Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK. Mendiknas RI. Nomor : 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2015
Kompleks Kampus Mapindo, Jln. Padang Luwih Tegal Jaya Dalung-Badung.
Telp(0361)433132;Fax:(0361)419959;email:binausada@yahoo.com;website: binausadabali.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN POSTPARTUM

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Putu Deani Anggarini Tgl. Pengkajian: 3/7/23

NIM : C2223076 Jam Pengkajian: 11.00
RS/Ruangan : Surya Husadha/Gambuh
Tgl. Masuk RS : 3/7/23

A. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny.MD Nama Suami : Tn.MT
Usia : 31 thn Usia : 34 thn
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : S1
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta
Pekerjaan : IRT Status Perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Br.Lebah, Tabanan
Diagnosa Medis Pasien : Post SC hari 0

B. PENGKAJIAN
Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri pada perut di daerah luka operasi.

Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan di keluarga tidak ada memiliki riwayat
penyakit apapun
Genogram :

Riwayat Ginekologi
a. Riwayat menstruasi
Usia Menarche: 14 tahun
Siklus : teratur/tidak, 5 hari
Banyaknya : 2-3x ganti pembalut
Karakteristik Menarche: tidak ada disminorea
Keluhan Keputihan: ada sebelum dan setelah menstruasi

b. Masalah ginekologi :
Riwayat penyakit menular seksual : Ada / Tidak, Jelaskan .................................................
Pembedahan ginekologi : Pernah / Tidak, Jelaskan.............................................................
Keganasan ginekologi : Ya / Tidak, Jelaskan......................................................................
Pemeriksaan Papsmear : Ya / Tidak , Waktu pemeriksaan : .............................................
Hasil Pemeriksaan Papsmear : -
Infertilitas : - Tahun
Mioma Uteri : ( ) Ya () Tidak
Kista Ovarium : ( ) Ya () Tidak
Perdarahan pervaginam : ( ) Ya () Tidak
Keluhan lainnya : ( ) Ya () Tidak
Sebutkan……………………………………………………………………………..............

Riwayat Pernikahan
Umur menikah : 30 tahun
Usia pernikahan : 1 tahun
Pernikahan ke- :1
Riwayat KB :-
Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu
Tanggal Penyulit
Jenis Jenis BB Keadaan
No Lahir/ Penolong Selama Umur
Kelamin Persalinan lahir Saat ini
tahun Persalinan

Pengalaman menyusui : Ya / Tidak

Berapa lama :-
Masalah pada kehamilan yang pernah terjadi : Kontraksi

Riwayat psikologis selama hamil : Pasien merasa khawatir karena merupakan kehamilan
pertama.

Interaksi selama kehamilan: Pasien sering mengajak berbicara dengan calon janin di dalam
perut.

Harapan Ibu selama kehamilan: Berharap calon janinnya sehat hingga proses persalinan
berjalan dengan lancar.

Peran yang dilakukan ibu selama hamil: Sebagai calon ibu mempelajari segala tentang
persalinan dan cara mengurus bayi

Kebiasaan yang merugikan ibu

Merokok (-) Obat-obatan terlarang (-)
Alkohol (-) Obat-obatan yang dijual bebas (-)

Riwayat Persalinan dan kelahiran saat ini

Lamanya persalinan :
Jenis Persalinan: Spontan (letkep/ letsu) / Tindakan(EF,EV) ...............................................
SC a/i : mata minus tinggi lebih dari 6 Tanggal/Jam: 3-7-23/08.00
Jenis Kelamin Bayi: L/P, BB/PB: 2800 gram/52 cm
Perdarahan: 0 cc
Penggunaan analgesik dan anastesi : ya
Masalah dalam Persalinan : SC karena mata minus tinggi
 Pengalaman setelah melahirkan
a. Pengalaman ibu selama melahirkan : ibu merasa senang dan terharu karena merupakan
persalinan pertama

b. Fase penerimaan bayi : ibu merasa sangat bahagia atas kelahiran putranya

c. Bonding attachment : ya antara ibu dan bayi

d. Breastfeeding/ kolostrum : keluar / tidak, jelaskan sedikit di hari pertama

Kemampuan menyusui bayi : mampu menyusui sedikit demi sedikit.

e. Interaksi sosial selama kelahiran : suami dan keluarga pasien setia menunggu proses
persalinan.

f. Peran ayah selama kelahiran : aktif dan setia menunggu di luar ruangan operasi.

g. Adaptasi psikologis ibu : ibu perlahan-lahan mampu beradaptasi dengan perannya sekarang
sebagai seorang ibu dan merasa sangat bahagia.

h. Aktifitas dan latihan :

Tingkat mobilisasi : secara bertahap, saat ini pasien berbaring telentang
Latihan/senam : belum dapat dilakukan
Masalah Khusus : -
i. Nutrisi :
Asupan Nutrisi : terpenuhi dengan baik
Nafsu makan: Baik / Kurang / Tidak baik, Jelaskan ......................................................
Asupan Cairan : cukup/kurang
Masalah Khusus : tidak ada
j. Eliminasi :
Urin: Kebiasaan BAK : 3-4x/hari
BAK saat ini : 2-3x Nyeri : Ya / Tidak
BAB: Kebiasaan BAB : 1x/hari
BAB saat ini : belum BAB Konstipasi : Ya / Tidak
Masalah Khusus : tidak ada
k. Istirahat tidur :
Pola tidur: Kebiasaan tidur, lama : 8 jam, Frekuensi : 1-2x
Pola tidur saat ini : cukup terpenuhi dengan 6-7 jam
Gangguan Tidur : Ya / Tidak, Lokasi : -
Sifat : - Intensitas : -
Penyebab gangguan tidur : -

l. Orang yang terlibat dalam perawatan bayi : suami, mertua dan orang tua

m. Peran dalam perawatan bayi

Ibu : saling bekerja sama dengan ayah dan keluarga
Ayah : saling bekerja sama dengan ibu dan keluarga

n. Pengalaman dalam perawatan bayi : saling bekerja sama dan bergantian

o. Harapan untuk perawatan bayi yang akan datang : tetap kompak dan saling bekerja sama

p. Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang:

Breast care : cukup mengetahui
Perineal care : cukup mengetahui
Nutrisi : cukup mengetahui
Senam Nifas : kurang mengetahui
KB : cukup mengetahui
Menyusui : cukup mengetahui

q. Pandangan ibu terhadap perannya sebagai orang tua : ibu bertanggung jawab mengurus
anaknya.

r. Pengalaman masa lalu yang mempengaruhi peran ibu : tidak ada

s. Percaya diri dalam menjalankan peran : ya dengan bantuan orangtua dan mertuanya

t. Pencapaian peran sebagai orang tua : tercapai

Riview of System dan Pemeriksaan Fisik
Status Obstetrik : P1 A0 H0
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : compos mentis
BB/TB : 80 Kg/ 165 cm
Tanda Vital :
Tekanan Darah: 130/80 mmHg Nadi: 94 x/menit
o
Suhu : 36,7 C Pernafasan: 20 x/menit

Kepala : a. Leher : tidak ada distensi kelenjar tiroid/ maupun pembesaran kelenjar
limfe/pembesaran kelenjar karotis, tidak ada benjolan/nyeri tekan.

b. Kepala : kulit kepala tampak bersih, tidak ada luka/benjolan/nyeri tekan.

c. Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada lingkaran hitam,
reflek pupil baik, tidak ada nyeri tekan.

d. Hidung : hidung dalam bersih, tidak ada sekret/nyeri tekan.

e. Mulut : tampak bersih, mukosa bibir lembab, gigi lengkap, tidak ada nyeri
tekan.

f. Telinga : tampak bersih,tidak ada sekret/nyeri tekan.

Dada : a. Jantung : suara jantung S1-S2 tunggal

b. Paru-paru : gerakan dada simetris, suara perkusi sonor, vesikuler

c. Payudara : bentuk simetris, tidak ada luka/nanah/benjolan/nyeri tekan

d. Pengeluaran ASI: keluar sedikit demi sedikit

e. Puting susu: keluar dan menonjol

Abdomen: a. Involusi Uterus :

Tinggi fundus uterus : ............cm
Kontraksi : Ya / Tidak
Posisi : 2 jari di bawah pusat
b. Kandung kemih :
Distraksi Rektus Abdominis........................x.............................cm
 c. Luka bekas operasi : Ya / Tidak, kondisi luka ditutup kassa dan plester, rembes
tidak ada

Pigmentasi : a. Linea nigra : Ya / Tidak, letaknya di abdomen warna kecoklatan

b. Striae : Ya/ Tidak, letaknya di abdomen warna kecoklatan

Fungsi Pencernaan : baik

Perineum dan Genitalia :

Vagina : a. Integritas kulit : normal
b. Edema : tidak ada
c. Memar : tidak ada
d. Hematom : tidak ada

Perineum : Utuh / Episiotomi / Ruptur , jelaskan tanda REEDA

R : (Kemerahan), Ya / Tidak
E : (Edema/ Bengkak), Ya / Tidak
E : (Echimosis), Ya / Tidak
D : (Discharge), Serum / Pus / Darah / Tidak ada
A : (Approximate), Baik / Tidak
Kebersihan : tampak bersih dan terawat

Lokia : Ya / Tidak, Jenis/Warna : rubra

Konsistensi :
Bau :
Hemoroid : Derajat :-
Lokasi :-
Berapa lama : -
Nyeri : Ya / Tidak
Masalah Khusus : tidak ada
Ekstremitas :
a. Ekstremitas Atas : Edema : Ya / Tidak
Inspeksi : tidak ada edema/varises

b. Ekstremitas Bawah : Inspeksi : tidak ada edema/varises

Palpasi : tidak ada luka/nyeri tekan

Varises :-
 Edema :-
Reflek Patela : + / - , Jika ada: +1 / +2 / +3 / +4

C. DATA PENUNJANG
Obat-obatan/ terapi yang dikonsumsi saat ini :
Tgl. 3/7/23
- IVFD RL 28 tpm + drip oksitosin 1 amp/flash s/d 12 jam post SC
- Intrix 2x1 gram,iv
- Sancorbin 1x1 amp,iv
- Ezomeb 2x40 mg,iv
- Blastofen 3x50 mg, iv
- Trovensis 3x8 mg,iv
- Tradosic 3x30 mg,iv
- Bledstop 3x1 tab
- Milmor 3x1 tab

Hasil pemeriksaan penunjang : (Laboratorium/ USG/ Rotgen)

Tgl. 3/7/23
Wbc 9.7
Hgb 11.6
Hct 34.2
Rbc 3.86
#lymph 2.1

Denpasar, 3 Juli 2023

Mahasiswa,

(Putu Deani Anggarini)

D. ANALISA DATA

HARI/ MASALAH
ANALISA DATA ETIOLOGI
TANGGAL KEPERAWATAN
Senin, 3 Juli DS: Indikasi Nyeri akut
2023 pasien mengatakan nyeri
pada daerah operasi dibagian Dilakukan insisi
perut bawah ,nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk dan Teputusnya jaringan
perih ,nyeri bertambah saat pembuluh darah dan
bergerak, Skala nyeri 6 (0- syaraf
10) numerik rating scale
Keluanya histamine dan
prostaglandin .
DO :
Pasien tampak meringis Nyeri akut
Terdapat luka melintang
didaerah perut .
Tanda - tanda vital :
Tensi : 110/70 mmhg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36.7°C
Respirasi : 20 x/menit
Spo2 : 98%

Senin ,3 Juli DS: Indikasi Hambatan mobilitas

2023 Pasien mengatakan nyeri fisik
saat bergerak. Section caesarea
Pasien mengatakan
aktifitasnya dibantu . Dilakukan anastesi

DO: Terjadi imobilisasi

Pasien tampak meringis saat
bergerak Hambatan mobilitas
Gerakan terbatas dan ADL fisik
dibantu .
Pasien sudah dapat miring
kanan – kiri
Tanda - tanda vital :
 Tensi : 110/70 mmhg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36.7°C
Respirasi : 20 x/menit
Spo2 : 98%

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas)

1. Nyeri akut berhubungan dengan

2. Hambatan mobilitas fisik

F. RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN

NO Area Rencana Tindakan

1. Kerja

2. Istirahat Pemberian edukasi kepada ibu nifas memerlukan istiahat yang cukup .

3. Latihan Edukasi untuk melakukan latihan senam nifas

4. Hygiene Edukasi ibu nifas menjaga kebersihan diri ,meliputi kebersihan tubuh
,pakaian , tempat tidur maupun lingkungan .

5. Koitus Edukasi ibu nifas melakukan hubungan seksual yang aman pasca
persalinan .

6. Kontrasepsi Edukasi ibu nifas penggunaan alat kontrasepsi pasca melahirkan.

7. Follow-up -

8. Lain-lain Edukasi pemeberian nutrisi pada ibu nifas

G. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN &

INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Nyeri akut berhubungan NOC: 1. Observasi tingkat nyeri 1. Mengetahui sampai
1. Kontrol Nyeri mana tingkat nyeri
dengan agens cedera fisik
yang dialami oleh
2. Tingkat Nyeri klien

Kriteria Hasil: 2. Observasi tanda-tanda vital klien 2. Melihat

1. Menggunakan perkembangan
tindakan keadaan umum klien
pengurangan [nyeri] dimana rangsang nyeri
tanpa analgesik. dapat meningkatkan
tanda-tanda vital
2. Melaporkan
perubahan terhadap
gejala nyeri pada 3. Atur posisi berbaring misalnya dengan 3. Mengalihkan
profesional posisi supine perhatian ke hal yang
kesehatan. lain sehingga tidak
terlalu fokus pada
3. Nyeri yang
nyeri
dilaporkan: ringan.
4. Ekspresi nyeri
4. Lakukan teknik distraksi 4. Dengan posisi ini
wajah: tidak ada.
dapat mengurangi
5. Mengernyit: tidak tekanan pada area
operasi sehingga rasa
 ada nyeri berkurang

6. Fokus menyempit:
tidak ada. 5. Ajarkan teknik relaksasi dengan 5. Relaksasi dengan cara
menarik nafas dalam saat nyeri timbul menarik nafas dalam
7. Ketegangan otot: membuat otot – otot
tidak ada. rileks sehingga nyeri
berkurang

6. Kolaborasi dalam pemberian analgetik 6. Membantu dalam

: injeksi ketorolac mengurangi rasa nyeri,
dengan memblokade
pusat hantaran nyeri
DIAGNOSA TUJUAN &
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
2 Hambatan mobilitas fisik NOC: 1. Pantau kemampuan klien dalam 1. Mengetahui sampai
1. Ambulasi beraktivitas sejauh mana
behubungan dengan nyeri
kemampuan klien
2. Pergerakan dalam beraktivitas

2. Bantu klien dalam memenuhi 2. Untuk

Kriteria Hasil:
kebutuhannya memandirikan ibu
1. Berjalan dengan
dan meminimalkan
langkah yang efektif
terjadinya
2. Berjalan dalam jarak kelemahan fisik
yang lebih lanjut
 yang dekat (< 1
blok/20 meter). 3. Bantu klien untuk mobilisasi secara 3. Mobilisasi
bertahap meningkatkan
3. Berjalan sirkulasi darah
mengelilingi kamar: sehingga
tidak terganggu. mempercepat
penyembuhan luka,
4. Bergerak dengan
nyeri berkurang,
mudah: tidak klien dapat
bergerak atau
terganggu.
beraktivitas tanpa
adanya keluhan
nyeri

4. Berikan pendidikan kesehatan 4. Meningkatkan

pengetahuan ibu
perihal tentang pentingnya
tentang
mobilisasi post SC pentingnya
mobilisasi
sehingga
memotivasi ibu
untuk
melakukannya
H. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal No Respon Par

Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP)
/Shift DK Pasien af
Senin ,3 juli 1 11.00 Melakukan pengkajian S: Tgl S:
2023 wita nyeri secara Pasien mengatakan nyeri 5/7/23 Pasien mengatakan nyeri
komprehensif temasuk pada perut bagian bawah pkl. pada perut bagian bawah
11.00
lokasi,karakteistik, daerah operasi.nyeri daerah operasi sudah
wita
durasi ,frequensi dan dirasakan sepeti ditusuk- berkurang dari sebelumnya,
kualitas . tusuk dan perih . O:
Nyeri bertambah saat Pasien terlihat lebih tenang
bergerak , skala nyeri 6 (0- Tensi : 100/70 mmhg
10) Nadi : 86 x/menit
O: Suhu : 36.2°C
Pasien tampak meringis Respirasi : 20 x/menit
saat bergerak Spo2 : 98%
Tensi : 110/70 mmhg Skala nyeri : 3(0-10)
Nadi : 82x/menit numeric rating scale
Suhu : 36.7°C
 Respirasi : 20 x/menit A: masalah teratasi
Spo2 : 98% P: pertahankan kondisi
pasien .
S:
2 14.00 Membantu pasien pasien mengatakan
wita memenuhi ADL pasien aktifitasnya perlu dibantu
(mengganti pembalut ) . O:
Pasien tampak rapid an
bersih

S:
Selasa ,4 juli 1.2 06.00 Mengecek vital sign. pasien bersedia dilakukan
2023 wita Bantu klien untuk pengecekan .
mobilisasi secara
O: tanda- tanda vital :
bertahap.
Tensi : 120/80 mmhg
Nadi 90 x/mnt
Suhu 36 °C
Spo2 : 98%
 Pasien tampak bisa
melakukan mobilisasi
jalan secara perlahan –
lahan .

S:
1.2 Pkl Memberi obat oral pasien mengatakan
13.00 - Bledstop 3x1 tab bersedia minum obat
wita - Milmor 3x1 tab O:
Obat-obat sudah diminum
,tidak ada tanda-tanda
alergi

S:
1 Pkl Pasien mengatakan nyeri
Kolaborasi dalam
18.00 pemberian analgetik : saat begerak
wita injeksi blastofen (IV) O:
Pasien tampak tenang
Obat sudah dimasukkan
 ,tidak ada tanda-tanda
alergi .

Rabu ,5 juli 1,2 Pkl Observasi tingkat nyeri S: - Rabu, S:

pasien. 5/7/23
2023 11.00 O: Pasien mengatakan sudah
wita Memantau kemampuan Pasien tampak tenang Pkl dapat melakukan
klien dalam beraktivitas 11.00
Pasien sudah dapat bediri aktifitasnya secara mandiri
Berikan pendidikan wita
dan berjalan . sesuai kemampuannya .
kesehatan perihal
tentang pentingnya skala nyeri 3 (0-10) Pasien mengatakan nyeri
mobilisasi post SC.
numeric rating scale . masih terasa saat
beraktifitas tapi sudah
berkurang .
O:
Pasien tampak berdiri dan
berjalan secara mandiri .
Pasien terlihat nyaman dan
rapi .
Tensi : 100/70 mmhg
Nadi 86 x/menit
Suhu 36.2 C
Respirasi 20 x/menit
Spo2 : 98%
Scala nyeri 3(0-10) numeric
rating scale .
A: masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi
pasien.