SURAT PERNYATAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanya ditangan dibawah ini :

Nama : ..........................................
...........................................................
Tempat Tanggal
Lahir : .........................................................
............................................

Agama : ..........................................
...........................................................

Status : ..........................................
...........................................................

Pekerjaan : ..........................................
...........................................................

Alamat : ..........................................
...........................................................

Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :

Nama : ..........................................
...........................................................
Tempat Tanggal
Lahir : .........................................................
............................................

Agama : ..........................................
...........................................................

Status : ..........................................
...........................................................

Pekerjaan : ..........................................
...........................................................

Alamat : ..........................................
...........................................................

Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut
hukum agama
serta syari’ah Islam pada tanggal .............................................
dalam keadaan sadar serta
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan
sebagaimana mestinya, Dan bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal tak benar serta
tak
diinginkan, maka bersedia untuk dapat diproses secara hukum menurut undang-undang
yang
berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun.

........................................
Mempelai Pria
Wali
 ..............................................
..............................................

Mempelai Wanita
Yang Menyatakan,

..............................................
..............................................