BỆNH ÁN SẢN KHOA

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên: Nguyễn Thị Phương
2. Tuổi: 76
3. Dân tộc: Kinh
4. Nghề nghiệp: Tự do
5. Địa chỉ: Phúc Diễn, Bắc Từ Liêm, Hà Nội
6. Ngày giờ vào viện: 6/07/2022
7. Ngày làm bệnh án: 11/07/2022

II. CHUYÊN MÔN

1) Lý do vào viện: đau vùng âm hộ
2) Tiền sử
1.1 Tiền sử bản thân:
a) Tiền sử phụ khoa:
- Kinh nguyệt: hiện tại đã mãn kinh 23 năm.
- Không mắc bệnh phụ khoa
- Không áp dụng biện pháp kế hoạch hóa gia đình
b) Tiền sử sản khoa:
- Lấy chồng năm 26 tuổi. Lần này con thứ nhất, PARA: 0000
- Ngày đầu kì kinh cuối: 20/09/2021
- Dự sinh: 27/06/2022
c) Tiền sử bệnh nội, ngoại khoa, dị ứng:
- Nhịp tim nhanh, phát hiện tăng huyết áp cách đây 4 năm
- U xơ tử cung đã phẫu thuật năm 2017
- Mỡ máu cách đây 6 năm
1.2. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường

3) Bệnh sử:
Cách vào viện 3 ngày, bệnh nhân có biểu hiện khó đi tiểu, tiểu không thể kiểm soát, dòng nước
tiểu yếu, cảm giác tiểu không hết, nước tiểu sẫm màu, không tiểu máu, sau đó xuất hiện các cơn
đau vùng âm đạo, âm hộ, bàng quang, tính chất đau không theo chu kỳ. Bệnh nhân được người
nhà đưa vào viện phụ sản Hà Nội trong tình trạng:
 Bệnh nhân tỉnh, không sốt
 Mạch, huyết áp ổn định
 Bụng mềm không chướng, ấn không đau
a) Quá trình trước phẫu thuật:
- Tình trạng bệnh nhân:
 Bệnh nhân sốt nhẹ, triệu chứng đau không giảm, nước tiểu vẫn sậm màu
 CTC thập thò ngoài âm đạo, CTC viêm quanh lỗ
 PP 2 bên không thấy khối bất thường
- Các XN cận lâm sàng đã thực hiện
 XN huyết học
BC Lymphocyte: 15,8%
BC trung tính: 78%
 XN nước tiểu:
Bạch cầu: 100/ul
 XN sinh hóa:
Glucose: 7.57 mmol/l
Triglycerid: 2.09 mmol/l
 X quang ngực: Bình thường
 Siêu âm tử cung: TD UX mỡ TC
 MRI CSTL cùng: hình ảnh thoái hóa các đĩa đệm-thân đốt sống thắt lưng. Phình đĩa đệm
L3/4, L4/5 chèn ép rễ L5 bên trái đoạn trước lỗ tiếp hợp. Nang Tarlov ngang mức S1,2
b) Quá trình trong phẫu thuật
- Phẫu thuật lúc 13h30 ngày 7/7/2022
- Chẩn đoán trước mổ: N81.9: Sa sinh dục nữ, không đặc hiệu
- Chẩn đoán sau mổ: N81.9: Sa sinh dục nữ, không đặc hiệu
- Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật Crossen
- Phương pháp vô cảm: Gây tê tủy sống
- Trình tự phẫu thuật: Rạch vòng quanh CTC → Rạch bàng quang lên cao → Vào cùng đồ sau
→ Cặp, cắt thắt các cuống mạch: ĐM CTC-Âm đạo, ĐM tử cung → Vào cùng đồ trước →
Cặp, cắt thắt VTC: Dây chằng trọn, dây chằng TC-BT 2 bên → Khâu phục hồi 1 lớp → Khâu
vành khăn mép sau mỏm cắt âm đạo → Đóng mỏm cắt → Làm lại thành sau âm đạo →
Chèm 1 meches âm đạo, rút sau 6h
c) Quá trình sau phẫu thuật
- Sau 1 giờ phẫu thuật:
 Bệnh nhân tỉnh, huyết động ổn định, mạch 80l/p; HA 130/80 mmHg
 Đau tại vết mổ
 Tình trạng vết mổ: khô, không rò rỉ dịch
- Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 4
 Tình trạng bệnh nhân ổn định
 Vết mổ: không đau, khô, không rò rỉ dịch
 Đại tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng trong
 Bệnh nhân ăn uống bình thường
4) Khám bệnh (hiện tại hậu phẫu ngày thứ 4)
a) Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc bình thường
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Không sờ thấy hạch ngoại vi
b) Khám phụ khoa
- TC bình thường
- CTC không tổn thương
- PP 2 bên không thấy khối bất thường
- Âm đạo không ra máu
c) Khám tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn T, không có ổ đập bất thường
- Nhịp tim đều, tần số 70 lần/ phút
- Tiếng T1, T2 rõ; không có tiếng tim bất thường
d) Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh rõ, đều 2 bên
- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên
- Không rales, tiếng thổi bất thường
e) Khám tiêu hóa
- Bụng mềm, không chướng
- Không có điểm đau khu trú
- Vết mổ khô, dài 10 cm vùng hạ vị
f) Thận tiết niệu
- Đi tiểu bình thường, nước tiểu vàng
- Không có điểm đau niệu quản
g) f, Thần kinh
- Không có dấu hiệu TKKT, TKTV
h) Các bộ phận khác: Không có gì bất thường

5) Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 76 tuổi, PARA 3003, tiền sử mãn kinh 23 năm, UXTC cách đây 5 năm, vào viện
vì sa sinh dục. Bệnh nhân được chẩn đoán sa sinh dục nữ, không đặc hiệu, được phẫu thuật bằng
phương pháp phẫu thuật Crossen, phương pháp vô cảm gây tê tủy sống. Hiện tại hậu phẫu ngày
thứ 4, qua thăm khám và hỏi bệnh thấy

- Bệnh nhân tỉnh, không sốt

- HCNT (-), HCTM (-)
- Vết mổ khô, không chảy dịch mủ, không sưng
- Bụng mềm, không chướng
- Trung tiện bình thường
- TC, CTC bình thường

6) VI, Chẩn đoán xác định

Sau phẫu thuật ngày thứ 4, phương pháp phẫu thuật Crossen, bệnh nhân diễn biến ổn định