缮本

民事支付命令聲請狀
訴訟標的金額或價額：新台幣 104,000 元整
聲請人 青山塾股份有 設桃園市龜山區大湖一路 128 號 7 樓之 5
即債權人 限公司 送達代收人蔡欣芸

桃園市桃園區大興西路二段 6 號 12 樓之 3

電話：03-3024567
法定代理人 劉永元 住同上
相對人 王子瑄 住新北市土城區民族路 20 號 5 樓
即債務人 身分證字號：F130027319

為聲請發支付命令事：

請求之標的及其數量
一、債務人應支付債權人新台幣 104,000 元及自支付命令送達之翌日起至清償日止，

按年息 5％計算之利息。

二、程序費用由債務人負擔。

請求之原因及事實
一、緣聲請人於民國（下同）110 年 11 月 3 日間簽訂加盟契約書（聲證一），並約定為相

對人提供食材原料、技術指導等加盟服務。查本契約訂約期間自 110 年 10 月 1 日迄 112 年

10 月 1 日止，然相對人於 111 年 1 月 27 日向聲請人提出提前終止契約（聲證二），依照契

約第十七條第 11 項及第十九條規定：「若乙方提早終止本契約，
 需給付甲方違約金新台幣壹佰萬元整。」，此有相對人簽發本票（本票號碼：

TH1241501）乙紙可證（聲證三）。然此本票用於合約履約擔保，相對人未能履

行契約，且提前終止契約也未依約給付剩餘加盟金新台幣四萬元整，已有給付遲

延之情狀，後經聲請人多次口頭催討無果，無奈之下，僅得以桃園茄苳郵局第

421 號存證信函（聲證四）促相對人依約給付前開違約金及加盟結算金總計

104,000 元整，然相對人收受前開存證信函後卻置之不理，恐有債權無法回收之

虞。是以，相對人迄今未給付違約金及加盟結算金款項新台幣 104,000 元，實有

督促其履行之必要

應發支付命令之陳述

本件係請求一定金錢，並有加盟協議書、LINE 對話訊息影本、本票 足憑，

為求簡速，特依民事訴訟法第 508 條之規定，狀請 鈞院鑒核，迅賜對債務人發
給支付命令，限令如數清償本息，並負擔督促程序費用，實為德便。

謹 狀
臺灣新北地方法院公鑒

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