PHIẾU KHẢO SÁT ĐÁNH GIÁ MÔ HÌNH GIA ĐÌNH

Xin chào ông (bà) chúng tôi là nhóm sinh viên lớp Y4 Điều Dưỡng,
Trường Đại Học Y Hà Nội. Hiện tại chúng tôi đang thực hiện một khảo sát
sức khỏe gia đình để nhằm phục vụ cho mục đích học tập, mong ông(bà) dành
khoảng 10 – 15 phút để trả lời phiếu khảo sát bên dưới. Tất cả thông tin
ông(bà) cung cấp sẽ được bảo mật và chỉ dùng phục vụ cho mục đích học tập.
Chúng tôi rất mong nhận được sự hợp tác từ ông(bà). Xin chân thành cảm ơn!

A. THÔNG TIN CHUNG

Hành chính
Mã Câu hỏi Nội dung Đáp án
A1 Họ và tên của ông/bà là?
Ngày, tháng, năm sinh
A2
của ông/bà?
1. Nam
A3 Giới tính của ông/bà là?
2. Nữ

Ông/bà thuộc dân tộc 1. Kinh

A4
nào? 2. Khác (ghi rõ)
Trong gia đình ông/bà, 1. Kinh
A5 các thành viên khác
thuộc dân tộc nào? 2. Khác (ghi rõ)

Ông/bà thuộc quốc tịch 1. Việt Nam

A6
nào? 2. Khác (ghi rõ)
Trong gia đình ông/bà, 1. Việt Nam
A7 các thành viên khác
thuộc quốc tịch nào? 2. Khác (ghi rõ)

Ông/bà thuộc tôn giáo 1. Không

A8
nào? 2. Phật giáo
 3. Thiên chúa
giáo
4. Khác (ghi rõ)
1. Không

Trong gia đình ông/bà, 2. Phật giáo

A9 các thành viên khác 3. Thiên chúa
thuộc tôn giáo nào? giáo
1. Khác (ghi rõ)
A1
Địa chỉ của ông/bà là?
0
A1 Số điện thoại của ông/bà
1 là?
1. Tiểu học
Trình độ học vấn cao 2. THCS
A1
nhất mà ông/bà đã hoàn
2 3. THPT
thành là gì?
4. Đại học, Trung cấp, Cao đẳng
1. Cán bộ viên
chức
2. Công nhân

A1 Nghề nghiệp hiện tại của 3. Nông dân

3 ông/bà là gì? 4. Hưu trí
5. Học sinh/Sinh
viên
6. Khác (ghi rõ)
1. Vợ
Hiện tại ông/bà đang sinh
A1
sống cùng với ai? (Có thể 2. Chồng
4
lựa chọn nhiều đáp án)
3. Bố
 4. Mẹ
5. Ông
6. Bà
7. Con (Ghi rõ
số lượng)
8. Cháu (Ghi rõ
số lượng)

9. Khác (ghi rõ)

Phả hệ gia đình

1. Trí thức
2. Công nhân
A1 Ông/bà xuất thân từ tầng 3. Nông dân
5 lớp nào?
4. Kinh
doanh/buôn bán
5. Khác (ghi rõ)

A1 Gia đình ông/bà có ai là 1. Có

6 người khuyết tật không? 2. Không
Phần 2.Tương tác xã hội
Mã Câu hỏi Nội dung Đáp án
Trong gia đình ông/bà, các 1. Hiếm khi
thành viên tương tác với hàng
A17 2. Thỉnh thoảng
xóm xung quanh ở mức độ
như thế nào? 3. Thường xuyên
 Hàng xóm xung quanh của gia 1. Có
A18 đình ông/bà có thân thiện, hòa
đồng không 2. Không

Ông/bà có tham gia câu lạc bộ 1. Có

A19
gì không? 2. Không
1. Hiếm khi
Nếu có thì ông/bà tham gia ở
A20 2. Thỉnh thoảng
mức độ như thế nào?
3. Thường xuyên
Trong gia đình ông/bà, các 1. Có(ghi rõ)
thành viên có tham gia câu lạc
A21
bộ nào tại khu vực sinh sống 2. Không
không?
1. Hiếm khi
Nếu có thì các thành viên
A22 trong gia đinh ông/bà tham gia 2. Thỉnh thoảng
ở mức độ như thế nào?
3. Thường xuyên
Phần 3.Kinh tế
Mã Câu hỏi Nội dung Đáp án
Gia đình ông/bà có bao nhiêu
A23
người tạo ra thu nhập?
Trong gia đình ông/bà, ai là
A24
người tạo ra thu nhập chính?

Nguồn kinh tế của gia đình 1. Có

A25
ông bà có ổn định không? 2. Không
A26 Thu nhập bình quân hàng 1. Dưới
tháng của ông/bà khoảng bao 2.500.000/người/tháng
nhiêu?
2. Từ 2.500.000-
(QĐ số 13/2021/QĐ-UBND 4.000.000/người/tháng
về việc quy định chuẩn nghèo
3. Trên
đa chiều của thành phố HN,
4.000.000/người/tháng
 giai đoạn 2022-2025)
Tổng thu nhập của gia đình
A27
ông/bà khoảng bao nhiêu?
Đối với mức thu nhập trên thì 1. Thiếu
gia đình ông/bà có được đáp
A28 2. Đủ
ứng được nhu cầu của gia đình
không? 3. Dư
Trong 3 năm trở lại đây (bắt 1. Có
đầu từ khi có dịch Covid - 19),
gia đình ông/bà có gặp biến cố
A29
gì khiến cho kinh tế giảm sút 2. Không
không? (Nếu chọn “không”
thì bỏ qua câu III.8)
1. Rất nhiều
2. Nhiều
Kinh tế của gia đình ông/bà bị
A30 ảnh hưởng bởi các biến cố ở 3. Ít
mức độ như thế nào?
4. Rất ít
5. Không ảnh hưởng gì
1. Có (ghi rõ)
Gia đình ông bà có được sự hỗ
A31 trợ về kinh tế từ cá nhân hay 2. Không
tổ chức nào không?

B. CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN VÀ TIỀN SỬ BỆNH CỦA GIA

ĐÌNH
Mã Câu hỏi Nội dung Đáp án
Chiều cao của ông/bà là bao
B1
nhiêu?
Cân nặng của ông/bà là bao
B2
nhiêu?
B3 Sức khỏe của ông bà có đáp 1. Có
 ứng được với cường độ làm
2. Không
việc không?
1. Có (trả lời tiếp
Hiện tại, ông/bà có đang mắc câu B5 và B6)
B4
bệnh cấp tính nào không?
2. Không
Nếu có thì ông/bà mắc bệnh
B5
gì?
1. Không điều trị
Ông/bà đang điều trị như thế 2. Tự điều trị
B6
nào?
3. Điều trị tại cơ sở
y tế

Trong gia đình ông/bà có ai 1. Có (trả lời tiếp

B7 đang mắc bệnh lý cấp tính nào câu B8, B9)
không?
2. Không
Nếu có thì thành viên đó đang
B8
mắc bênh gì?
1. Không điều trị
Thành viên đó đang điều trị 2. Tự điều trị
B9
như thế nào?
3. Điều trị tại cơ sở
y tế
1. Có (trả lời tiếp
B1 Hiện tại ông/bà có đang mắc câu B11)
0 bệnh mạn tính nào không?
2. Không
B1 Nếu có thì là bệnh gì? Thời 1. Tăng huyết áp
1 gian phát hiện bệnh là bao lâu?
2. Đái tháo đường
(có thể chọn nhiều đáp án, ghi
3. Bệnh lý tim mạch
 4. Suy thận
5. Hen phế quản
rõ thời gian phát hiện bệnh)
6. Khác (ghi rõ)

B1 Ông/bà có đang điều trị 1. Có

2 không? 2. Không

B1 Ông/bà có đi khám định kỳ 1. Có

3 không? 1. Không

Hiện tại trong gia đình ông/bà, 1. Có (trả lời tiếp

B1
có ai đang mắc bệnh mạn tính câu B15)
4
nào không? 2. Không
1. Tăng huyết áp
2. Đái tháo đường
Nếu có thì là bệnh gì? Thời 3. Bệnh lý tim
B1 gian phát hiện bệnh là bao lâu? mạch
5 (có thể chọn nhiều đáp án, ghi
rõ thời gian phát hiện bệnh) 4. Suy thận
5. Hen phế quản
6. Khác (ghi rõ)

B1 Thành viên đó có đang điều trị 1. Có

6 không? 2. Không

B1 Thành viên đó có đi khám 1. Có

7 định kỳ không? 2. Không
1. Thuốc lá
Trong gia đình ông/bà, có ai
B1 đang sử dụng các chất sau đây 2. Rượu/Bia
8 không? (có thể chọn nhiều đáp 3. Chất gây nghiện
án)
4, Khác (ghi rõ)
B1 Các thành viên trong gia đình 1. Có
 ông/bà có thói quen tập thể
9 2. Không
dục không?
B2 Nếu có thì tần suất của các
3 - 4 buổi/ tuần
0 thành viên đó tập như thế nào?
Trong vòng 3 tháng gần đây 1. Có
ông/bà có đang gặp vấn đề về
B2
tâm lý gây ra bởi các biến cố
1 2. Không
(biến cố gia đình, biến cố kinh
tế…) hay không?
1. Có thể tự điều
chỉnh
Nếu có thì ông/bà điều chỉnh 2. Chia sẻ với gia
B2
trạng thái tâm lý đó như thế đình, bạn bè
2
nào?
3. Cần sự giúp đỡ
từ chuyên gia
tâm lý
1. Có (trả lời tiếp
B2 Trong gia đình ai đang mắc câu B24, B25,
3 bệnh lý tâm thần gì không? B26)
2. Không
Thành viên đó được phát hiện
B2
bệnh tâm lý tâm thần bao lâu
4
rồi?

B2 Thành viên đó có đang điều trị 1. Có

5 hay không? 2. Không

B2 Thành viên đó có tuân thủ điều 1. Có

6 trị không? 2. Không
Tiền sử của gia đình hạt nhân
B2 Ông/bà có tiền sử dị ứng thuốc 1. Có
7 thức ăn gì không? (nếu có vui
2. Không
 lòng ghi rõ)
B2 Ông/bà đã từng trải qua cuộc 1. Đã từng
8 phẫu thuật nào chưa? 2. Chưa từng
Trong gia đình ông/bà, mọi 1. Có
B2
người có dành thời gian ăn
9 2. Không
cơm cùng nhau không?
1. Sáng
Bữa ăn nào trong ngày có đầy
B3
đủ thành viên trong gia đình 2. Trưa
0
ông/bà nhất?
3. Tối
Thời gian một bữa ăn có đầy
B3
đủ thành viên trong gia đình
1
ông/bà là bao lâu?
B3 Trong gia đinh ông/bà, ai là
2 người nấu ăn chính?
1. Hiếm khi
Các thành viên trong gia đình
B3
ông/bà có thường xuyên cùng 2. Thỉnh thoảng
3
nhau chuẩn bị bữa ăn không?
3. Thường xuyên
Mối quan hệ giữa các thành 1. Hòa hợp
B3
viên trong gia đình ông/bà như
4 2. Mâu thuẫn
thế nào?
C. MÔI TRƯỜNG, DI CHUYỂN ĐỊA LÝ, ĐẶC ĐIỂM HÀNG XÓM,
CỘNG ĐỒNG XUNG QUANH GIA ĐÌNH SINH SỐNG
Phần 1. Cấu trúc nhà ở
Mã Câu hỏi Nội dung Đáp án
1. Nhà cấp 4

Ngôi nhà của ông/bà thuộc loại nhà 2. Nhà tầng

C1
nào? 3. Căn hộ
4. Khác (ghi rõ)
 Hướng ngôi nhà là gì? Liên quan
C2
đến ánh sáng, độ ẩm, gió,…
Ngôi nhà của ông/ bà có đầy đủ 1. Có
C3 tiện nghi đáp ứng nhu cầu sinh hoạt
của gia đình không? 2. Không

Theo ông/bà, các hệ thống trang 1. Có

C4 thiết bị trong nhà có đảm bảo an
toàn hay không? 2. Không

Xung quanh nơi ông/bà ở có sân, 1. Có

C5
vườn, ao, cây cối rậm rạp không? 2. Không
1. Rộng rãi,
thoáng mát
2. Đón được
nhiều ánh sáng tự
Ông/ bà thấy ngôi nhà của mình có nhiên vào nhà
C6
những ưu điểm gì? 3. Cấu trúc nhà
thuận lợi cho sinh
hoạt hàng ngày
của gia đình
4. Khác (ghi rõ)
1. Nhà chật hẹp
2. Thiếu ánh sáng
tự nhiên
Ông/bà thấy ngôi nhà của mình có 3. Không thông
C7
những hạn chế nào? thoáng
4. Thường bị dột
khi trời mưa
5. Khác
Di chuyển, địa lý
Mã Câu hỏi Nội dung Đáp án
 1. < 1km

Nơi ở hiện tại của bạn cách 2. 1km - 5km

C8
chỗ làm bao xa? 3. 5km - 10km
4. > 10km
1. Xe máy cá nhân
2. Ô tô cá nhân
Bạn đi làm bằng phương tiện
C9 3. Đi bộ
gì?
4. Phương tiện công
cộng

Nơi bạn ở có gần trường học 1. Có

C10
không? 2. Không

Nơi bạn ở có gần các cơ sở y 1. Có

C11
tế không? 2. Không
A. < 1km

Khoảng cách từ nhà bạn đến B. 1 – 5 km

C12
cơ sở y tế gần nhất? C. 5 – 10 km
D. > 10 km

Môi trường xung quanh nơi ở 1. Có

C13
của bạn có ô nhiễm không? 2. Không
Bạn đã từng chuyển nhà chưa? 1. Có
C14 (Nếu có thì trả lời thêm câu
II.8 và II.9) 2. Chưa

C15 Khi chuyển nhà, bạn gặp 1. Gần chỗ làm

những thuận lợi gì?*
2. Gần chợ
 3. Thuận tiện đưa đón
con
4. Chi phí thuê nhà
phù hợp
5. Khác (ghi rõ)
1. Xa chỗ làm
2. Không thuận tiện
mua sắm, sinh hoạt
hàng ngày
3. Không tiện đưa đón
con
4. Ô nhiễm tiếng ồn
Khi chuyển chỗ ở, bạn gặp 5. Chi phí thuê nhà
C16
những khó khăn gì?* đắt
6. Nhà chật hẹp
7. Gần khu công
nghiệp
8. Gần bãi rác
9. Giao thông bất tiện
10.Khác (ghi rõ)
Đặc điểm hàng xóm, cộng đồng xung quanh
Mã Câu hỏi Nội dung Đáp án
Đặc điểm văn hóa
Địa phương có tổ chức các 1. Có
C17 hoạt động tập thể không?
2. Không
C18 Mức độ tham gia của gia đình 1. Tất cả hoạt động
bạn vào các hoạt động địa
2. Thường xuyên
 phương tổ chức? 3. Thỉnh thoảng
4. Hiếm khi
5. Không bao giờ
Thực phẩm
1. Chợ

Nguồn gốc thực phẩm của gia 2. Siêu thị

C19
đình ông bà là từ đâu?* 3. Tự túc
4. Khác (ghi rõ)

C20 Các thực phẩm được bày bán 1. Có

ở địa phương có đa dạng,
2. Không
phong phú không?
Các mặt hàng thực phẩm ở địa 1. Có
C21 phương có đáp ứng đủ nhu cầu
2. Không
của gia đình không?
Khu vực ông bà sinh sống có 1. Có (ghi rõ)
thói quen đặc biệt về ăn uống
C22 không? 2. Không

VD: ăn đồ sống, gỏi sống…

Trật tự an ninh
1. Rất an toàn
Theo ông bà, tình hình trật tự 2. An toàn
C23 an ninh ở khu phố như thế
nào? 3. Không an toàn
4. Rất không an toàn
1. Không bao giờ
Mức độ của các vụ trộm cắp,
ẩu đả, tệ nạn xã hội gây mất 2. Hiếm khi
C24
trật tự ở khu vực ông bà sinh 3. Thỉnh thoảng
sống?
4. Thường xuyên
 5. Luôn luôn
Mức độ tiếp cận dịch vụ y tế
Gia đình ông bà có dễ tiếp cận 1. Có
C25 với dịch vụ y tế không?
2. Không
Khu vực nơi ông bà sống có 1. Có
C26 nhiều chương trình hỗ trợ y tế,
2. Không
giáo dục sức khỏe hay không?
D. CƠ CẤU GIA ĐÌNH
Mô hình giao tiếp
Mã Câu hỏi Nội dung Đáp án
1. Hiếm khi
Gia đình ông/bà có thường xuyên
D1 2. Thỉnh thoảng
nói chuyện với nhau không?
3. Thường xuyên
1. Công việc

Gia đình ông/bà thường trò chuyện 2. Học tập

D2
những nội dung gì gì? 3. Con cái
4. Khác (ghi rõ)
1. Trò chuyện
Gia đình ông/bà giao tiếp theo hình trực tiếp.
D3
thức nào? 2. Trò chuyện
onlline
1. Hiếm khi
Trong khi nói chuyện, gia đình
D4 ông/bà có hay xảy ra mâu thuẫn 2. Thỉnh thoảng
không?
3. Thường xuyên
D5 Nguyên nhân xảy ra mâu thuẫn 1. Không đồng
trong gia đình ông/bà là gì? quan điểm
2. Không lắng
 nghe
3. Khác (ghi rõ)
1. Tự giải quyết
với nhau
Gia đình ông/bà thường giải quyết
D6 2. Có sự can thiệp
mâu thuẫn bằng cách nào?
của các cá nhân
khác
Phần 2. Cấu trúc quyền lực
Mã Câu hỏi Nội dung Đáp án
1. Bố
2. Mẹ
Trong gia đình ông/bà, ai là
D7 người quản lý tài chính trong 3. Thành viên khác
gia đình? (ghi rõ)
4. Các thành viên tự
quản
1. Bố
Trong gia đình ông/bà, ai là
2. Mẹ
D8 người phân chia công việc
trong gia đình? 3. Thành viên khác
(ghi rõ)
Trong gia đình ông/bà, các 1. Có
thành viên trong gia đình có
D9 tham gia quyết định các công 2. Không (Tự quyết
việc lớn (mua/xây nhà, mua xe, định)
việc làm,…) không?
1. Ông hoặc bà
Trong gia đình ông/bà, ai là
người đưa ra quyết định cuối 2. Bố
D10 cùng khi có công việc lớn 3. Mẹ
(mua/xây nhà, mua xe, việc
làm,…)? 4. Thành viên khác
(ghi rõ)
Cấu trúc vai trò

Mã Câu hỏi Nội dung Đáp án

Trong gia đình ông/bà, bố mẹ 1. Có (chuyển sang

D11 có hỏi ý kiến của con cái trước câu III.2)
những việc quan trọng không? 2. Không
Mức độ ông/bà, bố mẹ có 1. Hiếm khi
thường xuyên hỏi ý kiến của
D12 2. Thỉnh thoảng
con cái trước những việc quan
trọng hay không? 3. Thường xuyên
1. Không tự lập
Trong gia đình ông/bà, con cái
D13 2. Tự lập một phần
tự lập ở mức độ như thế nào?
3. Hoàn toàn tự lập
Trong gia đình ông bà, các 1. Hiếm khi
thành viên trong gia đình tham
D14 2. Thỉnh thoảng
khảo lời khuyên ở mức độ như
thế nào? 3. Thường xuyên
1. Luôn áp dụng theo
Lời khuyên của các thành viên 2. Lắng nghe nhưng
D15 trong gia đình tác động đến bản không áp dụng
thân bạn như thế nào?
3. Tùy từng trường
hợp

Phần 4. Giá trị gia đình

Cho biết mực độ đồng ý của ông/bà với các ý kiến sau đây
STT Ý kiến Đồng Trung Không
ý lập đồng ý

D16 Cha phải là trụ cột của gia đình X

D17 Công việc của mẹ phải là nội trợ X
D18 Bạn nên duy trì mối quan hệ tốt với người X
thân trong gia đình
D19 Cha mẹ nên dạy con cách cư xử đúng mực X
D20 Con cái phải luôn vâng lời cha mẹ X
D21 Con cái phải kính trọng ông bà, bố mẹ X
D22 Con cái phải làm rạng danh gia đình XX
D23 Con cái có trách nhiệm phụng dưỡng cha X
mẹ khi về già
D24 Khi các thanh viên trong gia đình có vấn X
đề về sức khỏe, mọi người sẽ cùng nhau
chăm sóc họ
D25 Chỉ các thành viên là trụ cột gia đình mới X
được quyết định các vấn đề về sức khỏe
của các thành viên khác trong gia đình
E. CHỨC NĂNG GIA ĐÌNH
Chức năng tình cảm trong gia đình
Câu trả lời
Mã Nội dung Luôn Thi Không
luôn thoảng bao giờ
E1 Mức độ thường xuyên các thành
viên trong gia đình cùng nhau
chuẩn bị bữa ăn, ăn cơm cùng
nhau?
E2 Mức độ thường xuyên các thành
viên có kế hoạch đi chơi/ tổ chức
các hoạt động chung để tăng gắn
bó tình cảm?
E3 Mức độ thường xuyên các thành
viên trong gia đình thể hiện tình
cảm với nhau? (Ôm, chia sẻ, trò
 chuyện,…)
E4 1. Không làm gì cả
Khi xa gia đình thì các thành viên
duy trì việc quan tâm nhau bằng 2. Duy trì bằng vật chất (Gửi
cách nào? (Bỏ qua câu này nếu tiền, đồ ăn ...)
gia đình không có thành viên đi 3. Liên lạc qua mạng xã hội
xa nhà)
4. Khác…………………...
E5 Khi gặp khó khăn bạn có sẵn
sàng chia sẻ vấn đề của mình với
người thân trong gia đình?
E6 1. Bố/Mẹ
Ai trong gia đình là người mà 2. Ông/Bà
bạn tin tưởng để tâm sự khi gặp
vấn đề? 3. Anh/Chị/Em
4. Khác……………………
Chức năng xã hội hóa

Câu trả lời

Mã Nội dung Đồng Trung Không
ý lập đồng ý
E7 Cha mẹ cần làm tấm gương tốt cho con XX
Việc con cái được gia đình khen đúng X
E8 lúc đúng việc sẽ thúc đẩy thói quen xấu
cho con?
Nuôi dạy con đúng cách, cha mẹ cần X
E9 chấp nhận các việc con làm dù có gây
bừa bộn ?
E10 Cho con cái tự do là nuôi con đúng cách? X
Cha mẹ không cần tôn trọng ý kiến của X
E11
con
 Cha mẹ cần khuyến khích con tự kiểm X
E12
soát hành vi, việc làm của mình
Cha mẹ nên tán dương tính tự giác của X
E13
con
Cha mẹ cần dạy con cách tôn trọng gia X
E14 đình của mình, tôn trọng người lớn
tuổi…
Cha mẹ luôn nhẹ nhàng với con là việc X
E15
nuôi dạy con đúng cách?
E16 Cần dạy con có kỷ luật, nề nếp X
Phương pháp nuôi dạy con đúng cách là XX
E17
phải rõ ràng và nhất quán
Dạy con những điều phù hợp với lứa tuổi X
E18
của con
Cha mẹ nên dành thời gian đồng thời X
E19 chăm sóc sức khỏe của bản thân và sức
khỏe của con
Cha mẹ cần giúp con nhận ra bài học khi X
E20
con mắc lỗi
Cha mẹ không cần có sự kiên nhẫn trong XX
E21
quá trình nuôi dạy con
Cha mẹ, người thân cần thường xuyên X
trò chuyện cùng con, giúp con có sự
E22
tương tác và biết cách tương tác với mọi
người
Cha mẹ cần quan tâm đến tình hình học X
E23 tập, vui chơi, rèn luyện của con tại
trường
Con cái không nên tự giác giúp đỡ cha
E24 mẹ công việc nhà những công việc phù
hợp với thể lực
 Cha mẹ cần có sự công bằng về quan
E25 tâm, yêu thương, chăm sóc, đối xử giữa
các con
Cha mẹ không nên so sánh con với con
E26
của gia đình khác
Cha mẹ tạo môi trường phát triển toàn
E27
diện cho con
F. SỰ CĂNG THẲNG, CHIẾN LƯỢC ĐỐI PHÓ, SỰ THÍCH NGHI
CỦA GIA ĐÌNH VỚI CÁC TÁC NHÂN XUNG QUANH
Mã Câu hỏi Câu trả lời Đáp án
Chức năng chăm sóc sức khỏe
F1 Gia đình ông/bà có thường 1. Có (Trả lời tiếp câu
xuyên đi khám sức khỏe tại F.2)
phòng khám/cơ sở y tế không?
2. Không
F2 Nếu có, bao lâu ông/bà đi 1. 1 tháng
khám 1 lần?
2. 3 tháng
3. 6 tháng
4. Khác (Ghi rõ)……
Về dịch vụ y tế
F3 Ông/bà đã sử dụng các dịch vụ 1. Trạm y tế
y tế tại những cơ sở y tế nào?
2. Bệnh viện
(chọn nhiều đáp án)
huyện/tỉnh
3. Bệnh viện tuyến
trung ương
4. Bệnh viện tư nhân
5. Khác (ghi rõ):……
F4 Ông/bà có dễ dàng đặt lịch 1. Có
khám tại cơ sở y tế không?
2. Không
F5 Tại cơ sở y tế, ông/bà có phải 1. Có
đợi để được sử dụng các dịch
2. Không
vụ không?
F6 Tại cơ sở y tế, Ông/bà có thấy 1. Có
vấn đề sức khỏe của mình
2. Không
được quan tâm?
F7 Mức độ hài lòng của ông/bà 1. Rất hài lòng
khi các vấn đề sức khỏe của
2. Hài lòng
mình được giải đáp?
3. Không hài lòng
4. Rất không hài lòng
F8 Mức độ hài lòng của ông/bà 1. Rất hài lòng
về vấn đề vệ sinh của cơ sở y
2. Hài lòng
tế không?
3. Không hài lòng
4. Rất không hài lòng
F9 Nếu đã từng sử dụng, ông/bà 1. Rất hài lòng
có thấy hài lòng với dịch vụ
2. Hài lòng
cấp cứu tại nhà không?
3. Không hài lòng
4. Rất không hài lòng
F10 Lý do khiến ông/bà không hài
lòng với dịch vụ cấp cứu tại
nhà là gì?
F11 Mức độ hài lòng của ông/bà 1. Rất hài lòng
đối với cơ sở y tế?
2. Hài lòng
3. Không hài lòng
4. Rất không hài lòng
Sử dụng chất

F12 Ông/bà có sử dụng các chất 1. Rượu bia

 dưới đây không? 2. Thuốc lá
3. Chất gây nghiện
4. Khác (ghi rõ)...........
F13 Ông/bà có thường xuyên sử 1. Có (ghi rõ tần suất,
dụng rượu không? số lượng sử
dụng) ..........................
2. Không
F14 Ông/bà có cho rằng việc sử 1. Có
dụng rượu có hại cho sức khỏe
2. Không
không?
F15 Ông/bà có ý định bỏ sử dụng 1. Có
các chất trên trong tương lai
2. Không
không?
Bữa ăn của gia đình
F16 Trong gia đình ông/bà, Ai là
người nấu cơm chính?
F17 Trong gia đình ông/bà, Ai là
người đi mua sắm thực phẩm
trong gia đình?
F18 Trong bữa ăn hàng ngày của 1. Tinh bột (cơm,
Ông/bà thường sử dụng những miến, khoai, sắn....)
loại thực phẩm nào?
2. Đạm (các loại thịt,
(Chọn nhiều đáp án) đậu....)
3. Chất béo (mỡ, dầu
thực vật...)
4. Chất xơ và vitamin
(các loại rau, hoa
quả...)
F19 Một ngày Ông/bà ăn mấy bữa?
F20 Ông/bà có thường ăn sáng 1. Có
 không? 2. Không
F21 Ông/bà thường ăn trưa lúc
mấy giờ?
F22 Ông/bà thường ăn tối lúc mấy
giờ?
F23 Ông/bà có ăn thêm bữa phụ 1. Có (Ghi rõ)……
trong ngày không?
2. Không
F24 Ông/bà thấy việc ăn uống 1. Có
đúng giờ có quan trọng
2. Không
không?
F25 Ông/bà có ghét/ không thích 1. Có (Ghi rõ)……
ăn loại thực phẩm nào không?
2. Không
F26 Ông/bà có bị dị ứng loại thực 1. Có (Ghi rõ)……
phẩm nào không?
2. Không
F27 Ông/bà có đang ăn kiêng 1. Có (Ghi rõ)……
không?
2. Không
F28 Ông/bà thấy việc ăn đủ các 1. Có
loại thực phẩm có quan trọng
2. Không
không?
F29 Ông/bà thấy việc uống đủ 1. Có
nước có quan trọng không?
2. Không
F30 Một ngày Ông/bà uống
khoảng bao nhiêu lít nước?
Giấc ngủ
F31 Ông/bà có ngủ trưa không? 1. Có
2. Không
F32 Thời gian ngủ trưa của ông/bà 1. 30 phút
thường kéo dài trong bao lâu?
 2. 1 tiếng
3. 2 tiếng
4. Khác (Ghi rõ)......
F33 Buổi tối, ông/bà thường đi ngủ
lúc mấy giờ?
F34 Mất bao lâu để ông/bà có thể
đi vào giấc ngủ?
F35 Ông/bà ngủ bao nhiêu thời
gian một ngày?
G. CÁC YẾU TỐ GÂY CĂNG THẲNG TRONG GIA ĐÌNH
Phần 1. Các yếu tố gây căng thẳng trong gia đình
Dưới đây là một số tình huống/yếu tố gây căng thẳng được liệt kê tương ứng
với một số khía cạnh trong cuộc sống thường ngày của gia đình. Chúng tôi
quan tâm đến việc những yếu tố này có thể gây ảnh hưởng như thế nào đến
cuộc sống gia đình ông/bà. Vui lòng đánh dấu X 1 số (từ 0 đến 3) mô tả đúng
mức độ của yếu tố/ tình huống căng thẳng gây ra cho ông/bà.
 Mức độ áp dụng với gia
đình bạn
Không Căng Căng Rất
gây thẳng thẳng căng Điểm
Mã Yếu tố/tình huống căng một mức thẳng số
thẳng chút trung
bình

0 1 2 3
G1 Thành viên trong gia đình
cảm thấy không được đánh
giá cao.
G2 Cảm giác tội lỗi khi đã
không hoàn thành nhiều
hơn.
G3 Không đủ thời gian cho bản
thân.
G4 Cảm thấy không được tôn
trọng.
G5 Sự cầu toàn với mọi vấn đề
xung quanh.
G6 Chế độ ăn uống trong gia
đình.
G7 Tình trạng bệnh tật.
G8 Giao tiếp với con cái.
G9 Tiêu chuẩn vệ sinh của gia
đình.
G10 Không đủ thời gian riêng
cho vợ chồng.
G11 Không đủ thời gian cho
hoạt động giải trí của gia
 đình.
G12 Hành vi của con cái/ Sự kỉ
luật/ Anh chị em đánh nhau.
G13 Quá nhiều lịch trình cho
gia đình.
G14 Thiếu sự chia sẻ trách
nhiệm trong gia đình.
G15 Mối quan hệ vợ chồng (giao
tiếp/thấu hiểu/ tình dục).
G16 Quan hệ họ hàng
G17 Hành vi tuổi thiếu niên
(giao tiếp, âm nhạc, bạn bè,
trường học)
G18 Có thêm con
G19 Kinh tế/ tài chính/ ngẫn
quỹ
G20 Không hài lòng với môi
trường làm việc.
G21 Tham gia quá mức vào các
công việc tình nguyện
G22 Hàng xóm
Các yếu tố cụ thể về điểm mạnh của gia đình
Dưới đây là 16 câu hỏi liên quan đến một số khía cạnh của đời sống gia đình.
Mỗi người đều đóng góp vào sức khoẻ và hạnh phúc của gia đình. Vui lòng
đánh dấu X 1 số từ 0 - 3, mô tả mức độ phù hợp với gia đình của Ông/bà.
Mức độ áp dụng với gia đình bạn
Không áp Hiếm Thường Luôn Điểm
Mã Gia đình bạn
dụng khi xuyên luôn số
0 1 2 3
G23 Giao tiếp và lắng nghe
các thành viên khác
trong gia đình
G24 Thừa nhận và hỗ trợ
lẫn nhau
G25 Dạy sự tôn trọng lẫn
nhau
G26 Phát triển sự tin tưởng
giữa các thành viên
G27 Bày tỏ sự hài hước
G28 Thể hiện tinh thần chia
sẻ trách nhiệm
G29 Dạy cách nhận thức
đúng sai
G30 Có ý thức về các nghi
lễ truyền thống
G31 Có sự cân bằng trong
tương tác giữa các
thành viên
G32 Chia sẻ quan điểm về
tôn giáo
G33 Tôn trong quyền riêng
tư của nhau
G34 Coi trọng sự chăm sóc
lẫn nhau
G35 Dành nhiều thời để trò
chuyện và ăn uống
cùng nhau
G36 Chia sẻ thời gian rảnh
với nhau
G37 Thừa nhận và tìm kiếm
sự giúp đỡ khi gặp khó
khăn
G38 Đánh giá sức mạnh
tổng thể và sự tồn tại
của gia đình
H. CHIẾN LƯỢC ĐỐI PHÓ CỦA GIA ĐÌNH VỚI CÁC TÁC NHÂN
GÂY CĂNG THẲNG THEO THỜI GIAN
Câu hỏi chung về các tác nhân gây căng thẳng của gia đình
Mã Câu hỏi Câu trả lời Đáp án
H1 Các căng thẳng trên, gia đình 1. Đã từng (trả lời tiếp câu
ông/ bà đã gặp trước đây hay H.2)
chưa
2. Chưa
H2 Trong gia đình ông/ bà, các 1. < 1 tuần
căng thẳng này thường kéo dài
2. 1 tuần - 3 tuần
trong bao lâu?
3. 3 tuần – 4 tuần
4. > 1 tháng
5. Khác (ghi rõ thời gian)
H3 Các tác nhân gây căng thẳng 1. Bản thân
ảnh hưởng như thế nào đối với
2. Mối quan hệ giữa các
gia đình ông/bà?
thành viên trong gia đình
3. Kinh tế
4. Các mối quan hệ xã hội
5. Khác
Chiến lược đối phó của gia đình theo thời gian
Dưới đây chúng tôi liệt kê một số việc mà gia đình ông/bà sẽ làm khi gặp phải
các tình huống gây căng thẳng trong cuộc sống. Hãy đánh dấu X vào ô thể
hiện mức độ phù hợp nhất đối với gia đình ông/bà khi gặp phải tình huống đó
(vui lòng chọn 1 ô).
0 = Tôi không làm điều này chút nào
1 = Tôi thường làm điều này một chút
2 = Tôi thường làm việc này với số lượng vừa phải
3 = Tôi thường làm điều này rất nhiều
Mã Câu hỏi 0 1 2 3 Điểm
H4 Chúng tôi cùng thảo luận, lắng
nghe ý kiến của các thành viên và
lập ra kế hoạch để tìm ra cách giải
quyết vấn đề
H5 Chúng tôi hỏi những người có kinh
nghiệm xử lí các vấn đề tương tự
H6 Cố gắng học tập từ những kinh
nghiệm trong những căng thẳng
trước đó
H7 Chúng tôi cùng nhau hành động
theo kế hoạch giải quyết căng thẳng
H8 Chúng tôi kiên trì trong việc giải
quyết căng thẳng
H9 Chúng tôi rút ra kinh nghiệm từ
căng thẳng đã gặp phải trước đây
H10 Các thành viên trong gia đình sử
dụng chất kích thích để cảm thấy
thoải mái hơn
H11 Chúng tôi tự nhủ rằng chưa có
chuyện gì xảy ra
H12 Chúng tôi thừa nhận rằng không thể
đối phó được với căng thẳng và
ngừng cố gắng
H13 Khi xảy ra vấn đề có thành viên giữ
khoảng cách với gia đình
 H14 Chúng tôi nhận được sự thấu hiểu
và cảm thông lẫn nhau
H15 Chúng tôi chia sẻ cảm xúc của
mình với nhau
H16 Chúng tôi chấp nhận sự thật rằng
căng thẳng đã xảy ra và không thể
thay đổi được
H17 Chúng tôi cố gắng tìm ra mặt tích
cực của căng thẳng với gia đình
mình
H18 Chúng tôi tham gia các hoạt động
giải trí để giải tỏa căng thẳng ( đi
du lịch, cắm trại, xem phim, chơi
trò chơi, đọc sách, nghe nhạc,... )
H19 Chúng tôi cố gắng đạt được kiểm
soát – kiềm chế đối với căng thẳng
I. SỰ THÍCH NGHI CỦA GIA ĐÌNH
Dưới đây là 11 câu hỏi liên quan đến khả năng thích nghi với môi trường bên
trong và bên ngoài gia đình. Hãy đánh dấu X vào ô thể hiện mức độ phù hợp
nhất đối với gia đình ông/bà khi gặp phải tình huống đó (vui lòng chọn 1 ô)
1 = Hoàn toàn không đồng ý
2 = Rất không đồng ý
3 = Không đồng ý
4 = Phân vân
5 = Đồng ý
6 = Rất đồng ý
7 = Hoàn toàn đồng ý
Mã Câu hỏi 1 2 3 4 5 6 7 Điểm
I1 Bạn có hài lòng khi là
một thành viên trong gia
 đình mình không?
I2 Bạn có hài lòng về cách
nuôi dạy con cái của bố
mẹ bạn không (trình độ
học vấn, hành vi, hành
động ...)
I3 Bạn có hài lòng về cách
sống của gia đình mình
không?
I4 Bạn có hài lòng về khả
năng bày tỏ cảm xúc của
mình trong gia đình
không?
I5 Bạn có hài lòng về mức
độ gần gũi giữa các thành
viên trong gia đình
không?
I6 Bạn có hài lòng với cách
gia đình sử dụng thời
gian rảnh rỗi không?
I7 Bạn có hài lòng với cách
các thành viên trong gia
đình giao tiếp với nhau
không?
I8 Bạn có hài lòng với cách
gia đình bạn hoà nhập
với hàng xóm không?
I9 Bạn có hai lòng với các
mối quan hệ mà bạn có
không?
I10 Bạn có hài lòng với cách
gia đình bạn thoả mãn
mong muốn của các
 thành viên trong gia đình
không?
I11 Bạn có hài lòng với gia
đình hiện có của bạn
không?