Langsa, 5 Oktober 2023

No. : Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik TenagaTeknis Kota Langsa
Kefarmasian (SIPTTK)Kesatu/Kedua/Ketiga* di -
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : Fanisha Widiani, Amd.,Farm.
Tempat, tanggal lahir : Langsa, 16 Mei 1991
Alamat Rumah : Jl. Nurdin Arraniri, Ds. Damai, Langsa Baro, Kota Langsa
No. HP/No. Telp : 085270767639
E-mail ( Wajib ) : fanisha.widiani@gmail.com
No. STRTTK : 19910516/STRTTK/11/2012/02.05582
Masa Berlaku STRTTK Sampai: 16 Mei 2025
Pendidikan terakhir : D3 Farmasi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga* sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi,
Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Tempat Praktik : Apotek Nusantara
Alamat : Jl. Ahmad Yani, Gampong Jawa, Kec. Langsa Kota, Kota Langsa
Waktu Praktik Hari : Jumat dan Sabtu
Jam : 16.00 s.d 21.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. Fotokopi STRTTK Leges Asli
b. Surat Pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian
c. Surat persetujuan dari atasan langsung
d. Surat Rekomendasi dari PAFI
e. Fotokopi KTP
f. Fotokopi SIPTTK Kesatu (untuk pengajuan SIPTTK Kedua dan Ketiga)
g. Fotokopi SIPTTK Kedua (untuk pengajuan SIPTTK Ketiga)
h. Fotokopi Surat Izin Usaha
i. Foto Copy NIB Khusus Klinik dan Apotek

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai

(Fanisha Widiani, Amd.,Farm.)

*: Coret yang tidak perlu

 Langsa,…………………………………………..
No. : ……………………………. KepadaYth :
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala DPMPTSP Kota Langsa
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik TenagaTeknis Kota Langsa
Kefarmasian (SIPTTK)Kesatu/Kedua/Ketiga*

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap
: ...................................................................................................................
Tempat, tanggal lahir
: ...................................................................................................................
Alamat Rumah
: ...................................................................................................................
...................................................................................................................
No. HP/No. Telp : ...................................................................../............................................
E-mail
: ...................................................................................................................
No. STRTTK
: ...................................................................................................................
Masa Berlaku STRTTK Sampai: ...............................................................................(tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir
: ...................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga* sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi,
Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Tempat Praktik
: ...................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
.
Waktu Praktik Hari : ............................
Jam : ............................ s.d ............................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

j. Fotokopi STRTTK Leges Asli
k. Surat Pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian
l. Surat persetujuan dari atasan langsung
m. Surat Rekomendasi dari PAFI
n. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar
o. Fotokopi KTP
p. Fotokopi SIPTTK Kesatu (untuk pengajuan SIPTTK Kedua dan Ketiga)
q. Fotokopi SIPTTK Kedua (untuk pengajuan SIPTTK Ketiga)
r. Fotokopi Surat Izin Usaha

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon
 (.......................................................)

*: Coret yang tidak perlu