PERJANJIAN KESEPAKATAN

PENDAMPINGAN LURING AKREDITASI

ANTARA
PKFI WILAYAH JAWA TENGAH DAN
KLINIK ……….
Nomor : …………………………..
Nomor : …………………………..

Pada hari ini ……………………………. Tanggal …………… bulan ……………. Tahun

…………….., yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Telogo Wismo D

Jabatan : Ketua
Instansi : PKFI Wilayah Jawa Tengah
Alamat : Graha wahid, Cluster Sydnei, C 21 Sambiroto, Tembalang, Semarang kota,
50276, email pkfijawatengah@gmail.com

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PKFI Wilayah Jawa Tengah, untuk selanjutnya
dalam perjanjian ini disebut sebagai Pihak Pertama,

Nama : ………
Jabatan : …………..
Instansi : …………….
Alamat : ………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik ………, untuk selanjutnya dalam perjanjian
ini disebut sebagai Pihak Kedua,

Untuk selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk mengadakan Perjanjian dalam
rangka pendampingan akreditasi FKTP Klinik ….……. dengan kesepakatan dan ketentuan
sebagai berikut :

Pasal 1
 Ketentuan Umum

Perjanjian kerja ini adalah perjanjian dimana PIHAK KESATU mengikat PIHAK KEDUA
sebagaimana pula PIHAK KEDUA mengikatkan diri kepada PIHAK KESATU dalam hubungan
kerja untuk melaksanakan tugas dalam Surat Perjanjian ini sesuai dengan ketentuan yang
disepakati PARA PIHAK seperti yang terdapat pada pasal-pasal berikut ini.

Pasal 2
Hubungan Kerja dan Jangka Waktu

1) Pihak Kedua memberi tugas pekerjaan kepada Pihak Pertama untuk mendampingi Pihak
Kedua dalam mempersiapkan Akreditasi FKTP sesuai dengan Keprofesionalannya dalam
mendampingi Akredtiasi FKTP dan Pihak Pertama menerima penugasan Pihak Kedua
yang diataur lebih lanjut dalam perjanjian kesepakatan Para Pihak.
2) Dalam rangka persiapan akreditasi FKTP, Pelaksanaan pendampingan secara Luring ini
dilaksanakan pada tanggal:
1. Tanggal……………. Bulan ………. Tahun ………
2 . Tanggal……………. Bulan ………. Tahun ………
Pendampingan secara Konsultasi akan berlangsung selama 1 bulan.

Pasal 3
Hak dan Kewajiban

1) Pihak Pertama berhak

a. Mendapatkan data dan informasi yang dibutuhkan dalam menyusun pendampingan
akeditasi FKTP
b. Mendapatkan akses berkomunikasi dan berkoordinasi dengan sumber daya manusia
terkait dalam pendampingan akreditasi FKTP
c. Mendapatkan hak untuk memberikan masukan, saran dan advice untuk kebutuhan
akreditasi FKTP.
d. Mendapatkan honor atau jasa professional pendampingan akreditasi FKTP

2) Pihak Kedua berhak

a. Mendapatkan pendampingan dalam mempersiapkan akreditasi FKTP mulai dari teori
dan implementasinya.
b. Mendapatkan narasumber profesional yang memiliki kompetensi dibidang
pendampingan akreditasi FKTP.
c. Mendapatkan motivasi dan arahan dalam mempersiapkan akreditasi FKTP.
d. Mendapatkan contoh dokumen akreditasi

3) Pihak Pertama berkewajiban

 a. Memberikan pendampingan mulai dari teori dan implementasi kebutuhan akreditasi
FKTP sesuai dengan kesesuaian kemampuan dan target FKTP untuk mempersiapkan
akreditasinya.
b. Memberikan narasumber professional yang memiliki kompetensi bidang
pendampingan akreditasi FKTP.
c. Memberikan contoh dokumen akreditasi
d. Memberikan motivasi dan arahan dalam mempersiapkan akreditasi FKTP.

4) Pihak kedua berkewajiban

a. Memberikan data dan informasi yang dibutuhkan dalam menyusun pendampingan
akeditasi FKTP
b. Memberikan akses berkomunikasi dan berkoordinasi dengan sumber daya manusia
terkait dalam pendampingan akreditasi FKTP
c. Memberikan hak untuk memberikan masukan, saran dan advice untuk kebutuhan
akreditasi FKTP.
d. Memberikan honor atau jasa profesional pendampingan akreditasi FKTP.
e. Menjaga kerahasiaan dokumen yang diberikan oleh pendamping serta tidak
menyebarluaskan kepada pihak lain

Pasal 4
Tata Cara dan Materi Pendampingan Akreditasi FKTP

Tata Cara pendampingan akreditasi FKTP adalah sebagai berikut;

a. Pertemuan I
Materi dasar dan analisis stuasi
Persiapan tata graha pemenuhan Fasilatas Kesehatan dan Keselamatan
b. Pertemuan II
Materi Review dan penilaian Dokumen
c. Pertemuan III
Materi mutu dan keselamatan pasien
Pemenuhan standard Penilaian Mutu KLinik
d. Pertemuan IV
Self Assesment
Pemenuhan Syarat Pnegajuan Akreditasi

Pasal 5
Biaya pendampingan
1. Biaya pendampingan akreditasi FKTP adalah sebesar
a. Rp 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) bagi anggota PKFI
b. Rp 12.500.000,; (Dua belas juta lima ratus ribu rupiah ) bagi Non anggota PKFI
Catatan: Coret salah satu
2. Biaya ini tidak termasuk pajak pertambahan nilai (PPN) sebesar 11%.
3. Biaya ini tidak termasuk biaya transportasi maupun akomodasi narasumber.
4. Biaya transportasi dan akomodasi diberikan secara langsung oleh pihak kedua kepada
narasumber.

Pasal 6
Syarat dan tata cara pembayaran

a. Pembayaran oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dilakukan sebelum

pelaksanaan pendampingan secara lunas biaya pendampingan dan pajak.
b. Pembayaran dilakukan dengan transfer ke rekening PKFI Wilayah Jawa Tengah BSI atas
nama PKFI Jawa Tengah nomer rekening 6660 660 605

Pasal 7
Penyelesaian Perselisihan

1) Jika terjadi perselisihan kerja antara PARA PIHAK maka diselesaikan melalui proses
musyawarah dan mufakat;
2) Apabila perselisihan kerja antara PARA PIHAK sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tidak dapat diselesaikan melalui proses musyawarah dan mufakat maka PARA PIHAK
menyelesaikan perselisihan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 6
Pemutusan Hubungan Kerja

a. Pihak Pertama dapat membatalkan secara sepihak perjanjian kerja ini apabila;
1) Pihak Kedua tidak kooperatif dalam mempersiapkan akreditasi FKTP
2) Pihak Kedua tidak memberikan honor atau jasa professional pendampingan akreditasi
FKTP.
3) Pihak Kedua atas permintaan sendiri memutuskan hubungan kerja.
4) Pihak Kedua tidak memiliki perijinan yang masih berlaku
b. Pihak kedua dapat membetalkan secara sepihak perjanjian kerja ini apabila Pihak
Pertama secara sengaja atau karena kelalaian tidak memenuhi hak Pihak Kedua.
c. Perjanjian kerja ini dibatalkan dengan persetujuan tertulis Para Pihak
 Pasal 9
Penutup

a. Perjanjian Kerja ini dibuat rangkap 2 (dua) asli bermaterai Rp. 10.000,- untuk PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA;
b. Perjanjian Kerja sebagaimana pada ayat (1), masing-masing mempunyai kekuatan hukum
yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK;
c. Perjanjian Kerja ini mulai berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK;
d. Perubahan Perjanjian Kerja dapat dilakukan antara PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Dr Telogo Wismo D
PKFI Wilayah Jawa Tengah