LEMBAR KUESIONER SURVEI KEPUASAN PUBLIK

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS / BADAN ……………………………………

SURVEI KEPUASAN PUBLIK

TERHADAP PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUBLIK

Bapak/Ibu/Saudara (i) yang kami hormati,

Pemerintah Kabupaten Kolaka Utara sangat membutuhkan informasi mengenai kualitas

pelayanan publik yang dilakukan oleh unit pelayanan publik instansi pemerintah.

Untuk itu Pemda Kolaka Utara berupaya menyajikan Indeks Kepuasan Masyarakat secara rutin,
yang diharapkan mampu memberikan gambaran mengenai kualitas pelayanan di instansi
pemerintah kepada masyarakat melalui SURVEI KEPUASAN PUBLIK TERHADAP
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUBLIK.

Survei ini menanyakan pendapat masyarakat, mengenai pengalaman dalam memperoleh

Pelayanan Publik di instansi pemerintah.

Pertanyaan sengaja dibuat sesederhana mungkin sehingga mudah dipahami dan tidak terlalu
menyita waktu Bapak/Ibu/Saudara (i) yang sangat berharga.

Pendapat Bapak/Ibu/Saudara (i) akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebagai dasar
penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan kualitas mutu pelayanan
di instansi pemerintah kepada masyarakat.
Jawaban hanya dipergunakan untuk kepentingan survei.

Atas perhatian, partisipasi dan kerjasamanya, disampaikan terima kasih.

Lasusua, 2023

TIM SURVEI

PERHATIAN
1. Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai kepuasan
masyarakat terhadap pelayanan publik.
2. Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat
dipertanggunjawabkan.
3. Hasil survei ini akan digunakan sebagai bahan penyusunan indeks kepuasan masyarakat
terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat.
4. Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan.
5. Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun politik.
Pukul : ……...………… Wita Lasusua, - - 2023

(diisi surveyor)
A. DATA RESPONDEN / MASYARAKAT
(Lingkari Jawaban Responden)
A1. Nama Responden : ……………………………………………… Nomor Kues : ……………..

A2. Umur : ……………….. Tahun

A3. Jenis Kelamin
A4. Pendidikan
A5. Pekerjaan Utama
: 1. Laki-Laki 2. Perempuan
: 1. SD/MI 4. D1 / D3
2. SLTP/MTs – sederajat 5. D4 / S1
3. SLTA/SMK – sederajat 6. ≥ S2
: 1. PNS 4. Wiraswasta/Usahawan
2. TNI/POLRI 5. Pelajar/Mahasiswa
3. Pegawai Swasta 6. Lainnya (sebutkan)
………………..……………………………

A6. Jenis Pelayanan yang diterima : ……………………………………………………………………………………………………

B. DATA SURVEYOR / PEWAWANCARA

B1. Nama Surveyor : ………………………………………………

B2. Nomor Kontak /HP : ………………………………………………

B3. Alamat : ………………………………………………

C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Unsur Pelayanan sesuai PERMENPANRB Nomor 14 Tahun 2017)

C1. Bagaimana pendapat anda tentang C6. Bagaimana pendapat anda tentang
kesesuaian persyaratan pelayanan kompetensi atau kemampuan petugas
dengan jenis pelayanan? dalam memberikan pelayanan?
a. Tidak sesuai a. Tidak kompeten/ tidak mampu
b. Kurang sesuai b. Kurang kompeten / kurang mampu
c. Sesuai c. Kompeten / mampu
d. Sangat sesuai d. Sangat kompeten / sangat mampu

C2. Bagaimana pemahaman anda tentang C7. Bagaimana pendapat anda terhadap
kemudahan prosedur pelayanan di unit perilaku terkait kesopanan dan keramahan
pelayanan ini? petugas dalam memberikan pelayanan?
a. Tidak mudah a. Tidak sopan & tidak ramah
b. Kurang mudah b. Kurang sopan & kurang ramah
c. Mudah c. Sopan dan ramah
d. Sangat mudah d. Sangat sopan & sangat ramah

C3. Bagaimana pendapat anda tentang C8. Bagaimana pendapat anda tentang kualitas
kecepatan waktu dalam memberikan Sarana dan Prasarana?
pelayanan? a. Buruk
a. Tidak cepat b. Cukup
b. Kurang cepat c. Baik
c. Cepat d. Sangat baik
d. Sangat cepat

C4. Bagaimana pendapat anda tentang C9. Bagaimana pendapat anda tentang
kewajaran biaya / tarif dalam pelayanan penanganan pengaduan, saran dan
atau kesesuaian antara biaya yang masukan pengguna layanan?
ditampilkan / disampaikan dalam a. Tidak ada
standar pelayanan dengan yang b. Ada tapi tidak berfungsi
diminta? c. Berfungsi kurang maksimal, lambat
a. Tidak sesuai/Sangat mahal ditindaklanjuti
b. Kurang sesuai/Cukup mahal d. Dikelolah dengan baik, cepat
c. Sesuai/Murah ditindaklanjuti
d. Sangat sesuai/tanpa biaya/gratis

C5. Bagaimana pendapat anda tentang

kesesuaian produk pelayanan antara
yang ada / tercantum dalam standar
pelayanan dengan yang diberikan?
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat sesuai
D1. Secara umum/keseluruhan, menurut anda bagaimana proses pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan ini?
a. Sangat Baik
b. Baik
c. Kurang Baik
d. Tidak Baik
D2. Saran perbaikan, masukan dan harapan :