NO.

TELEFON:-
MAHKAMAH SYARIAH NEGERI MELAKA 06-333 3333 / 233 2060 / 231 3913(fax)
SENARAI SEMAK Cawangan :
Alor Gajah - 06-556 1797 / 556 1837(fax)
TUNTUTAN PENGESAHAN CERAI Jasin - 06-529 5721 / 529 5758(fax)
www.mahsyariahmelaka.gov.my

DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

1) Borang Maklumat 3 salinan - dilengkapkan

2) Pernyataan Tuntutan 3 salinan - ditaip semula

3) Salinan Kad Pengenalan : -

• Plaintif - 3 salinan
• Defendan - 3 salinan

4) Perakuan Nikah / Ruju’-dokumen asal & 3 salinan

5) Salinan Kad Pengenalan / Sijil Lahir Anak - 1 salinan

6) Lain-lain dokumen sokongan - 1 salinan

7) Borang Pengesahan Permastautinan

8) Bayaran* : -

• Pendaftaran Kes RM25.00 • Lain-lain RM...........

• Proses Perintah RM29.00
• Penyampaian RM.......... JUMLAH RM...........
* Sediakan wang secukupnya, tiada perkhidmatan penukaran wang kecil disediakan.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Catatan : Telah disemak pada :

...................................................................................................
................................................................................................... …………………………
................................................................................................... Pendaftar
 MAHKAMAH SYARIAH NEGERI MELAKA
BORANG MAKLUMAT

1. BUTIR-BUTIR DIRI PLAINTIF/PEMOHON

Nama Penuh : MOHD ZAKI BIN ISMAIL No. K.P/Pasport*: 730512-08-5031

Tarikh Lahir: 12/05/1973 Bangsa: MELAYU Warganegara: MALAYSIA

Alamat Rumah: LD 471 JALAN LENDU BAKTI 3 , TAMAN LENDU BAKTI 78000 ALOR
GAJAH MELAKA.

Tel: ........……......…H/P: 017-6169554

Alamat Pejabat: JIH TRADING NO 9220 BATU 5 ½ CHENG 75250 MELAKA

Tel : 012-6618230

Pekerjaan: PEMANDU LORI Pendapatan sebulan RM: 1400.00

2. BUTIR-BUTIR DIRI DEFENDAN/PENENTANG

Nama Penuh : ROHANA BINTI BUYONG No. K.P/Pasport*: 810515-10-5536

Tarikh Lahir: 15/05/1981 Bangsa: MELAYU Warganegara: MALAYSIA

Alamat Rumah: LD 471 JALAN LENDU BAKTI 3 , TAMAN LENDU BAKTI 78000 ALOR
GAJAH MELAKA.

Tel: .......………....…H/P: 016-3166335

Alamat Pejabat:...........………………...........................................………............................

...............................................................................................Tel : .…………..………........

Pekerjaan: SURI RUMAH Pendapatan sebulan RM: .................................

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang saya berikan di atas adalah benar.

Tarikh : ___hb___________20__ .......……………………

Bersamaan : ___hb___________14__ Tandatangan Pemohon

* Potong mana yang tidak berkenaan

 DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH
DI DAERAH ..............................
DI NEGERI MELAKA, MALAYSIA

KES MAL NO :

ANTARA
MOHD ZAKI BIN ISMAIL ... PLAINTIF

DENGAN
ROHANA BINTI BUYONG ... DEFENDAN

PERNYATAAN TUNTUTAN

1. Plaintif ialah MOHD ZAKI BIN ISMAIL (No. K/P: 730512-08-5031) yang beralamat di
LD 471 JALAN LENDU BAKTI 3, TAMAN LENDU BAKTI 78000 ALOR GAJAH
MELAKA adalah suami kepada Defendan

2. Defendan ialah ROHANA BINTI BUYONG (No. K/P: 810515-10-5536) yang beralamat
di LD 471 JALAN LENDU BAKTI 3, TAMAN LENDU BAKTI 78000 ALOR GAJAH
MELAKA adalah isteri kepada Plaintif.

3. Plaintif telah bernikah dengan Defendan pada 7/03/2004 di NO 19 KAMPUNG

SUNGAI JAI,BERANANG SELANGOR bil daftar nikah 0325/04

4. Hasil perkongsian hidup Plaintif bersama Defendan, kami telah dikurniakan 4 orang
anak / tidak dikurniakan anak.

Nama No K/P @ Surat Beranak Umur

4.1 MUHAMMAD SHAZRIQ HAKIMI 050311-050191 18THN
4.2 NAQISHA IRIENA 070210-05-0318 16THN
4.3 MUHAMMAD IRHAM UWAIS 110216-05-0187 12THN
4.4 MUHAMMAD AYDEAN EL-WAIZZ 160807-05-0141 7THN
4.5 ............................................................. ............................................. ...........................
5. Plaintif menyatakan kepada Mahkamah yang mulia ini bahawa Plaintif/Defendan telah
melafazkan cerai terhadap Plaintif/Defenden pada 23/9/2023 jam 2 PM di LD 471
JALAN LENDU BAKTI 3, TAMAN LENDU BAKTI 78000 ALOR GAJAH MELAKA
dengan lafaz cerai / melalui tulisan berbunyi “ROHANA BINTI BUYONG SAYA CERAIKAN
KAU DENGAN TALAK 1”

tanpa saksi / dengan disaksikan oleh :

(i) ...........................................................................................................
(ii) ..........................................................................................................

6. Oleh yang demikian, Plaintif memohon kepada Mahkamah yang mulia ini perintah-
perintah seperti berikut :

6.1 Mahkamah mengesahkan lafaz cerai yang dibuat oleh Plaintif/ Defendan.

Bertarikh : ………………………………………..

……………………………………………………..
Tandatangan Plaintif