SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 0061/ BOK/BB-AB /2023

1. Nama Puskesmas : Puskesmas Blang Bintang

2. Kode Puskesmas : 1010134
3. Nomor/ Tanggal DPA-SKPD : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2023
4. Kegiatan Dana BOK Puskesmas : 1.02.02.2.02, 1.02.05.2.03

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan
material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOK Puskesmas serta
kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOK
Puskesmas pada Bulan Mei tahun anggaran 2023 dengan rincian sebagai berikut:

A. Saldo Awal Dana BOK Puskemas

B. Penerimaan Dana BOK Puskesmas
1. Tahap I Rp 315,661,500
2. Tahap II Rp -
3. Tahap III Rp -
4. Pajak / Bazis diPungut Rp 1,711,088
Jumlah Penerimaan Rp 317,372,588
C. Pengeluaran Dana BOK Puskesmas Rp -
1. Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp 181,708,452
2. Pajak / Bazis Setor Rp 1,711,088
Jumlah Rp 183,419,540
D. Sisa Dana BOK Puskesmas
Rp 183,419,540
Terdiri atas:
1. Sisa Kas Tunai Rp -
2. Sisa di Bank Rp 133,953,048

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Puskesmas Blang Bintang untuk
kelengkapan Administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila
bukti- bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggungjawab
sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan
perundangundangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Blang Bintang, 27 Juni 2023

Kepala Puskesmas Blang Bintang

T.M.Jakfar,SKM
Nip. 19780418 200212 1 008