DECLARACIÓN JURADA

Por medio de la presente, nosotros (nombre de la persona jurídica), con Registro Unico
de Contribuyente No. ___________, debidamente representada por el señor (nombre
del Gerente o Representante Legal), identificado con DNI No. ________, según poderes
inscritos en la Partida Electrónica No. _______ del Registro de Personas Jurídicas de
________, de conformidad con lo establecido en el Artículo 5 de la Resolución
Ministerial No. 134-2020-EF-15 - Reglamento Operativo del Programa REACTIVA
PERU, declaramos bajo juramento que durante la vigencia del préstamo con garantía
“Reactiva Perú”, celebrado con fecha (fecha del contrato), no hemos utilizado dicho
préstamo para: (i) Adquisición de activos fijos; (ii) Comprar acciones o participaciones
en empresas, bonos y otros activos monetarios, o para realizar aportes de capital; (iii)
Pagar obligaciones vencidas; o (iv) Realizar prepagos de obligaciones financieras.

En concordancia con lo anterior, declaramos asimismo que los pagos efectuados de las
obligaciones a nuestro cargo frente al Banco de XXXXXXX se han realizado con
fondos generados por nuestras actividades económicas.

Lima, __ de Diciembre de 2022

_________________________________
(Sello de la empresa y firma del Gerente
o representante Legal)
(En ausencia de sello se puede suplir
anotando el nombre de la empresa y el
nombre del Gerente o Representante
Legal)