BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ

Thực hiện: Nhóm sinh viên Y6C

Cán bộ hướng dẫn: GV. BS. Hồ Thị Thúy Mai

DỌA SINH NON

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Vào ngày 27/02/2015 sản phụ Nguyễn Thị T, 34 tuổi, ở tại
Phú Vang – TT Huế, tuổi thai 34 tuần, mang thai lần đầu.
Theo sản phụ khai trong quá trình mang thai luôn đi
khám thai định kỳ và một ngày trước khi nhập viện
không thấy dấu hiệu bất thường về sức khỏe. Sản
phụ nhập viện vì đột nhiên ra nước âm đạo, nước
trong không có máu.
Khám vào viện:
Mạch: 84l/ph Nhiệt: 37oC Huyết áp: 100/60mmHg
Cân nặng: 55 kg Chiều cao: 155 cm.
KKC: 09/7/2014 Ngày dự sinh: 16/4/2015
BCTC/VB: 26/88 cm Tim thai: 145 l/ph
Ngôi đầu, thế (T), Go tử cung thưa, âm đạo có ít
dịch trong, CTC hở lỗ ngoài.
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Cận lâm sàng:

CTM: WBC 14.95 K/ul NEU 83% RBC 3.47 M/ul

HGB 119g/l PLT 258K/ul

CTG: NCB 150 l/ph, TLCB 20 mmHg, 2 cơn

go/10ph, TL cơn go 50 mmHg.

Siêu âm: AFI: 11 cm, TL thai: 2300+/- 200 gram,

Chiều dài CTC 32 mm.

•Chẩn đoán: ???

 DỌA SINH NON
Đinh nghĩa: Theo WHO, đẻ non là
cuộc chuyển dạ xảy ra từ tuần 22
đến trước tuần thứ 37 của thai kì
tính từ ngày đầu tiên của kì kinh
cuối.
Trẻ nhẹ cân (LBW) ---- BW < 2500 g.
Rất nhẹ cân (Very LBW) ---- BW < 1500 g.
Cực nhẹ Extremely LBW ---- BW <1000 g.
 YẾU TỐ NGUY CƠ DSN
YẾU TỐ XÃ HỘI DO MẸ DO THAI & PHẦN PHỤ
 Nghèo  Bệnh lý toàn thân (nhiễm  Ối vỡ non, ối vỡ sớm
 Quản lý thai nghén kém trùng, chấn thương, bệnh  Nhiễm trùng ối
 Cân nặng mẹ thấp nghề nghiệp, bệnh nội  Đa thai
 Lao động vất vả khoa, TSG,SG, miễn  Đa ối
 Tuổi mẹ dưới 20 or trên dịch...)  Rau tiền đạo
35  Nguyên nhân tại chỗ (tử  Rau bong non
 Mẹ nghiện chất kích cung dị dạng: hai sừng,
thích một sừng vách ngắn,
kém phát triển, mắc phải:
dính buồng tử cung, u
xơ, tử cung có sẹo, hở
eo tử cung, khoét chóp..)
 Viêm nhiễm âm đạo – tử
cung (lậu cầu, clamydia,
trichomonas, viêm màng
ối, streptoccocus nhóm
B, BV...)
 Tiền sử mẹ (sinh non,
sẩy thai to, sinh cực non)
 CHẨN ĐOÁN
 Cơ năng:
 Đau bụng
 Ra dịch âm đạo
 Thực thể:
 Cơn co tử cung
 Cổ tử cung đóng kín hoặc có xóa mở
 Ối vỡ non
 Cận lâm sàng:
 Siêu âm
 CTG
 Xét nghiệm tìm nguyên nhân (xét nghiệm nước tiểu, dịch
CTC – Âm đạo, CRP, kéo máu, cấy máu, chọc dò ối...)
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Có 4 cơn co TC trong 20 phút hay 8
con co trong 60 phút.
CTC mở bằng hoặc trên 2 cm, hoặc
xóa ít nhất 80%.
Có sự thay đổi ở CTC nhận định bởi
một người khám trong nhiều lần liên
tiếp.
Vỡ ối.
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
1. Chỉ số Bishop
* Khám âm đạo để đánh giá chỉ số Bishop theo thang điểm sau:

Đánh giá:
- Nếu Bishop > 6 điểm: Nguy cơ đẻ non cao
- Nếu Bishop > 9 điểm: Chắc chắn chuyển dạ
Cộng 1 điểm cho trường hợp con rạ. Trừ 1 điểm cho trường hợp con so
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
2. Ðo dộ dài CTC bằng siêu âm qua đường
tầng sinh môn: Đặt đầu dò siêu âm giữa hai
môi lớn, quan sát CTC ở vị trí lỗ trong và lỗ
ngoài, đo chiều dài ống CTC.
Chiều dài ống CTC ≤ 26 mm, sẽ có gần 9/10
truờng hợp ÐN
* Giá trị tiên đoán đẻ đủ tháng khi kết hợp cả chỉ số
Bishop < 6 diểm và độ dài CTC > 26 mm có độ
nhậy là 88,0% và độ đặc hiệu là 95,5%. [2]
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
KHÁC
3. Đo chất Fetal Fibronectin (fFN)
-Fetal fibronectin là chất đệm vùng lỗ CTC (extracellular
matrix)
-Bình thường nồng độ rất thấp, tăng khi > 50 ng/ml
Đánh giá:
Có triệu chứng dọa sinh non:
-Nếu fFN(-): 99,2% sẽ chưa sinh trong 7 ngày.
-Nếu fFN(+): 16,7% sẽ sinh trong 14 ngày.
Không có triệu chứng dọa sanh non:
-fFN(-): 93,9% sẽ không sinh trước 37 tuần.
-fFN(+): 46,3% sẽ sanh trước 37 tuần. [3]
 XỬ TRÍ DSN
*Xác định chẩn đoán trước khi thiết lập điều
trị với các tiêu chuẩn đã nêu ở trên.
Có hai tình huống có thể xảy ra

1. Chẩn đoán không được xác định: xử trí bao gồm nằm
nghỉ, theo dõi và xuất viện khi không có cơn go.

2. Chẩn đoán được xác định thì điều trị tích cực gồm :
- Sử dụng thuốc giảm co để làm ngưng cơn co tử cung càng
lâu càng tốt nếu không có dấu hiệu suy thai, trong một số
trường hợp có thể rút ối để đo độ trưởng thanh của phổi bằng
tỉ lệ Lecithin/Sphingomyelin.
- Kích thích sự trưởng thành của phổi bằng corticoid
 XỬ TRÍ DSN
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
Cố gắng giữ cho thai nhi lưu lại trong
tử cung càng lâu càng tốt, đủ thời gian
để chuẩn bị cho sự trưởng thành phổi
của thai nhi hay đủ để chuyển đến nơi
có khả năng tiếp nhận và chăm sóc
thai nhi non tháng.
1. CÁC THUỐC GIẢM GO
 Atosiban(Tractocile): một chất ức chế
receptor oxytocin
 Thuốc chẹn kênh Calci: Nifedipine (Adalat,
Procardia)
 Các thuốc giảm go khác
• Đồng vận beta như Ritodrin
• Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)
như Indomethacin
• Miếng dán Nitroglycerin
• Magne sulphat [4]
Atosiban (Tractocile)
Atosiban đã được phát triển đặc biệt
như là một thuốc giảm go, là một hình
thức biến đổi của oxytocin để cạnh tranh
khối thụ thể oxytocin tại tử cung, do đó
ngăn chặn các cơn gò tử cung.
Các nghiên cứu cho thấy một sự gia tăng có ý nghĩa thống
kê số lượng thai phụ vẫn duy trì được thai kỳ trong vòng 7
ngày kể từ ngày bắt đầu điều trị Atosiban (Gyetvai et al,
1999; Romero et al, 2000). Sử dụng Atosiban đang lan
rộng do tỷ lệ tác dụng phụ ở mẹ và thai nhi thấp. Tác dụng
phụ của thuốc trên mẹ ít hơn khi so sánh với các thuốc
giảm gò khác (Papatsonis etal, 2005).
Atosiban (Tractocile)
Liều dùng được khuyến cáo của Atosiban
Atosiban được dùng đường tĩnh mạch trong 3 bước liên tiếp
nhau:
1. Khởi đầu tiêm Bolus tĩnh mạch chậm 6,75mg 0,9 ml trong
vòng 1 phút
2. Tiếp tục truyền tĩnh mạch với tốc độ 24ml/giờ cho đến 3 giờ
3. Tiếp tục truyền tĩnh mạch với tốc độ 8ml/ giờ cho đến 45 giờ
Tổng thời gian điều trị không vượt quá 48 giờ. Trong trường
hợp cơn go tái diễn, có thể lặp lại chu kỳ điều trị, nhưng
khuyến cáo không nên lặp lại hơn 3 chu kỳ điều trị trong suốt
thai kỳ. Tuy nhiên, lợi ích chính của việc sử dụng thuốc giảm
go là nhằm thực hiện Corticosteroid và chuyển thai phụ đến
trung tâm chuyên khoa tuyến trên cho nên việc xác minh vai
trò của lặp lại chu kỳ điều trị khó khăn .
THUỐC CHẸN KÊNH CALCI
Chẹn kênh calci (Nifedipin) làm giảm calci
nội bào bằng cách ngăn cản dòng calci qua
màng.
Thường được sử dụng do dễ uống và chi
phí thấp.
Bài tổng quan của 10 thử nghiệm, gồm 1.029 thai phụ, so sánh uống
Nifedipin với đồng vận beta Ritodrin, Nifedipin cho hiệu quả hơn
trong việc trì hoãn cuộc sinh nở trước 34 tuần thai và trì hoãn ít nhất
7 ngày cho đến khi sinh (RCOG 25, 26 ) với tác dụng phụ thấp hơn
so với chất chủ vận beta.
Một tổng quan Cochrane (King et al, 2003 ) cho rằng thuốc chẹn
kênh calci (Nifedipin ) cho kết quả lâm sàng trên sơ sinh tốt hơn có
ý nghĩa thống kê và ít tác dụng phụ trên mẹ hơn bất kỳ thuốc giảm gò
khác.
THUỐC CHẸN KÊNH CALCI
Liều dùng được khuyến cáo của Nifedipin
- Liều khởi đầu: 20mg
- Sau đó là 3 liều tiếp theo, với mỗi liều là 20 mg mỗi
30 phút nếu còn tiếp diễn cơn go.
- Liều duy trì là 20-40mg (uống) mỗi 4 giờ trong vòng
48 giờ (không vượt quá160mg/24giờ).
Liều Nifedipin trên 60mg gây tăng tác dụng phụ
nghiêm trọng 3-4 lần (hạ huyết áp), do đó nên thận
trọng khi sử dụng.
Tác dụng phụ Nifedipin
Các tác dụng phụ sau đây đã được báo cáo trong ít nhất 1% số bệnh nhân: Táo bón, tiêu
chảy, chóng mặt hoặc hoa mắt, bừng mặt, nhức đầu, buồn nôn
Tác dụng phụ ít gặp: Thay đổi dẫn truyền tim, giãn mạch ở da, viêm gan do thuốc, giữ
nước, hạ calci máu, hạ đường huyết, hạ huyết áp, thay đổi lưu lượng máu tử cung-nhau
thai, nhịp tim nhanh
NIFEDIPINE HAY ATOSIBAN?
Thuốc giảm go không cho thấy quá hiệu quả hoặc cải thiện kết
cục thai nhi.
Việc chọn lựa thuốc giảm go đầu tay có đủ mức độ an toàn,
hiệu quả và giá thành phù hợp.
Thuốc giảm go lý tuởng là có thể trì hoãn được cuộc sinh mà
không gây tác dụng phụ trên thai phụ và thai nhi, đồng thời
có giá thành thấp.
Rất không may là hiện nay chưa có thuốc nào thỏa mãn được
hết các điều kiện này.
Ưu điểm của Nifedipine là dùng đường uống, giá thành thấp
và có hiệu quả giảm bệnh suất sơ sinh.
Atosiban là an toàn nhất trên thai phụ và thai nhi; tuy nhiên,
dùng đường tĩnh mạch, giá thuốc cao hơn.
THUỐC GIẢM GO KHÁC
Đồng vận beta như Ritodrin, làm giảm nhạy cảm với calci và
tổng nồng độ calci nội bào, do đó làm giãn cơ tử cung, các
thuốc này hiếm khi được sử dụng do phản ứng bất lợi - đánh
trống ngực, run, tim đập nhanh, phù phổi, thiếu máu cơ tim cục
bộ, tăng đường huyết.

Thiếu bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng các thuốc chống viêm
không steroid (NSAIDs) như Indomethacin để ngăn ngừa sinh
non. Đang tồn tại mối quan tâm liên quan đến việc đóng ống
động mạch sớm, thiểu ối, viêm ruột hoại tử, xuất huyết não
thất khi sử dụng NSAID trong 3 tháng cuối thai kỳ.

Miếng dán Nitroglycerin (một chất cho “Nitric oxide”) đã được

đề xuất sử dụng trong chuyển dạ sinh non trong một thử
nghiệm ngẫu nhiên, có hiệu quả tương tự như Ritodrin.
THUỐC GIẢM GO KHÁC
Magne sulphat có vai trò một thuốc giảm go do ức
chế cơ tử cung co bóp và được sử dụng rộng rãi ở
Bắc Mỹ cho chỉ định trong chuyển dạ sinh non. Tuy
nhiên có quá ít dữ liệu cho thấy hiệu quả giảm sinh
non đáng kể hoặc kết quả trên chu sinh (Doyle et al,
2009). Do đó, Magne sulphat thường không được
sử dụng như một thuốc giảm gò ở Châu Âu. Ngược
lại, hiện có bằng chứng thuyết phục khẳng định sử
dụng Magne sulfat trước 32 tuần thai có tác dụng
bảo vệ thần kinh thai nhi đáng kể. Việc sử dụng này
làm giảm tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của
bệnh bại não.
THUỐC GIẢM GO KHÁC
Cách sử dụng:
Liều tấn công: 4g MgSO4 + 250ml Ringer lactate
CTM 15-30 phút
Liều duy trì: 40g MgSO4 + 1000ml Ringer lactate
CTM 50ml/giờ
Duy trì điều trị trong 24-48 giờ
Nồng độ ức chế cơn go tử cung 4-8mg/ml
LIỆU PHÁP CORTICOSTEROID
Những trẻ đẻ non có khuynh hướng phát triển hội
chứng suy hô hấp hay bệnh màng trong do thiếu
chất surfactant trong.
Thông thường phổi đạt được sự trưởng thành khi
thai được 35 tuần.
Gặp ở 1% tất cả trẻ sơ sinh, và vào khoảng 10% tất
cả trẻ sơ sinh đẻ non, đặc biệt có thể lên đến 50% ở
trẻ đẻ non trước 30 tuần thai.
Liệu pháp corticoid là phương tiện điều trị duy nhất
hiện nay cho thấy cải thiện tỉ lệ sống sót của trẻ đẻ
non cho các sản phụ có dọa đẻ non với tuổi thai
giữa tuần thứ 24 đến 34 của thai kỳ.
LIỆU PHÁP CORTICOSTEROID
Betamethasone được chỉ định khi tuổi thai dưới 33
tuần, tỉ lệ Leucithin/Sphingomyelin không biết hoặc
<2, màng ối còn nguyên và có khả năng trì hoãn
chuyển dạ 48 giờ sau khi bắt đầu tiêm thuốc để
thuốc đạt hiệu quả tối đa. Tuy nhiên khi màng ối vỡ
trển 24 giờ thì betamethasone không làm giảm đáng
kể tỉ lệ suy hô hấp.
Cách sử dụng (theo IMPAC)
•Betamethasone 12mg tiêm bắp, 2 liều mỗi liều
cách nhau 12 giờ.
•Dexamethasone 6mg tiêm bắp mỗi 6 giờ, 4 liều
mỗi liều cách nhau 6 giờ.
TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG
TRONG DỌA SINH NON
Các nghiên cứu vi sinh học nhận thấy rằng, nhiễm trùng trong
tử cung chiếm từ 25-40% các truờng hợp sinh non; đặc biệt tỷ
lệ thật có thể còn cao hơn do khả năng phát hiện bằng các
phương pháp nuôi cấy hiện nay còn gặp một số khó khăn nhất
định. (Goldenberg RL 2008).
Nội độc tố vi khuẩn và cytokines sẽ kích thích sản xuất
prostaglandins, chất gây viêm và enzymes thoái giáng mô.
Prostaglandins làm xuất hiện con go tử cung và khởi phát
chuyển dạ.
Trong khi đó, sự thoái giáng các chất ngoại bào của màng thai
dẫn đến vỡ ối non. Một số nghiên cứu theo y văn đã xác định
tình trạng viêm nhiễm ngược dòng từ đường sinh dục thấp là
một yếu tố bệnh nguyên của sinh non (Andrews WW 2006)
(Brocklehurst P 2000; Gulmezoglu 2002).
TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG
TRONG DỌA SINH NON
Nhiễm trùng ối
1. Sốt > 38oC
2. BC tăng trong CTM, với tăng ÐNTT
3. Tim thai nhanh
4. Tử cung chạm đau
5. Dịch ối hôi
Kháng sinh
Sinh đường âm đạo
Ampicillin
Gentamicin
Sinh mổ
Thêm Metronidazole
 DỰ PHÒNG
1. Khâu eo TC nếu có hở eo
2. Hướng dẫn sản phụ về các yếu tố nguy
cơ
3. Tầm soát và điều trị viêm CTC từ 24 – 28
tuần.
4. Nghỉ ngơi, giảm vận động
KHÂU VÒNG CỔ TỬ CUNG
Kỹ thuật khâu theo phương pháp Mc-Donald. Khâu
chủ động, tập trung ở tuổi thai 12-14 tuần cho các
thai phụ có tiền sử sảy thai, sinh non.
Khâu vòng cổ tử cung là một phương pháp điều trị
tích cực, chủ động, hiệu quả giữ thai cao: Sinh từ 28
tuần đến đủ tháng 94,12%, sơ sinh sống 93,67%.
Khâu vòng cổ tử cung theo phuong pháp Mc.Donald
tại thời diểm thai 12 - 14 tuần thực sự đơn giản, an
toàn, tỉ lệ không tai biến là 95,48%.
Đây thực sự là một phương pháp đơn giản, an toàn
và hiệu quả, có thể áp dụng rộng rãi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng việt:
- Sách sản phụ khoa tập 1 – ĐHYD TPHCM
- Tạp chí sản phụ khoa
Tiếng anh:
- Clinical practice guideline. Tocolytic treatment in
pregnancy. Institute obstetricians & gynaecologists,
Royal College of Physicians of Ireland And
Directorate of Strategy and Clinical Care Health
Service Executive. 2013
- Management of Preterm Labor. (2012) ACOG
Practice Bulletin No. 127. Obstet Gynecol Jun 2012
(48)