Psikiyatrik Acillere Yaklaşım

Doç. Dr. Ferdi KÖŞGER

ESOGÜ Tıp Fakültesi
Psikiyatri AD
Epidemiyoloji
• Tüm acil başvuruların % 6’sını psikiyatrik aciller
• Son on yılda ABD’de psikiyatrik nedenlere bağlı başvuru oranı % 15
artmış
• Cinsiyetler arasında farklılık yok
• Bekarlar evlilere göre daha yüksek oranda başvuruyor
• Başvuruların yaklaşık % 40’ında yatış gerekmekte
Epidemiyoloji
• Tanılara göre dağılım:
• % 29 psikotik bozukluklar
• % 25 alkol- madde kullanımı ile ilişkili bozukluklar
• % 23 major depresyon
• % 13 bipolar bozukluk
• % 22 kişilik bozuklukları
Epidemiyoloji
• Acil psikiyatrik başvuruların neredeyse üçte birinde intihar
düşünceleri saptanmakta!
Acil Psikiyatrik Görüşme Ortamının
Düzenlenmesi
• Gün ışığı alabilen bir pencerenin bulunması ve uygun havalandırmanın
sağlanması
• Odanın tercihen iki çıkışının olması uygun olsa da, tek çıkışlı odalarda
hem hastanın hem de hekimin rahatlıkla kapıya ulaşabileceği bir
düzende oturma pozisyonlarının sağlanması oldukça önemlidir.
• Ayakta görüşme yapmaktan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.
Acil Psikiyatrik Görüşme Ortamının
Düzenlenmesi
• Mümkünse ses geçirmeyen, hastanın kendisine ve çevresine zarar
vermek için kullanabileceği mobilyalar olmayan, kamera sisteminin ve
panik butonunun bulunduğu bir oda
• Tehlikelilik riski bulunan ajite hastalarla görüşürken gerekirse kapıda
bu konuda eğitimli bir personel hazır bekletilmeli
• Hastanın öykü ve davranışlarından şüphe duyulursa herhangi bir
silahının bulunup bulunmadığının tespiti için üzeri aranabilir
Şiddet riskinin öngörücü davranışları
• Elleri yumruk yapma, öfkeli konuşma, madde etkisinde olma, daha
önce şiddet öyküsünün olması
Görüşme biçimi
• İlgili, destekleyici ve samimi bir görüşme tarzı oldukça başarı
sağlayabilir.
• Hasta yakınlarından da hastanın onayını alarak bilgi alınmalı
• Mümkün olduğunca hızlı değerlendirme
• Değerlendirme için uzamış bekleme süreleri, acil servisin doğası gereği
zaman zaman oluşan kalabalık ve gürültülü hali, hastalarda ajitasyon
ve anksiyeteyi tetikleyebilir.
Değerlendirme
• Hekim,
• Bir öntanı oluşturabilmeli
• Tanıyla bağlantılı olabilecek tetikleyici faktörleri saptayabilmeli
• Tedavinin yatırılarak mı yoksa ayaktan mı olacağı ile ilgili uygun
değerlendirmeyi yapabilmeli
Hedefler
• Belirtilerin diğer tıbbi durumlarla ilişkili olup olmadığının gösterilmesi,
• Krize müdahalenin uygun şekilde yapılması
• Gerekmedikçe zorla tedavi ve kısıtlamadan kaçınılması
• Hasta ile terapötik bir işbirliği içinde hareket edilmesi
• Acil servisten çıkış sonrası için gerekli planların yapılması
Mutlaka cevaplanması gerekenler
• Hastanın acil servis odasında beklemesinin uygun olup olmadığı,
• Sorunun organik mi, psikiyatrik mi yoksa her ikisinden mi
kaynaklandığı,
• Hastanın psikotik olup olmadığı,
• İntihar ya da başkalarına zarar verme (homisid) düşüncesinin olup
olmadığı,
• kendi tedavisi ile ilgili karar verme yetisine sahip olup olmadığı
Krize müdahale
• Bir stresöre bağlı olarak ortaya çıkan, kişinin baş etme becerilerini bir
süreliğine ortadan kaldıran, çaresizlik, korku, kaygı, öfke gibi
duyguların eşlik ettiği, belirsizliğin yaşandığı bir dönemdir.
Krize yatkınlık sağlayan etmenler
• İşsizlik,
• alkol- madde kullanımı,
• kendilik değerinde azalma,
• daha önce çözülememiş kriz öyküsünün olması,
• aile, arkadaş gibi sosyal destek imkanlarının yeterince
kullanılamaması,
• yeterli kişilerarası ilişki sağlanamaması,
• dışlanmışlık hissi
• sık incinme öyküsünün bulunması
Krize neden olan durumlar
• bir yakının kaybı,
• okul ve meslek ile ilişkili sorunlar,
• boşanma ya da bir ilişkinin sonlandırılması,
• gebelik,
• hastalıklar,
• emeklilik
• doğal afetler
Kriz
• Kriz süresi ortalama 5-8 hafta olarak tanımlanmıştır.
• Yeterli destek sağlanamazsa bazen kriz döneminde saldırganlık ve
intihar girişimleri ortaya çıkabilir.
• Kriz dönemi tam olarak bir ruhsal hastalık değildir, ancak bu dönem
uygun bir şekilde çözülemezse ruhsal bozukluklara dönüşebilir.
• Kriz dönemi bazen hiç müdahale yapılmadan kendiliğinden
sonlanabilse de, özellikle yatkınlık faktörleri varsa müdahale
gerektirebilir.
Krize müdahale
• Krize müdahalede öncelikle durumun krize neden olan olayla ilgili bir
duygusal zorlanma mı yoksa başka bir psikopatolojik tablo mu olduğu
değerlendirilmelidir.
• Daha sonra krize neden olan olay ve kişide ortaya çıkardığı etkiler ele
alınır.
• Destekleyici bir yaklaşımla kişinin başa çıkma becerilerini ortaya
çıkarabilecek bireysel, çevresel ve sosyal destekler birlikte
değerlendirilir.
• Önemli konularda verilecek kararlarla ilgili alternatifler ortaya çıkarılır
ve kişinin de aktif katılımı desteklenir.
AKUT AJİTE HASTAYA YAKLAŞIM
Tanım
• Ajitasyon: Anksiyeteden kaynaklanan içsel gerginlik hissinin
psikomotor hareketlilikle birlikte dışavurumu
• Hastada yerinde duramama, gezinme isteği, kol ve bacaklarda artmış
hareketlilik gözlenir.
Tanım
• Eksitasyon: Uyaranlara duyarlılık, tepki şiddetinde artış ve
duygulanımda hızlı değişkenlik daha belirgindir.
• Akut akatizi: Antipsikotik kullanımı sonrası sık gözlenen bir yan etki
Öznel huzursuzluk hissi ile birlikte gözlenebilen yerinde
duramama, hareket etme isteği, bacaklarını sallama,
oturamama gibi bulgularla karakterizedir.
• Akut ajitasyon tedavisinde antipsikotikler önemli yer tutarken, akut
akatizide antipsikotik kullanımı klinik bulguları kötüleştirebilir.
Hedef
• Öncelikli hedef: Hastanın, çevredekilerin, tedavi ekibinin güvenliğinin
ve hastanın davranışlarını denetleyebilmesinin sağlanması
• Hastanın isteği dışında yapılacak girişimlerden mümkün olduğunca
kaçınılması ve hastanın kısıtlanmadan kontrol edilebilmesi
Ajitasyon evreleri
• Hafif düzeyde düşmanca tutum
• Yüksek sesle ısrarcı, talepkar tutum
• Bir başkasına tehdit içeren yaklaşım
• Zarar vermek istenmese de sözel tehdit
• Bir başkasına tehdit içeren fiziksel temas
• Tıbbi bakım gerektirmeyen fiziksel zarara neden olma
• Tıbbi bakım gerektirecek ciddi zarara neden olma
Risk etkenleri
• Ortamla ilgili:
• Yetersiz havalandırma
• Uygun olmayan sıcaklık
• Fazla yalıtılmış ya da aşırı kalabalık, gürültülü servis
• Yeterli sağlık çalışanının bulunmaması
• Aşırı katı kurallar
Risk etkenleri
• Hasta ile ilgili:
• Erkek cinsiyet
• Sosyal destek yetersizliği
• Çocukluk döneminde travma öyküsünün bulunması
• Alkol ya da madde kullanımı
• Kafa travması öyküsü
• Demans, delirium, mental retardasyon
• Şizofreni, mani ya da diğer psikotik bozukluklar
• Kişilik bozukluğu
Risk etkenleri
• Klinik bulgu:
• Bilişsel yetilerde bozulma
• Deliryum
• Hezeyan, halüsinasyon, düşünce süreci bozukluğu
• Öfkeli duygulanım
Yaklaşım
• Ajite hastaya yaklaşımda hastanın çevredeki diğer kişileri ve hastaları
da olumsuz etkilememesi açısından, görüşme için uygun, ayrı bir
odaya zor kullanmadan davet edilmesi ile müdahaleye başlanmalıdır.
• Zor kullanma ve hızla kısıtlamaya çalışma ajitasyonu daha fazla
şiddetlendirir.
• Değerlendirme ve müdahalenin yapılacağı odada hastanın kendisine
ve çevresine zarar verebileceği herhangi bir alet ya da eşya
bulunmamalıdır.
• Mümkünse ses geçirmeyen, kamera sisteminin ve panik butonunun
bulunduğu bir oda tercih edilmelidir.
Yaklaşım
• Gerekli görülürse hastanın bu konuda eğitimli bir güvenlik görevlisi
tarafından silah ya da kesici alet için üzeri aranmalı, sağlık çalışanı
kesinlikle riske girmemelidir.
• Hastanın elindeki kesici alet elden ele alınmamalı, hastadan uygun bir
yere bırakması istenmelidir.
• Sürekli takip edebilme açısından personelin hastaya sırtını
dönmemesi gerekir.
Yaklaşım
• Ajitasyona müdahale bir ekip işidir.
• Her aşamada ilgili personelin birbirinden haberdar olması
gerekmektedir.
• Tedavi ekibinin bir bölümü hastayı uygun ortama alırken, diğer
bölümü de uygulanacak müdahale ile ilgili hazırlık yapmalıdır.
Yaklaşım
• Çok kalabalık bir müdahale ekibi hastanın ajitasyonunu
şiddetlendirebileceği gibi, bazen birden çok kişinin müdahaleye hazır
olduğunu görmek hasta üzerinde caydırıcı bir etki oluşturabilir.
• Müdahalenin her aşamasında hastaya gerekli bilgilendirme yapılmalı,
tedavi ekibinin amacının kendisinin ve çevresinin güvenliğini
sağlamak için yardım etmek olduğu mesajı hastaya verilmelidir.
Yaklaşım
• Sözel müdahale
• mevcut durumun değerlendirilmesi
• iletişim kurma
• yükselmeyi önleme yöntemleri
• Esnek bir yaklaşımla görüşme süresince bu üç aşama arasında geçişler
olabilir.
Yaklaşım
• Kişisel alan
Kişisel alan
Yaklaşım
• Fiziksel temas ajite hastayla yapılan görüşmede kesinlikle
yapılmamalıdır.
• Hastanın içinde bulunduğu aşırı uyarılmışlık hali nedeniyle fiziksel
temas beklenmedik tepkilere neden olabilir.
• Cinsel ve bedensel istismar öyküsü olan hastaların fiziksel temasla
birlikte görüşmenin sürdürülmesini engelleyecek tepkisel davranışları
ortaya çıkabilir.
Yaklaşım
• Görüşmeci hastaya yardımcı olma konusunda istekli ve yetkili
olduğunu, iletişime açık olduğunu göstermelidir.
• Mümkünse hasta da görüşmeci de oturur pozisyonda olmalı ancak
hasta oturmuyorsa görüşmeci de oturmamalıdır.
Yaklaşım
• Hastanın tam karşısında değil, zaman zaman hastanın gözünü
kaçırabileceği belirli bir açıyla oturmak daha uygundur.
• Görüşmeci kullandığı jest ve mimiklere dikkat etmelidir.
• Ajite hastayla yapılan görüşmede görüşmeci mutlaka sakin kalmalı,
yatıştırma çabalarına sonuç alamasa dahi bunu hastaya konuşması
ve yüz ifadesi ile iletmemelidir.
• Empatik, esnek, otoriter olmayan, hastanın özerkliğine saygılı bir
yaklaşım ajitasyonun şiddetlenmesini önler ve daha kolay kontrol
edilmesini sağlar.
Yaklaşım
• Ajite hastaya müdahale edecek kişinin bu konuda yetkin olması
gerekmektedir.
• Görüşmenin başında hastaya görüşmeci kendisini ünvanıyla birlikte
tanıtmalı, bilmiyorsa hastanın da ismini sormalıdır.
Yaklaşım
• Hastaya hitap ederken ikinci çoğul şahıs kipi kullanmak gerekir.
• Ajite hastayla görüşmede olabildiğince açık, anlaşılır ifadeler
kullanılmalı, mümkün olduğunca uzun karmaşık cümleler
kurulmamalıdır.
• Hastanın ilettiklerinin anlaşıldığının uygun söz ve mimiklerle hastaya
bildirilmesi gereklidir.
Yaklaşım
• Yetkili biri tarafından anlaşıldığını hissetme, hastanın ajitasyon
düzeyini azaltır.
• Gerçekleşmesi imkansız da olsa hastanın talebi ayrıntılı bir şekilde
mutlaka dinlenmelidir.
Yaklaşım
• Hastanın hissettiği duyguyu anlamak, çözüm için önemli bir odak
olabilir.
• Hasta ağırlıklı olarak korku hissediyorsa yeterli güvenli alanın
sağlanması ve görüşme süresince güvende olduğunun tekrar tekrar
gündeme getirilmesi hastayı sakinleştirebilir.
• Hastanın ajite tutumunun belli bir odağı olmadığında bu durumun
saldırganlığa doğru ilerleyebileceği öngörülmeli ve hastanın bu
tutumunun sonuç vermeyeceği belirtilmeli, kurallar ve sınırlar açık
olarak hastaya bildirilmeli ve ihlal durumunda yapılacaklar hastaya
anlatılmalıdır.
Yaklaşım
• Hastaya kendisini kontrol edemeyeceği bir durumda tedavi ekibinin
kontrolü sağlayacağı açıklanmalıdır.
• Hastaya gerçekleşmesi mümkün olmayacak vaatlerde
bulunulmamalıdır.
• Hastaya seçenekler sunmak hastayı tedavi sürecine dahil eder.
Yaklaşım
• Hasta ilaç almak istemezse, alması yönünde ilaçların bu durumda
sağlayacağı faydaları da gündeme getirerek, hastayı ikna etmeye
çalışılmalıdır.
• İstem dışı ilaç uygulamak zorunluluğunda kalındığında da hastaya bu
durumun neden gerekli olduğu, neyin amaçlandığı açıklanmalıdır.
• Sürece dahil olmuş hasta yakınları varsa onlara da bilgi verilmeli,
temel amacın hastanın güvenliğinin sağlanması olduğu belirtilmeli,
müdahalenin bir cezalandırmaymış gibi algılanmaması
sağlanmalıdır.
• Ajitasyon yatıştıktan sonra hastayla süreç değerlendirilmeli ve
benzer durumlarda geliştirilecek alternatifler birlikte ele alınmalıdır.
Akut Ajitasyonda Ruhsal Değerlendirme
• İlk başvuruda mümkünse tüm tıbbi belgeler istenmeli ve mevcut
durum ile ilgili bilgi alınmalıdır.
• İlk olarak yapılması gereken hastanın genel tıbbi duruma bağlı bir
deliryum ya da alkol- madde intoksikasyonu/çekilmesi gibi nedenlerle,
birincil ruhsal bozuklukların ayırıcı tanısını yapmaktır.
• Bu açıdan bilinç değişiklikleri, yönelim bozukluğu, dikkatin
sürdürülmesinde güçlük ve madde-alkol intoksikasyonu ya da
çekilmesine özel muayene bulguları oldukça önem taşır.
Akut Ajitasyonda Ruhsal Değerlendirme
• Birincil ruhsal bozukluklarda genellikle bilinç ve yönelim bozuklukları
gözlenmez.
• 40 yaşından sonra ortaya çıkan psikotik bulgulu hastalarda genel tıbbi
duruma bağlı nedenler öncelikle düşünülmelidir.
Akut Ajitasyonda İlaç Tedavisi
• Sözlü olarak yapılan yatıştırma müdahalesinin yetersiz kaldığı
durumlarda tanıdan bağımsız olarak uygun ilaçla müdahale edilmesi
hastanın tedavi edilmesine olanak sağlar.
• Geç kalınması hasta ve çevresindekilerin zarar görmesiyle
sonuçlanacağı gibi, çok erken ve yüksek dozda ilaçlarla müdahale
daha sonra yapılacak olan psikiyatrik değerlendirmeye engel olur.
Akut Ajitasyonda İlaç Tedavisi
• İlaç tedavisinin temel amacı şiddet ve saldırgan davranışların önüne
geçmek olmalıdır.
• Ajitasyon tedavisi, ajitasyona neden olan etiyoloji, hastanın kullandığı
ilaçlar, ek hastalıkları ve yaşı da göz önüne alınarak
bireyselleştirilmelidir.
• Hızlı etki gösteren ilaçlar tercih edilmeli, uygulama yöntemi için eğer
hasta uyumu varsa oral uygulama tercih edilmelidir. Tedavi uyumu
olmayan hastalarda kas içi enjeksiyon yapılır.
Akut Ajitasyonda İlaç Tedavisi
• Akut ajitasyonda en sık kullanılan iki ilaç grubu antipsikotikler ve
benzodiazepinlerdir.
• Tedaviyi temel olarak ajitasyonun altında yatan hastalık belirler.
• Psikotik bozukluk ya da mani döneminde olan bir hastada
antipsikotikler hem başvuruya neden olan akut ajitasyonu yatıştırır,
hem de tedavinin devamında ajitasyon sonrasında da kullanılabilirler.
Akut Ajitasyonda İlaç Tedavisi
• İlaç seçiminden önce tanı ile ilgili bir öngörünün olması, doğru ilaç
seçimi için önemlidir.
• Tanı net değilse tanıdan bağımsız müdahale yapılmalıdır.
• Organik nedenlere bağlı gelişen deliryumda görülen ajitasyonda
antipsikotikler, asıl nedene bağlı tedavinin sağlanması için bir yatışma
dönemi oluşturur.
Akut Ajitasyonda Antipsikotikler
• Klorpromazin
• İlk bulunan ve dolayısıyla ajitasyonda ilk kullanılan antipsikotik
• Sedasyon, ortostatik hipotansiyon ve antikolinerjik yan etkiler
• Özellikle kas içi enjeksiyon olarak kullanıldığında yan etkiler daha fazla
• Psikiyatrik tanısı net olan hastalarda, hızlı sedasyon gerektiren durumlarda
tercih edilebilirken, özellikle tanısı konulamamış, genel tıbbi nedenlere bağlı
deliryum gibi durumlarda tercih edilmemelidir.
• Haloperidol
• EPS
• Özellikle 3 mg/günün altındaki düşük dozlarda deliryum bulgularında etkili
Akut Ajitasyonda Antipsikotikler
• Konfuzyonun saptanmadığı ve etiyolojinin netleşmediği ajitasyon
durumlarında yaklaşım psikotik belirtilerin varlığında antipsikotik
(örn. Haloperidol), yokluğunda ise benzodiyazepin verilmesi şeklinde
olabilir.
Akut ajitasyon tedavisinde benzodiyazepinler
• Özellikle uyarıcı madde intoksikasyonunda ve alkol kesilme
sendromunda ilk seçenek olarak kullanılan benzodiyazepinler
etkilerini GABA reseptörleri üzerinden gösterirler.
• En sık kullanılanlar diazepam ve lorazepam
• Öncelikle oral uygulama tercih edilmelidir, özellikle diazepamın kas içi
emilimi oldukça kötüdür.
• Solunum depresyonu yapabileceklerinden özellikle altta yatan bir
akciğer hastalığı olan hastalarda mümkünse damar içi uygulamadan
kaçınılmalıdır.
Akut Ajitasyonda İzolasyon ve Tespit
• Sözel müdahale teknikleri ve ilaç tedavisi ile yatışmayan hastalarda
son çare olarak hastanın isteği dışında olan izolasyon ve tespit etme
gibi kontrol yöntemleri uygulanabilir.
• İzolasyon (tecrit)
• Hastanın isteği dışında terketmesinin mümkün olmadığı bir odada tutulması
• Tespit (kısıtlama)
• Hastanın belirli araçlar kullanarak kol, bacak, gövde ve başının serbestçe
hareket etmesini engelleme
Akut Ajitasyonda İzolasyon ve Tespit
• Her iki uygulama da ciddi yaralanmalar ve hatta ölüme neden
olabileceğinden deneyimli bir ekip tarafından yapılmalı, hastanın
sürekli gözetimi sağlanmalıdır.
• İzolasyon odasının duvar ve zemini mümkünse yumuşak
malzemelerden yapılmış olmalı ve oda içinde sabit olmayan herhangi
bir eşya ya da mobilya bulunmamalıdır.
• Tespit için her uzuv başına bir kişi olmak üzere en az beş personel
görevlendirilmeli ve bu konudaki yetkin kişinin talimatları ile hareket
edilmelidir.
Akut Ajitasyonda İzolasyon ve Tespit
• Tespit için kullanılacak malzeme, hastanın dolaşımını
engellememelidir.
Akut Ajitasyonda İzolasyon ve Tespit
• Her iki yöntem de mümkün olan en kısa sürede sonlandırılmalıdır.
• Hasta hekimi tarafından sık kontrol edilmeli, ayrıca vital bulgular
açısından her 15 dakikada bir hemşire gözlemi yapılmalıdır.
• İzolasyon ve tespit yaparken de hasta bilgilendirilmelidir.
• Tespit çözülürken tüm uzuvların aynı anda değil de kademeli olarak
çözülmesinde, hastanın ajitasyon şiddetini de değerlendirmek
açısından fayda olabilir.