Código: FO-SSOMA-06

Versión: 0
FORMATO DE INSPECCIÓN DE EXTINTORES Validado por: SSOMA

Aprobado: 9/01/2020

PROYECTO / INSTALACIÓN: OFICINA PRINCIPAL DE DESARROLADORA DEL PACIFICO SAC FECHA DE INSPECCIÓN:

HORA:

INSPECCIÓN REALIZADA POR:

Fecha de
Fecha de
Fecha de Vencimiento Nomenclatura del Acceso al
Número Agente Extintor Prueba Ubicación Señalización Parte del
Recarga de Prueba fabricante Extintor Fecha de
ITEM del Ubicación del equipo Capacidad Hidrostática Observaciones Extintor con Responsable
Hidrostática levantamiento
extintor observaciones
PQS CO2 Otros Mes Año Mes Año Mes Año N° de serie Marca Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

VERIFICACIÓN DE LEVANTAMIENTO DE ACCIONES DE MEJORA Partes del extintor ANOMALIAS

OBSERVACIONES: 12 1 Mal ubicado

1 2 Acceso obstruido
12
3 Zona y/o extintor no numerados
4 Pictograma de clase de fuego (NTP
11 2
5 Pictograma de forma de uso: Carece /
6 Etiqueta e recarga: Carece / ilegible
3
7 Tipo de carga, concentración del agente
10
8 Colgador ausente
4
9 Sin pasador y/o precinto de seguridad
Manómetro: Con presión inadecuada /
10
dañada
5
Manija de acarreo / palanca de activación
11
de cabeza / pistola dañada / ausente
9
12 Manguera: Dañada / ausente
13 Tobera, pitón o pistola: Dañada / ausente
14 Abrazadera o sujetador de manguera:
VERIFICADO POR: 6 Cilindro / botella / cartucho impulsor en
CARGO: 15 mal estado
8

FIRMA: FECHA: Pintura deteriorada: Cilindro / botella /

16
cartucho impulsor
7
CARGO: 17 Otro (indicar)