Wniosek mieszkańca Gminy Michałowice

o wydanie karty upoważniającej do przejazdu komunikacją publiczną

Dotyczy linii autobusowej: Władysław-Michałowice-Władysław
Wnioskuję o wydanie …………… (podać liczbę) bezpłatnych kart przejazdowych

Imię i nazwisko: PESEL:

Adres zamieszkania:

Kod pocztowy: Miejscowość:

Telefon: Adres mailowy:

Niniejszym oświadczam, iż okazałem pracownikowi UG Michałowice pierwszą stronę kopii zeznania podatkowego / kopię
poświadczenia odbioru zeznania podatkowego złożonego drogą elektroniczną / zaświadczenie wydane przez naczelnika danego
urzędu skarbowego / decyzję wydaną przez naczelnika danego urzędu skarbowego* – potwierdzającą fakt rozliczania przeze
mnie podatku dochodowego w urzędzie skarbowym z siedzibą przypisaną dla Gminy Michałowice za ostatni zakończony rok
podatkowy przed złożeniem tego oświadczenia.
* niepotrzebne skreślić
 Oświadczam, iż podane przeze mnie dane są pełne i prawdziwe.
 Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w niniejszym wniosku.
 Oświadczam, iż jestem świadomy/świadoma konsekwencji podania lub poświadczenia nieprawdy w niniejszym oświadczeniu, wynikających z art. 272
oraz z art. 286 § 1 lub § 3 Kodeksu karnego, tj. w szczególności o zagrożeniu karą pozbawienia wolności lub grzywny;
 Oświadczam, iż została mi przekazana informacja spełniająca wymagania art. 13 ust. 1 i ust. 2 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych z 27 kwietnia 2016 r.
(RODO), i zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Administratora o zmianie którejkolwiek z informacji podanych w niniejszym oświadczeniu
oraz przyjmuję do wiadomości, że niedopełnienie tego obowiązku skutkować może konsekwencjami prawnymi, w tym utratą prawa do ulg i zwolnień.

Data i podpis składającego wniosek

Potwierdzam, że okazano mi pierwszą stronę kopii zeznania podatkowego / kopię poświadczenia odbioru zeznania podatkowego złożonego drogą elektroniczną /
zaświadczenie wydane przez naczelnika danego urzędu skarbowego / decyzję wydaną przez naczelnika danego urzędu skarbowego*.
*niepotrzebne skreślić

Data i podpis pracownika UG Michałowice

 Oświadczam, iż jestem rodzicem/opiekunem prawnym niżej wymienionych osób, zamieszkujących ze mną, uprawnionych do korzystania z przejazdów
na podstawie biletów bezpłatnych:

Imię i nazwisko, PESEL (DZIECKA)

Imię i nazwisko, PESEL (DZIECKA)

Imię i nazwisko, PESEL (DZIECKA)

Imię i nazwisko, PESEL (DZIECKA)

Imię i nazwisko, PESEL (DZIECKA)

Imię i nazwisko, PESEL (DZIECKA)

Data i podpis rodzica lub opiekuna prawnego

Administratorem Państwa danych osobowych jest Wójt Gminy Michałowice.

Szczegółowe informacje dotyczące ochrony danych osobowych znajdują się na odwrocie niniejszego wniosku.
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób
fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE
(Ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informujemy, iż:

1. Administratorem danych osobowych jest Wójt Gminy Michałowice, z siedzibą w Urzędzie Gminy Michałowice, przy Placu Józefa Piłsudskiego 1 (32-091
Michałowice).
2. Z Administratorem danych osobowych można skontaktować się telefonicznie, pod numerem telefonu 12-388-50-03 lub za pośrednictwem wiadomości
e-mail, skierowanej na adres sekretariat@michalowice.malopolska.pl.
3. Przestrzeganie zasad ochrony danych nadzoruje wyznaczony Inspektor Ochrony Danych, z którym można skontaktować się poprzez adres e-mail
iod@michalowice.malopolska.pl.
4. Dane osobowe zawarte we wniosku przetwarzane są na podstawie zgody na przetwarzanie danych osobowych w celu wydania karty upoważniającej
do przejazdu komunikacją publiczną (zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych). Podanie danych jest
dobrowolne, jednak niezbędne do wydania karty upoważniającej do przejazdu komunikacją publiczną.
5. Odbiorcami danych osobowych są wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa; dane osobowe w
zakresie imienia i nazwiska osób, dla których ma być wydana karta, zostaną przekazane Gminie Iwanowice, który będzie je przetwarzał w celu
prawidłowej obsługi linii autobusowej Władysław-Michałowice-Władysław.
6. Dane osobowe przechowywane są przez okres niezbędny do realizacji celów wskazanych w punkcie 4, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie
wymaganym przez przepisy prawa.
7. Osoba, której dane osobowe przetwarza Administrator danych, posiada prawo do
(z zastrzeżeniem ograniczeń wynikających z przepisów prawa):

 dostępu do treści danych (zgodnie z art. 15 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych),

 sprostowania danych (zgodnie z art. 16 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych),
 usunięcia danych (zgodnie z art. 17 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych),
 ograniczenia przetwarzania danych (zgodnie z art. 18 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych),
 przenoszenia danych (zgodnie z art. 20 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych),
 prawo do wniesienia sprzeciwu (zgodnie z art. 21 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych)
 cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej
cofnięciem.

8. Osoba, której dane dotyczą, posiada również prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych) w
przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych.
9. Dane osobowe nie są przekazywane do państw trzecich.
10. Dane osobowe nie są przetwarzane przez Administratora danych w sposób zautomatyzowany i nie są poddawane profilowaniu.