BỆNH ÁN TIỀN SẢN ĐANG CHUYỂN DẠ

I. Hành chính :
- Họ và tên : - Tuổi : 40
- Dân tộc : - Nghề nghiệp :
- Địa chỉ :
- Địa chỉ liên lạc :
- Vào viện: 10h30p 3/1/2014
II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện :
Con dạ, thai 40 tuần đau bụng ra dịch hồng âm đạo
2. Bệnh sử :
SP có kcc ngày 13-17/3/2013, sau tắt kinh SP có nghén : người bệnh mệt mỏi ăn
uống kém, hay nôn oẹ và thèm ăn đồ chua, ngủ nhiều hơn bình thường, nghén kéo
dài gần 1 tháng thì hết, ăn uống tốt hơn, hết nôn và thấy bụng to dần Đến 18 tuần
thấy thai máy, 5 tháng thấy thai đạp đến nay thai đạp nhiều ở vùng trên rốn bên phải
SP đã đi khám thai 4 lần vào các tháng: 2, 5, 7, 8 kết luận là thai bình thường.
Đồng thời SP được tiêm phòng uốn ván 2 mũi ở trạm y tế xã. Trong thời gian mang
thai SP hoàn toàn bình thường, không đau bụng, không ra huyết, không đau đầu,
không khó thở, không hoa mắt chóng mặt
Đến hồi 6h30p ngày 3/1/2014 SP tự nhiên thấy đau bụng, đau thành từng cơn
cách nhau gần 30p mỗi cơn kéo dài 30 giây. Càng về sau cơn đau càng kéo dài và
khoảng cách 2 cơn càng ngắn lại, trong cơn đau SP có cảm giác như thai thúc
xuống, đồng thời SP thấy ra dịch hồng ở ÂĐ, số lượng ít, không hôi  vào viện hồi
10h30p 3/1/2014
Tình trạng sản phụ lúc vào viện: đau bụng từng cơn và thúc xuống dưới không ra
huyết, không ra nước, thai đạp bình thường, sản phụ được khám và xác định,
chuyển dạ thực sự được theo dõi sát tại phòng đẻ.
Hiện tại, sau 2h theo dõi SP đau bụng từng cơn tăng dần mỗi cơn kéo dài gần 40
giây cứ 4 phút 1 cơn, trong cơn đau SP thấy căng và thúc xuống không đau đầu,
không ra huyết, thai đạp bình thường.
3. Tiền sử :
* Sản phụ khoa :
- Có kinh năm 16 tuổi, vòng kinh 30 ngày, lượng kinh vừa, có kinh trong 5
ngày, máu kinh màu đỏ, khi có kinh không đau bụng
- Lấy chồng năm 22 tuổi, PARA 1001 hiện có 1 con sống
* Bệnh tật :
Sức khoẻ tốt, không mắc bệnh gì đặc biệt
* Gia đình : không ai mắc bệnh gì đặc biệt
* Vật chất – Tinh thần
Vật chất đầy đủ, tinh thần ổn định
4. Khám hiện tại :
4.1 Toàn thân :
+ Tinh thần tỉnh táo, thể trạng trung bình, cao 1,60m, nặng 59kg
+ Dáng đi cân đối không gù vẹo
+ Da, niêm mạc hồng nhạt
+ Tổ chức dưới da không phù, không xuất huyết
 + Hạch ngoại biên không to, tuyến giáp không sờ thấy
+ M: 80L/p, HA: 120/80mmHg, Nhiệt độ : 370C
4.2 Thực thể :
4.2.1. Sản khoa
* Khám vú : nhìn 2 bên vú cân xứng, núm vú không tụt, không nứt đầu vú.
* Khám bụng :
- Nhìn : Thành bụng không có sẹo mổ cũ, không có THBH, TC hình trứng
- Sờ : + Cực dưới : thấy 1 khối tròn rắn di động
+ Cực trên: thấy 1 khối mềm, to, không di động
+ Bên trái: thấy 1 diện phẳng nối liền 2 cực
+ Bên phải : thấy những khối lổn nhổn không đều, rất di động
+ Cơn co tử cung: mỗi cơn kéo dài 55 giây, 3 phút có 1 cơn
- Đo : đường kính đại khung :
+ đường kính trước sau : 17,5cm
+ đk lưỡng gai : 22,5cm
+ dk lưỡng mào : 25,5cm
+ đk ụ đùi : 27 cm
+ Trám Michaelis cân đối
+ Cao TC : 29cm
+ Vòng bụng : 89 cm
+ Ước tính cân nặng : P = (29+89) x 100 = 3000gam
4
* Khám AH- AĐ bình thường
* Nghe tim thai : Thấy 1 ổ tim thai ở vị trí dưới rốn cách đường trắng giữa 2cm trên
khớp vệ 10cm đều rõ, tần số 140L/p
* Thăm AĐ
+ AĐ mềm, CTC mở 7cm
+ Đầu ối dẹt, ngôi chỏm, sờ thấy thóp sau ở vị trí 2h, đầu chặt không đẩy lên
được
 ngôi chỏm thế trái, kiểu thế chCTT, khung chậu bình thường
4.2.1. Khám cơ quan khác :
- Tuần hoàn : T1,T2 đều rõ không có tiếng tim bệnh lý
- Hô hấp : Nghe phổi RRPN rõ, không có ral
Các bộ phận khác chưa phát hiện gì đặc biệt
5. Tóm tắt
SP 40 tuổi, con dạ vào viện hồi 10h30p 3/1/2014 với lý do thai 40 tuần đau bụng ra
dịch hồng âm đạo. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện:
+ Tuổi thai 40 tuần
+ Qúa trình mang thai SP bình thường, được khám thai 4 lầnvà tiêm phòng uốn
ván 2 mũi
+ Chuyển dạ giờ thứ 6 với các triệu chứng :
- Đau bụng từng cơn tăng dần
- Ra dịch hồng âm đạo
- Cổ TC mở 7cm
- Ôí còn, đầu ối dẹt ngôi chỏm, thế trái kiểu thế chẩm chậu trái trước
- Độ lọt: chặt
 - Tim thai đều rõ, tần số 140L/p
- Cơn co TC trung bình 40’’/4’
- Khung chậu bình thường, toàn trạng ổn định
- Ước tính trọng lượng thai gần 3000g
6.Chẩn đoán sơ bộ
Thai 40 tuần, ngôi chỏm, thể trái, kiểu thế trước, chuyển dạ giai đoạn Ib, độ lọt
chặt, ối dẹt
7. Cận lâm sàng
+ CTM : đánh giá tình trạng có thiếu máu không
+ Urê máu
+ Protêin niệu
+ Ts- Tc
+ HIV
+ HBsAg
+ Siêu Âm
Kết quả xét nghiệm :
- Siêu âm : 1 thai, ngôi đầu, lưỡng đỉnh 88cm, tim thai (+) , rau bám mặt trước,
ối bình thường
- Các kết quả khác chưa có
8. Chẩn đoán xác định: Thai 40 tuần, ngôi chỏm, thể trái, kiểu thế trước, chuyển
dạ giai đoạn Ib, độ lọt chặt, ối dẹt
9. Tiên lượng và điều trị :
* Tiên lượng :
Có thể đẻ được đường dưới nhưng phải theo dõi sát vì :
- Về phía thai ước tính con gần 3000g là bình thường
Siêu âm : đường kính lưỡng đỉnh trung bình
- Về phía phần phụ : thăm khám và siêu âm không phát hiện gì đặc biệt
- Về phía mẹ : Qúa trình mang thai bình thường có thai lần 2, khung chậu
bình thường, cơn co TC phù hợp với gđoạn chuyển dạ
- Diễn biến chuyển dạ : sau 6h chuyển dạ cơn co TC 40’’/4’
- Cổ TC mở 3cm, ối còn, đầu ối dẹt
- Độ lọt chặt
- Tim thai đều tần số 140L/P
Nhưng phải theo dõi sát vì SP lớn tuổi
* Điều trị và theo dõi :
+ Toàn trạng : M, HA,t0 2 lần : lúc vào và sau đẻ
+ Tim thai : pha tích cực 15 phút/lần
+ Cơn co TC: theo dõi cơn co tử cung 30 phút/lần
+ Theo dõi tình trạng xoá mở CTC 2h/ lần
+ Theo dõi tình trạng đầu ối
+ Theo dõi tình trạng lọt của ngôi thai
+ Theo dõi tiến triển của cuộc chuyển dạ bằng cách sau mỗi cơn co tình trạng
ngôi có xuống thấp hơn hay không TSM giãn nở tốt không, sức rặn của người mẹ
tình trạng tim thai ngoài cơn co để từ đó có hướng xử trí tiếp theo.
10.Phòng bệnh :
Phòng biến chứng cho mẹ, cho con -> cần phải theo dõi sát
 BỆNH ÁN HẬU SẢN
I. Hành chính :
- Họ tên : Tuổi :
- Dân tộc: Nghề nghiệp:
- Địa chỉ :
- Địa chỉ liên lạc :
- Vào viện :
II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện
Thai 40 tuần đau bụng, ra dịch hồng âm đạo, sau mổ lấy thai ngày thứ 3
2. Bệnh sử
Sản phụ có thai lần 2, cách ngày vào viện gần 18h tự nhiên xuất hiện đau
bụng âm ỉ, từng cơn, đau thúc xuống dưới, kèm theo ra dịch hồng và ra nước ở âm
đạo. Sản phụ được đưa vào khoa Sản bệnh viện Đa khoa Vân đình trong tình trạng:
tỉnh, đau bụng từng cơn tăng dần, ra nước âm đạo màu hơi vàng, không hôi. Qua
thăm khám tại khoa sản xác định là : thai 40 tuần, ngôi chỏm, chuyển dạ giai đoạn
Ia, ối cạn. Sản phụ được theo dõi tại phòng chờ đẻ và làm đầy đủ các XN.
Đến hồi 23h cùng ngày 12/12/2004 được chỉ định mổ lấy thai vì thiểu ối
- Phương pháp vô cảm : Tê tuỷ sống
- Trình tự phẫu thuật : rạch vào ổ bụng theo đường trắng giữa dưới rốn.
Đoạn dưới TC thành lập kém, rạch ngang đoạn dưới TC lấy ra 1 thai trai
khóc ngay, trọng lượng 3200g, bóc rau, lau sạch buồng tử cung
- Khâu cơ TC 2 lớp, phủ phúc mạc đoạn dưới, lau sạch ổ bụng, kiểm tra
phần phụ 2 bên bình thường
- Đóng thành bụng 3 lớp
- Sau mổ trong ngày đầu không biến chứng gì
Ngày thứ 2 sau mổ : Sản phụ tỉnh táo hoàn toàn đỡ mệt, không sốt,còn đau
vết mổ, sản dịch ra ít màu đỏ, đã trung tiện được, sữa xuống ít
Sản phụ được theo dõi thay băng vết mổ hàng ngày và được dùng các loại
thuốc :
- dung dịch Rìngerlactat x 500ml
- dung dịch Natriclorua 9% x 500ml
- dung dịch Glucose 5% x 500ml
(truyển tĩnh mạch XL giọt/ phút)
- Oxytoxin 5 UI x 2ống (tiêm TM)
- Praccetamol x 100ml (truyền TM trong 20phút)
- Alpha chymotripsin x 1 ống (TB)
- Vitamin K 10mg x 1/3 ống (TB cho con )
Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: Sản phụ tỉnh, không mệt, không đau đầu, không
đau bụng, sản dịch ra ít màu hồng, sữa xuống ít, tiểu bình thường, đã trung tiện,
chưa đại tiện, con ngủ ngoan, bú tốt, đại tiểu tiện bình thường.
3. Tiền sử
3.1. Sản phụ khoa :
- Sản phụ có kinh năm 15 tuổi, chu kỳ kinh không đều, số ngày có kinh 4
ngày, lượng kinh vừa, màu đỏ,mùi tanh không đau bụng kinh
- Kinh cuối cùng: 10/3/2011
- Sản phụ lấy chồng năm 22 tuổi, có thai 2 lần: lần 1 đẻ thường năm 2007 con trai,
cân nặng 3400g, hiện tại trẻ khoẻ mạnh
3.2. Tiền sử thai nghén lần này
Trong quý I, II, III của thai kỳ sản phụ khỏe mạnh, khám thai 3 lần tại bệnh
viện Đa khoa Vân Đình kết quả thai phát triển bình thường
- Tiêm phòng uốn ván 2 mũi vào tháng thứ 6,7
3.3. Bệnh tật : Chưa phát hiện bệnh lý nội khoa, ngoại khoa gì
3.4. Gia đinh: Khỏe mạnh
3.5. Vật chất tinh thần : Đủ ăn, yên tâm điều trị, tinh thần thoải mái
4. Khám hiện tại
4.1.Toàn thân
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình
- Da niêm mạc hồng nhạt
- Tổ chức dưới da không phù, không có nốt xuất huyết
- Hạch ngoại biên không to, tuyến giáp không sờ thấy
- M : 78l/p, Nhiệt độ : 370C , HA : 110/70 mmHg, nhịp thở 18l/phút
4.2. Bộ phận
* Sản khoa
- Vết mổ:
+ Bụng không căng chướng, băng vết mổ khô, không có máu thấm băng
+ Vết mổ thành bụng tại đường trắng giữa dưới rốn dài 12cm khâu thẩm mỹ
+ Vết mổ khô, không nề đỏ, không chồng mép, chân chỉ không so lệch, không tấy
đỏ
+ Ấn cạnh vết mổ BN còn đau rát, không ra dịch
- Khám tử cung :
+ TC co hồi tốt, chiều cao TC trên khớp về 10cm
+ Mật độ chắc ấn đau tức, ấn đáy TC thấy sản dịch ra ít ở AĐ
- Khám vú : 2 vú căng, có ít sữa, 2 đầu vú không bị tụt vào trong, không bị nứt
- Khám sản dịch : Sản dịch ra ít, màu hồng nhạt, không có máu cục, không hôi
- Khám con :
+ Chiều dài: 50cm, nhịp thở: 50l/phút, nhịp tim: 120 chu kỳ/phút
+ Trẻ khóc to bú tốt, không có dị tật bẩm sinh, da hồng hào, lớp mỡ dưới da phát
triển tốt
+ Các phản xạ nguyên thủy đầy đủ, cơ chắc, trương lực tốt
+ Tóc dài 3cm, móng tay dài chùm hết đầu ngón tay
+ Vòng rốn nằm giữa đường từ mũi ức đến trên vệ, rốn khô, không nề, không có
dịch thấm băng, đại tiểu tiện bình thường
+ Hai tinh hoàn đã xuống hạ nang
* Tiêu hóa: + Bụng mềm, không chướng
+ Phản ứng thành bụng (-)
+ Cảm ứng phúc mạc (-)
+ Gan lách không sờ thấy
* Hô hấp: Rì rào phế nang rõ, không ral
* Tim mạch: T1,T2 đều rõ, không có tiến bệnh lý
* Các bộ phận khác : Hiện tại chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
5. Tóm tắt :
Sản phụ 32 tuổi có thai lần 2, vào viện 22h30p ngày 12/12/04 với lý do: thai 40 tuần
đau bụng, ra nhày hồng âm đạo. Qua hỏi bệnh, thăm khám, phát hiện các hội chứng
và triệu chứng sau:
- Thai đủ tháng, quá trình mang thai bình thường
- Qúa trình chuyển dạ bị rỉ ối, chuyển dạ thời gian kéo dài 25h
- Khám cổ TC đút lọt 2 ngón tay, dày
- SA : chỉ số ối = 0
- Chỉ định mổ lấy thai vì thiểu ối
- Phương pháp mổ : Rạch ngang đoạn dưới lấy ra 1 bé trai
Khóc ngay, nặng 3200g, Apga 10 điểm
- Diễn biến sau mổ : Ngày thứ 1 và 2 không có gì bất thường
- Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 3:
Mẹ:
+ Vết mổ thành bụng tại đường trắng giữa dưới rốn dài 12cm khâu thẩm mỹ
+ Vết mổ khô, không nề đỏ, không chồng mép, chân chỉ không so lệch, không tấy
đỏ
+ Ấn cạnh vết mổ BN còn đau rát, không ra dịch
+ TC co hồi tốt, chiều cao TC trên khớp về 10cm
+ Mật độ chắc ấn đau tức, ấn đáy TC thấy sản dịch ra ít ở AĐ
+Khám vú : 2 vú căng, có ít sữa, 2 đầu vú không bị tụt vào trong, không bị nứt
+ Khám sản dịch: Sản dịch ra ít, màu hồng nhạt, không có máu cục, không hôi
- Con :
+ Chiều dài: 50cm, nhịp thở: 50l/phút, nhịp tim: 120 chu kỳ/phút
+ Trẻ khóc to bú tốt, không có dị tật bẩm sinh, da hồng hào, lớp mỡ dưới da phát
triển tốt
+ Các phản xạ nguyên thủy đầy đủ, cơ chắc, trương lực tốt
+ Tóc dài 3cm, móng tay dài chùm hết đầu ngón tay
+ Vòng rốn nằm giữa đường từ mũi ức đến trên vệ, rốn khô, không nề, không có
dịch thấm băng, đại tiểu tiện bình thường
6. Chẩn đoán sơ bộ: Thai 40 tuần thiểu ối, sau mổ lấy thai ngày thứ 3, mẹ và con
ổn định
7. Đề nghị cận lâm sàng: công thức máu, sinh hoá máu, tổng phân tích nước tiểu,
siêu âm tử cung phần phụ.
8. Chẩn đoán xác định: Thai 40 tuần thiểu ối, sau mổ lấy thai ngày thứ 3, mẹ và
con ổn định
9. Điều trị :
* Chăm sóc
- SP đi lại nhẹ nhàng trong phòng
- Ăn đủ chất dinh dưỡng, kiêng những chất kích thích
- Thay băng vết mổ hàng ngày
- VS vú và BPSD hàng ngày = nước đun sôi để ấm
- Thay khố ngày 3 lần
- Mặc quần áo sạch, đủ rộng và ấm
- Con : Hàng ngày tắm cho trẻ bằng nước chín để ấm
Thay băng rốn hàng ngày
 Quấn tã sạch đủ ấm
Cho trẻ bú theo nhu cầu
* Thuốc : - dd Glucose 5% x 500ml
- Oxytoxin 5 đv x 1 ống
( truyền tĩnh mạch : xl giọt/phút)
- Ceftaxin 1g x 2 lọ
(test) tiêm tĩnh mạch chậm 9h00 – 16h00
- Vitamin B1 0,01G x 10 viên ( uống 9h—15h)
10. Phòng bệnh
* Đối với mẹ :
- VS Âm hộ, âm đạo tốt phòng nhiễm khuẩn
- Giữ vết mổ sạch phòng nhiễm trùng vết mổ
- Thực hiên chế độ thuốc và chế độ chăm sóc tốt
- Vận động nhẹ nhàng chống dính và bế sản dịch
- Ăn uống đầy đủ, đảm bảo đủ chất dinh dưỡng
* Đối với con :
- Cho trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn 4 tháng đầu, bú theo nhu cầu của trẻ
- Tiêm phòng đầy đủ theo lịch TCMR
11. Tiên lượng
- Tiên lượng gần: tốt
- Tiên lượng xa: tốt