SURAT KETERANGAN WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

1. Nama : RIDWAN APTADI (KETUA RT 003). Umur : 35 Tahun

Pekerjaan : Swasta Agama : Islam

Alamat : HARMONY MAS Rt 003 Rw 012. DES WADAS. Kec. Teluk Jambe Timur

2. Nama : HERMANSAH Umur : 32 Tahun

Pekerjaan : Swasta Agama : Islam

Alamat : Pintu Aer Desa Wadas Rt 001 Rw 003 Kec Telukjambe Timur Karawang

Menerangkan bahwa :

Nama : Susanto Bin : Suwito.

Umur : 49 Tahun Agama : Islam Pekerjaan : Swasta

Alamat : HARMONY MAS Rt 003 Rw 012. DES WADAS. Kec. Teluk Jambe Timur

Adalah betul walinya perempuan :

Nama : Dwi Fitriyani Binti : Sunyoto

Umur : 20 Tahun Agama : islam Pekerjaan : Swasta

Alamat : Ds Cisani Rt 001 Rw 009 Desa Bantar Kec Wanareja Kab Cilacap

Sebagai wali mujbir, Nasab, Aqrab, Ab’ad/ hakim , Karena Nasab

Hubungannya sebagai Paman perempuan yang akan menikah dengan seorang laki-laki :

Nama : Rasikin Bin : Surip

Umur : 25 Tahun Agama : Islam Pekerjaan : Swasta

Alamat : Ds Tembara Rt 005 Rw 004 Desa Kaligelang Kec. Taman Kab Pemalang

Demikian surat Keterangan Wali ini dibuat dengan sesungguhnya dan berani diangkat sumpah bilamana
diperlukan.

Karawang, 22 Agustus 2023

Tanda tangan Wali Tanda Tangan Kami diatas

(Susanto) 1.( )

2. ( )

Mengetahui :

Nomor : 474.2/ /DS

P3N Lingkungan ....................... Kepala Desa/ Kelurahan : .........................................

(....................................................) (....................................................)