PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
UPTD. PUSKESMAS KEDOPOK
Jl. Mastrip No 18 Telp(0335)430780
Probolinggo – 67231
puskesmaskedopok@gmail.com

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA : (L/P)
TANGGAL LAHIR/ : UMUR :
ALAMAT :
CEK LIST
NO KELENGKAPAN RUJUKAN
ADA TIDAK ADA
1 Transportasi Rujukan sebutkan………………………
2 Petugas yang mendampingi berkompeten
sebutkan…………….
3 Keluarga yang mendampingi
4 Surat persetujuan Rujukan
5 Form Rujukan dan Resume
6 Menghubungi RS tujuan
7 Jaminan / asuransi kesehatan
sebutkan……………………
8 Obat-obatan
I.V line…………………….
O2…..
Lain-lain………………..

Probolinggo,……………20......

Petugas

(…………………………)
 Nama : L/P
No RM :
Tgl lahir : Umur :
Alamat :
PERKEMBANGAN PASIEN
KONDISI AWAL KONDISI DALAM KONDISI DI TEMPAT
PERJALANAN RUJUKAN
-Airway
-Breathing
-RR
-Circulation
TD
Nadi
SaO2

GCS

KONDISI SPESIFIK
KONDISI KLINIS TINDAKAN TERAPI

Probolinggo,……………………20…..
Mengetahui
Petugas Penerima Petugas Yang Merujuk

( ) ( )