LEMBAGA AKREDITASI DAMAR HUSADA PARIPURNAThe Royal Palace Blok B31, Jln. Prof.

Soepomo 178 A Tebet JAKARTA SELATAN Phone: (021) 8309111, Email: info@larsdhp.or.id

SURAT REKOMENDASI
Nama Rumah Sakit : RSUD dr.R.Goeteng Taroenadibrata Purbalingga - Jawa Tengah
Kode Rumah Sakit 3303016
Direktur Rumah Sakit : drg. Hanung Wikantono, MPPM.
Alamat Rumah Sakit : Jln. Tentara Pelajar No. 22 Purbalingga - Jawa Tengah

No Standar Elemen Skor Temuan Rekomendasi Tindak Lanjut PIC

Bab 1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

Standar TKRS 1
1 Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit (Hospital by Laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.
 b) Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin Terpenuhi Sudah ada dokumen disertakan yang Agar apabila sudah ditetapkan Segera menyertakan regulasi berupa Bagian UMUM
a) sampai dengan h) yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta Sebagian (5) memuat Tanggung jawab dan Peraturan Bupati Purbalingga Tahun Pola Tata Kelola Badan Layanan
dijelaskan di dalam peraturan internal rumah sakit. wewenang representasi pemilik. 2022 tentang Pola Tata Kelola Badan Umum Daerah RSUD Dr R Goeteng
1. Menyetujui dan mengkaji visi misi rumah sakit secara periodik Namun dokumen berupa Peraturan layanan Umum Daerah RSUD dr. Taroenadibrata Purbalingga yang
dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui misi rumah sakit. Bupati Purbalingga Tahun 2022 Goeteng Taroenadibrata Purbalingga, sudah ditandatangani dan ditetapkan
2. Menyetujui berbagai strategi dan rencana operasional rumah tentang Pola Tata Kelola Badan maka dapat disertakan regulasi yang oleh Bupati
sakit yang diperlukan untuk berjalannya rumah sakit sehari-hari. layanan Umum Daerah RSUD dr. sudah ditandangi dan ditetapkan oleh
3. Menyetujui partisipasi rumah sakit dalam pendidikan profesional Goeteng Taroenadibrata Purbalingga, Bupati.
kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi mutu dari masih berupa rancangan / draft.
program- program tersebut. Regulasi yang sebelumnya sudah ada
4. Menyetujui dan menyediakan modal serta dana operasional dan yaitu Pola Tata Kelola BLUD tahun
sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan rumah sakit dan 2015, namun belum menuangkan
memenuhi misi serta rencana strategis rumah sakit. point terkait Mendukung peningkatan
5. Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direksi dengan menggunakan mutu dan keselamatan pasien,
proses dan kriteria yang telah ditetapkan. pengkajian laporan hasil pelaksanaan
6. Mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan program Peningkatan Mutu dan
menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Keselamatan Pasien (PMKP) setiap 3
7. Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan program (tiga) bulan, pengkajian laporan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) setiap 3 (tiga) bulan Manajemen Risiko setiap 6 (enam)
sekali serta memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan bulan sekali.
dan hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara
tertulis.
8. Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 (enam)
bulan sekali dan memberikan umpan balik perbaikan yang harus
dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya
secara tertulis.

Sudah ada regulasi tentang Agar dapat dipertimbangkan Segera menyertakan bukti adanya Bagian Umum /
penetapan visi misi rumah sakit, terkait penetapan visi misi rumah arahan dari representasi pemilik/
Dewan Pengawas , sesuai dengan
seksi Humas dan
yaitu ditetapkan oleh Direktur. sakit dilakukan oleh representasi
pemilik sesuai dengan KMK 1128 KMK 1128 tahun 2022 dalam program
d) Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi Terpenuhi tahun 2022 tentang Standar penetapan visi, misi rumahsakit
rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik. Sebagian (5) Akreditasi Rumah Sakit.

2 Standar TKRS 2
Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan perundang- undangan.
 Pada regulasi yang disertakan
sudah ada mengenai kualifikasi
Direktur dan mengenai tugas dan
kewajiban pada Tata Kelola
tahun 2015. Namun belum
tertuang beberapa poin terkait
uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang direktur yang
sesuai dengan KMK 1128 tahun
2022 diantaranya adalah
a) Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, menetapkan prioritas perbaikan
Terpenuhi
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan
Sebagian (5) tingkat rumah sakit, pelaporan
persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. program mutu dan keselamatan
pasien dan program manajemen
risiko kepada Representasi
pemilik/Dewan Pengawas.
Agar disertakan dokumen
regulasi terkait uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang
direktur yang sesuai dengan
KMK 1128 tahun 2022
diantaranya menuangkan terkait
penetapan prioritas perbaikan
tingkat rumah sakit, pelaporan
program mutu dan keselamatan
pasien dan program manajemen
risiko kepada Representasi
pemilik/Dewan Pengawas.
Sudah menyertakan dokumen regulasi PROGRAM &
terkait uraian tugas, tanggungjawab dan
wewenang direktur yg sesuai dengan
HUMAS
KMK 1128 tahun 2022, diantaranya
adalah menuangangkan yg terkait dengan
penetapan prioritas perbaikan tingkat
rumah sakit, pelaporan program mutu dan
keselamatan pasien (PMKP) dan program
manajemen resiko, kepada representasi
pemilik/ Dewan Pengawas
 b) Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai Sudah ada dokumen laporan Agar dapat menyertakan Sudah menyertakan dokumen Laporan PROGRAM &
tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada pertanggungjawaban Direktur dokumen laporan Pertanggungjawaban Direktur dalam
menjalankan operasional rumah sakit
HUMAS
poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang dalam menjalankan operasional pertanggungjawaban Direktur
dituangkan dalam uraian tugasnya. rumah sakit, namun belum dalam menjalankan operasional terkait penetapan prioritas perbaikan
a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku. disertakan terkait penetapkan rumah sakit terkait penetapkan tingkat rumahsakit, pelaporan hasil
b) Menjalankan visi dan misi rumah sakit yang telah ditetapkan. prioritas perbaikan tingkat prioritas perbaikan tingkat pelaksanaan program mutu dan
c) Menetapkan kebijakan rumah sakit. rumah sakit, pelaporan hasil rumah sakit, pelaporan hasil keselamatan pasien, dan pelaporan hasil
d) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan pelaksanaan program mutu dan pelaksanaan program mutu dan pelaksanaan program manajemen resiko
kepada representasi pemilik /DEWAS.
yang dilakukan oleh regulator. keselamatan pasien, dan keselamatan pasien, dan
e) Mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, pelaporan hasil pelaksanaan pelaporan hasil pelaksanaan
keuangan dan sumber daya lainnya. program manajemen risiko program manajemen risiko
f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategis, kepada Representasi kepada Representasi
dan anggaran kepada Representatif pemilik/Dewan pemilik/Dewan Pengawas setiap pemilik/Dewan Pengawas.
Pengawas untuk mendapatkan persetujuan. 6 (enam) bulan.
g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yaitu
perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh di rumah
Terpenuhi
sakit yang akan dilakukan pengukuran sebagai indikator mutu
Sebagian (5)
prioritas rumah sakit.
h) Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien meliputi pengukuran data dan laporan semua insiden
keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga) bulan
kepada Representasi pemilik/Dewan Pengawas.
i) Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko
kepada Representasi pemilik/Dewan
Pengawas setiap 6 (enam) bulan.

Standar TKRS 3
3 Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis pelayanan
klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
4 Standar TKRS 3.1
Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di rumah sakit.
5 Standar TKRS 4
Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Standar TKRS 5
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di
6
dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisis dampak dari perbaikan yang telah dilakukan.

Standar TKRS 6
7 Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang
disepakati.
 Sudah ada dokumen berupa
rekomendasi Komite Medik
kepada direktur, namun belum
b) Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial Terpenuhi disertakan dokumen mengenai
sesuai ketentuan di rumah sakit. Sebagian (5) proses kredensial tenaga
kesehatan yang
dikontrak.
Agar dapat menyertakan Segera menyertakan dokumen mengenai Komite Medik sub
dokumen mengenai Proses proses kredensial tenaga kesehatan yang
dikontrak.
kredensial
kredensial tenaga kesehatan
yang dikontrak.

Standar TKRS 7
8 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentangpengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber dayamanusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkanpertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.

Sudah ada dokumen berupa hasil Agar dapat menyertakan Segera menyertakan dokumen terkait Seksi Humas dan
rapat / pertemuan dan dokumen dokumen terkait dukungan dukungan anggaran terkait Teknologi
Informasi Kesehatan
Program
hasil evaluasi / supervisi anggaran terkait Teknologi
terhadap penggunaan sumber Informasi Kesehatan (TIK).
daya Teknologi Informasi
Kesehatan (TIK). Namun belum
d) Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan disertakan dokumen terkait
Terpenuhi
pengawasan terhadap penggunaan sumber daya Teknologi
Sebagian (5) dukungan anggaran terkait
informasi Kesehatan (TIK) Teknologi Informasi
Kesehatan (TIK)

Standar TKRS 7.1

9 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap
produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.
a) Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan Belum ada disertakan Regulasi Agar dapat menyertakan regulasi Segera dibuat regulasi tentang penentuan BIDANG
medis, serta peralatan medis yang paling berisiko dan tentang penentuan obat-obatan, tentang penentuan obat-obatan, obat-obatan, perbekalan medis, serta
peralatan medis yang paling beresiko
PERLENGKAPAN
membuat bagan alur rantai perbekalannya. perbekalan medis, serta perbekalan medis, serta
peralatan medis yang paling peralatan medis yang paling disertai bagan alur rantai perbekalannya
Terpenuhi berisiko disertai bagan alur berisiko disertai bagan alur
Sebagian (5) rantai rantai
perbekalannya. perbekalannya.

b) Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko Sudah ada regulasi tentang Agar dapat menyertakan regulasi Segera dibuat regulasi terkait penetapan BIDANG
dalam bagan alur rantai perbekalan dan membuat keputusan penetapan titik paling berisiko terkait penetapan upaya mitigasi upaya mitigasi resiko dalam rantai PERLENGKAPAN
berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan tersebut. dalam bagan alur rantai risiko dalam rantai perbekalan. perbekalan
Terpenuhi perbekalan, namun belum ada
Sebagian (5) regulasi terkait penetapan upaya
mitigasi risiko dalam rantai
perbekalan

Standar TKRS 8
10 Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lain menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab serta
wewenang mereka.
 Standar TKRS 9
11 Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di unitnya

Standar TKRS 10
12 Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau
serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.

Agar semua unit klinis/non klinis semua unit klinis/non klinis segera PJ PMKP unit
menerapkan dengan menyusun menerapkan dengan menyusun dan
dan melakukan pengukuran IMP- melakukan pengukuran IMP ( indikator
Unit untuk mengurangi variasi mutu unit) untuk mengurangi variasi dan
dan memperbaiki proses dalam memperbaiki proses dalam unitnya.
c) Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran
Terpenuhi Terdapat unit yang belum unitnya.
IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses
Sebagian (5) memiliki indikator mutu unit.
dalam unitnya,

Standar TKRS 11
13 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.

Standar TKRS 12
Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien,
14
pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien.

Standar TKRS 13
15 Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area rumah sakit.

e) Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk Sudah ada disertakan dokumen Agar menyertakan juga dokumen Segera dibuat dokumen terkait hasil Bidang Pelayanan
mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan di rumah berupa hasil survei budaya terkai hasil penerapan perbaikan penerapan perbaikan dari hasil survei
sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk perbaikan keselamatan, namun belum dari hasil survei budaya budaya keselamatan
penerapannya di rumah sakit. Terpenuhi disertakan terkait hasil keselamatan.
Sebagian (5) penerapan perbaikan dari hasil
survei
budaya keselamatan.
16 Standar TKRS 14
Program manajemen risiko yang terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit.
 a) Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan Sudah ada dokumen program Agar pada program manajemen Sudah dibuat program manajemen resiko Tim MUTU
menetapkan program manajemen risiko tingkat rumah sakit manajemen risiko tingkat rumah risiko tingkat rumah sakit di tingkat rumahsakit dibagian identifikasi
meliputi poin a) sampai dengan d) dalam maksud dan sakit, namun pada bagian bagian Identifikasi risiko dapat resiko dan sudah dituangkan kategori
tujuan. Identifikasi risiko belum tertuang menuangkan kategori risiko resiko sesuai KMK 1128 tahun 2022 yaitu
1. Proses manajemen risiko (poin a.- g.) sesuai kategori risiko yaitu sesuai KMK 1128 tahun 2022, operasional, resiko keuangan, resiko
1. Komunikasi dan konsultasi. Operasional, Risiko keuangan, diantaranya yaitu Operasional, reputasi, resiko strategis dan resiko
2. Menetapkan konteks. Risiko reputasi, Risiko strategis, Risiko keuangan, Risiko reputasi, kepatuhan terhadap hukum dan regulasi.
3. Identifikasi risiko sesuai kategori risiko pada poin dan Risiko kepatuhan terhadap Risiko strategis, dan Risiko
a) – e) hukum dan regulasi. kepatuhan terhadap hukum dan
1. Operasional adalah risiko yang terjadi saat rumah sakit regulasi.
memberikan pelayanan kepada pasien baik klinis maupun non
klinis.b)
2. Risiko keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan
peraturan yang berlaku);
3. Risiko reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh
Terpenuhi
masyarakat);
Sebagian (5)
4. Risiko strategis (terkait dengan rencana strategis
termasuk tujuan strategis rumah sakit); dan
5. Risiko kepatuhan terhadap hukum dan regulasi.
4. Analisis risiko.
5. Evaluasi risiko.
6. Penanganan risiko.
7. Pemantauan risiko.
2. Integrasi manajemen risiko di rumah sakit.
3. Pelaporan kegiatan program manajemen risiko.
4. Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat menyebabkan
tuntutan.

17 Standar TKRS 15
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dalam program penelitian bersubjek manusia.
Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Standar KPS 1
1 Kepala unit merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi semua staf di unitnya sesuai kebutuhan pasien.

2 Standar KPS 2
Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam uraian tugas
3 Standar KPS 3
Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses rekrutmen, evaluasi, dan pengangkatan staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya.
Standar KPS 4
4 Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa kompetensi Profesional Pemberi Asuhan (PPA) sesuai dengan persyaratan jabatan atau tanggung jawabnya untuk memenuhi kebutuhan
rumah sakit

Standar KPS 5
5 Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa kompetensi staf nonklinis sesuai dengan persyaratan jabatan/posisinya untuk memenuhi kebutuhan
rumah sakit.
6 Standar KPS 6
Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi dalam file kepegawaian setiap staf.
b) File kepegawaian mencakup poin a) – g) sesuai maksud dan Pada file kepegawaian belum Agar menyertakan bukti orientasi Segera dibuat bukti orientasi umum dan Bagian Umum
tujuan/p> terdapat bukti orientasi umum umum dan orientasi khusus orientasi khusus karyawan, serta salinan
1. Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, dan kompetensi dan orientasi khusus karyawan, karyawan, serta salinan sertifikat sertifikat beberapa pelatihan yg telah
staf. belum ada salinan sertifikat beberapa pelatihan yang telah diikuti oleh staf didalam file kepegawaian
2. Bukti orientasi beberapa pelatihan yang telah diikuti oleh staf di dalam file
3. Uraian tugas staf diikuti oleh staf di dalam file kepegawaian.
4. Riwayat pekerjaan staf Terpenuhi kepegawaian.
5. Penilaian kinerja staf Sebagian (5)
6. Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar rumah
sakit yang telah diikuti
7. Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti
vaksinasi/imunisasi, hasil medical checkup.

Standar KPS 7
7 Semua staf diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan unit tempat mereka ditugaskan dan tanggung jawab pekerjaannya pada saat pengangkatan staf.

Standar KPS 8
8 Tiap staf diberikan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk mendukung atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.

c) Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada staf Terpenuhi Belum ada disertakan contoh
rumah sakit baik internal maupun eksternal. Sebagian (5) dokumen pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan bagi
staf rumah sakit baik internal
maupun eksternal.
Agar menyertakan dokumen Sudah dibuat dokumen pelaksanaan Bidang Diklat
pelaksanaan pendidikan dan pendidikan dan pelatihan bagi staf rumah
pelatihan bagi staf rumah sakit sakit baik internal maupun eksternal.
baik internal maupun eksternal

Standar KPS 8.1

9 Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf yang ditentukan rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung paru dengan benar.

b) Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang mengikuti Dokumen yang disertakan
pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus berupa sertifikat pelatihan BHD,
pelatihan tersebut. belum disertakan dokumen
terkait pelaksanaan pelatihan
Terpenuhi BHD atau bantuan hidup tingkat
Sebagian (5) lanjut pada staf yang
memberikan asuhan pasien dan
staf yang ditentukan
rumah sakit
Agar menyertakan dokumen
terkait pelaksanaan pelatihan
BHD atau bantuan hidup tingkat
lanjut pada staf yang
memberikan asuhan pasien dan
staf yang ditentukan rumah sakit.
Sudah dibuat dokumen terkait pelaksanaan Tim BHD RS
pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat
lanjut pada staf yang memberikan asuhan
pasien dan taf yang ditentukan rumahsakit

c) Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf harus Terpenuhi Belum ada disertakan kerangka Agar menyertakan juga dokumen Sudah disertakan dokumen terkait Bidang Diklat
diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang Sebagian (5) acuan (TOR), materi pelatihan terkait kerangka acuan (TOR), kerangka acuan (TOR), materi dan contoh
ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap 2 dan contoh sertifikat peserta materi dan contoh sertifikat sertifikat peserta pelatihan BHD
(dua) tahun jika tidak pelatihan peserta
menggunakan program pelatihan yang diakui. untuk pelatihan BHD.

10 Standar KPS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
 b) Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup Belum ada disertakan dokumen Agar dapat menyertakan Segera dibuat dokumen pelaksanaan Komite K3RS
setidaknya a) hingga h) yang tercantum dalam maksud dan pelaksanaan program kesehatan dokumen pelaksanaan program program kesehatan dan keselamatn staf.
tujuan. dan keselamatan staf mencakup kesehatan dan keselamatan staf mencakup diantaranya pendidikan,
1. Skrining kesehatan awal diantaranya Pendidikan, mencakup diantaranya pelatihan dan intervensi terkait cara
2. Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan kerja yang pelatihan, dan intervensi terkait Pendidikan, pelatihan, dan pemberian asuhan pasien yang aman,
berbahaya, seperti pajanan terhadap obat- obatan beracun dan cara pemberian asuhan pasien intervensi terkait cara pemberian terkait pengelolaan kekerasan ditempat
tingkat kebisingan yang berbahaya yang aman, terkait pengelolaan asuhan pasien yang aman, terkait kerja, dan Pendidikan, pelatihan dan
3. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait cara pemberian kekerasan di tempat kerja, dan pengelolaan kekerasan di tempat intervensi terhadap staf yang berpotensi
melakukan kejadian yang tidak diharapkan
asuhan pasien yang aman Pendidikan, pelatihan, dan kerja, dan Pendidikan, pelatihan,
(KTD) atau kejadian sentinel
4. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait pengelolaan intervensi terhadap staf yang dan intervensi terhadap staf yang
kekerasan di tempat kerja berpotensi melakukan kejadian berpotensi melakukan kejadian
5. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap staf yang tidak diharapkan (KTD) atau tidak diharapkan (KTD) atau
Terpenuhi
berpotensi melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel. kejadian sentinel.
Sebagian (5)
kejadian sentinel
6. Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang umum dijumpai
seperti cedera punggung atau cedera lain yang lebih darurat.
7. Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan pemeriksaan kesehatan
berkala.
8. Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada
saat kondisi kedaruratan penyakit infeksi/pandemi.

Standar KPS 10
11 Rumah sakit menyelenggarakan proses kredensial yang seragam dan transparan bagi tenaga medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.

f) Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke sumber Dokumen yang disertakan Agar dapat disertakan dokumen Sudah disertakan dokumen terkait
yang mengeluarkan apabila tenaga medis yang meminta berupa Surat Penugasan Klinis tekait pelaksanaan kredensial pelaksanaan kredensial untuk
kewenangan klinis tambahan yang canggih atau dan Rincian Kewenangan Klinis. untuk kewenangan klinis kewenangan klinis tambahan
subspesialisasi. Belum ada disertakan dokumen tambahan.
Terpenuhi tekait pelaksanaan kredensial
Sebagian (5) untuk kewenangan klinis
tambahan.

Standar KPS 10.1

12 Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi/izin, pengalaman, dan lainnya dalam proses kredensialing tenaga medis.

Standar KPS 11
13 Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang kepada tenaga medis untuk memberikan layanan klinis kepada pasien
sesuai dengan kualifikasinya

Belum ada disertakan dokumen
terkait bukti pelaksanaan
pemberian kewenangan
c) Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan tambahan setelah melakukan
Terpenuhi
setelah melakukan verifikasi dari sumber utama yang
Sebagian (5) verifikasi dari sumber utama
mengeluarkan ijazah/sertifikat. yang mengeluarkan
ijazah/sertifikat.
Agar dapat menyertakan Segera dibuat dokumen terkait verifikasi bagian umum
dokumen terkait verifikasi dari dari sumber utama yang mengeluarkan
sumber utama yang ijazah/sertifikat sebagai dasar pelaksanaan
mengeluarkan ijazah/sertifikat pemberian kewenangan tambahan.
sebagai dasar saat pelaksanaan
pemberian kewenangan
tambahan.
 Standar KPS 12
Rumah sakit menerapkan evaluasi praktik profesional berkelanjutan (OPPE) tenaga medis secara seragam untuk menilai mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
14
tenaga medis.
Belum disertakan dokumen
terkait pelaksanaan pengkajian
secara objektif dan berdasar atas
bukti terhadap data dan
d) Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari tenaga
medis dikaji secara objektif dan berdasar atas bukti, jika Terpenuhi informasi hasil pelayanan klinis
memungkinkan dilakukan benchmarking dengan pihak Sebagian (5) dari tenaga medis , dan jika
eksternal rumah sakit. memungkinkan dilakukan
benchmarking.
Standar KPS 13
Rumah sakit paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun melakukan rekredensial berdasarkan hasil penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) terhadap setiap semua tenaga medis rumah
15
sakit untuk menentukan apabila tenaga medis dan kewenangan klinisnya dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi.
a) Berdasarkan penilaian praktik profesional berkelanjutan Belum ada disertakan dokumen
tenaga medis, rumah sakit menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) terkait pelaksanaan rekredensial
tahun, apakah kewenangan klinis tenaga medis dapat tenaga medis setiap 3 (tiga)
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi (berkurang atau Terpenuhi tahun berdasarkan penilaian
bertambah). praktik profesional berkelanjutan
Sebagian (5)
tenaga medis.
c) Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan didasarkan Belum disertakan bukti
atas kredensial yang telah diverifikasi dari sumber pemberian kewenangan klinis
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara pendidikan atau tambahan didasarkan atas
pelatihan. sesuai dengan peraturan perundang-undangan. kredensial yang telah diverifikasi
dari sumber
Badan/Lembaga/Institusi
Terpenuhi penyelenggara pendidikan atau
Sebagian (5) pelatihan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Standar KPS 14
16 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga perawat dengan mengumpulkan, verifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan
pengalamannya.
b) Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, Terpenuhi Pada file tenaga perawat, untuk
izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga Sebagian (5) dokumentasi terkait pelatihan
perawat. yang terbaharui belum
disertakan dokumen
beberapa pelatihan.
Mohon agar dapat menyertakan
dokumen pelaksanaan
pengkajian secara objektif dan
berdasar atas bukti terhadap
data dan informasi hasil
pelayanan klinis dari tenaga
medis , dan jika memungkinkan
dilakukan benchmarking
Agar dapat menyertakan
dokumen terkait pelaksanaan
rekredensial tenaga medis setiap
3 (tiga) tahun berdasarkan
penilaian praktik profesional
berkelanjutan
tenaga medis.
Agar dapat menambahkan bukti
verifikasi kewenangan tambahan
pada sumber
Badan/Lembaga/Institusi
penyelenggara pendidikan atau
pelatihan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan,
sebagai dasar untuk pemberian
kewenangan klinis tambahan
pada staf
medis.
Agar menyertakan setiap
pelatihan yang terbaharui yang
diikuti oleh tanaga perawat di
dalam file
kepegawaiannya.
Segera dibuat dokumen pelaksanaan Komite Medis dan
pengkajian secara obyektif dan berdasar
atas bukti terhadap data dan informasi
Bidang Pelayanan
hasil pelayanan klinis dari tenaga medis.
Sudah disertakan dokumen terkait Bagian Umum
pelaksanaan kedensial tenaga medis setiap
3 (tiga) tahun berdasarkan penilaian
praktik profesional berkelanjutan tenaga
medis.
Sudah disertakan bukti verifikasi Bagian Umum
kewenangan tambahan pada sumber
Badan/ Lembaga /Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan, sebagai
dasar untuk pemberian kewenangan klinis
tambahan pada staf medis
Segera dilengkapi bukti pelatihan yang Bagian Umum
terbaru yang diikuti oleh tenaga perawat di
dalam file kepegawaiannya.
 Belum terpenuhi secara seragam
pelaksanaan verifikasi ke sumber
c) Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ Lembaga/ institusi
Terpenuhi penyelenggara
Badan/Lembaga/institusi penyelenggara pendidikan/ pelatihan
Sebagian (5) pendidikan/pelatihan pada
yang seragam.
tenaga perawat.
Agar dapat melaksanakan
verifikasi secara seragam pada
tenaga perawat ke sumber
Badan/ Lembaga/ institusi
penyelenggara
pendidikan/pelatihan.
Segera dilakukan verifikasi secara Bagian Umum
seragam pada tenaga perawat ke
sumber badan/Lembaga/institusi
penyelenggaraan pendidikan
pelatihan

Standar KPS 15
17 Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga perawat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Standar KPS 16
18 Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.

Standar KPS 17
19 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga kesehatan lain dengan mengumpulkan dan memverifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalamannya.

b) Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, Terpenuhi Belum disertakan dokumen bukti Agar disertakan dokumen bukti Segera dilengkapi dokumen bukti Bagian Umum
izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga Sebagian (5) dokumentasi beberapa pelatihan dokumentasi pelatihan dokumentasi pelatihan terbaru pada file
Kesehatan lainnya. terbaru pada file tenaga terbaharui pada file tenaga tenaga kesehatan lainnya
Kesehatan Kesehatan
lainnya. lainnya.
Dokumen pelaksanaan verifikasi Agar melaksanakan proses Segera dilakukan proses verifikasi ke Bagian Umum
ke sumber Badan/ Lembaga/ verifikas ke sumber Badan/ sumber Badan/Lembaga/institusi
institusi penyelenggara Lembaga/ institusi penyelenggaraan pendidikan/
c) Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber pendidikan/pelatihan belum penyelenggara pelatihan secara seragam pada
Terpenuhi
Badan/Lembaga/institusi penyelenggara
Sebagian (5) terpenuhi secara seragam pada pendidikan/pelatihan secara tenaga kesehatan lainnya.
Pendidikan/pelatihan yang seragam. tenaga kesehatan seragam pada tenaga kesehatan
lainnya. lainnya.

Standar KPS 18
Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-
20
undangan.

Standar KPS 19
21 Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah
sakit.

Bab 3. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Standar MFK 1
1 Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berkaitan dengan bangunan, prasarana dan peralatan medis rumah sakit.
 a) Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen Tidak Sudah ada dokumen regulasi Agar disertakan program Segera menyertakan program Bidang Perlengkapan
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a. – j. Terpenuhi berupa Program Manajemen Manajemen Fasilitas dan Manajemen Fasilitas dan
pada gambaran umum. atau Tidak Fasilitas dan Keselamatan, Keselamatan terkait pelatihan Keselamatan terkait pelatihan
1. Kepemimpinan dan perencanaan; Tercapai (0) namun belum tertuang terkait beserta kegiatannya. beserta kegiatannya.
2. Keselamatan pelatihan beserta kegiatannya.
3. Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan
Limbah B3
4. Proteksi kebakaran
5. Peralatan medis
6. Sistim utilitas
7. Penanganan kedaruratan dan bencana
8. Konstruksi dan renovasi;
9. Pelatihan.

Standar MFK 2
2 Rumah Sakit menetapkan penanggungjawab yang kompeten untuk mengawasi penerapan manajemen fasilitas dan keselamatan di rumah sakit.
 b) Penanggungjawab MFK telah menyusun Program Manajemen Tidak Pada program Manajemen Agar menuangkan terkait Segera melakukan Pengawasan pada Bidang Perlengkapan
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a) – j) Terpenuhi Fasilitas dan Keselamatan, belum Pengawasan pada para para tenant/penyewa lahan yang
dalam maksud dan tujuan atau Tidak ada tertuang terkait Pengawasan tenant/penyewa lahan yang melakukan kegiatan di dalam area
1. Keselamatan: meliputi bangunan, prasarana, fasilitas, area Tercapai (0) pada para tenant/penyewa lahan melakukan kegiatan di dalam lingkungan rumah sakit pada regulasi
konstruksi, lahan, dan peralatan rumah sakit tidak yang melakukan kegiatan di area lingkungan rumah sakit program Manajemen Fasilitas dan
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf, atau dalam area lingkungan rumah pada regulasi program Keselamatan.
pengunjung sakit. Manajemen Fasilitas dan
2. Keamanan: perlindungan dari kehilangan, kerusakan, Keselamatan.
gangguan, atau akses atau penggunaan yang tidak sah
3. Bahan dan limbah berbahaya: Pengelolaan B3 termasuk
penggunaan radioaktif serta bahan berbahaya lainnya
dikontrol, dan limbah berbahaya dibuang dengan aman
4. Proteksi kebakaran: Melakukan penilaian risiko yang
berkelanjutan untuk meningkatkan perlindungan seluruh aset,
properti dan penghuni dari kebakaran dan asap
5. Penanganan kedaruratan dan bencana: Risiko diidentifikasi
dan respons terhadap epidemi, bencana, dan keadaan darurat
direncanakan dan efektif, termasuk evaluasi integritas
struktural dan non struktural lingkungan pelayanan dan
perawatan pasien.
6. Peralatan medis: Peralatan dipilih, dipelihara, dan digunakan
dengan cara yang aman dan benar untuk mengurangi risiko
7. Sistem utilitas: Listrik, air, gas medik dan sistem utilitas
lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan
pengoperasian
8. Konstruksi dan renovasi: Risiko terhadap pasien, staf, dan
pengunjung diidentifikasi dan dinilai selama konstruksi,
renovasi, pembongkaran, dan aktivitas pemeliharaan lainnya
9. Pelatihan: Seluruh staf di rumah sakit dan para
tenant/penyewa lahan dilatih dan memiliki pengetahuan
tentang K3, termasuk penanggulangan kebakaran
10. Pengawasan pada para tenant/penyewa lahan
yang melakukan kegiatan di dalam area lingkungan rumah sakit.

3 Standar MFK 3
Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keselamatan di rumah sakit.
4 Standard MFK 4
Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keamanan di rumah sakit.
 a) Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keamanan Terpenuhi Telah ada pemberian identitas, Agar Rumah Sakit melengkapi Rumah Sakit segera melengkapi Bagian Umum
dilingkungan rumah sakit meliputi poin a) Sebagian (5) namun belum ada bukti lain bukti lain sesuai standar bukti lain sesuai standar
- e) pada maksud dan tujuan. sesuai standar
1. Menjamin lingkungan yang aman dengan memberikan
identitas/tanda pengenal (badge nama sementara atau tetap)
pada pasien, staf, pekerja kontrak, tenant/penyewa lahan,
keluarga (penunggu pasien), atau pengunjung (pengunjung di
luar jam besuk dan tamu rumah sakit) sesuai dengan regulasi
rumah sakit;
2. Melakukan pemeriksaan dan pemantauan keamanan
fasilitas dan lingkungan secara berkala dan membuat tindak
lanjut perbaikan;
3. Pemantauan pada daerah berisiko keamanan sesuai penilaian
risiko di rumah sakit. Pemantauan dapat dilakukan dengan
penempatan petugas keamanan (sekuriti) dan atau memasang
kamera sistem CCTV yang dapat dipantau oleh sekuriti;
4. Melindungi semua individu yang berada di lingkungan
rumah sakit terhadap kekerasan, kejahatan dan ancaman;
dan
5. Menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan, atau
pengrusakan barang milik pribadi maupun rumah
sakit.

Terpenuhi Dokumen yang disertakan
Sebagian (5) berupa review manajemen risiko
MFK. Belum ada disertakan
c) Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara dokumen laporan pembuatan
proaktif terkait keselamatan di rumah sakit. (Daftar risiko/risk kajian berdasarkan daftar area
register). yang berisiko keselamatan dalam
bentuk daftar
risiko/risk register
Agar menyertakan dokumen
laporan pembuatan kajian
berdasarkan daftar area yang
berisiko keselamatan dalam
bentuk daftar risiko/risk register
Segera membuat dokumen laporan Komite K3RS
pembuatan kajian berdasarkan daftar
area yang berisiko keselamatan
dalam bentuk daftar risiko/risk
register

Standar MFK 5
5 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
 a) Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaan B3 Terpenuhi Dokumen tentang proses Agar dapat menyertakan materi Segera menyertakan materi dan Komite K3RS
meliputi poin a) – h) pada maksud dan tujuan Sebagian (5) pengelolaan B3 serta limbahnya dan sertifikat peserta pelatihan sertifikat peserta pelatihan B3, serta
1. Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, sudah ada berupa pedoman dan B3, serta dokumen terkait dokumen terkait Pelaporan dan
jumlah, simbol dan lokasi pelaksanaan pelatihan terkait B3, Pelaporan dan investigasi dari investigasi dari tumpahan, eksposur
2. Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta namun pada dokumen tumpahan, eksposur (terpapar), (terpapar), dan insiden lainnya
limbahnya pelaksanaan pelatihan belum ada dan insiden lainnya
3. Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur materi dan contoh sertifikat
penggunaan, prosedur bila terjadi tumpahan, atau peserta pelatihan. Belum ada
paparan/pajanan disertakan dokumen pelaporan
4. Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani dan investigasi dari tumpahan,
B3 eksposur (terpapar), dan insiden
5. Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 serta lainnya
limbahnya
6. Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar),
dan insiden lainnya
7. Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan
peraturan lainnya;
8. Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib
melampirkan Lembar Data Keselamatan. Informasi yang
tercantum di lembar data keselamatan diedukasi kepada staf
rumah sakit, terutama kepada
staf terdapat penyimpanan B3 di unitnya.

c) Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah dilengkapi Terpenuhi Spill kit sudah tersedia namun Agar memperhatikan Segera melengkapi spill kit yang Bidang Perlengkapan
dengan eye washer/body washer yang berfungsi dan Sebagian (5) kelengkapan isi spill kit masih kelengkapan spill kit yang tersedia di area tertentu yang rawan
terpelihara baik dan tersedia kit tumpahan/spill kit sesuai belum seragam. tersedia di area tertentu yang terhadap
ketentuan. rawan terhadap pajanan.
pajanan.
Saat pelaksanaan simulasi Agar mensosialisasikan kembali Segera mensosialisasikan kembali K3RS
penanganan tumpahan B3 masih terkait SPO penanganan terkait SPO penanganan tumpahan
belum seragam sesuai dengan tumpahan B3 sehingga B3 sehingga pelaksanaan dapat
d) Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan Terpenuhi regulasi yaitu SPO yang ada. pelaksanaan dapat sesuai dengan sesuai dengan regulasi yang ada di
penanganan tumpahan B3. Sebagian (5) regulasi yang ada di rumah rumah
sakit. sakit.

6 Standar MFK 5.1

Rumah sakit mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 cair dan padat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
 Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai poin Terpenuhi Sudah ada tempat penyimpanan Agar dapat mempertimbangkan Tempat penyimpanan limbah B3 Bidang Perlengkapan
a) – k) pada maksud dan tujuan Sebagian (5) limbah B3, namun beberapa poin pelasksanaan point sesuai KMK segera disesuaikan dengan KMK
1. Lantai kedap (impermeable), berlantai beton atau semen KMK 1128 tahun 2022, belum 1128 tahun 2022 terkait lantai 1128 tahun 2022 terkait lantai kedap
dengan sistem drainase yang baik, serta mudah dibersihkan dan terlaksana diantaranya lantai kedap (impermeable), berlantai (impermeable), berlantai beton atau
dilakukan desinfeksi kedap (impermeable), berlantai beton atau semen dengan sistem semen dengan sistem drainase yang
2. Tersedia sumber air atau kran air untuk pembersihan beton atau semen dengan sistem drainase yang baik, serta mudah baik, serta mudah dibersihkan dan
yang dilengkapi dengan sabun cair drainase yang baik, serta mudah dibersihkan dan dilakukan dilakukan desinfeksi.
3. Mudah diakses untuk penyimpanan limbah dibersihkan dan dilakukan desinfeksi.
4. Dapat dikunci untuk menghindari akses oleh pihak yang tidak desinfeksi.
berkepentingan;
5. Mudah diakses oleh kendaraan yang akan
mengumpulkan atau mengangkut limbah
6. Terlindungi dari sinar matahari, hujan, angin kencang,
banjir, dan faktor lain yang berpotensi menimbulkan
kecelakaan atau bencana kerja
7. Terlindung dari hewan: kucing, serangga, burung, dan lain-
lainnya
8. Dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang baik serta
memadai
9. Berjarak jauh dari tempat penyimpanan atau penyiapan
makanan
10. Peralatan pembersihan, alat pelindung diri/APD (antara
lain masker, sarung tangan, penutup kepala, goggle, sepatu
boot, serta pakaian pelindung) dan wadah atau kantong limbah
harus diletakkan sedekat- dekatnya dengan lokasi fasilitas
penyimpanan;
11. Dinding, lantai, dan juga langit-langit fasilitas
penyimpanan senantiasa dalam keadaan bersih
termasuk pembersihan lantai setiap hari.

b) Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara mandiri Terpenuhi Belum disertakan perjanjian Mohon agar dapat disertakan Segera menyertakan dokumen K3RS
atau menggunakan pihak ketiga yang berizin termasuk untuk Sebagian (5) kerjasama Rumah Sakit dengan dokumen perjanjian kerjasama perjanjian kerjasama dengan pihak
pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL. pihak ketiga yang mempunyai dengan pihak ketiga yang ketiga yang mempunyai Izin
Izin pengolah limbah B- 3 mempunyai Izin pengolah pengolah
Rumah Sakit. limbah B- 3 Rumah Sakit. limbah B- 3 Rumah Sakit.

Standar MFK 6
7 Rumah sakit menerapkan proses untuk pencegahan, penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai
respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
 a) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko kebakaran Terpenuhi Belum ada dokumen laporan Agar disertakan dokumen Segera menyertakan dokumen Komite K3RS
secara proaktif meliputi poin a) – i) dalam maksud dan Sebagian (5) hasil pembuatan kajian risiko laporan hasil pembuatan kajian laporan hasil pembuatan kajian risiko
tujuan setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar kebakaran/fire risk assessment risiko kebakaran/fire risk kebakaran/fire risk assessment
risiko/risk register (FSRA) dalam bentuk daftar assessment (FSRA) dalam bentuk (FSRA) dalam bentuk daftar
1. Pemisah/kompartemen bangunan untuk mengisolasi asap/api risiko/risk register daftar risiko/risk register risiko/risk register
2. Laundry/binatu, ruang linen, area berbahaya termasuk
ruang di atas plafon
3. Tempat pengelolaan sampah
4. Pintu keluar darurat kebakaran (emergency exit
5. Dapur termasuk peralatan memasak penghasil minyak
6. Sistem dan peralatan listrik darurat/alternatif serta jalur kabel
dan instalasi listrik
7. Penyimpanan dan penanganan bahan yang berpotensi
mudah terbakar (misalnya, cairan dan gas mudah terbakar, gas
medis yang mengoksidasi seperti oksigen dan dinitrogen oksida),
ruang penyimpanan oksigen dan komponennya dan vakum medis
8. Prosedur dan tindakan untuk mencegah dan mengelola
kebakaran akibat pembedahan
9. Bahaya kebakaran terkait dengan proyek
konstruksi, renovasi, atau pembongkaran.

8 Standar MFK 7
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pengelolaan peralatan medik.

a) Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan peralatan Terpenuhi Telah ada dokumen bukti proses Agar Rumah Sakit melengkapi Rumah Sakit segera melengkapi
medik yang digunakan di rumah sakit meliputi poin a) - e) Sebagian (5) pengelolaan peralatan medik bukti poin b) Inventarisasi bukti poin b) Inventarisasi seluruh
pada maksud dan tujuan yang digunakan di rumah sakit seluruh peralatan medis yang peralatan medis yang dimiliki oleh
1. Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medik dan uji fungsi meliputi poin a) - e) pada maksud dimiliki oleh rumah sakit dan rumah sakit dan peralatan medis
sesuai ketentuan penerimaan alat medik baru dan tujuan, namun kurang bukti peralatan medis kerja sama kerja sama operasional (KSO) milik
2. Inventarisasi seluruh peralatan medis yang dimiliki oleh pada poin b) Inventarisasi operasional (KSO) milik pihak pihak ketiga; serta peralatan medik
rumah sakit dan peralatan medis kerja sama operasional seluruh peralatan medis yang ketiga; serta peralatan medik yang dimiliki oleh staf rumah sakit
(KSO) milik pihak ketiga; serta peralatan medik yang dimiliki dimiliki oleh rumah sakit dan yang dimiliki oleh staf rumah jika ada Inspeksi peralatan medis
oleh staf rumah sakit jika ada Inspeksi peralatan medis peralatan medis kerja sama sakit jika ada Inspeksi peralatan sebelum digunakan
sebelum digunakan operasional (KSO) milik pihak medis sebelum digunakan
3. Pemeriksaan peralatan medis sesuai dengan penggunaan ketiga; serta peralatan medik
dan ketentuan pabrik secara berkala yang dimiliki oleh staf rumah
4. Pengujian yang dilakukan terhadap alat medis untuk sakit jika ada Inspeksi peralatan
memperoleh kepastian tidak adanya bahaya yang ditimbulkan medis sebelum
sebagai akibat penggunaan alat digunakan
5. Rumah sakit melakukan pemeliharaan preventif dan
kalibrasi, dan seluruh prosesnya didokumentasikan.

Standar MFK 8
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan
9
perbaikan sistem utilitas.
 a) Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan sistem Terpenuhi Dokumen tentang penerapan Agar melaksanakan pelabelan Segera melaksanakan pelabelan
utilitas yang meliputi poin a) - e) dalam maksud dan tujuan. Sebagian (5) proses pengelolaan sistem pada tuas-tuas kontrol sistem pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas
1. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam utilitas sudah ada, namun utilitas untuk membantu untuk membantu pemadaman
waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu secara terus menerus; pelaksanaan pelabelan pada pemadaman darurat secara darurat secara keseluruhan atau
2. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem tuas-tuas kontrol sistem utilitas keseluruhan atau sebagian saat sebagian saat terjadi kebakaran.
utilitas, memetakan pendistribusiannya, dan melakukan update untuk membantu pemadaman terjadi kebakaran.
secara berkala; darurat secara keseluruhan atau
3. Pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan semua komponen sebagian saat terjadi kebakaran
utilitas yang ada di daftar inventaris; belum dilaksanakan pada
4. Jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan semua beberapa tuas kontrol sistem
sistem utilitas berdasar atas kriteria seperti rekomendasi utilitas.
dari pabrik, tingkat risiko, dan pengalaman rumah sakit;
dan
5. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas
untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan
atau sebagian saat terjadi kebakaran.

10 Standar MFK 8.1

Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas
Standar MFK 8.2
11 Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber cadangan/alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem, kontaminasi, atau kegagalan.
 a) Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas terhadap Terpenuhi Sudah ada Dokumen Perjanjian Agar menyertakan dokumen Segera membuat dokumen tentang Komite K3RS
keadaan darurat yang meliputi poin a)-c) pada maksud dan Sebagian (5) Kerjasama dengan PLN dan tentang sistem utilitas utama sistem utilitas utama yang mencakup:
tujuan PDAM. Namun belum disertakan yang mencakup: identifikasi identifikasi peralatan, sistem, serta
1. Mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area yang memiliki dokumen tentang sistem utilitas peralatan, sistem, serta area area yang memiliki risiko paling
risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, utama yang mencakup: yang memiliki risiko paling tinggi tinggi terhadap pasien dan staf;
rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan identifikasi peralatan, sistem, terhadap pasien dan staf; pengujian ketersediaan serta
penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/ventilator, serta area yang memiliki risiko pengujian ketersediaan serta kehandalan sumber tenaga listrik dan
serta air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat paling tinggi terhadap pasien dan kehandalan sumber tenaga listrik air bersih darurat/pengganti/back-up.
2. Menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 staf; pengujian ketersediaan dan air bersih
(tujuh) hari seminggu; serta kehandalan sumber tenaga darurat/pengganti/back-up.
3. Menguji ketersediaan serta kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih
listrik dan air bersih darurat/pengganti/back- up darurat/pengganti/back-up.
4. Mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
5. Memastikan bahwa pengujian sumber
cadangan/alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya
setiap 6 (enam) bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh
peraturan perundang-undangan di daerah, rekomendasi
produsen, atau kondisi sumber listrik dan air. Kondisi sumber
listrik dan air yang mungkin dapat meningkatkan frekuensi
pengujian mencakup
1. Perbaikan sistem air bersih yang terjadi berulang-ulang.
2. Sumber air bersih sering terkontaminasi.
3. Jaringan listrik yang tidak dapat diandalka
4. Pemadaman listrik yang tidak terduga dan berulang-ulang

12 Standar MFK 8.2.1

Rumah sakit melakukan uji coba/uji beban sumber listrik dan sumber air cadangan/alternatif.
13 Standar MFK 8.3
Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan.
Standar MFK 9
14 Rumah sakit menerapkan proses penanganan bencana untuk menanggapi bencana yang berpotensi terjadi di wilayah rumah sakitnya.
 a) Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan bencana yang Terpenuhi Telah ada panduan pengelolaan Agar Rumah Sakit menyusun Rumah Sakit segera menyusun bukti K3RS
meliputi poin a) – h) pada maksud dan tujuan di atas Sebagian (5) bencana, namun belum ada bukti bukti proses pengelolaan proses pengelolaan bencana yang
1. Menentukan jenis yang kemungkinan terjadi dan proses pengelolaan bencana yang bencana yang meliputi poin a) – meliputi poin a) – h) pada maksud
konsekuensi bahaya, ancaman, dan kejadian meliputi poin h) pada maksud dan tujuan dan tujuan
2. Menentukan integritas struktural dan non struktural di a) – h) pada maksud dan tujuan
lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bagaimana bila
terjadi bencana
3. Menentukan peran rumah sakit dalam
peristiwa/kejadian tersebut
4. Menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
5. Mengelola sumber daya selama kejadian termasuk sumber-
sumber alternatif
6. Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk
tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian
7. Mengidentifikasi dan penetapan peran serta tanggung
jawab staf selama kejadian dan;
8. Proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik
antara tanggung jawab pribadi staf dan tanggung jawab
rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien
termasuk kesehatan mental dari
staf.

Standar MFK 10
Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi/Pre Contruction Risk Assessment (PCRA) pada waktu merencanakan pembangunan baru (proyek konstruksi), renovasi dan
15
pembongkaran.

Standar MFK 11
Seluruh staf di rumah sakit dan yang lainnya telah dilatih dan memiliki pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas rumah sakit, program keselamatan dan peran mereka dalam memastikan keamanan
16
dan keselamatan fasilitas secara efektif.

f) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen Terpenuhi Dokumen yang disertakan Agar menyertakan dokumen Segera membuat dokumen laporan Komite K3RS
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas setiap Sebagian (5) berupa pelaksanaan sosialisasi, laporan pelaksanaan pelatihan pelaksanaan pelatihan terkait sistim
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan belum ada disertakan dokumen terkait sistim utilitas. utilitas.
tanggung jawabnya dan didokumentasikan. laporan pelaksanaan pelatihan
terkait sistim
utilitas.

g) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen Terpenuhi Dokumen yang disertakan Agar dapat menyertakan Segera membuat dokumen laporan Komite K3RS
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait penanganan bencana Sebagian (5) berupa sosialisasi, belum ada dokumen laporan pelaksanaan pelaksanaan pelatihan terkait
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau bokumen laporan pelaksanaan pelatihan terkait penanganan penanganan bencana.
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan pelatihan terkait penanganan bencana.
didokumentasikan. bencana.

Bab 4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

 Standar PMKP 1
1 Rumah sakit mempunyai Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Standar PMKP 2
2 Komite/Tim Penyelenggara Mutu mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit

Terpenuhi Sudah ada dokumen berupa Agar disusun indikator mutu unit Segera menyusun indikator mutu unit PJ PMKP unit
Sebagian (5) Pemilihan indikator mutu layanan pada unit layanan yang layanan pada unit layanan yang
prioritas RS dan indikator mutu belum memiliki indikator mutu belum memiliki indikator mutu unit.
unit layanan, dan daftar indikator unit.
a) Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam pemilihan mutu prioritas RS dan indikator
indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah sakit maupun mutu unit layanan. Namun
tingkat unit layanan. terdapat unit layanan yang belum
memiliki indikator
mutu unit layanan.

Standar PMKP 3
3 Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data indikator mutu.

a) Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup Terpenuhi Dokumen pengumpulan data Agar saat melakukan Segera melakukan pengumpulan data PJ PMKP unit
poin a) – c) dalam maksud dan tujuan Sebagian (5) terkait indikator nasional mutu, pengumpulan data indikator indikator nasional mutu, indikator
1. Indikator nasional mutu (INM) yaitu indikator mutu nasional indikator mutu prioritas RS, dan nasional mutu, indikator mutu mutu prioritas RS, dan indikator
yang wajib dilakukan pengukuran dan digunakan sebagai indikator mutu prioritas unit, ada prioritas RS, dan indikator mutu mutu prioritas unit, dokumen selalu
informasi mutu secara nasional yang belum tersedia di unit yang prioritas unit, dokumen selalu disiapkan di unit yang terkait.
2. Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) (TKRS 5) berkaitan. disiapkan di unit yang terkait.
mencakup
1. Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1 indikator
setiap sasaran
2. Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator
3. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1
indikator
4. Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator
5. Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator
6. Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan
kedokteran minimal 1 indikator. (apabila ada )
3. Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah indikator
prioritas yang khusus dipilih kepala unit
terdiri dari minimal 1 indikator.
 b) Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator Terpenuhi Sudah ada dokumen berupa Agar pada profile indikator Segera profile indikator disertakan Komite MUTU
mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat profil indikator Sebagian (5) regulasi penetapan Indikator menyertakan juga beberapa poin juga beberapa poin sesuai KMK 1128
mencakup (poin a.-t.) dalam maksud dan tujuan mutu prioritas rumah sakit (IMP- sesuai KMK 1128 tahun 2022 tahun 2022 yaitu mengenai dasar
1. Judul indikator. RS) dan indikator mutu prioritas yaitu mengenai dasar pemikiran, pemikiran, dimensi mutu, kriteria
2. Dasar pemikiran. unit (IMP- Unit) beserta profil dimensi mutu, kriteria inklusi inklusi dan ekslusi, jenis indikator,
3. Dimensi mutu. indikatornya. Namun pada prodil dan ekslusi, jenis indikator, satuan pengukuran.
4. Tujuan. indikator belum tertuang satuan pengukuran.
5. Definisi operasional. beberapa poin sesuai KMK 1128
6. Jenis indikator. tahun 2022 yaitu belum ada
7. Satuan pengukuran. dasar pemikiran, dimensi mutu,
8. Numerator (pembilang). kriteria inklusi dan ekslusi, jenis
9. Denominator (penyebut). indikator, satuan pengukuran.
10. Target.
11. Kriteria inklusi dan eksklusi.
12. Formula.
13. Metode pengumpulan data.
14. Sumber data.
15. Instrumen pengambilan data.
16. Populasi/sampel (besar sampel dan cara pengambilan
sampel).
17. Periode pengumpulan data.
18. Periode analisis dan pelaporan data.
19. Penyajian data.
20. Penanggung jawab.

Standar PMKP 4
4 Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan
database eksternal.
c) Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur Terpenuhi Dokumen yang disertakan Agar menyertakan dokumen hasil Segera membuat dokumen hasil Komite MUTU
dan reprentasi pemilik/dewan pengawas sebagai bagian dari Sebagian (5) berupa pelaporan PMKP melalui analisis data yang dilaporkan analisis data yang dilaporkan kepada
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. website. Belum ada dokumen kepada Direktur dan reprentasi Direktur dan reprentasi pemilik/
terkait hasil analisis data yang pemilik/ Dewan Pengawas Dewan Pengawas
dilaporkan kepada Direktur dan
reprentasi pemilik/
Dewan Pengawas

Terpenuhi Sudah disertakan regulasi Agar dapat menyertakan Segera membuat dokumen terkait Tim IT RS
Sebagian (5) berupa pedoman PMKP yang dokumen terkait pelaksanaan pelaksanaan keamanan dan
didalamnya membahas mengenai keamanan dan kerahasiaan tetap kerahasiaan tetap dijaga saat
keamanan dan kerahasiaan saat dijaga saat berkontribusi pada berkontribusi pada database
berkontribusi pada database database eksternal. eksternal.
eksternal. Namun belum ada
f) Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi dokumen disertakan terkait
pada database eksternal. pelaksanaan keamanan dan
kerahasiaan tetap dijaga saat
berkontribusi pada
database eksternal.
 Standar PMKP 4.1
5 Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis.

6 Standard PMKP 5
Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu yang diukur.
7 Standar PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.
Standar PMKP 7
8 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas.

b) Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan Terpenuhi Telah ada laporan kepatuhan CP
terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam penerapan Sebagian (5) yang menunjukkan perbaikan
prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit. terhadap kepatuhan, namun
belum ada mengurangi variasi
dalam penerapan prioritas
standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
Agar Rumah Sakit melengkapi
laporan CP dengan bukti adanya
pengurangan variasi dalam
penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah
sakit.
Rumah Sakit segera melengkapi Komite MUTU
laporan CP dengan bukti adanya
pengurangan variasi dalam
penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit.

9 Standar PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS).
Standar PMKP 9
10 Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.
 a) Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud Tim Mutu
dan tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan untuk memastikan
akurasi data.
1. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi
2. Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug
reaction) yang serius sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit
3. Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang
signifikan sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit
4. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis
pascaoperasi; misalnya diagnosis praoperasi adalah obstruksi
saluran pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah Telah ada laporan keselamatan
Agar Rumah Sakit melengkapi
ruptur aneurisme aorta abdominalis (AAA) pasien, namun belum ada Rumah Sakit sudah melengkapi
laporan keselamatan pasien
5. Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan laporan lengkap terkait proses laporan keselamatan pasien dengan
dengan proses pengumpulan
selama sedasi prosedural tanpa memandang cara Terpenuhi pengumpulan data sesuai a) proses pengumpulan data sesuai a)
data sesuai a) sampai h) dari
pemberian Sebagian (5) sampai h) dari maksud dan sampai h) dari maksud dan tujuan,
maksud dan tujuan, analisis, dan
6. Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan tujuan, analisis, dan pelaporan analisis, dan pelaporan diterapkan
pelaporan diterapkan untuk
selama anestesi tanpa memandang cara pemberian diterapkan untuk memastikan untuk memastikan akurasi data.
memastikan akurasi data.
7. Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi akurasi data.
pasien
8. Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan
dengan perawatan kesehatan atau wabah
penyakit menular

11 Standar PMKP 10
Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
12 Standar PMKP 11
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program manajemen risiko di rumah sakit
Bab 5. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (MRMIK)

1 Standar MRMIK 1
Rumah sakit menetapkan proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.
Standar MRMIK 2
2 Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala unit klinis/non klinis dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi.
Standar MRMIK 2.1
3 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses untuk mengelola dan mengontrol akses.

Standar MRMIK 2.2

4 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses yang melindungi data dan informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran.
 mohon lengkapi penerapan
pemantauan dan evaluasi
terhadap keamanan data dan
b) Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap Terpenuhi Monitor dan evaluasi akses informasi; Laporan pemantauan
keamanan data dan informasi. Sebagian (5) keamanan pintu masuk tidak ada. dan evaluasi keamanan data dan
informasi ( termasuk akses
masuk )
segera melengkapi penerapan seksi RM
pemantauan dan evaluasi terhadap
keamanan data dan informasi;
Laporan pemantauan dan evaluasi
keamanan data dan informasi
( termasuk akses
masuk )

Standar MRMIK 3
5 Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan dokumen, termasuk kebijakan, pedoman, prosedur, dan program kerja secara konsisten dan seragam.
a) Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai Belum ada disertakan dokumen Agar menyertakan dokumen Sudah ada dokumen penerapan Seksi RM
dengan butir a) – h) dalam maksud dan tujuan terkait Bukti Penerapan penerapan pengelolaan dokumen pengelolaan dokumen sesuai dengan
1. Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang pengelolaan dokumen sesuai sesuai dengan KMK 1128 tahun KMK 1128 tahun 2022.
berwenang sebelum diterbitkan KMK 1128 tahun 2022 tentang 2022.
2. Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta standar akreditasi.
persetujuan berkelanjutan
3. Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen
versi terbaru/terkini dan relevan yang tersedia
4. Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam
dokumen
5. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
6. Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah
sakit Terpenuhi
7. Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai Sebagian (5)
(obsolete) setidaknya selama waktu yang ditentukan oleh
peraturan perundangan, sekaligus memastikan bahwa
dokumen tersebut tidak akan salah digunakan
8. Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar
(misalnya, diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi
dan/atau tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, dan nama
orang yang mensahkan pada saat penerbitan dan revisi
dan/atau meninjau
dokumen tersebut)

Standar MRMIK 4
6 Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.
 Agar lengkapi dengan data dan
informasi yang seragam, sesuai
dengan kebutuhan dan tepat
waktu sesuai dengan format yg
seragam; (contoh : Pelaporan
b) Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi nilai kritis lab/ radiologi agar
Evaluasi pelaporan / SPO nilai
yang dibutuhkan untuk perawatan pasien telah diterima tepat Terpenuhi bisa di evaluasi waktu
kritis ( lab/ radiologi) tidak
waktu dan sesuai format yang seragam dan sesuai dengan Sebagian (5) pelaporannya sampai ke DPJP
terlihat
kebutuhan. dan mendapat Rekomendsi dari
pelaporan
nilai kritis tersebut)
Segera di lengkapi dengan data dan bidang Pelayanan
informasi yang seragam, sesuai
dengan kebutuhan dan tepat waktu
sesuai dengan format yg seragam;
(contoh : Pelaporan nilai kritis lab/
radiologi agar bisa di evaluasi waktu
pelaporannya sampai ke DPJP dan
mendapat Rekomendsi dari pelaporan
nilai kritis tersebut)

Standar MRMIK 5
7 Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

Standar MRMIK 6
8 Setiap pasien memiliki rekam medis yang terstandardalam format yang seragam dan selalu diperbaharui (terkini) dan diisi sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam tatacara pengisian rekam
medis.
Daftar susunan dokumen rekam Agar dilengkapi dengan daftar Segera dibuat daftar susunan seksi RM
medis ( Gawat Darurat, Rajal, susunan Dokumen (rekam medis Dokumen (rekam medis rawat jalan,
Ranap) belum seragam. rawat jalan, rawat inap, gawat rawat inap, gawat darurat dan
b) Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan darurat dan pemeriksaan pemeriksaan penunjang) disusun dan
Terpenuhi penunjang) disusun dan diisi diisi sesuai ketetapan rumah sakit
pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan
Sebagian (5) sesuai ketetapan rumah sakit pada setiap RM
rumah sakit.
pada setiap RM pasien.
pasien.

9 Standar MRMIK 7
Rumah sakit menetapkan informasi yang akan dimuat pada rekam medis pasien.
Terpenuhi Beberapa RM pasien ada ketidak
Sebagian (5) seragaman dalam pengisian form
(form rencana Edukasi ),
Ketidaklengkapan keterisian
a) Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi FORM Inform consent pada
yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan kolom tandatangan saksi.
perundangan yang berlaku.
Agar lengkapi form RM pasien Segera dibuat JUKLIS Pengisian RM seksi RM
telah berisi informasi yang sesuai yang seragam khususnya Form
dengan ketetapan rumah sakit Rencana Edukasi dan kelengkapan
dan peraturan perundangan pengisian
( JUKLIS Pengisian RM yang Form Inform Consent)
seragam khususnya Form
Rencana Edukasi dan
kelengkapan pengisian
Form Inform Consent)

Standar MRMIK 8
10 Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis.
 Pada saat pengisian Rekam
medis, pengisian identitas oleh
PPA yang mencantumkan nama
a) PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi Terpenuhi dan profesinya (mencantumkan
RM. Sebagian (5) identitas yang jelas ) belum
seragam terlaksana.
Terpenuhi Dokumen tentang pelaksanaan
Sebagian (5) prosedur koreksi penulisan
c) Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM dalam pengisian rekam medis
elektronik dan non elektronik. masih belum seragam.
Agar memperhatikan
kelengkapan saat pengisian
rekam medis oleh PPA dengan
mencantumkan nama dan
profesinya (mencantumkan
identitas
yang jelas )
Agar melaksanakan koreksi
penulisan dalam pengisian rekam
medis secara seragam sesuai
dengan
regulasi rumah sakit.
PPA harus memperhatikan Bidang Pelayanan
kelengkapan saat pengisian rekam
medis, dengan mencantumkan nama
dan profesinya (mencantumkan
identitas
yang jelas )
PPA harus melaksanakan koreksi bidang pelayanan
penulisan dalam pengisian rekam
medis secara seragam sesuai dengan
regulasi rumah sakit.

11 Standar MRMIK 9
Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol dan singkatan baku yang seragam dan terstandar.
12 Standar MRMIK 10
Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta privasi pasien.
13 Standar MRMIK 11
Rumah sakit mengatur lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi pasien.
14 Standar MRMIK 12
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau pengkajian rekam medis.
Masih ada beberapa penulisan Agar lengkapi dengan dokumen PPA agar lengkapi dengan dokumen Bidang Pelayanan
RM yang tidak bisa terbaca tentang laporan pengkajian tentang laporan pengkajian rekam
( CPPT) dan belum lengkap rekam medis yang mencangkup medis yang mencangkup ketepatan
keterisiannya dan penandaan ketepatan waktu, keterbacaan, waktu, keterbacaan, kelengkapan
c) Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan tanda Z sesuai regulasi belum kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis dan isi rekam medis
Terpenuhi
waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam
Sebagian (5) dilakukan dalam pengisian rekam rekam medis sesuai regulasi dan sesuai regulasi dan perundang
medis sesuai dengan peraturan perundangan. medis yang memang tidak perundang undangan undangan
diisi ( form edukasi)

Standar MRMIK 13
15 Rumah sakit menerapkan sistem teknologi informasi kesehatan di pelayanan kesehatan untuk mengelola data dan informasi klinis serta non klinis sesuai peraturan perundang-undangan.

BUkti di dashbord SIM RS sdh Mohon lengkapi dengan Segera lengkapi dengan dokumen Seksi Program dan
terintegrasi data/ informasi klinis dokumen data dan informasi data dan informasi klinis dan non Humas
d) Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan dan non klinis belum ada klinis dan non klinis klinis diintegrasikan untuk
Terpenuhi diintegrasikan untuk pengambilan keputusan yang ada di
sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan
Sebagian (5) pengambilan keputusan yang ada dashbord SIM
keputusan
di dashbord SIM RS
RS
Standar MRMIK 13.1
16 Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengatasi waktu henti (downtime) dari sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak terencana.

Bab 6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

 Standar PPI 1
1 Rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk melakukan pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, dan evaluasi kegiatan PPI di rumah sakit serta menyediakan sumber daya
untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi

d) Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber daya Terpenuhi Sudah ada pelatihan eksternal
terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI meliputi namun tidak Sebagian (5) namun belum disertai dengan
terbatas pada maksud dan tujuan. melengkapi materi, ertifikat
pelatihan. Bukti dokumen terkait
proses pelatihan internal
juga belum disertakan.
Agar menyertakan dokumen
berupa sertifikat dan materi
pelatihan yang eksternal.
Sertakan juga dokumen terkait
pelatihan internal di rumah
Sakit.
Segera membuat dokumen berupa Seksi Diklat
sertifikat dan materi pelatihan yang
eksternal. Sertakan juga dokumen
terkait pelatihan internal di rumah
Sakit.

Standar PPI 1.1

2 Direktur rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk mengelola dan mengawasi kegiatan PPI disesuaikan dengan jenis pelayanan, kebutuhan, beban kerja, dan/atau klasifikasi rumah
sakit sesuai sesuai peraturan perundang undangan.

Standar PPI 2
3 Rumah sakit menyusun dan menerapkan program PPI yang terpadu dan menyeluruh untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan berdasarkan pengkajian risiko secara proaktif
setiap tahun.
Standar PPI 3
4 Rumah sakit melakukan pengkajian proaktif setiap tahunnya sebagai dasar penyusunan program PPI terpadu untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan.

Standar PPI. 4
5 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) dengan memastikan kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan penyimpanan yang memenuhi
syarat.

Standar PPI 4.1

6 Rumah sakit mengidentifikasi dan menetapkan proses untuk mengelola peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang (reuse) alat sekali-
pakai apabila diizinkan.
Standar PPI. 5
7 Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan standar PPI yang diakui untuk pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan.

8 Standar PPI. 6
Rumah sakit menerapkan pengelolaan linen/laundry sesuai prinsipi PPI dan peraturan perundang undangan
9 Standar PPI.7
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius sesuai peraturan perundang undangan

a) Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah rumah Terpenuhi Pengelolaan Limbah pada Agar dilengkapi panduan Segera melengkapi panduan ISPL
sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang meliputi a) – e) Sebagian (5) pemulasaran jenazah dan bedah pengelolaan limbah rumah sakit pengelolaan limbah rumah sakit
pada maksud dan tujuan mayat belum ada meliputi : a) Pengelolaan limbah meliputi : a) Pengelolaan limbah
1. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius cairan tubuh infeksius; b) cairan tubuh infeksius; b) Penanganan
2. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen Penanganan dan pembuangan dan pembuangan darah serta
darah darah serta komponen darah; c) komponen darah; c) Pemulasaraan
3. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat Pemulasaraan jenazah dan bedah jenazah dan bedah mayat; d)
4. Pengelolaan limbah cair mayat; d) Pengelolaan limbah Pengelolaan limbah cair; e) Pelaporan
5. Pelaporan pajanan limbah infeksius cair; e) Pelaporan pajanan limbah pajanan limbah
infeksius infeksius

10 Standar PPI.7.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan peraturan perundang-undangan
11 Standar PPI 7.2
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
12 Standar PPI 8
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
Standar PPI 9
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) serta pada saat melakukan pembongkaran,
13
konstruksi, dan renovasi gedung.

c) Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko Terpenuhi Akses proses bangunan masih
pengendalian infeksi (infection control risk Sebagian (5) tidak tertutup sehingga masih
assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi tetep buat akses pasien dan
sesuai dengan regulasi. keluarga pasien
Agar tetap ada pengendalian
infeksi mekanis dan teknis i
(infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal
meliputi: a) Identifikasi tipe/jenis
konstruksi kegiatan proyek
dengan kriteria; b) Identifikasi
kelompok risiko pasien; c)
Matriks pengendalian infeksi
antara kelompok risiko pasien
dan tipe kontruksi kegiatan; d)
Proyek untuk menetapkan
kelas/tingkat infeksi; e) Tindak
pengendalian infeksi berdasar
atas tingkat/kelas infeksi; dan f)
Pemantauan pelaksanaan
padaprose
pembangunan RS.
Sudah ada pengendalian infeksi Komite PPI
mekanis dan teknis i (infection control
risk assessment/ICRA) yang minimal
meliputi: a) Identifikasi tipe/jenis
konstruksi kegiatan proyek dengan
kriteria; b) Identifikasi kelompok
risiko pasien; c) Matriks pengendalian
infeksi antara kelompok risiko pasien
dan tipe kontruksi kegiatan; d) Proyek
untuk menetapkan kelas/tingkat
infeksi; e) Tindak pengendalian
infeksi berdasar atas tingkat/kelas
infeksi; dan f) Pemantauan
pelaksanaan padaprose
pembangunan RS.

Standar PPI 10
Rumah sakit menyediakan APD untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi untuk penyakit menular melindungi pasien dengan imunitas rendah (immunocompromised) dan
14 mentransfer pasien dengan airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit serta penempatannya dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).

Standar PPI 10.1

15 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.

p Terpenuhi Tekanan negatip beluam ada, Agar Pelaksaan ketersediaan
Sebagian (5) masih menggunakan sebatas ruang isolasi dengan tekanan
bantuan exhouse untuk negatif bila terjadi ledakkan,
membuang udara dari dalam Dokumen bukti skenario/simulasi
b) Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan pengelolaan pasien bila terjadi
negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan ledakan pasien (outbreak)
peraturan perundangan. penyakit infeksi air borne
khussunnya di
IGD
Segera diadakan ruang isolasi dengan Bidang
tekanan negatif bila terjadi ledakkan, Perlengkapan
Dokumen bukti skenario/simulasi
pengelolaan pasien bila terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit
infeksi air borne khussunnya di
IGD
 Terpenuhi Bukti edukasi pasien dengan Agar lengkapi dengan bukti
Sebagian (5) airbone tidak ada pelaksanaan edukasi kepada staf
tentang pengelolaan pasien
c) Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan infeksius jika terjadi ledakan
pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) pasien, berikut leaflet atau media
penyakit infeksi air borne. yang di
pakai
Segera dibuat bukti pelaksanaan Ka. IRNA dan Karu
edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika
terjadi ledakan pasien, berikut leaflet
atau media yang di
pakai

16 Standar PPI 11
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi.
17 Standar PPI 11.1
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan.
Standar PPI 12
18 Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.

Standar PPI 13
19 Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.

Bab 7. Pendidikan Dalam Pelayanan Kesehatan (PPK)

Standar PPK 1
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan dan pemantauan pemilik pimpinan dalam kerja sama penyelenggaraan pendidikan kesehatan di rumah sakit.

Tidak Sudah ada contoh Perjanjian
Terpenuhi kerjasama resmi rumah sakit
atau Tidak dengan institusi pendidikan yang
Tercapai (0) masih berlaku, Namun belum ada
a) Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit dengan bukti semua Perjanjian
institusi pendidikan yang masih berlaku. kerjasama masih berlaku.
Mohon agar dapat disertakan Sudah ada perjanjian kerjasama Seksi Diklat
perjanjian kerjasama yang dengan semua institusi pendidikan
menunjukkan bahwa Rumah sakit
memilki kerjasama resmi rumah
yang masih berlaku
sakit dengan institusi pendidikan
yang masih
berlaku.

Sudah ada dokumen sertifikat Mohon agar dapat menyertakan Sudah ada dokumen sertifikat Seksi Diklat
akreditasi institusi pendidikan dokumen sertifikat akreditasi akreditasi dari Institusi lainnya.
yaitu dari Universitas Jenderal dari Institusi lainnya.
b) Kerja sama antara rumah sakit dengan institusi Terpenuhi Soedirman. Namun belum
pendidikan yang sudah terakreditasi. Sebagian (5) disertakan dokumen sertifikat
akreditasi dari
Institusi lainnya.

Standar PPK 2
2 Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas.

Standar PPK 3
3 Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.

Standar PPK 4
4 Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit.
 Standar PPK 5
5 Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan yang dijalankan untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit aman bagi pasien dan peserta didik.

Sudah ada regulasi yaitu SPO
batasan kewenangan peserta
didik klinis. Namun belum ada
disertakan dokumen proses
d) Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian rekam pengkajian rekam medis untuk
medis untuk memastikan kepatuhan batasan kewenangan dan Terpenuhi memastikan kepatuhan batasan
proses supervisi peserta pendidikan yang mempunyai akses Sebagian (5) kewenangan dan dokumen
pengisian rekam medis. proses supervisi peserta
pendidikan yang mempunyai
akses pengisian
rekam medis.
Agar dapat menyertakan
dokumen proses pengkajian
rekam medis untuk memastikan
kepatuhan batasan kewenangan
dan proses supervisi peserta
pendidikan yang mempunyai
akses pengisian rekam medis.
Segera dibuat dokumen proses Seksi Diklat
pengkajian rekam medis untuk
memastikan kepatuhan batasan
kewenangan dan proses supervisi
peserta pendidikan yang mempunyai
akses pengisian rekam medis.

Standar PPK 6
6 Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.

e) Rumah sakit telah memantau dan mengevaluasi bahwa Terpenuhi Telah ada rapat evaluasi, namun Agar Rumah Sakit melengkapi Segera dibuat bukti pelaksanaan Seksi Diklat
pelaksanaan program pendidikan kesehatan tidak menurunkan Sebagian (5) belum ada bukti pelaksanaan bukti pelaksanaan program program pendidikan kesehatan tidak
mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang- program pendidikan kesehatan pendidikan kesehatan tidak menurunkan mutu dan
kurangnya sekali setahun yang terintegrasi dengan program tidak menurunkan mutu dan menurunkan mutu dan keselamatan pasien
mutu dan keselamatan keselamatan pasien keselamatan pasien
pasien.
Bab 8. Akses dan Kesinambungan Pelayanan (AKP)

Standar AKP 1
1 Rumah sakit menetapkan proses skrining baik pasien rawat inap maupun rawat jalan untuk mengidentifikasi pelayanan Kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan misi serta sumber daya rumah
sakit.
Standar AKP 1.1
2 Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk pengkajian dan tindakan.

Standar AKP 1.2

3 Rumah sakit melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi rawat inap untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif

Standar AKP 1.3

4 Rumah Sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberikan informasi kepada pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan
penunjang diagnostik.
5 Standar AKP 2
Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap, rawat jalan, dan pasien gawat darurat.
c) Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana Terpenuhi Belum di temukan Rencana Agar dilengkapi Dokumen Rekam Semua PPA segera melengkapi Ka. Ruang
asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan yang diharapkan Sebagian (5) asuhan oleh PPA lain selain Medis memuat informasi : 1) dokumen rencana asuhan yang
serta perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh perawat rencana asuhan yang akan
pasien/keluarga. diberikan oleh semua PPA 2)
akan diberikan dan hasil
hasil asuhan yang diharapkan
asuhan yang diharapkan
6 Standar AKP 2.1
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh area rumah sakit.
Standar AKP 3
7 Rumah sakit memiliki proses untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan integrasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien
(MPP)/case manager.
a) Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi Pada dokumen rekam medis Agar Melibatkan PPA yang Semua PPA harus memperhatikan Ka. Ruang
berfokus pada pasien meliputi poin a) - f) pada maksud dan yaitu di CPPT terdapat PPA yang terkait untuk memberikan kelengkapan lembar CPPT pada
tujuan. belum melaksanakan pemberian asuhan terintegrasi, dan dokumen rekam medis dengan
1. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga asuhan terintegrasi. memperhatikan kelengkapan menuliskan bagian PPA mana yang
2. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua Terdapat juga PPA yang belum lembar CPPT pada dokumen menuliskan asuhan tersebut
tim asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA) menuliskan termasuk dalam rekam medis dengan menuliskan
(clinical leader) kelompok PPA yang mana pada bagian PPA mana yang
3. Profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim kolom yang tersedia di lembar menuliskan asuhan tersebut.
interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara CPPT.
lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Terpenuhi
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/clinical Sebagian (5)
pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing
Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
4. Perencanaan pemulangan pasien (P3)/discharge planning
terintegrasi
5. Asuhan gizi terintegrasi;
6. Manajer pelayanan pasien/case manager.

d) Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan Terpenuhi Dokumen rekam medis berupa Agar memperhatikan PPA memperhatikan kelengkapan Ka. Ruang
para PPA di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT). Sebagian (5) catatan pasien terintegrasi kelengkapan dari dokumen dari dokumen rekam medis berupa
(CPPT) masih belum seragam rekam medis berupa catatan
terkait pasien terintegrasi
catatan pasien terintegrasi
kelengkapannya. (CPPT) (CPPT)

f) Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi Terpenuhi Untuk perencanaan oleh setiap Agar dilengkapi Dokumen Rekam PPA segera melengkapi dokumen Ka. Ruang
diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga secara Sebagian (5) PPA belum terintegrasi Medis memuat informasi Rekam Medis memuat informasi
berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit. Perencanaan dan pelayanan
pasien secara
Perencanaan dan pelayanan pasien
terintegrasi secara
terintegrasi

Standar AKP 3.1

8 Rumah sakit menetapkan bahwa setiap pasien harus memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.

9 Standar AKP 4
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer internal antar unit di dalam rumah sakit.
a) Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien Terpenuhi Kelengkapan Dokumen Rekam Agar melaksanakan keseragaman Pengisian dokumen transfer Ka. Ruang & MPP
antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan Sebagian (5) Medis terkait transfer pasien kelengkapan pengisian Dokumen internal dilengkapi sesuai
formulir transfer pasien. masih belum seragam. Rekam Medis terkait transfer
pasien
ketentuan dan seragam
 Standar AKP 5
10 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan pasien dari rumah sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.

11 Standar AKP 5.1

Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap yang keluar dari rumah sakit.
Standar AKP 5.2
12 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan
medis.
13 Standar AKP 5.3
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.
Standar AKP 5.4
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan
14 penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Bukti form yang memuat Agar dilengkapi dengan Segera dilengkapi di form transfer BIDANG
kepastian fasilitas kesehatan Dokumen yang memuat external yang memuat kepastian PELAYANANA
yang menerima rujukan tidak kepastian fasilitas kesehatan
tergambar di bukti uplod. yang menerima rujukan dapat
fasilitas kesehatan yang menerima
c) Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas rujukan dapat memenuhi
Terpenuhi memenuhi kebutuhan pasien
kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien
yang dirujuk.
Sebagian (5) yang kebutuhan pasien yang
dirujuk. dirujuk.

15 Standar AKP 5.5

Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.
16 Standar AKP 5.6
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
Standar AKP 5.7
17 Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri profil ringkas medis rawat jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.

Standar AKP 6
18 Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi kebutuhan pasien.

Bab 9. Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga (HPK)

Standar HPK 1
1 Rumah sakit menerapkan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya selama pasien mendapatkan pelayanan dan perawatan di rumah sakit.

b) Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi Keterisian kewenangan penerima Agar melaksanakan secara Lakukan pengisian General KASIE APPM
siapa yang diinginkan pasien untuk berpartisipasi dalam informasi pada General Consent seragam terkait kelengkapan consent secara lengkap dan
pengambilan keputusan terkait perawatannya. masih belum seragam dalam dokumen General Consent
kelengkapannya. tentang proses identifikasi siapa
seragam sesuai juknis
Terpenuhi yang diinginkan pasien untuk
Sebagian (5) berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan
terkait perawatannya.
 Standar HPK 1.1
2 Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam mengakses dan memberikan layanan serta memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dan
keluarga dalam bahasa dan cara yang dapat mereka pahami.
Pencatatan waktu pelaksanaan
b) Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis Terpenuhi
pada rencana edukasi tidak
pasien diberikan dengan cara dan bahasa yang dipahami pasien. Sebagian (5)
seragam
Standar HPK 1.2
3 Rumah sakit memberikan pelayanan yang menghargai martabat pasien, menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi permintaan yang terkait dengan keyakinan agama
dan spiritual.
Standar HPK 1.3
4 Rumah sakit menjaga privasi pasien dan kerahasiaan informasi dalam perawatan, serta memberikan hak kepada pasien untuk memperoleh akses dalam informasi kesehatan mereka sesuai
perundang-undangan yang berlaku.
Belum ada disertakan dokumen
bahwa rumah sakit memiliki
proses untuk memberikan pasien
akses terhadap informasi
kesehatan mereka ( form edukasi
kosongan, form edukasi yang
d) Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien Terpenuhi sudah terisi dan foto pelaksanaan
akses terhadap informasi kesehatan mereka. Sebagian (5) edukasi pasien )Dan inform
consent masih dijumpai belum
lengkap
5 Standar HPK 1.4
Rumah sakit melindungi harta benda pasien dari pencurian atau kehilangan.
b) Pasien mendapat informasi mengenai tanggung jawab Terpenuhi Belum ada dokumen terkait
rumah sakit untuk melindungi harta benda pribadi mereka. Sebagian (5) pelaksaanan tentang adanya
informasi perlindungan harta
benda pasien (formulir untuk
melindungi harta).
Standar HPK 1.5
6 Rumah sakit melindungi pasien dari serangan fisik dan verbal, dan populasi yang berisiko diidentifikasi serta dilindungi dari kerentanan.
Agar dokumen tentang Informasi Segera dibuat juklis yang seragam KASIE RM
terkait aspek perawatan dan tata terkait pengisian kolom waktu
laksana medis pasien diberikan
dengan cara dan bahasa yang
pelaksanaan
dipahami pasien agar di catat di rencana edukasi.
dalam rekam medik dengan juklis
yang seragam khususnya pada
kolom waktu pelaksanaan
rencana edukasi.
Agar lengkapi dokumen bahwa 1) Segera dibuat form edukasi RM, Ka. Ruang
rumah sakit memiliki proses kosongan dan bukti foto
untuk memberikan pasien akses
terhadap informasi kesehatan
pelaksanaan edukasi, 2) segera
mereka ( form edukasi kosongan, dilengkapi form inform consent
form edukasi yang sudah terisi secara lengkap
dan foto pelaksanaan edukasi
pasien ) beserta memperhatikan
kelengkapan form inform
consent.
Agar dilengkapi adanya informasi Segera dipenuhi dan lengkapi Ka. Ruang
perlindungan harta benda pasien terkait form penyimpanan harta
(formulir untuk melindungi
harta) berikut form serah
benda beserta serah terimanya
terima barangnya.
 Standar HPK 2
7 Pasien dan keluarga pasien dilibatkan dalam semua aspek perawatan dan tata laksana medis melalui edukasi, dan diberikan kesempatan untuk berpartisipasi dalam proses pengambilan
keputusan mengenai perawatan serta tata laksananya.

Standar HPK 2.1

8 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak dan kewajibannya untuk menolak atau menghentikan terapi, menolak diberikan pelayanan resusitasi, serta melepaskan
atau menghentikan terapi penunjang kehidupan.

Standar HPK 2.2

9 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pengkajian dan tata laksana nyeri serta perawatan yang penuh kasih menjelang akhir hayatnya.

Standar HPK 3
10 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya mengenai proses untuk menerima dan menanggapi keluhan, tindakan rumah sakit bila terdapat konflik/perbedaan pendapat di dalam asuhan
pasien, serta hak pasien untuk berperan dalam semua proses ini.

Agar Lengkapi adanya bukti Segera dibuat Alur Penangan BIDANG

proses pemberian informasi Komplain di setiap ruangan PELAYANAN
mengenai proses untuk
menyampaikan keluhan dan
a) Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk proses yang harus dilakukan
menyampaikan keluhan dan proses yang harus dilakukan Terpenuhi Belum ada Alur Penangan pada saat terjadi
pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada proses Sebagian (5) Komplain di setiap ruangan konflik/perbedaan pendapat pada
perawatan. proses perawatan.misalnya :
(alur penyampaian keluhan di
setiap ruangan)

Standar HPK 4
11 Rumah sakit menetapkan batasan yang jelas untuk persetujuan umum yang diperoleh pasien pada saat akan menjalani rawat inap atau didaftarkan pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan.

a) Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan Terpenuhi Dokumen tentang pengisian
umum didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Sebagian (5) formulir persetujuan umum pada
bagian pelepasan informasi
belum seragam
kelengkapannya.
Agar melaksanakan secara
seragam terkait kelengkapan
keterisian dokumen tentang
formulir
persetujuan umum.
Segera dilengkapi dan secara SEKSI APPM
seragam terkait pengisian formulir
persetujuan umum pada bagian
pelepasan informasipengisian
formulir persetujuan umum pada
bagian pelepasan informasi

Standar HPK 4.1

12 Persetujuan tindakan (informed consent) pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami
pasien.

0 Terpenuhi Terdapat Dokumen informed Agar memperhatikan Segera dilengkapi pengisian Ka. Ruang
Sebagian (5) consent yang sudah terisi namun kelengkapan dokumen informed informed consent secara seragam
belum consent saat
seragam kelengkapannya. pengisian.
 c) Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan Terpenuhi Belum ada disertakan dokumen
dan terapi tambahan yang memerlukaninformed Sebagian (5) daftar tindakan invasif,
consent. pemeriksaan dan terapi
tambahan yang memerlukan
lembar
persetujuan terpisah
Agar lengkapi dengan dokumen
daftar tindakan invasif,
pemeriksaan dan terapi
tambahan yang memerlukan
lembar
persetujuan terpisah.
Segera dibuat dokumen daftar BIDANG
tindakan invasif, pemeriksaan dan PELAYANAN
terapi tambahan yang memerlukan
lembar
persetujuan terpisah

13 Standar HPK 4.2

Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian persetujuan oleh orang lain, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Bab 10. Pengkajian Pasien (PP)

Standar PP 1
1 Semua pasien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.

2 Standar PP 1.1
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal.
a) Pengkajian awal medis dan Dokumen Rekam Medis Agar menyeragamkan terkait Petugas segera menyeragamkan Seksi RM
keperawatandilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun pengkajian awal medis dan pelaksanaan pengisian dokumen terkait pelaksanaan pengisian
waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau keperawatan pasien rawat inap Rekam Medis pengkajian awal dokumen Rekam Medis pengkajian
lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. Terpenuhi belum secara seragam diisi medis dan keperawatan pasien awal medis dan keperawatan pasien
Sebagian (5) dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap yaitu dalam 24 jam rawat inap yaitu dalam 24 jam sejak
rawat inap. sejak pasien pasien
masuk rawat inap. masuk rawat inap.

e) Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap Pelaksanaan belum seragam
atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan terkait pengulangan pengkajian
rumah sakit harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama awal rawat jalan bila sudah lebih
dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga dari 30 hari sebelum masuk
puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang. rawat inap atau sebelum pasien
Terpenuhi menjalani prosedur di layanan
Sebagian (5) rawat jalan. Dokumen rekam
medis terkait hal tersebut masih
belum terisi secara
lengkap.
Agar menerapkan pelaksanaan
pengkajian awal rawat jalan yang
diulang bila sudah lebih dari 30
hari sebelum masuk rawat inap
atau sebelum pasien menjalani
prosedur di layanan rawat jalan,
serta melengkapi dokumen
Rekam Medisnya.
Petugas Segera menerapkan Petugas Rawat Jalan
pelaksanaan pengkajian awal rawat / Ka. IRJA
jalan yang diulang bila sudah lebih
dari 30 hari sebelum masuk rawat
inap atau sebelum pasien menjalani
prosedur di layanan rawat jalan, serta
melengkapi dokumen Rekam
Medisnya.

3 Standar PP 1.2
Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya
4 Standar PP 1.3
Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus yang dirawat di rumah sakit.
Standard PP 2
5 Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu yang ditentukan untuk kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan.
 Pada dokumen Rekam Medis Agar menuliskan secara lengkap Himbauan kepada DPJP agar Seksi RM
sudah memuat pengkajian ulang terkait PPA yang melakukan menuliskan secara lengkap terkait
oleh DPJP, perawat dan PPA pengkajian ulang pada dokumen PPA yang melakukan pengkajian
a) Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, lainnya, namun belum Rekam Medis. ulang pada dokumen Rekam Medis.
Terpenuhi menuliskan secara lengkap pada
perawat dan PPA lainnya untuk menentukan rencana asuhan
Sebagian (5) rekam medis terkait PPA yang
lanjutan.
melaksanakan
pengkajian ulang tersebut.

Sudah ada dokumen Rekam Agar PPA lainnya melakukan Agar PPA lainnya melakukan Ka. IRNA dan Karu
Medis memuat pengkajian ulang pengkajian ulang pada pasien pengkajian ulang pada pasien dengan
PPA lainnya, namun pelaksanaan dengan interval sesuai regulasi interval sesuai regulasi rumah sakit.
pengkajian ulang tersebut belum rumah sakit.
dilaksanakan secara seragam
d) Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya Terpenuhi oleh PPA lainnya. Terdapat PPA
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah sakit. Sebagian (5) lainnya yang belum melakukan
pengkajian ulang pada pasien
dengan interval
sesuai regulasi rumah sakit

6 Standar PP 3
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai peraturan perundangan.
7 Standar PP 3.1
Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium.
Standar PP 3.2
8 Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

9 Standar PP 3.3
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan regular dan pemeriksaan segera (cito).
10 Standar PP 3.4
Rumah sakit memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di evaluasi secara berkala pelaksaksanaannya.
Standar PP 3.5
11 Rumah sakit memiliki prosedur untuk cara pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan pembuangan spesimen.

a) Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) Pada dokumen pengelolaan Agar memperhatikan Petugas Laboratorium agar Ka. Instalasi
- d) pada maksud dan tujuan spesimen meliputi yaitu kelengkapan pengisian formulir memperhatikan kelengkapan Laboratorium
1. Permintaan pemeriksaan permintaan pemeriksaan, permintaan pemeriksaan pengisian formulir permintaan
2. Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi specimen formulir permintaan pemeriksaan terutama pada bagian diagnosa/ pemeriksaan terutama pada bagian
3. Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan Terpenuhi belum lengkap terisi terutama keterangan klinik. diagnosa/ keterangan klinik.
specimen Sebagian (5) pada bagian diagnosa/
4. Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen keterangan klinik.
(tracking).

12 Standar PP 3.6
Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
13 Standar PP 3.7
Rumah sakit melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.
 a) Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Dokumen terkait Koreksi cepat Agar dapat menyertakan Petugas Laboratorium menyertakan Ka. Instalasi
Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin jika ditemukan kekurangan, dokumen terkait koreksi cepat dokumen terkait koreksi cepat jika Laboratorium
a-e pada maksud dan tujuan Dokumentasi hasil dan tindakan jika ditemukan kekurangan, ditemukan kekurangan, dokumentasi
1. Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, koreksi terkait PMI belum ada dokumentasi hasil dan tindakan hasil dan tindakan koreksi pada
hasil rentang nilai Terpenuhi disertakan koreksi pada pelaksanaan PMI pelaksanaan PMI
2. Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang Sebagian (5)
kompeten
3. Reagensia di Tes
4. Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
5. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi;
14 Standar PP 3.8
Rumah sakit bekerjasama dengan laboratorium rujukan yang terakreditasi.
Sudah ada dokumen sertifikat Agar menyertakan dokumen Disertakan dokumen sertifikat Ka. Instalasi
akreditasi laboratorium rujukan, sertifikat akreditasi laboratorium akreditasi laboratorium rujukan yang Laboratorium
Namun sertifikat laboratorium rujukan yang masih berlaku. masih berlaku sebagai bukti
a) Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi Terpenuhi kesehatan tersebut sudah
laboratorium rujukan yang masih berlaku. Sebagian (5) berakhir masa berlaku pada
tanggal
18 Oktober 2022.

Standar PP 3.9
15 Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan dan perundang-
undangan dan standar pelayanan.
16 Standar PP 4
Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinis di rumah sakit.
17 Standar PP 4.1
Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR.
Standar PP 4.2
18 Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

19 Standar PP 4.3
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular dan cito.
20 Standar PP 4.4
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
21 Standar PP 4.5
Rumah sakit menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
Bab 11. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)

1 Standar PAP 1
Pelayanan dan asuhan yang seragam diberikan untuk semua pasien sesuai peraturan perundang-undangan.
2 Standar PAP 1.1
Proses pelayanan dan asuhan pasien yang terintegrasi serta terkoordinasi telah dilakukan sesuai instruksi.
 c) Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik Terpenuhi Masih Ditemukan 30% Agar di lengkapi setiap Petugas Laboratorium melengkapi Ka. Instalasi
imajing harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya Sebagian (5) permintaan laboratorium belum permintaan pemeriksaan setiap permintaan pemeriksaan Laboratorium
berupa interpretasi. di tulis indikasi klinis pasien laboratorium dan diagnostik laboratorium dan diagnostik imajing
imajing tercantum indikasi klinis tercantum indikasi klinis
pasien. pasien.

d) Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi dan Terpenuhi Pada dokumen dijumpai Instruksi Agar dilengkapi dengan bukti Petugas Laboratoium melengkapi Ka. Instalasi
PPA yang memberikan instruksi, alasan dilakukan prosedur atau Sebagian (5) PPA terisi lengkap. pelaksanaan prosedur dan dengan bukti pelaksanaan prosedur Laboratorium
tindakan serta hasilnya telah didokumentasikan di dalam rekam tindakan sesuai instruksi PPA, dan tindakan sesuai instruksi PPA,
medis pasien. alasan alasan dilakukan serta hasilnya
dilakukan serta hasilnya

e) Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat jalan Terpenuhi Assesment rawat jalan terkait Agar lengkapi dengan pengkajian Petugas Laboratorium melengkapi Ka. Instalasi
telah dilakukan pengkajian dan didokumentasikan dalam Sebagian (5) tindakan invasif tidak lengkap pasien yang menjalani tindakan dengan pengkajian pasien yang Laboratorium
rekam medis. invasif / menjalani tindakan invasif / berisiko
berisiko di rawat jalan di rawat jalan

3 Standar PAP 1.2

Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan
Terpenuhi Rencana Asuhan PPA belum Agar lengkapi dengan bukti Petugas melengkapi dengan bukti Ka. IRNA dan Karu
Sebagian (5) terukur dengan baik rekam medis rencana asuhan rekam medis rencana asuhan pasien
d) Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran pasien dengan sasaran yang dengan sasaran yang terukur ( care
yang terukur dan di dokumentasikan. terukur ( care plant ) plant )

e) DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi Terpenuhi Masih di temukan DPJP 25
harian untuk memantau terlaksananya asuhan secara Sebagian (5) % belum melakukan verifikasi
terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan kebutuhan. CPPT setiap hari
Agar konsistensi pengisian
dokumen rekam medis memuat
evaluasi/ review berkala dan
verifikasi harian yang dilakukan
DPJP
Petugas konsistensi dalam pengisian Ka. IRNA dan Karu
dokumen rekam medis memuat
evaluasi/ review berkala dan verifikasi
harian yang dilakukan
DPJP

Standar PAP 2
4 Rumah sakit menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki.

Standar PAP 2.1

5 Rumah sakit memberikan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.

Standar PAP 2.2

6 Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).

7 Standar PAP 2.3

Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk.
8 Standar PAP 2.4
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit.
 Daftar Trolli Emergency di rawat
inap berbeda beda dan ada yang
tidak terstandar kunci dengan
baik, Laringoskop tidak tersedia
b) Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan di TRolli EMergency serta blade
Terpenuhi laringoskop tidak terbungkus
hidup dasar dan lanjut terstandar sesuai dengan kebutuhan
Sebagian (5) poches, sungkup Baging juga
populasi pasien.
tidak
terbungkus poches
Agar dilengkapi dengan: a)
Daftar peralatan medis dan obat-
obatan untuk resusitasi yang
seragam b) Peralatan dan obat-
obatan BHD dan BHL
khususnnya Blade Laringoskop
dan Sungkup Baging terbungkus
poches di atas trolly Emergency
Petugas melengkapi dengan: a) Daftar Ka. IRNA dan Karu
peralatan medis dan obat-obatan
untuk resusitasi yang seragam b)
Peralatan dan obat-obatan BHD dan
BHL khususnnya Blade Laringoskop
dan Sungkup Baging terbungkus
poches di atas trolly Emergency

Belum ada Kerangka acuan Agar di lengkapi dengan Segera melengkapi dengan Dokumen Ka. IRNA dan Karu
pelatihan dan Sertifikat pelatihan Dokumen pelaksanaan pelatihan pelaksanaan pelatihan BHD untuk
BHD BHD untuk semua staf dan /atau semua staf dan /atau BHL untuk PPA
d) Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut Terpenuhi BHL untuk PPA tertentu dengan tertentu dengan Kerangka acuan
sesuai dengan ketentuan rumah sakit. Sebagian (5) Kerangka acuan pelatihan pelatihan dan Sertifikat pelatihan
dan Sertifikat pelatihan

9 Standar PAP 2.5

Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan panduan klinis serta prosedur yang ditetapkan rumah sakit.
10 Standar PAP 3
Rumah sakit memberikan makanan untuk pasien rawat inap dan terapi nutrisi terintegrasi untuk pasien dengan risiko nutrisional.
11 Standar PAP 4
Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yang efektif.
c) Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai Terpenuhi Media yang di pakai buat edukasi Agar lengkapi dengan media Petugas melengkapi dengan media Ka. IRNA dan Karu
pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, Sebagian (5) nyeri tidak ada edukasi mengenai pengelolaan edukasi mengenai pengelolaan nyeri
budaya, nilai-nilai yang dianut. nyeri sesuai latar belakang sesuai latar belakang agama, budaya,
agama, budaya, nilai-nilai yang nilai-nilai yang dianut.
dianut.

Standar PAP 5
Rumah sakit memberikan asuhan pasien menjelang akhir kehidupan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga, mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien, serta
12
mendokumentasikan dalam rekam medis.
 a) Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang Terpenuhi Belum disertakan pengkajian Agar menyertakan dokumen Petugas menyertakan dokumen Ka. IRNA dan Karu
akhir kehidupan dan dapat dilakukan pengkajian ulang sampai Sebagian (5) ulang pada pasien menjelang Rekam Medis memuat Rekam Medis memuat pengkajian
pasien yang memasuki fase akhir kehidupannya, dengan akhir kehidupan pengkajian pasien menjelang pasien menjelang akhir kehidupan
memperhatikan poin 1) akhir kehidupan dan pengkajian dan pengkajian ulang sampai pasien
– 9) pada maksud dan tujuan ulang sampai pasien yang yang memasuki fase akhir
1. Manajemen gejala dan respons pasien, termasuk mual, memasuki fase akhir kehidupannya.
kesulitan bernapas, dan nyeri. kehidupannya.
2. Faktor yang memperparah gejala fisik
3. Orientasi spiritual pasien dan keluarganya, termasuk
keterlibatan dalam kelompok agama tertentu
4. Keprihatinan spiritual pasien dan keluarganya, seperti
putus asa, penderitaan, rasa bersalah
5. Status psikososial pasien dan keluarganya, seperti
kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan,
cara mengatasi, reaksi pasien dan keluarganya menghadapi
penyakit.
6. Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan
keluarganya.
7. Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan.
8. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi
dan potensi reaksi patologis.
9. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan
keputusan asuhan

b) Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap Terpenuhi

kebutuhan psikososial, emosional, kultural (10)
dan spiritual pasien dan keluarganya.
Bab 12. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Standar PAB 1
1 Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan kapasitas pelayanan, standar profesi dan perundang undangan yang
berlaku.

Standar PAB 2
2 Rumah sakit menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam adalah seorang dokter anastesi yang kompeten.

3 Standar PAB 3
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai dengan regulasi dan ditetapkan rumah sakit.
4 Standar PAB 3.1
Tenaga medis yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan pemantauan.
5 Standar PAB 3.2
Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis untuk pelayanan sedasi moderat dan dalam
 a) Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi Kelengkapan pada dokumen Agar pengkajian prasedasi dapat Petugas dalam mengkaji prasedasi dapat Ka. IBS dan
dan dicatat dalam rekam medis meliputi poin a) – e) pada Rekam Medis terkait pengkajian diterapkan dan dicatat dalam diterapkan dan dicatat dalam rekam medis
dengan lengkap
Petugas IBS
maksud dan tujuan. prasedasi masih belum seragam. rekam medis dengan lengkap.
1. Mengidentifikasi masalah saluran pernapasan yang dapat
memengaruhi jenis sedasi yang digunakan;
2. Mengevaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi;
3. Merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi Terpenuhi
yang diperlukan pasien berdasarkan prosedur/tindakan yang Sebagian (5)
akan dilakukan;
4. Pemberian sedasi secara aman; dan
5. Menyimpulkan temuan hasil pemantauan pasien selama
prosedur sedasi dan pemulihan.

Standar PAB 4
6 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis pelayanan anestesi melakukan asesmen pra-anestesi dan prainduksi.

Belum ada disertakan dokumen Agar melengkapi dengan Petugas melengkapi Dokumen Rekam Ka. IBS dan
SPK dan RKK tenaga medis yang Dokumen Rekam Medis memuat Medis yang memuat Pengkajian pra Petugas IBS
c) Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA yang kompeten Pengkajian pra anastesi dan pra- anastesi dan pra-induksi yang
Terpenuhi induksi yang dilakukan oleh PPA dilakukan oleh PPA yang kompeten
kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis
Sebagian (5) yang kompeten ( dibuktikan ( dibuktikan dengan SPK dan RKK )
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
dengan SPK dan RKK ).

Standar PAB 5
7 Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan sedasi atau anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Standar PAB 6
8 Status fisiologis setiap pasien selama tindakan sedasi atau anestesi dipantau sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Standar PAB. 6.1

9 Status pasca anestesi pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipindahkan/ditransfer/dipulangkan dari area pemulihan oleh PPA yang kompeten dengan menggunakan kriteria baku yang
ditetapkan rumah sakit.

10 Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil pengkajian dan dicatat dalam rekam medis pasien.
Standar PAB 7.1
11 Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan.

a) Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi Ditemukan ketidak lengkapan Agar menyeragamkan terkait Petugas menyeragamkan terkait Ka. IBS dan
kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan pengisian inform consent pada kelengkapan pada pengisian kelengkapan pada pengisian inform Petugas IBS
memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, semua tindakan sesuai regulasi inform consent sesuai regulasi consent sesuai regulasi yang ada di
komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik Terpenuhi yang di buat. yang ada di rumah sakit. rumah sakit.
terkait dengan rencana operasi (termasuk pemakaian produk Sebagian (5)
darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau
mereka yang berwenang memberi keputusan.

12 Standar PAB 7.2

Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.
13 Standar PAB. 7.3
Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis.
Standar PAB 7.4
14 Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat medis direncanakan dengan pertimbangan khusus tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar.

Bab 13. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)

Standar PKPO 1
1 Sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat dikelola untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Standar PKPO 2
2 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan formularium yang digunakan untuk peresepan/permintaan obat/instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia di rumah sakit.

Standar PKPO 3
3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman sesuai peraturan perundang-undangan dan standar profesi.

Standar PKPO 3.1

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengelolaan obat atau produk yang memerlukan penanganan khusus, misalnya obat dan bahan berbahaya, radioaktif, obat penelitian, produk
4
nutrisi parenteral, obat/BMHP dari program/donasi sesuai peraturan perundang-undangan.

Standar PKPO 3.2

5 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengelolaan obat, dan BMHP untuk kondisi emergensi yang disimpan di luar Instalasi Farmasi untuk memastikan selalu tersedia, dimonitor dan
aman.
Standar PKPO 3.3
6 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, BMHP dan implan sesuai peraturan perundang-undangan.

7 Standar PKPO 4
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi rekonsiliasi obat.
Sudah ada dokumen pelaksanaan Agar menyeragamkan dalam hal Segera dibuat panduan yang seragam, Ka. IFRS dan
rekonsiliasi obat saat pasien kelengkapan dokumen mensosialisasikan dan memonitor Petugas IFRS
masuk rumah sakit, pindah antar pelaksanaan rekonsiliasi obat tentang pelaksanaan rekonsiliasi obat
unit pelayanan di dalam rumah saat pasien masuk rumah sakit, saat pasien masuk rumah sakit,
sakit dan sebelum pasien pulang. pindah antar unit pelayanan di pindah antar unit pelayanan di dalam
a) Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat pasien Namun pada pelaksanaan, dalam rumah sakit dan sebelum rumah sakit dan sebelum pasien
Terpenuhi
masuk rumah sakit, pindah antar unit pelayanan di dalam
Sebagian (5) diperoleh dokumen pelaksanaan pasien pulang. pulang.
rumah sakit dan sebelum pasien pulang. rekonsiliasi masih belum
lengkap.

Sudah ada dokumen pelaksanaan
rekonsiliasi obat yang
didokumentasikan di rekam
medis, namun masih belum
Terpenuhi
b) Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam medis. seragam dalam hal
Sebagian (5)
kelengkapannya.
Agar menyeragamkan
kelengkapan dokumen rekam
medik terkait pelaksanaan
rekonsiliasi obat.
Segera dilakukan supervisi dan Ka. IFRS dan
monitoring secara rutin dan terus Petugas IFRS
menerus pelaksanaan rekonsiliasi
obat, agar kelengkapan dokumen
rekam medik terkait pelaksanaan
rekonsiliasi obat dapat dilaksanakan
secara seragam
 Standar PKPO 4.1
8 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi peresepan/permintaan obat dan BMHP/instruksi pengobatan sesuai peraturan perundang-undangan.

Terpenuhi Penulisan resep masih belum Agar memperhatikan Segera melakukan supervisi dan Ka. IFRS dan
Sebagian lengkap, belum kelengkapan penulisan monitoring secara berkala Petugas IFRS
a) Resep dibuat lengkap sesuai regulasi. (5) sesuai dengan regulasi. resep agar sesuai regulasi.
kelengkapan penulisan resep agar
sesuai regulasi.
Standar PKPO 5
9 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi dispensing sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai sesuai standar profesi dan peraturan perundang-undangan.

Standar PKPO 5.1

10 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengkajian resep dan telaah obat sesuai peraturan perundang-undangan dan standar praktik profesi.

a) Telah melaksanakan pengkajian resep yang dilakukan oleh Dokumen pelaksanaan
staf yang kompeten dan berwenang serta didukung pengkajian resep yang dilakukan
tersedianya informasi klinis pasien yang memadai. oleh staf yang kompeten dan
berwenang masih belum lengkap.
Terpenuhi Terdapat pengkajian resep yang
Sebagian (5) belum dilaksanakan yaitu dalam
pengkajian
resep aspek klinis.
Agar melaksanakan dan
melengkapi secara seragam
terkait dokumen pelaksanaan
pengkajian resep yang dilakukan
oleh staf yang kompeten dan
berwenang.
Segera membuat sistem kerja yang Ka. IFRS dan
menjamin pelaksanaan dan Petugas IFRS
kelengkapan secara seragam terkait
dokumen pelaksanaan pengkajian
resep yang dilakukan oleh staf yang
kompeten dan berwenang.

11 Standar PKPO 6
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pemberian obat sesuai peraturan perundang-undangan.
Standar PKPO 6.1
12 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penggunaan obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit dan penggunaan obat oleh pasien secara mandiri.

13 Standar PKPO 7
Rumah sakit menerapkan pemantauan terapi obat secara kolaboratif.
Sudah ada disertakan dokumen Mohon disertakan dokumen Segera melakukan supervisi secara Ka. IFRS dan
pelaksanaan pemantauan dan pelaksanaan analisis laporan berkala pelayanan di IFRS dan Petugas IFRS
pelaporan efek samping obat, untuk meningkatkan keamanan melakukan analisis laporan untuk
b) Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efek namun belum ada dokumen penggunaan obat. meningkatkan keamanan penggunaan
Terpenuhi pelaksanaan analisis laporan obat.
samping obat serta analisis laporan untuk meningkatkan
Sebagian (5) untuk meningkatkan keamanan
keamanan penggunaan obat.
penggunaan obat

Standar PKPO 7.1

14 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindak lanjut terhadap kesalahan obat (medication error) dan berupaya menurunkan kejadiannya.

Terpenuhi Belum ada disertakan kerangka
Sebagian (5) acuan pelatihan, materi
d) Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan obat pelatihan, contoh sertifikat
(medication error). pelatihan terkait
medication error.
Mohon agar disertakan kerangka Segera dilengkapi laporan kegiatan Ka. IFRS dan
acuan, materi dan contoh pelatihan terkait medication error, Bidang Diklat
sertifikat pelatihan terkait disertai kerangka acuan, materi dan
medication error. sertifikat pelatihannya
15 Standar PKPO 8
Rumah sakit menyelenggarakan program pengendalian resistansi antimikroba (PPRA) sesuai peraturan perundang-undangan.
Sudah ada dokumen penetapan
Komite PPRA. Namun dalam
tugas dan fungsi belum
menuangkan beberapa poin yang
ada di KMK 1128 tahun 2022,
diantaranya terkait
b) Rumah sakit telah menetapkan komite/tim PPRA dengan
penyelenggarakan forum kajian
kasus pengelolaan penyakit
melibatkan unsur terkait sesuai regulasi yang akan mengelola
Terpenuhi infeksi terintegrasi; melakukan
dan menyusun program pengendalian resistansi antimikroba
Sebagian (5) surveilans pola penggunaan
dan bertanggungjawab langsung kepada Direktur rumah
antibiotik; Melakukan surveilans
sakit.
pola mikroba penyebab infeksi
dan kepekaannya terhadap
antibiotik
Agar dapat mereview kembali Komite PPRA segera Komite PPRA
mengenai fungsi dan tugas menyelenggarakan forum kajian
Komite PPRA agar dapat
menuangkan sesuai KMK 1128
kasus pengelolaan penyakit infeksi
tahun 2022 diantaranya terintegrasi; surveilans pola
menuangkan terkait penggunaan antibiotik; Melakukan
penyelenggarakan forum kajian surveilans pola mikroba penyebab
kasus pengelolaan penyakit infeksi dan kepekaannya terhadap
infeksi terintegrasi; melakukan
surveilans pola penggunaan
antibioti sesuai KMK 1128 tahun
2023 diantaranya menuangkan
antibiotik; Melakukan surveilans
terkait
pola mikroba penyebab infeksi
dan kepekaannya terhadap
antibiotik.

Standar PKPO 8.1

16 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan penggunaan antimikroba secara bijak berdasarkan prinsip penatagunaan antimikroba (PGA).

Bab 14. Komunikasi dan Edukasi (KE)

Standar KE 1
1 Rumah sakit menetapkan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) dengan tugas dan tanggung jawab sesuai peraturan perundangan.

Standar KE 2
2 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan.

tidak ada keseragaman format
waktu pemberian edukasi pada
perencanaan edukasi terkait
d) Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien dan Terpenuhi pelayanan yang di butuhkan oleh
keluarga mengenai asuhan dan pelayanan di rumah sakit. Sebagian (5) pasien
Agar diseragamkan format waktu
pemberian informasi untuk
pasien dan keluarga mengenai
asuhan dan pelayanan di rumah
sakit ( pada form perencanaan
edukasi)
Akan disisipkan item waktu Seksi Rekam Medis
pemberian informasi untuk pasien dan
keluarga mengenai asuhan dan
pelayanan di rumah sakit ( pada form
perencanaan
edukasi)

Standar KE 3
3 Rumah sakit melakukan pengkajian terhadap kebutuhan edukasi setiap pasien, beserta kesiapan dan kemampuan pasien untuk menerima edukasi.

Standar KE 4
4 Edukasi tentang proses asuhan disampaikan kepada pasien dan keluarga disesuaikan dengan tingkat pemahaman dan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan keluarga.

Standar KE 5
5 Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut serta preferensi pasien dan keluarganya, untuk memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien
dan staf.

tidak di temukam materi edukasi edukasi yang dapat diterima
b) Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam
Terpenuhi yang dipakai dalam edukasi ke
rekam medik sesuai dengan metode edukasi yang dapat
Sebagian (5) pasien sesuai metode yang di
diterima pasien dan keluarganya.
pakai
Agar dilengkapi pelaksanaan
tentang adanya proses
pemberian edukasi di
dokumentasikan dalam rekam
medik sesuai dengan metode
pasien dan keluarganya (Materi
edukasi tertulis yang akan
dibagikan ke pasien/keluarga
sesuai kebutuhan berupa leaflet,
brosur, materi digital)
Segera dilengkapi adanya proses Seksi APPM, Ka
pemberian edukasi di IRNA
dokumentasikan dalam rekam medik
sesuai dengan metode edukasi yang
dapat diterima pasien dan
keluarganya (Materi edukasi tertulis
yang akan dibagikan ke
pasien/keluarga sesuai kebutuhan
berupa leaflet,
brosur, materi digital)

6 Standar KE 6
Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.
c) Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan Terpenuhi Pelaksanaan edukasi masih Agar di lengkapi bukti Dokumen Segera di lengkapi bukti Dokumen Subag Humas dan
keluarga tentang edukasi lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi Sebagian (5) sebatas pada pasien di RS saja Formulir pemberian edukasi Formulir pemberian edukasi lanjutan Program
tersebut dilaksanakan oleh jejaring utama yaitu Fasilitas belum sampai pada komunitas lanjutan di komunitas yang di komunitas yang ditandatangani
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). ditandatangani oleh oleh
pasien/keluarga pasien/keluarga

7 Standar KE 7
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mampu memberikan edukasi secara efektif.
Bab 15. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

1 Standar SKP 1
Rumah sakit menerapkan proses untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien
Standar SKP 2
Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi lisan dan/atau telepon di antara para profesional pemberi asuhan (PPA), proses pelaporan hasil kritis pada pemeriksaan
2
diagnostic termasuk POCT dan proses komunikasi saat serah terima (hand over) .

2) Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat pelaporan Agar lengkapi pelaporan nilai Segera melengkapi pelaporan nilai Ka. Inst. Laborat
hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnostic melalui kritis dan pendokumentasian di kritis dan pendokumentasian di dan Ka. Inst
telepon: menulis/menginput ke komputer membacakan Rekam medis ( untuk Rekam medis ( untuk mengevaluasi
konfirmasi kembali (writedown, read back, confirmation Terpenuhi Evaluai Pelaporan NIlai kritis mengevaluasi ketercapaain ketercapaain waktu pelaporan sesuai
Radiology
dan di dokumentasikan dalam rekam medik. Sebagian (5) sampai ke DPJP belum terlihat waktu pelaporan sesuai Regulasi)
Regulasi)
 Standar SKP 3
Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert medication) termasuk obat Look - Alike Sound Alike (LASA).
3

3) Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat Belum disertakan dokumen Agar menyertakan dokumen Segera melengkapi dokumen terkait Ka. IFRS dan
High-Alert dan obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang terkait pelaporan insiden yang terkait bukti pelaporan insiden bukti pelaporan insiden yang menjadi
dasar dalam pelaksanaan evaluasi dari
Petugas
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali berdasarkan laporan menjadi dasar dalam yang menjadi dasar dalam
insiden lokal, nasional dan internasional. pelaksanaan evaluasi dari obat pelaksanaan evaluasi dari obat obat High-Alert dan obat Look -Alike Farmasi
Terpenuhi
High-Alert dan obat Look -Alike High-Alert dan obat Look -Alike Sound Alike
Sebagian (5)
Sound Alike (LASA). Sound Alike (LASA).
(LASA).

4 Standar SKP 3.1

Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan elektrolit konsentrat
Agar ada kesergaman sesuai Membuat kesergaman sesuai regulasi Ka. IFRS dan
regulasi daftar sediaan elektrolit daftar sediaan elektrolit konsentrat
dan elektrolit dengan konsentrasi
Petugas
konsentrat dan elektrolit dengan
konsentrasi tertentu yang dapat tertentu yang dapat disimpan diluar Farmasi
disimpan diluar instalasi farmasi instalasi farmasi untuk situasi (kondisi
2) Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi pasien gawat/pasien kritis) sesuai
Terpenuhi Keterisian Obat Emergenci di untuk situasi (kondisi pasien
diperbolehkan hanya dalam untuk situasi yang ditentukan regulasi RS
Sebagian (5) luar Farmasi tidak seragam gawat/pasien kritis) sesuai
sesuai dalam maksud dan tujuan.
regulasi RS

Standar SKP 4
Rumah sakit menetapkan proses untuk melaksanakan verifikasi pra opearsi, penandaan lokasi operasi dan proses time-out yang dilaksanakan sesaat sebelum tindakan pembedahan/invasif
5
dimulai serta proses sign-out yang dilakukan setelah tindakan selesai.

6 Standar SKP 5
Rumah sakit menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
7 Standar SKP 6
Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh di rawat jalan.
8 Standar SKP 6.1
Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh di rawat inap.
Bab 16. Program Nasional (Prognas)

1 Standar Prognas 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) hari seminggu.
 Dokumen pelaksanaan program
sudah ada disertakan terkait
fungsi rumah sakit sebagai pusat
rujukan, fungsi pelayanan
PONEK 24 jam,
meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan ibu dan anak. Belum
ada disertakan dokumen terkait
pemantauan dan evaluasi
Terpenuhi pelaksanaan program RSSIB,
4) Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit.
Sebagian (5) pelaksanaan fungsi RS sebagai
model dan pembina teknis
pelaksanaan IMD dan ASI
Eksklusif serta Perawatan
Metode Kangguru pada
BBLR.
Standar Prognas 1.1
2 Untuk meningkatkan efektifitas sistem rujukan maka Rumah sakit melakukan pembinaan kepada jejaring fasilitas Kesehatan rujukan yang ada.
3 Standar Prognas 2
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis.
4 Standar Prognas 2.1
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.
Sudah ada klinik DOTS yang
1) Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi Terpenuhi terpasang exhaust fan, Namun
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. Sebagian (5) arah keluarnya menuju ke ruang keluar dari exhaust fan tidak
tunggu pasien.
Standar Prognas 2.2
5 Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.
Terpenuhi Dokumen terkait evaluasi
Sebagian (5) kepatuhan terhadap Panduan
Praktik Klinis tuberkulosis belum
ada
1) Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis disertakan.
terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis.
Agar disertakan dokumen terkait
pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan program RSSIB,
pelaksanaan fungsi rumah sakit
sebagai model dan pembina
teknis pelaksanaan IMD dan ASI
Eksklusif serta Perawatan
Metode Kangguru pada BBLR.
Agar melakukan penyediaan
ruang pelayanan rawat jalan TB
yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis diantaranya
dengan memperhatikan arah
mengarah ke
ruang tunggu pasien.
Mohon agar dapat menyertakan
evaluasi kepatuhan terhadap
Panduan Praktik Klinis
tuberkulosis
1. Menghimbau unit kerja IMP untuk PONEK
memprogramkan secara berkala dan
rutin kegiatan supervisi, monitoring
dan Evaluasi kegiatan : a) Program
RSSIB; b) Pelaksanaan fungsi rumah
sakit sebagai model dan pembina
teknis pelaksanaan IMD dan ASI
Eksklusif serta c) Perawatan Metode
Kangguru pada BBLR; 2.
Menghimbau unit kerja IMP untuk
mendokumentasikan kegiatan
tersebut.
Ruang pelayanan rawat jalan TB Ka. IRJa,
sudah diupayakan memenuhi
pedoman pencegahan dan
Petugas TB.
pengendalian infeksi tuberkulosis : Komite PPI
exhaust fan tidak mengarah keruang
tunggu pasien.
1. Kegiatan monitoring kepatuhan Ka. IRJa,
terhadap PPK Tuberkulosis sudah
dilakukan secara rutin; 2. Tim Mutu
Petugas TB.
perlu melakukan analisis dan evaluasi Tim PMKP
secara rutin kepatuhan terhadap
Panduan Praktik Klinis tuberkulosis
6 Standar Prognas 3
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan
7 Standar Prognas 4
Rumah Sakit melaksanakan program penurunan prevalensi stunting dan wasting.
Standar Prognas 4.1
8 Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan
masalah gizi.

Standar Prognas 5
9 Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta pemantauan dan evaluasinya.

Sudah ada dokumen pemantauan
dan evaluasi pelaksanaan
PKBRS, namun di dalamnya
belum tertuang terkait capaian
pelayanan KB per metode
kontrasepsi, capaian pelayanan
4) Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi Terpenuhi KB Pasca Persalinan dan Pasca
pelaksanaan PKBRS. Sebagian (5) Keguguran, Kejadian tidak
dilakukannya KB Pasca
Persalinan dan Pasca
Keguguran.
Agar pada pemantauan dan
evaluasi pelaksanaan PKBRS
dapat disertakan juga terkait
capaian pelayanan KB per
metode kontrasepsi, capaian
pelayanan KB Pasca Persalinan
dan Pasca Keguguran, Kejadian
tidak dilakukannya KB Pasca
Persalinan dan Pasca Keguguran.
Tim PKBRS mengukur capaian Ka. IRJA,
pelayanan KB per metode kontrasepsi
capaian pelayanan KB pasca
PKBRS
persalinan dan KB pasca keguguran,
kejadian tidak dilakukannya KB pasca
persalinan dan pasca keguugran
dalam dokumen pemantauan dan
evaluasi pelaksanaan PKBRS

10 Standar Prognas 5.1

Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan keluarga dan kesehatan reproduksi.

Jakarta, 07-12-2022
dr. R. Heru Ariyadi, MPH Direktur Utama