FORMULIR PEMANTAUAN PADA IBU HAMIL OLEH TPK

NAMA LENGKAP TPK

NO. HP TPK
KABUPATEN/JKOTA
KECAMATAN
DESA
BULAN/TAHUN

Kategori Janin
Kategori TFU Status Anemia Riwayat Penyakit HASIL SKRINING
Berdasarkan TBJ
USIA ANAK UK
PENDAMP JUMLAH TFU
NO NAMA LENGKAP IBU HAMIL NIK USIA TERAKHIR (mingg TB (cm) BB (kg) CATATAN TPK
INGAN KE ANAK (cm) Tdk Hipertensi,
(THN) u) Tidak Janin Dengan
Sesuai Janin Anemia Anemia Diabetes, Kehamilan Kehamilan
Sesuai Resiko Hipertiroid, Jantung, Tidak Ada Penyakit
UK Sehat (Hb (Hb Sehat Resiko
UK Stunting TB Penyerta
>11g/dl) <11g/dl) Stunting

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 FORMULIR PEMANTAUAN PADA IBU PASCAPERSALINAN OLEH TPK
NAMA LENGKAP TPK
NO. HP TPK
KABUPATEN/JKOTA
KECAMATAN
DESA
BULAN/TAHUN
UNSUR TPK

Penggunaan KB KURVA PERTUMBUHAN KURVA PERKEMBANGAN

Pascapersalinan Jika Ya, DATA BAYI (Buku KIA/KMS) (KKA)
PENDAMP NAMA LENGKAP IBU Sebutkan Jenis
NO NIK CATATAN TPK
INGAN KE PASCAPERSALINAN Metode/Alat/O
bat KBPP Tanda2
Tanggal Umur Dalam Anak Mendap Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak JK Asfiksia/Gaga PB (cm) LK (cm) Imunisasi Sesuai Sesuai
Lahir Kandungan Ke at ASI Usia Saat Sesuai Tahu Sesuai Tahu
l Nafas
Ekslusif ini (Bulan)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 KUESIONER CALON PENGANTIN BERDASARKAN HASIL PEMERIKSAAN PADA FASILITAS KESEHATAN

KABUPATEN/JKOTA : SERAM BAGIAN TIMUR

KECAMATAN :
DESA :
NAMA LENGKAP TPK :
NO. HP TPK :
BULAN/TAHUN :
UNSUR TPK :

INDEKS MASSA KADAR HB LINGKAR HASIL

TANGGAL TEMPAT/ NAMA FASILITAS TUBUH UKURAN PERILAKU
NO NAMA NIK USIA DALAM PERUT PEMERIKS
PEMERIKSAAN KESEHATAN LILA (cm) MEROKOK
DARAH (cm) AAN
BB TB
1

10
 DATA CALON PENGANTIN PADA APLIKASI ELSIMIL
KABUPATEN/JKOTA : SERAM BAGIAN TIMUR
KECAMATAN :
DESA :
NAMA LENGKAP TPK :
NO. HP TPK :
BULAN/TAHUN :
UNSUR TPK :

TEMPAT TANGGAL ALAMAT SESUAI KTP

NO NIK NAMA LENGKAP NO.TLP EMAIL
LAHIR PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN DESA RT RW
1

10

11

12

13
 FORMULIR PEMANTAUAN PADA IBU HAMIL OLEH TPK
NAMA LENGKAP TPK :
NO. HP TPK :
KABUPATEN/JKOTA :
KECAMATAN :
DESA :
BULAN/TAHUN :

Kategori Janin
USIA ANAK (TAHUN) Kategori TFU Status Anemia Riwayat Penyakit HASIL SKRINING
Berdasarkan TBJ
USIA ANAK UK
JUMLAH TFU
NO NAMA LENGKAP IBU HAMIL NIK USIA TERAKHIR (mingg TB (cm) BB (kg) Tdk CATATAN TPK
ANAK (cm) Tidak Janin Hipertensi, Dengan
(THN) u) Sesuai Janin Anemia Anemia Tidak Kehamil Kehamilan
Diabetes,
0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 Sesuai Resiko Penyakit
UK Sehat (Hb (Hb Hipertiroid, Ada an Sehat Resiko
UK Stunting Jantung, TB Penyerta
>11g/dl) <11g/dl) Stunting

10

11

12
13
 FORMULIR PEMANTAUAN PADA IBU PASCAPERSALINAN OLEH TPK
NAMA LENGKAP TPK
NO. HP TPK
KABUPATEN/JKOTA
KECAMATAN
DESA
BULAN/TAHUN
UNSUR TPK

Penggunaan KB KURVA PERTUMBUHAN KURVA PERKEMBANGAN

Pascapersalinan Jika Ya, DATA BAYI (Buku KIA/KMS) (KKA)
PENDAMP NAMA LENGKAP IBU Sebutkan Jenis
NO NIK CATATAN TPK
INGAN KE PASCAPERSALINAN Metode/Alat/O
bat KBPP Tanda2
Tanggal Umur Dalam Anak Mendap Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak JK Asfiksia/Gaga PB (cm) LK (cm) Imunisasi Sesuai Sesuai
Lahir Kandungan Ke at ASI Usia Saat Sesuai Tahu Sesuai Tahu
l Nafas
Ekslusif ini (Bulan)

10

11

12

13