KÉRELEM CSALÁDI PÓTLÉK MEGÁLLAPÍTÁSÁRA1

(minta)

A nyomtatványt egy példányban, nyomtatott betűkkel kell kitölteni, a kérdésekre a megfelelő adatok
beírásával vagy a megfelelő válaszok bejelölésével kell válaszolni! Kitöltés előtt olvassa el a lapok hátoldalán
található tájékoztatást és útmutatót!

I. Kérelmezőre és házastársára/élettársára vonatkozó adatok2

1. A jogosultság jogcíme: (Kérjük, hogy az Önre vonatkozó jogcímet „X”-szel szíveskedjen jelölni!
Amennyiben több gyermek után kérelmez ellátást, több jogcím is megjelölhető.)

a) vér szerinti szülő ⎕

1
A családi pótlék két ellátást foglal magába, a nevelési ellátást, és az iskoláztatási támogatást.
Nevelési és iskoláztatási ellátásra jogosult:
- a vér szerinti vagy örökbe fogadó szülő;
- a szülővel együtt élő házastárs;
- az a személy, aki a saját háztartásában nevelt gyermeket örökbe kívánja fogadni és az erre irányuló eljárás már folyamatban van;
- a szülővel együtt élő élettárs, ha az ellátással érintett gyermekkel közös lakó- vagy tartózkodási hellyel rendelkezik és a szülővel
élettársként legalább egy éve szerepel az Élettársi Nyilatkozatok Nyilvántartásában, vagy a szülővel fennálló élettársi kapcsolatát az
ellátás megállapítására irányuló kérelmet legalább egy évvel megelőzően kiállított közokirattal igazolja,
- a nevelőszülő;
- a gyám;
- továbbá az a személy, akihez a gyermeket ideiglenes hatállyal elhelyezték, a saját háztartásában nevelt;
- a gyermekotthon vezetője a gyermekotthonban nevelt;
- a szociális intézmény vezetője az intézményben elhelyezett;
még nem tanköteles gyermekre tekintettel, a gyermek tankötelessé válása évének október 31-éig (nevelési támogatás),
továbbá a gyámhatóság által a szülői ház elhagyását engedélyező határozatban megjelölt személy
a tanköteles gyermekre tekintettel a gyermek tankötelessé válása évének november 1-jétől a tankötelezettség teljes időtartamára,
valamint a tankötelezettsége megszűnését követően közoktatási intézményben tanulmányokat folytató gyermekre (személyre)
tekintettel annak a tanévnek az utolsó napjáig, amelyben a gyermek (személy) a huszadik - a fogyatékos személyek jogairól és
esélyegyenlőségük biztosításáról szóló törvény alapján fogyatékossági támogatásra nem jogosult, de sajátos nevelési igényű tanuló
esetében huszonharmadik - életévét betölti; továbbá
- a javítóintézet igazgatója vagy a büntetés-végrehajtási intézet parancsnoka a javítóintézetben nevelt vagy a büntetés-végrehajtási
intézetben lévő, és gyermekvédelmi gondoskodás alatt álló, tanköteles gyermekre tekintettel a tankötelezettség teljes időtartamára
(iskoláztatási ellátás).
Saját jogán jogosult iskoláztatási támogatásra az a közoktatási intézményben a tankötelezettsége megszűnését követően
tanulmányokat folytató személy,
- kinek mindkét szülője elhunyt,
- kinek a vele egy háztartásban élő hajadon, nőtlen, elvált vagy házastársától különélő szülője elhunyt,
- ki kikerült az átmeneti vagy tartós nevelésből,
- kinek a gyámsága nagykorúvá válása miatt szűnt meg,
-aki a vér szerinti, örökbe fogadó szülőjével, nevelőszülővel, gyámmal nem él egy háztartásban,
- a gyámhivatal szülői ház elhagyását engedélyező határozata szerint az iskoláztatási támogatást a nagykorúvá válása előtt is
részére folyósították.
Amennyiben a fenti körülmények közül valamelyik nagykorúvá válást követően, de a tankötelezettség megszűnésének időpontját
(20, illetőleg sajátos nevelési igényű tanuló esetén 23 év) megelőzően következik be, a nagykorúvá válás időpontjától lehet az
iskoláztatási támogatást saját jogon megállapítani.
2
Fennálló házasság esetén a házastárs adatait, élettársi kapcsolat esetén az élettárs adatait kell beírni.
Élettársi kapcsolat áll fenn két olyan házasságkötés vagy bejegyzett élettársi kapcsolat létesítése nélkül közös háztartásban érzelmi
és gazdasági közösségben (életközösségben) együtt élő személy között, akik közül egyiknek sem áll fenn mással házassági
életközössége, bejegyzett élettársi életközössége vagy élettársi kapcsolata, és akik nem állnak egymással egyenesági rokonságban
vagy testvéri, féltestvéri kapcsolatban.
Házastársnak kell tekinteni a bejegyzett élettársi kapcsolatról szóló 2009. évi XXIX. törvény szerinti bejegyzett élettársat is.
Amennyiben a kérelmezőnek nincs házastársa vagy élettársa, a mező üresen hagyható vagy áthúzható.

1
b) szülővel együtt élő házastárs / bejegyzett élettárs ⎕
c) szülővel együtt élő élettárs
d) nevelőszülő ⎕
e) saját háztartásomban nevelt gyermeket örökbe kívánom fogadni és az erre irányuló eljárás már
⎕
folyamatban van
f) gyám ⎕
g) a gyermek ideiglenes hatállyal nálam került elhelyezésre ⎕
h) a gyámhatóság a szülői ház elhagyását engedélyező határozatban engem nevezett meg ⎕
i) saját jogú tizennyolcadik életévét betöltött tartósan beteg, súlyosan fogyatékos személy ⎕
j) saját jogú nagykorú, középiskolai tanulmányokat folytató személy, akinek mindkét szülője elhunyt ⎕
k) saját jogú nagykorú középiskolai tanulmányokat folytató személy, akinek a vele egy háztartásban élő
⎕
hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától különélő szülője elhunyt
l) saját jogú nagykorú középiskolai tanulmányokat folytató személy, aki kikerült az átmeneti vagy tartós
⎕
nevelésből
m) saját jogú nagykorú középiskolai tanulmányokat folytató személy, akinek a gyámsága nagykorúvá
⎕
válása miatt szűnt meg
n) saját jogú középiskolai tanulmányokat folytató személy, akinek a gyámhatóság engedélyezte a szülői
⎕
ház elhagyását
o) saját jogú nagykorú középiskolai tanulmányokat folytató személy, aki a szülővel nem él egy
⎕
háztartásban

Kérelmező házastársára / élettársára vonatkozó

adatok
Kérelmező adatai
(Az 1. i) – 1.o) pontokban megjelölt jogcím esetén
nem kell kitölteni!)
2. Neve:

3. TAJ száma:
⎕⎕⎕-⎕⎕⎕-⎕⎕⎕ ⎕⎕⎕-⎕⎕⎕-⎕⎕⎕

4. Állampolgársága:

5. Születéskori neve:

6. Születési helye:

7. Születési ideje:
⎕⎕⎕⎕ év ⎕⎕hó ⎕⎕nap ⎕⎕⎕⎕ év ⎕⎕hó ⎕⎕nap

2
8. Anyja születéskori neve:

9/A. Amennyiben kereső tevékenységet folytat az 9/B. Amennyiben kereső tevékenységet folytat az
EGT valamely Magyarországon kívüli EGT valamely Magyarországon kívüli
tagállamában, abban az esetben nevezze meg a tagállamában, abban az esetben nevezze meg a
tagállamot: tagállamot:

Kérelmezőre vonatkozó további adatok3

10. Bejelentett lakcíme:

Irányítószám: ⎕⎕⎕⎕
Település:

Cím:

11. Elérhetősége:

Telefon:

Email:

II. Gyermek(ek)re vonatkozó adatok4

12. Saját háztartásban eltartott gyermek / gyermekek (1. i) – 1.o) pontokban megjelölt jogcím esetén nem
kell kitölteni!):

Név Születési hely Születési idő TAJ szám

⎕⎕⎕⎕-⎕⎕-⎕⎕ ⎕⎕⎕-⎕⎕⎕-⎕⎕⎕
a)
Anyja születéskori Mióta van a Gyermek családi
Beszámítás jogcíme
neve háztartásban jogállása
⎕⎕⎕⎕-⎕⎕-⎕⎕

Név Születési hely Születési idő TAJ szám

⎕⎕⎕⎕-⎕⎕-⎕⎕ ⎕⎕⎕-⎕⎕⎕-⎕⎕⎕
b)
Anyja születéskori Mióta van a Gyermek családi
Beszámítás jogcíme
neve háztartásban jogállása
⎕⎕⎕⎕-⎕⎕-⎕⎕

3
Nem kötelező feltüntetni a telefonszámot, illetve az e-mail elérhetőséget, de megadása gyorsíthatja az ügyintézést.
4

3
 Név Születési hely Születési idő TAJ szám
⎕⎕⎕⎕-⎕⎕-⎕⎕ ⎕⎕⎕-⎕⎕⎕-⎕⎕⎕
c)
Anyja születéskori Mióta van a Gyermek családi
Beszámítás jogcíme
neve háztartásban jogállása
⎕⎕⎕⎕-⎕⎕-⎕⎕

Név Születési hely Születési idő TAJ szám

⎕⎕⎕⎕-⎕⎕-⎕⎕ ⎕⎕⎕-⎕⎕⎕-⎕⎕⎕
d)
Anyja születéskori Mióta van a Gyermek családi
Beszámítás jogcíme
neve háztartásban jogállása
⎕⎕⎕⎕-⎕⎕-⎕⎕

Név Születési hely Születési idő TAJ szám

⎕⎕⎕⎕-⎕⎕-⎕⎕ ⎕⎕⎕-⎕⎕⎕-⎕⎕⎕
e)
Anyja születéskori Mióta van a Gyermek családi
Beszámítás jogcíme
neve háztartásban jogállása
⎕⎕⎕⎕-⎕⎕-⎕⎕

Név Születési hely Születési idő TAJ szám

⎕⎕⎕⎕-⎕⎕-⎕⎕ ⎕⎕⎕-⎕⎕⎕-⎕⎕⎕

Anyja születéskori Mióta van a Gyermek családi

Beszámítás jogcíme
neve háztartásban jogállása
f)
⎕⎕⎕⎕-⎕⎕-⎕⎕

13. Tartósan beteg, illetve súlyosan

fogyatékos gyermek(ek) neve:

4
 14. A gyermekek ellátásáról Igen ⎕ Nem ⎕
egyedülállóként gondoskodik:

15. Ha egyedülálló, ennek kezdete:5 ⎕⎕⎕⎕-⎕⎕-⎕⎕ Jogcíme:

16. A felsorolt és 18. életévét betöltött gyermekek közül melyik gyermek vagy a saját jogú kérelmező
rendelkezik rendszeres jövedelemmel?6
Gyermek/személy
neve:

III. Jogosultság megállapításához és a folyósításhoz szükséges adatok7

17. Mikortól kéri a családi pótlék folyósítását?8 év: ⎕⎕⎕⎕ hónap (számmal): ⎕⎕
18. Amennyiben gondnoka van, abban az esetben adja meg az alábbiakat:9
5
Egyedülállóság jogcímei: egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált, házastársától külön él és nincs élettársa.
Egyedülállónak kell tekinteni azt a kérelmezőt is, aki saját maga vagy házastársa vagy élettársa
aa) még középfokú vagy felsőfokú tanulmányait folytatja és nincs jövedelme vagy
ab) fogyatékossága, rokkantsága, idős kora és jövedelmi viszonyai ezt indokolják, tekintettel arra, hogy:
- vakok személyi járadékában, vagy fogyatékossági támogatásban részesül
- megváltozott munkaképességű személyek ellátásában(rehabilitációs ellátás vagy rokkantsági ellátás) részesül és egyéb jövedelme
nincs,
- nyugellátásban, korhatár előtti ellátásban, szolgálati járandóságban, balettművészeti életjáradékban vagy átmeneti
bányászjáradékban részesül, feltéve, ha nyugdíjának, ellátásának összege nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori
legkisebb összegét és egyéb jövedelme nincs,
- időskorúak járadékában, rokkantsági járadékban, hadigondozási járadékban részesül és egyéb jövedelme nincs, illetve az aktív
korúak ellátására való jogosultságát megállapították,
- a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte és jövedelme nincs.
6
Rendszeres jövedelemnek tekintendő a három egymást követő hónapban szerzett jövedelem, amelynek összege meghaladja a
mindenkori legkisebb munkabér összegét.
7
A családi pótlékot - függetlenül az igénylés és a megszüntetés időpontjától - teljes hónapra állapítják meg és folyósítják. Arra a
hónapra, amelyben a családi pótlékra való jogosultság megszűnik, még az ellátást folyósítják.
A családi pótlékot utólag, a tárgyhónapot követő hónap 10. napjáig, fizetési számlára utalás esetében 3. napjáig folyósítják.
A családi pótlék havi összege:
- egygyermekes család esetén 12.200,- forint,
- egy gyermeket nevelő egyedülálló esetén 13.700,- forint,
- kétgyermekes család esetén gyermekenként 13.300,- forint,
- két gyermeket nevelő egyedülálló esetén gyermekenként 14.800,- forint,
- három- vagy többgyermekes család esetén gyermekenként 16.000,- forint,
- három vagy több gyermeket nevelő egyedülálló esetén gyermekenként 17.000,- forint,
- tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos gyermeket nevelő család esetén, valamint a gyermekotthonban, javítóintézetben,
büntetés-végrehajtási intézetben vagy szociális intézményben élő, továbbá nevelőszülőnél elhelyezett tartósan beteg, illetve
súlyosan fogyatékos gyermek után 23.300,- forint,
- tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos gyermeket nevelő egyedülálló esetén a tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos
gyermek után 25.900,- forint,
- a saját jogon nevelési ellátásra jogosult tartósan beteg illetőleg súlyosan fogyatékos személy 20.300,- forint,
- a gyermekotthonban, javítóintézetben, büntetés-végrehajtási intézetben vagy szociális intézményben élő, továbbá nevelőszülőnél
elhelyezett, továbbá az ideiglenes hatállyal elhelyezett gyermek, a gyámhatóság által a szülői ház elhagyását engedélyező
határozatban megjelölt személy, valamint a saját jogon iskoláztatási támogatásra jogosult személy esetén 14.800,- forint.
8
Az ellátás a kérelem benyújtásának időpontjától jár, feltéve, hogy a benyújtás időpontjában a jogosultsági feltételek fennállnak.
Az ellátást visszamenőleg legfeljebb két hónapra, a kérelem benyújtásának napját megelőző második hónap első napjától lehet
megállapítani, ha a jogosultsági feltételek ettől az időponttól kezdve fennállnak.
9
Cselekvőképtelen, vagy családi pótlék iránti kérelem benyújtása és az ellátás felvétele tekintetében korlátozottan cselekvőképes
személy esetében fel kell tüntetni a kérelmező gondnokának nevét és lakcímét. Ebben az esetben a „kérelmező saját kezű aláírása”
helyen a nyomtatványt a gondnoknak kell aláírnia!

5
Gondnok neve:
Gondnok lakcíme: ⎕⎕⎕⎕
19. Amennyiben nem az I.10. pontban bejelentett lakcímére kéri a családi pótlék folyósítását, adja meg
bankszámlaszámát, vagy amennyiben gondnoka van, gondnokának bankszámlaszámát:
⎕⎕⎕⎕⎕⎕⎕⎕-⎕⎕⎕⎕⎕⎕⎕⎕-⎕⎕⎕⎕⎕⎕⎕⎕

20. A kérelmező, vagy más személy részesül-e családi pótlékban, vagy ennek megfelelő ellátásában más
szervezettől, vagy családtámogatási kifizető helytől? Amennyiben igen, töltse ki az alábbiakat:

Folyósító szerv megnevezése:

Ellátásban részesülő neve:

TAJ száma: ⎕⎕⎕-⎕⎕⎕-⎕⎕⎕

IV. Kérelmező nyilatkozatai

21. Kijelentem, hogy házastársammal/élettársammal egyetértésben a családi pótlékot a kérelemben

feltüntetett közösen nevelt gyermek/eink után én kérelmezem.

22. Amennyiben bankszámlára kérem a folyósítást, kijelentem, hogy a közölt számlaszám felett
rendelkezési jogom van.

23. Anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a
valóságnak megfelelnek

24. Tudomásul veszem, hogy a családi pótlék jogosultságomat érintő változásokat a folyósító szerv
részére 15 napon belül írásban bejelentem, így különösen:
a) a gyermeknek az ellátásra jogosult háztartásából történő kikerülését,
b) a gyermek, személy tartós betegségére, illetve súlyos fogyatékosságára okot adó körülmény megszűnését,
c) a gyermek tanulói, hallgatói jogviszonyának megszűnését, szüneteltetését,
d) a 18 éven felüli gyermek, személy rendszeres jövedelmét
e) az ellátásra jogosult 3 hónapot meghaladó külföldi tartózkodásának tényét,
f) az ellátásra jogosult egyedülállóságának, illetve az egyedülállóságát meghatározó körülménynek a
megszűnését,
g) az ellátásra jogosult nevének, bankszámlaszámának vagy lakcímének megváltozását,

6
h) ha az ellátásra jogosult és/vagy házastársa, élettársa Magyarországon kívüli EGT tagállamban
munkavállalói, önálló vállalkozói tevékenységet folytat, illetve e tevékenysége megszűnik,
i) az ellátásra jogosult családi állapotában, élettársi kapcsolatában bekövetkező változásokat, és ezzel
összefüggésben házastársa, élettársa neve, tartózkodási helye vonatkozásában bekövetkezett változásokat.

25. Ezen kérelemhez az alább felsorolt iratokat mutatom be, illetve mellékelem másolatban:

25.1.Személyem azonosításához szükséges irat (érvényes személyi igazolvány, személyazonosító

⎕
igazolvány, érvényes kártya típusú gépjárművezetői engedély, érvényes útlevél)

25.2. Külföldi állampolgár esetében érvényes bevándorlási, letelepedési engedély, magyarországi

⎕
tartózkodásra jogosító egyéb irat, EU Kék Kártya
25.3. Amennyiben a jogosultság jogcímeként az 1. b) pont került megjelölésre, akkor a házassági
⎕
anyakönyvi kivonat (bejegyzett élettárs esetén az ezt igazoló okirat)
25.4. Amennyiben a jogosultság jogcímeként az 1. c) pont került megjelölésre, akkor az a közokirat,
amely igazolja, hogy a gyermek vérszerinti szülőjével fennálló élettársi kapcsolatom legalább egy éve
szerepel az Élettársi Nyilatkozatok Nyilvántartásában, vagy egyéb a kérelmet legalább egy évvel
megelőzően kiállított közokirat, mely az élettársi kapcsolatot igazolja

25.5. Amennyiben a jogosultság jogcímeként az 1. d)-g) vagy h) pont került megjelölésre, akkor a
⎕
jogcímet igazoló gyámhatósági határozat
25.6. Amennyiben a gyermek tartósan beteg, súlyosan fogyatékos, akkor az erről szóló orvosi igazolás ⎕
25.7. Amennyiben a családi pótlék összegének meghatározásakor figyelembe vehető gyermek
⎕
felsőoktatási intézmény hallgatója, akkor a hallgatói jogviszony fennállásáról szóló igazolás
25.8. Amennyiben a kérelmező középfokú vagy felsőfokú tanulmányainak folytatása miatt
⎕
egyedülállónak minősül, akkor a tanulói / hallgatói jogviszonyról szóló igazolás
25.9. Amennyiben a kérelmező nyugellátása, megváltozott munkaképessége, idős kora, valamint
jövedelmi viszonyai okán minősül egyedülállónak, akkor az ellátást megállapító és a folyósított ⎕
összegről szóló igazolás
25.10. Amennyiben a sajátos nevelési igényű gyermek tanulói jogviszonyát megszüntették
⎕
tankötelezettségének megszűnése miatt, akkor igazolás a tanulói jogviszony megszűnéséről:
25.11. Egyéb irat/iratok, vagy adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető hatóság nevének és címének
⎕
megadása:
⎕
⎕

Kelt: …......................................, ………………… év …......................... hó ….......... nap

7
…...........................................................
kérelmező saját kezű aláírása