GOVERN DE LES ILLES BALEARS

CONSELLERIA D’EDUCACIÓ I CULTURA

EQUIP D'ORIENTACIÓ EDUCATIVA I PSICOPEDAGÒGICA
D’ATENCIÓ PRIMERENCA DE PALMA

ENTREVISTA INICIAL/ANAMNESI

Entrevistador/a: ………………………… Data i lloc:……………………………….

Persona(es)present(s):……………………………………………………………….
Deriva el cas:…………………………….. Informes aportats:……………………..
…………………………………………………………………………………………...
1.- DADES D´IDENTIFICACIÓ
● Del nin/a:
Nom i llinatges:…………………………………………………………………….
Data naixement: ………………….. Lloc naixement: ………………………….
Domicili: ……………………………………………………………………………
Telfs.: ………………………………………………………………………………
● Pare: nom i llinatges: ……………………………………………………………..
Data naixement: ………………. Lloc naixement:………………………
Nivell estudis: ………………………………………………………………
Professió i lloc de treball: …………………………………………………
Horari feina: …………………… Situació laboral: ………………………
● Mare: nom i llinatges: …………………………………………………………….
Data naixement: ………………. Lloc naixement:………………………
Nivell estudis: ………………………………………………………………
Professió i lloc de treball: …………………………………………………
Horari feina: ……………………. Situació laboral:……………………..
● Germans:
Nom i llinatges Data i lloc naixement Ocupació(estudis/feina)
● Altres persones que estiguin convivint amb la família (especificar): ………
………………………………………………………………………………………

2.- DADES D’INTERÈS DE LA HISTÒRIA FAMILIAR/ SITUACIÓ ACTUAL

● Canvis de domicili; separacions; situacions especials; dificultats…………..
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
● Situació econòmica (nivell d´ingressos; ajudes que percebeixen…):……..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
● Vinculació amb els serveis comunitaris : ……………………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Si és el cas, professional(s) de referència del centre municipal de SSSS:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

3.- ANTECEDENTS FAMILIARS I PERSONALS

● Antecedents familiars:
- Genètics o hereditaris, deficiències, transtorns metabòlics, alcoholisme,
toxicomanies, transtorns mentals, etc.……………………. .
…………………………………………………………………………………
- Transtorns actuals de salut (física, mental,emocional)………………….
………………………………………………………………………………….
● Antecedents personals:
- Embaràs: Durada (setmanes) …………………………………………….
Desenvolupament……………………………………………………………..
Problemes materns: anèmia, diabetes, infeccions, hemorràgies,
intoxicacions, símptomes d’ avortament, etc. …………………………….
…………………………………………………………………………………..
- Part (normal, cessàrea, forceps, complicacions, etc.) ……………………
 ……………………………………………………………………………………
Lloc on va néixer……………………………………………………………….
- Nadó: pes …………….. talla ………….. Apgar …………………………
Problemes detectats ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4.- HISTÒRIA CLINICA
● Pediatra ……………………... Centre Salut…………………………………….
● Procès seguit en la detecció del problema / diagnòstic………………………
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
● Dades rellevants de la seva història clínica (malalties, intervencions
quirúrgiques, hospitalitzacions, convulsions, medicació, etc.) ………………
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
● Estat actual de salut ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
● Exploracions (fetes o en procés): neurològica, auditiva, oftalmològica,
psicològica, etc. …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
● Tractaments que està rebent:
- Controls mèdics (especialistes,periodicitat…)……………………………..
…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 - Tractaments d’ estimulació (tipus, lloc, professional, periodicitat, des de
quan…) ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
- Certificat de Minusvalua IBAS ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………
5.- DESENVOLUPAMENT EVOLUTIU

● Motricitat gruxada:
* Control del cap (2-6m.)………………………………………………………
Ajagut cap abaix, aixeca el cap (3m.) ……………………………………..
Ajagut d’esquena, aixeca el cap (5-6m) …………………………………..
* Assegut: amb recolzament (4m) …………………………………………..
sense recolzament (5-6m) ………………………………………
* Anar de grapes (5-8m) ………………………………………………………
* Com es desplaça? …………………………………………………………...
* Mantenir-se dret sense agafar-se ………………………………………….
* Marxa:
- Camina aguantant-se amb les dues mans (9-10m) ……………………
- Camina sol (12-14m) ………………………………………………………
- Corre (21m) ………….. Puja escales alternant peus (36m) …………..
- Baixa escales alternant peus (44m) ……………………………………..
- Bota sense caure ……………….. Va en tricicle ………………………..
- Estat actual de la marxa: equilibri, coordinació etc …………………….
…………………………………………………………………………………
● Motricitat fina:
- Agafa objectes, els porta a la boca (3-6m)……………………………..
- Fa palmes simples (5-6m) ………………………………………………..
- Pinça (9-12m) ………………………………………………………………
- Dificultats ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
● Lateralitat ……………………………………………………………………….

● Llenguatge i comunicació:
- Somriure (2-3m) ………………… Contacte visual (2m)………………..
 - Balboteig (3-4m) ……………………………………………………………
- Silabeig (imita sons; 8-9m) ……………………………………………….
- Onomatopeies ……………….. Repeteix paraules ……………………..
- Primeres paraules (10-14m) ………………………………………………
- Juntar paraules (2a) ………………………………………………………..
- Frases senzilles (3a) ……………………………………………………….
- Repertori: noms; adjectius; verbs; pronoms; articles; etc. ……………
………………………………………………………………………………...
- Expressió i comunicació (assenyala; crits; paraules; intencionalitat; etc)
……………………………………………………………………………
- Comprensió (atén a ordres d’ una sola consigna, de més d’ una con-
signa,etc.) …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
- Dificultats …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
- Resposta familiar i social …………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
- Llengua familiar ……………………………………………………………..

6.- HÀBITS
● Alimentació:
- Repertori, quantitat, dificultats, etc. ………………………………………..
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
- Autonomia:
+ li donen el menjar a la boca ……………………………………………….
+ Comença a menjar sol/a …………………………………………………...
+ Utilitza: cullera ; forqueta; tassó; biberó …………………………………
- Problemes actuals en l’alimentació …………………………………………
……………………………………………………………………………………
 - Resposta familiar ……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
* Son:
- Horari de son nocturn ………………………………………………………...
- Horari de son diürn ……………………………………………………………
- Rutina, com ho fa, on dorm, amb qui, etc. .……………….…………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
- Problemes: rituals, estereotípies, pors, malsons, despertars …………...
……………………………………………………………………………………
- Resposta familiar ……………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………
● Control d’esfínters : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
……….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
● Altres hàbits:
- Vestir-se…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
- Desvestir-se …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
- Ordre (joguines; roba) ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
- Col.laboració a casa ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

- Higiene: - rentar-se mans …………………………………………………….

- aixugar-se mans …………………………………………………..
- rentar-se cara ……………………………………………………..
- rentar-se dents …………………………………………………….
 - Observacions ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

7.- CONDUCTA SOCIAL I D’ADAPTACIÓ

● Antecedents d’escolarització: ………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
….
……………………………………………………………………………………….
● Trets de comportament que més el caracteritzen: ……………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
● Interacció social (amb adults; amb altres nins) ……………………………..
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
● Indicadors d’alarma en la seva conducta (fòbies; agressivitat; tics;
Autopunició; estereotípies; rituals; conductes obsessives; etc.):…….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Resposta familiar ………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
● Jocs/interessos (jocs i joguines predilectes; com juga; amb qui; T.V-
video; activitats complementàries; com s’entretén a casa, etc.) ……………
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

8.- DINAMICA FAMILIAR

● Percepció del transtorn per part dels pares; estil educatiu; rols; suport
 familiar i/o social, etc ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

IMPRESSIONS, OBSERVACIONS, VALORACIÓ GLOBAL …………………

…..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
DERIVACIONS A ALTRES SERVEIS …………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

ORIENTACIONS , PAUTES I ACORDS PRESOS ………………………………

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..