Вінницький національний медичний університет ім. М.І.

Пирогова

Кафедра очних хвороб

«Рефракція і акомодація. Фізична та клінічна

рефракція. Види та методи дослідження рефракції.
Види корекції аномалій рефракції. Вікові
особливості органу зору. Порушення бінокулярного
зору та методи діагностики»
к.мед.н, доцент кафедри очних хвороб, старший науковий співробітник
ВНМУ ім. М.І.Пирогова
Черешнюк Ігор Леонідович

2020
 ◈ Людина бачить не очима, а за допомогою очей,
звідки інформація передається через зоровий
нерв, хіазму, зорові тракти в потиличну долю
кори головного мозку, де формується та картина
зовнішнього світу, яку ми бачимо. Всі ці органи
і складають наш зоровий аналізатор або зорову
систему.

Neuroanatomy, Bitemporal Hemianopsia. Melanie K.

Yoshihara, Forshing Lui. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan.
2020 Aug 10. Image Dr Chaigasame.
 Анатомія ока
Склера
Судинна оболонка
Війкове тіло

Сітківка
Рогівка
Центральна ямка.
Райдужка
Зіниця
Зоровий нерв
Водяниста волога

Зіниця

Кришталик
Центральна артерія та вена сітківки
Склисте тіло
Диск зорового нерва

Novel nanomicellar formulation approaches for anterior and posterior segment ocular drug delivery. K.
Cholkar, A. Patel, A. Dutt Vadlapudi, A. K. Mitra. Recent patents on nanomedicine 2 (2), 82-95.
 Нормальне очне дно лівого і правого ока
ДЗН

Центральна ямка

Жовта пляма

Гілка центральної
вени сітківки
Гілка центральної
артерії сітківки Diabetic retinopathy techniques in retinal images: A review. Nadeem Salamat, Malik M Saad Missen, Aqsa Rashid.
Artif Intell Med. 2019 Jun;97:168-188.
 Зорові функції
◈ Центральний зір – здатність чітко розрізняти деталі предметів і їх колір (гострота зору и
кольоросприйняття).
◈ Периферичний зір – здатність ока сприймати обсяг навколишнього простору і
світловідчуття (поле зору і темнова адаптація)
◈ Світловідчуття. Адаптація.
◈ Кольоросприйняття
Таблиця Сівцева-Головіна
Таблиця Орлової для визначення гостроти зору у дітей

Ковалевский Е.И. Офтальмология: Учебник. – М.Медицина, 1995. – 480 с.

 ANDRE PIENAAR. THE HUMAN EYE VERSUS A CAMERA.
HTTPS://ANDREPIENAAR.WORDPRESS.COM/2013/10/01/THE-HUMAN-EYE-VERSUS-A-CAMERA/

◈ У функціональному відношенні око часто порівнюють з фотоапаратом: роль об’єктива

відіграють рогівка і кришталик, а сітківка діє як фотоплівка
◈ Одна із неодмінних умов ясного зору полягає в тому, щоб зображення предмету
припадало на сітківці в ділянці жовтої плями. Ця умова здійснюється оптичною системою
ока: рогівка, рідина передньої камери, кришталик, скловидне тіло.
◈ Якщо фокус оптичної системи ока попадає на сітківку (macula), то це забезпечує ясне
(фокусне) бачення предметів
 Рефракція - це заломлення променів світла прозорими середовищами ока і
одержання в ньому зображень з зовнішнього світу
◈ В оптиці існує закон заломлення, що означає зміну прямолінійності поширення світла,
тобто заломлення на межі 2-х середовищ.
◈ Закон Снеліуса визначає напрям розповсюдження променя світла, який падає на плоску
границю розділу двох середовищ.

Олег Александров
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Snells_law2.svg Image: Zátonyi Sándor
Encyclopedia Britannica
 Показник заломлення або абсолютний показник заломлення— це
характерне для середовища число, яке визначає в скільки разів швидкість
розповсюдження світла в середовищі менша за швидкість світла у вакуумі

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Refracao.png

◈ Якщо показник заломлення другого середовища більший за показник заломлення того

середовища, звідки світло падає, то кут заломлення менший за кут падіння.
◈ Якщо показник заломлення другого середовища менший за показник заломлення того
середовища, звідки світло падає, то кут заломлення більший за кут падіння.
 Опуклі лінзи
син. збиральні + Увігнуті
син. розсіювальні
-

збирають заломлене світло розсіюють заломлене світло

 Відмінною властивістю збиральної лінзи є
здатність збирати падаючі на її поверхню промені в одній
точці, розташованій по іншу сторону лінзи.

Глазные болезни: учебное пособие / Т.И. Ерошевский [и др.], — М.: «Лидер М», 2008.-316 с.

◈ NN - оптична вісь - пряма лінія, що проходить через центри сферичних поверхонь, що

обмежують лінзу;
◈ O - оптичний центр - точка, яка у двоопуклих або двояковгнутих
(з однаковими радіусами поверхонь) лінз знаходиться на оптичній осі всередині лінзи
(в її центрі).
 Глазные болезни: учебное пособие / Т.И. Ерошевский [и др.], — М.: «Лидер М», 2008.-316 с.

◈ Промені, які падають на розсіювальну лінзу, після виходу з неї будуть

заломлюватися в бік країв лінзи, тобто розсіюватися. Якщо ці промені
продовжити в зворотному напрямку так, як показано на малюнку
◈ Пунктирною лінією, то вони зійдуться в одній точці F, яка і буде фокусом цієї лінзи. Цей
фокус буде уявним
 Фокусна відстань (ФВ) – винятково важливий параметр, котрий визначає
оптичну силу. В офтальмології оптичну силу вимірюють в діоптріях.

Глазные болезни: учебное пособие / Т.И. Ерошевский [и др.], — М.: «Лидер М», 2008.-316 с.

◈ Фо́ кусна ві́дстань — характеристика оптичної системи, у першому наближенні — відстань від
центра оптичної системи до її головного фокуса.
◈ Збірна лінза має властивість збирати промені, випущені з однієї точки, в іншій точці по другий
бік від лінзи. Якщо на деякій відстані перед лінзою розмістити точку А, то промені що
виходитимуть з цієї точки, проходитимуть через лінзу заломлюючись до оптичної осі і
збиратимуться в точці А'. Ця точка називається спряженим фокусом до точки А. Якщо віддаляти
точку А від лінзи, то точка А' переміщатиметься ближче до лінзи. Якщо точка А знаходитиметься
нескінечно далеко від лінзи, то промені від неї будуть паралельними, а точка
А' називатиметься головним фокусом лінзи, а відстань до неї — головною фокусною
відстанню.
 Зображення, що утворене лінзою

Глазные болезни: учебное пособие / Т.И. Ерошевский [и др.], — М.: «Лидер М», 2008.-316 с.

◈ При побудові зображень створених двовипуклою лінзою, проводять три лінії:

З вершини предмета паралельно оптичній осі лінзи до головної площини лінзи, далі, заломлюючись,
через задній головний фокус.
З вершини предмета через центр лінзи.
З вершини предмета через передній фокус до головної площини лінзи, а далі паралельно оптичній осі
лінзи.
◈ Якщо предмет знаходиться далі за подвійну фокусну відстань, то зображення знаходитиметься
позаду лінзи між фокусом і подвійним фокусом і буде дійсним, перевернутим і зменшеним.
◈ Якщо предмет знаходиться між фокусом і подвійним фокусом перед лінзою, то зображення буде
позаду лінзи за подвійним фокусом і буде дійсним, перевернутим і збільшеним.
◈ Якщо предмет знаходиться ближче від фокуса перед лінзою, то зображення буде ще ближче перед
лінзою і буде уявним, прямим і збільшеним.
◈ Рефракція (пізньолат. refractio заломлення) – це заломлююча сила любої оптичної системи (лінзи
або системи лінз). Термін «рефракція» фізичний, а щодо ока розрізняють два види рефракції:
фізичну і клінічну.
◈ Фізична рефракція ока – це заломлююча сила його оптичної системи, виражена в діоптріях.
◈ Діоптрія (гр. що бачить наскрізь, рос. видящий насквозь) – одиниця вимірювання оптичної сили.
◈ Оптична сила (позн. D) - характеристика здатності оптичної системи фокусувати світло.
◈ Фокус оптичної системи – точка, в якій перетинаються першопервинно паралельні світлові
промені після проходження їх через збиральну оптичну систему, або де перетинаються їх
подовження, якщо система розсіювальна.
◈ Фокусна відстань (F) - відстань від центра оптичної системи до її головного фокуса. F
вимірюється в одиницях довжини (м, см, мм).
◈ Для оптичної системи із фокусною відстаню оптична сила дорівнює:
 У збиральних оптичних систем оптична сила позитивна (+),
у розсіювальних – негативна (-).

Оптична сила складної оптичної системи із спільною віссю дорівнює сумі оптичних сил
складових системи.

◈ 1 діоптрія - це оптична сила оптичної системи з фокусною відстаню 1 метр (1 діоптрія =

1 м-1).
◈ Фізична рефракція нормального ока формується в період його росту і складає в
середньому у новонароджених 77 D та 60 D у дорослої людини.

◈ В практичній офтальмологічній діяльності визначається тільки клінічна рефракція, яка

характеризується співвідношенням місцерозташуванням сітківки і заднього головного
фокуса оптичної системи ока в стані спокою.
 Роль оптичної системи ока полягає в тому, щоб фокусувати на сітківці
промені від об'єктів, що розглядаються.
В оптимальному варіанті задній фокус має співпадати із сітківкою.

https://wikipedia.tel/Емметропия
 Існує три вида клінічної рефракції:

◈ Еметропія (Норма)
◈ Міопія
◈ Гіперметропія
◈ Міопію і гіперметропію об`єднують терміном аметропія (нерозмірний, неправильний
зір). Це порушення рефракції ока при якому головний фокус не співпадає з сітчастою
оболонкою і зображення далеких предметів на сітківці виходять нечіткими, в кругах
світлорозсіювання. При аметропії головний фокус може знаходитись спереду сітківки
(міопія, короткозорість) и позаду сітківки (гіперметропія, далекозорість). Дані види
рефракції позначаються латинськими буквами:
◈ M (myopia),
◈ Em (emmetropia),
◈ H (hypermrtropia).
 Еметропія - найбільш доцільний тип клінічної рефракції (55% людей): ясний
зір вдалеч і на близьку відстань, відсутність ускладнень. Після 40 років в зв"язку
з віковим ослабленням акомодації (пресбіопією) - необхідна корекція окулярами
при зоровій роботі на близькій відстані.

Гіперметропія (далекозорість) (15% людей) - задній

фокус розташований позаду сітківки (слабкий тип
клінічної рефракції).

Міопія (короткозорість) (20-60% людей) - задній

фокус розташований перед сітківкою (сильний тип
клінічної рефракції).

Глазные болезни: учебное пособие / Т.И. Ерошевский [и др.], — М.: «Лидер М», 2008.-316 с.
 Гіперметропія
При гіперметропії головний фокус розташований за сітківкою

Рефракційна
(Слабка заломлювальна властивість
оптичної системи ока)

Осьова
(зменшення передньо-заднього розміру
ока)

Комбінована
(поєднання рефракційного і осьового
компонентів)
◈ У гіперметропічному оці задній фокус розташований позаду сітківки.
◈ Гіперметропія характеризується невідповідністю оптичної сили і довжини осі ока —
оптична сила слабша, а фокусна відстань довша, ніж необхідно для даного ока.
◈ Гіперметропія дістала назви слабкого типу клінічної рефракції.
 Міопія
При міопії головний фокус розташований перед сітківкою

Рефракційна
(сильна заломлювальна властивість
оптичної системи ока)

Осьова
(збільшення передньо-заднього розміру
ока)

Комбінована
(поєднання рефракційного і осьового
компонентів)
◈ У міопічному оці, навпаки, задній фокус розташований перед сітківкою.
◈ Міопія відрізняється сильним заломленням оптичної системи й короткою фокусною
відстанню. Але в умовах міопії значення заломлюючої сили не завжди високі.
◈ Частіше спостерігають невідповідність між оптикою та надмірно великою передньо-
задньою віссю ока — це так звана осьова міопія.
◈ Короткозорість, за даними різних авторів, відзначається у 20—60% людей і фактично є
найчастішою причиною зниження гостроти зору.
◈ У соціальному плані вона залишається тим чинником, що обмежує професійну
придатність, а при ускладненнях на очному дні призводить до необоротного погіршення
зору та інвалідності.
◈ Етіологія і патогенез короткозорості ще до кінця не з'ясовані. Тому зараз варто говорити
лише про чинники міопізації.
◈ Трапляються і потребують спеціальних знань різновиди аномалій рефракції —
астигматизм та анізометропія.
◈ Астигматизму властиве неоднакове за силою заломлення в різних меридіанах.
◈ Він зумовлений несферичністю заломлюючих елементів оптичної системи ока — рогівки
та обох поверхонь кришталика.
◈ Рогівковий астигматизм звичайно більший від кришталикового. Вони можуть частково
компенсувати один одного або, навпаки, складатись.
◈ Анізейконія (нерівність розмірів ретинального зображення у правому та лівому очах) є
основним наслідком анізометропії, що чинить перешкоди спільній роботі правого й лівого
ока. Основними її ускладненнями є порушення бінокулярного та глибинного зору.
 Астигматизм - неоднакове за силою заломлення в різних меридіанах ока
зумовлене несферичністю рогівки та обох поверхонь кришталика. Рогівковий та
кришталиковий астигматизм можуть компенсувати один одного, або навпаки.
З метою оптичної корекції застосовують сферичні
(стигматичні) та циліндричні (астигматичні) лінзи.

https://medblog.in.ua/kontaktni-linzy-plyusy-ta-minusy/

https://hochu.ua/cat-beauty/makeup/article-6371-makiyazh-kotoryiy-vas-molodit-10-let-doloy/
 Клінічні ознаки короткозорості зумовлені розтягненням очного яблука.
Чинники міопізації: "робочий", склеральний, гідродинамічний, спадковий.

http://www.oculistica-tricase.it/miopia.htm Progetto e realizzazione del sito: Romolo Fedeli

Azienda Ospedaliera “Cadinale G/ Panico” Unita` Operativa Di Oculistica

Ускладнення: хоріоретинальна дистрофія, геморагії в сітківку (плями Фукса в

зоні макули), гемофтальм, відшарування сітківки, м’язова астенопія, розбіжна
співдружня косоокість.
 Класифікація міопії
I. За періодом виникнення:
◈ - вроджена;

◈ - набута в ранньому (дошкільному) віці;

◈ - набута в шкільному віці;

◈ набута у зрілому віці.

II. За перебігом:
◈ - стаціонарна;

◈ - повільно прогресуюча (менше 1,0 D, протягом 1 року);

◈ швидко прогресуюча (1.0 D. і більше за 1 рік).

III. За формою перебігу:
◈ ускладнена:

- хоріоретинальна;
- вітреальна;
- геморагічна;
- змішана.
◈ неускладнена.
 Хірургічне лікування
◈ При прогресуючій міопії високого ступеня вирішують питання хірургічного лікування:
склероукріплюючої операції.
◈ При міопії 4,5 - 5,5 D спрощені склеропластичні операції (за Пивоваровим,
Нурмамедовим, Біляєвим та ін.)
◈ При міопії 6,0 і вище - склеробандаж.
◈ При ускладненнях (периферійних і центральних дистрофіях та розривах сітківки)
виконують лазерні операції на сітківці.
 Профілактика

◈ Основу профілактики міопії складає загальне зміцнення і фізичний розвиток організму

дитини, попередження і лікування загальних хронічних захворювань.
◈ Важливе проведення санітарно-просвітньої роботи з батьками з приводу режиму дня дітей.
◈ Велике значення має правильне і достатнє освітлення приміщення і робочого місця. При
прогресуванні міопії необхідно на кожні 40 - 50 хв. зорового навантаження надавати 5 хв.
відпочинку. При міопії вище 6 D скорочують час зорового навантаження до 30 хв., а час
відпочинку збільшують до 10 хв.
◈ Діти з міопією будь-якого ступеня знаходяться на диспансеронму обліку.
 Диспансерний нагляд

◈ міопія легкого та середнього ступенів - 1 раз на рік;

◈ високого ступеня - 2 рази на рік;

◈ за показаннями при ускладненнях - за індивідуальним план

◈ Медикаментозно лікують геморагії в сітківку або склисте тіло. Відшарування сітківки
лікують хірургічним методом.
◈ При прогресуванні міопії (більше 1 Д за рік) застосовують склерозміцнюючі операції.
◈ Хірургічна корекція стабілізованої міопії можлива за допомогою радіальної кератотомії
або ексимерного лазера (ефект операції пов'язаний зі сплощенням центральної зони
рогівки).
 Акомодація
◈ це пристосування ока для чіткого зору на різні відстані.
◈ Акомодаційний апарат:
кришталик
війчасте тіло
циннові зв'язки.
◈ У війчастому тілі - 2 м'язи-антагоністи: м'яз Мюллера (циркулярні волокна), інервований
парасимпатичним нервом, і м'яз Брюкке (меридіональні волокна), інервований
симпатичним нервом.
◈ Механізм акомодації (описаний Г.Гельмгольцем): під час зору вдалеч кільце війчастого
тіла розширене, циннові зв'язки натягнуті так сильно, що спричиняють максимальне
сплощення кришталика; під час зору зблизька кільце циркулярних волокон звужується,
циннові зв'язки розслаблюються, а кришталик, завдяки своїм еластичним властивостям,
стає більш опуклим (особливо його передня поверхня), його заломна сила збільшується.
◈ Найвіддаленіша точка ясного зору ( punctum remotum ) - це найбільш далека точка, що її
чітко видно під час спокою акомодації, а найближча ( punctum proximum ) - чітко видима в
стані найсильнішого напруження акомодації (визначається за допомогою проксиметра).
◈ Приріст заломної сили кришталика в процесі акомодації від стану її спокою до
максимального напруження - це об'єм акомодації.
◈ Визначається за формулою Дондерса:
◈ А = P - ( ±R )
◈ де А - об'єм акомодації, P - найближча точка ясного зору,
◈ -R i +R - ступінь гіперметропії або міопії в діоптріях. Приклад: в особи з міопією 4 дптр
найближча точка ясного зору на відстані 10 см (0,1 м) від ока:
◈ отже: А = P - ( ±R ) = 1/ 0,1 - 4= 10 - 4 = 6 дптр.
 Анатомія акомодації

John Wiley & Sons Ltd from Glasser A. Restoration of accommodation: Daniel B Goldberg. Computer-animated model of accommodation and theory of
surgical options for correction of presbyopia. Clin Exp Optom. reciprocal zonular action. Clin Ophthalmol
2008;91(3):279–295. . 2011;5:1559-66.
 Акомодація

R. Konrad, N. Padmanaban, Keenan Molner, Emily A. Cooper, G. Wetzstein Accommodation-invariant

computational near-eye. Published 2017. Computer Science. ACM Transactions on Graphics (TOG)
 Порушення акомодації

◈ Недостатність акомодації (акомодативної активності нижчими від вікової норми). Цей стан
може спостерігатися внаслідок утоми, медикаментозної дії або в умовах патологічного стану
війкового тіла (наприклад, у разі короткозорості).

◈ Спазм акомодації - наслідок стійкого напруження м'язу Мюллера (циркулярних волокон).

Заломна сила ока збільшується, еметропічне або гіперметропічне око стає міопічним. Симптоми:
зниження гостроти зору вдалеч, астенопія ( головний біль, утомлюваність під час читання). Після
закрапування циклоплегіків, що розслаблюють акомодацію, різкий зсув рефракції (понад 1 дптр)
в бік гіперметропії.

◈ Параліч акомодації - виникає при ураженні парасимпатичного нерву внаслідок захворювання,

інфекції, травми, отруєння (токсини) або дії медикаментів - циклоплегіків - (1% розчин атропіну,
1% розчин гоматропіну, 0,5% розчин скополаміну). Втрачається здатність до зорової роботи на
близькій відстані.
 Вікові зміни рефракції

◈ в ранньому дитинстві оку властива гіперметропічна рефракція

◈ в період статевого дозрівання рефракція наближається до еметропії
◈ до 45 років визначається незначний зсув у бік гіперметропії
◈ до 80 років найчастіше розвивається міопічна рефракція.
 Пресбіопія
◈ Об'єм акомодації знижується з віком внаслідок погіршення еластичних властивостей
кришталика.
◈ Поступове віддалення найближчої точки ясного зору, пов’язане із старінням, спричиняє
утруднення і пізніше неможливе читання (пресбіопія).
◈ При еметропії пресбіопія виникає в 40-45 років, при гіперметропії раніше.
◈ Зорову спроможність осіб з пресбіопією відновлюють корекцією окулярами зі
збиральними лінзами.

А - 30
_______
Дб = Дд+
10
Дб - сила лінзи для роботи на близькій відстані в діоптріях

Дд - сила лінзи для далі в діоптріях

А - вік в роках
Вікова динаміка зорових функцій (Г.Г. Демирчоглян)
Вік
5-й місяць внутрішньоутробного життя
Кінець 1-го – початок 2-го місяця життя
2-й місяць життя
2-3 місяць життя
2-4-й міс. життя
5-6-й міс. життя
6-8-й міс. життя
1-2 роки
2-3 роки і пізніше
2-3-й міс. життя
6-7-й міс. Життя
1-1,5 р.
Поле зору:
а) трубчате
б) 1/3 – ½ повного
в) повне
Повноцінний бінокулярний зір
Зорові функції
Світловідчуття
Рефлекс спостереження
Рефлекс фіксації
Рефлекс небезпеки
Поява конвергенції
Формування фузії (злиття двох зображень в
єдиний образ)
Розрізнення геометричних фігур
Зір до 0,3 – 0,5
Повний зір
Кольоросприйняття:
а) поява
б) чітке
в) повноцінне
Новонароджений
Фомичева, Л.В.
6-8й міс. Життя Клинико-педагогические основы обучения и
воспитания детей с нарушением зрения:
2-3 роки і пізніше офтальмологические и гигиенические
аспекты охраны и развития зрения : учебно-
методическое пособие / Л.В. Фомичева. –
7-15 років Санкт-Петербург : Каро, 2007. – 256 с.
Еволюція гостроти зору у дітей
Вік Середня гострота зору

1 неділя 0,002 – 0,02

1 місяць 0,008 – 0,03
3 місяці 0,05 – 0,1
6 місяців 0,1 – 0,3
1 рік 0,3 – 0,6

2 роки 0,4 – 0,7

3 роки 0,6 – 0,9
4 роки 0,7 – 1,0
5 років 0,8 – 1,0
7 років 0,9 – 1,5
8 – 15 років 0,9 – 1,5
Ковалевский Е.И. Офтальмология: Учебник. – М.Медицина, 1995. – 480 с.
 Бінокулярний зір
◈ це здатність до злиття зображень від обох сітківок в єдиний зоровий образ.
◈ Цю функцію забезпечує зоровий центр в корі головного мозку.
◈ Завдяки бінокулярному зору ми маємо можливість оцінювати взаєморозташування
навколишніх предметів, відчувати їх об’єм, глибину і, тим самим, вільно орієнтуватися у
просторі.
◈ Серед захворювань органа зору косоокість, зустрічається у дітей в 3% випадків.
◈ Косметичний дефект, що виникає впливає на їхні стосунки з оточуючими.
◈ Неповноцінність зорових відчуттів і зниження гостроти зору в подальшому обмежують
можливість вибору професії, тому ранній вияв і своєчасне лікування цієї патології є
соціальною проблемою, у вирішенні якої зацікавлені лікарі будь-якого фаху.
◈ Захворювання м’язевого апарату ока – досить часта патологія серед очних захворювань.
Вона проявляється внеправильному положенні очей в орбіті, обмежені їх рухомості,
порушені конвергенції та дивергенції.
 Косоокість – це відхилення одного або обох очей
(поперемінно) від загальної точки фіксації.

◈ Косоокість є не тільки косметичним дефектом, але і значним функціональним недоліком в

зоровому акті, що проявляється порушенням бінокулярного зору та зниженням зорових
функцій. Також косоокість є психологічною травмою для пацієнта.
 Косоокість (страбізм) – неправильне положення очних яблук.

Ковалевский Е.И. Глазные болезни. Атлас: Руководство к практическим занятиям. М. Медицина, 1985.

◈ При опитуванні хворих увага звертається на етіологічні фактори косоокості:

акомодаційний чинник, фузійний чинник, спадковість, стреси - при співдружній
косоокості; інтоксикації, запалення, крововиливи, загальні інфекції, аневризми, травми та
пухлини в ділянці ядер або вздовж нервів, котрі інервують зовнішні м"язи ока - при
паралітичній косоокості.
 Окорухові м’язи

A FREE LEARNING & COLLABORATION COMMUNITY FOR MEDICAL STUDENTS.

https://step2.medbullets.com/ophthalmology/120483/muscles-of-eye
Визначення кута косоокості за Гіршбергом

Офтальмологія : підручник / Г.Д. Жабоєдов, Р.Л.

Скрипник, Т.В. Баран та ін. К. ВСВ “Медицина”,
2011. – 424 с.
◈ Ортофорія – ідеальне положення очних яблук (без напруги), в тому числі при відсутності
стимулу до фузійного рефлексу.
◈ Гетерофорія – тенденція очних яблук до відхилення.
◈ Гетеротропія – неправильне положення очних яблук.

У 70 - 80 % здорових людей спостерігається гетерофорія або прихована косоокість, при якій

відсутня ідеальна м’ язова рівновага, але при цьому зберігається симетричне положення очей

Гетерофорія переходить в гетеротропію при:

- Недостатній силі м’язів длязбереження правильного
положення очей.
- Стимул до фузійного рефлексу ослаблений
(монокулярна нечіткість зображення).
- Порушені нейрогенні механізми, які координують
бінокулярність.
 Механізм бінокулярного зору

◈ В механізмі бінокулярного зору проявляється зв’ язок сенсорної та моторної систем

зорового аналізатора; поєднення зображень об’ єкту, якого розглядають сумісно з роботою
окорухових м’язів, які придають зоровим вісям необхідне направлення.

◈ Таким чином, сенсорна фузія можлива при моторній. Фузія займає ведуче місце в
забезпеченні нормальної повноцінної роботи органа зору.
 Формування бінокулярного зору

◈ При народженні дитина свідомого зору не має. Очі рухаються незалежно один від одного.
◈ В 2–4 тижня освітлення та гра (іграшки) заставляють уважно дивитись на світло.
◈ До 2‑го місяця розвиваються сумісні рухи обох очей, укріплюються умовно ‑ рефлекторні
зв’ язки між подразненням сітківок та рухами очей.В акт акомодації включається
конвергенція.
◈ В 4–5 месяців з’ являється тривала фіксація предмета.
◈ З другого півріччя життя формується фузія.
◈ Формування та становлення досконалого бінокулярного зору відбувається у віці 2-6 років,
укріплюється в 15 років, найвища ступінь бінокулярного зору – стереоскопічний зір
удосконалюється все життя в залежності від професійних вимог.
 Умови для формування бінокулярного зору

◈ Гострота зору повинна бути не менше 0,4.

◈ Повинна бути добре скоординована функція всіх 12 окорухових м’ язів.

◈ Необхідно чітке зображення предметів на сітківці та рівна величина цих зображень в обох очах –
ізейконія.

◈ Анізометропія більше 2‑х діоптрій обумовлює розвиток анізейконії.

◈ Необхідна висока функціональна здатність сітківки, провідних шляхів та зорових центрів.

◈ Необхідний чіткий взаємозв’ язок акомодації та конвергенції та їх паралельна інервація.

 У віці 6 міс. у дитини повинна бути
стійка бінокулярна фіксація предметів.
Її відсутність свідчить про наявність
розладу в бінокулярній системі!
 Для виникнення бінокулярного зору необхідний ряд умов

◈ Правильне положення очних яблук в очій ямці.

◈ Нормальний стан екстраокулярних м’язів, які забезпечують необхідну фіксацію очей на
предметові.
◈ В кожному оці, зображення повинні потрапляти на симетричні - кореспондуючі - точки
сітківок.
◈ Відсутність великої різниці в гостроті зору (не більше 0,3-0,4) і рефракції обох очей.
◈ Нормальний стан світлопровідного та світлосприймаючого апаратів ока.
◈ Нормальний стан коркових і підкоркових зорових центрів.
◈ Наявність повноцінної фузії - явища, при якому зображення з диспарантних точок
сітківки за допомогою рефлекторної моторної установки переводяться на кореспондуючі.
 Косоокість

◈ Оманлива косоокість - лише ілюзія косоокості, яка може бути викликана великим кутом
між зоровою та оптичною віссю ока (кут гамма)( спричинено широким переніссям,
маленькою або великою міжзіничною відстанню.)

◈ Прихована косоокість (гетерофорія) - зовнішньо ніяк не проявляється, не приводить до

втрати бінокулярного зору і викликана легким дисбалансом у тонусі екстраокулярних м’
язів

◈ Істина косоокість:
Співдружня;
Не співдружня (паралітична, псевдопаралітична – з обмеженням рухливості).
Ковалевский Е.И. Глазные болезни. Атлас: Руководство к практическим занятиям. М. Медицина, 1985.
◈ СПІВДРУЖНЯ КОСООКІСТЬ – це періодичне або постійне відхилення зорової вісі
одного або обох очей від загальної точки фіксації, яке супроводжується порушенням
бінокулярного зору і значним зниженням гостроти зору на оці, що косить. Це
захворювання спричинене неправильною роботою одного чи декількох очних м`язів і
призводить до неправильного положення очей. За даними літератури біля 1,5-2% дітей
страждають співдружньою косоокістю.
◈ Причини порушення біфіксації: Низька гострота зору або сліпота одного ока, що
ускладнює бінокулярне злиття. Це приводить до нестійкості оптомоторної системи
біфіксації, яка під впливом конвергентно ‑ дівергентних стимулів, гетерофорії перестає
працювати. Око, яке гірше бачить не фіксує об’ єкт, який бачить інше око, і відхиляється в
ту чи іншу сторону. У дітей молодшого віку розвивається частіше збіжна косоокість, у
старших дітей та дорослих –розбіжна.
 Види косоокості

◈ Співдружня косоокість називається акомодаційною, якщо під впливом окулярів девіація усувається.
◈ Неакомодаційною – коли оптична корекція не змінює положення відхиленого ока.
◈ Якщо кут косоокості усувається неповністю, то говорять про частково ‑ акомодаційну косоокість.
◈ При гіперметропії для кожної відстані необхідна більш сильна акомодація, ніж при еметропії. Ступінь
посилення акомодації пропорційна ступеню далекозорості. Внаслідок цього при гіперметропії виникає
підвищений імпульс до конвергенції.
◈ Навпаки, при мопії необхідність в акомодації або значно знижена, або зовсім відсутня. Це послаблює
стимул до конвергенції.
◈ Таким чином, при некоригованій гіперметропії буде тенденція до збіжної косоокості, при некоригованій
міопії до розбіжної косоокості

◈ Альтернуюча косоокість . При альтернуючій косоокості кожне око само по собі повноцінне, але
можливість одночасної участі в зорі обох очей виключена. Поперемінна участь в зорі одного з очей
здійснюється за рахунок подавлення іншого. Клінічним проявом подавлення є поява функціональної
скотоми в полі зору відхиленого ока.
Класифікація косоокості

◈ По часу виникнення:
вроджена косоокість (9-10% випадків),
набута косоокість(90-91% випадків).
◈ По стабільності девіації:
постійна,
періодична.

• збіжна (езотропія),
• розбіжна (екзотропія),
• вертикальна.
◈ Акомодаційна збіжна
Виникає після 2-х років, коли дитина починає розглядати предмети на близькій відстані.
Частіше при гіперметропії або гіперметропічному астигматизмі. Супроводжується напруженням
конвергенції та відхиленням очей до носу.

◈ Лікування акомодаційної косоокості, як правило, проводиться без оперативного втручання

с застосуванням консервативного лікування та носінням корегуючих окулярів.
◈ Частково-акомодаційна збіжна косоокість.
З’являється на 1-2 році життя. Аномалії розвитку рефракції мають місце, але це не єдина
причина розвитку захворювання. Відхилення очей по горизонталі може поєднуватисьз
вертикальним компонентом. Постійне носіння окулярів частково виправляє косоокість. У
частини дітей (35-40%) в комплекс лікування включають оперативне втручання.
◈ Неакомодаційна збіжна косоокість
Може бути вродженоюабо проявляється на першому році життя дитини. В основі її розвитку
лежать тимчасові паралічі або парези нервів, які інервують окорухові м’ язи, а також вроджені
аномалії цих м’ язів. Супроводжується вертикальним компонентом та іноді вимушеним нахилом
голови.
Консервативне лікування обов’язково поєднується з оперативним.
 Співдружня косоокість
пов’язана з:
❖ низькою гостротою зору одного з очей;
❖ аномаліями рефракції;
❖ анізометропією;
❖порушенням взаємозв’язку між акомодацією і
конвергенцією;
❖ вродженою або набутою слабкістю фузії.

Три кардинальні ознаки:

❖збереження повного обсягу рухів очного яблука;
❖відсутність диплопії;
❖рівність первинного (кут відхилення ока, що косить) і вторинного (кут відхилення здорового ока) кутів косоокості.
Основні різновиди співдружньої косоокості

◈ акомодаційну (характеризується зникненням косоокості

після закапування атропіну та корекції аметропії окулярами)
– найбільш сприятлива для лікування. Найважливішою
причиною її розвитку є дисбаланс між акомодацією та
конвергенцією;

◈ частково акомодаційну (кут косоокості зменшується після

закапування атропіну та корекції аметропії окулярами) –
менш сприятлива для лікування;

◈ неакомодаційну (кут косоокості не змінюється після

закапування атропіну та корекції аметропії окулярами).
 1

Ковалевский Е.И. Глазные болезни. Атлас: Руководство к практическим занятиям. М. Медицина, 1985.

◈ альтернуюча - обидва ока косять по черзі (рис. 1);

◈ монолатеральна - постійно косить лише одне око (рис. 2).

2
◈ збіжна
◈ розбіжна;
◈ суправергуюча;
◈ інфравергуюча.
Diagnosis and Management of Infantile Esotropia. Christopher Gappy. Practical Management of
Pediatric Ocular Disorders and Strabismus pp 481-489.

Ковалевский Е.И. Глазные болезни. Атлас: Руководство к практическим занятиям. М. Медицина, 1985.
Ускладнення косоокості - амбліопія (функціональне зниження гостроти зору
без помітних змін очного дна).

◈ Амбліопія - це однобічне або двобічне зниження найліпше скоригованої центральної гостроти зору при
відсутності видимого органічного ураження, яке би відповдало ступеню втрати зору.

◈ Види амбліопії:
анізометропічна - при неоднаковій рефракції очей;

рефракційна - у пацієнтів із значною далеко-, короткозорістю, астигматизмом, якщо вони не коригуються

потрібними окулярами;

обтураційна - після видалення катаракти або більма, що перешкоджали надходженню світла до сітківки;

істерична - осіб з неврівноваженим характером.

 Етапи лікування косоокості
◈ Призначення корекції
◈ Плеоптичне лікування
◈ Ортоптичне лікування
◈ Хірургічне лікування

До операції Після операції

Pattern strabismus and torsion needs special surgical attention. R. Kekunnaya, T. Mendonca, V. Sachdeva.
Eye (Lond). 2015 Feb;29(2):184-90.
 Остаточна мета лікування косоокості -
відновлення справжнього бінокулярного зору.
◈ Для цього необхідно досягти
симетричного положення очей
домірної конвергенції та акомодації
досить високої гостроти центрального зору
злиття зображень із центральних ямок обох очей в один образ
накопичити достатні фузійні резерви.

◈ З цією метою використовують комплексну методику лікування косоокості, котра включає оптичну
корекцію порушення рефракції, заходи по боротьбі з амбліопією (плеоптика), операції на окорухових
м'язах, перед- і післяопераційне апаратне лікування (ортоптика), а на заключному етапі - відновлення
бінокулярного зору в природних умовах (диплоптика) і навчання глибинному зору (стереоптика).

◈ Терапія косоокості триває 3-5 і більше років і вимагає терпіння та витримки дитини, її батьків.
 Профілактика косоокості

◈ фактично співпадає із завданнями охорони материнства і дитинства, так як патологія

вагітності й пологів, природжені та набуті захворювання центральної нервової системи,
загальні інфекції, інтоксикації, сильні емоційні стреси - можуть призвести до розвитку
співдружньої косоокості.

◈ Офтальмологічна профілактика полягає в ранньому виявленні та оптичній корекції

аметропій (у віці 1-2 років). Окуляри призначають у разі короткозорості, астиматизму,
анізометропії, далекозорості понад 3 дптр. У разі косоокості, що вже розвинулась,
профілактика спрямована на запобігання ускладненням (амбліопії і змінам в окорухових
м'язах) та полягає в ранньому лікуванні.
 Паралітична косоокість
◈ виникає, якщо порушене проходження нервових імпульсів до окорухових м'язів унаслідок
пошкодження окорухових нервів або їх ядер. Найчастіше трапляються паралічі і парези
зовнішнього прямого м'яза, іннервованого відвідним нервом і верхнього косого, що його
іннервує блоковий нерв.

Paralytic strabismus: third, fourth, and sixth nerve palsy. Sashank

Prasad, Nicholas J. Volpe. Neurol Clin
. 2010 Aug;28(3):803-33.
 виникає в різному віці в результаті механічної, хірургічної травми
екстраокулярних м’язів, гілочок, стовбурів, ядер нервів, які ці м’язи
іннервують (III, IV, VI пари черепно-мозкових нервів).

◈ Характеризується ознаками:
відсутністю або обмеженням рухів ока в бік дії ушкодженого м’яза;
наявністю диплопії;
вторинний кут косоокості більший первинного;
вимушене положення голови. Воно виникає з метою часткової компенсації диплопії. Голова, як
правило, повернута в бік дії ушкодженого м’яза; цим зменшуються дуже неприємні відчуття при
диплопії.
◈ Паралітична косоокість проявляється раптово і за кілька годин або днів стає постійною.
◈ Характерне:
запаморочення
двоїння під час зору обома очима
Відзначається відхилення ока в бік, протилежний дії паралізованого м'яза.
◈ Терапію проводять спільно з невропатологом, нейрохірургом після ретельного неврологічного
обстеження. Офтальмолог призначає та проводить заходи, спрямовані на боротьбу з амбліопією.
Для збільшення часткової рухливості ока в умовах парезу вдаються до дозованих рухів очей,
занять на мускултренері, електростимуляції зовнішніх прямих м"язів ока. Двоїння усувають
призматичними окулярами, оклюзією хворого ока.
◈ Стійкі паралічі та парези підлягають оперативному лікуванню через 6-12 місяців після
завершення активного лікування та стабілізації процесу. Принцип операції: зменшення сили дії
м'язів - антагоністів та посилення дії паретичного м'язу. В умовах паралічу зовнішнього прямого
м'яза до місця його прикріплення на склері пересаджують сухожилково-м'язові трансплантати від
верхнього та нижнього прямих м'язів.
◈ Метод, альтернативний хірургічному - ботулінотерапія полягає у веденні в черевце м'язів-
антагоністів ліків на основі токсину ботулізму. Препарат спричинює параліч м'язів протягом 4-6
місяців (не допускає формування контрактур м'язів-антагоністів і дає змогу відкласти операцію
на ураженому м'язі на більш пізній термін).
Порівняльна характеристика співдружньої та паралітичної косоокості
Ознака Співдружня косоокість Паралітична косоокість

Час появи Дитячий вік Будь-який вік

Рухливість ока Вільна в усіх напрямках Обмежена в зоні дії

зору ураженого м'яза

Величина кута косоокості Однакова в усіх напрямках Більша в зоні дії ураженого
зору м'яза

Первинний та вторинний Вторинний кут дорівнює Вторинний кут менший за

кути косоокості первинному первинний

Двоїння Немає Є, один з перших симптомів

захворювання

Вимушене положення Немає Поворот або нахил голови

голови

Несправжня локалізація Немає Є, особливо на початку

предметів захворювання
Дякую за увагу!