BỆNH ÁN PHẪU THUẬT

I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: HÀ THỊ HỒNG NHUNG
- Giới tính: Nữ
- Dân tộc: Kinh
- Nghề nghiệp: Thợ may
- Địa chỉ: Vĩnh Thạnh – TPCT
-Số điện thoại: 0945140952
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau nhức vùng răng trước hàm trên
III. BỆNH SỬ
- Cách nhập viện 5 ngày, BN cảm thấy đau nhói vùng răng trước hàm trên, đau liên tục,
đau tăng khi ăn nhau, bớt đau khi uống thuốc giảm đau và khi không mang hàm giả.
Bệnh nhân soi gương thấy sưng nề mô nước hàm trên.
- Cách nhập viện 1 ngày, cơn đau trở nên dữ dội, sưng to, khoảng 3mm. Cơn đau không
giảm khi bệnh nhân uống thuốc giảm đau nên tới khám tại phòng khám RHM – Bệnh
viện Mắt – RHM Cần Thơ để chẩn đoán và điều trị.
IV. TIỀN SỬ
- Bản thân: Loét dạ dày đang điều trị.
- Răng miệng: Mang hàm giả tháo lắp, nội nha.
- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan.
V. TỔNG TRẠNG
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng trung bình, da niêm hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Mạch: 80 lần/phút - Chiều cao: 1.55m
- HA: 120/70mmHg - Cân Nặng: 48kg
- Nhiệt độ: 37 độ C
VI. KHÁM LÂM SÀNG
1. Khám toàn thân
1.1 Tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, không tuần hoàn bàng hệ.
- Không rung miu, dấu Harzer (-).
- Tần số tim: 78 lần/phút.
- T1, T2 đều rõ, không có âm thổi bất thường.
1.2 Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều 2 bên.
- Gõ trong.
- Rì rào phế nang đều êm dịu 2 bên phế trường.
1.3 Tiêu hóa
- Bụng hồng hào, trơn láng, không tuần hòan bàng hệ, không dấu hiệu rắn bò, không khối
u, không sẹo mổ cũ.
- Nhu động ruột 28 lần/phút.
- Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm.
1.4 Tiết niệu
- Hố thắt lưng không sưng, chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
- Không điểm đau niệu quản, không cầu bàng quang.
1.5 Thần kinh, cơ xương khớp.
- Tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Không dấu thần kinh khu trú, hạn chế vận động khớp gối.
1.6 Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lí bất thường.
2. Khám chuyên khoa Răng hàm mặt
2.1 Khám ngoài mặt
- Mặt cân đối, da niêm hồng.
- Hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Khớp thái dương hàm hoạt động trơn tru.
2.2 Khám trong miệng
- Niêm mạc má và ngách hành lang vùng R12-R23 sưng đỏ.
- Phồng xương vùng R12-R23.
- Nước bọt trong, lượng vừa, lỗ tuyền Srenon, Wharton bình thường.
- Lưỡi sạch, vận động bình thường.
- Bệnh nhân mang hàm giả tháo lắp.
2.3 Khám răng
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

- Mòn mặt nhai diện rộng

- Răng 13, 12, 23 có miếng trám lơn.
2.4 Khám nha chu
- Nướu răng vùng 13-23 đỏ, sưng phồng
VII. CẬN LÂM SÀNG
- Xquang toàn cảnh:
+ Thấu quang vùng răng 13-23 #4mm.
+ Thấu quang quanh chóp R12, R13, R23.
+ Nội nha R12.
- Xquang quanh chóp

VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Bệnh nhân nữ, 54 tuổi, đến khám vì lí do đau nhức vùng răng trước hàm trên. Quan hỏi
bệnh và thâm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng:
+ Sưng, nóng, đỏ, đau vufgn E13-R23
- Thấu quang quanh chóp R12, R13, R23.
- Thấu quang vùng R13-R23.
- Tiền sử bản thân: loét dạ dày đang điều trị.
IX. CHẨN ĐOÁN
- Nang khác của xương hàm/ Nang xương hàm tiêu vùng R13-R23.
X. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
- Tháo trống.
- Điều trị nội nh lại.
- Phẫu thuật cắt chóp, nạo nang.
- Kháng sinh, kháng viêm, giảm đau.
- Hướng dẫn cầm máu, vệ sinh răng miệng đúng cách.
- Theo dõi công thức máu.
- Nâng cao thể trạng, chế độ nghỉ ngơi tại giường.
XI. QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
1. Trước phẫu thuật:
- Kiểm tra tổng thể sức khỏe răng miệng.
- Xét nghiệm công thức máu, thời gian chảy máu, thời gian máu đông.
- Chụp phim toàn chản khảo sát vufgn răng liên quan.
- Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Mạch: 80 lần/phút +HA: 130/70mmHg
+ Nhiệt độ: 37 độ C + Nhịp thở: 20 lần/phút
2. Phẫu thuật:
- Ngày điều trị: 7h30p ngày 27/09/2023.
- Chẩn đoán: Nang khác của xương hàm/ Nang hàm tiêu xương vùng R12-R23.
- Phương pháp vô cảm: Gây tê tại chỗ.
* Tường trình phẫu thuật
- Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật: bộ khám, cán dao, lưỡi dao, bóc tách, tay khoan tốc độ
chậm, mũi khoan tròn tungsten 3.41mm, ống hút phẫu thuật, dung dịch bơm rửa, kẹp
phẫu tích, banh miệng, cây nạo nha chu, kéo cắt chỉ, chỉ, gạc,...
- Vô khuẩn:
+ Sát trùng trong miệng, ngoài mặt bằng betadine 10%
+ Trải khăn lỗ và bọc lộ phẫu trường.
- Gây tê tại chỗ vùng R13-R23.

- Tạo đường rạch trong miệng.

 R12, R23
- Bóc tách bộc lộ sang thương.

R12-R13

R12-R13
 R23
- Dùng mũi tròn , tay khoan tốc độ chậm cắt phần chóp răng đã xác định. Bơm rửa liên
tục trong quá trình khoan xương, cắt chóp.

- Nạo sạch mô viêm, mảnh xương vụn.

- Bơm rửa, làm sạch vết thương. Khâu đóng theo đúng vị trí giải phẫu.

- Kiểm tra sau phẫu thuật:

+ Xquang quanh chóp sau phẫu thuật: Mô viêm được lấy sạch, không có mảnh
vụn xương còn xót, không xâm phạm các cấu trúc quan trọng.
- Dặn dò sau mổ, theo dõi sự lành thương của bệnh nhân và các biến chứng có thể xảy ra.
XI TIÊN LƯỢNG: Trung bình.
XII. DỰ PHÒNG
- Tuân thủ điều trị theo hướng dẫn của bác sĩ
- Tái khám định kỳ theo lịch hẹn của bác sĩ hoặc lúc có vấn đề bất thường về răng miệng
- Vệ sinh răng miệng đúng cách (đánh răng 2 lần/ngày sáng-tối)
- Kiểm tra sức khỏe răng miệng định kỳ 6 tháng 1 lần
- Không ăn đồ quá cứng, hạn chế ăn đồ ngọt hoặc phải đánh răng sau khi ăn
- Kiểm tra đường huyết, huyết áp thường xuyên