PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SEMBALUN
DESA SEMBALUN LAWANG
Jln. Sembahulun no. 05, Sembalun Lawang, Lombok Timur, NTB.83666

SURAT KETERANGAN JAMKESOS

Nomor : 740/[nomor_surat]/KESRA/[tahun]

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala [Sebutan_Desa] [nama_des]

[Sebutan_Kecamatan] [nama_kec] [Sebutan_Kabupaten] [nama_kab] Provinsi
[nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : [nama]

2. NIK : [no_ktp]
3. Tempat, Tanggal Lahir : [tempatlahir], [tanggallahir]
4. Jenis Kelamin : [sex]
5. Agama : [agama]
6. Status : [status]
7. Pekerjaan : [pekerjaan]
8. Alamat : [alamat_jalan] RT [rt] RW [rw] [Sebutan_dusun]
[dusun] [Sebutan_Desa] [nama_des]
[Sebutan_kecamatan] [nama_kec]
[Sebutan_kabupaten] [nama_kab]

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga [Sebutan_Desa] [nama_des],

dari keluarga kurang mampu pemegang Kartu Peserta Jamkesos No.
[form_no_jamkesos] yang digunakan untuk keperluan [form_keperluan].

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
[penandatangan],

[nama_pamong]
[pamong_nip]

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)