Professional Documents
Culture Documents
Sa Puskesmas
Sa Puskesmas
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
1 STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
NO STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab
3
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
d capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 0
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
4
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat
yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
2.1.2 a disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 0
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
5
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
b 0
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
6
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan
c 0
7 Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan
UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
2.1.3 a kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 0
ketentuan yang berlaku (R).
8
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing
b pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 0
9
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
c 0
dengan RPK yang disusun (R).
10
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
d kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 0
11
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan
UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
2.2 2.2.1 a dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
12
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
b lintas program, dan lintas sektor melalui media 0
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
13
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
c 0
kegiatan (D, W).
14
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang
diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
2.2.2 a 0
sasaran. (D,W)
15
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
b 0
perbaikan pelayanan. (D,W)
16
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
c 0
(D, W).
17
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi
untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
2.3 2.3.1 a 0
lintas program dan lintas sektor terkait (R).
18
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
b terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 0
(D, W)
19
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
2.4 2.4.1 a secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, 0
W).
20
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
b pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 0
tindaklanjut (D, W).
21
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
c untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 0
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
22
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
d huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 0
(D,W).
23
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data
2.5 2.5.1 a PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 0
24
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga
dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
b proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 0
tersebut (D, W).
25
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks
keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
c desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 0
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
26
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
d melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 0
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)
27
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
e UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 0
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)
28
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
f 0
terkait (D, W).
29
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
2.5.2 a menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 0
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
30
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
b 0
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
31
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan
c rencana yang disusun (D, W). 0
32
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
d jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 0
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
33
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada
setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
e laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 0
penilaian kinerja (D, W).
34
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
f yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 0
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
35
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan
2.5.3 a kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 0
36
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan
Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
b 0
Puskesmas (D, W).
37
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
c 0
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
38 Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
d 0
sehat (D, W).
39
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
e 0
sehat (D,W).
40
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
2.6 2.6.1 a 0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
41
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
b tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
42
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
c 0
upaya yang telah dilakukan (D, W)
43
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
d tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
44
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).
45
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
2.6.2 a 0
disertai dengan analisisnya (R, D, W).
46
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
b dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
47
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
c 0
upaya yang telah dilakukan (D, W).
48
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
d 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
49
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).
50
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
2.6.3 a 0
disertai dengan analisisnya (R, D)
51
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
b tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
52
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
c 0
upaya yang telah dilakukan (D, W).
53
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
d 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
54
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).
55
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
2.6.4 a 0
disertai dengan analisisnya (R, D).
56
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
b sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
57
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
c 0
upaya yang telah dilakukan (D, W).
58
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
d 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
59
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).
60
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
2.6.5 a 0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
61
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
b pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 0
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
62
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
c upaya yang telah dilakukan (D, W). 0
63
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
d terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 0
64
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, O, W).
65
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan
sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
2.7 2.7.1 a kerja Puskesmas (R, D). 0
66
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
b Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 0
67
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
c sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
68
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
d upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 0
69
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
e perencanaan (D, W) 0
70
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
f kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W)
71
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan
jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
2.8.1 a 0
Puskesmas (R,D).
72
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
b koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 0
(D.W)
73
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
c 0
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
74
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
d kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 0
disusun (D, W).
75
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
e koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 0
76
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
f perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 0
(D, W).
77
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
2.8 2.8.2 a pelayanan UKM (D, W). 0
78
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
b koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 0
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
79
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
c perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 0
80
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
d hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 0
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
81
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
e pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).
82
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
2.8.3 a 0
83
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
b pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 0
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
84
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
c terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 0
program. (D,W)
85
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
d 0
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
86
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas
e kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0
87
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
f perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 0
secara periodik. (D)
88
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari
g dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0
89
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
2.8.4 a melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 0
dua kali dalam setahun (R, D, W).
90
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil
b pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 0
91
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
c kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 0
92
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
d penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 0
93
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
e daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 0
94
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
a
3.1 3.1.1
3.2 3.2.1
b
c
a
3.3 3.3.1
a
3.4 3.4.1
a
3.5 3.5.1
b
c
3.6 3.6.1
3.7 3.7.1
3.7.2
b
c
3.8 3.8.1
a
3.9 3.9.1
e
a
3.10 3.10.1
g
PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
0.00%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
5.1 5.1.1 a
5.1.2 a
5.1.3 a
d
e
5.1.4 a
5.2 5.2.1 a
5.2.2 a
d
5.3 5.3.1 a
5.3.2 a
5.3.3 a
5.3.4 a
5.3.5 a
b
5.3.6 a
5.4 5.4.1 a
5.4.2 a
c
5.5 5.5.1 a
5.5.2 a
5.5.3 a
5.5.4 a
c
5.5.5 a
5.5.6 a
b
PUSKESMAS
0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
CAPAIAN Puskesmas
:
:
:
:
:
:
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
0.00%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%