I Berangkat dari : UPT Puskesmas Talegong

(tempatkedudukan)
Ke : Kp. Cibatu
Desa Sukamulya
PadaTanggal : 01 Juni 2021

Kepala,

Wiati Kartini,SKM.,M.Si
NIP. 19680421 198803 2 005
II Tiba di : Kp. Cibatu Berangkatdari : Kp. Cibatu
Desa Sukamulya (tempatkedudukan) Desa Sukamulya
PadaTanggal : 01 Juni 2020 Ke : UPT Puskesmas Talegong
Padatanggal : 01 Juni 2021
Kepala
Kepala

................................................................. .................................................................

NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkatdari :
(tempatkedudukan)
PadaTanggal : Ke :
Padatanggal :
Kepala
Kepala

................................................................. .................................................................

NIP. NIP.

IV Tiba di : Berangkat dari :

(tempatkedudukan)
PadaTanggal : Ke :
Padatanggal :
Kepala
Kepala

................................................................. .................................................................

NIP. NIP.
V Tiba Kembali di : UPT Puskesmas Talegong
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 01 Juni 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
dinas tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran,

Wiati Kartini,SKM.,M.Si
NIP. 19680421 198803 2 005
VI. Catatan lain-lain
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.