‫اﻟﺠﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﺘﻮﻧﺴﻴﺔ‬

‫وزارة اﻟﻤﺎﻟﻴﺔ‬

‫ﺷﮭﺎدة ﺧﺼﻢ ﻣﻦ اﻟﻤﻮرد ﺑﻌﻨﻮان اﻟﻀﺮﯾﺒﺔ‬

‫ﻋﻠﻰ اﻟﺪﺧﻞ أو اﻟﻀﺮﯾﺒﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﺸﺮﻛﺎت )‪(1‬‬
‫ﻴﺸﻬﺩ ‪ ..........................................‬ﺃﻨﻪ ﺘﻡ ﺒﺘﺎﺭﻴﺦ‪ ....................‬ﺨﺼﻡ ﻤﺎﻫﻭ ﻤﺒﻴﻥ ﺒﺎﻟﺠﺩﻭل ﺃﺩﻨﺎﻩ‬
‫ﻭﺫﻟﻙ ﺒﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻔﺘﺭﺓ ‪............................................................................................‬‬
‫ـ ﺍﻟﺘﻌﺭﻴﻑ ﺒﺎﻟﺸﺨﺹ ﺃﻭ ﺍﻟﻤﺅﺴﺴﺔ ﺍﻟﺘﻲ ﺘﻭﻟﺕ ﺍﻟﺨﺼﻡ ‪......................................................... :‬‬
‫ـ ﺍﻟﻌﻨﻭﺍﻥ ‪.................................................................................................. :‬‬
‫ﺭﻤﺯ ﺍﻷﺩﺍﺀ ﻋﻠﻰ‬
‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﻔﺭﻉ ﺍﻟﺜﺎﻨﻭﻱ‬ ‫ﺭﻤﺯ ﺍﻟﺼﻨﻑ‬ ‫ﺍﻟﻤﻌﺭﻑ ﺍﻟﺠﺒﺎﺌﻲ‬
‫ﺍﻟﻘﻴﻤﺔ ﺍﻟﻤﻀﺎﻓﺔ‬

‫ﺍﻟﺨﺼـــــــــﻡ‬
‫ﻤﺒﻠﻎ ﺍﻟﺨﺼﻡ‬ ‫ﺍﻟﻨﺴﺒﺔ‬ ‫ﺃﺴﺎﺱ ﺍﻟﺨﺼﻡ‬ ‫ﺨﺼﻡ ﻤﻨﺠﺯ ﺒﻌﻨﻭﺍﻥ )‪(2‬‬

‫‪07-5.018-02‬‬
‫ﺍﻟﻤﺠﻤــﻭﻉ ﺍﻟﻌــﺎﻡ‬

‫ـ ﺍﻟﻤﻨﺘﻔـــﻊ‬
‫ﺭﻗﻡ ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻟﻭﻁﻨﻴﺔ ﺃﻭ ﺒﻁﺎﻗﺔ‬ ‫ﺭﻤﺯ ﺍﻷﺩﺍﺀ ﻋﻠﻰ‬
‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﻔﺭﻉ ﺍﻟﺜﺎﻨﻭﻱ‬ ‫ﺭﻤﺯ ﺍﻟﺼﻨﻑ‬ ‫ﺍﻟﻤﻌﺭﻑ ﺍﻟﺠﺒﺎﺌﻲ‬
‫ﺍﻹﻗﺎﻤﺔ ﺒﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻸﺠﻨﺒﻲ‬ ‫ﺍﻟﻘﻴﻤﺔ ﺍﻟﻤﻀﺎﻓﺔ‬

‫ـ ﺍﻻﺴﻡ ﻭﺍﻟﻠﻘﺏ ﺃﻭ ﺍﻻﺴﻡ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ ‪........................................................................ :‬‬

‫ـ ﺍﻟﻌﻨﻭﺍﻥ‪....................................................................................... :‬‬

‫ﺇﻨﻲ ﺍﻟﻤﻤﻀﻲ ﺃﺴﻔﻠﻪ ﺃﺸﻬﺩ ﺒﺼﺤﺔ ﺍﻟﺒﻴﺎﻨﺎﺕ ﺍﻟﻤﻀﻤﻨﺔ ﺒﻬﺫﻩ ﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺓ ‪.‬‬
‫………‪…….……..‬ﻓﻲ………‪…….………..‬‬
‫ﺇﻤﻀﺎﺀ ﺍﻟﻘﺎﺌﻡ ﺒﺎﻟﺨﺼﻡ ﻭﺨﺘﻤﻪ‬

‫‪---------------------------------‬‬
‫)‪ (1‬ﺘﺴﻠﻡ ﻫﺫﻩ ﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺓ ﺒﻤﻨﺎﺴﺒﺔ ﻜل ﻋﻤﻠﻴﺔ ﺨﺼﻡ ‪.‬‬
‫)‪ (2‬ﺍﻨﻅﺭ ﺃﻨﻭﺍﻉ ﺍﻟﺨﺼﻭﻡ ﻤﺤﻭل ﻫﺫﻩ ﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺓ ‪.‬‬
 ‫أﻧــﻮاع اﻟﺨﺼـﻮم‬
‫‪%‬‬ ‫ﺍﻟﻨﺴﺒﺔ‬ ‫ﺨﺼﻡ ﻴﻨﺠﺯ ﺒﻌﻨﻭﺍﻥ‬
‫‪ – 1‬ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ ﺍﻟﺨﺎﻡ ﻟﻠﻤﺭﺘﺒﺎﺕ ﻭﺍﻷﺠﻭﺭ ﻭﺍﻟﺠﺭﺍﻴﺎﺕ ﻭﺍﻹﻴﺭﺍﺩﺍﺕ ﺍﻟﻌﻤﺭﻴﺔ ‪:‬‬
‫‪ -2‬ﺍﻷﺘﻌﺎﺏ ﻭﺍﻟﻌﻤﻭﻻﺕ ﻭﺃﺠﻭﺭ ﺍﻟﻭﺴﺎﻁﺔ ﻭﺍﻷﻜﺭﻴﺔ ‪:‬‬
‫ﺍﻟﻤﺩﻓﻭﻋﺔ ﻟﻠﻤﻘﻴﻤﻴﻥ ‪:‬‬
‫ﺃﺸﺨﺎﺹ ﻁﺒﻴﻌﻴﻭﻥ‬
‫‪..............‬‬ ‫ﺃﺸﺨﺎﺹ ﻤﻌﻨﻭﻴﻭﻥ‬
‫‪..............‬‬ ‫ﺍﻟﻤﺩﻓﻭﻋﺔ ﻟﻐﻴﺭ ﺍﻟﻤﻘﻴﻤﻴﻥ )‪(1‬‬
‫ﺃﺸﺨﺎﺹ ﻁﺒﻴﻌﻴﻭﻥ‬
‫‪..............‬‬ ‫ﺃﺸﺨﺎﺹ ﻤﻌﻨﻭﻴﻭﻥ‬
‫‪..............‬‬ ‫‪ 3‬ـ ﺍﻷﺘﻌﺎﺏ ﺍﻟﻤﺩﻓﻭﻋﺔ ﻟﻠﺸﺭﻜﺎﺕ ﻭﻟﻸﺸﺨﺎﺹ ﺍﻟﻁﺒﻴﻌﻴﻴﻥ ﺍﻟﺨﺎﻀﻌﻴﻥ ﻟﻠﻨﻅﺎﻡ ﺍﻟﺤﻘﻴﻘﻲ‬
‫‪..............‬‬ ‫‪ 4‬ـ ﺍﻷﺘﺎﻭﺍﺕ ﺍﻟﻤﺩﻓﻭﻋﺔ ﻟﻐﻴﺭ ﺍﻟﻤﻘﻴﻤﻴﻥ )‪: (2‬‬
‫ﺃﺸﺨﺎﺹ ﻁﺒﻴﻌﻴﻭﻥ‬
‫‪..............‬‬ ‫ﺃﺸﺨﺎﺹ ﻤﻌﻨﻭﻴﻭﻥ‬
‫‪..............‬‬ ‫‪ 5‬ـ ﻓﻭﺍﺌﺩ ﺍﻹﻴﺩﺍﻋﺎﺕ ﺒﺎﻟﺤﺴﺎﺒﺎﺕ ﺍﻟﺨﺎﺼﺔ ﻟﻺﺩﺨﺎﺭ ﻟﺩﻯ ﺍﻟﺒﻨﻭﻙ ﻭﺼﻨﺩﻭﻕ ﺍﻹﺩﺨﺎﺭ ﺍﻟﻘﻭﻤﻲ ﺍﻟﺘﻭﻨﺴﻲ‬
‫‪..............‬‬ ‫‪ 6‬ـ ﻤﺩﺍﺨﻴل ﺭﺅﻭﺱ ﺍﻷﻤﻭﺍل ﺍﻟﻤﻨﻘﻭﻟﺔ ﺍﻷﺨﺭﻯ ‪:‬‬
‫ﺍﻟﺭﺍﺠﻌﺔ ﻟﻠﻤﻘﻴﻤﻴﻥ ‪:‬‬
‫‪..............‬‬ ‫ﺃﺸﺨﺎﺹ ﻁﺒﻴﻌﻴﻭﻥ‬
‫‪..............‬‬ ‫ﺃﺸﺨﺎﺹ ﻤﻌﻨﻭﻴﻭﻥ‬
‫ﺍﻟﺭﺍﺠﻌﺔ ﻟﻐﻴﺭ ﺍﻟﻤﻘﻴﻤﻴﻥ ‪:‬‬
‫‪..............‬‬ ‫ﺃﺸﺨﺎﺹ ﻁﺒﻴﻌﻴﻭﻥ‬
‫‪..............‬‬ ‫ﺃﺸﺨﺎﺹ ﻤﻌﻨﻭﻴﻭﻥ‬
‫‪ 7‬ـ ﻤﻜﺎﻓﺂﺕ ﺍﻟﺤﻀﻭﺭ ‪:‬‬
‫‪..............‬‬ ‫ﺃﺸﺨﺎﺹ ﻁﺒﻴﻌﻴﻭﻥ‬
‫‪..............‬‬ ‫ﺃﺸﺨﺎﺹ ﻤﻌﻨﻭﻴﻭﻥ‬
‫‪..............‬‬ ‫‪ 8‬ـ ﺍﻟﺘﺄﺠﻴﺭﺍﺕ ﺍﻟﻤﺩﻓﻭﻋﺔ ﻟﻸﺠﺭﺍﺀ ﻤﻘﺎﺒل ﻋﻤل ﻭﻗﺘﻲ ﺃﻭ ﻅﺭﻓﻲ ﺨﺎﺭﺝ ﻨﺸﺎﻁﻬﻡ ﺍﻷﺼﻠﻲ‬
‫‪..............‬‬ ‫‪ 9‬ـ ﻓﻭﺍﺌﺩ ﺍﻟﻘﺭﻭﺽ ﺍﻟﻤﺩﻓﻭﻋﺔ ﻟﻠﻤﺅﺴﺴﺎﺕ ﺍﻟﺒﻨﻜﻴﺔ ﻏﻴﺭ ﺍﻟﻤﺴﺘﻘﺭﺓ ﺒﺎﻟﺒﻼﺩ ﺍﻟﺘﻭﻨﺴﻴﺔ‬
‫‪ 10‬ـ ﺴﻌﺭ ﺍﻟﺘﻔﻭﻴﺕ ﺍﻟﻤﺼﺭﺡ ﺒﻪ ﺒﺎﻟﻌﻘﺩ )ﺍﻟﻘﻴﻤﺔ ﺍﻟﺯﺍﺌﺩﺓ( ‪:‬‬
‫‪..............‬‬ ‫* ﺒﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻤﻘﻴﻤﻴﻥ‬
‫‪..............‬‬ ‫* ﺒﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻐﻴﺭ ﺍﻟﻤﻘﻴﻤﻴﻥ )‪(2‬‬
‫‪..............‬‬ ‫‪ 11‬ـ ﺍﻟﺼﻔﻘﺎﺕ ﺍﻟﻤﺒﺭﻤﺔ ﻤﻊ ﺍﻟﺩﻭﻟﺔ ﻭﺍﻟﺠﻤﺎﻋﺎﺕ ﺍﻟﻤﺤﻠﻴﺔ ﻭﺍﻷﺸﺨﺎﺹ ﺍﻟﻤﻌﻨﻭﻴﻴﻥ ﻭﺍﻟﻁﺒﻴﻌﻴﻴﻥ ﺍﻟﻤﻨﻀﻭﻴﻥ ﺘﺤﺕ ﺍﻟﻨﻅﺎﻡ ﺍﻟﺤﻘﻴﻘﻲ‬
‫‪..............‬‬ ‫‪ 12‬ـ ﺍﻻﺩﺍﺀ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻘﻴﻤﺔ ﺍﻟﻤﻀﺎﻓﺔ ﺒﻌﻨﻭﺍﻥ ﺍﻟﺼﻔﻘﺎﺕ ﺍﻟﻤﺒﺭﻤﺔ ﻤﻊ ﺍﻟﺩﻭﻟﺔ ﻭﺍﻟﺠﻤﺎﻋﺎﺕ ﺍﻟﻤﺤﻠﻴﺔ ﻭﺍﻟﻤﺅﺴﺴﺎﺕ ﻭﺍﻟﻤﻨﺸﺂﺕ ﺍﻟﻌﻤﻭﻤﻴﺔ‬
‫‪..............‬‬ ‫‪13‬ـ ﺍﻟﻤﻜﺎﻓﺂﺕ ﺍﻟﻤﺩﻓﻭﻋﺔ ﻟﻐﻴﺭ ﺍﻟﻤﻘﻴﻤﻴﻥ ﻤﻊ ﻤﺭﺍﻋﺎﺓ ﺃﺤﻜﺎﻡ ﺍﻟﻤﻌﺎﻫﺩﺍﺕ ﺍﻟﺩﻭﻟﻴﺔ ﻭﺍﻹﺘﻔﺎﻗﻴﺎﺕ ﺍﻟﺨﺎﺼﺔ‬
‫‪..............‬‬ ‫‪14‬ـ ﺍﻷﺘﻌﺎﺏ ﺍﻟﻤﺩﻓﻭﻋﺔ ﻟﻸﺸﺨﺎﺹ ﺍﻟﻤﻌﻨﻭﻴﻴﻥ ﻭﺍﻷﺸﺨﺎﺹ ﺍﻟﻁﺒﻴﻌﻴﻴﻥ ﺍﻟﺨﺎﻀﻌﻴﻥ ﻟﻠﻀﺭﻴﺒﺔ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺩﺨل ﺤﺴﺏ ﺍﻟﻨﻅﺎﻡ ﺍﻟﺤﻘﻴﻘﻲ‬
‫‪..............‬‬ ‫‪ 15‬ـ ﻤﻜﺎﻓﺂﺕ ﺍﻷﻨﺸﻁﺔ ﻏﻴﺭ ﺍﻟﺘﺠﺎﺭﻴﺔ ﻤﻬﻤﺎ ﻜﺎﻨﺕ ﺘﺴﻤﻴﺘﻬﺎ‬

‫‪--------------------------------------------‬‬
‫)‪ (1‬ﻴﺘﻌﻠﻕ ﺍﻟﺨﺼﻡ ﺒﺎﻷﺘﻌﺎﺏ ﻭﺍﻷﻜﺭﻴﺔ ﻓﺤﺴﺏ ﻭﻓﻲ ﺼﻭﺭﺓ ﻭﺠﻭﺩ ﺍﺘﻔﺎﻗﻴﺔ ﺘﻁﺒﻕ ﺍﻟﻨﺴﺒﺔ ﺍﻟﻭﺍﺭﺩﺓ ﺒﻬﺎ ﺇﺫﺍ ﻜﺎﻨﺕ ﺃﻗل ‪.‬‬
‫)‪ (2‬ﻓﻲ ﺼﻭﺭﺓ ﻭﺠﻭﺩ ﺍﺘﻔﺎﻗﻴﺔ ﺘﻁﺒﻕ ﺍﻟﻨﺴﺒﺔ ﺍﻟﻭﺍﺭﺩﺓ ﺒﺎﻻﺘﻔﺎﻗﻴﺔ ﺇﺫﺍ ﻜﺎﻨﺕ ﺃﻗل ‪.‬‬