انا الممضي اسفله الدكتور ................................................................................................:
............................................................................................................................... اشهد اني فحصت لغرض الزواج المسمى (ة) ...........................................................................: المولود (ة) في .............................................................................................................: الساكن (ة) .................................................................................................................: الحامل (ة) ل ب ت و /ر س رقم .............................:الصادرة بتاريخ .................................: اعدت هذه الشهادة بعد فحص العيادي الشامل و بعد االطالع على نتائج نتائج التحاليل و تحليل زمرة الدم التي ظهرت كما يلي : فصيلة الدم A B O + rhésus
اصرح كذالك أنني :
أعلمت المعني (ة) بنتائج الفحوصات الطبية التي خضع (ت) لها و بكل من شأنه ان يقي او يقلل الخطر الذي قد يلحق به او بزوجته أو نسلهما . -لفت انتباه طالبة الزواج إالى مخاطر مرض الحميراء الذي يمكن ان تتعرض له أثناء فترة الحمل . -أكدت على عوامل الخطر بالنسبة لبعض االمراض سلمت هذه الشهادة للمعني (ة) شخصيا إلستعمالها و اإلدالء بها في حدود ما يسمح به القانون .
حرر ب .............:في .....................: