FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian : 22 Juni 2023
Waktu Pengkajian : 11.00 WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas Ibrahim Adjie
Pengkaji : Intan Sari Puspita

A. DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS

Nama Klien : Ny. L Nama Suami : Tn. E

Umur : 30 Th
Umur. : 28 Th
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kebon gedang 03/01 Alamat : Kebon
gedang

1. Alasan Kunjungan saat ini

• Kunjungan Pertama

• Kunjungan Ulang

• Rutin

• Keluhan
2. Riwayat kehamilan ini :
2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 12-11-2022
pasti
Taksiran Persalinan : 14-08-2023
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 3 X ganti pembalut/hari.
Siklus : 28 hari, teratur/tidak teratur

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Warna :
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester)
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)
Tanggal : 25-01-2023 hasil : positif
2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : 12 kali
2.4 Keluhan yang dirasakan (ada / tidak ada)
• Rasa lelah : Ada

• Mual dan muntah yang lama : Ada

• Nyeri Perut : Ada

• Panas, mengigil : Tidak ada

• Sakit kepala berat/terus menerus : Tidak ada

• Penglihatan kabur : Tidak ada

• Rasa nyeri/panas waktu BAK : Tidak ada

• Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : Tidak ada

• Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, darah, keputihan : Tidak

ada
• Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada

• Oedema : Tidak ada

2.5 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil
Makan
a. Frekuensi : 2 x/hari 3 x/hari
b.Jenis :Nasi,lauk dan sayur Nasi,lauk dan sayur
Minum
a. Frekuensi :6 x/hari 8
x/hari
b.Jenis :Air putih Air putih
Keluhan : Tidak ada Tidak ada

2.6 Pola Eliminasi

BAK : 6 x sehari BAB : 1 x sehari
Konsistensi :Cair Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning jernih Warna :Kuning kecoklatan

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 2.7 Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur :Siang 2 jam, malam 8 jam.
Seksualitas : Jarang x dalam seminggu
Pekerjaan : Mengurus pekerjaan rumah
2.8 Riwayat Imunisasi TT
TT1 : 2017
TT2 : 2018
TT3 :
TT4 :
TT5 :
2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan : IUD
Lamanya : 5 Tahun

3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Tgl/ Penyakit Anak
Tahun Tempat Usia Jenis Kehamilan
No Penolong Jenis
Persali- Pertolongan Kehamilan Persalinan & BB TB Keadaan
nan Persalinan Kelamin

1. 2017 RS Aterm Spontan Dokter Tidak ada Laki-laki 290 48 Baik

(Induksi) 0
2. HAMIL INI

4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita ( ada / tidak ada
)
• Jantung : Tidak ada

• Tekanan darah tinggi : Tidak ada

• Hepar : Tidak ada

• Diabetes melitus : Tidak ada

• Anemia berat : Tidak ada

• Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS : Tidak ada

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 • Campak : Tidak ada

• Malaria : Tidak ada

• Tuberkulosis : Tidak ada

• Gangguan mental : Tidak ada

• Operasi : Tidak ada

• Lain-lain : Tidak ada

4.2 Prilaku kesehatan
• Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya

• Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : Fe

• Merokok, makan sirih : Tidak

• Irigasi vagina/ganti pakaian dalam :

5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan : Kawin
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 7 tahun
5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :
Umur Hubungan
No Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Keterangan
tahun Keluarga
1. Laki-laki 30 Tahun Suami SMK Wiraswasta
2. Laki-laki 6 Tahun Anak PAUD

5.3
Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami
5.4
Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Direncanakan
5.5
Jenis kelamin yang diharapkan : Laki-laki
5.6
Respon Ibu terhadap kehamilan : Baik
5.7
Dukungan suami dan keluarga: Sangat mendukung
5.8
Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas :
............................................................................................................................
......
6. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit keturunan

B. OBJEKTIF :

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 1. Keadaan umum : Baik kesadaran :Composmetis
2. Keadaan emosional: Baik
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg Denyut nadi : x / menit
Suhu tubuh : 36,7 ◦C Pernafasan : x / menit
4. Tinggi badan : 158 cm Berat badan : 76 kg
5. Kenaikan berat badan selama hamil : 8 kg
6. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka : Tidak terdapat oedema
kelopak mata: Tidak cekung
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Warna putih jernih
Mulut dan gigi : Tidak terdapat stomatitis dan tidak terdapat
caries
4.2 Kelenjar thyroid : Tidak terdapat pembengkakan
4.3 Kelenjar getah benning : tidak terdapat pembesaran
4.4 Dada :
Jantung : Tidak terdapat suara wheezing
Paru : Tidak terdapat suara ronchia
Payudara : Pembesaran : Ya
Puting susu : Menonjol
Simetris : Ya
Benjolan/tumor : -
Pengeluaran : Tidak ada
Rasa nyeri : -
Lain-lain : -
4.5 Punggung dan pinggang : Tidak dikaji
Posisi tulang belakang : -
Pinggang nyeri : -
4.6 Ekstremitas atas dan bawah odema : Tidak ada
Kekakuan sandi : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada

Refleks : (+)
LILA : 31 cm
Abdomen :
⮚Inspeksi
Bentuk : Normal
bekas luka operasi : Tidak ada

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Stric Gravidarum : Tidak ada
Linea nigra : Ada linea alba : ada
⮚Palpasi
Leopold I : Teraba bulat lunak tidak melenting terkesan
seperti bokong
Leopold II : Teraba lentingan panjang seperti papan disebelah
kanan perut ibu (puka) bagian kecil teraba disebelah kiri ibu
Leopold III : Kepala belum masuk PAP
Leopold IV : Convergen 5/5
Auskultasi
Punctum maximum :
Denyut jantung fetus : 137 teratur
Taksiran berat janin : 2,3 gr
4.7 Ano-ganital
4.7.1 Inspeksi
Perineum : luka parut : Tidak ada
Vulva vagina : Warna :- Luka:Tidak ada
Fistula :- Varises: Tidak ada
Pengeluaran pervaginam: - Warna : -
Konsistensi : - Jumlah : -
Kelenjar bartolini : Tidak terdapat pembesaran
Pembengkakan : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Anus : haemoroid : Tidak ada

4.7.2 Periksa dalam

Serviks dan vagina (jika ada indikasi)
Dinding vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ukuran serviks : Tidak dilakukan pemeriksaan
Posisi serviks : Tidak dilakukan pemeriksaan
Konsistensi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Mobilitas : Tidak dilakukan pemeriksaan

Lain-lain : Tidak ada

4.7.3 Pelvimetri klinis
- Promontorium : Tidak dikaji
- Spina isiadicha : Tidak dikaji
- Linea inominata : Tidak dikaji
- Ujung sekrum/coccygis: Tidak dikaji
- Dinding samping : Tidak dikaji
- Kesan panggul : Tidak dikaji

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 - Arcus pubis : Tidak dikaji

4.7.4 Adnexa : Tidak dikaji

Ukuran : Tidak dikaji
Bentuk : Tidak dikaji
Posisi : Tidak dikaji
Konsistensi : Tidak dikaji

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 27-04-2023
Darah : Hb : 13 gr% Golongan darah :B
Urine Protein : 11 Reduksi :
Pemeriksaan penunjang lain: USG

C. ANALISIS DATA :
G2P1A0 Gravida 28 Minggu janin hidup tunggal intra uterine
D. PENATALAKSANAAN :
1. Memberikan informed konsen kepada ibu
Ev: sudah dilakukan
2. Memberitahu kepada ibu akan dilakukan pemeriksaan tekanan darah,
pengukuran berat badan pengukuran lingkar perut dan pengukuran
Lila
Ev: Ibu mengikuti anjuran bidan
3. Menanyakan kepada Ibu apakah ada keluhan
Ev: Ibu mengatakan pinggangnya terasa pegal
4. Memberitahu kepada Ibu hasil pemeriksaan
Ev: Ibu mengetahui kondisinya setelah diperiksa
5. Memberitahu kepada Ibu bahwa sakit pinggang adalah hal yang biasa
Karena kehamilan sudah masuk ke trimester 2
Ev: Ibu mengerti penjelasan bidan
6. Berikan konseling mengenai tanda-tanda bahaya kehamilan
Ev: Ibu mengerti penjelasan bidan
7. Menanyakan kepada ibu apakah obat Fe dan vitaminnya masih ada
atau sudah habis
Ev: Ibu mengatakan kalau obat Fe-nya sudah habis
8. Memberikan obat Fe sesuai kebutuhan
Ev: sudah diberikan
9. Memberitahu kepada ibu untuk jadwal kunjungan ulang 1 bulan ke
depan
Ev: Ibu bersedia datang kembali untuk melakukan kunjungan ulang

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 10.Pendokumentasian

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA