Borang Permohonan Geran Agropreneur Muda Peluang Kedua Borang UAM 01/22

BORANG PERMOHONAN GERAN AGROPRENEUR MUDA

PELUANG KEDUA
1. Nama (HURUF BESAR Mengikut Kad Pengenalan)
SITI NUR LIYANA BINTI AB RASHID

2. No. Kad Pengenalan baru : 890313-06-5014 Umur : 34 Tahun

3. Alamat projek : 112, LORONG TUN MAMAT 1, 75300 MELAKA

Daerah: MELAKA Negeri : MELAKA

4. No. telefon (bimbit) : 011-28192468

5. Penerima geran : Ya Tahun :

Tidak

6. Jabatan / Agensi Pembimbing :

7. Projek yang telah dijalankan : Tanaman Industri Asas Tani

Ternakan
Perikanan

8. Jenis projek :

9. Jumlah Kerugian (Anggaran) : RM

(Sila kepilkan salinan gambar)

10. Bantuan in-kind yang diperlukan :

11. Pengakuan :
Saya akui bahawa butir-butir di atas adalah benar Tarikh :
( Tandatangan)

UNTUK KEGUNAAN JKKK / KETUA KAMPUNG

12. Permohonan ini * Disokong / Tidak Disokong

13. Pengesahan :

Tandatangan

Nama & Cop Tarikh :