‫اﻟﺠﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﺠﺰاﺋﺮﻳﺔ اﻟﺪﻳﻤﻘﺮاﻃﻴﺔ اﻟﺸﻌﺒﻴﺔ‬

‫وزارة اﻟﺘﺮﺑﻴﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬

‫اﺳﺘﻤﺎرة اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﻓ‪ ‬ﻣﻨﺼﺔ اﻟﺘﻮﻇﻴﻒ‬

‫رﻗﻢ اﻟﻤﻠﻒ ‪0000033602:‬‬ ‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ اﻟﺘﺮﺑﻴﺔ ﻟﻮﻻﻳﺔ ﻣﻴﻠﺔ‬

‫اﻟﻤﺎدة ‪ :‬اﻟﻠﻐﺔ اﻹﻧﺠﻠﻴﺰﻳﺔ‬ ‫اﻟﺮﺗﺒﺔ ‪ :‬أﺳﺘﺎذ اﻟﻤﺪرﺳﺔ اﻻﺑﺘﺪاﺋﻴﺔ‬

‫اﻟﺼﻮرة‬
‫‪-‬‬ ‫ﻣﺮﻛﺰ إﻳﺪاع اﻟﻤﻠﻒ ‪:‬‬

‫اﻟﺮﻗﻢ اﻟﺘﻌﺮﻳﻔ‪ ‬اﻟﻮﻃﻨ‪119921386010240007 :‬‬

‫‪ -1‬اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺼﻴﺔ ‪:‬‬

‫ﻋﺎدي‬ ‫ﻧﻮع ﺷﻬﺎدة اﻟﻤﻴﻼد‪:‬‬ ‫‪01024‬‬ ‫رﻗﻢ ﺷﻬﺎدة اﻟﻤﻴﻼد ‪:‬‬

‫اﺳﻴﺎ‬ ‫اﻻﺳﻢ ‪:‬‬ ‫ﺑﻄﺤﺔ‬ ‫اﻟﻠﻘﺐ ‪:‬‬

‫‪Assia‬‬ ‫اﻻﺳﻢ ﺑﺎﻟﻼﺗﻴﻨﻴﺔ‪:‬‬ ‫‪Betha‬‬ ‫اﻟﻠﻘﺐ ﺑﺎﻟﻼﺗﻴﻨﻴﺔ ‪:‬‬

‫اﻟﺤﺴﻴﻦ‬ ‫اﺳﻢ اﻷب ‪:‬‬
‫ﻋﻘﻴﻠﺔ‬ ‫اﺳﻢ اﻷم ‪:‬‬ ‫ﻣﺰﻳﺘ‪‬‬ ‫ﻟﻘﺐ اﻷم ‪:‬‬
‫أﻧﺜ‪‬‬ ‫اﻟﺠﻨﺲ ‪:‬‬ ‫‪1992-04-10‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻤﻴﻼد ‪:‬‬

‫ﺟﺰاﺋﺮﻳﺔ‬ ‫اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ ‪:‬‬

‫ﻓﺮﺟﻴﻮة‬ ‫ﻣ‪‬ﺎن اﻟﻤﻴﻼد ‪:‬‬ ‫ﻣﻴﻠﺔ‬ ‫وﻻﻳﺔ اﻟﻤﻴﻼد ‪:‬‬

‫ﻋﻴﻦ اﻟﺒﻴﻀﺎء ﺣﺮﻳﺶ‬ ‫ﺑﻠﺪﻳﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ ‪:‬‬ ‫اﻟﻌﻨﻮان ‪ :‬ﺣ‪ ‬اﻟﺸﻬﻴﺪ ﻣﺤﻄﻮط أﺣﻤﺪ‬

‫‪2‬‬ ‫ﻋﺪد اﻷوﻻد ‪:‬‬ ‫ﻣﺘﺰوج)ة(‬ ‫اﻟﻮﺿﻌﻴﺔ اﻟﻌﺎﺋﻠﻴﺔ ‪:‬‬

‫اﻟﻮﺿﻌﻴﺔ ﺗﺠﺎه اﻟﺨﺪﻣﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ‪:‬‬

‫‪ -2‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺣﻮل اﻟﺸﻬﺎدة )أو اﻟﻤﺆﻫﻞ( اﻟﻤﺘﺤﺼﻞ ﻋﻠﻴﻪ‪:‬‬

‫ﻋﻠﻮم اﻟﻠﻐﺔ‬ ‫اﻟﺘﺨﺼﺺ ‪:‬‬ ‫ﻟﻴﺴﺎﻧﺲ ﻣﻴﺪان ‪ :‬اﻟﻠﻐﺔ اﻹﻧﺠﻠﻴﺰﻳﺔ‬

‫‪412‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺸﻬﺎدة ‪:‬‬ ‫‪2015-06-04‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠ‪ ‬اﻟﺸﻬﺎدة ‪:‬‬

‫ﻣﻦ ‪ 2011‬إﻟ‪2015 ‬‬ ‫‪4‬‬ ‫ﻣﺪة اﻟﺘ‪‬ﻮﻳﻦ )ﺳﻨﻮات(‪:‬‬

‫اﻟﻤﺮﻛﺰ اﻟﺠﺎﻣﻌ‪ ‬ﻋﺒﺪاﻟﺤﻔﻴﻆ ﺑﻮاﻟﺼﻮف ﻣﻴﻠﺔ‬ ‫اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﻤﺴﻠﻤﺔ ﻟﻠﺸﻬﺎدة ‪:‬‬

‫أﻧﺎ اﻟﻤﻤﻀ‪ ‬أدﻧﺎه أﺻﺮح ﺑﺸﺮﻓ‪ ‬ﺑﺼﺤﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺪوﻧﺔ ﻓ‪ ‬ﻫﺬه اﻟﻮﺛﻴﻘﺔ وأﺗﺤﻤﻞ ﻛﻞ ﺗﺒﻌﺎت ﻋﺪم ﺻﺤﺘﻬﺎ أو دﻗﺘﻬﺎ‬
‫إﻣﻀﺎء اﻟﻤﻌﻨ‪:‬‬
‫‪.........................‬‬

‫وﺻﻞ إﻳﺪاع اﻟﻤﻠﻒ‬

‫أﺳﺘﺎذ اﻟﻤﺪرﺳﺔ اﻻﺑﺘﺪاﺋﻴﺔ ﻣﺎدة‪ :‬اﻟﻠﻐﺔ اﻹﻧﺠﻠﻴﺰﻳﺔ‬ ‫رﺗﺒﺔ ‪:‬‬
‫‪...................‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ إﻳﺪاع اﻟﻤﻠﻒ ‪:‬‬ ‫ﻣﺮﻛﺰ إﻳﺪاع اﻟﻤﻠﻒ ‪‐ :‬‬
‫اﻟﺮﻗﻢ اﻟﺴﺮي ‪:‬‬ ‫اﺳﻢ اﻟﻤﺴﺘﺨﺪم ‪:‬‬ ‫رﻗﻢ ﻣﻠﻒ اﻟﻤﺘﺮﺷﺢ ‪:‬‬ ‫اﺳﻢ و ﻟﻘﺐ اﻟﻤﺘﺮﺷﺢ ‪:‬‬

‫‪10041992‬‬ ‫‪Assia betha‬‬ ‫‪0000033602‬‬ ‫اﺳﻴﺎ ﺑﻄﺤﺔ‬