Tomaszów Maz., dnia ….....................................................

…....................................................................... ...….......................................................................
(IMIĘ LUB NAZWA WŁAŚCICIELA) (IMIĘ LUB NAZWA WSPÓŁWŁAŚCICIELA)

…....................................................................... ...….......................................................................
(NAZWISKO) (NAZWISKO WSPÓŁWŁAŚCICIELA)

…....................................................................... ...….......................................................................

…....................................................................... ...….......................................................................
(ADRES WŁAŚCICIELA) (ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA)

…....................................................................... ...….......................................................................
(PESEL lub REGON*) (PESEL lub REGON*)

STAROSTWO POWIATOWE
w Tomaszowie Mazowieckim
Wydział Komunikacji

WNIOSEK
O DOKONANIE WPISU ADNOTACJI
Wnoszę o dokonanie wpisu/skreślenia** w dowodzie rejestracyjnym i karcie pojazdu (jeżeli była
wydana) adnotacji o:
MONTAŻ INSTALACJI GAZOWEJ „LPG/CNG”**
PRZYSTOSOWANIE POJAZDU DO CIĄGNIĘCIA PRZYCZEPY „HAK”
PRZYSTOSOWANIE POJAZDU DO NAUKI JAZDY „L”
PRZYSTOSOWANIE POJAZDU DO ZAROBKOWEGO PRZEWOZU OSÓB „TAXI”
POJAZD ODPOWIADA DODATKOWYM WARUNKOM TECHNICZNYM „VAT – 1a; 1b; 2”**
ZASTAW REJESTROWY
WSPÓŁWŁAŚCICIELA/WSPÓŁWŁASNOŚCI**
INNE: …...........................................................................................................................................................................................................
Dane pojazdu:
1. rodzaj pojazdu ….........................................................................................................................................................................................................
2. marka, typ, model …................................................................................... 3. rok produkcji …........................................................................
4. numer identyfikacyjny VIN/ nr nadwozia (podwozia) …............................................................................................................................
5. numer rejestracyjny pojazdu …....................................................................................

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1. …........................................................................................................................................................................................................................................
2. …........................................................................................................................................................................................................................................
3. …........................................................................................................................................................................................................................................
4. …........................................................................................................................................................................................................................................
5. …........................................................................................................................................................................................................................................

…......................................................................
(podpis właściciela)

…......................................................................
(podpis współwłaściciela)
*Numer Regon podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
**Niepotrzebne skreślić.
Właściwe zaznaczyć.