BORANG PERSEruJ,,AN PERK}IIDMATAN KE$HATAN DAN IMUNISASI

No.Rujuka n : 8697 ftA21/4399383

Anaktuan/puan bernama akan diberikan perkhidmatan kesihatan sekolah

oleh Kementerian Kesihatan Malaysia sepefiidibawah :

1. kmerilaaan ffzilol
Z Rawatan
3. Fnunisa$:
Tahun Satu
-Vaksin DT (Difteria Tetanus) DosTambahan

Tingkatan Tiga
-Vaksin virus ATT (Tetanus Toxiod)

Saya bernama , noKP ibu&apa/penjaga kepada murid di

atas telah membaca dan faham maklumat kesihatan yang diberikan dan bertanggungjawab
di atas apa-apa keputusan yang diambil oleh pihak Kementerian Kesihatan Malaysia. Saya
dengan ini :
( sila tanda ({) pada kotak yang disediakan)

( ) BERSEruJJ perkhidmatan kesihatan sekolah di atas diberikan kepada anak di bawah

jagaan.

( )TIDAKBERSETJ, perkhidmatan kesihatan sekolah seperti di atas diberi kepada anak di

bawah jagaan.

. Tandatangan ibulbapa/penjaga:

Tarikh: Tarikh Cetakan $rrat :

16fi2t2023