Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang PRABUMULIH

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0515U0030923P000481

*0515U0030923P000481*
FKTP : dr. ALMUSTAZIRIN(0515U003)

Kabupaten / Kota :
KAB. PENUNGKALABAB L ILIR(0515)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RSU PRABUMULIH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : HASAN LAMAN Umur : 9 Tahun : 05-Sep-2014

No. Kartu BPJS : 0001910144362 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Atypical autism (F84.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

20 September 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Sep-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 14:00

dr. Almustazirin,M.Kes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Dec-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : HASAN LAMAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)