KOP SURAT LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN IZIN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

MENGIKUTI KEGIATAN PPG DALAM JABATAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _______________________________________________________
NIP : _______________________________________________________
Jabatan : _______________________________________________________
Tempat Tugas : _______________________________________________________
Alamat Sekolah : _______________________________________________________
Telepon/HP : _______________________________________________________
adalah Kepala Sekolah dari:
Nama : _________________________________________________
Akun SIAGA/SIMPATIKA : _________________________________________________
NUPTK/NPK : _________________________________________________
Telepon/HP : _________________________________________________
menyatakan secara sadar bahwa yang bersangkutan merupakan guru mata pelajaran
…………… dan memberi izin kepada guru tersebut untuk mengikuti serta mematuhi ketentuan
yang berlaku pada program PPG Dalam Jabatan Tahun 2023 yang dilaksanakan mulai tanggal
............... s.d. ...................2023.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

................., ................ 2023

Kepala Sekolah,

Nama, Tanda Tangan dan Stempel

NIP.