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DAFTAR RIWAYAT HIDUP

履歴書

1. Mohon aplikasi ini diisi dengan tulisan tangan siswa dan menggunakan huruf kapital yang jelas.
明確な大文字で学生が手書きで記入してください。
2. Aplikasi dan persyaratan dokumen dibuat dalam bentuk ukuran kertas A4.
履歴書と書類要件はA4 用紙サイズで作成されています。
DATA PRIBADI [個人データ]
Lengkap
Nama 氏名
名前 Panggilan
ニックネーム Tempat Pas Foto
(Berwarna, Background Putih,
No. KTP
Foto terbaru maksimal diambil 6
ID カード番号 bulan terakhir, Tanpa kacamata,
Tanggal Lahir pakaian jas atau kemeja)
写真貼付位置
生年月日 Agama (過去 6 か月以内に撮影された
Tempat Lahir 宗教 カラー写真、白の背景で、ス
出身地 ーツまたはシャツ着用の上、
眼鏡なしで撮影のこと)
Jurusan di SMA/SMK/ Jenis
PERGURUAN TINGGI Kelamin
学校・大学の専攻 性別
No. Telp/No. HP Hobi
電話番号 趣味
Jenis SIM yang dimiliki
免許種類
□A □ B1 □ B2 □C
Alamat Lengkap Sesuai KTP
現住所
Alamat Tinggal Saat ini
現在住所
Jenis Program
PROGRAM INTERNSHIP [インターンシッププログラム]
プログラムの種類
MAIL/SOSIAL MEDIA [情✲交流サービス]
E-mail [メールアドレス] Facebook
Skype Twitter
Instagram Path
PRESTASI [事績]
● Inggris [英語] ● Jepang [日本語] ● Lainnya(その他）
Penguasaan Bahasa Asing □Dasar[基本] □Dasar[基本]
外国語力 □Mahir[上級] □Mahir[上級]
□Sertifikat N4 [ N4 証明書]

Pengalaman atau kegiatan

yang pernah dilakukan
(contoh: Lomba, Pelatihan,
Seminar dll)
これまでの経験または活動
(例えば: 大会参加, トレー
ニング, セミナー受講その
他)

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KESEHATAN [健康状態]
Tinggi Badan 身長 Berat Badan 体重

Alergi ● Makanan ● Udara ● Lainnya

アレルギー 食べ物 - 気候 - その他 -
Riwayat Penyakit
-
病歴
Apakah Anda Merokok? *Lingkari Jawabannya *Ya 1 Hari Batang *Tidak
タバコは吸いますか? 答えに丸を付ける はい 1 日間_ 本 いいえ
Apakah Anda Minum minuman beralkohol? *Lingkari Jawabannya *Ya *Tidak
アルコール飲料を飲みますか? 答えに丸を付ける はい いいえ
Apakah Anda Memiliki Tatto? *Lingkari Jawabannya *Ya *Tidak
入れ墨はありますか? 答えに丸を付ける はい いいえ
DATA SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI [学校。大学のデータ]
Nama Sekolah/Perg. Tinggi
学校 大学名
Program Studi/Jurusan
学科
□D3 □S1 □S2

Semester
学期
Alamat Sekolah
学校。大学名の住所
No. Telp ; No. Fax
電話番号。ファックス
Websiteb ; E-mail
ウェブサイト。メール
RIWAYAT PENDIDIKAN (SD, SMP, SMA/SMK, PERGURUAN TINGGI) [学 歴 (小学校, 中学校, 高校/専門学校, 大学)]
Masuk (Bulan, Tahun) Lulus (Bulan, Tahun) Nama Sekolah Alamat
入学(年、月) 卒業(年、月) 学 校 大学名 住所

RIWAYAT PENDIDIKAN BAHASA JEPANG [日本語教育の歴史]

Masuk (Bulan, Tahun) Lulus (Bulan, Tahun) Nama Sekolah Alamat
入学(年、月) 卒業(年、月) 学 校 大学名 住所

DATA KELUARGA (AYAH, IBU ATAU WALI SERTA KAKAK DAN ADIK) [家族データ (父、母 、保護者、兄弟)]
Nama Hubungan No. Telp/HP Alamat Tinggal
名前 家族関係 電話番号 住所

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DATA ORANG TUA [両親データ]

Ayah [父]
Nama
名前
Tanggal Lahir
生年月日
Pekerjaan
仕事
Nama Institusi/Perusahaan
会社名
Masa Kerja
勤続年数
Pendapatan per bulan
月収
Ibu[母]
Nama
名前
Tanggal Lahir
生年月日
Pekerjaan
仕事
PENGALAMAN KERJA [職歴]
Nama Institusi/Perusahaan
会社名
Bidang Pekerjaan
仕事の分野
Masa Kerja
勤続年数
Pendapatan per bulan
月収
BIDANG PEKERJAAN YANG AKAN DI AMBIL DI JEPANG [日本で興味のある職業]
□Food Factory 飲食料品製造
□Nursing 介護
□Construction 建設
□Ground Handling グランドハンドリング
□AMTO(Aircraft Maintenance Training Organization) 航空機整備訓練機関
ALASAN INGIN BEKERJA KE JEPANG [日本で働きたい理由]

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PERSYARATAN DOKUMEN [文書要件]

I . PERSYARATAN DOKUMEN MAHASISWA [学生の文書要件]
1. Akta Lahir [出生証明書]
2. Kartu Keluarga [家族カード]
3. Fotocopy KTP. [ID カードのコピー]
4. Fotocopy Sertifikat Level Bahasa Jepang N5 (bila ada) [日本語レベル証明書のコピー N４]
5. Fotocopy Sertifikat Kegiatan apabila ada. [活動証明書のコピー （ある場合）]
II. PERSYARATA DOKUMEN ORANG TUA 親の文書要件]
1. Fotocopy KTP. [ID カードのコピー]
2. Surat Keterangan Kerja Orang Tua. [就労証明書]
3. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua. [所得証明書]
4. Fotocopy Legalitas Usaha (bagi wirausaha). [ビジネスの正当性のコピー (起業家向け)]

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

私はここに良心に従って、偽りがないことを宣言します。
1. Informasi di atas adalah benar, tanpa ada pernyataan palsu.
上記の情✲は真実であり、虚偽の記述はありません。
2. Kami siap mematuhi segala peraturan program Goes To Japan
Goes To Japan プログラムのすべての規制に準拠する準備ができています。
3. Formulir ini diisi dan ditandatangani dalam keadaan baik dan sehat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
このフォームは、いかなる当事者からの強制も受けずに、良好で健康的な状態で記入および署名されています。

20__
年 月 日
Tandatangan Orang Tua/Wali : Tandatangan Siswa :
親/保護者の署名 生徒の署名

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名前: 名前:

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