LAMPIRAN A

Lekatkan foto bersaiz

LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN pasport di sini
HEALTH EXAMINATION REPORT
SILA ISI DALAM HURUF BESAR

Untuk diisi oleh pemohon

BAHAGIAN 1
* TAHUN AKADEMIK * KOD KURSUS * SEMESTER

Seperti dalam surat tawaran

PUSAT PENGAJIAN NO. PENDAFTARAN

NAMA PENUH

NO. KAD PENGENALAN UMUR

KEWARGANEGARAAN TARIKH LAHIR

D D M M Y Y Y Y

LELAKI PEREMPUAN BUJANG KAHWIN

NAMA PENJAGA

ALAMAT PENJAGA

NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON PEJABAT

1
 LAMPIRAN A

BAHAGIAN 2 – Sila tandakan ( √ ) di kotak berkenaan.

Adakah anda / keluarga mengalami : Lelah, batuk kering, darah tinggi, sakit
jantung, kencing manis, sakit buah pinggang, sawan. sakit jiwa, Tidak Ya
penyalahgunaan dadah, kecacatan anggota, kanser, alahan, pembedahan.
Sendiri

Keluarga

Jika Ya, sila nyatakan

Adakah anda merokok? Ya

Tidak

Saya dengan ini mengaku segala maklumat kesihatan yang diberi di atas adalah benar.

(…………………………..…)
Tandatangan

BAHAGIAN 3 UNTUK DIISI OLEH DOKTOR YANG MEMERIKSA

Tandakan yang berkaitan
√
1 PEMERIKSAAN UMUM
TINGGI Sentimeter BERAT Kilogram BMI

PULSE Seminit BP mmHg

a. PALLOR b. CYANOSIS c.JAUNDICE

2 PEMERIKSAAN MATA KANAN KIRI Catatan doktor

a. PENGLIHATAN TANPA KACA MATA/

b. PENGLIHATAN DENGAN KACA MATA

NORMAL
c. FUNDOSCOPY
ABNORMAL

d. PENGLIHATAN WARNA NORMAL

ABNORMAL

3 PEMERIKSAAN TELINGA NORMAL

ABNORMAL

4 RUANG MULUT NORMAL

ABNORMAL

NORMAL
5 JANTUNG
ABNORMAL

2
 LAMPIRAN A

6 a. SISTEM RESPIRATORI NORMAL

ABNORMAL
NORMAL
b. * X-RAY ABNORMAL

*LAMPIRAN X-RAY DADA SERTA LAPORAN (filem besar)

TARIKH X-RAY TEMPAT NO. RUJUK X- RAY

7 ABDOMEN & RONGGA HERNIA NORMAL

ABNORMAL

8 SISTEM SARAF DAN MENTAL NORMAL

ABNORMAL

9 SISTEM MUSKULOSKELETAL NORMAL

ABNORMAL

10 LAIN-LAIN

BAHAGIAN 4

11 PEMERIKSAAN AIR KENCING

GULA ALBUMIN MICROSCOPY

12 PEMERIKSAAN DARAH UNTUK PENYAKIT BERJANGKIT

(hanya untuk pelajar sains perubatan, sains kesihatan, sains pergigian dan kejururawatan)

a. HIV ________________

b. HEPATITIS-Bs ANTIGEN ________________

c. HEPATITIS-Bs ANTIBODI ________________

d. HEPATITIS –C ________________

*SILA SERTAKAN SALINAN KEPUTUSAN SEBENAR

3
 LAMPIRAN A

BAHAGIAN 5

PENGESAHAN DOKTOR

Sila tandakan dalam kotak yang berkenaan.

Saya mengesahkan bahawa pada hari ini saya telah memeriksa

NO. K/P

dan mendapati bahawa

Beliau tidak menghidapi apa-apa penyakit dan disahkan sihat

Beliau mengidap

Beliau sedang mendapat rawatan

Tandatangan Doktor

Nama Doktor

Kelulusan Dan Cop Rasmi Klinik

TARIKH: