SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, kami para ahli waris dari Almarhum
_________________ :

1. Nama lengkap : ______________________________

Nomor KTP : ______________________________

Tempat, tanggal lahir : ______________________________

Pekerjaan : ______________________________

Hubungan dengan Almarhum : ______________________________

Alamat lengkap : ______________________________

2. Nama lengkap :______________________________

Nomor KTP : ______________________________

Tempat, tanggal lahir : ______________________________

Pekerjaan : ______________________________

Hubungan dengan Almarhum : ______________________________

Alamat lengkap : ______________________________

3. Nama lengkap : ______________________________

Nomor KTP : ______________________________

Tempat, tanggal lahir : ______________________________

Pekerjaan : ______________________________

Hubungan dengan Almarhum : ______________________________

Alamat lengkap : ______________________________

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini memberikan KUASA kepada:

4. Nama lengkap : ______________________________

Nomor KTP : ______________________________

Tempat, tanggal lahir : ______________________________

Pekerjaan : ______________________________

Hubungan dengan Almarhum : ______________________________

Alamat lengkap : ______________________________

5. Nama lengkap : ______________________________

6. Nomor KTP : ______________________________

Tempat, tanggal lahir : ______________________________

Pekerjaan : ______________________________

Hubungan dengan Almarhum: ______________________________

Alamat lengkap : ______________________________

7. Nama lengkap : ______________________________

Nomor KTP : ______________________________

Tempat, tanggal lahir : ______________________________

Pekerjaan : ______________________________

Hubungan dengan Almarhum : ______________________________

Alamat lengkap : ______________________________

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini memberikan KUASA kepada:

Nama lengkap : H. RASDI

Nomor KTP : 3601321406500001

Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 14 Juni 1964

Hubungan dengan pemberi kuasa : (Saudara Kandung)

Pekerjaa : Pensiunan

Alamat lengkap : Kp. Wilukon RT/RW 02/02, Sukaraja, Pulosari,

Pandeglang, Banten.

Yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Kami sebagai pemberi kuasa menyatakan memberikan kuasa atau wewenang kepada penerima
kuasa untuk mengurus penjualan harta waris peninggalan Almarhum ____________________
yang meninggal pada tanggal ____________.

Adapun harta peninggalan yang dimaksud berupa:

Sebidang tanah dan rumah yang berdiri di atasnya dengan Sertifikat Hak Milik (SHM) nomor
___________ atas nama ____________.

Luas tanah adalah 220 M2 meter persegi sementara rumah yang berdiri di atasnya seluas
___________ meter persegi.

Tanah dan rumah tersebut berlokasi di _________________

Adapun batas-batas tanah dan rumah tersebut adalah di sebelah barat adalah tanah dan rumah
H. Rasdi, sebelah timur adalah Jalan Desa, sebelah utara adalah tanah dan rumah
Ahyuro/Anah, dan di sebelah selatan adalah Jalan Desa.

Kami juga memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk menandatangani Akta Jual Beli
Tanah, menerima uang pembayaran, membuat tanda bukti pembayaran (kuitansi), melakukan
tindakan hukum dengan pihak ketiga sehubungan dengan harta warisan, serta melakukan tindakan
lain yang dianggap perlu.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : _________________

Pada tanggal : _________________

Pemberi kuasa : 1. ___________________ (………………………..)

2.___________________ (………………………..)

3. ___________________ (………………………..)

4. ___________________ (………………………..)

5. ___________________ (………………………..)

6. ___________________ (………………………..)

Penerima kuasa : ____________________ (nama lengkap, tanda tangan asli, dan materai asli)

Saksi: 1. ___________________ (………………………..)

2. ___________________ (………………………..)

Mengetahui,

Lurah Desa Sukaraja Camat Kecamatan Pulosari

_____________________ ________________________