代理人選任届（委任状）

原則、委任する方が全部ご記入ください。
令和 年 月 日
（あて先）鶴 ヶ 島 市 長
委任者拇印
住
委
所 電話番号 （ ）
任 自署できない
氏 生 大正・昭和・平成
ときは押印 年
者 名 ○
印 月
日
年 月 日

◆印鑑登録に係る事項を委任する場合は氏名欄に登録印（実印）を押印ください。 委任者氏名を自署
できず、押印もで
私は、次の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
きない場合は拇印

（ 住 をお願いします。
代 窓
口
に 所 電話番号 （ ）
来
理 ら 生
れ 氏 年 大正・昭和・平成
る
人 方
） 名
月 年 月 日
日

・住民異動届（ 転入 ・ 転出 ・ 転居 ・ その他 ）
（ ・印鑑登録 ・印鑑登録廃止
該
委 当
す
・住民票の写し交付 ・世帯全員 通 ・本 籍 記載（ 有 ・ 無 ）
る ・個 人 通 ・続 柄 記載（ 有 ・ 無 ）
申
請 ・除 票 通 ・マイナンバー 記載（ 有 ・ 無 ）
任 項
目
・戸籍証明等交付 ・全部事項証明（謄本） 通 ・身分証明書 通
を ・個人事項証明（抄本） 通
〇
で ・本 籍 記載（ 有 ・ 無 ）
事 囲
ん ・附 票 通 ・在外選挙人※
記載（ 有 ・ 無 ）
で (登録されている方のみ)
く ・課税（非課税・所得）証明書 通
だ
項 さ ・固定資産税証明書 通
い
） ・納税証明書 通
・その他 （ ）

※在外選挙人とは・・・外国に在留している有権者が国政選挙に投票するため、在外選挙人名簿に登録し在外選挙人証を持っている人。
◆代理人は身分を証明できるもの（マイナンバーカード・免許証・パスポート等）をご持参ください。
◆マイナンバー及び住民票コードが記載された住民票の写しを代理人が請求した場合、窓口での交付はできま
せん。委任者本人あてに郵送させていただきます。
◆委任状の偽造又は偽造した委任状の行使をしたときは、刑法 159 条、161 条により罰せられます。
◆委任者本人が身体的不自由などにより記入できない場合は、下記に代筆理由を記入し、委任者本人の拇印
を押してください。

委任者 は のため委任状の記入が困難であり、
私 が本人の意思に基づき代筆しました。