BỆNH ÁN NHI KHOA

A.PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Tạ Minh Trí Tuổi:1.5 tháng Giới tính: Nam

Địa chỉ: Thơ Khánh, Tân Thạnh, Thới Lai, Cần Thơ

Họ và tên cha:

Họ và tên mẹ:

B.PHẦN CHUYÊN MÔN

Ngày vào viện : 9h05phút, ngày 03/04/2023

Lý do vào viện: Khò khè

I.BỆNH SỬ

Cách 3 ngày nhập viện, bé xuất hiện khò khè, không yếu tố tăng giảm, không ho, không sốt,
không chảy nước mũi. Cùng ngày nhập viện, bé khò khè kèm tăng lên kèm ho khan, không sốt,
không chảy nước mũi, nên được người nhà đưa đi khám và nhập viện. Trong lúc bệnh, bé vẫn bú
như bình thường, không quấy khóc, không co giật, không tiêu chảy.

-Tình trạng lúc nhập viện: Bé tỉnh, môi hồng, thở nhanh ( 60l/phut ), co lõm ngực, chi ấm, mạch
quay rõ.

DHST:

Mạch: 110 l/p T: 37.5 0C

Nhịp thở: 60 l/p Cân nặng: 5.5 kg

II. DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG

Ngày 1: Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm, mạch quay rõ, không sốt, không tiêu chảy, không nôn ói

Khò khè, thở co lõm ngực nhẹ ( nhịp thở 56 l/p)

III. TIỀN SỬ

a.Bản thân

1. Sản khoa: Bé sinh thường, 37.5 tuần , lúc sinh nặng 2.9 kg

2. Dinh dưỡng: Bé bú sữa mẹ

3. Chủng ngừa: Đã tiêm ngừa đầy đủ theo lịch TCMR

4. Bệnh tật: Cách đây 10 ngày, bé nhập viện vì viêm phổi

Chưa ghi nhận bệnh tim bẩm sinh, viêm mũi dị ứng,…

5. Phát triển: thể chất và tinh thần phù hợp với lứa tuổi

b. Gia đình: Cha mẹ không ai mắc bệnh hen

-Cha mẹ không ai nhiễm siêu vi

- Gia đình không có người hút thuốc lá

c. Xã hội: Xung quanh không ai nhiễm siêu vi

IV. TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI

Bé tỉnh, còn khò khè, giảm ho, không sốt, bú đủ, ngủ ngon, không tiêu chảy

V. KHÁM LÂM SÀNG

1. Tổng quát:
Bé tỉnh

Da niêm hồng

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

DHST:

Mạch: 105 l/p

T0 : 37.5 0C Nhịp thở: 57 l/p

2. Hệ hô hấp:

-Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Rung thanh, gõ không khám được vì trẻ còn nhỏ

- Rì rào phế nang êm dịu, không rale
3. Khám tuần hoàn

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

- Nhịp tim đều, TS:105 l/p

- Không âm thổi bất thường

4. Khám hệ tiêu hoá

- Bụng thon, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm.

5. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhi nam, 1.5 tháng tuổi vào viện vì khò khè. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm
sàng ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau:

- HC suy hô hấp mức độ nhẹ: bé tỉnh, co rút lõm ngực nhẹ, nhịp thở 60 l/p

- Khò khè

- Ho khan

Tiền sử:

-Chủng ngừa đầy đủ theo lịch TCMR

-VP: cách đây 10 ngày.

VII. CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN

1. Chẩn đoán
- Viểm tiểu phế quản mức độ trung bình nghĩ do RSV biến chứng suy hô hấp mức độ nhẹ.
- CĐPB: Viêm phổi mức độ nhẹ nghĩ do RSV biến chứng suy hô hấp mức độ nhẹ
2. Biện luận:
- Nghĩ viêm tiểu phế quản mức độ trung bình vì: BN<2thg tuổi, có khò khè, ho không sốt.
- Nghĩ do RSV vì thường gặp ở trẻ < 2 tháng tuổi, lâm sàng không có sốt, không có HC
nhiễm trùng.
- Biến chứng SHH mức độ nhẹ vì trẻ tỉnh, có rút lõm ngực nhẹ, nhịp thở 60 l/p
- Vì VP do siêu vi ở trẻ < 2 tuổi thường biểu hiện lâm sàng giống VTPQ nên không thể
loại trừ.
VIII. CẬN LÂM SÀNG

- Đề nghị CLS:
+ Công thức máu, X quang ngực thẳng, PCR dịch hầu họng
+ Ure, Creatinin, AST, ALT, Điện giải đồ (Na+,K+,Cl-)
- Kết quả cận lâm sàng đã có:
+ Công thức máu:
HC: 3,05x1012/L Tiểu cầu: 421 x 109
 Hb: 93 g/L BC: 13,1 G/L
Hct: 0,288 %NEU: 21,9
MCV: 94,4 % LYM: 60
MCH: 30,5

IX. CHẨN ĐOÁN HIỆN TẠI

- Viêm tiểu phế quản mức độ trung bình nghĩ do RSV biến chứng SHH mức độ nhẹ theo
dõi bội nhiễm.
X. ĐIỀU TRỊ

-Mục tiêu: Hỗ trợ hô hấp, cung cấp nước điện giải, năng lượng đầy đủ

- Nằm đầu và bụng cao 30 độ

- Ho Astex 2.5mL x3 (u)

- NaCl 0.9% 2 giọt x4 nhỏ mũi

XI. TIÊN LƯỢNG

Gần: Tốt

Xa: Tốt

XII. DỰ PHÒNG

Giữ vệ sinh bàn tay

Tránh khói thuốc lá

Tránh tiếp xúc với người nhiễm trùng hô hấp

Chủng ngừa cúm hang năm