Electronic Receipt ‫ﺳﻨﺪ ﻗﺒﺾ ﺇﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻲ‬

Mandatory Insurance on Visitors to the ‫ﻭﺛﻴﻘﺔ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻦ ﺍﻟﻄﺒﻲ ﺍﻹﻟﺰﺍﻣﻲ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺰﺍﺋﺮﻳﻦ ﻭﺍﻟﻘﺎﺩﻣﻴﻦ ﻟﻠﻤﻤﻠﻜﺔ‬
kingdom of Saudi Arabia ‫ﺍﻟﻌﺮﺑﻴﺔ ﺍﻟﺴﻌﻮﺩﻳﺔ‬

Print Date 22/09/2023 ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻄﺒﺎﻋﺔ‬

Policy Number 2003568100 ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻮﺛﻴﻘﺔ‬
Policy Start Date 22/09/2023 ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺑﺪﺍﻳﺔ ﺍﻟﻮﺛﻴﻘﺔ‬
Policy Expiry Date 21/09/2024 ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﻧﻬﺎﻳﺔ ﺍﻟﻮﺛﻴﻘﺔ‬
Price in SAR 156.52 SAR ‫ﺍﻟﺴﻌﺮ ﺑﺎﻟﺮﻳﺎﻝ‬
VAT (15%) 23.48 SAR (15%) ‫ﺍﻟﻀﺮﻳﺒﺔ ﺍﻀﺎﻓﺔ‬
Total Price 180 SAR ‫ﺍﺟﻤﺎﻟﻲ ﺍﻟﺴﻌﺮ‬

Policy Holder Details ‫ﺑﻴﺎﻧﺎﺕ ﺣﺎﻣﻞ ﺍﻟﻮﺛﻴﻘﺔ‬

Policy Holder Name KRISTINA ATILKAN ‫ﺇﺳﻢ ﺣﺎﻣﻞ ﺍﻟﻮﺛﻴﻘﺔ‬
Nationality Ukraine ‫ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬
E-Number E752364361 ‫ﺍﻟﺮﻗﻢ ﺍﻹﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻲ‬
Visa Number 6103722694 ‫ﺭﻓﻢ ﺍﻟﺘﺄﺷﻴﺮﺓ‬
Visa validity 365‫ﻳﻮﻡ‬ ‫ﺻﻼﺣﻴﺔ ﺍﻟﺘﺄﺷﻴﺮﺓ‬
Insurance Duration 365‫ﻳﻮﻡ‬ ‫ﻣﺪﺓ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬
Visa Type Multi ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﺘﺄﺷﻴﺮﺓ‬
Visit Type Tourist Visit - ‫ﺯﻳﺎﺭﺓ ﺳﻴﺎﺣﻴﺔ‬ ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﺰﻳﺎﺭﺓ‬
Mobile Number 905364374994 ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺠﻮﺍﻝ‬
E-mail hq989@hotmail.com ‫ﺍﻟﺒﺮﻳﺪ ﺍﻹﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻲ‬
Address 153 street sarisu mahalleesi g ‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ‬

Insured List ‫ﻗﺎﺋﻤﺔ ﺍﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻬﻢ‬

‫ﺍﻟﻌﻼﻗﺔ‬ ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ‬ ‫ﺍﻟﺠﻨﺲ‬ ‫ﺍﻟﺤﺎﻟﺔ ﺍﻹﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬ ‫)ﻟﺠﻨﺴﻴﺔ(ﺍﻹﺳﻢ‬
Relationship Beneficiary Type Gender Marital Status Name (Nationality)
Self Main Female Single KRISTINA ATILKAN (Ukraine)

‫ﻣﺠﻤﻮﻋﺔ ﺍﻟﺨﻠﻴﺞ ﻟﻠﺘﺄﻣﻴﻦ‬

Gulf Insurance Group
800 116 4845 www.gig.sa
Gulf Insurance Group ‫مجموعة الخليج للتأمين‬

Notes ‫تعليمات هامة‬

 This invoice is issued upon payment. ‫هذا السند بمثابة شهادة إستﻼم المبلغ و ﻻ يعني بدء سريان‬ 
 Insurance policy will be activated on the .‫التغطية التأمينية‬
expected date that was registered in MOFA’s ‫سيتم تفعيل وثيقة التأمين حسب التاريخ المتوقع للدخول إلى‬ 
Visa Issuance System (Enjaz).
‫المملكة العربية السعودية المدخل في نظام وزارة الخارجية‬
 Upon policy activation, an electronic copy of the
.(‫ﻹصدار التأشيرات )إنجاز‬
insurance policy schedule and electronic medical
‫عند تفعيل الوثيقة سوف يتم إرسال نسخه إلكترونية من جدول‬ 
card will be sent to your e-mail registered at
.‫وثيقة التأمين باﻹضافة إلى بطاقة التأمين اﻹلكتروني‬
Enjaz.
 Policy cannot be canceled without canceling Visit
.‫ﻻيمكن إلغاء وثيقة التأمين بدون إلغاء تأشيرة الزيارة‬ 

Visa from the Saudi Embassy or Consulate
office.
 To refund policy fees, please contact us on the
provided contact information.
 In case Visitor has entered Saudi Arabia before
the expected date, please contact us to activate
the insurance policy.
 In case Visa was issued after the expected date,
insurance policy will be activated on the same
date the Visa was issued.
‫ يرجى مراجعة شركة التأمين عبر‬،‫ﻹستعادة رسوم التأمين‬ 
.‫وسائل اﻹتصال المتاحة‬
‫في حالة دخول الزائر إلى المملكة العربية السعودية قبل‬ 
‫ الرجاء اﻹتصال بخدمة العمﻼء في‬،‫التاريخ المتوقع للدخول‬
.‫الشركة لتفعيل وثيقة التأمين‬
‫في حالة إصدار تأشيرة الدخول بعد التاريخ المتوقع للدخول‬ 
‫إلى المملكة العربية السعودية فسيتم تفعيل وثيقة التأمين من‬
.‫تاريخ إصدار التأشيرة‬

PUBLIC
Page 2 of 5
‫مجموعة الخليج للتأم‬
Gulf Insurance Group
800 116 4845 www.gig.sa
Gulf Insurance Group ‫مجموعة الخليج للتأمين‬

Type of Insurance ‫نوع التأمين‬

Mandatory Insurance for the visitors for the kingdom of Saudi Arabia ‫التأمين اﻹلزامي على الزائرين القادمين للمملكة العربية السعودية‬
The benefits and limit of coverage under
:‫منافع وحدود التغطية بموجب الوثيقة‬
this policy:
‫حد المنفعة اﻷقصى لكل شخص عن مدة الوثيقة ويشمل‬
The maximum benefits limit for each person for 100,000 SR ‫ألف ﷼ سعودي‬100
‫ألف ﷼ سعودي ويشمل ذلك الحدود الدنيا الواردة‬100
the duration of the policy and that includes lower
‫في هذه الوثيقة‬
limits specified in this policy
The expenses of examination and treatment of Up to the policy ‫بحد المنفعة اﻷقصى لهذه‬
‫نفقات معاينة وعﻼج الحاﻻت الطارئة‬
emergency cases limit ‫الوثيقة‬
Hospitalization expenses : :‫نفقات التنويم بالمستشفى‬

Excess percentage (contribution in payment) No ‫ﻻ يوجد‬ (‫نسبة التحمل) المشاركة في الدفع‬

Up to the policy ‫بحد المنفعة اﻷقصى لهذه‬
Hospitalization ‫التنويم بالمستشفى‬
limit ‫الوثيقة‬
Accommodation and daily subsistence limit for the
patient which include bed wage, nursing services, ‫حد اﻹقامة واﻹعاشة اليومي للمريض وتشمل أجرة‬
(shared room and ‫)غرفة مشتركة بحد‬
visitations, medical supervision and life support ‫السرير وخدمات التمريض والزيارات واﻹشراف‬
up to a limit ‫ ﷼‬600 ‫أقصى‬
services , but it does not include the cost of ‫الطبي وخدمات اﻹعاشة وﻻ يتضمن ذلك تكلفة اﻷدوية‬
of SR 600/day) (‫ يوم‬/ ‫سعودي‬
medicines and medical supplies, as prescribed by .‫والمستلزمات الطبية التي تصرف بأمر الطبيب‬
the physician.
(shared room and ‫)غرفة مشتركة بحد‬
Accommodation limit for patient’s escort up to a limit ‫ ﷼‬150 ‫أقصى‬ ‫حد اﻹقامة واﻹعاشة اليومي للمرافق‬
of SR 150/day) (‫ يوم‬/ ‫سعودي‬
Up to SR 5000 for ‫ ﷼‬5,000 ‫بحد أقصى‬
Treatment of emergency maternity and delivery
the duration ‫سعودي خﻼل مدة‬ ‫نفقات الحمل والوﻻدة الطارئة‬
cases
of the policy ‫الوثيقة‬
Up to SR 5000 for ‫ ﷼‬5,000 ‫بحد أقصى‬
Cost of travel and accompanying of one direct
the duration ‫سعودي خﻼل مدة‬ ‫تكاليف سفر ومرافقة عضو أسرة مباشر واحد‬
family member
of the policy ‫الوثيقة‬
Up to SR 500 for the ‫ ﷼‬500 ‫بحد أقصى‬
Emergency dental treatment duration of ‫سعودي خﻼل مدة‬ ‫اليف عﻼج اﻷسنان الطارئة‬
the policy ‫الوثيقة‬
The expenses of the birth and treatment of Up to the policy ‫بحد المنفعة اﻷقصى لهذه‬
‫تكاليف وﻻدة وعﻼج اﻷطفال المبتسرين‬
premature babies limit ‫الوثيقة‬
Treatment to injuries resulting from road traffic Up to the policy ‫بحد المنفعة اﻷقصى لهذه‬
‫اﻹصابات الناتجة عن حوادث السير‬
accidents limit ‫الوثيقة‬
Up to the policy ‫بحد المنفعة اﻷقصى لهذه‬
The expenses of emergency kidney Dialysis ‫تكاليف الغسيل الكلوي للحاﻻت الطارئة‬
limit ‫الوثيقة‬
Emergency Medical Evacuation inside and outside Up to the policy ‫بحد المنفعة اﻷقصى لهذه‬
‫اﻹخﻼء الطبي داخل وخارج المملكة‬
the Kingdom limit ‫الوثيقة‬
Up to SR 10,000 for ‫ ﷼‬10,000 ‫بحد أقصى‬
Repatriation of mortal remains to the country of
the duration ‫سعودي خﻼل مدة‬ ‫إعادة رفات المتوفى إلى موطنه اﻷصلي‬
origin
of the policy ‫الوثيقة‬
Kingdom of Saudi
Scope of coverage ‫المملكة العربية السعودية‬ ‫نطاق التغطية‬
Arabia
This policy is issued once and upon expiry a new policy shall be issued and ‫هذه الوثيقة تصدر لمرة واحدة و في حال انقضائها يتم اصدار وثيقة جديدة و ﻻ يشترط‬
does not need to be valid for one complete year. ‫أن تكون مدتها سنة كاملة‬
‫المؤهلون للتأمين جميع المتقدمين للحصول على تأشيرة دخول إلى المملكة بغرض‬
All applicants for a visa to visit the kingdom-or extend it- or to transit.
.‫الزيارة – أو تمديدها – أو بغرض المرور‬

PUBLIC
Page 3 of 5
‫مجموعة الخليج للتأم‬
Gulf Insurance Group
800 116 4845 www.gig.sa
Gulf Insurance Group
This Section is covering the pandemic COVID-19 as an additional compulsory benefit under the existing visitor
Insurance Policy to enter Saudi Arabia.
Benefit if diagnosed with COVID-19
19 ‫المنافع في حالة ا صابة بفيروس كورونا‬
Benefits
‫المنافع‬
Emergency Medical and
hospital treatment of COVID-19
‫الطوارئ الطبية وتكاليف المستشفيات‬
19 ‫الخاصة بع ج كورنا‬
Pandemic quarantine
accommodation costs related to
COVID-19
‫تكاليف العزل الطبي الطارئة المتعلقة‬
19 ‫بجائحة كورونا‬
Emergency Medical
Transportation in case the
health condition is required
‫ا جـ ء الطبـي للحا ت الطارئة‬
19 ‫المتعلقة بجائحة كورونا‬
Repatriation of mortal remains
in the event of death due to
COVID-19
‫إعادة رفات المتوفى لموطنه ا صلي‬
19 ‫المتعلقة بجائحة كورونا‬
Excess
‫نسبة التحمل‬
‫مجموعة الخليج للتأمين‬
Description Limits
‫الوصف‬ ‫حد المنفعة‬
Medical and hospital costs inside Saudi Arabia Max limit of SAR 650,000 for
taking charge of covering the hospital costs each insured person
related to the treatment of COVID-19, quarantine, ‫ريال‬ 650,000 ‫أق‬ ‫بحد‬
medical transportation, and repatriation ‫سعودي لكل شخص مغطى‬
‫المصاريف الطبية داخل المملكة العربية السعودية و‬
،‫ العزل الطبي‬،19 ‫المتعلقة بع ج الحا ت بفيروس كورونا‬
‫ وتكاليف إعادة الجثمان‬،‫النقل الطبي‬
Covering accommodation cost if insureds is Maximum limit of SAR 450
required to be quarantined in an approved for up to 14 days only
designated facility ‫ ريال سعودي في‬450 ‫بحد أق‬
‫تكاليف ا قامة ذات الصلة بالحجر الصحي المرتبط‬ ‫اليوم للشخص المغطى ولمدة‬
‫بجائحة كورونا‬ ‫ يوم ًا‬14 ‫أقصاها‬
Organizing and taking charge of insureds return
to home country of residence or transportation to
Actual costs for each insured
a hospital in home country or a hospital inside
person
Saudi Arabia
‫التكاليف الفعلية لكل شخص‬
‫ترتيب ودفع تكاليف النقل لعودة الشخص المؤمن له إلى‬
ً‫مغطى تأمينيا‬
‫الوطن ا م أو النقل إلى مستشفى داخل المملكة العربية‬
‫السعودية‬
Transporting the body to home country or country Actual costs for insured
of residence person
‫تكاليف إعادة الجثمـان للموطن ا م في حالــة الوفــاة‬ ‫التكاليف الفعلية لكل شخص‬
‫المرتبطة بفيروس كورونا‬ ً‫مغطى تأمينيا‬
Nil
‫ء‬
PUBLIC
Page 4 of 5
‫مجموعة الخليج للتأم‬
Gulf Insurance Group
800 116 4845 www.gig.sa
 Gulf Insurance Group ‫مجموعة الخليج للتأمين‬

Insurance Company ‫معلومات التواصل‬

Gulf Insurance Group ‫مجموعة الخليج للتأمين‬

Customer Care Center 800 116 4845 ‫مركز اﻻتصال والعناية بالعمﻼء‬
Telephone +966 11 477 6706 ‫هاتف‬
Fax +966 11 478 0418 ‫فاكس‬
E-mail visitors.info@gig.sa ‫البريد اﻹلكتروني‬
Website https://www.gig.sa ‫الموقع اﻹلكتروني‬

Customer Care Center 920001177 ‫مركز اﻻتصال والعناية بالعمﻼء‬

Telephone 011/2021300 ‫هاتف‬
Fax 011/4870071 ‫فاكس‬
E-mail HIDPS@cchi.gov.sa ‫البريد اﻹلكتروني‬
Website www.cchi.gov.sa ‫الموقع اﻹلكتروني‬

PUBLIC
Page 5 of 5
‫مجموعة الخليج للتأم‬
Gulf Insurance Group
800 116 4845 www.gig.sa