ،يف
املدة الوسطية الفاصلة بني الفحص وتصديق تقرير املعاينة.
ومن املتطلبات املسبقة إلدماج تطبيق حاسويب (أو جهاز يو ِّلد بيانات عيادية
إلكرتونية) ضمن منظومة معلومات قائمة تبادل البيانات غري املنقطع بينهام .ومنظومة
معلومات املستشفى التي ال تستطيع احلصول عىل بيانات من جهاز حتليل خمتربي أو
ماسح تصوير مقطعي حموسب تكون حمدودة القيمة ألهنا ال تستطيع جتميع كل بيانات
املريض .ويف عرص تكون فيه الشبكات احلاسوبية عميمة يف كل مكان ،يمكن أن يكون
من الصعب فهم سبب عدم إمكان مترير بيانات من حاسوب إىل آخر .ليست املشكلة يف
نقل البيانات ،بل يف ضامن نقلها وخزهنا عىل نحو صحيح .بكلامت أخرى ،حتى لو خزن
حاسوب بيانات عيادية حصل عليها من حاسوب آخر ،فإن ذلك ال يعني بالرضورة أنه
خيزهنا يف املكان الصحيح .عىل سبيل املثال ،تصبح نتائج فحص البوتاسيوم يف املخترب
عديمة الفائدة إذا ُخزنت يف املكان املخصص ملستويات سكر الدم.
إن مفتاح حل مشكلة دمج البيانات العيادية الواردة من مصادر موزعة إىل سجل
بيانات املريض اإللكرتوين يكمن يف معايري تبادل البيانات) .(40ولعل أشهر مثال للمعايرة
هو معيار املستوى الصحي (Health Level 7) (HL 7) 7-الذي ينظم تبادل وإدارة
وإدماج البيانات الصحية .وثمة مثال آخر هو معيار التصوير الرقمي واالتصاالت يف الطب
) .(DICOM) (Digital Imaging and Communications in Medicineفبوجود
هذين املعيارين ،هل يعمل منتجان من مصنِّعني خمتلفني تلقائي ًا مع ًا بمجرد إرسائهام يف
املنظومة؟ مثالي ًا ،هذا ما جيب أن حيصل ،أما عملي ًا فاجلواب هو ال .فاملعايري املوجودة ما
زالت غري كاملة ،ولذا يفرس املصنعون بعض أجزاء املعيار كل عىل طريقته .إن الفجوات
فيام بني املعايري القائمة جيب أن تُردم يف املستقبل لتحقيق العمل املشرتك الكامل فيام بينها.
499
اخلالصة4.4
قدمنا يف هذا الفصل نظرة إمجالية للتطورات والتوجهات األخرية يف تكنولوجيا
وبالنظر إىل التطورات احلاصلة يف املعلوماتية الطبية خالل العقود.املعلومات الطبية
ومل ت ُعد مواضيع املعلوماتية. نرى أن هذا احلقل قد نضج إىل حد بعيد،السابقة حتى اآلن
بل إن القادة السياسيني والصناعيني يرون اإلمكانات،الطبية مقترصة عىل الباحثني فقط
وسوف تشهد العقود القادمة كثري ًا من التحديات.اهلائلة لتكنولوجيا املعلومات يف الطب
أو احلفاظ عىل، مثل معاجلة األمراض املزمنة يف جمتمعات تتزايد فيها الشيخوخة،الطبية
لن نستطيع، لك ْن من دون حواسيب.مستوى عال من الرعاية الصحية بتكلفة منخفضة
.حل مشكالت الغد
املراجع
1. L. L. Leape, Error in medicine, JAMA 272(23), 1851-1857 (1994).
2. Harnessing information technology to improve health care, (July
2005); http://www.hhs.gov /news/press/2004pres/20040427a.html.
3. National Program for IT in the NHS, (July 2005); www.
connectingforhealth.nhs.uk/.
4. P. C. Tang, C. J. McDonald, Computer-Based Patient-Record
Systems, in E. H. Shortliffe, L. E. Perreault (eds.), Medical Informatics:
Computer Applications in Health Care and Biomedicine, 327-358
(Springer, New York, 2001).
5. M. Freudenheim, Many Hospitals Resist Computerized Patient
Care, The New York Times, Issue C:l (2004).
6. J. S. Ash, P. N. Gorman, V. Seshadri, W. R. Hersh, Computerized
physician order entry in U.S. hospitals: results of a 2002 survey, J Am
Med Inform Assoc 11(2), 95-99 (2004).
7. P. Lawrence, Workflow handbook 1997, (John Wiley & Sons, New
York, 1997).
8. B.A. Levine, T. Wendler, PACS Systems Integration, in Handbook
of Medical Imaging Vol 3 Display and PACS edited by Y. Kim, S. Horiii
(SPIE Press 2000).
9. M. Fiszman, W. W. Chapman, D. Aronsky, R. S. Evans, P. J. Haug,
500
Automatic detection of acute bacterial pneumonia from chest X-ray
reports, J Am Med Inform Assoc 7(6), 593-604 (2000).
10. C. Friedman, P. O. Alderson, J. H. Austin, J. J. Cimino, S. B.
Johnson, A general natural-language text processor for clinical radiology,
J Am Med Inform Assoc 1(2), 161-174 (1994).
11. G. Hripcsak, C. Friedman, P. O. Alderson, W. DuMouchel, S. B.
Johnson, P. D. Clayton, Unlocking clinical data from narrative reports: a
study of natural language processing, Ann Intern Med 122(9), 681-688
(1995).
12. F. C. Tsui, J. U. Espino, V. M. Dato, P. H. Gesteland, J. Rutman,
M. M. Wagner, Technical description of RODS: a real-time public health
surveillance system, J Am Med Inform Assoc 10(5), 399-408 (2003).
13. D. W. Bates, R. S. Evans, H. Murff, P.D. Stetson, L. Pizziferri, G.
Hripcsak, Detecting adverse events using information technology, J Am
Med Inform Assoc 10(2), 115-128 (2003).
14. G. B. Melton, G. Hripcsak, Automated detection of adverse
events using natural language processing of discharge summaries, J Am
Med Inform Assoc 12(4), 448-457 (2005).
15. J.C. Prather, D. F. Lobach, L. K. Goodwin, J. W. Hales, M. L.
Rage, W.E. Hammond, Medical data mining: knowledge discovery in a
clinical data warehouse, Proc AMIA Annu Fall Symp, 101-105 (1997).
16. K. J. Cios, G. W. Moore, Uniqueness of medical data mining,
Artif Intell Med 26(1-2), l-24 (2002).
17. A. Steed, D. Alexander, P. Cook, C. Parker, Visualizing diffusion-
weighted MRI data using collaborative virtual environment and grid
technologies. Paper presented at: Theory and Practice of Computer
Graphics, Binningham (2003).
18. caBIG™ web site (July 2005); https://cabig.nci.nih.gov/caBIG/.
19. A. Beuter, L. Glass, M.C. Mackey, M.S. Titcombe, Nonlinear
Dynamics in Physiology and Medicine, (Springer, New York, 2003).
20. M. C. K. Khoo, Physiological Control Systems - Analysis,
Simulation, and Estimation, (IEEE Press, New York, 2000).
21. M. Ursino, C.A. Brebbia, G. Pontrelli, E. Magosso, Proc of the
501
Sixth International Conference on Modelling in Medicine and Biology,
Bologna, (WIT Press 2005).
22. The physiome project, (July 27, 2005); http://www.physiome.
org/.
23. T. Ferguson, G. Frydman, The first generation of e-patients, Bmj
328(7449), 1148-1149 (2004).
24. G. Eysenbach, T. L. Diepgen, Towards quality management of
medical information on the internet: evaluation, labelling, and filtering of
information, Bmj 317(7171), 1496-1500 (1998).
25. T. A. Morris, J. R. Guard, S.A. Marine, et al., Approaching equity
in consumer health information delivery: NetWellness, J Am Med Inform
Assoc 4(1), 6-13 (1997).
26. J. A. Mitchell, J. Fun, A. T. McCray, Design of Genetics Home
Reference: a new NLM consumer health resource, J Am Med Inform
Assoc 11(6), 439-447 (2004).
27. S. Dickerson, A.M. Reinhart, T. H. Feeley, et al., Patient Internet
use for health information at three urban primary care clinics, J Am Med
Inform Assoc 11(6), 499-504 (2004).
28. T. R. Eng, A. Maxfield, K. Patrick, M. J. Deering, S. C. Ratzan,
D. H. Gustafson, Access to health information and support: a public
highway or a private road? JAMA 280(15), 1371-1375 (1998).
29. J. Hsu, T. Huang, J. Kinsman, et al., Use of e-Health services
between 1999 and 2002: growing digital divide, J Am Med Inform Assoc
12(2), 164-171 (2005).
30. A. T. McCray, Promoting health literacy, J Am Med Inform Assoc
12(2), 152-163 (2005).
31. S. C. Porter, Z. Cai, W. Gribbons, D.A. Goldmann, I. S. Kohane,
The asthma kiosk: a patient-centered technology for collaborative
decision support in the department, J Am Med Inform Assoc 11(6), 458-
467 (2004).
32. S.C. Porter, I. S. Kohane, D.A. Goldmann, Parents as partners
in obtaining medication history, J Am Med Inform Assoc 12(3), 299-305
(2005).
502
33. M. I. Kim, K. B. Johnson, Personal health records: evaluation of
functionality and utility, J Am Med Inform Assoc 9(2), 171-180 (2002).
34. A. Hassol, J. M. Walker, D. Kidder, et al., Patient experiences
and attitudes about access to a patient electronic health care record and
linked web messaging, J Am Med Inform Assoc 11(6), 505-513 (2004).
35. W. J. Winkelman, K. J. Leonard, P. G. Rossos, Patient-perceived
usefulness of online electronic medical records: employing grounded
theory in the development of information and communication technologies
for use by patients living with chronic illness, J Am Med Inform Assoc
12(3), 306-314 (2005).
36. T. Ferguson, Digital doctoring-opportunities and challenges in
electronic patient-physician communication, JAMA 280(15), 1361-1362
(1998).
37. K. D. Mandl, I.S. Kohane, A.M. Brandt, Electronic patient-
physician communication: problems and promise, Ann Intern Med
129(6), 495-500 (1998).
38. R. H. Friedman, J. E. Stollerman, D. M. Mahoney, L. Rozenblyum,
The virtual visit: using telecommunications technology to take care of
patients, J Am Med Inform Assoc 4(6), 413-425 (1997).
39. S. Shea, J. Starren, R. S. Weinstock, et al., Columbia University’s
Informatics for Diabetes Education and Telemedicine (IDEATel) Project:
rationale and design, J Am Med Inform Assoc 9 (I), 49-62 (2002).
40. C. J. McDonald, The barriers to electronic medical record
systems and how to overcome them, J Am Med Inform Assoc 4(3), 213-
221 (1997).
503
الف�صل الثالث والع�شرون
التطورات في تكنولوجيا المعلومات الطبية
فر�ص �إدماج بين ال�سجالت ال�صحية الإلكترونية ومنظومات
االت�صاالت و�أر�شفة ال�صور والتطبيقات الطبية
ملخص
بعد تقديم ملخص لدور تكنولوجيا املعلومات يف الرعاية الصحية ،سوف نلقي
الضوء عىل ثالثة ح ِّيزات حصلت فيها تطورات هامة (1 :السجل الصحي اإللكرتوين
) (EHRبوصفه مكون ًا مفتاحي ًا يف أي منظومة صحية ،و (2منظومات االتصاالت وأرشفة
الصور (PACS) Picture Archiving and Communication Systemsالتي تواجه
بتحديات جديدة من حيث إدماجها مع منظومات املستشفيات األخرى لتحسني كفاءة
سري العمل والنتائج ،و (3تطبيقات التصوير الطبي التي متثل فيها املتطلبات اجلديدة،
ذات صلة بدعم اختاذ القرار واإلظهار الثالثي األبعاد ،فرص ًا جديدةً.
1.1تقديم
ينطوي إدخال تكنولوجيا املعلومات يف الرعاية الطبية عىل فرص كثرية يف ح ِّيزات
505
خمتلفة من مثل حتسني نتائج التشخيص واملعاجلة والتمكني من تطبيقات عيادية طبية
جديدة ودرء األخطاء .وهي توافر أيض ًا كفاء ًة وإنتاجي ًة متزايدتني يف أعامل الرعاية الطبية
يف املستشفيات ومواقع العيادات اخلارجية ،ومتكِّن من حتقيق الرعاية الصحية املنزلية،
ولذا تُسهم يف مزيد من عمليات الرعاية املوجهة إىل املرىض.
النواة :خمزن البيانات املركزي ،مؤرش املريض الرئييس ،منظومة إعداد التقارير.
ال دعماملرشوع العيادي :دعم األعامل العيادية عىل امتداد املؤسسة ،ويتضمن مث ً
اختاذ القرار العيادي (مداواة ،إدارة املرض ،البدائل العيادية واملالية) ،فهرس ًا حموسب ًا
لتعليامت األطباء ،إدارة املعلومات الصحية ،الصحة املنزلية.
األقسام العيادية :أقسام ختصصات عيادية متنوعة ،من مثل الصيدلية واملخترب
واألشعة والقلبية واألورام واإلسعاف والطوارئ وغرفة العمليات.
الدخول :مهام إدارية أساسية ،من مثل قبول املرىض وإخراجهم ونقلهم،
وتسجيلهم وجدولة معايناهتم.
إدارة دائرة العائدات :إصدار فواتري تكاليف األطباء واملستشفى.
العمل البيني والصحة اإللكرتونية :واجهات التواصل بني املنظومات اخلارجية،
التي من مثل جتهيزات مراقبة املرىض وتقنيات التصوير .إضافة إىل بوابة للمرىض (نتائج
خمتربية ،أدوية ،معلومات صحية) ،والدخول اآلمن إىل الـ EHRملقدمي اخلدمات
واملشرتكني آخرين.
ويف هذا الفصل ،سوف نركِّز االهتامم يف بعض املهام الطبية التي تدعمها تكنولوجيا
املعلومات التي شهدت تطورات رسيعة يف السنوات األخرية:
506
الـ :EHRمكون أسايس يمكن تبادل املعلومات الصحية من خالله .إال أن تعريفه
ما زال مبه ًام ،ووضعه يف اخلدمة واستعامله ما زاال يواجهان بعض التحديات.
منظومة إدارة وتوزيع الصور :PACSكانت دائ ًام يف مقدمة تطويرات تكنولوجيا
املعلومات يف ح ِّيز الرعاية الصحية ،وهي تواجه حتديات جديدة باستمرار.
تطبيقات التصوير :توافر فرص ًا جديدة يف دعم قرار الكشف بمساعدة احلاسوب
واإلظهار الثالثي األبعاد ،وهي يف حالة انتقالية من حمطات العمل املستقلة إىل تطبيقات
متكاملة ضمن أعامل الـ .PACS
ويمكن للوصول املبارش إىل املعلومات العيادية املخزونة حاسوبي ًا ،التي من مثل
وحيسن من جودة
ِّ نتائج املخترب واألشعة ،أن يق ِّلص من تكرار إجراءات التشخيص
507
عمليات اختاذ القرار .ويمكن لتوافر معلومات املريض الكاملة يف نقطة الرعاية الصحية،
مع منظومات دعم اختاذ القرار العيادي ،التي من مثل تلك اخلاصة باالستطباب
والدخول ،أن يدرأ كثري ًا من حدوث األخطاء واألرضار النامجة عن اإلدارة الطبية ،ال
عن مرض أو ظروف خاصة باملريض .ومن خالل بنية تكنولوجيا معلومات آمنة للرعاية
الصحية ،يمكن التشارك يف معلومات املرىض فيام بني املشاركني يف تقديم خدمات
الرعاية الصحية .وتنطوي البنية التحتية الوطنية لتكنولوجيا املعلومات اخلاصة بالرعاية
الصحية أيض ًا عىل إمكانات كبرية ألغراض ذات أمهية وطنية من مثل اخلدمات الصحية
املحسنة القائمة عىل املعرفة .وتُعترب بنية املعلومات الصحية التحتية ،التي هي
َّ العمومية
أكثر تطور ًا ،عىل درجة من األمهية أيض ًا لألنواع املختلفة من بحوث املنظومات الصحية
والطبية احليوية ،إضافة إىل تثقيف املرىض والعاملني غري الرسميني يف الرعاية الصحية
واملواطنني.
ثمة رؤى خمتلفة كثرية ملا تتألف منه منظومة الـ .EHRتتضمن بعض منظومات
الـ EHRعملي ًا كل بيانات املريض ،يف حني أن بعضها اآلخر يقترص عىل أنواع معينة من
ُسهل بعض منظومات الـ EHRدعم اختاذ القرار ،ومن أمثلة ذلك إشعارات البيانات .وت ِّ
خدمة الرعاية الوقائية ،واإلخطارات ذات الصلة بالتداخالت الدوائية املحتملة ،ورسائل
التوجيهات الطبية .وال تفعل منظومات أخرى ذلك .ويتصف معظم منظومات الـ EHR
احلالية بأهنا خمصصة ملرشوع حمدد للرعاية الصحية ،وقلة منها فقط هي التي تقدم دع ًام
قوي ًا للتواصل والعمل املشرتك فيام بني مقدمي خدمة الرعاية الصحية يف املجتمع .وجيب
أن يكون األداء الوظيفي للـ EHRفعاالً يف كثري من مواقع الرعاية املختلفة :املستشفى،
ومواقع الرعاية اخلارجية ،والصيدليات ،والعيادات وطب األسنان ،عىل سبيل املثال.
أما االستعامل الرئييس ملنظومات الـ EHRفهو توفري خدمات الرعاية الصحية
الشخصية من حيث تقديمها وإدارهتا ودعمها.
وثمة أيض ًا استعامالت ثانوية هامة له أخرى ،تشتمل عىل التثقيف والتنظيم وبحوث
اخلدمات الصحية والعيادية والصحة العامة واألمن القومي ودعم السياسات الصحية.
أما مستعملو منظومات الـ EHRفهم أفراد وهيئات .وحني النظر يف الوظائف األساسية
ملنظومة الـ ،EHRمن الرضوري االنتباه إىل االستعامالت املمكنة الكثرية اآلتية:
508
إدارة املعلومات الصحية .يتطلب مقدمو الرعاية الصحية معلومات الختاذ قرارات
عيادية صحيحة ،ومن تلك املعلومات التشخيصات الطبية والتمريضية ،ولوائح األدوية،
واحلساسية والتحسس من األدوية ،ونتائج الفحوص املختربية ،وتقارير األشعة .ويمكن
للكثري من تلك البيانات واملعلومات أن تُربك املستعملني ،ولذا جيب أن حتتوي منظومات
الـ EHRعىل واجهات تواصل معهم جيدة التصميم ،ومتكِّنهم من انتقاء الرضوري من
تلك البيانات.
إدخال التعليامت وإدارهتا .يدعم الـ EHRتسلسل العمل العيادي من خالل
منظومة فهرس حموسب لتعليامت الطبيب ) (CPOEتشتمل عىل تعليامت املداواة
والفحوص املختربية والفحوص احليوية املكروية واألشعة والتمريض وطلبات اإلمداد
باألدوية واالحتياجات الطبية ،إضافة إىل اخلدمات املساعدة واالستشارات.
دعم اختاذ القرار .تساعد منظومات دعم اختاذ القرار عىل وصف األدوية وتدقيق
تداخالهتا ،وتشخيص األمراض وإدارة معاجلتها ،وكشف األحداث السيئة وظهور
األمراض ،إضافة إىل إصدار إشعارات وإخطارات حاسوبية لألغراض الوقائية.
التواصل اإللكرتوينُ .يعترب توفري اتصاالت فعالة بني أعضاء فريق الرعاية الصحية
وغريهم من املشاركني يف الرعاية عىل درجة من األمهية لتحقيق رعاية صحية جيدة،
خاصة ألولئك املصابني بأمراض مزمنة الذين يتلقون رعاية من جهات متعددة يف أماكن
خمتلفة عليها تنسيق خطة الرعاية فيام بينها.
دعم املرىض .من هذه املهام تثقيف املرىض بغية حتسني سيطرهتم عىل األمراض املزمنة
يف مستوى الرعاية العامة ،وإجراء االختبارات ذاتي ًا يف املنزل أثناء اإلرشاف عن ُب ْعد.
أعامل إدارية .إعداد الفواتري وإدارة املطالبات املالية ،وتوفري أدوات إعداد تقارير
اسرتجاع العقاقري من األسواق ،واملساعدة عىل حتديد املرشحني لربامج إدارة األمراض
املزمنة.
تقارير وإدارة الصحة العامة للجمهور .تساعد هذه املهام عىل تلبية متطلبات
القطاعني العام واخلاص من حيث سالمة املرىض وجودة اخلدمة والنتائج ،إضافة إىل
العناية بالصحة العامة.
2.2دور مبادرة إدماج مرشوع الرعاية الصحية مع السجل الصحي اإللكرتوين
ليس ثمة من معيار عاملي للـ ،EHRبرغم املساعي الكثرية التي ُبذلت طوال سنني
509
عديدة لوضع معيار ،أو عىل األقل جمموعة من املعايري املتوافقة مع ًا ،خاصة يف إطار
معيار الصحة ،HL7أو املنظمة الدولية للمعايرة (International Organization for
) ،(ISO) Standardizationأو اللجنة األوروبية للمعايري (European Committee
) .(CEN) for Standardizationوترتكَّز جهود املعايرة اجلارية حالي ًا يف إطار الـ HL7
يف تعريف نموذج وظيفي للـ .EHR
لك ْن بدالً من انتظار معيار شامل للسجل الصحي اإللكرتوين ،اختذت مبادرة
)(2
واهلدف من ذلك هو توفري حل متامسك ناجح قائم عىل معايري ملنظومات الـ .EHR
ويقوم أساس هذا احلل عىل توصيف التشارك يف الوثيقة عرب املرشوع (Cross-Enterprise
) .Document Sharing (XDS) Profileويعمل الـ ،XDSمع صيغ إدماج IHEأخرى
معرف املريض ) ،(Patient Identifierعرب نطاقات تعريف مستقلة ،وبإجراءات إلدارة ِّ
أمن وخصوصية توافر االستيقان والرقابة وتسجيل الدخول .ويسمح الـ XDSبتبادل
املعلومات بني السجالت الصحية اإللكرتونية يف مواقع الرعاية التي تشكِّل مع ًا حينئذ
ال صحي ًا إلكرتوني ًا موحد ًا موزع ًا طويل األجل .لكنه ال يقوم عىل أي نموذج معلومات
سج ً
شامل للـ ( EHRألنه ليس ثمة من نموذج من هذا النوع بعد) ،بل يتبع ُعرف الوثيقة من
معتمدة يف سجل الوثائق .وقد جرى َ خالل تسجيل الوثائق العيادية باستعامل معايري
معرف
تعريف جمموعة صغرى من عنارص بيانات توصيف البيانات ذات الصلة ،منها ِّ
املريض ،بغية حتديد وثائق التسجيل يف السجل واستعادهتا فيام بعد من خمزن الوثائق.
تعرف جمموعة الرعاية الطبية حمتوى الوثيقة التي يمكن التشارك فيها جيب أن ِّ
واملعايري التي تقوم عليها .ففي حيز األشعة ،عىل سبيل املثالُ ،أ ِ
حدث تشارك يف الوثيقة ِّ
عرب املرشوع خيص معلومات التصوير ويمكِّن من تبادل الصور الطبية التي ختضع إىل
معيار التصوير الرقمي واالتصاالت يف الطب ( )DICOMوتقارير التشخيص .وثمة
مثال آخر هو تنسيق رعاية املريض ( )Patient Care Coordinationالذي ُوضع له
510
توصيف ملحتوى ملخص اإلخراج الطبي باستعامل بنيان الوثيقة العيادية (Clinical
) (CDA) Document Architectureيف املعيار .HL7وبالبدء ببنية حتتية آمنة للتشارك
يف الوثيقة ،أصبحت لدى شبكات املعلومات الصحية اإلقليمية منصة متاحة تسمح
بمزيد من التوسع باملحتوى العيادي باستعامل مصطلحات مرمزة أكثر ختصص ًا.
إضافة إىل التحديات التقنية ،ثمة كثري من التحديات السياسية واملالية والتنظيمية
التي جيب التصدي هلا لتسهيل اعتامد ونرش منظومات الـ .EHR
حتدي :احلاجة إىل رؤية وهنج عىل املستوى الوطني .يتطلب اعتامد الـ EHRووضعه
يف حيز التطبيق رؤية واضحة حم ِّفزة متبادلة عىل نطاق واسع واسرتاتيجية تب ٍّن عملية.
و ُيعترب قبول العموم ،له بوصفهم مستفيدين من الرعاية الصحية ،ومنهم املرىض وأفراد
العائلة ،جوهري ًا لنجاحه.
إن كثري ًا من دول العامل اليوم منغمس يف خطط لتكنولوجيا املعلومات الصحية والـ
.EHRفقد ُأنشئ يف الواليات املتحدة منصب املنسق الوطني لتكنولوجيا املعلومات
الصحية ،وهو مسؤول عن وضع وتطوير وصيانة وإدارة خطة العتامد تكنولوجيا
املعلومات الصحية عىل املستوى الوطني.
وحيض االحتاد األورويب أيض ًا العتامد الـ EHRمن خالل برنامج الصحة ِّ
اإللكرتونية ،وكثري من دوله ،من مثل إنجلرتا وهولندا والدنامرك وإيطاليا ابتدأ باعتامد
برامج تكنولوجيا معلومات صحية وسجل صحي إلكرتوين.
حتدي :احلاجة إىل االستثامرات .ثمة حاجة إىل استثامرات كبرية يف العتاديات
والربجميات والشبكات ذات الرسعة العالية لنقل املعلومات بغية حتقيق الـ EHRللفوائد
املنتظرة منه.
حتدي :توفري التحفيز املايل .من العوامل الرئيسية التي تعقد اعتامد الـ EHRيف
الرعاية الصحية أن املحفزات جيب أن تكون موزعة عىل أصحاب املصلحة مجيع ًا كي
حيتضنوه .فثمة كثري من أصحاب املصلحة ،وجيب لتكاليف االستثامر أن تقع عىل عاتق
واحد منهم ،يف حني أن عائدات االستثامر تفيد آخرين .لذا ،ولتحقيق انتشار واسع
للربنامج ،ثمة حاجة إىل برامج حتفيز أو متويل خارجية.
511
حتدي :اعتامد املعايري .يقوم معظم السجالت الصحية تقريب ًا حالي ًا عىل نامذج
معلومات خاصة ضمن منظومات الـ ،EHRمع عمل بيني حمدود أو معدوم فيام بني
تلك املنظومات ،ومقدرة حمدودة أو معدومة عىل التشارك يف معلومات السجالت
الصحية اإللكرتونية خارج حدود مؤسسة الرعاية الصحية الواحدة .واملطلوب هو
عمل مشرتك مفهوم الداللة بني املنظومات ،أي مقدرة عىل فهم املعلومات املتبادلة
معرفة رسمي ًا بحيث ُت ِكن معاجلة املعلومات حاسوبي ًا يف املنظومة
عند مستوى مفاهيم َّ
املستقبلة هلا.
إن تبادل املعلومات ذات الدالالت املفهومة رضوري للمعاجلة احلاسوبية اآللية
تعزز التطبيقات العيادية احلقيقية ذات القيمة املضافة للـ ،EHRومن ذلك الدعم
التي ِّ
الذكي الختاذ القرار وختطيط الرعاية .وبغية حتقيق ذلك ،ثمة حاجة إىل تعريف جمموعة
موحدة املعيار من القوالب العيادية املتخصصة باستعامل مصطلحات معيارية ،يف
إطار مساع تعاونية بني العاملني يف الرعاية الصحية والصناعة وهيئات وضع املعايري.
واالنخراط النشط للعاملني يف الرعاية الصحية يف هذه العملية هام جد ًا .و الـ IHE
مثال جيد هلذا املسعى التعاوين الذي جيب أن تدعمه احلكومة .إن عىل احلكومة أن
تدعم اعتامد معايري تكنولوجيا معلومات صحية مبنية عىل أسس متينة.
حتدي :انسياب العمل وسهولة استعامل الـ .EHRالغرض الرئييس من الـ
EHRهو تسهيل تقديم اخلدمة تعاوني ًا من قبل هيئات ومقدِّ مي الرعاية الصحية.
وينجح تقديم اخلدمة تعاوني ًا فقط إذا كانت املعلومات متوافرة بسهولة بصيغة
مالئمة للمهام املعنية .وحتى عندما تكون معلومات الـ EHRمتوافرة ،فإن
ال وبدهيي ًا ،وأن تكون مالئمة متام ًااستعامهلا يقتيض أن يكون الوصول إليها سه ً
للمهام املعنية ضمن سياق العمل .ونظر ًا إىل أن سري العمل العيادي خيتلف قليال
من هيئة رعاية صحية إىل أخرى ،فإن ثمة حاجة إىل مساعدة تلك اهليئات عىل
إعادة برجمة أعامهلا باستعامل تكنولوجيا املعلومات الصحية .وجيب أن تكون
منتجات تكنولوجيا املعلومات الصحية قابلة للتكييف مع أنامط العمل املختلفة.
حتدي :جهود إضافية إلدخال املعلوماتُ .يعترب إدخال املعلومات عبئ ًا إضافي ًا
عىل عاتق الطبيب ،وال تتح َّقق فائدهتا إال إذا كانت معلومات املرىض اآلخرين متوافرة
أيض ًا ،وكانت ذات صلة باحلالة العيادية .لذا جيب إدخال كل املعلومات من قبل أحد
العاملني يف مكان آخر .طبع ًا ،ال تتحقق تلك الفائدة عىل نحو شامل إذا كان مستوى
املشاركة يف املنظومة منخفض ًا.
512
3.3التطورات يف منظومة االتصاالت وأرشفة الصور ،ومكاملتها ضمن
مرشوع الرعاية الصحية
يتضمن اجلدول 1-23الئحة ببعض األمور الرئيسية اخلاصة باعتامد الـ ،PACSيف
املايض وحالي ًا .إن حجم هذه الالئحة ال يتناقص مع الزمن بسبب ظهور مسائل جديدة
باستمرار .الحظ أن كثري ًا من املسائل األساسية قد ُح َّل يف سياقات معينة وعادت للظهور
ثانية ،ومن أمثلتها رسعة نقل الصورة نتيجة لظهور ماسحات جديدة للتصوير املقطعي
املحوسب املتعدد الرشائح.
القضية الفرتة
513
إدماج انسياب العمل (مع أنامط التصوير ،ومنظومة معلومات قبل 3سنوات
املستشفى ،ومنظومة معلومات األشعة).
التعرف عىل الكالم.
إدماج مع منظومات ُّ
التخلص من العتاديات املتقادمة وحتديثها.
عرفها برنامج الرعاية الصحية ما يسمى صيغة انسياب ومن أوائل الصيغ األوىل التي َّ
العمل املجدولة يف قسم األشعة .وهي تقوم عىل املعيارين املوجودين :معيار التصوير
الرقمي واالتصاالت يف الطب ) ،(DICOMومعيار املستوى الصحي ،(HL7) 7وتقرص
خيارات تنفيذ هذين املعيارين عىل جمرد إرساء برجميات تبادل املعلومات بني املنظومات
514
املختلفة وتشغيلها .وتأخذ صيغة انسياب العمل املربجمة أيض ًا يف احلسبان مرىض اإلسعاف
والطوارئ ،لكنها ال تُعالج مجيع احلاالت املختلفة التي يمكن أن تظهر.
متطلبات انسياب العمل يف قسم األشعة .ليست صيغة انسياب العمل املجدولة يف
الـ IHEكافية (حتى اآلن) النسياب العمل يف حاالت معينة .فالتصوير النووي أنشأ صيغة
خاصة لصوره .وثمة متطلبات جديدة النسياب العمل يف تصوير الثدي الشعاعي ،وتصوير
األورام الشعاعي ،واجلراحة وغرف العمليات ،وقد ابتدأت مبادرة الـ IHEبأنشطة
يف تلك احل ِّيزات .الحظ أنه برغم أن الـ IHEقد بدأت يف طب األشعة ،إال أهنا امتدت
إىل ختصصات أخرى أيض ًا .وهذا يمكِّن من ربط أعامل التصوير باألعامل ذات الصلة
بمعلومات التشخيص األخرى ،مثل املعلومات القلبية املوجودة يف الصور وخمططات
كهرباء القلب والتقارير والقياسات والبيانات الكهربائية الفيزيولوجية.
صور أخرى من خالل املعاجلة الالحقة .لقد دخل املزيد من التطبيقات العيادية حمطات
عمل الـ ،PACSبدالً من حمطات عمل أنامط التصوير األخرى ،أو إضافة إليها .وتُنتج
تطبيقات املعاجلة الالحقة تلك غالب ًا صور ًا جديد ًة بعد انتهاء الفحص يف نمط التصوير
املعني ،وجتب أرشفة تلك الصور اجلديدة يف الـ .PACSإال أن تلك الصور مل تُط َلب البتة
من خالل منظومة معلومات األشعة .ونظر ًا إىل أنه جيب أن يكون من املمكن احلصول عىل
مجيع الصور من خالل طلبها من منظومة معلومات األشعة ،جيب اختاذ إجراءات خاصة
جلعل الـ PACSومنظومة معلومات األشعة متوافقتني.
بروتوكوالت اإلظهار الشخصية .توافر بروتوكوالت اإلظهار الشخصية إمكان
الً ،يمكن ختطيطتنظيم شاشات اإلظهار تبع ًا لرغبات العاملني يف التصوير الشعاعي .فمث ً
الشاشة لعرض الصور السابقة واجلديدة بصيغة مكدسة أو مرصوفة .وهذه خاصية إنتاجية
هامة .ولتنفيذ ذلك يف الـ PACSثمة حاجة إىل معلومات ترويسة معيار التصوير الرقمي
واالتصاالت يف الطب ،DICOMومنها نوع الفحص وجزء اجلسم املصور ...إلخ ،بغية
تشغيل بروتوكول اإلظهار .لك ْن إذا كان نمط التصوير ال يوفر كل معلومات الـ ،DICOM
فإن ذلك يتطلب جهدا كبري ًا لتنفيذ بروتوكوالت اإلظهار املالئمة حني إرسائها.
وقد تعتمد «املدة املنقضية حتى إظهار أول صورة» يف حمطة إظهار الـ PACSعىل
بروتوكول اإلظهار الشخيص ،إذا كان يفرض ترتيب ًا معين ًا للصور خيتلف عن الرتتيب
ترسل به الصور من نمط التصوير .إن الـ PACSقادرة عادة عىل إعادة ترتيب الذي َ
الصور ،إال أن ذلك قد يزيد من املدة املنقضية حتى إظهار أول صورة .لذا فإن من
515
األفضل كثري ًا أن يكون نمط التصوير قادر عىل تفصيل ترتيب اإلرسال تبع ًا للحاجة
ترسل به الصور من نمط وذلك لتحقيق رسعة عرض أمثلية .الحظ أن الرتتيب الذي َ
معرفا يف أي معيار.
التصوير ليس َّ
تعقيدات انسياب العمل األخرى .إن كثري ًا من قضايا انسياب العمل تلك (التي
مل نذكرها مجيع ًا) معقد نسبي ًا .وقد كانت لدى املتبنني األوائل للـ PACSمعرفة كافية
إلدراك ذلك التعقيد وفهم أن احللول كانت مفصلة للمستشفيات ،كل عىل حدة .لك ْن إذا
اعتُربت الـ PACSسلعة يمكن إدخاهلا بدعم أصغري يف أي مستشفى ،فإن التعقيدات
لن تكون مفهومة ولن يكون الزبون راضي ًا .لذا من اجلوهري أن تكون لدى العاملني يف
املستشفيات معرفة مبدئية يف هذا احل ِّيز .وتساعد هذه املعرفة املستشفيات أيض ًا عىل القيام
بالرشاء املالئم يف املستقبل بغية درء استمرار حتملها أعباء إجياد حلول خاصة هبا ودعمها.
إال أنه ليس لدينا يف احل ِّيزات األخرى بنية حتتية من «املعايري» متوافرة للرتتيب
واجلدولة وإعداد التقارير (أمراض داخلية ،تنظري ،أسنان ،معاجلة شعاعية ،عينية...
إلخ) .وإذا أردنا منظومة إلدارة مجيع الصور علينا ضامن أن قاعدة بيانات الـ PACS
قادرة عىل إدارة مجيع تلك الصور برغم أن بيانات توصيف بياناهتا (املريض ،معلومات
الدراسة والفحص) تُنتَج يف منظومات معلومات خمتلفة .وهذا يتطلب حالي ًا حلوالً
خاصة إىل أن جيري تطوير صيغ مالئمة جلميع احلاالت من قبل مبادرة الـ .IHE
تُلتقط الصور الطبية بغرض اإلجابة عن أسئلة عيادية وإعداد تقرير يتضمن تلك
اإلجابة .و ُيستعمل التقرير مبارشة يف العمل العيادي ،يف حني أن الصور تُؤرشف يف
معظم احلاالت الستعامهلا مرجع ًا يف وقت الحق .ويمكن للتقرير أن حيتوي عىل طيف
516
واسع من املعلومات) :(4)(3نص غري منتظم (غالب ًا فيام خيص األشعة) ،وقياسات ،ورموز
تشخيصية ،ونتائج كشف بمساعدة احلاسوب ...إلخ .وما زال إعداد التقارير يمثل حتدي ًا
كبري ًا يف إدماج الـ PACSضمن مرشوع الرعاية الصحية).(5
منظومات خمتلفة إلعداد التقارير .جيري إعداد التقرير غالب ًا ضمن منظومات أقسام
خمتلفة .ويف قسم األشعة ،منظومة معلومات األشعة هي التي حتتفظ بالتقارير .وثمة توجه
لدمج منظومة معلومات األشعة مع الـ PACSضمن منظومة معلومات واحدة .وتوجد
لدى التخصصات العيادية األخرى غالب ًا منظومات متكاملة خاصة هبا (أي منظومة ختدم
ختصصا عيادي ًا واحد ًا فقط) إلدارة التقارير والبيانات الرقمية والصور .فمث ً
الً ،لن تُدير
منظومة إدارة صور القلب باملوجات فوق الصوتية دراسات قلبية من أنامط تصوير خمتلفة
فقط ،بل سوف تُدير نتائج وقياسات تشخيصية أيض ًا .لذا فإن توسيع منظومة الـ PACS
اخلاصة باألشعة تسمح بأرشفة الصور غري الشعاعية ليس مطروح ًا ،ألن التخصصات
العيادية األخرى لدهيا طرائقها اخلاصة هبا للتعامل مع الصور والبيانات األخرى ضمن
منظومة متكاملة واحدة إلدارة التقارير والصور .لك ْن ما مل هتتم الـ PACSأيض ًا بإعداد
التقارير والقياسات ،فإن اإلدارة املتكاملة جلميع أنواع الصور لن تكون ممكنة.
املعيار HL7أم املعيار DICOM؟ تُدير منظومة املعلومات الصحية إعداد التقارير
العيادية يف معظم املستشفيات .و ُيستعمل معيار املستوى الطبي 7للوصول إىل تلك التقارير
ال دائ ًام عادة يف أرشفة التقارير يف منظومة معلومات
وإرساهلا .وقد كان قسم األشعة منفص ً
األشعة ،وذلك ألسباب وجيهة عديدة .و ُيستعمل معيار املستوى الصحي 7أيض ًا للنفاذ
عرفإىل تقارير منظومة معلومات األشعة .وبغية االهتامم بنتائج األشعة غري الصوريةَّ ،
الـ DICOMأغراض التقرير املهيكلة ( .(SR) )Structured Reportونحن نواجه اآلن
فوارق «ثقافية» بني التقارير املألوفة يف منظومة املعلومات الصحية ومنظومة معلومات
األشعة التي تستعمل معيار املستوى الصحي 7بروتوكوالً لالتصاالت ،والتقارير
املعرفة بالـ DICOMواملخصصة للبيانات املقرتنة بالصور .وربام ُيستعمل تقريراملهيكلة َّ
ٍ َ
بروتوكول اتصاالت حيثام تُنقل املعلومات غري الصورية مبارشة من الـ DICOMاملهيكل
ماسح التصوير أومن حمطة العمل اخلاصة به ،ألن ماسحات التصوير ال توافر عادة املعيار
.HL7أما بقاء تلك املعلومات بصيغة تقرير DICOMاملهيكل يف منظومات املعلومات
عرف املعيار HL7أيض ًا طريقة لتحديد بنية املعلومات األخرى ،فهو موضوع بحث .وقد َّ
املكون ).(CDA) (Component Document Architecture من خالل بنيان وثيقة ِّ
517
4.3حتديات األمن واخلصوصية
جتب تلبية متطلبات األمن واخلصوصية عىل مستوى املؤسسة ،وال يمكن عزل الـ
PACSعن بقية مؤسسة الرعاية الصحية.
هذا يعني أن الـ PACSجيب أن تكون قادرة عىل تنفيذ مجيع قواعد املرشوع اخلاصة
باألمن واخلصوصية .وقد حددت مبادرة الـ IHEما يسمى تع ُّقب الدخول واستيقان
العقدة ) (ATNA) (Audit Trail and Node Authenticationهلذا الغرضُ .يضاف
إىل ذلك أن عىل الـ PACSتسجيل مجيع الدخوالت إىل قاعدة بياناهتا عىل نحو يمكِّن دائ ًام
من تعقب نوع املعلومات ومن دخل إليها .وثمة املزيد من املتطلبات ملا يسمى تسجيل
الدخول الواحد .وهذا يعني أنه من خالل إجراءات تسجيل دخول واحدة يستطيع
املستعمل النفاذ إىل عدة منظومات ،من مثل الـ PACSومنظومة معلومات األشعة ،حتى
لو أتت املنظومات من بائعني خمتلفني .وبنا ًء عىل تطويرات جمموعة عمل أغراض السياق
العيادي) ،(CCOW) (Clinical Context Object Workgroup) (7التي ُض َّمت إىل
معيار املستوى الصحي ،7وضعت مبادرة الـ IHEصيغة خاصة هلذا الغرض :تطبيقات
املريض املتزامنة ) (Patient Synchronized Applicationsالتي تسمح بعملية تسجيل
دخول واحدة إىل أي عدد من التطبيقات.
518
وقد سبق أن ذكرنا أن هذا يفتح الباب أمام حتديات جديدة بخصوص كيفية التعامل
مع املعلومات غري الصورية :منها ما هو جزء من الصورة (مث ً
ال القياسات الطيفية يف
املحسن يف الـ ،)DICOMوتقرير الـ DICOMاملهيكل (مث ً
ال َّ صورة الرنني املغناطييس
يف تقارير قياسات املوجات فوق الصوتية وتصوير الثدي الشعاعي) ،ورسائل معيار
املستوى الصحي ( 7ال توجد أمثلة حتى اآلن).
ويقوم التشخيص غالب ًا عىل صور من أنامط تصوير خمتلفة مندجمة مع ًا يف غرفة
غي ذلك تسلسل األشعة ،ومن أمثلة ذلك الـ CT/PETوالـ .PET/SPECTوقد َّ
العمل يف قسم األشعة ،وبعد بعض الوقت ،عندما تستقر اإلجراءات اجلديدة ،جيب
تطوير صيغة IHEجديدة هلذه احلاالت ،وعىل منظومات الـ PACSأن تن ِّفذها.
وثمة إدماج متزايد بني إجراءات التشخيص وعمليات املعاجلة يف أنامط التصوير،
من خالل السامح مث ً
ال باملداخالت اجلراحية بالقرب من جتهيزات التصوير .وهلذا تأثري يف
طريقة استعامل الصور ،وعىل الـ PACSحينئذ دعم تلك التطورات يف املستقبل.
وبوصفه مستعمالً ،جيب أن يكون قادر ًا عىل النفاذ من خالل حمطة عمل الـ PACS
ليس إىل صور وتقارير قسم األشعة فقط ،بل إىل مجيع معلومات املريض األخرى ،مثل
احلساسية والنتائج املختربية واألدوية التي يتناوهلا حالي ًا .ونظر ًا إىل عدم وجود سجل
صحي إلكرتوين معياري ،فإن ذلك ليس باملهمة السهلة ،ولذا ثمة حاجة إىل حلول هلا
حالي ًا خمصصة للمستشفيات وملالكي هذه املعلومات.
519
4.4إدماج تطبيقات معاجلة الصور ضمن الـ SCAP
تتضمن جتهيزات حتصيل الصورة عادة برجميات معاجلة الحقة لتحسني الصور
ومتثيل املشكلة العيادية موضوع االهتامم عىل أفضل وجه .وقد جرى تطوير حمطات عمل
متخصصة باملعاجلة إلعفاء طاولة جهاز حتصيل الصورة من مهام حتليل الصور املستنزفة
للوقت ،وتكوين نقطة عمل ملختص األشعة إلعداد التقارير .لك ْن نظر ًا إىل أن حمطات
عمل الـ PACSتوافر نفاذ ًا أيض ًا إىل صور وبيانات سابقة من أنامط تصوير أخرى ،فإهنا
يمكن أن تكون نقطة العمل النهائية إلعداد التقارير.
ونظر ًا إىل االعتامد الرسيع للتطورات التكنولوجية يف منظومات حتصيل الصور،
وإىل الزيادة كبرية يف ذاكرة احلاسوب ورسعة عمله ،أصبحت الربجميات املتقدمة لتحليل
الصورة متوافرة اآلن بانتظام يف حمطات عمل الـ .PACSويمكن هلذا أن يزيد كثري ًا من
وينِّب املستعملني القفز من منظومة أخرى يف نفس القسم مرونة نقاط عمل الـ ُ ،PACS
لتنفيذ مهمة معينة .إال أن هذا التوجه مق َّيد بعدد من القيود.
1.4إظهار ومعاجلة صورة متطوران يف الـ PACS
1.1.4تطور حمطة عمل الـ PACSمن ثنائية إىل ثالثية األبعاد
ُص ِّممت حمطة عمل الـ PACSاألصلية إلظهار صور األشعة السينية باللون
الرمادي املتدرج عىل شاشات متطورة متخصصة عالية امليز .واستُمثلت تلك املنظومات
لعرض الصور الثنائية األبعاد بعدد كبري من البكسالت للصورة ،لكنها تعرض بضعة
صور للمريض من فحص واحد.
وجيري حالي ًا حتويل حمطة عمل الـ PACSاملعتادة إىل نقطة عمل أكثر مرونة تتألف
من عتاديات متوافرة جتاري ًا ذات شاشات إظهار ملونة متوسطة امليز .وقد ُأضيفت إليها
تسهيالت عرض لصور األنامط األخرى ،التي من مثل التصوير املقطعي املحوسب
والتصوير بالرنني املغناطييس وفوق الصويت والنووي ،وذلك عىل شكل كدس من
الصور الثنائية األبعاد بعدد صغري من البكسالت للصورة ،لكن بعدد كبري من الصور
للمريض من فحص واحد .وقد أصبح من املمكن أخري ًا تنفيذ تطبيقات متقدمة ملعاجلة
الصورة وحتليلها عىل نفس املنظومة.
ال عىل الشاشة عىل غرار توضيعها عىل األفالم .إال أن ُنضد أص ً
وكانت الصور ت َّ
تصفح كدسة الصور باستعامل أدوات سينامئية ،آلي ًا أو بتحكُّم من قبل املستعمل ،يمثل
امليزة الوحيدة للعرض عىل احلاسوب مقارنة بالفيلم.
520
ونظر ًا إىل الزيادة اهلائلة يف الصور املولدة بالتصوير املقطعي املحوسب املتعدد
الرشائح والتصوير املتوازي بالرنني املغناطييس ،ظهرت احلاجة إىل أدوات إظهار جديدة
منضد مع إمكانية جتاوز الرشائح ،ودمج رشائح متتالية بسامكات عظمى تسمح بعرض َّ
أو متوسطة ،وإىل أدوات إعادة تركيب صور متعددة املستويات للسامح بالتحكُّم املبارش
يف اإلظهار املقطعي الطوالين.
وحني حتويل كدس الصور الثنائية األبعاد إىل بيانات حجمية أو ثالثية األبعاد،
يصبح اإلظهار باإلسقاط املبارش ممكن ًا .إن التقنيات ،التي من مثل إسقاط الشدة
العظمى ،والتمثيل الثنائي أو الثالثي األبعاد ،الذي ُيبتَدأ من إعدادات حمرضة سلف ًا،
مع تغيري تفاعيل إلعدادات العرض ،تو ِّفر إظهار ًا مبارش ًا للطبيعة الثالثية األبعاد هلذه
املعلومات الطبية.
ويمكن استعامل الصورة الثالثية األبعاد مرجع ًا أو خارطة طريق لتوفري نظرة
بسيطة إىل اجلزء الترشحيي موضوع االهتامم ،أو للمساعدة عىل حل مشكلة بتوفريها
مشهد ًا جيد ًا ضمن بنى معقدة ثالثية األبعاد .وهي حتتاج دائ ًام إىل الربط مع البيانات
الرشائحية األصلية قبل الوصول إىل تشخيصات هنائية .و ُيري الشكالن 2-23و 3-23
أمثلة عىل ذلك.
الشكل :2-23صورة رنني مغنطييس جلميع أوعية اجلسم الدموية .صيغة إظهار غنية عىل 3شاشات
إظهار ،مع نافذة معلومات يف اليسار .ويف اليمني ،صور إسقاط شدة عظمى مرتبة آلي ًا.
521
الشكل :3-23صورة أوعية دموية بالتصوير املقطعي املحوسب تُري تض ُّيقا كلويا .مشهد مدموج من
إسقاط الشدة العظمى وتشكيل ثالثي األبعاد.
لقد ُط ِّورت تلك التطبيقات العيادية واملتقدمة عىل حمطات عمل منفصلة متقدمة
ملعاجلة الصورة .إال أن توفري هذه التطبيقات عىل حمطات عمل الـ PACSيفتح إمكانات
جديدة بسبب توافر صور وتقارير سابقة ،والتكامل مع منظومات تكنولوجيا معلومات
أخرى ،من مثل منظومات معلومات قسم األشعة أو املستشفى ،أو السجالت الصحية
اإللكرتونية.
3.1.4زيادة الكفاءة
إن الـ PACSمصممة لتحقيق الكفاءة :تقليص مدد انتظار املرىض ،وحتسني
522
جودة وجممل نتاج التصوير والطب الشعاعيني ،وتقليص التكاليف الكلية .وحينئذ
فقط يعطي االستثامر يف تلك املنظومات مردوده من حيث إرضاء املريض وحتقيق أرباح
ال مفتاحي ًا للوصول إىل
للمستشفيات .لذا فإن أداء حمطات العمل وعملها يمثالن عام ً
تلك الدرجة من الكفاءة .وجلب األدوات املالئمة للناس الذين حيتاجون إليها يف الوقت
املناسب وإىل املكان املناسب ،أمر رضوري لضامن انسياب العمل األمثيل يف قسم األشعة
وخارجه .وجلب التطبيقات العيادية واملتقدمة للناس حني حاجتهم إليها يف بيئة العمل
املعتادين عليها ،جينِّبهم القفز من منظومة إىل أخرى وإزعاج العديد من األشخاص بغية
إكامل مهمة معينة .لذا نرى أن إدماج جمموعة كاملة من التطبيقات املتقدمة والعيادية يف
نفس حمطة العمل هي متطلب ال مفر منه للـ PACSاحلالية.
2.4القيود
1.2.4العتاد احلاسويب
تتطلب الربجميات املتقدمة ،التي تعالج مقادير كبرية من بيانات الصور ،تشكيالت
عتادية ذات أداء عال عادة .لذا جيب تفصيل عتاديات احلواسيب والشبكات لتحقيق
نقل مقادير كبرية من بيانات الصورة ،واستمثال التطبيقات الربجمية لتحقيق رسعة عمل
عالية ،خاصة أن بعض التطبيقات قد حيتاج إىل ألوان بغية اإلظهار الطبيعي لصور دوبلر
امللونة يف التصوير باملوجات فوق الصوتية ،أو إلظهار الصور امللونة الثالثية األبعاد.
2.2.4تصميم التطبيقات
وتتطلب التطبيقات الربجمية العيادية تدريب ًا معين ًا للمستعمل لضامن التفسري
الصحيح للنتائج ،ولتجنُّب إساءة االستعامل التي يمكن أن تكون خطرة .وحينام تُنرش
تلك التطبيقات يف قسم األشعة أو خارجه ،قد يكون من الرضوري قرص استعامهلا عىل
املستعملني املدربني واملخصصة هلم.
ومن ناحية أخرى ،قد يكون من املفيد جد ًا توفري تطبيقات معينة ملزيد من
املستعملني ،مث ً
ال السامح ملختص اجلراحة العظمية من رؤية املشاهد الثالثية األبعاد لكرس
عظمي مركب .إال أن هذا قد ينطوي عىل رضورة تكييف واستمثال تلك التطبيقات،
ُطور عادة لطبيب أشعة خمتص ،ملستعملني آخرين.التي ت َّ
ُصمم حمطات عمل الـ PACSلتوفري الدعم األمثيل النسياب عمل قسم األشعة. وت َّ
فهي تتعقب لوائح العمل وسري العمليات باستمرار وتكيفها لضامن تدفق جيد للمرىض
والصور والتقارير عرب القسم واملستشفى .وهنا جيب أن تُضاف إىل انسياب األعامل
523
خطوات مبارشة ملعاجلة الصورة والتحليل بغية درء اختناقات وإرباكات املنظومة.
أخري ًا ،جيب أن يكون تصميم واجهة التواصل املستعمل مع التطبيق متوافق ًا متام ًا
مع واجهة تواصله مع حمطة عمل الـ PACSاملحلية ،خاصة عندما تكون تلك التطبيقات
مصنوعة من قبل بائعي برجميات خمتلفني .وإذا مل يتحقق ذلك ،قد تؤدي أنامط واجهات
التواصل غري املتوافقة إىل إرباك املستعمل وجعل املنظومة غري قابلة لالستعامل .وهذا
هام خصوص ًا من حيث استعامل الفأرة وتوضيع الصور عىل الشاشة وأيقونات األزرار
واملصطلحات.
ويمكن للمعايري الفعلية املفروضة من رشكة مايكروسوفت) ،(6مث ً
الً ،أن توافر خربة
عامة موحدة ملستعميل التطبيقات احلديثة .ويمكن ملعايري املصطلحات الطبية أن تساعد
أيض ًا عىل درء اإلرباك .لكن ليس ثمة حتى اآلن من معايري خمصصة ملعاجلة الصورة
الطبية ،وال لواجهة تواصل املستعمل اخلاصة بمعاجلتها.
برغم التعاون الكبري بني بائعي أنامط تقنيات التصوير والـ ،PACSفإن جتميع
جمموعة كاملة من التطبيقات من بائع برجميات وحيد أمر غري ممكن.
وال يكون جلب تطبيقات طرف ثالث إىل الـ PACSممكن ًا إال عندما يتفق ذلك
الطرف مع مزودي الـ PACSعىل تكييف تطبيقاهتم الربجمية ومكاملتها مع املنظومة،
أو عندما يستعمل ذلك الطرف واجهة تواصل برجمية مفتوحة ومنشورة من قبل مصنِّع
الـ .PACSوثمة صعوبات أيض ًا يف استمثال أداء احلاسوب واستعامل ذاكرته من قبل
التطبيقات الواردة من بائعني خمتلفني .فمعايري الصناعة اخلاصة هبذه املهمة ما زالت غري
عرف نامذجناضجة برغم أن معيار التصوير الرقمي واالتصاالت يف الطب ُ DICOMي ِّ
معلومات صورة خصبة ملعظم أنامط التصوير حالي ًا ،وأن الـ CCOWتضع معايري طرائق
لإلدماج املرئي لتطبيقات الرعاية الصحية).(7
وحتتاج التطبيقات العيادية عادة واصفات صورة أكثر قدرة عىل الوصف مما يتطلبه
عرض الصور البسيط .وبرغم أن معيار الـ DICOMناضج جد ًا حالي ًا ،ومستعمل عىل
نطاق واسع ،ما زالت ثمة بعض مشكالت يف سهولة العمل املتبادل حني معاجلة بيانات
من منظومة ما بواسطة منظومة أخرى.
524
وجيب أن تكون نتائج تقارير التطبيقات العيادية قابلة للعرض واخلزن يف الـ
،PACSولذا جتب إدماج التطبيق مع تسلسل سري التقرير العادي فيها.
5.5اخلالصة
ثمة اندفاعة يف كثري من البلدان نحو إنشاء سجل صحي إلكرتوين وطني أو إقليمي.
وتدعم مبادرة إدماج برنامج الرعاية الصحية اسرتاتيجيات تبني ذلك السجل ،مع وضع
عدد كبري من صيغ اإلدماج املحددة بوضوح لألقسام ضمن الربنامج ،ولشبكات
املعلومات الصحية اإلقليمية اخلاصة به .ومع ذلك فإن ثمة كثري ًا من التحديات التي
جيب التصدي هلا :اعتامد معايري تقنية ومعايري ترميز املعرفة الطبية ،وجتاوز االختالفات
يف منهجيات العمل ،والتعاون فيام بني التخصصات العيادية ،وتنظيم احلوافز املالية
والقضايا القانونية وخصوصية املرىض.
وقد أصبحت حمطات عمل الـ PACSقادرة عىل تنفيذ تطبيقات برجمية عيادية
ومتقدمة .وهذا ما يمكن أن يزيد عىل نحو كبري من مرونة أماكن عمل الـ ،PACSوأن
جينِّب املستعملني القفز من منظومة إىل أخرى يف القسم إلنجاز مهمته .إال أن ثمة قائمة
طويلة من القيود العملية بحاجة إىل املعاجلة جلعل الكفاءة حقيقة واقعة.
املراجع
1. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st
Century, (National Academy Press, Washington, D.C., 2001).
2. Integrating the Healthcare Enterprise, IHE; www.ihe.net/index.
cfm.
3. D. L. Weiss, SCAR University 2004 Course Syllabus, 49-53,
(SCAR University Publications, Vancouver, 2004).
4. C. Loef, R. Truyen, Evidence and Diagnostic Reporting in the
525
IHE Context, Academic Radiology 12(5), 620-625 (2005).
5. K. Smedema, Opportunities and Challenges in PACS, Medicamundi
46(2), 2-7, (2002).
6. Microsoft Windows User Experience: Official Guidelines for User
Interface Developers and Designers, ISBN 0-7356-0566-1, (Microsoft
Press, 2004).
7. CCOW; www.hl7 .org/special/Committees/ccow _ sigvi.htm and
www.ccow-info.com.
526
الف�صل الرابع والع�شرون
الك�شف والتحديد الكمي بم�ساعدة الحا�سوب
مفاهيم ونتائج تخ�ص ال ُع َقيْدات الرئوية في بيانات �صور
مقطعية محو�سبة عالية الميز
روغال) ،(2داغ وورمانز) ،(3توماس بولو) ،(1رونالد ّ رافاييل فيمكر) ،(1باتريك
أوبفر) ،(1أمهت إيكني) ،(1توماس بالفرت) ،(1أوري هاي) ،(4إكتا دهارايا) ، (5رويل
)(3
ترويني) ،(6يوست بيرتز) ،(6آيك هاين) ،(2فاالنتينا رومانو) ،(2فلوريان باير
) (1رشكة بحوث فيليبس ،هامبورغ ،أملانيا
) (2مستشفى شاريتّي ،جامعة هامبولدت ،برلني ،أملانيا
) (3مستشفى مونسرت اجلامعي ،أملانيا
) (4رشكة منظومات فيليبس الطبية ،حيفا
) (5رشكة منظومات فيليبس الطبية ،كليفالند ،أوهايو ،الواليات املتحدة
) (6رشكة منظومات فيليبس الطبية ،بست ،هولندا
Rafael Wiemker, Patrik Rogalla, Dag Wormanns, Thomas Bülow, Roland
Opfer, Ahmet Ekin, Thomas Blaffert, Ori Hay, Ekta Dharaiya, Roel
Truyen, Joost Peters, Eike Hein, Valentina Romano, Florian Beyer
1
;Philips Research, Hamburg, Germany
2
;Charite Hospital, Humboldt University, Berlin, Germany
3
;University Hospital Munster, Germany
527
4
;Philips Medical Systems, Haifa, Israel
5
;Philips Medical Systems, Cleveland, OH, USA
6
Philips Medical Systems Medical, Best, The Netherlands
ملخص
بتوا ُّفر امليز املكاين املمتاز يف ماسحات التصوير املقطعي املحوسب CTاحلديثة،
إيقاف واحد للتنفس ،وصلت ٍ ومقدرهتا عىل إكامل عملية مسح صدري عالية امليز خالل
خوارزميات الكشف بمساعدة احلاسوب لل ُع َق ْيدات الرئوية اآلن إىل مستويات عالية
من احلساسية بمعدالت إجيابية زائفة معتدلة .وتشري دراسات أولية إىل أن برجميات
الكشف بمساعدة احلاسوب CADيمكن أن تعمل بوصفها أدوات قوية لضامن جودة
التشخيص .وعىل نفس القدر من األمهية أيض ًا هي أدوات قياس ال ُع َق ْيدات املكشوفة
الثالثي األبعاد اآللية الدقيقة .وتساعد أدوات التشخيص بمساعدة احلاسوب ،CADx
ومنها أدوات القياس الكمي املؤمتت الثالثي األبعاد لتحسني التباين يف الـ CTاحلركي،
عىل استبع ًاد ال ُع َق ْيدات احلميدة وتقليص إجراءات اخلزع.
1.1تقديم
يم ِّثل الكشف بمساعدة احلاسوب لإلصابات والشذوذات يف بيانات الصور الطبية،
وتعليمها آلي ًا ،تكنولوجيا برجمية القت اهتامم ًا متصاعد ًا يف السنوات السابقة .ومن حيث
املبدأ ،يمكن تطبيقها عىل مجيع أنواع الصور الطبية (الثنائية والثالثية األبعاد ،وذات عدد
األبعاد األكرب) واإلشارات (الوحيدة البعد) من مجيع أنواع املاسحات (،USI ،MRI ،CT
)ECG ،PSPECT ،PETومن مجيع األعضاء (الرئة ،القولون ،الكليتان ،الكبد ،الدماغ،
األوعية الدموية ...إلخ) .ويف هذا الفصل ،سوف هنتم بمفاهيم ذات صلة بال ُع َق ْيدات
الرئوية وجتلياهتا يف صور الـ ،CTوذلك ألن رسطان الرئة من الناحية الطبية هو أكثر أنواع
الرسطان تسبيب ًا للوفاة ،ومن الناحية التقنيةُ ،ينظر إىل الـ CTحالي ًا عىل أنه التقنية التالية
بعد تصوير الصدر باألشعة السينية من حيث إمكان استعامل برجميات الكشف بمساعدة
احلاسوب فيها.
يمكن متييز ح ِّيزين خمتلفني لالستفادة من مساعدة احلاسوب .الكشف بمساعدة
احلاسوب ) (CADلل ُع َق ْيدات الرئوية ،أكانت خبيثة أم محيدة ،وأكانت متكلسة أم صلبة
أم شبه صلبة .أما نتائج الـ CADفهي عالّمات تدل عىل مواضع الشذوذات املشبوهة
528
(الشكل .)24-1واحل ِّيز الثاين ،هو التحديد الكمي بمساعدة احلاسوب (Computer
) ،(CAQ) Aided Quantificationأو ما هو أكثر طموحا ،أي التشخيص بمساعدة
احلاسوب ) (CADxلل ُع َق ْيدة املكشوفة ،وهو هيدف إىل التشخيص التفريقي بني ال ُع َق ْيدات
احلميدة وال ُع َق ْيدات اخلبيثة .إن نسبة صغرية فقط من ال ُع َق ْيدات الرئوية هي ُع َق ْيدات خبيثة
رسطانية من الرئة نفسها ،أو آتية من رسطانات يف أعضاء أخرى .ومن املعروف أن نسبة
ال تتناقص كلام كانت ال ُع َق ْيدات املأخوذة يف احلسبان أصغر) ،(1)(2والتي
ال ُع َق ْيدات اخلبيثة فع ً
تصبح أكثر قابلية للكشف بامليز املتزايد ملاسحات الـ CTاملتعددة الرشائح).(3
الشكل :1-24عالّمات CADل ُع َق ْيدات رئوية (اليسار) ،وإظهار ل ُع َق ْيدات معلقة عىل جدار الرئة
(الوسط) وعىل األوعية الرئوية (الوسط واليمني).
هيدف الكشف والتشخيص بمساعدة احلاسوب إىل حتقيق ثالثة أغراض رئيسية:
• •ضامن جودة التشخيص :بكشف وتعليم اإلصابات املشبوهة ،يمكن للـ
CADأن ُيساعد عىل درء السهو عن ُع َق ْيدات حمتملة من قبل طبيب األشعة.
• •زيادة نجاح املعاجلة بالكشف املبكر عن الرسطان :بالكشف عن الرسطان
من خالل تشخيصه يف مراحله املبكرةُ ،يؤمل بزيادة معدالت الشفاء.
• •تقليل اخلزع :بحساب معدالت نمو ومدد تضا ُعف اإلصابة فيام بني
فحوصات املتابعة ،واتباع التشخيص التفريقي غري املتعدي ،يمكن جتنُّب املخاطر
املقرتنة بالعمليات املتعدية ،مثل اخلزع باإلبرة أو اجلراحة االستئصالية اجلزئية.
وضمن سياق الـ CADوالـ CADxلل ُع َق ْيدات الرئوية ،يمكن لعدد من املهام
التقنية املستقلة أن تساعد طبيب األشعة الذي يقرأ الصور .ويف هذا الفصل ،سوف
529
نستقيص مفاهيم عدة ونناقش املبادئ األساسية واملشكالت والنتائج األولية لـ:
ُيعدُّ رسطان الرئة والقصبة ثاين أكثر أنواع الرسطان شيوع ًا .ونظر ًا إىل رضاوته،
ُيعترب املسبب األول للوفاة من بني مجيع أنواع الرسطان ،فهو يؤدي إىل 150ألف حالة
وفاة سنوي ًا يف الواليات املتحدة).(4
وال ُع َق ْيدات الرئوية هي من بني أكثر اإلصابات الرئوية املركَّزة شيوع ًا .و ُيعترب وجود
أو غياب ال ُع َق ْيدات الرئوية عىل درجة عالية من األمهية يف التشخيص التفريقي ألمراض
الرئة) .(5)(6لذا فإن كشفها وتشخيصها ضمن جمموعات بيانات الـ CTالصدرية هو إجراء
معتمد يف الطب الشعاعي .وغالب ًا ما تكون ال ُع َق ْيدات الرئوية محيدة ،أو قد تكون آتية من َ
أنواع رسطانية خمتلفة ،إال أهنا يمكن أن تكون أيض ًا مؤرش ًا إىل رسطان رئة رئييس.
والكشف املبكر ل ُع َق ْيدات الرئة هام يف كل من املعاينة املبارشة واخلزع ،وذلك بغية
التمييز بني ال ُع َق ْيدات احلميدة واخلبيثة والرشوع باملعاجلة يف الوقت املالئم .ومن بني
الطرائق التي هي أكثر شيوع ًا لكشف ال ُع َق ْيدات الرئوية تصوير الصدر باألشعة السينية
والـ .CTو ُيستعمل تنظري القصبات باأللياف الضوئية أيض ًا ،إال أنه حمدود الفائدة يف
كشف ال ُع َق ْيدات غري تلك التي تكون متعلقة مبارشة باملجاري اهلوائية الكبرية .ويو ِّفر الـ
CTتباين ًا أفضل مما توافره صور الصدر باألشعة السينية بني ال ُع َق ْيدات واخللفية من دون
تراكب لبنى أخرى معها .وأظهرت عدة دراسات أن الـ CTيمكن أن يكشف ُع َق ْيدات
صغرية يف مراحلها األوىل بحساسية أعىل من تلك التي توافرها األشعة السينية).(7
وقد شهدت تكنولوجيا الـ CTيف السنوات األخرية تطور ًا كبري ًا بظهور تكنولوجيا
530
الرشائح املتعددة .فبالـ CTاملتعدد الرشائح ،يمكن إجراء مسح ذي رشحية رقيقة (أرق
من 1مم) واحدة للرئة الكاملة خالل إيقاف واحد للتنفس .ومن املأمول أن ُتكِّن بيانات
الـ CDذات امليز العايل الناجتة من ماسحات الـ CDاملتعددة الرشائح من متييز ال ُع َق ْيدات
الرسطانية وهي ما زالت صغرية ويف وقت مبكر من اإلصابة برسطان الرئة .ويفرتض كثري
حيسن يف النهاية من من الباحثني أن التشخيص املبكر بالكشف املبكر لرسطان الرئة سوف ِّ
معدالت الشفاء).(1)(2
ُيضاف إىل ذلك أنه ُيؤمل يف أن يزيد تصوير األشخاص املؤهلني لإلصابة برسطان
ُشخص قبل استفحال املرض .وسوف تُستقىص هذه الرئة كثري ًا من معدل احلاالت التي ت َّ
االفرتاضات يف التجربة العشوائية الواسعة النطاق التي سوف تدوم 9سنوات والتي
ُيرهيا معهد الرسطان القومي األمريكي ،وهي التجربة الوطنية لفحص الرئة)(The (8
) (NLST) National Lung Screening Trialالتي تشتمل عىل نحو 50ألف مدخن
ا
حايل وسابق يف نحو 30موقع ًا عيادي ًا يف الواليات املتحدة .وثمة جتارب مماثلة ُترى يف
هولندا ( 24 ،NELSONألف شخص) وبريطانيا ( 40 ،LUCASألف شخص) وفرنسا
( 21 ،DEPISCANألف شخص)).(9
2.1التشخيص التفريقي لل ُع َق ْيدات الرئوية
بعد كشف ُع َق ْيدة رئوية واحدة أو أكثر لدى املريض ،جيب حتديد احتامل كوهنا خبيثة.
وثمة عدة طرائق طبية خمتلفة هتدف إىل التشخيص التفريقي أو التمييزي ،منها اخلزع،
ورصد نمو ال ُع َق ْيدات بالفحوصات املتتابعة) ،(10وتقييم السامت الشكلية (التي من مثل
حتسن التباين يف سلسلة صور الـ CTاحلركي)،(11 احلواف الشوكية أو الناعمة) ،وقياس ُّ
واستعامل أنامط تصوير أخرى من مثل الـ ...PETإلخ .ويمكن استعامل برجميات للـ
CAQلكل تلك الطرائق العيادية ،ليس لترسيع العمل فقط ،بل أيض ًا جلعل القياسات
نفسها أكثر دقة ،وأقل خطأ ،وأكثر قابلية لتكرار نتائجها .وبالذهاب إىل ما هو أكثر من
جمرد التحديد الكمي ،يمكن لربجميات الـ CADxأن تقدِّ ر احتامل كون ال ُع َق ْيدات خبيثة
أو محيدة.
ومن بني االحتياجات املختلفة للتحديد الكمي ل ُع َق ْيدات الرئة يف الـ ُ ،CTيعترب
القياس احلجمي لل ُع َق ْيدات املكشوفة شديد اإلحلاح (من أجل إعداد التقرير) وعايل
األمهية (لكشف النمو املحتمل أثناء فحوصات املتابعة).
531
املحسن حاسوبي ًا من أجل الكشف البرصي األمثيل
َّ 2.2اإلظهار
يمكن كشف ُع َق ْيدات الرئة بالـ CTجيد ًا ألهنا تُبدي تباين ًا جيد ًا مع نسيج الرئة.
وخالف ًا ملا حيصل يف صور األشعة السينية ،ال يمكن اختفاؤها بواسطة ضلوع الصدر
أو البنى األساسية األخرى .لكن برغم كون ال ُع َق ْيدات الصغرية قابلة للكشف بالـ CT
من حيث املبدأ ،فإنه يمكن لطبيب األشعة أن يغفل عن نسبة ليست قليلة منها ،خاصة
إذا كانت متوضعة مركزي ًا وخمتفية ضمن متاهة من األوعية ذات املقاس املشابه ملقاسها
(الشكل .)2-24وحتى إن ذلك يمكن أن يمثل مشكلة ،ألن املاسحات املتعددة الرشائح
احلديثة يمكن أن تُنتِج ما يصل إىل 800رشحية لفحص صدري بالـ ،CTسامكة الواحدة
منها تقل عن 1مم ،وجيب فحص مجيع األوعية الصغرية بحث ًا عن توصيليتها الثالثية
األبعاد بغية استبع ًاد وجود ُع َق ْيدات حمتملة.
الشكل :2-24يف اليسار :إسقاط شدة عظمى لرئة جمتزأ من جمموعة بيانات CTعالية امليز .يف اليمني:
أمثلة لعقد متنوعة املقاسات (أقطارها تساوي 20-2مم) ،خمتفية ضمن متاهة األوعية الدموية.
وبالنسبة إىل املعاينة البرصية اإلنسانية ،ثمة صعوبة كبرية يف الكشف البرصي
ل ُع َق ْيدات الرئة ألنه يمكن اخللط بسهولة بينها وبني املقاطع العرضانية لألوعية الرئوية.
وإظهار إسقاط الشدة العظمى ملنطقة الرئة حمدود الفائدة ألن ال ُع َق ْيدات يمكن أن تكون
حمجوبة ضمن متاهة األوعية الرئوية بسبب تشابه قيم وحدة هاونسفيلد اخلاصة هبا .HU
لذا نقرتح هنا تقنية إظهار) (12تُزيل بنى األوعية املزعجة من إسقاط الشدة العظمى،
وبذلك تتحقق رؤية واضحة ل ُع َق ْيدات الرئة .والبنى التي حتجب الرؤية هي مجيع البنى
املوجودة خارج الرئتني (جدار الصدر والعظام والقلب ...إلخ) من ناحية ،واألوعية
532
الدموية الرئوية من ناحية أخرى .لذا ُترى جتزئة آلية للرئتني بغية استبع ًاد مجيع البنى
اخلارجية من املشهد املعروض .ثاني ًا ،تُستخلص شجرة األوعية الرئوية آلي ًا وتُكبت.
لكن التحدي التقني الرئييس هنا يكمن يف التجزئة احلذرة لشجرة األوعية بحيث ال
تُكبت ال ُع َق ْيدات املعلقة بشجرة األوعية خطأ.
ُيري الشكل 3-24الطريقة التي ُط ِّبقت عىل جمموعات بيانات الـ CTاملحصلة
باملاسح ( )Philips Brillianceذي الـ 40رشحية (يساوي امليز ضمن املستوي0.7
مم ،وتساوي املسافة بني الرشائح 0.45مم ،وتساوي سامكة الرشحية 0.9مم) .ويف
إسقاط الشدة العظمى للرئة املستخلصة بعد كبت شجرة األوعية املستخلصة ،أصبحت
ُع َق ْيدات الرئة ،التي انخفضت قيمة امتصاصها إىل ،-600 HUمرئية بوضوح ،ويكون
هذا املفعول أكثر جالء يف النمط التفاعيل حيث يستطيع املستعمل تغيري اجتاه الرؤية.
ومن املمكن أيض ًا مالحظة أن بعض أجزاء األوعية قد اختفت بعملية االستخالص ،وأن
بعض ن ُُسج جدار الصدر ما زالت مرئية أيض ًا .إال أن معظم النسيج التحتي قد استُبعد من
إسقاط الشدة العظمى وأصبحت ُع َق ْيدات الرئة مرئية بوضوح من أول نظرة.
الشكل :3-24أعىل اليسار :إسقاط شدة عظمى ملقطع أمامي للرئة مع كبت لشجرة األوعية (قارن
بالشكل .)2-24وتؤدي نقرة فأرة عىل إحدى ال ُع َق ْيدات الناتئة يف املشهد إىل االنتقال إىل الرشحية
املحورية املوافقة هلا.
533
املحسن املقرتحة هنا واعدة من حيث تقليص عدد ال ُع َق ْيدات
َّ وتبدو طريقة اإلظهار
املوجودة غري الظاهرة يف عملية الكشف.
وتُعترب املساعدة احلاسوبية عىل كشف ال ُع َق ْيدات الرئوية املوجودة يف بيانات الـ CT
اقتح واستُقيص منذ عام) .1989 (13)(14)(15والفكرة األساسية هي مفهوم ًا بسيط ًا كان قد ُ
أن خوارزمية حاسوبية تعمل عىل مساعدة طبيب األشعة باإلشارة إىل مواضع األشياء
املشبوهة ،بحيث تزيد من احلساسية الكلية (وترية الكشف) .وهذا هام خاصة يف حاالت
حمصلة بالـ CTبغية كشف ال ُع َق ْيدات اإلفرادية التي مل تُكتشف بعد.
مراجعة بيانات كثرية َّ
وهو أيض ًا حتسني كبري النسياب العمل يف حاالت متابعة معاجلة األورام ،حيث جيرب
تقييم عدد من ال ُع َق ْيدات التي سبق كشفها بغية مراقبة مدى نجاح املعاجلة.
أما املشكلة الرئيسية يف الـ CADفهي أن عالّمات زائفة أكيدة (تشري إىل بنى ليست
ُع َق ْيدات ،أو غري مهمة طبي ًا) تظهر مع العالّمات الصحيحة .واهلدف حينئذ هو تطوير
خوارزميات برجمية جتعل وترية العالّمات الزائفة يف جمموعة بيانات املريض أقل ما يمكن
مع االحتفاظ بحساسية (وترية كشف) عالية).(16
تعمل خوارزمية الـ CADاملقرتحة) (17عىل أساس تعليل هنديس بحت .فهي تفرتض
أن أي بنية صلبة هلا شكل الفقاعة (التي يمكن أن تكون أيض ًا معلقة من جانب واحد عىل
بنية شبه مسطحة ،مثل جدار الرئة) يمكن أن تكون مرشحة لتكون ُع َق ْيدة رئوية إذا كانت
أقطار مجيع األوعية الدموية أصغر كثري ًا من البنية الشبيهة بالفقاعة.
لقد ُأجريت دراسة خمتربية بواسطة منظومة CADلل ُع َق ْيدات الرئوية باستعامل صور
من قسم األشعة يف مستشفى شاريتّي اجلامعي بربلني .وجرى حتصيل الصور يف عامي
2000و 2001بمسح رباعي الرشائح للصدر بكامله بسامكة رشحية تساوي 1مم ،عند
120كيلو فولط و 100مييل أمبري.
وأبدى الكشف املؤمتت حساسية تساو ( 84%وترية كشف ل ُع َق ْيدات من مجيع
534
املقاسات) .وإذا ُجعل مقاس ال ُع َق ْيدة األصغري القابل للكشف 2مم ،أصبحت احلساسية
95%مع ُ 4.4ع َق ْيدة زائفة للمريض الواحد .وإذا ُجعل املقاس األصغري 4مم ،بلغة
احلساسية 96%مع ُ 0.5ع َق ْيدة زائفة للمريض الواحد.
إال أننا ال نتوقع وترية كشف ٍ
عال من هذا القبيل بالرضورة ،مع وترية إجيابية زائفة
منخفضة يف مجيع الرتتيبات العيادية .إذ يمكن للفحوصات أن ُترى بجرعة تصوير
منخفضة أو منخفضة جد ًا ،ويمكن للمرىض أال يلتزموا إيقاف التنفس وعدم احلركة
وتوزعات ال ُع َق ْيدات موضوع االهتامم أن ختتلف كثري ًا.
متام ًا .ويمكن أيض ًا ملواضع ُّ
1.3مقارنة أداء الكشف بمساعدة احلاسوب
يعني مصطلح اإلجيايب احلقيقي ) ،(True Positiveيف السياق الطبي ،غالب ًا عقدة
تبي أهنا خبيثة فعالً .ويف سياق الـ ُ ،CADيعترب العالّم إجيابي ًا حقيقي ًا حتى لو أشار
مكشوفة َّ
إىل ُع َق ْيدة محيدة أو متكلسة .وحينئذ تكون العالّمات اإلجيابية الزائفة تلك التي ال تشري
إىل ُع َق ْيدات البتة (بل إىل ندبات وغالظة يف جدار القصبات وتشوهات نامجة عن احلركة
وتشعبات األوعية) .وال تكون نتيجة الـ CADقرار نعم/ال لصورة معينة ،بل عالّمات
معرف ًا ،وال
يف مواضع معينة .لذا ال يكون مصطلح السالب احلقيقي )َّ (True Negative
يمكن إعطاء حتديدية معيارية .بدالً من ذلك ،يعطى أداء الـ CADعادة باحلساسية
(وترية الكشف) والوترية اإلجيابية الزائفة (عالّمات إجيابية زائفة لكل دراسة .)CT
وقد ب َّينت خربة الدراسات العيادية أن وتائر الكشف املقاسة التي حتققت بمنظومات
الـ ،CADومن ِق َبل أطباء األشعة أنفسهم ،تعتمد كلي ًا عىل عدد أطباء األشعة الذين
يشاركون يف قراءة الصور :كلام كان عدد املشاركني يف القراءة أكرب ،كان عدد اإلصابات
املشتبه هبا التي تُكتشف أكرب ،ولذا تنخفض حساسية الطبيب املشارك الواحد ،وحساسية
منظومة الـ .CADلكن برغم أن قيم احلساسية املطلقة جيب أن تُؤخذ بحذر ،فقد أمجعت
كل الدراسات العيادية عىل أن عدد ًا كبري ًا من العقد قد اكتُشف بواسطة برجميات الـ
CADاإلضافية وحدها ،يف حني أن مجيع أطباء األشعة املشاركني يف القراءة قد سهوا
عنها) . (18لذا يمكن اعتبار الـ CADأداة ضامن جودة قوية.
من الصعب اآلن مقارنة أداء خوارزميات الـ CADاملختلفة ،ألهنا اختُربت يف
مواقع خمتلفة باستعامل بيانات مرىض خمتلفني جرى حتصيلها بامسحات خمتلفة وطرائق
تصوير خمتلفة.
535
وبغية التمكن من مقارنة أكثر موضوعية ألداء الـ ،CADشكَّل معهد الرسطان
القومي األمريكي ائتالف ًا لتكوين قاعدة بيانات صور رئوية مع اكتشافات قائمة عىل
اإلمجاع يمكن استعامهلا بعدئذ للتح ُّقق من برجميات الـ CADوحتسينها).(19
و ُأجريت دراسة أولية عىل بيانات 18مريض ًا توافرت فيها صور معيارية وذات
جرعة منخفضة جد ًا .وكشفت قراءة من قبل طبيبني متمرسني خمتصني باألشعة الصدرية
عن وجود ُ 44ع َق ْيدة رئوية.
536
الشكل :4-24اليسار :منحنيات فروك تصف مقايضة األداء بني وترية الكشف ووترية اإلجيابيات
الزائفة لصور CTذات جرعة معيارية وجرعة منخفضة جد ًا (املنحني السفيل) ،وذلك ل ُع َق ْيدات
أقطارها أكرب من 2.5مم .اليمني :الرتابط بني قطر ُع َق ْيدة مكافئ باحلجم ُمقاس باحلاسوب يف صوريت
،CTإحدامها منخفضة اجلرعة ،والثانية ذات جرعة منخفضة جدا (الرتابط يساوي .)0.92
ويشري تقييم منحنيي فورك إىل أن الـ ُ CADيبدي انخفاض ًا طفيف ًا يف األداء يف حالة
اجلرعة املنخفضة جد ًا ،إال أنه يبدو مقبوالً عموم ًا .وهذا هام عىل وجه اخلصوص لتصوير
رسطان الرئة لدى املرىض العديمي األعراض.
537
وبغية التح ُّقق من نتائج القياس احلجمي اآليل ،أجرينا مقارنة بني قياسات يدوية
أجراها طبيبا أشعة .وأجرينا أيض ًا مقارنة لتجزئة حجم يدوي ًا وآلي ًا .وكان الرتابط بني
قياسات الطبيبني اليدوية .0.987وكان أيض ًا ثمة ترابط قوي بني التجزئتني اليدوية
واآللية ،بعامل ترابط يساوي 0.972للطبيب األول ،و 0.986للطبيب الثاين.
وبذلك يدل االتفاق بني القياس احلجمي اليدوي والقياس احلجمي بمساعدة
احلاسوب عىل أهنام جيدان بنفس القدر كالقارئني البرشيني .لكن القياسات املؤمتتة تطلبت
ال برشي ًا أصغري ًا ومدة قياس حلجم ال ُع َق ْيدة الواحدة تساوي نحو ثانية واحدة .أما
تدخ ً
القياس اليدوي عىل أساس الرشائح فقد استغرق مخس دقائق لل ُع َق ْيدة وسطيا .
ً )(22
538
الشكل :5-24مطابقة آلية ل ُع َق ْيدة يف صوريت متابعة جرى تركيبهام بموسطي تصوير (حقيل رؤية)
خمتلفني.
إن إجراء حتليل نمو إحصائي من هذا النوع بالقياس واملطابقة يدوي ًا ،ممكن طبع ًا،
لكنه ال ُيتبع طبع ًا يف مجيع حاالت املامرسة العيادية التي يكون فيها ضغط العمل شديد ًا.
لذا تُعترب املطابقة بمساعدة احلاسوب يف عمليات املتابعة أكثر من جمرد أداة تسهيل للعمل،
ألهنا تُسهم يف ضامن جودة التشخيص أيض ًا.
تبدأ طريقة مطابقة ال ُع َق ْيدات اآللية التي طرحها بالفرت) (23بفصل بيانات الرئتني
وترى مطابقة صوريت الرئة عن بيانات CTالصدر يف الفحصني السابق والالحقُ .
الثالثيتي األبعاد هندسي ًا (أي حماذاهتام) باستعامل حتويل اإلحداثيات املحافظ عىل اخلطية
حتى احلصول عىل ترابط أعظمي بينهام .وباستعامل طرائق معاجلة للصورة مستمثلة جد ًا،
يمكن الوصول إىل حماذاة أمثلية للصورتني يف غضون 5ثوان عادة.
لكن ليس من املتوقع عموم ًا أن يكون حتويل اإلحداثيات املحافظ كافي ًا دائ ًام ملحاذاة
نفس الرئة يف صوريت ،CTسابقة والحقة ،ألن حالة املريض التنفسية ووضعيته عىل
طاولة الـ CTقد تتطلب استعامل مطابقة إحداثيات مرنةُ .يضاف إىل ذلك أن أحدث
خوارزميات مطابقة الصور املرنة مازالت مستنزفة جد ًا للوقت .إال أنه ُيتو َّقع أن تصل
قريب ًا إىل الرسعة الالزمة للتطبيقات العيادية يف الزمن احلقيقي.
539
5.5قياس امتصاص مادة التباين للتشخيص التفريقي
يمثل التشخيص التفريقي لل ُع َق ْيدات الرئوية املكتشفة مصادفة مشكلة عيادية شائعة
جد ًا .وقد أدى االستعامل الواسع النطاق ملاسحات الـ CTاملتعددة الرشائح إىل زيادة يف عدد
ال ُع َق ْيدات الصغرية املكتشفة مصادفة .ومن الطرائق املمكنة لتمييز ال ُع َق ْيدات احلميدة من
اخلبيثة :املتابعة مع تقدير النمو ،واخلزع ،واالستئصال اجلراحي ،وحتليل أشكال ال ُع َق ْيدات
املحسن التباين ،والفحوص بالـ َّ يف صور الـ CTالعالية امليز ،واستعامل الـ CTاحلركي
.PET/CTإال أن خزع ال ُع َق ْيدات الصغرية املوجه بالـ CTأو بتنظري القصبات صعب
التحقيق ،يف حني أن االستئصال اجلراحي ُيعترب إجراء مؤذي ًا (نظر ًا إىل االحتامل العايل
لكون ال ُع َق ْيدات الصغرية محيدة) .لذا تُعترب االختبارات غري املتعدية للتفريق املوثوق بني
ال ُع َق ْيدات احلميدة واخلبيثة إجراء مرغوب ًا فيه جد ًا .ومن املعروف حالي ًا أن حتليل شكل
ال ُع َق ْيدة وحده ليس موثوق ًا بقدر كاف ،ويفتقر الـ PET/CTإىل احلساسية الكافية لكشف
الطبيعة اخلبيثة لل ُع َق ْيدات الصغرية).(24
سفنسن ) (Swensenوزمالؤه) (11أن كل ُع َق ْيدة رئوية خبيثة مرئية بالـ CT ِ لقد اقرتح
حتسنا يف رؤيتها بعد حقن مادة تباين يف الوريد ،وذلك نتيجة لتو ُّلد األوعية. جيب أن تُبدي ُّ
التحسن جيب أن يستبعد الطبيعة اخلبيثة عملي ًا .إن حساسية الـ ُّ وبالعكس ،فإن عدم ظهور
املحسن التباين هذا عالية (أكرب من ،)90%ومن املعروف أن ختصص الـ CT َّ CTالكمي
احلركي متوسط (حتت .)50%ومع ذلك يعمل الـ CTاحلركي يف املحصلة عىل تقليص
املحسنة للصورة ال حتتاج إىل تشخيص. ِّ عدد اخلزعات الرضورية ،ألن مجيع ال ُع َق ْيدات غري
املحسن التباين قياس كثافة دقيق لل ُع َق ْيدات الرئوية من أجل
َّ ويتطلب الـ CTالكمي
الكشف املوثوق للتحسني ،وهذا مشكوك فيه يف حالة اخلباثة .تقاس قيمة هاونسفيلد
الوسطية لل ُع َق ْيدة موضوع االهتامم بالتصوير العادي ،أي بالتقاط 4صور CTمتتالية
ال بعد دقيقة ودقيقتني وثالث دقائق وأربع دقائق من إعطاء املريض مادة التباين .إال مث ً
أن قياس قيمة هاونسفيلد الوسطية ال خيلو من املشاكل .فتلك القيمة التقديرية يمكن
أن تتغري بسهولة ضمن احل ِّيز ( ±100 HUتبع ًا للحيز املختار موضوع االهتامم أو لتجزئة
ال ُع َق ْيدة) ،وتلك قيمة أكرب بعرش مرات من التحسني املتوقع الذي نرغب يف قياسه .وهنا
يمكن للتحديد الكمي بمساعدة احلاسوب أن يكون أداة مفيدة لضامن جودة التشخيص.
وبدالً من قيمة التحسني الوسطية املقدرة للحيز موضوع االهتامم ،نقرتح منحني
حتسني حمسوب قطري ًا) (25يمكن أن يوفر معلومات أكثر تفصيالً ،ومقارنة أكثر وثوقية بني
540
صور ما قبل إعطاء مادة التباين وما بعده ،ومن أمثلة ذلك التحسني اجلزئي الذي حيصل يف
احلواف .إن طريقة القياس واإلظهار هذه يمكن أن تكون أداة ق ِّيمة للتشخيص التفريقي
بني اإلصابات اخلبيثة واحلميدة.
و ُيري الشكل 6-24إصابة خبيثة (رسطانة) جرت جتزئتها آلي ًا يف األبعاد الثالثة،
املجزأة
واستُبعد منها جدار الرئة واألوعية املعلقة به .و ُع ِّرفت أحياز كبرية من مركز املنطقة َّ
باجتاه اخلارج .وجرى توسيط قيم هاونسفيلد ضمن كل من األحياز موضع االهتامم
املتزايدة احلجم لتكوين قيمة هاونسفيلد وسطية .ثم ُق ِّلصت املسافة إىل احلدود تدرجيي ًا،
و ُأضيف املزيد من الفوكسالت تدرجيي ًا إىل احليز موضوع االهتامم ،وهذا ما أدى إىل
املجزأة كلي ًا .ومن أجل كل حيز َّ تضخم احليز باجتاه حدود التجزئة إىل أن مأل ال ُع َق ْيدة
موضع اهتاممُ ،حسبت قيمة هاونسفيلد وسطية تراكمية من مجيع الفوكسالت املتجمعة
منحن مستمر لقيم هاونسفيلد (الشكل )7-24أمكن رسمه بدالًلة القطر ٍ حتَّائذ ،فنتج
املكافئ للحجم.
إن كان ثمة حتسني ملحوظ،تو ِّفر املنحنيات الناجتة معلومات للطبيب القارئ عن ْ
وإن كان موجود ًا عند مركز ال ُع َق ْيدة أو باجتاه حوافهاُ .يضاف إىل ذلك أن جمموعة منحنيات
ْ
قيمة هاونسفيلد الوسطية تعطي مؤرش ًا جيد ًا إىل استقرار القياسات أو عدمه (توازي
املنحنيات) أو إىل عدم وثوقية القياسات بسبب مشكالت التجزئة ،ومطابقة اإلحداثيات
غري الصحيحة ،والتشوهات النامجة عن احلركة القلبية أو التنفسية يف صور الـ CTاحلركي
املتعاقبة.
الشكل :6-24قياس ثالثي األبعاد بمساعدة احلاسوب لقيم هاونسفيلد من مركز ال ُع َق ْيدة حتى
املحيط ،ويظهر فيه االعتامد الوظيفي لقيمة هاونسفيلد الوسطية املقدَّ رة عىل احلجم املقدَّ ر لل ُع َق ْيدة.
541
الشكل :7-24مثال ملنحنيات حمسوبة قطريا لقيم هاونسفيلد الوسطية وامتصاص عامل التباين
ل ُع َق ْيدة خبيثة ،وفيها يظهر حتسني للحواف.
عالوة عىل كشف وقياس ال ُع َق ْيدات الرئوية ،يمكن لربجميات التشخيص بمساعدة
احلاسوب أن تقدِّ ر احتامل كون ال ُع َق ْيدات خبيثة أم محيدة ،وذلك بمقارنة القيم املقاسة يف
فضاء سامت متعدد األبعاد ألمثلة من عينات محيدة وخبيثة) .(26وقد تكون تلك الربجميات
542
مفيدة أيض ًا يف االستعادة اآللية للحاالت املتشاهبة ذات التشخيص املعروف من قاعدة
بيانات وإظهارها مع نتائجها لطبيب األشعة).(27
أما تطبيقات الكشف بمساعدة احلاسوب األخرى اخلاصة بتصوير الصدر بالـ CT
الصاممات الرئوية) (28واالنتفاخات وأمراض املجاري التنفسية)،(29
فهي كشف وقياس ِّ
واالرتشاحات املتنية .ويمكن تطبيق معظم املهام املذكورة يف هذا الفصل بطريقة مشاهبة
عىل سليالت القولون التي يمكن أن تتحول إىل رسطان القولون).(30
7.7اخلالصة
بظهور ماسحات الـ CTاملتعددة الرشائح ،مع إمكان حتصيل بيانات رشائح
سامكتها تقل عن 1ميليمرت لكامل الصدر خالل إيقاف واحد للتنفس ،بدأت خوارزميات
الكشف والقياس بمساعدة احلاسوب بالوصول إىل مستويات من احلساسية والتحديدية
يمكن أن تُسهم إسهام ًا كبري ًا يف ضامن جودة التشخيص ،ويمكن أن توافر ألقسام األشعة
أمان ًا متزايد ًا يتمثل «بقارئ ثان» منخفض التكلفة.
وفيام خيص الـ ،CTفإن أكثر تطبيقات الكشف بمساعدة احلاسوب العيادية تطور ًا
هي تلك اخلاصة برسطان الرئة والقولون .وتوافر تطبيقات الـ CADكشف ًا مؤمتت ًا ذا
نتائج قابلة للتكرار ،وقياسات ثالثية األبعاد لإلصابات .وهي رضورية لضامن جودة
التشخيص ،وترسيع انسياب العمل العيادي ،وتقليص عمليات اخلزع.
املراجع
1. C. I. Henschke, D. I. McCauley, D. F. Yankelevitz, D. P. Naidich,
G. McGuinness, O .S. Miettinen, D. M. Libby, M. W. Pasmantier, J.
Koizumi, N. K. Altorki, J. P. Smith, Early Lung Cancer Action Project:
overall design and findings from baseline screening, Lancet 354(9173),
99-105 (1999).
2. S. Diederich, D. Wormanns, M. Semik, M. Thomas, H. Lenzen,
N. Roos, W. Heindel, Screening for early lung cancer with low-dose
spiral CT: prevalence in 81 7 asymptomatic smokers, Radiology 222(3),
543
773-781 (2002).
3. F. Fischbach, F. Knollmann, V. Griesshaber, T. Freund, E. Akkol,
R. Felix, Detection of pulmonary nodules by multislice computed
tomography: improved detection rate with reduced slice thickness,
European Radiology 13(10), 2378-2383 (2003).
4. United States National Cancer Institute; http://www.cancer.gov/
statistics.
5. M. Prokop, M. Galanski, Spiral and Multislice Computed
Tomography of the Body, (Thieme Medical Publishers, Stuttgart, 2003).
6. W. R. Webb, N. L. Muller, D. P. Naidich, High Resolution CT
of the Lung, second edition, (Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia,
1996).
7. P. B. Bach, M. J. Kelley, R. C. Tate, D.C. McCrory, Screening
for Lung Cancer: A Review of the Current Literatur, Chest 123, 72S-82S
(2003).
8. National Lung Cancer Screening Trial, United States National
Cancer Institute; http://www.cancer .gov/nlst.
9. S. Diederich, D. Wormanns, W. Heindel, Lung Cancer Screening
with Low-Dose CT, European Journal of Radiology 45(1), 2-7 (2003).
10. D. Wormanns, S. Diederich, Characterization of small pulmonary
nodules by CT, European Radiology 14(8), 1380-1391 (2004).
11. S. J. Swensen, R. W. Viggiano, D.E. Midthun, N. L. Muller,
A. Sherrick, K. Yamashita, D.P. Naidich, E.F. Patz, T. E. Hartman, J. R.
Muhm, A. L. Weaver, Lung nodule enhancement at CT: a multicenter
study, Radiology 214, 73-80 (2000).
12. T. Bülow, R. Wiemker, C. Lorenz, S. Renisch, T. Blaffert, A
Method for Lung Nodule Visualization from Multi-slice CT data, Proc
Computer Assisted Radiology and Surgery CARS 2005, 1127-1131
(2005).
13. F. Preteux, N. Merlet, P. Grenier, M. Mouellhi, Algorithms for
automated evaluation of pulmonary lesions by high resolution CT via
image analysis, RSNA, 416 (1989).
14. F. Preteux, A Non-Stationary Markovian Modeling for the Lung
Nodule Detection in CT, Proc Computer Assisted Radiology CARS 91,
199-204 (1991).
15. M. Giger, K. Bae, H. MacMahon, Computerized Detection of
544
Pulmonary Nodules in Computed Tomography Images, Investigative
Radiology 29(4), 459-465 (1994).
16. P. C. Bunch, J. F. Hamilton, G. K. Sanderson, A. H. Simmons,
A free response approach to the measurement and characterization
of radiographic observer performance, Proc SPIE 1977, 127, 124-135
(1977).
17. R. Wiemker, P. Rogalla, A. Zwartkruis, T. Blaffert, Computer
Aided Lung Nodule Detection on High Resolution CT Data, Proc SPIE
Medical Imaging 2002, 4684, 677-688 (2002).
18. C. L. Novak, J. Qian, L. Fan, D. Naidich, J. P. Ko, A. N.
Rubinowitz, Inter-observer variations on interpretation of multislice CT
lung-cancer screening studies and the implications for computer-aided
diagnosis, Proc SPIE Medical Imaging Conference 2002,4680, 68-79
(2002).
19. S. G. Armato, G. McLennan, M. F. McNitt-Gray, C. R. Meyer,
D. Yankelevitz, D. R. Aberle, C. I. Henschke, E. A. Hoffman, E. A.
Kazerooni, H. MacMahon, A. P. Reeves, B.Y. Croft, L. P. Clarke, Lung
image database consortium: developing a resource for the medical
imaging research community, Radiology 232(3), 739-748 (2004).
20. R. Wiemker, P. Rogalla, T. Blaffert, D. Sifri, 0. Hay, E. Shah, R.
Truyen, T. Fleiter, Aspects of computer-aided detection and volumetry of
pulmonary nodules using multislice CT, British Journal of Radiology 78,
S46-S56 (2005).
21. R. Wiemker, P. Rogalla, E. Rein, T. Blaffert, P. Rosch, Computer
Aided Segmentation of Pulmonary Nodules: Automated Vasculature
Cutoff in Thick- and Thinslice CT, Proc Computer Assisted Radiology
and Surgery CARS 2003, 965-790 (2003).
22. O. Hay, D. Sifri, Y. Srinivas, R. Wiemker, Evaluation of
Automatic Volumetric Segmentation of Lung Nodules in Standard and
Low Dose CT Scans, RSNA (2003).
23. T. Blaffert, R. Wiemker, Comparison of different follow-up lung
registration methods with and without segmentation, Proc SPIE Medical
Imaging 2004, 5370, 1701-1708 (2004).
24. M. K. Gould, C. C. Maclean, W. G. Kuschner, C. E. Rydzak, D.
K. Owens, Accuracy of Positron Emission Tomography for Diagnosis of
Pulmonary Nodules and Mass Lesions, Journal of the American Medical
Society 285(7), 914-924 (2001).
545
25. R. Wiemker, D. Wormanns, F. Beyer, T. Blaffert, T. Biilow,
Improved sensitivity of dynamic CT with a new visualization method
for radial distribution of lung nodule enhancement, Proc SPIE Medical
Imaging Conference 2005, 5746,486-497 (2005).
26. F. Li, M. Aoyama, J. Shiraishi, H. Abe, Q. Li, K. Suzuki, R.
Engelmann, S. Sone, H. Macmahon, K. Doi, Radiologists’ performance
for differentiating benign from malignant lung nodules on high-resolution
CT using computer-estimated likelihood of malignancy, American
Journal of Roentgenology 183( 5), 1209-1215 (2004).
27. A. M. Aisen, L. S. Broderick, H. Winer-Muram, C. E. Brodley,
A. C. Kak, C. Pavlopoulou, J. Dy, C. R. Shyu, A. Marchiori, Automated
Automated Storage and Retrieval of Thin-Section CT Images to Assist
Diagnosis: System Description and Preliminary Assessment, Radiology
228, 265-270 (2003).
28. M. J. Quist, H. Bouma, C. van Kuijk, O.M. van Delden, F. A.
Gerritsen, Computer-Aided Detection of Pulmonary Embolism on Multi-
Detector CT, RSNA (2004).
29. R. Wiemker, T. Blaffert, T. Biilow, S. Renisch, C. Lorenz,
Automated assessment of bronchial lumen, wall thickness and
bronchoarterial diameter ratio of the tracheobronchial tree using high-
resolution CT, Proc Computer Assisted Radiology and Surgery CARS
2004, 967-972 (2004).
30. F. M. Vos, R. E. van Gelder, I. W. O. Serlie, J. Florie, C. Y.
Nio, A. S. Glas, F. H. Post, R. Truyen, F. A. Gerritsen, J. Stoker, Three-
dimensional display modes for CT colonography: conventional 3D virtual
colonoscopy versus unfolded cube projection, Radiology 228, 878-885
(2003).
الخام�س والع�شرون
منظومات دعم اتخاذ القرار الطبي
�إمكانات كثيرة
)(2
وليام ب .لورد) (1ودايل س .ويغينز
)(1رشكة بحوث فيليبس ،برايركليف مانور ،الواليات املتحدة
ماساشوستس ،الواليات املتحدة
)(2رشكة منظومات فيليبس الطبية ،أندوفرَّ ،
William P. Lord, and Dale C. Wiggins
;Philips Research, Briarcliff Manor, NY, USA
Philips Medical Systems, Andover, MA, USA
ملخص
اجتمعت احلاجة واخلربة مع ًا البتداء حقبة جدية من منظومات دعم القرار الطبي.
ومن بني االحتياجات املتضاربة التي نستقصيها تقليل األخطاء الطبية مع تقليص
التكاليف ،واكتشاف معرفة طبية جديدة مع تقليص عبء املعلومات الزائد .وتشتمل
منظومات دعم القرار عىل بيئة الرعاية الصحية املنزلية ،ومنظومات املؤسسات واملشاريع
وخمتربات البحوث الطبية .ومن أمثلة العوائق التي جيب جتاوزها االستعامل املحدود
لسجالت املرىض اإللكرتونية ،واملعايري غري املكتملة ،والصعوبات يف ترميز مجيع سامت
مقابلة املرىض .وعىل املدى القصري ،سوف نرى مزيد ًا من اإلنذارات الذكية واملؤرشات
املبكرة إىل الظروف احلرجة التي تُكتشف أثناء التنقيب ضمن البيانات ،واإلظهار عىل
547
الشاشات الواعية للسياق .وعىل املدى البعيد ،نأمل برؤية سلسلة عالية التكامل من
الرعاية ،متتد من شخص هيتم بشأن املريض ،حتى تطبيقات التدريب التي تساعدنا ،ليس
حينام نكون مرىض فقط ،بل ونحن أصحاء أيض ًا.
1.1تقديم
قد جتعلنا قصص اخليال العلمي نعتقد أن حتقيق منظومات دعم القرار الطبي تتطلب
روبوتات مستقلة أو هولوغرامات يمكن أن حتل كلي ًا حمل البرش .إال أن منظومات دعم
القرار الطبي ذات وجود حقيقي أكثر بكثري من أن تكون خياالً علمي ًا ،وقد ُو ِجدت منذ
عقود ،وهي حالي ًا شائعة االستعامل حتمي أرواح الناس .وتكنولوجيات اليوم ،مقرتنة
بالقوى املحركة املتمثلة بمساعي املعايرة ،وما يقرتن بذلك من تأييد املستهلكني والرشكات،
ومبادرات احلكومات ،والتغريات املجتمعية يف قبول استعامل احلواسيب يف الطب ،تعمل
مع ًا عىل تصعيد استعامل مزيد من منظومات دعم القرار املتقدمة .إن تلك املنظومات سوف
تساعد تلبية الطلب عىل تقليص األخطاء وختفيض التكاليف يف احل ِّيز الطبي ،وعىل كشف
األمراض باكر ًا ،وحتقيق الطب الوقائي.
لكن ما هي املنظومات املوجودة ،وما سوف تكون عليه بعد 5سنوات ،وبعد 10
سنوات؟ يف هذا الفصل ،سوف نقدِّ م عرض ًا شام ً
ال لتطبيقات دعم القرار الطبي والدوافع
التي تقف وراءها .وسوف نعرض رؤيتنا للمستقبل وللعوائق التي تواجهنا ،والتكنولوجيات
التي سوف توصلنا إىل هناك.
عىل وجه العموم ،منظومات دعم القرار هي أية منظومات تساعد يف عملية اختاذ
القرار .والكلمة املفتاحية يف هذا التعريف هي تساعد .فتلك املنظومات ال تتخذ قرارات
بالرضورة ،بل غالب ًا ما تساعد فقط عملية اختاذ القرار .ويمكن حتقيق ذلك بطرائق عديدة
سوف نستعرضها من خالل أمثلة يف املقاطع التالية .وعىل نحو مشابه ،الكلمة املفقودة
يف التعريف السابق هي اإللكرتوين ،أو احلاسوب .فثمة كثري من منظومات دعم القرار
غري احلاسوبية (الكتب املرجعية مثل مرجع الطبيب املكتبي)(Physicians’ Desk (1
) ،Referenceواللجوء إىل الزمالء لالستئناس بآرائهم مثالً) .إال أننا سوف نقرص مناقشتنا
يف هذا الفصل عىل منظومات دعم القرار احلاسوبية.
سوف نركِّز اهتاممنا يف هذا الفصل يف منظومات دعم القرار الطبي خارج ح ِّيز
التصوير الطبي واملعلوماتية احليوية ،ألنه ُخ ِّصصت هلام فصول مستقلة .ويف صميم هذا
الفصل ،سوف تكون منظومات دعم القرار العيادي ) ،(CDSSوالتطبيقات املستعملة يف
548
الرتتيبات العيادية من قبل حمرتفني طبيني ملساعدهتم عىل اختاذ القرار .إال أن منظومات
ُضمن الفصل أيض ًا
دعم القرار العيادي وحدها قد ال تكون شاملة بقدر كاف ،ولذا ن ِّ
تطبيقات لغري املحرتفني ،ومنظومات تُستعمل خارج البيئة العيادية الرسمية ،ومنظومات
لتحسني بحوث الرعاية الصحية.
2.2الدوافع
ثمة دوافع كثرية مسؤولة عىل نحو غري مبارش عن االنتشار املتزايد ملنظومات دعم
كتاب معهد الطب األمريكي :أن نخطىء القرار والدفع باجتاهها ،ولعل أمهها قد أتى من َ ْ
هو عمل إنساين ) ،)To Err is Human( (2وعبور فجوة اجلودة )(Crossing the (3
) .Quality Chasmوقد أدى هذان الكتاب وحدمها تقريب ًا إىل زيادة إدراك عدد األرواح
التي ُزهقت سنوي ًا بسبب األخطاء الطبية 96 :ألف وفاة سنوي ًا يف الواليات املتحدة
وحدها .وتأ َّذى أكثر من ذلك بكثري ،أو عانى من مشاكل سيئة بسبب أخطاء طبية .وأصبح
تقليص عدد األخطاء الطبية مصدر االهتامم األول يف الرعاية الصحية .أما الدافع الثاين
فيأيت بعده مبارشة ،ويبدو متعارض ًا معه :ختفيض التكاليف الطبية .وثمة دوافع أخرى
تساعد مبارشة عىل رضورة استعامل منظومات دعم القرار لتحسني جودة احلياة ،ودفع
العلوم الطبية إىل األمام ،ومعاجلة النقص يف أعداد األطباء واملمرضني ،وجعل استعامل
املعرفة والتكنولوجيا الطبيتني أكثر انتشار ًا يف األوقات التي تلزمان فيها .وكلام تعمقنا
يف استقصاء تلك الدوافع ،نرى مبارشة العوامل املؤثرة يف تزايد االهتامم بدعم القرار.
1.2تضخم البيانات
ُتكِّننا التكنولوجيات الطبية املتقدمة من الوصول إىل بيانات عن املرىض أكثر من
ذي قبل .وعىل غرار ما حيصل يف التصوير ،حيث نُنتِج من الصور ما يفوق ما يستطيع
األطباء معاينته ،تقدم جتهيزات مراقبة املرىض بيانات فيزيولوجية هائلة يف الزمن
احلقيقي ،ألنه أصبح من املمكن مراقبة مزيد من املوسطات ،وألن االختبارات املطورة
حديث ًا تعني مزيد ًا من البيانات املختربية التي جيب التفتيش فيها .وكل ذلك يف عامل تسمح
فيه تكنولوجيا املعلومات لنا بخزن مقادير غري حمدودة من البيانات باستمرارُ .يضاف إىل
ذلك أن ثمة حاجة حقيقية أو متوقعة إلجراء مزيد من االختبارات خشية من الدعاوى
القضائية .لكن توافر البيانات ال يؤدي بالرضورة إىل نتائج أفضل ،خاصة عندما يقرتن
باحلاجة إىل تقليص التكاليف الذي يمكن أن يعني نقصا يف العاملني ويف تدريبهم ،أو يف
املدة التي يمكن ختصيصها للمريض.
549
وجيب حتويل البيانات إىل معلومات .فالبيانات ال تُعترب معلومات إال إذا كانت
رضورية الختاذ القرار الطبي احلايل ،وكانت مفهومة يف الوقت الذي تكون يف متوافرة
الختاذ القرار .ويمكن ملنظومات دعم القرار أن تساعد من خالل عرض البيانات .وهذا
يعني يف التصوير حماكاة جمموعات بيانات رباعية األبعاد أو وضع عالمات عىل مناطق
مشبوهة فيها .وفيام خيص مراقبة البيانات ،يمكن هلذا أن يعني إظهار التوجهات بدالً من
البيانات اخلام ،ووضع عالمات عىل القيم اخلارجة عن النتائج املتوقعة.
2.2التعقيد الشديد
يمكن أن تكون التجهيزات صعبة التشغيل بسبب تعقيدها ،ويمكن لإلجراءات
أن تكون صعبة املتابعة بسبب تعقيدها أيض ًا ،هذا عالوة عىل التعقيد الذي وصل إليه
التشخيص وختطيط املعاجلة مع كل تلك املعرفة الطبية وخيارات املعاجلة .وتقرتن بالتعقيد
احلاجة إىل تدريب أكثر وأفضل للمستعملني .ومع الدفع باجتاه تقليص التكلفة ،سوف
يكون ثمة سعي كبري إىل املنظومات التي تسمح للمستعملني األقل تدريب ًا بالقيام بمهامهم
حتى مستوى األفراد ذوي التدريب اجليد .وأحد احللول التي تساعد عىل تقليص مدة
رتكة املظهر واالنطباع التدريب هو أن يكون لدى البائعني واجهات تواصل ملنتجاهتم مش َ
ِ
والوظائفية واألداء ،عىل غرار ما فعلت الرشكة فيليبس مع جمموعة منتجاهتا الطبية فكوين
( .)Vequionويمكن لتكنولوجيات دعم القرار أيض ًا أن تؤدي دور ًا يف أمتتة انسياب
التحرك ع عرب شجرات قرار التشخيص واملعاجلة. ُّ األعامل املعقدة ،وأن تساعد عىل
3.2توفري الرعاية الصحية عىل نطاق واسع
يمكن أن يكون للمكان الذي يعيش املرء ويعمل ويقيض عطلته فيه تأثري مبارش
يف جودة الرعاية الصحية التي يتلقاها .وغالب ًا ما تفتقر املجتمعات الريفية واملجتمعات
املعتمدة عاملي ًا .لذا يوفر االستطباب عن ُبعد ح ً
ال َ الفقرية إىل مرافق طبية من الدرجة
جزئي ًا لذلك ،إال أنه يمكن أن يزيد من عدد العاملني الطبيني الالزمني لكل حالة مرضية،
بسبب احلاجة إىل عاملني حمليني وبعيدين .أما منظومات دعم القرار التي تساعد عىل
جلب اخلربة مبارشة إىل املواقع التي تفتقر إىل اخلرباء يف مناطق معينة ،فيمكن أن تفعل
ذلك من دون أن تضع أعباء كبرية غري رضورية عىل كاهل اخلرباء .ويمكن توفري تلك
املنظومات لتوفري خدمات للناس يف كافة حلقات سلسلة الرعاية الصحية ،ومنها خدمات
خمتيص األشعة الذين يعملون خارج اختصاصهم الفرعي ،وأطباء الرعاية األولية الذين
يتعاملون مع احلاالت النادرة ،والتقنيون الذين ُيرون فحوصات تصوير غري معيارية،
550
وحتى بعض املرىض الذين يرون أهنم حيتاجون إىل رؤية أحد العاملني يف الرعاية الصحة.
3.3تعريف باستعامل أمثلة
ترتكَّز األهداف الرئيسية ملنظومات دعم القرار العيادي يف املساعدة عىل تشخيص
األمراض وسالمة املرىض .ويف حالة التشخيص ،تُستعمل املعلومات العيادية لتحسني
القرار .وختتلف منظومات دعم القرار العيادي كثري ًا يف تعقيدها ووظائفها وتطبيقاهتا.
ويف األصل ،اختلفت تلك املنظومات عن قواعد املامرسة العيادية ومساراهتا احلرجة من
حيث إهنا احتاجت إىل إدخال متغريات عيادية خاصة باملريض ،ونتيجة لذلك كانت
تقدم توصيات خاصة باملريض .وعىل النقيض من ذلك ،توافر القواعد واملسارات
الورقية مقرتحات أكثر عمومية للرعاية واملعاجلة .لذا فإن القواعد العيادية اإللكرتونية
واملسارات احلرجة اإللكرتونية ،التي متثل جزء ًا من منظومة دعم القرار العيادية ،فيجب
أن تشتمل عىل املقرتحات العامة واملعلومات العيادية التي ختص املريض وفق ًا ملا سوف
ُي َّبي باألمثلة اآلتية.
1.3املساعدة عىل اختاذ قرارات صعبة
الشقي (الشللاستقبلت للتو مريض ًا يف قسم الطوارئ تبدو عليه عالمات اخلزل ِّ
َ
النصفي) وعدم املقدرة عىل الكالم وفهمه .فتشتبه بجلطة دماغية .فإذا كان هذا املريض قد
عانى من جلطة إقفارية (عدم تروية) ،وكانت األعراض قد بدأت خالل الثالث ساعات
السابقة ،يمكن لعقاقري انحالل اخلثرة أن تؤدي إىل حتسني احلالة ،وحتى إىل شفاء تام .لكن
إذا كان املريض قد عانى من جلطة نزفية ،فقد يؤدي نفس العالج إىل املوت .فامذا تفعل؟
برغم بساطة هذا التعبري عن احلالة ،فإن القرار ليس حرج ًا فقط ،بل صعب ًا أيض ًا
بسبب عدد العوامل التي جيب النظر فيها .ثمة معرفة متوافرة الختاذ أفضل قرار للمريض،
إال أنه ثمة ،يف الواليات املتحدة ،ندرة يف املستشفيات التي متتلك هذه املعرفة) .(4لذا فإن
منظومات دعم القرار التي تقود العاملني يف أقسام الطوارئ عرب جمموعة من األسئلة
والفحوصات املوىص هبا يمكن أن جتعل النتائج اإلجيابية املحصلة يف مراكز اجللطة
املرخصة فيها أو املخصصة أكثر انتشار ًا).(5
َّ
2.3املساعدة عىل اختاذ قرارات بسيطة لكن متكررة
إن إجراء احلسابات الرياضياتية البسيطة والبحث عن قيم يف اجلداول هي مهارات
يمتلكها األطباء واملمرضون بالتأكيد ،لكن مع مرور الوقت يرتكبون أخطاء .أما
احلواسيب ،فتُجري نفس احلسابات يف كل األوقات .وبوصفك مريض ًا ،هل تقبل بقيام
551
ممرضة مسؤولة عن 10مرىض بحساب جرعة دواء لك بناء عىل وزنك بالكيلو غرام بعد
حصوهلا عىل وزنك بالباوندات؟ ما رأيك بقيام ممرضة مقيمة يف سنتها األوىل بذلك بعد
إيقاظها يف الساعة الثانية والنصف بعد منتصف الليل؟
من بني أكثر أشكال منظومات دعم القرار شيوع ًا حاسبات جرعات الدواء.
إن هذه الربامج احلاسوبية حتسب جرعات الدواء املناسبة بعد أن ي ِ
دخل الطبيب فيها ُ
البيانات الرضورية.
وتُقدَّ م حسابات فيزيولوجية أيض ًا بواسطة شاشات ومنظومات معلومات توضع
بجانب رسير املريض .وتُستعمل يف تلك احلسابات معلومات متوافرة وعبارات
رياضياتية م ْث َبتة إللغاء أخطاء الطبيب العيادي ودرء هدر وقته.
وثمة إمكانية ملزيد من األمتتة املتقدمة من خالل منظومات ذات حلقة مغلقة،
وأخرى ذات حلقة مغلقة موجهة من قبل الطبيب العيادي .تراقب تلك املنظومات
اختالف حالة املريض عن احلالة املستهدفة ،وتن ِّفذ أو تطلب معاجلة إلعادة املريض
إىل تلك احلالة .ويمكن ملستوى سكر الدم أن يكون هدف ًا ملنظومات من ذلك النوع،
عىل سبيل املثال .وقد ُط ِّبقت أمثلة للمعاجلة املغلقة احللقة فع ً
ال يف الواقع العميل .عىل
سبيل املثال ،بنى كوخوكوس وشيبارد) (Kouchoukos and Sheppard) (6منظومة
حاسوبية يف عام 1967استُعملت ملراقبة ومعاجلة مرىض خيضعون إلجراءات جراحية
حتكام آلي ًا يف ترسيب عوامل توسيع األوعية الدموية يف الدمقلبية .وأجرت املنظومة ً
وذلك من خالل تقنيات حتكم ذات تغذية ارجتاعية .وقد اكتُشف ضياع مفرط للدم
من خالل تقييم كل ساعة ألنامط الترصيف عرب أنبوب صدري بعد عملية جراحية.
وحسبت وترية ترسيب املواد الدوائية وفق ًا جلرعة حمددة .ووفق ًا للمنشورات ،فقد ُ
أسهم استعامل املنظومة يف تقليص املدة التي يقضيها معظم املرىض يف وحدة املعاجلة
إىل 24ساعة أو أقل.
3.3املساعدة عىل تقليص مدة وأخطاء وتغريات العمل
حيض املساعدون الطبيون مكان العمل ألطباء األشعة لقراءة األفالم. منذ سننيِّ ،
و ُيؤتى مسبق ًا باألفالم احلالية والسابقة وتُرتَّب عىل صناديق ضوئية دوارة بغية ترسيع
عملية قراءة األفالم .وكل ما حيتاج إليه طبيب األشعة الختاذ قرار بشأن الفلم موجود بني
يديه ،وبالرتتيب الذي يريده .من ناحية أخرى ،يتطلب اختاذ القرارات العيادية من قبل
األطباء يف خمتلف وحدات العناية الطبية املركَّزة البحث يف كثري من صفحات السجالت
552
الطبية الورقية ،أو شاشات السجالت الطبية اإللكرتونية .فلامذا ال تكون خربة أطباء
األشعة معممة عىل نطاق واسع؟
مت ِّثل القواعد العيادية واملسارات احلرجة وإجراءات الرعاية واملامرسات واألوامر
الدائمة وغريها من التوصيات مجيعا مصادر معرفة ملا جيب فعله يف احلاالت املختلفة).(7
وإذا أمكن ملنظومة حاسوبية استعامل تلك املعرفة بالطريقة التي يستعمل هبا املساعدون
الطبيون خربة طبيب األشعة ،وبافرتاض أن عىل العامل يف وحدة الرعاية املركَّزة اختاذ
قرار بشأن املريض ،فإنه جيب أن تكون املنظومة احلاسوبية قادرة عىل التنبؤ باملعلومات
الالزمة الختاذ القرار .وإذا كان األمر كذلك ،أمكن للمنظومة حينئذ استحضار وترتيب
املعلومات بطريقة تساعد عىل ترسيع عملية اختاذ القرار .ونظر ًا إىل أن مدة التوصل إىل
القرار تؤ ِّثر يف التكلفة ،فإنه يمكن اقتصاد املال.
ُيضاف إىل ذلك أنه نظر ًا إىل أن مجيع املعلومات املوىص هبا والالزمة الختاذ قرار
تُستحرض وتُعرض بطريقة سهلة الرؤية من قبل املنظومة ،فإن األخطاء النامجة عن إغفال
تلك املعلومات سوف تتقلص .وعىل غرار ذلك ،يمكن إعداد املنظومة بحيث يتمكن
كل العاملني الذين يستعملوهنا من اختاذ قراراهتم انطالق ًا من نفس املعلومات ،وهذا ما
يق ِّلص اختالفات القرارات التي يتخذوهنا.
4.3املساعدة عىل اجلمع بني معلومات التصوير وغريها ألغراض التشخيص
أجرت مديرة تسويق عمرها 53سنة مؤخر ًا صورة للصدر بأحدث ما ت ِّ
ُوصل إليه
من تقنيات الـ .CTوكانت كثرية التدخني طوال 20سنة ،لكنها تركته قبل 8سنوات.
مزودة بمنظومة كشف بمساعدة احلاسوب ويعاين طبيب األشعة الصورة عىل حمطة عمل َّ
CADكي تُساعده عىل حتديد اإلصابات املشتبه فيها .وكانت ثمة عدة عق ْيدات رئوية
إن كانت ال ُع َق ْيدات خبيثة أم
أقطارها تساوي 1مم .فهل يستطيع طبيب األشعة حتديد ْ
محيدة من دون طلب خزعة أو تكرار الـ CTخالل نصف سنة؟
ُيعدُّ التشخيص من أصعب املهام التي يواجهها األطباء يف العيادات يومي ًا ،وهو
ينطوي عىل كثري من املضامني اهلامة ،مثل مآل املرض وخيارات املعاجلة ،وغالب ًا ما يتعلق
القرار باحلياة أو املوت .و ُيعترب تشخيص الرسطان يف مراحله املبكرة لدى املرىض اخلالني
من األعراض من املهام الصعبة حتى بالنسبة إىل األطباء املتمرسني .و ُيتو َّقع تشخيص نحو
1.4مليون حالة رسطان جديدة يف الواليات املتحدة وحدها يف عام ( 2005باستثناء رسطان
خاليا اجللد احلرشفية) .والرسطان هو ثاين أكرب مسبب للوفاة يف الواليات املتحدة).(8
553
يسمح كشف اإلصابات املشتبه هبا وتشخيصها باكر ًا باملداخلة املبكرة التي تؤدي
إىل مآالت أفضل للمريض .ويف حني أن التطورات األخرية يف أنامط التصوير (ماسحات
CTذات 128رشحية مثالً) ،والتصوير اجلزيئي والدراسات اجلينية متكِّن من تشخيص
الرسطان يف مرحلة أبكر كثري ًا من مما كان ممكن ًا يف املايض ،فإهنا تو ِّلد مقادير هائلة من
البيانات (صور ،تقارير خمتربية ،نتائج) جيب تفسريها من قبل أطباء األشعة واألورام.
سهل التشخيص الرسيع والدقيق ويمكن للتشخيص بمساعدة احلاسوب CADxأن ُي ِّ
رسع من وترية العمل) .(9إال أنه من املهم تأكيد أن تلك املنظومات ال توافر سوى وأن ُي ِّ
رأي داعم لرأي الطبيب يف العيادة يستطيع استعامله ملساعدته عىل القيام بالتشخيص أو
حتسني الثقة به.
ويف حني أن بعض منظومات الـ ،CADالتي تساعد عىل حتديد مواضع الشذوذات
ال عىل موافقة إدارة الغذاء والدواء األمريكية ،وأصبح (أي األورام) ،قد حصلت فع ً
تضمينها يف جتهيزات التصوير إلزامي ًا ( CADلرسطان الثدي مثالً) ،فإن منظومات الـ
CADxما زالت بمعظمها يف مراحل البحث والتطوير .فتلك املنظومات حتتاج كي تعمل
جيد ًا إىل ماسحات CTرقيقة الرشائح من آخر ما ت ِّ
ُوصل إليه ،أكثر مما حتتاج إليه منظومات
الـ .CADوبواسطة تلك املنظومات تُشتق التوصيفات املتعددة الثالثية األبعاد من صور
الـ CTاملتعددة الرشائح .ويمكن للمعلومات املشتقة تلك ،إضافة إىل معلومات املريض
الشخصية (السن ،اجلنس ،تاريخ العائلة ،تاريخ الرسطان ...إلخ) ،ونتائج التصوير
والتشخيص اجلزيئيني مجيع ًا أن تُستعمل لبناء منظومات CADxيمكن لألطباء استعامهلا
وهم يثقون هبا .ومن ُمرجات منظومات الـ CADxاملرغوب فيها تقدير احتامل كون
اإلصابة خبيثة ،أو مؤرشات إىل حاالت مشاهبة ذات تشخيصات معروفة).(10
5.3املساعدة عىل البقاء متنبهني إىل التغريات احلرجة
انطلق إنذار جهاز مراقبة إشارات كهرباء قلب املريض املوجود يف الغرفة رقم 3من
وحدة العناية املركَّزة لتوه للمرة السادسة يف غضون ساعتني فقط أثناء مناوبتك .لقد كان
السيد َجيمس مضطرب ًا جد ًا اليوم ،وانطلق اإلنذار يف املرات اخلمس السابقة ألسباب
مصطنعة نامجة عن حركته املفرطة .وعندما انطلق اإلنذار يف املرة السادسة ،تصادف ْ
أن
كنت تتكلم هاتفي ًا مع طبيب قلبية آخر بقيت طوال الـ 45دقيقة السابقة حتاول االتصالَ
به .فهل تُكمل مكاملتك معه أم تذهب لرتى سبب اإلنذار؟
تُري الدراسات أن ما يصل حتى 96%من إنذارات أجهزة مراقبة املرىض ليس
554
ذات أمهية) .(11وب َّينت دراسات أخرية أن استعامل إشارات متعددة عن حركية الدم يمكن
أن تكون طريقة فعالة لرتشيح كثري من تلك اإلنذارات الزائفة) .(12ويمكن أن يكون هلذه
اإلنذارات التي توصف بالذكية مفعول إجيايب يف سالمة املريض ،وأن ُت ِّسن من انسياب
العمل العيادي عموم ًا.
ومن أمثلة منظومات اإلنذار املتقدمة ،املنظومة املتقدمة ملراقبة األحداث
)(13
) .(Advanced Event Surveillanceويو ِّفر هذا التطبيق طريقة لألطباء العياديني للربط
سهل تفسري التغريات يف حالة املريض ،وهو يسمح بني معلومات املوسطات عىل نحو ُي ِّ
للتغي مع مدد التأخري .عىل
ُّ لألطباء أن جيمعوا بني اختيارهم للموسطات وحتديد عتبة
تغي معدل نبض القلب بمقدار 10%خالل 60ثانية أو بمقدار 6نبضات يف سبيل املثالُّ :
الدقيقة خالل 60ثانية .ويمكن انتقاء طريقة اإلعالم عن النتيجة تبع ًا خلطورة الظروف.
يمكن استعامل منظومة مراقبة األحداث املتقدمة يف املامرسة الطبية من قبل األطباء
العياديني إلدخال متطلبات املشاهدات األولية .ومن أمثلة ذلك مراقبة اإلنتان .فجميع
املوسطات الفيزيولوجية األربعة (معدل نبض القلب ،ضغط الدم ،درجة احلرارة ،معدل
التنفس) املوىص هبا يف قواعد املامرسة الطبية احلالية متوافرة دائ ًام يف العناية املركَّزة .ويمكن
أيض ًا قياس املوسطات املختربية اخلاصة بالـ CO2وكريات الدم البيضاء والكتات املصل،
التي متثل جزء ًا من التحديد املبكر لإلنتان ،بسهولة ورسعة وبتكلفة منخفضة .وحني
استعامل تلك املعلومات مع ًا ،يمكن أن تؤدي إىل حتديد اإلنتان باكر ًا.
6.3املساعدة عىل تقليص التأهيل واخلربة الالزمة
عندما دخلت إمييل ماديسون ،البالغة من العمر اثنني وسبعني عام ًا ،إىل غرفة املعيشة
[اجللسة يف منزهلا] قبل مخس دقائق إلخبار زوجها أندرو ،البالغ من العمر ستة وسبعني
عام ًا ،أن طعام العشاء أصبح جاهز ًا ،كان كل ما سمعته أنني خمنوق .فافرتضت أن ذلك
ناجم عن خسارة أحبائه فريق اليانكيز ثانية ،فصاحت به« :سجل املباراة وتعال إىل
الطعام» .لك ْن عندما دخلت وجدته ملقى عىل الكريس دون حراك .فامذا يمكن أن تفعل؟
لعل املثال احلي عىل كيف أن مفهوم دعم القرار يمكن أن يضع إمكانات متطورة
بني أيدي أناس غري مؤهلني ،أو ضعيفي التأهيل ،هو مزيل الرجفان اخلارجي املؤمتت
) (AEDالذي مثل مزيل الرجفان املنزيل ) (HeartStartمن الرشكة فيليبس) .(14إن
مزيالت الرجفان اخلارجية املؤمتتة متوافرة حالي ًا لالستعامل املنزيل يف الواليات املتحدة،
وذلك يف املتاجر وعرب اإلنرتنت من دون وصفة طبية .وبرغم أن من املفضل أن يتلقى
555
املستعمل بعض التدريب ،فإن معظم الناس يستطيعون تشغيل ) (HeartStartاملنزيل
من دون تدريب .فمن حلظة فتح اجلهاز ،تقود صور وتعليامت بسيطة جد ًا املستعمل
عرب خطوات استعامله .والقرارات التي كان اختاذها يتطلب قبل مخسة عرش عام ًا أطباء
وممرضني ومساعدين ذوي تأهيل عال ،أصبحت ُتتَّخذ اليوم بواسطة مزيل الرجفان
اخلارجي املؤمتت .وليس عىل املستعمل اليوم التفريق بني رجفان ُأ َذيني أو ُب َطيني
ترسع قلب ب َطيني وتو ُّقف انقباض ،أو حتى أن يعرف( ،)Ventricular Fibrillationأو ُّ
معنى 200واط يف الثانية .فكل تلك املعرفة مبنية ضمن مزيل الرجفان اخلارجي املؤمتت.
7.3املساعدة عىل اكتشاف املعرفة
ُجعت ألوف من احلاالت املرضية من وحدات العناية املركَّزة التابعة للعديد من
املستشفيات يف قاعدة بيانات واحدة .وتضمنت قاعدة البيانات تلك كل أسباب القبول
يف املستشفى ،والبيانات الصحية (إشارات كهرباء القلب ،تشبع الشعريات املحيطية
باألوكسجني ،ضغط الدم الرشياين ...إلخ) ،واألدوية املوصوفة ،والنتائج املختربية،
ومالحظات املمرضات ،والنتائج النهائية ،وغريها .فهل ثمة من معرفة جديدة يمكن
اكتشافها يف خضم هذه البيانات؟
يساعد التنقيب ضمن البيانات وحتليلها عىل اكتشاف معرفة جديدة يمكن أن
تُستعمل يف اختاذ قرارات عيادية الحق ًا .ومثال ذلك عمل تقوم به رشكة بحوث فيليبس
ُيستعمل فيه التنقيب ضمن بيانات وحدات العناية املركَّزة ووحدات العناية احلرجة
للمساعدة عىل حتديد املوسطات الصحيحة لوضعها ضمن فهرس تن ُّبؤ بعدم استقرار
املريض) .(15و ُيري الشكل 1-25جمموعة جزئية من أنواع البيانات التي ُيؤمل باستخالص
معرفة جديدة منها .وثمة طرائق حالي ًا للتن ُّبؤ بالوفاة حني القبول يف املستشفى ،إال أهنا
ليست مالئمة للتنبؤ بتدهور حالة املريض أثناء إقامته فيها.
ثمة حالتان شائعتان لتدهور صحة املريض يف وحدة العناية املركَّزة ،مها فشل
منظومة ذات عضو واحد وفشل منظومة متعددة األعضاء .وثمة مسببات متعددة
للنوعني ،إال أهنا مجيع ًا تشري غالب ًا إىل أن حالة املريض يف تراجع ،مؤدية إىل نتائج سيئة
عادة .لك ْن يمكن للتحديد املبكر هلذا الفشل أو ذاك ،من خالل حتديد اإلشارات األولية
لتدهور صحة املريض ،أن يؤدي إىل مداخلة مبكرة ،ومن ثم إىل نتائج أفضل .فام هي تلك
اإلشارات؟ هنا يأيت دور التنقيب ضمن البيانات.
556
الشكل :1-25عينة من بعض موسطات وحدة العناية املركَّزة للتنقيب فيها عن معرفة جديدة.
استعامل قاعدة بيانات كبرية حلاالت مرضية من وحدات العناية املركَّزة ووحدات
العناية احلرجة يف جمموعة من مستشفيات وجامعات ورشكات منطقة بوسطن ،أجرى
الباحثون لدى رشكة بحوث فيليبس تنقيب ًا ضمن البيانات بغية اكتشاف تشاهبات بني
حاالت املرىض الذين انتهوا إما إىل فشل عضو واحد أو إىل فشل متعدد األعضاء .ومفتاح
هذه العملية برمتها هو أن نتائج املرىض كانت معروفة .وبعد إجراء التح ُّقق ،يمكن إعداد
املؤرشات الناجتة املبكرة لتكون جزء ًا من منظومة قائمة ملراقبة املريض يف الزمن احلقيقي.
4.4التكنولوجيات
يتطلب تنفيذ اإلمكانات املذكورة يف السيناريوهات السابقة تكنولوجيات متعددة
يمكن تصنيفها يف فئتني رئيسيتني :اكتشاف املعرفة ،ومتثيل املعرفة وتفسريها .وثمة
كثري من التكنولوجيات التي ال يمكن التطرق إليها يف هذا الفصل ،إال أننا سوف نقدم
األهداف املسوغة الستعامل صنف معني من تكنولوجيات دعم القرار ،إضافة إىل وصف
خمترص للخوارزميات نفسها.
1.4اكتشاف املعرفة املوجودة يف البيانات KDD
ُيقصد باكتشاف املعرفة املوجودة يف البيانات ،أو بالتنقيب ضمن البيانات ،العثور
عىل عالقات يمكن أن تكون مفيدة ضمن تلك البيانات ،من منطلق أن املعرفة املكتشفة
يمكن أن تُستعمل للمساعدة عىل التن ُّبؤ ببعض األحداث الطبية .وقد تكون العالقات
557
املكتشفة سهلة الفهم ،وقد ال تكون .وقد يكون قبول املعرفة اجلديدة ،املكتشفة ببعض
الطرائق املختلفة املذكورة فيام بعد ،رسيع ًا وواسع النطاق إذا كانت العالقة السببية بني
اإلشارات املكتشفة والنتائج املشاهدة سهلة التفسري .بكلامت أخرى ،جيب أن يكون
ثمة تطابق قابل للتفسري بني األعراض البادية عىل املرىض ونتائج تشخيص حاالهتم.
وتشتمل تكنولوجيات اكتشاف املعرفة بالتنقيب ضمن البيانات عىل تشكيلة من قواعد
البيانات والتحليل اإلحصائي وتقنيات النمذجة وتع ُّلم اآللة .ويمكن تصنيف التنقيب
ضمن البيانات تبع ًا ألنواع اخلوارزميات وفق ًا للمبني يف الشكل .2-25وأكثر أنواع
اخلوارزميات انتشار ًا هي األنواع اآلتية:
خوارزميات التصنيف واالسرتجاع ):(Classification and Regression
معرفة سابق ًا،
التصنيف هو عملية تضع بند ًا من البيانات ضمن واحدة من عدة فئات َّ
ومثال ذلك ربط اإلشارات واألعراض البادية عىل املريض بمرض معني .واالسرتجاع
هو عملية ربط بند البيانات بمتغري تن ُّبئي له قيمة حقيقية ،ومن أمثلة ذلك ربط القيمة
التن ُّبئية جلسم مضاد يف فحص للدم (مثل حتليل اجلسم املضاد النوعي للربوستات )(PSA
باحتامل اإلصابة باملرض (رسطان الربوستات مثالً).
خوارزميات التجميع ( :)Clusteringالتجميع هو جتزئة كتلة من سجالت البيانات
إىل جمموعات ذات حمتويات متشاهبة عىل نحو تكن فيه املجموعات خمتلفة عن بعضها ما
أمكن .إن التجميع مفيد عندما ال يعرف املستعمل طبيعة أو بنية البيانات ،وهو حياول
توزعها .وهو ُيستعمل غالب ًا بوصفه خطوة معاجلة أولية خلوارزميات
تكوين فكرة عن ُّ
التصنيف.
خوارزميات نمذجة التبعية ) :(Dependency Modelingحتاول نمذجة التبعية
العثور عىل تبعيات معينة فيام بني املتغريات .واملثال البسيط عىل ذلك هو أنه إذا كانت
نتيجة فحص معني لدم املريض عالية القيمة يف 82%من احلاالت ،كانت نتيجة فحص
معني للبول منخفضة .واهلدف هو إجياد ارتباطات أكثر تعقيد ًا من هذا املثال ،من قبيل
أدلة حدة املرض.
2.4متثيل املعرفة وتفسريها
املقصود بتمثيل املعرفة طريقة ترميزها يف منظومة املعلومات عىل نحو يمكِّن
من استعامهلا فيام بعد يف تطبيقات دعم القرار .وهذا ينطوي عىل أشياء كثرية غري خزن
املعلومات يف قاعدة البيانات ،أو بنية البيانات واسرتجاعها ،وذلك من حيث احلاجة
558
إىل خوارزميات لتفسري املعلومات .فاملعلومات جيب أن تكون مفهومة لكل من البرش
واآلالت.
وإضافة إىل السؤال املتعلق بكيفية متثيل املعرفة عىل أفضل وجه ،ثمة سؤال عن
ماهية املعرفة التي تريد متثيلها ،وما الذي تريد أن تفعله هبا .إن ثمة أربعة ح ِّيزات من مثل
تلك التي ُأشري إليها يف املقطع ،3وهي:
التشخيص التفريقي .التشخيص التفريقي هو عملية حتديد املرض الذي يعاين
منه املريض من بني عدة أمراض ذات دالالت وأعراض متشاهبة ،و ُيستعان عليه
باخلوارزميات .ويعتمد نوع اخلوارزمية التي جيب استعامهلا عىل املعرفة املتوافرة عن
املريض وعن أمراضه املحتملة .وإذا كان املنطق السببي لالنتقال من الدالالت واألعراض
إىل التشخيص التفصييل جيد ًا وعىل شكل جمموعة من القواعد ،كانت منظومة التعليل
القائم عىل احلالة هي أفضل السبل إىل ذلك .وعندما تكون حساسيات وحتديديات
( )Specificitiesاالختبارات املختلفة املستعملة للتشخيص معروفة متام ًا ،فإن الشبكة
البايزيانية يمكن أن توافر أفضل النتائج .وعندما يكون كثري من احلاالت السابقة ذات
نتائج معروفة متوافرة للتع ُّلم منها ،يمكن للشبكة العصبونية أن توافر أفضل النتائج.
إن معظم األعامل اجلارية يف ح ِّيز التشخيص بمساعدة احلاسوب تت ِّبع نفس منهجية
درب التع ُّلم حتت اإلرشاف :تكون البداية من جمموعة بيانات عن حقائق أساسية ،و ُي َّ
مصنِّف باستعامل جمموعة سامت يف تلك البيانات (حموسبة من صور تشخيص مثالً) ُيعت َقد
بأهنا تنطوي عىل ما يكفي من القوة التمييزية للتفريق بني اإلصابات احلميدة واخلبيثة،
559
الً .ومن التحديات هنا استخراج السامت التي يمكن أن مت ِّيز بني الفئات ،والعثور عىل مث ً
أكثر السامت ذات الصلة من خمزن سامت ،ومجع املعلومات املتباينة مع ًا (سامت قائمة عىل
الصور وبيانات املريض مثالً) ،وإجياد معايري التشابه للطرائق القائمة عىل األدلة.
القواعد العيادية .تويص القواعد العيادية واملسارات احلرجة بخطوات تنفيذية
وخيارات للخطوات التالية اعتامد ًا عىل حالة املريض .و ُينظر إىل التزام هذه القواعد
واملسارات عموم ًا عىل أنه طريقة لتحقيق معاجلة أفضل للمرىض من قبل األطباء
املامرسني ،ولتقليص األخطاء الطبية .وتسعى القواعد العيادية التنفيذية إىل اتباع منحى
لرعاية املرىض جيعلها قادرة عىل تنبيه املستعمل إىل فعل هيم بالقيام به خالف ًا ملا هو موىص
به ،واقرتاح اخلطوة التالية ،والتن ُّبؤ باحتياجات مقدم الرعاية من املعلومات وجمموعات
الطلبات واملوارد الالزمة للتشخيص.
انسياب العمل .إن أمتتة انسياب العمل عىل صلة وثيقة بالقواعد العيادية التنفيذية.
ويف حني أن القواعد العيادية تركِّز االهتامم يف احتياجات املريض العيادية ،فإن انسياب
العمل هيتم بالتفاعل املتبادل بني مقدمي الرعاية واإلدارة واملرىض .ومتكِّن منظومات
أمتتة انسياب العمل املصممني واملستعملني من حتديد اإلجراءات التي جيب أن حتصل آلي ًا
حني اكتامل املهام املختلفة .عىل سبيل املثال ،إذا نظرنا إىل مريض أتى للتو من أجل إجراء
قسطرة قلبية تشخيصية يف عيادة خارجية ،فإنه سوف يذهب أوالً إىل مكتب االستقبال.
يرسل إشعار عن وصول وبعد أن ُيكمل موظف االستقبال مهمة التسجيل ،جيب أن َ
املريض آلي ًا إىل املمرضة املسؤولة عنه .ويمكن أن تُقدَّ م إىل املمرضة آلي ًا الئحة مهام حتدد
اخلطوات التي جيب اختاذها مع املريض ،ومن أمثلتها جعله يو ِّقع استامرة القبول ،وسحب
عينة من دمه ،وقياس ضغطه ومعدل نبض قلبه ...إلخ .ويمكن لكل من هذه األعامل أو
جلميعها مع ًا أن تُطلق إشعار ًا إىل األشخاص اآلخرين الذين سوف يشاركون يف العناية
باملريض كي يبدؤوا بتنفيذ مهام معينة.
النمذجة .يمكن استعامل النمذجة بطرائق خمتلفة .وإحدى الطرائق التي مل ت ُْذكر
آنف ًا هي املساعدة عىل التشخيص التفريقي .فباستعامل نموذج للمنظومة الفيزيولوجية،
يمكن إدخال موسطات املريض إىل النموذج لكي يساعد عىل حتديد السبب اجلوهري
لشذوذ موسطات معينة من مثل انخفاض اخلرج القلبي أو ضغط الدم .ومن االستعامالت
األخرى للنموذج الفيزيولوجي سيناريو السؤال التايل« :ماذا لو» .وهنا أيض ًا ت َ
ُدخل
موسطات املريض إىل النموذج مع طرح السؤال التايل« :ماذا حيصل هلذا املريض إذا
560
ُأعطي موسع أوعية؟» أو «ماذا حيصل هلذا املريض إذا خفضنا نسبة األكسجني يف منفسته
إىل 28%؟».
5.5العوائق
ظهرت منظومات دعم القرار الطبي هنا وهناك منذ ستينيات القرن العرشين ،لكن
رؤية الستينيات ملا يمكن لتلك املنظومات أن تفعله اآلن يف القرن احلادي والعرشين مل
تتحقق .)(16فام سبب ذلك؟ نقدم يف الفقرات اآلتية بعض األسباب الرئيسية لذلك.
1.5سجل املريض الصحي
إن الوصول إىل البيانات العيادية بصيغة إلكرتونية أمر جوهري إلقامة منظومة
)(17
حاسوبية لدعم القرار .إال أن هذا ليس قائ ًام .فنسبة املستشفيات الرقمية كلي ًا تقل عن
.20%ومع أن هذه احلالة متثل اآلن عائق ًا كبري ًا أمام منظومات دعم القرار التي تتطلب
إدماج بيانات من كل جوانب رعاية املريض ،فإنه ما زالت ثمة فرص كثرية ملنظومات
دعم القرار التي تعمل بوصفها منظومات مستقلة قائمة بذاهتا ،أو التي ُت ِكن مكاملتها
باحلد األدنى ،عىل غرار منظومات معلومات األقسام واملختربات ،وحمطات إظهار
الصور ،ومنظومات ختطيط املعاجلة ،ومنظومات إدخال التعليامت ،ومنظومات املراقبة.
2.5املعايري
شهدت املعايري ،مثل معيار التصوير الرقمي واالتصاالت يف الطب DICOM
ومعيار املستوى الصحي HL7 7تقدُّ م ًا كبري ًا من حيث توفريها معايرة لكثري من جوانب
حتصيل البيانات وخزهنا وتبادهلا) .(18)(19وثمة معايري أخرى للح ِّيزات التخصصية .لكن
حتى لو ُوجدت معايري لكل أوجه الرعاية الطبية ،تبقى ثمة عوائق من مثل اآليت:
• •قد ال توافر املنظومات احلاسوبية املوروثة دع ًام للمعايري أو للنسخ احلالية منها.
• •ال يقدم مجيع البائعني حلوالً تدعم املعايري.
• •ثمة معايري متعددة ،متداخلة أحيان ًا.
• • تتطور املعايري باستمرار جاعلة أحدث منظومات اليوم منظومات قديمة غد ًا.
• •غالب ًا ما تكون البيانات التي تدعمها املعايري أخشن من أن تفي بمتطلبات
منظومات دعم القرار .وهذه املشكلة عىل صلة وثيقة برتميز البيانات.
3.5الرتميز
الرتميز هو ترمجة وتصنيف البيانات من صيغة مفهومة للبرش إىل صيغة يمكن
561
للحاسوب فهمها ومعاجلتها .وثمة طرائق ترميز كثرية ،وكثري منها متداخل بعضه مع
حتول من طريقة للرتميز إىل أخرى .لكن منظومات بعض ،وحتى إن ثمة منظومات ِّ
الرتميز تعاين من عوائق املعايرة ،وعوائق أخرى .أول وهلة ،قد يبدو أن منظومات
الرتميز متفوقة يف ترميز البيانات الرقمية ،مثل معدل نبض القلب وضغط الدم ونسبة
دفع القلب للدم حني انقباضه وغري ذلك ،لكن بعد التمحيص يتبني أنه ما زالت ثمة
صعوبات .بأخذ نسبة دفع القلب للدم مثاالً ،نجد أن ترميز األعداد سهل ،لكن قد
نحتاج إىل معرفة الطريقة التي جرى هبا حتديد تلك النسبة (موجات فوق صوتية ،رنني
مغناطييس ،حتليل خمتربي حلركية الدم) ،ومن قام بالتجزئة؟ وقد ال تكون هذه املعلومات
هامة يف حاالت معينة .وبقطع النظر عن مقدرة منظومة الرتميز نفسها ،ثمة صعوبات
يف أمتتة عملية الرتميز ،ولعل أصعب تلك املهام هو ترميز النص بصيغته العامة .فمن
دون إمكانات متقدمة جد ًا ملعاجلة اللغة الطبيعية ،سوف ُتفق أية منظومة ترميز مؤمتتة يف
التفريق بني املغزى العيادي لشكو َي ْي املرىض الرئيسيتني التاليتني« :أشعر بأمل يف الصدر
عندما أذهب مع كلبي لنتمشى» و «أشعر أحيان ًا بأمل يف الصدر عندما أشاهد التلفزيون».
4.5التفاعل بني البرش واحلاسوب
عىل غرار معظم التطبيقات احلاسوبية ،يمكن للتفاعل بني البرش واحلاسوب أن
ُينجز أو ُيفشل عمل منظومة دعم القرار .وقد أخفق كثري من منظومات دعم القرار األوىل
بسبب واجهة التواصل بني احلاسوب واملستعمل ،برغم إعطائها نتائج عيادية صحيحة
وذات مغزى .ويعمل بعض أكثر املنظومات نجاح ًا اليوم خلف الستار كلي ًا تقريب ًا ،وال
تكون مرئية إال يف حاالت اإلنذار فقط .ومن بعض القضايا األساسية يف تصميم التفاعل
بني احلاسوب والبرش يف منظومات دعم القرار اآليت:
• •جيب أن تكون احلاجة إىل التدريب عىل استعامل املنظومة قليلة أو معدومة .وعىل
املصممني أن يعلموا أنه لن يكون ثمة وقت لدى كثري من املستعملني املحتملني للمنظومة
للتدرب عىل منظومتهم .فكثري من املستعملني يعملون مياومني ،أو يكونون «طيارين» ُّ
يعملون حيث ثمة حاجة إليهم .وقد يضطرون إىل العمل يف أقسام خمتلفة كل يوم أو
الدوارون وأطباء االستدعاء واألطباء
كل أسبوع .وعىل الشاكلة نفسها ،يواجه األطباء َّ
املخولون العمل يف عدة مستشفيات حاالت مشاهبة.
• •جيب أن حتقق املنظومة التوازن الصحيح بني أن تكون مفيدة أو مزعجة .وأحد
األمثلة عىل ذلك من عامل احلاسوب هو قبول الكثريين باستعامل مد ِّقق اإلمالء اآليل
562
مع خطوطه احلمراء حتت الكلامت اخلاطئة وهم مشمئزون يف املقابل من أيقونة «ملقط
األوراق» التي تظهر عىل الشاشة أيض ًا.
حتسنه ما أمكن .واملنظومة
• •جيب أن تتوافق املنظومة مع انسياب العمل الطبيعي أو ِّ
ال إضافي ًا أو مدة أطول الستعامهلا ،سوف تُر َفض عىل األرجح حتى لوالتي تتطلب عم ً
حتسن النتائج الطبية.
كانت ِّ
5.5القبول االجتامعي
إضافة إىل قبول واجهة التواصل بني احلاسوب والبرش الذي نوقش آنف ًا ،ثمة قضايا
قبول أخرى ،وأمهها هي الثقة .فالعاملون يف الرعاية الصحية لن يستعملوا منظومات
دعم قرار ال يثقون هبا .ويمكن للثقة أن تأيت من عدد من املصادر أيض ًا:
ال معرفة القواعد التي تعتمد عليها ،واملوافقة • •معرفة كيفية عمل املنظومة .مث ً
عليها( .الحظ أن حلول الشبكات العصبونية ال حت ِّقق هذا املتطلب ،ولذا واجهت تردد ًا
يف قبوهلا).
• •برهان من جتارب عيادية.
• •خربة إجيابية من استعامل املنظومة (تبدو املنظومة أهنا تتصف بحساسية وحتديدية
عاليتني).
• •توصيات من الزمالء واهليئات املتخصصة.
6.5التكاليف
عىل غرار مجيع املشرتيات األخرى يف مرافق الرعاية الصحية املتخصصة ،جيب أن
تكون ثمة عائدات ربحية لالستثامر .وفيام خيص منظومات دعم القرار تكون عائدات
االستثامر عادة غري مبارشة .ومن غري املرجح أن تكون ثمة منظومات دعم قرار يمكن
استيفاء رسوم مبارشة عن استعامهلا .لكن االستثناء اجليل هلذا هو أن استعامل منظومات
CADمعينة لقراءة الصور قراءة ثانية يستوجب دفع رسوم عنه مبارشة .أما العائدات
فتأيت حينام ُيرتجم تقليص مدد العمل وتقليل األخطاء وتسهيل متطلبات التدريب
وختفيض عدد العاملني ،إىل مال.
6.6نظرة إىل املستقبل
تقرتن رؤيتنا ملستقبل منظومات دعم القرار بشدة برؤيتنا ملستقبل سجالت
563
املرىض اإللكرتونية .ونحن نرى اليوم الذي سوف يصبح فيها ما يسمى سجل املريض
اإللكرتوين «من املهد إىل اللحد» حقيقة واقعة .فتلك السجالت لن ختزن بيانات عن
حياة الشخص برمتها فحسب ،بل يمكن أن تشتمل عىل جوانب من حياته التي تسهم
يف حالته الصحية اجليدة التي متثل استمرارية فعلية للرعاية.
ومتكِّن سجالت املرىض اإللكرتونية تلك من إمكانات ال حتىص الختاذ القرار.
فبالوصول املالئم إىل جمموعات كبرية من سجالت املرىض اإللكرتونية من قبل
العاملني يف البحث الطبي ،يمكن الكتشاف املعرفة من خالل التنقيب يف املعلومات
أن ُيو ِّلد معرفة جديدة بمعدل ال سابق له .ومن بني أنواع املعرفة التي سوف تُكتشف
مؤرشات مبكرة إىل األمراض وأعراضها .وإذا كانت البيانات اجلينية جزء ًا من سجل
املريض اإللكرتوين ،أصبح الطب املشخصن هو اليشء الطبيعي.
ال مطوالً ،يمكن لربجميات «املالك وإذا كان سجل املريض اإللكرتوين سج ً
احلارس» أن تبحث يف السجل عن مؤرشات سابقة ،أكانت أحداث منفردة ،أم جمموعة
قيم ،أم توجهات مع مرور الوقت .وجيب أالّ يقترص سجل املريض اإللكرتوين عىل
املضمنة يف مالبسنا
َّ املحسات اجلديدة
َّ كونه جمرد حافظ للمعلومات الطبية .فمع
اليومية ومالبس العمل ،يمكنه أيض ًا احلصول عىل بيانات عن الصحة واحلالة اجليدة،
وعىل بيانات عن اللياقة .وهذا يمكِّن أيض ًا من تطبيقات تؤدي دور مرشد احلمية أو
مراقب اللياقة.
وعىل وجه العموم ،نرى أن دعم القرار يمثل إضافة إىل املقدار اهلائل من املعرفة
تسهل املامرسة الطبية .إهنا تقتصد الوقت واملال ،وحتميالطبية املوجودة حالي ًا والتي ِّ
األرواح ،وتنطوي عىل املغزى والبساطة.
كلمة شكر
يشكر املؤلفان لي ّ
ال بوروجسكي ( )Lilla Boroczkyوالري إشلامن (Larry
) Eshelmanعىل إسهاماهتام يف مقاطع خمتلفة من هذا الفصل .ويشكران أيض ًا كو ّلني إنِّت
( )Colleen Ennettوكزينكسني زهو ( )Xinxin Zhuوالري إشامن عىل مراجعتهم
للمخطوطة األوىل من هذا الفصل.
564
املراجع
1. Physicians’ Desk Reference, 59th Edition, (Thomson PDR, 2005).
2. J. Corrigan, L. Kohn, et al., To Err is Human: Building a Safer Health
System, (National Academy Press, Washington DC, 2000).
3. Institute of Medicine, Crossing the Quality Chasm: A New Health
System for the 21st Century, (National Academy Press, Washington DC, 2001).
4. Stroke Center Designation and Its Impact on the Practice of Emergency
Medicine (2005); http://www.feme.org/Lectures/aaem _lajolla _ 0205/bunney
_strokecenter _ aaem _ lajolla _ 0205.htm.
5. M. Alberts, et al., Recommendations for the Establishment of Primary
Stroke Centers, JAMA 283 (23), 3102-3109 (2000).
6. L. Sheppard, N. Kouchoukos, M. Kurtis, et al., Automated treatment
of critically ill patients following operation, Ann Surg 168, 596-604 (1968).
7. M. Peleg, et al., Comparing Computer-interpretable Guideline Models:
A Case-study Approach, JAMIA 10 (1), 52-68 (2003).
8. Cancer Facts and Figures 2005, (American Cancer Society, Atlanta,
2005).
9. K. Doi, Current status and future potential of computer-aided diagnosis
in medical imaging, The British Journal of Radiology 78, S3-S19 (2005).
10. J. Roehrig, The Manufacturer’s perspective, The British Journal of
Radiology 78, S42-S45 (2005).
11. R. Schoenberg, D. Sands, C. Safran, Making ICU Alarms Meaningful:
a comparison of traditional vs. trend-based algorithms, Proc AMIA Symp, 379-
83 (1999).
12. W. Ali, L. Eshelman, M. Saeed, Identifying Artifacts in Arterial
Blood Pressure Using Morphogram Variability, Computers in Cardiology
conference, 697-700 (2004).
13. Philips Medical Systems, Patient Monitoring - IntelliVue MP40
and MP50 (2005); http://www.medical.philips.com/main/products/patient_
monitoring/products.
14. Philips Medical Systems, HeartStart (2005); http://www.
heartstarthome.com/content/.
565
15. G. Moody, R. Mark, A Database to Support Development and
Evaluation of Intelligent Intensive Care Monitoring, Computers in Cardiology
23, 657-660 (1996).
16. M. Musen, Y. Shahar, E. Shortliffe, Medical Informatics: Computer
Applications in Health Care and Biomedicine, edited by E. Shortliffe, et al.,
573-609, (Springer, New York, 2001).
17. D. Brailer, E. Terasawa, Use and Adoption of Computer-
based Patient Records (2003); http://www.chcf.org/documents/ihealth/
UseAdoptionComputerizedPatientRecords.pdf.
18. DICOM- Digital Imaging and Communications in Medicine (2005);
http://medical.nema. org/NEMi\.
19. Health Level Seven, Inc., Health Level 7 (2005); http://www.hl7.org/.
566
الف�صل ال�ساد�س والع�شرون
المعلوماتية الحيوية
نظرة �إجمالية وفر�ص البحث
)(3
ج .ديفيد شافر ) (1ونيفينكا ديميرتوفا) (2ومايكل زانغ
)(1رشكة بحوث فيليبس ،برايركليف َمينور ،الواليات املتحدة
)(2خمتربات كولد سربنغ هابر ،كولد سربنغ هاربر ،نيويورك ،الواليات املتحدة
ملخص
نقدم يف هذا الفصل عرض ًا للمعلوماتية احليوية مع تركيز االهتامم أوالً يف تطبيقات
البحث الرئيسية حيث حت َّقق كثري من التقدم يف العقدين السابقني أو نحومها .ثم نستقيص
التطبيقات العيادية املفعمة باإلثارة ،ومنها االستقصاء اجليني والتشخيص املبكر ونامذج
التن ُّبؤ باألمراض والطب املشخصن ومراقبة احلالة الصحية .ويعكس انتقاء املواضيع عىل
نحو كبري تفاؤلنا بأن تلك اإلمكانات سوف تبدأ بالتحقق يف املستقبل القريب.
1.1تقديم
إحدى التكنولوجيات التمكينية املسامهة يف ثورة الطب اجلينومي هي املعلوماتية
احليوية ،أو تطوير خوارزميات قوية متكِّننا من التعامل مع طوفان املعلومات اجلزيئية
567
اجلديدة من املنظومات احلية .وقد اعتُرب تطوير اخلوارزمية الرسيعة ملطابقة السلسلة،
واملعروفة باسم أداة بحث أساسية للتنضيد املحيل (Basic Local Alignment Search
) ،(BLAST) Toolمن قبل ألتشول ) (Altschulوزمالئه) (23يف عام ،1990إسهام ًا
أساسي ًا يف التقدم الرسيع يف علم األحياء اجلزيئي ،وربام كانت اليوم أكثر خوارزميات
املعلوماتية احليوية استعامالً يف العامل .لكن مفاعيل تلك اخلوارزمية املثرية اقترصت حتى
اآلن عىل العلم النظري األسايس يف املقام األول ،أي ما قيل املرحلة العيادية التطبيقية.
ومع ذلك ما زال ثمة تفاؤل كبري بأن مفاعيل الطب اجلزيئي العيادية سوف تظهر قريب ًا،
وأن تطورات املعلوماتية احليوية سوف تستمر بأداء دور بالغ األمهية .إن طيف بحوث
وتطبيقات املعلوماتية احليوية واسع جد ًا ،ولذا قررنا تركيز اهتاممنا هنا يف بضعة مواضيع
ذات مفاعيل عيادية حمتملة.
2.2مواضيع منتقاة من املعلوماتية احليوية ما قبل املرحلة العيادية
1.2مجع البيانات ونرشها
تتعامل املعلوماتية احليوية مع السيل اجلارف من البيانات اجلينومية .وأفضل
مصادر حمدَّ ثة يف اإلنرتنت لتلك البيانات مها عددان خاصان ينرشمها سنوي ًا موقع بحوث
احلموض النووية ) ،(Nucleic Acids Researchومها عدد يناير (كانون الثاين) الذي
هيتم بقواعد البيانات ،وعدد يوليو (متوز) الذي هيتم بمخدمات الوب اخلاصة بأدوات
التحليل يف اإلنرتنت .و ُيعدُّ دليل وصالت املعلوماتية احليوية)(Bioinformatics (1)(38
) Links Directoryنقطة دخول جيدة إىل وصالت منتقاة مع معظم تلك املوارد
املس ْل َسلة يف
األس للدنوات َ DNAs واألدوات وقواعد البيانات اجلزيئية .ويمثل النمو ِّ
بنك اجلينات (( )GenBankالشكل )*()1-26يف قاعدة بيانات النيوكليتيدات يف موقع
)(1
(*) ُيغطي الشكل 1-26األصيل ،الوارد يف نسخة هذا الكتاب اإلنجليزية ،املدة .2004-1982ونظر ًا إىل أنه
كاف لوضعه يف النسخة العربية ،فقد ُأدرج شكل أكثر وضوح ًا بدالً منه مستورد من موقع غري واضح بقدر ٍ
GenBankيغطي املدة ( 2008-1982املرتجم).
568
لسلة فيام بينها يومي ًا لضامن أن معلومات السلسلة األساسية املخزونة الس َ
تتبادل بيانات َ
يف «قواعد البيانات الرئيسية» متكافئة .وبنك بيانات الربوتينات Protein Data Bank
)(5
) (PDBهو أكرب خمزن لبيانات البنية الثالثية األبعاد للجزيئات احليوية الكبرية.
ﺃﺯﻭﺍﺝ ﻗﺎﻋﺪﻳﺔ
ﺳﻼﺳﻞ
569
1.2.2مقارنة السالسل
مقارنة األزواج والبحث عن التشاهبات :بالبدء بسلسلة جزيئية ،فإن أحد أوائل
األسئلة التي تُطرح هو :هل هي مشاهبة لسلسلة معروفة أو ذات صلة هبا؟ واألداة
مكونات :مقياس األساسية لذلك هي مقارنة التشابه /واملحاذاة .وهي تتألف من ثالثة ِّ
تَشا ُبه (أو مسافة) يعطي عالمة لسلسلتني متحاذيتني ،وتابع موضوعي جيب استمثاله،
وخوارزمية لتحقيق املحاذاة األمثلية .وتوافر مصفوفة العالمات قيمة عددية (غرامة)
تعطى لكل طفرة ) ،(Mutationأكانت حذف ًا أم إضافة أو تبديالًُ .يضاف إىل ذلك أن
اختالفات سلسلة الربوتني جيب أن متثل التشاهبات والفوارق لكل زوج محض أميني
ممكن (مصفوفة الطفرة النقطية املقبولة )(PAM) (Point Accepted Mutation
ومصفوفة استبدال اللبنات ).(BLOCSUM) )BLocks Substitution Matrix
وتُعترب خوارزمية نيدملان-فونش) )Needleman-Wunsch( (54للمحاذاة الشاملة (التي
تبحث عن أفضل حماذاة لسلسلتني كاملتني من البداية حتى النهاية) ،وخوارزمية سميث
-ووترمان) (Smith-Waterman) (67للمحاذاة املحلية (التي تبحث عن أفضل حماذاة
لسلسلتني جزئيتني) أفضل اخلوارزميات الدقيقة (ذات احلساسية الفضىل) املعروفة التي
تقوم عىل برجمة ديناميكية ( .)Dynamic Programmingونظر ًا إىل أن البحث الدقيق
عايل التكلفة ،تُستعمل خوارزميات تقريبية أرسع يف أغلب األحيان (مثل )،FASTA(58
).)BLAT(47) ،BLAST(23
حماذاة سالسل متعددة وشجرات متعددة اجلينات :تُعترب حماذاة السالسل املتعددة
عىل درجة من األمهية بغية استقصاء أكثر احلموض النووية أو السالسل الربوتينية
انحفاظا بالتطور ،وهذا يوحي بوظائف حرجة ويمكن أن ُيستعمل الستنتاج املسافات
التطورية بني األجناس .وقد ال حتتوي املحاذاة األمثلية ملجموعة من السالسل عىل
التحاذيات الثنائية األمثلية .والربنامج) (ClustalW) (73هو أكثر الربامج استعامالً
لذلك .وهو يستعمل طريقة متدرجة (جتميع هرمي بمحاذاة األزواج) و ُيث ِّقل كل سلسلة
بغية حذف احلشو .والربنامج) )Tcoffee( (61املطور أخري ًا يشابه ( ،)ClustalWلكنه
يقارن مقاطع ضمن كامل جمموعة السلسلة .ويمكنه مجع سالسل وبنى مع ًا ،وأن ُيق ِّيم
املحاذاة أو يكامل عدة حتاذيات خمتلفة .وبرغم أنه يمكن استعامل ( )ClustalWلبناء
شجرات متعددة اجلينات ،فإن الربناجمني) Phylip (71)(36و PAUPأكثر دقة وأقوى منه،
وهلام استعامالت أكثر تنوع ًا.
570
2.2.2حتليل سالسل الدنا
البحث عن جينات ترميز الربوتني :يف الدنا اجلرثوميُ ،ير َّمز كل بروتني بشدفة
جماورة تسمى بإطار القراءة املفتوح ( ORFيبتدئ برمز ابتداء ،وينتهي برمز توقف) .ويف
حقيقيات النوى ،وخاصة لدى الفقاريات ،تنقسم منطقة الرتميز إىل عدة شدف تسمى
اإلكسونات ( ،)exonوتسمى الشدف فيام بينها إنرتونات ( .)Intronو ُيعترب إجياد جينات
ترميز بروتني من حقيقيات النوى من حيث اجلوهر تنبؤ ًا ببنية اإلكسون -إنرتون .وقد
تعرف األشكال اإلحصائية وخوارزميات تع ُّلم اآللة املمكنة
استُعملت مجيع خوارزميات ُّ
تقريب ًا حلل هذه املسألة الصعبة (انظر مقالة زانغ) (79لالطالع عىل مراجعة للموضوع).
حتديد بادئات النسخ ،وحمفزات موقع ربط عامل النسخ (Identification of
):Promoters and Transcription Factor Binding Site (TFBS) Motifs
بغية دراسة تنظيم اجلينات واحلصول عىل تفسري أفضل لبيانات جتيل املصفوفة
املكروية ،يصبح التنبؤ ببادئات النسخ واكتشاف الـ TFBSsهام ًا وقد استُعمل عدد من
طرائق تع ُّلم اآللة التي تبحث عن اختالفات بني جمموعات من سالسل بادئة وسالسل
ال التحليل التمييزي الرتبيعي ) )FirstEF((31والشبكات غري بادئة معروفة ،منها مث ً
العصبونية الصنعية ) ،DPF)(25آلة نقل األمهية )Relevance Vector Machineوطريقة
مونتي كارلو ألخذ العينات ) .(Eponine)(34ونظر ًا النعدام بصامت ترميز الربوتني ،فإن
التنبؤات احلالية ببادئات النسخ أقل وثوقية من التنبؤات بمناطق ترميز الربوتني باستثناء
جينات جزيرة (( )CpGانظر مقالة باجيك ( )Bajicوزمالئه) (26لالطالع عىل مراجعة
حديثة).
وبعد احلصول عىل مناطق تنظيمية من مثل بادئات النسخ ،يمكن أن يبدأ البحث
عن حم ِّفزات الـ MTBSضمن تلك املناطق ،إما بالتعداد أو باملحاذاة بغية العثور عىل
حم ِّفزات غنية (انظر مقالة تومبا ( )Tompaوزمالئه) (74لالطالع عىل تقييم حديث).
3.2حتليل املصفوفة املكروية
حتتوي املصفوفات املكروية عادة عىل آالف «البقع» التي حيمل كل منها نسخ ًا كثري ًة
من جزيئات سرب خمتلفة (انظر الشكل .)2-26توسم اجلزيئات املأخوذة من عينة ثمة
اهتامم هبا (خاليا ورم مثالً) ،والقابلة للتهجني مع جزيئات السرب (دنا متمم أو رنا)،
بواسمة تألقية وتُنرش فوق املصفوفة املكروية .وبذلك يمكن استنتاج وفرهتا النسبية يف
571
العينة من تألق البقعة .ونظر ًا إىل أن التوافر نسبي ،تُستعمل عينة مقارنة من مادة تباين
متألقة دائ ًام .وباختيار جمموعة املسابر ،يمكن جتميع مصفوفة مكروية لقياس أنامط
جينية متنوعة .وقد توسعت استعامالت املصفوفات املكروية من توصيف التجيل اجليني
(حتديد اجلينات ذات التجيل املفرط أو املنخفض يف العينة بالنسبة إىل عينة املقارنة) ،وهي
مثال) ،وحتديد نسخ الرناتشتمل حالي ًا عىل مقارنة جينومات برمتها (طبيعية أو ورمية ً
البديلة ،وحتديد مواقع اجلينات التي حصلت ميثلة هلا ( ُأسكتت بإحلاق جمموعة ميثيل
هبا) ،وكشف تعديالت الربوتني وتفاعالهتا البينية ،وكثري من صيغ حتديد الرتكيب
اجليني .وما زالت تظهر أنواع جديدة من املصفوفات املكروية.
572
املكونات الرئيسية
الشائعة لذلك التجميع (جتميع اجلينات أو احلاالت أو كليهام) ،وحتليل ِّ
( ،(PCA) )Component Analysis Principalوالن َّْسب املتعدد األبعاد (Multi-
) .(MDS) Dimensional Scalingواستُعملت أيض ًا الشبكات البايزيانية لوصف
التأثريات املتبادلة فيام بني اجلينات).(39
حتديد اجلينات املتجلية تفاضلي ًا (Identifying Differentially Expressed
) :(DEGs) Genesأكثر دراسات املصفوفات املكروية شيوع ًا هي حتديد اجلينات
املن َّظمة تفاضلي ًا ضمن فئات خمتلفة من العينات .ومن أمثلة ذلك العثور عىل جينة متأ ِّثرة
باملعاجلة ،أو جينات واسمة مت ِّيز اخلاليا الرسطانية من الطبيعية .وتشتمل االختبارات
اإلحصائية عىل االختبار ،)t-test( tواختبار التباديل ( )Permutation Testملجموعتني،
واختبار أنوفا/ف ( )ANOV A/F-testللمجموعات املتعددة .ولتصحيح االختبار
املتعدد ،تُستعمل غالب ًا القيمة) q (70لتحديد أصغر معدل إجيايب زائف بدالً من القيمة
pاملعتادة .وثمة أيض ًا عدة طرائق الموسطاتية جديدة من مثل طرائق بايز التجريبية
) ،(Empirical Bayesوحتليل أمهية املصفوفات املكروية (،)Significance Analysis
وطريقة نموذج املزج ( ،)Mixture Model Methodالتي تبدو مجيع ًا أقوى من سابقاهتا
ال مقالة بان) Pan (57لالطالع عىل مقارنة األداء) .وهذا ح ِّيز بحث نشط ،حيث (انظر مث ً
ُيستعمل عدد كبري من الطرائق الراسخة واجلديدة ،لكن ما زال اإلمجاع عىل أفضلها
بانتظار الظهور.
2.3.2التحليل اجلينومي للمصفوفات املكروية
جتل للربوتينات ،لذا فإنإن معظم اجلينوم البرشي ( 98%تقريب ًا) ال يتضمن ٍّ
مصفوفات التجيل اجليني املكروية املذكورة يف املقطع السابق تسرب بالرضورة نسبة صغرية
منه ،ومن ثم كان االهتامم بطرائق قادرة عىل توفري رؤية عىل مستوى اجلينوم .إن التطبيق
الرئييس للمصفوفات املكروية اجلينومية هو حتديد مواقع الربوتينات الرابطة للدنا ،أو
كشف تغريات عدد نسخ الدنا ،برغم أن املصفوفات اجلينومية املنضدة قد استُعملت أيض ًا
لكشف نسخ رنا جديدة). (28
حتديد مواقع ربط الربوتني يف دنا الكروماتني :الطريقة ( )CHIP-chipهي أكثر
الطرائق شيوع ًا لتحديد الربوتينات الرابطة لدنا الكروماتني يف اجلسم احلي) .(63)(43وقد
أصبح ضم بيانات املصفوفة املكروية (إما بيانات التجيل أو بيانات حتديد املوقع) إىل
بادئات النسخ لتحديد حم ِّفزات الـ TFBSامتداد ًا قوي ًا للطرائق املذكورة آنف ًا يف الفقرة
573
.2.1.2فإذا كانت جمموعات اجلينات املوجبة والسالبة املستخلصة من بيانات املصفوفة
املكروية متوافرة ،حتول اكتشاف املح ِّفزات إىل مسألة تصنيف :حدِّ د املح ِّفزات التي متيز
عىل أفضل وجه بني املجموعتني .وإذا كانت العالمات املستمرة متوافرة ،حتولت املسألة
إىل مسألة اسرتجاع :حدِّ د املح ِّفزات التي ترتابط عىل أفضل وجه مع تلك العالمات .إن
هذه التحاليل مفيدة جد ًا يف دراسات) (68)(44شبكة التنظيم اجليني )(Gene Regulatory
Networkونسيقات تنظيم سيس (.)Cis Regulatory Modules
حتديد التضخم واحلذف يف اجلينوم البرشي :أحد التطبيقات اهلامة للمصفوفات
اجلينومية يف الرسطان هو كشف التضخم (مواقع حمتملة جلينة مرسطنة) واحلذف
(مواقع حمتملة جلينة كابتة للورم) .والتهجني اجلينومي النسبي)(Comparative (62
)(51
) (ArrayCGH) Genomic Hybridizationوحتليل املصفوفة املكروية التمثييل
و
نسخ الدنا .وتشتمل احتياجات املعلوماتية احليوية عىل طرائق لتقليص الضجيج وأخرى
إلظهار املقادير اهلائلة من املعلومات ،وتركيز االهتامم فيام ينطوي عىل أمهية حيوية.
وثمة أنواع أخرى من املصفوفات قيد االستعامل أيض ًا ،منها مصفوفات التضفري
البديل ( ،)Alternative Splicing Arraysومصفوفات ربط الربوتني املكروية
( ،)Binding Microarray Proteinومصفوفات الربوتني املكروية (Protein
) ،Microarrayومصفوفة خلية النسيج ( ،)Tissue/cell Arrayومصفوفة الرنا املكروي
( )Array MicroRNAوغريها .وتثمل ترمجة النتائج القائمة عىل املصفوفات املكروية
إىل تطبيقات عيادية حتديات للتكنولوجيا يف كافة مستوياهتا .وهي تشتمل عىل تصميم
مسرب منيع ،وحتضري عينات متجانسة ،إضافة إىل أدوات حتليل بيانات متقدمة (انظر مث ً
ال
ُرسع مقالة سيغال ( )Segalوزمالئه لالطالع عىل التحديات احلاسوبية اجلديدة) .وت ِّ
)(65
574
املتبادل فيام بني مجيع املكونات بغية نمذجة املنظومات احليوية املعقدة .و ُيعت َقد أنه هبذه
نحسن دقة حماوالتنا التشخيصية والعالجية.
«الرؤية النظمية» فقط سوف ِّ
انبثق علم أحياء املنظومات يف بداية هذا القرن ،وهو هيدف إىل دمج معرفتنا تدرجيي ًا
ضمن نامذج عامة للتغريات الشاملة لتلك املنظومات .والتحدي الكامن يف ذلك ُمْبِط.
يف استقصائهام اإلمكانات الكامنة يف بروتيوم املصل كتب وستون ( )Westonوهود
)(77
حمذرين:
«إضافة إىل املخزون اهلائل من الربوتينات املوجودة ،فإن حيز اختالفات تلك
الربوتينات هو من رتبة الـ ،109من بينها ألبومني املصل هو األكثر وفرة ( 30-50مغ/
مل) ...لكن حتديد الربوتينات عند كل هناية من هذا الطيف يف جتربة واحدة ليس ممكن ًا
بالتكنولوجيات احلالية».
«وما يزيد من تعقيد دراسة بروتيوم بالزما البرش هي التغريات الزمانية واملكانية.
وحتصل تغريات بعض الربوتينات برسعة تساوي عدة أضعاف رسعة تغري أخريات،
ويمكن ملحتوى الرشايني من الربوتني أن خيتلف كثري ًا عن ذاك الذي يف األوردة ،أو
يمكن لربوتيوم الشعريات الدموية أن يكون مرتبط ًا بمواقعها ...إلخ».
جتمع
إن هدف بحوث شبكات اجلينات والربوتينات هو الفهم الكمي لكيفية ُّ
اجلينات املختلفة والربوتينات املنظمة هلا مع ًا يف دارات جينية ،وكيفية تأثري التفاوتات
العشوائية يف التجيل اجليني يف تلك املنظومات املعقدة .عىل سبيل املثال ،ركَّز ثتَّاي
( )Thattaiوفان أودناردن) )Oudenaarden( (72اهتاممهام يف أمهية الضجيج يف التعبري
اجليني باستعامل طرائق جتريبية ونظرية .فقد استقصيا االستقرار املتناوب (املزدوج)
( )Bistabilityالذي ينجم عن حلقة تغذية ارجتاعية موجبة يف شبكة استعامل الالكتوز
يف اإلرششيا كوالي .ومن املمكن نمذجة الشبكة ،بأبسط أشكاهلا ،بحلقة تغذية ارجتاعية
موجبة واحدةُ :يستحث امتصاص الالكتوز تركيب إنزيم برمياز الالكتوز الذي يستحث
من جهته مزيد ًا من امتصاص الالكتوز .وبسبب هذا االستقرار املتناوب ،فإن استجابة
اخللية املفردة ملستحث خارجي تعتمد عىل كون احلث قد حصل هلا مؤخر ًا أم مل حيصل،
وتلك ظاهرة تدعى بالتباطؤ ( .)Hysteresisوالسؤال هو :كيف يساعد بنيان شبكة
اجلينات اخلاليا عىل تذكُّر تارخيها الذي يمتد عىل أكثر من 100جيل خلوي.
ما زال هذا احلقل جديد ًا ،ويمكن للقارئ أن جيد دروس ًا خصوصية عنه ومؤرشات
575
الوب اخلاصة بثالث هيئات رئيسية لعلم أحياء املنظومات إىل مساع لنمذجته يف مواقع ِ
يف أوروبا) (12والواليات املتحدة) (13واليابان) .(14وثمة أيض ًا عدة مشاريع قائمة اليوم لبناء
نامذج جلزء من اخللية احلية عىل األقل :اخللية السليكونية) ،)The Silicon Cell( (15واخللية
االفرتاضية) ،)The Virtual Cell( (16واخللية ،E-Cell (17) E-ولتوفري أدوات مفتوحة
املصدر هلذه املساعي).(18
3.3مواضيع خمتارة من املعلوماتية احليوية العيادية
1.3حتديد الرتكيب اجليني العيادي
ثمة حلم دام طويالً ،وهو إمكان التن ُّبؤ باالستعداد للمرض واالستجابة للعالج
من جينوم الشخص .والعالقة املعروفة بني الطفرات يف اجلينات BRCA1/2واالستعداد
لإلصابة برسطان الثدي) ،(48والعالقة املكتشفة مؤخر ًا بني طفرات اجلينة ()EGFR
إيريسا) ،)Iressa( (56مها جمرد مثالني للنتائج التي شجعت عىل َّ واالستجابة إىل العقار
لسل فيها جينات من جمموعة التفاؤل .والطريقة املقرتحة هي «دراسة االقرتان» التي ت َُس َ
أشخاص معروف أهنم ينتمون إىل جمموعة متشاهبة اخلصائص الظاهرية (كوهنا عرضة
لألمراض وتستجيب للعالج مثالً) ،ومن آخرين ال ينتمون إليها .وتُقاس شدة االقرتان
بني األنامط اجلينية املقرتحة والسامت الظاهرية بإحصائيات بسيطة من نوع كاي مربع
( .)Chi Squaredوتشتمل األسئلة العملية التي جيب استقصاؤها لدفع هذا التخصص
إىل األمام عىل اآليت :كيف تقاس سالسل اجلينات ،وكيف ُتتار األنامط اجلينية املرشحة
لالختبار ،وما هي احلاميات اإلحصائية الالزمة جلعل النتائج اإلجيابية والسلبية الزائفة
أقل ما يمكن ،وكيفية إجراء التح ُّقق احليوي منها.
لسلة جينوم برمته باهظة التكلفة) (66وغري رضورية إىل حد بعيد .وذلك ألن إن َس َ
رتك بيننا مجيع ًا .لذا تركَّز االهتامم يف تعددية أشكال 99.9%من اجلينوم البرشي مش َ
النيوكليوتيدات املنفردة ( ،(SNPs) )Single Nucleotide Polymorphismsأي
اختالفات نيوكليوتيد واحد يف موضع معني .ويمكن احلصول عىل معرفة مرتاكمة عن
)(19
الـ ( )SNPsمن قاعدة بيانات املركز القومي ملعلومات التكنولوجيا احليوية NCBI
( )dbSNPالتي حتتوي حالي ًا عىل أكثر من عرشة ماليني SNPsمرجعي ُأ َّقر نصفها
تقريب ًا .ويمكن تقدير مستوى االهتامم بمالحظة أن دراسة أخرية) (45قد ذكرت 30رشكة
توافر عروض ًا لتكنولوجيا الـ .SNPأي إنه يبدو أن ثمة كثري ًا من األنواع اجلينية املمكنة
التي جتعل دراسات االقرتان عىل مستوى اجلينوم بأرسه ممكنة عملي ًا .ومن طرائق تقليص
576
العدد املرشح ،تركيز االهتامم يف الـ SNPيف مناطق ترميز الربوتني فقط والـ « SNPsغري
تغي احلمض األميني) .وتعتمد تلك الطرائق عىل فرضية املرتادفة» (أي الـ SNPsالتي ِّ
املسببات الشائعة لألمراض الشائعة ()common-variant /common-disease
) .(CVCDويمكن ملساعدة إضافية هلذا احلقل أن تأيت من معرفة الـ SNPsغري املرتادفة
املرجحة لتوليد تغريات بروتينية ضارة ،وثمة خوارزميات تستغل هذه املعرفة قيد
التطوير .و ُيسمى هذا بالطريقة املبارشة) (30التي ُيتو َّقع أن تعطي نتائج ختص االضطرابات
اجلينية املفردة.
577
كل الرتاكيب اجلينية .إال أن خوارزميات تصغري التوقعات يمكن أن تواجه صعوبات
حاسوبية مع جمموعات البيانات الكبرية .وقد كانت ثمة تقارير عن أن الطرائق البايزيانية
تتصف بأداء أفضل من أداء الفئتني السابقتني) ،(69إال أن مجيع هذه الطرائق يمكن أن ُيفق
يف استغالل بعض التغريات اجلينية.
من الواضح أن اكتشاف عالقة املرض بالرتكيب اجليني يواجه كثري ًا من
الصعوبات ،فقد تكون ثمة حاجة إىل كمية هائلة من العينات املختلفة ومطابقة دقيقة
مع عينات املقارنة ،ألن اجلينات املشرتكة األصل املكتشفة يف عينات منضدة غالب ًا ما
تُبدي اختالفات هائلة ،ولذا فإن الرتاكيب اجلينية العملية وذات املغزى سوف تتطلب
لسلة الدنا عالية التكاليف .لك ْن يبدو أن ثمة ال لتحديدها .وما زالت قياسات َس َ عم ً
املحسنة .فعىل سبيل املثال ،يمكن لألمراض املعقدة أن تقاوم َّ فرص ًا هامة للخوارزميات
الطرائق احلالية التي تستدعي طرائق اكتشاف أنامط أكثر تعقيد ًا .وقد تكون خوارزميات
اكتشاف األنامط السكونية املناقشة يف املقطع التايل مفيدة .أما اخلوارزميات اجلينية فنادر ًا
ما استُعملت يف هذا احل ِّيز حتى اآلن).(24
2.3التشخيص املبكر
بعد ظهور أدوات جديدة لقياس احلموض النووية (املصفوفات املكروية مثالً)
الً .انظر الشكل ،)3-26جرت حماوالت كثرية والربوتينات (قياس الكتلة الطيفي مث ً
الكتشاف اختبارات تشخيص جديدة قادرة عىل كشف املرض يف وقت مبكر جد ًا مقارنة
بام كان ممكن ًا من قبل) .(59)(76أما الطريقة املعتادة فتتضمن حتصيل جمموعة من القياسات
من عدد من املرىض املعروف أهنم يف واحدة من حالتني عياديتني (أو أكثر أحيان ًا) ،من
578
مثل اإلصابة بالرسطان أو عدمها .والتحدي الذي يواجه املعلوماتية احليوية هو اكتشاف
«بصمة» املرض ،أي شكل الواسامت احليوية الذي يمكن أن ُيستعمل للتشخيص .دعنا
تعرف األشكال السكونية ( )Static Pattern Recognitionألن نسمي ذلك بمهمة ُّ
البيانات تتألف من لقطة واحدة ُأخذت يف حلظة معينة .من الواضح أن طرائق حتديد
اجلينات املتجلية تفاضلي ًا DEGsتصلح لالستعامل هنا (انظر الفقرة .)1.3.2
وبرغم كون هذا التوجه واعد ًا ،فإنه كثري املشاكل ،ومل يرتدد نقاده يف اإلشارة إليها:
تكرار القياسات ،واستنظام البيانات ،وعدم فائدة العينات العيادية الصغرية (التي ال
حتتوي عىل اختالفات كافية) ،وكثرة القياسات (خماطر هيمنة الضجيج) ،والتح ُّقق املتبادل
الضعيف (تنبؤات مفرطة التفاؤل)) .(53)(32ونحن نتخذ املوقف املتفائل بأنه جيب أن نتو َّقع
تلك الصعوبات مع كل تكنولوجيا جديدة بازغة ،وأن نركِّز اهتاممنا يف بعض املساعي
املوجهة إىل التصدي إىل تلك الصعوبات كل عىل حدة.
ولعل أقوى التحديات هي زيادة دقة القياسات نفسها .ويف حني أن هذا املسعى
579
خيص اجلوانب الفيزيائية واحليوية للتجهيزات وتعليامت حتضري العينات يف املقام األول
(انظر مقالة ساول ( )Saulوزمالئه) (64مثالً) ،فإن ثمة دور ًا هنا أيض ًا للمعلوماتية احليوية
اقتحت من حيث استنظام البيانات .وفيام خيص املصفوفات املكروية للدنا املتمم ُ ،cDNA
أخري ًا طرائق للتعامل مع االنحيازات املكانية) .(78وفيام خيص قياس الكتلة الطيفي ،يتضمن
االستنظام عىل األقل استنظام تيار األيونات الكيل بغية تصحيح اختالفات كثافة الطيف
الكلية .وما هو أكثر عرضة للجدل ،االستنظام ضمن الطيف) (60حيث ُت َّول القياسات
املختارة إىل [ ]1 ،0بغية احلفاظ عىل وفرات الربوتني النسبية فقط .وثمة قضية أخرى يف
بيانات قياس الكتلة الطيفي هي اختيار إجراء حتديد القيم العظمى (الذي يتطلب حتديد
حدود الضجيج) أو دمج الشدات املتجاورة لتعكس دقة اآللة.
وإحدى القضايا الرئيسية يف املعلوماتية احليوية يف هذا احلقل الناشئ هي كيفية التعامل
مع جمموعات البيانات تلك الغنية بالقياسات القليلة املغزى .وإحدى الطرائق الشائعة لفعل
ذلك تقليص عدد القياسات (انظر الفقرة )3.1.2إما برتشيح تلك التي ال حت ِّقق معيار ًا معين ًا
«لإلشارة» (استعامل حد لنسبة اإلشارة للضجيج أو الحتامل كون وسائل القياس ختتلف
من جمموعة إىل أخرى ،مثالً) ،أو باستعامل حتليل املكونات الرئيسية .لكن إحدى صعوبات
حتليل املكونات الرئيسية هي أنه يمكن أن يكون تفسري النتائج صعبا من الناحية احليوية.
وثمة طريقة بديلة أخرى تسمى أحيان ًا طريقة الـ «اإلزار ( ،»)Wrapperوفيها جيري البحث
ضمن فضاء جمموعات القياسات اجلزئية املمكن ،باستعامل نوع ما من اهلبوط املتدرج ،أو
خوارزمية بحث تطورية ،حيث تق َّيم أمهية أي جمموعة جزئية مقرتحة باستحثاث مصنِّف
واختبار دقة تصنيفها .واملشكلة يف الطريقة األوىل هي إمكان ضياع أنامط تشتمل عىل
قياسات ليست مم ِّيزة بقوة وحدها .أما مشكلة طريقة اإلزار فهي إمكان اكتشاف أنامط
تُفرط يف استغالل التغريات العشوائية يف العينات الصغرية (هيمنة الضجيج) .وإحدى
الطرائق املوىص هبا بقوة لتجنب هيمنة الضجيج هي التح ُّقق املتبادل .لكن نجاح التح ُّقق
املتبادل عرضة إلعاقات شديدة بمقاسات العينة الصغرية .وقد أثبت مايكلز )(Michaels
وزمالؤه) (53مدى حساسية األنامط املكتشفة يف املجموعة املحددة حلاالت التع ُّلم املستعملة.
واملشكلة األخرى تتعلق بوجوب استعامل قياسات مرتابطة يف املصنِّف أو عدمه .فاحلجج
القائمة عىل طريقة فابنيك ( )Vapnikاخلاصة بتصغري املخاطر املنهجية) (75تفرض استعامل
أصغر جمموعات القياس التي تؤدي املهمة .وثمة طريقة معلوماتية أخرى لتحقيق ذلك هي
طريقة «املجموعة ( ،(33)»)Ensembleوفيها تُشتق عدة مصنِّفات ويأيت القرار النهائي من
صيغة ما لنظام اقرتاع (املجموع املث َّقل مثالً) فيام بينها .وثمة قرار مفتاحي رضوري لطريقة
580
اإلزار هو اختيار املصنِّف .لكن احلجج اآلتية من تصغري املخاطر الستعامل أبسط مصنِّف
فعال تستدعي افرتاضات عن جتانس فئات املرض التي يتضح أن الطريقة ال تدعمها يف
بعض احلاالت.
ويف النهاية ،ماذا عىل الباحثني أن يفعلوا؟ نحن نرى أنه لن يثبت أن أ ًّيا من الدراسات
األوىل ،التي فعلت الكثري إلبراز اإلمكانات املحتملة املثرية ،قد وضعت اليد عىل أفضل
التشخيصات .ونعتقد أن سبيل التقدم إىل األمام سوف يتح َّقق بجهود مجاعية تشتمل
عىل حتسينات تراكمية يف وسائل القياس واملعلوماتية احليوية التي تؤدي إىل افرتاضات
جديدة عن آليات األمراض ،وإىل دراسات أوسع تتضمن مزيد ًا من اختالفات األمراض
املتأصلة (واختالفاهتا الطبيعية فيام بني األشخاص) ،وتشتمل عىل اختبارات أفضل
لتقليص االختالفات التي يمكن احلد منها.
3.3نامذج التن ُّبؤ باألمراض
يتميز استعامل النمذجة يف الطب بتاريخ طويل .فقد ُط ِّورت النامذج التنبئية من
«سجالت مرضية» سابقة وضعها يف البداية خرباء حاولوا التن ُّبؤ بنتائج األمراض .وفيام
بعد ،استُعملت يف تلك النامذج طرائق اسرتجاعية تطلبت مقادير متزايدة من البيانات.
وتُعترب تلك النامذج «سكونية» .أما النامذج املتغرية فقد استُعملت يف طب األوبئة مدة
طويلة ويف نمذجة منظومات فيزيولوجية) (52من مثل األوعية الدموية القلبية) .(42إال أن
ثمة فرصة جديدة بازغة يف هذا احل ِّيز من الطب اجلزيئي :بناء نامذج لعلم أحياء املنظومات
(انظر الفقرة )4.2تأخذ تغريات املرض يف املستوى اجلزيئي اخللوي ،وتستعملها يف
«تعرف األشكال السكونية» املذكورة التشخيص والتن ُّبؤ الطبيني .وللتمييز عن مسألة ُّ
«تعرف أشكال متغرية» .ولذا حيتاج إىل آنف ًا (انظر الفقرة ُ ،)2.2.2يعترب هذا النهج مهمة ُّ
سلسلة من جمموعات القياسات املأخوذة عىل مدى فرتة املرض.
ومن دون السهو عن الصعوبات املذكورة آنف ًا (انظر الفقرة ،)4.2يرى وستون
وهود) (77أيض ًا أن ثمة يف الشبكات نقط ًا عقدية مفتاحية حيث يمكن تركيز املعاجلة
واملداخلة فيها عىل نحو فعال .ومع أنه ليس ثمة من تطبيقات عيادية واضحة هلا حتى
اآلن ،فإن إجيابياهتا واضحة.
4.3الطب املشخصن
هيدف الطب املشخصن إىل إجياد العالج الصحيح للمرىض كل عىل حدة اعتامد ًا
581
عىل تركيبهم اجليني وعىل بيئة وطريقة عيش كل منهم .وأحد أمثلة ذلك الالفتة هو
إيرسا) . (56فهو ينجح بإعجاز مع 10%من مرىض رسطان خاليا قصة عالج الرسطان َّ
الرئة غري الصغرية املتقدم ،أولئك املصابني بطفرة جينة مستقبل عامل النمو اجللدي.
ومن الواضح أن حتقيق هذا احللم يعتمد عىل نضج كثري مما ُذكر آنف ًا .ويتضمن ذلك
عموم ًا تطوير طب مشخصن قائم عىل اجلينوم ،واختبار االستعداد للمرض (انظر الفقرة
،)1.2.2وطب ًا وقائي ًا ،وتراكيب من التشخيصات (انظر الفقرة )2.2.2والعالجات،
نأت عىل ذكره هو منظومات ومراقبة املعاجلة .إال أن ثمة حتدي ًا من املعلوماتية احليوية مل ِ
لدعم القرار العيادي قادرة عىل حتويل البيانات املعقدة اهلائلة احلجم إىل توصيات عيادية
عملية ،أكانت وقائية أم تشخيصية أم عالجية) .(41وتشتمل تلك املنظومات عىل ربط
نوعني من املعلومات :معلومات خاصة باملريض ومعلومات قائمة عىل املعرفة).(37
وتوجد املعلومات الشخصية ذات الصلة بتاريخ املريض موثقة يف سجالت املرىض.
ال بدرجات متفاوتة يف البلدانوتتضمن بعض الوثائق الشخصية الطبية ،املستعملة فع ً
املختلفة ،بطاقة الطوارئ الشخصية ،وسجل األم والطفل ،وشهادة التلقيح .ومن
املصادر الواعدة للمعلومات الطبية الشخصية البيانات املخزونة يف سجل املريض
اإللكرتوين ،واملعلومات اجلينومية املشتقة من حتديد الرتكيب اجليني ومن اختبارات
جزيئية تشخيصية معينة .ويمكِّن التصوير اجلزيئي إظهار العمليات اخللوية واجلزيئية التي
يمكن أن تُستعمل الستخالص معلومات عن الصفات اجلينومية والربوتيومية .وبذلك
يمكن أن تكون التحليالت املعلوماتية احليوية للصفات اجلينومية والربوتيومية مفيدة
يف املساعدة عىل تفسري الصور باستعامل املسابر اجلزيئية .ويمكن للتشخيص والتصوير
اجلزيئيني أن يقدما وجهي املرض :يمكن للتشخيص اجلزيئي أن يقدم معلومات عن
الطفرة الدقيقة جلينة معينة وحتديد النوع الدقيق للرسطان ،يف حني أن التصوير اجلزيئي
يمكن أن يستهدف نفس النوع من اخلاليا ذات الطفرة بغية توفري معلومات تشخيصية
وحتديد مرحلة املرض.
5.3مراقبة احلالة الصحية والعافية
استُعملت طرائق املعلوماتية احليوية احلالية للتأثري املبارش يف األمراض املوجودة
عىل رأس قائمة األمراض القاتلة :أمراض القلب والرسطان .إال أن تلك التكنولوجيات
قد متكِّن من استعامل أدلة أولية غري متعدية رخيصة عىل أن شخص ًا عادي ًا قد مرض.
ويدرس علم جينات التغذية تأثريات املغذيات ،عىل نطاق اجلينوم ،ذات اإلمكانات
الكبرية يف درء األمراض املتعلقة بالتغذية .إن الغذاء ليس كالدواء أو السم اللذين يؤثران
582
يف مستقبل /هدف واحد ،حيث تستحث التأثريات املرضية النامجة عن جرعة الدواء مع
مفاعيل قوية يف التغريات عىل مستوى نسخ الرنا بكل أنواعه .إن غذاءنا اليومي يتألف من
مزيج معقد من كثري من املركبات الكيميائية النشطة حيوي ًا التي نتناوهلا بإدمان برتاكيب
خمتلفة ،والتي تنطوي عىل العديد من التفاعالت احليوية القائمة عىل تركيبنا اجليني.
إن دور املعلوماتية اجلينية يف علم جينات التغذية متعدد األوجه :تكوين قاعدة
بيانات تغذية جينومية ،ووضع أسس خاصة لتوصيف استعامل املوارد املتاحة ،وحتديد
وتعرف أشكال ،وتصنيف ،وتنقيب ضمن عينات خمتربية الختبارها ومتابعة نتائجهاُّ ،
البيانات ،وحماكاة للتأثريات املتبادلة بني اجلينومات والتغذية وتبدالت األحوال
الصحية).(21
ومن األهداف املفتاحية تطوير أدوات لتحديد واسامت حيوية حساسة انتقائية
متعددة املوسطات (املدعومة باإلجراءات) للوقاية من األمراض (عىل أساس األنامط
أو البصامت االستقالبية وعمليات نسخ الرنا بمختلف أنواعه) تقوم عىل زعزعة
االستقرار).(22
وسوف يكون لبحوث التغذية اجلينومية تأثري عميق يف فهمنا للعالقة بني الرتكيب
املحسن
َّ اجليني والبيئة .وسوف تستمر صناعات التغذية التكميلية والوظيفية والغذاء
بالنمو القوي استجابة لبحوث التغذية اجلينومية وتطبيقاهتا).(46)(55
4.4اخلالصة
نحن اآلن يف وسط الثورة الطبية اجلينومية .وقد اشتعلت هذه الثورة برشارة كنز
من تكنولوجيات جديدة لقياس وحتليل وفهم وتداول األحداث املرضية عىل مستوى
اجلزيئات احليوية يف كل من اجلسم احلي وخارجه .وقد سلطنا الضوء يف هذا الفصل عىل
طرائق املعلوماتية احليوية التي تقع يف صميم الطب اجلينومي.
ومن بني املزايا املتوقعة هلذه احلقبة اجلديدة الطب املشخصن الذي يمكِّن من تفصيل
العالج للحالة املرضية اخلاصة باملريض نفسه ،وذلك بأخذ معلوماته اجلينية يف احلسبان.
وترى مطابقة النمط الظاهري ويبدأ ذلك بسيناريو حتديد الرتكيب اجليني عند الوالدةُ .
مع الرتكيب اجليني بغية اقرتاح أفضل محية ونمط معيشة لتحقيق صحة أمثليةُ .يضاف
إىل ذلك أن الطب املشخصن سوف يوفر تشخيصات جديدة قادرة عىل كشف املرض
بمجرد بدأ األحداث اجلزيئية وقبل ظهور األعراض بمدة طويلة ،وعالجات قادرة عىل
583
ً تصحيح اخللل احليوي األسايس الذي يمثل املرض باستبدال اجلينات الطافرة مث
أو،ًال
.تعوض عن عمليات إصدار إشارات اخلاليا املضطربة ِّ بإقحام جزيئات ملطفة يمكن أن
املراجع
1. http:/ /bioinformatics.ubc.ca/resources/links _directory/.
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/.
3. http://www.ebi.ac.uk/.
4. http://www.ddbj.nig.ac.jp/.
5. http://www.rcsb.org/pdb/.
6. http://www.gene.ucl.ac. uk/nomenclature/.
7. http://www.genome.ad.jp/kegg/.
8. http://www.epd.isb-sib.ch/.
9. http://www.gene-regulation.de/.
10. http://www.geneontology.org/.
11. http:/ /bioinfol.weizmann.ac.il/genecards/index.shtml.
12. http://www.systembiology.net/.
13. http://www.systemsbiology.org/.
14. http://www.systems-biology.org/.
15. http:/ /www.siliconcell.net/.
16. http://www.nrcam.uchc.edu/.
17. http://www.e-cell.org/.
18. https:/ /biospice.org/index.php.
19. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/SNP/.
20. http://www.hapmap.org/.
21. http://nutrigenomics.ucdavis.edu/bioinformatics.htm.
22. http://www.nugo.org/wp7.
584
23. S. F. Altschul, W. Gish, W. Miller, E. W. Myers, D. J. Lipman,
Basic local alignment search tool, J Mol Biol 215(3), 403-10 (1990).
24. O. Braaten, O.K. Rodningen, I. Nordal, T. P. Leren, The genetic
algorithm applied to haplotype data at the LDL receptor locus, Comput
Methods Programs Biomed 6 (1), 1-9 (2000).
25. V. B. Bajic, S. H. Seah, A. Chong, G. Zhang, J. L. Koh, V. Brusic,
Dragon Promoter Finder: recognition of vertebrate RNA polymerase II
promoters, Bioinformatics 18 (1), 198-199 (2002).
26. V. B. Bajic, S. L. Tan, Y. Suzuki, S. Sugano, Promoter prediction
analysis on the whole human genome. Nat Biotechnol 22(ll), 1467-1473
(2004).
27. B. M. Bolstad, F. Collin, K.M. Simpson, R. A. Irizarry, T. P.
Speed, Experimental design and low-level analysis of microarray data,
Int Rev Neurobiol 60, 25-58 (2004).
28. J. Cheng, P. Kapranov, J. Drenkow, S. Dike, S. Brubaker, S. Patel,
J. Long, D. Stern, H. Tammana, G. Helt, V. Sementchenko, A. Piccolboni,
S. Bekiranov, D. K. Bailey, M. Ganesh, S. Ghosh, I. Bell, D. S. Gerhard,
T. R. Gingeras, Transcriptional maps of 10 human chromosomes at
5-nucleotide resolution, Science 308 (5725), 1149-1154 (2005).
29. A. G. Clark, Inference of haplotypes from PCR-amplified samples
of diploid populations, Molecular Biology Evol 7, 111-122 (1990).
30. D. C. Crawford, D.A. Nickerson, Defmition and Clinical
Importance of Haplotypes, Annual Reviews in Medicine 56, 303-320
(2005).
31. R.V. Davuluri, M. Q. Zhang, Computational identification of
promoters and first exons in the human genome, Nat Genet 29(4), 412-
417 (2001).
32. E. Diamandis, Proteomic patterns in biological fluids: do they
represent the future of cancer diagnostics? Clin Chem 49, 1272-1275
(2003).
585
33. T.G. Dietterich, Ensemble Methods in machine learning, Lecture
Notes in Computer Science 1857, 1-15 (Springer, New York, 2000).
34. T. A. Down, T. J. Hubbard, Computational detection and location
of transcription start sites in mammalian genomic DNA, Genome Res
12(3), 458-461 (2002).
35. L. Excoffier, G. Laval, D. Balding, Gametic phase estimation
over large genomicregions using an adaptive window approach, Human
Genomics 1, 7-19 (2003).
36. J. Felsenstein, Evolutionary trees from DNA sequences: a
maximum likelihood approach, J Mol Evol 17(6), 368-376 (1981).
37. W. Fierz, Challenge of personalized health care: to what extent is
medicine already individualized and what are the future trends? Med Sci
Monit 10(5), RAlll-1123 (2004).
38. J. A. Fox, S. L. Butland, S. McMillan, G. Campbell, B. F. Ouellette,
The Bioinformatics Links Directory: a compilation of molecular biology
web servers, Nucleic Acids Res 1(33)(Web Server issue), W3-24 (2005).
39. N. Friedman, M. Linial, I. Nachman, D. Pe’er, Using Bayesian
networks to analyze expression data, J Comput Biol 7(3-4), 601-620 (2000).
40. R. C. Gentleman, V. J. Carey, D. M. Bates, B. Bolstad, M.
Dettling, S. Dudoit, B. Ellis, L. Gautier, Y. Ge, J. Gentry, K. Hornik, T.
Hotborn, W. Huber, S. Iacus, R. Irizarry, F. Leisch, C. Li, M. Maechler,
A. J. Rossini, G. Sawitzki, C. Smith, G. Smyth, L. Tierney, J. Y. Yang,
J. Zhang, Bioconductor: open software development for computational
biology and bioinformatics, Genome Biol 5(10), R80 (2004).
41. A. G. Guttrnacher, F. S. Collins, Genomic Medicine- A Primer,
New England Journal of Medicine 19, 1512-1520 (2002).
42. T. Heldt, Computational Models of Cardiovascular response to
Orthostatic Stress, PhD. Thesis, MIT (2004).
43. C. E. Horak, M. Snyder, ChiP-chip: a genomic approach for
586
identifying transcription factor binding sites, Methods Enzymol 350, 469-
483 (2002).
44. S. Istrail, E.H. Davidson, Logic functions of the genomic cis-
regulatory code, Proc Natl Acad Sci USA 102(14), 4954-4959 (2005).
45. K. K. Jain, Personalized Medicine: Scientific & Commercial
Aspects (Jain Pharma Biotech, Basel, 2005).
46. Nutritional Genomics: Discovering the Path to Personalized
Nutrition, edited by J. Kaput, R.L. Rodriguez, ISBN: 0-471-68319-1
(Wiley, 2000).
47. W. J. Kent, BLAT -the BLAST -like alignment tool, Genome Res
12 (4), 656-664 (2002).
48. M. C. King, J. H. Marks, J. B. Mandell, Breast and ovarian
cancer risks due to inherited mutations in BRCAl and BRCA2, Science
302 (5645), 643-646 (2003).
49. D. P. Kreil, R. R. Russell, There is no silver bullet-a guide to
low-level data transforms and normalisation methods for microarray
data, Brief Bioinform 6(1), 86-97 (2005).
50. C.E. Lawrence, S. F. Altschul, M. S. Boguski, J.S. Liu, A. F.
Neuwald, J. C. Wootton, Detecting subtle sequence signals: a Gibbs
sampling strategy for multiple alignment. Science 262(5131), 208-214
(1993).
51. R. Lucito, J. Healy, J. Alexander, A. Reiner, D. Esposito, M.
Chi, L. Rodgers, A. Brady, J. Sebat, J. Troge, J. A. West, S. Rostan, K.C.
Nguyen, S. Powers, K. Q. Ye, A. Olshen, E. Venkatraman, L. Norton,
M. Wigler, Representational oligonucleotide microarray analysis: a high-
resolution method to detect genome copy number variation, Genome Res
13(10), 2291-2305 (2003).
52. V. Z. Marmarelis, Nonlinear Dynamic Modeling of Physiological
Systems (Wiley IEEE Press Series, 2004).
587
53. S. Michiels, S. Koscielny, C. Hill, Prediction of cancer outcome
with microarrays: a multiple random validation strategy, The Lancet 365,
488-492 (2005).
54. S. B. Needleman, C. D. Wunsch, A general method applicable to
the search for similarities in the amino acid sequence of two proteins, J
Mol Biol 48(3), 443-453 (1970).
55. J. M. Ordovas, L. Parnell, Nutrigenetics and Nutrigenomics,
ISBN: 0-471-68421-X (Josey Bass Publishers, 2005).
56. J. G. Paez, P. A. Janne, J. C. Lee, S. Tracy, H. Greulich, S.
Gabriel, P. Herman, F. J. Kaye, N. Lindeman, T. J. Boggon, K. Naoki, H.
Sasaki, Y. Fujii, M. J. Eck, W. R. Sellers, B. E. Johnson, M. Meyerson,
EGFR Mutations in Lung Cancer: Correlation with Clinical Response to
Gefitinib Therapy, Science 304(5676), 1497-1500 (2004).
57. W. Pan, On the use of permutation in and the performance of a
class of nonparametric methods to detect differential gene expression,
Bioinformatics 19(11), 1333-1340 (2003).
58. W. R. Pearson, D. J. Lipman, Improved tools for biological
sequence comparison, Proc Natl Acad Sci USA 85(8), 2444-2448 (1988).
59. E. F. Petricoin, A. M. Ardekani, B. A. Hitt, P. J. Levine, V. A.
Fusaro, S. M. Steinberg, G. B. Mills, C. Simone, D. A. Fishman, E. C.
Kohn, L. A. Liotta, Use of proteomic patterns in serum to identify ovarian
cancer, The Lancet 359, 572-577 (2002).
60. E. F. Petricoin, L. Liotta, SELDI-TOF-based serum proteomic
pattern diagnostics for early detection of cancer, Current Opinion in
Biotechnology 15, 24-30 (2004).
61. O. Poirot, E. O’Toole, C. Notredame, Tcoffee@igs: A web server
for computing, evaluating and combining multiple sequence alignments,
Nucleic Acids Res 31(13), 3503-3506 (2003).
62. D. Pinkel, R. Segraves, D. Sudar, S. Clark, I. Poole, D. Kowbel,
588
C. Collins, W. L. Kuo, C. Chen, Y. Zhai, S. H. Dairkee, B. M. Ljung, J.
W. Gray, D. G. Albertson, High resolution analysis of DNA copy number
variation using comparative genomic hybridization to microarrays, Nat
Genet 20(2), 207-211 (1998).
63. B. Ren, B. D. Dynlacht, Use of chromatin immunoprecipitation
assays in genome-wide location analysis of mammalian transcription
factors, Methods Enzymol 376, 304-315 (2004).
64. R. Saul, P. Russo, S. Seminara, N. Shea, L. Harvey, G. Whiteley,
Development of an Automated, Mass Spec-based Clinical Diagnostic
System for the Detection of Ovarian Cancer, ALAM, San Jose (2005).
65. E. Segal, N. Friedman, N. Kaminski, A. Regev, D. Koller, From
signatures to models: understanding cancer using microarrays, Nat Genet
37(Suppl.), S38-S45 (June 2005).
66. J. Shendure, R.D. Mitra, C. Vanna, G. M. Church, Advanced
Sequencing Technologies: Methods and Goals, Nature Genetics 5, 335-
344 (2004).
67. T. F. Smith, M. S. Waterman, Identification of common molecular
subsequences, J Mol Biol 147(1), 195-197 (1981).
68. B. van Steensel, Mapping of genetic and epigenetic regulatory
networks using microarrays, Nat Genet 37(Suppl.), Sl8-S24 (2005).
69. M. Stephens, N. J. Smith, P. Donnelly, A new statistical method
for haplotype reconstruction from population data, Am J Human Genetics
68, 978-989 (2001).
70. J. D. Storey, R. Tibshirani, Statistical significance for genomewide
studies, Proc Natl Acad Sci USA 100(16), 9440-9445 (2003).
71. D. L. Swofford, PAUP*. Phylogenetic Analysis Using Parsimony
(*and Other Methods) (Sinauer Associates, Sunderland, MA, Version
4.0bl0a, 1998).
72. M. Thattai, A. van Oudenaarden, Attenuation of noise in
ultrasensitive signaling cascades, Biophysical Journal 82, 2943 (2002).
589
73. J. D. Thompson, D. G. Higgins, T. J. Gibson, CLUSTAL W:
improving the sensitivity of progressive multiple sequence alignment
through sequence weighting, position-specific gap penalties and weight
matrix choice, Nucleic Acids Res 22(22), 4673-4680 (1994).
74. M. Tompa, N. Li, T. L. Bailey, G. M. Church, B. De Moor, E.
Eskin, A.V. Favorov, M. C. Frith, Y. Fu, W.J. Kent, V. J. Makeev, A. A.
Mironov, W. S. Noble, G. Pavesi, G. Pesole, M. Regnier, N. Simonis, S.
Sinha, G. Thijs, J. van Helden, M. Vandenbogaert, Z. Weng, C. Workman,
C. Ye, Z. Zhu, Assessing computational tools for the discovery of
transcription factor binding sites, Nat Biotechnol 23(1), 137-144 (2005).
75. V. N. Vapnik, The nature of statistical learning theory (Springer,
New York, 1995).
76. L. J. van’t Veer, H. Dai, M. J. van de Vijver, Y. D. He, A. A.
M. Hart, M. Mao, H. L. Peterse, K. van der Kooy, M. J. Marton, A. T.
Witteveen, G. J. Schreiber, R. M. Kerkhoven, C. Roberts, P. S. Linsley,
R. Bernards, S. H Friend, Gene expression profiling predicts clinical
outcome of breast cancer, Nature 415, 530-536 (2002).
77. A. D. Weston, L. Hood, Systems biology, proteomics, and the
future of health care: toward predictive, preventative, and personalized
medicine, J Proteome Res 3(2), 179-196 (2004).
78. Y. H. Yang, S. Dudoit, P. Luu, D. M. Lin, V. Peng, J. Ngai, T.
P. Speed, Normalization for cDNA microarray data: A robust composite
method addressing single and multiple slide systematic variation, Nucleic
Acid Research 30(4), e15 (2002).
79. M. Q. Zhang, Computational prediction of eukaryotic protein-
coding genes, Nat Rev Genet 3(9), 698-709 (2002).
80. X. Zhu, S. Zhang, D. Kan, R. Cooper, Haplotype Block definition
and its application, Pacific Symposium on Biocomputing 9, 152-163
(2004).
590
الجزء VI
العناية ال�صحية ال�شخ�صية
الف�صل ال�سابع والع�شرون
�آفاق العناية ال�صحية ال�شخ�صية
نحو رعاية متمحورة حول المري�ض
ملخص
سوف تتوسع سيناريوهات الرعاية الصحية يف املستقبل عىل نحو متزايد من رعاية
مربجمة إىل وقاية ،ومن نقطة رعاية مؤسساتية إىل بيئات شخصية .وسوف يأخذ األفراد
عىل عاتقهم مسؤوليات متزايدة إلدارة شؤوهنم الصحية .وسوف نقدم هنا ونحلل
توجهات العناية الصحية الشخصية ،ون َِصف الطرائق الراهنة والرؤى املستقبلية للرعاية
الصحية يف القرن احلادي والعرشين.
مالحظة إىل األستاذ املراجع :استعملت يف هذا الفصل عبارة العناية الشخصية
بدالً من عبارة الرعاية الشخصية من منطلق أن الشخص يعتني بنفسه ،لكنه ال يرعاها.
1.1رؤية
سوف تتضمن سيناريوهات الرعاية الصحية مزيد ًا من عنارص املراقبة واملعاجلة
593
خارج مراكز الرعاية املؤسساتية ،أي إن الرعاية الصحية سوف تستمر بالتوسع إىل البيئة
الشخصية واخلاصة ،بغية إدارة عوامل املخاطر (وقاية أولية) وحاالت األمراض املزمنة
(وقاية ثانوية) .وحتصل العناية الصحية الشخصية يف بيت املريض ،وتبقى مرافقة له
بواسطة الوسائل النقالة حني تنقله.
وبعد أن أصبحت الوقاية جزء ًا من اسرتاتيجية الرعاية الصحية الشاملة عىل نحو
متزايد ،سوف يصبح اجلميع منغمسني فيها بانتظام ،بوصفهم «مستفيدين» ،قبل أن
يصبحوا «مرىض» .وسوف تستمر مسؤولية الفرد عن حالته الصحية بالتزايد.
وتدعم هذه الرؤية عد ُة توجهات رئيسية عىل مستوى العامل:
• •تنجم الزيادة يف متوسط األعامر املتوقع عن التقدم املستمر يف الرعاية الصحية.
ومن املرجح أن ننجو اليوم من أمراض كثرية كانت هتدِّ د احلياة فيام مىض .وهذا ال يعني
أننا سوف نعيش مدة أطول فقط ،بل أننا سوف نصاب بمزيد من األمراض (املزمنة
والتنكسية ) (Degenerativeغالب ًا) مع مرور الوقت أيض ًا ،ويف ذلك ما يزيد من العبء
امللقى عىل عاتق منظومات الرعاية الصحية لدينا ،ويتطلب طرائق جديدة إلدارة كفوءة
لألمراض عىل املدى البعيد.
• •ثمة ثمن لتوافر خيارات الرعاية الصحية املتقدمة .وتكاليف الرعاية الصحية
األمثلية يف تزايد ،مع ما ينطوي عليه ذلك من أن عىل منظومات الرعاية الصحية أن تسعى
إىل حلول أكثر جدوى من حيث التكلفة ،من دون التضحية بجودة الرعاية .ومن سبل
ذلك وجوب انغامس األفراد يف إدارة شؤوهنم الصحية عىل نحو متزايد.
• •ثمة معلومات أكثر مما كان يف أي وقت مىض عىل صلة بالشؤون الصحية (عوامل
املخاطر ،أعراض ،خيارات معاجلة ،توقعات عن تقدم املرض عىل سبيل املثال) أصبحت
متوافرة من خالل وسائل اإلعالم احلديثة ،ومنها اإلنرتنت .وأصبح الشخص العادي
اليوم يعرف الكثري عن القضايا الصحية ،وهذا ما يؤدي إىل سلوك فعال من قبله ،وإىل
تطوير أسواق رعاية صحية موجهة للمستفيدين منها.
• •تتطلب الوقاية الفعالة ومعاجلة الكثري من املشكالت الصحية احلالية تغيري ًا
يف نمط احلياة ،وهذا جيب أن حيصل يف بيئة الفرد الشخصية يف البيت وخارجه ،وذلك
بالتبني الواعي لسلوك املستهلك املدعوم بالتكنولوجيات املالئمة.
وتشتمل العناية الصحية الشخصية عىل طيف واسع من الفرص والتطبيقات .وبعد
594
النظر يف بعض التوجهات واإلحصائيات ذات الصلة بمزيد من التفصيل ،سوف نقدم
يف املقطع األخري من هذا الفصل نظرة أولية إىل طيف تلك الفرص .ثم جتري يف الفصول
الالحقة معاجلة جمموعة من الفرص والتكنولوجيات بمزيد من التفصيل.
2.2توجهات وإحصائيات
نقدم يف هذا املقطع عدد ًا من التوجهات يف ح ِّيز العناية الصحية الشخصية مع
عينات من البيانات التوضيحية.
1.2شيخوخة أفراد املجتمع
إن متوسط أعامر أفراد املجتمع يف تزايد مستمر ،وذلك ليس مقترص ًا عىل البلدان
املتقدمة فقط .و ُيري الشكل 1-27النسبة املئوية لسكان العامل الذين تساوي أعامرهم 60
سنة أو أكثر.
الشكل :1-27النسب املئوية للسكان الذين تساوي أعامرهم 60عاما أو أكثر فيام بني العامني 1950
()1
و .2050
595
• •تغريات سلوكية يف نمط احلياة (انحسار التدخني مثالً).
وإضافة إىل زيادة متوسط األعامر ،فإن انخفاض معدل الوالدات ،خاصة يف أوروبا
واليابان ،زاد من نسبة املتقاعدين إىل العاملني .و ُيتو َّقع أن تشهد هذه النسبة زيادة إضافية
يف الصني بسبب اعتامد سياسة الطفل الواحد يف عام .1979
ومتثل احلقائق التالية عن شيخوخة املجتمع حتدي ًا كبري ًا ملنظومات الرعاية الصحية
يف العامل:
• •ال سابق لشيخوخة املجتمع هذه يف التاريخ .وسوف يشهد القرن احلادي
والعرشون شيخوخة أكثر تسارع ًا مما كان يف القرن السابق.
• •تتصف شيخوخة املجتمع بأهنا دائمة .فلن نعود أبد ًا إىل املجتمع الشاب الذي
عرفه أسالفنا.
• •تتصف شيخوخة املجتمع بأهنا واسعة االنتشار ،وتلك مشكلة يف مجيع بلدان
العامل ،املتطورة منها وغري املتطورة.
• • ُيتو َّقع أن تزداد نسبة املسنني إىل أكثر من الضعف يف خمتلف أنحاء العامل خالل
نصف القرن القادم.
• •يف عام ،2050سوف يكون ما يصل إىل 33%من السكان فوق الستني من العمر
يف البلدان املتقدمة.
ُبي خريطة العامل يف الشكل 2-27تطور نسبة السكان الذين تساوي أعامرهم 60
وت ِّ
سنة أو أكثر لكل دولة حتى عام .2050
2.2ازدياد األمراض املزمنة
نتيجة لشيخوخة السكان ،وحمدودية الشفاء التام من األمراض التنكسية (وحتويلها
بدالً من ذلك إىل ظروف متحكَّم فيها) ،سوف يشهد العامل زيادة يف األمراض املزمنة غري
ا ُمل ْعدية يف العقود القادمة .وتُعدُّ األمراض املزمنة املسؤولة الرئيسية عن تكاليف منظومة
الرعاية الصحية احلالية .ولذا سوف يزداد اإلنفاق عىل الرعاية الصحية ،وتزداد تكاليفها
زيادة هائلة يف املستقبل.
596
الشكل :2-27النسبة املئوية للسكان الذين تساوي أعامرهم 60سنة أو أكثر(.)2
ُعرف احلالة املزمنة بأهنا مشكلة صحية تدوم سنة أو أكثر ،وحتد مما يستطيع املرء
ت َّ
)(3
فعله ،ويمكن أن تتطلب رعاية مستمرة .ووفق ًا لربنامج الرشاكة من أجل احللول
) ،(Partnership for Solutionsوهو برنامج بحث متمركز يف جامعة جون هوبكينز
يف الواليات املتحدة ،ثمة ما يزيد عىل 125مليون أمريكي مصاب بمرض مزمن واحد
عىل األقل ،و 60مليون شخص مصاب بعدة أمراض مزمنة .وبدالًلة القوى العاملة
597
األمريكيةُ ،يرتجم ذلك إىل أن 40%من العاملني يعانون من مرض مزمن واحد عىل
األقل .وأكثر من ذلك أنه ُيتو َّقع أن 25%من سكان الواليات املتحدة سوف يكونون
مصابني بعدة أمراض مزمنة بحلول عام ،2020وتقدَّ ر تكاليف معاجلة تلك األمراض بام
يصل إىل 1.07تريليون دوالر .و ُيتو َّقع أن يزداد عدد املصابني بأمراض مزمنة بأكثر من
1%سنوي ًا حتى عام ،2030وفق ًا للمبني يف الشكل .3-27
598
وغي التوا ُّفر
وح َّفزت االتصاالت وتكنولوجيات اإلعالم احلديثة نمط حياة أكثر كسالًَّ .
الكبري للغذاء ،إضافة إىل أنواعه اجلديدة الكثرية ،عاداتنا الغذائية .وأدت وترية حياتنا
العملية املطردة التسارع إىل مزيد من االنتباه إىل ظاهرة اإلجهاد .وتلك جمرد أمثلة.
لكن تطور فيزيولوجيا أجسادنا مل يكن قادر ًا عىل مواكبة هذه التطورات بنفس
الوترية .ونتيجة لذلك ،نعاين من زيادة يف «أمراض نمط املعيشة» .وال يمكن عكس هذا
التوجه كلي ًا من خالل التحكُّم يف األمراض الناجتة ،ولذا يكون التفكري بإعادة النظر يف
أنامط معيشتنا رضوري وعىل درجة من األمهية .ويمكن لتكنولوجيات العناية الصحية
الشخصية أن تساعد عىل حتقيق هذا املهمة.
1.3.2انعدام احلركة اجلسدية
حتدُّ طبيعة احلياة يف جمتمعنا احلايل من احلركة اجلسدية يف حياتنا اليومية .لك ْن بغية
احلفاظ عىل حالتنا الصحية اجليدة ،تتطلب أجسادنا أن نستعمل قدراتنا من أجل احلركة.
599
وهذا يعني أنه من الرضوري إجياد فرص أخرى للحركة ،من مثل ممارسة الرياضة .ويف
اإلحصائيات العامة ،تُستعمل عبارة «انعدام احلركة اجلسدية» لوصف الناس الذين ال
يقومون بأنشطة رياضياتية يف أوقات فراغهم .ويويص تقرير أخري ملنظمة الصحة العاملية
بـ 30دقيقة عىل األقل من األنشطة الرياضياتية املنتظمة املعتدلة يف معظم األيام.
وقد ُقدِّ رت التكاليف السنوية لألمراض املقرتنة بانعدام احلركة اجلسدية يف
الواليات املتحدة يف عام 2000بـ 76مليار دوالر)( (4انظر اجلدول .)1-27
600
حتى 159ميلغرام للديسيليرت حد ًا فاصالً ،وتُعترب املستويات التي تزيد عىل 160ميلغرام
للديسيليرت عالية.
وت َّول مستويات الكليسرتول يف أوروبا إىل وحدة املييل مول لليرت .وحينئذ تكون ُ
عتبة الكوليسرتول العايل 6.5مييل مول لليرت.
ويعاين نصف عدد سكان الواليات املتحدة من مستويات كوليسرتول مرتفعة (انظر
اجلدول ،)2-27وذلك بسبب عادات التغذية السيئة يف املقام األول.
اجلدول :2-27ارتفاع الكوليسرتول يف الواليات املتحدة).(4
عدد املواطنني ذوي عدد املواطنني عدد املواطنني
HDLأقل من 40 ذوي LDLأعىل الكيل ذوي
mg/dl من 130 mg/dl الكوليسرتول
العايل
54,700,000 95,000,00 106,900,000 العدد
26.4% 45.8% 50.7% النسبة املئوية من
عدد السكان
أما يف أوروبا فال توجد إحصائيات متجانسة ملستويات الـ HDLوالـ .LDL
فاملستويات ختتلف كثري ًا من دولة إىل أخرى للرجال والنساء .ويتضمن اجلدول 3-27
بعض األمثلة .وعىل وجه العموم ،يقل عدد املصابني بمستوى عال من الكوليسرتول يف
دول البحر املتوسط األوروبية (إسبانيا ،إيطاليا ،اليونان) عن العدد يف بقية دول أوروبا.
اجلدول :3-27نسبة السكان من ذوي الكوليسرتول العايل يف أوروبا).(5
نسبة ذوات املستوى 6.5 mmol/lأو أكثر نسبة ذوي املستوى
من النساء 6.5 mmol/lأو
أكثر من الرجال
%37 %36 أملانيا
%35 %45 شامل السويد
%36 %35 سكوتلندا
%26 %28 إيطاليا
601
3.3.2اإلجهاد
تصف االستجابة لإلجهاد احلالة النامجة عن ردة فعل الشخص جتاه العوامل
الفيزيائية والكيميائية والعاطفية والبيئية .ويمكن أن يكون املقصود باإلجهاد التعب
اجلسدي أو التوتر الذهني .وال توجد طرائق دقيقة لقياس مستويات اإلجهاد العاطفي أو
النفيس .ويشعر معظم الناس باإلجهاد ،إال أهنم يشعرون به بدرجات متفاوتة ،وينفعلون
به بطرائق خمتلفة.
وثمة أدلة متزايدة عىل وجود عالقة بني خماطر اإلصابة باألمراض الوعائية
القلبية ،والعوامل البيئة والنفسية .ومن هذه العوامل إجهاد العمل ،والعزلة االجتامعية،
واخلصائص الشخصية .أما كيفية إسهام اإلجهاد يف خماطر اإلصابة بأمراض القلب ،فهي
موضع مزيد من البحث يف الوقت الراهن.
وال توجد إحصائيات كافية عن اإلجهاد الستعامهلا معيار ًا موضوعي ًا لتشخيصه ،إال
)(6
أنه ُأجري عدد من االستطالعات .و ُي ِّبي استطالع أجرته رشكة روبر ستارش العاملية
) (Roper Starch Worldwideأن 23%من النساء املديرات والعامالت ،و 19%من
نظر ًائهم الرجال ،يف العامل يشكون من «اإلجهاد املفرط».
ووفق ًا للمعهد القومي األمريكي للصحة والسالمة املهنيةُ ،ين َفق 300مليار دوالر،
أو 7500دوالر للعامل الواحد ،سنوي ًا يف الواليات املتحدة ،نتيجة لدعاوى تعويض
تتعلق باإلجهاد ،وللتغ ُّيب املتكرر عن العمل دون سبب ،إضافة إىل تكاليف الضامن
الصحي ،وتكاليف الطبابة املبارشة (وهي أعىل بـ 50%للذين يشكون من اإلجهاد)،
والتكاليف املرتتبة عىل ترك العاملني لوظائفهم).(7
4.3.2التدخني
عرف التدخني عادة بأنه تناول السجائر خالل الشهر املنرصم .ويشمل هذا ُي َّ
العرضيني حتى املدمنني عىل التدخني. ِّ
املدخنني َ التعريف كامل طيف املدخنني ،من
و ُيعترب التدخني عامل خماطرة رئييس لإلصابة باألمراض الوعائية القلبية والرسطان.
ويف الواليات املتحدة ،أكثر من 20%من السكان (أي نحو 50مليون شخص) هم من
املدخنني) .(4و ُيري اجلدول 4-27نسب املدخنني.
602
اجلدول :4-27نسب املدخنني يف الواليات املتحدة).(4
إناث ذكور الكلية
21,200,000 26,300,000 48,500,000 العدد الكيل
%20.0 %25.2 %22.5 النسبة من العدد الكيل
حني تعريف البدانة ،جيب التمييز بينها وبني الوزن الزائد .فاألشخاص الذين يقع
دليل كتلة اجلسم لدهيم بني 25و ُ ،30يعتربون زائدي الوزن ،أما الذين يزيد ذلك الدليل
عندهم عن ،30ف ُيعتربون بدينني.
[ما هي الوحدات املستعملة للوزن والطول؟ أعتقد األونصة والقدم؟ وال بد من
التوضيح]
ويتضمن اجلدول 5-27تصنيف املعهد القومي للصحة يف الواليات املتحدة للبدانة،
مع حميط اخلرص ،واملخاطر املقرتنة هبام لإلصابة بالنوع الثاين من داء السكري ،وارتفاع
ضغط الدم ،واألمراض الوعائية والقلبية.
603
اجلدول :5-27عوامل خطورة البدانة).(4
خماطر اإلصابة خماطر اإلصابة فئة البدانة تصنيف دليل كتلة
باملرض باملرض اجلسم والبدانة
حميط اخلرص أكرب من حميط اخلرص أصغر
102سم للرجال، من 102سم
وأكرب من 88سم للرجال ،وأصغر من
للنساء 88سم للنساء
وزن منخفض < 18.5
عادي18.5-24.9 :
ٍ
عال زائد وزن زائد25.0- :
ٍ
عال جد ًا ٍ
عال I 29.9
عال جد ًاٍ ٍ
عال جد ًا II بدانة30.0-34.9 :
عال جد ًا جد ًاٍ ٍ
عال جد ًا جد ًا III بدانة35.0-39.9 :
بدانة مفرطة> 40:
وحيتوي اجلدول 6-27نسب البدانة والوزن الزائد يف الواليات املتحدة .و ُيري
الشكل 27-5النسب املئوية لألشخاص البدينني وزائدي الوزن فيها أيض ًا.
اجلدول :6-27نسب البدينني وذوي األوزان الزائدة يف الواليات املتحدة (بيانات
عام .(4))2004
العدد
63,120,000 134,750,000
النسبة إىل عدد
30% 65.1%
السكان الكيل
604
ﺍﻟﻮﺯﻥ ﺍﻟﺰﺍﺋﺪ ﻭﺍﻟﺒﺪﺍﻧﺔ ﻓﻲ ﺍﻟﻮﻻﻳﺎﺕ ﺍﻟﻤﺘﺤﺪﺓ
35% 35%
ﻣﻦ ﺩﻭﻥ ﻭﺯﻥ ﺯﺍﺋﺪ
ﻭﺯﻥ ﺯﺍﺋﺪ
30%ﺑﺪﺍﻧﺔ
وتعود آخر اإلحصائيات األوروبية إىل بداية تسعينات القرن العرشين) ،(5وهي
تُري أن نسبة ذوي معدالت الوزن الزائد يف أوروبا تساوي نحو 50%من عدد السكان
الكيل .أما نسبة البدينني فتساوي 15-20%من عدد السكان الكيل.
2.4.2داء السكري
مرض السكري هو مرض مزمن ينجم عن عجز موروث أو مكتسب يف إنتاج
اإلنسولني من قبل البنكرياس ،أو عن عدم فعالية اإلنسولني املنتَج .ويؤدي ذلك
العجز إىل ازدياد تركيز الغلوكوز يف الدم ،وهذا يؤدي إىل إيذاء كثري من منظومات
اجلسم ،وخاصة األوعية الدموية واألعصاب .وإذا كان داء السكري نامج ًا عن البدانة
أو عادة التغذية السيئة ،وقع ضمن فئة «أمراض نمط املعيشة» وفق ًا ملا ُذكر سابق ًا.
ثمة أكثر من 194مليون مصاب بداء السكري يف العامل ،8ويمكن هلذا العدد أن
يتضاعف بحلول عام ،2025وسوف حتصل غالبية الزيادة يف الدول املتقدمة .والنسب
اآلتية (اجلدول )7-27لداء السكري معروفة أهنا موجودة يف الواليات املتحدة:
605
اجلدول :7-27نسب داء السكري يف الواليات املتحدة).(4
َّ
مشخص داء سكري غري َّ
مشخص داء سكري
5,900,000 13,900,000 العدد
2.8% 6,7% النسبة إىل عدد
السكان
َّ
(املشخص ويتضمن اجلدول 8-27النسبة الكلية التقديرية للمصابني بداء السكري
َّ
املشخص) يف أوروبا. وغري
اجلدول :8-27نسبة املصابني بداء السكري يف أوروبا).(5
َّ
مشخص َّ
مشخص وغري داء سكري
48,378,000 العدد
7.8% النسبة إىل عدد السكان الكيل
وقد بلغت تكاليف داء السكري املبارشة وغري املبارشة يف عام 2002يف الواليات
املتحدة 132مليار دوالر) .(4ويتصف داء السكري بطيف واسع َّ
جمزأ إىل عدد من األنواع
تبع ًا للتعقيدات التي يمكن أن تنجم عنه .و ُيري حتليل الحتياجات مرىض السكري أن
أكثر ثالثة احتياجات مل تتح َّقق حتى اآلن هي مراقبة السكر من دون أمل ،ودعم القرار،
ودعم نمط احلياة .وتنطوي حلول تكنولوجية جديدة يف تلك احل ِّيزات عىل إمكان حتقيق
تلك االحتياجات ،وسوف يسهم ذلك إسهام ًا جيد ًا يف تقليص األعباء اليومية للمرض،
وحيسن عموم ًا من جودة حياة املصابني بالسكري. ِّ ويق ِّلص تعقيداته البعيدة املدى،
ويناقش الفصل 31داء السكري وإدارته بمزيد من التفصيل.
3.4.2ارتفاع ضغط الدم
ُعرف مجعية القلب األمريكية ) (AHA) (American Heart Associationضغط ت ِّ
الدم املرتفع بأنه ضغط الدم االنقبايض الذي يساوي 140مم زئبقي أو أكثر ،أو ضغط
الدم االنبساطي الذي يساوي 90مم زئبقي أو أكثر .وثمة تعريف لضغط الدم املرتفع
األويل ) (Prehypertensionهو الضغط االنقبايض الذي يقع يف احل ِّيز 120-139مم
زئبقي أو الضغط االنبساطي الذي يساوي يف احل ِّيز 80-89مم زئبقي.
606
وب َّينت دراسات أخرية أنه بالنسبة إىل البالغني الذين تقع أعامرهم بني 40و 69
عام ًا ،فإن كل زيادة مقدارها 20مم زئبقي يف ضغط الدم االنقبايض ،أو 10مم زئبقي يف
ضغط الدم االنبساطي ت ِ
ُضاعف خماطر الوفاة بمرض قلب تاجي.
ويعاين 1من كل 3بالغني من ارتفاع ضغط الدم يف الواليات املتحدة (انظر اجلدول
.)9-27وهو أكثر انتشار ًا بني الرجال منه بني النساء .أما التكاليف املبارشة وغري املبارشة
الرتفاع ضغط الدم يف الواليات املتحدة فقد ُقدِّ رت بـ 59.7مليار دوالر يف عام .2005
اجلدول :9-27نسب املصابني بارتفاع ضغط الدم يف الواليات املتحدة).(4
أما يف أوروبا ،فقد كانت البيانات املوثوقة الوحيدة عن نسب املصابني بارتفاع
ضغط الدم قد ُجعت خالل دراسات ُأجريت فيام بني العامني 1989و .1997وقد ُع ِّرف
ضغط الدم املرتفع يف تلك الدراسات بأنه الضغط االنقبايض الذي يزيد عىل 160مم
زئبقي .وهو خيتلف كثري ًا من 2%يف جنوب فرنسا وإسبانيا حتى 17%يف رشق أملانيا
و 21%يف شامل فنلندا .ونظر ًا إىل استعامل تعاريف خمتلفة لضغط الدم املرتفع ،فإن تلك
البيانات ليست قابلة للمقارنة ببيانات الواليات املتحدة.
و ُيري الشكل 6-27نتائج دراسة ُأجريت يف 6بلدان أوروبية والواليات املتحدة
) (9يف عام 2003عن نسب املصابني بارتفاع ضغط الدم يف الدول األوروبية الرئيسية
والواليات املتحدة.
607
الشكل :6-27نسب املصابني بارتفاع ضغط الدم من البالغني الذين تقع أعامرهم بني 35و 69سنة
يف أوروبا والواليات املتحدة(.)9
وقد استُعملت يف هذه الدراسة عتبة ،140/90ولذا ُت ِكن مقارنة نتائجها بتلك
اخلاصة بالواليات املتحدة .ووفق ًا هلذه الدراسة ،يكون ضغط الدم املرتفع أعىل عموم ًا يف
البلدان األوروبية مقارنة بالواليات املتحدة.
4.4.2الربو
يعاين ما بني 150و 300مليون شخص يف العامل من الربو) ،(10وهذه األعداد يف
ارتفاع .وتضاعف العدد يف أوروبا الغربية خالل العرش سنوات السابقة .وال تفرس
املعرفة احلالية خللفيات املرض الفيزيائية األنامط الدولية لنسبه .ومتثل البحوث اخلاصة
بتلك اخللفيات ،وبفعالية اسرتاتيجيات املداخلة الرئيسية والثانوية يف املرض ،ح ِّيزات
ذات أولوية رئيسية يف حقل بحوث الربو .وتزداد معدالت الربو مع تبني املجتمعات
أسلوب احلياة الغريب ومتدهنا .ومع الزيادة املتوقعة لنسبة عدد سكان العامل الذين يعيشون
املرجح أن تكون ثمة زيادة ملحوظة يف يف املدن من 45%إىل 59%يف عام ،2005من َّ
عدد املصابني بالربو يف شتى أنحاء العامل خالل العقدين التايل .و ُيتو َّقع أن تكون ثمة
زيادة إضافية بـ 100مليون مصاب بالربو بحلول عام .2025وتُري خريطة العامل املبينة
يف الشكل 7-27نسب املصابني بالربو يف العامل.
608
ﺍﻟﻨﺴﺒﺔ ﺍﳌﺌﻮﻳﺔ ﻟﻠﺴﻜﺎﻥ
≥10.1 2.5-5.0
7.6-10.0 0-2.5
5.1-7.5 ﻻ ﺗﺘﻮﻓﺮ ﺑﻴﺎﻧﺎﺕ ﻣﻌﺘ َﻤﺪﺓ
إن التكلفة االقتصادية للربو عالية من حيث التكاليف الطبية املبارشة (تكاليف
دخول املستشفيات واألدوية) ،والتكاليف غري املبارشة (وقت العمل الضائع ،والوفاة
املبكرة) .وقد بلغت التكلفة االقتصادية للربو يف الواليات املتحدة 14مليار دوالر يف
عام .2002
و ُيقدَّ ر أن الربو يسبب وفاة واحدة من بني كل 250وفاة يف شتى أنحاء العامل.
وغالبية تلك الوفيات يمكن درؤها ،ألهنا غالب ًا ما تكون نتيجة لرعاية طبية متدنية طويلة
األجل ،وللتأخري يف توفري املساعدة يف أثناء اهلجمة املؤدية للوفاة .وحتصل 180ألف وفاة
سنوي ًا نتيجة هلذه الظروف.
إن االفتقار إىل طرائق قائمة عىل األعراض ،بدالً من تلك القائمة عىل املرض،
بغية التعامل مع األمراض التنفسية ،ومنها الربو ،هو واحد من العوائق الرئيسية يف وجه
تقليص وطأته .لذا كان من الرضوري تطوير وتعزيز طرائق جمدية التكلفة إلدارته من
الثابت أهنا تق ِّلص من انتشاره ومن الوفيات بسببه ،وتضمن أن توافر املعاجلة املثىل ألكرب
عدد ممكن ملرىض الربو يف العامل.
609
5.4.2اضطرابات النوم
عرف اضطراب النوم بأنه أي صعوبة ذات صلة بالنوم ،ومن تلك الصعوبات: ُي َّ
• •صعوبة االستغراق يف النوم أو البقاء فيه.
• •النوم يف أوقات غري مالئمة.
• •مدة نوم مفرطة ،أو ترصفات شاذة ذات صلة بالنوم.
و ُيصنِّف األطباء واملختصون بالنوم اضطرابات النوم عادة ضمن أربع فئات رئيسية
نص عليها التصنيف الدويل الضطرابات النوم)(International Classification (11
)[ of Sleep Disordersالذي وضعته األكاديمية األمريكية لطب النوم (American
) ،]Academy of Sleep Medicineوهي:
• •صعوبة النوم ) :(Dyssomniaاضطرابات يف مدة وتوقيت وعمق النوم تؤدي
إىل نوم مفرط يف النهار أو إىل األرق يف الليل.
• •خطل النوم ) :(Parasomniaوهو اضطرابات تتضمن يقظة جزئية أو تداخال
ًمع حاالت النوم االنتقالية ،ومن أمثلتها أحداث شاذة حتصل أثناء النوم.
• •اضطرابات نامجة عن املرض واضطرابات نفسية.
• •اضطرابات نوم مقرتحة ،وتتضمن مشكالت نوم ال توجد معلومات كافية
لتوصيفها متام ًا عىل شكل اضطرابات مميزة.
ويمتد طيف اضطرابات النوم من اضطرابات مزعجة حتى اضطرابات خطرة.
ويصيب األرق (مشكلة عدم النوم أو عدم البقاء فيه) 15%من الناس .ويعاين 30%
من الناس من األرق القصري األمد يف وقت ما من حياهتم .وفيام ييل مناقشة ألكثر أنواع
اضطرابات النوم شيوع ًا.
هبر النوم ) :(Sleep Apneaوهو مشكلة توقف التنفس أثناء النوم الذي يؤدي
إىل اضطراب النوم .وثمة ثالثة أنواع من هبر النوم هي هبر النوم االنسدادي ،وهبر النوم
املركزي ،وهبر النوم املختلط .ويف هبر النوم االنسدادي يكون ثمة عائق يف املجاري التنفسية.
ويف هبر النوم املركزي ،تتأخر اإلشارة الدماغية التي تأمر اجلسم بالتنفس .أما يف هبر النوم
املختلط ،فتوجد احلالتان .وهبر النوم والشخري مها اضطرابان شائعان عىل صلة ببعضهام
ويمكن أن يؤديا إىل مشكالت صحية خطرة من مثل ارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب
ال هتديد ًا كبري ًا للحياة إذا مل ُيعاجلا .ويمكن للشخري أن
والسكتة الدماغية ،ويمكن أن يمث ً
610
يكون مزعج ًا ،إال أنه يمكن أيض ًا أن يكون من عالمات هبر النوم الذي هو أكثر خطورة.
ويصيب هبر النوم 20%من الرجال املتوسطي األعامر ،و 10%من مجيع فئات األعامر.
متالزمة متلمل الساقني ) (Restless Legs Syndromeوحركات األطراف
املتكررة أثناء النوم :اضطراب عصبي يتميز بإحساس واخز أو خدري من عدم الراحة يف
حتركهام باستمرار دون سيطرة عليهام .وهذا اضطراب شائع جد ًا يصيب
الساقني يدفع إىل ُّ
ما بني 15%و 50%من الناس ،ويزداد مع التقدم يف السن ،ويمكن أن يؤدي إىل صعوبة
يف بدء النوم أو إىل نعاس بسبب تقطع النوم.
التغفيق ) :(Narcolepsyاضطراب عصبي مزمن ُيضعف مقدرة املنظومة العصبية
عىل تنظيم النوم ،ويؤدي إىل هجامت نوم غري مسيطر عليها .ويمكن أن حيصل أثناء قيادة
السيارة ويف العمل أو أثناء األنشطة اليومية .ويبدأ عادة يف سن املراهقة ومرحلة البلوغ املبكرة.
خطل النوم ) :(Parasomniaتسمى الترصفات الشاذة أثناء النوم بخطل النوم.
ومن أمثلته الشائعة امليش أثناء النوم واألحالم السيئة .وثمة أنواع من خطل نوم أقل شيوع ًا
منها نوبات الرصع الليلية واضطرابات حركات العينني الرسيعة .و ُينظر يف شأن خطل
النوم حني االشتباه بحالة صحية مسببة له أو إذا كانت األنشطة التي يؤدي إليها مؤذية
للشخص أو لآلخرين.
6.4.2الرسطان
الرسطان هو جمموعة من األمراض التي تتميز بنمو وانتشار خلاليا شاذة غري
مسيطر عليهام .وإذا مل ُيدُّ من انتشارها ،فإهنا يمكن أن تؤدي إىل الوفاة .ويمكن أن ينجم
الرسطان عن عوامل خارجية (تبغ ،مواد كيميائية ،أشعة ،كائنات حية معدية ...إلخ) ،أو
عن عوامل داخلية (طفرات جينية ،هرمونات ...إلخ) .ويمكن هلذه املسببات أن تعمل
جمتمعة أو عىل التتايل عىل ابتداء وتعزيز الترسطن .و ُيعا َلج الرسطان باجلراحة واألشعة
والكيمياء واهلرمونات وبالطرائق املناعية.
وثمة تقديرات لوجود 9.8مليون أمريكي لديه تاريخ رسطاين) .)2001( (12وتظهر
11مليون حالة رسطان جديدة يف العامل سنوي ًا ،منها نحو 1.4مليون حالة يف الواليات
املتحدة ،ونحو 2.7مليون حالة يف أوروبا .و ُيتضمن اجلدول 10-27مواضع اجلسم
الرئيسية التي تظهر فيها حاالت املرض اجلديدة يف الواليات املتحدة.
611
اجلدول :10-27مواضع اجلسم الرئيسية التي تظهر فيها حاالت الرسطان اجلديدة
يف الواليات املتحدة.12
نساء رجال
ثدي32% : بروستات33% :
رئة وقصبات13% : رئة وقصبات13% :
قولون ومستقيم11% : قولون ومستقيم10% :
ويرتفع املعدل السنوي الوسطي لإلصابات القلبية الوعائية الرئيسية من 7من بني
كل 1000رجل عمره بني 35و 44سنة ،إىل 68من بني كل ألف رجل عمره بني 85و 94
سنة .واملعدالت بني النساء مشاهبة تقريب ًا لك ْن مع تأخري يساوي 10سنوات.
و ُيقدَّ ر عدد الوفيات السنوية بسبب األمراض الوعائية القلبية بـ 17مليون وفاة
612
يف العامل .وكانت األمراض الوعائية القلبية مسؤولة عن وفاة من بني كل 2.6وفاة يف
الواليات املتحدة يف عام .2002وكانت األمراض الوعائية القلبية القاتل األول يف
الواليات املتحدة وأوروبا منذ عام .1900ويموت يف الواليات املتحدة 1.4مليون
شخص بسبب األمراض الوعائية القلبية سنوي ًا (وفاة واحدة كل 4ثوان) .و ُقدِّ رت
التكاليف املبارشة وغري املبارشة لتلك األمراض يف الواليات املتحدة بـ 393.5مليار
دوالر يف عام .2005
8.4.2االكتئاب
االكتئاب هو اضطراب نفيس شائع يأيت مع مزاج سيئ ،وانعدام االهتامم
والبهجة ،والشعور بالذنب أو قلة الثقة بالنفس ،واضطراب يف النوم والشهية،
وضعف يف النشاط والرتكيز .ويمكن هلذه املشكالت أن تصبح مزمنة أو تكرارية ،وأن
تؤدي إىل ٍّ
تدن كبري يف مقدرة املرء عىل االهتامم بواجباته اليومية.
ويصيب االكتئاب نحو 121مليون شخص يف العامل) .(13وحيصل أقل من 25%
من املصابني باالكتئاب عىل عالج فعال .ويمكن تشخيص االكتئاب عىل نحو جيد يف
مراكز الرعاية األولية .وتعمل مضادات االكتئاب وجلسات املعاجلة النفسية املخترصة
املنتظمة بكفاءة يف 60-80%من احلاالت ،ويمكن تقديمها يف مراكز الرعاية األولية.
إال أن أقل من 25%من املصابني باالكتئاب يتلقون عالج ًا من هذا القبيل (أقل من
19%يف بعض البلدان) .ومن عوائق العناية الفعالة به نقص املوارد ،وقلة مقدِّ مي
الرعاية املدربني ،واخلشية من السمعة السيئة اجتامعي ًا املقرتنة باالضطرابات النفسية،
ومنها االكتئاب.
5.2التحديات التي تواجه منظومات الرعاية الصحية
متثل األمراض املذكورة آنف ًا حتديات كبرية ملنظومات الرعاية الصحية يف شتى أنحاء
العامل .وعىل وجه العموم ،من املعروف أن منظومة الرعاية الصحية احلكومية متثل جزء ًا
هام ًا من منظومة الرفاه االجتامعي ألي دولة .لكن مع التطورات اجللية الراهنة ،لن يدوم
نموذج التأمني الصحي يف النهاية طويالً .فمع تقدم نسبة كبرية من األفراد يف السن ،ومع
حتول أمراض رئيسية من قاتلة إىل مزمنة ،يصبح من الرضوري إدخال تعديالت يف منظومة ُّ
الرعاية الصحية .ومن األمثلة اجللية عىل ذلك يف بعض البلدان ،ويف بعض ح ِّيزات الرعاية
الصحية ،منظومات التحفيز عىل اتباع أسلوب حياة صحي وزيادة مسؤولية الفرد من حيث
اإلنفاق الشخيص عىل خيارات الرعاية الصحية.
613
ويف هذا اإلطارُ ،يطلب إىل مقدِّ مي التكنولوجيا غالب ًا إجراء ختفيضات يف
التكلفة .ويف حني أن ذلك قد يكون ممكن ًا يف مناطق معينة ،حيث يمكن حتقيق مزيد
من استمثال تقديم الرعاية الصحية ،فإن األرجح ،من منطلق تارخيي ،هو أن خيارات
الرعاية الصحية اجلديدة سوف تزيد من تكاليف الرعاية الطبية املستمثلة بدالً من حل
مشكلة التمويل.
1.5.2نسب التكاليف العاملية
إن اإلنفاق عىل الرعاية الصحية مستمر باالزدياد بأرسع وترية شهدها التاريخ.
فخالل عام ،2002ازداد اإلنفاق عىل الرعاية الصحية بـ ،7.7%أي بأربعة أمثال
التضخم يف عام .2003
ففي عام ،2003بلغ اإلنفاق الكيل عىل الرعاية الصحية يف الواليات املتحدة 1.7
تريليون دوالر) .(14ويمثل ذلك نحو 15%من الناتج املحيل اإلمجايل .ويف عام ،2015
سوف ينفق أكثر من 18%من الناتج املحيل اإلمجايل عىل الرعاية الصحية .واإلنفاق
الشخيص يف الواليات املتحدة يف تزايد أيض ًا ،وقد بلغ اإلنفاق الشخيص الكيل يف
عام 2003يف الواليات املتحدة 230مليار دوالر ،أي أكثر من 750دوالر للشخص
وسطي ًَا .و ُيري اجلدول 11-27اإلنفاق عىل الرعاية الصحية يف أوروبا.
اجلدول :11-27اإلنفاق عىل الرعاية الصحية يف أوروبا) (15يف عام .2003
اإلنفاق % ،من الناتج القومي اإلمجايل
10.9% سويرسا
10.7% أملانيا
9.5% فرنسا
614
الشكل :8-27أوجه تكاليف الرعاية الصحية يف الواليات املتحدة(.)16
ُتيمن عىل تكاليف الرعاية الصحية تكاليف األمراض املزمنة يف املقام األول،3
ويذهب 83%من إنفاق الرعاية الصحية يف الواليات املتحدة إىل تلك األمراض .و ُيري
الشكل 9-27احلصة التي يستفيد منها أصحاب األمراض املزمنة من اخلدمات املقدمة.
إن املصابني بأمراض مزمنة هم أكثر املرىض استفادة من الرعاية الصحية ،والتكاليف
الرئيسية تذهب إىل خدمات أولئك املرىض.
615
ارجتاعية مغلقة» بني حتصيل البيانات عن احلالة الصحية الشخصية واإلجراء املوىص به
الذي جيب اختاذه .ويمكن متييز األطوار الثالثة التالية يف هذا السياق.
الشكل :9-27النسب املئوية خلدمات الرعاية الصحية املقدمة للمصابني بأمراض مزمنة يف الواليات
املتحدة(.)3
616
املريض عن ُب ْعد ،أو الستطالعها البعيد املدى .و ُيعترب التفاعل املتبادل بني هاتني احللقتني
أهم موسطات تصميم حل العناية الصحية الشخصية.
وتُغ َلق «حلقة التغذية الراجعة للعناية الصحية الشخصية» (انظر الشكل )10-27
الكرة
بمراقبة نجاح اإلجراءات التي تقدحها استجابة املنظومة ،والتي تنطوي عىل إعادة َّ
ثانية بخطوة حتصيل البيانات.
1.3الوقاية األولية
يؤدي نمط حياة الفرد أهم دور يف درء األمراض .وقد وضع املجتمع الطبي فع ً
ال
توصيات لكيفية درء األمراض بكفاءة ،يف ح ِّيز األمراض الوعائية القلبية ،عىل سبيل
املثال .وضمن دورة الرعاية الصحية ،يستمر امليل نحو مزيد من االستثامر يف أسلوب
احلياة الواقي من األمراض .لك ْن برغم أنه من املعروف أن الوقاية متثل هنج ًا فعاالً جد ًا
ملكافحة األمراض ،فإهنا مل تُط َّبق عىل نحو متناسق وناجح حتى اآلن .أما املقصود بالوقاية
األولية فهو اختاذ اإلجراءات الوقائية قبل ظهور أول عارض حاد فعيل للمرض.
تعزز الوقاية األولية:
إن سيناريوهات العناية الصحية الشخصية التالية ِّ
• •الرياضة واللياقة :التشجيع عىل أسلوب حياة أكثر نشاط ًا ،والتحفيز
عىل القيام بتامرين رياضياتية عىل نحو متكرر وأكثر انتظام ًا.
617
•العناية بالوزن :توفري إدارة فعالة للوزن وجتنب الوزن الزائد والبدانة. •
• •مراقبة احلالة الصحية :القيام بمراقبة منتظمة للحالة الصحية الفعلية
واختاذ إجراءات مبكرة حني ظهور شذوذات فيها.
• •رعاية املسنني :تقديم املساعدة لكبار السن يف أنشطتهم اليومية بغية
جتنيبهم العواقب السلبية للمشاكل ذات الصلة بالشيخوخة (الوقوع مثالً).
2.3توفري إجراءات الطوارئ
غالب ًا ما متثل املقدرة عىل اختاذ إجراءات رسيعة فعالة احلد الفاصل بني احلياة واملوت
يف حاالت الطوارئ اخلطرة .ويمكن لتكنولوجيا العناية الصحية الشخصية أن تساعد
عىل متكني الناس يف بيئة الضحية من اختاذ اإلجراءات املالئمة .وأكثر أمثلة ذلك جالء
مزيل الرجفان املنزيل طراز ) (HeartStartالذي يمكن أن ُينقذ املريض يف حالة توقف
القلب فجأة .وقد ُص ِّمم هذا اجلهاز الستعامله من قبل أي شخص ،وهو يقود مستعمله
للقيام بالالزم بواسطة تعليامت صوتية خطوة تلو خطوة .ويناقش الفصل 29إزالة
الرجفان يف املنزل بواسطة اجلهاز ) (HeartStartبمزيد من التفصيل.
3.3اإلخراج املبكر من املستشفى
من طموحات العناية الصحية الشخصية املتعلقة بتقليص نفقات املنظومة الطبية
تقليل عدد األيام التي عىل املريض قضاؤها يف املستشفى ،وذلك بالتمكني من مستوى
كاف من العناية الصحية الشخصية يف بيئة املنزل أيض ًا .وتوضح األمثلة التالية كيف
أن سيناريوهات العناية الصحية الشخصية يمكن أن تؤ ِّثر يف قرار إخراج املرىض من
املستشفى باكر ًا.
معايرة جرعة الدواء :مراقبة مستمرة للموسطات الصحية ذات الصلة باملعاجلة
الدوائية (أو ببدئها) ،وتعديل اجلرعة املنتظمة حتى املستوى املالئم للمريض (غالب ًا ما
ُيستبقى املرىض يف املستشفى حالي ًا أثناء هذا الطور من معايرة جرعة الدواء).
كشف االنتكاس :التمكني من كشف مبكر وفعال لالنتكاسات بدقة كانت تتطلب
سابق ًا املراقبة يف املستشفى.
معاجلة االكتئاب :التمكني من اإلرشاف احلثيث عىل حالة املريض املكتئب بحيث
يمكن كشف حاالت االكتئاب احلاد باكر ًا بقدر ٍ
كاف بغية اختاذ اإلجراءات املالئمة،
حتى لو مل يكن املريض يف املستشفى.
618
4.3التأهيل واسرتداد املقدرة
التأهيل هو عملية التخلص من املرض أو أي حدث آخر خطوة خطوة من خالل
استعادة القوة السابقة ،أو ربام تع ُّلم مهارات أخرى .ويعني اسرتداد املقدرة ترميم أو
حتسني املقدرة من خالل املداخلة أو بمساعدة التكنولوجيا.
وت ِكن إقامة برامج تأهيل واسرتداد ل َط ْيف واسع من املشكالت الصحية ،من مثل ُ
تلك املتعلقة بالدماغ والقلب والعينني واألذنني واجللد والعضالت والعظام .وأثناء برامج
التأهيل ،يعاين كثري من املرىض من انخفاض شديد يف أدائهم بعد إخراجهم وذهاهبم إىل
بيئاهتم املنزلية .وحيصل هذا غالب ًا بسبب انعدام التوجيه وعدم انتباه املريض والتزامه
التعليامت .ومع أن معظم الربامج ما زالت تتطلب مقدار ًا كبري ًا من التفاعل االحرتايف
املتبادل ،فإن من املمكن النظر يف السيناريوهات التي تعتمد عىل البيئة الشخصية.
• •التأهيل بعد اجللطة :االستفادة من مرونة الدماغ البرشي بغية إعادة تدريبه عىل
قدرات معينة (من مثل القدرات احلركية واللغوية مثالً) بعد جلطة قد تكون قد سببت له
عجز ًا عصبي ًا ،وتوسيع متارين إعادة التأهيل ،من مركز التأهيل إىل بيئة املنزل ،من دون ٍّ
تدن
يف جودهتا.
• •تأهيل القلب :اتباع برنامج خمصص لزيادة قوة العضلة القلبية ومراقبتها ،وذلك
بعد اإلصابة بحدث قلبي حاد.
• •العناية بالعني :توفري نوع جيد من النظارات ،أو اإلزالة املبارشة ملسببات قصور
الرؤية بواسطة اجلراحة الليزرية.
• •العناية باألذن :توفري مساعدات سمع مستمثلة بغية التعويض عن نقص املقدرة
عىل السمع ،وذلك بمساعدة تكنولوجيا مصغرة ملعاجلة اإلشارة الصوتية.
• •العناية باجللد :معاجلة مشكالت اجللد املختلفة التي متتد من حاالت طبية حادة
(احلروق مثالً) حتى اجلوانب ذات الصلة بالتجميل (درء حصول التجعدات أو إزالتها
مثالً).
5.3الوقاية الثانوية
بعد أول حدث ذي صلة بالصحة (نوبة قلبية أو جلطة دماغية مثالً) ،جيب اختاذ
إجراءات خاصة ،إضافة إىل مكافحة األسباب األساسية ،وذلك بغية درء حصول املشكلة
ثانية.
ويمكن هلذه الوقاية الثانوية أن تعتمد عىل دوافع ومعدالت التزام من مستوى أعىل،
619
ألن املريض ُيدرك املشكلة اآلن متام ًا ،و ُيدرك أن اخلطر ليس تافه ًا.
تعزز الوقاية الثانوية بطرائق
ويمكن لسيناريوهات العناية الصحية الشخصية أن ِّ
خمتلفة:
• •املراقبة املستمرة :التي تو ِّفر الثقة بأن األمور جيدة وحتت السيطرة دائ ًام ،وأن أي
مشكلة صحية كبرية سوف تُكتشف فور حصوهلا .وتق ِّلص املراقبة املستمرة إجهاد املريض
الناجم عن القلق واخلوف املستمرين.
• •تكييف نمط احلياة :توفري إرشادات (تفاعلية) بعد نوبة قلبية وعائية كبرية مث ً
الً،
وتشجيع املريض عىل ممارسة متارين رياضياتية مالئمة ،وإجراء مراقبة مستمرة له.
• •برامج تثقيفية :تقليص اخلوف من حصول املشكلة ثانية ،وذلك من خالل
االستمرار يف تقديم معلومات للمريض عن املرض ،ورفع درجة التي ُّقظ لألعراض املبكرة.
6.3إدارة املرض
ثمة هدفان رئيسيان يصبحان عنرص ًا من حياة املريض اليومية بعد تشخيص املرض
املزمن املصاب به ،مها :منع املرض من االستفحال ،والعيش مع عواقبه الراهنة .وتصبح
إدارة املرض حينئذ رضورية.
والشخص الذي جيب أن يكون منغمسا مبارشة يف أي مسعى طويل األجل إلدارة
املرض هو املريض نفسه .فالعناية الشخصية التي تقوم من الناحية املثالية عىل إرشادات
حمددة متام ًا وقائمة عىل الدليل ومدعومة بأدوات سهلة االستعامل ،هي عنرص هام دائ ًام
يتعزز بالتفاعل املتبادل ين املريض ومقدمي الرعاية املحرتفني.
َّ
وهذا يعني أن إدارة املرض هي ح ِّيز تطبيقي هام آخر من العناية الصحية الشخصية:
• •إدارة فشل القلب :درء الظروف احلرجة بالكشف املبكر الهنيار
املعاوضة ( Decompensationتراكم املاء يف الرئة بسبب انخفاض أنشطة
القلب).
• •إدارة داء السكري :درء تدهور حالة املريض باملراقبة املنتظمة ملستوى
سكر الدم والعمل عىل ضبطه عند قيمة مقبولة (ثمة مناقشة مفصلة لرعاية
السكريني يف الفصل .)31
• •إدارة الربو :ضبط جرعات الدواء تبع ًا للحاجة الراهنة ،ودرء نوبات
الربو احلادة من خالل اإلنذار املبكر.
620
توفري مسكنات فعالة ورسيعة يف حاالت األمل الشديد:• •إدارة األمل
.)ًاملتكرر ( مثل الشقيقة مثال
.طورت رشكة فيليبس منصة استطباب عن ُبعد لتطبيقات إدارة األمراض َّ وقد
. تلك املنظومة (املسامة موتيفا) بالتفصيل30 ويناقش الفصل
املراجع
1. United Nations, Report on world population aging 1950-2050,
ch2, 11 (United Nations, New York, 2002).
2. United Nations Program on Ageing, World Population 2002
Wall Chart (September 15, 2005); http:/ /www.un.org/esa/population/
publications/ageing/Graph.pdf.
3. Johns Hopkins University, Partnership for solutions, Web factbook:
Chronic conditions: Making the case for ongoing care, September 2004
Update (September 15, 2005); http://www.partnershipforsolutions.com/
DMS/files/chronicbook2004.pdf.
4. American Heart Association, Heart Disease and Stroke Statistics
– 2005 Update (American Heart Association, Dallas, 2004).
5. S. Petersen, V. Peto, M. Rayner, J. Leal, R. Luengo-Fernandez
and A. Gray, European cardiovascular disease statistics (British Heart
Foundation, London, 2005).
6. Roper Starch Reports Worldwide, Global Consumers 2000 study
(Roper-Starch, York, 2000).
7. Stress Directions Inc., Website on Stress Statistics (September 15,
2005); http://www.stressdirections.com/corporate/stress_ organizations/
stress_ statistics.html.
8. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas 2nd edition
(International Diabetes Federation, Brussels, 2003).
9. K. Wolf-Maier et al., Hypertension, Prevalence and Blood Pressure
Levels in 6 European Countries, Canada and the United States, JAMA,
289, 2363-2369 (2003).
10. M. Masoli et al., Global Initiative on Asthma GINA, Global
Burden of Asthma (September 15, 2005); http://www.ginasthma.com/
download.asp?intld=29.
621
11. Diagnostic Classification Steering Committee, M. J. Thorpy,
Chairman, ICSD -International classification of sleep disorders:
Diagnostic and coding manual (American Sleep Disorders Association,
Rochester, 1990).
12. American Cancer Society, Cancer Facts and Figures 2005
(American Cancer Society, Atlanta, 2005).
13. World Health Organization, Fact sheet mental and neurological
disorders, 2001 (September 15, 2005); http://www.who.int/mediacentre/
factsheets/fs265/en/.
14. National Coalition on Health Care, Facts on the cost of healthcare
(September 15, 2005); http://www .nchc.org/facts/cost.shtml.
15. OECD, Organization for Economic Co-Operation and
Development, Health at a Glance OECD indicators 2003 (OECD, Paris,
2003).
16. Center for MediCare and MediAid Services, Office of the Actuary,
Fact sheets (September 15, 2005) http.//www.cms.hhs.gov/charts.
الف�صل الثامن والع�شرون
مُحِ �سَّ ات محمولة على الج�سم للعناية ال�صحية ال�شخ�صية
�أمثلة �إدماج ،وتحديات تطبيقية ،وتكنولوجيات بازغة
أوالًف زوخ ،1يينز مولشتف ،1روبرت بينرت ،1خافيري أوبرت ،1توماس فالك،1
مارتن إليكسامن ،1هارالد رايرت ،1إريك كوهن -سوالل ،2باالسوندار راجو ،2جون
1
برتوزي ّلو ،2أندرياس براورس ،1يريون ثييس ،1كلوديا إيغني
ملخص
نقدم يف هذا الفصل نظرة إمجالية إىل التكنولوجيات األساسية اهلامة لتنفيذ جتهيزات
مراقبة العناية الصحية الشخصية ،مع تركيز االهتامم يف التطبيقات الوعائية القلبية يف
623
املقام األول .وتشتمل املواضيع املطروحة عىل توصيف القطب الكهربائي )(Electrode
اجلاف اخلاص بتخطيط كهرباء القلب ،وتصنيف األنشطة من بيانات احلركة اخلام
بوصفها معلومات سياق ،والتحديات اخلوارزمية لتلك التطبيقات ومتطلبات الشبكات
ُكامل تلك العنارص ضمن منظومة ُ ِم َّسات ذكية ،ونُقدِّ م مثاالً هلا .ونقدِّ م
الالسلكية .ون ِ
أيض ًا وصف ًا ملنظومة موجات فوق صوتية لكشف تدفق الدم يف تطبيقات اإلنعاش،
وتكنولوجيات بازغة لكشف معدل نبض القلب ،مع منظومة خمفية لتخطيط زفن
وحمسات رادارية وجهاز لتخطيط القلب َّ (تراقص) القلب )،(Ballistocardiography
قائم عىل املامنعة املغناطيسية.
1.1تقديم
نقدم يف هذا املقطع نظرة إمجالية توضيحية إىل جمموعة خمتارة من التكنولوجيات
األساسية اهلامة لصنع جتهيزات مراقبة للعناية الصحية الشخصية .ونظر ًا إىل الطبيعة
املتنوعة يف هذا احلقل ،فإن األمثلة املعطاة ليست شاملة بحال من األحوال ،والقصد
منها إعطاء فكرة عن هذا الختصاص اجلديد الناشئ.
ووفق ًا ملا ُأشري إليه يف الفصل ،27ال تتطلب العناية الصحية الشخصية ،وفق ًا
لتصورنا ،احتياجات طبية فحسب ،بل قبوالً من املستعمل أيض ًا ،وربام بنفس القدر
من كال الطرفني ،أي مقدِّ م الرعاية املحرتف ،واملستعمل النهائي .ونحن نشري هنا
إىل املستعمل النهائي عىل أنه «مستفيد» أو «مستعمل» ،وليس بوصفه مريض ًا .وينبع
هذا من إيامننا بأنه بسبب التوجه نحو جعل الرعاية الصحية استهالكية ،ونحو قاعدة
مستعملني أكثر ثقافة ،فإن املستعمل النهائي سوف يؤ ِّثر ،مبارشة أو عىل نحو غري
مبارش ،يف معايري التشخيص واملعاجلة الطبيني عىل نحو متزايد ،خاصة عندما يكون
التأثري املحتمل يف حياته اليومية كبري ًا.
وسوف يكون اهتاممنا الرئييس بالتطبيقات الوعائية القلبية ،ومن ثم فإن معظم
املحسات موجه نحو ختطيط القلب .ومفتاح قبول املستعمل هلا هو بساطة َّ عملنا يف
وسهولة استعامل جتهيزات املراقبة التي جيب أن تُرتدى .ولذا فإن اجلزء األول من هذا
الفصل يدور حول تكنولوجيا األقطاب الكهربائية اجلافة .ونظر ًا إىل البيئة غري املسيطر
عليها متام ًا يف مكان العناية الصحية الشخصية ،فإن التشوهات الصنعية النامجة عن
احلركة متثل قضية مشرتكة يف تلك التطبيقات .ونعالج تلك التشوهات بمراقبة أنشطة
624
اجلسم لتوفري معلومات عن حالته ولتحسني تفسري إشاراته .ويمكن لبيانات احلركة
املصنفة وحدها أن تعطي أيض ًا فكرة جيدة عن أنامط أنشطة املستعمل التي تنطوي عىل
أمهية تشخيصية عالية بحد ذاهتا.
يم َّثل متاس القطب الكهربائي مع اجللد بدارة كهربائية مكافئة مبسطة وفق ًا للمبني
يف الشكل .1-28يف هذه الدارة ،تُسهم طبقة اجللد املتقرنة ( )Stratum Corneumيف
املامنعة الكلية( ،)Rs, Cs( )1وهي طبقة اجللد العليا ،وتتألف من خاليا ميتة مع غدد
التعرق ضمنها عىل نوعُّ توزع غددالتعرق .وتبلغ سامكتها 10-15مكرون ًا ،ويعتمد ُُّّ
625
اجللد وعىل املوضع الذي توضع األقطاب فيه عىل اجلسم .ويتحقق جرس ناقل بني
اجللد والقطب بواسطة كهرليت إضايف ،وبالعرق الذي تُنتجه الغدد .وحيصل حتويل
َ
املنمذج بالدارة التفرعية املكونة من التيار األيوين إىل تيار كهربائي عند سطح القطب
السعة CEواملقاومة .RE
الشكل :1-28دارة مكافئة تُنمذج السلوك الكهربائي للتامس بني اجللد واملرسى.
وثمة منبعان اثنان للجهد الكهربائي عند اجللد والقطبُ ،جِعا مع ًا يف .UEPوثمة
خلواص القطب الكهربائية تأثري قوي يف أداء املنظومة ،وجيب تقييمها بغية التحقق
من سالمة املنظومة( .)2ونظر ًا إىل أن األقطاب تؤ ِّثر يف اجللد وتتأ َّثر به ،فإن املوسطات
ذات األمهية للمراقبة هي :مدد التسخني ،وتغريات املامنعة( ،)3وممانعات االستقرار،
والضجيج( ،)4وتأثريات احلركة يف خمتلف األجسام.
وتُستعمل اليوم يف التطبيقات العيادية عادة أقطاب الفضة وكلور الفضة (Ag-Ag-
) Clالطبية التي تتصف بخواص كهربائية جيدة جد ًا بسبب جهود استقطاهبا الكهربائية
املنخفضة .لكن نظر ًا إىل لصقها عىل اجللد بواسطة معجونة القطب عادة ،فإن ثمة حمدودية
الستعامهلا يف العناية الصحية الشخصية ،وخاصة الطويلة األجل.
لذا ،ووفق ًا ملا ُذكر ،تُعترب األقطاب اجلافة خطوة باجتاه حتقيق متطلبات العناية
الصحية الشخصية .فهي تعتمد عىل العرق الذي تولده غدد اجللد فقط لتحقيق جرس
ناقل بني اجللد والقطب .وليس ثمة من حاجة إىل لصق القطب عىل اجللد ،بل يمكن
إدماجه بسهولة ضمن غالف قاميش يتصف بمتانة ميكانيكية وحيوية وكيميائية جيدتني.
و ُيري الشكل 2-28مثالني خمتلفني لتكنولوجيات أقطاب مدجمة مع مالبس حقيقية
الستعامهلا يف مراقبة إشارات كهرباء القلب.
626
الشكل :2-28قطب جاف مصنوع من مطاط ناقل ومدمج مع غالف قاميش وكبل َّ
حمجب (اليسار)،
وأقطاب قامشية ضمن قميص لالستشعار غري املرئي إلشارات كهرباء القلب (اليمني) .وقد جرى
تطوير هذه األقطاب ضمن املرشوع .)European project IST-2002-507816( MyHeart
وسوف نناقش يف الفقرة التالية األقطاب اجلافة القائمة عىل املطاط الناقل( ،)5مع
خواصها الكهربائية األساسيةُ .يري الشكل 3-28معلومات تفصيلية عن السلوك الزمني
هلذه األقطاب اجلافة ،حيث تظهر اختالفات يف القيم املطلقة ملامنعة اجللد والقطب ألربعة
أشخاص بعد توضيع األقطاب عىل أجسامهم من دون أي حتضري للجلد .ومن الواضح
أن املامنعة تتناقص باستمرار مع الوقت حتى تصل إىل قيمة مستقرة .وبعد 5دقائق ،تكون
ممانعات األشخاص 1و 3و 4خمتلفة متام ًا .وأبدى اجلميع فعالية من مرحلتني (مبينة يف
الشكل )3-28يمكن تفسريها بتغري رطوبة اجللد أثناء تكوين جرس العرق.
فيام خيص الشخص ،1مىض نحو 25دقيقة حتى الوصول إىل قيمة االستقرار التي
تساوي 100±20كيلو أوم ،يف حني أن االستقرار لدى الشخص 4حصل بعد 60دقيقة
بقيمة تساوي 200±30كيلو أوم .وعادة ،كانت املدد املالحظة للهبوط إىل ما دون 1ميغا
أوم لعرشة أشخاص بني 3و 15دقيقة .ولوحظ أن قيم ممانعات االستقرار كانت ضمن
احل ِّيز 50-350كيلو أوم ،وربام كان ذلك نامج ًا عن الفوارق يف خواص اجللد ،التي من مثل
السامكة وتركيب العرق .وتُبدي إشارة الشخص 2تأثري الشعر الذي يتصف بقيمة ممانعة
عالية مع تأثري سعوي كبري(.)7()6
627
الشكل :3-28السلوك الزمني للامنعة املطلقة للجلد والقطب الكهربائي ألربعة أشخاص ،مقاسة
عند 1هرتس و 500نانو أمبري ونفس ضغوط التامس.5
و ُيري الشكل( 4-28 )8خمططات لكهرباء القلب (يف األعىل) جرى حتصيلها بواسطة
هذه األقطاب ،إضافة إىل إشارات تسارع ثنائية األبعاد (يف األسفل) جرى قياسها يف
نفس الوقت أثناء يوم من أنشطة الشخص العادية .وكانت األقطاب متوضعة عىل الورك.
خالل املدة من 0حتى 26ثانية ،كان املريض مستند ًا إىل جدار .وهذا واضح يف إشاريت
التسارع الذي يساوي 1gخالل تلك املدة [املحور العمودي إلشارة التسارع اجلانبي
ذات اللون الفاتح غري مبني يف الشكل] .وكان معدل النبض نحو 73نبضة يف الدقيقة.
الشكل :4-28خمطط كهرباء القلب (يف األعىل) وإشاريت تسارع جانبي (لون فاتح) وعمودي (لون
غامق) ملريض يرتدي األقطاب عىل خرصه .إن تأثري احلركة يف إشارة كهرباء القلب واضح.
628
يف احلالة الثانية كان املريض واقف ًا مع حركات طفيفة (قيمة التسارع تساوي 1gمتام ًا
عىل أحد املحورين) .وأدى هذا إىل اضطراب يف إشارة كهرباء القلب يف بعض احلاالت
(مرئية يف الشكل .)4-28وأثناء احلالة الثالثة ،قام املريض بمشية رسيعة يف الغرفة ،وأدت
هذه احلركة إىل اضطراب كبري يف إشارة كهرباء القلب ،وهذا ما جيعل حساب معدل نبض
القلب غري ممكن أثناء هذه الفرتة .ويف الطور األخري ،وقف املريض مرة أخرى وبقي
ساكنا ،وأصبح معدل النبض نحو 112نبضة يف الدقيقة.
من الواضح أن األقطاب تؤدي إىل ظهور اضطرابات يف إشارة كهرباء القلب نتيجة
حلركة املريض .لذا يكون األداء العام هلذه املنظومة حمدود ًا ،وجيب تقييمه لكل استعامل
حمدد عىل حدة .إال أن هذه األقطاب توافر فرصة لتحقيق مراقبة ملوسطات هامة بواسطة
ُ ِم َّسات توضع يف قامش يمثل «جلد ًا ثاني ًا» بطريقة مرحية جد ًا تالقي قبوالً حسن ًا من املرىض.
3.3مراقبة احلركة
املحسات القلبية الذكي )،(Smart Sensor Cardio-Belt َّ بناء عىل تصميم حزام
الذي جرى أثناءه اختبار األقطاب املذكورة آنف ًا ،ن َّفذنا منظومة مراقبة توضع عىل اجلسم
ألغراض العناية الصحية الشخصية .ووفق ًا ملا ُذكر ،تتضمن هذه املنظومة ُم َّس تسارع
يلتقط تغري احلركة يف املحورين األفقي ( )gxوالعمودي ( .)gyوإضافة إىل استعامل
هاتني اإلشارتني بوصفهام مؤرش ًا إىل اختالل إشارة كهرباء القلب ،جرى تقييم إمكان
حتليل هذه البيانات الستعامهلا يف تصنيف األنشطة .وقد ُو ِضع ُ ِمس احلركة يف مركز ثقل
الشخص الذي ارتدى املنظومة ،بالقرب من العمود الفقري عند مستوى اخلرص .وجرى
تسجيل بيانات احلركة لعدة أشخاص خضعوا الختبار إجهاد تألف من مستويات وأنواع
خمتلفة من احلركة.
كان ا ُمل ِحس مقياس تسارع مدمج عىل شكل منظومة إلكرتوميكانيكية مكروية
)( )Micro Electromechanical Systems( (MEMSطراز (ADXL202, Analog
) )Devicesذا حمورين ،أفقي xوعمودي ،yوح ِّيز قياس يساوي ،±2gوجهد خرج متاثيل
حس بتواتر يساوي 204.8هرتز وبميز يساوي 12 مستقل لكل حمور .و ُأخذت عينات ا ُمل ِ
وخزنت البيانات اخلام يف ذاكرة فالش سعتها 64ميغا بايت موضوعة عىل اجلسم. بتُ .
وبعد اكتامل التمرين ،نُقلت مجيع البيانات إىل حاسوب ملعاجلتها.
629
بغية تسجيل بيانات احلركة وتقييمها ،جرى تصميم اختبار جهد يتألف من 11
حركة ُت َارس عادة يف احلياة اليومية(:)9
ميش (بطيء ،عادي ،رسيع) )(1. 2. 3
جري (بطيء ،رسيع) )(4. 5
صعود درج (بطيء ،عادي ،رسيع)
)(6. 7. 8
نزول درج (بطيء ،عادي ،رسيع) )(9. 10. 11
وس ِّجلت بيانات احلركة لعرشة أشخاص ،أجرى أربعة منهم اختبار اجلهد مخس ُ
مرات لتحسني جودة قاعدة البيانات واختبار تكرارية نتائج القياسات .واستندت طريقة
احلساب إىل ترتيب كل عينة تسارع ثنائية األبعاد يف خمطط بياين نقطي ثنائي األبعاد كانت
،ثم حساب عدد مرات ظهور تقسيامت املحورين فيه حمددة ومتساوية
عينة تسارع معينة يف نقطة معينة من املخطط.
ُيري الشكل 5-28مثاالً ملخطط بياين نقطي لقيم التسارع لشخص يميش برسعة.
بتوسيع البيانات بإضافة أصفار إىل أطرافها [لتسهيل حسابات حتويل فورييه] ،وترشيحها
وتوسيط عدد النقاط لكل أنواع احلركات املذكورة آنف ًا ،جرى تكوين قاعدة بيانات حتتوي
عىل قوالب تسارع مستوفاة داخلي ًا .وبغية تصنيف أنامط احلركة تبع ًا لتلك القوالب ،جرى
حساب مصنِّف ألقرب kجار باستعامل البيانات املحصلة والتح ُّقق املتبادل.
الشكل :5-28خمططان بيانيان نقطيان (نقاط منفصلة يف اليسار ،ونقاطة مستوفاة داخليا يف اليمني)
حلركات متسارعة لشخص يميش برسعة .يمثل املحوران gxو gyالتسارعني اجلانبي والعمودي
مقدرين بـ .gويدل السطوع عىل عدد مرات ظهور قيمة التسارع يف النقط املعنية (العدد مستنظم).
واستُعمل قالب احلركة هذا لتصنيف أنواع احلركة.
وكانت أفضل نتائج التصنيف (أي النسبة املئوية ألنامط احلركة التي ُصنِّفت عىل
630
نحو صحيح) التي ُحسبت باستعامل بيانات مجيع األشخاص ،53%يف حني أن تصنيف
أنامط حركة شخص منفرد أعطى ما يصل إىل 79.09%من التصنيف الصحيح .وكان
حتسن ذلك كثري ًا،
األداء لـ 1من 11نوع من احلركة أكثر من 60%عادة ،لك ْن بالتجميع َّ
ألن احلركات الوثيقة الصلة فقط هي التي سببت التصنيف اخلاطئ .وإذا كان االختيار
مقترصا عىل أربع فئات من احلركة فقط ،تزداد نتيجة التصنيف الكلية إىل ( 91%انظر
اجلدول .](85+100+87+92)÷4=91[ )28-1
بعدئذ يمكن استعامل هذه النتائج إلجراء حتليل سياق ،وحتى إهنا متكِّن من حساب
الطاقة املبذولة بناء عىل نفس بيانات الدخل من حيث اجلوهر( ،)10وهذا يعطي جمموعة
بيانات تشخيص ذات مغزى أكرب من جمرد االعتامد عىل سلوك الشخص غري املو َّثق وغري
املتحكَّم فيه الذي ُيعترب املسألة اجلوهرية يف معظم مفاهيم املراقبة يف العناية الصحية
الشخصية الطويلة األجل.
631
أوالً ،ووفق ًا ملا ُذكر آنف ًا ،ونظر ًا إىل أن التسجيل حيصل يف ظروف احلياة اليومية،
وإىل القيود القليلة التي يمكن فرضها عىل املستعمل ،فإن اإلشارات الطبية احليوية التي
تُلتقط يف البيئة املنزلية عرضة إىل تشوهات خمتلفة األنواع .فمن الشائع جد ًا أن جتد يف
تطبيق معني عينات بيانات ختتلف من كوهنا نظيفة ومستقرة ،حتى كوهنا عالية الضجيج
لك ْن قابلة للتفسري ،وصوالً إىل ضياع تام ألي حمتوى مفيد فيها .ومتثل التشوهات الشائعة
النامجة عن حركة اجلسم وامليش حتدي ًا فعلي ًا لالستعامل الفعال ملعظم ُ ِم َّسات اجلسم يف
حاالت التنقل.
ثاني ًا ،ثمة مصادر اختالفات إضافية غالب ًا ما تظهر يف بيئة العناية املنزلية ،وذلك
الً ،يكون حيز تغريات خالفا للظروف املسيطر عليها الشائعة يف البيئات العيادية .فمث ً
معدل نبض القلب وضغط الدم أثناء أنشطة احلياة اليومية أكرب كثري ًا منه يف حالة السكون،
وهذا يزيد من أمهية موضوع مناعة اخلوارزميات إزاء تلك التغريات.
ثالث ًا ،يف ممارسة الرعاية الصحية ،من الرضوري غالب ًا معاجلة اإلشارات امللتقطة
حتى مرحلة احلصول عىل موسطات ذات مغزى طبي ُت ِكن ترمجتها بسهولة من قبل
املستعمل نفسه .وهذا يستدعي تطبيق قيود موثوقية قاسية لضامن الدقة املطلوبة .وإىل
حد ما ،فإن من املتوقع من اخلوارزميات أن تقدِّ ر سالمة نتائجها قبل إرساهلا.
ويتعلق عامل أخري بمقدار املوارد احلاسوبية التي يمكن أن تُستعمل عىل نحو
مقبول يف تطبيقات الرعاية الصحية .وهنا أيض ًا ثمة ح ِّيز كبري حلاالت ممكنة من املتطلبات
الشديدة االختالف ،تبع ًا لنموذج االستعامل .ويف مجيع األحوال ،وبغية إبقاء التكنولوجيا
مقبولة التكلفة ،فإن احللول الربجمية التي تتطلب ذاكرة صغرية وعمليات حاسوبية قليلة
سوف تكون مفضلة بالتأكيد .وثمة دوافع قوية أيض ًا لتصغري العتاديات احلاسوبية وإنشاء
واجهات تواصل ذكية ،إضافة إىل الوصالت الالسلكية.
باختصار ،عىل خوارزميات العناية الصحية أن حتقق بنجاح عدد ًا من املتطلبات
املحددة التي تبدو أربعة منها أكثر أمهية ،وهي:
1)1املقدرة عىل التالؤم مع التشوهات (النامجة عن احلركة).
2)2الصالبة جتاه املصادر املتعددة للتغريات النامجة عن املستعمل نفسه يف
ظروف احلياة اليومية.
3)3الوثوقية من حيث االستقرار والدقة ،وقد يستدعي ذلك الشخصنة.
632
4)4استعامل موارد حاسوبية حمدودة.
وجيب أن نتذكر أيض ًا أن اإلشارات الطبية احليوية ختتلف بطبيعتها من شخص
إىل آخر ،وأن بيئة العناية الصحية الشخصية تنطوي عىل حتديات خاصة بسبب مصادر
االختالفات اإلضافية النامجة عن ا ُمل ِح َّسات نفسها ،وعن ظروف تسجيل اإلشارات غري
املسيطر عليها.
1.4مثال :قياس معدل نبض القلب بواسطة كريس مزود بم ِ
حس كهرضغطي ُ
بتضمني صفيحة كهرضغطية ) (Piezofoilيف مقعد كريس عادي ،من املمكن
قياس حركات تو ِّلدها االنقباضات القلبية .وبذلك يمكن تقدير معدل نبض قلب
الشخص اجلالس عىل الكريس بطريقة كتوم جد ًا .إال أنه جيب أن يكون واضح ًا أن
إشارة املحوال ،املتمثل بتلك الصفيحة ،تُبدي تنوع ًا كبري ًا من األنامط ،إضافة إىل أهنا
تتخرب أحيان ًا بتشوهات نامجة عن احلركة ،جاعلة من ذلك حتدي ًا خلوارزميات العناية
الصحية الشخصية .ومقارنة بكشف الذروة Rيف خمطط كهرباء القلب املعهود ،تتطلب
ال ثبتتهذه املهمة تصمي ًام جيد اإلحكام .ويف هذا املقطع ،سوف نعرض باختصار ح ً
فعاليته .ختضع اإلشارة اخلام الواردة إىل معاجلة أولية بتقنيات الرتشيح املعروفة ،وذلك
بغية حتسني مكوناهتا الغنية باملعلومات والتي تقع يف احليز الرتددي بني 1و 30هرتز.
ونظر ًا إىل وفرة البيانات النسبية ،يقوم احلل الراهن عىل جتزئة مسبقة لإلشارة لتحديد
الفرتات التي تتصف هبيكلية دورية واضحة وإمهال أجزاء اإلشارة األخرى ،وفق ًا للمبني
يف الشكل .6-28
َ
معالة ذات تشوهات نامجة عن احلركة يف احليز من 10حتى الشكل :6-28مثال إلشارة كهرضغطية
15ثانية .وتتضح فيها التجزئة اآللية والنبضات املكتشفة املعلمة بـ .+
633
تعمل اخلوارزمية وفق ًا لثالث خطوات:
1)1جتزئة لتحديد الفرتات اخلالية من التشوهات.
2)2كشف الدورية يف املقاطع املختارة.
3)3تقدير الدور املحيل (الفوري) لنبض القلب.
ُ
وترى التجزئة بواسطة مصنِّف مل َّقم بخواص اإلشارة املحلية التي من مثل مطال
الغالف وشدة التدرج وتائر التقاطع مع الصفر .وتو َّلف عتبات القرار عىل عدد صغري
من العينات املختارة من إشارات ضجيجية «قابلة لالستعامل» أو «عالية الضجيج».
وتُظهر قيم معدل نبض القلب فور ًا بعد تنعيمها عىل عدد أصغري من تقديرات
RRمتتالية ،وإخضاعها ملعيار التشتت .وتعمل اخلوارزمية يف النطاق الزمني كلي ًا تقريب ًا،
وهذا يضمن دقة تقدير دور النبض وكفاءة احلوسبة التي تقوم عىل جمموعة صغرية من
التعليامت احلوسبية.
ترسل اإلشارة وقد جرى بناء منظومة الستعراض الفكرة مع وصلة السلكية ِ
املرقمنة إىل حاسوب معياري ين ِّفذ اخلوارزمية بكاملها يف الزمن احلقيقي .وقد ب َّينت
االختبارات األولية أنه عندما خيضع الشخص اجلالس عىل الكريس ملراقبة إلشارات
كهرباء القلب يف نفس الوقت ،تعطي الطريقتان قي ًام ملعدل نبض القلب متامثلة تقريب ًا،
وذلك بعيد ًا عن الفرتات املخربة بتشوهات احلركة.
634
حمسات اجلسم لتطبيقات وتشارك رشكة بحوث فيليبس يف مرشوع منظومة َّ
الوسائط املتعددة املوزعة((Body Area System for Ubiquitous Multimedia )13
) Applications) (BASUMAالذي متوله وزارة االقتصاد والعمل االحتادية األملانية.
حمسات جسمية ملراقبة املرىض وسوف يكون الناتج التقني هلذا التعاون منصة شبكة َّ
يف املنازل حتقق املتطلبني األساسيني ألي حل للرعاية الصحية املنزلية :سهولة وراحة
االستعامل والوثوقية .و ُيرتجم هذا مبارشة إىل احلاجة إىل حل سهل اإلعداد وخال من
التداخل ومنخفض متطلبات الصيانة ،أي حل منخفض استهالك الطاقة مع جودة خدمة
وتراقب تلك الشبكات ،التي حتتوي عىل أي عدد من ِ
املح َّسات املتصلة فيام ِ مضمونة.
بينها ،وظائف اجلسم احليوية ،مثل معدل نبض القلب واحلركة والتنفس وغريها ،وتتخذ
وترسل معلومات عن ذلك إىل املريض أو إىل ِ قرارات ذكية عن حالة املريض الصحية،
أفراد الرعاية الصحية وفق ًا لقواعد الرعاية املنزلية املحددة من قبل املختصني الطبيني.
حمسات اجلسم هي طريقة جديدة للمراقبة ،فإهنا بحاجة إىل ونظر ًا إىل أن شبكات َّ
معايري للصناعة لضامن املتانة التكنولوجية والعمل البيني السلس .وجيب أن تسمح
املنصة التي تقوم عليها بإقامة شبكات ألغراض حمددة عىل مسافات قصرية بحيث
تتمكَّن مكونات الشبكة من التواصل مع ًا برسعة من دون إحداث خلل يف تدفق
البيانات .وبرغم أن املعايري املتاحة توافر أساس ًا تكنولوجي ًا صلب ًا ،فإنه ال يوجد اليوم
حل شامل يلبي املتطلبات الصارمة للتطبيقات الطبية .ويتضمن اجلدول 2-28نظرة
إمجالية إىل املعايري الطبية املرشحة التي ُينظر فيها .ويتضح من اجلدول أن الشبكة املحلية
املعرفة باملعيار IEEE 802.11bعالية استهالك الطاقة إىل درجة أن عىل الالسلكية َّ
املستعمل تغيري البطاريات كل بضع ساعات من التشغيل .ومن هذه الناحية ،يكون
املعياران الالسلكيان الشخصيان بلوتوث ) (Bluetoothو IEEE 802.15.4أكثر
م َّسات اجلسم التي تتغذى من بطارية .لكن املعيار IEEE 802.15.4 مالءمة لشبكات ُ ِ
يتفوق عىل البلوتوث من حيث الرسعة والبنية الشبكية القابلة للتوسيع برسعة ومرونة
أكرب ،مع القليل من استهالك املوارد للطاقة املعاجلة والذاكرةُ .يضاف إىل ذلك أن
IEEE 802.15.4يمهد الطريق أمام الزيغبي ) ،(ZigBeeوذلك بإضافة تشبيك متعدد
حمسات متناثرة يف
القفزات وطبقة دعم للتطبيقات متكِّن من التواصل الالسلكي بني َّ
املحيط يف مجيع أنحاء املنزل .لذا ُيعترب املعيار IEEE 802.15.4اليوم املعيار الالسلكي
املالئم لشبكات ِحم َّسات اجلسم.
635
اجلدول :2-28مقارنة بني تكنولوجيات السلكية مالئمة للرعاية الصحية
الالسلكية املنزلية.
IEEE 802.15.4 802.15.1 IEEE IEEE 802.
Bluetooth llbWiFi
250كيلو بت/ث 1ميغا بت /ثا 11ميغا بت/ثا وترية البيانات
عند 2.4جيغا 100م 100م احليز
هرتز 8 32 حجم الشبكة
10-30م < 10ثا < 3ثا مدة االنضامم
65535 ال يوجد ال يوجد الدعم يف الزمن
< 1ثا عال متوسط احلقيقي
نوافذ زمنية
حمجوزة
وتكِّن نسخة أوىل من منصة السلكية ُمل ِحس جسم ،تسمى )( (AquisGrainانظر ُ
الشكل ،)7-28طورهتا رشكة بحوث فيليبس ،من مراقبة عدة مؤرشات حيوية هامة
لدى املريض السلكي ًا .وتقوم هذه املنصة عىل معياري الراديو واالتصاالت IEEE
عتمدان قريب ًا عىل نطاق واسع من قبل الصناعة ) 802.15.4 14وزيغبي 15اللذين سوف ُي َ
( ) (
ملراقبة املرىض من داخل وخارج املرافق العيادية( .)16وإضافة إىل عتاد الراديو واملعاجلة،
حتتوي املنصة ) (AquisGrainعىل بروتوكوالت شبكة السلكية وبرجميات وسيطة الزمة
لضامن اتصاالت من الدرجة املوثوقة طبي ًا خمصصة ملتطلبات حمددة ،من مثل التخفيف
من وطأة التداخل واإلدارة الدائمة للشبكة .ويمكن استغالل مفهوم منصة التشبيك
حمسات من مجيع األنواع وبأي عدد أن تعمل مع ًا ضمن شبكة واحدة الربوتوكويل جلعل َّ
ملحسات اجلسم.
َّ
636
الشكل :7-28منصة املحسات الالسلكية ( )AquisGrainاملتوافقة مع املعيارين IEEE 802.15.4
و .ZigBee
وتعمل رشكة بحوث فيليبس مع هيئات بحث حكومية عىل تطوير اجليل القادم
من ) (AquisGrainالتي سوف تتألف من رقاقة وحيدة تقوم عىل املعيار الراديوي IEEE
802.15.3العريض احلزمة واملنخفض وترية البيانات( ،)17وذلك لتوفري عرض حزمة تردد
أكرب يؤدي إىل اقتصاد يف الطاقة ويطيل عمر البطارية ،من خالل إرسال البيانات بنمط
املحسات واملرىض.
َّ الرشقات ،ويوفر تشبيك ًا السلكي ًا أكثر مناعة وحتديد ًا دقيق ًا ملواقع
637
توسع خواص ا ُمل ِحس بتوفري قدرة معاجلة
ونعرف ذلك بأنه منصة إلكرتونية صغرية ِّ ِّ
حمسات ِ ُ ً ً ً
خوارزمية واتصاال مبارشا ضمن نفس العلبة .وحتديدا ،يضم املحس الذكي َّ
إلشارات اجلسم احليوية ،مع حتصيل ومعاجلة لتلك اإلشارات (إزالة ضجيج وترشيح)،
والقدرة احلاسوبية لتحليل إشارات املحس وحساب النتائج املوافقة هلا .ويوفر هذا
املحس الذكي أيض ًا وصلة اتصال السلكية لالتصال مع العامل اخلارجي والتفاعل معه.
أي إن ا ُمل ِحس الذكي يتألف من مجيع املكونات التي نوقشت آنف ًا :حمواالت متعددة،
وعتاديات وخوارزميات معاجلة ،إضافة إىل نوع ما من االتصاالت.
واملثال اجليد عىل ذلك هو ا ُمل ِحس الذكي لتخطيط كهرباء القلب الذي ُيرتدى عىل
اجلسم (الشكل ،)8-28ومن هنا يأيت املصطلح «إلكرتونيات عىل اجلسم» .وهو ُيستعمل
ملراقبة وتشخيص وتقديم توصيات العالج عىل نحو مبكر ألمراض القلب واألوعية
والوقاية منها يف احلياة اليومية .وجيري تطوير هذه املنظومة حالي ًا يف إطار املرشوع األورويب
) (MyHeart) (IST-2002-507816الذي تقوم رشكة بحوث فيليبس بتنسيق أعامله.
الشكل :8-28مثال لتجهيزة ُ ِمس ذكي لالستعامل يف احلياة اليومية .تتألف علبة التجهيزة من مادة
ناعمة مرنة تسمح بحرشها براحة ضمن املالبس ،وهذا يمكِّن من مراقبة سهلة طويلة األجل يف إطار
الرعاية املنزلية .ومتكِّن طريقة النسائق من جتميع الوحدة مع وحدات معاجلة متاثلية أخرى أو وحدات
اتصاالت لتلبية املتطلبات املختلفة بسهولة.
تقيس املنظومة إشارات كهرباء القلب واحلركة باستمرار (الشكل .)9-28وتُعا َلج
املحسات وحت َّلل تسمح بتشخيص اضطراب نبض القلب بطريقة خفية ومرحية َّ بيانات
خارج املستشفيات .وثمة 128ميغا بايت من ذاكرة الفالش متوافرة خلزن بيانات
638
املحسات املحصلة والنتائج املحسوبة وفق احلاجة .وأحد معايري التصميم اهلامة هلذا َّ
ً
املحسات الذكية هو استهالك الطاقة املنخفض جدا الذي يمكن حتقيقه َّ النوع من جتهيزات
باستمثال بنيان املنظومة وبرجميات التحكُّم فيها وتصميم عتادياهتا .إن بنيان هذه املنظومة،
الذي يسمح بنقل أصغري للبيانات عرب وصلة السلكية ،وذلك بإرسال النتائج فقط بدالً
من البيانات اخلام ،ويوفر بروتوكوالت بسيطة لتبادل البيانات ،ويبدِّ ل وضعية املنظومة
آلي ًا بني حاالت النوم واالنتظار والعمل عايل األداء برسعة كبرية ،يق ِّلص استهالك الطاقة
إىل حد كبري .وقد أصبح استهالك املنظومة الوسطي من الطاقة يف النهاية 300مكرو
أمبري عند جهد تغذية يساوي 3فولط ،أي إن استهالكها الكيل يقل عن 1مييل واط.
الشكل :9-28بيانات إشارة كهرباء القلب والتسارع جرى حتصيلها بواسطة منظومة املحس الذكي
أثناء اختبار جهد احلركة( .)8من الواضح أن احلركة أثناء الوقوف تشوه إشارة كهرباء القلب ،وهذا
جيعل التشخيص املؤمتت باستعامل هذه اإلشارة صعبا .لكن برصد احلركة عىل نحو متزامن مع إشارة
كهرباء القلب وتصنيفها ،يمكن تاليف املشكلة باستعامل طريقة ا ُمل ِحس الذكي.
ومقارنة بإشارة كهرباء القلب العيادية املحصلة بأقطاب اهلالم ،فإن مزايا استعامل
تصميم القطب اجلاف هذا تُوازن العيوب املوجودة يف بياناتهُ .يضاف إىل ذلك أنه جيب
إن كان من املمكن تنظيف البيانات من كثري من التشوهات القيام بمزيد من البحث لتقييم ْ
الصنعية ،وذلك بالتحديد املتزامن هلا بواسطة كاشفات احلركة.
ويف دراسة أقدم( ،)8()5قامت منظومة املراقبة بتحليل إشارة كهرباء القلب فقط عىل
مدى 16.8ساعة وسطي ًا خالل يوم كامل ،أي ما يعادل 70%من األربع وعرشين ساعة.
ومل تكن ثمة فروق ذات مغزى بني أداء كاشفات خمتلفة ملعدل نبض القلب .وجرى حتسني
تلك القيمة بعدئذ من خالل إعادة تصميم عتاد املنظومة وشكلها ومقاسها لتتجاوز الـ
،80%ووصلت غالب ًا حتى .90%
639
ويأيت أحد اإلسهامات الرئيسية األخرى يف فقدان اإلشارة من حركات الشخص
القصرية أثناء اليوم (الوقوف واجللوس وامليش القصري ...إلخ) التي تؤدي إىل ضياع نحو
5-10ثوان من إشارة كهرباء القلب كل مرة .وعموم ًا ،ثمة 10-40حركة يف الساعة،
وتؤدي تلك احلركات إىل ضياع اإلشارة مدة تساوي 1-8دقيقة كل ساعة .وهذا يعني أنه
أثناء 16ساعة من يوم مفعم بالنشاط ثمة نحو 10%من اإلشارة السيئة (ساعتان إمجاالً)
بسبب احلركات القصرية التي يمكن حجبها بطريقة بسيطة .ومن ثم يمكن حتقيق تغطية
تساوي نحو 100%وسطي ًا لكشف معدل نبض القلب.
7.7منظومة جديدة مؤمتتة لكشف التدفق النبيض تقوم عىل املوجات فوق
الصوتية ألغراض اإلنعاش
ُيعترب توقف القلب املفاجئ السبب الرئييس للوفاة يف البلدان املتقدمة .وفيام خيص
ترسع بطيني ،فإن إزالة الرجفان
مرىض توقف القلب املفاجئ املصابني برجفان بطيني أو ُّ
باكر ًا يف غضون بضع دقائق من توقف القلب هو الطريقة الوحيدة لإلسعاف الناجح،
وفق ًا ملا ُذكر يف فصول أخرى من هذا الكتاب .ونظر ًا إىل أن معظم حوادث توقف القلب
املفاجئ حتصل خارج بيئات املستشفيات ،فإن استعامل مزيل الرجفان اخلارجي املؤمتت
) (AEDيف األماكن العامة من قبل مسعفني غري مؤهلني يكتسب أمهية بالغة(.)18
ال تقوم مزيالت الرجفان احلالية بتقدير معدل نبض وتدفق دم املريض ،وعىل
املسعف أن يقيس معدل النبض يدوي ًا ،وتلك عملية من املعروف أهنا بعيدة جد ًا عن
()19
الدقة .وقد شكك العديد من الدراسات بجدوى قياس املسعفني اليدوي ملعدل النبض
( .)20لذا فإن القياس غري املتعدي املؤمتت املوثوق لتدفق الدم والنبض يمكن أن يكون ذا
فائدة عظيمة يف توفري اإلسعاف ملرىض توقف القلب املفاجئ قبل إزالة الرجفان وبعده.
وقد ق َّيمت رشكة بحوث فيليبس طريقة تقوم عىل ظاهرة دوبلر يف املوجات فوق
640
الصوتية لتحديد وجود أو انعدام التدفق النبيض للدم يف إطار عملية اإلسعاف( .)21ويف
التطبيقات التي من هذا النوع ،يكون اهلدف هو صنع منظومة تامة األمتتة لتقدير معدل
النبض ،من التحصيل حتى القرار .ولتحقيق هذا اهلدف ،جرى بناء نموذج ُ ِمس أويل،
و ُع ِّرف مؤرش جديد ُس ِّمي املؤرش النبيض ) (Pulsation Indexاعتامد ًا عىل التحليل
الطيفي إلشارة دوبلر ،وذلك من أجل تقدير معدل النبض املؤمتت.
تُستعمل يف طريقة دوبلر موجة جيبية مستمرة فوق صوتية لتقدير معدل نبض
املريض ،وذلك من خالل حتديد وجود أو انعدام تدفق الدم يف الرشيان السبايت ،ألن
نبض الرشيان هو نتيجة مبارشة للتدفق النبيض للدم فيه .واختريت طريقة دوبلر املوجة
اجليبية املستمرة بسبب إلكرتونياهتا ومعاجلتها البسيطة املالئمة حلالة عمق الرشيان السبايت
املجهول .و ُيري الشكل 10-28خمطط املنظومة التي ُص ِّممت و ُن ِّفذت هبدف التجربة.
الشكل :10-28خمطط لنموذج خمتربي ملنظومة دوبلرية باستعامل موجة جيبية مستمرة .يوضع
املحواالن عىل موضع الرشيان السبايت يف الرقبة.
641
فوق الرشيان السبايت .وجرت مراقبة إشارات كهرباء القلب وضغط الدم الرشياين
باستمرار أيض ًا الستعامهلا مرجع ًا ألنشطة القلب الكهربائية وامليكانيكية.
املحصلة مفيدة جد ًا يف تطوير قياس جديد ،هو املؤرش النبيض.
َّ لقد كانت البيانات
والفكرة هي أن تأخذ حزام تردد دوبلري معني وحت ِّلل التغريات الزمنية الستطاعة دوبلر
ضمن ذلك احلزام .وعندما يكون ثمة تدفق نبيض ،تُري الكمية سلوك ًا دوري ًا يامثل
تغريات االنقباض واالنبساط ضمن الدورة القلبية.
وبناء عىل هذه املعلومة ،من املمكن حساب قياس للمؤرش النبيض يمثل السلوك
النبيض للتدفقُ .تسب استطاعة دوبلر يف عدة أحزمة ترددية بدالًلة الزمن ،ثم ُتوسب
وتدِّ د خوارزمية بحث عن الذرى بعدئذ الرتدد الرتابطات الذاتية وطيف االستطاعةُ .
املتضمنة يف
َّ وتدَّ د نسبة االستطاعة الكليةالذي تكون عنده طاقة الطيف أعظميةُ .
احلزام الضيق عىل جانبي هذا الرتدد .ويف حالة التدفق النبيض الطبيعيُ ،يتو َّقع أن يكون
جزء كبري من االستطاعة الكلية موجود ًا يف هذا احلزام الضيق ،يف حني أنه ال يكون
كذلك يف حالة انعدام التدفق النبيض.
الشكل :11-28جمموعة بيانات تُري توقف القلب واإلسعاف .وتُري أيضا املؤرش النبيض املقرتح
الذي يعكس بشكل غري متعد ما حيصل ،و ُيوفر تقديرا حلالة النبض .ويشري تظليل اجلزء السفيل إىل
احلزام الرتددي الذي كان عنده تردد دوبلر أعىل ما يمكن .واملؤرش النبيض هو نفسه من حيث اجلوهر
أثناء فرتيت الرجفان البطيني والنشاط الكهربائي العديم النبض.21
642
لذا يمكن استعامل مؤرش نبيض يستند إىل هذه النسبة للتفريق بني وجود وغياب
النبضة .ونحن نقرتح نسبة االستطاعة يف احلزام الضيق حول تردد الذروة إىل االستطاعة
الكلية بعد استبع ًاد التوافقية الثانية لتكون املؤرش النبيض .وهذه القيمة تكون قريبة من
الصفر يف حالة انعدام التدفق (أي الترسع البطيني) وقريبة من الواحد حينام يكون ثمة
تدفق نبيض دوري .ووفق ًا للمبني يف الشكل ،11-28فإن هذا القياس اجلديد يتبع ما
حيصل متام ًا أثناء توقف القلب واإلسعاف.
ومن البيانات املحصلة ،جرى أيض ًا تبيان أنه يف حالة حمددة تسمى بالنشاط
الكهربائي العديم احلركة كان املؤرش النبيض منخفض ًا ،مؤرش ًا بذلك إىل غياب النبضة
حتى عندما تكون إشارة كهرباء القلب طبيعية .ومن ثم فإن هذا املؤرش ينطوي عىل
إمكان الداللة عىل حالة النبض عىل نحو موثوق .و ُيري الشكل 12-28مثاالً عىل ذلك،
حيث تتضح فيه عودة إىل كهرباء القلب الطبيعية دون أن تليها عودة فورية لدوران
الدم ،أي إىل قلب نابض .ويوضح هذا العمل مقدرة تقنية املوجات فوق الصوتية عىل
توفري معلومات مفيدة وهامة لتطبيقات موجهة إىل مستعملني قلييل التدريب .لكن تلك
املحسات أن يكون أكثر من جمرد منظومة حتصيل بيانات، َّ التطبيقات تتطلب من جهاز
وأن تو ِّفر جمموعة وظيفية أكثر اكتامالً لتكون ُ ِ
«م ًّسا ذكي ًا».
8.8تكنولوجيات ا ُمل ِ
ح َّسات البازغة
إن التكنولوجيات التي جرت مناقشتها حتى اآلن مقبولة نسبي ًا يف عامل الطب،
ملحسات بازغة مل جتد لنفسها سوى تطبيقات قليلة لكننا سوف نستقيص أيض ًا حلوالً َّ
يف املامرسة العيادية حتى اآلن .وثمة سببان أساسيان جلعلهام أكثر قبوال يف بيئة العناية
الصحية الشخصية :أوالً ،والعتبارات تتعلق بالراحة والسهولة ،من الرضوري غالب ًا
إجراء حتصيل البيانات عن ُب ْعد من دون متاس مع اجلسم ،أو إخفاء أدوات القياس يف
املالبس أو األثاث .ثاني ًا ،متكِّن بعض التكنولوجيات البازغة من قياسات مل تكن ممكنة
قبل اآلن ،ولذا عىل العاملني يف احل ِّيز الطبي أن يتدربوا عىل قراءهتا .ويمكن هلذا أن حيصل
املحساتَّ بنفس وترية التبني البطيء لقياس التأكسج النبيض ،ويمكن ترسيعه بواسطة
الذكية املؤمتتة التي يمكن أن توافر التشخيص مبارشة .ونحن نرى أن ثمة إمكانيات كبرية
كامنة عدد جيد من تلك التكنولوجيات البازغة ،وفيام ييل بعض األمثلة عليها.
643
ترسع القلب البطيني واالنتقال إىل حالة النشاط الكهربائي العديم الشكل :12-28مؤرش نبيض حلالة ُّ
النبض .عند حلظة الـ 308ثانية تقريباُ ،ط ِّبقت نبضة إزالة رجفان وعادت إشارة كهرباء القلب إىل
احلالة الطبيعية ،لكن ضغط الدم الرشياين مل يعد إىل طبيعته.
الً ،من املمكن كشف حركة القلب بام يسمى بتخطيط زفن [تراقص] القلب
()22
فمث ً
( .)23وهذه تقنية تقيس حركات اجلسم النامجة عن القوى القذفية (الصدمية واالرتدادية)
املقرتنة باالنقباض القلبي وقذف الدم ،وبتباطؤ تدفق الدم عرب األوعية الدموية الكبرية.
وتُرتجم تلك احلركات الضئيلة بواسطة أجهزة التقاط (من مثل ا ُمل ِحس الكهرضغطي)
ُسجل عىل نحو مالئم. ثم ت َّ
ُضخم وت َّ
املح َّسات التي من هذا النوع من مواد تتصف بمفعول كهرضغطي، ويمكن صنع ِ
ومنها الـ ،BaTiO3والكوارتس وثنائي فلور الفينيل املتعدد((Polyvenyldifluorid) )24
644
) .(PVF2وبوجود ضغط خارجي ،يتغري اإلجهاد داخل تلك املواد ،فيتو َّلد فيها جهد
كهربائي ذو قيمة حمسوسة .و ُيستعمل هذا املفعول لقياس تغريات الضغوط والقوى.
ويوضع ا ُمل ِحس عىل مصدر الضغط بطريقة مالئمة ،لكن يف معظم احلاالت ،خالفا ملسابر
لتحسس اإلشارات الصوتية. ُّ املوجات فوق الصوتية ،ال حاجة هنا إىل هالم متاس
الشكل :13-28إشارة كهرضغطية (يف األعىل) وإشارة كهرباء القلب متزامنة معها (يف األسفل) جرى
حتصيلهام عندما كان الشخص جالسا ساكنا عىل صفيحة كهرضغطية عىل غطاء املقعد .متثل إشارة
الرتددات املنخفضة (التي رشحت منها الرتددات العالية ،املحني السميك يف األعىل) الدورة التنفسية.
645
املحسات الكهرضغطية إمكانات كبرية للقياس اخلارجي لألصوات التي َّ وتو ِّفر
املحسات بالبساطة ،وهي ذات َّ تولدها منابع اإلشارة داخل اجلسم .وتتصف تلك
ِ
استهالك منخفض جد ًا للطاقة ،ورخيصة الثمن .وليست ثمة حاجة إال إىل حم ٍّس واحد
فقط ،وذلك خالف ًا للتسجيل الكهربائي احليوي الذي حيتاج دائ ًام إىل عدة َّ
حمسات.
املحس ضمن األثاث( ،)25()24وبذلك يسمح بمراقبة خمفية لوترية ومن املمكن وضع ِ
ال متنامي ًا وسوف يصبحالتنفس ونبض القلب .ويمثل تفسري بيانات الطيف الصويت حق ً
طريقة مستقبلية هامة الستخالص موسطات ذات قيمة طبية من دون تفاعل من قبل
األشخاص.
2.8قياسات املامنعة
من حيث املبدأ ،يمكن أيض ًا كشف حركة النسيج والسوائل يف اجلسم بالطرائق
املعروفة بتكنولوجيات املامنعة احليوية ) .(Bio-impedanceوثمة طريقتان أساسيتان
هنا من املمكن مناقشتهام :املبدأ الكهربائي (التامس الغلفاين) ومبدأ الرتددات الراديوية
واملغناطيسية (من دون متاس) .واملنظومات الكهربائية التي تعطي ما يسمى بإشارة ختطيط
ممانعة القلب هي أقدم تارخيي ًا وأكثر قبوالً يف املامرسة العيادية ،لكنها مجيع ًا تتطلب قطبني
كهربائيني مع وصالت منخفضة املقاومة األومية لتمرير تيار اإلثارة عرب اجلسم ،وهذا
ما جيعلها مقبولة جزئي ًا لالستعامل يف العناية الصحية الشخصية مقارنة بتكنولوجيات
األقطاب اجلافة والتكنولوجيات العديمة التامس التي حتقق راحة أكثر.
وما هو أشد إثارة هو استعامل استشعار نبض القلب عن ُب ْعد برادار ترددات راديوية
وقياسات املامنعة املغناطيسية .تُزرع هذه ِ
املح َّسات بحيث تكون خمفية يف البيئة املحيطة
باملستعمل يف حياته اليومية ،حيث ال توجد فيها أقطاب كهربائية جيب لصقها باجلسم ،أو
حتى أي متاس مبارش مع اجلسم .وفيام ييل ،سوف نقدم مثالني ملنظومتني :رادار دوبلري
املوجة الراديوية املستمرة ) (RF Continuous Wave Doppler Radarومنظومة قياس
املامنعة املغناطيسية ) (Jvfagnetic Impedance Measurementالتي تسمى أيض ًا
باملامنعة احلثية احليوية ).(Inductive Bio-impedance
646
ومرسل ومستقبل ،ومجيعها موضوعة يف نفس العلبة .وثمة وصف لرتكيب املنظومة يف
مقاالت منشورة سابق ًا .27،26و ُيري الشكل 14-28جمموعتني من القياسات يف موضعني
خمتلفني من الصدر .ومن الواضح أن إشارة الرادار تعتمد كثري ًا عىل املوضع عىل الصدر
وفق ًا ملا هو متوقع نظري ًا( .)27()26بعد مزامنة إشارة الرادار مع إشارة ختطيط ممانعة القلب،
ُت ِكن مقارنة األخرية بإشارة الرادار ،حيث تُبدي إشارة الرادار الزمنية ترابط ًا جيد ًا مع
إشارة ختطيط ممانعة القلب (الشكل .)15-28وسوف يوفر املزيد من البحث فكرة عن
القيمة التشخيصية هلذه اخلصائص الشكلية.
الشكل :14-28إشارتا رادار دوبلريتان جرى قياسهام يف موضعني خمتلفني من الصدر .ومن الواضح
أن شكيل اإلشارتني خمتلفان ،وذلك بسبب االختالف يف عمق القياس وحركة حدود النسيج حتت
املحس .ويمكن استخالص معدل نبض القلب بسهولة من هذه البيانات اخلالية من مركبات إشارة
التنفس.
الشكل :15-28النقاط املعيارية املميزة يف إشارة ختطيط ممانعة القلب )O, Y, X, C, B, A( 26املتعلقة
بأطوار الدورة القلبية تظهر أيضا يف إشارة الرادار الدوبلرية.
647
ومن الواضح أن قياسات معدل نبض القلب وتغرياته من دون متاس ممكنة
املحس .إال أن مواقع القياس املختلفة عىل الصدر تؤدي إىل اختالفات باستعامل هذا ِ
كبرية يف اإلشارة املستقبلة ،وهذا ما يستدعي مزيد ًا من االستقصاء .ونحن نرى أن بساطة
استعامل هذا ِ
املحس توافر مزايا هامة يف التقدير العميل ألنشطة القلب امليكانيكية ،وذلك
مقارنة باالستعامل املزعج لتخطيط ممانعة القلب املتعدد األقطاب أو حتى أنامط التصوير.
ووفق ًا ملا ذكرناه آنف ًا ،فإن رادار املوجة املستمرة الدوبلري عديم التامس ،ويمكن استعامله
بوجود املالبس بسهولة.
واعتامد ًا عىل مبادئ تفاعل مشاهبة ،لكن بأحزمة ترددية وتقنيات حمواالت خمتلفة،
ُيستعمل يف قياسات ممانعة احلث املغناطيسية مفهوم احلقل املغناطييس املتغري .وفيه
تستحث تيارات إ ِّدي ) (Eddy Currentsيف النسيج الناقل فتؤدي إىل اضطراب احلقل
ومن ثم إىل تغري يف ناقلية النسيج يمكن كشفها .وتساوي شدة حقل احلث األولية نحو
100حتى 100ألف مرة من شدة احلقل الثانوية املستحثة يف النسيج ،وهذا ما جيعل من
هذه املهمة صعبة جد ًا( .)28وقد استقىص تارجان ) (Tarjanو َمكْفي ) (McFeeممانعة
التحريض املغناطيسية للقياسات احليوية أوالً يف عام( .1968 )29ونظر ًا إىل التقدم يف
إلكرتونيات الرتددات العالية ذات الدقة العالية مع املركبات الرتددية الرقمية واملضخامت
املقيدة ) ،(Lock-in Amplifierأمكن حتسني جودة اإلشارة كثري ًا منذئذ(.)30()28
وترى هذه القياسات عادة يف حيز الرتددات من 100كيلو هرتز حتى 20ميغا ُ
هرتز .أما يف القياسات املجراة هنا فقد استُعمل الرتدد 4ميغا هرتز.
لقد كانت قيم إشارة التنفس أكرب بعرش مرات من إشارات نبض القلب .و ُيري
الشكل 16-28قياسات عند 4ميغا هرتز مع تنفس ومن دونه .و ُيري الشكل 17-28نفس
648
القياسات أثناء طور توقف التنفس .وبالرتشيح املالئم ،من املمكن اشتقاق إشارة نبض
القلب حتى أثناء التنفس .وتُكشف إشارات التنفس بسهولة بسبب قيمها الكبرية مقارنة
بإشارة نبض القلب .ويمكِّن الرتشيح من فصل اإلشارتني بسبب اختالف الرتددين.
الشكل :16-28إشارة حث مغناطييس مقاسة عند 4ميغا هرتس أثناء اختبار مع إيقاف التنفس.
واستُعملت إشارة كهرباء القلب لتوضيح التزامن بني حركة القلب وإشارة التحريض املغنطييس.
الشكل :17-28نفس اإلشارة التي يف الشكل السابق ملتقطة من الثانية 42حتى الثانية 55حني توقف
رشح التنفس بمرشح متريرالشخص املخترب عن التنفس .ويمكن احلصول عىل إشارة مشاهبة عندما ُي َّ
ترددات عالية من نوع برتوورث Butterworthمن الدرجة الرابعة مع تردد قطع يساوي 1هرتس.
649
تكمن املزية الرئيسية ملبدأي الرادار واملامنعة احلثية املغناطيسية يف حقيقة أنه نظر ًا
إىل خاصية عدم التامس ،فإهنام سهلتا التضمني يف األلبسة وقطع األثاث ،وهذا ما يمكِّن
من إخفائهام عملي ًا ،وجيعلهام مناسبتني للتصوير الثنائي األبعاد( .)31وخالف ًا لتخطيط
كهرباء القلب ،فإهنام توافران معلومات وظيفية إضافية عن حركة الدم والتنفس ال
حمسات املوجات فوق الصوتية والضوئية يمكن احلصول عليها لوال ذلك إال بواسطة َّ
واملكروفونات التي حتتاج مجيع ًا إىل متاس مبارش مع اجللد .لذا نرى أن هذين املبدأين
سوف يؤديان دور ًا هام ًا يف تطبيقات العناية الصحية الشخصية العملية يف املستقبل.
9.9اخلالصة
للمحسات الذكية التي تُرتدى عىل اجلسم أو تتوضع بالقرب منه تأثري
َّ سوف يكون
كبري يف حتقيق حلول ومنظومات العناية الصحية الشخصية .فهي سوف متكِّن من حتصيل
إشارات اجلسم احليوية ،ولذا تقع يف جوهر أي منظومة من هذا النوع .وقد اختريت
املقاطع السابقة لتسليط الضوء انتقائي ًا عىل بعض اإلمكانات املتعددة األوجه التي
معتمدة وأفكار خالقة
خضعت للبحث يف السنوات األخرية ،وهي تشتمل عىل طرائق َ
يف طور االستقصاء.
ومع أن اهلدف سوف يكون دائ ًام احلصول عىل أفضل جودة ممكنة لإلشارة ،فإن
قابلية االستعامل وسهولته وقيود التكلفة تضع حدود ًا جيب عىل األعامل التطويرية
أن تتجاوزها .إن جودة اإلشارة سوف تتدنى عىل نحو ما ،خاصة يف حاالت التنقل
والتجوال ،حيث تؤدي التشوهات النامجة عن احلركة دور ًا رئيسي ًا .وهذا يقتيض تضمني
عنارص كشف وتصنيف للحركة يف املنظومة ،والطريقة األمثلية لذلك هي إدماجها مع
اإللكرتونيات التي توضع عىل اجلسم .وهذا يتيح استخالص ًا جيد ًا للمعلومات يف بيئات
تكون لوال ذلك غري مسيطر عليها ،وتلك السيطرة متطلب هام من املتطلبات العيادية.
ومن السامت التي جيب أن تتصف هبا منظومات العناية الصحية الشخصية عادة أن
تكون مفهومة للمستعمل غري املحرتف ،وذلك خالف ًا لألجهزة العيادية .وهذا وحده
يتطلب ذكاء يف ا ُمل ِحس بغية جعل تفسري البيانات بدهيي ًا ،مع اإلبقاء عىل الوثوقية عالية.
ويف نفس الوقتُ ،يم ِّثل تنفيذ التفسري اآليل للبيانات من قبل ا ُمل ِحس طريقة فعالة جد ًا
لضغطها ،وهذا ينطوي عىل مزايا كبرية من حيث تقليص متطلبات نقل البيانات عرب
املحسات
َّ الشبكة الالسلكية .لذا ،ثمة حاجة إىل خوارزميات ذكية ملعاجلة إشارات
املختلفة بغية حتقيق العمل املوثوق.
650
ال يمكن تغطية هذا املوضوع بعمق من مجيع،ووفق ًا ملا ُذكر يف تقديم هذا الفصل
لذا كان هذا الفصل جمرد نظرة إمجالية إلعطاء فكرة عام.جوانبه يف احليز املتاح هنا
فمن اخلربة.املحسات الشخصية
َّ سوف يكون ممكن ًا يف السنوات القادمة يف منظومات
والطرائق املختلفة للحصول عىل معلومات عن نبض،املحسات واملحواالت َّ يف تصميم
وقبول املستعمل، واخلوارزميات املحكمة التصميم والتعليب اجليد،القلب وتدفق الدم
من، مع التصميم املناسب،حمسات جديدة سوف متكِّن َّ تنبثق منظومات،ومعرفته
.تغي معايري العناية الصحية الشخصية
ِّ فتوحات ابتكارية يمكن أن
املراجع
1. O. G. Martinsen, S. Grimnes, H. P. Schwan, Interface Phenomena
and Dielectric Properties of Biological Tissue, Encyclopedia of Surface
and Colloid Science, (New Decker Encyclopedias, 2002).
2. P. Zipp, H. Ahrens, A model of Bioelectrode Motion Artifact and
Reduction of Artifact by Amplifier Input Stage Design, J Biomed Engng
1, 273-276 (1979).
3. T. Yamamoto, Y. Yamamoto, Analysis for the change of skin im-
pedance, Med Biol Eng Comp 15, 219-227 (1977).
4. E. Huigen, A. Peper, C. A. Grimbergen, Investigation into the
origin of noise of surface electrodes, Med Biol Eng Camp 40, 332-338
(2002).
5. J. Muehlsteff, O. Such, Dry electrodes for monitoring of vital
signs in functional textiles, 26th IEEE EMBS 2004 26, 2212-1215 (2004).
6. G. E. Bergey, R. D. Squires, W. C. Sipple, Electrocardiogram Re-
cording with Pasteless Electrodes, IEEE Transactions on Biomedical En-
gineering 18 (3), 206-211 (1971).
7. R. M. David, W. M. Portnoy, Insulated Electrocardiogram Elec-
trodes, Med Bio Eng 10, 742-751 (1972).
8. J. Muehlsteff et al., Wearable Approach for continuous ECG- and
Activity Patient Monitoring, 26th IEEE EMBS 2004 26, 2184-2187 (2004).
9. A. Schnitzer, O. Such, G. Schmitz, Ein tragbares System für die
Bewegungsanalyse zur Unterstützung des kardiologischen Dauermoni-
651
toring, Proc DGBMT 2005: Biomedizin-ische Technik 49 (2), 252 (2005).
10. G. Plasqui, A.M.C.P. Joosen, A. D. Kester, A. H. C. Goris, K. R.
Westerterp, Measuring free-living energy expenditure and physical activ-
ity with tri-axial accelerometry, Obes Res, in press (2005).
11. Rangaraj M. Rangayyan, Biomedical Signal Analysis, IEEE
Press Series in Biomedical Engineering, edited by M. Akay (J. Wiley &
Sons, 2002).
652
19. J. Bahr, H. Klingler, W. Panzer, et al., Skills of lay people in
checking the carotid pulse, Resuscitation 35 (1), 23-26 (1997).
653
29. P. P. Tmjan and R. McFee, Electrodeless measurements of the
effective resistivity of the human torso and head by magnetic induction,
IEEE Trans Biomed Eng 15, 266-78 (1968).
654
الف�صل التا�سع والع�شرون
مزيالت رجفان خارجية م�ؤتمتة ال�ستعمالها
من قبل �أ�شخا�ص عاديين
تكنولوجيا �سوف تغير �أ�صول معالجة توقف القلب الفجائي
ملخص
يمثل توقف القلب املفاجئ سبب ًا رئيسي ًا للوفاة يف العامل .وخالف ًا لألمراض األخرى
ذات املفعول املشابه ،يوجد عالج قاطع وثابت الفعالية لتوقف القلب املفاجئ الناجم
عن الرجفان البطيني ،وهو مزيل الرجفان .و ُيقدَّ ر أن أقل من 5%فقط من األشخاص
الذين يصابون بتوقف القلب املفاجئ ينجون إذا مل يصل مزيل الرجفان إليهم يف الوقت
املالئم .وقد كانت مزيالت الرجفان تتطلب عادة تدريب ًا مكثف ًا عىل استعامهلا ،وكانت
كبرية احلجم وثقيلة الوزن وحتتاج إىل صيانة كثرية ،وغالية الثمن ،وهذا ما حد من انتشار
استعامهلا .واغتنمت رشكة فيليبس الفرصة وغدت رائدة لعدد من احللول التكنولوجية
التي غريت جوهري ًا طريقة معاجلة توقف القلب املفاجئ يف خمتلف أنحاء العامل.
655
1.1توقف القلب الفاجئ
يمثل مرض القلب سبب ًا رئيسي ًا للوفاة يف العامل ،بقطع النظر عن اجلغرافيا واجلنس
واحلالة االجتامعية واالقتصادية .وهو يؤدي إىل نحو 17مليون وفاة سنوي ًا( .)1ويف
الواليات املتحدة وأوروبا وحدمها ،حيصل مليون وفاة من تلك الوفيات تقريب ًا بسبب
ظروف قلبية معينة تسمى بتوقف القلب املفاجئ( .39(SCA)()2ويف الواليات املتحدة
يؤدي توقف القلب املفاجئ سنوي ًا إىل وفيات يزيد عددها عىل عدد وفيات رسطان
()4
الثدي( )4ورسطان والربوستات( )4واإليدز( )4وحوادث املرور( )4وجرائم القتل
واحلرائق املنزلية( )5جمتمعة.
وخالفا للنوبة القلبية ،التي تنجم عن انسداد الرشيان ،فإن توقف القلب
املفاجئ هو خلل كهربائي حيصل يف القلب مقرتنا عادة بإيقاع قلبي شاذ ُيعرف
بالرجفان البطيني .وحيصل توقف القلب املفاجئ عادة من دون إنذار ،وال توجد
لدى معظم الناس أعراض ظهرت سابق ًا تدل عىل وجود مرض يف القلب(.)2
لكن خالف ًا لألمراض األخرى ذات األثر الذي من هذا النوع ،ثمة عالج قاطع
ومثبت الفعالية للرجفان البطيني .وذاك العالج هو إزالة الرجفان ،أي إحداث صدمة
كهربائية للقلب عن طريق صدر املريض بواسطة مزيل للرجفان .وتقيض إزالة الرجفان
عىل الرجفان البطيني وتعيد اإليقاع الكهربائي املنتظم وضخ الدم إىل وضعه .ولتحقيق
أفضل فرصة للنجاة من توقف القلب املفاجئ الناجم عن الرجفان البطيني ،جيب
استعامل مزيل الرجفان يف غضون مخس دقائق .ويتناقص احتامل النجاة مع ميض كل
دقيقة من دون إزالة للرجفان بمقدار .7-10%وبعد بضع الدقائق األوىل ،ينعدم احتامل
النجاة .وتقدِّ ر مجعية القلب األمريكية أن أقل من 5%فقط ممن يصابون بتوقف القلب
املفاجئ ينجون إذا مل يصل مزيل الرجفان يف الوقت املناسب(.)6
يف عام ،1996وافقت إدارة الغذاء والدواء األمريكية عىل استعامل مزيل الرجفان
اخلارجي املؤمتت) (AEDطراز ) ،(Heartstream ForeRunnerففتح ذلك باب حقبة
ال للحمل وسهل االستعاملجديدة يف ح ِّيز إزالة الرجفان .فقد كان اجلهاز صغري ًا وقاب ً
وأرخص من نظرياته التي تُستعمل يف أقسام الطوارئ .و ُع ِّلب حينئذ بطريقة ثورية جعلت
وضعه بني أيدي املسعفني غري املؤهلني طبي ًا ممكن ًا عملي ًا بغية إيصاله برسعة إىل الضحية.
غي عدد من احللول التكنولوجية الرائدة جوهري ًا وابتداء بالـ )َّ ،(ForeRunner
طريقة معاجلة توقف القلب املفاجئ يف خمتلف أنحاء العامل.
656
ومزيل الرجفان اخلارجي Heartstream .2نظرة تارخيية :الرشكة
املؤمتت ()ForeRunner
أسس الرشكة∗) Heartstream (1مخسة أشخاص يف عام ،1992هبدف حتسني
إمكانات النجاة من توقف القلب املفاجئ .وكانت الغاية حتسني الوصول إىل مزيل
رجفان خارجي مؤمتت بتطوير أجهزة يمكن استعامهلا من قبل أي شخص عملي ًا بغية
املساعدة عىل إنقاذ املريض .وأدرك اخلمسة من البداية أن نجاة املريض تعتمد عىل إزالة
الرجفان املبكرة ،وأنه بغية حتقيق ذلك ،فإن الوصول إىل مزيل الرجفان عىل نطاق واسع
أمر رضوري .وكان اهلدف هو تطوير حل تكنولوجي يمكن أن يتجاوز حمدوديات
األجيال السابقة من مزيالت الرجفان .وبالتحديد ،جيب أن يكون اجلهاز سهل التشغيل،
وعديم احلاجة إىل الصيانة عملي ًا ،وموثوق ًا ومتين ًا وصغري ًا وخفيف الوزن ورخيص ًا نسبي ًا.
ويف البداية ،كانت هذه التكنولوجيا موجهة إىل مسعفي الطوارئ الطبيني الذين من
دربون غالب ًا عىل إزالة الرجفان ،لكنهم ال
أمثال املمرضني وموظفي اإلسعاف الذين ُي َّ
حيملون معهم مزيالت رجفان كأجهزة معيارية .ويف ذلك الوقت ،مل يكن سوى 25%
من سيارات اإلسعاف ،و 10-15%من رشكات اإلطفاء ،التي من مهامها اإلسعافات
األولية ،مزودة بمزيالت رجفان خارجية حممولة( .)7ومن البداية ،استرشف مؤسسو
الرشكة يوم ًا سوف يستعمل جهازهم فيه املاليني من املختصني باإلسعافات األولية،
واملسعفني من العامة يف املنازل أيض ًا.
وهبذه الرؤية ،قرر فريق تطوير صغري االنطالق باجتاه إحداث ثورة يف معاجلة توقف
القلب الفجائي.
1.2املعاجلة بالنبضة الثنائية الطور
خالل الثالثني سنة األوىل من عمر مزيالت الرجفان اخلارجية املؤمتتة AEDs
التجارية ،استُعملت نبضات وحيدة الطور لتقديم «دواء كهربائي» ملعاجلة توقف القلب
املفاجئ .وبتلك النبضات ،يمر تيار أثناء النبضة باجتاه واحد عرب اجلسم من القطب
الكهربائي األول إىل القطب الثاين .وإلجراء إزالة الرجفان هبذه التكنولوجيا ،كان من
(*) ُأ ِّسست الرشكة Heartstreamيف عام .1992ويف عام ،1998استحوذت رشكة هولت بكارد
أسست هولت بكارد رشكة اختبارات وقياسات ) (Hewlett-Packardعليها .ويف عام َّ ،1999
وس ِّميت الرشكة اجلديدة .Agilent Technologiesويف عام مستقلة اشتملت عىل تشغيل ُ .Heartstream
،2001استحوذت رشكة منظومات فيليبس الطبية عىل األعامل الطبية اخلاصة بـ .Agilent Technologies
657
املقبول عموم ًا حينئذ تقديم ما بني 200و 360جول من الطاقة .ومع أن النبضة الوحيدة
الطور كانت تُعترب فعالة وسهلة التوليد نسبي ًا ،فقد احتاجت إىل منبع كبري من الطاقة.
وكانت البطاريات الثقيلة القابلة للشحن التي استُعملت لتغذية مولد النبضة غالية
وتتطلب كثري ًا من الصيانة(.)8
ويف أواخر الثامنينيات من القرن العرشين ،ابتُكرت النبضة الثنائية الطور الستعامهلا
يف مزيالت الرجفان ذات منظامت نبض القلب القابلة للزرع ،وذلك بغية تقليص حجم
املنظم ووزنه ومتطلباته من البطاريات .ويف غضون مدة قصرية ،غدت النبضة الثنائية
معتمد ًا يف مجيع مزيالت الرجفان ذات منظامت نبض القلب تقريب ًا. َ الطور عالج ًا
فبالنبضة الثنائية الطورُ ،يعكس اجتاه التيار املار بني القطبني املوضوعني عىل صدر املريض
يف منتصف النبضة .واألمر اهلام يف ذلك هو أن الطاقة الالزمة لتحقيق إزالة رجفان فعالة
يف هذه احلالة أقل من تلك الالزمة يف حالة النبضة الوحيدة الطور .وهذا يعني أن مزيل
الرجفان نفسه ومنبع طاقته يمكن أن يكونا أصغر وأخف( .)8وقد أظهرت دراسات
مقارنة ُأجريت عىل مزيالت الرجفان ذات منظامت النبض القابلة للزرع يف البرش نتائج
()9
يف حالة إزالة الرجفان الثنائية الطور أفضل من تلك يف حالة النبضة الوحيدة الطور
( .)10وبناء عىل هذه النتائج ،افرتض املختصون لدى رشكة ) (Heartstreamأن استعامل
النبضة الثنائية الطور يف الـ AEDيمكن أن يؤدي إىل أجهزة أصغر وأخف وأرخص
وأكثر مالءمة الستعامهلا من قبل األشخاص العاديني.
واختارت الرشكة تطوير نبضة ثنائية الطور طاقتها تساوي 150جول لتسهيل
تصميم مزيل رجفان خارجي مؤمتت حممول .ورأى فريق العمل أن تلك النبضة يمكن
أن تساعد عىل تقليل سوء األداء املقرتن بالصدمات ذات الطاقة الكبرية .وجرى تطوير
النبضة الثنائية الطور املنخفضة الطاقة ذات الـ 150جول والتح ُّقق منها أوالً يف جتارب
عىل احليوانات ،وتبني من تلك التجارب أنه يمكن استعامل التقنيات الثنائية الطور لتحقيق
كفاءة عالية يف إزالة الرجفان( .)11وأظهرت دراسات خمتربية ُأجريت عىل البرش أن الصدمة
الثنائية الطور املنخفضة الطاقة كانت فعالة كالصدمات الوحيدة الطور العالية الطاقة(.)12
وبعد االنتهاء من الدراسة املختربية األولية ،أجرت الرشكة Heartstreamأكرب
دراسة مقارنة لنبضات إزالة الرجفان ُترى حتى ذلك التاريخ( .)13وأظهرت نتائج
الدراسة أن صدمات أولية بنبضات ثنائية الطور طاقتها تساوي 130جول أزالت رجفان ًا
بنفس فعالية صدمات النبضات األولية الوحيدة الطور ذات الـ 200جول التي كانت
658
معتمدة إلزالة الرجفان .ويف نسبة صغرية من املرىض ،مل تكن كفاءة الصدمات الثنائية
َ
ً
الطور التي تساوي طاقتها 115أو 130جول خمتلفة إحصائيا عن كفاءة الصدمات
الوحيدة الطور األولية التي تساوي طاقتها 360جول.
وعندما انطلقت أول شحنة جتارية ملزيل الرجفان ) (ForeRunnerيف شهر ديسمرب
(كانون األول) عام ،1996كان الباحثون تواقني لرؤية أول أداء عميل ملا سمي بالنبضة
الثنائية الطور سامرت ( .)SMART Biphasic Waveformونُرشت نتائج دراستني عن
ذلك بينت أن نبضة سامرت الثنائية الطور كانت قادرة عىل إهناء الرجفان البطيني املديد
بمعدالت أعىل من تلك التي نُرشت سابق ًا عن الصدمات الوحيدة الطور(.)15()14
ويف عام ،2006نُرشت( )16نتائج التجربة العشوائية الوحيدة املتحكَّم فيها املتعددة
املراكز التي تقارن النبضة سامرت الثنائية الطور بنبضات خمتلفة وحيدة الطور ،والتي
ُأجريت يف أماكن خارج املستشفيات .وتوصلت تلك الدراسة إىل أن سامرت أزالت
الرجفان بمعدالت أعىل من املعدالت اخلاصة بالنبضات الوحيدة الطور.
وبعد نزول الـ ForeRunnerإىل األسواق يف عام ،1996أصبح أول مزيل رجفان
خارجي مؤمتت جتاري يستعمل نبضة ثنائية الطور ومنخفضة الطاقة .وخالل السنوات
التالية ،دخلت صناعة الـ « AEDحروب الطاقة» عندما اقرتح عدد من املصنِّعني اإلبقاء عىل
النبضات الوحيدة الطور .إال أن مجيع الـ AEDsاملوجودة يف األسواق حالي ًا تستعمل صيغة
ما من النبضة الثنائية الطور .وبقيادة فيليبس ،غدت النبضة الثنائية الطور معيار ًا صناعي ًا.
2.2إزالة الرجفان بالتحكُّم يف املامنعة
يقدم مزيل الرجفان «دواء كهربائي ًا» .ولكي تكون نبضة إزالة الرجفان فعالة يف
إيقاف الرجفان البطيني ،جيب أن تصل إىل القلب «جرعة» كافية من التيار .وباستعامل
الـ ،AEDsجيب أن متر الكهرباء إىل القلب عرب اجللد والعضالت والعظام واألعضاء
واألنسجة األخرى .لذل جيب أن يأخذ تصميم مزيل الرجفان يف احلسبان أن مقاومة
الصدر الكهربائية ،أو ممانعته ،تتغري كثري ًا من شخص إىل آخر .وتتأثر املامنعة بعدة عوامل
ترشحيية وفيزيولوجية ،وال يمكن تقديرها من جمرد النظر إىل الشخص.
ولضامن أن إزالة الرجفان سوف تكون فعالة مع معظم املرىض ،كانت مزيالت
الرجفان التقليدية تصمم عادة لتقدم جرعة كبرية من الطاقة بحيث يستقبل املرىض ذوو
ممانعات الصدر العالية تيار ًا كافي ًا إلزالة رجفان قلوهبم .وعنى ذلك أن املرىض من ذوي
659
ممانعة الصدر الصغرية سوف يستقبلون مقادير من التيار أكرب كثري ًا مما هو رضوري.
ومتثل التحدي بتصميم مزيل رجفان يمكنه قياس ممانعة املريض والتعويض عنها
بغية تقديم اجلرعة الصحيحة من التيار (والطاقة) يف الصدمة األوىل .فبدالً من تقديم
جرعة عالية من الطاقة لكل املرىض بقطع النظر عن حاجتهمُ ،ص ِّمم ForeRunnerبحيث
يقيس مبارشة ممانعة الصدر ويستمثل النبضة آلي ًا لكل مريض عىل حدة .وهذه العملية
تعوض عن اختالفات املامنعة التي املبتكرة ،املسامة بإزالة الرجفان املتحكَّم فيها باملامنعةِّ ،
ختتلف كثري ًا من مريض إىل آخر .فقد ُص ِّمم ForeRunnerلقياس املامنعة وتغيري خصائص
النبضة تلقائي ًا تبع ًا للقيمة املقاسة عند كل صدمة ،وهذا ما يلغي احلاجة إىل زيادة الطاقة يف
الصدمات املتتالية .وتبدأ املعاجلة (أو اجلرعة) األمثلية انطالق ًا من الصدمة األوىل.
ال قوي ًا
وفيام خيص أكثر أنواع نبضات إزالة الرجفان اخلارجية دراسة ،فإن ثمة دلي ً
اآلن عىل أن أداء النبضة الثنائية الطور ذات الطاقة املنخفضة البالغة 150جول يضاهي،
املعتمدة معيار ًا يف الصدمة
َ أو يفوق كثري ًا يف معظم الدراسات أداء النبضة األحادية الطور
األوىل من دون احلاجة إىل زيادة اجلرعة(.)17-19
3.2تشخيص ووقاية متطوران للمريض
إن مجيع الـ ُ AEDsت ِّلل معلومات إشارة كهرباء القلب لوضع توصيات
عالجية تقوم عىل عمليات حاسوبية خاصة تسمى باخلوارزميات عموم ًا .ويق َّيم أداء
اخلوارزميات وفق ًا ملعيارين :احلساسية ،وهي مقدرة اخلوارزمية عىل الكشف الصحيح
الضطراب نبض القلب البطيني املهدد للحياة ،والتحديدية ،وهي مقدرة اخلوارزمية عىل
التمييز الصحيح للنبض الطبيعي أو النبض املضطرب الذي جيب أالّ ُيعالج بالصدمة.
واملفتاح هو حتديد احتامل معاجلة االضطراب الذي حيتاج إىل صدمة ،مع تقليص إمكان
إجراء الصدمة مصادفة أو عىل نحو غري مالئم.
وقد طورت الرشكة Heartstreamمنظومة كشف متقدمة تعرف بتحليل سامرت
( )SMART Analysisللسامح بتفسري مفصل ودقيق للنبض يتجاوز التحليل البسيط
القائم عىل املعدل .واستُعملت يف املنظومة أربعة موسطات أساسية هي رسعة انتقال
اإلشارة ،ومطال إشارة كهرباء القلب ،ومعدل نبض القلب ،واستقرار جمموعة إشارات
كهرباء القلب .ومل يمكن ألي من موسطات اإلشارة وحده أن يؤدي إىل «توصية
بصدمة» .وقد اختُربت املنظومة باستعامل قاعدة بيانات ألكثر من 3000إشارة كهرباء
660
قلب تتألف من تنوع كبري يف معدالت نبض املرىض وأماكنهم .وجرت مراجعة كل
معدالت النبض وتصنيفها عىل أساس كوهنا حتتاج أو ال حتتاج إىل صدمة ،وذلك من قبل
ثالثة خمتصني بأمراض القلب ،كل عىل حدة ،وبتخويل من جملس الطب االستشاري.
إن كانت وباستعامل هذه املنظومة ،أمكن ملزيل الرجفان ) (ForeRunnerأن حيدد آلي ًا ْ
الصدمة رضورية ،ملغيا بذلك احلاجة إىل تدريب املستعمل عىل تفسري خمططات كهرباء
القلبُ .يضاف إىل ذلك أن مزيل الرجفان ) (ForeRunnerكان قد ُص ِّمم بحيث ُيف ِّعل زر
الصدمة فقط حينام تكون ثمة حاجة إىل صدمة .وبعد الرتخيص يف استعامل اجلهاز ،ب َّينت
ٍ
متتال له أن حتليل سامرت حدَّ د عىل نحو صحيح مجيع املرىض دراسة ألول 100استعامل
الذين احتاجوا إىل صدمة (حساسية تساوي )100%ومجيع املرىض الذين مل حيتاجوا إىل
صدمة (حتديدية تساوي .)14()100%
كي يعمل حتليل سامرت عىل نحو فعال ،فإنه حيتاج إىل إشارات كهرباء قلب من
املريض نظيفة نسبي ًا .لكن ملس املريض ،أو حماولة إجراء إسعاف له أثناء التحليل يمكن
أن تستحث تشوهات يف اإلشارة ،وهي إشارة كهربائية مرفوضة تظهر ضمن بيانات
كهرباء القلب دون أن تكون ذات صلة بخصائص القلب .ويمكن لتلك التشوهات أن
تؤدي إىل حتليل خاطئ ،وربام إىل قرار غري سليم بخصوص إجراء الصدمة أو عدمه.
إال أن بعض أنواع التشوهات قابلة للسيطرة عليها ،ومنها تلك النامجة عن ملس وسائد
األقطاب الكهربائية وحتريك املريض والتشويش الراديوي واالهتزازات األرضية النامجة
عن النقل .وثمة أنواع أخرى غري قابلة للسيطرة عليها ،ويمكن أن تنشأ عن التداخل
الكهربائي والنوبات التي حتصل للمريض ،أو عن منظم نبض مزروع .وقد جرت
هندسة عملية التحليل يف سامرت بحيث يستطيع أن «يرى عرب» أنواع كثرية من إشارات
وص ِّمم أيض ًا لكشفالتشويه غري املسيطر عليها ،و ُيقدِّ ر عىل نحو صحيح إشارة القلبُ .
كثري من إشارات التشويه األخرى القابلة للسيطرة عليها ،وإيقاف التحليل إذا كانت
إشارة كهرباء القلب مشوهة كثري ًا ،وتوجيه املستعمل ليقوم بتشخيص املشكلة.
4.2سهولة الصيانة
لقد ُق ِّلصت حتديات خزن الطاقة وتوفريها ملزيل الرجفان كثري ًا باستعامل النبضة
الثنائية الطور املنخفضة الطاقة .وبغية تغذية مزيل الرجفان ) ،(ForeRunnerاختار فريق
التصميم لدى الرشكة ( )Heartstreamمنظومة بطاريات تقوم عىل الليثيوم .وقد وفرت
661
تلك املنظومة بطاريات مديدة العمر وال حتتاج إىل صيانة من حيث املبدأ ،وتتصف بالوثوقية
العالية ،ويساوي حجمها ووزهنا نسبة صغرية من حجم ووزن البطارية القابلة للشحن.
ويف ذلك الوقت ،كان استعامل بطاريات الليثيوم يف تزايد يف عدد من التطبيقات الطبية وغري
الطبية .وأحد األمثلة الشهرية واملوثوقة ألماكن استعامهلا هو منظم نبض القلب .واستُعملت
البطاريات القائمة عىل الليثيوم أيض ًا بكثرة يف صناعة الكامريات ألهنا وفرت منبعا غزيرا
من الطاقة للضوء الوميض ولتصوير األفالم املتطور ذي املحركات .اإلنتاج الكمي
لتلك البطاريات ،ملصلحة صناعة الكامريات ،جعلها متوافرة بسهولة بتكلفة مقبولة(.)8
وجعلت بطاريات الليثيوم ،مع االختبار الذايت املؤمتت ،مزيل الرجفا ن �(Fore
) Runnerعديم الصيانة عملي ًا .و ُألغيت احلاجة إىل إعادة شحن البطاريات .وبعد وضع
البطارية فيهُ ،يرى اختبار ذايت شامل تلقائي هلا ولداراته الداخلية ،ويتكرر ذلك يومي ًا.
ويرى توليد نبضة داخلية فيه دوري ًا بغية التح ُّقق من معايرته .وكانت كل علبة بطاريات
ُ
قادرة عىل إبقاء اجلهاز يف حالة جهوزية مدة تزيد عىل السنة (أكثر من 100صدمة) .وعىل
غرار منظومة إطفاء احلريقُ ،ز ِّود اجلهاز بمؤرش مرئي عن حالته يمكن تفحصه بنظرة
خاطفة لضامن جاهزيته لالستعامل(.)8
5.2سهولة التشغيل
يف املايض ،كان عىل املسعفني الذين يعملون عىل إزالة الرجفان أن يتذكروا طريقة
فعل ذلك ،ومن ضمنها عدد الصدمات التي جيب تطبيقها قبل إيقاف عملية اإلنعاش
القلبي الرئوي ،ومستوى الطاقة الالزم لكل صدمة .وكان اهلدف من املنظومة اجلديدة
هو أمتتة الطريقة بحيث يمكن لعدد كبري من املستعملني أن يستعملوا اجلهاز بعد يشء من
التدريبُ .يضاف إىل ذلك أن واجهة التواصل مع املستعمل جيب أن تكون بسيطة وبدهيية
بحيث يستطيع املستعمل التنقل بسهولة بني خطوات العملية لكي يقدم الصدمة األوىل
يف حال اللزوم .وبدت البساطة وكأهنا مفهوم واضح ،إال أن فريق العمل اكتشف رسيع ًا
أن البساطة صعبة .ومن البداية ،أصبح مفهوم االختبار العميل مكون ًا أساسي ًا من عملية
التصميم الصناعي لدى الرشكة .Heartstream
لقد طور فريق التصميم الصناعي عدة رموز ،أو أيقونات ،للتواصل بني اجلهاز
واملستعمل ،اعتُربت ابتكارات أساسية بالنسبة إىل عوامل اجلسم البرش ي �Human fac
.torsو ُط ِّورت تلك األيقونات و ُن ِّقحت من خالل عدة جوالت من التصميم واالختبار
662
يف عامل الواقع .وأحد أمثلة ذلك هو األيقونة التي ُط ِّورت للمساعدة عىل وضع وسادة
القطب الكهربائي عىل نحو صحيح ،وهي عملية تعترب أصعب مرحلة من مراحل استعامل
الـ .AEDففي حركة إبداعية ،قرر فريق العمل وضع صور لعملية توضيع الوسائد عىل
وسائد القطب نفسها .وبعد اختبار عدة نامذج من األيقونات ،تم التوصل إىل التصميم
الذي ما زال مستعمال حتى اآلن .فقد استند إىل فكرة مبدعة بوضع دائرة حول الوسادة
التي سوف جيري توضيعها ساعدت الناس عملي ًا عىل فهم فعل ذك.
و ُقدِّ ر اهتامم الفريق بالتصميم الصناعي عاليا وكوفئ بسخاء .ففي عام ،1997
حصلت الرشكة ) (Heartstreamعىل جائزتني متميزتني للتميز يف التصميم الصناعي
( ،(IDEA) )Industrial Design Excellence Awardsوذلك عن إنجازها الكبري
يف تصميم تكنولوجيا الـ .AEDsوحصل مزيل الرجفان ) (ForeRunnerعىل اجلائزة
الذهبية التي تُعترب أعىل تقدير من IDEAيف فئة املنتجات الطبية والعلمية ،وجائزة
فضية يف فئة استقصاء التصميم .واعتربته جملة العلم الشعبي )(Popular Science
أفضل املنتجات اجلديدة يف عدد آخر السنة ،وأنه واحد من أعظم 100إنجاز يف العلم
والتكنولوجيا .وكان من بني املرشحني النهائيني جلوائز عامل احلاسوب السميثونيانية
) ،(Computerworld Smithsonian Awardsوحاز عىل جائزة النقطة احلمراء
األملانية للتميز يف التصمي م �(German Red Dot Award for High Design Excel
) .lenceواعترب بيرت س .كوهن ) (Peter S. Cohenرشكة Heartstreamيف كتابه قادة
التكنولوجيا :كيف تبتكر أكثر رشكات التكنولوجيا األمريكية املتقدمة التي هي أكثر
ربح ًا طريقها إىل النجا ح �(Technology Leaders: How America’s Most Profit
) able High-Tech Companies Innovate Their Way to Successواحدة من أكثر
قادة التكنولوجيا ابتكار ًا يف أمريكا.
وساعدت اجلوائز ،مع دراسات االستعامل الناجح من قبل مسعفي الطوارئ غري
املؤهلني ،مثل رجال أمن الطريان واملضيفني اجلويني ،عىل استعراض سهولة استعامل
()20
( .)ForeRunner( )21وب َّينت إحدى الدراسات املنشورة بوضوح سهولة استعامله،
ولفتت انتباه الصحافة الشائعة إىل ذلك عندما ذكرت أن املمرضني املدربني عىل استعامل
اجلهاز مل يكونوا أرسع كثري ًا يف استعامله من متعلمني حتى الصف السادس يف سيناريو
حماكاة الستعامله من دون تدريب(.)22
663
6.2صغري ومتني وخفيف الوزن
وصل وزن مزيالت الرجفان اخلارجية املؤمتتة إىل نحو 10كيلو غرام ،وكانت
ضخمة بحجم اآللة الكاتبة .لكن استعامل تكنولوجيا ومواد مبتكرة أدى إىل منتَج متني
بحجم كتاب ذي غالف صلب ووزن يساوي 2كيلو غرام فقط ،وبذلك كان أخف مزيل
خارجي مؤمتت للرجفان يف ذلك الوقت .وبالنسبة إىل مسعفي الطوارئ املثقلني فع ً
ال
باألجهزة ،مل ُي ِضف هذا اجلهاز ،الذي يمكن وضعه يف حيز صغري من سيارة اإلسعاف
املزدمحة ،كثري ًا إىل محولتها املنقولة إىل موقع الطوارئ ،وهذا ما جعله أداة أكثر إغراء.
لقد ُص ِّمم ForeRunnerبحيث يتحمل ظروف ًا قاسية شديدة التنوع تُصا َدف عادة يف
عامل الطوارئ الواقعي خارج املستشفيات ،ومنها املاء والطني والغبار والصدمات الشديدة.
فقد ُوضعت املكونات اإللكرتونية يف علبة من الكربونات املتعددة التي تتحمل الصدمات
القوية ،وجرى اختبارها عىل نحو مكثف .حتى إن الفريق ذهب بعيد ًا إىل درجة املرور عليه
بواسطة عربة إطفاء ،وبقي عامال.
7.2إطالق مزيل الرجفان اخلارجي املؤمتت ForeRunner
664
نظر ًا إىل انتقاله إىل مواقع الطوارئ يف املحطة بواسطة عربة كهربائية ،فإن مزيل الرجفان
اخلارجي املؤمتت ( )ForeRunnerاخلفيف الوزن واملتني يمكن أن يكون إضافة مرحب ًا هبا
إىل إجراءات اإلسعافات األولية لديه .وعندما حصل الفريق عىل اجلهاز يف 2يوليو (متوز)
عام ،1997مل خيطر ببال أعضائه أهنم سوف يستعملونه قريب ًا جد ًا.
كان بوب آدمز ) ،(Bob Adamsاملحامي ذو الواحد وأربعني عام ًا ،رياضي ًا معاىف
مل يعاين من أي من أمراض القلب .ويف 3يوليو عام ،1997كان عىل وشك الصعود إىل
القطار يف املحطة املركزية يف طريقه إىل البيت عندما سقط عىل األرض .ويف غضون أربع
دقائق من بدء اإلنعاش القلبي الرئوي واستعامل اجلهاز اجلديد ،متكَّن املسعفون من إعادة
النبض الطبيعي إىل قلب بوب ،الذي استعاد وعيه .ونُقل بوب إىل املستشفى املحيل حيث
تعاىف كلي ًا.
وذهب بوب مع زوجته وأطفاله الثالثة إىل الرشكة ) (Heartstreamيف شهر ديسمرب
(كانون األول) التايل حلضور حفلة عطلتها السنوية .وقال بوب حينئذ لفريق العمل« :أنا
حي اليوم لسببني ،مها التكنولوجيا والناس الذين أتوا ملساعديت» .وكانت زيارة بوب بداية
ل ُعرف جديد ما زال مستمر ًا حتى اآلن لقدوم الناجني إىل الرشكة ملشاركتها يف حكاياهتا التي
ال تُصدَّ ق .فكل حكاية تُلهم فريق العمل وتُأكِّد التزامه تطوير وتصميم مزيالت رجفان
وكأن حياة الناس الذين حيبوهنم تعتمد عليها.
3.3حلول تكنولوجية لصغار السن من املرىض
يف عام ،2001نُرشت دراسة أكدت احلاجة إىل معاجلة ُر َّضع وأطفال بمزيل رجفان
665
خارجي مؤتمتت( .)23فسابق ًا كان قد ُأجيز استعامل مزيالت الرجفان ،ومنها �ForeRun
،nerلألشخاص الذين تزيد أعامرهم عىل 8سنوات ،أو تزيد أوزاهنم عىل 25كيلو
غراما .إال أن ثمة ما ُيقدَّ ر بـ 5-7آالف طفل يموتون سنوي ًا من توقف القلب املفاجئ من
دون ظهور أعراض مسبقة عليهم(.)24
الر َّضع واألطفال.
وواجه فريق العمل عدة صعوبات عندما قرر تطوير حل ملعاجلة ُّ
فقد كان عليه تأكيد أن خوارزمية التحليل يف ( FR2وهو اجليل التايل لـ �ForeRun
،nerوقد ظهر يف عام )2000تستطيع حتليل اضطرابات النبض لدى األطفال عىل نحو
صحيح .وما وجب عليه فعله هو حتديد كيفية تقليص الطاقة املقدمة إىل أولئك املرىض
الصغار .وأخري ًا ،كان عليه أيض ًا ضامن أن حلول ُّ
الر َّضع واألطفال سهلة االستعامل وال
تُع ِّقد إزالة الرجفان لدى البالغني.
ويف شهر مايو (أيار) عام ،2001أضحت فيليبس أول مصنِّع حيصل عىل موافقة
للرضع
ُّ إدارة الغذاء والدواء األمريكية عىل استعامل مزيل رجفان خارجي مؤمتت
ووضعت براءة االخرتاع ،التي منُحت واألطفال حتت سن الثامنة (الشكل ُ .)2-29
عن عملية ختميد طاقة إزالة الرجفان إىل مستوى مالئم لألطفال ،يف االستخدام العام
لتمكني مصنِّعني آخرين من تطوير حلول ملزيالت رجفان لألطفال .وثمة حتى اآلن
أربعة مصنِّعني ملزيالت رجفان خارجية مؤمتتة يستعملون هذه التكنولوجيا لتطوير
بالر َّضع واألطفال ملزيالت الرجفان اخلاصة هبم.
وسائد خاصة ُّ
666
4.4جلب مزيالت الرجفان إىل املنزل
منذ تأسيس الرشكة ،Heartstreamاسترشف فريق العمل يوم ًا سوف تصبح فيه
مزيالت الرجفان شائعة كطفاية احلريق .فقد أدرك منذ مدة طويلة أن معظم حاالت
توقف القلب املفاجئ حتصل يف املنزل .ويضع كثري من التقديرات نسبة تلك احلاالت
بالقرب من) .80% (25وبعد القبول املتزايد للـ AEDsعىل الطائرات ويف املطارات
وأماكن العمل وغريها ،كان املنزل هو املوقع التايل.
لقد كان استعامل مزيالت الرجفان يف املنازل أكثر من جمرد فرصة تسويقية .فمزيل
الرجفان املنزيل يمثل أول منت ٍَج يف تاريخ املنتجات الطبية ُيستعمل لإلنقاذ من املوت .وقد
جرى تعليبه لالستعامل الواسع النطاق .إن تطوير هذا النوع من املنتجات جيب أن ُيؤخذ
تعزز فع ً
ال االستعامل الواسع من قبل املستفيدين. بجدية ومسؤولية بغية تقديم أجهزة ِّ
وقد وفرت املنصة التكنولوجية التي استُعملت يف ForeRunnerو ،FR2وثبتت
فعاليتها يف مليارات الساعات من اخلدمة احلقلية ،البنيان األسايس ملزيالت الرجفان
املنزلية الذي اشتمل عىل منظومة نبضة سامرت الثنائية الطور املنخفضة الطاقة ،ومنظومة
حتليل سامرت ،ومنظومات كشف التشوهات املصطنعة ،وتكنولوجيا البطاريات،
واالختبار الذايت املؤمتت .فهذه التكنولوجيات تلبي متطلبات األمان والوثوقية .وقد
ثبتت سهولة استعامل ForeRunnerيف امليدان ،إال أن مستعمليه كانوا يف املقام األول من
أفراد اإلسعاف األويل املدربني الذين تقع عىل عاتقهم مسؤولية اإلسعاف عادة .وأدرك
فريق العمل أن مفتاح مزيل الرجفان املنزيل يكمن يف حمددات اجلسم البرشي ،ألنه جيب
أن يكون من السهل ألي شخص استعامله عملي ًا يف حالة الطوارئ.
وقد ُصفت ألوف الساعات عىل دراسة الطريقة التي يستعمل هبا الناس الـ ،AEDs
وذلك بغية فهم خطوة التطوير التالية ملزيل رجفان مثايل ُيستعمل عىل نطاق واسع من
وجهة النظر ذات الصلة بعوامل اجلسم البرشي .واتَّبع فريق التصميم الصناعي مرة
أخرى عملية تصميم تكرارية لتطوير مزيل الرجفان املنزيل ( )HeartStartالذي أنتجته
فيليبس .واختُربت مراحل تطوير اجلهاز عملي ًا بواسطة مستعملني حمددين يف املكتبات
واألسواق التجارية ودور العجزة ،وكان للنتائج تأثري كبري يف عملية التصميم.
1.4إطالق أول مزيل رجفان منزيل
يف شهر نوفمرب (ترشين الثاين) من عام ُ ،2002أعلنت موافقة إدارة الغذاء والدواء
667
األمريكية عىل استعامل مزيل الرجفان املنزيل ( )HeartStartالذي أنتجته فيليبس (الشكل
صمم خصيصا للمنزل .والقى ظهوره .)3-29وكان أول مزيل رجفان من اجليل اجلديد ُي َّ
اهتامم ًا إعالميا واسع ًا ،واستحوذ عىل 500مليون تقريظ من وسائل اإلعالم خالل بضعة
األسابيع األوىل بعد إطالقه ،ومنها برامج تلفزيونية شهرية .وكانت تلك التعليقات التي
ظهرت عىل املأل مؤرش ًا هام ًا إىل أن مزيل الرجفان قد اخرتق الثقافة األمريكية يف خطوة
مفتاحية نحو قبول هذه التكنولوجيا اجلديدة يف حياة الناس اليومية.
لقد ُقدِّ رت اإلنجازات التكنولوجية لفريق التصميم لدى Heartstreamبجوائز
تصميم عديدة منها جائزة أفضل منتَج لعا م 2003من جملة �BusinessWeek/USA To
،dayواجلائزة الذهبية للتميز يف التصميم الصناعي لعام 2003من ،BusinessWeek
وجائزة التميز يف التصميم الطبي لعام ُ .2003يضاف إىل ذلك أن جملة العلم الشعبي
اعتربت مزيل الرجفان املنزيل ( )HeartStartأفضل املستجدات.
668
احلصول عىل وصفة من طبيبه .والوصفة نفسها وضعت األطباء يف وضع حمرج.
فمن املستحيل عملي ًا أن يتن َّبأ الطبيب بمن سوف يعاين من توقف قلب مفاجئ،
ومتى سوف حيصل ذلك ،ومن سوف يكون موجود ًا لكي يستعمل مزيل الرجفان .ملن
كان الطبيب يكتب الوصفة؟
ورشعت فيليبس بنقاشات مع إدارة الغذاء والدواء األمريكية بخصوص إلغاء
الوصفة يف عام .1999ويف البداية ،جوهبت الفكرة باالرتياب .لكن فيليبس اعتقدت
جازمة أنه من دون إلغاء الوصفة فإن انتشار مزيل الرجفان عىل نطاق واسع سوف يكون
حمدود ًا .ويمكن لتلك القيود أن تستمر باحلد من اختيار األمريكيني أن يكونوا مستعدين
ملواجهة الطوارئ املتمثلة بتوقف القلب املفاجئ املهدد للحياة.
وعملت فيليبس مع إدارة الغذاء والدواء األمريكية طوال سنوات لفهم متطلبات
رشاء مزيل الرجفان من دون وصفة .وبغية احلصول عىل املوافقة عىل البيع من دون
تبي أن للجهاز تاريخ راسخ من االستعامل اآلمن ،وأنه وصفة ،كان عىل فيليبس أن ِّ
يمكن أن ُيستعمل بأمان لألغراض املصمم هلا بناء عىل تعليامت استعامله فقط.
ففيام خيص إثبات تاريخ استعامل اجلهاز اآلمن ،اعتمدت فيليبس عىل بيانات األداء
امليدانية اهلائلة التي ُجعت منذ إطالق الـ ForeRunnerيف عام .1996فأثناء تلك املدة،
راكمت الـ AEDsسجل أداء مؤ ِّثر هائل .وأجرت فيليبس أيض ًا دراستني الستعراض أنه
يمكن استعامل مزيل الرجفان املنزيل ( )HeartStartبأمان لألغراض املصمم هلا اعتامد ًا
عىل تعليامت استعامله فقط.
ويف سبتمرب عا م ،2004وافقت إدارة الغذاء والدواء األمريكية عىل اقتناء �Heart
Startبوصفه مزيل الرجفان األول والوحيد املتوافر من دون وصفة .وكانت حلظة تارخيية
يف حركة الـ .AEDsفقد ألغت هذه احلركة واحد ًا من أكرب العوائق يف وجه استعامل
HeartStartالواسع النطاق ،وكانت خطوة هامة يف املساعدة عىل جعله أسهل توافر ًا
لالستعامل املنزيل حيث حتصل معظم حوادث توقف القلب املفاجئ .وو َّلد هذا اخلرب مرة
أخرى تغطية إعالمية واسعة ،واعتربته جملة فورتشن أفضل منتجات العام.
وبإلغاء الوصفة ،غدت فيليبس قادرة عىل السعي إىل توزيع HeartStartجتاري ًا.
املفرق من مثل Amazon. وأصبح اجلهاز متوافر ًا لدى عدة موزعني رئيسيني لتجارة َّ
،comو Drugstore.comو Staples.comو ،CVS.comو .Sam’s Clubوكانت
669
مسارات التوزيع اجلديدة تلك خطوة هامة عىل طريق إضفاء اجلدوى عىل كون اجلهاز
ال ملشكلة توقف القلب املفاجئ ،وجعله أوسع انتشار ًا.
ح ً
5.5نظرة إىل املستقبل
أدى البحث الذي ُأجري لدى فيليبس دور ًا حاس ًام يف املساعدة عىل جعل إزالة
الرجفان عالج ًا فعاالً .فقد قاد إىل تغيريات هامة يف طرائق إزالة الرجفان ،وإىل اعتامد
شكل نبضات أكثر فعالية عند كل املصنعني ،وحلول لصغار السن من املرىض .والرشكة
ختطط للبقاء يف مقدمة بحوث اإلسعاف ،واالستمرار يف تقديم إسهامات تدفع الصناعة
الطبية إىل األمام.
وختطط فيليبس أيض ًا للحفاظ عىل دورها القيادي يف تطوير حلول تكنولوجية
مبتكرة ملعاجلة توقف القلب املفاجئ ،ألنه إىل أن يصبح اجلميع ضمن حدود بضعة دقائق
من مزيل الرجفان ،سوف تبقى ثمة حاجة إىل تكنولوجيا تساعد عىل زيادة إمكان الوصول
إليه .وسوف يشتمل هذا أيض ًا عىل تطوير حلول ملرىض ال جيدون من يسعفهم ،أو حيصل
تأخري يف إزالة الرجفان لدهيم ،أو تكون ثمة حاجة إىل تقديم إنعاش قلبي رئوي هلم.
ونحن نتطلع أيض ًا إىل ما هو أكثر من معاجلة توقف القلب املفاجئ .فنتيجة
لشيخوخة جيل ما بعد احلرب العاملية الثانية ،ثمة حاجة ملحة إىل تكنولوجيا تتوجه إىل
ح ِّيز واسع من األمراض القلبية .وإحدى تلك التكنولوجيات التي يف قيد التطوير ،تزيد
من خربتنا املشهورة عاملي ًا يف اإللكرتونيات القابلة لالرتداء ،وفق ًا ملا ورد يف الفصل .28
فالعلامء يطورون منظومة مراقبة السلكية قابلة لالرتداء حتذر املرىض الذين يعانون من
مشكالت صحية ،وتساعد األطباء عىل تشخيص ومراقبة أحوال املرىض اخلطرة ،وتنبه
خدمات اإلسعاف آلي ًا يف حالة األحداث املرضية احلادة .وجيري تصميم هذه التكنولوجيا
بحيث تكون خمفية ضمن املحيط حيث يمكن أن تعمل دون انقطاع لتحسني جودة احلياة
والعناية الصحية الشخصية.
املراجع
1. World Health Organization, Cardiovascular disease: prevention
and control (May 31, 2005); http://www.who.int/dietphysicalactivity/
publications/facts/cvd/en/.
2. American Heart Association, Heart Disease and Stroke Statis-
tics-2005 Update (American Heart Association, Dallas, 2004).
670
3. S. Sans et al., The burden of cardiovascular diseases mortality in
Europe. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardio-
vascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe, Eur Heart J 18,
1231-1248 (1997).
4. National Center for Health Statistics, National Vital Statistics Re-
port. Hyattsville, Maryland, Public Health Service 48 (11), (2000).
5. FEMA/United States Fire Administration, A Profile of Fire in the
United States l989-1998, 12th ed. (1999).
6. American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical
Update (American Heart Association, Dallas, 2001).
7. J. E. Brodey, So many die needlessly: Broken cardiac rescue
chain, p. 8 sec. B, New York Times, March 30 (1994).
8. C. Morgan, Advances in AED technology, JEMS 22 (1), 12-15
(1997).
9. R. A. Winkle et al., Improved low energy defibrillation efficacy in
man with the use of biphasic truncated exponential waveform, Am Heart
J 117 (1), 122-127 (1997).
10. G. H. Bardy et al., A prospective randomized evaluation of bi-
phasic versus monophasic waveform pulses on defibrillation efficacy in
humans, JACC 14 (3), 728-733 (1989).
11. B. Gliner et al., Transthoracic defibrillation of swine with mono-
phasic and biphasic waveforms, Circulation 92, 1634-1643 (1995).
12. G. H. Bardy et al., Truncated biphasic pulses for transthoracic
defibrillation, Circulation 91, 1768-1774 (1995).
13. G. H. Bardy et al., Multicenter comparison of truncated biphasic
shocks and standard damped sine wave monophasic shocks for transtho-
racic ventricular defibrillation, Circulation 94, 2507-2514 (1996).
14. J. Poole et al., Low-energy impedance-compensating biphasic
waveforms terminate ventricular fibrillation at high rates in victims of
out-of-hospital cardiac arrest, J Clin Electrophysiology 8, 1373-1385
(1997).
15. B. Gliner et al., Treatment of out-of-hospital cardiac arrest with
671
a low-energy impedance-compensating biphasic waveform automatic ex-
ternal defibrillator, Biomed Instrum Technol 32, 631-644 (1998).
16. T. Schneider et al., Multicenter, randomized, controlled trial of
150-J biphasic shocks compared with 200- to 360-J monophasic shocks
in the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victims, Circulation
102, 1780-1787 (2000).
17. R. D. White et al., Patient outcomes following defibrillation with
a low energy biphasic truncated exponential waveform in out-of-hospital
cardiac arrest, Resuscitation 49, 9-14 (2001).
18. Capucci et al., Tripling survival from sudden cardiac arrest via
early defibrillation without traditional education in cardiopulmonary re-
suscitation, Circulation 106, 1065-1070 (2002).
19. R. D. White, Early out-of-hospital experience with an imped-
ance-compensating low-energy biphasic waveform automatic external
defibrillator, Journal of Cardiovascular Electrophysiology 1, 203-208
(1997).
20. S. Caffrey et al., Public use of automated external defibrillators,
N Engl J Med 347, 1242-1247 (2002).
21. R. L. Page et al., Use of automated external defibrillators by a U.
S. airline, N Engl J Med 343, 1210-1216 (2000).
22. J. E. Gundry et al., Comparison of naive sixth grade children
with trained professionals in the use of an automated external defibrilla-
tor, Circulation 100, 1703-1707 (1999).
23. D. Atkins et al., Resuscitation science of pediatrics, Ann Emerg
Med 37, 41-48 (2001).
24. W. Tang et al., Pediatric fixed energy biphasic waveform defibril-
lation using a standard AED and special pediatric electrodes, Supplement
to Circulation 102 (18) II, 437 (2000).
25. P. E. Litwin et al., The location of collapse and its effect on sur-
vival from cardiac arrest, Ann Emerg Med 16,787-791 (1987).
672
الف�صل الثالثون
حلول لمراقبة المري�ض عن بعد
نحو �إدارة �ش�ؤون المري�ض عن بعد
2
بريي
ديفيد سايمونز ،تادايش إيغامي ،جيف ِّ
2 1
ملخص
نناقش يف هذا الفصل مراقبة املريض عن بعد ،من حيث النطاق والتطبيقات واملزايا
والعوائق واحللول املتوافرة .وسوف نقدم أيض ًا إدارة شؤون املريض عن بعد بوصفها
وسيلة متكِّن من مزيد من التطوير لنامذج رعاية أفضل ،إضافة إىل أمثلة عن أنشطة فيليبس
يف هذا احل ِّيز ،يف احلارض واملستقبل.
1.1تقديم
اتسع تقديم الرعاية الصحية خالل العقد املايض تدرجيي ًا ،من الرعاية الصارمة يف
املؤسسات الطبية ،إىل الرعاية اخلارجية واملنزلية .وتشتمل الرعاية اخلارجية التقليدية عىل
زيارة املرىض للمستشفيات والعيادات ومكاتب األطباء للتشخيص أو املعاجلة من دون
673
اإلقامة ليال فيها .وتتضمن الرعاية املنزلية عادة زيارات منزلية دورية ،من قبل ممرضة أو
مقدم رعاية صحية آخر ،هبدف املراقبة واملعاجلة الرسيعة للمصابني بأمراض مزمنة ،أو
ألولئك الذين أجروا عمليات جراحية .وقد تتطلب خدمات الرعاية املنزلية من املرىض
االحتفاظ بسجل تفصييل عن حالتهم الصحية ومحيتهم لتسهيل إجراءات الرعاية.
وقد مكَّن التقدم يف االتصاالت وتكنولوجيا املعلومات من تقديم خدمات الرعاية
الصحية عن بعد يف أي مكان خارج العيادات .وتشتمل تلك اخلدمات الصحية عن بعد
عىل اتصاالت مرئية ومسموعة يف الزمن احلقيقي ،وعىل تبادل فوري للصور الرقمية
واملعلومات الطبية بني املرىض ومقدِّ مي الرعاية عن بعد .ووفق ًا لتعريفنا ،تتضمن
خدمات الرعاية الصحية عن بعد اخلدمات اجلزئية اآلتية :االستطباب عن بعد ،والرعاية
املنزلية عن بعد ،ومراقبة املريض عن بعد.
و ُيستعمل االستطباب عن بعد لتوفري طبابة استشارية وتشخيصية للمرىض عن
بعد ،بدالً من اللقاء املبارش وجه ًا لوجه ،مث ً
ال عندما يكون املرىض بعيدين جد ًا ،أو عندما
يكون ثمة طلب شديد خلدمات االختصاصيني.
والرعاية املنزلية عن بعد هي توفري الرعاية البعيدة للمسنني واألشخاص املعرضني
للمخاطر ،وطمأنتهم لتمكينهم من البقاء مقيمني يف بيوهتم من خالل جمموعة من
البيانات ذات الصلة بأحواهلم ،وباستعامل وسائل االتصاالت املرئية واملسموعة.
أما مراقبة املريض عن بعد ،أو املراقبة املنزلية عن بعد ،فتتضمن مجع بيانات
فيزيولوجية وأخرى عن أحوال املريض ضمن بيئته باستعامل جتهيزات طبية وبرجميات
وحمسات بيئة خمتارة .وتُنقل تلك البيانات إىل مقدم الرعاية البعيد ،إما يف الزمن احلقيقي
َّ
أو عىل نحو متقطع ،بغية مراجعتها وإجراء املداخلة.
وتوسعاهتا املستقبلية لتشتمل عىل إدارة املريض
ُّ وحلول مراقبة املريض عن بعد،
عن بعد ) ، (RPM) (Remote Patient Managementهي موضوع هذا الفصل.
2.2مراقبة املريض عن بعد
يقف وراء نرش مراقبة املريض عن بعد مصدران رئيسيان مثريان لالهتامم مها:
تقليص التكلفة الكلية لرعاية املرىض من ذوي الظروف التي تقتيض إدخاهلم إىل
املستشفى ،وحتسني فعالية الرعاية مقارنة بنامذج االعتامد عىل ممرضات ينتقلن إىل أماكن
اإلقامة للعناية باملرىض.
674
لقد نُرشت مراقبة املريض عن بعد مبدئي ًا حتى اآلن يف إطار إدارة املرض(Dis
) .ease Managementوإدارة املرض هي عملية منهجية إلدارة رعاية املرىض املصابني
بأمراض معينة أو ضمن ظروف حمددة خاصة الظروف املزمنة ،وذلك ضمن طيف من
اخلدمات اخلارجية والداخلية وامللحقة .ومن مزايا إدارة املرض تقليص النوبات احلادة،
وتقليل احلاجة إىل دخول املستشفيات ،وتقليص االختالفات يف الرعاية ،وحتسني النتائج
الصحية ،وختفيض التكاليف الكلية.
ويمكن إلدارة املرض أن تتضمن حتسني اجلودة املستمر أو إجراءات حتسني إدارية
أخرى .ويمكن أن تشتمل أيض ًا عىل تدريب دوري عىل اتباع التعليامت العملية ،وعىل
إجراء قياسات وتقديم النتائج إىل األطباء ،ومراجعة اإلجراءات وفق ًا للحاجة.
وحيصل االستعامل الرئييس إلدارة املرض يف حالة األمراض املزمنة .ويتضمن
اجلدول 1-30أعىل تسعة أمراض مكلفة يف الواليات املتحدة يف عام( .2005 )1و ُيالحظ
فيه أن تكاليف األمراض املزمنة مت ِّثل جزء ًا هام ًا من التكاليف الكلية ،وأن انتشارها يف
توسع .و ُيالحظ أيض ًا أن البدانة متثل عامل خماطر لكثري من األمراض ذات التكلفة ُّ
العالية.
اجلدول :1-30أعىل تسعة أمراض مكلفة يف الواليات املتحدة.
عدد املرىض (مليون) التكلفة السنوية املرض املرتبة
(مليار دوالر)
675
* متثل زيادة الوزن عامل خماطرة [هلذه األمراض] (ثمة مليار شخص يف العامل
بوزن زائد).
وما يفاقم هذه املشكلة أن األمراض املزمنة تصيب املسنني خصوص ًا .ويف السنوات
القادمة ،فإن ما يسمى «موجة الشيخوخة» (الشكل )1-30سوف تضخم املشكلة إذا مل
ُيعثر عىل حلول لتقليص حصول األمراض أو تكاليفها.
2000 الشكل :1-30نسب الذين تساوي أعامرهم 65سنة أو أكثر تبعا للمناطق يف عامي
و ( 2050توقعات) .املصدر :املكتب األمريكي لإلحصاء (.)2000
ومع أن من املحتمل أن يستفيد مجيع املصابني هبذه األمراض العالية التكلفة من
بعض الدعم اإلضايف يف املنزل ،فإن حلول مراقبة املريض عن بعد ال تُط َّبق اآلن عىل
إدارة مجيع هذه األمراض .ولكي تكون هذه التكنولوجيا فعالة ،جيب تفصيلها خصيص ًا
لعملية العناية باملرض وجعلها مقبولة لدى جمموعة العناية باملريض .وجيب تقديمها
أيض ًا بتكلفة متكِّن اهليئة املقدمة للرعاية من تسويغ االستثامر يف تلك التكنولوجيا .واليوم،
تستعمل غالبية برامج إدارة املرض حلول الـ RPMبشكل رئييس يف إدارة أمراض القلب
(فشل القلب االحتقاين ،مرض القلب التاجي) ،ومرض السكري ،وأمراض الرئة (داء
االنسداد الرئوي املزمن ،الربو) ،وذلك بدء ًا بأكثرها حرج ًا.
ويف اآلونة األخرية ،ظهرت للـ RPMتطبيقات جديدة يف ح ِّيز التأهيل فيام بعد
احلدث (بعد جراحة قلبية مثالً) ،واملراقبة التشخيصية (للحوادث القلبية) ،وإدارة البدانة
وزيادة الوزن ،والعناية باملسنني.
676
إن مزايا الـ RPMكثرية ،ويمكن جتميعها عىل شكل مزايا اقتصادية للمسؤولني عن
الشؤون املالية ،ومزايا تشغيلية ملقدِّ مي الرعاية ،ومزايا جودة احلياة للمرىض .وقد سبق
أن َّبي عدد من الدراسات حتقيق ختفيضات هائلة يف التكاليف األساسية لدى هيئات
الرعاية الصحية من خالل تكنولوجيا الـ ،RPMأدت إىل نتائج مالية إجيابية.
وعىل وجه اخلصوص ،ب َّينت الدراسة( ،TEN-HMS )2التي موهلا االحتاد األورويب،
حتقيق خفض مقداره 10%يف تكلفة املتابعة من قبل املمرضات ،مع عائدات استثامر
تساوي 2.1حني مقارنة تقليصات التكلفة الرتاكمية للمريض برسوم الربنامج اإلضافية.
ويف تلك الدراسة اخلاصة بمرىض فشل القلب ،كان التقليص النسبي ،املساوي لـ 26%
من عدد أيام اإلقامة يف املستشفى للمريض الواحد ،هو الدافع وراء التخفيضات املالية
والتحسينات يف مستوى املعيشة (الشكل .)2-30وأظهرت دراسات أخرى تقليص ًا يف
الدخول إىل غرفة الطوارئ املكلفة ،ويف عدد زيارات املمرضات املنزلية الرضورية(.)3
وتوافر مراقبة اإلشارات احليوية من خالل حلول الـ RPMواملتابعة آليات إنذار مبكر
فعالة للعاملني يف الرعاية الصحية لالعتناء بحالة املريض املتغرية ،ودرء دخوله املستشفى
العايل التكلفة .وعىل سبيل املثال ،بمتابعة تغريات وزن املريض مع الزمن ،يكتشف
الطبيب حصول تراكم للسوائل يف جسم مريض فشل القلب ،ويتابع حالته بغية القيام
بالتغيريات الرضورية إلجراءات العناية به.
الشكل :2-30نرش املراقبة املنزلية عن بعد ملرىض فشل القلب ق َّلص كال من عدد أيام اإلقامة يف
املستشفى (حتسني جودة احلياة) وتكلفة الرعاية الكلية (انظر كليالند ( )Clelandوزمالؤه(.))2
677
وتعالج مراقبة املريض عن بعد أيض ًا االحتياجات التشغيلية األساسية للعاملني يف
الرعاية الصحية .فقد أشارت مقالة أخرية نرشها مركز جامعة ديوك الطبي إىل أنه ليس
كاف لألطباء يف اليوم يف الواليات املتحدة لتلبية متطلبات املعاجلة جلميعثمة من وقت ٍ
مرضاهم املصابني بعلل مزمنة( .)4إن مراقبة املريض عن بعد حت ِّقق إدارة األشخاص
بفعالية وكفاءة من خالل املراقبة املؤمتتة والتثقيف املستمر يف ح ِّيز القواعد القائمة عىل
الدليل إلدارة املرىض بغية درء دخوهلم املستشفى .وال يقترص ذلك عىل وصول هيئة
إدارة املرض مع عدد معني من املوارد البرشية إىل عدد أكرب من األفراد ،بل تتحسن
جودة الرعاية أيض ًا من خالل املعايرة .وهذا هام عىل وجه اخلصوص بسبب النقص عىل
مستوى العامل يف أعداد املمرضات املؤهالت اللوايت كن عادة نقطة التامس الرئيسية مع
املريض لتقديم خدمة إدارة املرض.
أخري ًا ،توافر الـ RPMمزايا كبرية للمريض من ناحية جودة احلياة .فقد قال املرىض
أهنم يشعرون بطمأنينة أكرب مع هذا النوع من العناية ( 88%من مرىض املراقبة عن بعد
يف دراسة TEN-HMAقالوا أهنم يشعرون باألمان أو بأمان أكرب عندما خضعوا هلذا
الربنامج) .و ُيقدِّ ر املرىض ومقدمي الرعاية توفري الدعم املستمر خارج املستشفى أو عيادة
الطبيب الذي جنبهم دخول املستشفيات وتفاقم أوضاعهم .إن حلول الـ RPMال تزيد
من وعي املريض وحتفيزه عىل السلوك الصحي فحسب ،بل تزيد أيض ًا من ثقته بإدارة
شؤونه.
إال أن جمموعة من العوائق منعت النرش الواسع النطاق حللول الـ .RPMويمكن
تقسيم تلك العوائق إىل ترشيعية ومالية وثقافية وتقنية.
فمن الناحية الترشيعية ،يمكن لطيف واسع من اهليئات واملعايري أن حتكم نرش
تكنولوجيات الـ .RPMومن تلك اهليئات يف الواليات املتحدة إدارة الدواء والغذاء،
وجلنة االتصاالت االحتادية .ومن الترشيعات ذات الصلة قانون انتقال واحتساب
التأمني الصحي )(Healthcare Insurance Portability and Accountability Act,
عممته وزارة الصحة واخلدمات اإلنسانية .وحيكم القانون املذكور متطلبات أمن
الذي َّ
وخصوصية معلومات املريض الصحية من قبل اهليئات التي تدير تلك املعلومات.
ويف أوروبا ،ثمة ترشيعات وهيئات مماثلة عىل مستوى كل من االحتاد األورويب
(قانون األجهزة الطبية ،مثالً) وعىل املستوى الوطني واملحيل (ترشيعات احل ِّيز الرتددي
الالسلكي ،وترشيعات األمن واخلصوصية ،عىل سبيل املثال) .ونتيجة لذلك قد يكون
678
تطوير احللول التي يمكن نرشها عاملي ًا مهمة معقدة ،وال يمكن حتقيقه عملي ًا إال من قبل
جمد اقتصادي ًا يف خضم هذه بضعة رشكات متتلك املوارد واملعرفة للغوص عىل نحو ٍ
الشبكة من املتطلبات والترشيعات.
وثمة عوائق مالية أمام نرش الـ RPMعىل نطاق واسع أيض ًا .وأوهلا وأمهها هو
عدم وجود نامذج تعويضات مالية مقبولة عىل نطاق شامل لدعم رعاية املريض عن بعد.
يوفر نموذج التأمني الصحي املعهود تعويض ًا ملحرتيف العمل الصحي عن طيف واسع
من اخلدمات املتنوعة التي تقدمها املستشفيات والعيادات ومكاتب األطباء .إال أن هذه
الطرائق توافر تعويضات مالية قليلة عن الرعاية املقدمة يف منزل املريض أو من خالل
التفاعل عن بعد أو حاسوبي ًا مع املريض.
والنتيجة هي أن الـ RPMتعاين غالب ًا من عقبتني ماليتني .األوىل هي العقبة املبارشة
أمام التعويض عن اخلدمات املقدمة .والثانية ،التي هي أكثر خبث ًا ،التمييز السلبي املايل
جتاه اإلدارة عن بعد ،ألن الـ RPMتق ِّلص احلاجة إىل اخلدمات الصحية املبارشة وجها
لوجه ،وتقلص معها عائدات تلك اخلدمات.
ويف املقابل ،فإن هذا التمييز السلبي املايل يع ِّقد العائق الثقايف ،الذي تنطوي عليه
منظومة الرعاية الصحية القائمة ،يف وجه توفري رعاية مستمرة عن بعد .لقد غدت
طورتمنظومات الرعاية الصحية الغربية عالية الكفاءة يف توفري رعاية دقيقة وطارئة .وقد َّ
اهليئات واملنظامت املحرتفة املعنية طرائق لتحسني نامذج املامرسة تلك .لكن من ناحية
أخرى ،يمكن لتلك اهليئات أن تقاوم أو تعيق تطور نامذج الرعاية املنافسة أو غري احلليفة.
أخري ًا ،ثمة بعض العوائق التقنية يف وجه التطوير املجدي اقتصادي ًا والنرش الواسع
النطاق حللول الـ .RPMوثمة مقولة متداولة يف جمتمع املعلوماتية الطبية مفادها أن
اليشء الرائع يف املعايري هو أن ثمة الكثري منها .ومع أن العاملني يف احل ِّيز الصحي ُيدركون
بوضوح قيمة معايرة واجهات التواصل ،فإن االفتقار إىل هيئات قوية لصياغة مجيع
املعايري (أو االفتقار إىل معايري للصناعة واقعية) مكَّن من انتشار معايري متنافسة لنفس
الغرض .والنتيجة هي أن تطوير أجهزة وخدمات متوافقة للعمل فيام بينها أصبح غري
ممكن يف الرعاية الصحية اليوم.
وتؤ ِّثر قضايا األمن أيض ًا يف تطوير تكنولوجيات الـ .RPMوما زال الذين يرسمون
السياسات األمنية مستمرون يف االجتهاد لتحديد اإلجراءات والترشيعات والعقوبات
املالئمة للحفاظ عىل معلومات الرعاية الصحية .وقد أدت التطورات اهلائلة التي
679
حصلت يف هذا احل ِّيز خالل السنوات القليلة املاضية إىل تغريات جتعل معلومات الرعاية
الصحية أكثر أمن ًا من أي وقت مىض .إال أنه قد َّ
تبي أن وترية التغري الرسيع ،واستمرار
وجود تكنولوجيات موروثة غري قابلة للتحديث بآخر املستجدات التقنية ،ينطويان عىل
صعوبات لكثري من بائعي تكنولوجيا الرعاية الصحية وزبائنها.
إال أننا مقتنعون بأن من املمكن إزالة العوائق من وجه الـ ،RPMوبأن مزاياها
سوف تبزغ مؤدية إىل انتشار واسع هلا.
3.3حلول مراقبة املريض عن بعد
توجد حلول كثرية للـ RPMاليوم يف األسواق ،لكنها متفرقة جد ًا .وثمة لدى
الكثري من الالعبني حلوهلم اخلاصة هبم وإمكاناهتم الفردية عىل امتداد سلسلة القيمة
(.)Value Chain
يتألف أحد احللول الشائعة للمراقبة عن بعد من املكونات التالية (الشكل :)3-30
الشك ل :3-30حل للمراقبة املنزلية عن بعد من خدمات فيليبس للمراقبة عن بعد �Philips Tele
.monitoring Services
1.1أجهزة قياس طبية لقياس اإلشارات احليوية مثل الوزن وضغط الدم ومستوى
السكر يف الدم والنبض وإشارة كهرباء القلب .ويمكن لتلك األجهزة أن تكون ثابتة
أو حممولة أو قابلة لالرتداء عىل اجلسم ،ويمكن أن تكون مزودة باتصاالت سلكية أو
680
السلكية منخفضة االستطاعة إلرسال القياسات إىل حمطة الرعاية .ويظهر اليوم املزيد من
األجهزة التي تستعمل راديو البلوتوث ،ومن املمكن أن تنتقل مع مرور األيام إىل بدائل
راديوية أكثر مالءمة عندما تصبح متوافرة عىل نطاق واسع.
2.2حمطة رعاية واحدة أو أكثر ،ثابتة (حاسوب شخيص أو جهاز متخصص مضمن،
عىل سبيل املثال) أو نقالة (هاتف خلوي أو مساعد شخيص رقمي مثالً) تعمل بوصفها
نقطة نفاذ إىل شبكة االتصاالت لإلرسال الفوري لبيانات القياسات احليوية .ويف بعض
احلاالت ،إذا كانت حمطة الرعاية تسمح بإدخال بيانات من قبل املستعمل ،فإهنا تُستعمل
أيض ًا جلمع بيانات شخصية عن املريض من خالل مسح رسيع.
3.3خط اتصال بني منزل املريض وخمدم بيانات الرعاية الصحية .وتعتمد حلول الـ
مزود بمودم لالتصال من وقت إىل آخر باملخدم .وثمة RPMالشائعة عىل خط هاتفي َّ
حلول أخرى يف األسواق تستعمل الشبكة اخللوية واإلنرتنت.
4.4ويف مركز الرعاية ُتمع بيانات مجيع املرىض يف مركز البيانات ،وتقدم إىل
مديري الرعاية الصحية ملراجهتها .ومن السامت املميزة حللول الـ RPMمعاجلة البيانات
املتخصصة ودعم القرار الطبي املتوافر لزيادة كفاءة مديري الرعاية.
ِ 5.5يق ْيم مديرو الرعاية عادة يف مركز نداء هاتفي يمكنهم االتصال منه هاتفي ًا
باملرىض أو بأطبائهم عندما تكون النتائج خارج احليز املتوقع .
ترسل بيانات املرىض املوضوعية والشخصانية إىل ويف حلول الـ RPMاحلاليةَ ،
مدير الرعاية بغية إعطاء املرىض املعرضني لدرجة عالية من املخاطر أولوية املتابعة .وقد
أثبتت احللول جدواها عيادي ًا ومالي ًا .2إال أن دور املرىض فيها يبقى أكثر حيادية من حالة
تزويدهم باألدوات واملعلومات التي تساعدهم عىل تغيري سلوكهم عىل نحو إجيايب (محية
أفضل ،متارين رياضياتية ،التزام الدواء املوصوف) ،وإدارة شؤوهنم الصحية بأنفسهم.
وهنا يأيت دور توسيع الرعاية من مراقبة املريض عن بعد إىل إدارة املريض عن بعد.
4.4إدارة املريض عن بعد :قواعد جديدة مشجعة يف الرعاية الصحية
ما زالت إدارة املصابني بأمراض مزمنة تعتمد إىل حد بعيد عىل الزيارات املبارشة
إىل املراكز الطبية .ويعتمد معظم املسننني الذين تتجاوز أعامرهم اخلامسة والستني عىل
أطبائهم وعىل شبكات الرعاية الصحية لتوجيههم بشأن العالج اليومي .لكن هيئات
الرعاية الصحية تركِّز اهتاممها عادة يف معاجلة الظروف الدقيقة واحلاالت املتفاقمة ،ال يف
681
تقديم الدعم واإلدارة يومي ًا .ونتيجة لذلك يف هذا النموذج الشائع ،تُرك املرىض ،إىل حد
بعيد ،هيتمون بأنفسهم ،مع ما ينجم عن ذلك من تدهور حتمي أحيان ًا يف حالتهم الصحية
إىل درجة جيب إدخاهلم عندها إىل املستشفى للمعاجلة (الشكل .)4-30
والتحدي الذي يواجه العاملني يف الرعاية هو العمل بإبداع وكفاءة أعىل بغية جتاوز
تلك التعقيدات املكلفة وتفاقمها .إن حلول الـ RPMتوافر وسيلة للتخلص من عطالة
إدارة الرعاية التقليدية االنفعالية املعهودة ،والكشف الفعال عن حالة املريض الصحية
حني تردهيا ،ومتكني منظومة الرعاية الصحية من املداخلة لدرء العواقب العالية التكلفة.
وتقع مسؤولية دفع التكاليف املالية واملحاسبة عىل عاتق املستفيد عىل نحو متزايد.
فقد حتول االهتامم بحالة األفراد الصحية إىل صناعة ناشئة مع رغبتهم يف املزيد من
السيطرة عىل حالتهم الصحية وشؤون رعايتهم الصحية .وما يفاقم هذه الظاهرة هو أن
توجه منظومات الرعاية الصحية إىل وضع املزيد من املسؤوليات املالية عىل عاتق املريض
ُّ
يدفعه ليكون زبون ًا أكثر وعي ًا للخدمات الصحية .فالظهور األخري خلطط الرعاية الصحية
املوجهة من قبل املستفيدين أنفسهم يمكِّنهم من إدارة شؤوهنم الصحية وعوامل املخاطر
املحيقة هبم عىل نحو أكثر كفاءة ،ومن تقليص التكاليف املبارشة املحتملة لرعايتهم
الصحية.
لقد غدت التكنولوجيا ،بصيغة التجهيزات املخفية املنخفضة التكلفة ،واالتصاالت
الواسعة االنتشار ،والتطبيقات واخلدمات الذكية املشخصنة ،جاهزة لتأدية دور هام يف
682
هذا التحول القادم .وكثري من لبنات البناء التكنولوجية تلك يأيت من قطاع التجهيزات
االستهالكية وجتهيزات التسلية إىل قطاع الرعاية الصحية .فعىل سبيل املثال ،تتجه
"منتجات كوكب األرض املرتابط" ) (Connected Planetمن فيليبس نحو عامل يمكن
فيه للزبائن االتصال بوسائل التسلية واملعلومات واخلدمات يف أي مكان وأي وقت.
وترى فيليبس أن الدوافع إىل تكنولوجيات الرعاية الصحية و"الكوكب املرتابط" هي
نفسها :التالقي الرقمي مدعوم بالنفاذ املتزايد إىل ببنية اتصاالت حتتية عريضة احلزمة
وفتوحات يف التكنولوجيات الالسلكية.
5.5موتيفا :االنتقال إىل املستقبل
بواسطة منصة موتيفا( ،)5جتعل فيليبس هذه رؤية التالقي [التكنولوجي] .متثل
موتيفا منصة مشخصنة قابلة للتوسيع ملساعدة منظومات الرعاية الصحية عىل إدارة
واحد من حتدياهتا الرئيسية ،أي تقليص تكاليف الرعاية املقدمة إىل جمتمع يشيخ عىل نحو
متواصل ،مع زيادة حلصول األمراض املزمنة فيه.
ُبنيت أسس موتيفا عىل نصف عقد من اخلربة التجارية يف تقديم حلول املراقبة عن
بعد ،ومنها حل فيليبس خلدمات املراقبة عن بعد( (�Philips Telemonitoring Servic
( )esالشكل .)3-30تُركِّز حلول املراقبة عن بعد الشائعة اهتاممها يف مجع معلومات عن
حالة املريض من أجهزة خاصة بذلك إلظهارها ومراجعتها من قبل مديري الرعاية .لكن
النرش الواسع النطاق هلذه احللول ُأعيق بتكلفة وتعقيد نرشها يف املنازل .ونتيجة لذلك ،مل
تُنرش حلول املراقبة تلك عموم ًا إال للمرىض املعرضني للمخاطر الشديدة ،وذوي التكلفة
العالية ،برغم أن الدراسات ،مثل )2(TEN-HMSقد ب َّينت أن هذا النهج ُم ٍد اقتصادي ًا.
تُعالج منصة موتيفا تلك القضايا باستعامل تكنولوجيات تندمج جيد ًا مع احلياة
اليومية العادية ،وتستفيد من التكلفة املنخفضة واالنتشار الواسع الشائعني يف ح ِّيز
اإللكرتونيات االستهالكية .وفيام خيص منظومة الرعاية الصحية ،متكِّن موتيفا مقدمي
الرعاية الصحية من مساعدة املرىض عىل إدارة شؤوهنم ذاتي ًا عىل نحو فعال .فمن خالل
واجهة تواصل الفتة ،بالصوت والصورة ،تقدَّ م إىل املريض عرب جهاز التلفزيون بحسب
وجه املريض التباع سلوك صحي من دون احلاجة إىل عناية مكلفة من قبل ممرضة.
احلاجةُ ،ي َّ
تعب عن فهم فيليبس ملتطلبات كل من املستفيد وهيئات الرعاية
إن موتيفا ،التي ِّ
الصحية ،تضم تكنولوجيات وعتاديات ونامذج ُط ِّورت إللكرتونيات املستهلك وتقوم
عىل بنيانات وإجراءات أمن وتطبيقات وخدمات ُص ِّممت لتلبية احتياجات منظومات
683
الرعاية الصحية .والنتيجة هي منصة متكِّن من تغيري طرائق إدارة األمراض املزمنة
وغريها من الظروف املعقدة ،من طرائق قائمة عىل ممرضة وهاتف ،إىل طرائق تقوم عىل
تزويد املرىض بمعلومات ومهارات وأدوات حيتاجون إليها يف إدارة شؤوهنم الصحية
بأنفسهم (الشكل .)5-30
ثمة منظومة أولية مبينة عىل منصة موتيفا الستعامهلا يف دعم إدارة املرىض بفشل
القلب االحتقاين عن بعد .وهي يتألف من قناة تفاعلية غنية بوسائط الصوت والصورة
يمكن النفاذ إليها من خالل تلفزيون املريض نفسه .ويعمل وسط التفاعل هذا جيد ًا مع
مرىض فشل القلب االحتقاين الذين تزيد أعامر غالبيتهم عىل 55عام ًا .ويمكن أن تتضمن
املنظومة أيض ًا جتهيزات ملراقبة وزن وضغط دم املريض (الشكل .)6-30
يف هناية عام ،2004أشارت دراسة لقابلية منظومة موتيفا لالستعامل ،أجرهتا رابطة
أطباء القلب يف وادي ديالوير( )5يف نيوجرييس ،إىل قبول واسع هلا من كل من املرىض
واألطباء يف العيادات .وأشاد املرىض بكل من اإلرشادات والتفاعلية التي يوفرها حل
موتيفا ،وتقبلوا بسهولة واجهة التواصل عرب جهاز التلفزيون.
«متام ًا وفق ًا ملا يوحي به االسم [ تنطوي الكلمة موتيفا عىل معنى احلافز] ،ح َّفزتني
موتيفا عىل القيام باليشء الصحيح ...فمن خالل خمططات شخصية وفيديوهات تعليمية
مريض عىل نحو أرسلتها ممرضتي إىل جهاز التلفزيون اخلاص يب ،تعلمت كيف ُأدير َ
أفضل .وزنت نفيس ،وقست ضغط دمي ،وأجبت عن أسئلة صحية يومية ،وقامت
حتسني .وباستعامل موتيفا ،كان من السهل معرفة كيف أن حتسني موتيفا بتحديد مدى ُّ
684
أسلويب يف احلياة يمكن أن يساعدين عىل البقاء بصحة أفضل .إنني بأشعر أنني أسيطر عىل
نفيس اآلن أكثر».
ترصيح مريض يف دراسة رابطة أطباء وادي ديالوير ويف اجلانب اآلخر من عالقة
حتسنت فع ً
ال بواسطة منظومة موتيفا، الرعاية ،شعر أطباء العيادات بأن صلتهم باملرىض َّ
وأهنم كانوا عىل دراية أكرب بأوضاع املرىض الصحية.
«من خالل التفاعل املتبادل مع املرىض عىل أساس يومي ،يمكن أن أكون أكثر
فاعلية .ويمكن كشف املشكالت أبكر مما لو كانت املنظومة غري موجودة .وقد غدت
أمراض القلب املزمنة قابلة للسيطرة عليها ،لكن التحدي الذي يواجهنا هو تزويد
املرىض باألدوات واملعرفة التي حيتاجون إليها للقيام بدور أكثر فاعلية .إن املريض األكثر
معرفة أعىل أرجحية اللتزام تناول الدواء وإرشادات احلمية واللياقة ،واالنغامس يف
العناية بنفسه عموم ًا».
جيفري كرامر
زميل الكلية األمريكية لطب القلب
كبري الباحثني يف دراسة رابطة أطباء القلب يف وادي ديالوير) (5يف نيوجرييس.
لقد ُص ِّممت منصة موتيفا بحيث يمكن توسيعها مستقبلي ًا لتستوعب تطبيقات
685
املحسات املخفية القابلة لالرتداء
َّ ألمراض أخرى وجتهيزات قياس جديدة (من مثل
ِ لقياس اإلشارات احليوية) وجتهيزات تفاعل متبادل أخرى (من مثل متصفحات
الوب
ُيضاف إىل ذلك أن املنصة.)واهلواتف اخللوية وجتهيزات الصوت والصورة الرقمية
مصممة الستيعاب ماليني املستعملني والتجهيزات يف مستقبل تصبح فيه تكنولوجيا
.إدارة احلالة الصحية جزء ًا من السوق االستهالكية الرئيسية
املراجع
1. Forbes on-line article April 14, 2005, The Most Expensive Dis-
eases, based on data from Agency for Healthcare Research and Quality;
http://www.forbes.com/science/2005/04114/cx_mh_0414healthcosts.
html.
2. J. G. F. Cleland, A. Balk, U. Janssens et al., Noninvasive Home
Telemonitoring for Patients With Heart Failure at High Risk of Recurrent
Admission and Death (TEN-HMS study), JACC 45 (109), 1654-1664
(2005).
3. L. R. Goldberg, et al, Randomized Trial Of A Daily Electronic
Home Monitoring System In Patients With Advanced Heart Failure: The
Weight Monitoring in Heart Failure (WHARF) Trial, American Heart
Journal 146 (4), 705-712 (2003).
4. J. Stover, Chronic Disease Management Crippling Primary Care
System, DukeMed News, May 31, 2005; http://dukemednews.duke.edu/
news/article.php?id=8839.
5. Philips Medical Systems, Motiva; http://www.medical.philips.
com/main/products/telemonitoring/ products/motiva/.
686
الف�صل الحادي والثالثون
رعاية مر�ضى داء ال�سكري
التكنولوجيا �سوف تح�سِّ ن جودة حياة ال�سكريين
ملخص
وفق ًا ملنظمة الصحة العامليةُ ،يعترب داء السكري واحد ًا من أكثر األمراض نمو ًا اليوم
ٍ
مصاب بداء بني الناس( .)1وتقول التقديرات أنه سوف يكون ثمة أكثر من 333مليون
السكري بحلول عام .2025وهذا ُيعلل اجلهود املبذولة عىل تطوير تكنولوجيات جديدة
ملساعدة املصابني هبذا املرض يف حياهتم اليومية .ويف هذا الفصل سوف ن َِصف بإجياز بيئة
ونبي طرائق تصنيف املصابني به ،ونوضح احتياجاهتم الرئيسية .وسوف داء السكريِّ ،
687
ُلب بعد ،أي مراقبةنحدِّ د احتياجات مرىض السكري الثالث التي هي أكثر أمهية ومل ت َّ
مستوى السكر من دون أمل ،ودعم القرار ،ودعم أسلوب املعيشة .ونحن نرى أن احللول
التكنولوجية اجلديدة تنطوي عىل إمكانات لتلبية تلك االحتياجات ،وأهنا سوف توافر
إسهامات هامة يف تقليص العبء اليومي إلدارة داء السكري ومضاعفاته البعيدة املدى،
ويف حتسني جودة حياة املصابني باملرض عموم ًا.
1.1خلفية داء السكري
مرض السكري هو اضطراب استقاليب ُيفق فيه اجلسم البرشي يف إنتاج اإلنسولني
أو استعامله عىل نحو سليم ،فاإلنسولني هو اهلرمون الذي ينظم استهالك ونقل السكر يف
اجلسم .وحالي ًا ،يصيب داء السكري أكثر من 194مليون شخص يف العامل( .)2وعدد الذين
()2
يعانون منه يتزايد برسعة ،ويقدَّ ر أن يتجاوز ذلك العدد 333مليون شخص بحلول عام
.2025وثمة 50%عىل األقل من املصابني بداء السكري ال يعرفون أهنم مصابون به.
وعىل املدى الطويل ،يمكن لداء السكري أن يؤدي إىل مضاعفات خطرة متنوعة
مثل العمى وأمراض القلب واألوعية والفشل الكلوي وبرت األطراف السفىل .ويف معظم
البلدان املتقدمةُ ،يعترب داء السكري ومضاعفاته رابع سبب رئييس للوفاة(.)3
وعالوة عىل العبء اجلسدي والعاطفي اهلائل للمرض وملضاعفاته الذي يقع عىل
كاهل املريض ،فإن له أيض ًا تأثري ًا كبري ًا يف البنية التحتية للرعاية الصحية ونفقاهتا .وقد
قدَّ رت رابطة مرض السكري األمريكية ) (American Diabetes Associationأن داء
السكري ك َّلف يف عام 2002منظومة الرعاية الصحية األمريكية واالقتصاد األمريكيني
نحو 132مليار دوالر(.)4
1.1أنواع مرض السكري
نحو 5-15%من السكريني مصابون بام ُيعرف بالنوع األول من مرض السكري(،)2
وهو مرض مناعي تُد ِّمر فيه منظومة اجلسم املناعية خاليا بيتا βاملنتجة لإلنسولني يف
البنكرياس ،ويؤدي ذلك إىل توقف إنتاج اإلنسولني .ويصيب هذا النوع من املرض عادة
أولئك الذين تقل أعامرهم عن 20عام ًا.
أما معظم مرىض السكري فيعانون من النوع الثاين من املرض الذي يقرتن عادة
بمقاومة اإلنسولني .يف هذا النوع من املرض ،تكون خاليا البنكرياس قادرة عىل إنتاج
اإلنسولني ،إال أن اإلنسولني ال يستطيع حتفيز امتصاص السكر يف خاليا العضالت
688
والشحم .ويقرتن النوع الثاين من داء السكري غالب ًا ،لكن ليس دائ ًام ،بالبدانة التي
يمكن أن تسبب نفسها مقاومة لإلنسولني .وتظهر أعراض النوع الثاين عادة بعد سن
األربعني ،ويزداد ظهوره مع التقدم يف السنُ .يضاف إىل ذلك أن عدد صغار السن،
وحتى األطفال ،الذين يصابون بالنوع الثاين يف تزايد ،خاصة بسبب البدانة وعدم ممارسة
األنشطة الرياضياتية.
ويأيت قبل النوع الثاين من مرض السكري ،غالب ًا ،مرض السكري الكام ن �(Pre-di
) ،abetesوهو مرض عديم األعراض ترتفع فيه مستويات السكر يف الدم .واألشخاص
املصابون بالسكري الكامن معرضون جد ًا لالنتقال إىل النوع الثاين من مرض السكري،
املرجح أن يعود أكثر من 30%من هؤالء إىل مستوى لكن هذا االنتقال ليس حتميا .ومن َّ
السكر الطبيعي يف غضون عدة سنوات( .)6ويف عام ،2003كان ثمة يف خمتلف أنحاء العامل
نح و 314مليون شخص يعاين من خلل يف حتمل السكر((Impaired Glucose Toler� )2
) .ance) (IGTوقد ب َّينت عدة دراسات عيادية أنه يمكن درء اإلصابة بالنوع الثاين من
مرض السكري ،أو تأجيلها عىل األقل ،من خالل تغيري أسلوب احلياة(.)7
حل ْميل ( )Gestational Diabetesبأنه خلل يف حتمل السكر،عرف داء السكري ا َو ُي َّ
يظهر لدى النساء أثناء احلَ ْمل .فنحو 7%من احلوامل عموم ًا يتأثرن بالسكري احلميل،
الذي يقرتن بشدة بمضاعفات أمومية وجنينية(.)8
2.1فيزيولوجيا السكري املرضية ومضاعفاته
إذا مل ُيعالج داء السكري أدى إىل زيادة فائقة للسكر يف الدم هيربغليسيميا( (�Hy
عال جد ًا من السكر يف الدم (أكثر من 10مييل مول ،)perglycemiaأي إىل مستوى ٍ
لليرت ،أو من 180مييل غرام يف الدييس ليرت) .حتى إن هيربغليسيميا اخلفيف يقرتن بشدة
بمضاعفات داء السكري البعيدة املدى( .)9ويعاين املصابون بداء السكري أيض ًا غالب ًا من
نقص سكر الدم ( ،)Hyperglycemiaأي من مستوى منخفض جد ًا من السكر (أقل من
3مييل مول لليرت ،أو أقل من 54مييل غرام للدييس ليرت) .وحيصل نقص السكر يف الدم
بسبب وجود كثري من اإلنسولني بالدرجة األوىل ،أو بسبب قلة تناول الطعام ،ويمكن
أن ُيعالج بسهولة بتناول كربوهيدرات .إال أنه إذا مل يكن الشخص قادر ًا عىل الشعور
بانخفاض مستوى السكر ،أو إذا حصلت نوبات انخفاض السكر ليالً ،فقد يؤدي ذلك
إىل الوفاة.
حي ِّفز اإلنسولني امتصاص السكر يف نسيج العضالت والشحوم .ويكبت أيض ًا
689
حترير السكر من الكبد واحلموض الدهنية من نسيج الشحوم( .)10واحلالة األخرية تفرس
سبب ارتفاع نسب الشحوم لدى معظم املصابني باملرض ،أي الكوليسرتول والشحوم
الثالثية .ويستحث أيض ًا تركيب أكسيد النرتوجني NOيف بطانة األوعية ،ولذا يزيد من
إرواء النسيج(.)11
يلخص اجلدول 1-31مضاعفات داء السكري البعيدة املدى .تنجم مضاعفات ِّ
األوعية الدقيقة عن تعطل الشعريات الدموية واألوعية الدموية الصغرية .والسبب
الرئييس هلذه املضاعفات هو زيادة فائقة لسكر الدم .وتنجم مضاعفات األوعية الكبرية
عن التبدالت يف أوعية الدم الكبرية ،ومن أمثلة ذلك التصلب الرشياين .وإضافة إىل
الزيادة الفائقة للسكر يف الدم ،فإن مستويات الشحوم الشاذة يف الدم ،وارتفاع ضغط
الدم ،تُسهم يف مضاعفات األوعية الكبرية(.)5
اجلدول :1-31مضاعفات مرض السكري البعيدة املدى.
الوصف املضاعفات
تأذي شعريات العني الدموية الذي يؤدي إىل العمى. اعتالل الشبكية
690
3.1املعاجلة
شاف لداء السكري ،إال أن املعاجلة املستمثلة يمكنٍ ال يوجد حتى اآلن عالج
أن تق ِّلص كثري ًا من املضاعفات البعيدة املدى .إن اهلدف الرئييس ملعاجلة مجيع أنواع
داء السكري هو التحكُّم يف مستوى السكر يف الدم وجعله قريب ًا من املستوى الطبيعي
ما أمكن .وبالنسبة إىل مرىض النوع األول من داء السكري ،فيجب أن يتعاجلوا بحقن
يومية متعددة من اإلنسولني اخلارجي .ويعتمد مقدار اإلنسولني الالزم عىل مستوى
السكر الفعيل ،وعىل مقدار ما يتناوله املريض من الكربوهيدرات (احلمية) ،وعىل
استهالك اجلسم للسكر (أنشطة العضالت) .لذا عىل املريض بالسكري أن يراقب
مستوى السكر لديه ثالث مرات يومي ًا.
وفيام خيص مرىض النوع الثاين ،تعتمد املعاجلة عىل درجة فشل اخللية "بيتا".
ونسبة صغرية من مرىض النوع الثاين حتتاج إىل معاجلة باإلنسولني ،عىل غرار مرىض
النوع األول ،وفق ًا ملا ُذكر آنف ًا .أما معظم مرىض النوع الثاين فيستعملون أقراص ًا
فموية لتخفيض مستويات السكر لدهيم .وهنا أيض ًا ،عىل املصاب بداء السكري أن
يراقب فعالية العالج من خالل مراقبة مستوى السكر لديه ذاتي ًا .وإضافة إىل الدواء،
يمكن ختفيض مستوى السكر أيض ًا باحلمية (ختفيض تناول الكربوهيدرات) وإنقاص
الوزن ،وأهم من ذلك ،بالتامرين الرياضياتية .فأثناء التامرين الرياضياتية ،حيصل حتفيز
المتصاص السكر واستقالبه عىل نحو مستقل عن اإلنسولني .وثمة تقارير أيض ًا عن
أن الرياضة تزيد من حساسية اإلنسولني .وفيام خيص معاجلة السكري الكامن ،فقد
ب َّينت الدراسات أن تغيري نمط احلياة أكثر كفاءة من التداوي باألقراص الفموية(.)7
ال وعمق ًا ذات صلة بمعاجلة داء السكري يف ويمكن االطالع عىل معلومات أكثر تفصي ً
خالصة برجر(.)Berger( )12
2.2احتياجات مرىض السكري
1.2تصنيف املصابني بمرض السكري
ينقسم العدد الكبري من مرىض السكري إىل عدد من الفئات املختلفة ،التي
يتصف كل منها بأسلوب حياة خمتلف ،والتي تتعامل مع املرض بطريقة خاصة هبا.
وسوف نعرض سبعة معايري للتصنيف (انظر اجلدول )2-31ونعطي أمثلة الحتياجات
وتكنولوجيات الفئات املختلفة.
691
اجلدول :2-31يقوم تصنيف السكريني عىل 7جمموعات من معايري التصيف.
احليز املعيار
نوع مرض السكري :تقوم أوضح وأعم طريقة مستعملة لتصنيف املصابني بمرض
السكري عىل نوع املرض :األول والثاين ،واحلميل ،والكامن .ويمكن توسيع هذا
التصنيف ليشتمل عىل أولئك املعرضني لإلصابة به أيض ًا .واملثال األول للتكنولوجيا
ذات الصلة هبذا املعيار هو الضبط الصارم للحمية السكرية التي تؤدي دور ًا هام ًا يف فئتي
تعزز الوعي باملرض. النوع األول والنوع احلميل .واملثال اآلخر هو التكنولوجيا التي ِّ
وهلذا أمهيته بالنسبة إىل أولئك الذين ُش ِّخص املرض لدهيم حديث ًا ،وهو ينطبق أيض ًا عىل
املصابني بالسكري الكامن ،وعىل جزء من املصابني بالنوع الثاين .ويمكن لتوسعة هذه
ال لدعم نمط احلياة الذي يمكن أن يؤدي دور ًا يف العدد الكيل التكنولوجيا أن تكون ح ً
للمصابني بالسكري.
اإلنسولني :يمكن جتزئة املصابني بداء السكري إىل معتمدين عىل اإلنسولني وغري
معتمدين عليه .ومجيع املصابني بالنوع األول من السكري يعتمدون عىل اإلنسولني،
إضافة إىل قسم من املصابني بالنوع الثاين .فهم حيتاجون إىل املعاجلة باإلنسولني كي
يضبطوا مستويات السكر يف الدم لدهيم .ومن التكنولوجيات املخصصة للذين يعتمدون
عىل اإلنسولني ،دعم القرار بشأن حتديد املقدار الصحيح من جرعة اإلنسولني يف الوقت
املناسبُ .يضاف إىل ذلك أن ثمة حاجة إىل تكنولوجيا حلقن اإلنسولني واألدوية األخرى
يف اجلسم .واملثال األخري تكنولوجيا غري متعدية وشبه مستمرة ملراقبة مستوى السكر
تساعد عىل حتديد جرعات اإلنسولني عىل نحو مسيطر عليه.
مستوى االلتزام .يم ِّثل مستوى التزام مراقبة قيم السكر يف الدم جانب ًا ثالث ًا مه ًام جيب
692
أخذه يف احلسبان .ومع أن تواتر الفحص املوىص به يمكن أن خيتلف من 8مرات يف اليوم
حتى مرة واحدة يف األسبوع أو ربام أقل ،فإن تواتر فحص عينة دم من اإلصبع يقل عن
ذلك عملي ًا عىل وجه العموم ،بسبب وخز اإلصبع وما يرافقه من أمل .والتكنولوجيا التي
يمكن أن حت ِّفز املريض عىل التزام املراقبة هي تلك التي بال أمل وبال دم .يضاف إىل ذلك أن
اجلهل يقف وراء عدم االلتزام أيض ًا .وهنا يمكن للتكنولوجيا أن تؤدي دور ًا يف التثقيف
الشخيص وتوفري بيانات مفيدة ترفع مع مستوى التزام املريض املراقبة.
نوع إدارة السكري .من الطرائق األخرى للنظر إىل مرض السكري حتديد من
يقوم باإلرشاف اليومي عملي ًا عىل مستوى السكر يف دم املريض .ويمكن أن يكون ذلك
الشخص هو املريض نفسه (إرشاف ذايت) أو شخص ًا آخر يقوم عىل مساعدته (عناية
باملساعدة) .ويف حالة اإلرشاف الذايت ،فإن املريض نفسه هو الذي يفحص مستوى
السكر ،ويقوم بعملية التداوي يف احلياة اليومية .لذا فإن قابلية تكنولوجيا املراقبة واملداواة
ألن تكون حممولة وسهلة االستعامل عىل درجة من األمهية.
السن .ومن طرائق تصنيف مرىض السكري أيض ًا تقسيمهم وفق ًا ألعامرهم :أطفال،
مراهقون ،بالغون ،مسنون .ويمكن لكل فئة منهم أن حتتاج إىل حلول تكنولوجية خاصة
هبا .ومن أمثلة ذلك أن املسنني قد حيتاجون إىل شاشات تواصل وأزرار كبرية يف أجهزهتم.
إن كان املرض قد التشخيص .وثمة تصنيف آخر ملرىض السكري يعتمد عىل ْ
شخص املرض له يعاين كالذي يعرف أنه ُش ِّخص للمريض أم ال .فالشخص الذي مل ُي َّ
مصاب ،لكن دون أن يعرف :فمستوى السكر يف دمه سوف يشهد انحرافات خارج
احليز الطبيعي .إن قس ًام كبري ًا من مرىض النوع الثاين ال يكون املرض قد ُش ِّخص هلم،
والتكنولوجيا التي حتدد املصابني بالنوع الثاين أو بالنوع الكامن ،يمكن أن تساعد عىل
ختفيف وطأة املرض.
نوع املضا َعفات املزمنة .أخري ًا ،متثل املضا َعفات املزمنة لداء السكري جمموعة
أخرى من معايري التصنيف .وتقوم إحدى طرائق التصنيف البسيطة عىل أمراض
األوعية الكبرية ،وعىل املضاعفات التي حتصل يف األوعية الدقيقة .ويتطلب كل من تلك
األمراض تكنولوجيا خاصة به لدرئه وتقليص مضاعفاته ومعاجلته .وأحد أمثلة ذلك
الكشف املبكر لتقرحات القدم ومعاجلتها.
يساعد هذا التصنيف ملرىض السكري عىل تفصيل حلول تكنولوجية خاصة بكل
فئة من خالل تسهيل حتديد االحتياجات املميزة لكل منها.
693
2.2حتليل احتياجات املصابني بالسكري
بالنسبة إىل الذين ال يعرفون أهنم مصابون بمرض السكري ،فإن مضاعفات املرض
يمكن أحيان ًا أن تدل عىل وجوده .وتلك املضاعفات ليست عواقب ال يمكن جتنبها.
فالعيش بطريقة صحية نشطة يمثل اسرتاتيجية جيب اتباعها طوال العمر .لذا فإن عىل
كل مريض بالسكري أن خيضع عموم ًا إىل نفس املتطلبات األساسية التي ُيعترب فيها تغيري
نمط احلياة جوهري ًا.
ُيري الشكل 1-31تلك املتطلبات األساسية مصنفة يف أربع فئات رئيسية .وتلك
املتطلبات األربعة التي عىل كل مريض بالسكري حتقيقها يومي ًا هي اآلتية عموم ًا:
ضبط مستوى السكرُ .يب ِّطئ ضبط السكر الصارم تفاقم مضاعفات داء السكري.
لذا فإن العناية اجليدة باملرض تبدأ يف املنزل بقياس مستوى السكر ذاتي ًا ،وتناول العالج
تبع ًا له .إن ضبط مستوى السكر يف الدم هو حجر الزاوية لدرء مضاعفات املرض.
التوجيهات الطبية .يؤدي أفراد فريق الرعاية األولية دور ًا هام ًا يف إدارة مرض
السكري .ومن الناحية املثالية ،جيب أن يوفروا للمريض تثقيف ًا مفص ً
ال عن اإلدارة الذاتية
للمرض من ناحية ،إضافة إىل توجيهات قائمة عىل حالته الصحية من ناحية أخرى.
وعليهم من حيث املبدأ االنتباه إىل التغريات السلوكية لدى املريض ،التي من مثل رضورة
اإلقالع عن التدخني والتغذية الصحيحة وممارسة ما يكفي من الرياضة ،وقبل كل يشء،
ضبط مستوى السكر عىل نحو صحيحُ .يضاف إىل ذلك أن التشخيص املبكر للمرض
رضوري أيض ًا لتأخري أو حتى درء املضاعفات البعيدة املدى .وأخري ًا جيب تذكري املصابني
بالسكري بالزيارات الشهرية والسنوية إىل العيادات حني اقرتاب مواعيدها ،وذلك يف
إطار التحفيز عىل التزام قواعد السكري.
694
التامرين الرياضياتية .يمكن للتامرين الرياضياتية أن ختفض من سكر وضغط الدم
والكوليسرتولُ .يضاف إىل ذلك أن الرياضة املنتظمة تساعد اإلنسولني عىل العمل عىل
وحتسن الدورة الدموية .ويويص معظم األطباء مرىض السكري باملشاركة يف نحو أفضلِّ ،
التامرين الرياضياتية املنتظمة املستهلكة للطاقة .وثمة حاجة ملحة إىل زيادة التحفيز عىل
االنخراط يف األنشطة الرياضياتية املنتظمة عموم ًا.
احلمية الصحية .ثمة صلة وثيقة بني الغذاء ومستوى السكر يف الدم .ومعرفة تركيب
الغذاء ،أي احلريرات واهليدروكربونات والربوتينات والدهون التي حيتوي عليها ،يمكن
أن تساعد عىل ضبط مستوى السكر يف الدم .وعىل معظم املصابني بالسكري أن يغريوا
من بعض عاداهتم الغذائية .لكن هذا ال يعني اتباعهم حلمية خاصة ،بل إن احلمية املوىص
هبا ملرىض السكري هي محية صحية عامة.
3.2احتياجات أساسية ملرىض السكري مل تتح َّقق حتى اآلن
سوف نحدد فيام ييل االحتياجات األساسية ملرىض السكري التي متكِّنهم من حتسني
جودة حياهتم تبع ًا لظروفهم الشخصية ولنوع مرض السكري املصابني به .فمن ضمن
املتطلبات األربعة املذكورة آنف ًا ،فإن املتطلبات الرئيسية الثالثة التي مل تتح َّقق حتى اآلن
هي اآلتية:
مراقبة للسكر بال أمل وبال دم .يستعمل مرىض السكري اليوم معايري سكر تعتمد عىل
وخز رأس اإلصبع لسحب قطرة من الدم .وتسبب هذه العملية أمل ًا للمريض ،وتنطوي
عىل خطر العدوى بأمراض أخرى .وتؤدي أيض ًا إىل تعريض البيئة املحيطة باملريض إىل
مشهد الدم وتو ِّلد شعور ًا اجتامعي ًا غري مريح حياول املصابون بالسكري جتنبه بقوة .ويمثل
اإلحساس باألمل الناجم عن وخز اإلصبع أثناء الفحص العائق الرئييس يف وجه تكرار
الفحص بانتظام .لذا ُيعترب مقياس السكر الذي يمكِّن من فحص مستوى السكر بال
وخز ومن دون أمل أكثر األدوات املرغوب فيها .وعالوة عىل هذه السمة الرئيسية ،تُعترب
الدقة وقابلية احلمل من السامت اجلوهرية التي جيب أن تتوافر يف اجلهاز أيض ًا .إن املرىض
يريدون قياسات موثوقة ملستوى سكر الدم ،يف أي مكان ،ويف أي وقت حيتاجون فيه إىل
ذلك .وهذا رضوري جد ًا للمصابني بالنوعني األول والثاين من مرض السكري ،ويف
حالة السكر احلميل أيض ًا .إن مراقبة السكر عىل صلة بفئة االلتزام املذكورة آنف ًا.
دعم القرار .يزيد الضبط الصارم ملستوى السكر من خماطر حوادث هبوطه(.)13
لذا فإن مرىض السكر يواجهون صعوبة احلفاظ عىل قيمة سكر الدم لدهيم ضمن ح ِّيز
حمدد متام ًا .ويؤثر الغذاء املتناول يف قيم السكر لدهيم ،وكذلك هي األنشطة الرياضياتية
وجرعات اإلنسولني .وبأخذ ذلك يف احلسبان ،فإن كل مريض بداء السكري سوف جيد
695
أن املفيد أن يقيس املستوى الراهن للسكر لديه ،إضافة إىل أن يكون قادر ًا عىل التنبؤ
بقيمته سلف ًا ملدة ساعة أو ساعتني .لذا ُيعترب التن ُّبؤ السهل وغري املستنزف للوقت بقيم
السكر واحد ًا من املتطلبات األساسية التي مل تتح َّقق بعد.
دعم أسلوب احلياة .إن أساس إدارة مرض السكري اليوم هو تغيري نمط حياة
املريض لدرء املضاعفات البعيدة املدى .فتلك املضاعفات هي املسؤولة عن تدين جودة
حياة املريض وقرص عمره املتوقع .إن دعم نمط احلياة متطلب أسايس مل يتح َّقق بعد ،وربام
كان أكثر املتطلبات التي ُيطمح إىل العمل عىل حتقيقها ،خاصة أن احلوافز والثقافة تؤديان
دور ًا رئيسي ًا هنا .إن كل مريض بالسكري بحاجة إىل تثقيف شخيص مستمر لكي يستطيع
إدارة مرضه .لذا ،ثمة حاجة إىل تسهيل العالقة بني املريض ومقدمي الرعاية الصحية من
ناحية ،إىل تشجيعه عىل العناية الشخصية باملرض وحتمل املسؤولية عنه ،من ناحية أخرى.
للمبي يف الشكل ،2-31يمكن ملفهوم دعم قرار نمط احلياة أن يستفيد من
َّ ووفق ًا
املتطلبات املذكورة آنف ًا .ويف احلالة العامة ،سوف يساعد حل دعم نمط احلياة املريض
عىل تأخري أو منع املضاعفات اخلطرة املقرتنة باملرض ،وذلك من خالل توفري إرشادات
وتوصيات للمريض وكأن ثمة ممرضة ومهية موجودة إىل جانبه.
ويمثل حتقيق تلك املتطلبات الثالثة ،غري املتح ِّققة حتى اآلن ،خطوة هامة عىل طريق
إدارة مرض السكري التي تساعد مجيع املرىض عىل مواكبة القواعد الطبية املقرتحة .وإذا
حتققت حلول هذه االحتياجات تكنولوجيا ،فإهنا سوف تساعد املريض عىل اتباع نمط
جديدة للحياة ،وتساعد الطبيب عىل إدارة املرض أيض ًا.
3.3التكنولوجيات والتطبيقات
ن َِصف يف هذا املقطع احللول املمكنة لالحتياجات الشديدة األمهية غري املتح ِّققة
696
اآلنفة الذكر .ومن تلك احللول التكنولوجيات التالية وتطبيقاهتا:
•مراقبة ملستوى السكر بال أمل وبال دم. •
•دعم القرار. •
•دعم نمط احلياة. •
697
إضافية عىل فواصل مدة كل منها ساعتني .من الواضح أنه بسبب معدل أخذ العنيات
املنخفض يف احلالة األخرية ،فإن مجيع قيم السكر الشاذة مفقودة تقريب ًا .وقد وجد غوف
( )Goughوزمالؤه أن تردد أخذ العينات األمثيل هو من رتبة عينة كل 10دقائق(.)15
يف حتليلنا التايل للحلول املمكنة ،سوف نركِّز االهتامم يف التكنولوجيات غري
وتلوث مكان الوخز. املتعدية الفعلية لضامن املراقبة العديمة األمل ودرء خماطر العدوى ُّ
هذا يعني أن تلك التكنولوجيات جيب أال حتتاج إىل أي مادة كيميائية تُؤخذ من اجلسم
(من مثل الدم أو سائل األنسجة ما بني اخلاليا) .لقد استُقصيت تلك التقنيات بكثافة
طوال سنني .وقد أجرى خليل( )Khalil( )16مراجعة ممتازة للتطورات األخرية يف ح ِّيز
تقنيات قياس سكر الدم غري املتعدية .وأكثر الطرائق استقصاء هي التقنيات الضوئية التي
تعتمد عىل طيف االمتصاص الضوئي اخلاص بالسكر .وختتلف أطوال موجات ذلك
الطيف من األشعة القريبة من حتت احلمراء ( 800-2000نانو مرت) حتى منتصف األشعة
حتت احلمراء ( 2000-10000نانو مرت) .وتشتمل التقنيات الضوئية عىل القياس الطيفي
النعكاسات االنتشار اخللفية ) ،(Diffuse Back-reflectance Spectroscopyوقياس
املخمد �(Attenu
َّ طيف رامان( ( ،)Raman Spectroscopyوقياس االنعكاس الكيل
)) ،ated Total Reflectance Spectroscopyوالتصوير املقطعي املرتابط ضوئي ًا �(Opti
) ،cal Coherence Tomographyوالقياس الطيفي الصويت الضوئي (Photoacoustic
.)Spectroscopyو ُيفرتض يف مجيع تلك التقنيات أهنا قادرة عىل القياس املبارش لتأثري
السكر يف الطيف .وإضافة إىل تلك الطرائق ،ثمة طرائق الضوئية أيض ًا جرى استقصاؤها،
ومن أمثلتها قياسات املامنعة الكهربائية يف اجلسم احلي.
إن التحدي املشرتك بني مجيع الطرائق غري املتعدية عىل صلة بحجم منطقة القياس،
حيث يكون السكر موجود ًا يف سائل األنسجة ما بني اخلاليا ودم الشعريات بشكل
رئييس .وحني مقارنة قيم السكر تلك بقيم السكر املوجود يف الدم املأخوذ من الوريد
مبارشة ،فإهنا غالب ًا ما تُبدي تأخري ًا بسبب االستقالب وتض ُّيق األوعية واإلرواء .إال أن
البحث األخري ُيري نتائج واعدة ملعاجلة مسألة التأخري الزمني تلك( .)17وتنشأ صعوبة
أخرى عن مواد موجودة يف اجللد البرشي يمكن أن تشوش عملية حتديد قيمة السكر
الفعلية .وتُضاف إىل تلك العوامل صعوبة حتقيق دقة وحتديدية كافيتني.
برغم أنه ليس من بني التكنولوجيات غري املتعدية احلالية الواردة يف املنشورات ما
هو قادر عىل حل مجيع تلك املشكالت ،فقد حت َّققت خطوات أولية باجتاه دقة وحتديدية
كافيتني(ُ .)16يضاف إىل ذلك أننا نرى أنه سوف جيري جتاوز املشكالت ذات الصلة
بقياسات السكر غري املتعدية احلقيقية يف املستقبل القريب.
698
2.3تكنولوجيا دعم القرار
واحلاجة الثانية التي مل تتح َّقق بعد عىل صلة بمسألة ضبط مستوى السكر عىل نحو
مالئم .وهذا يتضمن التن ُّبؤ بقيم السكر املستقبلية ،وتقديم نصائح بخصوص تناول الغذاء
املناسب ،والتنبيه يف حالة هبوط السكر ،وحتديد مقدار جرعة اإلنسولني .وجيب أن تقدم
تكنولوجيا دعم القرار نصائح أو توصيات ملساعدة املريض عىل تنظيم قيم السكر عىل
املدى القصري (أي خالل ساعات).
تطور خوارزميات ومن املهم ألي تكنولوجيا تتوجه نحو حتقيق هذه احلاجة أن ِّ
مالئمة تساعد عىل التن ُّبؤ بقيم السكر املستقبلية .وفيام خيص قياس السكر غري املتعدي
العديم األمل ،فقد قامت جمموعات أكاديمية خمتلفة بأعامل يف هذا احل ِّيز( .)18-20()15و ُيري
الشكل 4-31املخطط األسايس خلوارزمية دعم للقرار.
إن أهم موسطات دخل نموذج التن ُّبؤ بقيم السكر املستقبلية هو تاريخ قيم السكر
املقاسة .فمن الواضح أنه كلام كانت الفواصل الزمنية بني القياسات أقرص ،كان أداء
اخلوارزمية أفضل .لذا فإن أكثر الطرائق املدروسة مالءمة لتحقيق أداة للقرار جيب أن
تكون تكنولوجيا شبه مستمرة .وإضافة إىل قياس قيم السكر ،جيب أن يتصف جهاز
القياس ببساطة تسجيل تلك القيم .فهذا يعطي مريض السكري فكرة عن مرضه،
ويساعد مقدم الرعاية عىل تقييم وإعداد العالج.
699
وقد ذكرنا آنف ًا أن اإلصابة بمرض السكري ترتبط جد ًا بالظروف املحيطة بالشخص
املصاب ،وبالغذاء الذي يتناوله ،وبأسلوب حياته العام .ولكل ذلك طبع ًا عواقبه التي تؤثر
يف التغري القصري املدى لقيم السكر يف الدم .وتساعد موسطات الدخل اإلضافية أيض ًا عىل
حتسني نموذج التن ُّبؤ إىل حد بعيد .فأداة دعم القرار جيب أن تشتمل عىل إدخال نوع الطعام
املتناول ،ومدد التامرين الرياضياتية ومستواها ،ومدد الراحة والنومُ .يضاف إىل ذلك أن
حتسن من إشارات اجلسم احليوية ،مثل معدل نبض القلب ودرجة حرارة اجلسم ،سوف ِّ
جودة التن ُّبؤ .والتحدي الرئييس يف وجه مجع هذه املعلومات هو تطوير ُ ِم َّسات خمفية.
وإحدى النقاط اهلامة التي جيب أال تغيب عن البال حني استقصاء خوارزميات دعم
القرار هي احلالة الشخصية الفريدة للمريض بداء السكري .وهذا يتطلب أدوات متكيفة
ال باالستقالب لدى املريض وتارخيه الطبي وأسلوب حياته، شديدة الشخصنة هتتم مث ً
وحتى التغريات التي تطرأ عىل املرض مع مرور الوقت .ولتحقيق تن ُّبؤات جيدة ،جيب
ُدخل إىل اخلوارزمية ليس األحداث السابقة والراهنة فحسب ،بل األحداث املتو َّقعة
أن ت َ
للمستقبل القريب أيض ًا .وحينئذ يمكن أخذ تلك املعلومات يف احلسبان يف حساب مستوى
السكر واستقالب اإلنسولني.
ومن اجلوانب األخرى لدعم القرار ،تقديم التوجيهات عن وقت تناول اإلنسولني .لقد
زيس ( )Zisserوزمالؤه( )21أن التحديث املتتايل لقيم السكر استجابة لتناول اإلنسولني
َّبي َّ
مبارشة يمكن أن ُيستعمل حلساب أفضل جرعة إنسولني للشخص قبل وجبة الطعام بناء
عىل تارخيه املسجل .واحلل األمثل يمكن أن يكون خوارزمية ذكية ذاتية التع ُّلم تتك َّيف مع
احلالة الشخصية للمريض نفسه .وعالوة عىل اإلجراءات الصارمة لتغيري مستويات السكر،
يمكن لألداة أيض ًا أن تقدم نصائح عن أكثر الفواصل الزمنية بني القياسات مالءمة ،أو أن
تن ِّبه إىل وقت إجراء القياس التايل.
وجيب أن يكون هدف أي تكنولوجيا جديدة تو ِّفر دع ًام للقرار ،سهولة وبساطة
االستعامل من جانب املرىض وحتريرهم من املخاطر وضغوط املخاوف .وجيب أن تو ِّفر
إرشادات للمرىض مفيدة وقابلة للتنفيذ .وهذا يساعد أيض ًا عىل حتسني جودة حياهتم بزيادة
ثقتهم باختاذ إجراءات ذات صلة بأحواهلم .ويف الوقت الراهن ليس ثمة من أداة سهلة
االستعامل لدعم القرار يف األسواق ،لكننا نرى أن من املمكن تطوير خوارزميات وتنفيذها
ضمن جتهيزات لالستعامل املنزيل.
700
3.3دعم أسلوب احلياة
تتغري حياة املرء جذري ًا من حلظة تشخيص مرض السكري لديه .وتلك حلظة
حاسمة جد ًا يف حياة املرء ألنه سوف يواجه مشكلتني رئيسيتني:
يغي
• •لديه مرض مزمن غري قابل للشفاء سوف يرافقه طوال حياته :وإذا مل ِّ
يتحسن ،ويمكن أن يزداد سوء ًا.
َّ أسلوب حياته ،فإنه لن
• •عليه تغيري أسلوب حياته كي يستمر يف احلياة ويتجنب املضاعفات املحتملة.
حتسن من صحة مريض نركِّز االهتامم هنا يف اخليارات التقنية التي يمكن أن ِّ
السكري أثناء التغريات التدرجيية يف أسلوب حياته التي جيب أن تتوافق مع التنظيم الذايت
وقوة اإلدارة اللذين ُيبعدان عنه أعباء املخاوف.
وعالوة عىل كون املرض مزمن ًا ،ليس لدى املريض إال القليل من الدعم من حيث
يقرر إن كان سوف يقيس التعامل مع املرض ،ألن كل يشء يقوم عىل املعاجلة الذاتية .فهو ِّ
مستوى السكر ،ومتى سوف يفعل ذلك .ويعتمد حساب استهالك احلريرات عىل أفضل
ختميناته االفرتاضية .وهو يقوم بنفسه بتحديد جرعات الدواء ،ربام وفق ًا إلرشادات طبيبه.
وعليه أيض ًا تقدير مقدار الطاقة التي يرصفها أثناء التامرين الرياضياتية التي تق ِّلص احلاجة
إىل مقادير إضافية من الدواء .باختصار ،املرض موجود دائ ًام يف حياة مريض السكري
اليومية بسبب أعباء املسؤولية عنه.
إن التكنولوجيا والثقافة متكِّنان من إحداث تغيري يف إدارة املرض .ومتكِّن التكنولوجيا
مرىض السكري أيض ًا من البدء بمامرسة حياة أكثر طبيعية وأقل خماوف ،خم ِّفضة بذلك
ضغوط املسؤولية لدهيم ،مع احلفاظ عىل إدراك واع للمرض .إن ممارسة احلياة الطبيعية
تعطي الناس شعور ًا بالطمأنينة الذاتية ،يف حني أن اإلدراك الواعي للمرض عىل درجة
من األمهية ألنه جيعل املرىض يتعلمون قبول املرض بدالً من رفضه .وبناء عىل مستوى
تروض مرىض السكري مع ثقافة املريض وإدراكه ملرضه ،يمكن للربامج املتخصصة أن ِّ
حتفيزهم عىل البدء بأطوار جديدة من املعاجلة ،وأن يستمروا بالتعلم عن مرضهم ،ومن ثم
حثهم عىل إجراء تغيريات أكثر إجيابية يف أنامط معيشتهم.
ونحن نرى أن حلول دعم نمط احلياة جيب أن تنطوي عىل هنج متكامل يمنح مرىض
السكري االستقالل واالعتامد عىل الذات ،مع إبقائهم قادرين عىل احلركة وضامن املعاجلة
املالئمة هلم يف الوقت املناسب .ويمكننا النظر إىل ذلك من زاويتني خمتلفتني :من وجهة نظر
701
ال من وجهتي النظر هاتني املريض ،ومن وجهة النظر التكنولوجيةُ .يضاف إىل ذلك أن ك ً
يمكن أن ُت َّزأ إىل فئات جزئية لكل منها حلوهلا .ونحن نسترشف تلك الفئات اجلزئية وفق ًا
للمبني يف اجلدول .3-31
اجلدول :3-31وجهة نظر املريض ووجهة النظر التكنولوجية وفئاهتام اجلزئية.
702
• • ِحم َّسات خمفية لقياس إشارات اجلسم احليوية.
• • ِحم َّسات حيوية رخيصة لالستعامل املنزيل.
• •إدماج منظومات معقدة ضمن بنيانات مفيدة جلمع املكونات ضمن منظومات
متكاملة.
اجلدول :4-31حلول تكنولوجية.
·إرسال بيانات إىل الطبيب ·قياس سكر الدم دون وخز ملحقات
703
·يمكن للطبيب تغيري الدواء ·تثقيف موجه لشخص استطباب
والعالج املريض عن ُبعد
·تعليم عىل الفحص املبكر ·مساعدة عىل إعداد األدوات
·تدريب املصابني بالسكري
عىل أعامل حمددة
·حتفيز املرىض
أخري ًا ،جتب إدماج هذه احللول التكنولوجية ضمن بيئة الرعاية الصحية الشاملة
لتكوين إدارة ملرض السكري.
4.4اخلالصة
ُيعدُّ مرض السكري واحد ًا من أكثر األمراض نمو ًا اليوم من حيث عدد املصابني
به .فبإلقاء نظرة عىل التقديرات نجد أنه سوف يكون ثمة أكثر من 333مليون مصاب
باملرض يف عام .2025وهذا يعلل اجلهود املبذولة عىل تطوير تكنولوجيات جديدة
تساعد الناس عىل حتسني جودة ظروف حياهتم .وقد قدمنا يف هذا الفصل تصنيف ًا
للمصابني باملرض يمكِّن من التعامل مع فئات املرىض املختلفة بحلول تتفق مع حاالهتم
الفردية .وحددنا سبعة معايري منفصلة إلجراء ذلك التصنيف .وفيام خيص احتياجات
مرىض السكري العامة العديدة ،حددنا االحتياجات الثالثة التي هي أكثر أمهية ،والتي
يمكن حتقيقها من خالل ابتكارات تكنولوجية .وتشتمل تلك التكنولوجيات عىل مراقبة
السكر يف الدم من دون وخز ،وأدوات دعم للقرار ،ودعم ألسلوب احلياة .ليس من
بني تلك التكنولوجيات ما هو متوافر اليوم يف األسواق ،لكننا نرى أن من املمكن جتاوز
معظم العقبات التي تقف يف وجهها .وهذا سوف يساعد معظم مرىض السكري عىل
تقليص أعباء املرض وحتسني حياهتم اليومية وتقليل املضاعفات البعيدة املدى املقرتنة
بارتفاع مستويات سكر الدم.
كلمة شكر
لوكاس ن ) (Gerald Lucassenورايشال ثيلويند �(Rachel Thil
ِّ نشكر جريالد
)windوماركوس الوبرش ) (Markus Laubscherوسيغليند نريكن (Sieglinde
) Neerkenودان بارتون ) (Dan Bartonعىل مالحظاهتم املفيدة عىل املخطوطة األوىل.
704
املراجع
705
13. American Diabetes Association, Implications of the Diabetes
Control and Complications Trial, Diabetes Care 25 (Supplement 1), 25-
27 (2002).
14. Project for Glucose Monitoring and Control (September 16,
2005); http://www. glucosecontrol. ucsd.edu/data.html.
15. D. A. Gough, K. Kreutz-Delgado, T. M. Bremer, Frequency
characterization of blood glucose dynamics, Ann Biomed Eng 31 (1), 91-
97 (2003).
16. O. S. Khalil, Non-invasive glucose measurement technologies:
an update from 1999 to the dawn of the new millennium, Diabetes Tech-
nol Ther 6 (5), 660-697 (2004).
17. P. J. Stout, J. R. Racchini, M. E. Hilgers, A novel approach to
mitigating the physiological lag between blood and interstitial fluid glu-
cose measurements, Diabetes Technol Ther 6 (5), 635-644 (2004).
18. C. C. Palerm, J. P. Willis, J. Desemone, B. W. Bequette, Hy-
poglycemia prediction and detection using optimal estimation, Diabetes
Technol Ther 7 (1), 3-14 (2005).
19. E. J. Knobbe and B. Buckingham, The extended Kalman filter
for continuous glucose monitoring, Diabetes Technol Ther 7 (1), 15-27
(2005).
20. C. Cobelli, D. M. Bier, and E. Ferrannini, Modeling glucose me-
tabolism in man: theory and practice, Harm Metab Res Suppl 24, 1-10
(1990).
21. H. Zisser, L. Jovanovic, F. Doyle, III, P. Ospina, C. Owens, Run-
to-run control of meal-related insulin dosing, Diabetes Technol Ther 7
(1), 48-57 (2005).
706
الثبت التعريفي
إصابة بؤرية ) :(Focal Lesionالتهاب أو ورم قرح يظهر يف موضع معني من النسيج.
أبتامر ) :(Aptamerمحض نووي وحيد الرشيط الذي ينطوي ِّ
ليكون بنية ثالثية األبعاد معينة.
وهو أليف جد ًا مع هدفه اجلزيئي وشديد التحديدية له ويكبت مجيع وظائفه احليوية.
إبيتوب (حامتة) ) :(Epitopeموقع ارتباط اجلسم املضاد عىل املستضد.
اختالل توازن االقرتان الرتابط ) :(Linkage Disequilibriumاالقرتان الرتابط الالعشوائي
بني أليلتني أو أكثر بحيث حتصل تراكيب معينة عىل الكروموزوم أكثر من تراكيب أخرى.
إدارة املرض ) :(Disease Managementمنظومة هتدف إىل إدارة شؤون مصابني بمرض
مزمن خطر عايل التكاليف ،بصفتهم جمموعة واحدة.
إرواء دموي ) :(Perfusionإيصال الدم إىل الشعريات الدموية يف النسيج احليوي.
اسرتخاء ) :(Relaxationاستعادة االستقرار والتوازن بعد اضطراب.
اسرتخائية ) :(Relaxivityاملدى الذي حيصل االسرتخاء به.
استعداد جيني للمرض ) :(Genetic Predispositionنمط جيني موروث جيعل الفرد عرضة
لإلصابة بمرض معني.
استامتة ) :(Apoptosisتدمري ذايت طبيعي حيصل يف خاليا معينة ويتحدَّ د باجلينات ويمكن أن
بمستحث أو بإزالة مادة كابت .يسمى أيض ًا بموت اخللية املربمج.
ّ يبتدئ
استنظام القدة ) :(Quantile Normalizationتقنية جلعل ُّ
توزعني إحصائيني متامثلني
بخواصهام اإلحصائية.
707
استيفاء ) :(Interpolationتقدير لقيمة من قيمتني من سلسلة من القيم املعروفة ،ومن أمثلة
ذلك إعطائها متوسط تينك القيمتني.
إسقاط خلفي َّ
مرشح ) :(Filtered Back Projectionتقنية رياضياتية مستعملة يف التصوير
بالرنني املغناطييس لتكوين صور من جمموعة من املساقط.
إسقاط الشدة العظمى ) :(Maximum Intensity Projectionطريقة إلظهار سلسلة من
صور الرنني املغناطييس ،وذلك بإظهار أكثر البكسالت سطوع ًا وكبت اخللفية يف مجيع الرشائح ويف
مجيع املواضع.
إكلييل ) :(Coronalمقطع طوالين يمر يف مستوي اخلط الواصل بني الكتفني .انظر (سهمي
.)agittal
أليفور ) :(Amphipathicنحت من «أليف للامء» و«نفور من املاء» .أي مكون من أجزاء أليفة
للامء وأخرى نفورة منه.
أليل ) :(Alleleشكل من عدة أشكال للجينة تنشأ من خالل طفرة وتوجد يف نفس املكان من
الكروموزوم.
إنتغرين ) :(Integrinمستقبالت عرب الغشاء متثل جسور ًا للتأثريات املتبادلة فيام بني اخلاليا،
وفيام بني اخلاليا واحلاضنة التي يف خارجها.
انتشار مناعي ) :(Immunodiffusionتقنية لكشف أو قياس األضداد (األجسام املضادة)
برتسيبها حني تغلغلها عرب هالم أو وسط آخر.
انزياح ترددي كيميائي ) :(Chemical Shiftيف التصوير بالرنني املغناطييس النووي ،هو تردد
رنني نواة بالنسبة إىل تردد معياري.
بادئ النسخ ) :(Promoter Sequencesسلسلة دنا حتدِّ د مكان بدء نسخ جينة بواسطة
بوليمرازا رنا.
بايوتني ) :(Biotinعضو من مركَّب فيتامني ،وهو مادة مرافقة لكثري من اإلنزيامت ،وله دور يف
استقالب احلموض الدهنية واألمينية.
برفلوروكربون )ٌّ :(Perfluorocarbon
أي من املشتقات اهلدروكربنية التي حتل فيها ذرات
فلور حمل مجيع ذرات اهلدروجني ،وتشتمل عىل بدائل الدم املستعملة بصيغة مستحلبة.
برجمة ديناميكية ) :(Dynamic Programmingطريقة استمثال ِّ
حتول املسألة املعقدة إىل
سلسلة من املسائل التي هي أبسط .وخاصيتها األساسية هي إجرائية االستمثال املتعدد املراحل.
بروتيوم ) :(Proteomeجمموعة الربوتينات الكاملة التي تُنتجها جينات الكائن احلي.
708
بورين ) :(Purineمركب متبلور عديم اللون َّ
يتكون البول منه حني تأكسده.
َب ْيتنة ) :(Biotinylationعملية ربط بروتني أو محض نووي أو أي جزيء آخر مع البايوتني
تكافؤيا.
تابع انتشار النقطة ) :(Point Spread Functionتابع انتشار النقطة املثايل هو نمط االنتشار
الثالثي األبعاد للضوء املنبعث من منبع نقطي المتناه يف الصغر يف العينة واملرسل إىل مستوي الصورة
عرب فتحة شيئية رقمية.
معرف عىل فواصل و ُيستعمل لتقريب أي تابع، تابع رشحيي ) :(Spline Functionتابع َّ
معرفة عىل مسافات جزئية وموصولة مع ًا عند هناياهتا مع درجة
ويتألف من أجزاء من توابع بسيطة َّ
مالئمة من النعومة.
جتزئة الصورة ) :(Image Segmentationجتزئة الصورة إىل جمموعات من البكسالت ،بحيث
حتتوي املجموعة الواحدة عىل بكسالت ذات خواص متامثلة من قبيل اللون أو الكثافة ،يف حني أن
املجموعات تكون خمتلفة فيام بينها .واهلدف من التجزئة تبسيط عرض وحتليل الصورة.
جتيل (تعبري) جيني ) :(Gene Expressionمشهد الشكل الظاهري خلاصة أو مفعول منسوب
جلينة معينة.
جتميعة دم ) :(Blood Poolتراكم أو ُّ
جتمع للدم يف مكان من اجلسم نتيجة لتأخري يف الدورة
الوريدية.
حتديدية ) :(Specificityمقدرة االختبار عىل استبع ًاد حالة معينة عىل نحو صحيح ،وتساوي
رياضياتي ًا عدد النتائج السلبية احلقيقية ÷ جمموع عدد النتائج السلبية احلقيقية مع عدد النتائج اإلجيابية
الزائفة .بعبارة أخرى ،التحديدية هي احتامل ظهور نتيجة سلبية لالختبار عندما يكون الشخص
معاىف وغري مريض .وكلام كانت التحديدية أكرب ،كان االختبار أعىل وثوقية.
زامن ) :(Gated Acquisitionحتصيل الصور بالتزامن مع إشارة معينة من مثل
حتصيل ُم َ
إشارة نبض القلب.
حتليل االقرتان الرتابط اجليني ) :(Linkage Analysisدراسة هتدف إىل حتديد الرتابط بني
اجلينات .والرتابط اجليني هو ميل اجلينات إىل والواسامت اجلينية األخرى إىل التوريث مع ًا بسبب
توضعها بالقرب من بعضها عىل الكروموزوم.
حتويل حمافظ (عىل التسامت) ) :(Affine Transformationأي حتويل حيافظ عىل التسامت
(أي إن مجيع النقاط املوجودة عىل خط يف األصل تبقى عىل خط بعد التحويل) وعىل نسب املسافات.
ختطيط زفن (تراقص) القلب ) :(Ballistocardiographyزفن القلب هو معيار لقوة القذف
القلبية .وختطيط زفن القلب هو تقنية إلنتاج متثيل بياين حلركة للحركات التكرارية جلسم اإلنسان
النامجة عاة القذف الفجائي للدم إىل األوعية الكبرية مع كل نبضة قلب.
709
ختطيط عكيس ) :(Inverse Planningتقنية تُستعمل لتخطيط املعاجلة الشعاعيةُ .يدِّ د طبيب
ويدِّ د خمتص اجلرعات مقادير اجلرعات وأمهياهتا النسبية .ثم ُيش َّغل
األشعة الورم واألعضاء اهلامةُ ،
برنامج استمثال لتحديد خطة املعاجلة الفضىل التي تتوافق مع معيار املعاجلة املعطى .وهذا املصطلح
يعب عن غري دقيق ،وقد استُعمل يف مقابل مصطلح التخطيط املبارش ) (Forward Planningالذي ِّ
حتديد اجلرعات بطريقة التجربة واخلطأ ،وكان من األفضل أن ُيسمى بالتخطيط املؤمتت.
ختطيط القلب بالصدى ) :(Echocardiographyختطيط القلب باملوجات فوق الصوتية.
ترابط جيني ) :(Genetic Linkageميل أليالت متوضعة بعيد ًا عن بعضها عىل الكروموزوم
ُورث مع ًا أثناء انقسام اخلاليا.
لت َّ
تشخيص تفاضيل ) :(Differential Diagnosisعملية التفريق بني مرضني أو أكثر هلا عالمات
وأعراض متشاهبة.
تصميم مفتوح ) :(Open Designتطوير املنتجات واملنظومات ومت شاهبها باستعامل
معلومات تصميم مفتوحة للعموم.
تلسكوب تسديد ) :(Collimatorجهاز لتوليد أشعة متوازية هبدف ضبط خط نظر التلسكوب.
توصيف التجيل (التعبري) اجليني ) :(Gene Expression Profilingقياس أنشطة (تعبري)
األلوف من اجلينات يف نفس الوقت لتكوين صورة شاملة للوظيفة اخللوية.
تيار العتمة ) :(Dark Currentالتيار املتولد يف خلية ضوئية حني تطبيق جهد كهربائي عليها
دون وجود ضوء ساقط عليها.
جينوم ) :(Genomeكامل جمموعة اجلينات أو املادة اجلينية يف خلية الكائن احلي.
حركة استباقية ) :(Precessional Movementاحلركة البطيئة ملحور اجلسم الدوار حول حمور
آخر نتيجة لعزم (من قبيل قوة اجلاذبية) يعمل عىل تغيري اجتاه املحور األول.
حساسية ) :(Sensitivityنسبة نتائج االختبار اإلجيابية الصحيحة (أي التي تنص عىل أن
الشخص مريض فع ً
ال وهو مريض) .انظر حتديدية.
خلية سدوية ) :(Stromalخاليا نسيج واصل يف أي عضو من قبيل الربوستات ونقي العظم
واملبيض وبطانة الرحم.
ستنت ) :(Stentشبكة أنبوبية توضع ضمن الوعاء الدموي ،أو أي جمرى آخر لتدعيمه .وأتى
االسم Stentمن اسم طبيب األسنان اإلنجليزي ) (Charles T. Stent) (1807–1885الذي اخرتعها.
سدوي ) :(Stromalخاليا نسيج واصل يف أي عضو من قبيل الربوستات ونقي العظم
واملبيض وبطانة الرحم .انظر خلية سدوية.
سلسلة فورييه ذات نصف احل ِّيز ) :(Half Range Fourier Seriesإذا كان التابع الزمني
710
متناظر ًا تناظر ًا مبارش ًا ،أي ) ،f(-x)=f(xأو عكسي ًا ،أي ) ،f(-x)=-f(xأمكن حساب سلسلة فورية
اخلاصة به بحساب سلسلة فورييه ألحد نصفي التابع.
سهمي ) :(Sagittalمقطع طوالين يمر يف املستوي املتعامد مع اخلط الواصل بني الكتفني يف
منتصفه .انظر (إكلييل .)Coronal
شبكة ستنت :انظر ستنت
ضغط دم مرتفع أويل ) :(Prehypertensionضغط الدم الواقع بني 120/80ميليمرت زئبقي
و 139/89ميليمرت زئبقي.
طب مشخصن ) :(Personalized Medicineنوع جديد من الطب يعتمد عىل جينات
الشخص يف اختاذ قرارات محايته وتشخيص مرضه ومعاجلته.
عد خلوي) :(Cytometryتقنية لكشف اخلاليا والواسامت والربوتينات وعدها وهندستها
من خالل تعليقها يف تيار من سائل ومتريرها عرب جهاز كشف إلكرتوين.
عرض كامل عند نصف القيمة العظمى ):)(Full Width at Half Maximum (FWHM
الفرق بني قيمتني طرفيتني ملتغري مستقل يكون عندها تابع هذا املتغري مساوي ًا لنصف القيمة العظمى
للتابع بني تينك القيمتني .تسمى نقطة نصف القيمة العظمى يف معاجلة اإلشارة بنقطة الـ -3ديسيبل.
علم الربوتيوم ) :(Proteomicsدراسة الربوتيوم ووظائفه .انظر بروتيوم.
علم اجلينوم ) :(Genomicsدراسة اجلينوم ووظائفه.
عوامل اجلسم البرشي ) :(Human Factorsالعوامل ذات الصلة بسلوك وخصائص اجلسم
البرشي من حيث البيئة واملنتجات واخلدمات .من أمثلة ذلك مقاس ووضعية مقعد سائق آلية معينة
يف بيئة معينة ،من قبل السيارة أو الطائرة أو اجلرار.
فأر أثيمي ) :(Athymic Mouseفأر خمتربي عديم الشعر والغدة التوتيةُ ،
وترى عليه بحوث
طبية خاصة يف ح ِّيز الرسطان.
الجيني ) :(Epigeneticصفة تنجم عن مفعول غري جيني يف التعبري اجليني.
مادة بيضاء ) :(White Matterاملادة البيضاء يف الدماغ واجلهاز العصبي ،وتتألف من ألياف
عصبية وأغامدها عموم ًا.
جمموعة QRSيف خمطط كهرباء القلب.
ُم ِّسس ) :(Sensitizerمادة تسبب هت ُّيج للجلد واجلهاز التنفيس.
مدة التحليق ) :(Time of Flightاملدة التي يستغرقها جسم لعبور مسافة معينة .وتُستعمل مدة
التحليق يف عملية فصل جسيامت عن بعضها تبع ًا ملدد حتليقها.
مضاعف ضوئي ) :(Photomultiplierنوع من الصاممات اإللكرتونية املخالة الشديدة
711
احلساسية للضوء فوق البنفسجي واملرئي وحتت األمحر.
مطابقة إحداثيات الصور ) :(Image Registrationعملية حتويل منظومة إحداثيات إىل
أخرى بغية مطابقة إحداثيات صور من مصادر خمتلفة.
معدل البقاء عىل قيد احلياة ) :(Survival Rateنسبة الناس الذين يعيشون مدة معينة بعد
املعاجلةُ ،
وتدَّ د تلك املدة غالب ًا بخمس سنوات.
مكثف الصورة ) :(Image Intensifierجهاز إلكرتوين ُينتج صورة تألقية من أشعة سينية
ضعيفة ،حيث ُت َّول حزمة األشعة املارة عرب جسم املريض إىل تيار إلكرتونات يف صامم إلكرتوين َّ
خمل
جيري ترسيعها وتركيزها يف شاشة تألقية صغرية لتكوين صورة تُظهر عىل شاشة فيديوية.
مكروسكوب تألقي ) :(Fluorescence Microscopeمكروسكوب تستعمل فيه التألق
الفوسفوري بدالً من ،أو عوض ًا عن ،االنعكاس واالمتصاص لدراسة خواص املواد العضوية
والالعضوية.
موت اخلاليا ) :(Necrosisموت معظم أو كل اخلاليا يف العضو نتيجة مرض أو جرح أو
انقطاع تغذيتها بالدم.
ميز الطاقة ) :(Energy Resolutionنسبة العرض الكامل بني نقطتي قيمة نصف قيمة الطاقة
العظمى إىل القيمة العظمى.
نقيلة ) :(Metastasesعقدة رسطانية نامية بعيد ًا عن موقع الورم األصيل.
نويدة ) :(Nuclideجنس ذري تتميز ذراته بمكونات حمددة من مثل عدد الربوتونات
والنرتونات وحالة الطاقة النووية.
هاونسفيلد )) :(Hounsfield Unit (HUسلم هاونسفيلد هو سلم كمي لوصف كثافة
اإلشعاع ،ومن ثم متثيل ملقدار املعلومات الرقمية املوجودة يف بكسل من صورة تصوير مقطعي
حموسب ،وتدل عىل تركيب وطبيعة النسيج املصور وتُستعمل لتمثيل كثافة النسيج .وسلم هاونسفيلد
هو حتويل خطي ملادة التخميد اخلطي األصيل إىل سلم تساوي فيه كثافة إشعاع املاء املقطر عند درجة
احلرارة والضغط النظاميني ،0 HUوتساوي كثافة اإلشعاع يف اهلواء .-1000 HU
واسمة حيوية ) :(Biomarkerمادة قابلة للقياس يف الكائن احلي يدل وجودها عىل ظاهرة
معينة من مثل املرض.
712
ثبت الم�صطلحات
Aptamer أبتامر
Epitope )إبيتوب (حامتة
Intrafraction أثناء اجللسة الشعاعية
Linkage Disequilibrium اختالل توازن االترابط
Disease Management إدارة املرض
Perfusion إرواء دموي
Relaxation اسرتخاء
Relaxivity اسرتخائية
Genetic Predisposition استعداد جيني للمرض
Apoptosis استامتة اخللية
Quantile Normalization استنظام القدة
Interpolation استيفاء
Maximum Intensity Projection إسقاط الشدة العظمى
Focal Lesion )إصابة بؤرية (موضعية
Coronal إكلييل
Amphipathic أليفور (نحت من «أليف للامء» و«نفور من
)»املاء
Allele أليل
Integrin إنتغرين
Abdominal Aortic Aneurysm انتفاخ األهبر البطني
Aneurysms )انتفاخ رشياين (أم الدم
Chemical Shift انزياح كيميائي
Heart Infarction انسداد العضلة القلبية
Cardiopulmonary Resuscitation إنعاش قلبي رئوي
Promoter Sequences بادئ النسخ
713
Biotin بايوتني
Perfluorocarbon برفلوروكربون
Dynamic Programming برجمة ديناميكية
Proteome بروتيوم
Purine بورين
Biotinylation َب ْيتنة
Spline Function تابع رشحيي
Image Segmentation جتزئة الصورة
Gene Expression جتيل (تعبري) جيني
Blood Pool جتميعة دم
Specificity حتديدية
Gated Acquisition حتصيل ُمزا َمن
EKG Triggering حتكم بواسطة إشارة كهرباء القلب
Linkage Analysis )حتليل الرتابط (اجليني
Affine Transformation حتويل حمافظ عىل التسامت
Ballistocardiography ختطيط زفن (تراقص) القلب
Echocardiography ختطيط القلب بالصدى
Pulsatile Flow تدفق نبيض
Genetic Linkage ترابط جيني
Differential Diagnosis )تشخيص تفاضيل (متييزي
Arteriovenous Malformation تشوه رشياين وريدي ُّ
Atherosclerosis تصلب رشايني عصيدي
Angiography تصوير األوعية الدموية
Magnetic Resonance Imaging )تصوير بالرنني املغناطييس (املرنان
)(MRI
Interventional Imaging تصوير تدخيل
Radiography تصوير شعاعي
Interventional Radiology تصوير شعاعي تداخيل
Tractography تصوير املسالك العصبية
Positron Emission Tomography تصوير مقطعي باإلصدار البوزيرتوين
)(PET
)Computed Tomography (CT تصوير مقطعي حموسب
Single-Photon Emission Computed تصوير مقطعي حموسب بإشعاع الفوتون
)Tomography (SPECT املفرد
Collimator تلسكوب تسديد
Fluoroscopy )تصوير تألقي (فلوريسنتي
Gene Expression Profiling توصيف التجيل (التعبري) اجليني
714
Cardiac Arrest توقف القلب
Angiogenesi توليد األوعية الدموية
Dark Current تيار العتمة
Laparoscopic جراحة تنظريية /جراحة باملنظار
Stereotactic جراحة موجهة بالصورة
Genome جينوم
Precessional Movement حركة استباقية
Affine Motion حركة ترابطية
Sensitivity حساسية
Phagocyte خلية بلعمية (بالعة)
Stromal Cell خلية سدوية
Stent ستنت
Stromal سدوي
Half Range Fourier Series سلسلة فورييه ذات نصف احل ِّيز
Sagittal سهمي
Stent شبكة ستنت
Prehypertension ضغط دم مرتفع أويل
Personalized Medicine طب مشخصن
Nodule ُع َقيدة
Histology علم األنسجة
Radiology علم األشعة
Proteomics علم الربوتيوم
Genomics علم اجلينوم
Human Factors عوامل اجلسم البرشي
Arachnoid غشاء الدماغ
Invasive غري متعد (غري جراحي)
Athymic Mouse فأر أثيمي (عديم الغدة التوتية)
Congestive Heart Failure فشل القلب االحتقاين
Voxel فوكسل /عنرص حجم
Tracer قائفة /مادة تعقب
Quantile ِقدَّ ة
Electrode قطب كهربائي
Standard Uptake Value قيمة االمتصاص املعيارية
Epigenetic الجيني
White Matter مادة بيضاء
QRS Complex جمموعة QRSيف خمطط كهرباء القلب
Sensitizer ُم ِّسس
Transducer حموال
715
Time of Flight مدة التحليق
Defibrillator مزيل رجفان
Prostate Specific Antigen مستضد بروستات نوعي
Photomultiplier مضاعف ضوئي
Image Registration مطابقة إحداثيات الصور
Bioinformatics معلوماتية حيوية
Image Intensifier مكثف الصورة
Necrosis موت اخلاليا
Apoptosis موت/ استامتة/موت اخلاليا الطبيعي
اخلاليا املربمج
Resolution ميز
Epicardium جلدة الفؤاد/نخاب
Subarachnoid Hemorrhage نزف حتت غشاء الدماغ
Metastases نقيلة
Vascularisation نمو األوعية
Affine Model نموذج ترابطي
Calibration Phantom نموذج معايرة
Nuclide نويدة
Hounsfield Unit (HU) )هاونسفيلد (وحدة
Marker واسمة
Biomarker واسمة حيوية
Survival Rate وترية البقاء عىل قيد احلياة
Scintillator مادة وميضية/و َّماض
716
الفهر�س
،437 ،435 ،430 ،413 ،406 ،405 -أ-
،534 ،515 ،474 ،469 ،459 ،457 ،221 أقطاب كهربائية افتراضية:
554 ،537 228
األوعية الدموية،122 ،72 ،53 ،27 : االستماتة،452 ،450 ،449 ،53 :
،528 ،430 ،239 ،220 ،219 ،134 457
،644 ،605 ،581 ،552 ،534 ،532
االقتران الجيني376 :
690
ألزهايمر،386 ،378 ،337 ،48 ،33 :
-ب-
473 ،390 ،389 ،388 ،387
باركنسون337 ،48 :
اإلنتغرين430 ،415 :
البرفلوروكربون،413 ،411 ،362 :
األنكسين،451 ،448 ،447 ،341 :
،433 ،427 ،426 ،424 ،415 ،414
459 ،457 ،455 ،454 ،453
435
األورام،74 ،73 ،72 ،61 ،19 ،18 :
بروجستيرون406 :
،207 ،197 ،189 ،187 ،177 ،76
بروميد426 ،413 ،68 : ،226 ،224 ،223 ،221 ،220 ،208
البصمات الجينية339 : ،299 ،291 ،270 ،269 ،245 ،243
البلورة الوميضية،353 ،352 ،198 : ،316 ،315 ،314 ،313 ،312 ،306
357 ،353 ،351 ،343 ،326 ،323 ،322
،384 ،383 ،381 ،379 ،376 ،354
717
،427 ،426 ،425 ،424 ،423 ،416 البيرميدين320 :
،455 ،453 ،448 ،447 ،438 ،430 -ت-
582 ،458
تأيين579 ،468 ،382 :
التصوير الشعاعي،65 ،62 ،28 :
التجلي الجيني،572 ،376 ،339 :
،225 ،207 ،202 ،186 ،134 ،122
574 ،573
515 ،292 ،246 ،244 ،243 ،237
الترددات الراديوية،178 ،166 :
تصوير مقطعي ضوئي76 ،75 :
،230 ،229 ،228 ،226 ،223 ،221
تصوير مقطعي محوسب،38 ،34 : ،245 ،239 ،238 ،235 ،234 ،233
،239 ،226 ،225 ،196 ،113 ،112 646 ،362 ،275 ،270
499 ،245 ،241
،530 ،529 التشخيص التفريقي:
التألقي: المكروسكوبي التصوير 560 ،559 ،540 ،531
452
،21 التصوير بالرنين المغناطيسي:
تقنية الهالم الثنائية األبعاد467 : ،142 ،70 ،68 ،62 ،60 ،27 ،25
،343 ،338 التكنولوجيا الحيوية: ،156 ،154 ،152 ،150 ،145 ،143
576 ،568 ،271 ،270 ،269 ،262 ،242 ،177
-ث- ،408 ،360 ،351 ،349 ،348 ،274
،437 ،436 ،425 ،424 ،413 ،412
الثيميدين،320 ،316 ،311 ،35 :
520 ،453
405 ،323 ،322 ،321
التصوير التألقي،223 ،219 ،63 :
-ج-
،258 ،255 ،252 ،243 ،239 ،232
الجينوم،334 ،333 ،222 ،52 ،47 : 358 ،264
،573 ،489 ،467 ،465 ،376 ،335
التصوير الجزيئي،27 ،19 ،16 ،15 :
582 ،576 ،574
،221 ،220 ،204 ،62 ،52 ،48 ،29
-خ- ،313 ،312 ،307 ،246 ،245 ،238
خوارزميات،87 ،85 ،72 ،49 ،11 : ،337 ،334 ،333 ،327 ،317 ،314
،147 ،145 ،127 ،98 ،95 ،92 ،90 ،348 ،347 ،343 ،342 ،340 ،338
،410 ،400 ،399 ،367 ،351 ،349
718
سرطان الثدي،285 ،278 ،272 : ،199 ،197 ،195 ،194 ،172 ،154
656 ،412 ،378 ،343 ،306 ،302 ،298 ،276 ،271 ،218
سرطان المبيض473 ،378 : ،489 ،475 ،471 ،470 ،386 ،385
،536 ،535 ،534 ،528 ،522 ،490
السكتة الدماغية،378 ،340 ،71 :
،567 ،559 ،558 ،557 ،543 ،539
619 ،455 ،429 ،411
،631 ،577 ،571 ،570 ،569 ،568
سوائل الجسم379 ،335 : 660 ،651 ،650 ،638 ،633 ،632
السوماتوستاتين406 ،353 : -د-
السيروتونين385 : الح ْملي689 :
داء السكري َ
-ش- الدنا،320 ،316 ،292 ،187 ،47 :
الشريان التاجي،122 ،74 ،73 : ،405 ،379 ،339 ،335 ،322 ،321
،155 ،153 ،148 ،143 ،142 ،141 ،574 ،573 ،571 ،569 ،568 ،449
،264 ،263 ،259 ،258 ،256 ،177 578
456 ،455 ،454 -ر-
الشريان السباتي،456 ،455 ،178 : رجفان ُأ َذيني556 ،178 :
641
رجفان بطيني،642 ،640 ،556 :
الشريان الفخذي428 : 659 ،656 ،655
-ط- الرجفان الخارجي،555 ،55 ،18 :
طب األورام التدخلي226 ،221 : 665 ،664 ،657 ،656 ،640 ،556
-ف- -س-
719
الموت المبرمج،449 ،189 ،188 : فوسفوريالز320 :
456 ،455 ،453 الفيبرين،413 ،411 ،362 ،53 :
الموجات فوق الصوتية،28 ،27 : 429 ،428 ،427 ،415
،163 ،76 ،75 ،74 ،72 ،60 ،50 ،48 -ق-
،169 ،168 ،167 ،166 ،165 ،164
القسطرة،178 ،166 ،142 ،71 ،28 :
،175 ،174 ،173 ،172 ،171 ،170
،251 ،239 ،222 ،219 ،215 ،207
،181 ،180 ،179 ،178 ،177 ،176
560 ،516 ،264 ،262 ،259 ،253
،222 ،221 ،220 ،219 ،218 ،216
،242 ،241 ،240 ،239 ،238 ،229 -ك-
،270 ،269 ،262 ،260 ،259 ،254 كهرضغطية645 ،633 :
،277 ،276 ،274 ،273 ،272 ،271
الكوليسترول690 ،601 ،600 :
،285 ،284 ،282 ،280 ،279 ،278
،400 ،367 ،364 ،351 ،349 ،348 -م-
،453 ،427 ،416 ،415 ،414 ،413 المعالجة القائمة على التصوير،28 :
،523 ،519 ،518 ،517 ،516 ،459 292
650 ،645 ،643 ،641 ،640
المعلوماتية الحيوية،336 ،29 :
الموجات المكروية646 ،226 : ،490 ،489 ،488 ،482 ،471 ،470
-ن- ،578 ،577 ،576 ،574 ،568 ،567
583 ،582 ،580 ،579
النانوية المؤقتة المغناطيسية،426 :
436 ،434 ،430 مقطع طوالني تاجي240 ،239 :
نوبة قلبية690 ،656 ،619 ،429 : مقطع عرضاني محوري240 ،239 :
720