SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: /BOK/BB-AB/2023

Nama Puskesmas : Blang Bintang

Kode Puskemas : 1010134
Nomor/tanggal DPA-SKPD : DPPA/A..2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2023
Kegiatan Dana BOK Puskesmas :-

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal
dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOK
Puskesmas serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas
penggunaan Dana BOK Puskesmas pada Bulan April tahun anggaran 2023 dengan rincian
sebagai berikut:

A. Saldo Awal Dana BOK Puskemas Rp.

B. Penerimaan Dana BOK Puskesmas
1. Tahap I Rp. 315,661,500,-
2. Tahap II Rp.
3. Tahap III Rp.

Jumlah Penerimaan Rp. 351,661,500.-

C. Pengeluaran Dana BOK Puskesmas

Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp.

Jumlah Pengeluaran Rp.

D. Sisa Dana BOK Puskesmas

Terdiri Atas

1. Sisa Kas Tunai Rp.

2. Sisa di Bank Rp.

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Puskesmas. untuk kelengkapan
Administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila bukti-
bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya
bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya
berdasarkan ketentuan peraturan perundangundangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Blang Bintang, 6 Juni 2023

Kepala Puskesmas Blang Bintang

T. M Jakfar SKM
NIP.19780418 200212 1 008