BỆNH ÁN SUY HÔ HẤP

I. HÀNH CHÁNH
1. Họ và tên: BÙI DƯƠNG MINH ANH
2. Giới: Nữ Tuổi: 3 tháng (30+13w2/7 )
3. Dân tộc: Kinh
4. Địa chỉ: ấp Phú Hữu, xã Định Mỹ, huyện Thoại Sơn, tỉnh An Giang
5. Cha: Bùi Hữu Nghị, 41 tuổi, trình độ: 12/12 Nghề nghiệp: Viên chức
Mẹ: Dương Tiêu Minh, 38 tuổi, trình độ: 12/12 Nghề nghiệp: Nội trợ
6. Thời gian nhập viện: 18h30 ngày 4.8.2022 (ngày đầu của bệnh)
II. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: thở mệt
2. Bệnh sử:
Cùng ngày nhập viện, mẹ khai bé ho, ho khan, khò khè, không sốt, không chảy mũi,
thỉnh thoảng có cơn ngưng thở ngắn (không rõ bao lâu), có lúc tím môi, bú được, thường
ọc sữa sau khi bú, quấy khóc, bé thở nhanh, thở mệt không giảm kèm lừ đừ nên đưa bé
nhập viện Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.

*Tình trạng lúc nhập viện:

+ Bé lừ đừ
+ Bé tím môi
+ Sinh hiệu: Mạch 140l/p
Nhịp thở 52l/p
Nhiệt độ 37.5oC
SpO2: 92%
+ Chi ấm, mạch quay rõ, CRT <2s
+ Thở đều, co lõm ngực.
+ Cơn ngưng thở ngắn #15s
+ Phổi ran ẩm
+ Tim đều
+ Bụng mềm
+ Thóp phẳng
*Diễn tiến bệnh phòng:
Thời Lâm sàng Xử trí
gian
N1 - Bé tím môi - Nằm đầu cao 30 độ
của - Cơn ngưng thở ngắn #15 giây - Thở NCPAP
bệnh - SpO2 90% P: 6 cmH20
- Chi ấm Fi02: 40%
- Mạch quay rõ - Taxibiotic 1g
- Thở không đều, co lõm ngực 0,1g x 2 (TMC) 20h - 2h
- Ho, khò khè - Gentamycin 80mg/2ml
- Thóp phẳng 10mg (TMC) 20h
- Tim đều -Đặt sonde dạ dày nhỏ sữa 30ml/ cứ mỗi 3
- Phổi trong giờ
- Bụng mềm

N2- - Bé tỉnh - Nằm đầu cao 30 độ

N5 - Môi hồng - Thở NCPAP
- Sp02 98% P 6 cmH20
- Chi ấm Fi02 40%
- Mạch quay rõ 150l/p - Taxibiotic 1g (TT)
- Thở co kéo nhẹ 0,1g x 2 (TMC) 8h-16h-0h
- Bé bú được - Gentamycin 80mg/2ml
- Rút sonde dạ dày 10mg (TMC) 8h
- Tim đều - Ho Astex
- Phổi trong ½ gói x 2 (u) 8h-20h
- Bụng mềm - Ventolin 1,5mg
- NaCl 0.9% đủ 3ml
PKD x 3 cử 8h-14h-20h
- 1BT- sữa 60ml mỗi 3 giờ

N6- - Bé tỉnh Y lệnh thuốc như trên

N12 - Môi hồng/thở oxy - Thở oxy qua canula 1 l/p (ngưng NCPAP )
- Spo2 98% - Từ N10 Thở oxy ngắt quãng qua cannula
- Chi ấm, CRT <2s 1l/p
- Mạch quay rõ 134 l/p - Thêm:
- Thở đều, co lõm ngực nhẹ 38 l/p + Vitamin E 400UI ⅛ viên (u)
- Thóp phẳng + Sterogyl 2 giọt pha sữa uống
- Tim đều, Phổi trong , Bụng mềm - Bỏ: Gentamycin
- Sữa theo nhu cầu

17h * SA xuyên thóp ghi nhận: Xuất huyết - Vinphaton 10mg/ml 5mg (TB)
N6 não giai đoạn bán cấp độ 1 (N6)
*Tình trạng hiện tại: Ngày 13 của bệnh
- Bé ngủ yên, môi hồng/thở oxy qua cannula 1l/p
- Bú sữa còn ọc nhiều
- Giảm ho, giảm khò khè

3. Tiền sử:
3.1 Bản thân:
- Sản khoa:
+ Con lần 2, PARA 1103 (con đầu: gái năm 2012, sanh mổ đủ tháng chưa rõ lí
do, cân nặng chưa ghi nhận được), con lần 2: sinh rất non (30 tuần), sinh thường,
sinh đôi, CN lúc sinh 900gr.
+ Trước sinh mẹ bé không có tiêm trưởng thành phổi, sau sinh bé không tiêm
vitamin K.
+ Mẹ sinh bé lúc 38 tuổi tại BV An Giang, mẹ có tầm soát trước sinh, khám thai
1 tháng 1 lần, tiêm ngừa đủ 2 mũi uốn ván. Có bổ sung Sắt và Canxi trong thai
kỳ. Siêu âm trong thai kỳ chưa ghi nhận bất thường.
+ Trong lúc sinh: Không viêm nhiễm vùng chậu, không sốt trong lúc sinh.
+ Sau sanh: chưa khai thác được.
- Dinh dưỡng: Bé bú sữa mẹ kèm theo bú bình.
- Phát triển thể chất, tâm thần, vận động:
+ Thể chất: Hiện tại bé nặng 2600gr
Bé tăng 1700gram ( chỉ tăng #18gram/ngày < 25gram/ngày)
+ Tâm thần: bé chưa biết hóng chuyện, chưa biết nhìn theo vật trước mắt
+ Vận động: bé chưa biết lật.
- Chủng ngừa: bé đã tiêm ngừa Lao và viêm gan B trong 24h sau sinh.
- Sau sinh bé được theo dõi ngay tại khoa sơ sinh, được chẩn đoán là viêm ruột hoại tử,
thở máy, dùng kháng sinh Meropenem, sau 46 ngày bé được chuyển về với mẹ. Lần 2
nhập viện 9 ngày từ 25.7 đến 3.8 tại BV Sản Nhi An Giang, được chẩn đoán là nhiễm
trùng đường ruột, có dùng Cefotaxim, Gentamycin, Hidrasec và Zn không rõ liều.
- Thường xuyên ho, khò khè từ lúc sinh đến nay, thường xuyên ọc sữa sau khi bú.
3.2 Gia đình: trong gia đình không có ai mắc bệnh dị tật bẩm sinh, lao ,... .
3.3. Dịch tễ: chưa ghi nhận xung quanh có người mắc bệnh về hô hấp, cúm dễ lây

4. Khám Lâm sàng:

4.1 Tổng trạng:
- Bé ngủ yên, môi hồng/ Oxy qua cannula 1L/p. Thóp phẳng
- Sinh hiệu:
+ Mạch 135l/p
+ Nhịp thở 60l/p
+ Nhiệt độ 37oC
- Chỉ số dinh dưỡng:
Tuổi hiện tại: 3 tháng (14 tuần, sinh rất non tuần 30). Tuổi hiệu chỉnh: 14-10 = 4 tuần
+ Cân nặng: 2600g => theo biểu đồ Fenton: nhỏ hơn so với tuổi thai
+ Chiều dài: 35cm => theo biểu đồ Fenton: nhỏ hơn so với tuổi thai
+ Vòng đầu: chưa đo được.
 KL: Suy dinh dưỡng mạn tiến triển.
- Da hồng, không xuất huyết dưới da
- Chi ấm, CRT <2s.
4.2 Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, thở co lõm ngực nhẹ, di động đều theo nhịp thở
- Ngực bụng di động cùng chiều
- Nhịp thở 60l/p, đều
- Phổi ran ngáy, ran rít 2 bên
4.3 Khám tim:
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường
- Mỏm tim khoang liên sườn IV cách 1cm ngoài đường trung đòn (T)
- Tim đều, tần số 135l/p
4.3 Khám tiêu hoá:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Nhu động ruột 10l/p
- Gan lách sờ không chạm
- Bụng mềm.
4.4 Khám cơ xương khớp: chưa khai thác được
4.5 Khám thần kinh: chưa khai thác được
4.6 Khám tai mũi họng: chưa khai thác được
4.7 Khám các cơ quan còn lại: chưa ghi nhận bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhi nữ, 3 tháng tuổi, vào viện vì thở mệt. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám
lâm sàng ghi nhận các hội chứng, triệu chứng sau:
- Hội chứng suy hô hấp cấp độ III: lừ đừ, tím môi, cơn ngưng thở ngắn #15s, thở
nhanh 60 l/p, không đều, thở co lõm ngực nhẹ.
- Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới: khò khè, phổi ran rít, ran ngáy 2 bên.
- Triệu chứng hô hấp: ho khan, phổi ran ẩm.
- Triệu chứng hạ canxi: thường ọc sữa sau bú, ưa quấy khóc, có các cơn ngưng thở
ngắn #15s.
Tiền sử:
- Viêm ruột hoại tử nằm viện tại BV Sản Nhi An Giang, có thở máy 3 tháng trước.
- Nhiễm trùng đường ruột nằm viện BV Sản Nhi An Giang, 3 tuần trước.
- Sanh rất non 30w, sanh đôi.
- Suy dinh dưỡng mạn tiến triển.
6. Chẩn đoán sơ bộ
- Viêm phổi mức độ nặng nghĩ do Pseudomonas biến chứng suy hô hấp cấp độ III +
Thiếu Ca/ suy dinh dưỡng mạn tiến triển.
** Chẩn đoán phân biệt:
- Suy hô hấp cấp độ III nghĩ do bệnh phổi mạn + Thiếu Ca/ suy dinh dưỡng mạn tiến
triển.
7. Biện luận:
- Bé có hội chứng suy hô hấp cấp mức độ III: lừ đừ, tím môi, cơn ngưng thở ngắn
#15s, thở nhanh 60l/p , thở co lõm ngực nhẹ. Tuy nhiên, cần làm khí máu động mạch
để đánh giá chính xác tình trạng và mức độ suy hô hấp và các rối loạn thăng bằng toan
kiềm đi kèm. Bé có ho, khò khè, thở nhanh, thở rút lõm ngực, ran ẩm ran rít ran ngáy
nên nghĩ bé đang có viêm phổi. Theo thang ARI, bé có triệu chứng co lõm ngực =>
Viêm phổi mức độ nặng. Bé 3 tháng tuổi do nhập viện nhiều lần và thời gian nằm viện
kéo dài, có đặt nội khí quản thở máy nên bé có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt
cao (điển hình là Pseudomonas), cần thêm cận lâm sàng xác định.
- Tiền sử sanh non 30w, sanh đôi, không tiêm trưởng thành phổi có khả năng phổi chưa
hoàn thiện, có khả năng các lần nhập viện trước phổi đã tổn thương nên lần này là một
biến chứng của nó. Vì vậy nghĩ nhiều suy hô hấp do bệnh phổi mạn.
- Bé có các triệu chứng: thường ọc sữa sau bú, ưa quấy khóc, có các cơn ngưng thở ngắn
#15s. Bé có các yếu tố nguy cơ: nhũ nhi sinh non, thể trạng suy dinh dưỡng mạn tiến
triển nên nghĩ nhiều bé có thiếu Ca.
- Ngoài ra - Bé sinh non 30w, hiện tại tuần thứ 14, tính hiệu chỉnh tuổi thai thì bé hiện
đang ở tuần thứ 4 theo bình thường. Dùng thang điểm Fanton cho trường hợp sinh non
thì bé có cân nặng và chiều dài nhỏ hơn bách phân vị thứ 10 nên đánh giá là suy dinh
dưỡng mạn tiến triển.
8. Đề nghị cận lâm sàng:
** Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán:
+ Khí máu động mạch
+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
+ X quang ngực thẳng
+ CT-scan ngực
+ CRP
+ Xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường
+ Xét nghiệm đàm: soi nhuộm Gram, nuôi cấy và làm kháng sinh đồ.
+ Cấy máu
+ Siêu âm bụng, Siêu âm thóp
+ Soi đáy mắt
** Cận lâm sàng hỗ trợ điều trị
Ure, creatinin, glucose, AST, ALT,...
Điện giải đồ: Na+, K+, Cl- , Ca2+ TP, ion hoá.
 **Cận lâm sàng đã có:

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (20 giờ 50 phút ngày 04/08/2022): N1
Số lượng HC (4- 3,24 ( giảm) Số lượng BC (4- 9,85 (bt)
5,8x10^12/l) 10x1G/l)

Hb 92 (giảm nhẹ) <95 Thành phần Bạch cầu: (%)

Hct (0,38-0,5 l/l) 0,286 (bt) Neu : 18,6 (giảm) Eos: 2,6

MCV (83-92 fl) 88,3 (bt) Lym : 61,5 (tăng) Bas: 0,2

MCH (27-32pg) 28,4 (bt) Mono: 17,1 (tăng)

MCHC (320-356g/l) 322 (bt) Số lượng TC (150- 243

400x10^9/l)
 Nhận xét: Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào theo WHO 2001

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (9 giờ 14 phút ngày 15/08/2022): N11
Số lượng HC (4- 2,85 ( giảm) Số lượng BC (4- 12,26 (tăng)
5,8x10^12/l) 10x1G/l)

Hb 80 (giảm) < 95 Thành phần Bạch cầu: (%)

Hct (0,38-0,5 l/l) 0,235 (giảm) < 0.285 Neu : 27,4 (giảm) Eos: 5,1

MCV (83-92 fl) 82,5 (bt) Lym: 40,4 Bas: 0,5

MCH (27-32pg) 28,1 (bt) Mono: 9,9

MCHC (320-356g/l) 340 (bt) Số lượng TC (150- 430

400x10^9/l)

 Nhận xét: + Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào theo WHO 2001
+ Hct giảm <30% ( cô đặc máu)
- Đường máu mao mạch tại giường (ngày 04/08/2022) (N1): 3,9 mmol/l
- Siêu âm bụng: các quai ruột chướng hơi nhiều
- X quang: (04/08/2022) : (N1)
+ Bóng tim không to
+ Hội chứng phế nang: (+)
+ Hai góc sườn hoành nhọn
 Kết luận: Viêm phổi
 - Siêu âm thóp: (N6)
+ Não thất 2 bên không dãn
+ Não thất 3 không dãn
+ Màng nội mạc tủy không sáng
+ Mô não không Focal
+ Đường M không lệch
+ Không tụ dịch dưới màng cứng. Vùng mầm 2 bên có nhiều cấu trúc echo
trống D#3mm
 Kết luận: Xuất huyết não độ I giai đoạn mãn tính
- Siêu âm bụng: 15/08/2022 (N11)
 Các quai ruột chướng nhiều hơi
- Kết quả kháng sinh đồ: Ngày 10/08/2022 (N6)
+ Nhạy Cefuroxim, Ceftriaxone, Vancomycin, Rifampicin
+ Kháng: Cefotaxim, Gentamycin, Cefepime
* Cần làm tiếp các cận lâm sàng khác để hỗ trợ chẩn đoán và điều trị :
+ Đông cầm máu, fibrinogen, prothrombine
+ Nhóm máu ABO
+ Bilirubin TT, TP
+ Đường máu mao mạch
+
9. Chẩn đoán sau cùng:
Viêm phổi nặng nghĩ do Pseudomonas biến chứng suy hô hấp cấp độ III + Xuất huyết
não màng não muộn độ I giai đoạn mãn tính + Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào +Thiếu
Canxi + TD bệnh phổi mạn/ Suy dinh dưỡng mạn tiến triển.
10. Điều trị:
*Nguyên tắc
- Điều trị suy hô hấp
- Điều trị đặc hiệu XHNMN muộn
- Chống thiếu máu
- Điều trị viêm phổi và chống nhiễm trùng, đánh giá tình trạng đáp ứng kháng sinh.
- Điều trị rối loạn đi kèm
- Điều trị biến chứng
- Dinh dưỡng, theo dõi (tri giác, nhiệt độ, mạch, nhịp thở, kiểu thở, thóp)
*Cụ thể
- Đặt bệnh nhân tư thế đầu cao 30-40 độ, ngửa nhẹ ra sau
- Thở oxy ẩm qua cannula mũi 1 lít/phút duy trì SpO2 # 94-96%
- Máu tươi toàn phần 250ml 1 đơn vị cùng nhóm truyền 40ml qua SE 6ml/h 8h
- Ventolin 1,5mg pha với Nacl 9% đủ 3ml (PKD) × 3 cử (8h, 14h, 20h)
- Cefotaxim 1g 0,1g x 3 (TMC) - 8h, 14h, 20h
- Ho Astex ½ gói × 2(u) - 8h, 20h
- Sterogyl 2 giọt (u) - 8h
- Vitamin E 400UI ⅛ v × (u) - 8h
- Vitamin K1 5mg 1A TB
11. Tiên lượng:
- Gần: Dè dặt. Bé có tiền sử sanh non, từ lúc mới sanh có nhập viện nhiều lần và
kéo dài, lần 1 (7/5-22/6) và lần 2 (25/7-3/8), suy dinh dưỡng, vừa xuất viện sau hơn 1
tháng điều trị thì lại nhập viện điều trị với tình trạng Viêm phổi + Suy hô hấp nặng, bé
từng thở máy và sử dụng nhiều kháng sinh.
- Xa: Dè dặt. Bé sanh non, các cơ quan phát triển chưa hoàn thiện, nhiều lần nhập
viện vì tình trạng bệnh như trên bé có thể nguy cơ cao xuất hiện nhiều biến chứng ảnh
hưởng sự phát triển sau này của trẻ.
12. Dự phòng:
- Giải thích cho người nhà hiểu về tình trạng bệnh của bé và các biến chứng có thể
xảy ra.
- Theo dõi sát DHST, tri giác, tình trạng co lõm ngực hay bất cứ triệu chứng bất
thường khác của trẻ.
- Bổ sung dinh dưỡng, cung cấp đủ nhu cầu năng lượng cho bé. (khi nằm viện và
cả về nhà).
- Khi xuất viện, chủng ngừa đầy đủ theo lịch khi tình trạng bé ổn, giữ vệ sinh sạch
sẽ cho bé (thân thể, răng miệng, bình sữa đúng cách…), giữ vệ sinh sạch sẽ môi trường
xung quanh, đến khám ngay nếu xuất hiện dấu hiệu bất thường.