Professional Documents
Culture Documents
RM 05 Form. Assessment IGD
RM 05 Form. Assessment IGD
RM 05 Form. Assessment IGD
RM : ………………………………………………
Nama : ………………………………………………
Tgl. Lahir : ………………………………...…………….( Lk/Pr )
Status
Fungsional Mandiri Ketergantungan Ringan Ketergantungan Berat Ketergantungan Total
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Anamnase Auto Anamnase Allo Anamnase
Tekanan Intra Kranial Tidak ada Sakit Kepala Pusing Bingung Muntah
kelainan
Pupil Normal Miosis Medriasis Isokor Anisokor
Mukosa Mulut Lembab Kering Turgor kulit Baik Menurun
Muskulo Skeletal Tidak ada Perubahan motorik Perubahan sensorik Spasme Otot
kelainan
Perubahan bentuk ekstremitas Keterangan
Integumen Tidak ada Luka Bakar Lecet Lain-lain
kelainan
Edema Tidak ada ada keterangan
Perdarahan Tidak ada ada Keterangan
Eliminasi BAB Tidak ada keluhan Ada Keterangan
Eliminasi BAK Tidak ada keluhan Ada Keterangan
Nutrisi Tidak ada masalah *Ada *Bila ada masalah lanjutkan pengukuran IMT
BB Aktual TB Aktual IMT
Perkiraan Kg Perkiraan Cm Kg/M2
RM 05/IX/2019/REV.I
Resiko sumbatan jalan napas Bersihan jalan napas tidak efektif Atur posisi nyaman Tinggikan kepala
Pola napas tidak efektif Gangguan pertukaran gas Buka jalan napas Head tilt/chin lift Jaw trust
Ganguan sirkulasi Risiko perdarahan Bersihkan jalan napas Finger swap Suction
Resiko syak hipovolemik Hipervolemik Hentikan perdarahan Balut tekan
Syok hipovolemik Perfusi perifer tidak efektif Bersihkan luka Balut bidai
Penurunan curah jantung Syok kardiogenik Anjurkan minum banyak Atur posisi syok
Resiko gangguan keseimbangan cairan Ajarkan teknik relaksasi Kompres
Kekurangan cairan Pasang bed plang Longgarkan pakaian
Gangguan perfusi jaringan serebral Lain-lain
Risiko perfusi serebral tidak efektif Kolaborasi
Nyeri akut Nyeri kronik PERAWAT
Gangguan integritas ( kulit, tulang) NAMA PARAF
Risiko jatuh/risiko cedera
Kecemasan Jam
PENGKAJIAN MEDIS
Keluhan utama
Keluhan tambahan
Riwayat Alergi
PEMERIKSAAN FISIK
Normal Tidak Normal (mohon di jelaskan)
Kepala
Mata
Leher
Dada
Jantung
Paru
Perut
Punggung
Alat gerak lain
Kulit
Lain-lain
Laboratorium
Radiologi
EKG
RM 05a/IX/2019/REV.I
Jam Jam PENATALAKSANAAN Keterangan Nama Nama
Instruksi Tindakan Dokter Perawat
Pasang Kateter urine
NGT
Intubasi
Jahit luka Jumlah
Lain-lain
Rencana tindak lanjut :
Pindah ke Ruang Rawat : …………….. (isi Formulir Transfer Pasien Intra Rumah Sakit),
Kebutuhan pelayanan Preventif Paliatif Kuratif Rehabilitatif
Dirujuk ke rumah sakit, pukul :
Meninggal, pukul :
Dipulangkan, pukul : ……… TD …….. Nadi ……..Suhu …….. RR ………. SpO2 ………….
Transportasi pulang : Kendaraan pribadi Ambulance Kendaraan Jenazah
Pendidikan kesehatan pasien pulang :
Makan/ minum obat teratur
Diet : ………………..
Jaga kebersihan luka
Lain-lain : ……………………
Jam PENILAIAN ULANG PPA PENANGANAN ULANG Nama Nama
Dokter Perawat
Tindak Lanjut Rawat Jalan OK HD Cath Lab Pulang atas permintaan sendiri
RM 05b/IX/2019/REV.I
CATATAN TRANSFER INTERNAL KE UNIT LAIN DI RS PRIMA INTI MEDIKA
RM 05c/2019/IX/REV.I
Tanggal keluar Jam keluar
Rawat inap ke
Diagnosa
Masalah Keperawatan 1
Derajat Pasien 1 2 3
Hasil Pemeriksaan yang di sertakan Catatan Penting
Laboratorium
Radiologi
EKG
(………………………………..) (………………………………..)
RM 05c/IX/2019/REV.I