‫اسم الطالب‪.......................................

:‬‬
‫بلد الطالب‪........................................:‬‬
‫المستوى التعليمي‪..................................:‬‬
‫موقع السكن‪................:‬الرقم‪................:‬‬
 ‫إرشادات‬
‫هذا الدفتر يحوي الرخصة المصرحة للطالب المقيم في رباط اإلم ام المه اجر للخ روج خ ارج مب نى الرب اط‬ ‫‪.1‬‬
‫للضرورات‪.‬‬
‫هذا الدفتر خاص بالعمل الداخلي وال يعتمد لدى أي جهة أخرى‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫الحفاظ على السكينة والهدوء ولباس طالب العلم‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫الخروج والعودة في الوقت المحدد‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫عند العودِة الذهاُب مباشرًة إلى المشرف لتسجيل العودة‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
 ‫الرخصة‬

‫التوقيع‬ ‫العودة‬ ‫وسيلة النقل‬ ‫الغرض‬ ‫الوجهة‬ ‫التوقيت‬ ‫اليوم ‪ /‬التاريخ‬

‫الرخصة‬
‫التوقيع‬ ‫العودة‬ ‫وسيلة النقل‬ ‫الغرض‬ ‫الوجهة‬ ‫التوقيت‬ ‫اليوم ‪ /‬التاريخ‬

‫الرخصة‬
‫التوقيع‬ ‫العودة‬ ‫وسيلة النقل‬ ‫الغرض‬ ‫الوجهة‬ ‫التوقيت‬ ‫اليوم ‪ /‬التاريخ‬

‫الرخصة‬
‫التوقيع‬ ‫العودة‬ ‫وسيلة النقل‬ ‫الغرض‬ ‫الوجهة‬ ‫التوقيت‬ ‫اليوم ‪ /‬التاريخ‬

‫الرخصة‬
‫التوقيع‬ ‫العودة‬ ‫وسيلة النقل‬ ‫الغرض‬ ‫الوجهة‬ ‫التوقيت‬ ‫اليوم ‪ /‬التاريخ‬

‫الرخصة‬
‫التوقيع‬ ‫العودة‬ ‫وسيلة النقل‬ ‫الغرض‬ ‫الوجهة‬ ‫التوقيت‬ ‫اليوم ‪ /‬التاريخ‬